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Focus
Noviembre 2009
La articulación de riesgo
en reumatología
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autorización del Editor. SCOR se esfuerza en garantizar la exactitud de la información contenida en sus publicaciones
y renuncia a toda responsabilidad en caso de imprecisión, inexactitud u omisión.
Índice
Introducción
5
Preámbulo
6
La artrosis hoy: los nuevos conceptos
8
Reseña de la artrosis
La artrosis del siglo XXI
8
8
El tratamiento
14
Preguntas / Respuestas
16
La artrosis y la tarificación del riesgo
17
La evaluación del riesgo en caso de
fallecimiento / invalidez absoluta y permanente
17
La incapacidad y la invalidez
17
La dependencia
18
19
Panorama de la poliartritis reumatoide
21
Definiciones
21
Las diferentes formas de artritis
21
Evolución de la poliartritis reumatoide
23
Datos demográficos
24
Diagnóstico y atención inicial
24
Consecuencias de la enfermedad
26
Estrategia terapéutica
27
Conclusión
27
30
Valorar la poliartritis reumatoide
34
Diagnóstico
34
Pronóstico
34
Clasificación
35
Estudio de la mortalidad
36
Tarificación del riesgo de muerte
36
38
La espondilitis anquilosante: balance y pronóstico
Una enfermedad polimorfa
41
41
Datos epidemiológicos
42
Tratamientos
43
Consecuencias de la espondiloartropatía
43
Conclusión
45
46
Índice
Valorar la espondilitis anquilosante
49
Pronóstico
49
Tarificación
49
Ejemplos prácticos de tarificación
50
Conclusión
51
52
Tratamiento de la osteoporosis:
una elección para treinta o cuarenta años
54
Recuerdo fisiopatológico
54
Definiciones de la osteoporosis
54
Reconocer la osteoporosis
54
Epidemiología de la osteoporosis
55
Consecuencias médico-socioeconómicas de las fracturas
58
Atención de la osteoporosis
60
61
¿Cómo valorar la osteoporosis?
65
La osteoporosis en el contexto del seguro
65
¿Cómo detectar una osteoporosis?
65
Selección y tarificación
66
68
Conclusión
69
Introducción
La reumatología es un campo poco conocido
aunque en plena expansión. Las personas
cada vez sufren más de reumatismo –o en
todo caso así lo declaran– ya sea inflamatorio
o degenerativo.
Con esta nueva publicación pretendemos compartir con ustedes nuestra experiencia con en
las patologías reumáticas que encontramos
con más frecuencia en nuestra actividad cotidiana de tarificación, así como los conocimientos que hemos profundizado en el marco de
los Reencuentros Médicos SCOR. Estos eventos
constituyen para nosotros la ocasión de compartir con ustedes nuestras reflexiones sobre
los avances médicos y su impacto en el trabajo
de la aseguradora de vida.
Comenzaremos proponiéndoles un rápido
panorama de la reumatología que, en Francia,
es una especialidad médica por sí sola. No ocurre lo mismo en todos los países de Europa.
Es importante distinguir claramente las distintas patologías, con el fin de apreciar el riesgo
y de proponer las condiciones de aceptación
más apropiadas.
Desde este punto de vista vamos a definir
detalladamente las patologías que se encuentran con más frecuencia en los expedientes de
suscripción tratados por las aseguradoras.
La artrosis
La poliartritis reumatoide
La espondilitis anquilosante
La osteoporosis
Noviembre 2009 La articulación de riesgo en reumatología
5
Preámbulo
La reumatología trata, entre otras cosas, las afecciones
de los huesos. Comprende:
• Las patologías de los huesos y de las articulaciones.
• Las patologías periarticulares y abarticulares, que afectan a la articulación y a las estructuras que la envuelven:
tendones, músculos, etc.
• Las afecciones músculoesqueléticas.
• Las enfermedades sistémicas (enfermedades próximas
a la medicina interna).
R e c o r d a t o r i o
Una articulación está constituida por dos partes óseas articuladas
entre sí, terminadas por un cartílago articular, estando todo contenido en una cavidad: la cavidad sinovial. La membrana o tejido
sinovial es la que reviste el interior de la articulación y secreta el
líquido sinovial, que es como el «aceite lubricante» de la articulación. Se observa también una cápsula articular que da congruencia a la articulación, estando todo el conjunto animado por
los músculos y los tendones. El músculo es la parte que se contrae
para hacer mover el hueso, siendo el tendón la porción terminal
del músculo que se inserta en el hueso.
1
Principales reumatismos
Su clasificación, que se expone a continuación, es general
y esquemática y puede cuestionarse en base a ciertos
fenómenos interactivos y complejos.
En general se habla de artrosis cuando el cartílago está
afectado.
Cuando la membrana sinovial –el tejido que reviste el
interior de la articulación– está afectada o inflamada, se
habla de artritis. El tejido sinovial secreta líquido, lo que
hace que la articulación se hinche. A continuación se
produce una proliferación, dando lugar a un tejido
hipertrófico, la inflamación «corroe» el cartílago y el
hueso, lo que destruye la articulación. Por tanto el fenómeno es distinto al de la artrosis.
Cuando el tendón está afectado se habla de tendinitis.
Si el hueso está afectado, podrá desarrollarse una osteoporosis. El hueso es un organismo vivo constituido por
bandas proteicas que forman una trama. Cuando dichas
bandas están afectadas, el hueso se vuelve más frágil.
6
Existen varios otros tipos de afecciones óseas, pero la
osteoporosis es la más conocida.
Cuando el músculo está afectado se habla de miopatía,
de miositis, etc.
En el caso de afectación simultánea de varios órganos se
habla de enfermedad sistémica. Puede tratarse, por ejemplo, de una poliartritis reumatoide complicada con vasculitis que afecte a la piel, lo que puede provocar importantes necrosis cutáneas.
Tradicionalmente los reumatismos se clasifican en dos
categorías: las patologías «mecánicas» y las patologías
inflamatorias.
2
Las patologías «mecánicas»
Se trata de patologías que cursan sin inflamación sistémica. La principal de estas afecciones es la artrosis. En
esta categoría también se encuentran diferentes afecciones óseas. Así, podemos encontrar osteoporosis,
algodistrofias (desmineralización particular del hueso),
osteonecrosis (aplastamientos del hueso), tendinopatías,
reumatismos abarticulares, etc.
3
Las patologías inflamatorias
Se distinguen cuatro categorías principales de patologías
inflamatorias:
• Las enfermedades sistémicas y las conectivopatías
En esta primera categoría se encuentran todas las patologías reumáticas importantes, siendo la primera la
poliartritis reumatoide. Es muy frecuente y se caracteriza
por su importancia en términos de discapacidad, de pronóstico y de tratamiento. Por su parte, la conectivopatía
corresponde a una afección del tejido conectivo.
Las espondiloartropatías representan el segundo gran
tipo de patologías. Es un término general que abarca la
espondilitis anquilosante o pelviespondilitis reumática,
las enterocolopatías, etc.
Además añadiremos a esta lista el lupus, una patología
compleja y, por tanto, muy difícil de apreciar en tarificación de riesgos agravados.
También se encuentran otras patologías como la fibromialgia. Aunque no se ha comprobado que esta enfermedad forme parte de las patologías inflamatorias, SCOR
Global Life trata cada vez más expedientes de casos de
fibromialgia, igualmente delicados desde el punto de
vista de su evaluación. En efecto, esta enfermedad produce una invalidez y una incapacidad importantes, sin
que necesariamente comprometa el pronóstico vital.
• Los reumatismos metabólicos o microcristalinos
Se trata de reumatismos relacionados con depósitos de
cristales en las articulaciones. Tradicionalmente se piensa
en la gota, siendo la más conocida por el público la gota
del dedo pulgar del pie.
que da lugar a una secreción anormal de una inmunoglobulina (proteína sanguínea) que ataca el hueso. Las
leucemias son hemopatías que pueden afectar los huesos.
Los tumores óseos primarios proceden de células óseas.
Pueden ser benignos o malignos. Las metástasis óseas
son tumores secundarios.
Los síndromes paraneoplásicos constituyen un tipo de
cáncer que da lugar a manifestaciones óseas o articulares
sin presencia de células cancerosas a nivel del hueso o
de las articulaciones. Se trata de manifestaciones que
acompañan al cáncer.
La condrocalcinosis articular consiste en depósitos de cristales de pirofosfato de calcio en la articulación, que pueden provocar dolores articulares, artritis.
La hemocromatosis corresponde a una sobrecarga de
hierro en la articulación.
• Las patologías infecciosas
Los microbios pueden afectar a cualquier parte del organismo, incluidos huesos y articulaciones. Cuando un
microbio o germen alcanza una articulación, por acción
iatrogénica, tras un gesto intempestivo o debido a un
terreno particular, pueden desarrollarse artritis sépticas.
En la columna vertebral, los gérmenes pueden alcanzar
los discos intervertebrales y las vértebras que se encuentran suprayacentes y subyacentes. En estos casos se habla
de espondilodiscitis.
Los gérmenes pueden alcanzar los mismos huesos, constituyendo las osteitis infecciosas.
La enfermedad de Osler es una enfermedad particular a
la que los cardiólogos se enfrentan con frecuencia. En
esta enfermedad los gérmenes se localizan a nivel de las
válvulas cardiacas. Posteriormente pueden aparecer manifestaciones reumáticas debidas a embolias sépticas o a
otras causas.
• Las patologías tumorales
Tanto los tumores como el cáncer pueden afectar también a los huesos. El mieloma es una hemopatía particular
7
La artrosis hoy:
los nuevos conceptos
Prof. Francis Berenbaum • Hospital Saint-Antoine, París
El artrósico típico es una persona de edad avanzada
que se queja de dolores cuando acude al médico. Éste
último generalmente le explica que «es la edad», que
sus articulaciones están gastadas y, luego le receta un
antiinflamatorio. Póngase en lugar del paciente: le dicen
que es el fin, que es víctima de la vejez, que la medicina
no puede hacer mucho por él, y se resigna a tomar un
antiinflamatorio. Todo esto contribuye muy poco a
subirle la moral. Y sin embargo así se veían las cosas hace
una decena de años. Pero esta versión clásica está
sufriendo una revolución total. Esta enfermedad, que
antes se dejaba de lado en la enseñanza porque no había
mucho que decir sobre ella en comparación con otras
patologías tales como la poliartritis reumatoide o las
conectivopatías, en la actualidad se considera de otra
manera debido a numerosos avances.
man las articulaciones, tienen consecuencias antiestéticas
y son dolorosas. En caso de deformaciones muy acentuadas, puede producirse una incapacidad con dificultad
para sostener objetos. Ya no existe pinzamiento: el cartílago está destruido, y se observa la aparición de osteofitos o de geodas («agujeros») en el hueso.
La otra localización constante de la artrosis es la columna
vertebral: a partir de los treinta y cinco años, el 100% de
los pacientes están afectados por artrosis a nivel de la
columna vertebral. El raquis cervical está afectado en todos los casos, mientras que en algunos la zona lumbar se
mantiene indemne. La artrosis se caracteriza por la presencia de osteofitos, picos de loro y una condensación
del hueso.
2
1
Reseña de la artrosis
La artrosis es un pinzamiento de la articulación. En la radiografía que se muestra a continuación se observa la
desaparición de la interlínea articular [ 1 ]. Además el hueso
se condensa y aparecen nuevas estructuras óseas, los osteofitos. Si se abre la articulación, por ejemplo, la rodilla,
se puede encontrar un resto de cartílago sano, pero la
artrosis se caracteriza esencialmente por la destrucción
cartilaginosa. La artrosis afecta especialmente a los miembros inferiores, rodilla y cadera, y a la mano por lo que
se refiere a los miembros superiores. Una forma especial
de artrosis es la de las articulaciones interfalángicas distales, que dan lugar a formaciones nodulares que defor1
8
La artrosis del siglo XXI
Actualmente hay dos dogmas sobre la artrosis que se están derrumbando.
A
Primer dogma: la artrosis es la «enfermedad de
los viejos»
En 1933 se podía decir que la artrosis era respecto a las
articulaciones lo que las arrugas respecto a la piel, o las
canas al cuero cabelludo. Esto ya ha dejado de ser cierto
porque la población envejece [ 2 ] y la artrosis comienza
siempre a la misma edad. Sin embargo, la noción de
vejez es un dato sociológico. Quizás tener sesenta y cinco
años en 1930 podía significar ser viejo, pero en nuestra
2
Envejecimiento de la población
22%
20%
2,4%
18%
2,1%
16%
2,0%
14%
12%
10%
2,0%
1,4%
4,3%
8%
1,7%
1,9%
4,5%
4,5%
4,3%
6,6%
6,4%
7,0%
2000
2005
2010
1,5%
7,1%
6,8%
4,8%
4,2%
6%
4%
5,8%
8,5%
9,7%
10,6%
10,8%
2020
2025
2030
2%
0%
1996
65 a 74 años
2015
75 a 84 años
85 años y más
% de población mayor de 65 años y previsión hasta 2030
época ya no es así. Hoy día a los sesenta años se disfruta
de los nietos, se viaja, etc. Ahora bien, la artrosis comienza a los sesenta años y culmina a los setenta. Por lo
tanto ya no se puede decir que la artrosis sea una «enfermedad de viejos» y explicar a estos pacientes que sufren porque son viejos. Se trata, en efecto, de una enfermedad asociada a la edad pero no podemos conformarnos
con esta visión fatalista, tanto por el paciente en su forma
de vivir la enfermedad como por el médico en su forma
de abordar el problema.
El pico de prevalencia de la artrosis se sitúa en los sesenta
y cinco años. Los anglosajones, que han observado de
forma pragmática que las articulaciones a veces pueden
ser inflamatorias o dolorosas y que el hueso puede verse
afectado, no hablan de artrosis sino de «osteoartritis».
Según las proyecciones para Estados Unidos, las personas
con edades comprendidas entre 65 y 74 años representarán el 11% de la población en 2030, frente al 6,6% de
hoy. Sabemos que vamos hacia un verdadero envejecimiento de la población. No tenemos datos tan precisos
para los demás países desarrollados, pero podemos pensar que el fenómeno será idéntico.
B
Segundo dogma: la artrosis se debe al desgaste
del cartílago
Al hablar de desgaste, hablamos de una alteración que
parece ser extremadamente pasiva. El desgaste nace naturalmente del frotamiento roce reiterado sobre cualquier
material, vivo o no. Así descrito, resulta inevitable y no se
puede hacer nada contra este fenómeno degenerativo.
Este dogma se ha puesto completamente en entredicho.
En 1920 se consideraba que la artrosis era una enfermedad
de desgaste del cartílago. Francis Broussais dijo que «todo
tejido que no responde con la inflamación a las causas de
irritación o de destrucción que actúan sobre el mismo,
puede ser considerado como desprovisto de vida». Se dice
de un tejido que es inflamatorio cuando es capaz de expresar un cierto grado de inflamación. El cartílago es un
tejido que no está vascularizado y que, por consiguiente,
9
no puede manifestar inflamación. Sin embargo, el cartílago es perfectamente capaz de expresar un cierto grado
de inflamación tal y como se define actualmente.
Para designar la artrosis también se ha hablado de «reumatismo crónico degenerativo».
C
feraciones óseas) y geodas (huecos), bajo el cartílago, en
el hueso subcondral. Se trata de fisuras que afectan primero al cartílago y, luego, al hueso, actuando como válvulas: el líquido sinovial penetra, rellena una pequeña
cavidad, pero no puede salir, lo que termina creando un
hueco. De este modo se explican actualmente las geodas
que se observan.
Definición de artrosis
La artrosis no es sólo una pérdida de cartílago. Actualmente los investigadores se interesan por el tejido sinovial ya que la artrosis también se caracteriza por un cierto
grado de inflamación sinovial, que no tiene nada que
ver con la poliartritis reumatoide. Asimismo estudian
cada vez más el hueso.
Normalmente, el cartílago es una superficie lisa, que puede
fisurarse en su zona superficial. Este tejido está constituido
por células, los condrocitos, que le confieren carácter de
tejido vivo. Los condrocitos, que están engarzados en la
matriz cartilaginosa, tienen tendencia a agruparse formando acúmulos en el borde de las fisuras, dando incluso
la impresión de que se multiplican, lo que parece reflejar
algún tipo de reacción. Desafortunadamente, está reacción
no parece suficiente. En efecto, el cartílago se desprende
y sus fragmentos caen en la cavidad articular. La inflamación se observa al microscopio, cuando se examina el tejido
sinovial, en forma de focos azulados que corresponden a
las células inflamatorias. Se trata de lesiones focales con
cierto grado de inflamación.
Otro elemento característico de la artrosis se refiere a
las modificaciones óseas [ 3 ]. Se forman osteofitos (proli-
El cartílago es un tejido muy azucarado debido a las numerosas glicoproteínas que lo componen y que aumentan su capacidad de conservar las moléculas de agua.
Cuando el cartílago está lleno de agua posee buenas
propiedades mecánicas. En efecto, debe ser sumamente
eficaz desde el punto de vista biomecánico para realizar
varios miles de movimientos al día. Con la artrosis, el
cartílago pierde proteínas ricas en azúcar, y el colágeno
de tipo 2, que constituye la trama del cartílago, se modifica para convertirse en un cartílago de otro tipo y de
menor calidad. Estos fenómenos generan una matriz de
mala calidad que vuelve al conjunto más frágil ante una
agresión mecánica.
El segundo elemento importante a tener en cuenta es el
deterioro de la matriz que disminuye a causa de un proceso de destrucción muy activo: la síntesis de enzimas
por los condrocitos. Estas células comienzan a sintetizar
enzimas que debilitan la matriz, pasando así de un sistema extremadamente pasivo a un sistema muy activo.
El deterioro de la matriz no es consecuencia de un desgaste sino de un aumento de la actividad de los condrocitos. Por tanto se puede hablar de inflamación si se define ésta como el aumento de actividad de un tejido.
3
Hueso y artrosis
Esclerosis del hueso subcondral - Osteofitos
10
Geodas subcondrales
4
Degradación del cartílago
Citoquinas
ROS
Componentes de la matriz
Estrés mecánico…
Mediadores
prodegradantes
Vías de señalización
inducibles
Condrocito
Regulaciones transcripcionales
y post-transcripcionales
MMPs
Prostaglandinas
Citoquinas
NO
ATP…
(MB. Goldring & F. Berenbaum, Clin Orthop Relat Res)
Se ha descubierto que existe un desequilibrio de síntesis
en el origen de la artrosis. En un cartílago sano se observa
un equilibrio entre los factores anabólicos para la fabricación de matriz y los factores catabólicos para la destrucción de ésta. La artrosis provoca un desequilibrio a
favor de los factores catabólicos, por lo que hay más enzimas destructores de matriz que factores anabólicos capaces de fabricarla de nuevo.
Los investigadores se han preguntado por qué razón los
condrocitos comenzaban a sintetizar mayor cantidad de
estos enzimas, denominados metaloproteasas (MLP). Si
el condrocito comienza a fabricar más MLP, es porque
recibe una información a nivel de su membrana celular.
Luego, al pulsar un botón –el receptor–, se pone en marcha toda una cascada de señalización desde la membrana
hasta el núcleo, donde radica la biblioteca con todos
nuestros genes [ 4 ]. Para que pueda tener lugar la síntesis
de una proteína, es necesario tomar el libro de la biblioteca y leerlo a continuación. La pulsación del botón activa
un proceso que conduce a sacar el libro de la biblioteca
para que pueda ser leído. Es este libro el que permite la
síntesis. Esta señalización intracelular produce un aumento de la síntesis de MLP. Hoy día sabemos qué es lo
que aprieta el botón: se trata en particular de citoquinas
proinflamatorias como la IL 1 (interleuquina 1) o el TNF
(tumor necrosis factor). También intervienen otros elementos que constituyen distintos tipos de pulsadores.
Estos aspectos son importantes en el plan terapéutico,
ya que si se impide que las moléculas se comuniquen entre sí, se puede evitar la síntesis de las MLP; si se inhiben
los enzimas, se puede evitar la degradación del cartílago;
si se evita la pulsación del botón, no tiene lugar la señalización intracelular, etc. Aquí es donde entrevemos los
diferentes objetivos terapéuticos futuros.
D
Iniciación del proceso artrósico
Existen dos hipótesis sobre este tema. Un primer enfoque
se refiere al estrés mecánico, una sobrecarga en un cartílago normal que termina por degradarse. La obesidad
–factor de riesgo mayor de la gonartrosis– es claramente
11
el ejemplo de un estrés mecánico con un sobrepeso constante apoyando sobre el cartílago de la rodilla. El genu
varo o el genu valgo, deformaciones a nivel de la rodilla,
son otros casos de estrés mecánico ejercido sobre el compartimento externo o interno, según el caso.
Para pasar de una artrosis asintomática a una artrosis
sintomática es necesaria la intervención de un elemento
desencadenante. El 50% de los pacientes que sufren, por
ejemplo, gonartrosis, experimentarán dolor y sólo el 10
ó el 15% quizás acabe por acudir al médico.
Aunque se alega un estrés mecánico y una sobrecarga,
no por eso se puede hablar de desgaste. El estrés mecánico juega efectivamente un papel en la activación de
los condrocitos. Algunos receptores situados en la membrana del condrocito son capaces de responder al estrés
mecánico. En caso de sobrecarga, estos receptores, las
integrinas, van a provocar la cascada de señalización
en la célula que, a su vez, comienza a sintetizar más enzimas. Es la sobrecarga la que produce una señal a la
célula para que comience a fabricar los enzimas que
deterioran la matriz. Este fenómeno puede estudiarse
en el laboratorio extrayendo fragmentos de cartílago y
comprimiéndolos para ver de qué modo se activan las
células.
Un estudio de Michel Lequesne, de reconocida reputación
por sus trabajos sobre la artrosis de cadera, ha observado
que del 100% de la población, el 60% sufrirá de artrosis
anatómica, el 30% de artrosis radiológica, el 15% de artrosis sintomática, y el 5% sólo consultará.
La segunda hipótesis sobre la iniciación del proceso artrósico es la de un cartílago anómalo. Se trata básicamente de un cartílago que no es de buena calidad. Se
propone entonces una causa genética. En el caso de la
artrosis de las manos, la sobrecarga es rara y sólo afecta
a ciertas profesiones (modistas) o a ciertos pueblos (los
chinos, que utilizan palillos para comer). Para explicar la
artrosis de los dedos, se desconoce el componente genético, pero existe una susceptibilidad genética. También
se ha observado que los pacientes afectados de artrosis
de los dedos sufren además de artrosis de cadera o de
rodilla.
La artrosis sintomática es la asociación de artrosis anatómica, dolor y, eventualmente, discapacidad asociada a la
destrucción articular. Este concepto de discapacidad es
importante. En Estados Unidos, la artritis o el reumatismo
representan el 17% de las causas de discapacidad y el
13,5% de las lumbalgias, cifras claramente superiores a
las otras causas de discapacidad. La discapacidad locomotora es una discapacidad mayor en comparación con
otras posibles discapacidades. Además, a medida que los
pacientes envejecen, más discapacidades se acumulan.
Si se diferencian unas discapacidades de otras se constata
que, con la artrosis, nos encontramos ante un verdadero
problema de salud pública.
Las consecuencias de la artrosis son considerables en
cuanto al número de días de reposo en cama o de días
de baja laboral que provoca.
5
Biomecánica
De forma resumida [ 5 ], la activación del condrocito da lugar a una matriz alterada por la síntesis de MLP. Se puede
hablar de patología mecánica pero, no obstante, este
factor mecánico no conduce a una enfermedad degenerativa sino a una enfermedad realmente activa. Algunas
moléculas son capaces de activar el condrocito: las citoquinas, en particular la IL1 para el cartílago. El factor genético también interviene en la fragilización del cartílago.
La genética de la artrosis continúa siendo un campo poco
conocido pero numerosos equipos investigan el tema en
todo el mundo.
