amputações na mão

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
AMPUTAÇÕES
NA MÃO
AMPUTAÇÕES NA MÃO
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze
DEFINIÇÃO
O procedimento de amputação pode
ser definido como a ressecção cirúrgica
de uma extremidade. Quando esta ressecção é realizada ao nível de uma articulação denomina-se desarticulação. As
amputações podem ser congênitas, traumáticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica,
tem como objetivos básicos criar um coto
com máxima função e conforto para o
paciente, desde que a indicação do tratamento implique na perda de um segmento.
HISTÓRICO
Amputações foram registradas há
30.000 anos atrás, em pinturas de cavernas da França e Espanha. Muitos trabalhos relacionados aos procedimentos de
amputação e confecção de próteses
foram publicados, mas os grandes avan-
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
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ços relacionados à preservação do membro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
protetização só ocorreram no século XX.
INDICAÇÕES
As principais indicações para procedimento de amputação podem ser relacionadas como:
1. Trauma: agente mecânico, elétrico,
térmico ou químico;
2. Tumores malígnos;
3. Infecção: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crônicos
que não respondem aos métodos de tratamento que preservam função;
4. Vascular:
5. Úlceras tróficas;
6. Deformidades congênitas: na presença de tecido sem utilidade e que,
inclusive, prejudique o desempenho funcional do membro superior.
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
PRINCÍPIOS
co, os tecidos devem ser tratados obedecendo a princípios básicos:
As amputações no membro superior
podem ser indicadas por ocasião do atendimento de urgência, ou de forma eletiva.
A principal preocupação sempre deve ser
o restabelecimento máximo da função do
membro superior, sendo a única exceção,
o tratamento de tumores malígnos. Nas
amputações realizadas para tratamento
de tumores malígnos o fundamental é a
ressecção da lesão obedecendo a critérios oncológicos. O objetivo é a obtenção
de um coto de amputação indolor, estável
e útil, não interferindo na função das unidades músculo-tendíneas e articulações
remanescentes. Na anamnese inicial, é
fundamental questionar a ocupação do
paciente, suas atividades de vida, histórico detalhado da lesão, patologias associadas ou concomitantes e os aspectos
emocionais relacionados a lesão e a indicação da amputação. Freqüentemente
existem fatores culturais e psicosociais
que podem influenciar na conduta terapêutica e sempre devemos considerar o
sentimento de preservação da imagem
corporal, presente em todo ser humano.
Os objetivos ou metas a serem atingidas
em um procedimento cirúrgico de amputação podem ser assim relacionados :
• Pele: toda pele viável (com perfusão)
deve ser mantida e utilizada para proporcionar revestimento cutâneo adequado no coto.
Na mão, a utilização da pele palmar é preferível por ser mais espessa, possuir um tecido
celular subcutâneo estável e sensibilidade
mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser
revestido sem tensão. Se houver necessidade, pode-se utilizar enxertos de pele em
áreas onde não há pressão. Quando há pele
insuficiente em área de estresse mecânico, é
mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais
ou livres. É fundamental proporcionar sensibilidade protetora à cobertura cutânea para
evitar úlceras de pressão.
1. Preservar o máximo de comprimento;
2. Preservar a sensibilidade;
3. Prevenir a formação de neuromas
sintomáticos;
4. Proporcionar retorno precoce às
atividades de vida diária e ao trabalho;
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
6. Não adicionar morbidez à situação
clínico-cirúrgica do paciente;
• Osso: o tecido ósseo deve ser regularizado de forma a proporcionar contorno
regular e liso.
• Cartilagem: a cartilagem articular
pode ser mantida nas desarticulações.
Ela pode absorver choques e ser menos
dolorosa, segundo Omer (1982). O que é
importante é evitar a proeminência dos
côndilos, ressecando-os e dando um contorno regular ao coto.
• Nervo: o tratamento do nervo periférico é o procedimento mais controvertido
na amputação. Deve-se evitar neuromas
dolorosos. Para tanto, o nervo não deve
ser seccionado próximo a extremidade do
coto ou em leito hipovascular. A técnica
mais utilizada é a dissecção do nervo proximalmente, tração suave e seccão, deixando-o retrair para as partes moles proximais. Na nossa opinião, a ligadura, coagulação, implantação no osso ou esmagamento não evitam a formação de neuromas dolorosos.
