Come eseguire un`EGA cordonale

Rianimazione del neonato
Corso base
Stefania Marina Alati
Matilde Maria Ciccia
Alessandra Vancini
U.O.C. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Ospedale Maggiore, Bologna.
Direttore Dott. Fabrizio Sandri
PANORAMA E
PRINCIPI DELLA
RIANIMAZIONE
Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit
Special Report—Neonatal Resuscitation:
2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
KEY WORDS
cardiopulmonary resuscitation
Downloaded from www.pediatrics.org by on October 21, 2010
1-3
Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen
Fairchild, George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred
M. Ramirez, Steven Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra
Wyckoff and Jeanette Zaichkin
Circulation is published by the American Heart
Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX
1-4
Resuscitation Need
Circa il 10%
richiede
un certo grado
di assistenza alla
nascita
< 1%
richiede manovre
rianimatorie
avanzate
Although the vast majority of newly born infants do not require
intervention to make the transition from intrauterine to extrauterine
life, because of the large total number of births, a sizeable number will
require some degree of resuscitation
1-5
Unlike adult CPR, resuscitation at
birth is often a predictable event
1-6
Fattori predittivi della necessità di RN
FATTORI
ANTE
FATTORI ANTEANTE--PARTUM
ANTEPARTUM
FATTORI INTRAINTRAPARTUM
Rischio Alto
Gravidanza Multipla < 35 sett;
idrope; malformazioni maggiori
Rischio
Moderato
Gravidanza multipla > 35 sett;
diabete, infezioni e ipertensione
materne; IUGR; polidramnios e
oligoidramnios;
isoimmunizzazione
Rischio
Moderato
TC elettivo a termine; TC per
mancato impegno; LAT; Anestesia
generale; presentazione di spalla;
alterazioni tracciato; PS a 3434-35
sett;
Rischio Alto
pH <7,1; < 34 sett; TC postposttermine; TC urgente per condizioni
fetali; prolasso di funicolo;
abruptio placentae; placenta
previa
1-7
Necessità di RN per età gestazionale
100
90
Percentuale ETT-PPV
PPV
80
70
60
50
40
30
20
10
0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Età Gestazionale (settimane)
1-8
Anticipation of resuscitation need
Almeno
A tutti i parti
un
operatore capace di
eseguire
le
tappe
iniziali
della
rianimazione, la ventilazione a pressione
positiva e le compressioni toraciche e
immediata disponibilità di personale per
rianimazione completa
Presenza di operatori esperti in
Parti a
rischio
Rianimazione Neonatale, intubazione
endotracheale e somministrazione dei
farmaci
1-9
Anticipation of resuscitation need
Con un’attenta considerazione dei fattori di rischio, la
maggior parte dei neonati che necessiteranno di
Rianimazione Neonatale possono essere identificati
Tutto il materiale necessario per una rianimazione
completa deve essere presente in sala parto,
perfettamente funzionante e sottoposto a controlli serrati
1-10
Isola Neonatale
E’ fondamentale
disporre di un’isola
neonatale
adeguatamente
equipaggiata
1-11
Neonato Compromesso
Tono muscolare ridotto
Attività respiratoria ridotta
Tono
normale e
cianosi
Bradicardia
Ipotensione
Tachidispnea
Ipotono e
cianosi
Cianosi
1-12
Taglio del cordone ombelicale
Uncompromised
babies
Ritardare il clampaggio
del cordone ombelicale
di almeno 1 minuto dopo
il parto
Clampaggio ritardato: miglioramento del bilancio del
ferro e del livello di emoglobina nei successivi 3-6 mesi
1-13
Taglio del cordone ombelicale
Preterm
infants
Maggiore stabilità
nelle ore successive
Minore richiesta di
trasfusioni
Compromised
babies
Dare la priorità alla
rianimazione
1-14
TAPPE INIZIALI
DELLA
RIANIMAZIONE
Neonatal Resuscitation Program Slide Presentation Kit
1-16
Identificare il neonato che richiede manovre
rianimatorie
● Term gestation?
● Crying or breathing?
● Good muscle tone?
1-17
Valutazione del Neonato
1-18
Evitare le perdite di calore
Porre il neonato
sotto una lampada a
calore radiante
Asciugare
accuratamente
Allontanare i panni
umidi
1-19
Pervietà delle Vie Aeree
Sniffing position
Rotolo di 22-3 cm di spessore sotto le spalle
1-20
Pervietà delle vie aeree
1-21
Pervietà delle vie aeree
aspirazione
L’ aspirazione delle vie aeree
immediatamente dopo la nascita
è da riservarsi:
1) ai neonati con evidente
ostruzione
2) ai neonati che necessitano di
ventilazione a pressione positiva
(PPV).
