Frågeformulär Rygg 2015-03 - TRYCK.ffd

Sida 1 (3)
Personuppgifter
Tilltalsnamn
Efternamn
Personnummer (ÅÅMMDD-XXXX)
Gatuadress
Postnr
Hemtelefon
Arbetstelefon
Landsting
E-postadress
Ort
Mobiltelefon
Sjukdomsrelaterade frågor
Har du en behandlande läkare på hemorten?
Läkarens namn
Nej
Ja
Nej
Ja
Läkarens adress
Är du listad hos någon vårdcentral?
Vårdcentralens namn
Vårdcentralens adress
Har du tidigare varit patient på Ryggkirurgiska Klinken?
Om "Ja", har du varit på
Mottagning
Nej
Vilket år ?
eller varit
Inneliggande
Är du ryggopererad tidigare?
För vad?
När?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
På vilket sjukhus?
Har du gjort några röntgenundersökningar av ryggen?
Om du har röntgensvar på dina undersökningar vänligen bifoga dem för att underlätta vår handläggning.
Obs! Röntgensvar från MRT får ej vara äldre än 1 år.
Vid vilken röntgenavdelning?
När? (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Slätröntgen
Vid vilken röntgenavdelning?
När? (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Vid vilken röntgenavdelning?
När? (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Magnetkamera MRT
Datortomografi CT
Frågeformulär Rygg 2015-03
Tidpunkt
När startade dina ryggbesvär?
Startade smärtan vid en speciell händelse?
Om Ja, vid vilken händelse
Nej
Ja
Sida 2 (3)
Var har du smärtan?
Ländrygg/Korsrygg
Bäcken
Har ingen smärta i ryggen
Annat
Om annat, var har du smärta?
Mitt i
kotpelaren
Till höger
om kotpelaren
Till vänster
om kotpelaren
Brännande
Molande
Huggande
Svidande
Stickande
Annat
Om du har huggande smärtor i ryggen,
är dessa lokaliserade mitt i kotpelaren?
Nej
Ja
Har ingen huggande smärta
Strålar smärtan ut i något ben?
Vänster ben
Höger ben
Strålar smärtan ända ut i någon tå?
Nej
Ja
Brännande
Molande
Huggande
Svidande
Stickande
Annat
Om du har smärta i benen vilket ben är värst?
Höger
Vänster
Har du domning i benen?
Nej
Ja
Har du smärta mitt i kotpelaren eller på någon sida?
Vilken typ av smärta har du i ryggen?
Ange annan typ av smärta
Vilken typ av bensmärta?
Har ingen smärta i något ben
Om "Ja", vilka tår
Ange annan typ av smärta
Om "Ja", sedan när?
Har du muskelsvaghet i benen?
Nej
Ja
Var är smärtan värst?
Rygg
Ben
Annat
Om annat, ange var
Vilka av dessa situationer förvärrar smärtan?
Gå
Stå
Sitta
Ligga
Annan
Gå
Stå
Sitta
Ligga
Annan
Nej
Ja
Ange annan situation
Vilka av dessa situationer förbättrar smärtan?
Ange annan situation
Frågeformulär Rygg 2015-03
Behöver du gånghjälpmedel?
Om "Ja", vad behöver du?
Har du problem med urin- eller tarmtömning?
Om "Ja", på vilket sätt?
Ja
Nej
Om "Ja", sedan när?
Sida 3 (3)
Är du överkänslig mot något läkemedel?
Nej
Ja
Om "Ja", ange läkemedel samt vilken typ av reaktion.
Har du opererats för annan sjukdom?
Om "Ja", vilken sjukdom har du opererats för
När opererades du?
Nej
Vid vilket sjukhus opererades du?
Har du pacemaker/öronprotes/implantat av metall eller andra inopererade föremål i kroppen?
Ja
Nej
Ja
Om "Ja," vad har du inopererat?
Vilka läkemedel tar du?
Namn
Styrka
Har du någon annan sjukdom? Till exempel högt blodtryck, kärlkramp, KOL eller diabetes?
Dos
Nej
Ja
Nej
Ja
Om "Ja", vad för sjukdom?
Din längd
Din vikt
cm
kg
Jag ger mitt medgivande till att Ryggkirurgiska Kliniken får lämna ut/hämta in
mina journalhandlingar till/från andra vårdinrättningar.
Frågeformulär Rygg 2015-03
Fyll i och spara formuläret på din dator. Öppna ett nytt meddelande i ditt mailprogram,
skriv in adressen [email protected] samt bifoga den sparade PDF-filen.
Du kan även skriva ut formuläret och posta det till:
Ryggkirurgiska Kliniken
Löt
645 94 STRÄNGNÄS
Inom en vecka får du en bekräftelse per brev på att vi mottagit ditt formulär.