Nr………. 1

Nr……….
Fall 1 – psykiatri
(25p)
Anders, född 1980, aktualiserades inom psykiatrin i öppenvård vid US efter att ha sökt studenthälsan
och primärvården för trötthet, dimsyn, och svettningar samt haft svårigheter att klara sina studier i
teknisk fysik vid universitetet, vilka inleddes 2001 samtidigt som han flyttade hemifrån för första
gången. Han hade haft en hel del egna funderingar kring besvären och diagnosen efter att ha sökt
förklaringar på Internet.
Fråga 1:1:1
(2p)
Du möter Anders under din psykiatritjänstgöring som AT-läkare efter att ha fått till uppgift att ta hand
om hans nybesök. Vad vill du veta mera för att komma vidare i utredningen av Anders besvär och
funktionssvikt?
1
Nr……….
Anders, född 1980, aktualiserades inom psykiatrin i öppenvård vid US efter att ha sökt studenthälsan och primärvården för
trötthet, dimsyn, och svettningar samt haft svårigheter att klara sina studier i teknisk fysik vid universitetet, vilka inleddes
2001 samtidigt som han flyttade hemifrån för första gången. Han hade haft en hel del egna funderingar kring besvären och
diagnosen efter att ha sökt förklaringar på Internet.
Du efterfrågar hereditet och tidig utveckling i livet, tidigare hälsoförhållanden, de aktuella besvärens förlopp, sociala
förhållanden, ev missbruk. Efterforskar resultatet från primärvårdskontakten samt försöker få anhöriganamnes.
Det framkommer inga uppgifter om psykisk sjuklighet i den närmaste släkten. Anders föddes 2 mån
för tidigt, vägde 1 631 g och låg i kuvös en tid, tidigare väsentligen frisk förutom pollenallergi, haft
kontakt med vårdcentral vid 15-årsåldern pga smärtor i bröstet, (ev en smärre pneumothorax). Med
patientens samtycke sökes kontakt med modern som dock ej nås. Får veta av Anders att föräldrarna
separerade när han var 6 år, att han saknar syskon. Bodde mestadels hos modern men hade en
konfliktfylld relation till styvfadern och blev tidvis aggressiv och besvärlig. Missbruk förnekas
trovärdigt. Student 2000 med goda betyg. Patienten uppfattar att han haft trötthet och övriga besvär
sedan han var i 15-årsåldern. Patienten har ej fått belägg för sin hårt drivna hypotes att han skulle lida
av någon thyreoidarubbning. Utredningarna på vårdcentralen med EKG, blodstatus, el- och njurstatus,
leverstatus, är u a.
Du noterar i status är Anders är påtagligt spänd, har ticsartade ryckningar i ansikte, är 187 cm och
väger 70 kg. Inga uppenbart kognitiva störningar. Förefaller rationell på gränsen till ”overinclusive”.
Den emotionella kontakten begränsad, framstår snarast som alexithym, hävdar med emfas att hans
besvär måste vara av rent kroppslig natur och avvisar tanken på att hans kroppsliga besvär skulle
kunna vara relaterade till stress eller ha något psykiskt ursprung.
Fråga 1:2:1
(1p)
Du funderar över vad förekomsten av motorikstörning såsom tics skulle kunna vara förknippad med
för typ av psykisk störning och överväger:
Fråga 1:2:2
(2p)
Du fascineras något över Anders alexithymi och försöker förklara betydelsen såväl i neurofysiologiska
som psykologiska termer för honom samtidigt som det ger en diagnostisk hänvisning. Vad säger du till
Anders och hur tänker du diagnostiskt?
2
Nr……….
Det framkommer inga uppgifter om psykisk sjuklighet i den närmaste släkten. Anders föddes 2 mån för tidigt, vägde 1 631 g
och låg i kuvös en tid, tidigare väsentligen frisk förutom pollenallergi, haft kontakt med vårdcentral vid 15-årsåldern pga
smärtor i bröstet, (ev en smärre pneumothorax). Med patientens samtycke sökes kontakt med modern som dock ej nås. Får
veta av Anders att föräldrarna separerade när han var 6 år, att han saknar syskon. Bodde mestadels hos modern men hade en
konfliktfylld relation till styvfadern och blev tidvis aggressiv och besvärlig. Missbruk förnekas trovärdigt. Student 2000 med
goda betyg. Patienten uppfattar att han haft trötthet och övriga besvär sedan han var i 15-årsåldern. Patienten har ej fått
belägg för sin hårt drivna hypotes att han skulle lida av någon thyreoidarubbning. Utredningarna på vårdcentralen med EKG,
blodstatus, el- och njurstatus, leverstatus, är u a.
Du noterar i status är Anders är påtagligt spänd, har ticsartade ryckningar i ansikte, är 187 cm och väger 70 kg. Inga
uppenbart kognitiva störningar. Förefaller rationell på gränsen till ”overinclusive”. Den emotionella kontakten begränsad,
framstår snarast som alexithym, hävdar med emfas att hans besvär måste vara av rent kroppslig natur och avvisar tanken på
att hans kroppsliga besvär skulle kunna vara relaterade till stress eller ha något psykiskt ursprung.
