Hantering av assistansersättning

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Vår beteckning
2015-09-30
Dnr 005773-2015
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Hantering av assistansersättning – Försäkringskassans
arbete för att få bättre kontroll och större rättssäkerhet i
administrationen av assistansersättningen
återrapportering av regeringsuppdrag
Postadress
Besöksadress
Telefon
103 51 Stockholm
LM Ericssons väg 30, Hägersten
08-786 90 00
E-post
Internetadress
Telefax
Org.nr
[email protected]
www.forsakringskassan.se
08-411 27 89
202100-5521
Försäkringskassans redovisning av vilka åtgärder som vi
har genomfört för att säkerställa en bättre kontroll och en
mer rättsäker hantering av assistansersättning
Denna rapport beskriver de åtgärder som Försäkringskassan har genomfört
eller påbörjat för att säkerställa en bättre kontroll och en mer rättsäker
hantering av assistansersättning enligt plan (dnr 2628-2014).
Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Ann-Marie Begler i närvaro
av vikarierande överdirektör Ann Persson Grivas, försäkringsdirektörerna
Birgitta Målsäter, Laura Hartman och Lars-Åke Brattlund, IT direktör Stefan
Olowsson, vikarierande rättschef Kjell Skoglund, verksamhetsområdeschef
Therese Karlberg, analytiker Magnus Arnek och verksamhetsutvecklare Signe
Holmlund Armerin, den senare som föredragande.
Ann-Marie Begler
Signe Holmlund Armerin
2
Innehåll
1. Påbörjade och genomförda åtgärder för att minska risken för
felaktiga utbetalningar och överutnyttjande av
assistansersättningen ......................................................................... 5
IT-stöd för assistansersättning med maskinella kontroller ........................................5
Betalning efter det att assistansen har utförts ..........................................................5
Enhetlig modell för beräkning ....................................................................................6
Modell för att bedöma och analysera kvalitetsutvecklingen i verksamheten ...........6
Uppföljningar av handläggningen ..............................................................................7
Rätt beslut från början ...............................................................................................7
Information till privatpersoner och samarbetspartners ............................................7
2. Vidtagna åtgärder för att åstadkomma en likformig och rättvis
tillämpning av assistansersättningen ................................................ 8
3. Arbetet med att höja kvaliteten i de medicinska underlagen ..... 12
Granskning av medicinsk information ................................................................. 12
Ta fram blankett för läkarutlåtande för assistansersättning ............................... 13
Fördjupade utredningar inom assistansersättning ............................................. 13
Samverka med hälso- och sjukvården ................................................................. 14
4. Försäkringskassans fortsatta arbete med assistansersättning 15
3
Sammanfattning
Denna rapport beskriver de åtgärder som Försäkringskassan har genomfört
eller påbörjat för att säkerställa en bättre kontroll och en mer rättsäker
hantering av assistansersättning. Utöver vidtagna åtgärder kommer vi även
fortsättningsvis att ha fokus på åtgärder för att säkerställa en bättre kontroll av
assistansersättningen.
Åtgärderna som redovisas här omfattar
1) Åtgärder för att minska risken för felaktiga utbetalningar och
överutnyttjande (åtgärder för bättre kontroll)
2) Åtgärder som kan minska regionala skillnader relaterade till
Försäkringskassans handläggning
3) Åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen för att
stärka rättssäkerheten i besluten.
För att få statistik inom nya områden har en enhetlig modell för beräkning
införts. Parallellt har en ny teknisk lösning driftsatts för att öka kunskapen om
hur antalet timmar fördelar sig. En av de viktigaste åtgärderna mot felaktiga
utbetalningar är arbetet med ett utvecklat IT stöd som inkluderar så kallade
smarta kontroller. Detta driftsätts i december 2015. Vi har även utökat
informationsutbytet med andra myndigheter för att bättre kunna fånga upp
riskbeteenden runt anordnarna. Dessa kontroller bygger på bred erfarenhet från
den stora kontrollsatsning som har gjorts under åren 2011 – 2015, där resultatet
har blivit ett antal fällande domar.
Arbetet med att införa efterskottsbetalning pågår.
Assistansersättningens utformning med dess övergripande syfte att ge
möjligheter till ”att leva ett liv som alla andra” innebär ett stort
bedömningsutrymme för handläggningen. Genom införandet en förbättrad
modell för att följa upp och säkerställa att kvaliteten i verksamheten är god,
finns verktyg för att analysera skillnader mellan olika handläggare, enheter och
regioner och därmed öka enhetligheten.
En viktig del i arbetet att minska felaktiga utbetalningar är att höja kvaliteten i
de medicinska underlagen. Arbete pågår med att ta fram en blankett för ett
läkarutlåtande för assistansersättning som kommer att testas i slutet av 2015 av
läkare. En pilotverksamhet pågår också med teambaserade utredningar inom
assistansersättning.
