INFORMATION FRÅN KLINISK KEMI Ny analys eGFR från P

1 (4)
KEMI 2015-32
2015-04-16
Klinisk kemi
INFORMATION FRÅN KLINISK KEMI
Ny analys eGFR från P-Kreatinin samt justering för P-Cystatin C
Följande förändringar genomförs på Klinisk kemi, Karolinska
Universitetslaboratoriet, från och med 2015-04-22:
Ny analysgrupp:

Pt-eGFR(Krea)relativ
beräkning av kroppsytenormerat (relativt) eGFR från P-Kreatinin (gäller ej
barn, se nedan). Även P-Kreatinin ingår i svaret.
P-Kreatinin som enskild analys finns kvar att beställa som tidigare.
Förändringar:


Pt-eGFR(CysC)relativ
ny formel för beräkning samt ändrad benämning, tidigare benämnd
CYSTCGFR,beräkn
P-Cystatin C och beräknat eGFR
referensintervallen justeras.
Bakgrund
Under 2013 publicerades SBU-rapporten ”Skattning av njurfunktion” [1].
Ändringarna genomförs för att efterfölja en del av rekommendationerna i denna
rapport.
Ny analys för eGFR beräknat från P-Kreatinin, ”Pt-eGFR(Krea)relativ”
En ny analysgrupp införs för beräkning av estimerat GFR (eGFR) från P-Kreatinin med
Lund Malmös reviderade formel (LM rev) [2]. LM rev ger ett kroppsytenormerat
(relativt) eGFR i enheten mL/min/1,73 m2 och beräknas utifrån ålder, kön och PKreatinin.
Den nya analysen ”Pt-eGFR(Krea)relativ” ger två svarsrader, dels P-Kreatinin
(mikromol/L) och dels kroppsytenormerat (relativt) eGFR (mL/min/1,73 m2).
Beräkning utförs för patienter mellan 18 och 85 år och eGFR besvaras upp till 90
mL/min/1,73 m2. Estimatet blir sämre vid högre eGFR värden och där ersätts det
numeriska värdet med ”> 90”. Noggrannheten avtar vid eGFR under 20
mL/min/1,73m2 och numeriska värdet bör då tolkas med försiktighet [3].
Beslutsstöd NjuRen
Beslutsstödet NjuRen (via Janusfönster i TakeCare eller http://njuren.sll.se/)
kommer i april att byta ut nuvarande formel (CKD EPI) för beräkning av eGFR
från P-Kreatinin och införa LM rev [2].
2 (4)
Ny formel för eGFR beräknat från P-Cystatin C
En ny formel, kallad ”CAPA” [4], införs för beräkning av eGFR från P-Cystatin C.
Beställning av P-Cystatin C ger, som tidigare, svar dels som koncentration (mg/L)
och dels som kroppsytenormerat (relativt) eGFR (mL/min/1,73 m2), benämnd
Pt-eGFR(CysC)relativ.
CAPA formeln är validerad från 1 till 85 års ålder och är oberoende av kön.
Resultat på eGFR beräkningen besvaras upp till 90 mL/min/1,73 m2. I likhet med
LM rev formeln, blir estimatet sämre vid högre eGFR värden och ersätts därför
med ”> 90”. Noggrannheten avtar vid eGFR under 20 mL/min/1,73 m2 och
numeriska värdet bör då tolkas med försiktighet.
Jämfört med tidigare lokalt framtagna eGFR formler ger den nya CAPA formeln
ca 7 % lägre värden. I samband med införandet av den nya beräkningsformeln
kommer referensintervall för P-Cystatin C (mg/L) att justeras [5-7].
Tolkning
GFR är ett mått på njurfunktionen och avser volymen blodplasma som per
tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration (mL/min), absolut GFR.
För att kunna jämföra njurfunktionen mellan individer med olika kroppsstorlek
och därmed olika njurfunktion, brukar värdet normeras till kroppsytan 1,73 m2,
s.k. relativt GFR (mL/min/1,73 m2).
-Relativt GFR (mL/min/1,73 m2) används för att värdera och gradera
njurfunktionen genom att jämföra mot ett referensintervall.
-Absolut GFR (mL/min) är användbart för att beräkna elimination och
underhållsdoser av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration.
(Omräkning från relativt till absolut GFR kan göras via www.egfr.se )
Både P-Kreatinin och P-Cystatin C är surrogatmetoder som ger en grov skattning
av njurfunktionen. Betydande skillnader kan ses när eGFR beräknas från PCystatin C resp. P-Kreatinin på en enskild patient. I en del fall beror detta på
kända faktorer, se nedan, men i många fall kommer diskrepanser inte att kunna
förklaras. Skillnaderna mellan eGFR baserat på P-Cystatin C resp. P-Kreatinin
blir ofta större ju sjukare patienten är, t.ex. ses ofta stora skillnader hos patienter
på intensivvårdsavdelningar. Ingen av metoderna kan användas för skattning av
