docLadda ner som PDF
download 
Report Transcription
Ladda ner som PDF
Curies – en familj fylld av Nobelpristagare Klimatet avgörande fråga för läkarkåren Anoftalmi och mikroftalmi ovanliga missbildningar – kräver multidisciplinär vård KULTUR AKTUELLT KOMMENTAR, RAPPORT Läkartidningen.se nr 29–31/2015 organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 29–31 15 juli–4 augusti 2015 vol 112 1257–1316 ORIGINALSTUDIE Skottlossningar i Göteborg visar behovet av traumavård För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Q innehåll nr 29–31 juli 2015 reflexion Åk bara till akuten om nödvändigt! Illustration: Marie Åhfeldt Å »Tvärtemot politikers och administratörers intentioner har antalet besökare ökat kraftigt …« A kutmottagningarna vid våra sjukhus har utvecklats med bättre lokaler, mer avancerad utrustning och i flera fall akutläkare. Tvärtemot politikers och administratörers intentioner har antalet besökare ökat kraftigt – trots försök att styra om patientströmmarna till primärvård och andra vårdnivåer. Akutmottagningarna har i många fall nu nått nivån för vad som på ett säkert och ändamålsenligt sätt kan hanteras där. I vårdplatsbristens spår vårdas ibland patienter med behov av slutenvård under flera timmar, ja ibland till och med dygn, i väntan på plats på avdelning. För att inte riskera att missa ett allvarligt tillstånd remitteras eller tillråds patienter per telefon ofta att söka akuten. Några exempel: Äldre man med hjärtinfarkt 10 år tidigare klagar över trötthet sedan några månader. Befinns ha puls 48/min. Tillråds att söka akutmottagning på misstanke AV-block. Får av läkare rådet att i stället prova att sätta ut den låga dos av betablockad han står på. Mår ett dygn senare bättre och har puls 63/ min. 90-årig kvinna skickas till akuten av hemtjänst då hon inte orkar förflytta sig på grund av yrsel. Har några veckor tidigare utretts på akuten med specialistbedömningar och DT-skalle. Tillbringar 10 timmar på akuten innan plats på geriatrisk klinik ordnas. Besöket hade inte behövts om ett direktintag på geriatriken hade ordnats t ex genom den modell med hembesök som finns i Uppsala och som nyligen beskrivits i Läkartidningen (se LT nr 8/2015). Budskapet blir att tänka två gånger innan vi ger rådet »åk till akuten«. Kan problemet hanteras på ett alternativt sätt till gagn både för patienten och för den ansträngda akutmottagningen? Jan Östergren medicinsk huvudredaktör [email protected] läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Utlandsrekrytering nämns som ett recept på primärvårdens läkarbrist – men hur bra fungerar det? nyheter Sidan 1266 reflexion 1259 Åk bara till akuten om nödvändigt! ningen: Introduktionstjänst behövs Jan Östergren 1273 Ny rapport från Läkarförbundet: Hög andel hyrläkare ger lägre upplevd vårdkvalitet signerat 1263 Vården het i Almedalen 1274 Allmänläkarna på väg mot »alltime-low« Heidi Stensmyren lt debatt 1264 Omvärdera den neuropsykologiska testningen inom neuropsykiatrin Dagur Bjarnason, Linda van Paaschen 1265 Apropå! Barn med ADHD Föräldrar med delad vårdnad borde få delat vårdbidrag Harriet Maler nyheter 1266 Utlandsrekryteringens bittra eftersmak Olika lätt få ledigt för utlandsjobb 1275 Klimatet: »Den stora utmaningen är att få vår kår att ta ställning« klinik och vetenskap kommentar 1277 Anoftalmi och mikroftalmi är ovanliga ögonmissbildningar Viktigt med tidig vård för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet Kristina Teär Fahnehjelm, Eva Dafgård Kopp 1271 Utskrivningsklar patient – förslag får ris och ros nya rön 1280 Infektionsrisk med TNF-hämmare hos patienter med IBD Björn Pasternak, 1272 Landstingen oroliga men säger ja till förslag om ny läkarutbildning Nynne Nyboe Andersen Läkarförbundet om nya läkarutbild- Prestationshöjande kosttillskott I Göteborg skottskadades under januari 2013 till och med juni 2014 58 personer; 90 procent inkom under jourtid. Extremitetsskador var vanligast. Författarna betonar vikten av hög traumatologikompetens. Sidan 1284 Foto: Björn Larsson Rosvall/TT 1259 Q innehåll nr 29–31 juli 2015 innehöll olistad amfetamin-isomer Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Rickard Zeijlon, Björn Andersson Besöksadress: Östermalmsgatan 40 1281 Frivilliga sms-livräddare fördubblar överlevnadschansen vid hjärtstopp Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Jacob Hollenberg, Mattias Ringh Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] 1282 Sämre njurfunktion av warfarin jämfört med dabigatran Ziad Hijazi Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Intrantrakraniell blödning efter ischemisk stroke Joachim Ögren, Thomas Mooe Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 artiklar 1284 Originalstudie 58 personer skottskadade i Göteborg under 18 månader Visar på behovet av beredskap och kompetens inom traumasjukvården Foto: Wikimedia Commons Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Björn Holmström, Sven Alhbin, David Pazooki, Hans Granhed 1288 Rapport Anoftalmi och mikroftalmi kräver multidisciplinär vård. Många av barnen har även andra medicinska problem Ylva Jugård, Marie Odersjö, Alexandra Topa, Gun Lindgren, Marita Andersson Grönlund 1292 Fallbeskrivning Makro-TSH – ett ovanligt in vitro-fenomen som kan ge felaktig diagnos. Samarbete mellan kliniker och laborativ verksamhet viktigt Inga Bartuseviciene, Jacob Grünler, Mikael Lehtihet, Sergiu-Bogdan Catrina kultur Marie Curie med döttrarna Eve och Irène på en bild tagen 1908. Sex år tidigare lyckades hon och hennes make Pierre Curie ur uran renodla de båda radioaktiva grundämnena radium och plutonium. Sidan 1298 1302 lediga tjänster 1304 platsannonser läkemedelsfrågan 1294 Stödet för byte av antipsykotika vid sexuell dysfunktion är begränsat Johan Holm, Mia von Euler debatt och brev 1296 Ung och nyskapande: revolution i laboratoriet! Lars Breimer 1297 En vårdenhet är inget slutet rum Nya samarbetsmodeller måste skapas Brita Hännestrand kultur 1298 En familj i Nobelprisklass Marie Curie fick två Nobelpris – men vägrades inträde i franska vetenskapsakademin Bengt Lagerkvist 1301 Gabriel Wikström – vem då? Bör blivande läkare veta namnet på Sveriges sjukvårdsminister? 1313 meddelanden 1314 information från läkarförbundet Rättelse I artikeln »Livshotande vårdplatsbrister kräver akuta åtgärder«, Läkartidningen 2015;112:DDYW, blev det fel i innehåll i tre av de fem referenserna i pappersutgåvan. Rätt är: 3. Tillgången på vårdplatser – styrningen på landstings- och sjukhusnivå. Stockholm: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting; 2013. Projektrapport Nr 05/2013. 5. Bark C. Så farlig är bristen på vårdplatser. Sjukhusläkaren. 2014;(4):10-6. 6. OECD. Health at a glance: Europe 2014. Figur 3.5.1. OECD Publishing; 2014. p 71. Q Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym! 1260 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) Rickard Ljung Läkartidningen nr 32–33 utkommer den 5 augusti Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 &!#" "% "! ! !!&!# '"% "! Q!# " #! Q " #" #! Q##! Q'#!$! Q'#!$! Q#$! Q!#$! Q #! & Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r r Ka Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 19 feb Karriärkväll Östersund 26 mars Karriärkväll Malmö 9 maj Karriärmässa Stockholm 1 okt Karriärkväll Örebro 24 okt Karriärmässa Göteborg 12 nov Karriärkväll Gävle Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Q signerat Vården het i Almedalen E xtra allt kan sammanfatta årets Almedalsvecka. Från tiden när Olof Palme äntrade lastbilsflaket 1968 och höll sitt första tal har de politiska idéernas handelsbod på ön exploderat i en massmarknad av olikartade diskussionsforum. Denna folkträngda sammankomst för tankarna till torgförd demokrati: gratis och till allra största del öppen för alla som vill delta. Antalet evenemang låg i år på ungefär samma nivå som under supervalåret 2014 med runt 3500 officiella programpunkter. Vård och omsorg var i år det största ämnesområdet med fler än 300 evenemang. Särskilt roligt är att så många läkare var på plats. Jag är både glad och stolt över allt ni som förtroendevalda bidragit med under veckan, som chefer och företrädare för verksamheter, experter i seminarier, utredare eller aktiva åhörare som gör inspel i diskussionerna. För Läkarförbundet var det elfte året i rad som vi deltog. I grunden handlar vårt deltagande om att mötas, diskutera och föra fram läkares perspektiv. Här sker det under en högintensiv period med politiker och andra företrädare inom nästintill armlängds avstånd. I Visby skapas personliga relationer och ingångar för vidare dialog och möjliga samarbeten. Fenomenet Almedalsveckan har sina hängivna entusiaster, men också skeptiker och motståndare. Polariseringen »Almedalsveckan, jippo eller maktfaktor?« som diskuterades i ett morgonprogram i tv dagarna före var, enligt mig, en alldeles för simpel frågeställning. För spektrumet inrymmer båda delar. Visst finns det spektakulära inslag i det breda och varierade utbudet, men framför allt ett seriöst arbete med opinionsbildning. Till stor del handlar det om att få både allmänt och specifikt gehör för sin verklighetsbeskrivning. Framställningar av problem och lösningar för att därigenom erhålla makt att åstadkomma förändringar till det bättre. För oss inom Läkarförbundet handlar det om att ständigt och ihållande flytta fram positionerna till gagn för läkare och patienter. I år anordnade Läkarförbundet fem egna seminarier. Dessa kan ni nu i efterhand se på Läkarförbundets hemsida eller läsa om i denna tidning. I samband med det första seminariet släppte vi en ny rapport och ett läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 pressmeddelande om behovet av namngivna patientansvariga läkare. Seminariet var välbesökt och en vitamininjektion för de fortsatta samtalen om hälso- och sjukvårdspolitik, och inte minst professionsfrågor. En rad politiker och patientorganisationer lyfter nu fram läkarens viktiga roll som ansvarig i vården. För en bättre läkarkontinuitet föreslår Läkarförbundet att varje patient ska ha rätt att ha en namngiven patientansvarig läkare som tillsammans med övriga i teamet som läkaren leder garanterar patientens behov av kontinuitet och samordning. Det skulle leda till en tryggare, säkrare och effektivare sjukvård. Tillsammans med andra förbund arrangerade Läkarförbundet också ett mycket populärt rundabordssamtal med anledning av regeringens kommission för jämlik hälsa. Folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström ihop med en rad beslutsfattare deltog, och en mängd konkreta förslag fördes fram. Ytterligare en studie av Läkarförbundet lanserades under seminariet »Hur ska primärvården bli basen i svensk hälso- och sjukvård?«. Den visar ett tydligt samband mellan fast läkarbemanning i primärvården och patienternas upplevelse av vårdens kvalitet och kontinuitet. Under seminariet diskuterades också ansvarsfördelningen mellan stat och landsting och indelning i större regioner, en debatt där inte minst vi läkare varit tongivande. Ett annat diskussionsämne var hur goda exempel och lösningar i primärvården kan spridas bättre. Förutom att delta vid våra egna seminarier skyndade vi förtroendevalda i förbundsstyrelsen mellan en rad olika uppdrag. Bland annat träffade jag Gabriel Wikström för att diskutera just bristerna som rör kompetensförsörjningen. En röd tråd i många av samtalen jag deltog i knöt an till behovet av ett tydligare patientansvar. De flesta debattörer höll med om att krav på en namngiven patientansvarig läkare skulle ge patienten större trygghet och påverka vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Dessutom skulle den medicinska kvaliteten öka. Efter denna summering från Almedalen önskar jag alla en behövlig ledighet och skön sommar! Q »En röd tråd i många av samtalen jag deltog i knöt an till behovet av ett tydligare patientansvar.« Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 1263 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83 [email protected] Omvärdera den neuropsykologiska testningen inom neuropsykiatrin Om den neuropsykologiska testningen flyttas från utredningsfasen till behandlingsfasen kan väntetiden till de neuropsykiatriska utredningarna förkortas, menar Linda van Paaschen och Dagur Bjarnason. D en långa väntetiden för en vuxen patient för att få genomgå en neuropsykiatrisk utredning (se Fakta 1) med frågeställning ADHD eller autismspektrumtillstånd är ett välkänt problem inom vuxenpsykiatrin. De långa väntetiderna är ett problem av många skäl. De innebär försämrad vård, bristande patientsäkerhet och är även en stressfaktor för samtliga medarbetare på våra mottagningar. Vi tror att en omfördelning av de resurser som används vid det neuropsykiatriska utredningsförfarandet skulle kunna råda bot på dessa oacceptabla väntetider. En neuropsykiatrisk utredning tar uppskattningsvis 10–30 timmar, varav merparten är psykologtid och 1–2 timmar är specialistläkartid (specialist i psykiatri). Tidsaspekten kan jämföras med att det brukar ta 1–3 specialistläkartimmar att ställa övriga psykiatriska diagnoser. Med tanke på att vi arbetar med begränsade resurser är en möjlig slutledning av detta förhållande att det här föreligger en snedfördelning av tid, där det totalt läggs för många timmar på neuropsykiatrisk diagnostik och för få på annan psykiatrisk diagnostik. En patient som genomgår en neuropsykiatrisk utredning får genom dess breda innehåll en djupare förståelse för både sin diagnos och sina kognitiva förutsättningar. Vid utredningens avslut ges utförlig information om vad diagnosen innebär samt om behandlings- DAGUR BJARNASON specialist i psykiatri, överläkare, PRIMA Vuxenpsykiatri, Jakobsberg LINDA VAN PAASCHEN specialist i psykiatri, överläkare, PRIMA Vuxenpsykiatri, Lidingö 1264 möjligheter och övriga rekommendationer. Diagnostisering av t ex bipolär sjukdom kan däremot ske under ett eller ett par specialistläkarbesök. Det ingår då sällan en bredare kartläggning av kognitiva funktioner eller något annat av allt det övriga som erbjuds i det paket som neuropsykiatrisk diagnostik innebär. Vi ifrågasätter den här stora skillnaden i det diagnostiska utredningsförfarandet. Enligt vår mening har det vid neuropsykiatrisk diagnostik skett en olycklig förskjutning från anamnes och status till neuropsykologisk testning (se Fakta 2) och därmed från diagnos till funktion. Förutom vid nivåbestämning av en eventuell samtidig psykisk utvecklingsstörning saknar den neuropsykologiska testningen diagnostisk betydelse. Däremot har den en viktig roll för en bredare förståelse av den neuropsykiatriska diagnosens följder för patienten i vardagen och i arbetet. Men det finns inget diagnosspecifikt i detta. Det är därför inte oproblematiskt att allmänpsykiatrin framför allt tillhandahåller dessa funktionsbeskrivningar i samband med just neuropsykiatrisk diagnostik. Det kan vara mycket värdefullt även för andra patientgrupper att utredas mer extensivt och t ex få kunskap om sina kognitiva styrkor och svagheter. Samtliga psykiatriska diagnoser innebär ju en funktionsnedsättning inom flera livsområden, även om varaktigheten varierar. Den psykiatriska vården skulle mer än vad som sker i dag kunna använda psykologers bedömningar både i patientutbildande syfte och för att anpassa patienters behandlingsplaner utifrån deras funktionsmässiga resurser och svårigheter. Men rimligtvis bör detta erbjudas patienter vid behov och inte exklusivt vid vissa diagnoser. Sammanfattningsvis finner vi att det är hög tid att den neuropsykiatriska dia- Qfakta 1. Exempel på en neuropsykiatrisk utredning i dag: 1. Specialistläkare undersöker • om misstanke om neuropsykiatrisk diagnos föreligger • förekomst av samsjuklighet 2. Psykolog genomför • riktad anamnestagning inklusive barndomsanamnes • neuropsykologisk testning (se Fakta 2) • tolkning av skattningsskalor 3. Sjuksköterska genomför • en anhörigintervju (endast motiverad om patienten inte minns eventuella symtom och svårigheter i barndomen) • 4. Diagnosdiskussion Qfakta 2 Neuropsykologisk testning En neuropsykologisk testning utförs av psykolog och innebär en undersökning av en patients kognitiva funktioner, bl a begåvningsnivå, arbetsminne och uppmärksamhet, samt sociala och kommunikativa förmågor. Inom den psykiatriska vården används neuropsykologisk testning främst vid psykossjukdom samt vid neuropsykiatrisk diagnostik, som huvudsakligen avser ADHD och autismspektrumtillstånd. gnostiken lösgörs från den neuropsykologiska testningen, som är bättre motiverad i behandlingsfas än i utredningsfas. Baserat på de diagnoskriterier vi arbetar med bör den neuropsykiatriska diagnostiken i huvudsak utgöras av anamnes och status. Det är dags för en översyn av det aktuella utredningsförfarandet avseende psykiatrisk diagnostik i allmänhet och neuropsykiatrisk diagnostik i synnerhet med sikte på en mer ändamålsenlig tillämpning av funktionsbeskrivningar. På så vis skulle väntetider till neuropsykiatriska utredningar kunna förkortas eller försvinna och psykolog- och specialistläkarresurser kunna fördelas mer meningsfullt och jämlikt över diagnosgrupperna. Q läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q lt debatt apropå! Barn med ADHD Föräldrar med delad vårdnad borde få delat vårdbidrag Så långt gott och väl. Det är ju bra att samhället tar ett ansvar för att stötta hårt prövade familjer. Emellertid har många ADHD-barn skilda föräldrar. De flesta föräldrar kan samarbeta någorlunda runt barnet/barnen. De har Illustartion: Fotolia/IBL F öräldrar till ett barn som fått diagnosen ADHD är ofta berättigade att erhålla vårdbidrag från Försäkringskassan. Det är ofta tungt och tidskrävande att uppfostra, vägleda och hjälpa barn med den diagnosen och därför kan man som förälder få en ekonomisk ersättning som i viss mån ska täcka dels bortfall av arbetsinkomst, dels eventuella merkostnader. Barn med ADHD är ju oftast mer oaktsamma än andra. De kan tappa eller förlägga mobiler, nycklar mm. Dessutom tillkommer kostnad för mediciner i de flesta fall. »I min praktik har jag tyvärr stött på alltför många fall där föräldrarna visserligen har delad vårdnad, men ändå inte kan komma till tals med varandra«, skriver Harriet Maler. delad vårdnad och växelvis boende; varannan vecka är tex vanligt. Men barnet måste ju vara skrivet hos en av föräldrarna, och här uppstår en orättvisa som lagstiftaren inte tänkt på. Vårdbidraget tillfaller automatiskt denna förälder. Delat bidrag borde följa delad vårdnad. Detta är inte fallet, utan om föräldrarna ska dela summan måste de upprätta och skriva på ett avtal hos Försäkringskassan. I min praktik har jag tyvärr stött på alltför många fall där föräldrarna visserligen har delad vårdnad, men ändå inte kan komma till tals med varandra. Av någon anledning har det många gånger varit så att barnet varit skrivet hos den part som har bäst ekonomi och alltså inte är i så stort behov av bidrag. Den andra föräldern, som kan ha hand om barnet lika mycket, måste alltså be sin exmake/exmaka att skriva på ett avtal, så han/hon kan få halva bidraget. Många tycker det tar emot och blir utan pengar. Det borde naturligtvis vara så att vårdbidraget liksom barnbidraget automatiskt delas lika mellan föräldrarna, så länge de har delad vårdnad. Försäkringskassan har sannolikt inte mandat att genomdriva en ändring. Det skulle krävas en lagändring. En sådan skulle från jämställdhetssynpunkt säkert betyda väldigt mycket för de berörda. Harriet Maler barnläkare, Bromma Prenumerationsavdelningen har semesterstängt vecka 27–31 Välkommen åter från och med vecka 32, eller maila dina frågor till [email protected] Trevlig sommar! Utgivning under sommaren: nr 27–28, utgivning 1/7 nr 29–31, utgivning 15/7 nr 32–33, utgivning 5/8 nr 34–35, utgivning 19/8 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1265 Q nyheter utlandsrekrytering Utlandsrekrytering nämns som ett recept på primärvårdens läkarbrist – men hur bra fungerar det? Allmänläkaren Felipe hamnade på en vårdcentral i kris och sa upp sig för att inte bli utbränd. Och Maria och hennes man blev besvikna på landstinget och slutade efter knappt ett år. text: marie ström illustration: marie åhfeldt Utlandsrekryteringens F elipe lämnade sin tjänst som allmänläkare i Spanien för tre år sedan och satte sig på ett flygplan till Sverige tillsammans med sin sambo. Han hade fått jobb på en vårdcentral i en mellansvensk stad och såg fram emot ett nytt skede i livet. Det blev inte alls som han hoppats. Det nya arbetet var 1266 nära att knäcka honom. Det han aldrig fick veta när han tackade ja till tjänsten var att vårdcentralen var dåligt bemannad med hög personalomsättning och bristande arbetsmiljö. – Administrationen fungerade inte alls. I lokaltidningen såg vi att vårdcentralen alltid fick sämst betyg av patienterna. Felipes sambo berättar att Felipe kunde stå som fastfrusen vid ytterdörren på morg- narna, eftersom tanken på arbetssituationen gav honom ångest. Nu står de packade kartongerna redo i parets lägenhet. Om några dagar går flyttlasset till en annan svensk stad och en fast tjänst på en privat vårdcentral. Felipes känslor inför flytten är delade. Lättnad och förväntan, men även en frustration och besvikelse över att det blev som det blev. – Jag förstår att det är skat- tepengar som vi måste vara försiktiga med. Jag är oerhört medveten och tacksam om chansen jag fått och har verkligen ansträngt mig. Redan efter en månad i Sverige började Felipe arbeta en dag i veckan, parallellt med språkstudierna. Landstinget bekostade en tre månader lång SFI-kurs. Men att lära sig svenska på så kort tid visade sig snart vara omöjligt. Felipe lyckades på eget initia- läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 bittra eftersmak »Jag tror inte arbetsgivaren gjorde det med flit, utan att det handlar om okunskap.« Felipe, allmänläkare från Spanien tiv byta till en bättre anpassad, längre utbildning. Han arbetade ofta över och tog med sig jobb hem. Ändå hann han sällan träffa mer än 8–9 patienter per dag. Till slut började han tvivla på sin egen förmåga. Han kände sig alltmer stressad och gick till en psykolog som föreslog att han skulle träffa färre patienter. Men på grund av vårdcentralens bemanningsproblem var det svårt att lösa. – Jag kände inte att jag fick läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 tillräckligt med stöd. Jag tror inte arbetsgivaren gjorde det med flit, utan att det handlar om okunskap, säger Felipe, som till slut sade upp sig. Läkartidningen har skickat en enkät till Sveriges 21 landsting och regioner för att ta reda på om de satsat på utlandsrekrytering av läkare till primärvården de senaste fem åren och hur väl satsningarna har lyckats. Alla utom två landsting har gjort utlandsrekryteringar under perioden. Region Jönköpings län, Region Jämtland–Härjedalen, Landstinget Blekinge och Landstinget Dalarna tillhör dem som lyckats bäst. I Jönköping har regionen kvar 24 av 26 läkare. En har flyttat hem på grund av familjeskäl och en har regionen sagt upp. – Jag vill ödmjukt säga att mycket går att göra bättre. Men vi arbetar strukturerat med rekrytering, urval, kom- ▶ 1267 1 2 3 4 Ja, vid två Ja tillfällen via rekryteringsbolag sedan 2010 Från vilka länder? Rumänien Polen – och Polen och Ungern Hur många läkare har rekryterats till primärvården i ert landsting/er region från och med 2010 till i dag? 7 2 Hur många av dem arbetar kvar i den offentligt drivna primärvården i ert landsting/er region? 7 2 I Dalarna har 16 läkare anställts i den offentliga primärvården via utlandsrekryteringar i Tyskland, Grekland, Irland, Rumänien, Frankrike och Schweiz. 15 jobbar kvar. Men enligt landstingets HR-specialist Margaretha Nordman har det inte alltid gått lika bra. – Av dem som vi rekryterat före 2010 var det ganska Nej, Ja inte sedan 2008 Ja Ja Ja landstinget i uppsala län landstinget sörmland landstinget i värmland landstinget i kalmar län region kronoberg region jönköpings län region halland Har ni i ert landsting/region satsat på utlandsrekrytering av läkare till primärvården? petensvärdering och introduktion av läkare med utländsk utbildning, med helhetssyn på deras och deras familjers behov och integration, säger Karin Wihlborg som är läkarstrateg/utvecklingsledare för de offentligt drivna vårdcentralerna. 1268 region gotland landstinget blekinge Landsting Ja landstinget västmanland Q nyheter utlandsrekrytering Har Ja bara gjort ett fåtal rekryteringar Europa Spanien Främst Polen, HolLitauen, Polen, Ru- Ungern land, Rumänien, Tyskland mänien, och Grekland Spanien, Ungern Italien Polen och Spanien – 26 5 32 6 2 Cirka 4 2 – 24 3 23 2 2 1 många som gick till privata vårdcentraler. Landstinget lärde sig en läxa efter det och ändrade strategi. – Vi är mer noga med att läkarna som kommer hamnar på vårdcentraler som fungerar med bra kollegor och handledning, säger Margaretha Nordman och fortsätter: – Sätter man dem på vårdcentraler där det inte finns en enda ordinarie läkare fungerar det inte. Bra kollegor och handledning är A och O, annars försvinner de direkt. Hon berättar att landstinget även använder sig mycket av tidigare utlandsrekryterade läkare vid nya rekryteringar. Ibland följer de med »Med tiden kommer erfarenhet av vad som funkar och inte funkar. Man får inte ha för bråttom vid rekryteringen utan måste titta på hela familjesituationen.« Marcus Claesson, läkarrekryterare för primärvården i Norrbottens läns landsting 2 på rekryteringsresor och hemma i Dalarna är de mentorer åt sina nya kollegor. – Det är guld värt. Det gör att folk som kommer hit känner sig hemma. Marcus Claesson, läkarrekryterare för primärvården i Norrbottens läns landsting har liknande erfarenhet. I början av 2000-talet slutade många av de utlandsrekryterade läkarna. Men nu har landstinget lyckats behålla alla utom en. – Med tiden kommer erfarenhet av vad som funkar och inte funkar. Man får inte ha för bråttom vid rekryteringen utan måste titta på hela familjesituationen. Har part- läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Nej, Ja inte på senare år Ja Ja Tyskland, Grekland, Irland, Rumänien, Frankrike, Schweiz Rumäni– en, Makedonien, Island, Polen Framför allt Spanien. Har haft ett rekryteringsprojekt gentemot Spanien sedan 2012. Innan regionen bildades 2012 saknas tillförlitliga siffror över utlandsrekryteringar 16 10 – 15 9 – 33 från Spaniensatsningen. För de andra saknas uppgifter norrbottens läns landsting västerbottens läns landsting region jämtland–härjedalen landstinget västernorrland region gävleborg region östergötland region örebro län västra götalandsregionen stockholms läns landsting region skåne landstinget dalarna Q nyheter utlandsrekrytering Ja Ja Ja Ja Ja Ja. I februari 2014 anställdes en resurs som har arbetat med rekrytering av utländska läkare (gällande landstinget som helhet, men med särskilt fokus på primärvården) Ja Holland och Ungern Rumänien och Litauen Tyskland, Estland, Lettland, Spanien Ungern, Rumänien, Ryssland, Iran, Irak, Tyskland, Indien, Ukraina Holland Flera länder både inom och utanför Europa, men de senaste rekryteringarna har gjorts i Spanien och Tyskland Tyskland, Rumänien, Tjeckien, Spanien 45 läkare via Spaniensatsning- 2 en, plus några ytterligare som rekryterats via mässor etc 5 Ett 20-tal 14 10 Cirka 10 8 2 0 10 10 6 7 7 Med fram till i dag menas mars/april 2015, eftersom det var då enkäten skickades ut. Med utlandsrekrytering menas att landstingen/regionerna aktivt har rekryterat utländska läkare till den offentligt drivna primärvården från utlandet, exempelvis genom rekryteringsresor. Utländska läkare som redan befunnit sig i Sverige är alltså inte inkluderade. Inte heller svenska medborgare med utländsk läkarutbildning. nern möjlighet att få jobb? Hur gamla är barnen? Har de förutsättningar att trivas? Vilken vårdcentral kandidaten placeras på beror dels på behov, dels på läkarens egna önskemål. – Men en sak tummar vi inte på: det måste finnas bra förutsättningar för handledning och introduktion, säger Marcus Claesson. Alla har inte lyckats lika bra med sina utlandsrekryteringar. Landstinget Västernorrland och Region Gävleborg har tappat hälften av läkarna. I Region Östergötland arbetar ingen av de fem utlandsrekryterade läkarna kvar och i Landstinget i Uppsala län bara en av fyra. Illustration: Marie Åhfeldt För Landstinget i Värmland har utlandsrekryteringarna inte heller blivit någon läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 succé. Nyligen gjorde landstinget en uppföljning av samtliga utlandsrekryteringar av hälso- och sjukvårdspersonal som har gjorts mellan september 2009 och augusti 2014. Den visar att endast 44 procent av de 158 personer som har rekryterats under perioden är kvar. Om man separerar läkare från gruppen har 53 av 124 (varav 15 specialister och 38 legitimerade läkare) slutat inom ett och ett halvt år. – Det är inget bra resultat om man ser det generellt, men petar man i det tror jag inte att det är så dramatiskt som det kan verka. Då finns det förklaringar och man kanske har gjort en hel del nytta innan man flyttade, säger HR-konsulten Stefan Hjelm och tillägger: – Men det är klart att vi måste fånga upp detta framöver. Vi måste veta vad vi lägger våra pengar på. Sedan 2006 har Värmland en utbildningsvårdcentral i Munkfors där legitimerade läkare med utländsk bakgrund skolas in. De färdiga specialisterna placeras däremot på vanliga vårdcentraler direkt. Enligt Stefan Hjelm kostar det cirka 300000 kronor att rekrytera en europeisk specialistläkare via ett rekryteringsbolag. Men några exakta siffror på hur mycket ut1269 ▶ Q nyheter utlandsrekrytering En annan förändring efter den misslyckade Spanienrekryteringen är att landstinget har fört in ett återbetalningskrav i anställningskontrakten. – Det innebär att läkarna förbinder sig att jobba i åtminstone tre år. Slutar man innan dess får man betala en del av kostnaderna som vi haft. Beloppen de måste betala tillbaka ligger ungefär på 70000–90000 kronor, säger Stefan Hjelm. Marina Tuutma tror att det framför allt är brister i arbetsmiljön och brustna löften som gjort att läkare har lämnat Värmland. Men också brist på helhetstänk och långsiktighet. – De som kommer jobbar ett tag, tänker »jösses, ska jag låta utnyttja mig?« och slutar, säger hon och fortsätter: – Det känns som ett slags människohandel. Vi tar hit dem, utnyttjar dem och sedan kastar vi dem. Vi tänker bara: »nu har vi tillsatt den här tjänsten«. Vi tänker inte på människan. landsrekryteringen har kostat under perioden kan landstinget inte uppge. Marina Tuutma, specialist i allmänmedicin och ordförande i Värmlands läkarförening, tycker det det är märkligt att landstinget inte gör noggrannare uppföljningar. – Ingen businessman skulle väl kasta sina pengar i luften och sedan inte titta var de landar? Det är skattepengar som man borde värna om. 2012 gjorde Landstinget i Värmland en rekryteringsresa till Spanien via Eures (Europeiska nätverket för arbetsförmedlingar). Fyra spanska specialister i allmänmedicin anställdes. Landstinget gav dem en lön på drygt 40 000 kronor och betalade en sju månader lång språkkurs. Därefter förväntades läkarna arbeta heltid. Men efter knappt ett år slutade två av läkarna och strax därpå ytterligare en. Maria Nieves och hennes man, som också är specialist i allmänmedicin, var de första som sa upp sig. De tyckte inte att Landstinget i Värmland höll vad de lovat och kände sig lämnade i sticket. – Det fanns ingen planering. Jag tror de bara improviserar. Hämtar du en läkare till Sverige, måste du ha en plan för utbildning och vara tydlig med villkoren. Landstinget måste bli ärligare. Sju månaders språkutbildning är för lite, tycker hon. I stället behövs en intensivkurs på minst ett år som är anpassad till sjukvårdssvenska. – Kursen vi gick var mindre än 300 timmar. För en specialistläkare i allmänmedicin är språket extra viktigt, vi pratar så mycket med patienterna. Därför måste vi ha en bra språknivå, säger Maria Nieves. Hon tycker också att det är viktigt att utländska läkare som hunnit etablera sig i Sverige, stöttar de nya som kommer. – Jag vill att andra läkare som kommer till Sverige ska trivas här och inte få samma känslor som jag fick. Paret bor numera i Karls1270 Illustration: Marie Åhfeldt »Ingen businessman skulle väl kasta sina pengar i luften och sedan inte titta var de landar? Det är skattepengar som man borde värna om.« Marina Tuutma, specialist i allmänmedicin och ordförande i Värmlands läkarförening, tycker att det är märkligt att landstinget inte gör noggrannare uppföljningar krona, där de arbetar på varsin vårdcentral. Bägge är mycket nöjda. HR-konsulten Stefan Hjelm, som rekryterade de spanska allmänläkarna, delar dock inte Maria Nieves bild. Enligt honom har landstinget ansträngt sig till det yttersta för att tillmötesgå familjens önskemål. Han tror en anledning till att tre av fyra har slutat är att läkarna inte gjort »tillräcklig research« av hur det är att flytta till ett annat land. Därför hade de, enligt honom, i vissa fall haft orimliga förväntningar. Samtidigt erkänner han att landstinget har varit en aning blåögt. Vilken lärdom har ni dragit av detta? – Vi har lärt oss att man måste vara väldigt tydlig med vilka villkor som gäller – både de formella och de praktiska förutsättningarna. Marina Tuutma rekryterades själv från Estland för 11 år sedan av Landstinget i Värmland. Hon flyttade med sin man och två barn. Då var utlandsrekryteringar relativt ovanliga. Men hon hamnade på en välfungerande vårdcentral, och även om maken fick kämpa länge för att få jobb trots en magisterexamen i ekonomi, blev de kvar och trivdes i Värmland. – Jag fick jättebra stöd. Så fort jag kom tog min stödperson mig i handen och gick med mig till Skatteverket, till Försäkringskassan och till skolan. Från 2012 ska Socialstyrelsen erkänna alla specialister i allmänmedicin från EU. Svenska distriktsläkarföreningen (DLF) beslutade på årets fullmäktigemöte att de ska följa de invandrande europeiska läkarnas intåg på den svenska arbetsmarknaden för att se till att de har rättvisa arbetsvillkor och möjlighet till individuell kompetensutveckling. – Vi var rädda att de nya som kom efter 2012 skulle bli läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Foto: Rickard L Eriksson Q nyheter Marina Tuutma fick själv bra stöd efter att för 11 år sedan ha rekryterats från Estland av Landstinget i Värmland. en sorts andrahandsspecialister med lägre lön, att de inte skulle få den kompetensutveckling som de behöver utan direkt ses som arbetskraft, säger Marina Tuutma som även sitter i DLF:s styrelse. Hon misstänker att gruppen generellt har sämre villkor än svenska läkare. Hon tror även att utlandsrekryterade läkare mer sällan vågar ifrågasätta löner eller andra arbetsvillkor. Läkartidningen har frågat ett flertal utlandsrekryterade läkare om de vill berätta om sina upplevelser. Men många är rädda för att råka illa ut om de klagar. – Man vill inte vara besvärlig och börja strida. Och man är så upptagen med att förstå kulturen och lära sig språket. Man jobbar, jobbar, jobbar och vill bevisa att man är bra, säger Marina Tuutma. Förra året beslutade Läkarförbundet att satsa extra på att få de utlandsutbildade läkarna att gå med i facket, dels för att deras anslutningsgrad är relativt låg, dels för att de kan vara i behov av råd och stöd och har en önskan om att påverka. – Vi får vissa rapporter från lokalföreningarna om att de utlandsutbildade läkarna har sämre villkor, säger Joel Hellstrand, som är internationell samordnare på Läkarförbundet. Läkarförbundet vill gärna komma i kontakt med målgruppen så tidigt som möjligt. För att kunna nå de utlandsrekyterade läkarna har förbundet tagit fram ett förslag på lokala överenskommelser med arbetsgivarna om att läkarföreningen ska få information när det görs utlandsrekryteringar. Sedan Felipe sa upp sig har han arbetat som hyrläkare på en vårdcentral. Där hinner han träffa 17–18 patienter om dagen, kan nästan alltid gå hem i tid och får lön som specialistläkare. Det kommer han även att få på sin nya fasta tjänst som distriktsläkare. Självförtroendet har återvänt och hans erfarenhet har väckt en vilja att engagera sig fackligt. Han är förvånad över att landstinget som rekryterade honom inte har frågat varför han sa upp sig. – Jag tycker att de borde vara intresserade av att höra vad de ska göra för att inte hamna i samma situation igen. De kan ju få massa feedback! För det första handlar det om att hitta rätt personer och vara ärlig med vad som väntar i Sverige, tror han. För det andra att läkarna placeras på välfungerande enheter. Han efterlyser också ett socialt skyddsnät där det går att få hjälp med praktiska saker som att hitta en lägenhet, ordna bankkonto och kontakta Migrationsverket. Ett annat tips är att använda andra utländska läkare som handledare eller mentorer och se till att det finns anpassade språkkurser och en individuell långsiktig plan, samt att landstinget har en ansvarig person som följer upp hur det går. – Man kan inte bara stänga dörren och säga »nu är det klart, lycka till«. Prata med kandidaterna, ta reda på hur de har det och vad som händer med dem. Marie Ström Felipe heter egentligen något annat, men har begärt att få vara anonym. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Utskrivningsklar patient – förslag får ris och ros När Göran Stiernstedt presenterade sitt förslag på hur problemen med utskrivningsklara patienter ska lösas, sa han att han räknade med att få kritik. Nu har remissvaren kommit. I dag upptas cirka 5 procent av vårdplatserna av patienter som inte borde vara där. Men eftersom kommunerna inte tar emot de utskrivningsklara patienterna blir de kvar på sjukhusen. För att lösa flaskhalsen vill Göran Stiernstedt, som Läkartidningen tidigare berättat, se en helt ny lag »Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård« som tvingar kommuner och landsting att samarbeta bättre om de utskrivnings- Göran klara patien- Stiernstedt terna. Den ska ersätta den nuvarande betalningsansvarslagen. Enligt förslaget blir landstingen och kommunerna skyldiga att träffa egna avtal som reglerar när kommunerna ska bli betalningsansvariga och hur mycket de ska betala för de utskrivningsklara patienterna som blir kvar längre än avtalat. Om de inte är överens finns en »backup«-lösning, som innebär att kommunen blir betalningsansvarig redan tre dagar efter att behandlande läkare meddelat berörda enheter att patienten är utskrivningsklar. En annan skillnad mot i dag är att patienten som vårdas i psykiatrisk slutenvård också ska omfattas av regeln. Göran Stiernstedts utredning vill även ändra på planeringsprocessen. Syftet är att den som ska ta emot patienter snabbare ska få veta att patienten är på väg. Det är behandlande läkare inom slutenvården som ska skicka en bedömning om när patienten väntas bli utskriven till den väntande enheten. Det ska ske redan inom 24 timmar efter att patienten har skrivits in. Görs det inte, gäller inte kommunens betalningsansvar. I öppenvården ska en fast vårdkontakt utses i samband med att inskrivningsmeddelandet kommer. Vårdkontakten ska därefter kalla samman de berörda enheterna till en samordnad individuell planering inom tre dagar. Görs inte det, gäller inte heller betalningsansvaret. Nu har remissinsatserna sagt sitt. Vårdförbundet, Läkarförbundet och Kommunal är i stort positiva. Men för att säkra samverkan mellan kommun och landsting vill Läkarförbundet att en bestämmelse om samarbetet kring patienter med sammansatta behov förs in i hälso- och sjukvårdslagen. Förbundet är också tveksamt till att ett inskrivningsmeddelande med beräknad utskrivningsdag ska skickas redan inom ett dygn. Kritik riktas även mot att ansvaret att kalla till samordnad individuell planering läggs på primärvården, utan att förutsättningar för detta ges. Förbundet tycker inte heller att det är tillräckligt tydligt vad som gäller när patienten inte behöver insatser från primärvården, utan enbart från kommunen. Sveriges Kommuner och landsting (SKL) tillstyrker också förslaget men tycker att tidsplanen är för snäv. Socialstyrelsen vill att den nuvarande lagen ersätts med en ny, men vill se en annan eller en ytterligare reglering på några områden. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är mer skeptisk och både IVO och SKL vänder sig emot att inkludera patienter inom psykiatrin. Marie Ström läs mer En längre version av artikeln finns på Läkartidningen.se 1271 Q nyheter Landstingen oroliga men säger ja till förslag om ny läkarutbildning Nästan alla landsting säger ja till förslaget om en ny läkarutbildning – samtidigt hopar sig oron och frågorna inför framtiden. Ett flertal varnar för allvarliga bemanningsproblem om AT-läkarna försvinner. Majoriteten av landstingen tillstyrker förslaget om den nya läkarutbildningen. Men förslaget möts inte av något jubel. Remissvaren innehåller många varningar, väckta frågor och en stark oro för vilka konsekvenser som införandet av den nya läkarutbildningen kan få. Ett flertal riktar kritik mot utredningen, eftersom man inte anser att följderna av förslaget har analyserats tillräckligt. En av de största förändringarna med den nya läkarutbildningen är avskaffandet av AT, vilket några landsting helt motsätter sig. De flesta håller dock med utredningen om att AT inte fungerar opti- Snårig väg mot en ny läkarutbildning.Det var 2010 som utbildningsdepartementet började förbereda en eventuell översyn av läkarutFoto: Fotolia bildningen. malt. Samtidigt varnar samtliga landsting för att avskaffandet riskerar att få negativa effekter. Utan AT kommer inte de nybakade läkarna att kunna arbeta lika självständigt som i dag, menar de. »Den mognad en nybliven AT-läkare genomgår fram till färdig legitimerad läkare är påtaglig«, skriver exempelvis Västerbottens läns landsting. Att ta bort AT kan ställa ytterligare krav på handledning samt leda till en ökad risk för misstag och en sämre patientsäkerhet, enligt landstinget som får medhåll från många håll. De nylegitimerade läkarna kommer inte ha samma breddkompetens som tidigare, påpekar flera landsting. Region Jämtland Härjedalen skriver till exempel att mindre landsortssjukhus, där bakjourskompetensen måste vara bred, kommer att uppleva att avskaffandet av AT kan äventyra kvaliteten och patientsäkerheten. Att en extra termin inte är tillräcklig kompensation är de flesta överens om. Många vill därför se någon form av brygga mellan läkarlegitimation och specialisttjänstgöring – till exempel ett kliniskt basår, pre-ST eller en fördjupad yrkesintroduktion. Andra farhågor är att verksamheterna, åtminstone i ett övergångsskede, ska drabbas av produktionsbortfall. Förändringen kan även påverka rekryteringen till bristspecialiteter som psykiatri och allmänmedicin, liksom mindre specialiteter, tror landstingen. Marie Ström Läkarförbundet om nya läkarutbildningen: Introduktionstjänst behövs Läkarförbundet ger som väntat den nya läkarutbildningen tummen upp i sina remisssvar. Men vill att den ska kompletteras med en introduktionstjänst. Läkarförbundet var i stort positivt till förslaget när det först lades fram för två år sedan. Tongångarna kvarstår fortfarande. Men förbundet, liksom Sveriges yngre läkares förening (Sylf) ser en stor svaghet i att utredningen inte går in på hur övergången från läkarexamen till specialisttjänstgöring ska ske. Om AT försvinner är det nödvändigt med en grundläggande introduktionstjänst som är fristående från ST anser förbundet. Den bör vara mål1272 styrd och ge läkaren bred kompetens. Sylf, som applåderar de övergripande dragen i förslagen, håller med: »Det borgar för en läkarkår som i större utsträckning kan hantera akutuppdraget och omhändertagandet av den stora patientgrupp med kroniska sjukdomar som utgör majoriteten av sjukvården. En gemensam bas säkerställer också en bred insyn i hälso- och sjukvården och en bred förståelse för den egna rollen som läkare«. Socialstyrelsen säger också ja till förslaget. Samtidigt påpekar man att det är viktigt att det verksamhetsförlagda lärandet ryms inom utbildningens ramar – studenterna ska inte vara tvungna att arbeta utanför studierna för att kunna uppfylla kompetensmålen. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ser – liksom landstingen – en risk att den nya utbildningen leder till mindre kliniskt erfarna legitimerade läkare i framtiden och saknar diskussioner om tänkbara åtgärder för att se till att det inte påverkar patientsäkerheten. Svenska läkaresällskapet, som i stort är mycket positivt till förslaget, befarar samma sak och sällar sig till kören som vill införa någon form av kliniskt basår. Marie Ström Några remissinsatser, bland andra SKL, har begärt och fått förlängd svarstid till slutet av augusti. Qförslaget till ny läkarutbildning Grundutbildningen förlängs från 11 till 12 terminer. Utbildningen leder direkt till legitimation. OAT avskaffas och universiteten blir ensamma huvudmän för läkarutbildningen. OExamensbeskrivningen får fler mål med ökad tonvikt på professionella förmågor och förhållningssätt, exempelvis bemötande, kommunikation, ledarskap och medicinskt beslutfattande. ODe kliniska placeringarna blir längre och ska integreras med den teoretiska utbildningen, så kallad verksamhetsintegrerat lärande. O läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q nyheter Ny rapport från Läkarförbundet: QÅrlig fortbildning, stärkt personligt ansvar och fast läkarkontakt Hög andel hyrläkare – lägre upplevd vårdkvalitet Är patienter mer nöjda med vården de får på vårdcentraler med fast bemanning? Ja, tveklöst. Dåligt bemannade vårdcentraler har däremot sämre kontinuitet och patientupplevd kvalitet. Det visar en ny rapport från Läkarförbundet. Utgångspunkten var att undersöka om det finns ett samband mellan patientupplevd kvalitet, kontinuitet och hur pass stabil bemanning en vårdcentral har. Utredaren Svante Pettersson på Läkarförbundet blev förvånad över resultatet. – Vi är överraskade över att det var så tydliga och starka samband. När det gäller hur trygga patienterna är med att få den samordning i vården som de anser att de behöver, visade sig sambandet vara som starkast. – Det är en av frågorna som lyfts upp som ett av de största problemen Sverige har i internationella jämförelser. Att det hänger så tydligt ihop med brister i läkarbemanningen tycker vi är en viktig slutsats, säger Svante Pettersson. Bristen på stabil läkarbemanning kan vara en nyckelfaktor till de kvalitetsbrister som särskilt karaktäriserar den svenska hälso- och sjukvården, slår förbundet fast i rapporten. Studien omfattar drygt 90 procent av landets runt 1200 vårdcentraler. Vårdcentralerna har delats in i fem grupper beroende på hur stabil läkarbemanning de har. Runt hälften av vårdcentralerna var fullt bemannade. Den grupp som har minst andel fasta läkare, bemannas till 65 procent eller mer av vikarier och hyrläkare. Grupperna har sedan jämförts med uppgifter från 2013 års Nationella patientenkät. Vad kan en vårdcentral med många hyrläkare vin- Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp »En värdefull vård« presenterar sina idéer. procent 80 75 70 65 60 65 50 45 40 35 30 Brukar du få träffa samma läkare vid dina besök på mottagningen? Fick du träffa den läkare som du brukar träffa? Ingen 0–28 29–46 47–65 65 Andel vikarier och hyrläkare på vårdcentral, procent na på att få en stabil läkarbemanning? – Bättre möjlighet att ge kontinuitet i kontakterna med patienter och över huvudtaget bättre kvalitet i service och bemötande. Det finns även tecken på att en dåligt bemannad vårdcentral leder till patientsäkerhetsrisker. Patienter som gått till vårdcentraler med många hyrläkare och vikarier uppgav att läkaren mer sällan ställde frågor om relevanta tidigare sjukdomar eller hälsoproblem, jämfört med patienter som gick till vårdcentraler som bara hade fast anställda läkare. På vårdcentraler med stabil bemanning berättade läkarna oftare om eventuella varningssignaler som patienten skulle hålla ögonen på beträffande sjukdomen eller behandlingen. Det var också vanligare att de fick veta hur de skulle agera om symtom återkom eller blev värre. – Att patienterna upplever det så visar att man måste väva in frågan om läkarbemanning i patientsäkerhetsarbetet, säger Svante Pettersson. Vad hoppas ni att den här rapporten ska leda till? – Vi är glada över att regeringen äntligen har tagit till sig frågan om planering av kompetensförsörjning och hoppas att det här påskyndar proces- läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 sen. Vi hoppas också att landstingen lyfter upp frågan att vi ska få en primärvård som är jämförbar med den som finns i våra nordiska grannländer. Sveriges Kommuner och landsting (SKL) tog nyligen upp bemötande, service och tillgänglighet som svaga områden där Sverige inte når toppskiktet vid internationella jämförelser. Resultatet visar även att det är viktigt att mätningar av resultat och kvalitet kompletteras med förutsättningarna som personalen har att klara sitt uppdrag, tycker Svante Pettersson. – Tittar man inte på de strukturella bakgrundsfaktorer som skulle kunna vara orsaken till kvalitetsbristerna, använder man inte möjligheterna att identifiera vari problemen består och få ut tankar om hur man kan lösa dem. Låga tal i patientnöjdhet ska inte ses som ett personligt misslyckande. Det är inte den enskilda läkarens fel – utan landstingens fel, påpekar förbundet i rapporten. – Vi har fått rapporter från områden med stora rekryteringsproblem. Läkarna säger att de kämpar för att hålla näsan över vattenytan och sköta verksamheten, samtidigt som det enda de får höra är att deras resultat är dåliga, säger Svante Pettersson. Marie Ström QUtredare ska föreslå nya regioner Det blir Barbro Holmberg och Kent Johansson som ska föreslå en ny regional indelning. Ett huvudmål är att minska antalet landsting väsentligt. QFler allvarliga olycksfall och längre sjukskrivningar Den långvariga sjukfrånvaron har ökat i Sverige. Risken att läkare ska drabbas av ett allvarligt olycksfall är liten – men när de väl blir sjuka är de borta länge. Det visar AFA Försäkrings årliga rapport »Allvarliga arbetsskador och långvarig sjukfrånvaro«. QLäkare får rätt att sälja praktik En dom från Förvaltningsrätten i Stockholm slår fast att allmänläkare som är verksamma på nationella taxan har rätt att sälja sin praktik. – Tidigare har dörren för det varit stängd i Stockholm, säger Camilla Morath, jurist på Läkarförbundet. Foto: Colourbox QKonstgräs kopplas till fler skador Fotbollsspelare på konstgräs har fler överbelastningsskador än spelare på naturgräs. Det visar en ny avhandling. QTydliga regelverk kring spermadonation saknas QEnklare anmäla överförskrivning läs mer på Läkartidningen.se 1273 Q nyheter almedalen 2015 Allmänläkarna på väg mot »all-time-low« Samtidigt som de flesta är överens om primärvårdens centrala roll för att öka vårdens produktivitet blir allmänläkarna allt färre. »Vi är på väg mot ett all-time low«, sa Ove Andersson, ordförande i Distriktsläkarföreningen, på ett seminarium som Läkarförbundet hade arrangerat. För den som anser att primärvården utgör basen i en effektiv hälso- och sjukvård var de siffror som Ove Andersson presenterade när han inledde seminariet allt annat än betryggande. – För 30 år sedan var 19 procent av alla läkare allmänläkare, i dag är det enligt OECD 16 procent. OECDsnittet är 30 procent och i länder med en stark tradition av primärvård är det uppåt 40 procent. Andra siffor som illustrerar det prekära läget kommer från den tredje delen i Läkarförbundets primärvårdsutredning, som nu ligger klar. Den visar enligt Ove Andersson att bara varannan vårdcentral är fullbemannad och att var sjunde har mer än 65 procent vakanser. – Vi ser dessutom när vi jämför med de svaren i den nationella patientenkäten att det finns ett klart samband mellan bemanningssituationen och hur patienterna upplever kvaliteten i vården. Huvudbudskapet från Ove Andersson och Läkarförbundet var att situationen inte