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Le basi dell` immunoematologia Le basi dell
Collegio IPASVI BOLOGNA CORSO "LE COMPETENZE E LE RESPONSABILITÀ DEGLI INFERMIERI NELLA A TRASFUSIONE AS S O DI SA SANGUE G ED EMOCOMPONENTI" OCO O " II EDIZIONE O 2010 Le basi dell’ dell immunoematologia ed il laboratorio Dott. Andrea Bontadini Caratteristiche biologiche degli anticorpi anticorpi: la temperatura Caratteristiche biologiche g degli g anticorpi: p la capacità di agglutinare Caratteristiche C tt i ti h bi biologiche l i h d degli li anticorpi: ti i Importanza clinica I globuli rossi si respingono… respingono Velocizzare la reazione antigene-anticorpo Siero antiglobulina g umana Tecniche di immunoematologia OGGI •TECNICHE DI AGGLUTINAZIONE •TECNICHE ALTERNATIVE ALL’ AGGLUTINAZIONE DOMANI •TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE I gruppii sanguigni i i Il Sistema ABO: l’ Antigene H Gal Tipo p 1: fluidi e secrezioni GlcNac ß1→3 Gal ß1→3 Gal Gal Tipo 2: eritrociti, fluidi, secrezioni GlcNac Gal G l Gal Gl GlcNac ß1→4 α1→2 Fuc ß1→3 Antigene H Antigeni g AeB G l Gal Gal GlcNac Antigene A GalNac Fuc Gal Gal G l Gal α1→3 Fuc GlcNac Antigene B Polimorfismo ABO 240 5’ 374 375 1062 6° esone 7° esone A1 3’ Consensus A297G C526G 1062 G703A C796A G930A B 1062 C657T G803C G261- O1 354 A297G C526G G802A O2 1062 C467T A2 C1060- 1129 Sottogruppi di A A A A A A A A A A A Fenotipo A1 2 x 106 antigeni / globulo rosso Positività con anti-A Positività con anti-A1 anti A1 Fenotipo A2 0,5 x 106 antigeni / globulo rosso Positività con anti-A N ti ità con anti-A1 Negatività ti A1 Altro l sottogruppi: i A3, Ax, Am, Ael…. l Antigene g D: caratteristiche biologiche g • Più iimportante t t proteina t i dei d i gruppii sanguigni i i • Fortemente F t t alloimmunizzante ll i i t – Trasfusioni – Gravidanze • Variabilità nelle popolazioni • Elevato polimorfismo genetico RhD+ 85% Caucasici 94% Africani 98% Asiatici Struttura genetica dei geni RHD e RHCE - RHCE e RHD: >96% di omologia di sequenza. sequenza - Delezione di 649pb nel IV introne - Delezione del gene RHD Sistema Rh: il D parziale D parziale Sistema S st ma Rh h CcDEe Antigene Aminoacido Numero C serina 103 c prolina 103 E serina 226 e prolina 226 D Gene CE Gene D Altri sistemi gruppo ematici Gruppo Significato Anticorpo T ottimale ematico clinico KELL SI IgG 37°C Fase reattiva IAT DUFFY SI IgG 37°C IAT KIDD SI IgG 37°C IAT Ss SI IgG 37°C IAT Sistema Duffy 5’ G131A 3’ Polimorfismo Fyya Fyyb Fyyx GATA-1 C286T A GACA-1 Fenotipo Fy (a-b-) T 46 C Stop trascrizione FY * b silente Sistema Duffy Fy (a+b-) Fy (a+b+) Fy (a-b+) Fy (a-b-) Caucasici 17 49 34 rara Africana 9 1 22 68 Il Laboratorio: vantaggi gg e svantaggi gg LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA Ti i Tipizzazione i del d l sistema i ABO BO Definizione del gruppo ABO e del sottogruppo A Test diretto Test indiretto Anti-A Anti-A,B Anti-A,B Anti-A Anti-A Anti A1 Anti-B Anti-B Anti-A Anti-B Anti-A,B Anti-A Emazie A1 Emazie B Difficoltà nella tipizzazione ABO: sottogruppi, malattie ematologiche MEA, ematologiche, MEA trasfusioni recenti, recenti trapianto di midollo midollo. LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA Tipizzazione Ti i i d dell’ ll’ Rh Fenotipizzazione del sistema Rh Definizione tipo Rh: - Positivo - Negativo Fenotipo completo del sistema Rh Anti-D Anti-C Anti-c Anti-E Anti e Anti-e Difficoltà nella tipizzazione e fenotipizzazione Rh: D a