12
Genética
Citoquinas
Activación
condrocito
Matriz alterada
Artrosis anatómica
Prótesis totales de rodilla al año: población femenina de EE.UU
Proyecciones hasta 2030
6
300 000
274.000
Efecto del enveje cimiento
de la población
250 000
204.000
Efecto del aumento
de la población
200 000
150 000
100 000
basado sobre una repartición edad y sexo constante (1996)
basado sobre las previsiones de edad y de sexo del Census Bureau
50 000
0
1996
2000
2005
2010
2015
Podemos determinar la importancia de la discapacidad
por la frecuencia de colocación de una prótesis total. La
aceptación de la colocación de una de tales prótesis supone, en efecto, que el paciente sufre una discapacidad
mayor. Ahora bien, se constata un aumento de la colocación de prótesis totales de rodilla en personas mayores
de sesenta y cinco años [ 6 ]. Esto es una buena y una
mala noticia: los cirujanos ya no dudan en colocar tales
prótesis, pero la frecuencia aumenta debido al envejecimiento de la población. Las proyecciones para 2030
sobre la población estadounidense prueba esta tendencia.
Lo mismo ocurre con la prótesis total de cadera [ 7 ] . El
número de este tipo de prótesis colocadas en Estados
Unidos prácticamente se duplicará de aquí a 2030. Podemos suponer que los demás países desarrollados seguirán
aproximadamente el mismo esquema.
¿Cómo establecer la correlación entre lo anatómico y lo
sintomático?
2020
2025
2030
Si una radiografía pone de manifiesto una artrosis asintomática, ¿significa que el paciente tiene mayor riesgo
de evolucionar hacia una artrosis grave que conduzca a
la prótesis o a la dependencia, que una persona que presenta una artrosis sintomática con el mismo grado anatómico de destrucción? Algunos trabajos aportan elementos de respuesta.
Un estudio de 1999 sobre la colocación de una prótesis
total a los tres años ha revelado que el hecho de sentir
dolor (más de cincuenta en una escala de cien para la
evaluación analógica visual del dolor) casi duplica el
riesgo de colocar una prótesis total de cadera o de rodilla.
Un estudio reciente va exactamente en el mismo sentido
respecto a la coxartrosis y lo mismo se comprueba para
la gonartrosis. Un paciente que presenta dolor en la rodilla y cuya radiografía muestra una artrosis, efectivamente tiene mayor riesgo de que le coloquen una prótesis en el plazo de tres años. Una artrosis radiológica
descubierta durante un reconocimiento médico puede
evolucionar hacia una artrosis más grave, pero el riesgo
13
Prótesis totales de cadera al año: población femenina de EE.UU
Proyecciones hasta 2030
7
160 000
143.000
140 000
120 000
105.000
100 000
Efecto del enveje cimiento
de la población
Efecto del aumento
de la población
80 000
60 000
basado sobre una repartición edad y sexo constante (1996)
basado sobre las previsiones de edad y de sexo del Census Bureau
40 000
20 000
0
1996
2000
2005
2010
2015
es menor que en el caso en que la artrosis se descubre
tras la aparición de dolor.
Este fenómeno es difícil de explicar. Un primer método
consiste en comparar los pacientes que padecen artrosis
sintomática con los otros mediante RMN, para detectar
signos que permitan comprender por qué los pacientes
presentan dolor. En este sentido, se ha realizado un
estudio para comparar dos poblaciones que padecen
artrosis, una con dolor y otra sin dolor. De este modo se
han podido detectar anomalías en el hueso subcondral
(edema) con mayor frecuencia en los que presentan
dolor. Sin embargo, sólo se trata de un estudio, pues no
se suele prescribir una RMN en caso de artrosis. Así pues,
es necesario comprender por qué los pacientes presentan
dolor, y esto ha permitido reafirmar que hay que estudiar
el hueso para comprender bien los fenómenos dolorosos
de la artrosis.
14
2020
2025
2030
3
El tratamiento
El tratamiento actual es diferente al que será en 2020.
Actualmente está en marcha una verdadera revolución,
parecida a la que conoció la poliartritis reumatoide entre
1990 y 2000.
En la actualidad existen dos tipos de tratamiento: el tratamiento no farmacológico y el tratamiento farmacológico.
• Tratamiento no farmacológico
Consiste en conseguir que los pacientes conserven una
actividad física correcta. Una actividad regular ayuda a
luchar contra las otras discapacidades eventualmente
asociadas, a las que hay que prestar atención. El principal
interés de los ejercicios físicos es mantener una cierta ca-
lidad de la articulación. Este interés se ha demostrado
en términos de calidad de vida, más que en términos de
dolor. Igual que para la poliartritis reumatoide, existen
tratamientos de fondo y tratamientos sintomáticos. No
existe ningún tratamiento de fondo para la artrosis que
no sea el ejercicio físico.
• Tratamiento farmacológico
deportes. Así pues, un paciente con coxartrosis o gonartrosis deberá evitar los deportes de pista (baloncesto,
voleibol, atletismo) a alto nivel, mientras que el ciclismo
o la natación no presentan ningún problema. Por otra
parte existe una lista de enfermedades profesionales
relacionadas con la artrosis: el embaldosador sufre de
artrosis fémoropatelar, las herramientas vibratorias producen artrosis del codo.
Existen varios tipos de tratamientos farmacológicos sintomáticos: los antiálgicos, los antiinflamatorios, los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta (Chondrosulf®,
sulfato de glucosamina, etc.) que son prácticamente tan
poco antiartrósicos como el paracetamol. En la actualidad
su prescripción está asociada a la presencia de dolor. No
se puede hablar de tratamiento antiartrósico.
Ya hemos pasado de la época de la enfermedad degenerativa asociada al desgaste que se trataba con analgésicos
a los tratamientos multidisciplinares de la artrosis como,
por ejemplo, el que existe para la poliartritis reumatoide.
El tratamiento de la artrosis debe ser enfocado de diferentes formas.
El tratamiento farmacológico es de acción lenta y es necesario esperar unas semanas antes de que comience a
actuar. Por otra parte presenta un efecto residual durante
unas semanas en caso de interrupción del tratamiento.
A pesar de lo que afirma el marketing actual, es un tratamiento sintomático. Se están llevando a cabo estudios
de gran interés que podrían demostrar un ligero efecto
sobre la degradación del cartílago, pero por ahora sus
resultados generan controversias.
Hoy día, los laboratorios farmacéuticos tratan de descubrir moléculas capaces de detener el círculo vicioso que
conduce a la degradación del cartílago, por diferentes
medios como las anticitoquinas. Comenzamos a acercarnos a los medicamentos usados para la poliartritis reumatoide. Actualmente, y con razón, los tratamientos
anti-TNF causan furor en la poliartritis reumatoide. Se
está llevando a cabo un ensayo para la artrosis que consiste en inyectar anti-IL1 en la articulación, algo que
nadie habría creído posible hace veinte años.
Existen otros tratamientos sintomáticos:
• Los tratamientos locales, en forma de inyecciones
intraarticulares de corticoides, eficaces en las artrosis
inflamatorias con derrame articular, despertares nocturnos o rigidez matutina, o en forma de inyección de ácido
hialurónico, tratamiento sintomático considerado eficaz
por los reumatólogos y que constituye una alternativa
que a veces puede ser interesante si los tratamientos
anteriores no son suficientes.
• La fisioterapia (masajes) también puede ser útil, por
ejemplo para la reeducación del músculo vasto interno
del muslo en la artrosis fémoropatelar.
• El último de los distintos métodos utilizados es la prótesis total.
En 1973, Stanislas de Sèze, uno de los grandes nombres de la
reumatología francesa, se preguntaba en los siguientes términos:
«¿desembocarán algún día todas estas hipótesis, todavía frágiles,
en un progreso de la terapéutica antiartrósica que, reconozcámoslo, es realmente necesario? En efecto, hay que convenir en
que, después de medio siglo, la terapéutica médica de la artrosis
continúa siendo miserable. ¿Por qué algún día no llegará a hacerse realidad el sueño de regenerar el cartílago artrósico, cuando
en ambos lados del Atlántico la bioquímica enzimática ocupa la
actividad de los investigadores más sagaces? La esperanza de
ver salir del cerebro y de los alambiques de los modernos alquimistas una terapéutica capaz de regenerar el cartílago artrósico
no parece más descabellada que lo que hace veinte años era la
esperanza de ver al hombre caminar en la luna». Stanislas de
Sèze ha demostrado poseer una gran clarividencia. Evidentemente hará falta más tiempo del que él esperaba, pero la investigación avanza.
No hay que olvidarse de tratar la causa, en especial la
obesidad. Un excelente estudio ha demostrado que el
adelgazamiento es eficaz, pero deben evitarse ciertos
15
Preguntas
Respuestas
a trabajar en este campo y es difícil obtener datos.
Actualmente es posible enviar fragmentos de cartílago a esta empresa que se encarga de multiplicar
los condrocitos de los solicitantes y, posteriormente,
devolverlos para su reutilización, aunque está
técnica todavía resulte muy «acrobática».
«¿En qué punto se encuentra la investigación sobre el trasplante de cartílago como tratamiento
de la artrosis?»
Prof. Francis Berenbaum
La idea es simple puesto que se trata de «tapar los
agujeros» que afectan al cartílago. Un equipo sueco
ha realizado un trabajo sobre este tema. Después
de obtener cartílago de una zona no sometida a
cargas, extrajeron condrocitos y, a continuación, los
cultivaron. Luego, recuperaron un sedimento de
células condrocíticas, capaces de fabricar matriz
cartilaginosa, y las reintegraron en el hueco cartilaginoso. Después usaron hueso para tapar el agujero
del cartílago para evitar que las células se escaparan.
Al final, el hueso acabó desapareciendo y las células
tuvieron tiempo de fabricar matriz para rellenar el
agujero. La idea es interesante e inteligente, y dio
lugar a un precioso artículo en que se muestra el
taponamiento del hueco. Pero los pacientes elegidos
no padecían artrosis. Se trataba de pacientes jóvenes
que habían sufrido un traumatismo y en los que
todo el cartílago estaba sano, excepto en el lugar
donde estaba el hueco, debido al traumatismo. En
varios pacientes obtuvieron resultados positivos pero
no había grupo control. Se ignora lo que habría
sucedido si no se hubiera taponado el hueco. Por
otra parte, el estudio se efectuó hace ya varios años
y es difícil saber la evolución de los pacientes o lo
que les ha ocurrido a los nuevos pacientes así tratados. Una compañía de biotecnología ha comenzado
16
En la artrosis, el resto del cartílago no está sano.
Son muy numerosas las investigaciones realizadas
sobre trasplantes. Pero actualmente, es difícil eludir
el problema que radica en el hecho de que el cartílago periférico no está sano. Se intenta comprender mejor al condrocito para ver si es posible modificarlo cuando se encuentre enfermo y no sea
capaz de fabricar matriz suficiente. La terapia celular permite comprender mejor cómo se diferencia
esta célula. Existen pistas pero no se puede hablar
aún de trasplantes de cartílago que sean eficaces
en la artrosis.
«¿Padecen los diabéticos menos artrosis que los
demás?» ¿Es posible imaginar que se inyecte azúcar en el cartílago?»
Prof. Francis Berenbaum
Es una cuestión que comienza a plantearse, pero
por otros motivos. Los diabéticos, al igual que el
cartílago artrósico, fabrican productos finales de
glicación, azucarados, que se acumulan en ciertos
puntos y que son capaces de activar los condrocitos.
Actualmente se está llevando a cabo un estudio
epidemiológico sobre la frecuencia de la artrosis
en los diabéticos comparada con los no diabéticos.
La artrosis y la
tarificación del riesgo
Dr. Dominique Lannes • Médico asesor - SCOR Global Life
Ahora abordaremos la evaluación del riesgo de la artrosis en el seguro, comenzando con el caso de un joven
solicitante que padecía una artrosis aislada, localizada
exclusivamente en la articulación metatarsofalángica. La
aseguradora y la reaseguradora tuvieron que enfrentarse
a un siniestro de varios millones de euros. ¿De qué tipo
de expediente se trataba?. Se trataba de un futbolista
profesional perteneciente a un gran equipo, que debió
de estimular en demasía sus condrocitos a fuerza de golpear el balón. Este mecanismo de estrés reiterativo dio
lugar a dificultades para correr y, por tanto, para jugar
al fútbol. Este ejemplo demuestra que la artrosis puede
producir una discapacidad.
Abordaremos las normas generales de tarificación. Sin
embargo, existen casos particulares en los que hay que
hacer evaluaciones específicas, recurriendo a la experiencia, especialmente en los casos de artrosis no habituales
por su localización, su intensidad, y que están relacionadas directamente con la actividad y/o la profesión.
Debemos precisar que los dolores dorsolumbares (que
afectan a la columna vertebral y pueden ser de origen
artrósico) son la segunda causa principal de baja laboral.
1
La evaluación del riesgo en caso de
fallecimiento / invalidez absoluta y
permanente (IAP)
Nosotros nos hemos planteado una cuestión simple: ¿el
hecho de padecer artrosis constituye un mayor riesgo en
términos de mortalidad? ¿Tener los cartílagos gastados
o haber sufrido estrés mecánico en repetidas situaciones,
que ha estimulado los condrocitos a nivel de los cartílagos, puede correlacionarse con un desgaste más general
del organismo y, por tanto, con una sobremortalidad?
Aparentemente, ningún estudio ha demostrado que los
artrósicos, a igualdad de edad, tengan una mortalidad
superior a los no artrósicos. Dicho esto, la artrosis aumenta con la edad, como la mortalidad.
A priori, en el caso de un solicitante que sufre de artrosis
(coxartrosis o gonartrosis), el riesgo es normal en la mayoría de los casos. A veces puede observarse una sobre-
mortalidad, especialmente cuando el solicitante declara
una artrosis cubierta al 100% por la seguridad social,
puesto que esta patología no figura en la lista de las
enfermedades que deben ser cubiertas al 100%*. Si el
médico o el solicitante indican que la artrosis está
cubierta al 100%, será porque se trata de una artrosis
grave o invalidante. Si la persona padece una invalidez
debido a la artrosis, dicha artrosis probablemente ya es
severa, al igual que si exige la toma continua e importante de antiálgicos o de AINES, o si ya se ha colocado o
está previsto colocar una prótesis articular. En estos
distintos casos, tarifamos un sobrerriesgo del 25%.
Dos ejemplos para comprender mejor el motivo de este
sobrerriesgo.
El primero se refiere a una persona que declaró una
artrosis cubierta al 100%. Se trataba de una artrosis
raquídea, con un canal lumbar estrecho, que comprimía
lentamente la médula espinal, provocando una paraplejía
progresiva.
Desde el punto de vista de la IAP, el riesgo era evidente
y la artrosis estaba cubierta al 100%.
El segundo ejemplo se refiere a una persona que declaró
una coxartrosis operada con prótesis de cadera. La intervención provocó una infección nosocomial que necesitó
una nueva intervención.
En conclusión, casi siempre se puede calificar el riesgo
de normal.
2
La incapacidad y la invalidez
Los dolores dorsolumbares causan un gran número de
bajas laborales en Francia. En la mayor parte de los casos,
la regla es la exclusión. Esto no resulta satisfactorio pero
por el momento no hemos encontrado nada mejor.
Hacemos todo lo posible para aceptar a los solicitantes
con incapacidad por tarifas razonables. Conocemos los
límites de la exclusión, pero hay que admitir que se debe
recurrir frecuentemente a ella en el caso de la artrosis.
* El sistema de seguro de enfermedad en Francia se hace cargo de todos los gastos sanitarios relacionados
con enfermedades que requieren un tratamiento prolongado y costoso. Estas enfermedades, denominadas «afecciones de larga duración», figuran en una lista precisa, pero los pacientes pueden obtener
cobertura del 100% en el caso de enfermedades especialmente graves no incluidas en la lista.
17
Si la artrosis está cubierta al 100% por la seguridad social
francesa, si la persona ya padece una invalidez debido a
la artrosis, y si toma de forma continua analgésicos
mayores o AINES por la artrosis, la prudencia hace que
rechacemos a estos solicitantes por la incapacidad y la
invalidez.
La exclusión (el caso más frecuente) debe ser clara, sin
ambigüedades, comprensible para el solicitante, limitada
y formal. Literalmente debe «saltar a la vista» del solicitante que deba comprenderla. En caso de siniestro, habrá
que evitar los litigios y los conflictos entre expertos, lo
que no siempre es fácil.
A título de ejemplo, si un solicitante declarase una artrosis raquídea, propondríamos la exclusión de «cualquier
afección degenerativa discal-vertebral, lumbosacra, cervical o dorsal según la localización, su evolución y sus
consecuencias». Esta exclusión tiene el mérito de tener
en cuenta los discos intervertebrales y las vértebras. Sin
embargo, es posible que el término «degenerativa» no
sea comprendido por algún solicitante, al igual que
«disco-vertebral», por lo que preferiríamos la siguiente
exclusión: «A la exclusión de cualquier afectación de la
columna vertebral o de cualquier afectación paravertebral que no sea debida a una infección, un tumor o una
fractura, su evolución y sus consecuencias». En este caso,
explicamos lo que cubriremos y excluimos todo el resto.
Esta exclusión es sencilla y comprensible, pero no es aplicable en todos los casos y no puede evitar todos los litigios.
En caso de artrosis de la rodilla, la exclusión puede abarcar «cualquier afectación degenerativa de la rodilla» o
«cualquier afectación de la rodilla que no sea debida a
una infección, un tumor o una fractura». Ésta tiene el
mérito de ser simple, limitada y precisa, aunque ninguna
exclusión es perfecta. El futuro y la jurisprudencia nos
dirán si estas exclusiones son correctas.
Así pues, en la mayoría de los casos, recurrimos a una exclusión y, de vez en cuando, al rechazo.
Antes de abordar la tarificación, veamos otro caso: una
mujer de treinta y cinco años declara una poliartrosis
difusa y está a punto de llegar a la invalidez aunque las
radiografías son normales. ¿De qué patología se trata?
Padece una fibromialgia. La fibromialgia no tiene nada
que ver con la artrosis pero, a veces, puede presentarse
con el término de polialgia difusa o de poliartrosis, etc.
18
Generalmente se trata de mujeres jóvenes, con un entorno típico de fibromialgia (numerosos tratamientos,
hospitalizaciones, reconocimientos, dolores múltiples,
etc.) Es conveniente desconfiar de la fibromialgia que
puede ocultarse tras una poliartrosis.
La tarificación sigue siendo posible en el caso de artrosis
más bien difusa, poco severa, no invalidante, que no necesite una atención terapéutica especial. El sobrerriesgo
puede ser del 25, 50, 75%, etc. según el tipo de artrosis
y según la profesión que se ejerza para algunos tipos de
artrosis particular. La valoración se llevará a cabo caso
por caso.
3
La dependencia
En Francia, la artrosis está presente en numerosos expedientes de contratos de dependencia. Parece normal en
la medida en que estos expedientes se refieren a personas
de edad más bien avanzada. En cuanto a la selección del
riesgo, todo empieza con un cuestionario médico simplificado que rellena el solicitante. Si este último declara
un tratamiento, una invalidez o una cobertura al 100%,
será necesario obtener un cuestionario médico cumplimentado por el médico. La artrosis tratada también está
comprendida en este caso. Para la valoración de la dependencia de la artrosis, se preguntará al médico en este
cuestionario si el paciente es capaz de realizar las actividades de la vida diaria (caminar, hacer la compra, etc.).
Una vez que se constate la presencia de un trastorno
motor, sobre todo de los miembros inferiores, el expediente será rechazado. Por tanto, una persona que declare una artrosis y que ya utilice bastón, no podrá ser
asegurada con cobertura de la dependencia.
En función de la localización de la artrosis, del número
de articulaciones afectadas (monoarticular, oligoarticular,
poliarticular), de la existencia de una invalidez, de una
cobertura total de los gastos sanitarios por el sistema
público de seguro de enfermedad, de la colocación prevista de una prótesis de cadera o de rodilla, el riesgo irá
de un riesgo normal al rechazo, incluso al aplazamiento
en caso de que falte alguna información. En los casos
menos graves podrá concederse la dependencia total o
parcial. En los casos más graves no se concederá la dependencia parcial, sino sólo la total.
Preguntas
Respuestas
Dr. John Evans
Aseguramos a un gran número de futbolistas
profesionales. Tendemos a excluir la articulación
cuando, por ejemplo, se ha operado el ligamento
cruzado anterior. Sin embargo, a menudo, el
jugador retoma posteriormente su actividad
profesional y puede continuar su carrera sin dejar
de trabajar en ningún momento. ¿Considera que
puede levantarse la exclusión durante el curso de
la carrera profesional de un futbolista? O bien,
una vez que ha sido sometido a una intervención
en la rodilla, ¿considera que conviene mantener
alguna reserva en cuanto a esta articulación?
En el caso de una artrosis de rodilla que haya
llevado a una exclusión, si la persona se luxa la
rodilla, ¿quedará cubierta o no, sabiendo que en
la exclusión propuesta sólo se habla de fractura,
tumor o infección?
Dr. Dominique Lannes
En efecto, el siniestro debería estar cubierto ya
que no guarda relación con la artrosis pero, dado
que la luxación es un traumatismo y no una
fractura, no se cubrirá. Durante la redacción de
la exclusión, hemos dudado entre los términos
«fractura» y «traumatismo». Es un tema sensible
ya que, en este caso, vemos claramente que un
asegurado que sufre un traumatismo de este tipo
no quedará cubierto aunque lo merezca, puesto
que no hay relación con la artrosis. Es el límite de
la exclusión, que a veces puede considerarse
injusto. Seguimos reflexionando para integrar el
traumatismo.
Pr. Francis Berenbaum
La cuestión es muy difícil. Todo depende de la
calidad de la intervención y de la posibilidad futura
de conservar una articulación bien estable tras la
operación. Si la rodilla permanece inestable después
de la operación, persistirá el riesgo de artrosis. En
caso de meniscectomía, aunque sea parcial, el riesgo
de artrosis aumenta. En caso de ruptura aislada del
ligamento cruzado, cuando la intervención repara
los ligamentos y la articulación es estable, sin traumatismo meniscal asociado, podemos imaginar
perfectamente que no habrá evolución hacia una
artrosis. Todo depende de la posibilidad o no de
conservar una articulación muy estable. Cuando un
deportista es profesional, hay una hiperutilización
de la articulación en comparación con un deportista
aficionado, lo que complica las cosas. Esencialmente, el profesional ya está en riesgo. Después
de un traumatismo en una rodilla, todo depende
de las secuelas y del acto operatorio. Es difícil
generalizar, hay que atenerse al caso por caso.
Michel Dufour
El objetivo era ser más restrictivo respecto al texto
de la exclusión, y más flexible en el momento de
estudiar el siniestro.
Por supuesto, pero si tomamos la exclusión al pie
de la letra, en ausencia de fractura, no puede haber
cobertura.
¿El razonamiento es el mismo para un futbolista
que ha sido víctima de una rotura del ligamento
cruzado pero que no se ha sometido a una intervención? ¿Se han realizado estudios comparativos
entre rodillas operadas y no operadas?
No conozco ningún estudio de ese tipo. En cambio,
he leído muchos estudios sobre meniscectomías.
19
Realmente hay que apoyarse en los conocimientos
del ortopedista, al ser el único capaz de evaluar si
la articulación es estable o no desde el punto de
vista clínico. Para un profesional, es posible que
sea necesario ir más lejos en la evaluación de la estabilidad. La clave de la artrosis de rodilla en el
deportista es la estabilidad.
¿Por qué utilizar la expresión «columna vertebral»
en la exclusión, mejor que «columna disco-vertebral»?
La ventaja de utilizar el término «columna vertebral» es que el solicitante comprende lo que significa. También el profesor Berenbaum nos ha hablado de columna vertebral y él sabe igualmente
lo que esto significa. Los discos forman parte de la
columna vertebral... A partir de la jurisprudencia,
hemos reflexionado sobre un concepto comprensible para el solicitante y que conlleve el menor
número de litigios posible. Hemos llegado a la
conclusión de que hacía falta usar términos muy
simples. Desde nuestro punto de vista, la columna
vertebral abarca el raquis y los discos. También se
habla de «región paravertebral». Hemos tratado
con un gran número de siniestros en los que los
dolores lumbares se transformaron en dolores paralumbares o paravertebrales. El término «región
paravertebral» permite fijar este punto.
¿Por qué no se ha pensado en una sobreprima en
lugar de una exclusión?
A veces proponemos sobreprimas, sobre todo
cuando se trata de una artrosis difusa, no grave.
En el caso de una artrosis más bien localizada en
la rodilla o la cadera, lo «ideal» es casi siempre la
exclusión.
Michel Dufour
Es cierto que este tipo de demandas existe. No obstante, podemos preguntarnos por qué razón el
asegurado prefiere sin duda pagar una sobreprima
en lugar de aceptar una exclusión. Hay motivos
para estudiar bien el expediente y cotejar todos
los parámetros (contexto profesional, edad, entorno, etc.). Esto plantea algunas interrogantes.
