docSystematisk utreiing og vurdering av andre
download 
Report Transcription
Systematisk utreiing og vurdering av andre
Systematisk vurdering av andre løsninger enn tvang. Helhetlig tilnærming Molde 21.1.2015 Leif Hugo Stubrud Psykologspesialist Sykehuset Østfold Disposisjon • • • • • • • Bakgrunn for lovgivningen De viktigste bestemmelsene Atferdsvansker og psykiske lidelser Andre løsninger Tiltak og vedtak Dilemmaer knyttet til selvbestemmelse Gruppearbeid og diskusjon underveis Bakgrunn Sosialpolitiske reformer Fagutvikling Ansvarsreform Avgresning av bruk av tvang Åpenhet og samfunnsutvikling Atferdsregulering hos enkeltpersoner Teorinormalisering Person-i-verden-forståelse (økologi) Moralfilosofisk Verdighet versus krenkelse Kritikk av HVPU 70- og 80-årenes omsorgsformer kom under sterk kritikk Institusjonslivets begrensede og kollektive utforming Betydelig bruk av tvang, aversive behandlingsmetoder og grensesetting Konstant krav om å innordne og underkaste seg institusjonens regler (konformitetspress) Skandalesaker som avdekket mangelfull rettssikkerhet, vilkårlig behandling og mangelfull ressurssituasjon både økonomisk, materielt og faglig (Gro-sak, Sol-sak) Bakgrunn for lovreguleringen HVPU nedlagt i 1991 Alle særregler i sykehusloven opphevet Avviklingsloven – midlertidig lov Rettighetsorientering der alle er innbyggere i en kommune, der alle skal kunne leie eller eie sin egen bolig, og kunne motta tjenester på vanlig måte Avviklingen av HVPU endret rettsstillingen i forhold til tvang. Tvang bare som nødverge (straffeloven) Betydelig omfang av uregulert (ulovlig) bruk av tvang i peioden 1991 til 1999 Lovbestemmelsene Rettssikkerhet utredet i 1990 (Røkkeutvalget) Tvangsregler ble vedtatt i 1991 Forskrift og veileder utarbeidet i 1996-97 (4 S´er) Kapittel 6A trådte i kraft 1. januar 1999 (LOST) Prøvetid i 5 år (opprinnelig 3 år) Rådgivende gruppe som skulle følge praktiseringen (10-er gjeng) Permanent lov, kapittel 4A, fra 1. januar 2004 (LOST) Fra 1. januar 2013 flyttet til (KHOL) Formålet med lovbestemmelsene Stanse unødvendig bruk av tvang Tillate og hjemle nødvendig bruk av tvang Utvikle andre metoder og tilnærminger Alternative tiltak (6A) Andre løsninger (4A) Kvalitetssikring av tjenestetilbudet til brukeren Sentrale bestemmelser Brukeren må være utviklingshemmet Fare for vesentlig skade i nødsituasjoner Rett til medvirkning og informasjon Forebygging og gode tjenester Ande løsninger skal være prøvd og dokumentert Faglig og etisk forsvarlighet Spesialisthelsetjenesten skal delta Sentrale bestemmelser (2) Automatisk overprøving av Fylkesmannen Tydelige ansvarslinjer Personalkompetansen skal være tilstrekklig Omfattende saksbehandlingsregler Evaluering Hva er tvang? Makt? • • • Tiltak som brukeren motsetter seg Tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som tvang eller makt Varslingssystemer med teknisk innretning Hva er ikke tvang? • • • Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller Andre fysiske påvirkninger av lignende art Overvåkning: overføring av autentisk lyd eller bilde Skal meldes til Datatilsynet Hvor gjelder loven? • Der det gis tjenester etter Kommunal Helse- og omsorgstjenesteloven Hvem gjelder loven for? • • Personer med utviklingshemning Andre? Utvikling Genetikk og epigenetikk Kognisjon, emosjoner, ferdigheter Transaksjonsteori Fra ytrekontroll til indrekontroll Alder -- Ytre yindre In dr e • • • • Miljøets betydning for utvikling I en oversikt over forskning på feltet viser Horowitz & Haritos (1998) til en rekke studier som viser miljøets betydning for utvikling