doc5 Modellering av risiko R Bye
download 
Report Transcription
5 Modellering av risiko R Bye
kael oN 1 lortnoC dnE kael oN 2 lortnoC dnE noitucexE eruliaf spaL&spilS eruliaf kaeL o ir a n ecs noitarepO kroW 1 epyT 4B-1B tnevE gnitaitinI kael oN noitucexE eruliaf noitarepO kroW 2 epyT noissimO eruliaf noitaloiV eruliaf ekatsiM eruliaf noissimO eruliaf FIR erutcurts spaL&spilS eruliaf noitaloiV eruliaf ekatsiM eruliaf tnevE gnitaitinI 2C/5B FIR erutcurts tnevE gnitaitinI 3C & 1C Feiltre, hendelsestre og RIF-modell noitarepO kroW 3 epyT - Rolf Bye, Studio Apertura Modell Work Operation Type 1 Initiating Event B1-B4 Work Operation Type 2 Work Operation Type 3 No leak End Control 1 No leak End Control 2 No leak Leak scenario - Initiating Event B5/C2 Initiating Event C1 & C3 Work Operation Type 1 Work Operation Type 2 Initiating Event B1-B4 Omission failure No leak End Control 1 No leak End Control 2 No leak Execution failure Work Operation Type 3 - Omission failure Initiating Event B5/C2 Initiating Event C1 & C3 Execution failure Leak scenario Menneskelig svikt Human error: Omission failure “occasions in which a planned sequence of mental or physical activities fails to achieve its intended outcome, and when these failures cannot be attributed to the intervention of some change agency” (Reason 1990:10). Violation: “deliberate - but not necessarily reprehensible - deviation from those practices deemed necessary (by designers, managers and regulatory agencies) to maintain the safe operation of a potentially hazardous system” (Reason 1990:195). Human error Mistake Slips & lapses Execution failure Violation Sabotage Menneskelig svikt Initiating event Omission failure Execution failure HEP data Mistake Slips & lapses Violation Mistake Slips & lapses Violation Utvelgelse av RIFer Execution failure Forutsetninger: 1. Alle relevante RIFer er identifisert 2. RIFene er målbare 3. Relasjonen mellom RIF og risiko er kjent Mistake BORA Slips & lapses OTS Violation Litteraturstudie Utvelgelse av RIFer Execution failure Forutsetninger: 1. Alle relevante RIFer er identifisert 2. RIFene er målbare 3. Relasjonen mellom RIF og risiko er kjent Nivå 1 Nivå 2 Mistake Slips & lapses Violation Description of generic RIFs RIF Description RIF level Competence Knowledge, skills and abilities that can contribute to adequate work performance and/or problem solving related to a specific work operation 1 Disposable work descriptions The availability and readability of the “work package” generated for a specific work operation 1 Governing documents Written and electronic documents that gives superior guidelines regarding a performance of a specific work operation 1 Technical documentation Written and electronic aids that describe the design and status of the plant 1 Design Accessibility and physical working environment, with relevance for correct performance of a work specific work operation 1 HMI Tagging of equipment and availability of tools, with relevance for correct performance of a specific work operation 1 Communication Dissemination of information and knowledge with relevance for correct performance of a specific work operation 1 Supervision Planning, coordination, monitoring, follow-up and improvement of daily work operation, with contribution to safety 1 Time pressure Perceived time pressure to perform a specific work operation that challenges accuracy and safety 1 Workload The proportion between work and rest 1 Work motivation A product of multiple factors regarding the psychological working environment (e.g. cooperation, social support) 1 Management_ competence Management concerning the development and maintenance of relevant competence among the staff. 2 Management_ information Management concerning the development and maintenance of relevant documentation 2 Management_ technical Management concerning design and HMI 2 Management_task Management concerning small scale planning, coordination, monitoring, follow-up and improvement 2 Management_general Management concerning all general aspects not specified in the other management categories 2 Utvelgelse av RIFer Execution failure Forutsetninger: 1. Alle relevante RIFer er identifisert 2. RIFene er målbare 3. Relasjonen mellom RIF og risiko er kjent Mistake Slips & lapses ? Nivå 1 Nivå 2 Violation Gjennomgang av scenarioene – Definerer kontekst – Stiller spørsmål om hva som kan gå galt (Mulige violations, mistakes og slips & lapses) – Stiller spørsmål om hvilke RIFer som har betydning – Angir RIFenes betydning (Vektes som høy, medium eller liten) I prosessen ble det behov for å dele noen RIFer i sub-RIF. Dette omfattet i hovedsak kompetanse og kommunikasjon. Kompetanse: task competence og site specific competence Kommunikasjon: formell og uformell I noen kontekster ble noen RIF ansett å kunne ha negativ innvirkning. F.eks. ”site specific competence” Utdyping av kontekst Arbeidets omfang stort Planperiode lang kort lite Gjennomgang av scenarioene – Definerer kontekst – Stiller spørsmål om hva som kan gå galt (Mulige violations, mistakes og slips & lapses) – Stiller spørsmål om hvilke RIFer som har betydning – Angir RIFenes betydning (Vektes som høy, medium eller liten) I prosessen ble det behov for å dele noen RIFer i sub-RIF. Dette omfattet i hovedsak kompetanse og kommunikasjon. Kompetanse: task competence og site specific competence Kommunikasjon: formell og uformell I noen kontekster ble noen RIF ansett å kunne ha negativ innvirkning. F.eks. ”site specific competence” Generisk RIF-modell for planlegging Mistake Competence Management_ competence Governing documents Violation Technical documentation Management_ information Communication Management_ general Slips and lapses Time pressure Workload Management_ task Work motivation Generisk RIF-modell for utførelse og kontroll Mistake Competence Management_ competence Disposable wotk descriptions Governing documents Management_ information Technical documentation Violation Design Management_ technical HMI Slips and lapses Communication Management_ general Supervision Time pressure Workload Management_ task Work motivation Identifisering av interaksjonseffekter – Litteraturgjennomgangen ga indikasjon på mulighetene for interaksjonseffekter mellom RIFer, dvs. at de har en samlet større effekt enn summen av scoren for hver RIF – Eks. Dårlig merking + dårlig stedsspesifikk kompetanse – Basert på de to generiske RIF-modellene ble det foretatt en ekspertvurdering der teoretisk begrunnede interaksjoner (basert bl.a. på litteraturstudiet) mellom RIFene ble identifisert (med hensyn på violation, mistakes og slips & lapses) – De identifiserte interaksjonene ble vurdert ut fra om de hadde høy, middels eller liten interaksjonseffekt. – Interaksjoner blir videre diskutert ifbm analyseresultater Overordnet modell Work Operation Type 1 Initiating Event B1-B4 Work Operation Type 2 Work Operation Type 3 - Omission failure Mistake failure No leak End Control 1 No leak End Control 2 No leak Execution failure Violation failure Slips&Laps failure Omission failure Execution failure RIF structure Mistake failure Violation failure Initiating Event B5/C2 Initiating Event C1 & C3 RIF structure Slips&Laps failure Leak scenario
