Tese - programa de pós-graduação em fisiocirurgia

Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Ciências Médicas
José Horácio Costa Aboudib Júnior
Perfil das pacientes submetidas a gluteoplastia
Rio de Janeiro
2014
José Horácio Costa Aboudib Júnior
Perfil das pacientes submetidas a gluteoplastia
Tese apresentada, como requisito parcial para
obtenção do título de Doutor, ao Programa de
Pós-graduação em Fisiopatologia e Ciências
Cirúrgicas, da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Área de concentração: Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental.
Orientador: Prof. Dr. Francisco José Barcellos Sampaio
Rio de Janeiro
2014
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A
A155
.
ABOUDIB JÚNIOR, José Horácio Costa.
Perfil das pacientes submetidas a gluteoplastia / José Horácio Costa
Aboudib Júnior. – 2014.
126 f.
Orientador: Francisco José Barcellos Sampaio
Tese (Doutorado) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Ciências Médicas. Pós-graduação em Fisiopatologia
Clínica e Ciências Cirúrgicas
1. Epidemiologia – Teses. 2. Prótese – Teses. 3. Implante de
Prótese. I. Sampaio, Francisco José Barcellos. II. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Ciências Médicas. III Título.
CDU 617-089.844
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
tese desde que citada a fonte.
_____________________________________________
Assinatura
_____________________
Data
José Horácio Costa Aboudib Júnior
Perfil das pacientes submetidas a gluteoplastia
Tese apresentada, como requisito parcial para
obtenção do título de Doutor, ao Programa de
Pós-graduação em Fisiopatologia e Ciências
Cirúrgicas, da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Área de concentração: Técnica
Operatória e Cirurgia Experimental.
Aprovada em 13 de agosto de 2014.
Orientador:
______________________________________________
Prof. Dr. Francisco José Barcellos Sampaio
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Ruy Garcia Marques
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Prof. Dr. Luciano Alves Favorito
Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ
Prof. Dr. Marco Aurélio Passos
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ
Prof. Dr. Marco A. Pereira-Sampaio
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Marcelo Abidu-Figueiredo
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
2014
DEDICATÓRIA
Dedico à minha mulher Ângela e aos meus filhos Tatiana, Felipe, Paula e Guilherme,
de cujo amor retirei forças para este desafio.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Dr. Francisco Sampaio, meu orientador, amigo, exemplo de Professor,
além de grande estimulador a este trabalho.
Ao Dr. Fernando Serra, meu querido ex-aluno, amigo e constante parceiro na vida
acadêmica.
Ao professor Dr. Cláudio Cardoso de Castro, amigo e companheiro constante, de toda
uma vida.
A Dra. Carla Braga Mano Gallo pela formatação da tese.
Ao Serviço de Radiologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), pela
colaboração a este trabalho.
Quando nada parece ajudar, eu vou e olho o cortador de pedras martelando sua rocha
talvez cem vezes sem que nem uma só rachadura apareça. No entanto, na centésima primeira
martelada, a pedra se abre em duas, e eu sei que não foi aquela a que conseguiu, mas todas as
que vieram antes.
Jacob Riis
RESUMO
ABOUDIB JUNIOR, José Horácio Costa. Perfil das pacientes submetidas a gluteoplastia.
2014. 126f. Tese (Doutorado em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas) – Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
Durante nossas frequentes apresentações em cursos, congressos e jornadas e mesmo
em nossas publicações, existiam constantes perguntas sobre o perfil dessas pacientes. O
crescente interesse da mídia e das pacientes a este respeito e também a crescente procura pela
cirurgia nos estimulou a realizar este trabalho. Segundo dados da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica (SBPC) e da American Society of Plastic Surgery (ASPS), referem que
20.000 pacientes foram submetidas a esta cirurgia. Em 2012, 40.000 pares de implantes
glúteos foram produzidos. Existe um crescimento da cirurgia de 20% nos últimos três anos e
no Brasil houve aumento de 42% em 2011. Esta tese tem como objetivo estabelecer o perfil
epidermiologico das pacientes que se submetem a gluteoplastia de aumento utilizando
implantes de silicone, avaliar o grau de satisfação com resultado e a correlação deste com o
volume dos implantes utilizados. Cinquenta pacientes responderam a um questionário e foram
examinadas pelo cirurgião e outro médico. Outras 37 pacientes foram avaliadas
prospectivamente com tomografia computadorizada e volumetria, avaliação de resultado por
oito cirurgiões plásticos, medidas antropométricas e correlação destas variáveis. A análise
destes dados evidenciou tratar-se de cirurgia com baixo índice de complicação e alto índice de
satisfação com resultado (96%). A maior procura foi por pacientes brancas (62%) e pardas
(34%). Não percebemos relação de profissão ou nível socioeconômico com a procura pela
cirurgia. Observou-se um alto número de pacientes que referiram naturalidade do resultado,
sendo que em 94% dos casos, ninguém notou que a paciente havia se submetido à cirurgia,
sem que a própria desse esta informação. As queixas, quando existiram, 4% foram referentes
a terem achado as próteses pequenas. O tempo de recuperação da maioria (60%) para
atividades normais foi de até 45 dias. Houve grande influência positiva na vida sexual e
afetiva das pacientes que se submeteram a esta cirurgia. A correlação entre o volume dos
implantes utilizados e das medidas antropométricas com o resultado estético da operação não
demonstrou significância estatística. Conclui-se que as pacientes que desejam a gluteoplastia
são predominantemente brancas e na quarta década de vida. A operação alcança altos índices
de satisfação e o volume dos implantes apresenta correlação positiva com a renda mensal, a
idade e a satisfação das pacientes, porém com maior tempo de recuperação. Quando o
resultado é avaliado por cirurgiões plásticos, este não apresenta correlação com o volume dos
implantes ou com as medidas antropométricas das pacientes.
Palavras-chave: Prótese. Glúteo. Gluteoplastia de aumento.
ABSTRACT
ABOUDIB JUNIOR, José Horácio Costa. Profile of patients undergoing gluteoplasty. 2014.
126f. Tese (Doutorado em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas) – Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
This thesis aims to define the profile of patients undergoing gluteoplasty augmentation
using silicone implants, as well as satisfaction with outcome. During our frequent
presentations in courses, conferences and seminars and ever in our publications, there were
constant questions about the profile of these patients. The growing interest of the media and
the patients in this regard and also the increasing deman for surgery has encouraged us to
undertake this work. According to the Brazilian Society of Plastic Surgery (SBCP) and ASPS
American Society of Plastic Surgery (ASPS), reported that 200.000 patients underwent this
surgery. In 2012, 40.000 pairs of buttocks implants were produced. There is a growth 20% of
the surgery in the last three years and in Brazil incresead by 42% in 2011. Fifty patients
completed a questionnaire and were examined by the surgeon and another doctor. Another 37
patients were prospectively evaluated with computed tomography and 3D gluteal
reconstruction. The aesthetic result was evaluated by eight plastic surgeons and correlated
with anthropometric measurements and volume of implants. Analysis of these data showed
that it was surgery with low complication rate and high rate of satisfaction with outcome
(96%). The greatest demand was for white patients (62%) and mixed (34%). We do not
perceive ratio profession or socioeconomic status with the demand for surgery. We observed a
high number of patients who reported naturalness of the result, and in 94% of cases, no one
noticed that the patient had undergone surgery, without itself of this information. The
complaints when existed 4% were found relating to prostheses small size. The recovery time
of the majority (60%) to normal activities was 45 days. There was a great positive influence
on sexual and affective life of patients who have undergone this surgery. The correlation
between the volume of implants used and anthropometric measures with the cosmetic result
of the operation was not statistically significant. We conclude that patients who desire
gluteoplasty are predominantly white and in the fourth decade of life. The operation achieves
high satisfaction and volume of implant is positively correlated with the monthly income, age,
and patient satisfaction, but bigger implants have longer recovery time. When the results are
evaluated by plastic surgeons, this shows no correlation with the volume of implants or
anthropometric measurements of patients.
Keywords: Prosthesis. Gluteus. Augmentation gluteoplasty.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 –
Registros artísticos da valorização glútea ao longo da história ...............
13
Figura 2 –
Profundidade de dissecção intramuscular entre 2 e 2,5cm.......................
16
Figura 3 –
Limites para dissecção intramuscular.......................................................
17
Figura 4 –
Nervo isquiático.......................................................................................
18
Figura 5 –
Simulação de cirurgia em cadáver fresco.................................................
19
Figura 6 –
Cobertura do implante..............................................................................
20
Figura 7 –
Relação entre retalho muscular, prótese e nervo isquiático.....................
21
Figura 8 –
Tomografia computadorizada evidenciado o adequado posicionamento
do implante...............................................................................................
22
Gráfico 1 –
Peso corporal de pacientes submetidas a gluteoplastia de aumento.........
28
Tabela 1 –
Padrão étnico............................................................................................
29
Gráfico 2 –
Representatividade da motivação de pacientes para cirurgia de
gluteoplastia de aumento..........................................................................
Gráfico 3 –
Representatividade da profissão de pacientes para cirurgia de
gluteoplastia de aumento..........................................................................
Gráfico 4 –
31
Representatividade do estado conjugal antes e depois de pacientes para
cirurgia de gluteoplastia de aumento........................................................
Gráfico 6 –
30
Representatividade da renda mensal em Reais das pacientes
submetidas a cirurgia de gluteoplastia de aumento no HUPE.................
Gráfico 5 –
29
32
Alterações na vida pessoal após a cirurgia de gluteoplastia de
aumento....................................................................................................
33
Tabela 2 –
Volume dos implantes..............................................................................
34
Gráfico 7 –
Representatividade das notas atribuídas para cirurgia de gluteoplastia
de aumento...............................................................................................
Gráfico 8 –
Representatividade do tempo de recuperação de pacientes para cirurgia
de gluteoplastia de aumento.....................................................................
Gráfico 9 –
35
36
Representatividade do tipo de procedimento cirúrgico realizado
anteriormente pelas pacientes do grupo de gluteoplastia de aumento......
37
Gráfico 10– Análises correlacionais a partir dos volumes das próteses.......................
38
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
a.C.
Antes de Cristo
d.C.
Depois de Cristo
RCQ
Relação métrica entre as circunferências da cintura e do quadril
HUPE
Hospital Universitário Pedro Ernesto
SBCP
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
IMC
Índice de massa corporal
.
LISTA DE SÍMBOLOS
3D
Três Dimensões
®
Marca registrada
Kg/m2
Quilograma por metro quadrado
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO......................................................................................................
12
1
JUSTIFICATIVA..................................................................................................
24
2
OBJETIVOS..........................................................................................................
25
3
PACIENTES E MÉTODOS.................................................................................
26
3.1 Comitê de Ética......................................................................................................
26
3.2 Seleção de Amostras..............................................................................................
26
3.3 Tomografia Computadorizada ...........................................................................
27
3.4 Análise Estatística................................................................................................
27
4
RESULTADOS.....................................................................................................
28
5
DISCUSSÃO..........................................................................................................
41
CONCLUSÃO.......................................................................................................
47
REFERÊNCIAS.....................................................................................................
48
APÊNDICE – Questionário...............................................................................
52
ANEXO A – Comitê de Ética em Pesquisa............................................................
53
ANEXO B – Medidas antropométricas e volume dos implantes............................
54
ANEXO C – Artigos publicados ............................................................................
56
12
INTRODUÇÃO
O grupamento muscular glúteo é especialmente desenvolvido em nossa espécie, o
homo sapiens. A hipertrofia da musculatura glútea, desenvolvida ao longo da evolução da
espécie humana associado a alterações ósseas da pelve e membros inferiores, permitiu a
adoção da postura bípede. O desenvolvimento evolutivo da musculatura glútea e mudança da
postura quadrúpede para bípede compartilhou do grande desenvolvimento cerebral e
capacidade mental, dando início a introspecção, raciocínio abstrato e desenvolvimento
cultural com a valorização da estética e beleza (Morimoto et al., 2012).
