Rekvisisjon sædundersøkelse Rekvisisjon

Rekvisisjon sædundersøkelse
Sentrallaboratoriet Fredrikstad, telefon 69 86 15 20
Rekvirent (kode – navn – adresse)
ID-nr.:
Navn:
Fødselsnummer:
Adresse:
Prøvetakingstidspunkt:
Kopi av svarbrev:
Mistanke om smitte
Kort problemstilling:
Kontroll etter vasectomi Dato vasectomi: ___________
Infertilitet
Prøve mottatt:____________ Sign.: __________________
Tidligere sædanalyse, sted: _______________________ dato: _________________
Prøven er samlet ved avbrutt samleie
Prøven er fullstendig
Ufullstendig
Forrige sædavgang, dato: _____________
Kunstig sædavgang
Ved infertilitetsutredning – kvinnens navn: _____________________________ fødselsdato: _____________
Rettledning for sædundersøkelse
1.
Timebestilling for innlevering av prøve, telefon 69 86 15 20.
2.
Minimum 2 døgn seksuell avholdenhet, men ikke lenger enn 7 dager.
3.
Sæden samles direkte i sterilt plastbeger. Dersom en del går til spille, skal det anføres som
"Ufullstendig". Kondom kan ikke brukes (dreper sædcellene).
4.
Prøven må ikke utsettes for kulde. Prøvebegeret oppbevares i innerlomme under transport.
Skriv navn og fødselsdato på prøvebegeret.
5.
Prøven må bringes til sentrallaboratoriet, Sykehuset Østfold Fredrikstad innen 2 timer og
før kl. 0930. Besøksadresse: Cicignongata 19, Fredrikstad.
6.
Resultatet av undersøkelsen sendes til henvisende lege.
Dato:
SØ-4213 Wittusen & Jensen art.nr. 0810
Legens signatur: