Immunologiska reaktioner i oral mjukvävnad: Tentamen - Ping-Pong

2TL002 Oral patologi och histologi (T3)
Moment: Mjukvävnad
Lärandemål som studenten förväntas uppfylla och som examineras under detta moment:
Kunskap och förståelse
• utförligt redogöra för etiologi och patogenes vid inflammatoriska och infektiösa tillstånd i munhålans
mjukvävnader samt beskriva hur läkning efter trauma i dessa vävnader går till
• utförligt redogöra för immunologiska reaktioner i den orala slemhinnan till följd av allergi och
överkänslighet mot dentala material
• redogöra för de vanligaste orala mjuk- och hårdvävnadstumörerna och deras kliniska utseende samt
vara orienterad om mer sällsynta tillstånd
• kunna beskriva och förstå sambandet mellan systemsjukdomar och deras orala manifestationer.
Färdighet och förmåga
• diskutera olika behandlingsalternativ och förväntade behandlingsresultat.
• självständigt kunna planera handläggningen av oral medicinska och patologiska tillstånd.
Värderingsförmåga och förhållningssätt
• reflektera över eget förhållningssätt till olika patienter i vården
• reflektera över ett professionellt förhållningssätt som tandläkare i kliniska situationer där orala
slemhinnesjukdomar misstänks eller förekommer.
Bedömning för uppfyllande av Examensmål 3:
Studenten ska för godkänt visa att de uppfyller Mål 3 såväl i den skriftliga tentamen som vid det
muntliga seminariet.
De ska utförligt kunna redogöra för etiologi och patogenes vid inflammatoriska tillstånd i munhålans
mjukvävnader, och dess påverkan på allmänhälsan, orsakade av produkter och material som används
inom tandvården. Likaså ska de kunna beskriva hur läkning efter trauma i dessa vävnader går till. De
ska även utförligt kunna redogöra för immunologiska reaktioner i den orala slemhinnan till följd av
allergi och överkänslighet mot dentala material.
Exempel på tentamensfrågor:
Kortsvarsfråga:
Du vill ta en biopsi för immunofluoroscens (IMF).
a. Markera i bilden nedan var du vill ta denna biopsi (Fig. 1)
b. Vad är det man analyserar vid IMF?
c. Motivera ditt val av transportlösning som du placerar biopsin i, samt beskriv din hantering av
lösningen.
Fig. 1
Svar:
a. Markering i bilden i intilliggande intakt vävnad
b. Antigena strukturer
c. Michels medium. Denna lösning är ej toxisk som formalin men ska ändå hanteras med
försiktighet. Lämpligast är att använda sig av färdiga provrör med lösningen beredd i (ej
dosera själv). Skyddshylsa för transport av provrör.
Patientfallsfråga
Patienten är en 67-årig kvinna som söker för sveda i munbotten.
Medicinsk anamnes: Reumatoid artrit, högt blodtryck.
Aktuella läkemedel: Prednisolon (cortison mot RA), Methotrexate (lågdos cytostatika mot RA) och
Plendil (blodtrycks medicin).
Odontologisk anamnes: Symtomen debuterade för flera år sedan men har de senaste månaderna blivit
mer uttalade. Patienten har svårt att äta viss föda som tomater och rött vin.
Aktuellt: Då inremitterande tandläkare är osäker på diagnosen väljer denne att biopsera förändringen
för rutinhistologi.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
Beskriv kortfattat det kliniska utseendet (Fig. 2)
Ange vilka vävnader som är synliga i det histopatologiska preparatet (Fig. 3)
Redogör för vad det är som skett på cellulär nivå (patogenesen)?
Beskriv din handläggning (utredning inkl. behandling)
Anser du att det är någon ytterligare analys indicerad?
Diagnos? Motivera ditt val av diagnos
Differentialdiagnos –er?
Kunde tandläkaren ha undvikit biopseringen och ställt diagnosen på annat sätt?
Patienten undrar hur detta uppkommit. Vad ger du henne för information?
Prognos?
Fig. 2
Fig. 3
Svar:
A. I munbotten på höger sida om medellinjen noteras i nära anslutning till två omfattande
amalgamfyllningar en kraftigt erytematös (rodnad) förändring som omges av en mm-bred
hyperkeratiniserad (vit) kant. Hela förändringen mäter ca 12x8 mm.
B. Bindväv, epitel och keratin. Under epitelet noteras ett bandformat infiltrat av lymfocyter.
C. Initieringen av reaktionen är okänd. Cytokiner (TNF-α, IL-1, INF-α) från makrofager,
dendrocyter, langerhans celler och lymfocyter dras till vävnaden, vilket leder till ytterligare
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
frisättning av cytokiner och uppreglering av molekyler som styr kärlsammandragning
(ELAM-1, ICAM-1, VCAM-1). Rekrytering och retention av T-celler som triggar till
apoptos av de basala keratinocyterna. Som resultat fås inflammation och hyperkeratos av
vävnaden.
En lichenoid kontaktreaktion är en allergisk reaktion oftast orsakad av överkänslighet mot
fyllningsmaterial. Mer specifikt en fördröjd överkänslighetsreaktion (typ 4-reaktion). Lesionen
ligger i dessa fall i direkt anslutning till fyllningsmaterialet.
