INDIAMANITOHANA Dieudonné LES FRACTURES DIAPHYSAIRES

Transcription

INDIAMANITOHANA Dieudonné
LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ
L’ADULTE
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2012
N°8420
LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ
L’ADULTE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 7 Novembre 2012 à Antananarivo
Par
Monsieur INDIAMANITOHANA Dieudonné
Né le : 19 Janvier 1983 à Imerimandroso Ambatondrazaka
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
Directeur : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
Juges
: Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
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Rapporteur : Docteur RABEMAZAVA Alexandrio Zo Lalaina Andrianina
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
----------UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
--------FACULTE DE MEDECINE
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I. CONSEIL DE DIRECTION
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Inter
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Blaise
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Pr. RATSIVALAKA Razafy
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C.2. CHARGE D’ENSEIGNEMENT
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- ORL et Chirurgie Cervico-Faciale
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VI. SERVICES ADMINISTRATIFS
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AFFAIRES GENERALES
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ET DE LA COMMUNICATION (LARTIC)
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TROISIEME CYCLE LONG
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Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre
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Pr. RAZAKASOA Armand Emile
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Pr. RANAIVOZANANY Andrianady
Pr. RANDRIANARIVO
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Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa
Pr. RAHAROLAHY Dhels
Pr. ANDRIANJATOVO Jean José
Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand
Pr. RANDRIAMBOLOLONA
RASOAZANANY Aimée
DEDICACES
Au nom de DIEU, le Clément, le Miséricordieux !
« Je suis venu comme une lumière dans le monde afin que quiconque croit en Moi ne
sombre pas dans le ténèbres »
«Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été
vaine»
1 Cor 15:10
Je dédie cette thèse:
A mes parents
Qui m’ont élevé avec tant de sagesse et d’amour et qui m’ont soutenu aussi bien
moralement que matériellement autant qu’ils peuvent tout au long de mes études.
Qui ont tant attendu et espéré avec patience ce jour.
L’honneur vous revient.
A ma femme Claudine
Mon amie, ma partenaire, en témoignage de toute ma reconnaissance.
Mon «profond amour». Trouve ici l’expression de ma profonde reconnaissance et de
mon affection. Cette réussite est la nôtre.
A mes sœurs
N’oubliez que nous sommes cohérents et nous le serons toujours. J’offre mes plus
sincères remerciements pour votre compréhension et votre soutien.
Cette réussite est la vôtre.
A toute la famille et mes ancêtres
«Toute ma gratitude»
A mes amis
Je garderai en précieux souvenirs tous ces moments inoubliables passés ensemble, et
notre solidarité.
A la promotion « FANAMBY »
Je garderai un précieux souvenir de tous ces moments inoubliables passés
ensemble, et notre solidarité.
Je vous porte tous dans mon cœur.
A NOTRE MAITRE LE PRESIDENT ETDIRECTEUR DE THESE
Monsieurle Docteur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
-
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Orthopédie
Traumatologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
-
Directeur d’Etablissement de l’Hôpital Universitaire Antananarivo Joseph
Ravoahangy Andrianavalona (HUJRA)
«Avec la compréhension, vous avez accepté de diriger cette thèse et vous avez
sacrifié des heures précieuses malgré vos obligations multiples. Veuillez
recevoir, l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect ! »
« Vos conseils nous ont été précieux dans l’élaboration de ce travail. Vous nous
avez fait le plus grand bonheur et nous confirmons votre bienveillance en acceptant
la présidence de cette thèse.Veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse
admiration et nos vifs remerciements. »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
-
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie
Pédiatrique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
-
Chef de Service de l’USFR de Chirurgie Pédiatrique de l’Hôpital Universitaire
Antananarivo Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HUJRA)
Madame le Docteur RAHARIVELO Adeline
-
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Neuro-Psychiatrie à
la Faculté de Médecine d’Antananarivo
-
Chef de Service de l’USFR de Psychiatrie
de l’Hôpital Universitaire
Antananarivo Joseph RasetaBefelatanana (HUJRB)
« Vous avez aimablement accepté de faire partie des membres du jury malgré vos
multiples occupations. Veuillez recevoir nos vifs remerciements et l’expression
de notre sincère reconnaissance! »
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RABEMAZAVA Alexandrio Zo Lalaina Andrianina
-
Spécialiste en Chirurgie Générale
-
Chef de Clinique en Orthopédie Traumatologie à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo
« Qui n’a pas cessé d’aménager son temps précieux pour nous accueillir en toute
circonstance. Qui avec sa disponibilité habituelle et ses conseils judicieux a bien
voulu nous aider en acceptant de rapporter et de défendre notre thèse. Veuillez
trouver ici l’expression de notre profonde gratitude et nos vifs remerciements »
SOMMAIRE
INTRODUCTION…………………………………………..………………………….1
PREMIERE PARTIE………….……………………………………………………….2
1 –RAPPELS……………………………………………………………………………3
1-1-RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CUISSE ET DE LA JAMBE……..........…..3
1-1-1- LA CUISSE……………………….…………………………………...………...3
1-1-1-1-CORPS DU FEMUR ET LIGNE APRE……………………………………..3
1-1-1-2-FASCIA LATA ET LOGES DE LA CUISSE…….……………………...….4
1-1-1-3- LOGE ANTERIEURE, MUSCLE QUADRICEPS ET TRACTUS
ILIOTIBIAL…………………………………………………………………………....4
a-Muscle sartorius………………………………………………………...4
b- Muscle quadriceps fémoral……………………………………………………...…4
c- Tractus ilio-tibial……………………………………………………………………4
1-1-1-4- LOGE MEDIALE DES ADDUCTEURS…………………………………..5
a-Muscles adducteurs…………………………………………………………………5
b-Nerf obturateur……………………………………………………………………..6
c-Canal fémoral et canal des adducteurs……………………………………………6
d-Canal fémoral……………………………………………………………………….6
e- Canal des adducteurs………………………………………………………………7
1-1-1-5- LOGE POSTERIEURE, MUSCLES ISCHIO-JAMBIERS ET NERF
SCIATIQUE…………………………………………………………………………..7
a- Muscles ischio-jambiers……………………………………………………………7
b- Nerf sciatique……………………………………………………………………….8
1-1-1-6 ARTERE PROFONDE DE CUISSE…………………………………………8
1-1-2-LA JAMBE…………………………………………………………………..….12
1-1-2-1-Définition……………………………………………………………………..12
1-1-2-2-Squelette jambier……………………………………………………………12
a-Le tibia………………………………………………………………………………12
b-La fibula…………………………………………………………………………….12
1-1-2-3-Les Loges de la jambe……………………………………………………….13
1-1-2-4-Les muscles de la loge antérieure……………………………………………13
a-Le muscle tibial antérieur………………………………………………………….13
b-Le muscle long extenseur des orteils……………………………………………...14
c-Le muscle extenseur propre du gros orteil……………………………………….14
d-Le muscle péronier antérieur……………………………………………………..14
1-1-2-5- Les muscles de la loge latérale……………………………………………..15
a-Le muscle court péroné latéral…………………………………………………….15
b- Le muscle long péroné latéral……………………………………………………..15
1-1-2-6- Les muscles de la loge postérieure, plan superficiel……………………….15
a-Les jumeaux…………………………………………………………………………16
b- Le soléaire…………………………………………………………………………..16
c- Le muscle plantaire grêle………………………………………………………….16
1-1-2-7- Le tendon d’Achille………………………………………………………….17
1-1-2-8-Les muscles de la loge postérieure, plan profond………………………….17
a-Le muscle long fléchisseur commun des orteils…………………………………..17
b-Le muscle long fléchisseur propre du gros orteil…………………………………17
c-Le muscle jambier postérieur……………………………………………………...18
1-1-2-9- Vascularisation et innervation de la jambe……………………………….18
a- Le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur………………………………..……..18
b- L’artère tibiale antérieure…………………………………………………..……..18
c-L’artère tibiale postérieure……………………………………………………...….19
d-L’artère péronière ou fibulaire………………………………………………….…19
e-Les veines…………………………………………………………………………….19
f-L’ innervation de la jambe………………………………………………………….20
1-2-RAPPEL SUR LA FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L’ADULTE
1-2-1- Définition………………………………………………………………………23
1-2-2- Mécanismes lésionnels…………………………………………………………23
1-2-3- Classifications………………………………………………………………….23
1-2-3-1- Critères osseux………………………………………………………………23
a-Classification descriptive…………………………………………………………..23
b- Classification de l’AO…………………………………………………………….24
1-2-3-2-Classifications des lésions périosseuses…………………………………….25
a-Lésions du revêtement cutané……………………………………………………..25
Fractures fermées…………………………………………25
Fractures ouvertes………………………………………..25
1-2-4 Conduite à tenir………………………………………………………………..27
1-2-4-1 Bilan clinique…………………………………………………………………27
1-2-4-2-Imagerie médicale……………………………………………………………27
1-2-4-3-Premiers gestes thérapeutiques……………………………………………..28
1-2-5- Évolution……………………………………………………………………….28
1-2-5-1- Complications précoces……………………………………………………..28
a-Syndrome de loge…………………………………………………………………...28
b-Embolie graisseuse………………………………………………………………….28
c-Maladie thromboembolique………………………………………………………..29
1-2-5-2- Complications post-thérapeutiques………………………………………...29
1-2-5-3- Consolidation………………………………………………………………...29
a-Absence de consolidation ou pseudarthrose………………………………………29
b-Cals vicieux diaphysaires…………………………………………………..……….29
1-2-6-Traitement………………………………………………………………..……..30
1-2-6-1-Principes généraux…………………………………………………..……….30
1-2-6-2-Méthodes thérapeutiques………………………………………………...…..30
a-Traitement orthopédique…………………………………………………………...30
b-Traitement opératoire…………………………………………………………...….30
b-1 Fixation externe…………………………………………………………….……..30
b-2-Ostéosynthèse latérocorticale…………………………………………….……...31
b-3 L’enclouage centromédullaire…………………………………………………...31
DEUXIEME PARTIE…………………………………………………………….…..32
I. PATIENTS ET METHODE………………………………………………….…....33
1- Critères d’inclusion et de non inclusion……………………………………….….33
2- Nombre des cas……………………………………………………………….…….33
3- Age et sexe……………………………………………………………………….….35
4- Circonstances de survenue de la fracture…………………………………….…..37
5-Aspect thérapeutique…………………………………………………..….….…….39
a-Aux urgences……………………………………………………………..…….……39
b-Traitement définitif………………………………………………………..…….….39
6- Paramètres étudiés…………………..……………………………………….….…45
II. RESULTATS……………………………………….…….………………….…….46
1-Motif d’entrée………………………………….…………..…………………….….46
2-Mecanismes de la fracture………………………………………………………….48
3- Les lésions associées……………………………………………………..…………50
4-Aspect clinique…………………………………………………………...………….52
5-Type de fracture………………………………………………………………..…...54
6-Aspect radiologique…………………………………………………………...…….57
7- Evolution et complication……………..………………………………….……….60
8-Durée d’hospitalisation……………….…………………………………….………60
TROISIEME PATIE……………………………………………….…………64
1-Epidémiologie……………………………………………………………….………65
1-1-Fréquence…………………..……………………………………………….…….65
1-2-Age et sexe…………………………………………………….………………….65
2-Motif d’entrée……………………………………………………………………….67
3-Circonstances étiologiques de la fracture………………………………………….68
4-Mecanisme de la fracture…………………………………………..………………69
5-Aspect clinique………………………………………………………………………70
6-Type de fracture……………………………………………………………..……...70
7-Les lésions associées………………………………..…………………………….…72
8-Aspect radiologique………………………………………………………………...72
9-Aspect thérapeutique......................................................................................…....75
10-Evolution et complication………………………………………………………...83
11-Durée d’hospitalisation……………………………………………………….…..88
SUGGESTIONS…………………………………………………………………..…..90
CONCLUSION………………………………………………………………………..90
LISTE DES TABLEAUX
PAGES
Tableau 1. Nombre des cas ................................................................................................ 25
Tableau 2. Répartition selon les circonstances de survenue ............................................... 29
Tableau 3. Répartition selon lemotif d’entrée ..................................................................... 37
Tableau 4. Répartition selon les lésions associées .............................................................. 41
Tableau 5. Répartition selon les aspects cliniques à l’entrée .............................................. 43
Tableau 6. Répartition selon le siège des fractures ouvertes .............................................. 45
Tableau 7. Répartition selon la classification des fractures ouvertes.................................. 46
Tableau 8. Selon l’aspect radiologique des fractures diaphysaires ..................................... 48
Tableau 9.Durée d’hospitalisation ...................................................................................... 53
LISTE DES FIGURES
PAGES
Figure 1 Fémur : vue antérieure et vue postérieure.
6
Figure 2. Artère fémorale est ses branches
7
Figure 3. Tibia et fibula : vue antérieure
15
Figure 4. Répartition selon les tranches d’âge des patients fracturés
27
Figure 5. Répartition selon le sexe des patients fracturés
27
Figure 6. Répartition selon les traitements à l’urgence
32
Figure 7. Répartition selon les traitements définitifs
33
Figure 8. Ostéosynthèse par plaque vissée d’une fracture du fémur
34
Figure 9. Répartition selon les mécanismes de la fracture
39
Figure 10. Répartition selon les traits de fracture.
49
Figure 11.Cal vicieux en chevauchement du fémur gauche
51
Figure 12. Répartition des malades selon l’évolution et complication
52
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
AO: Association des Orthopédistes
cm: Centimètre
DCP: Dynamic Compression Plate
DHS: Dynamic Hip Screw
HUJRA: Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
Mm : Millimètre
MTE : Maladie Thromboembolique
%: Pourcent
LISS® :Less Invasive Surgery System
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La fracture diaphysaire du membre inferieur est une solution de continuité de l’os
dufémur et d’un ou des deux os de la jambe. Cela peut aller d'une simple fissure
osseuse sans déplacement, jusqu'à une fracture très comminutive ou une fracture à
nombreux fragments (1) (2).
Les fractures diaphysaires de l’adulte méritent une étude indépendante. Les
fractures diaphysaires sont secondaires à un traumatisme à haute énergie, responsables
de lésions associées en particulier cutanées et vasculo-nerveuses la fracture diaphysaire
doit être considérée comme traumatisme locorégional dont l’aspect osseux n’est qu’un
des éléments anatomocliniques (3).
. Les lésions du membre inférieur sont des urgences traumatologiques fréquentes
entrant souvent dans le cadre d'un polytraumatisme, suite à un accident de la voie
publique (4)
La prise en charge de l’ensemble des structures lésées lors d’une fracture que ce
soit en aigu ou en secondaire, doit demeurer une préoccupation constante et les
complications sont multiples (5).
Notre travail consiste à comparer le nombre de cas d’utilisation pour le traitement
orthopédique contre celui de traitement chirurgical sur les fractures diaphysaires des
membres inférieurs dans les services de Traumatologie A et Traumatologie B de
l’Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HUJRA) Ampefiloha
Anatanarivo.
Dans la première partie, nous allons commencer par des rappels sur l’anatomie du
membre inferieur concernant l’os,les muscles vascularisation et de l’innervation. Dans
la deuxième partie, nous allons développer notre étude proprement dite et avant de
conclure nous allons commenter et discuter nos résultats par rapport à la littérature.
