View/Open - MUEP

Transcription

View/Open - MUEP

INBILLNINGSSJUK ELLER SJUK
PÅ RIKTIGT?
EFFEKTEN AV KOGNITIV BETEENDETERAPI
OCH MINDFULNESS BASERAD KOGNITIV
TERAPI PÅ HYPOKONDRI/HÄLSOÅNGEST EN LITTERATURSTUDIE
MATILDA MODIG
MY NORDSTRÖM
Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2015
Malmö Högskola
Hälsa och Samhälle
205 06 Malmö
INBILLNINGSSJUK ELLER SJUK
PÅ RIKTIGT?
EFFEKTEN AV KOGNITIV BETEENDETERAPI
OCH MINDFULNESS BASERAD KOGNITIV
TERAPI PÅ HYPOKONDRI/HÄLSOÅNGEST EN LITTERATURSTUDIE
MATILDA MODIG
MY NORDSTRÖM
Modig, M & Nordström, M. Inbillningssjuk eller sjuk på riktigt? Effekten av
kognitiv beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi på
hypokondri/hälsoångest - En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2015.
Syfte: Syftet var att kartlägga effekten av kognitiv beteendeterapi och mindfulness
baserad kognitiv terapi hos personer som lider av hypokondri/hälsoångest.
Bakgrund: Hypokondri är en undergrupp till somatoforma syndrom, vilket är
symtom som inte kan förklaras genom generell medicin. Hypokondri är
svårdiagnostiserat och har en underklassificerad term vid namn hälsoångest. Olika
behandlingsformer för hypokondri/hälsoångest kan bland annat vara kognitiv
beteendeterapi eller mindfulness baserad kognitiv terapi med olika inriktningar.
Metod: En litteraturstudie utfördes enligt Goodmans sju steg, där det sista steget
exkluderades. Inklusionskriterier var studier som redovisade resultat med
deltagare som uppfyllde kriterierna för hypokondri/hälsoångest. Artiklar som
krävde en avgift exkluderas från studien. Databassökningar gjordes i PubMed,
CINAHL och PsycINFO där tio vetenskapliga artiklar valdes ut och analyserades.
Resultat: Behandlingstid var en avgörande faktor för reducering av
hypokondri/hälsoångest, där gruppbehandling visade sig ge god effekt. Kognitiv
beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi reducerade den negativa
synen och attityden på sjukdom och minskade uppmärksamheten över kroppsliga
symtom.
Konklusion: Graden av hypokondri/hälsoångest minskade med hjälp av kognitiv
beteendeterapi, mindfulness baserad kognitiv terapi eller kognitiv terapi.
Gruppbehandling gav positiv effekt och visade sig vara kostnadseffektivt för
sjukvården.
Nyckelord: Hypokondri, hälsoångest, kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi,
mindfulness baserad kognitiv terapi.
HYPOCHONDRIACAL, OR SICK
FOR REAL?
THE EFFECT COGNITIVE BEHAVIOR
THERAPY AND MINDFULNESS-BASED
COGNITIVE THERAPY HAD ON
HYPOCHONDRIASIS/HEALTH ANXIETY – A
LITERATURE STUDY
MATILDA MODIG
MY NORDSTRÖM
Modig, M & Nordström, M. Hypochondriacal, or sick for real? The effect
cognitive behavior therapy and mindfulness-based cognitive therapy had on
hypochondriasis/health anxiety - A literature study. Degree project in nursing 15
credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of
Care Science, 2015.
Aim: The aim was to describe the effect cognitive behavior therapy and
mindfulness-based cognitive therapy had on people who suffered from
hypochondriasis/health anxiety.
Background: Hypochondriasis is a subordinate group to somatoform disorders,
which are disorders that cannot be explained by general medicine.
Hypochondriasis is difficult to diagnose and has a subordinate term called health
anxiety. Mindfulness-based cognitive therapy and cognitive behavioral therapy
are different types of treatments for hypochondriasis/health anxiety.
Method: A literature study was carried out according to Goodman’s seven steps,
the last step was excluded. Inclusion criteria was studies that presented a result of
participants who had criteria for hypochondriasis/health anxiety. Payment articles
were excluded. Database searches were carried out in PubMed, CINAHL and
PsycINFO, where ten scientific articles were chosen, and analyzed.
Result: Time of treatment was a substantial factor for reduced
hypochondriasis/health anxiety. Treatment in group had a significant effect on
treatment outcome. Cognitive behavior therapy, and mindfulness-based cognitive
therapy reduced the intrusive image and attitude of being sick, and reduced the
attention of bodily symptoms.
Conclusion: Hypochondriasis/health anxiety reduced due to treatment. Group
treatment had a significant effect on outcome, and showed cost-effectiveness in
health care.
Keywords: Cognitive behavior therapy, cognitive therapy, health anxiety,
hypochondriasis, mindfulness-based cognitive behavior therapy.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ........................................................................................................... 5
BAKGRUND ........................................................................................................... 5
Diagnostisering av hypokondri ............................................................................ 6
Behandlingsformer av hypokondri ....................................................................... 7
Sjukvårdspersonals förhållningssätt ..................................................................... 9
Syfte ................................................................................................................... 10
METOD ................................................................................................................. 10
Precisera problemet för utvärdering ................................................................... 10
Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier....................................... 11
Formulera en plan för litteratursökningen .......................................................... 11
Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna ........................................................................................... 11
Tolka bevis för individuella studierna................................................................ 13
Sammanställa bevisen ........................................................................................ 13
RESULTAT ........................................................................................................... 14
Behandling gav minskade symtom .................................................................... 14
Tiden en avgörande faktor.................................................................................. 16
Kostnadseffektivt ............................................................................................... 17
DISKUSSION ........................................................................................................ 17
Metoddiskussion................................................................................................. 17
Resultatdiskussion .............................................................................................. 19
KONKLUSION ..................................................................................................... 22
Förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete .......................... 23
REFERENSER ...................................................................................................... 24
BILAGOR .............................................................................................................. 28
INLEDNING
Under praktik inom primärvården upptäcktes det av ena författaren, efter några
veckor, att en patient ofta återkom för vård. Sjukvårdspersonalen verkande inte ta
detta på allvar och tycktes ignorera patientens upplevda behov och symtom och
hänvisade denna patient istället till egenvård i hemmet. Personalen verkade inte se
eventuell bakomliggande orsak till vårdsökandet. Efter detta växte tanken fram att
denna patient eventuellt kunde ha lidit av hypokondri, varpå vår litteraturstudie
fokuserar på olika behandlingsformer för patienter med hypokondri. Genom
examensarbetet ville vi lära oss om hur vi som blivande sjuksköterskor skall
förhålla oss, identifiera och hjälpa denna patientgrupp, då det tyvärr inte föreläses
om i sjuksköterskeutbildningen på Malmö högskola.
BAKGRUND
I dagens samhälle är cirka 1-5 % av jordens befolkning drabbade av hypokondri
och det har visat sig förekomma i något större utsträckning bland män än kvinnor
(Hart & Björgvinsson, 2010). Hypokondri är en undergrupp till somatoforma
syndrom. Somatoforma syndrom är när diagnoser har symtom som inte fullt kan
förklaras genom generell medicin (American Psychiatric Association, 2000; Hart
& Björgvinsson, 2010).
Ordet hypokondri har två innebörder, där den ena betydelsen beskriver
hypokondri som en diagnos och den andra betydelsen som en förolämpning
(Belling, 2012). Då hypokondri är en svårdiagnostiserad kronisk sjukdom finns
det en underklassificerad term vid namnet hälsoångest som innefattar en mildare
grad av hypokondri, där inte alla kriterier för hypokondri är uppfyllda, det kan
även benämnas sjukdomsfobi (Hart & Björgvinsson, 2010). Hypokondri är ett
värdeladdat ord, vilket gör att hälsoångest hellre används då det ger anspråk på
den affektiva komponenten av hypokondri och inte den kognitiva uppfattningen
om att vara sjuk (a a).
Personer med hypokondri lider av en fixering och rädsla för att drabbas av någon
allvarlig sjukdom, där ett lugnande besked från omgivningen endast ger ett
tillfälligt minskat lidande (Ottoson & D’elia, 2008). Mest förekommande är oro
och rädsla för att drabbas av fysiologiska eller psykiska sjukdomar, vilket kan
bidra till ökad benägenhet att tillsammans med sin hypokondri även drabbas av
ångest (Week, 2014). Hos de som lider av hypokondri brukar två tredjedelar ofta
ha andra psykiatriska tillstånd såsom depression, panikångest och/eller andra
generella ångestsyndrom (Hart & Björgvinsson, 2010). Ångest är en oundviklig
känsla som varit med sedan evolutionen och gjort så kroppen förberett sig för att
fly eller slåss när fara uppstår (Singh & Brown, 2014). Det finns både negativa
som positiva konsekvenser vid ångest. Negativa konsekvenser kan vara att ångest
ger en känsla av obehag och leder till att det som orsakar ångesten gärna undviks
och positiva konsekvenser då ångest underlättar inlärning av nya kunskaper (a a).
Personer med svår ångest tenderar att söka efter faktorer som kan tolkas negativt
och det kan vara en av anledningarna till att de känner ångest (a a).
5
De som lider av hypokondri har ett ständigt behov av att få bekräftat frånvaro av
sjukdom för att känna säkerhet, behovet kan överväldiga alla andra begär
(Belling, 2012). Personer med hypokondri har ett lågt intresse av vård och söker
endast medicinsk hjälp för att få förklaring till hur och varför misstänkta symtom
eller sjukdomar har uppkommit (Ottoson & D’elia, 2008). När läkare undersöker
personer med hypokondri/hälsoångest och bekräftar att det inte finns någon
sjukdom, blir dessa personer aldrig helt övertygade, utan drar ofta slutsatsen att
läkaren brister i kunskap och kan där av inte hitta sjukdomen (Belling, 2012). Vid
bekräftelse om god hälsa vid vårdkontakt upplevs sjukvårdspersonalen som
avvisande och avsaknad av förståelse för dessa personer (Ottoson & D’elia,
2008). Det är därför inte ovanligt att personer med hypokondri/hälsoångest söker
sig till andra vårdenheter och fortsätter så tills de fått bekräftelse (Hart &
Björgvinsson, 2010).
Hälsorelaterade internetsökningar har ökat markant de senaste åren, för att få svar
på eventuell orsak till uppkomst av symtom (Singh & Brown, 2014). Personer
som lider av hälsoångest har då fått ökad tillgänglighet att leta upp fakta på
internet, dock kan viss fakta vara svårbegriplig. I sin tur kan detta bidra till ökad
ångest, genom misstolkning av information (a a).
Hypokondri kan uppträda som sekundär diagnos i samband med exempelvis
depression eller panikångest, men kan även uppkomma tillsammans med andra
diagnoser (Ottoson & D’elia, 2008). Om hypokondri förekommer utan annan
diagnos, är det en primär diagnos. De allra flesta människor upplever någon gång
under sin livstid oro för sin hälsa och uppsöker då vårdkontakt. Personer med
hypokondri upplever även detta, dock mer frekvent, och tolkar situationen
allvarligare och mer livshotande än de utan diagnos. Orsak till uppkomst av
hypokondri kan vara bristande omsorg och/eller allvarlig sjukdom under barndom.
Det kan även vara personer som lider av allmän ängslan (a a).
Diagnostisering av hypokondri
För att kunna diagnostisera psykisk ohälsa finns två olika huvudsystem som
används runt om i världen, International Classification of Disease (ICD) - tionde
upplagan (ICD-10) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM), fjärde upplagan (DSM-IV) (Holt et al, 2012). Det som skiljer dessa
klassifikationssystem åt är att ICD-10 grundas och utgår ifrån den mentala
hälsoproblematiken och andra sjukdomar hos personer och med hjälp av detta
system kan en fullständig diagnos ställas. DSM-IV har en mer övergripande
inblick och täcker endast den mentala ohälsan utifrån ett bredare perspektiv
(Holt et al, 2012). Med hjälp av dessa system kan en sammanställning samt
gruppering av olika sjukdomar och dödsorsaker lättare göras internationellt (a a).
International Classification of Diseases
ICD-10 är en av de internationella klassifikationer som styrs och ansvaras av
Världshälsoorganisationen (WHO), vilket det gjort sedan 1948 (Holt et al, 2012).
ICD-10 ger en generell vägledning och beskrivning om mentala- och
beteendediagnoser, differentialdiagnoser till dessa och vilka symtom som
innefattas (World Health Organization, 2010). ICD klassificerar och
diagnostiserar sjukdomar systematiskt genom en internationell alfanumerisk kod
som underlättar analysering av data och skapar ett blocksystem med
hälsoinformation. ICD innefattar epidemiologi, incidens och prevalens av
sjukdomar och vilken population som riskerar att får en viss sjukdom under olika
6
omständigheter. I WHO:s internationella klassificering innefattas ICD i
referensklassifikationer, vilket innebär en klassifikation som behandlar de
huvudsakliga hälsoparametrarna dödlighet och sjuklighet (a a).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Ett annat klassifikationssystem är DSM-IV där hypokondri klassificeras under
somatoforma syndrom (American Psychiatric Association, 2002). DSM
utvecklades under 1840-talet i USA och på 1880-talet togs sju kategorier fram
gällande mentala sjukdomar. Under andra världskriget utvecklade amerikanska
armén dessa kategorier och Världshälsoorganisationen (WHO) publicerade sjätte
upplagan av ICD som för första gången innefattade mentala syndrom. Första
upplagan av DSM utgick ifrån ICD-6, men var skrivet utifrån ett psykologiskt
perspektiv, så diagnostiska kategorier fick en förklaring gällande hur de skulle
uppmärksammas i praktiken rent kliniskt. DSM-IV utvecklades genom ICD-6-9,
DSM-I-III och baserades mer på empirisk forskning om diagnoserna (American
Psychiatric Association, 2000).
DSM-IV innehåller sex punkter som omfattar olika kriterier för att kunna
diagnostisera hypokondri (American Psychiatric Association, 2002). Dessa
punkter är:
 En fixering vid sin rädsla för att få en allvarlig sjukdom, relaterat till
feltolkning av kroppsliga symtom.
 Rädsla för sjukdom är kvar trots medicinsk hjälp och lugnande
övertygelser från sjukvårdspersonal.
 Fixering, enligt första punkten, har inte vanställningskaraktär.
 Rädsla medför lidande och sänkt livskvalitet gällande arbete, sociala livet
eller annat.
 Pågått i minst sex månader.
 Rädsla och tankar kan inte beskrivas utifrån andra somatoforma syndrom.
Behandlingsformer av hypokondri
Mindfulness och kognitiv beteendeterapi kan vara behandlingsformer till personer
som lider av hypokondri (Week, 2014; Hilte, 2014).
Mindfulness
Mindfulness härstammar från buddhismen och dess tankar kring det mänskliga
medvetandet (Hilte, 2014). Inom mindfulness finns två perspektiv, det
österländska perspektivet som har ett psykologiskt synsätt och det västerländska
perspektivet som har ett sociokognitivt synsätt (a a).
Innebörden av mindfulness är lättförstådd, men är i praktiken svår att tillämpa
(Mandrup, 2008). Mindfulness handlar om att vara i nuet och vara fullständigt
närvarande samt att tänka positivt om händelser och personer oavsett vad som har
hänt. Om en negativ händelse uppstår ses det som ett lärandetillfälle med
möjlighet att vända situationen så att det blir något positivt och att tänka positivt
om det som skett. Mindfulness kan beskrivas med hjälp av tre ord; vakenhet,
uppmärksamhet och medvetenhet (a a). Vakenhet är den funktion som
uppmärksammar negativa tankar eller känslor som dyker upp. Genom att
uppmärksamma det negativa kan ett resonemang föras med en själv om vad som
är grunden till känslan eller tanken. Uppmärksamhet inom mindfulness är att ta in
alla sinnesintryck utan att tolka eller analysera dem. Medvetenhet är att vara
7
ständigt närvarande i sina handlingar och tankar, veta vilken betydelse ens
handling har just nu och vad det kommer leda till. Kroppen och sinnet ”knyts
ihop” vid mindfulness (a a). Mindfulness skapar en generell uppfattning om vad
som händer i ens kropp och sinne samtidigt som fokus inte ligger på någon
speciell tanke eller situation (Segal et al, 2013).
Utövande av mindfulness. Tillämpning av mindfulness brukar ofta leda till ett
inre lugn, vilket i sin tur kan bidra till att bättre beslut fattas, till att lättare kunna
tolka kroppens signaler och känna mindre stress (Mandrup, 2008). Varje persons
inställning och självförtroende påverkas av de egna tankarna, vilket indirekt gör
att tankar påverkar valen som görs i livet och även den egna livsutvecklingen (a
a).
Övningar i mindfulness skall göras som om det var för första gången (Hasson,
2015). Detta för att få en djupare insikt och förståelse för varför handlingen utförs
på detta vis. Varje övning skall ta tid så att varje steg i denna metod skall vara
medvetet för att på detta vis undvika stress. Fokus skall ligga på andningen för att
möjliggöra avslappning och därmed kan tankar och fokus på yttre stimuli släppas.
Fokus på in- och utandning kallas mindful breathing. Det är betydelsefullt att
lyssna på andra istället för att höra för att ge svar och vara medveten om ljud i
omgivningen (a a).
Kognitiva terapiformer
Inom kognitiv beteendeterapi finns tre olika skeden i utvecklingen där första
skedet är den klassiska beteendeterapin (BT). BT utvecklades under 1950- och
1960-talen och exkluderade den kognitiva aspekten, såsom tankar och emotionella
upplevelser och hade endast fokus på beteendet. Kognitiv terapi (KT) växte fram
under 1970- och 1980-talen där huvudsakligt fokus låg på en persons tankar och
fantasier och inte beteendet (Perris, 2000).
Kognitiv terapi. Kognitiv terapi (KT) utvecklades av Aaron Beck, psykiatriker,
som i första hand behandlade personer med depression. KT är en form av
psykoterapi som innefattar och behandlar verbala tankar, bildföreställningar eller
fantasier (Perris, 2000). KT utgår även från hur olika situationer uppfattas samt
hur händelser tolkas och bearbetas från både omvärldens och ens egna inre miljö.
Terapeuter inom KT skall se varje person som unik, oavsett diagnos och i den
mån det går försöka ge personen möjlighet till att själv påverka sin behandling.
KT har som mål att bredda personens syn på sig själv och bidra till självkännedom
och känna igen kopplingen mellan tankar, känslor och beteende (a a).
Kognitiv beteendeterapi. Under 1990- och 2000-talen integrerades KT och BT
varpå den tredje fasen, kognitiv beteendeterapi (KBT), skapades. KBT framhåller
personers förhållningssätt och inställning till sina tankar, känslor och upplevelser.
KBT är en form av psykoterapi som grundar sig i att via språk, tankar och
beteende lära sig reglera och leva med sina känslor, vilket är en förutsättning för
att kunna känna mening med tillvaron (Kåver, 2008). En viktig del i behandlingen
är att kunna släppa och kontrollera olika händelser och upplevelser i sin
omgivning och även kunna acceptera och vara i nuet med hjälp av mindfulness (a
a).
Syftet med KBT är att personer skall få en ökad och fördjupad inblick i sin
problematik. Terapin lägger mest vikt på hur personer resonerar om sin inbillade
8
sjukdom istället för själva beteendet till den (Ottosson & D’elia, 2008). KBT är en
form av psykoterapi vars effekt ligger i att lindra allt från depression till
ångestsyndrom och även en mängd olika personlighetsstörningar och psykotiska
syndrom (Bieling et al, 2006). KBT kan användas både som individuell
behandling eller som behandling i grupp. KBT i grupp ger medlemmarna en
möjlighet att träna på olika sociala situationer, träna rollspel samt få medverka
och kunna påverka de andra medlemmarna i gruppen och ge dem återkoppling (a
a).
Mindfulness baserad kognitiv terapi. Mindfulness baserad kognitiv terapi
(MBKT) utvecklades under 1990- och 2000-talen av Mark Williams och Cindel
Ziegel med syfte att minska depression (Kåver, 2008). Ziegel och Williams
utbildades av Jon Kabat-Zinn, vilket har lett till att MBKT har många likheter
med mindfulness baserad stressreduktion som grundas på att reducera stress och
öka medvetenheten om sin närvaro. Skillnader terapierna emellan är att MBKT
innefattar mindfulness tillsammans med kognitiv terapi (a a). Personer lär sig
upptäcka signaler på depression och kan på så sätt lättare förhindra att de
uppkommer på nytt (a a). I MBKT övas det på att vara närvarande i nuet och
samtidigt förhålla sig till tankar och inte se dem som den enda verkligheten
(Wiklund, 2012). MBKT väcker tankar om att de inte är ensamma om sina
känslor gällande sin sjukdom (Segal et al, 2013).
Sjukvårdspersonals förhållningssätt
Sjukvårdspersonal har enligt Belling (2012) olika skäl till att tycka mindre om
patienter med hypokondri/hälsoångest. Olika skäl som kan bidra till detta är att
patienter med hypokondri ofta ifrågasätter sjukvårdspersonals kompetens och att
dessa patienter fortsätter klaga över symtom efter att de fått svaret om frånvaro av
sjukdom (a a). När sjukvårdspersonal blir ifrågasatt av denna patientgrupp
uppmärksammas deras sårbarhet gällande att de eventuellt kan brista i kunskap
inom ett visst område. Detta i sin tur kan få dem att känna sig utnyttjade då
patienter som lider av hypokondri/hälsoångest endast ifrågasätter kompetensen
och inte accepterar den hjälp som erbjuds, det vill säga att de inte får medicinsk
hjälp på grund av frånvaro av sjukdom (a a).
Det är en utmaning för sjukvårdspersonal att se om patienter som lider av
hypokondri faktiskt är sjuka eller endast tror sig vara det (Belling, 2012). Val av
behandling kan vara ett dilemma, då dessa patienter ofta upptäcker nya symtom
när tidigare symtom har blivit behandlat och undersökt (Barsky et al, 1988).
Patienter som lider av hypokondri/hälsoångest, med eller utan diagnostiserad
hypokondri, tenderar att bidra till högre kostnader för både egen del och för
sjukvårdens del (Week, 2014). Detta genom att nyttja öppenvården mer frekvent
jämfört med patienter som inte är drabbade av hypokondri/hälsoångest (Hart &
Björgvinsson, 2010).
Omvårdnadsteori
Enligt Katie Erikssons omvårdnadsteorier finns det tre olika modeller av lidande;
sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande (Rooke, 1995). Patienters önskemål
är att bli bekräftade av sjukvården och efter hjälp från sjukvårdspersonal kunna
urskilja och se nya möjligheter (a a). Detta i sin tur ger en direkt påverkan på
sjuksköterskans handlande, då sjuksköterskans uppgift är att kunna ge
personcentrerad vård och med god kommunikation i bästa mån skapa en bild av
patienters behov (Rooke, 1995; McCance & McCormack, 2011). Sjuksköterskan
9
skall även vara sympatisk och se till patienters fysiska och mentala behov, i den
mån det går (McCance & McCormack, 2011).
