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13. NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE
TRANSCUTANÉE
Claire Charmetant, Bernard Laurent et Malou Navez
MÉCANISMES DE CONTRÔLE DE LA DOULEUR
DE LA TENS
Différentes théories peuvent expliquer le mécanisme de contrôle de
la douleur par la TENS avec des modalités de stimulations différentes
selon la fréquence et l’intensité de la stimulation :
- La théorie du contrôle de la porte aussi appelée « gate control »,
décrite par Wall et Melzak en 1965, suggère l’inhibition des fibres nociceptives par la stimulation des grosses fibres myélinisées du tact. En
effet, la stimulation des grosses fibres périphériques au travers de la
peau à des intensités bien tolérées et administrées directement par le
NEUROSTIMULATION
La neurostimulation électrique transcutanée (ou TENS, de l’anglais
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) est une méthode
d’analgésie non médicamenteuse par administration d’un courant
électrique par voie transcutanée. Elle est réalisée à l’aide d’un stimulateur électrique relié par deux câbles à des électrodes appliquées sur
la peau. Cette technique est utilisée depuis plus de 30 ans. Ses indications actuelles sont variées et vont de la douleur aiguë (post opératoire, dysménorrhée, angine de poitrine) à la douleur chronique
(arthrose, lombalgie, douleur neuropathique) (26).
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
DÉFINITION
221
patient va soulager la douleur en inhibant la transmission du message
au niveau de la corne postérieure de la moelle. Pour cela, la stimulation
des grosses fibres se fait à haute fréquence et basse intensité.
NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
INHIBITION SEGMENTAIRE
(CORNE POSTÉRIEURE DE LA MOELLE)
222
- La deuxième théorie concerne le relargage de substances opioïdes
endogènes lors de la stimulation avec une augmentation du taux d’endorphines et de ses précurseurs dans le liquide céphalo-rachien, et une
inhibition par la naloxone de l’effet antalgique de la stimulation en
mode acupunctural (26). Le mode acupunctural signifie basse fréquence
et haute intensité, donc stimulation des fibres de la douleur Aδ et C. Sur
un modèle expérimental de rat mono-arthritique, la mise en évidence
d’une tolérance aux molécules δ et m agonistes après une application
de TENS sur 5 jours, respectivement pour les hautes fréquences et les
basses fréquences, étaye l’hypothèse d’une médiation endorphinique
et pose le problème de l’efficacité et de la tolérance croisée entre la
stimulation et le traitement morphinique administré conjointement (5).
L’augmentation de la tonicité du système opioïde endogène pourrait
expliquer le post effet lors de la stimulation (26) alors que le « gate
control » ne génère aucun post effet.
- d’autres modes d’action sont possibles : la rapidité de l’analgésie fait
entrevoir d’autres mécanismes comme la mise en action du contrôle
inhibiteur diffus (avec certains courants de haute fréquence, haute
intensité). Par ailleurs, une action périphérique de blocage-saturation
des nocicepteurs cutanés a pu être évoquée ainsi que la participation
du système sympathique. La façon dont s’articulent tous ces systèmes
n’est pas claire actuellement.
L’effet placebo participe également à l’effet antalgique. Les essais
cliniques évaluant l’efficacité de la TENS ont été rendus difficiles en
raison de cet effet placebo (4) et pourtant très peu d’études TENS ont
utilisé une stimulation leurre pour contrôler cet effet.
PARAMÈTRES DE STIMULATION
Plusieurs paramètres de stimulation sont préconisés, variables en
fonction de la fréquence des impulsions (de 1 à 100 Hz), de l’intensité
du courant électrique (de 0 à 50 mA), et de la largeur de l’impulsion
(de 0,1 à 0,5 ms).
NEUROSTIMULATION
Le matériel utilisé est composé de trois
éléments :
- Le stimulateur électrique, qui est autoalimenté par une pile ou une batterie
rechargeable, ce qui permet l’application en ambulatoire ;
- Les électrodes autocollantes, qui sont
en élastomère siliconé, matériau
conducteur, hypoallergique, souple et
flexible. Leur taille peut varier de 1 cm2
à 160 cm2 ;
- Les câbles de stimulation, qui permettent de relier les électrodes fixées sur la
peau du patient au stimulateur électrique. Ils sont solides et souples, permettant un traitement ambulatoire prolongé. Leur longueur est choisie en fonction de la
morphologie du patient et de la zone stimulée.
