Javad Parvizi, MD, FRCS Thorsten Gehrke, MD

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Consenso Internacional em Infecções
Articulares Periprotéticas
Javad Parvizi,MD,FRCS
Thorsten Gehrke, MD
Tradução e Edição em Português (Brasil)
Prof. Dr. Luiz Sérgio Marcelino Gomes
(Coordenador da Edição Brasileira)
Dr. Marco Aurélio Telöken,
Prof. Dr.Nelson Keiske Ono
Dr. Pedro Ivo de Carvalho
APOIO À EDIÇÃO BRASILEIRA: AsBIO - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DE
INFECÇÕES E IMPLANTES OSTEOARTICULARES
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Prefácio
"A porta do templo da sabedoria é o conhecimento de nossa própria ignorância."
Benjamin Franklin
A luta contra a infecção é tão antiga quanto a civilização humana. Nos últimos séculos,
as descobertas extraordinárias de grandes estudiosos, como Louis Pasteur, Ignaz Philipp
Semmelweis, Alexander Fleming e Joseph Lister, transformaram a prática da medicina. Apesar
dos progressos obtidos e avanços alcançados, a nossa missão na prevenção da infecção
cirúrgica continua inacabada. Não é um exagero afirmar que o temor pela infecção habita o
coração de todo cirurgião que frequenta diariamente o centro cirúrgico.
A infecção articular periprotética (IAP), com todas suas implicações desastrosas,
continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões, dedicados à
prática de procedimentos ortopédicos, não tem olvidado esforços no sentido de implementar
estratégias que possam reduzir as infecções do sítio cirúrgico (ISC). Ainda que evidências de
alta qualidade possam dar suporte a estas práticas, muitas delas são baseadas em pouco ou
nenhum fundamento científico. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e
tratamento das IAPs, em todo o mundo.
Deve-se utilizar salas equipadas com fluxo laminar nas artroplastias eletivas? Qual a
quantidade e tipo de antibiótico que deve ser adicionado aos espaçadores de cimento? Quais
parâmetros devem ser utilizados para se decidir sobre o momento ideal para a reimplantação?
Quais as indicações e contraindicações para a irrigação e debridamento?
Quantos
procedimentos de irrigação e debridamento devem ser realizados antes da artroplastia de
ressecção ser considerada? Qual o melhor tipo de preparação cutânea pré-operatória? Estas
dúvidas estão entre as muitas que a comunidade ortopédica se depara diariamente. Enquanto
alguns aspectos da nossa prática necessitam de maior nível de evidência para apoiá-los,
outros dificilmente podem ser submetidos ao escrutínio de um estudo randomizado, e assim o
esforço, para gerar evidências que suportam essas práticas, pode ser trabalhoso e bastante
difícil.
A comunidade médica reconhece a importância de evidências de alta qualidade, e se
envolve na sua geração, sempre que possível. Porém, reconhece também que alguns aspectos
da medicina não se prestam à geração de evidências de alta qualidade, e que nem tampouco
se deve tentar fazê-lo. É com o reconhecimento deste último aspecto, que o Encontro
Internacional para o Consenso em Infecções Articulares Periprotéticas foi organizado.
Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica, doenças infecciosas, patologias
musculoesqueléticas, microbiologia, anestesia, medicina nuclear, dermatologia, reumatologia,
radiologia musculoesquelética, cirurgia veterinária, farmácia, e vários cientistas com interesse
em infecções ortopédicas, se reuniram para avaliar as evidências disponíveis, quando
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presentes, ou chegar a um consenso em relação às práticas atuais de conduta frente às
ISCs/IAPs.
O processo de geração do consenso se estendeu por 10 meses. Cada questão foi
redigida em um formato de busca de evidências, o que gerou mais de 3.500 artigos científicos
a serem avaliados. As evidências, quando disponíveis, foram consideradas. Caso contrário, o
conhecimento acumulado de 400 delegados de 52 países, representando mais de 100
sociedades médicas, foi considerado para se chegar a um consenso sobre as práticas que
carecem de maior nível de evidência. Os membros da Sociedade Internacional de Infecção
Musculoesquelética (MSIS) e da Sociedade Europeia de Infecção Osteoarticular, cuja missão
comum é melhorar o atendimento a pacientes portadores de infecção musculoesquelética,
contribuíram imensamente para esta iniciativa.
Os delegados estiveram envolvidos em todos os passos do processo, através de
proposições realizadas por meio de uma rede social privada, criada especificamente para este
fim, e em que mais de 25.000 comunicações foram registradas. O documento de consenso foi
desenvolvido utilizando-se do método Delphi, sob a liderança do Dr. Cats-Baril, um especialista
de renome mundial em desenvolvimento de consensos.
O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior número
possível de interessados, permitindo sua participação em múltiplos fóruns, uma vez providos de
uma ampla revisão de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação
sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparação cutânea
perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea;
seleção do implante protético; diagnóstico de IAP; manejo da ferida cirúrgica; espaçadores;
irrigação e debridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação em
um ou dois estágios cirúrgicos; tratamento da IAP micótica ou atípica; tratamento com
antibióticos orais, e prevenção de IAP tardia. Cada proposição de consenso foi avaliada
detalhadamente, especialmente pelos profissionais com experiência na área específica, com o
objetivo de assegurar que a implementação das práticas consensuais possam, realmente,
resultar em melhoria da assistência ao paciente.
Depois de resumir a literatura disponível e montar uma versão preliminar da proposição
de consenso, mais de 300 delegados participaram de uma atividade presencial na Filadélfia,
onde foram envolvidos em ativas discussões e votações das perguntas e declarações de
consenso. Os delegados se reuniram pela primeira vez em 31 de julho, em pequenos grupos
de trabalho, para discutir e resolver quaisquer discordâncias e assim finalizar suas proposições.
Em seguida, os delegados se reuniram em assembleia para nova discussão das perguntas e
declarações de consenso. Após a revisão do conteúdo de todos os grupos de trabalho, foi
redigido o consenso que, naquela mesma noite, foi incluído em um programa de votação
eletrônica. No dia 01 agosto de 2013 os delegados se reuniram em assembleia, na qual foram
votadas as 207 perguntas e proposições de consenso apresentadas em plenário. O processo
de votação foi realizado utilizando-se de teclados eletrônicos, em que eram possíveis as
opções de voto a favor ou contra as proposições de consenso, ou ainda abster-se de votar. A
força do consenso foi julgada pela seguinte escala: 1) Maioria simples: Sem Consenso
(concordância entre 50,1% e 59%), 2) Maioria Qualificada: Fraco Consenso (concordância
entre 60% e 65%), 3) Maioria Qualificada > 2/3: Forte Consenso (concordância entre 66% e
99%) e 4) Unanimidade: 100% de concordância. Das 207 questões, houve unanimidade para
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uma pergunta (Controle de tráfego na sala cirúrgica); 202 perguntas foram classificadas como
forte consenso; duas questões como consenso fraco e, em apenas duas perguntas não foi
possível alcançar qualquer consenso (sem consenso).
O documento aqui apresentado é o resultado de inúmeras horas de trabalho por parte
dos agentes de ligação (liaisons ou mediadores), coordenadores e delegados, comprometidos
com esta iniciativa histórica. A informação veiculada neste documento é baseada em
evidências, sempre que existentes, ou então é o resultado do conhecimento acumulado de
mais de 400 especialistas mundiais em infecção musculoesquelética, de 52 países. Estamos
certos de que o "guia de boas práticas" estabelecido por esta iniciativa servirá a muitos de
nossos pacientes nos próximos anos. É essencial afirmar que as informações contidas neste
documento é apenas um guia para a prática de médicos que tratam de pacientes portadores de
infecção musculoesquelética, e não devem ser consideradas como um "padrão de
atendimento". Os médicos devem exercer seu conhecimento e perspicácia clínica na tomada
de decisões relacionadas a cada paciente, individualmente. Em algumas circunstâncias, isso
pode exigir a implementação de cuidados e decisões que podem diferir das afirmações
sugeridas neste documento.
Avante em nossa luta contra a infecção.
Javad Parvizi MD, FRCS
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Patrocinadores
Um Encontro desta magnitude não poderia ocorrer sem o generoso apoio de parceiros
da indústria, cuja missão conflui com a nossa em proporcionar um melhor atendimento aos
pacientes. Somos gratos a cada um de nossos parceiros da indústria pelo seu apoio financeiro
e sua importante participação no aporte educacional ao longo de todo o processo.
Agradecemos o suporte financeiro durante a revisão da literatura e refinamento das perguntas,
e sua concordância em não serem incluídos como delegados votantes.
Patrocinadores Platina
5
Patrocinadores Prata
Patrocinadores Bronze
6
Patrocinadores
7
Delegados
Alemanha
Alt, Volker
Citak, Mustafa
Frommelt,Lars
Gebauer,Matthias
Gehrke,Thorsten
Haasper,Carl
Heppert, Volkmar
Kendoff, Daniel
Krenn, Veit
Lob, Guenter
Lohmann, Christoph H.
Perka, Carsten
Thomas, Peter
Thorey, Fritz
Tohtz, Stephan
Winkler, Tobias
Zahar, Akos
Brasil
Carvalho, Pedro Ivo
Gomes, Luiz Sérgio
Marcelino
Ono, Nelson Keiske
Teloken, Marco
Chipre
Ketonis, Constantinos
Argentina
Burgo, Fedrico Jose
Buttaro, Martin
Del Sel, Hernan
Piccaluga, Francisco
África do Sul
Lautenbach, Charles
Austrália
Alboltins, Craig
Choong, Peter
Peel, Trisha
Azerbaijão
Gahramanov, Aydin
Bélgica
Stuyck, Jose
Thienpont, Emmanuel
Canadá
Backenstein, David
Masri, Bas
Mater, Wadih
Safir, Oleg
Vasarhelyi, Edward
Chile
Diaz-Ledezma, Claudio
Mella, Claudio
Schweitzer, Daniel
China
Cai, Xu
Chen, Jiying
Fei, Jun
Huang, Deyong
Lin, Jianhao
Shang, Xifu
Zeng, Yirong
Zhang, Xian Long
Zhou, Yixin
Colombia
Cortes, Luis Emilio
Garcia, Julio Cesar
Higuera, Carlos
Lara, Gilberto
Llinás, Adolfo
Palacio, Julio Cesar
Perez, Javier
Restrepo, Camilo
Coréia do Sul
Seung-Beom
Kim, Kang-Il
Koo, Kyong-Hoi
Costa Rica
Villafuerte, Jorge A.
Áustria
Winkler, Heinz
8
Croacia
Bicanic, Goran
Dinamarca
Kirketerpp-Møller, Klaus
Jørgensen, Peter H.
Egito
Ebeid, Walid
Griffin, William
Hamilton, William
Hansen, Erik
Harrer, Michael F.
Hickok, Noreen
Hitt, Kirby D.
Holtom, Paul
Hozack, William James
Huang, Ronald
Huddleston, James
Hume, Eric
Israelite, Craig
Jiraneck, William
Kappadia, Bhaveen
Kates, Stephen L.
Kerr, Glenn J.
Khatod, Monti
Kim,Raymond
Klatt, Brian A.
Klein, Gregg
Krebs, Viktor
Kuderna, James
Lachiewicz, Paul
Lee, Gwo-Chin
Levicoff, Eric
Levine, Brett
Lewallen, David
Lichstein, Paul
Lombardi, Adolph
Lonner, Jess H.
Mabry, Tad
Manner, Paul
Marculescu, Camelia
Martson, Scott
Noble, Phillip
Mason, J. Bohannon
Matsen, Laura
McCarthy, Joseph C.
McLaren, Alex
McPherson, Edward J.
Memtsoudis, Stavros
Mihalko, William
Mont, Michael A.
Moore, Christopher C
Morris, Michael J.
Moucha, Calin Stefan
Nana, Arvind D.
Nelson, Charles L.
Nelson, Sandra
Noiseux, Nicolas O
O’Donnell, Richard
Oliashirazi, Ali
Rubash, Harry E.
Ong, Alvin
Ong, Kevin
Orozco, Fabio
Osman, Douglas R.
Padgett, Douglas E.
Paprosky, Wayne G.
Patel, Preetesh
Patzakis, Michael J.
Polkowski, Michael G.
Post, Zachary
Parsley, Brian
Parvizi, Javad
Poultsides, Lazaros
Pulido, Luis
Purtill, James J.
Ranatat, Chitranjan S.
Ranawat, Amar S.
Randall, R. Lor
Reina, Ricardo J.
Ries, Michael
Robb, William
Ross, David A.
Rosenberg, Aaron
Roslund, Brian
Saleh, Khaled J.
Salgado, Cassandra
Salmon, Julia V.
Salvagno, Ralph
Sawyer, Robert G.
Schaer, Thomas P
Schmitt, Steven K.
Eslovénia
Trebše, Rihard
Estados Unidos
Abboud, Joseph A.
Abraham, John A.
Aggarwal, Vinay K
Alavi, Abass
Alexander, Bryan T.
Arnold, William V.
Austin, Matthew
Azzam, Khalid
Babic, Maja
Barnes, Lowry
Barsoum, Wael
Bauer, Tom
Bedair, Hany
Belden, Katherine
Bezwada, Harri P.
Bini, Stefano A.
Blaha, J. David
Bolognesi,Michael P.
Booth, Robert E.
Bostrum, Matthias
Bradbury, Thomas L.
Brause, Barry D.
Calhoun, Jason H.
Cardona, Lyssette
Callaghan, John
Chen, Antonia
Conway, Janet
Cui, Quanjun
de Beaubien, Brian C.
Deirmengian, Carl
Deirmengian, Greg
Fehring, Thomas K.
Freiberg, Andrew A.
Froimson, Mark
Garrigues, Grant
Good, Robert P.
Goodman, Stuart
Goyal, Nitin
9
Espanha
Corona, Pablo
Flores Sanchez, Xavier
Font-Vizcarra, Luís
Guerra, Ernesto
Macule, Francisco
Marín-Peña, Oliver
Martinez-Pastor, J.
Carlos
Soriano, Alex
Schutte Jr., Harold D.
Schwarz, Edward M.
Schwarzkopf, Ran
Scuderi, Gil
Segreti, John
Sharkey, Peter
Silibovsky, Randi
Seyler, Thorsten
Shapiro, Irving
Simpendorfer, Claus
Smith, Eric
Spangehl, Mark
Sperling, John W.
Springer, Bryan D.
Squire, Matthew
Sterling, Robert
Stocks, Greg
Taunton, Michael
Tokarski, Anthony T.
Tischler, Eric H.
Waters, Jonathan
Watters III, William C.
Wellman, Samuel
Whiteside, Leo
Williams, Gerald R.
Wongworawat, Montri D.
Yates, Adolph J.
Zalavras, Charalampos
Zmistowski, Benjami
Holanda
Altena, Mark
Jutte, Paul C.
Meermans, Geert
Nijhof, Marc W
Ploegmakers,Joris J.W.
Poolman,Rudolf W.
Van den
Bekerom,Michel
Vogely, Charles
Wagenaar, Frank
Christiaan
Finlândia
Huotari, Kasia
Virolainen, Petri
França
Argenson, Jean-Noel
Godefroy, Karine M.
Sennevile, Eric
Hungria
Bucsi, László
Skaliczki, Gabor
India
Malhotra, Rajesh
Sancheti, Parag
Vaidya, Shrinand
Irlanda
Cashman, James
Glynn, Aaron
Keogh, Peter
Mulhall, Kevin
O’Toole, Patrick
Sheehan, Eoin
Grécia
Babis, George
Malizos, Konstantinos
Papagelopoulos,
Panayiotis
Tsiridis, Eleftherios
Israel
Heller, Snir
Kosashvill, Yona
Schwaber, Mitchell
Irã
Alijanipour, Pouya
Eslampour, Aidin
Ghazavi,Mohammad
Taghi
Hosseinzadeth,
Hamidreza
Mortazavi, Javad
Rasouli, Mohammad
Shahcheragh, G. Hossain
Itália
Baldini, Andrea
Catani, Fabio
Da Rin de Lorenzo,
Ferdinando
Drago, Lorenzo
Esposito, Silvano
Francheschini, Massimo
Logoluso, Nicola
Meani, Enzo
Romano, Carlo
Traverso, Francesco
Japão
Kobayashi, Hideo
Kobayashi, Naomi
Nishisaka,Fumiaki
Saito, Tomoyuki
Yamada, Koji
Nova Zelândia
Vince, Kelly George
Líbano
Bitar, Diana
Ghanem, Elie
Karam, Joseph
Raphael, Ibrahim
Moldávia
Antoci, Valentin
México
Franco-Cendejas, Rafael
Rivero-Boshert,
Salvador
Velazquez, Diego
Portugal
Souza, Ricardo
Noruega
Berdal, Erik
Witzø, Eivind
Peru
Pena, Orestes Rolando
Suárez, Rolando
Polônia
Bialecki, Jerzy
Kruczynski, Jacek
Marczynski, Wojciech
Markuszeweski, Jacek
Rússia
Tikhilov, Rashid
Porto Rico
López, Juan Carlos
Suarez, Juan
Reino Unido
Achan, Pramod
Board, Tim N.
Gambir, Anil
Haddad, Fares
Heidari, Nima
Lee, Paul
Morgan-Jones, Rhidian
República Tcheca
Gallo, Jiri
Jahoda, David
Taiwan
Chang, Yuhan
Peng, Kuo-Ti
10
Nathwani, Dinesh
Parvizi, Sadegh
Stockley, Ian
Townsnd, Robert
Suécia
Lazarinis, Stergios
Lidgren, Lars
Stefánsdótir, Anna
W. Dahl, Annette
Singapura
Lee, Paul
Tunisia
Kallel, Sofiene
11
Suíça
Borens, Olivier
Erhardt, Johannes B.
Ochsner, Peter
Vogt, Markus
Wahl, Pete
Uruguai
Motta, Fernando
Turquia
Korkusuz, Feza
Tözün, Ismail Remzi
Tuncay, Ibrahim
Venezuela
Garcia Rangel, Gustavo
Sociedades Representadas
American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS)
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
American Association of Tissue Banks
(AATB)
American College of Rheumatology (ACR)
American College of Surgeons (ACS)
American Orthopaedic Association (AOA)
American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR)
American Society of Anesthesiologists (ASA)
American Society of Regional Anesthesia (ASRA)
AO Trauma Clinical Priority Program on Bone Infection
Association Research Circulation Osseuse (ARCO)
Asia Pacific Arthroplasty Association (APAS)
Asia Pacific Knee Society (APKS)
Asia Pacific Orthopaedic Association (APOA)
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT)
Associação Brasileira para o Estudo de Implantes Osteoarticulares (AsBIO)
Association for Study and Application of Methods of Ilizarov (ASAMI)
Association of Bone and Joint Surgeons (ABJS)
Association of Orthopaedic and Trauma surgeons of Russian Federation (AOTRF)
Association of periOperative Registered Nurses (AORN)
Association of Surgeons of Great Britain and Ireland (ASGBI)
Australian Knee Society (AusKS)
Australian Orthopaedic Association (AOA)
Azerbaijan Association of Orthopaedics and Traumatology
Belgian Knee Society (BelKS)
Belgian Orthopaedic and Trauma Society (BVOT)
Brazilian Hip Society (SBQ)
Brazilian Knee Society (BKS)
British Association for Surgery of the Knee (BASK)
British Hip Society (BHS)
British Orthopaedic Association (BOA)
Bulgarian Orthopaedic Association (BulOrtho)
Bulgarian Orthopedics and Traumatology Association (BOTA)
Canadian Orthopaedic Association (COA)
Czech Society for Orthopaedics and Traumatology (CSOT)
Chinese Orthopaedic Association (COA)
Colegio Mexicano De Ortopedia y Traumatología (CMO)
Combined Services Orthopaedic Society
CSOS
Croatian Orthopaedic and Traumatology Association (COTA)
Dansk Ortopaedisk Selskab (DOS)
Dutch Orthopaedic Association (NOV)
Eastern Orthopaedic Association (EOA)
Egyptian Orthopaedic Association (EOA)
European Bone and Joint Infection Society (EBJIS)
European Federation of National Associations of Orthopaedic Sports Traumatology (EFOST)
European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT)
European Hip Society (EHS)
European Knee Associates (EKA)
European Society for Surgery of Shoulder and Elbow (ESSSE)
European Society of Biomaterials (ESB)
Finnish Orthopaedic Association (FOA)
German Society for Orthopaedic and Trauma Surgery (DGOU)
German Society of Pathology (DGP)
Grupo de Estudio de la PatologíaSéptica del AparatoLocomotor (GEPSAL)
Gruppo Italiano per lo Studio e il Trattamento delle Infezioni Osteoarticolari (G.I.S.T.I.O.)
Hellenic Association of Orthopaedic Surgery and Traumatology (HAOST)
Hungarian Orthopaedic Association (HOA)
12
Indian Orthopaedic Association (IOACON)
Indian Society of Hip and knee Surgeons (ISHKS)
Indonesian Orthopaedic AssociationIndoOA
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Institution of Mechanical Engineers IMechE
International Congress of Joint Reconstruction (ICJR)
International Geriatric Fracture Society
International Society for Technology in Arthroplasty (ISTA)
International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS)
International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT)
Iranian Orthopaedic Association (IranOA)
Irish Orthopaedic Association
(IOA)
Israel Ministry of Health, National Center for Infection Control
Israeli Orthopaedic Association (IOA)
Japanese Orthopaedic Association (JOA)
Korean Hip Society (KHS)
Korean Knee Society (KKS)
Korean Orthopaedic Association (KOA)
Mid American Orthopaedic Association (MOA)
Musculoskeletal Infection Society (MSIS)
Musculoskeletal Tumour Society (MSTS)
New Zealand Orthopaedic Association (NZOA)
Nordic Orthopaedic Federation (NORF)
Norwegian Orthopaedic Association (NOA)
Orthopaedic Research Society (ORS)
Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie“ (ÖGO)
Pan Arab Orthopaedic Association (PAOA)
Peruvian Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT)
Phillippine Orthopaedic Association (PhilOrtho)
Polish Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT)
Rheumatoid Arthritis Surgical Society (RASS)
Romanian Orthopaedic Association (SOROT)
Russian Orthopaedic Society (ROS)
Singapore Orthopaedic Association (SOA)
Sociedade Brasiliera de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
SocietatCatalana de CirugíaOrtopédica I Traumatología (SCCOT)
Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología (SCHOT)
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT)
Sociedad Española de Fijación Externa y Cirugia Reconstructivam(SEFEx)
Sociedad Latinoamericana De Artroscopía Rodilla Y Traumatología Deportiva (SLARD)
Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SVCOT)
Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT)
Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT)
South African Knee Society (SAKS)
South African Orthopaedic Association (SAOA)
Southern Orthopaedic Association (SouthOA)
Spanish Orthopaedic Society (SECOT)
Spanish Knee Society (SKS)
Swedish Orthopaedic Association (SOF)
Swiss Orthopaedic and Trauma Association (SGOT/SSOT)
Taiwanese Orthopaedic Association (TaiOA)
The Hip Society (HS)
The International Hip Society (IHS)
The Knee Society (AKS)
Turkish Orthopaedic Association (TOTBID)
Washington State Orthopaedic Association (WSOS)
Weckebach Instituut (WI)
Western Orthopaedic Association (WestOA)
World Orthopaedic Concern (WOC)
13
Sumário Executivo
A infecção articular periprotética (IAP), com todas suas implicações desastrosas,
continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões, dedicados à
prática de procedimentos ortopédicos, não tem olvidado esforços no sentido de implementar
estratégias que possam reduzir as infecções do sítio cirúrgico (ISC). Ainda que evidências de
alta qualidade possam dar suporte a estas práticas, muitas delas são baseadas em pouco ou
nenhum fundamento científico. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e
tratamento das IAPs, em todo o mundo. Com o reconhecimento destes aspectos, é que foi
organizado o Encontro Internacional para o Consenso sobre Infecções Articulares
Periprotéticas. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica e doenças
infecciosas, entre muitas outras, participaram deste encontro. O processo de geração do
consenso se estendeu por 10 meses. Mais de 3.500 publicações relevantes foram avaliadas
por 400 delegados de 52 países, representando inúmeras sociedades.
O presente documento de consenso foi desenvolvido utilizando-se do método Delphi, sob
a liderança do Dr. Cats-Baril. O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a
incluir o maior número possível de interessados, permitindo sua participação em múltiplos
fóruns, uma vez providos de uma ampla revisão de literatura. Os seguintes temas foram
abordados: mitigação e educação sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de
ISC/IAP; preparação cutânea perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico,
conservação sanguínea; seleção do implante protético; diagnóstico de IAP; manejo da ferida
cirúrgica; espaçadores; irrigação e debridamento; tratamento antibiótico e tempo de
reimplantação; reimplantação em um ou dois tempos cirúrgicos; tratamento da IAP micótica ou
atípica; tratamento com antibióticos orais e prevenção de IAP tardia. Cada proposição de
consenso foi avaliada detalhadamente, seja pelos profissionais com experiência na área
específica, como pelos generalistas, com o objetivo de assegurar que a implementação das
práticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistência ao paciente.
Baseadas neste processo, as presentes declarações de consenso foram desenvolvidas.
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Agradecimentos
Um projeto dessa magnitude não é possível sem o apoio e a liderança de muitos.
Gostaríamos de agradecer a Mitchell Maltenfort, PhD, gerente de Bioestatística e Bioética do
Instituto Rothman, que tem sido um importante elemento na orquestração da revisão da
literatura, no desenvolvimento de documentos, e nas numerosas edições que se seguiram . À
Tiffany Morrison, MS e sua equipe do Instituto Rothman, deve ser atribuída a maior parte do
crédito, por sua liderança na organização deste Encontro, o que não foi uma tarefa fácil. Tiffany
e sua equipe trabalharam longas horas nos meses que antecederam o encontro, para garantir
que cada detalhe fosse considerado e, por isto, a eles deve ser creditado o sucesso do evento.
Um agradecimento especial à Katherine Huff, BA do Instituto Rothman, por suas
habilidades editoriais inestimáveis e uma mente orientada para o detalhe, que a permitiu ver as
árvores através de uma densa floresta, e assim assegurar a precisão de cada declaração de
consenso contida neste documento.
Precisamos agradecer a Greg Chang e sua equipe da ForMD que disponibilizou a rede
"social" para a comunicação exclusiva entre os participantes. Numerosas interações e
discussões valiosas que ocorreram entre os delegados não teriam sido possível sem a ForMD .
A equipe está de parabéns pelo seu trabalho árduo e atitude extremamente responsiva, que
permitiu uma comunicação eficiente e oportuna entre os membros do consenso.
Uma menção especial deve ser feita à Dra Sandra Berríos-Torres, dos Centros de
Controle e Prevenção de Doenças (CDC), que nos brindou com sua expertise e orientação
durante todo o processo de consenso, assim como pela sua atuação especifica junto aos
elementos de ligação (Liassons ou Mediadores) de alguns grupos de trabalho. Dra BerríosTorres foi igualmente muito gentil em participar pessoalmente do encontro porém, como
representante técnica de uma agência Federal Americana, não teve direito a voto em quaisquer
declarações de consenso. Ainda que não fosse possível inclui-la como delegada neste
documento, agradecemos imensamente suas contribuições à esta iniciativa.
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Sumário
TEMA 1: MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO
Mediadores:
Vinay K Aggarwal, MD.
Eric H Tischler, B.A.
Coordenadores:
Charles Lautenbach, MD.
Gerald R Williams Jr, MD.
Delegados:
Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, Douglas Dennis MD,
Daniel J Del Gaizo MD, Lluís Font-Vizcarra MD, Kaisa Huotari MD, Stephen Kates MD, Kyung-Hoi Koo PhD, Tad
M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman
MD, PhD, William J Robb III MD, Ralph Salvagno MD, Thorsten Seyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M
Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD
TEMA 2: PREPARAÇÃO CUTÂNEA PRÉ-OPERATÓRIA
Mediadores:
Anthony T Tokarski, BS
Coordenadores:
David Blaha, MD
Michael A. Mont, MD
Parag Sancheti, MS, DNB, MCh
Delegados:
Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAHIVS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson MD, Bhaveen
Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD, Wadih Y Matar MD, MSc, FRCSC, Joseph
McCarthy MD, Rhidian Morgan-Jones MB BCh, FRCS, Michael Patzakis MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam
Hossain Shahcheraghi MD, Xifu Shang MD, Petri Virolainen MD, PhD, Montri D. Wongworawat MD, Adolph Yates
Jr, MD
TEMA 3: ANTIBIÓTICOS PERIOPERATÓRIOS
Mediadores:
Erik Hansen, MD
Coordenadores:
Katherine Belden, MD
Randi Silibovsky, MD (US)
Markus Vogt MD (International)
Delegados:
William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying Chen MD, PhD,
Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD, Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II
Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp-Møller MD, Lars Lidgren MD PhD, Jian Hao Lin MD, Jess H Lonner MD,
Christopher C Moore MD, Panayiotis Papagelopoulos MD, Lazaros Poultsides MD MSc PhD, R Lor Randall MD,
Brian Roslund PharmD, Khalid Saleh MD MSC FRCSC MHCM, Julia V Salmon MD, Edward Schwarz PhD, Jose
Stuyck MD, Annette W Dahl MD, Koji Yamada MD
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TEMA 4: AMBIENTE CIRÚRGICO
Mediadores:
Pouya Alijanipour, MD
Joseph Karam MD
Coordenadores:
Adolfo Llinás, MD
Kelly G Vince, MD
Charalampos Zalavras MD
Delegados:
Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD, Snir Heller MD, James Huddleston MD, Brian Klatt MD, Viktor Krebs MD,
Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD, Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD,
Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling MD, Gregory Stocks MD, Shrinand Vaidya MD
TEMA 5: CONSERVAÇÃO SANGUÍNEA
Mediadores:
Mohammad R Rasouli, MD
Coordenadores:
Luiz Sérgio Marcelino Gomes, MD, PhD
Brian Parsley, MD
Delegados:
Wael Barsoum MD, Hari Bezwada MD, James Cashman MD, Julio Garcia MD, William Hamilton MD, Eric
Hume MD, Rajesh Malhotra MD, Stavros Memtsoudis MD, PhD, Alvin Ong MD, Fabio Orozco MD, Douglas
Padgett MD, Ricardo Reina MD, Marco Teloken MD, Emmanuel Thienpont MD, Jonathan H Waters MD
TEMA 6: SELEÇÃO DO IMPLANTE
Mediadores:
Claudio Diaz-Ledezma MD
Coordenadores:
Yixin Zhou MD
Delegados:
Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD, Seung Beom Han
MD, Noreen Hickok PhD, Carlos Higuera MD, Constantinos Ketonis MD, Feza Korkusuz MD, Jacek Kruczynski
MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver Marín-Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble
PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono MD, Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador RiveroBoschert MD, Thomas Schaer VMD, Irving Shapiro DDS, PhD
TEMA 7: DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO ARTICULAR PERIPROTÉTICA
Mediador:
Benjamin Zmistowski BS
Coordenadores:
Craig Della Valle MD
Thomas W Bauer MD
Konstantinos N. Malizos MD,PhD
Delegados:
17
Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian MD, Garth D
Ehrlich PhD, Anil Gambir MD, Ronald Huang MD, Yair Kissin MD, Hideo Kobayashi MD, Naomi Kobayashi
MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert Meermans MD, Javier Perez MD, JJ
Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A
Villafuerte MD, Peter Wahl MD, Frank-Christiaan Wagenaar MD, Eivind Witzo MD.
TEMA 8: MANEJO DA FERIDA CIRÚRGICA
Mediador:
Elie Ghanem MD
Coordenadores:
Volkmar Heppert MD
Mark Spangehl MD, FRCSC
Delegados:
John Abraham MD, Khalid Azzam MD, Lowry Barnes MD, Federico Jose Burgo MD, Walid Ebeid MD, Nitin Goyal
MD, Ernesto Guerra MD, Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD, Yona Kosashvili MD, Brett Levine MD
Laura Matsen MD, Michael J Morris MD, James J Purtill MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F
Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna Stefansdottir MD, PhD
TEMA 9: ESPAÇADORES
Mediador:
Mustafa Citak, MD
Coordenadores:
Jean-Noel Argenson MD
Bas Masri MD, FRCSC
Daniel Kendoff MD
Bryan Springer MD
Delegados:
Volker Alt MD, Andrea Baldini MD, Quanjun Cui MD, Gregory K Deirmengian MD, Hernan del Sel MD, Michael F
Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando
Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J
Taunton MD, Charles Vogely MD, Samuel S Wellman MD
TEMA 10: IRRIGAÇÃO E DEBRIDAMENTO
Mediador:
Carl Haasper MD, PhD, MSc
Coordenadores:
Martin Buttaro MD
William Hozack MD
Delegados:
Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan Chang MD,
Pablo Corona MD, Ferdinando Da Rin MD, Silvano Esposito MD, Thomas K Fehring MD, Xavier Flores
Sanchez MD, Gwo-Chin Lee MD, JC Martinez-Pastor MD, SM Javad Mortazavi MD, Nicolas O Noiseux MD,
Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer MD, Rihard Trebše MD, Eleftherios Tsiridis MD,
Leo Whiteside MD.
18
TEMA 11: ANTIBIOTICOTERAPIA E MOMENTO DA REIMPLANTAÇÃO
Mediador:
Camilo Restrepo, MD
Coordenadores:
Steven Schmitt MD
David Backstein MD
Delegados:
Bryan T Alexander PharmD, Maja Babic MD, Barry D. Brause MD, John L Esterhai MD, Robert P. Good MD,
Peter H Jørgensen MD, Paul Lee MB, BCh, FRCS, Camelia Marculescu MD, Claudio Mella MD, Carsten
Perka MD, Aidin Eslam Pour MD, Harry E Rubash MD, Tomoyuki Saito MD, Rolando Suarez MD, Robert
Townsend MD, I Remzi Tözün MD, Michel PJ Van den Bekerom MD
TEMA 12: REVISÃO EM 1 ou 2 ESTÁGIOS
Mediador:
Paul Lichstein MD, MS
Coordenadores:
Thorsten Gehrke MD
Adolph Lombardi MD, FACS
Carlo Romano MD
Ian Stockley MB, ChB, MD, FRCS
Delegados:
George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de Beaubien MD,
Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William Jiranek MD, Peter Keogh,
David Lewallen, MD, MS, Paul Manner MD, Wojciech Marczynski MD, J. Bohannon Mason MD, Kevin Mulhall
MB, MCh, FRCSI, Wayne Paprosky MD, Preetesh Patel MD, Francisco Piccaluga MD, Gregory Polkowski MD,
Luis Pulido MD, Ian Stockley MBBS, ChB, FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job
Diego Velazquez MD,Heinz Winkler MD
TEMA 13: MANEJO DAS IAPs FÚNGICAS OU ATÍPICAS
Mediador:
Matthias Gebauer, MD
Coordenadores:
Lars Frommelt
Delegados:
Pramod Achan MBBS, Tim N Board MD, Janet Conway MD, William Griffin MD, Nima Heidari MBBS, Glenn
Kerr MD, Alex McLaren MD, Sandra Bliss Nelson MD, Marc Nijhof MD, Akos Zahar MD
TEMA 14: ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL
Mediador:
Patrick O’Toole, MD
Coordenadores:
Douglas Osmon MD
Alex Soriano DO
Delegados:
Erik Berdal MD, Mathias Bostrum, Rafael Franco-Cendejas MD, DeYoung Huang PhD, Charles Nelson, F
Nishisaka, Brian Roslund, Cassandra D Salgado, Robert Sawyer MD, John Segreti MD, Eric Senneville PhD,
Xian Long Zhang
19
TEMA 15: PREVENÇÃO DA IAP TARDIA
Mediador:
Antonia Chen MD, MBA
Coordenadores:
Fares Haddad Mb, ChB, FRCS
Paul Lachiewicz
Delegados:
Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron Glynn MD, Alejandro
Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD, Stergios Lazarinis MD, PhD, Guenther Lob
MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim Tuncay MD, Tobias Winkler MD, YiRong Zeng MD.
PESQUISAS FUTURAS
20
TEMA 1: MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO
Grupo de Trabalho
Mediadores:
Vinay K Aggarwal, MD.
Eric H Tischler, B.A.
Coordenadores:
Charles Lautenbach, MD.
Gerald R Williams Jr, MD.
Delegados:
Joseph A Abboud, MD; Mark Altena, MD; Thomas Bradbury, MD; Jason Calhoun, MD, FACS;
Douglas Dennis, MD; Daniel J Del Gaizo, MD; Lluís Font-Vizcarra, MD; Kaisa Huotari, MD;
Stephen Kates, MD; Kyung-Hoi Koo, PhD; Tad M Mabry, MD; Calin Stefan Moucha, MD;
Julio Cesar Palacio, MD; Trisha Nicole Peel, MBBS; Rudolf W.Poolman, MD, PhD; William J
Robb III, MD; Ralph Salvagno, MD; Thorsten Seyler, MD; Gabor Skaliczki, MD; Edward M
Vasarhelyi, MD; William Charles Watters III, MD.
-Questão 1A: Quais são os fatores de risco significativos para o desenvolvimento de
infecção do sítio cirúrgico (ISC) ou infecção articular periprotética (IAP) após
Substituição Articular Protética Total (SAPT)?
Consenso: A infecção ativa em uma articulação artrítica (Artrite Séptica), a presença de
septicemia, e/ou a presença de infecção ativa, seja cutanea, subcutânea ou profunda, são
fatores de risco significativo, que predispoem os pacientes à ISC e IAP, e são
contraindicações à realização de SAPT.
Votação dos Delegados: A Favor: 99%, Contra: 0%, Abstenção: 1% (Forte Consenso)
-Questão 1B: Quais são os fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de ISC
ou IAP após SAPT?
Consenso: Os fatores de risco para ISC ou IAP incluem: história de cirurgia prévia, diabetes
mellitus descompensado (glicemia> 200 mg/dL ou Hb A1C> 7%), desnutrição, obesidade
mórbida (IMC >40 Kg/m2), doença hepática ativa, doença renal crônica, fumo excessivo (>1
maço de cigarros ao dia), consumo excessivo de álcool (> 40 unidades por semana), abuso
de drogas intravenosas, hospitalização recente, permanência prolongada em instituições de
reabilitação, sexo masculino, diagnóstico de artrite pós-traumática, artropatia inflamatória,
cirurgia prévia na articulacão afetada e imunodeficiência severa.
21
Justificativas:
Infecção Articular Ativa, Corrente Sanguínea ou Tecidos Locais
A presença de infecção ativa em uma articulação artrítica leva a taxas
significativamente altas de IAPs após SAPT.1,
2
Alguns estudos longitudinais e relatos de
casos também indicam que a presença de infecção, sistêmica ou local, pode resultar em
inoculação hematogênica ou direta do implante após SAPT.3-9 Desta forma, a artroplastia
eletiva deve ser retardada em pacientes com infecção ativa, até que a infecção seja tratada
adequadamente e sua erradicação confirmada.
História de Cirurgia Prévia
O ambiente tissular ao redor da ferida cirúrgica pode estar comprometido em pacientes
submetidos à procedimentos operatórios prévios, o que pode contribuir para o
desenvolvimento de ISC ou IAP após SAPT.10 Peersman et al. compararam pacientes
infectados e não infectados após a artroplastia total do joelho (ATJ), e concluíram que a
história pregressa de procedimentos cirúrgicos abertos foi um fator de risco significativo
(p<0.0001) para o desenvolvimento de IAP após SAPT.11 Ainda que a literatura
correlacionando história de cirurgia prévia e o desenvolvimento de IAP não seja abundante,
nós recomendamos que a história de cirurgia prévia seja documentada, e o ambiente local
seja adequadamente avaliado. Uma investigação apropriada de processo infeccioso, como
discutida em local específico neste documento, deve ser realizada em todos os pacientes
com cirurgias prévias no local a ser submetido a procedimentos artroplásticos. Este fato
poderá determinar modificações na abordagem e na técnica cirúrgica, necessárias para
diminuir o risco de desenvolvimento de infecção.10
Hiperglicemia Descompensada
Numerosos estudos e metanálises indicam que a glicemia pré-operatória, quando
elevada (glicemia de jejum>180 mg/dL ou 10 mmol/L), está associada ao aumento na
incidência de complicações pós-operatórias e eventos adversos.12-14
Ainda que pouco
estudada em procedimentos artroplásticos, na cirurgia geral demonstra-se uma tendência
sugestiva de que a hiperglicemia pós-operatória precoce resulta em maior incidência de
ISC.15 Desta forma, deve-se intensificar as ações para manter um controle adequado dos
níveis glicêmicos durante todo o periodo perioperatório. Poucas informações são disponíveis
para o esclarecimento do papel dos níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) como fator
22
preditivo para IAP.16,17 Enquanto não forem determinados os níveis de HbA1C, a partir dos
quais os riscos de IAP estejam aumentados, nós recomendamos a otimização pré-operatória
dos níveis glicêmicos em pacientes diabéticos, e devemos considerer com cautela a
realização de artroplastia eletiva em pacientes com níveis de glicemia de jejum >200 mg/dL
(10 mmol/L) e HbA1C>7%.
Mais pesquisas são necessárias para determinar se os pacientes elegíveis para SAPT
devem ser submetidos à avaliação rotineira dos níveis glicêmicos, a exemplo do que já tem
sido praticado na cirurgia cardiotorácica.
Desnutrição
A desnutrição pode resultar em várias reações adversas após SAPT, incluindo-se a
cicatrização deficiente, longa permanência hospitalar, maior duração da cirurgia e do tempo
anestésico, e drenagem persistente da ferida cirúrgica com aumento da susceptibilidade à
infecção.18-21 Estudos relatam os parâmetros laboratoriais pré-operatórios que podem ser
utilizados na detecção de pacientes desnutridos.18,21,22 Os parâmetros de desnutrição podem
variar e incluem a transferrina, contagem total de linfócitos, albumina total e pré-albumina.
Atualmente, os parâmetros para se avaliar o estado nutricional incluem a albumina sérica
(normal 3.5 - 5.0 g/dL), transferrina sérica (normal 204 - 360 mg/dL), pré-albumina (normal 15
- 35 mg/dL) e contagem total de linfócitos séricos (800 - 2000/mm3). Devido à correlação
entre o estado nutricional e a recuperação pós-operatória, os pacientes suspeitos de
desnutrição devem ser avaliados quando ao estado nutricional previamente à artroplastia
eletiva.23 Embora ainda não esteja estabelecido o melhor método para a correção da
desnutrição pré-operatória, as opções atuais incluem a administração de suplementos
hiperproteicos, suplementação mineral e de vitaminas,24 aumento da ingestão calórica,
mobilização precoce e fisioterapia.22
Obesidade Mórbida
Relatos recentes (2010) dos Centros para o Controle de Doenças (CDC) indicam que
mais de um terço dos Americanos, ou mais de 60 milhões de adultos acima de 20 anos de
idade, são classificados como obesos [Índice de massa corporal (IMC) ≥30.0 kg/m2].25 Alguns
estudos demonstraram que os pacientes obesos apresentam risco aumentado para
cicatrização inadequada da ferida cirúrgica e IAP.26-29 As causas do aumento destes riscos
podem estar relacionadas ao aumento do tempo cirúrgico, maior necessidade de transfusão
sanguínea homóloga e a presença de outras comorbidades, em que se inclui o Diabetes
23
Mellitus.27, 29-31 A decisão de se realizar a artroplastia eletiva em obesos mórbidos, com IMC
≥40.0 kg/m2, deve ser fundamentada na consideração do maior risco de complicações, onde
inclui-se a infecção. A relação risco/benefício deve ser criteriosamente considerada e a
escolha do termo de consentimento específico é fundamental, uma vez que as complicações
pós-operatórias são mais frequentes neste grupo de pacientes.32 É importante enfatizar que,
em obesos submetidos a procedimentos cirúrgicos, existe o risco de subdosagem de
antibióticos,33 e assim a dose adequada deve ser ajustada, como será discutido
posteriormente neste documento.
Tabagismo
O tabagismo está associado à morbidade e mortalidade pós-operatória.34 A metanálise
de 6 estudos randomizados demonstraram que a interrupção pré-operatória do uso do fumo
diminui o risco total de complicações pós-operatórias [risco relativo (RR)=0,76, 95% interval
de confiança (CI)=0,69-0,84].35 A mesma metanálise também consolidou os dados de 15
estudos observacionais e encontrou que a interrupção do uso do fumo proporcionou menor
taxa de complicações da cicatrização da ferida cirúrgica (RR=0,73, CI=0,61-0,87).35 Singh et
al. relataram que fumantes ativos submetidos à SAPT apresentam maior tendencia a
desenvolver ISC, enquanto que ex-fumantes não apresentaram risco tão aumentado de
desenvolverem ISC.34 Um intervalo maior de interrupção do fumo previamente a cirurgia está
associado a taxas mais baixas de complicações pós-operatórias.35-38 Além disto, um estudo
envolvendo pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (ATQ) mostrou que as
complicações pós-operatórias foram significativamente mais elevadas em fumantes
compulsivos (> 25 cigarros ao dia).39 No periodo pré-operatório é importante inquirir sobre o
tabagismo e apresentar estratégias para a interrupção do hábito de fumar, de modo a reduzir
as complicações pós-operatórias da ferida cirúrgica e diminuir os riscos de ISC e IAP.
Estudos em procedimentos ortopédicos e não ortopédicos sugerem que os programas de
interrupção do tabagismo, quando instituídos entre 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva,
pode diminuir os riscos de infecção e complicações da ferida cirúrgica.40
Alcoolismo
Os pacientes que consomem alcool frequentemente podem apresentar um aumento
significativo do risco de complicações pós-operatórias após a artroplastia.41 Pela aplicação
do questionário denominado Teste de Consumo e Identificação de Distúrbios relacionados ao
uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption) em 9.176 veteranos
24
Americanos do sexo masculino, submetidos a cirurgia não cardíacas de grande porte,
Bradley et al. encontraram que a incidência de ISC e outras infecções pós-operatórias
estavam significativamente associadas ao abuso de alcool.42 O intervalo mais adequado
para a interrupção do uso de alcool não é conhecido para pacientes a serem submetidos à
artroplastia contudo, ao menos 4 semanas de abstinência podem ser necessárias para
reverter as anormalidades fisiológicas que predispoem os pacientes ao aumento do risco de
morbidade pós-operatória.43 No periodo pré-operatório tem-se a oportunidade de identificar
pacientes que usam alcool em excesso. Ainda que os benefícios de programas dirigidos à
interrupção do uso de alcool não estejam bem estabelecidos na literatura, parece razoável a
attitude de aguardar até que os pacientes reduzam o consumo de alcool pré-operatoriamente
(pacientes não dependentes) e pospor a cirurgia em alcoolatras, até que esta situação seja
resolvida.
Doença Renal Ativa
Poucos estudos tem explorado as complicações associadas com doença renal ativa,
em pacientes submetidos à SAPT. Sunday et al. relataram as complicações em SAPT para
pacientes com doença renal avançada, em hemodiálise. Os autores encontraram que os
procedimentos primários e de revisão, nesta coorte específica, estiveram associados com
alta taxa de complicações e morte, sendo que 29% dos pacientes morreram de complicações
intra-hospitalares e 2 pacientes apresentaram infecção devastadora (14.5%).44
Também
Lieberman et al. reportaram alta taxa de complicações (81%), que incluiu 19% de infecção
profunda, em pacientes portadores de insificiência renal crônica.45 Sakalkale et al. avaliaram
pacientes em estágio avançado de insuficiência renal crônica e encontraram elevada
mortalidade e uma taxa de complicações de 58%, com uma incidência de 13% de infecção
profunda.46 No geral, o risco de desenvolvimento de infecção pós-operatória após SAPT é
significativamente
maior
em
pacientes
portadores
de
insuficiência
renal
crônica,
especialmente aqueles em tratamento por hemodiálise.
Doença Hepática Ativa
Inúmeros estudos avaliaram a SAPT em pacientes portadores de doença hepática,
sintomática ou assintomática. Em um estudo comparativo de pacientes submetidos a SAPT,
Pour et al. observaram que, quando comparado ao grupo controle, os pacientes portadores
de hepatite C assintomática apresentaram taxa mais alta de complicações cirúrgicas,
incluindo complicações da ferida cirúrgica.47 Ainda que o mecanismo responsável pelo
25
aumento da taxa de complicações seja desconhecido, mesmo os pacientes portadores de
hepatite assintomática devem ser alertados sobre o o risco potencial de aumento da taxa de
complicações pós SAPT eletiva. Hsieh et al. encontraram, em pacientes com cirrose
avançada submetidos à SAPT, uma taxa elevada de complicações, especialmente as falhas
sépticas, e uma taxa de sobrevivência protética de 77.8% em 5 anos de seguimento.48 Por
outro lado Cohen et al. observaram que, mesmo em pacientes cirróticos, a SAPT eletiva
pode ser realizada com segurança, sem aumento dos eventos adversos.49 Desta forma, a
avaliação laboratorial pré-operatória rotineira para doença hepática não parece ter benefício
adicional em pacientes elegíveis para SAPT, sem história prévia ou sinais de doença
hepática ao exame físico.
Imunossupressão
Ainda que a associação entre imunossupressão e o aumento da incidência de ISC seja
controversa, muitos cirurgiões acreditam que os pacientes imunossuprimidos tem risco
aumentado para o desenvolvimento de IAP. Exemplos de agentes imunossupressores
incluem os glicocorticoides, como a prednisona, citostáticos como a ciclofosfamida e
metotrexate, drogas que agem nas imunofilinas como o tacrolimo, e outros agentes como os
interferons e fatores inibidores da necrose tumoral - (TNF)-α. Berbari et al. criaram um
modelo de estratificação de risco para ISC e IAP em que incluíram a imunossupressão como
um fator de risco significativo para a IAP (HR=1,96, 95% CI=1,37-2,82).50 Adicionalmente,
Peersman et al. encontraram que a terapia imunossupressiva era um fator predisponente à
ISC.11
Em pacientes submetidos a transplante de órgãos, em particular o transplante
hepático, inúmeros estudos relataram um risco aumentado de fratura osteoporótica e
osteonecrose, com terapia imunossupressiva concomitante.51,52 Contudo, imunossupressão
e qualidade óssea pobre, simultâneas, tem provocado opiniões conflitantes acerca do risco
real de infecção pós-operatória.53 Parte da dificuldade da análise da imunossupressão como
fator de risco para a IAP é, em parte, devida a atual variabilidade na definição de
imunossupressão. Estudos futuros são necessários na delineação do verdadeiro impacto da
imunossupressão no desenvolvimento de ISC e IAP, em pacientes submetidos à artroplastia
eletiva.
Abuso de Drogas Intravenosas
Os pacientes com história pregressa de abuso de drogas intravenosas (ADIV) e
pacientes com osteoartrose dolorosa requerem uma decisão difícil para o tratamento.
26
Lehman et al. determinaram a taxa de IAP em pacientes com Imunodeficiência Humana Viral
(HIV), ou ADIV, após SAPT. Vinte e nove pacientes com HIV e/ou história de ADIV foram
submetidos à SAPT. Dos 28 pacientes HIV-positivos submetidos à SAPT, 4 (14%)
desenvolveram infecção. Duas das 8 SAPTs (25%)
realizadas no grupo ADIV
desenvolveram infecção. Duas de 5 SAPTs (40%) em pacientes ADIV e HIV-positivos
desenvolveram infecção.54 Corroborou com estes achados o estudo de Habermann et al.,
que relataram complicação séptica pós-operatória em 28,6% dentre os pacientes com
história de ADIV.55 Estudos adicionais são necessários para a determinação dos efeitos
diretos do ADIV no desenvolvimento de ISC ou IAP. Este grupo de trabalho é da opinião que
aos pacientes ativos para ADIV, a SAPT eletiva não deve ser oferecida.
Infecção pelo Virus da Imunodeficiência Humana
A terapia medicamentosa melhorou dramaticamente a expectativa de vida de
pacientes HIV-positivos. Pacientes HIV-positivos apresentam uma progressão bastante
variável para a Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), que pode ser observada pela
taxa de declíneo variável na contagem de células CD4. Pacientes com contagem celular
CD4 maior que 400 células/ml e carga viral não detectável podem ser candidatos à SAPT
eletiva, uma vez que o risco de ISC subsequente pode estar reduzido. Habermann et al não
encontraram diferença no desfecho funcional pós SAPT entre pacientes com ou sem HIV.55
Além disto, Hicks et al. relataram que, ainda que as taxas de sepsis articular pós SAPT em
pacientes HIV-positivos (18.7%) sejam maiores que a população normal, a sobrevida em
longo prazo com grande alívio dos sintomas é uma expectativa razoável em uma grande
proporção destes pacientes.56 É nossa recomendação que em pacientes HIV-positivos, o
ortopedista deva atuar bem próximo do infectologista no monitoramento da contagem de
CD4 e da carga viral e que, assim a decisão sobre a oferta de SAPT seja feita para cada
caso isoladamente.
Internação Hospitalar ou Permanência Prolongada em Centros de Reabilitação
Lee et al. reviram 169 ISC em pacientes idosos submetidos à cirurgia ortopédica e
compararam com um grupo controle de 171 pacientes. A admissão hospitalar oriunda de
uma instituição de cuidados à saúde estava independentemente associada ao maior risco de
infecção. (OR=4,35; 95% CI=1,64 – 11,11).57
Outros Fatores de Risco
27
Numerosos estudos mostram uma nítida tendência de maior propensão do sexo
masculino ao desenvolvimento de ISC/IAP. Também, o diagnóstico pré-operatório de artrite
pós-traumática, associado ou não à cirurgia prévia, é uma fator de risco para IAP.58-60
Aviso:
Ainda que exista a necessidade de evitar a artroplastia eletiva em alguns pacientes em
risco extremo de ISC/IAP, não existe evidência pertinente na literatura em relação ao limiar
exato para a tomada de decisão. A incapacidade imposta pela doença degenerativa deve ser
avaliada em relação ao potencial para desenvolvimento de IAP. Alguns especialistas
tentaram introduzir um modelo matemático, que pode refinar o processo decisório de
submeter o paciente à uma artroplastia eletiva. Dr. Charles Lautenbach desenvolveu um
sistema de escores, que leva em consideração a dor, perda da função e fatores que
predispoem à morbidade e mortalidade, de modo que o escore resultante permite ao
cirurgião avaliar, mais objetivamente, as justificativas para a realização da cirurgia, ainda que
em face de alto risco de morbi-mortalidade. A descrição do Método de Estimativa de
Indicação e Contraindicação de Artroplastia, através do Sistema de Lautenbach, está
disponível em: www.boneinfection.co.za.
-Questão 2: Qual a importância da saúde bucal em pacientes submetidos à artroplastia
eletiva?
Consenso: Todos os pacientes submetidos à artroplastia eletiva devem ser avaliados quanto
às evidências de infecção ativa, que pode ser realizada pela aplicação de um questionário ou
exame odontológico.
Justificativas: Já está bem estabelecido que a propagação hematogênica, a partir de uma
fonte de infecção remota, pode ocasionar IAP, ainda que anos após a SAPT. Inúmeras fontes,
incluindo-se dados do CDC- National Health and Nutrition Examination Survey, detectaram a
alta prevalência
de doença periodontal, sobretudo em pacientes idosos.61 Infecções
odontológicas podem atuar como um foco potencialmente perigoso de bactérias e, alguns
estudos demonstraram que estas bactérias podem ser microbiologicamente indistinguíveis dos
patógenos encontrados nos locais de IAP.62 Contudo, ainda debate-se sobre a utilidade da
avaliação e tratamento pré-operatório de patologias odontológicas com o objetivo de garantir
28
uma saúde bucal adequada e assim prevenir a bacteremia ou IAP em todos os pacientes
elegíveis para SAPT.
Barrington et al. observaram que em 100 SAPT consecutivas,
a avaliação pré-
operatória revelou uma incidência de 23% de patologias odontológicas, muito embora nenhum
paciente desta coorte desenvolveu ISC ou IAP.63 Inúmeros autores observaram que somente
uma pequena porcentagem de infecções articulares podem ser seguramente atribuídas à
patógenos ou procedimentos odontológicos. Laporte et al. revisaram, retrospectivamente,
2.973 pacientes e notaram que, dos 52 pacientes com infecções tardias somente em 3 houve
associação nítida com procedimentos odontológicos64 A incidência de infecção hematogênica
tardia em SAPT tem sido calculada entre <0.01% e 0.6% , com patógenos originados de
fontes odontológicas entre 0.04% e 0.07%.65
Atualmente, não existem recomendações oficiais da Academia Americana de Cirurgiões
Ortopédicos (AAOS) no que diz respeito à correção de distúrbios gengivo-dentais previamente
à SAPT, para a prevenção de IAP.66 Contudo, excluindo-se evidências nítidas de sepsis oral e
má higiene bucal extrema, pouca justificativa há para que se faça uma avaliação e tratamento
rotineiro para todos os pacientes com anormalidades odontológicas. Por outro lado, sinais e
sintomas de infecção odontológica ativa devem ser investigados antes de submeter o paciente
à SAPT. Um recente estudo prospectivo de Tokarski et al. mostrou que a aplicação de um
questionário reduzido para os pacientes, pode identificar os fatores de risco para doenças
odontológicas ativas.60 Neste estudo, os fatores de risco para a saúde bucal deficiente ou
doença odontológica ativa incluem: o tabagismo, uso inadequado do fio dental, história de uma
ou mais extrações dentárias, idade avançada, uso de narcóticos, e falta de acompanhamento
odontológico nos últimos 12 meses prévios à aplicação do questionário. O estudo demonstrou
que os pacientes com 4 dos 6 fatores de risco apresentaram um aumento de 4 vezes na
incidência de má saúde bucal. Com base neste estudo, uma avaliação bucal seletiva
fundamentada na estratificação de risco parece ser uma abordagem razoável.
-Questão 3A: Qual deve ser o procedimento para a pesquisa de portadores de
Staphylococcus aureus resistente à meticilina* (MRSA) e Staphylococcus aureus
sensível à meticilina (MSSA)?
Nota do Tradutor (NT:LSMG):
* A oxacilina é o equivalente da meticilina, disponível comercialmente no Brasil
29
Consenso: Ainda que este grupo NÃO recomende uma triagem universal e descolonização de
todos os pacientes elegíveis para a SAPT, ele aceita que a pesquisa pré-operatória e
descolonização de portadores de MRSA e MSSA diminui a taxa de ISC e a incidência de
infecções estafilocócicas e não estafilocócicas.
-Questão 3B: Qual deve ser o regime de tratamento para a descolonização de MRSA e
MSSA?
Consenso: A aplicação nasal de mupirocina, de curta duração, é a forma de tratamento
atualmente mais aceita para a descolonização de MRSA e/ou MSSA.
Justificativas: Extensa literatura documenta consistentemente que os pacientes hospedeiros
do Staphylococcus aureus, mais frequentemente na porção anterior da narina, constituem um
reservatório bacteriano e podem atuar como uma fonte potencial de infecções hospitalares e
pós-operatórias.67 A taxa de colonização nasal de S. aureus tem sido estensivamente
pesquisada em pacientes, profissionais da saúde e na população em geral.68,69 Kalmeijer et al.
determinaram que a hospedagem nasal de altos níveis de S aureus foi o fator mais importante,
e o único fator de risco independente e significativo para o desenvolvimento de ISC por S.
aureus.70 Inúmeros estudos prospectivos e revisões sistemáticas de literatura na área
ortopédica e de cirurgia geral indicam que o número de ISC por S. aureus pode ser reduzido
através da identificação e descolonização de hospedeiros nasais de S aureus, durante a
internação.71,
72
A descolonização cutânea prévia ao ato cirúrgico tem sido, desde a longo
tempo, objeto de muito debate, com vários métodos propostos para o processo de
erradicação. A pomada de Mupirocina nasal tem sido aceita para a redução de hospedeiros
nasais de MRSA, ainda que o uso prolongado deste agente possa levar ao desenvolvimento
de resistência bacteriana.67,73,74
Outros métodos de descolonização incluem a fotodesinfecção, o banho pré-operatório
com gluconato de clorhexidina (GCE), e a aplicação de soluções a base de iodo horas antes
da cirurgia. Lenços umedecidos com GCE a 2% eliminam a necessidade do banho logo antes
da cirurgia e começaram a ganhar popularidade e proeminência na literatura ortopédica.75
30
-Questão 4: Os profissionais de saúde devem ser pesquisados para colonização com
MRSA e MSSA?
Consenso: NÃO. Não se justifica a triagem rotineira de MRSA e MSSA para os profissionais
de saúde. A pesquisa de MRSA/MSSA deve ser reservada aos profissionais com infecções
bacterianas sintomáticas.
Justificativas: Há controvérsias a respeito da importância dos profissionais de saúde na
transmissão de MRSA. Infecções sintomáticas por MRSA tem sido descritas entre os
profissionais de saúde.76-78 A controvérsia se assenta no benefício real da triagem realizada
em todos os profissionais de saúde. O Grupo de Trabalho em Infecções, da Holanda,
recomenda a triagem em profissionais de saúde, após a exposição a pacientes MRSApositivos; enquanto as sociedades de especialistas da Alemanha e América do Norte79-81 são
contrárias a tal pesquisa. Oponentes à triagem para MRSA chamam atenção para o risco de
estigmatização dos profissionais afetados, exposição à procedimentos de descolonização
potencialmente tóxicos e custos elevados do processo de triagem82. Desta forma, aconselhase uma triagem seletiva envolvendo somente os profissionais de saúde sintomáticos, ao invés
da triagem universal.83
-Questão 5: Qual o papel da triagem urinária de rotina em pacientes a serem submetidos
à SAPT?
Consenso: A triagem urinária de rotina NÃO é obrigatória em pacientes elegíveis para SAPT.
A triagem urinária prévia à artroplastia eletiva deve ser reservada para pacientes com história
ou sintomas atuais de infecção do trato urinário (ITU).
Justificativas: As infecções do trato urinário podem, potencialmente, causar bacteremia e
infecções pós-operatórias da ferida cirúrgica, particularmente em pacientes submetidos à
artroplastia eletiva. Pacientes com análise e/ou cultura urinárias positivas são usualmente
tratados com antibióticos antes da cirurgia eletiva. Contudo, não está claro se a análise e
cultura urinária positiva, submetida a tratamento antibiótico subsequente, pode influenciar a
incidência de infecção pós-operatória. Na literatura concernente à artroplastia, um estudo não
encontrou associação significativa entre ITU perioperatória e infecção profunda pós SAPT. 84
Em outro estudo foi observado que pacientes com ITU assintomática, detectada por análise e
31
cultura urinária, apresentaram risco aumentado de ISC pós-operatória, a despeito do
tratamento.85 A avaliação da relação custo-efetividade estimou que mediante a triagem urinária
de rotina, 4,58 infecções pós-operatórias em cirurgias não protéticas do joelho podem ser
prevenidas anualmente, porém com um custo de U$ 1.500 dólares para cada infecção
prevenida.86 Atualmente, ainda não existem estudos da relação custo-efetividade ou diretrizes
de organizações oficiais como a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas no que diz
respeito à triagem urinária de rotina e tratamento antibiótico em todos pacientes submetidos a
SAPT.87,88 Assim, parece razoável reservar a pesquisa urinária e tratamento antibiótico
somente para os pacientes com história de ITU recorrente ou para aqueles com evidência de
sintomas sugestivos de infecção ativa.
-Questão 6: As drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) devem ser
interrompidas previamente à SAPT eletiva?
Consenso: Sim. As DMCD devem ser interrompidas previamente à artroplastia total eletiva. O
tempo para a interrupção da droga deve ser baseado no tipo de medicação específica e em
cada paciente isoladamente. A interrupção de medicações imunossupressoras deve ser
assistida e orientada pelo assistente clínico.
Votação dos Delegados: A Favor: 92%, Contra: 5%,
Abstenção: 3% (Forte Consenso)
Justificativas: De acordo com extensa revisão na base de dados do Medicare, os pacientes
com Artrite Reumatóide (AR) apresentam riscos mais elevados de contrair IAP.89 A taxa de
infecção entre pacientes com AR submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) é 1,6 vezes
maior que em pacientes submetidos ao mesmo procedimento, por osteoartrite (OA).90 O maior
risco de infecção em pacientes com AR pode ser devido à terapia imunossupressora, incluindo
os corticoides, como a prednisona, e as DMCD, como o metotrexato.91,92 Altas doses de
corticoides e bloqueadores do Fator de Necrose Tumoral (Anti-TNF), utilizados dentro do
período de 1 ano da cirurgia, demonstraram aumento do risco de infecção subsequente.93,94
Dois estudos, um dos quais controlado, prospectivo e randomizado (ECR), não detectaram
diferença quer nas complicações da ferida cirúrgica, como na taxa de infecção entre pacientes
submetidos a SAPT que continuaram ou que interromperam o uso de metotrexato previamente
à cirugia.95,96 Por outro lado, 2 outros estudos, um dos quais prospectivo não randomizado,
mostrou uma taxa aumentada de ISC e IAP em pacientes que continuaram o uso de DMCD
previamente a SAPT.94,97 Nós recomendamos que o manejo das DMCD seja baseado em sua
meia-vida. A Associação Canadense de Reumatologia recomenda que o uso destas drogas
32
seja interrompido previamente ao ato cirúrgico em um tempo equivalente a 3-5 vezes a meiavida de cada substância específica, período este que pode durar de 0 a 3 meses. 98 É
importante observar que os corticoides não devem ser interrompidos abruptamente devido ao
risco de induzir a deficiência de cortisol, decorrente da supressão do eixo HipotálamoPituitária-Adrenal. A interrupção da medicação imunossupressora deve ser feita sob
orientação e comando do clínico responsável.
A Tabela abaixo lista as recomendações para interrupção de medicamentos (DMCD), em
função de sua meia-vida.
Medicação
Meia Vida *
Drogas Anti-inflamatórias não
hormonais (AINH)
2-17 horas
Metotrexato
0.7 - 5.8
horas
Recomendação
Interromper a medicação na semana prévia à
Cirurgia.
Interromper a medicação uma semana prévia à
cirurgia.
Reiniciar 2 semanas após a cirurgia.
(Pacientes com disfunção renal, manter 2 semanas
prévias à cirurgia)
Sulfasalazina
Azatioprina
5 - 7.6
horas
Leflunomida
~2 semanas
Hidroxicloroquina
1-2 meses
Interromper a medicação uma semana prévia à
cirurgia.
Manter até 6 semanas prévias à cirurgia
Manter a droga até o dia da cirurgia (inclusive)
33
Agentes Modificadores da
Resposta Biológica
Infliximabe
8-10 dias
Manter pelo menos até 1.5 semanas prévias à
cirurgia
Manter até 3 semanas prévias à cirurgia
Golimumabe
Tocilizumabe
Abatacepte
Adalimumabe
Certolizumabe
12-14 dias
Manter até 1 mês prévio à cirurgia
Etanercepte
Rituximabe
4.3 dias
21 dias
Manter até 2 meses prévios à cirurgia
1-2 horas
26-32 horas
26-32 horas
Interromper 1 semana prévia à cirurgia
Agentes Antigotosos
Alopurinol
Colchicina
Probenecide
-Questão 7: Em pacientes com artrite séptica prévia, quais estratégias devem ser
realizadas para minimizer o risco de IAP subsequente?
Consenso: TODOS os pacientes com artrite séptica prévia deverão submeter-se a avaliação
sorológica e aspiração articular previamente à artroplastia, sempre que possível.
Consenso: Ainda que o momento ideal para a realização da artroplastia eletiva em um
paciente com artroplastia infectada prévia necessite de mais pesquisas, os cirurgiões devem
garantir que não exista nenhuma evidência de infecção ativa, colhendo culturas intraoperatórias.
Consenso: Durante a artroplastia em que o cimento ósseo é utilizado, antibióticos devem ser
adicionados ao cimento.
Consenso: Caso as culturas intraoperatórias sejam positivas, o uso prolongado de antibióticos
intravenosos deve ser apropriadamente instituído, sob a orientação de infectologistas.
34
Justificativas: A Artrite Séptica pode acarretar destruição rápida da cartilagem articular e
resultar em osteoartrite avançada. Os Staphylococcus são a causa mais frequente de infecção
articular bacteriana, em que o S. aureus é o agente etiológico primário em muitas series de
casos do Reino Unido, França e Austrália.99-101 Marcadores inflamatórios tais como a
Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteina C Reativa (PCR) são comumente
dosados para a avaliação de pacientes com artrite séptica.102-104 A relevância destes
marcadores, na avaliação da erradicação do estado infeccioso em pacientes com artrite
séptica prévia, ainda não é conhecido. Em alguns pacientes com artrite séptica prévia estes
marcadores apresentaram valores normais. Portanto, a maioria dos pacientes com artrite
séptica prévia devem ser submetidos à aspiração articular antes da realização da artroplastia
eletiva. As amostras devem ser enviadas para cultura, contagem total de leucócitos e
contagem diferencial de neutrófilos. Alguns especialistas também realizam a dosagem do nível
de glicose, procalcitonina, e outros parâmetros para a verificação da existência de processo
infeccioso. O limiar de corte para o diagnóstico de infecção persistente, para quaisquer dos
parâmetros mencionados acima, não está estabelecido, porém fundamentado na literatura de
artroplastia, a contagem celular >3.000 cels/µl e um diferencial de neutrófilos >80%, podem
ser indicativos de infecção ativa.105,106 Durante a artroplastia eletiva, múltiplas amostras para
cultura (3-5) devem ser coletadas.106,107 Caso o cimento ósseo seja utilizado, o cirurgião deve
considerar a adição de antibiótico com espectro de ação adequado para cobrir os patógenos
isolados previamente. A dose de antibiótico adicionada deve ser baixa para manter as
propriedades mecânicas do cimento. Pacientes com culturas positivas devem ser tratados com
antibióticos apropriados para uso prolongado, após a artroplastia eletiva. Pacientes nos quais
a análise do líquido sinovial revela um percentual de neutrófilos aumentado, e/ou aumento da
contagem total de leucócitos, devem ter o período de incubação das culturas estendido, na
expectativa de isolar o patógeno responsável pela infecção. Deve-se também considerar,
nestes pacientes, a utilização da Reação em Cadeia da Polimerase -PCR-, ou outros
marcadores moleculares.
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41
TEMA 2: PREPARAÇÃO CUTÂNEA PERIOPERATÓRIA
Grupo de Trabalho
Mediador:
Anthony T Tokarski, BS
Coordenadores:
David Blaha, MD
Michael A. Mont, MD
Parag Sancheti MS, DNB, MCh
Delegados:
Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAHIVS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark
Froimson MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD,
Wadih Y Matar MD, MSc, FRCSC, Joseph McCarthy MD, Rhidian Morgan-Jones MB BCh,
FRCS, Michael Patzakis MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam Hossain Shahcheraghi MD,
Xifu Shang MD, Petri Virolainen MD, PhD, Montri D. Wongworawat MD, Adolph Yates Jr, MD
-Questão 1A: Existe lugar para a antissepsia química cutânea pré-operatória?
Consenso: Sim. A antissepsia pré-operatória da pele com gluconato de clorexidina (GCE)
deve ser realizada. Na presença de hipersensibilidade ao GCE, ou quando não disponível, o
consenso é que o sabão antisséptico também é apropriado.
Votação dos Delegados: A Favor: 90
Contra: 8%,
Abstenção: 2%
(Forte Consenso)
-Questão 1B: Que tipo e quando a antissepsia química cutânea pré-operatória deve ser
realizada?
Consenso: Nós recomendamos que a antissepsia química cutânea de todo o corpo seja
iniciada ao menos na noite anterior à artroplastia eletiva. O consenso é que, após o banho, os
pacientes sejam orientados para dormir com roupas e lençóis limpos, sem aplicar qualquer
produto tópico.
Abstenção: 5%
(Forte Consenso)
Justificativas:
Banho ou antissepsia pré-operatória:
Duas metanálises de 7 estudos controlados e
randomizados (ECRs), realizadas pelo grupo Cochrane, concluiram que o banho préoperatório com GCE não reduz a taxa de de ISC quando comparado à situação sem o banho
(3 ECRs) ou placebo (4 ECRs).1 Dois estudos o observacionais observacionais usando lenços
42
umedecidos com GCE, em pacientes submetidos a SAPT, demonstraram uma redução não
estatisticamente significativa na incidência de ISC.2, 3 Em uma série prospectiva de pacientes
consecutivos que utilizaram lenços umedecidos com GCE no dia anterior e pela manhã da
ATQ, Johnson et al. encontraram que os pacientes que aderiram a este protocolo
apresentaram menor taxa de ISC quando comparados aos que não aderiram ao protocolo. 2
Estes resultados foram reproduzidos, utilizando-se o mesmo protocolo, para a artroplastia total
do joelho (ATJ).3 Em nenhum dos 2 estudos os pacientes foram randomizados para receber
ou não o tratamento, contudo, os autores compararam os pacientes que aderiram totalmente
ao protocolo com pacientes que não aderiram. Pacientes com aderência parcial ao protocolo
foram excluídos de ambos os estudos.
Clorexidina e organismos resistentes à Meticilina (Oxacilina)*: Uma revisão sistemática de
literatura conduzida por Karki et al. reportou, em uma metanálise de dois estudos tipo
antes/depois, que a desinfecção cutânea com pano de banho umedecido em GCE, não
seguida de enxague, foi efetiva na redução do risco de colonização da pele por
Staphylococcus aureus
multirresistente à meticilina (MRSA ou MSSA, Ver Nota do
Tradutor*,** ao fim da página) no ambiente de Unidade de Terapia Intensiva. Por outro lado,
uma metanálise de 4 estudos tipo antes-depois não mostraram evidências que os panos de
banho umedecidos com GCE reduzem o risco de infecção por MRSA.4 Outros estudos
mostraram que a desinfecção com GCE leva à menor taxa de colonização por MRSA no
ambiente hospitalar.5,6 Um estudo de caso-controle que avaliou o protocolo de muporicina
nasal por 5 dias e a desinfecção cutânea com pano de banho embebido em GCE (iniciado no
dia prévio à cirurgia e estendendo-se até 1-3 dias pós-operatórios) em uma população
cirúrgica não geral, relatou a diminuição estatisticamente significativa da taxa de de ISC por
MRSA nos dois anos que se seguiram à implementação deste protocolo.7 Contudo, nestes
estudos os panos de banho umedecidos com GCE foram apenas parte de um protocolo mais
amplo de descolonização do Staphlylococcus aureus. Por isto, não é possível determinar o
impacto da descolonização ou uso de panos de banho umedecidos em GCE, isoladamente.
Nota do Tradutor (NT:LSMG):
* A oxacilina é o equivalente da meticilina, disponível comercialmente no Brasil.
** Pano de banho (washcloth) se refere ao hábito cultural em alguns países de utilizar pequenas toalhas para a
higienização durante o banho, ao invés de buchas ou espumas como no Brasil.
43
Ocasião e duração do banho ou limpeza pré-operatória: Nenhum estudo abordou o impacto da
ocasião ou duração da limpeza pré-operatória com agentes antissépticos. Alguns estudos
introduziram protocolos de lavagem do sítio cirúrgico na noite anterior e na manhã do dia
cirúrgico3,8,9, enquanto outros protocolos preconizam a limpeza local até o terceiro dia pósoperatório.7
Um estudo realizado em uma pequena amostra de voluntários concluiu pela diminuição
da colonização microbiana com a lavagem associada ao GCE durante um período de 5 dias.37
Atualmente, o CDC recomenda que o banho pré-operatório se inicie pelo menos na noite
anterior à cirurgia.10 Deve-se ter o cuidado de orientar os pacientes para que não pratiquem a
lavagem excessiva com o GCE, pois alguns estudos não sugerem nenhum benefício para tal
prática, que pode inclusive causar irritação da pele.11, 12
Limpeza de corpo inteiro x Limpeza resrtrita ao sítio cirúrgico: Um ECR com uma grande
amostra mostrou que a limpeza de corpo inteiro foi mais efetiva na redução da taxa de ISC,
quando comparada a limpeza restrita do sítio cirúrgico.13 É nossa recomendação que a
limpeza cutânea de corpo inteiro seja realizada pré-operatóriamente.
-Questão 2: Qual o agente ideal (se existente) para a preparação cutânea do sítio
cirúrgico?
Consenso: Não existem diferenças nítidas entre os vários agentes utilizados na preparação
cutânea. Existe alguma evidência que a combinação de agentes antissépticos com álcool pode
ser relevante para a antissepsia cutânea.
Abstenção: 3%
(Forte Consenso)
Justificativas:
Agente ideal para preparação cutânea: Ainda que o GCE seja o agente recomendado para a
prevenção de infecções relacionadas a cateteres intravenosos,14 atualmente o CDC
não
recomenda o uso específico de um agente ou outro para a prevenção de ISC.10 Quando
comparados diretamente, os resultados são conflitantes em relação a evidências se o GCE ou
a Iodopovidona (PVPI) proporciona maior eficácia na antissepsia cutânea e na diminuição da
taxa de ISC. Em um amplo ECR multicêntrico, Darouiche et al. mostraram que o GCE
alcoolico apresentou redução significativa na taxa de ISC quando comparado à Iodopovidona
aquosa para lavagem e pintura cirúrgica; contudo a preparação de iodo não apresentava
solvente alcoolico.15 Por outro lado, em um estudo institucional, observacional, controlado não
44
concorrente, em pacientes submetidos à procedimentos cirúrgicos gerais, Swenson et al.
constataram que quando da utilização de álcool (como solvente para lavagem seguida de
pintura com iodo), os pacientes preparados com Iodopovidona apresentaram menor taxa de
ISC.16 Outros estudos mostraram que não existem diferenças na taxa de ISC em pacientes
preparados com GCE ou Iodopovidona.17,18 Até o presente momento não são disponíveis
estudos prospectivos randomizados comparando o tipo de preparação cutânea em pacientes
submetidos a SAPT. Logo, nós não temos evidencias suficientes para recomendar um agente
preferencial para a prevenção de ISC em procedimentos artropláticos eletivos.
Alcool é um agente importante para a antissepsia cutânea: O ácool é utilizado como um
antisséptico devido à sua ação antimicrobiana rápida.10 Uma revisão sistemática de 5 ECRs
concluiu que as formulações alcoolicas do GCE foram mais efetivas na prevenção de ISC do
que as soluções aquosas de PVPI e, em outros estudos, não foi encontrada evidência
conclusiva quanto a maior efetividade das soluções alcoolicas de GCE em relação às soluções
aquosas ou alcoolicas de PVPI.19 Ainda que não possamos identificar a superioridade do GCE
sobre o PVPI, sugerimos que, qualquer um dos agentes utilizados seja dissolvido em álcool.
Contudo, deve ser observado o tempo necessário para a secagem de produtos à base de
álcool, uma vez que a geração de fogo no ambiente cirúrgico tem sido relatada.10, 20
-Questão 3A: Qual o método adequado para a tricotomia?
Consenso: Aparar em vez de raspar é o método preferido para a remoção de pelos. Não
podemos recomendar contra ou a favor do uso de cremes depilatórios.
Votação dos Delegados:
A Favor: 92%, Contra: 3%,
-Questão 3B: Quando a tricotomia deve ser realizada?
Consenso: Se necessária, a tricotomia deve ser realizada tão próxima do início cirurgia quanto
possível.
Votação dos Delegados: A Favor: 94%,
Contra: 4%, Abstenção: 2%
(Forte Consenso)
Justificativas:
Aparar é a melhor forma de remoção de pelos:
Preocupações quanto à tricotomia com
lâminas têm sido levantadas uma vez que as abrasões ocasionadas por este processo podem
se tornar
locais de crescimento bacteriano. Uma revisão sistemática recente de ensaios
45
randomizados e quasi-Randomizados, mostraram que somente aparar os pelos reduziu a taxa
de ISC quando comparado com a remoção com lâminas.21 Muitos outros estudos,
tem
mostrado a superioridade do aparamento sobre a raspagem, quando utilizada a ISC como
desfecho.22-24 Algumas instituições utilizam agentes depilatórios para a preparação da pele.
A tricotomia deve ser feita logo antes do procedimento cirúrgico: Não ha evidência na literatura
atual que determina o tipo e tempo mais apropriado para a remoção de pelos do local
cirúrgico. Um estudo que investigou os efeitos da remoção de pelos na noite anterior à cirurgia
comparado com a remoção feita no dia da cirurgia, encontrou que o ato de aparar os pelos na
manhã do dia cirúrgico esteve associado com menor taxa de ISC.25
Uma outra revisão
retrospectiva demonstrou que a raspagem imediatamente anterior ao procedimento cirúrgico
esteve associada com menor taxa de ISC comparada com a raspagem feita 24 ou mais horas
prévias ao ato cirúrgico. Contudo este estudo não incluiu pacientes nos quais os pelos foram
somente aparados, e foi delineado para testar o efeito da raspagem versus a remoção por
depilação.26 O CDC recomenda a não remoção dos pelos pré-operatoriamente, a menos que
os pelos próximos ou no local cirúrgico irão interferir com o ato operatório. Se a remoção de
pelos for
necessária, ela
deverá
ser
realizada imediatamente antes da cirurgia,
preferencialmente com barbeadores elétricos.10 Dada a falta de pesquisa específica em
relação ao ambiente em que a remoção dos pelos deva ser realizada, nós recomendamos que
ela deve ser feita no hospital, o mais próximo possível do horário da cirurgia pela própria
equipe cirúrgica ou enfermeiras treinadas. Se possível, sugerimos que a tricotomia seja feita
fora da sala cirúrgica.
-Questão 4: Que considerações especiais devem ser observadas em pacientes
portadores de lesões cutâneas?
Consenso: A artroplastia eletiva NÃO deve ser realizada em pacientes com ulcerações
cutâneas ativas na vizinhança do sítio cirúrgico. Nosso consenso é que as incisões não devem
ser feitas através de lesões ativas da pele. Para algumas lesões, tais como eczema e
psoríase, a cirurgia deve ser retardada até que as lesões cutâneas sejam tratadas.
Contra: 2%,
Abstenção: 2%
(Forte Consenso)
Justificativas:
Artroplastia Eletiva em Pacientes com Ulcerações Cutâneas Ativas: A literatura ortopédica é
deficiente em estudos que avaliam a ISC em pacientes com ulcerações cutâneas ativas.
Contudo, um estudo prospectivo mostrou que ulcerações ativas da pele é um fator de risco
46
significativo para a infecção da ferida cirúrgica.27 Desta forma, nós recomendamos que a
artroplastia eletiva não deva ser realizada em pacientes com ulcerações cutâneas ativas que
interessem o campo cirúrgico (ulcerações ativas são definidas como ruptura da barreira