hos personer med utviklingsrisiko og utviklingshemming: • Systematisk tilrettelegging og opplæring øker graden av uavhengig fungering, bedret språk og kommunikasjon, bedret sosial fungering, • Fordelaktig med små og oversiktlige bo- og utviklingsmiljøer i stedet for store upersonlige institusjoner, • Omfanget av utviklingsmessige tilleggsvansker kan forebygges og reduseres, • Personer med utviklingsrisiko som mottar tidligintervensjon har gunstigere utvikling enn sammenligningsgrupper uten slik intervensjon, • Tidlig stimulering til læring, øker evnen til læring senere i utviklingen, • Miljømessig stimulering øker personens utvikling og resiliens (motstandskraft). Personkretsen • • • Hva vet vi om personene som utsettes for tvang? Hva vet vi om hvilken type tvang de utsettes for? Lite systematisk kunnskap TYPE TVANG: Tvang i form av fysiske begrensninger, og reguleringer (alarmer og annet) FUNKSJONSNIVÅ: Gruppen alvorlig grad er størst ATFERDSVANSKER: Store forekomster av atferdsvansker som aggresjon/vold, selvskading, materielle ødeleggelser, omsorgsmotstand PSYKISKE LIDELSER: 68 % - i hovedsak i form av angst og depresjon Utfordrer rettssikkerheten for personer som trenger beskyttelse Utfordrer behovet for utvikling av effektive behandlingsmetoder og modeller for tjenesteyting / habiliteringstjenester Antall personer i perioden 2000 - 2013 Skadeavvergende tiltak på landsbasis Planlagte vedtak på landsbasis Stabilt 900 hvert år 2000-2007 økte fra 200 til 400 2008-2013 økte fra 400 til 1100 Opplysninger fra Helsetilsynet Oppsummert • • • • • • Økning i antall personer på landsbasis som omfattes av planlagte vedtak om tvang Psykiske lidelser forekommer hos 68 % Omsorgsmotstand forekommer hos 68 % Skade andre forekommer hos 42 % Fysisk makt og regulering forekommer likt fordelt alle sett under ett Alvorlig grad-gruppen er den største, både på begge måletidspunktene og på langtidsbasis Utfordringer og dilemmaer Rettssikkerhet for en gruppe personer som ikke kan hevde sin rett selv (Statsautorisert tvang) Behandlingsimplikasjoner (hva gjør behandlerne for denne gruppen?) Hvor stort omfang av andre løsninger skal være prøvd før vedtak fattes? Behov for overordnet modell for tjenesteyting Miljøene • • Kjennetegn ved miljøer der det er bruk av tvang (som følge av aggresjon og vold) Kvalitativ undersøkelse 2006 Dimensjoner ved miljøet • • Miljøene bestod av ca 300 bistandsytere knyttet til 47 brukere hvor alle var utsatt for tvang pga atferdsvansker Egenskapene ved miljøene ble delt i 3 dimensjoner: • Strukturell dimensjon • Kommunikativ dimensjon • Verdibasert dimensjon Funn ved undersøkelsen1 • Strukturell dimensjon – Lav grad av stabilitet – stor «gjennomtrekk» og mange bistandsytere – Lav grad av individuell tilrettelegging/aktiviteter - kollektive løsninger Funn ved undersøkelsen2 • Kommunikativ dimensjon – Lite tilpasset kommunikasjon – for vanskelig og komplisert – Liten grad av forståelse for atferdsmessige uttrykk av emosjoner og regulering gjennom egen atferd – ”mas” og uro Funn ved undersøkelsen3 • Verdibasert dimensjon – Begrenset bevissthet om sosial validitet - egen «øy» – Liten forståelse for at verdier må være konsistente – motstridende, uenigheter Innsats i tre nivåer Nivå 1: Organisering Beslutningsstrukturer, informasjon/tilgjengelighet, møter, oppfølging, fagadministrasjon, personaladministrasjon, vedtak Nivå 2: Miljøtilrettelegging (indirekte endring) (Positiv psykologi) Livskvalitet, nærmiljødeltakelse, utvikling/læring, forebygging, indirekte inngrep, reflekterende Nivå 3: Miljøterapi (tematisk avgrenset) (Negativ psykologi) Redusere psykiske vansker/symptomer, redusere atferdsvansker, direkte inngrep, gjerne i kombinasjon med medikamenter og psykoterapi Nivå 1 Organisering • • • • Forankring i lovverk-vedtak Få formelle krav til kvalitet eller omfang Organisering og struktur i tjenestesystemer får lite oppmerksomhet I hovedsak opp til den enkelte kommune hvordan tjenestesystemer utformes og organiseres • Hvordan tjenestene er organisert påvirker kvaliteten på arbeidet som utføres • Ofte sammensatte og krevende arbeidsoppgaver • Mange ansatte som skal samarbeide og koordineres • Ulik kompetanse og faglig orientering Forutsetninger • Tilstedeværende ledelse med tydelig rolle og mandat • Tjenestested med tydelige og klare beslutningsstrukturer og ansvarslinjer • Tid avsatt i turnus til informasjonsutveksling og faglig drøftinger, og formell møtevirksomhet. • Møter med tydelig styring og saksliste • • • • • • Fagadministrasjon Tid avsatt til faglig arbeid Kompetanseutvikling Veiledning Bevisst personalpolitikk Arbeidskultur Framgangsmåte for nivå 2 og 3 • • • • • • Problemformulering Målsetting på ulike nivåer Observasjoner og kartlegginger Metoder og tiltak for endring Nye observasjoner og kartlegginger Har vi nådd målsettingene? • Osv. Nivå 2 Tilrettelegging (indirekte endring) • Miljøtilrettelegging • indirekte endring • ”positiv psykologi” Målsettinger • • • • • livskvalitet, nærmiljødeltakelse, utvikling/læring forebygging Livskvalitet • • • • Betydelig oppmerksomhet og forskning fra 1990-årene og utover. Viser til en persons opplevde (subjektive) tilfredsstillelse med behov (livsutfoldelse) Kan også innebære objektive (materielle) forhold Hovedspørsmålet er: «Hvor fornøyd er du med...?» Dimensjoner ved livskvalitet for personer med utviklingshemning • Enighet om 8 dimensjoner – emosjonell velbefinnende, – interpersonlige relasjoner, – materiell velbefinnende, – personlig utvikling, – fysisk velbefinnende, – selvbestemmelse, – sosial inklusjon og – rettigheter (Schalock, et al., 2002). Prinsipper ved livskvalitet 1) Betydningen av personens generelle omgivelser (arbeid, lek), er kritisk viktig for livskvaliteten. 2) Livet erfares ulikt hos ulike personer, eller ulikt hos samme person ved ulik tid (noe som impliserer livsløpstilnærming). 3) Livskvalitet er holistisk, med varierende områder som interagerer og virker inn på hverandre. 4) Personlige valg, kontroll og innflytelse er viktige ved livskvalitet. 5) For å forstå livskvalitet, må vi anerkjenne betydningen av den subjektive opplevelsen av sin egen livskvalitet. (Keith, 2007) Miljøtilrettelegging • Forutsetter en økologisk forståelse (lever i fellesskap, gjensidig påvirkning) • Bygger på utviklingspsykologi, gruppepsykologi, og normative verdier • Endring kan bare lykkes når miljøet er tatt hensyn til (miljøets utforming skaper og oppretteholder atferd) • Tre fundamentale dimensjoner (og seks faktorer): • • • Struktur (antall personer/smågruppedynamikk, individuell tilrettelegging og aktiviteter) Kommunikasjon (tilpasset nivå, forstå og regulere emosjoner) Verdier (sosial validitet, konsistente verdier) (Stubrud, 2005, 2010) Observasjon og kartlegging • • Deltagende observasjon • Notater og beskrivelser, dokumentasjon Kartlegginger og sjekklister • For eksempel: Bolig, arbeid og nettverk (Myrbakk, 2010) Feltarbeid • • • • • Kartlegge og beskrive: analysere situasjonsfaktorer som kan forklare atferdsvansker og nedsatt livskvalitet Planlegge og gjennomføre endring: veiledning, opplæring og annen påvirkning for å forbedre livsbetingelsene