Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialstvård

Transcription

Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialstvård
2014
Kvalitets-, miljö- och
patientsäkerhetsberättelse
Elisabethsjukhuset
Ständig kvalitetsutveckling
– vägen till fortsatt förtroende
Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta
hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället
ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris
och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna
detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter
respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att
ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap
och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att
förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra
så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet.
Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig.
Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark
och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är
också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad.
Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska
resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra
och förbättra i stort och smått.
De allra flesta av verksamheterna inom Aleris
sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade
enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade
och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna
status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett
strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar
vår verksamhet.
I denna skrift kan du läsa mer om hur man konkret
arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris
Elisabethsjukhuset. Jag vill speciellt lyfta fram de
mycket goda medicinska resultaten och den mycket
höga patientnöjdheten. Elisabethsjukhuset ligger långt
över riksgenomsnittet i den nationella mätningen där
bland annat bemötande, upplevd nytta och rekommenderbarhet ligger i topp.
Trevlig läsning!
Karin Kaloczy,
Chef Aleris Division Sjukvård
Innehåll
4
Aleris – En ledande kvalitetsaktör
i Skandinavien
8 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård
14 Division Sjukvård
16 Mål och strategier 2014
18 Organisation och struktur av
kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
20Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
har bedrivits
24 Uppföljning genom egenkontroll
26Riskanalys
27 Hälso- och sjukvårdspersonalens
rapporteringsskyldighet
Personalens klagomål och synpunkter
på kvaliteten
28 Hantering av klagomål och synpunkter
Samverkan
30 Resultat för kvalitets- och
patientsäkerhetsmål
36 Mål och strategier för kommande år
38 Patientsäkerhetsstrategi för 2015
41Miljöbokslut
42 Uppföljning & resultat för 2014
års miljömål
44 Miljömål 2015
46Sammanfattning
Förstahandsvalet inom
vård och omsorg
Aleris
En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien
Healthcare
Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris.
Den bygger på vara fyra värdeord:
Aleris Division Sjukvård
Specialistvård
Primärvård
Primärvårdsrehab
Röntgen
Medilab
Fysiologlab
Aleris Diagnostik
Elisabethsjukhuset
Sida 4
Kvalitetspolicy
Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28).
God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och
patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på
att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet.
Vår omtanke gör skillnad
Vårt engagemang gör skillnad
• Alla som kommer i kontakt med vår
verksamhet ska känna förtroende för oss
• Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra
• Patienter och arbetskamrater ska bemötas
med respekt och hänsyn
• Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning
• Våra kunder rekommenderar oss till andra
• Vi strävar efter att överträffa förväntningarna
hos patienter, remittenter och uppdragsgivare
Vår professionalism gör skillnad
• Vi har både bredd och spetskompetens
• Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk
för ömsesidigt lärande och utveckling
• Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av
samhällets resurser
Vårt nytänkande gör skillnad
• Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården
• Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi
i utvecklingen av ny diagnostik och nya
behandlingsmetoder
• Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar
och uppdragsgivare
Miljöpolicy
Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta
för en långsiktigt hållbar miljö genom att:
För att uppnå detta krävs att vi:
• ta miljöhänsyn i handlingar och beslut
så att den negativa miljöpåverkan från
vår verksamhet minskar
• följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet
• ta miljöhänsyn vid val av material,
produkter, metoder och tjänster
• ständigt förbättra vårt miljöarbete
• följa de miljölagar och krav som
berör vår verksamhet
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 6
Sida 7
• ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster
• utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut
• utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande
• utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter
• minskar föroreningar från läkemedel och transporter
• väljer ekologiska och närproducerade produkter
där så är möjligt
• har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som
tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp
Kvalitet och miljö – Division Sjukvård
Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder.
Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och
uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn
till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och
utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder.
Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter
är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och
miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan
våra laboratorieverksamheter1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu
inte certifierats arbetar efter en plan för att
uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de
nationella kvalitetsregistren och vi jämför
ständigt resultaten med dem som redovisas
av övriga vårdgivare. Som komplement till
detta har Aleris utvecklat ett eget komplika-
tionsregister samt följer månadsvis upp ett
antal gemensamma nyckeltal för kvalitet.
Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom
Aleris uttrycks i företagets gemensamma
kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för
samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris
i Sverige. Utifrån denna övergripande policy
arbetar sedan respektive affärsområde fram
verksamhetsspecifika och relevanta mål som
också följs upp. Denna process beskrivs
närmare längre fram i detta dokument.
Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade
enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan
våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade.
1
Vi arbetar ständigt med att erbjuda
en högkvalitativ och säker vård
som ger hänsyn till miljön
I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 8
Sida 9
Avvikelsehantering
NSP
Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska
förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta
nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser
mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2.
100
100
80
80
RESULTAT
60
60
40
2014
20
2014
20
0
100
40
JAN
FEB
MAR
APR
MAJ
JUN
RESULTAT
JUL
AUG
SEP
OKT
NOV
0
JAN
FEB
MAR
APR
MAJ
JUN
JUL
AUG
SEP
OKT
NOV
DEC
80
60
RESULTAT
DEC
40
MÅL
20
0
2014
JAN
FEB
MAR
APR
MAJ
JUN
JUL
AUG
SEP
OKT
NOV
DEC
Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna
Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna
Patientnöjdhet
Genomsnittligt mål
NPS
70
Uppnått mål
NPS
70+
Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter
genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk
HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får
patienterna frågan ”Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?”. De fyra svarsalternativen sträcker sig från ”instämmer helt” till ”instämmer inte alls”.
Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive
verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag,
vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under
året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra
patientnöjdheten.
Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga
verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden
har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet.
Lex Maria
Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska
förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg
(IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram
åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar
granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under
2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria.
Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO.
Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och
kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt
och rapporteras till ledningen för Aleris.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 10
Sida 11
Vi strävar hela
tiden efter att
ytterligare förbättra
och utveckla vår
verksamhet genom
planering, uppföljning och
åtgärder
Öppna jämförelser
Aleris verksamheter når
över riksgenomsnittet
61,5 %
Öppna
jämförelser
(2013)
Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella
kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa.
Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt
sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters
erfarenheter av utveckling inom respektive område.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett
urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften
”Öppna jämförelser”. En jämförelse avseende 2013 som Aleris
genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i
”Öppna jämförelser” rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare
ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom
andra specialiteter.
Komplikationsregistrering
Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera
och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom
kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en
företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter
i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt
förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör.
Komplikationsregistrering
RAPPORTERINGSRUTINER
INTERN Fördjupad
Uppföljning
förbättra vården
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 12
Sida 13
Specialistvård med stor bredd
Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter,
som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning
som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina
respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs,
Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne.
Hög service och kvalitet i innovativ primärvård
Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning,
distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/KOL-mottagning samt förebyggande vård.
Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med
innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgäng-lighet. Aleris Primärvård omfattar totalt
16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping.
Primärvårdsrehab med starkt patientfokus
Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds
rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland
annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik.
Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem.
Landsomfattande diagnostik i toppklass
Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen
finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell
röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och
innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi,
mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet.
Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-,
lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar.
Division Sjukvård
Högklassig sjukvård från Bollnäs
i norr till Malmö i söder
Aleris Elisabethsjukhuset
Aleris Elisabethsjukhuset bedriver avancerad specialistvård inom ortopedi och handkirurgi vid
Elisabethsjukhuset i Uppsala. Inom axelkirurgi är verksamheten ledande i Sverige. Sommaren 2014
avvecklades ÖNH verksamheten i syfte att ytterligare fokusera på kärnverksamheten högspecialiserad
ortopedi. Verksamheten sker på uppdrag av och i nära samverkan med Landstinget i Uppsala län (LUL).
Uppdraget innefattar ett grundavtal inom ortopedi, handkirurgi och röntgen. Därutöver har Aleris
Elisabethsjukhuset olika tilläggsavtal med LUL, Landstinget i Värmland och Stockholms läns landsting
samt tar emot patienter från hela landet främst via riksavtalet men också via försäkringsbolag.
Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige.
Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av
Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 14
Sida 15
Tabell 1. 2014 och 2015-års kvalitetsmål inklusive utfall för 2014
Medicinska
resultat i framkant
Kvalitetsmål
För att nå den
långsiktiga strategin krävs
ett gott medarbetarklimat,
ett gott bemötande mot
våra kunder och en god
patientsäkerhet
Nöjda patienter
Mål och strategier 2014
Våra lokala mätbara kvalitetsmål är; medicinska resultat i framkant, aktivt
patientsäkerhetsarbete, nöjda patienter, nöjda medarbetare och bra
ledarskap. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god samarbetspartner.
Nöjda medarbetare
Bra ledarskap
via olika analyser (risk- och händelseanalyser) och
muntligt på ledningsgruppsmöten och APT. Slutligen
var ambitionen att inkludera fler patienter vid patientklagomål, exempelvis genom att låta patienterna
vara en aktiv del i åtgärdsarbetet.
Det var elva kvalitetsmål för 2014, varav ett övergripande medicinskt kvalitetsmål, fyra stycken PREMmål (patientrapporterad upplevelse), fyra stycken
medarbetarmål och två stycken produktionsmål.
I tabell 1 finns en sammanställning av kvalitetsmål
och utfall. Genomgående behölls eller skärptes
föregående års måltal. Elisabethsjukhuset har bytt till
en koncerngemensam PREM metod, HappyOrNot,
och medverkat i Nationella patientenkäten Indikator
som utförs vartannat år.
God
samarbetspartner
Patientsäkerhetsplanen för 2014 inkluderade fyra
patientsäkerhetsmål. Under året skulle koncernens
komplikationsregistrering och dokumenthanteringssystem Centuri införas. Komplikationsregistringen
är införd och arbetet med Centuri har påbörjats.
Dessutom skulle alla journaler vara skrivna inom fem
dagar från vårdhändelse och verksamheten skulle
registrera alla postoperativa infektioner, de skulle
vara färre än 1 procent (både djupa och ytliga). För att
uppnå genomförandemålen bokades aktiviteterna in
vid årets början och planerades därefter in i ordinarie
verksamhet i ett tidigt skede. I strategin för patientsäkerhetsarbetet var ambitionen att uppmärksamma befintliga rutiner för avvikelser, postoperativa infektioner
och vårdhygien. Liksom att åtgärda och återkoppla
gjorda fynd mer strukturerat än tidigare både skriftligt
Antal nationella
kvalitetsregister
Mål 2014
7
Utfall 2014
7
Mål 2015
7
- 2 nuvarande
+ 2 nya register
Mål för varje register
(se tabell 5)
Helhetsintryck
Indikator
(mottagning)
93 %
88 %
Indikator,
redovisas jämna årtal
Helhetsintryck
Indikator
(vårdavdelning)
93 %
95 %
Indikator,
redovisas jämna årtal
HappyOrNot
(mottagning)
> 70 NPS
88 NPS
> 80 NPS
HappyOrNot
(vårdavdelning)
> 70 NPS
92 NPS
> 80 NPS
Medarbetarnöjdhet
86
81
86
Ledarindex
75
64
75
Sjukfrånvaro
<3%
3,47 %
<3%
Antal förlorade
nyckelpersoner
0 st
0 st
0 st
Uppfyllnadsgrad av
åtagna uppdrag
100 %
81 %
100 %
Hit-rate på
befintliga avtal
100 %
100 %
100 %
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 16
Sida 17
Elisabethsjukhusets roller och ansvarsfördelning för planering, ledning
och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet är:
• Verksamhetschefen har yttersta ansvaret för
övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten.
• Chefläkare ansvarar för patientsäkerheten
inom verksamheten.
Genomgående
hög medvetenhet
inom kvalitet och
patientsäkerhet
• Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna, inom områdena miljö och hygien har de
stöd av enhetens miljö- och hygienombud.
• Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för
sammanställning av uppgifter från verksamheternas miljöombud och kvalitets- och
patientsäkerhetsuppgifter från chefläkare
och enhetscheferna.
• Miljöombud ansvarar för det lokala miljöarbetet på enheten i samråd med enhetschef.
• Hygienombud ansvarar för det lokala
hygienarbetet på enheten i samråd
med enhetschef.
Struktur för uppföljning och utvärdering
Elisabethsjukhuset följer upp verksamheten genom kontinuerliga mätningar, åtgärder och förbättringar. Kunskapen från dessa mätningar återförs sedan till verksamheten. I detalj innebär det:
• Jämförelse av verksamhetens resultat
med uppgifter i nationella och regionala
kvalitetsregister, exempelvis infektionsregistret. Revision av befintliga rutiner och justering av arbetssätt i enlighet med rekommendation för ”best practise”.
Organisation och struktur av kvalitets–
och patientsäkerhetsarbetet
Elisabethsjukhuset bedriver ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.
Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda minst fyra gånger per år. Kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor
är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom hela
ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet två gånger per år; vid ledningens
genomgång (januari) och ledningsgruppens affärsplaneringsdag (augusti).
• Jämförelse av verksamhetens resultat dels
med uppgifter i öppna jämförelser, och
dels med resultat för andra verksamheter.
Resultaten har lett till förbättrade rutiner
och omhändertagande av patienterna.
• Jämförelse av verksamhetens nuvarande
resultat med tidigare resultat inom miljö,
kvalitet och patientsäkerhet.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 18
Sida 19
• Aktivt arbete med fynden från interna
och externa revisioner i både ledningsoch personalgrupperna under året.
• Aktivt arbete med resultaten från exempelvis
patientmätningar eller den riktade uppföljningsenkäten till axelopererade patienter
(om förväntningarna före operation uppfyllts)
under året. Resultaten bearbetas i både
lednings- och personalgrupper med fokus
på förbättring av rutiner eller arbetssätt.
• Obligatorisk brandutbildning vart 4:e år
för all personal.
• Dagavdelningen har telefonanknytning
för postoperativa frågor.
