4. Nociceptiv smärta

Manus Nociceptiv smärta
Bild 2
Denna föreläsning handlar om nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta, en smärta som drabbar alla,
en eller flera gånger i livet och även om du just nu inte har någon smärta som skulle klassificeras om
nociceptiv kan du få värdefull information från denna föreläsning.
Bild 3
Som nämnts i introduktionsföreläsningen delas smärtproblematik vanligtvis in i tre klasser;
Nociceptiv smärta
Neuropatisk smärta och
Idiopatisk smärta
Man kan ha en av dessa smärttyper eller flera samtidigt.
Den nociceptiva smärtan är den mest vanligt förekommande smärttypen och den kan vara både kortoch långvarig. En postoperativ smärta läker vanligtvis ut på cirka 4 – 5 dagar, en fraktur på mellan sex
och åtta veckor medan senfästesinflammationer kan ta ytterligare längre tid. Hur lång tid en skada
tar att läka beror också på din ålder; ju äldre man blir, desto längre tid kan detta ta.
Inte heller alla nociceptiva smärttillstånd läker ut. Artros t ex, är en långvarig sjukdom som drabbar
ledbrosket där orsaken till smärttillståndet inte går att ta bort utan en operation, däremot kan
smärtan lindras med såväl läkemedel som icke-farmakologiska metoder.
Bild 4
Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som:
en smärta som uppstår till följd av en faktisk eller hotande skada på annan vävnad än nervvävnad och
som beror på aktivering av nociceptorer (smärtreceptorer).
Det innebär att smärta som orsakas av en aktivering av smärtreceptorer är att betrakta som
nociceptiv, undantaget den som startar i smärtreceptorer i nervvävnad som räknas som en
neuropatisk smärta. Just nu kanske denna definition låter lite märklig då vi nyligen talat om att
smärta uppstår just genom en aktivering av smärtreceptorer men vid neuropatisk och idiopatisk
smärta uppstår smärtsignalerna bara delvis vid smärtreceptorerna.
Nociceptiv smärta kan ha sitt ursprung från hud, från rörelseapparaten och från inre organ som alla
har smärtreceptorer i varierande grad.
Bild 5
Smärta från huden kan vara sårsmärta, smärta till följd av en brännskada eller den smärta som
uppstår vid olika procedurer inom sjukvården, till exempel vid provtagning.
Huden är rikt innerverad, den har många smärtreceptorer eftersom den utgör kroppens största
organ och ska skydda oss från skadliga retningar. Därför kan även en liten sårsmärta göra mycket ont.
Bild 6
Den djupa somatiska smärtan är den som har sitt ursprung i muskulatur, senor, leder, ledband och
bindväv och som ofta beror på trauman eller överbelastning. Det finns gott om smärtreceptorer i
leder och senstrukturer medan muskulaturen inte är lika rikt innerverad. Därför upplevs ofta smärta
från leder och senor som starkare än den från muskler.
Exempel på smärtor från rörelseapparaten är smärta till följd av stukning, benbrott, artros,
spänningshuvudvärk och träningsvärk.
Bild 7
Till sist har vi smärta från de inre organen. Inre organ har få smärtreceptorer i förhållande till muskler
och leder eftersom de ligger skyddade djupt inne i bröst- och bukhåla. Några vanliga exempel på
smärttillstånd från inre organ är smärta vid urinvägsinfektion, vid förstoppning och vid
gallstensbesvär.
Bild 8
Om man har ett funktionshinder finns det en ökad risk att drabbas av smärta från rörelseapparaten.
Det kan bero på svag muskulatur som kan leda till instabilitet, att en led ofta hamnar i ytterläge, att
man utvecklar felställningar, att man blir stram i viss muskulatur eller på grund av överbelastning av
muskler och leder.
Om man till exempel går med gånghjälpmedel eller använder rullstol ställs ökade krav på armar och
skuldror, strukturer som inte är ämnade för så stor belastning och överbelastningsbesvär kan då
lättare uppstå. Svag muskulaur leder till att andra muskler får jobba mer och risken för
överbelastning av dessa ökar.