8. Promover, o mais precoce possível,
a reabilitação e readaptação do membro.
• Tendões: o tendão flexor profundo
não deve ser suturado à extremidade de
um dedo amputado pois este procedimento pode limitar a movimentação dos dedos
normais. A movimentação precoce, após a
amputação, evita aderências tendinosas.
Com relação ao procedimento cirúrgi-
• Vasos sangüíneos: os vasos devem
7. Proporcionar protetização precoce,
quando indicada.
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ser identificados e ligados adequadamente para evitar sangramento e formação de
pseudoaneurismas.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ocorrer nas
diversas fases que envolvem o procedimento de amputação:
Pré-operatório:
• Choque hipovolêmico: na grande
maioria das vezes, nas amputações traumáticas, a compressão do ferimento e a
elevação do membro controla o sangramento. Quando isto não é conseguido,
deve-se indicar o uso de um torniquete que
deve ser liberado a cada hora para proporcionar perfusão aos tecidos viáveis;
• Infecção: a lavagem exaustiva e o
desbridamento criterioso do ferimento são
as grandes armas do ortopedista para
prevenir infecções. Da mesma forma, a
antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, com culturas e antibiogramas,
que podem orientar a mudança da droga
utilizada.
Intra-operatório:
• Choque hipovolêmico: esta complicação deve ser evitada através da ligadura criteriosa de todos os vasos;
• Cobertura cutânea: o planejamento
da reparação do revestimento cutâneo é
fundamental para o sucesso do procedimento de amputação. Não devemos aceitar exposição de osso, nervo, tendões e
vasos. Da mesma forma, revestimento
cutâneo instável, que não suporta pressão e atrito, e a presença de retrações
cicatriciais, causando deformidades,
podem comprometer a função;
• Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a
presença de mioglobulinemia são complicações de traumas graves e esmagamentos, podendo causar, inclusive, a morte.
Pós operatório
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• Hematoma;
• Infecção;
• Necrose;
• Neurológicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrência da
dor fantasma e as diversas formas de sua
apresentação. Após período variável do
pós-operatório, a maioria dos pacientes
para de se queixar deste sintoma. Outras
complicações neurológicas nesta fase
relacionam-se com a presença de neuromas e distrofia simpática reflexa.
• Músculo-esqueléticas: o paciente
deve ser orientado para manter a mobilidade articular para evitar deformidades.
Aderências tendinosas e retração cápsulo-ligamentar são as principais causas de
restrição da mobilidade. Os problemas
ósseos são causados geralmente por
crescimento e perda da cobertura cutânea
adequada do coto.
• Vasculares: apesar de raros, os
pseudo-aneurismas são complicações
possíveis e que requerem tratamento
cirúrgico.
• Cutâneas: cobertura cutânea inadequada, pele instável, dermatite, úlceras de
pressão e infeção são as complicações
mais freqüentes.
• Psicológicas: alterações da personalidade, depressão, ansiedade, agressividade, frustração e negação são as alterações
mais encontradas relacionadas aos trauma
graves da mão. A perda real ou simbólica
de qualquer parte da mão deve ser bem
detectada pelo cirurgião antes de iniciar
qualquer tratamento, que é influenciado
diretamente pelo que se convencionou
chamar seqüência de recuperação picológica, dividida em 3 estágios:
– Negação: pode durar horas ou dias.
O paciente ainda não acredita no ocorrido, nem prestando atenção às explicações e orientações;
– Pesar (“luto”): também pode durar
horas ou dias, dependendo da personalidade do paciente. É uma fase de lamenta-
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
ções, ira e acusações a si ou a outros;
desespero; agitação. Nesta fase é importante o cirurgião entender o paciente, criar
uma empatia necessária para passar a
fase seguinte.
esclarecido que esta deve retornar gradativamente. Quando a parte amputada não
pode ser aproveitada, é possível utilizar
enxerto de pele convencional para fechar
um ferimento.
– Reação: o paciente começa a
entender que há ainda esperança de função, e começa a aceitar a perda como
passado inevitável. Nasce um período de
pensamento positivo, que o médico deve
aproveitar para criar um ambiente de otimismo e entusiasmo pelo tratamento realizado ou a se realizar.
