Caso clínico Maloclusión grave del adulto. Clase III con

Caso clínico
Maloclusión grave del adulto.
Clase III con compensación dentaria.
Caso clínico
Eduardo Espinar Escalona
E. Espinar
Resumen
Las aportaciones clínicas de pacientes tratados y mostrados en todas sus fases son de interés general.
El interés del caso que publicamos a continuación es doble; por una parte, el intrínseco de todo caso clínico y el añadido de tratarse de un caso
aceptado y presentado como uno de los requisitos necesarios para la obtención del European Board of Orthodontists (EBO) en la convocatoria
celebrada en Helsinki en junio de 2009.
Este caso clínico cuenta con la debida autorización del chairman de la comisión examinadora para ser publicado en la Revista Española de
Ortodoncia. Con ese objetivo hemos intentado mantener al máximo los requisitos formales de presentación del EBO y, apartándonos de nuestra norma
habitual, lo publicamos con registros completos y con la maquetación y textos con los que fue presentado originalmente. Corresponde al caso
número 2, categoría: Maloclusión del adulto.
Palabras clave: Maloclusión grave del adulto. Clase III compensada.
Adult sever malocclusion. Dental Class III with compensation. Case report
E. Espinar Escalona
ABStract
The contributions of patients treated and displayed in all its phases, are of general interest.
The interest of this case report is twofold; firstly, to review the final outcome of any treated malocclusion and secondly the interest of a clinical
case that was both accepted and presented in Helsinki last June 2009 as partial fulfillment of the requirements to become a diplomat member of the
European Board of Orthodontists.
We have permission of the chairman of the Examining Committee instead of using our regular layout for clinical case presentation, we are publishing
this case report with all the illustrations and text as originally presented to the board. Corresponds to the case number 2, category: Adult malocclusion.
(Rev Esp Ortod. 2011;41:109-19).
Corresponding author: Eduardo Espinar Escalona, [email protected]
Key words: Adult severe malocclusions. Class III compensation.
Resumen del caso
Nombre: Fco. J.B.G.
Nacido: 15/09/1977.
Sexo: varón.
Registros pretratamiento: edad 24,8 a fecha
06/05/2002.
Clasificación: clase III y compresión maxilar.
Dientes ausentes antes del tratamiento: pérdida del
segundo premolar inferior derecho (35), no documentada.
Plan de tratamiento: exodoncia del primer premolar
inferior derecho y segundos superiores (15, 25, 44). Corrección de la Clase III, de la desviación de la línea media, del
resalte negativo y del apiñamiento.
Profesor asociado de Ortodoncia. Prof. del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Sevilla.
Correspondencia:
Eduardo Espinar Escalona. Virgen de Luján, 8, Bajo Dcha. 41011 Sevilla. E-mail: [email protected]
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Figura 1. Fotografías intraorales iniciales.
Aparatología: aparatología de arco recto prescripción
Roth (.022 × .028). Barra palatina.
Inicio de tratamiento: edad 24,8. Fecha: 20/05/2002.
Fin de tratamiento: edad 27,1. Fecha: 25/10/2004.
Duración del tratamiento activo: 28 meses.
Registros postratamiento: edad 27,2. Fecha: 17/11/2004.
Retenedores: a) superior: placa de Hawley de uso
nocturno, y placa termoplástica diurna, y b) inferior: barra
lingual cementada de 3 a 3 (retención fija).
Fin de retención: a) superior: si fecha: 15/11/2006, y
b) inferior: si fecha: 15/11/2006.
Tiempo de retención: 28 meses.
Posretención registros: edad 31,1. Fecha: 29/10/2008.
labial. Mentón prominente, con un ángulo nasolabial
ligeramente obtuso. Cara larga debido a un aumento del
tercio inferior facial. No se aprecia asimetría en la vista
frontal. El perfil muestra una retrusión del labio superior.
Examen funcional
El paciente presenta normalidad en la función de la
articulación temporomandibular (ATM), sin dolor ni desviación durante la apertura y el cierre. No presenta hábitos
ni disfunciones.
Examen intraoral (Fig. 2)
Maloclusión de Clase III con mordida cruzada anterior
y lateral. Lateral superior en linguoversión y grave pérdida
de espacio en la arcada.