Vid tvångssyndrom har cirka 30% av patienterna motoriska tics, vid Tourettes syndrom förekommer utöver motoriska tics,
verbala och vokala dylika.
Alexithymi är förknippat med svårigheter att sätta ord på känslor baserat på bl a bristande cortikala förbindelser med
limbiska systemet . Emotionerna blir aldrig cortikala ”feelings” och bäddar för projektion av limbisk ”emotions” perifert bl
a via det autonoma nervsystemet och ger upphov till kroppsliga sensationer och härigenom bäddar man för somatisering och
somatoforma syndrom.
Vid ett återbesök en månad senare tillsammans med din kliniska handledare har du hunnit tala med
modern per telefon och du och din handledare avser nu att tillsammans precisera
utredningsprogrammet.
Det framkommer att Anders studier i allt väsentligt varit nedlagda, han går på enstaka föreläsningar,
ägnar mesta delen av den vakna tiden till att spana på nätet efter olika kroppsliga förklaringar till sitt
lidande och har tendens att vända på dygnet, isolerar sig. Beskriver situationer då han känner tryck i
bröstet, har svårt att få luft, säger ”det broskar igen”.
Modern har uppgivit att Anders under uppväxtåren hade en prestigekamp med styvfadern, han var
samtidigt en ensamvarg som gick för sig själv. Hade vissa motoriska svårigheter med koordination,
tappade lätt föremål och hade en del störningar i sin uppmärksamhet vilket ibland visade sig när han
skulle köra upp för körkort och blev kuggad tre ggr. Av samma skäl blev han heller inte antagen till
militärtjänst.
Själv presterar han nu med samma övertygelse som tidigare vad gäller ”struma” att han lider av cystisk
fibros, han har nämligen besvär med profus handsvett, han har noterat att dess smak tyder på hög
salthalt. Ställer krav på att få göra s k ”svett-test”. Avvisande till stödkontakt och utredning efter andra
linjer än hans egna.
Fråga 1:3:1
(1p)
Du har nu fått ytterligare anamnes som kan motivera diagnostisk inriktning mot andra alternativ,
motivera!
Fråga 1:3:2
Hur skulle du vilja driva utredningen vidare?
(2p)
3
Nr………
Vid ett återbesök en månad senare tillsammans med din kliniska handledare har du hunnit tala med modern per telefon och
du och din handledare avser nu att tillsammans precisera utredningsprogrammet.
Det framkommer att Anders studier i allt väsentligt varit nedlagda, han går på enstaka föreläsningar, ägnar mesta delen av
den vakna tiden till att spana på nätet efter olika kroppsliga förklaringar till sitt lidande och har tendens att vända på dygnet,
isolerar sig. Beskriver situationer då han känner tryck i bröstet, har svårt att få luft, säger ”det broskar igen”.
Modern har uppgivit att Anders under uppväxtåren hade en prestigekamp med styvfadern, han var samtidigt en ensamvarg
som gick för sig själv. Hade vissa motoriska svårigheter med koordination, tappade lätt föremål och hade en del störningar i
sin uppmärksamhet vilket ibland visade sig när han skulle köra upp för körkort och blev kuggad tre ggr. Av samma skäl blev
han heller inte antagen till militärtjänst.
Själv presterar han nu med samma övertygelse som tidigare vad gäller ”struma” att han lider av cystisk fibros, han har
nämligen besvär med profus handsvett, han har noterat att dess smak tyder på hög salthalt. Ställer krav på att få göra s k
”svett-test”. Avvisande till stödkontakt och utredning efter andra linjer än hans egna.
Autismspektrumstörning såsom Asperger baserat på ensamvargbeteende, ofömåga att knyta an socialt och relatera till
medmänniskor, ADHD, har någon form av uppmärksamhetsstörning tillsammans med koordinationssvårigheter.
Neuropsykiatrisk utredning med skalldator/MRT, EEG, neuropsykologisk utredning, funktionstest av arbetsterapeut.
Anders avvisar utredningsförslaget och meddelar att han tagit kontakt med lungkliniken som skall
utreda hans cystiska fibros och avböjer ytterligare psykiatrisk kontakt.
Du följer ärendet tillsvidare på avstånd eftersom modern emellanåt kontaktar och bekymrar sig för
sonens livssituation där han ej klarar av att försörja sig annat än med föräldrarnas ekonomiska hjälp.
Får inget studiemedel då han presterat för litet. Modern informerar också att Anders numera är besatt
av tanken att han lider av en mykos, har börjat äta antifungala medel som han beställer på nätet efter
att under en period ha experimenterat med olika dieter för att testa glutenintolerans och laktosbristteorin. Hon oroar sig för hans kroppsvikt, han väger nu 63 kg och är fortfarande 187 cm lång.
Fråga 1:4:1
Vad säger du om Anders BMI och ange dess mått och sort.
4
(1p)
Nr……….
Anders avvisar utredningsförslaget och meddelar att han tagit kontakt med lungkliniken som skall utreda hans cystiska fibros
och avböjer ytterligare psykiatrisk kontakt.