Smärta leder också till en ökad spänningsgrad i muskulaturen vilket ger en minskad syresättning. Då
kan slaggprodukter ansamlas i muskulaturen och reta smärtreceptorerna där vilket kan förstärka den
ursprungliga smärtan. Lägger man dessutom till många timmars stillasittande framför en dator eller
läsplatta ökar risken ytterligare för att smärttillstånd från musklerna ska uppstå. Regelbunden fysisk
träning är viktigt för alla men särskilt för dem vars muskulatur regelbundet utsätts för stora
belastningar.
Bild 9
Ibland kan en smärta uppfattas som om den kom från ett större område utanför själva
smärtgeneratorn. Detta kallas för refererad eller överförd smärta. Den mest kända refererade
smärtan är den vid hjärtinfarkt då smärtan, förutom att kännas över bröstet, kan stråla ut i vänster
arm och ibland även upp i halsen på vänster sida.
Smärta kan även refereras från muskler och leder.
/På bilden ser vi en så kallad triggerpunkt i skuldermuskulaturen. Det är vanligt att få ömma punkter i
muskler som utsätts för statiskt belastning, som i till exempel nacke och skuldra. Du kanske till och
med har känt sådana ömma punkter på dig själv.
Punkten är öm och när man trycker på den strålar ibland smärtan ut från punkten. På bilden ser vi
hur smärtan
/strålar upp i huvudet och upp mot käkarna.
Det betyder inte att det finns något fel i huvudet eller käkarna utan problemet finns i detta fall i
skuldermuskulaturen. Problem från skuldermuskulaturen kan också orsaka refererad smärta ut i
armen och smärta från höftleden kan ge utstrålande smärtor på insidan av låret, ner till knäet. Även
om smärtan strålar ut i ett ben eller i en arm är det i detta fall inte en smärta orsakad av en skada
eller sjukdom på nerver och den är därmed inte en neuropatisk smärta.
Bild 10
Den vanligaste typen av smärta man råkar ut för är den nociceptiva, i synnerhet den som kommer
från rörelseapparaten, från muskler, senfästen, ledband och leder.
På bilden till vänster ses en irritation av den slemsäck som finns vid axelleden. Skadan leder till att en
inflammation startar som en del av läkningsprocessen. Smärtretande ämnen frisätts i området och
dessa retar smärtnerverna. Det blir också svullet i området och det mekaniska trycker leder även det
till aktivitet i smärtnerver.
/Smärtreceptorerna i vävnaden aktiveras vid hot om skada eller när en skada uppstått.
Smärtreceptorer kan aktiveras av hårt mekaniskt tryck, hetta, stark kyla eller av kemiska retningar
som till exempel vid en inflammationsprocess då smärtretande ämnen läcker ut från de skadade
cellerna.
Bild 11
När smärtreceptorer retas startar elektriska impulser i specialiserade smärtnerver som går från
kroppens alla delar till ryggmärgen. Det finns två typer av smärtnerver, de så kallade a delta fibrerna
och c fibrerna. Smärtan kan upplevas olika beroende på vilken typ av smärtfiber som aktiverats;
smärtsignaler som förmedlas i en a delta fiber upplevs som distinkt, tydlig och skarp medan
smärtsignaler som fortleds i c fibrer blir mer diffus och svårlokaliserad. Det finns många fler c fibrer
vilket innebär att merparten av smärta som vi upplever är orsakad av aktivitet i c fibrer.
A delta fibrerna är tjocka då det finns ett isoleringsskikt runt nerven vilket innebär att nervsignalen
kan transporteras snabbt genom nerven. De mindre c fibrerna saknar detta isoleringsskikt.
Bild 12
I ryggmärgen sker en omkoppling av den elektriska nervsignalen från den nerv som kommer från
smärtområdet till en nervbana som ska leda informationen från ryggmärgen till den första
omkopplingsstationen i hjärnan som är talamus.
