o 5 5 ( R9 Gna-41c4-4 - Municipalidad Provincial de Trujillo

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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
Formulario Gratuito de Declaración Jurada
de Licencia de Funcionamiento
FECHA DE RECEPCIÓN
1111111114111~111
I. TIPO DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")
N° RECIBO DE PAGO
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-
Temporal
Definitiva
CAJA
DE EXPEDIENTE
NiiliCIPAIIDADPROt sttnETRultio
Vidas Registre y Trámite Documentaric
Licencia de funcionamien
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
MPT MESA DE PARTES TRAMIFACIL
Licencia de funcionamientD conjuntamente con la
autorización de anuncio
0 9 ENE. 2014
Cese de Actividades
Expedler.:. ........
U. DATOS DEL SOLICITANTE
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Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento
......... ..... .
CSI3
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1.APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
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2.N° de DNI o C.E.
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5. RUC
4. NRO. TELÉFONO
1.CORREO ELECTRÓNICO I E-MAIL
Domicilio Legal
INT.
7. NRO.
S. AV.IJR.1C.A./PJE.
LTE.
11. DEPARTAMENTO
10. PROVINCIA
9. DISTRITO
8. -ORE. AA.HH. OTROS
MZ.
Domicilio Fiscal
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17. DEPARTAMENTO
16. PROVINCIA
15. DISTRITO
14. Urb. AA.HH. OTROS
INT. MZ. LTE.
13. NRO.
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
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16. APELLIDOS Y NOMBRES
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20. NRO. PARTIDA P. ISUNARTI
DE DNI O C.E.
21. NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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CoáoS SOL
27-7.10MBRE COMERCIAL
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Comercio
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26. NRO.
'25. AV.I.JR./CAPJE.
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Servicio
Industria
27. URB. AA.HH. OTROS
INT. MZ. LT.
29. ÁREA DESATENCIÓN 30. AR
25. SECTOR ECONÓMICO
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
E ALMAC.
31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
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34. Giro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos.
35.
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificad
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA sometiendome a las sanciones de lee e
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MESA DE PARTZS
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Firma del soitan
DNI / CE
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representante legal o apoderado
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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
1.1
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
ICITANTE: "is a
RAZÓN SOCIAL: '1-\‘<k.5 tl-A 5
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DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: F1
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EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
SI
NO
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOSO ESPEJOS
2.0.- ESTRUCTURAS
2.1
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
VIGAS
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
2.2
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS" CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
y'
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
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3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS. ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
TIENE POZO DE PUESTA A TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
3.7
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
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.
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
4.4
LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
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* Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y um' la Res
Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N°: U(69-9 43
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Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
Económico Local y Comercialización
MUNICIPALIDAD PROViNCIAL DETIWILLO
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Zona Registral N° V - Sede TRUJILLO
OFICINA TRUJILLO
Atención N° 00004604 del 08/01/2014
REGISTRO DE PERSONAS JURIDICAS
LIBRO DE SOCIEDADES ANONIMAS
VIGENCIA DE PODER
El que suscribe CERTIFICA que:
En el Asiento A00001 de la Partida N° 11227112 del Registro de Personas Jurídicas de
TRUJILLO; denominada AKUMAS CONCESIONARIA DE ALIMENTOS PREPARADOS
S.A.C. se encuentra registrado y vigente el poder otorgado mediante ESCRITURA PUBLICA de
11/12/2013 ante Not. CORCUERA GARCIA MARCO ANTONIO de la ciudad de
TRUJILLO donde se procede nombrar a: ADA MARIA VITES APONTE como,
GERENTE GENERAL identificado(a) con D.N.I. N° 18162943, las siguientes facultades que
se describen en copias certificadas que se adjuntan.
N° de Fojas Pertinentes del Certificado: 06
Derechos Pagados: 23.00 NS
Recibo/fecha: 00000436 del 08/01/2014
Se expide la presente en la ciudad de TRUJILLO a las 09:15:09. horas del día 09/01/2014
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CHRIST N F *N TRIGOSO
Abogado Certificador
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LOS CERTIFICADOS QUE EXTIENDEN LAS OFICINAS REGISTRALES ACREDITAN LA EXISTENCIA O INEXISTENCIA DE INSCRIPCIONES O
ANOTACIONES EN EL REGISTRO AL TIEMPO DE SU EXPEDICIÓN, ART. 140° DEL T.U.O. DEL REGLAMENTO GENERAL DE LOS REGISTROS PÚBLICOS
APROBADO POR RESOLUCIÓN N°126-2012-SUNARP-SN.
CADC
http://172.20.50.127/intranet/2014/0801/00004604/11227112.aspx
09/01/2014