Heving av livskvalitet og nærmiljødeltagelse Reduksjon i bruk av tvang Læringsutbytte: refleksjon og foreta generalisering Dimensjon og faktorer Analyse Strukturell dimensjon Stabilitet og antall Mange personer Individuell tilrettelegging Kommunikativ dimensjon Tilpasset kommunikasjon Forståelse og regulering av atferd og emosjoner Liten forståelse Verdibasert dimensjon Sosial validitet Konsistente verdier Uenighet om verdier Endring Eksempel Mann, i 20-åra Autisme og utviklingshemning Flyttet hjemmefra til egen leilighet Atferdsvansker og angst Uenighet om forståelse og tiltak Fortsettelse Tiltak: Fysisk holding ”Nedlegging” Atferdsvanskene økte i styrke og omfang Fortsettelse Samhandlingen: Tilstivnet Kommanderende kommunikasjon Lite meningsfylte aktiviterer Fortsettelse Forståelse og analyse: Atferdsproblem? Eller livskrise? Diskusjoner/refleksjoner om dette Fortsettelse Tiltak og endring: Antall bistandsytere ble redusert Begynte å diskutere/reflektere over livskvalitet Endret fokuset fra atferdsvansker til trivsel Uenigheter om tilnærming ble tatt opp og diskutert Fortsettelse Tiltak og endring: Flere aktiviteter Fastlagte rutiner ble myket opp, valgmuligheter og noe selvstyring Samværsformer/samhandling: Innøving, rollespill og utprøving Undervisning: Utviklingshemning, autisme, livskvalitet, psykisk helse etc Fortsettesle Organisering og ledelse: Veiledning og støtte til lederen Intern veiledningsording Utprøving Fortsettelse Store atferdsvansker: Kontrolltiltak (erstatter nedlegging) K1: Fysisk kontroll (fysisk holdning i noen få minutter) K2: Språklig kontroll (ble bedt om å sette seg ned i stol og være rolig) K3: Selvkontroll (oppdager selv uro og setter seg ned og roer seg ved egen hjelp) Fortsettelse Målinger: Livskvalitet Antall minutter kontrolltiltakene ble anvendt I løpet av ca 1 år: Livskvaliteten økte fra 3 til 7-8 Antall minutter med kontrolltiltak gikk dramatisk ned fra 7 timer pr mnd til 3 timer pr mnd. Nå: lavere Fortsettelse Ansvars- og oppgavefordeling: Foreldre/verge og personen selv, Boveiledningstjenesten Virksomhetsleder Spesialisthelsetjenesten Nivå 3 Direkte endring • • • • • Psykoterapi Miljøterapi Lavaffektiv tilnærming til aggresjon og vold Systematisk desensitivisering ART (Aggression replacement training) Psykoterapi Systematiske og planlagte samtaler (øvelser) for å løse psykiske vansker/lidelser, finne løsninger på problemer Virker det? Ja Hva virker? Relasjon, metode/teknikk Hva må til for å få det til å virke? 1) Hva pasienten bringer inn i terapien, 2) Alliansen; relasjonseffekten > metodeeffekten, 3) Terapeuteffekten er sentral; empati, varme, tillit, utholdenhet, håndtering og kriseberedskap Psykoterapi er mer enn relasjon, og mer enn metode / teknikk. Det er begge deler i kombinasjon Virksomme faktorer ved psykoterapi Relasjon 30% Livet 40% Placebo 15% Metode 15% Hubble, Duncan & Miller (2002). The heart and soul of change – what works in therapy. Washington: American Psychological association Terapieffekter Terapieffekter Bedring i antall klienter 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 Antall terapitimer Kopta, S,.M., Krause, M.S. & Ortinsky, D.E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164 Psykoterapi ved utviklingshemning Tilpasninger av relasjoner Tilpasninger av terapimetoder Tilpasning av terapirelasjoner Skal gi ny erfaring i sosial læring og relasjoner Alternativ relasjon til tidligere erfaringer Overbeskyttelse Neglisjering Skyldbetyngelse Overdreven piktfølelse Ambivalens Terapeuten skal gjennom analyse og sin tydelige rolleutforming