4
1. Påbörjade och genomförda åtgärder för att minska
risken för felaktiga utbetalningar och
överutnyttjande av assistansersättningen
Försäkringskassan redovisade i april 2014 en plan för att genomföra åtgärder
tillsammans med förslag på ändrade regler i socialförsäkringsbalken.
Försäkringskassan bedömde att åtgärderna och de ändrade reglerna skulle
minska risken för felaktiga utbetalningar och överutnyttjande av
assistansersättningen. I detta avsnitt redovisas påbörjade och genomförda
åtgärder. En del av de genomförda åtgärderna har lett till att vi har identifierat
ytterligare förbättringsområden. Bedömningen av effekten av vidtagna åtgärder
återkommer vi till i årsredovisningen.
IT-stöd för assistansersättning med maskinella kontroller
Samtliga kontroller som idag sker i handläggningen av assistansersättningen är
manuella. En av de viktigaste åtgärderna mot felaktiga utbetalningar är
framtagandet av ett nytt IT-stöd och införandet av maskinella kontroller. Det
nya IT stödet kommer dessutom att innehålla ett nytt handläggningsstöd. De
maskinella kontrollerna är både kontroller utifrån lagkrav som sker i
handläggningen men också så kallade smarta kontroller. Smarta kontroller är
kontroller som Försäkringskassan utvecklat utifrån olika sorters riskprofiler. Vi
har även utökat informationsutbytet med andra myndigheter för att bättre
kunna fånga upp riskbeteenden runt anordnarna. Dessa kontroller bygger på
bred erfarenhet från den stora kontrollsatsning som har gjorts under åren
2011 – 2015, där resultatet har blivit ett antal fällande domar.
Det nya IT-stödet kommer att levereras successivt på grund av tekniska skäl.
Uppdatering har även skett av befintliga IT-system. I april 2015 driftsattes en
teknisk lösning för att kunna få statistik inom nya områden. Systemet för så
kallade smarta kontroller driftssätts i december 2015. Försäkringskassan
planerar att sätta det nya handläggningsstödet i drift i olika delleveranser, den
första i september 2016 och ytterligare två under det första halvåret 2017. Efter
driftsättningen av handläggningsstödet kommer det nya statistiksystemet vara
utvecklat, vilket innebär att både nya uppgifter och statistik med högre kvalitet
kommer kunna levereras.
Betalning efter det att assistansen har utförts
Utbetalningen av assistansersättningen har sedan assistansersättningen infördes
1994 betalats ut i förskott. Möjligheten med förskottsbetalning infördes främst
med tanke på de försäkrade som själva anställde sina assistenter men är nu det
sätt som assistansersättningen utbetalas även i de fall som en försäkrad anlitar
en anordnare.
För att tydliggöra att en grundläggande förutsättning för att utbetalning ska ske
är att assistansen verkligen utförts och därtill är korrekt redovisad bör någon
utbetalning av assistansersättning i normalfallet inte ske förrän assistansen är
utförd och redovisad. Ytterst är detta en fråga om allmänhetens förtroende för
assistansersättningen; en redovisning som ges in i efterhand och således inte
påverkar utbetalningen för den tid som redovisats framstår lätt för en
utomstående som poänglös. Efterskottsbetalning är också mer förenlig med
bidragsbrottslagens konstruktion som utgår från att en oriktig uppgift lämnats
vilket sedan leder till fara för en felaktig utbetalning. En förskottsbetalning kan
sägas innebära motsatt ordning; först en utbetalning och sedan en felaktig
5
uppgift. Även om de regelrätta återkraven i assistansen idag är få eftersom det
stora flertalet av underskottet regleras som kvittning på kommande
betalningsperioder skulle efterskottsbetalning minska antalet återkrav.
Dessutom skulle slutavräkningarna i praktiken försvinna.
För närvarande bereder Försäkringskassan övergången till efterskottsbetalning.
I Försäkringskassans arbete med övergången har vi uppmärksammat att det för
vissa situationer kan behövas ändringar i förordningen.
Enhetlig modell för beräkning
Från 2015 gäller en enhetlig modell för beräkning av antalet assistanstimmar.
Att alla handläggare använder samma modell förväntas medföra en mer
enhetlig tillämpning och bidra till minskade geografiska skillnader vad gäller
det genomsnittliga antalet beviljade timmar per vecka. En teknisk lösning
driftsattes i april 2015 för att kunna registrera beviljade assistanstimmar för
varje grundläggande hjälpbehov, dubbelassistans, väntetid, beredskap och
andra personliga behov. Vi kommer att ta fram statistik inom dessa områden
som kan användas för att analysera regionala skillnader och öka kunskapen om
vilka behov som assistansersättning beviljas för.
Modell för att bedöma och analysera kvalitetsutvecklingen i
verksamheten
Sedan 2015 har Försäkringskassan en ny modell för att följa upp och
säkerställa att kvaliteten i verksamheten är god. Modellen bygger på en
kombination av att kvaliteten följs upp lokalt, utifrån fastställda
kvalitetsindikatorer och genom fördjupade rättsliga granskningar. De olika
delarna av modellen har successivt implementerats i verksamheten.