kommer att förbättras om inte staten tar en aktiv roll, exempelvis när det gäller dimensioneringen av ST-utbildningen. – Historien har visat de senaste 25 åren att landstingen inte klarar att själva bryta kräftgången. Samverkan behövs, det är vår bestämda uppfattning. Agneta Carlsson, statssekreterare på Socialdepartementet, menade att mycket av diskussionen om primärvården de senaste åren handlat om valfrihet och tillgänglighet, och tyckte att det var bra att Läkarförbundet lyft frågan om bemanningens betydelse. – Att 50 procent av vårdcentralerna inte är fullbemannade är ett jättebekymmer för en jämlik vård. Ove Andersson, Anders Sylvan, Karin Toberger, Gunnar Németh och Agneta Carlsson i Almedalen. Hon slog fast att staten inte kommer att ta över sjukvården under överskådlig tid. – Däremot tror jag att större regioner vore bra för hälsooch sjukvården, och där är regeringens ambition att en karta ska vara klar under mandatperioden. Hon påminde också om hälso- och sjukvårdsministerns initiativ till en nationell samling för kompetensförsörjning. – En av de frågor vi ska diskutera inom den nationella samlingen är ST-utbildningen. Karin Toberger, primärvårdschef i Västmanland, höll med om att landstingen inte ensamma klarar att göra de investeringar som behövs för att vända utvecklingen. – Lite positivt är ändå att det finns ett större intresse bland unga läkare i dag att välja allmänmedicin. Jag tror att det beror på att man tycker om att kunna jobba dagtid och slippa jourer. Samtidigt menade hon att man inte kommer åt problemen enbart genom att skapa fler ST-block. – Många av de vi utbildar går direkt och blir hyrläkare, så vi får inte den personal vi behöver i alla fall. Vi klarar inte som arbetsgivare att konkurrera, så vi behöver också lösa hyrläkarfrågan. Flera var inne på att man behöver öka attraktiviteten för allmänmedicinen. Anders Sylvan, landstingsdirektör i Västerbotten, såg i det avseendet ett problem i de senaste årens fokus på tillgänglighet. – Det är kanske inte så kul som distriktsläkare att säga att det vi är bäst på är tillgänglighet. Man vill ha bra Anestesiläkaren Denise Bäckström har nyligen kommit hem från ett uppdrag med svensk militär i Mali. Förra året var hon i Afghanistan. Trots riskerna är hon säker på att hon kommer att åka ut fler gånger. Denise Bäckström är i slutskedet av sin ST i anestesi vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Hon har positiva erfarenheter av sina utlandsuppdrag: – De berikar mig som både läkare och människa. Det är 1274 en värdefull erfarenhet att arbeta med begränsade resurser, när man inte kan göra en CT eller beställa en massa blodprover. – Visst kan de här uppdragen vara farliga. Men jag vet att jag kanske hjälper till att rädda andra. Denise Bäckström medverkade vid ett seminarium i Almedalen den 1 juli, arrangerat av Läkartidningen. Ämnet var villkoren för att få svenska läkare och sjuksköterskor att ta utlandsuppdrag. Ett problem är att få ledigt. Alla har inte lika förstående arbetsgivare som Denise Bäckström, förklarade Tomas Westerling, chef för bemanningsavdelningen vid Försvarsmedicincentrum: – Jag har dialoger med verksamhetschefer över hela landet, och det är verkligen stor spännvidd. För att förbättra situationen vill vi testa en modell, där försvaret skulle kunna deltidsanställa ST-läkare under kortare perioder av utbildningen. Agneta Jöhnk, chef för av- Foto: Ola Torkelsson Olika lätt få ledigt för utlandsjobb Denise Bäckström delningen för arbetsgivarpolitik vid SKL, Sveriges Kommuner och landsting, var positiv: – En del landsting skulle kunna ha ett långsiktigt sam- läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q nyheter almedalen 2015 Michael Lövtrup arbete med försvaret, sade hon. Behovet är stort. Enligt Tomas Westerling kommer försvaret att behöva 500–600 personer som är kvalificerad vårdpersonal, alltså från sjuksköterskor och uppåt. Denise Bäckström tror att klinikernas samarbete med försvaret kan förvandlas till ett rekryteringsargument: – Många kliniker har svårt att rekrytera. De skulle kunna locka med möjligheten att jobba utomlands. Miki Agerberg QTredjelandsläkares »En medveten läkarkår tror jag kan göra skillnad väldigt snabbt, sa Fredrik Moberg, Stockholm Resilience Centre. På bild även Johan Carlsson, Mattias Svensson, Sofia Rydgren Stale och Sofia Lindgren. Klimatet: »Den stora utmaningen är att få vår kår att ta ställning« Läkarkåren kan spela en viktig roll för att öka medvetenheten om klimatförändringarnas påverkan på hälsan och främja en mer miljövänlig livsstil. Det menade deltagarna på Läkarförbundets seminarium om klimat och hälsa. Karin Båtelson, moderator och vice ordförande i Läkarförbundet, beskrev seminariet som lärande snarare än debatterande; syftet var att ge input i Läkarförbundets pågående arbete med att ta fram en policy för hur läkarkåren och sjukvården kan arbeta för att minska klimatpåverkan och motverka dess negativa hälsoeffekter. Bara någon vecka innan seminariet hade Lancet publicerat en stor rapport om klimatförändringens påverkan på hälsan och vad som kan göras för att motverka dessa effekter. Folkhälsomyndigheten har ansvar för att hålla koll på de hälsohot som klimatförändringarna för med sig, och myndighetens generaldirektör Johan Carlsson menade att man genom att visa vad som kan hända med folkhälsan kan skapa ett tryck i klimatfrågan generellt. – När man talar om korallrev så säger folk »gäsp, gäsp«, för det finns så mycket annat i den politiska debatten att prata om. Men kopplar man läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 det till hälsofrågan väcker man många fler, och som en bieffekt klarar vi korallreven också, sa Johan Carlsson. När det gäller vad sjukvården kan göra lyfte Sofia Lindgren, ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp för klimat och hälsa, fram Green Hospitals, en rörelse för att minska sjukhusens miljöpåverkan. – Det kan handla om att placera nya sjukhus centralt och se till att det finns bra kollektivtrafik, men också om hur man hanterar exempelvis mat, vatten och avfall. Björn Fagerberg, även han ledamot i Läkarförbundets arbetsgrupp, menade att det sker en del arbete på landstings- och regionnivå för att skapa beredskap att ta hand om exempelvis värmeböljor. – Den stora utmaningen är att få vår kår att ta ställning och att det finns en samsyn. Det gör det inte i dag. När det gäller vilken roll läkarkåren skulle kunna spela menade Mattias Svensson, redaktör på liberala Neo och författare till boken »Miljöpolitik för moderater«, att kåren kan peka på kopplingen mellan klimat och hälsa. – Lancet-kommissionen har visat att en mer miljövänlig livsstil också har goda effekter på hälsan. Michael Lövtrup läs mer En längre version av artikeln på Läkartidningen.se tid i »väntrummet« måste minska Samtidigt som vården på många håll har vakanta läkartjänster väntar runt om i landet 100-tals läkare från länder utanför EU på att påbörja valideringen av sin läkarutbildning. I Västra Götaland och Skåne har man startat projekt för att korta tiden i »väntrummet«. Q Sylf efterlyser »mindre strykrädda« chefer – Vi behöver ett ledarskap som vågar säga »jag tar hand om indikatorerna, ni ska ge bra vård«, sa Emma Spak, som också trodde att det skulle Emma Spak, hjälpa om arbetsgivarna blev ordförande för Sylf bättre på att se personalen som individer och utnyttja deras individuella kompetenser. Foto: Ola Torkelsson – Ersättningssystemen borde vara enhetliga över hela landet och utformade så att man har råd att ägna sig åt de patienter som behöver mer tid, tyckte Gunnar Németh, vice ordförande för Capio AB. Karin Toberger menade att många inom primärvården upplever en stor frustration över att inte kunna leva upp till alla förväntningar från stat, landsting, kliniker och befolkning. – Till dess vi får 30 eller 40 procent av alla läkare behöver man gå in och göra ett rejält jobb med att definiera vårt uppdrag, annars riskerar vi många tappade sugar. läs mer från Almedalen på Läkartidningen.se Foto: Ola Torkelsson resultat på sin diabetesvård osv, sa Anders Sylvan, som också lyfte fram utbildningens betydelse: – Primärvården kommer som en rest i utbildningen efter att man gått igenom alla andra kliniker. Man kanske skulle starta utbildningen där, och på så sätt tala om att det är basen i vården. Jag vet att man gör så i Kanada, och det fungerar. Något annat som lyftes upp var behovet av bra ersättnings- och uppföljningssystem: – Vi har sagt sedan vi tillträdde att vi måste pausa lite och låta proffsen var proffs. Vi måste hitta sätt att styra smart utan att professionerna får ägna sig åt fel saker, sa Agneta Carlsson. Q MSF vill ha nationell introduktion för läkarvikarier Sjukvården skulle knappast gå runt sommartid utan dem – läkarstudenterna, som läst minst nio terminer och vikarierar på särskilt förordnande. Men mer kan göras för att stötta dem, enligt Medicine studerandes förbund, MSF, som vill se en nationell introduktion. Q Dags att skrota behovsprincipen? Svensk lagstiftning säger att vård ska ges utifrån behov. Står sig den principen när allt mer av vården styrs av efterfrågan? Q »Medarbetarna måste delta i forskningen om vårdens styrning« Q Många läkartjänster annonseras inte ut Q Jämlik hälsa mobiliserar professionerna Q»Ett Bergwall-fall kan hända igen« 1275 +&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$ &"!! '!'&$1! &"!!'!$,*3$2!! !)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!& %1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$ %&1!!!2$"! &"!!-!!%' !"%" '&! &!!!1$"1!( 1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2 &1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$1% $#2 0$'%#%&1$$1$%&'!& %&1!)%$'&!!!'#2 &&% $& ! Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH39 Anoftalmi och mikroftalmi är ovanliga ögonmissbildningar Viktigt med tidig vård för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet KRISTINA TEÄR FAHNEHJELM, docent, överläkare, verksamhetschef, ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping [email protected] EVA DAFGÅRD KOPP, med dr, överläkare, plastik- och orbitasektionen, S:t Eriks ögonsjukhus, Stockholm; båda institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm grund av fosterskada och/eller kromosomavvikelse [1]. Siffran baseras på Registret för övervakning av fosterskador och kromosomavvikelser, Medicinska födelseregistret och Patientregistret, vilka inkluderar inrapporterade barn under första levnadsåret [1]. Trots att det har skett förändringar både i insamling av data och i diagnossystem, är frekvensen av rapporterade fosterskador eller kromosomavvikelser bland födda barn relativt konstant [1]. I en artikel i veckans nummer av LäkarRegistrerade ögonmissbildningar tidningen skriver Ylva Jugård et al om Antal födda med specifika ögonmissbarn med anoftalmus/anoftalmi (avbildningar uppgavs i dessa register unsaknad av det ena eller båda ögonen), der år 2013 vara 47 individer; dessutom där ögonen inte har utvecklats alls untillkom 4 barn med anoftalmi/mikrofder fosterstadiet, eller då utvecklingen talmi och 1 barn med »avsaknad av har avstannat och resulterat i mikrofögon« [1]. talmus/mikroftalmi (ett litet öga/små I en annan publikation om svenska ögon). I sin artikel presenterar de en barn från 2005 redovisades barn med delrapport av en pågående studie. anoftalmi/mikoftalmi utifrån insamStudien lyfter viktig kunskap inte lade uppgifter från fyra rebara för oss barnögonläkare fd Missbildningsreoch ögonplastikkirurger utan »Sammanfatt- gister: gistret, Slutenvårdsregistockså för alla de barnläkare, ret, Barnsynskaderegistret genetiker, anaplastologer och ningsvis krävs och Medicinska födelsereandra läkare som kommer i alltså stor och kontakt med dessa barn. ökad medveten- gistret. Förekomsten av anoftalmi rapporterades Diagnosen anoftalmus/ vara 2/100000 och föremikroftalmus ställs ofta ti- het om problekomsten av mikroftalmi digt och på kliniska grunder, men hos barn ibland redan på BB. Barn med anoftalmi/ 15/100000. Cirka 10 procent av barnen hade påvisad krosom saknar synförmåga på mikroftalmi.« mosomavvikelse. Risken för det ena eller båda ögonen och anoftalmi och mikroftalmi i framtiden kommer att vara ökade med moderns ålder och om mokandidater för ögonprotes bör behanddern hade rökt under tidig graviditet las med sk konformer mycket tidigt; en[2]. ligt Ylva Jugård et al redan vid 3 månaAnoftalmi/mikroftalmi rapporteras ders ålder. Enligt vår erfarenhet kan vara vanliga orsaker till blindhet/synprocessen med uttänjning av orbitahåskada i olika delar av världen [3, 4]. lan starta redan inom några veckor efter barnets födelse. Associerade avvikelser vanliga Det är dock också viktigt att föreI den aktuella studien av Ylva Jugård et komsten av eventuella andra sjukligheal var samtliga 18 patienter med anoftalter eller funktionsnedsättningar diamus eller mikroftalmus ensidiga, men gnostiseras tidigt. barnen hade associerade andra avvikelser/missbildningar i det andra ögat, Fosterskador och missbildningar ibland med nedsatt synskärpa. Totalt 3 Fosterskador och kromosomavvikelser, av barnen hade kolobom på det andra dvs alla typer av missbildningar, inte ögat, och 2 barn saknade visuellt frambara ögonmissbildningar, rapporterakallat svar (visual evoked potential; des år 2013 vara ca 3 procent hos levanVEP) på det andra ögat. de nyfödda och dödfödda (med minst 22 Flertalet av barnen uppgavs vara pafullbordade graviditetsveckor) och hos foster vid graviditeter som avbrutits på tienter på syncentralen, dit man remitläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Konformer sätts in i ögonhålan för att säkra att orbita – och därmed ansiktsskelettet – växer symmetriskt/proportionellt. I en artikel på sidan 1288 beskrivs hur storleken på dessa inlägg ändras successivt; när barnet når ca 1 års ålder tillverkas i stället ögonproteser. (Bilden publiceras med tillstånd av anaplastologerna på Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.) teras om man har synskärpa <0,3 eller uttalad synfältsdefekt. Det som förvånar läsaren något är att bara 3 av barnen med mikroftalmus hade kolobom, medan 4 barn hade underutvecklad synnerv, optikushypoplasi, på det andra ögat. Mot den bakgrunden kan man också diskutera om man behöver rekommendera endokrinologisk utredning vid anoftalmi/mikroftalmi, eftersom risken för hormonella brister är mycket stor hos barn med optikushypoplasi [5]. Inom ramen för studien angavs att 1 barn hade hormonella brister, men det framgick inte om alla hade utretts. Genetisk utredning behövs Genetisk utredning är viktig. Kartläggningen av Ylva Jugård et al visade att relativt få patienter hade erbjudits geQsammanfattat Individualiserad utredning för barn med anoftalmi eller mikroftalmi är viktig. Dock behövs också standardiserade riktlinjer så att dessa barn får jämlik vård nationellt. Ögonläkare bör tidigt försöka fastställa eventuell synförmåga på det drabbade ögat och vid behov initiera tidig insättning av konformer för att underlätta för framtida kosmetisk protes för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet. Andra associerade missbildningar bör eftersökas och genetisk rådgivning erbjudas. 1277 Q klinik & vetenskap kommentar netisk rådgivning. Genetiska test hade utförts på 6 av 18 barn (kromosomanalys hos 5 barn, mikromatris [microarray] hos 2 och riktad DNA-analys hos 1 barn), dock utan att någon känd sjukdomsorsakande förändring kunde påvisas. 1 barn hade CHARGE-syndrom (en genetisk sjukdom som tillhör gruppen dövblindsyndrom). I en artikel publicerad under 2014 uppgavs att genetiska orsaker identifierades i hög frekvens (hos 80 procent av barnen med bilateral mikroftalmus, anoftalmus eller kolobom) och att heterozygota mutationer i SOX2 och OTX2 var de vanligaste [6]. Trots att genetiska orsaker är viktiga, finns det andra orsaker till anoftalmi/ mikroftalmi. Här bör anamnesen kompletteras med avseende på fosterskadande agens (teratogena ämnen) samt TORCH-prov (antikroppspåvisning mot toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex-virus och parvo B19-virus) neonatalt [7]. Det framgår inte om detta gjorts inom studien. Såväl Toxoplasma gondii som cytomegalovirus har rapporterats orsaka mikroftalmus [8-10]. Tidig behandling med konformer Ansiktets och orbitas utveckling påverkas av ögats storlek, och vid kongenital anoftalmus/mikroftalmus kan liten volym i orbita leda till facial asymmetri. Utan tidig behandling utvecklas inte ögonhålan, och barnets möjlighet att bära protes i framtiden kan äventyras. I den aktuella studien beskrivs att behandling med uttänjning av konjunktivalhålan med konformer bör påbörjas vid 3 månaders ålder. Vid anoftalmi och mycket uttalad mikroftalmi bör behandling påbörjas så tidigt som möjligt, gärna redan efter några veckors ålder. Målet vid handläggningen är att vidga konjunktivalhålan, bredda ögonspring- an och stimulera ögonlockens tillväxt och orbitas bentillväxt. Konformern byts till större storlek ungefär var 3:e–6:e vecka. Studier har visat att regelbundna byten till större konformer har lika bra effekt på konjunktivalhålan som hydrofil hydrogelexpander [11, 12]. God erfarenhet av orbitala implantat I artikeln nämns inget om orbitala implantat. Hos barn med anoftalmi eller mycket uttalad mikroftalmi kan det bli nödvändigt att operera in ett orbitalt implantat för att fördjupa fornix och underlätta dels fortsatt horisontal och vertikal uttänjning av ögonspringan, dels ögonhålans vidgning. Vi har goda erfarenheter av implantation av dermisfett skördat från barnets stuss till ögonhålan. Dermisfettgraft tenderar att växa med barnet, och trycket från graftet stimulerar tillväxten av orbita, ögonlock och konjunktivalhåla [12]. Atrofi av fettet är dessutom ovanlig hos barn. Hos de patienter där uttänjning med konformer inte är tillräcklig och konjunktivalhålan har grunda fornices brukar denna operation utföras vid omkring 1–2 års ålder. Cystor i orbita kan förekomma, och dessa ska bibehållas så länge som möjligt även om det inte går att få in någon konformer, eftersom de stimulerar tillväxten av orbita. Om tillpassning av protes omöjliggörs på grund av cystan, tas cystan bort när proteshålan nått adekvat storlek. Cystan kan efter MR-undersökning opereras bort vid 2–4 års ålder och ett orbitalt implantat opereras in. Ytterligare kirurgi, tex korrigering av ögonlock, kan många gånger vänta till efter puberteten [13]. Ögonläkare bör agera tidigt Sammanfattningsvis krävs alltså stor och ökad medvetenhet om problemen hos barn med anoftalmi/mikroftalmi. Individualiserad utredning är viktig men också standardiserade riktlinjer så att dessa barn får jämlik vård nationellt. Vi ögonläkare är ofta de som tidigast kommer i kontakt med dessa barn och familjer. Vi bör tidigt försöka fastställa eventuell synförmåga på det mikroftalmiska ögat och vid behov initiera tidig insättning av konformer; detta för att optimera för framtida kosmetisk protes för normaliserad utveckling av ansiktsskelettet. Dessutom bör vi ombesörja bedömning av barnläkare för att hitta andra associerade missbildningar, involvera hörselläkare och initiera genetisk rådgivning. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 1288 Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Sveriges officiella statistik. Fosterskador och kromosomavvikelser 2012. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-11-25. 2. Källen B, Törnqvist K. The epidemiology of anophthalmia and microphthalmia in Sweden. Eur J Epidemiol. 2005;20:345-50. 6. Williamson KA, FitzPatrick DR. The genetic architecture of microphthalmia, anophthalmia and coloboma. Eur J Med Genet. 2014;57:36980. 12. Quaranta-Leoni FM. Treatment of the anophthalmic socket. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:422-7. 13. McLean CJ, Ragge NK, Jones RB, et al. The management of orbital cysts associated with congenital microphthalmos and anophthalmos. Br J Ophthalmol. 2003;87:860-3. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen att kontakta Michael Wilczek, 08-7903487 eller [email protected] 1278 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol – en dold folksjukdom ångestsjukdomar yrsel 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress LÄKARTIDNINGEN Leveransadress SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] autoreferat. Hämmare av tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) har revolutionerat behandlingen av flera sjukdomstillstånd, däribland inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Eftersom cytokinet TNF-α utgör en viktig grundbult i immunförsvaret finns omfattande fokus på dessa läkemedels säkerhet, inte minst beträffande en potentiell risk för infektioner. Medan undersökningar av patienter med reumatoid artrit påvisat en ökad risk för infektioner tidigt efter insatt behandling med TNF-hämmare, som sedan avklingar, har studier av patienter med IBD inte kunnat ge en samstämmig bild. Samlade analyser av randomiserade försök har inte påvisat någon riskökning medan vissa, men inte andra, observationella studier antytt att behandling kan vara kopplad till ökad risk. Vi har gjort en registerbaserad kohortstudie baserad på alla patienter med IBD i Danmark 2002–2012. Av totalt 52 392 patienter hade 4300 startat behandling med TNF-hämmare. Utfallet definierades som en infektionsdiagnos i samband med inneliggande sjukhusvård, i syfte att detektera endast allvarligare infektioner. För att kontrollera för multipla förväxlingsfaktorer matchades, medelst en konservativ algoritm, exponerade patienter med oexponerade (kvot 1:1) för en rad kovariater inklusive sjukdomsduration, annan läkemedelsbehandling och tarmkirurgi. I den slutliga analysen inkluderades 1 543 matchade Foto: Gastrolab/SPL/IBL Infektionsrisk med TNF-hämmare hos patienter med IBD Hämmare av tumörnekrosfaktor alfa används bl a vid behandling av inflammatorisk tarmsjukdom, som t ex Mb Crohn. par. Att så pass få exponerade patienter kunde få en adekvat matchning berodde på att de exponerade patienterna som grupp hade så pass annorlunda karakteristika än de oexponerade, vilket inte är överraskande då behandlingen är indicerad hos dem med svårast sjukdom. Behandling med TNF-hämmare var associerad med signifikant förhöjd risk för infektion inom 90 dagar efter behandlingsstart (hazardkvot [HR] 1,63; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,01–2,63) men inte inom 365 dagar (HR 1,27; 95 procents KI 0,92–1,75). En upp till 75 procent förhöjd risk inom 365 dagar kan dock – som syns på konfidensintervallets övre begränsning – inte uteslutas. Patienter som får en viss behandling kan skilja sig kraftigt från dem som inte får det, trots justering för mätbara bakgrundsfaktorer; behandlande läkare har ju utifrån en klinisk bedömning beslutat om behandling hos de förstnämnda men valt att avstå hos de sistnämnda. Sådana bedömningar kan baseras på exempelvis allmänt hälsostatus eller förväntad terapeutisk respons, vilket inte alltid är mätbart i registerdata. Jämförelser mellan behandlade och obehandlade patienter kan därför vara behäftade med sk indikationsbias. Vi gjorde därför en kompletterande analys där patienter som inte fått nylig immunmodulerande behandling och som fick singelbehandling med TNF-hämmare matchades (1:1) och jämfördes med patienter som fick singelbehandling med azatioprin, vilket också används vid avancerad sjukdom. Resultaten var samstämmiga med den primära analysen. Sammanfattningsvis fann vi bland patienter med IBD en ökad risk för infektion tidigt efter behandlingsstart med TNF-hämmare, som sedan avklingade. Fynden är förenliga med tidigare observationer bland patienter med reumatoid artrit. Även om den absoluta risken för infektion är låg och fynden givetvis inte ska förhindra behandling med TNF-α-hämmare, understryker studien vikten av vaksamhet på infektionssymtom tidigt efter behandlingsstart. Björn Pasternak leg läkare, med dr Nynne Nyboe Andersen leg läkare, doktorand; båda Afdeling for epidemiologisk forskning, Statens Serum Institut, Köpenhamn Andersen NN, Pasternak B, et al. BMJ. 2015;350:h2809. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj. h2809 Prestationshöjande kosttillskott inne Datortomografi av hjärna utan kontrast med blödningen parietalt höger. 