Er det behandlingsforskningen eller

Comments

Transcription

Er det behandlingsforskningen eller
Er det behandlingsforskningen eller
menneskerettighetsarbeidet som vil
endre dagens praksis?
Holmen fjordhotell, 29.4.2015
Ragnfrid Kogstad
Hovedtemaer
• Medisinske og kontekstuelle modeller (psykiatriens
epistemologiske pine, TJE)
• Kunnskapskrav: Etiologi-patologi-behandling
• Brukerstemmene, erfaringene, etikken
• Menneskerettighetene og profesjonsetikken
• Medisinsk evidens, diagnosesystemets eventuelle
vitenskapelighet og menneskerettighetenes
revitalisering gjennom CRPD – hva ligger foran oss?
Psykiatriens epistemologiske pine (TJE)
Hva er psykose?
• Jørgen Bramness, FHI (nrk forrige uke):
Cannabis kan bety at psykose utløses tidligere,
d.v.s. det ville kommet uansett, men 3-4 år
senere
• Videre: «Vi vet ikke hvem som er disponert –
det kan være ganske mange»
Den store medisineringsdiskusjonen
•
•
•
•
•
•
•
•
«Antipsykotisk behandling reduserer reinnleggelser»
«Ubehandlede pasienter er farlige»
‘Man må medisinere for å gjøre folk tilgjengelige for behandling’
«En må forske videre for å finne det beste legemiddelet»
Medisinene helbreder ikke – ‘håpet’ er å finne medisiner som gjør det
Industriens manipulering med data; cherry-picking, politisk press osv
Hva med helbredelse som kriterium?
Hva med alternativene og proporsjonaliteskriteriet (sml. Palm & Erikcsson
2005, ang tolking av EMD, art 8)?
• Hva med bivirkningene, økt kronifisering og dødelighet?
• Hva med brukererfaringene, verdigheten, etikken?
Noen sentrale forskere og forfattere
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Peter Götzsche
Robert Whitaker
James Davies
John Read
David Healy
Alan Frances
Ben Goldacre
Bob Johnson
Joanna Moncrieff
Herb Kutchins & Stuart Kirk
James Davies
•
•
•
•
•
•
•
Intervju med Dr Alec Coppen (90 år)– arkitekten bak
serotoninteorien for depresjon og SSRIantidepressivas intellektuelle bestefar
Davies: Do you think Litium works because it acts
upon certain chemical imbalances like serotonin?
Coppen: Er, yes, I think there’s some serotonin effect..
Davies: Do you think this might provide evidence for
the chemical imbalance theory?
Coppen: Well, yes, indeed
Davies: What would you then say to those people who
argue that the chemical imbalance theory is still
unsubstantiated?
Coppen: I think there is a lot of evidence for the
theory, actually. I don’t think people are working on it
today because it’s generally accepted
Hypotesen om kjemisk ubalanse i hjernen
• Forsøk på å definere en svært enkel sykdomsmekanisme, f.eks. for lite
frigjøring av serotonin i synapsegapet (depresjon) og overaktive
dopaminveier (hallusinasjoner) (Schildkraut og Jacques Van Rossum)
• Deprimerte skulle da ha lavere enn normalt nivå av 5-HIAA (syrestoff
metabolisert av serotonin) og hallusinerte, paranoide o.s.v. skulle ha
abnormalt høye nivåer av HVA (metabolisert dopamin)
• Funn: NIMH: Økning eller funksjonssvekkelse i serotonin-systemet synes
ikke å være assosiert med depresjon. Deprimerte pasienter som ikke
hadde fått antidepressiva hadde helt normale 5-HIAA- nivå (metabolisert
serotonin)
• Forskningen for å dokumentere disse sammenhengene pågikk i 15 år fram
til 80-tallet, da teorien havarerte
Biologiske myter som begrunnelse
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykiatriprofessor Burns, Stanford: Mange nevroforskere ser ikke lenger denne teorien som valid
Professor i nevrovitenskap, Coyle, Harvard: Kjemisk ubalanse hører hjemme i forrige århundres