PREMIERE PARTIE
2
1-RAPPELS
La diaphyse d’un os long correspond à la partie moyenne de la pièce osseuse
comprise entre les deux massifs épiphyse-métaphysaire proximal et distal. (3).
1-1-RAPPEL ANATOMIQUE DE LA CUISSE ET DE LA JAMBE (6)
1-1-1- LA CUISSE
La cuisse est comprise entre la hanche et le genou. Elle est marquée par
d’importantes masses musculaires palpables sous la peau. Ces muscles sont englobés
dans un fascia qui permet de distinguer trois loges : La loge antérieure, la loge
postérieure et la loge médiale. Elle contient le fémur qui est un os long.
1-1-1-1-CORPS DU FEMUR ET LIGNE APRE (Figure.1)
L’extrémité supérieure du fémur comprend la tête fémorale articulée avec
l’acétabulum de l’os coxal ; son extrémité inférieure appartient au genou.
Un seul relief est palpable le long de la diaphyse sur son versant postérieur : la
ligne âpre.
1-1-1-2-FASCIA LATA ET LOGES DE LA CUISSE
Les muscles de la cuisse sont engainés dans une aponévrose de recouvrement en
continuité avec le fascia qui recouvre le triangle fémoral. Il sépare les loges antérieure et
postérieure ainsi que la loge antérieure et médiale.
1-1-1-3-LOGE ANTERIEURE, MUSCLE QUADRICEPS ET
TRACTUS ILIO-TIBIAL
La loge antérieure de cuisse est donc en avant des cloisons intermusculaires
latérale et médiale. Elle comprend le muscle sartorius et le muscle quadriceps.
a- Muscle sartorius
Il est superficiel, s’insère en haut sur l’épine iliaque antéro-supérieure de l’os
coxal et descend à la face antérieure de la cuisse obliquement en bas et en dedans pour
se terminer sur la tubérosité médiale du tibia avec les muscles de la patte d’oie.
3
b- Muscle quadriceps fémoral
Il occupe toute la loge antérieure. Il est formé de quatre chefs proximaux :
− Le
muscle droit du fémur est bi-articulaire car il s’insère sur l’os coxal par deux
tendons ;
− Le
muscle vaste latéral s’insère sur la lèvre latérale de la ligne âpre du fémur sur
toute sa hauteur et s’enroule autour du fémur vers l’avant ;
− Le
muscle vaste médial naît de la lèvre médiale de la ligne âpre et s’enroule en
avant ;
− Le
muscle vaste intermédiaire est le chef le plus profond qui s’insère sur les
faces antérieure et latérale du corps du fémur.
Ces quatre chefs se réunissent en un tendon unique, le tendon quadricipital qui s’attache
au bord supérieur de la patella.
c- Tractus ilio-tibial
Le renforcement latéral du fascia lata est le tractus ilio-tibial qui s’insère en haut
sur la crête iliaque et descend en dehors du grand trochanter puis de la loge antérieure
de cuisse pour se terminer sur le tubercule latéral de l’extrémité supérieure du tibia.
1-1-1-4- LOGE MEDIALE DES ADDUCTEURS
a-Muscles adducteurs
A la partie médiale de la cuisse, les muscles adducteurs sont groupés en trois
plans superposés d’avant en arrière.
− Le
plan superficiel comprend le muscle pectiné en haut et le long adducteur plus
− Le
plan moyen est formé par le muscle court adducteur.
− Le
plan profond est formé par les trois faisceaux du grand adducteur. Faisceaux
bas..
supérieur et moyen et le faisceau inférieur
b-Nerf obturateur
Le nerf obturateur est formé par la réunion des branches de division ventrale des
racines L2, L3 et L4. Apparaissant en dedans du muscle psoas, il croise l’articulation
sacro-iliaque et descend dans la bifurcation des veines iliaques externe et interne ; il
4
longe ainsi le muscle obturateur interne dans la paroi latérale du petit bassin et passe
dans le sillon obturateur. Il apparaît alors à la racine de la cuisse à la face externe du
foramen obturé où il se divise en ses deux branches terminales responsables de
l’innervation de la plupart des muscles de la loge médiale de la cuisse.
c-Canal fémoral
L’artère fémorale suit dans la cuisse un trajet repéré par la ligne unissant le milieu
de la ligne de Malgaigne avec le bord supérieur du condyle médial du fémur. Elle est
accompagnée par la veine fémorale dans une gouttière comprise entre le vaste médial et
les adducteurs. Cette gouttière musculaire est transformée en canal par les fascias et le
muscle sartorius : le canal fémoral.
e- Canal des adducteurs
Au quart distal de la cuisse, l’aponévrose du muscle vaste médial est renforcée par
une lame fibreuse qui rejoint le faisceau inférieur du muscle grand adducteur : elle
constitue l’aponévrose du canal des adducteurs. L’aponévrose du canal des adducteurs
est donc comprise entre le faisceau vertical du grand adducteur en arrière, le muscle
vaste médial en avant, et la partie distale de l’insertion du long adducteur sur la ligne
âpre au-dessus. Le canal des adducteurs se termine par le hiatus fibreux de l’adducteur.
1-1-1-5- LOGE POSTERIEURE, MUSCLES ISCHIO-JAMBIERS ET
NERF SCIATIQUE
La loge postérieure de cuisse fait suite à la région glutéale sous le bord inférieur
du grand fessier et du carré fémoral. Elle comprend les muscles ischio-jambiers qui
entourent le nerf sciatique.
a- Muscles ischio-jambiers
Ce sont trois muscles bi-articulaires insérés en haut sur la tubérosité ischiatique,
en bas sur le tibia.
− Le
muscle biceps fémoral a deux portions : un long chef bi-articulaire et un court
− Le
muscle sémi-tendineux
chef.
5
− Le
muscle semi-membraneux
b- Nerf sciatique
Il apparaît sous le bord inférieur du muscle grand fessier, en arrière du muscle
carré fémoral, quittant la gouttière ischio-fémorale de la région glutéale. Il descend dans
la loge postérieure de cuisse entre le long chef et le court chef du biceps fémoral. A une
hauteur variable, il se divise en deux branches terminales :
− Le
nerf tibial, vertical pour la loge postérieure de jambe ;
− Le
nerf fibulaire commun, oblique en bas et en dehors, accompagnant le biceps.
Le long de son trajet, le nerf sciatique distribue ses branches aux muscles qui
l’entourent : les trois ischio-jambiers et le faisceau inférieur du grand adducteur
essentiellement.
1-1-1-6 ARTERE PROFONDE DE CUISSE
Origine : Elle naît dans le triangle fémoral, environ 4 cm sous le ligament
inguinal, à la face dorsale de l’artère fémorale.
Trajet : Elle se dirige en bas, en dehors et en arrière. Elle quitte le triangle
fémoral entre les muscles pectiné et long adducteur puis s’enfonce dans la profondeur
de la cuisse entre long et court adducteur.
Terminaison : Sa branche terminale est la troisième artère perforante au-dessus
du hiatus tendineux du grand adducteur.
Branches collatérales : Le long de son trajet, elle donne les branches suivantes :
− Un
tronc commun circonflexe-quadricipital.
− Une
artère circonflexe médiale ou postérieure.
− Les
artères perforantes
6
Figure 1. Fémur vue antérieure et vue postérieure. Chevallier JM. Anatomie de
l’appareil locomoteur. Médecine-Sciences Flammarion, 2004 ; 290-308.
7
Figure 2. Artère fémorale est ses branches.
branches Chevallier JM. Anatomie de
l’appareil locomoteur. Médecine-Sciences
Médecine
Flammarion, 2004 ; 290-308.
290
8
1-1-2-LA JAMBE
1-1-2-1-Définition(7)
La jambe est le segment du membre inférieur compris entre le genou et la
cheville.
1-1-2-2-Squelette jambier(8)
La charpente osseuse de la jambe est constituée de deux os, le tibia en dedans et le
péroné en dehors.
a-Le tibia
Le tibia comprend une diaphyse à peu près triangulaire; le corps du tibia; et deux
extrémités distale et proximale.
Le corps du tibia triangulaire comporte un bord antérieur. Ce bord sépare la face
médiale de la face latérale. La face latérale est séparée de la face postérieure par le bord
interosseux. La face postérieure est séparée de la face médiale par le bord médial.
b-La fibula
La fibula est aussi composée de deux extrémités et d'une diaphyse.
Le corps du péroné comporte trois bords et trois faces. Dans son tiers distal existe
un quatrième bord. On distingue le bord le plus tranchant, le bord antérieur, dirigé vers
l'avant et qui sépare la face latérale de la face médiale.
La crête médiale sépare la face médiale de la face postérieure. La face postérieure
est séparée de la face latérale par le bord postérieur. Sur la face médiale se trouve une
ligne osseuse peu élevée mais très tranchante, le bord interosseux. Entre ce bord et le
bord interosseux du tibia se tend la membrane interosseuse. A peu près au milieu de la
face postérieure ou près du bord postérieur se trouve un foramen nourricier.
1-1-2-3-Les Loges de la jambe(9)
Deux septa intermusculaires partent de la fibula pour isoler trois loges dans la
jambe:
- un septum intermusculaire antérieur tendu du bord antérieur de la fibula au fascia
crural;
9
- un septum postérieur entre le bord latéral du péroné et le fascia crural.
1-1-2-4-Les muscles de la loge antérieure (10)
a-Le muscle tibial antérieur
Origine : Sur la tubérosité externe du tibia et sur le ligament interosseux.
Trajet : Le corps charnu, volumineux, descend appliquer sur la face externe
du tibia et sous la peau. Les fibres musculaires se rassemblent sur un tendon aux 2/3
inférieur de la jambe. Le tendon passe devant l’extrémité inférieure du tibia et se
réfléchit sous le ligament annulaire antérieur du tarse.
Terminaison : Sur le premier cunéiforme et la tête du premier métatarsien.
b-Le muscle long extenseur des orteils
Allongé, aplati transversalement, l’extenseur commun des orteils est situé en
dehors de l’extenseur propre.
Origine : Sur la tubérosité externe du tibia, sur les 2/3 supérieurs de la face
interne du péroné et sur le ligament interosseux.
Trajet : Le corps charnu descend ensuite, en avant du péroné, vers un tendon
terminal qui apparaît à la mi-jambe. Le tendon change de direction sous le ligament
annulaire antérieur du tarse et se divise en quatre tendons secondaires qui divergent vers
les quatre derniers orteils.
Terminaison : Sur les deuxième et troisième phalanges des quatre derniers
orteils.
c-Le muscle extenseur propre du gros orteil
Origine : Sur la face interne du péroné et sur le ligament interosseux.
Trajet :De là, il descend entre le jambier antérieur et l’extenseur commun
pour devenir superficiel et s’implanter d’une manière penniforme sur un tendon
qui s’infléchit sous la poulie du ligament annulaire antérieur du tarse et se dirige en
avant et un peu en dedans.
10
Terminaison : Sur la première et la deuxième phalange du gros orteil.
d-Le muscle péronier antérieur
Origine : Sur le tiers inférieur de la face interne du péroné et sur le ligament
interosseux.
Trajet : Le corps charnu se porte en bas et en avant. Son tendon s’infléchit
sous le ligament antérieur du tarse.
Terminaison : Sur la face dorsale du cinquième métatarsien.
1-1-2-5- Les muscles de la loge latérale (10)
a-Le muscle court péroné latéral.
Origine : Aux deux tiers inférieurs de la face externe du péroné.
Trajet : Il descend sur cette même face et se transforme en un tendon au niveau
de la cheville et contourne en arrière la malléole externe, dans la même gaine que le
long péronier latéral, pour s’infléchir en avant.
Terminaison : Sur le cinquième métatarsien.
b- Le muscle long péroné latéral
Origine : Sur la tubérosité externe du tibia, sur la face antérieure et externe du
péroné et sur le tiers supérieur de la face externe du corps du péroné.
Trajet : Il descend verticalement en dehors puis en arrière du péroné pour se
transformer en tendon et passer en arrière de la malléole externe dans la même gaine
que son homologue court. Il croise alors la plante du pied.
Terminaison : Sur le premier métatarsien.
1-1-2-6- Les muscles de la loge postérieure, plan superficiel (10)
Le triceps sural: Le triceps sural est composé comme son nom l’indique de
trois corps musculaires : le soléaire, le jumeau externe et le jumeau interne. C’est
un des muscles les plus puissants de l’organisme.
11
a-Les jumeaux
Origine : Chacun sur un condyle du fémur par deux forts tendons et de courtes
fibres charnues.
Trajet : Les deux corps musculaires descendent en arrière du genou et
convergent l’un vers l’autre en formant le triangle inférieur du creux poplité. Les
fibres musculaires s’insèrent sur une lame tendineuse qui occupe à peu près toute
l’étendue de la face antérieure du corps charnu.
Terminaison : La lame tendineuse va s’unir à la lame terminale du soléaire pour
former le tendon d’Achille.
b- Le soléaire
Origine : Par une aponévrose tendineuse qui s’étend de la tête du péroné à
l’extrémité supérieure du tibia.
Trajet : Cette aponévrose descend en avant des jumeaux, et en arrière du
jambier postérieur et des deux fléchisseurs des orteils. Elle est intramusculaire et donne
naissance sur ses deux faces à des fibres musculaires. Le plus grand nombre de fibres
se détachent de la face postérieure et vont s’insérer en convergeant sur la face
antérieure d’une épaisse lame tendineuse terminale.
Terminaison : La lame tendineuse du soléaire s’unit à celle des jumeaux pour
former le tendon d’Achille.
c- Le muscle plantaire grêle (plantaris)
C’est un muscle vestigial inconstant. Il s’insère en haut sur le condyle externe et
la coque condylienne externe, au-dessus et en dedans du jumeau externe. Le corps
charnu, très court, se poursuit par un long tendon grêle, aplati, qui descend entre les
jumeaux et le soléaire. A la partie inférieure de la jambe, il s’accole au bord interne du
tendon d’Achille et se fixe en dedans de ce tendon, sur la face postérieure du
calcanéum.
1-1-2-7- Le tendon d’Achille(10)
12
C’est le plus gros tendon de l’organisme. Il descend verticalement en arrière
de l’articulation de la cheville et va s’insérer sur la moitié inférieure de la face
postérieure du calcanéum.
1-1-2-8-Les muscles de la loge postérieure, plan profond (10)
Il comprend trois muscles, le long fléchisseur des orteils en dedans, le long
fléchisseur du gros orteil en dehors et le jambier postérieur entre les deux précédents.
a-Le muscle long fléchisseur commun des orteils
Origine : Au tiers moyen de la face postérieure du tibia.
Trajet : Le
muscle
descend
verticalement
en arrière du
tibia.
Il se
transforme en un tendon et glisse en arrière de la malléole interne dans une gaine
spéciale pour se réfléchir en avant et parcourir la région plantaire du pied dans
laquelle il se divise en quatre tendons.
Terminaison : Sur la troisième phalange des quatre derniers orteils.
b-Le muscle long fléchisseur propre du gros orteil
Origine : Des trois quarts inférieurs de la face postérieure du péroné.
Trajet : Il descend en arrière du péroné et du tibia, se transforme en un
tendon pour s’infléchir en avant, derrière la malléole interne, dans une gaine
spéciale. Il traverse la région plantaire.
Terminaison : Sur la deuxième phalange du gros orteil.
c-Le muscle jambier postérieur
Origine : Sur les deux tiers supérieurs de la face postérieure du tibia et de la
face interne du péroné et sur le ligament interosseux qui unit le tibia au péroné.
