Avfallsdeklaration

Comments

Transcription

Avfallsdeklaration
Rensa formulär
Skriv ut
Avfallsdeklaration
Fakturamottagare (om annan än avfallsproducent)
Avfallsproducent
Namn/företag
Namn/företag
Organisationsnummer
Organisationsnummer
Hämtställe adress
Fakturadress
Postnummer och ort
Postnummer och ort
Kontaktperson
Referens
Telefon
Telefon
Transportör
Namn/företag
Telefon
E-post
Typ av avfall, ange alternativ 1 eller 2
1  Schaktmassor  170504 (schakt från bygg- och rivning)
2  Annat avfall (ange vad)

Ange huvudsaklig jordart
 Lera
 Morän
 Silt
 Annat
200202 (från trädgård/parker)
Avfallskod (enligt Avfallsförordningen)
Ange avfallets sammansättning
Hur har avfallet uppkommit



Bygg- och rivning
Sortering
Annat
Vilken behandling har avfallet genomgått?
Övriga uppgifter
Uppskattad mängd
ton
Syns tecken på förorening?
Kan man utifrån lukten misstänka att avfallet är förorenat
(ex diesel, lösningsmedel)?


Ja

Nej

Ja

Nej
Kan avfallet återvinnas eller
materialutnyttjas?

Ja
Undertecknad anser detta vara

Nej

Farligt avfall
Behöver extra säkerhetsåtgärder vidtas vi deponering?

Ja

Icke-farligt avfall

Nej

Inert avfall
Jag bifogar övriga bilagor, antal __________ st.
Information om personuppgiftslagen (PUL).
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med personuppgiftslagen. Du godkänner att din information får lagras och bearbetas i register. Du har
rätt att begära utdrag och rättelser.
Underskrift
Undertecknad ansvarar för att uppgifter lämnade i deklarationen överensstämmer med det avfall som lämnas.
Undertecknad är vidare skyldig att ersätta Hallstahammars kommun för kostnader och skada som uppstår på grund av att det levererade avfallet
avviker från vad som angetts i denna deklaration.
Kundens ersättningsskyldighet omfattar även skada som uppkommer hos underleverantör eller tredje man.
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Kommunens anteckningar
Mottaget datum
Övrig information
Prisuppgift meddelad kund
Fakturerat datum/sign
Postadress
Hallstahammars kommun
Tekniska förvaltningen
734 80 Hallstahammar
BesöksadressTelefon TelefaxE-post
Kommunhuset
0220-240 00
0220-105 00
[email protected]
Prästgårdsgatan 1
Brev adresseras till Hallstahammars kommun och/eller förvaltning/enhet, därefter eventuellt till enskild tjänsteman
Webbadress
www.hallstahammar.se
Org,nr
212000-2064

Similar documents