För att nå patientsäkerhetsmålen för 2014 genomfördes
en rad olika aktiviteter (se tabell 3 följande uppslag)
Hur kvalitets- och
patientsäkerhetsarbetet har bedrivits
För att nå patientsäkerhetsmålen för
2014 genomfördes en rad olika aktiviteter, se tabell 3. För att nå genomförandemålen bokades aktiviteterna
in vid årets början och planerades
därefter in i ordinarie verksamhet
i ett tidigt skede.
En effekt av planeringen var att hygienoch komplikationsfrågorna aktualiserades. I strategin fanns ambitionen
att uppmärksamma befintliga rutiner
för bland annat postoperativa infektioner och vårdhygien. Det innebar att
behovet av att åtgärda och återkoppla
gjorda fynd mer strukturerat än tidigare
blev tydligt, både skriftligt via olika analyser (risk- och händelseanalyser) och
muntligt på ledningsmöten.
På Elisabethsjukhuset har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
under 2014 bedrivits enligt samma principer som tidigare år.
Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller.
Det innebär att kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är en stående
punkt på mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika aktuella
områden sker parallellt med klinisk verksamhet.
För att nå 2014 års kvalitetsmål har ett antal aktiviteter gjorts
(se tabell 2 följande uppslag). Utöver aktiviteter för att nå befintliga
kvalitetsmål har Apoteket genomfört en kvalitetsgranskning av
läkemedelshantering på mottagning, operation och vårdavdelning.
En handlingsplan har upprättats och genomförts.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 20
Sida 21
Att inkludera fler patienter vid patientklagomål, exempelvis genom att låta
patienterna vara en aktiv del i åtgärdsarbetet, förverkligades genom att patienterna aktivt söktes upp för kompletterande frågor samtidigt som förslag på
förbättringar togs emot.
På Elisabethsjukhuset träffar patienten alltid samma läkare både
före, under och efter operationen,
d.v.s. genom hela vårdkedjan.
Dessutom arbetar personalen
på avdelningen enligt ”Primary
nursing”-modellen, där varje sjuksköterska har samma patient hela
vårdtiden. På detta sätt har läkarna
och sjuksköterskorna stor kännedom om ”sina” patienter vilket ökar
patientsäkerheten och patientens
möjligheter till delaktighet.
Tabell 2. Vidtagna åtgärder för att nå 2014 års kvalitetsmål
Antal nationella
kvalitetsregister
Mål 2014
7
Vem
Verksamhetschef
Chefläkare
Mål för varje register
(se tabell 5)
Vad
• Den nya anestesimetoden TCI (Target Controlled Infusion) som infördes 2012 är
i gång på alla operationssalar. Med den nya metoden förstärks patientsäkerheten.
Uppmuntra personalen till
uppföljning och forskning
• Införande av Orems vetenskapliga omvårdnadsteori för avdelningspersonalen enligt
Socialstyrelsens rekommendationer om medverkan från patienten och egenvård
i syfte att öka patientsäkerheten genom patientfokuserad vård.
Lyfta fram resultat i
personalgrupperna
Helhetsintryck
Indikator
(mottagning)
93 %
Chefläkare
Enhetschefer
Inkludera patienter vid fler typer
av patientklagomål
Helhetsintryck
Indikator
(vårdavdelning)
93 %
Chefläkare
Enhetschefer
Öppnat ett telefonnummer för
patienter med postoperativa frågor
HappyOrNot
(mottagning)
> 70 NPS
Chefläkare
Enhetschefer
Inkludera patienter vid fler typer av
patientklagomål. Återkoppling resultat.
HappyOrNot
(vårdavdelning)
> 70 NPS
Chefläkare
Enhetschefer
Inkludera patienter vid fler typer av
patientklagomål. Återkoppling resultat.
Medarbetarnöjdhet
86
Verksamhetschef
Enhetschefer
1. Aktiviteter enligt Team Perfomance
model har gjorts inkl handlingsplan
2. Friskvårds- och sociala aktiviteter
3. Kontakt med Hälsoalliansen
Ledarindex
75
Verksamhetschef
Enhetschefer
Återkoppling resultat
medarbetarenkät inkl åtgärdsplan
Sjukfrånvaro
<3%
Verksamhetschef
Enhetschefer
Lyhördhet, uppföljning,
rehabiliteringsplan
Antal förlorade
nyckelpersoner
0 st
Verksamhetschef
Enhetschefer
Kontinuerlig och god kommunikation
Medarbetarsamtal
Uppfyllnadsgrad av
åtagna uppdrag
100 %
Verksamhetschef
Kontinuerlig uppföljning av
produktionstal för varje avtal
Återkoppling till verksamheten
och beställare
Hit-rate på
befintliga avtal
100 %
Verksamhetschef
Uppföljning av befintliga avtal
Förebereda och planera
upphandlingar
• Ändrad premedicinering följdes upp och utvärderades med ökad patientsäkerhet
som resultat.
• Utvärdering av Scalenusblockadens längd i samband med operation/postoperativa förloppet för att kunna möta med optimal smärtbehandling postoperativt för våra patienter.
• Uppföljning av alla axelopererade patienter på Elisabethsjukhuset genom enkäter
(WOSI, WORC).
Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2014 års patientsäkerhetsmål
Patientsäkerhetsmål
Patientsäkerhet
God
samarbetspartner
Nöjda medarbetare
Bra ledarskap
Nöjda patienter
Medicinska
resultat i framkant
Kvalitetsmål
Utöver planerade patientsäkerhetsaktiviteter för att nå 2014 års
patientsäkerhetsmål har ytterligare en del åtgärder gjorts:
Mål 2014
Vem
Vad
Införa komplikationsregistrering
Infört 2014
Verksamhetschef
Införa koncernens
komplikationsregistrering
Patientsäkerhetskultur
90 % följsamhet till
PRISS rekommendation
Genomföra
Chefläkare
Enhetschefer
Genomföra utfärdade
rekommendationer
1. Infektionsregistret
2. Hygienrond
3. Självskattningsformulär
för basala hygienrutiner
Journaler skrivna i tid
<5d
Operation 1 d
Epikris 1 d
Enhetschef
Avstämning varje vecka
för hur ”gammalt”
äldsta diktatet är
Postoperativa infektioner
<1%
Chefläkare
Enhetschefer
Telefonnummer för
patienter med postoperativa frågor för att fånga
komplikationer tidigt
• Rapportering till alla nationella kvalitetsregister som vi bedriver verksamhet inom:
Sv. Höftprotesregistret, Sv. Knäprotesregistret,
Sv. Axelprotesregistret, Sv. Armbågsprotesregistret, Sv. Korsbandsregistret, Nationella
fotledsregistret, Nationella kvalitetsregistret
för öron-, näs- och halssjukvård, och två
kommande Sv. Axelinstabilitetsregistret
och Nationella Höftartroskopiregistret.
Vi arbetar
ständigt med
att förbättra
patientsäkerheten
(se tabell 5)
• Deltagande i öppna jämförelser,
inklusive analys och återkoppling av
resultatet till verksamheten.