Trajet : Les fibres musculaires se rendent en arrière sur une lame tendineuse
qui se transforme en
un
tendon
à
la
partie
inférieure
de
la
jambe.
Ce tendon contourne en arrière le bord postérieur de la malléole interne dans une gaine
spéciale et s’infléchit en avant.
Terminaison : Sur les os du tarse et du métatarse.
13
1-1-2-9- Vascularisation et innervation de la jambe(10)(11)
La vascularisation artérielle de la jambe est assurée par l'artère poplitée qui donne
deux branches postérieures : les artères tibiale postérieure et fibulaire ou péronière, et
l'artère tibiale antérieure.
a- Le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur
Il est constitué par l’artère tibiale antérieure, les veines, satellites de cette artère,
et le nerf fibulaire profond (ex-tibial antérieur).
b- L’artère tibiale antérieure
Elle pénètre dans la région antérieure de la jambe en traversant l’orifice compris
entre le péroné, le tibia, et l’extrémité supérieure du ligament interosseux. Elle descend
en ligne droite jusqu’au cou-de-pied. Son trajet est oblique en bas et en dedans, jusqu’au
milieu de l’espace inter-malléolaire.
c-L’artère tibiale postérieure
A sa sortie du creux poplitée, l’artère poplitée s’engage sous l’arcade du soléaire
et prend le nom d’artère tibiale postérieure. Elle descend verticalement, recouverte par
l’aponévrose profonde de la jambe et par le soléaire. Elle répond en avant au jambier
postérieur en haut et au fléchisseur commun des orteils en bas. Au niveau de la malléole
interne, elle chemine entre la gaine tendineuse du fléchisseur commun, qui en avant, et
celle du fléchisseur propre, qui est en arrière. A l’entrée de la gouttière calcanéenne
interne, elle s’infléchit en avant et se divise en deux branches terminales, les artères
plantaires interne et externe. Elle donne de nombreuses branches collatérales au cours
de son trajet pour les muscles voisins.
d-L’artère péronière ou fibulaire
Nait 3 ou 4 centimètres sous l’arcade du soléaire. Elle descend d’abord appliquée
sur le jambier postérieur, puis entre ce muscle et le long fléchisseur du gros orteil, et
gagne la face postérieure du ligament interosseux qu’elle suit jusqu’à son extrémité
inferieure. Elle est directement recouverte sur une grande partie de son trajet par les
14
fibres du long fléchisseur du gros orteil. En arrière se trouvent l’aponévrose jambière
profonde et le soléaire. Ses branches collatérales sont l’artère nourricière du péroné et
de nombreux petits rameaux musculaires. Elle se termine en se divisant en deux
branches : l’artère péronière antérieure et l’artère péronière postérieure.
e-Les veines (12)
Les veines de la jambe sont regroupées en veines profondes et en veines
superficielles ou sous-cutanées. Les veines profondes sont satellites des artères. Les
veines superficielles sont : la veine saphène interne qui naît en avant de la malléole
interne et se jette dans la veine fémorale, et la veine saphène externe qui naît de l’union
de la veine plantaire externe superficielle et de la veine marginale externe derrière la
malléole externe. Elle se jette dans veine poplitée.
f-L’ innervation de la jambe (9)
Les nerfs de la jambe sont issus du nerf sciatique qui donne, dans le creux poplité,
une branche antérieure qui contourne le col du péroné: le nerf sciatique poplité externe
(ou nerf fibulaire commun) et une branche postérieure : le nerf sciatique poplité interne
(ou nerf tibial).Le territoire sensitif de la sciatique poplitée externe est la face dorsale et
latérale du pied. Il innerve les muscles de la loge antérieure et latérale. Le territoire
sensitif de la sciatique poplitée interne est la face plantaire et médiale du pied. Il innerve
les muscles de la loge postérieure.
15
Figure 3. Tibia et fibula : vue antérieure. Riboult
L, Vergos M, Konan P: Fracture
ouvertes de jambe. Médecine Afrique noire ,1990; 6 : 37.
16
Figure 4. Les muscles du membre inférieur. Bouchet A, Cuilleret
J. Anatomie
topographique, descriptive et fonctionnelle: le membre inférieur. Paris: SIMEP Masson
3ème Edition, 1983; 1995: 1459-1463.
17
1-2-RAPPEL SUR LA FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L’ADULTE
1-2-1- Définition
Par définition, une fracture est une solution de continuité d'un os, sur la diaphyse
d’un os long comme fémoral ou les os de la jambe (14)(15).
1-2-2- Mécanismes lésionnels (16)
Dans la plupart des cas, la fracture diaphysaire est liée à un intense traumatisme
au-delà de la résistance mécanique de la structure corticale. On distingue classiquement
des mécanismes directs où la fracture se produit au point d’impact, et indirects où les
contraintes sont appliquées à distance et transmises par les épiphyses. .
1-2-3- Classifications
Elles intègrent des critères différents reposant sur l’analyse des lésions osseuses et
des structures périosseuses (3).
1-2-3-1- Critères osseux
a-Classification descriptive(3)
La classification descriptive repose sur l’aspect général du trait et son
déplacement. En considérant la géométrie du trait, on sépare les fractures
bifragmentaires et plurifragmentaires.
Les fractures bifragmentaires sedéfinissent par la présence d’un foyer unique
transversal, oblique ou spiroïde par rapport à l’axe longitudinal diaphysaire, créant deux
fragments proximal et distal.
Les fractures plurifragmentaires comportent plusieurs traits et isolent plus de trois
fragments diaphysaires. À partir des traits bifragmentaires transversaux ou spiroïdes, on
distingue les fractures à coin, caractérisées par un troisième fragment de forme
globalement triangulaire ; ce refend crée la classique « aile de papillon » à partir d’un
trait spiroïde. Les fractures bifocales sont une entité particulière : deux traits
diaphysaires isolent un segment cylindrique cortical complet. Les fractures
18
plurifragmentaires sont dites comminutives lorsqu’existent plusieurs traits fracturaires
créant de nombreux fragments intermédiaires, de taille variable.
b- Classification de l’AO (16)
La classification de Muller et al est actuellement la plus utilisée. Cette
classification binaire distingue trois ensembles lésionnels.
Le premier regroupe les fractures à deux fragments (type A), divisé en sousgroupes en fonction du type de trait spiroïde (A1), oblique (A2) et transversal (A3). À
chacun de ces trois sous-groupes est attribuée une adjonction codée définissant le tiers
diaphysaire où se situe le foyer (1 : proximal ; 2 : médian ; 3 : distal).
Le deuxième ensemble lésionnel (type B) regroupe des fractures ayant une
discontinuité corticale à la fois circonférentielle unilinéaire et plurilinéaire : ces
fractures sont proches des précédentes mais comportent un trait de refend aboutissant à
la création d’un coin de torsion entier (B1), un coin de flexion entier (B2), ou un coin de
torsion fragmenté (B3). Ici encore l’adjonction codée situe le foyer sur le segment
diaphysaire.
L’ensemble lésionnel C regroupe les fractures complexes caractérisées par une
solution de continuité corticale circonférentielle plurilinéaire. Dans cet ensemble, la
subdivision complémentaire n’a pas une signification de localisation. Le sous-groupe
C1 rassemble les fractures complexes comminutives spiroïdes ; les C2, les fractures
bifocales ; les C3 les complexes comminutives non spiroïdes.
1-2-3-2-Classifications des lésions périosseuses
a-Lésions du revêtement cutané
Fractures fermées
L’absence de plaie communicante en regard du foyer définit le caractère fermé de
la lésion .Tscherne et Gotzen (17) ont proposé une classification des fractures fermées
selon l’importance de l’énergie traumatique.
Selon Tscherne, les fractures fermées se divisent en quatre groupes de gravité
croissante
19
- Au stade 0, les tissus périfracturaires ne sont pas lésés ou du moins de manière
discrète ; la fracture, secondaire à un traumatisme indirect, est bifragmentaire.
- Austade I, il existe une dermabrasion, une contusion cutanée par pression d’un
fragment déplacé ou des phlyctènes en regard dufoyer ; le foyer est peu ou modérément
comminutif.
- Au stade II, le traumatisme direct est responsable d’une importante contusion
musculaire et d’une dermabrasion contaminée. La comminution fracturaire est
importante.
- Le stade III associe contusion cutanée étendue, décollement aponévrotique sousjacent, syndrome de loge patent ou ischémie par rupture de l’axe vasculaire du membre.
Le foyer de fracture est fortement comminutif. Ainsi aux stades II et surtout III,
l’absence d’ouverture cutanée ne donne qu’une illusion de bénignité du traumatisme,
car la vitalité du membre est réellement compromise.
Fractures ouvertes
La classification de Cauchoix et Duparc modifiée Duparc et Huten (18) repose
uniquement sur la description de la lésion cutanée et ses possibilités de cicatrisation :
- Dans le type I, l’ouverture est punctiforme ou linéaire courte, sans décollement
ni contusion, aisément suturable.
- Dans le type II, la plaie est irrégulière formant des lambeaux à vitalité douteuse,
ou accompagnée d’un important décollement cutané ; une fois le parage fait, elle ne
peut être suturée que sous tension, exposant à une nécrose secondaire.
- Le type III rassemble les fractures ouvertes avec perte de substance cutanée
musculoaponévrotique ; dans le sous-groupe A, celle-ci est limitée en surface et sa
fermeture peut être assurée à partir des tissus sains périphériques. Dans le sous-groupe
B, la perte de substance est importante, la cicatrisation dirigée d’évidence impossible et
doit faire appel à un procédé de chirurgie plastique.
20
La classification de Gustillo (19) connaît une diffusion internationale. Elle tient
compte de l’étendue des lésions des parties molles, du degré de contamination et le
l’aspect fracturaire :
- Dans le type I, l’ouverture cutanée a moins de 1 cm de long ; ses bords sont
propres, linéaires, non souillés ; il n’y a pas de contusion musculaire sous-jacente ; la
fracture est bifragmentaire, transverse ou oblique courte.
- Dans le type II, l’ouverture cutanée mesure plus de 1 cm mais sans créer de
lambeau ni d’avulsion cutanée. Les parties molles ont subi un écrasement léger ou
moyen ; la contamination est modérée. Le foyer de fracture est partiellement
comminutif.
- Le type III se caractérise par une haute énergie traumatique, d’importants dégâts
tissulaires, une forte comminution et une grave contamination du foyer de fracture.
Trois sous-groupes ont été créés par Gustillo. Le sous-groupe III A rassemblé les
fractures fortement comminutives avec une ouverture cutanée importante à peau contuse
dilacérée mais capable de couvrir l’os. Dans le type III B, l’os est largement découvert
par une perte de substance cutanée, aponévrotique et musculaire ; le périoste lui-même
est avulsé. La comminution est importante avec souvent perte de substance osseuse, la
contamination majeure. Enfin, dans le sous-groupe III C, se rangent toutes les fractures
ouvertes associées à une interruption de l’axe vasculaire du membre.
1-2-4 Conduite à tenir (3)(20)(21)
La conduite à tenir vis-à-vis d’une fracture diaphysaire de l’adulte est basée sur
un bilan clinique, une imagerie médicale et des gestes de première urgence.
1-2-4-1 Bilan clinique
L’interrogatoire du patient ou de son entourage dans un bon nombre de cas révèle
le mécanisme lésionnel et approche la notion d’énergie traumatique. Un traumatisé
conscient présentant un polytraumatisme ou une fracture isolée conduit rapidement au
diagnostic l’examinateur en raison des phénomènes douloureux intenses et de
l’impotence fonctionnelle absolue. Il est simple de reconnaître une déformation
diaphysaire avec angulation plus ou moins importante et raccourcissement du segment
21
de membre. Chez le polytraumatisé inconscient et/ou transporté intubé et ventilé du site
du traumatisme vers la structure hospitalière d’urgence, la sémiologie fracturaire peut
être occultée. L’inspection doit se faire dans d’excellentes conditions techniques chez
un patient déshabillé par l’équipe paramédicale. Elle permet d’évaluer précisément
l’atteinte du revêtement cutané. Dans le cadre d’une lésion fermée, les lésions ecchymotiques ou de dermabrasion sont facilement mises en évidence. Rapidement œdème et
phlyctènes vont apparaître. Les plaies en regard ou à distance du foyer sont évaluées
quant à leur étendue, leur situation et leur profondeur. Il est inutile de rechercher une
mobilité anormale du foyer de fracture mais essentiel d’apprécier les pouls
périphériques au-delà de la fracture. Avec précaution, les masses musculaires sont
palpées à la recherche d’une tension algique. L’examen neurologique, orienté par la
localisation fracturaire, se doit de s’intéresser au contingent sensitif et moteur du ou des
troncs nerveux passant à proximité du foyer. Au terme de ce bilan clinique complet et
attentif, il est possible de séparer des fractures diaphysaires selon la présence ou non
d’une lésion associée, le degré et le type de l’atteinte du revêtement cutané.
1-2-4-2-Imagerie médicale
L’examen radiologique sous double incidence après immobilisation et réduction
minimale de la fracture permet de porter le diagnostic fracturaire lésionnel précis. Deux
clichés sous double incidence sont théoriquement indispensables. Plus important est
d’obtenir la visualisation complète de l’os fracturé, d’une épiphyse à l’autre. La
réalisation des clichés est loin d’être aisée chez un patient algique.
1-2-4-3-Premiers gestes thérapeutiques
Les bilans clinique et radiologique sont effectués dans le même temps que des gestes
thérapeutiques. En fonction du site fracturaire et de l’importance du déplacement est
mise en place une immobilisation provisoire par attelle, par traction collée ou
transosseuse. Un bloc antalgique du nerf fémoral au pli de l’aine pour une fracture de
cuisse, il assure au patient un transport le plus confortable possible. Une voie veineuse
permet d’effectuer un bilan biologique préopératoire et d’administrer des antalgiques.
1-2-5- Évolution
22
L’évolution à court et moyen termes d’une fracture diaphysaire peut être marquée
par une série de complications ou d’événements.
1-2-5-1- Complications précoces (3)(22)(23)
Dans les heures et les jours qui suivent une fracture diaphysaire.
a-Syndrome de loge
C’est une ischémie partielle des masses musculaires aboutissant à une nécrose
irréversible avec augmentation de la pression dans les loges musculaires liée à
l’hématome lésionnel et à l’œdème post-traumatique.
Le signe d’alarme le plus important est la douleur, anormalement intense, associée
à une tension algique, exacerbée par l’étirement passif des muscles issus de la loge sous
tension. La prise de la pression intramusculaire est un geste obligatoire au moindre
doute diagnostique. L’aponévrotomie est pratiquée lorsque la pression est supérieure à
40 mmHg et/ou la différence avec la pression diastolique artérielle est inférieure à 30
mmHg.
b-Embolie graisseuse
L’embolie graisseuse recouvre un ensemble de manifestations cliniques,
biologiques et radiologiques secondaires à l’obstruction du réseau microcirculatoire
pulmonaire par la migration systémique de gouttelettes lipidiques issues du foyer de
fracture.
c-Maladie thromboembolique
Phlébite surale et la migration embolique pulmonaire.
1-2-5-2- Complications post-thérapeutiques (3)
Déplacement secondaire, lésions cutanées par irritations compressives du plâtre,
une paralysie postopératoire d’origine iatrogène et surtout infection du site opératoire.