Handläggningen följs upp lokalt genom att handlagda ärenden gås igenom
kontinuerligt och systematiskt för att identifiera styrkor och
utvecklingsområden. Uppföljningen används för kvalitetsutveckling för den
enskilde medarbetaren men även för en arbetsgrupp eller ett större område.
Den indikatorbaserade kvalitetsuppföljningen bygger på indikatorer som
tillsammans bedöms fånga kvaliteten i verksamheten. I avsnitt 2 återkommer vi
till en av kvalitetsindikatorerna som finns inom området korrekt och likformig
handläggning, nämligen beviljandegraderna.
Den tredje delen av Försäkringskassan kvalitetsuppföljningsmodell är
fördjupade rättsliga kvalitetsuppföljningar. Till skillnad från de lokala och
indikatorbaserade kvalitetsuppföljningarna är den fördjupade rättsliga
uppföljningen inte kontinuerlig.
I en fördjupad rättslig kvalitetsuppföljning som genomfördes 2014 visades att
kvaliteten i beslut vid förstagångansökningar om assistansersättning är mycket
god. 1 Det gäller både avslag och beviljanden. Det finns ett visst utrymme för
att förbättra likformigheten i bedömningar av de grundläggande behoven, hjälp
med att kommunicera med andra och annan hjälp som förutsätter ingående
kunskaper. Det finns även utrymme för förbättringar i hur vi motiverar
bedömningen av tid för de grundläggande behoven i besluten.
1
Uppföljningen handlade om bedömningen av grundläggande rekvisiten för assistansersättning - personkrets och
grundläggande behov. Rättslig uppföljning 2015:2
6
En ny rättslig kvalitetsuppföljning pågår. Den uppföljningen syftar till att ge en
fördjupad kunskap om kvaliteten i bedömningarna av antal assistanstimmar
som beviljas. Resultatet av uppföljningen kommer att redovisas i slutet av
2015.
En samlad analys och en bedömning av kvalitetsutvecklingen för
assistansersättning under året kommer att redovisas i årsredovisningen.
Uppföljningar av handläggningen
För att ytterligare minska risken för felaktiga utbetalningar och för att öka
enhetligheten har vi genomfört uppföljning av delar av produktionsprocessen
och av hur handläggningen av högre timbelopp och egna arbetsgivare fungerar.
Vi har följt upp hur specifika arbetsmoment som sker innan ersättningen
betalas ut i ett ärende utförs. De arbetsmoment som har följts upp har betydelse
för rättsäkerheten och enhetligheten i handläggningen. Genom att följa upp
dessa specifika arbetsmoment har vi identifierat områden som vi behöver
förbättra.
Vi har även följt upp hur handläggarna upplever nuvarande stöd som finns för
att kunna bedöma rätten till ett högre timbelopp och den särskilda
kostnadsredovisning som sker både vid högre timbelopp och i de situationer
som den försäkrade är egen arbetsgivare. En gemensam problematik som
framkommer är att det är svårt att upprätthålla och vidareutveckla kompetensen
hos handläggarna på grund av att dessa ärenden är sällan förekommande.
Utifrån resultaten av uppföljningarna behöver vi fortsätta att genomföra
åtgärder för att säkerställa att Försäkringskassan har kontroll över den
assistansersättning som vi betalar ut. Vi har inlett en översyn av på vilket sätt
vi bäst organiserar handläggningen för att säkerställa korrekta utbetalningar.
Rätt beslut från början
Olika kontroller görs i handläggningen i syfte att eliminera risker för fel. Vår
kontrollstruktur för assistansersättning bygger på särskilda nyckelkontroller,
dvs. områden som har bedömts speciellt riskutsatta inom handläggningen.
Utifrån nyckelkontrollerna görs årliga riskanalyser. En av flera åtgärder som
identifierades vid 2014 års riskanalys var att det fanns behov av att utveckla
behovsbedömningsstödet som används vid utredningen om rätten till
assistansersättning. Att grundbeslutet är rätt från början är en förutsättning för
att minska felaktiga utbetalningar och överutnyttjande. Sedan februari 2015
används ett omarbetat behovsbedömningsstöd. En ny version av vägledningen
med förtydliganden av de olika stegen i handläggningen, bland annat
bedömning och beräkning, gäller från samma datum.
Information till privatpersoner och samarbetspartners
Under 2014 har informationen som finns på vår webbplats forsakringskassan.se
skrivits om och anpassats efter livssituationerna. Vi har både förbättrat texterna
om assistansersättning så att de tydligare svarar på kundens frågor och gjort om
informationsstukturen så att det är lättare att hitta informationen. Vi har bland
annat sorterat informationen utifrån de steg som personen går igenom när han
eller hon ansöker om assistansersättning.
