Läs artikel som PDF

■■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH39
Anoftalmi och mikroftalmi är
ovanliga ögonmissbildningar
Viktigt med tidig vård för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet
KRISTINA TEÄR FAHNEHJELM, docent, överläkare, verksamhetschef, ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping
[email protected]
EVA DAFGÅRD KOPP, med dr,
överläkare, plastik- och orbitasektionen, S:t Eriks ögonsjukhus,
Stockholm; båda institutionen
för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm
grund av fosterskada och/eller kromo­
somavvikelse [1].
Siffran baseras på Registret för över­
vakning av fosterskador och kromosom­
avvikelser, Medicinska födelseregistret
och Patientregistret, vilka inkluderar
inrapporterade barn under första lev­
nadsåret [1]. Trots att det har skett för­
ändringar både i insamling av data och i
diagnossystem, är frekvensen av rap­
porterade fosterskador eller kromosom­
avvikelser bland födda barn relativt
konstant [1].
I en artikel i veckans nummer av Läkar­
tidningen skriver Ylva Jugård et al om
Registrerade ögonmissbildningar
barn med anoftalmus/anoftalmi (av­
Antal födda med specifika ögonmiss­
saknad av det ena eller båda ögonen),
bildningar uppgavs i dessa register un­
der år 2013 vara 47 individer; dessutom
där ögonen inte har utvecklats alls un­
der fosterstadiet, eller då utvecklingen
tillkom 4 barn med anoftalmi/mikr­of­
har avstannat och resulterat i mikrof­
talmi och 1 barn med »avsaknad av
talmus/mikroftalmi (ett litet öga/små
ögon« [1].
ögon). I sin artikel presenterar de en
I en annan publikation om svenska
delrapport av en pågående studie.
barn från 2005 redovisades barn med
Studien lyfter viktig kunskap inte
anoftalmi/mikoftalmi utifrån insam­
lade uppgifter från fyra re­
bara för oss barnögonläkare
f d Missbildningsre­
och ögonplastikkirurger utan
»Sammanfatt- gister:
gistret, Slutenvårdsregist­
också för alla de barnläkare,
ret, Barnsynskaderegistret
genetiker, anaplastologer och ningsvis krävs
och Medicinska födelsere­
andra läkare som kommer i alltså stor och
kontakt med dessa barn.
ökad medveten- gistret. Förekomsten av
anoftalmi
rapporterades
Diagnosen
anoftalmus/
vara 2/100 000 och före­
mikroftalmus ställs ofta ti­ het om probledigt och på kliniska grunder, men hos barn
komsten av mikroftalmi
ibland redan på BB. Barn med anoftalmi/ 15/100 000. Cirka 10 procent
som saknar synförmåga på mikroftalmi.«
av barnen hade påvisad kro­
mosomavvikelse. Risken för
det ena eller båda ögonen och
anoftalmi och mikroftalmi
i framtiden kommer att vara
ökade med moderns ålder och om mo­
kandidater för ögonprotes bör behand­
las med s k konformer mycket tidigt; en­
dern hade rökt under tidig graviditet
ligt Ylva Jugård et al redan vid 3 måna­
[2].
ders ålder. Enligt vår erfarenhet kan
Anoftalmi/mikroftalmi rapporteras
processen med uttänjning av orbitahå­
vara vanliga orsaker till blindhet/syn­
lan starta redan inom några veckor ef­
skada i olika delar av världen [3, 4].
ter barnets födelse.
Associerade avvikelser vanliga
Det är dock också viktigt att före­
komsten av eventuella andra sjuklighe­
I den aktuella studien av Ylva Jugård et
ter eller funktionsnedsättningar dia­
al var samtliga 18 patienter med anoftal­
mus eller mikroftalmus ensidiga, men
gnostiseras tidigt.
barnen hade associerade andra avvikel­
ser/missbildningar i det andra ögat,
Fosterskador och missbildningar
ibland med nedsatt synskärpa. Totalt 3
Fosterskador och kromosomavvikelser,
av barnen hade kolobom på det andra
dvs alla typer av missbildningar, inte
ögat, och 2 barn saknade visuellt fram­
bara ögonmissbildningar, rapportera­
des år 2013 vara ca 3 procent hos levan­
kallat svar (visual evoked potential;
de nyfödda och dödfödda (med minst 22
VEP) på det andra ögat.
fullbordade graviditetsveckor) och hos
Flertalet av barnen uppgavs vara pa­
tienter på syncentralen, dit man remit­
foster vid graviditeter som avbrutits på
Konformer sätts in i ögonhålan för att säkra att orbita – och därmed ansiktsskelettet
– växer symmetriskt/proportionellt. Storleken på dessa inlägg ändras successivt;
när barnet når ca 1 års å
­ lder tillverkas i
stället ögonproteser. (Bilden publiceras
med tillstånd av ana­plastologerna på Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.)
teras om man har synskärpa <0,3 eller
uttalad synfältsdefekt.
