Insuficiência Cardíaca Congestiva

Campus Canoas
Hospital Universitário
Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Ilmar Köhler
Prof. Adjunto – Universidade Luterana do Brasil
Canoas – RS
E-mail: [email protected]
Insuficiência Cardíaca
Conceito
É a incapacidade do coração em
adequar sua ejeção às necessidades
metabólicas do organismo, ou fazê-la
somente através de elevadas pressões de
enchimento.
Eugene Braunwald,1980
Conceitos fisiopatogênicos
de Insuficiência Cardíaca
Retrógrada (James Hope-1832)
Congestão
Anterógrada
Hipofluxo tissular periférico
Insuficiência
Cardíaca
Anterógrada
Retrógrada
↓ volume sistólico
↑ Pd ventrículo
↑ pressão atrial
Congestão venosa
Periférica – IC Direita
Pulmonar – IC Esquerda
↓ contração – IC sistólica
↓ enchimento – IC diastólica
↓ Fluxo sistêmico
↓ Perfusão tissular
Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICE Congestiva
ICD Congestiva
ICE + ICD – conceito semiológico clássico
Insuficiência
Cardíaca
Congestiva
Insuficiência
Cardíaca
Direita
Secundária à
ICE (maioria)
Insuficiência
Cardíaca
Esquerda
Disfunção
Diastólica
Disfunção
Sistólica
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência cardíaca esquerda
Insuficiência cardíaca direita
É a mais comum
Geralmente secundária a ICE
Pode ser ocasionada por doenças pulmonares
Insuficiência cardíaca congestiva ou global
Insuficiência Cardíaca
Características
Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica
intravascular e intersticial - retrógrada
Dispnéia
Estertores crepitantes
Edema
Manifestações de perfusão tissular
inadequada – anterógrada
↓ Capacidade de exercício
Disfunção renal
Fadiga
Patogenia da IC
Alteração da função sistólica (contração)
Lesão ou disfunção isquêmica
Sobrecarga crônica de volume
IAM
Isquemia persistente
Regurgitação valvar
Shunt E→D
Cardiomiopatia dilatada
Cardiopatia chagásica
Cardiopatia viral
Patogenia da IC
Alteração da função diastólica (relaxamento
diminuído, restrição ao enchimento)
Hipertrofia miocárdica patológica
Primária – Cardiomiopatia hipertrófica
Secundária – Hipertensão arterial
Idade
Fibrose isquêmica
Cardiomiopatia restritiva
Mecanismos adaptativos na Insuficiência
Cardíaca Congestiva
Patogenia da Insuficiência Cardíaca
EVE
NTO
INI
CIA
L
FRAÇÃO DE EJEÇÃO
60%
MECANISMOS
COMPENSATÓRIOS
LESÃO
SECUNDÁRIA
20%
TEMPO (ANOS)
ASSINTOMÁTICO
SINTOMÁTICO
Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008
Influência da PD2 do VE sobre o volume sistólico
“relação de Frank-Starling”
Volume sistólico
60
40
20
5
10 15
20 25
30
Pressão diastólica final do V.E.
Volume sistólico
Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico
nos diversos graus funcionais de I.C.
Normal
I
II
I
III
IV
IV
AB
PRÉ-CARGA
Influência da resistência periférica sobre
o volume sistólico
Volume sistólico
60
40
20
10
30
50
Resistência periférica
70
Volume sistólico
Influência da variações da pós-carga sobre o volume
sistólico nos diversos graus funcionais de I.C.
I
Normal
I
II
III
IV
IV
A
B
PÓS-CARGA
Hipertensão Pulmonar
Post-Capillary PH
(PCWP>15 mmHg; PVR nl)
PAH
Respiratory
Diseases
PE
VC
RA
RV
Atrial Myxoma
Cor Triatriatum
PA
PC
PV
LA
Mixed PH
LV
Ao
↑LVEDP
PV
compression
PVOD
Pre-capillary
PH
PCWP<15 mmHg
PVR > 3 Wu
MV Disease
Systemic HTN
AoV Disease
Myocardial Disease
Dilated CMP-ischemic/non-isc.