• Genomförande av studier för att hålla
en hög kunskapsnivå inom området. Forskningsarbetet ger kliniken en kontinuerlig
omvärldsanalys och vidareutbildning då
berörda medarbetare i presentationerna av
sina publicerade arbeten utbyter erfarenheter och diskuterar med andra forskare och
specialister. Även övriga medarbetare vid
kliniken tar del av de erfarenheter och slutsatser som de vetenskapliga diskussionerna
gett, vilket bidragit till att Elisabethsjukhuset
kan fortsätta vara ett ”Center of excellence”.
Uppföljning genom egenkontroll
För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål
har vi tillämpat egenkontroll. Det innebär att vi jämför nuvarande resultat med
tidigare resultat, men vi jämför också Elisabethsjukhusets resultat med andra
likvärdiga verksamheters resultat. Den egenkontroll som genomförs är:
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 24
Sida 25
• Samarbeten med ST-läkare ger
Elisabethsjukhuset både kompetensutbyte
och omvärldsbevakning.
• Genomförande av interna kvalitetsuppföljningar t ex. uppfyllnadsgrad av patienters
önskemål och förväntningar inför operation.
• Användning av väntetider till mottagning
och operation som nyckeltal i verksamheten
följs varje vecka. ”Väntetider i vården” följs
månadsvis.
• Mätningar av patientnöjdhet
via HappyOrNot och deltagande i
Nationella patientenkäten Indikator.
• Deltagande i interna och externa
revisioner av verksamheten som kvalitetsoch miljörevisioner enligt ISO, patientsäkerhetsrond, PRISS-revision och hygienrond.
• Användande av självskattningsenkäter
för basala hygienrutiner.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten
Riskanalys
På Elisabethsjukhuset uppmuntras personalen att skriva avvikelser, då det anses leda
till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system. Med avvikelse avses
alla händelser som kunnat medföra skada, rutiner eller maskiner som inte räckt till.
Större patientklagomål räknas också som avvikelser.
Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom
avvikelsehanteringssystemet. För varje uppkommen
skada genomförs en händelseanalys, en handlingsplan
tas fram och lämpliga åtgärder vidtas.
Vid större avvikelser, förändringar i verksamheten
och patientklagomål genomförs risk- och konsekvensanalyser. Ansvarig för att göra analysen är närmaste
chef. När analys och handlingsplaner är genomförda tas
resultaten upp i ledningsgruppen och kommuniceras
till berörda parter. Därefter sparas analysen digitalt i en
särskild mapp ”riskanalysmapp” dit hela personalgruppen
har tillträde, eller redovisas i ledningsmötesprotokoll.
Vid allvarliga avvikelser eller i de fall flera avvikelser av
liknande slag inkommer inom kort tid görs en händelseanalys. I detta fall används ”Säkra vården”-modellen som
Socialstyrelsen, SKL, SLL, landstinget i Östergötland och
LÖF står bakom.
Alla avvikelser tas upp systematiskt på ledningsgruppsmöten. Varje chef tar sedan upp ”sina” avvikelser på respektive enhets APT för att diskutera
igenom dessa (APT hålls en gång i veckan).
Efter utredning, åtgärd och återkoppling till
avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall
avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp
ytterligare en gång i ledningsgruppen för lämpliga
åtgärder eller åtgärdsförslag.
Även personalens klagomål hanteras vanligtvis
via avvikelsesystemet. En del arbetsmiljöfrågor
tas upp enskilt med närmaste chef. I sådana fall
kan en handlingsplan tas fram och frågan hanteras
då i ledningsgruppen.
Inom Aleris har ett visselblåsarsystem inrättats
under året för att underlätta för medarbetare att
rapportera om missförhållanden, även anonyma
anmälningar tas emot. All personal inom företaget
når systemet via intranätet.
Aleris avvikelsehantering
avvikelse OCH
klagomål
Avvikelsesystem
åtgärd och
förbättring
Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser
och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 26
Sida 27
Hantering av klagomål och synpunkter
Vid större patientklagomål skrivs avvikelser och ibland genomförs händelseanalyser
Avvikelser och händelseanalyser med patientklagomål skrivs utan patientidentifikation i avvikelsen.
Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När
analys och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen som kommunicerar
resultaten till alla berörda. Därefter sparas analysen
digitalt på Elisabethsjukhusets riskanalysmapp dit
hela personalgruppen har tillträde.
Patientärenden från Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) hanteras av chefläkare som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser
görs en fullständig händelseanalys. Svaren till IVO
registreras också centralt hos Aleris chefläkare och
rapporteras till styrelsen. Vid vårdskador görs en händelseanalys där all inblandad personal intervjuas om
händelseförloppet. Vi kontaktar även patienten som
på detta sätt blir involverad i processen.
Tillgängligheten till synpunkter och klagomål
från patienterna har utökats med öppnandet
av dagkirurgens särskilda telefon.
Samverkan
Elisabethsjukhuset bedriver samverkan inom verksamhetsområdet
för att öka kvaliteten och patientsäkerheten
Elisabethsjukhuset bedriver samverkan inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte
mellan specialister är värdefullt då det ger information om olika metoder både avseende vad som är
bra och vad som dåligt. För att nå dit har Elisabethsjukhuset en tradition av internt och externt arbete.
Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Samverkan innebär också att handleda
ST-läkare, uppmuntra personalen till medverkan i
Samverkan med patienter och närstående
Enligt Socialstyrelsen skall patienterna involveras
i vården genom egenvård i så stor utsträckning
som möjligt. På Elisabethsjukhuset innebär det att vi
arbetar utifrån en omvårdnadsteori som utgår från
egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för
att undvika passivisering under vårdtiden. Patienterna
inkluderas i patientsäkerhetsarbetet genom ett särskilt informationsblad som beskriver infektionstecknen och patienten får muntlig information om att
kontakta Elisabethsjukhuset om symtomen uppstår.
På informationsbladet framgår vem patienten kan
kontakta vid eventuella symtom.
Elisabethsjukhuset har fria besökstider vid vårdavdelningen, anhöriga är alltid välkomna och upp-
vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser
inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. Under åren har ett samarbete med
framför allt Uppsala universitet vuxit fram.
En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom
att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och
patientsäkerheten.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 28
Sida 29
muntras att delta i vården kring patienten. Genom
arbetssättet involveras anhöriga i vården. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt,
exempelvis lär sjuksköterskorna ut stickteknik för
Fragmin-sprutor, sprutor som patienterna ska ta
i en vecka efter hemkomst. De patienter som inte
själva vill sticka sig kan få hjälp av anhörig. Ett annat
exempel är att föräldrar och barn involveras i hela
vårdkedjan i samband med att barnet ska opereras.
Föräldrarna följer med barnet in på operation och är
även med när barnet kommer in på den postoperativa
avdelningen efter operationen. Exemplet avser ÖNH,
en verksamhet som upphörde sommaren 2014.