O interesse pelo corpo humano, sobretudo pela a forma feminina, pode ser estudada
através das manifestações artísticas ao longo do tempo. Estas representações estão presentes
na forma de esculturas desde o início de nossa civilização, sendo a mais antiga conhecida, a
Vênus Hohle Fels de 40.000 a.C. que apresenta grandes mamas e vulva bem marcada, porém
nádegas com pouca projeção. Situação semelhante, iremos observar na Vênus de Willendorf,
mesmo um dos grandes símbolos da beleza feminina, Vênus de Milo, esconde as nádegas com
suas vestes. A revisão histórica baseada em esculturas de diferentes períodos revela o
interesse crescente pela região glútea ao longo da evolução da humanidade sendo a Afrodite
Calipigia 200 d.C. o primeiro registro artístico de valorização estética da região glútea
associando volume e projeção em padrões semelhantes aos atuais (Cuenca-Guerra e Quezada,
2004; de la Peña et al., 2006) (Figura 1, a seguir).
A etnia também é um fator determinante na forma, projeção e volume das nádegas,
apresentando diferentes padrões de hipertrofia muscular e deposição de gordura nesta região
anatômica. Nádegas hipertróficas e de grande volume são observadas em indivíduos
afrodescendentes em contraste com a hipotrofia muscular e rarefação de gordura observada
nos orientais e indígenas. Mulheres orientais apresentam o músculo glúteo máximo mais
delgado e consequentemente os ramos do nervo glúteo inferior e das artérias glúteas superior
e inferior percorrem um trajeto mais superficial no interior do músculo. Estas características
impõem limitações para o aumento da região, pois os implantes utilizados também deverão
ser de menores dimensões e volume (Hwang et al., 2009).
13
Figura 1 – Registros artísticos da valorização glútea ao longo da história
A
B
C
D
Legenda: A) Vênus Hohle Fels 40.000 a.C.; B) Vênus Willendorf 24.000 a.C.; C) Vênus de Milo 326-143 a.C.;
D) Afrodite Calipigia 200 d.C.
As nádegas têm recebido muita atenção da mídia nos últimos anos, produzindo um
aumento da procura por procedimentos cirúrgicos. Isto se deve ao fato da melhor avaliação do
contorno posterior, e aprimoramento técnico das gluteoplastias após o surgimento da técnica
intramuscular em 1996 (Vergara e Marcos, 1996).
O contorno das nádegas é definido principalmente pelo músculo glúteo máximo
localizado na região posterior da pelve óssea sendo limitada por uma linha imaginária ao nível
do ponto mais elevado das cristas ilíacas até o sulco infraglúteo. Esta região anatômica possui
função secundária, de cunho sexual como zona erógena, representando na antiguidade, um
14
símbolo de fertilidade e atualmente destaca-se como um dos principais responsáveis pela
beleza corporal feminina. Mulheres com maior volume de nádegas despertam maior atração e
desejo sexual. A relação métrica entre as circunferências da cintura e do quadril (RCQ)
mostrou-se como importante fator na seleção da parceira, sendo este um aspecto evolutivo
inconsciente do sexo masculino na busca de mulheres que apresentem maior facilidade de
procriação, levando adiante o patrimônio genético individual (Singh, 2006). O aumento da
região glútea melhorando a harmonia do contorno posterior e da relação cintura-quadril
confere ao corpo maior atração para com o sexo oposto, o que tem levado ao aumento da
procura pela gluteoplastia de aumento com utilização de implantes de silicone (Serra et al.,
2010).
A gluteoplastia de aumento é um dos procedimentos de maior crescimento na cirurgia
plástica atualmente (Mofid et al., 2013). Diversas técnicas podem ser utilizadas para
remodelagem glútea como a utilização de tecidos autólogos na forma de retalhos
dermogordurosos e musculares, enxertos de gordura ou próteses, representadas pelos
implantes glúteos em gel de silicone de alta coesividade de base redonda ou oval. Técnicas
autólogas podem ser combinadas com a utilização de implantes (Aboudib et al., 2012;
Centeno, 2006; Gonzalez, 2004; Nicareta et al., 2011; Raposo-Amaral et al., 2006; Roberts,
2003). A plástica de glúteos é realizada com finalidade reparadora em casos de defeitos
congênitos ou adquiridos (sequela de poliomielite, atrofia glútea idiopática, retrações
cicatriciais, acidentes etc). A gluteoplastia de aumento com finalidade estética pode ser
utilizada para aumento volumétrico e melhor definição do contorno posterior, assim como
tratamento de flacidez leve e atrofia dos tecidos próprios do processo de envelhecimento
(Cuenca-Guerra e Quezada, 2004; Gonzalez, 2006).
A comparação entre as técnicas disponíveis para aumento da região demonstra que os
implantes glúteos proporcionam remodelagem e aumento efetivos das nádegas, nem sempre
obtidos por outros métodos. A previsibilidade de volume garantida pelos implantes gera
grande satisfação das pacientes, nem sempre conseguida com enxerto de gordura que possui
diferentes taxas de reabsorção com grande variação individual (Azevedo et al., 2012;
Carpaneda, 1994).
Os primeiros trabalhos sobre aumento glúteo com implantes foram realizados por
cirurgiões plásticos no México, Argentina e Estados Unidos, suas inovações técnicas foram o
início para o desenvolvimento de melhores implantes e resultados estéticos mais reprodutíveis
(Bartels et al., 1969; Cocke e Ricketson, 1973; González-Ulloa., 1991; Robles et al., 1984;
Vergara e Marcos, 1996).
15
O uso de implantes para aumentar a região glútea acrescentou mais opções para
tratamento de hipotrofias moderadas e acentuadas dessa região. Técnicas atuais, com a
obtenção de melhores resultados e diminuição considerável das complicações, tornaram essa
conduta cirúrgica opção satisfatória para melhorar o contorno corporal (Aboudib et al., 2012;
Gonzalez e Mauad, 2012; Mendieta, 2006b; Serra et al., 2012).
Frequentemente, as pacientes manifestam dificuldade para obtenção de hipertrofia do
grupamento glúteo através da prática de exercícios. O músculo glúteo máximo apresenta
baixa resposta hipertrófica quando comparado com os demais músculos estriados esqueléticos
e o exercício localizado pode ainda diminuir o volume das nádegas pela redução do tecido
adiposo na região (Lee et al., 2009).
Bases Anatômicas
As primeiras cirurgias para gluteoplastia de aumento utilizavam a dissecção
subcutânea para o posicionamento dos implantes (Bartels et al., 1969; Cocke e Ricketson,
1973; González-Ulloa, 1991). Neste plano anatômico, os implantes não tinham suporte
adequado e apresentaram diversas complicações como ptose, contratura capsular, assimetria,
seromas e extrusão, fazendo desta uma técnica proscrita nos dias atuais. A via submuscular,
aonde os implantes são posicionados abaixo do músculo glúteo máximo (Robles et al., 1984)
apresentou grande evolução durante a década de oitenta, evitando ptose, contratura e extrusão,
porém ainda apresentava algumas limitações como maior possibilidade de injúrias ao nervo
isquiático durante a dissecção e a necessidade de posicionamento dos implantes apenas na
metade cranial do glúteo para evitar o contato direto com o nervo e compressão nervosa pelos
implantes, o que na maioria dos casos compromete a naturalidade dos resultados.
A técnica subfascial (de la Peña, 2004) descrita como uma alternativa para o
posicionamento dos implantes não se mostrou eficaz dado a pouca espessura da fáscia do
músculo glúteo máximo, sobretudo em sua porção central. Esta se rompe com facilidade
fazendo com que as próteses inseridas neste plano anatômico evoluam em longo prazo com
maior índice de complicações de forma semelhante aquelas introduzidas no tecido celular
subcutâneo (Flores-Lima et al., 2013).
Vergara e Marcos (1996) publicaram a dissecção no plano intramuscular, ficando a
prótese totalmente contida pelo músculo glúteo máximo. Tal dissecção surgiu de um erro
16
técnico ao tentar a dissecção subfascial, e constatado o erro, evidenciou também que os
implantes no interior do músculo não apresentavam risco de compressão do nervo isquiático,
não sofriam ptose ou extrusão, assim como produziram resultados naturais decorrentes da
cobertura dos implantes pelo músculo. A descrição do novo plano de introdução dos
implantes abriu novos caminhos para a cirurgia de aumento glúteo, porém não definiu os
padrões técnicos de dissecção para realização de uma loja intramuscular.
Através de dissecções em cadáveres frescos, estabelecemos como via de acesso a
divulsão das fibras do músculo glúteo sem a necessidade de incisão das mesmas, definindo
um plano de descolamento de 2 a 2,5cm de profundidade (Figura 2), iniciando então o
descolamento das fibras musculares com instrumento rombo.
Figura 2 - Profundidade de dissecção intramuscular entre 2 e 2,5cm
Nota: Dissecção intramuscular romba, sem incisão direta das fibras musculares.
Os limites para a dissecção intramuscular são superiormente a origem muscular na
crista ilíaca, lateralmente sua inserção no tracto íliotibial da fascia lata, medialmente o osso
17
sacro e inferiormente o sulco glúteo inferior aonde a dissecção será de acordo com as medidas
dos implantes (Figura 3).
Figura 3 - Limites para dissecção intramuscular
A
B
Legenda: A) tracto iliotibial, limite lateral da dissecção; B) Crista ilíaca, limite superior da dissecção.
Respeitando-se os limites estabelecidos para a dissecção intramuscular os implantes
estarão cobertos por um coxim muscular de cerca de 2cm de espessura. Profundamente aos
18
implantes haverá entre 2 e 3cm de músculo glúteo máximo que será responsável pela proteção
do nervo isquiático. Os implantes devem ser posicionados, portanto, em 40 a 50% da
profundidade total da musculatura. Ramos vasculares e nervosos mais calibrosos que 0,3mm
possuem trajetória a partir de 70% de profundidade muscular, portanto, a dissecção para
gluteoplastia intramuscular não oferece risco de lesão dos mesmos (Figura 4).
Figura 4 – Nervo isquiático
Legenda: Camada muscular de 2 a 3cm protegendo o nervo isquiático.
Em simulações de cirurgia em cadáver fresco realizadas respeitando os parâmetros
citados (Figura 5, legenda A), introduzimos próteses de volume e formas diferentes com
finalidade de comparação dos descolamentos e estudo do músculo em diferentes situações
clinicamente possíveis.
19
Figura 5 - Simulação de cirurgia em cadáver fresco
Legenda: A) Área a ser deslocada; B) Introdução da prótese.
Ao elevar o retalho dermogorduroso e expor o músculo glúteo, observamos que o
músculo está integro, cobrindo e contendo as próteses de silicone em seu interior (Figura 6).
20
Figura 6 - Cobertura do implante
A
B
Legenda: A) retalho cutânea; B) retalho muscular.
Após dissecção do retalho muscular (Figura 7A) observaremos a prótese na posição
adequada e ao retirá-la podemos observar a presença de 2 a 3 cm de músculo glúteo na
profundidade, cobrindo e protegendo o nervo isquiático (Figura 7B).
21
Figura 7 - Relação entre retalho muscular, prótese e nervo isquiático
A
B
Legenda: A) posicionamento do implante; B) proteção do nervo após a retirada do implante.
Uma vez estabelecido os parâmetros anatômicos iniciamos a realização das operações
e seguimento dos pacientes (Aboudib et al., 2012; Serra et al., 2010, 2012).