cutânea, excluindo-se arranhaduras superficiais).
Incisões cirúrgicas através de lesões eczematosas ou psoriáticas. Da mesma forma, também
não existem estudos que avaliem o risco de ISC quando as incisões se situam sobre lesões
eczematosas e psoriáticas. Alguns estudos retrospectivos relataram altas taxas de ISC e IAP
em pacientes com diagnóstico de psoríase ou eczema.28,29 Contudo, estudos posteriores não
avaliaram se o aumento do risco de ISC está ligado à localização da incisão propriamente dita
ou ao estado de imunossupressão dos pacientes portadores destas afecções. Em função dos
relatos de resultados inferiores, assim como da carga bacteriana aumentada na pele
psoriática,30 a realização de incisões cirúrgicas sobre lesões psoriáticas ou eczematosas deve
ser evitada, se possível. A cirurgia deve ser postergada nestes pacientes, até que estas lesões
sejam tratadas.
-Questão 5A: Como o cirurgião e a equipe cirúrgica devem lavar as mãos?
Consenso: O cirurgião e toda a equipe de sala cirúrgica devem lavar mecanicamente as mãos
com um agente antisséptico por no mínimo 2 minutos para a primeira cirurgia. Um tempo mais
curto pode ser apropriado para as cirurgias subsequentes.
-Questão 5B: Qual agente deve ser utilizado para a lavagem da mão do cirurgião e
assistentes?
Consenso: Não existe diferença nítida entre os diversos agentes antissépticos na lavagem das
mãos.
Justificativas:
Duração da lavagem das mãos: Uma revisão de literatura realizada por Tanner et al. avaliou 4
ECRs comparando durações diferentes de antissepsia cutânea da equipe ciruúrgica31-34 Todos
os estudos utilizaram como desfecho primário as Unidades Formadoras de Colônias (UFC)
presentes nas mãos da equipe cirúrgica, e não a taxa de ISC. Um estudo não encontrou
diferença entre lavagens com duração de 2-3 minutos e 1 minuto, realizadas com água e
47
sabão3.4 Outra pesquisa encontrou que a lavagem por 1 minuto seguida por 3 minutos
esfregando as mãos com álcool foi mais efetiva na redução de UFC quando comparada ao
esfregar as mãos por 5 minutos.31 Pereira et al. encontraram que a lavagem inicial durante
ambos, 5 e 3 minutos, com GCE ou PVPI foram igualmente eficientes na redução das
UFC.32,35 As recomendações atuais sobre a duração da antissepsia das mãos são variáveis.
O CDC recomenda 2-5 minutos,10 enquanto a Association of Perioperative Registered Nurses
determina que a lavagem por 3-4 minutos é tão efetiva quanto a lavagem por 5 minutos. 36
Fundamentados na variabilidade existente na literatura atual, nós recomendamos que a
antissepsia cirúrgica das mãos tenha duração mínima de 2 minutos. Para a primeira cirurgia
nós recomendamos a lavagem mecânica (com escovas cirúrgicas ou lavagem com agua e
sabão) por um período mínimo de 2 minutos. Não ha nítidas evidências que suportem a
utilidade de um método específico de lavagem das mãos para as cirurgias subsequentes. Se
existir o risco de contaminação, o mesmo processo utilizado para a primeira cirurgia deve ser
repetido.
Agente mais adequado para lavagem das mãos: Os resultados em relação ao agente mais
efetivo para a antissepsia das mãos são inconclusivos. Somente um de 10 ECRs avaliados na
revisão sistemática feita por Tanner et al.33 reportou a ISC como desfecho primário. Um amplo
estudo cross-over, multicêntrico, de análise de equivalência por agrupamento (equivalencecluster), com a ISC como desfecho, demonstrou que o método tradicional de lavagem das
mãos (por 5 minutos) utilizando agentes aquosos (GCE 4% ou PVPI 4%) foram igualmente
efetivos na redução da incidência de ISC quando comparado com a lavagem por 1 minuto com
sabão antisséptico, no início do dia, seguida do método de somente esfregar as mãos com
álcool. A eficácia do GCE comparado ao PVPI não foi testada diretamente, uma vez que cada
instituição pôde escolher o agente incluído no protocolo.37
Um estudo observacional,
retrospectivo, que determinou a infecção da ferida cirúrgica como desfecho primário, não
detectou diferença entre a lavagem com produto de base alcoolica e a escovação tradicional
por 6 minutos, contudo os autores não descrevem o protocolo ou o agente utilizado no grupo
de lavagem tradicional.38
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50
TEMA 3: ANTIBIÓTICOS PERIOPERATÓRIOS
Grupo de Trabalho
Mediador:
Erik Hansen, MD
Coordenadores:
Katherine Belden, MD
Randi Silibovsky, MD
Markus Vogt, MD
Delegados:
William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying
Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham
MD, Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp-Møller MD, Lars
Lidgren MD, PhD, Jian Hao Lin MD, Jess H Lonner MD, Christopher C Moore MD, Panayiotis
Papagelopoulos MD, Lazaros Poultsides MD, MSc, PhD, R Lor Randall MD, Brian Roslund
PharmD, Khalid Saleh MD MSC FRCSC MHCM, Julia V Salmon MD, Edward Schwarz PhD,
Jose Stuyck MD, Annette W Dahl MD, Koji Yamada MD
-Questão 1: Qual o momento ideal da dose pré-operatória de antibióticos?
Consenso: A dose pré-operatória de antibióticos deve ser administrada dentro do período de
1 hora da incisão cirúrgica, que pode ser estendido até 2 horas quando da utilização de
vancomicina e fluorquinolonas. Além disto, medidas de vigilância são críticas para garantir o
compromisso do médico com este objetivo.
Votação dos Delegados: A Favor: 97%, Contra: 2%, Abstenção: 1%
(Forte Consenso)
Justificativas: O fundamento para a utilização racional dos antibióticos profiláticos é inibir ou
eliminar micro-organismos contaminantes que ganham acesso ao sítio cirúrgico durante o
procedimento, e assim reduzir a probabilidade do estabelecimento da infecção. Portanto, o
objetivo da administração pré-operatória de antibióticos é alcançar a concentração adequada
nos tecidos (sangue, partes moles e tecido ósseo) já no momento da incisão cirúrgica, que
exceda a concentração inibitória mínima (CIM) para os organismos mais prováveis de serem
encontrados durante toda a cirurgia. Isto depende do antibiótico utilizado. Há um grande
número de estudos que validam a importância da dose pré-operatória de antibióticos na
redução da taxa de ISC e IAP. Contudo, as opiniões são conflitantes em relação ao tempo
ideal para esta dose. Alguns estudos sugerem que o período de 2 horas prévios à incisão é o
melhor, enquanto outros recomendam a aplicação tão próximo do início da incisão quanto
51
possível. Várias diretrizes institucionais suportam a aplicação da dose pé-operatória em 1
hora, como parte de medidas para Projetos de Melhoria dos Cuidados Cirúrgicos (PMCC).
Além destas diretrizes, é critica a adoção de medidas de vigilância que documentem a adesão
a estes protocolos.
A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS), os Centros para o Controle
de Doenças (CDC) e diretrizes de PMCCs recomendam que os antibióticos profiláticos sejam
completamente infundidos em até 1 hora prévia à incisão cirúrgica.1 A recomendação da
AAOS para o uso de antibiótico profilático intravenoso (I.V) em SAPT eletiva (recomendação
2) afirma que “o tempo e dosagem da administração de antibiótico deve otimizar a eficácia
terapêutica. Antibióticos profiláticos devem ser administrados dentro do período de 1 hora
prévio à incisão cirúrgica.” Devido ao maior tempo de infusão, vancomicina e fluorquinolonas
devem ser iniciados 2 horas antes da incisão cirúrgica. Quando o torniquete proximal é usado,
o antibiótico deve ser completamente infundido antes do torniquete ser inflado.2 O US advisory
statement recomenda que os antimicrobianos profiláticos sejam administrados dentro de uma
hora antes da incisão, e interrompidos 24 horas após o término da cirurgia,3 enquanto as
diretrizes Européias recomendam uma dose única 30 minutos antes da incisão.4
Tempo menor que 2 horas: O artigo de referência neste tema avaliou o tempo de
administração de antibióticos profiláticos e o risco de ISC em cirurgias limpas
e limpas-
5
contaminadas realizadas em um grande hospital comunitário. Este estudo envolveu 2.847
pacientes, dos quais 313 (11%) foram submetidos à substituição articular protética total. Os
autores encontraram que a taxa de infecção foi inferior em pacientes que receberam
antibiótico entre 0 e 2 horas antes da incisão.5 Especificamente, de 1.708 pacientes que
receberam antibióticos profiláticos neste intervalo, somente 10 (0,6%) desenvolveram ISC
subsequente, comparados com 14 (3,8%) de 369 pacientes que receberam antibióticos entre 2
a 24 horas pré-operatórias, 4 (1,4%) de 282 pacientes que receberam antibióticos dentro de 3
horas após a incisão e 16 (3,3%) de 488 pacientes que receberam antibióticos 3 a 24 horas
após a incisão. Contudo, este estudo foi realizado entre 1985 e 1986, quando havia
considerável variação no tempo de administração dos antibióticos profiláticos e somente 35%
dos pacientes receberam a dosagem dentro do padrão atual de 1 hora antes da incisão. Além
disto, este estudo não encontrou diferença sifnificativa na taxa de ISC quando os antibióticos
foram administrados entre 1 e 2 horas antes da incisão cirúrgica, comparado com antibióticos
administrados entre 0 e 3 horas pós-operatórias.
52
Tempo menor que 1 hora:
O Projeto Nacional de Prevenção de Infecção Cirúrgica do
Medicare comandou o encontro denominado Surgical Infection Prevention Guideline Writers
Workgroup (SIPGWW) que utilizou a literatura disponível para elaborar um documento de
consenso. A posição do SIPGWW é que a infusão da primeira dose de antimicrobiano deva
ser iniciada dentro de 60 minutos prévios à incisão.3, 6
Galandiuk et al. combinaram os resultados de dois ECRs que compararam a profilaxia
antibiótica (com dose única de piperacilina ou doses múltiplas de cefoxitina) em procedimentos
cirúrgicos eletivos do trato gastrointestinal. Os autores concluíram que, entre outros fatores
preditivos negativos, a administração do antibiótico em um tempo maior que 60 minutos préoperatoriamente esteve associado com taxas mais altas de complicações infecciosas.7
Em uma ampla coorte retrospectiva, que utilizou dados do National Veterans Affairs
sobre profilaxia antibiótica em 32.459 procedimentos cirúrgicos, realizados no período entre
2005 e 2009, Hawn et al. concluíram que maior taxa de ISC esteve associada com a
administração de antibióticos em um tempo superior a 60 minutos prévios à incisão [razão das
chances não ajustada (OR 1.34, 95% intervalo de confiança (IC) 1.08-1.66)] comparada com
procedimentos nos quais os antibióticos foram administrados dentro do período de 1 hora da
incisão. Contudo, em modelos aditivos ajustados para paciente, procedimento, e variáveis
relacionadas aos antibióticos, nenhuma associação significativa foi observada entre o tempo de
profilaxia e infecção do sítio cirúrgico.8
Tempo entre 30-60 minutos: Em uma coorte prospectiva de um único hospital acadêmico, que
analisou a incidência de ISC em função do tempo de administração do antibiótico, em uma
série de 3.836 procedimentos cirúrgicos consecutivos, Weber et al. concluíram que a
administração de dose única profilática de cefuroxima é mais efetiva quando realizada entre
30-59 minutos antes da incisão, do que quando administrada nos últimos 30 minutos. A taxa
média de ISC para esta coorte mista de procedimentos cirúrgicos vasculares, gerais e
ortopédicos, foi 4,7% (180), sendo que os antibióticos profiláticos foram administrados dentro
dos 30 minutos finais em 59% de todos os procedimentos. A análise de regressão logística
multipla mostrou um aumento significativo nas chances de ISC quando a profilaxia antibiótica
ocorreu em menos de 30 minutos (Risco Relativo estimado OR 2.01; OR ajustada 1.95, 95%
IC, 1.4-2.8; p<0.001) e entre 60 e 120 minutos (Risco Relativo estimado OR 1.75;
OR
ajustada 1.74; 95% IC 1.0-2.9, p=0.035) quando comparadas com o intervalo de referência
entre 30 e 59 minutos antes da incisão.9
53
Tempo menor que 30 minutos: Em um amplo estudo observacional prospectivo multicêntrico,
que examinou a relação entre tempo de administração do antibiótico e risco de ISC, Steinberg
et al. concluíram que o risco de ISC aumentou progressivamente na medida em que aumentou
o intervalo de tempo entre a infusão de antibiótico e a realização da incisão. Os autores
analisaram a profilaxia antimicrobiana de 4.472 cirurgias cardíacas, artroplastia do quadril ou
joelho e histerectomia, alocadas ao acaso, realizadas em 29 diferentes hospitais, e avaliadas
quanto a taxa de ISC através da metodologia do National Nosocomial Infections Surveillance.
Quando os antibióticos que requerem tempo estendido de aplicação (vancomicina por
exemplo) foram excluídos, o risco de infecção subsequente à administração de antibióticos
dentro de 30 minutos foi de 1,6%, comparado com 2.4% quando a administração foi feita entre
31 e 60 minutos antes da cirurgia (OR 1.74; 95% IC 0.98-3.04).10
Em outro recente estudo observacional multicêntrico na Holanda, que avaliou os fatores
de risco para infecções pós-operatórias em 1.922 artroplastias totais do quadril (ATQ), os
autores encontraram um padrão similar de diminuição da taxa de infecção nos pacientes que
receberam a profilaxia dentro do tempo de 30 minutos prévios à incisão, embora não tenha
atingido o nível de significância estatística.4 Os autores coletaram informações sobre ISC e
fatores de risco potenciais relacionados à profilaxia, paciente e procedimento de 11 hospitais
que participaram do Surgical Prophylaxis and Surveillance Intervention Project, e utilizaram a
análise de regressão logística múltipla para identificar as variáveis preditivas de ISC. Apesar
de que houve uma tendência não estatisticamente significativa para menor taxa de infecção
em pacientes que receberam profilaxia 30 minutos antes da cirurgia, as razões de chances
(OR) mais elevadas para ISC foram encontradas em pacientes que receberam profilaxia após
a incisão (OR 2.8, 95% CI 0.9-8.6, p=0.07) e a duração da cirurgia (prolongada) foi o único
fator de risco significativo para ISC subsequente à ATQ.
Tempo com o uso de Torniquete: Em um ECR de 22 pacientes no qual a profilaxia com
cefuroxima foi administrada em diferentes intervalos (5, 10, 15, ou 20 minutos) antes de
insuflar o torniquete, em artroplastia total do joelho (ATJ), Johnson et al. mediram os níveis de
antibiótico no osso e no tecido adiposo subcutâneo durante o ato operatório. Os autores
encontraram que o intervalo de 10 minutos prévios ao ato de insuflar o torniquete foi
necessário para obter uma profilaxia adequada. Ainda que os pacientes apresentaram níveis
adequados no osso aos 5 minutos, um intervalo de 10 minutos ou mais foi necessário para
que os pacientes apresentassem níveis terapêuticos no tecido gorduroso subcutâneo.11
54
Em outro ECR similar, 24 pacientes submetidos à ATJ foram randomizados para
receber cefazolina 1, 2, ou 5 minutos antes da insuflação do torniquete. Amostras séricas, de
partes moles, e do tecido ósseo foram submetidas à dosagem da concentração de cefazolina
[definida como 4xCIM 90 (CIM 90=1 micrograma/ml)]. A porcentagem mediana da penetração
de cefazolina nas partes moles e osso para os grupos de 5, 2 e 1 minuto foi respectivamente
de 14,5% e 4,6%, 6,7% (partes moles) e 3,0% , 5,9% e 4,6% (osso). Os autores observaram
ainda que o percentual de pacientes que atingiram o nível de 4xCIM 90 para as partes moles e
osso, foi maior no grupo de 5 minutos, quando comparado aos grupos de 2 ou 1 minuto.12
Em outro estudo prospectivo, Soriano et al., randomizaram 908 pacientes submetidos à
ATJ para receber 1,5 g de cefuroxima 30 minutos antes de insuflar o torniquete e placebo 10
minutos antes da liberação do torniquete (grupo padrão), ou placebo 30 minutos antes de
insuflar e 1,5 g de cefuroxima 10 minutos antes de liberar o torniquete (grupo controle). Não
houve diferença entre os pacientes com respeito aos diferentes fatores de risco para ISC/IAP.
Os autores não encontaram diferença significativa na incidência de infecção para o grupo
padrão (3.6%) e para o grupo controle (2.6%) até um seguimento de 12 meses. Os autores
concluíram que a administração de antibióticos logo antes da liberação do torniquete não foi
inferior ao regime profilático padrão.13
Medidas de Vigilância: Em um estudo que avaliou o impacto de um novo projeto nacional para
reduzir a taxa de infecção em cirurgias artroplásticas na Suécia, Dahl et al. encontraram que
somente 57% dos pacientes receberam antibióticos pré-operatórios durante o intervalo
recomendado pelo projeto. Em 2009, após a introdução do uso do checklist pela Organização
Mundial da Saude, e de um novo formulário para o Registro Sueco de Artroplastia do Joelho,
que incluiu o tempo para a administração de antibióticos pré-operatórios, o número de
pacientes que receberam antibióticos pré-operatórios em tempo apropriado aumentou para
69% em 2009 e 79% em 2010.14
-Questão 2: Há um antibiótico preferencial para ser administrado rotineiramente na
profilaxia cirúrgica perioperatória?
Consenso: Cefalosporinas de primeira ou segunda gerações (cefazolina ou cefuroxima)
devem ser administradas rotineiramente na profilaxia cirúrgica perioperatória. A Isoxazolil
penicilina é utilizada como uma alternativa apropriada.
55
Justificativas: Cefalosporinas de primeira ou segunda geração devem ser aplicadas
rotineiramente na profilaxia cirúrgica perioperatória devido ao amplo espectro de ação, relação
custo/efetividade e pela necessidade de se preservar agentes terapêuticos mais novos e mais
caros para micro-organismos resistentes e patógenos emergentes. Estes antibióticos cobrem
patógenos Gram+ e bacilos aeróbicos Gram- clinicamente relevantes, e também microorganismos anaeróbicos Gram+.6 Adicionalmente, apresentam excelente perfil de distribuição
no tecido ósseo, sinovial, muscular e em hematomas.15 Muitos estudos confirmam que a
concentração bactericida para a maioria dos Staphylococcus aureus não resistentes à
meticilina é obtida rapidamente nestes tecidos, em poucos minutos após sua administração.16,
17
O antibiótico profilático preferencial deve ser bactericida (penicilina, cefalosporina,
vancomicina ou aminoglicosídeos), e não simplesmente bacteriostático como a clindamicina,
que é uma lincosamida. Deve também ter meia-vida que cubra o intervalo crítico (primeiras 2
horas após a incisão, ou a contaminação) em concentrações terapêuticas, desde o início da
incisão até o fechamento da ferida cirúrgica. A falha em manter as concentrações tissulares
acima da CIM, aumenta o risco de infecção.18 Na Escandinávia e algumas outras regiões, as
isoxazolil penicilinas, como a cloxacilina, flucloxacilina, naficilina ou oxacilina são utilizadas
como alternativa apropriada. Algumas instituições utilizam o carbapenem (especificamente
imipenem/cilastina e meropenem) em pacientes com alergia à penicilina, pois acreditam que o
potencial para reação cruzada entre o carbapenem e penicilina é ainda menor do que se
acredita.19
Em um ECR multicêntrico com a utilização de placebo, Hill et al. demonstraram
convincentemente a eficácia da cefazolina, como profilaxia antibiótica, na redução do risco de
IAP. Em 2.137 pacientes submetidos a ATQ, randomizados para 5 dias de cefazolina ou
antibiótico placebo, observou-se a redução da incidência de infecção profunda de 3.3% para
0.9% (p<0.01).20
Tyllianakis et al. realizaram um ECR comparando a cefuroxima à 2 agentes
antiestafolocócicos específicos (ácido fusídico e vancomicina) para a profilaxia em ATQ e ATJ,
em uma instituição na qual a prevalência de Staphyloccocus aureus e epidermidis resistentes
à meticilina excedeu 25% das infecções ortopédicas. Em 435 pacientes (260 quadris e 175
joelhos) seguidos por no mínimo 2 anos, os autores não encontraram diferença estatística
significativa entre os grupos de tratamento, quer para a ATQ ou ATJ, apesar de admitirem que
a potência do estudo para detectar diferenças significativas entre os grupos foi baixa e que,
portanto não foi possível chegar a conclusões definitivas.21
56
A eficácia da cefuroxima por 1 dia contra 3 dias de cefazolina, na ocorrência de infecção
da ferida cirúrgica, foi estudada por Mauerhan et al. em um estudo multicêntrico duplo-cego de
1.354 pacientes submetidos a artroplastia do quadril ou joelho. Os autores não encontraram
diferença significativa entre os 2 regimes. Nos pacientes de ATJ a taxa de IAP foi de 0,6%
(1/178) para os que receberam cefuroxima e de 1.4% (3/207) para os que receberam
cefazolina. Nos pacientes de ATQ a taxa de IAP foi 0,5% (1/187) e 1,2% (2/168) para os
pacientes que receberam, respectivamente cefuroxima e cefazolina.22
Em um estudo que investigou os padrões de colonização e resistência bacteriana em
uma coorte de pacientes submetidos a artroplastias totais primárias na Suécia, Stefansdottir et
al. observaram que na Escandinávia, dentre os antibióticos derivados da Isoxazolil penicilina, a
cloxacilina é o antibiótico profilático mais utilizado. Além disto, estes agentes β-lactâmicos
foram efetivos contra 99% das cepas de S. aureus e contra 80% das cepas de Staphylococcus
coagulase-negativo (SCN), que colonizaram os pacientes submetidos a Artroplastia Total.
Ainda, o cimento ósseo com gentamicina utilizado em muitos destes casos, promoveu
cobertura contra a maioria das estirpes adicionais de Staphylococcus coagulase-negativo.23
-Questão 3: Qual o antibiótico de escolha em pacientes que possuem implantes
protéticos prévios, como as válvulas cardíacas?
Consenso: O antibiótico de escolha para pacientes com implantes protéticos prévios, como a
valvula cardíaca, é o mesmo utilizado rotineiramente para artroplastia eletiva.
Justificativas: Pacientes com implantes protéticos prévios, como as válvulas cardíacas, estão
em risco para endocardite infecciosa devido à bacteremia que, embora relativamente rara,
pode levar a complicações catastróficas e morte. As diretrizes para a prevenção de
endocardite infecciosa tem sido publicadas pela Associação Americana do Coração (AHA)
desde ha mais de 50 anos. As 9 primeiras diretrizes (publicadas entre 1955 e 1997) foram
fundamentadas em evidências científicas de nível inferior e, só mais recentemente as
diretrizes tem sido estratificadas com base no risco da vida da endocardite infecciosa. De
modo similar às alterações das recomendações para profilaxia dental em pacientes
submetidos à SAPT, as diretrizes para a profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa de
2007, da AHA e da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA), recomendam
profilaxia antibiótica somente para pacientes de alto risco de endocardite infecciosa e para
57
procedimentos dentários selecionados, como aqueles que envolvem a manipulação de tecido
gengival ou região periapical do dente ou ainda perfuração da mucosa oral.24
As infecções, que complicam as cirurgias de substituição valvar e substituição articular
protética, tem vários fatores em comum. S. aureus and S. epidermidis são patógenos comuns
e as taxas de infecção são similares.23-25 É geralmente aceito que a profilaxia antimicrobiana
reduz a frequência de infecções pós-operatórias precoces, contudo, quando tais infecções
ocorrem, elas são de difícil controle caso não se removam os implantes. Os antibióticos
recomendados para a profilaxia da endocardite são similares aos da profilaxia para IAP.
Similarmente, se uma infecção é sabidamente ou presumivelmente causada por S. aureus, o
regime antibiótico deve incluir uma penicilina antiestafilocócica ou uma cefalosporina,
enquanto a vancomicina deve ser usada nos casos em que a infecção seja causada ou
presumivelmente causada por MRSA.25
Ainda que a literatura justifique o uso de antibióticos profiláticos até 48 horas pósoperatórias na cirurgia cardíaca, o objetivo é prevenir a infecção superficial e profunda do
esterno, e não é relevante para nossa discussão no que diz respeito à cirurgia de substituição
articular protética em pacientes portadores de implantes valvares cardíacos.26,27 Curiosamente,
nos últimos anos tem havido alguns estudos mostrando o aumento no uso rotineiro da
vancomicina na profilaxia de pacientes submetidos ao implante de válvulas cardíacas. Haydon
et al. revisaram os padrões nacionais de práticas para a profilaxia antibiótica em cirurgia
cardíaca na Austrália, e encontraram que, entre 2004 e 2008, duplicou a proporção de
unidades cardíacas que se utilizam da vancomicina para profilaxia rotineira, de 31% para 62%
(p<0.001).28
-Questão 4: Que alternativas estão disponíveis para a profilaxia de rotina quando as
cefalosporinas não são uma opção?
Consenso: Atualmente a teicoplanina e a vancomicina são alternativas razoáveis quando a
profilaxia antibiótica de rotina não pode ser administrada.
Justificativas: A teicoplanina tem se mostrado efetiva e segura como agente profilático na
cirurgia de implante protético na Europa, porém ainda não está disponível nos EUA, Canadá
ou China.29-32 Devido à crescente frequência de infecções por MRSA e MRSE nos últimos
anos, o uso profilático de antibióticos alternativos como os glicopeptídeos (vancomicina e
teicoplanina) em hospitais nos quais MRSA/MRSE são prevalentes, pode ser justificado.33
58
Uma vez que a vancomicina tem administração mais difícil, menor meia-vida e menor perfil de
tolerabilidade, a teicoplanina pode ser uma melhor opção neste cenário.34 A teicoplanina é
notável por ter uma longa meia-vida (32-176 horas), baixa toxicidade, e boa penetração
tissular, que a permite atingir concentrações terapêuticas, no tecido ósseo e em tecidos
adjacentes. 33, 35
A ceftarolina (cefalosporina de quinta geração) tem o mesmo espectro de atividade que
a ceftriaxona, com atividade adicional sobre o MRSA. O FDA (Food and Drug Administration) e
a Agência Européia de Medicamentos aprovaram a indicação do uso da ceftarolina somente
para o tratamento de infecções complicadas da pele e partes moles, e não para profilaxia.
Em um ECR multicêntrico, Periti et al. compararam a administração de dose única de
teicoplanina (400mg I.V. embolo no momento da anestesia), com 5 doses de cefazolina em um
período de 24 horas (2g na indução seguida de 1g a cada 6 horas) como profilaxia em
pacientes a serem submetidos a SAPT. Foram randomizados 846 pacientes e, 6 pacientes
(1,5%) no grupo da teicoplanina, e 7 pacientes (1.7%) no grupo da cefazolina, desenvolveram
infecção da ferida cirúrgica durante a internação, diferença esta que não foi estatisticamente
significativa. Ainda, uma diferença não significativa na ocorrência de eventos adversos foi
registrada nos 2 grupos, com 3 pacientes (0,7%) no grupo da teicoplanina e 9 (2,1%) no grupo
da cefazolina.32
-Questão 5A: Que antibiótico deverá ser administrado em pacientes com reconhecida
anafilaxia à penicilina?
Consenso: Em pacientes com anafilaxia reconhecida à penicilina, a vancomicina ou
clindamicina deve ser administrada como agente profilático. A teicoplanina é uma opção nos
países em que está disponível comercialmente
-Questão 5B: Que antibiótico deve ser administrado em pacientes com reconhecida
reação alérgica não anafilática à penicilina?
Consenso: Em pacientes com reação não anafilática reconhecida à penicilina, a cefalosporina
de 2a geração pode ser usada com segurança, uma vez que a ocorrência de reação cruzada é
limitada. O teste cutâneo de reação à penicilina pode auxiliar, em algumas situações, no
esclarecimento se o paciente apresenta uma alergia real.
59
Justificativas: Quando os pacientes apresentam alergia à penicilina, mais informações devem
ser obtidas para determinar se uma resposta mediada por imunoglobulina E (IgE- anafilática)
ocorreu. Em pacientes com uma resposta documentada à penicilina, mediada por IgE, as
cefalosporinas de 3a e 4a gerações podem ser usadas. As cefalosporinas de 1a e 2a gerações
com cadeias laterais R1 similares aos da penicilina (ceflacor, cefadroxila, cefatrizina,
cefprozila, cefalexina ou cefradina) devem ser evitadas, porém podem ser administradas se as
cadeias laterais R1 forem diferentes.
A vancomicina e clindamicina são recomendadas como alternativas para pacientes que
apresentam alergia verdadeira tipo I β-lactâmica, manifestada por urticária imediata, edema
laríngeo ou broncoespasmo.3 A clindamicina é melhor alternativa para pacientes com alergia
β-lactâmica reconhecida ou com contraindicações ao seu uso, e em instituições com baixa
taxa de infecção por MRSA. A clindamicina tem boa biodisponibilidade e em 30 minutos depois
da infusão já mostra valores de concentração que excedem a CIM para S. aureus em
amostras de tecido ósseo humano ou de animais.36 Contudo, a clindamicina é um agente
bacteriostático. A vancomicina isolada tem baixa atividade contra Staphylococcus aureus e
estudos clínicos indicam que a a vancomicina isolada como profilaxia, aumenta o risco de ISC.
Portanto, um segundo agente deve ser considerado (levofloxacina, moxifloxacina) nesta
condição.8
A reação cruzada entre penicilina e cefalosporina é superestimada, e muito inferior ao
relatado em estudos prévios. O risco estimado de 10% de reações alérgicas à cefalosporina,
em pacientes alérgicos à penicilina, é baseado em dados coletados e revistos das décadas de
60 e 70. Isto ocorreu, em grande parte, devido às revisões amplamente divulgadas na
literatura, feitas por Dash and Petz, que reportaram reações alérgicas em 7,7% e 8,1%
respectivamente, em pacientes alérgicos à penicilina (baseada na história do paciente) e
somente incluiu cefalosporinas de primeira geração e o cefamandol, de 2a geração.37,
38
A
elevada incidência de reação cruzada relatada em estudos prévios pode ser devida, também
em parte, à contaminação das drogas de estudo com produtos da penicilina, durante o
processo de fabricação.39,40 Além do mais, os autores dos estudos mais antigos consideravam
uma definição mais ampla de alergia e não levavam em conta o fato de que os pacientes
alérgicos à penicilina apresentam um risco aumentado de reações adversas à muitas outras
medicações.41,
42
O teste cutâneo em pacientes alérgicos à penicilina não pode predizer, de
forma confiável, a reação alérgica à cefalosporina, particularmente aos compostos com
cadeias laterais não similares43, mas pode ser útil na determinação da existência de uma
alergia real à penicilina.44
60
Vinte e sete artigos sobre o tema de reação cruzada penicilina/cefalosporina foram
revistos, dos quais, 2 metanálises, 12 coortes prospectivas, 3 coortes retrospectivas, 2
pesquisas empíricas (Surveys) e 9 estudos laboratoriais. Os autores mostraram que a
penicilina tem alergia cruzada com as cefalosporinas de 1a geração (OR 4,8; CI 3,7-6,2) e
desprezível com as de 2a geração (OR 1.1; CI 0.6-2.1). Além disto, as pesquisas básicas e as
coortes indicam que a cadeia lateral R1 e não o anel β-lactâmico, é responsável por esta
reação cruzada. Os autores concluíram que a ocorrência de reação cruzada penicilina/
cefalosporina é inferior à previamente relatada de 10%, embora exista uma forte associação
entre amoxicilina e ampicilina com as cefalosporinas de 1a e 2a gerações, que apresentam
cadeia lateral R1 similares. Em geral, a frequência de reação cruzada entre penicilina e
cefalosporina em indivíduos que referem alergia à penicilina é de aproximadamente 1%, e de
2,55% em pacientes com alergia confirmada à penicilina. Para pacientes alérgicos à penicilina,
o uso de cefalosporinas de 3a ou 4a gerações, ou outras cefalosporinas, como a cefuroxima e
ceftriaxona, com cadeias laterais diferentes da penicilina, apresentam um risco desprezível de
alergia cruzada.45
Uma revisão similar de 44 artigos sobre a evidência de reação cruzada entre penicilina e
cefalosporina, em estudos humanos e de animais, suporta o achado de que a cefalosporina
pode ser prescrita com segurança para pacientes com reações não potencialmente fatais à
penicilina (incluindo Anafilaxia tipo I, Sindrome de Stevens-Johnson, Necrose epidérmica
tóxica e Angioedema).46 O risco relativo de reação anafilática às cefalosporinas varia entre
1:1.000 e 1:1.000.000 e este risco aumenta quatro vezes em pacientes com história de alergia
à penicilina.47
Fundamentados em uma análise de 9 artigos que compararam reações alérgicas às
cefalosporinas, em pacientes alérgicos e não alérgicos à penicilina, Pichichero et al.
concluíram que as cefalosporinas de 1a geração apresentam reações cruzadas com a
penicilina, que porém são desprezíveis com cefalosporinas de 2a e 3a gerações.
Especificamente, o aumento significativo nas reações alérgicas à cefalotina (OR 2,5, 95% CI
1,1-5,5), cefaloridina (OR 8,7, 95% CI 5,9-12,8) e cefalexina (OR 5,8, CI 3,6-9,2), e todas as
cefalosporinas de 1a geração, além do cefamandol (OR 4,8, CI 3,7-6,2), foram observadas em
pacientes alérgicos à penicilina. Nenhum aumento foi observado em relação às cefalosporinas
de 2a geração (OR 1,1, CI 0,6-2,1) ou 3a geração (OR 0,5, CI 0,2-1,1).41, 42
Em uma coorte retrospectiva
envolvendo 2.933 pacientes que receberam uma
cefalosporina (mais frequentemente a cefazolina), 413 eram alérgicos à penicilina, dos quais
somente 1 paciente apresentou possível reação à cefalosporina, e 1 dos pacientes não
61
alérgicos à penicilina desenvolveu reações cutâneas enquanto o antibiótico estava sendo
infundido, o que requereu a interrupção da administração.48
Em uma ampla revisão retrospectiva de 534.810 pacientes que receberam penicilina
seguida de cefalosporIna, com no mínimo 60 dias de intervalo, Apter et al. notaram que um
total de 3.877 pacientes apresentaram um evento tipo alérgico após a administração de
penicilina, e somente 43 (1.1%) apresentaram uma segunda reação tipo alérgica após a
administração de cefalosporina (Risco não ajustado (RR) 10.0; 95% CI 7.4-13.6).
Curiosamente, em uma análise em separado envolvendo as sulfonamidas, 1,6% dos pacientes
sensíveis à penicilina apresentaram uma segunda reação tipo alérgica, após receberem uma
sulfonamida (7,2; 95% CI 3,8-12,5), sugerindo que os pacientes alérgicos à penicilina tem
maior probabilidade de serem alérgicos a outras medicações em geral, o que não indica,
necessariamente, a ocorrência de uma reação cruzada.49
Park et al. realizaram um estudo de coorte retrospectiva para determinar se os pacientes
com alergia à penicilina apresentavam risco aumentado de reações adversas quando da
administração de cefalosporina. Oitenta e cinco pacientes com história de alergia e teste
cutâneo positivo para a penicilina, e 726 pacientes com história de alergia e teste cutâneo
negativo para penicilina, receberam uma cefalosporina de 1a geração. Cinco (6%) dos 85
pacientes apresentaram reação adversa à cefalosporina comparado com apenas 5 (0.7%) dos
726 pacientes da população controle (p=0.0019). A taxa presumida de reação adversa à
cefalosporina, mediada por IgE, entre os casos foi de 2 (2%) de 85, comparado a 1 (0.1%) de
726 da população de referência (p=0.03).50
-Questão 6: Quais são as indicações para a administração de vancomicina?
Consenso: A vancomicina deve ser considerada para pacientes portadores de MRSA ou que
apresentam alergia anafilática às penicilinas. Consideração especial deve ser dada à triagem
de pacientes de alto risco, tais como:
- Pacientes de regiões com alta prevalência de MRSA
- Pacientes institucionalizados (casas de cuidados de enfermagem, pacientes em diálise
e pacientes de unidade de cuidados intensivos).
- Profissionais de saúde.
Justificativas: A recomendação da AAOS sobre o uso de antibióticos profiláticos I.V.
(recomendação 2) afirma que: “a vancomicina pode ser usada em pacientes colonizados por
62
MRSA ou em instalações com surto recente de MRSA”.51 Da mesma forma, a posição do
consenso no encontro do Medicare National Surgical Infection Prevention Project’s SIPGWW ,
foi de que “para pacientes colonizados com MRSA, a vancomicina deve ser considerada como
o agente antimicrobiano apropriado para a profilaxia”.6 Além disto, a Society for Healthcare
Epidemiology of America recomendou, recentemente, a vigilância rotineira por culturas, no
momento da admissão, em pacientes suspeitos (alto risco) de colonização por MRSA.52
-Questão 7: Existem evidências que podem dar suporte ao uso rotineiro de vancomicina
na profilaxia pré-operatória?
Consenso: Não. O uso rotineiro da vancomicina na profilaxia
recomendado.
Justificativas:
pré-operatória não é
Contra: 6%, Abstenção: 1% (Forte Consenso)
Os dados atuais sugerem que o papel da vancomicina na profilaxia em
cirurgia ortopédica é limitado. Há ampla evidência que a vancomicina é inferior contra cepas
de Staphylococcus sensíveis a meticilina, quando comparada às cefalosporinas e penicilinas
resistentes à penicilinase.8, 53
Várias análises sistemáticas concluíram que nenhum benefício clínico evidente ou
relação custo/eficácia foi demonstrado no uso rotineiro de vancomicina profilática, quando
comparada à cefalosporina. Contudo, a maioria desses estudos foram realizados antes do
aumento da prevalência de MRSA e pode não refletir com precisão o cenário atual. Em alguns
hospitais, infecções comunitárias associadas a cepas de MRSA (CA-MRSA), são atualmente
responsáveis por uma importante fração das ISCs.54, 55 No entanto, não há consenso a cerca
do que constitui uma alta prevalência de resistência à meticilina e também não há nenhuma
evidência de que o uso profilático rotineiro da vancomicina, em instituições nas quais se
detectou risco mais alto de infecções por MRSA, resulte em menor taxa de ISC comparado ao
uso das cefalosporinas. Ainda que 2 ECRs tenham sido realizados em instituições com alta
prevalência de MRSA, a diferença nas taxas de ISC e desfechos foram conflitantes. Da
mesma forma, vários estudos utilizaram modelos de análise decisória para calcular os limites
da prevalência de MRSA, para os quais o uso de vancomicina teria benefício clínico e melhor
relação custo/efetividade do que a cefalosporina profilática. Contudo, todos esses estudos
apresentam a mesma limitação, ou seja, a falta de randomização, que poderia prover a
probabilidade basal para a eficácia clínica de cada tratamento, para diferentes taxas de
prevalência de MRSA.
63
Ainda que exista um crescente corpo de evidências para dar suporte ao uso rotineiro de
vancomicina na profilaxia pré-operatória, deve-se pesar também o fato de que há uma ameaça
cada vez maior de colonização e infecção por Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE)56
e aumento da prevalência de cepas de MRSA com susceptibilidade reduzida para a
vancomicina.57, 58
A escolha da droga profilática deve considerar os padrões de resistência antibiótica dos
sistemas hospitalares. Em um estudo recente de Fulkerson et al., a sensibilidade do S.
epidermidis e S. aureus à cefazolina, em dois centros acadêmicos de alto volume em Nova
Iorque e Chicago foram, respectivamente 44% e 74 por cento.59 Os micro-organismos
infectantes mais comuns em pacientes submetidos à SAPT nesses hospitais foram, em 26% a
56%, resistentes aos agentes profiláticos recomendados pela padronização. Trinta e três das
194 infecções foram diagnosticadas dentro de 1 mês após a cirurgia. Destas, 8 foram devidas
ao S. epidermidis e 16 ao S. aureus. Ainda, somente 2 das 8 (25%) infecções por S.
epidermidis e 11 das 16 (69%) infecções por S. aureus foram sensíveis à cefazolina. Contudo,
estes micro-organismos foram 100% sensíveis à vancomicina.
No Royal Orthopaedic Hospital e Queen Elizabeth Hospital na Inglaterra, um estudo das
infecções profundas após ATQ e ATJ, em um período de 15 anos, mostrou que 22 das 75
(29%) infecções em ATQs e ATJs foram causadas por micro-organismos resistentes ao
antibiótico profilático (cefuroxima). Incluem-se aí todas as 3 infecções por MRSA, todas 3
infecções por Pseudomonas aeruginosa e 11 infecções por staphylococcus coagulase
negativo.60,61
Wiesel and Esterhai recomendam a administração de vancomicina em
instituições onde a prevalência de MRSA é maior que 10% a 20 porcento.62
Em um hospital de alta prevalência para MRSA, Merrer et al. conduziram um estudo
observacional prospectivo comparando a incidência de ISC na profilaxia pré-operatória com
vancomicina ou cefazolina, em pacientes com
fratura do colo femoral, assim como
compararam o impacto da profilaxia antibiótica no surgimento de VRE e Staphylococcus
aureus. Os autores não encontraram diferença significativa na taxa de ISC, sendo que foi
detectado um total de 8 infecções (3%), das quais 4% no grupo da cefazolina e 2% no grupo
da vancomicina (p=0.47). Uma semana após a cirurgia, um total de 6 pacientes (2%)
apresentaram infecção hospitalar por MRSA, dos quais 0,7% no grupo da cefazolina e 5% no
grupo
da
vancomicina
(p=0.04),
e
nenhuma
delas
resistente aos
glicopeptídeos.
Adicionalmente, 3 pacientes (1%) adquiriram VRE, todas no grupo da cefazolina (p=0.27).63
Cranny et al. utilizaram uma combinação de revisão sistemática e modelamento
econômico para responder questões sobre o nível de prevalência de MRSA, a partir do qual a
64
transição de antibióticos não glicopeptídeos para glicopeptídeos na profilaxia rotineira, fosse
indicada em ambientes com alto risco de infecções por MRSA. A revisão para eficácia
identificou 16 ECRs com 3 estudos adicionais que incluíram somente eventos adversos. Os
autores não encontraram evidências que suportassem a maior eficácia de glicopeptídeos
sobre não glicopeptídeos na prevenção de ISC. A maioria dos ensaios não relataram nem a
prevalência basal de MRSA nas unidades cirúrgicas participantes, nem as infecções por
MRSA como desfecho. O estudo da relação custo/eficácia incluiu 5 avaliações econômicas da
profilaxia com glicopeptídeo. Somente um estudo incorporou a qualidade de vida relacionada à
saúde e realizou a análise de custo/utilidade. Em conclusão, os autores afirmam que
atualmente as evidências são insuficientes para determinar se há um limiar de prevalência de
MRSA, a partir do qual a mudança da profilaxia de não glicopeptídeos para glicopeptídeos
possa ser custo-efetiva.64
Bolon et al. realizaram uma metanálise de 7 ECRs, publicados na literatura de cirurgia
cardiotorácica, que compararam a ISC em pacientes que receberam profilaxia com
glicopeptídeo, com pacientes que receberam agentes β-lactâmicos. Ainda que nenhum dos 2
agentes apresentasse superioridade na prevenção do desfecho primário [ocorrência de ISC
aos 30 dias (RR 1,14, 95% CI 0,91-1,42)], a profilaxia com vancomicina foi superior na
prevenção de ISC causada por bactérias gram+ resistentes à meticilina (RR 0,54, 95% CI
0,33-0,90), aos 30 dias após a cirurgia. 65
As recomendações da AAOS para o uso I.V. de antibióticos profiláticos em SAPT
primária
(recomendação 2) afirma que: “a vancomicina pode ser usada em pacientes
sabidamente colonizados por MRSA, ou em instalações que apresentaram surtos recentes de
MRSA.”1 As diretrizes do Hospital Infection Control Practices Advisory Committee também
sugerem que a alta frequência de infecção por MRSA em uma instituição, deve influenciar no
uso de vancomicina para a profilaxia, porém alerta que não há consenso acerca de como se
define a alta prevalência de resistência à meticilina.66
Dois ECRs avaliaram a profilaxia antibiótica em hospitais com alta prevalência de
MRSA. Tacconnelli et al. randomizaram pacientes submetidos à cirurgia de derivação
cerebroespinal para receberem vancomicina ou cefazolina. A prevalência de MRSA neste
hospital universitário de 1.700 leitos, em 2001, foi de 1 caso novo para 100 admissões
hospitalares. As infecções cirúrgicas se desenvolveram em 4% dos pacientes que receberam
vancomicina (4/88) e em 14% dos que receberam cefazolina (12/88, RR, 0,22; 95% CI 0,110,99, p=0.03). A bactéria detectada foi MRSA em 2 de 4 pacientes (50%) que receberam
vancomicina, e em 9 de 12 (75%) dos que receberam cefazolina.67
65
Finkelstein et al.
randomizaram 855 pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica, para receberem
vancomicina ou cefazolina. A prevalência de novos casos de infecção por MRSA na
enfermaria de cirurgia cardíaca, reportada em 1995 e 1996 foram, respectivamente de 3,0 e
2,6 para 100 admissões. As taxas de ISC foram similares em ambos os grupos (9,5% para a
vancomicina e 9,0% para a cefazolina). Uma tendência para maior número de infecções por
patógenos Gram+ resistentes à meticilina foi observada no grupo da cefazolina (4,2% contra
2,0%; p=0.09), enquanto um maior número de infecções por staphylococcus sensíveis à
meticilina foi observado no grupo que recebeu vancomicina (3,7% contra 1,3%; p=0.04).68
Três outros estudos clínicos utilizaram os períodos pré e pós intervenção para avaliar o
efeito da mudança para a vancomicina na profilaxia cirúrgica em pacientes submetidos à
cirurgia cardiotorácica ou ortopédica. Garey et al. demonstraram que a mudança de
cefuroxima para vancomicina reduziu a taxa mensal de ISC em 2,1 casos/100 enxertos de
pontes coronárias, quando comparada à cirurgia de substituição valvar. Esta redução foi
atribuída à menor taxa de infecções causadas por MRSA e Staphylococcus coagulase
negativo, durante os 4 anos de estudo, em cerca de 6.500 pacientes.69 Da mesma forma,
Spelman et al. reportaram uma redução das taxas de ISC, de 10,5% para 4,9% (p<0.001),
depois da mudança da profilaxia antibiótica da cefazolina para a vancomicina associada à
rifampicina em 1.114 procedimentos de enxerto de pontes coronárias. Esta redução foi
atribuída à diminuição na incidência de infecções por MRSA, de 67% durante o período de 1
ano pré-intervenção, para 0% no período de 1 ano pós-intervenção.70 Smith et al. revisaram,
retrospectivamente, o número de IAPs total e por MRSA em 5.036 SAPTs, assim como a taxa
bruta de IAP em um período pré-intervenção de 2 anos, quando a cefazolina era o antibiótico
de escolha, com o período de 2 anos pós-intervenção, em que a vancomicina foi o antibiótico
de escolha. Os autores concluíram que durante o uso da vancomicina a taxa total de IAP foi
reduzida significativamente (1,0% contra 0.5%, p=0.03) e a taxa de infecção por MRSA foi
também reduzida (0,23% contra 0.07%, p=0.14). Além disto, as IAPs foram tratadas com mais
sucesso por irrigação e debridamento somente, sem o uso de espaçadores com antibióticos
(76,9% contra 22,2%, p=0.002).71
Um estudo, que publicou dados da Australian Surveillance Data (Victorian Healthcare
Associated Surveillance System- VICNISS) sobre mais de 20.000 cirurgias cardíacas e
artroplastias, identificou 1.610 casos nos quais a vancomicina foi administrada, em
comparação com 20.939 casos nos quais um agente β-lactâmico profilático foi usado. A razão
de chances (OR), ajustada para ISC por Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina, foi 2,79
66
(95% CI 1,6-4,9) no grupo da vancomicina (p<0.001), enquanto a razão de chances não
ajustada para ISC por MRSA foi de 0,44 (OR 0,19-1,004; p=0,05).72
Muito estudos recentes desenvolveram modelos de análise decisória para determinar o
limiar de prevalência de MRSA, em que a vancomicina poderia reduzir a incidência e custo da
ISC. Para cirurgia de enxerto de ponte coronária, os autores de 2 estudos recomendaram o
limiar de infecção por MRSA como sendo 3%, entre as infecções causadas por S. aureus.73-75
Miller et al. sugeriram que taxas menores de prevalência de MRSA (ex. 3-10%) situaram-se
dentro da margem de erro do modelo criado, e que a profilaxia cirúrgica com vancomicina teria
um efeito modesto na redução da incidência de ISC. Na cirurgia vascular, a prevalência de
50% de MRSA foi sugerida como limite, antes de substituir um antibiótico β-lactâmico por
vancomicina, para a profilaxia.76 Os autores também sugeriram que um aminoglicosídeo fosse
adicionado ao regime profilático, uma vez que a prevalência de MRSA pode atingir 10%, o que
está em acordo com as diretrizes recentes da British Society of Antimicrobial Chemotherapy.77
Elliot et al. desenvolveram um modelo econômico para explorar a relação custo/eficácia da
vancomicina e/ou cefalosporina para a profilaxia cirúrgica, em pacientes submetidos à ATQ. A
vancomicina foi recomendada quando a taxa de ISC por MRSA fosse ≤ 0.15% e a taxa de ISC
não-MRSA fosse ≥ 0.1%, ou ainda quando a taxa de infecção por MRSA fosse ≤ 0.2% e a taxa
de outras infecções fosse > 0.2%.78 Todos estes estudos de análise decisória salientaram que
a grande limitação foi a falta de evidência oriunda de ECRs, com a alta prevalência de
infecções por MRSA como um dos fatores de maior influência nas suposições do
modelamento.
-Questão 8: Existe lugar para o uso rotineiro da associação de dois antibióticos
profiláticos (cefalosporinas e aminoglicosídeos ou cefalosporinas e vancomicina)?
Consenso: O uso rotineiro da associação de 2 antibióticos profiláticos não é recomendada.
Justificativas: Alguns estudos clínicos utilizaram os períodos pré e pós intervenção para
avaliar o efeito da mudança para a vancomicina, como profilaxia cirúrgica em pacientes
submetidos à cirurgia cardiotorácica. Walsh et al. implementaram um programa abrangente de
pacote para MRSA, no qual a vancomicina foi acrescentada à profilaxia rotineira com
cefazolina, em pacientes com teste positivo para MRSA nasal. Outros componentes do
programa incluíram a descolonização de toda a equipe de assistência cardiotorácica,
67
aplicação de muporicina nasal por 5 dias em todos os pacientes, iniciada no dia anterior à
cirurgia, aplicação de muporicina tópica nos orifícios de saída após a remoção dos drenos
torácico e do mediastino, e nova triagem dos pacientes para colonização por MRSA no
momento da alta hospitalar. Este programa resultou em uma redução significativa na taxa de
ISC (2,1% para 0,8%, p<0.001), assim como a redução de 93% nas infecções da ferida
cirúrgica por MRSA (de 32 infecções/2.767 procedimentos durante 3 anos do período préintervenção para 2 infecções/2.496 procedimentos durante 3 anos do período pósintervenção).79
Dhadwal et al. conduziram um ECR duplo-cego, para comparar a eficácia de uma dose
de vancomicina ajustada ao peso, associada à gentamicina e rifampicina durante 48 horas,
com um regime de cefuroxima por 24 horas, para a profilaxia de infecções do esterno em um
grupo de alto risco submetidos à cirurgia de enxertia para revascularização miocárdica. As
taxas de infecção reduziram significativamente, de 23,6% (25/106) no grupo da cefuroxima
para 8,4% (8/95) no grupo de vancomicina combinada (p=0.004).80 Patrick et al. conduziram
um ECR para comparar cefazolina e vancomicina ou daptomicina em 181 pacientes de baixo
risco, submetidos à cirurgia vascular. Somente 6 infecções pós-operatórias por MRSA foram
encontradas (2 no grupo da cefazolina, 4 no grupo da cefazolina e vancomicina e nenhuma no
grupo da cefazolina e daptomicina), tornando a interpretação da diferença entre os regimes de
antibiótico bastante difícil.81
Sewick et al. revisaram, retrospectivamente, 1.828 SAPT primárias que receberam um
regime duplo de cefazolina e vancomicina, ou somente cefazolina, com o objetivo de
determinar a taxa de ISC, assim como a microbiologia da ISC subsequente. Vinte e duas ISCs
(1,2%) foram observadas, sem diferença significativa na taxa de infecção entre o regime duplo
(1,1%) e o regime único com cefazolina (1,4%, p= 0.636), ainda que a prevalência de infecção
subsequente por MRSA fosse significativamente inferior (0.002% contra 0.08%, p=0.02).82
Ritter et al. administraram uma dose profilática única de vancomicina e gentamicina em uma
coorte de 201 pacientes consecutivos submetidos à SAPT, e documentaram a concentração
sanguínea bactericida durante, e por 24 horas após a cirurgia, sem detectar nenhuma
infecção.83
Elliot et al. desenvolveram um modelo econômico para explorar a relação custo/eficácia
da vancomicina e/ou cefalosporina na profilaxia cirúrgica em pacientes submetidos à ATQ. A
terapia combinada (tal como vancomicina + cefalosporina) foi recomendada quando a taxa de
ISC por MRSA foi ≥ 0,25% e a taxa de ISC por não MRSA ≥ 0,2 por cento.78
68
Portanto, baseado na literatura disponível, este grupo de trabalho concebe que a
associação de 2 antibióticos pode ser utilizada de modo a permitir uma cobertura mais ampla,
em instituições ou regiões onde exista uma alta taxa de infecções por MRSA, para a qual o
uso profilático da vancomicina seja julgado apropriado, como discutido na questão 6 acima.
-Questão 9: Qual deve ser o antibiótico de eleição para pacientes com triagem positiva
para distúrbios urinários e/ou sondagem vesical de demora?
Consenso: A presença de sintomas urinários é indicação para investigação, prévia à SAPT.
Pacientes com bacteriúria assintomática podem ser submetidos SAPT com segurança, desde
que a profilaxia antibiótica de rotina seja realizada. Pacientes com infecções agudas do trato
urinário devem ser tratados previamente à artroplastia eletiva.
Justificativas: Há pouca literatura sobre o risco de IAP em pacientes com urinálise
perioperatória anormal. Ainda que muitos relatos de casos dos anos 70 tenham associado a
infecção do trato urinário (ITU) à IAP pós-operatória84, 85, a literatura que suporta a correlação
entre ITU pré-operatória e IAP pós SAPT é inadequada.86 Somente 3 estudos abordaram
diretamente a relação entre bacteriúria pré-operatória e IAP pós SAPT, nenhum dos quais
relatou uma correlação positiva.87-89 Não é de nosso conhecimento a existência de estudos
acerca da realização de SAPT mediante profilaxia antibiótica de rotina, em pacientes com ITU
sintomáticas. Não há evidências que indiquem ou contraindiquem a realização da cirurgia
neste grupo de pacientes.
A presença de sintomas de ITU deve indicar uma avaliação urinária pré-operatória nos
candidatos à SAPT. Os sintomas podem ter natureza irritativa ou obstrutiva. Sintomas
irritativos, tais como disúria, urgência urinária ou alterações da frequência, podem ou não estar
associados à bacteriúria, e assim a contagem de leucócitos em uma amostra limpa do jato
urinário médio, não centrifugada, deve ser realizada nesses pacientes. Nos pacientes com
número de leucócitos maior que 104/ml, a contagem bacteriana e cultura devem ser
realizadas, e nos pacientes com mais de 4 leucócitos por campo e contagem bacteriana
acima de 103/mL, a cirurgia deve ser adiada até que o tratamento com o antibiótico adequado
seja realizado, e nova urinálise seja efetuada. Por outro lado, pacientes com bacteriúria
assintomática podem ser submetidos a SAPT com segurança, desde que a profilaxia
antibiótica de rotina seja realizada. Pacientes com sinais obstrutivos devem ser submetidos à
69
avaliação urológica antes da artroplastia, uma vez que a retenção urinária pós-operatória tem
sido indicada como fator de risco para a IAP.86, 90, 91
Em um estudo prospectivo multicêntrico de 362 ATJ e 2.651 ATQ, os autores
reportaram 2,5% e 0,64% de IAP, respectivamente, em um seguimento de 1 ano pósoperatório. Ainda que a análise univariada não mostrasse associação entre IAP e ITU préoperatória (>105 UFC/mL ), a análise de regressão múltipla indicou que a ITU pós-operatória
aumentou o risco de IAP em ATQ.88
Em 1.934 cirurgias (1.291 cirurgias ortopédicas) realizadas no Veterans Administration
Hospital, a cultura pré-operatória de urina foi obtida em 25% (489) pacientes. Destas,
a
bacteriúria foi detectada em 54 (11%) pacientes, dos quais somente 16 receberam agentes
antimicrobianos. A incidência de ISC foi similar entre os pacientes com bacteriúria (20%) e os
pacientes sem bacteriúria (16%, p= 0.56), ainda que a taxa de ITU fosse mais frequente entre
os pacientes com bacteriúria (9%) do que entre os pacientes sem bacteriúria (2%, p= 0.01).
Entre os 54 pacientes com cultura urinária positiva, pacientes tratados foram comparados com
os não tratados e, inesperadamente maior proporção de pacientes tratados desenvolveram
ISC (45% contra 14%, p=0.03). Este efeito foi mais pronunciado entre pacientes com
bacteriúria elevada (>105 UFC/mL), nos quais a ISC ocorreu em 4 de 8 (50%) dos pacientes
tratados, e em 1 de 15 (7%) dos pacientes não tratados (p=0.03). Estes fatos levaram os
autores a concluir que, neste sistema, as culturas de urina pré-operatórias foram solicitadas de
forma inconsistente e, quando foram, raramente apresentaram bacteriúria. Mesmo quando a
bacteriúria foi detectada, ela não foi rotineiramente tratada. Os autores observaram que o
tratamento da bacteriúria associada a ISC foi provavelmente confundida por fatores que
contribuíram para a decisão inicial de primeiramente administrar antimicrobianos.92
Um estudo retrospectivo de 274 ATQ encontrou que 5 pacientes com IAP apresentaram
ITU perioperatória. Contudo, o mesmo organismo da ITU e do Quadril foi isolado somente em
3 pacientes. Destes, somente um tinha urinálise pré-operatória documentada.93 Em uma
avaliação retrospectiva de 277 pacientes (364 SAPT) observou-se que 35 pacientes tinham
evidência de ITU pré ou perioperatória com contagem de colônias maior que 105 UFC/mL em
amostras urinárias com coleta limpa. Somente 3 pacientes (1.1%) desenvolveram IAP aos 9,
19 e 45 meses respectivamente, e em nenhum paciente a infecção foi supostamente devida à
ITU perioperatória.87 Outro estudo retrospectivo detectou 57 pacientes com bacteriúria durante
a internação hospitalar (55 assintomáticos, 2 sintomáticos) entre 299 artroplastias. Vinte dos
57 pacientes foram operados antes que os resultados fossem disponíveis, porém pósoperatoriamente estes pacientes receberam tratamento antibiótico específico para ITU. Em 18
70
pacientes o inicio do tratamento foi anterior à cirurgia enquanto que em 19 pacientes o
tratamento da ITU foi iniciada e terminada previamente ao ato cirúrgico. Nenhum dos
pacientes desenvolveu IAP, o que levou os autores a concluírem que o tratamento antibiótico
da ITU pode ser iniciado em qualquer tempo do período perioperatório em que a cultura seja
obtida.89
A incidência de bacteriúria aumenta em 0,5% a 1% para uma sondagem única de alívio,
em 10% a 30% para sondagens com duração de até 4 dias e em até 95% para sondagens
com duração de 30 dias ou mais.94, 95
-Questão 10: A escolha do antibiótico pré-operatório deve ser diferente em pacientes
que ja foram tratados previamente por outra infecção articular?
Consenso: O tipo de antibiótico pré-operatório a ser administrado em pacientes com artrite
séptica ou IAP prévias deve cobrir o agente infeccioso prévio da mesma articulação acometida.
Nestes pacientes nós recomendamos o uso de cimento com antibiótico, quando a fixação
cimentada for utilizada.
Justificativas: Não há evidência de que a artrite séptica ou IAP pode ser completamente
curada. Jerry et al. conduziram um estudo em 65 pacientes, submetidos à ATJ, com história de
sepsis ou osteomielite prévias na região do joelho, em que reportaram taxas de IAP de 4% e
15% respectivamente.96
Lee et al. avaliaram uma série consecutiva de 20 ATJ primária em 19 pacientes com
história de sepsis ou osteomielite prévias na região do joelho. A avaliação pré-operatória para
infecção incluiu serologia e radiografias simples em todos pacientes, enquanto em 8 pacientes
a cintilografia com leucócitos marcados foi realizada e, em 7 pacientes foi feita punção
aspirativa do joelho. Intraoperatoriamente, a biopsia de congelação, para observar evidência
de inflamação aguda, foi usada para guiar a decisão sobre a realização do procedimento em 1
ou 2 tempos cirúrgicos. Todos componentes da ATJ foram fixados com cimento com
antibiótico contendo 1g de vancomicina e 1.2g de tobramicina por pacote de cimento ósseo
Simplex. Dos 17 pacientes com seguimento mínimo de 2 anos pós-operatórios, somente 1
desenvolveu IAP, aproximadamente 3 anos e meio após a artroplastia. De interesse, este
paciente foi um dos 2 tratados em 2 tempos e que também apresentava comorbidade
imunossupressiva, incluindo artrite reumatoide, diabete insulino-dependente e em uso de
prednisona diariamente.97
71
Larson et al. realizaram um estudo retrospectivo de casos-controle pareados para
avaliar os resultados clínicos de 19 pacientes submetidos à ATJ após fraturas do platô tibial
infectadas, comparando-os com 19 controles pareados por idade, sexo e ano da artroplastia,
submetidos à ATJ por fratura do planalto tibial sem história de infecção. Dos 19 casos, 13
receberam ATJ em um só estágio, enquanto os restantes receberam ATJ em 2 estágios seja
com espaçadores com antibiótico ou debridamento e antibióticos I.V. O Cimento com
antibiótico foi usado na maioria dos pacientes. Os joelhos previamente infectados tiveram 4,1
vezes mais propensão à requerer procedimentos adicionais por complicações, comparados
aos joelhos sem infecção prévia (95% CI 1,2-18,3, p=0.02). A sobrevivência para 5 anos livre
de infecção foi de 73%±10% no grupo com infecção prévia, comparado com 100% no grupo
controle (p=0.023). Os autores recomendam que nos pacientes de alto risco, com menos de 1
ano de intervalo desde a evidência de infecção ativa, a ATJ em 2 tempos com
antibioticoterapia, e 4-6 semanas de intervalo, seja realizada.98
-Questão 11: Os antibióticos pós-operatórios devem ser mantidos durante a
permanência de sonda urinária ou dreno cirúrgico?
Consenso: Não. Não há evidencias que suportem o uso contínuo de antibióticos pósoperatórios durante a permanência de cateteres urinários ou drenos cirúrgicos. Cateteres
urinários e drenos devem ser removidos, tão rápido quanto a segurança permita.
Justificativas: O uso da sondagem pós-operatória de demora, de curta duração, reduz a
incidência de retenção urinária e distensão excessiva da bexiga urinária, sem aumentar o risco
de ITU, e é portanto uma prática comum em vários hospitais.99 Contudo, tem sido
demonstrado que a permanência do cateter por mas de 48 horas aumenta o risco de ITU.100,101
Tanto a retenção urinária quanto a cateterização podem levar à bacteriúria,101-103 que aumenta
em 3-6 vezes o risco de IAP. 87,88,104,105
A literatura na área de oncologia cirúrgica demonstra que a colonização bacteriana de
drenos cirúrgicos usados em procedimentos mamários e axilares é um fator de risco
significativo para ISC, e os micro-organismos causadores da ISC foram os mesmos que
colonizaram o dreno, em 83% dos casos.106 Outros estudos demonstraram que há uma
associação entre a longa duração do dreno e o aumento da incidência de ISC.107
72
As recomendações da AAOS para o uso I.V. de antibióticos profiláticos em artroplastias
primárias (recomendação 3), afirma que: “a duração da administração de antibiótico profilático
no período pós-operatório, não deve exceder 24 horas. Os antibióticos profiláticos devem ser
interrompidos dentro do período de 24 horas após o término da cirurgia. A literatura médica
não suporta a manutenção de antibióticos até que todos os drenos e cateteres sejam
removidos, e não mostram evidências de benefícios quando mantidos por mais de 24 horas.”2
A colonização de drenos pela flora cutânea certamente pode ocorrer, mas somente 10%
dos casos com cultura positiva da extremidade dos drenos, desenvolvem infecção evidente.108
Michelson et al. conduziram um ECR de 100 SAPT que utilizou 2 métodos de manejo da
bexiga urinária: sondagem urinária de curta duração (<24 horas) e cateterização intermitente.
Todos os pacientes receberam a cefazolina como antibiótico profilático. Os autores
constataram menor incidência de retenção urinária no grupo com sondagem de demora (27%
vs 52%, p<0.01) e menor taxa de distensão da bexiga urinária (7% vs 45%; p<0.01). Além
disto, os pacientes com sondagem de demora por mais de 48 horas apresentaram uma taxa
significativamente maior de infecção urinária (35%) em relação aos pacientes com sondagem
de alivio e/ou sondagem de demora por menos de 48 horas (6%, p<0.01).99
Van den Brand et al. realizaram um estudo prospectivo para determinar se a
cateterização de demora por 48 horas ou a cateterização intermitente leva a menor taxa de
bacteriúria ou ITU, com dose profilática única de cefazolina, em ATJ e ATQ primárias. O
protocolo consistia de profilaxia com cefazolina I.V. durante 48 horas no período pósoperatório. Pacientes, nos quais o cateter persistiu após o térmico da cefazolina I.V., foram
adicionalmente tratados com antibiótico profilático oral (nitrofurantoina) até a remoção do
cateter. Dos 99 pacientes que completaram o estudo, 14 (5 homens e 9 mulheres)
desenvolveram bacteriúria. O grupo de sondagem de demora apresentou bacteriúria em 11/46
pacientes (24%), enquanto no grupo de cateterização de alívio (intermitente) 3/53 pacientes
(6%) apresentaram bacteriúria (p=0.018).109
Achados similares foram descritos por Oishi et al., que revisaram 95 pacientes
consecutivos submetidos à sondagem de demora (72 horas) ou de alívio. Pacientes do grupo
de cateterização de demora apresentaram menor incidência de retenção urinária (7% contra
84%, p<0.005) e distensão da bexiga urinária (7% contra 41%, p<0.005). Ainda que não
estatisticamente significativo, nenhum paciente no grupo de sondagem de demora
desenvolveu infecção, enquanto no grupo com sondagem de alívio 1 paciente (2%)
apresentou bacteriúria e 1 paciente (2%) desenvolveu ITU (p>0.1).110
73
Koulouvaris et al. realizaram um estudo de caso-controle, retrospectivo para determinar
se a ITU ou bacteriúria assintomática, tratada pré- ou pós-operatóriamente, aumenta o risco de
IAP, e se os patógenos são os mesmos para ITU e IAP. Os autores parearam 58 pacientes
com ISC, com 58 pacientes que não desenvolveram ISC, baseados na idade, sexo, cirurgião,
articulação, ano da cirurgia e duração do seguimento. Não foi encontrada associação entre a
ITU pré-operatória e ISC (OR 0,34; 95% CI 0,086-1,357, p=0.13), como também entre a ITU
pós-operatória e ISC (OR 4,22; 95% CI 0,46-38,9, p=0.20). Somente um paciente apresentou
a mesma bactéria (E. faecalis) cultivada na urina e na ferida cirúrgica.111
Em uma pesquisa entre membros da Sociedade Americana de Cirurgiões da Mama,
sobre o uso de antibióticos perioperatórios em cirurgias de mama não reconstrutivas, que
requerem drenos, 38% dos participantes mantiveram antibióticos durante 2-7 dias, enquanto
39% os mantiveram até a remoção dos drenos. Para cirurgia de reconstrução o percentual foi
de 33% para ambas as durações de antibioticoterapia.112 Em um estudo similar das
Sociedades de Cirurgia Plástica Americana e Canadense, os autores encontraram que 72%
dos cirurgiões plásticos mantiveram antibióticos pós-operatórios, em nível ambulatorial, e 46%
até a remoção dos drenos.113
-Questão 12: Qual a evidência da duração mais apropriada dos antibióticos pósoperatórios para reduzir a incidência de ISC ou IAP?
Consenso: Antibióticos pós-operatórios não devem ser administrados por mais de 24 horas.
Justificativas: Muitos estudos, em todas as especialidades cirúrgicas, foram realizados para
comparar diferentes durações de antibióticos profiláticos, e a imensa maioria não mostrou
nenhum benefício no seu uso por mais de 24 horas, em casos clínicos limpos e eletivos.114-116
A profilaxia pós-operatória prolongada deve ser desestimulada, devido a possibilidade de
toxicidade adicional do antimicrobiano, seleção de patógenos resistentes e custos
desnecessários.24
As recomendações da AAOS para o uso de antibióticos I.V. em SAPT primária
(recomendação 3) afirma que: “ a duração da administração de antibiótico profilático não deve
exceder o período das 24 horas pós-operatórias. Antibióticos profiláticos deve ser
interrompidos dentro de 24 horas da cirurgia.”1
74
Mcdonald et al. realizaram uma revisão sistemática entre diferentes especialidades
cirúrgicas para determinar a eficácia geral da dose única ou múltipla dos antibióticos
profiláticos em cirurgia de grande porte. Incluíram somente ECRs que usaram o mesmo
antibiótico em cada braço de tratamento, publicados na língua Inglesa. Seja nos modelos fixos
(OR 1,06, 95% CI 0,89-1,25) ou efeitos aleatórios (OR 1,04; 95% CI 0,86-1,25), não houve
vantagem significativa de nenhum regime, único ou múltiplo, na prevenção da ISC. Além disso,
a análise de subgrupos não mostrou diferenças significativas no tipo de antibiótico usado,
duração do braço de doses múltiplas (> ou < que 24horas), ou tipo de cirurgia (ginecoobstétricas ou outras).117
Mauerhan comparou a eficácia do regime de cefuroxima por 1 dia com 3 dias de
cefazolina, em um estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego de 1.354 pacientes
submetidos a SAPT e concluíram que não houve diferença significativa na prevalência de ISC
entre os dois grupos. No grupo submetido a ATQ, a prevalência de ISCs profundas foi 0,5%
(1/187) para os pacientes tratados com cefuroxima, e 1,2% (2/168) para aqueles que
receberam cefazolina. No grupo de ATJ, a taxa de ISC profunda foi de 0,6% (1/178) no grupo
da cefuroxima e 1,4% (3/207) para o grupo da cefazolina.22
Heydemann e Nelson, em um estudo envolvendo ATQs e ATJs compararam,
inicialmente um regime de 24 horas de nafcilina ou cefazolina com um regime de 7 dias dos
mesmos antibióticos, e não encontraram diferença na prevalência de infecção. Eles
compararam então, uma dose única pré-operatória, com um regime de 48 horas, e também
não encontraram diferença significativa na prevalência de infecção. Um total de 466
procedimentos foram realizados durante os 4 anos de estudo. Nenhuma infecção profunda se
desenvolveu nos dois grupos, de dose única ou de 48 horas de antibioticoterapia profilática.
Uma infecção protética (1/127, 0.8%) ocorreu no grupo de 24 horas e duas (2/128, 1.6%) no
protocolo de 7 dias, com uma taxa geral de infecção de 0.6% (3/466). Os autores
reconheceram a falta de potência do estudo para comparar o regime de dose única e de mais
de uma dose, devido ao tamanho reduzido da amostra.118
Stone et al. realizaram 2 diferentes ECRs placebo, que envolviam diferentes durações
de profilaxia antibiótica em pacientes submetidos à cirurgia eletiva gátrica, biliar ou colônica
em um estudo, e em outro, pacientes submetidos a laparotomia de urgência, e não
encontraram em ambas situações, nenhuma diferença significativa nas taxas de ISC.
Especificamente, em um ECR de 220 pacientes submetidos à cirurgia geral eletiva, que foram
radomizados para cefamandol perioperatório mais 5 dias de placebo ou cefamandol
perioperatório, que se estendeu por mais 5 dias, os autores não encontraram diferença
75
significativa na taxa de ISC (6% e 5%, respectivamente). No segundo ECR de pacientes
submetidos à laparotomia de urgência, no qual a cefalotina perioperatória foi usada, não houve
diferença significativa na taxa de infecção peritoneal entre os que receberam somente
profilaxia perioperatória (8% e 4%, respectivamente) comparada com os que receberam 5-7
dias adicionais de terapia pós-operatória (10% e 5% respectively).119
Em uma revisão retrospectiva de 1.341 SAPT, Williams and Gustilo não encontraram
diferença significativa nas taxas de infecção entre os regimes de 1-dia e 3-dias de profilaxia
antibiótica, mas enfatizaram a importância da dose pré-operatória, que foi de 2g de
cefazolina.120
Estudos clínicos pré e pós intervencionais analisaram o efeito da duração do antibiótico
na profilaxia cirúrgica. Uma instituição lançou um programa de vigilância de ISC para monitorar
todas as cirurgias ortopédicas, e mudou o esquema de antibiótico profilático de cefuroxima I.V
com uma dose pré-operatória e 2 doses pós-operatórias a cada 8 horas, para uma dose préoperatória única de cefazolina I.V para todas as cirurgias ortopédicas limpas. Os autores não
encontraram diferença significativa nas taxas de infecção superficial ou profunda em 1.367
SAPT primárias, seja com a dose pré-operatória única de cefazolina ou 3 doses de
cefuroxima. A taxa de ISC para ATQ foi de 1,1% (95% CI, 0%-3,3%) no grupo da cefuroxima e
1,1% (95% CI, 0%-2,2%) no grupo da cefazolina (p=1,0). Para a ATJ a taxa de ISC foi de 1,6%
(95% CI, 0%-3,8%) no grupo da cefuroxima e 1,0% (95% CI, 0,3%-1,7%) no grupo da
cefazolina (p=0,63).121
-Questão 13: Até que os resultados finais da cultura estejam disponíveis, qual
antibiótico deve ser administrado em pacientes com suposta IAP?
Consenso: Em um paciente com infecção presumida, em que as culturas estão pendentes, a
cobertura antibiótica empírica vai depender da epidemiologia microbiológica local. Os dados
da cultura irão auxiliar na adaptação dos regimes de antibióticos.
Contra: 1%,
Justificativas: Diretrizes baseadas na epidemiologia microbiológica de instituições individuais
devem ser desenvolvidas.124 Nos EUA, a vancomicina é recomendada para cobertura de
patógenos Gram+, devido a alta taxa de resistência à meticilina e à gentamicina, ou as
cefalosporinas de 3a e 4a gerações, para cobertura de Gram-. Contudo em áreas com baixa
prevalência de MRSA, a vancomicina não deve ser recomendada como droga de 1a escolha,
76
até que os resultados da cultura
sejam obtidos, e assim outros antibióticos podem ser
indicados.
Sharma et al. classificaram o espectro da sensibilidade antibiótica de espécimes de
bactérias isoladas de cirurgia de revisão de ATQ e ATJ, de modo a recomendar empiricamente
o antibiótico mais apropriado, antes da cultura ser obtida. Os autores identificaram 147
pacientes com amostras positivas, produzindo 248 micro-organismos de 195 amostras de
tecido, 43 amostras de fluido articular, e 10 swabs. Entre os 248 patógenos isolados, o gênero,
Staphylococcus foi o mais comum (53%), seguido por patógenos Gram- (24%). Oitenta e oito
porcento de patógenos Gram- foram detectados até 48 horas após a semeadura e 94% dos
gram-positivos dentro de 96 horas. No geral, 46% dos patógenos eram sensíveis à cefalotina,
enquanto somente 35% dos SCN eram sensíveis à cefalotina. Nenhuma resistência à
vancomicina foi encontrada entre os Gram+. Desta forma, os autores concluíram que os
antibióticos profiláticos empíricos na revisão de ATQ e ATJ devem incluir a vancomicina, para
patógrnos Gram+, e gentamicina para bactérias Gram-, e se a infecção é provável, ambos
antibióticos devem ser mantidos continuamente por 96 e 48 horas, respectivamente, a menos
que a cultura ou histologia sugiram outros agentes.122
Joelho: Em uma revisão retrospectiva de 121 pacientes submetidos à revisão de ATJ por
infecção, entre 1994 e 2008 no Reino Unido, o patógeno mais comum foi o SCN (49%) e o S.
aureus (13%). A prevalência de SCN parece estar aumentando, enquanto a de S. aureus e
outros patógenos está diminuindo. Vancomicina e Teicoplanina foram os antibióticos mais
efetivos, com taxa de sensibilidade geral de 100% e 96%, respectivamente. Também, os
autores reportaram que, baseados em seu modelo teórico de comparação da sensibilidade
dos patógenos aos antibióticos específicos, a gentamicina combinada com a vancomicina ou
teicoplanina é o regime empírico mais efetivo. Ainda que os autores reconheçam o grande
potencial nefrotóxico como efeito colateral, estes antibióticos podem ser adicionados ao
cimento ósseo com segurança relativa. Os autores também sugerem que este regime empírico
pode potencialmente permitir a revisão em 1 tempo cirúrgico, a ser realizado quando a
infecção se manifesta.123
Em infecções precoces, retardadas e tardias observadas nos dados do SKAR, de 19862000, em 426 cirurgias de revisão, o SCN foi o mais prevalente (105/299, 35,1%) e 2 vezes
mais comum que o S. aureus (55/299, 18,4%). Em infecções hematogênicas, o S. aureus foi o
patógeno dominante (67/99, 67,7%), seguido pelo Streptococcus e bactérias Gram-.
Resistência à meticilina foi encontrada em 1/84 dos S. aureus isolados e em 62/100 dos SCN
77
isolados. Durante o período de estudo entre 1986-2000, a resistência à meticilina entre os
SCN aumentou (p=0.002). A resistência à gentamicina foi encontrada em 1/28 dos S. aureus
isolados, e em 19/29 dos SCN isolados. Assim, os autores concluem que os antibióticos
empíricos devem cobrir SCN, uma vez que a maioria das infecções precoces são causadas
por este patógeno. Também levantam a discussão de que outros antibióticos devem ser
usados no cimento ósseo, dada a alta taxa de resistência à gentamicina pelos SCN em
revisão de ATJ infectada.23
Dados obtidos do SKAR foram previamente usados para descrever a microbiologia de
357 ATJ infectadas, em pacientes operados antes de 1986. O S. aureus foi o patógeno mais
comum (45.4%) seguido pelo SCN (18%).124
Em estudos posteriores os staphylococci
continuaram a ser o patógeno mais comum, com o S. aureus responsável por 13%-51% das
infecções e o SCN por 15%-49%.123,125,126
Quadril: Rafiq et al. revisaram, retrospectivamente, a microbiologia de 337 revisões infectadas
de ATQ em 1 estágio cirúrgico e encontraram que o SCN foi o patógeno predominante (67%) e
o Staphylococcus (13%) está se tornando mais prevalente. Os autores também notaram um
aumento na resistência antibiótica (24% para a gentamicina), os levaram a sugerir que outros
antibióticos, tais como a eritromicina e o ácido fusídico sejam adicionados ao cimento ósseo
durante estes procedimentos.127
Em um estudo que examinou a microbiologia da bactéria contaminante durante a ATQ
primária, Al-maiyah et al. colheram culturas das luvas cirúrgicas (n=627 impressões) da equipe
operatória em 50 ATQ após colocação dos campos, e a cada intervalo de 20 minutos, e então
antes da cimentação. Encontraram contaminação em 57 (9%) das impressões e um total de
106 bactérias isoladas, com o SCN sendo o mais frequente (68.9%), seguido pelo micrococcus
(12.3%) e difteroides (9.4%). O S. aureus representou somente 6.6% dos casos.
Curiosamente, somente metade (52%) dos SCN foram sensíveis à cefuroxima, que neste
período era o antibiótico profilático de escolha institucional e sugeriram os autores, que
agentes alternativos podem ser indicados.128
Phillips et al. revisaram a microbiologia da infecção profunda pós artroplastia do quadril
e joelho em um hospital ortopédico especializado do Reino Unido, por um período de 15 anos.
O SCN foi o agente infectante mais comum (36%), seguido pelo S. aureus (25%),
enterococcus (9%), e MRSA (4%). Dos organismos infectantes, 72% eram sensíveis aos
agentes profiláticos de rotina. Não houve alteração significativa na microbiologia durante os 15
anos avaliados por este estudo.129
78
Ocasião (Momento) da Infecção: Uma análise retrospectiva foi realizada em 146 pacientes,
dos quais 194 culturas positivas foram obtidas durante a revisão de ATQ ou ATJ. Setenta por
cento das infecções foram classificadas como crônicas, 17% como agudas pós-operatórias, e
13% como agudas hematogênicas. Bactérias Gram+ causaram a maioria das infecções (87%,
168/194). Em 61% das amostras as bactérias eram sensíveis à cefazolina, 88% à gentamicina
e 96% à vancomicina. As cepas mais resistentes aos antibióticos foram obtidas de pacientes
nos quais à antibioticoterapia prévia havia falhado. As infecções pós-operatórias agudas
tinham perfil de resistência maior do que as infecções crônicas. As bactérias isoladas de
infecções hematogênicas agudas tinham alta sensibilidade à cefazolina e também à
gentamicina. Estes fatos levaram os autores às seguintes recomendações:

Até que as culturas estejam disponíveis, cefazolina e gentamicina devem ser usadas
nas infecções hematogênicas agudas.

Todas infecções crônicas e pós-operatórias agudas causadas por bactérias Gram+, e
todos os casos em que a pesquisa de Gram falha em identificar a bactéria, devem
receber vancomicina.

Nas infecções por bactérias Gramindicadas.

Nas infecções mistas (bactérias Gram+ e Gram-) uma combinação de vancomicina e
cefalosporinas de 3a ou 4a gerações é indicada.

Uma vez que 93% (180/194) das culturas mostraram-se positivas até o 4o dia pósoperatório, os autores recomendam que se as culturas não forem positivas até o 4o dia
pós-operatório, a interrupção da terapia antibiótica empírica deve ser considerada.59
as cefalosporinas de 3a ou 4a gerações são
Em uma revisão retrospectiva de 97 pacientes (106 infecções em 98 quadris),
Tsukayama et al. notaram que os cocos aeróbicos Gram+ foram isolados em 109 (74%) das
147 amostras; bacilos Gram- em 21 (14%); e anaeróbios em 12 (8%). Dentre espécies de
SCN, 27 (48%) foram resistentes à oxacilina, enquanto que 33 (100%) dos Staphylococcus
coagulase positiva foram sensíveis à oxacilina. Os autores observaram ainda, que a maioria
das bactérias Gram- isoladas originaram-se de infecções pós-operatórias precoces e crônicas
tardias, enquanto que as bactérias isoladas de infecções hematogênicas agudas foram
exclusivamente cocos Gram+.130
Irrigação e Debridamento (I&D): Uma revisão retrospectiva foi realizada para descrever o
espectro microbiológico das IAPs em 112 pacientes tratados por I&D ou lavagem artroscópica
realizadas entre 1998 e 2003, e assim orientar a escolha da antibióticoterapia empírica. De um
79
modo geral os micro-organismos mais frequentemente isolados foram SCN (47%) e MSSA
(44%), enquanto que 8% foram MRSA e 7% foram anaeróbicos. Nesta revisão, 60% dos SCN
isolados foram resistentes à meticilina. A maioria das bactérias Gram- isoladas foram
resistentes à cefuroxima e todas foram sensíveis ao meropenem. Baseados na alta taxa de
infecção polimicrobiana precoce, resistência às cefalosporinas entre as bactérias Gram-,
resistência à β-lactamase entre os micro-organismos Gram- e resistência aos antibióticos βlactâmicos entre os SCN, os autores recomendam o uso de glicopeptídeos com 1
carbamapenem como regime inicial, modificado de acordo com a cultura e sensibilidade no
momento em que forem disponíveis. 131
-Questão 14: Qual o antibiótico pré-operatório apropriado para o segundo estágio do
tratamento cirúrgico estagiado de IAPs?
Consenso: O antibiótico pré-operatório apropriado, para o segundo estágio do tratamento
estagiado, deve cobrir os micro-organismos infectantes prévios. Implantes cimentados devem
utilizar cimento ósseo com antibiótico.
Justificativas: Pacientes submetidos à cirurgia de reimplantação em 2 estágios são de alto
risco para o desenvolvimento de infecções recorrentes.132,133 A infecção recorrente pode ser
consequência da erradicação incompleta da bactéria prévia durante o procedimento com
espaçadores, ou da ocorrência de uma nova infecção. De modo a abranger adequadamente
ambos os cenários, os antibióticos pré-operatórios profiláticos devem incluir a cobertura dos
micro-organismos prévios, assim como os micro-organismos infectantes mais comuns.
O cimento ósseo com antibiótico demonstrou ser efetivo na redução das falhas sépticas
pós artroplástica, em pacientes de alto risco, e é aprovado pelo FDA para o uso durante a
reimplantação de componentes, no tratamento em 2 estágios cirúrgicos. Ainda que não haja
evidência para suportar a prática, faz todo sentido na teoria, adicionar antibióticos que sejam
efetivos no tratamento da infecção original.
Em uma revisão sistemática de 31 estudos que compararam os resultados clínicos
obtidos com o tratamento em 1 e 2 estágios cirúrgicos em revisões de ATJ, com diferentes
tipos de espaçadores, os autores notaram que, após a revisão original para infecção, a
infecção profunda foi detectada em 0 a 31% dos casos. Destes, a infecção foi considerada
recorrente em 0 a 18% dos casos, enquanto nova infecção variou entre 0 e 31%. Ainda que a
80
duração do seguimento pós-operatório não pareceu influenciar a taxa de infecção recorrente,
os estudos com menos de 4 anos de seguimento apresentou poucas novas infecções.134
Azzam et al. analisaram retrospectivamente 33 pacientes que apresentaram falha no
tratamento inicial em 2 estágios, dos quais 18 foram submetidos a novo tratamento estagiado.
Nesta coorte, o micro-organismo isolado foi diferente do patógeno infectante prévio em
somente 1 dos 18 pacientes.132
Em um estudo similar, Kalra et al. avaliaram retrospectivamente 11 pacientes que
desenvolveram reinfecção após o tratamento estagiado para ATQ infectada, em que o
tratamento subsequente foi também realizado por re-revisão em 2 estágios. Nesta série, os
patógenos foram múltiplos em 3 pacientes e somente 2 apresentaram reinfecção pelo mesmo
micro-organismo.133
Em uma revisão dos desfechos em 69 pacientes com IAP pós ATJ, Mont et al.
encontraram que 8 de 9 reinfecções foram ocasionadas por patógenos que haviam causado a
infecção inicial, apesar de que em 6 de 8 pacientes a sensibilidade bacteriana aos antibióticos
havia mudado.126
Kubista et al. publicaram os resultados de 368 pacientes tratados por revisão estagiada
de ATJ infectada. Desta coorte, 58 (15,8%) apresentaram reinfecção e o patógeno
responsável foi identificado em 47 de 58 (81%) dos pacientes.135
Em uma avaliação retrospectiva de 117 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico
estagiado para IAP do joelho, 33 pacientes (28%) foram reoperados para tratamento da
infecção. Durante a reimplantação, o cimento ósseo com antibiótico (1,2g de tobramicina para
40g de cimento) foi usado para fixação dos componentes, porém não foi feita referência aos
antibióticos parenterais perioperatórios utilizados no segundo estágio.136
-Questão 15: Em cirurgias de longa duração, quando uma dose adicional de antibiótico
profilático deve ser administrada intraoperatoriamente?
Consenso: Uma dose adicional de antibiótico deve ser administrada intraoperatoriamente
após 2 meias-vida do agente profilático. As diretrizes gerais para a frequência de
administração intraoperatória de antibióticos é mostrada em tabela anexa. Nós recomendamos
que a dose adicional de antibiótico profilático seja administrada nos casos de grande perda
sanguínea (>2000ml), e aporte de líquido de hidratação > 2000ml. Como estas variáveis são
independentes, a dose adicional deve ser considerada tão logo qualquer um destes
parâmetros seja atingido.
81
Justificativas: Em casos de grandes perdas sanguíneas e grandes volumes de líquidos de
hidratação há uma perda considerável do agente profilático, que pode resultar em níveis
abaixo da CIM. Isto também é verdadeiro para cirurgias que se estendem além da meia-vida
do agente. Portanto, dose adicional de antibiótico (DAA) é necessária para restabelecer os
níveis apropriados, acima da CIM. Uma DAA tem se mostrado efetiva na redução das taxas de
ISC em pacientes cardíacos, e devem ser administradas intraoperatoriamente após um
período de 2 vezes a meia-vida do agente profilático utilizado.3, 74, 75
As recomendações da AAOS para o uso de antibióticos profiláticos I.V. em SAPT
primária (recomendação 2) afirma que: “a duração e dose de antibióticos deve otimizar a
eficácia da terapia.”1 Ambos, IDSA e AAOS afirmam que: “Doses intraoperatórias adicionais de
antibióticos são aconselhadas quando a duração do procedimento excede uma a 2 vezes a
meia-vida do antibiótico ou quando existe considerável perda durante a cirurgia.” As diretrizes
gerais para a frequência da administração de antibióticos intraoperatórios são as seguintes:
Cefazolina a cada 2 a 5 (4) horas, cefuroxima a cada 3-4 horas, clindamicina a cada 3-6 horas,
isoxazolil penicilina a cada 3 horas e vancomicina a cada 6-12 horas.2, 137, 138
Em um estudo prospectivo, multicêntrico explorando a relação entre frequência,
duração, dose adicional de antimicrobiano profilático e o risco de ISC, Steinberg et al
concluíram que a dose intraoperatória esteve associada a menor risco de infecção, somente
quando o antibiótico profilático fosse administrado dentro do prazo recomendado. Em 1.062
(24%) casos, o procedimento cirúrgico teve duração mínima de 4 horas. Devido à meia-vida
mais longa e necessidade reduzida de redosagem, os pacientes que receberam vancomicina
ou fluorquinolonas foram excluídos da análise de impacto da DAA no risco de infecção
(n=372). A DAA intraoperatória foi feita em 21% dos 690 procedimentos cirúrgicos
prolongados. Do grupo cuja duração da cirurgia excedeu 4 horas e a dose pré-operatória foi
feita dentro do período de 1 hora, 2 de 112 (1,8%) que receberam DAA intraoperatória
desenvolveram infecção, comparado a 22 de 400 (5,5%) pacientes que não receberam a dose
(OR 3,08, p=0.06).10
Scher et al. randomizaram 801 pacientes submetidos a cirurgias limpas contaminadas,
para um dos 3 regimes de antibiótico: 1g de cefazolina pré-operatória; 1g de cefazolina préoperatória e outra dose 3 horas após; e 1 g de cefotetam pré-operatória. Ainda que todos os
regimes mostrassem taxa similar de ISC em cirurgias com duração menor de 3 horas, nas
cirurgias que se prolongaram por mais de 3 horas, o grupo que recebeu somente 1 dose préoperatória de cefazolina apresentou uma taxa de ISC significativamente mais elevada do que
o grupo que recebeu uma nova dose de cefazolina (6,1% vs 1.3%, p<0,01).139
82
Shapiro et al. realizaram um ECR-placebo para testar a eficácia da cefazolina
perioperatória na prevenção da infecção após histerectomia vaginal ou abdominal. Em um
subgrupo, os autores analisaram o efeito da duração da cirurgia na eficácia da profilaxia
perioperatória, pelo cálculo das chances relativas ajustadas de infecção com e sem profilaxia,
em diferentes durações da cirurgia. Encontraram que a eficácia da profilaxia diminui
rapidamente com o aumento do tempo cirúrgico, sendo que para até 3 horas e 20 minutos,
não teve efeito mensurável (OR=1).140
Polk et al. analisaram prospectivamente os níveis de 3 diferentes cefalosporinas
(cefazolina, cefaloridina e cefalotina) administradas em dose única pré-operatória, e
encontraram que concentrações aceitáveis de cefazolina foram mantidas próximas do sítio
cirúrgico, até 3 horas após a administração, enquanto os níveis de cefalotina, próximos à
incisão, não se mantiveram em concentrações consistentes com atividade antimicrobiana
efetiva141
Ohge et al. examinaram, prospectivamente, a concentração de cefazolina no tecido
pancreático em 10 pacientes submetidos à pancreatectomia e determinaram o tempo ótimo,
intraoperatório, para a repetição
da dose de cefazolina. De acordo com os achados da
pesquisa, os autores recomendaram que uma segunda dose de Kefazol deve ser administrada
3 horas após a primeira dose, para que níveis adequados da atividade antibiótica sejam
mantidos. A medida da CIM de 4 espécies bacterianas isoladas, a saber, 360 MSSA, 204 K.
pneumoniae, 314 E. coli, e 30 espécies de Streptococcus, como também os níveis tissulares
de cefazolina foram determinados. A concentração antibiótica no tecido adiposo e peritônio 3
horas após a administração do kefazol foi inferior que a CIM 80 para K. pneumoniae, E. coli, e
as espécies de Streptococcus.142
Em uma avaliação retrospectiva de 131 pacientes com câncer colorretal primário, em
cirurgias prolongadas excedendo 4 horas, as taxas de ISC foram 8,5% e 26,5%,
respectivamente para os pacientes que receberam (n=47) ou não (n=49) a dose adicional
intraoperatória de antibiótico. Estes valores foram estatisticamente significativos tanto na
análise univariada (p=0.031) como na análise multivariada (p=0.008).143
Zanetti et al. compararam, retrospectivamente, o riso de ISC em 1.548 pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca com duração maior que 240 minutos, após administração da
dose profilática pré-operatória de cefazolina.
O risco geral de ISC foi similar entre os
pacientes com [43/459, (9,4%)] e sem [101/1089, (9,3%)] DAA intraoperatória de cefazolina
(OR 1,01, 95% CI 0,7-1,47). Contudo, a aplicação de uma segunda dose foi benéfica para os
procedimentos que excederam 400 minutos de duração, nos quais a infecção ocorreu em
83
14/182 (7,7%) dos pacientes que receberam dosagem intraoperatória e em 32/200 (16,0%)
pacientes que não receberam a dose intraoperatória do antibiótico (OR ajustada 0,44, 95% CI
0,23-0,86). A aplicação de uma dose intraoperatória de cefazolina esteve associada à uma
redução de 16% no risco global de ISC pós cirurgia cardíaca, incluindo procedimentos
excedendo 240 minutos de duração.74, 75
Perda Sanguínea: Swoboda et al. se propuseram a determinar o efeito da perda sanguínea
intraoperatória na concentração sérica e tissular de cefazolina e gentamicina profiláticas,
através de um estudo prospectivo de cirurgias eletivas da coluna espinal, com grande perda
sanguínea esperada. Aos 60 minutos após a incisão, a perda sanguínea correlacionou com a
concentração tissular de cefazolina (r=-0.66, p=0.05), e com o clearance da gentamicina dos
tecidos (r=0.82, p=0.01). Baseados nos valores farmacocinéticos obtidos, a dose adicional de
cefazolina deve ser feita quando a cirurgia excede 3 horas e a perda sanguínea é maior que
1.500ml. Uma dose profilática de gentamicina maior que 1,8mg/kg deve ser administrada em
período maior que 30 minutos prévios à incisão cirúrgica.144
Perda Sanguínea/ Reposição Volêmica: Markantonis et al. investigaram os efeitos da perda
sanguínea e dos fluidos de reposição volêmica nas concentrações de gentamicina sérica,
gordura subcutânea, gordura epiploica e parede do colon, em pacientes submetidos à cirurgia
colorretal. A gentamicina foi administrada na dose padrão de 2 mg/kg, e amostras de sangue e
tecidos foram obtidas concomitantemente em tempos determinados durante todo o
procedimento cirúrgico. A concentração média durante a incisão cirúrgica foi 7,83 (0,82) µg/mL
e reduziu para 2,60 (0,28) ug/mL durante o fechamento da pele, resultando em uma
efetividade limítrofe, mesmo para micro-organismos Gram- sensíveis (CIM-1,0). Uma forte
correlação negativa foi encontrada entre o volume de fluidos de reposição administrados I.V. e
as concentrações séricas e tissulares de gentamicina (p< 0.04).145
Klekamp et al. estudaram, prospectivamente, pacientes ortopédicos com perda
sanguínea pequena e grande, que receberam profilaxia com vancomicina, com o objetivo de
determinar o efeito das mudanças intraoperatórias de volume sobre as concentrações séricas
do antibiótico. Seis pacientes constituíram o grupo de grande perda sanguínea (>2L) e 7
constituiram o grupo controle (<2L), com uma média estimada de perda sanguínea,
respectivamente de 4,4L e 1.0L; e o volume de fluido de reposição, excluídos hemoderivados,
de 12,4L e 5,1L. Foi observada modesta correlação inversa entre perda sanguínea e a meiavida sérica da vancomicina intraoperatória. Embora os controles mantiveram as concentrações
de vancomicina intra-operatórias ligeiramente mais elevados, a cada momento, não houve
84
diferença estatisticamente significativa entre os grupos, no que diz respeito às concentrações
absolutas ou taxa de declínio. Depois de 8 horas, a concentração sérica de vancomicina
excedeu a CIM-90 para o S. aureus em cerca de oito vezes em todos, exceto um paciente com
obesidade mórbida, que apresentou perda sanguinea maciça. Assim, a perda sanguinea
durante procedimentos ortopédicos tem um efeito mínimo sobre a cinética intra-operatória de
vancomicina, e a administração de vancomicina a cada 8 a 12 horas parece apropriado para a
maioria dos pacientes.146
Dois estudos controlados, sobre a profilaxia cirúrgica com cefazolina, demonstraram, de
forma semelhante, os efeitos mínimos da perda sanguínea sobre as concentrações de drogas
durante a ATQ e artrodese da coluna vertebral. Meter et al. examinaram o efeito da perda
sanguinea intra-operatória e reposição volêmica, nos níveis séricos de cefazolina em 18
pacientes submetidos à ATQ. Quatro horas após a administração, o nível sérico de cefazolina
foi de 45 mcg/mL, que ultrapassou em muito a CIM para S. aureus (0.5mcg/mL), apesar de
uma perda de sangue intra-operatória média de 1.137 ± -436 ml. Isto levou os autores a
concluir que, mesmo com perdas sanguínea de 2 litros, não é necessário qualquer DAA de
cefazolina antes de 4 horas, a fim de manter a CIM para os micro-organismos infecciosos mais
comuns.147 Os autores repetiram o estudo em 19 pacientes submetidos a fusão espinal
posterior instrumentada, e constataram que não houve diferença significativa entre o
clearance pré- e intraoperatório da cefazolina, e que não houve correlação entre a perda
sanguínea e o nível de cefazolina.148
-Questão 16: As doses de antibiótico pré-operatório devem ser ajustadas ao peso do
paciente?
Consenso: Os antibióticos pré-operatórios têm diferentes farmacocinética em função do peso
corporal, e assim suas doses devem ser ajustadas ao peso do paciente.
Contra: 4%,
Justificativas: Devido à imprevisibilidade relativa da farmacocinética em indivíduos obesos,
as doses devem ser preferencialmente estimadas com base em estudos específicos para
medicamentos
individuais,
realizados
nesta
população.
Apenas
alguns
antibióticos
(aminoglicosídeos, vancomicina, daptomicina, e linezolida) têm sido estudados na população
obesa.
85
As recomendações da AAOS
para o uso I.V de antibióticos profiláticos em SAPT
primária, (recomendação 2) afirma que "tempo e dosagem da administração de antibióticos
deve otimizar a eficácia da terapia. A dose deve ser proporcional ao peso do paciente; para
pacientes acima de 80 kg, as doses de cefazolina devem ser duplicadas”.2
A dose recomendada de cefazolina é baseada no índice de massa corporal (IMC) do
paciente, de 1,0 g para as pessoas que pesam menos de 80 kg e de 2,0 g para aqueles que
pesam mais de 80 kg. A dose de adulto da cefuroxima é de 1,5 gramas. A dose recomendada
de clindamicina é de 600 a 900 miligramas.61 A dose recomendada de vancomicina, baseada
no IMC, é de10-15mg/kg, até um limite de 1 g, em pacientes com função renal normal. 149 No
entanto, existe literatura que suporta o uso de doses mais elevadas de vancomicina,
enfatizando que doses maiores de 4g/dia têm sido associadas ao aumento do risco de
nefrotoxicidade. Um nível mínimo é obtido antes da quarta dose programada e, em certas
ocasiões, pode haver a necessidade de encurtar o intervalo das aplicações, para manter um
nível terapêutico mínimo (por exemplo, de a cada 12 horas para a cada 8 horas).
Pelo fato de 30% do tecido adiposo ser constituído por água, uma abordagem empírica
é a de usar a fórmula de Devine para calcular o peso corporal ideal (PI), ao qual é adicionado
um fator de correção do peso de dosagem (FC) de 0,3 vezes a diferença entre o peso corporal
real (PR) e PI: [PI + 0,3 x (PR-PI)] para se chegar a um peso que possa servir de base para a
dosagem de antibióticos hidrofílicos. Não há estudos que confirmem esta abordagem para as
drogas β-lactâmicas. Estudos clínicos sugerem um FC de 0,4 para aminoglicosídeos e 0,45
para as quinolonas.150
Para os aminoglicosídeos, alguns sugerem usar o peso real (PR)151,153 utilizando um
fator de correção de dosagem, enquanto outros sugerem a dosagem com base no peso
corporal magro (PM) com um acompanhamento adequado na primeira dose152. As orientações
atuais para a administração da vancomicina são baseadas nas doses de ataque de
vancomicina em relação ao peso corporal total do paciente (PT), e a manutenção das doses,
em relação à depuração da creatinina (CCr) do paciente.153, 154 No entanto, a decisão sobre
realizar cálculos do CCr a partir do PR, PI ou outra medida, ainda está por ser determinada.
Como regra geral, os pacientes obesos e obesos mórbidos necessitam doses mais elevadas
de
cefalosporina
para
alcançar
resultados
semelhantes,
no
entanto,
há
poucas
recomendações de dosagens absolutas. Pelo menos um estudo demonstrou que uma dose de
2 g de cefazolina deve proporcionar os níveis suficientes por pelo menos 4 horas, mesmo na
super-obesidade mórbida (IMC ≥ 50kg/m2).155
86
Outros estudos confirmam que a vancomicina deve ser administrada de acordo com o
PR, com ajustes de dose com base em concentrações séricas156, enquanto que a
administração de aminoglicosídeos requer o cálculo do peso corporal ajustado, através de um
fator de correção. 157
Forse et. al. realizaram um ECR em pacientes obesos mórbidos submetidos à
gastroplastia, e descobriram que os níveis sanguineos e tissulares de cefazolina foram
significativamente menores para todos os pacientes com obesidade mórbida que receberam
1g de cefazolina, comparados com os níveis sanguíneos e tissulares da droga encontrada em
pacientes com peso normal, que receberam uma dose semelhante de antibiótico. Além disso,
os pacientes com obesidade mórbida que receberam apenas 1g de cefazolina tinham níveis
de antibióticos abaixo da CIM de 2mcg/mL para cocos Gram+ e 4mcg/mL para bastonetes
Gram-. As concentrações séricas e teciduais foram adequadas somente quando 2g de
cefazolina foram administrados. Além disso, em relação a 1 g, a administração de 2g de
cefazolina reduziu a taxa de infecção da ferida de 16,5% para 5,6%, nesses pacientes com
obesidade mórbida.18
Van Kralingen et al. estudaram a influência do peso corporal e idade sobre os
parâmetros farmacocinéticos e concentrações de cefazolina não ligada, avaliadas ao longo do
tempo, em pacientes obesos. Vinte pacientes obesos mórbidos (OM) (IMC 38-79 kg/m2) foram
estudados após a administração de 2 g de cefazolina durante a indução anestésica. Amostras
de sangue foram coletadas até 4 horas após a administração, para determinar as
concentrações plasmáticas de cefazolina total e não ligada. O clearance de cefazolina foi de
4,2 ± 1,0 L/h (média ± desvio padrão) e mostrou uma correlação negativa com a idade (p =
0,003), mas não com o peso corporal (p> 0,05). Em todos os pacientes, as concentrações de
cefazolina não ligada manteve-se acima de 1 mg/L (CIM 90) para MSSA, até 4 horas após a
administração.158
Ho et al. tentaram determinar um regime de dosagem ideal para a cefazolina como
antibiótico profilático, em cirurgias de pacientes com obesidade mórbida(OM). Vinte e cinco
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos receberam uma dose única de
cefazolina: 10 com OM (IMC 40-50 kg/m2) receberam 2g via intravenosa embolo (IVE), 5 com
OM receberam 2g via infusão de 30 minutos (OM2INF), 5 com super-obesidade mórbida
(SOM2INF, IMC > 50 kg/m2) receberam 2g via infusão, e 5 com SOM receberam 3g via
infusão (SOM3INF). A duração da proteção, determinada usando um alvo farmacodinâmico
para fT > CIM de 70%, foi de 5,1 horas para OM2- IVE, 4,8 horas para OM2INF, 5,8 horas
para SOM2INF, e 6,8 horas para SOM3INF. Os autores concluíram que uma dose única de 2
87
g de cefazolina parece fornecer exposição antibiótica suficiente para procedimentos cirúrgicos
gerais mais comuns, com menos de 5 horas de duração, independentemente do IMC.155
A Tabela abaixo lista as dosagens recomendadas (mg) de alguns antimicrobianos, de acordo
com o peso corporal (Kg):
Peso Corporal Real
(PR; kg)
Dose
Recomendada
(mg)
Intervalo em horas
até a Dose Adicional
Perioperatória
< 60
1000
4
60-120
2000
4
> 120
3000
4
Cefuroxima
Ajuste desnecessário
1500
4
Profilaxia Perioperatória
Primária
Vancomicina
Dose recomendada de
acordo com o Peso
corporal
15 mg/kg
(Dose Máxima:
2000 mg)
6-12
para hospedeiros de
MRSA e/ou pacientes
com alergia aos lactâmicos
3
para pacientes com
alergia aos -lactâmicos
Não Disponível
para hospedeiros de
MRSA e/ou pacientes
com alergia aos lactâmicos
Antimicrobiano
Cefazolina
Clindamicina
Teicoplanina
900
400
Indicação
Primária
Em contraste, Edmiston et al. concluiram que 2 g de cefazolina podem não ser
suficientes para pacientes com IMC> 50 kg/m2, com base em medições das concentrações
séricas totais em pacientes obesos mórbidos submetidos a bypass gástrico. Os autores
incluiram 38 pacientes em um dos três grupos de IMC: A) IMC entre 40 e 49 kg/m2 (n = 17), B)
88
IMC entre 50 e 59 kg/m2 (n = 11), e C) IMC > 60 kg/m2 (n = 10), e as concentrações séricas e
tissulares de cefazolina foram dosadas. Eles encontraram que os níveis tissulares terapêuticos
só foram obtidos em 48,1%, 28,6%, e 10,2%%, respectivamente nos grupos A, B, e C. Os
autores dosaram as concentrações séricas, na pele, no tecido adiposo, e no omento, mas não
avaliaram as concentrações de cefazolina não ligada, que pode migrar rapidamente através
dos tecidos.159
-Questão 17A: Que tipo de antibiótico profilático perioperatório é recomendado para
portadores correntes de MRSA?
Consenso: Para portadores correntes de MRSA, a vancomicina ou a teicoplanina são
recomendados na profilaxia antibiótica perioperatória.
-Questão 17B: Os pacientes com história prévia de MRSA devem ser reavaliados? Qual
deve ser o antibiótico perioperatório profilático de escolha para estes pacientes?
Consenso: Pacientes com história prévia de MRSA devem ser reavaliados préoperatóriamente. Caso sejam negativos para MRSA, recomendamos a profilaxia antibiótica
perioperatória de rotina.
Justificativas: A adoção de um programa de prevenção da infecção por MRSA pode reduzir
significativamente a ISC por MRSA. No entanto, é improvável que qualquer intervenção única
ou isolada, ainda que específica para a prevenção de infecção por MRSA, (como o uso da
vancomicina) possa prevenir ISC adequadamente. Vários estudos mostram dados
convincentes sobre a eficácia clínica da vancomicina na prevenção da infecção cirúrgica,
quando a prevalência de MRSA é alta. 69, 70, 79 Pesquisa adicional é necessária para determinar
quais os componentes de um programa específico de prevenção são essenciais na profilaxia
de ISC por MRSA.160
É incerto se a descontaminação pode alterar o tipo de antibiótico
utilizado, uma vez que poucos estudos reavaliaram o estado de contaminação por MRSA dos
pacientes, imediatamente antes da cirurgia.
As recomendações da AAOS para o uso I.V de antibiótico profilático em SAPT primária
(recomendação 2) afirma que " a vancomicina pode ser utilizado em pacientes sabidamente
colonizados por MRSA ou em instalações com surtos recentes de MRSA."
89
1
Além disso, a
Society for Healthcare Epidemiology of America recomendou, recentemente, culturas de
vigilância de rotina no momento da admissão ao hospital em pacientes com alto risco de
contaminação por MRSA.52
Walsh et al. instituíram um programa abrangente de prevenção da infecção por MRSA,
em que a vancomicina foi adicionada ao regime de cefazolina profilática de rotina, em
pacientes com triagem positiva para portadores nasais de MRSA. Outros componentes do
programa incluiram a descolonização de toda a equipe de cirurgia cardiotorácica que tiveram
triagem positiva para o transporte nasal de MRSA, a aplicação de pomada de mupirocina
nasal por 5 dias em todos os pacientes, iniciada um dia antes da cirurgia, a aplicação de
mupirocina tópica nos orifícios após a remoção dos drenos torácicos e mediastinais, e nova
triagem dos pacientes para colonização por MRSA no momento da alta hospitalar. Este
programa resultou numa redução significativa na taxa de ISC (de 2,1% para 0,8%, p < 0,001),
bem como a redução de 93 % das ISCs por MRSA (de 32 infecções em 2.767 procedimentos
durante o período de pré-intervenção de 3 anos, para 2 infecções em 2.496 procedimentos
durante o período pós-intervenção de 3 anos). Os dados sugerem que a adoção de um pacote
de medidas na prevenção das ISCs por MRSA é mais importante do que uma intervenção
única.79
Pofahl et al. avaliaram o impacto da adoção de programas de rastreabilidade e
tratamento subsequente de ISCs por MRSA. Após a instituição de programas de vigilância, a
taxa de ISC por MRSA reduziu de 0,23% para 0,09%, com redução mais pronunciada
observada em SAPT (de 0,30% para 0%, p=0.04). Contudo, os autores observaram que as
mudanças dos antibióticos perioperatórios em pacientes MRSA-positivos, foram definidas por
decisão do cirurgião responsável.161
-Questão 18: Qual a profilaxia antibiótica recomendada para pacientes submetidos à
reconstruções ortopédicas de grande porte, por condições tumorais ou não
neoplásicas, em que são utilizadas megapróteses?
Consenso: Até o surgimento de novas evidências, nós recomendamos o uso rotineiro de
profilaxia antibiótica em pacientes submetidos a reconstruções ortopédicas de grande porte.
Votação dos Delegados: A Favor: 93%, Contra: 6%, Abstenção: 1%
(Forte Consenso)
Justificativas: A infecção profunda foi reportada como sendo uma das complicações mais
comuns após a substituição endoprotética de grandes defeitos ósseos, variando entre 5% e
35% em algumas séries.162-166 As taxas de reinfecção após cirurgia de revisão para a infecção
90
endoprotética têm sido relatadas em níveis que chegam a atingir 43%.165 Apesar disso, não
há evidências suficientes para sugerir que um regime antibiótico perioperatório diferente se
justifique. Recentemente, foi criado um estudo multicêntrico, cego, randomizado, controlado,
com um design de braços paralelos (estudo PARTITY), que vai avaliar 920 pacientes do
Canadá e dos EUA, submetidos a excisão cirúrgica e reconstrução endoproptética de tumores
ósseos primários. Os pacientes irão receber antibióticos profiláticos pós-operatórios de curta
(24 h) ou longa (5 dias) duração. O desfecho primário será a taxa de infecção pós-operatória
profunda, em cada braço. Os desfechos secundários incluem: o tipo e frequência de eventos
adversos relacionados com antibióticos, os resultados funcionais dos pacientes e a pontuação
de qualidade de vida, reoperação e mortalidade.167
Outra área de desenvolvimento envolve o revestimento com prata de implantes e
dispositivos médicos, tais como válvulas cardíacas, cateteres cardíacos e cateteres urinários,
que tem demonstrado a capacidade de reduzir a taxa de infecção de dispositivos médicos e,
portanto, uma extensão lógica do trabalho foi a de traduzir esse conceito para o domínio da
endoprótese.168,169 Tanto a ciência básica como a pesquisa clínica sugerem a redução da
incidência de ISC e IAP em endopróteses revestidas com prata. Recentemente, Implantes de
titânio revestidos com Iodo têm sido igualmente eficaz na prevenção e tratamento de infecções
em cirurgias ortopédicas de grande porte.170, 171
Em um estudo experimental em coelhos, a taxa de infecção em próteses não revestidas
e revestidas com prata foi avaliada, após a inoculação de Staphylococcus aureus, e em que
também foram dosadas as concentrações de prata no sangue, urina e órgãos vítimas de
possíveis efeitos colaterais tóxicos. Os autores demonstraram, de forma convincente, que as
megapróteses revestidas com prata apresentaram taxa de infecção significativamente inferior,
quando comparada com o grupo de próteses em titânio não revestidas (7% e 47%,
respectivamente, p <0,05).173
Além disso, as medições de proteína C-reativa, neutrófilos,
temperatura retal, e o peso corporal mostraram sinais inflamatórios significativamente menores
(p <0,05) no grupo de revestimento com prata. Em um segundo estudo, os autores analisaram
os potenciais efeitos colaterais toxicológicos destes implantes e encontraram que a
concentração sanguínea [mediana 1,883 partes por bilhão (PPB)] e tissular (0,798-86,002
PPB) de prata estavam elevadas, sem alterações patológicas dos parâmetros laboratoriais e
sem alterações histológicas dos órgãos.174
Em um estudo observacional, prospectivo, Hardes et al. compararam a taxa de infecção
em 51 pacientes com sarcoma ósseo (fêmur proximal, n = 22; tíbia proximal, n = 29)
submetidos ao implante de megapróteses revestidas de prata, com 74 pacientes (fêmur
91
proximal, n = 33; tíbia proximal, n = 41 ), nos quais foi utilizada uma megaprótese de titânio,
não revestida. Os autores relataram a redução substancial da taxa de infecção, de 17,6% no
grupo de titânio não revestido, comparada com 5,9% no grupo de implantes revestidos de
prata (p = 0,06). Além disso, enquanto 38,5% dos pacientes, em última instância, sofreu
amputação quando do desenvolvimento de IAP, isso não ocorreu, em nenhum caso no grupo
de estudo. No entanto, os autores observam que a duração da cirurgia necessária para a
substituição da tíbia proximal, foi significativamente menor no grupo com revestimento de prata
(p = 0,034), e que a duração prolongada da cirurgia esteva associado com um aumento da
taxa de IAP (p = 0,025).172a
O mesmo grupo relatou a falta de efeitos colaterais toxicológicas de megapróteses
revestidas de prata em 20 pacientes com metástases ósseas.172b Os autores relataram que os
níveis de prata no sangue não ultrapassaram 56,4 PPB e podem ser considerados nãotóxicos. Eles excluíram ainda mudanças significativas na função hepática e renal com base em
valores laboratoriais; e o exame histopatológico do ambiente periprotético, em dois pacientes,
não apresentou sinais de granulomas de corpo estranho ou inflamação crônica, apesar de
concentrações efetivas de prata de até 1.626 PPB estarem relacionadas diretamente com a
superfície da prótese.172b
Tsuchiya et al relataram que os implantes com revestimento de iodo foram usados para
prevenir a infecção em 257 pacientes com o estado geral comprometido. A infecção aguda
desenvolveu-se em apenas 3 casos de tumor e um pé diabético, entre todos os 257 pacientes.
Anormalidades da função da glândula tireóide não foram detectadas. Nenhum dos pacientes
apresentou soltura dos implantes. Excelente crescimento ósseo foi encontrado em torno de
todas as próteses de quadril e implantes para tumores. Os resultados indicam que o titânio
revestido de iodo tem atividade antibacteriana favorável, biocompatibilidade, e nenhuma
citotoxicidade.170
Gosheger revisou 197 pacientes com megapróteses e encontrou que os implantados
com próteses de cromo-cobalto tiveram mais infecções do que aqueles com implantes de
titânio.174 Revendo 197 pacientes (77 pacientes com um sistema de liga de cromo-cobalto e
120 pacientes com um sistema de liga de titânio) que foram submetidos a reconstrução de
extremidades inferiores com megapróteses, os autores relataram uma taxa de infecção de
31,2% no grupo de cromo-cobalto, em comparação com 14,2% no grupo de titânio (p <0,01).
Quando se realizou uma análise secundária combinando dois subgrupos idênticos, o grupo
cromo-cobalto ainda estava associada a uma taxa significativamente mais elevada de
92
infecção, com 5 infecções de 26 megapróteses contra uma infecção em 36 megapróteses de
titânio (p <0,05). 174
-Questão 19: A profilaxia antibiótica deve ser diferente em pacientes submetidos a
reconstruções com aloenxerto maciço?
Consenso: Nós recomendamos o uso de profilaxia antibiótica de rotina em pacientes
submetidos à reconstrução com aloenxerto maciço.
Justificativas: A região periprotética é inerentemente um local de menor resistência. O
enxerto ósseo maciço é, em essência, um grande corpo estranho e portanto, além dos
implantes protéticos, representa um local adicional para a infecção profunda após a cirurgia.
Além disso, enxertos maciços são usados com mais freqüência no ambiente de artroplastia de
revisão, em que há o comprometimento vascular e de partes moles, o que agrava o risco de
infecção. Portanto, parece razoável querer modificar o protocolo de antibiótico perioperatório
para proteger estas reconstruções. Infelizmente, não existe literatura suficiente para suportar a
alteração dos regimes de antibióticos perioperatórios, uma vez que a maioria dos estudos
sobre o uso de aloenxerto maciço não indica ou detalha os esquemas de antibióticos
profiláticos utilizados. Mesmo que esses dados estivessem disponíveis, não seria apropriado
comparar as taxas de infecção de diferentes séries clínicas com base em seus protocolos
antibióticos perioperatórios, devido à heterogeneidade das populações de pacientes. No
entanto, há uma crescente tendência na literatura para apoiar o uso de aloenxertos
impregnados de antibiótico, no cenário de revisão, como forma de diminuir as taxas de
infecção. Além disso, existem vários relatos do uso de aloenxertos ou substitutos ósseos
impregnados com antibióticos, como uma maneira de preencher defeitos ósseos e promover o
crescimento ósseo, ao mesmo tempo em que libera doses supraterapêuticas de antibióticos
para o ambiente local, em casos de osteomielite. Ainda que não exista literatura atual
abordando esta tecnologia nas situações de defeitos ósseos em artroplastia de revisão
infectadas, ela pode ser uma técnica promissora.
Witso et al. utilizaram aloenxertos impregnados com netilmicina para reconstrução em
cirurgias de revisão do quadril e joelho, e não encontraram efeitos adversos.175 Buttaro et al.
utilizaram, com resultados favoráveis, os enxertos esponjosos suplementados com
vancomicina, para a reconstrução após ATQ infectada.176,177 Michalak et al. e Khoo et al.
93
utilizaram
aloenxertos
segmentares
impregnados
com
gentamicina
e
flucloxacilina
respectivamente.178,179 No entanto, todos esses grupos utilizaram enxertos impregnados de
antibióticos apenas na segunda etapa de uma revisão estagiada, após a resolução das
evidencias clínicas e laboratoriais de infecção.
Winkler et ai. realizaram 37 revisões não cimentadas em 1 tempo cirúrgico, usando
aloenxerto de osso esponjoso impregnado com antibióticos e observou uma taxa de sucesso
de 92%, definida como infecção recorrente, em um seguimento médio de 4,4 anos (variação
de 2-8 anos). Além disso, não foram observados efeitos adversos, e a incorporação de enxerto
ósseo foi comparável à dos enxertos não impregnados.180
Em uma série semelhante, Buttaro et al. analisaram a incidência de infecção, após a
reconstrução em 1 tempo de revisões assépticas do quadril, utilizando aloenxerto impactado
(femoral e/ou acetabular) impregnado com vancomicina, e os componentes protéticos fixados
com cimento sem antibiótico. Em 75 pacientes consecutivos (80 quadris), seguidos por uma
média de 36 meses (24-59 meses), a infecção profunda ocorreu em um paciente (1,25%), dois
anos após o procedimento cirúrgico, o que levou o autor a suspeitar de origem
hematogênica.181
O aloenxerto ósseo esponjoso pode armazenar e liberar elevadas quantidades locais
iniciais de vancomicina, sem comprometer a incorporação do enxerto, e alguns resultados
favoráveis com esta técnica foram publicados após a revisão estagiada de ATQ infectada
176,177,182-184
- Questão 20: Os pacientes com diabetes descompensado, imunossuprimidos ou com
doença autoimune requerem uma profilaxia antibiótica perioperatória diferente?
Consenso: Não. A profilaxia antibiótica de rotina é indicada para estes pacientes.
Justificativas: Vários estudos têm demonstrado que o diabetes mellitus (DM), especialmente
o DM descompensado, é um fator de risco para a infecção pós-operatória em ATQ e ATJ.185-188
Um estudo de coorte retrospectiva recente, dentro do sistema Kaiser de Saúde, não encontrou
aumento significativo do risco de revisão ou infecção profunda em pacientes diabéticos
compensados (HbA1c <7%) ou não compensados (HbA1c> 7%).
Especificamente, em
comparação com pacientes não diabéticos, não houve associação entre DM compensado e
risco de revisão (OR 1,32 CI 95% 0,99-1,76). Da mesma forma, quando comparados aos
94
pacientes não diabéticos, não houve associação entre DM descompensada e risco de revisão
(OR 1,03 CI 95% 0,68-1,54).189
A obesidade também tem sido associada com uma taxa significativamente maior de
infecção pós-operatória após SAPT. 190-192
O vírus da imunodeficiência humana (HIV), também tem sido associado com uma taxa
alarmante de complicações pós-operatórias, incluindo a infecção. Parvizi et al. relataram 6
infecções profundas em 21 pacientes HIV positivos submetidos a SAPT. Os autores
observaram que o estado imunológico dos pacientes estava relacionado com o risco de IAP
profunda, em que 5 dos 6 pacientes desenvolveram Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) subsequente, e a contagem de CD4 foi significativamente menor (239 ± 112μL) no
seguimento mais tardio dos pacientes que desenvolveram infecção, em comparação com 523
± 171μL na população de estudo como um todo (p <0,001). Neste estudo, os autores
relataram o uso de antibióticos profiláticos (cefalosporinas) pré-operatórios e 3 doses pósoperatórias, com o acréscimo de antibiótico (vancomicina e tobramicina) no cimento ósseo em
2 pacientes supostamente de alto risco para a infecção.193
Da mesma forma, Ragni et ai. encontraram uma taxa de infecção pós-operatória muito
elevada (26,5%) em 34 SAPT em pacientes hemofílicos HIV-positivos, os quais tinham
contagem de CD4 menor que 200/μL no momento da cirurgia.194 Haberman et al. observaram
uma taxa de infecção de 12,7% em uma coorte de 41 pacientes HIV-positivos submetidos a
SAPT, mas não identificaram nenhuma diferença nos resultados relativos à contagem de
CD4.195 O protocolo de antibiótico perioperatório incluiu 5 dias de cefuroxima, e o uso de
cimento com antibiótico (Palacos R, Zimmer, Warsaw, IN) em todos os procedimentos. Numa
série menor, de 6 pacientes infectados pelo HIV submetidos SAPT, Wang et al. não
observaram nenhuma infecção ou outras complicações. Os autores também utilizaram cimento
ósseo com antibiótico (vancomicina) em todos os casos.196
Unger et al. avaliaram os
resultados de 26 ATJ em hemofílicos HIV-positivos e não encontraram nenhum caso de
infecção profunda, mas é interessante notar que a contagem média de células CD4 desses
pacientes foi de 463μL.197
Historicamente a hemofilia tem sido considerada um fator de risco para a IAP, em parte
devido à sua relação com o HIV e AIDS, mas também como um fator de risco independente.
Um artigo de Silva et al. revisou os resultados em longo prazo das ATJs primárias em
pacientes com hemofilia, e observaram os autores uma prevalência de IAP de 16%, com uma
taxa de infecção em pacientes HIV positivos e negativos, respectivamente de 17% e 13%,
(p=0.5). O protocolo perioperatório dos autores incluiu 3-5 dias de antibiótico profilático e a
95
fixação dos implantes com cimento sem antibiótico.198
Por outro lado,
Rodriguez-Marchan
relatou uma taxa de infecção de somente 3% em 35 SAPT em pacientes hemofílicos, porém
utilizaram cimento com antibiótico para a fixação dos implantes, e 2 dias de profilaxia
antibiótica perioperatória.199
Pacientes asplênicos têm risco aumentado para infecções por bactérias encapsuladas; e
ainda que haja suporte para vacinação e profilaxia com penicilina em pacientes abaixo de 16 e
acima de 50 anos de idade, não há presentemente consenso sobre o manejo perioperatório
apropriado destes pacientes, imunocomprometidos. Em um relato de caso sobre um paciente
asplênico submetido a ATJ, Shaarani et al. descreveram a evolução para infecção por MRSA.
Neste caso o cimento ósseo sem antibiótico foi usado para a fixaçãoo dos implantes, e o
paciente recebeu profilaxia antibiótica pré-operatória I.V. com cefalosporina de 2a geração.200
A doença renal (incluindo a insuficiência, dependência de diálise e transplante renal)
tem sido implicada no aumento do risco de IAP. McCleery et al. analisaram o Registro Escocês
de Artroplastia para determinar as taxas de IAP em pacientes com insuficiência renal (IR),
dialíticos e transplantados. Relatam os autores, que pacientes com IR tiveram um aumento
significativo do risco de infecção precoce (1,6%, RR 1,52, p=0.02) e tardia (4,47%, RR 2,2,
p<0.001). Pacientes dialíticos apresentaram aumento significativo do risco de infecção (8,0%,
RR 3,99, p<0.001) e revisão precoce (3,7%, RR 4,4, p<0.001). Pacientes transplantados
renais tiveram aumento significativo do risco de infecção tardia, a despeito do transplante ser
realizado antes da ATJ (9,1%, RR 4,5, p=0.03) ou em qualquer tempo (8,0%, RR 4,0,
p=0.05).201 Lieberman et al. documentaram uma taxa de infecção profunda de 19% em 16
pacientes em diálise por IR crônica, e resultados mais favoráveis em pacientes
transplantados.202 Sakalkale et al. relatarm uma taxa de infecção profunda de 13% em 12
pacientes dialíticos em estágio final de IR, submetidos a ATQ. Neste estudo os antibióticos
profiláticos perioperatórios foram administrados por 2-5 dias.203 Por outro lado, outros autores
não observaram aumento na taxa de infeção em pacientes sob hemodiálise crônica, que se
submeteram à ATQ. 204, 205
A doença hepática tem sido também associada ao aumento da morbidade após SAPT.
Pour et al realizaram estudo de caso-controle de 71 pacientes não cirróticos com hepatite C,
submetidos à SAPT, e encontraram que esta coorte apresentou maiores taxas de drenagem
persistente após ATQ, quando comparada aos controles pareados (15% e 3.8%,
respectivamente, p=0.03).206 Orozco et al. publicaram recentemente um estudo de casocontrole para analisar o efeito da fibrose e trombocitopenia no diagnóstico de hepatite C, e nos
desfechos clínicos. Em uma análise de 72 pacientes (77 SAPT), os autores encontraram que
96
pacientes com hepatite C fibrótica apresentaram maior taxa de infecção profunda (21 vs 0%, p
=0.047) e de celulite (21 vs 0%, p =0.047), enquanto a trombocitopenia esteve associada com
maior tendência à infecções.207
O transplante de órgãos sólidos (TOS) é um fator de risco para IAP, devido à
necessidade do uso crônico de medicações imunossupressoras. Vergidis et al. realizaram um
estudo de caso controle de pacientes com TOS, que desenvolveram IAP, comparando-os aos
pacientes não infectados (controles pareados por tipo de transplante, tipo de substituição
protética, e sequencia do procedimento cirúrgico de transplante ou SAPT). Dos 367 pacientes
com ambos, SAPT e TOS, foram encontrados 12 casos de IAP, dos quais 8 associados a
transplante renal, 3 a transplante hepático e 1 ao transplante cardíaco. Organismos Gram+
foram encontrados em 8 pacientes, micobactéria não tuberculosa em 2 pacientes, e em 2
pacientes as culturas foram negativas. De interesse é que os pacientes receberam cefazolina
perioperatória, ou vancomicina no caso de colonização ou infecção prévia por MRSA. 208
Tannenbaum et al. relataram os resultados de 35 SAPT em 19 pacientes transplantados (renal
ou hepático) e encontraram 5 pacientes com IAP, submetidos à SAPT após o transplante. Não
foram detectadas infecções em pacientes que realizaram a SAPT antes do transplante. Nesta
série, os antibióticos profiláticos foram administrados por pelo menos 48 horas, ou até que os
drenos fossem removidos, e quando utilizado, o cimento ósseo não foi acrescido de
antibióticos.209
-Questão 21A: Os antibióticos devem ser diferentes para SAPT primária e de Revisão?
Consenso: Não. A profilaxia antibiótica perioperatória deve ser a mesma para artroplastia
primária ou revisão não infectada.
-Questão 21B: Os antibióticos devem ser diferentes para ATQ e ATJ?
Consenso: A antibioticoperapia profilática perioperatória deve ser a mesma para quadril e
Joelho.
Contra: 1%,
Justificativas: Pacientes submetidos à revisão de artroplastia apresentam maior risco de
desenvolver IAP do que pacientes submetidos à artroplastia primária, e os pacientes
97
submetidos aos procedimentos de revisão de joelho ainda em maior risco.210-212 Um estudo
recente demonstrou a efetividade de programas de prevenção de infecção em pacientes
cirúrgicos de alto risco, que levam em conta a epidemiologia e antibiograma locais de uma
instituição. 213
Liu et al. determinaram o impacto da adição de vancomicina à cefazolina como profilaxia
antimicrobiana em 414 pacientes submetidos à revisão de ATJ, fundamentados no aumento
marcante da IAP em revisão de ATJ, nas quais muitas são resistentes à meticilina. Após a
introdução da vancomicina ao programa de profilaxia antibiótica de rotina pré-operatória, a
taxa de infecção reduziu de 7,89% para 3,13% (p=0.046). Particularmente, a redução
significativa na taxa de IAP por organismos resistentes à meticilina, no período de estudo,foi
observada (de 4.2% para 0.9%, p=0.049).213
-Questão 22: Qual a melhor opção de antibiótico profilático em pacientes colonizados
por enterobactérias resistentes ao carbapenem ou Acinetobacter sp multirresistente?
Consenso: As informações atuais são insuficientes para recomendar uma profilaxia antibiótica
expandida em pacientes sabidamente colonizados ou infectados por patógenos
multirresistentes.
Justificativas: Há uma preocupação crescente sobre a ameaça representada mundialmente,
por cepas de K. pneumoniae com sensibilidade reduzida aos carbapenens.214 Esta resistência
é conferida por K. pneumo carbapenemase (KPC), que é uma β-lactamase a qual confere
também resistência às cefalosporinas de amplo espectro, assim como às combinações de
inibidores β-lactâmicos/β-lactamase, disponíveis comercialmente.215
Uma vez que existem
poucas opções de antimicrobianos, a prevenção de K. pneumo carbapenemase K.
pneumoniae (KPC-KP) tornou-se uma das principais prioridades dos que estudam infecções
nosocomiais. 216
Ainda não há atualmente nenhuma evidência sobre o manejo da profilaxia
antimicrobiana cirúrgica em um paciente com infecção prévia ou colonização por patógenos
Gram- resistentes. Porém, se por um lado, parece lógico realizar a profilaxia com um agente
ativo contra MRSA para qualquer paciente sabidamente colonizado por este patógeno Gram+
submetido à uma incisão na pele, especificamente para um patógeno gram-negativo
resistente, a profilaxia em um paciente com infecção prévia ou colonização por esse patógeno,
pode não ser necessária para um procedimento puramente cutâneo .
98
Em uma revisão da literatura, os micróbios produtores de KPC são resistentes a muitas
moléculas não-β-lactâmicas. A maioria das cepas são resistentes às fluoroquinolonas,
aminoglicosídeos, e cotrimoxazol. Algumas cepas são sensíveis à amicacina e gentamicina e
a maioria são sensíveis à colistina e tigeciclina. 214, 217-219
Em um ECR cross-over, multicêntrico, de Smet et al. estudaram a descolonização em
pacientes
portadores de
organismos multirresistentes,
através
da
descontaminação
orofaríngea seletiva e/ou do trato digestivo (SOD / SDD), utilizando a randomização por grupos
(cluster) de 5.939 pacientes de unidades de terapia intensiva na Holanda. SOD incluiu 4 dias
de cefotaxima intravenoso e aplicação tópica de tobramicina, colistina, e anfotericina B na
orofaringe e estômago. SDD consistiu somente da aplicação orofaríngea dos mesmos agentes
antimicrobianos. Usando uma análise de regressão logística de efeitos aleatórios, a razão de
chances (OR) para a morte no 28o dia nos grupos SOD e SDD, em comparação com o grupo
de tratamento padrão, foi de 0,86 (CI 95%,0,74-0,99) e 0,83 (CI 95% 0,72-0,97)
respectivamente.220
Perez et al. utilizaram um modelo experimental em ratos para examinar o efeito do
tratamento com antibióticos na criação e eliminação de colonização intestinal por KPC-KP.
Eles administraram 3 dias de antibióticos (clindamicina, Zosyn, a tigeciclina, ertapenem,
cefepima, e ciprofloxacina) prévios à administração orogástrica de KPC-KP. Os autores
relataram que, dos quatro antibióticos com atividade mínima contra a cepa KPC-KP (CIM>
16mcg/mL), aqueles que suprimiram anaeróbios e Bacteroides (isto é, a clindamicina e Zosyn)
promoveram a colonização por KPC-KP (p <0,001), enquanto que os agentes que não
suprimiram anaeróbios e Bacteroides (isto é, a ciprofloxacina e cefepima) não promoveram a
colonização (p = 0,35). Entre os antibióticos com atividade moderada contra KPC-KP, o
ertapenem (CIM 4mcg/mL) não promoveu a colonização por KPC-KP, enquanto que a
tigeciclina (CIM 3mcg/mL) promoveu a colonização (p <0,001), apesar de não reduzir os níveis
de anaeróbios e Bacteroides totais. A administração orogástrica de gentamicina e polimixina
E- suprimiram KPC-KP para níveis indetectáveis na maioria dos ratos. Os autores propuseram
que os antibióticos que perturbam a microflora intestinal anaeróbia carecem de atividade
significativa contra a KPC-KP, e promovem a colonização, enquanto a administração de
antibióticos não absorvidos por via oral, pode ser uma estratégia eficaz para suprimir a
colonização por este microorganismo.221
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111
TEMA 4: AMBIENTE CIRÚRGICO
Grupo de Trabalho
Mediadores:
Pouya Alijanipour MD
Joseph Karam MD
Coordenadores:
Adolfo Llinás MD
Kelly G Vince MD
Charalampos Zalavras MD
Delegados:
Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD,Snir Heller MD,James Huddleston MD, Brian Klatt
MD, Viktor Krebs MD,Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD, Ali
Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling MD,
Gregory Stocks MD, Shrinand Vaidya MD.
-Questão 1: Existe correlação direta entre o número de bactérias que alcançam a ferida
operatória e a probabilidade de infecção?
Consenso: A probabilidade de infecção no local da cirurgia se correlaciona diretamente com a
quantidade de bactérias que alcança a ferida cirúrgica. Nós apoiamos todas as estratégias para
minimizar o número de partículas e bactérias na ferida cirúrgica.
Votação dos Delegados : A Favor: 97%,
Justificativas: Acredita-se
Contra: 2%,
que a infecção do sítio cirúrgico (ISC) ocorra por inoculação
bacteriana no momento da cirurgia, ou como resultado de contaminação bacteriana da ferida
através através de espaços que comunicam-se com as camadas mais profundas.1-3 A
probabilidade de ISC é o resultado da interação de parâmetros que podem ser agrupados em
três grandes grupos.2 O primeiro grupo consiste de fatores relacionados com a capacidade da
bactéria de causar infecção. Relaciona-se com a carga de inoculação inicial e com os fatores
de virulência geneticamente determinados, que são requeridos para a aderência, reprodução,
produção de toxinas e superação dos mecanismos de defesa do hospedeiro. O segundo grupo
envolve os fatores relacionados com a capacidade de defesa do hospedeiro, incluindo
mecanismos locais e sistêmicos. O terceiro grupo
é representado pelas determinantes
ambientais de exposição, tais como, o tamanho, o tempo e a localização da ferida operatória,
que dão a oportunidade para a bactéria entrar, superar as defesas locais e dar início a reações
inflamatórias locais e sistêmicas.
112
O uso de campos plásticos impregnados com iodo revelam diminuição do número de
bactérias na pele, no entanto, não há uma correlação estabelecida com a ISC, não sendo
possível nenhuma recomendação. (Vide Tema 4, Questão 27) .
-Questão 2: O número de bactérias no ambiente cirúrgico está diretamente relacionado
com a probabilidade de infecção na ferida operatória?
Consenso: Reconhecemos que as partículas transportadas pelo ar devam ser consideradas a
grande fonte de contaminação no ambiente cirúrgico e que as bactérias carregadas pelas
pessoas que ali circulam sejam as fontes predominantes dessas partículas. O foco de nossas
recomendações é reduzir o volume de bactérias no ambiente cirúrgico, com atenção particular
para as partículas aéreas.
Votação dos Delagados: A Favor: 93%,
Contra: 5%,
Justificativas: O ar é uma fonte potencial de contaminação no ambiente cirúrgico.2,4 Estudos
têm demonstrado que o número de bactérias transportadas pelo ar, ao redor da ferida
operatória, está correlacionado com a incidência de infecção periprotética.1 Foi sugerido
também que, se fosse possível mensurar com precisão o número de bactérias na ferida
operatória, isso constituiria a previsão mais precisa de uma infecção subsequente.5 A bactéria
pode ser considerada como parte da massa total de partículas no ar. Alguns estudos sugerem
que a contagem de partículas no ar deve ser considerada como substituta em potencial da
densidade microbiana aérea.6 Outros autores tem encontrado correlação entre o número de
partículas maiores que 10 micrômetros, com a densidade de bactérias viáveis no local da
cirurgia (medidos pelas unidades formadores de colônias-UFC).7 Foi sugerido que a
monitoração da contagem de partículas seja utilizada como um substituto em tempo real, do
aumento do risco de contaminação ou de infecção.7 Pessoas na sala cirúrgica transportam e
disseminam uma considerável carga de bactérias e partículas bacterianas. Estas partículas
circulam em todo ambiente cirúrgico pelas correntes aéreas. A movimentação de objetos
(equipamentos, incluindo aberturas e fechamentos de portas) podem gerar importantes
correntes aéreas e aumento da probabilidade da deposição de bactérias no sítio cirúrgico 3, 8
-Questão 3: A sala cirúrgica onde é realizada uma SAPT eletiva deve estar equipada com
Fluxo de Ar Laminar (FAL)?
Consenso: Nós acreditamos que uma artroplastia pode ser realizada em sala cirúrgica sem
FAL. Havia a expectativa de que salas com FAL e outras estratégias poderiam reduzir as
partículas bacterianas. Os estudos não têm demonstrado diminuição de ISCs em salas
equipadas com FAL e, alguns casos são associados com aumento das taxas de infecção. São
113
tecnologias complexas que devem atuar em estrita aderência aos protocolos de manutenção.
Recomendamos maiores investigações neste assunto.
Contra: 7%,
Justificativas: Os estudos mais citados, que defendem o uso de fluxo de ar laminar foram
realizados nas décadas de 70 e 80, por Charnley e Lidwell et al. 9, 10 No entanto, vários estudos
recentes não tem demonstrado benefícios na redução da incidência de infecção.11-14 Breier et
al. realizaram um estudo nacional na Alemanha, controlado para fatores de confusão com
análise multivariada, e não detectaram efeitos independentes do FAL nas taxas de infecção
cirúrgica, mesmo quando consideraram as salas com teto alto (pelo menos (3.2m x 3.2m). 11
Um estudo recente de Hooper et al., com bases no registro de artroplastias da Nova
Zelândia, avaliou o assunto em larga escala.13 Os autores analisaram 51.485 artroplastias
totais de quadris (ATQ) e 36.826 artroplastias totais de joelhos (ATJ) e revelaram aumento das
taxas de infecção precoce com o uso de FAL, especialmente para ATQ. Este aumento foi
independente das características dos pacientes, tempo cirúrgico, cirurgião, ou instituição.
Infelizmente, exceto pelo estudo realizado por Salvati et al., no qual o FAL horizontal
demonstrou aumento do risco de infecção em ATJ, outros estudos, incluindo aqueles que
defendem o uso de FAL
17
10
, aqueles opostos ao uso,13 e aqueles com resultados indiferentes,15-
não realizaram uma sub-análise para distinguir a influência de diferentes tipos de FAL nas
infecções periprotéticas.
-Questão 4: Existem evidências suficientes para o uso universal de aventais com
sistema de exaustão em SAPT?
Consenso: Não há, até o presente, evidências conclusivas para defender o uso rotineiro desta
indumentária nas artroplastias totais.
Contra: 11%,
Justificativas: Semelhante ao assunto do FAL, o uso de indumentária com sistema de
exaustão durante artroplastias totais é controverso. O estudo recente de Miner et al. não
demonstrou benefício na utilização,14 e um estudo de Hooper et al. demonstrou aumento na
taxa de infecção precoce com a utilização desta indumentária, tanto em sala convencional
quanto em sala com FAL.13 No entanto, existem algumas sugestões de que deva ser utilizado
em salas equipadas com FAL, para prevenir contaminação.18, 19
114
-Questão 5: Quais estratégias devem ser implementadas quanto ao tráfego na sala
cirúrgica?
Consenso: Recomendamos que o tráfego em sala cirúrgica seja o mínimo possível.
Votação dos Delegados: A Favor: 100%, Contra: 0%, Abstenção: 0% (Consenso Unânime)
Justificativas: As pessoas são grande fonte de contaminação do ar na sala cirúrgica, tanto
pelo tráfego que promove turbulência, quanto pelo transporte de bactérias. Ritter et al.
demonstraram que a contagem de bactérias no ar da sala cirúrgica aumenta 34 vezes na
presença de 5 pessoas quando comparado com sala vazia.17 A manutenção de porta aberta
também aumenta significativamente a contaminação do ar.17 Anderson et al. demonstraram
uma correlação positiva entre o trafego de pessoas e a contagem de bactérias no ar, durante
procedimentos ortopédicos,15 e também identificaram uma correlação direta entre o número
de pessoas presentes na sala cirúrgica e a contagem de bactérias. Quraishi et al.
demonstraram uma correlação direta entre o nível de atividade das pessoas na sala cirúrgica e
a deposição de bactérias na área estéril.20 Panahi et al. observaram a abertura de portas
durante artroplastias primárias e de revisão.21 Identificaram 0,65 e 0,84 aberturas por minuto
nos casos de artroplastias primárias e de revisão, respectivamente. As pessoas responsáveis
pela abertura de portas, em sua maioria, foram os representantes técnicos de implantes e
circulantes de sala. Lynch et al. demonstraram uma relação exponencial entre o número de
aberturas de portas e o número de pessoas dentro da sala. Na maioria das vezes, a abertura
de portas esteve relacionada com a solicitação de informações (motivos facilmente evitáveis).22
Aberturas múltiplas das portas podem resultar na queda do gradiente de pressão, requerendo
maior bombeamento de ar pelos sistemas de FAL e, por isso, os filtros de alta eficiência se
consomem mais rapidamente. Tem sido proposto que o pessoal de sala passe por uma área
sub-estéril, cada vez que entrar ou sair da sala cirúrgica, embora esta prática não tenha
evidências que a validem. O planejamento operatório poderá prever o tamanho aproximado dos
implantes, com potencial de uso, os quais devem estar em sala desde o início.
-Questão 6: O controle das luzes deve ser realizado com pedais ao invés de manoplas
estéreis?
Consenso: Alertamos que o manuseio de manoplas estéreis do foco cirúrgico pode ser uma
fonte de contaminação e, assim seu uso deve ser minimizado. Outras estratégias relacionadas
com o controle de luzes deverão ser desenvolvidas para minimizar a contaminação.
Contra: 4%,
115
Abstenção: 5%
(Forte Consenso)
Justificativas: Davis et al. identificaram uma taxa de contaminação de 14,5% nas manoplas de
luz durante os casos de artroplastias totais.
23
Hussein et al. não demonstraram evidências de
contaminação nas manoplas de luz (plásticas ou metálicas autoclavadas) após 15 casos de
artroplastias totais primárias.24 No entanto, não identificamos outros estudo na literatura
direcionados ao risco de contaminação do avental do cirurgião ou de partes do campo estéril
quando comparados com o alcance, no alto, para o ajuste das luzes, ou estudos que avaliem
deslocamentos de ar secundários aos movimentos do cirurgião para a mesma finalidade.
-Questão 7: O uso da luz ultravioleta (UV) tem algum papel na prevenção de infecção pós
artroplastias totais?
Consenso: Acreditamos que ambientes com UV possam diminuir as taxas de infecção, mas
reconhecemos que a mesma possa oferecer riscos para o pessoal de sala. Reconhecemos
também que o benefício da UV possa ser a inibição ao tráfego em sala.
Justificativas: Embora a UV tenha demonstrado um decréscimo significativo nas contagens
bacterianas da sala cirúrgica, bem como na ocorrência de infecção pós-operatória, seu uso é
deletério para o pessoal de sala e aumenta o risco de lesões corneais e de câncer de pele.
Diretrizes de centros de controles de doenças norte americanos são contra a utilização de UV
em sala cirúrgica para prevenir infecções.5, 25-30
-Questão 8: As luzes UV para descontaminação/esterilização ou as unidades portáteis
utilizadas em ambientes não ocupados (noites e finais de semana) fazem diferença na
esterilidade do ambiente cirúrgico?
Consenso: Há expectativa de que luzes UV diminuam a carga bacteriana nas salas cirúrgicas,
mas a tecnologia desta aplicação não foi estudada. Pode ser considerada um adjuvante, mas
não um substituto da limpeza convencional. Existem riscos potenciais de ficarem ligadas
inadvertidamente, desde o início do dia.
Contra: 3%,
Justificativa: Após extensa revisão de literatura, não encontramos evidências para defender
ou refutar o uso de luz UV para manter o ambiente cirúrgico estéril, fora dos períodos de
cirurgias.
116
-Questão 9: O paciente e o pessoal de sala devem usar máscaras para evitar a
contaminação do ar no ambiente cirúrgico?
Consenso: Apesar da ausência de estudos conclusivos que demonstrem redução nas taxas de
infecção quando usadas as máscaras, por todos e apropriadamente, nós acreditamos que
existam razões para esperar uma diminuição da contagem de bactérias no ar. Até que surjam
evidências que demonstrem vantagem em não usar máscaras, nós acreditamos que é parte da
segurança do paciente que todos a usem, durante todo o tempo em que se encontrem no
ambiente cirúrgico. Não há evidência suficiente para apoiar o uso de máscaras por pacientes,
que supere o benefício do acesso às vias aéreas.
Contra:7%,
Justificativa: O benefício do uso de máscaras, pelo pessoal de sala, na prevenção da
contaminação aérea e da ferida operatória, tem sido questionado por vários autores.
31-33
Um
estudo de Lipp e Edwards incluiu 3 ensaios com um total de 2.113 indivíduos e concluiu que o
uso de máscaras não tem efeito significativo nas infecções da ferida operatória, em pacientes
submetidos a cirurgias limpas.32 Sellden et al. decidiram evitar o uso de máscaras para o
pessoal que não participa do ato cirúrgico.34 Um recente ECR de Webster et al. demonstrou
que quando nenhuma pessoa, das que não participam da cirurgia, usou máscaras, não houve
aumento das taxas de infecção no local da cirurgia. No entanto, este estudo incluiu
procedimentos não–ortopédicos e ortopédicos, que foram seguidos apenas por 6 semanas.35
Além disso, não está claro se os procedimentos ortopédicos incluíram implantes. Não
identificamos estudos específicos que investigassem o uso de máscaras pelos pacientes
submetidos a artroplastias totais ou estudos que avaliassem o benefício desta prática na
redução da contaminação do ar.
-Questão 10: Qual vestuário deve ser utilizado pelo pessoal de sala?
Consenso: Recomendamos que todos usem as roupas limpas tradicionais do centro cirúrgico,
incluindo toucas descartáveis. Vestuário usado fora do hospital não deve ser usado durante
artroplastias totais.
Contra:1%,
Justificativas: Alguns aspectos relacionados ao vestuário do pessoal de sala (tais como
aventais e luvas) são discutidos em outras seções. São crescentes as controvérsias
relacionadas ao uso de máscaras e toucas na prevenção de infecções, com base nos
resultados inconsistentes das investigações clínicas no campo da cirurgia geral, ginecológica e
cardiológica.36-42 No entanto, como afirmado pelas diretrizes do CDC28, o uso de máscaras por
todas as pessoas de sala é um comportamento vantajoso e sem nenhum prejuízo, que
117
promove um obstáculo mecânico às secreções oro e nasofaríngeas. Estas secreções podem
conter partículas bacterianas e todos os esforços para diminuir a exposição da ferida operatória
às mesmas, devem ser realizados. Além disso, máscaras podem proteger as pessoas de
eventuais contatos com sangue ou outras secreções do paciente.
-Questão 11: Quais restrições devem ser adotadas quanto ao uso de dispositivos
eletrônicos portáteis (tais como telefones celulares, laptops, tablets ou aparelhos de
som) na sala cirúrgica?
Consenso: Reconhecemos que dispositivos eletrônicos portáteis possam estar contaminados
com bactérias. Também reconhecemos que a conversação excessiva está associada com
maiores níveis de bactérias no ambiente cirúrgico. Recomendamos que a utilização de
dispositivos eletrônicos portáteis seja limitada àquela relacionada com os cuidados do paciente.
Contra:14%,
Justificativas: Muitos estudos tem demonstrado altas taxas de contaminação de telefones
celulares e outros dispositivos eletrônicos portáteis utilizados por funcionários dos hospitais,que
pode variar entre 44% a 98%, com alta percentagem de cepas de bactérias Gram- resistentes,
especificamente as produtoras de β-lactamase de amplo espectro, e de Staphylococcus aureus
resistentes à metilicilina (MRSA).43-49 Ulger et al. demonstraram que 52% das cepas de
Staphylococcus aureus isoladas de telefones celulares eram resistentes à meticilina.48 Brady et
al. demonstraram que a limpeza de telefones celulares com solução à base de álcool reduziu
significativamente a contaminação dos mesmos,43 semelhantemente ao que foi observado
previamente por Singh et al., com pagers50 e Hassoun et al. com agendas eletrônicas.51 Por
isso, a limpeza regular com álcool é fortemente recomendada, bem como os esforços para
higienização das mãos, para prevenir infecções nosocomiais , incluindo as infecções cirúrgicas.
Limitações ao uso de
dispositivos eletrônicos portáteis na sala cirúrgica é também
aconselhado, embora não exista evidências na literatura que associem o seu uso ao aumento
das taxas de infecção.
-Questão 12: O tempo cirúrgico prolongado predispõe ao maior risco de IAP?
Consenso: Reconhecemos que as taxas de infecção cirúrgica aumentam diretamente com a
duração da cirurgia. Algumas cirurgias apresentam grau inevitável de complexidade e
necessitam maior tempo. Diminuir o tempo cirúrgico é um objetivo importante que necessita a
cooperação e esforços de toda a equipe, bem como da instituição. Recomendamos que um
esforço coordenado seja instituído para minimizar o tempo cirúrgico sem comprometer a
técnica.
118
Contra: 3%,
Justificativas: Vários estudos tem associado o aumento do tempo cirúrgico com o risco de
infecção após artroplastias, com significância estatística.52-65 Skramm et al. investigaram a
incidência de infecção cirúrgica pós ATQ e ATJ por fraturas. Na avaliação dos fatores de risco
para infecção, a duração da cirurgia foi o único fator de risco independente significativo no
modelo de regressão logística. Também foram considerados a idade, o escore da American
Society of Anesthesiologists (ASA), e o nível de emergência.61 Van Kasteren et al afirmam que
o tempo da cirurgia maior do que o percentil 75 é um fator de risco para infecção periprostética,64 como previamente sugerido pelo índice de risco da National Noscomial Infections
Surveillance (NNIS).66 No estudo populacional baseado no Registro Nacional de Artroplastias
da Dinamarca, que incluiu 80.756 casos de ATQ primárias, o tempo cirúrgico foi um fator de
risco independente significativo para revisão por infecção.57 Resultados similares foram
publicados em países como Noruega e Inglaterra.60,
62
Peersman et al. sugeriram o uso dos
tempos operatórios como um fator preditivo de risco para a infecção após ATJ, em um modelo
de risco estratificado.58 Em uma revisão sistemática de apenas estudos observacionais que
investigaram infecções cirúrgicas profundas em ATQ, que incluiram mais de 100 pacientes,
Urquhart et al encontraram apenas dois estudos que examinaram o tempo operatório.54,60 Após
a consolidação dos dados destes dois estudos, reconheceram a duração da cirurgia como um
fator de risco independente para infecção cirúrgica. Além disso, numa análise recente de
56.216 ATJ primárias, Namba et al. identificaram um aumento de 9% no risco de infecção
cirúrgica profunda, para cada 15 minutos de incremento no tempo operatório.56 No entanto,
existem preocupações metodológicas sobre os estudos que suportam o papel do tempo
operatório como um fator de risco para infecção periprotética, incluindo dados não coletados,9
falha em considerar os potenciais fatores de confusão,57,58 e aspectos estatísticos.59-61 Por outro
lado, há estudos que não conseguiram demonstrar tal correlação67 ou até mesmo encontrando
correlação oposta.68 Além disso, nenhum dos estudos anteriores considerou o potencial fator
de confusão relacionado com doses de antibiótico repetidas, durante um procedimento
prolongado.
A duração do procedimento pode ser um indicador de complexidade da cirurgia
(exposição cirúrgica extensa e dano tecidual mais grave), indicação cirúrgica (procedimentos
prévios e indicações outras que não a artrose), inexperiência da equipe cirúrgica, cirurgião com
ritmo lento, complicações perioperatórias, programas de padronização ideal inadequados, ou
paciente com condições médicas pré-existentes.57,69,70 Talvez o ensino de técnica operatória, e
119
o empenho em seguir sistematicamente os passos técnicos definidos, possam diminuir o risco
de infecção cirúrgica. Curiosamente, tem sido também demonstrado que os procedimentos de
duração mais longa têm risco aumentado para a revisão por soltura asséptica. 62
-Questão 13: O agendamento de artroplastias eletivas deve ser realizado de modo a não
ocorreram após casos de infecção conhecida ou casos contaminados?
Consenso: Reconhecemos a preocupação em relação ao risco de infecção para a cirurgia
limpa após uma cirurgia contaminada. Reconhecemos que os estudos não demonstraram
aumento das taxas de infecção em cirurgia limpa realizada após as de casos contaminados.
Recomendamos uma limpeza completa, tal como definido pelos padrões institucionais locais,
após a cirurgia contaminada e antes de uma nova cirurgia.
Contra: 8%,
Justificativa: Embora a realização de uma artroplastia infectada antes de procedimentos nãoinfectados seja, teoricamente, arriscado para a contaminação cruzada, não há evidências
suficientes para apoiar ou opor-se a esta prática. No entanto, esta política deverá ensejar um
trabalho árduo do pessoal de limpeza para a desinfecção da sala cirúrgica no final do dia,
quando não há nenhuma preocupação econômica sobre o tempo necessário para uma
desinfecção apropriada.
Uma prática comum em cirurgia ortopédica, especialmente na artroplastia, é organizar a
sala cirúrgica de forma que os casos de infecção, confirmados ou suspeitos, sejam operados
no final da sessão ou após os procedimentos de limpeza. Não há estudos adequados para
comprovar se a prática de realizar uma artroplastia limpa, após um caso infectado, aumenta a
probabilidade de infecção. Estudos microbiológicos demonstraram sobrevivência a longo prazo
de organismos patogénicos nosocomiais em superfícies de objetos inanimados.71 Isto pode
sustentar o risco teórico de contaminação cruzada entre os procedimentos, se não houver
nenhuma estratégia preventiva para a desinfecção após cada procedimento. Existem apenas
dois estudos retrospectivos que abordaram esta questão, mas ambos têm força inadequada e
conclusões inconsistentes.72 73 Apesar da falta de evidências, uma boa prática deve incluir este
fator como potencial para infecção periprotética, mesmo que não haja provas suficientes para a
contaminação cruzada entre os procedimentos.
Abolghasemian et al. avaliaram o risco de infecção em 85 casos primários e de revisão
realizados após a artroplastia de ressecção para infecção periprotética.72 Depois de um
seguimento mínimo de 12 meses, não foi encontrado aumento da taxa de infecções,
superficiais ou profundas, neste grupo, quando comparado com 321 pacientes pareados por
120
fatores demográficos e que não realizaram artroplastia após artroplastia infectada na mesma
sala. Um paciente do grupo de estudo, que desenvolveu uma infecção profunda, teve um
agente infeccioso diferente daquele do caso cirúrgico anterior. Limpeza da sala cirúrgica após
um caso infectado não difere da limpeza após um caso asséptico. Namdari et al.
empreenderam um esforço semelhante quando detectaram o desenvolvimento de infecção em
39 casos de artroplastias primárias realizadas após casos contaminados. Eles identificaram um
caso de infecção periprotética nesta coorte, quando o organismo infeccioso causador
(Propionibacterium acnes) foi o mesmo que causou a infecção no caso séptico precedente. No
entanto, nenhuma análise microbiológica foi realizada para certificar que ambos os organismos
tinham idêntica linhagem.73
-Questão 14: A normotermia do paciente tem papel essencial na prevenção de
infecções?
Consenso: Reconhecemos a significância da normotermia do paciente e os dados oriundos de
procedimentos não-ortopédicos. Defendemos as recomendações genéricas da literatura
relacionada à cirurgia geral e identificamos este, como um tema que requer mais pesquisas.
Contra:1%,
Justificativas: Kurz et al. realizaram um ECR com pacientes de cirurgia colorretal
e
demonstraram diminuição significativa nas taxas de infecção operatória nos pacientes que
receberam fluídos aquecidos e aquecimento com cobertor de ar aquecido forçado (CAAF),
comparados com os pacientes que não tiveram manutenção da normotermia.74 Melling et al.
conduziram um ECR em cirurgias não-ortopédicas limpas e identificaram um papel significativo
na prevenção de infecção operatória nos pacientes aquecidos.75 Um protocolo sistemático
utilizando CAAF ou aquecimento local com calor radiante demonstrou diminuição significativa
nas taxas de infecção operatória. Nenhum estudo randomizado controlado, específico para
artroplastias ou para procedimentos ortopédicos foi identificado.
-Questão 15: Cobertores de Ar Aquecido Forçado (CAAF) aumentam o risco de ISC?
Consenso: Reconhecemos o risco teórico imposto pelos cobertores de ar aquecido forçado e o
fato de nenhum estudo ter demonstrado aumento nas taxas de infecção relacionadas à
utilização destes dispositivos. Recomendamos mais estudos mas nenhuma mudança na prática
corrente.
Contra:5%,
121
Abstenção: 6%
(Forte Consenso)
Justificativas: Estudos recentes revelam uma preocupação crescente com a possibilidade de
contaminação bacteriana aérea pela utilização de CAAF. Alguns autores investigaram a
interrupção no fluxo de ar. McGovern et al. realizaram um estudo experimental no qual
perceberam que os CAAF promovem interrupção no fluxo de ar no sítio cirúrgico em salas com
FAL, quando comparados com cobertores tradicionais, em cirurgias simuladas de artroplastia
total de quadril e cirurgia de coluna.76 Legg et al. detectaram aumento nas partículas aéreas
sobre o campo operatório, quando utilizado o CAAF, comparado com aquecimento radiante.77
Contrariamente, Sessler et al. não identificaram nenhuma piora na qualidade do ar com o uso
de CAAF sob fluxo de ar laminar.
78
Memarzadeh et al. reportaram os resultados de um estudo
computacional conduzido pelo National Institutes of Health no qual a interrupção do fluxo de ar
laminar foi desprezível com o uso de CAAF.79
Outros autores investigaram a contaminação bacteriana do ar na sala cirúrgica. Moretti et
al. submeteram amostras de ar em condições experimentais e demonstraram aumento da
contaminação bacteriana após ligarem o CAAF; no entanto, em proporção muito menor do que
a piora da qualidade do ar induzida pelas pessoas que transportam o paciente para a sala
cirúrgica.80 Tumia et al. submeteram amostras de ar sob condições de FAL em procedimentos
ortopédicos a não conseguiram identificar nenhum aumento significativo na contagem de
bactérias no ar, com o uso de CAAF.81 Sharp et al. também avaliaram amostras de ar em salas
equipadas com FAL, para estudar o efeito do CAAF na qualidade do ar, utilizando pacientes
voluntários com psoríase que tiveram aumento da descamação da pele.82 Foi coletado ar de
uma distância teórica do local da cirurgia (30cm), e não houve culturas positivas. Um teste de
fumaça que foi utilizado para avaliar visualmente o fluxo de ar, não demonstrou turbulência com
o uso do FAL. Zink et al. também demonstraram preocupação com a possível contaminação
da sala cirúrgica com a utilização de FAL, mas não coletaram amostra de ar. Colocaram
placas de cultura sobre o abdômen de voluntários, mas não detectaram aumento das taxas de
contaminação com este método.83
Albrecht et al. verificaram que os filtros utilizados nos fluxos de ar não são eficientes e
revelaram colonização de suas partes internas. Em 92% dos dispositivos testados houve
crescimento de bactérias que frequentemente produzem infecção em artroplastias (espécies de
estafilococos).84 No entanto, não há evidência concreta para associar o uso de FAL com
infecção cirúrgica em artroplastias. McGovern et al estudaram a mudança do sistema de fluxo
de ar aquecido forçado para um sistema alternativo em 1.437 pacientes. Foi identificado um
aumento significativo nas infecções articulares profundas, como demonstradas por uma
elevada razão de chances de infecção OR (3,8, p = 0.024), durante o período quando o ar
122
aquecido forçado foi utilizado, comparado com o período quando foram utilizados cobertores
tradicionais. Os autores admitiram que o estudo foi observacional, e pode ter sido afetado por
outras medidas para a prevenção de infecção, instituídas pelo hospital.
76
-Questão 16: Deve-se solicitar ao pessoal de sala cirúrgica que descontaminem suas
mãos, com degermante alcoólico, toda vez que tiverem contato com objetos (incluindo
equipamento médico) localizados próximo ao paciente?
Consenso: Nós apoiamos as recomendações atuais para a higienização das mãos no cuidado
com o paciente.
Contra: 8%,
Justificativas: A higienização da mãos realizada adequadamente é um fator de proteção para
a transmissão cruzada de agentes infecciosos, tanto para o paciente quanto para os
profissionais da área da saúde. De acordo com a OMS, a higienização das mãos deve ser
realizada pelo pessoal da sala cirúrgica que está envolvida no exame, manipulação e
acomodação do paciente.85 Há uma ampla evidência para confirmar a transmissão de
patógenos de paciente para o meio e vice-versa. No entanto, há evidências inadequadas para
demonstrar a influência da descontaminação das mãos nesta sequencia. Serão necessários
estudos clínicos de alta qualidade para determinar a eficiência da descontaminação das mãos
na prevenção de ISC e IAP. Descontaminação frequente tem sido sugerido,86 porém há
preocupação com a irritação da pele e dermatites de contato.87 Além disso, existe algum risco
de modificação da flora bacteriana e colonização de lesões cutâneas.88
Foram descritos 5 passos sequenciais na transmissão cruzada de patógenos.86 Estes
passos incluem a descamação da pele e sua flora para os objetos inanimados ao redor do
paciente, transferência de bactérias para as mãos dos funcionários, sobrevivência dos
microrganismos nas mãos dos funcionários, técnica de antissepsia inadequada das mãos, e
transmissão de bactérias das mãos de funcionários para os pacientes ou para objetos que
podem entrar e contato com os mesmos. Da pele normal se desprendem aproximadamente 106
escamas contendo microrganismos, por dia.89 Por isso, superfícies localizadas próximas ao
paciente (assoalho, macas, aventais, mobília e equipamentos médicos) podem se tornar
contaminadas com a flora do paciente.86,90-92 As mãos e luvas dos funcionários podem ser
contaminadas após o contato com os objetos inanimados no quarto do paciente.93, 94 Estudos
baseados em laboratórios tem demonstrado que muitas bactérias, incluindo Staphylococcus
aureus, bacilos Gram- e Enterococci, podem ser transferidos para as mãos ao tocarem objetos
123
contaminados.86,94,95 Microrganismos podem sobreviver nas mãos por diferentes períodos,
desde poucos minutos até várias horas; e as mãos dos funcionários podem ser
progressivamente colonizadas por má higienização, períodos longos de cuidados e alta
quantidade de contaminação.86 Em um estudo, o uso de álcool-gel nas mãos foi associado à
diminuição de 36% nas taxas de infecção nosocomial.96 Há forte evidência que demonstra
melhora nas taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde com os programas de
higienização das mãos utilizando álcool-gel, no entanto, são necessários estudos com modelo
metodológico mais adequados.86
-Questão 17: Quais as recomendações para a higienização das mãos e o uso de luvas
pelo pessoal que está em contato com o paciente para exames, manipulação e
acomodação na mesa cirúrgica?
Consenso: Recomendamos os princípios atuais de precauções padronizadas. 97
Contra: 1%,
Justificativas: As luvas devem ser utilizadas pelo pessoal da sala cirúrgica, conforme os
princípios de precauções padronizados.97 Proteção adicional é mandatória nos casos de
potencial contato com sangue, fluídos corporais, secreções, excreções, mucosas, soluções de
continuidade cutâneas ou equipamento contaminado.97
O uso de luvas não isenta a
necessidade de aplicação dos princípios de higiene das mãos. Nas situações em que o
paciente tem recomendação de precaução de contato, as luvas devem ser utilizadas para
qualquer tipo de contato, direto ou indireto. As dinâmicas de contaminação são semelhantes
entre mãos com ou sem luvas.86 Luvas podem ser contaminadas após o toque no paciente ou
em objetos inanimados do seu quarto.92, 93, 98, 99 O risco de contaminação cruzada pelas luvas é
semelhante àquele das mãos sem luvas.92,
99
Por isso, quando as luvas forem utilizadas no
manuseio com o paciente, a higienização das mãos deve ser realizada antes de colocá-las e
logo após sua remoção.
-Questão 18: Devem ser usadas três luvas para prevenir contaminação durante SAPTs?
Consenso: Recomendamos enluvamento duplo e reconhecemos a vantagem teórica do
enluvamento triplo
Contra: 7%,
124
Justificativas: Uma taxa relativamente alta de contaminação da luva interna tem sido
identificada com o enluvamento duplo em artroplastias totais e, por isso, a possibilidade de se
considerar o uso de enluvamento triplo.100, 101 Hester et al. compararam as taxas de perfuração
da luva interna com 3 protocolos de enluvamento em artroplastias: latex/tecido, latex/latex, e
latex/tecido/latex.102 A menor taxa de perfuração foi demonstrada quando utilizada a luva de
tecido interposta entre as luvas de látex. Uma taxa de perfuração reduzida foi encontrada
quando a luva externa é de tecido em comparação com látex. No entanto, as taxas de
perfurações, não foram estatisticamente significativas. Enquanto o enluvamento duplo, com
luva externa de tecido, diminui a sensibilidade táctil e dificulta a manipulação do cimento, o
enluvamento triplo com luva de tecido interposta entre luvas de látex não apresenta as mesmas
desvantagens. Sebold et al. demonstraram que o uso de luva de tecido interposta entre látex
reduziu as taxas de perfuração da luva interna para zero, em sua instituição.103 De acordo com
suas observações, a destreza do cirurgião não foi comprometida por esta prática. Também
demonstraram que as taxas de perfuração da luva interna é menor quando utilizadas luvas
externas ortopédicas em comparação com as luvas de látex regular. Sutton et al.
demonstraram que a taxa de perfuração é menor quando utilizado o enluvamento triplo com a
interposição de uma membrana resistente ao corte entre as luvas de látex, comparando com o
uso de enluvamento duplo.104 Em resumo, o enluvamento triplo parece diminuir as taxas de
perfuração da luva interna, no entanto, diminui a sensibilidade táctil e a destreza do cirurgião.
-Questão 19: Com que frequência as luvas devem ser trocadas durante a cirurgia?
Consenso: Reconhecemos a vantagem de trocar as luvas, pelo menos a cada 90 minutos ou
mais frequentemente, e quando perfuradas. A permeabilidade das luvas é comprometida após
o contato com o cimento (polimetacrilato de metila), e assim, as luvas devem ser trocadas após
a cimentação.
Contra: 6%,
Justificativas: Al-Maiyah et al. realizaram um estudo controlado, em artroplastia total de
quadril, no qual o grupo de estudo trocou as luvas a cada 20 minutos e antes da cimentação
do implante, comparado com o grupo controle que trocou as luvas
cimentação.105
somente antes da
A troca periódica demonstrou uma redução significativa de perfurações e
contaminação. Kaya et al. relataram que a perfuração de luvas ocorreram, em média, após 90
minutos. Por isso, sugerem a troca a cada 90 minutos.106 Dawson-Bowling et al. avaliaram a
contaminação das luvas após a colocação dos campos cirúrgicos e antes da abertura do último
componente de implante, verificando taxas de contaminação de 12 e 24%, respectivamente. 107
125
