כתב מינוי סוכן - הכשרה חברה לביטוח

Comments

Transcription

כתב מינוי סוכן - הכשרה חברה לביטוח
‫תארי‪___________________ :‬‬
‫לכבוד‬
‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫אג‪ ‬ביטוח חיי‪‬‬
‫אריה שנקר ‪2‬‬
‫תל אביב ‪68010‬‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬
‫כתב מינוי סוכ‪ ‬וייפוי כח לטיפול‪/‬קבלת מידע‬
‫פרטי המבוטח‬
‫ש‪ ‬מלא‬
‫רחוב‬
‫טלפו‪ ‬בבית‬
‫מס' ת‪.‬זהות‬
‫מס' בית‪/‬מס' ת"ד‬
‫ישוב‪/‬עיר‬
‫טלפו‪ ‬נייד‬
‫מיקוד‬
‫מינוי סוכ‪ ‬לטיפול‬
‫הריני ממנה בזאת את הסוכ‪ ‬הפנסיוני ________________________ שמספר זהותו ____________________ ומספרו‬
‫בהכשרה חברה לביטוח בע"מ _________________‪ ,‬להיות הסוכ‪ ‬המטפל בפוליסה‪/‬ות ביטוח חיי‪ ‬ו‪/‬או ביטוח מנהלי‪ ‬על שמי‬
‫בחברתכ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אבקש לבצע שינוי סוכ‪ ‬בכל הפוליסות אשר על שמי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אבקש לבצע שינוי סוכ‪ ‬רק בפוליסות אשר מספריה‪ ‬מצויני‪ ‬להל‪:‬‬
‫‪_______________________________ .1‬‬
‫‪________________________________ .2‬‬
‫‪_______________________________ .3‬‬
‫‪________________________________ .4‬‬
‫הודעה זו מבטלת כל הודעה קודמת למינוי סוכ‪ ‬פנסיוני אחר טיפול בפוליסות שעל שמי‪.‬‬
‫קבלת מידע בלבד‬
‫הריני מיפה בזאת את הסוכ‪ ‬הפנסיוני ________________________ שמספר זהותו ____________________ ומספרו‬
‫בהכשרה חברה לביטוח בע"מ _________________‪ ,‬לקבל מידע הקשור לפוליסה‪/‬ות הביטוח על שמי בחברתכ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אבקש לבצע העברת מידע בכל הפוליסות‪/‬מוצרי‪ ‬אשר על שמי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אבקש לבצע העברת מידע רק בפוליסות‪/‬מוצרי‪ ‬פנסיוני‪ ‬אשר מספריה‪ ‬מצויני‪ ‬להל‪:‬‬
‫‪_______________________________ .1‬‬
‫‪________________________________ .2‬‬
‫‪_______________________________ .3‬‬
‫‪________________________________ .4‬‬
‫אבקש להעביר את המידע האמור לכתובת‪ ________________________ :‬פקס הסוכ‪._______________ :‬‬
‫ולראיה באתי על החתו‪:‬‬
‫ש‪ ‬המבוטח‪:‬‬
‫‪‬‬
‫חתימת המבוטח‪:‬‬
‫‪‬‬
‫א‪ ‬הפוליסה הינה פוליסה מסוג מנהלי‪  ‬יש להחתי‪ ‬את המעביד‪:‬‬
‫ש‪ ‬המעביד‪:‬‬
‫חתימה וחותמת המעביד‪:‬‬
‫‪‬‬