På webbplatsen finns information om att den som har assistansersättning ska
meddela förändringar och att det ska göras inom 14 dagar efter att han eller hon
har fått reda på dem. Genom den här informationen hjälper vi personen att göra
7
rätt från början. Efter att vi arbetat om informationen och ändrat strukturen på
forsakringskassan.se har kundnöjdheten med webbplatsen ökat.
Genom projektet En Enklare vardag har vi fokuserat på att öka insyn och
delaktighet, bland annat genom att utveckla en digital guide som lanserades i
mars 2015 på vår webbplats. I guiden kan personer med funktionsnedsättning
få veta vilka ersättningar som kan vara aktuella. Personen får svara på några
frågor om sin situation och vi presenterar en sida med länkar till de aktuella
ersättningarna. Guiden är även tänkt att kunna användas som ett verktyg för
anhöriga, ställföreträdare eller personal inom till exempel vården som kommer
i kontakt med personer som behöver ersättning från Försäkringskassan. Vi ger
även tips på andra aktörer i samhället som kan ge stöd och hjälp. I augusti 2015
hade 46 000 personer testat guiden och 19 000 personer använt den fullt ut.
Försäkringskassan har även etablerat ett samarbete med Riksförbundet Gode
Män och Förvaltare (RGMF). En viktig del av det samarbetet är att vi ska
informera om socialförsäkringen.
Vi ser att information och kommunikation om reglerna inom
socialförsäkringen till privatpersoner och samarbetspartners är en viktig del i
arbetet med att förebygga överutnyttjande och minska risken för felaktigheter.
2. Vidtagna åtgärder för att åstadkomma en likformig
och rättvis tillämpning av assistansersättningen
Försäkringskassan hade förra året i uppdrag att följa upp och analysera
utvecklingen av regionala skillnader i försäkringsutfall gällande
assistansersättning. Försäkringskassan skulle utifrån analysen även ge förslag
på indikatorer som ska göra det möjligt att förstå var det kan finnas problem
och vilka åtgärder som kan behöva vidtas för att säkerställa likformighet och
rättvisa i regeltillämpningen, dvs. utfallsrättvisa. Försäkringskassan har i år
uppdrag att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits på basis av de
genomförda analyserna.
Kort kan Försäkringskassans arbete med att åstadkomma utfallsrättvisa inom
assistansersättningen och resultatet av detta arbete sammanfattas i följande tre
punkter:



En ökad insikt i organisationen om att tillämpningen kan skilja sig
mellan olika medarbetare och olika kontor, vilket i sin tur riskerar att
leda till olikformiga försäkringsutfall, har inneburit ett större fokus på
utfallsrättvisa,
Av flera skäl har i dag Försäkringskassan bättre förutsättningar men
också större kunskap om hur man bäst bör arbeta för att säkerställa en
så likformig och rättvis tillämpning av assistansersättningen som
möjligt,
Ett antal konkreta åtgärder i hanteringen av assistansersättningen har
vidtagits, åtgärder som av allt att döma snabbt gett positiva resultat.
8
En ökad insikt i organisationen om att tillämpningen kan skilja sig mellan
olika medarbetare och olika kontor, vilket i sin tur riskerar att leda till
olikformiga försäkringsutfall, har inneburit ett större fokus på
utfallsrättvisa
Frågan om utfallsrättvisa eller en likformig tillämpning av socialförsäkringens
olika ersättningar har under lång tid varit en viktig fråga för
socialförsäkringsadministrationen. Men också en svår fråga. För det första är
det inte enkelt att avgöra i vilken utsträckning tillämpning av en viss ersättning
är likformig. För det andra är det ofta svårt att leda i bevis vad det är som ger
upphov till att reglerna ibland tillämpas olika. Många olika faktorer kan spela
roll. Detta gäller i synnerhet en ersättning som assistansersättning där
utgångspunkten är att assistansen ska göra det möjligt för individen att så långt
som möjligt kunna leva sitt liv som andra personer, som inte har en
funktionsnedsättning. Det betyder att handläggningen måste utgå från den
enskilda individens behov av stöd och insatser, men också från hans eller
hennes uppfattning om vad det innebär att leva ett liv som andra.
Som framgick i förra årets återrapportering finns indikationer på att
Försäkringskassan inte alltid handlägger assistansersättning på ett enhetligt
sätt. Det är svårt att förklara att antalet beviljade assistanstimmar över tid
skiljer sig mellan vissa delar av landet på något annat sätt än att
Försäkringskassan handlägger assistansersättning och fattar beslut på olika sätt
vid olika kontor. Olikartad handläggning är sannolikt inte den enda orsaken till
att antalet beviljade assistanstimmar skiljer sig regionalt men att tillämpningen
av reglerna bidrar till skillnaderna är högst sannolikt. De analyser och
diskussioner om utfallsrättvisa inom assistansersättningen som förts inom
Försäkringskassan det senaste året, bland annat till följd av resultatet av förra
årets analyser av regionala skillnader, har stärkt bilden av att
assistansersättningen kan handläggas mer enhetligt.