Det som förvånar läsaren något är att
bara 3 av barnen med mikroftalmus
hade kolobom, medan 4 barn hade un­
derutvecklad synnerv, optikushypopla­
si, på det andra ögat.
Mot den bakgrunden kan man också
diskutera om man behöver rekommen­
dera endokrinologisk utredning vid
anoftalmi/mikroftalmi, eftersom ris­
ken för hormonella brister är mycket
stor hos barn med optikushypoplasi [5].
Inom ramen för studien angavs att 1
barn hade hormonella brister, men det
framgick inte om alla hade utretts.
Genetisk utredning behövs
Genetisk utredning är viktig. Kartlägg­
ningen av Ylva Jugård et al visade att
relativt få patienter hade erbjudits ge­
■■ sammanfattat
Individualiserad utredning för barn med
anoftalmi eller mikroftalmi är viktig. Dock
behövs också standardiserade riktlinjer så
att dessa barn får jämlik vård nationellt.
Ögonläkare bör tidigt försöka fastställa
eventuell synförmåga på det drabbade ögat
och vid behov initiera tidig insättning av
konformer för att underlätta för framtida kosmetisk protes för normaliserad utveckling av
ansiktsskelettet.
Andra associerade missbildningar bör eftersökas och genetisk rådgivning erbjudas.
1
■■ klinik & vetenskap kommentar
netisk rådgivning. Genetiska test hade
utförts på 6 av 18 barn (kromosomana­
lys hos 5 barn, mikromatris [micro­
array] hos 2 och riktad DNA-analys hos
1 barn), dock utan att någon känd sjuk­
domsorsakande förändring kunde påvi­
sas. 1 barn hade CHARGE-syndrom (en
genetisk sjukdom som tillhör gruppen
dövblindsyndrom).
I en artikel publicerad under 2014
uppgavs att genetiska orsaker identifie­
rades i hög frekvens (hos 80 procent av
barnen med bilateral mikroftalmus,
anoftalmus eller kolobom) och att hete­
rozygota mutationer i SOX2 och OTX2
var de vanligaste [6].
Trots att genetiska orsaker är viktiga,
finns det andra orsaker till anoftalmi/
mikroftalmi. Här bör anamnesen kom­
pletteras med avseende på fosterska­
dande agens (teratogena ämnen) samt
TORCH-prov
(antikroppspåvisning
mot toxoplasma, rubella, cytomegalovi­
rus, herpes simplex-virus och parvo
B19-virus) neonatalt [7]. Det framgår
inte om detta gjorts inom studien. Såväl
Toxoplasma gondii som cytomegalovi­
rus har rapporterats orsaka mikroftal­
mus [8-10].
Tidig behandling med konformer
Ansiktets och orbitas utveckling påver­
kas av ögats storlek, och vid kongenital
anoftalmus/mikroftalmus kan liten vo­
lym i orbita leda till facial asymmetri.
Utan tidig behandling utvecklas inte
ögonhålan, och barnets möjlighet att
bära protes i framtiden kan äventyras.
I den aktuella studien beskrivs att be­
handling med uttänjning av konjunkti­
valhålan med konformer bör påbörjas
vid 3 månaders ålder. Vid anoftalmi och
mycket uttalad mikroftalmi bör be­
handling påbörjas så tidigt som möjligt,
gärna redan efter några veckors ålder.
Målet vid handläggningen är att vidga
konjunktivalhålan, bredda ögonspring­
an och stimulera ögonlockens tillväxt
och orbitas bentillväxt.
Konformern byts till större storlek
ungefär var 3:e–6:e vecka. Studier har
visat att regelbundna byten till större
konformer har lika bra effekt på kon­
2
junktivalhålan som hydrofil hydro­
gelexpander [11, 12].
God erfarenhet av orbitala implantat
I artikeln nämns inget om orbitala im­
plantat. Hos barn med anoftalmi eller
mycket uttalad mikroftalmi kan det bli
nödvändigt att operera in ett orbitalt
implantat för att fördjupa fornix och
underlätta dels fortsatt horisontal och
vertikal uttänjning av ögonspringan,
dels ögonhålans vidgning.
