ecole nationale veterinaire de lyon

Transcription

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2004
- Thèse n°134
ETUDE DE L’EXERCICE DES VETERINAIRES
CONSULTANTS ET CONSULTANTS ITINERANTS ;
APPLICATION A UN EXEMPLE.
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 22 novembre 2004
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
M. Romain DURBEC
Né le 20 mai 1980
à SAINT DENIS (93)
1
3
A Monsieur le professeur CARRET
De la faculté de Médecine de Lyon,
Pour l’honneur qu’il nous a fait d’accepter la présidence de notre jury de thèse,
Hommages respectueux.
A Monsieur le Professeur VIGUIER
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Pour avoir accepté d’encadrer la réalisation de ce travail,
En témoignage de notre reconnaissance et de notre gratitude.
Sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur ROGER
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse.
A Monsieur le Docteur GIRY
Qui est à l’origine de ce travail,
Pour avoir accepté de me faire part de son savoir et pour les nombreux enseignements que j’ai
tiré de mon stage à ses côtés.
3
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A mes parents,
Pour l’enfance heureuse qu’ils m’ont donnée, pour m’avoir permis de m’épanouir dans tous
les domaines de la vie. Pour l’éducation que vous m’avez apporté, pour tous les bons
moments que je passe avec vous : chaque retour à Marseille est un réel plaisir, j’adore passer
du temps avec vous. Et surtout pour tout l’amour que vous me donnez. Je vous aime très très
fort même si je ne vous le dis pas souvent.
A mes deux frères,
Parfois complices, parfois concurrents, parfois amis, parfois ennemis, tous ces moments que
nous avons passé ensemble nous ont permis de nous construire. Si on m’avait demandé de
choisir, j’aurais choisi d’avoir deux frères, et c’est vous deux que j’aurais choisi. Juju, on est
de plus en plus proche maintenant que la rivalité des frères du même âge n’existe plus, tu
peux pas savoir comme ça me fait plaisir. Cam, tu resteras toujours le petit, même si
maintenant tu dragues les gonzesses et si bientôt c’est toi qui me mettras des baffes. Je vous
adore tous les deux.
A Estelle,
Je n’écrirai pas ces deux petits mots que je préfère te chuchoter même si je les pense très fort.
A mes grands-parents,
Chanceux que je suis de tous vous avoir eu pendant toutes ces années ! Tous ces
moments passés avec vous n’ont pas de prix. Papi et Mami (ou les minots), j’aime à vous
taquiner, mais comme on dit, qui aime bien châtie bien. Grand-Maman, on n’est pas obligé
de taquiner pour aimer. Tu es la reine de la cuisine provençale.
Grand-papa, tu n’es plus là depuis peu mais dans nos cœurs pour toujours. Ta
personnalité faisait de toi un homme aimé de tous. Tu nous manques beaucoup.
Mamie de Nice, arrière grand-mère de l’âge d’une grand-mère, tes petits plats
resteront gravés, mais pas autant que l’amour que tu nous donnais, et tu sais qu’il était
réciproque.
A tous les autres membres de ma famille,
A tous mes oncles et tantes, à tous mes cousins, à Lucas, premier de la nouvelle génération.
Les fêtes de famille sont toujours une réussite, elles sont malheureusement trop rares. Vous
comptez tous pour moi.
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A mes amis de Marseille,
A Gaël, amis et voisin depuis tout jeune. A tous ces dimanches passés dans les
collines de la Treille, à nos vacances ensembles. Tous ces bons moments passés et à venir ont
créé une amitié forte malgré la distance souvent importante (tu pourrais pas rester en place un
peu !). T’es mon gâté.
A Marion et Clem, les deux grandes sœurs et amies.
A JC, l’international lover. A croire que t’aimes pas les françaises. Je vous souhaite
tout plein de bonheur à toi et Sonja.
A Nadir, le plus adorable des bicots. A quand les vacances ensembles au Sénégal ?
A Denis, le plus adorable des chinois. A ton inspiration de tous les jours, à ton PQ, au
tein rougeot que tu prends dans les bons moments !!!
A Sylvain, de loin le plus fou de la bande. A tes coiffures, tes percings, tes barbes
dessinées. Reviens, c’est loin la Belgique.
A Giovani, le plus adorable des noirs. A tes talents de narrateur et surtout à ta bonne
humeur.
A mes amis vétos,
A Betty, ati de la haute-Bigue. A la bonne gouleille, aux kiky-coca-galous des soirées
corses. Fêtard quand il le faut, plus sérieux à Mermoz, aux douches du dimanche de garde, à
nos années d’amitié. Vive l’ASSE, surtout quand elle se prend des roustes au Vélodrome. Je
vous souhaite plein de bonheur à toi et à Schnodule.
A Zous, pour ces quatre années de concubinage. AAAAhhhhhhhhh !!!!!!!!
AAAAhhhh aaahh aahh ah ah ah !!! (J’étais obligé de la mettre celle là). A notre amitié
toujours aussi solide, à nos vacances passées et à venir. A ton morbier, ton ski, ta montagne,
ta construction du temps. A quand les prochaines ballades dans les mélèzes à la recherche des
blaises ?
A Zimm, à ta gentillesse et ta disponibilité. A nos instants knacki-mayo, à tes talents
de chanteur (« belle, c’est un mot qu’on dirait inventé pour elle »), de Robin des bois et de
cueilleur de champignons, à ton bronzage mode pêcheur. Et surtout, aux nombreux apéros
qu’on va prendre chez notre récente voisine.
A Chtibounette, pour les charges de Benasi que tu perdais tout le temps, pour tes
cours particuliers de cuisine, pour les pétanques, les Pastis, les Worms et tous ces bons
moments passés ensembles. Tu fais partie des vrais amis, même si t’es loin à Luzy (quelle
rime !)
A Joce, Antoine et Cathou, vous formez une jolie petite famille. Votre art de recevoir
et votre convivialité nous fait toujours apprécier les instants à vos côtés.
A Toutoun et Toum, unis par les liens du mariage, vous êtes un modèle de bonheur
pour nous.
A Bastide, le bébé de Tarvel, adepte du mas provençal, on n’a pas le temps de
s’ennuyer avec toi. Ben Harper à tes heures perdues, tu nous Gleyzolles les oreilles, espèce de
vérole. Expert en Collin-Macray Rallye, tu auras su animer notre fin de colloc’.
A Lolo, le demi-tarvellien. Gas du ch’nord, tu es sincère en amitié et en apéro. Que ta
stabilité en amour perdure, on sait comme tu as un cœur d’artichaut.
A Marianus et à Cédric, père et fils, notre collaboration et notre entente a toujours
été des meilleures, que ce soit en clinique, en coinche, en baby-foot ou en whisky-coca.
A Alliage, Baba, Pat, Tyboun, pour tous les bons moments de fête, de boums, le ski,
l’accueil, la revue et tous ces instants qui nous ont unis.
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8
Aux filles des Mouilles, bien que maintenant dispersées, vous êtes toutes les trois des
filles géniales.
A Emilie, pour tout ce que tu nous apporte à moi et à Estelle. A notre futur WE à la
braderie de Lille avec toi et à ta Pipite qui me kif’ enfin.
Au groupe 6, pour notre entente improvisée mais bonne et durable. On s’est quand
même bien trouvés.
Aux internes de Lyon, à la bonne intégration de nos trois Belges dans l’équipe.
Aux poulots, avec une pensée très particulière pour ma micropoulotte, pour sa petite
bouille attendrissante et pour le plaisir que j’ai quand je te croise.
Aux amis d’Estelle devenus mes amis : A Flo, aux Cédrics et à Cécile, je vous
apprécie beaucoup.
9
10
PLAN
LISTE DES TABLEAUX………………………………………………………………………..…………14
LISTE DES FIGURES………………………………………………………………………………………16
TABLE DES ANNEXES…………………………………………………………………………...………17
INTRODUCTION……………………………………………………………………………………………19
I.
Présentation de l’activité de consultant itinérant et de consultant .........................20
A.
Cadre ordinal ..............................................................................................................20
1.
Code de déontologie .............................................................................................20
a) Le consultant a une activité spécialisée :.......................................................20
b) Lieux d’activité :..................................................................................................21
c) Consultant ou consultant-itinérant : ................................................................21
d) Relation consultant-référent :...........................................................................21
2.
a)
b)
c)
B.
Application à un exemple......................................................................................22
Le consultant a une activité spécialisée :.......................................................22
Relation consultant- référent :..........................................................................23
Lieux d’activité :..................................................................................................23
La spécialisation : évolution et création d’un statut ..............................................24
1.
Les formations pour devenir spécialiste.............................................................24
2. La validation des acquis de l’expérience (VAE), une voie de spécialisation
en cours d’élaboration...................................................................................................27
a) Législation concernant la VAE.........................................................................27
(1)
Les modalités d’inscription en vue de l’obtention du diplôme : ..........28
(2)
Les modalités de reconnaissance de la validation des acquis
d’expérience : .........................................................................................................28
(3)
Les instances responsables de l’organisation de la procédure de
VAE : ......................................................................................................................28
(4)
La situation actuelle :.................................................................................29
b) Intérêts de la VAE dans notre profession ......................................................30
C.
1.
2.
D.
La vision de la spécialité vétérinaire à travers la presse .....................................31
La vision des vétérinaires référents ....................................................................31
La vision des clients ..............................................................................................33
L’évolution de notre profession vers la spécialisation..........................................34
1. Augmentation de l’activité spécialisée................................................................34
2. Nécessité de vétérinaires itinérants ....................................................................35
3. Place de la communication ..................................................................................35
11
II.
Enquête sur l’activité d’un vétérinaire consultant en chirurgie (de 1993 à 2003) 37
A.
Matériel et méthode...................................................................................................37
1.
a)
b)
Matériel ....................................................................................................................37
Le fichier clinique ...............................................................................................37
Le questionnaire.................................................................................................38
a)
b)
Méthode...................................................................................................................38
Traitement des données du fichier clinique ...................................................38
Traitement des données du questionnaire ....................................................39
2.
B.
Résultats......................................................................................................................40
1.
Etude des résultats du fichier clinique ................................................................40
La clientèle vétérinaire ......................................................................................40
(1)
Type d’activité.............................................................................................40
(2)
Fréquence du recours au consultant ......................................................41
(3)
Répartition géographique .........................................................................43
(4)
Evolution de l’activité dans le temps.......................................................46
b) La population animale .......................................................................................47
(1)
Les espèces................................................................................................47
(2)
Les races.....................................................................................................49
(3)
Les âges ......................................................................................................51
c) L’activité chirurgicale .........................................................................................52
(1)
Les affections chirurgicales ......................................................................52
(a)
Comparaison tissus mous/chirurgie orthopédique ...........................52
(b)
Les affections chirurgicales chez le chien..........................................53
(c)
Les affections chirurgicales chez le chat ..........................................58
(2)
Les traitements chirurgicaux les plus courants .....................................60
(a)
Techniques chirurgicales sur les fractures des membres et du
bassin ..................................................................................................................60
(b)
Techniques chirurgicales sur l’articulation coxo-fémorale...............62
(c)
Techniques chirurgicales sur la luxation rotulienne..........................63
a)
2.
C.
Etude des résultats du questionnaire .................................................................64
a) Proportion de réponses ; qui a répondu ?......................................................64
b) Raisons et fréquence du recours à un « spécialiste » .................................65
c) Plutôt itinérant ou consultant ? ........................................................................66
d) Les propositions d’amélioration des services................................................70
Discussion...................................................................................................................71
1.
Les difficultés rencontrées....................................................................................71
2.
a)
b)
c)
Analyse du fichier...................................................................................................72
La clientèle vétérinaire ......................................................................................72
La population animale .......................................................................................74
L’activité chirurgicale .........................................................................................75
(1)
Les affections chirurgicales ......................................................................75
(a)
Les affections chirurgicales chez le chien..........................................76
12
(b)
Les affections chirurgicales chez le chat............................................77
(2)
Les traitements : quelques exemples .....................................................78
(a)
Techniques chirurgicales sur les fractures des membres ...............78
(b)
Techniques chirurgicales sur l’articulation coxo-fémorale...............79
(c)
Techniques chirurgicales sur la luxation rotulienne..........................80
3.
Analyse du questionnaire .....................................................................................81
CONCLUSION……………………………………………………………………………………………….85
ANNEXES…………………………………………………………………………………………….……….87
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………………………..……..………………107
13
LISTE DES TABLEAUX :
Tableau 1 : REPARTITION DES STRUCTURES VETERINAIRES EN FONCTION DE LEUR
ACTIVITE (1998-2003)……………………………………………………………………………………..40
Tableau 2 : EVOLUTION DE LA REPARTITION DES VETERINAIRES REFERENTS EN
FONCTION DU NOMBRE DE CAS REFERES PAR AN…………………………………………...41
Tableau 3 : REPARTITION DES CLINIQUES ET DES ACTES EN FONCTION DE LA
ZONE D’ACTIVITE (1998-2003)…………………………………………………………………………43
Tableau 4 : EVOLUTION DE LA PART DE L’ACTIVITE ITINERANTE (en pourcentage des
chirurgies effectuées) DEPUIS LE CONTRAT DE COLLABORATION AVEC LA CLINIQUE
DE CHARBONNIERES (1er avril 2001)…………………………………………………………………45
Tableau 5 : NOMBRE D’ACTES PAR AN (thèse d’Agnès Borrel-Frasson)...…………………46
Tableau 6 : NOMBRE D’ACTES EN FONCTION DU MOIS ET DE L’ANNEE……………..46
Tableau 7 : REPARTITION DES ACTES CHIRURGICAUX EN FONCTION DE L’ESPECE
ET DE L’ANNEE …………………………………………………………………………………………… 47
Tableau 8 : REPARTITION DES RACES DE CHIENS EN FONCTION DU NOMBRE DE
CHIRURGIES REALISEES ENTRE 1998 ET 2003 ………………………………………………… 49
Tableau 9 : REPARTITION DES RACES DE CHATS EN FONCTION DU NOMBRE DE
CHIRURGIES REALISEES ENTRE 1998 ET 2003………………………………………………… 50
Tableau 10 : REPARTITION DES CHIENS EN FONCTION DE LEUR AGE ET DE
L’ANNEE…………………………………………………………………………………………………….. 51
Tableau 11 : REPARTITION DES CHATS EN FONCTION DE LEUR AGE ET DE L’ANNEE
……………………………………………………………………………………………………….………….. 51
Tableau 12 : REPARTITION DES TYPES DE CHIRURGIES EN FONCTION DE L’ANNEE
…………………………………………………………………………………………………………………... 52
Tableau 13 : REPARTITION DES AFFECTIONS CHIRURGICALES RENCONTREES
CHEZ LE CHIEN EN FONCTION DE L’ANNEE …………………………………………………... 53
CHEZ LE CHIEN EN FONCTION DE LA RACE …………………………………………………... 55
CHEZ LE CHAT EN FONCTION DE L’ANNEE ……………………………………………………. 58
CHEZ LE CHAT EN FONCTION DE LA RACE ……………………………………………………. 59
14
Tableau 17 : REPARTITION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES EMPLOYEES POUR
LE TRAITEMENT DES FRACTURES DES MEMBRES ET DU BASSIN (1998/2003) ……... 60
LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS DE L’ARTICULATION COXO-FEMORALE
(1998/2003) ………………………………………………………………………………………………….. 62
LE TRAITEMENT DES LUXATIONS DE ROTULE (1998/2003) ……………………………….. 63
Tableau 20 : NOMBRE DE VETERINAIRES AYANT REPONDU AU QUESTIONNAIRE ET
PROPORTION DE CEUX FAISANT APPEL A NOTRE VETERINAIRE CONSULTANT EN
FONCTION DES ZONES ………………………………………………………………………………… 64
Tableau 21 : LES RAISONS DU RECOURS A UN CONSULTANT ……………………………. 65
Tableau 22 : REPARTITION DE LA FREQUENCE DU RECOURS AU CONSULTANT EN
FONCTION DU TYPE DE CHIRURGIE ……………………………………………………………... 65
Tableau 23 : REPARTITION DES VETERINAIRES EN FONCTION DE LA FREQUENCE
DU RECOURS AU CONSULTANT ET DE LA ZONE ……………………………………………... 66
Tableau 24 : REPARTITION DU MODE DE RECOURS AU CONSULTANT EN FONCTION
DE LA ZONE ………………………………………………………………………………………………... 66
Tableau 25 : LES RAISONS DE LA PREFERENCE DU RECOURS A L’ITINERANT ……. 67
Tableau 26 : LES AVANTAGES DE L’ACTIVITE ITINERANTE D’APRES LES
VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES ET SELON LES ZONES ………………………. 67
Tableau 27 : LES INCONVENIENTS DE L’ACTIVITE ITINERANTE D’APRES LES
VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES ………………………………………………………. 68
Tableau 28 : LES AVANTAGES A REFERER A CHARBONNIERES AUPRES DU Dr M.
GIRY D’APRES LES VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES …………………………... 68
Tableau 29 : LES INCONVENIENTS A REFERER A CHARBONNIERES AUPRES DE M.
GIRY D’APRES LES VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES …………………………... 69
Tableau 30 : LES PROPOSITIONS D’ AMELIORATION DES SERVICES DU Dr M.
GIRY………………………………………………………………………………………………………….…70
15
LISTE DES FIGURES :
Figure 1 : HISTOGRAMME DU TYPE D’ACTIVITE DES VETERINAIRES REFERENTS
(1998-2003) ………………………………………………………………………………………..….………41
Figure 2 : HISTOGRAMME DE LA REPARTITION DES VETERINAIRES REFERENTS EN
FONCTION DU NOMBRE DE CAS REFERES PAR AN …………………………………………. 42
Figure 3 : REPARTITION DES CLINIQUES EN FONCTION DE LA ZONE
GEOGRAPHIQUE (1998-2003) ………………………………………………………………………... 44
Figure 4 : REPARTITION DES CAS EN FONCTION DE LA ZONE GEOGRAPHIQUE …. 44
Figure 5 : REPARTITION DES CHIRURGIES REALISEES EN TANT QU’ITINERANT OU A
CHARBONNIERES ………………………………………………………………………………………… 45
Figure 6 : HISTOGRAMME DU NOMBRE DE CHIRURGIES PAR AN ……………………… 47
Figure 7 : REPRESENTATION DE L’IMPORTANCE DE CHAQUE RACE DE CHATS
(1998/2003) ………………………………………………………………………………………………….. 50
Figure 8 : REPARTITION DES AFFECTIONS DU MEMBRE ANTERIEUR CHEZ LES
RACES LES PLUS REPRESENTEES ………………………………………………………………….. 56
Figure 9 : REPARTITION DES AFFECTIONS DU MEMBRE POSTERIEUR CHEZ LES
RACES LES PLUS REPRESENTEES ………………………………………………………………….. 57
16
TABLE DES ANNEXES :
Annexe 1 : CODE DE DEONTOLOGIE VETERINAIRE …………………………………………. 89
Annexe 2 : LISTE DES DESV……………………………………………………………………………93
Annexe 3 : LISTE DES COLLEGES EUROPEEENS……………………………...…………………95
Annexe 4 : PLAQUETTE DE L’AFVCI (Association Française des Vétérinaires Consultants
Itinérants)…………………………………………………………..………………………………..…………97
Annexe 5 : EXEMPLAIRE D’UNE FICHE CLINIQUE …………………………………………..101
Annexe 6 : SONDAGE DANS LE CADRE DE L’ETUDE DE L’EVOLUTION DE
L’ACTIVITE D’UN CHIRURGIEN ITINERANT ET CONSULTANT AU BOUT DE 10 ANS
DE CARRIERE …………………………………………………………………………………...…………103
Annexe 7 : LETTRE ACCOMPAGNANT LE QUESTIONNAIRE ……………………………….105
17
18
Introduction
Depuis de nombreuses années, les vétérinaires doivent faire face à l’évolution des
mentalités des propriétaires d’animaux de compagnie. En effet, pour ces derniers l’animal a
de plus en plus d’importance. De ce fait, le soigner devient pour eux une priorité. Les clients
sont donc de plus en plus demandeurs de soins et exigeants. Ils réclament une médecine
vétérinaire adaptée, efficace et spécialisée, à l’image de la médecine humaine. Or, la
médecine vétérinaire est en progrès constant. Nous avons accès à des moyens techniques et à
des connaissances de plus en plus pointus et nombreux. Un vétérinaire ne peut donc pas
maîtriser totalement toutes les spécialités vétérinaires. C’est la raison pour laquelle notre
profession évolue vers la spécialisation de nombreux confrères : beaucoup de vétérinaires
exercent aujourd’hui exclusivement dans leur spécialité. C’est ainsi que s’est développé
l’ « exercice en référé ». Il prend d’ailleurs une importance croissante dans notre profession.
Il existe deux modalités pour avoir un exercice spécialisé : être vétérinaire consultant
ou consultant itinérant. La différence entre les deux étant que le second ne possède pas de
domicile professionnel d’exercice, il exerce donc uniquement chez les confrères faisant appel
à ses services. Dans le cadre de ma T1pro projet personnel, j’ai réalisé un stage de quatre mois
chez un vétérinaire exerçant exclusivement en chirurgie référée (Marc GIRY). Celui-ci exerce
selon les deux modalités citées précédemment. J’ai donc choisi d’étudier, au moyen de ma
thèse, l’activité des consultants itinérants et des consultants. Il faut savoir qu’une thèse,
traitant de l’activité du Dr Marc GIRY, avait déjà été réalisée il y a quelques années (thèse
soutenue en 2000 par Agnès BOREL FRASSON). Depuis, son activité a évolué puisqu’il
développe de plus en plus son exercice de consultant aux dépends de l’itinérance. Cette
évolution constituera donc un des points forts de mon étude. En outre, il m’a semblé très
intéressant de consacrer une grande partie de ma thèse à l’étude des généralités concernant
l’activité des consultants et des itinérants.
Mon étude s’articulera donc de la façon suivante : la première partie sera une étude
générale de l’activité des consultants et des itinérants. Elle s’appuiera entre autres sur le code
de déontologie, des articles de loi et des articles parus dans la presse. La partie suivante sera
consacrée à l’étude d’un exemple d’activité chirurgicale en clientèle référée grâce à un
questionnaire envoyé aux vétérinaires et au fichier clinique du Dr M. GIRY. J’exposerai
d’abord les matériel et méthode utilisés. Puis nous analyserons les résultats. Enfin, nous
discuterons de ces résultats, ce qui nous permettra de faire des comparaisons avec la thèse
réalisée auparavant.
19
I. Présentation de l’activité de consultant
itinérant et de consultant
Cette partie aborde de façon générale l’activité des itinérants et des consultants selon plusieurs
points de vue (légal, médias, formation, évolution). Elle sert de support à la deuxième partie.
A. Cadre ordinal
Nous allons nous appuyer sur le nouveau code de déontologie. Celui-ci est très récent
puisqu’il date du décret n°2003-967 du 9 octobre 2003.
1. Code de déontologie
Nous n’allons évidemment pas étudier la totalité du code de déontologie, mais nous
nous limiterons aux parties concernant les vétérinaires spécialistes, qu’ils soient itinérants ou
consultants. Nous prendrons donc les articles nous intéressant et méritant d’être commentés.
Ces articles sont disponibles en annexe 1. Le texte en italique correspond à des extraits du
code de déontologie.
a) Le consultant a une activité spécialisée :
Article R 242-34 : Il définit le titres que les vétérinaires ont le droit de porter. Il s’agit
des « distinctions honorifiques et qualifications professionnelles reconnues par la République
française » (Diplôme d’études fondamentales vétérinaires ou Diplôme Universitaire par
exemple) et des « titres, diplômes, récompenses et autres qualifications professionnelles dont
la liste est établie par le Conseil Supérieur de l’Ordre » ou CSO (DESV1, CEAV2, CES3…).
Tout autre titre n’est donc pas légal.
Pour être considéré comme spécialiste, il faut être titulaire d’un DESV. Des
dérogations sont toutefois possibles et décrites dans l’article R812-39 du code rural. Il s’agit
des vétérinaires « justifiant dans la spécialité concernée soit de titres, soit de travaux, soit
d’une expérience professionnelle approfondie…Les autorisations sont délivrées par le
ministre de l’agriculture, sur proposition d’une commission présidée par le directeur général
chargé de l’enseignement au ministère de l’agriculture et composée d’enseignants et de
professionnels nommés par arrêté après avis du Conseil National de la Spécialisation
1
Diplôme d’Etudes Approfondies Vétérinaires
Certificat d’Etudes Approfondies Vétérinaires
3
Certificat d’Etudes Spécialisées
2
20
Vétérinaire », c'est-à-dire des spécialistes de fait. Il faut savoir qu’à l’heure actuelle il n’existe
aucun spécialiste de fait mais cela est à l’étude pour les mois ou années à venir. Nous verrons
cela plus en détail plus loin.
