Koltuk altı çukuru (fossa axillaris) ve plexus brachialis

Koltuk altı çukuru (fossa axillaris) ve plexus brachialis

Koltuk altı çukuru (fossa axillaris)
ve plexus brachialis
Prof.Dr.Orhan TACAR
Dersin amacı
• Fossa axillaris ve plexus brachialis öğrenilmesi
Öğrenim hedefleri
• Fossa axillaris’in sınırları ve içersinde yer alan oluşumların
•
•
•
öğrenilmesi;
Plexus brachialis’in oluşumu
Plexus brachialis’ten çıkan sinirler ve bu sinirlerin innerve
ettiği kasların öğrenilmesi
Plexus brachialis’ten çıkan bazı sinir paralizlerindeki
durumun öğrenilmesi
Fossa axillaris(koltuk altı çukuru)
-Omuz ekleminin altında, fascia axillaris’in üstünde olup,
thorax’ın lateral duvarı ile kolun üst kısmı arasında yer
alan piramit şeklindeki bir bölgedir.Piramidin tabanı
aşağıda tepesi yukarıdadır.
-Şekli ve boyutları kolun pozisyonuna göre değişir, kol
tam abduksiyonda iken hemen hemen kaybolur.
-Üst ekstremiteye giden damar ve sinirler için bir geçiş
bölgesidir.
Fossa axillaris’in sınırları
•
•
•
•
•
•
Anterior duvarı
Posterior duvarı
Lateral duvarı
Medial duvarı
Tepesi
Tabanı
Axilla’nın tepesi (servikoaksiller kanal) boyundan fossa axillaris’e giriş yeridir. Arterler,
venler, lenfatikler ve sinirler boyundan axilla’ya buradan geçerek kola gelirler.
FOSSA AXILLARIS
Tabanı:
önde m.pectoralis major’un alt kenarı ile
arkada m.latissimus dorsi arasında uzanan
fascia axillaris ve deri tarafından oluşturulur.
Fascia
claviopectoralis
Fossa axillaris’de yer alan oluşumlar
• A. V. axillaris
• Aksillar lenf
•
•
nodülleri(nodi lymphatici
axillares)
Plexus brachialis’in pars
infraclavicularis’i
Gevşek bağ dokusu ve
yağ dokusu
A.axillaris
A.subclavia, clavicula’nın altından
(1.costa’nın dış yüzünden itibaren)
geçtikten sonra A.axillaris adını alır.
Dalları:
1.A.thoracica superior
2.A.thoracoacromialis
3.A.thoracica lateralis
4.A.subscapularis
4a-A.thoracodorsalis
4b-A.circumflexa scapula
5.A.circumflexa humeri anterior
6. A.circumflexa humeri posterior
A.axillaris m.teres major’un alt kenarından
İtibaren A.brachialis adını alır.
pm: m.pectoralis minor
tm:M.teres major
Vagina axillaris
V.subclavia
V.basilica
V.axillaris
V.axillaris: V.basilica m.teres major’un
alt kenarını geçtikten sonra axillaya girer
ve v.axillaris adını alır. Birinci costanın dış
kenarından itibaren v.subclavia olarak devam
eder.
v.axillaris genelde a.axillaris’in dallarına yandaş
seyreden venleri toplar.Üst ekstremite yüzeyel
venleri olan v.cephalica ve v.basilica sonuçta bu
vene açılır. V.thoracoepigasticae ve plexus
venosus areolaris’te açılır.
Nodi lymphatici axillares
• 20-30 adet lenf düğümden
•
oluşur.
Meme, karın ön duvarının
göbeğin üzerinden kalan
kısmı, göğüs duvarı ve üst
ekstremiteden gelen lenf
damarlarını toplar.
• Apikal, anterior, posterior,
lateral ve santral olmak
üzere 5 grupta toplanır.
• Nodi lymphatici apicales(apikal grup)
• Nodi lymphatici pectorales(anterior grup)
• Nodi lymphatici subscapulares (posterior
•
•
grup)
Nodi lymphatici humerales (lateral grup)
Nodi lymphatici centrales (santral grup)
Lenf nodüllerinin afferent ve efferentleri vardır.
Apikal grubun efferentleri birleşerek truncus subclavius’u oluşturur.
Truncus subclavius angulus venosus veya truncus jugularis’e açılır.