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
MATÉRIEL UTILISÉ
223
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
NEUROSTIMULATION
224
Les deux modes de stimulation les plus couramment utilisés sont :
- Le mode C-TENS (dit Conventionnel ou à effet « Gate control »),
associant une stimulation continue à haute fréquence (80 - 100 Hz),
des largeurs d’onde de 50 à 200 µs et des basses intensités. Il entraîne
des paresthésies non douloureuses dans le territoire concerné.
- Le mode AL-TENS (« Acupuncture Like » ou « Burst », générant des
courants endorphiniques), associant des basses fréquences (1 - 4 Hz),
des largeurs d’onde entre 100 et 400 µs et des hautes intensités,
responsables de faibles secousses musculaires.
Les stimulations de basses fréquences et hautes intensités en territoire extra-segmentaire procurent une analgésie rapide qui augmente
durant la stimulation et persiste après l’arrêt de celle-ci. Le mécanisme
est proche de celui de l’acupuncture et sollicite les fibres de la
douleur C et Aδ.
Les stimulations de hautes fréquences et basses intensités dans le territoire douloureux produisent un niveau d’analgésie équivalent mais cet
effet ne persiste pas après la stimulation (7).
Au cours de la stimulation, les fibres Aβ s’adaptent et leur interférence sur
le barrage de la transmission des fibres C, en diminuant l’effet de porte et
l’inhibition de la douleur, pourrait s’estomper. Cependant, en pratique, on
ne constate pas de modification. Ce phénomène d’atténuation, voire de
disparition, de la sensation pendant la stimulation électrique peut apparaître après 5 minutes environ, et n’interfère donc pas sur l’effet analgésique (10). Il est atténué par l’utilisation de la modulation des courants bien
qu’aucune différence n’ait été rapportée que l’on utilise des courants
fixes ou variables (10).
IMPÉRATIFS ET MODALITÉS PRATIQUES
DE LA TENS
◗ Conditions nécessaires
Certains impératifs de stimulation sont à respecter et conditionnent
l’efficacité de la technique. Leur prise en compte est indispensable
avant d’affirmer l’échec de la technique. Le premier impératif est la
présence d’un nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler. En
effet, stimuler une zone trop désafférentée est source d’échec. Seules
les fibres superficielles peuvent être stimulées. Pour le mode haute
fréquence, les paresthésies doivent se situer dans la zone douloureuse. Les électrodes peuvent être placées soit sur le métamère
douloureux, soit en zone extra-segmentaire. L’idéal est de stimuler le
nerf correspondant à la zone douloureuse (sciatique, médian, etc.)
Aucun consensus sur le bon placement des électrodes n’est trouvé
dans la littérature mais, en pratique, les patients préfèrent souvent
stimuler la zone douloureuse. Le conseil le plus utile est de placer les
électrodes pour que les paresthésies évoquées couvrent le territoire
de douleur spontanée. La seconde cause d’échec après la désafférentation trop complète est à l’inverse l’existence d’une allodynie mécanique trop importante ce qui n’est pas rare en cas de douleur
neuropathique : parfois aucune stimulation n’est acceptable par le
patient et on associe alors des techniques de blocage périphérique de
la douleur (bloc, patch d’anesthésiques locaux) à la TENS pour la
rendre tolérable. Dans tous les cas, une période d’apprentissage est
fondamentale pour mettre le patient en confiance et trouver avec lui
le mode de stimulation le plus adéquat : ceci implique une participation active à son traitement (HAS 2009).
◗ Contre-indications
Selon la littérature (24), les contre-indications de la TENS sont les
suivantes :
- Application sur une région cutanée lésée ou insensibilisée ; le risque
des lésions neuropathiques est de favoriser des réactions allergiques
aux électrodes ou à la pâte intermédiaire ;
- Applications sur une région cervicale antérieure (proximité des
sinus carotidiens) et au niveau de l’abdomen chez la femme enceinte ;
- Utilisation avec tout dispositif médical implantable actif ;
- Utilisation durant un électrocardiogramme ou un électroencéphalogramme ;
- Thrombose veineuse ou artérielle ou thrombophlébite.
NEUROSTIMULATION
Les effets secondaires de la TENS sont peu nombreux et essentiellement représentés par des irritations cutanées, voire des allergies liées
aux électrodes. Le patient peut également se plaindre de myoclonies
si l’intensité de stimulation est trop élevée, ou encore de paresthésies.
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
◗ Effets secondaires
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NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
◗ Quelle est la conduite à tenir et quel protocole utiliser ?