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskan har till uppgift att stödja och finnas till för patienter under
vårdtiden. En central roll som sjuksköterskan har är att känna igen och kunna
bedöma patienters behov av behandling samt kunna förmedla information och
undvika ett negativ bemötande (McGrandles & Duffy, 2012). Detta kan vara ett
dilemma då patienter med hypokondri oftast kan ses som besvärliga och mindre
önskvärda inom vården (Starcevic, 2002). Sjuksköterskan skall se till varje
patients behov, fysiska som psykiska, och uppmärksamma varje patient trots att
det ibland kan finnas en annan orsak till vårdkontakt än vad som sökts för
(Socialstyrelsen, 2005).
Sjukvårdspersonal ska i allmänhet följa Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
(HSL) vilket står som krav i 2a§ HSL:
”Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.
/…/ tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika
insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Varje patient som
vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt,
snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Lag (2014:822).”
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga effekten av kognitiv
beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi hos personer som lider av
hypokondri/hälsoångest.
METOD
Detta arbete valdes att göras som en litteraturstudie. Arbetets struktur utfördes
enligt Goodmans sju steg för att kritiskt granska vetenskapliga artiklar och
vägledas genom ett systematiskt förhållningssätt (Willman et al, 2011):
1.
2.
3.
4.
Precisera problemet för utvärdering.
Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier,
Formulera en plan för litteratursökningen.
inklusionskriterierna.
5. Tolka bevisen från de individuella studierna.
6. Sammanställa bevisen.
7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Steg sju valdes att exkluderas i denna litteraturstudie.
Precisera problemet för utvärdering
Syftet till denna litteraturstudie växte fram då det i sjukvården förekommer
patienter som lider av hypokondri, men inom sjuksköterskeutbildningen på
Malmö högskola ges tyvärr inte information om hur en sjuksköterska ska
10
identifiera, hjälpa och förhålla sig till denna patientgrupp på bästa sätt. För att få
en inblick i hur utforskad denna patientgrupp var gjordes en pilotsökning. Efter
pilotsökningen valdes det att genomföra litteraturstudien på ett systematisk
tillvägagångssätt (Willman et al, 2011).
Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier
Litteraturstudien använde sig av inklusions- och exklusionskriterier för att
precisera sökningen av artiklar, så preliminärt relevanta vetenskapliga artiklar
hittades som kunde svara på syftet (Olsson & Sörensen, 2012).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier var att vetenskapliga artiklar skulle redovisa resultat angående
en population med symtom på hypokondri och/eller hälsoångest eller en
diagnostiserad hypokondri. De skulle behandlats med mindfulness och/eller
kognitiv beteendeterapi. Abstrakt skulle vara tillgängliga att läsa och vara skrivna
på engelska. Både artiklar med kvalitativ och kvantitativ forskning inkluderades.
Artiklar skulle följa IMRAD -modellen (Introduction, material/method, result, and
discussion) för vetenskapliga artiklar, i enlighet med Olsson & Sörensen (2012).
Exklusionskriterier
Artiklar som krävde en avgift för att kunna läsas och som hade en låg kvalitet
efter kvalitetsgranskning skulle exkluderas från litteraturstudien.
Formulera en plan för litteratursökningen
Projektplanen, som skrevs några veckor innan litteraturstudien startades, användes
som referensram för arbetets disponering under litteraturstudiens tio veckors
arbete. Litteraturstudien valdes att göras så systematiskt som möjligt för att kunna
sammanställa resultatet utan förutfattade meningar eller egna tolkningar i längsta
möjliga mån (Willman et al, 2011). Information skulle, enligt
inklusionskriterierna, hämtas från primära källor med både kvantitativa och
kvalitativa studier som presenterades i vetenskapliga artiklar.
För att hitta artiklar planerades det att genomföras databassökningar i PubMed,
CINAHL och PsycINFO. När artiklar hittats skulle de granskas enligt Statens
beredning för medicinsk utvärderings (SBU) granskningsmallar (SBU-Statens
beredning för medicinsk utvärdering, 2014). SBU har till uppgift att kritiskt
granska de medicinska metoder som används inom vården, både de som redan är
vedertagna samt de nytillkomna (Willman et al, 2011).
inklusionskriterierna
En litteraturstudie genomfördes, då det redan fanns publicerad forskning inom
området (Olson & Sörensen, 2011).
Urval
Utifrån syftet och den formulerade planen för litteraturstudien gjordes ett urval att
enbart söka efter artiklar som utgick ifrån studier enligt inklusionskriterierna som
innefattade hypokondri/hälsoångest som behandlats med KBT eller MBKT.
Genom att ha ett urval gavs en större möjlighet att få tillgång till relevanta artiklar
som svarade på syftet (Willman et al, 2011).
11
Databassökning
Sökord som var relevanta för syftet formulerades. Blocksökningar genomfördes i
CINAHL, PubMed och PsycINFO. Fritextsökningar gjordes först i alla databaser,
där sökord med liknande innebörd kombinerades med booleska söktermen OR för
att skapa ett bredare sökblock. För att få ett än bredare och mer precist sökresultat
med vetenskapliga artiklar användes till en början MeSH-termer (Karolinska
Institutet, 2015) på Pubmed, CINAHL-headings på CINAHL och Subjects på
PsycINFO (Willman et al, 2011), vilket sedan valdes bort. Booleska söktermen
AND användes i sista steget i blocksökningen, för att eliminera oväsentliga
artiklar och istället hitta relevanta artiklar som svarade på studiens syfte (a a).
Hälsoångest skulle användas som synonymt sökord till hypokondri, om
hypokondri gav ett lågt antal träffar utan relevanta artiklar.
Alla titlar lästes av de antal träffar som går att utläsa i nedanstående tabeller, av
dessa titlar valdes relevanta abstrakt ut att läsas. Sammanställning av de kompletta
blocksökningarna kan ses i bilaga 1 och antalet artiklar som valdes ut ur vardera
databas kan ses i tabell 1-3.
Tabell 1. Sökresultat i PubMed
Datum Sökord
150407 hypochondria* AND
("cognitive behaviour
therapy" OR "cognitive
behavior therapy" OR
CBT OR "cognitive
therapy”)
150409 hypochondria* AND
(mindfulness OR
“mindfulness-based
therapy”)
Tabell 2. Sökresultat i PsycINFO
Datum Sökord
150408
150408
150410
hypochondria* AND
(Mindfulness OR
"Mindfulness-based
therapy")
hypochondria* AND
("Cognitive Behavior
Therapy" OR
"cognitive behaviour
therapy" OR CBT OR
"Cognitive Therapy")
(hypochondria* OR
“health anxiety”) AND
"Cognitive Behavior
Therapy"
Antal Antal lästa Antal lästa Valda
träffar abstract
artiklar
artiklar
125
10
3
2
5
4
2
1
träffar abstract
artiklar
artiklar
11
6
2
2
179
29
6
2
129
7
4
2
12
Tabell 3. Sökresultat i CINAHL
Datum Sökord
150408
150409
hypochondria* AND
(Mindfulness OR
therapy”)
hypochondria* AND
(“cognitive behaviour
therapy” OR “cognitive
behavior therapy” OR
CBT OR “Cognitive
therapy”)
träffar abstract
artiklar
artiklar
23
4
2
1
194
15
2
0
Tolka bevis från de individuella studierna
De vetenskapliga artiklarna till litteraturstudien lästes först enskilt, för att inte
förutfattade meningar skulle påverka uppfattningen om artiklarna, vilket Willman
et al (2011) beskriver ger en större tillförlitlighet till resultatet. Artiklarna
kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmallar; mall för kvalitetsgranskning
av randomiserade studier (modifierad) eller mall för kvalitetsgranskning av
studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (Statens beredning
för medicinsk utvärdering, 2014). 21 vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades
totalt, där tio artiklar uppfyllde kriterierna och valdes ut till litteraturstudien.
Därefter diskuterades artiklarna gemensamt, där fokus låg på relevansen av
innehållet i metod- och resultatdelen.
Kategorisering
De vetenskapliga artiklarnas resultatdel lästes igenom än en gång. Materialet
bearbetades utifrån denna studies syfte och sammanställdes i en översiktlig
artikelpresentation (Forsberg & Wengström, 2013), se bilaga 2 (artikelmatris). De
kvantitativa studier som uppnådde minst låg/medelhög nivå enligt
granskningsmallen från SBU lästes igenom där fokus låg på dataanalysen där de
statiska mätvärdena utlästes, då de stärkte bevisgraden för studiernas resultat (a a).
I den kvalitativa artikeln och de kvantitativa artiklarna ströks likartade ord under
som skapade kategorier och dessa analyserades för att hitta huvudområden i
studiernas resultat som sedan innefattades och presenterades i resultatet nedan
(Kristensson, 2014; Polit et al, 2001).
Sammanställa bevisen
Det vetenskapliga materialet sammanställdes med hjälp av olika huvudkategorier
(Polit et al, 2001), som skrevs ned förhand på ett separat pappersark. Under
vardera huvudkategori, förutom en, skrevs det sedan ned underrubriker som
skapade en struktur och grund för resultatet (Willman et al, 2011). Resultatet
sammanställdes med hjälp av dessa kategorier (Polit et al, 2001). De artiklar som
upprepade likartade resultat kunde innefattas i en och samma kategori. Ett resultat
som besvarade litteraturstudiens syfte kunde på så vis upprättas. Vid tolkning av
den kvalitativa studien användes metoden innehållsanalys med en deduktiv ansats
(Lundman & Graneheim, 2008). På de kvantitativa artiklarna gjordes en
13
litteraturöversikt för att få en djupare inblick i ämnet studierna beskriver (Polit et
al, 2001)
RESULTAT
Nedan presenteras det resultat som framarbetades genom de vetenskapliga
artiklarna.
En röd tråd genom alla vetenskapliga artiklar var att behandlingsalternativen gav
effekt på hypokondri/hälsoångest genom minskade symtom. Tiden som lades på
behandling var av vikt och i längden visade det sig att även vårdkostnaderna
påverkades. I nedanstående tabell redovisas de huvudkategorier med
underkategorier som framtogs vid resultatsammanställning.
Behandling gav minskade symtom
Alla de vetenskapliga artiklarna som inkluderades i detta resultat visade på att
olika slags kognitiva behandlingar gav effekt genom minskad grad av
hypokondri/hälsoångest (Barsky et al, 2013; Hedman et al, 2013; McManus et al,
2012; McManus et al, 2014; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al,
2005; Williams et al, 2011; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b).
KBT minskade den negativa synen på sjukdom, både negativa tankar och attityd,
även somatoforma symtom reducerades (Weck et al, 2014a), vilket även kunde
ses hos de som behandlats med MBKT i den kvalitativa studien av Williams et al
(2011) och de som behandlats med KT (Weck et al, 2014b). Reducering av
hypokondri/hälsoångest kvarstod efter avslutad behandling, dock inte i samma
utsträckning ju längre tid som gick efter avslutad behandling (Weck et al, 2014b).
Förekomst av hypokondri/hälsoångest sänktes med hjälp av KBT i jämförelse
med hur graden av hälsoångest var innan behandling (Hedman et al, 2013;
Sørensen et al, 2011; Wattar et al, 2005). I studien av McManus et al (2012)
uppnådde färre deltagare efter MBKT kriterierna för hypokondri/hälsoångest,
vilket även kvarstod vid uppföljning efter tolv månader efter avslutad behandling.
De deltagare som erhöll vanlig sjukvård utan inslag av KBT mot sin
hypokondri/hälsoångest visade ingen signifikant förbättring (Tyrer et al, 2014b).
Denna sänkning sågs direkt efter avslutad behandling och kvarstod vid
uppföljningskontroll efter både sex och tolv månader (Barsky et al, 2013; Tyrer et
al, 2014b; Wattar et al, 2005). I studien av Tyrer et al (2014b) sågs ytterligare en
reducering i hypokondri/hälsoångest 24-månader efter avslutad behandling. En
förbättring sågs hos alla deltagare som genomgick KBT-behandling, trots att inte
alla slutförde sin behandling (Barsky et al, 2013). Vid fullföljning av hela