22
Na avaliação pós-operatória as pacientes foram submetidas a tomografia
computadorizada com reconstrução 3D após 3, 6 e 12 meses da operação, tendo os autores
concluído que os implantes permaneciam estáveis e contidos pelo músculo glúteo máximo,
assim como o nervo isquiático permanecia sem contato com os implantes durante o período
estudado (Serra et al., 2013) (Figura 8).
Figura 8 - Tomografia computadorizada evidenciando o adequado posicionamento
do implante
Legenda: Esquerda-pré-operatório; direita- pós-operatório de 12 meses.
23
Após a comprovação de que a técnica intramuscular é segura, a cirurgia torna-se
anualmente mais frequente, no Brasil e em outros países como Alemanha e Estados Unidos
(Aboudib et al., 2012; Gohla e Serra, 2012; Mofid et al., 2013).
24
1 JUSTIFICATIVA
Atualmente, apesar de ser uma operação frequente na cirurgia plástica, inexistem
quaisquer estudos a respeito do perfil das pacientes que solicitam esta operação. Durante
nossas frequentes apresentações e discussões deste tema em nossas Jornadas, Cursos e
Congressos e mesmo em nossas publicações (Aboudib et al., 2012; Serra et al., 2010, 2012,
2013), persiste o questionamento a respeito das características das pacientes que procuram por
este procedimento cirúrgico, assim como o comportamento no pós-operatório e nível de
satisfação com a operação proposta.
25
2 OBJETIVOS
Estabelecer um perfil das pacientes que se submetem a cirurgia de gluteoplastia de
aumento e avaliação da satisfação com o resultado.
Correlacionar o resultado estético com o volume dos implantes utilizados.
26
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Comitê de Ética
O estudo foi realizado no serviço de cirurgia plástica do Hospital Universitário Pedro
Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, sendo aprovado pelo Comitê
de Ética desse hospital sob Parecer nº 91.780 (ANEXO A).
3.2 Seleção da Amostra
Foram estudadas e examinadas 50 primeiras pacientes que responderam ao nosso
chamado em um universo de 122 pacientes submetidas a gluteoplastia de aumento primária
com implantes no Hospital Universitário Pedro Ernesto. As pacientes selecionadas retornaram
ao HUPE para avaliação através de exame físico e responderam ao questionário
(APÊNDICE). Todas tinham mais de um ano de pós-operatório.
As pacientes foram examinadas pelo cirurgião e por outro médico da equipe, que
atribuíram notas de 0 a 5 ao resultado, assim como a própria paciente e outra pessoa leiga do
seu relacionamento pessoal, nunca sendo esta pessoa seu marido ou parceiro.
Foram avaliadas prospectivamente 37 pacientes submetidas gluteoplastia de aumento
com implantes, aonde foi realizado tomografia com reconstrução 3D e volumetria. As
mesmas foram avaliadas após 12 meses da operação por oito cirurgiões plásticos,
especialistas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), utilizando escala
analógica visual para atribuição de nota para o resultado. Esta nota foi correlacionada com as
seguintes variáveis:
a) volume do implante - Unidade mililitro (ml);
b) relação volume do implante / volume muscular - %;
c)
índice de massa corporal (IMC) – obtido com a aplicação da fórmula:
MASSA / ALTURA2;
d) unidade – Kg/m2;
27
e) relação entre a circunferência da cintura (aferida com fita flexível e
inelástica ao redor da cintura no ponto de menor medida situado entre as
costelas e a crista ilíaca, mantendo a fita justa, sem comprimir os tecidos.
Unidade – centímetros);
f) circunferência do quadril - (aferida com fita flexível e inelástica ao redor
do quadril próximo ao púbis no ponto de maior medida, mantendo a fita
justa, sem comprimir os tecidos. Unidade – centímetros).
3.3 Tomografia Computadorizada
Os exames de tomografia foram realizados no Setor de Radiologia do Hospital
Universitário Pedro Ernesto, em tomógrafo G.E. Hi speed® (General Eletric, Milwaukee, WIUSA, 1999), com aquisição helicoidal e cortes de 3 mm. A reconstrução em três dimensões
(3D) e volumetria muscular foram realizados no software Extended brilliance workspace
(V3.5.0 2250, 12-Apr-2007, Philips Medical Systems – Netherland), que permite o
isolamento do músculo por meio da diferença de densidade dos tecidos.
3.4 Análise Estatística
O teste de Kolmorogov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade das
distribuições das variáveis. Os dados de peso corporal foram apresentados como média 
desvio padrão, sendo a significância estatística determinada pelo teste-t para os dados de
distribuição normal e os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney para dos dados de distribuição
não normal. O nível de significância estabelecido foi de 0,05. As análises foram realizadas
nos softwares Microsoft Office Excel 2007 e GraphPad Prism V 5.0c.
28
4 RESULTADOS
A idade das pacientes variou de 23 a 57 anos de idade (média = 36 ± 8,35).
Em relação ao peso das pacientes não houve diferença na comparação entre os
períodos pré e pós-operatório (Pré-Op = 57,07 ± 5,65Kg; Pós-Op = 57,98 ± 5,81Kg) (Gráfico
1).
Gráfico 1 - Peso corporal de pacientes submetidas a gluteoplastia de aumento
Peso Corporal (Kg)
80
a
a
Pré-Op
Pós-Op
60
40
20
0
Legenda: Valores expressos como média e desvio padrão (p = 0,5).
O padrão étnico foi autoatribuído pelas pacientes. Mulheres brancas solicitaram o
aumento da região glútea mais frequentemente quando comparadas com os demais (Tabela 1).
29
Tabela 1- Padrão étnico
Raça (autoatribuída)
Branca
Negra
Parda
Pacientes
31 (62%)
2 (4%)
17 (34%)
Fonte: O autor, 2014.
A motivação para realização do procedimento cirúrgico apresentou foi justificada de
maneira variável pelas pacientes. Neste quesito, as pacientes tiveram liberdade para
manifestar suas queixas com a região glútea, o corpo ou demais fatores para realização da
operação plástica (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Representatividade da motivação de pacientes para operação de
gluteoplastia de aumento
30
Quanto à profissão das pacientes (Gráfico 3), constatamos uma ampla distribuição,
não havendo concentração em alguma área ou profissão especifica.
Gráfico 3 - Representatividade da profissão de pacientes para operação de gluteoplastia de
aumento
6
5
4
4
3
Técnica de Saúde Bucal
Motorista
1
Técnica de Enfremagem
Modelo Fotográfica
1
Secretária
1
Propagandista
1
Professora
1
Historiadora
Esteticista
1
Funcionária Pública
1
2
Fisioterapeuta
1
Enferemeira
Empresária
1
2
Dona de Casa
1
Designer
1
Dentista
Comerciante
Cabelereira
1
Advogada
Analista de Sistemas
Administradora
1
Decoradora
2
Corretora de Imóveis
2
Estudante
3
4
A avaliação da renda mensal das pacientes submetidas à operação apresentou
concentração das mesmas na faixa de renda abaixo de R$ 3.000,00 (Gráfico 4).
31
Gráfico 4 - Representatividade da renda mensal em Reais das pacientes submetidas a
operação de gluteoplastia de aumento no HUPE
18
17
16
Pacientes
14
12
12
10
8
6
5
4
5
4
4
3
2
0
0
≤ 2000
2000 2999
3000 3999
4000 4999
5000 5999
6000 6999
7000 14999
Acima de
15000
O item referente a estado conjugal (avaliou a existência de parceiro fixo, sem
referência específica a situação civil) percebeu uma redução das solteiras e divorciadas, com
consequente aumento das casadas (Gráfico 5). Sete pacientes relataram a mudança de parceiro
com o início de relacionamento estável após a operação. Quinze referiram especificamente
melhora na relação conjugal. Estão classificadas como solteiras as que nunca tiveram uma
relação estável e como divorciadas as que tiveram, mas não no momento do estudo.
32
Gráfico 5 - Representatividade do estado conjugal antes e depois de pacientes para
operação de gluteoplastia de aumento
Antes da Cirurgia
Depois da Cirurgia
32
27
16
9
7
7
2
0
Solteira
Casada
Divorciada
Mudou de
Companheiro
Após a operação cirúrgica as pacientes foram questionadas com relação às alterações
em suas vidas pessoais como possíveis consequências da operação de aumento de glúteos. A
maior parte das pacientes relatou melhora na qualidade de vida por motivos distintos, uma
paciente não refere mudança (Gráfico 6).
33
Gráfico 6 - Alterações na vida pessoal após a operação de gluteoplastia de aumento
Satisfação
Mudou
do Marido
Vestuário
2%
2%
Teve
filhos
2%
Mais Feliz
18%
sem
Melhoroualterações
no
Trabalho 2%
2%
Auto estima
72%
No que se refere ao volume do implante a média foi de 330ml, sendo o implante de
300ml o mais utilizado, de base oval ou redonda (Tabela 2). Houve predomínio na utilização
de implantes de base oval 70%, sobre a redonda, 30%.
34
Tabela 2 - Volume dos implantes
Volume dos Implantes (ml)
Número de Pacientes
240
1
270
2
300
22
330
1
350
16
400
8
Quanto perguntadas sobre a satisfação com o volume final das nádegas em relação ao
volume utilizado para os implantes 96% (48/50) da amostra disseram estar satisfeitas e 4%
(2/50) relataram insatisfação, desejando maior volume. Estas tinham prótese de 300 ml.
A naturalidade do resultado foi avaliada pela percepção de outros em relação à
presença dos implantes ou realização de operações cirúrgicas. Três pacientes informaram
percepção de outros na realização da operação, 47 pacientes ou 94% da amostragem referiu
que ninguém (que não soubesse pela informação da própria paciente) notou que haviam sido
operadas.
Pedimos que as pacientes atribuíssem notas de 0 a 5, ao resultado da operação. A
moda das notas dessa avaliação foi 5 de acordo com as pacientes, com 36 pacientes
representado 72%. Uma pessoa do relacionamento da paciente, o próprio cirurgião e outro
médico também atribuíram notas de 0 a 5 ao resultado da operação (Gráfico 7).
35
Gráfico 7 - Representatividade das notas atribuídas para cirurgia de gluteoplastia de
aumento
Avaliação do Resultado
Nota 2
Nota 3
Nota 4
47
Nota 5
46
45
36
11
1
2
Pacientes
0
0
1
Cirurgião
0
0
2
Outro Cirurgião
0
1
2
Outra Pessoa
A recuperação do procedimento cirúrgico foi avaliada questionando as pacientes em
quanto tempo (dias) após a operação apresentavam-se plenamente seguras com os implantes,
sem dor ou desconforto. O tempo médio para plena recuperação foi de 42 dias (Gráfico 8).
36
Gráfico 8 - Representatividade do tempo de recuperação de pacientes para cirurgia de
gluteoplastia de aumento
90 dias
18%
10 dias
8%
60 dias
22%
7 dias
2%
15 dias
16%
20 dias
12%
45 dias
6%
30 dias
14%
25 dias
2%
A relação das pacientes com operações plásticas foi avaliada questionando-se a
realização de operações estética prévias e o desejo futuro de novas operações. Operações
plásticas prévias estiveram presentes em 29 pacientes (58%), enquanto 21 pacientes (42%)
nunca haviam realizado qualquer tipo de procedimento cirúrgico. Qualitativamente, as
operações prévias relacionavam-se mais comumente com o contorno corporal (Gráfico 9).
37
Gráfico 9 - Representatividade do tipo de procedimento cirúrgico realizado anteriormente
pelas pacientes do grupo de gluteoplastia de aumento
Mamoplastia e Otoplastia
3%
Rinoplastia
7%
Rinoplastia
7%
Abdominoplastia
7%
Flancos
4%
Lipo
3%
Lipo e
Abdominoplastia
3%
Lipo e
Mamoplastia
7%
Mamoplastia e
Abdominoplastia
14%
Mamoplastia
45%
Oitenta por cento (40/50) da amostra pretende fazer algum outro tipo de procedimento
cirúrgico plástico, enquanto 20% (10 pacientes) não pretendem realizar qualquer outra
operação plástica. Qualitativamente o desejo de realizar outras operações plásticas foi
relacionado ao contorno corporal em 80% dos casos.