Article R 242-59 : Il traite des conditions que doit remplir le vétérinaire spécialiste ;
entre autre de l’obligation de posséder un équipement adapté.
b) Lieux d’activité :
Article R 242-51 : Il interdit l’activité vétérinaire foraine. L’activité doit être réalisée
« dans un domicile professionnel autorisé, au domicile du client, au domicile du détenteur du
ou des animaux ». En ce qui concerne l’itinérant : il travaille dans le domicile professionnel
d’exercice du vétérinaire référent.
Article R 242-52 : Il définit le domicile professionnel administratif comme le lieu
retenu pour l’inscription au tableau de l’ordre. Tout vétérinaire doit en avoir un, même un
itinérant.
Article R 242-53 : Il définit le domicile professionnel d’exercice. Celui-ci ne peut être
mobile et doit être unique pour un vétérinaire. Un vétérinaire itinérant n’en possède donc pas.
c) Consultant ou consultant-itinérant :
Article R 242-58 : C’est l’article le plus important pour cette étude : il est intitulé
« vétérinaire consultant ou consultant itinérant ».
On appelle vétérinaire consultant un vétérinaire qui intervient ponctuellement à la
demande du praticien qui apporte ses soins habituellement à l’animal. Ce service peut avoir
lieu au domicile professionnel d’exercice du référent ou du consultant.
Le vétérinaire itinérant ne possède pas de domicile professionnel d’exercice.
« L’activité de vétérinaire consultant ou de vétérinaire consultant itinérant dans un
même lieu d’exercice ne peut être qu’occasionnelle et ne doit pas constituer une activité
régulière assimilable, pour un vétérinaire consultant itinérant, à un exercice dans un domicile
professionnel d’exercice, ou pour un vétérinaire consultant, à un second domicile
professionnel d’exercice ». Cette phrase reste assez floue et laisse beaucoup de liberté aux
itinérants puisqu’il n’y a aucune limitation chiffrée. Considère-t-on qu’une activité est
régulière à partir de quatre, dix, quinze fois par mois ???
Quant aux responsabilités du référant et du consultant, là encore le code est très
évasif : « le consultant est responsable avec le praticien de l’ensemble des soins dispensés,
depuis la prise en charge de l’animal jusqu’au terme des soins »
d) Relation consultant-référent :
Article R 242-60 : Il traite des relations entre vétérinaire traitant et intervenant.
Au-delà de ses capacités, un vétérinaire doit référer. Le choix du spécialiste appartient en
dernier ressort au client. Les deux vétérinaires doivent collaborer, un échange d’informations
21
doit être fait dans les deux sens : le référent transmet les commémoratifs alors que le
consultant doit faire parvenir au praticien un compte rendu écrit des interventions et
prescriptions pratiquées.
Article R 242-40 : Il définit les conditions à respecter pour établir un contrat entre
vétérinaires. Ces contrats doivent être communiqués par écrit au conseil régional de l’ordre
dans le mois suivant la signature. Je parle ici de ce type de contrats car un vétérinaire
spécialiste peut être amené à en signer un avec un autre vétérinaire.
Toute cette réglementation est en général très bien appliquée par les vétérinaires
consultants. Ils mettent un point d’honneur particulier à garder un bon relationnel avec les
vétérinaires référents pour lesquels ils sont en quelques sortes des prestataires de services : les
référents leurs fournissent des cas spécialisés et c’est par l’intermédiaire de ces derniers que
les consultants se font connaître auprès des clients. Cela est d’autant plus important que la
publicité est interdite auprès des clients. Les consultants ne peuvent en effet promouvoir leurs
compétences et leurs services qu’auprès des vétérinaires.
Le vétérinaire consultant est donc dépendant du vétérinaire référent : pour continuer à
se faire référer des cas, il doit acquérir la confiance de celui-ci. Cette confiance dépend de la
compétence du consultant, mais surtout de la satisfaction des clients revenus chez leur
praticien habituel. En effet, ce dernier n’a aucun intérêt à référer si son client ne revient pas
par la suite. Les consultants sont donc très attentifs à cet élément. Ils insistent toujours
beaucoup auprès des clients sur l’importance de réaliser le suivi de l’animal chez le praticien
référent.
Bien que ce code soit assez flou sous certains aspects, il nous renseigne quand même
assez bien sur les conditions à respecter pour être consultant ou consultant itinérant.
(code déontologie 2003)
2. Application à un exemple
L’ activité du Dr M. GIRY nous servira d’exemple pour illustrer chaque point du Code
de Déontologie (article par article).
a) Le consultant a une activité spécialisée :
Article R 242-34 : le Dr M. GIRY possède plusieurs titres et formations reconnues par
le code de déontologie et dont il peut faire état :
- il est ancien assistant de chirurgie à
l’ENVL.
- il a passé un CES de traumatologie
ostéo-articulaire et orthopédie animale.
22
Il a acquis « dans sa spécialité […] des travaux, une expérience professionnelle
approfondie », mais ne possède ni DESV de chirurgie, ni diplôme de l’ECVS1.
Il se consacre uniquement à l’exercice de sa spécialité et a donc beaucoup d’expérience et de
cas à son actif. Il rentre donc dans le cadre de la dérogation prévue dans l’article R812-39 du
code rural. Il pourrait donc présenter sa candidature pour devenir « spécialiste de fait ». Il
devra alors passer dans l’avenir un examen lui permettant d’obtenir ce titre de spécialiste. En
effet, la profession réclame une plus grande homogénéité de formation et des titres des
spécialistes. Cela est à l’étude, nous le verrons plus loin.
Article R 242-59 : le Dr M. GIRY possède un équipement chirurgical très important :
lorsqu’il se déplace chez un confrère, il amène avec lui son matériel (instruments, bistouri
électrique, moteur oscillant…).
b) Relation consultant- référent :
Article R 242-60 : Systématiquement, le Dr M. GIRY envoie un compte rendu
chirurgical et la facture au vétérinaire traitant.
Il met tout en œuvre pour garder un bon relationnel avec les vétérinaires qui font appel
à lui. En particulier, il insiste énormément sur le fait que les clients doivent absolument faire
suivre leur animal chez leur vétérinaire habituel, que ce soit pour les suivis radiologiques, les
changements de pansements, pour se procurer les médicaments prescris…
Article R 242-40 : le Dr M. GIRY a souscrit un contrat de collaboration avec la
clinique de Charbonnières les Bains. Ce contrat lui donne le droit de recevoir des cas référés
en chirurgie à Charbonnières dans le cadre de consultations et de chirurgies. En contre partie,
la clinique perçoit des frais de clinique payés directement par le client et un loyer payé par le
Dr. M. GIRY. D’autres avantages lui sont accordés à Charbonnières. Il y dispose des locaux,
d’un bureau, du personnel et du matériel. Cela lui permet aussi de posséder d’une adresse
professionnelle d’exercice.
c) Lieux d’activité :
Article R 242-53 : le Dr M. GIRY possède un domicile professionnel d’exercice à
Charbonnières les Bains. Normalement un vétérinaire consultant itinérant n’en possède pas.
Son statut serait alors plutôt celui d’un consultant.
(code déontologie 2003)
1
European College of Veterinary Surgeons
23
B. La spécialisation : évolution et création d’un statut
Comment devient-on spécialiste ? Quels diplômes sont disponibles après l’obtention
du diplôme d’études fondamentales vétérinaires ? Quelles sont les modalités pour y accéder ?
Voilà les questions auxquelles nous allons essayer de répondre dans cette partie. Elles sont
fondamentales car les consultants et les consultants itinérants seront peut-être bientôt
contraints d’être spécialistes au sens légal du terme pour se voir référer des cas. Nous verrons
d’abord la voie classique de formation des spécialistes et leur eurocompatibilité en cours de
discussion. Puis nous nous intéresserons à une seconde voie pour devenir spécialiste : la
Validation des Acquis de l’Expérience (VAE).
1. Les formations pour devenir spécialiste
Pour être reconnu en tant que spécialiste en France, le point de passage obligatoire est
l’obtention d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées Vétérinaires (DESV), soit par la voie
classique, soit par la Validation des Acquis de l’Expérience professionnelle (VAE). Les
CEAV (Certificats d’Etudes Approfondies Vétérinaires) et les CES (Certificats d’Etudes
Spécialisées) ne donnent aucunement accès au titre de spécialiste (NEVEUX 2003 (2)). Nous
envisagerons d’abord les diplômes ; les « spécialisations par acquis d’expérience » seront
vues dans la partie suivante.
Les différents diplômes sont au nombre de trois : CEAV, DESV et diplôme du Collège
Européen (ou Board).
- les CEAV sont des certificats permettant aux vétérinaires français
d’approfondir un sujet donné. Il existe par exemple un CEAV de médecine interne des
animaux de compagnie, d’anatomie pathologie, d’élevage et pathologies des équidés… C’est
une des voies pour accéder aux DESV.
- les DESV. Il en existe un par CEAV dans la majorité des cas. Ils donnent le
titre de spécialiste. C’est actuellement le seul diplôme reconnu par l’état donnant ce titre. Il est
délivré soit à l’issue d’une formation de trois années après l’obtention du certificat de fin de
scolarité des études vétérinaires soit à l’issue de deux années de formations après l’obtention
du CEAV dans la discipline correspondante. Cette deuxième voie est la plus souvent utilisée
par les confrères obtenant un DESV.
- les collèges européens ont été créés à l’image des collèges américains.
Certains vétérinaires en sont membres, d’autres en sont diplômés après avoir réussi un
examen réputé difficile. Les titulaires de ces collèges sont reconnus dans l’Europe en tant que
spécialistes. Cependant, en France ils ne sont pas encore reconnus officiellement même s’ils
le sont officieusement. Dans un futur proche ils pourront être candidats à l’obtention d’un
DESV par la voie de la VAE.
Les titulaires sont évalués tous les cinq ans grâce à un système avec un nombre minimal de
points à accumuler par les conférences, les publications ou l’encadrement d’un résident
(BOBINNEC 2003).
Dans cette partie, quand nous parlerons de spécialistes, il sera question des titulaires
du DESV, quand nous parlerons de « spécialistes » au sens large, on inclura aussi les titulaires
d’un collège.
24
Du point de vue législatif, le code de déontologie, dans l’article R.242-34 fait
référence aux diplômes vétérinaires. Il dit qu’il est interdit au vétérinaire d’usurper des titres
ou de se parer de titres fallacieux. Par exemple, il est totalement interdit de recourir à des
qualifications telles « spécialisé en… ». Seul le titre « spécialiste en » est autorisé. Cet article
cite de quels diplômes le vétérinaire a le droit « de faire état » et donc d’apposer sur sa plaque
et sur l’annuaire ROY. Pour les spécialistes, il s’agit des « titulaires du DESV ou d’un titre
étranger reconnu équivalent, ainsi que les vétérinaires autorisés par le ministre chargé de
l’agriculture dans les conditions prévues à l’article R.812-39 à se prévaloir de ce titre ». Ce
dernier article fait référence aux « spécialistes de fait » qui ont une dérogation et « peuvent
être autorisés à se prévaloir du titre de vétérinaire spécialiste [si ils justifient] dans la
spécialité concernée soit de titres, soit de travaux, soit d’une expérience professionnelle
approfondie, soit simultanément de deux ou plusieurs de ces éléments. Les autorisations sont
délivrées par le ministre de l’agriculture, sur proposition d’une commission présidée par le
directeur général chargé de l’enseignement au ministère de l’agriculture et composée
d’enseignants et de professionnels nommés par arrêté après avis du conseil national de la
spécialisation vétérinaire (CNSV). Pour chaque spécialité, sont recevables les demandes de
dérogation formulées dans un délai de trois ans à compter de la date de publication de
l’arrêté établissant la spécialité considérée ». Ce dernier article est très théorique puisque la
commission citée précédemment n’a pas encore été nommée. Les futurs spécialistes de fait
n’ont donc pas encore eu l’occasion d’officialiser leur titre de spécialiste (code déontologie
2003).
A cet égard, les titulaires du Collège européen sont-ils considérés comme des
spécialistes ? La réponse est apportée par Christian Rondeau, président du Conseil Supérieur
de l’ordre. « Les collèges européens ne sont pas reconnus sur un plan législatif ». Cependant
« nous avons toujours accepté que des confrères se prévalent de leur appartenance aux
collèges européens ». C’est donc un titre toléré mais pas encore reconnu.
Un inconvénient accompagne la spécialisation : « la spécialisation va dans le sens du
renforcement de la responsabilité du praticien spécialiste ». De plus les assurances vont
certainement suivre le mouvement en étant plus exigeants avec les spécialistes. Par ailleurs,
les praticiens généralistes craignent de ne plus être soutenus par leur assurance lors de ratés au
cours d’un acte spécialisé (NEVEUX 2003 (2)).
La spécialisation vétérinaire étant assez récente, tout n’est pas encore bien établi et on
se pose par exemple la question de qui doit former les spécialistes, « les écoles qui parfois
manquent de moyens, ou leur association avec des structures privées ? ». Des éléments de
réponse sont amenés par un article de Marine Neveux. Certains pensent qu’il est nécessaire
d’être encadré uniquement par des écoles vétérinaires ; d’autres, dont Patrick Bénard, pensent
que la spécialisation peut se faire dans des structures privées en respectant certaines
conditions : « les équipes encadrantes devront être reconnues selon les critères habituels par
une pratique et une recherche active dans le domaine de la spécialisation, ainsi que par une
organisation des cliniques telle qu’elle est conçue à l’heure actuelle au plan européen pour des
établissements d’enseignement vétérinaire. Dans tous les cas, l’implication des enseignants
chercheurs dans les programmes de formation de spécialistes ne devra pas se faire au
détriment de la qualité de la formation initiale des futurs vétérinaires, qui constitue leur
mission primaire ». Les avis sont donc encore partagés, mais rien n’a été défini de manière
définitive dans le cadre législatif (NEVEUX 2003 (2)).
Une autre question, sans réponse pour le moment, se pose également : les vétérinaires
spécialistes (au sens large) doivent-ils se consacrer uniquement à l’exercice de leur
spécialité ? Certains pensent que oui. Rémi Gellé, président du SNVEL (Syndicat National
25
des Vétérinaires d’Exercice Libéral), pense que « l’exclusivité reste souhaitable, notamment
pour une identification correcte par le public, mais peu de confrères peuvent vivre
exclusivement de leur spécialité ». « Le spécialiste doit donc tendre vers l’exclusivité, mais un
exercice totalement exclusif serait difficile pour certains spécialistes pour des raisons
économiques ». C’est aussi ce que pense Alo Van Der Beek, qui par son expérience s’est
« rendu compte que l’objectif 100% spécialisation était très difficile à obtenir » (CROLOT
2002). Les avis sont donc encore une fois partagés mais la profession tolère les spécialistes
gardant en partie une activité de généraliste.
Le problème de « l’eurocompatibilité » entre les diplômes français et européens est
une des autres préoccupations importantes des vétérinaires spécialistes (au sens large). En
effet, les diplômes européens (Collège) ne sont pas reconnus par la législation française et les
diplômes français (DESV) n’ont pas de réelle signification en Europe. Les instances
supérieures de notre profession se sont donc fixé comme objectif d’essayer de créer une
homogénéité entre la France et l’Europe. Pour que le collège soit reconnu en France, Christian
Rondeau voudrait que les titulaires « puissent proposer aux COF1 la Validation de leurs
Acquis de l’Expérience (VAE), afin d’être intégrés dans la législation française. Cela est à
l’ordre du jour puisque plusieurs missions devraient être prochainement initiées par le CNSV2
pour structurer le cadre de la spécialisation, notamment l’étude de nouvelles propositions de
DESV, la prise en compte des dossiers des spécialistes de fait et des diplomates (c'est-à-dire
les titulaires d’un collège). Il serait d’ailleurs souhaitable que la France entame une démarche
auprès de l’EBVS3, via la DGER4, pour rechercher une équivalence entre les DESV et les
collèges européens. Dans le cadre de « l’eurocompatibilité », il faudrait aussi prouver que les
titulaires d’un DESV seraient capables de réussir aux examens des boards européens. Il
faudrait donc aboutir à une reconnaissance bilatérale entre France et Europe. Quelle est alors
l’attitude des professeurs formateurs de futurs spécialistes ? Ils essaient de former leurs
résidents afin qu’ils soient capables de réussir à la fois aux examens du DESV et du board. Un
petit problème accessoire existe aussi avec le passage du board: l’examen se déroule
entièrement en anglais, ce qui peut être une barrière pour certains.
Cette eurocompatibilité est donc en train de se développer. Le Collège est d’ailleurs
très bien accepté dans certains pays comme les Pays-Bas ou la Grande Bretagne. D’autres
rejettent les Collèges en les qualifiant de « clubs autoproclamés », c’est le cas de l’Italie. La
France est dans une position intermédiaire puisque l’ordre autorise les collèges européens
comme des « sociétés savantes »(NEVEUX 2003 (1); NEVEUX 2003 (2)).
A titre indicatif, il est intéressant de savoir ce qu’il se passe dans les autres pays. Chez
les Britanniques par exemple, l’Ordre tient une liste des spécialistes reconnus, répartis en
vingt-huit disciplines, mises à jour chaque année. Cela permet au public et aux confrères
d’identifier les praticiens qui ont des compétences et sont actifs dans un domaine particulier et
à encourager la pratique du référé. De plus être dans ces listes n’est en rien un acquis. En
effet, l’inscription n’est valable que cinq ans (NEVEUX 2003 (1)).
Enfin, nous pouvons nous pencher sur l’exemple des diplômes dans un domaine. Nous
choisirons la chirurgie. Tout d’abord, il faut signaler que le CEAV de chirurgie des animaux
domestiques n’existe plus. Etant la voie de passage la plus utilisée pour l’obtention du DESV
et donc du titre de spécialiste, on comprend donc qu’il devient plus difficile de devenir
officiellement spécialiste en chirurgie. Il n’existe d’ailleurs en France que deux titulaires du
DESV de chirurgie des animaux de compagnie (Guillemot Alexandre et Malet Christophe
1
2
3
4
Conseil d’Orientation et de Formation, existant pour chaque DESV
Comité National de la Spécialisation Vétérinaire
European Board of Veterinary Specialisation ou Comité européen de la spécialisation vétérinaire
Direction Générale de l’Enseignement et de la Recherche
26
respectivement à Nantes et en Gironde). Les deux sont également titulaires du CEAV de
chirurgie des animaux de compagnie.
La voie européenne existe quant à elle. Le collège concerné s’appelle l’ECVS1. Pour la
majorité des collèges, on peut postuler après une année d’internat pour devenir résidant
pendant trois ans afin de préparer l’examen du collège européen. Pour l’ECVS, il existe une
petite particularité puisqu’il existe une année supplémentaire après l’internat : c’est
l’assistanat de chirurgie. Cet assistanat n’est en rien obligatoire mais il est réalisé par la
plupart des postulants à un poste de résidant. En effet, les places de résidants sont si peu
nombreuses que la sélection est terrible. Les candidats effectuent après leur année d’internat
une année d’assistanat pendant laquelle ils préparent leur CV pour être pris à un poste de
résidant. On voit également parmi les postulants de plus en plus de vétérinaires ayant déjà
exercé en clientèle spécialisée.
Pour conclure cette partie, il me semble important de signaler qu’il serait important
pour notre profession de trouver un terrain d’entente pour que les spécialistes français soient
reconnus en Europe et que les diplomates du collège européen soient reconnus en France.
Cela est d’ailleurs une des préoccupations de la DGER et de l’Ordre qui souhaiteraient une
homogénéisation parmi les spécialistes français.
2. La validation des acquis de l’expérience (VAE), une
voie de spécialisation en cours d’élaboration
Nous avons donc vu dans la partie précédente la voie classique pour devenir
spécialiste. Nous allons maintenant nous intéresser à la deuxième voie qui pourra être
empruntée dans les mois ou les années à venir : la VAE. Cette voie peut s’appliquer « à toute
personne qui a exercé pendant au moins trois ans une activité professionnelle en rapport avec
l’objet de sa demande ». Nous nous intéresserons d’abord au cadre législatif de la VAE ; puis
nous en verrons les intérêts pour les vétérinaires français.
a) Législation concernant la VAE
La VAE est une voie d’obtention à part entière d’un diplôme ou titre, délivré au nom
de l’état, au même titre que la voie scolaire, l’apprentissage et la formation continue. En
conséquence, le diplôme n’est plus seulement la sanction d’un parcours de formation mais
devient également celle d’un parcours professionnel. En ce qui concerne la spécialisation
vétérinaire, la VAE s’applique aux CEAV et aux DESV. Peut être candidat tout vétérinaire
« qui a exercé pendant au moins trois ans une activité professionnelle, salariée, non salariée
ou bénévole, en rapport avec l’objet de sa demande afin de justifier tout ou partie des
connaissances et des aptitudes exigées pour l’obtention d’un diplôme ou titre délivré, au nom
de l’Etat, par un établissement d’enseignement supérieur » (DGER 2003).
1
European College of Veterinary Surgery
27
(1) Les modalités d’inscription en vue de l’obtention du
diplôme :
Les vétérinaires doivent d’abord déposer leur dossier auprès de la direction de l’ENV
ayant la responsabilité administrative du diplôme. Celle-ci les transmet au COF (Comité
d’Orientation et de Formation) du DESV les concernant. Dans les textes initiaux, lorsqu’un
COF est créé, le délai d’inscription est de trois ans. Un problème a été observé au moment des
inscriptions : le nombre de dossiers déposés était très élevé (plus de cent rien que pour la
spécialité équine). Une condition supplémentaire a alors été posée pour le dépôt des dossiers.
Des droits d’inscription de 1500 euros doivent être réglés. En cas d’échec au cours de
l’examen, le candidat devra verser 750 euros pour passer un nouvel examen (DGER 2003;
NEVEUX 2003 (1)).
(2) Les modalités de reconnaissance de la validation des
acquis d’expérience :
Pour l’évaluation des dossiers et l’entretien avec le candidat, le « jury VAE » serait
constitué de cinq à sept personnes (au moins trois enseignants chercheurs et deux
professionnels). Le CNSV en a proposé cinq. Le souhait d’intégrer un représentant de l’Ordre
et une ou deux personnalités extérieures à la profession a été émis. En revanche, les membres
de ce jury ne pourraient pas postuler pour devenir spécialistes de fait dans la discipline qu’ils
évaluent. L’expérience du candidat est examinée par ce jury au regard du dossier de validation
réalisé et de l’entretien. Elle est analysée et déclinée sous forme de compétences, aptitudes et
connaissances associées, acquises dans son activité. Ces différents éléments sont mis en
regard de ceux relatifs au diplôme visé et réputés nécessaires à l’exercice de la spécialité
concernée. Le jury peut attribuer la totalité du diplôme ou effectuer une validation partielle.
Dans ce dernier cas, des connaissances et aptitudes à acquérir sont imposées au candidat avant
un nouvel examen. Durant cette phase d’acquisition complémentaire, il est suivi par un tuteur
interne à l’établissement. Puis une nouvelle réunion avec un entretien est réalisée pour
l’obtention du diplôme (DGER 2003; NEVEUX 2003 (1)).
(3) Les instances responsables de l’organisation de la
procédure de VAE :
Ce sont le CNSV (Conseil National de la Spécialisation Vétérinaire) et les COF
(Conseils d’Orientation et de Formation) de chaque discipline. Le CNSV, sur proposition des
COF, définit les règles communes de mise en œuvre de la validation des acquis de
l’expérience et de constitution des jurys de validation pour chaque diplôme.
Définissons rapidement ces deux instances qui ont un rôle fondamental dans
l’évolution de la spécialisation.
Le CNSV a pour mission de coordonner et d’harmoniser les enseignements de
spécialisation et les conditions de délivrance du titre de vétérinaire spécialiste. Il contribue à
maintenir la formation des vétérinaires spécialistes à un niveau scientifique et technique élevé.