behandlingstiden kunde en större förbättring ses (a a).
I en studie gavs deltagare som hade hälsoångest individuell KBT-behandling
(Tyrer et al, 2014b). Behandlingen utfördes av psykologer, nyutexaminerade
psykologer eller sjuksköterskor som genomgått en kurs för utövning av KBT.
Deltagarna delades upp mellan utförarna och skapade på så vis tre olika grupper.
Studien visade på att den andel deltagare som genomgått sin KBT-behandling hos
sjuksköterskor hade minskad hälsoångest i större utsträckning i jämförelse med de
som behandlats av utbildade psykologer (a a).
14
Det har visats att KBT som ges via internet givit gynnsam effekt på hälsoångest
(Hedman et al, 2013). Internetbaserad KBT med obegränsad tillgång till
terapeuter gavs till en grupp deltagare med hälsoångest. Terapeuter var
tillgängliga för deltagarna under dygnets alla timmar, alla dagar i veckan.
Deltagare som genomgick internetbaserad KBT fick en reducering av negativa
tankar gällande sjukdom och deras fokus på sina kroppsliga symtom blev inte lika
påtagligt som innan behandling (a a). I början av behandling sjönk deltagares
rädsla att drabbas av sjukdom och bekräftelsebehovet om frånvaro av sjukdom,
där kunde både måttliga till betydande förbättringar ses. Under vidare behandling
fortsatte hälsoångesten att sjunka, dock inte i samma utsträckning som tidigare
(Hedman et al, 2013)
Gruppbehandling
KBT i grupp gav en god effekt av behandling gällande hypokondri/hälsoångest,
vilket Sørensen et al (2011) bekräftar i sin studie. Även andra studier visade
minskade symtom under gruppbehandling vilket kunde utläsas både i den
kvalitativa studien av Williams et al (2011) och i ett flertal av de kvantitativa
studierna (Barsky et al, 2013; Hedman et al, 2013; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al,
2005; Weck et al, 2014a). Däremot kunde andra studier påvisa motsatt effekt, där
gruppbehandling inte gav någon betydande skillnad i effekt jämfört med
individuell behandling (McManus et al, 2012; Weck et al, 2014b).
Den kvalitativa artikeln av Williams et al (2011) visade att ojämlik
könsfördelning vid MBKT-behandling i grupp kunde påverka
behandlingseffekten genom en känsla av utanförskap hos den part som var i
minoritet. Resterande deltagare hade en positiv erfarenhet gällande
gruppbehandling (a a). Innan påbörjad KBT-behandling i grupp mättes graden av
hälsoångest för att efter behandling ge en möjlighet att jämföra skillnader och se
ifall hälsoångest sjönk, samt se om behandling givit effekt (Sørensen et al, 2011).
Resultatet visade en gynnsam effekt av gruppbehandling då jämförelsegrupper till
studien av Sørensen et al (2011), som varit på väntelista eller erhållit kortsiktig
psykoterapi, inte hade samma positiva effekt som deltagare som gruppbehandlats
med KBT. Gruppbehandling av KBT visade förbättring i hälsoångest direkt efter
avslutad behandling och sex månader senare, dock kunde ingen ytterligare
förbättring ses vid tolv månaders uppföljning efter avslutad gruppbehandling av
KBT (a a).
Tankens kraft
Inom MBKT diskuterades negativa erfarenheter som var relaterade till
hypokondri/hälsoångest i grupp, så att känslan av utanförskap avdramatiserades
och även känslan av att inte vara ensam i sin situation. I den kvalitativa studien av
Williams et al (2011) fokuserades det på deltagares förändrade upplevelse om sin
hypokondri/hälsoångest efter att ha genomgått MBKT-behandling i grupp. MBKT
bidrog till att deltagare fick en förändrad livsuppfattning och en ökad medvetenhet
om sina inre och yttre kroppsliga symtom. Kroppsliga symtom rationaliserades,
vilket ledde till reducerad hypokondri/hälsoångest, detta i sin tur bidrog till en mer
positiv syn på sig själva och mindre fördömande attityd, vilket Williams et al
(2011) fick fram och så även den kvantitativa artikeln av McManus et al (2014).
Genom att regelbundet fortsätta med MBKT förhindrades
hypokondrin/hälsoångesten från att återkomma, vilket bidrog till att en del
personer som behandlats med MBKT valde att fortsätta med MBKT-övningar på
egen hand och integrerade rutiner i sin vardag (a a).
15
Sociodemografiska variabler så som ålder, kön och utbildningsnivå påverkade inte
effekten av MBKT-behandling (McManus et al, 2014) vilket även såg vid KTbehandling (Weck et al, 2014b). Efter att ha behandlats med MBKT hade
deltagare tagit till sig tanken att utföra mindfulness på egen hand (McManus et al,
2012). De hade även tillämpat synsättet att agera med eftertanke och att inte
fördöma eller lägga vikt på negativa tankar, utan istället fokusera sina inre och
yttre känslor och tankar på någonting annat genom att observera omgivningen (a
a). Direkt efter avslutad MBKT-behandling sågs en förbättring gällande negativa
tankar som bidrog till att stress och hypokondri/hälsoångest minskade, dock sågs
ingen förbättring vid tre månaders uppföljningsbedömning (McManus et al,
2014). Vid uppföljningsbedömning ett år efter avslutad MBKT-behandling sågs
förbättring på hypokondri/hälsoångest, mindfulness separat gav däremot ingen
signifikant skillnad på resultatet vid synlig minskning av hypokondri/hälsoångest
(McManus et al, 2012).
Tiden en avgörande faktor
Studierna påvisade att tid som avsattes för behandling av hypokondri/hälsoångest
hade en betydande roll för hur utfallet artade sig (Barsky et al, 2013; Hedman et
al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Sørensen et al, 2011; Tyrer
et al, 2014b; Williams et al, 2011; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b).
Den kvalitativa studien av Williams et al (2011) visade att det var viktigt att ha
kontinuitet i MBKT-behandling under en längre period, där åtta veckor
förespråkades. Resultatet visade att efter regelbundet utövande av MBKT
skapades en rutin bland deltagare och det blev mer naturligt att fortsätta utföra
övningar som lärts inom MBKT mot hypokondri/hälsoångest på egen hand
hemma. Disciplin hos utövare krävdes för ett gynnsamt resultat och vid tidsbrist
sågs MBKT bortprioriteras (a a). Ju längre behandling med KBT och MBKT
pågick, desto bättre effekt kunde ses (Tyrer et al, 2014b; McManus et al, 2012).
Behandlingstid visade sig vara en viktig faktor för ett gynnsamt utfall inom alla
behandlingsformer (Hedman et al, 2013; McManus et al, 2014; Weck et al, 2014a;
Weck et al, 2014b). Åtta till tolv veckor sågs vara den kortaste behandlingsperiod
som gav förbättring gällande symtom, vilket sågs i ett flertal kvantitativa artiklar
(Hedman et al, 2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Tyrer et al,
2014b; Weck et al, 2014b; Wattar et al, 2005) och även i den kvalitativa artikeln
av Williams et al (2011). Tid var även en avgörande faktor för att deltagare skulle
ha möjlighet att hinna lära sig tillämpa MBKT- och KBT-övningar (McManus et
al, 2014; Weck et al, 2014a) Den tid som lades för MBKT-träning gav deltagare
redskap för att kunna hantera olika påträngande tankar som bidrog till stress och
hälsoångest (McManus et al, 2014). Deltagare som genomgick KBT-behandling
fick möjlighet, under den tid som lades under behandling, att kunna lära sig hur de
skulle förhålla sig gentemot sin sjukdom, upplevelse av kroppsliga symtom och
hälsa samt sitt eget beteende gentemot sjukdom (Weck et al, 2014a).
Uppföljning
Resultat från uppföljningsbedömningarna påvisade att en gynnsam effekt av både
KBT och MBKT kunde ses över tid, dock minskades graden av förbättring ju
längre tid det gick från då behandling avslutats (Tyrer et al, 2014b; McManus et
al, 2012; Weck et al, 2014b). Uppföljningsbedömning var i de flesta studier vid
sex och tolv månader (Barsky et al, 2013; Tyrer et al, 2014b; Sørensen et al,
16
2011;). En del studier hade enbart uppföljning efter tolv månader (McManus et al,
2012; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b). I studien av Tyrer et al (2014b)
gjordes även en uppföljning efter 24 -månader.
Kostnadseffektivt
Behandling visade förutom reducerad hypokondri/hälsoångest kunna bidra till att
vårdkostnader i längden sjönk för deltagare som erhållit behandling (Barsky et al,
2013).
Studien av Barsky et al (2013) visade på att de deltagare som genomgått KBTbehandling fick sänkta vårdkostnader efter behandling jämfört med tidigare. Dock
sågs kostnader hos psykiatriker vara i princip densamma som tidigare, innan
påbörjad behandling (a a).
DISKUSSION
Detta avsnitt delas upp i metoddiskussion och resultatdiskussion. Under vardera
diskussionsdel tas styrkor och svagheter upp gällande tillvägagångssätt i metod
och sammanställning av resultat.
Metoddiskussion
Valet att genomföra en litteraturstudie gjordes då ämnet som syftet inbegrep är
relativt outforskat med begränsad tillgång till fakta. Litteraturstudien bidrog till att
kartlägga det som syftet anspråkade på och ökade förståelsen inom detta område.
En litteraturstudie grundas på att kunna urskilja, värdera, välja och analysera
forskning som är relevant till en välformulerad frågeställning (Forsberg &
Wengström, 2013). Genom att utgå ifrån Goodmans sju steg, som Willman et al
(2011) beskriver, skapades ett strukturerat arbetsförlopp som gjorde det möjligt att
införskaffa relevant fakta som studien kunde baseras på. Det sjunde steget som
Goodman nämnt som ”formulera rekommendationer baserade på bevisens
kvalitet” valdes bort då detta ansågs besvaras under rubriken ”förslag på fortsatt
kunskapsutveckling och förbättringsarbete” senare i detta arbete.
Databassökning
PubMed, CINAHL och PsycINFO valdes det att genomföra sökningar i då dessa
tre databaser ansågs komplettera varandra för att hitta relevanta artiklar som
skulle kunna svara på syftet. Vid databassökning bestämdes det att använda
citationstecken och trunkering till sökblock. Citationstecken valdes ut till sökord
bestående av mer än ett ord, ex ”cognitive behaviour therapy”, för att få fram
artiklar som innefattade orden i den exakta ordningsföljden och inte vartdera ordet
för sig. Trunkering användes efter ordet hypochondria (hypochondria*), då ord
efter trunkering kan böjas på olika vis och på så sätt generera ett bredare
sökningsresultat. Till en början valdes det att göra ett sökblock med trunkering
efter hypochondria* och den närmsta synonymen med citationstecken ”health
anxiety”. Det resulterade i att sökresultatet blev artiklar som fokuserade på
somatoforma syndrom och ångest istället för hypokondri/hälsoångest, därför
valdes sökordet ”health anxiety” bort i alla sökblock förutom en i PsycINFO.
Sökträffar med enbart hypochondria* i ett sökblock genererade artiklar som
omfattade både hypokondri och dess synonym hälsoångest. Valet av MeSH17
termer gjordes för att täcka in eventuella underkategorier som kunde leda till att
sökningen blev än mer specifik, vilket Willman et al (2011) diskuterar. Antalet
träffar vid sökning med MeSH-termer blev dock så pass begränsat så valet gjordes
att bygga sökblock med enbart fritextsökningar då det genererade fler artiklar.
När sökord funnits och sökblock skapats gjordes en avgränsning i
databassökningarna genom att välja artiklar som gick att läsa utan kostnad samt
att de skulle vara publicerade mellan 2005-2015, även abstrakt skulle vara
tillgängliga. Till en början valdes även en åldersbegränsning mellan 19-44 år,
dock resulterade det i ett avgränsat antal artiklar. Uppmärksamhet gällande en
studiepopulation med ålder över 18 år fanns i åtanke och de artiklar som valdes ut
för litteraturstudien inkluderade enbart deltagare över 18 år, förutom en studie
som inkluderade deltagare med ålder över 16 år (Tyrer et al, 2014b). Artiklar
skulle vara skrivna på engelska, denna avgränsning valdes att inte ha med då
relevanta artiklar av en oklar anledning försvann från sökträffarna då detta tillval
gjordes. Alla dessa avgränsningar togs därför bort och inga nya avgränsningar
lades till för att bredda antalet sökträffar. Detta kan ses som en styrka, då alla