Hypertrophic CMP
Restrictive/infiltrative CMP
Obesity and others
HAP – Fisiopatologia
Abordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca
Congestiva
Manifestações “clássicas” de
Insuficiência Cardíaca
Sintomas:
Angústia respiratória:
Fadiga e fraqueza
Sintomas urinários:
Dispnéia
Tosse sea
Redução da capacidade física
Noctúria
Oligúria
Sintomas cerebrais
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”,
7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Manifestações “clássicas” de Insuficiência
Cardíaca
Achados físicos:
Aparência geral
Atividade adrenérgica aumentada
Estertores pulmonares
Hipertensão venosa sistêmica
Pressão venosa jugular elevada
Refluxo hepatojugular
Hepatomegalia
Edema
Derrame pleural
Ascite
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular
Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Manifestações “clássicas” de
Insuficiência Cardíaca
Achados cardiológicos
Cardiomegalia
Som de galope (B3)
Acentuação de P2 e sopros sistólicos
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular
Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic
Status in Outpatients with Heart Failure
Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure
Left Atrial Pressure ≥ 20 mmHg
Sensitivity
Specificity
Positive
Negative
Predictive
Predictive
Value
Value
Jugular distention
50
66
40
74
H-J Reflux
69
61
45
81
Peripheral oedema
25
77
33
69
Rales
25
77
33
69
Third heart sound
25
90
57
70
Orthopnea
84
46
41
86
At least one *
97
25
37
95
H-P – hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings
Rohde LE, Beck Neto L, Clausell N et al. J Card Failure 2001;7:99
Critérios de Boston
Critério
I. História
Dispnéia em repouso
Ortopnéia
Dispnéia paroxísitca noturna
Dispnéia ao deambular
Dispnéia ao subir escadas
II. Exame Físico
Alteração na frequência cardíaca
91-110 bpm=1
> 110 bpm=2
Distensão venosa jugular
> 6 cm H2O
> 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia
Crepitantes pulmonares
Basais
> basais
Sibilos
Galope B3
III. Radiografia de tórax
Edema pulmonar alveolar
Edema intersticial alveolar
Derrame pleural bilateral
Índice cardiotorácico > 0.50
Linhas B de Kerley
TOTAL
Pontuação
4
4
3
2
1
1-2
2
3
1
2
3
3
4
3
3
3
2
___________
The ICARe Dicomano Study
553 habitantes Dicomano > 65 anos
Diagnóstico de IC
Critérios
Freqüência
Framingham
11,9%
Boston
10,7%
Gothenburg
20,8%
ESC
9,0%
Valor preditivo – Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2)
Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8
Exames Complementares
em Insuficiência Cardíaca
Eletrocardiograma
Infarto do miocárdio
Radiografia do Tórax
Área Cardíaca
Circulação Pulmonar
Ecocadiograma
Mesmo sem dor (diabéticos)
Função ventricular (sistólica e diastólica)
Dosagem de peptídeos natriuréticos
Peptídeo natriurético cerebral B (BNP)
Produzido pelos ventrículos
Acurácia do Rx de Tórax
Identificação de POAP > 20 mmHg
Sensibilidade
Cardiomegalia
Redistribuição
Edema interst.
Derrame
Especificidade
97%
60%
60%
10%
68%
73%
43%
79%
Chakko et al. Am J Med 1991;90:353
Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC
Doppler Mitral e Tissular
TRIV
ONDA E
ONDA A
TDE
RELAÇÃO E/A
Algorithm for the diagnosis of CHF
Suspected HF because
symptoms and signs
Assess presence of cardiac disease
by ECG, x-Ray or natriuretic peptides
Normal, heart
failure unlikely
Test abnormal
Imaging by echocardiography
Normal, heart
failure unlikely
Test abnormal
Assess etiology, degree, precipitating factors,
and type of cardiac dysfunction
Choose therapy
Additional diagnostic
tests where appropriate
(eg, coronary
angiography)
Relationship of BNP
and NYHA Classification
1200
977.7
BNP (pg/mL)
1000
Mean
800
678.6
600
396.5
400
200
0
167.5
Class I
Class II
Class III
Class IV
Triage® BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.
BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed
With CHF or Without CHF
1200
1038 +/- 163
BNP (pg/mL)
1000
800
600
400
200
63 +/- 16
0
No CHF
n=44
CHF
n=44
Cause of Edema
Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.
BNP Assay for Differentiating
Heart Failure from Lung Disease
1000
900
BNP (pg/mL)
800
700
600
500
400
300
200
100
0
CHF
COPD
Asthma
Act
Bronch
Pneumonia
PE
Cause of Dyspnea
321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF).
Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.