1-2-5-3- Consolidation (24)
23
La consolidation clinique et radiologique d’une fracture diaphysaire varie en
fonction de la localisation anatomique, de la comminution du foyer et de la présence de
lésion musculocutanée ; elle se situe entre 3 et 4 mois. Elle est affirmée par des critères
radiologiques : on admet qu’une fracture est consolidée lorsque trois corticales sur deux
incidences orthogonales sont en continuité.
Aléas de la consolidation
a-Absence de consolidation ou pseudarthrose(25)
L’absence d’un cal unitif et indolore au-delà des délais normaux définit la
pseudarthrose.
b-Cals vicieux diaphysaires(26)
La consolidation complète du foyer diaphysaire pérennisantun ou plusieurs
déplacements élémentaires initiaux définit un cal vicieux.
1-2-6-Traitement (3)
1-2-6-1-Principes généraux (27)
Le traitement d’une fracture diaphysaire doit tenir compte non seulement des
données biomécaniques spécifiques à cette localisation, mais aussi du contexte de
survenue et des lésions associées.
1-2-6-2-Méthodes thérapeutiques
a-Traitement orthopédique (28)
La traction transosseuse est devenue une mesure d’attente d’une ostéosynthèse
définitive chez un polytraumatisé et/ou un polyfracturé.
Les gestes de pose d’une broche de traction doivent être cependant connus :
transcalcanéenne pour une fracture de jambe, transtibiale ou transcondylienne pour une
fracture fémorale.
24
Les règles techniques sont connues : asepsie rigoureuse, repères anatomiques
précis, broche de taille suffisante enfoncée au moteur à vitesse lente de manière
orthogonale à l’axe diaphysaire.
La méthode orthopédique conventionnelle associe une réduction du foyer
diaphysaire sous anesthésie et une immobilisation des articulations sus- et sous-jacentes.
b-Traitement opératoire (3)
Les fractures diaphysaires des membres répondent aux trois grandes techniques
opératoires d’ostéosynthèse : fixation externe, ostéosynthèses latérocorticales et
centromédullaires.
b-1 Fixation externe (29)
Pour les fractures diaphysaires, la fixation externe se fait par ancrage de fiches
métaphysodiaphysaires proximodistales, non transfixantes. Elle a été appliquée
essentiellement aux fractures de jambe et de manière plus accessoire aux fractures
diaphysaires fémorales.
b-2-Ostéosynthèse latérocorticale (30)(31)
Les ostéosynthèses latérocorticales par plaque vissée ont de larges indications
dans les fractures diaphysaires fémorales, tibiales. Elles répondent aux règles techniques
de l’AO, soit un montage rigide par une plaque comportant de quatre à huit vis audessus et au-dessous du foyer de fracture en mis en compression. Celle-ci est assurée
par des vis supplémentaires à travers le foyer de fracture associée à une plaque de
neutralisation ou par auto-compression par plaque à trou ovalaire.
b-3 L’enclouage centromédullaire (32)(33)
Cette technique nécessite une grande rigueur technique : impaction du foyer,
remplissage médullaire par plusieurs broches, divergence épiphysaire céphalique,
blocage distal à la fenêtre corticale. L’ensemble de ces techniques nécessitent
l’utilisation d’un amplificateur de brillance pour assurer la réduction à foyer fermé,
l’enclouage et le verrouillage, mais offrent une stabilité maximale pour un geste souvent
peu invasif.
DEUXIEME PARTIE
25
I. PATIENTS ET METHODE
1- Critères d’inclusion et de non inclusion
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive des fractures diaphysaires du
membre inférieur, réalisée à partir des dossiers des malades hospitalisés dans le service
d’Orthopédie
Traumatologie
de
l’Hôpital
Universitaire
Joseph
Ravoahangy
Andrianavalona, au cours d’une période s’étendant sur 12 mois, soit de 01 janvier 2010
au 31décembre 2010.
Nous avons inclus dans notre étude tous les cas de fractures du fémur et de la
jambe isolées ou bilatérales survenues chez des adultes âgés de plus de 15 ans,
traumatiques ou pathologiques, qu’ils aient bénéficié d’un traitement orthopédique ou
d’un traitement chirurgical, et quel que soient les circonstances étiologiques.
Ont été non inclus dans cette étude les fractures dont les dossiers sont incomplets.
2- Nombre des cas
Parmi les 966 cas de traumatismes des membres inférieurs et du bassin, nous
avions répertorié 159 cas des fractures diaphysaires des membres inférieurs
16,46% des cas, traités soit orthopédiquement soit chirurgicalement (Tableau .1).
soit
26
Tableau 1. Nombre des cas des fractures diaphysaires, parmi les traumatismes des
membres inférieurs et du bassin.
Cas trouvé
Effectif
Traumatisme des membres 807
%
83,54
inférieurs et du bassin sans
fracture diaphysaire
Fracture diaphysaire des 159
16,46
membres inférieurs
TOTAL
966
100
27
3- Age et sexe
L’âge moyen de nos patients était de 45 ans avec des extrêmes de 15 et 75 ans.
La tranche d’âge comprise entre 30 et 39 ans était la plus touchée (Figure 1).
Le sexe masculin représentait 116 cas soit 72,95% des cas et le sexe féminin 43
cas soit 27,05% des cas (Figure2).
Le sex-ratio était de 3/1.
28
AGE
33,86%
35,00%
30,00%
21,38%
25,00%
16,98%
20,00%
15,00%
11,94%
AGE
10,19%
10,00%
4,40%
5,00%
1,25%
0,00%
15 à 19
20 à 29
30 à 39
40 à 49
50 à 59
60 à 69
70 et
plus
Figure 1. Répartition selon les tranches d’âge des patients fracturés
Il y a un pic de fréquence entre l’âge de 30 ans à 39 ans
SEXE
27,05%
FEMININ
72,95%
Figure 2. Répartition selon le sexe des patients fracturés
Le sexe masculin est donc le plus touché par rapport au sexe féminin.
MASCULIN
29
4- Circonstances de survenue de la fracture
La plupart des fractures diaphysaires des membres inférieurs s’étaient produites
au cours d’un accident de la circulation avec 116 cas soit 72,99% des cas (Tableau 2).
L’accident de la voie publique avait été à l’origine de ces fractures dans 14 cas
soit 8,80% des cas.
L’accident domestique représentait 14 cas soit 8,80% de nos cas.
L’accident à responsabilité civile était responsable de 6 cas soit 3,77% des cas.
L’accident de sport représentait 5cas, soit 3,14% des cas.
L’accident de travail représentait 2 cas soit 1,25% des cas.
Deux cas (1,25% des cas) de fracture pathologique avaient été observés.
30
Tableau 2. Répartition selon les circonstances de survenue
Circonstance
Effectif
%
Accident de circulation
116
72,99
Accident de la voie publique
14
8,80
Accident domestique
14
8,80
Accident à responsabilité civile
6
3,77
Accident sportif
5
3,14
Accident de travail
2
1,25
Fracture pathologique
2
1,25
TOTAL
159
100
L’accident de circulation est de loin là l’étiologie la plus fréquente des fractures
diaphysaires des membres inférieurs.
31
5-Aspect thérapeutique
a-Aux urgences (Figure 3)
Après les interrogatoires, les examens cliniques, une radiographie du segment du
membre atteint avait été demandée dans tous les cas.
Cent neuf fractures de jambe (86,50% des cas) avaient été immobilisés par une
attelle plâtrée postérieure dont 82 cas (75,23%,) après avoir effectué une tentative de
réduction orthopédique (TRO) sans amplificateur de brillance et 27cas (24,77%)
d’emblée sans TRO.
Un plâtre circulaire cruropédieux d’emblée avait été posé chez 2 patients (1,25%
des cas).
Une stabilisation du foyer de fracture par la pose d’une botte de dérotation avait
été effectuée dans tous les cas de fractures du fémur qui étaient au nombre 36 cas
(22,64% des cas).
Un parage de la plaie et une antibioprophylaxie antistaphylococcique avec une
sérothérapie antitétanique avaient été réalisés chez 47 blessés (29,55% des cas).
Une stabilisation par un fixateur externe avait été utilisée dans 17 cas (10,69%) de
fractures ouvertes type IIIA de jambe en urgence.
Une prévention de la maladie thromboembolique par de l’Enoxaparine avait été
prescrite chez 46 patients, soit 28,93% des cas.
b-Traitement définitif (Figure 4)
Après un contrôle radiographique systématique de toutes les fractures, une fois le
malade est transféré dans les services d’Orthopédie Traumatologie, 70 cas de fractures
de jambe (58,33%) étaient encore déplacées et avaient nécessité la mise sous traction
transcalcanéenne sur attelle de Boppe en attendant l’intervention chirurgicale et à titre
antalgique.
Toutes les fractures de fémur avaient été mises sous traction transtibiale.
Le traitement orthopédique seul avait été effectué dans 124 cas (77, 98% des cas)
dont 76 cas (47,79% de nos cas) en définitif après une mise en traction orthopédique sur
32
attelle de Boppe contre 48 cas (30,18%) sans mise en traction orthopédique au
préalable.
Le traitement chirurgical en différé n’avait été réalisé que dans 24 cas seulement,
soit 15,08% des cas dans un délai opératoire moyen de 6,79jours avec des extrêmes de
2 jours à 14.jours. Les moyens chirurgicaux utilisés étaient un clou de Kuntscher
centromédullaire (Figure 5) dans 13 cas (8,17%) dont 8cas (5,03%) au niveau fémoral
et 5cas (3,14%) au niveau tibial, une plaque vissée (Figure 6) dans 9 cas (5,69%) dont
2cas(1,25%) au niveau fémoral et 7cas(4,40%) au niveau tibial et une plaque en T dans
2 cas (1,25%) de fractures métaphysodiaphysaires hautes du tibia.
Vingt malades (12,57%) avaient été opérés sous anesthésie générale et 4 patients
(2,51%) sous anesthésie locorégionale.
Pour aborder le fémur, une voie d’abord externe avait été adoptée que ce soit pour
poser une plaque vissée ou pour réaliser l’enclouage à foyer ouvert. Quant aux fractures
de jambe, une voie d’abord antero-externe avait été utilisée pour synthèser le tibia.
Un drain aspiratif de Redon avait été posé systématiquement, et tous les patients
avaient été opérés sur une table ordinaire et sans amplificateur de brillance.
La prescription d’un traitement préventif de la maladie thromboembolique avait
été prescrite en systématique chez les opérés.
Un refus du traitement chirurgical avait été observé dans 6 cas (3,77%) conduisant
à réaliser un traitement orthopédique.
Une sortie contre avis médical après signature d’une lettre de décharge avait été
constatée dans 5cas (3,14%).
33
Traitement d'urgence
100,00%
90,00%
86,50%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
Traitement d'urgence
29,55% 28,93%
22,64%
20,00%
10,69%
10,00%
1,25%
0,00%
Figure3. Répartition selon les traitements à l’urgence de l’HJRA
34
Traitement définitif
3,77% 3,14%
15,08%
Orthopédique
77,98%
Chirurgical
Refus de TTT chirurgical
Décharge
Figure.4 Répartition selon les traitements définitifs
Le traitement orthopédique des fractures est de loin le plus fréquent.
35
Figure 5.Clou centromédullaire sur la fracture de deux os de la jambe. Imagerie
Radiologique HJRA.
36
Figure 6.Plaque vissée sur une fracture du fémur. Imagerie Radiologique HJRA.
37
6- Paramètres étudiés
Ont été analysés dans cette étude :
−
Les données de l’état civil
−
La date d’entrée et de sortie
−
Les circonstances étiologiques
−
La localisation des fractures
−
Les signes cliniques à l’entrée
−
L’ouverture cutanée classifiée selon la classification de Gustilo
−
Les signes radiologiques
−
Les lésions associées
−
La méthode thérapeutique utilisée
−
La durée d’hospitalisation
−
L’évolution
38
II. RESULTATS
1-Motif d’entrée (Tableau 3)
Les traumatismes de la jambe avaient représenté 123 cas soit 77,35% des cas dont
3 cas bilatéral.
Les traumatismes de la cuisse avaient été observés dans 36 cas soit 22,64%.
Les détails selon le côté atteint sont rapportés dans le tableau 3.
39
Tableau 3. Motif d’entrée des patients
Motif d’entrée
Effectif
%
Jambe gauche
65
40,88
Jambe droite
55
34,59
Cuisse droite
17
10,69
Cuisse gauche
19
11,96
Jambe bilatérale
3
1,88
TOTAL
159
100
Le traumatisme de la jambe gauche est le motif d’entrée la plus fréquemment
constatée pour la fracture diaphysaire des membres inférieurs.
40
2-Mécanismes de la fracture
Le traumatisme par choc direct sur la jambe ou sur la cuisse avait été noté dans
149 cas soit 93,72% des cas.
Le mécanisme indirect par torsion, par compression ou par chute sur le pied
représentait 8 cas soit 5,03% des cas.
Tandis que le traumatisme spontané sur un os pathologique par métastase osseuse
représentait 2 cas soit 1,25% des cas.
Les détails sont représentés dans la figure 4.
41
Mécanisme de la fracture
100,00%
93,71%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
Mécanisme de la fracture
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
5,03%
1,25%
0,00%
DIRECT
INDIRECT
SPONTANE
Figure 7. Répartition selon les mécanismes de la fracture diaphysaire des membres
inférieurs.
Le mécanisme par choc direct est responsable de la plupart des fractures
42
3- Les lésions associées
Les fractures isolées du fémur et de jambe étaient au nombre de 132 cas soit
83,02% des cas dont 97 cas pour la jambe soit 61,01% des cas et 35 cas pour la cuisse
soit 22,01% des cas.
Les lésions associées autres que les fractures diaphysaires des membres inférieurs
avaient été retrouvées chez les polytraumatisés dans 24 cas soit 15,09% des cas.
Les 5 autres lésions associées avaient été retrouvées dans un cadre non
polytraumatique, soit 3,14% des cas.
Les détails sont rapportés dans le tableau 4.
43
Tableau 4: Les lésions associées
Lésions associées
Traumatisme
Effectif
cranio- 12
%
7,59
encéphalique
Fracture costale
4
2,51
Fracture de l’humérus
3
1,88
Luxation de la cheville
3
1,88
viscéral 3
1,88
Cancer
2
1,25
Fracture du radius
1
0,62
Fracture de la clavicule
1
0,62
TOTAL
29
18,23
Traumatisme
abdominal et rénal
L’association avec le traumatisme cranio-encéphalique est souvent constatée pour
la fracture diaphysaire des membres inférieurs.
44
4-Aspect clinique
Tous nos patients avaient présenté une douleur avec impotence fonctionnelle et un
œdème en regard du foyer de fracture dans 159 cas soit 100% des cas (Tableau 5).
Vingt un cas ne présentaient pas de déformation visible à l’inspection, soit
13,20%, mais le 138 cas soit 86,80% des cas présentait cette déformation.
Quarante-sept cas avaient présenté des plaies soit 29,55% des cas (Figure 5).
Trois de nos cas présentaient une perte de connaissance initiale, soit 1,89% de nos
cas.
Cinq patients avaient présenté des écorchures, soit 3,14% des cas.
45
Tableau 5. Répartition selon les aspects cliniques à l’entrée
Douleur,
impotence Effectif
%
fonctionnelle, œdème
Présent
159
100
Absent
0
0
TOTAL
159
100
La plupart des patients avaient des douleurs, œdèmes, impotences fonctionnelles,
déformations et plaies à l’entrée.