bassa espressione, p , MEA,, trasfusioni recenti,, trapianto di midollo. LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA Ricerca anticorpi irregolari (RAI) Identificazione anticorpi irregolari (IAI) Ricerca anticorpi: - Positivo - Negativo Identificazione: - Anticorpo a specificità singola - Miscela di anticorpi Difficoltà nella RAI e IAI : miscele di anticorpi, anticorpi MEA, MEA titolo anticorpale, emazie test. LABORATORIO DI IMMUNOEMATOLOGIA Ricerca anticorpi irregolari (RAI) Identificazione anticorpi irregolari (IAI) R I RAI IAI L alloimmunizzazione L’alloimmunizzazione Eventi alloimmunizzanti TRASFUSIONE Reattivi a 37°C Con importanza clinica Rh, K, Fy, Jk, Ss Anticorpi irregolari anti-eritrociti GRAVIDANZA Non reattivi a 37°C di scarsa importanza i t clinica li i Le MN, Le, MN P, P Lu L’immunogenicità Capacità di un antigene a stimolare una risposta immune e la produzione di anticorpi I gruppi sanguigni sono poco immunogeni < 1 % produce anticorpi anti-eritrociti Ma, l’immunogenicità è uguale per tutti gli antigeni ? NO ! D > K > E > Fy a > Jka Mollison,1993 D > K > E > C > Fy a > c > Jka > S Petz Garatty 1991 Petz-Garatty, D > K > c > E > e > Fy a > Jka > S >s Denise Harmening-Pittiglio, 1993 Caratteristiche biologiche dell’antigene Kell+ D+ DIl 75% produce un anticorpo IgG. 1. Peso molecolare 2. Numero dei residui aminoacidici aromatici 3. Carica elettrica 4. Struttura 5 Numero 5. N di antigeni i i espressii sulla superficie cellulare KellIl 10% produce un anticorpo IgG. Influenzano la risposta immunitaria del ricevente L’evoluzione del laboratorio di immunoematologia ha influenzato la ricerca degli g anticorpi p irregolari g e la loro incidenza • Enzimi • Test all’ antiglobulina indiretto • Polibrene • PEG • Gel test L compatibilità La tibilità La compatibilità • Nasce al letto del paziente: – identificazione paziente – identificazione provette (DM marzo 2005) – Firma del prelevatore La richiesta trasfusionale • • • • • Cognome Nome D t di nascita Data it Codice a barre Codice reparto Data della trasfusione g • Diagnosi • Indiaczione Hb,, Hmt, n. p plt, t, • H peso, altezza • Non urgente (s (secondo d f fasce s orarie) i ) • Programmata ( disposizione (a di i i sala l operatoria) • Urgente ( minor tempo possibile) • Urgentissima (senza prova di compatibilitrà) La richiesta trasfusionale • Predeposito • Globuli Gl b li rossii concentrati ( irradiati e/o filtrati) • C. C piastrinici ( irradiati e/o filtrati) • C. Granulocitari • Gruppo • N. N esame • Alloanticorpi eritrocitari it it i • Specificità • Precedenti reazioni • Firma Medico Sangue ed emocomponenti Unità trasfuse dal 1975 P li li i S Policlinico S.Orsola-Malpighi O l M l i hi 27793 24200 15800 Compatibilità per la trasfusione dei globuli rossi concentrati DONATORE RICEVENTE 0 A B AB 0, A, B, AB A, AB B, AB AB Rh positivo Rh negativo Rh positivo Rh negativo negativo, positivo La prova di compatibilità Donatore Ricevente Negativa Positiva Laboratorio di Immunoematologia eritrocitaria • DETERMINAZIONE DEL SISTEMA ABO E Rh • RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI Gli anticorpi irregoalri sono gli anticorpi non presenti in natura. Si formano in seguito g a stimoli immunologici: g gravidanze e trasfusioni. NEGATIVA ASSEGNAZIONE UNITA’ DI GLOBULI ROSSI COMPATIBILITA’ Le reazioni trasfusionali: emolitiche e non emolitiche La Reazione Trasfusionale Emolitica Definizione • Sii intende i d per Reazione R