De interna kvalitetsuppföljningarna resulterade i:
Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål
Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll gav följande resultat:
• Inrapporteringsgraden till de sju nationella
kvalitetsregistren var 100 %. (se tabell 5)
• Sv. Höftprotesregistret, målet för patienttillfredställelse på 93 % uppnåddes då utfallet blev
93,3 % för 2013. Då det inte görs några höftproteser längre vid Elisabethsjukhuset
rapporteras inte resultatet framöver.
• Sv. Knäprotesregistret, målet var RR < 1,0 (relativ
risk) för komplikations- och revisionsfrekvensen
vilket nåddes då utfallet var RR 0,8 för 2013.
• Sv. Armbågsprotesregistret, inga måltal fanns
uppsatta.
• Sv. Axelprotesregistret, målet var att ha goda
5-års resultat vilket nåddes. För patientnöjdhet
• Elisabethsjukhuset nådde målet för postoperativa infektioner. Infektionsfrekvensen var
0,9 % under 2014. Av infektionerna var
0,25 % eller sju stycken djupa (1 framfot,
2 axlar, 3 axel/armbågsprotes, 1 korsband)
och alla sju har behövt sjukhusvård för
kirurgisk åtgärd/infektionsklinik. Av dessa behandlades sex på Elisabethsjukhuset. Antalet
infektioner är i stort sett oförändrat sedan de
senaste tre åren. Vi har fortsatt ett mycket
bra resultat sett ur ett nationellt perspektiv,
men kommer att fortsätta vårt arbete med
ytterligare förbättringar.
• En intern revision (hygienrond) och en
extern ISO kvalitets- och miljörevision
genomfördes 2014.
• 5 självskattningar av basala hygienrutiner
gjordes under 2014.
• Resultatet för 2014 års medarbetarundersökning visar att medarbetarindex understeg
uppsatt mål (81 mot målet 86) och hamnade långt under målet för ledarindex (64
mot målet 75). Åtgärder har vidtagits under
2014 för att förbättra resultaten till 2015.
• Elisabethsjukhuset fyllde inte alla avtal med
tak 2014, 81 % av takbeloppet på avtalad vård
levererades. Fördelningen var så att vi gjorde
79 % på ortopediavtalet, 118 % på handkirurgiavtalet, 63 % på röntgenavtalet och
35 % (räknat på helår) på ÖNH-avtalet.
ÖNH-verksamheten upphörde i juni 2014.
hade vi 94,3 % att jämföra med rikets
87,7 % och för WOOS nådde vi 90,7 % att
jämföras med rikets 85,6 % 2013.
• Sv. Korsbandsregistret, inga måltal
fanns uppsatta.
• Nationella fotledsregistret, inga måltal
fanns uppsatta.
• Patientnöjdheten mätt i NPS (net promotor
score i HappyOrNot systemet) för mottagning och vårdavdelning ligger långt över
divisionsmålet. Nationella patientenkäten
Indikator genomfördes och redovisades
hösten 2014. (se tabell 4)
• Nationella kvalitetsregistret för öron-, näsoch halssjukvård, inga måltal fanns uppsatta.
Då ÖNH verksamheten avslutades vid
Elisabethsjukhuset sommaren 2014
rapporteras inte resultatet framöver.
• En ST-läkare handleddes under 2014.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 30
Sida 31
• En extern revision (Apotekets läkemedelshanteringsrevision) genomfördes 2014.
• Införandet av självskattningsenkät för basala
hygienrutiner resulterade i fem utförda
enkäter.
• Rutinen för bokningsunderlagen har skärpts
och kontroll har införts för att säkerställa att
underlagen skrivs korrekt så att inga återbesök missas.
• Sjukfrånvaron var 3,47 % och vi nådde därmed inte målet på <3 %. Två långtidssjukskrivningar i slutet av 2014 påverkar mest.
Det finns en rehabiliteringsplan och
prognosen bedöms god.
patientnöjdhet
över landstingets värden
Tabell 5. Sammanställning av rapportering till nationella kvalitetsregister,
alla är en del av Elisabethsjukhusets (ES) lokala kvalitetsmål.
Elisabethsjukhuset ligger långt över
riksgenomsnittet i den nationella mätningen
där bland annat bemötande, upplevd nytta
och rekommenderbarhet ligger i topp
Nationella register
Tabell 4. Resultat Nationella patientenkäten Indikator
Utfall 2012
Elisabethsjukhuset
(%)
Utfall 2014
Elisabethsjukhuset
(%)
Utfall 2014
Landstinget
(%)
Bemötande
100
100
91
Delaktighet
96
98
76
Information
97
99
79
Tillgänglighet
95
89
79
Förtroende
98
98
88
Upplevd nytta
99
100
90
Helhetsintryck
93
95
78
Rekommendera
99
100
91
2
Ansvarig
Mål
Svenska
armbågsprotesregistret
(Svenska Skulder och
Armbågsregistret, SSAR)
Hans Rahme är ordförande i styrgruppen
för SSAR, och
registeransvarig för
armbågsregistret.
Att rapportera alla armbågsartroplastiker som utförs på ES.
Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa
klinikerna i landet.
Att ha goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen
som görs i registrets regi.
Svenska
axelprotesregistret
(Svenska Skulder och
Armbågsregistret, SSAR)
Hans Rahme
Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på ES.
Att delta i den prospektiva kvalitetsuppföljning som idag
ca 15 kliniker deltar i.
Att ha en låg revisonsfrekvens i paritet med de bästa
klinikerna i landet. Att ligga i framkant när det gäller kvalitet.
Svenska
axelinstabilitetsregistret
Nytt för 2015
Shwan Khoschnau
Att rapportera alla axelinstabilitets-operationer som utförs på ES.
Att ha låg recidivfrekvens, och lägre än riksgenomsnittet.
Svenska
knäprotesregistret
Carl-Johan
Silfverswärd
Att rapportera alla knäledsartroplastiker som utförs på ES
till svenska knäprotesregistret
i Lund. Att hålla en hög kvalitet
vad gäller tidiga såväl som sena
komplikationer.
Att hålla en komplikations/
revisionsfrekvens bättre än
genomsnittet för samtliga
ortopedkliniker i landet.
(RR2 < 1,0)
Svenska
korsbandsregistret
Carl-Johan
Silfverswärd
Att rapportera alla korsbandsplastiker som utförs på ES.
Förbättrad registreringsfrekvens hos;
Patient avseende pre-op
scoring. Operatör avseende
op-formulär. Patient avseende
scoring efter 1 år.
Nationella
Fotledsregistret
Hans Rahme
Att rapportera alla fotledsproteser och fotledsartrodeser
som utförs på ES.
Nationella
Höftartroskopiregistret
Nytt för 2015
Thomas Eriksson
Ett nationellt register är under uppbyggnad.
Att rapportera alla höftledsartroskopier som utförs på ES.
Svenska
höftprotesregistret
Ej aktuellt för 2015
Erik Mathiesen
Att rapportera alla höftartroplastiker till svenska höftprotesregistret
och till höftdispensären i Göteborg. Att hålla en hög kvalitet vad
gäller tidiga såväl som sena komplikationer.