tenking. Det er mye mer komplisert
Redaktør Marcia Angell: Etter flere tiårs forsøk på å bevise teorien, er forskerne fortsatt tomhendte
Dr. Sanghavi, Harward: Kjemisk ubalanse er en pseudovitenskap. Ingen vet egentlig hva som
forårsaker psykisk lidelse
Dr. Kaiser: Pasienter har vært diagnostisert med kjemisk ubalanse på tross av at ingen test
eksisterer som kan støtte et slikt krav
Tidl. president APA, Bernstein: Vi kjenner fortsatt ikke sammenhengen mellom biologi og psykisk
lidelse
Vi aner ikke hvilket samspill av psykososiale forhold, biokjemiske prosesser, reseptorer og
nervebaner som bidrar til psykiske lidelser
Teoriene om at pasienter med depresjon mangler serotonin og at pasienter med schizofreni har for
mye dopamin, er for lengst gjendrevet
Healy 2005: Serotoninteorien om depresjon kan sammenlignes med masturbasjonsteorien om
galskap
Hvorfor overlevde myten om kjemisk
ubalanse 80-tallet?
• Folk ble fortsatt fortalt at personer med «schizofreni»
hadde overaktive dopaminsystemer og trengte pillen,
som diabetikere trenger insulin
• Men NIMH gjentok: Det er ikke evidens for at skade i
dopaminsystemet er primærårsak til schizofreni
• Hva skjedde? Legemiddelindustrien påsto at de hadde
forsket fram nye, effektive medisiner, men visste at
pillene ikke normaliserte hjernekjemien, (at de tvert
imot forstyrret den)
Whitaker 2013:
The Evidence for Our Current Use of Antipsychotics:
Short-term Use
Antipsychotics reduce target symptoms of a disorder better than
placebo in six-week trials.
Long-term Use
In relapse studies, those withdrawn from the medications relapse at a higher
rate than those maintained on the medications.
Clinical Perceptions
The physician sees that the medications often work upon initial use, and sees
that patients often relapse when they go off the
medications.
Hjernen kompenserer når signalstoffer blokkeres
• Det utvikles flere reseptorer når de eksisterende blokkeres, men på
et visst punkt bryter de kompenserende mekanismene sammen
• Seeman: Økningen i dopaminreseptorer kan komme av den
langvarige bruken av nevroleptika
• Undersøkelse av døde med schizofrenidiagnose (Angus MacKay
1982): en fant økning i reseptorene bare hos de som hadde stått på
medisiner fram til sin død
• Hyman: Psykotropiske medisiner forstyrrer den normale funksjonen
i hjernens nevron-veier
• Hjernens kompleksitet: 100 millioner nevroner, 150 trillioner
synapser. Risikabelt å ‘tukle’ med
J. Cole, Psychopharmacology (1959): 142, 386-7: Delavare hospital: 6 år etter innleggelse: 70 % levde velfungerende i
lokalsamfunnet. Lignende resultat flere steder. I studier av schizofrenipasienter i England – hvor lidelsen er smalere
definert, var 33 % helt friske etter fem år og ytterligere 20 % hadde oppnådd sosial recovery – kunne forsørge seg selv
og leve uavhengig i samfunnet
Chouinard, G. “Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis,” Am J Psychiatry 135 (1978):1409-10; and Am J
Psychiatry 137 (1980): 16-20. Om dopamin-indusert super-sensitivitet og økt tilbakefallsrisiko
G. Chouinard and Jones, J Clin Psychopharmacology 2 (1982):143-44, 30 % av pasientene de studerte hadde utviklet
tarditive dyskenesi – psykosen var blitt kronisk og nye symtomer har en høyere alvorlighetsgrad
R. Warner, Recovery from Schizophrenia (1985): 1946-1954: Mellom nedbyggingene av institusjoner (mer bevisst
sosialpolitikk) og den farmakologiske revolusjon: Pennsylvania, 62 % av førsteepisode psykotiske ble skrevet ut innen
12 måneder. Etter 3 år var 73 % ute av sykehuset.