Il donne donc son avis sur les conditions d’accès à ces enseignements, leurs programmes, la
liste des diplômes sanctionnant ces formations, les modalités de leur délivrance et la création
d’une nouvelle spécialité. Il coordonne aussi les actions des COF de chaque spécialité. Il
28
comprend vingt-quatre membres : huit représentent l’administration et les établissements, huit
représentent la profession vétérinaire (2 membres du CSO et 6 vétérinaires), quatre
enseignants-chercheurs et quatre vétérinaires spécialistes (Ministère de l'agriculture 1996).
Les COF sont mis en place pour chaque spécialité. Ils interviennent dans l’agrément
des établissements ou des organismes participant à la formation, dans les conditions d’accès,
le contenu et l’organisation de la formation, dans le contrôle des connaissances et des
aptitudes et dans la délivrance des diplômes. Ils sont composés de quatre à six enseignantschercheurs et du même nombre de personnalités qualifiées exerçant dans la spécialité. Toutes
ces personnes sont nommées par le ministre, après avis du CNSV (Ministère de l'agriculture
1996).
(4) La situation actuelle :
Tout ce que nous avons vu dans ce paragraphe émane de lois et notes de service de la
DGER qui ont au moins un an d’ancienneté. Cependant, les textes n’ont pas encore été mis en
application. Il est donc intéressant de savoir quel est l’avancement des travaux et quand la
VAE sera applicable.
La mise en place de la VAE date de janvier 2002, suite à l’échec de la mise en place
du « dispositif des spécialistes de fait ». Ce dispositif avait également pour but de donner le
diplôme de spécialiste à des vétérinaires ne possédant pas le DESV. Les textes de loi étaient
sortis mais n’ont jamais été mis en application. C’est à ce moment là que la VAE a été initiée.
Une réunion a eu lieu au début de l’année 2003 entre la DGER, les présidents des COF
et le CNSV. Elle avait pour but d’informer COF et CNSV au sujet de la VAE. Le second
objectif était de faire valider par le CNSV la note de service de la DGER (qui nous a permis
de définir la VAE dans ce paragraphe). Le texte a donc été validé et quelques petits détails ont
été réglés. Par exemple, il a été décidé qu’il n’y aura pas de représentant de l’Ordre dans le
jury VAE. Au cours de cette réunion, il a aussi été question de l’avancement des travaux des
COF. En effet, ces derniers travaillent sur un référentiel d’activité professionnelle définissant
l’activité, les aptitudes et les connaissances nécessaires pour être un spécialiste. Ce travail de
formalisation des capacités détenues par les titulaires des différents DESV a pour but de servir
de base pour l’évaluation des candidats à la VAE.
Les COF des DESV « élevage et pathologies des équidés »et « anatomie-pathologie »
sont les plus avancés. Ils devrait pouvoir commencer la validation des acquis de l’expérience
vers décembre 2004.
Tous les COF s’étaient engagés à finir leur référentiel d’activité professionnelle pour
juillet 2004. Cependant, du retard a été pris. Patrick Bénard, responsable du dossier de la VAE
à la DGER et ancien directeur de l’ENVT, doit actuellement trouver une date pour réunir tous
les présidents de COF (POIRET 2004).
29
b) Intérêts de la VAE dans notre profession
La VAE dans le but de l’obtention du DESV concerne tous les vétérinaires exerçant en
grande partie en clientèle référée sans pour autant posséder de DESV. Il s’agit tout d’abord
des vétérinaires diplômés ou membres du collège européen, mais aussi des vétérinaires que
l’on pourrait qualifier de « spécialistes de fait » bien que le terme soit impropre puisqu’il
n’existe légalement aucun spécialiste de fait dans notre profession à ce jour. Ces « spécialistes
de fait » sont des vétérinaires exerçant exclusivement (ou presque) dans une spécialité
vétérinaire sans posséder de DESV, ni de diplôme du collège européen. Ils se sont pour la
plupart formés en réalisant des CES, des formations en école vétérinaire telles les assistanats,
ou chez des confrères expérimentés leur transmettant leur savoir. Jusqu’à présent, la
« spécialisation de fait » a été acceptée par la profession et la législation car elle correspondait
à une demande de la part de la clientèle. Cela risque de changer dans le futur dès que les
spécialistes possédant un diplôme représenteront un maillage suffisant du territoire. Il faudra
alors se préoccuper de donner un nouveau statut aux spécialistes de fait. Ce problème dépend
du CNSV (Conseil National de Spécialisation Vétérinaire). Ce Conseil est resté au point mort
pendant plusieurs mois puisqu’il ne s’est pas réuni depuis plus de deux ans. Il a été
récemment recomposé. Il s’est réuni au printemps 2004 (28 mai 2004), entre autre pour
décider de l’avenir des « spécialistes ne possédant pas de DESV » (qui ne sont donc pas
spécialistes au sens légal du terme) (NEVEUX 2003 (1); NEVEUX 2003 (2); NEVEUX 2003
(3)).
Cette validation des acquis d’expérience pourrait aussi permettre d’établir une
passerelle des collèges européens vers les DESV dans le but d’une équivalence. Tout cela va
donc permettre de régler un bon nombre de problèmes. Cependant il reste des écueils à
résoudre : d’abord, il existe encore des spécialités sans DESV (à l’heure actuelle, il existe sept
DESV pour vingt-et-un collèges européens (confère Annexe 2 et 3)). Il est alors impossible
d’être spécialiste dans ces disciplines car le DESV est le passage obligatoire pour obtenir
légalement ce titre en France. Par ailleurs, la candidature à un DESV est souvent posée suite à
un CEAV ; or il n’existe pas de CEAV dans plusieurs disciplines (NEVEUX 2003 (1)).
La VAE, qui est donc sur le point d’être applicable dans les mois ou les années à
venir, va permettre d’éclaircir le statut des vétérinaires exerçant dans une spécialité sans le
DESV correspondant. Ceux-ci sont nombreux à ce jour.
30
C. La vision de la spécialité vétérinaire à travers la
presse
Comme nous l’avons déjà vu, l’exercice en référé, qu’il soit itinérant ou non, est en
plein développement depuis une quinzaine d’années. J’ai donc essayé de recueillir des articles
parus dans la presse traitant de l’accueil de ce nouveau mode d’exercice et de l’évolution des
pensées à ce sujet. Cette partie sera séparée en deux sous-parties : la première concernera la
vision dans la profession, la seconde concernera celle de la clientèle. Tout au long de ce
paragraphe, nous nous permettrons d’employer, comme dans la presse, le terme de spécialiste
au sens large (et donc de manière impropre). Il inclura donc les vétérinaires ne possédant pas
de DESV.
1. La vision des vétérinaires référents
Les avis sont partagés : une majorité des vétérinaires perçoivent la spécialisation
comme très bénéfique pour la profession, les autres sont au contraire assez réticents à référer
et le processus de spécialisation leur fait peur. Enfin, certains préfèrent référer à des itinérants
plutôt qu’à des consultants ou inversement.
Dans l’ensemble, la spécialisation est perçue de façon très positive par la profession.
En effet, d’après une enquête sur la spécialisation, réalisée par Roger GUERRE, Président
Honoraire de la CNVSPA en 2002 auprès de 476 vétérinaires, plus de 72% des confrères sont
satisfaits d’avoir fait recours à des spécialistes. En ce qui concerne les itinérants, 76% des
vétérinaires approuvent ce système. Ainsi, les spécialistes les plus sollicités sont les
spécialistes en ophtalmologie, en chirurgie orthopédique et en chirurgie générale, puis en
imagerie médicale, en cardiologie, en dermatologie, en comportement, en neurochirurgie et en
médecine interne (CROLOT 2002).
De plus, beaucoup de vétérinaires généralistes aiment faire appel à des spécialistes car
ils ressentent que, savoir référer et donc être conscient de ses limites, un peu à l’image de la
médecine humaine, est souvent très bien perçu par les clients. Par ailleurs, faire venir un
spécialiste itinérant dans sa clinique est encore plus apprécié par de nombreux confrères qui
savent que les clients perçoivent cela positivement (BARATON 2002). En outre, cela permet
à la médecine vétérinaire de s’améliorer. Comme le dit le Dr Francis DURAND, qui fait appel
à plusieurs itinérants : « nos itinérants ont créé une dynamique qui améliore la qualité du
travail : on dépiste maintenant plus facilement certaines pathologies, négligées auparavant.
L’apport des vétérinaires spécialisés est de faire prendre conscience aux généralistes qu’il ne
faut pas tout faire. » (CROLOT 2002). Par exemple, les itinérants en chirurgie permettent à
des confrères de réaliser des opérations qu’ils ne réalisaient pas auparavant. Cela est rendu
possible par le fait que les itinérants se consacrent uniquement à leur spécialité et ont donc
l’habitude de réaliser des opérations pointues (MARIGNAC 1997).
Un autre aspect est souvent retrouvé dans les articles de la presse : pour une clinique,
se spécialiser n’est pas toujours rentable. En effet si l’on prend l’exemple de la chirurgie, de
nombreux investissements sont à faire. La formation coûte très cher en temps et en argent. Il
faut également investir dans un bloc chirurgical, dans des instruments nombreux et onéreux, il
31
faut en plus se créer une clientèle spécialisée suffisante pour rentabiliser les frais de salle et
autres investissements. Il est donc souvent plus intéressant pour une clinique de référer à des
spécialistes (BARATON 2002).
Envisageons maintenant les aspects négatifs de la spécialisation rapportés par les
confrères. La peur de perdre des clients revient très souvent dans la presse. En effet, créer sa
clientèle demande beaucoup d’efforts pour acquérir la confiance de ses clients. Les
vétérinaires généralistes ont donc peur que tout cela soit anéanti par la consultation d’un
spécialiste. Ils considèrent souvent cela comme un détournement de clientèle alors que la
plupart du temps, la décision vient des clients. Ceux-ci ont peur de revenir chez leur
vétérinaire traitant soit parce qu’ils sont gênés de lui avoir fait une infidélité, soit parce qu’ils
ont trouvé les services de la clinique spécialisée supérieure à leur clinique habituelle. C’est
donc là que le rôle du vétérinaire spécialiste est prépondérant. Il doit faire comprendre aux
clients que leur retour chez leur vétérinaire traitant est indispensable pour que l’activité en
référé soit possible (MOREAU 1997 (nov)).
Pour les vétérinaires itinérants, le problème de perte de clientèle est moins marqué,
puisque les clients sont accueillis dans la même clinique. Par contre, d’autres problèmes se
posent : ce sont les problèmes logistiques. En ce qui concerne l’organisation, il faut la plupart
du temps prévoir de se bloquer un long créneau horaire pour se rendre disponible lors de la
venue de l’itinérant. Il faut aussi lui réserver une salle. En contre partie, le vétérinaire référent
pourra suivre son cas, de plus, il pourra discuter du cas avec le spécialiste. Beaucoup de
vétérinaires y trouvent donc leur compte. Il arrive parfois que la structure du vétérinaire
référant à un itinérant ne soit pas assez bien équipée pour accueillir le spécialiste. Ce
problème se pose surtout pour les vétérinaires chirurgiens itinérants (exemple : pas
d’anesthésie gazeuse). Dans ce cas, un problème se pose, encore sans réponse actuellement :
l’itinérant a-t-il le droit de recevoir le client dans une autre clinique ? (MARIGNAC 1997)
Pour contourner ce problème, Marc- Albert BLAISET avait proposé un projet de bloc
chirurgical mobile dans une camionnette. Le CSO a refusé l’utilisation du véhicule-bloc
opératoire essentiellement parce qu’il pouvait être assimilé à un exercice forain, d’après
Véronique BIANCHETTI (DESHAIES 2002).
Un autre souci est présent à l’esprit des vétérinaires non spécialistes : ils ont peur
d’être limités dans leurs actes. En effet, les spécialistes étant de plus en plus omniprésents
dans notre profession, les généralistes ont peur de n’avoir le droit de pratiquer que les actes
basiques dans le futur. Ils ont en plus peur de ne plus être couvert par les assurances lors
d’échec au cours d’actes spécialisés réalisés par eux-mêmes. En fait, ils se questionnent sur le
rôle futur du vétérinaire généraliste. Deviendra-t-il à long terme identique à celui du médecin
de famille en médecine humaine ? (ZANINI 2001; CROLOT 2002).
Les vétérinaires spécialisés sont de plus en plus nombreux, nous venons de le dire,
mais ils n’ont pas tous les mêmes formations, les mêmes diplômes. Les vétérinaires référents
ont donc du mal à savoir à quoi s’en tenir. Une enquête menée sur 476 vétérinaires montre
que 86 % d’entre eux souhaiteraient une officialisation de la spécialisation et du titre de
spécialiste. Cela consisterait en une charte de déontologie pour les spécialistes qui fixerait les
rapports entre les spécialistes et les généralistes et les façons de se faire connaître (ZANINI
2001).
Pour certains vétérinaires, la spécialisation n’est pas indispensable au bon
fonctionnement de leur structure. Ainsi, plus de la moitié des vétérinaires ne font presque
jamais appel à des spécialistes. Ces chiffres proviennent d’un sondage réalisé sur le site
Planete-vet.com auprès de 270 vétérinaires. Il en ressort que 7,8% des vétérinaires ne font
jamais appel à des spécialistes, et 48,1% ne leur font presque jamais (1 ou plusieurs fois par
an) appel. Référer n’est donc pas encore une habitude pour tout le monde (ZANINI 2003).
32
Il est également important d’évoquer la préférence qu’ont certains vétérinaires à
référer chez un spécialiste itinérant ou chez un consultant. Ceux qui préfèrent envoyer chez un
consultant apprécient le fait de ne rien avoir à gérer. Pour ceux qui font venir un itinérant, ils
apprécient d’abord le fait de garder leurs clients, puis de pouvoir suivre les cas et enfin
d’encaisser des frais de clinique. Ces éléments peuvent entraîner une perte de clientèle lors de
la sédentarisation du consultant itinérant ( MARIGNAC 1997).
Pour conclure, nous reviendrons sur le fait que la majorité des vétérinaires sont
satisfaits de l’évolution de la profession vers la spécialisation puisque 72% ont apprécié leur
recours à un spécialiste. C’est aussi ce que pense Roger GUERRE, puisqu’il dit : « force est
de constater que la situation actuelle satisfait le plus grand nombre, et que les relations entre
« omnipraticiens » et « spécialistes » sont excellentes pour la plupart des cas ».
2. La vision des clients
Les clients ont une vision des choses qui est beaucoup moins partagée et la
spécialisation vétérinaire est perçue d’un très bon œil.
Les clients apprécient particulièrement que le vétérinaire connaisse ses limites et sache
référer chez un spécialiste. C’est ce que pense le Dr Pierre DESNOYERS qui dit : « dire à un
propriétaire « je ne suis pas compétent » sera toujours bien perçu si cela est dit à temps,
« mais je sais qui peut nous donner un avis » sera encore plus valorisant et permettra de
positionner le généraliste comme quelqu’un connaissant bien ses limites, c’est à dire une
personne en qui l’on peut faire confiance » (CROLOT 2002).
De plus, le public a déjà l’habitude, en médecine humaine, de s’adresser à des
spécialistes. Il est donc logique qu’il exprime progressivement la même attente à l’égard des
vétérinaires (ZANINI 2003).
Dans la vision des clients, il existe aussi quelques points positifs spécifiques aux
itinérants : tout d’abord, les clients se sentent plus rassurés quand c’est le vétérinaire qui se
déplace et non pas eux- même. « Les actes auront lieu dans la clinique que je connais et en
présence de mon vétérinaire habituel ». De plus, les gens n’apprécient guère de se déplacer
avec leur animal malade. Que le vétérinaire se déplace pour eux est perçu comme un service
(MARIGNAC 1997). Il faut aussi savoir que recourir à des itinérants n’est en aucun cas un
handicap pour l’image de la clinique. Au contraire, « les propriétaires ont l’impression
d’entrer dans un véritable hôpital et ils en sont ravis ». C’est ce que rapporte le Dr Bruno
KUPFER qui a ouvert dans sa clinique un Centre de référés où interviennent de nombreux
spécialistes (CROLOT 2002).
Enfin, un article datant de 2003, rapporte qu’à l’heure actuelle, bon nombre de clients
ignorent encore l’existence de vétérinaires spécialistes.
La spécialisation est donc une bonne chose aux yeux des clients qui sont de plus
satisfaits des soins administrés par des spécialistes souvent plus compétents dans leur
domaine que les « omnipraticiens ».
33
D. L’évolution de notre profession vers la
spécialisation
Nous l’avons déjà plus ou moins vu précédemment, notre profession est en perpétuelle
évolution. Autrefois, le vétérinaire était « un touche à tout » qui soignait les animaux
d’élevage et les animaux de compagnie. Aujourd’hui, la clientèle canine s’est beaucoup
développée. La demande a d’abord été suffisante pour que des vétérinaires ne soignent que
des chiens et chats ; c’était les prémices de la spécialisation. De nos jours, la médecine
vétérinaire se rapproche de la médecine humaine puisque l’on voit de plus en plus de
vétérinaires canins ne travaillant qu’en clientèle référée dans des domaines très spécialisés
comme l’ophtalmologie, le comportement ou la chirurgie.
Nous verrons donc cette croissance de l’activité en référé en s’appuyant sur la presse ;
puis nous nous intéresserons plus en détail à l’augmentation des vétérinaires ayant choisi
d’exercer en tant qu’itinérant. Enfin nous verrons que cette croissance est basée sur une bonne
communication entre vétérinaires traitants, consultants et clients.
1. Augmentation de l’activité spécialisée
L’augmentation de l’activité référée est accompagnée d’une augmentation de titres, de
diplômes et de formations « spécialisantes » chez les vétérinaires. C’est ce qu’un vétérinaire
mécontent appelle la « collectionnite chronique des titres ronflants » (MONESTEL 2003).
Cela est bien témoin de la forte croissance de la spécialisation vétérinaire.
L’offre de soins spécialisés d’une haute technicité est de plus en plus disponible en
cliniques vétérinaires. Cela est assez récent en Europe et en plein développement depuis les
années quatre-vingt. En Amérique du nord, les vétérinaires avaient quelques années d’avance.
D’ailleurs, le diplôme du collège européen s’est calqué sur celui existant déjà aux USA. Ce
collège s’est développé en Europe depuis la création du Comité européen de la spécialisation
vétérinaire (EBVS ou European Board of Veterinary Specialisation) en 1993. Depuis le
nombre d’états membres n’a cessé de croître (17 états en 2003). Il est de plus certain que la
demande et l’évolution de la technicité et de nos connaissances vont faire que cette tendance
et cette activité spécialisée vont aller en augmentant. La spécialisation semble donc
inéluctable, comme pour la médecine humaine (NEVEUX 2003 (2)).
Cette augmentation des vétérinaires exerçant en référé est telle que certains viennent à
se demander si l’offre de ces spécialisations n’anticipe pas un peu la croissance de la
demande. Il faut en effet que le potentiel de cas soit suffisant pour générer une activité
économiquement viable. De plus, il ne faut pas oublier que se spécialiser représente un coût
pour les vétérinaires et la possession d’une structure adaptée qu’il faut pouvoir rentabiliser.
Certains confrères ne parviennent donc pas à vivre exclusivement de leur spécialité et sont
obligés de continuer en partie leur activité généraliste (MOREAU 1997 (nov)).
34
2. Nécessité de vétérinaires itinérants
L’augmentation du nombre des vétérinaires itinérants est assez peu évoquée dans la
presse. Très peu d’articles y font référence. L’un d’entre eux date de 1997 et avance cette
croissance depuis la fin des années quatre-vingts ainsi que le fait que les précurseurs de
l’exercice itinérant aient été les chirurgiens. Cela peut s’expliquer par la difficulté
qu’éprouvent certaines cliniques à consentir le gros effort financier que représentent la
formation et le matériel chirurgical. Une autre idée est abordée dans cet article : depuis
quelques temps, il existe une diversification des spécialités exercée en itinérant (MARIGNAC
1997). Ceci est également abordé dans des thèses datant de 2000 et 2002. Les autres
spécialités qui se sont développées en itinérant sont la dermatologie, l’ophtalmologie,
l’endoscopie, l’imagerie, le comportement, les NAC1 et la médecine interne (BORELFRASSON 2000; DESHAIES 2002). En 2000, on dénombrait vingt-cinq consultants
itinérants. Ce chiffre est passé à quarante en 2002. Malheureusement, l’annuaire ROY 2004
ne possède pas de rubrique permettant de dénombrer les itinérants exerçant aujourd’hui.
Depuis 1996, il existe une association appelée l’AFVCI2, à laquelle adhèrent de
nombreux vétérinaires itinérants (cf annexe 4). Cette association constitue un forum de
discussion entre itinérants. Elle est également un outil de communication auprès des
vétérinaires référents. Elle a permis entre autre de constituer une « charte des itinérants »
consultable dans l’annexe 4. Les adhérents sont au nombre de 34 actuellement. La discipline
la plus représentée est la chirurgie avec treize vétérinaires, puis l’imagerie et l’ophtalmologie
(respectivement 6 et 4 vétérinaires). Viennent ensuite le comportement (3), l’endoscopie et la
dermatologie (2) et les animaux sauvages, la médecine interne, l’ostéopathie et la neurologie
(1).
3. Place de la communication
Il est important de revenir sur cette nécessité de communiquer entre vétérinaires
consultants et généralistes ainsi qu’entre les consultants et les clients. En effet, la
communication est à la base du développement de l’exercice en référé et cela pour plusieurs
raisons. Premièrement, les consultants doivent se faire connaître des vétérinaires référents.
Pour cela, ils peuvent utiliser l’annuaire ROY, des courriers électroniques ou postaux, la voie
téléphonique. Le plus apprécié par les vétérinaires reste encore de prendre le temps de se
présenter en personne. Cependant, une précaution doit être prise : tous les documents écrits ne
doivent en aucun cas être présentés à la clientèle. Cela serait considéré comme de la publicité,
totalement interdite dans notre profession.
La communication permet également le transfert des données médicales d’un
vétérinaire à un autre. Cela est nécessaire pour le suivi correct des cas. C’est d’ailleurs plus
qu’une nécessité, c’est une obligation citée dans le code de déontologie qui dit : « le
vétérinaire traitant met à disposition de l’intervenant les commémoratifs concernant l’animal.
Le vétérinaire appelé à donner ses soins dans ces conditions doit rendre compte dans les
1
2
Nouveaux Animaux de Compagnie
Association Française des Vétérinaires Consultants Itinérants
35
meilleurs délais et par écrit de ses interventions et prescriptions au vétérinaire qui lui a
adressé ce client » (code déontologie 2003).
La communication permet aussi aux consultants de faire connaître à leurs confrères
leurs nouveaux équipements, leurs nouvelles compétences ou toute éventuelle nouveauté dans
leur exercice. Par ailleurs, les conférences et publications sont une autre voie de
communication qu’il ne faut pas négliger. Elles mettent en avant les connaissances très
pointues du consultant dans sa spécialité.
Un dernier point fondamental est la nécessité de communication entre le consultant et
les clients. Celui-ci doit énormément insister auprès des clients pour qu’ils retournent chez
leur vétérinaire traitant pour le suivi du cas, pour se procurer les médicaments prescrits et
pour tout problème de santé ultérieur. Cela est la condition principale pour que le référent ait
encore envie de référer et donc pour que l’activité référée se perpétue.
C’est donc grâce à tous ces efforts de communication que l’exercice référé a pu se
développer autant ces dernières années.
Cette première partie nous a donc permis de découvrir pour certains, ou de mieux
comprendre pour les autres, le fonctionnement de l’exercice spécialisé dans le milieu
vétérinaire. Nous allons maintenant, dans la partie qui suit, nous intéresser à l’exemple précis
de l’activité d’un vétérinaire itinérant et consultant (le Dr Marc GIRY) exerçant
exclusivement en chirurgie référée depuis 1993.
36
II. Enquête sur l’activité d’un vétérinaire
consultant en chirurgie (de 1993 à 2003)
Nous avons donc vu dans la première partie le cadre dans lequel exercent les
vétérinaires consultants et consultants itinérants. Cette partie est restée très générale. La
deuxième partie sera complémentaire puisqu’elle traitera de l’activité d’un vétérinaire. Celuici était consultant itinérant en chirurgie de 1993 à avril 2001. Depuis il a signé un contrat de
partenariat avec une clinique qui est devenue son adresse professionnelle d’exercice. Son
statut est alors devenu celui de consultant en chirurgie et son activité d’itinérant s’est
progressivement réduite. C’est donc un exemple qui ne pourra pas forcément être extrapolé à
l’activité de tous les vétérinaires consultants et consultants itinérants. Par contre, il donnera
une bonne idée sur l’exercice des consultants en chirurgie dont l’activité est souvent
ressemblante de l’un à l’autre. Le but de l’étude sera de mieux connaître la clientèle
vétérinaire des consultants, la population animale avec laquelle ils travaillent, et les
pathologies et traitements chirurgicaux courants.