hjelpe personen med å tolerere stress som er knyttet til tidligere relasjonserfaring Stavrakaki, C. & Klein, J. (1986) Tilpasning av terapimetoder Forenklinger – kort ned timene, mindre skritt Språket – bruk enklere ord, kortere setninger, konkretiser Aktiviteter – bruk tilleggsakiviteter som tegning, hjemmelekser, etc Utviklingsnivå – tilpass teknikker til riktig nivå, leker, sosiale regler Dirigerende metoder – pga kognitive vansker må en være mer direkte og dirigerende Fleksible metoder – bruk hjelpemidler Involver nærpersoner – familie, miljøpersonale, etc i forhold til hjemmelekser Behandlingen må ses i sammenheng med habilitering – helhet og positiv selvoppfatning Whitehous, R.M, Tudway, J.M., Look, R. & Kroese, B.S. (2006) Miljøterapi Aktiv og bevisst bruk av miljøets fysiske og psykososiale utforming for å fremme kognitive og praktiske mestringsstategier emosjonell autonomi sosial kompetanse Aktiv bruk av planer, målsettinger og samarbeid Miljøterapi ved aggresjon og vold • • • • • • Tematisk avgrenset til sinne, aggresjon og vold, angst, depresjon, personlighetsforstyrrelse, etc • Målrettet atferd Grunnleggende prinsipper Kontroll Fast strukturert program Progresjonsstiger (progression ladders (ProLad)) (Bjørkly, 1997, 2004) Grunnleggende prinsipper • • Stoppende og hemmende tiltak • Gir ikke alternativer (statisk) • Iverksettes som direkte følge av aggressiv atferd Alternative og utviklende tiltak • Gir alternativer (dynamisk) • Iverksettes uavhengig av den aggressive atferden Kontroll • Ytre kontroll • Stopping/hindring • Styrt av destruktiv atferd • Begrensede valg • Indre kontroll (selvkontroll) • Oppbygging/vekst • Ikke styrt av destruktiv atferd • Åpnere valg Fast strukturert program • • • Gir en indre stabiliserende effekt på brukeren Gir oversikt og er disiplinerende for personalet Aggresjonskontroll innebærer å prøve seg ut i sosiale sammenhenger uten sterk ytre kontroll • Bygges opp gradvis fra ytre kontroll til indre kontroll (selvkontroll) Progresjonsstiger (ProLad) • • • Individuelt tilpasset og trinnvis kriteriebasert progresjon ved (re)habilitering av personer med aggresjons- og voldsrisiko (vold er definert som intendert alvorlig skade av andre personer) Målet er å sikre en stabil progresjon i behandlingen og (re)habiliteringen, og engasjere til ”hjelp til selvhjelp”, selvkontroll (indre kontroll) Bjørkly (1997, 2004) ProLad-prinsipper • • • • Strukturert trinnvis vanskegrad Brukermedvirkning Kriteriebasert progresjon Individuelt tilpasset strategi Strukturert trinnvis vanskegrad • • • • 10 – 20 trinn på en progresjonsstige (kan være færre eller flere) Å mestre ett trinn kvalifiserer til neste trinn 2 uker pr trinn, men må tilpasses individuelt avhengig av mestring Ved problemer (vold, rømming, etc) frys på ett trinn, eventuelt rykk tilbake til tidligere trinn Brukermedvirkning • • Pasienten/personen deltar i utviklingen av progresjonsstigen Deltar i evalueringen av gjennomføringen og mestring, og klargjøring av neste trinn Kriteriebasert progresjon • • • • Avklare og bestemme kriteriene for mestring for hvert trinn på stigen Personalet evaluerer pasienten/personen på hvert trinn, skriftliggjør resultatene Pasienten evaluerer sin egen innsats på hvert trinn Monitorering av atferden, og gi tilbakemeldinger til pasienten/personen Individuelt tilpasset strategi • • Kartlegge områder som skal være med i stigen • ADL-ferdigheter • Mellommenneskelig kommunikasjon • Sårbare situasjoner for vold • Forvarsel om forverring • Forvarsel om voldsrisiko Kartleggingsskjemaer, sjekklister