Vi har goda erfarenheter av implanta­
tion av dermisfett skördat från barnets
stuss till ögonhålan. Dermisfettgraft
tenderar att växa med barnet, och
trycket från graftet stimulerar tillväx­
ten av orbita, ögonlock och konjunkti­
valhåla [12]. Atrofi av fettet är dessutom
ovanlig hos barn. Hos de patienter där
uttänjning med konformer inte är till­
räcklig och konjunktivalhålan har
grunda fornices brukar denna opera­
tion utföras vid omkring 1–2 års ålder.
Cystor i orbita kan förekomma, och
dessa ska bibehållas så länge som möj­
ligt även om det inte går att få in någon
konformer, eftersom de stimulerar till­
växten av orbita. Om tillpassning av
protes omöjliggörs på grund av cystan,
tas cystan bort när proteshålan nått
adekvat storlek. Cystan kan efter
MR-undersökning opereras bort vid
2–4 års ålder och ett orbitalt implantat
opereras in.
Ytterligare kirurgi, t ex korrigering av
ögonlock, kan många gånger vänta till
efter puberteten [13].
Ögonläkare bör agera tidigt
Sammanfattningsvis krävs alltså stor
och ökad medvetenhet om problemen
hos barn med anoftalmi/mikroftalmi.
Individualiserad utredning är viktig
men också standardiserade riktlinjer så
att dessa barn får jämlik vård nationellt.
Vi ögonläkare är ofta de som tidigast
kommer i kontakt med dessa barn och
familjer. Vi bör tidigt försöka fastställa
eventuell synförmåga på det mikroftal­
miska ögat och vid behov initiera tidig
insättning av konformer; detta för att
optimera för framtida kosmetisk protes
för normaliserad utveckling av ansikts­
skelettet.
Dessutom bör vi ombesörja bedöm­
ning av barnläkare för att hitta andra
associerade missbildningar, involvera
hörselläkare och initiera genetisk råd­
givning.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Sveriges officiella statistik. Fosterskador och
kromosomavvikelser 2012. Stockholm: Social­
styrelsen; 2013. Artikelnr 2013-11-25.
2. Källen B, Törnqvist K. The epidemiology of
anophthalmia and microphthalmia in Sweden.
Eur J Epidemiol. 2005;20:345-50.
3. Sitorus R, Preising M, Lorenz B. Causes of blind­
ness at the »Wiyata Guna« school for the blind,
Indonesia. Br J Ophthalmol. 2003;87:1065-8.
4. Gharabaghi D, Alipanahi R, Nabie R, et al. Cau­
ses of blindness and severe visual impairment in
children in schools for the blind in East Azerbai­
jan State. Iranian Journal of Ophthalmology.
2008;20:24-9.
5. Garcia-Filion P, Borchert M. Optic nerve hypop­
lasia syndrome: a review of the epidemiology
and clinical associations. Curr Treat Options
Neurol. 2013;15:78-89.
6. Williamson KA, FitzPatrick DR. The genetic
architecture of microphthalmia, anophthalmia
and coloboma. Eur J Med Genet. 2014;57:36980.
7. Verma AS, FitzPatrick DR. Anophthalmia and
microphthalmia. Orphanet J Rare Dis.
2007;2:47.
8. Vutova K, Peicheva Z, Popova A, et al. Congeni­
tal toxoplasmosis: eye manifestations in infants
and children. Ann Trop Paediatr. 2002;22:2138.
9. Vasconcelos-Santos DV, Azevedo DOM, Campos
WR, et al; UFMG Congenital Toxoplasmosis
Brazilian Group. Congenital toxoplasmosis in
southeastern Brazil: results of early ophthalmo­
logic examination of a large cohort of neonates.
Ophthalmology. 2009;116:2199-205.
10. McCarthy RW, Frenkel LD, Kollarits CR, et al.
Clinical anophthalmia associated with congeni­
tal cytomegalovirus-infection. Am J
Ophthalmol. 1980;90:558-61.
11. Ragge N, Subak-Sharpe I, Collin J. A practical
guide to the management of anophthalmia and
microphthalmia. Eye. 2007;21:1290-300.
12. Quaranta-Leoni FM. Treatment of the
anophthalmic socket. Curr Opin Ophthalmol.
2008;19:422-7.
13. McLean CJ, Ragge NK, Jones RB, et al. The ma­
nagement of orbital cysts associated with conge­
nital microphthalmos and anophthalmos. Br J
Ophthalmol. 2003;87:860-3.