20
En ciertos casos de artrosis muy leve se puede cursar
esta demanda pero, desde nuestro punto de vista
del reaseguro, demostramos una desconfianza innegable ante este tipo de demandas.
Dr. John Evans
En ciertos casos es posible protegerse jugando con
la franquicia. Cuanto más largo sea el plazo de
franquicia antes del pago de las indemnizaciones
por incapacidad profesional, más preparados estaremos para examinar la demanda. Cuando el plazo
de franquicia sea muy corto, sobre todo si se trata
de profesiones manuales o expuestas, preferimos
la exclusión.
Panorama de la
poliartritis reumatoide
Dra. Janine-Sophie Giraudet-Le Quintrec • Servicio de reumatología del profesor Kahan - Hospital Cochin, París
La poliartritis es un reumatismo inflamatorio crónico,
a menudo serio y grave, que puede dar lugar a la invalidez
si se descuida [ 8 ]. El objetivo es diagnosticar precozmente
la poliartritis reumatoide para proponer tratamientos
adaptados y evitar las destrucciones osteocartilaginosas
y las deformaciones.
brana sinovial muy vascularizada se inflama notablemente
y secreta un líquido sinovial muy inflamatorio. Es una enfermedad inflamatoria potencialmente muy agresiva [ 9 ].
2
Las diferentes formas de artritis
1
Definiciones
Los reumatólogos son los especialistas de las enfermedades del aparato locomotor: huesos, articulaciones, músculos y tendones, y columna vertebral (afectándose con
frecuencia los discos).
La articulación es el punto de encuentro de dos superficies
óseas recubiertas de cartílago. La cavidad articular está
cerrada por la membrana sinovial que está muy vascularizada. Secreta el líquido sinovial que es muy importante
ya que lubrica la articulación. Alrededor se encuentran
los ligamentos, los músculos y los tendones. Existen dos
enfermedades de las articulaciones: la artrosis y la artritis.
El sufijo «itis» indica una inflamación, por tanto, la artritis
es una inflamación de la articulación. La artrosis se refiere
a la desaparición del cartílago y la artritis a una inflamación de la sinovial (sinovitis). En caso de artritis, la mem8
Tras la artritis se ocultan numerosas enfermedades.
A
La artritis infecciosa o séptica
Distinguiremos primero lo que constituye la principal preocupación del reumatólogo, la artritis infecciosa. Siempre
es conveniente tratar de eliminar esta causa antes de
hablar de una artritis de otra naturaleza. Cuando un
germen alcanza una articulación, va a destruirla. Si una
articulación está hinchada, hay que sospechar sistemáticamente una artritis infecciosa, debiendo un reumatólogo
efectuar una punción de la misma para descartar la
posibilidad de infección. Entre las artritis infecciosas, se
pueden citar la tuberculosis, la sepsis por estafilococos,
por estreptococos, etc.
B
La artritis microcristalina
La segunda causa de artritis se encuentra sobre todo en
las personas de edad avanzada. La artritis microcristalina
9
Hueso
Cartílago
Líquido
sinovial
Membrana
sinovial
Lesión
del cartílago
Lesión
del hueso
Articulación normal
Articulación artrítica
21
se origina cuando un cuerpo extraño como un cristal de
calcio o un cristal de ácido úrico (gota) se introduce en
una articulación.
Entre las artritis no infecciosas y no microcristalinas se
encuentran otras enfermedades como la poliartritis reumatoide.
C
cuenta múltiples factores medioambientales sin que aún
sean todos conocidos.
El tabaquismo es uno de los factores más interesantes:
se puede explicar al paciente que, evidentemente, uno
11
La poliartritis reumatoide
La artritis reumatoide no es sólo una sinovitis. Generalmente se asocia a un engrosamiento y una multiplicación
de la membrana sinovial que invade la cavidad articular:
el pannus sinovial [ 10 ]. La artritis es una enfermedad polimorfa, que puede manifestarse por la afectación de
una sola articulación (monoartritis reumatoide), de menos de cinco articulaciones (oligoartritis reumatoide), o
de más de cinco articulaciones (poliartritis reumatoide).
Patogenia
Terreno genético / factores medioambientales
Desarreglo inmunitario
(citoquinas proinflamatorias, autoanticuerpos, etc)
La poliartritis reumatoide es una enfermedad multifactorial, desencadenada por varios factores [ 11 ]. Se produce
en un terreno genético especial, aunque para que se manifieste, hacen falta factores medioambientales que probablemente juegan un papel mucho más importante que
los factores genéticos. El terreno genético es poco conocido. Cada día avanzamos en este campo gracias a los
estudios genéticos que se realizan. Parece que el sistema
HLA (Human Leucocyte Antigen) presente en los glóbulos
blancos, y que permite realizar los trasplantes garantizando la compatibilidad entre donante y receptor, es
muy particular en el caso de la poliartritis. Casi siempre
se puede encontrar un sistema HLA específico de la poliartritis. El DR4, o DRB1O4 según la nueva nomenclatura,
se encuentra en el 40 a 60% de los casos, y el DRB101, o
DR1, en el 20 a 30% de los casos. Así pues, está claro que
existe un terreno genético particular. Hay que tener en
10
Hipertrofia de la sinovial,
adelgazamiento del cartílago,
derrame de líquido sinovial
22
Reacción inflamatoria autoalimentada
Sinovitis crónica
Proliferación sinovial
Pannus
Destrucción osteocartilaginosa
de los primeros tratamientos consiste en dejar de fumar.
Por otra parte, las poliartritis son a menudo más graves
en caso de tabaquismo.
Es posible que la alimentación también intervenga, aunque no se tiene certeza.
En cuanto a los factores hormonales, probablemente juegan un papel en la medida en que la poliartritis reumatoide afecta sobre todo a mujeres menopáusicas, lo que
parece indicar que existe un terreno hormonal especial.
Pero seguramente el factor hormonal no es el único que
interviene, ya que la poliartritis reumatoide también
afecta a niños y a personas de edad avanzada.
Es posible que el estrés psicoafectivo pueda desencadenar
la enfermedad, ya se deba a un duelo, un divorcio, una
baja laboral prolongada, etc. De hecho, los enfermos necesitan comprender estos fenómenos para tratarse mejor.
Por último, es seguro que los factores infecciosos, bacterias o virus, juegan un papel.
En todos los casos, no existe un factor único, aunque
uno de ellos sea a veces predominante. Hay que tratar
de encontrar, con ayuda de los enfermos, el factor desencadenante, de forma que puedan aceptar mejor la
enfermedad que padecen.
La poliartritis reumatoide es una anomalía del sistema
inmune que ataca a la articulación en lugar de protegerla. Se trata de una enfermedad autoinmune: los
pacientes fabrican autoanticuerpos contra sí mismos.
Para explicar el desencadenamiento de esta enfermedad
se puede suponer un terreno genético particular asociado
a uno o varios factores medioambientales, lo que produce
una desregulación del sistema inmune. A menudo, tras
la estimulación antigénica, la cooperación macrófagolinfocito desencadena la activación de los linfocitos T, lo
que estimula la secreción de citoquinas que agravan el
pannus y la destrucción cartilaginosa. Esto se sigue de
una reacción inflamatoria crónica autoalimentada: la
sinovitis crónica y la proliferación sinovial responsables
de la destrucción cartilaginosa y de las deformaciones.
Hay que explicar bien todo esto a los pacientes para que
puedan comprender por qué se proponen tratamientos
agresivos potencialmente tóxicos.
3
Evolución de la poliartritis
reumatoide
La poliartritis reumatoide es una enfermedad muy
caprichosa e imprevisible. Los brotes son totalmente
imprevisibles y las remisiones más o menos prolongadas
y completas. Ahora bien, la primera cuestión que plantea
un enfermo con una poliartritis reumatoide se refiere a
su evolución. El problema es que no sabemos exactamente cómo evoluciona esta enfermedad. Esta incógnita
en términos de evolución, propia de las enfermedades
crónicas como la diabetes o la esclerosis múltiple, coloca
al enfermo en una situación de incertidumbre respecto
a su futuro, pudiendo perturbar notablemente la relación
médico-enfermo o médico-cuidadores, abocando al final
a problemas terapéuticos importantes.
Con una poliartritis reumatoide, la vida del paciente se
ve totalmente conmocionada debido a su repercusión
psíquica y socio-profesional. No siempre se es consciente
del sufrimiento que genera la poliartritis reumatoide.
Debe explicarse la situación a los pacientes para evitar
que pasen por alto su enfermedad o se dirijan exclusivamente a los médicos no tradicionales.
La repercusión física es evidente: el paciente sufre de
forma incesante. No duerme por la noche, está rígido al
despertar –se habla de rigidez matutina– y está cansado.
No puede acudir al trabajo, ya que tiene dificultades
para salir de la cama, abrir un bote de mermelada, o
incluso tomar una ducha. Su vida está trastornada.
Cuando las articulaciones se hinchan, la enfermedad se
hace aparente. Pero el dolor es eminentemente subjetivo
y el paciente es considerado a menudo como un «vago»
si no acude al trabajo o si no se levanta de la cama. En
los grupos de discusión que organizamos, los pacientes
refieren que se sienten muy aislados e incomprendidos,
tanto por los médicos como por su propio entorno. Su
enfermedad es silenciosa y a menudo invisible. Debido a
la fatiga y al dolor, el paciente corre el riesgo de dejarse
ir y volverse sedentario para acabar perdiendo su autonomía y una cierta calidad de vida (social y cotidiana),
23
teniendo como perspectiva la discapacidad y la invalidez.
Se trata por tanto de un problema mayor.
Disponemos de la escala HAQ, una escala de capacidad
funcional [ 12 ] para medir la capacidad de los enfermos
para vestirse, prepararse, levantarse, alimentarse, caminar
o sostener un objeto. En sí no es suficiente, pero es la
única reconocida en Francia y en Europa.
La repercusión psíquica también es muy importante. Los
pacientes se encuentran estresados y ansiosos ante una
enfermedad imprevisible que les obliga a despedirse de
su vida anterior. Corren el riesgo de encerrarse en sí
mismo y a menudo se encuentran aislados. Se ven obligados a cambiar sus hábitos, así como a someterse a numerosas extracciones de sangre, seguir dietas especiales,
tomar medicamentos que a menudo son tóxicos. Algunos
deben llevar férulas durante la noche. Es una enfermedad
que tiene consecuencias en la vida social, afectiva y
sexual. Estos aspectos preocupan notablemente a los
enfermos, siendo además tan importante su cuidado
como la prescripción de medicamentos.
En el plano socioeconómico, la poliartritis reumatoide
conlleva bajas laborales reiteradas, bajas por enfermedad
crónica, medias jornadas por tratamiento, cambios de
categoría profesional. Muchos enfermos son obligados
a dejar de trabajar aunque prefieran continuar. Efectivamente, el trabajo les permite a menudo olvidarse de
12
Capacidad funcional
Escala HAQ
(Health Assessment Questionnaire)
la enfermedad. Además se produce una reducción de los
ingresos que provoca inseguridad económica. A esto se
añaden las consultas reiteradas, las hospitalizaciones, las
intervenciones quirúrgicas y tratamientos muy costosos.
Es posible que el hecho de hablar más de esta enfermedad contribuya a mejorar su control.
4
Datos demográficos
La poliartritis reumatoide afecta del 0,5 al 1% de la
población según los países. Es tres veces más frecuente
en la mujer. La edad media de aparición es aproximadamente a los cuarenta y cinco años, es decir, una edad en
que la actividad profesional aún es importante. Según
una encuesta de la Sociedad Francesa de Reumatología,
la prevalencia (número de enfermos en una población,
en un determinado momento) en Francia es del 0,31%,
lo que equivale al número de enfermos de espondilitis.
La incidencia anual (número de nuevos casos en Francia
cada año) es aproximadamente de 8,8/100 000. Unas
300 000 personas son afectadas cada año en Francia. Las
asociaciones dan cifras más elevadas pero difíciles de
verificar. Según datos procedentes de la seguridad social
francesa, el número de declaraciones anuales de poliartritis se estabilizó entre 1989 y 1996. La media anual
sería de 8 500 casos señalados, con una incidencia aproximada de 20/100 000 para la población considerada, y
una prevalencia global del 0,4% para el conjunto de la
población. Esta estimación equivaldría a 150 000 casos
en Francia.
8 campos de actividades de la vida diaria:
(dimensiones): de 2 a 3 preguntas por cada uno
• vestirse y prepararse
• levantarse
• comer
• caminar
• higiene
• alcanzar y asir
• prensión
• otras actividades (hacer la compra, etc.)
24
5
Diagnóstico y tratamiento inicial
A
Diagnóstico precoz
La poliartritis reumatoide debe ser objeto de un diagnóstico muy precoz. Por este motivo debemos lograr
cambiar la situación y hablar de esta enfermedad. A
menudo los pacientes consultan a los dos o tres años de
evolución, lo que ya es algo tarde. Sin embargo, es muy
fácil establecer el diagnóstico precozmente en una mujer
de edad mediana aquejada de dolores poliarticulares
que afectan especialmente las manos (interfalángicas
proximales y metacarpofalángicas), sobre todo en casos
de afectación bilateral y simétrica con hinchazón de las
articulaciones. No obstante, existen formas de presentación engañosas en las que es más difícil detectar la fase
precoz: puede tratarse, por ejemplo, de un hombre aquejado de una monoartritis de rodilla. En este caso, es preferible no pensar en la artrosis sino más bien en la artritis.
La afectación del pie también puede ser muy específica
de la poliartritis pero con frecuencia no se piensa en esta
patología. La rigidez matutina que dificulta el levantarse
de la cama también puede ser un síntoma. No hay que
dudar en pedir consejo al reumatólogo cuando haya al
menos tres articulaciones hinchadas, en caso de afectación del pie o de la mano, y en caso de rigidez de más de
treinta minutos.
El diagnóstico puede confirmarse mediante algunas pruebas complementarias. La velocidad de sedimentación y
la proteína C reactiva (CRP), que son marcadores de la
inflamación, no tienen excesivo interés ya que basta una
sinusitis para aumentar sus niveles. Si se asocian con otros
marcadores más específicos y con hallazgos radiográficos,
sí son útiles, aunque al principio las radiografías son a
menudo normales.
A menudo, los pacientes acuden con una prueba serológica de látex y Waaler-Rose muy positiva. Pero conviene
saber que el 5% de los sujetos de edad avanzada son
portadores sanos y no sufren de poliartritis. Este marcador
no es específico en absoluto, pero es interesante si, desde
el principio, muestra una tasa elevada. Se trata entonces
de un factor pronóstico desfavorable. El 30% de las
poliartritis son seropositivas para los factores reumatoides
en los seis primeros meses. El 70% de las poliartritis se
vuelven seropositivas tras tres años de evolución: por
tanto no hay que esperar la seropositividad (este término
debe usarse con prudencia delante de los enfermos, que
lo asocian a otras patologías).
Los anti-CPP (anticitrulinas) son anticuerpos interesantes.
Se trata de un nuevo marcador aún poco extendido aunque es específico y sensible. Es un buen marcador para el
diagnóstico: si es positivo podemos pensar que estamos
en presencia de una poliartritis reumatoide incipiente, aunque el diagnóstico nunca alcanzará una certeza del 100%.
B
Determinación de la actividad de la enfermedad
Existen varias maneras de determinar la actividad de la
enfermedad.
El índice DAS 28 es un índice europeo de cuatro variables
que determina el número de articulaciones dolorosas e
hinchadas, así como la actividad de la enfermedad percibida por el paciente en una escala de 0 a 10 y la velocidad
de sedimentación. La enfermedad se considera activa si
el DAS 28 es superior a 3,2 [ 13 ].
Otro índice, el índice SDAI, es la suma de cinco parámetros. Determina sobre todo el número de articulaciones
dolorosas e hinchadas, y la evaluación global de la enfermedad según el paciente y el médico. Este índice
puede reemplazar al DAS.
C
Análisis de las radiografías
Una vez que se ha determinado la actividad de la enfermedad, es conveniente buscar las lesiones radiológicas.
Sin embargo, ocurre a veces que las radiografías son
normales y por tanto no sirven de ninguna ayuda. Puede
solicitarse una ecografía (incluso una RMN) para confirmar
el pannus. Las radiografías muestran las lesiones cuando
hay «geodas» en el hueso. Las lesiones radiológicas suelen
progresar rápidamente, y durante los dos o tres primeros
13
Índice DAS 28
Índice compuesto por 4 variables:
• Número de articulaciones dolorosas
• Número de articulaciones hinchadas (sinovitis)
• Apreciación global del paciente
• Velocidad de sedimentación (VSG)
Enfermedad activa: DAS
28 > 3,2
Remisión: DAS 28 < 2,6
25
años de la enfermedad. Una lesión radiológica implica
una destrucción del hueso y del cartílago; es definitiva e
irreversible. Del 10 al 26% de los pacientes presentan
erosión en los tres primeros meses, el 60% durante el
primer año y el 75% a los dos años. Esto aumenta la
necesidad de instaurar rápidamente tratamientos de
fondo. La poliartritis reumatoide es una verdadera urgencia diagnóstica y terapéutica.
D
las radiografías se constata que las lesiones progresan
rápidamente con destrucciones óseas importantes. Es
muy difícil explicar al enfermo que va a ser sometido a
tratamientos mucho más agresivos porque la poliartritis
reumatoide está causando daños radiológicos [ 14 ].
6
Factores de mal pronóstico
Los factores de mal pronóstico pueden determinarse observando las enfermedades al inicio de las mismas. La
poliartritis tiene el riesgo de ser potencialmente erosiva:
• Si la evolución de la enfermedad es larga.
• Si el desentumecimiento matutino dura más de una
hora.
• Si están afectadas más de tres articulaciones.
• En caso de dolor a la presión en las metacarpofalángicas.
• En caso de factores reumatoides positivos.
• Y si ya hay presencia de erosiones.
El pronóstico también puede ser desfavorable si hay comienzo agudo y un número elevado de articulaciones
afectadas, una discapacidad funcional inicial importante,
un escaso nivel económico y un bajo nivel de estudios. Según parece, la aparición de nódulos subcutáneos también
es un factor de mal pronóstico, al igual que una velocidad
de sedimentación y una proteína C reactiva elevadas.
A menudo existe una disociación entre las lesiones inflamatorias y las lesiones destructivas. Algunos pacientes
están muy satisfechos con su tratamiento y con su estado
general. El balance es totalmente satisfactorio, pero en
Consecuencias de la enfermedad
La poliartritis reumatoide es un problema de salud pública
que tiene consecuencias en la vida diaria de los pacientes.
En la mitad de los casos, los pacientes abandonan toda
actividad profesional en menos de cinco años. Es posible
que la situación mejore gracias a nuevos tratamientos,
pero las cifras continúan siendo preocupantes. Actualmente se estima que el 25% de los pacientes usarán al
menos una prótesis. Esta vez también se puede pensar
que la cirugía será propuesta con menor frecuencia si se
instauran tratamientos más precoces y más incisivos. Además, el 10% de los pacientes presentarán una invalidez
grave en menos de dos años, lo cual es considerable. La
esperanza de vida está disminuida en cinco a diez años y
la mortalidad se multiplica por 2,26 en comparación con
la población control de la misma edad. Esta mortalidad
se encuentra asociada a la propia enfermedad o puede
ser de origen yatrogénico. Hay que tener esto presente
ya que la poliartritis reumatoide es una enfermedad
potencialmente grave. Sin embargo, parece que
con los tratamientos de fondo, en particular con el
Metotrexato®, la situación mejora sobre todo en el plano
cardiovascular, fuente de mortalidad importante.
14
Deformaciones de las manos
26
Las complicaciones de la poliartritis reumatoide son ante
todo infecciosas. Con los nuevos tratamientos hemos
visto aparecer casos de tuberculosis, más aún cuando
esta enfermedad sufre actualmente un incremento en
Francia. La osteoporosis además puede aparecer porque
se trata de una consecuencia de la poliartritis reumatoide,
pero también porque los tratamientos favorecen su aparición, o incluso porque hemos de tratar con mujeres
premenopáusicas. Asimismo se observan complicaciones
cardiovasculares y un aumento del número de linfomas
en los enfermos afectados de poliartritis reumatoide.
7
Estrategia terapéutica
Ante la poliartritis reumatoide hay que actuar de forma
enérgica. Lo ideal es inducir una remisión. Hay que empezar por aliviar el dolor y la inflamación, posteriormente
reducir la rigidez, y tratar de aliviar la fatiga, que puede
estar inducida por la propia enfermedad, por los problemas de sueño que produce, o por la medicación. Hay
que mantener la función de las articulaciones, evitar las
deformaciones, conservar la autonomía y no pasar por
alto el tratamiento psíquico mediante ejercicios específicos. Es necesario tratar de mejorar la calidad de vida y
de mantener la integración laboral. También hay que
tratar de detener la evolución de la enfermedad, frenar
y reparar las lesiones osteocartilaginosas.
Es imprescindible lanzarse a luchar en todo momento ya
que la atención médica resulta extremadamente complicada. Hay que comenzar por informar a los pacientes
de forma muy temprana. Hay que explicarles su enfermedad, el tratamiento, sus motivos, y como respetarlo,
como vigilarse, realizar ejercicios físicos, alimentarse.
También hay que indicarles que es posible ayudarles psicológicamente si lo necesitan [ 15 ].
A los medicamentos para aliviar el dolor y la inflamación
(antiálgicos, antiinflamatorios), hay que asociar tratamientos de fondo ya que son muy importantes para luchar contra el pannus y evitar las destrucciones osteocartilaginosas. Es posible asociar intervenciones locales.
Si una persona responde bien al tratamiento sintomático
y al tratamiento de fondo pero sigue presentando una
sinovitis en la rodilla, no hay que dudar en proponer
una infiltración de un derivado de la cortisona. También
puede proponerse una intervención quirúrgica si un paciente presenta una muñeca hinchada, para evitar las
roturas tendinosas.
Es necesario un control multidisciplinar. Así, es útil proponer normas dietéticas ya que no se debe comer cualquier cosa cuando se padece una poliartritis reumatoide.
También hay que explicar la necesidad de hacer gimnasia,
de usar férulas, de practicar una terapia ocupacional y
de acondicionar la vivienda. Si es preciso, se puede proponer un encuentro con un psicólogo o el recurso a asociaciones de enfermos, cuando los pacienten crean que
su entorno no está a la altura.
Hace años el tratamiento de fondo se administraba de
forma progresiva, en etapas sucesivas, del menos peligroso al más agresivo. Actualmente, la actitud es la
inversa. Se ataca muy fuerte y rápido, aunque después
haya que reducir el tratamiento si es necesario. Es una
verdadera revolución. Hay que tratar pronto, idealmente
en los tres primeros meses ya que las lesiones progresan
rápidamente durante los dos o tres primeros años [ 16 ] .
Es realmente necesario recurrir a un especialista para iniciar un tratamiento de fondo puesto que no es fácil
15
INFORMACIÓN
EDUCACIÓN
INTERVENCIONES
LOCALES
CIRUGÍA
NORMAS
DIETÉTICAS
MEDICAMENTOS
• sintomáticos
• de fondo
PR
ENFOQUE
PSICOSOCIAL
TRATAMIENTOS
FÍSICOS
27
16
Tratar rápidamente y con fuerza
12
Tratamiento retardado
Media geométrica de la escala de Sharp
Tratamiento anticipado
10
8
6
4
2
0
0
12
24
36
48
Tiempo (meses)
Van Aken - Ann Rheum Dis 2004
elegir el bueno. La elección se hace en función de cada
caso, según la actividad de la enfermedad, los tratamientos y las enfermedades asociadas.
cientes, a base de bioterapia o de agentes terapéuticos
del tipo anti-TNF alfa: Remicade®, Humira® o Enbrel®.
Remicade® fue el primero disponible. Este medica-
La poliartritis reumatoide es una enfermedad agresiva
que requiere un tratamiento agresivo con medicamentos
peligrosos. Es muy importante explicar esto al paciente
para que no pase por alto los tratamientos prescritos.
No existe consenso preciso sobre este aspecto. A menudo
se eligen tratamientos de primera línea como Metotrexato® o Arava®, que son tratamientos de inicio. También
se pueden usar otros medicamentos más antiguos como
Plaquenil®, Salazopirina® o Allochrysine®. Todos estos
tratamientos son potencialmente peligrosos y requieren
una vigilancia regular mediante análisis de sangre para
detectar posibles reacciones adversas.