Mindre än 3 % revisioner efter 5 år.
Nationella kvalitetsregistret för öron- ,
näs- och halssjukvård
Ej aktuellt för 2015
Adnan Lidian
Att rapportera alla tonsillotomier och tonsillectomier
som utförs på ES.
RR: Relativ risk
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 32
Sida 33
Tabell 6. Sammanställning av planerade, pågående och under året avslutade studier och kvalitetsuppföljningar på Elisabethsjukhuset, alla är en del av Elisabethsjukhusets lokala kvalitetsmål.
Studier &
kvalitetsuppföljningar
Kvalitetskontroll / patientsäkerhet
infektionsregistret
Ansvarig
Göran Yllner
Mål
100 % av alla postoperativa infektioner ska
registreras och följas upp på ES.
< 1 % infektioner av totalt antal kirurgiska ingrepp
High prevalence of rotator cuff
tears in a population who never
sought for shoulder problems:
a clinical, ultrasonographic and
radiographic screening study.
Shwan Khoschnau
Publikation inlämnad till
Acta Orthopaedica
Artelonsstudie / ultraljudsstudie
Hans Rahme
Del i avhandlingsarbete, Ortoped, Danderyd
Långtidsuppföljning av stora
rotatorcuffrupturer
Ann Cavallin
Start 2013. Resultatet redovisat våren 2014.
ASD uppföljningsstudie
Anna Hedblom
Start 2013, 50 patienter inkluderade.
Resultat ska redovisas under 2015.
Latissimus dorsi
Hans Rahme
Resultat ska redovisas 2015
Postoperativ studie av
axelprotesoperationer
Hans Rahme
Resultat ska redovisas 2015
Läkarkandidat, kandidatuppsats
Uppföljning av alla
axelopererade patienter på ES
Hans Rahme
Uppföljning av alla patienter preop,
1, 2 och 5 år efter operation
WOSI, WORC
Uppföljning av alla
höftartroskopier på ES
Thomas Eriksson
Uppföljning av alla patienter preop,
6 mån, 1 år och 2 år efter operation
Annelie Wahlgren
Kandidatexamen i omvårdnad
“Bachelor of Caring Science”
Examen våren 2014
iHOT, HAGOS
Kandidatuppsats om
patientfokuserad vård vid ES
Vi ska i varje möte visa våra
patienter respekt, lyssna på
dem och se till att vi bidrar
till att ge dem ett friskare liv
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 34
Sida 35
Tabell 7. Kvalitetsmål för 2015
Medicinska
resultat i framkant
Kvalitetsmål
Nöjda medarbetare
Bra ledarskap
Nöjda
patienter
Arbetet med att
förbättra kvalitet,
utveckla patientsäker
vård och minska
miljöpåverkan
upphör aldrig
Mål och strategier för kommande år
Kvalitetsmål och strategier 2015
God
samarbetspartner
För att fortsätta utvecklas och åtgärda identifierade brister minskade Elisabethsjukhuset
2014 antalet mål och satte skarpa måltal för varje mål. Förändringen innebär att även
fortsättningsvis ha kvalitetsmål inom områdena ”Medicinska resultat i framkant”,
”Aktivt patientsäkerhetsarbete”, ”Nöjda patienter”, ”Nöjda medarbetare”, ”Bra ledarskap”,
och ”God samarbetspartner”. Se tabell 7 och 8.
Syfte
Aktivitet
Uppföljning
100 % rapportering till
kvalitetsregister
Hög rapporteringsgrad till
register
Uppmuntra personalen till
uppföljning och forskning.
Lyfta fram resultat i
personalgrupperna.
Jämförelse med eget
operationsregister
Resultat över riket i
nationella register
Hög medicinsk
kvalitet
Följa de huvudsakliga resultaten i nationella register
Redovisa resultaten för
personalen vid ”stormöten”
HappyOrNot
(mottagning) > 80 NPS
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten månadsvis
Månadsvis uppföljning och
jämförelse av egna resultat
över tid
HappyOrNot
(vårdavdelning) > 80
NPS
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten månadsvis
Månadsvis uppföljning och
jämförelse av egna resultat
över tid
Medarbetarnöjdhet
86
Entusiastiska
och motiverade
medarbetare
1. Medarbetarundersökning
och tillhörande arbetsuppgifter
1. Följa upp resultatet i
medarbetarundersökningen
2. Årligen följa upp antal
och typ av aktiviteter
Ledarindex, 75
Bra ledarskap
Medarbetarundersökning och
tillhörande arbetsuppgifter
Följa upp resultatet i
medarbetarundersökningen
< 3 % Sjukfrånvaro
God
arbetsmiljö
Lyhördhet chefer
Rehabiliteringsplan
Följa kort- och
långtidssjukrivningar
Inga förlorade
nyckelpersoner
Behålla
nyckelpersoner
Kontinuerlig och god
kommunikation
Medarbetarsamtal
100 % uppfyllnadsgrad
av åtagna uppdrag
Vara en
tillförlitlig
avtalspartner
Kontinuerlig uppföljning av
produktionstal för varje avtal
Uppföljning, analys och
åtgärd på veckovisa
avstämningsmöten och
produktionsmöten
85 % köfrihet inom
vårdgarantin
Uppfylla vårdgarantin och vara en
god samarbetspartner
Följa upp väntetider till
mottagning och operation
Redovisa och analysera
resultaten vid ledningsgruppsmöten och
produktionsmöten
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 36
Sida 37
2. Friskvårds- och sociala
aktiviteter
Patientsäkerhetsstrategi för 2015
• Utveckla ytterligare metoder för att upptäcka fler postoperativa infektioner.
• Utveckla rutiner för åtgärd och uppföljning av fynd som framkommit vid exempelvis
hygienronder. Fortsätta med självskattningsformulär för basala hygienrutiner.
• Fortsätta med det systematiska arbetssättet för rapporterade avvikelser.
• Fortsätta med befintlig rutin för risk- och händelseanalyser (vid förändringar i verksamheten, allvarliga avvikelser, patientklagomål etc).
• Inkludera patienterna ännu mer i patientsäkerhetsarbetet genom bättre följsamhet till
våra rutiner.
• Utbildning i Vårdhygiens rekommendationer för att aktualisera de basala hygienreglerna.
• Beställa rapporter för granskning av loggar kring journalåtkomst 2 gånger per år.
Tabell 8. Patientsäkerhetsmål för 2015
Patientsäkerhet
Patientsäkerhetsmål
Syfte
Aktivitet
Uppföljning
Komplikationsregistrering
Hög medicinsk
kvalitet
Registrera alla
komplikationer
Sammanställs, analyseras och
rapporteras kvartalsvis
Patientsäkerhetskultur
90 % följsamhet till
PRISS rekommendation
Säker vård
1. Självskattningsformulär
för basala hygienrutiner
2. Införande av
Centuri (dokumenthanteringssystem)
Utärderas på APT
Journaler skrivna inom
5 arbetsdagar
Säker vård
Avstämning varje vecka
för hur ”gammal” äldsta
diktatet är
Utvärdering vid varje
ledningsgruppsmöte
Säker vård
1. Fortsätta med postoperativ anknytning
2. Informera patienter
skriftligt och muntligt
om att kontakt ska tas
vid minsta tecken på
infektion
Uppföljning i
infektionsregistret och
komplikationsregistret
Operation 1 dag. Epikris 1 dag.