Class IIb, LOE C
1-22
Pervietà delle vie aeree
Aspirazione
• Aspirare prima la
bocca e poi il naso
• “B” prima di “N”
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1-23
Pervietà delle vie aeree
Liquido amniotico tinto di meconio
1-24
Liquido tinto di Meconio e
depressione respiratoria
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1-25
Liquido tinto di meconio e depressione
respiratoria
In the absence of randomized, controlled trials, there is
insufficient evidence to recommend a change in the
current practice of performing endotracheal suctioning of
nonvigorous babies with meconiummeconium-stained amniotic
fluid.
Class IIb,LOE C
1-26
Liquido tinto di meconio e depressione
respiratoria
However, if attempted intubation is prolonged
and unsuccessful, bag-mask ventilation should
be considered, particularly if there is persistent
bradycardia
1-27
Stimolazione Tattile
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1-28
Valutazione del neonato
The Golden Minute
Approximately 60 seconds are allotted for completing the initial steps,
1-29
reevaluating, and beginning ventilation if required
Valutazione del neonato:
due parametri
Frequenza cardiaca
(Numero di atti in 6
secondi x per 10
10))
Ascoltazione delle
pulsazioni precordiali
Palpazione del polso
ombelicale
Attività respiratoria
Apnea ?
Gasping ?
Dispnea ?
1-30
Valutazione del neonato
Considera:
Gasping equivalente
all’apnea
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1-31
Osservazione del colorito cutaneo
I valori di
ossigenazione nei
primi minuti di vita
sono stati valutati
tradizionalmente
attraverso
l’osservazione del
colorito cutaneo
Limiti: sostanziale varibilità inter- ed intra-osservatore
nella valutazione clinica del colorito cutaneo
1-32
Pulsossimetro: raccomandazioni
Misurazione della SaO2
preduttale in caso
di:
Cianosi persistente
Somministrazione di
O2 supplementare
Ventilazione a
Pressione Positiva
In tutti i casi di rianimazione
prolungata
1-33
Pulsossimetro: raccomandazioni
Posizionare il sensore
sul polso o sulla mano
destra (preduttale)
La lettura è attendibile
dopo 1-2 minuti
dalla nascita
Ci sono alcune evidenze che collegare il sensore prima al
neonato e dopo allo strumento faciliti la rilevazione del
1-34
segnale Class II, LOE C
SaO2 preduttale in neonati a termine
sani
Range di
riferimento
ottenuti
misurando la
SaO2 nei primi
minuti di vita in
neonati non
sottoposti a
rianimazione
1-35
1-36
encefalopatia ipossico-ischemica
encefalopatia neonatale causata,
con sufficiente evidenza,
da una asfissia al momento della nascita
1-3 per mille
nati vivi a
termine
È una delle cause più comunemente riconosciute
di paralisi cerebrale infantile (6-23%) 1-37
Quando occorre spegnere il
lettino da rianimazione
• Se c’è il rischio di encefalopatia
ipossico--ischemica
ipossico
– AS < 5 a 10’ oppure
– Necessità di proseguire la rianimazione
con tubo endoendo-tracheale o maschera e
pallone ancora a 10 minuti di vita oppure
– Acidosi fetale o neonatale
• pH < 7.0 oppure
• BE ≥ 16 mmol/l
mmol/l (EGA da arteria ombelicale o
qualsiasi EGA ottenuta entro 60’ dalla nascita)
2-38
Indice
Quando eseguire un’EGA cordonale
Come eseguire un’EGA cordonale
Valore predittivo del pH da cordone
ombelicale
• L’EGA da cordone ombelicale è
attualmente raccomandata in tutti i
parti a rischio da parte del Collegio
degli Ostetrici e Ginecologi sia
Americano che Britannico;
• E’ effettuata di routine in tutti i parti
presso alcuni Centri
• Non viene eseguita in nessun caso
presso alcuni Centri
ACOG e AAP
(Obstet Gynecol. 2006 ;108(5):1319-22.