En ausencia de respuesta al tratamiento puede aumentarse las dosis, o recurrir a asociaciones terapéuticas. Si la
enfermedad es realmente agresiva o si existen marcadores
de mal pronóstico, disponemos de tratamientos más re-
28
mento sigue siendo de uso hospitalario, en infusión bimensual. Hay que revisar a fondo las contraindicaciones
así como la ausencia de infección, de tuberculosis, de un
terreno alérgico particular, de esclerosis múltiple o de
insuficiencia cardiaca. Esto supone un reconocimiento
exhaustivo. Este medicamento puede producir alergias y
ése es el motivo por el que se administra en medio hospitalario bajo vigilancia estricta. Además es muy costoso.
Humira® es un medicamento más reciente. Si Remicade®
es un anticuerpo monoclonal quimérico (mezcla de hombre
y ratón) anti-TNF, Humira® es un anticuerpo monoclonal
anti-TNF totalmente humanizado, siendo así menos alergénico. También es muy costoso y se administra mediante
inyección subcutánea a razón de dos inyecciones mensuales. Es importante respetar las contraindicaciones y
las precauciones de empleo, así como instaurar un plan
de vigilancia regular. Conviene interrumpir la administración de este medicamento quince días antes de una
intervención quirúrgica y esperar también quince días
tras la cicatrización de la herida antes de restaurar el
tratamiento.
Enbrel® es un anti-TNF, pero no es un anticuerpo monoclonal. Es un receptor soluble. Se administra en forma
de dos inyecciones subcutáneas semanales. El paciente
debe acudir cada seis meses al hospital para un reconocimiento y comprobar la ausencia de complicaciones.
Estos medicamentos son interesantes porque actúan de
forma muy rápida. Con Plaquenil® hacía falta esperar
de cuatro a seis meses antes de que el medicamento actuara. Con Metotrexato® o Arava® hay que esperar de
uno a dos meses. Con los agentes anti-TNF a menudo se
observa una respuesta ya desde la primera inyección o
infusión: es en este aspecto donde resultan revolucionarios. La eficacia de todos estos medicamentos es equivalente y es posible pasar de uno a otro en caso de fracaso.
Estos medicamentos han sido objeto de un seguimiento
atento por parte del Observatorio establecido por la
Sociedad Francesa de Reumatología. Éste ha verificado
especialmente la ausencia de complicación infecciosa, de
linfoma o de cáncer. Por el momento, los datos relativos
a la aparición de linfoma tras la administración de este
medicamento son más bien tranquilizadores, pero es
conveniente esperar a tener una mayor perspectiva.
La importancia de la atención médica
Es necesario que el médico general participe en el tratamiento y
que los enfermos puedan consultarle de inmediato en caso de
problemas. En efecto, prescribimos tratamientos complicados,
agresivos y difíciles de seguir. Sin este apoyo el enfermo se vería
abandonado a su suerte. Además existen asociaciones de enfermos
que pueden proporcionar información y consejos. La atención médica global debe ser física, psíquica, social y nutricional, centrada
en el enfermo y su entorno, con la red «ville-hôpital» y la ayuda
de las asociaciones de enfermos.
Existen también programas de educación colectiva de los pacientes. En el hospital Cochin hablamos a los enfermos de su enfermedad, de los tratamientos, de la gestión del dolor y del estrés,
de la vida social y de la nutrición. Este programa está impulsado
por un equipo multidisciplinar que comprende una enfermera,
una dietista y una asistenta social. Dura dos días durante los
cuales explicamos a los enfermos lo que les pasa y les dejamos
hablar entre ellos para que se sientan menos aislados. Francis
Berenbaum también lleva a cabo la educación del paciente en el
hospital Saint-Antoine, pero mediante hospitalización durante un
día y de forma individualizada. Fuera de París, otros equipos se
encargan de la educación de los pacientes afectados de poliartritis
reumatoide.
En cuanto a la educación física, un médico rehabilitador explica
qué actividad conviene practicar. Muestra el interés de usar férulas
o plantillas para aliviar los pies y cómo vivir mejor con esta enfermedad. Explica a los pacientes los beneficios de la relajación:
ciertos ejercicios respiratorios simples pueden lograr evitar la
administración de medicación complementaria para luchar contra
el dolor.
8
Conclusión
La poliartritis reumatoide requiere una estrategia rigurosa,
un diagnóstico rápido, un tratamiento precoz, una atención médica especializada y un enfoque global. Hay que
dar al paciente la posibilidad de encontrar los médicos, el
psicólogo, la asistencia social, la enfermera, el terapeuta
ocupacional, etc. Sin este enfoque global la atención
médica no sería satisfactoria. La poliartritis reumatoide
requiere además un seguimiento regular.
29
Preguntas
Respuestas
Con una poliartritis reumatoide erosiva en remisión después de varios años, ¿cuál es el riesgo de
aparición de un nuevo brote?
Dra. Janine-Sophie Giraudet-Le Quintrec
Depende, porque creo que cada caso es diferente.
La presencia de erosiones no es un signo favorable.
En la poliartritis reumatoide erosiva, el riesgo de
un nuevo brote es mayor que en el caso de una
poliartritis reumatoide no erosiva. No obstante, es
muy difícil pronunciarse sobre tal riesgo caso por
caso.
¿Qué régimen alimentario recomienda?
No existe ningún régimen tipo. Explicamos a los
enfermos que ciertas manipulaciones dietéticas
pueden tener efecto sobre ciertos factores de la
inflamación como, por ejemplo, el ácido araquidónico que actúa sobre ciertas grasas. Les explicamos que a pesar de la fatiga y la sedentarización,
hay que tratar de mantener una alimentación
variada y equilibrada. Es inútil recurrir a suplementos alimentarios si se come de todo en pequeñas
cantidades. Con la cortisona no deben tomarse
comidas muy saladas, sino más proteínas. También
explicamos que la poliartritis reumatoide y sus
tratamientos favorecen la osteoporosis y que, por
tanto, son preferibles los regímenes ricos en calcio.
Damos explicaciones a los pacientes que les permiten leer mejor las etiquetas. Además aconsejamos
que tomen vitamina D para favorecer la fijación
del calcio. Hay muchas cosas que decir y les dedicamos una tarde entera. Con frecuencia los enfermos se sienten muy satisfechos por esta información sobre nutrición. No hay alimentos a evitar, y
simplemente explicamos lo que está recomendado
y lo que no. Esta información la hemos elaborado
con una dietista, dando la misma prioridad a los
aspectos médicos y los aspectos dietéticos prácticos.
30
Si el paciente se encuentra en remisión con tratamiento, ¿intenta usted aligerar el tratamiento?
¿Cuál es su estrategia en este aspecto?
Que yo sepa, sólo un estudio trata esta cuestión.
Dicho estudio incluyó doscientos pacientes afectados de poliartritis reumatoide que se encontraban
en remisión con tratamiento de fondo. El tratamiento de fondo se interrumpió en cien pacientes
y se continuó en los cien restantes. Al cabo de un
año, el 40% de los pacientes que habían interrumpido el tratamiento de fondo presentaron un
brote, mientras que en el grupo que continuó con
tratamiento de fondo sólo el 20% presentó un
brote. Siendo optimistas, podemos estimar que el
60% de los pacientes que interrumpieron el tratamiento no volvieron a presentar un brote nuevo.
Siendo pesimistas, podemos considerar que los pacientes que han interrumpido el tratamiento de
fondo han presentado el doble de brotes que
aquellos que no lo interrumpieron.
En la medida de lo posible, siempre tratamos de
limitar o reducir los corticoides. Explicamos a los
pacientes «corticófobos» a quienes cuesta entender
que se prescriban corticoides, que los estudios realizados demuestran que existe un efecto sobre las
erosiones óseas.
Hay dos escuelas. A los franceses les gustan mucho
los corticoides. Según estudios realizados en Francia, el 70% de los pacientes afectados de poliartritis
reumatoide están bajo tratamiento con corticoides,
frente a sólo el 30% en los estudios realizados en
Estados Unidos. No hay consenso sobre este aspecto.
Cada vez que aparecen nuevos estudios, la sobremortalidad baja. Esto significa que actuando rápido
y pronto, se puede actuar sobre la mortalidad.
Los estudios más recientes ya no llegan a revelar
realmente una sobremortalidad en un grupo de
enfermos seguidos de forma precisa con un tratamiento de fondo eficaz. Se trata de una evolución
notable.
Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, ¿en qué estado se encuentran las personas
de edad muy avanzada que acuden a la consulta
por una poliartritis reumatoide? ¿La enfermedad
se extingue con la edad?
En las personas de edad avanzada, a veces es problemático establecer el diagnóstico. Es difícil distinguir entre una enfermedad de Horton con pseudopoliartritis rizomélica, que es una afección de
ambas cinturas que se caracteriza por dificultades
para caminar, fatiga y velocidad de sedimentación
muy elevada, y una verdadera poliartritis. Además
existen formas de transición. Se puede encontrar
una poliartritis en cualquier edad de la vida. También hay que pensar en ella en las personas de
edad muy avanzada.
Si un paciente presenta una poliartritis reumatoide
a los cuarenta o cincuenta años, sin un tratamiento
de fondo adecuado o si el tratamiento de fondo
no ha impedido la evolución, puede desembocar
en una artrosis secundaria a los ochenta años. Una
articulación en la que ha habido una poliartritis es
una articulación con gran riesgo de artrosis. Algunos pacientes conservan una discapacidad mayor
porque se ha instalado una artrosis en una articulación destruida por la poliartritis. Se habla entonces de una artrosis secundaria a la poliartritis.
Es una esperanza que potencia la necesidad de
actuar pronto.
Dr. John Evans
Existen diversos marcadores de la inflamación,
presentándose algunos incluso antes de la afectación articular. La CRP es un ejemplo muy elocuente.
Ahora damos estatinas en grandes cantidades
porque parecen reducir la CRP y proteger al
enfermo contra las complicaciones coronarias. ¿Qué
hay de nuevo sobre esto en reumatología?
Las estatinas tienen el viento en popa en reumatología como factores antiinflamatorios. Son muy
discutidas por lo que respecta a la osteoporosis. Es
posible que en el futuro formen parte del arsenal
terapéutico propuesto por el reumatólogo.
Un estudio publicado en mayo de 2007 ha demostrado que las estatinas disminuyen la actividad de
la enfermedad.
¿Cuáles son las principales causas de muerte asociadas a la espondilitis anquilosante? ¿Los mismos
que para la poliartritis reumatoide?
¿A qué se asocia principalmente la sobremortalidad de la poliartritis reumatoide?
Es de origen cardiovascular. Los estudios actuales
lo demuestran.
Esta cuestión es difícil. Un estudio está demostrando que la espondilitis provoca más linfomas.
El terreno no es el mismo ya que la espondilitis anquilosante aparece en el paciente más joven. Además, el perfil evolutivo no es idéntico. Realmente
31
existen factores comunes, pero también probablemente factores distintos. La proporción de sexos
también es muy diferente.
Dr. Patrick Malamud
En cuanto al tratamiento de la poliartritis reumatoide, os habéis unido a los oncólogos al usar
medicamentos cada vez más peligrosos. ¿Que
observáis como efecto yatrogénico, especialmente
en términos de efectos mortales de los anti-TNF?
años 80, y del que tenemos una perspectiva más
que suficiente. En cuanto a la mortalidad cardiovascular, los resultados son mejores desde que se
usa este medicamento. Podemos preguntarnos si
existe una interacción con el ácido fólico que
reduciría el riesgo de una hiperhomocisteinemia.
Michel Dufour
Parece que se habla menos del uso de sales de
oro…
Todavía no tenemos perspectiva suficiente sobre
este tema. Aún es pronto para sacar conclusiones.
Hay riesgos infecciosos que pueden ser mortales.
Algunas infecciones oportunistas por gérmenes excepcionales pueden ser gravísimas y podemos encontrarnos con problemas, pero por ahora vigilamos y no tenemos perspectiva suficiente para
determinar si existe riesgo de cáncer o de linfoma
inducido por este medicamento.
Michel Dufour
La comparación con las afecciones tumorales es
sorprendente. Nuestra obsesión es la tarificación
del riesgo. Ahora bien, está claro que el aspecto
yatrogénico es fundamental con los productos que
se utilizan, además del impacto de la enfermedad
y de sus consecuencias. El impacto sobre el pronóstico vital y las posibles complicaciones que pueden producir las moléculas son impresionantes.
Desde que la poliartritis reumatoide se trata de
forma más precoz y más incisiva, tenemos menos
problemas. El hecho de que existan riesgos hace
necesario un seguimiento especializado del paciente. Estos riesgos son conocidos y se pueden
controlar vigilando a los pacientes, incluso aunque
no se puedan evitar ciertas complicaciones muy
graves y raras. Si aumentan las transaminasas, se
puede disminuir las dosis o interrumpir la medicación. Los efectos adversos de estos medicamentos
a corto y medio plazo son bien conocidos. También
se conocen los efectos a largo plazo de moléculas
tales como el Metotrexato®, utilizado desde los
32
Se habla algo menos. Hoy día ya no es posible esperar seis meses para que un tratamiento dé resultados. El Arava® o el Metotrexato® actúan sobre
la propia célula, con un plazo de acción de cuatro
semanas, incluso algo más en ciertos casos. Así pues
no dudamos en dar al enfermo la oportunidad de
mejorar mucho más rápidamente.
Se comienza con Metotrexato®, se esperan tres
meses y, en ausencia de una respuesta suficiente
con la dosis máxima eficaz, se añade un anti-TNF.
Es la mejor actitud a tomar en términos de beneficio-riesgo. Actualmente, nuestra actitud terapéutica es más simple que antes. Si el Metotrexato®,
cuya dosis puede aumentarse progresivamente,
finalmente resulta ineficaz, se añade un anti-TNF.
Hoy día existe un consenso casi total sobre esta
actitud, aunque haya algunas reticencias. En Estados Unidos, los médicos experimentan incluso con
los anti-TNF en primera intención. Se va a iniciar
un estudio para tratar de validar un tratamiento
con Metotrexato® + anti-TNF de entrada durante
tres meses. Se trata de comenzar por atacar con
mucha potencia antes de pensar en interrumpir
los anti-TNF si fuera necesario. Desde el punto de
vista de los médicos, Es la mejor actitud en términos
de beneficio-riesgo. Siempre existen riesgos de
infecciones, pero éstos cada vez se controlan mejor.
Se sabe cómo controlar bien la tuberculosis: se
puede detectar y tratar antes de administrar los
anti-TNF. En cuanto a las demás infecciones, si el
paciente ya ha sido sometido a tratamientos
inmunosupresores, el riesgo es mayor. En los estudios realizados casi siempre se trata de infecciones
ORL, aunque haya ejemplos de infecciones graves.
Aún queda el problema tumoral del que tenemos
una perspectiva de siete años en decenas de miles
de pacientes: en Estados Unidos no se logra
evidenciar ninguna diferencia en el riesgo de
linfoma o de cáncer entre los pacientes tratados
con anti-TNF en comparación con los no tratados,
pero con la reserva de que la perspectiva aún no
es suficiente para que pueda afirmarse que el
riesgo es insignificante. La infección se conoce y el
riesgo se puede valorar fácilmente. En cuanto al
cáncer y al linfoma, a pesar de las decenas de miles
de pacientes tratados desde hace varios años y de
la ausencia de diferencias significativas constatadas, aún no disponemos de perspectiva suficiente
para afirmar que no hay absolutamente ningún
riesgo. A corto y medio plazo estamos seguros de
lo que hacemos y no vigilamos a los pacientes
tratados con anti-TNF, mientras que incluso con el
Metotrexato®, ponemos en marcha un plan de
vigilancia cada dos meses para hacer un balance
hepático, un recuento, etc.
Si se recomienda una vigilancia especial, es porque
el TNF también es una molécula que interviene en
la defensa antitumoral. Así pues es de temer una
alteración de la barrera al prescribir un «antidefensor». Sin embargo, por ahora no se observa ninguna diferencia estadísticamente significativa en
los pacientes tratados con anti-TNF. En cambio, todos hemos conocido ejemplos de linfomas o de
leucemias que aparecen en enfermos tratados con
anti-TNF, como también en los pacientes no tratados con ellos.
Dr. Patrick Malamud
¿Se ha verificado la idea de que la poliartritis reumatoide constituye un riesgo suplementario de
aparición de linfomas?
Totalmente, según los últimos estudios, el riesgo
se multiplica por dos. Existe dos veces más riesgo
de desarrollar un linfoma cuando se padece poliartritis reumatoide. Esto es igualmente válido para
la espondilitis anquilosante.
Cuando el enfermo sufre una patología autoinmune, ya sea lupus o poliartritis reumatoide, el
riesgo de linfoma es necesariamente más elevado.
La enfermedad linfomatosa aparece sobre una
anomalía. A fuerza de excitar una porción bien
precisa del genoma de los linfocitos, con un terreno
poco favorable, el riesgo de linfoma es mayor. Es
el mismo tipo de estimulación que la que da origen
al linfoma de Burkitt con el EBV. El fenómeno es
menos patente para la poliartritis reumatoide o el
lupus, pero justifica un riesgo suplementario.
33
Valorar la poliartritis
reumatoide
Dr. Patrick Malamud • Médico asesor - SCOR Global Life
Para valorar la poliartritis reumatoide, en primer lugar
es necesaria una certeza diagnóstica, que no siempre es
evidente en un expediente de seguros ya que no se examina
al paciente. También es esencial conocer bien las complicaciones, ya que la patología puede llegar a ser mortal. Asimismo, la correcta apreciación de los factores pronósticos
nos permitirá valorar la sobremortalidad asociada a un caso
de poliartritis reumatoide. Por último, es necesario disponer
de un expediente de selección completo.
1
Diagnóstico
Cuando un paciente acude al médico, éste puede examinarle y disponer a continuación de todas las pruebas radiológicas o biológicas que la persona lleva consigo, e incluso
solicitar pruebas complementarias. Para el médico asesor o
el que realiza la tarificación, la dificultad reside en que no
puede tener acceso a toda esta información pero, sin embargo, necesita elementos precisos para no correr el riesgo
de interpretar incorrectamente el expediente, infravalorando o sobrevalorando la poliartritis reumatoide.
La poliartritis reumatoide es una enfermedad muy polimorfa que puede plantear dificultades diagnósticas. La
presentación de la poliartritis reumatoide puede ser tremendamente engañosa y puede inducir a error a los médicos. Para tener la certeza diagnóstica hay que disponer
de un certificado remitido por un reumatólogo acreditado, que pueda dar toda la información que permita
efectuar una tarificación correcta:
• El diagnóstico
• La fecha en que se estableció el diagnóstico
• El historial (momento en que apareció la enfermedad,
tiempo de evolución de la poliartritis reumatoide antes
del tratamiento)
• Los tratamientos seguidos por el paciente
• Las posibles complicaciones
2
Pronóstico
Una vez se conozca el diagnóstico, habrá que investigar
para conocer todos los factores pronósticos. Éstos están
34
lejos de figurar en los expedientes donde se menciona la
poliartritis… Para empezar, la poliartritis no es forzosamente una poliartritis reumatoide. Son necesarias precisiones suplementarias para investigar los factores pronósticos. Es posible exigir como mínimo un certificado
que incluya ciertos elementos:
• El número de articulaciones hinchadas y dolorosas
• La duración del desentumecimiento matutino si existe
• La existencia de despertares nocturnos causados por
los dolores articulares
• Las mediciones mediante escalas de la discapacidad
funcional, siempre que tales mediciones sean fiables y
reproducibles
El conocimiento de los factores pronósticos biológicos es
muy valioso. La velocidad de sedimentación en reumatología tiene gran importancia. Sería incluso un poco
más fiable para mostrar la existencia de un brote de
poliartritis reumatoide. El nivel de CRP posee al menos
la misma importancia. Los factores séricos de autoinmunidad, cuando existen, son factores biológicos esenciales
(factores reumatoides mediante las pruebas de látex o
de Waaler-Rose). Las anticitrulinas también comienzan a
formar parte de la práctica rutinaria. Asimismo, son
interesantes los factores genéticos HLA DR1 y DR4. Pero
no se trata de factores pronósticos importantes para nosotros. Es preferible tener más en cuenta la VSG, la CRP y
los factores séricos de autoinmunidad, látex y WaalerRose (factores reumatoides).
A esto se añaden los factores pronósticos radiológicos,
que son el pinzamiento articular, las erosiones y el
número de prótesis articulares que ha requerido la poliartritis reumatoide. Este último factor es realmente muy
importante.
¿Es el tratamiento un factor pronóstico? Habitualmente
se considera que si la corticoterapia es inferior a 7,5 mg,
la poliartritis reumatoide está «controlada». Todo el
mundo sabe que el Metotrexato® y los anti-TNF no son
medicamentos inocuos. Pero sin estos tratamientos agresivos, no aumentará la supervivencia de los pacientes.
Nos abstendremos de tener en cuenta estos tratamientos
como factor pronóstico, salvo en el caso de complicaciones que se les puedan imputar, aunque por el momento
no tengamos conocimiento del efecto yatrogénico a
largo plazo.
El pronóstico vital se asocia fundamentalmente a la presencia o no de complicaciones viscerales (vasculitis) o
localizaciones extraarticulares en general. Un expediente
en el que figuren vasculitis no deberá asegurarse debido
al riesgo vital que resulta inaceptable en un expediente
de seguros.
• Precisiones
¿Atañe este extremo a las vasculitis cutáneas puras? (figuras 17 y 18)
Dr. Patrick Malamud
Yo pensaba más concretamente en las vasculitis sistémicas. En caso de complicación cerebral o cardiaca, está
claro que habrá que rechazar el expediente.
Una pregunta: ¿un nódulo no constituye un signo indicativo de vasculitis sistémica?
3
Clasificación
Para simplificar el trabajo de los aseguradores, proponemos esquematizar cuatro formas de poliartritis reumatoide.
A
Forma leve
Esta forma se caracteriza por brotes ocasionales de
modo oligoarticular, con largos periodos de remisión y
tratamientos de fondo de los llamados «leves». En realidad, no se puede hablar de tratamiento leve puesto
que los mejores pronósticos afectan a los pacientes para
los que los tratamientos son los más agresivos al inicio.
No. La vasculitis cutánea pura y los nódulos no son factores que agravan el riesgo vital.
Dr. Patrick Malamud
Por lo tanto, exceptuando los nódulos y las vasculitis cutáneas puras, habrá que rechazar todas las demás localizaciones viscerales.
En esta forma leve no existe síndrome inflamatorio ni
erosiones.
B
Forma moderada
Los signos son más importantes que en la forma ligera,
pero se presentan en una poliartritis reumatoide que no
es incontrolable.
17/18
Vasculitis cutánea
35
C
Forma severa
En esta forma encontramos signos tales como la
sinovitis, el desentumecimiento matutino, los despertares nocturnos, la resistencia a los tratamientos de fondo,
el síndrome inflamatorio y la destrucción rápida de las
articulaciones.
D
Forma grave
La forma grave se caracteriza sobre todo por complicaciones vasculares, asociadas fundamentalmente a
vasculitis (exceptuando las vasculitis cutáneas puras y los
nódulos).
4
Estudio de la mortalidad
La poliartritis reumatoide es una enfermedad grave. Un
estudio de Minaur y cols, publicado en 2004, se basa en
el seguimiento durante cuarenta años de cien enfermos
de poliartritis reumatoide. El objetivo era investigar la
evolución funcional, pero también el análisis de las causas
de muerte. Se trata de poliartritis diagnosticadas hace
más de cuarenta años. No debemos pensar que el estudio
refleja la forma en que la enfermedad se trata actualmente, sino de lo que se pone de manifiesto en pacientes
tratados desde hace cuarenta años.