C. Harding. “The Vermont Longitudinal Study of Persons With Severe Mental Illness.” Am J Psychiatry 144 (1987):718726. og “Empirical correction of seven myths about schizophrenia with implications for treatment.” Acta Psychiatr
Scand 90, suppl 384 (1994):140-146. 30 års oppfølgingsstudie av 269 schizofrenipasienter utskrevet fra Vermont state
hospital i 1950-åra mellom 25 og 50 prosent levde fullstendig uten psykosemedisiner, fungerte godt og hadde ingen
tegn eller symptomer på schizofreni.
E. Stip. “Happy birthday neuroleptics! 50 years later: la folie du doute.” Eur Psychiatry 17 (2002):115-9. Det finnes
ingen overbevisende evidens for at nevroleptika er effektive i å behandle schizofreni når en vurderer
langtidsvirkningene.“
Harrow M. & Jobe TH “Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic
medications (2007).” Journal of Nervous and Mental Disease 195:406-14. Recovery off antipsychotics etter 15 år
(prospektiv studie): 45 %. Recovery on antipsychotics: 5 % etter 15 år
WHO-studien
• WHO-studien i 9 ulike land: Recoveryrate på nesten 70 % i utviklingsland,
men bare 20 % i industrialiserte land
• 16 % av pasientene i utviklingsland fikk antipsykotisk medisin, mot 61 % i
rike land
• I utviklingsland var 73 % i jobb ved 15 til 20 års oppfølging, og 53 % av
pasientene var aldri mer psykotiske
• Pasientene i India, Nigeria, and Colombia, hadde en “considerably better
course and outcome” enn i USA og seks andre i-land. De fant også at “an
exceptionally good social outcome characterized the patients” i
utviklingslandene.
• Konklusjon: Å leve i et rikt land er en sterk predikter for å ikke bli
fullstendig frisk
Source: Jablensky, A. “Schizophrenia, manifestations, incidence and course in
different cultures.” Psychological Medicine 20, monograph (1992):1-95. See table
on page 64 for medication usage.
For follow up, see Hopper, K. “Revisiting the developed versus
developing country distinction in course and outcome in schizophrenia.”
Schizophrenia Bulletin 26 (2000):835-46.
Hopper, K., Harrison, G., Janca, A & Satorius, N (eds) (2007) Recovery from
Schizophrenia: An International Perspective, Oxford University Press.
Paulsrudutvalget
•
•
•
•
Det finnes vektige løsninger både for og imot behandlingskriteriet, og det finnes derfor bare
ufullkomne løsninger. Utfordringen er å leve med de ulike syn «inntil det eventuelt vokser fram en
syntese som får den samlede kunnskap til å henge bedre sammen og danne grunnlag for et
omforent syn» (Hvor er de som tør å stå for noe her?)