Du följer ärendet tillsvidare på avstånd eftersom modern emellanåt kontaktar och bekymrar sig för sonens livssituation där
han ej klarar av att försörja sig annat än med föräldrarnas ekonomiska hjälp. Får inget studiemedel på han presterat för litet.
Modern informerar också att Anders numera är besatt av tanken att han lider av en mykos, har börjat äta antifungala medel
som han beställer på nätet efter att under en period ha experimenterat med olika dieter för att testa glutenintolerans och
laktos-bristteorin. Hon oroar sig för hans kroppsvikt, han väger nu 63 kg och är fortfarande 187 cm lång.
18,0 kg/m2 tyder på undervikt.
Tiden går och Anders ringer och kräver att du skriver ut antifungala medel som ett villkor för att han
ska komma.
Fråga 1:5:1
Hur tänker du och hur gör du?
(2p)
Fråga 1:5:2
Var på GAF-skalan skulle du placera Anders?
(1p)
5
Nr……….
Tiden går och Anders ringer och kräver att du skriver ut antifungala medel som ett villkor för att han ska komma.
Du uppfattar att Anders lider av en allvarlig psykisk störning som betydligt nedsätter hans funktionsförmåga och besvarar
hans villkor jakande för att undersöka om du kan bygga upp en förtroendefull relation och på sikt en arbetsallians som skulle
kunna hjälpa honom.
50 eller lägre, han har allvarliga symtom eller allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete
eller skola.
Vid ett återbesök är situationen oförändrad. Du försöker med pedagogiken ”att arbeta på två spår
samtidigt”, dvs att följa ”svampspåret””så länge det är rimligt men samtidigt arbeta utifrån
psykosomatisk modell präglad av stress-sårbarhetskonceptet.
I status noteras att Anders som ”bevis”medför ett fragment av sin stortånagel i en glasburk och att han
är avvisande till att göra föreslagna hemläxor som att läsa litteratur om somatisering.
Anders önskar göra ett uppehåll i kontakten med dig då han nu intensifierat sin kontakt med
Infektionskliniken.
Fråga 1:6:1
(2p)
Skulle du på det här stadiet överväga att föreslå något psykofarmaka till Anders, i det fall han
accepterat fortsatt kontakt ?Motivera!
6
Nr……….
Vid ett återbesök är situationen oförändrad. Du försöker med pedagogiken ”att arbeta på två spår samtidigt”, dvs att följa
”svampspåret””så länge det är rimligt men samtidigt arbeta utifrån psykosomatisk modell präglad av stresssårbarhetskonceptet.
I status noteras att Anders som ”bevis”medför ett fragment av sin stortånagel i en glasburk och att han är avvisande till att
göra föreslagna hemläxor som att läsa litteratur om somatisering.
Anders önskar göra ett uppehåll i kontakten med dig då han nu intensifierat sin kontakt med Infektionskliniken.
Diagnostiskt som tidigare. Det finns ett tvångsmässigt inslag, det finns också inslag av ångest med hyperventilation vilket
kunde peka mot användning av antidepressiva framförallt SSRI.
Du hör ingenting på två år från Anders annat än att föräldrarna emellanåt undrar om det finns något
ytterligare att göra för att hjälpa Anders. Tillståndet tycks stationärt vad gäller mykosteorin som
förefaller bli alltmera fixerad hos Anders, studierna ligger så gott som nere.
Så får du en signal från en kollega på Njurmedicin som vill konsultera gällande Anders som utskrivits
därifrån nyligen efter att genomgått dialys efter akut njursvikt, troligen framkallad av den
rhabdomyolys som hans experimenterande med antifungala medel medfört. Du erbjuder dig samarbete
genom att ge Anders återbesökstid i syfte att utforma gemensam strategi.
Modern har meddelat att hon har lagt märke till att Anders är mera misstänksam, knepigt rädd för
kameror, reagerar starkt på röntgenavdelningen där man gjorde genomlysning och visualiserar detta på
dataskärm, rädd för att åka taxi pga övervakningskameror, får för sig att hans kropp påverkas av den
typen av apparatur. Han vänder fortsatt på dygnet och har enligt modern ett pc-beroende, går inte ut
annat än för att hämta mat och träffar bara släktingar. Han har under utredningen upptäckt an passant
att han har en suspekt binjurebarkstumör men Anders har inte visat något som helst intresse för detta.
Det är bara svampteorin som gäller.
Anders avvaktar erbjudandet om återbesök. Det framkommer att njur-medicinaren som du diskuterat
med har vänt sig till dermatolog och be om bedömning av hans penishud som Anders uppfattat som
mer pigmenterad än omgivningen och menar att han blev hudtransplanterad där som 2-årig i mormors
sällskap. Dermatologerna förklarar tillståndet helt normalt. Anders insisterar nu att bli plastikkirurgiskt
behandlad för att korrigera misstaget. Anders kräver DNA-test för att påvisa att en annan persons hud
finns i hans kropp och att svamparna härigenom överförts.
Fråga 1:7:1
Ange skäl att modifiera tidigare diagnostiska övervägande.
(2p)
.
Fråga 1:7:2
(4p)
Hur skulle du utforma en rehabiliteringsplan för Anders om han accepterar att medverka?