Descripción diagnóstica
de la maloclusión
Compresión maxilar, desviación de línea media. Ausencia de 35. Premolar inferior derecho excluido de la arcada.
Resalte invertido. Relación vertical de borde a borde. Curva
de Monson aumentada debido al aumento del torque radiculopalatino de los molares superiores.
Resumen
Modelos dentales (Fig. 2 B)
Tiempo fuera de retención: 3 años y 11 meses.
El paciente presenta una maloclusión de Clase III en
dentición adulta, con grave apiñamiento superior e inferior.
Compresión maxilar con mordida cruzada anterior y lateral.
Desviación de línea media. Pérdida del 35. La opción de
tratamiento quirúrgico fue rechazada, se propone compensación dentaria sin atender las necesidades estéticas. Por
lo tanto, se realiza un tratamiento de compensación dentaria de su problema esquelético.
Examen de cabeza y cara (Fig. 1)
Perfil de Clase III con falta de desarrollo del tercio medio
facial. Sonrisa armónica, ligeramente aplanada. Sellado
Arcada superior
Dentición adulta, con arcada en forma de U. Canino
superior derecho protruido debido a la falta de espacio. Los
terceros molares no están erupcionados. Apiñamiento de
8 mm. Laterales microdónticos (índice Bolton).
Arcada inferior
Dentición permanente, con arcada en forma de V. Apiñamiento de 11 mm. Incisivos inferiores rectos tratando de
compensar la maloclusión de Clase III. Laterales derecho e
izquierdo retruidos.
50
111
Figura 2. Fotografías extraorales iniciales.
Oclusión sagital
Clase III molar, canino con tendencia a Clase II (mesialización).
Oclusión vertical
Borde a borde, tendencia a la mordida abierta.
Oclusión transversal
Mordida cruzada anterior y lateral. Desviación inferior
de línea media a la derecha.
Análisis radiográfico
antes del tratamiento
Radiografía panorámica/intraoral
(Fig. 3)
Mandíbula bien conformada, no presenta asimetrías.
No enfermedad quística o tumoral. Ausencia de segundo
premolar inferior izquierdo. Presencia de terceros molares
superiores e inferiores. Dentición normal con ligeros acortamientos y redondeamientos apicales.
Interpretación de la evaluación
cefalométrica (Fig. 4) (Tabla 1)
Clase III esquelética de tipo mixto con maxilar retruido
y mandíbula ligeramente adelantada.
51
Aumento del crecimiento vertical. Incisivos inferiores rectos ligeramente adelantados respecto a línea A-Pg. Incisivos
superiores proinclinados. Resalte y sobremordida reducidos.
Plan de tratamiento y
justificación del mismo
Síntesis diagnóstica
La maloclusión se debe a razones dentarias y esqueléticas. El paciente no aceptó el tratamiento quirúrgico y
decidió una compensación dentaria.
Los objetivos del tratamiento incluyen establecer una
relación normal y resalte sobremordida, así como la corrección
de la Clase III dental y eliminar el apiñamiento inferior y
superior. También obtener una situación simétrica de la línea
media. Se requiere anclaje máximo en la arcada inferior.
Planificación del tratamiento:
– Etapa 1: extracción de 44, 15 y 25.
– Etapa 2: alineación y nivelación de las arcadas
dentarias.
– Etapa 3: cierre de los espacios remanentes de extracciones, con una pérdida de torsión inferior.
– Etapa 4: corrección de mordida cruzada lateral.
– Fase 5: corrección de la línea media.
– Etapa 6: corrección de resalte y sobremordida. Ajuste
final de la oclusión.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
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Figura 3. Ortopantomografía inicial.
Figura 4. Telerradiografía y estudio cefalométrico inicial.