Beldame et al. identificaram maior taxa de contaminação das luvas antes da implantação da
prótese e aconselham a troca antes deste momento.108 Os autores também demonstraram
que, ao trocar as luvas externas que estavam contaminadas, a nova luva permenaceu nãocontaminada em 80% dos casos. Alem disso, um estudo prospectivo realizado por Carter et al.
revelou que a perfuração da luva externa do cirurgião ocorreu em 3,7 e 8.3% das artroplastias
primárias e de revisão, respectivamente. Os mesmos autores também observaram que a
perfuração das luvas internas foi ignorada em 19% das perfurações das duas luvas (externa e
interna), e recomendam uma inspeção mais cuidadosa da luva interna sempre que a externa
for trocada. 100
-Questão 20: Quando as caixas de instrumental cirúrgico devem ser abertas?
Consenso: Recomendamos a abertura das caixas no momento mais próximo do início da
cirurgia, sem, no entanto, promover atrasos. O tempo entre a abertura das caixas de
instrumentos e o início da cirurgia deve ser o menor possível
Contra: 1%,
Justificativas: Dalstrom et al. demonstraram uma correlação direta entre a duração de
exposição dos instrumentos e o risco de contaminação bacteriana.109 Algumas caixas
revelaram contaminação imediatamente após a abertura. Após eliminadas estas bandejas, os
autores demonstraram taxas de contaminação de 4% aos 30 minutos, 15% após 1 hora, 22%
após 2 horas, 26% após 3 horas, e 30% após 4 horas. Brown et al. demonstraram que, durante
a preparação e colocação de campos cirúrgicos, a contagem de bactérias no ar foi 4,4 vezes
maior do que durante a cirurgia. Recomendam, portanto, que a abertura das caixas de
instrumentos seja realizada após o preparo do paciente.110
-Questão 21: As caixas de instrumentos devem ser cobertas com campos estéreis
quando não estão em uso?
Consenso: Reconhecemos a vantagem teórica em cobrir as caixas de instrumentos quando
não estiverem sendo utilizadas por longos períodos; e a desvantagem no uso de campos
longos, quando são movidos de uma área contaminada sobre uma área estéril.
Recomendamos mais estudos considerando tempo e técnicas.
Contra: 4%,
Justificativas: Chosky et al. demonstraram que a cobertura dos instrumentos com campos
estéreis reduz em quatro vezes a contaminação bacteriana.111 As diretrizes para manutenção
126
da esterilidade no campo cirúrgico, da Association of Perioperative Registered Nurses (AORN),
não recomenda a cobertura das mesas com campos que caiam abaixo de sua superfície, pois
esta prática pode produzir turbulência de ar e transferir microrganismos de uma área não estéril
(abaixo da mesa) para uma área estéril (sobre a mesa).112 Por outro lado, Dalstrom et al.
demonstraram que a cobertura das caixas de instrumentos reduz significativamente o risco de
contaminação e não identificaram nenhum aumento de risco de contaminação ao descobrilas.109
-Questão 22: A lâmina do bisturi deve ser trocada após a incisão da pele?
Consenso: Reconhecemos altas taxas de contaminação em estudos de lâminas de bisturi que
foram utilizados para a incisão na pele e recomendamos sua troca para uso em planos
profundos.
Contra: 8%,
Justificativas: Na maioria das instituições, lâminas individuais são utilizados para a incisão da
pele e para os tecidos profundos, durante as artroplastias. No entanto, vários estudos têm
questionado a necessidade de tal prática.113-115 Ao comparar a contaminação da pele e lâminas
profundas, Ritter et al. não identificaram qualquer diferença nas taxas de contaminação em
ambientes com fluxo de ar convencional e laminar.115 Além disso, os organismos recuperados
de culturas ferida profunda não se correlacionavam com aqueles que estavam nas lâminas do
bisturi, refutando assim a contaminação da ferida profunda pelas lâminas. Outros autores
confirmaram esses achados.113,114 Contudo, Davis et al. identificaram uma taxa de
contaminação de 9,4% nas lâminas superficiais e apoiam a prática rotineira de troca das
mesmas após incisão.23 Schindler et al. relataram uma taxa de contaminação de 15,3% para as
lâminas da pele, onde em 74% houve crescimento de Staphylococcus coagulase-negativo,
uma das causas mais freqüentes de infecção periprotética.116 Neste estudo, 10,8% das lâminas
profundas foram contaminadas, 50% das quais com Staphylococcus coagulase-negativo. Com
base em seus resultados, os autores apoiam a troca da lâmina da pele após a incisão.
-Questão 23: A ponteira do eletrocautério deve ser trocada durante a artroplastia? Com
que frequência?
Consenso: Na ausência de evidência recomendamos mais estudos e nenhuma prática
específica.
Contra: 0%,
127
Justificativa: Após revisão da literatura, não houve estudos relevantes para demonstrar a
necessidade e freqüência de troca de ponteiras descartáveis do eletrocautério,
durante a
artroplastia eletiva.
-Questão 24: As ponteiras do aspirador devem ser trocadas regularmente durante a
cirurgia? Com que frequência? A ponteira do aspirador deve entrar no canal femoral?
Consenso: Recomendamos a troca das ponteiras do aspirador a cada 60 minutos, com base
em estudos que mostram taxas mais elevadas de contaminação. Ponteiras de aspiração
podem ser introduzidas no canal femoral, durante o tempo necessário para evacuar fluidos,
mas não deve ser deixado no canal, onde circulam grandes quantidades de ar e de partículas
que podem contaminar a cirurgia.
Contra: 8%,
Justificativas: Vários estudos têm demonstrado altos índices de contaminação de ponteiras do
aspirador durante a cirurgia.23,117-123 Em 1988, Strange-Vognsen et al. identificaram uma taxa de
contaminação de 54% em procedimentos ortopédicos.123 Vinte anos depois, Givissis et al.
encontraram a mesma taxa de contaminação, onde em 78% dos casos houve crescimento de
Staphylococcus sp.117 Os autores relataram um caso de infecção cirúrgica profunda onde o
organismo era o mesmo que foi isolado na ponteira de aspiração. Considerando o tempo
cirúrgico, demonstraram uma taxa de contaminação de 9% nos procedimentos que duraram
menos de uma hora, comparados com 66,7% em procedimentos que duraram mais de uma
hora. Aconselham trocar a ponteira de aspiração a cada hora. Da mesma forma StrangeVognsen et al., recomendaram desligar a aspiração, quando não estiver em uso. No entanto,
há a preocupação de que ao desligar a sucção, possa ocorrer contaminação do campo
cirúrgico, devido ao escoamento de retorno do material ao longo do tubo e da ponta.
Greenough et al. encontraram uma taxa de contaminação de 37% nas aspirações
utilizadas em ATQ.118 No entanto, ao avaliar as pontas de sucção utilizadas somente para a
limpeza do canal femoral, apenas uma delas (de 31) foi contaminada. Os autores aconselham
mudar a ponta de sucção antes de preparar o fêmur em ATQ. A mesma conclusão foi
reportada por Robinson et al. que realizaram um estudo semelhante entre os pacientes
submetidos à ATQ, em salas com FAL, e identificaram uma taxa de contaminação da ponteira
do aspirador, de 41%.122
-Questão 25: Devem ser utilizadas cubas ou bacias, uma vez que são reconhecidas
fontes de contaminação?
128
Consenso: Não recomendamos o uso de bacias cheias de fluido que ficam abertas durante a
cirurgia.
Contra: 3%,
Justificativas: Andersson et al. demonstraram que 13 das 21 soluções de irrigação
armazenados em bacias estavam contaminadas no final do procedimento, em salas com
ventilação convencional.15
Baird et al. revelaram uma taxa de contaminação de 74% de
amostras provenientes de fluidos da bacia. Em sua série, Staphylococcus epidermidis foi o
agente mais prevalente.124A Anto et al. demonstraram uma taxa de contaminação de 24%, de
amostras de líquido retiradas de bacias.125 Inversamente, Glait et al. mostraram taxas muito
mais baixas de contaminação das amostras colhidas de bacias que foram usados para lavar ou
armazenar os instrumentos, tendo apenas um caso de contaminação em 46 (2,17%).126 No
entanto, eles usaram cotonetes para a coleta, diferentemente de outros estudos que realizaram
cultura do líquido.
-Questão 26: Os instrumentais e guias de corte descartáveis reduzem a contaminação e
IAP subsequente?
Consenso: Reconhecemos possíveis vantagens teóricas de instrumentos descartáveis, mas
pela ausência de dados não podemos fazer recomendações.
Contra: 2%,
Justificativas: Monte et al. demonstraram diminuição da taxa de contaminação de 57% em
casos de ATJ não-navegadas, e 32% em casos navegados, quando se utilizou instrumentos,
blocos de corte e provas descartáveis.127 Instrumentação específica pode encurtar a duração
da cirurgia em ATJ.128 No entanto, não existem estudos que avaliaram especificamente a
incidência de infecção peri-protética em pacientes que se utilizaram de guias de corte
personalizados ou instrumentos descartáveis, comparados àqueles submetidos a artroplastias
com instrumentos e guias de corte convencionais. Assim, esta questão continua não resolvida.
-Questão 27: Existe papel para o uso de campos adesivos de incisão? Qual o tipo deve
ser usado (impregnados ou simples) ?
Consenso: Nós reconhecemos a existência de estudos que mostram que os campos adesivos
impregnados com iodo diminuem a contagem de bactérias da pele, mas que nenhuma
correlação foi estabelecida com a ISC. Não fazemos qualquer recomendação sobre o uso de
barreiras de pele, exceto um estudo mais aprofundado.
129
Contra: 7%,
Justificativas: Existe preocupação acerca da recolonização do local cirúrgico e da pele, com a
flora hospedeira durante a cirurgia.129-132 Campos para incisão destinam-se a proporcionar uma
barreira estéril, no início do procedimento cirúrgico. Eles são utilizados no local cirúrgico, para
proporcionar uma proteção suplementar e minimizar o risco de recolonização. Embora tenha
sido demonstrado que campos impregnados diminuam a taxa de recolonização da flora
cutânea, as conclusões sobre seu valor na prevenção de infecção cirúrgica são inconsistentes.
Falta evidência de alta qualidade com a IAP como desfecho. O uso de adesivos impregnados
com iodo deve ser evitado em pacientes com alergia sistêmica ou tópica à este agente.
A ação bactericida do iodo impregnado nos campos adesivos é inferior às soluções
convencionais de preparação de pele, tais como Betadine (NT: PVPI). A utilização de campos
adesivos impregnados não substitui o preparo da pele convencional. 133
Em um estudo experimental sobre a pele de indivíduos normais, o uso de um campo
adesivo impregnado com iodo foi significativamente associado à menor taxa de recolonização
das bactérias da pele, em comparação com os métodos de preparação de pele local, com ou
sem adesivo não-impregnado.131 No entanto, outro estudo experimental de um modelo animal
em que a pele foi contaminada com Staphylococcus aureus, o campo adesivo impregnado com
iodo foi tão ineficaz quanto o grupo de controle, na redução do número de colônias formadas 134
Outro estudo experimental verificou que campos não impregnados podem facilitar a taxa
de recolonização da pele após preparação antisséptica.135 Em contraste, em uma investigação
anterior, as bactérias não se multiplicam por baixo de um adesivo plástico e a migração lateral
de bactérias não ocorreu.136
Em um estudo prospectivo, Chiu et al., não conseguiram demonstrar a diferença entre as
taxas de contaminação da ferida, após a cirurgia de fraturas de quadril, com e sem o uso de
adesivos plásticos (4/65 e 1/55 com e sem adesivos, respectivamente). 137
Em outro ECR, em cirurgia abdominal, dentro do grupo de procedimentos limpos e
limpos-contaminados, adesivos impregnados com iodofor reduziram significativamente a
contaminação da ferida cirúrgica por organismos da flora normal da pele, mas o estudo não foi
capaz de detectar diferença significativa na taxa de ISC em comparação com o grupo controle,
no qual não foi utilizado adesivo (5,9% e 5,6% para procedimentos realizados com e sem
adesivos, respectivamente).138
Num estudo prospectivo comparando 122 pacientes submetidos a cirurgia do quadril, nos
quais foi aplicado Ioban (3M), 24 horas antes da cirurgia, a amostragem bacteriana da ferida no
fim do procedimento mostrou que a taxa de contaminação foi reduzida de 15 para 1,6% com
130
este método.139
Uma revisão combinou os resultados de ensaios clínicos de procedimentos cirúrgicos
limpos e limpos-contaminados (cesarianas, abdominais, e fratura de quadril), mas a maioria
não revelou evidência de alta qualidade. Nestes estudos foram utilizados os adesivos plásticos
(definido como polietileno, poliuretano ou polivinil) como Op-site (Smith e Nephew), Ioban (3M)
e Steridrape (3M,R.U). Os autores concluíram que os campos adesivos não estão associados
com redução das taxas de infecção, em comparação com campos não adesivos e parecem
estar associadas a um risco aumentado de infecção.140 No entanto, a qualidade dos poucos
estudos incluídos nesta revisão sistemática não é alta. Os autores concluíram que, se a pele do
paciente for adequadamente desinfectada antes da cirurgia, é improvável que ela seja a
principal causa de infecção cirúrgica e, portanto, as tentativas para isolar a pele da ferida
utilizando um campo adesivo, pode ser inútil e potencialmente prejudicial, pela umidade
excessiva sob o plástico, podendo as bactérias residentes nos folículos pilosos migrarem para
a superfície e se multiplicarem.137, 140
Outra questão que deve ser considerada é que o tipo de preparação da pele afeta a
aderência do plástico.141 Alguns estudos demonstraram que a adição de Duraprep (3M)
aumentou a capacidade adesiva do campo plástico.129,130 O uso da preparação da pele que
aumenta a aderência poderá minimizar o descolamento do campo e o potencial para a
contaminação da ferida. Concluiu-se que o desprendimento dos adesivos da pele foi associado
com um aumento de 6 vezes na taxa de infecção, em comparação com os procedimentos
cirúrgicos nos quais o adesivo não se desprendeu.142 Um ECR em pacientes submetidos a
SAPT confirmou que a solução Duraprep (3M) foi associada significativamente a melhor
aderência do que a degermação com iodo-povidona e pintura. No entanto, o estudo não foi
capaz de demonstrar uma diferença significativa na contaminação da pele entre os grupos,
muito embora o Duraprep tenha sido associado com uma menor taxa de contaminação.130
As reacções alérgicas a iodopovidona podem ocorrer, e há pelo menos um relato de um
caso de dermatite de contacto alérgica associada com o uso de iodofor impregnado em campo
cirúrgico.143, 144
-Questão 28: O uso de compressas ou campos estéreis, fixados na borda da ferida
operatória, durante todo o procedimento, diminui as chances de contaminação e
infecção da ferida?
Consenso: Reconhecemos a prática tradicional de proteção das bordas da ferida operatória
com campos estéries, mas como há uma grande variação do método, não fazemos nenhuma
recomendação.
131
Contra: 2%,
Justificativas: As evidências do uso de material estéril protegendo as bordas da ferida
operatória estão, na sua maioria, relacionadas à cirurgia abdominal aberta.145 Não há
evidências de seu uso em cirurgias ortopédicas e não foram encontradas recomendações
relacionadas às IAPs. Compressas são úteis para proteger a ferida operatória de possíveis
lesões causadas por instrumentos, como afastadores e raspas.
Dispositivos de proteção das bordas da ferida tem sido utilizados em cirurgias
abdominais para evitar contaminação e trauma durante laparotomias.145,146 Existem dois tipos
de protetores: (1) com anel externo e interno conectados por um um plástico impermeável que
cobre as bordas da ferida, e (2) com anel interno protegido com tecido estéril que se estende
para fora e sobre o abdômen, para ser fixado com adesivo ou grampos.146 Eles formam uma
barreira física para proteger o local da incisão de uma contaminação. Em contraste, campos
adesivos não cobrem as bordas da ferida. Duas metanálises de ECRs compararam o uso de
protetores da ferida operatória com o não-uso, em laparotomias. Os autores concluíram que o
uso parece proteger contra infecção da ferida operatória.145, 146 No entanto, a qualidade desses
estudos é pobre. Dois estudos multicêntricos relacionados à laparotomia estão registrados e
estão sendo conduzidos no presente .147, 148
-Questão 29: Qual tipo de campo cirúrgico deve ser utilizado (reusáveis ou
descartáveis)?
Consenso: Reconhecemos que a permeabilidade a líquidos se equivale à contaminação e
recomendamos campos impermeáveis. Na ausência de dados comparativos entre campos
descartáveis ou reusáveis, mais estudos são recomendados.
Votação dos delegados: A Favor: 90%,
Contra: 6%,
Justificativas: As evidências existentes são apenas experimentais. A maioria dos estudos foi
realizada em modelos sob condições rigorosas que não estão relacionadas com as situações
reais. Faltam ensaios clínicos com a IAP como desfecho.
Além das propriedades físicas do material aplicadas para a fabricação de campos
cirúrgicos, fatores tais como, a pressão, o atrito, o tempo de contacto com o material
contaminado, o estado de umidade/secura, e o agente hidratante (sangue, soro fisiológico, ou
soluções anti-sépticas) podem afetar a permeabilidade bacteriana dos mesmos.149,
150
A
passagem de bactérias através de campos secos ocorre e é facilitada quando os campos se
tornam úmidos por solução fisiológica ou sangue. Diminui, no entanto, quando úmidos por
132
soluções anti-sépticas (iodo ou clorexidina).149
Além disso, o material dos campos pode
apresentar diferentes níveis de impermeabilidade dependendo da partícula penetrante (fluidos
aquosos, albumina, ou bactérias).151-153 Os tecidos dos campos cirúrgicos variam em sua
capacidade de resistir a ação bacteriana. Campos descartáveis são superiores em resistir a
penetração de bactérias quando comparados com os tecidos de algodão/linho reusáveis.
Quando molhados por salinas, tecidos reusáveis foram penetrados por bactérias em 30
minutos, enquanto a maioria dos campos descartáveis, não.151 A impermeabilidade não
significa necessariamente ser absolutamente impenetrável para as bactérias, sendo que a
impermeabilidade pode variar entre diferentes marcas. No entanto, campos descartáveis
diminuem consideravelmente a passagem de carga bacteriana através deles.154 Dois ECRs
foram realizados comparando campos e aventais reusáveis e descartáveis em cirurgias de
revascularização do miocárdio e cirurgia abdominal eletivas, tendo a ISC como desfecho
principal. Nenhum destes estudos encontraram diferenças entre os dois tipos de materiais.
155,
156
-Questão 30: Existe evidência de que o uso de campos adesivos em “U”, aplicados antes
e depois do preparo, efetivamente isolam a área cirúrgica da área não preparada?
Consenso: Reconhecemos que os campos adesivos em “U” têm sido uma prática tradicional
para isolar o períneo, mas na ausência de dados, não fazemos recomendações.
Contra: 11%,
Justificativa: Não há relatos publicados que pudessem ser relacionados com esta questão.
-Questão 31: A irrigação é útil? Qual deve ser o método de irrigação (pulsátil de alta ou
baixa pressão, ou manual com peras de borracha)?
Consenso: Reconhecemos a base teórica da irrigação para diluir a contaminação e os tecidos
não-viáveis, e que um maior volume de irrigação poderia promover maior diluição.
Reconhecemos as vantagens e desvantagens dos diferentes métodos, mas não fazemos
recomendações de um método sobre o outro.
Contra: 4%,
Justificativa: Há dados indiretos sobre o volume ideal de irrigação em artroplastias. Nos
estudos em animais e humanos, o aumento do volume da solução de irrigação remove mais
partículas e bactérias, mas o efeito máximo depende do sistema. Não há estudos clínicos em
humanos relacionados com o volume de irrigação.157,158 Também faltam estudos de alta
qualidade com a IAP como desfecho. Não foram encontradas evidências de diferenças na
133
irrigação de artroplastias primária e de revisão. O uso de lavagem pulsátil de alta pressão pode
ter potenciais benefícios em poupar tempo e na maior efetividade na remoção de tecido
necrosado e detritos.159-164 Além disso, melhora a estabilidade mecânica da artroplastia
cimentada por permitir melhor penetração do cimento no osso esponjoso. No entanto, existem
algumas preocupações relacionadas com danos aos tecidos e com a propagação de bactérias
para as camadas mais profundas. A lavagem pulsátil de alta pressão talvez deva ser reservada
para feridas gravemente contaminadas ou por ferimentos abertos nos quais o tratamento será
adiado. Irrigação de baixa pressão pode ser útil se a contaminação for mínima ou o tratamento
for imediato. Evidência de alta qualidade é escassa em relação à pressão de lavagem
adequada em ATQ primária e de Revisão.
Reduções na quantidade de bactérias presentes no local cirúrgico tem sido observadas
com a lavagem com solução salina normal,165 indicando que um componente de remoção física
para qualquer solução de irrigação deve ser considerada. Para uma cirurgia limpa contaminada
(apendicectomia) a irrigação com solução salina normal revelou diminuição da ISC em
comparação com as não irrigadas.166,167 Em um estudo que utilizou lavagem pulsátil com soro
fisiológico após ATJ cimentada, as partículas maiores do que 1 mícron foram recolhidas após
cada litro de lavagem, até 8 litros. O peso destas partículas atingiu um pico no primeiro litro e
diminuiu, gradualmente, até o oitavo fluido de lavagem. Foram encontradas diferenças
significativas entre o primeiro e segundo, segundo e terceiro, e terceiro e quarto litros de
lavagem. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas além do quarto litro. Os
resultados deste estudo indicaram que 4 litros de lavagem pulsátil é eficaz para remover as
partículas de osso e cimento durante ATJ cimentada. Os autores sugerem que, se as bactérias
são consideradas como partículas de cerca de mais de 1 µm, 4 litros de lavagem pulsátil pode
ser eficaz para a remoção de partículas bacterianas.158
A definição precisa de alta e baixa pressão de lavagem não está bem estabelecida na
literatura. Geralmente abaixo de 15 psi (103,4 kPa) e maior que 35 psi (241,3 kPa), são
consideradas de baixa ou alta pressão, respectivamente.168 Lavagem pulsátil de alta pressão
aumenta a penetração de cimento no osso esponjoso e a resistência mecânica na interface
cimento-osso in vitro.169-174 Os estudos in vivo também demonstraram menos zonas de
radioluscência em seguimento de radiografias.175 Além disso, uma relação entre a pressão de
irrigação e a quantidade de material celular removido das trabéculas ósseas foi demonstrado.
176
No entanto, não há consenso sobre um valor limite para a lavagem de alta pressão. Alguns
estudos sugerem que até mesmo pressões de lavagem, consideradas como sendo demasiado
baixas para ter influência macroscópica, ainda assim podem ter um efeito sobre as células
134
mesenquimais da medula óssea e direcioná-las para se diferenciar em tecido adiposo,
diminuindo assim o teor de osteoblastos na medula. 159
A lavagem de alta pressão pode resultar em danos ao tecido ósseo esponjoso, osso
cortical, e muscular, com influência negativa no processo de cicatrização e neoformação óssea.
91,176-178
A lavagem pulsátil (de alta ou baixa pressão) promove maior semeadura bacteriana
profunda no osso do que o uso de escova e lavagem manual com seringa, in vitro,162, 179 e pode
espalhar a contaminação para os tecidos próximos.179 A lavagem pulsátil de alta pressão
produz penetração bacteriana mais profunda no tecido muscular em comparação com lavagem
pulsátil de baixa pressão.168
Há consideráveis evidências sobre fraturas expostas e ferimentos contaminados. Alguns
poucos estudos, passados e recentes, em humanos e animais, in vitro e in vivo, demonstraram
que a lavagem pulsátil de alta pressão é mais eficaz do que a de baixa pressão para a remoção
de partículas em suspensão, bactérias e tecido necrosado, particularmente em feridas
contaminadas que tiveram seu tratamento retardado.159-164 Além disso, num modelo
experimental, foi demonstrado que a lavagem pulsátil de baixa pressão foi mais eficaz e
eficiente do que a irrigação com a pera de borracha na redução de bactérias .180
Um ECR mostrou que a lavagem pulsátil, em comparação com a lavagem normal,
(seringa ou bulbo) reduz a incidência de IAP após hemiartroplastia cimentada, por fratura do
quadril (3/164 e 10/192 para pulsátil e grupos de lavagem com seringa, respectivamente).181
Em outro estudo, o uso de lavagem pulsátil de alta pressão, durante debridamento aberto para
o tratamento de infecções agudas de implantes ortopédicos (principalmente ATJ, ATQ e
hemiartroplastia), foi associada a uma taxa de sucesso semelhante em comparação com o
método de lavagem manual convencional de baixa pressão (n = 79).182
-Questão 32: Que tipo de solução de irrigação deve ser usada? Devem ser adicionados
antibióticos à solução de irrigação?
Consenso: Reconhecemos a vantagem mecânica da irrigação, conforme discutido na questão
31, como também reconhecemos as evidências conflitantes relacionadas ao uso de uma ou
outra solução, e assim não fazemos qualquer recomendação quanto ao tipo de solução.
Contra: 7%,
Justificativa: Detergentes tais como sabão castela ou cloreto de benzalcônio são eficazes na
diminuição da carga de bactérias em feridas musculoesqueléticas devido às suas propriedades
tensoativas. Os detergentes atuam por interrupção das forças eletrostáticas e hidrofóbicas,
135
inibindo assim a capacidade das bactérias para se ligarem ao tecido mole e ao osso. É possível
que alguns detergentes ajam em algumas bactérias de forma mais eficiente do que em outras.
157, 183
Há evidência fraca para o benefício da irrigação com solução de iodo (Betadine) diluída,
antes do fechamento da ferida cirúrgica. No entanto, não há efeitos deletérios sobre a
cicatrização de feridas ou de quaisquer outros efeitos adversos graves associados à sua
utilização. Preocupações quanto a potencial de condrocitotoxidade são confirmados apenas por
evidência experimental. Baixas concentrações (0,35 a 0,5%), com pouco tempo de lavagem,
podem evitar efeitos tóxicos. É necessária mais evidência clínica para definir a concentração e
tempo de exposição ideal.
Os perfis farmacodinâmicos dos antibióticos variam dependendo do tipo, da dose e do
modo de liberação.184 A variação destes fatores, a diferença nas cirurgias em que os estudos
têm sido realizados, e a falta de critérios de eficácia específicas, tornam difícil chegar a uma
conclusão sobre a efetividade de antibióticos tópicos, que tipo e que formulações seriam ideais
para a profilaxia da IAP. Além disso, a segurança no uso de antibióticos em solução de
irrigação tem sido questionada. Evidências sobre a irrigação da ferida com soluções de
antibióticos foram obtidas principalmente nas especialidades não ortopédicas, em cirurgias
limpas-contaminadas. A maioria destes ECRs relatou que a adição de antibióticos em soluções
de irrigação não diminui a incidência de infecção cirúrgica significativamente, em comparação
com a irrigação com solução salina normal.160,185-189 Este achado também foi apoiado por outros
estudos experimentais157,190 É necessária mais evidência de alto nível, com ISC e IAP como
desfecho, para avaliar a eficácia e os efeitos adversos potenciais da irrigação com soluções de
antibióticos no local da cirurgia.
Estudos in vitro mostram que o sabão castela é mais eficaz do que as soluções de
antibióticos
na
remoção
de
Staphylococcus
aureus,
Pseudomonas aeruginosa em implantes metálicos e osso
Staphylococcus
epidermidis,
e
191,192
. Em um ECR nas fraturas
abertas, o sabão e a solução de bacitracina não resultaram em nenhuma diferença na
incidência de infecção cirúrgica, embora a bacitracina tenha sido associada com mais
complicações da ferida.193
Em um ECR na área da cirurgia geral, houve mais infecções da ferida no grupo de
solução salina (39/ 258), em comparação com o grupo de solução de iodopovidona (7/242).194
A irrigação com solução de iodopovidona diluído (0,35%) antes do fechamento da ferida
cirúrgica, em ATQ e ATJ, foi associada a uma diminuição significativa de infecção
periprotética195 A mesma solução foi associada com uma diminuição significativa de infecção
136
profunda em cirurgia da coluna (6/206 no grupo sem solução de iodo e 0/208 no grupo com
solução de iodo).196 Dez de 15 estudos (11 ECRs e 4 estudos comparativos prospectivos) em
uma revisão sistemática de diferentes especialidades cirúrgicas (2 estudos em cirurgia da
coluna vertebral ), demonstraram que a irrigação com iodopovidona foi significativamente mais
eficaz na prevenção da infecção cirúrgica do que as intervenções comparativas de salina, água
ou não irrigação.197 Os outros cinco estudos não detectaram diferença significativa. Estes
estudos tem importantes limitações metodológicas, como a considerável variedade nos tipos de
cirurgias, a qualidade das intervenções limpas ou contaminadas, concentração inconsistente de
iodopovidona e uso variável de antibióticos profiláticos.
Não há relatos de complicações com o uso da irrigação de betadine diluído, e nenhum
efeito adverso sobre a cicatrização de feridas, consolidação do osso ou evolução clínica, foi
reportado.196 Um estudo demonstrou o aumento de iodo sérico pós-operatório, que não foi
relacionado a nenhum evento adverso.197 A citotoxicidade da solução de iodopovidona é
controversa. A capacidade para a síntese de DNA dos condrócitos diminuiu significativamente
após 5 minutos de exposição á solução de iodopovidona a 1%. Outros estudos também
mostram efeitos tóxicos da solução de iodopovidona em fibroblastos, queratinócitos, células
sinoviais e condrocitos.198,199 Citotoxicidade relacionada à duração da exposição tem sido
descrita
em
condrócitos
bovinos,
independentemente
da
concentração,
embora
as
concentrações mais elevadas foram associadas a menor viabilidade dos condrócitos. Uma
concentração de 0,35% de iodopovidona foi a de menor condrotoxicidade, mas ainda assim
diminuiu a viabilidade celular quando aplicado por mais do que um minuto. A citotoxicidade foi
observada em culturas de osteoblastos da tíbia embrionária de galinha à uma concentração de
5% de betadine. Menor efeito citotóxico ocorreu a uma concentração de iodopovidona de
0,5%.200 Preparações de iodopovidona de 1, 5, ou 10% não têm efeito deletério sobre a
cicatrização de feridas em animais e humanos.201 Irrigação com Iodopovidona não deve ser
utilizada em pacientes com sensibilidade ao iodo, queimaduras, doenças da tiróide ou renal. 197
A esterilidade da solução de iodopovidona, antes da sua utilização, deve ser cuidadosamente
monitorizada, pois a sua contaminação tem sido associada a complicações infecciosas.
202, 203
Um estudo mostrou que não houve diferença na qualidade da fixação do cimento quando
a irrigação foi feita com iodopovidona ou solução salina normal, embora ambas as soluções
foram inferiores à solução de peróxido de hidrogênio.204 Os antibióticos tópicos devem ter um
largo espectro e baixa absorção sistêmica, serem relativamente baratos e inofensivos para os
tecidos. Os antibióticos mais comumente usados incluem as cefalosporinas, aminoglicosídeos
(neomicina), glicopeptídeos, cloranfenicol, polimixina e bacitracina.184,205 As vantagens
137
potenciais do uso de antibióticos tópicos são o baixo potencial para a absorção sistêmica e
toxicidade, baixo potencial de desenvolvimento de resistência aos antibióticos, e o fato de que
o seu efeito é essencialmente independente das alterações fisiológicas locais, que podem
afetar a eficácia de antibióticos sistêmicos.206 No entanto, os antibióticos tópicos podem
produzir dermatite de contato ou hipersensibilidade e seu uso pode ser associado a efeitos
sistêmicos graves, como anafilaxia com a bacitracina, surdez e insuficiência renal com a
combinação de neomicina-bacitracina-polimixina.207-209 Estudos anteriores demonstraram que a
administração tópica de antibióticos profiláticos na incisão cirúrgica, durante vários
procedimentos ortopédicos e não ortopédicos, é mais eficaz do que a solução salina normal.
No entanto, resultados consistentes em relação à sua eficácia não foram descritos.165 Estudos
in vitro e em animais usando o osso ou superfícies metálicas não conseguiram mostrar melhor
desempenho para soluções com neomicina e bacitracina, em comparação com a solução
salina normal, para a remoção de bactérias do osso, titânio, ou aço inoxidável.190-192 Apesar da
evidência de que os antibióticos tópicos diminuem o inóculo bacteriano em feridas cirúrgicas
limpas,210 não foi demonstrado que eles oferecem qualquer vantagem sobre a profilaxia
antibiótica intravenosa, nem que diminuam a incidência de infecção cirúrgica.184, 186 Um estudo
em um modelo canino para artroplastia relatou a redução na taxa de infecção cirúrgica com a
irrigação de solução contendo neomicina.211 Há uma preocupação sobre o efeito adverso de
antibióticos tópicos na ferida e na cicatrização óssea. Um ECR em fraturas expostas
demonstrou que a irrigação com solução tópica de bacitracina não diminuiu a incidência de
infecção cirúrgica, em comparação com sabão, mas foi associado à maior taxa de
complicações da ferida.193
-Questão 33: Existe papel para a aplicação intra-operatória, de produtos derivados de
sangue autólogo na ferida cirúrgica, para a prevenção de infecção?
Consenso: Na ausência de dados, não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de
produtos derivados de sangue autólogo na ferida cirúrgica, para prevenir a infecção
Contra: 2%,
Justificativas: Embora alguns benefícios tenham sido observados em relação à aplicação
intra-operatória de produtos derivados de sangue autólogo em artroplastias, a maioria dos
estudos não possuem força suficiente para detectar diferenças na incidência de IAP. Apenas
138
um ECR demonstrou que o uso desses produtos diminui a incidência de infecção cirúrgica.212
São necessários estudos em larga escala, com a IAP como desfecho.
Em ATJ, a aplicação do gel de plaquetas autólogas e cola de fibrina, ao final da cirurgia,
foi associado com um maior nível de hemoglobina pós-operatória e redução da necessidade de
transfusões sanguíneas. As incidências de ferida secretante, distúrbios de cicatrização e
infecção da ferida (0/85 e 4/80) foi significativamente menor em doentes tratados com gel de
plaquetas e cola de fibrina. 212
Em um estudo multicêntrico (n= 58) com uso de fibrina pulverizada (crioprecipitado
baseado em fibrinogénio não-autólogo) foi adicionado a medidas hemostáticas padrão em ATJ,
e resultou numa diminuição da perda de sangue e menores taxas de de transfusão sanguínea.
Houve três casos de infecção superficial da ferida (2/29 e 1/29 para os grupos de tratamento e
controle, respectivamente), sem diferenças significativas.213 Outros ECRs similares, em ATJ (n
= 53) 214 e ATQ (n = 81) 215 relatam resultados similares em relação à perda sanguínea.
Em um ECR utilizando cola de fibrina autóloga em ATQ, houve associação com menor
drenagem persistente da ferida e menor perda sanguínea (sem diferença significativa), mas a
taxa de transfusão e internação hospitalar manteve-se semelhante ao grupo controle.216
Uma revisão da literatura incluiu 6 estudos213-218 com o uso de cola de fibrina em cirurgia
ortopédica. Foram incluídos 482 pacientes, dos quais 235 foram randomizados para receber
cola de fibrina. A avaliação constatou que o uso cola de fibrina foi associado a uma redução da
perda sanguínea pós-operatória, em cerca de 223 ml por paciente, e reduziu o risco de
transfusão alogênica em 32%. O tratamento com cola de fibrina não foi associada ao aumento
do risco de infecção da ferida, qualquer infecção, formação de hematoma ou morte. O tempo
de permanência hospitalar não foi reduzido em pacientes tratados com cola de fibrina.
219
-Questão 34: Existe algum efeito dos grampos metálicos ou do tipo de sutura sobre os
eventos infecciosos? Se afirmativo, qual é o melhor método de fechamento para prevenir
eventos infecciosos?
Consenso: Na ausência de dados conclusivos, e a grande variabilidade de práticas cirúrgicas,
não fazemos nenhuma recomendação sobre suturas ou grampos específicos para prevenir a
infecção.
Contra: 3%,
Justificativas: Não há como chegar a uma conclusão clara sobre o melhor método de
fechamento para evitar complicações infecciosas, devido a definições inadequadas para as
complicações infecciosas da ferida cirúrgica. Além disso, a maioria dos estudos revisados
139
tinham potência baixa. Faltam evidências em relação aos pacientes cujo estado de saúde
possa interferir com a cicatrização de feridas e em locais cirúrgicos sujeitos a elevados
esforços. Adesivos tissulares devem ser considerados como um selante biológico, em vez de
um método de fechamento dotado de resistência mecânica.
Em um ECR, que incluiu 90 pacientes submetidos a ATJ, não houve diferenças
significativas na infecção, deiscência, estado geral de saúde, e avaliações funcionais e clínicas.
O estudo comparou as seguintes situações: (1) combinação de adesivos tissulares para
cápsula e camadas do tecido subcutâneo e (2-octil ou nbutil-2) para a camada cutânea, (2)
grampos, e (3) sutura subcuticular convencional (suturas utilizadas para a cápsula, camada
subcutânea, e cutânea). Observou-se que o tempo de permanência hospitalar foi maior para o
grupo dos grampos. 227
Outro estudo incluiu 187 pacientes que foram submetidos a ATJ (n = 85) e ATQ (n = 102)
e que comparou o fechamento da ferida com 2-octilcianocrilato (Dermabond®), grampos e
suturas. 228 A drenagem espontânea precoce da ferida (menos de 24 horas pós-operatórias) foi
reduzida com 2-octilcianocrilato, tanto em ATQ quanto em ATJ. Em ATJ, a drenagem
prlongada da ferida foi observada com 2-octilcianocrilato. Não foi observada diferença
significativa na incidência de infecções de feridas superficiais entre os grupos. Nenhuma
infecção profunda foi detectada. A vedação da ferida medida pelo sangue drenado no curativo
foi significativamente melhorada com 2-octilcianocrilato, em ambas as articulações. Os autores
concluíram que em feridas cirúrgicas mais móveis (como por exemplo em ATJ), 2octilcianocrilato não é apropriado para o fechamento da pele, por não oferecer resistência
suficiente durante a reabilitação. Em outro estudo que incluiu 90 pacientes com ATQ, adesivos
e grampos cirúrgicos foram os dois métodos eficazes de fechamento da pele. Grampos foram
mais rápidos, menos dispendiosos e mais fáceis de usar do que o adesivo. Não foi encontrada
diferença significativa quanto à ocorrência de complicações, embora o estudo não foi
adequadamente desenvolvido para detectar qualquer caso de infecção profunda.229
Uma revisão de ECRs em um grande número de pacientes não-ortopédicos, adultos e
pediátricos,230 concluiu que as suturas foram significativamente melhores do que os adesivos,
para minimizar a deiscência. As suturas foram também consideradas de execução mais rápida.
Não foram encontradas diferenças entre os adesivos tissulares e o uso de fitas para minimizar
a deiscência ou infecção. Fitas e grampos foram significativamente mais rápidos de usar do
que os adesivos tissulares. Para todos os resultados de deiscência e infecção não houve
diferença estatisticamente significativa entre adesivos de alta ou baixa viscosidade.
140
Smith et al. realizaram uma metanálise para comparar os resultados clínicos do uso de
grampos e suturas em cirurgias ortopédicas.231 Os autores incluíram seis estudos de pequeno
porte e observaram inconvenientes metodológicos incluindo definições inadequadas para as
infecções superficiais e profundas, na maioria deles. Com base nesses estudos, detectaram um
risco significativamente maior de desenvolver infecção da ferida quando a mesma foi fechada
com grampos em vez de suturas (17/350 e 3/333 infecções superficiais ou profundas para
grampos e suturas, respectivamente). Cinco dos seis estudos incluíram dados de pacientes
que se submeteram à cirurgia de quadril. Maior risco de infecção com o uso grampos também
ocorreu em pacientes que se submeteram à cirurgia de quadril. Há necessidade de estudos
futuros para avaliar esta questão.
-Questão 35: O uso da lista de verificação de cirurgia segura e a pausa para verificação
(time-out) afetam a taxa de ISC em pacientes submetidos à SAPT?
Consenso: Apoiamos o protocolo cirúrgico como benéfico para a segurança do paciente e,
especialmente, quando aplicado para garantir a correta administração de antibióticos
profiláticos.
Contra: 1%,
Justificativa: As listas de verificação de cirurgia segura (LVCS ou Checklists) parecem
melhorar a comunicação inter-profissional na sala cirúrgica. Existe evidência de alta qualidade
apoiando o efeito benéfico da LVCS e time-out para a redução de infecção cirúrgica e outras
complicações pós-operatórias. No entanto, as evidências mostram que muitos elementos de
listas de verificação não são realizados de forma adequada. Não há nenhuma evidência sobre
a influência da implementação de uma lista de verificação cirúrgica obrigatória, que contemple
à ISC em artroplastias. Para procedimentos mais simples há evidências do efeito benéfico de
LVCS obrigatórias para as complicações infecciosas.
Um estudo mostrou que a implementação de uma lista de verificação pré-operatória,
inter-profissional na sala cirúrgica, foi associada a um declínio em falhas de comunicação
(número médio de falhas de comunicação por procedimento diminuiu de 3,95 para 1,31; o
número de falhas de comunicação associadas a consequências negativas visíveis diminuíram
64 %). 232
Parece existir uma relação entre a adoção de uma lista de verificação pré-operatória de
rotina e a melhoria no tempo de administração de antibiótico profilático.233-235 Em um estudo
prospectivo de 8 instituições diferentes, em todo o mundo (incluindo locais de alta e de baixa
renda), foram observadas reduções substanciais nas principais complicações cirúrgicas e na
141
mortalidade pós-operatória imediata, após a implementação de uma lista de verificação da
Organização Mundial da Saúde. A taxa de adesão à adequada administração antibiótica préoperatória aumentou de 5 para 83% e a incidência de infecção cirúrgica diminuiu
significativamente de 6,2% para 3,4% (p <0,001). A melhoria na qualidade do atendimento foi
observada mesmo com o cumprimento incompleto do checklist.236 Em outro estudo realizado
em hospitais com alto padrão de atendimento, na Holanda, o checklist cirúrgico de segurança
que inclui elementos pré, intra, e pós-operatórios, também reduziu a incidência de infecção
cirúrgica (de 3,8% para 2,7%, p = 0,006), bem como de outras complicações pós-operatórias. A
adesão foi associada com as melhorias na qualidade dos cuidados.233
Em um estudo prospectivo, observou-se que muitas medidas baseadas em evidências
para a redução de infecção cirúrgica (momento de administração do antibiótico profilático,
manutenção de normotermia durante a cirurgia, cateterização urinária adequada e higiene das
mãos) não foram aplicadas adequadamente para procedimentos de artroplastia e que a
situação era ainda pior para cirurgias de fraturas.237 Não há nenhuma evidência sobre a
influência de um checklist obrigatório na aplicação adequada de seus componentes. No
entanto, existem estudos prospectivos demonstrando que a implementação de LVCS resultou
na diminuição da incidência de infecções da corrente sanguínea em pacientes da unidade de
terapia intensiva. 238, 239
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TEMA 5: CONSERVAÇÃO SANGUÍNEA
Grupo de Trabalho
Mediador:
Mohammad R Rasouli MD
Coordenadores:
Luiz Sérgio Marcelino Gomes MD, PhD
Brian Parsley MD
Delegados:
Wael Barsoum MD, Hari Bezwada MD, James Cashman MD, Julio Garcia MD, William
Hamilton MD, Eric Hume MD, Rajesh Malhotra MD, Stavros Memtsoudis MD, PhD, Alvin Ong
MD, Fabio Orozco MD, Douglas Padgett MD, Ricardo Reina MD, Marco Teloken MD,
Emmanuel Thienpont MD, Jonathan H Waters MD
-Questão 1: A transfusão de sangue está associada ao aumento do risco de infecção do
sítio cirúrgico (ISC) e/ou de infecção articular periprotética (IAP)?
Consenso: Sim. Transfusões de sangue alogênico estão associadas ao risco aumentado de
ISC e/ou IAP. O papel da transfusão autóloga no risco de ISC e/ou IAP permanece
inconclusivo.
Contra:5%,
Justificativa: Com base nas diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC), a transfusão de sangue alogênico no período perioperatório de artroplastias aumenta o
risco de ISC e/ou IAP. A associação entre transfusão de sangue autólogo e o risco de ISC e/ou
IAP é menos clara.
De acordo com evidências de alta qualidade, de dois ECRs e de quatro estudos
observacionais, há um aumento do risco de infecção cirúrgica com qualquer transfusão de
sangue (alogênico, autólogo, e autólogo mais alogênico combinados), em comparação com
nenhuma transfusão. Isto está em consonância com uma metanálise de seis estudos (n =
8.493) [(OR): 1,56, 95% CI: 1,18-2,06, p = 0,002] e uma metanálise (n = 7.484), de quatro
estudos observacionais (OR 1,59, 95% CI: 1,15-2,18, p = 0,004).1
Dados de uma metanálise (n = 970) de dois ECR em ATQ sugerem que a transfusão de
sangue autólogo não está associada com maior risco de infecção cirúrgica quando comparada
com nenhuma transfusão de sangue (OR: 1,15, 95% CI: 0,43-3,13; p = 0,78) 1
Evidências de baixa qualidade de uma metanálise (n = 5.737) de quatro estudos
observacionais indicam que a transfusão de sangue alogênico está associada com um risco
154
aumentado de infecção cirúrgica (Valores não ajustados OR:1,46, 95% CI:1,09-1,95, p = 0,01).
1
Evidências de uma metanálise (n = 2.592) de três estudos observacionais mostram que a
transfusão de sangue alogênico aumenta o risco de infecção cirúrgica, em comparação com a
transfusão de sangue autólogo (OR: 4,57, 95% CI: 2,39-8,73, p <0,0001).1 O estudo de
Innerhofer et al.
2
demonstrou um risco maior para o sangue alogênico em relação ao sangue
autógeno. A depleção de leucócitos não parece afetar a taxa de infecção com sangue autólogo
em cirurgia do quadril. 3
Evidências de um ECR e de dois estudos observacionais indicaram que não há aumento
do risco de infecção cirúrgica em pacientes que recebem transfusões de sangue tanto
autólogos como alogênicos.1
-Questão 2: Quais são os preditores da necessidade de transfusão de sangue alogênico
em pacientes submetidos à artroplastias totais (SAPT)?
Consenso: O nível baixo de hemoglobina pré-operatória é o preditor mais forte para a eventual
necessidade de transfusão alogênica após artroplastia total. Outros preditores são: a anestesia
geral, o índice de comorbidade de Charlson, o sexo feminino, e a maior duração de cirurgia.
Contra:4%,
Justificativas: Todos os fatores acima mencionados têm sido descritos como preditores de
transfusão de sangue alogênico em pacientes submetidos a artroplastias primárias. No entanto,
nestes estudos, vários critérios para a indicação de transfusão têm sido utilizados, sendo que a
menor taxa de transfusão, é observada quando se adota como indicação um nível mais baixo
de hemoglobina (7-8 g/dl). Atualmente, o limite ideal de hemoglobina para transfusão
sanguínea permanece desconhecido. O único ECR em ortopedia é o FOCUS,4 que não
encontrou resultados diferentes com transfusão acima ou abaixo de 8 g/dL. Os resultados
deste estudo foram semelhantes aos encontrados no TRICC
5
Há também muitos estudos
enfatizando o efeito da duração da cirurgia sobre a taxa de perda sanguínea6-17
Em um estudo de uma única instituição, de 11.373 artroplastias, sendo 4.769 ATJ e
6.604 ATQ, uma análise multivariada indicou que o sexo masculino (263,59 ml e 233,60 ml em
quadris e joelhos respectivamente), índice de comorbidade de Charlson > 3 (293,99 ml e
167,96 ml em quadris e joelhos), e doação de sangue autólogo pré-operatória (593,51 ml em
quadris e 592,30 em joelhos) têm maior perda sanguínea.18 A anestesia regional comparada à
anestesia geral reduziu a quantidade de perda sanguinea. A quantidade da perda sanguínea
155
em ambos ATQ (OR: 1,43, IC 95%: 1,40-1,46) e ATJ (OR: 1,47, 95% CI: 1,42-1,51) e o índice
de comorbidade de Charlson somente em pacientes de ATJ (OR: 3,2, 95 % CI: 1,99-5,15),
aumentaram o risco de transfusão de sangue alogênico. A doação pré-operatória de sangue
autólogo (OR: 0,01, 95% CI: 0,01-0,02 nos quadris e 0,02, 95% CI: 0,01-0,03 nos joelhos)
diminuiu o risco de transfusão de sangue alogênico.
Em um estudo de Faris et al.
19
o poder preditivo de 7 variáveis pré-operatórias
(concentração de hemoglobina, idade, nível de eritropoietina, concentração de ferritina, ferro
sérico, capacidade total de ligação de ferro, e volemia) no risco de transfusão em pacientes
ortopédicos foi testado em 276 casos cirúrgicos. Os autores reportaram que a concentração de
hemoglobina de base e a volemia foram preditores significativos do risco de transfusão. Eles
também encontraram uma correlação inversa entre a concentração de hemoglobina e o risco
de transfusão. Pacientes com hemoglobina > 10 e ≤ 13 g / dL tratados com placebo, tiveram
um risco aproximadamente duas vezes maior de receber transfusão do que pacientes com
hemoglobina > 13 g / dL
Prazoo et al.
20
também confirmaram que o nível de hemoglobina pré-operatória foi um
forte preditivo da necessidade de transfusão de sangue após SAPT. Eles avaliaram a
associação entre a doação de sangue autólogo pré-operatória e o risco de transfusão, em 600
pacientes de artroplastias, incluindo 312 ATQ e 288 ATJ. Os autores sugeriram que a doação
autóloga pré-operatória pode não ser necessária. Os dados desta pesquisa também sugerem
que a utilização de um sistema de recuperação de células pode ser eficaz na redução da taxa
de transfusão sanguínea.
O estudo de Hamaji et al. indicou que a infusão de fluidos pré-operatória pode reduzir a
necessidade de transfusão e, possivelmente, a taxa de infecção, no entanto, o estudo é
pequeno e com uma elevada taxa de infecção.
21
Colóide é preferível sobre cristalóide
22
e
nenhum dos 2 métodos tem um efeito significativo sobre a coagulação in vitro. 23
-Questão 3A: Qual o papel do tipo de anestesia para minimizar a perda sanguínea e a
transfusão alogênica durante a artroplastia para IAP?
Consenso: Comparada com a anestesia geral, a anestesia neuroaxial reduz a perda
sanguínea durante ATQ e ATJ.
Votação dos Delegados : A Favor: 77%, Contra:11%,
Questão 3B: Há evidências contra o bloqueio neuroaxial em casos de IAP (devido ao
risco provável de espalhar a infecção)?
156
Consenso: Não. A decisão de usar anestesia neuroaxial ou geral, em pacientes com infecção
periprotética é da equipe de anestesia, que precisa levar em conta os inúmeros benefícios da
anestesia do neuroeixo em relação ao potencial de desenvolvimento de complicações
infecciosas do sistema nervoso (aracnoidite, meningite e abscesso).
Contra:6%,
Abstenção: 11% (Consenso Forte)
Justificativas: Várias revisões sistemáticas e metanálises24-28 compararam anestesia
neuroaxial com anestesia geral, em relação a quantidade da perda sanguinea e transfusão de
sangue durante SAPT. Todas as revisões favorecem a anestesia do neuroeixo na redução da
quantidade da perda sanguinea e necessidade de transfusão.
Uma metanálise realizada por Hu et al.25 de 21 ECRs, publicados entre 1966 e 2008 foi
conduzida para estudar a relação entre o tipo de anestesia e a necessidade de transfusão.
Resultados obtidos a partir destes ensaios mostraram que a anestesia neuroaxial reduz o
tempo de operação (OR: -0,19 IC 95%: -0,33 a -0,05) e necessidade de transfusão (OR 0,45,
95% CI: 0,22-0,94), em comparação com a anestesia geral. Além disso, uma revisão
sistemática de 18 estudos publicados entre janeiro de 1990 e outubro de 2008, envolvendo
1.239 pacientes submetidos à ATQ mostrou que a perda de sangue pode ser reduzida em
pacientes que receberam anestesia neuroaxial comparada com a anestesia geral.26 Outra
revisão sistemática de artigos publicados até 2004 mostrou que a anestesia neuroaxial reduziu
o número de transfusões em pacientes de ATQ (p = 0,0009)24. Os autores concluíram que os
bloqueios do neuroeixo tem um efeito claro e definitivo sobre a perda de sangue operatória,
resultando numa redução do número de pacientes transfundidos. Além disso, uma metanálise
de 10 ensaios clínicos, cujos resultados foram publicados até agosto de 2005, e que incluiu 330
pacientes de ATQ sob anestesia geral, e 348 pacientes sob anestesia neuroaxial, demonstrou
que o bloqueio neuroaxial diminui o tempo operatório total em 7,1 min /caso (IC 95% : 2,3-11,9
min) e a perda sanguínea intra-operatória em 275 ml/caso (95% CI: 180-371 ml).28 Outro
estudo realizado por Stundner et al.
29
demonstrou que a anestesia neuroaxial em relação à
anestesia geral reduziu significativamente as complicações gerais, incluindo a necessidade de
transfusão. Por fim, usando um grande banco de dados, Memtsoudis et al.
30
demonstraram
que a necessidade de transfusão de sangue foi reduzida com a anestesia neuroaxial em
relação a anestesia geral.
Pelo contrário, uma revisão sistemática de 28 estudos publicados entre janeiro de 1990 e
outubro de 2008, envolvendo 1.538 pacientes de ATJ, não encontrou qualquer evidência
apoiando a menor quantidade de perda sanguínea ou transfusão de sangue para os pacientes
que receberam anestesia neuroaxial em relação a anestesia geral. 27
157
Uma metanálise de 17 ECRs envolvenfo vários tipos de cirurgias ortopédicas, incluindo
artroplastias, indicou que a hipotensão induzida pode reduzir a perda sanguínea em 287 ml
[95% CI: -447, -127].31 Além disso, uma redução estatisticamente significativa na taxa de
transfusão foi também observada no mesmo grupo (-667 ml de sangue transfundido, 95% CI: 963, -370). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à duração da cirurgia
e melhora na condição cirúrgica.
Há ampla evidência de que a anestesia regional pode ser realizada de forma segura, se
o tratamento antibiótico da infecção tenha começado antes do bloqueio.
32
São bastante raras
as infecções do sistema nervoso central, tais como aracnoidite, meningite, e abcessos
relacionados com a anestesia do neuroeixo. Por isso, a decisão deve ser individualizada nos
casos de infecção. As alternativas anestésicas, as vantagens do bloqueio do neuroeixo, e o
risco de infecção do sistema nervoso central, o que, teoricamente, pode ocorrer no caso de
bacteremia, devem ser levados em conta na tomada de decisão. A literatura que estuda o risco
de abscesso epidural em pacientes submetidos à cirurgia para IAP, sob anestesia regional, é
escassa. Num estudo recente, Gritsenko et al.
33
sugeriram que o risco para o sistema nervoso
central, após bloqueio neuroaxial durante a remoção de implantes infectados, do quadril ou
joelho, é muito pequena e que os anestésicos neuroaxiais sejam usados mais liberalmente, se
não houver sinais de infecção sistêmica. Eles também recomendaram que nenhum cateter
peridural deva permanecer no local, após o procedimento. Parece que vários bloqueios do
neuroeixo, dentro de um curto período de tempo, pode ser um fator de risco para o
desenvolvimento de abscesso epidural, em pacientes com infecção periprotética.
Se a anestesia do neuroeixo é empregada em pacientes submetidos a tratamento para
IAP, todos os esforços para remover o cateter epidural logo após a cirurgia devem ser feitos.
Se ocorrer uma infecção do sistema nervoso central, o diagnóstico precoce e tratamento da
infecção devem ser realizados, para evitar as sequelas neurológicas.
O estudo realizado por Chang et al.
34
revelou que o risco de infecção foi 2,2 vezes
menor com raquianestesia do que com anestesia geral.
-Questão 4A: Qual é o papel de tecnologias adjuvantes, incluindo sistemas de
recuperação celular, drenos de reinfusão, coagulação bipolar e hemodiluição, para
minimizar a perda de sangue durante a cirurgia para infecção periprotética?
Consenso: Não há nenhum benefício definido para a utilização de sistemas de recuperação de
células, re-infusão de drenagens, coagulação bipolar e hemodiluição para minimizar a perda de
sangue durante a cirurgia para infecção periprotética.
158
Contra:8%,
Questão 4B: Qual é o papel de tecnologias adjuvantes, incluindo sistemas de
recuperação celular, drenos de reinfusão, coagulação bipolar e hemodiluição para
minimizar a perda de sangue durante SAPT primária?
Consenso: Não há nenhum benefício definidos para a utilização de sistemas de salvamento de
células, drenos de reinfusão, coagulação bipolar e hemodiluição durante artroplastia primárias
unilaterais.
Contra:11%,
Justificativas: O papel da recuperação de células na redução das taxas de transfusão não é
claro, no entanto, parece que pode ser usada em casos de infecção. Filtros de remoção de
leucócitos podem ser usados para filtrar todo o sangue recuperado. Estes filtros são eficazes
na remoção de glóbulos brancos e de colonias bacterianas até 104 UFC/ml. Quaisquer
bactérias residuais devem ser tratadas por antibióticos perioperatórios, do mesmo modo que
seria para qualquer bacteremia que ocorre durante a cirurgia.35 O uso de coagulação bipolar
tem sido associado com resultados mistos em artroplastias primárias. Em um ECR, duplo-cego,
71 e 69 pacientes de ATQ foram incluídos para o uso de coagulação bipolar ou para o grupo
controle (eletrocautério convencional), respectivamente.36 Os autores não encontraram
diferenças significativas entre os dois grupos em relação, tanto ao volume de perda sanguínea
ou de transfusão. Com base nestes resultados, os autores abandonaram o uso de coagulação
bipolar para pacientes de ATQ. Em outro ECR de 105 pacientes submetidos à ATQ primária,
Zeh et al.37 constataram que não houve diferença estatisticamente significativa entre a perda
sanguínea intra e pós-operatória, com o uso de coagulação bipolar e o grupo com uso de
eletrocautério convencional.
Ao contrário, um estudo pareado mostrou que o uso do cautério bipolar pode ser eficaz
na redução da quantidade de perda de sangue e da queda da hemoglobina em pacientes
submetidos a revisão de ATQ infectadas.
38
Hemodiluição não é utilizada rotineiramente em
cirurgias ortopédicas, no entanto, alguns autores descrevem, em um estudo pareado de 76
ATQs consecutivas de revisão para a infecção, um grupo que utilizou cautério bipolar
comparado com eletrocautério convencional.38 Os resultados deste estudo mostraram que a
perda de sangue total, a perda de sangue intra-operatória, e a redução da hemoglobina perioperatória foi significativamente menor no grupo do cautério bipolar. Além disso, em um estudo
prospectivo, cego, randomizado, 50 ATQ primárias foram divididas em dois grupos: bipolar e
eletrocautério padrão.39 Os resultados deste estudo revelaram que a perda total de sangue no
grupo bipolar diminuiu em 40% e a taxa de transfusão foi reduzida em 73%. Houve uma
159
redução significativa na perda sanguínea intra e pós-operatória. Da mesma forma, Marulanda
et al.40 mostraram que o cautério bipolar pode reduzir a perda sanguínea em ATJ.
-Questão 5A: O uso do dreno influi na incidência de ISC e IAP?
Consenso: Não. Não há evidência para demonstrar que o uso de dreno fechado aumente o
risco de infecção cirúrgica após SAPT.
Contra: 8%,
-Questão 5B: Quando o dreno deve ser retirado?
Consenso: Não há evidência conclusiva para o momento ideal de remoção do dreno.
Contra:22%,
Justificativas: Com base em uma revisão sistemática e em uma metanálise,41,
42
o uso do
dreno após artroplastias totais aumenta a taxa de transfusão mas não aumenta o risco de
infecção cirúrgica. Estudos revelam que em torno de 90% do sangramento pós-operatório é
coletado pelo dreno, dentro das primeiras 24 horas. Considerando um aumento provável no
risco de colonização bacteriana após 24 horas,43 recomenda-se sua remoção dentro deste
período. Em situações selecionadas, o cirurgião poderá decidir pela permanência do dreno por
um tempo maior.
Na revisão sistemática Cochrane foram avaliados todos os ECR ou quasi- randomizados
comparando o uso de sistemas de drenagem por sucção com o não-uso de drenos, para todos
os tipos de cirurgias ortopédicas eletivas e de emergência.41 Foram incluídos 36 estudos que
envolveram 5.464 participantes com 5.697 feridas operatórias.
Vários tipos de cirurgias
ortopédicas, incluindo ATQ e ATJ, foram avaliadas. Não houve diferença estatisticamente
significativa na incidência de infecção da ferida, hematoma, deiscência ou reintervenções entre
os pacientes com dreno e aqueles sem o dreno. Transfusão de sangue foi necessária mais
frequentemente naqueles que utilizaram o dreno. A necessidade de curativos mais espessos e
a ocorrência de flictenas foi mais comum no grupo sem dreno. Por isso, o estudo Cochrane
concluiu que a evidência é insuficiente para defender o uso rotineiro de drenos por sucção em
cirurgia ortopédica.
Na metanálise de Parker et al.42 18 estudos em ATQ e ATJ eletivas, incluindo 3.495
pacientes com 3.689 feridas foram avaliadas. Os resultados desta revisão sistemática
160
indicaram que a drenagem por sucção aumenta a necessidade de transfusão e não trás
nenhum benefício.
-Questão 6A: Qual o papel do ácido tranexâmico (AT) na redução da perda sanguínea
durante a cirurgia para tratamento de IAP?
Consenso: A administração tanto intravenosa quanto tópica reduz a perda sanguínea e a
necessidade de transfusão em artroplastias.
Contra:5%, Abstenção: 13% (Forte Consenso)
-Questão 6B: Existe vantagem da administração tópica sobre a administração I.V de AT?
Consenso: O AT tópico não tem qualquer vantagem evidente sobre a administração
intravenosa do medicamento e ambos são seguros. No entanto, o uso tópico pode ser usado
em certo grupo de pacientes em que o uso intravenoso seja considerado inapropriado.
Contra:4%,
Justificativas: Com base em 7 revisões sistemáticas e metanálises,
44-50
a administração do
AT reduz o volume de perda sanguínea e a transfusão em pacientes submetidos à ATQ e ATJ.
Pode concluir-se que a administração de AT é segura e eficaz na redução da perda sanguínea
e transfusões de sangue alogênico em revisão de ATJ, incluindo cirurgias para o tratamento de
infecção articular periprotética. Não houve nenhum estudo para demonstrar que o uso de AT
tópico ou intravenoso esteja relacionado com maior incidência de eventos tromboembólicos. Na
verdade, o estudo Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage
(CRASH) constatou que o AT pode proteger contra complicações trombóticas.51-53
Uma revisão sistemática e metanálise de Alshryda et al. 44 avaliou 19 ECR com placebo.
Dezoito destes estudos abordaram a administração intravenosa de AT, 1 estudo svaliou a
administração oral, 54 outro a aplicação tópica,55 e 1 comparou o AT associado à hemodiluição
normovolêmica.56 Três ECRs avaliaram o efeito de doses elevadas (> 4 gramas) de AT
e outros avaliaram o efeito de baixas doses de AT.
59-65
54, 57, 58
A revisão sistemática e metanálise
concluiram que o AT provoca uma redução significativa na taxa de transfusão de sangue (RR:
2,56, 95% CI: 2,1-3,1, p <0,001; heterogeneidade I2 = 75%) e a perda de sangue total, em uma
média de 591 ml (95% CI: 536-647, p <0,001; I2 = 78%). A análise de um subgrupo de alta
dose de AT demonstrou uma redução na transfusão de sangue (RR 5,33, 95% CI: 2,44-11,65,
p <0,001; I2 = 0%). Esta revisão sistemática e metanálise não revelaram nenhuma evidência de
161
que ocorra um aumento no risco de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar após a
administração de AT em pacientes de ATJ.
Uma revisão sistemática e metanálise de Sukeik et al.49 avaliaram o efeito da
administração do AT em ATQ. Onze ECR
66-76
foram incluídos na metanálise. Os autores
mostraram que o uso do AT reduz a perda sanguínea intra-operatória em uma média de 104 ml
(95% CI: -164 a -44, p = 0,0006, I2: 0%), perda de sangue pós-operatória, em uma média de
172 ml (95% CI: -263 a -81, p = 0,0002, I2: 63%), e a perda de sangue total, em uma média de
289 ml (95% CI: -440 a -138, p <0,0002, I2: 54%). O AT resultou numa redução significativa na
taxa de transfusão de sangue alogênico (diferença de risco: -0,20, 95% CI: -0,29 a -0,11, p
<0,00001, I2: 15%). Não foram observadas diferenças significativas nas taxas de trombose
venosa profunda, embolia pulmonar, infecção ou outras complicações entre os grupos de
estudo.
Administração de AT é eficaz para reduzir ainda mais a quantidade de perda sanguínea
perioperatória em ATJ. Em um ECR de 151 pacientes, Lin et al.
77
randomizaram os pacientes
submetidos a ATJ unilateral a um dos três grupos: 1) um grupo placebo (50 pacientes), 2) um
grupo, que recebeu uma injeção de AT (10 mg / kg) durante a intervenção cirúrgica na deflação
do torniquete (52 pacientes), e 3) um grupo que recebeu duas injeções de ácido AT (10 mg /
kg) no período pré-operatório e intra-operatório (49 pacientes). Os autores demonstraram que
uma dose intra-operatória do AT foi tão eficaz quanto duas doses, para a conservação de
sangue durante a ATJ. Em um estudo realizado por Aguilera et al.
78
foi avaliado o efeito do AT
na redução da perda de sangue e de transfusão de sangue na revisão ATJ. Neste estudo, os
pacientes que receberam o AT apresentaram uma quantidade significativamente menor de
perda de sangue (p = 0,015), no entanto, a taxa de transfusão não foi estatisticamente inferior
(p = 0,057). Não houve eventos adversos nos pacientes estudados. Em um ensaio clínico
randomizado 98 pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, Oremus et al.
79
demostraram que a
adição AT em um protocolo de transfusão restritiva, em pacientes submetidos à ATJ, torna
desnecessário o uso de qualquer sistema de salvamento de sangue pós-operatório.
-Questão 7: Qual o papel de outros agentes, tais como plasma rico em plaquetas (PRP)
ou cola de fibrina, para minimizar a perda sanguínea?
Consenso: Não recomendamos o uso rotineiro da PRP. Existe alguma evidência de que os
produtos de fibrina podem reduzir a perda sanguínea.
Contra:1%,
162
Justificativas: Existem vários ECRs apoiando a eficácia de produtos de fibrina na redução da
perda sanguínea e da necessidade de transfusões em ATJ. No entanto, os resultados dos
estudos sobre PRP são ambíguos e assim é difícil tirar uma conclusão definitiva.
No estudo de Diiorio et al.80 134 pacientes submetidos à ATJ que receberam PRP foram
avaliados retrospectivamente. Os autores não conseguiram demonstrar uma diferença
estatisticamente significativa em relação ao volume de perda sanguínea entre os pacientes que
receberam PRP e aqueles que não receberam. Em um estudo retrospectivo de 98 ATJ
unilaterais em que 61 receberam gel de plaquetas intra-operatória, Gardner et al.81
demonstraram que os pacientes que receberam o gel de plaquetas tinham menos diferença
entre os níveis de hemoglobina pré- e pós-operatórias no terceiro dia (2,7 vs 3,2 g/dl, p =
0,026), o que foi considerado como um indicador de perda sanguínea.
Em um estudo retrospectivo, Berghoff et al.
82
demonstraram que a administração de
plasma rico em plaquetas e pobre em plaquetas, durante o fechamento da ferida, está
associada com um melhor perfil de hemoglobina e menor taxa de transfusão.
Em um ECR, 66 pacientes submetidos a ATQ foram distribuídos aleatoriamente para 1
de 3 dos seguintes grupos 1) 10 mg / kg de AT antes da cirurgia, 2) 10 ml de pulverização de
fibrina durante a cirurgia, ou 3) um controle (sem AT e sem pulverização de fibrina).
83
Os
autores sugeriram que ambos, a pulverização de fibrina e AT intravenoso reduziram
significativamente a quantidade de perda sanguínea em comparação com os controles. Não
houve diferença estatisticamente significativa entre a pulverização de fibrina e o grupo de AT
relacionada à perda sanguínea. Em um ensaio clínico randomizado de 100 ATQ, os pacientes
foram designados para o grupo de estudo (recebimento de cola de fibrina autóloga) ou grupo
de controle (sem cola de fibrina).
84
Os resultados deste estudo demostraram uma quantidade
significativamente menor de perda sanguínea, naqueles em que foi utilizada a cola de fibrina (
580 ± 240 ml),
em comparação com os controles (810 ± 341 ml). Em um ensaio clínico
randomizado, 81 pacientes que se submeteram a ATQ foram designados para receber cola de
fibrina (10 ml total) ou não. No grupo da cola de fibrina, a quantidade de perda de sangue
diminuiu significativamente em 23,5%.81
Os resultados de dois ECRs mostraram que a administração de produtos de fibrina está
associado com menor drenagem de sangue da ferida operatória e menor necessidade de
transfusão em pacientes de ATJ. 85-87
-Questão 8: Qual o papel da recuperação sanguínea (intra e pós-operatório) durante o
segundo estágio para troca de implantes, no tratamento de IAP?
163
Consenso: O papel do salvamento de sangue (intra e pós-operatória), durante a segunda fase
do tratamento em 2 tempos da IAP é inconclusiva. A recuperação do sangue deve ser utilizada
com precaução.
Contra:11%,
Justificativas: A eficácia do sistema de recuperação de hemácias tem sido demonstrada em
cirurgias ortopédicas.88 Embora não haja forte evidência em relação à contraindicação em
casos de infecção periprotética, tradicionalmente, a presença de infecção é considerada como
uma contraindicação para o uso deste tipo de sistema.89 No entanto, alguns autores sugerem
que a recuperação de células possa ser usada em casos de infecção. Filtros de remoção de
leucócitos podem ser usados para filtrar todo o sangue recuperado. Estes filtros são eficazes
na remoção de glóbulos brancos e de colonias bacterianas até 104 UFC /ml. Quaisquer
bactérias residuais seriam tratadas por antibióticos perioperatórios, do mesmo modo que seria
para qualquer bacteremia que ocorre durante a cirurgia.35
Em uma revisão sistemática Cochrane, foram avaliados ECRs em que os pacientes
submetidos a cirurgias eletivas foram randomizados para um grupo de recuperação de células,
ou um grupo de controle (sem intervenção).88 Os resultados desta revisão sistemática
indicaram que em procedimentos ortopédicos, o risco relativo de exposição à transfusão cai
para 0,46 (95% CI: 0,37-0,57), nos pacientes em que as células foram recuperadas, e que o
uso de sistemas de recuperação de células não foi associada a nenhum evento adverso.
-Questão 9: Qual o papel da administração de eritropoietina, hematínicos ou outros
agentes, entre os dois estágios de troca de implantes, para o tratamento de IAP?
Consenso: O tratamento da anemia pré-operatória com Ferro, associado ou não à
Eritropoietina, reduz o risco de transfusão em pacientes submetidos a SAPT.
Contra: 9%,
Justificativas: Há evidências que sugerem que o tratamento da anemia pré-operatória com
Ferro, associado ou não à Eritropoietina, reduzirá o risco de transfusão em pacientes
submetidos a SAPT.90 No entanto, alguns autores sugerem que a anemia deva ser investigada,
e não tratada empiricamente, uma vez que o risco de tumores e sangramentos gastrointestinais
é considerável.
Uma revisão sistemática realizada por Spahn90 indicou que o tratamento da anemia préoperatória com Ferro, associado ou não a Eritropoietina, reduzirá o risco de transfusão em
pacientes submetidos a SAPT.
164
Um ECR multicêntrico e duplo-cego comparou dois regimes de Epoetin-α na redução da
necessidade de transfusão sanguínea alogênica em pacientes submetidos a artroplastias. Os
pacientes foram alocados para receber 40.000 unidades de Epoetin-α, 4 vezes por semana
(alta dose; n=44); ou 20.000 unidades (baixa dose; n=79); ou placebo (n=78); iniciando 4
semanas antes da cirurgia.
Todos os casos receberam Ferro suplementar, via oral (450
mg/dia) durante 42 ou mais dias antes da cirurgia. Os resultados revelaram que ambos os
regimes foram efetivos em reduzir a necessidade de transfusão sanguínea alogênica. Os
pacientes que receberam altas doses tiveram as menores taxas de transfusão.91
Em dois estudos, Delasotta et al.92,93 demonstraram que em anemias leves, a
administração de Epoetin-α diminuiu as taxas de transfusão em pacientes submetidos a
revisões de ATJ e ATQ.
-Questão 10: Os sistemas de sucção fechados são fontes de contaminação?
Consenso: Há evidências que indicam que a extremidade dos drenos possam ser fonte de
contaminação.
Contra: 9%,
Justificativas: Alguns poucos estudos demonstram que micro-organismos possam ser obtidos
da cultura das extremidades dos drenos aspirativos. No entanto, não há evidências que
indiquem a correlação da contaminação do dreno com infecção subsequente.
Robinson et al.94 avaliaram a colonização da ponta do aspirador utilizados em sala
cirúrgica com ar filtrado, em 39 pacientes, e detectaram contaminação bacteriana em 41%. De
modo eemelhante, Strange-Vognsen e Klareskov obtiveram culturas positivas em 12 de 22
ponteiras utilizadas em ATQ.95
-Questão 11: Qual o papel da doação sanguínea autóloga pré-operatória entre os dois
estágios de troca de implantes por IAP?
Consenso: Não existe razão para doação sanguínea autóloga pré-operatória entre os dois
estágios de troca de implantes por infecção periprotética.
Contra: 7%,
Justificativa: Até a presente data não há estudos sobre o papel da doação sanguínea
autóloga entre os dois estágios de troca de implantes por IAP. No entanto, considerando o risco
165
teórico de disseminar a infecção, os bancos de sangue recusam-se a aceitar a doação de
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171
TEMA 6: SELEÇÃO DO IMPLANTE PROTÉTICO
Grupo de Trabalho
Mediador:
Claudio Diaz-Ledezma MD
Coordenadores:
Yixin Zhou MD
Delegados:
Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel
Seung Beom Han MD, Noreen Hickok PhD, Carlos Higuera MD, Constantinos Ketonis
Feza Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski
Oliver Marín-Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson
PhD, Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero-Boschert
Thomas Schaer VMD, Irving Shapiro DDS, PhD
MD,
MD,
MD,
Ono
MD,
-Questão 1: O tipo de implante protético pode influenciar na incidência de infecção do
sítio cirúrgico (ISC) ou na incidência de infecção articular periprotética (IAP)?
Consenso: O tipo de prótese (cimentada ou não cimentada) ou com revestimento com
hidroxiapatita não influencia na incidência da ISC ou IAP.
Votação dos delegados: A Favor: 92%,
Contra: 4%,
Justificativas: Com base na literatura disponível, não há diferença na incidência de IAP ou ISC
após artroplastias cimentadas (sem antibióticos no cimento) e artroplastias não cimentadas.
Alguns dados de registros apoiam a constatação de que na artroplastia total do quadril (ATQ) o
risco de revisão devido a infecção é equivalente entre artroplastias não cimentadas e
cimentadas com cimento impregnado com antibiótico, mas o risco é maior para artroplastia
cimentada sem antibiótico no cimento.
ATQ Cimentada x não Cimentada: Embora tenham sido encontrados vários ensaios clínicos
randomizados (ECRs) e revisões sistemáticas comparando a sobrevida dos componentes
cimentados e não cimentados da THA1,2, nenhum tinha IAP como desfecho primário.
Excluindo ATQ híbridas da análise, o Registro Sueco de Artroplastia de Quadril (SHAR)
mostrou que, em 145.339 pacientes que foram submetidos a 170.413 ATQs entre 1992 e 2007,
a taxa de infecção profunda foi de 0,5%. A principal indicação para ATQ foi artrose primária
(OA), mas os casos de fraturas, artropatias inflamatórias, e outros foram responsáveis por 24%.
THAs não cimentadas não apresentaram maior risco de revisão devido à infecção em
172
comparação com ATQs cimentadas (razão de chances (RR) = 0,9, intervalo de confiança (CI):
0,6-1,3). Ainda, uma análise diferencial comparando o cimento impregnado com antibiótico e o
cimento sem antibiótico não fosse estudada, os autores observaram que, no SHAR, mais de
90% dos casos foram usados cimento impregnado com antibiótico. Os autores concluíram que
"parece que o risco de revisão devido a infecção deve ser aproximadamente igual em ATQs
não cimentadas comparado com fixação cimentada, desde que o cimento seja impregnado com
antibiótico" 3. Os dados do Registro Norueguês mostraram que, em mais de 97.344 ATQs
primárias realizadas em 79.820 pacientes de 1987 à 2007, a sobrevida em 5 anos foi de
99,46% quando a revisão era devido à infecção profunda, considerada como desfecho.4 O RR
para a primeira revisão devido à infecção foi menor no grupo de pacientes que receberam
prótese cimentada impregnada com antibiótico. Quando comparado com ATQs cimentadas
com cimento impregnado com antibiótico, a fixação não cimentada tinha um risco maior de
revisão devido à infecção (RR: 1,4 , IC: 1,0-1,8, p = 0,03). A utilização de cimento sem
antibióticos também teve RR superior quando comparado com fixação cimentada com
antibiótico no cimento (RR: 1,9, Cl: 1,5-2,3, p < 0,001). O maior risco de IAP apresentado em
ATQs cimentadas com cimento sem antibióticos foi descrito em um estudo anterior do mesmo
Registro, descrito por Engesaeter et al.,5 que demonstraram que o risco de revisão devido à
infecção foi o mesmo para ATQs não cimentadas e cimentadas com antibiótico impregnado no
cimento, mas superior para artroplastias cimentadas sem cimento com antibiótico.
Um estudo prospectivo de três Registros de Saúde Norueguêses, compreendendo o
período de 2005-20096, avaliou a taxa de ISC e revisões devido a IAP em ATQ. A taxa de ISC
foi de 3% (167/5.540) e não foi influenciada pelo tipo de fixação (cimentada, não cimentada, ou
híbrida). A taxa de revisão devido à IAP foi de 0,8% (236/31.086) e foi influenciada pelo tipo de
fixação. Comparado com ATQs cimentadas, as ATQs não cimentadas tiveram maior risco
ajustado de revisão devido à infecção (RR: 1,5, IC: 1,0 - 2,2, p = 0,03). A taxa de revisão
devido à infecção na fixação híbrida não foi diferente quando comparada com a fixação
cimentada (RR: 1,1, IC: 1,6 0,7, p = 0,7).
Em um estudo demonstrando o crescente risco de IAP que foi realizado pela Arthroplasty
Nordic Register Association (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Suécia), o uso de cimento sem
antibiótico e ATQs híbridas foram considerados fatores de risco para infecção.7
Artroplastia devido a fraturas do quadril: Uma revisão Cochrane de 2010, comparou
hemiartroplastias cimentadas e não cimentadas nas fraturas do fêmur proximal em adultos.
Com relação à taxa de infecção superficial, a revisão não encontrou diferenças entre os grupos
173
(teste para efeito global: Z = 0,16, p = 0,88). Com relação às infecções profundas, novamente
não houve diferenças entre os grupos estudados (teste para efeito global: Z = 0,46, p = 0,64).8
Um ECR publicado recentemente, comparou 80 hemiartroplastias cimentadas e 80
hemiartroplastias não cimentadas para fraturas do colo femoral desviadas em idosos e
encontrou que a taxa de infecção foi similar em ambos os grupos: 5% (IC: 2,0 - 12,2) no grupo
cimentado versus 6,3% (IC: 2,7 - 13,8) no grupo não cimentado.9 Infelizmente, a utilização de
cimento impregnado com antibiótico não foi esclarecida pelos autores.
Artroplastia devido à Osteonecrose: Uma recente série de casos de um único cirurgião não
encontrou diferença na taxa de infecção entre as hastes cimentadas e não cimentadas
empregadas no tratamento da OA avançada secundária à osteonecrose da cabeça femoral. É
importante observar que, neste estudo, as hastes cimentadas foram definidas no contexto de
ATQs híbridas.10
Artroplastia de Revisão: No cenário de Revisão de Artroplastia, um estudo a partir do Registro
Sueco comparou a sobrevivência entre haste não cimentada e haste cimentada. Não foi
observado diferenças na taxa de falhas devido à infecção.11
Artroplastia total do joelho (ATJ) cimentada versus não cimentada: Apesar de encontrados
vários ECRs e revisões sistemáticas que compararam a sobrevivência dos componentes
cimentados e não cimentados na ATJ, nenhum apresentou a IAP como o desfecho primário.
Uma revisão recente do grupo Cochrane, comparando o desempenho de componentes
cimentados versus não cimentados na ATJ não incluiu uma comparação formal sobre ISC / IAP
como um evento relevante.12
Um ECR publicado recentemente avaliou o desempenho de ATJ cimentadas e não
cimentadas no mesmo paciente (ATJ bilateral em 50 pacientes). Não foi encontrada diferença
em termos de taxa de infecção.13
Um ECR comparou o desempenho de ATJ cimentadas (277 próteses) com os implantes
condilares não-cimentadas do tipo press-fit (224 próteses), em uma análise de sobrevida de 10
anos. Maior número de implantes cimentados (5 cimentados e um não cimentado) foram
revisados por infecção. Usando revisão por infecção como desfecho, as taxas de sobrevivência
em 10 anos foram 98,1% (CI 95% 94,1-99,4) no grupo cimentado e 99,5 % (IC 95% 95,3-99,9)
no grupo não cimentado. A diferença não foi estatisticamente significativa (hazard ratio 4,31, CI
95% 0,50-37,14, p = 0,18) .14 A análise em 15 anos mostrou que os componentes do grupo de
próteses cimentadas foram revisados por infecção em sete pacientes (2,5%). No grupo não
174
cimentado, os componentes foram revisados por infecção em quatro pacientes (1,8%), não
apresentando diferença significativa.15
Relevância da hidroxiapatita (HA): Uma revisão Cochrane estudou a hemiartroplastia e
hemiartroplastia com implante recoberto de HA nas fraturas do fêmur proximal em adultos. Não
houve diferença na taxa de infecções superficiais ou profundas.8
Um ECR comparou implantes tibiais recobertos com HA com implantes de fixação tibial
cimentada na ATJ primária. Não foi encontrada diferença na taxa de infecção (3 casos de
celulite/41 ATJ cimentada e três casos de celulite/40 ATJ revestido com HA).16
Outro ECR comparou ATJ revestida de HA (29 joelhos) com ATJ em que se utilizou
componentes tibiais cimentados (28 joelhos). Duas infecções foram encontradas no grupo dos
joelhos com HA e nenhuma no grupo cimentado, sem diferença estatística.17
-Questão 2A: O cimento impregnado com antibiótico (ABX-PMMA) reduz a incidência de
IAP após artroplastia primária total (SAPT) eletiva?
Consenso: Sim. Cimento de polimetilmetacrilato impregnado com antibiótico (ABX-PMMA)
reduz a incidência de IAP após SAPT e deve ser usado em pacientes com alto risco de IAP
após artroplastia eletiva.
Contra: 9%,
-Questão 2B: O cimento impregnado com antibiótico reduz a incidência de IAP após
artroplastia de revisão eletiva?
Consenso: Sim. Antibiótico deve ser adicionado ao cimento em todos os pacientes submetidos
a fixação cimentada ou do tipo híbrida, como parte da técnica de artroplastia de revisão.
Contra: 9%,
Justificativas: Há evidências de que a adição de antibióticos ao cimento de PMMA leva à
redução na incidência de IAP e na frequência das falhas das próteses após artroplastia
eletiva.18-21 Numerosos estudos tem demonstrado que a adição de antibiótico em pó ao
cimento, principalmente nas artroplastias de revisão leva à redução drástica na incidência de
soltura tardia por infecção.21, 22 Assim, está justificado afirmar que os antibióticos (dose e tipo
175
à critério do cirurgião) devem ser adicionados ao cimento na realização de artroplastia de
revisão, especialmente na revisão realizada por infecção.
O uso de ABX-PMMA durante artroplastia primária não é tão claro. As principais
preocupações e questões não resolvidas que estão relacionadas ao uso rotineiro de ABX PMMA durante artroplastia primária são: a) o tipo e dose do antibiótico; b) custo; c) possível
aparecimento de organismos resistentes; d) enfraquecimento mecânico do cimento de PMMA e
um possível aumento na falha mecânica da prótese, e e) o uso não indicado pelo fabricante
(“off-label”).
É difícil determinar, a partir da literatura qual antibiótico, e qual dose de antibiótico deve
ser adicionado ao cimento, e se há uma diferença entre as várias formulações de cimento no
que diz respeito à sua capacidade para prevenir a infecção. Existe uma clara diferença no perfil
de eluição de antibióticos impregnados no cimento de PMMA, que é afetado pelo tipo de
antibiótico, pela sua dose, e pelo tipo de PMMA. Cimentos com alta viscosidade contendo copolímeros MA-MMA, tais como cobalto L- HV, Palacos R + L, Refobacin e SmartSet LHV, tem
mostrado perfis de melhor eluição comparado com outros antibióticos de PMMA.23-28
O que ainda permanece desconhecido é, se o uso de cimento com antibiótico durante a
artroplastia primária eletiva, é custo-efetiva.29 Uma das razões para a falta de resultados
conclusivos sobre o aspecto econômico dessa prática relaciona-se com a incapacidade de
determinar o custo exato do tratamento da IAP. Todos os custos disponíveis para o tratamento
de IAP são estimativas e variam amplamente. No entanto, é um fato conhecido que o custo do
tratamento de IAP, causada por organismos resistentes à meticilina, é extremamente elevado.30
Assim, a IAP em áreas geográficas do mundo onde a incidência de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina é elevada, o custo da utilização rotineira de cimento impregnado com
antibiótico pode ser justificado. Devido ao custo,29 a utilização rotineira de ABX-PMMA durante
artroplastia primária eletiva deve ser limitada a pacientes com risco elevado de IAP (tais como
aqueles com diabetes ou condições imunossupressoras).
Uma preocupação que persiste é se a mistura manual de antibiótico no cimento (em
baixa quantidade) pode acarretar em uma redução significativa nas propriedades mecânicas do
cimento e subsequente soltura da prótese.31, 32 Devido a este aspecto, nós recomendamos que
seja utilizado ABX- PMMA pré- misturado (se o custo puder ser justificado), mas se a utilização
de cimento com mistura manual for considerada, a dose de antibiótico adicionada ao cimento
deve permanecer entre 1g e 1,5 g por pacote de 40g de cimento.
Diferentes antibióticos podem ser misturados com o PMMA, tais como Gentamicina,
Tobramicina, Cefuroxima,18 Vancomicina, Piperacilina/ Tazobactam,33 e Clindamicina.34
176
Potencialmente, outros antibióticos podem ser adicionados ao PMMA, incluindo Cefazolina,
Ciprofloxacina, Gatifloxacina, Levofloxacina, Linezolida e Rifampicina.35 Uma publicação
recente de Han et al.36 mostrou que a polimerização do cimento ósseo foi retardada para uma
média de 122,5 minutos quando a Rifampicina foi adicionada à matriz. Os autores concluiram
que a Rifampicina é inadequada como antibiótico a ser adicionado ao cimento ósseo.
Um modelo animal comparou diferentes combinações: Cefazolina (Ancef; 4,5g/40g
cimento em pó), Ciprofloxacina (Cipro; 6g/40g pó), Clindamicina (Dalacin; 6g/40g de pó),
Ticarcilina (Ticar; 12g/40g em pó), Tobramicina (Nebcin; 9,8g/40g pó); e Vancomicina
(Vancocin; 4g/40g pó).37 Clindamicina, Vancomicina e Tobramicina demonstraram a melhor
eluição no osso e no tecido de granulação.
Além disso, o registro de artroplastias da Associação Nacional de Ortopedistas da
Australia mostrou que ATQs feitas com cimento com ABX resultou em menor taxa de soltura
secundária à infecção e por causas assépticas.38
-Questão 3: O tipo de par tribológico na ATQ pode influenciar a incidência de ISC/IAP?
Consenso: Os dados observacionais sugerem que o par tribológico metal-metal pode estar
associado ao maior risco de IAP.
Contra: 15%,
Justificativas: Diferentes estudos avaliaram o desempenho de diferentes superfícies
articulares em THAs . Milošev et al.39 compararam a sobrevida em 10 anos, de próteses de
quadril com uso de polietileno convencional, metal-metal, ou superfícies de cerâmica-cerâmica,
e não encontraram diferenças na taxa de IAP. Nikolaou et al.40 em um ECR compararam o
cromo-cobalto/polietileno de ultra-alto peso molecular, cromo-cobalto/polietileno reticulado
(“cross-linked”) e a superficie cerâmica/cerâmica. Mais uma vez, não foram encontradas
diferenças em termos de IAP. Usando dados do Medicare, Bozic et al.41 observaram que as