7
Nr……….
Du hör ingenting på två år från Anders annat än att föräldrarna emellanåt undrar om det finns något ytterligare att göra för att
hjälpa Anders. Tillståndet tycks stationärt vad gäller mykosteorin som förefaller bli alltmera fixerad hos Anders, studierna
ligger så gott som nere.
Så får du en signal från en kollega på Njurmedicin som vill konsultera gällande Anders som utskrivits därifrån nyligen efter
att genomgått dialys efter akut njursvikt, troligen framkallad av den rhabdomyolys som hans experimenterande med
antifungala medel medfört. Du erbjuder dig samarbete genom att ge Anders återbesökstid i syfte att utforma gemensam
strategi.
Modern har meddelat att hon har lagt märke till att Anders är mera miss-tänksam, knepigt rädd för kameror, reagerar starkt på
röntgenavdelningen där man gjorde genomlysning och visualiserar detta på dataskärm, rädd för att åka taxi pga
övervakningskameror, får för sig att hans kropp påverkas av den typen av apparatur. Han vänder fortsatt på dygnet och har
enligt modern ett pc-beroende, går inte ut annat än för att hämta mat och träffar bara släktingar. Han har under utredningen
upptäckt an passant att han har en suspekt binjurebarkstumör men Anders har inte visat något som helst intresse för detta. Det
är bara svampteorin som gäller.
Anders avvaktar erbjudandet om återbesök. Det framkommer att njur-medicinaren som du diskuterat med har vänt sig till
dermatolog och be om bedömning av hans penishud som Anders uppfattat som mer pigmenterad än omgivningen och menar
att han blev hudtransplanterad där som 2-årig i mormors sällskap. Dermatologerna förklarar tillståndet helt normalt. Anders
insisterar nu att bli plastikkirurgiskt behandlad för att korrigera misstaget. Anders kräver DNA-test för att påvisa att en annan
persons hud finns i hans kropp och att svamparna härigenom överförts.
Ett alternativ kan vara sjukdomsparanoia men förloppet med tidig enstörighet, långvarig funktionsnedsättning och det
alltmera bisarra i framtoningen pekar mot paranoid schizofreni.
1. Motivera till farmakoterapi med antipsykotiskt medel t.ex.Zyprexa i lågdos för att undvika tidiga biverningar,informera
om doshöjning på sikt ev. kombination med SSRI.Tät läkarkontakt initialt. 2. Kontakt med kurator för att diskutera ekonomi
och boende i samverkan med socialtjänsten för stöd i boendet och sysselsättning för struktur i vardagen. 3.
Funktionsbedömning hos arbetsterapeut biträder denna utredning. 4. Stödjande psykoterapeutisk kontakt med fokusering på
upplevda svårigheter 5. Erbjudande att deltaga i psykoedukativa program av typenpatient- och anhörigutbildning.
Fråga 1:8:1
(1p)
Anders har läst om psykofarmaka på ”nätet” och vill att Du förklarar något om receptorpåverkan av
moderna neuroleptika.Vad säger Du ?
Fråga 1:8:2
(4p)
Anders vill också veta vilka dopaminerga bansystem som aktualiseras vid schizofreni- och
neuroleptikabehandling och vilka symptom eller biverkningar som kan förknippas med resp bana.
Vad får Anders veta av Dig?
8
Nr……….
Binds framförallt till Dopamin-2-receptorn men starkare till 5HT2A-receptorn. Vilket troligen förklarar att de nya medlen ger
färre biverkningar ffa av EPS-typ.
Hypoaktivitet i mesokortikala banan ger negativa symtom,
Hyperaktivitet i Mesolimbiska banan ger positiva symtom
Neuroleptika frisätter prolaktin via tuberoinfundibulära banan och kan sexuell dysfunktion, gynekomasti och galaktorhe.
Neuroleptika påverkar den nigrostriatala banan och kan ge extrapyramidala symtom ss. parkinsonism
Epilog:
I dagsläget vet vi inte hur vi kan komma vidare, Anders är avvisande till psykiatrisk kontakt och han
uppfyller ännu ej enligt vår bedömning kriterierna för vårdintyg och behandling med stöd av LPT.
9
Nr……….
Fall 2 – neurologi
(18p)
54 årig man, arbetar som lärare. Tidigare väs frisk men var förkyld för en vecka sedan. Söker för
tilltalande muskelsvaghet sista dagarna. Först besvär från benen och sedan även i armarna.
Som första undersökningsfynd noterar du en måttlig, sidosymmetrisk slapp pares i armar och ben.
Fråga 2:1:1
När du hunnit så långt har du stark misstanke om en viss diagnos – vilken?
(2p)
Fråga 2:1:2
Vad kan du vänta att finna när du undersöker senreflexer och Babinskis tecken?
(2p)
10
Nr……….
54 årig man, arbetar som lärare. Tidigare väs frisk men var förkyld för en vecka sedan. Söker för tilltalande muskelsvaghet
sista dagarna. Först besvär från benen och sedan även i armarna.
Som första undersökningsfynd noterar du en måttlig, sidosymmetrisk slapp pares i armar och ben.