A. Matériel et méthode
1. Matériel
Pour réaliser cette étude, nous avons exploité d’une part les données enregistrées par le
vétérinaire depuis 1993 et d’autre part les réponses au questionnaire que nous avons envoyé à
tous les vétérinaires présents sur le fichier clinique, c'est-à-dire tous ceux ayant fait appel au
moins une fois aux services du consultant.
a) Le fichier clinique (annexe 5)
Toutes les chirurgies réalisées par le vétérinaire sont saisies sur son ordinateur
portable. Malheureusement, les consultations ne sont pas toujours saisies. Le logiciel utilisé
est une base de données nommé « File maker pro ». A chaque intervention correspond une
fiche contenant les informations suivantes :
- le nom du vétérinaire traitant,
- le nom des propriétaires,
- la date de l’intervention,
- les caractéristiques de l’animal (espèce, race, nom, âge, sexe),
- le domaine de l’intervention de manière codée (Co pour les consultations ou Ch pour
les chirurgies et 01 pour les tissus mous ou 02 pour les membres ou 03 pour le rachis),
- la pathologie chirurgicale,
37
- le montant des honoraires,
- les commentaires concernant l’évolution clinique de l’animal après l’intervention.
Ces informations sont recueillies par un suivi personnel ou par l’intermédiaire du
vétérinaire traitant.
Pour chaque fiche, il existe trois modèles : - le modèle 1 est un recueil des
commémoratifs et du suivi personnel.
- le modèle 2 est un compte rendu qui
décrit les commémoratifs, les examens pré-opératoires, la technique chirurgicale et
donne les instructions pour les soins post-opératoires. Ce rapport est envoyé au
vétérinaire traitant ainsi qu’au propriétaire de l’animal.
- Le modèle 3 est la facturation.
b) Le questionnaire (annexe 6)
Ce questionnaire a été réalisé en collaboration avec le vétérinaire consultant. Il a été
envoyé par courrier postal à tous les vétérinaires présents dans le fichier clinique, ce qui
représente170 cliniques. Il se veut clair et compréhensible et se caractérise surtout par la
grande facilité à y répondre en peu de temps. Les vétérinaires ont en général peu de temps à
consacrer à ce genre de sondage. Le questionnaire comporte donc dix questions, dont neuf
questions à choix multiples dont la réponse s’effectue en cochant des cases et une question à
réponse ouverte qui demande cependant très peu de rédaction. Par ailleurs, un espace est
réservé au nom du vétérinaire ayant répondu. Il est cependant précisé que celui-ci peut rester
anonyme s’il le désire. Afin de faciliter le renvoi du questionnaire, deux modes de réponses
sont proposés : par courrier ou par fax. Le questionnaire a été envoyé accompagné d’une lettre
du consultant (annexe 7).
De plus, afin de pouvoir avoir une idée de l’éloignement entre l’adresse
professionnelle du vétérinaire consultant et référent, quatre zones ont été définies : zone A
pour les cliniques à moins de 20 km, zone B entre 20 et 50 km, zone C entre 50 et 100 km et
zone D à plus de 100 km. A chaque zone correspond une couleur de questionnaire. Ainsi, les
réponses des différents vétérinaires pourront être analysées en fonction de la zone dans
laquelle ils exercent.
Le but du sondage est de mieux cerner les raisons et la fréquence des cas référés, la
préférence des vétérinaires à faire appel à un itinérant ou à référer et la satisfaction des
vétérinaires faisant appel au vétérinaire étudié.
2. Méthode
a) Traitement des données du fichier clinique
L’étude du fichier clinique a été axée sur trois points principaux : la caractérisation de
la clientèle vétérinaire, de la population animale, et l’analyse de l’activité chirurgicale. Pour
chaque sous-partie, un tableau a été réalisé, permettant de récolter les données brutes. Ces
38
tableaux seront pour la plupart établis selon les mêmes principes que ceux de la thèse d’Agnès
BOREL FRASSON sur l’activité du Dr Marc GIRY de 1993 à 1997 afin de comparer les
résultats et de noter les variations. Par la suite, des diagrammes, beaucoup plus parlants que
les tableaux, ont été réalisés puis les résultas ont été analysés et discutés.
Quant à la méthode de remplissage des tableaux, elle a été la suivante : le fichier
clinique a été ouvert en mode recherche. Ce mode permet de remplir un ou plusieurs des
champs cités précédemment, le logiciel recherche alors toutes les fiches correspondantes. Par
exemple, on peut remplir le champ espèce (cn = chien) et le champ pathologie chirurgicale
(LCA = rupture du ligament croisé antérieur). Tous les chiens ayant été traités pour une
rupture du ligament croisé antérieur sont alors sélectionnés. Leur nombre est aussi indiqué.
Cette étape de remplissage des tableaux a donc été assez longue malgré la facilité d’utilisation
de ce logiciel.
b) Traitement des données du questionnaire
Des tableaux ont été réalisés pour presque chaque question afin d’organiser les
données contenues dans les réponses des vétérinaires. Des pourcentages ont été calculés pour
certains tableaux puis des conclusions ont été tirées. Cette fois-ci, la comparaison est plus
difficile car les questions ne sont pas les mêmes dans ma thèse et dans la précédente.
Cependant, nous pourrons comparer les conclusions des deux thèses.
39
B. Résultats
1. Etude des résultats du fichier clinique
Dans cette partie, la grande majorité des données concerne la période 1998-2003. Cela
nous permettra, dans la partie discussion, de comparer nos résultats à ceux récoltés dans la
thèse d’Agnès Borel Frasson. Cependant, quelques tableaux concernent la période 1993-2003
lorsque l’objet du tableau est l’étude d’une évolution ou lorsqu’ aucune comparaison n’est
possible avec cette thèse.
Il faut signaler que les données informatiques entre le 17 mai 2001 et le 28 août 2002
(période de quinze mois) ont été accidentellement détruites. Dans notre étude, ces deux
années seront donc fusionnées en une seule par souci d’homogénéité des chiffres.
a) La clientèle vétérinaire
A partir du fichier clients, nous avons recensé 126 structures vétérinaires qui ont fait
appel aux services de notre vétérinaire consultant entre 1998 et 2003. Nous allons étudier ces
différentes structures en fonction de plusieurs critères : leur activité, leur fréquence de recours
au consultant, leur géographie.
(1) Type d’activité
Canine pure
Type d’activité
94
(74.6%)
Dominante
canine
21
(16.7%)
Dominante
rurale
11
(8.7%)
TOTAL
126
(100%)
Tableau 1 : REPARTITION DES STRUCTURES VETERINAIRES EN FONCTION DE LEUR
ACTIVITE (1998-2003)
40
94
100
90
80
70
Nombre de 60
50
structures
vétérinaires 40
30
20
10
0
21
11
Canine pure
Dominante
canine
Dominante rurale
Figure 1 : HISTOGRAMME DU TYPE D’ACTIVITE DES VETERINAIRES REFERENTS
(1998-2003)
Ce tableau et ce diagramme nous montrent que les vétérinaires faisant appel au
consultant sont en grande majorité des canins purs, puisqu’ils représentent presque 75% de sa
clientèle. Les vétérinaires dont l’activité est à dominante rurale font très peu appel à lui
(seulement 11%).
(2) Fréquence du recours au consultant
Ce paragraphe a pour but de mettre en évidence une évolution ; nous nous sommes
donc intéressés aux données concernant les années 1993à 2003.
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2003
TOTAL
40
2001/
2002
37
1 à 2 cas
39
41
27
54
47
39
34
39
22
17
20
19
12
12
14
8
10
1
5
9
8
4
7
87
83
77
79
69
75
397
(53.5%)
202
(27.2%)
103
(13.9%)
40
(5.4%)
742
3 à 5 cas
13
18
23
21
22
27
6 à 10 cas
5
5
11
9
17
> à 10 cas
1
2
1
2
TOTAL
58
66
62
86
Tableau 2 : EVOLUTION DE LA REPARTITION DES VETERINAIRES REFERENTS EN
FONCTION DU NOMBRE DE CAS REFERES PAR AN
Ce tableau met en évidence deux éléments :
- les vétérinaires faisant appel fréquemment au consultant sont assez rares
puisque plus de quatre-vingt pour cent d’entre eux ont recours à lui moins
de six fois par an.
41
-
la ligne des totaux montre que le nombre de cliniques faisant appel à lui a
augmenté dès les premières années. En effet, durant les trois premières
années elles étaient en moyenne soixante. Depuis 1996, la moyenne est
passée à quatre- vingt cliniques par an.
90
80
70
60
Nombre de 50
structures
vétérinaires 40
30
> à 10 cas
6 à 10 cas
3 à 5 cas
1 à 2 cas
20
10
03
20
02
/20
00
20
01
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
19
93
0
Figure 2 : HISTOGRAMME DE LA REPARTITION DES VETERINAIRES REFERENTS EN
FONCTION DU NOMBRE DE CAS REFERES PAR AN
Un nouvel élément apparaît à la lecture du tableau : les cliniques faisant souvent appel
au consultant ont augmenté dans les premières années. Celles ayant recours au consultant plus
de dix fois par an étaient très rares avant 1998, depuis elles sont aux alentours de 7. Celles qui
lui référent entre 6 et 10 fois par an ont augmenté dès 1995 et sont depuis en moyenne 12 par
ans contre cinq les deux premières années.
42
(3) Répartition géographique
Pour chaque clinique vétérinaire, l’adresse a été relevée sur l’annuaire ROY 2004.
Cette adresse a ensuite été rentrée sur le site Viamichelin.fr qui calcule la distance
kilométrique entre deux adresses par l’itinéraire le plus court. Les distances ont toutes été
prises à partir de la clinique vétérinaire de Charbonnières les Bains qui est l’adresse
professionnelle d’exercice de notre vétérinaire. Les cliniques ont été classées en trois zones
géographiques :
- Zone A pour les cliniques à moins de 20 km.
- Zone B entre 20 et 50 km.
- Zone C entre 50 et 100 km.
- Zone D à plus de 100 km.
ZONE A
ZONE B
ZONE C
ZONE D
TOTAL
Nombre de
cliniques
51
24
26
25
126
Pourcentage
des cliniques
40.5%
19.1%
20.6%
19.8%
100%
Type d’activité
CA* Cr*
Rc*
51
0
0
18
5
1
13
7
6
12
9
4
94
21
11
Nombre Pourcentage
d’actes
des actes
910
60.0%
196
13.0%
255
16.8%
155
10.2%
1516
100%
*CA : activité canine pure
*Cr : activité à dominante canine
*Rc : activité à dominante rurale.
Tableau 3 : REPARTITION DES CLINIQUES ET DES ACTES EN FONCTION DE LA ZONE
D’ACTIVITE (1998-2003)
Il est intéressant de noter que la répartition des actes et celle des cliniques n’est pas du
tout la même. En effet, en zone A, les cliniques représentent 40.5% du nombre total des
cliniques alors qu’elles correspondent à 60.0% des actes. Par ailleurs, on peut noter que la
répartition du type d’activité en fonction des zones est hétérogène. Plus on s’éloigne de Lyon
et plus la part d’activité rurale est importante. Par exemple, le pourcentage d’activité rurale en
zone A est de 0%.
43
20%
40%
d<20 km
20 km<d<50 km
50 km<d<100km
21%
d>100 km
19%
Figure 3 : REPARTITION DES CLINIQUES EN FONCTION DE LA ZONE
GEOGRAPHIQUE (1998-2003)
10%
d<20 km
17%
20 km<d<50 km
50 km<d<100km
60%
13%
d>100 km
Figure 4 : REPARTITION DES CAS EN FONCTION DE LA ZONE GEOGRAPHIQUE
Ces deux diagrammes reprennent les valeurs du tableau précédent. Ils ont tous deux un
profil très différent qui illustre bien la différence de répartition des cliniques et des actes en
fonction de la géographie.
44
Chirurgies à
Charbonnières
Chirurgies en
itinérant
2001
47.9%
2002
52.7%
2003
60.5%
52.1%
47.3%
39.5%
Tableau 4 : EVOLUTION DE LA PART DE L’ACTIVITE ITINERANTE (en pourcentage des
chirurgies effectuées) DEPUIS LE CONTRAT DE COLLABORATION AVEC LA CLINIQUE
DE CHARBONNIERES (1er avril 2001)
Les valeurs absolues ne sont pas citées dans ce tableau car elles ne sont pas du tout
représentatives et comparables à cause de la perte des données d’une partie des années 2001 et
2002.
100%
90%
80%
70%
60%
Chirurgies en itinérant
50%
Chirurgies à
Charbonnières
40%
30%
20%
10%
0%
2001
2002
2003
Figure 5 : REPARTITION DES CHIRURGIES REALISEES EN TANT QU’ITINERANT OU A
CHARBONNIERES
Les dates sont limitées à la période 2001-2003 car le contrat de collaboration liant la
clinique de Charbonnières les Bains et notre vétérinaire consultant débute au premier avril
2001. C’est donc à partir de cette date que l’activité de consultant non itinérant s’est
développée. Nous voyons une nette progression de la part d’activité fixe à Charbonnières les
Bains qui est passé de 47.9% à 60.5% en deux ans.
45
(4) Evolution de l’activité dans le temps
Nombre de
cas par an
1993
135
1994
179
1995
221
1996
242
1997
297
Tableau 5 : NOMBRE D’ACTES PAR AN (thèse d’Agnès Borrel-Frasson)
1998
1999
2000
2001
26
26
30
28
21
29
31
23
30
29
24
24
321
33
31
29
35
31
32
28
29
34
36
30
33
381
26
33
34
34
39
30
33
27
26
29
28
32
371
32
25
28
22
(17)
2002
2003
(6)
34
44
32
26
(142)
41
32
23
37
35
31
31
30
27
43
33
27
390
TOTAL TOTAL(sauf
2001/2002)
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
TOTAL
(124)
158
147
144
156
(143)
(122)
(123)
(115)
151
181
147
142
(1729)
126
122
116
134
126
122
123
109
117
137
115
116
1463
Tableau 6 : NOMBRE D’ACTES EN FONCTION DU MOIS ET DE L’ANNEE
Ce tableau met en évidence les périodes creuses de l’année ainsi que les périodes de
forte activité. Dans la dernière colonne, plus la couleur de remplissage est foncée et plus
l’activité est dense. Les mois les plus actifs sont donc avril et octobre alors que le mois d’août
est le plus calme.
Les valeurs des années 2001 et 2002 étant manquantes en partie, elles sont barrées
dans le tableau et non prises en compte dans l’histogramme qui suit.
46
400
381
350
297
300
250
Nombre de cas
200
par an
150
371
390
321
242
221
179
135
100
50
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003
Figure 6 : HISTOGRAMME DU NOMBRE DE CHIRURGIES PAR AN
Cet histogramme montre de façon très nette l’augmentation progressive de l’activité
du vétérinaire qui a eu lieu de 1993 à 1999. Il a commencé par réaliser 135 chirurgies par an
pour atteindre 381 en 1999. Depuis, l’activité semble stagner aux alentours de 380.
b) La population animale
Nous allons étudier cette population selon l’espèce, la race et l’âge.
(1) Les espèces
Chiens
Chats
1998
273
(85.6%)
46
(14.4%)
1999
318
(85.3%)
55
(14.7%)
2000
300
(80.6%)
72
(19.4%)
2001/2002
212
(81.2%)
49
(18.8%)
2003
313
(80.1%)
78
(19.9%)
TOTAL
1416
(82.5%)
300
(17.5%)
Tableau 7 : REPARTITION DES ACTES CHIRURGICAUX EN FONCTION DE L’ESPECE
ET DE L’ANNEE
De manière évidente, nous voyons que les chiens se font beaucoup plus opérer que les
chats. Sur les cinq dernières années d’activité, la part des chiens représente 82.5% contre
17.5% pour les chats. Cependant, cette tendance semble évoluer lentement puisque la part des
47
chats prend lentement une ampleur plus importante. Elle est passée de 14.4% à 19.9% entre
1998 et 2003.
48
(2) Les races
RACES DE
CHIENS
Caniche
Croisé
York-shire
Labrador
Berger allemand
Rottweiler
Teckel
Boxer
Bichon
Ep.breton
Golden retriever
Cocker
Beauceron
Doberman
Bouvier bernois
Braque
Lhassa apso
Setter
Westie
Basset
Berger belge
Shitzu
Beagle
Pekinois
Fox terrier
Pinsher
Colley
Terre neuve
Siberian husky
Dogue allemand
C. king charles
Bouledogue
NOMBRES RACES DE
D’ACTES CHIENS
174
151
115
103
99
72
67
43
41
38
29
29
26
21
20
17
17
16
16
15
15
15
14
14
13
11
10
10
9
9
8
7
B. des Pyrénées
Léonberg
Chow-chow
Dalmatien
Coton de Tuléar
Springer spaniel
Loulou
American stafforshire
Briard
Cairn terrier
Korthal
Whippet
Shetland
Sharpei
St Bernard
Malamute
Griffon
Bull terrier
Bearded collie
Dogue argentin
Spitz
Akita –inu
Berger blanc
Berger australien
Bleu de gascogne
Bobtail
Bedlington terrier
Bouvier des flandres
Cane corso
Charplaninatz
Flat retriever
Rhodesian ridgeback
NOMBRES
D’ACTES
7
6
5
5
5
5
5
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tableau 8 : REPARTITION DES RACES DE CHIENS EN FONCTION DU NOMBRE DE
CHIRURGIES REALISEES ENTRE 1998 ET 2003
Dans ce tableau, les races de chiens sont classées par ordre décroissant d’importance.
On peut voir que de nombreuses races sont très peu représentées. En revanche, les races les
plus représentées le sont de manière importante. Par exemple, les cinq races les plus
représentées (sur 62 races au total) représentent 48.1% des chirurgies effectuées entre 1998 et
2003.
49
RACES DE
CHATS
NOMBRES
Européens
Siamois
Persans
Chartreux
Sacré de Birmanie
Abyssin
Forêt norvégienne
Oriental
British short hair
263
14
14
6
5
1
1
1
1
Tableau 9 : REPARTITION DES RACES DE CHATS EN FONCTION DU NOMBRE DE
CHIRURGIES REALISEES ENTRE 1998 ET 2003
En ce qui concerne les chats, la diversité est moindre. On ne compte que neuf races.
L’immense majorité des actes est réalisée sur la race européenne, qui représente 86% des
chirurgies. Le diagramme suivant le montre de façon très nette.
Sacré de birmanie
2%
Chartreux
2%
Persans
5%
Autres
1%
Européens
Siamois
Siamois
5%
Persans
Chartreux
Européens
85%
Sacré de birmanie
Autres
Figure 7 : REPRESENTATION DE L’IMPORTANCE DE CHAQUE RACE DE CHATS
(1998/2003)
50
(3) Les âges
< 1 an
1 à 8 ans
> 8 ans
1993/1994
91
(44.2%)
84
(40.8%)
31
(15.0%)
1995/1996
68
(35.4%)
95
(49.5%)
29
(15.1%)
1997/1998
158
(42.6%)
145
(39.1%)
68
(18.3%)
1999/2000
164
(40.5%)
155
(38.3%)
86
(21.2%)
2001 à 2003
105
(35.2%)
131
(44.0%)
62
(20.8%)
TOTAL
586
(39.8%)
610
(41.4%)
276
(18.8%)
Tableau 10 : REPARTITION DES CHIENS EN FONCTION DE LEUR AGE ET DE
L’ANNEE
< 1 an
1 à 10 ans
> 10 ans
1993/1994
4
(31%)
8
(61%)
1
(8%)
1995/1996
9
(47%)
8
(42%)
2
(11%)
1997/1998
9
(35%)
12
(46%)
5
(19%)
1999/2000
15
(39%)
18
(48%)
5
(13%)
2001 à 2003
10
(25%)
23
(57%)
7
(18%)
TOTAL
47
(34.6%)
69
(50.7%)
20
(14.7%)
Tableau 11 : REPARTITION DES CHATS EN FONCTION DE LEUR AGE ET DE L’ANNEE
Que ce soit pour les chiens ou pour les chats, les animaux « adultes non vieux » sont
les plus représentés. Les moins représentés sont les animaux vieux. Cependant, que ce soit
pour l’une ou l’autre de ces deux espèces, les vieux animaux semblent être de plus en plus
souvent opérés. En effet, les chiens de plus de 8 ans représentaient 15% des chiens opérés en
1993. Ce chiffre est passé à 21% en 2003. Cette évolution est identique pour les chats chez
qui la proportion est passée de 8% en 1993 à 18% en 2003 pour les animaux de plus de 10
ans.
51
c) L’activité chirurgicale
Il faut rappeler que dans toute cette partie, nous ne traitons que des cas ayant nécessité
une intervention chirurgicale. En effet, pour les autres cas, les données n’ont pas été rentrées
dans le fichier clinique.
(1) Les affections chirurgicales
Ce paragraphe ne traitera pas des techniques chirurgicales utilisées, mais uniquement
de la localisation des affections ayant donné lieu à une chirurgie. Il faut être conscient en
analysant ces chiffres que cette étude est un reflet des pathologies chirurgicales
prépondérantes chez les vétérinaires consultants en chirurgie. Elle n’est par contre pas un
reflet fidèle des dominantes pathologiques rencontrées en clientèle non spécialisée. En effet
elle ne tient pas compte des chirurgies réalisées couramment comme les chirurgies digestives
ou les ovario-hystérectomies réalisées sur des pyomètres qui ne sont presque jamais référées.
(a) Comparaison tissus mous/chirurgie orthopédique
TISSUS MOUS
CHIR. OSTEOARTICULAIRE
TOTAL
1998
25
(8%)
274
(92%)
299
1999
42
(13%)
292
(87%)
334
2000
38
(11%)
295
(89%)
333
2001/2002
24
(10%)
208
(90%)
232
2003
44
(13%)
288
(87%)
332
TOTAL
173
(11%)
1357
(89%)
1530
Tableau 12 : REPARTITION DES TYPES DE CHIRURGIES EN FONCTION DE L’ANNEE
Les proportions tissus mous contre chirurgies orthopédiques sont assez ressemblantes
d’une année sur l’autre. On note un pourcentage de chirurgies en tissus mous très faible avec
une moyenne de 11% entre 1998 et 2003.
52
(b) Les affections chirurgicales chez le chien
MEMB. ANT.
Scapula
Humérus
Radius/ulna
Carpe/métacarpe
Epaule luxation
Epaule OCD
Coude luxation
Coude anconé
Coronoïde
Coude divers
Infra-épineux
MEMB. POST.
Bassin
Fémur
Tibia/fibula
Luxation tibia/tarse
Tarse/métatarse
Hanche luxation
Hanche dysplasie
Hanche nécrose
Genou rotule
Genou LCA
Genou divers
RACHIS
Vertèbre fracture
Hernie discale
TETE
Mandibule
Sinus
Oreille
Cavité buccale
TISSUS MOUS
Thorax
Voies resp. sup.
Tumeur
Hernie périnéale
App. uro-génital
Abdomen divers
TOTAL
1998
1999
2000
2001/2002
2003
TOTAL
0
16
16
2
4
7
1
1
7
1
0
1
18
17
4
7
4
0
4
14
2
0
3
13
14
0
1
7
0
3
12
2
0
1
9
12
2
2
4
1
3
8
2
3
2
14
20
1
4
3
1
5
9
1
0
7
70
79
9
18
25
3
16
50
8
3
14
29
16
2
0
9
9
1
26
37
3
14
28
8
0
3
7
7
0
20
53
2
21
29
15
1
5
8
15
2
19
45
0
9
13
14
0
0
8
7
2
15
30
3
9
23
20
0
1
12
9
0
19
46
2
67
122
73
3
9
44
47
5
99
211
10
0
26
1
24
1
16
0
16
0
21
2
103
5
0
0
0
3
0
0
1
4
0
0
1
1
0
0
0
4
1
1
0
17
1
1
2
0
0
7
11
1
1
252
1
1
7
26
4
0
281
0
2
9
20
0
0
268
1
2
4
8
0
1
181
1
6
14
8
5
4
266
3
11
41
73
10
6
1248
Tableau 13 : REPARTITION DES AFFECTIONS CHIRURGICALES RENCONTREES CHEZ
LE CHIEN EN FONCTION DE L’ANNEE
53
Ce tableau ne met en évidence aucune variation nette du nombre de chaque type de
chirurgie d’une année sur l’autre. Il met en avant de façon évidente les affections chirurgicales
les plus courantes. On voit que la grande majorité des interventions se réalisent sur les
membres. Les chirurgies du genou suite à une rupture du ligament croisé antérieur sont de
loin les plus fréquentes avec 211 chirurgies entre 1998 et 2003. Suivent par ordre décroissant
de fréquence les fractures du fémur (122), les luxations de rotule (99), les fractures du radius
et de l’ulna (79), du tibia et de la fibula (73) et celles de l’humérus (70).