46
5-Type de fracture
Dans notre étude, nous avons trouvé 112 cas de fractures fermées soit 70,44% des
cas et 47 cas de fractures ouvertes soit 29,56% des cas.
Parmi ces fractures ouvertes, 16 cas (34,05%) étaient localisés au niveau du fémur
et 31 cas (65,95%) au niveau de
représentée dans le tableau 9.
la jambe (Tableau 8). Leur classification est
47
Tableau 6. Siège des fractures ouvertes
Siege de fracture ouverte
Effectif
%
Cuisse
16
10,06
Jambe
31
19,49
TOTAL
47
29,56
La jambe est la plus touchée par la fracture ouverte.
48
Tableau 7. Classification des fractures ouvertes
Classification de fracture ouverte pour le fémur.
Classification
Effectif
%
Gustillo 1
9
56,25
Gustillo 2
7
43,750
TOTAL
16
100
Classification de fracture ouverte de la jambe.
Classification
Effectif
%
Gustillo 1
15
48,38
Gustillo 2
10
32,25
Gustillo 3A
5
16,12
Gustillo 3B
1
3,22
TOTAL
31
18,86
49
6-Aspect radiologique (Tableau 8)
L’atteinte du tibia isolé représentait 19 cas soit 11,94% des cas.
L’atteinte de la fibula isolé était de 11cas soit 6,92% des cas.
L’atteinte des deux os de la jambe représentait 93cas soit 58,50% de nos cas.
L’atteinte du fémur isolé était de 35cas soit 22,01% des cas.
La fracture bilatérale des deux os de la jambe était de1 cas soit 0,63% des cas.
Un cas avait présenté un genou flottant, soit 0,63% des cas.
Les détails sont représentés dans le tableau 10.
Les données selon les traits de fracture sont représentées dans la figure 8.
50
Tableau 8. Aspect radiologique des fractures diaphysaires
Aspect radiologique
Effectif
Fracture de deux os de la 92
%
57,87
jambe
Fémur isolé
35
22,01
Tibia isolé
19
11,94
Fibula isolée
11
6,92
Fracture bilatérale des deux 1
0,63
os de la jambe
Genou flottant
1
0,63
TOTAL
159
100
La fracture des deux os de la jambe est la lésion la plus fréquente.
51
Trait de fracture
6,66%
13,20%
27,04%
Transversal
Spiroïde
Multiple
Aile de papillon
53,10%
Figure 8. Répartition des fractures diaphysaires des membres inférieur selon les traits de
fracture
Le trait de fracture spiroïde prédomine.
52
7- Evolution et complication
L’évolution de nos patients avait été marquée par une reprise de la marche. La
consolidation était obtenue en moyenne au bout de 90 jours, celle-ci était retrouvée chez
92 patients (57,90 %).
Comme complications, nous avions retrouvé
23 cas (14,46%) d’infections
postopératoires et 16 cas (10,06%) de surinfections des plaies traumatiques. Parmi les
infections postopératoires, le résultat de l’examen bactériologique des pus avait isolé le
Proteus mirabilis dans 8 cas (5,03%), la Staphylococcus aureus également dans 8 cas
(5,03%) et le Pseudomonas Aeruginosa) dans 7cas (4,40%).
Quinze cas (9,33%) de surinfection des plaies traumatiques n’avaient pas subit
d’examen bactériologique faute de moyen financier.
On avait observé 5 cas de cal vicieux (3 ,14%) en flexum bien toléré au niveau du
fémur dont l’angulation ne dépassait pas 10° et qui n’avait nécessité aucun traitement, 3
cas (1,90 %) d’inégalité de longueur des membres inférieurs par raccourcissement
(Figure9) et 2 cas (1,25%) de pseudarthrose du tibia.
Deux patients (1,26%) qui présentaient un polytraumatisme étaient décédés au
cours de son hospitalisation.
Un cas (0,62%) avait présenté une complication de décubitus à type d’embolie
pulmonaire.
8-Durée d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation est de 11,94 jours avec des extrêmes de 2 et
99 jours.
Les détails sont précisés dans le tableau 7.
53
Figure 9.Cal vicieux en chevauchement du fémur gauche. Imagerie Radiologique
HJRA.
54
Evolution et complication
1,26%
0,62%
Bonne évolution
1,25%
1,90%
9,33%
Infection par proteus mirabilis
3,14%
10,06%
57,90% Infection par Staphylocoque
Infection par pseudomonas
aeruginosa
4,40%
5,03%
5,03%
Surinfection de plaies
traumatiques
Cal vicieux
Figure 9. Répartition des malades selon l’évolution
La plupart de nos patients avaient une bonne évolution.
55
Tableau 9 : Durée d’hospitalisation
Durée d’hospitalisation
Effectif
%
0 à 10 jours
77 cas
48,43
11 à 20 jours
51cas
32,08
21 à 30 jours
12 cas
7,54
30 jours et plus
19 cas
11,95
TOTAL
159
100
TROISIEME PARTIE
56
1-Epidémiologie
1-1-Fréquence
Les traumatismes du membre inférieur sont fréquents, et peuvent provoquer de
nombreuses lésions osseuses et/ou des tissus mous, plus ou moins graves, et entraînent
des conséquences fonctionnelles dépendant de leur gravité. Parmi ces lésions, il y a les
fractures diaphysaires qui sont fréquentes (34).
Les fractures de la diaphyse fémorale sont fréquentes de nos jours, l’incidence des
fractures diaphysaires de la jambe chez l’adulte est estimée à 190 sur 10000 des
traumatismes des membres inférieurs (35) (36).
Dans notre étude
effectuée dans le service d’Orthopédie Traumatologie de
l’Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona, au cours d’une période
s’étendant sur 12 mois, nous avons trouvé 159 fractures diaphysaires des membres
inférieurs (16,46%) parmi les 966 cas de traumatismes des membres inférieurs et du
bassin.
1-2-Age et sexe
Selon une étude réalisée par Dieudonné (14) sur les fractures du fémur à Kigali
sur 204 cas, l'âge moyen de ses patients est de 31,86 ans avec des extrêmes de 11 et 82
ans. La tranche d’âge la plus fréquemment affectée est celle située entre 21 et 30 ans
avec 40,7% des cas. La majorité de ses patients sont de sexe masculin qui représentent
80,9% avec un sex-ratio de 4,2/1.
Sur une série de 367 cas de résultats de l’ostéosynthèse des fractures des membres
réalisé par Ndayisaba (37) en 1992, on a trouvé que 280 hommes et 77 femmes. L’âge
moyen est de 29 ans avec des extrêmes de 18 mois et 85 ans.
Selon Manou (38) en 2001 dans une étude rétrospective suivie d’une étude
prospective à visée descriptive des patients victimes de fractures des membres inférieurs
admis dans le Service de Médecine Physique et de Réadaptation d’Abidjan, les sujets
de sexe masculin (64,7 %) avec un sex-ratio de 3/2 en majorité jeunes (62,75 %) et une
moyenne d’âge de 39 ans ont été les plus touchés.
57
Selon une étude épidémiologique réalisée par Singer(39), l’incidence des fractures
diaphysaires se caractérise par deux pics situés entre 25 et 30 ans et au-delà de 80 ans,
ce dernier évoluant de manière exponentielle. Dans la première tranche d’âge, la lésion
diaphysaire la plus fréquente chez l’homme est la fracture du tibia (6 pour 10 000 et par
an), suivie de celle des deux os de l’avant-bras, puis du fémur et de l’humérus. Chez la
femme, la fracture du tibia est aussi la plus fréquente (2,56 pour 10 000 par an). Au-delà
de 80 ans, chez l’homme, l’incidence des fractures diaphysaires obéit à l’ordre suivant :
fémur (4,1 pour 10 000 par an), humérus, tibia, avant-bras. Chez la femme, l’ordre est
identique mais l’incidence des fractures diaphysaires fémorales est très élevée (10,7
pour 10 000 par an)
Uwimana (40), dans une étude intitulée « Aspect épidémiologique et clinique des
fractures diaphysaires des os longs liées aux accident de la voie publique », a trouvé une
prédominance masculine à 80,43% avec un sex-ratio de 4,12/1. En Inde, Botchu (41) en
a trouvé 87%, tandis qu'aux Etats-Unis Robert (42) en a observé 68,75%.
De même, Ouadihn (36) a conclu que c’est une pathologie qui prédomine chez
l’adulte jeune de sexe masculin soit 80,9%. Evrard (43) retrouve une prédominance
masculine de 75% tandis que Benoit (44) retrouve 50% des cas chez l’adulte jeune.
Sidky (45) en 2005, dans une série de 134 fractures du tibia, a constaté que les
hommes sont les plus touchés dans 67,90% des cas.
Diallo (2) en 2007, dans une étude prospective de fracture de jambe à l’Hôpital de
Sikasso Bamako a constaté une atteinte plus marquée dans 32% des cas de la tranche
d’âge de 21- 30 ans et du sexe masculin dans 76% des cas.
Koné (15), sur 33 cas de fractures diaphysaires du fémur à l’Infirmerie-Hôpital de
Kati, a trouvé que la tranche d’âge de 25-35 ans a été la plus frappée soit 90,9% des cas
avec un âge moyen de 31,95 ans.
L’âge moyen de nos patients est nettement supérieur à celui de Bonnevialle (46)
qui est de 27,8 ans pour 40 enclouages simultanés des fractures bifémorales et de Borel
(47) qui est de 29 ans pour 68 enclouages verrouillés des fractures complexes de la
diaphyse fémorale.
58
Le sexe masculin, dans notre série, prédomine avec un taux de 72,95% des cas.
Dans la littérature, Bonnevialle (46) et Borel (47) ont trouvés la même résultat
respectivement,
67,5
%
et
76,47
%
ainsi
d’autres
auteurs
(2)(14)
(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(45) ont fait le même constat.
L’incidence des fractures diaphysaires des membres inférieurs (fémur et jambe)
est beaucoup plus marquée entre 30 et 39 ans qui représente 33,96% de nos cas, vient
ensuite la tranche d’âge comprise entre 20 et 29 ans qui représente 21,38% des cas dans
notre série.
2-Motif d’entrée
Les fractures du tibia sont les fractures des os longs les plus fréquentes (45).
Dans notre étude, on a trouvé que le traumatisme de la jambe représente 75,47%
des cas, surtout celui de la jambe gauche qui représente 40,88% des cas.
Une étude épidémioclinique et thérapeutique des pseudarthroses aseptiques de la
jambe dans le Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU Gabriel
Touré à propos de 25 cas en 2008 a montré que l’atteinte du côté gauche a été trouvée
dans 15cas soit un pourcentage de 60% (51). Ce résultat est semblable à celui retrouvé
par Chammami (56) avec 58,71% d’atteinte de la jambe gauche.
Par contre, Jaouad (53), dans son étude sur le traitement de 29 fractures ouvertes
de jambe par fixateur externe, a retrouvé une proportion à peu près égale avec 15 cas
d’atteinte du côté gauche soit 51% et 14 cas d’atteinte du côté droit soit un pourcentage
de 49%.
Une étude malgache sur 194 cas de fracture des membres effectuée par
Rabakomalala (58) a retrouvé 106 localisations aux membres supérieurs (54,6%) et 88
aux membres inférieurs (45,4%) dont 43,2% au niveau de la jambe, 27,3% au niveau du
fémur, 22,7% au niveau du pied et 6,8% au niveau de la rotule.
Pour Bonnevialle (57), le fémur droit a été le plus touché dans 31 cas et le côté
gauche dans 14 cas.
59
Une étude de 33 cas d’enclouage centromédullaire dans les fractures diaphysaires
du fémur à l’Infirmerie-Hôpital de Kati, Mali en 2008 par Konné .J (15) nous montre
que le membre gauche a été le plus atteint (18 cas) soit 54,5%.
La plupart des auteurs trouvent le même résultat que celui notre étude avec une
atteinte marquée de la jambe (45)(58) surtout du côté gauche (15)(51)(53)(57).
3-Circonstances étiologiques de la fracture
Pour une étude malgache, l’accident de la voie publique a été responsable de 26%
des fractures de membres, l’accident domestique a été 18% des cas, l’accident scolaire
et sportif ont été 11% des cas, l’accident de travail a été 1% des cas et 44% des cas
pour d’autres étiologies non précisées(48).
Quant aux fractures de jambe à propos de 106 cas, 69 cas (65,09%) ont été
survenus suite à un accident de la voie publique(49). La même circonstance a été
retrouvée sur une étude faite par Zucman (50).
Sur une étude épidémioclinique et thérapeutique des pseudarthroses aseptiques de
la circulation routière avec 16 cas 64 %des cas, ceci a été à cause de l’accroissement
incontrôlé du nombre d’automobile, du nombre d’engins à deux roues et le non-respect
ou la non maîtrise du code de la route (51).
Ce qui est différant dans la série de 106 cas des fractures diaphysaires du fémur
chez l’enfant et l’adolescent, que l’accident de la voie publique (AVP) a été à l’origine
de 72 cas (68% des cas) (52).
De même pour le 29 cas du traitement des fractures ouvertes de la jambe par
fixateur externe, 62% des cas ont été due aux accidents de la voie publique (53).
Ce
résultat a été comparable à celui de Sousane (54)
qui a retrouvé un
pourcentage de 71,4% des cas et Per Helland (55) a retrouvé 59,4% des cas.
Dans notre série, les circonstances étiologiques des fractures diaphysaires des
membres inférieurs ont été dominées par les accidents de circulation qui représentent
72,99% des cas. Ce résultat ressemble à celui retrouvé par Seydou (51), mais ce qui
60
n’est pas le cas pour les autres études (48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55) dont l’accident
de la voie publique a été la circonstance étiologique la plus prédominante.
4-Mécanisme de la fracture
Notre série montre que le mécanisme par choc direct qui a été la plus noté
93,72% des cas. Comme au Mali en 2008 sur la prise en charge des fractures de jambe,
les fractures par mécanisme de choc direct ont été la plus dominant avec 64.0% des cas
(2) et Kamal (11) en 2004 dans l’étude de fracture bilatérale de jambe, le mécanisme
des lésions ont été direct chez tous les patients.
Le mécanisme par choc direct a été la plus fréquent, dont non appuyé qui réalise
une avulsion ou un arrachement du membre inferieur 8 cas et le choc direct appuyé ou
la contusion appuyée peut-être grave réalisant un écrasement du membre inferieur 25
cas (56).
Par contre Ehlingera (57) dans l’Ostéosynthèse des fractures du quart distal de la
jambe analyse que le traumatisme initial a été une chute domestique dans 31 cas (60,7
% des cas), un accident de la voie publique dans 15 cas (29,5 % des cas), le traumatisme
a été à basse énergie dans 30 cas (58,8 %) et à haute énergie dans 21 cas (41,2 %).
Le mécanisme lésionnel des fractures pathologiques sur tumeurs osseuses
malignes des membres chez l’enfant, a été dans 17 cas (80,95%) survenue au cours
d’une chute banale (58) et ce qui ressemble au résultat trouvé par Souna (59)à propos de
43 cas de fracture pathologique des membres,la quasi-totalité ont été survenues suite
aux traumatismes minimes.