2. Amputações com exposição óssea
Quanto mais cedo o médico entrar em
sintonia psicológica com o paciente,
melhor.
AMPUTAÇÕES DA
EXTREMIDADE DISTAL
DOS DEDOS
(PONTA DOS DEDOS)
São as amputações traumáticas mais
comuns e seu tratamento é ainda muito
controverso. A conduta dependerá do
comprometimento das diversas estruturas, da experiência do cirurgião e da escolha do paciente já que, normalmente, existe mais do que uma opção.
1. Amputações com perda de pele
(polpa digital) sem exposição óssea
O tratamento, de certa forma, depende
da geometria da lesão (transversa, oblíqua, comprometimento predominantemente volar ou dorsal, etc.). A utilização da parte amputada como enxerto de pele total é o
método mais popular de tratamento. Para
aumentar a chance de sucesso é necessário remover, da parte amputada, todo tecido gorduroso, deixando apenas o tegumento apoiado em um leito bem vascularizado. Segundo Holm e Zacharie (1974),
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatrização por segunda intenção proporciona
resultados excelentes. A maior queixa dos
pacientes tratados com enxerto é a falta de
sensibilidade, mas o paciente deve ser
Nesta situação a decisão mais importante é determinar qual comprimento do
dedo é possível manter, lembrando sempre
do princípio de conservar o máximo de função. O tratamento deve basear-se na
transformação de um ferimento com osso
exposto para outro fechado e, para isso,
regulariza-se a borda óssea com sacabocados delicados, utilizando-se de procedimentos de revestimento cutâneo (retalhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhança ou a distância. Os retalhos locais mais utilizados
são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy
(1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).
RETALHO VOLAR TIPO “V-Y”
DE ATASOY-KLEINERT
Este retalho é indicado principalmente
nas amputações transversas. Deve-se planejar a incisão em “V” marcando-a com
uma caneta ou similar. O ápice do “V” é
proximal e deve estar localizado na prega
cutânea volar da interfalangiana distal. Os
vasos sangüíneos e os nervos digitais deste retalho devem ser preservados. A divulsão do plano entre a bainha dos flexores e
o retalho facilita seu avanço. A base do
triângulo é suturada no leito ungueal ou na
própria unha remanescente. Após o deslizamento, a região proximal é suturada convertendo o “V” em um “Y”. É muito importante verificar a perfusão do retalho e do
dedo após a sutura, que deve ser sem tensão. Normalmente, este retalho proporciona boa qualidade de cobertura cutânea
mantendo, inclusive, sensibilidade adequada e não compromete, de forma significativa, a mobilidade articular.
RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”
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Incisão em “V” para
retalho volar Tipo “V-Y”
de Atasoy-Kleinert em
amputação da extremidade
distal do dedo
Avanço e sutura
Sutura do retalho
(observar figura em “Y”)
Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinéquia.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
KUTLER
Indicado principalmente
quando há preservação
das porções laterais
A
dos dedos, como
em algumas amputações oblíquas. Um
ou dois retalhos triangulares são desenhados na
porção lateral dos dedos. O
ápice do “V” deve situar-se na
linha médio-lateral do dedo, próximo à articulação interfalangiana distal. Os retalhos são dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangüíneos
e nervos digitais e avançados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A porção proximal é suturada de tal forma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após a
sutura deve-se testar a perfusão do retalho e
do dedo. Uma das críticas deste retalho
é a presença de uma cicatriz hipersensível na região mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANÇO VOLAR
B
C
D
Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler:
A – Incisões marcadas
B – Incisão
C – Avanço
D – Sutura
Caso clínico:
retalho lateral tipo “V-Y” Kutler
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DE MOBERG
Este retalho é mais indicado
para proporcionar cobertura cutânea nas lesões da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais móvel. São realizadas
duas incisões medio-laterais, de
cada lado do polegar e dissecase um retalho volar incluindo os
pedículos neuro-vasculares. Este
retalho é avançado até cobrir a
lesão da extremidade. A dissecção deste retalho provoca lesão
dos vasos que nutrem os tendões flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicação é a possibilidade de
provocar uma retração articular
em flexão. Outra vantagem deste
retalho no polegar é que este
tolera melhor uma deformidade
em flexão sem haver comprometimento grave de sua função.
