Ingen lysbildetittel - hjertesviktforum.no

Nytt innen behandling av
hjertesvikt
2015
Norsk Hjertesviktforum
Lars Gullestad
Innhold
•
•
•
•
•
Bedre forståelse av HFpEF
LCZ 969
SERVE
CRT
Hjemmemonitorering
Prevalence of heart failure in cross-sectional
population echocardiographic studies and proportion
of patients with preserved left ventricular systolic
function
JJ McMurray Lancet 2005;365:1877
Nomenklatur
Hjertesvikt med diastolisk dysfunksjon
• Kun 2/3 av pasienter med klinisk HF har
DD
• Forekomst av DD hos pas med HT uten HF
• Andre vesentlige patologiske funn:
o Unormal systolisk reserve
o Unormal volumregulering
o Unormal ventrikkel-arteriell interaksjon
Hjertesvikt med normal ejeksjonsfraksjon
• Systolisk funksjon ofte unormal
Hjertesvikt med preservert ejeksjonsfraksjon
HFpEF
Medikamentstudier ved HFpEF
Candesartan
Digitalis
Irbesartan
Perindopil
Hva forteller ekko?
Distribusjon av EF
Pasienter utskrevet med diagnosen HF; OPTIMIZE study,
GC Fonarow JACC 2007;50:768
Kliniske karakteristika
(register- og observasjonsstudier)
Parameter
HFrEF
HFpEF
Alder (år)
70
74
Kvinner (%)
38
63
Hypertensjon
65%
74%
Koronarsykdom
58%
46%
Diabetes mellitus
≈ 40%
≈ 45%
KOLS
≈ 30%
≈ 38%
Anemi
20-25%
≈ 15%
Atrieflimmer
≈ 25-30%
≈ 25-40%
Søvnapnoe
50-80% (oftere CSA)
50-80% (oftere OSA)
Nyresvikt
40-50%
40-50%
Fedme
≈ 35%
≈ 50%
Hvorfor har studiene feilet?
• Feil hypotese
– Neuro-humoral aktivering mindre fremtredende
plass
– Manglende forståelse av patofysiologi
• Feil pasientgruppe
– Pasienter kliniske studier forskjellig fra
epidemiologiske studier
– Inadekvat diagnose
• Feil medisin
Illustration of a targeted diagnostic approach (eg,
cancer) versus a one-size-fits-all approach (eg, HF).
SJ Shah et al, Heart Failure Clin 10 (2014) 407-418
TOPCAT:
Kaplan–Meier Plot of Time to the First Confirmed Primary-Outcome Event
(death CV causes, aborted sudden death and hospitalization for WHF) .
Hosp
2468
Spir
Hosp
Placebo
HR
Prim
outcome
242
(19.6%)
235
(19.1%)
1.01
0.84-1,21
CV død
120
(9.7%)
117
(9.5%)
1.01
0.78-1.31
BNP
981
Spir
BNP
Placebo
HR
Prim
outcome
78
(15.9%)
116
(23.6%)
0.65
0.49-0.87
CV død
40
(82%)
59
(12%)
0.69
0.46-1.03
Pitt B et al. N Engl J Med 2014;370:1383-1392
HFpEF: stor heterogenisitet
Diastolisk
dysfunksjon
Systolisk
dysfunksjon
Abdnorm
ventrikkel
arteriell kobling
Redusert
kronotop respons
Autonom
dysbalanse
HFpEF
Pulmonal
arteriell
hypertensjon
Abnorm energi
metabolism
Endotel
dysfunskjon
Koronarsykdom
Vaskulær stivhet
Klinisk presentasjon
SJ Shah Heart Failure Clin
Phenomapping
Klinisk
Komorbididet
EKG
Vanlig lab
Funksjonstester
Peak VO2
6 min gangtest
Biomarkører
Biomarkører
NT-proBNP, TnT, CRP,
Galectin-3, andre
HFpEF
målpopulasjon
Genetikk
Arbeidsindusert DD
Ekko
Kateterisering
Innhold
•
•
•
•
•
Bedre forståelse av HFpEF
LCZ 969
SERVE
CRT
Hjemmemonitorering
Medikamentell behandling ved
HFrEF
•
•
•
•
•
•
ACE-hemmere/ARB
ß-blokkere
Aldosteronblokkere
Diuretika
Digitalis
Antikoagulantia
– Warfarin, ASA
• Statiner
ARNI
Balance angiotensin-neprilisyn
ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor
Damage
Beneficial physiological response
NPs
Pathophysiological response
NP system
Angiotensin II (Ang II)
RAAS
NEP
Inactive
fragments
Vasodilation
 blood pressure
 sympathetic tone
 aldosterone levels
Natriuresis
Diuresis
Antifibrotic effects
AT1 receptor
LCZ969
HF
symptoms/
progression
Vasoconstriction
 blood pressure
 sympathetic tone
 aldosterone
 sodium
Fibrosis
Neurohormonal imbalance in HF
Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; Schrier et al. Kidney Int 2000;57:1418–25;
Nathisuwan, Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42
PARADIGM-HF: Study design
Randomization
n=8442
Double-blind
Treatment period
Single-blind active
run-in period
LCZ696 200 mg BID‡
Enalapril
10 mg BID*
LCZ696
100 mg BID†
LCZ696
200 mg BID‡
Enalapril 10 mg BID§
2 Weeks
1–2 Weeks
2–4 Weeks
Median of 27 months’ follow-up
On top of standard HFrEF therapy (excluding ACEIs and ARBs)
*Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for 1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients
who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD.
McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014;16:817–25;
McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
Screening Criteria, Run-in Periods, and Randomization.
McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
PARADIGM study
KM plots for Outcomes, According to Study Group
(primary outcome: CV death or first hosp for HF).
McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014. DOI:
10.1056/NEJMoa1409077
Innhold
•
•
•
•
•
Bedre forståelse av HFpEF
LCZ 969
SERVE
CRT
Hjemmemonitorering
Søvnrelaterte
respirasjonsforstyrrelser
• Unormalt pustemønster under søvn
– Obstruktiv søvnapne
– Central søvnapne
Forekomst av søvnapné
Drug-Resistant Hypertension
83%
Obesity
77%
Congestive Heart Failure
76%
Type 2 Diabetes
72%*
Pacemakers
59%
Atrial Fibrillation
49%
All Hypertension
Coronary Artery Disease
* Apnea-Hypopnea Index ≥ 5
©ResMed 2014 I
37%
30%
Logan et al.
J. Hypertension 2001
O’Keefe and Patterson.
Obes Surgery 2004
Oldenburg et al,
Eur J Heart Failure, 2007
Einhorn et al.
Endocrine Prac 2007
Garrigue et al.
Circulation 2007
Gami et al.
Circulation 2004
Sjostrom et al.
Thorax 2002
Schafer et al.
Cardiology 1999
Diagnosering : polygrafi
(EXG )
Thorax og
abdominal
bevegelse
Oksimetri:
puls, SpO2
©ResMed 2014 I
Nasal flow og
snorking
Kroppsposisjon
og
aktivitetssenso
Polygrafisk måling med mønster som ved sentral søvnapne, hos
pasient med alvorlig hjertesvikt
Snork
elyd
Luftstrøm
nese
Bevegels
e bryst
Bevegels
e mage
Oksygen
(%)
Puls
Posisjon
SERVE-HF
Multinasjonal, multisenter,
randomisert kontrollert studie
• Inkludert 1350 pasienter fra 2008-2015
• Follow-up: 2-2 ½ år
• Kronisk hjertesvikt (NYHA II-IV), LVEF
≤45%
• Behandling av predominant moderat til
alvorlig sentral søvnapnoe med Adaptiv
Servo-Ventilasjon (ASV) (i tillegg til
optimalisert medisinering)
Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic
Heart Failure
Cumulative Incidence Curves for the Primary End Point
.