superficies metal/metal foram associadas com um risco maior de IAP (“hazard ratio”: 3,03, CI:
1,02-9,09) quando comparado com as superfícies cerâmica/cerâmica (0,59% e 0,32%,
respectivamente). Num estudo mais recente do mesmo grupo,42 esta observação foi
confirmada. Após o ajuste de fatores do paciente e do hospital, as superfícies metal\metal
foram associadas com maior risco de IAP (p = 0,001) em relação à metal\polietileno, e maior
risco de IAP (p = 0,014) em relação às superfícies cerâmica\cerâmica.
177
-Questão 4: O tamanho da prótese (volume de material implantado) influencia na
incidência de ISC em SAPT?
Consenso: Sim. A incidência de infecção é maior após a utilização de megapróteses.
Contra: 11%,
Justificativas: Embora saiba-se que a incidência de infecção após a utilização de
megapróteses para a reconstrução (tanto para as condições neoplásicas quanto para as não
neoplásicas) é maior do que para a artroplastia de rotina,43 não há nenhuma evidência clara de
que isto esteja relacionado com o tamanho ou volume da prótese usada. Os pacientes
submetidos ao implante de megapróteses possuem um maior risco de infecção, devido à
extensão da dissecção dos tecidos moles, perda sanguínea em grande quantidade com
consequente necessidade de transfusão, o diagnóstico subjacente de câncer para alguns
pacientes, estado imunodeprimido, idade avançada (para pacientes com alterações não
neoplásicas) e mau estado local das partes moles (fibrose).44 Não existe nenhum estudo
específico que avaliou a influência do tamanho e do volume da prótese na incidência de IAP.
Questão 5: Existe diferença entre os vários tipos de cimento com relação à incidência da
ISC/IAP após a SAPT?
Consenso: Não há clara diferença na incidência da ISC/IAP após artroplastia, quando
diferentes formulações de cimento de PMMA são usados.
Contra: 3%,
Justificativa: Embora existam alguns estudos in vitro, comparando os perfis de eluição de
diferentes marcas comerciais de PMMA,24,28,45 não foram encontrados estudos clínicos que
suportem a utilização de uma ou outra formulação de PMMA, por ser superior em termos de
incidência de IAP.
178
-Questão 6: Há diferença entre os vários tipos de cimento, com relação à eluição do
antibiótico?
Consenso : Existe uma clara diferença no perfil de eluição dos antibióticos impregnados no
cimento de PMMA, que é determinado pelo tipo de cimento, além do tipo e dose de antibiótico
agregado.
Contra: 0%,
Justificativas: Há uma série de estudos que avaliaram a eluição de antibióticos impregnados
no cimento de PMMA. A maior parte são estudos in vitro que não envolvem situações clínicas.
Cimentos de alta viscosidade contendo copolímeros MA-MMA, tais como cobalto L-HV,
Palacos R+G, Refobacin e SmartSet GHV, demonstraram ter uma liberação cumulativa mais
elevada de antibiótico do que outras formulações de PMMA 23-28, 45
Meyer et al. compararam a eluição do antibiótico nas formulações de Cemex Genta (1,0
g Gentamicina), Cobalto L-HV (0,5 g Gentamicina), Palacos R + L (0,5 g Gentamicina), P (1,0
g, Tobramicina), SmartSet GMV (1,0 g gentamicina ), e Simplex VersaBond AB (1,0 g de
gentamicina ) . Cobalto G- HV e Palacos R+G produziram atividade antimicrobiana acumulada
de 5 dias semelhante, seja com o regime de mistura à vácuo ou atmosférica. Estes dois
cimentos produziram atividades antimicrobianas cumulativas que foram estatisticamente
maiores do que todos outros cimentos testados, quando misturado à vácuo, exceto Cemex
Genta, e todos quando misturados em condições atmosféricas, apesar de conter apenas
metade da dose de antibiótico dos outros cimentos.25
Squire et al. compararam a eficácia do antibiótico de Cemex Genta (1,0 g gentamicina) ,
cobalto L -HV (0,5 g gentamicina ) , Palacos R+G (0,5 g gentamicina), Simplex P (1,0 g ,
tobramicina) , SmartSet GMV (1,0 g gentamicina), Simplex SmartSet GHV (1,0 g gentamicina),
e VersaBond AB (1,0g de Gentamicina). De um modo geral, os cimentos de baixa e média
viscosidade mostram a maior eficácia antimicrobiana após um dia, mas nos segundo e sétimo
dias os cimentos de alta viscosidade demonstraram maior inibição do crescimento bacteriano.
Não foram notadas diferenças significativas entre Palacos R+G, Cobalto L-HV, e SmartSet
GHV em qualquer um dos períodos de tempo. Novamente, o desempenho do Palacos R+G e
Cobalto GL – HV, neste estudo,foi conseguido apenas com metade da dose de antibiótico
encontrada nas outras formulações de cimento.27
Estes dois estudos25,27, sugerem que a atividade e eluição do antibiótico nas formulações
dos cimentos ósseos Palacos e HV Cobalto é muito semelhante (não houve diferenças
179
estatisticamente significativas nas comparações entre os dois estudos) e as características de
eluição são geralmente superiores as dos outros cimentos ósseos de PMMA.
Dall et al. compararam a eluição de gentamicina do Palacos R+G com o Refobacin R.23
Não houve diferenças estatisticamente significativas para a eluição de Gentamicina em 1 hora
ou em 72 horas. Neut et al. também compararam a liberação de Gentamicina e eficácia
antibacteriana de Palacos R+G com o Refobacin R.26 Não houve diferenças estatisticamente
significativas entre Refobacin R e o Palacos R+G para a liberação de gentamicina, ou eficácia
antimicrobiana da eluição da gentamicina.
Os mecanismos específicos relativos a eluição de antibiótico pelo cimento não são
perfeitamente claros, mas sabe-se que a hidrofilia de diferentes tipos de polímeros acrílicos
variam, sendo que os copolímeros de MMA-MA são mais hidrófilos do que o PMMA puro, e o
PMMA mais hidrófilo do que o copolímero MMA-estireno.46 Cimentos compostos com mais
polímeros hidrofílicos irão trocar água mais facilmente com o ambiente liberando, assim,
antibióticos solúveis mais facilmente. A viscosidade do cimento, resultando na morfologia da
massa de cimento (por exemplo, o perfil de porosidade) também pode influenciar na eluição do
antibiótico.25
-Questão 7: Existe diferença na incidência da ISC/IAP com a utilização de diferentes
tipos de próteses não cimentadas?
Consenso: A incidência de ISC /IAP pode ser menor com o uso de implantes de metal poroso
(tântalo) em relação aos implantes de titânio durante a artroplastia de revisão.
Votação dos Delegados: A Favor: 44%, Contra: 33%, Abstenção: 23% (Sem consenso)
Justificativas: Não há nenhum estudo que demonstre com certeza que há uma nítida
diferença na incidência da ISC/IAP ós SAPT primária, utilizando diferentes componentes não
cimentados. Existe evidência na literatura,47-51 além de um recente estudo não publicado, que
mostra a incidência da infecção menor com o uso de próteses de tântalo (Tokarski et al.,
aguarda publicação), que se mostrou particularmente verdadeira quando os componentes de
tântalo foram usados em revisões para o tratamento da infecção. Assim, a incidência da
recorrência ou reinfecção após cirurgia para reimplante em IAP foi muito menor nos pacientes
que receberam implantes de tântalo, comparados aos de titânio.
A justificativa científica para essa observação pode estar relacionada com o maior
potencial de osseointegração do tântalo em comparação com implantes de titânio. A superfície
180
protética pode ser melhor habitada e mais precocemente, quando os implantes porosos são
utilizados durante cirurgias reconstrutivas desafiadoras, particularmente aquelas realizadas
para a infecção. Um fator adicional que tem sido proposto como um possível fator de proteção
para IAP com implantes de tântalo, pode relacionar-se à estrutura tridimensional e tamanho dos
poros dos implantes de tântalo, o que inibe o crescimento bacteriano e a formação de biofilme.
-Questãp 8: Existe uma justificativa para o uso de antibióticos em pó (por exemplo,
Vancomicina), na ferida operatória durante SAPT?
Consenso: Não. Não existe literatura que sugere que a utilização de vancomicina em pó sobre
a ferida ou na proximidade de um implante reduza a incidência de IAP. Alguns poucos estudos
tem mostrado que a utilização de Vancomicina em pó reduz a incidência de ISC após
procedimentos não artroplásticos. Futuros estudos são necessários.
Contra: 5%,
Justificativa: Não existem estudos que avaliaram o papel da adição de Vancomicina em pó na
incisão durante SAPT. Há uma série de estudos que mostraram uma incidência reduzida de
ISC após procedimentos na coluna vertebral, quando a Vancomicina em pó foi colocada na
incisão.
50,52,53
Há uma clara necessidade de um estudo randomizado, prospectivo para avaliar
esta questão.
-Questão 9: Existe diferença na incidência da ISC/IAP com o uso de substitutos
metálicos em comparação com aloenxerto na reconstrução da deficiência óssea na
artroplastia infectada?
Consenso: Não existe diferença na incidência de ISC/ IAP após o uso de substitutos metálicos
ou enxerto homólogo para a reconstrução de defeitos ósseos.
Contra: 7%,
Justificativa : Não há nenhum estudo na literatura ortopédica que avaliou esta questão em
particular. Embora possamos ser levados a assumir que a utilização de enxerto ósseo,
especialmente quando combinado com antibióticos, resulte em menor incidência de infecção,
não há nenhuma evidência clara de tal suposição. A incidência de infecção após revisões
181
complexas com grande perda de estoque ósseo, que requeira a utilização de cunhas metálicas,
e/ou de enxerto ósseo é naturalmente maior do que na artroplastia primária ou na revisão
simples. No entanto, o aumento da incidência nestes pacientes não pode ser atribuído
diretamente à utilização de cunha ou a de enxerto ósseo.
-Questão 10: Existe justificativa para a modificação da superfície do implante protético,
de modo a minimizar a IAP?
Consenso: Há necessidades reais da modificação da superfície dos implantes para que estas
possam atuar como adjuvantes na redução da colonização bacteriana e subsequente ISC/IAP.
Contra: 15%,
Justificativas: A modificação da superfície protésica com o objetivo de reduzir a colonização e
infecção bacteriana subsequente parece ser promissora no campo da SAPT. No momento,
uma grande variedade de superfícies modificadas pela adição de antibióticos,54-57 prata,58-59
cobre,60-61 e outros agentes,62,63 têm-se revelado bem sucedidas em modelos pré-clínicos. Uma
experiência favorável, no contexto clínico, com o uso do cobre em um espaçador foi relatada.64
Novas investigações são necessárias para conclusões mais definitivas sobre a aplicabilidade,
biossegurança, e relação custo-eficácia dessas tecnologias. Em estudos clínicos emergentes, a
utilização de implantes revestidos com prata ou de implantes de iodo com titânio, utilizados
durante a reconstrução articular em pacientes imunocomprometidos, leva à redução
significativa na incidência de ISC/ IAP (ver Questão 18 , Tema 3).
-Questão 11: Existem novos desenvolvimentos para a prevenção da ISC / IAP?
Consenso: A comunidade ortopédica precisa explorar o potencial de modificações de
superfície da prótese, num esforço para reduzir a incidência de ISC / IAP.
Contra: 10%,
Justificativas: A IAP emergiu como uma das questões mais importantes no campo da SAPT e
vai continuar a crescer nas próximas décadas . A utilização de índices de risco desenvolvidos
para estratificar e otimizar clinicamente os pacientes, a modificação dos implantes para
incorporar propriedades antimicrobianas e antibiofilme, e o desenvolvimento de vacinas
182
clinicamente aplicáveis e enzimas inibidoras de biofilme, irá auxiliar na luta atual para a
prevenção da IAP. O sucesso das estratégias futuras de tratamento vai depender do
refinamento das indicações e técnicas de procedimentos cirúrgicos atuais, bem como do uso
racional de tecnologias para a quebra do biofilme e a terapia fotodinâmica. Finalmente, o
campo da metabolômica, embora ainda relativamente novo, provavelmente tem a chave para
uma abordagem diagnóstica e tratamento inovador da infecção e uma compreensão mais
profunda da fisiopatologia da IAP no corpo humano.65
Novos métodos para a detecção e prevenção de infecções ortopédicas por biofilmes:
A atividade limitada de antimicrobianos convencionais sobre infecções por biofilmes em
dispositivos médicos requer novas estratégias para: 1) a detecção de biofilme em implantes de
demora 2) opções de tratamento de implantes infectados e 3), conferir proteção para a
colonização prévia de implantes e a consequente formação de biofilme. Ehrlich et al.
argumentaram que a detecção de infecções por biofilme é influenciada negativamente pelo fato
de que as culturas de biofilme não conseguem se recuperar e crescer em culturas com os
protocolos atuais.66 Isso compromete a decisão clínica devido à falta de conhecimento do
agente patogênico e a seleção de um regime antimicrobiano eficaz. 67 O consenso para melhor
diagnóstico e detecção de biofilme é abordado pelo Tema 7. Novas abordagens da engenharia
de controle de infecções ortopédicas por biofilmes foram discutidas por Ehrlich et al., nas quais
sistemas de biossensores fundamentados na microeletromecânica monitoraram a dinâmica do
biofilme bacteriano, com o objetivo de liberar uma carga de drogas e efetivamente erradicar
tanto o biofilme quanto as bactérias planctônicas.66 Enquanto o processo de desenvolvimento e
validação de implantes inteligentes ainda está em fase laboratorial, outras estratégias que
abordam modificações de superfície de implantes têm avançado através de testes pré-clínicos
rigorosos, ou já estão em ensaios clínicos humanos iniciais. Estas tecnologias baseiam-se
essencialmente na liberação de uma carga cronometrada de um agente antimicrobiano para
atingir concentrações tissulares locais elevadas, a partir de um revestimento de suporte, tal
como um hidrogel, sol-gel, ou outro revestimento de camada fina.68 A cinética de liberação
variável associada com as tecnologias de eluição de medicamentos frequentemente levantam
as preocupações com a resistência bacteriana, uma área que continua a chamar a atenção
tanto do ponto de vista clínico quanto regulatória. Outras estratégias de derivatização da
superfície apresentam uma topografia “mortal”, matando as bactérias em contato com a
corrente covalente de peptídeos antimicrobianos, ou pela ligação de moléculas carregadas à
superfície do substrato.56,69 Ainda que alguns desses revestimentos covalentemente ligados
183
visam conferir proteção de longo prazo para o implante, a longevidade destes revestimentos
bactericidas não foi estabelecida além da eficácia em curto prazo, em um cenário in vivo. O
campo da biomimética está rapidamente ganhando interesse dominante em muitas disciplinas
de engenharia e ciência dos materiais. As estruturas hierárquicas com dimensões de
características, que vão desde a macroescala à nanoescala, são extremamente comuns na
natureza para proporcionar propriedades intrigantes de interesse. Este campo permite imitar a
biologia ou natureza através do desenvolvimento de nanomateriais, nanodispositivos e
processos que poderiam fornecer topografias de superfície desejáveis na luta contra a
colonização bacteriana de implantes. Os relatos crescentes na literatura sobre um grande
número de objetos de estudo com interesse comercial, incluem animais aquáticos, insetos,
plantas e bactérias com propriedades de superfície.70 Embora existam muitas tecnologias
atraentes abordando a mitigação do biofilme para infecções associadas ao implante, desafios
consideráveis permanecem. Desafios ao longo do caminho central da aplicabilidade incluem o
desenvolvimento bem sucedido de conceitos para a transferência de processos de laboratório
para a produção em massa (ou seja, a síntese de superfície) de uma maneira custo-efetiva, e
modelos de estudos pré-clínicos refinados in vivo, para enfrentar de maneira pertinente as
medidas regulatórias para ambos, a segurança e a eficácia (isto é, efeitos locais e sistémicos
de exposição crónica antimicrobiana, a eficácia no contexto da exposição polimicrobianas,
etc.). A medida que nossa compreensão da fisiologia do biofilme, modulação imunológica e
interações com o hospedeiro locais e sistêmicas aumenta, também aumentará nosso repertório
de estratégias anti-biofilme. Com contínuos esforços e colaboração interdisciplinares entre
clínicos, pesquisa básica e indústria, novas e eficazes intervenções também surgirão. Um
ponto crítico no equacionamento do sucesso para o controle da IAP é o diálogo educativo
construtivo com os vários órgãos reguladores. Esse esforço é fundamental para apoiar a
aplicação bem sucedida de tecnologias inovadoras.
Referências:
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or cementless primary total hip arthroplasty?: minimum 17-year followup of a randomized
controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(1):209-217.
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TEMA 7: DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO ARTICULAR PERIPROTÉTICA
Grupo de Trabalho
Mediador:
Benjamin Zmistowski BS
Coordenadores:
Craig Della Valle MD
Thomas W Bauer MD
Konstantinos N. Malizos MD,PhD
Delegados:
Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian
MD, Garth D Ehrlich PhD, Anil Gambir MD, Ronald Huang MD, Yair Kissin MD, Hideo
Kobayashi MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD,
Geert Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C
Simpendorfer MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl
MD, Frank-Christiaan Wagenaar MD, Eivind Witzo MD
-Questão 1A: Qual é a definição de infecção articular periprotética (IAP)?
Consenso: A IAP é definida como:
* Duas culturas periprotéticas positivas com organismos fenotipicamente idênticos, ou
* Uma fístula que se comunica com a articulação (implante), ou
* A presença de três ou mais dos seguintes critérios menores :
- Elevação da Proteína C Reativa (PCR) E da velocidade de Hemossedimentação (VHS);
- Fluido sinovial com elevada contagem de Leucócitos OU positividade (++) no teste da fita de
esterase leucocitária
- Fluido sinovial com elevada contagem percentual de Neutrófilos (%PMN)
- Análise histológica positiva do tecido periprotético
- Uma única cultura positiva
Contra: 13%,
189
-Questão 1B: Que considerações devem ser levadas em conta na definição de IAP?
Consenso: Clinicamente a IAP pode estar presente sem cumprir estes critérios,
especificamente no caso de organismos menos virulentos (por exemplo, P. acnes). A esterase
leucocitária no líquido sinovial pode ser realizada como teste rápido de consultório ou
intraoperatoriamente, utilizando-se das fitas para análise urinária. No caso de coletas
hemorrágicas, por acidente de punção, a centrifugação da amostra pode manter a precisão do
teste colorimétrico para a esterase leucocitária.
Justificativa: Esta é uma adaptação da definição de IAP1 da Sociedade de Infecção
Musculoesquelética (SIM). Uma fístula de comunicação com a articulação protética ou duas
culturas positivas com organismos fenotipicamente idênticos podem ser consideradas
patognomônicas para IAP e, portanto, qualquer um destes 2 itens por si só já a define.
Os critérios menores referem-se aos testes tradicionais utilizados na investigação da IAP,
que tem comprovada acurácia e reprodutibilidade no diagnóstico, ainda que não sejam
independentemente patognomônicos para infecção articular.
Sorologia da VHS e PCR são conhecidos marcadores sensíveis de IAP com
relativamente pouca especificidade e podem ser influenciados por outras doenças infecciosas
ou inflamatórias não-infecciosas, incluindo infecções extra-articulares.2-6
A combinação de
VHS e PCR elevadas, dentro de seus limites tradicionais, tem demonstrado ser um indicador
mais preciso de IAP do que as elevações do VHS ou PCR isoladamente.4,5,7
A contagem de leucócitos e %PMN no líquido sinovial estão bem estabelecidos como
marcadores de IAP.3, 8-12 Eles são indicadores precisos de IAP que podem, ocasionalmente,
estar elevados em um quadro de dor de origem asséptica.
Apesar da variabilidade significativa entre as instituições, vários autores, incluindo os de
uma rigorosa metanálise13, tem mostrado a utilidade da análise histológica do tecido
periprotético no diagnostico de IAP.13-20 Embora o limite apropriado para o diagnóstico de IAP
na análise histológica seja controverso, uma concentração tissular máxima de 5 a 10 PMN/
campo em cada um dos cinco ou mais campos pesquisados, parece ter um melhor
desempenho diagnóstico. O critério de um total de 23 PMNs em 10 campos pesquisados17
parece levar, na maioria dos casos, ao mesmo diagnóstico final, como os critérios listados
acima. Neutrófilos aprisionados na rede de fibrina não são preditivos de infecção, e assim a
coleta de amostras por dissecção simples ao invés de utilizar bisturi eletrico, poderá ajudar a
limitar os diagnósticos falso-positivos devido a artefatos térmicos.
190
Análises recentes têm mostrado que a aplicação do teste de fita para análise urinária, no
líquido sinovial, em que se observa com atenção a colorimetria para esterase leucocitária, pode
ser um marcador preciso e instantâneo para IAP (sensibilidade entre 81%-93% e especificidade
entre 87%-100%).21,22 Um estudo mostrou que um terço das punções sinoviais foram incapazes
de ser testadas com tiras de reagente colorimétrico22, no entanto, uma publicação recente
sugere que a centrifugação da amostra sinovial em 6.600 rotações por minuto durante 2-3
minutos, ajuda a separar as hemácias, permitindo que o teste seja realizado com precisão.23
Uma única cultura positiva, ainda que sugestiva de IAP, pode representar um falso
positivo24-26 e é, portanto, um critério menor e assim deve ser ponderado à luz de outros testes
diagnósticos.
A Coloração de Gram
24,27-32
e a contagem total e diferencial de leucócitos no soro12, 33, 34
são marcadores pobres de IAP e, portanto, não foram incluídos nesta definição.
O aspecto intra-articular purulento, anteriormente um critério menor pela SIM1, foi muitas
vezes considerado como patognomônico para IAP. No entanto, o aspecto purulento também foi
recentemente descrito em casos de reação tissular adversa local aos implantes de quadril do
tipo metal-metal, e em reações de corrosão associadas também ao par tibologico metalmetal.35-37 Além disso, a determinação da presença de secreção purulenta é subjetiva. Como
conseqüência a presença de pus foi removida como critério menor na definição de IAP.
-Questão 2: Você concorda com o algoritmo da Academia Americana de Cirurgiões
Ortopédicos (AAOS), para o diagnóstico de IAP?
Consenso: Segue uma adaptação do algoritmo da AAOS para o diagnóstico de IAP. Este
algoritmo deve ser aplicado a pacientes que se apresentam com artroplastia dolorosa ou com
falha definida.
Contra: 0%,
191
Considerações:
O julgamento clínico não deve ser superado pelo uso do algoritmo de diagnóstico ou
qualquer outro teste individual. O diagnóstico pré-operatório de distúrbio asséptico utilizando
este algoritmo, não deverá eliminar a suspeita de IAP. Os doentes devem ser considerados
com maior probabilidade de infecção, se apresentarem uma história de dor persistente e rigidez
ou qualquer das seguintes características:
*Bacteremia Recente
*Várias cirurgias no mesmo local,
* História de infecção periprotética,
* A presença de comorbidades que predispõem os pacientes a um estado imunossupressão,
por exemplo, diabetes mellitus, artropatia inflamatória, ou desnutrição,
192
* Fatores que aumentam o risco de penetração da barreira da pele, por exemplo: uso de drogas
intravenosas, as más condições de feridas, psoríase, estase venosa crônica, ou ulceração da
pele,
* Infecção superficial de sítio cirúrgico relacionado com a articulação.
* Achados do exame físico sugestivos de IAP:
- Deiscência da Ferida, ou
- Calor, hiperemia ou edema articular
* Sinais sugestivos de IAP à Radiografia simples:
-Sinais de soltura de componentes previamente bem fixos (especialmente soltura observada
nos primeiros 5 anos pós-operatórios),
-Osteólise ou reabsorção óssea em torno dos componentes da prótese não deve ser
considerada como associada ao desgaste da superfície, em particular, se observada antes
de 5 anos pós-operatórios,
-Reação subperiosteal, ou
-Fístulas transcorticais.
É importante notar que as radiografias simples são geralmente normais na instância de IAP.
Justificativas: Na análise de dados efetuada pelos membros deste grupo de trabalho, a
utilização de triagem sorológica seguida da análise da contagem de células no líquido sinovial,
obtida por punção articular aspirativa, tem uma precisão estimada em 90%, para o diagnóstico
de IAP na investigação pré-operatória, quando comparada com a definição de IAP fornecida
acima. Uma análise de decisão a partir de multiplos critérios separados, realizada por membros
deste grupo de trabalho, mostrou que a triagem para VHS-PCR seguida de aspiração articular
é o método mais custo-efetivo para o diagnóstico de IAP.38
Este algoritmo é uma adaptação do algoritmo da AAOS39, incorporando os componentes
da definição citados acima. Como discutido anteriormente, estes componentes individuais são
marcadores precisos de IAP.
A biópsia da articulação tem acurácia já estabelecida no diagnóstico IAP.40-46 Devido à
natureza invasiva deste procedimento e o risco teórico de contaminação de uma articulação
previamente asséptica, a biópsia pré-operatória deve ser limitada aos casos com uma elevada
probabilidade de IAP e resultados inconclusivos pela punção. Biópsia de congelação, no
entanto, pode ajudar a distinguir a infecção da falha asséptica, com menor morbidade potencial
que a biópsia pré-operatória.
193
A presença de fatores de risco bem estabelecidos para IAP deve levantar a suspeita de
soltura séptica. Os fatores de risco para IAP incluem aqueles que aumentam a exposição da
articulação ao patógeno ou que prejudicam a capacidade biológica de erradicar os patógenos.
47-50
Uma fístula em comunicação com a articulação é considerada como um achado de
exame físico patognomônico para IAP. Outros achados, como a deiscência da ferida, dor ou
aumento de volume das articulações, não são específicos para IAP, mas devem aumentar a
suspeita.
-Questão 3A: Qual deve ser o valor de corte da VHS, PCR, %PMN e contagem de
leucócitos na IAP aguda?
Consenso: Os valores de corte aproximados listados abaixo se aplicam aos testes obtidos em
menos de 6 semanas da cirurgia mais recente:
- Nenhum valor de corte para a VHS pode ser determinado, uma vez que este exame não tem
utilidade no diagnóstico de IAP aguda.
- PCR > 100 mg/L (joelho e quadril),
- Contagem de leucócitos no liquido sinovial > 10.000 células /µL, e
- %PMN no liquido sinovial > 90%.
-Questão 3B: Qual deve ser o valor de corte da VHS, PCR, %PMN e contagem de
leucócitos na IAP crônica?
Consenso: Os limites de corte aproximados, listados abaixo, se aplicam a testes obtidos mais
de 6 semanas da cirurgia mais recente:
- VHS > 30 mm/h,
- PCR > 10 mg/L;
- contagem de leucócitos no líquido sinovial > 3.000 células por µL , e
- %PMN no líquido sinovial > 80%.
Contra: 14%,
-Questão 3C: Qual deve ser o valor de corte da VHS, PCR, % PMN e contagem de
leucócitos na IAP, em artropatias inflamatórias?
Consenso: Com base em evidências muito limitadas, recomendamos que não haja nenhuma
mudança para aumentar os limites de corte da VHS, PCR, %PMN e contagem de leucócitos
194
para o diagnóstico de IAP em pacientes que tenham artropatias inflamatórias subjacentes. No
entanto, são necessárias mais pesquisas para confirmar esta afirmação.
Contra: 9%,
Justificativas:
Sorologia: VHS e PCR são tradicionalmente utilizados como testes de triagem para a detecção
de IAP. Como tal, é necessário que estes testes tenham uma sensibilidade elevada,
possivelmente comprometendo a especificidade. Estes valores de corte sorológicos foram
estabelecidos e confirmados por uma multiplicidade de estudos com variabilidade limitada. A
VHS e a PCR, estão elevadas durante o período de tempo pós-operatório agudo (6 semanas),
independentemente do estado da infecção. A VHS tem utilidade limitada no diagnóstico.8 Em
pesquisas de grupos de trabalho e publicações, a PCR se mostrou como um método preciso de
diagnóstico de IAP no período pós-operatório imediato.8 A literatura existente usa 6 semanas
como definição do tempo pós-operatório agudo. No entanto, a VHS e PCR podem ainda estar
elevadas até 90 dias após a cirurgia.
Evidências limitadas sugerem que não há diferença nos valores de corte da VHS, PCR,
ou contagem total e diferencial de leucócitos no líquido sinovial, para o diagnóstico de IAP em
pacientes com e sem artropatia inflamatória.3
Líquido sinovial: Os valores de corte aqui apresentados são baseados em uma extensa análise
de dados feita por membros deste grupo de trabalho. Evidências para os limites de corte nas
análises do líquido sinovial, no diagnóstico de IAP, variam significativamente.7,9-12,51-53 Acreditase que estas variações são devidas à diferentes definições de IAP utilizadas nestes estudos e
às divergências dos resultados laboratoriais.54,55 Os limites relatados aqui foram determinados
com base na definição de IAP acima mencionada, e em técnicas de laboratório similares,
quando disponíveis.
Evidências publicadas e analisadas por este grupo de trabalho, mostraram que a
contagem de leucócitos e %PMN no líquido sinovial tem um grande valor no diagnóstico de
infecção, no período pós-operatório precoce, apesar de apresentar um valor basal mais
elevado em função do trauma cirúrgico.8 Como discutido acima, ainda que esses limites
possam ser válidos em um período de 90 dias, a evidência existente somente avalia as
primeiras 6 semanas de pós-operatório.
As evidências indicam que a presença de artropatias inflamatórias não tem impacto nos
limiares da contagem de leucócitos e no %PMN do liquido sinovial para o diagnóstico de IAP.3
195
Os primeiros dados sugerem que a contagem de leucócitos no líquido sinovial pode não
ser confiável e propenso a resultados falsamente positivos na presença de falha na superfície
protética metal-metal ou na reação à corrosão dos implantes. Esses resultados devem ser
considerados com cuidado neste cenário. Uma contagem manual de leucócitos no líquido
sinovial é recomendada nesta circunstância e se a contagem diferencial não puder ser
realizada na amostra, os resultados devem ser suspeitos.
A presença de falha do par tribológico metal-metal ou a reação à corrosão podem
resultar em uma variação acentuada da contagem total e diferencial dos leucócitos no líquido
sinovial.56 Monócitos com partículas de metal fagocitados parecem ser interpretados como
leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) por alguns instrumentos automatizados de
hematologia levando a interpretações de falso positivo para PMN. Portanto, a análise dos
leucócitos no líquido sinovial em pacientes com prótese metal-metal e reações de corrosão
devem ser feitas manualmente, especialmente quando existe discordância entre a contagem
diferencial e total de leucócitos.
-Questão 4: Na análise da contagem de células no líquido sinovial, que técnicas são
importantes para minimizar a variação?
Consenso: Para analisar com precisão a contagem celular no líquido sinovial recomendamos
que (1): Na circunstância de aspiração traumática os resultados da contagem de leucócitos
sejam ajustados ao número de eritrócitos sinoviais e séricos, e à concentração sérica de
leucócitos, e (2) para superfícies metal-metal, a análise e contagem manual dos leucócitos
deve ser realizada.
Justificativas: Numerosos estudos, apesar de utilizarem diferentes definições de IAP,
identificaram limites semelhantes para a VHS e PCR sérica no diagnóstico de IAP.3-5,57,58
As variações entre os resultados de diferentes laboratórios, na análise de líquido sinovial
55
, podem ser a causa para a heterogeneidade dos valores de corte na contagem de leucócitos
e %PMN no líquido sinovial, no diagnóstico de IAP, especificamente no quadril, comparado ao
joelho e ao ombro.
Tais diferenças podem ser devidas em parte a:
-
Punções traumáticas.
-
Presença de superfícies protéticas metal-metal ou reações de corrosão.
196
Usando uma técnica validada, o verdadeiro nível de leucocitose sinovial pode ser
determinado por ajuste para os eritrócitos sinoviais e séricos, e contagem sérica de leucócitos.
59
Superfícies protéticas metal-metal e as reações de corrosão podem resultar em uma
variação significativa na contagem total e diferencial de leucócitos no liquido sinovial.56 Assim, a
análise e contagem de leucócitos no líquido sinovial em pacientes com prótese metal-metal e
reações à corrosão, devem ser realizadas manualmente, especialmente quando há
discordância entre a contagem diferencial e total de leucócitos.
-Questão 5: Quanto tempo as culturas de rotina devem ser mantidas?
Consenso: Nós recomendamos que as culturas de rotina devam ser mantidas entre 5 e 14
dias. Em casos de suspeita IAP com organismos de baixa virulência, ou se as culturas préoperatórias não conseguiram demonstrar o crescimento bacteriano em pacientes com quadro
clínico consistente com IAP (suspeita de IAP com cultura negativa) as culturas devem ser
mantidas por 14 dias ou mais.
Contra: 5%,
Justificativas: Evidências mostram que a extensão do tempo das culturas periprotéticas até 2
semanas, na tentativa de diagnosticar IAP, aumenta significativamente a sensibilidade do
exame ao mesmo tempo em que não aumenta o risco de contaminantes.60-63 Embora não haja
evidência para determinar a relação custo-eficácia de 2 ou de uma semana de duração da
cultura em casos assépticos presumíveis, a incidência de resultados positivos clinicamente
significativos não é insignificante. Portanto, a duração adequada da cultura para todos os
potenciais agentes patogênicos é recomendada, inclusive em casos presumidamente
assépticos.64,65 Acredita-se também que a maioria dos organismos infecciosos comuns podem
ser isolados dentro de alguns dias de culturas convencionais. Não há razão para prolongar a
duração da cultura em doentes nos quais o organismo infeccioso foi isolado no pré-operatório.
Para os pacientes com suspeita de IAP com cultura pré-operatória negativa, e pacientes que
possam estar infectados com organismos de baixa virulência, a cultura deve ser mantida
durante um período prolongado (14 dias e, talvez, ainda mais longo).
197
-Questão 6A: Existe papel para a pesquisa rotineira de bacilos álcool-ácido resistentes
(BAAR) e de fungos na suspeita de IAP?
Consenso: Em IAP comprovada ou suspeita, a cultura para BAAR e Fungos deve se limitar a
pacientes em risco para tais infecções, ou quando outros patógenos tradicionais não forem
identificados, e a suspeita clínica ainda persiste.
Contra: 6%,
-Questão 6B : Existe papel para a pesquisa rotineira de bacilos álcool-ácido resistentes
(BAAR) e de fungos na suspeita de soltura asséptica?
Consenso: Não. Culturas para BAAR de Fungos não desempenham um papel de importância
nos processos assépticos presumíveis (por exemplo, os casos em que a contagem total e e
diferencial de glóbulos brancos no líquido sinovial pré-operatória, não forem sugestivas de
infecção).
Contra: 7%,
Justificativas: Micobactérias e fungos são causas raras de IAP.66-68
Portanto, mesmo em
casos de IAP comprovada ou suspeita, a investigação é cara e demorada e provavelmente não
se justifica em pacientes sem risco ou suspeita de infecções atípicas .
A evidência mostra que a pesquisa rotineira de BAAR e fungos em casos
presumivelmente assépticos não produz resultados clinicamente importantes, e também não
são economicamente efetivas.69
-Questão 7A: Quantas amostras intra-operatórias de tecido periprotético devem ser
enviadas para a cultura em casos suspeitos de IAP, e em casos de suspeita de soltura
asséptica?
Consenso: Na maioria dos procedimentos de revisão, mais de três, mas não mais do que seis
amostras de tecidos intra-operatórios distintos devem ser enviadas para cultura aeróbica e
anaeróbica.
Contra: 10%,
-Questão 7B : Como devem ser obtidas as amostras para cultura?
198
Consenso: Amostras de tecidos ou fluidos de áreas representativas devem ser coletadas, de
preferência em interfaces, e cada amostra deve ser coletada com instrumento ainda não
utilizado. Recomendamos fortemente contra o swab para a cultura dos tecidos da ferida ou
periarticulares.
Votação da delegação: A Favor: 97%,
Contra: 2%,
-Questão 7C: O antibiótico deve ser suspenso antes da obtenção de amostras para a
cultura, em todos os casos?
Consenso: Não. Antibióticos perioperatórios profiláticos devem ser suspensos somente em
casos com um alto grau de suspeita para IAP, em que nenhum organismo infeccioso foi
isolado.
Contra: 12%,
Justificativas: Protocolos para a coleta de tecido periprotético têm sido historicamente
estabelecidos com a meta de 5 amostras.25,63,70
Na única análise quantitativa disponível, encontrou-se que a sensibilidade e
especificidade são maximizadas com a coleta de 5 ou 6 amostras periprotéticas 24
Tem-se sugerido que, para organismos menos virulentos ou pacientes em uso recente
de antibióticos, até 10 amostras periprotéticas devem ser rotineiramente coletadas.71 No
entanto acredita-se que a baixa sensibilidade devido ao uso recente de antibióticos, ou
organismos menos virulentos, possa ser superada por outras técnicas (por exemplo, aumento
do tempo de incubação, técnicas moleculares, ou sonicação do explante)
63, 72-74
Da mesma
forma, a especificidade da cultura não deve ser alterada pela obtenção de mais de cinco
amostras.
Em uma análise de 117 casos de revisão (30 com IAP) com culturas de 3 amostras de
tecidos periprotéticos e 3 swabs periprotéticos mostrou-se que as culturas de swab,
comparadas com as culturas de tecido, têm uma sensibilidade (de 70% contra 93%), e
especificidade (de 89% contra 98%) inferiores.75 Isto
corrobora um estudo anterior, que
mostrou resultados semelhantes com uma definição menos rigorosa de IAP.76
Dois estudos prospectivos (um randomizado) demonstraram que os antibióticos préoperatórios profiláticos não prejudicam a sensibilidade das culturas tradicionais intraoperatórias.77,78 Dessa forma, sugere-se que a suspensão obrigatória de antibióticos profiláticos
não se justifica nos casos em que os patógenos já foram identificados. Nos casos em que se
199
diagnostica ou suspeita de PJI e o patogéno ainda está por ser identificado, o uso de
antibióticos profiláticos é dependente da avaliação clínica.
-Questão 8: Justifica-se a sonicação rotineira da prótese? Se sim, em qual grupo de
pacientes deve ser feita?
Consenso: NÃO. Nós não recomendamos a sonicação de rotina do explante. Seu uso deve
ser limitado aos casos de IAP suspeita ou comprovada (com base no exame clínico e outros
testes), nos quais a punção aspirativa pré-operatória não produziu cultura positiva, e os
antibióticos foram administrados durante as duas semanas anteriores.
Contra: 9%,
Justificativas : Tem sido mostrado que a sonicação do explante obtido de artroplastia de
revisão do quadril, joelho e ombro, aumenta a probabilidade de isolar organismos patogênicos,
sem aumentar a taxa de contaminação.73,74,79-83
A sonicação do explante é um procedimento de duração e recursos intensos, que
provavelmente não se justificam em casos presumidamente assépticos. Além disso, o
equipamento para realizar a sonicação não está amplamente disponível.
Em uma ampla análise prospectiva de 331 casos, a maior vantagem da sonicação do
explante sobre a cultura convencional de tecidos foi observada quando os antibióticos foram
administrados dentro do período de 2 semanas da cirurgia.74 A sonicação provavelmente tem
esta vantagem, porque o processo remove o biofilme do explante, permitindo a sua amostra
para cultura. As bactérias planctônicas normalmente identificadas nas amostras periprotéticas
convencionais, são mais suscetíveis a antibioticoterapia que os organismos sésseis .
-Questão 9: Justifica-se o uso de técnicas moleculares, como a reação em cadeia da
polimerase (PCR) para o diagnóstico de IAP? Se sim, em qual grupo de pacientes devem
ser realizadas?
Consenso: Testes à base de ácido nucléico não são atualmente testes de diagnóstico de
rotina recomendados para IAP. Nos casos com forte suspeita clínica de infecção, mas culturas
ou outros testes diagnósticos negativos, técnicas moleculares, com ou sem sonicação podem
ajudar a identificar os agentes patogênicos desconhecidos, ou a sensibilidade aos antibióticos
focando as terapias antimicrobianas.
Contra: 3%,
Justificativa: Técnicas de PCR demonstraram ser significativamente mais sensíveis do que a
200
cultura convencional de tecidos para a detecção de patógenos.72,79,84-92 No entanto, apesar de
várias modificações técnicas, o número de resultados falso-positivos se opõe à triagem com os
tipos de técnicas moleculares, atualmente mais comumente disponíveis. A especificidade das
técnicas de PCR tem uma vasta amplitude, relatada entre 0% a 100%.72,86-89,93
Uma vantagem das técnicas moleculares é que elas podem ser usadas na detecção de
organismos, mesmo com o recente uso de antibiótico.79,93
A detecção pode ser melhorada pela realização da PCR no fluido de sonicação de
explantes, com e sem cultura convencional dos tecidos.79,85,90,93,94 Este efeito aditivo observado
pode ser devido à introdução de bactérias sésseis na amostra testada.
Ainda que as técnicas moleculares tenham mostrado alguma promessa na identificação
de genes associados com a resistência aos antibióticos,
72,81,94
elas ainda não correspondem a
aplicabilidade clínica de testar a sensibilidade aos antibióticos de organismos cultivados em
cultura. O custo e a disponibilidade desta tecnologia limitam a sua ampla aplicação e, portanto,
não é considerada uma ferramenta padrão no diagnóstico de IAP.
-Questão 10: Existe um papel para modalidades de imagem no diagnóstico de IAP?
Consenso: A radiografia simples deve ser realizada em todos os casos suspeitos de IAP.
Ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) e imagens nucleares não tem
um papel direto no diagnóstico de IAP, mas podem ser úteis na identificação de outras causas
de dor ou falha da reconstrução protética.
Contra: 7%,
Justificativas:
As radiografias simples não são indicadores precisos de IAP.95 Apesar disso, outras
etiologias de soltura são bem evidentes nas radiografias simples. Radiografias simples podem
mostrar o crescimento do osso subperiosteal, soltura, fístulas transcorticais ou achados
comuns no cenário da IAP.
Há uma escassez de dados sobre o valor diagnóstico da ressonância magnética. No
entanto, o artefato provocado pela presença do implante protético é bem conhecido e sugere
que a avaliação da região periprotética para a infecção pode não ser possível.96
Uma estudo investigou a utilidade da tomografia computadorizada no diagnóstico de infecção
periprotética do quadril.97 Esse estudo relatou que os achados de partes moles, como a
distensão articular e coleções líquidas periprotéticas foram marcadores precisos de IAP (94% e
201
89%, respectivamente). No entanto, estes resultados não podem ser generalizados para outras
articulações e não foram confirmados em estudos subsequentes. Portanto, atualmente não é
recomendado utilizar a TC para avaliar a IAP, uma vez que outros exames de imagem e testes
não-invasivos têm eficácia comprovada.
Há evidências substanciais em relação à eficácia da imaginologia nuclear no diagnóstico
de IAP.94,98-108 Ainda que muitas técnicas diferentes de imagens nucleares fossem testadas e
comprovadas para o diagnóstico IAP, a técnica de maior precisão e custo-efetiva ainda não foi
encontrada. Além disso, com os elevados custos da realização e análise cintilográfica, o seu
papel no diagnóstico de IAP parece ser limitado. Desta forma, existe pouco espaço para a
utilidade da imagem nuclear, com as inúmeras medidas mais custo-efetivas existentes.
Também, os planos para o retorno do paciente à sala de operação, permitirá a visualização da
articulação, obtenção de cultura de tecidos periprotéticos e possível sonificação do explante.
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208
TEMA 8: MANEJO DA FERIDA CIRÚRGICA
Grupo de Trabalho
Mediador:
Elie Ghanem, MD
Coordenadores:
Volkmar Heppert, MD
Mark Spangehl MD, FRCS, FRCSC
Delegados:
John Abraham MD, Khalid Azzam MD, Lowry Barnes MD, Federico Jose Burgo MD, Walid
Ebeid MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD, Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein
MD, Yona Kosashvili MD, Brett Levine MD, Laura Matsen MD, Michael J Morris MD, James J
Purtill MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD,
Anna Stefansdottir MD, PhD
-Questão 1A: Qual é o melhor tipo de curativo para a ferida cirúrgica (FC) após a
Artroplastia Total (SAPT)?
Consenso: Nós recomendamos o uso de curativo oclusivo com hidrofibra alginada, quando
disponível.
Contra: 25%,
Abstenção: 12% (Fraco Consenso)
Justificativas: O curativo oclusivo (Aquacel) fixado com hidrocolóide demonstrou ter menor
taxa de formação de bolhas no período pós-operatório, quando comparado com o Mepore1-4 e
o Cutiplast5, e menor incidência de troca de curativos. Uma comparação clínica entre Mepore e
Aquacel evidenciou que o Aquacel está relacionado a menor incidência de infecção do sítio
cirúrgico (ISC)
(3 do grupo do Mepore e 1 no grupo do Aquacel) 1. Um estudo clínico
controlado randomizado (ECR) prospectivo comparando Mepore com Aquacel demonstrou taxa
de inflamação e de ISC semelhante nos dois grupos2. Em um ECR, a cicatrização da ferida se
mostrou retardada e de maior custo no grupo de curativos oclusivos (foam, alginatos, hidrogéis,
hidrocolóides, hidrofibras ou filmes), quando comparado aos curativos com gazes
209
convencionais6.
Existem
também
dados
inconsistentes
comparando
hidrofibras
com
alginatos7,8.
Um estudo foi realizado com o objetivo de comparar o desempenho do curativo com uma
hidrofibra (Aquacel), com o curativo de alginato (Sorbsan) em feridas cirúrgicas não eletivas (
abscessos da ferida em cisto pilonidal, mama, axila, região inguinal) deixados em cicatrização
por segunda intenção. No total, 100 pacientes foram avaliados prospectivamente, sendo
randomizados
pré-operatóriamente para receber curativo com hidrofibra ou alginato. O
desempenho do curativo foi avaliado no momento da cirurgia e no período pós-operatório, com
24 horas e 7 dias. Os parâmetros avaliados incluíram a facilidade da aplicação e da remoção
do primeiro curativo, reaplicação no primeiro dia pós-operatório, e remoção e reaplicação uma
semana após o procedimento. O curativo com hidrofibra recebeu escores mais elevados em
todas estas categorias. Pacientes desse grupo também apresentaram menor intensidade de
dor (leve ou nenhuma) durante a remoção do primeiro curativo e uma semana após. Contudo,
estes resultados não obtiveram significância estatística e devem ser reconhecidos como uma
tendência. Ainda sim, os autores recomendam o uso de hidrofibra em feridas cirúrgicas
abertas7.
Uma avaliação comparativa envolvendo 428 pacientes submetidos a artroplastias totais
primárias de quadril ou joelho, foi conduzida em um único hospital entre janeiro e abril de 2006.
Pacientes receberam o curativo tradicional (curativo adesivo com coxim absorvente, Mepore)
ou um regime moderno de curativos (Aquacel fixado com curativo hidrocolóide, Duoderm),
assim como o acrilato líquido formador de filme. Pacientes com menos de 50 anos e/ou com
alguma condição ou comorbidade que poderia comprometer a cicatrização da ferida, foram
excluídos. Um protocolo foi desenvolvido para a troca de curativos baseado na extensão do
acesso cirúrgico. Os desfechos avaliados foram: formação de bolhas, tempo de desgaste,
número de troca de curativos, taxa de ISC e retardo da alta hospitalar1. Pacientes tratados com
o curativo moderno apresentaram menor taxa de formação de bolhas, menor incidência de
secreção na ferida, maior tempo para desgaste, menor necessidade de troca de curativos e
menor incidência de ISC. Apenas 4 casos de ISC, que necessitaram lavagem/debridamento
cirúrgico, foram reportados em ambos os grupos (um para o de curativo moderno e 3 para o de
curativo convencional), enquanto o restante dos casos foram tratados com sucesso por
antibioticoterapia. Até o presente momento não houve revisões devido a infecção profunda em
ambos os grupos.
210
Cento e vinte e quatro pacientes (62 ATQ e 62 ATJ) foram randomizados para receber
curativo adesivo convencional (Mepore) ou o método de curativo Jubilee (Aquacel com uma
camada de hidrocolóide, Duoderm). O número de troca de curativos, incidência de formação de
bolhas, secreção da ferida, avaliação subjetiva de inflamação da ferida, taxa de infecção e
tempo médio de internação hospitalar foram registrados para todos os pacientes. O grupo do
curativo Jubilee apresentou redução significativa da taxa de formação de bolhas, secreção e do
número de trocas de curativos, quando comparado com o curativo tradicional (p<0,05). A taxa
de inflamação e o tempo total de internação hospitalar não apresentou diferença com
significância estatística entre os grupos. Não ocorreu nenhum caso de infecção articular
periprotética (IAP)2.
O Cutiplast (curativo absorvente perfurado, com a borda adesiva, Smith & Nephew) é
comumente utilizado após cirurgias ortopédicas, mas complicações com seu uso foram
relatadas. Um ECR foi realizado para comparar a eficácia do Cutiplast e do Aquacel (curativo
de hidrofibra, ConvaTec) coberto com Tegaderm (curativo impermeável, 3M). Duzentos
pacientes foram randomizados para receber um dos dois tipos de curativos, após cirurgia no
quadril ou no joelho, eletiva ou não-eletiva. Os autores foram capazes de avaliar 183 pacientes.
A condição da ferida e qualquer complicação como formação de bolhas na pele ou sinais de
infecção foram registrados, assim como a frequência de troca de curativos. O curativo com
aquacel e Tegaderm apresentou 5,8 vezes maior probabilidade de resultar em uma ferida sem
complicações, quando comparado ao curativo com cutiplast [razão de chances (OR), 5,8; 95%
intervalo de confiança (CI) 2,8–12,5; p<0.00001]. Considerando formação de bolhas como uma
complicação, no grupo Cultiplast 22,5% dos pacientes apresentaram feridas com bolhas
comparada com apenas 2,4% no grupo do Aquacel/Tegaderm. Os pacientes que receberam
curativo com Aquacel coberto com Tegaderm apresentaram estatisticamente menor
necessidade de troca de curativos. Tomando o grupo como um todo, o escore de dor à troca de
curativo foi estaticamente menor para os pacientes recebendo curativo com Aquacel/Tegaderm
(p< 0,001) 5.
Dois estudos clínicos prospectivos foram realizados num período de 6 meses,
envolvendo 100 pacientes submetidos a ATQ ou ATJ. Cinquenta pacientes consecutivos com
curativos tradicionais (Mepore) foram avaliados antes de efetuar-se a troca para aplicação de
curativos modernos (Aquacel). Cinquenta pacientes consecutivos foram então avaliados para
um novo tipo de curativo, para completar o ciclo do estudo. O desfecho clínico mensurado foi
tempo de desgaste, número de troca de curativos, formação de bolhas e tempo de internação
hospitalar. O tempo de desgaste do curativo tradicional (2 dias) foi significativamente mais curto
211
do que para os de curativos modernos (7 dias, p<0,001) e demandaram mais trocas de
curativos (0 vs 3, p<0,001). Vinte por cento dos pacientes desenvolveram bolhas com o
curativo convencional comparado com 4% no grupo de curativos modernos (p<0,028). A média
de tempo de internação hospitalar foi a mesma para o curativo moderno quando comparado ao
curativo tradicional (4 dias). No grupo do curativo moderno, 75% dos pacientes receberam alta
até o dia 4, enquanto no grupo tradicional isto ocorreu no dia 6 3.
Abuzakuk et al. reportaram os resultados de um ECR comparando uma hidrofibra
(Aquacel) com um coxim central (Mepore) no manejo de feridas agudas após ATQ ou ATJ
primárias, cicatrizadas por primeira intenção. O resultado dos curativos foi mensurado em 61
pacientes submetidos a ATQ e ATJ. Ocorreu redução significativa na necessidade de troca de
curativos antes de 5 dias pós-operatórios no grupo da hidrofibra (45%) comparado a 77% no
grupo do coxim, e ocorreu menor formação de bolhas no grupo de pacientes da hidrofibra
(13%), comparado com 26% do grupo do coxim 4.
Ubbink et al. compararam a efetividade e o custo de curativo com gazes, com curativos
oclusivos umedecidos, em 205 pacientes cirúrgicos com ferida aberta. Os pacientes receberam
curativo oclusivo (foam, alginatos, hidrogel, hidrocolóide, hidrofibra ou filmes) ou curativos com
gazes convencionais até a ferida completar o processo de cicatrização. Nenhuma diferença
significativa na cicatrização da ferida foi observada em feridas crônicas (por exemplo:
insuficiência vascular, diabetes ou úlceras de pressão), feridas traumáticas, ou feridas incluídas
na primeira metade ou na segunda metade do ensaio clínico (para detectar algum possível
efeito na curva de aprendizado, se presente). Contudo, em feridas pós-operatórias, 62% de
todas as feridas deste estudo, a cicatrização da ferida no grupo de curativos oclusivos levou
mais tempo (p=0,02) (em média 72 dias, intervalo interquartil, 36-132 dias) que o grupo com
gazes convencionais (em média 45 dias, interquatil 22-93 dias). O custo total para cuidados
locais com a ferida por paciente por dia durante a hospitalização foi US$11,74 no grupo
oclusivo e US$6,25 no grupo com o curativo com gazes (p=0,002).
Ravnskog et al. compararam o resultado de curativos com hidrofibra e alginato utilizados
no tratamento de feridas após ATQ primárias. Os pacientes foram randomizados em dois
grupos, recebendo curativo com hidrofibra ou alginato. Medidas de desfecho incluíram dano à
pele (eritema, bolhas e lesões de pele) e habilidade do curativo para o manuseio de exsudatos.
Fotografias dos curativos e da área de pele ao redor das feridas foram obtidas. Os pacientes
relataram problemas na pele, desconforto à mobilização e dor durante a retirada do curativo.
No grupo do alginato, ocorreram menos bolhas na área da ferida comparado com o grupo da
hidrofibra (7% versus 18%, p<0,03). Durante a remoção do curativo, menos pacientes no grupo
212
do alginato relataram dor, comparado ao grupo dos pacientes da hidrofibra (2,1% versus 15%,
p<0,01) 8.
-Questão 1B: O uso de curativos impregnados com prata reduz a incidência de ISC/IAP?
Consenso: Os curativos impregnados com prata não têm demonstrado redução de ISC/IAP.
Votação dos Delegados: A Favor: 87%;
Contra: 5%,
Justificativas: Três ECRs compararam curativos coloides impregnados com prata (Aquacel,
Alginato) com curativos sem prata no tratamento de diversos tipos de feridas, incluindo feridas
cirúrgicas agudas, úlceras de pé diabético (infectadas e não-infectadas) e feridas traumáticas, e
falharam em demonstrar qualquer diferença entre os grupos, em termos de desfecho da
cicatrização das feridas/úlceras e taxas de infecção local.9-11 Um ECR, que comparou curativos
de alginato impregnados com prata com curativos sem prata, no tratamento de úlceras venosas
crônicas, encontrou vantagem significativa dos curativos impregnados com prata na prevenção
da evolução de feridas para infecção, assim como observou uma melhor taxa de cicatrização
de feridas¹². Uma metanálise da base de dados Cochrane, que comparou o efeito de curativos
impregnados com prata com os curativos sem prata em feridas infectadas agudas e crônicas,
não encontrou diferença significativa na taxa de cicatrização das feridas, necessidade de uso
de antibióticos, dor, satisfação dos pacientes, tempo de internação e custos¹³. Outra metanálise
da Cochrane que avaliou feridas por queimaduras e uma variedade de feridas não-infectadas
descobriu que a adição de prata nos curativos não promoveu a cicatrização das feridas ou a
prevenção de infecções¹4.
Beele et al. avaliaram os sinais clínicos e sintomas de feridas de risco para ocorrência de
infecção, ou seja, feridas criticamente colonizadas (infectadas por biofilmes). Eles estudaram a
performance antimicrobiana de um curativo ionico de prata alginato/carboximetilcelulose
(SACMC) em comparação com um curativo de fibra de alginato de cálcio sem prata (AF) em
ulceras venosas crônicas da perna, e úlceras de pressão. Trinta e seis pacientes com úlceras
venosas ou de pressão, consideradas criticamente colonizadas (infectadas por biofilme), foram
radomizados para receber ou o curativo SACMC ou o curativo AF. A eficácia de cada curativo
foi avaliada por um período de quatro semanas. Os desfechos primários do estudo foram a
prevenção de infecção e a progressão para a cicatrização das feridas. O grupo SACMC
apresentou significância estatística (P=0.017) na cura, indicada por uma redução da área da
213
ferida durante o período de estudo de quatro semanas, comparado ao grupo de controle (AF).
O curativo SACMC demonstrou maior capacidade em prevenir a evolução de feridas para
infecções, quando comparadas ao controle (AF). Os resultados desse estudo também
mostraram uma melhoria na cicatrização de feridas com SACMC, quando comparadas com o
curativo sem prata12.
Trial et al. compararam a eficácia e a tolerabilidade de um curatio de uma nova matriz
iônica de alginato de prata (Askina Calgitrol Ag) com as de um curativo convencional de
alginato sem prata (Algosteril). Pacientes com feridas crônicas localmente infectadas (úlceras
de pressão, úlceras venosas ou de outras etiologias na perna, ou úlceras de pé diabético) ou
feridas agudas participaram deste ECR. Os pacientes foram randomizados para receber um
dos dois curativos por um período de duas semanas. Os critérios de eficácia foram baseados
na evolução dos sinais locais de infecção do dia 1 ao dia 15, utilizando um escore clínico que
varia de 0 a 18, e a evolução do estado bacteriológico de cada ferida, o qual foi determinado
por exames bacteriológicos obtidos de duas biópsias realizadas nos dias 1 e 15. Uma escala
de 3 pontos (piora, sem alteração e melhora) também foi utilizada. A aceitabilidade, utilidade e
tolerância também foram avaliadas. Quarenta e dois pacientes (20 mulheres e 22 homens com
idade de 68,9 ± 18,8 e 66,5 ± 15,7, respectivamente) foram randomizados para receber Askina
Calgitrol Ag (n = 20) ou Algosteril (n = 22). A maioria apresentava feridas crônicas, como
úlceras de pressão (57%) ou úlceras na perna (venosas ou de etiologia mista) e pé com úlceras
diabéticas (29%) e, uma pequena porcentagem apresentava feridas agudas (14%). Os escores
clínicos de infecção foram comparáveis entre os dois grupos na inclusão do estudo, 8.9±2.4 e
8.6±3.2, no grupo Askina Calgitrol Ag e no grupo Algosteril, respectivamente (sem significância
estatística), mas diminuiu significativamente em ambos os grupos no dia 15, 3.8±2.9 no grupo
do Askina Calgitrol Ag (p=0.001) e 3.8±3.4 no grupo do Algosteril. Não houve nenhuma
diferença significativa entre os grupos no dia 15. Apesar de também não ter sido observada
nenhuma diferença estatisticamente significativa no estado bacteriológico entre os grupos de
tratamento, houve uma tendência em favor do Askina Calgitrol Ag no risco relativo de melhora
em pacientes que não foram tratados com antibióticos, nem no começo nem durante o estudo.
Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação a tolerância local, aceitabilidade
e utilidade dos curativos9.
Em um estudo retrospectivo, Saba et al. compararam o curativo de hidrofibra Aquacel Ag
com o curativo padrão para o tratamento de queimaduras de espessura parcial em crianças.
Os autores utilizaram os registros do centro de queimaduras do hospital St. Christopher para
identificar 20 pacientes pediátricos que sofreram queimaduras de espessura parcial, ao longo
214
de um período de 10 meses. Dez desses pacientes foram tratados com curativo Aquacel Ag e
os outros dez foram tratados com gaze tradicional Xeroflo com pomada de Bacitracina com
zinco, que é o padrão da instituição para tratamento conservador de queimaduras de
espessura parcial. Os desfechos avaliados foram o tempo de internação hospitalar (2.4 dias
para Aquacel Ag vs 9.6 dias para Xeroflo), número de trocas de curativos durante a internação
(2.7 vs. 17.1), dor em uma escala de 10 pontos associada com a troca de curativos (6.4 vs.
8.2), número total de administração intravenosa de analgésicos narcóticos (2.3 vs. 14.4), tempo
de cuidados de enfermagem, ajustado por percentual da superfície corporal (1.9 vs. 3.5 min.),
tempo para reepitelização da ferida (10.3 vs. 16.3 dias), e a satisfação dos pacientes em
relação ao seu cuidador principal em um escore de 4 pontos, sendo 4 a máxima satisfação (3.8
vs. 1.8). Todas as variáveis foram estatisticamente significativas (p<0.001).15
Storm-Versloot et al. pesquisaram o Registro Especializado do Grupo de Feridas da base
de dados Cochrane (Cochrane Wounds Group Specialized Register) (6 de maio de 2009), o
Registro Central Cochrane de Estudos Controlados (The Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) (2009 edição 2), Ovid MEDLINE (de 1950 até a 4ª semana de
Abril de 2009), Ovid EMBASE (de 1980 a 2009, semana 18), EBSCO CINAHL (de 1982 até a
4ª semana de Abril de 2009), e Digital Dissertations (Maio 2009), à procura de ensaios clínicos
controlados (ECRs) relevantes comparando curativos contendo prata, com agentes tópicos
sem prata em feridas não-infectadas. Essa busca identificou 26 ensaios clínicos, envolvendo
2.066 participantes, que compararam curativos ou cremes contendo prata com cremes que não
continham prata. Vinte dos estudos avaliaram feridas de queimaduras, enquanto os demais
tratavam de vários tipos de feridas. A maioria dos estudos eram pequenos e de baixa qualidade
científica. Os autores concluíram que não há evidencias suficientes para apoiar o uso de
curativos ou cremes que contenham prata já que, em geral, esses tratamentos não
promoveram cura ou preveniram infecções. Um número pequeno de estudos, e de baixa
qualidade científica, sugeriram que a sulfadiazina de prata não tem efeito em infecções e
retarda o processo de cura em pacientes que sofreram queimadura de espessura parcial14.
Em um estudo prospectivo multicêntrico, Jude et al. compararam a eficácia clínica e
segurança dos curativos de Hidrofibra Aquacel contendo prata iónica (AQAg) com os de
alginato de cálcio Algosteril (CA), no tratamento de pacientes ambulatoriais portadores de
diabetes mellitus tipo 1 ou 2 e de úlceras de pés diabéticos graus 1 ou 2 de Wagner. Durante a
inclusão, os pacientes foram estratificados por uso de antibióticos, e foram então distribuídos
randomicamente em protocolos similares de curativos primários AQAg (n=67) ou AC (n=67)
seguidos por curativos secundários por um período de 8 semanas ou até a cicatrização. O
215
tempo médio para a cura foi de 53 dias para úlceras tratadas com AQAg e 58 dias para as
úlceras tratadas com CA (p=0.34). As úlceras tratadas com AQAg tiveram sua profundidade
reduzida duas vezes mais do que as tratadas com CA (0.25 cm vs. 0.13 cm; p=0.04). Durante o
estudo a incidência de eventos adversos foi comparável, com 11 casos de AQAg (16%) e 8 de
CA (12%), relatando infecções como eventos adversos, nos grupos de estudo de úlceras. O
tempo médio para que as infecções clínicas se solucionassem, sem recorrências, durante o
estudo foi comparável entre os indivíduos dos grupos AQAg e AC: 9 dias para os 8 (88.9%)
casos de infecção resolvidos com AQAg e 15 dias (p=0.35) para os 10 casos (76.9%; p=0.48)
de infecção resolvidos com AC10.
Um ECR de Jurczak et al. comparou dor, conforto, manejo de exsudatos e segurança do
curativo de hidrofibra com prata iônica, com o curativo com gaze de iodopovidona para o
tratamento de feridas cirúrgicas abertas e feridas traumáticas. Os pacientes foram tratados com
curativo de Hidrofibra Ag ou gaze com iodopovidona por duas semanas. A intensidade da dor
foi medida em uma escala analógica visual de 10 cm (EAV). Outros parâmetros foram
avaliados clinicamente com várias escalas. O registro da escala de dor (EAV) reduziu durante o
processo de remoção do curativo em ambos os grupos e diminuiu quando o curativo estava em
uso no grupo da Hidrofibra Ag (n=35), mas não no grupo da gaze de iodopovidona (n=32). Os
escores de dor (EAV) foram similares entre os grupos de tratamento. Na avaliação final, o
curativo de Hidrofibra Ag foi significativamente melhor que a gaze de iodopovidona na
capacidade de controlar a dor (p<0,001), sensação geral de conforto (p<0.001), trauma na
ferida durante a remoção do curativo (p=0.001), manejo de exsudatos (p<0.001) e facilidade de
utilização (p<0.001). Ao final do estudo as taxas de curas completas foram de 23% para os
curativos de Hidrofibra Ag e 9% para gaze de iodopovidona (sem significância estatística).
Nenhum evento adverso foi relatado com o uso do curativo de Hidrofibra Ag e um caso com a
gaze de iodopovidona foi descontinuado devido uma reação adversa na pele. Durante o
estudo, 4 (11.4%) indivíduos do grupo Hidrofibra Ag, e 4 (12.5%) indivíduos do grupo da gaze
de iodopovidona, tiveram infecções em suas feridas (sem significância estatística)11.
Em outra metanálise, Vermuelen et al. avaliaram os efeitos da prata tópica e curativos
de prata no tratamento de feridas contaminadas e infectadas, agudas ou crônicas. Eles
procuraram ensaios relevantes no Registro Central de Ensaios Controlados da base de dados
Cochrane (CENTRAL), no Registro do Grupo Especializado em Feridas Cochrane em Março de
2006, e nos bancos de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL, e Dissertaçãoes Digitais até
Setembro de 2006. Além disso, os autores contataram empresas, fabricantes e distribuidoras
em busca de informações que identificassem estudos relevantes, procurando ECRs que
216
avaliaram a eficácia do uso da prata tópica no tratamento de ferimentos, agudos ou crônicos,
contaminados e infectados. Três ECRs foram identificados, compreendendo um total de 847
participantes. Um estudo comparou a espuma contendo prata (Contreet) com espuma
Hidrocelular (Allevyn) em pacientes com úlceras nas pernas. O segundo estudo comparou um
alginato contendo prata (Silvercel) com um alginato puro (Algosteril). O terceiro ensaio
comparou o curativo de espuma contendo prata (Contreet) com as melhoras práticas locais em
pacientes com ferimentos crônicos. Os dados destes estudos mostraram que os curativos de
espuma contendo prata não aumentaram significativamente a chance de cura completa da
ulcera, comparado aos curativos da espuma padrão ou as melhoras práticas locais, depois de 4
semanas de acompanhamento, apesar de que foi observado maior redução no tamanho da
úlcera com a espuma contendo prata. O uso de antibióticos foi avaliado em dois estudos, mas
nenhuma diferença significativa foi encontrada. Informações sobre a dor, satisfação do
paciente, tempo de internação e custos foram limitados, e não mostraram diferenças. Em um
ensaio, houve menor formação de secreção em ulceras na perna e feridas crônicas tratadas
com curativo de prata, do que com curativos de espuma padrão ou com as melhores práticas
locais. Não há evidencias suficientes para recomendar o uso de curativos contendo prata ou
agentes tópicos para o tratamento de feridas crônicas infectadas ou contaminadas13.
Contudo, estão surgindo evidencias que parecem endossar o papel de curativos
oclusivos impregnados por prata na redução de ISC/IAP. Em um recente estudo retrospectivo
de uma única instituição, a incidência de IAP (ocorrendo dentro de 3 meses) foi comparada
entre 903 pacientes consecutivos submetidos à SAPT, que receberam o curativo cirúrgico
Aquacel e 875 pacientes consecutivos que receberam curativo convencional com gases (Cai et
al, artigo em impressão). Após a realização de análise multivariada, os investigadores
encontraram que o curativo com Aquacel foi um fator de risco independente para a redução de
IAP aguda (incidência de 0.44% para os pacientes que receberam Aquacel, comparado com
1.7% para os pacientes que receberam curativos convencionais, p=0,005).
Em outro artigo recente, um ECR (Nível I de evidência) envolvendo 300 pacientes, o
curativo com Aquacel Ag comparado com curativo convencional, mostrou redução
estatisticamente significativa das complicações da ferida, formação de bolhas, número de troca
de curativos, e grau de satisfação do paciente com o curativo Aquacel Ag.16
-Questão 2: O que deve ser considerado drenagem persistente da ferida cirúrgica, após
Substituição Articular Protética Total (SAPT)?
217
Consenso: Drenagem persistente de um ferida após SAPT é definida como sendo uma
drenagem contínua na incisão cirúrgica, por mais de 72 horas.
Contra: 15%;
Justificativa: A literatura apresenta uma ampla gama de definições para drenagem persistente
de feridas (de 48 horas até 1 semana). No entanto, limitando a normalidade de drenagem da
ferida em até 72 horas após a cirurgia, permite uma intervenção mais precoce e pode evitar as
consequências adversas de uma drenagem persistente.
A drenagem persistente de feridas após SAPT é definida pelo tempo, tipo de secreção
(hemática ou clara), sítio (secreção da ferida, secreção após a retirada dos drenos), e conteúdo
microbiano. O tempo de drenagem é definido de várias maneiras:
-Quarenta e oito horas16
-Terceiro ou Quarto dia pós-operatório17
-Após o 4º dia de pós-operatório18
-Vários dias após a cirurgia19
-Dois dias pós-operatórios para os casos de não-infecção, 5,5 dias pós-operatórios para casos
de infecção20
-Quantidade limitada de tempo21
-Uma semana22
A quantidade de drenagem é alternativamente definida como:
-Drenagem absorvida pelos curativos pós-operatórios17,18
-Área de drenagem na gaze de cobertura maior que 2cm x 2cm
-Drenagem pela ferida cirúrgica
-Microosganismo isolado da secreção24
Este grupo de trabalho acredita que a drenagem substancial (>2 x 2cm de área da gaze)
de uma ferida, além de 72 horas pós-operatórias deve ser considerada anormal. Nós
recomendamos fortemente contra a realização de culturas a partir de feridas secretantes.
-Questão 3A: Quais são as estratégias não-cirúrgicas para tratar uma ferida secretante
após SAPT?
218
Consenso: Feridas com secreção persistente por mais de 72 horas após SAPT devem ser
tratadas com cuidados com a ferida.
Contra: 26%;
Abstenção: 9% (Fraco Consenso)
Justificativa: Vários estudos recomendam o tratamento conservador para tentar controlar a
drenagem da ferida antes de indicar a intervenção cirúrgica. Outras intervenções, tais como
antibióticos, são desencorajadas porque elas podem mascarar uma infecção subjacente. O
acompanhamento isolado por si só é altamente desaconselhado, dado o fato de que a
secreção persistente da ferida está relacionada com IAP.17,21,24,26. O risco de infecção aumenta
29% após ATJ e 42% após ATQ a cada dia de drenagem persistente da ferida24.
Estudos recomendam inúmeras intervenções para reduzir a quantidade de drenagem
após a SAPT. Um ECR avaliou a terapia da ferida com pressão negativa (NPWT) em pacientes
com grandes feridas cirúrgicas após ATQ e descobriu que o NPWT diminuiu o tamanho dos
seromas pós-operatórios27. Um estudo piloto de pacientes submetidos à ATQ que
desenvolveram drenagem persistente pós-operatória tratada com NPWT, aplicado durante 2
dias em média (variação de 1-10 dias), constatou que 76% dos pacientes não necessitaram de
intervenção adicional, enquanto 24% submeteram-se à cirurgia subsequente.18
Contudo, um ECR prospectivo comparando NPWT aos curativos secos padrão em
incisões cirúrgicas (fechamento primário ou fechamento primário retardado de feridas
abdominais ou feridas em membros inferiores) não encontrou significância nas taxas de
deiscência de sutura, tempo médio até à deiscencia, infecção da ferida, e taxas de re-operação
entre os grupos de NPWT e os grupos de curativos secos.28 Uma metanálise da Cochrane
incluiu estudos que compararam NPWT com outros tipos de curativos ou comparou NPWT com
um diferente tipo de NPWT para feridas com secreção persistente em pacientes com enxerto
de pele, pacientes ortopédicos submetidos a artroplastia, assim como cirurgias gerais e de
trauma. Os autores concluíram que não há evidência a favor da eficácia do NPWT na
cicatrização completa de feridas em que se espera cicatrização por primeira intenção.29
Uma revisão retrospectiva avaliou 300 pacientes que desenvolveram drenagem
persistente da ferida (mais de 48 horas pós-operatórias) e encontrou que a drenagem cessou
espontaneamente entre 2 a 4 dias de drenagem em 72% dos pacientes com antibióticos orais
e cuidados locais da ferida.
É desaconselhável o uso de antibioticos além das 24 horas pós-operatórias para tratar
feridas com drenagens persistentes após SAPT, pois não há evidencia que comprove seu
219
efeito na redução da incidência de IAP18,20. Além disso, administrar antibióticos para ferida com
drenagem persistente pode confundir os resultados da cultura, caso uma artrocentese seja
realizada para determinar se existe qualquer organismo presente no fluido sinovial. Este grupo
de trabalho desencoraja o uso de antibióticos orais para o tratamento de drenagem persistente
de feridas.
-Questão 3B: Quais são as estratégicas cirúrgicas para o tratamento de ferida secretante
pós SAPT?
Consenso: O tratamento cirúrgico, consistindo em abrir a fáscia, realizar uma irrigação
exaustiva e debridamento (I&D), com troca de componentes modulares, deve ser considerada
caso a secreção na ferida persistir por 5-7 dias após o procedimento inicial de SAPT.
Contra: 16%;
Justificativa: Após 5 dias de secreção persistente da ferida, uma intervenção cirúrgica deve
ser realizada para reduzir a probabilidade de desenvolvimento de IAP. A cirurgia deve consistir
em abertura da fáscia, irrigação exaustiva e debridamento (I&D) com troca dos componentes
modulares, e realizar meticuloso fechamento da fáscia e da pele. Caso a reconstrução
meticulosa da fáscia e da pele não sejam possíveis, NPWT pode ser uma opção viável,
seguida da cobertura da ferida por um cirurgião plástico após a exclusão de IAP precoce por
culturas e outros dados clínicos. Amostras profundas para culturas devem ser colhidas no
momento da re-operação e os antibióticos devem ser administrados de acordo com a
sensibilidade do organismo. Nós não recomendamos a realização de culturas de swab da
ferida.
Um estudo retrospectivo mais antigo de Weiss and Krackow encorajou a intervenção
cirúrgica em pacientes com secreção persistente na ferida após a SAPT, incluindo I&D, troca
de polietileno e antibiótico parenteral.26 No entanto, isto foi executado 12,5 dias após a cirurgia,
o que pode ter permitido uma maior colonização bacteriana no polietileno. Um estudo de Jaberi
et al. demonstrou que os pacientes que falharam no tratamento conservador da ferida com
secreção persistente após o quarto dia pós-operatório e, posteriormente, foram submetidos a
I&D em único estagio, tiveram uma interrupção da drenagem em 76%.17 No entanto, apesar
desta intervenção precoce, 24% dos pacientes foram submetidos a tratamento subsequente,
incluindo antibióticos em longo prazo, artroplastia de ressecção ou repetição do debridamento.
Um artigo de revisão apoiou a re-operação para exploração, cultura profunda, irrigação, e novo
220
fechamento meticuloso da ferida.20 Se as culturas profundas forem positivas, então os autores
encorajam uma terapia de antibióticos parenteral por 6 semanas. Para garantir o debridamento
adequado da área afetada, um estudo de Kelm et al. injetou azul de metileno na fístula, realizou
um desbridamento com troca do polietileno acetabular e da cabeça femoral e fechou a ferida
com um dispositivo assistido à vácuo.30 Drenagens persistentes mais preocupantes devem ser
tratadas como uma IAP22, com um limiar mais baixo para a realização de I&D ou artroplastia
de ressecção.31 Debridamento aberto com troca do polietileno tem resultados variáveis. Existe
uma alta taxa de falência associada à troca de polietileno, o que pode levar à necessidade de
uma futura artroplastia de ressecção.32
-Questão 3C: Antibióticos orais ou intravenosos devem ser administrados em pacientes
com drenagem persistente da ferida cirúrgica?
Consenso: Não recomendamos a administração de antibióticos orais ou intravenosos em
pacientes com secreção persistente na ferida.
Contra: 17%;
Justificativas: Atualmente existe pouca ou nenhuma evidência que apoie a administração de
antibióticos em pacientes com drenagem persistente da ferida cirúrgica. Apesar da razão para
esta prática parecer lógica, tentando evitar a entrada de organismos infectantes através da
ferida secretante, o problema do aparecimento da resistência a antibióticos e os efeitos
adversos associados à administração de antibióticos não devem ser ignorados. Além do mais,
é provável que a administração de antibióticos mascare infecções iniciais ou dificulte o
diagnóstico de IAP ao influenciar os resultados das culturas. Contudo, o consenso do grupo
observa que esta é uma área que necessita de estudos futuros e não apoia a administração de
antibióticos para pacientes que apresentam feridas com drenagem persistente.
-Questão 4: Quais são as indicações para a reoperação em casos de drenagem
persistente da ferida, após a SAPT?
Consenso: Uma ferida com drenagem persistente por mais de 5-7 dias, a partir do diagnóstico,
deve ser reoperada sem demora.
221
Contra: 19%;
Justificativas: Estudos têm demonstrado que o risco de infecção aumenta após 5 dias de
secreção da ferida. Desta forma, uma intervenção cirúrgica após 5 dias é o mais apropriado
para a prevenção de IAPs.
O número de dias de secreção pós-operatória até ser realizada a I&D em feridas com
secreção persistente variou entre 5 e 12.5 dias.17,21,26 Dois estudos mostraram que pacientes
com 5 ou mais dias de secreção persistente estavam mais propícios a evoluirem com infecções
subsequentes, e a necessitarem de intervenções cirúrgicas adicionais, quando comparados
aos pacientes com menor tempo de secreção.17,21 Especificamente, o estudo de Saleh et al.
demonstrou que pacientes que tiveram em média 5,5 dias de secreção estavam 12.7 vezes
mais propensos a estarem infectados do aqueles que tiveram um tempo menor de secreção na
ferida.21 Outro estudo detectou que cada dia adicional de secreção da ferida acrescia o risco
de infecção em 42% após ATQ e 29% após ATJ. 24 Contudo, a demora de 5 dias para a ferida
tornar-se seca pode ser secundária ao uso de anticoagulantes; Assim sendo, adiar o
procedimento cirúrgico até o quinto dia de pós operatório é uma atitude razoável. Em outro
estudo, a secreção das feridas foi examinada após 5 dias de NPWT.27 Houve uma redução da
secreção persistente de feridas com o uso de NPWT e futuras intervenções cirúrgicas poderiam
ser orientadas após a intervenção clínica. Um estudo baseado em registros encontrou que
pacientes que realizaram ATJ e foram submetidos a um tratamento cirúrgico precoce (em 30
dias) para complicações de feridas, apresentaram uma probabilidade cumulativa em dois anos
para cirurgia subsequente (ressecção de componentes, cobertura de retalho do músculo, ou
amputação) e taxas de infecções profundas de 5.3% e 6.0%, respectivamente.33
-Questão 5: Como podemos otimizar a condição clínica do paciente, antes da reoperação
para minimizar as chances de ISC?
Consenso: Recomendamos que antes de submeter os pacientes à reoperação, a condição
clínica deve ser otimizada através da correção, sempre que possível, da desnutrição, da
anticoagulação, anemia e diabetes.
Contra: 3%,
222
Justificativa: A desnutrição pré-operatória tem sido associada com o retardo de cicatrização
da ferida,34 aumento do tempo de internação e tempo de anestesia/cirurgia,35 e insucesso no
tratamento de secreção persistente da ferida, levando inevitavelmente à infecção profunda.17
Os marcadores de desnutrição são variados e incluem transferrina, contagem total de linfócitos
(CTL), albumina total e pré-abumina.
Desnutrição: Gherini et al. avaliaram 103 ATQs, pré- e pós-operatoriamente, para determinar o
estado nutricional e correlacionar com o retardo de cicatrização das feridas. Parâmetros
indicativos nutricionais incluíram níveis de albumina, transferrina e contagem total de linfócitos
(CTL). O retardo da cicatrização de feridas complicou 33% das ATQs. Apenas os níveis préoperatórios de transferrina sérica apresentaram um significância estatística para predizer quais
pacientes tiveram um atraso na cicatrização de feridas.34
Lavernia et al. avaliaram 119 pacientes nos quais os exames laboratoriais préoperatórios convencionais foram realizados. Pacientes com níveis de albumina inferior a 34g/L
tiveram 32,7% de aumento de custos de hospitalização (p<0.006), maior gravidade clínica
(p<0.03), e tempo de internação prolongados (p<001). Pacientes com uma contagem total de
linfócitos inferior a 1.200 cels/mL tiveram custos maiores e tempo de internação prolongado
(p<0.004), e maior tempo de anestesia (p=0.002) e, cirurgia (p=0.002), quando comparados
com pacientes com CTL maior que 1.200 cels/mL.35
Diabetes: O diabetes tem sido associado a complicações precoces da ferida cirúrgica pós
SAPT33, e associado à IAP36, com capacidade para dobrar este risco independente do
diabetes.37 Foi demonstrado que o controle glicêmico perioperatório interfere na taxa de
infecção, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.38 Em uma revisão de 3.468 pacientes
submetidos a um total de 4.241 SAPT primárias ou de revisão do joelho ou quadril em uma
única instituição, a hemoglobina glicosilada (HbA1C) não foi considerada um marcador
confiável para predição do risco de infecções articulares. Níveis de hemoglobina A1c foram
estudados para avaliar se havia correlação entre o controle dos níveis de HbA1c e infecção
após SAPT. Foram detectadas 46 infecções (28 profundas e 18 superficiais [9 celulites e 9
abscessos da ferida]). Doze (3.43%) ocorreram em pacientes diabéticos (n=350; 8.3%) e 34
(0.87%) em pacientes não diabéticos (n=3891; 91.7%) (p<0.001). Ocorreram 9 infecções
profundas (2.6%) em pacientes diabéticos e 19 (0.49%) em pacientes não diabéticos. Em
pacientes diabéticos não-infectados o nível de HbA1c variou de 5.1% a 11.7% (média 7.2%)
(p=0.445). A média do nível de HbA1c em pacientes com diabetes foi de 6.93%. Pacientes
223
diabéticos apresentaram risco de infecção aumentado após SAPT. O nível de hemoglobina A1c
não foi considerado confiável para predizer o risco de infecção após SAPT.39 Similarmente, em
outro estudo, pacientes com diabetes, compensado e descompensado, submetidos a ATJ
foram comparados com pacientes não-diabéticos. Nenhuma associação foi encontrada entre o
diabetes, compensado ou não, e o risco de requerer uma revisão ou o desenvolvimento de
infecção profunda, quando se utilizou a HbA1c como marcador para o controle do diabetes.40
Jamsen et al. analizaram a incidência de IAP, no período de um ano, em uma série de
um único centro, envolvendo 7.181 ATQs e ATJs primárias (unilateral e bilateral simultâneas),
realizadas entre 2002 e 2008, para o tratamento da osteoartrose. Os dados referentes à IAP
(definidos de acordo com os critérios do CDC) foram coletados a partir do registro de infecção
hospitalar, através de busca ativa. A presença do diabetes mais que dobrou o risco de IAP,
independente da obesidade (OR ajustada, 2,3; 95% CI, 1,1 – 4,7). Em pacientes diabéticos não
diagnosticados até o momento da cirurgia, houve uma tendência para maior taxa de infecção
associada ao nível pré-operatório de glicose >6.9 mmol/L (124 mg/dL), comparado com <6.9
mmol/L.37
Pedersen et al. avaliaram até qual extensão o diabetes pode afetar a taxa de revisões de
ATQ. Pelo Registro Dinarmarquês de Artroplastia do Quadril os autores identificaram todos os
pacientes submetidos a ATQ primárias (n=57.575) entre Janeiro de 1996 e Dezembro de 2005,
dos quais 3.278 eram portadores de diabetes. A presença do diabetes entre esses pacientes foi
identificada através do Registro Nacional de Pacientes da Dinamarca e do Banco de Dados
Nacional Dinamarquês de Prescrições de Remédios/Drogas. Eles estimaram o risco relativo
(RR) para a revisão, e o intervalo de confiança de 95% (CI 95%), para pacientes com diabetes,
comparados com os sem-diabetes, ajustando os fatores de confusão. O Diabetes está
associada ao maior risco de revisão secundária à infecção profunda (RR=1,45 [95% CI 1,00 –
2,09]), particularmente em pacientes com diabetes tipo 2 ( RR=1,49 [95% CI 1,02-2,18]), em
pacientes com diabetes há menos de 5 anos antes da ATQ (RR=1,69 [95% CI 1,24- 2,32]), em
pacientes com complicações devido ao diabetes (RR=2,11 [95% CI 1,41-3,17]), e naqueles
com comorbidades cardiovasculares prévias à cirurgia (RR=2,35 [95% CI 1,39- 3,98])36.
Golden et al. realizaram um estudo de coorte baseado em revisão de prontuários em um
total de 411 adultos com diabetes que se submeteram a cirurgia de revascularização do
miocárdio, no período de 1990 a 1995, no serviço de cirurgia cardíaca em um hospital
universitário. O controle glicêmico no período perioperatório foi caracterizado pela média de 6
dosagens de glicemia capilar tomadas em um intervalo de 3 horas após o início da cirurgia.
Após simultâneos ajustes realizados para idade, sexo, raça, presença de comorbidades,
224
gravidade da doença e tempo de internaçao na unidade de tratamento intensivo, os pacientes
com valores médios de glicemia capilar mais elevados apresentaram maior risco de
desenvolver infecções. Em comparação com as pessoas no quartil mais baixo de glicemia pósoperatória, aqueles no quartil 2 (razão de chances de infecção, 95% CI=1,17 [0,57 – 2,40]),
quartil 3 (1,86 [ 0,94-3,68]), e quartil 4 (1,78 [ 0,86-3,47]) apresentaram risco progressivamente
mais alto de infecção (p=0.05)38.
Adams et al. conduziram um estudo retrospectivo de coorte em 5 regiões de uma grande
organização integrada de saúde. Os pacientes elegíveis, identificados a partir do Registro
Kaiser de Artroplastias Totais, foram submetidos a artroplastias primárias eletivas de joelho
entre os anos de 2001 e 2009. Os dados sobre a demografia, o status do diabetes, o nível de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) pré-operatória e as comorbidades foram obtidos nos registros
médicos eletrônicos. Os pacientes foram classificados como não-diabéticos, diabéticos com
HbA1c<7% (diabetes compensado) ou diabetes com HbA1c >7% (diabetes descompensado).
Os desfechos foram trombose venosa profunda ou embolia pulmonar dentro de 90 dias após a
cirurgia, infecção profunda, ocorrência de infarto do miocárdio e todas as causas de rehospitalização dentro do período de um ano após a cirurgia. Os pacientes sem diabetes foram
o grupo de referencia em todas as análises. Todos os modelos foram ajustados por idade,
sexo, índice de massa corporal e o índice de comorbidade de Charlson. Dos 40.491 pacientes
que se submeteram a ATJ, 7.567 (18,7%) apresentavam diabetes, 464 (1,1%) foram
submetidos a revisão de artroplastia e 287 (0,7%) desenvolveram infecção profunda. Em
comparação com os pacientes sem diabetes, nenhuma associação foi observada entre o
diabetes compensado (HbA1c<7%), e o risco de revisão (OR, 1,32; 95% CI, 0,99 para 1,76), o
risco de infecção profunda (OR, 1,31; 95% CI, 0,92 para 1,86), ou risco de trombose venosa
profunda ou embolia pulmonar (OR, 0,84; 95% CI, 0,60 para 1,17). Similarmente, em
comparação com pacientes sem diabetes, nenhuma associação foi observada entre diabéticos
descompensados (HbA1c >7%) , e o risco de revisão (OR, 1,03; 95% CI, 0,68 para 1,54), risco
de infecção profunda (OR, 0,55; 95% CI 0,29 para 1,06) ou o risco de uma trombose venosa
profunda ou embolia pulmonar (OR, 0,70; 95% CI, 0,43 to 1,13).40
Anticoagulação: Faltam estudos com desenho adequado para avaliar os efeitos da
anticoagulação em complicações da ferida e formação de hematoma em pacientes submetidos