artiklar inkluderas i sökningen och som efter hand kunde väljas att inkluderas till
litteraturstudien eller inte. En svaghet kan vara att fler irrelevanta artiklar
inkluderas i sökträffarna och sökningen blir inte lika precis. Sökresultatet var dock
så pass begränsat att alla relevanta artiklars abstrakt kunde läsas igenom och de
avgränsningar som till en början hade valts fanns med i åtanke, vilket gjorde att
artiklarna som inte uppfyllde dessa krav exkluderades i detta skede. Det
vetenskapliga materialet följde IMRAD -modellen, som Olsson & Sörensen
(2011) beskriver, för att ge en tydligare struktur och underlätta granskning av
kvaliteten på artiklarna.
Kvalitetsgranskning
Efter genomsökning i databaserna hittades 21 artiklar som valdes att läsas samt
granskas övergripande. Det vetenskapliga materialet lästes av två oberoende
parter för att minska risken för förförståelse vid bedömning om artikeln skulle
inkluderas eller inte (Willman et al, 2011). De 21 artiklarna som svarade på syftet
kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmallar, var av granskningsmall för
kvantitativ studie var modifierad (se bilaga 3). Tio artiklar med olika kvalitet
valdes att inkluderas till studien, nio stycken artiklar med kvantitativ ansats och en
artikel med kvalitativ utgångspunkt. Majoriteten hade medelhög till hög kvalitet
på artikeln och två artiklar hade låg/medelhög kvalitet. Dessa två artiklar med
lägre kvalitet valdes att inkluderas i studien då deras resultat svarade på syftet och
ansågs vara relevanta för denna litteraturstudie. Det begränsade utbudet av artiklar
gjorde att artiklar med låg/medelhög kvalitet valdes att ta med för att stärka
resultatet.
Önskan fanns att enbart basera denna litteraturstudies resultat på tio kvantitativa
artiklar, dock kunde inte fler artiklar med relevanta studier hittas bland de
kvantitativa artiklarna och därför valdes en kvalitativ artikel med hög kvalitet att
inkluderas. Elva artiklar valdes bort då de antingen inte uppfyllde kraven på
kvalitet eller inte svarade på syftet vid en mer ingående analys. Två av artiklarna
hade samma huvudförfattare, McManus, och två artiklar hade huvudförfattare,
Weck. Valet att inkludera två artiklar med Weck som huvudförfattare gjordes då
ena artikeln diskuterade KBT (Weck et al, 2014a) och den andra artikeln KT
(Weck et al, 2014b), vilket ansågs stärka resultatet då forskaren gjort studier
gällande hypokondri/hälsoångest med två olika kognitiva behandlingsformer.
18
Båda artiklarna med huvudförfattaren McManus hade studier om hur MBKT
påverkade hypokondri/hälsoångest. Artikeln av McManus et al (2012) jämförde
deltagare som fått MBKT med de som fick obegränsad tillgång till sjukvård och
McManus et al (2014) studerade enbart effekten MBKT hade på deltagare med
hypokondri/hälsoångest. Dessa artiklar valdes då de studerade olika
utgångspunkter som MBKT kan ge effekt på och på så vis kan de stärka evidensen
för verkningsgraden av MBKT.
SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (mall för kvalitetsgranskning av
studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser) användes för den
kvalitativa artikeln och granskningsmall för de kvantitativa artiklarna var SBU:s
granskningsmall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (SBU - Statens
beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Granskningsmallen för kvantitativ
ansats (bilaga 4) valdes att modifieras för att blir mer anpassat till syftet, dock
kunde de punkter som valdes bort eventuellt ha påverkat kvalitetsgranskningen.
Det bedömdes däremot inte ha en betydande påverkan på kvalitetsgranskningen
eller på resultatets utfall, då de punkter som exkluderades ansågs vara irrelevanta
för de kvantitativa artiklarnas studieupplägg. De punkter som valdes att inkluderas
går att utläsa i bilaga 3.
Analys av materialet
Huvudkategorier sammanställdes för att få en mer detaljerad överblick över vilka
faktorer som påverkat utfallet av behandling av antingen KBT, MBKT, eller KT
(Polit et al, 2001). Kategorierna skrevs först ned förhand på ett separat pappersark
för att få en klarare syn över studiernas resultat. Huvudkategorier med
underkategorier bearbetades och formulerades enskilt och tillsammans (Willman
et al, 2011). Huvudrubriken "kostnadseffektivt" fick ingen underrubrik då
information om ämnet var så pass begränsat. Graden av litteraturstudiens evidens
stärktes när sammanställning av resultatet gjordes på detta sätt och på så vis
minskade risken för hur förförståelse kunde påverka hur det vetenskapliga
materialet tolkades och framställdes (a a). Detta materialet valdes att analyseras
med hjälp av SBU:s granskningsmallar då dess punkter gällande granskning av
kvantitativa och kvalitativa artiklar ansågs hålla en kvalitet som bidrog till ökad
bevisgrad på resultatet som bearbetades fram.
Analysmetod som valdes att användas till den kvalitativa studien var en deduktiv
innehållsanalys där en granskning och tolkning av texten sker utifrån en
förbestämd teori, i denna litteraturstudie ett formulerat syfte (Lundman &
Graneheim, 2008). Vad som karakteriserade denna form av metod var att kunna
beskriva och uppmärksamma likheter och skillnader i text, dessa likheter och
skillnader låg till grund för de kategorier som resultatet baserades på (a a). De
kvantitativa artiklarna analyserades utifrån en litteraturöversikt med teoretiskt
fokus på metod och resultat (Medin & Alexandersson, 2000).
Resultatdiskussion
Analysering av det vetenskapliga materialet bidrog till framställning av ett resultat
där det påvisades att de olika kognitiva behandlingsformerna reducerade symtom
av hypokondri/hälsoångest vilket framkom i alla ingående studier. De faktorer
som kunde ses bidra till minskade symtom var deltagares attityd och tankar kring
sjukdom, då de förändrades under behandlingens gång och gav en mer positiv
livssyn, vilket sågs i den kvalitativa studien av Williams et al (2011) men även i
de kvantitativa studierna gjorda av McManus et al (2012) och McManus et al
19
(2014). Gruppbehandling visade sig ge gynnsam effekt på behandling (McManus
et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Wattar et al, 2005; Weck et
al, 2014a; Williams et al, 2011), och även vara kostnadseffektivt i längden
(Barsky et al, 2013). Tid som avsattes för behandling var av vikt för en signifikant
effekt i form av en reducering av hypokondri/hälsoångest; ju längre tid som
behandling pågick desto mer positiv förändring kunde urskiljas hos deltagare,
vilket kunde ses i de flesta kvantitativa studierna (Hedman et al, 2013; McManus
et al, 2012; McManus et al, 2014; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014a) och även
i den kvalitativa studien (Williams et al, 2011). Uppföljningsbedömning hade en
betydande roll då det gav svar på effekt av behandling efter olika tidpunkter efter
avslutad behandling (Barsky et al, 2013; McManus et al, 2012; Sørensen et al,
2011; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b).
Ett flertal av studierna som inkluderades i resultatet och som redovisade
behandling med antingen KBT, KT eller MBKT hade uppföljningsbedömningar
för deltagare vid olika tidpunkter efter avslutad behandling (Barsky et al, 2013;
McManus et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Tyrer et al, 2014b; Weck et al, 2014a;
Weck et al, 2014b). Vid studien av Tyrer et al (2014b) var den sista
uppföljningsbedömningen 24-månader efter avslutad KBT-behandling vilket var
den studie som gjorde bedömning hos deltagare längst tid efter avslutad
behandling. Ett bortfall vid uppföljningsbedömning sågs, trots detta kunde en
rimlig slutsats dras utifrån resultatet, då studien ansågs innefatta en tillräcklig
andel deltagare (67 deltagare). En svaghet med ett stort bortfall kan eventuellt
vara ett minskat intresse hos deltagare, dock visade ändå det lägre deltagarantalet
effekt av behandling. Två pilotstudier som undersökte effekten av KBT
redovisade samma resultat som artiklarna denna litteraturstudie bygger på
(Seivewright et al, 2008; Tyrer et al, 2014a), vilket stärker bevisgraden för att
resultatet som sammanställdes i studien av Tyrer et al (2014b) ändå kunde ge ett
trovärdigt resultat.
Detta resultat kan vara generaliserbart för personer med liknande symtom, då
hälsoångest reducerades med hjälp av dessa behandlingsformer, varpå personer
som lider av olika former av ångestsyndrom eventuellt också skulle kunna tänkas
få minskade symtom vid dessa behandlingar.
Individuell - eller gruppbehandling
Olika åsikter om vad för slags behandlingskonstellation som skulle vara optimal
ses artiklarna emellan. Studien av Sørensen et al (2011) förespråkade
gruppbehandling då det gav god effekt, däremot diskuterade McManus et al
(2012) att behandling i grupp eller om det ges individuellt gav samma utfall
gällande effekt. Gruppbehandling med ojämlik könsfördelning kunde bidra
negativt till behandling, vilket den kvalitativa artikeln tog upp (Williams et al,
2011). Majoriteten av studierna utförde sina behandlingar i grupp (Barsky et al,
2013; McManus et al, 2012; McManus et al, 2014; Sørensen et al, 2011; Wattar et
al, 2005; Williams et al, 2011; Weck et al, 2014a; Weck et al, 2014b), vilket kan
ses som ett kostnadseffektivt förhållningssätt då personer får hjälp under samma
tillfälle av endast en utförare.
Valet av artiklar
Resultatet baseras på nio kvantitativa vetenskapliga artiklar och en artikel med
kvalitativ ansats. Valet att inte enbart använda kvantitativa artiklar gjordes för att
kvalitativ och kvantitativ data kompletterade varandra och det var en begränsad
20
tillgång till kvantitativa artiklar för att enbart kunna basera litteraturstudien på
studier med denna ansats, vilket kan ses som både en styrka och en svaghet (Polit
et al, 2001). Styrkan i litteraturstudiens resultat är att det går att utläsas från två
olika perspektiv vilket breddar synen och ökar förståelsen, då både den kvalitativa
artikeln och de kvantitativa artiklarna uppvisar liknande resultat. Genom att
använda både kvalitativa och kvantitativa artiklar i litteraturstudien ökar
validiteten (a a). En svaghet att använda sig av de två olika forskningsmetoderna
kan vara att resultatet riskerar att bli vagt och inte få samma bevisgrad som vid
enbart studier av kvalitativ eller kvantitativ data. Forskningsområdet inom
hypokondri/hälsoångest är tämligen outforskat, när så är fallet är det förmånligt att
blanda kvalitativa och kvantitativa studier. Kvalitativa studier är en fördel att
användas vid utveckling inom ett nytt forskningsområde och kvantitativa studier
för att bidra till en mognad och acceptans för de nya forskningsområdet (a a).
Artikeln av Weck et al (2014b) diskuterade deltagare med hypokondri/hälsoångest
som behandlats med KT. Valet att inkludera denna studie när syftet innefattade
KBT och MBKT gjordes då artikeln hade en tydlig metod och gav ett relevant
resultat gällande hur hypokondri/hälsoångest påverkades av behandling. Artikeln
ansågs stärka denna studies resultat och valet att bortse från att studien inte
behandlade beteende gjordes. Två artiklar med huvudförfattaren McManus, och
två av huvudförfattaren Weck valdes att inkluderas, vilket kan ha begränsat
resultatet då det blir två artiklar skrivna i Tyskland och två i Storbritannien där det
istället kunde ha setts studier från fyra olika länder. Nio av studierna som
resultatet baserades på var skrivna i Europa, endast en av studierna var utförd i en
annan världsdel. En styrka kunde ses genom att majoriteten av studierna utfördes i
Europa, genom att det resultat som framkom enklare skulle kunna tillämpas inom
svensk sjukvård och bidra med kunskap gällande förfarandet av dessa patienter.
En eventuell slutsats som kunde dras var att hypokondri/hälsoångest kan vara
tämligen outforskat i länder med icke-västerländsk livsstil och standard, vilket
kunde vara orsak till att studier från andra världsdelar än Europa och Nordamerika
