Ansökan till RH-verksamhet (1 MB, pdf)

Utbildningsförvaltningen
Skanskvarnsskolan
ANSÖKAN OM PLACERING i
Skanskvarnsskolans verksamhet för elever med rörelsehinder
Jag/vi önskar plats för min/vår son/dotter from hösten 2016 i
Förskoleklass …………. (gäller grundsär- och grundskola)
År 1 -6
Grundskola ………..
åk …..
Grundsärskola ……. åk ……
…………………………………………………
Barnets namn
……………………………
Barnets personnummer
…………………………………………
Underskrift vårdnadshavare
……………………………………………….
Underskrift vårdnadshavare
…………………………………………
Namnförtydligande
………………………………………………..
Namnförtydligande
…………………………………………
Adress
………………………………………………..
Adress
…………………
Postnummer
………………....
Postadress
…………………
Postnummer
……………………….
Postadress
…………………
Telefon
………………….
Telefon dagtid
…………………
Telefon
……………………….
Telefon dagtid
…………………………………………..
Personnummer
……………………………………………….
Personnummer
___________________________________________________________________
Övriga önskemål:
Skolbarnsomsorg
……
Åk F-6
Ja ……
Nej ………
Om ja, aktuella tider (preliminära) …………………………………………………………..
Modersmålsundervisning:
Ja ……
Nej ……
Om ja, aktuellt språk: ……………………………………………
1
Utbildningsförvaltningen
Skanskvarnsskolan
Övriga upplysningar:
Nuvarande förskola/skola: …………………………………………………………………...
Adress: ……………………………………………………………. Telefon: ……………….
Ansvarig lärare/förskollärare: …………………………………… Telefon: ………………..
Kontaktperson (om annan än ovan): …………………………… Telefon: ……………….
Hemskola: ………………………………………………….. (skolpliktsskola)
Rektor …………………………………………………
telefon ………………..
Rektor i vårt barns hemskola är informerad om att ansökan lämnats till
Skanskvarnsskolan
Ja ……………
Nej ……………….
Dokumentation som skall bifogas ansökan:
 Kort sammanfattande beskrivning av barnets funktionshinder
 Pedagogisk bedömning/beskrivning
 Tal/språk/kommunikation
 ADL information
 Mitt vårt barn behöver stöd av vuxen i följande situationer hemma
 Tidigare upprättad individuell utvecklingsplan och/eller åtgärdsprogram
(om sådan finns)
se bilaga 1
se bilaga 2
se bilaga 3
se bilaga 4
se bilaga 5
Tag kontakt med de habiliteringscenter och förskola/skola barnet är inskrivet i för hjälp med ovan nämnda
dokument.
Vid frågor är ni även välkomna att ta kontakt med biträdande rektor Anneli Lantto 508 16 668
Jag/vi ger mitt/vårt tillstånd att nuvarande habiliteringscenter och förskola/skola får
överlämna information enligt bifogade blanketter och bilagor.
Vårdnadshavare: …………………………………………………………
Namnförtydligande: ………………………………………………………
Vårdnadshavare: ………………………………………………………….
Namnförtydligande: ………………………………………………………
__________________________________________________________________
Ansökan skickas till:
Skanskvarnsskolan att: bitr.rektor Anneli Lantto Gullmarsvägen 62 120 39 Årsta
2
Utbildningsförvaltningen
Skanskvarnsskolan
Bilaga 1
till ansökan om plats i Skanskvarnsskolans verksamhet för barn med rörelsehinder.
Ansökan som inkommer till skolan utan denna bilaga kan inte behandlas.
Ansökan för………………………………………………………………………………….
barnets namn
personnummer
Habiliteringscenter ………………………………………………
namn på habiliteringscentret
Uppgifterna lämnade av ……………………………………………… Telefon ……………..
Sjukhus /mottagning som barnet har kontakt med:
…………………………………………..........................................................................................
Habiliteringsläkare: …………………………………………….. Telefon: ………………….
Ev. ytterligare läkare: …………………………………………... Telefon: …………………
Kort sammanfattande beskrivning av barnets funktionshinder
Motoriska svårigheter:
Rörelsehinder – diagnos:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Hjälpmedel:…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Nov. 2015
1
Kognitiv funktionsnedsättning/teoretiskt tänkande:
Psykologutredning:
Ja
År ……….
Nej
Är på gång
Resultat från psykologutredning:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. Datum: ……………...
Andra kognitiva /beteendemässiga funktionsnedsättningar:
…………………………………….....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
Språk/tal/kommunikation:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Hjälpmedel:…………………………………………………………………………………………….
Synförmåga:………………………………………………………………………………….
Hjälpmedel: ……………………………………………………………………………………
Syncentral:……………………………………… konsulent ………… Telefon ……………
Hörsel:………………………………………………………………………………………...
Hjälpmedel: ……………………………………Hörselvården:
Ja
Nej
Övrigt:
Måltider: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Särskilda problem med mat/ätande: …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Medicinering under skoldagen: …………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………
Nov. 2015
2
Bilaga 2
Utbildningsförvaltningen
Skanskvarnsskolan
Pedagogisk beskrivning
Elevens namn: ………………………………………
Pers nr ………………….
Förskola/skola …………………………………………………………………………………..
Adress ……………………………………………….
Telefon ………………….
Datum för bedömning/beskrivning …………………..
Ansvarig pedagog ……………………………………
Telefon nr ………………
Vårdnadshavares underskrift efter genomläsning av dokumentet
Vårdnadshavare 1 ………………………………………………….. .
Namnförtydligande ………………………………………………….