à reoperação por complicações de feridas. Contudo, os efeitos da anticoagulação agressiva ou
excessiva têm sido estudados intensamente em pacientes submetidos a ATQ e ATJ primárias
ou de revisão. Um estudo caso-controle observou que pacientes com um INR pós-operatório
225
>1.5 estavam mais propensos a desenvolver hematomas e feridas secretantes após
artroplastias, e também mais susceptíveis a evoluir com infecção. 41 Outro estudo observacional
retrospectivo revelou que pacientes que receberam heparina/heparina de baixo peso molecular
para tromboprofilaxia apresentaram maior tempo até que as feridas secassem após a cirurgia,
quando comparados àqueles que foram tratados com aspirina e compressão mecânica ou
aqueles que receberam Coumadin (varfarina) até o oitavo dia de pós-operatório. A cada dia de
drenagem persistente da ferida, houve aumento no risco de infecção da ferida em 42%, após
ATQ, e em 29% após ATJ24. Recentemente um estudo caso-controle de Mortazavi et al.
identificou 38 pacientes que necessitaram de reoperação devido a hematoma pós ATQ, entre
2000 e 2007. Os 38 pacientes foram pareados com outros 117 pacientes sem hematomas. O
tempo médio de acompanhamento foi de 4,1 anos (variação, 2,1-0,6). Uma regressão
multivariada mostrou que a perda de sangue, a administração de plasma fresco congelado e
vitamina K, anticoagulação perioperatória e terapia hormonal foram preditores independentes
para a formação de hematoma. A anticoagulação crônica e a transfusão de sangue autólogo
eram riscos independentes de mortalidade. O hematoma por si só demonstrou-se um fator de
risco independente para resultados adversos, aumentando a morbidade e mortalidade, apesar
do tratamento adequado.42
Apesar da secreção persistente e a formação de hematomas serem reconhecidos como
fatores de risco para o desenvolvimento de IAP, não se sabe se o excesso de anticoagulação é
um fator predisponente. Parvizi et al. conduziram um estudo caso-controle de 2 para 1 com 78
casos que foram submetidos à revisão por soltura séptica. Os controles foram expostos aos
mesmos procedimentos mas não desenvolveram infecção subsequente. As comorbidades dos
pacientes, medicações e fatores intra-operatórios e pós-operatórios foram comparados.
Complicações pós-operatórias da ferida, incluindo hematomas e secreção persistente, foram
fatores de risco com significancia para IAP. Uma média de INR maior que 1.5 foi mais
prevalente em pacientes que desenvolveram complicações da ferida pós-operatória e
subsequente IAP. Uma anticoagulação cautelosa para prevenir a formação de hematoma e/ou
secreção persistente da ferida é crucial para prevenir IAP e suas consequências indesejáveis.41
Anemia: A anemia pré-operatória à SAPT tem sido associada ao aumento da permanência
hospitalar, maior taxa de reinternação aos 90 dias e maior necessidade de transfusão
sanguínea homóloga.43,44 Portanto, todas as medidas possíveis devem ser aplicadas de modo
a melhorar os níveis de hemoglobina pré-operatória, previamente à SAPT. Contudo, tanto a
anemia pré-operatória como a transfusão sanguínea alogênica estão associadas a taxas mais
226
elevadas de IAP.44 Desta forma, protocolos de conservação sanguínea são recomendados de
modo a reduzir a necessidade de transfusões pós-operatórias em pacientes anêmicos. Uma
abordagem sistemática com vistas à otimização dos níveis de hemoglobina pré-operatória, que
se mostraram eficazes na redução da necessidade de transfusão alogênica inclui: hematínicos
orais ou possivelmente intravenosos, suplementação de ácido fólico, e eritroproetina, ao
mesmo tempo em que a redução da perda sanguínea intra-operatória deve ser feita através do
uso de ácido tranexâmico, cell salvage e hipotensão induzida.43 Ainda que tais protocolos e
estudos não estejam disponíveis em pacientes com SAPT submetidos à reoperação por ISC,
estas medidas pré e intra-operatórias podem ser facilmente aplicadas durante o procedimento
inicial e previamente à I&D.
-Questão 6: Culturas intra-operatórias devem ser realizadas durante a execução de I&D
para feridas secretantes após SAPT?
Consenso: Sim. Culturas intra-operatórias (mínimo de três) devem ser colhidas na execução
da I&D para feridas com secreção persistente.
Contra: 1%;
Abstenção: 1% (Forte consenso)
Justificativas: Em um estudo retrospectivo realizado por Jaberi et al., culturas bacterianas
positivas de tecido periprotético estavam presentes em 34% dos casos (28/83) de feridas
secretantes, que foram submetidas a I&D.17 Culturas bacterianas positivas obtidas do tecido
periprotético foram mais comuns no grupo de falha do tratamento (17 de 20 [85%]) do que nos
grupos de sucesso (11 de 63 [17%]). Em outro estudo retrospectivo de 8 ATJs com secreção
persistente, 25% (2/8) apresentaram cultura articular positiva no momento da I&D. 26 Atkins et
al. recomendaram coletar no mínimo 3 amostras, após terem constatado que o isolamento de
um único microrganismo, de 3 ou mais espécies independentes foi altamente preditivo de
infecção. Esse estudo foi realizado para estabelecer um critério para o diagnóstico
microbiológico de IAP em revisão eletiva de artroplastia. Revisões de 334 pacientes foram
realizadas durante um período de 17 meses, das quais 297 foram avaliadas. Havia 41 casos de
infecção, com apenas 65% de positividade nas culturas dos pacientes infectados, sugerindo um
baixo número de bactérias isoladas nas amostras. O isolamento de um único microrganismo de
3 ou mais espécimes independentes foi altamente preditivo de infecção (sensibilidade, 65%,
especificidade, 99,6%; LR, 168,6)45.
227
-Questão 7: O uso de antibióticos perioperatórios deve ser retardado até o momento da
incisão de pele na I&D, pós SAPT?
Consenso: NÃO. Os antibióticos perioperatórios dados com uma hora de antecedência da
reoperação de I&D, não devem ser retardados até a incisão da pele.
Contra: 14%;
Justificativas: Ghanem et al. realizaram uma revisão retrospectiva de 171 pacientes
submetidos a ATJ, diagnosticados como IAP entre 2000 e 2005, que apresentavam cultura
positiva de aspirado pré-operatório. Os detalhes de quaisquer antibióticos administrados aos
pacientes pré-operatoriamente foram registrados. Setenta e dois de 171 pacientes receberam
antibióticos pré-operatórios.
Culturas intra-operatórias foram negativas em 9, com taxa de
falso-negativos de 12.5%. Nenhum organismo foi isolado a partir de amostras intra-operatórias
em 8 de 99 pacientes que não receberam antibióticos pré-operatórios, com uma taxa de falsonegativos de 8%. Não foi observada nenhuma diferença na incidência de culturas falsonegativas entre os dois grupos. A administração de antibióticos pré-operatórios a pacientes
com aspirado articular pré-operatório positivo não interferiu no isolamento do organismo
infectante de amostras de culturas intra-operatórias, mais do que quando os antibióticos foram
retardados. Dois estudos prospectivos chegaram a mesma conclusão, de que os antibióticos
profiláticos pré-operatorios não tinham efeito significativo nas culturas obtidas no intraoperatório.46,47
Burnet et al. realizaram um estudo prospectivo para determinar se os antibióticos
intravenosos profiláticos pré-operatórios afetariam os resultados de cultura obtidas no intraoperatório. Eles acompanharam 25 pacientes com 26 ATJs infectadas por um organismo
reconhecido no pré-operatório, e sem antibioticoterapia recente. Re-aspiração das ATJs
infectadas era realizada após a anestesia e a preparação estéril. Profilaxia antibiótica
intravenosa era então administrada e o torniquete inflado. Coletas de swabs e tecidos para
cultura intra-operatória foram obtidas durante a artrotomia. O momento dos eventos foi
registrado. Os dados de culturas pré- e pós-antibióticos foram analizados para determinar o
efeito dos antibióticos intravenosos profiláticos nas culturas obtidas no intra-operatório. Em
todos os 26 joelhos, o(s) organismo(s) cultivado(s) na aspiração pré-operatória e na sala de
operação de culturas coletadas previamente à infusão do antibiótico, foi o mesmo organismo
cultivado no momento da artrotomia, apesar da rotina de infusão de antibióticos. 46
Tetreault et al. escolheram 65 pacientes com IAP conhecida após 37 ATJs e 28 ATQs
em três centros. Os pacientes foram incluídos no estudo se tivessem uma cultura de aspirado
228
positiva e não tivessem recebido antibióticos no prazo de 2 semanas antes do procedimento.
Os pacientes foram randomizados para receber antibióticos profiláticos antes da incisão na
pele ou depois da coleta de, no mínimo, 3 amostras de cultura intra-operatória. As culturas préoperatórias e intra-operatórias foram então comparadas. Os resultados entre os pacientes que
receberam e não receberam antibióticos foram comparados usando um teste de equivalência
para diferença de proporções [two one-sided t-tests (TOST)] com margem de 0,2. As culturas
intra-operatórias isolaram os mesmos organismos que as culturas pré-operatórias em 28 de 34
pacientes (82%) randomizados para receber os antibióticos antes da incisão na pele, em
comparação com 25 de 31 pacientes (81%) que foram randomizados para receber antibióticos
depois da coleta das culturas operatórias (estatisticamente equivalentes pela estimativa TOST,
p = 0,0290).47
-Questão 8: Qual é o melhor método de fechamento da ferida após SAPT, para minimizar
o risco de ISC e IAP?
Consenso: Apesar da carência de evidência para apoiar a superioridade de uma técnica de
fechamento de pele sobre outras (grampos, sutura, adesivo, ou fitas), recomendamos o uso de
sutura de monofilamento para o fechamento da ferida em pacientes submetidos à reoperação
devido a complicações relacionadas à ferida, no período pós-operatório precoce pósartroplastia primária.
Contra: 15%;
Justificativas: Um ECR comparando adesivos de pele, fechamento subcuticular e grampos de
pele para o fechamento de ATJ e ATQ não revelou nenhuma diferença significativa na
incidência de complicações precoces e tardias, aparência cosmética da ferida ou satisfação do
paciente48. Outro ECR comparou adesivos teciduais, grampeamento, e sutura, como técnicas
de fechamento da ferida em ATJs, e não encontrou diferenças significativas nas taxas de
infecção, deiscência de sutura, cosmética ou nos resultados funcionais.49 Um ECR similar,
comparando adesivos de pele e grampos para fechamento da pele em ATQ, não encontrou
nenhuma diferença significativa entre os grupos, na aparência estética de cicatrizes em 3
meses (p = 0,172), na ocorrência de complicações (p = 0,3), ou na satisfação do paciente (p =
0,42).50 Uma metanálise foi conduzida para comparar os resultados clínicos do grampo com a
sutura, em fechamento de feridas após a cirurgia ortopédica. O estudo não encontrou diferença
significativa entre a sutura e os grampos no desenvolvimento de inflamação, secreção,
deiscencia, necrose e reações alérgicas; contudo, o risco de desenvolvimento de inflamação
229
superficial da ferida foi aumentado em 3 vezes após o uso de grampos, quando comparados ao
fechamento com sutura (p=0.01).51 Porém os autores afirmaram que os estudos incluídos
tinham algumas graves limitações metodológicas, como a inclusão de pequenas e fracas
coortes, randomização inadequada de pacientes e não-cegamento dos avaliadores para os
métodos de alocação do fechamento da ferida. Uma metanálise da Cochrane determinou os
efeitos relativos de varios adesivos teciduais e técnicas convencionais de fechamento de pele
(grampos, sutura e fitas) na cicatrização de feridas cirúrgicas.52 Os autores concluíram que não
há evidências suficientes para apoiar ou refutar a ideia que o uso de adesivos teciduais
aumenta ou diminui a incidência de deiscência de sutura, a satisfação com a aparência
cosmética (avaliada por pacientes ou cirurgiões), a satisfação geral do paciente e do cirurgião e
a incidência de infecção.
Khan et al. realizaram um ECR cego comparando 2-octilcianoacrilato (OCA), sutura
subcuticular (monocryl) e grampos de pele, para fechamento de pele após ATQ e ATJ. Eles
incluíram 102 ATQs e 85 ATJs. O OCA foi associada a menor ocorrência de secreção da ferida
nas primeiras 24 horas para ambos, quadril e joelho. No entanto, nas ATJs houve uma
tendência para secreção na ferida por período prolongado com uso de OCA. Em ATJs não
houve diferença significativa entre os grupos para complicações precoces ou tardias. O
fechamento de feridas com grampos de pele foi significativamente mais rápido do que com
OCA ou sutura. Não houve diferença significativa no tempo de internação hospitalar, na
pontuação de avaliação (cosmética) Hollander da ferida , ou satisfação do paciente, entre os
grupos em 6 semanas, tanto para quadris como para joelhos.48
Eggers et al. compararam quatro técnicas de fechamento de feridas para ATJ em um
ECR com 75 individuos. O estudo comparou adesivos teciduais, grampos e suturas,
respeitando o tempo de procedimento e custos, alem dos resultados funcionais e clínicos. O
tempo de fechamento de ATJ (da cápsula à pele) favoreceu os grampos em 26s/cm, seguido
pelos adesivos (45 e 37 s/cm para 2-octil e n-butil-2, respectivamente), e por ultimo a sutura
subcuticular com 54 s/cm (p<0.0007). A redução do tempo do procedimento foi traduzida em
redução de custos intra-operatórios, sendo que o custo do fechamento por centímetros foi
U$70, U$62, US57 e U$75 para 2-octyl, n-butyl-2, grampos e suturas, respectivamente.
Nenhuma diferença significativa foi observada nas taxas de infecção, deiscencia, cosmética,
saúde em geral (SF – 12v2 ;QualityMetric Inc., Lincoln, Rhode Island), e avaliações funcional e
clínica (amplitude de locomoção, escore da Knee Society, e dor).49
230
Livesey et al. realizaram um ECR para comparar os resultados dos adesivos e grampos
para o fechamento de pele em ATQ. O desfecho primário foi a aparência estética da cicatriz
em três meses usando uma escala analógica visual (EAV) graduada pelo cirurgião. Ao todo, 90
pacientes foram randomizados para o fechamento de pele usando o adesivo (n=45) ou os
grampos (n=45). Os registros demográficos, detalhes cirúrgicos, infecção e secreção, foram
coletados durante a internação do paciente. Mais adiante os registros de complicações,
satisfação do paciente e avaliação da estética, foram coletados em três meses de
acompanhamento e foi então retirada uma fotografia da cicatriz. Um cirurgião plástico e um
ortopedista avaliaram, independentemente, a aparência estética da cicatriz a partir das
fotografias. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos em termos de
aparência estética da cicatriz em três meses (p=0.172), ocorrência de complicações (p=0.3), ou
satisfação do pacientes (p=0.42). Os grampos foram mais fáceis e rápidos de usar do que os
adesivos de pele, além de mais baratos. O adesivo de pele e os grampos cirúrgicos são,
ambos, métodos efetivo de fechamento de pele em THA.50
Smith et al. conduziram uma metanálise para comparar os resultados clínicos dos
grampos e suturas no fechamento de feridas após cirurgia ortopédica. Medline, CINAHL,
AMED, Embase, Scopus e os registros da base de dados Cochrane foram pesquisados, além
da literatura não convencional (cinzenta) publicada em todas as línguas desde 1950 até
setembro de 2009. Dois autores independentes avaliaram os artigos para elegibilidade. ECRs e
não-ECRs que compararam o uso de grampos, com o uso de suturas para fechamento de
feridas após cirurgia ortopédica, foram incluídos. As publicações não foram excluídas por conta
da fraca qualidade metodológica. O desfecho primário foi a avaliação de infecção superficial da
ferida após o fechamento com grampos, em comparação com as suturas. Seis artigos, que
incluíram 683 feridas, foram identificados, dos quais 332 pacientes submetidos a fechamento
com sutura e 351 com fechamento por meio de grampos. O risco de desenvolver infecção
superficial da ferida após os procedimentos ortopédicos foi três vezes maior após o fechamento
com grampos do que com sutura (RR 3,83, 95% CI 1,38 para 10,68; p=0.01). No subgrupo de
análise de apenas cirurgias de quadril, o risco de desenvolver infecção na ferida foi quatro
vezes maior após o fechamento com grampos do que com fechamento com sutura (4,79, 1,2418,47; p=0.02). Não houve diferença significativa entre suturas e grampos no desenvolvimento
de inflamação, secreção, deiscência de sutura, necrose e reações alérgicas. Os estudos
incluídos tinham sérias limitações metodológicas, como a inclusão de coortes pequenas e
fracas, má randomização dos pacientes, e o não cegamento dos avaliadores dos métodos de
fechamento de ferida.51
231
Coulthard et al. conduziram uma metanálise para determinar os efeitos de vários
adesivos teciduais e técnicas convencionais de fechamento da pele (grampos, suturas e fitas)
na cicatrização de feridas cirúrgicas. A classificação dos estudos elegíveis e a extração de
dados foram conduzidos independentemente e em triplicata, enquanto a avaliação da
qualidade metodológica dos testes foi conduzida independentemente e em duplicata. Os
resultados foram expressados como modelos de efeitos aleatórios, utilizando a média da
diferença de resultados contínuos e RR com 95% CI, para desfechos dicotômicos. A
heterogeneidade foi investigada incluindo fatores clínicos e metodológicos. Para esta
atualização os seguintes registros foram pesquisados: o Registro Especializado do Grupo de
Feridas Cochrane (pesquisa realizada em 11/17/09), o Registro Central de Ensaios
Controlados Cochrane (CENTRAL)-The Cochrane Library Issue 4, 2009, Ovid MEDLINE-1950
à primeira semana de novembro de 2009, Ovid EMBASE-1980 a 2009 (semana 46), e EBSCO
CINAHL-1982 a 17 de Novembro de 2009.
Em relação aos adesivos comparados às suturas, os resultados evidenciaram maior
chance de deiscência com suturas. No entanto, as suturas foram significativamente mais
rápidas para uso do que os adesivos teciduais. Comparando adesivos às fitas, houve uma
diferença significativa no tempo utilizado para o fechamento, favorecendo o controle (fitas). A
opinião dos cirurgiões a respeito dos resultados estéticos foi melhor para o grupo das fitas.
Comparando adesivos aos grampos, houve uma diferença significativa no tempo para
fechamento, favorecendo o grupo dos grampos. Comparando adesivos a outras técnicas,
quando avaliada a satisfação do cirurgião e do paciente, houve uma diferença estatística
favorecendo o grupo controle, ao invés dos adesivos. Nesta mesma análise, houve uma
diferença estatística favorecendo o adesivo pelo tempo dedicado ao fechamento. Para todas as
outras análises não houve evidencias suficientes para apoiar ou refutar a ideia de que o uso de
adesivos teciduais pode aumentar ou diminuir os níveis de deiscência de sutura, satisfação
com a aparência estética quando avaliado por pacientes ou cirurgiões, satisfação geral dos
pacientes e cirurgiões, ou infecção, quando comparados ao uso de suturas, fitas adesivas,
grampos ou um adesivo com baixa viscosidade. 52
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235
TEMA 9: ESPAÇADORES
Grupo de Trabalho
Mediador:
Mustafa Citak, MD
Coordenadores:
Jean-Noel Argenson, MD
Bas Masri, MD, FRCSC
Daniel Kendoff, MD
Bryan Springer, MD
Delegados:
Volker Alt MD, Andrea Baldini MD, Quanjun Cui MD, Gregory K Deirmengian MD, Hernan del
Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric
Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo
Pena MD, Amar S
Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J Taunton MD, Charles Ch
Vogely MD, Samuel S Wellman MD
-Questão 1: Existe diferença funcional com o uso de espaçadores articulados e nãoarticulados para o tratamento de infecção articular periprotética (IAP) do joelho, nos
casos de revisão de artroplastia em dois estágios?
Consenso: Espaçadores articulados proporcionam melhor função do que espaçadores nãoarticulados para pacientes entre os estágios da artroplastia total do joelho (ATJ) infectada.
Espaçadores articulados são especialmente utilizados em pacientes propensos a manter o
espaçador por mais de 3 meses.
Contra: 6%;
Justificativas: A literatura atual revisada revela um numero total de 46 artigos originais
(excluindo relato de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos), incluindo 4 estudos de nível
de evidencia 2, 8 de nivel 3 e 34 de nível 4, relacionados ao uso de espaçadores.
236
A maioria destes estudos avaliaram o resultado funcional, em médio prazo, dos
pacientes após o reimplante, e compararam os espaçadores articulados aos não-articulados. A
maioria dos estudos tem demonstrado maior amplitude de movimento em médio prazo no
acompanhamento dos pacientes que receberam espaçadores articulados, em comparação aos
pacientes com espaçadores não-articulados. Alguns estudos que avaliaram a função do
paciente entre os estágios de artroplastia de ressecção e reimplantação, detectaram um
resultado superior para pacientes que estavam recebendo espaçadores articulados,
comparados àqueles com espaçadores não-articulados.1-46
-Questão 2: Existe alguma diferença no uso de espaçadores articulados e nãoarticulados no tratamento da infecção articular periprotética (IAP) do joelho com, no
mínimo, dois anos após o reimplante?
Consenso: Existe uma tendência não significativa para melhor amplitude de movimentos com
espaçadores articulados em comparação aos espaçadores não-articulados, e este grupo de
trabalho a considera válida para os pacientes.
Contra: 12%,
Justificativas: Uma revisão da literatura disponível revela um numero total de 46 artigos
originais (excluindo relato de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos), incluindo 4
estudos com nível de evidencia 2, 8 de nível 3 e 34 de nível 4, relacionados ao uso de
espaçadores.1-46
A maioria destes estudos avaliaram o resultado funcional, em médio prazo, dos
pacientes após o reimplante e comparou os espaçadores articulados aos não-articulados. A
maioria dos estudos demonstram maior amplitude de movimento nos pacientes que receberam
espaçadores articulados, em comparação aos pacientes com espaçadores não-articulados. O
ângulo de flexão médio relatado para os pacientes que receberam espaçadores articulados
(1.195 casos) após um acompanhamento médio de 44,3 meses, foi de 96,4º [variação 63-115º;
desvio padrão (SD=10,8)], enquanto que em todos os casos relatados de pacientes do grupo
de espaçadores não-articulados (474 casos), uma média de flexão de 91.2º (variação 73,8106º; SD=8.7) foi reportada após um acompanhamento médio de 52 meses.
237
-Questão 3: Existe alguma diferença funcional no uso de espaçadores articulados e nãoarticulados, implantados entre os 2 estágios, para o tratamento de IAP em quadris?
Consenso: Um espaçador articulado funcionante proporciona melhor função ao paciente entre
os estágios de uma revisão de artroplastia total do quadril (ATQ) infectada. Esses são
especialmente preferidos para os pacientes que tenham uma alta probabilidade de necessitar
do espaçador por mais de três meses.
Contra: 7%,
Justificativa: Existem 26 artigos originais (excluindo relato de casos, artigos de revisão e
relatorios técnicos) analisando os resultados funcionais dos pacientes que se submeteram a
uma revisão de ATQ em dois estágios para IAP. A maioria dos estudos disponíveis relatam os
resultados funcionais de acordo com o escore de quadril de Harris – (Harris Hip Score, HHS).
Encontramos um estudo de nível 1 de evidencia, dois de nível 2, dois de nível 3 e 21 de nível 4.
Poucos estudos, que avaliam a função do paciente entre os 2 estágios, de ressecção e
posterior reimplantação, detectaram uma evolução melhor dos pacientes que receberam
espaçadores articulados, comparados com os que receberam implantes não articulados.42,47-71
-Questão 4: Existe alguma diferença no uso de espaçadores articulados e nãoarticulados no tratamento da infecção articular periprotética (IAP) do quadril com, no
mínimo, dois anos após o reimplante?
Consenso: Existe uma tendência não significativa para melhores resultados funcionais dos
espaçadores articulados, quando comparados aos não-articulados, e este grupo de trabalho a
considera válida para os pacientes.
Contra: 12%;
Justificativa: Existem 26 artigos originais (excluindo relatos de casos, artigos de revisão e
relatorios técnicos) analisando os resultados funcionais dos pacientes que se submeteram a
revisão de ATQ em dois estagios devido a IAP. A maioria dos estudos disponíveis relatam os
resultados funcionais de acordo com o HHS (Harris Hip Score). Encontramos um estudo de
nível 1 de evidencia, 2 de nível 2, 2 de nível 3 e 21 de nível 4. A maioria dos estudos que
comparam o resultado em médio prazo do tratamento cirúrgico para IAP revelam melhor
resultado funcional (segundo a medição do HHS) para pacientes que receberam espaçadores
articulados, em comparação com os espaçadores não-articulados. A média reportada do HHS
para todos os pacientes que receberam espaçadores articulados (898 casos) após um
238
acompanhamento médio de 49,5 meses foi de 83,1 (variação de 68-97,8; SD=8,2), comparado
a 80,6 (variação 78-82,3; SD=2,3) para aqueles que receberam espaçadores não-articulados
(63 pacientes) após uma média de seguimento de 61 meses. 42,47-71
-Questão 5: Existe alguma diferença na reimplantação (dificuldade técnica) com o uso de
espaçadores não-articulados ou articulados para o tratamento de IAP no joelho e no
quadril?
Consenso: Sim. A cirurgia de reimplantação em pacientes que receberam espaçadores
articulados é mais fácil em comparação aos não-articulados.
Contra: 8% ,
Justificativas: Nossa pesquisa não encontrou estudos que compararam diretamente a
dificuldade do reimplante entre pacientes que receberam espaçadores articulados e nãoarticulados. Contudo, relatos empíricos
fundamentam a impressão de que o uso de
espaçadores articulados facilitam a cirurgia de reimplante. Melhora da tensão de partes moles,
habilidade do paciente em mover a articulação no intervalo entre a ressecção e o reimplante, e
melhor restauração da anatomia, podem ser as razões para esta diferença.
-Questão 6: Existe alguma diferença no controle da infecção com o uso de espaçadores
não articulados e articulados no joelho?
Consenso: NÃO. Os tipos de espaçadores não influenciam na taxa de erradicação da infecção
na revisão de artroplastia do joelho em dois estágios.
Contra: 6% ,
Justificativas: A revisão da literatura revelou 59 artigos originais (excluindo relatos de casos,
artigos de revisão e relatorios técnicos) relativos a este assunto. Não houve nenhum estudo de
nível 1 de evidencia com o objetivo de examinar o sucesso do tratamento cirúrgico no que diz
respeito ao controle de infecções. Havia 5 estudos de nível 2, 11 estudos de nível 3, e 43
estudos de nível 4.1-59
Onze estudos compararam a taxa de erradicação da infecção pelo uso de espaçadores
articulados e não-articulados. Foi analisada toda literatura disponível, incluindo 1.557 casos
tratados com espaçadores articulados e 601 casos tratados com espaçadores não-articulados.
Uma taxa de erradicação de 91,5% (132 casos de reinfecção) foi discretamente maior com o
239
uso de espaçadores articulados em um seguimento de 42,4 meses. A taxa de erradicação no
uso de espaçadores não-articulados com 55,8 meses de seguimento foi de 87,0% (78 casos de
reinfecção). É possível que o seguimento mais longo da coorte de espaçadores não-articulados
possa explicar a leve diferença no controle de infecção entre as coortes de espaçadores
articulados e não-articulados. Outro fator limitante para a comparação entre os grupos pode
estar relacionado à diferença entre perfis dos organismos infectantes (fraca ou forte virulência),
idade dos pacientes e as comorbidades clinicas. Nenhum dos estudos realizou uma análise
multivariada para isolar o uso dos espaçadores como fator independente, que influencie os
resultados de tratamentos cirúrgicos, no que diz respeito ao controle de infecção. 1-6,8-27,29-46,72-85
-Questão 7: Existe alguma diferença no controle da infecção com uso de espaçadores
articulados e não-articulados no quadril?
Consenso: NÃO. Os tipos de espaçadores não influenciam na taxa de erradicação da infecção
na artroplastia de revisão do quadril em dois estágios.
Contra: 3% ,
Justificativas: A revisão da literatura revelou 65 artigos originais (excluindo relatos de casos,
artigos de revisão e relatórios técnicos) que tratam deste assunto. A maioria dos estudos
disponíveis são de nível 4 de evidencia num total de 55 estudos, seguidos de 5 estudos de
nível 3 e 4 estudos de nível 2. Apenas 1 estudo de nível 1 foi encontrado.9,42,47-72,74,78,86-120.
Baseados na literatura disponível encontramos 2.063 casos de ATQ infectada tratados
com espaçadores articulados e 354 casos de ATQ infectada tratados com espaçadores nãoarticulados. A taxa de erradicação, de 92.5% (154 casos de reinfecção), foi levemente maior
com o uso de espaçadores articulados em um seguimento de 43,4 meses. A taxa de
erradicação foi de 90,7% (33 casos de reinfecção) com o uso de espaçadores não-articulados,
com seguimento 49,6 meses. Também foi analisada a taxa de complicação usando
espaçadores articulados e não-articulados. A taxa total de complicação foi de 11.6% usando
espaçadores articulados e 6.9% usando os não-articulados. As variáveis de confusão podem
ser, novamente, diferenças no seguimento, no perfil dos organismos infectantes, na idade dos
pacientes, nas comorbidades clinicas e outros diversos fatores que influenciam os resultados
da intervenção cirúrgica para IAP. Nenhum dos estudos realizou uma analise multivariada para
isolar o tipo de espaçador como um fator independente que influencie o controle da infecção.
240
-Questão 8: Existe alguma diferença no controle da infecção entre os diferentes tipos de
espaçadores articulados, para uso no joelho?
Consenso: Não há diferença no controle da infecção entre os diferentes tipos de espaçadores
articulados no tratamento da ATJ infectada.
Contra: 5% ,
Justificativas: A revisão da literatura disponível revelou 45 artigos originais (excluindo os
relatos de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Não havia estudos de nível 1 de
evidencia; havia 5 estudos de nível 2, 11 estudos de nível 3, e 29 estudos de nível 4.
1,3-6,8-10,12-
14,16-18,21-25,27,29,30,32,33,35,38,40-45,51,72,73,77,79,82,83
Nós avaliamos os resultados das coortes combinadas, que incluíram 1.592 casos de ATJ
infectadas tratadas com diferentes espaçadores articulados (PROSTALAC,Depuy-Warsaw-IN,
n=314 casos; técnica de Hoffman, n=410; moldes cimentados, n=716; e Espaçador K, n=52
casos). A taxa de erradicação foi levemente maior com o uso do Espaçador K com 94.2% (3
casos de reinfecção) seguidos da técnica de Hoffman com 93.7% (26 casos de re-infecção), e
moldes cimentados com 91.6% (60 casos de reinfecção), no tratamento da ATJ infectada. A
taxa de erradicação com o uso do espaçador PROSTALAC foi de 91.1% (28 casos de reinfecção).
-Questão 9: Existem contraindicações para o uso de espaçadores articulados e nãoarticulados?
Consenso: Não existem contraindicações claras para o uso dos dois espaçadores, senão da
viabilidade técnica do procedimento. Em pacientes com perda óssea e/ou falta de integridade
das partes moles ou da restrição ligamentar, deve-se considerar o tratamento com
espaçadores não-articulados.
Contra: 3% ,
Justificativas: Considerando evidências disponíveis, é difícil determinar se existe alguma
contraindicação para o uso dos dois espaçadores no joelho ou no quadril. No entanto,
cirurgiões especialistas que tratam pacientes com IAP no quadril e no joelho frequentemente
sentem que o uso de espaçadores articulados em pacientes com perdas ósseas, ou prejuízo de
partes moles ou da integridade ligamentar, podem causar luxação do espaçador. Além disso
cirurgiões preferem usar espaçadores não-articulados em pacientes com déficit de partes
moles ao redor das articulações a fim de prevenir a locomoção e permitir melhor cicatrização
241
de partes moles. Contudo esta prática não foi estudada cientificamente. Também foi analisada
a taxa de complicação dos dois tipos de espaçadores. A taxa total de complicação foi de 11.6%
com uso de espaçadores articulados e 6.9% com uso dos não-articulados
9,47-72, 74, 78,86-120.
É
importante enfatizar que a maior taxa de complicação foi encontrada com o uso de
espaçadores articulados.
-Questão 10: Existem diferenças nos resultados funcionais entre os espaçadores
manufaturados ou espaçadores dinâmicos feitos pelos cirurgiões, para uso no joelho?
Consenso: Não existe diferença no resultado funcional entre os espaçadores para o joelho
sejam manufaturados ou os espaçadores dinâmicos feitos pelos cirurgiões. Contudo a questão
dos custos, a facilidade de uso e a concentração de antibióticos deve ser considerada.
Contra: 5% ,
relatos de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Nenhum dos estudos eram de nível 1
de evidencia; havia 6 estudos de nível 2, 11 estudos de nível 3 e 33 estudos de nível 4.1-50
Foram analisados 1.525 casos de ATJ infectadas tratados com espaçador artesanal
(n=1.074) ou espaçador manufaturado (n=451). A media de flexão ao final do seguimento foi de
101,9º (77º-115º; SD=8,3) utilizando um espaçador artesanal em comparação com 90,2º
(variação de 63º-106º; SD = 12,3) com espaçadores manufaturados.1,3-10,12-14,16-19,22-25,27-29,3145,72,73,75,77,79-82,84,85,108.
-Questão 11: Existem diferenças na taxa de controle da infecção entre os espaçadores
manufaturados e espaçadores articulados feitos pelos cirurgiões, para uso no joelho?
Consenso: Não existem diferenças na taxa de controle da infecção entre os espaçadores
manufaturados e espaçadores articulados feitos pelos cirurgiões, usados no joelho. Contudo, a
questão dos custos, a facilidade de uso e a concentração de antibióticos deve ser considerada.
Contra: 2% ,
relatos de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Nenhum dos estudos eram de nível 1
de evidencia; havia 6 estudos de nível 2, 11 estudos de nível 3 e 33 estudos de nível 4.1-50
242
Foram analisados 1.525 casos de ATJ infectadas tratados com espaçador artesanal (n=
1.074) ou espaçadores manufaturados (n= 451). A taxa de erradicação foi comparável, com
92,2% (84 reinfecções) com o uso do espaçador artesanal e 90,5% (43 reinfecções) com o
uso de espaçadores industriais.
-Questão 12: Existem diferenças no resultado funcional entre espaçadores
manufaturados e espaçadores dinâmicos feitos por cirurgiões, para uso no quadril?
Consenso: Não há nenhuma diferença no resultado funcional entre os espaçadores
manufaturados e espaçadores dinâmicos feitos por cirurgiões, para uso no quadril. Contudo a
Contra: 7% ,
relatos de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Houve 1 estudo de nível 1 de
evidencia; havia 4 estudos de nível 2, 4 estudos de nível 3 e 46 estudos de nível 4. 9,47-54,56-59,6167,70-72,74,78,86-88,90-98,100-108,110-113,115,117,119,120,123,
Foram analisados 1.925 casos de ATQ infectadas tratados com espaçadores artesanais
(n=1,011) ou espaçadores manufaturados (n=914). A media do HHS ao final do seguimento foi
comparável com uso de espaçadores artesanais (media 84,9; variação 68-97,8; SD=8,7) ou
espaçadores manufaturados (media HHS= 82,3 ; variação 70-93; SD=8,0).
-Questão 13: Existem diferenças na taxa de controle da infecção entre espaçadores
manufaturados e espaçadores dinâmicos feitos por cirurgiões, para uso no quadril?
Consenso: Não há nenhuma diferença na taxa de controle de infecção entre os espaçadores
manufaturados e espaçadores dinâmicos feitos por cirurgiões, para uso no quadril. Contudo a
Contra: 3% ,
relatos de casos, artigos de revisão e relatórios técnicos). Houve 1 estudo de nível 1 de
evidencia; 4 estudos de nível 2, 4 estudos de nível 3 e 46 estudos de nível 4.
72,74,78,86-88,90-98,100-108,110-113,115,117,119,120,123,
243
9,47-54,56-59,61-67,70-
Foram analisados 1.925 casos de ATQ infectadas tratadas com espaçadores artesanais
(n=1.011) ou espaçadores manufaturados (n=914). A taxa de controle de infecção com o uso
do espaçador artesanal foi de 94,0% (61 reinfecções), similar ao uso dos espaçadores
manufaturados, com 93,5% ( 59 reinfecções).
-Questão14: Que antibióticos devem ser usados e em que quantidades devem ser
adicionados aos espaçadores cimentados?
Consenso: O tipo de antibiótico e a dose necessária a ser administrada para cada paciente,
baseia-se no perfil do organismo e antibiograma (se disponível), bem como na função renal e
na presenca de alergias medicamentosas. No entanto a maioria das infecções podem ser
tratadas com um espaçador com Vancomicina (1-4 g por pacote de 40 g de cimento) e
Tobramicina (2,4 – 4,8g por pacote de 40 g de cimento), ou Gentamicina (1-4g por pacote 40g
de cimento). Apresentamos uma lista de todos os antibióticos disponíveis e a variação de
doses a serem utilizadas contra os agentes infecciosos mais comuns.
Contra: 7% ,
A Tabela abaixo apresenta a lista de antibióticos disponíveis para serem usados nos
espaçadores de quadril e joelho. As variações de dose demonstram somente as doses
utilizadas nos estudos analisados e não são recomendações.1-134 Mais uma vez, os tipos de
antibióticos e doses devem ser administrados, a cada paciente, conforme o perfil do organismo
e antibiograma (se disponível), observando-se os pacientes renais e alérgicos.
Grupos de
Tipo de
Antibióticos
Antibiótico
Aminoglicosideo
Tobramicina
Espectro de ação
Dose por 40g
de cimento
Bacterias gram-negativas, ex
Pseudomonas
244
1g–4.8g
Aminoglicosideo
Gentamicina
Bacterias gram-negativas - Escherichia
0.25g–4.8g
coli, Klebsiella e particularmente
Pseudomonas aeroginosa, assim como
bacterias aerobicas (anaeróbios
facultativos)
Cefalosporina de 1a
Cefazolina
Gram-positivos, cobertura limitada para
geração
Cefalosporina de 2a
gram negativos
Cefuroxime
geração
Cefalosporina de 3a
Cobertura limitada para gram-positivos,
Ceftazidime
Bacterias gram-negativas, particularmente
Cefotaxime
Bacterias gram-negativas, sem ação
2g
contra Pseudomonas
Ceftaroilne
Bacterias gram-negativas, sem ação
geração
Fluoroquinolona
2g
Pseudomonas
geração
Cefalosporina de 5a
1.5g-2g
melhor cobertura para gram-negativos.
geração
Cefalosporina de 4a
1g-2g
2g-4g
contra Pseudomonas
Ciprofloxacina
Acao contra gram-negativos, inclusive
0.2g-3g
Enterobacteriaciae
Glicopeptideo
Vancomicina
Bacterias gram-positivas, inclusive
0.5g-4g
organismos meticilina-resistentes
Lincosamida
Clindamicina
Cocos gram-positivos , anaerobios
1g-2g
Macrolideos
Eritromicina
cocos aerobios gram-positivos and bacilos
0.5g-1g
Polimixina
Colistina
Gram-negativos
0.24 g
ß-lactâmicos
Piperacillina
Bactérias gram-negativas (particularmente
Pseudomonas), Enterobacteria e
anaerobios
4g-8g
ß-lactâmicos
Aztreonam
Apenas bacterias gram-negativas
4g
245
Inibidor de β-lactamase
Tazobactam
Bacterias gram-negativas (particularmente
0. 5g
Pseudomonas), Enterobacteria, e
anaerobios quando combinada a
Piperacillina
Oxazolidinona
Linezolida
cocos gram-positive multiresistentes,
1.2g
como MRSA
Carbapenemico
Meropenem
bacterias gram-positivas e gram-
0.5g-4g
negativas, anaerobios, Pseudomonas
Lipopeptideo
Daptomicina
Apenas gram-positivos
2g
Antifungicos
Anfotericina
Maioria dos fungos
200
Antifungicos
Voriconazol
Maioria dos Fungos
300-600mg
Justificativas: Alguns antibióticos se tornam desativados após a reação exotérmica do
polimetacrilato de metila (PMMA), portanto, não podem ser usados em espaçadores. A lista de
todos os antibióticos disponíveis e os organismos contra os quais eles atuam é fornecida
acima.
Embora existam alguns estudos que afirmem que a adição de altas doses de antibiótico
ao cimento (PMMA) é possível e sem risco de toxicidade sistêmica, a maioria dos cirurgiões já
teve experiência com pacientes que desenvolveram toxicidade renal após o uso de
espaçadores de cimento impregnados com antibióticos. Existem três fatores principais que
influenciam a liberação do antibiótico a partir do espaçador de PMMA, e do potencial para
toxicidade renal. Isto inclui o tipo de cimento de PMMA usado (cimentos de alta viscosidade
contendo co-polímeros de MA-MMA tem melhores perfis de liberação de antibióticos do que
outras formulações de cimento ósseo acrílico), função renal do paciente, e a maneira como os
espaçadores são feitos e posicionados na articulação infectada. Quanto maior for a área da
superfície do espaçador, maior será a liberação de antibiótico pelo espaçador. Alguns
cirurgiões colocam uma bola de espaçador cimentado na articulação, enquanto que outros
podem colocar várias esferas de PMMA nas partes moles ou no canal intramedular. O cirurgião
precisa levar em consideração ambas as opções, quando for operar uma artroplastia infectada.
Não foi encontrada nenhuma evidência a favor ou contra qualquer dos cimentos de
PMMA comercialmente disponíveis, que podem ser utilizados para formar um espaçador. Dois
246
dos mais utilizados cimentos de PMMA, denominados PALACOS e Simplex, foram
comparados. Nós avaliamos os dados disponíveis com relação à taxa de controle de infecção
entre estes dois tipos de cimento. No total, 1.160 casos de ATJ infectadas foram incluídos. Dos
1.160 casos, em 811 foi aplicado o cimento PALACOS (69.9%), e nos restantes 349 casos foi
usado o cimento Simplex (30.1%). A taxa de erradicação foi semelhante, com 91,6% (68 casos
de reinfecção), utilizando cimento Palacos, em comparação com cimento Simplex que
apresentou uma taxa de erradicação de 89,4% (37 casos de reinfecção).
1-4,7-10,12-14,17,18,28-
30,32,33,36,38,40,41,43,72,73,76-78,80-84,108
Também foram analisados os dados disponíveis para os casos de ATQ infectadas.
Foram incluídos 1.454 casos (Palacos, n = 1.201; e Simplex, n = 253). A taxa de controle de
infecção foi idêntica em ambos os grupos, com uma taxa de 93,7% (16 casos de reinfecção)
para o Simplex e 93,8% (74 casos de reinfecção) para o cimento Palacos.
3,9,47,48,50-54,56,60-
66,70,72,73,78,87,90-92,94,95,98,100,102,104,105,108,110,113,115,117,119,123
-Questão 15: Qual é a técnica ideal para a preparação de um espaçador de cimento com
antibiótico de alta dose (tipo de mistura, quando e como adicionar antibióticos e
porosidade)?
Consenso: Não há consenso sobre o método de preparação de espaçadores de cimento com
doses elevadas de antibiótico.
Contra: 3% ,
Justificativas: A farmacocinética da liberação de antibióticos, a partir da matriz, é influenciada
por vários fatores, incluindo a porosidade do cimento (cimento de alta viscosidade contendo copolímeros de MA-MMA tem demonstrado possuir melhores perfis de liberação de antibióticos
do que outras formulações de cimento ósseo acrílico), a dose e tipo de antibióticos adicionados
ao PMMA, e a forma e a área de superfície do espaçador.
Um dos princípios básicos da preparação do espaçador inclui o reconhecimento de que a
concentração local de antibiótico deve ser claramente superior à concentração inibitória mínima
e apresentar concentrações bactericidas mínimas para o organismo infectante.124 Em geral, os
espaçadores devem gerar elevadas concentrações locais de antibióticos, sem causar
toxicidade sistemica. É reconhecido que a liberação do antibiótico a partir do cimento é mais
elevada nas primeiras 24 a 72 horas após a cirurgia.125 Parece que a elevada liberação inicial
de antibiótico do cimento é resultado da erosão mecânica da superfície do espaçador. A
247
emissão prolongada, no decorrer das semanas, refere-se a própria característica do cimento
ósseo com os antibióticos.126
Outro fator que influencia a eficácia da liberação do antibiótico dos espaçadores inclui a
combinação dos antibióticos usados, a resistência à fadiga do PMMA e a técnica de mistura. As
combinações de antibióticos podem alterar a característica de liberação de cada agente;
portanto, enquanto um antibiótico se dissolve, a porosidade aumenta e a superfície sofre
alterações, o que permite maior liberação de outros antibióticos. Por exemplo, demonstrou-se
que houve um aumento estatisticamente significativo na liberação da vancomicina, quando a
dose de tobramicina foi aumentada de 2,4g para pelo menos 3,6g na mistura.108
Princípios gerais para misturar antibióticos ao cimento. O antibiótico precisa ser:
-Bactericida.
-Em forma de pó para permitir melhor integração com o cimento. 127
-Estéril.
-Termoestável.
-Solúvel em água.
Os aspectos técnicos para preparação de um espaçador incluem:
-Misturar o antibiótico estéril em pó ao PMMA
-Esmagar os grumos de antibiótico.
-A adição de monômero líquido para a mistura de PMMA e antibiótico.128,129
-Recomenda-se a mistura à mão em um pote sem vácuo, tendo em vista que bolhas facilitam a
liberação dos antibióticos.130
-A adição de fillers, tais como Xyletol ou Ancef, melhoraram a liberção de antibióticos ativos.
122,131-133
-Caso o pó de antibiótico seja adicionado ao cimento após o monômero, o momento ideal para
adição do antibiótico é 30 segundos após o monômero liquido ter sido misturado ao PMMA 134
-A adição de uma quantidade elevada de antibiótico ao cimento irá diminuir a resistência à
fadiga e aumentar o risco de fratura. A adição de mais do que 4,5g de pó irá, enfraquecer
substancialmente o cimento ósseo. No entanto, para a maioria dos espaçadores com
antibióticos, a eluição do antimicrobiano são as principais preocupações, porém observada a
resistência mecânica em casos de espaçadores estruturais.
248
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256
TEMA 10: IRRIGAÇÃO E DEBRIDAMENTO
Grupo de Trabalho
Mediador:
Carl Haasper, MD, PhD, MSc
Coordenadores:
Martin Buttaro, MD
William Hozack MD
Delegados:
Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan
Chang MD, Pablo Corona MD, Ferdinando Da Rin MD, Silvano Esposito MD, Thomas K
Fehring MD, Xavier Flores Sanchez MD, Gwo-Chin Lee MD, JC Martinez-Pastor MD, SM Javad
Mortazavi MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel
Schweitzer MD, Rihard Trebše MD, Eleftherios Tsiridis MD, Leo Whiteside MD.
-Questão 1A: Quando a irrigação e debridamento (I&D) deve ser indicada?
Consenso: A I&D pode ser executada em infecções pós-operatórias precoces, que ocorreram
dentro de três meses da artroplastia primária original, com menos de 3 semanas de sintomas.
Contra: 13% , Abstenção: 3% (Forte Consenso)
-Questão 1B: A I&D pode ser indicada para infecções hematogênicas tardias?
Consenso: A I&D pode ser realizada em pacientes com infecção hematogênica tardia, que
ocorra dentro de três semanas após um evento provocativo ou com sintomas não superiores a
três semanas.
Contra: 9% ,
Justificativas: A I&D é uma opção viável em pacientes no período pós-operatório precoce ou
com infecções hematogênicas tardias.1 A taxa de sucesso da I&D situa-se entre 0% e 89%.2
Sabe-se que este procedimento, realizado em infecções precoces ou infecções hematogênicas
tardias, tem uma taxa de sucesso mais elevada em pacientes saudáveis, infecções com
organismos de baixa virulência e em pacientes com sintomas de inicio recente.1,3-25 Caso a I&D
257
seja realizada, é necessário assegurar-se que a prótese esteja estável e bem posicionada, e
que exista boa cobertura de partes moles.
-Questão 2: Quais são as contraindicações para a realização de I&D?
Consenso: Incapacidade para fechar a ferida, presença de fístulas e soltura e/ou instabilidade
dos componentes são contra-indicações absolutas para a realização de I&D e retenção da
prótese.
Contra: 4% ,
Justificativa: A incapacidade para fechar a ferida é uma contraindicação absoluta para a
retenção da prótese. Uma ferida aberta permite a contaminação e a colonização da prótese, e
irá resultar em uma infecção crônica. Outras contraindicações relativas incluem a infecção com
organismos altamente virulentos tais como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina
(MRSA)25,26 ou infecções polimicrobianas27 (muitas vezes como resultado da presença de
fístulas), e em pacientes com várias comorbidades, particularmente a imunossupressão.13,28
Marculescu et al. demonstraram que a presença de uma fístula leva a uma razão de chances
(odds ratio [OR]) de 2,84 para o fracasso da I&D.29
-Questão 3A: Ao realizar a I&D para hematoma após ATJ, a fáscia profunda deve ser
aberta?
Consenso: A fáscia/artrotomia deve sempre ser aberta em pacientes com hematoma pós
artroplastia total do joelho (ATJ).
Contra: 8%,
-Questão 3B: Ao realizar a I&D para hematoma após ATQ, a fáscia profunda deve ser
aberta?
Consenso: A aspiração da junta quer antes da cirurgia, ou no momento da I&D, deverá ser
executada. Em pacientes com defeito evidente na fáscia ou hematoma/fluido profundo à fáscia,
confirmado pela aspiração, a mesma deverá ser aberta.
Contra: 9%,
258
Justificativas: Existe pouca ou nenhuma orientação na literatura sobre o que deve ser feito
quando um cirurgião encontra uma ferida secretante e/ou hematoma em formação.18,30 Embora
a formação de hematoma superficial não seja infrequente, as consequências de não se
identificar hematoma ou infecção profundas em um paciente com prótese podem ser
desastrosas.15 Assim sendo, a opinião deste grupo de consenso é que investigações
apropriadas devam ser realizadas para avaliar se um hematoma é superficial ou se há
extensão até as camadas mais profundas. A fáscia deve ser aberta e o hematoma profundo
evacuado nos pacientes em que houve a coleta do fluido sanguíneo profundo à fáscia. A I&D é
um procedimento diferente da reoperação realizada para o simples esvaziamento de
hematoma.
-Questão 4: Como a I&D deve ser executada para o tratamento da Infecção Articular
Periprotética (IAP)?
Consenso: A I&D de uma articulação protética deve ser realizada meticulosamente, e de
acordo com o protocolo detalhado fornecido. Resumidamente este inclui:
- Otimização clínica pré-operatória do paciente
- Boa visualização e debridamento completo
- Obtenção de múltiplas amostras de cultura
- Irrigação abundante (6-9 L) da articulação
- Retirada da prótese, se indicado.
Contra: 6%;
Justificativas: A articulação deve ser aberta através do acesso anteriormente mencionado,
sob condições assépticas.30 Escove e lave todas as superfícies com uma solução antisséptica.
Irrigação abundante com lavagem pulsátil de baixa pressão ou irrigação com seringa deve ser
realizada. Relatos em cirurgia do trauma levantaram preocupações sobre o uso de lavagem de
alta pressão, o que pode espalhar a infecção para uma situação mais profunda.31,32
-Questão 5: Os componentes modulares devem sempre ser trocados durante a I&D?
Consenso: Sim. Todos os componentes modulares devem ser retirados e trocados, se
possível, durante a I&D.
Contra: 8%;
259
Justificativa: Há pouca evidência na literatura quanto ao papel da troca de componentes
modulares. Embora este procedimento resulte em aumento de gastos, prolongamento da
cirurgia e aumento da morbidade, em nossa opinião se faz necessário, a fim de permitir o
acesso a partes da articulação que não poderiam ser acessadas sem a remoção dos
componentes modulares. Isto é particularmente verdadeiro na ATJ. O acesso à cápsula
posterior para execução do desbridamento adequado não é possível sem a remoção do
polietileno tibial. Portanto, é aconselhável a remoção e troca dos componentes modulares (se
possível) em todos os pacientes submetidos a I&D. 1,6,7,11,13,17,25,26,30,33,34
Apesar da remoção do polietileno ser totalmente necessária para o debridamento
adequado, a reinserção de um componente "resterilizado" também pode ser razoável. Em um
estudo de Laffer et al.35 o componente modular de polietileno foi removido e lavado com antiséptico durante a I&D de ATJ. Os autores sugerem que esta pode ser uma opção razoável em
relação à troca de componentes, que gera custos adicionais.
-Questão 6: Existem sistemas úteis de classificação (como a classificação de
Tsukayama) que podem guiar o cirurgião para decidir sobre a aplicabilidade da I&D?
Consenso: O sistema de classificação disponível é inadequado para orientar o cirurgião na
escolha da intervenção cirúrgica apropriada para o tratamento da IAP precoce. Há a
necessidade de mais estudos para a identificação de fatores de risco para o fracasso da I&D
em pacientes com IAP aguda.
Contra: 5%;
Justificativas: Existem inúmeros sistemas de classificação para IAP. A classificação de
Tsukayama tem sido utilizada como guia e base para a indicação do tratamento cirúrgico. 17,36
Ela define uma infecção precoce como aquela que ocorre no prazo de um mês da artroplastia,
e qualquer infecção após esse tempo é considerada tardia. A infecção hematogênica aguda
está também incluída neste sistema de classificação. A classificação de Zimmerli/Trampuz
define uma infecção precoce como aquela que ocorre dentro de 3 meses da cirurgia. Infecções
com início entre 3-24 meses são ditas infecções retardadas, e infecções que ocorrem em um
período maior que 24 meses após a artroplastia original, são classificadas como tardias.23
Estes sistemas de classificação são úteis na medida em que proporcionam uma descrição da
patogenese, com a teoria de que as infecções precoces podem ser o resultado de
contaminação durante a cirurgia, enquanto que as infecções tardias são provavelmente
260
adquiridas pela propagação hematogênica. Outra classificação, proposta por Senneville et al.,
baseia-se principalmente na duração dos sintomas e coloca menos ênfase no tempo da
artroplastia índice. Com base nessa classificação, infecção aguda é aquela com menos de um
mês de sintomas e, qualquer infecção com mais de um mês de sintoma é considerada tardia. 37
Menos do que 4 semanas de sintomas é bastante comum, de acordo com Garvin et al.17,38,39 A
classificação proposta por McPherson considera outros critérios além do tempo, tais como
fatores do hospedeiro e fatores do micro-organismo, e analisa períodos menores do que 3
semanas.40 Dados recentes sugerem que o sucesso da manutenção da prótese depende de
muitos outros fatores além do momento em que a infecção aconteceu. 41,42 Assim, a decisão de
realizar a I&D em um paciente com infecção deve levar em conta muitos outros parâmetros,
incluindo o tipo de hospedeiro, a virulência do organismo infectante e a condição de partes
moles. O Biofilme é o fator chave para o sucesso ou fracasso do uso da I&D. 30,43 Apenas com
mais pesquisas será possível identificar os fatores que influenciam o resultado de uma
intervenção cirúrgica para IAP em geral, e de I&D, em particular.
-Questão 7: A I&D é um procedimento de emergência ou o paciente pode ser otimizado
antes do procedimento? Nesta última circunstância, o que precisa ser otimizado?
Consenso: Não. A I&D não é um procedimento de emergência em um paciente sem sepsis
generalizada. Todos os esforços devem ser feitos para otimizar os pacientes antes da
intervenção cirúrgica.
Contra: 6%;
Justificativas: Embora muitos acreditem que o paciente que apresenta uma infecção aguda
deva ser submetido a cirurgia assim que possível, não há evidência que sugira que qualquer
atraso na intervenção cirúrgica afete negativamente o resultado. O que se sabe é que os
pacientes com comorbidades clínicas, que não são controlados, podem estar em risco de
complicações, algumas das quais podem se revelar fatais. Além disso, submeter o paciente à
I&D sem identificar possíveis coagulopatias, que podem ser o resultado da administração de
anticoagulantes, pode resultar no desenvolvimento de hematomas, com todos os seus efeitos
adversos. Dessa maneira, é essencial que as condições, tais como hiperglicemia não
controlada (> 180 mg/ml), anemia grave (Hb <10 mg/dL), coagulopatia e outras condições
reversíveis, sejam identificadas antes de submeter o paciente à I&D. O estado nutricional de
261
qualquer paciente que será submetido a reoperação também deve ser verificado e, medidas
(se houver) devem ser implementadas para reverter a desnutrição.
-Questão 8: A artroscopia tem função na I&D?
Consenso: Artroscopia não tem nenhum papel na I&D na articulação protética infectada.
Contra: 7%;
Justificativas: Existem alguns estudos publicados os quais demonstram que o resultado da
I&D é significativamente pior quando o debridamento foi realizado utilizando a artroscopia.6,35,44
Como mencionado anteriormente, um dos principais fatores determinantes do sucesso de uma
intervenção cirúrgica para o tratamento de IAP é a capacidade de realizar debridamento
adequado e reduzir a carga de microrganismos. Usando a artroscopia o cirurgião não é capaz
de acessar todos os compartimentos e partes da articulação e, portanto, não é possível fazer o
debridamento completo. No entanto, pode haver uma função diagnóstica para a artroscopia na
ATJ.
-Questão 9: Quantos procedimentos de I&D são aceitáveis antes da remoção dos
implantes ser considerada?
Consenso: Após o fracasso de uma I&D, o cirurgião deve considerar a retirada dos implantes.
Contra: 6%;
Justificativas: Embora a intervenção cirúrgica precise ser individualizada para cada paciente,
é improvável que multipIas I&D possam ser uteis. Se várias tentativas de I&D não conseguirem
controlar a infecção em um paciente, deve-se considerar a remoção dos implantes.13,45 Mont et
al. consideraram razoável executar vários debridamentos em sua série de 24 infecções agudas
de ATJ.46 Por outro lado, recomenda-se que na falha de um único procedimento de I&D a
remoção dos implantes seja considerada.47 Um outro estudo revelou que a necessidade de um
segundo debridamento é um fator de risco independente para o insucesso do tratamento.19 Na
ausência de evidências conclusivas, é recomendado que múltiplas I&D não devam ser
realizadas em pacientes com IAP aguda. No entanto, há evidências da execução de múltiplas
I&Ds dentro de um protocolo específico.
262
-Questão 10: Amostras para culturas devem ser coletadas durante a I&D? Se sim,
quantas e onde coletar?
Consenso: Devem ser coletados tecidos e amostras de fluidos representativos da região
periprotética, num total de 3 a 6, durante a I&D.
Contra: 2%;
Justificativa: Apesar das tentativas, a distinção entre hematoma benigno e infecção aguda
pode não ser sempre possível. Assim, durante a I&D de uma articulação, amostras de tecido ou
fluido devem ser enviadas para análise microbiológica. A informação obtida a partir da cultura
pode, então, ser utilizada para determinar o curso do tratamento do paciente. De cinco a seis
amostras devem ser coletadas de áreas que macroscopicamente pareçam mais clinicamente
infectadas, na impressão do cirurgião. Estas devem incluir as camadas superficiais, profunda e
periprotética, e as interfaces entre os componentes modulares. Se os componentes definitivos
forem removidos, uma amostra da interface implante-osso também deve ser coletada. As
amostras devem ser enviadas para cultura aeróbica e anaeróbica.48 Alguns autores
demonstraram que a profilaxia antibiótica no momento da indução anestésica não altera os
resultados das culturas microbiológicas obtidas durante a cirurgia e não deve ser retardada.49
-Questão 11: A antibioticoterapia deve se prolongar em pacientes após a I&D? Se sim,
quais são as indicações, tipo de antibiótico, a dose e a duração do tratamento?
Consenso: Não. A Antibioterapia prolongada só deve ser administrada a pacientes que
preencham os critérios para IAP (ver Tema 7). O tipo, a dose e a duração do tratamento com
antibióticos para casos de infecção deve ser determinada em consulta com especialista em
Infectologia.
Contra: 20%;
Justificativas: Pacientes submetidos a I&D devem ser avaliados de forma adequada para o
diagnostico de IAP, incluindo VHS, proteína C-reativa, aspiração da articulação (antes ou
durante a cirurgia), e cultura. Estas investigações permitem à equipe médica determinar se
existe uma alta probabilidade de IAP. Para pacientes que possuem alta suspeita de IAP, o
tratamento com antibióticos deve ser prolongado. Para outros com parâmetros sorológicos e
263
sinoviais normais e nenhuma evidência de infecção ativa durante a cirurgia, a terapia com
antibióticos não é indicada.
-Questão 12: Justifica-se o tratamento antibiótico intra-articular local após a I&D? Se
sim, defina as indicações.
Consenso: Não. Não há evidências adequadas para apoiar a administração do tratamento
antibiótico intra-articular contínuo para o tratamento de IAP.
Contra: 7%;
Justificativas: Embora o conceito de administração intra-articular contínua de antibióticos
pareça lógico, permitindo assim concentrações locais mais elevadas de antibióticos, este
procedimento requer uma avaliação mais aprofundada. A prática de administração do
antibiótico intra-articular contínua foi introduzida por Whiteside et al. e tem sido apresentada
como um procedimento bem sucedido em vários casos.50 Nenhuma análise multivariada foi
realizada para demonstrar que a prática da administração intra-articular de antibióticos seja um
fator independente que aumente a chance de sucesso. É provável que uma combinação de
fatores, tais como o debridamento cirúrgico minucioso, possa explicar a elevada taxa de
sucesso que foi observada naquela série de casos.4,51 Existem alguns riscos potenciais
associados a esta prática, incluindo reações às drogas, despesas adicionais, necessidade de
cirurgia adicional (para remover o cateter de Hickman) e, possivelmente, o desenvolvimento de
resistência aos antibióticos. O uso contínuo de antibiótico intra-articular para tratamento de
infecções crônicas, com uma taxa de 94% de sucesso relatado, também merece uma reavaliação.50 Essas e outras séries de casos ainda devem ser avaliadas de maneira mais
aprofundada.52,53
-Questão 13: Justifica-se a utilização de grânulos reabsorvíveis (sulfato de cálcio, etc.)
impregnados com antibiótico? Se sim, definir as indicações de utilização.
Consenso: Não. Atualmente, não existe qualquer evidência conclusiva de que a utilização de
material reabsorvivel impregnado com antibiótico melhore o resultado da I&D.
Contra: 6%;
264
Justificativas: Algumas séries de casos tem avaliado o papel do material reabsorvível
impregnado com antibiótico no tratamento da IAP. Embora os relatos iniciais das séries fossem
encorajadores, não existem estudos clínicos randomizados para demonstrar que a utilização
destes materiais melhore o resultado da intervenção cirúrgica.53 Em um estudo que avaliou o
resultado da I&D em 34 pacientes, nos quais a gentamicina reabsorvível foi utilizada, uma taxa
de 73% de sucesso foi descrita, o que não parece ser muito maior do que aquilo esperado com
uma I&D convencional.54
O uso de material absorvível não é livre de problemas. Além do custo, que dependendo
do material pode ser substancial, reações locais ao material reabsorvível tem sido descritas.
O sulfato de cálcio granulado demonstrou o aumento na formação de exsudatos nas
feridas.55,56 Um possível efeito citotóxico destes materiais também foi descrito. Modernos
materiais, tal como nanopartículas de hidroxiapatita têm sido descritos.57 Futuros estudos são
desesperadamente necessários para avaliar o papel do material reabsorvível impregnado com
antibiotico, já que atualmente não existem evidências concretas que possam apoiar sua
utilização.
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268
TEMA 11: ANTIBIOTICOTERAPIA E MOMENTO DA REIMPLANTAÇÃO
Grupo de Trabalho
Mediador:
Camilo Restrepo, MD
Coordenadores:
Steven Schmitt, MD
David Backstein, MD
Delegados:
Bryan T Alexander, PharmD, Maja Babic MD, John L Esterhai MD, Robert P. Good MD, Peter H
Jørgensen MD, Paul Lee MB, BCh, Camelia Marculescu MD, Claudio Mella MD, Carsten Perka
MD, Aidin Eslam Pour MD, Harry E Rubash MD, Tomoyuki Saito MD, Thomas Schmalzried MD,
Rolando Suarez MD, Robert Townsend MD, I Remzi Tözün MD, Michel PJ Van den Bekerom
MD
-Questão 1: Pode ser feita a terapia com antibióticos orais, ao invés da intravenosa (I.V),
no tratamento inicial da infecção articular periprotética (IAP), após a remoção dos
implantes.
Consenso: Há evidência para apoiar a terapia antibiótica oral, patógeno-específica e altamente
biodisponível, como escolha para o tratamento de IAP.
Contra: 11%;
Justificativas: A IAP é tradicionalmente tratada com antibióticos por via intravenosa (I.V), a fim
de se obter a concentração inibitória mínima no menor tempo possível. Uma vez que este
objetivo seja cumprido e haja evidências clínicas de melhora, alguns regimes de antibióticos I.V
podem ser trocados para regimes orais. Existe uma escassa literatura sobre o uso da terapia
oral (combinada ou única) de antibióticos para o tratamento de IAPs, sem um regime inicial
I.V.1-5 A maioria destes estudos foi conduzida nos casos em que a prótese foi mantida. Há um
estudo em que nenhum regime oral ou I.V prolongado foi utilizado após o debridamento, e
ainda assim a utilização de espaçadores cimentados impregnados com antibióticos conduziu a
uma taxa de erradicação de 87%.6 Nenhuma literatura sustentou o uso da terapia oral de
antibióticos (combinada ou única) antes do reimplante. As diretrizes recentemente publicadas
269
pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (Infectious Diseases Society of America IDSA)7, sugerem que, a terapia oral patógeno-específica e altamente biodisponível (por
exemplo linezolida ou fluoroquinolonas) pode ser uma alternativa no tratamento inicial para
alguns casos de IAP .
-Questão 2: A antibioticoterapia oral é adequada após um curso inicial de antibiótico I.V?
Consenso: Há evidências de que a terapia oral antibiótica patógeno-específica, altamente
biodisponível, é uma escolha apropriada para o tratamento de IAP depois de um regime inicial
de antibiótico I.V.
Contra: 1%;
Justificativas: Um regime antibiótico I.V é preferido, a fim de se obter a concentração
plasmática ideal no menor tempo possível. A mudança para regimes orais, se possível, reduz o
encargo financeiro para os pacientes e instituições pagadoras, reduz os riscos relacionados ao
acesso vascular e aumenta a possibilidade de tratamento domiciliar. A maioria dos estudos usa
um protocolo de 4-6 semanas de antibióticos I.V, seguido de 2-4 semanas de regime oral,8-10
embora alguns estudos utilizem o regime I.V isolado. Um estudo recente com apenas 14 dias
de regime I.V, seguido de 6-8 semanas de terapia oral, não apresentou nenhuma recidiva.11 O
uso da terapia antibiótica oral é apoiado após um curso inicial de antibióticos I.V para
patógenos sensíveis.
-Questão 3: Qual é a duração ideal do tratamento com antibiótico após a remoção do
implante infectado?
Consenso: Não há evidências conclusivas sobre a duração ideal da terapia antibiótica. No
entanto, recomendamos um período de antibioticoterapia entre 2-6 semanas.
Contra: 6%;
Justificativas: A duração ideal da terapia com antibióticos (I.V exclusivo ou combinado I.V +
oral) não é conhecida. Diminuir o tempo de regimes de antibióticos reduz o custo, o
desenvolvimento de resistência, e as complicações inerentes a uma terapia com antibiótico
único ou combinado.8-16 A maioria dos estudos na literatura recomenda antibioticoterapia com
duração entre 6 e 12 semanas. Um estudo prospectivo não randomizado de Bernard et al.
270
concluiu que 6 semanas de tratamento com antibióticos (com uma semana de um regime
antibiótico I.V) foi suficiente para controlar a infecção, contudo, este estudo incluiu grupos de
pacientes tratados com irrigação e debridamento (I&D), revisão de artroplastia em estágio
único, e revisão de artroplastia em dois estágios. Outros investigadores sugeriram um curso de
antibiótico parenteral mais curto. Stockley et al.6 utilizaram um esquema curto I.V (2 semanas
I.V), após o debridamento e colocação de um espaçador de cimento com antibiótico, com uma
taxa de erradicação de 87%.
-Questão 4: Como deve ser determinada a duração do tratamento com antibióticos?
(marcadores inflamatórios, sinais clínicos, etc.).
Consenso: Não há evidências conclusivas sobre como determinar a duração da terapia
antibiótica. Uma combinação de sinais, sintomas clínicos e marcadores bioquímicos pode ser
empregada. Há necessidade de um marcador que possa determinar o momento ideal para a
reimplantação.
Contra: 3%;
Justificativas: A melhora das condições clínicas tem sido utilizada como um parâmetro para o
controle de infecção enquanto os antibióticos são administrados. Infelizmente, apenas a
melhora dos sinais clínicos durante a terapia antibiótica não prevê confiavelmente a
erradicação da infecção, ou determina a duração do tratamento antibiótico. Por esta razão, a
redução progressiva nos valores de marcadores inflamatórios, como a velocidade de
hemossedimentação e a proteína C-reativa, têm sido utilizados como um dado auxiliar da
melhoria dos sinais clínicos, para determinar o tempo ideal da interrupção da terapia antibiótica
e a reimplantação18-23. Além disso, nenhum valor de corte ideal foi determinado para estes
marcadores inflamatórios preverem o tempo ideal para a descontinuação do tratamento com
antibiótico, ou para a reimplantação19,24. São necessários mais estudos em grande escala para
validar e determinar os parâmetros de uso de novos marcadores inflamatórios, como prócalcitonina25, esterase leucocitária26-28, IL-6, e outros.2
-Questão 5: Deve haver um intervalo na antibioticoterapia antes da reimplantação?
Consenso: Não há nenhuma evidencia conclusiva apoiando o período de intervalo após o
tratamento com antibióticos previamente à cirurgia de reimplantação, como uma forma de
assegurar a erradicação da infecção.
271
Contra: 22%;
Justificativas: Embora Bejon et al.30 não tenham encontrado evidências para apoiar a utilidade
clinica do período sem antibióticos, esta foi uma analise retrospectiva publicada antes da nova
definição de IAP do grupo de trabalho da Sociedade de Infecção Musculo-esquelética, estar
disponível. Na prática, a melhoria dos sinais clínicos é frequentemente usada como um
substituto para a avaliação do controle da infecção e terapia antibiótica efetiva. No entanto
essas melhoras clinicas podem apenas persistir enquanto a antibioticoterapia estiver em
andamento, e é aconselhável identificar a persistência da infecção, antes da reimplantação. Por
essas razões, alguns profissionais consideram que o período de intervalo dos antibióticos antes
do reimplante abra a oportunidade para a observação contínua, onde a estabilidade ou melhora
clínica pode indicar a erradicação da infecção, enquanto a deteriorização pode indicar a
recorrência. Nenhuma evidência conclusiva apoia a necessidade de um tempo ideal de
intervalo dos antibióticos.
-Questão 6: O uso da Rifampicina, em conjunto com a antibioticoterapia I.V após a
remoção de um implante infectado, leva à erradicação mais rápida e definitiva da
infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)?
Consenso: Não existe evidência que apoie o uso da Rifampicina em conjunto com a terapia de
antibiótico I.V como método mais adequado para o tratamento após a remoção do implante,
quando comparado ao uso de qualquer antibiótico I.V isolado.
Contra: 18%;
Justificativas: Existem evidencias suficientes para apoiar o uso da Rifampicina em
combinação com outros antibióticos para o tratamento de IAP, especialmente nos casos em
que se o mantem material de implante1,34,35. As evidências que apoiam a sua utilização quando
o implante infectado é removido são menos convincentes. A Rifampicina não deve ser usada
como monoterapia devido ao seu baixo limiar para o desenvolvimento da resistência36. As
limitações ao uso mandatório incluem interações medicamentosas significativas e eventos
adversos.37 A rifampicina colore a maior parte das secreções e fluidos em cor alaranjada e é
causa de intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade e outros eventos adversos menos
comuns.37 A Rifampicina estimula as enzimas hepáticas, e assim aumenta o metabolismo de
muitas drogas importantes e comuns, tais como outros antibióticos e antifúngicos,
anticoagulantes (incluindo a varfarina e inibidores direto da trombina) e imunossupressores.38
272
-Questão 7: Qual é o melhor momento para iniciar o tratamento com a Rifampicina?
Consenso: Não há evidências conclusivas em relação ao momento adequado para iniciar o
tratamento com Rifampicina. A capacidade da ingestão oral do paciente e os preceitos da
administração adequada de um agente antimicrobiano primário devem ser bem estabelecidos
antes de iniciar a Rifampicina. Os potenciais efeitos colaterais e as interações medicamentosas
devem ser avaliadas antes do inicio e ao final da terapia.
Contra: 11%;
Justificativas: Não há evidencia conclusiva que defina o momento ideal para começar o
tratamento com Rifampicina. O rápido aparecimento de resistência à Rifampicina acontece em
vários casos em que há bacteremia.39 Dado o potencial de desenvolvimento de resistência em
monoterapia, parece prudente suspender a Rifampicina até que a bacteremia seja resolvida
e/ou a terapia antibiótica primaria alcance concentrações teciduais adequadas. Um estudo
sugere, em uma análise univariada, que a presença de fistula ou drenagem prolongada da
ferida podem aumentar o risco de resistência à Rifampicina.40 Esta associação não foi
confirmada em analise multivariada. Como um importante indutor enzimático, é importante
considerar a interação medicamentosa com a Rifampicina, tanto previamente ao início da
terapia, como ao final desta. A atividade da Rifampicina contra qualquer patógeno cultivado
deve ser verificada previamente ao início da terapia.
-Questão 8: Por quanto tempo o tratamento antibiótico deve ser mantido após a revisão
de artroplastia para IAP, em estagio único?
Consenso: Não há evidência conclusiva sobre a duração ideal da terapia antibiótica para a
revisão de artroplastia em estagio único. Recomenda-se que o antibiótico parenteral seja dado
por 2-6 semanas após a revisão de artroplastia de estagio único, seguidas por
antibioticoterapia oral por um prazo mais longo.
Justificativas:
Contra: 10%;
A revisão de artroplastia para IAP em estagio único tem a vantagem de
consistir em apenas um único procedimento de grande porte , diminuindo assim os custos e o
risco de complicações, que podem surgir a partir de cirurgias múltiplas.1,34,35 Não há evidências
disponíveis sobre a duração ideal da terapia com antibióticos.12,41-43 Bernard et al.17 concluiram
273
que 6 semanas de tratamento (com uma semana de regime de antibiótico I.V) foi suficiente
para controlar a infecção; no entanto este estudo incluiu a I&D e a revisão de artroplastia em
dois estágios. As recentes diretrizes publicadas pelo IDSA7 recomendam de 2-6 semanas de
terapia antimicrobiana I.V, guiada por antibiograma patógeno-específico, em combinação com
Rifampicina oral, seguida de 3 meses de Rifampicina oral e Ciprofloxacina ou Levofloxacina
para IAP por staphylococcus tratadas com revisão de artroplastia em estágio único. Para outros
organismos alem dos staphylococcus , a diretriz da IDSA recomenda um curso inicial com
terapia I.V por 4-6 semanas. Apesar de muitos profissionais utilizarem-na, não há uma
recomendação unânime para a terapia de antibiótico supressiva oral crônica neste cenário.
-Questão 9: Justifica-se o tratamento antibiótico
reimplantação? Se sim, quais as indicações?
intra-articular
local
após
a
Consenso: Não há evidencias conclusivas para apoiar o uso da terapia de antibióticos intraarticular local. São necessárias mais evidências para apoiar o uso da tal terapia.
Contra: 4%;
Justificativa: Estudos realizados por Whiteside et al.44,45 sugeriram bons resultados com o uso
da terapia antibiótica intra-articular. No entanto, estas series eram pequenas, retrospectivas e
descreveram as mesmas coortes. Além disso os estudos não utilizaram analises multivariadas
para isolar a terapia antibiótica intra-articular como um fator independente que melhore o
resultado da intervenção cirúrgica.
-Questão 10: Qual é o melhor tratamento antibiótico para IAP com culturas negativas?
Consenso: Não existe qualquer evidência conclusiva sobre o tratamento antibiótico ideal para
pacientes com IAP, com cultura negativa. Sugerimos um regime de antibióticos de amplo
espectro, cobrindo bactérias gram-negativas e gram-positivas (incluindo MRSA), bem como
organismos anaeróbios. Em pacientes com suspeita de infecção fúngica, a cobertura para
fungos comuns deve ser considerada.
Contra: 8%;
Justificativas: A incidência de IAP com cultura negativa varia entre 3% a 35%. Publicações
anteriores demonstraram grande taxa de sucesso no controle de infecções em pacientes com
274
IAP e cultura negativa, sugerindo que a negatividade da cultura pode não ser um fator de risco
para o fracasso.46 Em termos de seleção antibiótica, um estudo que avaliou o controle de
infecção em IAP tratada cirurgicamente com artroplastia de revisão em dois estágios, não
demonstrou nenhuma diferença entre pacientes com cultura negativa tratados com
vancomicina no pós-operatório e os pacientes com cultura positiva.47 Uma enquete observou a
preferência de infectologistas na escolha de combinações da vancomicina com ceftriaxona ou
uma fluoroquinolona, para o tratamento de IAP com cultura negativa nos membros inferiores.48
-Questão 11: É necessária a aspiração articular antes da reimplantação?
Consenso: Não existem evidências conclusivas que apoiem a necessidade de aspiração da
articulação antes do reimplante. Ela pode ser útil em casos selecionados. Não é recomendada
a infiltração de qualquer liquido na articulação infectada e reaspiração em pacientes com uma
aspiração inicial seca.
Contra: 8%;
Justificativas: Atualmente não há nenhuma definição pela qual se possa determinar o
momento ideal para o reimplante ou de fato determinar se a IAP foi erradicada ou controlada. A
aspiração articular antes da reimplantação pode fornecer informações úteis sobre o estado de
infecção da articulação. Se os parâmetros do líquido sinovial se apresentam anormais (limite a
ser determinado), o cirurgião pode decidir adiar o reimplante ou submeter o paciente a
tratamento adicional após a reimplantação19,49-51 . Esta sugestão é limitada pelo fato de que
pode haver uma quantidade mínima de fluido em pacientes com um espaçador de cimento no
local, com elevada frequência de aspirado seco. Há também a possibilidade de obtenção de
fluido periarticular, ao invés de fluido verdadeiramente articular. Não há evidência de que a
infiltração de solução salina ou outra solução estéril dentro da articulação, e a então
reaspiração, aumente a precisão da cultura, e não há evidência de que a lavagem da
articulação tenha qualquer papel no isolamento do organismo infectante. Outros parâmetros de
análise do líquido sinovial, como a contagem diferencial de linfócitos e neutrófilos, não são
confiáveis quando liquido proveniente de lavagem articular está sendo utilizado.
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278
TEMA 12: REVISÃO EM 1 OU 2 ESTÁGIOS
Grupo de Trabalho
Mediador:
Paul Lichstein, MD, MS
Coordenadores:
Thorsten Gehrke, MD
Adolph Lombardi, MD, FACS
Carlo Romano, MD
Ian Stockley, MB, ChB, MD, FRCS
Delegados:
George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de
Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE,
William Jiranek MD, Peter Keogh, David Lewallen MD, MS, Paul Manner MD, Wojciech
Marczynski MD, J. Bohannon Mason MD, Kevin Mulhall MB, MCh, FRCSI, Wayne Paprosky
MD, Preetesh Patel MD, Francisco Piccaluga MD, Gregory Polkowski MD, Luis Pulido MD, Ian
Stockley MBBS, ChB, FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job
Diego Velazquez MD, Heinz Winkler MD
Nota do Grupo de Trabalho: O procedimento cirúrgico de revisão de artroplastias infectadas,
seja em 1 ou 2 estágios, não é um procedimento a ser realizado por um cirurgião não treinado
e ocasional. A morbi-mortalidade associada a este procedimento não deve ser ignorada. Um
trabalho em equipe é fundamental para o sucesso da cirurgia. A abordagem multidisciplinar,
com participação de microbiologistas, infectologistas, anestesistas afeitos às técnicas de
cuidados intensivos, cirurgiões plásticos e ortopedistas com interesse especial em infecções, é
essencial.
279
-Questão 1: Quais são as indicações e contraindicações para a revisão de artroplastia
em um único estágio (RAUE)?
Consenso: A revisão de artroplastia em 1 único estagio é uma opção razoável para o
tratamento de infecção articular periprotética (IAP) em circunstâncias nas quais os antibióticos
efetivos estão disponíveis, exceto em pacientes com manifestações sistêmicas de infecção
(sepsis), nos quais pode ser necessária a artroplastia de ressecção e a redução da carga
microbiana. Contraindicações relativas à RAUE podem incluir a falta de identificação de um
organismo no período pré-operatorio, a presença de fistula ou grave envolvimento de partes
moles, que podem levar a uma necessidade de cobertura com retalhos.
Justificativas:
Contra: 17%;
Atualmente não há ensaios clínicos randomizados (ECR) que forneçam
indicações concretas ou contraindicações para a RAUE, em substituição à revisão de
artroplastia em dois estágios (RADE). Existem poucos estudos que apoiam o uso da revisão
em estagio único em outras articulações, que não o quadril (ATQ), ou ainda sem o uso de
cimento impregnado com antibiótico ou enxerto ósseo.1-10
A Infecção sistêmica e sepsis são contraindicações bem definidas. Em situações clínicas
que envolvem um paciente com descompensação aguda, portador de IAP, a administração
adequada de antibiótico no momento correto e a rápida remoção dos implantes com
debridamento extensivo são primordiais. O reimplante de componentes deve ser adiado até
que a recuperação adequada do paciente e a erradicação do organismo agressor seja
concluída.4,7,10-18.
Embora haja relatos do tratamento efetivo de IAP envolvendo organismos resistentes
e/ou fístulas com a RAUE, tais casos são geralmente tratados com procedimento em dois
estágios, já que a presença da fístula pode contaminar as culturas pré-operatórias e inibir a
identificação previa do organismo agressor. No caso de IAP com cultura negativa, a artroplastia
de revisão em estagio único também deve ser contraindicada.4,7,10,11,14,16-33.
Partes moles viáveis que proporcionam a cobertura adequada são essenciais para uma
revisão de artroplastia de estagio único, e cirurgiões capazes de realizar retalhos e uma
cobertura adequada de partes moles necessitam estar disponíveis no momento da artroplastia
de estagio único. Se a cobertura de partes moles não puder ser realizada no momento da
RAUE, a revisão em dois estágios deve ser considerada.7,17,18.
280
-Questão 2: Quais são as indicações e contraindicações da revisão de artroplastia em
dois estágios (RADE)?
Consenso: A artroplastia de revisão em dois estágios é uma opção razoável para o tratamento
de IAP. Condições especificas, nas quais a RADE está indicada incluem: 1: pacientes com
manifestações sistêmicas de infecção ; 2: presença de um organismo não identificado ou
culturas pré-operatórias de difícil identificação para o tratamento, e organismos resistentes ao
antibiótico; 3: presença de fístula; 4: cobertura de partes moles inadequada.
Contra: 7%;
Justificativas: Atualmente, a RADE é o procedimento cirúrgico mais popular no tratamento de
IAP na América do Norte, e em alguns outros países; no entanto, não existem ECRs que
forneçam indicações absolutas ou contraindicações para a artroplastia de revisão em dois
estágios. 4,7,17,18
Embora haja uma grande variabilidade nas taxas de sucesso relatadas na erradicação da
infecção, o possível aumento de morbidade e mortalidade, e os diferentes intervalos prévios ao
reimplante, tornam difíceis as comparações diretas com a RAUE, devido também ao viés de
seleção dos pacientes na literatura disponível.7,9,17,34. No entanto em uma recente revisão
sistemática Romano et al. demostraram que a revisão em dois estágios proporciona, em média,
melhores resultados em relação ao controle da infecção no joelho35. O mesmo grupo
recentemente apresentou resultados similares para o quadril, embora a diferença no controle
da infecção seja menor.36.
Infecções sistêmicas e/ou sepsis são indicações para revisão em dois estágios, sendo
necessária, nesta situação, a rápida administração dos antibióticos mais adequados, e uma
pronta remoção dos implantes com amplo debridamento de partes moles, para reduzir os riscos
associados à IAP, que podem ameaçar a vida do paciente.
A imunossupressão ou a presença de comorbidades clinicas, como a doença
metastática, doença cardíaca avançada e disfunção renal e/ou hepática tem impacto já
demonstrado na taxa de sucesso da erradicação da infecção, e certamente influenciam a taxa
de morbi-mortalidade. Não se sabe se a presença dessas comorbidades constitui uma
contraindicação para a revisão em um estagio.7,14,17,18,32,34.
O comprometimento de partes moles, com cobertura limitada do implante, é uma
indicação para a artroplastia de revisao em dois estágios, onde o uso de expanssores de
tecido, retalhos musculares e a necessidade de repetição do debridamento podem estar
indicados, e requerer intervalo maior entre a artroplastia de ressecção e a reimplantação.
7,17,18,32.
281
-Questão 3: Qual é o intervalo ideal entre os dois estágios?
Consenso: Não há na literatura evidências definitivas quanto ao intervalo ideal entre os dois
estágios, com relatos variando de duas semanas até vários meses.
Contra: 9%;
Justificativas: Deve haver tempo suficiente para administração completa de antibióticos,
erradicação da infecção, repetição do debridamento, caso necessário, e para permitir a
adequada preparação de partes moles no caso de comprometimento da cobertura.
Bons resultados foram demonstrados em situações nas quais o implante foi realizado
entre 2 a 6 semanas após a ressecção, em que o patógeno infectante não era resistente e a
administração de antibióticos sistemicos foi adequada. 7,18.
A terapia antibiótica intravenosa (I.V) com duração de 4-6 semanas, seguida de uma
pausa de 2 até 8 semanas, é comumente empregada nos EUA, e tem produzido resultados
positivos7, 37-40.
Algumas evidências sugerem que intervalos de tempo maiores que 6 meses levam a
resultados piores na restauração da função do paciente e na erradicação da infecção.
Pacientes submetidos a revisão em dois estágios com um intervalo maior do que 6 meses entre
a ressecção e o reimplante, não obtiveram qualquer melhora na função quando comparados
àqueles que foram reimplantados nos primeiros 6 meses da ressecção.41 A necessidade de
análise sorológica, análise do fluido sinovial e cultura de aspirado articular, é incerta. A VHS e
a PCR são fracos preditores de IAP persistente, e os estudos foram incapazes de definir
valores de corte ideais para VHS e PCR. Contudo, a mudança dos valores dos testes
sorológicos comparados aos realizados no momento da ressecção, pode ser um indicador
importante 17,42-45.
-Questão 4: Existe alguma diferença nos custos entre a reimplantação em 1 ou 2
estágios?
Consenso: Devido a falta de conhecimento sobre os custos reais e a ausência de estudos
comparativos, não é possível uma definição clara sobre esse assunto. Contudo, quando a
infecção é efetivamente tratada, sem haver necessidade de reoperação, a artroplastia em
estagio único é menos dispendiosa do que a revisão em dois estágios. Mais estudos são
necessários.
Contra: 5%;
282
Justificativas: o impacto econômico da IAP é imenso, e portanto é essencial desenvolver e
utilizar estratégias de tratamento cirúrgico eficaz e eficiente, que proporcionem recuperação
satisfatória da função e resolução da dor, além da proteção contra recorrência.46-48.
Diferenças de custo entre o estagio único e dois estágios não são óbvias. Os custos
podem variar devido a diferentes fatores associados às instalações, pacientes, cirurgiões e
organismos infectantes, e não há uma evidência definitiva que leve em conta todos os fatores