Después de 39,7 años, dieciséis pacientes seguían con
vida. Trece muertes estuvieron directamente relacionadas
con la poliartritis reumatoide. Las sesenta muertes restantes estuvieron asociadas en su mayoría a causas cardiovasculares. Sin embargo, se observan más tumores y
linfomas que en la población general. Once muertes
estuvieron relacionadas con la poliartritis reumatoide y/o
con el tratamiento. En estos casos, no fue posible comprobar el origen de la muerte. Se sabe que la corticoterapia puede matar si no se supervisa correctamente. Hay
que tener presente que este estudio se prolonga durante
cuarenta años. En los años 50 los corticoides se recetaban
simplemente para recuperar la forma. Con el estudio
Minaur se constata un agravamiento progresivo de la
mortalidad. La tasa de mortalidad estandarizada (exceso
36
de mortalidad respecto a una población de referencia)
aumenta constantemente: era de 1,15 tras once años de
estudio, de 1,42 tras veinte años y de 2,13 después de
cuarenta años. La sobremortalidad es aproximadamente
dos veces superior que en la población general. Por lo
tanto, la poliartritis reumatoide es una enfermedad grave
que mata, al menos indirectamente.
En las curvas de supervivencia de los pacientes del estudio
Minaur se constata una clara diferencia entre las poblaciones control y las poblaciones afectadas de poliartritis
reumatoide [ 19 ]. Puesto que la sobremortalidad es dos
veces la de la población general, hay que esperar una
sobrevaloración de los expedientes.
5
Tarificación del riesgo de muerte
Dr. Patrick Malamud
En el caso de una forma leve con pocos brotes y largos
periodos de remisión, una sobremortalidad del 50 al 75%
parece adaptarse perfectamente. Por tanto, el paciente
pagará 1,5 ó 1,75 veces su prima.
Es evidente que si tuviéramos la prueba de que los antiTNF van a provocar una sobremortalidad de 1,2 al cabo
de veinte años, revisaríamos inmediatamente las tarificaciones: la sobreprima no sería más que del 20 al 25%.
Pero aún no disponemos de tales datos. Por tanto estamos obligados a referirnos a los estudios en que se realiza
el seguimiento de los pacientes a largo plazo.
¿Tienen en cuenta la edad?
Dr. Patrick Malamud
La tarifa de base tiene en cuenta la edad por definición.
Un asegurado de sesenta años paga una prima más importante que un asegurado de veinticinco años. En este
caso hablamos de sobretarificación respecto a la tarificación media.
Para una poliartritis reumatoide más evolucionada con
signos que hacen pensar en un mal control, proponemos
una tarificación del 100 al 150%.
19
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
PR hombres
0.3
PR mujeres
0.2
Población masculina total
0.1
Población féminina total
0
0
10
20
30
40 años
Curva de supervivencia de la población afectada de poliartritis reumatoide comparada
con la de la población normal de Bath durante el periodo de la encuesta, por sexo
Para las formas severas, con un tratamiento que no da
resultados, erosiones múltiples, una prótesis de cadera y
una prótesis de rodilla, múltiples signos clínicos, las tarificaciones superan el 200% y podemos llegar hasta el
rechazo en caso de forma visceral, cardiaca u otra.
En el caso de formas severas, rechazamos los expedientes.
En materia de dependencia, de seguros complementarios,
no es posible proponer una tarificación para los enfermos
afectados de poliartritis reumatoide. No se puede conceder un seguro de incapacidad o invalidez a estos pacientes so pena de tener que pagar necesariamente un
siniestro. Estas personas tendrán necesariamente bajas
laborales, ya estén o no bien cuidadas. Además, padecen
fatiga y no siempre pueden acudir al trabajo.
37
Preguntas
Respuestas
meros años, la poliartritis reumatoide sigue presentando una forma benigna, sin destrucción articular, con un tratamiento sencillo y bien equilibrado, el riesgo es escaso, ya que estos pacientes,
que han superado el umbral de los primeros años,
tienen un pronóstico bastante favorable.
La Sra. Le Quintrec ha recordado que la poliartritis
reumatoide era una enfermedad imprevisible.
Puede pasar de una forma benigna a una forma
intermedia. Es una situación muy difícil de evaluar
para un asegurador. Además, los expedientes sobre
los que nos pronunciamos no están siempre completos. En el momento de entrar en el seguro, el
solicitante y el médico tratante tienen tendencia a
minimizar la gravedad de la enfermedad. Hay que
entender que nos comprometemos para veinte,
treinta o cuarenta años sin posibilidad de marcha
atrás.
¿Qué nos aconsejan?
En cuanto a la incapacidad, he oído a la Sra. Le
Quintrec indicar que el 50% de los pacientes afectados de poliartritis reumatoide no vuelven a trabajar pasados cinco años. Sabemos muy bien que
ciertos pacientes afectados de una poliartritis reumatoide continúan trabajando y no llegan a la
incapacidad. Pero si se razona en conjunto, basándose en las estadísticas, no hay más elección que
rechazar a estos solicitantes.
Si se basa en cifras, ciertamente tiene razón. En
cambio, es absolutamente necesario que los vuelva
a valorar muy regularmente porque el contexto
terapéutico evoluciona rápidamente y va a verse
totalmente alterado.
Dr. Patrick Malamud
¡Ése es realmente el sentido de nuestra misión!
Para la tarificación utilizamos un programa de software y, en virtud de los datos de dicho programa,
las poliartritis reumatoides con una remisión
superior a cinco años se valoran aplicando la tarifa
normal para un seguro de fallecimiento.
Dr. Patrick Malamud
Dr. John Evans
38
Cuanto más preciso sea el certificado médico de
presentación, más acorde estará nuestra tarificación con aquello que se nos presenta.
¿No cree usted que con la poliartritis reumatoide
existe un sobrerriesgo cardiovascular?
Es muy difícil juzgar a partir del pronóstico en una
poliartritis reumatoide incipiente, aunque actualmente aparecen criterios pronósticos de gravedad.
Sin embargo, si se trata de una poliartritis reumatoide que evoluciona desde hace ya diez años y
que se encuentra en el primer grupo de la clasificación, no correrán un gran riesgo asegurándola.
Es en los primeros años de la enfermedad cuando
aparecen las lesiones. Si, una vez pasados estos pri-
El sobrerriesgo cardiovascular está vinculado al
hecho de que hace años se dejaba que las inflamaciones persistieran, mientras que con los tratamientos de fondo actuales, se suprimen tales inflamaciones. De esta forma también actuamos sobre el
factor cardiovascular. Además, los tratamientos de
fondo son cada vez más eficaces y nos permiten
reducir la corticoterapia, que es un factor de riesgo
suplementario, igual que el sedentarismo. Este
conjunto contribuirá a que el sobrerriesgo cardiovascular en los pacientes en los que la enfermedad
está bien controlada, se reduzca e incluso desaparezca en los años futuros.
Si nos dan los parámetros idóneos que nos permitan comprometernos para una cobertura de cinco
años, incluso de diez años, estaremos encantados.
Dr. Patrick Malamud
¿Se enfrentan a menudo a quejas de pacientes en
contra de los seguros?
Los pacientes están desesperados porque no acaban de encontrar un seguro que les acepte. Al
menos eso es lo que percibimos de su parte. Ya
padecen una enfermedad espantosa y no ven la
posibilidad de poder suscribir un préstamo. Esto
es catastrófico para ellos.
A menudo, los enfermos se informan sobre un crédito. Su banco, a falta de garantías suplementarias,
les deniega el préstamo. Los enfermos sólo pueden
vivirlo como un rechazo. Es un problema recurrente.
Michel Dufour
Esta dificultad no se encuentra en la mayoría de
los contratos. En muchos casos, los seguros de
préstamo pueden emitirse con una cobertura de
fallecimiento y una cobertura de pérdida total
e irreversible de autonomía. La garantía por
incapacidad-invalidez no representa la mayoría de
los seguros de préstamo.
Algunos bancos no conceden los préstamos en ausencia de garantías. Usted puede tomar un seguro
a título individual pero no en el marco de un seguro colectivo.
Michel Dufour
En efecto, para los seguros colectivos de préstamo,
que son los contratos de primer nivel, no se
concederá la garantía básica de fallecimiento por
cualquier causa. Hay una acción a la que se puede
recurrir a este nivel.
Nosotros no pedimos nada más, como aseguradores y reaseguradores, que poder disponer de
referencias que nos permitan dar cobertura, incluso
en caso de incapacidad, para periodos muy cortos.
En materia de progreso terapéutico podría citar el
ejemplo del Glivec. Se trata de una molécula extraordinaria que, a razón de cuatro cápsulas al día,
permite lograr una remisión completa citogenética
y molecular de las leucemias mieloides crónicas. Es
más fácil de soportar que un trasplante de médula.
He tenido que pronunciarme sobre varios expedientes que presentaban una remisión completa
citogenética y molecular. Pero sólo tenemos cuatro
o cinco años de perspectiva sobre este tratamiento
y yo tenía que comprometerme en un crédito a
veinte años. No pude hacerlo puesto que no tengo
ninguna prueba de que este joven de veintisiete
años en remisión vaya a continuar viviendo de aquí
a diez años.
Mientras no tengamos referencias, no podemos
permitirnos tomar estas decisiones. Y las referencias
en materias de tratamientos anti-TNF aún son muy
limitadas.
¿Por qué no recurrir a las exclusiones en determinadas circunstancias?
Dr. Patrick Malamud
No veo la forma de prever exclusiones en el caso
de una enfermedad general.
Parece difícil recurrir a la exclusión en materia de
incapacidad para la poliartritis reumatoide, tanto
más cuanto que la Sra. Le Quintrec nos ha indicado
que sus pacientes sufrían ante todo de astenia y
fatiga. No se puede incluir la astenia en la lista de
exclusiones de las articulaciones. Es difícil recurrir
a la exclusión con esta patología, a menos que sólo
se trate de cubrir la incapacidad por accidente.
Damos la impresión de ser muy restrictivos, pero
verdaderamente no hemos podido hacer más por
reducir las tarificaciones. Hemos explicado que ciertas poliartritis reumatoides tenían un nivel de
riesgo prácticamente normal, y lo tenemos en
39
cuenta. Pero en materia de incapacidad, nos orientamos hacia el rechazo dados los criterios que
hemos estudiado.
Sin embargo, gracias a la experiencia, estamos preparados para revisar nuestra postura cuando los
tratamientos agresivos de entrada den resultados.
Dr. Patrick Malamud
No veo como podemos hacer exclusiones limpias,
formales y fáciles de entender en el caso de enfermedades generales sin exponernos a siniestros.
¿Cómo probar que un linfoma se origina por la
poliartritis reumatoide? ¡Todos los especialistas se
reirían en nuestras narices!
Michel Dufour
En efecto, es necesario que las exclusiones sean
formales y limitadas. Nosotros no nos encontramos
dentro de ese marco.
Dr. Patrick Malamud
Una artrosis bien localizada es fácil de excluir. Pero
no ocurre lo mismo con la poliartritis reumatoide.
¿Adoptan la misma actitud en el caso de la
espondilitis anquilosante para las garantías por
baja laboral e invalidez?
Dr. Patrick Malamud
Todo depende de la forma de la espondilitis anquilosante. Hay que analizar la forma (periférica, axial) caso
por caso. Las formas periféricas de espondilitis anquilosante pueden referirse a la poliartritis reumatoide. Pero
la tarificación es en general más ligera que para la
poliartritis. No prevemos la exclusión para las garantías
por baja laboral. Por el contrario, aceptamos esta
garantía para ciertos casos de espondilitis anquilosante
leve con una sobreprima moderada. Se trata de espondilitis sin brotes, con tomas puntuales de antiinflamatorios. En estos casos se puede prever una sobreprima
muy moderada por incapacidad / invalidez.
40
La espondilitis anquilosante:
balance y pronóstico
Dra. Corinne Miceli-Richard • Hospital Universitario Kremlin Bicêtre
Este capítulo aborda la espondilitis anquilosante (EA)
y las espondiloartropatías.
La espondilitis anquilosante es un subgrupo de las
espondiloartropatías. Este reumatismo inflamatorio,
frecuente, que afecta al adulto joven, es una afección
polimorfa en su presentación clínica y en su gravedad.
Desde este punto de vista, es importante obtener una
determinada información para valorar correctamente los
expedientes presentados.
Si los anti-TNF han constituido un avance fundamental
en el tratamiento de la poliartritis reumatoide, esto es
aún más cierto en la EA. Los siguientes elementos, referentes a las consecuencias de este reumatismo en términos de actividad profesional o de mortalidad, deben
matizarse en la medida en que ningún estudio sobre la
mortalidad o el impacto sobre la actividad profesional
integra datos referentes a pacientes que hayan sido tratados con anti-TNF.
1
Una enfermedad polimorfa
Las espondiloartropatías son afecciones extremadamente
polimorfas.
No se limitan al reumatismo que se presenta a la edad
de veinte años como promedio y que conduce a una anquilosis de la columna vertebral. Por otra parte, el término «anquilosante» no es conveniente ya que tiende a
inquietar al paciente y porque, gracias a las nuevas terapias, podrá evitarse esa clase de evolución.
Las espondiloartropatías constituyen un conjunto muy
amplio.
reumatismo psoriásico también se asocia con las espondiloartropatías. Las artritis reactivas, es decir, los reumatismos
que aparecen al mes de una infección genital o digestiva,
prácticamente han desaparecido. El SAPHO es una forma
inflamatoria de reumatismo que se caracteriza por una inflamación ósea. El reumatismo de las enterocolopatías aparece tras una inflamación crónica del tubo digestivo, más
conocida con el nombre de enfermedad de Crohn. Por último, las espondiloartropatías pueden presentar la forma
de espondilitis anquilosante no diferenciada. Constituyen
la asociación en un mismo paciente (a menudo en la mujer)
de una artritis y de dolores inflamatorios de la columna,
sin la forma anquilosante de la columna vertebral.
En consecuencia, ¿no pueden reducirse las espondiloartropatías exclusivamente a la EA?
¿Cuáles son las características comunes de estos distintos
reumatismos?
1 Estos reumatismos se asocian al antígeno HLA B27.
Este antígeno natural está presente en un 7 a un 8% de
la población general. En cambio, se encuentra entre el
50 y el 90% de los pacientes afectados por este reumatismo y es, por tanto, un factor de predisposición genética, aunque hasta la fecha tal predisposición permanece
sin explicar. En el sistema inmune, el HLA B27 sirve para
presentar antígenos y para defenderse de los microbios.
La asociación con el HLA B27 es evidente según la forma
de reumatismo. Por el contrario, en las formas de espondiloartropatías psoriásicas, la presencia de HLA B27 sólo
afecta al 18% de la población.
2 Estos reumatismos tienen en común la presencia de
una afectación de la entesis, es decir, una inflamación
de las zonas de inserción de los tendones en el hueso.
Esta inflamación se traduce a menudo en dolores en la
parte posterior del talón [ 20 ].
20
La forma que afecta a la columna vertebral es la espondilitis
anquilosante. Un paciente que padezca esta enfermedad
sufre dolor de espalda por la noche, y siente la necesidad
de moverse o de levantarse a las cinco de la mañana, para
calmar el dolor. Aparte de esta forma axial de la enfermedad, las espondiloartropatías pueden adoptar la forma de
una artritis que afecte a las articulaciones periféricas, a
menudo de los miembros inferiores (rodilla, tobillo). El
41
3 Pueden afectar a la columna vertebral, a la parte alta,
media o baja del raquis, así como la sacroilíaca (afectación
axial). Aparece una inflamación a nivel de la columna
vertebral así como en los ligamentos que rodean a la columna. Con el paso del tiempo, esta inflamación conduce
a una columna de «bambú», con el desarrollo de puentes
óseos [ 21 ].
4 Pueden tomar la forma de artritis periféricas, por
ejemplo, en un dedo del pie.
Estos reumatismos se acompañan de manifestaciones
extraarticulares (psoriasis, uveitis -inflamación del ojo-,
enterocolopatías inflamatorias). La psoriasis consiste en
un engrosamiento de la piel que toma un aspecto blanquecino, pudiendo afectar al cuero cabelludo, las uñas,
el ojo, etc.
5
En resumen, este reumatismo puede tomar formas muy
diversas y no puede reducirse a su «jefe de fila», la EA.
Además, los expedientes sobre los que hay que decidir
no incluyen forzosamente el término «espondilitis anquilosante», sino el de «espondiloartropatía». Deberá
adjuntarse al expediente una descripción de las manifestaciones del paciente.
21
Columna «bambú»
42
2
La espondiloartropatía es un reumatismo inflamatorio
que afecta sobre todo al adulto joven. En promedio se
declara alrededor de los veinticuatro años. No obstante,
el diagnóstico no se establece inmediatamente. En
efecto, este reumatismo se manifiesta con bastante lentitud, a veces de forma atípica, lo que conlleva un retraso
en el diagnóstico.
El único estudio epidemiológico sobre las espondiloartropatías disponible en Francia ha sido realizado en Bretaña por Alain Saraux, mediante una encuesta telefónica.
Parece que la prevalencia de la espondiloartropatía
(0,47%) es muy similar a la de la poliartritis reumatoide
(0,62%). Estos dos reumatismos inflamatorios son los más
comunes en Europa.
En el pasado se decía de la EA que era el «reumatismo
del varón», estimando que era dos veces más frecuente
en el hombre que en la mujer. En realidad, sería tres
veces más frecuente en el hombre que en la mujer. En
cambio, si se tiene en cuenta el conjunto de las espondiloartropatías, no se observan diferencias significativas
asociadas al sexo.
En lo que se refiere a la frecuencia de los diferentes subgrupos, parece que la forma axial, anquilosante, está
lejos de constituir la totalidad de este reumatismo. Un
estudio llevado a cabo en Alemania por Braun ha mostrado que sólo representa el 45%. Las formas indiferenciadas representarían un 35%, frente a un 15% para las
formas con afectación periférica.
3
Tratamientos
Con frecuencia se recurre a los antiinflamatorios por su
sencillez. Muy a menudo, los pacientes son tratados con
antiinflamatorios diariamente o sólo en función del dolor.
Otro tratamiento consiste en el uso de antiálgicos, como
el Gelocatil®.
Para las formas periféricas pueden usarse tratamientos
de fondo: sulfasalazina, salazopirina y metotrexato.
Para evitar la rigidez en posición viciosa, es necesario
recurrir, entre otras soluciones, a la rehabilitación mediante
fisioterapia. Para los tratamientos locales, se realizan
infiltraciones.
Los anti-TNF han revolucionado el tratamiento de las
espondiloartropatías. Su aparición es relativamente
reciente puesto que las primeras publicaciones sobre el
tema datan de 2000. Los estudios controlados que han
hecho posible autorizar el uso de estas moléculas en la
indicación «espondiloartropatía» han sido publicados en
2002. La eficacia de los anti-TNF es considerable ya que
permiten mejorar el estado de los enfermos entre el 50
y el 80% de ellos.
Estos tratamientos son eficaces cuando los pacientes presentan formas severas de la enfermedad que no responden a los tratamientos simples. El 80% de los pacientes
presentan, después de cuatro meses, una mejora de su
estado de salud de un 20% respecto a una serie de crite-
rios (despertar nocturno, dolor matutino, intensidad del
dolor, etc.), especialmente mediante etanercept, molécula usada en inyección subcutánea una vez a la semana.
Las consecuencias de la espondiloartropatía en la vida
diaria son múltiples en el plano de la salud, tanto física
como mental. El tratamiento permite alcanzar una mejoría de un 40% en la salud física, especialmente de las
funciones físicas. La mejoría también se aprecia en los
parámetros reumatológicos (número de articulaciones
hinchadas, dolores matutinos, etc.).
Un estudio alemán ha demostrado que el uso de una
molécula, el Remicade®, en infusión, permite alcanzar
una mejoría del 50% del BASDAI (Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index). La mejoría con placebo
es sólo del 9%. De hecho, es aconsejable rellenar el cuestionario BASDAI que aporta una idea muy aproximada
del estado de salud del paciente. El BASDAI, que tiene
en cuenta criterios sencillos, se utiliza ahora sistemáticamente con los pacientes que acuden a la consulta y que
presentan este reumatismo inflamatorio. El BASDAI es
una escala visual analógica que rellena el propio paciente. Se centra en el grado de fatiga, la intensidad del
dolor en el cuello, las caderas, las articulaciones periféricas, el grado de rigidez, etc. entre otros tantos elementos
que deben tomarse en cuenta en la evaluación de la actividad de un reumatismo.
La mejoría en la salud de los pacientes también se mide
mediante su consumo de antiinflamatorios. En el 72%
de los casos, los pacientes pueden reducir en más de la
mitad su consumo de antiinflamatorios e incluso suprimirlo en el 60% de los casos. En este último supuesto,
las consecuencias funcionales del reumatismo del paciente son nulas.
4
Consecuencias de la
espondiloartropatía
Las consecuencias de la espondiloartropatía sobre la actividad profesional y la mortalidad son raras. Además,
43
los datos disponibles no tienen en cuenta el efecto de
los anti-TNF.
A
Sobre la actividad profesional
La mayoría de los resultados sobre el tema proceden de
los trabajos del equipo de Boonen.
Respecto a la población general, la espondiloartropatía
aumenta la mortalidad en un 50%. Además, el riesgo de
pérdida del empleo es tres veces superior. Este aspecto,
al igual que la mortalidad, se correlaciona con la actividad
de la enfermedad y con la discapacidad funcional.
Uno de los obstáculos para introducir en el mercado los
anti-TNF es su elevado coste. Un tratamiento con antiTNF cuesta, al cabo de un año, unos 13 000 euros. Por
consiguiente, a pesar de su eficacia, no es posible administrar este tratamiento a todas las personas que padecen
un reumatismo inflamatorio. Por tanto, la difusión de
este tratamiento ha planteado la cuestión del coste del
tratamiento en general. Un paciente que toma anti-TNF
y cuyo estado de salud ha mejorado considerablemente,
disminuirá el consumo de antiinflamatorios, no será hospitalizado, no tendrá necesidad de radiografías ni de infiltraciones, y no faltará al trabajo, etc. Por último, los
estudios han permitido equilibrar el coste de los antiTNF y el de otros tratamientos. En definitiva, aunque estos medicamentos son costosos, permiten por otra parte
realizar importantes ahorros.
Hoy por hoy, entre el 61 y el 89% de los pacientes con
espondiloartropatía ejercen una actividad profesional
normal. La falta de aptitud para el trabajo es relativamente marginal (del 3 al 9% de los pacientes).
En varios países se han puesto en marcha estudios sobre la
interrupción de la actividad profesional a causa de una espondiloartropatía. La falta de aptitud permanente sólo
sería del 3% en México, sin duda debido al coste de tal
interrupción. En Europa, la tasa de interrupción es del
orden del 36% después de una evolución de la enfermedad
durante veinte años. En Estados Unidos, el 5% de los
pacientes se ve obligado a interrumpir totalmente su actividad profesional, después de cinco años de enfermedad.
Estos estudios también han tratado de poner de manifiesto los factores que permiten predecir la interrupción
44
de la actividad profesional. De ellos se desprende que,
cuando el diagnóstico se establece antes de los treinta y
cinco años, el sujeto presenta dos veces más riesgo de
interrumpir su actividad. El trabajo manual es otro factor
que agrava la interrupción de la actividad. Las personas
que, a causa de su reumatismo, tratan de limitar sus actividades (modificando el puesto de trabajo) presentan
2,3 veces más riesgo de interrumpir definitivamente su
actividad profesional. Para las personas que se ven obligadas a modificar totalmente su actividad profesional a
causa del reumatismo, el riesgo de interrupción total es
6,9 veces mayor.
Un estudio realizado en Estados Unidos ha identificado otros factores
que permiten predecir la interrupción de la actividad profesional:
• Edad a la que se declara la enfermedad
• Años de estudio: las personas que tienen un nivel de estudio
más elevado presentan en general menos discapacidad, sin duda
gracias a una mejor información
• Actividad física
• Sexo femenino: las mujeres interrumpen más fácilmente su actividad profesional
• Comorbilidad: la presencia simultánea de otra afección favorece
la interrupción de la actividad
Un estudio realizado en Países Bajos también ha señalado
los siguientes factores:
• Dificultad para acceder al lugar de trabajo
• Dificultad para desplazarse en el lugar de trabajo
• Actitud negativa de los compañeros
• Actitud negativa de los superiores
• Ausencia de apoyo de los compañeros / superiores.
Aunque no interrumpan su actividad profesional, algunos
pacientes pasan periodos de paro. Diversos estudios han
destacado la prevalencia, nada despreciable, del paro en
las personas que padecen reumatismo inflamatorio (entre
el 14 y el 50%).
Un estudio realizado en Estados Unidos ha tratado de
identificar factores predictivos del paro en esta población:
sexo, calidad de vida, dolor, etc. Por su parte, diversos
estudios realizados en Europa han apuntado el papel de
la edad y el BASDAI. Cuando éste último recoge valores
elevados, el riesgo de paro entre la población afectada
puede aumentar un 25%.