inte inbegreps. Detta kan eventuellt begränsa generaliserbarheten av denna
litteraturstudies resultat till enbart världsdelarna Europa och Nordamerika.
De vetenskapliga artiklarna som resultatet baserades på var tillgängliga att läsa
utan avgift. Det kan ha påverkat resultatet på så vis att relevanta studier
exkluderades och begränsade utbudet av vetenskapligt tillgängligt material så
artiklar med lägre kvalitet inkluderades istället. Två av de utvalda artiklarna
(Wattar et al, 2005; Sørensen et al, 2011) som inkluderades till studien bedömdes
ha låg till medelhög kvalitet, detta då resultaten kunde ha utvecklats ytterligare
och metoden saknade viss fakta. Bortfallet i artikeln skriven av Sørensen et al
(2011) var stort och siffror gällande deltagarantalet i resultattabellen var slarvigt
redovisat, även artikeln skriven av Wattar et al (2005) hade ett stort bortfall, dock
var det externt varpå det blev ett oklart mörkertal. Dessa artiklar valdes ändå att
ha med då de svarade på syftet och ansågs stärka resultatet då de inte enbart hade
låg kvalitet, vilket var en av exklusionkriterierna, utan hade låg/medelhög kvalitet.
Trots denna begränsning och varierande kvalitet på studier som valts till denna
litteraturstudie så har liknande effekt kunnat utläsas från de olika
behandlingsformerna som redovisats av forskarna, vilket kan ses som en styrka
och då göra kvalitetsgraden av dessa två artiklar av mindre betydelse.
21
Sjuksköterskans förhållningssätt
Patienter som lider av hypokondri/hälsoångest brukar ha primärvården som första
vårdkontakt, detta sätter sjuksköterskan i en optimal position att kunna upptäcka
dessa patienter i ett tidigt stadium. (McGrandles & Duffy, 2012). Dock ger
bristande kunskap om vilka symtom som tyder på hypokondri/hälsoångest att
patienter som lider av detta inte får den behandling de är i behov av. Primärvården
är till fördel för dessa patienter då de kan bli hänvisade till optimal behandling
utan att behöva riskera försvinna ur systemet (a a). Som hälso- och
sjukvårdslagen, 1982:763 skriver i 2a§ HSL ska varje patient som söker vård
erbjudas en medicinsk bedömning gällande sitt hälsotillstånd såvida det inte är
obefogat. Sjuksköterskan har på så vis till uppgift, när patienten söker vård, att på
ett neutralt sätt erbjuda olika behandlingsalternativ för deras
hypokondri/hälsoångest utan att förneka och förlöjliga deras uppfattning av sin
fysiska hälsa som de söker för (Hart & Björgvinsson, 2010). Sjuksköterskans
förhållningssätt bör vara att bygga en relation så att den drabbade kan känna tillit
och förtroende till att sjuksköterskan har den kunskap och förståelse som krävs för
att kunna hjälpa. Genom att visa empati och lyssna på den drabbades
sjukdomsbeskymmer kan sjuksköterskan skapa sig en bild av patientens
hälsobeteende och på så vis även skapa en egen uppfattning om vad för
behandling som eventuellt kan vara aktuell för denna patient (a a).
När sjuksköterskan uppmärksammat symtom som kan tyda på eventuell
hypokondri/hälsoångest, eller har att göra med en patient som har diagnostiserad
hypokondri, är det av vikt att han/hon har vetskap om vad för slags behandling
som kan hjälpa samt veta vilka yrkesgrupper som är relevanta att ta kontakt med
för dessa patienter för att underlätta vårdprocessen (McGrandles & Duffy, 2012).
Som resultatet i denna litteraturstudie kommit fram till så ger olika kognitiva
behandlingsformer en gynnsam effekt gällande hypokondri/hälsoångest hos dessa
patienter. KBT-behandling ska utföras av en person med någon form av
utbildning i utförande av KBT, en sjuksköterska skulle på så vis med denna
utbildning kunna ha hand om patienter som söker med symtom för
hypokondri/hälsoångest (a a). Studien av Tyrer et al (2014b) förespråkar att KBTbehandling för deltagare som lider av hypokondri/hälsoångest i så stor mån som
möjligt bör behandlas av sjuksköterskor, då det har visat sig att de har färre antal
deltagare som avbryter behandling och det kan även vara lättare för
sjuksköterskan att integrera KBT i sjukhusmiljö än psykologer. När
sjuksköterskan vet hur han/hon skall gå tillväga i bemötandet i vårdprocessen av
dessa patienter så kan de minska det som Katie Eriksson beskriver som
vårdlidande (Rooke, 1995).
Kostnadssparande för sjukvården. Patienter som lider av
hypokondri/hälsoångest bidrar till höga vårdkostnader för sjukvården (McManus
et al, 2012; Sørensen et al, 2011; Weck et al, 2014b) genom upprepad kontakt
med vården. (Hart & Björgvinsson, 2010). De kognitiva behandlingsformer som
nämnts i resultatet har visat på att gruppbehandling är kostnadseffektivt i längden
genom att flera patienter behandlas samtidigt med enbart en utövare (McManus et
al, 2014; Tyrer et al, 2014a; Wattar et al, 2005; Weck et al, 2014a), i vissa fall har
till och med en ekonomisk vinst kunnat ses vid gruppbehandling av KBT (Bieling
et al, 2006) genom att vårdkostnader för dessa patienter sjunker (Barsky et al,
2013). Även den kvalitativa studien av Williams et al (2011) visade på
kostnadseffektivitet.
22
KONKLUSION
Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga effekten av kognitiv
beteendeterapi och mindfulness baserad kognitiv terapi hos personer som lider av
hypokondri/hälsoångest. Detta för att få en djupare förståelse för hur dessa
personer ska bli bemötta och hjälpta inom sjukvården. En slutsats som kunde dras
från denna litteraturstudie var att hypokondri/hälsoångest kunde minskas med
hjälp av kognitiv behandling. Gruppbehandling visade god effekt när de givits
kontinuerligt under minst åtta till tolv veckor, vilket också bidrog till att bli
kostnadseffektivt. I längden reducerades kostnader för sjukvården då dessa
personer inte uppsökte vård i samma utsträckning som tidigare. I rollen som
sjuksköterska behövs kunskap om symtom gällande hypokondri/hälsoångest för
att underlätta vårdprocessen för personer som lider av detta.
Detta är en begränsad litteraturstudie, vilket skapar en viss limitation gällande
generaliserbarhet av resultatet i en större kontext. Däremot finns tillräckligt med
evidens för att kunna generalisera denna litteraturstudies resultat till personer som
lider av någon annan slags ångestrelaterad syndrom i västvärlden.
Förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete
Litteraturstudiens resultat kan bidra med information och kunskap som i sin tur
kan ge ökad förståelse hos sjuksköterskor i mötet med dessa patienter under olika
omständigheter. Behovet av mer kunskap gällande patienter som lider av
hypokondri/hälsoångest behövs för att en djupare insikt och en ökad vetskap då
kan fås om var patienter som lider av detta ska hänvisas inom sjukvården, utan att
behöva genomgå behandling som ej är nödvändig.
Information om hypokondri/hälsoångest gällande symtom och behandling i någon
kortfattad form borde införas i sjuksköterskeutbildning, så att mötet och
vårdprocessen för dessa patienter underlättas och att odiagnostiserad hypokondri
kan upptäckas i ett tidigt stadium.
23
REFERENSER
American Psychiatric Association, (2000) Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, Text revision, DSM-IV-TR. Washington DC: American
Psychiatric Association.
American Psychiatric Association, (2002) MINI-D IV Diagnostiska kriterier
enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.
Barsky J. A, Geringer E, Wool, C. A, (1988) A Cognitive-Educational Treatment
for Hypochondriasis. General Hospital Psychiatry, 10, 322-327.
Barsky J. A, Ahern K. D, Bauer R. M, Nolido N, Orav E.J, (2013) A Randomized
Trial of Treatments for High-Utilizing Somatizing Patients. Journal of General
Internal medicine, 28(11), 1396-1404.
Belling C, (2012) A Condition of Doubt: The Meanings of Hypochondria. Oxford:
Oxford University Press Inc.
Bieling J. P, McCabe E. R, Antony M. M, (2008) Kognitiv beteendeterapi i grupp.
Stockholm: Liber.
Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Natur & Kultur.
Hart J, Björgvinsson T, (2010) Health anxiety and hypochondriasis: Description
and treatment issues highlighted through a case illustration. Bulletin of the
Menninger Clinic, 74(2), 122-140.
Hasson G, (2015) Mindfulness Pocketbook: Little exercises for a calmer life. West
Sussex: Capstone Publishing Ltd.
Hedman E, Andersson E, Andersson G, Lindefors N, Lekander M, Rück C,
Ljótsson B, (2013) Mediators in Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for
Severe Health Anxiety. PLoS ONE, 8(10), 1-8.
Hilte M, (2014) Mindfulness i socialt arbete – en introduktion. Stockholm: Liber.
Holt N, Bremner A, Sutherland E, Vliek M, Passer M, Smith R, (2012)
Psychology – The science of mind and behaviour. Berkshire: McGraw-Hill
Education.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
Karolinska Institutet (2015) Svenska MeSH.
>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< (2015-04-23)
Kristensson J. (2014) Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodisk för
studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Kåver A, (2008) KBT i utveckling - En introduktion till kognitiv beteendeterapi.
Stockholm: Natur & Kultur.
24
Lundman B, Hällgren Graneheim U, (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I:
Granskär M, Höglund-Nielsen B, (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård (Utgåva 1:1). Lund: Studentlitteratur, s 159-172.
Mandrup C, (2008) Mindfulness från början. Sundbyberg: Pagina Förlags AB.
McCance T, McCormack B, (2013) Personcentrerad omvårdnad. I: Leksell J &
Lepp M, (Red) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber, s 81-110.
McGrandles A, Duffy T, (2012) Assessment and treatment of patients with
anxiety. Nursing standard, 26(35), 48-56.
McManus F, Muse K, Surawy C, Hackman A, Williams G. J. M, (2014) Relating
Differently to Intrusive Images: the Impact of Mindfulness-Based Cognitive
Therapy (MBCT) on Intrusive Images in Patients with Severe Health Anxiety
(Hypochondriasis). Mindfulness, DOI 10. 1007/s121671-014-0318-y.
McManus F, Surawy C, Muse K, Vazquez-Montes M, Williams G. J. M, (2012) A
Randomized Clinical Trial of Mindfulness-Based Cognitive Therapy Versus
Unrestricted Services for Health Anxiety (Hypochondriasis). Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 817-828.
Medin J, Alexanderson K, (2000) Begreppen hälsa och hälsofrämjande - en
litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur.
Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen – kvantitativa och kvalitativa
perspektiv. Stockholm: Liber.
Ottosson J-O, D’elia G, (2008) rädsla oro ångest – behandling i samarbete.
Stockholm: Liber.
Perris C, (2000) Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur & Kultur.
Polit F. D, Beck C. T, Hungler P. B, (2001) Essentials of nursing research Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott.
Rooke L, (1995) Omvårdnad - teoretiska ansatser i praktisk verksamhet.
Stockholm: Liber.
SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2014) Utvärdering av
metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering.
Segal V. Z, Williams G. J. M, Teasdale D. J, (2013) Mindfulness based cognitive
therapy for depression. New York: The Guilford Press.
Seivewright H, Green J, Salkovskis P, Barrett B, Nur U, Tyrer P, (2008)
Cognitive-behavioural therapy for health anxiety in a genitourinary medicine
25
clinic: randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 332337.
Singh K, Brown R. J, (2014) Health-related Internet habits and health anxiety in
university students. Anxiety, Stress & Coping: An International Journal, 27(5),
542-554.
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
>http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-1051_20051052.pdf< (2015-02-05)
Starcevic V, (2002) Overcoming Therapeutic Pessimism in Hypochondriasis.
American Journal of Psychotherapy, 56(2), 167-178.
Sørensen P, Birket-Smith M, Wattar U, Buemann I, Salkovskis P, (2011) A
Randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy versus short-term
psychodynamic psychotherapy versus no intervention for patients with
hypochondriasis. Psychological Medicine, 41, 431-441.
Tyrer P, Cooper S, Salkovskis P, Tyrer H, Crawford M, Byford S, Dupont S,
Finnis S, Green J, McLaren E, Murphy D, Reid S, Smith G, Wan D, Warwick H,
Petkova H, Barrett B, (2014a) Clinical and cost effectiveness of cognitive
behavior therapy for health anxiety in medical patients: a multicentre
randomised controlled trial. Lancet, 383, 219-225.
Tyrer H, Tyrer P, Lisseman-Stones Y, McAllister S, Cooper S, Salkovskis P,
Crawford J. M, Dupont S, Green J, Murphy D, Wang D, (2014b) Therapist
differences in a randomized trial of the outcome of cognitive behavior therapy for
health anxiety in medical patients. International Journal of Nursing Studies, 52,
686-694.
Wattar U, Sorensen P, Buemann I, Birket-Smith M, Salkovskis M. P, Albertsen
M, Strange S, (2005) Outcome of Cognitive -Behavioural Treatment for Health
Anxiety (Hypochondriasis) in a Routine Clinical Setting. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 33, 165-175.
Weck F, Gropalis M, Hiller W, Bleichhardt G, (2014a) Effectiveness of cognitivebehavioral group therapy for patients with hypochondriasis (health anxiety).
Journal of Anxiety Disorders, 30, 1-7.
Weck F, Neng M. B. J, Richtberg S, Jakob M, Stangier U, (2014b) Cognitive
Therapy Versus Exposure Therapy for Hypochondriasis (Health Anxiety): A
Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
2014, 1-12.
Week F, (2014) Treatment of Mental Hypochondriasis: A Case Report.
Psychiatric, 85, 57-64.
Wiklund Gustin L, (2012) KBT i omvårdnadsarbete - om meningsskapande i
gemenskap. Lund: Studentlitteratur.
26
Williams J. M, McManus F, Muse K, Williams G. J. M, (2011) Mindfulnessbased cognitive therapy for severe health anxiety (hypochondriasis): An
interpretative phenomenological analysis of patients’ experiences. British Journal
of Clinical Psychology, 50, 379-397.
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad – En bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization, (2010) International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems. World Health Organization, 2(10), 1-188.
27
BILAGOR
Bilaga 1. Blocksökningar i PubMed, PsycINFO och CINAHL.
Bilaga 2. Artikelmatris
Bilaga 3. Modifierad mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier
Bilaga 4. Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier
Bilaga 1
Blocksökning i PubMed
Sökning Sökord
S1
Hypochondria*
S2
”cognitive behaviour
therapy”
S3
”cognitive behavior
therapy”
S4
CBT
S5
”Cognitive therapy”
S6
S2 OR S3 OR S4 OR
S5
S7
S1 AND S6
S8
S9
S10
mindfulness
“Mindfulness-based
therapy”
S8 OR S9
S11
S1 AND S10
Antal träffar
Sökblock
3785 Hypochondria*
1418
1473
6030
17423
20665 ”cognitive behaviour
therapy” OR ”cognitive
behavior therapy” OR CBT
OR ”Cognitive therapy”
125 Hypochondria* AND
(”cognitive behaviour
therapy” OR ”cognitive
OR ”Cognitive therapy”)
2559
26
2559 Mindfulness OR
therapy”
5 Hypochondria* AND
(Mindfulness OR
therapy”)
Blocksökning i PsycINFO
Sökning Sökord
S1
Hypochondria*
S2
Mindfulness
S3
therapy”
S4
S2 OR S3
S5
S1 AND S4
S6
“cognitive behavior
therapy”
“cognitive behaviour
therapy”
CBT
“cognitive therapy”
S6 OR S7 OR S8 OR
S9
S7
S8
S9
S10
S11
S1 AND S10
S12
S6
S13
S14
“health anxiety”
S1 OR S13
S15
S12 AND S14
Antal träffar
Sökblock
3190 Hypochondria*
6201
55
6201 Mindfulness OR
therapy”
(Mindfulness OR
therapy”)
15438
2306
8854
23122
32378 “cognitive behavior
behaviour therapy” OR
CBT OR “cognitive
therapy”
(“cognitive behavior
behaviour therapy” OR
CBT OR “cognitive
therapy”)
therapy”
670
3650 Hypochondria* OR “health
anxiety”
therapy” AND
(Hypochondria* OR “health
anxiety”)
Blocksökning i CINAHL
Sökning Sökord
S1
Hypochondria*
S2
Mindfulness
S3
therapy”
S4
S2 OR S3
S5
S1 AND S4
S6
“cognitive behaviour
therapy”
“cognitive behavior
therapy”
CBT
“cognitive therapy”
S6 OR S7 OR S8 OR
S9
S7
S8
S9
S10
S11
S1 AND S10
Antal träffar
Sökblock
1105 Hypochondria*
3777
160
3777 Mindfulness OR
therapy”
(Mindfulness OR
therapy”)
2560
1270
5674
11116
15539 “cognitive behaviour
OR “cognitive therapy”
(“cognitive behaviour
OR “cognitive therapy”)
Bilaga 2
Title, Journal, Author,
Year, Country
Mindfulness-based
cognitive therapy for
severe health anxiety
(hypochondriasis): An
interpretative
phenomenological
analysis of patients’
experiences
British Journal of
Clinical Psychology.
Williams et al,
2011,
United Kingdom.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
explore the
experiences of
participants with
severe health
anxiety who
received
Mindfulnessbased Cognitive
Therapy
(MBCT).
A randomized controlled trial of
MBCT for health anxiety. N=9.
Inclusion criteria: participants
aged 18-70, met DSM-IV
criteria for hypochondriasis.
Participants were excluded if
they were suicidal or had a
psychotic or bipolar disorder.
Semi-structured interviews with
open-ended questions were
carried out by a blind
interviewer three months after
the 8-week MBCT course had
ended.
Two major-themes were discovered; Awareness
High
of barriers to experiencing change through MBCT
and Cultivation of a new approach to health
anxiety and life in general. Participants had
difficulty to find time to practice mindfulness at
home. When practice became regularly they found
it easier, it became a habit. Positive experiences of
the variety and flexibility of MBCT were found.
Positive experience of group sessions were also
found. One participant had a negative experience
of group therapy due to gender inequality.
Regularly practice of mindfulness decreased
health anxiety.
Year, Country
Effectiveness of
cognitive-behavioral
group therapy for
patients with
hypochondriasis
(health anxiety).
Journal of Anxiety
Disorders.
Weck et al,
2014a,
Germany.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
investigate the
effectiveness of a
combined group
and individual
cognitive behavior
therapy (CBT) in a
large sample of
patients with
hypochondriasis.
N= 80. Inclusion criteria:
participants aged over 18, and had a
primary diagnosis of
hypochondriasis. Exclusion criteria:
participants having medical illness,
were suicidal or had other mental
disorders. Hypochondriasis was
measured with Illness attitudes
scales (IAS) and health anxiety with
Cognitions about body and health
questionnaire (CABAH). CBT had
14 sessions, six individual, eight in
group.
The analysis showed a significant time-effect
between pre- and post-treatment measures by
comparing IAS and CABAH scores before
and after treatment with CBT. Post-treatment
and 12-month follow-up assessment also
showed an effect on treatment outcome.
Patients’ satisfaction with the treatment was
high.
Medium
Year, Country
Cognitive Therapy
Versus Exposure
Therapy for
Hypochondriasis
(Health Anxiety): A
Randomized
Controlled Trial.
Journal of Consulting
and Clinical
Psychology.
Weck et al,
2014b,
Germany.
Aim
Method
Results
Quality
The aim of this
study was to
compare the
efficacy of
exposure therapy
and cognitive
therapy with a
control
condition.
N= 84, randomized to either
cognitive therapy (CT), exposure
therapy (ET) or wait list (WL).
Inclusion criteria: participants aged
between18-65, and met DSM-IV
criteria of hypochondriasis.
Exclusion criteria: medical illness,
suicidal, or bipolar disorder. 21
participants had CT, 42 was on the
WL, and 21 had ET. Interviews
were video-recorded. CT and ET
had 12 treatment sessions. 3months after CT and ET, the WL
participants were randomly divided
to either CT or ET for the same
treatment.
No significant differences in socio-demographic
variables were found between CT, ET, and WL.
Post-treatment showed significant differences
between CT and WL, and ET and WL, but not
between CT and ET. Time had a significant
effect on treatment outcome. Group interaction
had no significant effect on outcome.
High
Year, Country
Therapist differences
in a randomised trial
of the outcome of
cognitive behaviour
therapy for health
anxiety in medical
patients.
International Journal
of Nursing Studies.
Tyrer et al,
2014b,
United Kingdom.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
examine the
outcome on the
effectiveness of
cognitive
behavior therapy
given by nurses
and possible
reasons given for
this.
Cognitive behaviour therapy for
Health anxiety in Medical Patients
(CHAMP). Patients from six
general hospitals were randomized
to 5-10 sessions of cognitive
behavior therapy for health
anxiety (CBT-HA). Therapists
were trained in two workshops,
two of them were nurses.
Inclusion criteria: participants
having health anxiety, and aged
between 16-75. Assessment of
health anxiety was at 6-, 12-, and
24-months.
N=445, participants were randomized to trial and
divided to either CBT-HA or standard care. 376
participants completed the follow-up after two
years. Participants in CBT-HA group had a
significant reduction in both health anxiety and
generalized anxiety symptoms compared to the
standard care group. The largest difference in
pre- and post-treatment came from the nursetreated group. 67 participants participated in the
24-months follow-up.
Medium
Year, Country
Outcome of CognitiveBehavioural Treatment
for Health Anxiety
(Hypochondriasis) in a
Routine Clinical
Setting.
Behavioural and
Cognitive
Psychotherapy.
Wattar et al,
2005,
Denmark.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
establish the
effect of
cognitive
behavior therapy
(CBT) for the
treatment of
severe and
persistent health
anxiety in a nonacademic clinic
setting.
45 referrals were received, N=18
consecutive referrals met the
selection criteria. The selection
criteria were ICD-10 diagnosis of
hypochondriasis, participants aged
between18-65. Exclusion criteria
was medical illness, and had
received CBT treatment before.
CBT group treatment were carried
out by clinical psychologists. There
were three groups; health anxiety
group (1), other anxieties group (2)
and individual therapy group (3).
Group 1 and 2 had 15 group
sessions each, and eight individual
therapy sessions. Group 3 had six
individual and six CBT group
treatment sessions. Follow-up at 6and 12-months post-treatment.
There was a significant effect in difference in
Low/Medium
pre- and post- treatment. Health anxiety reduced
more than 50%, the minimum decrease was
30%. Beck Depression and Anxiety Inventories
showed a significant effect between difference
in pre- and post- treatment score of anxiety and
depression.
Title, Journal,
Author, Year,
Country
Mediators in
Internet-Based
Cognitive Behavior
Therapy for Severe
Health Anxiety.
PLoS ONE.
Hedman et al,
2013,
Sweden.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
investigate the
mediating role of
putative
mechanisms in
Internet-delivered
cognitive
behavior therapy
(CBT) for severe
health anxiety.
N= 81. 40 participants were
randomized to internet-based CBT
and 41 were on the waiting list as a
control group. Inclusion criteria:
having a primary diagnosis of
hypochondriasis according to DSMIV, and no history of psychosis or
bipolar disorder. CBT was a 12week treatment period with 118
pages of provided self-help texts.
Homework exercises were given,
which was mindfulness training.
They had unrestricted access to a
therapist via a secure online contact
system.
The internet-based CBT-group had a large
Medium
improvement of general anxiety in comparison to
the control group. Time had a significant impact
on all mediators to decrease the perceived risk for
disease.
Title, Journal,
Author, Year,
Country
A Randomized Trial
of Treatments for
High-Utilizing
Somatizing Patients.
Journal of General
Internal Medicine.
Barsky et al,
2013,
United States of
America.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
determine the
effectiveness of
two cognitive
behavioral
interventions for