Quando perguntadas se fariam novamente esta operação, 47 pacientes (94%) disseram
que sim, 2 pacientes que não (4%) e uma paciente que talvez (2%).
A análise de correlação do volume do implante glúteo com a idade das pacientes,
renda mensal, avaliação de satisfação da paciente e o tempo de recuperação, demonstrou
correlação positiva em todos os casos (p≤ 0,0001) (Gráfico 10).
38
Gráfico 10 – Análises correlacionais a partir dos volumes das próteses
39
Legenda: A) Correlação da renda mensal com o tamanho da prótese; B) tamanho da prótese com a idade; C)
autoavaliação do paciente com o tamanho da prótese; D) tamanho da prótese com os dias de
recuperação.
40
Para 37 pacientes avaliadas prospectivamente com tomografia computadorizada foi
realizado correlação entre o resultado estético (média dos valores atribuídos pelos oito
cirurgiões plásticos avaliadores) e as seguintes variáveis:
a) Volume do implante, relação volume do implante / volume muscular,
índice de massa corporal e relação entre a circunferência da cintura e do
quadril (ANEXO B);
b) Não houve significância estatística na correlação entre o resultado estético
e as variáveis acima.
41
5 DISCUSSÃO
O desenvolvimento da musculatura glútea ao longo da evolução da espécie humana
simultaneamente com desenvolvimento cerebral, conferiu ao homem moderno a capacidade
de abstração de raciocínio, desenvolvimento da cultura e valorização da beleza. Desde as
civilizações mais remotas, a figura da ampulheta fora reconhecida como sinônimo de beleza e
boa saúde para as mulheres (Singh, 2006). Atualmente, diante de diferentes conceitos de
beleza, a relação entre a circunferência da cintura e do quadril permanece como o fator
principal de beleza do contorno corporal posterior, tendo a região glútea como ponto central e
principal neste aspecto (Azevedo et al., 2012; Mendieta, 2006a).
A tentativa de obter melhor definição da região dos glúteos e quadril foi publicada
inicialmente em 1969 (Bartels et al., 1969). A despeito da evolução técnica e
desenvolvimento de implantes específico para os glúteos (González-Ulloa, 1991; Robles et
al., 1984; Vergara e Marcos, 1996) a gluteoplastia com implantes permaneceu relacionada a
altos índices de complicações até a última década (Bruner et al., 2006). Durante este período a
operação de aumento glúteo foi melhor estudada, tendo se estabelecido os parâmetros
anatômicos para sua realização, mecanismos para evitar complicações e tratá-las e métodos
para facilitar a curva de aprendizado do cirurgião inexperiente (Bruner et al., 2006; FloresLima et al., 2013; Gonzalez, 2004; Serra et al., 2010, 2012). Entretanto, alguma insegurança,
com relação aos possíveis danos à musculatura ainda impediam alguns cirurgiões plásticos da
utilização dos implantes glúteos. Recentemente, obtivemos a conclusão de que o músculo
glúteo máximo é capaz de suportar os implantes em seu interior em médio prazo, sem
prejuízo à sua anatomia através da determinação e quantificação da atrofia muscular após a
operação avaliada por tomografia computadorizada (Serra et al., 2013).
Atualmente, os centros de pesquisa em operação plástica além da avaliação de
resultados e comparação entre as técnicas cirúrgicas se empenham em avaliar os resultados
sob a ótica dos próprios pacientes submetidos a operações plásticas e o impacto na qualidade
de vida e autoimagem gerados pela operação (de Brito et al., 2010; de Lima Ramos et al.,
2011, McCarthy et al., 2012; Saariniemi et al., 2012). Na gluteoplastia de aumento a literatura
oferece maneiras de evitar as principais complicações assim como comparações entre as
técnicas submuscular, subfascial e intramuscular que permitem ao cirurgião plástico decidir a
o melhor tratamento a ser empregado para os pacientes (Bruner et al., 2006; Flores-Lima et
al., 2013; Mofid et al., 2013; Serra et al., 2012). É necessário então entendermos melhor o
42
perfil do paciente que deseja realizar esta operação e o impacto em sua vida pessoal
decorrente do procedimento cirúrgico.
A análise dos resultados deste trabalho mostra que a idade variou entre 23 e 57 anos
(média=36 anos) semelhante ao descrito na literatura para aumento primário de glúteos
(Badin e Vieira, 2007; Gonzalez, 2004) Atribuímos a distribuição etária à fase feminina de
vida sexual mais ativa. O aumento da região glútea apresenta um forte apelo erótico, próprio
para a faixa etária das pacientes que procuram por esta operação.
O ganho de peso foi representado pelo próprio peso dos implantes, sem diferença
quando comparados pré e pós-operatório.
Na questão da raça (autoatribuída) a grande maioria era de pacientes brancas (n=31)
ou mestiças (n=17). Apenas duas negras procuraram pela operação. A Etnia é um dos fatores
determinantes na forma, volume e projeção dos glúteos (Lee et al., 2009). Apesar da literatura
não especificar quais os grupos étnicos operados mais frequentemente, o resultado deste
trabalho justifica o menor número de negras pela tendência natural destas pacientes em
apresentarem glúteos mais volumosos. Pacientes asiáticas possuem glúteos mais delgados e
menos projetados (Hwang et al., 2009). Acreditamos que a ausência deste grupo étnico
justifica-se pela sua baixa incidência entre os pacientes em nosso ambulatório.
A motivação para o procedimento cirúrgico revelou-se variável. Não é possível
estabelecer uma razão holística de harmonia corporal baseado no relato das pacientes. As
queixas específicas quanto ao tamanho ou flacidez das nádegas estabeleceram um padrão de
motivação para a operação concentrado na região glútea em si, sem associação com alterações
psicológicas ou demais fatores. Uma paciente manifestou a operação ser motivada pelo
parceiro. A mesma relatou troca de parceiro após o procedimento. As pacientes mostraram-se
decididas para realização de aumento de glúteos alheias às opiniões de terceiros.
Não observamos concentração de operações relacionadas a qualquer grupo
profissional. Pela larga distribuição de profissões, fica claro que são posições e decisões,
absolutamente individuais, sem qualquer relação com a atividade profissional exercida pela
mulher.
A análise da renda mensal mostrou uma forte concentração (29 pacientes) abaixo de
R$ 3.000,00, com distribuição bastante equilibrada a partir desta faixa de renda. A amostra foi
proveniente do Hospital Universitário Pedro Ernesto, por se tratar de instituição pública de
saúde, as pacientes concentram-se no grupo da população de menor poder aquisitivo. A partir
desta faixa de renda há um grande equilíbrio, o que mostra, a exemplo da profissão, que é
43
uma questão sem relação com nível social ou financeiro, mas uma decisão estritamente
pessoal. Não acreditamos na relação entre a renda mensal e a operação glútea.
No que se refere à situação conjugal, não houve restrição ao estado civil propriamente
dito, mas a existência ou não de relação estável. Neste aspecto, a mudança foi evidente.
Quinze pacientes referiram melhora em sua vida sexual, independente da mudança de estado
conjugal. Entre as solteiras ou divorciadas (16  9 e 7  2) várias mudaram para situação de
relação estável, o que mostra que a melhoria estética em si, ou mudanças de comportamento
secundárias a melhora na autoestima levou a uma melhor vida afetiva.
Quando analisamos as mudanças de suas vidas após a gluteoplastia, 90% referiram de
forma positiva, 72% com melhora da autoestima e 18% por estarem mais felizes. Além disso,
mais 8% fizeram referências indiretas a melhorias, como, gestação, mudanças no vestuário
com a utilização de peças de roupas mais femininas, melhora no trabalho e satisfação do
cônjuge. Apenas 01 (2%) não referiu mudanças na vida pessoal. Nossos resultados mostram
que a operação glútea, assim como operações plásticas em outras unidades anatômicas
produzem mudanças que transcendem aquelas geradas essencialmente pelo bisturi (de Brito et
al., 2010; de Lima Ramos et al., 2011; Saariniemi et al., 2012). Mesmo que a motivação da
operação seja relacionada às características físicas, suas consequências serão mais
abrangentes alcançando aspectos emocionais e profissionais.
Quanto ao volume dos implantes, metade das pacientes utilizou até 300 ml e metade
utilizou implantes entre 300 e 400ml. Houve um claro predomínio da forma de Quartzo 70%
sobre a redonda 30%, devido ao fato que o implante oval se adequa melhor a forma da
maioria das nádegas, que tem uma dimensão longitudinal maior que a transversal. Quando
estas medidas se equivalem, o implante redondo é indicado. Este implante apresenta também
maior facilidade técnica devido a sua base redonda e ausência de risco de rotações ou
alterações em sua posição.
Quando perguntadas sobre a satisfação com o tamanho dos implantes, 48 pacientes
(96%) o referiram satisfação. Duas pacientes (4%) submetidas a operação com implantes de
300 ml apresentaram-se insatisfeitas com o volume final das nádegas e manifestaram o desejo
de aumenta-las. Atualmente, observamos a tendência da utilização de implantes de maior
volume, variando entre 350 e 450ml.
A percepção de terceiros para com a realização da operação revelou que pessoas do
convívio social das pacientes constataram espontaneamente em 6% dos casos (n=3), em 94%
dos casos (n=47) o procedimento não foi notado. Um dos principais objetivos desta operação
e produzir resultados naturais, sem evidências claras da presença de implantes nos glúteos. O
44
resultado desta pesquisa evidenciando a naturalidade das nádegas é consequência da técnica
intramuscular aonde os implantes encontram cobertura satisfatória pelo espesso coxim
muscular responsável pela dissimulação das próteses. Os implantes no plano intramuscular
possuem também naturalidade no aspecto dinâmico, durante atividades físicas, pois são
indissociáveis do músculo, movimentando-se em conjunto. A avaliação por tomografia
computadorizada nos permitiu avaliar a evolução do músculo glúteo máximo contendo os
implantes em seu interior e mantendo-os em posição estável (Serra et al., 2013).
Nas notas atribuídas ao resultado da operação pelo cirurgião, por outro médico, por
um leigo e pelas pacientes observamos um maior rigor por parte das pacientes, embora
satisfeitas. A literatura nos fornece resultado oposto, sendo os cirurgiões mais rigorosos na
avaliação de resultados que as pacientes (Mofid et al., 2013). Por tratar-se de um estudo com
a maioria das pacientes provenientes do hemisfério norte, aonde a exposição do corpo é
menos frequente, acreditamos que o nível de exigência é menor quando comparado com as
pacientes brasileiras do nosso estudo. Neste caso, atribuímos que a avaliação dos três outros
grupos é mais objetiva e tendo cumprido todos os padrões técnicos para o procedimento
cirúrgico com índice baixo de complicações, as notas foram mais altas. As pacientes avaliam,
sobretudo, aspectos subjetivos, anseios e expectativas e não apenas o sucesso técnico. A
principal queixa por parte das pacientes foi com relação ao volume dos implantes, desejando
nádegas maiores.
A recuperação da operação e retorno as atividades cotidianas foi avaliada
questionando-se o tempo necessário para que a paciente estivesse segura e confortável com os
implantes, sentindo-se plena para realização de atividades cotidianas. O resultado apesar de
variável (entre 1 e 12 semanas) apresenta grande importância clínica uma vez que nos
permitirá melhor planejamento e orientação das futuras candidatas à gluteoplastia de aumento.