En ce qui concerne les affections chirurgicales ne touchant pas les membres, les trois
principales sont les hernies discales avec 103 interventions entre 1998 et 2003, les hernies
périnéales (73) et les exérèses de tumeur (41).
54
RACES
MEMB. ANT.
Scapula
Humérus
Radius/ulna
Carpe/métacarpe
Epaule luxation
Epaule OCD
Coude luxation
Coude anconé
Coronoïde
Coude divers
Infra-épineux
MEMB. POST.
Bassin
Fémur
Tibia/fibula
Tarse/métatarse
Hanche luxation
Hanche dysplasie
Hanche nécrose
Genou rotule
Genou LCA
Genou divers
RACHIS
Vertèbre fracture
Hernie discale
TETE
Mandibule
Sinus
Oreille
Cavité buccale
TISSUS MOUS
Thorax
Voies resp. sup.
Tumeur
Hernie périnéale
App. uro-génital
Abdomen divers
TOTAL
Caniche
Croisé
Yorkshire
labrador
B.A.
Rottweiler
TOTAL
6
15
9
10
1
9
9
1
6
4
1
2
5
2
2
3
1
4
13
2
4
2
34
46
3
11
14
1
14
12
2
0
7
1
1
4
10
7
4
5
9
9
4
7
6
2
2
3
1
1
24
26
3
7
1
5
4
11
2
1
12
15
8
1
1
6
1
18
17
2
1
10
26
9
1
1
4
1
7
22
1
1
17
2
2
9
2
1
5
1
41
66
38
2
5
21
14
2
52
96
4
0
9
9
6
3
9
0
1
1
1
1
1
1
1
3
14
9
12
1
11
2
145
131
113
1
4
4
82
65
28
3
1
16
41
3
0
564
LE CHIEN EN FONCTION DE LA RACE
Ce tableau met en évidence pour chaque race (parmi les six plus représentées) les
affections les plus souvent opérées entre 1998 et 2003. Ainsi, pour les Caniches par exemple,
55
les affections qui ont le plus fréquemment entraîné une chirurgie en référé ont été les
luxations de rotule (18), les ruptures de ligament croisé antérieur (17), les fractures du fémur
puis du radius et/ou de l’ulna, les hernies périnéales (14) et les hernies discales (9). Ainsi,
chaque race a un profil différent quant à ses affections les plus fréquentes. Pour les chiens
croisés, on a d’abord les fractures du fémur, puis les ruptures de LCA, puis les hernies
périnéales. Pour les Yorkshire, on a une grande prédominance des pathologies du genou
(rupture de LCA et luxation de rotule), puis des hernies périnéales et des fractures du bassin.
Les Labradors sont souvent référés pour des ruptures de LCA ou des fractures des membres.
Beaucoup de Bergers Allemands ont été référés pour non-union du processus anconné, ou
rupture du LCA. Et enfin, chez le Rottweiler, les pathologies les plus courantes ont été les
ruptures du LCA, les ostéochondrites de l’épaule et les fragmentations du processus coronoïde
médial.
Ce tableau nous donne aussi la répartition de chaque pathologie chirurgicale parmi les
six races étudiées. On note par exemple que les hernies discales et les luxations de l’épaule
sont plus fréquentes chez les Caniches ou que les Labradors sont les plus atteints de dysplasie
de la hanche.
16
14
Caniche
12
Croisé
10
York-shire
8
labrador
6
B.A.
4
Rott- weiler
2
ér
us
um
a
R
H
Sc
ap
ul
ad
iu
s/
C
ul
ar
na
pe
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Ep
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xa
tio
n
Ep
au
le
O
C
C
D
ou
de
lu
C
xa
or
tio
on
n
oï
de
/a
nc
on
é
0
Figure 8 : REPARTITION DES AFFECTIONS DU MEMBRE ANTERIEUR CHEZ LES
RACES DE CHIENS LES PLUS REPRESENTEES
56
Caniche
Croisé
York-shire
labrador
B.A.
Rott- weiler
30
25
20
15
10
5
dy
sp
la
H
si
an
e
ch
e
né
cr
os
e
G
en
ou
ro
tu
le
G
en
ou
LC
A
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H
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ch
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an
ch
e
Ta
rs
e
H
Ti
bi
a/
fib
ul
a
Fé
m
ur
Ba
ss
in
0
Figure 9 : REPARTITION DES AFFECTIONS DU MEMBRE POSTERIEUR CHEZ LES
RACES DE CHIENS LES PLUS REPRESENTEES
Ces deux graphiques mettent en image la répartition de chaque pathologie chirurgicale
au sein des six races étudiées. On peut noter par exemple que les luxations de l’épaule
touchent souvent des Caniches, les affections des processus coronoïdes et anconés touchent
souvent des Bergers Allemands et ce sont les chiens de petite taille comme les Caniches et les
Yorkshires qui sont les plus atteints par les luxations de rotule.
57
(c) Les affections chirurgicales chez le chat
1998
MEMB. ANT.
Scapula
Humérus
Radius/ulna
Carpe/métacarpe
Epaule luxation
Coude luxation
MEMB. POST.
Bassin
Fémur
Tibia/fibula
Tarse/métatarse
Hanche luxation
Hanche dysplasie
Genou rotule
Genou LCA
Genou divers
TETE
Mandibule
Sinus
Oreille
Cavité buccale
TISSUS MOUS
Thorax
Voies resp. sup.
Tumeur
App. uro-génital
Abdomen divers
TOTAL
2003
TOTAL
6
3
4
24
22
1
1999
2000
2001/2002
5
7
4
4
3
4
6
1
1
5
2
4
1
1
1
4
14
5
5
20
9
2
9
17
4
2
2
3
12
10
3
1
1
8
19
9
6
1
2
1
2
1
3
3
2
5
1
2
1
1
1
1
2
7
1
47
8
1
1
3
1
29
82
37
11
4
12
1
5
4
1
2
1
53
2
3
3
9
1
3
1
65
3
2
1
2
(51)
66
8
10
2
282
LE CHAT EN FONCTION DE L’ANNEE
Plusieurs éléments sont à noter sur ce tableau : tout d’abord, on peut remarquer une
sensible augmentation du nombre de chirurgies réalisées sur des chats entre 1998 et 2003 (de
47 à 66). Par ailleurs, les affections chirurgicales les plus fréquentes sont mises en évidence.
Ainsi, chez les chats on rencontre beaucoup de fractures du fémur, du tibia, de la fibula, du
bassin, de l’humérus, du radius et de l’ulna ; des luxations tibio-tarsiennes, des luxations de
hanche et des affections de l’appareil uro-génital.
58
RACES
MEMB. ANT.
Scapula
Humérus
Radius/ulna
Carpe/métacarpe
Epaule luxation
Coude luxation
MEMB. POST.
Bassin
Fémur
Tibia/fibula
Tarse/métatarse
Hanche luxation
Hanche dysplasie
Genou rotule
Genou LCA
Genou divers
TETE
Mandibule
Sinus
Oreille
Cavité buccale
TISSUS MOUS
Thorax
Voies resp. sup.
Tumeur
App. uro-génital
Abdomen divers
TOTAL
Européen
3
18
21
1
Persan
2
1
Siamois
2
6
TOTAL
3
22
22
1
6
28
70
32
8
4
10
2
1
1
6
1
2
1
4
2
1
4
3
1
1
7
29
78
33
11
4
11
1
8
1
1
9
9
7
7
2
241
3
10
14
7
10
2
265
LE CHAT EN FONCTION DE LA RACE
Le tableau de répartition des affections chirurgicales par races est assez peu intéressant
chez le chat du fait de l’immense majorité de la race européenne. Un élément peut cependant
être noté : les Persans semblent avoir beaucoup de pathologies de l’appareil uro-génital (ils
représentent 30% des chirurgies alors qu’ils ne correspondent qu’à 5% de la population
étudiée) (C. LEKCHAROENSUK 2001).
59
(2) Les traitements chirurgicaux les plus courants
Dans cette partie, nous allons nous intéresser aux techniques chirurgicales utilisées
pour traiter les affections les plus couramment rencontrées. Nous allons donc voir les
techniques chirurgicales mises en place lors des fractures des membres et du bassin, lors des
affections de l’articulation coxo-fémorale et lors des luxations de rotule. Par contre, il ne sera
pas question des techniques employées lors de rupture du LCA ou de hernies discales et
hernies périnéales bien que ce soit des affections très fréquentes. En effet, cela n’aurait pas été
intéressant car les techniques utilisées par le vétérinaire consultant de mon étude sont
quasiment tout le temps les mêmes pour ce type d’affections.
(a) Techniques chirurgicales sur les fractures des
membres et du bassin
FEMUR
Chien
Broche
Broche/cerclage
Broche/vis
Broche/FE
Broche/cercl./FE
Total broche et
% du total des chir.
Plaque
Plaque/cerclage
Plaque/vis
Plaque/cercl./vis
Plaque/broche/(cerclage)
Plaque/greffe spongieux
TIBIA
Chat Chien
Chat
Chien
9
8
3
4
7
5
30
2
18
7
29
24
49
19
11
3
6
1
27
7
2
4
6
1
14
1
34
4
2
2
3
6
3
7
1
6
2
59
19
32
11
5
1
1
2
Total fix. externes
Total cerclage
TOTAL
9
5
3
21
8
1
8
32
112
3
3
13
27
87
1
46
9
19
4
4
1
1
1
68
4
3
41
4
6
2
16
77
5
11
34
4
8
69
1
2
2
3
47
3
1
1
1
BASSIN
24
14
3
6
4
56
Plaque/fix. externe
FE/cerclage
RADIUS
30
13
2
6
1
58
Plaque/vis/broche
Total plaque et
% du total des chir.
Total vis
Total
chien
Chat Chien Chat Chien Chat
HUMERUS
7
24
2
5
80
1
1
1
1
4
2
1
1
1
1
21
2
24
38
12
19
8
1
2
56
0
20
59
44
27
27
34
9
11
10
1
4
153
103
38.8% 54.5%
52
159
12
4
16
1
6
0
16
9
2
1
5
0
2
0
218
67
55.3% 35.4%
18
78
1
3
17
18
63
394
47
189
LE TRAITEMENT DES FRACTURES DES MEMBRES ET DU BASSIN (1998/2003)
60
Total
chat
Plusieurs éléments sont mis en évidence dans ce tableau :
tout d’abord, les techniques les plus utilisées pour traiter les fractures
des membres font appel à des broches ou des plaques. En effet, lorsqu’on
fait l’addition des chirurgies utilisant des broches d’une part et des plaques
d’autre part, on s’aperçoit qu’elles représentent 371 (153+218) chirurgies
sur 394 au total pour les chiens, et 170 (103+67) sur 189 pour les chats. Ce
sont donc les deux techniques de base dans la réparation des fractures.
On voit ensuite que de nombreuses techniques complémentaires
viennent compléter ces techniques de base. Les associations les plus
fréquemment utilisées sont broche/cerclage, broche/vis, plaque/vis et
plaque/broche. La pose de fixateurs externes reste une technique
relativement peu utilisée (35 sur les 583 chirurgies des membres réalisées
entre 1998 et 2003).
Par ailleurs, si l’on compare les traitements des chiens et des chats, on
s’aperçoit que la grande majorité des fractures des chiens sont traitées avec
des plaques (55.3% contre 38.8% de broches). Ces chiffres sont inversés
pour les chats qui sont traités dans 54.5% des cas avec des broches contre
seulement 35.4% de plaques.
Enfin, nous pouvons remarquer que certaines fractures sont traitées
préférentiellement avec une technique. Par exemple, les fractures de
l’humérus chez le chien sont majoritairement traitées à l’aide de vis
associées à des broches alors que les vis sont assez peu utilisées dans les
autres cas de fractures. Un autre exemple intéressant est l’utilisation très
majoritaire de plaques chez les chats lors des fractures du radius ou du
bassin alors que pour les autres fractures les broches sont plus utilisées.
61
(b) Techniques chirurgicales sur l’articulation coxofémorale
TECHNIQUES
Excisionarthroplastie
Excision-arthro. et
interposition musc.
Ostéotomie
intertrochantérienne
Myectomie des
pectinés
Prothése capsulaire
TOTAL
Dysplasie
Chien
33
Chat
1
Fracture
Luxation
Chien
Chat
34
11
Ostéonécrose
(aseptique)
Chien Chat
11
1
TOTAL
91
2
/
/
/
/
/
2
5
/
/
/
/
/
5
/
/
/
/
/
/
0
/
40
/
1
2
36
/
11
/
11
/
1
2
100
LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS DE L’ARTICULATION COXO-FEMORALE
(1998/2003)
Ce tableau met en évidence le recours très majoritaire de l’excision-arthroplastie lors
des pathologies de la hanche. Il est en effet de 91% sur l’ensemble des chirurgies ; il est même
de 100% chez les chats entre 1998 et 2003.
Quelques autres techniques sont utilisées par notre chirurgien : lors de dysplasies chez
le chien, il a quelques fois recours à l’ostéotomie intertrochantérienne, ou à une excisionarthroplastie associée à une interposition musculaire. Lors de luxations de hanche, des
prothèses capsulaires sont parfois posées.
Enfin, nous pouvons voir que le traitement de la dysplasie de hanche par myectomie
des pectinés a été totalement abandonné.
62
(c) Techniques chirurgicales sur la luxation rotulienne
TECHNIQUE
Transposition crête tibiale (TCT)
Trochléoplastie
Pexie rotulienne (Pex rot)
Trochléo + TCT
Trochléo + Pex rot
Trochléo + TCT + Pex rot
TCT + Pex rot
TOTAL
NOMBRE
10
15
10
35
12
5
10
97
LE TRAITEMENT DES LUXATIONS DE ROTULE (1998/2003)
Tout d’abord, il faut préciser que la capsulorraphie n’est pas présente dans ce tableau.
En effet, elle est réalisée systématiquement lors de la fermeture de l’articulation après
traitement des luxations de rotule.
Ce tableau nous montre qu’il existe trois techniques principales utilisées par notre
opérateur : la transposition de la crête tibiale, la trochléoplastie et la pexie rotulienne. Selon la
gravité de la luxation, ces techniques seront utilisées seules ou associées entre elles.
L’association la plus utilisée est la transposition de la crête tibiale avec trochléoplastie (36%
des interventions).
63
2. Etude des résultats du questionnaire
Le questionnaire (annexe 3) a été envoyé avec la lettre du vétérinaire (annexe 4) en fin
d’année 2003, les dernières réponses ont été obtenues en début avril 2004.
a) Proportion de réponses ; qui a répondu ?
Les questionnaires ont été expédiés à toutes les structures vétérinaires ayant travaillé
avec ce consultant depuis le début de son activité de consultant, c'est-à-dire à partir d’octobre
1992. Elles sont au nombre de 170. Malheureusement, seules 56 réponses sont parvenues.
ZONES
Nombre de réponses
Proportion de oui a la
question 1
A
27
81%
B
9
78%
C
11
55%
D
9
55%
TOTAL
56
71.4%
Tableau 20 : NOMBRE DE VETERINAIRES AYANT REPONDU AU QUESTIONNAIRE ET
PROPORTION DE CEUX FAISANT APPEL A NOTRE VETERINAIRE CONSULTANT EN
FONCTION DES ZONES
Question 1 : « Faites-vous encore appel au Dr. M. GIRY ? Si non pourquoi ? »
Parmi les vétérinaires ayant répondu, quasiment la moitié (27 sur 56) exerce dans la
zone A. De plus, la réponse à la première question nous permet de savoir si oui ou non les
vétérinaires ayant répondu sont des clients du consultant. On s’aperçoit que 71.4% des
vétérinaires ayant répondu (toutes zones confondues) travaillent encore avec lui. Dans la zone
C et D, 45% des vétérinaires ayant répondu ne sont pas clients.
Les vétérinaires n’étant plus clients ont eu la possibilité de donner la raison de leur non
recours au consultant. Les réponses ont été les suivantes :
- Compétences personnelles suffisantes pour 6 d’entre eux.
- 5 vétérinaires (dont 4 des zones C et D) ont évoqué le fait que le consultant
a plusieurs fois refusé de se déplacer et préféré la forme référée à
Charbonniéres.
- 2 vétérinaires font appel à un autre itinérant plus disponible et 1 à un
orthopédiste consultant tout près et très compétent.
- 1 vétérinaire pense que le statut de notre consultant n’est pas clair dans le
cadre du code de déontologie.
- 1 autre n’a pas été satisfait des interventions réalisées par le consultant.
- Enfin, un vétérinaire pense que sa clientèle est trop proche.
64
b) Raisons et fréquence du recours à un « spécialiste »
Question 2 : « Pourquoi faites-vous appel à un "spécialiste" en chirurgie ? »
RAISONS DE RECOURS A UN CONSULTANT EN
CHIRURGIE
Compétences personnelles insuffisantes
Manque de matériel
Décharge de responsabilité
Demande des clients
Gain de temps
Apprentissage en assistant aux chirurgies
« Pendant mes absences »
NOMBRE DE
REPONSES
52
31
11
3
2
2
1
Tableau 21 : LES RAISONS DU RECOURS A UN CONSULTANT
Ce tableau nous montre que la quasi-totalité (52 sur 56) des vétérinaires faisant appel à
notre consultant en chirurgie le font parce qu’ils n’ont pas les compétences suffisantes.
Les deux autres raisons principales sont le manque de matériel (31 réponses) et la
décharge de responsabilité (11 réponses).
Question 3 : « Pour quels actes faites-vous appel à M. GIRY ? »
TYPE DE
CHIRURGIES
Osseuses
Rachis
Myélographies
Tissus mous
Consultation
Conseils
TOUJOURS
PARFOIS
JAMAIS
14
29
21
/
/
/
30
14
15
25
24
40
11
14
20
30
32
15
Tableau 22 : REPARTITION DE LA FREQUENCE DU RECOURS AU CONSULTANT EN
FONCTION DU TYPE DE CHIRURGIE
Ce tableau nous montre que pour les chirurgies osseuses, la majorité des vétérinaires
font appel au consultant parfois. Pour les chirurgies du rachis, la majorité fait appel à lui
toujours. Pour les myélographies, les trois réponses toujours, parfois et jamais sont
équilibrées. Par contre, en ce qui concerne les chirurgies des tissus mous, les consultations et
les conseils, tous les vétérinaires ont répondu parfois ou jamais. De nombreux vétérinaires
font appel au consultant pour des conseils (40 parmi les 56 ayant répondu).
65
Question 4 : « Combien de fois par an faites-vous appel à lui ? »
FREQUENCE
n<2
2<n<5
5 < n < 10
n > 10
ZONE A
6
10
5
3
ZONE B
2
6
1
/
ZONE C
6
2
/
1
ZONE D
7
3
/
/
TOTAL
21
21
6
4
Tableau 23 : REPARTITION DES VETERINAIRES EN FONCTION DE LA FREQUENCE
DU RECOURS AU CONSULTANT ET DE LA ZONE
Plusieurs éléments me paraissent intéressants à noter :
la majorité des clients de notre consultant font appel à lui moins de 5
fois par an (42 sur 52 réponses), ils ne sont que 10 parmi les personnes
ayant répondu à faire appel à lui plus de 5 fois.
La répartition de la fréquence du recours au consultant est différente en
fonction de la zone géographique. Dans les zones A et B, le plus grand
nombre de vétérinaires a recours entre 2 et 5 fois par an alors que dans les
zones C et D, le plus grand nombre a recours moins de 2 fois.
Par ailleurs, les « bons clients » du consultant (plus de 5 recours par an)
sont très majoritairement de la zone A (8 sur 10).
Les « très bons clients » (plus de 10 recours par an), font tous appel au
consultant en tant qu’itinérant (4 sur 4).
c) Plutôt itinérant ou consultant ?
Ce paragraphe a pour but de savoir si les vétérinaires référents font plus appel aux
services de l’itinérant ou du consultant en référé à Charbonnières. Il a aussi pour but de cerner
quels sont, d’après les vétérinaires ayant répondu, les avantages et les inconvénients des deux
exercices, en référé et en itinérant.
Question 5 : « Comment profitez-vous de ses compétences ? »
En itinérant
En référé à Charbonnières
Suivant les deux modalités
ZONE A
7
7
10
ZONE B
2
5
2
ZONE C
3
5
2
ZONE D
4
5
/
TOTAL
16
22
14
Tableau 24 : REPARTITION DU MODE DE RECOURS AU CONSULTANT EN FONCTION
DE LA ZONE
Le référé à Charbonnières est de peu la modalité la plus utilisée. Cependant, parmi les
vétérinaires référant à Charbonnières, certains ne semblent pas le faire par choix. En effet, les
remarques suivantes ont été relevées : « Marc rechigne à se déplacer » ; « Je réfère par
66
obligation car plusieurs fois Marc ne s’est pas déplacé » ; ou encore « car il préfère opérer à
Charbonnières ».
Question 6 : « Pour ceux qui préfèrent que M. GIRY se déplace, quelles sont vos raisons ? »
LES RAISONS
Pour se former en assistant les chirurgies
Clientèle trop éloignée
Tarifs de Charbonnières trop élevés
Charbonnières trop proche, peur de non retour des clients
Volonté de fidélisation et de valorisation de la clinique
Manque d’entrée d’argent
« Je ne savais pas que Marc se déplaçait »
Pas de préférence pour l’itinérance
NOMBRE DE REPONSES
18
17
11
5
5
2
1
18
Tableau 25 : LES RAISONS DE LA PREFERENCE DU RECOURS A L’ITINERANT
Parmi les vétérinaires préférant profiter de l’itinérance du consultant, beaucoup (18)
veulent profiter de la formation dont-ils bénéficient en assistant aux chirurgies réalisées par le
consultant. Ils sont aussi nombreux (17) à préférer que le consultant se déplace plutôt que ce
soit leurs clients car ils estiment leur clientèle est trop éloignée. Ils sont également quelques
uns (11) à trouver les tarifs de Charbonnières trop élevés.
Dix-huit vétérinaires sur 56 n’ont pas de préférence pour l’itinérance.
Question 7 : « Quels sont les avantages et les inconvénients majeurs liés à l’activité
d’itinérant ? »
AVANTAGES
Meilleure image de marque de
la clinique
Garder ses clients
Se former en assistant les
chirurgies
Meilleur suivi des cas
Meilleur gestion de l’urgence
ZONE A
18
ZONE B
4
ZONE C
6
ZONE D
3
TOTAL
31
17
6
2
4
2
3
3
2
24
15
9
3
2
/
1
2
2
1
14
6
Tableau 26 : LES AVANTAGES DE L’ACTIVITE ITINERANTE D’APRES LES
VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES ET SELON LES ZONES
Tous les vétérinaires ont donné leur avis sur les avantages de l’activité itinérante. Les
deux réponses les plus données sont : l’augmentation de l’image de marque de la clinique par
la venue d’un « spécialiste » et le fait de garder ses clients. Cette dernière réponse a été
donnée de manière significativement plus importante dans la zone A avec 32% de la totalité
de toutes les réponses données en zone A contre 19% en moyenne dans les autres zones.
67
INCONVENIENTS
Difficulté de suivi des cas par l’itinérant
Délais d’intervention trop longs
Honoraires trop élevés
« Les vétérinaires itinérants sont médiocres
dans notre région (73) »
NOMBRE DE REPONSES
18
7
5
1
Tableau 27 : LES INCONVENIENTS DE L’ACTIVITE ITINERANTE D’APRES LES
VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES
D’après les vétérinaires interrogés, l’inconvénient majeur de l’activité itinérante est la
difficulté de suivi des cas par l’itinérant.
Question 8 : « Quels sont les avantages et inconvénients à référer à Charbonnières auprès de
M. GIRY ? »
AVANTAGES
Confiance en son consultant
Gain de temps
Décharge de responsabilité
Service apprécié
Plateau technique intéressant
Aucun
NOMBRE DE REPONSES
38
15
12
8
1
1
Tableau 28 : LES AVANTAGES A REFERER A CHARBONNIERES AUPRES DU Dr M.