Memenin lenfinin % 75’i axilla’daki N.L.Pectorales ve N.L.subscapulares’e geri kalanı
A.thoracica interna çevresindeki N.L.parasternalis’e ve N.L. İntercostales’e açılır.
klinik
• Fossa axillaris’in iç duvarı önemli oluşumlar
•
bulunmadığından fossa’ya cerrahi girişim
buradan yapılır.
Plexus brachialis’e ait periferik sinirler,
aksiller damarlar fossanın dış duvarından
seyrettiğinden en tehlikeli duvardır.
Plexus brachialis
-Üst ekstremite’yi innerve eden sinirler bu plexus’tan çıkar.
-Plexus brachialis tüm dallarını axilla içinde verir.
-C5-C8 ve Th1 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesiyle oluşur.C4’ten de bir
dal gelir.
-
• Spinal sinir oluştuktan sonra ramus anterior ve ramus
•
•
posterior olarak 2 dala ayrılır.
Cervical ve T1 ,lumbal ve sacral segmentlerden çıkan
spinal sinirlerin r.anteriorları birleşerek plexus (sinir ağı)
meydana getirirler.Bu plexuslar çıkan sinirler alt ve üst
ekstremiteyi innerve ederler.
Thoracal segmentlerden çıkan r.anteriorlar (T1 Hariç)
plexus yapmazlar. Bunlar intercostal sinirleri
(Nn.intercostales) oluşturur. R.posteriorları derin sırt
kasları ve sırt derisini innerve eder.
M.scalenus anterior
M.scalenus medius
M.scalenus posterior
-Plexus brachialis’i oluşturan sinir dalları ve A.subclavia ile birlikte m.scalenus anterior ve
m.scalenus medius arasındaki aralıktan geçer.
- plexus’tan çıkan sinirler tarafından taşınan sempatik lifler ganglion cervicale medium ve
Ganglion cervicale inferioris’in rami comminicantes griseus’u ile gelir.
• Ventral Rami
• C4
• C5
• C6
• C7
• C8
• T1
Truncus
Truncus superior
Truncus medius
Truncus inferior
Trunkus
Truncus’un bölümleri
superior
Anterior
Posterior
Medius
Anterior
Posterior
inferior
Anterior
Posterior
TRUNCUS
• Superior
(C4-5-6)
• Medius
(C7)
• İnferior
C8-Th1
Truncus’un bölümleri
A
P
Oluşan fasciculuslar
Fasciculus lateralis
A
P
Fasciculus medius
A
P
Fasciculus posterior
A:anterior, P:posterior
Fasciculus
posterior
Fasciculus
lateralis
Fasciculus
medialis
A.axillaris’in yaptığı komşuluklara göre
fasciculus’ların isimlendirilmesi
PLEXUS BRACHIALIS CLAVICULA TARAFINDAN ;
PARS SUPRACLAVICULARIS (Trigonum occipitale) VE
PARS INFRACLAVICULARIS(Axilla’da) OLMAK ÜZERE İKİ KISMA
AYRILIR
Radixler çıkan dallar
-N.dorsalis scapulae
--N thoracicus longus
Truncus’lardan ayrılan dallar
-N.subclavius
-N.suprascapularis
Fasciculus medialis’den
çıkan dallar
Fasciculus lateralis’ den
çıkan dallar
Fasciculus posterior’dan
Çıkan dallar
-N.radialis
-N.axillaris
-N.thoracodorsalis
-N.subsapularis superior
N.subsapularis inferior
-N.musculocutaneus
-Radix lateralis
nervi mediani
-N.pectoralis lateralis
-N.ulnaris
-radix medialis
nervi mediani
-N.cutaneus brachii medialis
-N.cutaneus antebrachii medialis
-N.pectoralis medialis
N.medianus
ÇIKIŞI
SİNİR
DAĞILIM ALANLARI
radix
N.dorsalis scapulae
m.levator scapulae,m.rhomboideus major ve minor
N.thoracicus longus
m.serratus anterior
N.subclavius
m.subclavius
N.suprascapularis
m.suprasinatus,m.infraspinatus
N.pectoralis lateralis
Esas m.pectoralis major (m.pectoralis minor)
N.musculocutaneus
Kolun ön yüzündeki kaslar
Radix lateralis
nervi mediani
m.flexor digitorum profundus’un medial kısmı ve
m.flexor carpi ulnaris’in dışındaki önkol flexor
kasların tümü
ELDE thenar kaslar ile lateraldeki mm.lumbricales
Truncus
Fasciculus
lateralis
Fasciculus
medialis
Radix medialis
nervi mediani
N.ulnaris
Önkolda m.flexor digitorum profundus’un medial
kısmı ve m.flexor carpi ulnaris
ELDE hypothenar kaslar, mm.interosssei,medialdeki
mm.lumbricales
N.pectoralis medialis
m.pectoralis major ve m.pectoralis minor
N.cutaneus brachii medialis
Kolun medial bölge derisi
N.cutaneus antebrachii
medialis
Önkolun medial bölge derisi
Fasciculus
posterior
Nn.subscapulares
M.subscapularis ve m.teres major
N.thoracodorsalis
M.latissimus dorsi
N.axillaris
M.deltoideus ve m.teres minor
N.radialis
Kolun ve ön kolun arka bölgesinde yer kaslar
Fasciculus lateralis’ten
çıkan sinirler:
N.musculocutaneus
Fasciculus lateralis’ten çıkar.