Denna insikt tillsammans med utfallsrättvisans stora betydelse för allmänhetens
förtroende för Försäkringskassan har skapat ett ökat fokus inom myndigheten
på att åstadkomma utfallsrättvisa och att fortsätta identifiera och eliminera
systematiska skillnader i handläggningen.
Av flera skäl har i dag Försäkringskassan bättre förutsättningar men
också större kunskap om hur man bäst bör arbeta för att säkerställa en så
likformig och rättvis tillämpning av assistansersättningen som möjligt
Försäkringskassan kan konstatera att det i dag finns bättre förutsättningar än
tidigare att åstadkomma utfallsrättvisa i handläggningen av
assistansersättningen. Det finns flera skäl till detta.
Ett skäl är den omorganisation som Försäkringskassan genomförde under år
2014, då funktionsnedsättningsförmånerna koncentrerades till en egen
organisatorisk enhet inom myndigheten. Redan i förra årets återrapportering
framhölls att denna omorganisering med största sannolikhet skulle förbättra
Försäkringskassans förutsättningar att arbeta mot ökad likformighet och
rättvisa i tillämpningen av ersättningarna inom funktionshindersområdet.
Genom att samla dessa ersättningar inom en och samma organisatoriska enhet
uppnås en ökad specialisering och kompetensuppbyggnad som gynnar personer
med en funktionsnedsättning som behöver stöd och hjälp från
Försäkringskassan. Det innebär även fördelar ur administrativ synvinkel inte
minst genom att hanteringen av ersättningarna blir lättare att följa upp.
9
Försäkringskassans uppfattning är att omorganiseringen de facto har ökat våra
förutsättningar att arbeta mot en likformig och rättvis tillämpning av
ersättningarna.
Ett annat skäl till att förutsättningarna för att åstadkomma utfallsrättvisa har
förbättrats är att kvalitetsfrågorna inom Försäkringskassan fått ökad tyngd. Det
har skapats bättre förutsättningar för att arbeta systematiskt med
kvalitetsutveckling, inte minst till följd av den nya modell för
kvalitetsuppföljning som tagits fram och som nu implementeras på bred front
inom Försäkringskassan. Denna uppföljning bygger på att det för respektive
ersättning tas fram ett antal kvalitetsindikatorer som följs på såväl nationell
som lokal nivå.
Fyra kvalitetsindikatorer som ur ett likformighets- eller rättviseperspektiv är
särskilt intressanta att följa upp inom assistansersättningen är




beviljandefrekvensen, dvs. antalet nya ansökningar om
assistansersättning som beviljas av Försäkringskassan,
antalet timmar assistans som beviljas,
andelen personer som beviljas s.k. dubbelassistans,
andelen personer som beviljas högre timbelopp.
Genom att kontinuerligt följa upp hur dessa indikatorer faller ut för olika
kontor erhålls ständigt ny kunskap om i vilken utsträckning skillnader i
försäkringsutfall föreligger. Denna kunskap kommer i sin tur att kunna ligga
till grund för analyser av om avvikelserna i försäkringsutfall beror på bristande
likformighet i tillämpningen eller är slumpmässig variation. För närvarande är
det bara den första indikatorn som går att följa upp via
kvalitetsuppföljningsmodellen. Övriga kräver fortfarande en manuell hantering,
vilket komplicerar uppföljningen.
Det är emellertid inte bara förutsättningarna för att åstadkomma utfallsrättvisa
som har förbättrats. Minst lika viktigt är att kunskaperna om hur man ska
arbeta för att nå största möjliga utfallsrättvisa har ökat inom myndigheten.
Även detta faktum hänger samman med myndighetens systematiska
kvalitetsutvecklingsarbete. En hörnpelare i kvalitetsutvecklingsarbetet är att
arbeta systematiskt med ett samspel mellan uppföljning, analys av utfall samt
vidtagande av åtgärder. I den aktuella kontexten betyder det att genomförda
åtgärder för att öka likformigheten i utfall mellan olika kontor, eller mellan
medarbetare på samma kontor, systematiskt följs upp och analyseras. Vi kan
konstatera att Försäkringskassans tidigare arbete med att åstadkomma
utfallsrättvisa inom assistansersättningen inte i tillräcklig utsträckning baserats
på en systematisk uppföljning av försäkringsutfallet.
Sammanfattningsvis finns det i dag på Försäkringskassan bättre förutsättningar
för att åstadkomma utfallsrättvisa eftersom vi bedömer att det finns mer
kunskap om vikten av systematiska uppföljningar av försäkringsutfallet och en
modell för systematisk kvalitetsutveckling.
Konkreta åtgärder i hanteringen av assistansersättningen har vidtagits,
åtgärder som av allt döma snabbt gett positiva resultat.