B
Sobre la mortalidad
Un estudio realizado en los Estados Unidos y publicado
en 1998 investigó el riesgo de mortalidad en caso de
reumatismo psoriásico. Éste último evoluciona de forma
prácticamente idéntica a la poliartritis reumatoide.
La TME o tasa de mortalidad estandarizada según la edad
y el sexo de los pacientes, indica que el riesgo de mortalidad es superior al 62% en las personas afectadas de este
reumatismo en comparación con la población general. los
factores predictivos de la mortalidad identificados son:
• La velocidad de sedimentación (inflamación).
• El tratamiento de fondo en el momento de la inclusión,
indicando una forma más severa del reumatismo.
• La presencia de erosiones, lo que significa que el reumatismo no está controlado.
Por consiguiente, los pacientes que tienen un riesgo de
mortalidad más importante son aquellos que presentan
una inflamación crónica y un reumatismo inflamatorio
no controlado.
En cuanto a la espondilitis anquilosante, en su forma
axial, los estudios no siempre han dado resultados fiables
en la medida en que, antes, uno de los tratamientos de
esta patología consistía en la irradiación raquídea. Ahora
bien, la irradiación del raquis puede provocar el desarrollo de una hemopatía. Además, las cifras muestran un
sobrerriesgo de mortalidad que está sesgado por el riesgo
de hemopatía y por el riesgo de cáncer de colon.
En realidad, la mitad de los estudios disponibles integran
datos de radioterapia de la columna vertebral. Según
los estudios, estos tratamientos implican un aumento de
la aparición del cáncer de un 50 a un 140%.
mismo ocurre con la poliartritis reumatoide. La inflamación crónica da lugar a una modificación de la pared
arterial y, por tanto, a un sobrerriesgo de mortalidad
cardiovascular. Por esta razón el diagnóstico de un
reumatismo debe acompañarse de un balance cardiovascular. En presencia de otros factores de riesgo aparte
de la inflamación crónica, como el colesterol elevado o
una hipertensión arterial, los pacientes son tratados de
inmediato. Es esencial tener muy en cuenta la dimensión
cardiovascular.
Un estudio realizado en Estados Unidos en una población
de 50 000 pacientes identifica un sobrerriesgo de mortalidad del 50% y destaca que gran parte del riesgo de
muerte puede atribuirse al riesgo cardiovascular.
5
Conclusión
Aceptemos que la espondilitis anquilosante sólo constituye un pequeño grupo de las espondiloartropatías. Este
grupo es especialmente polimorfo. Existe una mayoría
de formas benignas de este reumatismo inflamatorio.
Los anti-TNF han revolucionado el tratamiento de las espondiloartropatías. Las formas severas son susceptibles
de ser tratadas con anti-TNF pero también son las que
tendrán una repercusión en la actividad profesional y en
la mortalidad. En consecuencia, merecen una atención
especial. Los estudios que integran la eficacia de los antiTNF serán especialmente interesantes desde este punto
de vista.
Por consiguiente, los resultados sobre la mortalidad por
EA están muy sesgados a causa de la mortalidad debida
al cáncer, que es secundario a la irradiación.
Los valores más realistas sobre la mortalidad debida a
EA han sido identificados por estudios ingleses y finlandeses. Estos muestran una TME que oscila entre 1,66 y
1,50.
Uno de los principales elementos de la sobremortalidad
guarda relación con los problemas cardiovasculares. Lo
45
Preguntas
Respuestas
Una segunda pregunta trataría sobre los tumores
sólidos. Los estudios más recientes han indicado
un sobrerriesgo mínimo de cáncer cutáneo. No obstante, sería conveniente observar una muestra de
pacientes mucho más grande para extraer enseñanzas.
¿Qué sucede en caso de interrupción de los antiTNF?
Dra. Corinne Miceli-Richard
Mientras resulta muy fácil determinar el momento
en que hay que administrar estos productos, es
mucho más complicado establecer el momento
oportuno para interrumpir el tratamiento.
La llegada de los anti-TNF constituye en efecto una
revolución en la reumatología. Sabemos que la eficacia de este tratamiento, especialmente en la espondilitis anquilosante, es impresionante.
Existen tres medicamentos anti-TNF: Enbrel®,
Remicade®, Humira®. Conviene medir su efecto
sobre la espondilitis así como el estado cardiovascular del paciente. Los efectos secundarios de los
anti-TNF aún no han sido claramente identificados.
Sabremos más en el transcurso de los próximos
años.
En la poliartritis reumatoide, el tratamiento es intermitente. Cada cuatro o seis semanas se administran infusiones. Cada vez que se interrumpe el
tratamiento los pacientes sufren. En las espondiloartropatías es más fácil espaciar las infusiones,
disminuir las dosis e, incluso en ciertos pacientes,
interrumpir el tratamiento. En efecto, yo he atendido a pacientes en los que el intervalo entra las
infusiones fue superior a doce semanas y en los
que el tratamiento se interrumpió, sin que sufrieran recaídas. No obstante, este tratamiento continúa siendo intermitente, los pacientes lo necesitan
a largo plazo.
Existen algunos temores respecto a estos tratamientos por la posible aparición de tumores o de
linfomas. TNF significa factor de necrosis tumoral.
Se trata de una proteína que interviene en la defensa antitumoral.
Los primeros estudios sobre la poliartritis reumatoide mostraron un leve sobrerriesgo de linfoma.
No obstante, es muy difícil confirmar esta asociación en la medida en que una inflamación crónica
implica por sí misma un sobrerriesgo de linfoma
del 100%. ¿Este sobrerriesgo bajo tratamiento con
anti-TNF estaría asociado realmente a la molécula
o a la actividad de la enfermedad? Los últimos estudios son absolutamente tranquilizadores sobre
este punto y establecen una correlación directa
con la actividad de la enfermedad: la molécula en
sí misma no interviene en los linfomas.
46
El reumatismo toma formas diferentes. En ciertos
casos, evoluciona por brotes y entonces puede
considerarse una interrupción del tratamiento. En
otros casos, evoluciona en un solo bloque y es difícil
interrumpir el tratamiento.
¿Qué sucede con el síndrome de Fiessinger-LeroyReiter?
En Francia es costumbre dar el nombre de los
médicos que describieron los reumatismos. Pero
hoy día se habla de «artritis reactiva». Este
síndrome es marginal. Afecta a menos del 2% de
los pacientes.
¿Qué sucede cuando pide a sus pacientes que rellenen un cuestionario sobre calidad de vida? ¿Cuál
es su experiencia al respecto? Cuando, como aseguradores, proponemos a nuestros asegurados
que den este tipo de información, tienden a
sobreestimar sus capacidades…
B27 en la medida en que estas patologías se
observan en muchos reumatismos inflamatorios.
Tampoco existe relación directa entre este antígeno
y las patologías cardiovasculares.
Todos estos cuestionarios, entre ellos el BASDAI,
son elementos esenciales en el seguimiento de un
paciente. Éste siempre responderá de la misma manera. Sus respuestas se apoyarán en los mismos
elementos, ya se trate del dolor o de su discapacidad. Por consiguiente, no es el valor absoluto sino
el valor relativo, es decir la evolución de sus apreciaciones, las que hay que tener en cuenta. De esto
modo es posible seguir a un paciente dado a largo
plazo. Por el contrario, comparar los resultados de
un cuestionario de una persona con otra no es pertinente en la medida en que cada paciente tiene
su propia vivencia y su propia apreciación del dolor.
En cambio, ya se trate de poliartritis reumatoide o
de EA, sabemos que la tolerancia de los pacientes
al dolor es excelente: a pesar del dolor, los pacientes actúan casi con normalidad. Su capacidad
de «coping» es elevada. A la inversa, los pacientes
que padecen fibromialgia reaccionan mal al dolor,
mientras que su discapacidad en la vida diaria es
relativamente poco importante.
Se ha demostrado la relación directa entre el HLA
B27 y el reumatismo gracias a ratas transgénicas.
Así se ha conseguido que la rata exprese el HLA
B27 en sus células. Y la rata presenta una afección
inflamatoria de la columna, artritis y una inflamación ocular. En cambio, no presenta afectación cardiaca ni patologías cardiovasculares. Por consiguiente, basándonos en este medio algo artificial,
no tenemos ninguna razón para pensar que el HLA
B27 interviene en las manifestaciones cardiovasculares sino más bien en las manifestaciones inflamatorias del ojo, de las articulaciones o de la
columna vertebral, incluso en las manifestaciones
inflamatorias digestivas.
Si la inflamación favorece las patologías cardiovasculares, la relación entre estas últimas y el HLA B27
no es directa.
¿Influye el sexo en la evolución de la enfermedad?
Así pues, no existe ningún estudio que mida la
calidad de vida en relación con el riesgo de incapacidad laboral…
Los cuestionarios de los que he hablado son
bastante genéricos. Se utilizan en toda la reumatología e integran el dolor, la salud mental, la salud
física, etc.
¿Podría relacionar el antígeno HLA B27 y las enfermedades inflamatorias que presentan un riesgo
cardiovascular?
No existe relación directa entre este antígeno y las
patologías cardiacas. Si existe tal relación, es muy
lejana. Algunas patologías como la insuficiencia
aórtica no están necesariamente asociadas al HLA
Hemos visto que el hecho de ser mujer tiene una
mayor repercusión en la actividad profesional.
Ignoro el contenido de los análisis que se han llevado a cabo. El resultado se debe quizás al hecho
de que en ciertas unidades familiares, la mujer
puede interrumpir más fácilmente su actividad profesional que su marido. En realidad, las razones de
este sobrerriesgo no han sido analizadas.
En cambio, sabemos que las formas de este reumatismo en la mujer son a menudo mucho más
benignas. La afección anquilosante de la columna
afecta más al hombre. A nivel de la población, el
hombre también está más expuesto a los trabajos
manuales. Por consiguiente, el factor sexual es algo
más desfavorable en el hombre.
Yo pensaba que las formas periféricas eran más
graves que las formas axiales. Y así pues, la afec-
47
tación de la cadera estaba considerada como un
factor de mal pronóstico.
¿La actividad de los anti-TNF se mantiene con el
tiempo?
Estos factores de mal pronóstico han sido estudiados por Bernard Amor. La cadera, curiosamente,
es una articulación periférica. En el caso de la espondilitis, se considera que la forma axial es más
severa.
En la poliartritis reumatoide, se observan escapes
al tratamiento a tal punto que se hace obligatorio
cambiar un anti-TNF por otro. En la poliartritis reumatoide, la mayoría de los pacientes que toman
Remicade® están tomando Metotrexato®. Se desarrollan anticuerpos que favorecen este escape. En
la EA los escapes son menos importantes. Un estudio preliminar efectuado en el hospital AmbroiseParé indica que la asociación de Metotrexato® y
Remicade® no es necesaria. Los anticuerpos que
se desarrollan contra la molécula no interfieren
con la eficacia del tratamiento.
El reumatismo psoriásico es frecuente en las personas afectadas de espondiloartropatía. ¿Es cierto
lo contrario?
El reumatismo psoriásico sólo afecta del 2 al 3%
de la población general y del 20 al 30% en el grupo
de las espondiloartropatías. Hay un claro sobrerriesgo. No obstante, esto sólo es válido en escalas
de la población general muy pequeñas. El riesgo
pasa quizás del 3 al 4,5% en caso de afectación
cutánea de tipo psoriásico.
¿Cuál es el riesgo de infección de los tratamientos
anti-TNF?
Este riesgo es real. Especialmente hay riesgo de
reaparición de tuberculosis. Ahora se realiza un
proceso de detección de la tuberculosis. Además,
se observa un riesgo relativo del 100 al 200% de
desarrollar una infección severa y bacteriana en la
población que ha sido tratada comparada con la
población placebo. Estos riesgos han sido demostrados.
Por otra parte, en cuanto a la EA, los estudios se
publicaron en 2002. En realidad, los estudios se
publicaron sobre análisis que se iniciaron en 2000.
Por tanto disponemos de una cierta perspectiva.
Las primeras aplicaciones en la poliartritis reumatoide datan de hace diez años. Sobre este tema no
hay motivo para que se presenten infecciones
concretas. En cuanto al riesgo tumoral, en la medida en que la muestra de pacientes debe ser importante, aun quedan interrogantes sin responder.
48
El mantenimiento del tratamiento en la espondilitis
anquilosante es mucho mejor que en la poliartritis
reumatoide. Además, en la poliartritis reumatoide
no puede considerarse la posibilidad de espaciar
los tratamientos, mientras que en la espondilitis
anquilosante sí es posible. Del mismo modo, es mucho menos necesario recurrir al cambio de antiTNF en la espondilitis que en la poliartritis reumatoide, aunque no se conocen perfectamente las
razones.
Valorar la espondilitis
anquilosante
Dra. Gabriela Mendoza Sassi • Médico asesor SCOR Global Life
Para valorar la espondilitis hay que estar seguro del
diagnóstico, conocer las complicaciones y apreciar los
factores pronósticos.
Para estar seguros del diagnóstico necesitamos un certificado de un reumatólogo especialista que deberá mencionar:
• La fecha del diagnóstico, para calcular el tiempo de
evolución de la enfermedad
• El historial de la enfermedad, para determinar las
lesiones que presenta el paciente y los marcadores
biológicos.
• Los tratamientos previos o seguidos actualmente por
el paciente.
• Las complicaciones.
2
Tarificación
A
Los datos epidemiológicos en términos de mortalidad
sirven para establecer la tarificación. Un estudio de
K. Lehtinen, realizado en 1993 sobre una cohorte de 398
pacientes afectados de espondilitis anquilosante y seguidos durante veinte y cinco años, ha determinado una
mortalidad 1,5 veces superior que en la población general.La tarificación también debe apoyarse en datos relativos a la incapacidad y a la invalidez. Después de quince
años, el 50% de los pacientes aquejados de una espondilitis severa no vuelven a trabajar.
1
B
Pronóstico
Cuando se examina el expediente de un solicitante
aquejado de espondilitis, se ignora de qué forma va a
evolucionar su enfermedad. Para prever esta evolución
podemos apoyarnos en siete factores predictivos, que
describe el profesor Amor. Estos factores, cuando se
observan durante los dos primeros años de evolución de
la enfermedad, permitirán prever la evolución de la
espondilitis durante los quince años siguientes.
Los criterios del profesor Amor son los siguientes:
• La inflamación de la articulación coxofemoral: 4 puntos
• La velocidad de sedimentación (> 30): 3 puntos
• La mala respuesta a los AINES: 3 puntos
• La rigidez del raquis constatada por el paciente: 3 puntos
• La presencia de un dedo de la mano o del pie «en salchicha»:
2 puntos
• La presencia de oligoartritis: 1 punto
• El inicio de la enfermedad antes de los dieciséis años: 1 punto
Si el total de puntos es inferior o igual a tres, la enfermedad será
benigna (sensibilidad: 92,5%, especificidad: 78%).
Datos clínicos, signos de una posible evolución y
complicaciones
La tarificación se basa por otra parte en los signos de
evolutividad: presencia de dolor, de sinovitis, de rigidez
matutina, velocidad de sedimentación y CRP elevadas.
Estos signos son factores negativos para la evolución de
la enfermedad.
Consideramos como complicaciones los siguientes elementos:
• Afectación visceral
• Afectación de la cadera
• Dedos del pie en garra
• Prótesis articular
• Cifosis dorsal evolucionada
• Insuficiencia respiratoria.
C
Presencia y tipo de tratamiento
La tarificación también se apoyaµ en el hecho de que el
paciente necesite o no seguir un tratamiento y en el tipo
de tratamiento (antiinflamatorio o tratamiento de
fondo). En cuanto al tratamiento de fondo, se distinguen
los inmunosupresores de los anti-TNF.
Si este total es superior o igual a siete, la enfermedad podrá ser
grave pero la sensibilidad sólo es del 50% (especificidad: 97%).
49
3
Ejemplos prácticos de tarificación
A
Ejemplo I
Un hombre de treinta y ocho años solicita una cobertura
de préstamo inmobiliario por un capital de 85 000 euros
durante veinte años. Este solicitante fue objeto de un
diagnóstico de espondilitis en 2003. Su informe médico
menciona un tratamiento por AINE, una VSG y una CRP
normales, y ausencia de dolor y de complicaciones.
Puede considerarse que se trata de una espondilitis
«leve», que presenta puntos positivos:
• Ausencia de evolución clínica en la actualidad
• VSG y CRP normales
• Ausencia de tratamiento de fondo
• Ausencia de complicaciones
Para una espondilitis «leve» aceptamos los siguientes
principios:
• Fallecimiento: no hay sobremortalidad
• IAP: aceptada
• Incapacidad / invalidez: sobreprima del 50%
No obstante, según las lesiones radiológicas que presente
el solicitante, podrán denegarse las garantías complementarias.
B
Ejemplo II
Un hombre de cincuenta y dos años solicita una cobertura
de préstamo inmobiliario por un capital de 85 000 euros
durante diez años. Este solicitante padece una espondilitis
anquilosante desde 1982, confirmada por el informe médico, tratada con AINE y sulfasalazina, y que no es evolutiva. Se han detectado una cifosis dorsal y una insuficiencia
respiratoria moderada, así como la ausencia de afectación
visceral, de afectación de la cadera, de dedos del pie en
«garra» y de prótesis articular. La velocidad de sedimentación es de 30 mientras que el valor de la CRP es de 15.
No disponemos de las pruebas funcionales respiratorias.
En este caso se trata de una espondilitis «moderada»,
que evoluciona desde hace más de veinte años pero que,
actualmente, no presenta evolución clínica. Éste es un
50
punto positivo para la tarificación. En cambio, hay varios
puntos negativos que anotar:
• Persistencia de un tratamiento de «fondo»
• VSG y CRP elevadas
• Presencia de cifosis dorsal
• Insuficiencia respiratoria moderada
En este caso, la tarificación sería la siguiente:
• Fallecimiento: sobreprima del 50 al 75%
• IAP: aceptada
• Incapacidad / invalidez: denegada
C
Ejemplo III
El ejemplo III se refiere a un hombre de treinta y dos
años que solicita una cobertura de préstamo inmobiliario
por un capital de 145 000 euros durante veinte años.
En el cuestionario médico, el solicitante menciona una
espondilitis anquilosante, que se inició en 2000, tratada
con Remicade®, estabilizada, así como la persistencia de
una rigidez matutina que dura cuarenta y cinco minutos,
con afectación de la cadera, dedos del pie en «garra»,
sin cifosis dorsal ni insuficiencia respiratoria, ni prótesis
articular. Por otra parte, la velocidad de sedimentación
es de 35 mientras que el valor de la CRP es de 12.
Esto corresponde a una espondilitis «severa». El punto
positivo es que la enfermedad se ha estabilizado clínicamente con Remicade®. En cambio, hay varios puntos
negativos que señalar:
• Rigidez matutina
• VSG y CRP elevadas
• Afectación de la cadera
• Dedos del pie en «garra».
En este caso, la tarificación sería la siguiente:
• Fallecimiento: sobreprima del 75 al 100%
• IAP: denegada
• Incapacidad / invalidez: denegada
4
Conclusión
El número de solicitantes afectados de espondilitis
anquilosante va en aumento desde 2000.
La tarificación tiene en cuenta los factores pronósticos,
tanto factores positivos como factores negativos.
Los anti-TNF están cambiando la historia natural de la
enfermedad. No obstante, la perspectiva continúa siendo
insuficiente para pronunciarse sobre la forma en que van
a influir en la mortalidad y en la incapacidad / invalidez.
51
Preguntas
Respuestas
ha indicado anteriormente, debemos tener en
cuenta el aspecto «biopsicosocial», es decir, el entorno de la persona. En Francia, este planteamiento
no resulta fácil para el asegurador, en la medida
en que hay grandes dificultades para obtener información sobre este aspecto. Dichas informaciones
se consideran a veces como contrarias a la libertad
individual. En efecto, debemos tener siempre mucho cuidado de respetar al individuo.
Llevar a cabo su cometido es difícil. Proceder a evaluaciones partiendo de los expedientes médicos no
es fácil.
Me extraña un poco que no incluyan en su
esquema el tipo de trabajo del paciente, ni la
duración de las bajas laborales ocasionadas por el
reumatismo. Todo esto cuenta especialmente para
la incapacidad. Como médico, respecto a los tres
ejemplos presentados, me preocupa mucho más el
paciente II, cuyo tratamiento de fondo parece poco
eficaz, que el paciente III, tratado con Remicade®.
Resulta delicado evaluar estas cuestiones.
Entre los criterios de Amor, la afectación periférica
tiene poco peso. Los elementos importantes son
sobre todo la afectación axial y la afectación de la
cadera. Para los médicos, una espondiloartropatía
grave es aquella que obliga a tratar con anti-TNF.
Para administrar éste último, se identifica en primer
lugar la afectación de la cadera, un síndrome inflamatorio, una velocidad de sedimentación elevada, la mala respuesta a los AINES, la rigidez de
la columna. Tienen razón al retomar estos criterios.
Sin embargo, hace falta la actividad profesional
del solicitante.
52
Llevamos una reflexión sobre la forma de conocer
el riesgo de incapacidad laboral. En el pasado, la
respuesta era simple: rechazo del seguro o exclusión. En la actualidad se trata de tarifar en la medida en que se pretende asegurar a nuestros
clientes sobre el mayor número de puntos. Desafortunadamente, hacen falta los datos.
El inconveniente de las exclusiones, que por otra
parte pueden ser bastante prácticas durante el
estudio de un expediente, es vaciar parcialmente
de sustancia el contrato. Es cierto que la evaluación
es difícil, pero representa un avance en comparación con una exclusión sistemática.
Michel Dufour
Tenemos en cuenta la profesión del individuo, sin
que a veces seamos realmente conscientes de ello.
En todos los expedientes de seguros se menciona
la profesión del solicitante. Todo evaluador que
estudia un expediente se entera de la patología y
de la profesión. Estos elementos se tienen en
cuenta para aumentar o disminuir la tarifa de la
póliza. Cuando se rechaza el seguro de incapacidad, no es raro que se solicite al evaluador que lo
justifique. No obstante, estas iniciativas son informales, se apoyan en la experiencia. Es difícil incluir
estos elementos en un software de tarificación.
Del mismo modo, conviene tener en cuenta la
duración de la baja laboral.
Michel Dufour
Michel Dufour
Nuestras reflexiones en el pasado estaban basadas
en un modelo biomédico. Ahora bien, como ya se
La tenemos muy en cuenta. Los evaluadores conocen las bajas laborales y actúan en consecuencia.
¿Hay algunos expedientes que dan lugar a una
exclusión?
Por lo común, los reumatismos inflamatorios no
dan lugar a una exclusión en la medida en que es
muy difícil excluir una enfermedad general. En
cambio, son posibles los rechazos.
Todo el problema reside en que, en caso de siniestro, es difícil concluir que la baja laboral se debe a
la poliartritis y alegar la exclusión.
Cuando se plantea una exclusión para una enfermedad y el paciente está de baja laboral a causa
de dicha enfermedad, el paciente no reclamará
ninguna prestación… El problema se plantea únicamente en caso de invalidez. Se ha demostrado
que se evita un cierto número de demandas
cuando se plantea la exclusión.
Dra. Gabriela Mendoza
La exclusión se refiere a menudo a la columna vertebral. En el caso de EA, es posible excluir cualquier
afección que no sea tumoral o infecciosa. Así pues,
si la persona padece un tumor vertebral o una infección, tendremos en cuenta este elemento.
53
Tratamiento de la osteoporosis:
una elección para treinta o cuarenta años
Dr. Mickaël Rousière • Hospital Universitario Saint-Antoine, París
1
Recuerdo fisiopatológico
El tejido óseo es un tejido del organismo que juega distintos papeles esenciales:
• Sostén de toda la estructura corporal
• Protección (las costillas para los pulmones y el corazón,
la bóveda craneana para el cerebro)
• Movimiento
• Almacén de minerales
• Formación de los glóbulos rojos (en la médula ósea)
Se distingue el hueso compacto (80% de la masa del
esqueleto, 20% del remodelado óseo) del hueso trabecular
(20% de la masa del esqueleto, 80% del remodelado óseo).
La composición de los huesos es la siguiente:
• Una estructura, la matriz
• Células con un papel en la destrucción y recomposición
del hueso
• Cristales cargados de calcio, que garantizan la solidez
del hueso.
El hueso es un tejido vivo que se renueva constantemente.