Efter noggrann medicinsk och odontologisk anamnes undersöks hela munhålan. Annan orsak
till förändringen utreds tex läkemedelsindicerad (när insattes läkemedlen) eller av okänd
orsak, tex oral lichen planus (OLP). Biopsi indicerad om osäkerhet vid diagnos. Eftersom den
tentativa diagnosen i detta fall är en lichenoid kontaktreaktion kan borttagande av
fyllningsmaterialen leda till läkning och biopsi kan då undvikas. Om man avser att ansöka om
kostnadsreduktion för utbyte av fyllningsmaterial är oftast en biopsi indicerad för PAD. Då
patienten har symtom och svårt att äta kan symtomen lindras genom lokalt applicerad
smärtstillande (munsköljning). Reaktionen kan eventuellt dämpas med hjälp av lokala
steroider. Obs vid sköljning ≥ 2/dag bör även behandling med antimycotika insättas.
Vid misstanke om överkänslighet kan en allergiutredning vara av värde. Dentalserien är
tveksam eftersom den i studier visat att 50% får ett falskt negativt svar.
Vid osäkerhet i diagnostiken kan biopsi för IMF vara av värde för diagnos.
Lichenoid kontaktreaktion (LKR)
Mindre troligt att detta rör sig om annat än LKR pga lesionens läge och kontakt med
slemhinnan. Möjliga differentialdiagnoser kan dock vara; OLP, lichenoid lesion, lichenoid
reaktion (LR)….
Tandläkaren kunde ha bytt ut fyllningarna och inväntat läkning.
Överkänslighetsreaktion mot komponenter ingående i amalgam.
God.
Exempel på redovisningsuppgift i patientfalls seminarium:
(Gruppvis bearbetning och muntlig redovisning av patientfall).
Patientfall
51-årig kvinna som kommer för rutinundersökning av munhåla och tänder.
Medicinsk anamnes: För 3 år sedan behandlad för bröstcancer med cytostatika (cyclofosfamid). Går
idag på regelbundna medicinska kontroller och har hittills inte drabbats av något återfall. Hypertoni.
Aktuella läkemedel: Enalapril (blodtrycksmedicin), Ovesterin (östrogen), Omeprazol (protonpumpshämmare pga tidigare ulcus), calci-chew-D3 (calciumtillskott).
Odontologisk anamnes: Fullt betandat bett med flertalet plast och keramik lagningar. Genomgick för
några år sedan en amalgamsanering. Besväras av muntorrhet som är mest påtaglig nattetid.
Aktuellt: Vid rutinundersökning noteras en förändring i gingivan regio 44 - 45. Patienten har inga
symtom och har själv inte noterat denna förändring. Förändringen borttages i sin helhet och skickas för
rutinanalys.
A. Beskriv kortfattat det kliniska utseendet (Fig. 4)
B. Förklara vad det är som har skett på cellulär nivå (patogenesen)? (Fig.5)
C. Tandläkaren valde att biopsera förändringen för rutinanalys. Beskriv hur detta går till och
redogör för behandlingen av vävnadsprovet
D. Beskriv din handläggning (från undersökning till behandling)
E. Diagnos? Motivera ditt val av diagnos
F. Finns det något i anamnes och eller kliniskt utseende som indikerar en differentialdiagnos?
Fig. 4
Fig. 5
Svar:
A. Mellan tand 44 – 45 i fasta gingivan noteras en blåfärgad pigmentering av ca storlek 8x8 mm.
B. Till följd av traumatisering av vävnaden har amalgampartiklar implanterats. Amalgampartiklar
har en speciell affinitet till kollagena och elastiska fibrer liksom till blodkärl. Ofta ses i
vävnaden även multinukleära jätteceller med amalgampartiklar. Sparsamt med inflammation.
C. Efter att området valts ut läggs injektion med lokalanestesi runt om det område som ska
biopseras. Efter kontroll att lokalanestesin tagit tas en biopsi helst av stl ≥ 4 mm med hjälp av
stans eller skalpell. Vävnaden placeras sedan i ett rör med formalin 10%. Såret sutureras vid
behov och post-op information lämnas. Röret med vävnadsprovet förpackas i skyddshylsa och
skickas till laboratoriet tillsammans med ifylld remiss för PAD. Patienten ska även frågas om
ifall vävnaden får sparas i biobank vilket ska noteras på remissen.
D. Efter noggrann medicinsk och odontologisk anamnes undersöks hela munhålan. Andra orsaker
till förändringen utesluts. Eftersom amalgamtatuering misstänks kan man i detta fall även ta
röntgenbild eftersom amalgamet är kontrasterande och syns på bilden. Eftersom detta är en lätt
diagnos att ställa på anamnes och kliniska fynd är det egentligen inte nödvändigt med biopsi
men det ska göras vid osäkerhet. Ingen behandling indicerad. Förändringen kan avlägsnas
kirurgiskt om patienten vill. Patienten uppger även muntorrhet. Denna kan vara orsakad av
antingen läkemedel, ålder, kön liksom en kronisk komplikation till cytostatikabehandlingen.
Oavsett kan salivkörtlarna troligen ej stimuleras till sekretion varför olika saliversättande
produkter rekommenderas.
E. Amalgamtatuering.
F. Cyclofosfamid kan också ge pigmentering av munslemhinnan.