Redan under förra året påbörjades inom Försäkringskassan en satsning på att
öka utfallsrättvisan inom ersättningarna inom funktionshinderområdet,
inklusive assistansersättningen. Det var dels en konsekvens av
regeringsuppdragets analyser och slutsatser att det sannolikt fanns brister
10
rörande utfallsrättvisa inom assistansersättningen. Men det var också en
konsekvens av ett pilotprojekt rörande utfallsrättvisa inom
funktionsnedsättningsförmånerna generellt som påbörjades i början av år 2014.
Projektet gick i korthet ut på att beviljandefrekvenser för ett antal kontor i
västra Sverige följdes upp och analyserades.
Uppföljningen visade att det för bland annat assistansersättning fanns
betydande skillnader i beviljandegrad mellan olika kontor. Dessa observationer
bedömdes kunna bero på problem med bristande utfallsrättvisa. Utifrån
uppföljningen påbörjades därför ett arbete tillsammans med de aktuella
kontoren i syfte att försöka förstå de observerade skillnaderna. Dessa analyser
visade att det fanns skillnader mellan kontoren i hur de arbetade med de
aktuella ersättningarna. Bland annat hade beslutsfattarna delvis olika roller och
uppdrag på de olika kontoren. Det visade sig också att det fanns olika kulturer
på kontoren som i sin tur resulterade i olika förhållningssätt till faktorer som
tillämpning av regelverk, utredningsskyldigheten, den särskilda
beslutsordningen samt tilliten till medborgaren. Det fanns med andra ord grund
för att tro att de observerade skillnaderna i beviljandegrad mellan olika
handläggande enheter – handläggare och beslutsfattare – till en del kunde bero
på skillnader i hantering mellan olika kontor.
Mot bakgrund av denna slutsats påbörjades ett arbete för att åstadkomma en
större samstämmighet och mer enhetlig hantering av ersättningarna på de olika
kontoren. Arbetet resulterade i att ett antal olika åtgärder vidtogs. Bland annat
koncentrerades alla beslutsfattare i det aktuella området till en enhet med en
gemensam enhetschef.
Som framgår av rubriken förefaller det som att de vidtagna åtgärderna har gett
resultat. När beviljandegraderna följdes upp under andra halvan av 2014 visade
det sig att skillnaderna mellan kontoren minskat. Detta resultat ska givetvis
tolkas med stor försiktighet. Det går inte att säga med säkerhet att de minskade
skillnaderna i utfall beror på de vidtagna åtgärderna. Men resultatet är i linje
med vad man skulle förvänta sig efter ett systematiskt arbete inriktat på att
medvetandegöra och synliggöra skillnader i hur man bedömer komplicerade
ärenden för att åstadkomma mer likartade bedömningar. Detta gör att
Försäkringskassan osäkerheten till trots bedömer att de vidtagna åtgärderna har
gett effekt.
Förfarandet illustrerar också det arbetssätt som generellt bedöms vara
nödvändigt för att Försäkringskassan uthålligt ska kunna säkerställa en god
utfallsrättvisa: uppföljning av försäkringsutfall, analys av utfallet,
genomförande av åtgärder, uppföljning av försäkringsutfall osv.
Försäkringskassan har utifrån de goda erfarenheterna från detta arbete påbörjat
en koncentration av beslutsfattarna inom avdelningen för funktionsnedsättning.
I vart och ett av de sex regionala områden där ersättningarna handläggs ska
beslutsfattarna inom en snar framtid organisatoriskt ligga under en enhetschef
inom varje område.
En annan konkret åtgärd som vidtagits för att öka utfallsrättvisan inom
assistansersättningen är det förbättrade stödet för att bedöma föräldraansvaret.
Under 2014 arbetade Rättsavdelningen vid Försäkringskassan som ett led i
arbetet med rättslig styrning och rättsligt stöd fram en rättsfallsöversikt. Syftet
med rättsfallsöversikten ”Rättslig uppföljning 2015:1, Rättsfallsöversikt –
personlig assistans (föräldraansvar)” är att ge stöd i handläggningen i frågor
11
som rör föräldraansvaret inom assistansersättningen. Rättsfallsöversikten
publicerades i början av 2015. Kort efter det kom en ny version av vägledning
2003:6 om assistansersättning som förtydligade i vilket steg av handläggningen
som bedömningen av föräldraansvaret ska göras. I maj 2015 kom ytterligare
förtydliganden i form av ett rättsligt ställningstagande om bedömningen av
föräldraansvarets omfattning vid kommunikation i vanliga sociala
sammanhang. Det pågår för närvarande ett arbete med att ytterligare förtydliga
föräldraansvaret genom att ta fram rättsliga ställningstagande om
föräldraansvarets omfattning för de grundläggande hjälpbehoven; måltider, klä
av och på sig och kommunikation vid kontakter med myndigheter. Dessa
förtydliganden bedöms bidra till en mer enhetlig tillämpning och därmed mer
likformiga och rättvisa försäkringsutfall.