1280 autoreferat. Vi rapporterade förra året i Läkartidningen (nr 41/2014) om kosttillskottet Jacked Power (MMSPORTS) som misstänkt orsak till hjärnblödning hos en tidigare frisk 53årig kvinna utan riskfaktorer för stroke [1]. I innehållsförteckningen fanns bland annat de amfetaminlika substanserna β-fenetylamin och N,N-dimetylfenetylamin samt en mycket hög dos koffein. Efter rapporten analyserade vi pulvret i samarbete med amerikanska och holländska forskare. Analysen visade innehåll av amfetamin-isomeren β-Metylfenetylamin (BMPEA) i en mycket hög dos och har nu publicerats i Annals of Internal Medicine [2]. BMPEA fanns inte med i innehållsförteckningen och var den enda olistade substansen som hittades. Innehållet bekräftades med ytterligare specifik analys för BMPEA där dosen visade sig vara 290 mg per serveringsdos på 13 g pulver. Hjärnblödningen hos kvinnan i vår fallbeskrivningen orsakades sannolikt av träning i kombination med amfetamin-isomeren. Amfetamin har tidigare kunnat påvisas som orsak till hjärnblödning, och amfetaminlika substanser i kombination med träning har i tidigare fallrapporter identifierats som orläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön Frivilliga sms-livräddare fördubblar överlevnadschansen vid hjärtstopp autoreferat. Hjärt–lungräddning (HLR) är en vedertagen behandling vid hjärtstopp och stora resurser läggs på utbildning av lekmän som kan bli vittnen till hjärtstopp, sk bystanders. Det saknas dock randomiserade studier på området, och betydelsen av HLR och nyttan av massiva utbildningsinsatser har därför ifrågasatts. Ett flertal registerstudier har visat att HLR är associerat med ökad överlevnad, trots att kvaliteten på HLR-insatser som utförts – även av sjukvårdspersonal – visat sig vara bristfällig. Kritiker har hävdat att ökad överlevnad är resultatet av andra prognostiskt gynnsamma faktorer associerade med hjärt–lungräddning (tidigt larm, bevittnat hjärtstopp etc) och inte av HLR i sig. I syfte att ytterligare undersöka sambandet mellan HLR och överlevnad analyserades drygt 30 000 patienter i Sveriges hjärtstoppsregister [1]. Resultaten visar att behandling med HLR före ambulansens ankomst är associerad med en mer än fördubblad chans till överlevnad. Denna association är oberoende av ålder, kön, plats, underliggande orsak till hjärtstoppet, EKG-mönster och tidsperiod. I de ca 50 procent av fallen där lekmän gav HLR var överlevnaden vid 30 dagar 10,5 procent, jämfört med 4,0 procent där HLR inte gavs (oddskvot [OR] 2,15; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,88–2,45). Det stora antalet hjärtstopp som analyserats, att data är reproducerbara under tre decennier och att en noggrann korrigering för möjliga felkällor genom- fick HLR före ankomst av ambulans, räddningstjänst eller polis ökade med 30 procent – 62 procent jämfört med 48 procent då systemet inte aktiverades (P<0,001; 95 procents KI 6–21) vid utlarmning. Vi kan konstatera att traditionella metoder som massutbildning av allmänheten är viktiga men har inte kunnat påvisa motsvarande Systemet med sms-livräddare visar på ett övertygande sätt att ökning. Systemet med ny kan teknik användas för att nå fler med livräddande behand- sms-livräddare visar på ett övertygande sätt ling i väntan på ambulans. Foto: Fotolia/IBL att ny kan teknik anförts är några av studiens styrkor. Något vändas för att nå fler med livräddande säkert orsakssamband kan inte fastslås behandling i väntan på ambulans. med denna studiedesign, men då en randomiserad studie med denna frågeställEn uppdaterad teknisk lösning har nylining inte låter sig genomföras av etiska gen lanserats: via GPS-teknik får livrädskäl är detta nog så nära sanningen vi dare som larmas med mobilapplikatiokan nå. nen även information om närmast tillgängliga publika hjärtstartare. Ett flerHur ska samhället gå till väga för att på tal landsting i Sverige samt ett antal ett effektivt sätt öka andelen personer länder inom Norden förväntas inom en med hjärtstopp som får tidig HLR? I en snar framtid implementera systemet. anslutande artikel utvärderas en ny metod med mobil positionering och rekryJacob Hollenberg tering av frivilliga livräddare (sms-livdocent, specialistläkare räddare) till hjärtstopp utanför sjukhus Mattias Ringh [2]. I denna prospektiva studie deltog med dr, specialistläkare; båda VO kardiolo10000 frivilliga civilpersoner i Stockgi, Södersjukhuset; Centrum för holms län som randomiserades till inget hjärtstoppsforskning, Karolinska institutet larm eller att via sms larmas om hjärt1. Hasselqvist-Ax I, et al. N Engl J Med. stoppet om de befann sig inom 500 me2015;372:2307-15. 2. Ringh M, et al. N Engl J Med. 2015;372:2316-25. ter från platsen. Andelen patienter som höll olistad amfetamin-isomer sak till hjärnblödning. BMPEA tillverkades först på 1930-talet som en potentiell ersättare till amfetamin, och i djurförsök visades att ämnet ökar blodtryck och puls, men effekterna hos människor är dåligt studerade. Sambandet mellan kosttillskottet och hjärnblödningen kategoriseras som sannolikt enligt WHO:s terminologi för biverkningar. Amerikanska Food and Drug Administration (FDA) varnade i april 2015 för att BMPEA kan hittas i många prestationshöjande kosttillskott. Tillverkare uppmanades då att sluta distribuera produkterna eftersom BMläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 PEA är en syntetiskt framställd substans som inte kan återfinnas i de växter som vissa tillverkare hänvisar till i innehållsförteckningen. Nuvarande lagstiftning utan krav på kontroll och godkännande av kosttillskott ger tillverkarna stor frihet att distribuera produkter med substanser eller kombinationer av substanser där effekten hos människor är okänd. Det aktuella fallet visar dessutom att man inte alltid kan lita på innehållsförteckningen. Amerikanska FDA och svenska Livsmedelsverket informerades om fyndet direkt när analysen var klar. Det får anses alarmerande att man i ett kosttillskott kan hitta en mycket hög dos av en syntetiskt framställd amfetamin-isomer vars förekomst konsumenten är helt ovetande om. Rickard Zeijlon ST-läkare, internmedicin Björn Andersson överläkare, specialistläkare, internmedicin; båda medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset 1. Zeijlon R, Andersson B. Läkartidningen. 2014;111(41):CZAT. 2. Cohen PA, Zeijlon R, et al. Ann Intern Med. 2015;162(12):879-80. 1281 Q klinik & vetenskap nya rön Sämre njurfunktion av warfarin jämfört med dabigatran Det är välkänt att patienter med förmaksflimmer löper en ökad risk för stroke. Behandling med orala antikoagulantia minskar denna risk med ungefär två tredjedelar. Vitamin K-antagonister, i Sverige vanligen warfarin, har sedan 1950-talet varit de enda tillgängliga orala blodförtunnande preparaten. Med RE-LY-studien, som presenterades 2009, gjorde dabigatran och därefter andra NOAK (direktverkande antikoagulantia) sitt intåg i modern sjukvård. Dessa har visat god effekt och säkerhet jämfört med warfarin för strokeprofylax hos patienter med förmakflimmer. Förutom att warfarin hämmar den vitamin K-beroende syntesen av koagulationsfaktor II, VII, IX och X, påverkas även vitamin K-beroende system som skyddar mot kärlförkalkning. Av de 18 113 deltagarna i RE-LY-studien hade 16490 seriella mätningar av njurfunktionen under studiens gång. En tredjedel hade randomiserats till warfarinbehandling (mål: PK/INR 2,0– 3,0) och två tredjedelar till dabigatran i två olika doser (110 mg respektive 150 mg två gånger dagligen). Förändring av njurfunktion som ett mått på renovaskulär förkalkning skattades upp till 30 månader. Resultatet visade att njurfunktionen försämrades mer i gruppen som behandlats med warfarin än hos dem som behandlats med dabigatran 110 mg respektive 150 mg (–3,68 ml/min jämfört med –2,57 ml/min respektive –2,46 ml/ min). Även om skillnaderna i absoluta tal var små var skillnaden statistiskt signifikant (P<0,001 för båda). Jämfört med warfarin var det även färre individer med dabigatranbehandling som hade en försämring större än 25 procent i estimerad glomerulär filtrationshastighet under uppföljningen (hazardkvot [HK] 0,81; 95 procents konfidensinter- Illustration: SPL/IBL autoreferat. Patienter med förmaksflimmer som behandlats med warfarin hade efter 30 månader en större försämring av njurfunktionen än patienter som behandlats med dabigatran. Försämringen var dessutom mest uttalad hos patienter som även tidigare behandlats med warfarin eller hos dem med diabetes. Detta framgår av en nyligen publicerad studie i Journal of the American College of Cardiology. Modell av en warfarinmolekyl. vall [KI] 0,69–0,96 för dabigatran 110 mg och HK 0,79; 95 procents KI 0,68– 0,93 för 150 mg dabigatran). Patienter med tidigare warfarinbehandling, diabetes eller de med överdosering av warfarin uppvisade en större försämring av njurfunktionen i studien. Resultaten visar att warfarinbehandling medför en större försämring av njurfunktionen jämfört med dabigatran hos patienter med förmaksflimmer som behandlas med orala antikoagulantia. Fyndet kan i förlängningen påverka terapivalet men behöver valideras i ytterligare prospektiva studier. Ziad Hijazi specialistläkare, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset Böhm M, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2481-93. Intrantrakraniell blödning efter ischemisk stroke autoreferat. Risken för intrakraniell blödning efter ischemisk stroke är relativt sparsamt studerad, ofta i mindre material eller på yngre och friskare individer än den genomsnittlige strokepatienten, till exempel i läkemedelsstudier avseende antitrombotisk behandling. För att kunna studera en stor och väsentligen oselekterad population använde vi oss av Riks-Stroke, det svenska kvalitetsregistret för strokepatienter. De patienter som registrerats där kopplades sedan ihop med Patientdataregistret (PAR) där vi letade efter en eventuell intrakraniell blödning efter indexhändelsen för att studera incidens och huruvida risken under den aktuella studieperioden 1998–2009 förändrades. Båda registren användes för att studera riskfaktorer för blödning. En matchad referenspopulation från befolkningsregistret togs fram för jämförelse av risk. Då olika faktorer kan ha betydelse i den akuta fasen respektive senare under uppföljningen valde vi att dela upp tiden efter stroke och studera 1282 separat de 30 första dagarna respektive dag 31–365. Åren 1998 till och med 2009 registrerades 196765 patienter (medelålder 76 år, 50,0 procent kvinnor) med en ischemisk stroke i Riks-Stroke. Av dessa fick 3186 en intrakraniell blödning, varav 1932 inträffade inom de första 30 dagarna och 1254 under dag 31–365. Detta gav en incidens i den senare gruppen på 0,85 procent per år, vilket kan jämföras med en incidens på 0,13 procent i referenspopulationen. Över tid sågs en ökad risk för blödning under den akuta fasen mot slutet av studieperioden medan risken sjönk under den senare fasen. Under studietiden ökade andelen trombolysbehandlade liksom andelen som skrevs ut från sjukhuset med någon form av antitrombotiskt läkemedel. Under både den akuta och den senare fasen var manligt kön och tidigare intrakraniell blödning associerade med ökad risk för intrakraniell blödning. Under den akuta fasen var trombolysbehandling tydligt asso- cierad med ökad risk, medan stigande ålder medförde ökad risk under den senare fasen. Antikoagulantia eller trombocythämmare var inte associerade med ökad risk i den multivariata analysen. Studien inkluderar ett väsentligen större antal patienter än någon tidigare studie avseende intrakraniell blödning efter ischemisk stroke. Den ger en precis skattning av risken för intrakraniell blödning efter ischemisk stroke liksom av riskökningen jämfört med en referenspopulation. Risken har inte ökat under första året efter utskrivning under studieperioden 1998–2009 trots en ökad användning av antitrombotiska läkemedel. Joachim Ögren ST-läkare, doktorand Thomas Mooe överläkare, docent; båda Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Östersunds sjukhus; Kliniskt forskningscentrum, Umeå universitet Ögren J, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Epub 7 jul 2015. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001606 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 " " ! "!% % $ ##& $ % #% $ %#!! ##$ " )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" """ """ % "! &! $ )+&(-4)+&+(" "" "'"#"+""+"" ! & )+&+(4)+&--" "" ""+"" ""*"" "" "&$ ! & )+&--4),&*(" """"" )"" " " ! ),&*(4),&-(" "- ),&-(4)-&)-" """"" $"+#""" )"")"&$ # ! )-&)-4)-&,(" """"!""" "" & & ! )-&,(4).&((" ") ).&((4).&*-" ""!"'"""""""("" %""&","& ! ! ).&*-4)/&((" """*"" 2" ! 2" $ 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"" 5"5""""7 6"""&""&3&"7"" "&"!"5"""),"""%'"6""7$"" 5"1)"""6"$"5"""6"6" 5$"""& # Q klinik & vetenskap originalstudie 58 personer skottskadade i Göteborg under 18 månader Visar på behovet av beredskap och kompetens inom traumasjukvården Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLMR Skottlossning och skottskador Antal 60 Skottlossningar 56 50 50 48 40 41 36 30 0 32 24 20 10 14 11 2010 2011 2012 2013 HANS GRANHED, docent, överläkare, de båda sistnämnda traumavårdsenheten, Sahlgrenska universitetssjukhuset; samtliga Göteborg [email protected] Antalet skottlossningar har ökat i Göteborg de senaste åren, och samtidigt har antalet skottskadade patienter som inkommit till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg ökat (Figur 1). Heltäckande siffror över incidens och skadepanorama för samtliga skottskadade patienter, både de som inkommer till sjukhus i Göteborg och de som inte gör det, har emellertid hittills saknats. Skottskadade patienter, som hittills varit relativt ovanliga i svensk sjukvård, har i och med den senaste tidens utveckling blivit en alltmer påtaglig del av rutinsjukvård. Omhändertagande av dessa patienter ställer stora krav på erfarenhet och kompetens hos samtliga inblandade. Många gånger krävs att svåra beslut fattas under stor tidspress. Flöde och inläggningsbehov av traumapatienter har betydelse för hur akutverksamheten organiseras. En kartläggning av incidens, skadekarakteristika, handläggning och kostnader är av vikt för att möta dessa nya utmaningar vad avser handläggning, resursfördelning och utveckling av traumasjukvården. Syftet med denna studie var att beskriva incidens, skadepanorama och omhändertagande av skottskadade personer i Göteborg under 2013 och första hälften av 2014. METOD Studien är en retrospektiv journalgranskningsstudie innefattande alla patienter som inkommit till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg på grund av skottskada från 1 januari 2013 till och med 30 juni 2014. Patienterna har identifierats genom sökning i journalsystem och patientadministrativa system. Sökkoder var yttre orsakskoder enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 (X72, X73, X93, X94, X95, W32, W33, W34, Y22, Y23 och Y24). Sökningarna har omfattat Sahlgrenska universitetssjukhusets samtliga tre sjukhus (Sahlgrenska sjukhuset [SU/S], Östra sjukhuset [SU/Ö] och Mölndals sjukhus [SU/M]). Kompletterande sökning har gjorts i SweTrau, det nationella kvalitetsregistret för traumapatienter. I samarbete med Polismyndig1284 2014 År Figur 1. Antal skottlossningar respektive antal inkomna skottskadade patienter till Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Källa: Polisen och SweTrau. Data för skottskador år 2014 i SweTrau är ännu inte färdigställda. Skadelokalisation Hals (1 procent) BJÖRN HOLMSTRÖM, AT-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset SVEN ALHBIN, f d chef, länskriminalpolisen, Västra Götaland DAVID PAZOOKI, med dr, överläkare Skottskador Huvud (7 procent) Torax (15 procent) Buk (16 procent) Extremiteter (60 procent) Figur 2. Fördelning av skottskadorna i olika anatomiska regioner. heten i Västra Götaland har även de offer som inte transporterades till sjukhus identifierats. Medicinsk information har hämtats ur journaler och rättsmedicinska obduktionsprotokoll. Kostnader för inneliggande vård har beräknats med hjälp av principen »kostnad per patient« (KPP), vilket fortlöpande görs på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Kostnader för omhändertagande på akutmottagning såväl som prehospitalt har gjorts med hjälp av kategoriserade tabeller över snittkostnader. Studien är godkänd av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (diarienummer: 626-16). RESULTAT Antal, kön och ålder. Totalt skottskadades under den undersökta perioden 58 personer, varav 57 män. Medianåldern var 26 år (12–74). 36 av patienterna fanns registrerade i SweTrau, Qsammanfattat I Göteborg skottskadades under tiden 1 januari 2013 till och med 30 juni 2014 sammanlagt 58 personer. 57 var män, och medianåldern var 26 år. 90 procent av patienterna inkom under jourtid. Majoriteten av skadorna var lokaliserade till extremiteterna. 10 patienter dog, och av dessa var 4 skjutna i huvudet, medan resterande 6 patienter hade skador i mediastinala strukturer och stora kärl. Två huvudsakliga grupper av patienter kunde identifieras: en grupp med relativt okomplicerade skador som krävde kort vårdtid och där låg dödlighet sågs, och en grupp med omfattande och allvarliga skador som trots omfattande insatser resulterade i hög dödlighet. Den sammanlagda vårdtiden för de 47 patienter som lades in var 316 dagar, och de direkta sjukvårdskostnaderna uppgick till 6,2 miljoner kronor. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie medan resterande identifierades genom sökning på yttre orsakskoder (n=20) och via polisen (n=2). ISS-klassificering Antal patienter Skador. Hos de 58 personerna diagnostiserades 67 skador i extremiteterna, 18 i buken, 17 i torax, 8 i huvudet och 1 i halsregionen (Figur 2). 37 patienter var träffade av ett skott och 21 var träffade av två eller fler skott; 12 patienter hade träffats av tre eller fler skott. Hos 25 patienter återfanns frakturer, och dessa var fördelade över de långa rörbenen i de nedre extremiteterna (n=14), de långa rörbenen i de övre extremiteterna (n=4) och bäckenet (n=2). 6 patienter hade frakturer i kranium och/eller ansiktsskelett. 13 patienter hade kärlskador, och av dessa skador var 8 lokaliserade till extremitetskärl, 2 utgjordes av skador på vena cava och 1 av skada på arteria renalis. 5 patienter hade hemotorax. 9 patienter hade skador i bukorgan; vanligast förekommande var tarmskador (n=5), njurskador (n=4) och leverskador (n=3). 5 patienter hade skallskador med intrakraniella blödningar. Hos 3 patienter kunde skada på en specifik perifer nerv identifieras (nervus peroneus, nervus ischiadicus och nervus ulnaris). Medelvärdet för skattningsskalan Injury severity score (ISS) för samtliga patienter var 16, och medianvärdet var 9 (1–75). 39 patienter hade ISS <15, 4 hade 15–30, 4 hade 31–45 och 10 hade ISS >45 (Figur 3). Medianvärdet för GCS (Glasgow coma scale) var 15 (3–15). Alla patienter som dödförklarades på sjukhus hade GCS ≤4 vid ankomst. Medianvärdet för systoliskt blodtryck var 139 mm Hg (0–203). 39 patienter hade systoliskt blodtryck >120 mm Hg, 9 hade 90–120 mm Hg och 6 hade <90 mm Hg (Figur 4). Medianvärdet för andningsfrekvens var 18 (0–36). Ankomst till sjukhus. En patient kom inte till sjukhus alls, eftersom dödsfall konstaterades på olycksplatsen. 52 av de 57 patienter som kom till sjukhus inkom under jourtid (helgdag klockan 00–24 eller vardag klockan 17–08). De flesta inkom på en söndag (n=14) följt av måndag (n=9) (Figur 5). Flest skottskador sågs under april månad följt av oktober. 48 av 57 patienter inkom primärt till SU/S, 6 till SU/Ö (varav 4 svårt skadade patienter) och 1 till SU/M (en patient med lindrig ortopedisk extremitetsskada). 2 patienter inkom primärt till närliggande sjukhus och övertogs till Sahlgrenska universitetssjukhuset. 33 patienter inkom med sk rött traumalarm, 18 patienter inkom med orange traumalarm och 6 patienter inkom på övrigt sätt (privat transport, gående eller transport mellan sjukhus). Av de 58 personerna fanns 36 registrerade i SweTrau. Handläggning, vårdtid och vårdnivå. Genomsnittlig tid från larm till ambulansens ankomst till sjukhus var 40 minuter, medianvärde 40 minuter (21–63). Inga patienter intuberades prehospitalt, medan 11 patienter intuberades på akutmottagningen. Samtliga larmpatienter handlades enligt principerna för ATLS (advanced trauma life support). 6 patienter gick hem direkt från akutmottagningen efter primärt omhändertagande och eventuell bilddiagnostik, lokal debridering eller liknande. Alla 6 hade lättare extremitetsskador eller ytliga sårskador på annat ställe. 47 av 57 patienter lades in, och dessa stod tillsammans för 316 vårddygn med ett medelvärde på 6,7 dygn och ett medianvärde på 2 dygn (1–45). 13 patienter krävde intensivvård, och totalt stod denna grupp för 44 intensivvårdsdygn. 32 patienter opererades på operationsavdelning, och för 14 av dem krävdes flera operationstillfällen. Det totala antalet operationer på operationsavdelning uppgick till 64. 44 av de 58 patienterna erhöll antibiotika. Hos 7 patienter lämnades en eller flera kulor kvar i kroppen, och hos ytterligare 3 patienter fanns kulfragment kvar vid utskrivning. Mortalitet. 10 patienter avled till följd av sina skottskador. Av läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 40 39 35 30 25 20 15 10 10 5 4 4 0 15 45 31–45 ISS (Injury severity score) 15–30 Figur 3. Antal patienter uppdelade i grupper efter ISS-poäng (Injury severity score) som mått på skadornas allvarlighetsgrad. Systoliskt blodtryck vid ankomst till sjukhus Antal patienter 40 39 35 30 25 20 15 10 9 5 6 0 90 90–120 120 Systoliskt blodtryck, mm Hg Figur 4. Antal patienter grupperade efter systoliskt blodtryck vid ankomst till sjukhus. 4 patienter exkluderades (1 patient hade inte inkommit till sjukhus, 2 patienter omhändertogs primärt på annat sjukhus och för 1 patient saknades data). Veckodag för ankomst till sjukhus Antal patienter 15 14 10 9 6 5 8 8 8 Torsdag Fredag Lördag 5 0 Måndag Tisdag Onsdag Söndag Figur 5. Fördelningen av inkomna skottskadade patienter över veckodagarna. dessa dog 6 av massiv blödning, varav 5 inkom till sjukhus under pågående hjärt–lungräddning. 1 av dessa patienter torakotomerades på akutrummet, och ytterligare 2 togs direkt till operation för explorativ laparotomi. Den ena av de två operationspatienterna uppvisade livstecken i form av spontanandning vid ankomst. Övriga 4 patienter som avled var skjutna i huvudet. 1 av dem 1285 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL I. De 10 patienter som avled: plats för dödförklaring samt antal skott, skadelokalisation, dödande skada och typ av operation. Plats för dödförklaring Operationsavdelning Operationsavdelning Skadeplats Neuro-IVA Antal skott 1 2 1 1 Skadelokalisation Buk Buk, extremitet Huvud Huvud Skadeplats Neuro-IVA Akutmottagning 1 1 19 Akutmottagning 2 Torax Akutmottagning Akutmottagning 2 6 Torax Torax, buk, extremiteter Huvud Huvud Huvud, torax, buk, extremiteter kom aldrig till sjukhus. De övriga 3 var cirkulatoriskt stabila vid ankomst men avled till följd av skallskadorna. En patient opererades akut med hemikraniektomi och temporallobsresektion. Indelat efter typ av dödande skada dominerade skallskador (n=4) följt av skador på mediastinala strukturer (n=3) och abdominella organ/vena cava (n=2). 1 patient dog av multipla skador på bukorgan i kombination med bilaterala lungskador. Av de konstaterade dödsfallen avled 1 patient dag 3 efter skottskadan, medan resterande dödförklarades på skadeplatsen, vid ankomst till sjukhus eller inom några timmar därefter (Tabell I). Kostnader. Den totala direkta sjukvårdskostnaden för de 57 patienter som kom till sjukhus beräknades till 6154000 kronor med en medelkostnad per patient på 108000 kronor. Av totalkostnaden uppgick kostnaden för den inneliggande vården (47 patienter) till 5460000 kronor, varav operationskostnader stod för 1406000 kronor, IVA-vård 766000 kronor, röntgen 463000 kronor, material 125000 kronor och blod 156000 kronor. Kostnaderna från akutmottagningen beräknades till 538000 kronor, och de prehospitala kostnaderna beräknades till 157000 kronor. DISKUSSION Genom sökning i journalprogram, patientadministrativa system, det nationella traumaregistret SweTrau och via samarbete med Polisen har vi funnit att 58 personer skottskadades i Göteborgsområdet under 18 månader från 1 januari 2013. Av dessa inkom 55 primärt till något av Sahlgrenska universitetssjukhusets tre sjukhus (Sahlgrenska, Östra eller Mölndal). Metoden att kombinera dessa datakällor har gett en mer representativ bild av incidensen av skottskador än att enbart använda sig av registerdata, eftersom framför allt många av de lindrigt skadade patienterna aldrig registrerades. Flertalet hade inte livshotande skador Majoriteten av de skottskadade var unga män med en medeloch medianålder på 30 respektive 26 år, vilket är i linje med vad som beskrivits i andra studier [1, 2]. Extremiteterna var den vanligaste skadelokalisationen, följt av buk, torax och huvud (7 procent). Drygt var tredje patient hade flera skottskador. Frakturer var den vanligaste skadetypen, vilket speglar den stora andelen extremitetsskador. Medianvärdet för ISS var 9, och 39 av 58 patienter hade ISS <15, vilket också indikerar att det stora flertalet patienter inte uppvisade livshotande skador. 1286 Dödande skada Skada på vena cava inferior och vena iliaca communis dx Skada på vena cava inferior Skallskador Skallskador Skallskador Skallskador Bilaterala lungskador, multipla bukorganskador Hemopneumotorax, mediastinala skador Mediastinala skador Penetrerande skada vänster kammare, njurartärskada Operation Laparotomi Laparotomi 0 Temporallobsresektion, hemikraniektomi 0 0 0 Toraxdrän, torakotomi 0 Toraxdrän Av de 10 patienter som avled var 4 skjutna i huvudet; hjärnparenkymskadorna var i samtliga fall mycket omfattande. Av de resterande 6 dödsfallen var massiv blödning den bakomliggande dödsorsaken. Sammanfattningsvis kan de skottskadade delas in i en stor grupp av relativt lindrigt skadade patienter och en liten grupp mycket svårt skadade patienter med hög dödlighet. Traumasjukvården i regionen kommer att granskas Majoriteten av patienterna inkom till regionens traumacentrum vid Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, som är det sjukhus där patienter med skottskador ska omhändertas. 7 av patienterna transporterades dock till en akutmottagning som normalt inte ska ta emot skottskadade patienter. Skälen för detta var antingen att patienten kördes av privatpersoner till närmaste akutmottagning eller att ambulansbesättningen bedömde att den mycket svårt skadade eller döende patienten aldrig skulle klara den längre transporten till Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska. Vår studie har gett oss en klarare bild av de alternativa transportvägar som funnits. På ett organisatoriskt plan uppkommer frågan om hur dessa alternativa transportvägar ska hanteras. En övergripande granskning av kvalitet och organisation av traumasjukvården i Västra sjukvårdsregionen kommer att ske under hösten 2015 i projektet »Säker traumavård«, som bedrivs av 17 yrkesorganisationer och 3 kvalitetsregister och med stöd av Patientförsäkringen LÖF. Regelrätt utbildning till »traumatolog« saknas i Sverige Över 90 procent av patienterna inkom till sjukhus under jourtid, vilket är i likhet med vad som observerats i andra studier [3-5]. Detta faktum understryker vikten av att specialkompetens i traumakirurgi finns tillgänglig under dygnets alla timmar. Vid omhändertagande av dessa patienter är tidsaspekten ofta kritisk, vad gäller både att kunna fatta svåra beslut redan vid det primära omhändertagandet och att omedelbart kunna vidta nödvändiga kirurgiska åtgärder. I dag subspecialiserar sig emellertid såväl kirurger som ortopeder tidigt, ofta innan en bredare allmänkirurgisk erfarenhet hunnit utvecklas. Någon regelrätt utbildning till »Den tidsperiod som studien omfattar har sammanfallit med en tid av uppblossade konflikter mellan olika kriminella konstellationer i Göteborgsområdet…« läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie »…av de 10 dödsfallen kunde åtminstone 7 relateras till denna gängkriminalitet.