Hudmottagning Gävle – Hudförändring

Skriv ut formulär
Hudmottagning Gävle – Hudförändring
Ankomstdatum:
För önskemål om besök ber vi dig fylla i detta formulär. När vi har bedömt din vårdbegäran kommer du att få besked om fortsatt
handläggning. Om du inte har fått besked inom 7 arbetsdagar så hör av dig till den mottagning där du har sökt vård.
Namn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer och postadress
Telefon hem/mobiltelefon
Hälsocentral
Lämna en beskrivning av hudförändringen/hudförändringarna, storlek samt utseende, vilken färg, hur
är ytan, är den plan eller upphöjd?
Hur länge har du haft hudförändringen/hudförändringarna och hur har den/de utvecklats?
Ange var hudförändringen/hudförändringarna sitter?
Ange om hudförändringen/hudförändringarna ger några symtom såsom klåda, blödning eller stickning.
Har du tidigare tagit bort någon hudförändring? Om ja, vad, var och när.
Nej
Ja Vad, var och när:
Har du tidigare besökt Hudmottagningen som patient?
Nej
Ja
Tar du någon blodförtunnande medicin? Om ja, vilken?
Nej
Ja Medicin:
Har någon i din släkt haft malignt melanom? Om ja, vilken typ av släktband?
Nej
Ja Släktband:
Godkänner du begäran av journalkopior från annan mottagning.
Nej
Ja
Ange eventuellt behov av tolk.
Språktolk. Språk:
Teckenspråkstolk
Har någon hjälpt dig att fylla i blanketten, om ja, fyll i
dennes kontaktuppgifter nedan.
Nej
Ja
Namn
Telefon hem/mobiltelefon
Ort och datum
Dövblindtolk
Vuxendövtolk
Skickas till:
Gävle sjukhus
Hudmottagning
Budstation 39
801 87 Gävle
Namnteckning