Sammanfattningsvis bedömer Försäkringskassan att utfallsrättvisan inom
assistansersättningen kan öka. Ett arbete har satts igång för att åstadkomma
detta. Detta arbete bedöms kunna ge önskvärt resultat. Verktygen för att
systematiskt kunna följa upp försäkringsutfallet är nu på plats i en första
version. Det finns också kunskap om vad som kan och behöver göras för att
stärka utfallsrättvisan. Senare versioner av verktygen kommer att ytterligare
förbättra möjligheterna till uppföljning. Då det nya IT-stödet för
assistansersättningens handläggning kommer på plats ökar möjligheterna
ytterligare till uppföljning.
3. Arbetet med att höja kvaliteten i de medicinska
underlagen
Försäkringskassan redovisade i juni 2014 vilken medicinsk information som
behövs inom assistansersättningen. Utöver de analyser och redovisningar som
efterfrågades föreslog Försäkringskassan att det införs ett krav i Förordningen
(1993:1091) om assistansersättning om att ett läkarutlåtande ska bifogas
ansökan om assistansersättning. Försäkringskassan behöver medicinsk
information som underlag för att bedöma om sökande har rätt till
assistansersättning. Eftersom Försäkringskassan ser detta som en central åtgärd
i arbetet med att fatta rätt beslut har önskemål om krav på läkarutlåtande
skickats till regeringen vid flera tillfällen bland annat i Försäkringskassans
förslag för minskat krångel, senast i december 2014 (Dnr 9030-2014).
I detta avsnitt redovisar vi det arbete som pågår med att höja kvaliteten i de
medicinska underlagen i syfte att stärka rättssäkerheten i besluten.
Granskning av medicinsk information
Under hösten 2014 genomförde Försäkringskassan en granskning av
läkarutlåtanden i ärenden om assistansersättning.2 Syftet med granskningen var
att beskriva i vilken omfattning läkarutlåtandet innehöll den medicinska
information som Försäkringskassan behöver för att kunna besluta om rätten till
assistansersättning. Granskningen syftade också till att ge en bild av i vilken
utsträckning Försäkringskassan kompletterar de medicinska underlagen.
2
En granskning av kvalitet i läkarutlåtanden inom aktivitetsersättnings- och
assistansersättningsärenden Dnr 059759-2014
12
I granskningen har begreppet ”god kvalitet” definierats med utgångspunkt i
DFA-kedjan (Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning).
DFA-kedjan är ett känt begrepp inom vården och ger Försäkringskassan den
medicinska grundinformation som behövs för att göra försäkringsmedicinska
bedömningar. För att begreppet god kvalitet skulle anses uppfyllt i de
läkarutlåtanden som granskades krävdes att DFA-kedjan var såväl logisk som
tydlig och att en prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar
fanns med.
Resultatet av granskningen visar kvalitetsbrister i de granskade utlåtandena.
Majoriteten av de granskade läkarutlåtandena innehöll visserligen uppgifter om
diagnos, funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, men trots det
saknades tillräcklig medicinsk information. Framförallt var
aktivitetsbegränsningarna inte tillräckligt väl beskrivna och det saknades
uppgift om diagnoskod i de flesta ärendena. Granskningen visade också att
Försäkringskassan sällan begär kompletterande uppgifter av läkaren och att
Försäkringskassan i liten utsträckning begär kompletterande uppgifter från
övriga yrkesprofessioner inom hälso- och sjukvården.
Genom granskningen har vi fått ytterligare kunskap om vilken medicinsk
information Försäkringskassan behöver och vilken information som hälso- och
sjukvården har svårigheter att lämna.
Ta fram blankett för läkarutlåtande för assistansersättning
Försäkringskassan arbetar nu intensivt med att ta fram en blankett för ett
läkarutlåtande för assistansersättning. Utgångspunkten är att läkarutlåtandet ska
ge Försäkringskassan den grundinformation som behövs om den försäkrades
diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar/förmågor för att vi
ska kunna bedöma rätten till assistansersättning. Försäkringskassans
granskning av läkarutlåtanden inom assistansersättning visade på svårigheterna
att få information om patientens aktivitetsbegränsningar/förmågor. Genom att
ta fram en frågeuppsättning kan vi vara tydligare med vilken information vi
behöver från hälso- och sjukvården eftersom det blir konkret inom vilka
områden som individens aktivitetsbegränsning visar sig. Försäkringskassan
behöver även ta tillvara information från andra professioner inom hälso- och
sjukvården i högre utsträckning, till exempel kunskap som finns hos
sjukgymnaster, arbetsterapeuter och psykologer. Ett läkarutlåtande kommer att
testas av läkare i slutet av 2015 och vi har för avsikt att publicera ett
läkarutlåtande under 2016.