La plus par des mécanismes des fracture sont des chocs directs à haute énergie
dans notre série et nombreux auteur indique la même résultat comme (2)(11)(56) mais
certains auteurs (57)(58)(59) précise que le mécanisme a été à bas énergie.
5-Aspect clinique
Tous nos patients 100% ont présenté une douleur avec impotence fonctionnelle et
un œdème en regard du foyer de la fracture, la déformation a été retrouvée dans 86,80%
des cas. Les données de la littérature ont été proches de notre résultat.
61
Les patients qui ont présenté de douleur, impotence fonctionnelle, œdème et
désaxation ont été de 52% des cas (2).
La douleur et l’impotence fonctionnelle ont été présentes chez l’ensemble des 43
patients immédiatement après la survenue de la fracture dans l’étude de Souna (59), la
déformation a été retrouvée chez 60% des patients. Ces résultats sont proches de la
publication de Douma (60) qui a retrouvé 58,82% des cas des déformations.
A propos de l’enclouage centromédullaire dans les fractures diaphysaires du fémur
au Mali, la douleur associée à l’impotence fonctionnelle ont été le motif de consultation
les plus fréquents avec 60,6 % des cas et la déformation a été dans39,39% des cas (15).
Sur 29 cas de fractures ouvertes de la jambe traité par fixateur externe, le diagnostic
a été en règle évidente dès l’inspection avec impotence fonctionnelle et douleur du
segment jambier (53).
6-Type de fracture
On a trouvé 70,44% des cas fractures fermées et 29,56% des cas de fractures
ouvertes, dont la classe 1 et 2 de Gustillo ont été la plus fréquent.
Notre résultat est comparable à celui de Dieudonné (14) sur 204 cas de fractures
du fémur traité par enclouage centro médullaire, dont 89.2% des cas ont été des
fractures fermées.
Les fractures fermées ont été 64% des cas et 36% des fractures ont été ouvertes,
le type Cauchoix II a été la plus prédominant avec 44.4% des cas, le type Cauchoix III a
été de 33,3% des cas et le Cauchoix I a été de 22,2% des cas (2).
Parmi les 53cas des fixations externe monoplan dans les fractures récentes du
fémur de, 44 cas ont été ouvertes classées selon Gustilo en 2 types I, 10 types II, 4 types
IIIA, 23 types IIIB et 5 types IIIC (61).
Une étude de12 cas d’embrochage centromédullaire élastique stable des fractures
diaphysaires du tibia chez l’enfant, en 2009 par Dendane (62) a rétrouvé, neuf fractures
fermées et deux fractures ouvertes, respectivement stade 1 et 2 de Cauchoix et Duparc.
62
Pour Sidky (45) 64.2% des cas ont été des fractures fermées contre 35.8% des cas
pour fracture ouvert et la classe 1 et 2 de Gustillo a été le plus fréquent.
Une série de 106 cas de fractures de jambe a précisé que 26 cas ont été des
fractures ouvertes et la classification 1de Cauchoix qui a été de 13 cas, 8 cas pour
Cauchoix 2 et 5cas pour Cauchoix 3 (49).
Bouramdane (63) en 2007 sur une étude de 44 cas de l’enclouage
centromédullaire dans le traitement de la fracture des deux os de la jambe a prouvé que
les fractures ferméesont été le plus fréquent avec 26 cas (59,2% des cas) par rapport au
18 cas des fractures ouvertes dont le type I de Cauchoix 18%, le type II 22,7% des cas.
En 2008, dans une étude prospective descriptive de 908 patients sur les fracturés
des membres à Burkina Faso, 699 cas 77% des cas ont été des fractures fermées et
209 cas 23% des cas fractures ouvertes (64).
Les fractures ouvertes ont concerné 12 % des fémurs encloués et 29,3 % des
tibias encloués dans une étude de complications des enclouages de fémur et tibia réalisé
en 2005 par Gouin (65).
Une étude Malgache de 17 cas de Genoux flottants a précisé que11 cas ont
présenté de genou flottant fermé et six patients ont présenté un genou flottant ouvert. Il
s'agissait de type I de Gustilo dans 1 cas, de type II dans 3 cas et de type III dans 2 cas
(66).
L’incidence de l’ouverture du foyer fracturaire a été la plus élevée au cours du
genou flottant par rapport à celle au cours des fractures isolées du fémur ou du tibia et le
degré de l’ouverture a été le plus souvent de grade II ou III (67).
Veith (68), sur une série de 57 patients, a trouvé que 17 cas (29,8%) de
fractures ouvertes du fémur et 29 cas (50,87%) de fractures ouvertes de la jambe.
7-Les lésions associées
Dans notre série, les fractures isolées du fémur et de jambe ont été les plus
fréquentes 132 cas soit 83,02% des cas, les lésions associées autres que les fractures
diaphysaires des membres inférieurs ont été retrouvées dans 24 cas soit 15,09% des cas
63
et l’association avec le traumatisme cranio-encéphalique a été constatée dans 7,59% des
cas.
C’est le cas de Dieudonné (14) 70.1% des cas n'ont pas eu de lésions associées, et
28.9% ont été associées à d'autres lésions.
Ces résultats ont été similaires à ceux d’Al Mohrij (69) en Arabie Saoudite qui ont
trouvé les fractures isolées dans 70% des cas.
Par contre Byimana (70)a retrouvé 50% des fractures ont été associées à d'autres
lésions.
Pour Chrestian (71), un tiers environ des patients ont bénéficié d’un traitement
chirurgical subi un traumatisme crânio-encéphalique, de gravité variable mais il faut
insister sur la gravité des contusions abdominales associées.
Sur une étude de 106 cas de fractures de jambe, les lésions associées rencontrées
ont été en fonction des traumatismes étiologiques, notamment les accidents de la voie
publique ont été associés par le traumatisme crânien dans 12 cas, 1 cas
d’hemopneumothoraxe (49).
Les fractures de la jambe ont apparu surtout à la suite d’un accident de la
circulation, ceci explique la grande fréquence des lésions associées. Il s’agit souvent de
traumatisme crânien (53).
Les associations lésionnelles ont été retrouvées chez neuf patients, quatre cas
entrent dans le cadre d'un polytraumatisme. L’association de fracture de jambe à une
atteinte thoracique et crânienne (34%) a été la plus fréquente (11).
Dans la fracture du fémur et du tibia ipsilateral, 62% des patients ont eu des
lésions concomitantes majeures du crâne, du thorax, ou d’autres segments des membres
(67).
Fraser (72) a retrouvé 27 % des patients ont eu un traumatisme crânien.
64
L’association lésionnelle a été rencontrée chez 8 patients, incluant un traumatisme
crânien sans gravité dans 3 cas, des fractures pluricostales dans 1 cas et une contusion
de l'abdomen sans lésion viscérale dans 1 cas (66).
8-Aspect radiologique
L’os le plus atteint dans notre série a été les deux os de la jambe et le trait de
fracture spiroide a été le plus dominant.
Comme dans les littératures, les deux os ont été fracturés dans 84% des cas et
16% des cas fractures isolées du tibia. Au niveau du tibia 80.0% des traits de fracture se
place au tiers moyen, par contre au niveau du péroné 76.1% des cas les traits de
fracture se situe au niveau du tiers moyen. Les traits de fracture obliques ont été la plus
dominante avec 48.0% des cas au niveau du tibia contrairement
pour
les traits
transversales 47.6 % des cas au niveau du péroné. Les fractures simples du tibia ont été
de 64.0% des cas et 76.1% des cas ont été de fracture simple du péroné.Les fractures
non déplacées ont été le plus représentées avec 44.0% des cas (2).
Sur une étude de l’enclouage centromédullaire dans le traitement de la fracture
des deux os de la jambe par Bouramdane (63), les deux os de la jambe ont été le siège
de fracture dans 40 cas, soit 90,5% des cas et le tibia seul n’est lésé que dans 4 cas, soit
9,5% des cas ; les fractures spiroïdes ont été les plus fréquentes avec 31% des cas.
Kempf (73) dans une série de 399 cas, il a trouvé que les fractures spiroïdes
représentent 22% des cas.
Mais dans la série de Bouzidi (74) les fractures transversales ont été les plus
fréquentes et qui représentent 30% des cas.
Pour Konné (51) 60% des fractures ont été simples, les fractures complexes 40%
des cas dont les fractures comminutives 50% des fractures complexes.
Dans la série de 29 cas de traitement des fractures ouvertes de la jambe par
fixateur externe, le trait comminutif a été la plus prédominant (53).
Pour le fémur la majorité (62% des cas) aété médio-diaphysaires. La localisation
aux tiers supérieur et tiers moyen a été pour 12 % des cas ; au tiers inférieur 10 % des
65
cas ; au tiers supérieur 8% des cas ; aux tiers moyen et tiers inférieur 4% des cas ; aux
tiers supérieur et inférieur 2% des cas et au niveau de la région supra-condylienne pour
2% des cas, donc 18% de fractures étagées. Les traits de fracture ont été variés, avec
36% de traits obliques ; 34% de traits spiroïdes et 26% de traits transversaux, 2% de
fractures en aile de papillon c’est-à-dire avec un troisième fragment et 2% de fractures à
trait irrégulier en dents de scie (1).
Sur les 110 fractures diaphysaires fermées du fémur, on a distingué 60 fractures
transversales, 19 fractures obliques, 20 fractures spiroïdes, 1 fracture plurifragmentaires
(52).
Le tiers moyen a été le siège des fractures le plus représenté 78,8 % des cas dans
une étude de l’enclouage centromédullaire des fractures diaphysaires du fémur, les
fractures simples ont été la plus fréquente avec 26 cas, soit 78,8 % des cas et les
fractures complexes ont été de 18,2 % des cas (15).
Les lésions osseuses ont été diaphysaires dans 27 cas, soit 10 fractures simples, 10
à coin de torsion ou de flexion et 7 comminutives (61).
Une étude réalisée par Gouin (65) en 2005 sur 1665 cas de complication des
enclouages de fémur et tibia. Sur les 806 fractures de fémur analysées, 28 %
concernaient le tiers supérieur de la diaphyse, 45 % le tiers moyen et 15 % le tiers
inférieur. Six pour cent des fractures ont été purement métaphysaires supérieures et 4 %
métaphysaires inférieures. Dans 8 cas (1 %) il y a eu un trait articulaire fémoral
inférieur. Sur les 863 fractures de tibia 4,9 % ont concerné le tiers supérieur de la
diaphyse tibiale, 41 % le tiers moyen de la diaphyse et 52 % le tiers inférieur. Un pour
cent des fractures a intéressé la métaphyse supérieure et 4,6 % la métaphyse inférieure.
Pour le fémur comme pour le tibia, la majorité des traits de fracture a été transversaux
ou obliques courts respectivement 46 et 40,5 %.
Notre
série
a
été
bien
comparable
à
la
littérature
(1)(2)(15)(51)(61)(62)(63)(65)(73), mais contrairement aux résultats des autres
publications (74)(52)(53).
66
9-Aspect thérapeutique
La prise en charge thérapeutique
des fractures diaphysaires des membres
inférieurs dépend du degré d'urgence.
Aux urgences, la plupart de nos patients ont été traitées orthopédiquement dans
86,50% des cas.
Comme dans le cas de Souna (52), en 2006 au Niger, parmi les 110 fractures
diaphysaires fermées du fémur chez l’enfant et l’adolescent, 77 patients ont été traités
orthopédiquement, 64 cas 83% ont reçu une traction transtibiale ; 11cas 14% patients
ont reçu une traction cutanée, 2 (3%) ont reçu une plâtre pelvi-pédieux immédiat. Les
patients traités chirurgicalement ont été de 33 cas, 27 (82%) patients ont reçu une
plaque vissée, 3 (9%) ont reçu un clou contre-médullaire, 3 (9%) un ECMES.
Parmi les 908 patients présentant des fractures des membres. Le traitement
orthopédique a été utilisé dans 758 cas (83,5%), cette immobilisation orthopédique a été
souvent provisoire dans l’attente d’un traitement chirurgical ultérieur.
Neuf
amputations de membres, et quatre embrochages constituaient les méthodes
chirurgicales appliquées en urgence (64).
Chammami (75), en1997 dans son étude sur les pseudarthroses aseptiques de la
jambe à propos de 78 cas à Rabat, a trouvé que 55,13% des cas ont été de traitement
orthopédique, contrairement à celui trouvé par Seydou (51)à propos de 25 cas qui à son
tour a constaté que le traitement traditionnel a été le traitement initial le plus dominant
avec 14 cas soit 56% des cas.
Une étude de 43 cas de fracture pathologique des membres a bien précisé que les
18,6% des patients ont bénéficié un traitement orthopédique et 76,47% des cas le
traitement chirurgical, 7 patients ont bénéficié d’un traitement conservateur avec
adjonction du ciment acrylique (61).
Mais selon Douma (60) et Louaste (76) respectivement 23,57% des cas et 28%
des cas ont utilisés le traitement orthopédique et dans 81,4% des cas 72% des cas de
traitement chirurgical.
67
Tous les patients ont bénéficié d’une pose de botte de dérotation au Service des
Urgences, suivie d’une mise en traction transtibiale continue sur attelle de Boppe dans
le service. La pose de botte de dérotation et/ou la mise en traction par broche transtibiale
comme traitement d’attente avant une intervention a été pratique courante dans leur
attitude. En effet, cette stabilisation par une botte de dérotationa été effectuée
provisoirement dans l’attente d’une pose de traction transtibiale qui n’est pas toujours
disponible immédiatement faute de moyen financier de la part du malade et quelque fois
faute d’infrastructure telle que l’insuffisance d’attelle de Boppe de la part du service. La
mise en traction avant l’intervention chirurgicale, en cas de fractures déplacées, a été de
pratique courante (71).
Pour Scheerlinck (77) Cette traction permet l’alignement et le maintien de la
longueur du membre fracturé.
Le délai moyen de l’intervention chirurgical dans notre série a été de 6,79 jours.
Pour Scheerlinck (77) l’intervention chirurgicale a été effectuée pour tous les
patients, dans un délai moyen de 12 (2-20) jours en raison des problèmes financiers
d’une part et d’un retard d’hospitalisation pour quelques patients d’autre part.
Dans la série de Bouramdane (63), le délai d’intervention chirurgicale a varié
entre 4 et 20 jours avec une moyenne de 10 jours pour la prise en chirurgicale des
fractures des deux os de la jambe, 12,35 jours pour Randrianasolo (66).
Une étude de série de 908 fractures des membres vues aux Urgences
Traumatologiques de
Ouagadougou a retrouvé que sept cent soixante-six patients
(84,4%) ont été pris en charge avant six heures contre 142 malades (15,6%) traités après
six heures (64).
Une étude malgache (71) sur les fractures proximales du fémur a monté que
l’ostéosynthèse par vis plaque dynamique a été effectuée pour tous les patients dans un
délai moyen de 12 (2-20) jours, en raison des problèmes financiers d’une part et d’un
retard d’hospitalisation pour quelques patients d’autre part.
Selon Dieudonné (14), le délai moyen d'attente de l'ostéosynthèse a été de 20,88
jours, et la durée moyenne d'hospitalisation a été de 27.95 jours.
68
Parmi les 53 cas de Bonnevialle (61) en 2005 sur la fixation externe monoplan
dans les fractures récentes du fémur, dix-neuf patients ont été opérés en différé après un
délai moyen de 6 jours (extrêmes : 1 et 18 jours). Les causes de ce retard étaient 3 fois
une alcoolémie élevée, 8 fois une instabilité hémodynamique, ventilatoire ou
neurologique et10 fois un transfert d’un autre centre hospitalier ou un rapatriement
sanitaire d’un pays étranger. Ce résultat est proche de notre série.