A maioria das pacientes, 60%, referiu sentir-se à vontade para realização de atividades físicas
entre 30 e 60 dias, de pós-operatório que corrobora com a rotina dos outros autores (Badin e
Vieira, 2007; Mendieta, 2006b).
O inquérito sobre operações prévias apresentou 58% de incidência. Destas, 83%
haviam realizado procedimentos cirúrgicos de contorno corporal como mamoplastia e
abdominoplastia demonstrando a preocupação com a estética corporal de nossas pacientes que
iria se refletir também no desejo de outras operações após a gluteoplastia.
O questionamento sobre o desejo de realizar outras operações plásticas revelou que
80% responderam positivamente, o que podemos atribuir ao alto nível de satisfação com a
45
gluteoplastia e na confiança que a operação plástica possa ser segura e trazer um benefício à
sua vida além das mudanças corporais.
Entre as operações que gostariam de fazer após a gluteoplastia houve predomínio de
mamoplastia e lipoaspiração, mantendo o foco no contorno corporal. Observamos a
substituição da abdominoplastia pela lipoaspiração, que é um procedimento cirúrgico
frequentemente utilizada como operação primaria ou como procedimento complementar à
outras operações.
Na correlação do tamanho do implante com renda mensal, observamos que esta varia
de forma sincrônica com o volume dos implantes. Este é um dado novo na literatura será útil
na prática clínica ao planejarmos operações para pacientes de diferentes perfis sociais que se
beneficiam de implantes de volumes diferentes. Na análise do tamanho do implante com a
idade, notamos também uma correlação positiva, possivelmente por necessitar de maior
volume em função da maior flacidez presente neste grupo. O tratamento de pacientes com
flacidez acentuada necessita a utilização de implantes de maior volume ou lifting glúteo com
a retirada de pele (de la Pena-Salcedo et al., 2013; Tavares Filho et al., 2011). A correlação
entre o tamanho do implante e a nota atribuída pela paciente ao resultado da operação foi
positiva. Esta análise nos indica o que também é uma observação clínica, que as pacientes
priorizam o volume em detrimento à naturalidade indo de encontro à opinião dos cirurgiões
que buscam resultados naturais para a gluteoplastia (Aboudib et al., 2012; Gonzalez, 2004;
Mendieta, 2006a). As pacientes submetidas a operação com implantes maiores apresentaram
maior tempo de recuperação conforme a correlação destas variáveis. Esta informação, sem
precedentes na literatura específica, é mais uma ferramenta útil para planejamento e
orientação pré-operatória das candidatas à gluteoplastia de aumento com implantes.
O exame de tomografia computadorizada é um instrumento para aquisição de dados
referentes ao volume de estruturas anatômicas que apresenta boa confiabilidade e fácil acesso
(Kestin et al., 2000; Papageorgiou et al., 2012; Serra et al., 2013). A seleção dos tecidos por
diferença de densidade realizada pelo software evita a possibilidade de falha humana quando
esta seleção é realizada manualmente. Optamos pela aplicação da escala analógica visual para
avaliação dos resultados estéticos devido a mesma ser aplicada frequentemente para avaliação
de outras variáveis de caráter subjetivo como dor e qualidade de vida (Hong et al., 2014; Park
et al., 2014; Stienen et al., 2014). Não houve correlação significativa do resultado estético
com as variáveis tamanho do implante, relação volume do implante / volume do músculo,
IMC e RCQ. A busca por padrões de beleza e sistema de medidas para utilização de implantes
é constante e antiga em nosso meio (Iglesias-Linares et al., 2011; Tebbetts, 2013; Tebbetts e
46
Adams, 2006). Nossos resultados demonstram até o momento que para a gluteoplastia, a
avaliação deve ser individualizada, levando-se em consideração os aspectos étnicos, não
sendo possível determinar um padrão de avaliação que seja aplicável a toda população.
Aplicando avaliação individualizada foi possível alcançar altos índices de satisfação por parte
das pacientes, ultrapassando aqueles obtidos em aumento mamário utilizando implantes
(Kalaaji et al., 2013; Swanson, 2013).
47
CONCLUSÃO
A paciente que procura pela gluteoplastica é branca, casada, com idade média de 36
anos.
Não há relação entre a procura pela cirurgia e ocupação profissional.
Não há relação com nível socioeconômico.
O grau de satisfação é muito alto, superando o de outros procedimentos cirúrgicos,
como mamoplastia de aumento.
Os resultados são naturais e imperceptíveis a terceiros.
Quanto maior a renda, maior o implante.
Quanto maior a idade, maior o implante.
Quanto maior o implante, maior a satisfação.
Quanto maior o implante, maior o tempo de recuperação.
Os implantes ovais são utilizados com maior frequência (70%) e o volume
predominante é de 350 ml a 450 ml.
48
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52
APÊNDICE – Questionário
NOME:
IDADE:
PESO:
MOTIVAÇÃO PARA CIRURGIA:
COR/RAÇA:
ESTADO CONJUGAL
PROFISSÃO:
ANTES:
MUDANÇA NA VIDA:
TAMANHO / FORMA DE PRÓTESE:
SATISFAÇÃO COM TAMANHO:
ALGUÉM PERCEBEU QUE TEM PRÓTESE?
AVALIAÇÃO DO RESULTADO (NOTA DE 0 A 5)
Paciente:
Cirurgião:
Outro Cirurgião:
Outra Pessoa:
QUANDO SENTIU AS NADEGAS NORMAIS?
JÁ TINHA FEITO OUTRA CIRURGIA ESTÉTICA?
QUAL?
PRETENDE FAZER OUTRA CIRURGIA ESTÉTICA?
QUAL?
FARIA GLUTEOPLASTIA NOVAMENTE?
RENDA MENSAL:
DEPOIS:
53
ANEXO A - Comitê de Ética em Pesquisa
54
ANEXO B – Medidas antropométricas e volume dos implantes
55
56
ANEXO C – Artigos publicados
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
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78
79
80
81
82
83
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85
86
87
88
Accept in June, 27th 2014.
PLASTI C AND RECONSTRUCTI VE SURGERY
I SSN: 0032-1052
Online I SSN: 1529-4242
Frequency: 12 issues per year
Ranking: 13 of 198 in Surgery
I mpact Factor: 3.535
ANATOM I CAL AND PHYSI OLOGI CAL EVALUATI ON OF THE GLUTEUS
M AXI M US M USCLE AFTER AUGM ENTATI ON GLUTEOPLASTY USI NG SI LI CONE
I M PLANTS
FERNANDO SERRA, M .D.-Plastic Surgery Staff, Pedro Ernesto University Hospital, Rio de
Janeiro State University, Brazil.
JOSE HORACI O ABOUDI B, M .D. -Assistant Professor, Chief of the Plastic Surgery Service,
Pedro Ernesto University Hospital, Rio de Janeiro State University, Brazil.
JOSE I NACI O SALLES NETO, Ph.D.-Coordinator of the Neuromuscular Research
Laboratory, Brazilian Institute of Traumatology and Orthopedics (INTO), Rio de Janeiro, Brazil.
VI CTOR RODRI GUES AM ARAL COSSI CH M .S. Researcher of the Neuromuscular
Research Laboratory, Brazilian Institute of Traumatology and Orthopedics (INTO), Rio de
Janeiro, Brazil.
NÁDI A CRI STI NA PI NHEI RO RODRI GUES, Ph.D.-Adjunct professor of Epidemiology and
Biostatistics, Department of Information Technology, Rio de Janeiro State University, Brazil.
KATI A FUHRO DE OLI VEI RA -Nutrition Division Staff, Pedro Ernesto University Hospital,
Rio de Janeiro State University, Brazil.
RUY GARCI A M ARQUES, M .D., Ph.D.-Associate Professor, Department of General Surgery,
Rio de Janeiro State University, Brazil
From the Post-graduate Program in Physiopathology and Surgical Sciences – Rio de Janeiro State
University, Brazil.
89
Acknowledgments:
JULIANA NOGUEIRA SIQUEIRA, M.D.
Radiology Staff, Quinta D’Or Hospital, Rio de Janeiro, Brazil.
DI SCLOSURES:
There was no external funding for this study. The authors have no financial interest or
commercial association with any of the subject matter or products mentioned in this article. The
authors declare that no competing financial interests exist with regard to the present article.
ABSTRACT Background- The gluteal muscles have been very important throughout the
evolution of mankind for the adoption of the bipedal posture. Over the past 15 years, the
intramuscular technique has become popular and has been improved, with enhanced results and
reduced levels of postoperative complications. The insertion of gluteal implants within the
musculature may be an intrinsic compression factor of these muscles. The objective of the present
study was to evaluate the gluteus maximus function and its variation over a 12-month period after
the insertion of the implant. Methods- This was a prospective controlled clinical study. All
subjects were female patients, with anthropometric characteristics and body mass index (BMI)
within preset limits in order to establish similar groups. isokinetic test gluteus CT scans and
clinical nutritional assessment were conducted in four stages during the study period:
preoperatively and 3, 6, and 12 months after surgery. Results- The study group presented 6.14%
muscle atrophy to the left and 6.43% muscle atrophy to the right after the procedure. Muscle
strength presented differences in hip flexion and adduction tests. Conclusions- The gluteus
maximus muscle presents atrophy secondarily to gluteal augmentation surgery with implants.
Variations in gluteus maximus muscle strength should not be attributed primarily to the surgical
procedure or to the implants, but physiological and multifactorial variations should also be
considered. Strength and volume variations did not show a significant correlation. Gluteal
augmentation with implants was effective in improving the WHR, as well as in changing the
anthropometric pattern from android to gynoid. LEVEL OF EVIDENCE: PROGNOSTIC/RISK
STUDIES I
KEY-WORDS – Gluteoplasty; gluteal; implants; prosthesis; isokinetic.
90
BACKGROUND
The gluteal muscles have been very important throughout the evolution of mankind. Among the
anatomical changes necessary for the adoption of the bipedal posture, the development of the
1
gluteal muscle was crucial to maintain the upright posture and stabilize the pelvis. However,
from the aesthetic point of view, the first records of the enhancement of this anatomical region
2
are the Venus de Milo (IV-III century BC) and Aphrodite of Calipigia (200 AC). Currently, the
gluteal region is considered to be of great aesthetic importance, as shown by the growing interest
of the population in undergoing gluteoplasty surgery.
3
Gonzáles Ulloa, from Mexico, was the surgeon who led to the anthropometric study of the
4
region, developing specific implants for the buttocks. The subcutaneous and submuscular
5-7
techniques used for this purpose had some limitations.
However, in 1996, an intramuscular
8
technique for buttock augmentation with implants was developed in Mexico. In this technique,
implants are covered by the gluteus maximus along its entire surface, so that they are not visible
or palpable. Over the past 15 years, this technique has become popular and has been improved, it
was standardized, the indications and the anatomical landmarks were defined.
3,5,9
Therefore the
10-12
results were improved and reduced levels of postoperative complications.
Until then, the use of intramuscular implants was limited to the treatment of neuromuscular
diseases using intramuscular electrodes for muscle stimulation and experimental surgeries, with
small volume implants being used.
13,14
Some studies have compared gluteoplasty techniques by
5,11,15
evaluating the postoperative outcome,
but publications reporting complications have not
12,16
evaluated the anatomical or functional behaviors of the muscles.
Striated skeletal muscles are highly susceptible to atrophy and apoptosis injury secondary to
91
external pressure.
17-20
The insertion of gluteal implants within the musculature may be an
intrinsic compression factor of these muscles, also acting in synergism with compressive external
factors. Intramuscular dissection divides the muscle into two flaps, superficial and deep flaps,
which may compromise its contractile capability.
