Vedlegg: Kjøreskjema Lars Slettemoen

Comments

Transcription

Vedlegg: Kjøreskjema Lars Slettemoen
KJØRESKJEMA
Dispensasjonen gjelder:
Navn:
Sak: 12-2015
Arkivsak: 2015/2011
Lars Slettemoen
Formål:
Strekning:
Utkjøring av saltstein
Storekvelve - Tjønnbotn
Tidsrom:
Antall turer:
15. mars til 20. april 2015
3
Merknader:
Dispensasjonen gjelder en tur med tre snøskutere.
Registreringsnummer KC 6145, KC 6519 og KB 8824.
Førere Lars Slettemoen, Geir Atle Mylius og Torleif E. Nestegard.
Utførte turer:
Fører av kjøretøyet (for luftfartøy: flygeren) skal registrere og undertegne turen før turen starter.
Turen er ikke å regne som utført i samsvar med forutsetningene dersom dette ikke er gjort.
En skuter er en tur, brukes flere skutere sammen fylles det ut en tur for hvert registreringsnummer.
Dato
Reg. nr.
Antall km
Førers signatur
1
__________ ____________
_____________
__________________________________
2
__________ ____________
_____________
__________________________________
3
__________ ____________
_____________
__________________________________
Kjøreskjema skal sendes ferdig utfylt til Hallingskarvet nasjonalparkstyre, Pb 1604, 3007
DRAMMEN når kjøringen er avsluttet og senest innen 1. juni hvert år.
____________________________
Sted og dato
POSTADRESSE:
POSTBOKS 1604
3007 DRAMMEN
BESØKSADRESSE:
___________________________
Underskrift
TELEFON:
DIREKTENUMMER:
E-POST:
W EB:
ORG.NR: