Cannabis og kognitive effekter

Comments

Transcription

Cannabis og kognitive effekter
Cannabis og kognitive effekter
Kognitiv påvirkning under kronisk
cannabisbruk – implikasjoner for behandling
10. November 2015
Psykologspesialist Helga Tveit
EFFEKTER
• THC
• Kognitive utfall
• Psykomotoriske utfall,
ulykker
• Psykoser
• Angst
• Hjerteinfarkt, slag
• lungesykdommer
• CBD
• Motvirker kognitive
utfall
• Motvirker psykose
• Motviker angst
Hvorfor studere kognitive endringer
ved hasjbruk?
• Plasseringen av cannabisreseptorene i
hjernen: dokumentert ca 1990
• Hjernebarken, spesielt i frontallappene
• I hippocampus : viktig for hukommelse og
belønningssystemet
• I lillehjernen: motorikk og kognitive skift
Hjärnfunktioner
rörelse
sensorik
Omdöme
”Vilja”
syn
motivation
Belöning
minne
ångest
koordination
Cannabisdreseptorene
• CB1: sitter i hjernen – hjernebarken,
hippocampus og lillehjernen
• CB2 : sitter i binyrebarken. Spiller en rolle i
immunforsvaret
• THC fester seg til begge
• Det er hjernevirkningen vi undersøker mht
kognitive effekter
Cannabiseffekter
Akutt rus
• Den første virkningen; den man ruser seg for å
oppnå. Varer i 3 – 4 timer
• Effekter
- eufori,
– avslapning,
– endret tidsoppfattelse,
– forsterkede sensoriske opplevelser
– Økt assosiasjonsrikdom. Hallusinasjoner kan
forekomme
Kronisk cannabisbruk
• Definisjon: effekter av cannabis som antas å
vare ut over den akutte rusfasen
• Etter at den akutte fasen/rusopplevelsen er
over, vil hjernen fremdeles være påvirket.
• THC ”henger” i fettvevet og lagres
• Dette kalles kronisk rus eller sub-akutt
påvirkning.
Frontallappen
• Styrer bl.a.: impulser: iverksetting og hemning
av atferd.
• Konsentrasjonsevne
• Oppmerksomhet
• Evne til å være målrettet og å planlegge etter
dette.
EKSEKUTIVFUNKSJONER
Knyttet til frontallappen
• Organiseringsevne ( eks.; å organisere
hverdagen)
• Planlegging (ulike gjøremål på kort og lengre
sikt)
• Iverksetting / initiering ( utføre det man har
planlagt)
Endring i frontallappsfunksjoner
• Evne til konsentrasjon og oppmerksomhet
reduseres.
• De følger dårligere med og tar til seg mindre
informasjon
• Klarer dårligere å fokusere og undertrykke
impulser ( å sortere ut viktig fra irrelevant
informasjon)
Kognitive skift
• Flere hjernedeler er involvert.
• Frontallappen og lillehjernen spiller en rolle.
• Betyr å skifte strategi når den vi har brukt før,
ikke virker lengre.
• Å innordne seg etter konsekvenser: å gjøre
noe for å oppnå goder, eller
• For å unngå ubehag:
• Involverer endring og planlegging
Kognitive skift
• Helt sentralt for endring – man må endre
tanker og atferd: strategier, problemløsninger
og enkle handlinger
• Man må tilpasse seg omgivelsenes krav
Svekkelse av kognitive skift
• Man gjør det samme om igjen, klarer dårlig å
gjøre nye ting
• Undersøker ikke om det man gjør, er lurt
• Lar seg ikke styre av tanke på konsekvenser
• Bare å gjenta innlært atferd uten regulering av
konsekvenser, er dysfunksjonelt
Svekkelse av kognitive skift:
hva betyr det?
• Hasjbrukere har tendens til å gå i samme spor,
bruke samme strategi selv om den ikke virker,
gjenta det samme – ”skifter ikke gir”,
• De gjennomlever ikke samme grad av normal
endring og utvikling som andre – slik endring
og utvikling krever kognitive skift
Hippocampus
• Størst betydning for læring og hukommelse
• For å lære må vi huske
• 3 stadier av læring:
– Innkoding ( korttids)
– Lagring i hjernen
– Gjenkalling – å hente fra lageret
Hippocampus er aktiv i alle aspekter, men mest
lagring
Reduksjon i hippocampus- funksjon
• Nylæring blir redusert.