The objective of the present study was to evaluate the gluteus maximus volume and its variation
over a 12-month period after the insertion of the implant, assessing the gluteus muscle strength,
correlating it to the volume of the gluteus maximus muscle over the same period of time, carrying
out anthropometric assessment of patients candidates for surgery, and verifying changes that
occurred after gluteal augmentation surgery with implants.
M ETHOD
This was a prospective controlled clinical study which was approved by the Board of Ethics in
Research of Brazil under number 0011.0.305.305-10. All subjects voluntarily participated in this
study and were patients from the Plastic Surgery outpatient clinic of Pedro Ernesto University
Hospital, State University of Rio de Janeiro, Brazil. All subjects were female patients, ranging in
age from 19-50 years, with anthropometric characteristics and body mass index (BMI) within
preset limits in order to establish similar groups. (Table 1)
Study group – 22 women candidates for gluteal augmentation with implants were selected to
participate in the study according to the inclusion and exclusion criteria. (Table 1) Control group
– 22 women candidates for breast augmentation were selected to participate in the study
according to the inclusion and exclusion criteria. (Table 1)
All patients (study group and control group) – abstained from exercise during the first 3 months
following the surgical procedure for full recovery.
Evaluations were conducted in four stages during the study period: preoperatively and 3, 6, and
12 months after surgery. In each stage, the isokinetic test was applied, gluteus CT scans were
taken, and clinical nutritional assessment was performed.
Clinical nutritional assessment
92
A nutritionist clinically assessed the patients, checking mass, height, body mass index, waist
circumference, hip circumference, body fat percentage, and body fat distribution pattern defined
22,23
by the comparison of android and gynoid fat.
CT scan
CT scans were taken at the Radiology Service of Pedro Ernesto University Hospital, using a G.E.
CT Hi speed
®
scanner (General Electric, Milwaukee, WI-USA, 1999), with spiral acquisition
and 3 mm slices.
Three-dimensional reconstruction (3D) and muscle volumetry were carried out at the Quinta
D’Or Hospital, Rio de Janeiro, Brazil, using the Extended Brilliance Workspace software was
used (V3.5.0 2250, 12-Apr-2007, Philips Medical Systems – Netherland). (Figure 1)
The volume difference variable was created (Vol. Diff.) by subtracting the volume of the gluteus
maximus muscle at 3, 6 or 12 months after surgery from the preoperative muscle volume for the
right and left sides.
Example:
Right Side Volumetric Difference at 3 months = right side muscle volume at three months – right
side preoperative muscle volume.
This variable was used to compare gluteus maximus development between groups.
Isokinetic testing
Muscle strength was assessed at the Neuromuscular Research Laboratory of the National Institute
of Traumatology and Orthopedics (INTO) using the CSMI Humac Norm
®
isokinetic
dynamometer (Stoughton, MA – U.S.A. – 2008) in order to apply the isokinetic dynamometer
test during hip flexion/extension and adduction/abduction.
Speeds of 30 o/s and 60 o/s were applied because they are the slower speeds allowed by the
dynamometer and thus register the greatest forces of contraction. Patients underwent the
93
familiarization test and then performed five-repetition maximum, recording the best performance
index for each speed. Maximum torque measurements were taken on the dominant side, upon
information of the side that would be used to kick a ball to hit an area on the wall.
24
The strength difference variable was created following the same pattern as the volume difference
variable. This variable was used to compare the development of the gluteus maximus strength
between the study and control groups.
Surgical technique
3
The intramuscular technique was used to insert the implants. The gluteus maximus was
dissected using two blunt dissectors, reducing muscle injury. The gluteal implant was inserted
into the gluteus maximus muscle to a depth ranging from 2 to 2.5 cm
25
(Figure 2).
®
3
3
Cohesive gel implants (Silimed ) with oval base, smooth surface and 350 cm and 400 cm
volume were used.
Statistical analyses
Data were analyzed considering the distribution mode by applying the Shapiro-Wilk test. Normal
distribution data were analyzed by the Student t-test. Non-Gaussian distribution data were
analyzed by nonparametric tests, i.e., the Wilcoxon test for paired data and the Mann-Whitney
test for unpaired data.
The analyses were performed with the aid of the R Software, version 3.0.2, with the level of
significance set at 5%.
RESULTS
Table 2 presents a comparative analysis between the study and control groups, considering age
and nutritional assessment. Waist and hip measurements and the waist-hip ratio (WHR) were
compared among the subjects of the same group and between groups before and after the surgical
procedure, as shown in Figure 3.
94
Body fat distribution patterns were classified as android in six patients from the study group, and
as gynoid in the remaining patients of both groups. After the surgical procedure, the classification
of the six patients with an android pattern changed to the gynoid pattern, while all other patients
continued to have a gynoid pattern of body fat distribution.
Considering the preoperative volume, the study group presented 6.14% muscle atrophy to the left
and 6.43% muscle atrophy to the right after a period of 12 months following the procedure
(Figure 4).
The volume difference variable (Vol. Diff.) was applied to compare the development of the
gluteus maximus muscle between groups, showing differences in all stages of the survey (Table
3).
Over a 12-month period, muscle strength development presented differences in hip flexion when
compared to the preoperative values in both groups, when analyzed separately at a speed of 30
o/sec. The remaining tested movements showed no changes (Table 4). In the study group, the
same analysis in the isokinetic test at 60 o/s revealed force increase during adduction (Table 5).
The strength difference variable was used to compare the development of gluteus maximus
muscle strength between the control and the study groups (Tables 6 and 7).
At 12 months after the surgical procedure, statistical analysis did not show a significant
correlation between the volume difference variable and the strength difference variable, except
o
for the adduction isokinetic test at 60 /s, with a moderate positive correlation in the study group
(Figure 5).
DI SCUSSI ON
The sample selection reflects the profile of patients candidates for gluteal augmentation, e.g.,
eutrophic women, predominantly in the third and fourth decade of life. The control group is
selected in such a way as to consist of patients similar to those of the study group, considering
body mass characteristics and the proportion between lean body mass and body fat percentage.
The main difference between the groups is the aspiration to have breast or gluteal augmentation.
In this group, the inclusion of women who would undergo another surgical procedure was
95
important by forcing the patients to abstain from exercise during the same period of time in both
groups. The intramuscular technique was used because it induces a lower rate of complications
than the others.
26
Muscle plasticity and changes in volume and strength of striated skeletal
muscle secondary to disuse have been reported previously.
27,28
Some anthropometric parameters such as waist and hip circumferences are important health
29,30
31
indicators.
The WHR is very important for body aesthetics, as pointed out by Singh. The
importance of WHR values close to 0.7 goes beyond cultural and ethnic factors and has been
identified in several cultures throughout human history .
31
The sculpture of Venus de Milo, with
32
a WHR of 0.68, is an example of this universally accepted beauty concept. WHR values close
to 0.7 indicate healthier women, less inclined to the development of cardiovascular diseases and
with greater reproductive potential during pregnancy and birth.
31
Women with these
characteristics are more attractive to the opposite sex, presenting better results in the preservation
31
and propagation of the genetic heritage.
Patients candidates for gluteal augmentation show higher WHR (average – 0.76) when compared
to those with no intention to undergo surgery (average – 0.71). The search for this proportion can
prevent patient dissatisfaction during the postoperative period. The surgical procedure has proved
to be effective for changing the WHR. The WHR does not take into consideration if the shape is
in front, back or lateral view, the influence of the buttocks projection and the hip width separately
should be better studied.
Body fat distribution patterns, classified as android and gynoid, are closely related to the WHR,
with the android pattern concentrating fat on the trunk and arms, and the gynoid pattern in the
23
legs and pelvis. In the present study, the change in the classification from android to gynoid in
all cases after the procedure showed the ability of this procedure to improve body contour, but we
don’t believe in health changes secondary to the operation.
CT scans are used for 3D reconstruction and the bone and soft tissue volumetry often shows good
96
25,33,34
results.
The isolation of muscle tissue by the difference in tissue density prevents manual
selection and variations caused by human error. In the present study, the muscle showed atrophy
when submitted to the surgical procedure for the insertion of implants; however, the chart showed
an upward curve three months after surgery (the time when the patient can practice exercise),
revealing a tendency to recovery. The use of smaller implants has caused less muscle atrophy.
25
The difference in implant volume can be a determining factor for muscle atrophy. and should
be further investigated in future studies.
The skeletal striated muscle tissue presents constant renewal that will depend on the relationship
between the synthesis and degradation of proteins in its interior.
28
Sato et al.
28
demonstrated
35
inactivity as an adjuvant in losing muscle mass. Breuls et al. have demonstrated in vitro the
susceptibility to muscle cell injury secondary to compression, indicating the role of orthoses and
prostheses as additional factors in this mechanism of cell injury. Several experimental studies
have reported muscle tissue injury in mice resulting from external compression.
17-20,36
Our
findings showed that muscle atrophy also occurs in the gluteus maximus muscle when implants
are inserted in the fiber, in agreement with literature data suggesting that, in atrophy, compression
is a factor caused by cell deformation.
35
The gluteal maximus atrophy have had no impact on the
muscle function in this study once there was no changes in the strength during the extension and
abduction tests.
37
The isokinetic test is of great importance for the analysis of muscle performance. Speeds of 30,
60, 90, 120, and 180 °/s are provided by the equipment. Considering the relationship between
force vs. contraction speed, the lowest speed will allow greater contraction strength.
37,38
Speeds of 30 o/s and 60 o/s were selected here in order to achieve force values closer to the
37,38
isometric ones, measuring the maximum active torque.
39
Bartlett et al. have determined by electromyography the function of the gluteus maximus
muscle in several situations such as walking, running, jumping, and climbing, as well as in
97
secondary actions to stabilize the trunk and pelvis. The isokinetic test was used here to evaluate
four different movements (adduction, abduction, flexion and extension), considering the wide
function of the muscle in question, in an attempt to observe changes that could occur in it. In the
study group, muscle strength evaluation revealed a decrease of strength during flexion
movements at 30 o/s at all time points evaluated. The primary concentric action of the gluteus
maximus muscle is the extension of the thigh;
39
therefore, during flexion, the gluteal muscle acts
40
as an antagonist. In the control group, the observation of force decrease in the same flexion test
led us to believe that this alteration is caused by muscle inactivity, probably related to the
muscles of the anterior part of the thigh and hip primarily involved in flexion.
41
Forces acting on
the movement of the hip joint work together, having as a resultant the harmonious interaction
40,42
between the antagonist and the agonist muscle groups for each movement.
A disharmony in
this relationship, causing excessive anterior or posterior force on the hip joint, can lead to
instability and injuries.
40
Our findings, demonstrating an increase in flexion strength with no change in extension strength,
raised the possibility of future injury to the hip joint. Therefore, these patients should be longterm monitored with isokinetic tests for a better joint evaluation.
The isokinetic test is used to evaluate the agonist muscle strength in a particular joint
37
movement. In the study group, the increased strength in adduction may have been due to the
increased strength in the adductor muscles, to a reduction in strength of the abductor muscles or
to both. The fact that the surgical procedure does not interfere with the adductor muscles leads us
to conclude that the main reason for this change would be a decrease in gluteal muscle strength in
its role as antagonist, however the isokinetic test does not evaluate the antagonistic muscle action.
The abduction test, in which the buttocks act as agonists, showed no changes.
The buttock augmentation surgery and the permanence of the implant within the gluteus maximus
muscle do not interfere with the physiological strength of this muscle, which is influenced by
27,28,43,44
several factors such as inactivity, stretching, training etc.
The strength preservation
may be the result of using blunt instruments for dissection, a procedure in which the muscle is not
98
incised, in agreement with the report of Socolovsky & Masi
45
who have shown that gluteal
approaches without the incision of the muscle fibers produce less surgical trauma and better
recovery.
The relationship between muscle strength and hypertrophy has been previously investigated and
43,44,46
varies depending on several factors.