A
B
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (“CROSS FINGER”)
C
A – Retalho de Moberg (avanço) para cobertura cutânea em amputações da extremidade distal do polegar
B – Sutura
C – Para promover um “deslocamento” distal
mais eficiente do retalho, é possível realizar
uma incisão cutânea na base deste, preservando o pedículo vásculo-nervoso. O defeito, de forma retangular, criado após o deslizamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não
há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de
múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a
variante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido
subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integração do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movimentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a
má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o paciente deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR
Retalho “Cross Finger reverso”
para promover a cobertura da
falange distal exposta
após queimadura por agente
químico para queimar
“verruga vulgar”
Retalho “Cross Finger”
para cobertura cutânea
do dedo anular
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As indicações para este retalho são
similares ao do retalho cruzado entre
dedos (“cross-finger”). Baseia-se na utilização de um retalho cutâneo da região
tenar com base proximal, distal ou em forma de “H”. O dedo com lesão em sua
extremidade é fletido de tal forma a possibilitar a sutura do retalho. A maior crítica a
este retalho é a manutenção desta posição em flexão por período longo (cerca de
duas semanas) que pode causar rigidez
articular, principalmente limitação da
extensão. Outro problema é a cicatriz na
região tenar – normalmente esta área é
tratada com enxerto de pele convencional
Retalho tenar para promover a cobertura
cutânea em amputação da extremidade
distal do dedo indicador – Incisão
10
e, normalmente, a cicatriz resultante não
é de boa qualidade. Os dedos que podem
ser tratados com este retalho são o indicador e médio pois, normalmente, os dedos
anular e mínimo não fazem oposição, de
forma natural, com a eminência tenar. O
retalho é fixado na região receptora de
forma similar. Qualquer condição clínica
que favoreça o desenvolvimento de rigidez articular deve ser considerada uma
contra-inidcação: artrite reumatóide,
moléstia de Dupuytren, osteoartrose (idade avançada), etc.
RETALHO NEURO-VASCULAR
EM ILHA (LITTLER)
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Sutura
Caso clínico:
Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação
da extremidade distal do dedo
Liberação do retalho tenar. Área doadora
tratada com enxerto de pele e retoque na
região receptora para reconstrução da
extremidade do dedo indicador.
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Este retalho é indicado principalmente para perdas
cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões
da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um
retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu
pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferência, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura),
até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o
retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcutâneo na região palmar, suficiente para passagem do tecido cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para
evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na
região receptora de forma convencional e a região doadora é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho são,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normalmente devida a problemas técnicos na dissecção e manuseio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e anestesia no dedo doador devido a secção do nervo digital.
Existem várias variações deste retalho:
• utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo
vascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalho
não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensibilidade;
• utilização do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do polegar (para evitar a sensibilidade cruzada);
• utilização do retalho de forma reversa – como existem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das
articulações interfalangianas proximal e distal, é possível
dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e
manter sua nutrição através de circulação sanguínea
retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circulação arterial de distal para proximal). Este retalho é particularmente útil para promover a cobertura cutânea em
lesões distais (ponta do dedo).
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-
Retalho neuro-vascular em ilha
para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
não inervado
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
GIANA DISTAL
Quando o reimplante não é possível,
a regularização deve ser realizada respeitando o tecido cutâneo viável remanescente. Não há necessidade de ressecar o
tecido cartilaginoso. Este pode proporcionar um revestimento adequado e pouco
doloroso. As saliências ósseas devem ser
ressecadas para proporcionar um contorno regular, distribuindo, de forma mais eficiente, o apoio para a maior área possível,
e evitando que a pele tenha regiões de
maior tensão. Por esta razão, os côndilos
da falange média devem ser ressecados
em suas porções lateral e volar. As extremidades distais dos tendões flexores
devem ser inspecionadas e desbridadas,
evitando-se toda contaminação. Os nervos digitais devem ser tratados de forma
adequada, seccionando-os proximalmente e evitando seu contato com áreas cicatriciais. Não há indicação para realizar
suturas tendinosas que só causam restrição da movimentação dos dedos. Uma
complicação possível é o desenvolvimento de uma deformidade tipo “intrínseco
plus”, particularmente no dedo indicador –
o tendão flexor profundo deste dedo é,
freqüentemente, isolado dos demais e
sua retração causa uma ação exagerada
do lumbrical que flete a articulação metacarpofalangiana e extende as interfalangianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a secção do
tendão do músculo lumbrical, que corrige
o desequilíbrio e a deformidade.