Postoperativa infektioner
<1%
Uppföljning av Centuriinförandet vid varje
ledningsgruppsmöte
Elisabethsjukhuset ska erbjuda en
säker och kvalitativ vård så att vi för
både patienter och landsting blir
det naturliga förstahandsvalet
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 38
Sida 39
Miljöbokslut
Elisabethsjukhuset tar miljöhänsyn & arbetar aktivt med miljöarbetet.
Miljöarbetet är organiserat så att varje enhet har minst ett miljöombud medan operation
och vårdavdelningen har två vardera. Ombuden rapporterar till respektive enhetschef
som rapporterar till verksamhetschef, detta sker via miljösamordnaren som sammanställer och vid behov kompletterar uppgifterna. Miljösamordnaren kallar ombuden till
miljömöte två gånger per termin.
Miljöarbetet pågår kontinuerligt i verksamheten, så att miljöfrågor tas upp löpande vid
ledningsmöten och APT. Vid avvikelser används rutiner och strukturer som för övriga
frågor. Det finns specifika miljörutiner och de följer samma struktur som kvalitetsledningssystemet.
Elisabethsjukhuset hade fyra miljömål 2014:
• Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön
L
E
Läkemedel
Energi
T
A
Transport
Avfall
• Minska energiförbrukningen jämfört med föregående år
• Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan
• Minimera avfallspåverkan genom att minska andelen brännbart avfall
Elisabethsjukhuset tar miljöhänsyn
och arbetar aktivt med miljöarbetet
Strategin vid Elisabethsjukhuset har varit att ständigt sträva efter förbättring från tidigare års
resultat oavsett kvalitets- eller miljömål. För att klara det har ett antal olika aktiviteter gjorts
under året, se nästa uppslag. Samtliga mål uppnåddes och vi minskade elförbrukningen
med 10,55 procent jämfört med föregående år. Notera att all el är förnyelsebar.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 40
Sida 41
Elisabethsjukhuset
tar miljöhänsyn
Minimera transporter som ger negativ
miljöpåverkan
Minska mängden brännbart avfall
jämfört med föregående år
Vem: Verksamhetschef
Vem: All personal
Vad: Ställa krav på att miljöklassad bil används i större
utsträckning vid anlitande av bud. Öka andelen transporter
med miljöklassad bil från 42 % till 45 %.
Vad:
a) Minska antalet sterila förpackningar per axelprotesoperation med 20 st. förpackningar per operation genom
att införa sterila verksamhetsanpassade axelprotesset.
Resultat: Målet att öka andelen transporter med miljöklassad bil har inte kunnat uppnås. Fordonsparken har
förnyats och två av miljöbilarna har ersatts av diseldrivna
bilar utsläppsklass EURO 5. Transportbudet försöker
alltid att optimera turerna för att minimera utsläppsmängderna per transport.
Genomföra åtgärder som minimerar
negativ klimatpåverkan vid transporter
Vem: Verksamhetschef
Vad: Välja ekologiska och närproducerade produkter
där det är möjligt. Säsongsbeställa frukt och grönsaker.
Fruktkorgarna ska innehålla 100 % ekologisk frukt.
Uppföljning & resultat för 2014 års miljömål:
Minska användandet av läkemedel
som har negativa effekter på miljön
Minska energiförbrukningen jämfört
med föregående år
Vem: Chefläkare, Enhetschefer
Vad: Minska användandet av Dikofenak
jämfört med föregående år
Vem: Miljöombud
Resultat: Operationsavdelningen har ersatt Diklofenak
med miljövänligare alternativ. Statistik från läkemedelsenheten visar att dygnsdoserna av Diklofenak ökat med
5,9 % jämfört med förgående år. Ökningen förklaras av
att produktionen varit högre 2014.
Vad: Installera närvarostyrd belysning i 4 rum.
Övergå till porslinsmuggar i stället för engångsmuggar
i matsalen, personalrum och till fotmottagningens
patienter.
Resultat: Närvarostyrd belysning har installerats i 4 rum.
Porslinsmuggar används på samtliga platser enligt
aktivitetsplanen.
Resultat: Fruktkorgarna innehåller till 100 %
ekologisk frukt.
c) Ställa krav på städfirman att plastmuggar på patienttoaletterna ersätts med miljövänligare alternativ
Resultat:
a) Sterila verksamhetsanpassade axelprotesset
används till 100 % av axelprotesoperationerna.
b) Andelen e-recept har ökat från 98 % till 99,63 %.
Mängden kontorspapper har minskat med 22,6 %
och sekretesspapper med 19,7 %.
c) I dagsläget kan inte städfirman erbjuda några
miljövänligare alternativ av engångsmuggar.
Vi ska kontrollera sortimentet hos andra leverantörer.
Minimera mängden avfall med negativ
miljöpåverkan
Vem: All personal
Vad: Väga brännbara sopor under en vecka 2 ggr / år.
Fortsätta samarbetet med Ragnsells och se vilka förbättringsmöjligheter som finns när det gäller avfallssortering
Resultat: Resultatet 2014 visar att mängden brännbara
sopor räknat per operation är oförändrad jämfört med
föregående år.
100 %
Minskad energiförbrukning
av axelprotesoperationerna
görS med procedurset
Vem: Miljösamordnare
Vad: Jämföra energiförbrukningen med föregående år
minskar avfallet
Resultat: Mätningen 2014 visar att energiförbrukningen
minskade med 10,55 % jämfört med föregående år3.
3 Energiförbrukningen
b) Fortsätta arbetet med att hitta ytterligare besparingar
när det gäller utskrift av papper
2014 minskade med 55999 kWh jämfört med tidigare år
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 42
Sida 43
Elisabethsjukhusets miljömål för 2015
Minska användandet av läkemedel
som har negativ inverkan på miljön
Genomföra åtgärder som minimerar
negativ klimatpåverkan
Syfte: Ersätta läkemedel som har negativ påverkan på
miljön med bättre alternativ där det är möjligt
Syfte: Genomföra åtgärder som minimerar negativ
klimatpåverkan
Aktivitet: Lyfta frågan till förskrivande doktorer
Aktivitet: Välja ekologiska och närproducerade
produkter där det är möjligt. Ställa samma krav på
leverantör för patient- och personalmat. Säsongsbeställa frukt och grönsaker. Fruktkorgarna ska till
största delen innehålla ekologisk frukt. Anpassa
beställning till åtgång.
Utvärdering: Följa upp statistik från läkemedelsenheten
Minskad energiförbrukning
Syfte: Minska energiförbrukningen jämfört med 2014
Aktivitet: Jämföra energiförbrukningen månadsvis.
Installera närvarostyrd belysning i 4 rum.