Vårdnadshavare 2 …………………………………………………..
Namnförtydligande
Datum …………………………………
OBS! båda vårdnadshavares underskrift vid delad vårdnad
Följande skall belysas och redovisas om barnets pedagogiska
situation.
Nov. 2015
1
Bilaga 2
Allmänt om barnet
Bakgrund
Funktionshinder
( rörelsehinder, synskada, hörselskada, utvecklingsstörning, autism eller annat)
Barnets sociala samspel med jämnåriga och vuxna
Beteende
Vardagssituationer
Intressen
Starka sidor
Förmåga att ta emot muntlig instruktion enskilt
Förmåga att ta emot muntlig instruktion i grupp
Minnesfunktion
Koncentrationsförmåga
Uthållighet
Självkänsla
Fantasi och kreativitet
Språk – kommunikation
Modersmål – kommunikation
Idrott/motorik
Vardagsaktiviteter
Skapande/praktisk estetiska ämnen
Övrigt
Allmänt om förskolan/skolan och dess insatser
Barngruppen/klassen
Arbetssätt
Tidigare genomförda utredningar kring elevens styrkor och svårigheter
Individuell utvecklingsplan
Åtgärdsprogram
Insatt stöd
Utvärdering av insatt stöd
Pedagogiska anpassningar
Vilket är det största problemet/svårigheten just nu?
Vilken hjälp behöver barnet?
Övrigt
Bifogas ansökan om plats i Skanskvarnsskolan för barn med rörelsehinder
Nov. 2015
2
Tal/språk/kommunikation
Bilaga 3
Ja
Nej
Saknar tal men kommunicerar med ljud, blick och gester
Talar enstaka ord
Talar i långa meningar
Har uttalssvårigheter
Är svår att förstå för utomstående
Använder teckenkommunikation
Använder bildkommunikation
Använder tekniska kommunikationshjälpmedel (t.ex. prat apparat, dator) *
*Vilken apparat och vilket styrsätt?
Har lite svårt att förstå
Behöver tecken som stöd för att förstå
Förstår instruktioner åldersadekvat
Har annat modersmål än svenska **
**Vilket språk?
**Vilket språk behärskar barnet bäst?
ADL
Självständigt
Delvis självständigt
Hjälp med allt
Av/påklädning
Äta med bestick
Dricka
Om hjälpmedel vilka?
.
Ja
Nej
Sondmatas/Peg
Har svårt att tugga
Har svårt att svälja
Behöver anpassad föda
Självständigt
Toalettbesök
Om hjälpmedel Vilka?
Ja
Använder blöja
Kateriseras
Nov. 2015
Delvis självständigt
Nej
Hjälp med allt
Grovmotorik, sittande och förflyttning
bilaga 4
Självständigt
Delvis självständigt
Kan inte
Ja
Nej
Självständigt
Delvis självständigt
Kan inte
Självständigt
Delvis självständigt
Körs
Självständigt
Delvis självständigt
Kan inte
Sitter på vanlig stol
Behöver Nackstöd
Stödjer på benen
Går****
****Om gånghjälpmedel Vilka?
Kör manuell rullstol
Kör el-rullstol
Finmotoriskt
Kan hålla
penna/krita
Om anpassning används vilken?
Ja
Kan knäppa knappar
Självständigt
Nej
Delvis självständigt
Kan inte
Använder dator*****
*****Om anpassning Vilken? (t.ex. Joystik, special kontakter anpassat
tangentbord)
Vilka hjälpmedel har barnet?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Övrigt som vi behöver veta:
______________________________________________________________________________________
Nov. 2015
Utbildningsförvaltningen
Skanskvarnsskolan
Bilaga 5
Ifylls av barnets vårdnadshavare
Mitt/vårt barn behöver stöd av vuxen i följande situationer hemma.
Stryk under det som stämmer bäst för ditt/ert barns behov.
Hygien:
Ingen hjälp
Lite hjälp
Mycket hjälp
Hjälp med allt
Lite hjälp
Mycket hjälp
Hjälp med allt
Lite hjälp
Mycket hjälp
Hjälp med allt
Lite hjälp
Mycket hjälp
Hjälp vid all förflyttning
Av- och påklädning:
Ingen hjälp
Måltider:
Ingen hjälp
Förflyttning:
Ingen hjälp
Kompletterande beskrivning av ovanstående punkter eller annat
jag/vi vill berätta om mitt/vårt barn:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Uppgifterna lämnade av: ……………………………………………………………………
Vårdnadshavare: …………………………. Vårdnadshavare: ………………………………..
OBS! Underskrift av båda vårdnadshavare vid gemensam vårdnad
Nov.2015
Utbildningsförvaltningen
Bilaga 6
Skanskvarnsskolan
Medgivande ta del av handlingar
Jag ger härmed mitt tillstånd till att Skanskvarnsskolans intagningsgrupp får ta del av de
handlingar som bifogas ansökan om plats i Skanskvarnsskolans verksamhet för barn med
rörelsehinder
Intagningsgruppen: skolledning, skolpsykolog, skolsköterska, speciallärare och personal vid
Habiliteringen Årsta
………………………………………………………………..
Barnets namn:
…………………………………..
Personnummer
Vårdnadshavare 1:
………………………………………………………………..
Namnteckning
Datum: …………….
Vårdnadshavare 2:
………………………………………………………………..
Namnteckning
Utbildningsförvaltningen
Skanskvarnsskolan
Gullmarsvägen 62
120 39 Årsta
Telefon 08-508 166 60
Fax 08-508 166 65
skanskvarnsskolan.stockholm.se
Nov. 2015
Datum: …………….