que contribuem para os gastos gerais.4,46,47,49-51.
O custo monetário direto do tratamento da IAP utilizando o estagio único ou dois estágios
varia muito. No entanto pode ser geralmente aceito que a morbidade do paciente, a duração da
operação, a utilização da sala cirúrgica, as taxas hospitalares e do cirurgião e a duração da
administração do antibiótico são menores quando submetido a 1 procedimento do que a no
mínimo dois procedimentos principais.4,7,46,49-51. A análise de custo de Klouche et al. revelou que
a revisão de ATQ em dois estágios custa 1.7 vezes mais do que a revisão em estagio único.52.
No entanto, se os resultados da artroplastia de revisão em 1 ou 2 estágios forem
comparáveis, a revisão em 1 estagio pode ser a melhor escolha devido as vantagens relativas
à diminuição da morbidade para o paciente, menor custo, maior estabilidade mecânica do
membro afetado e menor tempo de incapacidade. 30,53.
Embora as taxas de reinfecção possam ser maiores quando se realiza a artroplastia de
revisão em estágio único quando comparadas com a revisão em dois estágios, os custos dos
testes diagnósticos e avaliações clínicas adicionais, juntamente com a possibilidade de
reoperação, e com uma análise que leve em consideração a qualidade de vida ajustada em
anos, destaca-se a eficácia da revisão em estágio único.54 Uma análise de utilidade esperada
de Markov, descrita por Wolf et al. favorece a revisão em um estágio se comparada à revisão
em dois estágios, quando se leva em conta parâmetros de qualidade da saúde ajustada em
anos.54 A IAP associada ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) emergiu
como um problema difícil e dispendioso para uma erradicação eficaz, e está associada a maior
custo. Algumas autoridades acreditam que a revisão em dois estágios pode ser o tratamento
preferencial para IAP causada por organismos altamente virulentos que poderá, ao final,
incorrer em custos totais mais baixos.31,55,56
-Questão 5: Quantas tentativas de reimplantação devem ser feitas em um paciente com
IAP?
283
Consenso: Não existem evidências definitivas que apoiem um numero definitivo de revisões
infectadas que devem ser tentadas. O reimplante é apropriado caso a infecção esteja
controlada de forma adequada após repetidas ressecções, em um paciente capaz de tolerar
cirurgias adicionais, havendo a possibilidade de reconstruir funcionalmente a articulação e
tambem a cobertura adequada de partes moles.
Contra: 2%;
Justificativas: Fatores fundamentais para se considerar na revisão em dois estágios são: o
organismo causador, a duração e gravidade da infecção, a vontade e capacidade do paciente
de ser submetido a cirurgias subsequentes, o estoque ósseo adequado e partes moles viáveis
capazes de permitir a reconstrução.
A reimplantação é viável se a infecção estiver adequadamente controlada, após
ressecções repetidas.17,31,55,57,58
A taxa de sucesso de revisões subsequentes, em dois estágios, é frequentemente
favorável, mas é inferior do que a primeira tentativa.3,7,17,57-63 Pacientes com IAP causada por
organismos resistentes incluindo, MRSA e Enterococcus, apresentam altas taxas de cirurgias
de salvamento (ressecção definitiva, fusão ou amputação) e devem ser aconselhados sobre os
possíveis resultados1, 23,25.
No joelho, o envolvimento da tuberosidade anterior da tíbia pode ser uma indicação de
falha da revisão em dois estágios. Na circunstância de comprometimento severo da
musculatura extensora, a artrodese pode ser necessária.28.
-Questão 6: Quais são as indicação da artrodese de joelho?
Consenso: A literatura é deficiente na orientação sobre esta questão. A artrodese do joelho
pode ser uma opção adequada aos pacientes que apresentaram falhas em varias tentativas de
reconstrução e àqueles que apresentam risco inaceitável de recorrência da infecção com
procedimentos artroplasticos de repetição, e/ou apresentam deficiência do mecanismo
extensor. Na escolha entre artrodese e amputação é necessário levar em conta a situação
clinica do paciente e sua preferência.
Contra: 1%;
Justificativas: Dor e instabilidade em uma articulação que não seja passível de reconstrução,
com ou sem historia de revisão de artroplastia mal sucedida, e com um risco inaceitavelmente
alto de infecção recorrente em cirurgias artropláticas subsequentes, provavelmente irá requerer
a fusão do joelho.7,9,18,25,43,56,66,59,60,64,65
284
As infecções polimicrobianas ou aquelas com organismos altamente resistentes, para as
quais não existe tratamento efetivo, são mais propensas a tentativas mal sucedidas de revisão
de artroplastia, e podem também se beneficiar da fusão do joelho.2,7,18,25,56,66
A Imunossupressão severa inibe tanto a erradicação da infecção, como a cicatrização da
ferida, sendo proibitiva para a revisão de artroplastia estadiada, necessitando assim de um
procedimento de salvamento.7,17,18
O abuso de drogas intravenosas pode ser uma contraindicação para repetidas tentativas
de revisão em estágios, e pode também indicar a necessidade de procedimentos de
salvamento.7
As contraindicações podem também ser aplicadas aos pacientes não-deambuladores, ou
aqueles com importantes comorbidades clinicas, que podem impedir a realização de cirurgias
múltiplas.2,7,17,18.
-Questão 7: A artrodese, indicada para o joelho cronicamente infectado, deve ser
realizada em estagio único ou em dois estágios?
Consenso: A artrodese de joelho pode ser realizada tanto em 1, como em 2 estágios
cirúrgicos, porém a decisão depende das circunstâncias individuais e dos fatores do
hospedeiro.
Contra: 3%;
Justificativas: O debridamento cirúrgico dos tecidos infectados é um fator critico para o
sucesso de todos os procedimentos cirúrgicos para o tratamento de IAP, em particular a
artrodese de joelho. Desta maneira, na incapacidade de realizar o debridamento adequado em
uma única cirurgia, o cirurgião deve levar em consideração a fusão do joelho em dois estágios.
Ao considerar a artrodese do joelho em um ou dois estagios, outros fatores devem ser
observados. Perdas ósseas extensas associadas a infecções crônicas tem apresentado baixas
taxas de sucesso da fusão articular, e uma abordagem em dois estágios pode permitir o
tratamento adequado dos defeitos ósseos após debridamento agressivo.2,65,67-70
A reinfecção é incomum após a artrodese de joelho executada em casos de IAP.
Contudo, infecções causadas por organismos polimicrobianos ou resistentes, tem uma alta
propensão para recorrência de infecção e falha, quando tratadas com protocolo de artroplastia
de revisão em estagio único.
2,4,7,11-18,40,71-74
A erradicação da infecção antes da artrodese leva
285
a altas taxas de sucesso da fusão e permite a utilização de um extenso arsenal para fixação,
tal como o uso de dispositivos intramedulares e placas.2,73,75-80
A fusão em estagio único com a utilização de fixação externa é bem sucedida quando
realizada em situações onde a IAP é causada por organismos de baixa virulência, e sem
comprometimento tecidual importante. 2,18,25,65,78,81,82
-Questão 8: Quais são as indicação para amputação?
Consenso: A amputação para o tratamento da IAP que afeta o joelho ou o quadril, pode ser
apropriada em alguns casos selecionados envolvendo pacientes não-deambuladores, em
casos de fasciíte necrotizante resistente ao debridamento agressivo, perda óssea grave que
impeça a artrodese (joelho), cobertura insuficiente de partes moles, múltiplas tentativas
fracassadas de revisão estagiada e artroplastia de ressecção, ou doença vascular periférica e
lesão neurovascular.
Contra: 1%;
Justificativas: O salvamento após uma artroplastia total mal sucedida, em um cenário de
infecção com fasciite necrotizante recalcitrante, organismos resistentes, artrodese fracassada e
perda óssea, é difícil de se obter e pode não responder a futuras tentativas de
reconstrução.2,7,17,18,25,56,59,83,84 A amputação acima do joelho leva a resultados funcionais
inferiores e deve ser reservada para pacientes não-deambuladores, a menos que outras
indicações estejam presentes e todas as tentativas para a erradicação da infecção tenham
falhado.3,84,85 Exceto em casos emergenciais, o encaminhamento para um centro especializado
no tratameno de IAP é aconselhável
antes da amputação, devido as altas taxas de
mortalidade. Outras indicações que não estão diretamente relacionadas com IAP incluem
fratura periprotética, doença vascular periférica, dor ou neuropatia.2,84
Outras operações de salvamento utilizadas nas infecções recalcitrantes do quadril
incluem a artroplastia de ressecção, realizada por alguns cirurgiões. Embora o resultado
funcional nesses pacientes não seja o ideal, a artroplastia de ressecção pode ser bem sucedida
no controle de infecção e pode permitir a deambulação assistida.86
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TEMA 13: MANEJO DAS IAPs FÚNGICAS OU ATÍPICAS.
Grupo de Trabalho
Mediador:
Matthias Gebauer, MD
Coordenadores:
Lars Frommelt
Delegados:
Pramod Achan MBBS, Tim N Board MD, Janet Conway MD, William Griffin MD, Nima Heidari
MBBS, Glenn Kerr MD, Alex McLaren MD, Sandra Bliss Nelson MD, Marc Nijhof MD, Akos
Zahar MD
-Questão 1: Qual é a definição de infecção periprotética (IAP) fungíca ou atípica ?
Consenso: A IAP fúngica ou atípica é uma infecção de uma artroplastia causada por fungos ou
bactérias atípicas.
Contra: 7%;
Justificativas: Geralmente uma IAP fúngica ou atípica existe quando os organismos como
fungos ou bactérias atípicas são isolados a partir do fluido articular ou de amostras de tecido
intra-operatórios, e que estes organismos sejam os agentes infecciosos dominantes na
articulação protética.
Os fungos podem ser bolor, leveduras ou fungos dimórficos. Bolores (mofo) são fungos
que crescem sob a forma de filamentos multicelulares chamados hifas. A grande maioria
(Candida) promovem infecções, que representam mais de 80% das IAPs fúngicas. Em
contraste, os fungos que podem adotar o hábito de crescimento unicelular são chamados de
leveduras. Fungos dimórficos podem existir como formas de bolor ou de levedura. Bactérias
atípicas são bactérias que possuem desvios de uma ou mais das seguintes características de
292
uma bactéria típica: da parede celular (contendo peptidoglicanas), membrana celular, sem
membrana nuclear, reprodução por fissão celular e susceptibilidade aos antibióticos, mas não
aos agentes antifúngicos.1-3
-Questão 2: Quando os organismos fúngicos devem ser responsabilizados pela IAP?
Consenso: A IAP fúngica deve ser considerada quando fungos patógenos são isolados a partir
de culturas de tecidos periprotéticos ou punções articulares em um paciente que apresente
outros sinais e sintomas de IAP, como sorologia e parâmetros de punções alterados (contagem
total de leucócitos e diferencial de neutrófilos). Se os sintomas clínicos sugerirem a suspeita de
IAP fúngica, a repetição da punção pode ser necessária para isolar o organismo infectante.
Contra: 4%;
Justificativa: Como não existem sintomas clínicos e alterações laboratoriais específicas para a
IAP fúngica, a repetição da punção aspirativa é obrigatória. Em um terço dos casos de IAP por
fungos, aspirações repetidas (2 ou 3) tiveram que ser realizadas para confirmar o agente
infectante.4 -10
-Questão 3: Quais são os fatores do hospedeiro (doenças concomitantes e outros
fatores) que predispõem às IAPs fúngicas?
Consenso: Fatores predisponentes do hospedeiro para as IAPs fúngicas são:
imunossupressão (diminuição da imunidade celular, neutropenia, corticosteróides ou outras
drogas imunossupressoras, história de transplante de órgãos, e síndrome da imunodeficiência
adquirida-AIDS), malignidade e/ou a utilização de agentes anti-neoplásicos, o abuso de drogas,
a utilização prolongada de antibióticos, presença de cateteres permanentes (intravenoso,
urinário ou alimentação parenteral), diabetes mellitus, desnutrição, artrite reumatóide, história
de múltiplas cirurgias abdominais, queimaduras graves, tuberculose e infecções bacterianas
prévias à artroplastia total (SAPT).
Contra: 2%;
Justificativa: A Tabela abaixo mostra a freqüência de doenças concomitantes em 46 IAPs
fúngicas relatadas após artroplastia total do joelho (dados coletados a partir de 36 publicações).
293
Doenças concomitantes
Diabetes
Doenças autoimunes
PJI anterior com antibioticoterapia
prolongada
Imunossupressão causada por
medicamento
Doenças malignas
HIV
Número
de casos
10
6
Porcentagem
(%)
22
13
10
22
7
15
4
1
9
2
-Questão 4: Quando se considera a possibilidade de IAP fúngica, quais amostras devem
ser coletadas, quais as ferramentas de diagnóstico adicionais devem ser usadas e como
elas devem ser processadas para otimizar o diagnóstico?
Consenso: Meios de cultura seletivos para fungos devem ser incluídos e deve observar-se que
a cultura prolongada pode ser necessária. Em casos específicos deve-se expandir os testes de
diagnóstico para incluir amostras de tecido para exame histológico, principalmente nos casos
em que há um alto índice de suspeita clínica. Resistência de espécies de Candida ao
fluconazol foi reportada na literatura, e assim testes de sensibilidade devem ser solicitados
quando a resistência ao fluconazol é suspeitada, baseada em espécies isoladas. Testes de
sensibilidade aos antifúngicos são ainda bem menos desenvolvidos e utilizados que os testes
para sensibilidade aos antibióticos.
Contra: 2%;
Justificativas: Dos 59 artigos publicados até o momento sobre o tratamento de IAPs por
fungos (incluindo 91 casos), em apenas 9, os autores relataram detalhes microbiológicos sobre
o número de culturas. Em nenhum dos estudos o meio de cultura ou o tempo de incubação foi
especificado.
Embora os fungos possam crescer na maioria dos meios, os requisitos muitas vezes
diferem daqueles para as bactérias, principalmente no que diz respeito à temperatura e o tipo
de meio. Meios de cultura seletivos para fungos devem ser incluídos e o período de incubação
prolongado, de acordo com as normas nacionais de laboratórios.
294
A maioria dos sistemas para hemocultura de rotina, manuais e automatizados, são
capazes de dar suporte ao crescimento das leveduras tais como Candida sp. No entanto, se
houver suspeita de infecção fúngica e as culturas de rotina são negativas, pode ser razoável
considerar método alternativo de teste que é perfeitamente projetado para suportar o
crescimento da maioria dos fungos. Bolor e especialmente fungos dimórficos, geralmente
crescem pouco em sistemas típicos de hemocultura instrumentados. Técnicas de cultura
alternativas incluem o método de lise por centrifugação, em que a amostra de sangue lisada e
granulada pode ser usada. A identificação da espécie isolada é obrigatória, pois o tratamento
pode variar em função das espécies. Amostras de tecidos e fluidos orgânicos podem ser
igualmente investigadas utilizando procedimentos alternativos. Entre estes estão a histologia
padrão, imuno-histoquímica, hibridação in situ, espectrometria de massa, e a análise de
amostras, por procedimentos baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR). Estas
técnicas têm sido avaliadas de forma positiva em alguns estudos, mas geralmente não estão
disponíveis, e na avaliação de terceiros, a sua precisão não foi determinada até o momento.11
-Questão 5: Qual a técnica cirúrgica mais adequada para o tratamento das IAPs fúngicas:
irrigação e debridamento, reimplantação em um ou dois estágios, ou artroplastia de
ressecção definitiva?
Consenso: Com base na literatura atual, a revisão de artroplastia em dois estágios é a opção
de tratamento recomendado para IAP fúngica. No entanto, a taxa de sucesso é menor que a
dos casos bacterianos.
Contra: 2%;
Justificativas: O tratamento cirúrgico inicial, descrito para as infecções fúngicas periprotéticas
do joelho, é heterogêneo. Como na IAP bacteriana, as modalidades de tratamento para a IAP
fúngica (retenção do implante, remoção e reimplante ou ressecção) dependem do tempo de
diagnóstico da infecção após a implantação, os resultados de eventuais tentativas anteriores
para tratar a infecção, e a presença de comorbidades.
Até o momento 91 casos de PJI fúngica foram relatados. A artroplastia de ressecção foi a
intervenção inicial em 42 desses pacientes. Debridamento extenso e radical intra-operatório de
todo o tecido infectado e necrótico, bem como a remoção de todo o cimento foi enfatizado
como importante fator em relação ao resultado. A artroplastia de ressecção definitiva foi o
tratamento de escolha em 5 pacientes com ATQ infectadas, e em 2 pacientes com ATJ
infectadas. Após a artroplastia de ressecção inicial, 27 quadris e 20 joelhos foram submetidos à
295
reimplantação tardia (procedimento em dois estágios). Espaçadores intra-articulares foram
usados em 25 dos 91 pacientes descritos. Para evitar superinfecção bacteriana os
espaçadores foram impregnados com medicação antimicrobiana combinada (gentamicina e
vancomicina, tobramicina e vancomicina, teicoplanina e anfotericina B, vancomicina e
anfotericina B, vancomicina, vancomicina e piperacilina e cefamandole ). A maioria dos casos
de sucesso foi tratada com o procedimento de troca em dois estágios.1, 8, 10-26
-Questão 6: Quais são os antifúngicos sistêmicos ideais a serem administrados (tipo e
dose) no tratamento da IAP fúngica?
Consenso: Agentes bem conhecidos para o tratamento sistêmico incluem os azóis e os
derivados da anfotericina administrados via oral ou I.V, por no mínimo 6 semanas. A resistência
de certas espécies de Candida para o fluconazol foi descrita na literatura, e assim os testes de
sensibilidade devem ser realizados, com o auxílio do microbiologista.
Contra: 5%;
Justificativas: Há poucos relatos sobre a administração antifúngica tópica. Antifúngicos
tópicos, durante o tratamento cirúrgico, foram utilizados através da impregnação dos
espaçadores de cimento, como mencionado acima, ou pela aplicação do pó intra-articular (100
mg de anfotericina B),8, 13 ou ainda por lavagem articular diária (fluconazol 200mg /dia),17, 27
Agentes antifúngicos sistêmicos foram administrados em todos, à exceção de um
paciente, sendo que os agentes mais freqüentemente utilizados no tratamento sistêmico foram
o fluconazol e a anfotericina B, administrados por via oral ou intravenosa.
Além disso, as seguintes drogas foram administradas, em ordem decrescente de
frequencia:
5-flucitosina,
itraconazol/cetoconazol/voriconazol,
e
caspofungina
e
outras
equinocandinas. Uma combinação de medicamento antifúngico ou um tratamento antifúngico
sequencial com a troca de medicamento esteve presente em cerca de 25 % dos casos
relatados.1 , 3, 8,14-17, 21, 22, 27-33
-Questão 7: No tratamento estagiado (2 ou mais) das IAPs fúngicas, quais medicamentos
antifúngicos ou antibacterianos devem ser usados no espaçador de cimento? Qual é a
dose recomendada?
Consenso: A literatura mais recente confirma que os agentes antifúngicos são liberados em
quantidades elevadas no local, mas ainda não existem estudos clínicos que comprovem a sua
eficácia clínica. O uso da anfotericina B lipossomal, impregnada no cimento ósseo, tem mais de
uma ordem de grandeza de liberação que o desoxicolato de anfotericina B convencional.
296
Existem também informações sobre as taxas de liberação controladas para os antifúngicos
azólicos, com dados específicos sobre a eluição de voriconazol a partir do cimento ósseo. Deve
ser levado em consideração a adição simultânea ao cimento ósseo, de um agente
antibacteriano.
Contra: 2%;
Justificativas: Vários estudos têm relatado o sucesso do uso de espaçadores impregnados
com drogas antifúngicas no tratamento da IAP fúngica. Embora a liberação destas drogas a
partir do cimento ósseo tenha sido comprovada in vitro, há dados limitados a partir de estudos
in vivo.3,18,27,29,34 De modo semelhante ao que acontece com as bactérias do biofilme, os fungos
em biofilme apresentam maior resistência aos antifungicos, e assim o procedimento cirúrgico
que diminua o biofilme e a carga fúngica, é provavelmente o aspecto mais importante do
tratamento. Bons resultados têm sido também obtidos sem o uso de métodos de liberação
local. Quando o cirurgião decide optar por antifungícos tópicos em complemento à terapia
sistêmica, produtos derivados da anfotericina B ou antifúngicos azólicos são indicações
razoáveis. Quando o voriconazol é escolhido, a redução da resistência mecânica do cimento
deve ser considerada, durante a fabricação dos espaçadores.3,18,27,29, 34-45
-Questão 8: Quais investigações laboratoriais são recomendadas para o monitoramento
da IAP fungica e para determinar o momento de reimplantação?
Consenso: A dosagem da Proteína C-Reativa e a Velocidade de Hemossedimentação são
recomendadas para monitorar a IAP fúngica. Não há nenhuma evidência clara para o momento
ideal do reimplante, com base em testes de laboratório.
Contra: 8%;
Justificativas: A revisão da literatura atual não detectou nenhum teste de laboratório para
monitorar especificamente a IAP fúngica. Assim, os testes laboratoriais geralmente aceitos são
os mesmos usados para monitorar a IAP bacteriana.28 O teste de β-1,3, D-glucano sérica para
Candida tem sido usado em pesquisas não ortopédicas, e pode ser uma área a ser
desenvolvida no futuro, para o monitoramento da eficácia do tratamento da IAP por Candida.46
Punções repetidas antes do reimplante podem auxiliar o cirurgião a determinar o momento
correto da reimplantação.
297
-Questão 9: Qual a duração da administração sistêmica do agente antimicrobiano
(antifúngico) no tratamento da IAP fúngica?
Consenso: A administração sistêmica do agente antimicrobiano (antifúngico) no tratamento da
IAP fúngica deve ser iniciada durante a remoção do implante (primeiro estágio) e se manter por
pelo menos 6 semanas. Em seguida, deverá ser interrompida antes do reimplante (segundo
estágio) tempo este que deverá ser baseado na avaliação clínica e nos exames laboratoriais.
Não há dados consistentes para apoiar a administração antifúngica após o reimplante.
Contra: 10%;
Justificativas: A avaliação dos casos relatados de IAP fungicas mostra que existe grande
variação na duração da administração perioperatória do agente antimicrobiano sistêmico
(antifúngico).
Para os agentes mais frequentemente administrados, fluconazol e anfotericina B, o
seguinte regime tem sido descrito:
Fluconazol- Duração entre 3 a 6 semanas ou até 26 semanas antes da reimplantação, e de
nenhum tratamento (na maioria dos casos), ou entre 2 a 6 semanas ou mais, após a
reimplantação.
Anfotericina B: Frequentemente a duração de seis semanas, apenas antes da reimplantação.1 ,
3, 16, 18, 21, 22, 27-29, 31-33 , 47
É importante notar que as diretrizes da IDSA no tratamento da candidíase invasiva,
recomendam a duração de tratamento de 6 a 12 meses para a osteomielite.
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300
TEMA 14: ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL
Grupo de Trabalho
Mediador:
Patrick O’Toole MD
Coordenadores:
Douglas Osmon MD
Alex Soriano DO
Delegados:
Jan-Erik Berdal MD, Mathias Bostrum MD, Rafael Franco-Cendejas MD, DeYoung Huang PhD,
Charles Nelson MD, F Nishisaka MD, Brian Roslund PharmD, Cassandra D Salgado MD,
Robert Sawyer MD, John Segreti MD, Eric Senneville PhD, Xian Long Zhang MD.
Nota do Grupo de Trabalho:
Este grupo de trabalho reviu a indicação e duração de antibióticos orais para a infecção
articular periprotética (IAP) nas seguintes situações:
I) IAP aguda (precoce ou tardia) tratadas com debridamento, sem a remoção do
implante, e troca de componentes modulares, sempre que os mesmos pudessem ser
removidos com segurança. Em geral, essas infecções não requerem antibióticoterapia
supressiva (AS).
II) Indicações para o uso de AS incluem:
a) Os pacientes que recusam tratamento cirúrgico.
b) Pacientes que não podem ser tratados cirurgicamente em função do risco
elevado, consequente às comorbidades.
c) Os pacientes tratados com cirurgia inadequada, tais como:
1. debridamento sem a remoção do implante em IAP crônica tardia ou
2. debridamento sem a remoção do implante em IAP Aguda (precoce ou tardia), sem
substituir os componentes modulares.
d) Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico adequado para IAP aguda, mas
que receberam tratamento com antibióticos de qualidade inferior nas seguintes
situações:
1. não receberam rifampicina em IAP causada por Staphylococcus sp,
2. IAP causada por Staphylococcus aureus (MRSA) resistente a meticilina,
3. não receberam fluoroquinolona em infecções por bactérias gram-negativas, e
4. nas IAP fúngicas.
e) Os pacientes nos quais se suspeita que a infecção não foi erradicada de acordo
com a avaliação clínica, laboratorial, ou os dados de imagem.
301
-Questão 1: Qual é o antibiótico oral ou as combinações antibióticas apropriadas após o
tratamento cirúrgico adequado para a IAP aguda (precoce ou tardia) na qual o implante
tenha sido mantido?
Consenso: Regimes contendo rifampicina, quando possível, devem ser utilizados em IAPs
causadas por bactérias Gram+, e as fluoroquinolonas nas causadas por bactérias Gram-. Não
há consenso a respeito de quando a rifampicina deve ser iniciada.
Contra: 7%;
Justificativas: Na IAP aguda, o debridamento aberto e retenção do implante está associado à
uma vasta variação das taxas de sucesso. Uma vez que a decisão de mudar para a terapia oral
é feita, uma combinação de antibióticos deve ser utilizada. As razões para esta discrepância
incluem: 1) características dos pacientes , 2) técnica cirúrgica, incluindo a troca do inserto de
polietileno, e 3) o tipo de antibiótico ou associação de antibióticos administrados, especialmente
no primeiro mês após o debridamento.1,2 Existe uma preocupação com o uso da rifampicina
durante os primeiros dias de tratamento por via intravenosa, a fim de reduzir o risco de seleção
de mutantes resistentes.54 Staphylococcus aureus e staphylococcus coagulase negativa, na
maior parte, são melhor tratadas com terapia combinada.
Em termos de antibióticoterapia, é necessário analisar os resultados de acordo com o
microrganismo isolado. Uma revisão da literatura publicada, na qual estafilococos foi o
patógeno principal, incluiu 17 artigos e 525 casos de IAPs tratadas com debridamento aberto e
retenção do implante. O estudo demonstrou uma taxa de sucesso entre 14% e 83% com uma
taxa média de 48%4 e de apenas 32% em pacientes com artrite reumatoide.5 Uma revisão
mais recente da literatura, utilizando o debridamento, antibióticos e a retenção do implante
(DARI), mostrou uma taxa de sucesso inferior a 50%.6 É importante salientar que a maioria dos
artigos incluídos nestes estudos não usou a rifampicina como parte do tratamento antibiótico.
Em contraste, a vancomicina intravenosa ou β-lactâmicos I.V durante as primeiras 4 semanas
foram as terapias antibióticas mais comuns. Observações in vitro e modelos experimentais em
infecções associadas a implantes, têm demonstrado uma atividade reduzida desses
antibióticos contra biofilme bacteriano, e a importância da combinação de antibióticos,
preferencialmente com rifampicina.7-12 Zimmerli et al. realizaram
um estudo duplo-cego e
encontraram que as infecções estafilocócicas agudas em implantes ortopédicos tratadas com
debridamento aberto sem remoção do implante, seguido de uma combinação de ciprofloxacina
(750 mg/12h) e rifampicina (450 mg/12h), administradas durante 3 meses (para infecções de
prótese de quadril e implantes ortopédicos infectados) ou 6 meses (para prótese de joelho
infectadas), foi mais eficaz do que a ciprofloxacina sozinha (taxas de cura de 100% e de 53 %,
302
respectivamente, p <0,05, após 35 meses de seguimento). De 2005 até agora, outra série de
casos foi publicada, usando combinações de antibióticos com rifampicina, que apóiam a
eficácia desta estratégia, especialmente quando a IAP é devida aos germes sensíveis à
meticilina e fluoroquinolona (incluindo Staphylococcus aureus e estafilococos coagulasenegativo), e a fase oral da terapia foi feita com rifampicina combinada com fluoroquinolonas,
2,13-22,
em que obteve-se taxas de sucesso, em geral, maiores que 70%. A dose de rifampicina
variou de 300 mg/8h, 450 mg/12h, 600 mg/24h até 10 mg/Kg/12h. A rifampicina é um
antibiótico de concentração dependente e o melhor parâmetro relacionado com a sua atividade
farmacodinâmica é a Cmax/mínima- concentração inibitória mínima (CIM). A rifampicina em uma
administração monodose de 600 mg é mais fácil de administrar e é bem tolerada, e também
pode resultar em maior Cmax/CIM do que a cada 12h. Além disso, a rifampicina serve para
erradicar
biofilmes e uma vez que o tempo de proliferação das bactérias do biofilme é
significativamente maior do que sua contrapartida planctônica,23 por conseguinte, a
administração de rifampicina
uma vez por dia, como para infecções por Mycobacterium
tuberculosis, parece razoável. Ciprofloxacina e levofloxacina são as fluorquinolonas mais
amplamente utilizadas. A experiência com a ciprofloxacina é maior, no entanto, a levofloxacina
tem maior biodisponibilidade via oral e é mais ativa contra estafilococos. A moxifloxacina é mais
ativa do que a levofloxacina para estafilococos, mas a rifampicina, reduz significativamente a
concentração sérica de moxifloxacina.24 A rifampicina também reduz a concentração sérica de
clindamicina,25 cotrimoxazol,26 e linezolida,27 portanto, é necessário um acompanhamento
atento quando essas combinações são usadas.
A experiência clínica quando as IAPs são causadas por cepas resistentes à meticilina é
escassa, mas a informação disponível sugere que o desfecho, para infecções por
Staphylococcus coagulase negativo resistente a meticilina, está associado a bons resultados
quando combinações com rifampicina são usadas.28 Em contraste, a experiência com MRSA
tem mostrado uma alta taxa de insucesso;15,29-31 no entanto, a maioria destes pacientes foi
tratada com vancomicina intravenosa. Há alguma experiência clínica com o uso da linezolida,
associada ou não à rifampicina, em pacientes com IAP aguda causada por MRSA, tratados
com debridamento e retenção do implante, com uma taxa de sucesso média em torno de 60%.
32-37
A toxicidade associada com a linezolida limita sua administração por períodos maiores que
4-6 semanas, e na sua manutenção, os níveis séricos devem ser monitorizados.38 A rifampicina
combinada com o ácido fusídico ou o cotrimoxazol alcançou uma taxa de sucesso de 67% 39 e
60%,40 respectivamente. Realmente, os recentes dados in vitro mostram que as combinações
de antibióticos orais, incluindo a linezolida, ácido fusídico, rifampicina, ou minociclina usando
303
concentrações semelhantes às concentrações séricas,41 têm uma boa atividade contra os
biofilmes de S. aureus in vitro, no entanto, mais experiência clínica é necessária.
A IAP devido aos estreptococos sensíveis à penicilina tratadas com penicilina I.V ou
ampicilina tem sido associada a altas taxas de sucesso.42 Neste artigo, apenas 2 dos 19
pacientes falharam, mas ambos tinham IAP devido ao estreptococos do grupo B (n = 7, taxa
de falha de 28,5 %). Em contraste um estudo recente, que analisou retrospectivamente 31 IAPs
estreptocócicas tratadas com DAIR, descreveu uma taxa de insucesso de 67%, que era
semelhante à do restante dos casos de IAPs, nos quais a taxa de insucesso foi de 71%,43 no
entanto, os detalhes sobre a terapia antibiótica não foram descritos. Informações clínicas de
IAP causadas por enterococos são limitados a um artigo, que descreveu uma taxa de sucesso
de 80%, utilizando o debridamento, e a retenção do implante e ampicilina I.V, com ou sem
gentamicina.44 A taxa de sucesso foi semelhante nos grupos de monoterapia ou nos de terapia
combinada, mas a nefrotoxicidade foi significativamente maior entre aqueles que receberam
aminoglicosídeos. A experiência com antibióticos orais é escassa nas IAPs por estreptococos e
enterococos, mas é razoável usar um agente β-lactâmico de elevada biodisponibilidade oral
(amoxicilina para enterococos), ao qual pode-se adicionar a rifampicina, uma vez que esta é
ativa contra estreptococos. Na verdade, recentes estudos in vitro mostraram que a linezolida ou
ciprofloxacina combinados com a rifampicina apresentaram melhor atividade contra biofilmes
de enterococos do que a ampicilina ou ampicilina associada à rifampicina,45 portanto, essas
combinações são alternativas potenciais.
A evidência a cerca de IAPs causadas por organismos Gram- é escassa, mas a
informação disponível sugere que, quando fluoroquinolonas (oral ou intravenosa) são parte do
tratamento antibiótico, a taxa de sucesso é superior a 80%.46,47
No geral, a AS não é um tratamento extremamente bem sucedido para a IAP. Em
resumo, o regime antibiótico selecionado após o debridamento está associado com o controle
da infecção. Os dados clínicos de estudos observacionais sugerem que regimes contendo
rifampicina em IAP causada por Gram+ e fluoroquinolonas em IAP causada por Gram-, estão
associados com taxas de sucesso aceitáveis. As informações clínicas são escassas sobre
outros regimes de antibióticos para bactérias resistentes, ou quando o paciente é alérgico ou
desenvolve eventos adversos. Alguns dados clínicos com linezolida,19,33-36 cotrimoxazol,40 e
moxifloxacina,48 como monoterapia para a IAP estafilocócica, têm mostrado resultados
relativamente bons. Às vezes, o uso de rifampicina não é viável, como por exemplo nas
interações medicamentosas.
304
-Questão 2: Qual deve ser a duração do tratamento com antibióticos em IAP aguda,
tratada com debridamento e retenção do implante?
Consenso: A duração do tratamento oral e intravenoso é uma questão que permanece não
resolvida e não há ensaios clínicos comparando diferentes durações do tratamento antibiótico.
Contra: 11%;
Justificativas: A experiência clínica com osteomielite, incluindo infecções com implantes
ortopédicos, demonstrou que a terapia oral ou a mudança precoce para a terapia oral é tão
eficaz quanto o tratamento I.V.49-51 A maioria dos autores consideram necessárias 2 a 6
semanas de tratamento I.V específico, seguido de três meses de antibióticos orais também
específicos na artroplastia total do quadril, e de 6 meses na artroplastia total do joelho.27,52,53
Levando em conta a alta biodisponibilidade (> 90%) de antibióticos orais, tais como rifampicina,
fluoroquinolonas, cotrimoxazol, tetraciclinas, ácido fusídico, clindamicina, ou da linezolida, e a
fraca atividade contra os biofilmes bacterianos dos antibióticos I.V mais frequentemente
utilizados, tais como β-lactâmicos ou glicopéptidos,9,54 é razoável recomendar um período I.V
restrito aos primeiros 5 a 10 dias, a fim de reduzir a inoculação bacteriana nos tecidos
periprotéticos. Uma mudança precoce para a terapia via oral utilizando agentes antibiofilme
potentes, com elevada biodisponibilidade oral, é recomendada. Este regime permite a alta
hospitalar do paciente e evita problemas associados com cateteres I.V. A antibioticoterapia com
duração total de 3 ou 6 meses baseia-se na experiência clínica,15,18-20 e outra grande série que
utilizou uma duração média da terapia oral de 1,5 anos.15 Em ambos os casos, a taxa de
sucesso foi > 70 %. Outros autores, utilizando uma duração significativamente menor de
regimes de antibióticos (em geral ≤ 3 meses) também têm mostrado taxas de sucesso > 70%. 34,23
Estes dados sugerem que mais de 3 meses de tratamento não melhoram o resultado da
IAP aguda tratada com debridamento e retenção do implante. Em um recente ECR, pacientes
com IAP aguda precoce causada por estafilococos receberam 6 semanas (n= 22), ou 12
semanas (n= 17) de levofloxacina mais rifampicina (apresentado na Conferência de Interciência
sobre Agentes Antimicrobianos e Quimioterapia, Denver 2013, por Lora - Tamayo) e nenhuma
diferença na taxa de insucesso, após um ano de acompanhamento, foi observada. A Proteína
C-reativa (CRP) não foi um preditor preciso do resultado dos pacientes após o
desbridamento.55 Assim, o exame físico e os sintomas clínicos devem orientar a duração do
tratamento com o antibiótico. De acordo com a literatura quando um regime de antibióticos,
durante o primeiro mês após debridamento, inclui a rifampicina para infecção por bactérias
Gram+1,14-23 ou uma fluoroquinolona para infecção por Gram-,46,47 durante 3 meses, ele está
305
associado a bons resultados3,
23,47
e alguns dados preliminares sugerem que mesmo um
período ainda mais curto pode ser adequado. No entanto, são necessárias mais informações
para confirmar este resultado.
-Questão 3: Qual é o papel da associação de antibióticos no tratamento de IAP, que foi
submetida à procedimentos cirúrgicos inadequados?
Consenso: Nós não recomendamos a administração de antibióticos e debridamento aberto
isolado, sem a remoção do implante na IAP crônica.
Contra: 14%;
Justificativas: A antibióticoterapia supressiva (AS) é definida como a utilização de antibióticos
por via oral para a prevenção da recorrência dos sintomas e falha funcional em pacientes, nos
quais os implantes foram mantidos. O tratamento com antibiótico isolado em IAP está
associada a elevada taxa de fracasso.56 A taxa de insucesso é notadamente maior quando a
IAP preenche os critérios de infecção crônica, mesmo quando estes pacientes são submetidos
ao debridamento aberto sem a remoção do implante.14,57 No entanto, não existe nenhuma outra
alternativa quando:
a) Os pacientes recusam o tratamento cirúrgico;
b) Os pacientes não podem ser tratados cirurgicamente devido aos elevados riscos cirúrgicos,
decorrentes de morbidades associadas;
c) Os pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos inadequados, tais como: 1) o
debridamento, sem a remoção do implante em IAP crônica tardia, ou 2) debridamento sem a
remoção do implante em IAP precoce ou tardia, sem que os implantes modulares de polietileno
fossem trocados;
d) Os pacientes apresentam IAP que não foi erradicada, de acordo com a avaliação clínica,
laboratorial, ou exames de imagem;
e) Os pacientes terão perda funcional importante com a remoção da prótese.
Nestes casos, é altamente recomendável identificar o micro-organismo, antes de iniciar
qualquer regime de antibióticos. Levando-se em conta a baixa probabilidade de erradicação da
infecção e limitada experiência clínica, os autores recomendam antibioticoterapia em duas
fases distintas: 1) Fase de indução da remissão e 2) a Fase de supressão crônica. A
306
recomendação inicial é a de iniciar uma potente antibioticoterapia via oral ou I.V mediante a
combinação de antibióticos, cujos exemplos estão listados na Tabela da página seguinte, que
inclui a rifampicina em casos de infecção por bactérias Gram+ ou as fluoroquinolonas em casos
de infecção por organismos Gram-, sempre que possível. A primeira fase da antibioticoterapia
deve ser mantida até que os sinais clínicos de infecção desapareçam e os parâmetros
inflamatórios sistêmicos (por exemplo, a PCR e a VHS) melhorem, por pelo menos, 3 meses.
Após este período, a AS por monoterapia antibiótica oral deve ser iniciada, mediante o uso de
antibióticos com um bom perfil de segurança e elevada biodisponibilidade oral.
-Questão 4: Quanto tempo a antibioticoterapia supressiva deve ser mantida?
Consenso: Não há consenso sobre o tempo que os pacientes devem receber a AS, contudo
há um consenso de que o tratamento deve ser individualizado.
Contra: 4%;
Justificativas: A terapia supressiva ideal deve ser administrada para o resto da vida do
paciente. Não existe experiência clínica sobre as conseqüências da interrupção da AS no risco
de recaída ou disseminação da infecção e sepsis secundária. No entanto, as experiências com
a osteomielite crônica sugere que estas infecções são, em geral, localizadas.
O tempo médio de AS oral foi de aproximadamente 23 meses, quando vários estudos
foram comparados. Existem alguns estudos publicados que usaram supressão oral por um
período entre 4 e 100 meses, em pacientes com IAP crônica,58-61 com taxas de sucesso > 60%
após seguimento por período prolongado. No entanto, outros autores não observaram
resultados similares e relataram uma alta taxa de eventos adversos associados à
antibioticoterapia crônica.
-Questão 5: Quais antibióticos podem ser úteis para o tratamento supressivo, com base
no tipo de organismo infectante?
Consenso: Não há consenso sobre os antibióticos apropriados para a terapia de supressão. O
antibiótico deve ser escolhido de acordo com o padrão de sensibilidade do microrganismo
isolado, de preferência obtido a partir de amostras profundas, por punção aspirativa ou
debridamento cirúrgico. A lista de potenciais antibióticos e respectivas dosagens é fornecida na
página seguinte.
Contra: 3%;
307
A Tabela abaixo apresenta os principais antibióticos orais para o tratamento de infecção
articular periprotética (IAP).
Antibiótico
Penicilina V
Amoxicillina
Amoxicillina-clavulanato
Cloxacillina
Cefalexina
Cefadroxila
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Clindamicina
BD (%)
60
80
75*
50-70
>90
>90
75
>95
Dose Oral
0.5-1 g/6-8h
1 g/8h
875-125 mg/8h
0.5-1 g/4-6h
0.5-1 g/6-8h
0.5-1 g/8-12h
500-750 mg/12h
500-750 mg/24h
90
300 mg/8h
90**
10-20 mg/kg/2412h
Doxiciclina
Minociclina
95
95
100 mg/12h
100 mg/12h
Cotrimoxazol
(trimetoprim/sulfametoxazol)
90/90
160/800 mg/812h
Linezolida
100
600 mg/12h
Ácido Fusídico ****
Fluconazol
90
0.5-1 g/8-12h
>90
400 mg/24h
Rifampicina***
Efeitos Adversos
Erupção cutânea.
Reações anafiláticas.
Diarréia associada ao
Clostridium difficile.
Toxicidade hepática.
Tendinite/ rupturas
tendão de Aquiles,
Neuropatia irreversível.
Clostridium difficile,
Sintomas
Gastrointestinais..
Clostridium difficile,
Toxidade hepática,
Erupções cutâneas,
Sintomas
gastrointestinais.
Hiperpigmentação
cutânea. Toxidade
hepática
Hematológicos
(leucopenia, anemia).
Erupções cutâneas.
Evitar com cumarínicos.
Hematológicos
(trombocitopenia,
anemia). Evitar com
antidepressivos
tricíclicos
Toxidade hepática
Toxidade hepática.
Inibe CYP3A4.
BD = biodisponibilidade.
* Referente ao clavulanato . ** Quando tomado com o estômago vazio.
terapia combinada . **** Não disponível nos Estados Unidos .
308
*** Sempre use em
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312
TEMA 15: PREVENÇÃO DA IAP TARDIA
Grupo de Trabalho
Mediador:
Antonia Chen, MD, MBA
Coordenadores:
Fares Haddad, Mb, ChB, FRCS
Paul Lachiewicz, MD
Delegados:
Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron
Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD,
Stergios Lazarinis MD, Guenther Lob MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim Tuncay
MD, Tobias Winkler MD, YiRong Zeng MD
Nota:
Este grupo de trabalho salienta que os assuntos aqui abordados sobrepõem-se à outros temas
já discutidos neste Consenso. Para opiniões mais detalhadas e/ou alternativas de conceitos
específicos, consulte os outros temas indicados abaixo:
Fatores de risco para infecção
Tema 1: Mitigação e Educação
Procedimentos diagnósticos
Tema 7: Diagnóstico de Infecção Articular Periprotética
-Questão 1: Qual a definição para infecção articular periprotética (IAP) tardia?
Consenso: IAP tardia pode ser definida como aquela que se desenvolve após um intervalo
variável de tempo após o procedimento original de artroplastia primária. A IAP tardia ocorre
após um procedimento primário, inicialmente bem sucedido, sem sinais clínicos ou
313
radiográficos de IAP. Os fatores de risco para a IAP tardia são semelhantes aos descritos para
IAP (Tema 1).
Contra: 39%;
Abstenção: 5%
(Sem Consenso)
Justificativa: A definição de IAP tardia é varíavel na literatura. A maioria dos membros do
consenso acham que qualquer infecção que aconteça após um ano, deva ser considerada
tardia. Coventry et.al. definiram os estágios da IAP, onde o Estagio I é uma infecção aguda que
ocorreu dentro de 3 meses do procedimento primário, Estágio II: uma infecção tardia, que
ocorreu entre 3 meses a 2 anos após o procedimento original em que não houve intervalo livre
de dor, e Estágio III: infecções hematogênicas, em que houve um estágio livre de dor 1. Gavin e
Hanssen definiram IAP crônica tardia como aquela que ocorreu quatro semanas após o
procedimento primário, com um início clínico insidioso.2 McPherson et. al. definiram infecção
crônica como sendo aquela que apresenta sintomas por 4 semanas ou mais.3 Na Suécia, uma
IAP tardia é definida como aquela que ocorre 2 anos após o procedimento primário. Devido à
enorme variação de prazos e intervalos, não encontramos consenso sobre a definição de um
prazo para a IAP tardia. No entanto, IAP tardia foi classificada aqui, como IAP hematogênica,
onde havia um período assintomático, seguido por sinais clínicos e/ou radiográficos de
infecção. O grupo de trabalho considera a IAP tardia como uma consequência de bacteremia
em um momento posterior, e deve ser distinguido de infecções que surgem como resultado de
contaminação intra-operatória.
Os fatores de risco da IAP tardia são similares àqueles descritos no Tema 1 (Favor
referir-se à questão 1 do Grupo de trabalho 1: Mitigação e Educação).
-Questão 2: Quais procedimentos diagnósticos devem ser realizados na suspeita de IAP
tardia?
Consenso: A pesquisa diagnóstica de pacientes com dor articular e suspeita de IAP (tardia)
deve seguir o algoritmo apresentado no Tema 7.
Contra: 9%;
Justificativa: A IAP tardia pode apresentar-se como um quadro doloroso, que pode não ser
óbvio em todos os casos. Para o diagnóstico pré-operatório de IAP tardia, uma abordagem
sistemática para avaliação destes pacientes deve ser considerada. Este grupo de trabalho
propõe o seguinte procedimento para pacientes com suspeita de IAP tardia. A investigação
diagnóstica inicia-se por testes laboratoriais, seguido por aspiração da articulação, em
314
pacientes sem antibióticos por duas semanas caso a sorologia seja anormal, ou para pacientes
com alto índice de suspeita para IAP. O teste sorológico deve incluir a VHS e a PCR. Uma
VHS>30mm/hora e PCR>13.5mg/dL são sugestivos de IAP afetando uma artroplastia total de
quadril (ATQ), e uma VHS>46,5 mm/hora e PCR>23,5 mg/dL são sugestivos de IAP em
artroplastia total do joelho (ATJ)21. Uma amostra de fluido sinovial deve ser retirada da
articulação antes de iniciar os antibióticos, ou quando o paciente estiver sem antibióticos por 2
semanas. O diagnóstico de IAP tardia deve basear-se em contagens de leucócitos no fluido
sinovial, acima de 3.000 células/µl, com uma contagem diferencial de neutrófilos superior a
80%. Em caso de manifestação sistêmica, hemoculturas devem ser consideradas.
Procedimentos de medicina nuclear podem ser utilizadas como adjuvantes para o diagnóstico
de IAP tardia.6-18 Biópsia de tecidos periprotéticos pode ser realizada preoperatoriamente para
se obter um diagnóstico.
Para o diagnóstico intra-operatório de IAP, a cultura microbiológica ainda é o padrãoouro. Recomendamos que no mínimo três amostras de tecido sejam obtidas19. Histologia deve
ser considerada como parte dos critérios de diagnóstico.20 Coloração pela técnica de Gram não
deve ser utilizada para diagnosticar IAPs tardias21. Métodos diagnósticos adicionais, incluindo
sonicação de implantes, a reação em cadeia de polimerase (PCR), reação em cadeia de
polimerase de transcriptase reversa (TR-PCR), espectrometria de massa, a técnica de
microarranjo e hibridização por fluorescência in situ, se disponíveis, podem ajudar a determinar
o organismo presente, especialmente em pacientes com cultura negativa. Os explantes devem
ser transportados em condições de baixo teor de oxigênio para o laboratório de microbiologia,
onde devem ser processados imediatamente. A interpretação das culturas nas IAPs tardias é a
mesma das IAPs precoces.
Vários estudos determinaram que os marcadores inflamatórios, como a VHS e a PCR
são altamente sensíveis para a detecção de IAPs.22-25 A PCR é um teste mais específico do
que a VHS, embora ambos possam estar elevados na presença de outros processos
infecciosos / inflamatórios. Há também alguma evidência de que a IL-6 sérica possa ser útil no
diagnóstico de IAP.5-26 O líquido sinovial pode ser analisado para vários marcadores, com o
objetivo de determinar a presença da IAP tardia. O método mais comum é contagem total e
diferencial de leucócitos (% neutrófilos). Além disso, o líquido sinovial pode ser testado por
cultura, PCR, esterase leucocitária, e outros marcadores moleculares. Os valores de referência
para a contagem total e diferencial de leucócitos no líquido sinovial tem variado historicamente.
Um estudo conduzido por Kersey et al determinou limites para descartar infecção e demonstrou
que uma contagem de leucócitos menor do que 2.000 células/µl, sendo menos de 50% de
315
neutrófilos, teve um valor preditivo negativo de 98%.27 Mason et al conduziram um dos
primeiros estudos para determinar um valor limite sugestivo de IAP em pacientes submetidos a
ATJ. Eles determinaram que uma contagem total de leucócitos superior a 2.500 células/µl e
diferencial superior a 60% de neutrófilos foi sugestiva de infecção28. Um estudo que avaliou
revisões de ATJ determinou que a contagem total de leucócitos superior a 1.700 células/µl, e
diferencial de neutrófilos superior a 65%, foram altamente sensíveis e específicos para IAP.29
Para a revisão da ATJ, uma contagem total de leucócitos superior a 3.000 células/µl, com VHS
e PCR elevadas, teve 100% de sensibilidade, 98% de especificidade e 99% de precisão.30
No cenário de revisão de ATQ por infecção, mais do que 3.000 leucócitos/µl,
proporcionou a maior combinação de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e
negativo em pacientes com VHS e PCR elevados23,31,32. A PCR é um marcador inflamatório
geralmente medida no soro, mas também pode ser encontrado no fluido sinovial.
Estudos recentes avaliaram o papel de marcadores moleculares sinoviais para o
diagnóstico de IAP.5,33 O teste da esterase leucocitária, que é tradicionalmente usado para a
detecção de bactérias na urina, foi considerado 80,6% sensível e 100% específico para a
detecção de infecção nas articulações protéticas.34 Esses valores também se correlacionam
com elevados leucócitos polimorfonucleares, contagem total de leucócitos, VHS e PCR. Alguns
outros marcadores que foram encontrados elevados no líquido sinovial em pacientes com IAP
incluem IL-6, interleucina-8, α2-macroglobulina, PCR, e fator de crescimento endotelial
vascular. Estudos demonstraram que a medição da PCR no líquido sinovial, utilizando um
ensaio múltiplo, é um marcador mais sensível do que o PCR sérico (84% vs 76%)5,33.
O diagnóstico da IAP tardia pode ser confundido nos casos de cultura negativa. Estender
o período de incubação da cultura (7-14 dias) pode ajudar a minimizar esta situação. Num
estudo, a taxa de detecção de organismos infectantes depois de 7 dias de incubação foi de
73,6% e isto aumentou significativamente quando as culturas foram incubadas durante 13 dias.
Além disso, se o aspirado de líquido sinovial fornece um resultado de cultura negativo, a
realização de uma biópsia sinovial, em lugar do aspirado articular, leva a uma sensibilidade de
82% e uma especificidade de 98%.52
Métodos diagnósticos avançados também podem ser empregados para identificar microorganismos responsáveis pela infecção.37 A utilização de sonicação/ultra-som para remoção de
bactéria de explantes, aumenta a sensibilidade de detecção de bactérias (sensibilidade de
60,8% com a cultura de tecidos e 78,5% de sensibilidade com a cultura de fluido submetido a
sonicação/ultra-som), porém ambos os testes apresentam especificidades semelhantes.38 Além
316
disso, havia 14 pacientes nos quais foram detectadas bactérias infectantes na cultura de fluido
submetido a sonicação/ultra-som, que não foram identificados na cultura de tecidos.
Outros métodos diagnósticos avançados podem ser usados para amplificar a bactéria
que está presente no interior do tecido ou a partir de amostras sonicadas. A PCR39-42 amplifica
o DNA da bactéria existente, enquanto que a TR-PCR43,44 amplifica o RNA. Isto aumenta a
sensibilidade de detecção, se houver uma pequena quantidade de bactérias presentes.45
-Questão 3: O tipo, dosagem e duração da anticoagulação profilática, tem influência na
incidência de ISC/IAP, após a substituição articular protética total (SAPT)?
Consenso: Sim. O tipo, a dose e a duração da anticoagulação profilatica influencia a incidência
da ISC/IAP após a SAPT.
Contra: 9%;
Justificativa: Vários estudos de alto nível de evidencia compararam diferentes métodos de
anticoagulação para profilaxia após a SAPT. A maioria dos estudos concluiu que não houve
diferenças entre os diversos métodos de anticoagulação e a ocorrências de ISC, ou parâmetros
associados a infecções cirúrgicas (por exemplo, infecção da ferida operatória, deiscência da
ferida e infecção de hematoma). No entanto, poucos destes estudos apresentaram força
estatística para detecção de diferenças entre tipos de ISC, e foram conduzidos, principalmente,
para a avaliação da eficácia do anticoagulante. Quanto mais eficaz é o agente anticoagulante,
mais provavelmente o paciente desenvolverá hematoma ou feridas secretantes, ambas as
quais estão associadas com a ISC.
O risco destas reações adversas pode estar associado ao tipo, dose e tempo de
administração da anticoagulação. Uma extensa revisão da literatura foi realizada para
identificar estudos que avaliaram a formação de hematoma, feridas secretantes, ISC, e/ou IAP
com a administração da anticoagulação. Existe uma grande variabilidade na incidência de
eventos adversos subsequentes em todos estes estudos. Alguns estudos mostram que não
houve diferença na incidência de formação de hematoma, quando foram utilizados dextrana-70,
warfarina (15mg de ataque e 5mg durante as 3 semanas subsequentes), e heparina em baixa
dosagem (5000 UI duas vezes por dia) durante três semanas.46 Outro estudo não encontrou
diferença na incidência de infecções profundas quando a aspirina, varfarina, ou anticoagulante
injetável foram utilizados.47 As doses de profiláticos injetáveis e a duração da administração
317
foram variáveis neste último estudo. Outro estudo comparando a enoxaparina com a
compressão pneumática intermitente controlada (meias de compressão graduada) não
encontrou diferença na incidência de infecções superficiais.48 Em um estudo, a administração
precoce de heparina de baixo peso molecular (HBPM) não demonstrou qualquer correlação
com a ISC, quando comparada com um grupo controle de pacientes não infectados.49 Por outro
lado, a anticoagulação que resulta em um INR superior a 1,5 apresenta maior probabilidade de
desenvolver problemas relacionados às feridas, os quais estão associados a maior
probabilidade de evoluir com infecção. Todos os pacientes receberam profilaxia da trombose
venosa profunda com varfarina durante 6 semanas.50 Outro estudo mostrou que a
administração de HBPM resultou em uma alta incidência de formação de hematoma e retorno à
sala de cirurgia.51
Uma consideração no que diz respeito à dosagem da anticoagulação é a capacidade de
reverter os efeitos destes agentes. Drogas tais como a varfarina podem ser revertidas com a
vitamina-K, e a HBPM pode ser revertida com a protamina. Infelizmente, não há agentes
diretos para reverter fondaparinux, a rivaroxabana, ou dabigatran, sendo o Fator VII a droga
mais próxima deste efeito para uso durante o sangramento excessivo.
-Questão 4: Pacientes portadores de implantes articulares protéticos devem receber
profilaxia antibiótica rotineira para procedimentos dentários?
Consenso: A utilização de profilaxia antibiótica dentária, em pacientes portadores de implantes
articulares protéticos, deve ser individualizada com base em fatores de risco do paciente e a
complexidade do procedimento dentário a ser executado.
Contra: 16%;
Justificativas: Com base na literatura disponível, na qual não há consenso, a bacteremia
importante pode ocorrer após procedimentos odontológicos, e assim o uso da profilaxia
antibiótica antes destes procedimentos pode reduzir a carga de bactérias. Além disso, a
maioria das IAPs ocorre nos primeiros dois anos após a cirurgia52-54. Um estudo demonstrou
que o uso de profilaxia com antibióticos não reduz o risco de infecção, independentemente do
procedimento dentário realizado num período de 2 anos.55 Procedimentos dentários podem não
estar associados ao desenvolvimento de IAPs.56 No entanto, diversos estudos demonstram
que há um aumento da bacteremia após procedimentos dentários, com a incidência de
bacteremia, nesta situação, variando entre 5% e 65%.57-77,78-98 Assim, podemos concluir que o
uso de profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos após artroplastias justifica-se
318
com o objetivo de reduzir o risco de bacteremia e assim o risco de desenvolver IAP nos
primeiros dois anos após a SAPT.
Consenso: Recomendamos que os pacientes portadores de SAPT, de alto risco para infecção,
sempre recebam profilaxia antibiótica prévia aos procedimentos dentários.
Justificativas: Os fatores de risco para IAP após procedimentos odontológicos são pacientedependentes, e o risco de infecção é maior em pacientes que recebem tratamento dentário.
A literatura ortopédica e odontológica relatam grupos de pacientes que estão em maior
risco de desenvolver uma IAP após procedimentos odontológicos e que podem se beneficiar do
uso de profilaxia antibiótica. Os pacientes que podem receber os maiores benefícios incluem
aqueles com:
• artropatias inflamatórias (por exemplo, artrite reumatóide).53,99-101
• imunossupressão (induzida por drogas ou irradiação, incluindo oncologia ou pacientes
transplantados, e pacientes com HIV).102,103
• diabetes insulino-dependente.103
• infecção sistêmica grave.104
• hemofilia.105
• nos fatores abaixo o prestador de cuidados dentários deve determinar o risco:
o
Escore e índice gengivais elevados.72,106,107
o
Escore e índice de placa elevados72,106,108
o
Sondagem profunda da gengiva72,106
o
Periodontite.72
Consenso: Recomendamos que o antibiótico oral seja administrado nas seguintes dosagens,
em apenas uma tomada, prévia aos procedimentos odontológicos.
Justificativas: Uso de antibióticos orais pode reduzir a carga de bactérias que são liberadas
durante procedimentos odontológicos. Os seguintes antibióticos orais são recomendados como
profilaxia antes de procedimentos dentários:
• Amoxicilina 2 g, uma hora antes do procedimento. 81,109-114
• Azitromicina 500mg, de 30 minutos a 1 hora antes do procedimento115
• Cefaclor 1g, 1 hora antes do procedimento.115
319
• Cefalexina 2g, 30 minutos a 1 hora antes do procedimento.116
• Clindamicina 600 mg, 1-1.5 horas antes do procedimento. 109,115,117,118
• Eritromicina 1,5 g, 1-1.5 horas antes do procedimento.119,120
• Moxifloxacina 400 mg, 1-2 horas antes do procedimento.109
• Penicilina 2g, uma hora antes do procedimento. 62,113,121,122
Consenso: Recomendamos que um dos seguintes antibióticos I.V, ou intramusculares, seja
usado nas seguintes dosagens, em apenas uma aplicação prévia aos procedimentos
odontológicos.
Justificativa: Usar antibióticos I.V pode reduzir a carga de bactérias que são liberadas durante
procedimentos odontológicos. Os seguintes antibióticos I.V são recomendados como profilaxia
antes de procedimentos dentários:
• Ampicilina 2g, 30 minutos a 1 hora antes do procedimento
• Cefazolina 1g, 30 minutos a 1 hora antes do procedimento.115
• Cefuroxima 1,5g, 10 minutos antes do procedimento.123
• Ceftriaxona 1 g, 30 minutos a 1 hora antes do procedimento115
• Teicoplanina 400 mg, imediatamente antes do procedimento.111,124
-Questão 5: A profilaxia antibiótica deve ser administrada durante enfermidades virais
em pacientes de alto risco para IAP tardia?
Consenso: Não se justifica a administração de antibióticos orais em pacientes com
artroplastias totais, que desenvolvem doenças virais.
Contra: 2%;
Justificativa: Os pacientes com fatores de risco para infecções bacterianas tardias, tais como
aqueles submetidos a um procedimento invasivo que produza bacteremia, podem se beneficiar
da administração de antibióticos profiláticos. No entanto, os antibióticos preventivos para
doenças tais como infecções virais, só contribuem para o surgimento de organismos
resistentes aos antibióticos e devem ser evitados na prática clínica.
320
Pacientes com fatores de risco para infecções bacterianas tardias são aqueles que são
suscetíveis à infecção. Estes fatores de risco incluem, mas não estão limitados ao seguintes:
• Immunocomprometimento ou imunossupressão (induzida por drogas, por radiação, diabetes,
hepatite, HIV, neoplasia) 125-127
• hábitos sociais (tabagismo e etilismo)126-128 e artrite inflamatória128,129
• Obesidade 126,129-131
• Desnutrição 126
• infecção articular prévia (sem uso de antibióticos para supressão).
Muitas vezes, os antibióticos são desnecessariamente prescritos, especialmente em
condições tais como a rinossinusite.132 Um estudo demonstrou que os antibióticos só foram
prescritos de forma justificada em 13,5% dos casos de infecção das vias respiratórias
superiores.133
Finalmente, o uso de antibióticos para condições tais como infecções virais, pode resultar
em aumento da resistência aos antibióticos. Isto reduz a eficácia do tratamento para IAPs
potenciais.
-Questão 6: A bacteremia transitória pode ser minimizada durante procedimentos
endoscópicos, como as colonoscopias, para evitar a IAP tardia?
Consenso: Os efeitos da bacteremia transitória podem ser minimizados durante procedimentos
cirúrgicos menores, através da administração de antibióticos profiláticos para pacientes
selecionados, especialmente para pacientes de alto risco.
Contra: 13%;
Justificativas: A bacteremia transitória pode resultar de procedimentos gastrintestinais (GI) e
genitourinários (GU), e esta carga bacteriana pode ser diminuída pela administração de
antibióticos profiláticos. No entanto, as sociedades GI não recomendam antibióticos profiláticos
para pequenos procedimentos cirúrgicos, tais como endoscopias digestivas altas (EDA),
sigmoidoscopias ou colonoscopias, enquanto as sociedades GU são divergentes em suas
posições sobre a profilaxia antibiótica.
Procedimentos gastrointestinais, tais como endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia ou
colonoscopia podem produzir bacteremia transitória. Estudos na literatura demonstraram
resultados mistos, mas predominantemente apoiam a idéia de que os procedimentos GI
resultam em aumento da bacteremia. A administração profilática de antibióticos antes desses
321
procedimentos pode diminuir a bacteremia transitória, especialmente em pacientes de alto
risco. Um dos primeiros estudos publicados relatou que havia bacteremia transitória quando
sigmoidoscopias rígidas foram realizadas, através de exames de hemoculturas realizadas 5,
10, 15, e 30 minutos após o procedimento.135 Três estudos mais antigos avaliando a
bacteremia em colonoscopias, considerou a carga de bactérias no sangue muito baixa, exceto
em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de doença hepática grave ou
carcinomatose.136-138 Durante o mesmo período, outros estudos demonstraram até 15% de
bacteremia após colonoscopias.139,140 Chamamos atenção que estes estudos variaram com
relação aos momentos em que as amostras de sangue foram coletadas, e nem todos os
estudos coletaram sangue no pico de bacteremia (5 minutos após o final do procedimento).
Posteriormente, um estudo por Kumar et al. demonstrou que havia bacteremia limitada
em colonoscopias realizadas em pacientes de baixo risco, mesmo quando foram realizados
polipectomias ou biópsias.141 Isto também foi observado nas proctosigmoidoscopias.142 Com
base nesses estudos, as sociedades endoscópico-gastrintestinais, tais como a Sociedade
Americana de Endoscopia Gastrointestinal e a Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e
Reto, não recomendam o uso de antibióticos profiláticos antes de colonoscopias e outras
endoscopias GI baixas.143,144 Em uma enquete entre os diretores de programas de doenças
infecciosas, 50% dos diretores afirmaram que não dariam antibióticos profiláticos antes de
colonoscopias e polipectomias.145 Entretanto, outros estudos demonstraram que existe um
aumento da bacteremia a partir da colonoscopia (10%), e a maior elevação da taxa de
bacteremia veio da colangiopancreatografia endoscópica retrograda (39%).146 Em um artigo de
revisão, Nelson147 alertou que a bacteremia pós-procedimento difere, dependendo do tipo de
procedimento, variando de 0,5% para sigmoidoscopias flexíveis, 2,2% para colonoscopias,
4,2% para esofagogastroduodenoscopias, 8,9% para a ligadura de varicosidades, 11% para
colangiopancreato-grafia retrógrada endoscópica, 15,4% para a escleroterapia de varizes, até
22,8% para a dilatação do esôfago.
A bacteremia pode também resultar de fontes exógenas, tais como o equipamento a ser
utilizado no procedimento. Uma revisão sistemática avaliou a endoscopia GI e descobriu que
salmonella, micobacterias e pseudomonas são organismos comumente transmitidos por esses
procedimentos148. Outra revisão sistemática demonstrou que a esofagogastroduodenoscopia
também pode ser responsável pela transmissão de organismos agressivos, tais como o HIV,
salmonella, Pseudomonas, Helicobacter pylori, e hepatite.149
Na literatura ortopédica, houve alguns relatos de IAPs manifestadas após procedimentos
gastrointestinais. Um relato de caso descreveu um paciente que desenvolveu uma IAP por
322
Listeria monocytogenes após uma colonoscopia de rotina, sem receber antibióticos
profiláticos.150 Um estudo relatou uma taxa de infecção de 1,9% em articulações protéticas151
e, outro relatou que um paciente com ATJ e cirrose, de um total de 16 pacientes, desenvolveu
uma infecção grave após um procedimento endoscópico.152 Coelho-Prabhu et al. relataram que
existe um risco aumentado de IAP associado à esofagogastroduodenoscopia realizada com
biópsias.153
Deste modo, a profilaxia com antibióticos pode ser administrada a pacientes de alto risco
submetidos a procedimentos GI ou diálise peritoneal.154,155 Além disso, os pacientes cardíacos
de alto risco, tais como aqueles que têm válvulas cardíacas artificiais, ou que adquiriram
disfunção valvular, enxertos vasculares, desvios pulmonares cirúrgicos, doença cardíaca
congenita complexa, e um histórico de endocardite, têm uma maior probabilidade de
desenvolver endocardite e podem se beneficiar de profilaxia com antibióticos antes de
procedimentos GI.156 Pacientes imunodeprimidos também podem se beneficiar da profilaxia de
rotina.157
Procedimentos genitourinários (GU) são semelhantes aos procedimentos GI. Biópsias
prostáticas e cistoscopias podem produzir bacteremia e/ou bacteriúria. Estudos têm
demonstrado que bacteriúria está correlacionada com a bacteremia.158,159 A maioria dos
estudos sobre os procedimentos GU incentiva o uso de antibióticos profiláticos sem exacerbar
a resistência bacteriana.160 No entanto, em contraste com a literatura GI, as associações
profissionais GU incentivam a utilização da rotina de profilaxia antibiótica.
Um estudo anterior de Sullivan et al. demonstrou as seguintes taxas de bacteremia para
certos procedimentos: 31% para ressecção transuretral da próstata, 17% para cistoscopia, 24%
para a dilatação da uretra, e 8% para o cateterismo uretral.161 Enterococci e Klebsiella
pneumonia foram os dois organismos mais comuns. Estes microrganismos anaeróbios também
foram observados como agentes presentes após biópsias transretais da próstata162, bem como
a Escherichia coli.163 Candida albicans também foi encontrada em infecções da corrente
sanguínea em pacientes que foram submetidos a ureteroscopia e stents ureterais.164 Ao avaliar
a biópsia prostática transretal, é recomendado que os pacientes recebam profilaxia antibiótica.
Descobriu-se que em biópsias transretais guiadas por ultra-sonografia há uma taxa de 43% de
bacteremia por Escherichia coli, após o procedimento.165 Um estudo realizado por Thompson
et al. demonstrou que, quando a biopsia transretal da próstata é combinada com a cistoscopia,
a incidência de bacteremia é muito elevada (73%), em comparação com a cistoscopia isolada
(13%).166 A maior taxa de bacteremia após biópsia transretal da próstata foi relatada como
100%, pelo mesmo grupo,167 dos quais 87% tiveram infecção urinária pós-operatória, com 27%
323
de pacientes sintomáticos. Houve uma redução significativa na bacteremia quando o
cefamandol, uma cefalosporina de segunda geração, foi administrada como profilaxia
antibiótica. Uma revisão da base de dados Cochrane sobre a utilização de profilaxia antibiótica
para biópsias transretais da próstata encontrou que a utilização de antibióticos durante, pelo
menos 3 dias, pode evitar complicações infecciosas após o procedimento.168 Um artigo
descreveu um caso de IAP em ATJ, por Klebsiella pneumoniae, após prostatectomia para
carcinoma da próstata.169
Pacientes submetidos à cirurgia transuretral da próstata desenvolveram bacteremia
subsequente, levando a incidência de infecções do trato urinário entre 6% e 60%,
pacientes que não receberam profilaxia antibiótica.
em
170,171
Pacientes submetidos a litotripsia extracorpórea por ondas de choque apresentaram uma
incidência de 5% de bacteremia,172 e um relato de caso descreveu um paciente que
desenvolveu endocardite por enterococcus após este procedimento.173 Para as mulheres, há
um aumento da bacteremia durante o trabalho de parto174 e com a colocação de dispositivos
intra-uterinos.175 Os pacientes que se submetem a biópsia de vilosidade coriônica,
especialmente a transcervical, têm altas taxas de bacteremia176. Com base nestes estudos, a
American Urological Association determinou que a profilaxia com antibióticos deve ser
administrada em situações específicas, dependendo da população de pacientes.177. Por
exemplo, pacientes submetidos a cistografia só devem receber uma fluoroquinolona ou
trimetoprim-sulfametoxazol se apresentarem alto risco, mas todos os pacientes que se
submetem a biópsia transretal da próstata devem receber profilaxia antibiótica com
fluoroquinolona. Por outro lado, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda
contra a profilaxia antibiótica.178
-Questão 7: Qual o papel dos suplementos de ervas medicinais, probióticos, e medicina
alternativa na diminuição da translocação de bactérias através da parede intestinal?
Consenso: Não há evidência suficiente para apoiar o uso de suplementos de ervas,
probióticos, e medicina alternativa para diminuir a translocação de bactérias através da parede
intestinal para evitar a IAP tardia.
Contra: 3%;
Justificativas: Ainda que o uso de certos suplementos de ervas medicinais, probióticos e
medicamentos alternativos pareçam diminuir a translocação de bactérias através da parede
324
intestinal, a maior parte dos estudos foi feita em animais e nenhum deles possui evidência de
nível I. Assim, nós não recomendamos o uso de qualquer um dos produtos da medicina
alternativa para evitar a bacteremia tendo como porta de entrada o intestino e, assim evitar
IAPs tardias, mas esses produtos podem ser considerados para fins de saúde geral.
Suplementos à base de ervas medicinais:
Vitamina C (ácido ascórbico) e vitamina E (alfa-tocoferol) têm demonstrado reduzir a
translocação de bactérias a partir do intestino e diminuir a peroxidação lipídica da mucosa da
via biliar comum e a hipertensão portal crônica em ratos.179 A glutamina tem se mostrado um
aminoácido eficaz na redução da translocação bacteriana através das paredes intestinais em
modelos animais.180,181 Foi proposto que o mecanismo de ação seja o aumento dos níveis de
IgA secretora, o aumento da altura das vilosidades e o aumento da espessura da mucosa, que
reforçam a barreira intestinal e diminuem a translocação e aderência bacteriana. Um estudo
mais antigo de White et al. demonstrou que a administração entérica de glutamina resultou em
uma diminuição da translocação bacteriana aos sítios extra-intestinais, e que a glutamina pode
reduzir a permeabilidade intestinal.182 Os efeitos protetores da glutamina também incluem a
translocação bacteriana reduzida no sangue. Este estudo foi baseado nos modelos de enxerto
murino agudo versus doença do hospedeiro, que demonstrou que a utilização oral de glutamina
reduziu a permeabilidade gastrointestinal e a expressão de TNF-α, acentuou a oclusão, e
resultou em menor número de células apoptóticas nas criptas intestinais.183 A arginina é um
outro aminoácido que também tem demonstrado um potencial para diminuir a translocação
bacteriana, medida pela diminuição do nível de bactérias nos nódulos linfáticos mesentéricos
de ratos.184
A curcumina é um derivado da familia do gengibre relacionada a temperos
turméricos. Um estudo realizado por Karatepe et al. demonstrou que a curcumina foi capaz de
reduzir a quantidade de translocação bacteriana intestinal para o sangue, em um modelo de
rato185.
Suplementos de ervas chinesas demonstraram efeitos positivos sobre a flora intestinal e
reforçam o sistema imunitário. Um estudo de Huang et al. demonstrou que o uso de ervas da
medicina chinesa, como Panax ginseng, Dioscoreaceae opposite, Atractylodes macrocephala,
Glycyrrhiza uralensis, Ziziphus jujube e Platycodon grandiflorum, pode aumentar a contagem
de lactobacilos no íleo e diminuir a contagem de coliformes no cólon. As atividades
imunológicas de leucócitos polimorfonucleares também foram acentuadas, incluindo o reforço
da explosão respiratória, em leitões desmamados.186 Ervas dietéticas fermentadas, como
Rhizoma Atractylodis Macrocephalae, Massa Medicata Fermentata e Dolichoris Semen, foram
325
demostrados como agentes protetores contra lipopolissacarídeos, uma endotoxina que
desencadeia a resposta inflamatória sistêmica.187 A fosfatidilcolina é um fosfolípideo que
compõe as membranas biológicas. Estudos têm mostrado que a utilização do suplemento de
fosfatidilcolina pode proteger contra a translocação de bactérias em um modelo de colite em
ratos.188,189
Probióticos:
O Lactobacillus é uma bactéria que habita naturalmente o sistema digestivo e
genitourinario humano.184 Também está presente em alimentos fermentados, tais como
iogurtes e suplementos dietéticos. O Lactobacillus plantarum pode ser eficaz na adesão à
mucosa do intestino e assim reduzir a translocação de microbactérias e endotoxinas para o
exterior do trato digestivo.190 Lactobacillus plantarum e Lactobacillus reuteri reduziram a
translocação bacteriana,
recriaram
mieloperoxidase no intestino
a microbiota
intestinal,
e
diminuiram
a
enzima
191
. Saccharomyces boulardii, uma levedura de padeiro benéfica,
estimula mecanismos de defesa do hospedeiro e aumenta a IgA, a qual diminui a translocação
de Candida a partir do intestino para os nódulos linfáticos mesentéricos, em modelos
animais.192-194
Medicina alternativa:
O hormônio do crescimento, quando combinado à glutamina, melhorou a barreira
intestinal em pacientes com hipertensão portal, através da diminuição da permeabilidade
intestinal e melhora da integridade da mucosa.195 Fibra de celulose reduz a translocação
bacteriana, mas não evita o crescimento excessivo de bactérias.196-198
-Questão 8: Existe alguma função para o monitoramento pós-cirúrgico da colonização
por MRSA, no paciente assintomático?
Consenso: Recomendamos contra o monitoramento pós-cirúrgico de colonização por MRSA
no paciente assintomático.
Contra: 2%;
Justificativas: A monitorização pós-cirúrgica da colonização por MRSA não leva à redução da
taxa de ISCs. A taxa de colonização por Staphylococcus aureus pode atingir 33%, no intervalo
de 3-30 meses, do período pós operatório da artroplastia total do joelho (ATJ)199 e a maior parte
326
das bactérias têm sensibilidade aos antibióticos inalterada. Embora estes organismos possam
persistir, a colonização por Staphylococcus aureus no período pós-operatório não tem sido
correlacionada com o aumento do risco de ISC. Assim, o monitoramento e descolonização de
pacientes colonizados por Staphylococcus aureus não representa um método eficaz para a
prevenção da infecção e não deve ser incentivada até que novos estudos sejam realizados.
Consenso:
Recomendamos
que
os
pacientes
passem
por
triagem
repetida
para
Staphylococcus aureus, e por um processo de descolonização, prévio à artroplastia.
Justificativas: Devido ao fato da descolonização não persistir no período pós-operatório, nós
recomendamos que os pacientes sejam reavaliados e descolonizados para procedimentos de
artroplastia subsequentes após o procedimento primário. Um estudo demonstrou que houve
70% de descolonização persistente por MRSA e Staphylococcus aureus sensível à meticilina
(MSSA), em uma média de 156 dias após o procedimento índice.200 No entanto, em 213 dias,
30% dos pacientes não estavam descolonizados. A repetição dos testes indicou que dois novos
pacientes desenvolveram MRSA e 35 novos pacientes desenvolveram MSSA. Assim, a
repetição dos testes e a descolonização de Staphylococcus aureus em pacientes colonizados
são recomendadas antes de qualquer procedimento de artroplastia adicional.
-Questão 9: Quais são os métodos para identificação de fontes extra-articulares de IAP
tardia?
Consenso: As fontes extra-articulares que contribuem para a ocorrência de IAP tardia devem
ser identificadas obtendo-se histórico, realizando exame físico, exames laboratoriais e
tomografia das áreas suspeitas de infecção.
Contra: 3%;
Justificativas: A fontes mais comuns de infecção são as seguintes: dentária, cardíaca,
pulmonar, GI, GU, dermatológica e hematogenica. Para identificação da origem da infecção, é
executado um histórico apropriado e o exame físico pode apontar a região de interesse. Uma
vez que a área infectada é identificada, exames laboratoriais, tomografia e a avaliação por
especialistas podem identificar futuramente a fonte e prover a solução para a erradicação da
infecção. A evidência mais forte para uma origem extra-articular de IAP é quando o mesmo
patógeno é isolado na cultura de material intra-articular e da fonte de infecção extra-articular.
327
O método mais comum de adquirir a IAP tardia é pela propagação da infecção por via
hematogênica.201,202 Desta maneira, a maioria dos órgãos infectados podem se transformar em
uma fonte extra-articular de IAP tardia. As principais fontes de IAP extra-articular são as
seguintes: dentária, cardíaca, pulmonar, GI, GU, dermatológica e hematogênica.
Abscessos dentários também podem ser fontes extra-articulares de infecção.
Actinomyces israelii é um organismo responsável pelas cáries dentais e pode ser isolado em
IAPs.203 Actinomyces naeslundii é um outro organismo que foi identificado em IAP tardia após a
rotina dentária em um dente molar.204 Pacientes com alta suspeita de infecção dentária devem
ser assistidos por um dentista e os cuidados apropriados devem ser realizados (ex.: extração
de um dente).
Para problemas cardíacos tais como endocardite infecciosa,205,206 um ecocardiograma
pode identificar vegetações. Os pacientes que são usuários de drogas I.V tem grande potencial
para
desenvolver
endocardites
infecciosas,
que
podem
produzir
embolia
séptica.
Antibióticoterapia I.V é o tratamento de escolha.
Para os pulmões, condições infecciosas, tais como a pneumonia, podem ser fontes de
infecção extra-articular.
207
A pneumonia também pode se sobrepor à uma condição crônica, tal
como doença pulmonar obstrutiva crônica e asma. O uso de exames de imagem como
radiografias do tórax ou tomografia computadorizada (TC) podem identificar a pneumonia, ou
testes pulmonares podem diagnosticar a obstrução crônica. Culturas de secreção podem ser
usadas para identificar os organismos apropriados para o tratamento com antibióticos I.V.
Condições inflamatórias do sistema GI
disseminar bactérias até o ambiente protético.
208
209
tais como a colecistite e colangite podem
Outras doenças como a diverticulite, assim
como distúrbios crônicos como a doença hepática (hepatite por exemplo),210 também podem
colocar os pacientes em risco aumentado para IAP. Modalidades de tomografia, como a TC
com contraste oral, podem elucidar a patologia GI, e ainda permitir a visão direta, pelo uso da
endoscopia. Contudo, a endoscopia não é benigna, já que a realização de testes de
preservação da saúde (checkup), como a colonoscopia de rotina, pode resultar em IAPs. Um
relato de caso descreveu um paciente que desenvolveu a infecção por Listeria monocytogenes
em uma ATJ.150
Existem múltiplas condições do sistema GU que podem ser uma fonte extra-articular de
IAP. A bacteremia sistêmica é acentuada em procedimentos de rotina como a biópsia transretal
da próstata.167 A realização da prostatectomia por carcinoma prostático levou ao
desenvolvimento de infecção periprotética por Klebsiella pneumoniae em um paciente com
ATJ.169 As bactérias relacionadas às doenças sexualmente transmitidas, como a gonorreia
328
211
podem também causar infecção protética. Infecções do trato urinário, incluindo cistite e piúria
são fontes extra-articulares de infecção, que estão associadas ao aumento do risco de
IAP.212,213 Se há uma suspeita de infecção do trato urinário, uma amostra de urina deve ser
enviada para análise e cultura. Contudo, o tratamento de bacteriúria assintomática é
controversa.214 Exames de imagem avançados, como ultrassom ou TC, podem ser realizados
para identificar a fonte da infecção. Testes microbiológicos de líquidos corporais também
podem fornecer culturas que podem orientar a terapia antibiótica.
Lesões cutâneas de pele imunocompromotida, tal como psoríase215 ou úlcera venosa
crônica podem ser fontes extra-articulares de bactérias, que podem levar a IAPs; no entanto,
alguns estudos demonstraram que não há associação direta.216,217 Exame minucioso à procura
de trincaduras ou rupturas da pele podem identificar feridas que podem ser tratadas por
especialistas em tratamento de feridas ou em consultas dermatológicas.
Contaminação direta da corrente sanguinea por bactérias, como no uso de drogas I.V,
pode resultar em disseminação hematogênica para a prótese.218 Os cateteres podem ser
colonizados pela flora da pele e podem contaminar diretamente a corrente sanguinea.219,220 A
remoção dos cateteres pode reduzir o risco de infecção, e a cultura da ponta do cateter pode
identificar o organismo a ser combatido.
-Questão 10: Em que situações deve ser realizada pesquisa adicional para febre pós
operatória em SAPT ?
Consenso: Recomendamos contra a investigação rotineira da febre acima de 38,5oC no
período pós-operatório imediato. Contudo, justifica-se a investigação de febre persistente após
o terceiro dia pós-operatório.
Contra: 15%;
Justificativa: A febre no período pós-operatório é comum após artroplastias. Contudo, quando
os pacientes apresentam temperaturas maiores do que 39ºC, especialmente por vários dias e
após o terceiro dia pós-operatório, justifica-se a investigação que inclui a análise urinária,
cultura da urina, hemocultura e raio-X do tórax. Além disso, pesquisa para trombose venosa
profunda, acessos profundos infectados e febre relacionada a medicamentos devem ser
incluídos na investigação, se existir forte suspeita clínica. Tratar estas infecções pode reduzir o
risco de IAP tardia.
329
No período pós-operatório imediato pós SAPT, os pacientes comumente apresentam
temperaturas corporais elevadas devido a agressão do procedimento cirúrgico,221-223
e o
aumento da concentração sérica, tissular e no líquido articular de moléculas inflamatórias,
incluindo IL-1β do fluido de drenagem e IL-6, que pode ser detectada no soro e liquido
articular.224 A febre no período pós-operatório pode ser frequente e causada por múltiplos
fatores, incluindo infecções de trato urinário, infecções sanguíneas, pneumonia, TVP, embolia
pulmonar, ISCs, infecção de acessos I.V ou febres ocasionadas pela administração de alguns
tipos de drogas. Essas condições são frequentemente avaliadas por análise e cultura de urina,
hemocultura, raio-X de tórax, ultrassom com doppler, culturas da ferida cirúrgica ou da
articulação, ou parada na administração de certos medicamentos. Contudo, múltiplos estudos
na literatura ortopédica demostraram que a febre pós-operatória, especialmente nos três
primeiros dias, tem uma fraca associação com o desenvolvimento de IAP. Kennedy et al.
demostraram que nenhum dos pacientes que apresentaram temperatura maior que 39ºC
desenvolveram IAP, e as febres pós-operatórias foram correlacionadas
hematócrito ou subsequente transfusão com cinco dias de cirurgia.
225
com a queda do
Guinn et al. demostraram
que 14/158 (8.9%) casos de ATJ desenvolveram febre pós-operatória que pôde ser atribuída a
achados laboratoriais. Este estudo demostrou que pacientes submetidos a ATJ eram mais
propícios a complicações, e a análise da urina, toilet pulmonar agressivo, e exames físicos
repetidos foram úteis no diagnóstico.226 Shaw e Chung demostraram que dentre mais de 100
ATJs e 100 ATQs nenhum paciente desenvolveu IAP, e as culturas positivas de urina não se
correlacionaram com resposta febril.227
Temperaturas corporais pós-operatórias são maiores
no primeiro dia após a cirurgia. Usando a febre (≤38°C) como diagnóstico para o
desenvolvimento de IAP, a sensibilidade foi de 0,286 (95% intervalo de confiança (CI) = 0,0840,581), a especificidade foi de 0,628 (95%CI = 0,548-0,704) e o valor preditivo positivo foi de
0,065 (95% CI = 0,018-0,157) 228
Hemoculturas tem baixa utilidade em casos de febre pós-operatória. Em um estudo
realizado por Bindelglass e Pellegrino, hemoculturas foram coletadas em 40/240 ATJs e 31/124
ATQs, das quais em apenas dois pacientes com resultados positivos. Os resultados de ambos
os testes foram considerados contaminação. A realização rotineira de hemoculturas nesta
situação não se mostrou custo-efetiva.229 Um estudo conduzido por Tai et al. demonstrou que
os pacientes, em que foi diagnosticada IAP, tiveram picos de temperaturas corporais no quarto
dia pós-operatório e essas febres foram frequentemente mantidas por 3 a 4 dias. 230 Desta
maneira, pesquisas diagnósticas para febre pós-operatória foram recomendadas para
pacientes que mantiveram febres tardias e prolongadas. Além do mais, a investigação de todas
330
as febres pós-operatória pode ser caro e o custo não é justificado. Um estudo de Ward et al.
demostrou que o custo da avaliação de rotina da febre pós operatória (>38,5ºC) por um período
de dois anos foi de US$ 73.878, que totalizou a cobrança de US$ 959,45 por paciente
avaliado.231
Contudo, a febre que ocorreu após o terceiro dia pós-operatório, em múltiplos
episódios (>1) e com temperatura >39ºC, esteve associada, com maior frequência aos
resultados positivos para infecção. Assim sendo, nesta última população de pacientes, a
investigação rotineira da febre após artroplastias totais, pode ser bem indicada.
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Am J Knee Surg. Summer 1999;12(3):161-164.
227. Shaw JA, Chung R. Febrile response after knee and hip arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res. 1999(367):181-189.
228. Ghosh S, Charity RM, Haidar SG, Singh BK. Pyrexia following total knee replacement.
Knee. 2006;13(4):324-327.
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arthroplasty. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2009;38(8):E134-136.
230. Tai TW, Chang CW, Lin CJ, Lai KA, Yang CY. Elevated temperature trends after total
knee arthroplasty. Orthopedics. 2009;32(12):886.
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fever diagnostic evaluation in total joint arthroplasty patients. J Arthroplasty. 2010;25(6
Suppl):43-48.
342
PESQUISAS FUTURAS:
Os grupos de trabalho identificaram tópicos potenciais que necessitam pesquisas adicionais, a
saber:

Influência do estado de imunodeficiência e imunossupressão na incidência de ISC/ IAP,

Influência do HIV e/ou o abuso de drogas I.V na incidência de ISC/ IAP,

Importância da triagem urinária de rotina em pacientes a serem submetidos à SAPT.

Tempo ideal para a artroplastia eletiva em pacientes com artrite séptica prévia,

Os valores de corte para a contagem total de leucócitos e diferencial de neutrófilos
indicativos de ausência de infecção ativa, em pacientes com artrite séptica prévia,

Os valores de corte para a contagem total de leucócitos e diferencial de neutrófilos
indicativos de infecção ativa, em pacientes suspeitos de IAP,

Importância do banho pré-operatório, ou lavagem local, na redução da incidência de
ISC/ IAP,

Importância da limpeza final das mãos com álcool antes do ato operatório,

Duração da lavagem das mãos previamente ao ato cirúrgico,

Reação cruzada com as cefalosporinas em pacientes alérgicos à penicilina,

Uso da associação de antibióticos na prevenção de IAP,

Indicações para administração de vancomicina em pacientes submetidos à SAPT
eletiva,

Estudos para avaliar a associação entre pacientes com anormalidades urinárias préoperatórias e ISC/IAP subsequente,

Triagem e descolonização para MRSA: eficácia da descolonização, incidência de
recolonização/colonização persistente, qual ação de descolonização (descontaminação
nasal, cutânea ou antibiótico profilático) é a estratégia mais eficaz na prevenção de
IAP?

A importância de agentes recém introduzidos (tais como os derivados do Betadine) na
descolonização de pacientes com MRSA, previamente à SAPT,
343

Investigação de novos métodos (além dos convencionais) de cultura para a
identificação de pacientes colonizados por MRSA,

Antibióticos apropriados aos pacientes a serem submetidos ao implante de
megapróteses e/ou cirurgia de tumores,

O uso de fluxo laminar reduz a incidência de ISC/IAP subsequente à SAPT?

O uso de indumentária cirúrgicas dotadas de sistema de exaustão reduz a incidência de
ISC/IAP subsequente à SAPT?

Os pacientes devem usar máscaras cirúrgicas durante a SAPT?

É possível realizar uma SAPT não infectada após um caso infectado, na mesma sala
cirúrgica?

O melhor método para a descontaminação da sala cirúrgica,

Com que frequência as luvas devem ser trocadas durante a SAPT?

Os campos incisionais plásticos devem ser utilizados em SAPT?

Qual o tipo/volume/e momento ideal para o uso de soluções de irrigação?

O uso de Betadine diluído durante a SAPT, para a prevenção de ISC. Determinar a
dose ideal e duração da irrigação,

O tipo de campos cirúrgicos (convencionais ou descartáveis) afeta a incidência de
ISC/IAP?

O uso de produtos derivados do sangue autólogo para a redução da perda sanguínea e
subsequente ISC/IAP,

Melhor método de fechamento da pele em pacientes submetidos à SAPT eletiva,

Melhor método de fechamento da pele em pacientes submetidos ao tratamento de IAP,

O uso de curativos impregnados com prata reduz a incidência de ISC/IAP?

Melhor método de lavagem das mãos antes da cirurgia,

O uso da vancomicina em pó na ferida cirúrgica para a prevenção de IAP em pacientes
submetidos à SAPT,

Sonicação de explantes protéticos para o diagnóstico de IAP (reprodutibilidade dos
resultados),

Estudo para determinar as indicações de punção articular prévias à cirurgia de revisão,
por falhas presumivelmente assépticas,
344

Fatores de risco para o insucesso da irrigação e debridamento,

O uso de material reabsorvível para a liberação de antibióticos na prevenção/tratamento
da IAP,

Estudos clínicos randomizados para determinar o sucesso de 1 ou de 2 estágios no
tratamento da IAP,

Estudos para determinar o momento ideal de reimplantação durante o tratamento
estagiado de IAP,

Estudos para identificar os testes sorológicos ou sinoviais apropriados à determinação
do momento para a reimplantação,

Estudos para determinar a duração ideal do tratamento antibiótico entre os 2 estágios,
no tratamento da IAP,

Indicações e duração do tratamento antibiótico supressivo após o tratamento cirúrgico
da IAP,

Profilaxia dentária para pacientes portadores de SAPT,

Importância da manutenção da normotermia durante procedimentos ortopédicos,

Estudos para determinar se a profilaxia antibiótica é necessária em pacientes
submetidos à colonoscopia ou outros procedimentos de menor porte cirúrgico.
345

Javad Parvizi, MD, FRCS Thorsten Gehrke, MD

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