Utvärdering: Följa upp beställningarna
Utvärdering: Månadsvis statistik.
Minska mängden avfall med
negativ miljöpåverkan
100 % av installationerna ska genomföras.
Minimera transporter som ger
negativ miljöpåverkan
L
E
Läkemedel
Energi
T
A
Transport
Avfall
Syfte: Minska mängden brännbart avfall jämfört
med 2014
Aktivitet:
a) Väga brännbara sopor under en vecka 2 ggr/år.
Syfte: Genomföra åtgärder som minimerar negativ
klimatpåverkan vid transporter
Fortsätta samarbetet med Ragnsells och se vilka förbättringsmöjligheter som finns när det gäller avfallssortering
Aktivitet: Ställa krav på att budfirman påverkar
de totala utsläppsmängderna på ett positivt sätt
genom att optimera transporterna. Bibehålla eller
öka andelen transporter med miljöklassad bil
jämfört med föregående år.
b) Minska antalet sterila förpackningar per höftartroskopioperation genom att införa sterila verksamhetsanpassade
höftartroskopiset.
Utvärdering: Följa upp resultatet med budfirman
d) Månadsvis rapportera mängden farligt avfall
c) Fortsätta arbetet med att hitta ytterligare besparingar
när det gäller utskrift av papper
Utvärdering:
a) Jämföra resultatet med föregående års resultat
b) Använda sterila verksamhetsanpassade höftartroskopiset
till 100 % av höftartroskopi-operationerna
Miljömål 2015
c) Följa upp arbetet på miljögruppsmöten
d) Uppföljning med Ragnsells
Miljömålen fokuseras liksom tidigare, på områdena läkemedel, energi, transporter
och avfall, vilket också är divisionens miljömål. För att få en bättre koppling mellan
aktiviteter och resultat sätts måltal för varje miljömål.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 44
Sida 45
Sammanfattning
De viktigaste åtgärderna som har vidtagits
för ökad kvalitet och patientsäkerhet.
Hur kvalitet och patientsäkerhet genom
egenkontroll har följts upp.
• Ökad systematik för avvikelser och patientsäkerhet inklusive inkluderat fler patienter
vid patientklagomål.
• Systematisk återkoppling av resultatet från
olika jämförelser av verksamheten till personalen vid ledningsgruppsmöten och
arbetsplatsträffar (APT).
• Uppmärksammat våra rutiner för personalen
(avvikelser, postoperativa infektioner och
vårdhygien). Införandet av självskattningsenkäten för basala hygienrutiner.
• Hygienrond och kvalitetsgranskning av
Apoteket för läkemedelshantering.
Hur risker för vårdskador identifieras
och hanteras.
• Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom vårt avvikelsehanteringssystem.
För varje uppkommen skada genomförs en
händelseanalys och en handlingsplan tas
fram vid ledningsgruppsmöten. Lämpliga
åtgärder vidtas enligt rutinen för händelseanalys och avvikelser.
• Uppföljning av tillgängligheten till besök och
åtgärd sker vid produktions- samt avstämningsmöten en gång per vecka.
• Ökat tillgängligheten för patienter och
personal med olika telefonåtgärder.
• Årliga regelbundna revisioner såväl interna
som externa t ex. kvalitets- och miljörevision enligt ISO, patientsäkerhet, hygien och
Apotekets revision för läkemedelshantering.
Hur och i vilken omfattning hälso- och
sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad
patientsäkerhet genom att rapportera
risker, tillbud och negativa händelser.
• Genomfört riskanalyser vid större förändringar för att öka patientsäkerheten.
• Uppföljning av genomförda studier och
medverkan i forskningsprojekt.
• Genomfört förändringar i linje med PRISS
revisionens rekommendationer för att höja
patientsäkerheten.
• Systematisk återkoppling av användandet
av självskattningsformulär för basala hygienrutiner sker vid APT.
• Patienterna träffar en och samma läkare
under hela vårdförloppet vilket, ger hög
patientsäkerhet.
• Aleris komplikationsregister infört fr.o.m.
januari 2014. Resultatet för 2014 visar en
total komplikationsfrekvens på 0,33 % på
2756 utförda ingrepp.
• Uppmuntra all personal att skriva avvikelser.
Alla avvikelser tas systematiskt upp på ledningsgruppsmöten och på respektive enhets
APT för diskussion av lämpliga åtgärder eller
åtgärdsförslag. Inom Aleris har dessutom ett
visselblåsarsystem för att ge personalen möjlighet att komma med allvarligare kritik.
• Samma narkosläkare träffar patienterna före/
under/efter operationen, d.v.s. genom hela
vårdkedjan. Detta ökar patientsäkerheten.
Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för
kvalitet och patientsäkerhet har hanterats.
• Resultatet från nationella patientenkäten
Indikator visar att Elisabethsjukhuset ligger
i framkant och långt över riksgenomsnittet.
• 2014: Genomfört en extern kvalitets-och
miljörevision enligt ISO och en extern revision
av verksamheten (Apotekets läkemedelshanteringsrevision). En hygienrond är genomförd
av Vårdhygien Akademiska sjukhuset och en
arbetsmiljörond är genomförd.
• Aleris komplikationsregister infört fr.o.m.
januari 2014. Resultatet för 2014 visar en total
komplikationsfrekvens på 0,33 % på 2756
utförda ingrepp.
Miljö
• Bedrivit ett aktivt och strukturerat miljöarbete
enligt ISO 14001.
• Uppföljning av resultat och måluppfyllelse
för miljömålen har genomförts kontinuerligt.
• Systematisk återkoppling av miljöarbetet till
all personal på APT.
• Minskat energiförbrukningen med 10,55%
jämfört med föregående år.
• Vid större klagomål och synpunkter från
patienter skrivs en avvikelse som följer
rutinen för avvikelsehantering.
• Avdelningspersonalen arbetar efter en
patientfokuserad modell ”Primary nursing”
där en och samma sköterska träffar ”sina”
patienter under hela vårdtiden. Sköterskorna
får genom detta arbetssätt stor kännedom
om ”sina” patienter, vilket ger ökad patientsäkerhet.
De viktigaste resultaten som har uppnåtts.
• 2014: Rapporterat till samtliga sju aktuella
nationella kvalitetsregister.
• Andelen postoperativa infektioner 2014 var
0,9 % (0,25 % eller 7 st. var djupa infektioner).
• Avdelningspersonalen arbetar efter Socialstyrelsens rekommendationer om medverkan från patienten och egenvård i syfte att
öka patientsäkerheten. Arbetet utförs utifrån
Orems vetenskapliga omvårdnadsteori.
• Generella patientnöjdheten mätt med
HappyOrNot för vårdavdelningen och mottagningen ligger långt över divisionsmålet.
Elisabethsjukhuset
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014
Sida 46
Sida 47
Kontakt
Karin Kaloczy
Divisionschef
[email protected]
Erik Wassberg
Verksamhetschef
[email protected]
Henrik Kennedy, Press
+46 70 682 71 23
[email protected]
www.aleris.se/elisabethsjukhuset