i T Trasfusionale f i l E Emolitica li i lla li lisii o l’accelerata eliminazione dei globuli rossi trasfusi in un paziente • La Reazione Trasfusionale Emolitica è una conseguenza dell’ incompatibilità immunologica tra i globuli rossi del donatore n r ed il sangue ngu del p paziente z n • La Reazione Trasfusionale Emolitica è dovuta ad anticorpi diretti verso antigeni dei sistemi gruppoematici La Reazione Trasfusionale Emolitica La Reazione Trasfusionale Emolitica può essere di due tipi: – Acuta: da incompatibilità ABO o da anticorpi irregolari diretti contro sistemi gruppo ematici di importanza clinica – Ritardata: da anticorpi irregolari diretti contro sistemi m gruppo g pp ematici m di importanza mp clinica L’incidenza della Reazione Trasfusionale Emolitica è sottostimata, in particolare modo quella ritardata. B1 LEGGE 14 LUGLIO 1967, 1967 n. 592 (GU n. 191 del d l 31/07/1967) RACCOLTA, CONSERVAZIONE E DISTRIBUZIONE DEL SANGUE UMANO. Legge 4 Maggio 1990 n° 107 Gazzetta Ufficiale n° 108 dell'11 Maggio 1990 Gazzetta Ufficiale N. 251 del 27 Ottobre 2005 LEGGE 21 ottobre 2005, n.219 Nuova disciplina delle attivita' trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati. emoderivati Diapositiva 52 B1 LA TRSFUSIONE DI SANGUE PUò ESSERE VISTO COME UN PROCESSO CHE LEGA IL DONATORE DI SANGUE AL PAZIENTE. CHE RICEVE L' EMOCOMPONENTE. QUESTO PROCESSO, OGGI RIVISITATO E AGGIORNATO DAGLI STANDARD DI ACCREDITAMNETO E CERTIFICAZIONI, E' SEMPRE STATO PRESENTE NELLA CULTURA DEL MEDICO SPECIALISTA IN MEDICINA TRASFUSIONALE. LE LEGGI TRASFUIONALI FIN DAL 1967 HANNO INFATTI SEMPRE TENUTO INGRANDE CONSIDERAZIONE LA TRACCIABILITA' DELL'EMOCOMPONENTE CONSIDERANDO FONDAMENTALE IL PERCORSO DONATORE-PAZIENTE-DONATORE. Bontadini; 22/01/2007 B2 Emovigilanza L sicurezza La i trasfusionale t f i l Processo trasfusionale f l Anamnesi m Clinica del donatore E m di Esami idoneità Prelievo e scomposizione Prodotto Test infettivologici Diapositiva 53 B2 Bontadini; 22/01/2007 Emovigilanza L sicurezza La i trasfusionale t f i l Processo trasfusionale f l Indicazione alla trasfusione Prelievo ed etichettatura dei campioni per PD Test di compatibilità Somministrazione mm dell’emocomponente Punti critici nella sicurezza trasfusionale L’emovigilanza L emovigilanza Per emovigilanza si intende un sistema di sorveglianza della trasfusione, trasfusione che inizia dal prelievo dell’ emocomponente del donatore e prosegue p g fino f al follow-up f p del paziente p trasfuso f per p raccogliere e definire gli incidenti trasfusionali. Il fine di tale sistema è quello di prevenire gli incid nti trasfusionali incidenti tr sfusi n li identificandone id ntific nd n lle c cause. us B3 Emovigilanza L sicurezza La i trasfusionale t f i l Sistemi di emovigilanza Differenti modelli in Europa • Germania: emovigilanza è parte della farmacovigilanza • Francia: F i la l partecipazione t i i all’emovigilanza ll’ i il è richiesta i hi t per llegge • Olanda e Danimarca: p partecipazione p facoltativa • Inghilterra: partecipazione allo SHOT è discrezionale • Italia: Sistema Petra Diapositiva 56 B3 DIVERSI MODELLI DI EMOVIGILANZA STANNO EMERGENDO NELLE REALTà TRASFUSIONALI RIFLETTENDO ANCHE QUELLI CHE SONO GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI E MEDICO LEGALI NEI VARI STATI. PER ESEMPIO OLTRE ALLA DIVERSA PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA CHE PUò VARIARE DA STATAO A STATO, PER ESEMPIO VEDIAMO COME IN