GIRY D’APRES LES VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES
Les vétérinaires référant à Charbonnières le font essentiellement par confiance en leur
consultant (38 réponses), pour le gain de temps (15), ou pour se décharger de la responsabilité
(12).
68
INCONVENIENTS
Frais de clinique trop importants
Crainte de perdre des clients
Difficultés à suivre les cas
Manque de communication
Manque à gagner en n’encaissant pas les frais de
clinique
Clientèle trop éloignée
Absence de formation par le consultant
« Certains propriétaires préfèrent aller à l’ENVL
tout proche pensant que c’est moins cher »
NOMBRE DE REPONSES
14
13
8
4
3
1
1
1
Tableau 29 : LES INCONVENIENTS A REFERER A CHARBONNIERES AUPRES DE M.
GIRY D’APRES LES VETERINAIRES REFERENTS INTERROGES
Trois inconvénients majeurs à référer à Charbonnières ressortent de ce tableau : la
clinique est trop chère pour certaines clientèles ; en référant dans une autre clinique, des
vétérinaires ont peur de ne pas voir revenir leur clients. Cela concerne surtout les vétérinaires
exerçant en zone A (11 en zone A sur les 13 réponses) ; de plus ils éprouvent plus de
difficultés à suivre les cas des animaux traités hors de leur clinique.
Question 9 : Elle a été posée pour savoir dans quelle mesure les vétérinaires référents
continueraient à faire appel au consultant si celui-ci arrêtait complètement son activité
itinérante. 54 réponses ont été données à cette question.
- 22 référents continueraient à faire autant appel à lui,
- 16 l’appelleraient moins souvent,
- et 16 autres ne l’appelleraient plus.
Pour ceux qui continueraient à faire appel à lui, les raisons sont les suivantes :
- confiance en les compétences de leur consultant (35 réponses),
- affinités avec leur consultant (23 réponses),
- parce qu’ils n’ont pas le choix (3 réponses),
- demande des clients (2 réponses).
69
d) Les propositions d’amélioration des services
Question 10 :
PROPOSITIONS
Aucune proposition
Continuer son activité d’itinérant
S’associer pour être plus disponible
Nous sommes satisfaits, rien à changer
Avoir un assistant systématiquement
Charbonnières est trop éloigné
Insister plus sur l’importance du vétérinaire référent en post-op
Avoir un secrétariat spécifique
Plus de communication, de conseils (mails, courriers, phone)
Conseiller pour équiper une clinique en matériel chirurgical
Mieux planifier ses chirurgies si possible
Avoir un statut plus clair dans le code de déontologie
Améliorer ses compétences
Avoir un meilleur contact avec les propriétaires
Engager une assistante sexy
NOMBRE DE REPONSES
32
9
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tableau 30 : LES PROPOSITIONS D’ AMELIORATION DES SERVICES DU Dr M. GIRY
Ce tableau récapitule les réponses à la question 10. Cette question est à réponse
ouverte et demande aux vétérinaires leurs idées pour améliorer les services du consultant. Une
majorité n’a pas pris le temps de répondre (32 questions sans réponse). Trois propositions sont
revenues plusieurs fois :
- 9 référents souhaitent que le consultant continue à exercer en
tant qu’itinérant.
- 4 apprécieraient qu’il s’associe afin de pouvoir être plus
disponible.
- 4 conseillent de ne rien changer car ils sont satisfaits.
Toutes les autres réponses n’ont été données qu’une seule fois.
70
C. Discussion
Avec la collaboration du consultant de notre étude, les résultats seront commentés et
interprétés. Nous tenterons de mettre en avant les conclusions applicables aux vétérinaires
consultants en chirurgie pour que notre exemple puisse être utilisé par d’autres confrères de
même activité.
1. Les difficultés rencontrées
Nous allons d’abord nous intéresser aux difficultés rencontrées lors de l’étude du
fichier clinique. Tout d’abord, la perte des données concernant toute la période du 17 mai
2001 au 28 août 2002 est un élément handicapant. Cela représente donc une perte de données
de quatorze mois. Dans toute l’étude, les chiffres des années 2001 et 2002 seront additionnés
et considérés comme une seule année. Cependant, un biais demeure puisque « l’année 20012002 » ne correspond qu’à dix mois au lieu de douze.
Une deuxième difficulté correspond au remplissage des fiches. Certaines d’entre elles
ne sont pas remplies complètement. Ainsi, par exemple, la case correspondant à l’âge de
l’animal n’est pas toujours remplie. L’échantillon qui nous a permis d’étudier les âges des
animaux ne correspond pas à la totalité des animaux opérés. Nous avons pu récolter l’âge de
889 chiens entre 1998 et 2003 alors que sur la même période, la totalité des chiens opérés
s’élève à 1416. Pour les chats, les âges sont encore moins souvent présents dans le fichier. 91
chats ont un âge sur 300 chats au total. Un autre problème s’est souvent posé : notre
vétérinaire n’a pas d’appellations prédéfinies pour remplir les cases « affection chirurgicale »
ou « traitement chirurgical ». Ainsi, certaines pathologies sont représentées par plusieurs
termes. Ainsi, on peut citer un exemple de pathologie déclinée sous différentes formes :
« maladie de Legg- Perthes-Calve » ou « ostéonécrose aseptique » ou « maladie de Perthes ».
Pour ce type de pathologie, il est donc difficile de répertorier tous les cas sans en oublier. Ce
même problème s’est posé pour plusieurs pathologies.
Un autre problème est le fait que tous les vétérinaires qui ne sont plus référents sont
encore présents dans le fichier clinique. Ainsi, pour rechercher la fréquence du recours au
consultant depuis 1998, il a fallu rentrer un à un tous les 170 noms des cliniques ayant eu au
moins un recours au consultant depuis 1992 alors que les cliniques ayant eu recours au
consultant depuis 1998 sont au nombre de 126. De plus, le questionnaire a été expédié à ces
170 cliniques alors que seulement 126 étaient vraiment concernées par ce sondage.
D’autres soucis de second ordre ont posé problème :
- le lieu des chirurgies n’est pas présent sur les fiches. Ainsi pour déterminer
la part des chirurgies réalisées à Charbonnières ou en itinérant il a fallu
faire appel à la mémoire de l’opérateur.
- Le type d’activité des cliniques n’est pas non plus présent dans le fichier.
Pour le déterminer, il a donc fallu rechercher une à une toutes les cliniques
dans le ROY 2004.
Voyons maintenant quelles ont été les difficultés rencontrées en ce qui concerne le
questionnaire. Tout d’abord, il faut dire que la faible proportion de réponses a été un échec.
Seuls 56 réponses sont parvenues sur les 170 questionnaires envoyés. Cela pose un problème
71
quant à l’interprétation des résultats. En effet, l’échantillon étant de très petite taille, les
chiffres ne permettent pas toujours d’exprimer des différences significatives. Pour prévenir ce
pourcentage de non-réponse, plusieurs mesures avaient pourtant été prises : une date limite de
renvoi avait été fixée, celle-ci n’a été respectée que par un peu plus de la moitié des
vétérinaires ayant répondu. D’autre part, plusieurs modalités de renvoi ont été proposées : la
voie postale et le fax. Aucun fax n’a été renvoyé.
Par ailleurs, certains vétérinaires n’ont pas rempli le questionnaire dans son intégralité.
Cela diminue encore les effectifs interprétables. Pourtant, les questions étaient simples
puisque neuf questions sur dix étaient des questions à choix multiple. D’ailleurs, la seule
question à réponse ouverte a été remplie par très peu de vétérinaires : 32 vétérinaires sur 56
n’ont pas répondu (environ 60%). Cela confirme bien l’idée que ce genre de sondage ne doit
comporter que des questions dont les réponses sont rapides et faciles.
Enfin, un dernier problème a été le coût de l’envoi du questionnaire par voie postale.
L’idéal aurait été de joindre une enveloppe timbrée avec l’adresse de retour au questionnaire.
Cela n’a pas été fait pour des raisons de budget. Une autre voie de communication aurait pu
être exploitée : les messages e-mail. Malheureusement, de nombreux vétérinaires ne
possèdent aucune adresse e-mail disponible.
2. Analyse du fichier
Dans cette partie, nous reprendrons tous les chiffres interprétables de la partie
« Résultats ». Nous nous intéresserons également aux chiffres de la thèse d’Agnès Borel
Frasson (BOREL-FRASSON 2000) afin d’étudier l’activité du consultant pendant la période
1993-2003. Dès que possible, nous essaierons de comparer les chiffres des deux thèses afin de
mettre en évidence une évolution dans l’activité du vétérinaire entre ses cinq premières années
d’exercice (1993-1997) et les cinq années suivantes. Nous suivrons donc le même plan que
dans la partie précédente en nous intéressant d’abord à la clientèle vétérinaire, puis à la
population animale et enfin à l’activité chirurgicale.
a) La clientèle vétérinaire
Le nombre de structures vétérinaires ayant fait appel aux services de notre consultant
sont au nombre de 126 entre 1998 et 2003. Elles étaient de 138 entre 1992 et 1997. Par
ailleurs, le nombre total de structures répertoriées sur le fichier clients entre 1992 et 2003
s’élève à 170. Cela signifie que le nombre de référents est stable et ne présente pas de
différence significative entre les deux périodes. Le fait qu’il y ait eu 170 référents sur la durée
totale révèle qu’il a existé un turn-over dans les référents avec le départ de certains référents
comblé par l’arrivée de nouveaux.
Entre 1998 et 2003, le pourcentage de référents exerçant en canine pure est très élevé :
74.6%. Ce chiffre était à peu près le même dans la thèse précédente (72.5%). Deux raisons
peuvent expliquer ce résultat : d’abord, le consultant de notre étude exerce en zone urbaine
puisque son adresse professionnelle d’exercice est à Charbonnières les Bains en banlieue
lyonnaise. Par ailleurs, les vétérinaires exerçant en rurale ou en mixte ont certainement moins
72
recours à des traitements chirurgicaux spécialisés, entre autre pour des raisons de moyens et
de mentalité de la clientèle.
La « clientèle » du vétérinaire consultant est majoritairement une « clientèle » que l’on
pourrait qualifier de « clientèle occasionnelle ». En effet, plus de 80% des référents ont moins
de six recours à lui par an. Parmi ces derniers, 66% n’ont qu’un ou deux recours à lui.
L’hypothèse principale de ce recours occasionnel des vétérinaires à un consultant en chirurgie
est leur importante indépendance. Pour des chirurgies classiques, de très nombreux
vétérinaires sont totalement autonomes. Ils ne font alors recours au consultant que pour les
chirurgies compliquées ou nécessitant des moyens techniques importants.
Cependant, entre 1992 et 2003, nous avons assisté à une croissance puis à une
fidélisation de la clientèle. Tout d’abord, le nombre total de structures ayant fait appel au
consultant dans une année est passé d’une moyenne de 60 dans les trois premières années à
une moyenne de 80 depuis 1996 avec un pic de 87 clients en 1997. Cela correspond à la
création progressive d’une clientèle. De plus, il y a eu une fidélisation dès 1995 avec une
augmentation des « bons et très bons clients », c'est-à-dire ceux ayant 6 à 10 recours ou plus
de 10 recours dans l’année. Notre consultant a donc mis trois ans pour que ses services
deviennent un réel besoin auprès de certains vétérinaires.
Notre vétérinaire consultant exerce majoritairement à proximité de son adresse
professionnelle d’exercice puisque 60% de ses actes sont réalisés à moins de 20 km (zone A).
Cependant, il existe une différence entre la répartition des actes et celle des cliniques clientes.
En effet, si la zone A représente 60% des actes, elle ne représente que 40% du nombre total de
cliniques. Cela signifie que les vétérinaires référents de la zone A ont un recours plus fréquent
au consultant. Par ailleurs, le pourcentage d’actes en zone A a changé au cours des années. Il
était de 53.7% entre 1993 et 1997, il est passé à 60% entre 1998 et 2003. Notre vétérinaire se
déplace donc moins. Plusieurs raisons peuvent être évoquées : il se déplace moins par choix
personnel ; parce qu’il éprouve plus de difficultés à trouver du temps pour faire de longs
déplacements, son activité ayant augmenté ; parce que les vétérinaires exerçant à plus de 50
Km ont d’autres solutions (autre vétérinaire itinérant ou consultant dans leur région).
Cette diminution de déplacement s’explique également depuis avril 2001 par
l’augmentation de l’activité en référé à son adresse professionnelle d’exercice. En effet,
depuis la création d’un contrat de partenariat lui donnant cette adresse professionnelle et le
droit d’y réaliser des chirurgies, son activité itinérante ne cesse de diminuer. Elle est passée de
52.1% à 39.5% en trois ans, ce qui représente un changement d’activité assez rapide. Cela est
à mettre en relation avec une volonté personnelle de moins se déplacer, mais également un
désir d’exercer dans des conditions optimales pour des chirurgies, les moyens techniques de
Charbonnières le permettant contrairement à certaines structures référentes ne possédant pas
une installation adaptée à la réalisation de chirurgies lourdes.
La répartition de l’activité en fonction du temps révèle plusieurs éléments intéressants.
Tout d’abord, elle confirme que la création de la clientèle s’est faite progressivement puisque
le nombre d’actes par an a connu une croissance quasi linéaire entre 1993 et 1999, passant de
135 cas par an à 381 pour ensuite se stabiliser depuis 1999. Par ailleurs, la comparaison de la
répartition de l’activité par mois entre les périodes 1993-1997 et 1998-2003 ne révèle pas de
changement majeur. Les mois les plus actifs sont de façon constante avril et octobre. Par
contre, les mois les plus calmes étaient février et mai entre 1993 et 1997. Le mois le plus
calme est depuis 1998 le mois d’août alors qu’auparavant, il faisait partie des mois à activité
intense. Plusieurs explications peuvent être données à ce changement radical quant à l’activité
du mois d’août : premièrement, depuis quelques années, notre vétérinaire consultant prend des
vacances au mois d’août. Auparavant, il n’en prenait pas et il se voyait référer beaucoup de
73
cas au mois d’août, même des cas simples souvent référés par de jeunes remplaçants
travaillant pendant la période des vacances scolaires. De nos jours, l’activité est moindre en
août peut-être parce que les Lyonnais partent plus en vacances en août, peut-être parce que
certains vétérinaires ferment leur clinique au mois d’août alors qu’ils se faisaient remplacer
auparavant.
En conclusion, nous pouvons dire que notre vétérinaire consultant a su se créer une
clientèle exerçant essentiellement en canine pure et qu’il a réussi à fidéliser. Par ailleurs, son
activité a été modifiée par un changement majeur qui est peut-être un commencement de
sédentarisation progressive puisque les déplacements de notre vétérinaire sont de moins en
moins nombreux et de moins en moins importants.
(BOREL-FRASSON 2000)
b) La population animale
Notons que la population étudiée correspond à une activité sur des animaux référés. Il
ne faut donc pas s’attendre à avoir une population représentative de la population canine et
féline française. Aucune valeur exacte ne peut être donnée des populations canine et féline en
France car aucun recensement officiel n’a jamais été effectué. Cependant, on peut estimer la
population canine à 7 millions et la population féline à 8 millions. Comme prévu, ces chiffres
ne sont pas en accord avec les pourcentages de la population étudiée puisque les chiens opérés
représentent 80.1% contre 19.9% pour les chats en 2003. Pour l’étude entre 1993 et 1997, les
chiens représentaient 85.9%. Il y a donc eu une petite évolution en faveur des chats qui
semblent être de plus en plus représentés. Les gens semblent donc opérer de plus en plus leurs
chats. Une des raisons est peut-être l’évolution des mentalités en ce qui les concerne. Ils sont
de plus en plus les égaux des chiens au sein d’un foyer alors qu’auparavant, ils étaient peutêtre moins considérés comme un membre de la famille. Par ailleurs, l’estimation de la
population féline prend en compte les chats errants qui ne sont jamais opérés.
Les proportions ne sont pas non plus les mêmes que celles du service de chirurgie de
l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon où les chats représentent 45% des animaux opérés. Les
explications peuvent être les suivantes : le service de chirurgie de l’ENVL ne traite pas que
des cas référés, il effectue aussi des opérations de convenance (beaucoup de castrations et
d’ovariectomies de chats), des chirurgies d’abcès ou buccodentaires. De plus, pour les cas
graves demandant des chirurgies lourdes et spécialisées, les clients sont plus regardants quant
aux dépenses quand il s’agit d’un chat qui ne sera donc pas systématiquement référé. Par
ailleurs, dans ce genre de cas, le confinement et le repos sont toujours proposés par de
nombreux vétérinaires.
En ce qui concerne les races, la population étudiée (période 1998-2003) est
représentative de la population française. Pour les chiens, les races les plus fréquentes sont,
par ordre décroissant d’importance : les Caniches, les croisés, les Yorkshire, les Labradors, les
Bergers Allemands, les Rottweilers et les Teckels. Ces six races sont prédominantes dans la
population étudiée puisqu’elles représentent presque 60% de la population totale qui comporte
62 races. Par rapport à la période 1993-1997, quelques changements sont notés : à l’époque, il
y avait plus de Bergers Allemands et de Teckels que maintenant. Par contre, il y avait moins
de Labradors et très peu de Rottweiler (10 contre 72 actuellement). Ces changements
correspondent à un phénomène de mode. Par ailleurs, il avait été montré dans la thèse
74
d’Agnès Borel Frasson que la population de notre vétérinaire consultant présentait le même
profil que celle du service de chirurgie de l’ENVL avec les mêmes prédominances de races.
Cela semblerait confirmer la représentativité de la population étudiée.
En ce qui concerne les races de chats, on note une très grande prédominance de la race
européenne : 86.6% entre 1993 et 1997 et 85% entre 1998 et 2003. Ces chiffres sont stables et
reflètent la population féline française.
(DEGRAMONT 1996; BOREL-FRASSON 2000)
Nous avons également étudié les âges des animaux opérés. Les « adultes non vieux »
constituent la tranche d’âge la plus représentée. Par ailleurs, on remarque une augmentation
notable des animaux vieux opérés que ce soit chez les chiens ou chez les chats. Cela
correspondrait à une évolution des mentalités. L’attachement des personnes envers leur
animal de compagnie est tel de nos jours que les gens sont de plus en plus nombreux à
accepter une chirurgie sur un animal âgé. De plus les moyens techniques mis en œuvre lors
d’une anesthésie générale (monitoring, anesthésie gazeuse) sont plus en plus performants et
rendent celle-ci moins risquée. Cela réconforte les propriétaires de vieux animaux dans leur
choix d’opérer.
En conclusion, nous pouvons dire que la population étudiée est représentative d’une
activité en chirurgie référée. Par ailleurs on note que les chats et les animaux vieux ont de plus
en plus d’importance pour leur propriétaire et sont donc opérés plus souvent.
c) L’activité chirurgicale
Nous allons discuter des interventions chirurgicales dans le cadre d’une activité
chirurgicale en référé. Cette activité est très différente de l’activité chirurgicale d’un praticien
généraliste puisque les opérations les plus fréquemment réalisées en clientèle courante ne sont
jamais référées. Nous ne traiterons donc pas des opérations de convenance, des chirurgies
buccodentaires, des chirurgies cutanées. Chez notre consultant, les chirurgies des tissus mous
sont très peu référées.
(1) Les affections chirurgicales
Comme nous venons de le dire, les affections des tissus mous sont très peu opérées en
chirurgie référée. Elles représentaient 12.6% entre 1993 et 1997 et 11% entre 1998 et 2003.
Ce chiffre est donc stable. Plusieurs raisons peuvent être évoquées pour expliquer ce faible
pourcentage :
- ce sont des chirurgies qui demandent moins de matériel que les chirurgies
orthopédiques.
- Ces chirurgies sont souvent considérées par les vétérinaires généralistes
comme nécessitant moins de compétences et de technicité.
- Les affections des tissus mous sont parfois sous diagnostiquées par manque
d’examens complémentaires, parfois elles ne sont pas référées à cause de
l’ignorance d’un traitement chirurgical possible par certains vétérinaires.
Par exemple, lorsque notre vétérinaire consultant a débuté son exercice, le
75
-
traitement chirurgical des hernies discales était très peu utilisé par les
confrères référents. Maintenant, il en réalise en moyenne une vingtaine par
an. De même, les chirurgies des shunts porto-systémiques, des canaux
artériels ou des tumeurs surrénaliennes par exemple sont de nos jours
encore mal connues par les vétérinaires généralistes et peu souvent référées.
Cela met en évidence l’importance de la communication et de l’information
que le consultant doit assurer.
La plupart des chirurgies des tissus mous sont des chirurgies courantes que
les vétérinaires réalisent quasi quotidiennement et ne réfèrent donc pas. Il
s’agit des chirurgies de convenance, cutanées ou buccodentaires.
(a) Les affections chirurgicales chez le chien
Toutes races confondues les résultats sont très comparables à ceux de l’étude de la
période 1993-1997. Les chiffres ne seront donc comparés que lorsqu’une différence sera
notée.
Les affections de l’appareil locomoteur (membres et rachis) représentent la grande
majorité des interventions réalisées : 87% du total des chirurgies. Parmi ces chirurgies de
l’appareil locomoteur, 63% sont des chirurgies du membre postérieur avec une forte
prédominance des pathologies du genou (45% des pathologies du membre postérieur) puis des
fractures du fémur (18%) et du tibia et/ou de la fibula.
Les autres pathologies de l’appareil locomoteur sont moins représentées : 27% de
pathologies du membre antérieur et 10% de pathologies du rachis. Pour le membre antérieur,
on note beaucoup de fractures de l’humérus et du radius-ulna et de pathologies du processus
coronoïde médial. Ces pathologies du processus coronoïde médial étaient d’ailleurs beaucoup
moins représentées entre 1993 et 1997. En développant l’arthroscopie, notre vétérinaire
consultant s’est vu référer beaucoup plus de cas.
En ce qui concerne le rachis, la très grande majorité des affections référées sont les
hernies discales (103 sur 105). En effet, les tumeurs vertébrales ou de la moelle épinière sont
de mauvais pronostic donc peu opérées ; les fractures vertébrales sont assez peu fréquentes.
Comme nous l’avons dit, les chirurgies des tissus mous sont peu référées et
correspondent à seulement 11% des chirurgies totales. Les cas référés semblent être ceux
demandant une certaine technicité avec une majorité de hernies périnéales (50% des
chirurgies des tissus mous) et de tumeurs (28%). Les animaux référés pour exérèse de tumeur
sont rarement des cas simples avec souvent une nécessité de réaliser l’exérèse avec des
marges larges, ce qui rend plus difficile la chirurgie.
L’étude de la répartition des interventions race par race permet de mettre en évidence
des prédispositions raciales à certaines pathologies. Ces prédispositions étant stables dans le
temps, les profils des affections chirurgicales par races n’ont pas changé entre les périodes
1993-1997 et 1998-2003. Nous allons reprendre les dominantes des pathologies chirurgicales,
citées par ordre décroissant, pour les sept races les plus représentées dans la population
étudiée :
- les Caniches présentent beaucoup de luxations de rotule, de rupture de
LCA, de fractures (fémur, radius-ulna et bassin), de hernies périnéales et de
hernies discales.
- Les chiens croisés sont souvent opérés pour des fractures du fémur, de
ruptures du LCA et de hernies périnéales.
76
-
-
-
Les Yorkshire ont beaucoup de ruptures du LCA, de luxations de rotule et
de fractures du bassin.
Les Labradors sont souvent référés pour ruptures de LCA ou fractures des
membres.
Les Bergers Allemands ont beaucoup de pathologies du processus anconé
(13 sur les 50 diagnostiqués toutes races confondues. Cela correspond à une
prédisposition raciale) et de ruptures du LCA.
Les Rottweilers sont très touchés par les ruptures du LCA, par des
ostéochondrites de l’épaule et par des affections du processus coronoïde
médial. Cette race est très prédisposée à ces trois pathologies qui
représentent presque 50% des pathologies totales traitées sur les
Rottweilers entre 1998 et 2003.
Les Teckels sont très prédisposés aux hernies discales qui représentent
l’affection pour laquelle ils sont le plus souvent référés.
Il ressort de cette étude race par race que de nombreuses races ont des prédispositions
à certaines pathologies. On voit aussi que quasiment toutes les races sont concernées par les
ruptures de ligament croisé et les fractures. Les petites races sont prédisposées aux luxations
de rotule et aux fractures des membres antérieurs.