Quando a amputação ocorre proximalmente à inserção do flexor superficial, não
haverá controle da movimentação da
falange média remanescente e a manutenção desta tem como objetivo mais o
aspecto estético que o funcional.
As amputações ao nível da interfalangiana proximal devem ser tratadas de forma similar às da interfalangiana distal,
regularizando a região lateral e anterior
dos condilos da falange proximal.
Ao nível da falange proximal, a integridade anatômica dos músculos intrínsecos
e extrínsecos proporciona função e movimentação . A falange proximal remanescente pode fletir graças a ação dos lumbricais e interósseos e extender graças a
ação do extensor extrínseco. Quando a
amputação ocorre próximo ou ao nível da
metacarpofalangiana nos raios centrais
(dedos médio e anular) objetos podem cair
da mão por este espaço, criando um problema funcional cuja solução pode ser a
ressecção um raio.
AMPUTAÇÃO DE RAIO
A
B
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL
DA FALANGE MÉDIA, INTERFALANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
Na maioria das vezes o procedimento
realizado é a regularização do tecido
ósseo e a cobertura cutânea com a pele
local viável. Retalhos só são utilizados em
situações de lesão de múltiplos dedos,
quando a manutenção do máximo comprimento dos dedos remanescentes é muito
importante para preservar a função.
A – Amputação do dedo:
Incisão para proporcionar boa
qualidade de cobertura cutânea. O retalho volar deve ser
maior que o dorsal para permitir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
mais resistente e com sensibilidade mais diferenciada.
C
B – Incisão
C – Surtura
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• Após a ressecção de um raio, há
A ressecção das falanges e do meta-
diminuição da força da mão para preen-
carpiano (amputação de um raio) é um
são e pinça, segundo alguns estudos bio-
procedimento utilizado no tratamento de
mecânicos.
traumas, infecções, deformidades congê-
A amputação de um raio é realizada
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu-
mais freqüentemente como um procedimen-
ra da região palmar, a ressecção de um
to eletivo e, sempre que possível, a ressec-
raio evita a formação de um espaço entre
ção do raio deve ser evitada na emergência.
dedos remanescentes e proporciona um
Portanto, na maioria das vezes, há possibili-
aspecto estético melhor para a mão do
dade de refletir e discutir com o paciente
paciente. Do ponto de vista funcional,
qual o melhor procedimento.
vários fatores interferem com a decisão
de se indicar ou não a ressecção de um
raio. São argumentos favoráveis à ampu-
AMPUTAÇÃO DO RAIO
DO INDICADOR
tação de um raio:
• O espaço entre dedos remanescen-
De acordo com a etiologia da patolo-
tes pode provocar um prejuízo funcional
gia que levou a indicação de amputação
pois objetos podem cair da mão por este
pode-se ou não utilizar a exsanguinação
espaço;
com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo-
• A preservação de um dedo com
rais e em infecções este procedimento
comprometimento funcional importante e
deve ser evitado e o torniquete pode ser
rígido pode causar prejuízo para os
aplicado após a manutenção do membro
demais;
superior elevado por cerca de 10 minutos.
• Nas amputações ao nível da articu-
Realiza-se uma incisão ao nível da meta-
lação metacarpofalangiana dos dedos
carpofalangiana do dedo indicador, for-
indicador e mínimo, a cabeça do metacar-
mando a figura de “V”, volar e dorsal, com
piano ou seu colo ficam proeminentes. A
ápice proximal, e estendendo-a longitudi-
cabeça do segundo metacarpiano proemi-
nalmente na região dorsal no eixo do
nente ocupa a nova primeira comissura. A
metacarpiano. As veias dorsais são liga-
ressecção da metade distal destes meta-
das e os tendões extensor comum dos
carpianos
dedos para o indicador e o extensor pró-
proporciona
um
contorno
melhor para a mão.