GERMAINA FACCIA PARTE DELLA FARMACOVIGILANZA, IN FRANCIA VENGA RICHIESTO DI LEGGE E COME IN ALTRI STATI SIA FACOLTATIVO O DISCREZIONALE, OCCORRE TENERE PRESENTE CHE ANCHE IL RANGE ALL'INTERNO DEL QUALE SI STABILIZZA LA RACCCOLTA DATI E' VARIABILE. PERTANTO MENTRE IN ALCUNI SISTEMI UN RIALZO FEBBRILE DEVE ESSERE SEMPRE SEGNALATO, IN ALTRI E' DISCREZIONALE E SOLO REAZIONI AVVERSE PIU' GRAVI NECESSITANO DI SEGNALAZIONE. QUESTO SIGNIFICA CHE ANCHE LA RACCOLTA DATI NON E' OMOGENEA COMPORTANDO UNA LIMITAZIONE DI PARTENZA PER POTER ESEGUIRE UN CONFRONTO OMOGENEO DELLE REAZIONI AVVERSE TRASFUSIONALI. Bontadini; 22/01/2007 B4 Emovigilanza La sicurezza trasfusionale Raccolta dati non omogenea nei vari Sistemi di Emovigilanza Parole chiave Reazione emolitica Contaminazione batterica Complicanze immunologiche g FNHTR TA-GVHD TRALI Diapositiva 57 B4 TUTTAVIA ANCHE SE LA RACCOLTA NON E' OMOGENEA E A DISPETTO DI DIFFERENZE DI RACCOLTA E LIMITAZIONI, CERTE PAROLE CHIAVE PERMETTONO DI FARE EMERGERE DAI VARI SISTEMI DI EMOVIGILANZA ALCUNI MESSAGGI CHE POSSIAMO RIASSUMERE CON IL FATTO CHE LA TRASFUSIONE DI SANGUE PUò ESSERE CAUSA DI MANIFESTAZIONI CLINICHE LEGATE A FENOMENI BIOLOGICI OPPURE AD ERRORI. CI RICONDUCIAMO QUINDI ALLE REAZIONI AVVERSE DELLA INCOMPATIBILITà abo, ALLA CONTAMINAZIONE BATTERICA DEGLI EMOCOMPONENTI E ALLE COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE QYALI LA fnhtr, ta-VHD E LA TRALI. Bontadini; 22/01/2007 La Reazione Trasfusionale L’emovigilanza L emovigilanza Distribuzione degli incidenti trasfusionali in 3 anni di emovigilanza p Svizzero di Losanna (1999-2001) ( ) nell ’ospedale Unità trasfuse 38815 GRC 4773 PLT 13033 PFC Incidenti riportati n. 233 Transfusion Medicine, 2003 L’emovigilanza Dove prevenire l’errore: - al trasfusionale - al letto del paziente Vox Sang, 2001 La Reazione Trasfusionale Emolitica Incidenza • • • • • • ACUTA New Zeland Blood Centre (1981-1987) J Cli Clinic i O Oncology l (1974 (1974-198) 198) Ann Internal med (1989) Majo Clinic (1964-1973) Majo Clinic (1974-1977) Transfusion (1990-1999) 1: 15600 unità trasfuse 1 35739 unità 1: ità ttrasfuse f 1: 25000 unità trasfuse 1: 12100 unità trasfuse 1: 21222 unità trasfuse 1: 77000 unità trasfuse • • • • • RITARDATA Majo j Clinic ((1964-1973)) Majo Clinic (1974-1977) Australian (1980-………) John Hopkins (1986 (1986-1987) 1987) Toronto (1974-1978) 1: 11652 1: 4015 1: 6875 1: 9094 1: 2339 unità trasfuse unità trasfuse unità trasfuse unità trasfuse unità trasfuse REAZIONE PER PAZIENTE TRASFUSO • • John Hopkins Toronto 1: 854 per paziente trasfuso 1: 524 per paziente trasfuso Reazione Emolitica Acuta •Da incompatibilità ABO •Da anticorpi p irregolari g C5 – C9 Emolisi intravascolare (incompatibilità p ABO) Attivazione del Complemento C3 C3b C3b Emolisi extravascolare (anticorpi irregolari) La Reazione Trasfusionale Emolitica Emolisi intravascolare Attivazione del Complemento Attivatori IgM g Attivatori IgG via classica 1 molecola 2 molecole C4a C1 C1 C4 C2 C2b C4b C2a+C4b C2a C2 C4b C3b C2a+C4b+C3b C3 C5 C3a MAC C3b C5a C5b + C6-C9 La Reazione Trasfusionale Emolitica E l extravascolare Emolisi l Recettori sulle cellule del Sistema monocito-macrofagico C3d ?? IgG1 IgG2 C3b IgG3 C3b Rosse et al. Blood Cells, 1975 Evento immunizzante Reazione trasfusionale emolitica ritardata GRC incompatibili Risposta immunitaria secondaria Emolisi ritardata M Mancato t iincremento t emoglobinico l bi i Febbre Astenia TCD positivo