L’anesthésie locorégionale a été pratiquée dans 64% des cas pouvant s’expliquer
par le faible risque du trouble de la stabilité hémodynamique entre autre arrêt cardiorespiratoire. Cette technique a été parfaitement adaptée à la chirurgie lourde du membre
inférieur puisqu’elle permet
d’éviter les hypotensions et assure d’une part une
anesthésie peropératoire de qualité, et d’autre part l’analgésie post opératoire (51).
Dix patients (83,33%) ont bénéficié d'une anesthésie générale. Les 2 autres
(16,66%) ont été opérés sous anesthésie locorégionale en raison d'une contre-indication
à l’anesthésie générale (78).
Pour Bouramdane (63) dans l’étude de l’enclouage centromédullaire de la fracture
des deux os de la jambe, 20 patients ont été bénéficié d’une anesthésie générale et 24
ont bénéficié d’une anesthésie locorégionale.
L’utilisation de l’anesthésie locorégionale a été la plus fréquente que l’anesthésie
générale selon Jaouad (53) dans son étude de 29 cas pour résultats du traitement des
fractures ouvertes de la jambe par fixateur externe.
Contrairement dans notre étude l’utilisation de l’anesthésie générale a été la plus
pratique dans 12,57% dans tous les cas.
Dans notre série, le parage de la plaie et l’antibioprophylaxie antistaphylococcique
avec une sérothérapie antitétanique ont été réalisés chez
29,55% des cas. Ces
médicaments ont été faits pour prévenir des complications infectieuses poste opératoire
et au cours des fracture ouverte.
69
Ces résultats ont été compatibles avec la littérature de Ravalonandrasana (78)
qu’une antibioprophylaxie en intraveineuse postopératoire durant 5 jours a été
systématique.
Une étude effectuée par Dieudonné (14), concernant l'antibioprophylaxie peropératoire, il a trouvé 73% des cas qui ont reçu d’antibiotique, et 27% des patients
n’ont été reçue d'antibioprophylaxie per-opératoire mentionnée. Ce nombre de patients
n'ayant pas reçu d'antibiothérapie prophylactique est très élevé, cela est imputable à une
mauvaise tenue des dossiers, sinon l'administration des antibiotiques est systématique
par les anesthésistes.
Malgré la triple antibiothérapie (Ciprofloxacine + Métronidazole + Gentamycine)
qui a été systématiquement instaurée dans
96% des cas
métronidazole +Gentamycine) dans 4% des cas, quelques 8%
infectieuses ont
et (Amoxicilline +
de complications
été constatées. Ce résultat pourrait s’expliquer soit par la qualité
défectueuse du pansement avec des matériels souillés soit par l’inefficacité de
l’antibiothérapie préventive (64).
Dans une étude de Randrianasolo (66) sur les 17 cas de genoux flottants, une
réanimation hydro-électrolytique et un traitement antalgique ont été prescrits à
l'admission. Une seroprophylaxie et une vaccination antitétaniques, et une
antibiothérapie à base de Betalactamine et d'Aminoside ont été prescrites pour toutes les
fractures ouvertes qui ont été l’objet d’un parage chirurgical en urgence.
Pour le traitement définitif, dans notre série, la plupart de nos patients (77,98%
des cas) ont été traités orthopédiquement seulement. Le traitement chirurgical en différé
n’a été réalisé que dans 15,08% des cas. Les moyens chirurgicaux utilisés ont été un
clou de Kuntscher centromédullaire dans 8,17% des cas, une plaque vissée dans 5,69%
des cas et une plaque en T dans 1,25% des cas. Cette grande différence entre le
traitement orthopédique et chirurgical a été surtout due au manque d’argent.
Pour Dieudonné (14), la traction transtibiale sur l'attèle de Braun a été la plus
utilisée comme traitement d'attente (85,8%), l'indication majeure de l'opération a été en
premier lieu les fractures récentes (88,2%) et les vieilles fractures dans 10,8% des cas.
Cela s'explique par le fait que la majorité de ses patients ont consulté le jour même du
70
traumatisme, mais ils ont été opérés après 3 semaines, avec cal fibreux et rétractions.
Pendant l'intervention, l'ECM à foyer ouvert a été réalisé dans 71,1% avec l'utilisation
du clou de Küntscher chez 97,1% de patients.
Toujours pour Dieudonné (14), concernant la méthode opératoire, l'ECM à foyer
ouvert a été la plus utilisée.
Ce taux est supérieur à celui de Byimana (79) qui a trouvé une prédominance
d'ECM à foyer fermé avec 55,56% et à celui trouvé par Mcharo (80) en Tanzanie en
2005, qui a trouvé 16,5% d'ECM à foyer ouvert. Ceci s'expliquerait par le fait que, dans
la série de Dieudonné (14), la durée d'attente de l'ostéosynthèse a été longue, si bien
qu'au moment de l'intervention le cal était déjà formé, il a fallu recourir à l'ouverture du
foyer pour bien réduire la fracture. Même s'il est recommandé de recourir à l'ECM a
foyer fermé, on peut préconiser une ECM à foyer ouvert quand ce premier ne peut pas
être exécuté dans les 24 heures qui suivent le traumatisme. L'ECM à foyer fermé est
toujours possible la première semaine (80).
Il apparaît que les fractures diaphysaires bénéficient presque exclusivement de
l’ostéosynthèse par plaque vissée : au membre inférieur, 64 fractures fémorales sur 73
(87 %) ,33 fractures tibiales sur 55 (60 %), ce niveau est le siège préférentiel des
fractures ouvertes pour lesquelles une fixation externe est pratiquée.Dans l’ensemble,
l’ostéosynthèse par plaque vissée a occupé la première place avec 49 % des cas.Le
plateau technique n’a pas été complet, l’amplificateur de brillance fait défaut ainsi que
le matériel d’alésage. Sur le plan technique, l’utilisation de la plaque vissée a été
fréquente : 90 % sur l’humérus, 88 % sur le fémur et 60 % sur la jambe. Chez la plupart
des auteurs, la tendance actuelle est à l’ostéosynthèse par enclouage centromédullaire
avec alésage, verrouillé ou non en fonction du type et du siège de la fracture (81).
La voie d’abord est radicalement différente. La plaque vissée a été utilisée dans
76% des cas ainsi que la voie antérolatérale qui a été également préférée dans 76% des
cas.
Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que la voie antérolatérale est plus
facile car moins profonde et réalisable en décubitus dorsal. Et l’ostéosynthèse par
plaque a été utile pour les lésions métaphysaires car elle permet d’aboutir à une fixation
71
rigide corrigeant les déformations fréquentes contrairement au clou qui ne permet pas
une stabilisation suffisante du foyer de pseudarthrose (64).
Dans une série de 125 cas de traitement des pertes de substance osseuse
diaphysaires du tibia, l’ostéosynthèse initiale a été : un enclouage sept fois, un
fixateur externe 17 fois, une plaque deux fois et une association (plaque et fixateur
externe) 2 fois (82).
Les traitements ont été des plaques d’ostéosynthèse dans six cas, réalisées à foyer
fermé selon la technique Less Invasive Surgery System (LISS®) dans quatre cas, avec
mise en place de plaques à vis verrouillées LC-DCP (Synthès®), sans greffe associée.
Dans tous les cas, les plaques pontaient les pivots fémoraux de plus de deux diamètres
corticaux (83).
Dans notre série, toutes les ostéosynthèses et même la pose d’un enclouage
centromédullaire ont été effectuées à foyer ouvert faute d’un ancillaire adéquat pour
l’enclouage à foyer fermé et faute d’amplificateur de brillance.
Selon Randrianasolo (66), parmi ses 17 genoux flottants, Les fractures du fémur
ont été traitées par enclouage sans alésage à foyer ouvert dans 13 cas et par plaque
vissée dans 3 cas. Celles du tibia ont été traitées par enclouage sans alésage à foyer
ouvert dans 11 cas, par plaque dans 3 cas et par fixateur externe dans 1 cas. L’enclouage
du fémur et du tibia du même membre a été pratiqué dans 10 cas. L’utilisation de
plaque sur le fémur et sur le tibia du même membre a été notée dans 2 cas. Le traitement
utilisant 2 matériels différents a été réalisé dans 3 cas (1 cas d’ostéosynthèse par
enclouage du fémur et par plaque du tibia, 1 cas d’ostéosynthèse par enclouage du
fémur et par fixateur externe du tibia et 1 cas d'ostéosynthèse par plaque du fémur et
par enclouage du tibia). Le fixateur monoplan dynamique Orthofix a été exclusivement
utilisé en montage fémoro-fémoral fronto-latéral. Il a été posé 42 fois sur table ordinaire
et 11 fois sur table orthopédique (pour 8 fractures diaphysaires et 3 fractures distales).
Deux fiches proximales ont été posées 30 fois et trois fiches 23 fois. Pour deux lésions
métaphyso-diaphysaires proximales les fiches ont été trochantero-cervico-céphaliques.
En distal, la fixation a été assurée par deux fiches dans 30 montages et par trois fiches
dans 23 (16 pièces en T ont été posées). Dans 6 foyers diaphysaires étendus, une ou
deux fiches de rappel ont été associées pour compléter la stabilisation. Dans 11 foyers
72
distaux, un vissage simple ou double, transépiphysaire avant la pose du fixateur externe
(FE) a complété la réduction et la stabilisation. Les corps du fixateur ont été 35 fois de
taille moyenne, 10 fois courte et 8 fois longue. Ils ont été initialement en position
bloquée, dite statique de manière systématique.
Tabutin (84) dans son travail de 6cas pour les fractures diaphysaires du tibia sous
une prothèse totale du genou .Il n’a pas recouru au traitement orthopédique de principe
par plâtre théoriquement possible, à cause de sa lourdeur et du risque de complications
de décubitus. De même, dans les cas de fractures ouvertes, qui n’a pas utilisé de fixateur
externe craignant une contamination prothétique. Une ostéosynthèse par plaque doit
faire appel à un implant suffisamment rigide. Dans le cas n°3(Une femme de 84 ans
porteuse d’une prothèse totale du genou non scellée de type Miller-Galante), même une
plaque de Kerboull s’a été incurvée au niveau d’un trou (laissé libre en regard du foyer
fracturaire) du fait d’un appui intempestif. Les résultats rapportés ici sont en faveur de
la chirurgie à foyer fermé. Le cas n°6(Une femme de 69 ans présentant une arthrite
rhumatoïde cortisonée polyarticulaire polyprothésée avec en particulier une prothèse
totale du genou gauche à tige tibiale mise en place en 1998 est tombée de sa hauteur en
2005) où a été réalisé un embrochage de Métaizeau rétrograde enseigne qu’il faut savoir
sortir des schémas thérapeutiques conventionnels.
Selon Veith (68), le traitement orthopédique a été le plus utilisé dans les années
1960 et 1970 et les résultats étaient peu satisfaisants. Depuis l’avènement de la fixation
intramédullaire du fémur en 1970 et son utilisation communément admise, le traitement
du genou flottant traumatique était devenu l’association de l’enclouage centromédullaire
de la fracture du fémur et le traitement orthopédique de la fracture du tibia. Par la suite,
après le progrès du traitement chirurgical des fractures du tibia, le fémur et le tibia
sont actuellement traités chirurgicalement.
Dans notre série, le nombre élevé des cas traités orthopédiquement s’explique le
faible pouvoir d’achat des patients parceque l’achat des matériels nécessaires à
l’intervention notamment les matériels d’ostéosynthèses est totalement à la charge du
patient expliquant soit le recours fréquent au traitement orthopédique, soit la demande
d’une sortie contre avis médical après signature d’une lettre de décharge.
73
Sur notre contexte la prescription d’un traitement préventif de la maladie
thromboembolique avait été prescrite en systématique chez les opérés pendant une
durée maximale de 10 jours. Cette durée limitée de 10 jours s’explique par l’utilisation
de l’héparine à bas poids moléculaire.
La prescription d’un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique
par Héparine de bas poids moléculaire a été effectuée jusqu’à 10 jours postopératoires
pour tous les patients (71).
La prévention des maladies thromboemboliques a été l’héparinothérapie de bas
poids moléculaire, le lever précoce et la mobilisation précoce (85).Ce méthode
préventive a été systématique et tous les patients ont eu un traitement de 10 jours (71).
10-Evolution et complication
Le traitement orthopédique a émaillé de 2 (2,6%) cas de complications dont 1 cal
vicieux avec déformation et un cas d’infection d’origine rétrospective par un broche de
traction placée par erreur en sous cutanée. Le traitement chirurgical a engendré 4
(12,2%) cas d’inégalité de longueur (allongement de moins de 1,5 cm après traitement
par plaque) (52).
Pour Da (64), la fréquence des complications chez les fracturés des membres
hospitalisés a été de 9,6% et la mortalité a été de 1%.
Homsi (1) dans son étude, il n’a retrouvé que peu de complications: un cal
vicieux bien toléré et deux infections de plaies délabrées à distance du foyer de fracture.
Les complications les plus fréquentes sont des problèmes d’inégalité des membres
inférieurs (allongement ou raccourcissement du membre), mais aussi des problèmes de
sepsis qui peuvent devenir particulièrement graves quand ils surviennent après un acte
chirurgical comme l’ECMES (86).
Pour Diallo (2) parmi les 36% des cas de complications: 8%d’infection;4%de
retard de consolidation et de pseudarthrose;16%de cal vicieux et 4% d’amputation.
74
L’évolution intra hospitalière a été bonne chez 96.5% des patients. Les
complications ont été observées chez 7 patients seulement, soit3.5%.Il s'agit de 3
infections osseuses, 1 mauvaise réduction, 1 raccourcissement, 1 bris du matériel
d'ostéosynthèse et 1 décès précoce (37).
Parmi les 62 complications enregistrées dans
le service de chirurgie
traumatologique et orthopédique de l’hôpital Ibn Sina de Rabat en 2005, il y a 4 types
de complications des fractures de la diaphyse fémorale, dont16 cas de pseudarthrose
aseptique, 14 cas de pseudarthrose septique, 18 cas de cal vicieux et 14 cas d’infection
sur matériel d’ostéosynthèse (36).
La littérature a précisé que la consolidation a été en moyenne de 120 jours, les
complications ont été respectivement:7 infections précoces, 1 pseudarthrose aseptique et
1 amputation (53). La durée moyenne de la consolidation osseuse a été de 5,5 (4-7)
mois pour le fémur et de 6 (5-8) mois pour le tibia (59).
Aucune complication d'ordre général n'avait été constatée en per et
postopératoire. Trois cas des complications septiques pariétales rapidement résolutives
sous une antibiothérapie adaptée ont été enregistrés (2 cas d’ostéosynthèse par plaque
du tibia et 1 cas d’ostéosynthèse par enclouage du fémur).Trois cas de simple retard de
la consolidation, diagnostiqué au 7ème mois, ont été constatés, sur 2 fractures de
fémur
traitées par enclouage et 1 fracture du tibia traitée par fixateur externe. Trois
cals vicieux ont été observés, entraînant un raccourcissement de 1 cm du membre. Il
s'agissait d'une légère désaxation en valgus sur une fracture du fémur distal traitée par
plaque, un cal rotationnel externe sur une fracture du fémur traitée par enclouage et un
cal en baïonnette
sur une
fracture du tibia
traitée par enclouage. Aucune
complication infectieuse tardive n'a été retrouvée (59).