• Nytt stoff lagrer seg ikke så lett
• Da er det ikke noe å hente fram.
• Eks. en bruker som leser en halv bokside, og
når de er kommet til midten, vet de ikke hva
de leste øverst på siden.
Hukommelsespåvirkning
• Kronisk cannabisbruk vil påvirke alle aspekter
av hukommelsen:
• Innkoding: Korttidsminnet svekkes
• Lagring: det blir i mindre grad lagret
• Gjenkalling: man har vansker med å ”hente fra
arkivet”
MOTORISK TEMPO
• Reduksjon av psykomotorisk tempo: de blir
seinere på oppgaver med tidtaking
• Redusert nøyaktighet: de kan klare
oppgavene, men med flere feil ( fort og galt)
• Har betydning for praktiske oppgaver, spesielt
oppgaver der man ikke bør gjøre feil
Eksempel:Bilkjøring
- Bilkjøring: avhengig av både:
- motorikk
- evne til å tilpasse atferd til omgivelser og
konsekvenser ( kognitive skift)
- Konsentrasjonsevne
- Mange bilulykker har førere som er påvirket av
cannabis
- Colorado- rapporten: økning i ulykker med
cannabis- påvirkning
I Norge
42.000 cannabisturer daglig
10.000 sjåfører vil daglig ha så høy
konsentrasjon i blodet at de vil være
påvirket av cannabis
(tatt fra Ø. Kristensens foredrag, basert på
undersøkelse av TØI)
GENERELL INTELLIGENS
• IQ synes å
• nedsettes i moderat grad eller
ikke videreutvikles med alder (slik som
jevnaldrende uten hasjbruk) (P. Fried et al 2002,
Meier et al 2012)
• Disse undersøkelsene viser en stagnasjon hos
brukere, mens kontrollgruppen øker IQ poeng
med 5 – 6 poeng
• Dette samsvarer med klinisk inntrykk av
stagnasjon
Reduksjon av generell intelligens:
hva betyr det?
• 5 – 6 poeng er ikke veldig mye
• Sier likevel noe om stagnasjon: ligger etter
kontrollgrupper, som øker, mens hasjbrukeren
står på stedet hvil
• Utgangspunktet er bestemmende for hvor
mye det betyr i praksis
• Langvarig hasjbruk er korrelert med lav
sosioøkonomisk status
DOSE - RESPONS
• Hva har mengden cannabisinntak å si for
effektene?
• Effektene synes å være doseavhengige:
• Jo mer man bruker på et aktuelt tidspunkt, jo
større er effektene
• Jo flere års bruk, jo større effekter
Hvor mye skal til for å svekkes?
• Gruppeundersøkelser vil ikke belyse
individuelle forutsetninger
• Studiene har undersøkt ulike funksjoner og er
ikke samkjørt
• Tung bruk og lett bruk er ulikt definert
• DVS at det ikke er noen sikker generell grense
• Trolig vil individuelle faktorer spille inn, som
ressurser og alder
Hvor mye skal til?
• Studiene viser at det er usikkert om ”lett bruk” –
inntak 1 - 4 ganger pr måned - vil føre til
svekkelser av kognitive funksjoner
Stort sett har lavbruksgrupper de samme
testresultater som ikke - brukere.
Reduksjon av funksjon gjelder kronisk bruk – i
praksis daglig
Går det tilbake?
• Eldre undersøkelser: mye går tilbake, målt ved
nevropsykologiske tester
• En del undersøkelser er gamle
• Nyere cannabis har høyere THC enn for en del
år tilbake
• Man kan forvente en funksjonsforbedring
Hva betyr det i praksis?
• Organisering, struktur og planlegging:
reduseres.
• Hva må gjøres i dag for å gjennomføre noe i
morgen?
• Hva må jeg ha for eks arbeidstrening? (Man
må kontakte NAV – kontakt for å få
busspenger, man må kjøpe kortet, finne ut
hvor bussen går fra og til hvilken tid, kjøpe inn
til matpakke etc.)
Skole, arbeid og aktiviteter
•
•
•
•
•
•
Ved kronisk/pågående rus: glem det!