Fördjupade utredningar inom assistansersättning
Det förekommer att de medicinska underlagen trots kompletteringar inte är
tillräckliga för att Försäkringskassan ska kunna bedöma personkrets, behovet
av personlig assistans för de grundläggande behoven och annat som ingår i
bedömningen av rätten till assistansersättning.
Många av de medicinska underlagen saknar tillräckliga uppgifter om graden
och omfattningen av en persons funktionsnedsättningar och
aktivitetsbegränsningar. I vissa intyg kan det vara svårt att avgöra vad som är
medicinskt verifierat genom en undersökning och vad som är en återberättelse
13
från en anhörig, ett ombud eller den försäkrade. Det här gäller oavsett om det
är en nyansökan eller att det sker en prövning av rätten till assistansersättning
för en person som redan är beviljad ersättning.
Inom sjukförsäkringen finns idag en organisation hos Försäkringskassan och
landstingen för fördjupade medicinska utredningar. Det finns ingen
motsvarande struktur för fördjupade utredningar inom assistansersättningen.
De ekonomiska medel och överenskommelser som finns inom sjukförsäkringen
har sprungit ur sjukskrivningsmiljardensaknas inom assistansersättningen.
Inom assistansersättningen har det därmed inte heller tagits fram särskilda
utlåtanden, metoder och verktyg anpassade efter förmånens villkor.
Behovet av fördjupade utredningar har dock varit känt länge inom
Försäkringskassan, något som också har lyfts fram i ett antal skrivningar.
Därför startades under våren 2014 en pilotverksamhet med teambaserade
utredningar tillsammans med Region Skåne. Verksamheten är ett försök med
teamutredningar och syftar till att utveckla sättet att arbeta med medicinska
underlag för att bedöma rätten till assistansersättning.
Försöket omfattar vuxna personer med komplexa funktionsnedsättningar vars
intyg är knapphändiga eller motstridiga, vilket gör det svårt för
Försäkringskassan att bedöma rätten till assistansersättning. Personerna har
erbjudits en teambaserad utredning under 27 timmar på Hässleholms sjukhus.
På sjukhuset får personen träffa en läkare, en arbetsterapeut, en psykolog, en
undersköterska och en fysioterapeut som bedömer personens funktionsnivå.
Hittills har 25 personer varit på en teambaserad utredning. Försöket pågår året
ut och följs upp parallellt under hösten 2015.
Uppföljningen ska bland annat ge svar på frågor om vilken information som
tillförts ärendet genom teamutredningen, om antalet timmar ökat eller minskat
vid utredning inför 2-årsuppföljning, om metoden med 27- timmars utredning
är lämplig för att få fram informationen samt vilket stöd handläggarna behöver
i processen från urval och beställning till beslut. Lärdomarna från
uppföljningen kommer att ligga till grund för det fortsatta utvecklingsarbetet
med fördjupade utredningar inom assistanersättningen under 2015 och 2016.
Utredaren för SOU 2015:17 ”För kvalitet – Med gemensamt ansvar” tryckte
särskilt på behovet av att utveckla utredningsverktyg för utredning av
komplexa och svårbedömda fall inom assistansersättningen.
Samverka med hälso- och sjukvården
Inom ramen för utvecklingsprojektet En enklare vardag har överenskommelser
ingåtts med vården för att kunna ge stöd till föräldrar med svårt sjuka barn eller
barn med funktionsnedsättning. Föräldrar som har ett svårt sjukt barn eller ett
barn med en funktionsnedsättning kan få stöd av oss på det sjukhus eller den
habilitering som de har kontakt med. Vi vet att dessa familjer ofta har en
komplex livssituation med många myndighetskontakter. Försäkringskassan har
idag en överenskommelse om att möta upp föräldrar till svårt sjuka barn eller
barn med funktionsnedsättning på barnkliniker eller habiliteringar på i
dagsläget 24 platser. Vår förhoppning är att utöka antalet platser framöver.
Försäkringskassan kommer även att se över och utveckla ytterligare strukturer
för samverkan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan inom
funktionshindersområdet.
14
Som stöd för utvecklingen av det försäkringsmedicinska området kommer en
Försäkringsmedicinsk koordinator med det nationella ansvaret för
funktionshindersområdet tillsättas och tillträda den 1 oktober 2015.
4. Försäkringskassans fortsatta arbete med
assistansersättning
Under hösten 2015 slutför Försäkringskassan fler rapporter som ger ytterligare
underlag för att säkerställa en bättre kontroll av assistansersättningen.
Inom kort kommer Internrevisionen att redovisa resultatet efter att ha granskat
den interna styrningen och kontrollen inom processen för handläggning och
utbetalning av assistansersättning samt huruvida kontrollerna inom
assistansersättningen är ändamålsenliga och effektiva.
Vi kommer även att få ytterligare kunskap om orsaker till volymökningar inom
assistansersättningen utifrån resultatet av det regeringsuppdrag som ska
redovisas i december 2015.
15