Sur
le
plan
général,
l'embolie
graisseuse
est
une
complication
à
redouter, pouvant atteindre un taux de 12 % des cas. L'alésage et
la mise en place
d'un clou provoquent
son embolisation
pulmonaire
la
libération de graisse médullaire
et
bien qu'elle puisse survenir en dehors du contexte de fixation
intramédullaire (87). D'autres auteurs (88) rapportent que l'alésage dans le même
temps opératoire des diaphyses fémorale et tibiale devrait augmenter le risque
75
d'embolie
graisseuse peropératoire. Nous
complication,
une
situation pouvant
n'avons
être
pas
rencontré
expliquée
par
ce
notre
type
de
technique
d'enclouage sans alésage, diminuant la mobilisation de la graisse médullaire. Les
résultats
de
l'ostéosynthèse
sont
diversement
appréciés
selon
le
type
anatomique des fractures et les méthodes thérapeutiques adoptées. En effet,
les enclouages fémoraux et tibiaux homolatéraux augmentent le risque de cal
vicieux (raccourcissement, troubles rotatoires et défaut d’axe) qui est estimé à de 40 %
pour Braten (89).
L’association de fractures diaphysaires homolatérales prédisposent à l’inégalité
de longueur du membre inférieur dont la fréquence est diversement appréciée, allant de
2 % à 3%. Ces cals vicieux proviennent essentiellement d’une sous-estimation de la
comminution avec défaut
centromédullaire
de
verrouillage
homolatéral fémoral
et
à
l’enclouage. L’enclouage
tibial utilisant
le
clou d’Ender est
également utilisé avec des résultats satisfaisants rapportés (90).
Bouramdane (63) dans l’enclouage centromédullaire dans le traitement de la
fracture des deux os de la jambe. Sur ses 44 cas, les résultats ont été satisfaisants
puisque 70% des patients avaient de très bons résultats selon ; alors que les mauvais
résultats ont été notés de 30%, avec quatre cas de pseudarthrose, 4cas de retard de
consolidation, 4 cas de sepsis superficiel et un cas de rupture de matériel.
Ravalonandrasana (78) en 2011 à Madagascar Tananarive sur les fractures
proximales du fémur traitées par vis plaqué dynamique, on a retrouvé un seul décès à 6
mois de recul de meme sur notre contexte un seul cas de décès.
Lluch (86) en 1987dans la révision de 800 fractures inter trochantériennes du
fémur traitées avec une vis plaque à glissement, au recul de 6 mois, une bonne
consolidation a été bien notée pour l’ensemble des fractures malgré l’observation de 2
cas de cals vicieux dont 1 en varus et 1 en valgus.
L’enclouage à foyer ouvert, semble engendrer beaucoup d’infection, le petit
nombre de bénéficiaires n’autorise pas de juger. Néanmoins, cette technique accumule
les inconvénients de la plaque vissée sans en prendre les avantages. Les troubles de
décubitus et la mortalité sont retrouvés chez des sujets âgés de 60 ans, porteurs de
76
fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Le décès a été toujours consécutif à une
complication générale. Il convient de noter la rareté si non l’exception des
complications thromboemboliques chez nos opérés. Un seul cas de phlébite post
opératoire a été retrouvé (37).
Dans les suites opératoires précoces, nous avons rencontré deux cas d’infection
des parties molles, soit 6,1 % des cas, traitées par des soins locaux et une
antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme. Après traitement, le résultat a été bon. Ce
taux de complication post opératoire précoce rejoint celui de Bonnevialle (91) qui ont
trouvé une infection de deux foyers survenue chez un patient sur 40 fractures traitées
par enclouage verrouillé. Par contre, cette fréquence de complication post opératoire
précoce est supérieure à celle de Simon (95) qui ont trouvé 10 cas d’infections, soit 1,
38 % des cas dans une série de 722 fractures traitées par enclouage centromédullaire.
Dans les complications post-opératoires tardives :
un cas de raideur articulaire
soit 3 % des cas; un cas d’échec de l’enclouage soit 3 % des cas, ont trouvé un seul cas
de pseudarthrose traitées par enclouage verrouillé (91).
La consolidation a été obtenue dans tous les cas avec un délai moyen de 4 mois ;
les extrêmes ont été de 3 mois et 5 mois. Cette consolidation a été d’autant plus rapide
que les patients étaient moins âgés et aussi qu’il s’agissait d’une fracture simple (15).
Les résultats ont été satisfaisants (très bons et bons) dans 32 cas, soit 97 % et non
satisfaisants (mauvais) dans un cas, soit 3 % ; Ce résultat non satisfaisant correspondait
au seul patient qui avait tordu son clou car il avait appuyé trop tôt, ce qui avait nécessité
l’ablation du clou et la mise en place d’une plaque vissée (15). Ce taux de résultats
satisfaisants se rapproche de celui de Simon (92) qui ont trouvé 92,7 % des cas.
Un syndrome des loges a été survenu dans 2 % des enclouages, dans la grande
majorité des cas après enclouage de la diaphyse tibiale (93).
MacQueen (94) qui ont monitoré 67 fractures de tibia, ne retrouvent pas
d’augmentation de l’incidence de cette complication après enclouage. Cette même
équipe retrouve plus de syndromes des loges après traitement par fixateur externe, peutêtre par distraction du foyer, que par enclouage centro-médullaire. Cette complication
77
reste fréquente et redoutable lorsqu’elle n’est pas diagnostiquée et rappelle la nécessité
d’une surveillance très rapprochée des patients encloués dans les jours qui suivent
l’intervention. Les embolies graisseuses diagnostiquées comme telles, ont été peu
nombreuses 0,5 % des cas. C’est une complication classique des fractures diaphysaires
du membre inférieur.
Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont des complications rares
après enclouage centro-médullaire du membre inférieur et avec un taux respectivement
2 % et 3,8 % de pseudarthroses sur les fractures de fémur et de tibia. Les facteurs liés au
matériel, à la technique opératoire, au traumatisme ou au terrain et pouvant influer sur la
survenue de pseudarthroses. Les infections, isolées ou associées à une pseudarthrose,
sont également des complications rares. Cependant, comme dans toutes les séries de la
littérature, le taux d’infection augmente avec les lésions des parties molles. Les cals
vicieux sont incontestablement les complications osseuses les plus préoccupantes par
leur fréquence de15 à 20 % suivant l’os atteint (94).
Cinq complications postopératoires ont été notées chez quatre enfants (36%). Une
seule de ces complications a été considérée comme majeure (cal vicieux supérieur à
10◦). Un des patients a présenté deux complications, à savoir : un retard de
consolidation (28 semaines) et un cal vicieux en valgus de 13◦ et en recurvatum de 12◦.
Un autre patient a présenté un cal vicieux inférieur à 10◦ sans retentissement clinique.
Une infection superficielle en regard de la saillie d’une broche a été notée. L’infection a
disparu après recoupe du bout saillant de la broche et traitement antibiotique. Enfin, un
patient a présenté une inégalité de longueur par allongement de la jambe fracturée de
12mm sans retentissement notable. Onze fractures ont consolidé avant 24 semaines.
Une seule fracture a présenté un retard de consolidation (28 semaines). Nous avons noté
un seul cas d’infection superficielle sur une fracture ouverte qui a été jugulée par la
recoupe du bout saillant de la broche associée à un traitement antibiotique. Nous avons
noté un cas de cal vicieux (13◦ en valgus et 12◦en recurvatum) chez le même patient
ayant présenté un retard de consolidation (62).
Dans notre série, la consolidation a été obtenue en moyenne au bout de 90 jours
inférieurs à la publication de Jaouad (53). En général les résultats ont été bons comme
dans la littérature Comme complication 14,46% d’infections postopératoires, 10,06% de
78
surinfections des plaies traumatiques et 9,33% de surinfection des plaies traumatiques
n’avaient pas subi d’examen bactériologique ; 3 ,14% de cal vicieux et 0,62% a présenté
d’embolie pulmonaire et deux cas de décès ont été trouvé.
Dans notre série, les résultats sont satisfaisants dans la majorité des cas ce qui
correspond aux données de la littérature.
11-Durée d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation est de 11,94 jours avec des extrêmes de 2 et
99 jours.
Le séjour moyen à l'hôpital était de 5 (4 à 8) semaines (59).
Selon Dieudonné(14), la durée d'hospitalisation est comprise entre 5 et 142 jours
avec une moyenne de 27.95 jours Le plus grand nombre a séjourné entre 10 et 20 jours
(31.4%).
La durée d’hospitalisation moyenne, a été un véritable problème à cause de
l’occupation longue des lits, elle a été en moyenne de 10 jours avec des extrêmes de 7 à
21 jours (49).
La durée moyenne du séjour hospitalier pour les deux méthodes confondues se
situe à vingt-sept jours (27,82j pour le traitement orthopédique et 25,73 j pour le
traitement chirurgical) (52).
La durée moyenne de séjour hospitalier était de 3,2 jours (extrêmes 1 et 19 jours).
Treize patients hospitalisés (5,2%) avaient présenté des complications à types
d’infections et de complications de décubitus. Neuf décès étaient enregistrés, soit un
taux de mortalité de 1%. Les causes de ces décès étaient liées aux écrasements des
membres (4 décès sur 6 cas), aux poly traumatismes (64).
79
SUGGESTIONS
Dans le but d’améliorer la prise en charge des fractures diaphysaires des membres
inférieurs, nous formulons des suggestions suivantes:
1-Au Gouvernement Malagasy:
-Renforcer les mesures de sécurité routière pour diminuer les accidents de la voie
publique.
- Mettre en place un système bien organisé pour l'évacuation des blessés vers
l'hôpital.
2-Au Ministère de la santé:
-Former et disponibiliser beaucoup de chirurgiens traumatologues dans les
hôpitaux du pays ainsi que tout le matériel nécessaire dans ce domaine.
-Faciliter les modalités de transfert pour les patients ayant des fractures
nécessitant une prise en charge particulière.
-Sensibiliser le personnel médical et paramédical sur les moyens d'immobilisation
et de transport d'un fracturé.
3-A la Faculté de Médecine:
-Encourager les étudiants à faire des recherches sur les fractures diaphysaire dans
les différents hôpitaux du pays pour pouvoir comparer leur prise en charge, afin d'établir
une indication.
-Inviter et encourager les étudiants à faire des spécialisations en chirurgie.
4-Au public en général :
-Se faire soigner à temps.
-Eviter les fractures
80
CONCLUSION
Les fractures de la diaphyse des membres inférieurs chez l’adulte ont une
incidence croissante dans notre pays.
Elles posent un problème de santé publique dans le cadre de travail car elles
touchent surtout les populations actives et de sexe masculin.
Les accidents de circulation ont été les causes les plus fréquents de ces fractures.
Leur traitement chirurgical reste encore difficile dans notre contexte faute de
moyen d’où la fréquence du traitement orthopédique qui gagne encore de la place dans
notre cas.
Nous avons ainsi comparé nos résultats avec ceux d’autres auteurs ce qui nous a
permis d’évaluer notre expérience en matière deprise encharge de ces patients.
Les résultats obtenus dans notre série sont satisfaisants, même si le traitement
orthopédique, qui a été le plus souvent utilisé, se révèle assez lourd et difficile à gérer,
aussi bien pour la famille du blessé que pour le centre hospitalier lui-même.
Une grande partie de nos patients ayant bénéficié d’un traitement orthopédique
avec de bons résultats, cette option thérapeutique semble bien adaptée aux possibilités
thérapeutiques de notre pays mais il semble qu’avec un plateau technique suffisamment
performant, la réalisation d’ostéosynthèse soit avantageuse.
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PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé: ProfesseurRAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
VU ET PERMIS D'IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d'Antananarivo
Signé: Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo
mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i
HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko,
ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny antonjavatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany
ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho, raha mahatanteraka ny velirano nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika
amin’izany.»
Name and first name: INDIAMANITOHANA Dieudonné
Thesis title: ADULT’S LOWER LIMB DIAPHYSIS FRACTURES
Heading:
Surgery
Number of picture: 12
Number of page: 78
Number of bibliographic reference: 94
Number of chart: 9
SUMMARY
Aim summary: To analyze the epidemiologic and therapeutic aspects for adult’s
lower limb diaphysis fractures.
Patients and method: It is about a retrospective studies, carried out over 12
months,we have been 159 patients treated in the casualty departments of the
University’s Hospital Joseph Ravoahangy Andrianavalona in 2010.
Results:In the 159 fractures of lower limb diaphysis on adultrecorded,124 cases
(77,98%)havebeen received orthopedic treatment only and the surgical treatment
remotely had been carried out only in 24 cases that is (15,08%of the cases)within
6,79 average operational day.The most frequent etiology was the circulatory
accident and themechanismbydirectshock wasthe most noticed.The anatomical
and functional results were satisfactory since the complications were tiny.
Conclusion: The orthopedic treatment has been frequently usedat our seriesand
that gives a best result.The surgical treatment were used less because of their high
cost and it remains a problem in our country.
Keywords: Fracture–Diaphysis-LowerLimb-Comparison-Treatment
Director of thesis: Professor RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
Reporter of thesis: Doctor RABEMAZAVA Alexandrio Zo Lalaina Andrianina
Author address:
C.U Ankatso II Bloc Amical I Porte 1A, Antananarivo 101
Nom et prénoms : INDIAMANITOHANA Dieudonné
Titre de thèse : LES FRACTURES DIAPHYSAIRES DES MEMBRES INFERIEURS
CHEZ L’ADULTE
Rubrique:
Chirurgie
Nombre de figures: 12
Nombre de pages : 78
Nombre de référence bibliographique : 94
Nombre de tableau : 9
RESUME
Objectif :Analyser les aspects épidémiologiques et thérapeutiques des fractures
Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, effectuée sur 12 mois,
colligeant les fractures diaphysaires des membres inférieurs chez l’adulte,traitées dans
le Service d’Orthopédie Traumatologie de l’Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy
Andrianavalona au cours de l’année 2010.
Résultats : Sur les 159 fractures des membres inférieurs enregistrées en 2010,124 cas
(77, 98%) ont reçu un traitement orthopédique et le traitement chirurgical en différé n’a
été réalisé que dans 24 cas seulement, soit 15,08% des cas dans un délai opératoire
moyen de 6,79 jours.L’accident circulatoire a été l’étiologie la plus fréquente et le
mécanisme
par choc direct a été la plus remarqué. Les résultats anatomiques et
fonctionnels sont satisfaisants puis les complicationsont été minimes.
Conclusion : L’utilisation de traitement orthopédique a été le plus fréquent dans notre
série et qui donne des résultats satisfaisants. Les traitements chirurgicaux ont été moins
utilisés à cause de leur cout élevé, ce qui reste un problème dans notre pays.
Mots-clés :
Fracture–Diaphysaire-Membre–inferieur-Traitement
Directeur de thèse : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude
Rapporteur de thèse : Docteur RABEMAZAVA Alexandrio Zo Lalaina Andrianina
Adresse de l’auteur: C.U Ankatso II Bloc Amical Iporte 1A, Antananarivo 101

INDIAMANITOHANA Dieudonné LES FRACTURES DIAPHYSAIRES

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