Tabla 1. Medidas del estudio cefalométrico Pretratamiento
Pretreatment
Mean SD
Sagittal skeletal relations
Maxillary position
Mandibular position
Sagittal jaw relation
S-N-A
S-N-Pg
A-N-Pg
79,6°
84,6°
–5,0°
82 ± 3,5°
80 ± 3,5°
2 ± 2,5°
Vertical skeletal relations
Maxillary inclination
Mandibular inclination
Vertical jaw relation
S-N/ANS-PNS
S-N/Go-Gn
ANS-PNS/Go-Gn
–1,1°
33,0°
34,1°
8 ± 3,0°
33 ± 2,5°
25 ± 6,0°
113,7°
77,9°
5,4
110 ± 6,0°
94 ± 7,0°
2 ± 2,0
Dento-basal relations
Maxillary incisor inclination
1 - ANS-PNS
Mandibular incisor inclination
1 - Go-Gn
Mandibular incisor compensation 1 - A-Pg (mm)
Dental relations
Overjet (mm)
Overbite (mm)
Interincisal Angle
1/1
–0,7
0,1
132°
3,5 ± 2,5
2 ± 2,5
132 ± 6,0°
52
Tabla 2. Medidas del estudio cefalométrico comparadas pre y postratamiento.
Pretratamiento
Postratamiento
Mean SD
Sagittal skeletal relations
Maxillary position
Mandibular position
Sagittal jaw relation
S-N-A
S-N-Pg
A-N-Pg
79,6°
84,6°
–5,0°
78,9º
82,3º
–3,5º
82 ± 3,5°
80 ± 3,5°
2 ± 2,5°
Vertical skeletal relations
Maxillary inclination
Mandibular inclination
Vertical jaw relation
S-N/ANS-PNS
S-N/Go-Gn
ANS-PNS/Go-Gn
–1,1°
33,0°
34,1°
–1,1º
34,3º
35,5º
8 ± 3,0°
33 ± 2,5°
25 ± 6,0°
Dento-basal relations
Maxillary incisor inclination
1 - ANS-PNS
Mandibular incisor inclination
1 - Go-Gn
Mandibular incisor compensation 1 - A-Pg (mm)
113,7°
77,9°
5,4
110,8º
76,4º
1,7
110 ± 6,0°
94 ± 7,0°
2 ± 2,0
Dental relations
Overjet (mm)
Overbite (mm)
Interincisal Angle
–0,7
0,1
132°
3,6
1,6
137,0
3,5 ± 2,5
2 ± 2,5
132 ± 6,0°
1/1
Resumen del tratamiento
realizado incluyendo cualquier
dificultad encontrada
– 20/05/2002:
Cementado completo.
Exodoncia (44). Levante de mordida.
– 20/09/2004:
Arco multitrenzado 0,021 × 0,025 superior y 0,019
× 0,025 inferior.
Elásticos cortos de intercuspidación (1/8 6 oz).
– 25/10/2004:
Retirada de aparatología.
– 04/07/2002:
Exodoncia de 15 y 25.
Alineamiento y nivelación.
– 24/03/2003:
Arco superior e inferior de acero 0,019 × 0,025.
Torque individual 12 y 22 (warren-spring).
– 05/11/2003:
Recementado de bracket.
– 17/03/2004:
Arco doble llave de Parker 0,019 × 0,025 (inferior).
– 19/05/2004:
Elásticos de Clase III.
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Análisis radiográfico
después del tratamiento
Radiografía intraoral/panorámica
(Fig. 4)
– Correcto alineamiento y nivelación radicular.
– Terceros molares colocados en el arco.
– No se aprecian reabsorciones radiculares.
– Nivel de hueso se mantuvo en una posición saludable.
Interpretación de la evaluación
cefalométrica (Tabla 2)
– Correcta posición sagital y vertical de los dientes.
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E. Espinar Escalona: Maloclusión grave del adulto. Clase III con compensación dentaria. Caso clínico
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Figuras 5. Estudio intra y extraoral postratamiento (laterales reconstruidos).
– Se ha conseguido la compensación dentaria a expensas de retroinclinación de incisivos inferiores.
– Mejora del perfil facial, con un ligera protrusión de
labio inferior.
Descripción del resultado
de tratamiento (Figs. 5 y 6)
Los dientes se han dispuesto en las posiciones deseadas.
Un efecto estético satisfactorio ha tenido lugar en el labio
inferior, y en el ángulo nasolabial. El requisito de máximo
anclaje en la mandíbula y mínimo en el maxilar superior se
ha logrado.
El grave apiñamiento ha sido correctamente corregido,
la compensación dental se ha conseguido. La mordida
cruzada anterior y posterior se ha resuelto. El paciente
tiene necesidades de reconstrucción dental debido a la
discrepancia de Bolton.