Utvalget mente videre at gjeldende lovgivings krav om «stor sannsynlighet» for vesentlige positive
behandlingseffekter (sikre vesentlig bedring eller hindre vesentlig helseskade el. forverring), kap
14.2.6. er urealistisk strengt. Beviskravet ble redusert til «overveiende sannsynlig»
Kap. 9: Positive effekter av medisiner ved akutte psykotiske symptomer og som
vedlikeholdsmedikasjon er noe bedre en ved placebo. Kurativ effekt anføres ikke. Ved
langtidsbehandling: 25 % bedre enn placebo – på gruppenivå – på individnivå vet en ikke hvem som
vil profitere (med andre ord: medisinering er et eksperiment, basert på håp om positive virkninger
– og å basere tvangsbehandling på en slik «terapeutisk optimisme» blir etisk uforsvarlig)
Konklusjonen, 15.2.3.: «Variasjonen av effekt, inkludert risikoen for skadevirkninger på kort og
lengre sikt, gjør det prinsipielt problematisk å ha en generell hjemmel til tvangsmedisinering. Like
fullt vil et absolutt forbud kunne ha store velferdsmessige konsekvenser for et betydelig antall
pasienter. Utvalget har ikke funnet noen enkel vei ut av dette dilemmaet»
Et situasjonsbilde:
•
•
•
•
•
Journaler fra ulike deler av landet:
Det patologiske blikket
Nekter man medisin, mangler man sykdomsinnsikt
Normale rettigheter brukes adferdsterapeutisk, som belønning
Symptomer på bivirkninger beskrives som adferdskjennetegn –
objektiverende utenfrablikk
• Stadig saker i norske rettsinstanser
• Saker i kø til menneskerettighetsdomsstolen og torturrapportøren
BJPsych 2012 (201)
•
•
•
A. Morrison: «Antipsychosis – is it time to introduce patients’ choice?» Effekten er
overdrevet og medisinenes toksisitet underestimert. Samtidig får vi stadig mer
data om alternative behandlingsmuligheter
P. Tyrer: «The end of the pharmacological revolution?» Kombinasjonen av
ekstrapyramidale symptomer, fare for tarditiv dyskinesi og nevromalignt syndrom,
vektøkning og det metabolske syndrom, neddoping, hypertensjon og påvirkning av
seksuelle funksjoner – dette må kompenseres ved massiv bedring av symptomer
og sosial fungering for at nytten skal bli positiv. Likevel overstiger risikoen
fordelene. Andre behandlingsmåter må nå sidestilles med pilleterapi.
“It is time to reappraise the assumption that antipsychotics must always be the
first line of treatment for people with psychosis. This is not a wild cry from the
distant outback, but a considered opinion by influential researchers . . . [there is]
an increasing body of evidence that the adverse effects of [antipsychotic]
treatment are, to put it simply, not worth the candle.”
COCHRANE-BIBLIOTEKET
•
•
•
•
PLAIN LANGUAGE SUMMARY
Music therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses
Music therapy is a therapeutic method that uses musical interaction to help
people with serious mental illness to develop relationships
and to address issues when they may not be able to using words alone.
Studies to date have examined the effects of music therapy as an add-on
treatment to standard care. The results of these studies suggest that music
therapy improves global state and may also improve mental state and
functioning if a sufficient number of music therapy sessions are provided.
Kunnskapskrav;
Etiologi, deskripsjon, patologi, prognoser, terapi
ETIOLOGI-PATOLOGI-BEHANDLING
Etiologi og patologi
• Nesvåg 2008 (dr. avh): Konklusjon til nå;
spesifikke gen- eller proteinmarkører for
schizofreni er ikke funnet. Presise etiologiske og
patofysiske mekanismer bak lidelsen er ukjente
• Andreassen 2005, Caspi et al. 2003: Man
forutsetter (likevel) arvelige predisposisjoner, dog
med vekt på interaksjon mellom gener og miljø
Å forklare biologi med biologi er uproblematisk. Å derimot
forklare bevissthet med biologi kan ha konsekvenser for både
sosial interaksjon og stigma (det kan synes mer opportunt å
snakke om dårlige gener enn dårlige foreldre)
Vi har selvsagt biologisk variasjon, men biologisk patologi må
bedømmes i forhold til biologiske og ikke sosiale normer.
Sammenblanding her er et eks på «the mereological fallacy»
(the fallacy of attributing to parts of an animal attributes that are
properties of the whole being) (Bennet & Hacker, 2003).
Å karakterisere en biologisk prosess som sykdom innebærer å
veve den inn i en kompleks vev av sosial mening.
The psychologist, April 2015
• «What has neuroscience ever done for us?»