Kjerneelementer i progresjonen • • • • Organisering av hvert delmål med økende vanskegrad Organisering av målene slik at pasientens/personens ansvar og frihet gradvis øker i takt med økt mestring Motivasjonen er vanligvis personens framgang innen progresjonsstigen Dette utelukker ikke tegnøkonomi eller andre former for forsterkning Eksempel • • • Knut Jørgen: utviklingsforstyrrelse og utviklingshemning, voldsatferd mot andre Tidvis en del voldsatferd mot tilfeldige personer, men avtatt de siste månedene, grunnet systematisk arbeid med desensitivisering av triggersituasjoner (manglende struktur/grenser) Han fikk tildelt dagsenterplass 4 km unna leiligheten, og det ble avgjort at han måtte lære seg å reise med buss for å komme til senteret Trinnene • • • • Trinn 0: Mental trening ved gjennomgang av turen, kritiske punkter, nødstrategier, rollespill Trinn 1: Følge av personal på bussen til byen, oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 15 minutter, reiser med buss tilbake til leiligheten sammen med personalet. Trinn 2: Følge av personale på bussen til byen, oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 30 minutter, reiser sammen tilbake til leiligheten. Trinn 3: Følge av personale på bussen til byen, oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 30 minutter, reiser med bussen alene tilbake til leiligheten. Fortsettelse • • • • Trinn 4: Reiser alene til byen med buss, oppsøke dagsenteret og være der i 30 minutter, reiser alene tilbake til leiligheten Trinn 5: Som trinn 4, men tid på dagsenteret utvidet til 1 time Trinn 6: Som trinn 4, men tid på dagsenteret utvidet til 2 timer Gradvis nedtrapping der Knut Jørgen opplevde trygghet og fikk oppmuntring fra personalet ved avtalte punkter underveis. Miljøterapi ved psykoser • • • • • • Oppmerksomt nærvær Relasjon og tillit Løsningsorientert veiledning Validering av personens opplevelser Fjerner eller letter på krav Lav EE (expressed emotion) Lav EE • Personen styrer kontakten med personalet Gi rom for egentid Vanskene relateres til sykdom, ikke personlig egenskaper Varm og støttende omsorg Rolig og tålmodig Tydelig kommunikasjon Ikke-kritiserende, ikke-fiendtlig, ikke emosjonelt overinvolverende Personalet har god kontroll på egne emosjoner • Butzlaff & Hooley (1998) • • • • • • • Systematisk desensitivisering • • • • • • Består i å bryte ned en angstreaksjonsvane i små biter Personen bringes i en tilstand som hemmer angstreaksjonen Personen blir så utsatt for små angstaktiverende stimuleringer Gjentas til stimuleringen har mistet sin angstaktiverende evne. Bruk av avspenning og steg-for-steg-tilnærming av angstaktiverende stimulering Wolpe (1972) Fortsettelse Består av tre elementer: • Avspenning/avslapning • Angst-hierarki • Angstfremmende stimulering og avspenning/avslapning i kombinasjon Eksempel med motstand mot berøring i ansiktet: • Personen er opptatt med rangle, og er avslappet • Personalet stryker hånden forsiktig i ansiktet • Før angstreaksjonen kommer, trekkes hånda tilbake • Gjentas med gradvis utvidelse av stryking i ansiktet Angst-hierarki • • • • • • • • • Tar på ryggen utenpå klærne Stryker hånden i nakken utenpå klærne Berører nakken lett Berører nakken med tydelighet Berører/stryker hånden oppover hodet Berører ansiktet ved ørene Berører/stryker hånden over kinnene Berører/stryker hånden rundt munnen Berører/stryker fingre på leppene Lavaffektiv tilnærming • • • • Ved håndtering av aggressiv atferd: slag, spark, lugging, biting, klyping Voldssyklus • Utløserfase • Eskaleringsfase • Krise • Gjenoppretting • Depresjon