En conclusion, les affections chirurgicales chez le chien ne sont pas dominées par des
causes traumatiques provoquant des fractures. On voit donc beaucoup de pathologies à
prédispositions raciales. Parmi elles, on peut citer entre autres les pathologies du coude et du
genou, les hernies discales et hernies périnéales.
(b) Les affections chirurgicales chez le chat
Chez le chat, la principale cause des affections chirurgicale est traumatique. En effet, à
peu près 85% des opérations traitent des fractures ou luxations traumatiques. Les fractures du
fémur à elles seules représentent 30% de la totalité des affections chirurgicales. Elles avaient
une place encore plus importante entre 1993 et 1997. Elles représentaient environ 50% des
chirurgies. Ce changement est certainement expliqué par une diversification de l’activité, dû
entre autre, d’après le vétérinaire de notre étude, au fait que les gens acceptent de nos jours de
pousser plus loin dans les traitements chirurgicaux. Ainsi par exemple, les chats
polytraumatisés sont de plus en plus souvent opérés de plusieurs fractures, ce qui était moins
le cas auparavant.
En comparant aux chiens, on peut noter que de nombreuses pathologies ne sont pas
représentées chez les chats. Par exemple, l’ostéochondrite de l’épaule, les pathologies des
processus coronoïdes et anconés. Par contre certaines pathologies sont beaucoup plus
fréquentes comme les hernies diaphragmatiques traumatiques ou les obstructions urétrales
traitées par urétrostomie.
L’étude par race n’apporte que très peu d’éléments supplémentaires du fait de la très
massive prédominance de la race européenne. Un élément peut toute fois être noté : la
prédisposition des Persans au syndrome urologique félin apparaît nettement puisque ceux-ci
sont souvent opérés de l’appareil urinaire (dans notre étude : 30% toutes races confondues
alors que les Persans ne représentent que 5% de la population étudiée) (C.
LEKCHAROENSUK 2001).
77
(2) Les traitements : quelques exemples
Pour l’étude des traitements chirurgicaux chez le chien et le chat, nous nous sommes
limités à l’exemple de trois types d’affections traitées par des techniques variées ; c'est-à-dire
les fractures des membres, les pathologies de l’articulation coxo-fémorale et de la rotule.
(a) Techniques chirurgicales sur les fractures des
membres
Les techniques chirurgicales de base du traitement des fractures fait appel à la pose de
plaques et/ou de broches. Ce sont en effet les deux moyens les plus utilisés par notre
vétérinaire puisque 92.8% des réparations de fractures sont réalisées par l’un de ces deux
moyens. De nombreuses techniques complémentaires existent et sont utilisées par notre
consultant : entre autre la pose de cerclages, de fixateurs externes ou les greffes d’os
spongieux. Selon l’importance et la localisation des lésions, une ou plusieurs de ces
techniques sont utilisées. Les associations les plus fréquemment utilisées sont les suivantes :
broches et cerclages, plaques et vis, broches et vis ou plaques et broches. Les fixateurs
externes sont assez peu utilisés par l’opérateur. Ils ne représentent que 6% des réparations de
fractures réalisées entre 1998 et 2003. Le pourcentage était de 13.5% entre 1993 et 1997. Ils
sont donc moins utilisés aujourd’hui qu’auparavant. Ce changement et ce faible recours aux
fixateurs externes s’expliquent par l’expérience personnelle du consultant : c’est une
technique très lourde à gérer en post-opératoire avec beaucoup de soins de plaie. Le suivi est
d’autant plus délicat à distance du client dans le cadre de l’exercice en référé.
Une nette différence est notée entre les techniques les plus utilisées pour les
réparations de fractures de membre des chiens et des chats. Pour les chiens, on a recours
essentiellement à des plaques alors que les chats sont le plus souvent traités à l’aide de
broches. Les chiffres appuient cette constatation : les traitements de fractures de chiens sont
réalisées dans 55.3% des cas avec des plaques et dans 38.8% des cas avec des broches. Ces
chiffres sont inversés pour les chats : 35.4% pour les plaques et 54.5% pour les broches. Cette
différence s’explique essentiellement par la différence de poids entre les deux espèces et par
le budget souvent inférieur pour les propriétaires de chats. Les chiens, plus lourds, ont besoin
de la rigidité des plaques pour que le montage résiste aux contraintes alors que la légèreté des
chats autorise des montages moins rigides et moins solides tels que les broches. Cependant, si
on compare les résultats entre 1993-1997 et 1998-2003, on s’aperçoit que pour le traitement
des fractures des chats, l’opérateur a tendance à avoir de plus en plus recours aux plaques. En
effet, le recours aux plaques est passé entre les deux périodes de 23% à 35.4%. Parallèlement,
la pose de broches a diminué de 71% à 54.5%. En fait le recours aux plaques chez les chats
concerne essentiellement les fractures compliquées, les fractures du bassin et celles du radius
et de l’ulna.
Il est aussi intéressant de noter que certaines fractures sont très majoritairement
traitées avec une technique ou association de techniques. Nous pouvons prendre l’exemple
des fractures de l’humérus chez le chien. Ces fractures sont très souvent traitées à l’aide de vis
associées à des broches. L’explication est la forte proportion de fractures condyliennes.
78
Celles-ci sont traitées avec une vis intercondylienne qui solidarise les deux condyles et une
broche qui maintient l’alignement des abouts fracturaires.
Deux autres exemples peuvent être cités : les pathologies traumatiques du bassin sont souvent
traitées à l’aide de vis et de plaques. Les vis stabilisent les luxations sacro-iliaques alors que
les plaques vissées sont destinées aux fractures de l’ilium.
(WELCH FOSSUM T & al,2002)
(b) Techniques chirurgicales sur l’articulation coxofémorale
Plusieurs pathologies ont été évoquées concernant les affections chirurgicales de la
hanche : la dysplasie, les fractures et luxations, l’ostéonécrose de la tête du fémur.
Si l’on considère l’ensemble, on constate que l’excision-arthroplastie est la technique
la plus utilisée. Elle l’est à 91% entre 1998 et 2003 et l’était à 80.4% entre 1993 et 1997. Il y a
donc eu une petite augmentation de la proportion de cette technique qui prouverait que
l’opérateur en est satisfait. En effet, elle est un bon compromis entre le coût faible, les
résultats convenables et la rapidité et relative facilité de l’opération. Cette technique est
parfois associée à une interposition musculaire (biceps fémoral) qui améliore la fonction en
post-opératoire. Elle est assez peu utilisée et est réservée aux fractures comminutives de la
hanche et aux excisions-arthroplasties sur chiens jeunes.
Une autre technique intéressante pour le traitement précoce de la dysplasie et parfois
utilisée par l’opérateur est l’ostéotomie inter-trochantérienne. C’est une technique qu’il
emploie relativement peu (11.2% des chirurgies de hanche entre 1993 et1997 et 5% entre
1998 et 2003) car c’est une chirurgie très lourde qui n’est proposée que lorsque le patient est
un candidat idéal à cette technique. Il doit être jeune, avoir les hanches subluxées sans que
l’arthrose ne se soit encore développée et surtout il ne doit pas présenter d’aplatissement de la
tête du fémur et de l’acétabulum. Il faut donc que ce soit une très bonne indication pour que
cette chirurgie lourde et onéreuse ne soit pas décevante.
Pour les luxations de hanche, une technique spécifique est quelque fois utilisée : la
pose d’une prothèse capsulaire. Cette technique n’exclue pas de récidives, c’est pourquoi elle
est très peu employée (environ 5% des traitements de fractures ou luxations de
hanche).Notons aussi qu’une majorité des luxations référées sont anciennes donc candidates à
une stabilisation chirurgicale. Dans ce cas, l’excision-arthroplastie demeure une bonne
alternative à la prothèse de hanche.
Enfin, nous pouvons évoquer la technique de myectomie des muscles pectinés qui
n’est plus utilisée par notre consultant depuis 1998. Elle est peu efficace car elle ne traite pas
la cause mais diminue seulement et légèrement la douleur.
(WELCH FOSSUM T & al,2002)
79
(c) Techniques chirurgicales sur la luxation rotulienne
Pour traiter cette pathologie, notre consultant a recours à trois techniques, associées
selon la gravité du cas : la transposition de la crête tibiale, la trochléoplastie et la pexie
rotulienne. De plus, une capsulorraphie est réalisée systématiquement afin de tendre la
capsule articulaire vers le côté opposé à la luxation
La technique favorite de l’opérateur et donc celle qui est le plus souvent utilisée est
l’association d’une transposition de la crête tibiale avec une trochléoplastie (36% des
traitements de luxation de rotule). Les autres techniques et associations de techniques sont
employées avec à peu près la même fréquence.
On ne note aucune évolution significative entre les périodes 1993-1997 et 1998-2003
quant à la fréquence d’utilisation des différentes techniques.
80
3. Analyse du questionnaire
Ce questionnaire avait plusieurs buts : - d’abord cerner les raisons et la fréquence du
recours à un consultant en chirurgie ;
- ensuite connaître les avis et les préférences
des vétérinaires référents pour les consultants itinérants ou les consultants.
170 questionnaires ont donc été envoyés, seuls 56 réponses sont parvenues. Cela fait
un pourcentage de 33% de réponses. Agnès Borel Frasson avait envoyé le même type de
questionnaire en 1997 pour réaliser sa thèse. Le pourcentage de réponses avait alors été de
61%. Une telle différence peut s’expliquer par les hypothèses qui suivent :
les
vétérinaires ont été las de recevoir deux questionnaires concernant le même vétérinaire en
cinq ans de temps.
- les questions de mon questionnaire ont peut-être moins
intéressé que celles du questionnaire précédent.
- beaucoup de vétérinaires parmi les 170 présents dans le fichier
clinique ne font plus appel à notre consultant depuis de nombreuses années ou certains d’entre
eux peuvent être indifférents.
Nous pouvons cependant relativiser ce pourcentage de non-réponse de la manière
suivante : sur les quatre dernières années, en moyenne 74 vétérinaires font appel à notre
consultant. Par ailleurs, sur les 56 réponses, 40 vétérinaires font appel au consultant et font
donc partie des 74 évoqués précédemment. On a donc un pourcentage de réponse de 55%
parmi les vétérinaires travaillant avec notre consultant et ce sont donc surtout les vétérinaires
non concernés par ce questionnaire qui n’y ont pas répondu.
Dans les zones A et B, 80% des vétérinaires ayant répondu font appel à notre
consultant. Les vétérinaires n’ayant pas recours au consultant se sont donc très
majoritairement désintéressés du questionnaire. Par contre, en zone C et D, 45% des réponses
proviennent de vétérinaires n’ayant plus recours au consultant. Ceux- ci y ont consacré plus
de temps. Parmi les personnes qui ont répondu qu’elles ne faisaient plus appel au consultant,
la raison principale évoquée est le fait que ce dernier n’a pas pu se déplacer les dernières fois
qu’il a été sollicité. Les raisons de ce refus de se déplacer sont que son activité a augmenté, il
consacre donc moins de temps à ses déplacements, souvent aux dépens des vétérinaires
éloignés ; la deuxième raison est une volonté personnelle de moins se déplacer.
La raison principale du recours à un consultant en chirurgie est le manque de
compétences personnelles dans ce domaine. Cette réponse est donnée dans 93% des
questionnaires. Deux autres raisons sont le manque de matériel (55%, très certainement en
raison des coûts importants des instruments et matériel de chirurgie) et la décharge de
responsabilité (20%) qui est d’ailleurs souvent ressentie par les vétérinaires ne se sentant pas
suffisamment compétents pour les chirurgies qu’ils réfèrent.
Dans quels domaines de la chirurgie les vétérinaires réfèrent-ils le plus fréquemment ?
En ce qui concerne la chirurgie du rachis, qui requiert beaucoup de technique, d’expérience et
un matériel très spécifique, plus de 50% des vétérinaires ayant répondu réfèrent toujours ce
type de chirurgies. Ils réfèrent aussi beaucoup en chirurgie osseuse qui requiert aussi
beaucoup de technicité et de matériel : 25% réfèrent toujours et 55% parfois. Pour la
myélographie qui est une technique accessible nécessitant la maîtrise de la ponction de liquide
céphalo-rachidien mais demandant beaucoup d’expérience pour la lecture et l’interprétation
des radiographies, un tiers des vétérinaires sont autonomes et ne réfèrent jamais, un tiers
81
réfèrent parfois, et un tiers toujours. Enfin, en ce qui concerne la chirurgie des tissus mous, les
consultations et les conseils, aucun vétérinaire ne fait appel systématiquement au consultant.
Cela explique le peu de chirurgie en tissus mous (11% d’après les résultats du fichier clinique)
réalisés en chirurgie référée. On note une très grande proportion de vétérinaires ayant parfois
recours aux conseils du consultant. Ils sont 40 sur 56 et correspondent à ceux faisant appel à
lui (oui à la question 1).
D’après les réponses du questionnaire, plus de 80% des vétérinaires référents font
appel au consultant moins de 5 fois par an. Cela est en accord avec les données du fichier
clinique de 1993 à 2003. Cependant, dans le fichier clinique, ceux qui ont un ou deux recours
par an représentent 53.5% des vétérinaires référents alors que dans le questionnaire, ils ne
sont que 40%, peut-être parce que ces derniers sont nombreux à ne pas avoir répondu. Dans
tous les cas, cela confirme que la majorité des clients du consultant le sont de manière
occasionnelle. Par ailleurs, on peut voir que dans les zones A et B, beaucoup de vétérinaires
ont 2 à 5 recours au consultant alors que dans les zones Cet D, le recours est encore moins
fréquent puisque le recours est majoritairement de 1 ou 2 fois par an. Il semblerait donc que
plus on s’éloigne et moins le recours est fréquent. Plusieurs explications peuvent être
avancées : du fait de l’éloignement, ils ont probablement un autre consultant plus proche à
leur disposition ; par ailleurs, il est possible qu’en zone rurale on ait moins fréquemment
recours à la chirurgie.
De plus, les vétérinaires « bons et très bons clients », c'est-à-dire ceux qui ont plus de
5 recours par an, font majoritairement partie de la zone A (80%). Les très bons clients (plus de
10 recours par an) ont tous recours au consultant en tant que consultant itinérant. Cela peut
s’expliquer par le fait qu’ils ont tous une structure bien équipée ; le recours à un itinérant leur
permet de valoriser leur équipement et donc leur investissement. De plus, ils comptent sur
l’augmentation de l’image de marque de leur clinique pour fidéliser leur clientèle.
Discutons maintenant les préférences des vétérinaires entre l’activité d’itinérant et de
consultant. La majorité des clients, toutes zones confondues réfèrent à Charbonnières. Ils sont
42 % des personnes ayant répondu au questionnaire contre 31 % préférant faire appel à
l’itinérant et 27 % recourant aux deux modalités de référé. On note une nette différence de
répartition du mode de référé selon les zones d’exercice. En effet, les vétérinaires de la zone
A réfèrent beaucoup moins à Charbonnières. Seulement 26 % d’entre eux préfèrent référer à
faire venir un itinérant ou à utiliser les deux modalités. Dans les trois autres zones, le
pourcentage des vétérinaires référant à charbonnières est supérieur ou égal à 50 %. Cette
différence s’explique par la proximité entre les cliniques référents et la clinique recevant les
cas référés. Les référents ont peur de perdre leurs clients qui pourraient préférer la structure
d’accueil.
Sur l’ensemble des vétérinaires ayant répondu, 18 sur 52 n’ont pas de préférence pour
le recours à l’itinérant (35 %). Cela signifie que les autres 65 % préfèrent recourir à
l’itinérant. Or, seulement 31 % de la totalité recourent uniquement à l’itinérant. Les autres
réfèrent donc à Charbonnières en désaccord avec leur préférence qui serait de faire venir le
consultant dans leur clinique. Les raisons sont soit des installations insuffisantes pour pouvoir
réaliser des chirurgies spécialisées, soit les difficultés à faire venir le consultant dans leur
clinique.
Voyons maintenant pour quelles raisons certains vétérinaires préfèrent recourir à un
consultant itinérant. La toute première raison est le fait que l’image de marque est améliorée
par la venue d’un « spécialiste » aux yeux des clients (31 réponses). Une autre réponse donnée
de façon massive (24 réponses) est le fait que les vétérinaires préfèrent garder leurs clients
plutôt que de les envoyer dans une autre clinique. Ils ont donc peur du détournement de
clientèle. De nombreux vétérinaires (18) souhaitent également profiter de la venue d’un
82
itinérant dans leur clinique pour assister les chirurgies, ce qui constitue une formation
intéressante. D’ailleurs intéressante de leur point de vue mais pas du point de vue de
l’itinérant qui en formant ces vétérinaires, diminue le besoin qu’ils ont de lui puisque ceux ci
à terme deviennent autonomes pour les chirurgies auxquelles ils ont souvent assisté. Pour être
appelé aussi souvent, l’itinérant doit donc sans cesse créer de nouveaux besoins, et donc se
former en continu pour proposer de nouveaux services. Dernièrement, notre consultant s’est
ainsi équipé en matériel d’arthroscopie et de coelioscopie. Beaucoup de vétérinaires (14)
préfèrent faire venir des itinérants dans leur clinique pour une autre raison : cela leur permet
de mieux suivre les cas.
La préférence pour l’itinérance est également liée aux inconvénients de référer. Dans
notre cas, les inconvénients les plus souvent rapportés par les réponses au questionnaire sont :
les tarifs trop importants de la clinique d’accueil (14 réponses), la crainte de perdre ses clients
(13 réponses) et la difficulté du suivi des cas par les vétérinaires référents lorsque l’animal
n’est pas opéré au sein même de la clinique (8 réponses).
Intéressons nous maintenant aux raisons de la préférence pour l’option « référer à
Charbonnières ». Les avantages rapportés sont : en première position, la confiance que les
référents ont en Marc GIRY (38 réponses). Viennent ensuite le gain de temps et la décharge
de responsabilité avec respectivement 15 et 12 réponses. Les vétérinaires ayant donné ces
deux dernières réponses sont sûrement des vétérinaires ne voulant pas se préoccuper des
chirurgies lourdes, préférant s’en désintéresser plutôt que de se former en assistant ces
chirurgies avec un itinérant.
Il existe aussi des inconvénients à l’exercice d’itinérant qui font que certains préfèrent
référer hors de leur clinique. Le seul inconvénient majeur rapporté de manière importante par
les vétérinaires ayant répondu est le fait que le suivi des cas par l’itinérant est difficile (58 %
des réponses). Cela est un élément nouveau, car en 1997, lors de l’envoi du premier
questionnaire, seul 10 % des réponses rapportaient un mécontentement quant au suivi des cas
par l’itinérant. Cette différence correspond certainement à une réalité qui pourrait s’expliquer
par deux raisons principales : tout d’abord, notre consultant est peut-être moins informé des
complications par des référents qui se sentent de plus en plus à même de gérer de tels
problèmes et font donc moins appel à lui pour des consultations de suivi. Cela correspond à
une des insuffisances de la chirurgie en itinérant qu’est la difficulté à assumer une gestion
appropriée des complications à distance. Par ailleurs, par choix personnel, il souhaite peut-être
moins se déplacer et se faire référer à son domicile professionnel d’exercice un maximum de
cas. Cette idée d’évoluer vers un exercice de consultant correspond à la prise de conscience
que toutes les interventions ne peuvent pas être effectuées en itinérant, que la « chirurgie » ne
s’arrête pas à l’acte mais qu’elle englobe le suivi, la gestion des soins en hospitalisation, les
explications et les conseils aux propriétaires, toutes choses inconciliables avec l’exercice
itinérant.
Par contre, en 1997, les délais d’interventions et les honoraires trop élevés étaient les
deux inconvénients majeurs rapportés par le questionnaire (40 % des réponses chacun). Ces
deux inconvénients ne sont plus rapportés qu’à 20 % chacun aujourd’hui, attestant une
satisfaction de la majorité des questionnés. Cela signifie certainement que les tarifs du
consultant n’ont pas trop augmenté, suivant le cours de la vie, et que des efforts ont
certainement été consentis sur le plan de l’organisation afin de permettre des délais
d’intervention satisfaisants, surtout pour les urgences.
Une façon supplémentaire de connaître les préférences des vétérinaires pour l’activité
en tant que consultant itinérant ou en tant que consultant a été de faire un petit sondage pour
savoir dans quelle mesure le vétérinaire de notre étude serait suivi par ses clients s’il venait à
arrêter son activité itinérante. A la question « continueriez- vous à avoir recours à votre
83
consultant ? », trois réponses étaient possibles : oui autant, oui mais moins et non. Les
résultats sont : 40 % pour oui autant, 30 % pour oui mais moins et 30 % pour non. En 1997,
les réponses avaient été 45 % pour oui autant, 47 % pour oui mais moins et seulement 8 % de
non. Avec un tel pourcentage de non, garder une part d’activité itinérante est actuellement une
nécessité pour ne pas perdre trop de cas référés.
Pour ceux qui continueraient à faire appel à ce consultant, les réponses rapportées sont
majoritairement « confiance en ses compétences » et « par affinité avec M. GIRY » avec 92%
pour ces deux réponses.
Une dernière question, à réponse ouverte celle-ci, a été posée, demandant aux
vétérinaires de formuler des propositions pour l’amélioration du service proposé. 57 % des
vétérinaires n’ont pas répondu à cette question, ce qui confirme bien qu’il faut dans ce type de
sondages des questions simples car les interrogés n’y consacrent que très peu de temps.
Les propositions les plus fréquentes sont :
- « continuer son activité d’itinérant » (9 réponses). Les vétérinaires clients
ressentent donc le désir de leur consultant de moins se déplacer. Cela est
évident pour ce dernier qui perçoit une certaine réticence de la part de
certains vétérinaires lorsqu’il propose la forme référée à Charbonnières.
- « s’associer pour être plus disponible » (4 réponses). Cela dénote d’une
certaine satisfaction des clients qui souhaitent pouvoir continuer à profiter
au mieux de ses services.
- « nous sommes satisfaits, rien à changer » (4 réponses). C’est la
confirmation que des clients sont tout à fait satisfaits du service proposé.
Les autres propositions n’ont été faites qu’une fois et ne peuvent être classées dans ce
rapport.
En conclusion, nous pouvons insister sur les éléments supplémentaires que le
questionnaire a apportés. La majorité des vétérinaires référents font appel à un consultant par
manque de compétences ou/et de matériel, surtout pour les chirurgies du rachis, les chirurgies
osseuses et pour des conseils. Le nombre de cas référés par an et par vétérinaire est très faible
pour la plupart d’entre eux, d’autant plus que ceux-ci exercent loin du domicile professionnel
d’exercice du consultant. Bien que la forme référée à Charbonnières soit très utilisée,
beaucoup de vétérinaires référents préfèrent la forme itinérante, surtout lorsqu’ils exercent
proche de la clinique d’accueil. Ceci en particulier par peur de perdre des clients et pour
augmenter l’image de marque de leur clinique. Ainsi, dans le questionnaire, on ressent
largement le regret de nombreux vétérinaires face à l’éventuel arrêt de l’activité itinérante de
leur consultant.
84
Conclusion
Cette thèse : « étude de l’exercice des vétérinaires consultants et consultants itinérants;
application à un exemple » repose sur l’exercice d’un confrère de 1993 à 2003. Elle a deux
objectifs principaux :
- d’une part faire le point sur la loi, la formation des spécialistes, la
presse et l’évolution de ce mode d’exercice.
- d’autre part, donner une idée sur le type de clientèle et d’activité que
l’on rencontre chez les vétérinaires consultants et consultants itinérants, en s’appuyant sur
l’exemple bien précis d’un de ces vétérinaires.
Un point essentiel a été mis en évidence par les deux parties de notre étude :
l’importance fondamentale de l’aspect relationnel entre le vétérinaire consultant et les
vétérinaires référents. Celui-ci doit être basé sur une bonne communication entre les deux
parties ainsi qu’entre le consultant et les clients. Un message doit passer systématiquement
entre ces deux derniers en ce qui concerne le nécessaire retour chez le vétérinaire référent
suite aux soins spécialisés. Il en va de la réussite de l’exercice en référé. En effet, notre
questionnaire a mis en évidence une peur omniprésente des vétérinaires qui envoient leurs
clients dans une autre structure quant au non retour de ces derniers. Malgré ceci, l’exercice en
référé semble être bien rodé et la majorité des vétérinaires utilisateurs sont satisfaits. Les
clients le sont aussi de voir leur animal référé chez un vétérinaire compétent dans son
domaine, comme en médecine humaine.