IQ går ned eller står på stedet hvil
Vanskelig å huske lærestoff
Konsentrasjon om oppgaver er nedsatt
Skifter ikke spor – holder på samme atferd
Vansker med avtaler/ oppmøte
Hvordan bruke kunnskapen i praksis
• Noen hensyn under avvenning
• Opplæring etter avlutning
Sørlandet sykehus HF
Klinikk for psykisk helse - psykiatri og avhengighetsbehandling
Endringshjulet
Tilbakefall
Vedlikehold
Handling
Føroverveielse
Overveielse
Forberedelse
KPH
kompetanse
program
Hjulet som hjelpemiddel
• Før de har sluttet: føroverveielse og
overveielse
• Handling: støtte dem gjennom abstinenser
• Etter avsluttet bruk: Vedlikehold: bygge opp
sosial kompetanse og generell mestring
Cannabiseffekter:
hvordan kronisk bruk merkes
- Konsentrasjon:
- De synes å være ”bortreist” – vandrende
blikk
- Svevende svar
-Ikke reell kontakt
Cannabiseffekter
• Hukommelse: de husker lite hva som ble
snakket om og avtalt
• De glemmer lett timene sine
• De husker ikke innholdet i forrige time
Føroverveielse, overveielse og
forberedelse:
• Pasienten bruker fremdeles cannabis
• Samtaler og tiltak må ta hensyn til dette
Kliniske implikasjoner og
terapeutiske grep
• Jfr. Lundqvist: vi må være deres frontallapp
• Hjelpe med planlegging ( hva må til for å reise
med buss, penger, kort etc)
• Man kan lage kalender, timeplan, men må
også sørge for at den følges.
• Aktivisere andre hjelpere: sosialtjeneste,
familie, skole
Implikasjoner for terapeuten
•
•
•
•
Terapeuten kan gjenkjenne effektene og endre
strategi: etablere ”ekstern frontallapp”:
Ta effektene fram som tema
Slutte med krevende oppgaver når hjernen er
på ferie
Gå fort til avvenning
Andre endringer må komme etter avvenning
Handling: å slutte med cannabis
• Gå gjennom abstinensene : hva kan de
forvente?
• Støtte dem gjennom abstinenser: hyppig
kontakt: 3 ganger i uken i 2 uker, evt. +telefon
• Kommunale kurs: har velferdstilbud i denne
fasen
Faser i avvenning
Bild 1.
THC
100 %
Sammanfattning av metodens struktur
Sessioner 3 ggr/vecka
Introduktion
Fas
Fas11
Medicinskt
Medicinsktfokus
fokus
50 %
Motivationssamtal
Fas
Fas33
Socialt
Socialtfokus
fokus
Fas
Fas22
Psykologiskt
Psykologiskt
fokus
fokus
Förlängning
Ångest
känslor
Teman och frågor
Teman och frågor
Teman och frågor
1
2
3
4
5
Veckor
6
Budneys abstinesundersøkelse
• Undersøkelse over 48 dager etter avsluttet
cannabisbruk
• De fleste abstinenser er størst i 3 – 4 dager
• De fleste abstinensene er over etter 21 dager
• Det som vedvarer mest, er :
– Cannabistrang
– Merkelige drømmer
Oppsummering av abstinenser
• Det meste er moderat og går over etter 1 – 3
uker
• Russug, søvnproblemer og rare drømmer
varer ved
• Kunnskapen om dette kan brukes til å
planlegge videre behandling
Liten grammatikk
•
•
•
•
Når pasienten sliter under avvenning:
Det heter å ha abstinenssymptomer.
På folkemunne: å ha abstinenser
Å være abstinent betyr å være avholdende, jfr.
Diagnoseboken ICD 10: eks F12.2: avhengighet
av cannabinoider; for tiden abstinent
VARIGHET AV REDUSERT FUNKSJON
• Varer reduksjonen ved etter avsluttet bruk?
Varierende resultater
• Varighet etter 28 dager: funn i 1 av 16
undersøkelser, tung bruk
• Etter 1 år: små, ubetydelige funn i 1 av 16
undersøkelser
• Studie med funn på mindre mengder har vært
med bare tenåringer 16 – 18 år
Tidlig debut og reversibilitet
• Reversering av kognitive svekkelser synes
å være mindre når det er tidlig debut
• Dvs at det kan være vanskeligere å få
tilbake en god funksjon
• Dette antas å ha sammenheng med
bremsing av nerveutvekst m.m.