Tidligere traumatiseringer kan skade aktiveringsmekanismen, må tas hensyn til McDonell (2010) Håndtering • Forebygging • Kartlegge situasjoner som utløser aggresjon • Unngå utløsersituasjoner gjennom reflekterende praksis der personalets atferd justeres • Nivå 2 (stabilt ansatte, individuell tilrettelegging, kommunikasjon, emosjonsregulering, sosial validitet, verdier) Håndtering Deeskalering • • • • • • • • Avledning: skifte tema, tilby rolig aktivitet, Avbryt/unngå aversive opplevelser (strøy, mas, menneskermengder, etc) Reduser, eventuelt fjern, krav fra ansatte Avbryt atferdskjeder som leder til mer aggresjon Unngå å heve stemmen, vær rolig (en person med høyt aktiverningsnivå er uimottagelig for korreksjoner) Bevissthet om kroppsspråk (lat som du er rolig) Skadeavverging (tvang?) Gjenoppretting • • • • • Debriefing Opprettholde en positiv relasjon til brukeren (reflekter over attribuering) Langsiktighet (gjenopprett forventningene/ kravene til fungering og deltagelse Arbeide med verdier der lavaffektiv tilnærming er sentralt (Nivå 2) Utforme lavaffektive tilnærminger (små boenheter, muligheter for stillerom, etc) ART Aggression replacement training • Grunnelementer • Observasjon av modeller som viser nyttig/ hensiktsmessig atferd • Rollespill av ferdighetene som er utpekt som mål som kan erstatte aggresjon • Bruk av feedback (forsterkning, belønning) for riktig utført ferdighet • Ta den nye ferdigheten i bruk i definerte situasjoner, utvid etter hvert • Moynahan, Strømgreb & Gundersen (2005) Behandlingsdimensjoner ved ulike lidelser Atferdsvansker Psykose Angst, depresjon Førstelinje Utviklingsdim Biologisk dim Psykologisk dim Andrelinje Sosial dim Utviklingsdim Utviklingsdim Tredjelinje Psykologisk dim Sosial dim Sosial dim Fjerdelinje Biologisk dim Psykologisk dim Biologisk dim Dosen, Garden, Griffiths, King & Lapointe, 2007, (MH ID) Gode bistandsmiljøer – Nivå 1 Organisasjonstruktur med tydelig ledelse, beslutningsveier, rutiner, gjennomtenkt personalsammensetning og disponering Organisasjonskultur som vektlegger verdier som åpenhet, samarbeid, refleksjon og menneskerettgiheter Opplæring, veiledning og kunnskapsutvikling Økologisk og utviklingsmessig tilnærming - Nivå 2 • • • • • • Begrense antall bistandspersoner Individuell tilrettelegging Tilpasset kommunikasjon Tolke atferd som emosjoner Sosial validitet Konsistente verdier Andre løsninger enn tvang – personrettede endringer Behandle sykdom, lindre smerte etc Medikamentell behandling/endring Språk- og kommunikasjonsopplæring Psykoterapi, støttesamtaler etc Atferdsregulering Andre løsinger enn tvang – systemrettede endringer (1) Redusere og stabilisere antall bistandsytere Individuelt tilpassede tjenester og aktiviteter med variasjon, samenheng og forutsigbarhet i tjenestene Andre løsninger enn tvang – systemrettede endringer (2) Tilasning til språk- og forståelsesnivå Kvalitativt gode relasjoner («masefri sone») Tolke utfordrende atferd som emosjonelle uttrykk, og imøtekomme disse Hjelp til å regulere utfordrende atferd (lavaffektive tilnærminger) Andre løsninger enn tvang – systemrettede endringer (3) Avstemme metodebruk mot normale/akseptable metoder («nedlegging») Konsistente og vedvarende verdier Eksempler på kap-9 vedtak Forhindre selvskading Forhindre skade andre Forhindre materielle ødeleggelser Begrense tilgang til farlige gjenstander Låse dører Alarmsystemer Sengehester Begrense tilgang til mat etc Nødvendig omsorg (tannpuss, hygiene etc) Forhindre overgrep og andre kriminelle handlinger Her er det slutt! Takk for meg! [email protected]