Att senreflexer saknas eller är svaga. Att Babinskis tecken saknas.
Guillain-Barrés syndrom.
Du gör fullständigt neurologstatus och finner förutom svaghet och bortfallna reflexer lätt
sensibilitetsnedsättning i händer och fötter samt en h-sid perifer facialispares.
Fråga 2:2:1
Hur skiljer du en perifer och en central facialispares åt?
(2p)
Fråga 2:2:2
(3p)
Du kompletterar den kliniska undersökningen med att ordna med andra laboratorieundersökningar –
vilka?
11
Nr……….
Du gör fullständigt neurologstatus och finner förutom svaghet och bortfallna reflexer lätt sensibilitetsnedsättning i händer och
fötter samt en h-sid perifer facialispares.
Vid en central endast nedre delen som drabbas
Lp med mätning av protein samt neurofysiologisk undersökning.
Pat läggs in på avdelning.
Fråga 2:3:1
(3p)
Vad kan du förvänta dig för svar på likvorundersökningen och den neurofysiologiska undersökningen?
Fråga 2:3:2
Vilka ordinationer ger du om övervakning?
(3p)
Fråga 2:3:3
(3p)
Vad är orsaken till Guillain-Barrés syndrom och finns det några faktorer som kan utlösa sjukdomen?
12
Nr………
Lp visar högt Sp-protein,normalt antal celler. Neurofysiologi: I neurografi (nervledningshastighetsbestämning) kan man i
första hand vänta sig förlängda F-latenser, vilket brukar ses tidigt i förloppet.
Övervakning av andningsfunktion (PEF), cirkulation och blåsfunktion.
Oklart med den exakta genesen, men Guillain-Barrés syndromär en autoimmun sjukdom. I över hälften av fallen har pat haft
någon infektion, genomgången operation eller vaccination veckorna före insjuknandet.
13
Nr……….
Fall 3 – neurologi
(12p)
En Lena Svensson 26 år söker akutmottagningen pga domning och svaghet i vänster arm. Besvären
började subakut för ett par dagar sedan och har förvärrats; hon klarar nu inte sitt arbete som
sekreterare. Vidare är hon trött, måste sova en stund på dagen. I status märks svaghet i vänster arm,
nedsatt finmotorik vänster hand samt nedsatt ytlig sensibilitet i armen. Vid genomgång av anamnes,
tidigare sjukdomar, framkommer att patienten haft en kortvarig, övergående episod med suddig syn
för tre år sedan. Sökte då läkare, men fick inget besked om diagnos.
Fråga 3:1:1
Nämn två möjliga differentialdiagnoser:
(2p)
Fråga 3:1:2
Vilken utredning bör övervägas? Nämn två undersökningar:
(2p)
14
Nr……….
MS, Borrelia (fler rätta alt finns)
MRT av hjärnan (ev även ryggmärgen) samt LP inkl. celler, protein, elektrofores och Borrelia-titrar.
Patienten kommer på återbesök till mottagningen en månad senare, utredningen har bekräftat Din
kliniska diagnos - det rör sig om den vanligaste orsaken till denna typ av neurologiska symtom hos
patienter i denna åldersgrupp, nämligen MS.
Fråga 3:2:1
Du meddelar diagnos. Vad kan Du säga om sjukdomens prognos?
15
(3p)
Nr……….
30 % får enstaka skov i livet.
30 % blir måttligt handikappade.
30 % blir svårt handikappade.
Lena berättar att hon besvär av korta men intensiva smärthugg ut mot vä skulderblad och arm.
Fråga 3:3:1
(2p)
Ange benämningen på pat:s aktuella besvär
Fråga 3:3:2
(3p)
Vilka fynd vid likvorundersökning och MR-undersökning kan bekräfta den kliniska misstanken om
MS?
16
Nr……….
Lhermite-parestesier
Likvorundersökning: intratekal IgG-syntes med oligoklonala band i likvor, förhöjt IgG-index, möjligen lätt mononukleär
pleocytos. Magnetkamera av hjärnan visar multipla högsignalerande förändringar på T2-viktade bilder.
17
Nr……….
Fall 4 – geriatrik
(25p)
Märta 87 år är boende på ett sjukhem sedan ett par år. Hon flyttade dit efter en stroke i 85 års-åldern
som resulterade i en afasi och en högersidig hemipares. Under tiden på sjukhemmet har hon varit
relativt pigg, suttit uppe i rullstol stora delar av dagarna och kunnat gå med levande stöd kortare
sträckor. Hon har blöja. Äter hjälpligt själv med vänster hand. Hon har kunnat svara ja/nej på frågor
rörande hennes person (hungring, trött, smärta?) även om hon inte varit orienterad till tid och rum.
Sedan några dagar har bilden kring Märta förändrats. Hon äter knappt, vänder bort munnen då man
försöker mata henne. Sedan ett par dygn ojar hon sig av och till. Hon vaknar på natten (vilket hon
tidigare inte gjort) och ojar sig även då. Sköterskan på boendet har bett dig som konsultläkare på
boendet att göra en bedömning av Märta.