• «Clinical characterisations of mental health
problems (-) are based on symptoms that in many
cases only exists subjectively.
• «There is no objective test for low mood, worry
or hallucination»
• Subjektive erfaringer, adferd, moralske
vurderinger…….
Patologi – usikkerhet i alle ledd
•
•
•
TJE:God diagnostikk må bygge på kunnskap om sammenhenger mellom ulike nivå.
Først må en kunne avgrense/kategorisere sykdommer rent deskriptivt (nosografi),
og mest mulig reliabelt. I tillegg må klassifiseringa, om den skal vere vitskapleg,
implisere ein merviten om etiologi, om underliggende patologi, om utvikling
(prognose), og endelig: hva slags terapi som vil virke.
Et diagnosesystem må også leve opp til kunnskapskravene reliabilitet og validitet.
Vitenskapelig blir systemet først når kategoriseringen utløyer en akkumulert
merviten på de underliggande nivåa, ikkje minst i forhold til å kunne predikere
behandling. Validiteten i DSM og ICD er veldig lav – klassifiseringen fører ikkje til
kunnskapsakkumulasjon på de ulike nivåene - noe som er lite tematisert
ilitteraturen omkring DSM
Alan Frances (2013): tre falske epidemier: ADHD, autisme og bipolar lidelse hos
barn
Om å lete i en annen retning
• Read, J., Fink, P. J., Rudegeair, T., Felitti, V., & Whitfield,
C. L. (2008). Child Maltreatment and Psychosis: A
Return to a Genuinely Integrated Bio-Psycho-Social
Model. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses,
Comprehensive Review, October
• Read, J., Fosse. R, Moskowitz, A., Perry, B. (2014). The
traumagenetic neurodevelopmental model of
psychosis revisited. Review. Neuropsychiatry, 4 (1), 6579.
2000-2008:
1284 publikasjoner om «schizofreni»
hos barn:
• Bare 5 av disse problematiserte i det hele tatt
barnemishandling, overgrep og/eller
omsorgssvikt
• Bare 8 problematiserte fattigdom
Read et al. om barnemishandling og
fattigdom
• Fattigdom har større betydning for schizofreni- og psykose-diagnoser enn
for andre sykdommer
• Funn fra 59 studier viser at 64,5 % av kvinnene og 55 % av mennene hadde
vært utsatt for enten seksuelt misbruk eller barnemishandling (kombinert
60,2 %)
• Emosjonell mishandling kan anslås hos 94 %
• Emosjonell forsømmelse/svikt i 89 %
• Fysisk forsømmelse i 89 %
• En finner konsistent høye rater for «følelsesløse kontrollerende» foreldre i
denne gruppen.
• Særlig sterk relasjon mellom barnemishandling og hallusinasjoner – på
tvers av diagnoser
Et jordskjelv i psykiatrien?
• Forskningen slo fast at barnemishandling er en årsaksfaktor bak
psykoser og schizofreni, og media presenterte forskningen som noe
som ville få det psykiatriske establishmentet til å riste i sine
intellektuelle grunnvoller. Men skjedde det?
• Flere populasjonsstudier er presentert etter dette og en finner hele
tiden en sammenheng mellom omsorgssvikt, mishandling eller
andre miljøfaktorer og psykose
• Forfatterne peker på at troen på en genetisk disposisjon bak
schizofrenidiagnoser ser ut til å være en av de mest kostbare
blindveier i den medisinske forskningens historie
Jay Joseph 2012
• Den «enda ikke oppdagede arvelighet» (til forskjell fra den
ikke-eksisterende) - forskerne har stadig trodd at de sto rett
foran et gjennombrudd – tror fortsatt at ny teknologi, nye
statistikkmetoder og større datamengder vil føre fram
• Fokus på «felles genvariant = felles sykdom» er gitt opp og
en prøver nye ting (lete etter sjeldne genvarianter o.s.v.).