ACOG Committee Opinion No. 348, November 2006:
Umbilical cord blood gas and acid-base analysis)
EGA da arteria e da vena ombelicale se:
Taglio cesareo per motivi fetali,
punteggio di APGAR < 7 a 5’,
ritardo di crescita intrauterino,
alterazione della FC fetale al tracciato CTG,
patologia tiroidea materna,
febbre intrapartum
gravidanze multiple
Nell’80% dei casi di depressione neonatale il pH dell’arteria
ombelicale permette di escludere un’asfissia da parto.
Intrapartum care of healthy women and their babies during
childbirth.
National Institute for Health and Clinical Excellence.
RCOG Press, 2007
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG55FullGuideline.pdf
10.2 Initial assessment of the newborn baby and
mother–infant bonding
If the baby is born in poor condition (the Apgar score
at 1 minute is 5 or less), then the time to the onset of
regular respirations should be recorded and the cord
double-clamped to allow paired cord blood gases
to be taken.
The Apgar score should continue to be recorded until
the baby’s condition is stable.
Indice
Quando eseguire un’EGA cordonale
Come eseguire un’EGA cordonale
Valore predittivo del pH da cordone
ombelicale
Sede del prelievo
Vena
ombelicale:
riflette lo
stato
placentare
Arteria
ombelicale:
riflette lo
stato fetale
Le arterie ombelicali
sono i vasi che girano a
spirale intorno alla vena
se tale prelievo non fosse possibile è
indicato il prelievo dalle arterie del piatto
coriale (le arterie cavalcano le vene).
Cord and placenta arterial gas analysis: the accuracy
of delayed sampling
Lynn, Beeby. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2007;92:F281–F285
Questi cambiamenti non si osservano
se il funicolo viene isolato con 2
clamp,, che lo isola dalla placenta da un
lato e dall’ambiente dall’altro.
•Sykes GS, Molloy PM. Effect of delays in collection or analysis on the results of
umbilical cord blood measurements. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:989–92.
•Hilger JS, Holzman IR, Brown DR. Sequential changes in placental blood gases
and pH during the hour following delivery. J Reprod Med 1981;26:305–7.
•Duerbeck NB, Chaffin DG, Seeds JW. A practical approach to umbilical artery pH
and blood gas determinations. Obstet Gynecol 1992;79:959–62.
Le arterie ombelicali sono i vasi
che girano a spirale intorno alla
vena
Un segmento di cordone clampato è stabile
per pH, pO2, pCO2 fino a 60 minuti.
Il prelievo di sangue cordonale in una siringa
eparinata è stabile per altri 60 minuti.
CONFRONTO TRA I VALORI
EMOGASANALITICI DA VENA
ED ARTERIA OMBELICALE
E’ in grado di confermare che l’arteria sia proprio l’arteria
È in grado di fornire suggerimenti sulle cause di asfissia
Valori emogasanalitici normali
da sangue cordonale
Venous
Arterial
pH
7.35 (± 0.05)
7.28 (± 0.05)
PCO2
38 (± 5.6)
49 (± 8.4)
PO2
29 (± 5.9)
18 (± 6.2)
BE*
-4 (± 2)
-4 (± 2)
HCO3
20 (± 2.1)
22 (± 2.5)
American Journal of Obstetrics and
Gynecology 151:798, 1985 (N=146):
Errore di campionamento
18% dei casi (Westgate, Garibaldi,
Greene 1994)
39% dei casi (più frequente nel campione
arterioso e nei parti notturni)
notturni) (Altanis
Altanis,,
Elrahman 2007)
37% dei casi (White et al 2010).
CONFRONTO TRA I VALORI
EMOGASANALITICI DA VENA
ED ARTERIA OMBELICALE
E’ in grado di confermare che l’arteria sia proprio l’arteria
È in grado di fornire suggerimenti sulle cause di asfissia
Asfissia fetale
Riduzione della perfusione placentare
– Ipotensione materna
– Ridotto flusso uteroutero-placentare per contrazioni
eccessive
– Distacco di placenta
Occlusione del funicolo
Riduzione della perfusione
placentare
Minime differenze arterovenose (Martin et al)
Distacco di placenta
Una differenza < 0.15 unità nel pH differenzia
un distacco di placenta da un prolasso di
funicolo (Johnson et al)
Riduzione del flusso nel
funicolo
Ampie differenze arterovenose (Martin et al)
Prolasso di funicolo
Una differenza > 0.15 unità nel pH identifica un
prolasso di funicolo rispetto ad un distacco di
placenta ( Johnson et al)
La vena ombelicale è più facilmente
comprimibile delle arterie perché ha
una parete muscolare meno spessa.