Fråga 4:1:1
(3p)
Nämn några sannolika tillstånd som kan förklara den kliniska bilden (0.5 p för varje rimligt alternativ,
max 3 poäng)
Fråga 4:1:2
Hur handlägger du detta fall på sjukhemmet?
(5p)
18
Nr……….
Märta 87 år är boende på ett sjukhem sedan ett par år. Hon flyttade dit efter en stroke i 85 års-åldern som resulterade i en
afasi och en högersidig hemipares. Under tiden på sjukhemmet har hon varit relativt pigg, suttit uppe i rullstol stora delar av
dagarna och kunnat gå med levande stöd kortare sträckor. Hon har blöja. Äter hjälpligt själv med vänster hand. Hon har
kunnat svara ja/nej på frågor rörande hennes person (hungring, trött, smärta?) även om hon inte varit orienterad till tid och
rum. Sedan några dagar har bilden kring Märta förändrats. Hon äter knappt, vänder bort munnen då man försöker mata henne.
Sedan ett par dygn ojar hon sig av och till. Hon vaknar på natten (vilket hon tidigare inte gjort) och ojar sig även då.
Sköterskan på boendet har bett dig som konsultläkare på boendet att göra en bedömning av Märta.
Förstoppning. UVI. Hjärtinfarkt. Fraktur/skada. Ny stroke.
Noggrann anamnes från personalen. När förändrades hon? Hade något inträffat? Fall? Mycket viktigt att efterhöra hur hon
skött avföring och om hennes vattenkastning fungerat (blöjan blöt? Temperatur? Noggrannt status inkl neurolog (ny
stroke?), buk (ömhet? Blåsan? Förstoppning?) PR (förstoppning?), skelett (frakturer?). Om möjligt också ett EKG.
Blodprover (infarkt? Infektion?). Urinprov.
Status undersökning visade att Märta att hon som tidiare var paretisk i höger sida. Lätta kontrakturer i
arm. Inget säkert nytillkommet neurologiskt. Hon ömmar över buken generellt, inga säkra patologiska
resistenser. Ingen direkt ömhet över blåsan som inte kan perkuteras med säkerhet. PR känner du rikligt
med skybala. Då får sedan klart för dig att Märta inte haft avföring på över en vecka.
Fråga 4:2:1
Du misstänker att Märta är förstoppad. Hur behandlar du det?
(4p)
Fråga 4:2:2
Hennes tidigare stroke har sitt ursprung i en stor infarkt.
A). Vilket/vilka kärl är troligen drabbat? (2p)
(4p)
B). Indikera på skissen den troliga skadeutbredningen (2p)
Fråga 4:2:3
EKG visar att hon har nytillkomna förändringar. Ge en tolkning av EKG.
19
(2p)
Nr……….
Märta 87 år är boende på ett sjukhem sedan ett par år. Hon flyttade dit efter en stroke i 85 års-åldern som resulterade i en
afasi och en högersidig hemipares. Under tiden på sjukhemmet har hon varit relativt pigg, suttit uppe i rullstol stora delar av
dagarna och kunnat gå med levande stöd kortare sträckor. Hon har blöja. Äter hjälpligt själv med vänster hand. Hon har
kunnat svara ja/nej på frågor rörande hennes person (hungring, trött, smärta?) även om hon inte varit orienterad till tid och
rum. Sedan några dagar har bilden kring Märta förändrats. Hon äter knappt, vänder bort munnen då man försöker mata henne.
Sedan ett par dygn ojar hon sig av och till. Hon vaknar på natten (vilket hon tidigare inte gjort) och ojar sig även då.
Sköterskan på boendet har bett dig som konsultläkare på boendet att göra en bedömning av Märta.
Status undersökning visade att Märta att hon som tidigare var paretisk i höger sida, mest uttalat i armen, rörelseförmåga, lätt
nedsatt höger ben. Lätta kontrakturer i höger arm. Inget säkert nytillkommet neurologiskt. Hon ömmar över buken generellt,
inga säkra patologiska resistenser. Ingen direkt ömhet över blåsan som inte kan perkuteras med säkerhet. PR känner du rikligt
med skybala. Då får sedan klart för dig att Marta inte haft avföring på över en vecka.
I första hand genom att se till att Märta får i sig rikligt med vätska och att hon är uppesittande så mycket det går. Utöver det
anpassad fiberrik kost och sannolikt behandling med Movicol. Då hon också har rikligt med scybala är det indicerat med ett
klysma (t ex Microlax) för att tömma den delen av tarmen.
A.cerebri media sinister
Ektopisk förmarksrytm (1p). Vänstersidigt fascikelblock (1p)
(ett poäng ges även för sinusrytm)
Märta fick Movicol mot sin förstoppning.
Fråga 4:3:1
Vilken är den farmakologiska verkningsmekanismen för denna typ av läkemedel
(2p)
I samband med att tarmtömningen kom igång noterades färskt blod i avföringen.
Fråga 4:3:2
(5p)
Beskriv och motivera vad du anser är en rimlig utredning med hänsyn taget till helhetssituationen för
Märta och hur du kommit fram till detta.
20
Nr……….