Men uansett, korrelasjon er ingen årsaksforklaring!
• Forskere opererer med arvelighetsestimat, basert på
familie- og tvillingstudier der en ikke godt nok skiller ut
konfunderende miljøfaktorer
Hvorfor inntar vi så ulike posisjoner?
BRUKERSTEMMENE, ERFARINGENE, ETIKKEN
Erfaringer – 601 brukerhistorier (av ca 715)
Medisinsk-instrumentell hjelp
Psykologisk og sosial hjelp og
erfart som positivt, alene eller
støtte erfart som positivt
kombinert med støtteterapi
28
278
Medisinsk – instrumentell hjelp
Avvisning og negativ inngripen i
erfart som truende, avvisende og terapi-relasjoner med et psykosårende
229
sosialt fokus
66
Siste radiodokumentar
• «Vi hører ikke på hva du sier, vi gjør det som er best for deg»
• Etter seksuelt overgrep fra sentral polititjenestemann: «Du får ikke
en kvinnelig terapeut før du har oppført deg i ett halvt år og latt
være med selvskading»
• Finnes fortsatt et slikt menneske- og fagsyn?
• De diagnostiske brillene som skaper avstand til den Andre
• Fra et rettsdokument: «Klagen er sykdomsrelatert»- total
rettsløshet
• Pasienter kjemper kontinuerlig i norske rettssaler for å slippe
tvangsmedisinering
The primary and secondary outcomes of the Oxford Community Treatment order Evaluation Trial (OCTET):
Burns T, Rugkåsa J, Molodynski A, et al. Community treatment orders for patients with psychosis (OCTET): a
randomised controlled trial. Lancet 2013; 381: 1627–33.
Interpretation: In well coordinated mental health services the imposition of compulsory supervision does
not reduce the rate of readmission of psychotic patients. We found no support in terms of any reduction in
overall hospital admission to justify the significant curtailment of patients’ personal liberty
J. Rugkasa, A. Molodynski, K. Yeeles, M. Vazquez Montes, C. Visser, T. Burns, for the
OCTET Group (20|15) Community treatment orders: clinical and social outcomes, and a subgroup analysis
Acta Psychiatr Scand: 131: 321–329.
Conclusion: CTOs do not have benefit on any of the tested outcomes, or for any subgroup of patients. Their
continued use should be carefully reconsidered.
Burns, T., A. Molodynski (2014) Community treatment orders: background and implications of the OCTET
trial. Psychiatric Bulletin, 38, 3-5.
Summary: Community treatment orders (CTOs) were introduced into the UK despite unconvincing
international evidence for their effectiveness. The Oxford Community Treatment Order Evaluation Trial
(OCTET) is a multisited, randomised controlled trial of 333 patioents with psychosis conducted in the UK. It
confirms an absence of any obvious benefit in reducing relapse despite significant curtailment of liberty.
Community mental health teams need to seriously consider whether they should continue using CTOs or
shift their clinical focus to strenghtening the working alliance.