En una primera fase, el hueso es destruido por unas células
llamadas osteoclastos. Posteriormente, otras células
denominadas osteoblastos serán las encargadas de
reconstruir el hueso para reparar cualquier posible lesión.
Este proceso de destrucción / reconstrucción del hueso,
cuantitativamente equilibrado, se denomina remodelado
óseo. Se mantiene la integridad del esqueleto.
En caso de osteoporosis, las células encargadas de la
reconstrucción del hueso son poco eficaces, mientras que
las células encargadas de la destrucción ósea son hiperactivas, lo que conduce a una pérdida de sustancia ósea,
que produce una fragilidad del hueso. Esta pérdida ósea
va a agravarse con el tiempo.
2
Definiciones de la osteoporosis
La definición de la osteoporosis ha evolucionado mucho
a través de los siglos. En el sentido etimológico, la oste-
54
oporosis es un hueso poroso, que presenta pequeños
agujeros. A principios del siglo XX, se estima que la gravedad de la osteoporosis se mide por la fractura, especialmente la fractura de cuello de fémur. Posteriormente,
se llevaron a cabo estudios histológicos de biopsias óseas.
La verdadera definición de la osteoporosis data de 1993,
tras una mesa de consenso. No obstante, esta definición
tan literaria es poco útil en la práctica: «Enfermedad
difusa del esqueleto caracterizada por una disminución
de la masa ósea y alteraciones de la arquitectura microscópica del tejido óseo, que produce un aumento de la
fragilidad ósea y del riesgo de fracturas».
El hueso osteoporótico presenta unas trabéculas óseas
más finas, perforadas y mal conectadas entre sí.
La definición «práctica» la dio la OMS en 1994 y se refiere
a la densitometría ósea. Se basa en la distinción entre
«osteopenia», «osteoporosis» y «osteoporosis confirmada».
3
Reconocer la osteoporosis
La osteoporosis es por tanto una enfermedad difusa del
esqueleto caracterizada por una disminución de la masa
ósea y por alteraciones de la arquitectura microscópica
que tienen como consecuencias:
• Un aumento de la fragilidad ósea
• Un aumento del riesgo de fractura
El reconocimiento de la osteoporosis no puede limitarse
a un examen médico que permita medir la talla de los
pacientes. En efecto, es criterio es muy tardío, ya que se
admite que una fractura vertebral entraña una reducción
de la altura de dos a tres centímetros. Otras causas, como
las escoliosis, también pueden dar lugar a una reducción
de la talla, por lo que este signo es poco específico.
La radiografía de la columna vertebral tampoco resulta
satisfactoria porque sólo permite reconocer la fractura.
En cuanto a las pruebas biológicas, ningún análisis de
sangre permite hoy día diagnosticar una osteoporosis.
Por tanto conviene apoyarse en la densitometría ósea
que es la prueba de referencia actual para el diagnóstico
de la osteoporosis. Este examen es fiable e inocuo ya
que la radiación es débil. La densitometría ósea permite
determinar la densidad mineral ósea en el raquis lumbar
y en el cuello del fémur. Los rayos X atraviesan el cuerpo
humano. Cuanto más denso sea el hueso, más se detendrán los rayos X y menos se recuperarán en el detector.
La duración de esta prueba, totalmente indolora, es de
diez minutos.
El examen permite determinar la cantidad de calcio presente en el hueso, aplicándose ésta a una superficie ósea
para determinar la densidad mineral ósea. Esta densidad
mineral ósea arroja cifras que resultan poco comprensibles por sí mismas. No obstante, sabiendo que la masa
ósea es máxima entre los veinte y los treinta años, es posible comparar la densidad mineral ósea de un paciente
respecto a una población de referencia, considerada normal. De este modo se estudia el valor de la densidad mineral ósea del paciente respecto al valor en un individuo
de la misma edad (Z score), así como la variación de este
valor respecto a un sujeto joven (T score). Por ejemplo,
la densitometría ósea de una mujer de sesenta años se
compara a la de una mujer joven para determinar la cantidad de hueso perdido con el paso de los años.
La determinación de la densidad mineral ósea reflejará
el riesgo de una posible fractura en el futuro. Cada vez
que el T score se reduce en una unidad, el riesgo de fractura del cuello del fémur se multiplica por dos. Cuanto
más baja sea la densitometría ósea, más elevado será el
riesgo de fractura. Así pues, esta prueba permite predecir
un posible riesgo de fractura en una persona dada.
La mesa de consenso permitió dar un valor umbral a partir del cual se define la osteoporosis. Así pues, cuando la
desviación típica del T score oscila entre -1 y +1, la densidad es normal. Si está comprendida entre -2,5 y -1, se
habla de osteopenia. Si es inferior a -2,5, se habla de
osteoporosis. A partir de este valor, se considera en efecto
que el riesgo de fractura es muy elevado (+400%). La
osteopenia no es una enfermedad sino un fase de transición. Un estudio estadounidense ha demostrado en
varias decenas de miles de pacientes que una disminución
de un punto en la desviación típica duplicaba el riesgo
de fractura.
4
Epidemiología de la osteoporosis
Se calcula en unos cuatro millones el número de mujeres
osteoporóticas en Francia. Y la mayor parte de ellas lo
ignoran.
Otras estimaciones más precisas mencionaban 3,7 millones de mujeres osteoporóticas. Casi la mitad de ellas ya
presentan fracturas. No obstante, sólo 802 000 pacientes
han sido diagnosticadas y tratadas.
Prevalencia de la osteoporosis:
• Mujeres de más de 50 años: 30%
Un estudio de Ribot llevado a cabo en 1995 indica que
en una muestra de mujeres con más de cuarenta y cinco
años de edad que acuden a la consulta a causa de la menopausia, el 40% de ellas estaban afectadas por osteoporosis, al menos del raquis lumbar. Así pues, esta patología es especialmente frecuente.
La osteoporosis es una epidemia silenciosa si tenemos
en cuenta la ausencia de dolor y de síntomas… hasta la
fractura. Esta característica plantea dificultades en cuanto
al diagnóstico y al tratamiento.
La epidemiología de la osteoporosis se conoce cada vez
mejor. La de las fracturas ya se conoce desde hace mucho
tiempo. La fractura constituye un episodio doloroso que
lleva a la gente a la consulta, lo que hace posible disponer
de bases de datos más completas. Esto es especialmente
cierto en las fracturas de cuello de fémur ya que estos
individuos son hospitalizados sistemáticamente.
Aparte del dolor, estas fracturas (muñeca, vértebras,
cuello de fémur) tienen consecuencias importantes en
cuanto a morbilidad, mortalidad y coste socioeconómico. Son más frecuentes a medida que la población
envejece. A partir de los setenta años, el aumento de la
prevalencia de las fracturas de cuello de fémur es exponencial. Se prevé que en 2040, el cuidado de estas frac-
55
Tratamiento de la osteoporosis: una elección para treinta o cuarenta años
turas constituirá una parte esencial de la actividad profesional de los cirujanos ortopédicos. No obstante, la
fractura de muñeca es a menudo la primera fractura
que aparece en la mujer menopáusica. Las fracturas relacionadas con la osteoporosis se producen por traumatismos mínimos.
En los meses o años posteriores a esta fractura de muñeca, un elevado número de mujeres van a presentar
una algodistrofia, que es una reacción local, vascular y
nerviosa, que provoca una rigidez de muñeca y dolores
nocturnos. Esta algodistrofia, muy molesta, tarda mucho
tiempo en curar, entre varios meses y dos o tres años.
Además, estas fracturas de muñeca pueden presagiar
otras fracturas. En Francia, una mujer con la muñeca
fracturada tiene cinco veces más riesgo de sufrir, en los
años siguientes, una fractura vertebral, y de dos a tres
veces más riesgo de sufrir una fractura de cadera. Este
población debe, por tanto, tratarse desde la primera
fractura. Por otra parte, esta exigencia es a veces jurídica.
Así, en Estados Unidos, algunas mujeres han demandado,
veinte años más tarde, a su cirujano porque no les había
informado del riesgo de osteoporosis cuando habían sufrido una fractura de muñeca. Los datos estadounidenses
referentes al riesgo de fracturas están conformes con los
datos franceses.
La fractura vertebral es muy frecuente. Afecta a una de
cada tres mujeres de más de sesenta y cinco años. Estas
fracturas también son el preámbulo de otras fracturas o
«aplastamientos».
Cada fractura anuncia la siguiente. Una paciente que
sufra una fractura de muñeca corre el riesgo de sufrir
una fractura vertebral y, si no se hace nada, una fractura
de cuello de fémur. La fractura vertebral es una patología
frecuente. Pero una de cada dos veces, no se reconoce
como una verdadera fractura. En efecto, a diferencia de
la fractura de muñeca o de cuello de fémur, las fracturas
vertebrales no siempre son aparentes. Es posible que sólo
provoque dolores leves. Una mujer de sesenta y cinco
años que tenga dolor de espalda piensa inmediatamente
que padece una artrosis, por lo que considera inútil consultar al médico. Ahora bien, es posible que haya sufrido
una fractura vertebral. El problema es que una fractura
vertebral tiene el mismo impacto funcional que una fractura de cuello de fémur en términos, por ejemplo, de
riesgo de nueva fractura. Por tanto, aunque la fractura
vertebral no ocasione grandes dolores, presenta un riesgo
importante de fractura de cuello de fémur.
El riesgo de fractura vertebral aumenta exponencialmente con la edad. Un estudio realizado en Francia, en
mujeres de la región de Picardía, también muestra que
una de cada dos mujeres mayores de ochenta y cinco
años sufre al menos una fractura vertebral.
Al comparar un hueso normal con un hueso que sufre
una fractura vertebral, se observa que la parte superior
del hueso está totalmente hundida. La estructura ya no
sostiene el contorno del hueso [ 22 ].
Las fracturas vertebrales producen dolores crónicos
agudos. También pueden dar lugar a una reducción de
22
Osteoporosis arquitectura microscópica
Paciente sana
Paciente osteoporótica
R. Rizzoli - Atlas de la osteoporosis postmenopáusica - 2004
56
la talla que, por su parte, tendrá una grave repercusión
psíquica en las pacientes. Además, las mujeres que sufren
múltiples fracturas vertebrales pueden presentar problemas respiratorios, incluso problemas digestivos y, en casos
muy raros, problemas de incontinencia. Dicho esto, los
riesgos esenciales son la pérdida de talla y los dolores
crónicos. La mujer que sufre fracturas vertebrales también puede sufrir una depresión asociada a los síntomas
anteriores (pérdida de talla, dolores crónicos).
Las fracturas vertebrales presagian otras fracturas. Al respecto, se ha llevado a cabo un estudio en Estados Unidos
en 9 600 mujeres durante ocho años. En él se muestra
que una mujer que haya sufrido una fractura vertebral,
multiplica por cuatro el riesgo de sufrir una nueva fractura vertebral, y multiplica por dos el riesgo de sufrir
una fractura de cuello de fémur. Todos los estudios concuerdan en este carácter predictivo de las fracturas de
cuello de fémur comparadas con las fracturas vertebrales.
Por otra parte, cuanto más tiempo pase desde que una
mujer ha sufrido una fractura vertebral, mayor será el
riesgo de que sufra una fractura de cuello de fémur.
Entre las mujeres que han sufrido una primera fractura
vertebral, una de cada cinco sufrirá una segunda fractura
vertebral al año siguiente. Además, una mujer tendrá
un mayor riesgo de fractura si ya ha sufrido fracturas
anteriormente. Así pues, como promedio, el 20% de las
23
Los reumatólogos franceses se han interesado desde hace
poco por la osteoporosis, disponiéndose ya de estudios
realizados en Francia [ 24 ]. La mitad de las fracturas osteoporóticas no son vertebrales, pero cada año se registran
en Francia unas 40 000 fracturas vertebrales. No obstante,
si se tienen en cuenta todas las fracturas vertebrales
Más de la mitad de las fracturas
osteoporóticas no son vertebrales
Factor predictivo de fractura de cuello
4
Las fracturas vertebrales son, entre las fracturas osteoporóticas, las consecuencias más conocidas de la pérdida
ósea posmenopáusica. No obstante, las fracturas no vertebrales, especialmente las del cuello de fémur, son igualmente frecuentes, y tan graves y costosas, así como responsables de una gran parte de la mortalidad, de la
morbilidad y de los gastos asociados a la osteoporosis.
24
Fracturas vertebrales
RR
5
mujeres conocen una recidiva de fracturas vertebrales.
Esta tasa llega al 25% cuando la paciente ya ha conocido
dos fracturas vertebrales con anterioridad. En definitiva,
cuantas más fracturas haya sufrido, mayor será el riesgo
de que sufra otras. Una paciente que haya sufrido una
fractura vertebral corre un riesgo mayor de sufrir una
nueva fractura vertebral o no vertebral, por ejemplo, de
cuello de fémur [ 23 ]. En el lenguaje médico, utilizamos el
término «cascada de fracturas» para designar esta sucesión de fracturas. Así podemos encontrar mujeres que
son hospitalizadas todos los años o cada seis meses por
una nueva fractura. Esto explica la importancia de la
atención médica desde la primera fractura.
Incidencia
anual
Fractura clínica
Fractura radiológica
120 000
3
80 000
2
40 000
1
Fracturas
vertebrales
sintomáticas
0
Melton 99 Gunnes 98
Black 99
Ismail 01
Melton y cols. Osteoporos Int 1999 • Gunnes y cols. Acta Orthop Scand 1999
Black y cols. JBMR1999 • Ismail y cols. Osteoporosis Int 2001
Vertebral
Cadera
Muñeca
otras
(morfométrica)
Estimaciones según P. Fardellone
57
sacadas a partir de los datos radiológicos, el número de
fracturas vertebrales al año alcanza las 120 000. Por
último, cada año se registran en Francia 50 000 fracturas
de cuello de fémur, 40 000 fractura de muñeca y 40 000
fracturas de otros tipos (pelvis, húmero, etc.). Así pues,
en total, 200 000 fracturas están asociadas a la osteoporosis cada año.
La incidencia de una fractura de cadera [ 25 ] aumenta de
manera exponencial a partir de los sesenta años. Ésta se
multiplica por tres para las mujeres que han sufrido una
fractura anterior. Además, una fractura de cadera puede
tener graves consecuencias. Así pues, una de cada cuatro
personas que hayan sufrido una fractura de cadera, corre
el riesgo de morir en el año siguiente, siendo entonces
el riesgo de mortalidad tras una fractura del orden del
25%. De estas cuatro personas, sólo una estará en condiciones de recuperar una actividad normal, y dos de ellas
presentarán una disminución de su capacidad funcional.
De estas dos personas, una ingresará en una institución
(residencia de ancianos) y la otra necesitará ayuda a
domicilio. Globalmente, tras una de estas fracturas, el
5% de las personas fallecen en el año siguiente, el 25%
de las personas se encuentran bien, y el 50% de las
personas necesitarán una ayuda total (en una institución)
o parcial (ayuda a domicilio).
Así pues, la fractura de cadera es grave ya que puede
conducir a la muerte. También es costosa porque el
paciente estará obligado a financiar la ayuda a domicilio
o el ingreso en una institución.
5
Consecuencias médicosocioeconómicas de las fracturas
Las fracturas osteoporóticas son frecuentes y aumentan
con la edad. Ya en la franja de edad de 55 a 59 años, el
riesgo de fractura (especialmente de muñeca) aumenta
de forma significativa.
Las fracturas osteoporóticas son caras. Un estudio estadounidense ha calculado este coste [ 26 ], pero sólo tiene
en cuenta el coste de la fractura asociado a la hospitalización. Se constata así que una fractura de cuello de
26
Las fracturas osteoporóticas son caras
Coste de una fractura de cuello de fémur
• Elevado y relativamente constante
• Coste medio estimado (UE) por paciente: 19 100 €
Coste de una fractura vertebral
• Menor y variable
• Coste medio estimado (UE) por paciente: 500 €
Dolan P & Torgerson DJ OI 1998 • Johnell O Am J Med 1997
Haetjens P y cols. J Bone & Joint Surgey 2001 • Ankjaer-Jensen A y cols. OI 1996
Kanis J y cols. Health Technology Assessments 2002
25
Fractura de cuello de fémur
58
fémur cuesta 19 000 euros. Una fractura vertebral sólo
cuesta 500 euros. Sin embargo, conviene saber que la
mayoría de las personas no es hospitalizada sino curada
a domicilio, y el coste de esta prestación es significativo.
Un estudio inglés ha presentado cifras comparables a las
del estudio estadounidense. Dicho estudio indica que el
coste directo de una fractura de cuello de fémur es muy
elevado. En efecto, la persona debe ser hospitalizada lo
que supone un coste superior a 1 000 euros. Además,
este tipo de fractura supone también una rehabilitación,
una operación y la colocación de una prótesis (con un
coste de 1 500 euros). Por último, un estudio sueco ha
calculado que el coste de una fractura de cuello de fémur,
si se tiene en cuenta el coste directo a la semana siguiente
y todos los gastos generados durante el año siguiente a
la fractura (consultas, rehabilitación, medicación, sesiones
de cinesioterapia, ayuda a domicilio), asciende a 14 000
euros por enfermo. La fractura vertebral representa un
coste directo menos elevado, pero si se tienen en cuenta
todos los gastos –sabiendo que este tipo de fracturas
ocasiona dolores crónicos–, se llega a un coste total de
12.000 por año y enfermo.
Al final estas fracturas femorales resultan costosas, tanto
para la sociedad como para las personas. Una evaluación
de la calidad de vida en las mujeres aquejadas de osteoporosis y que han sufrido fracturas, ha mostrado que
después de una fractura de cadera, la calidad de vida de
esta paciente disminuyó un 80% al cabo de un año. En
el caso de una fractura vertebral, la disminución de la
calidad de vida es del 70%.
Una de cada diez fracturas vertebrales da lugar a una
hospitalización. En todos los demás casos, las fracturas
se atienden a domicilio. A veces estas fracturas no requieren hospitalización porque no se reconocen como
tales: los pacientes creen que sólo se trata de una crisis
de artrosis. Una persona que sufre una fractura vertebral
verá aumentar en un 18% el riesgo de ser hospitalizado
en el año siguiente a la fractura. La fractura vertebral,
y las fracturas en general, indican probablemente un
precario estado de salud de las personas. Cualquiera
que sea la razón por la que se hospitaliza a una persona,
el hecho de que en su historial conste una fractura vertebral, aumenta, como promedio, en cinco días su estancia en el hospital, lo que supone un coste suplementario.
Las fracturas vertebrales también dan lugar a otras patologías. Se dice que estas fracturas son silenciosas, pero
esto no es exacto. El 41% de las mujeres que han sufrido
una fractura vertebral padece dolores crónicos. Del
mismo modo, el 41% de las mujeres que han sufrido una
fractura vertebral padece a continuación una impotencia
funcional. Además, ya sea el diagnóstico radiológico o
clínico, las fracturas ocasionan, como promedio, dolor
moderado durante casi un año. A menudo se les dice a
los pacientes que sus fracturas vertebrales curan en seis
a ocho semanas, pero hay que relativizar este punto ya
que siguen padeciendo durante casi un año. Asimismo,
una fractura clínica da lugar, como promedio, a cincuenta
días de reposo absoluto en cama y casi cien días de actividad limitada.
Fracturas osteoporóticas y mortalidad
Todas las fracturas osteoporóticas aumentan la mortalidad.
La mortalidad aumenta en las fracturas de fémur, pero también
en las fracturas vertebrales. Algunas sociedades estadounidenses
han logrado incluso evaluar el número de años de vida perdidos
tras una fractura. En este caso, si una persona sufre una fractura
vertebral a los sesenta años, pierde en general dos años respecto
a una esperanza de vida normal. Si una persona sufre una fractura
de cuello de fémur a los sesenta años, su esperanza de vida se
reduce en once años. Pero de hecho, cuanto más envejezca una
persona, más se aproximará a su esperanza de vida normal.
Ahora bien, el cálculo se realiza sobre el número de años perdidos
respecto a la esperanza de vida teórica. Por consiguiente, una
persona de ochenta años seguramente está a punto de alcanzar
su esperanza de vida teórica, pero en caso de fractura de cuello
de fémur, la probabilidad de que fallezca durante el año siguiente
es del 25%.
De este modo hemos podido calcular las curvas de mortalidad.
Otras cifras procedentes de otros estudios permiten identificar
ciertas tendencias. Así pues, el gráfico siguiente [ 27 ] muestra
que las fracturas del antebrazo elevan poco la mortalidad. En
efecto, la curva de color verde es muy parecida a la curva de
mortalidad de la población general. Por el contrario, cuando una
persona sufre una fractura de fémur o de una vértebra, su mortalidad aumenta en más del 50% después de cinco años. Estas
cifras son duras pero muestran claramente que después de una
fractura osteoporótica, la mortalidad aumenta en una proporción
muy alta. De hecho, en el campo de la osteoporosis se utiliza a
menudo este dicho: «cuanto más grave, mayor gravedad». Si
tomamos el caso de una primera fractura vertebral, el riesgo de
mortalidad se multiplica por 2,3 en una plazo de diez años.
59
Para concluir, podemos decir que las fracturas osteoporóticas son a la vez dolorosas, frecuentes y costosas, en
términos de incapacidad funcional, de enfermedades y
de mortalidad. Estas fracturas son graves y ocasionan
una gran mortalidad. Aunque las cifras son algo discordantes, se constata que del 20 al 25% de los pacientes
mueren en el año siguiente, y que uno de cada dos pacientes experimentará una reducción de su capacidad de
vida. El gráfico abajo [ 28 ] ilustra la tasa de supervivencia
relativa tras una fractura de cuello de fémur y una fractura vertebral. Se puede constatar que existe una clara
diferencia entre la mortalidad esperada y la que se puede
observar. Después de estas fracturas se produce muy probablemente una multiplicación de la tasa de mortalidad
por un factor al menos igual a tres.
6
Atención de la osteoporosis
¿Cómo prevenir la osteoporosis y mejorar su atención?
En primer lugar hay que detectarla. Esto no siempre es
fácil en personas de sesenta años que comienzan a
padecer artrosis, problemas de tensión arterial, de colesterol, etc. y que deben por tanto tratar con gran número
de medicamentos. Así pues, hay que buscar los factores
de riesgo y proponer sistemáticamente a los pacientes
una determinación de la densidad mineral ósea. También
es conveniente darles tratamientos preventivos. La
medicación ha probado su eficacia en el tratamiento de
la osteoporosis. El calcio y la vitamina D constituyen el
tratamiento mínimo. Pero también deben considerarse
otros tratamientos más eficaces.
La atención es a la vez farmacológica y no farmacológica.
El primer elemento es la higiene de vida. A este respecto
se anima a los pacientes a practicar deporte y a comer
productos ricos en calcio. El cardiólogo aconseja a
menudo a las personas de edad avanzada que cuiden el
colesterol. Hay que saber que los productos «light»
contienen menos materias grasas, pero no menos calcio.
Así pues, en un yogur normal o un yogur con 0% de
materia grasa, la cantidad de calcio es la misma. Lo mismo
ocurre con la leche. También se aconseja a las mujeres
60
que practiquen actividades físicas (caminar al menos de
cuarenta y cinco minutos a una hora al día) y a las fumadoras, que dejen el tabaco.
Existen diversos tratamientos farmacológicos. La industria
farmacéutica ha percibido claramente que la osteoporosis
era un tema cada vez más importante y ha lanzado al
mercado todo un arsenal de moléculas. Resulta algo difícil saber en qué orden serán utilizadas. Nosotros usamos
cada vez menos el tratamiento hormonal de la menopausia, aunque asistimos actualmente a un nuevo auge
de este método.
La Agencia del Medicamento ha publicado en 2004 y
actualizado en 2006 una guía de prescripción. En ella
disponemos de modelos de tratamiento de las pacientes
en función del historial de fracturas, de la edad y la
densidad mineral ósea. Así podemos determinar en que
momento puede iniciarse un tratamiento para la osteoporosis. Todos funcionan aproximadamente de la
misma forma. Globalmente, todos los medicamentos
previenen en un 50% aproximadamente el riesgo de
fractura vertebral. Dicho de otra forma, cuando se propone un tratamiento a una mujer osteoporótica, sólo
se previene una de cada dos fracturas vertebrales. En
cuanto a las fracturas no vertebrales, especialmente a
la fractura de cuello de fémur, el riesgo se reduce en un
30 a un 50% para algunas de estas moléculas. Globalmente, no todas las moléculas han demostrado su eficacia para el cuello de fémur, excepto tres: ActonelTM,
FosamaxTM y ProtelosTM.