The results shows that muscle strength and volume
do not vary jointly. Several studies have shown that the type of exercise will affect quantitatively
the increase of muscle mass and strength gain.
43,47-49
In the present study, patients started to
practice exercise 3 months after the surgical procedure, exercising according to their preference,
with various types, intensities and periods of training.
Lundberg et al.
49
demonstrated that several types of training not only change the volume and
50
strength of muscle, but also change the relationship between the two variables. Ballak et al.
demonstrated that the end product of muscle strength depends on the interaction among several
factors such as muscle mass, amount and length of fibers, distribution of fiber types, and muscle
tension. The torque generated by limb length can also influence strength.
51
This is the first study on gluteus maximus muscle function after gluteal augmentation and
constitutes the first phase of a more complex and comprehensive research project involving
several aspects such as gluteal sensitivity, importance of the implant size, proprioception, change
in quality of life, sexual function, and satisfaction with the surgical procedure.
CONCLUSI ON
The gluteus maximus muscle presents atrophy secondarily to gluteal augmentation surgery with
implants at 12 months after the surgical procedure.
During this period, variations in gluteus maximus muscle strength should not be attributed
primarily to the surgical procedure or to the implants, but physiological and multifactorial
variations should also be considered. Strength and volume variations did not show a significant
correlation within the study period.
99
Patients candidates for gluteal augmentation have a smaller buttock volume, a higher WHR value
and an android pattern of body fat distribution more frequently than patients who are not
candidates for this procedure. Gluteal augmentation with implants was effective in improving the
WHR, as well as in changing the anthropometric pattern from android to gynoid.
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FIGURES:
Figure 1 – CT scan and 3D gluteal reconstruction (Clockwise direction): pre- operative; after 3, 6,
and 12 months of the surgical procedure.
104
Figure 2 – Cadaver dissection: gluteal intramuscular pocket dissection, ranging from 2-2.5 cm in
depth.
Figure 3 – The waist-to-hip ratio. Different letters represent statistical significance when
comparing the means.
Figure 4 – Gluteus maximus muscle volumetry. Different letters represent statistical significance
in the comparison between the means (p <0.05). Control group n = 20; study group n = 22.
105
Figure 5 – Correlation between volume difference and strength difference in isokinetic testing at
60 ° / s after 12 months of operation. Study group, r = +0.5, p = 0.04.
TABLES:
Table 1 – Sample selection
I NCLUSI ON CRI TERI A
EXCLUSI ON CRI TERI A
Women
Gluteal ptosis
IMC = 17,9 – 27.3 Kg/m2
Chronic diseases
Anthropometric analysis type II, III or IV (lack of
volume and/or lack of projection).
Arthropathies
*
Pregnancy
Use of corticosteroids
Infections
Claustrophobia
Previous gluteus scar
!
*!From:!Cuenca-Guerra R, Quezada J. What makes buttocks beautiful? A review and classification of the
determinants of gluteal beauty and the surgical techniques to achieve them. Aesthetic Plast Surg.
2004;28(5):340-347.21
106
!
Table&
2!–!Pre!operative!evaluation.!
Age
(years* )
BM I
2
(Kg/m )*
Hip
Waist to hip
Body fat
circumference
ratio*
percentage *
(cm)*
Study
group
32.9
22.2
94.8
0.76
23.6
(22-46)
(17.9-27.3)
(86-107)
(0.68-0.85)
(16-32.2)
27.9
21.8
96.4
0.71
24.8
(n=22)
(19-50)
(18.6-25)
(87.5-107)
(0.61-0.8)
(18.6-36.3)
p value
0.01
0.54
0.33
0.0002
0.4
(n=22)
Control group
* Values presented as Mean (minimum-maximum)
!
Table&
3!–!Comparison!between!groups!of!the!volume!difference!variable.!
Variable
Control Group*
Study Group*
p value
Vol diff Left 3 months
0.083
-52.1
0.0004
Vol diff Left 6 months
8.06
-46.6
0.0006
Vol diff Left 12 months
18.9
-33.8
0.0012
Vol diff Right 3 months
5.77
-54.6
0.0001
Vol diff Right 6 months
17.2
-48.8
0.0001
Vol diff Right 12 months
17.7
-36.2
0.0022
* Values presented as mean of the differences (cm3).
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
107
Table&
4!–!Isokinetic!testing!at!30!o/s.!Evaluation!of!each!group!separately.!
Study group
Control group
I sokinetic
comparison
p
I sokinetic
comparison
p
test
(Nm)
value
test
(Nm)
value
Aduçtion
Aduçtion
Aduçtion
Abduction
Abduction
Pre* x 3 months†
(101,3) (104,2)
Pre x 6 months #
(101,3) (112,1)
(101,3) (112,4)
Flexão
Flexão
Extension
(59,8) (54,1)
0,028
0,03
0,006
Pre x 3 months
(164,4) (154,2)
* Study group pre operative, n=22
† Study group 3 months, n=21
# Study group 6 months, n=20
∆ Study group 12 months, n=17
flexion
flexion
flexion
0,09
0,28
0,057
(117,8) (117,8)
0,9
Pre x 12 months ß
(117,8) (118,8)
0,18
Pre x 3 months
(64,6) (63,9)
0,84
Pre x 6 months
0,86
Pre x 12 months
0,5
Pre x 3 months
(69,7) (66,8)
0,26
Pre x 6 months
(69,7) (65,6)
0,045
Pre x 12 months
(69,7) (69,0)
0,4
Pre x 3 months
0,4
Pre x 6 months
(177) (164,7)
extension
0,67
Pre x 6 months ¥
(177) (170,8)
extension
Pre x 12 months
(117,8) (119,5)
(64,6) (65,5)
extension
Pre x 6 months
Pre ◊x 3 months ‡
(64,6) (63,8)
0,18
Pre x 12 months
(68,5) (62,3)
abduction
abduction
Pre x 6 months
(68,5) (63,1)
aduçtion
0,14
Pre x 3 months
(68,5) (62,7)
aduçtion
abduction
Pre x 12 months
(164,4) (155,4)
Extension
0,054
Pre x 6 months
(164,4) (152,3)
Extension
0,97
Pre x 3 months
(59,8) (55,9)
Flexion
0,19
Pre x 12 months∆
(59,8) (56,2)
Abduction
0,94
aduçtion
0,08
Pre x 12 months
(177) (158,8)
◊ Control group pre operative, n=22
‡ Control group 3 months, n=22
¥ Control group 6 months, n=20
ß Control group 12 months, n=16
0,15
108
Table&
5!–!Isokinetic!testing!at!60!o/s.!Evaluation!of!each!group!separately.!
Study group
Control group
I sokinetic
comparison
p
I sokinetic
comparison
p
test
(Nm)
value
test
(Nm)
value
aduçtion
Pre ◊ x 3 months ‡
Aduçtion
Pre* x 3 months†
(86,0) (90,5)
Aduçtion
Aduçtion
0,69
Pre x 6 months #
(104,0) (103,5)
aduçtion
(86,0) (96,7)
0,49
Pre x 12 months ∆
0,011
aduçtion
(86,0) (108,4)
Abduction
Abduction
Abduction
Flexion
Flexion
Extension
Extension
Extension
0,44
0,92
0,96
0,11
0,59
0,68
0,25
Pre x 6 months
(138,4) (142,0)
0,98
Pre x 12 months
(138,4) (144,2)
* Study group pre operative, n=22
† Study group 3 months, n=21
# Study group 6 months, n=20
∆ Study group 12 months, n=17
0,96
Pre x 3 months
extension
extension
0,11
Pre x 12 months
0,50
Pre x 3 months
0,26
Pre x 6 months
0,66
Pre x 12 months
(56,4) (56,3)
extension
0,17
Pre x 6 months
(56,4) (60,7)
flexion
Pre x 3 months
(138,4) (127,1)
0,42
(56,4) (54,3)
flexion
Pre x 12 months
(53,7) (53,1)
Pre x 12 months ß
(61,0) (58,8)
flexion
Pre x 6 months
(53,7) (51,7)
0,90
(61,0) (55,5)
abduction
Pre x 3 months
(53,7) (48,7)
(104,0) (103,6)
(61,0) (57,3)
abduction
Pre x 12 months
(50,3) (53,8)
Flexion
abduction
Pre x 6 months
(50,3) (48,6)
Pre x 6 months ¥
(104,0) (106,2)
Pre x 3 months
(50,3) (47,9)
0,92
0,42
Pre x 3 months
(152,3) (158,2)
0,34
Pre x 6 months
(152,3) (155,4)
0,76
Pre x 12 months
(152,3) (153,0)
0,87
◊ Control group pre operative, n=22
‡ Control group 3 months, n=22
¥ Control group 6 months, n=20
ß Control group 12 months, n=16
109
Table 6 – Comparison between groups of the strength difference variable at 30 o/ s.
Control
Study
Group*
group*
p value
1,75
0,33
0,83
-0,52
8,3
0,27
6
0,11
0,33
-0,65
-6,04
0,22
-0,52
-4,68
0,34
2,66
-4,76
0,16
Strength diff .30 flex 3 months
-2,85
-5,54
0,4
Strength diff .30 flex 6 months
-5,31
-4,81
0,88
Strength diff .30 flex 12 months
-2,8
-7,11
0,35
Strength diff .30 ext 3 months
-6,2
-11,27
0,6
Strength diff .30 ext 3 months
-13,8
-8,36
0,6
Strength diff .30 ext 3 months
-14
-16,88
0,81
Variable (N)
Strength diff.30 adu 3 months
Strength diff.30 adu 6 months
Strength diff.30 adu 12 months
Strength diff.30 abd 3 months
Strength diff.30 abd 6 months
Strength diff.30 abd 12 months
* Values presented as mean of the diferences (Nm).
!
!
!
!
!
!
!
!
!
110
111
Accept in Feb, 10th 2014.
PLASTI C AND RECONSTRUCTI VE SURGERY
I SSN: 0032-1052
Online I SSN: 1529-4242
Frequency: 12 issues per year
Ranking: 13 of 198 in Surgery
I mpact Factor: 3.535
GLUTEAL I M PLANT DI SPLACEM ENT: DI AGNOSI S AND TREATM ENT
FERNANDO SERRA, M .D.
Plastic Surgery Staff, Plastic Surgery Service, Pedro Ernesto University Hospital, Rio de
Janeiro State University, Brazil
JOSE HORACI O ABOUDI B, M .D.
Assistant Professor, Chief of the Plastic Surgery Service, Pedro Ernesto University
Hospital, Rio de Janeiro State University, Brazil2
DI SCLOSURES:
There was no external funding for this study. The authors have no financial interest or
commercial association with any of the subject matter or products mentioned in this
article. The authors declare that no competing financial interests exist with regard to the
present article.
ABSTRACT Background- First started in 1969, the Buttocks implant surgery has
presented great evolution since the introduction of the intramuscular technique. This
technique provides good implant coverage and protects the sciatic nerve from
compression. However, it enables the occurrence of a new complication, intramuscular
hernia or implant displacement. The goal of this research study is to describe, classify and
standardize the treatment of gluteal implant displacement. M ethods- The treatment
algorithm was developed after the dissection of fresh human cadavers and the analysis of
CT scans in patients with implant displacement. After elaborating the treatment protocol
for implant displacement, it was prospectively applied in 24 patients that presented
visible implants. Results- Intramuscular dissection has proven to be technically possible
when a minimum of 2cm muscle thickness is achieved. One-stage surgery treatment was
applied in 41 buttocks (21 patients). The control CT scan taken three months after
surgery has shown fibrosis in the buttocks area, corresponding to the subcutaneous
112
capsule housing the implant in the anomalous position. The operatory wound
complications were more frequent and treatment failure with relapse of the implant
superficial displacement occurred in only one patient unilaterally (1/47=2.1%).