Dialog som søken etter mening
• Dialogiske relasjoner er betingelser for den menneskelige eksistens og ikke
noe vi kan velge (Vetlesen & Nordtvedt)
• Vi kan som mennesker ikke leve uten historiene som gir mening til
erfaringene (Kirmayer)
• Historier som får mening kan bringe lidelse til opphør (Mattingly & Garro)
• Bakhtin: For ordet (og mennesket) fins det ikke noe mer grusomt enn
mangelen på respons – beskrives metaforisk som et mord
• Martha Nussbaum: Å være menneske betyr å være utsatt for
ukontrollerbare og uforutsigbare hendelser, som med nødvendighet
forstyrrer vår sjel og gjør angsten til vårt eksistemsmodus. Vi kan velge
flukt og tilbaketrekking eller omfavnelse av det menneskelige
Terkelsen og Larsen: Ansattes historier
• «Jeg lurer på om vi gjør folk dårligere enn de egentlig er,
kanskje skulle vi bare latt dem leve det livet de egentlig
ønsker»
• «Følte meg dårlig av å høre den undertrykte gråten og
fortvilelsen hos en jente som ble tvangsmedisinert»
• De ansatte lette etter «sykdomstegn» før den planlagte
tvangsmedisineringen, for å legitimere tvangen. Disse
tegnene var f.eks. høy latter, mye prating, vandring i
gangene, isolering, sinneutbrudd, «mangel på samarbeid»
og «mangel på sykdomsinnsikt»
En etisk nyorientering
MENNESKERETTIGHETENE OG
PROFESJONSETIKKEN
På ett punkt skiller yrkesetikken seg fra forskningsetikken: Det frivillige,
informerte samtykket undergraves med én eneste setning som f.eks. sier at i
arbeid med personer underlagt lovhjemlet tvang, kan frivillighetsprinsippet
fravikes under hensyntaken til gjeldende lovgivning (Backe-Hansen, 2002).
Forskjellen begrunnes bl.a. med den allmenne antakelsen om at klienter
vanligvis har nytte av å delta i behandling.
Profesjonsutøvere kan oppleve et krysspress mellom det sentrale prinsippet
om å sette pasientens helse først, og (det alminnelige rettslige) prinsippet om
informert samtykke.
Barker og Barker, relatert til sykepleierprofesjonen: Det mest sentrale etiske
dilemmaet: Bruken av tvang. Kritiserer den stilltiende aksepten av dette. En
autonom profesjon kan ikke skjule seg under psykiatriens etiske paraply
Videre begrunnelser for tvang
• Undersøkelse og behandling uten eget samtykke
kan foretas
• dersom ”mangel på samtykkekompetanse skyldes
en alvorlig sinnslidelse” (§ 4-1)
• i overensstemmelse med faglig anerkjent
psykiatrisk metode (§ 4-4 )
• med legemidler uten eget samtykke dersom det
har en gunstig virkning som klart oppveier
ulempene ved eventuelle bivirkninger (§ 4-4 )
Behandlingen av psykososiale funksjonshindringer
et menneskerettighetsanliggende
•
•
•
•
EMK – fortsatt en tanke om at psykisk sykdom kan rettferdiggjøre unntak fra
de allmenne menneskerettighetene (d.v.s. tillate tvangsbehandling) dersom en
profesjonell definerer alvorlig psykisk lidelse og manglende
samtykkekompetanse (jf mental illness-principles 1992)
CRPD (Ratifisert i Norge i 2013, som land nr 150 cirka) – en sosial modell for
psykososiale funksjonshindringer. Unntakene ikke lenger legitime
FNs spesialrapportør for tortur: Torturbegrepet innført i forbindelse med
psykiatrisk behandling: En hver stat oppfordres til å sørge for absolutt
avskaffelse av all tvungen intervensjon overfor personer ut fra funksjonshindringskriteriet, inkludert ufrivillig administrering av psykokirurgi,
elektrosjokk og bevissthetsendrende piller slik som nevroleptika og bruk av
innestenging, både for kort og lang tid (Februar 2013)
Den medisinske modellen erstattet med en (sosial) menneskerettighetsmodell
CRPD- innhold
• At alle skal nyte godt av MR – uavkortet
• Respekt, ikke-diskriminering, frihet, mobilitet, inkludering og deltakelse,
rettferdighet, tilgjengelighet, god informasjon, retten til liv, beskyttelse
mot tortur og krenkelse, vold og misbruk, ytringsfrihet, beskyttelse av
familie og privatliv, rett til utdannelse, arbeid, rehabilitering, sosial
beskyttelse, spesiell beskyttelse av kvinner og barn (Art. 6 og 7)
• Art 12: ..that persons with disability enjoy legal capacity on an equal basis
with others in all aspects of life
• Art 14: ..and that the existence of a disability shall in no case justify a
deprivation of liberty
• Art. 25: ..care of the same quality.., including on the basis of free and
informed concent..