Emolisi GRC i incompatibili ibili Presentazione clinica della reazione ritardata Transfusion Reaction, II ed, 2001 Reazione emolitica ritardata: Mancato incremento emoglobinico, Febbre, Astenia,TAD positivo. Numero dei siti antigenici dei principali sistemi i i gruppoematici i i Maggiore è il numero di siti antigenici riconosciuti dall’anticorpo dall anticorpo, maggiore è la capacità di attivare la cascata complementare La Reazione Trasfusionale Emolitica P Presentazione t i clinica li i Transfusion Reaction, II ed, 2001 Mortalità: dipende in gran parte della quantità di emazie non--compatibili trasfuse. non trasfuse La Reazione Trasfusionale Emolitica Protocollo di intervento al reparto: • • • • • interrompere la trasfusione somministrare soluzione fisiologica sostenere pressione arteriosa, polso e frequenza somministrare diuretici e/o liquidi q prelevare campioni di sangue ed urine per le indagini di laboratorio • riverificare la congruenza tra ll’identità identità del paziente, paziente il suo gruppo sanguigno e l’etichetta dell’unità • segregazione g g di tutte le unità assegnate g al paziente p ancora da trasfondere • immediata segnalazione al Servizio Trasfusionale La Reazione Trasfusionale Emolitica Protocollo di intervento al Servizio Trasfusionale: • riverificare che l’emocomponente l emocomponente assegnato sia stato trasfuso al paziente al quale era stato assegnato Campione biologico pervenuto dal reparto: • valutare la presenza di emolisi nel plasma (confronto tra provetta prepre e postpost trasfusione) • allestire Test all’Antiglobulina Diretto • ricontrollare g gruppo upp sanguigno gu g paziente p z sulla u provetta p della prova di compatibilità e dell’unità assegnata • ripetere la ricerca degli anticorpi irregolari pre- e post t f i trasfusione con più iù metodiche t di h • ripetere la compatibilità • eluato sui globuli rossi pre pre- e post post-trasfusione trasfusione • ricerche sulla conservazione delle unità La Reazione Trasfusionale Emolitica Ritardata Trattamento Trattamento • Generalmente tollerata • Trasfusione compatibile per la correzione dell anemia dell’anemia • Somministrazione di IgG e.v. 400mg/Kg se non disponibile di ibil sangue compatibile tibil (case report) L reazioni Le i i trasfusionali f i li non emolitiche Le reazioni trasfusionali non emolitiche • Reazioni allergiche • Reazioni da contaminazione batterica • Reazioni febbrili non emolitiche (FNHTR) • TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) • TA TA--GVHD (Transfusion AssociatedAssociated-GVHD) FNHTR Reazioni febbrili non emolitiche La più frequente reazione trasfusionale da globuli l b li rossii concentrati t ti (GRC) e piastrine i t i (PLT) • Clinica: – Febbre (rialzo di almeno 1°C) – Tremore – Rigidità g – Agitazione – Talora nausea, vomito, cefalea • • • Reazione vissuta in maniera drammatica dal paziente, ma non “life-threatening” Compare verso la fine o al termine della trasfusione (5-10% dei casii anche h 1-2 1 2 ore post)) 4-5% dei pazienti può presentare solo febbre, mentre la febbre può essere assente nella maggior parte delle reazioni da PLT FNHTR • Diagnosi differenziale: – – – – Febbre da c comorbidità m rbidità Febbre da farmaci Reazioni emolitiche TRALI • Incidenza: – Da trasfusione di GRC: 0,5-1% – Da trasfusione di PLT: 20-30% 20 30% • M Maggior i rischio i hi di reazione i correlato l con: – > Durata di conservazione dell’emocomponente – Contenuto in leucociti