Movicol inehåller polyetylenglykol i en balanserad elektrolytlösning, verkar via osmotisk effekt, och verkar regulariserande
på tarmperistaltiken och är laxerande.
En mindre anemiutredning på plats är rimlig, så denna kan visa åtgärdbara saker redan i den situation Märta befinner sig.
Blodstatus (anemi, symtomgivande som kräver åtrgärd?)). F-Hb x 3 (en enstaka blödning orsakat av lavemanget eller en
kvarvarande blödning tydande på kvarvarande blödningskälla).
Förnyad noggrann undersökning med noggrann palpation PR. På en sjukhemsavdelning kan även proctoscopi utföras.
Så mycket mer än detta är knappast försvarbart att utreda. Om en GI-tumör föreligger är det sannolikt att det bästa för
Märta är att inte utreda henne vidare om det innebär transport till sjukhus. Sannolikt är det inte heller det bästa för henne att
genomgå en operation av en ev tumör. Viktigt att föra ett resonemang även med anhöriga i detta ärende.
21
Nr……….
Fall 5 – beroende
(20p)
53-årig antikhandlare inkommer till akuten efter toniskt kloniska kramper i butiken. Pat är lite slö
men helt klar och orienterad. Ingen etyldoft. Hjärt- och lungstatus ua, liksom neurologstatus. Buken
mjuk, lite svårpalperad men du anar en rundad leverkant 5 cm nedom arcus. Aldrig tidigare krampat.
Han är gift och har en vuxen dotter. Driver framgångsrikt en välrenommerad antikhandel och arbetar
mycket. Han har körkort. Har i stort sett aldrig varit sjuk och äter inga mediciner. Storrökare.
CT skalle är helt normalt. Blod- och leverstatus visar följande:
Hb 135, MCV 101, ASAT 2,1, ALAT 1,2, GT 7,8.
Mot bakgrund av proverna misstänker du alkoholabstinens som den troliga bakgrunden till EPanfallet. Du frågar om alkoholvanor och patienten uppger att han dricker måttligt, aldrig till
berusning. Hustrun som också anslutit bekräftar detta men påpekar att maken dock själv tyckt att
blivit lite mycket alkohol senaste året och därför bestämt sig för en vit vecka. Till slut får du klart för
dig att han dricker vodka dagligen i små portioner, aldrig till berusning men sammantaget blir det
ändå närmare 75 cl per dag. Vid ankomsten inte druckit någon alkohol på 16 timmar.
Pat börjar känna sig bra nu. Blodtrycket är normalt, pulsen ligger på 96. Han har ett viktigt möte i
butiken på eftermiddagen. Vill gå hem.
Fråga 5:1:1
Hur bedömer du abstinensen vad gäller risk för allvarliga komplikationer. Motivera.
(3p)
Fråga 5:1:2
Vad rekommenderar du patienten?
(1p)
22
Nr……….
53-årig antikhandlare inkommer till akuten efter toniskt kloniska kramper i butiken. Pat är lite slö men helt klar och
orienterad. Ingen etyldoft. Hjärt- och lungstatus ua, liksom neurologstatus. Buken mjuk, lite svårpalperad men du anar en
rundad leverkant 5 cm nedom arcus. Aldrig tidigare krampat. Han är gift och har en vuxen dotter. Driver framgångsrikt en
välrenommerad antikhandel och arbetar mycket. Han har körkort. Har i stort sett aldrig varit sjuk och äter inga mediciner.
Storrökare.
CT skalle är helt normalt. Blod- och leverstatus visar följande:
Hb 135, MCV 101, ASAT 2,1, ALAT 1,2, GT 7,8.
Mot bakgrund av proverna misstänker du alkoholabstinens som den troliga bakgrunden till EP-anfallet. Du frågar om
alkoholvanor och patienten uppger att han dricker måttligt, aldrig till berusning. Hustrun som också anslutit bekräftar detta
men påpekar att maken dock själv tyckt att blivit lite mycket alkohol senaste året och därför bestämt sig för en vit vecka.
Till slut får du klart för dig att han dricker vodka dagligen i små portioner, aldrig till berusning men sammantaget blir det
ändå närmare 75 cl per dag. Vid ankomsten inte druckit någon alkohol på 16 timmar.
Pat börjar känna sig bra nu. Blodtrycket är normalt, pulsen ligger på 96. Han har ett viktigt möte i butiken på
eftermiddagen. Vill gå hem.
Hög DT-risk pga långvarig hög konsumtion och EP-anfall tidigt i abstinensen.
Rek inläggning för alkoholavigftning
Du väger in: Långvarig hög alkoholkonsumtion, EP-anfall tidigt i abstinensfas, vilket sammantaget
signalerar stor risk för delirium tremens. Du rekommenderar inläggning för avgiftning på
Beroendekliniken men pat vill inte lyssna på det örat så du informerar i stället hustrun om vad som
kan hända och övertalar paret att gå till Beroendekliniken för bedömning och ställningstagande till
poliklinisk avgiftning. Väl där får pat ytterligare ett EP-anfall och därefter accepterar han att läggas
in.
Fråga 5:2:1
Hur tänker du medicinera patienten och varför?