Norges tolkingserklæringer
• Ser ut til å gå mot konvensjonens «aims and purposes». Reservasjoner er
ikke tillatt..
• Til Art 12: «..Norge erklærer videre dets forståelse av at konvensjonen
tillater fratakelse av rettslig handleevne eller bistand til å utøve rettslig
handleevne og/eller tvunget vergemål der slike tiltak er nødvendige, som
en siste utvei og underlagt kontrollmekanismer»
• Til Art 14 og 25: «..Norge erklærer videre sin forståelse at konvensjonen
tillater tvungen omsorg og behandling av mennesker, herunder tiltak
iverksatt for å behandle psykiske lidelser, når omstendighetene gjør slik
behandling nødvendig som en siste utvei, og behandlingen er undergitt
rettssikkerhetsgarantier»
Motsetningene polariseres
•
•
•
Art. 12: States Parties shall recognize
that persons with disabilities (inkl.
mentale) enjoy legal capacity on an
equal basis with others in all aspects
of life.
Art. 14: States Parties shall ensure
that persons with disabilities, on an
equal basis with others: (-) Are not
deprived of their liberty unlawfully or
arbitrarily, and that any deprivation of
liberty is in conformity with the law,
and that the existence of a disability
shall in no case justify a deprivation
of liberty.
Art 25: Helsetjeneste av samme
kvalitet for alle, ”including on the
basis of free and informed concent”
•
•
•
•
Norge leverer tolkingserklæringer
der de prøver å omgå CRPDs mest
essensielle bestemmelser
ICJ Norge uttrykker bekymring for
regjeringens foreslåtte
reservasjoner
Likestillingsombudet skriver at
norsk psykisk helselov er i konflikt
med CRPD
Også diskusjoner i de ulike FNkomiteene om hvor langt de vil
harmonisere sine konvensjoner til
CRPD
Norges spesielle rolle i FN
•
•
•
•
•
•
Internasjonal versting når det gjelder forsøk på å tolke seg bort fra CRPD
Tolkingserklæringen blir neppe akseptert under høringen (2017/18)
I menneskerettighetsrådet har Norges representanter (ved ambassadør og jurister
fra UD og Justisdep. – jf. sterk og bevisst motstand fra embetsverket) prøvd å
fjerne tre grunnleggende virkemidler for implementeringen av CRPD, (knyttet til
resolusjonsteksten, paneldebatt med CRPD og bruk av en studie fra
høykommissæren for menneskerettigheter). IDAs motstrategi: Holde Norge
utenfor
Norge får muligens med seg Danmark, men ikke flere. Løpet ser ut til å være kjørt.
CRPDs «aims and purposes» vinner fram. Høring 2018?
I Norden ligger Finland langt framme i å forstå og implementere CRPD
Men hvorfor? Norge stemte mot å utvikle CRPD allerede i 2001 (sammen med bl.a.
Iran og Russland). Mener det vi har og gjør er i tråd med MR?
Hva ligger foran oss?
MEDISINSK EVIDENS, DIAGNOSESYSTEMETS EVENTUELLE
VITENSKAPELIGHET OG MENNESKERETTIGHETENS
REVITALISERING GJENNOM CRPD
Sannhet eller etikk?
• Schaaning 1991: Det finnes ikke lenger noen
vitenskapelig sisteinstans. Etikken må ta
denne rollen
Utfordringer
• Fra substituted to supported decision-making
• Å videreutvikle alternativene
• Å gå opp grensegangen mellom helsevern og
rettsvern, jf. Høringsuttalelsene til
tilregnelighetsutvalget fra bl.a. ICJ og WSO, og
kunnskapen om kriterier for straffefritak innen
rettssystemet, samt hjemler for å agere overfor
farlighet og trusler

Similar documents