Quando il flusso si arresta i gas nella
vena non cambiano di molto perché il
funicolo è metabolicamente poco
attivo.
Il feto invece continua a pompare
nell’arteria sangue deossigenato ed
acidotico..
acidotico
Finché l’arteria non è completamente
occlusa i gas dell’arteria ombelicale
continueranno a riflettere lo stato
acido base del feto.
Indice
Quando eseguire un’EGA cordonale
Come eseguire un’EGA cordonale
Valore predittivo del pH da cordone
ombelicale
Svirko, Mellanby, Impey.
Early Hum Dev, 2007:
l’acidosi non influenza
l’outcome cognitivo
Aumentato
rischio di
encefalopatia
ipossicoischemica
pH = 7
Goodwin et al:
al: Incidenza di encefalopatia
ipossico--ischemica in base al pH
ipossico
King et al, J Pediatr 1998.
58/14 000 (0.4%) neonati di
EG ≥ 35 sett
pH = 7
37/58 neonati
• peso 2100 g
• AS 5’ >7
• assenza di disturbi cardiopolmonari
nessuno sviluppò manifestazioni cliniche di
danno ipossico-ischemico.
Questo suggerisce che neonati in buone condizioni
cliniche alla nascita senza disturbi cardiopolmonari
non richiedono ricovero in neonatologia o
approfondimenti diagnostici solo sulla base del
basso pH cordonale
Perlman and Risser,
Pediatrics, 1996
una combinazione di
pH = 7
• pH cordonale < 7.0,
• Richiesta di intubazione
• 5-min Apgar score ≤ 5
80% valore predittivo positivo per lo
sviluppo di convulsioni
Indice
Quando eseguire un’EGA cordonale:
• l’EGA da cordone ombelicale è
raccomandata in tutti i parti ad alto rischio;
Come eseguire un’EGA cordonale :
• Una interpretazione ottimale è possibile se si
ottengono 2 campioni, uno da vena e uno da
arteria, subito dopo la nascita da un segmento di
moncone ombelicale clampato ai due lati
• L’analisi di EGA accoppiate da arteria e da vena
può aiutare ad approfondire l’eziologia dell’acidosi
Indice
Valore predittivo del pH da cordone ombelicale
• Neonati con pH < 7.0, che non sono vigorosi
sono ad alto rischio di outcome sfavorevole.
• Neonati con pH < 7-0 e/o BE > -16, in presenza
di AS < 5 a 10’ sono possibili candidati
all’ipotermia.
Prevenzione del danno da EII a
Check-list compiti centro I-II livello
partire dalla sala parto
Valutazione indici di sofferenza
EGA entro 1 ora di vita
Valutazione parametri di idoneità all’inizio ipotermia
Spegnimento lettino di rianimazione
Misurazione temperatura rettale
Coinvolgimento del reparto per allestimento dell’ipotermia
Stabilizzazione
Trasporto secondo modalità specifiche
Criteri di inclusione
A
asfissia
intrapartum
+
B
EII moderata
o severa
AS < 5 a 10’ oppure
Necessità di proseguire la rianimazione con
tubo endo-tracheale o maschera e pallone
ancora a 10 minuti di vita oppure
Acidosi fetale o neonatale
• pH < 7.0 oppure
• BE ≥ 16 mmol/l (EGA da arteria ombelicale
o qualsiasi EGA ottenuta entro 60’ dalla
nascita)
valutata tra 30 e 60 minuti di vita
(Sarnat & Sarnat)
Neonati di EG ≥ 36 sett.
< 6 ore di vita
Senza anomalie congenite gravi
asfissia
intrapartum
+
EII moderata
o severa
trasferimento immediato
presso Centro di riferimento/TIN
Monitoraggio aEEG/EEG
Prevenzione del danno da EII a
Check-list compiti centro I-II livello
partire dalla sala parto
Valutazione indici di sofferenza
EGA entro 1 ora di vita
Valutazione parametri di idoneità all’inizio ipotermia
Spegnimento lettino di rianimazione
Misurazione temperatura rettale
Coinvolgimento del reparto per allestimento dell’ipotermia
Stabilizzazione
Trasporto secondo modalità specifiche
Blanketrol
Macchina per ipotermia
sistemica, T°
° corporea 33.5
°C
1-73
Morte o disabilità
NNT 9
Sopravvivenza
senza esiti
NNT 8
1-75
1-76