Bild 13
På bilden till vänster ser du en uppförstoring av den omkoppling som sker mellan de båda
smärtnerverna. Den gula nerven är den som kommer från axeln och som slutar i ryggmärgen medan
den bruna nerven är den bana som startar i ryggmärgen och som går upp till hjärnan.
/När den elektriska impulsen når slutet av nerven kommer signalsubstanser att frisättas från den
första nerven.
/Dessa signalsubstanser binder till receptorer på den andra smärtnerven vilket leder till att en ny
nervsignal fortsätter från den nervbanan.
Omkoppling från en nerv till en annan sker i en så kallad /synaps.
Bild 14
Till den nociceptiva smärtan hör även smärta från de inre organen såsom magsäck, lever, gallblåsa,
njurar, hjärta och tarmar. Dessa har mycket färre smärtreceptorer än till exempel hud, senor och
leder vilket innebär att när man har ont i de inre organen upplevs denna som diffus och
svårlokaliserad vilket medför att det kan vara svårt att exakt beskriva var det gör ont någonstans.
Särskilt problematiskt är det förstås om man har känselbortfall i bålen på grund av en neurologisk
skada eller sjukdom.
Alla kan drabbas av smärttillstånd i de inre organen men vid vissa skador är till exempel smärta på
grund av urinvägsinfektion och förstoppning vanligare och smärtor från magsäck och tarmar kan
uppstå till följd av till exempel användning av smärtläkemedel.
Bild 15
I ett tidigare smärtprojekt i RTP’s regi myntades begreppet dold smärta eftersom definitionen av
smärta innebär den subjektiva upplevelsen av smärta och obehag.
Begreppet definierades som
- en patologisk process i område med sensorisk nedsättning som vid normal sensorik, det vill säga
känsel, skulle ha genererat smärta och där indirekta symptom finns på att kroppens smärtsystem är
aktiverade, men patienten har ingen kognitiv upplevelse av smärta.
Om man har en neurologisk skada har man ofta också förlust av känsel i varierande omfattning. Om
känsel saknas kan en fraktur eller en överbelastning av rörelseapparaten finnas i frånvaro av en
subjektiv smärtupplevelse men måste ändå omhändertas och behandlas på ett adekvat sätt. Det är
därför av stor vikt att lära sig att känna igen tecken på en skada som normalt skulle gett upphov till
smärta. Det kan vara ökad svettning, att håren ställer sig upp på kroppen eller att man får mer
spasticitet om man har sådana ofrivilliga rörelser. Inträffar något av detta bör man se om det kan
finnas tecken på en skada eller sjukdom på kroppen som kan ge upphov till smärta.
Bild 16
Det bästa är självklart om man kan undvika överbelastningsskador genom att vara uppmärksam på
hur man sitter, rör och förflyttar sig och genom att regelbundet motionera, om skadan tillåter.
Om man får en ny smärta från rörelseapparaten är det viktigt att själv fundera över…
Bild 17
…vad den kan bero på. Är det något nytt och ovant man gjort, uppstår smärtan i vissa givna
situationer. Är det något jag kan ändra på i min vardag för att få mindre ont. Vila hjälper sällan,
däremot kan avlastning av den onda kroppsdelen vara bra, det vill säga att man försöker hitta sätt att
utföra sina dagliga aktiviteter på så att det gör så lite ont som möjligt.
Bild 18
Går inte smärtan över inom ett par veckor kan man söka hjälp för sina problem. Ju tidigare man får
hjälp desto lättare är det att göra något åt saken. Du kan kontakta en läkare eller en fysioterapeut
om du har smärtor som du tror kommer från rörelseapparaten. Om du däremot har smärtor i buken
bör du kontakta en läkare direkt.
Bild 19
Vilka behandlingsalternativ som kan vara aktuella finner du i föreläsningen Behandling av nociceptiv
smärta.