« »traumatolog« finns i dag inte i Sverige, utan djupare kompetens och erfarenhet får ofta inhämtas utomlands. Utvecklingen i samhället kräver här en följsamhet vad gäller organisation och kompetens avseende omhändertagande av svårt skadade patienter. De flesta patienter lades in Majoriteten av patienterna lades in. Fördelningen av vårddygn (medianvärde 2 dygn/patient, spridning 1–45 dygn) vittnar om att majoriteten av fallen rörde lindriga extremitetsskador med behov av endast kort initial inneliggande vård, medan ett mindre antal svårare fall krävde betydligt längre vårdtid. Patienterna vårdades 44 dygn på intensivvårdsavdelning, och totalt krävdes 64 operationer, vilket dock endast omfattar det initiala vårdtillfället. Förmodligen ökar antalet operationer ytterligare om man räknar med efterföljande kirurgiska ingrepp, inte minst eftersom många av skadorna är ortopediska. 6 patienter med endast lindriga extremitets- och sårskador kunde emellertid gå hem direkt från akutmottagningen. Vårdkostnad över 6 miljoner – totalkostnaden långt större Den totala direkta sjukvårdskostnaden uppgick till >6 miljoner kronor. De största kostnaderna var förknippade med operation och intensivvård. Beräkningarna inkluderar emellertid inte efterföljande återbesök och eventuella reoperationer. De avbrott i planerad verksamhet som sker i flera verksamheter under ett larm har inte heller gått att kostnadsberäkna. Ur ett längre perspektiv är de indirekta kostnaderna i form av kvarstående invaliditet och produktionsbortfall i regel betydande och i vissa fall vida överstigande de direkta kostnaderna [6]. Om även polisiära insatser och domstolskostnader räknas in, utgör sannolikt sjukvården endast en liten del av de totala kostnaderna. Orsaken till de gängrelaterade skjutningarna står ofta att finna i konflikter mellan kriminella nätverk med geografisk anknytning till olika förorter i Göteborgsområdet och kan relateras till kontroll av narkotikamarknader och annan kriminell verksamhet. Kopplingar har setts mellan frihetsberövande av nyckelpersoner inom dessa kriminella konstellationer och ett minskat antal skjutningar. I Göteborg pågår sedan 2–3 år flera projekt i samverkan mellan staden och Polisen i syfte att på längre sikt skapa förutsättningar för att ungdomar i utsatta områden inte ska fångas upp av gängen utan få möjligheter till bra skolgång, arbete och ett liv utanför kriminaliteten. Dessa insatser förväntas ge effekt över tid. Under en överskådlig framtid kommer dock skottskador med stor sannolikhet fortsätta att vara ett mer eller mindre frekvent inslag i sjukvården [opubl data]. SLUTSATS De skottskadade patienterna utgör en heterogen grupp med stor variation avseende skadornas allvarlighetsgrad, handläggning och vårdtid. De flesta patienterna hade muskuloskeletala extremitetsskador, men en liten grupp hade skador i huvud, torax och buk och hög dödlighet. Patienterna inkom till sjukhus nästan uteslutande under jourtid, vilket betonar vikten av hög kompetens inom traumatologi veckans alla timmar. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se Minst 7 av dödsfallen kunde relateras till gängkriminalitet Skottskadorna var nästan uteslutande resultatet av övergrepp. Den tidsperiod som studien omfattar har sammanfallit med en tid av uppblossade konflikter mellan olika kriminella konstellationer i Göteborgsområdet, och av de 10 dödsfallen kunde åtminstone 7 relateras till denna gängkriminalitet. REF ERENSER 1. Livingstone DH, Lavery RF, Lopreiato MC, et al. Unrelenting violence: an analysis of 6322 gunshot wounds at a level 1 trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(1):2-9; discussion 9-11. 2. Cowey A, Mitchell P, Gregory J, et al. A review of 187 gunshot wound admissions to a teaching hospital over a 54-month period: training and service implications. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86(2):104-7. 3. Davies M, Kerins M, Glucksman E. Inner-city gunshot wounds – 10 years on. Injury. 2011;42(5):488-91. 4. Song DH, Naude GP, Gilmore DA, et al. Gang warfare: the medical repercussions. J Trauma. 1996;40 (5):810-5. 5. Ovadia P, Szewczyk D, Walker K, et al. Admission patterns of an urban level 1 trauma center. Am J Med Qual. 2000;15(1):9-15. 6. Hansson EK, Hansson TH. The costs for persons sick-listed more than one month because of low back or neck problems. A two-year prospective study of Swedish patients. Eur Spine J. 2005;14(4): 337-45. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1287 Q klinik & vetenskap rapport Många av barnen har även andra medicinska problem YLVA JUGÅRD, specialistläkare, ögonkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås [email protected] MARIE ODERSJÖ, anaplastolog, titanenheten, öron-, näs- och halskliniken ALEXANDRA TOPA, specialistläkare, klinisk genetik; de båda sistnämnda Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg GUN LINDGREN, med dr, överläkare, ögonverksamheten, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal MARITA ANDERSSON GRÖNLUND, docent, överläkare, ögonmottagningen för barn, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Anoftalmi är avsaknad av öga; ofta finns dock adnexa såsom ögonlock och konjunktiva. Mikroftalmi är ett mindre öga än normalt, dvs ögonbulbens längd är <16 mm vid födelse, vilket kan jämföras med 17 mm i normala fall. Incidensen som rapporteras i olika studier är mycket varierande: för anoftalmi 0,6–4 på 100000 födslar [1, 2], för mikroftalmi 3–15 på 100000 födslar [1, 2]. Hos blinda barn finns mikroftalmi hos upp till 11 procent [3]. Etiologin är komplex och ofullständigt klarlagd, men det handlar om störningar i embryogenesen, främst under graviditetsvecka 6–8 då anlaget till ögonbulben bildas. Orsaken kan vara påverkan på enskilda gener som är av betydelse för ögats utveckling (SOX2, PAX6, OTX2, RAX med flera) [4, 5] samt kromosomala avvikelser [4]. Exponering under graviditeten för infektioner (rubella, varicella och cytomegalovirus), olika läkemedel och vitamin A-brist hos modern finns också angivet som genes [3]. Annan ögonpatologi såsom katarakt och ögonbottenkolobom (slutningsdefekt vid anläggningen av ögat) kan förekomma [5]. Hos 33–95 procent [4] finns andra medicinska problem, tex påverkan på hjärta, njurar, hörsel, tillväxt och ibland även neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (autismspektrumstörningar och ADHD). Därför är det viktigt att de här barnen utreds avseende eventuella andra diagnoser och syndromala tillstånd (Fakta 1). Det görs inte alltid; en studie visade att 80 procent av barn med liknande diagnos i Storbritannien hade genomgått någon form av utredning och endast 40 procent hade utretts genetiskt [6]. Ögonläkare ställer diagnosen på kliniska grunder [3, 7]. Avgörande för planering av behandlingen är om ögat har synpotential eller inte. Vid refraktionsfel måste barnet få glasögon för att synen ska utvecklas optimalt. Synrehabilitering via syncentral kan vara av värde [7]. Om det däremot inte finns syn på ögat, är målet att få bra kosmetiskt resultat och symmetriskt ansikte. Ögonglobens volym driver tillväxten av ögonhålan och därmed även ansiktsskelettets utveckling [8]. 1288 Foto: Marie Odersjö Anoftalmi och mikroftalmi kräver multidisciplinär vård Citera som: Läkartidningen.2015;112:DERF Figur 1. Till vänster en konformer (a), till höger en ögonprotes (b). Tillväxten sker till stor del de första 3 åren, varför det är viktigt att starta terapin tidigt [8]. Olika metoder har prövats i olika länder, bla kirurgi i kombination med expanderbara implantat i ögonhålan [9]. Konformer och ögonprotes Sedan år 2000 har 60 barn och unga vuxna behandlats med ögonprotes via anaplastolog på titanenheten vid öron-, näsoch halskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Bakomliggande diagnoser var hos drygt en tredjedel av patienterna anoftalmi eller mikroftalmi; andra orsaker är främst ögontrauma och ögontumör såsom retinoblastom. Ögonprotes fyller en kosmetisk funktion när ett öga saknas, skadats eller opererats bort, men den ger även möjlighet att stimulera ansiktsskelettets tillväxt när ögongloben är för liten eller saknas, vilket utgör en icke-invasiv behandlingsmetod vid anoftalmi och mikroftalmi. Den variant av ögonprotes som då används kallas konformer och är genomskinlig, av plastmaterialet metylmetakrylat, specialtillverkad och individuellt anpassad för varje patient (Figur 1). En skicklig anaplastolog kan i många fall tillverka konformern på fri hand. Ibland behöver man dock ta avtryck av ögonhålan, vilket på små barn får ske i narkos. I den här patientgruppen är det inte ovanligt med andra ingrepp och undersökningar i narkos, och då kan man passa på att även göra avtryck och byta konformer så att sövning enbart på grund av konformerbehandling undviks. Konformern sätts som en ögonprotes precis innanför ögonlocken. Behandlingen inleds vid ca 3 månaders ålder. Konformern byts, initialt var tredje vecka, till successivt större storlek vartefter ögonhålan växer. Vid ca 1 års ålder tillverkas i stället ögonproteser, som är målade och har utseende av ett riktigt öga (Figur 1). De byts med några månaders mellanrum. Efter ett par år, när tillväxten är långsammare och den mest intensiva förstoringsfasen av ögonhålan är klar, byts protesen Qsammanfattat Anoftalmi och mikroftalmi är kongenitala ögonmissbildningar med heterogen bakgrund. Ögonprotesbehandling stimulerar orbital tillväxt och förhindrar ansiktsasymmetri. Anoftalmi och mikroftalmi förekommer isolerat eller kombinerat med annan okulär och extraokulär patologi, t ex hjärtfel, hörselnedsättning och påverkan på psykomotorisk utveckling, vilket kan tyda på syndromalt tillstånd. Multidisciplinärt omhändertagande är viktigt. Ögonläkare bör utreda med ultraljud, eventuellt visuellt framkallat svar (visual evoked potential; VEP) och MR-undersökning av CNS och orbita samt följa det andra ögats synutveckling. Dessutom bör ögonprotesbehandling initieras (om möjligt redan vid 3 månaders ålder), barnläkarbedömning och hörselundersökning göras och genetisk utredning och rådgivning erbjudas. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap rapport Missbildningar/avvikande fynd Anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat Katarakt Optikushypoplasi Cysta Kolobom bakre segment Pupillmembran Iriskolobom Persisterande fetal vaskularisation Ektopisk lins Andra ögat Nystagmus Kolobom bakre segment Iriskolobom Ptos Retinokoroidalt ärr 0 1 2 3 4 5 6 Antal patienter Figur 3. Fynd i det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat och i det andra ögat. Extraokulära fynd Hörselnedsättning Hjärtfel Aspergers syndrom Läpp–käk–gomspalt ADHD Epilepsi Septo-optisk dysplasi Autism Tillväxthormonbrist Sen motorisk utveckling Foto: Marie Odersjö 0 1 2 3 4 5 6 Antal patienter Figur 4. Extraokulära fynd hos barn och unga vuxna med anoftalmi eller mikroftalmi. Figur 2. Pojke med mikroftalmiskt högeröga, astigmatism och grav myopi i vänster öga samt hörselnedsättning. Behandling med konformer inleddes vid 9 månaders ålder, och den första ögonprotesen fick han som 1-åring. Övre bilden vid 6 månaders ålder, undre bilden vid 2 års ålder med ögonprotes då man uppnått god orbital tillväxt och ett kosmetiskt tillfredsställande resultat. alltmer sällan. Föräldrarna, och sedermera barnet självt, får lära sig att ta ut, rengöra och sätta in protesen. I Figur 2 ses resultatet av behandling med konformer och ögonprotes hos en pojke med mikroftalmi. vändes definitionen: inga tecken till bulb eller ögonvävnad vid klinisk undersökning inkluderande avbildningstekniker såsom MR, DT och ultraljud. Mikroftalmi definierades som ett uppenbart litet öga enligt klinikerns bedömning. Pågående studie För närvarande pågår en studie av barn och unga vuxna som år 2000–2012 behandlats med konformer eller ögonprotes av anaplastolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Syftet är att förbättra det medicinska omhändertagandet av den här patientgruppen när det gäller utredning och uppföljning samt att utveckla behandlingsmetoden med ögonprotes och konformer. En delrapport av studien presenteras nedan och består av en retrospektiv journalgenomgång gällande forskningspatienter med anoftalmi eller mikroftalmi. För anoftalmi an- Delrapport I gruppen patienter som behandlades med ögonprotes eller konformer hade 24 individer diagnosen anoftalmi eller mikroftalmi, av dem deltog 18 (8 pojkar/män, 10 flickor/kvinnor) i kartläggningen. De var i åldrarna 9 månader till 31 år. Medianålder vid diagnos (vilket i praktiken sammanföll med första undersökning av ögonläkare) var 10 dagar (1–110 dagar); hälften diagnostiserades inom 2 dagar efter födelsen. Tre hade anoftalmi (2 pojkar, 1 flicka) och 15 mikroftalmi (6 pojkar, 9 flickor), ingen bilateralt drabbad patient förekom. Utredningar under de första åren efter diagnos visade att en läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1289 Q klinik & vetenskap rapport Qfakta 1. Utredning och uppföljning Förslag på utredning och uppföljning av barn med anoftalmi eller mikroftalmi • Ögonundersökning inklusive ultraljud av bulb och visuellt framkallat svar (visual evoked potential; VEP) • MR-undersökning av CNS och orbita • Barnläkarbedömning avseende eventuella andra symtom och diagnoser • Hörselundersökning • Genetisk utredning och rådgivning • Remiss för start av behandling med konformer/ögonprotes vid ca 3 månaders ålder • Uppföljning av andra ögats synutveckling majoritet, 14 individer, hade en eller flera andra missbildningar i det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat (Figur 3). Hos ungefär hälften hittades ett eller flera avvikande fynd i det andra ögat (Figur 3). När det gäller ögonundersökningar gjordes visuellt framkallat svar (visual evoked potential; VEP) hos 7 patienter; alla visade subnormalt eller inget svar i det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat, och hos 2 personer även i andra ögat. Ultraljudsundersökning av det anoftalmiska eller mikroftalmiska ögat utfördes hos 13 deltagare, varav alla utföll patologiskt i form av liten ögonbulb, men även cystor i anslutning till ögonvävnaderna kunde ses. På det icke-anoftalmiska eller -mikroftalmiska ögat gjordes ultraljudsundersökning hos 10 barn, varvid ett kolobom hittades. MR-undersökning av ögonen utfördes hos 10 barn och påvisade patologi i alla anoftalmiska eller mikroftalmiska ögon. Under uppföljningen noterades att 9 barn hade glasögonkrävande refraktionsfel, varav ett gravt myopt. Vid senaste undersökningen hade 7 individer en för åldern subnormal synskärpa i andra ögat. Lika många, men inte samma individer, hade kontakt med syncentral, och 14 följdes upp på ögonklinik. Behandling med konformer startades vid en medianålder på 7,8 månader (22 dagar–16 år); 5 barn var >1 år gamla. Behandlingen tolererades väl på så sätt att det inte uppstod några komplikationer utöver episoder med lokal irritation i form av rodnad och sekretion, ofta i samband med förkylning. Alla utom 3 individer hade behandlats på grund av lokal irritation med antibiotika (salva eller droppar i ögonhålan) en eller flera gånger. Ögonplastikkirurgi utfördes på 4 barn (2 med anoftalmi och 2 med mikroftalmi). Någon typ av kompletterande undersökning eller utredning hade gjorts hos 15 patienter, av dem hade 11 en eller flera extraokulära diagnoser (Figur 4). Hos 5 barn var ett av följande specifika syndrom föreslaget: CHARGE (akronym där varje bokstav representerar de vanligast förekommande missbildningarna: C står för kolobom i ögat, H för hjärtfel, A för koanalatresi, R för tillväxthämning, G för underutvecklade könsorgan och E för öronmissbildning eller dövhet), Goldenhar-spektrum, VACTERL-association (akronym där varje bokstav representerar ett missbildat organ: V står för vertebra, A för anus/ändtarm, C för hjärta, T för trakea, E för esofagus, R för njure och L för extremitet), Lenz mikroftalmi och amniotiskt band. MR- eller DT-undersökning visade CNS-patologi (anomal hypofys och bilaterala periventrikulära förkalkningar) hos 2 av 14 undersökta patienter; hos ytterligare 5 var bilden avvikande men svårtolkad. Genetiska test hade utförts hos 6 barn (kromosomanalys hos 5, mikromatris (microarray) hos 2 och riktad DNA-analys hos 1 barn), dock utan att någon känd sjukdomsorsakande förändring kunde påvisas. Intrauterin varicellainfektion kan ha orsakat 1 fall av mikroftalmi. Förslag till utredning Kartläggningen av de 18 barnen och unga vuxna med anoftal1290 mi eller mikroftalmi visar att en stor andel även hade andra oftalmologiska och extraokulära fynd samt att behandling med ögonprotes tolererades väl. Resultaten ökar kunskapen om anoftalmi och mikroftalmi och kan ge vägledning för hur patienterna bör handläggas utredningsmässigt. Eftersom annan patologi, både i ögonen och generellt, är vanligt förekommande hos patienter med anoftalmi och mikroftalmi, både i den här studiegruppen och enligt andra studier [3, 4], är ett multidisciplinärt omhändertagande viktigt (Fakta 1). Ögonläkare träffar patienterna på ett tidigt stadium och har en viktig funktion i att ställa diagnos och informera föräldrar. Ytterligare utredning inleds därefter – hur snart och i vilken omfattning får avgöras beroende på barnets övriga symtom. I utredningen är det lämpligt att inkludera ultraljudsundersökning av ögonen och helst MR-undersökning av CNS och orbita för att stödja diagnosen och verifiera eventuell samsjuklighet. Undersökning med MR på ett litet barn innebär narkos, och en bedömning i det enskilda fallet får naturligtvis alltid göras. Visuellt framkallat svar (visual evoked potential; VEP) kan vara till hjälp för att fastställa om det finns synpotential på ögat. Behandling med konformer bör inledas tidigt, och det ger goda chanser att på ett riskfritt sätt erhålla symmetriskt ansikte och välfungerande ögonprotes. Vi föreslår utifrån vår erfarenhet att man startar vid ca 3 månaders ålder. Mot bakgrund av den höga förekomsten av glasögonkrävande refraktionsfel måste synutvecklingen av det andra ögat följas, och det är därför angeläget med regelbunden kontakt på ögonklinik. För patienter med mycket låg synskärpa bör man överväga remiss till syncentral. Utredning och uppföljning via pediatriker är viktig för att hitta eventuella andra sjukdomar, varibland risk för hörselnedsättning kan poängteras speciellt. I studiegruppen var det få som genomgått någon form av genetisk utredning. En klinisk genetisk bedömning avseende syndromalt tillstånd rekommenderas vid förekomst av associerade extraokulära missbildningar och/eller påverkan på den psykomotoriska utvecklingen. Kontakt med genetiker för genetisk rådgivning bör erbjudas de familjer som så önskar. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Medicinsk kommentar sidan 1277 Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, et al. Anophthalmos, microphthalmos, and typical coloboma in the United Kingdom: a prospective study of incidence and risk. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(1): 558-64. 2. Källén B, Tornqvist K. The epidemiology of anophthalmia and microphthalmia in Sweden. Eur J Epidemiol. 2005;20(4):345-50. 3. Verma AS, Fitzpatrick DR. Anophthalmia and microphthalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2: 47. 4. Slavotinek AM. Eye development genes and known syndromes. Mol Genet Metab. 2011; 104(4):448-56. 5. Roos LS, Grønskov K, Jensen H, et al. Den genetiske baggrund for øjenmisdannelserne mikroftalmi og anoftalmi. Ugeskr Laeger. 2012; 174(11):713-6 6. Shah SP, Taylor AE, Sowden JC, et al. Anophthalmos, microphthalmos, and coloboma in the United kingdom: clinical features, results of investigations, and early management. Ophthalmology. 2012;119 (2):362-8. 7. Ragge NK, Subak-Sharpe ID, Collin JR. A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye (Lond). 2007;21(10):1290-300. 8. Yang G, Wang J, Chang Q, et al. Digital evaluation of orbital development in chinese children with congenital microphthalmia. Am J Ophthalmol. 2012;154(3):601-9.e2. 9. Wavreille O, François Fiquet C, Abdelwahab O, et al. Surgical and prosthetic treatment for microphthalmia syndromes. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;51(2): e17-21. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning Makro-TSH – ett ovanligt in vitro-fenomen som kan ge felaktig diagnos Samarbete mellan kliniker och laborativ verksamhet viktigt INGA BARTUSEVICIENE, biträdande överläkare, klinisk kemi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm [email protected] JACOB GRÜNLER, forskare, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Solna MIKAEL LEHTIHET, biträdande överläkare SERGIU-BOGDAN CATRINA, docent, överläkare, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; de båda sistnämnda kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska universitetssjukhuset, Solna och Huddinge Kliniskt kan det ibland vara svårt att avgöra om det föreligger en reell avvikelse i sköldkörtelfunktionen. Vid misstanke om tyreoideasjukdom bör därför både funktion och morfologiska förändringar i tyreoidea utvärderas. Bestämning av TSH (tyreoideastimulerande hormon)-koncentrationen i serum/plasma är en känslig förstahandsanalys vid misstanke om funktionsstörning av sköldkörteln. Normala TSH-nivåer talar, med få undantag, för normal tyreoideafunktion. TSH-analysen behöver ibland kompletteras med tyreoideahormoner såsom fritt tyroxin (fT4) och fritt trijodtyronin (fT3). Vid mätning av TSH används monoklonala antikroppar av hög analytisk specificitet. Antikropparna kan vara riktade mot olika epitoper av TSH-molekylen, vilket kan ge olika referensintervall för TSH med olika metoder. En felkälla vid analys av TSH är heterofila antikroppar som via analytisk interferens kan ge falskt förhöjd koncentration av TSH på grund av att de fungerar som en bro mellan primärantikroppen och sekundärantikroppen vid analys av TSH [1]. Ett förhöjt TSH-värde med normala nivåer av fT4 och fT3 kan också ses vid subklinisk hypotyreos och ytterst sällan vid andra tillstånd såsom TSH-resistens, biologiskt inaktivt TSH och makro-TSH. Makro-TSH är en ovanlig interferens som orsakar TSHsteg ring. Kortfattat är det en makromolekyl som formas mellan TSH och immunglobulin. Ett sådant TSH-immunglobulinkomplex har sämre njurclearance och cirkulerar därmed längre i serum men saknar biologisk aktivitet in vivo. Vi vill med denna artikel belysa ett kliniskt exempel på makro-TSH och ge förslag på utredning av patienter med förhöjt TSH med normala nivåer av fT4 och fT3 utan kliniska tecken på tyreoideasjukdom. FALLBESKRIVNING Patienten, en 76-årig man, pensionerad lantbrukare med 1292 Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHUS kostbehandlad diabetes och stabil ansträngningsutlöst angina, sökte sin familjeläkare på grund av obehagskänsla i bröst och hals samt känsla av att hjärtat slog extra slag. Som del av utredningen togs tyreoideaprover (16 augusti 2013). Vid återbesök efter 6 veckor (26 september 2013) var tyreoideaproven väsentligen oförändrade, se Tabell I. Patientens subjektiva besvär hade då helt gått i regress. Inga hypotyreotiska symtom förelåg. Sköldkörteln palperades normalstor utan några resistenser. Patienten remitterades till endokrinmottagningen med frågeställningen hypofysär orsak till TSH-stegringen. Utredning Hos denna patient påvisades avvikande TSH-värden utan kliniska tecken på tyreoideasjukdom. Hypofysär genes bedömdes ej sannolik då patienten inte visade tecken på överproduktion av fT4 och fT3 [2]. Eftersom misstanke om analytisk interferens förelåg analyserades provet med alternativa TSH-metoder. Samtliga fyra metoder visade samstämmigt TSH-stegring med normala nivåer av fritt trijodtyronin och tyroxin, se Tabell I. Diagnosen analytisk interferens på grund av heterofila antikroppar kunde med dessa TSH-metoder inte bekräftas, men heller inte säkert avskrivas eftersom alla fyra metoder använder murina antikroppar i sina reagens och kan påverkas av antimusantikroppar i patientens prov, om än i varierande utsträckning. Då misstanke om makro-TSH som alternativ förklaring förelåg genomfördes en seriespädning från 1:5 upp till 1:20 som visade en icke-linjär spädningskurva och stigande TSHvärden i takt med stigande spädningsfaktor. Detta anses tala starkare för förekomst av makro-TSH [3] än heterofila antikroppar, men är egentligen inte utslagsgivande [4]. För att fälla ut högmolekylära proteiner genomfördes en PEG-fällning. I vårt fall påvisade TSH-nivåerna efter PEGfällning ett modest utbyte: 2,4 procent, 2,2 procent samt 7,6 procent med tre olika TSH-metoder jämfört med ett utbyte på 98 procent från ett kontrollserumprov från en patient med klinisk och laboratorieverifierad hypotyreos. Minskat utbyte efter PEG-fällningen kan dock ses både i närvaro av heterofila antikroppar och av makro-TSH. Serum med makro-TSH kan innehålla anti-TSHantikroppar i överskott som kan sekvestrera TSH. Vi inkuberade därför provet från vår patient (TSH=7,9 mE/l, Delfia) med prov från en patient med känd klinisk hypotyreos (TSH=122 mE/l, Delfia) i en 1:1 volym/volymkvot. Vid analys erhölls ett TSH-värde på 25 mE/l (Delfia) mot ett förväntat värde på 65 mE/l, det vill säga endast 39 procent av förväntat värde. Kraftigt minskat utbyte är förenligt med ökad TSHbindande kapacitet och är typiskt för makro-TSH, men inte för interferens orsakad av heterofila antikroppar [5]. För att bekräfta diagnosen makro-TSH utfördes en gelfiltrationskromatografi, som är konfirmerande metod för att påvisa förekomst av makrokomplex. Vid analys påvisades Qsammanfattat Tyreoideasjukdomar är vanligt förekommande. Ett avvikande TSH (tyreoideastimulerande hormon)-värde med normala tyreoideaprov är inte ovanligt och kan återspegla en reell avvikelse, men inte alltid. Analytisk interferens av TSH innebär att antikroppar interfererar med TSH och ger ett falskt förhöjt värde med normala nivåer av fritt T4 (fT4) och fritt T3 (fT3). En annan sällsynt variant är makro-TSH, som är en makromolekyl som formas mellan TSH och immunglobulin. Ett sådant TSH–immunglobulinkomplex har sämre njurclearance och cirkulerar därmed längre i serum, men saknar biologisk aktivitet in vivo. Vid avvikande TSH-värde utan kliniska tecken på tyroideasjukdom är samarbetet mellan laborativ verksamhet och kliniken viktigt för korrekt diagnos. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning TABELL I. Kemiska tyreoideaanalyter med flera olika metoder (Architect, DxI, Modular E samt Delfia), samtliga uppmätta i serum (S): TSH (tyroideastimulerande hormon), fritt tyroxin (fT4), fritt trijodtyronin (fT3) samt tyreoperoxidasantikroppar (TPO-ak). S-TSH (Architect) S-TSH (DxI) S-TSH (ModE) S-TSH (Delfia) S-fT4 (Architect) S-fT4 (DxI) S-fT4 (ModE) S-fT4 (Delfia) S-fT3 (DxI) S-fT3 (ModE) S-fT3 (Delfia) S-T4, totalt (Delfia) S-T3, totalt (Delfia) S-TPO-ak 16 aug 15,32* 26 sep 17,98* 5 nov 54* 36* 8,2* 11,0 11,0 10 13 11 3,7 4,6 6,7 90 1,8 <5 Referensintervall 0,4–4,5 0,4–3,5 0,3–4,2 0,2–4,0 9–19 8–14 12–22 10–20 3,5–5,4 3,1–6,8 4,5–7,5 60–140 1,1–2,5 <34 * Värdet ligger utanför referensintervallet. en fraktion med en förväntad molekylär vikt för TSH, men också en fraktion med en molekylär vikt högre än IgG (150 kDa), som bekräftade att patientens prov innehöll makroTSH (Figur 1). DISKUSSION Analytisk interferens i immunkemiska analyser är ett välkänt fenomen som kan förorsaka felaktiga svar [1], diagnostiska svårigheter och i värsta fall leda till felbehandling [6]. Analytisk interferens på grund av makrokomplex är väldokumenterat och bäst undersökt avseende makroprolaktinemi [7]. Under de senaste åren har enstaka fallbeskrivningar av makro-TSH publicerats [8-10]. I en tidigare studie på patienter med TSH>10 mlE/l påvisades makro-TSH i 0,6 procent av fallen [9]. På Karolinska universitetssjukhuset lämnades cirka 400000 TSH-resultat ut under 2014, vilket innebär att en viss andel patienter med TSH-stegring samt fT4 och fT3 i normala referensintervallet REF ERENSER 1. Ismail AA, Walker PL, Barth JH, et al. Wrong biochemistry results: two case reports and observational study in 5310 patients on potentially misleading thyroid-stimulating hormone and gonadotropin immunoassay results. Clin Chem. 2002;48:2023-9. 2. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, et al. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23:597-606. 3. Halsall DJ, English E, Chatterjee VK. Interference from heterophilic antibodies in TSH assays. Ann Clin Biochem. 2009;46:345-6. 4. Ismail AA. Interference from endogenous antibodies in automated immunoassays: what laboratorians need to know. J Clin Pathol. 2009;62:673-8. 5. Loh TP, Kao SL, Halsall DJ, et al. Macro-thyrotropin: a case report and review of literature. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1823-8. 6. Ismail AA, Walker PL, Cawood Enhet mE/l mE/l mE/l mE/l pmol/l pmol/l pmol/l pmol/l pmol/l pmol/l pmol/l nmol/l nmol/l kE/l Gelfiltrationskromatografi TSH mE/ml 1,6 Makro-TSH 1,4 1,2 1,0 0,8 Dextran 2 000 kDa 0,6 TillväxtIgG hormon 150 22 kDa kDa 0,4 Monomert TSH 0,2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tid, minuter Figur 1. Gelfiltrationskromatografi påvisar förekomst av makrokomplex. Analysen bekräftade att patientens prov innehöll makro-TSH. kan ha fått felaktig diagnos på grund av analytisk interferens. Bland patienter med TSH-värden från övre referensgränsen och uppemot 10 mE/l, med diagnosen subklinisk hypotyreos, förekommer sannolikt en del makro-TSH. Mörkertalet är svårt att uppskatta. Ett ökat samarbete mellan klinik och laborativ verksamhet är därför av största vikt när TSH-värdet avviker från kliniska fynd och innan eventuell behandling med sköldkörtelhormon påbörjas. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. QMarita Hörnfeldt och Regina Solborg Enwall har bidragit med laborativt arbete som är grunden för denna fallbeskrivning. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se ML, et al. Interference in immunoassay is an underestimated problem. Ann Clin Biochem. 2002;39:366-73. 7. Valdemarsson S. Makroprolaktinemi. Risk för felaktig utredning och behandling vid hyperprolaktinemi. Läkartidningen. 2004;101:458-65. 8. Hattori N, Ishihara T, Yamagami K, et al. Macro TSH in patients with subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). Epub 11 nov 2014. 9. Mills F, Jeffery J, Mackenzie P, et al. An immunoglobulin G complexed form of thyroid-stimulating hormone (macro thyroid-stimulating hormone) is a cause of elevated serum thyroid-stimulating hormone concentration. Ann Clin Biochem. 2013;50:416-20. 10. Rix M, Laurberg P, Porzig C, et al. Elevated thyroid-stimulating hormone level in a euthyroid neonate caused by macro thyrotropin-IgG complex. Acta Paediatr. 2011;100:e135-7. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1293 Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan Stödet för byte av antipsykotika vid sexuell dysfunktion är begränsat ? Vad är känt om sexuella biverkningar av antipsykotika? Vad är känt om skillnader i förekomst av sexuella biverkningar vid behandling med olika antipsykotiska läkemedel? Finns det stöd för att rekommendera något specifikt preparat om biverkningar har uppkommit? SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, Karolic (Stockholm), maj 2014 Drugline nr: 24539 Bland schizofrenipatienter med antipsykotisk behandling upplever 50–60 procent sexuell dysfunktion, jämfört med 31 procent av män i befolkningen. Antipsykotika kan orsaka sexuell dysfunktion genom ett flertal mekanismer, som sedering, hyperprolaktinemi och antagonisteffekt på alfaadrenerga, dopaminerga, muskarina och histaminreceptorer. Även psykossjukdomen i sig samt samtidig annan medicinering kan orsaka sexuell dysfunktion hos psykospatienter. Antipsykotisk medicinering är den vanligaste orsaken till hyperprolaktinemi hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Omfattningen av prolaktinstegringen varierar mellan olika preparat, och det finns studier som pekar på att atypiska antipsykotika orsakar mindre sexuell dysfunktion än risperidon och klassiska antipsykotika, medan andra studier inte identifierat några skillnader mellan första och andra generationens antipsykotika [1]. År 2012 publicerades en Cochranegenomgång av litteraturen avseende Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http:// www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet. 1294 hantering av sexuell dysfunktion orsakad av antipsykotiska läkemedel. Man beskriver att biverkningar kan yttra sig som besvär relaterade till erektion, vaginal sekretion, orgasm, libido, retrograd ejakulation, sexuell upphetsning eller generell tillfredsställelse med sexualiteten. Denna typ av biverkningar har rapporterats för flera psykotropa läkemedel. Incidensen varierar dock i litteraturen mellan olika preparat och länder. För att hantera problemen har olika strategier föreslagits, som kortare uppehåll i behandlingen (»drug holiday«), dosreduktion, byte av antipsykotikum samt symtomatisk behandling. Fyra studier inkluderades i Cochranegenomgången, varav två värderade effekterna av sildenafil respektive selegilin jämfört med placebo för behandling av sexuell dysfunktion och två jämförde effekten av att byta antipsykotikum med bibehållen behandling med det antipsykotikum som patienten redan hade. De två senare studierna inkluderade både män och kvinnor. Alla studierna var små och hade uppföljningstider under fyra månader. Någon metaanalys kunde inte genomföras då studierna undersökte olika typer av interventioner [2]. Författarna till Cochranerapporten bedömer att kvaliteten på den evidens som föreligger är mycket låg. Inga studier identifierades som undersökte andra strategier, som kortare behandlingsuppehåll eller dosreduktion. I en studie med två veckors uppföljning hade patienterna (n=31) signifikant fler erektioner tillräckliga för penetration vid användning av sildenafil jämfört med placebo (genomsnittlig skillnad 3,2 stycken, 95 procents konfidensintervall [KI] 1,83–4,57). Man såg också skillnader avseende medelvärde för duration av erektionerna (genomsnittlig skillnad 1,18 minuter, 95 procents KI 0,52–1,84) och frekvens av enligt patienten tillfredsställande samlag (genomsnittlig skillnad 2,84 stycken, 95 procents KI 1,61–4,07). Man drar i Cochranerapporten slutsatsen att sildenafil kan vara ett fungerande behandlingstillägg för män; studien var dock liten och uppföljning gjordes efter endast 2 veckor. Selegilin var inte bättre än placebo för behandling av antipsykotikainducerad sexuell dysfunktion hos män efter 3 veckor i en annan studie som även den var liten (n=10) [2]. Byte till olanzapin jämfört med oför- Patienter som behandlas med risperidon eller klassiska antipsykotika kan uppleva mindre besvär med sexuell dysfunktion vid byte till olanzapin. Tillgängliga studier är dock små och har korta uppföljningstider. Illustration: Scottchan/Fotolia/IBL ändrad behandling med risperidon eller klassiska antipsykotika utvärderades i en studie hos män och kvinnor med sexuella biverkningar (n=54). Man såg viss skillnad i förbättring av sexuell dysfunktion mätt på GISF-skalan (Global impressions of sexual function) efter fyra månader (genomsnittlig skillnad –0,80; 95 procents KI –1,55 till–0,05). Även lägre prolaktinnivåer sågs vid byte till olanzapin (genomsnittlig skillnad –30,84 ng/ml; 95 procents KI –47,46 till –14,22). Byte till quetiapin från risperidon gav inte förbättrad sexuell funktion efter 6 veckor; prolaktinnivåer var dock signifikant lägre hos en subgrupp av de patienter som bytt till quetiapin [2]. I en randomiserad oblindad jämförelse avseende sexuell funktion fick 44 patienter byta till antingen aripiprazol eller risperidon från ett annat antipsykotikum. Totalt fullföljde 36 patienter studien, 18 i varje grupp. Av dessa hade 11 av risperidonpatienterna och en av aripiprazolpatienterna sexuell dysfunktion (P=0,001). Även prolaktinnivåer var signifikant högre hos risperidonpatienterna [3]. Studiens storlek och bristen på utvärdering av bakgrundsinformation om sexuell funktion utgör begränsningar. I en oblindad studie där 27 patienter, som hade otillräckligt svar på eller inte tolererade annan antipsykotisk behandling, fick byta till aripiprazol enbart eller en kombination av aripiprazol och det antipsykotikum de tidigare stod på undersöktes effekt på sexuell dysfunktion. 9 patienter stod på risperidon, 9 på olanzapin, 4 på amisulprid, 3 på quetiapin, 1 på zuklopentixol och 1 på klozapin. Vecka 12 såg man signifikanta positiva effekter på prolaktin samt hos män på volym av ejakulat, fritt androgenindex och testosteron och hos kvinnor på östradiol. Vecka 26 sågs sigläkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan nifikant effekt på libido och sexuell funktion samt hos män på erektionssvårigheter, volym av ejakulat, fritt androgenindex och hos kvinnor på menstruationsstörning och östradiol [4]. I en översiktsartikel från 2012 har man identifierat ett antal oblindade studier som beskriver byte till aripiprazol, ziprasidon, olanzapin och quetiapin med förbättring avseende sexuell funktion och/eller prolaktinnivåer. Antalet patienter i studierna var litet. Man identifierade också ett antal oblindade studier där aripiprazol, vardenafil, kabergolin, amantadin eller imipramin använts som tilläggsbehandling vid antipsykotikainducerad sexuell dysfunktion. I dessa studier har man sett förbättrad sexuell funktion och/eller hormonell profil. Även i dessa fall var studierna dock små (<30 patienter) och hade korta uppföljningstider (<3 månader) [1]. I en metaanalys från 2011 med syfte att kvantifiera sexuell dysfunktion hos patienter som behandlas med antipsykotiska läkemedel sågs skillnader mellan olika antipsykotika. Quetiapin, ziprasidon, perfenazin och aripiprazol var associerade med relativt låg förekomst av sexuell dysfunktion (16–27 procent) medan olanzapin, risperidon, haloperidol, klozapin och tioridazin var associerade med högre förekomst av sexuell dysfunktion (40–60 procent). Författarna noterar dock att upprepade studier för aripiprazol, klozapin, perfenazin och tioridazin inte var helt jämförbara och att slutsatserna därför bör tolkas med försiktighet. Man såg också att val av metod för att mäta sexuell dysfunktion i de olika studierna signifikant påverkade resultatet för flera av de studerade preparaten. Det var vidare så att data från randomiserade, kontrollerade studier gav lägre frekvenser av sexuell dysfunktion för olanzapin, quetiapin och risperidon än de som sågs då alla typer av studier inkluderades i analysen. Detta indikerar att den sanna frekvensen av sexuell dysfunktion ligger lägre än den som ses i analysen av alla typer av studier för dessa preparat [5]. Sammanfattningsvis hittas begränsat stöd i litteraturen för rekommendationer avseende byten mellan olika antipsykotika vid sexuell dysfunktion. En viss variation i frekvens har setts mellan olika preparat men tillgängliga studier är små och har korta uppfölj- ningstider. Patienter som behandlas med risperidon eller klassiska antipsykotika kan uppleva mindre besvär med sexuell dysfunktion vid byte till olanzapin. Vid erektil dysfunktion kan tillägg av sildenafil ha positiv effekt. Det finns visst begränsat stöd för att byte till, eller tillägg av, aripiprazol skulle kunna vara ett bra val hos patienter som upplever sexuell dysfunktion vid behandling med andra antipsykotika. REF ERENSER 1. Nunes LV, Moreira HC, Razzouk D, et al. Strategies for the treatment of antipsychotic-induced sexual dysfunction and/or hyperprolactinemia among patients of the schizophrenia spectrum: a review. J Sex Marital Ther. 2012;38(3):281-301. 2. Schmidt HM, Hagen M, Kriston L, et al. Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003546. 3. de Boer MK, Wiersma D, Bous J, et al. A randomized open-label comparison of the impact of aripiprazole versus risperidone on sexual functioning (RAS study). J Clin Psychopharmacol. 2011;31(4):523-5. 4. Mir A, Shivakumar K, Williamson RJ, et al. Change in sexual dysfunction with aripiprazole: a switching or add-on study. J Psychopharmacol. 2008;22(3):244-53. 5. Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol. 2011;26(3):130-40. Prenumerera på Läkartidningen Mejla [email protected] läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1295 Q debatt & brev Foto: Fotolia/IBL Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83 [email protected] En revolution är på gång inom klinisk kemi och den kan slå igenom snabbare än vad experterna fruktar, skriver Lars Breimer. Theranos, en amerikansk firma skapad av en ung kvinnlig entreprenör, Elizabeth Holmes (31 år), har utvecklat en ny metodologi för blodprov. De påstår att de kan mäta allt på en droppe genom mikrochipteknologi. När hon var 19 hoppade Holmes av Stanfords universitet (läste till civilingenjör i kemi) och började utveckla sina idéer om analys på ett chip. I USA har Theranos labb i 40 apotek tillhörande kedjan Walgreens och räknar med att kunna expandera snabbt. På deras webbplats finns en prislista på alla deras test. Theranos slogan är att »Du skulle inte handla i en speceributik utan prislappar«. Theranos har positionerat sig som David mot Goliat. Firman har vunnit ett domslut i USA som betyder att allmänheten kan köpa deras test direkt. De behöver inte beställas och förmedlas av en läkare. Theranos image är att det är din kropp, dina labbvärden, och du behöver ingen läkare som skor sig på att vara Lars Breimer docent, överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, Örebro [email protected] 1296 mellanhand. Firman är privatägd; Holmes äger aktiemajoriteten och är mycket förtegen om allt, inklusive sin metodik. Firman är värderad till ca 9 miljarder dollar. Hur snabbt utvecklingen går och när den kan komma till Europa är svårt att säga. Firman har kontrakt med läkemedelsbolag, såsom GlaxoSmithKline och Pfizer, för deras kliniska studier och har börjat ett samarbete med den anrika Cleveland Clinic. Det troliga är väl att Theranos ägare kommer att sälja sina aktier, men Holmes verkar inte speciellt driven av pengar. Det är vetenskapen och altruismen som motiverar henne. Nyligen tog Holmes sin metodik utanför USA genom att sjösätta ett »non-profit«-projekt med billiga test i Mexiko stödd av Carlos Slim, Mexikos stormrike telekommagnat. Labbdiagnostikmarknaden domineras av ett fåtal firmor, såsom Roche, Siemens och Abbott. Globalt säljs utrustning för 56 miljarder dollar per år, varav 25 miljarder dollar i USA. Labbdiagnostik är lukrativ i USA (omsätter 60 miljarder dollar per år) och många andra länder, och ju mer åtråvärd den är, desto starkare är behovet av modernisering och rationalisering, men Theranos kan räkna med mothugg från de etablerade aktörerna. 60 procent av USA:s test utförs på sjukhuslabb och resten patientnära (PNA) i privatläka- res mottagningar, men i verkligheten har dessa kontrakt med två stora firmor (<5 procent är självständiga), och en av dessa har nu sagt att de kommer att låta allmänheten köpa deras test on line utan en läkare. Andra firmor har dykt upp på horisonten som också kan köra flera test på en droppe. Akademiska kliniska kemister har kritiserat Theranos (t ex Eleftherios Diamandis, professor i klinisk kemi på Torontos universitet i Kanada och chef för ett stort sjukhuslabb, i tidskriften Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) för att inte göra sin metodik tillgänglig för dem att bedöma och har också klagat på att Theranos inte har kört randomiserade studier jämförande med befintliga test. Theranos har svarat med att påpeka att det är FDA som godkänner test och att deras tekniker täcks av patent. De kliniska kemisterna bestrider också Theranos på ståenden att deras test är billigare och snabbare än traditionella test och kräver mindre blod. De påpekar att många test kan genomföras på <1 timme och resten på 2 timmar. Bara enstaka tar längre. Det är transporten till labbet som stjäl tid, något som vi är väl varse i Sverige. Därtill är PNA nu väl utbyggt. Dessvärre framstår en del av kritiken som om de kliniska kemisterna talar i egen sak och letar med ljus och lykta Illustration: Colourbox/IBL Ung och nyskapande: revolution i laboratoriet! »Dessvärre framstår en del av kritiken som om de kliniska kemisterna talar i egen sak och letar med ljus och lykta efter ursäkter för att befästa status quo och gå baklänges framåt i tiden.« efter ursäkter för att befästa status quo och gå baklänges framåt i tiden, i stället för att gripa tag i brännässlan och utveckla den för patienternas bästa. I Sverige är de flesta kliniska kemister dubbelspecialister inom en annan labbverksamhet – till skillnad från i USA och många länder. Det kan vara värt för unga kliniska kemister att också skaffa sig en klinisk sträng på sin lyra och inte passivt invänta vad framtiden bär i sitt sköte. REF ERENSER Medical testing: Young blood. The Economist. 27 juni 2015. Elizabeth Holmes: Holmes is where the heart is. The Economist. 27 juni 2015. Diamandis EP. Theranos phenomenon: promises and fallacies. Clin Chem Lab Med. 2015;53(7):98993. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q debatt & brev En vårdenhet är inget slutet rum Nya samarbetsmodeller måste skapas »Vad jag saknar är en djupare analys av faktorer i vården som bidragit till den utveckling vi nu ser«, skriver Brita Hännestrand – mycket som en reaktion på en artikel i Dagens Nyheter, skriven av »Forum för välfärd«. »Forum för välfärd«, en självutnämnd grupp av entreprenörer från näringslivet med ett par politiska toppfigurer och facklig representation från TCO – men med överraskande lågt deltagande av kliniskt verksamma läkare genom Anders Hamsten, hjärtspecialist och rektor för Karolinska institutet – har redovisat sina studier i en artikel i DN (25 juni 2015). Av artikeln framgår att multisjuka patienter som upptar en stor del av sjukvården i många fall inte har fått den vård och bedömning de varit i behov av. Några har inte ens fått en diagnos. En orsak som anges är brister i samordningen mellan sjukhusbaserad specialistvård och primärvård. Det är en viktig artikel i så måtto att den kräver bättre samordning inom vården och att s k »högriskindivider« (de som upptar största delen av vår sjukvård) identifieras och får hjälp. Vad jag saknar är en djupare analys av faktorer i vården som bidragit till den utveckling vi nu ser. I artikeln nämns olika huvudmän och journalsystem, fragmentering orsakad av fristående (ofta privata) vårdenheter och sekretesslagar som försvårar kontakten mellan olika vårdgivare. Jag skulle kunna tillägga: ekonomiseringen, gjord för tjänstemännen men med skadeeffekter på vården, och en effektivisering som utgår från att sjukdomar (och patienter) alltid är enkla och behandlingsbara. Att vården ofta ändå blir bra beror på att vi har en vårdutbildning av hög kvali- skulle få ha kniv. Föräldrarna inom ett område där en pojke dött i en mopedolycka bestämde att alla som körde mopeder skulle ha hjälm (några år in»Eftersom patienten skulle komma till oss igen nan ett allnär hen blev sjuk nästa gång var det viktigt att mänt påbud Illustration: Fotolia/IBL vara före …« om cykelhjälm kom).Dessa tet som inte skyggar för svåra aktiviteter uppstod naturligt patienter och komplicerade ur områdesansvaret. Vårdsjukdomar. Men många läka- centralen var förlagd till ett re upplever i dag strukturella akutsjukhus som ombildats hinder att till fullo använda till en geriatrisk klinik med sina kunskaper. Finns fakto- tre avdelningar. Specialister i rer i dagens vård som försäm- medicin, kirurgi och gynekorar situationen för patienter logi kom flera dagar i veckan med komplexa problem? från det närmaste akutsjukhuset i Hudiksvall och hade Hur var det förr? Jag arbetade mottagning. på 1970-talet som distriktsläVi kunde lätt få in en pakare på landsbygden (Ljusdal tient på mottagningen och med omgivning). Medicinskt också snabbt få råd vid akuta låg vi efter nuvarande utproblem. Vi hade röntgen och veckling men omsorgen om gemensamma röntgenronder. patienterna och flexibiliteten Vi samarbetade nära gerii att hitta samarbetsvägar atriken och kunde utnyttja som gynnade dem var av hög dess resurser (läkare, kuraklass. tor, sjukgymnaster och arPå 1970-talet gällde ännu betsterapeuter och en tid det gamla områdesansvaret. också psykiater) bland annat Det ledde sannolikt till en till regelbundna möten där vi större ansvarskänsla för padiskuterade patienterna (som tienten. Eftersom patienten många gånger var desamma) skulle komma till oss igen när och kom fram till gemensamhen blev sjuk nästa gång var ma vårdstrategier. det viktigt att vara före, att Vi upplevde ständigt helinte bara behandla aktuella heten i vårdsystemet, att vi sjukdomar utan vara på sin som allmänläkare var en del vakt mot nya symtom och av en sjukvårdsstruktur. Pasjukdomsrisker. Det ålåg oss tienten var alltid i fokus. att se upp för tidiga tecken på allvarliga och sällsynta sjukAtt vi bestämde över arbetsdomar. tiden gjorde att vi kunde ge En primärprevention upp- en patient den tid som krävstod spontant. I Ljusdal bildes. Vi behövde bara se till dade vi en företagsgrupp med vårdbehovet, dvs följa sjukläkare och sjukgymnaster vårdslagens portalparagraf. som for ut och tittade på före- Man kan tro att vår arbetstag där vi hade många sjuka. börda var liten. Så var det Vi bildade – innan detta ännu inte. Men samarbetet gjorde var etablerat – en förälddet lättare och roligare ragrupp inom BVC som beDen nära kontakten med siktigade lekplatsen på orten miljön och ofta kännedom och bestämde att barnen inte om flera i familjen gjorde att läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 sambandet mellan sjukdom och sociala faktorer blev tydligt. Det var också en tid då Balintgrupper började bildas på vårdcentralerna efter mönster av den engelska psykoanalytikern Michael Balints bok »Six minutes for the patient«. I dag ger man ofta landstingen skulden för stelheter i vården. För oss skapade landstinget möjligheter till samordning, stöd och behandlingsmässiga lösningar, inte låsningar. Splittringen av dagens vård genom enskilda vårdcentraler fragmenterar vården och försvårar samverkan. Men kanske gör det ekonomiska systemet större skada. Det krav det ställer på en vårdgivare att bara lösa ett vårdproblem åt gången (vid ett besök) gör det ekonomiskt omöjligt för en vårdgivare att ta på sig totalansvaret för en patient. Synfältet insnävas från den sjuke patienten till en av hens sjukdomar. Gårdagens modeller passar sannolikt inte dagens komplicerade medicin. Nya samarbetsmodeller måste skapas och frigöras från ekonomin. Ett rehabiliteringstänkande måste in redan i akutvården. I dag begränsar sig många akutmottagningar till att utesluta ett antal viktiga (dödliga) sjukdomar. De patienter som inte får sitt vårdbehov bekräftat av en diagnos utgör stommen i den massa av icke-diagnostiserade och icke- (färdig)behandlade patienter som upptar en stor del av vården. Det räcker inte att identifiera vilka de är. Det måste också finnas strukturer som har utrymme för deras problem, som upptäcker och löser dem och inte skapar nya. Brita Hännestrand specialist i allmänmedicin, företagshälsovård och psykiatri, Uppsala 1297 Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] En familj i Nobelprisklass Marie Curie fick två Nobelpris – men vägrades inträde i franska vetenskapsakademin tt extrem begåvning kan gå i arv är välkänt. Men kanske inte att det kan ske