El médico debe pensar en tratamientos farmacológicos.
Pero también conviene educar a las personas para
aumentar la eficacia de los tratamientos, lo que supone
un verdadero problema. A menudo no se sabe cómo
hacerlo. Sabemos que cuando se disminuye el número
de tomas de medicamentos, el cumplimiento mejora. No
obstante, con los tratamientos modernos de la osteoporosis que suponen la toma de un comprimido por
semana, se observa que al cabo de un año, el cumplimiento es sólo del 60%. En otras palabras, sólo el 60%
de las personas continúan tomando, después de un año,
el medicamento prescrito, lo cual es de lamentar.
La osteoporosis no es una desgracia. Es posible detectarla
y prevenirla, diagnosticarla y tratarla.
27
Mortalidad tras las fracturas osteoporóticas
Mortalidad (%)
80
Vértebra
60
Extremidad superior
del fémur
40
Extremidad superior
del húmero
Antebrazo
20
0
0
1
2
3
4
5 Tiempo (años)
Johnell, Kanis y cols. Osteoporosis Int 2004
28
Las fracturas del cuello de fémur son graves
Tasa de supervivencia tras las fracturas osteoporóticas
%
Supervivientes
esperada
observada
100
100
80
80
60
60
40
FESF
40
Fractura vertebral
20
20
0
0
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Años después de la fractura
Adaptado de Cooper C. Am J Epidemiol. 1993
61
Preguntas
Respuestas
El tabaco también puede ser un factor común.
Dr. Mickaël Rousière
Las mujeres que atendemos hoy día son las que
fumaban hace poco. Ahora fuman todas, mientras
que en otra época ninguna fumaba.
En nuestros círculos se habla del efecto de las
estatinas contra el colesterol como factor protector
de la osteoporosis. ¿También han constatado este
fenómeno?
Una mujer de cada cuatro muere al año siguiente
de sufrir una fractura de cuello de fémur. Es una
cifra impresionante.
Incluso a pesar de la evolución de la medicina, si
se comparan los estudios realizados hace veinte
años y los realizados en la actualidad, esta mortalidad sigue siendo la misma. En la actualidad la
mortalidad por una fractura de cuello de fémur es
la misma que hace veinte o treinta años.
Porque no siempre se detecta suficientemente bien
la osteoporosis.
Hemos asistido a una especie de auge de las estatinas. Por un momento nos lo creímos. Pero al final,
si existe algún efecto, probablemente sea marginal.
Se ha podido demostrar, mediante la inflamación,
que aumentaban un poco la densidad mineral ósea
y disminuían algo el hiper-remodelado óseo. Pero,
en definitiva, si miramos los grandes estudios cardiológicos en que se ha hecho una selección de
fracturas, se observa que no hay una disminución
del riesgo de fractura. Hemos abrigado las mismas
esperanzas con los betabloqueantes. Se avanzaron
algunas hipótesis sobre el papel de los betabloqueantes. Finalmente, el modelo fisiopatológico
resulta atractivo. Pero en la práctica no se tiene la
impresión que esto disminuya realmente el riesgo
de fracturas. Dicho esto, el hecho no es negativo
en sí mismo. Los betabloqueantes y las estatinas
no son nocivos para el hueso.
El problema está en identificar la causa real de la
muerte. Puede tratarse de complicaciones postoperatorias. Una intervención quirúrgica puede
provocar infecciones pulmonares en una persona
de edad avanzada. También existe una mortalidad
cardiovascular muy importante. Probablemente
existe una asociación entre los factores de riesgo
de la osteoporosis y los factores de riesgo cardiovascular. Una mujer osteoporótica incluso debería
ser enviada sistemáticamente al cardiólogo, para
investigar los factores de riesgo cardiovascular. A
la inversa, las mujeres que sufren problemas cardiovasculares deberían ser enviadas al reumatólogo
para una detección de la osteoporosis.
62
¿Por qué la osteoporosis es tan marcadamente
femenina? Y, continuando la pregunta, ¿el pronóstico
y las complicaciones son los mismos?
Para responder a su segunda pregunta, la osteoporosis en el hombre es grave. Se puede morir
tanto por una fractura de cuello de fémur, ya sea
en el hombre como en la mujer. ¿Por qué se habla
menos de la osteoporosis masculina? Es probablemente algo menos frecuente que la osteoporosis
femenina, por una razón fundamental que es la
ausencia de menopausia en el hombre. Los hombres no sufren a los cincuenta años esta carencia
hormonal que sigue siendo un verdadero factor
desencadenante de la osteoporosis en la mujer.
Durante mucho tiempo el interés se ha centrado
en la osteoporosis femenina. Actualmente comienzan a conocerse algunos datos respecto al hombre.
La industria farmacéutica ha comenzado a interesarse por esta patología que cada vez se observa
con mayor frecuencia. Finalmente, hemos constatado que esta patología no se encuentra de forma
anecdótica en el hombre. Por otra parte, es probable que la mayoría de los casos no se diagnostiquen. Pienso que esto es posible tanto más por
cuanto que los hombres tienen malos hábitos de
vida: beben y fuman. Si se realizaran estudios de
densitometría en la población, probablemente se
encontrarían casos de osteoporosis en los hombres.
Además hay que tener en cuenta la definición de
osteoporosis. Podemos afirmar que los hombres
pueden sufrir una osteoporosis, pero también es
cierto que sufren menos fracturas que las mujeres
porque la arquitectura ósea es algo diferente. El
hueso cortical es más grueso. Las tramas son algo
más gruesas y están algo mejor conectadas entre
sí. En igualdad de densidad mineral ósea en el
hombre y la mujer, aunque ésta sea baja, existen
de todos modos más fracturas en la mujer que en
el hombre, al menos hasta los 80 años. Más allá de
los 80 años es relativamente común que un hombre
se rompa el cuello del fémur. Pero en realidad carecemos de datos epidemiológicos. Actualmente
se han iniciado varios estudios de gran envergadura
en Estados Unidos. Estos consisten en un seguimiento de la densitometría en hombres de más de
cincuenta años. El objetivo es obtener datos epidemiológicos sobre la osteoporosis en el hombre.
Se habla poco de este tema. Sin embargo, habrá
que interesarse por ello, puesto que la esperanza
de vida de los hombres también está aumentando.
¿Observa usted un desfase temporal entre las pacientes premenopáusicas?, es decir, ¿una aparición
de la osteoporosis con el desfase correspondiente?
¿El riesgo es el mismo o se agrava cuando la aparición es más precoz?
La cuestión es difícil porque, en realidad, existen
muy pocos estudios sobre la mujer premenopáusica. Sin embargo, la osteoporosis de la mujer antes
de la menopausia es rara. Generalmente se asocia
a un episodio patológico importante. Puede tratarse, por ejemplo, de una mujer aquejada de cáncer, de una hemopatía o de una enfermedad que
obligue a tratamientos agresivos.
Antes de la edad teórica de la menopausia, estas
mujeres no presentan una densidad mineral ósea
baja. No sufren muchas fracturas. Generalmente
no se les propone un tratamiento contra la osteoporosis como tal. A menudo, se solicita al ginecólogo un tratamiento hormonal que, por otra parte,
no plantea problemas mamarios ni cardiovasculares
hasta la edad teórica de la menopausia. Por consiguiente, hasta los cincuenta años, la osteoporosis
no plantea ningún problema. Por el contrario, después de los cincuenta años, la evolución es la misma
que para las demás mujeres. Además debo resaltar
que casi ningún laboratorio ha propuesto un tratamiento para las mujeres premenopáusicas.
En ausencia de estado carencial, ¿son útiles los
suplementos calcio-vitamínicos? ¿No tienen efectos nocivos, especialmente desde el punto de vista
renal?
Sí y no. Hay que interesarse por ello, es cierto. No
obstante, ¿hay que proceder a una suplementación
sistemática? Probablemente no. Los grandes estudios realizados en Estados Unidos y publicados recientemente, muestran que la suplementación con
vitamina D y calcio no disminuye el riesgo de fractura. Desde un punto de vista estadístico, estos estudios están muy bien hechos. Sin embargo, desde
el punto de vista de la práctica, son nulos porque
se refieren a gente que ya cuentan con un aporte
satisfactorio de calcio y vitamina D. Es probable
que haya que suplementar a las personas que lo
necesitan. En cuanto al calcio, puede seguirse un
planteamiento muy simple. Se trata de un cuestionario sobre alimentación que el paciente tarda
cinco minutos en rellenar y el médico diez minutos
63
en analizarlo. Esto permite tener un idea del aporte
diario. En una mujer menopáusica. el aporte teórico se sitúa en 1,2 gramo de calcio diario. Es muy
fácil saber si una mujer tiene un aporte diario superior o inferior a 1,2 gramo. Personalmente aplico
este cuestionario de forma sistemática. Sólo suplemento a las mujeres cuyo aporte diario de calcio
es inferior a 1 gramo. En cuanto a la vitamina D,
un método simple consiste en realizar una determinación de la vitamina D. Hay que saber que
como promedio, la carencia de vitamina D afecta
de dos tercios a tres cuartos de las mujeres francesas menopáusicas. Además, recientemente, ha aumentado el valor mínimo normal de dicha determinación. Anteriormente, el valor normal era de
20 a 50. En la actualidad se considera que varía de
30 a 50 nanogramos por mililitro. Así pues, el límite
ha aumentado y, por tanto, el número de personas
por debajo de este valor aumenta. Según esta
norma, más de las tres cuartas partes de las mujeres
menopáusicas presentan una carencia de vitamina
D. Podría casi proponerse una suplementación sistemática. Por otra parte he de resaltar que esto
no sólo afecta a la mujer menopáusica. Un estudio
estadounidense ha demostrado que uno de cada
dos estudiantes de medicina de veinticinco años
presentaba una carencia de vitamina D.
El umbral ha subido pero sobre una base científica.
Se ha considerado este nuevo umbral debido a la
reacción de hiperparatiroidismo secundario. Hasta
ahora el umbral estaba mucho más bajo. En la actualidad tenemos un umbral más alto que se corresponde con la realidad fisiológica. Por tanto hay
que suplementar con vitamina D al 80% de las pacientes.
En la franja comprendida entre 20 y 30 nanogramos, todavía existía un hiper-remodelado óseo. No
se conseguía alcanzar el remodelado óseo normal.
Yo lo he constatado en la práctica. Es recomendable realizar la determinación de la vitamina D.
Cinco de cada seis veces da lugar a una decisión
terapéutica. Además, los medicamentos usados
para tratar a las personas, que son muy caros, fun-
64
cionan mucho mejor en personas que no presentan
carencia de calcio ni de vitamina D. Los medicamentos para tratar la osteoporosis no funcionan
tan bien en las personas con carencia de vitamina
D. Existe incluso un riesgo teórico de que una carencia severa de vitamina D facilite las fracturas.
Para el calcio existe pues un cuestionario francés
muy sencillo de rellenar. Calcula muy bien el aporte
alimentario de calcio. En cuanto a la vitamina D,
prefiero personalmente suplementar a casi el 95%
de mis pacientes.
¿Cómo valorar
la osteoporosis?
Dr. Dominique Lannes • Médico asesor de SCOR Global Life
1
La osteoporosis en el contexto
del seguro
En la actualidad la osteoporosis afecta a las mujeres de
más de cincuenta años, después de la menopausia. Imaginemos la cartera de un asegurador cuya población
diana es ésta. El riesgo que teme el asegurador es la fractura, y éste aumenta con la edad.
La duración de los contratos de seguros y de los préstamos bancarios se alarga cada vez más. Muchas mujeres
se aseguran a los treinta, cuarenta o cincuenta años. Al
final acaban uniéndose a esta población con riesgo de
osteoporosis. Por otra parte, en Francia se han establecido nuevos contratos «sénior». La edad límite para suscribirse es de setenta y cinco años. La persona puede
asegurarse hasta los ochenta y cinco años. Precisamente
nos encontramos en la franja de riesgo mayor de osteoporosis. Por último, cada vez aparecen más contratos de
«dependencia». La edad media de suscripción de estos
contratos es de sesenta y dos años, precisamente en esta
población amenazada por la osteoporosis. Para estos
contratos que se alargan se plantea un nuevo enfoque
del riesgo. Sin duda habrá que reinventar un nuevo segmento en los seguros.
2
¿Cómo detectar una osteoporosis?
A
Contexto
La osteoporosis afecta a las mujeres de más de cincuenta
años. Puede suceder que no se detecte ninguna osteoporosis en una declaración de seguro. Pero algunas mujeres son osteoporóticas sin saberlo. Otras mujeres no lo
son, pero son tratadas de forma preventiva. A priori,
éstas no tienen ningún riesgo. También hay mujeres con
una osteoporosis confirmada, tratada o no, y que presentan un riesgo de fractura o que ya han sufrido frac-
turas. Finalmente, es esta población a priori la que nos
interesa en la evaluación del riesgo, sabiendo que el problema de las mujeres que no han declarado nada y que,
sin embargo, son osteoporóticas, continúa presente.
Por tanto se trata de tratar de detectar las mujeres que
tienen una osteoporosis confirmada y que presentan un
gran riesgo de fractura o que ya han sufrido alguna. Se
puede pensar que el riesgo más importante asociado a
una fractura se refiere a la dependencia. La incapacidad
laboral transitoria (ILT) y la invalidez también son riesgos
importantes, pero en menor grado. En esta franja de
población, podemos preguntarnos si no será necesario
revisar nuestro planteamiento para estas personas que
suscriben seguros de fallecimiento a edades muy avanzadas, teniendo en cuenta las estadísticas citadas por el
doctor Rousière.
B
¿Cómo detectar una osteoporosis mediante el
cuestionario médico?
Al examinar los expedientes se identifica la forma en
que responden las personas, así como sus tratamientos.
Con bastante frecuencia, las mujeres conocen la palabra
«osteoporosis», pero también pueden usar los términos
«desmineralización ósea». «descalcificación» o «fragilidad ósea». Éstas son las cuatro denominaciones más usadas.
Por supuesto, pueden declarar fracturas. No se trata de
afirmar que un politraumatismo tras un accidente de coche en una mujer de treinta y cinco años sea un caso de
osteoporosis. Preferimos quedarnos con el caso de una
mujer de más de cincuenta años que declarase fracturas
consecutivas a una caída desde su altura. Se trata, pues,
sobre todo de fracturas de cuello de fémur, de muñeca,
y de las famosas fracturas vertebrales. Al respecto, el término «aplastamiento vertebral» ha sido consagrado por
el uso. Aún se habla mucho de aplastamientos vertebrales
en nuestros cuestionarios médicos. Hay que estar atentos
a estas fracturas que afectan a las mujeres de más de
cincuenta años.
El tema de los tratamientos es más complicado. Es difícil
descifrarlos todos. Si tomamos de un diccionario de medicamentos la lista de tratamientos declarados, se distingue el tratamiento de apoyo, el tratamiento adyuvante,
el tratamiento preventivo de primera intención, el tra-
65
tamiento preventivo de segunda intención, el tratamiento preventivo de fracturas, etc. Lo más simple es
buscar el nombre del medicamento en el diccionario de
referencia y determinar a qué clase de osteoporosis
corresponde.
C
¿Cómo detectar una osteoporosis en el
certificado médico?
En los certificados médicos, los médicos hablan de osteoporosis con mayor o menor tendencia a la fractura.
Algunos médicos también hablan de osteopenia.
D
¿Cómo detectar una osteoporosis en las
pruebas complementarias?
La densitometría ósea es la solución más evidente. El
problema es que esta prueba sólo se solicita de vez en
cuando, de hecho, nosotros no la solicitamos. En Francia,
la seguridad social reembolsa este examen que es el
más fiable y el más objetivo. Creemos que con el tiempo,
toda mujer menopáusica se someterá a la prueba.
Podremos entonces pedir a la persona en cuestión su
última densitometría ósea. Cada vez pediremos más
esta prueba, especialmente en el marco de los seguros
de dependencia.
3
Selección y tarificación
A
Selección médica
Cuando se detecta una osteoporosis, deberá rellenarse
un certificado médico (causas, tratamientos, fracturas,
aplastamientos vertebrales).
En cuanto a la última densitometría ósea realizada, como
acabamos de ver, el tema aún es controvertido. En efecto,
este examen predice las fracturas, pero también a veces
la mortalidad o la dependencia, de forma nada despreciable. Actualmente no lo solicitamos sistemáticamente
pero, en los años venideros, ciertamente lo solicitaremos
para determinados seguros.
66
B
Tarificación en caso de fallecimiento / IAP
En la actualidad estimamos que la osteoporosis no tiene
un gran impacto en términos de tarificación en caso de
fallecimiento. Esto es especialmente el caso porque la
osteoporosis no aparece nunca como causa de defunción
en los certificados médicos. Por el momento, una osteoporosis tratada sin fractura representa un riesgo normal
en caso de fallecimiento. Una osteoporosis sin tratamiento representa un riesgo que se tarifa de «normal a
un 25%». Una osteoporosis con fractura representa igualmente un riesgo del 25%. Quizás hará falta revisar este
planteamiento con los datos suministrados por el doctor
Rousière sobre el riesgo de mortalidad. Ya hemos colocado la osteoporosis bajo nuestro microscopio y vamos a
seguir este sujeto atentamente.
C
Tarificación en caso de ILT / Invalidez
Se puede considerar que el riesgo es más importante,
aunque no hay muchos estudios que relacionen la osteoporosis con la ILT. Conviene saber que las fracturas son
la primera causa de baja laboral en Francia. Por el momento, una osteoporosis tratada sin fractura representa
un riesgo que se tarifa de «normal a un 25%». Una osteoporosis confirmada con fractura induce a tarifar como
un 50%, con una exclusión de la fractura vertebral. Una
osteoporosis confirmada con fractura y sin tratamiento
induce a una exclusión.
No somos propensos a la exclusión de la osteoporosis en
el caso de ILT. Por el contrario, para una persona que declara una fractura vertebral, sería legítimo excluir cualquier afectación de la columna vertebral. Preferimos esta
exclusión que es simple, nada ambigua, clara, y que todo
el mundo puede comprender. Se trataría por tanto «de
una exclusión de cualquier afectación de la columna vertebral que no sea debida a una infección o a un tumor,
su evolución y sus consecuencias».
D
Tarificación en caso de dependencia
Aparentemente la osteoporosis, a través de la fractura,
es una puerta de entrada a la dependencia. Por el
momento, la osteoporosis sin fractura supone una
tarifación de un 25%. A una persona que declara que ha
sido tratada preventivamente por la osteoporosis y que
se encuentra bien, se la atribuirá una tarificación normal.
Con seguridad, esto pasará un día por la densitometría
ósea, que será el reflejo objetivo del estado de la persona
de cara al riesgo de fractura.
En el caso de una osteoporosis con fractura, impondremos sistemáticamente un aplazamiento de tres meses
por la dependencia. Después de este periodo de tres meses, las secuelas de la fractura ya son apreciables. Por
ejemplo, si se trata de una fractura del cuello del fémur
y si la persona no puede caminar, se decidirá un rechazo.
Si existen pruebas de la eficacia de un tratamiento, el
expediente será aceptado con una tarificación de un
25%. Si la fractura no ha sido tratada y tenemos la impresión de que se trata de una fractura osteoporótica, la
tarificación será de un 50% y la dependencia parcial será
rechazada. Somos algo más severos en estos casos.
En el caso de una osteoporosis con varias fracturas,
seguimos el mismo planteamiento. Podemos llegar hasta
el rechazo o a una tarificación de un 50% si existe un
tratamiento eficaz.
67
Preguntas
Respuestas
El examen es fiable a condición de que esté técnicamente bien realizado. A veces se realiza de cualquier manera y el resultado no es aprovechable.
En este caso, me veo obligado a solicitar un nuevo
examen y los resultados son a veces totalmente
distintos. Por tanto hay que disponer de un buen
equipo y de buenas curvas de referencia. Sobre
todo se trata de un examen muy sensible a la posición de la paciente. Concretamente, si se realizan
dos exámenes, hay que respetar las mismas condiciones de medición. Es un examen fácil si se toma
algún tiempo para instalar correctamente al
paciente.
Dr. John Evans
El discurso respecto a la densitometría ósea es muy
similar al que se usaba hace quince años para la
exploración funcional respiratoria (EFR). Se decía
que nunca se podría conseguir la EFR, que era demasiado cara. Actualmente, se realiza casi de forma
sistemática. Toda afección bronquial da lugar casi
siempre a una EFR. Esto ya no sorprende a ningún
asegurador. De aquí a diez años sucederá lo mismo
con la densitometría ósea. Es una herramienta objetiva, y es difícil pasar sin ella.
¿No piensan que una mujer en la menopausia, que
lea la prensa femenina en la que abundan los artículos sobre este tema, acudirá a su ginecólogo
o quizá a su reumatólogo, sin solicitar esta prueba,
que además es indolora?
Dr. Patrick Malamud
Efectivamente es un punto muy favorable. Esta
prueba no exige ninguna inyección. Es relativamente rápida. Dura de diez minutos a un cuarto
de hora. Es cierto que se ha abierto un camino
para un futuro bastante próximo. Pienso que es
equivalente a las ecocardiografías. Cuando comenzamos a proponer tarificaciones, aún no disponíamos de los resultados de las ecografías en los expedientes. Actualmente es moneda corriente.
68
¿Cómo podemos reconocer la calidad de una densitometría ósea?
Es el problema de la especialización en reumatología. Por ejemplo, para el cuello de fémur, es necesario que toda la columna esté recta durante el
examen. A veces los pacientes se colocan atravesados en la mesa... Es necesario que en el marco de
la ventana de medición, el hueso se encuentre en
medio y relativamente rectilíneo. Además, algunos
equipos cuentan con una curva de medición estadounidense extrapolable a la población francesa.
Pero las viejas curvas del 91 y el 92 son falsas. Si el
aparato dispone de una referencia del 91 ó el 92,
hay que temer que el examen no sea fiable. También puede suceder que el técnico no piense en
cambiar la curva de referencia. Además, hay que
tener en cuenta el color de la piel. En efecto, existen diferencias genéticas entre las pieles blanca,
negra y asiática. Es necesario que el médico esté
acostumbrado a realizar esta prueba, aunque he
comprobado que al menos en una de cada dos
densitometrías óseas se pueden hacer críticas importantes. Aún queda mucho por hacer en este
campo.
Conclusión
Hemos presentado en este «Focus» las patologías reumáticas observadas con mayor frecuencia en nuestra actividad de riesgos agravados.
Es evidente que existen otras pero hemos preferido abordar las más representativas de nuestra actividad con el fin de que puedan sacar
provecho de nuestra experiencia.
Podemos concluir que, en estos últimos años,
los avances de la medicina y sus consecuencias
en la reumatología han sido considerables en
lo referente a:
• La aparición de nuevos tratamientos.
• Su lugar en las estrategias terapéuticas.
• La mejora de la atención médica y de la calidad
de vida de las personas.
• El aumento de la supervivencia en ciertas
patologías reumáticas.
Estos avances, especialmente la mejora de
la calidad de vida y la supervivencia, tienen
repercusiones importantes en la manera de
analizar y evaluar los expedientes de las
personas afectadas en medicina de seguros.
En SCOR Global Life tratamos constantemente
de adaptar nuestras prácticas de tarificación
a los avances logrados en los campos del diagnóstico y del tratamiento. Debemos tener en
cuenta estos avances médicos incluyéndolos
en nuestras políticas de selección y de tarificación de los riesgos con el fin de lograr proponer soluciones de seguro a la gran mayoría
de las personas enfermas. Así pues, cada vez
que esto sea posible y en función de la información recogida que permita apreciar objetivamente el riesgo, trataremos de ofrecer las
condiciones de seguro más convenientes.
69
DEJAJLMC Imprimeur
La articulación de riesgo
en reumatología
Autores
Dra. Maria Gabriela Mendoza
Stéphanie Kermeur
Editor
Bérangère Mainguy
Tel: +33 (0)1 46 98 70 00
Editor responsable
Gilles Meyer
© 2009 – ISSN : 1959-772X
[email protected]
SCOR Global Life SE
Societas Europaea con un capital de 250 040 000 €
1, avenue du Général de Gaulle
92074 Paris La Défense Cedex - France
RCS Nanterre 433 935 558
www.scor.com

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