FNHTR Patogenesi 1 Osservazione: – FNHTR più frequente in donne con pregresse gravidanze o soggetti politrasfusi Patogenesi immune 70-100% dei pz.con FNHTR 70presentano anticorpi: Anti--HLA Anti Anti--HNA Anti Anti--HPA Anti FNHTR P t Patogenesi si 2 Osservazione: – Maggior frequenza di FNHTRs con PLT – FNH FNHTRs da PLT L anche n in nm maschi n non np politrasfusi fu – Maggior rischio di reazione con PLT conservate a 5 giorni Meccanismo legato a BRM (fattori solubili biologicamente attivi) che si accumulano durante la conservazione FNHTR Considerazioni • Trasfusione di GRC: la leucodeplezione si è dimostrata efficace nel prevenire la FNHTR • Trasfusione di PLT: la leucodeplezione pre pre--storage ha ridotto la frequenza delle reazioni severe a circa il 2%. FNHTR Trattamento e prevenzione • Trattamento: – Sospensione della trasfusione – Somministrazione di antipiretici, antistaminici, steroidi. Prevenzione FNHTR da trasfusione di GRC: – Leucodeplezione – Se reazioni ricorrenti anche con emazie leucodeplete: premedicazione o emazie lavate. Prevenzione FNHTR da trasfusione di PLT: –Leucodeplezione pre-storage –Premedicazione P di i (antistaminici, antipiretici, steroidi) –Se reazioni ricorrenti a PLT leucodeplete: PLT con conservazione < 3 giorni o plasma removed. TA--GVHD TA (Transfusion AssociatedAssociated-GVHD) Reazione immunologica Presenza di cellule immunocompetenti vitali l nell’emocomponente trasfuso Ricevente incapace di riconoscere d ed eliminare le cellule del donatore Clinica: analoga a GVHD post-trapianto di HSC Esordio in media a 10 giorni dalla trasfusione Febbre Rash cutaneo Alterazione funzionalità epatica Pancitopenia Diarrea TA--GVHD TA Patogenesi T –linfociti linfociti del donatore Ricevente vitali Disparità à HLA Donatore/ricevente immunocompromesso p TA-GVHD Donatore HLA-omozigote llinfociti nfoc t vvitali tal Ricevente Immunocompetente un aplotipo aplot po HLA HL condiviso cond v so col donatore TA--GVHD TA M Mortalità: l à - elevatissima l > 90% - entro 3-4 settimane dalla trasfusione - causa di morte: morte infezioni Incidenza: reazione rara, rara verosimilmente sottostimata Diagnosi: - clinica (d.d. infezioni, reazioni a farmaci) - biopsia lesioni cutanee GVHD - presenza di linfociti del donatore in circolo mediante microsatelliti o tipizzazione HLA in molecolare (chimerismo) TA--GVHD TA Terapia Trattamenti descritti: - corticosteroidi - Ciclosporina Ciclofosfamide ATG Methotrexate OKT3 G-CSF Nessuna efficacia !!! Unica arma: PREVENZIONE mediante IRRAGGIAMENTO degli emocomponenti TA--GVHD TA Pazienti a rischio • Pazienti immunocompromessi – – – – – – – – – Immunodeficienze congenite (SCID, (SCID Wiskott Wiskott-Aldrich,…) Aldrich ) Allo- Auto-HSCT Linfomi di Hodgkin F t (t Feto (trasfusione f i iin utero) t ) Neonato (pretermine, exsanguinotrasfusione) Terapia con Fludarabina e analoghi delle purine Linfomi non Hodgkin Leucemie acute in corso di CHT intensiva Tumori solidi ( neuroblatoma, g glioblastoma, rabdomiosarcoma) • Pazienti Immunocompetenti – Trasfusione da familiare – Emocomponenti HLA-matched – Popolazioni HLA omogenee TA--GVHD TA Prevenzione • Irraggiamento universale degli emocomponenti: “NON PROPONIBILE PROPONIBILE” – Ridotta scadenza dei globuli rossi concentrati – Elevati costi – Limiti organizzativi • Irraggiamento su indicazione d clinica: l EFFICACIA LIMITATA – Ri Rischio hi d donatore t omozigote i t – Mancata segnalazione dei pazienti a