Conclusions- The treatment of gluteal implant displacement can be a one-stage surgical
procedure for most patients. This decision is based on the thickness of the gluteus
maximus muscle just below the implant. LEVEL OF EVI DENCE: I V KEY WORDSGluteal implants; prosthesis; complications.
I NTRODUCTI ON
1
First started in 1969 , the Buttocks implant surgery has presented great evolution since
2
the introduction of the intramuscular technique . This technique has provided the
achievement of more natural results, better pain control and lower complication rates as
3,4
ptosis, capsular contracture and noticeable implants . Currently, the increase in the
number of gluteoplasty surgeries has also provided an increase in the total number of
complications. The most common postoperative complications are seroma and
5-7
dehiscence , but both have been studied and the literature provides us ways to prevent
8
and treat such complications .
The intramuscular technique provides good implant coverage and protects the sciatic
9,10
nerve from compression
. However, it enables the occurrence of a new complication,
intramuscular hernia or implant displacement. In most cases, this event is the result of a
very superficial intramuscular dissection or accidental rupture of the gluteus maximus
muscle during dissection. The implant superficialization can also occur secondarily to
local trauma or if excessive physical activity is performed during the first 60 days after
surgery.
The lack of publication on the subject and the deficiency of protocols for the treatment of
this complication create uncertainty in surgeons and patients who face this problem. The
goal of this research study is to describe, classify and standardize the treatment of gluteal
implant displacement.
113
M ETHOD
This study was conducted according to the ethical standards laid down in Declaration of
Helsinki. Written informed consent was obtained from all patients prior to their inclusion
in the study. It was performed with the dissection of fresh human cadavers and with the
analysis of CT scans in patients with implant displacement. After elaborating the
treatment protocol for implant displacement, itwas prospectively applied in 24 patients
from the private practice of the first author (F.S.) and the Pedro Ernesto University
Hospital and between February 2010 and June 2013.
The cadaver dissection aimed at establishing the least muscular thickness required for a
safe intramuscular dissection and the insertion of implants. The analysis of the CT scans
allowed us to classify the type of implant displacement and evaluate the muscle thickness
in order to define the treatment to be applied. High cohesive gel, oval base, 350cc,
Silimed® implants were used.
Surgical Technique
A fusiform incision in the midline, 6cm long by 0.5cm wide withot incision directly in
the intergluteal sulcus. The subcutaneous layer is dissected at 45° beveling outward on
both sides, preserving the fat and fibrous tissue of the intergluteal sulcus as performed for
3,4,8,11
primary gluteal augmentation
(Fig 1). Subcutaneous dissection and opening of the
superficial capsule with the removal of the displaced implants. Radial incisions on the
capsule and suturing of the superficial and deep planes, with or without lifting, according
to the overlying sagging skin. Intramuscular blunt dissection, deep to the fibrous capsule,
according to the anatomical references of the gluteus maximus muscle as the iliac crest
3
and the iliotibial tract . The intramuscular dissection should be carefully performed in an
attempt to avoid disruption of the roof of this new pocket and communication with the
superficial one. An anchoring suture is positioned on the lateral edge of the muscle
incision to prevent muscle rupture during the insertion of the new implant (Figs. 2 and 3).
The Silimed Quartzo (oval base) implants are positioned at an oblique angle, following
the same direction as the gluteal maximus muscle fibers. After the implant is inside the
muscle, the anchoring suture is removed, and a nylon 2.0 suture is used to the muscle
closure. Drains are placed inside the superficial pocket bilaterally. The subcutaneous
layer and the skin are sutured.
114
RESULTS
Intramuscular dissection has proven to be technically possible when a minimum of 2cm
muscle thickness is achieved. Dissection in thinner muscle segments has presented
muscle rupture during the detachment maneuver or the insertion of the implants (Fig. 4).
The evaluation through CT scans of 24 patients (48 buttocks) has allowed us to observe
the implants in different planes, as well as the damages caused to the gluteus maximus
muscle in different levels (Table 1).
The algorithm (Fig. 5) was applied prospectively in 24 patients, totaling 47 buttocks.
Only one patient has presented implant displacement unilaterally. Three patients have
shown indication for implant removal in the first surgical time and reoperation after 4-6
months for the insertion of new implants. These patients have chosen to keep the
implants in anomalous position. One-stage surgery treatment was applied in 41 buttocks
(21 patients). The implant volume ranged from 300 - 400cc (average=350cc). The control
CT scan taken three months after surgery has shown fibrosis in the buttocks area,
corresponding to the subcutaneous capsule housing the implant in the anomalous position
(Fig 6). This fibrous tissue has caused buttocks irregularities of varying intensity.
The overall complication rate was 46.8% (Table 2). The operatory wound complications
were more frequent and treatment failure with relapse of the implant superficial
displacement occurred in only one patient unilaterally (1/47=2.1%) (Fig. 7). During the
preoperative care, two patients presented large superficial seroma on the implant site
before surgical correction (Fig. 8). In one of these cases, mycobacterium infection was
diagnosed after the implant plane was changed.
DI SCUSSI ON
2
The intramuscular technique described by Rafael Vergara in 1996 has provided more
natural, safe and long-lasting results when compared to other gluteoplasty augmentation
7,12
techniques
. During the last decade, the technique was widespread and popularized
among plastic surgeons and this has been the primary factor for the increase in demand
11
for this surgery . The increase in the number of surgeries also brought with it an
increase in the number of complications. Implant displacement and, mainly, its
superficialization, represents a more complex situation, in which the surgeon has to
decide between a one-stage or two-stage surgery procedure, with four to six months
interval between them.
Intramuscular dissection based on standard anatomical references, especially the point of
origin and insertion of the gluteus maximus simplifies its execution, preventing implant
115
3,4
malpositioning . During the learning curve, the fear of causing injury to the sciatic
nerve leads surgeons to perform a very superficial intramuscular dissection or rupture of
the muscle fibers during dissection. Muscle injuries are not always diagnosed during
surgery. Muscle tone will make the implant to leave the muscle to a region of lower
pressure, the subcutaneous tissue. Once in a superficial pocket, the subcutaneous tissue,
6
these implants can suffer more complications as ptosis and capsular contracture . The
inadvertent position of the implant into a submuscular plane and injuries to the sciatic
nerve are rarely seen due to the large thickness of the gluteus maximus. The
intramuscular dissection can be guided by intra-operative ultrasound that can be helpful
13
for the inexperienced surgeon who has just started on gluteoplasty surgeries .
We have treated gluteal implant displacement based on two main factors, which are the
remaining muscle for new intramuscular dissection and the capsule that covers the
displaced implant (Fig 9). Based on cadaver dissection, the minimum thickness required
for muscle dissection and insertion of implants was 2cm. Muscles thinner than 2cm tend
to rupture during dissection or insertion of implants. When the remaining muscles present
less than 2cm thickness, implant removal is indicated. After 4 - 6 months, another
operation is carried out to insert new implants using the intramuscular technique. 350cc
implants were used in the cadaver dissection because it was the average volume used by
the main author. The superficial fibrous capsule presented variable performance after the
removal of the subcutaneous implants. Local scar forces lead to capsular retractions that
can result in unpredictable gluteal irregularities. Our patients are informed about this
chance before undergoing surgery. Fat graft in a second operative time may be helpful
when treating these complications.
Wound complications as seroma and dehiscence are the most frequent ones in primary
5-8
8,14
gluteoplasty . Some authors have associated seroma to subcutaneous detachment
.
In the gluteal area, seromas often drain through the surgical wound and are the cause of
small dehiscences. During reoperation, subcutaneous detachment is enlarged and, then,
the increase of seroma and small dehiscences is expected. Aspirative draining or
insertions of quilting sutures were helpful in preventing these complications after the
primary surgery, however, in the secondary surgery, the incidence of seroma and
dehiscence remained high. The incidence of major chronic seromas may be related to
15
mycobacterioses infection . In these cases, our current routine is just the removal of the
implants and reoperation, after 4-6 months, in case of negative culture results.
Chronic postoperative complications have a great psychological impact on patients.
Patients with gluteal implant displacement do not easily find a solution to their problems.
All of them have presented psychological disruption which has resulted in a negative
116
response to treatment when the initial indication was implant removal. On the other hand,
those patients treated in a one-stage surgical time presented high level of satisfaction
(Figs. 10-15).
According to the main authors, the overall complication rate exceeded the one of primary
5-7
gluteoplasty . The use of this proposed guideline led 87.23% of the cases to primary
treatment (41/47), presenting treatment failure in 2.1% of the cases, index rate
significantly lower than the total of complications that, in its majority, did not
compromised the final result.
CONCLUSI ON
The treatment of gluteal implant displacement can be a one-stage surgical procedure for
most patients. This decision is based on the thickness of the gluteus maximus muscle just
below the implant. Using this protocol and performing a one- stage surgery treatment in
patients with the gluteus maximus muscle thicker than 2cm have allowed us to apply the
proper treatment efficiently.
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118
FI GURES:
Figure 1- The most frequent situation: implant superficial to the muscle; In the center:
how to preserve the intergluteal sulcus.
Figure 2- Anchoring suture to avoid muscle disruption during the introduction of the
implant. Left- fibrous capsule; Right- deeper intramuscular dissection.
119
Figure 3- The position of the muscle incision and anchoring suture to prevent muscle
rupture while introducing the new implant.
Figure 4- Superficial dissection and muscle rupture.
120
Figure 5-Treatment algorithm
Figure 6- Ct Scan after 3 months of secondary surgery: fibrosis of the subcutaneous layer
corresponding to the superficial fibrous capsule, and intramuscular gluteal implants.
121
Figure 7- Ct Scan: Treatment failure on the right side. The implant is intramuscular at left
and over the gluteus maximus muscle at right.
Figure 8- Ct Scan: Subcutaneous placement of the implants. Presence of seroma
secondary to mycobacterial infection.
122
Figure 9- MRI evaluation and treatment.
Figure 10- 20 years old woman 240cc round base implants located in the subcutaneous
layer. The patient main complain was visible implants.
123
Figure 11- 20 years old woman 240cc round base implants located in the subcutaneous
layer. The patient main complain was visible implants.
Figure 12- 20 years old woman 240cc round base implants located in the subcutaneous
layer. The patient main complain was visible implants.
124
Figure 13- 20 years old woman, 18 months post operative. Oval base implants 300cc,
intramuscular placement.
Figure 14- 20 years old woman, 18 months post operative. Oval base implants 300cc,
intramuscular placement.
125
Figure 15- 20 years old woman, 18 months post operative. Oval base implants 300cc,
intramuscular placement.
Tables:
Table 1- CT scan results
POSITION
SUBCUTANEOUS
SUBFASCIAL
PARTIALLY
INTRAMUSCULAR
TOTAL
N
MUSCLE
(GLUTEUS)
THICKNESS(cm)*
New
Implant
intramuscular removal
dissection
12
0
12 (25.5%)
3.7 (2.7 – 4.8)
2 (4.2%)
3.6 (3.4 – 3.9)
2
0
33 (70.2%)
2.5 (1.2 – 3.7)
27
6
47
3.2 (1.2 – 4.8)
41 (87.2%)
6 (12.7%)
*Values are presented as average (minimum-maximum)
Table 2- Complications
TREATMENT
126
COMPLICATION
N
TREATMENT
DEHISCENCE
13 (27.6%)
Second intention healing
SEROMA
(SUPERFICIAL
POCKET)
INFECTION
5 (10.6%)
Needle aspiration
1 (2.1%)
RECURRENCE OF
DISPLACEMENT
TEMPORARY SCIATIC
PAIN
TOTAL
1 (2.1%)
antibiotic therapy
(outpatient)
Implant removal
2 (4.2%)
22 (46.8%)
B complex vitamins and
corticosteroids