GFR vid snabba akuta förändringar av njurfunktionen, vid dialysbehandling eller
vid graviditet.
Pt-Iohexolclearance bör utföras då noggrannare bestämning av GFR krävs.
P-Kreatinin
Kreatinin är starkt beroende av muskelmassan. Avvikande kroppskonstitution,
t.ex. vid lågt eller högt BMI, paralys, anorexi, immobilisering eller bodybuilding,
påverkar halterna av kreatinin och gör skattningen av eGFR osäker. Intag av kokt
kött och köttbuljong höjer P-Kreatinin tillfälligt. P-Kreatinin påverkas också av en
3 (4)
varierande andel tubulär sekretion (högre vid lågt GFR). Vissa läkemedel, t.ex.
trimetoprim, kan också påverka den tubulära sekretionen av kreatinin [1].
P-Cystatin C
Glukokortikoidbehandling med måttligt till höga doser höjer P-Cystatin C. Även
obehandlad hypo- och hypertyreos, minskar resp. ökar P-Cystatin C. Gravida har
något högre Cystatin C koncentration [1]. Ökad koncentration av P-Cystatin C
(mg/L), betingad av någon av ovanstående faktorer, resulterar i en falsk reduktion
av det beräknade eGFR värdet.
Medel eGFR
Medelvärdet av eGFR från Cystatin C (med CAPA) och P-Kreatinin (med LM
rev) har visat sig ha något bättre överensstämmelse med referensmetod än eGFR
beräknat från P-Cystatin C eller P-Kreatinin var för sig [8]. Detta förutsätter att
eGFR resultaten från P-Cystatin C och P-Kreatinin inte skiljer sig åt mer än ca 3040 % samt att felkällor beaktats för respektive analys.
Referensintervall P-Cystatin C (mg/L)
7 d - 5 mån: 0,80-1,60 mg/L
6 - 12 mån: 0,77-1,10 mg/L
1 - 49 år:
0,60-1,10 mg/L
50 - 59 år: 0,68-1,25 mg/L
60 - 69 år: 0,72-1,34 mg/L
> 70 år:
0,75-1,44 mg/L
Referensintervall GFR (mL/min/1,73 m2)
< 2 år:
Referensintervall saknas
2-17 år:
> 90 mL/min/1,73 m2
18-50 år:
> 80 mL/min/1,73 m2
51-65 år:
> 60 mL/min/1,73 m2
> 66 år:
> 60 mL/min/1,73 m2 *
* Referensintervall för patienter över 65 år är dåligt underbyggda men GFR under
60 mL/min/1,73 m2 kroppsyta talar för njursjukdom.
Formler
x - 0,0158 x ålder + 0,438 x Ln (ålder)
LM rev: eGFR = e
Kvinnor:
Män:
x = 2,50 + 0,0121 x (150-krea)
x = 2,50 - 0,926 x Ln(krea/150)
x = 2,56 + 0,00968 x (180-krea)
x = 2,56 + 0,926 x Ln(krea/180)
CAPA: eGFR = 130 x cystatin C -1,069 x ålder -0,117 -7
(om krea<150 µmol/L)
(om krea≥150 µmol/L)
(om krea<180 µmol/L)
(om krea≥180 µmol/L)
4 (4)
Referenser
[1] SBU. Skattning av njurfunktion. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 214.
[2] Nyman et al. The revised Lund-Malmö GFR estimating equation outperforms
MDRD and CKD-EPI across GFR, age and BMI intervals in a large Swedish
population. Clin Chem Lab Med. 2013 Dec 12:1-10.
[3] Evans M et al; ERA-EDTA Registry; Swedish Renal Registry Collaboration.
Glomerular filtration rate-estimating equations for patients with advanced chronic
kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2013 Oct;28(10):2518-26.
[4] Grubb et al. Generation of a new Cystatin C based estimation equation for
glomerular filtration rate by use of 7 assays standardized to the international
calibrator. Clin Chem 2014 Jul;60(7):974-86
[5] Uemura et al. Reference serum cystatin C levels in Japanese children. Clin
Exp Nephrol 14:453-6. 2010.
[6] Ridefelt et al. Population-based pediatric reference intervals for general
clinical chemistry analytes on the Abbott Architect ci8200 instrument. Clin Chem
Lab Med. 2012;50:845-51
[7] Mayo Medical Laboratories. Cystain C with estimated GFR, serum.
Nätbaserad referens mars 2015.
[8] Björk et al. Accuracy of GFR estimating equations combining standardized
cystatin C and creatinine assays: a cross-sectional study in Sweden. Clin Chem
Lab Med. 2015 Feb 1;53(3):403-14.
Vid frågor kontakta:
Magnus Hansson
Med dr, specialistläkare
Klinisk kemi, Karolinska Universitetssjukhuset
Telefon: 08-585 812 45
Peter Bárány
Docent, överläkare
Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Telefon: 08-585 868 49, P-sökare: 2433, Mobil: 073-699 47 30
Tora Almquist
Med dr, överläkare
Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus
Ordförande i specialitetsrådet inom njurmedicin (SPESAK)
Telefon:08-123 551 97