Une autre idée ressort de notre étude : l’exercice en référé est en constant
développement. Les vétérinaires font de plus en plus de formations spécialisantes au sens
large du terme. De plus, le degré d’exigence des clients est de plus en plus élevé. Les
vétérinaires généralistes recourent donc dans l’ensemble plus fréquemment au référé. Face à
ce besoin devenant courant dans notre profession, une homogénéisation des formations et des
statuts des spécialistes est demandée par les vétérinaires. En effet, dans la situation actuelle,
l’Europe reconnaît comme spécialistes les détenteurs du diplôme ou les membres des collèges
européens ; en France, il faut posséder un DESV. Une seconde voie de spécialisation est
encore à l’étude et s’appelle la Validation des Acquis de l’Expérience. Que ce soit pour les
référents ou les consultants, une homogénéisation serait donc bénéfique. Cette structuration
serait également mieux comprise par les clients.
Enfin, un dernier point mérite d’être mis en avant : il s’agit de la difficulté de
développer une clientèle importante en exercice itinérant exclusif. En effet, il existe deux
facteurs inéluctablement limitants : le temps et l’espace. Ainsi, la clientèle d’un vétérinaire
itinérant finit par atteindre un plateau quasiment infranchissable. C’est à ce stade que se
trouve d’ailleurs le vétérinaire de notre étude. Plusieurs idées peuvent toutefois être étudiées
pour accroître une telle clientèle. Tout d’abord, une organisation sans faille en regroupant les
chirurgies effectuées dans des zones voisines pourrait constituer un gain de temps et une
diminution des déplacements. Cependant, la fréquence élevée des urgences en chirurgie
référée ne permet guère d’organiser son planning de la sorte. Une autre idée serait de
s’associer avec un autre chirurgien compétent, mais se faire accepter comme tel mettra
certainement du temps. Enfin, l’idée qui a été exploitée par le vétérinaire de notre étude est
d’avoir une clinique où il peut se faire référer des cas. Ainsi, cela diminue ses déplacements et
donc constitue un gain de temps. Un inconvénient majeur existe cependant : certains clients
ayant recours à l’itinérant ne souhaitent pas référer dans une autre clinique. Cette option est
85
86
ANNEXES
87
88
ANNEXE 1 : CODE DE DEONTOLOGIE
VETERINAIRE :
(Décret n° 92-157 du 19 février 1992 - Ancien code de déontologie)
portant Code de Déontologie Vétérinaire et modifiant le code rural (J.O du 11 octobre 2003)
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales,
Vu le livre II du code rural, notamment son titre IV et les articles L. 214-6, L. 234-2 et R. 812-39 ;
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 5142-1, L. 5143-2 à L. 5143-8 et L. 6221-9 ;
Vu le code général des collectivités territoriales, notamment son article L. 1424-1 ;
Vu le code pénal, notamment ses articles 226-13 et 226-14 ;
Vu le décret n° 99-1039 du 10 décembre 1999 relatif aux sapeurs-pompiers volontaires ;
Vu le décret n° 2001-272 du 30 mars 2001 pris pour l'application de l'article 1316-4 du code civil et relatif à la
signature électronique ;
Vu l'avis du Conseil supérieur de l'ordre des vétérinaires en date du 25 avril 2002 ;
Vu l'avis du comité consultatif de la santé et de la protection animales en date du 2 avril 2002 ;
Vu l'avis du Syndicat national des vétérinaires-conseils en date du 29 novembre 2001 ;
Vu l'avis du Syndicat national des vétérinaires français en date du 6 décembre 2001 ;
Vu l'avis du Syndicat des vétérinaires d'exercice libéral en date du 2 janvier 2002 ;
Le Conseil d'Etat (section des travaux publics) entendu,
Décrète :
ARTICLE 1
La section 2 du chapitre II du titre IV du code rural (partie Réglementaire) est remplacée par les dispositions
suivantes
SECTION 2
Code de déontologie vétérinaire
.
Sous-section 2 - Dispositions applicables à tous les vétérinaires
Paragraphe 2 - Autres devoirs
Art. R.* 242-34. - Distinctions, qualifications et titres. - Il est interdit au vétérinaire d'usurper des titres ou de
se parer de titres fallacieux. Les seules indications dont un vétérinaire peut faire état sont :
1° Les distinctions honorifiques et qualifications professionnelles reconnues par la République française ;
2° Les titres, diplômes, récompenses et autres qualifications professionnelles dont la liste est établie par le
Conseil supérieur de l'ordre.
89
Seuls peuvent se prévaloir, dans l'exercice de leur profession, du titre de vétérinaire spécialiste les titulaires
du diplôme d'études spécialisées vétérinaires ou d'un titre étranger reconnu équivalent, ainsi que les
vétérinaires autorisés par le ministre chargé de l'agriculture dans les conditions prévues à l'article R. 812-39
à se prévaloir de ce titre.
Paragraphe 3 - Relations avec les autres vétérinaires, les autres professionnels de santé et les tiers
Art. R.* 242-40. - Relations contractuelles entre vétérinaires. - Toute convention ou tout contrat à caractère
professionnel entre vétérinaires fait l'objet d'un engagement écrit communiqué au conseil régional de l'ordre
dans le mois suivant sa signature.
Le conseil régional de l'ordre vérifie la conformité du contrat ou de la convention avec les principes de la
présente section.
La convention ou le contrat est réputé conforme si, dans les trois mois qui suivent sa communication, le
conseil régional de l'ordre n'a pas fait connaître d'observations.
Sous-section 3 - Dispositions propres à différents modes d'exercice
Paragraphe 1 - Exercice de la médecine et de la chirurgie des animaux et de la pharmacie vétérinaire
Sous-paragraphe 3 - Modalités d'exercice
Art. R.* 242-51. - Lieux d'exercice de la médecine et de la chirurgie des animaux. - Sauf cas d'urgence,
l'exercice peut avoir lieu dans un domicile professionnel autorisé, au domicile du client, au domicile du
détenteur du ou des animaux ou sur les lieux de l'élevage ou tout autre lieu dévolu à l'hébergement des
animaux dans le cadre d'une activité liée à l'animal. L'exercice d'une activité vétérinaire foraine est interdit.
Art. R.* 242-52. - Domicile professionnel administratif. - Le domicile professionnel administratif d'un
vétérinaire est le lieu retenu pour l'inscription au tableau de l'ordre.
Les personnes physiques ou morales exerçant la profession doivent avoir un domicile professionnel
administratif unique sur le territoire français.
Art. R.* 242-53. - Domicile professionnel d'exercice. - Le domicile professionnel d'exercice est le lieu où se
déroule habituellement l'exercice de la médecine et de la chirurgie des animaux ainsi que de la pharmacie
vétérinaire et où sont reçus les clients. Il peut être confondu avec le domicile professionnel administratif.
Le domicile professionnel d'exercice mobile est interdit sauf en cas de transport d'urgence médicalisé.
Sauf si elle exerce en qualité de salariée ou de collaboratrice libérale d'un vétérinaire ou d'une société
d'exercice, une personne physique exerçant la profession ne peut avoir qu'un seul domicile professionnel
d'exercice.
Un groupe de vétérinaires ayant pour but l'exercice professionnel en commun ne peut avoir plus de trois
domiciles professionnels d'exercice. En aucun cas, le nombre de domiciles professionnels d'exercice ne
peut excéder le nombre de vétérinaires associés.
L'aménagement des locaux du domicile professionnel d'exercice doit permettre le respect du secret
professionnel.
Art. R.* 242-58. - Vétérinaire consultant ou consultant itinérant. - On appelle vétérinaire consultant un
vétérinaire qui intervient ponctuellement à la demande du praticien qui apporte ses soins habituellement à
l'animal.
Il peut exercer son activité soit à son propre domicile d'exercice professionnel, soit au domicile du ou des
confrères qui ont fait appel à ses services.
Lorsque le vétérinaire consultant n'a pas de domicile d'exercice professionnel propre, il est qualifié de
90
vétérinaire consultant itinérant.
L'activité de vétérinaire consultant ou de vétérinaire consultant itinérant dans un même lieu d'exercice ne
peut être qu'occasionnelle et ne doit pas constituer une activité régulière assimilable, pour un vétérinaire
consultant itinérant, à un exercice dans un domicile professionnel d'exercice, ou, pour un vétérinaire
consultant, à un second domicile professionnel d'exercice.
L'intervention du vétérinaire consultant ou du vétérinaire consultant itinérant est portée à la connaissance du
client, qui doit y consentir. Le vétérinaire consultant est responsable avec le praticien qui a fait appel à ses
services de l'ensemble des soins dispensés, depuis la prise en charge de l'animal jusqu'au terme des soins.
Art. R.* 242-59. - Vétérinaire spécialiste. - Le vétérinaire spécialiste, défini à l'article R. 242-34, doit veiller
au respect des dispositions de l'article R. 242-77 relatives à la communication entre vétérinaires, à celles de
l'article R. 242-60 relatives aux relations entre vétérinaires traitants et intervenants et de l'article R. 242-58
relatives aux interventions à titre de consultant.
Les vétérinaires spécialistes doivent disposer de l'équipement correspondant à la spécialité qu'ils exercent,
dans les conditions fixées par un arrêté du ministre chargé de l'agriculture.
Art. R.* 242-60. - Relations entre vétérinaires traitants et intervenants. - Tout vétérinaire remplissant les
conditions prévues à l'article L. 241-1 est habilité à pratiquer tous les actes visés à l'article L. 243-1.
Toutefois, un vétérinaire ne doit pas entreprendre ou poursuivre des soins ni formuler des prescriptions dans
des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose.
En cas de besoin, le vétérinaire qui apporte ses soins habituellement à un animal peut adresser le client à
un autre vétérinaire praticien, généraliste ou spécialiste. Le choix de cet intervenant appartient en dernier
ressort au client. En tout état de cause, le vétérinaire traitant met à la disposition de l'intervenant les
commémoratifs concernant l'animal.
Le vétérinaire appelé à donner ses soins dans ces conditions doit rendre compte dans les meilleurs délais et
par écrit de ses interventions et prescriptions au vétérinaire qui lui a adressé ce client.
Sous-paragraphe 4 - Communication
Art. R.* 242-71. - Annuaires et périodiques. - Les seules mentions pouvant figurer dans la liste par
professions et dans la liste alphabétique des abonnés des annuaires téléphoniques, télématiques ou autres
sont les suivantes :
- les nom et prénoms du vétérinaire ;
- ses distinctions, qualifications et titres officiellement reconnus ;
- le nom du domicile professionnel d'exercice, ou la mention "vétérinaire à domicile ;
- la mention des espèces animales habituellement traitées ;
- les jours et heures de consultation ;
- l'adresse ;
- le ou les numéros de téléphone fixe et mobile, télécopie, adresse électronique.
Ces mentions ne peuvent apparaître que dans les rubriques des communes sièges du ou des domiciles
professionnels d'exercice ou du domicile professionnel administratif.
Dans la liste par professions, seuls les vétérinaires spécialistes dûment habilités qui exercent exclusivement
leur spécialité peuvent figurer sous la rubrique des vétérinaires spécialistes.
Un vétérinaire ou une société d'exercice peut figurer à son choix sous son nom ou sous le nom du ou des
domiciles professionnels d'exercice.
Seuls les vétérinaires et les sociétés d'exercice dispensant exclusivement à domicile les soins aux animaux
ont la faculté de faire figurer dans les annuaires téléphoniques une insertion dans les communes limitrophes
de leur domicile professionnel administratif. Cette insertion comporte obligatoirement la mention "service
exclusivement à domicile.
Est également autorisée l'insertion dans des annuaires et périodiques destinés à l'information du public de la
91
liste complète des vétérinaires ayant un domicile professionnel d'exercice dans la zone de référence du
périodique, accompagnée des indications mentionnées ci-dessus.
La publication télématique d'accès ou de communications géographiques ne peut se faire que dans des
conditions préalablement acceptées par le conseil supérieur de l'ordre.
Par le Premier ministre :
Jean-Pierre RAFFARIN
Le Ministre de l'Agriculture et de l'alimentation,
de la pêche et des affaires rurales
Hervé GAYMARD
Le garde des Sceaux, Ministre de la Justice
Dominique PERBEN
92
ANNEXE 2 : LISTE DES CEAV ET DES DESV :
Diplômes nationaux de spécialisation vétérinaire
Certificat d'études approfondies vétérinaires (CEAV)
Chirurgie des animaux de compagnie
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Gestion de la santé et de la qualité en production laitière
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Gestion de la santé et de la qualité en production porcine
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Gestion de la sécurité et de la qualité des denrées alimentaires
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Gestion de la santé et de la qualité en productions avicoles et cunicoles
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Médecine et chirurgie des équidés
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Médecine interne des animaux de compagnie
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Pathologie animale en régions chaudes
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Santé publique vétérinaire
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Diplôme d'études spécialisées vétérinaires (DESV)
Anatomie pathologique vétérinaire
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Chirurgie des animaux de compagnie
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Elevage et pathologie des équidés
ENVA-ENVL-ENVN-ENVT
Médecine interne des animaux de compagnie
ENVA
Médecine interne des animaux de compagnie/Cardiologie
ENVA-ENVL-ENVT
Science de l’Animal de Laboratoire
ENVL
Spécialisation en Bio-Mathématiques
ENVL
Ophtalmologie Vétérinaire
(Sources : www.educagri.fr ; www.vet-alfort.fr ; www.vet-lyon.fr ; www.vet-nantes.fr ;
www.envt.fr)
93
94
ANNEXE 3 : LISTE DES COLLEGES
EUROPEENS :
European Colleges
The EBVS provides general rules for provisional and definitive recognition of a college (see EBVS
Policies and Procedures).
So far (2003), 20 colleges have been approved by the EBVS:
Colleges with full recognition (in alphabetical order)
•
•
•
•
•
•
•
ECAR European College of Animal Reproduction, (1998, full recognition 2004)
ECVA European College of Veterinary Anaesthesia , (1994, full recognition 2003)
ECVDI European College of Veterinary Diagnostic Imaging , (1994, full recognition 2002)
ECVIM-CA European College of Veterinary Internal Medicine – Companion Animals, (1994,
full recognition 2002)
ECVN European College of Veterinary Neurology, (1993, full recognition 2002)
ECVO European College of Veterinary Ophthalmologists, (1992, full recognition 2003)
ECVS European College of Veterinary Surgeons, (1991, full recognition 2000)
Colleges with provisional recognition (in alphabetical order)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ECAMS European College of Avian Medicine and Surgery, (1993)
ECBHM European College of Bovine Health Management, (2003)
ECEIM European College of Equine Internal Medicine, (2002)
ECLAM European College of Laboratory Animal Medicine, (2000)
ECPHM European College of Porcine Health Management, (2004)
ECVBM-CA European College of Veterinary Behavioural Medicine – Companion Animals,
(2002)
ECVCN European College of Veterinary and Comparative Nutrition, (1999)
ECVCP European College of Veterinary Clinical Pathology, (2002)
ECVD European College of Veterinary Dermatology, (1992)
ECVP European College of Veterinary Pathologists , (1995)
ECVPH European College Veterinary Public Health, (2000)
ECVPT European College of Veterinary Pharmacology and Toxicology, (1997)
EVDC European Veterinary Dental College, (1998)
EVPC European Veterinary Parasitology College, (2003)
Applying Colleges
At the moment (2004), there is one college that is in the process of applying for EBVS recognition:
•
European College of Zoological Medicine
Interest has also been expressed from groups representing virology although as yet, there has been
no letter of intent. For more information, please contact EBVS
95
96
ANNEXE 4 : PLAQUETTE DE L’AFVCI :
97
98
99
100
ANNEXE 5 : EXEMPLAIRE D’UNE FICHE
CLINIQUE :
101
102
ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE ENVOYE AUX
VETERINAIRES REFERENTS :
SONDAGE DANS LE CADRE DE L’ETUDE DE L’EVOLUTION DE
L’ACTIVITE D’UN CHIRURGIEN VETERINAIRE ITINERANT ET
CONSULTANT (MARC GIRY ) AU BOUT DE 10 ANS DE CARRIERE.
(THESE DE ROMAIN DURBEC)
Nom du vétérinaire (facultatif) :
Ce questionnaire est un support très important pour la réalisation de ma thèse. Merci d’avance
d’y répondre avant le 15 février 2004 et de me le faire parvenir à l’adresse suivante :
Romain Durbec, 206 route de Sain-Bel, 69280 Marcy l’Etoile,
Ou à Marc Giry, clinique Bousquet et Marinkov, place de la gare, 69260 Charbonnières les
bains, ou par fax au : 04 72 74 11 41.
1) Faites-vous encore appel au Dr. Marc GIRY ?
Si non pourquoi ?
2) Pourquoi faites-vous appel à un spécialiste en chirurgie ?
compétence personnelle insuffisante
manque de matériel
demande des clients
décharge de responsabilité
autre :
3) Pour quels actes faites-vous appel à Marc GIRY ?
Toujours Parfois Jamais
Toujours Parfois Jamais
Chir. osseuse
Chir. des tissus mous
Chir. du rachis
Consultations
Myélographie
Conseils
4) Combien de fois par an faites vous appel à Marc GIRY ?
moins de 2
entre 2 et 5
entre 5 et 10
plus de 10
5) Comment profitez-vous des compétences de Marc GIRY ?
en tant qu’itinérant dans vos locaux en lui référant des cas à Charbonnières
les deux
103
6) Pour ceux qui préfèrent que Marc GIRY se déplace, quels sont vos raisons ?
clientèle trop éloignéevolonté de se former en assistant Marc
frais de clinique trop importants à Charbonnièresclinique de Charbonnières trop proche
et donc peur de perdre des clients.
7) Quels sont les avantages et inconvénients majeurs liés à l’activité d’itinérant ?
meilleur suivi des casmeilleur gestion de l’urgencegarder ses clients
se former en assistantmeilleure image de marque de la clinique
honoraires trop élevés
difficulté du suivi des cas par M. GIRY
délais d’intervention trop longs
autre :
8) Quels sont les avantages et inconvénients à référer à Charbonniéres auprès de Marc
GIRY ?
gain de temps
confiance en Marc GIRY
service apprécié par lesclients
décharge de responsabilité
crainte de perdre declients
difficultés à suivre les cas
manque de communication
frais de clinique trop importants
9) Si Marc GIRY arrêtait son activité d’itinérant, continueriez-vous à faire appel à lui ?
oui, autant
oui, mais moins
non
… si oui, pourquoi ?
demande des clients
par affinité avec M. GIRY
confiance en ses compétences
pas d’autres alternatives
10) Comment serait-il possible d’améliorer le service proposé par Marc GIRY ?
Romain DURBEC,
Merci pour votre coopération.
104
ANNEXE 7 : LETTRE ACCOMPAGNANT LE
QUESTIONNAIRE :
105
106
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
1. CODE DE DEONTOLOGIE VETERINAIRE. Code rural. Décret n° 2003-967 du 9
octobre 2003.
2. BARATON P. (2002). "Développer des compétences spécialisées internes, référer ou
faire appel à un itinérant." Le nouveau praticien vétérinaire 9: 81-83.
3. BOBINNEC G. L. (2003). "Pourquoi tant de haine à l'égard des spécialistes?" La
semaine vétérinaire 1121: 2.
4. BOREL-FRASSON A. (2000). Thèse de doctorat vétérinaire : Etude analytique de
l'activité d'un consultant itinérant en chirurgie sur la région Rhônes-Alpes. Ecole
Nationale Vétérinaire de Lyon. Lyon, Université Claude-Bernard LYON 1: 55.
5. C. LEKCHAROENSUK, C. O., JP. LULICH (2001). "Epidemiologic study of risk
factors for lower urinary tract diseases in cats." J. Amer. Vet. Med. Assn. 2001 218:
1429-1435.
6. CROLOT C. (2002). "Management. L'exercice vétérinaire référé." L'action vétérinaire
1586: 22-25.
7. DEGRAMONT S. (1996). Thèse de doctorat vétérinaire : Etude analytique de la
clientèle de la clinique de chirurgie des petits carnivores à l'Ecole Nationale Vétérinaire
de Lyon. Lyon, Faculté de médecine de Lyon: 75.
8. DESHAIES S. (2002). Thèse de doctorat vétérinaire : Analyse du fonctionnement d'une
structure vétérinaire itinérante de chirurgie, en Normandie, sur huit ans. Ecole Nationale
Vétérinaire de Nantes. Nantes, Faculté de médecine de Nantes: 90.
9. DGER (2003). Note de service du 28 mai 2003 portant sur la "Mise en oeuvre de la
validation des acquis de l'expérience (VAE) dans le cadre des diplômes d'études
spécialisées vétérinaires (DESV) et des certificats d'études approfondies vétérinaires
(CEAV).
10. MARIGNAC G. (1997). "Praticiens itinérants, des spécialistes vagabonds." La
semaine vétérinaire 876: 4-6.
11. MINISTERE DE L'AGRICULTURE, DE LA PECHE ET DE
L'ALIMENTATION. (1996). Arrêté du 16 octobre 1996 relatif aux formations
conduisant aux diplômes de spécialisation vétérinaire.
12. MONESTEL M.-O. (2003). "Spécialisation ou l'art de se faire mousser." La semaine
vétérinaire 1119: 6.
107
13. MOREAU P. (1997 (nov)). Peut-on vivre de son activité de spécialiste? ou comment
pratiquer une activité spécialisée en 1997 et quel est l'avenir? Comptes rendus : AFVACCNVSPA, congrès annuel, Paris 1997.
14. NEVEUX M. (2003 (1)). "Spécialisation : la sélection est rude, voire déroutante.
L'enseignement dispensé doit être eurocompatible,." La semaine vétérinaire 1117: 8-10.
15. NEVEUX M. (2003 (2)). "La spécialisation vétérinaire cherche sa voie." La semaine
vétérinaire 1089: 6-8.
16. NEVEUX M. (2003 (3)). "Le conseil de la spécialisation devrait se réunir
prochainement." La semaine vétérinaire 1097.
17. POIRET M. (2004). Communication téléphonique avec M. POIRET de la DGER.
18. WELCH FOSSUM T, HEDLUND C, HULSE D, JONHSON A, SEIM H, WILLARD
M, CARROLL G .(2002). Small Animal surgery (second édition). MOSBY
19. ZANINI V. (2001). "86% des confrères veulent une charte de déontologie pour les
spécialistes." La semaine vétérinaire 1025: 38.
20. ZANINI V. (2003). "La majorité des vétérinaires exercent sans recourir aux
spécialistes." La semaine vétérinaire 1119: 4.
108
109
DURBEC Romain
ETUDE DE L’EXERCICE DES VETERINAIRES CONSULTANTS
ET CONSULTANTS ITINERANTS ; APPLICATION A UN
EXEMPLE
Thèse Vétérinaire : Lyon, le 22 novembre 2004
RESUME :
L’activité vétérinaire évolue de nos jours vers la spécialisation. De plus en plus de
vétérinaires réfèrent des cas à des consultants expérimentés dans leur spécialité. Le
statut de spécialiste n’est pourtant pas clair aux yeux de tous, que ce soit pour les
vétérinaires ou les clients. Cet ouvrage a pour objet de faire le point sur la situation
actuelle concernant les conditions de l’exercice spécialisé.
Dans une première partie, le cadre législatif de l’exercice spécialisé, les formations
vétérinaires spécialisantes, la vision de l’exercice en référé dans la presse et
l’évolution de la spécialisation au cours du temps sont abordés.
La deuxième partie décrit et analyse la clientèle et l’activité d’un vétérinaire
consultant dont une partie de l’activité est itinérante. Des données chiffrées illustrent
nos propos.
Cette thèse peut donc être un outil pour tous les vétérinaires souhaitant développer
une activité spécialisée, et une source d’informations pour les vétérinaires référents
souhaitant mieux connaître le cadre dans lequel ils réfèrent.
MOTS CLES : - Consultant
- Itinérant
- Référent
- Spécialisation
- Cadre législatif
JURY :
Président : Monsieur le Professeur CARRET
1er Assesseur : Monsieur le Professeur VIGUIER
2ème Assesseur : Monsieur le Professeur ROGER
Membre invité : Monsieur le Docteur GIRY
DATE DE SOUTENANCE : 22 novembre 2004
ADRESSE DE L’AUTEUR : 6 chemin de Passe-Temps,
La Treille,
13001 MARSEILLE
110

ecole nationale veterinaire de lyon

Transcription

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