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1 MUNICIPA.LIDAD PROViNCIAL DE MILLO
Y TR.P,111 E DocuuarrAiao
• • • V-Ni LeAROCA1P10
AÑO
rOLO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
N° DE EXPEDiENTE
FormularioGratuito stadazaciáa. urada
FECHA DE RECEPCIÓN
R..
I. TIPO DE TRAM
u:cm D3CilMeen Olt)
(1114argarren una "X")
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MPT 11.TA c 111-.•
Tem oral
Definitiva
Licencia de funcionamiMernen
25F
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento
Licencia de funcionamie 4916991..intarneutic n la 17:37
autorización de ant.i.,-11.,
Los
,
* 0/1,1451
Cese de Actividades
II. DATOS DEL SOLICITANTE
N° RECIBO DE PAGO
GRATUITA
C5 t 448-9 o
•C9.1 Ado Anna,5cut.cYlt,ho1a4 drofrz
1. APELLIDIJS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
y
o VI© z5
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3
2. N' de DNI o C.E.
3. CORREO ELECTRÓNICO / E-MAIL
4. NRO. TELÉFONO
o 4
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1
5. RUC
Domicilio Legal
Tr
-~o ole 5affita Mocarro
513
6. AVIJR.1CA.IPJE.
8.
7. NRO.
INT
MZ. LTE.
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•
URB, AA.HH. OTROS
9. DISTRI-0
10. PROVINCIA
11. DEPARTAMENTO
Domicilio Fiscal
12. Av./Jr.ICaffne.
12.. NRO.
14. Urb. AA.HH. OTROS
15. DISTRITO
16. PROVINCIA
INT.
PAZ.
LTE.
17. DEPARTAMENTO
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
18. APELLIDOS Y NOMBRES
19. N° DE DNI O C.E.
20, NRO. PARTIDA P. ISUNIARTi
21. NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
11
BOP' a.
V-Tuatinllí -
•
22. NOMBRE COMERCIAL
2. 11
22. GIRO
5 713
5a/rittd Chot-400
25. AVIJR.ICAIPJE.
26. NRO.
24. ACTNIDAD
•
NT. MZ. LT.
ezivpristo
)
27. URB. AA.HH. OTROS
0M
28. SECTORECONómICO
g:ODetan it PI
29. ÁREA DE ATENCIÓN 30. ÁREA DE ALMAC.
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
i
1 AII,C.VALLEJ9
sta +
).... 5 07,15
jr..-_ehbcANa 573
SfiRRI
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34. Giro acorde con la Zonificación y
35.
Compatibilidad de uso de suelos.
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificación y
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sant~aley.acusaawila.feleeeleiel■-•"--""
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Firma
DNI/CE
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COr.24CrlaS y ,519 30er C`.5 -
QJ
esentante legal o apoderado
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Fecha:
5
Itb. 2104
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
1.5.4U MUVINCiAL_PE TRUJILLO
AÑO
ilÑ
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCI
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
->NOMBRE DEL SOLICITANTE:
/1/1C
0 •
-7.0
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Pl117~
RAZÓN SOCIAL:
..,. DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
.-7r. jedi,' 64,72-tá ttea/no 572'3 Wizh , .10,4/1/3920
• EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M.. LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
SI
NO
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2.0.- ESTRUCTURAS
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
2.1
VIGAS
2.2
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
.
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS. CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
TIENE POZO DE PUESTA A TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
3.7
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
..X.
"(
y
X
X
X
X
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES Al MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
X
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
X.
4.4
LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER X
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
* Finalmente, Declaro que la información documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y asu
Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
1141
D.N.I. N°:
MPT
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
Económico Local y Comercialización
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD
GERENCIA REGIONAL DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO
ALIDAD PROVINCIAL DE TRWI
PAIrr OGCU7IENTARIO
AÑo
DIRECCION DE TURI
EL GERENTE REGIONAL DE COMERCIO
EXTERIOR Y TURISMO DE LA REGION
LIBERTAD que suscribe,
CERTIFICA
Visto el Expediente presentado por el señor Nicholas John Delgado
arrascue, solicitando evaluación e inscripción de su empresa en el Registro de Empresas
de Servicios Turísticos.
Se ha procedido a inscribir en el Registro de Empresas de Servicios
Turísticos de la Dirección de Turismo, a la Razón Social: NICHOLAS JOHN DELGADO
ARRASCUE, con RUC N° 10409725631 y Registro N° 070, de fecha 27 de Enero del
2014, propietaria Establecimiento con nombre comercial de: RESTAURANT "BORJA"
ubicado en el Jirón José Santos Chocano N° 573, Urbanización Palermo, en el Distrito de
Trujillo, Provincia de Trujillo, Departamento de La Libertad, cuya actividad principal
será: la Prestación del Servicio de: RESTAURANTE, habiéndose acogido al beneficio
voluntario que establece la normatividad vigente, como es el funcionamiento de
Establecimientos Sin Clase v Sin categoría.
La mencionada empresa se encuentra inmersa dentro de los
beneficios otorgados por el Decreto Supremo N° 025-2004-MINCETUR, y Decreto Ley
N° 26935, mediante el cual procede de forma automática su inscripción con la
presentación de la información mínima indicada; Asimismo, deberán contar con la
Licencia Municipal de Funcionamiento.
Por lo que, se expide la presente constancia a los dieciocho días del
mes de Febrero del año dos mil catorce.
át
ernardo Adva Pérez
GERENTE REGIONAL
COMERCIO EXTERIOR. TURISMO Y ARTESANIA
!!',rues+14P-
tnra Barturen----m. . o
SUB GERENTE DE TURISMO
COMERCIO EXTERIOR TURISMO Y ARTESANIA
NOTA: Todo cambio de ubicación, Razón Social, Nombre Comercial, Clasificación y Categoría debe ser comunicado a
Gerencia Regional de Comercio Exterior y Turismo La Libertad. Av. España N° 1800 — Trujillo Telt. 604057