i så hög grad att Nobelprisen bara trillar in. Endast två generationer av familjen Curie har tagit emot sex Nobelpris – så där måste både arv och miljö ha spelat stor roll. Manya, senare Marie, Sklodowska föddes 1867 i Warszawa som yngsta barnet av fem till en grundskolelärare i matematik och fysik och hans hustru som var föreståndare för en flickskola. Vid tio års ålder hade Marie förlorat sin mor i tuberkulos och dessutom en syster i tyfus. Familjen med de fyra begåvade barnen höll tätt ihop under faderns ledning. Marie var tidigt intresserad av matematik och uppvisade ett makalöst minne och kognitiv förmåga. Hon var aktiv vid det förbjudna fria universitetet, engagerade sig tidigt speciellt för kvinnor och högläste bland annat för arbeterskor. Systrarna Bronia och Marie stöttade varandra ekonomiskt. De flyttade till Paris där Bronia kunde läsa medicin trots att hon var kvinna. Vid 24 års ålder började Marie studera matematik och fysik vid Sorbonne, där hon mötte Pierre Curie och gifte sig borgerligt med honom vid 27 års ålder. Hon lät sy en enkel dräkt för ceremonin, som hon sedan kunde använda i laboratoriet. Bröllopsresan inskränkte sig till en cykelfärd i Frankrike. Två år senare föddes dottern Irène och 1903 dottern Eve. A 1298 MOR OCH DOTTER Den 20 april 1927 arbetar fysikern och kemisten Marie Curie (t h) i laboratoriet tillsammans med sin dotter Irène, även hon en framstående forskare. Foto: AP/TT Marie Curie blev 1896 doktorand hos Henri Becquerel, vars far och farfar båda var mycket framstående fysiker. Becquerel hade av en slump just upptäckt den spontana radioaktiviteten och lyckats visa att den skilde sig från X-strålarna som upptäckts av WC Röntgen bara några månader tidigare. Maries make Pierre hade tillsammans med sin bror Jacques upptäckt piezoelektriciteten, som uppstår vid sammanpressning av vissa kristaller. De hade konstruerat en mätapparat för extremt svaga strömmar, något som fick betydelse för Maries arbete. Pierre övergav sin forskning för att arbeta tillsammans med Becquerel och Marie, som höll på med sin doktorsavhandling om strålningen från uranit. R edan 1902 föreslogs Becquerel och makarna Curie till Nobelpriset i fysik och hade redan då upptäckt polonium (hommage till Polen) och radium samt myntat begreppet radioaktivitet. Förslaget kom in för sent men skulle tas upp nästa år; dock utan Marie Curie, möjligen eftersom hon var kvinna. Den svenske matematikern och feministen Gösta Mittag-Leffler bröt emellertid sekretessen och avslöjade beslutet för Pierre Curie. Han förklarade då att han inte tog emot priset utan att dela det med Marie, som disputerade i juli 1903. Samma år fick Becquerel och makarna Curie dela Nobelpriset i fysik, inte för sin upptäckt av två nya läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Foto: Rue des Archives/IBL Q kultur grundämnen, utan för arbeten med strålningen från uranit. Svante Arrhenius fick samma år priset i kemi för sina arbeten om elektrolys. Makarna Curie fortsatte sitt gemensamma arbete i Paris och fick nu tillgång till ett bättre laboratorium. De uppmärksammades utomlands, bland annat i England, där Marie inte fick föreläsa eftersom hon var kvinna. Pierre blev alltmer sjuklig och hade sår på fingertopparna utan att man insåg sambandet med radiumstrålning. Han dog 1906 i en trafikolycka överkörd av häst och vagn. Pierres bror Jacques och deras far stödde Marie i att fortsätta sitt arbete och ta över Pierres tjänst vid Sorbonne, trots hennes ständiga nervositet inför att föreläsa. Efter svärmoderns död flyttade Marie med sina flickor till svärfadern som tog hand om familjen och satt barnvakt. Marie uppehöll också nära kontakt med svågern Jacques och hans familj samt systern Bronia med familj, även sedan hon som läkare återvänt till Warszawa. År 1911 fick Marie ensam Nobelpriset i fysik för sina upptäckter av polonium och det gram radium som hon nu kunnat renframställa, beräkna atomvikten för och därmed placera i det periodiska systemet. Några år efter Pierres död hade Marie en kort kärlekshistoria med den framstående fysikern Paul Langevin som var gift men levde skilt från sin hustru. Det väckte sådan uppståndelse och avsky att professor Arrhenius kände sig tvungen att föreslå Marie att inte komma till Stockholm för att ta emot sitt andra Nobelpris. Hon svarade fränt att priset gällde hennes forskning och inte hennes privatliv. Hon kom till Stockholm med sin syster Bronia och döttrarna och blev till slut väl mottagen, inte minst av kvinnoföreningar. Året efter att hon mottagit sitt andra Nobelpris var hon under knappt ett år i stort sett oförmögen till arbete. Hon hade sannolikt drabbats av vad vi med dagens terminologi skulle kalla ett utmattningssyndrom. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 GIFTA MED SITT JOBB Pierre och Marie Curie var inte bara äkta makar utan även nära arbetskamrater. De tillbringade långa timmar tillsammans i laboratoriet, här på en bild från ca 1905. Foto: Interfoto/IBL BEGÅVAD FAMILJ Pierre Curie (t v), Eve Curie (i mitten) och makarna Irène Joliot Curie och Frédéric JoliotCurie – alla i Nobelprisklass. Efter att ha fått sitt andra Nobelpris ansökte Marie om medlemskap i den franska vetenskapsakademin men blev inte antagen. En ledamot lär ha yttrat: »Om akademin börjar välja in fruntimmer – var på de skapade varelsernas skala ska den då sluta?« Däremot blev hon inbjuden till den första Solvaykonferensen i fysik i Bryssel tillsammans med bland andra Rutherford, Einstein, Planck och Langevin, med vilken hon numera umgicks endast professionellt. är kriget bröt ut 1914 och tyskarna närmade sig Paris lät Marie Curie flytta sitt gram radium i en låda av bly till Bordeaux, där även den franska regeringen slog sig ner. Hon avbröt all forskning, lärde sig snabbt lite anatomi och att hantera röntgenstrålar som hon tidigare endast sysslat med i teorin. Med donatorers och industrins hjälp organiserade hon en mobil röntgenenhet kallad Petite Curie. Den kördes ut till krigssjukhusen vid fronten, ibland till sjukhus i Paris, och fick stor betydelse för krigskirurgin. Till en början arbetade hon själv i fält tillsammans med dottern Irène, som vid 17 års ålder avbröt sina studier i matematik vid universitetet för att hjälpa modern. Men verksamheten växte och Marie övergick till att utbilda röntgensjuksköterskor för cirka tjugofem Petites Curies. Under kriget uppstod en brist på ädelmetall, och var och en uppmanades lämna in sina smycken. Marie ville överlämna samtliga sina medaljer men Banque Nationale vägrade att ta emot dem. Maries dotter Juliet hade tidigt visat en särskild begåvning för matematik. Några av forskarna kring Marie arrangerade därför en privat skola för Juliet och några av deras egna mest begåvade barn, där vetenskaparna själva undervisade. Efter kriget fick Irène anställning som assistent till sin mor på Institut Curie, som den franska staten skapat och som leddes av Marie. Paul Langevin rekommenderade Marie att anställa en ung lovande forskare, Frédéric N 1299 ▶ Q kultur Joliot. Han blev antagen och dottern Irène fick till uppgift att lära upp honom i strålfysik. Förutom av vetenskapen fördes de samman av sina tidiga vänstersympatier. Två år senare var de gifta och blev institutets mest framgångsrika forskare. De misstolkade 1932 ett av sina experiment då de inte insåg förekomsten av neutronen, och ytterligare ett experiment där positronen kunde ha upptäckts. Men de lyckades framställa konstgjord radioaktivitet som fick den största betydelse, inte minst inom medicinen. De fick dela Nobelpriset i kemi 1935, cirka ett år efter Maries död. Familjen hade nu fem Nobelpris på två generationer. Makarna Joliot hade också fått en dotter som senare gifte sig med sonsonen till Paul Langevin, Maries forne älskare. rène Joliot-Curie och Frédéric Joliot gick efter priset yrkesmässigt skilda vägar. Joliot blev engagerad kommunist och antinazist och spelade en stor roll i motståndsrörelsen under kriget. Han blev 1943 antagen till den fran- I 1300 MOR OCH DÖTTRAR Marie Curie med döttrarna Eve och Irène på en bild tagen 1908. Sex år tidigare lyckades hon och hennes make Pierre Curie ur uran renodla de båda radioaktiva grundämnena radium och plutonium. Foto: Wikimedia Commons ska vetenskapsakademin. Då ansökte även Irène om medlemskap men blev liksom modern avvisad. Irène hade en kort tid tjänst som statsråd för forskning, men återgick till en professur vid universitetet i Paris. Trots tuberkulos fortsatte Irène Joliot-Curie sin forskning om uran och hittade en ny radioisotop. Tysken Otto Hahn ifrågasatte hennes experiment, men utförde ett nästan identiskt försök, tolkade det något annorlunda och fick 1944 Nobelpriset för upptäckten av kärnklyvning. Irènes syster Eve var mer konstnärligt lagd och hade stor framgång med en biografi över modern. Hon deltog tillsammans med Marie och systern i en triumfatorisk resa till USA 1921. Marie hyllades och kvinnoföreningar samlade in ett gram radium som presidenten överlämnade (årsproduktionen är för närvarande ungefär 30 gram). Dottern Eve, som till skillnad från moderns och systerns närmast asketiska levnadssätt tyckte om flotta kläder och att sminka sig, kallades i pressen »damen med radiumögonen«. Hon gjorde karriär först som konsertpianist och författarinna, var aktiv antinazist under de Gaulles era, och blev senare en framgångsrik krigskorrespondent. Hon gifte sig med en amerikansk diplomat, Henry Richardson, som blev chef för Unicef. Eve var mycket aktiv som »Unicef:s first lady« och fick tillsammans med sin make ta emot Nobels fredspris till Unicef i Oslo 1965, familjen Curies sjätte Nobelpris, om än inte personligt. Hennes mor hade två, hennes far ett, hennes syster ett och svågern ett. Själv blev hon 102 år gammal och hyllad av både George Bush, Jacques Chirac och Kofi Annan på sin hundraårsdag. Maries båda döttrar levde mycket nära henne fram till hennes död i aplastisk leukemi vid 77 års ålder. Maken Pierre Curie, som dog i en olycka, var sannolikt även han svårt strålskadad. Dottern Irène blev 59 år och dog troligen av tuberkulos. Dottern Eve dog av ålder. Maries syster Bronia blev chef för Curie-institutet i Warszawa. Frédéric Joliot-Curie smugglade sin forskning om kärnklyvning över till England vid krigsutbrottet. Han blev som kommunist aktiv i den franska motståndsrörelsen, dekorerad och ledare av fransk kärnforskning efter kriget men avskedad efter samarbete med ryska kärnforskare. Han tog över hustruns professur i kärnfysik vid Sorbonne vid hennes död och tog initiativet till Stockholmsapellen mot kärnvapen. Han blev 58 år. arie Curie kom att betyda mycket för kvinnors ställning både i vetenskapen och i samhället, och hon sprängde många gränser tack vare sin personlighet och överlägsna intelligens. Hon måste ha varit en oerhört vänfast person som trots sin blyghet och enkla livsföring kunde entusiasmera andra, se deras förmågor och stödja dem i att åstadkomma enastående resultat. När jag läser om henne blir jag övertygad om att hon skattade kärlek till de människor hon hade omkring sig långt högre än alla Nobelpris. M Bengt Lagerkvist barnläkare, docent Umeå universitet läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q kultur Q noterat Gabriel Wikström – vem då? Bör blivande läkare veta namnet på Sveriges sjukvårdsminister? H älso- och sjukvården är politiskt styrd. Borde vi läkare känna till vem som är Sveriges sjukvårdsminister? På tentamen för kursen »Hälsa i samhälle och miljö«, termin 11 på läkarprogrammet, Karolinska institutet,, ställde jag som sista fråga: vem är Sveri-ges sjukvårdsminister? Inspirationen till detta fick jag i viss mån från kollegan David Bergqvists tidigare försök att belysa vikten av allmänbildning och reflektion bland läkarstudenter samt önskan att studera reaktionerna på en helt oväntad skrivningsfråga (Läkartidningen nr 6/2015). »Vad heter Sveriges sjukvårdsminister?« löd frågan på min tenta. Rätt svar: Gabriel Wikström (S). Studenternas reaktioner var blandade – liksom svaren: Q Korrekt eller delvis korrekt svar: Av 140 studenter svarade 20 helt rätt, ytterligare 10 angav Gabriel men inget efternamn, ytterligare 10 angav i olika varianter »ung, lågutbildad socialdemokrat«. Sjukvårdsminister Gabriel Wikström på omslaget till Läkartidningen nr 13/2015. QFel svar, men ett allvarligt menat förslag eller en rimlig gissning: Ett stort antal olika socialdemokratiska och miljöpartistiska politiker kom på förslag, men även flera borgerliga politiker, inklusive den tidigare sjukvårdsministern. Svårt att bedöma om några av dessa cirka 30 svar i stället var skämtsamma svar. QIlskna svar: Cirka 10 studenter angav att ämnet för frågan inte fanns med i kursmålen, att frågan var irrelevant och liknande svar. Q »Vet inte«, »kan inte«: Cirka 10 studenter angav att de inte kunde svaret. QSjälvkritiska kommentarer: Cirka 10 studenter angav att »det borde man kunna«, »jag skäms«, »pinsamt« eller liknande. Två självkritiska kommentarer med glimten i ögat var: »Haha! Ylva Johansson är väl arbetsmarknadsminister och Mehmet Kaplan bostadsminister och eftersom båda spelar roll även för folkhälsan kanske jag kan få en halv poäng? »:-)« Och: »Haha! Kan man få en kvarts poäng om man vet att det inte är Filippa Reinfeldt?« QSkämtsamma svar: Några få direkt uppenbart skämtsamma svar. läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 QBlankt svar: Cirka 40 studenter lämnade frågan obesvarad. Samma morgon som tentamen gavs hade Gabriel Wikström varit med i morgonsoffan i tv. Strax därefter kom Läkartidningen med sjukvårdsministern på omslaget (Läkartidningen nr 13/2015). Kursen »Hälsa i samhälle och miljö« får kritik, delvis för att studenterna upplever att det är oklart vad de förväntas kunna efter kursen. Placeringen av kursen upplevs också som olycklig av såväl studenterna som kursledningen: den är placerad direkt före den integrerade sluttentamen där studenterna examineras i framför allt kliniska färdigheter, och den är sista obligatoriska kursen under utbildningen innan studenterna går ut på självvalda kurser. s Nära inpå tentamen brukar också AT-intervjuer vara i full o gång. g Således har studenterna ett tydligt li fokus på sin stundande kliniska vardag där det är av största vikt att at kunna handlägga akuta patienter. te Med sådana förutsättningar är det de en utmaning att engagera studenterna i att reflektera över hur de individers och olika gruppers hälsa ind och sjukdom påverkas av sociala och psykosociala faktorer, villkor i arpsy betslivet och i den allmänna miljön bet samt sam av samhällsstrukturen över huvud taget. Ett Et av lärandemålen för kursen är att »kunna redogöra för relevanta för» fattningar inom hälso-och sjukvårfattn den samt arbetslivet och den allmäns na miljön samt relatera dessa till läkarens ansvar«. På kursens första dag förklarade jag vad det övergripande målet för hälsooch sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763), och klargjorde att den frågan kommer på denna och alla nästkommande tentamina så länge jag är kursledare. I lagtexten heter det: 2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företrä de till vården. Lag (1997:142) Ingen har klagat på att den frågan kom upp på tentamen. Men nu funderar jag som bäst på vilken sista frågan ska bli på nästa tentamen. Rickard Ljung docent, universitetslektor, specialist i socialmedicin, Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet 1301 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Underläkare Länssjukhuset, Kalmar Överläkare, Kristianstad Överläkare, VO Akut, Centralsjukhuset, Kristianstad Överläkare/Enhetschef, VO Akut, Lasarettet, Ystad 19/7 ALLMÄNMEDICIN Specialist Allmänmedicin, Örebro Spec-läkare, Söderdoktorn, Stockholm Allmänläkare, Wästerläkarna, Västra Frölunda Allmänläkare, Ödåkra Läkargrupp, Helsingborg Distr-läkare, Fruängens Vårdcentral, Stockholm 15/7 Distr-läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen, Bunkeflo, Malmö Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping Spec-läkare, Kolbäcks Familjeläkarmottagning 15/9 Spec-läkare, Stuvsta Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen Drottninghög, Helsingborg Spec-läkare Vårdcentralen Plantagen, Helsingborg Spec-läkare, Väsby Läkargrupp , Upplands Väsby Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands sjukhus, Kungsbacka ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Thoraxanestesiolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare/spec-läkare/enhetschef, algologi och/eller anestesi och intensivvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund 25-26 25-26 25-26 25-26 25-26 25-26 25-26 29-31 25-26 27-28 25-26 25-26 29-31 25-26 29-31 25-26 27-28 25-26 29-31 25-26 25-26 29-31 ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN Överläkare, Lund 25-26 BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI Barnallergolog (LUS), Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm 27-28 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnhälsovårdsöverläkare, Närhälsan, Centrala Barnhälsovården i Södra Älvsborg, Borås 17/8 Barnläkare, Gastro / nutrition (LUS), Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Lund 27-28 25-26 29-31 29-31 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP Sollentuna 25-26 ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Endokrinolog, Hjärtcentrum, Stockholm 25-26 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering, allmän psykiatri i Uppsala, överlåtes Ersättningsetablering, allmänmedicin, Hässleholm Ersättningsetablering, psykiatri, Göteborg överlåtes, Göteborg 7/8 Ersättningsetablering, ögonläkarmottagning, Ögonspecialisterna, Kristianstad Etablering, Psykiatri, Örebro 14/8 1302 25-26 25-26 25-26 25-26 25-26 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare , Malmö-Lund-Trelleborg 27-28 GERIATRIK Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelning Hallands sjukhus, Kungsbacka Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 25-26 27-28 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Överläkare/Specialistläkare, Södersjukhuset, Stockholm 16/9 25-26 29-31 INTERNMEDICIN Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands sjukhus, Kunsbacka 25-26 KARDIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 29-31 29-31 KLINISK FYSIOLOGI Spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 20/8 29-31 KLINISK MIKROBIOLOGI Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis II, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge 15/8 25-26 LUNGSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands sjukhus, Kungsbacka Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Gastroenterolog, NU-sjukvården Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Läkare, Skaraborgs Sjukhus 25-26 27-28 31/8 25-26 29-31 15/9 29-31 NEUROLOGI Neurolog, Hjärtcentrum, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Överläkare, Neurologmott./Medicinmott. Region Halland, Kungsbacka Överläkare/Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus 31/7 25-26 25-26 22/7 29-31 27-28 NUKLEÄRMEDICIN Overlege, nukleær/radiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge 10/8 27-28 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare, Dermatologi och Gynekologi, Södermalms Läkarhus, Stockholm Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Södermalms Läkarhus, Stockholm Överläkare/Spec-läkare (LUS), Kvinnokliniken, Umeå ONKOLOGI Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg Överläkare/Spec-läkare Vårdavdelningen, Hallands sjukhus, Kungsbacka 25-26 29-31 25-26 25-26 27-28 25-26 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER ORTOPEDI Professor/Överläkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 17/8 29-31 PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare/Läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 22/7 29-31 PSYKIATRI Spec-läkare, Capio Psykiatri, Stockholm Overlege, ø.hjelp rusteam/tverrfaglig team, Sykehuset Telemark HF, Norge Specialistläkare psykiatri, Umeå Spec-läkare, allmänpsykiatrisk mottagning, Wemind, Göteborg Spec-läkare, Psykiatrimottagning, Mölndal Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Spec-läkare/Överläkare, neuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg RADIOLOGI Avdelingsoverlege/medisinsk ansvarlig, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge Overlege, nukleær/radiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge Spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn Överläkare, mammografi, Region Halland, Halmstad REUMATOLOGI Overlege (två), Sørlandet Sykehus, Kristiansand/Arendal, Norge Reumatolog, Hjärtcentrum, Stockholm RÄTTSPSYKIATRI Psykiater/rättspsykiater, Rättspsykiatriska regionkliniken, Vadstena Spec-läkare, Regionkliniken, Växjö 27-28 29-31 25-26 23/7 29/7 29-31 9/8 25-26 23/7 27-28 25/8 29-31 10/8 2/8 27-28 29-31 20/8 29-31 23/8 29-31 29-31 15/7 15/8 31/7 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag Stift Konsul Thure Carlssons Minne Anslag, Diabetesfonden Forskn-bidrag, Insamlingsstiftelsen Njurfonden ST-TJÄNSTER ST-läkare (två], ortopedi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare i allmänmedicin/vik, Östra Vc, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby ST-läkare, anestesi- och intensivvård, Kristianstad ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping ST-läkare, fysiologiska kliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm ST-läkare, Hallands sjukhus, Varberg ST-läkare, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping ST-läkare, Njurmedicinska sektionen, Skånes universitetssjukhus, Malmö ST-läkare, Psykiatricentrum, Södertälje läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 25-26 27-28 29-31 25-26 25-26 27-28 29-31 27-28 17/8 15/9 1/10 25-26 25-26 27-28 27-28 25-26 29-31 29-31 20/8 29-31 27-28 25-26 25-26 25-26 ST-läkare, radiologi, Skaraborgs Sjukhus, Skövde, Lidköping 3/8 ST-läkare, radiologi/bild- och funktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 9/8 ST-läkare, VO Akut, Centralsjukhuset, Kristianstad ST-läkare, VO Akut, Lasarettet, Ystad ST-LÄKARE, VO Kirurgi/Urologi Helsingborgs lasarett, Helsingborg UROLOGI Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne, Ystad VIKARIAT Legevikar, Karlsøy kommune, Norge Läkare/spec-läkare, Nordic Medicare, Sverige, Norge, Danmark Overlege, spesialist, anestesiologi, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Norge Underläkare, Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset, Kalmar 15/7 27-28 29-31 25-26 25-26 25-26 27-28 29-31 27-28 27-28 25-26 27-28 2/8 29-31 ÖGONSJUKDOMAR Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 23/8 Överläkare/Spec-läkare, Ögonmottagningarna, Landskrona, Trelleborg 29-31 25-26 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö Underläkare Länssjukhuset , Kalmar 29-31 25-26 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Fastlegehjemmel, Delehjemmel fastlege, Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik kommune, Norge Flygläkare/Företagsläkare, Norrbottens regemente, Försvarshälsa Nord, Luleå Läkare intresserad av löneoptimering, Fieram AB Läkare med intresse för försäkringsmedicin, Hamnstadens vårdcentral, Lidköping Läkare, arbeta vid 65+, lite lagom. , Motala Läkare, flera, Försäkringskassan Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg Medical Adviser, Clinical Pharmacology, Leo Pharma ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef, BUP Täby, Stockholm Länsverksamhetschefer, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård, radiologi, Region Örebro län Medicinsk rådgivare, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholm Medicinskt driftansvarig vid kliniskt träningscentrum, KTC, Region Gävleborg Områdeschef, Sjukhusledningen, Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg Sektionschef IVA, Södersjukhuset, Stockholm Studierektor för ST-utbildning, allmänmedicin, Närhälsan Fyrbodal Studierektor, för AT/ST och VFU-placerade läkarstudenter, Region Gävleborg Verksamhetschef, Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Trollhättan Verksamhetschef, Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Verksamhetschef, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Verksamhetschef, ÖNH och käkkirurgisk klinik, NU-sjukvården, Trollhättan 28/6 27-28 16/8 23/8 29/6 14/8 25-26 29-31 25-26 25-26 27-28 25-26 29-31 29-31 26/8 27-28 25-26 16/8 29-31 16/8 29-31 29-31 31/8 27-28 25-26 22/7 29-31 15/7 25-26 6/8 29-31 30/8 29-31 1303 Praktikertjänst söker Specialister i allmänmedicin till Kolbäcks Familjeläkarmottagning Är du specialist i allmänmedicin och intresserad av att arbeta i privat regi? Vi söker engagerade och positiva familjeläkare som tillsammans med oss vill fortsätta utveckla vår mottagning till att vara en mycket omtyckt mottagning för både patienter och personal. Vi erbjuder en trivsam arbetsmiljö och god stämning. Kolbäcks Familjeläkarmottagning har cirka 5.200 listade patienter och är en välfungerande familjeläkarmottagning med läkarmottagning, distriktssköterskemottagning samt mödra- och barnhälsovård. Mottagningen är en verksamhet i Praktikertjänst och ingår i Vårdval Västmanland. Kvalifikationer: Specialist i allmänmedicin Anställningsform: Tillsvidareanställning/provanställning i 6 månader som övergår till fast anställning om vi trivs med varandra. Hel- eller deltid kan diskuteras. Tillträde enligt överenskommelse. Ytterligare information lämnas av: Kristina Bengtsson, 070-789 37 15, [email protected] och Lars Thyman, 070-789 39 64, [email protected] Välkommen med din ansökan senast 2015-09-15 till Kristina Bengtsson. Läs mer om oss på vår hemsida www.kolbacksfamiljelakare.se Vill du ingå i sjukhusledningen på Sveriges största universitetssjukhus? Då ska du söka jobbet som områdeschef för område 4 på Sahlgrenska Universitetssjukhuset! Du kommer att ingå i sjukhusledningen för Sveriges största universitetssjukhus och rapporterar direkt till sjukhusdirektören. På område 4 får du cirka 2 300 medarbetare inom en rad spännande verksamheter. Till området hör bland annat reumatologi, infektion, radiologi och alla labbdiscipliner. Det här erbjuder vi dig Hos oss erbjuds du ett roligt och varierande chefskap inom ett forsknings- och utvecklingsintensivt område. Du ansvarar för att utveckla verksamheten enligt sjukhusets strategier och mål. Du kommer också att ingå i flera stora utvecklingsprojekt på sjukhusövergripande nivå. Samtidigt är du drivande i arbetet med att skapa största möjliga värde för patienterna. Läs mer om jobbet genom att söka på referensnummer 2015/3511 på vår webbsida: www.sahlgrenska.se/sv/SU/Jobb-och-framtid/ Välkommen med din ansökan! 