• Ny forskning trengs for å se om sterkere
cannabis gir flere varige effekter
KOGNITIVE SKIFT OG TERAPI
Påstand: terapi forutsetter evne til selvrefleksjon
og evne + vilje til å tenke nytt
I beste fall bortkastet tid ved dagligrøyking.
Tidlig debut
• Hjernen utvikles fortsatt i tenårene
• Cannabisbruk bremser utveksten av
nervetråder
• Og reduserer antall forbindelser mellom
hjerneceller (Wolkov et al)
• Det bremser også myeliniseringen av
nervetråder. Dette kan føre til forsinkelse i
nevesignaler
Tidlig debut og avhengighet
• Avhengighetspotensialet øker fra
gjennomsnittlig 10% og til
• 50% ved tidlig debut
Tolkning
• Mengden inntak før avsluttet bruk synes å
påvirke varigheten av svekkelser
• Ung alder ved debut og aktiv bruk har
sannsynlig betydning for varighet – hjernen
utvikles fremdeles i tenårene
• Intellektuelt fungeringsnivå har sannsynligvis
betydning
• Man kan ut fra forskning forvente en
funksjonsforbedring etter avsluttet bruk
Faser i avvenning
Bild 1.
THC
100 %
Sammanfattning av metodens struktur
Sessioner 3 ggr/vecka
Introduktion
Fas
Fas11
Medicinskt
Medicinsktfokus
fokus
50 %
Motivationssamtal
Fas
Fas33
Socialt
Socialtfokus
fokus
Fas
Fas22
Psykologiskt
Psykologiskt
fokus
fokus
Förlängning
Ångest
känslor
Teman och frågor
Teman och frågor
Teman och frågor
1
2
3
4
5
Veckor
6
Etter avvenning: vanlige utfordringer
• Takling av vanlig forekommende motgang
(”normale problemer”), for eksempel avslag
på jobb, uenighet med andre
• Lære alternativer til letteste (rus) utvei
• Lære å kjenne, tåle og mestre egne følelser
• Lære sosiale spilleregler
• Lære å tenke framover i tid
• Lære å tenke på konsekvenser av valg
Etter avvenning: veien videre
•
•
•
•
•
De fleste svekkelser bedres
Man kan diagnostisere psykiske lidelser
Man kan kartlegge kognitiv fungering
Man drive terapi som krever kognitive skift
Man kan begynne videre rehabilitering
Metoder i ulike faser
• Pågående kronisk hasjbruk: metoder som
MI, LØFT, tverretatlig samarbeid
• Etter avsluttet bruk: Metoder som f.eks.
kognitiv terapi, innsiktsterapi og
affektbevissthet kan tas i bruk (krever
konsekvens- forståelse, kognitive skift og
selvrefleksjon)
Prognostiske betraktninger
• Man kan forvente en betydelig
funksjonsbedring etter hasjavvenning
• De husker bedre
• De ser flere løsninger ( kognitive skift)
• De planlegger bedre
• De ser seg selv i perspektiv ( selvrefleksjon)
• De kan utvikle seg til sjef i eget liv
Cannabis og kognitive funksjoner
• Kunnskapen om dette har betydning for
tilnærmingen av tiltak:
• Ulike tilnærminger avhengig av bruk/ ikke bruk
• Viktig med kunnskap om dette for å
skreddersy krav og tiltak
• Viktig å avslutte hasjbruk for å komme videre i
livet, slippe bremsen og få inn gasspedalen!
Cannabis rusen
2
2
2
2 .Svekkede kognitive funksjoner
Konsentrasjonsvansker, splittet tankevirksomhet, korttidsminne,
oppmerksomhet, innlæring, problemløsning, tidsoppfatning
Fremre hjernebark, hippocampus, lillehjernen
KAMPEN OM HJERNEN
• Ut fra det som er presentert, er mitt budskap:
•
•
•
•
Viktig å utsette debut / bevare hjernen
Viktig å spre fakta : det er farlig!
Viktig å imøtegå idylliseringen
Avvenning før terapi og skole/ arbeid