São argumentos favoráveis para a
preservação do raio:
prio do dedo indicador são seccionados
ao nível da base do metacarpiano. O
metacarpiano é exposto e seccionado
• Em algumas atividades, a preserva-
com uma serra de Gigli, serra elétrica ou
ção da largura da palma da mão é muito
osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta
importante. A ressecção do raio está con-
osteotomia pode ser oblíqua, deixando a
tra-indicada em paciente que manuseiam
extremidade medial mais longa que a
e necessitam realizar a preensão de obje-
radial, dando assim um contorno melhor
tos grandes em sua atividade profissional;
para a primeira comissura. O tendão do
• O paciente pode optar por utilizar
primeiro interósseo dorsal é identificado e
uma prótese estética para propocionar
seccionado. O músculo lumbrical, situado
melhor aspecto estético e fechar o espaço
redialmente ao segundo metacarpiano, é
indesejável na mão;
seccionado na sua inserção tendinosa no
14
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
parelho extensor. À seguir, disseca-se o
DO DEDO MÉDIO
feixe vásculo-nervoso na região volar do
dedo. As artérias digitais para o dedo indicador são ligadas ao nível da bifurcação
da artéria digital comum. Os nervos digitais do dedo indicador são tracionados e
seccionados proximalmente, de tal forma
que os cotos, retraindo, permanecem na
palma da mão. Da mesma forma, os tendões flexores superficial e profundo são
identificados e seccionados, retraindo
proximalmente para a palma da mão. À
seguir, secciona-se o tendão do interósseo palmar e após, a bainha dos flexores,
placa volar e ligamento intermetacarpiano
transverso. Este último é seccionado próximo ao metacarpiano ressecado. Após a
soltura do torniquete, realiza-se uma
hemostasia criteriosa e sutura-se partes
moles e pele com pontos separados. A
movimentação ativa precoce do dedo
deve ser encorajada. Normalmente o
aspecto estético da amputação do raio do
dedo indicador é bastante aceitável.
AMPUTAÇÃO DO RAIO
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana do dedo indicador
Há duas técnicas de amputação do
raio do dedo médio sendo uma não envolvendo a transposição de metacarpiano
(nossa preferência) e outra transpondo o
segundo metacarpiano para a posição do
terceiro (Carroll). A desvantagem da técnica da transposição é que envolve uma
osteossíntese e a necessidade de restringir a movimentação do dedo transposto
até a consolidação. A vantagem da transposição salientada pelo autor é a possibilidade de fechar de forma mais eficiente e
imediata o espaço criado pela amputação
de raio central. Outro problema relacionado com a transposição é o cuidado que
deve ser tomado com os desvios rotacionais. É recomendado utilizar um fio de
Kirschner transversal para fixar o metacarpo transposto nos vizinhos para evitar este
tipo de deformidade.
No procedimento de amputação sem
transposição, a técnica cirúrgica é semelhante àquela aplicada na amputação do
raio do indicador, mas é muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso próximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos deste ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espaço. A eficiência do fechamento do espaço
dependerá da qualidade da sutura do ligamento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, são decorrência de sutura técnicamente incorreta. Durante o período de
cicatrização, um fio de Kirschner transversal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anular aproximados e em posição correta. Ao
contrário da técnica de transposição proposta por Carroll, na reconstrução de partes moles não há necessidade de imobilizar a mão por longo período.
AMPUTAÇÃO DO RAIO DO
15
Amputação do
dedo médio
(vista dorsal)
16
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputação do
dedo médio
(vista central)
17
Amputação transmetacarpiana,
incisão dorsal e tenotomia
do tendão extensor,
individualização do metacarpiano
e musculatura intrínseca
18
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputação transmetacarpiana, osteotomia
da base do metacarpiano. Dissecação
das artérias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artérias digitais e secção
do nervo digital do dedo amputado
19
Amputação transmetacarpiana:
aspecto final – sutura dos
intrínsecos
20
Amputação transmetacarpiana:
fechamento do espaço graças
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso
Caso clínico:
21
DEDO ANULAR
O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos
não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma,
é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso.
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana
do dedo anular
22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO
O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto metacarpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma da
mão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com a
região medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estético
bastante favorável.
Nível das osteotomias para
amputação dos raios dos
dedos indicador e mínimo
23
AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS
A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões térmicas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máximo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser necessário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximo
retorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a primeira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.
Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos –
uso de retalho livre microcirúrgico escapular para
cobertura cutânea e comissurosplatia
24
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