rischio Reazioni da contaminazione batterica • Terza causa di mortalità da trasfusione nei dati FDA 2001 2003 2001-2003. • Possono complicare la trasfusione di tutti gli emocomponenti p anche del sangue g autologo. g • La contaminazione può avvenire in tutte le fasi dalla raccolta alla somministrazione della terapia trasfusionale - Batteriemia asintomatica del donatore - Insufficiente I ffi i t di disinfezione i f i d della ll cute t all momento t d dell prelievo li - Contaminazione durante la preparazione e manipolazione degli emocomponenti - Uso del materiale contaminato al momento della raccolta o della infusione Reazioni da contaminazione batterica Incidenza e mortalità • Incidenza: – sepsi p per p trasfusione di GRC 1:250.000 – sepsi per trasfusione di PLT 1:25.000 • Mortalità – Per trasfusione di GRC GRC: 58% – Per trasfusione di PLT: 26% Le reazioni associate alla trasfusione di GRC sono clinicamente p più severe TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury In passato descritta reazione analoga nota come: “Edema p polmonare non cardiogeno”, g , “Edema polmonare p allergico”, “Reazione trasfusionale da leucoagglutinine”. Nel 1983 identificata da Popovsky come entità clinica con il nome di TRALI • Reazione di distress respiratorio ad esordio acuto con: – – – – – Dispnea Ipossiemia Edema polmonare bilaterale Ipotensione F bb Febbre durante o entro 6 ore dalla trasfusione TRALI Andamento Clinico • • • • • Supporto O2 (100% dei pazienti) V ntil i n m Ventilazione meccanica ni (72% dei d ip pazienti) i nti) Ipotensione insensibile al trattamento con liquidi Risoluzione in 48 48-96 96 ore nell nell’80% 80% dei pazienti Mortalità: 5-10% • Diagnosi: • Rx torace con edema polmonare bilaterale senza Rx-torace ingrandimento cardiaco Diagnosi differenziale: sovraccarico circolatorio circolatorio, comorbidità del paziente, contaminazione batterica, FNHTR, reazioni allergiche/anafilattiche • Trattamento: Terapia di supporto ( O2 terapia, ventilazione meccanica) sostegno pressorio, meccanica), pressorio non evidenza dell’utilità dell utilità degli steroidi TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury • Emocomponenti in causa: – Plasma – Crioprecipitati – Emazie concentrate – Piastrine da aferesi – IVIG – Granulociti – Cellule staminali • U Uguale l incidenza i id maschi hi / f femmine i • Si può manifestare a tutte le età TRALI • Incidenza: ritenuta sottostimata • Principale causa di morte da trasfusione (FDA 2001-2003) •In p più del 50% dei casi sono stati riscontrati anticorpi: p anti-HLA e/o anti antianti--HNA nel donatore (emocomponenti da multipare) • 5% dei casi presenza di anticorpi nel ricevente TRALI Indagini di laboratorio Nel donatore: - Ricerca anti-HLA Classe I e II - Ricerca anti-HNA Se positivi, identificazione della specificità à Nel ricevente: - Tipizzazione HLA - Tipizzazione HNA - Ricerca anti-HLA e anti-HNA Cross-match: Cross match: siero del donatore e leucociti del ricevente Donatore “IMPLICATO” in caso di TRALI se possiede un anticorpo verso un antigene presente nel ricevente o crosscross-match positivo Considerazioni Importante il sospetto clinico della reazione trasfusionale + Importante attivare la denuncia di reazione trasfusionale • Migliorare Mi li le l conoscenze eziopatogenetiche i t ti h e cliniche li i h delle d ll reazioni • Migliorarne Mi li il trattamento t tt t e la l prevenzione i
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