226
Il n’existe pas actuellement de consensus sur le meilleur type de
stimulation à proposer. La plupart des études expérimentales et
cliniques n’ont pas montré de différence entre les courants de haute
et basse fréquence (17, 20, 22), une étude est en faveur des courants de
haute fréquence (21) et une en faveur des basses fréquences (27,28).
Parmi les essais réalisés en pathologie douloureuse chronique, on
retrouve les mêmes résultats contradictoires (4).
La difficulté rencontrée dans tous ces essais réside dans la constitution d’un vrai groupe contrôle. Plusieurs essais utilisant une TENS
leurre avec une diode qui s’allume sans délivrer de courant, donc sans
sensation transcutanée, ont été menés chez le volontaire sain et en
situation de douleurs chroniques (6,12,15). Les résultats sont contradictoires dans la mesure où il y a des études positives et des études négatives contre placebo. La différence entre stimulation active et placebo
n’est donc pas toujours significative. C’est ce qu’a montré récemment
l’étude de Buchmuller et al. (3) dans une population de 236 patients
présentant une lombalgie ou lombo-radiculalgie chronique. Cette
étude multicentrique randomisée contre placebo analysait un
programme de TENS appliqué pendant une heure quatre fois par jour
durant trois mois. Les résultats ont montré une différence significative
de l’intensité douloureuse (évaluée par l’Échelle Visuelle Analogique)
avec une diminution de la douleur dans le groupe traité par la TENS
active, que ce soit chez les lombalgiques ou chez les lombo-radiculalgiques, donc à la fois sur la composante lombaire mais, plus significativement, sur la composante radiculaire. Cette composante
neuropathique attestée par le DN4 renforçait la probabilité d’effet
antalgique, ce qui confirme l’effet classique essentiel de la TENS sur la
composante neuropathique, mais l’on sait que certains interprètent
en partie la composante lombaire par un mécanisme neuropathique.
Aucune différence significative n’a été retrouvée concernant le statut
fonctionnel, la qualité de vie et la prise médicamenteuse. Plus encore,
la satisfaction globale était identique dans les deux groupes et le
temps de stimulation quotidien restait identique à 4 heures quotidiennes dans le groupe placebo.
Les autres études rapportant un bénéfice ont des faiblesses méthodologiques : critères d’inclusion et paramètres de la TENS non spécifiés, petite
taille des échantillons de patients, durée de suivi variable (4,14).
Les conditions de prescription (location, renouvellement et/ou achat)
publiées par l’HAS en 2009 sont les suivantes :
- prescription faite par un médecin exerçant dans une structure de
traitement de la douleur ou ayant validé un Diplôme Universitaire de
prise en charge de la douleur ou une Capacité d’évaluation et de traitement de la douleur ;
- avis pluridisciplinaire choisi en fonction du type de pathologie
traitée (impliquant l’avis d’au moins une des spécialités suivantes :
rééducateur, chirurgien orthopédiste, gynécologue, psychiatre,
rhumatologue, neurochirurgien) ;
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
◗ Conditions de prescription et d’utilisation (HAS 2009)
NEUROSTIMULATION
En pratique clinique, on utilise des programmes associant ces deux
courants. Les appareils proposent soit une alternance de ces courants en
modulation sur un même programme, soit la possibilité d’associer deux
programmes différents : TENS conventionnelle (C-TENS) et TENS
acupuncturale (AL-TENS). Pour le positionnement des électrodes, cela
dépend, comme on l’a vu, de la topographie douloureuse. Pour le mode
de stimulation haute fréquence (C-TENS), les électrodes sont placées
dans le territoire douloureux ou le territoire métamérique. Pour faire de
la stimulation basse fréquence (AL-TENS), les électrodes sont placées sur
des zones larges. Par exemple pour les lombalgies, les électrodes seront
placées de part et d’autre de la zone para-lombaire douloureuse sur
une peau saine et sèche
(deux électrodes de
chaque côté) en regard de
la zone douloureuse. Pour
les lombo-radiculalgies, on
placera plutôt deux électrodes en para-lombaire et
deux électrodes sur le
trajet radiculaire. Et le
mode de stimulation sera
choisi en fonction de l’indication. De même, la
durée quotidienne d’utiliExemple de disposition des électrodes dans
sation est variable et est
le cadre d’une lombalgie
fonction de la pathologie.
227
- essai préalable ;
- éducation du patient (le cas échéant en collaboration avec un autre
professionnel de santé ayant validé un Diplôme Universitaire de prise
en charge de la douleur : masseur kinésithérapeute, infirmier diplômé
d’État, pharmacien, aide-soignant) ;
- suivi à 1, 2, 3 et 6 mois après la prescription initiale (période de
location). La location de l’appareil est mensuelle pendant six mois
maximum, puis en cas d’efficacité de la technique, l’achat de l’appareil est pris en charge ;
- suivi tous les six mois minimum après achat de l’appareil.
NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
◗ Exemple de mise en place de la TENS
dans un Centre de Traitement de la Douleur
228
Voici un exemple de protocole d’application de la TENS pour les
patients :
1. Sortir les 4 électrodes du sachet et les mettre en place
en fonction de la pathologie présentée par le patient.
2. Raccorder les électrodes au neurostimulateur en prenant soin
de bien avoir enfoncé les fiches.
3. Mettre en marche le neurostimulateur.
4. Sélectionner le programme défini avec le soignant.
5. Débuter la stimulation puis augmenter régulièrement l’intensité
jusqu’à apparition de fourmillements non désagréables.
6. Maintenir cette intensité pendant une heure puis arrêter
l’appareil. Réaliser trois séances par jour.
7. Débrancher les fils des électrodes en tirant sur les fiches
et non sur les câbles.
8. Enrouler les fils en prenant soin de ne pas les plier.
9. Décoller les électrodes sans tirer sur les fils et les replacer
sur le papier support.
10. Conserver les électrodes dans le sachet et le placer dans le bac
à légumes du réfrigérateur.
Les documents suivants sont remis au patient pour l’application
de la TENS à domicile :
- le descriptif de la TENS ;
- l’emplacement souhaité des électrodes sur un schéma d’une silhouette,
avec les différentes consignes d’applications.
NEUROSTIMULATION
D’après les recommandations de l’HAS en 2009, la TENS est indiquée
et prise en charge par l’assurance maladie pour « les douleurs chroniques, sans précision de l’étiologie, lorsqu’il y a insuffisance et/ou
inadéquation des traitements médicamenteux ».
L’analyse de la littérature montre un faible niveau de preuve des
études cliniques, dans diverses applications de la TENS. Plusieurs
revues ont été réalisées récemment concernant l’effet de la TENS dans
différentes pathologies douloureuses, montrant des résultats parfois
contradictoires.
Concernant les douleurs chroniques en général, c'est-à-dire évoluant
depuis plus de trois mois, la revue Cochrane réalisée en 2008 (23) a
répertorié 25 études de faible qualité méthodologique et montrait
que la majorité de ces études retrouvaient un effet bénéfique de la
TENS active, que ce soit sur le mode haute ou basse fréquence de
stimulation.
Concernant les syndromes canalaires et les pathologies de l’appareil
locomoteur, la méta-analyse de Johnson et al. (18) montrait une diminution de la douleur au repos significativement plus élevée dans le
groupe traité par TENS active (p<0,0005).
Concernant les douleurs d’origine cancéreuse, la revue Cochrane de
2008 (25) a répertorié 37 études contrôlées randomisées dont seulement deux ayant de bons critères méthodologiques. L’une ne rapportait pas de différence significative avec le placebo (avec l’application
de la TENS 30 minutes par jour pendant 5 jours), et l’autre rapportait
une diminution significative de l’intensité douloureuse dans le groupe
traité par TENS active (en mode de stimulation basse fréquence,
pendant trois semaines).
Concernant les douleurs d’origine neuropathique, la revue de Cruccu
et al. (8) a retrouvé seulement neuf études contrôlées, concernant les
neuropathies diabétiques, les neuropathies périphériques, les
douleurs post-zoostériennes et les cervicalgies. Cette revue souligne
la faible qualité méthodologique de ces études et ne retient pas d’efficacité dans ces indications.
Concernant les lombalgies chroniques, la revue Cochrane de 2005 (19)
retenait seulement deux études contrôlées. L’une montrait une baisse
significativement plus importante dans le groupe ayant réalisé une
séance de 60 minutes de TENS active. Et l’autre, en revanche, ne
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
◗ Indications cliniques
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NEUROSTIMULATION
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
retrouvait pas de différence significative pour un traitement effectué
à domicile pendant un mois. L’étude contrôlée plus récente de
Buchmuller et al. (3) montre cependant l’efficacité de la TENS sur l’intensité douloureuse chez des patients présentant une lombalgie ou
lombo-radiculalgie chronique.
Concernant la polyarthrite rhumatoïde des mains, la revue Cochrane de
2003 (2) retient également peu d’études, et de faible qualité méthodologique ne donnant pas de résultats concluants.