M Cowie New Engl J Med 2015;
. Adaptive Servo-Ventilation for Central
Sleep Apnea in Systolic Heart Failure
Death from Any Cause, and Cardiovascular Death.
MR Cowie New Engl J Med 2015
Innhold
•
•
•
•
•
Bedre forståelse av HFpEF
LCZ 969
SERVE
CRT
Hjemmemonitorering
Resynkroniseringsterapi
Effekt av CRT
• Symptomer bedres
– Livskvalitet
– Arbeidskapasitet
– Funksjonsklasse
• Myokardfunksjon bedres
– Anti-remodelering
– LV-EF
• Morbiditet
– Sykehusinnleggelser
• Mortalitet 
Tradisjonell anbefaling for CRT.
•
•
•
•
•
Systolisk HF,
NYHA klasse III-IV
EF≤ 35%
QRS bredde ≥120 ms
Optimal medikamentell behandling
Mekanisk dyssynkroni
EchoCRT.
Høyre og venstre grenblokk
Høyre grenblokk
Venstre grenblokk
Gjeldene anbefaling for CRT.
• Systolisk HF,
• NYHA klasse II-IV
• EF≤ 35%, men effekt best hos de med best
EF
• QRS bredde ≥120, men størst effekt
>150ms
• Ekko ingen indikasjon for utvelgelse mht
dyssynkroni
• Optimal medikamentell behandling
Innhold
•
•
•
•
•
Bedre forståelse av HFpEF
LCZ 969
SERVE
CRT
Hjemmemonitorering
Hjemmemonitorering: typer
• Non invasiv
– Strukturert telefonoppfølging
– Telemonitor
• Invasive
.
Telemonitoring in patients
with heart
failure
1653 pasienter med HF, nylig hospitalisert, randomisert til
oppfølging via telefon eller almenpraksis
Chaudhry SI et al. N Engl J Med 2010;363:2301-2309.
Figure 1. Diagrammatic representation of the telemonitoring system used in the trial. ECG = electrocardiogram.
John G.F. Cleland, Amala A. Louis, Alan S. Rigby, Uwe Janssens, Aggie H.M.M. Balk
Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent Admission and Death : The
Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) study
Journal of the American College of Cardiology, Volume 45, Issue 10, 2005, 1654–1664
http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2005.01.050
Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart
Failure at High The Trans-European Network-Home-Care
Management System (TEN-HMS) study
Telefon-monitor
Telefonsupp
Usual care
John G.F. Cleland, JACC 2005;45:1654
Overview of telemedical system and service
structure.
Friedrich Koehler et al. Circulation. 2011;123:1873-1880
Death from any cause (A) and the composite secondary
outcome (hospitalization for heart failure or
cardiovascular death) (B) during follow-up.
710 stabile
HF pasienter
Randomisert:
-Telemonitor
-Usual care
Friedrich Koehler et al. Circulation. 2011;123:1873-1880
Wireless pulmonary artery haemodynamic
monitoring in chronic heart failure: a randomised
controlled trial
WT Abraham Lancet 2011; 377: 658–666
Wireless pulmonary artery haemodynamic
monitoring in chronic heart failure: a randomised
controlled trial
Hospitalizations
WT Abraham Lancet 2011; 377: 658–666
Hospitalizations or death
Hjemmemonitor: ubesvarte
spørsmål
•
•
•
•
Hva skal måles
Hvilke pasienter
Hvordan samle data, filtere data og håndtert
Hva er mekanisme?
PCSK9 inhibition
Proprotein convertase subtilisin kexin
type 9 (PCSK9)
LDL Receptor Function and Life Cycle
For illustration purposes only
47
47
Change in LDL cholesterol
according to treatment
EM Roth New Engl J Med