high-utilizing
somatizing
patients.
Telephone screening of 1155
persons, N=89 were included in the
study. Inclusion criteria: high
utilizing somatization patients with
symptoms of hypochondriacal
health anxiety. Exclusion criteria:
participants under 18 years, over 70
years, and had CBT before.
Participants were randomized to
either cognitive behavior therapy
(CBT) or relaxation training (RT).
Follow-up at 6-, and 12-months
post-treatment. Research staff were
blind to treatment assignment.
Both treatment groups showed significant
improvements in hypochondriasis at 6-months
follow-up, and it persisted at 12-months followup. Those who completed treatment had a better
outcome on reduced health anxiety and/or
hypochondriasis. Visits and costs for medical
treatment decreased significantly in the year
following treatment, compared to the year
preceding treatment.
Medium
Year, Country
A randomized clinical
trial of cognitive
behavioural therapy
versus short-term
psychodynamic
psychotherapy versus
no intervention for
patients with
hypochondriasis.
Psychological
Medicine.
Sørensen et al,
2011,
Denmark.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
compare the
effectiveness of
cognitive
behaviour therapy
(CBT), short-term
psychodynamic
psychotherapy
(STPP), and a
waiting-list control
of the same
duration in the
treatment of
hypochondriasis
and the long-term
effectiveness of
the two treatments.
Inclusion criteria: participants aged
between 18-65, meeting ICD-10
criteria for hypochondriasis, and
experiencing health anxiety.
Exclusion criteria: having a
psychotic condition or another
medical psychiatric condition.
Participants were randomized to
either CBT, STPP or waiting list.
CBT had eight individual, and
eight group sessions. In addition,
they also had mindfulness training
in group. Sessions were audio
taped, and assessors were blind of
the tapes’ origin. Follow-up at 6and 12-months.
N=72. Six participants refused treatment,
Low/Medium
leaving 66 participants divided into the three
groups. Assessors were blind to treatment.
Participants that had CBT improved
significantly compared to the waiting list
group. No significant difference between STPP
and waiting list. CBT had a better outcome for
reduced health anxiety than STPP. Health
anxiety had a significant reduction at the end
of treatment and at the 6-month follow-up, but
not after 12-month follow-up.
Year, Country
Relating Differently to
Intrusive Images: the
Impact of MindfulnessBased Cognitive
Therapy (MBCT) on
Intrusive Images in
Patients with Severe
Health Anxiety
(Hypochondriasis).
DOI 10. 1007/s121671014-0318-y.
McManus et al,
2014,
United Kingdom.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
assess the impact
of mindfulnessbased cognitive
therapy (MBCT)
for
hypochondriasis
on the occurrence
and nature of
distressing
intrusive imagery
in
hypochondriasis.
N= 20. Inclusion criteria:
participants aged between 18- 65,
and met DSM-IV criteria for
hypochondriasis. Participants were
excluded if they had a psychoticor bipolar disorder or were
suicidal. Participants had semistructured interviews, and
answered self-report
questionnaires. They had recorded
MBCT for eight sessions, and in
addition homework (meditation).
With a psychologist, participants
identified a distressing image that
triggered health anxiety, and
discussed how difficult it was to
stop thinking about it.
No significance between age and years in
education between the participants. Post hoc
tests showed a significance in reduced health
anxiety between pre- and post-treatment. No
significance between post-MBCT assessment
and the 3-month follow-up assessment.
Medium
Year, Country
A Randomized
Clinical Trial of
Mindfulness-Based
Cognitive Therapy
Versus Unrestricted
Services for Health
Anxiety
(Hypochondriasis).
Journal of Consulting
and Clinical
Psychology.
McManus et al,
2012,
United Kingdom.
Aim
Method
Results
Quality
The aim was to
access the impact
of mindfulness
based cognitive
therapy (MBCT)
on health anxiety
by comparing the
impact of MBCT
in addition to
usual service
with unrestricted
services alone.
N=74. Participants were
randomized to eight MBCT
sessions, in addition to unrestricted
services or unrestricted services
alone. Inclusion criteria:
participants aged between 18-65,
and met DSM-IV criteria for
hypochondriasis. Exclusion criteria
was participants diagnosed with
psychotic illness, or were suicidal.
Independent assessors were blind
to treatment. The Short Health
Anxiety Inventory measured the
symptom of health anxiety. MBCT
was in group with eight weekly
sessions, and in addition they got
homework (mediation practices).
All MBCT were video recorded.
Analyses were conducted on both per-protocol
and intention-to-treat samples. The effect of
MBCT intervention of mindfulness was
significant. After MBCT a significantly smaller
proportion of participants continued to meet the
criteria of hypochondriasis. Mindfulness had an
indirect effect of group treatment and reduced
health anxiety.
Medium
Bilaga 3
MODIFIERAD MALL FÖR
KVALITETSGRANSKNING AV RANDOMISERADE
STUDIER
Granskning av studiens
Ja
Nej
begräsningar - eventuella
systematiska fel (bias)
a) Användes en lämplig
randomiseringsmetod?
b) Om studien använt
någon form av
begränsning i
randomiseringsprocessen
(t ex block, strata,
minimisering), är skälen
till detta adekvata?
c) Var grupperna
sammansatta på ett
tillräckligt likartat sätt?
Bedömning av risk för
Låg/Medelhög/Hög
selektionsbias:
Behandlingsbias
a) Var studiedeltagarna
blindade?
b) Var
behandlare/prövare
blindade?
c) Var följsamhet i
grupperna acceptabel
enligt tillförlitlig
dokumentation?
d) Har deltagarna i
övrigt
behandlas/exponerats
på samma sätt bortsett
från interventionen?
Bedömning av risk för
behandlingsbias:
Låg/Medelhög/Hög
Oklart
Ej
tillämpligt
Bedömningsbias
b) Var de personer
som utvärderade
resultatet blindade för
vilken intervention
som gavs?
c) Var personerna
som utvärderade
utfallet opartiska?
d) Var utfallet
definierat på ett
lämpligt sätt?
e) Var utfallet
identifierad/diagnostis
erad med validerade
mätmetoder?
f) Har utfallet mäts
vid optimala
tidpunkter?
h) Var den
analyserade
populationen (ITT
eller PP) lämplig för
den frågan som är
föremål för studien?
Bedömning av risk
Låg/Medelhög/Hög
för bedömningsbias
Bortfallsbias
a) Var bortfallet
tillfredsställande lågt i
förhållande till
populationens
storlek?
f) Var orsakerna till
bortfallet analyserade
Bedömning av risk
Låg/Medelhög/Hög
för bortfallsbias
Bilaga 4
MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV
RANDOMISERADE STUDIER
Författare:
År:
Artikelnummer:
Alternativet ”oklart” används när uppgiften inte går att få fram från texten.
Alternativet ”ej tillämpligt” väljs när frågan inte är relevant. Specificera i
kommentarsfältet.
A. Granskning av studiens begränsningar –
eventuella systematiska fel (bias)
Ja
Nej
Oklart
Ej tilllämpligt
A1. Selektionsbias
a) Användes en lämplig randomiseringsmetod?
b) Om studien har använt någon form av
begränsning i randomiseringsprocessen (t ex
block, strata, minimisering), är skälen till detta
adekvata?
c) Var grupperna sammansatta på ett tillräckligt
likartat sätt?
d) Om man har korrigerat för obalanser i baslinjevariabler, har det skett på ett adekvat sätt?
Kommentarer:
Bedömning av risk för selektionsbias:
A2. Behandlingsbias
a) Var studiedeltagarna blindade?
b) Var behandlare/prövare blindade?
c) Var följsamhet i grupperna
acceptabel enligt tillförlitlig
dokumentation?
d) Har deltagarna i övrigt
behandlats/exponerats på samma sätt
bortsett från interventionen?
Kommentarer:
Bedömning av risk för behandlingsbias:
2:1
A. fortsättning
Ja
Nej
Oklart
Ej till- lämpligt
A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)
a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias?
b) Var de personer som utvärderade resultaten blindade för
vilken intervention som gavs?
c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska?
d) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt?
e) Var utfallet identifierat/diagnostiserat med validerade
mätmetoder?
f ) Har utfallet mätts vid optimala tidpunkter?
g) Var valet av statistiskt mått för rapporterat
utfall lämpligt?
h) Var den analyserade populationen (ITT eller PP)
lämplig för den fråga som är föremål för studien?
Kommentarer:
Bedömning av risk för bedömningsbias:
A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)
a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till
populationens storlek?
b) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till
storleken på utfallet?
c) Var bortfallets storlek balanserad mellan grupperna?
d) Var relevanta baslinjevariabler balanserade mellan de
som avbryter sitt deltagande och de som fullföljer studien?
e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet
adekvat?
f ) Var orsakerna till bortfallet analyserade?
Kommentarer:
Bedömning av risk för bortfallsbias:
A. fortsättning
A5. Rapporteringsbias
a) Har studien följt ett i förväg
publicerat studieprotokoll?
Ja
Nej
Oklart
Ej tilllämpligt
b) Angavs vilket/vilka utfallsmått
som var primära respektive
sekundära?
c) Redovisades alla i studieprotokollet
angivna utfallsmått på ett fullständigt
sätt?
d) Mättes
biverkningar/komplikationer på ett
systematiskt sätt?
e) Redovisades enbart utfallsmått
som angivits i förväg i
studieprotokollet?
f ) Var tidpunkterna för analys angivna i
förväg?
Kommentarer:
Bedömning av risk för rapporteringsbias:
A6. Intressekonfliktbias
a) Föreligger, baserat på författarnas angivna bindningar och jäv, låg eller obefintlig risk att
studiens
resultat
har
påverkats
av
intressekonflikter?
b) Föreligger, baserat på uppgifter om
studiens finansiering, låg eller obefintlig
risk att studien har påverkats av en
finansiär
med ekonomiskt intresse i resultatet?
c) Föreligger låg eller obefintlig risk för
annan form av intressekonflikt (t ex att
författarna har utvecklat
interventionen)?
Kommentarer:
Bedömning av risk för intressekonfliktbias:
Sammanvägning av risk för bias (per utfallsmått)
Låg
Medelhög
Hög
A1. Selektionsbias
A2.Behandlingsbias
A3.Bedömningsbias
A4. Bortfallsbias
A5. Rapporteringsbias
A6.Intressekonfliktbias
Kommentarer:
Sammanfattande bedömning av risk för systematiska fel (bias):
Underlag för sammanvägd bedömning enligt GRADE
B. Bristande överensstämmelse mellan studierna
Hanteras endast på syntesnivå
C. Granskning av studiens överförbarhet
Ja
Nej
Delvis
Ej tilllämpligt
Ja
Nej
Delvis
Ej tilllämpligt
a) Överensstämmer sammanhanget och
kontrollgruppens villkor med den situation
som SBU-/HTA-rapportens slutsatser
avser?
b) Är den inkluderade studiepopulationen
tillräckligt lik den population som
SBU-/ HTA-rapportens slutsatser avser?
c) Är interventionen relevant för de
förhållanden som SBU-/HTA-rapportens
slutsatser avser?
Kommentarer:
Bedömning av brister i överförbarhet:
D. Granskning av precision
a) Är precisionen acceptabel med hänsyn till
antal inkluderade individer och antal händelser
(utfall)?
Kommentarer:
E. Granskning av publikationsbias
Hanteras endast på syntesnivå
F. Granskning av effektstorlek
Ja
Nej
Delvis Ej
t
i
l
l
ä
m
p
l
i
g
t
a) Var effekten stor (t ex RR <0,5 eller >2,0)?
b) Var effekten mycket
stor (t ex RR <0,2 eller
>5,0)
Kommentar:
G. Granskning av dos–responssamband
Ja Nej Delvis
Ej tillämpligt
a) Finns stöd
för ett dos–
responssamba
-nd mellan
exponering
och utfall?
Kommentar:
H. Sannolikhet att effekten är underskattad pga confounders
Inte aktuellt på RCT:er

View/Open - MUEP

Transcription

Similar documents

emily holmes anke ehlers uk judith beck usa

Kognitiva tekniker – ”K:et” i KBT

här - Psykologpartners

Mindfulness - Epilepsiföreningen i Stor

Mindfulness - Spånga Friskvård Hälsocenter

Laura Grete Kivimägi

Mindfulness på l`Olive i Sauve. Retreat ur ett näringslivsperspektiv

Mindfulness har viss effekt, men mer forskning behövs”

Nära Naturen 31/7 – 2/8