m.coracobrachialis’i deler. Sonra
m.biceps brahii ve m.brachialis
arasında seyreder.Bu kasları
İnnerve eder.
Dirsek ekleminde derin fascia’yı
delerek n.cutaneus antebrachii
lateralis olarak devam eder.
N.pectoralis lateralis
N.medianus
Fasciculus lateralis ve
medialis’ten gelen köklerin
birleşmesiyle oluşur.
Kolda dalı yoktur.
M.pronator teres’in iki başı
arasından geçerek ön kola
gelir.
Önkolda n.interosseus anterior
dalını verir.
Retinaculum flexorum’un
altından flexor kaslar ile
geçerek ele gelir.
Fasciculus medialis’ten çıkan sinirler:
N.ulnaris
-Fasciculus medialis’ten çıkar.
-Kolda dalı yoktur.
Epiconylus medialis’in
arkasından uzanır.
M.flexor carpi ulnaris’in iki başı
arasından geçerek ön kola gelir.
Önkolda r.dorsalis ve palmaris
dallarını verir.
El bileği seviyesinde retinaculum
flexorum’un önünden geçerek
r.superficialis ve
r.profundus’ a ayrılır.
N.cutaneus antebrachii medialis
Fasciculus posterior’dan çıkan sinirler;
N.radialis
-Fasciculus posterior n.axillaris’i
verdikten sonra n.radialis olarak
devam eder.
-m.lat.dorsi ve m.teres major önden
Çaprazlar ve aşağı iner, kolun arkasında
m.triceps brachii’nin caput laterale
ve medialesi arasında
ilerler.
Humerus’un sulcus nervi radialis’inden
a.profunda brachii ile geçer.
Dirsek ekleminin proksimalinde
septum intermusculare lateraleyi delerek
m.brachioradialis ve
M.brachialis arasında uzanır.
Epicondylus lateralis
Seviyesinde r.superficialis ve
r.profundus(n.intersosseus posterior)
olarak iki dala ayrılır.
R.Profundus ön kolun arka tarafındaki
Ekstensor kasları innerve eder.
R.Superficialis el sırtının dış tarfındaki 3.5
Parmağın dorsal yüzü derisini innerve eder.
Üst ekstremitenin deri innervasyonu
KLİNİK
Plexus brachialis ve
dalları ile ilgili felçler
N.thoracicus longus felciwinged scapula (kanat scapula)
N.suprascapularis’in felci
• Kolun 15 derecelik abduksiyon hareketi
yapılamaz.
N.musculocutaneus felci
• Kolun fleksiyonu çok az, önkolun
fleksiyonu ile supinasyonu önemli oranda
azalır.
N.medianus felci-ape hand,
carpal tunnel sendromu
(Claw hand)
N.axillaris felci
• Kol abduksiyonu belli
bir derece üzerinde
yapamaz.
• Omuzun üst dış
kısmında duyu kaybı
olur.
N.radialis felci
Wrist drop
(Düşük el)
Plexus brachialis’in üst kısım lezyonlar
(Erb-Duchenne felci) (C5-6)
Erb-Duchenne felci
Garson eli
Plexus brachialis’in alt kısım lezyonları
(klumpke felci) (C8-Th1)
Thoracic outlet syndrome(TOS)
Torasik çıkışta pleksus
brachialis, arteria ve vena
subclavia’ya bası sonucu değişik
semptomlarla ortaya çıkan bir
sendromdur.