Concernant les douleurs post-opératoires, une méta-analyse réalisée en
2003 (1), avec 21 essais randomisés concernant différentes chirurgies
(abdominales, thoraciques, gynécologiques et obstétricales) et un total
de 1 370 patients, retrouvait une efficacité de la TENS sur les douleurs,
avec une diminution de la consommation d’antalgiques.
L’intérêt de l’utilisation de la TENS en mode de stimulation haute
fréquence pour les douleurs post-opératoires après chirurgie de
hernie inguinale a été également montré (11). D’autres études ont
montré l’intérêt de la TENS pour des douleurs aiguës comme les
douleurs post-thoracotomie (13,29), les douleurs réfractaires d’angine de
poitrine (9). Mais ces études sont de faible niveau de preuve et nécessiteraient d’être poursuivies afin de préciser l’effet de la TENS dans ces
diverses indications.
230
CONCLUSION
Le groupe d’experts de l’HAS souligne l’intérêt de la TENS, en particulier dans les douleurs chroniques, par plusieurs arguments (HAS 2009) :
- Elle offre une option de prise en charge de patients pour lesquels le
traitement médicamenteux seul n’est pas satisfaisant.
- Ses risques et effets indésirables sont faibles dans les conditions
normales d’utilisation.
- Il est possible de pratiquer un essai avant prescription (permettant
d’identifier les patients répondeurs et motivés).
- Il est possible de louer un appareil avant de valider l’intérêt d’un achat.
- Le coût d’un appareil TENS est inférieur à celui d’un neurostimulateur
implantable.
- Dans un certain nombre de cas, la TENS peut être envisagée dans l’attente d’un neurostimulateur implantable.
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NEUROSTIMULATION
• La TENS est une méthode d’analgésie non invasive facile à
appliquer et présentant peu de contre-indications.
• Elle est utilisée de plus en plus couramment dans différentes
situations de prise en charge de la douleur, aiguë ou chronique.
• L’analyse de la littérature montre que son effet antalgique
est réel pendant la période d’application dans certaines indications de douleurs légères à modérées, mais certains résultats
sont controversés.
• L’HAS a retenu comme indication les douleurs chroniques,
sans précision de l’étiologie, lorsqu’il y a insuffisance et/ou
inadéquation des traitements médicamenteux. Il nous semble
que l’adjonction des caractéristiques neuropathiques, telles
que peut le caractériser le DN4, est un argument supplémentaire d’efficacité.
>>>
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
En résumé
233
ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
NEUROSTIMULATION
234
• En pratique, la TENS est une méthode fréquemment utilisée chez le patient douloureux chronique. Elle a l’avantage
d’être simple d’utilisation, peu onéreuse et sans danger. De
plus, elle favorise la participation du patient à sa prise en
charge, élément déterminant dans la réponse thérapeutique
de toute douleur chronique. Elle doit donc faire partie de
l’arsenal thérapeutique proposé au patient douloureux chronique, en étant une composante du projet thérapeutique.
Elle doit échapper à deux excès : excès de louanges conduisant à des surprescriptions et un effet placebo qui finira par
s’épuiser ; excès de doute que percevra inconsciemment le
patient et qui conduira à l’échec annoncé.
• L’éducation thérapeutique est primordiale ; elle doit être
faite par un soignant compétent dans le domaine, faute de
quoi le traitement ne sera pas correctement appliqué et
suivi : il est illusoire de penser prescrire une TENS sans une
explication longue de l’ordre d’une heure et un suivi de plusieurs séances avant que le patient ait sa propre maîtrise de
l’appareil. Cela éviterait sans doute les nombreuses boîtes de
TENS qui finissent dans les placards.
• Les limites sont nombreuses, et peuvent être soit liées au
mécanisme de la douleur (par exemple douleur neuropathique avec allodynie ou désafférentation importante), soit
liées à sa localisation (douleurs étendues inaccessibles au
champ des 4 électrodes, douleurs des muqueuses, douleurs de
la face avec difficultés techniques de maintien des électrodes), soit liées à un épuisement d’effet.
• S’il existe une bonne efficacité de la TENS, persistant dans
le temps, cela peut être un argument pour la discussion
d’une stimulation médullaire (SM). Mais il faut souligner
plusieurs faits cliniques : une TENS inefficace ne prédit pas
l’échec de la SM. La SM permet d’évoquer des paresthésies
sur l’ensemble du corps stimulé en dessous du site de stimulation (dorsolombaire voire cervical) donc de traiter une douleur neuropathique bilatérale (par exemple une polynévrite
des membres inférieurs) ou des muqueuses.