1304 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Sykehuset Telemark HF i Norge söker Overlege ø.hjelp rusteam/tverrfaglig team Overlege Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling. Det skal nå etableres et tverrfaglig team med ansvar for å vurdere og følge opp pasienter med behov for øyeblikklig hjelp i spesialisthelsetjenesten. Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand Läs mer och ansök på www.legestillinger.no Läs mer på www.legestillinger.no Region Örebro län söker Länsverksamhetschefer som vill göra skillnad! Just nu är hälso- och sjukvården i Region Örebro län inne i en spännande utveckling där vi tar stegen mot framtidens sjukvård. Här är du som verksamhetschef viktig för att utveckla vården utifrån patientens fokus. För oss betyder det att vi vill göra vården ännu bättre. Varje dag. I stort och smått. I varje möte. Och att alla som vill vara med i utvecklingen får goda förutsättningar för det. Inom hälso- och sjukvården i Region Örebro län pågår en dynamisk utveckling för att bygga en kunskapsstyrd, högkvalitativ och jämlik vård i hela länet. Utvecklingen består bland annat av att skapa närsjukvård, geografiskt nära patienterna, och att inrätta nya länskliniker med akut och planerad specialistsjukvård vid våra tre sjukhus: Universitetssjukhuset Örebro, Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett. Med anledning vårt utvecklingsarbete söker vi nu verksamhetschefer som vill vara med och bygga våra framtida länskliniker. Länsverksamhetschef kirurgi Länsverksamhetschef ortopedi Länsverksamhetschef kvinnosjukvård Länsverksamhetschef radiologi www.regionorebrolan.se/ledigajobb Ansökan senast 26 augusti 2015 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Läkare njurmedicin Verksamhetschef Skaraborgs Sjukhus, M3, Njurmedicin NU-sjukvården, ÖNH- och käkkirurgisk klinik, Trollhättan Ref.nr: 2015/3307 Sista ansökningsdag: 2015-09-15 Ref.nr: 2015/3074 Sista ansökningsdag: 2015-08-03 Specialistläkare/Läkare NU-sjukvården, Barn- och ungdomskliniken, Trollhättan Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, GLA, Palliativa sektionen, ASIH, Hospice och Vårdavdelning Ref.nr: 2015/3127 Sista ansökningsdag: 2015-07-22 Ref.nr: 2015/3244 Sista ansökningsdag: 2015-07-22 Verksamhetschef Mer information och fler jobb hittar du på: läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. www.vgregion.se/jobb 1305 Region Örebro län söker Överläkare/specialistläkare till Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 23 augusti 2015 Förmodligen marknadens HÖGSTA LÖN för hyrläkare kare Snabb löneutbetalning inom 3-4 vardagar Nordic Medicare söker läkare inom alla medicinska ämnesområden, med och utan specialistlegitimation, till kortare och längre vikariat i Sverige, Norge och Danmark. Nordic Medicare är en av de största vikarie- och rekryteringsbyråerna inom hälso- och sjukvårdssektorn i Skandinavien. Hos oss kommer du alltid att vara i dialog med en läkare eller sjuksköterska. Är du vår nya hyrläkare? I dag har flera hundra läkare valt en tillvaro som hyrläkare hos Nordic Medicare – och kanske är du den nästa? Kontakta vår hälso- och sjukvårdsdirektör och specialistläkare, Niels H. Riewerts ts Eriksen på tfn: +45 53 63 48 23 eller via e-post: [email protected] för psykisk hälsa Då vi har glädjen att ha tilldelats ett större avtal med 9lVWUD*|WDODQGVUHJLRQHQV|NHUYLQXÀHU Specialistläkare i psykiatri på hel- eller deltid till vår allmänpsykiatriska mottagning i centrala Göteborg Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri. På WeMind Göteborg får du: arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats arbetskamrater med starkt intresse för empiri och evidensbaserad behandling jobba i nära samarbete med KBT-psykologer vara del i en smidig organisation med korta beslutsvägar uppföljning av behandlingsresultat för samtliga patienter vara del av en stabil personalgrupp med god stämning ha roligt på jobbet! Majoriteten av våra patienter kommer via vårt avtal med VGR men vi tar också emot de som söker helt privat eller via sitt försäkringsbolag. För mer information och ansökan kontakta Anna Antonelli [email protected], 073-310 59 11, 031-774 27 00 (vx). Vi intervjuar löpande. Läs mer om oss på www.wemind.se 1306 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Helsingborg är skapande och gemenskap, initiativ och engagemang. Här finns möjligheterna för dig som vill utveckla och utvecklas. Här växer både människor och företag. Helsingborg är staden för dig som vill något. Elevhälsan i Helsingborgs stad söker Specialistläkare/ överläkare kardiologi Medicinkliniken, Höglandssjukhuset Eksjö Skolläkare Upplysningar lämnas av verksamhetschef Susanne Sylvan, 042-10 34 38 och medicinskt ledningsansvarig Christina Lindgren, [email protected] helsingborg.se/ledigajobb Södersjukhuset, Hudkliniken söker Överläkare/Specialistläkare i dermatologi och venerologi Sista ansökningsdag 2015-09-06. Välkommen med din ansökan! Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE/ÖVERLÄKARE till Röntgenkliniken Solna Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Nordens största sjukhus där vård, forskning och utbildning är lika viktiga delar i arbetet för att förbättra och förlänga människors liv. Röntgenkliniken Solna söker nu specialistläkare/ biträdande överläkare/överläkare i radiologi, beroende på erfarenhet och kvalifikationer, till Akutsektionens högspecialiserade tumörortopediverksamhet eller ÖNH-verksamhet, beroende på intresseområde. Utbildning och handledning finns. Akutverksamhet samt jourtjänstgöring ingår. Vi vill att du delar våra värderingar: Ansvar, Medmänsklighet och Helhetssyn. För närmare information kontakta sektionschef Mats Beckman, tel 073-966 19 48. Refnr K-15-82306 Välkommen med din ansökan senast 20 augusti 2015. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 RÄTTSPSYKIATRISKA REGIONKLINIKEN I VÄXJÖ SÖKER SPECIALISTLÄKARE Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö är en av de största specialistklinikerna inom rättspsykiatri på region- och riksnivå i Sverige. Kliniken, med ungefär 400 medarbetare, ansvarar för den rättspsykiatriska vården av 150 patienter. Som specialistläkare hos oss får du goda möjligheter till flexibelt upplägg av tjänstgöringen. För dig som inte har – och önskar få – specialistkompetens i rättspsykiatri går det att ordna speciella förutsättningar. Vi utgår från att du är intresserad av att följa, påverka och driva utvecklingsarbete. Vi uppmuntrar och ger möjlighet till klinisk forskning inom verksamheten. Vår klinik är i en mycket spännande utvecklingsfas, där du är välkommen att bli en viktig länk! För mer information, kontakta verksamhetschef Tina Fogelklou: 0470–58 63 44, 0767–207 755, [email protected]. Ansök via www.regionkronoberg.se. Sista ansökningsdag är 31 juli 2015. 1307 Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården ST-LÄKARE TILL MEDICINSK RADIOLOGI/ BILD- OCH FUNKTIONSMEDICIN ! ! För närmare information kontakta Sektionschef: Marie-Louise Wretling, tel. 070-608 45 76 01<89;5=/4:=981<1925;467933 Avdelingsoverlege/ medisinsk ansvarlig Refnr K-15-82296 Välkommen med din ansökan senast 2015-08-09 $==679889;5=/:2=6;2:<67-=#91=! -=</-= $! $-== "=<1969;63=/25895=2;602: "=25=45=302897<76.709389;5 "=<12;602:=/4:=541='269<;7/8%7=45=':41.379097<7 "=01<89;5640<:8<5< 40<:8<5<=5*:=9=0237 "=01<89;5640<:8<5<=5*:=9;;=9=201<89;5<;6=8<1<:7<2, Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb !01<89;566(</=:41<=478.;1=78/-==$=$=!!! <88<:=367-=201-=40<:8<5<=6<=#.8&<9,=78/-==$== = !!! 3&(*0/4,¯/&4½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frantz.no #%3<&.6<7=;;82;1<7==):.3<:=<8<37:4;963=0<:37+%=798=:<3:.77<:9;5=<):.97<:- 45-,"3& "OFTUFTJPDIJOUFOTJWWÌSE 70"OFTUFTJ0QFSBUJPO*7" ,SJTUJBOTUBE ½7&3-,"3& region halland söker 1TZLJBUSJ #FSPFOEFDFOUSVN 707VYFOQTZLJBUSJ .BMNÚ 41&$*"-*45-,"3& Specialist- eller överläkare till Urologikliniken, Hallands sjukhus Hos oss erbjuds du ett omväxlande arbete där du efter din kompetens har stor möjlighet att delta i utvecklingen av verksamheten. Överläkare Mammografi till Mammografienheten, Röntgen Halmstad Vi söker en specialistläkare med god erfarenhet av mammografi till vår väl fungerande, toppmoderna mammografienhet. #BSONFEJDJOJOSJLUOJOHPOLPMPHJIFNBUPMPHJ 70#BSONFEJDJO 4LÌOFT6OJWFSTJUFUTTKVLIVT -VOE ½7&3-,"3&41&$*"-*45 -,"3&&/)&54$)&' "MHPMPHJPDIFMMFSBOFTUFTJPDIJOUFOTJWWÌSE &OIFUFOGÚSBLVUTNÊSUCFIBOEMJOH 70JOUFOTJWPDIQFSJPQFSBUJWWÌSE 4LÌOFT6OJWFSTJUFUTTKVLIVT .BMNÚPDI-VOE "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Överläkare inom neurologi till Neurologmott./Medicinmott., Kungsbacka Vi söker dig som är leg. läkare, specialistkompetens inom neurologi, gärna med specialistkompetens/ erfarenhet inom invärtes medicin. Mer information om tjänsterna hittar du på www.regionhalland.se/jobb 1308 (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO WÌOBSOBJ4LÌOF läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Södersjukhuset, verksamhetsområde anestesi och intensivvård söker Sektionschef IVA Sista ansökningsdag 2015-08-16. Välkommen med din ansökan! Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb 'DPP VXJD" +lUOLJW 63(&,$/,67/g.$5(,120 5211g6$ +$/66-8.'20$5 Region Kronoberg utökar verksamheten inom öron- näsa- halssjukdomar och söker därför nya specialister/överläkare till kliniken. Vi bedriver verksamhet på länets båda sjukhus, Ljungby och Växjö och utför alla operativa behandlingar som förväntas på ett Centrallasarett. Välkommen att kontakta verksamhetschef Magnus Järvholm för mer information, telefon 0470-58 73 39 eller mail [email protected]. Ansökan och annonsen i helhet finns på vår hemsida, www.kronoberg.se REGIONKRONOBERG.SE Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? 6SHFLDOLVWOlNDUHLNOLQLVNI\VLRORJLRFK 67OlNDUHWLOOI\VLRORJLVNDNOLQLNHQ 9LV|NHUWYnQ\DNROOHJRUVRPI|UXWRPGHWNOLQLVNDDUEHWHWYLOOPHGYHUNDLNOLQLNHQVPnQJD VSlQQDQGHXWYHFNOLQJVSURMHNWI|UDWWI|UElWWUDYnUGHQI|USDWLHQWHQ /lVPHURPWMlQVWHUQDSnYnUKHPVLGD9LGIUnJRUNRQWDNWDYHUNVDPKHWVFKHI1LNODV6WRUFNSn WHOHIRQ9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVW ZZZFDSLRVWJRUDQVHMREE läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1309 Husläkare till vår trevliga husläkarmottagning centralt på Östermalm Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, med erfarenhet från liknande arbete. Du kommer till en väletablerad klinik som varit verksam på samma ställe i 23 år. Vi tror att du är social och uppskattar kontakten med kollegor, liksom med vår trevliga och kompetenta personal. Goda villkor erbjudes. Arbetstid och tillträde enligt överenskommelse. Hör av dig till Dr Jan Arlestig på Email: [email protected] eller på tel. 0708-40 15 60, Sibyllekliniken, Karlavägen 56, 114 49 Stockholm. Barn- och ungdomskliniken Länssjukhuset i Kalmar söker Underläkare vikariat 12 mån Sista ansökningsdag 2 augusti. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Länssjukhuset Ryhov, Jönköping ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Specialistläkare/Överläkare, Psykiatriska kliniken Specialist allmänmedicin till vår mottagning på centrala Södermalm Välkommen med din ansökan till verksamhetschef Eva-Carin Meurling [email protected] Vid frågor kontakta Carina Widlund eller Charlotta Brohult på telefon 08-616 61 44. Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Verksamhetschef till Onkologiska kliniken 37 000 studenter och 6 000 medarbetare gör Göteborgs universitet till en stor och inspirerande arbetsplats. Stark forskning och attraktiva utbildningar lockar forskare och studenter från hela världen. Med ny kunskap och nya perspektiv bidrar vi till en bättre framtid. Vi söker en verksamhetschef med uppgift att säkerställa och utveckla morgondagens onkologi. Är du den vi söker? PROFESSOR I ORTOPEDISK KIRURGI MED INRIKTNING MOT LEDPROTESKIRURGI OCH KVALITETSREGISTERUTVECKLING För närmare information kontakta Divisionschef Harald Blegen förenad med befattning som överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset Som verksamhetschef ansvarar du för att planera, leda och utveckla verksamheten, just nu med stort fokus på förändringsarbetet inför Nya Karolinska. Refnr K-15-92173 Välkommen med din ansökan senast 6 augusti 2015. Anställningen är placerad vid institutionen för kliniska vetenskaper Ref nr: PER 2015/181 Sista ansökningsdag: 2015-08-17 För mer information se Göteborgs universitets hemsida: www.gu.se/ledigaanstallningar Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 1310 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 www.slso.sll.se Radiologiska kliniken Oskarshamns sjukhus söker BUP Täby söker Specialistläkare/ Överläkare Enhetschef Sista ansökningsdag 23 augusti. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING Toppmoderna operationssalar Kontakta oss [email protected] 0200 - 240 300 Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Just nu söker vi: Specialistläkare/Överläkare till Neuropsykiatriska teamet Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning Mölndal Ref.nr: 2015/3528 Sista ansökningsdag: 2015-07-29 Upplysningar Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou 070 488 60 76 Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24 Region Gävleborg söker Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Medicinskt driftansvarig vid kliniskt träningscentrum, KTC Sista ansökningsdag: 2015-08-16 regiongavleborg.se/jobb Bevaka kurser inom DIN specialitet >> www.lipus.se läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 1311 ALLMÄNLÄKARE Ödåkra Läkargrupp är en privat vårdcentral i Helsingborg. Mottagningen ingår som en del i vårdbolaget Lideta Hälsovård. Vi är ett trevligt och familjärt alternativ till stora vårdbolag och Regionen. Vi söker nu en Allmänläkare då en kollega går i pension. Ödåkra läkargrupp Mer information om tjänsten PDIBOTÈLBOmOOTQ» www.olg.se och www.lideta.se Tänk om du var tvungen att gå 6 km varje dag för att hämta vatten. Fieram AB söker LÄKARE intresserad av löneoptimering Vi erbjuder rekryterings-service och/ eller endast administration. Marknadens bästa paket. Tjänsten sköts av en Auktoriserad Revisionsbyrå. Overlege Vill du veta mer, ring eller sms:a OPTIMERING till 0764-154142 så blir du kontaktad av oss. Vi har även positioner i Norge tillgängliga! Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand Referenser lämnas vid mer kontakt. Läs på www.legestillinger.no Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE TILL RÖNTGENKLINIKEN 2FKGXŎFNGHWWD" Hjälp oss att förändra liv genom tillgång till rent vatten och sanitet! SMS:a VATTEN till 72980 för att skänka 50 kronor. För närmare information kontakta Sektionschef: Elena Popovici tel. 070-0856736 Refnr K-15-82304 Välkommen med din ansökan senast 2015-08-02 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i Uppsala 1–30 September. Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/ Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58 eller [email protected] Sista anbudsdag: 15-09-30. Allmän Psykiatri i Uppsala Ersättningsetablering på »nationella taxan» överlåtes. Information: Dr. Britt-Marie Axelsson tel: 070-584 40 39, [email protected] 1312 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Anslag för HIV- och aidsforskning Fredrik Kjellberg får Sylf Norrbottens Mäster-pris för sitt stora engagemang i handledningen av underläkarna. Fredrik Kjellberg utsedd till Sylf-Mäster i Norrbotten Fredrik Kjellberg, överläkare vid medicinkliniken i Kiruna, har tilldelats Sylf Norrbottens handledarpris »Sylf-Mäster«. Han får priset med följande motivering: »Med stort engagemang och gedigen kunskap har Fredrik Kjellberg handlett underläkare på ett föredömligt sätt under många år. Samtidigt har han arbetat för ett gott utbildningsklimat på kliniken. Handledningen har innehållit såväl medicinska som professionella aspekter och Fredrik har ständigt funnits till- Foto: Johan Bergmark KI-forskare får årets miljömedicinska pris ,,Cancer- och allergifondens miljömedicinska pris på 500 000 kronor går i år till Tina Dalianis, proTina Dalianis fessor vid institutionen för onkologi– patologi, samt Marianne van Hage, professor, överläkare och chef vid enheten Marianne för klinisk van Hage immunologi och allergi, båda verksamma gänglig för diskussion. Han uppskattas särskilt för sin förmåga att kunna hantera såväl glädjeämnen som utmaningar i handledningssituationen. Med en engagerad handledare på plats har den egna läkarrollen hos underläkarna fått utvecklas under trygga former och med effektiv återkoppling. Fredriks förmåga att reflektera över sina egna erfarenheter och visa att en läkare inte kan vara felfri skapar goda möjligheter till personlig och professionell utveckling på kliniken.« Q vid Karolinska institutet. Tina Dalianis får priset för sina studier på humant papillomvirus (HPV) och andra biomarkörer för individualiserad behandling av HPVpositiv och negativ huvud– halscancer. Marianne van Hage tilldelas priset för sina studier av svår födoämnesallergi samt förbättrad diagnostik och behandling av allergisjukdom. Q Ny professor i allmänmedicin Patrik Midlöv har befordrats till professor i allmänmedicin vid Lunds universitet med placering vid institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö. Professuren är förenad med en anställning som distriktsläkare. Q läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 Stiftelsen Läkare mot aids forskningsfond har delat ut anslag till följande forskare: Piotr Nowak, Karolinska institutet, tilldelas 150 000 kronor för projektet »Characterization of gut microbiota in elite controllers«. Frideborg Bradley, Karolinska institutet, får 75 000 kronor för projektet »Identification of genital biomarkers associated with HIV susceptibility«. Årets mottagare av Linda Morfeldts anslag på 150 000 kronor är Christina Carlander, Karolinska institutet, för projektet »Time to start HIV-testing women with cervical neoplasia?« Q Q kalendarium The neurobiology of parenting, Berzeliussymposium 90, 19–20 augusti, Stockholm, i arrangemang av Svenska Läkaresällskapet i samarbete med Acta Paediatrica, Sällskapet Barnavård, John Lind-stiftelsen och Karolinska institutet För ytterligare information och preliminärt program, se www.sls.se eller kontakta e-post: [email protected] Nordisk kongress med röntgenveckan 2015, 8–11 september, Malmö Arena Programmet fokuseras på en radiologi som anpassas till den enskilde vårdtagaren, »personalised imaging« Många kurser erbjuds också, både tvärprofessionellt och för ST-läkare För ytterligare information och anmälan, se www.rontgenveckan.se 8:e nationella prioriteringskonferensen, 21–22 oktober, Norrköping Tema: Värden i vården – dilemman vid prioriteringar Hur når vi en rättvis fördelning av begränsade resurser med jämlik vård som mål? Den nationella prioriteringskonferensen är mötesplatsen för dig som söker kunskap om området prioriteringar inom vård och omsorg. Kon- Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. ferensenfokuserar på metoder och arbetssätt, praktiska erfarenheter och diskussioner kring teoretiska angreppssätt För mer information, detaljerat program, se www.liu.se/ prioriteringskonferens2015 eller kontakta Emma West, tel 010-103 77 98 alternativt 073-460 75 11 Lära lärarna – hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter, kurs 21–22 oktober, Practicum Clinical Skills Centre, Skånes universitetssjukhus, Lund Kursen arrangeras i samarbete med Patientförsäkringen LÖF och riktar sig till lärare (läkare och sjuksköterskor) som undervisar och handleder under grund- och specialistutbildningarna för läkare och sjuksköterskor eller är instruktörer vid praktiska kurser Kursledare: Kerstin Sandelin Kursavgiften är 9 000 kr (exkl moms) Anmälan görs per e-post: [email protected] eller via www.practicum.info Sista anmälningsdag är den 30 september Specialistexamen i ögonsjukdomar Frivillig specialistexamen i ämnet ögonsjukdomar äger rum 19–20 oktober i Lund. Examinationen består av en skrivning den 19 oktober samt en muntlig examination den 20 oktober. Deltagare i examinationen bör vara färdig specialist eller i slutet av sin specialistutbildning. För information, kontakta Kristina Tornqvist, tel 042406 25 77 eller e-post: [email protected] Anmälan görs senast den 31 augusti till Kristina Tornqvist, ögonkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. Q 1313 medlem Aktuellt om Nationella läkemedelsstrategin Läkarförbundet välkomnar att regeringen beslutat att den Nationella läkemedelsstrategin (NLS) – som varit igång sedan 2011 – ska fortsätta. För närvarande pågår ett arbete med att revidera strategin och ta fram en ny handlingsplan. Målsättningen är att detta ska vara klart till hösten och gälla under hela 2016. NLS leds av en högnivågrupp med Socialdepartementet som ordförande och med representanter från en rad olika myndigheter och organisationer. Till högnivågruppen finns en expertgrupp knuten med en förberedande funktion inför varje högnivåmöte. Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL) vid Läkemedelsverket har regeringens uppdrag att samordna och följa upp arbetet med NLS. Till CBLkansliet har man knutit ett rådgivande organ (CBL-rådet) med bred representation från olika företrädare. Läkarförbundet har representation i såväl högnivå- och expertgruppen som CBL-rådet. gäller ordinationsprocessen – t.ex. gemensam läkemedelslista, nationella beslutsstöd, generisk förskrivning, elektronisk makulering av e-recept – förutsätter att ändamålsenliga IT-stöd finns på plats. Enligt Läkarförbundet krävs en tydlig organisations- och ansvarsstruktur för den nationella e-hälsostrategin motsvarande NLS liksom bättre samordning mellan NLS och e-hälsostrategin. Läs mer: Nationella läkemedelsstrategin lakemedelsverket.se, sök på Nationell läkemedelsstrategi ePed eped.se >ÀÊ`ÕÊÃiiÃÌiÀÊV ÊÊÊÊÊÊ Õ`À>ÀÊÛ>`ÊÃÊ}BiÀ¶ i*i`Ê«FÊ}F}ÊÌÊ>>Ê>`ÃÌ} Inom ramen för NLS pågår en rad olika aktiviteter som syftar till att uppnå de olika målen. Ett lyckat projekt som förbundet drivit på rör ePed (kunskapsstöd för läkemedelsbehandling av barn). Under 2014 beslutade regeringen att avsätta 15 miljoner för att möjliggöra nationell förvaltning och spridning – och hösten 2015 kommer ePed finnas tillgängligt för alla landsting via SIL. Det kvarstår dock ett arbete med att få alla landsting att implementera ePed i sina respektive journalsystem. Här kan ni läkare på barnklinikerna runt om i landet hjälpa till och arbeta för att ert landsting prioriterar införandet av ePed för snabb åtkomst ute i verksamheterna. En annan viktig fråga för Läkarförbundet är utvecklingen av nationella ITsystem. Det är uppenbart att flera av de förändringar som föreslås i NLS när det i läkemedelsprocessen. Vår förhoppning är att regeringen nu tar tag i det nationella e-hälsoarbetet och då särskilt de utvecklingsprojekt som även har bäring på läkemedelsområdet. Semesterlagen reglerar din rätt till semester, semesterlön och hur denna lagstadgade ledighet ska förläggas. -ÌÀÊÃ>ÌÃ}Ê«FÊi BÃÀF`iÌ Hur den framtida nationella e-hälsostrategin kommer att utformas är i dagsläget oklart. Regeringen har utlovat en satsning på e-hälsoområdet och att staten ska ta ett större ansvar, men inte gett närmare besked om hur och när. Däremot finns en del intressanta förslag om fortsatt strategi i betänkandet Nästa fas i e-hälsoarbetet (SOU 2015:32) som nyligen gått ut på remiss. Betänkandet omfattar också förslag till förbättrad informationshantering Semesterlagens syfte är att arbetstagare ska kunna återhämta sig från arbetet. Därför är många regler tvingande och kan inte avtalas bort, alternativt kan de inte avtalas bort till arbetstagarens nackdel. Exempel på en sådan regel är att du har rätt till minst 25 semesterdagar per år. Semesterlagens regler utgör lägsta nivå för arbetstagarens rätt till semester. Om det finns ett kollektivavtal tar de reglerna över. Läkarförbundet har tecknat kollektivavtal både på kommunal, statlig och privat sektor. Kollektivavtalen på privat och statlig sektor skiljer sig från villkoren på kommunal sektor. Kontakta därför din lokalförening eller förbundets medlemsrådgivning för rådgivning om du undrar vad som gäller för dig. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjö[email protected] 1314 läkartidningen nr 29–31 2015 volym 112 arrangerar AKUT HJÄRTSVIKT Stockholm den 30 september 2015 Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger, fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl. Preliminärt program den 30 september 2015 12:00–13:00 Registering och lättare lunch Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behand13:00–13:30 lingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 13:30–14:10 Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt, problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 14:10–14:40 Kaffe 14:40–15:20 Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer, indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock. ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 15:20–16:00 Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 16:00–16:20 Avslut och diskussion Moderator Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Programansvarig Läkartidningen Pris 1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM " " ! Förmaksf limmer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