(3p)
23
Nr……….
Du väger in: Långvarig hög alkoholkonsumtion, EP-anfall tidigt i abstinensfas, vilket sammantaget signalerar stor risk för
delirium tremens. Du rekommenderar inläggning för avgiftning på Beroendekliniken men pat vill inte lyssna på det örat så
du informerar i stället hustrun om vad som kan hända och övertalar paret att gå till Beroendekliniken för bedömning och
ställningstagande till poliklinisk avgiftning. Väl där får pat ytterligare ett EP-anfall och därefter accepterar han att läggas in.
Bensodiazepiner eller Hemineurin i högdos för att förebygga DT. Betabion 50 mg/ml 2 ml i.m. i 3 dagar för att förebygga
Wernicke-Korsakow syndrom
För att förebygga ytterligare EP-anfall och deliriumutveckling ordinerar du 25 mg Oxascand 2x4 +
vb och för att förebygga Wernicke-Korsakow-syndrom inj. i.m. av Betabion 50 mg/ml 2 ml/dag i 3
dagar. Trots denna korrekta ordination får du nästa morgon veta att patienten utvecklat ett rejält
delirium.
Fråga 5:3:1
Vad kan vara orsaken till det?
(1p)
Fråga 5:3:2
Hur behandlar du nu?
(1p)
Fråga 5:3:3
(2p)
Vilka kontroller och försiktighetsmått vidtar du och vilket mål och vilka riktlinjer har du för
behandlingen?
24
Nr……….
För att förebygga ytterligare EP-anfall och deliriumutveckling ordinerar du 25 mg Oxascand 2x4 +
vb och för att förebygga Wernicke-Korsakow-syndrom inj. i.m. av Betabion 50 mg/ml 2 ml/dag i 3
dagar. Trots denna korrekta ordination får du nästa morgon veta att patienten utvecklat ett rejält
delirium.
Behandlingen kom i gång för sent eller gavs i otillräcklig mängd vad gäller sederingen.
Fortsatt sedering, ev. tillägg av neuroepticum,
Extra vak, täta puls och blodtryckskontroller, pat i sängläge. Mål: att få patienten i djup sömn. Riktmärke: puls under 100
Behandlingen kan ha kommit igång för sent eller nattsköterskan har inte fått tillräcklig handledning i
hur viktigt det är att få patienten i sömn även om det krävs höga doser bensodiazepiner.
Nu fortsätter du att ge höga doser Oxascand ev. med tillägg av något neurolepticum tills patienten
faller i djup sömn, vilket är målet. Vägledande under den tid deliriet pågår är att hålla patienten
sederad. En tumregel kan vara att hålla pulsen under 100 och få patienten att ligga i sängen. Extra
vak krävs så länge deliriet pågår. Täta kontroller av puls och blodtryck.
Till slut faller patienten i djup sömn och sover obrutet i 10 timmar. Han är helt klar och orienterad
när han vaknar och resten av behandlingen går komplikationsfritt.
I samband med utskrivningen diskuterar ni uppföljande behandling.
Fråga 5:4:1
(3p)
Hur resonerar du med patienten när det gäller hans körkort? Gör du anmälan till Länsstyrelsen?
Motivera.
Fråga 5:4:2
Vilken uppföljande behandling erbjuder du patienten?
(2p)
Fråga 5:4:3
(4p)
Det finns 3 olika farmakologiska behandlingsalternativ. Vilka är det och hur verkar de i korthet
(effekt och verkningsmekanism)?
25
Nr……….
Informera om anmälningsskyldighet till Länsstyrelsen. Erbjud avvaktan med anmälan under förutsättning att pat fullföljer
behandling. Om anmälan direkt risk att pat hoppar av behandlingen.
Någon form av ÖV-kontakt, t.ex. återfallsprevention. Antabus lämpligt initialt + ev antisugmedel. AA kan rekommenderas
men ej tillräckligt då man måste han nykterhetskontroll pga körkortet.
Antabus – blockerar aldehyddehyrogenas – ansamling av alkoholaldehyd ger fysiskt obehag (aversionsbehandling)
Naltrexon – dämpar alkoholsug genom blockad av opiatreceptorn
Acamrosat – dämpar alkoholsug genom att återställa balansen mellan GABA- och glutamattransmittorerna
Formellt är det inte fel att anmäla till Länsstyrelsen och då givetvis informera patienten om detta.
Behandlingsmässigt är dock att föredra att du informerar om din skyldighet att anmäla men att du
kan avvakta under förutsättning att patienten accepterar en fortsatt behandling med t.ex. Antabus och
någon form av återfallspreventionsbehandling, t.ex. samtal med alkholterapeut en gång/vecka.
Informera då patienten att du måste göra anmälan om han avbryter behandlingen och börjar dricka
igen.
Antabus – blockerar aldehyddehyrogenas – ansamling av alkoholaldehyd ger fysiskt obehag
(aversionsbehandling)
Naltrexon – dämpar alkoholsug genom blockad av opiatreceptorn
Acamrosat – dämpar alkoholsug genom att återställa balansen mellan GABA- och
glutamattransmittorerna.
26