Descripción del postratamiento
y evaluación de la retención
(Figs. 7 y 8) (Tabla 2)
La retención se ha realizado por cerca de 2 años con
el siguiente calendario:
– Maxilar superior: el retenedor Hawley durante la
noche y durante el día retenedor termoplástico.
– Mandíbula: retención fija lingual de canino a canino
3-3.
Podemos ver la buena estabilidad del caso en los
registros de retención.
54
115
Figuras 6. Estudio intra y extraoral postratamiento (laterales reconstruidos).
Figura 7. Ortopantomografía postratamiento.
Descripción de la retención
y resultados de la posretención
(Figs. 9-14) (Tabla 3)
El caso se ha mantenido durante 1 año en el arco
superior y 2 años en el inferior. Podemos ver la buena
55
estabilidad de los resultados del tratamiento sin recidiva
importante debido a la falta de crecimiento del paciente.
Las maloclusiones de Clase III, cuando son compensadas,
depende su estabilidad de la finalización del crecimiento,
y de conseguir las correctas guías dentarias funcionales
que permitan una estabilidad a largo plazo.
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Figura 8. Radiografía lateral y estudio cefalométrico postratamiento.
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Figura 9. Fotografías intra y extraorales posretención.
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Figura 10. Ortopantomografía posretención.
Figura 11. Radiografía lateral y estudio cefalométrico posretención.
Tabla 3. Medidas del estudio cefalométrico comparadas pre, postratamiento y retención
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Pretratamiento
Postratamiento
Retención/postratamiento
Mean SD
Sagittal skeletal relations
Maxillary position
Mandibular position
Sagittal jaw relation
S-N-A
S-N-Pg
A-N-Pg
79,6°
84,6°
–5,0°
78,9º
82,3º
–3,5º
77,7º
85,1º
–7,3º
82 ± 3,5°
80 ± 3,5°
2 ± 2,5°
Vertical skeletal relations
Maxillary inclination
Mandibular inclination
Vertical jaw relation
S-N/ANS-PNS
S-N/Go-Gn
ANS-PNS/Go-Gn
–1,1°
33,0°
34,1°
–1,1º
34,3º
35,5º
0,9º
31,8º
30,9º
8 ± 3,0°
33 ± 2,5°
25 ± 6,0°
Dento-basal relations
Maxillary incisor inclination
1 - ANS-PNS
Mandibular incisor inclination
1 - Go-Gn
Mandibular incisor compensation 1 - A-Pg (mm)
113,7°
77,9°
5,4
110,8º
76,4º
1,7
112,4º
75,0º
4,1
110 ± 6,0°
94 ± 7,0°
2 ± 2,0
Dental relations
Overjet (mm)
Overbite (mm)
Interincisal Angle
–0,7
0,1
132°
3,6
1,6
137,0
2,4
0,8
140,4º
3,5 ± 2,5
2 ± 2,5
132 ± 6,0°
1/1
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A
B
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C
Figura 12. Trazados de las superposiciones pre (A), postratamiento (B) y retención (C).
A
B
C
Figura 13. Modelos oclusales pre (A), postratamiento (B) y retención (C).
Si observamos, no existe recidiva ni sagital, ni vertical,
y sobre todo habría que esperarla transversal, por la situación de inicio en este apartado.
el balance generado se antoja muy eficiente, consiguiendo la completa atención a las expectativas del
paciente.
La decisión de corrección sólo ortodóncica y no quirúrgica ha supuesto renunciar a algunos objetivos faciales, pero no desde el punto de vista dentario, donde
Desde el punto de vista radiográfico no vemos cambios
importantes a pesar de ser registros de más de 4 años de
la finalización del tratamiento.
58
119
A
B
C
Figura 14. Modelos frente y lateral pre (A), postratamiento (B) y retención (C).
Si analizamos el estado facial se mantienen las carencias
estructurales, pero ha permitido reorganizar los tejidos
blandos lo suficiente para dar un balance muy armónico.
Valorando las superposiciones de los trazados no
observamos cambios significativos posteriores al fin del
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tratamiento; sí es cierto que existieron, pero en la resolución
de la maloclusión desde el estado inicial.
Dado el carácter de paciente adulto, no esperamos
recidivas tardías, propias de la Clase III en su periodo de
crecimiento residual final.
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