BNP e ICC
Dispnéia aguda
Exame clínico, ECG,
Rx + BNP
BNP < 100 pg/ml
ICC muito
improvável
Buscar causa
não cardíaca
BNP > 100 pg/ml
VP
90%
100-500 pg/ml
> 500 pg/ml
Provável ICC
Provável ICC
ICC estável, ICD por
cor pulmonale, TEP,
I.Renal
Ecocardiograma
BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004;5(suppl
2004;5(suppl 3):13):1-28
VP
90%
Abordagem Terapêutica
DRUGS
HEMODYNAMIC EFFECTS
Normal
I
Stroke
Volume
A
A+V
V
D
Ventricular Filling Pressure
CHF
Insuficiência Cardíaca
ACC & AHA Guidelines 2005
Estágio A
Estágio B
Estágio C
Estágio D
Sem lesões
estruturais, mas
com alto risco para
IC
Com lesões
estruturais, mas
assintomáticos
Com lesões
estruturais, com
sintomas prévios ou
atuais
Com IC refratária
necessitando de
hospitalização
A
B
C
D
IECA
Controle de fatores
de risco
IECA
Beta-bloq.
Medidas de A
IECA
Beta-bloq
Digital
Diuréticos
Dieta de sal
Medidas de A
Medidas de A,
BeC
Inotrópicos
Internação
Transplante
J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.
Tratamento da ICC
Disfunção Ventricular
Assintomático
Sintomático
Grave
Refratária
Transplante
Otimização da Medicação
Diuréticos
Digoxina
Espironolactona
Beta - Bloqueadores
Inibidores da Enzima Conversora
Restrição de Na 4g
2g
Restrição Hídrica
BNP e ICC
STARS-BNP
optimise medical therapy would improve clinical outcome
220 patients for 15 months
P=0,001
Free survival %
100
BNP group
90
80
70
Clinical group
60
30
60 90 120 150 180 210 240
270
300
330
360 390 420 450
Days
Jourdain P et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl
.Vol 4(1):120
2005;Suppl.Vol
Anemia e ICC
Potenciais benefícios e riscos de tratar anemia em ICC:
Benefícios
Melhora
a liberação de O2
Melhora a tolerância ao exercício
Atenua o remodelamento
Antiapoptótico
Melhora qualidade de vida ?
Diminui hospitalizações ?
Melhora sobrevida ?
Riscos
Aumenta trombose
Ativação plaquetária
Hipertensão
Ativação endotelial
Felker GM et al. JACC 2004;Vol 44(5)
Estatinas e ICC
Statins therapy in patients with HF and normal chol. reduces
BNP
N=56 – mild/moderate HF EF< 45%, any aetiology – Follow-up: 3 mouths
BNP levels pg/ml
750
Before tretment
* P=0,04
P=0,73
After tretment
600
450
*
300
150
Atorvastatin
Control
No significat differences CRP, IL-6, TNF-alfa
Abulhul E et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl
.Vol 4(1):144
2005;Suppl.Vol
Estatinas e Mortalidade em ICC
Statin therapy was a strong independent predictor of one-year
mortality (RR = 0.41, p<0.05)
363 patients with ischemic HF – one year follow-up
The Kaplan meier survival analisys
1.0
P=0,000001
0.9
CV Readmission:
56%(S) x 75(P) –
p<0,005
1 year mortality:
71% - p<0,0001
Statin
Survival
0.8
0.7
0.6
No
Statin
0.5
0.4
0.3
0
2
4
6
8
10
12
14
Time
Stawicki S et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl
.Vol 4(1):95
2005;Suppl.Vol
Insuficiência Cardíaca Diastólica
Israel National Heart Failure
Late mortality in patients with HF-PSF
Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%),
especialmente em idosos, mulheres e com FA.
Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com
diuréticos e digital e menor naqueles tratados com
IECA/BRA, beta-bloqueador, estatina e AAS.
Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83
4(1):83
Uso de Medicamentos Baseado em
Evidências na IC
Pacientes tratados (%)
Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498)
80,8
57,4
50,8
41
12,8
IECA
BRA
β-bloq
Diurético
Digoxina
Pacientes com IC crônica antes da hospitalização
Prognóstico
IC Diastólica x IC sistólica
Olmsted County
Helsinki Aging Study
Framingham Heart
Study
Cardiovascular Health
Study
Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Congestiva
Elevated neck veins identify patients
with a poorer survival
Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L.
N Engl J Med 2001; 345:574-581,