Diarrhées aiguës et syndromes dysentériques

Diarrhées aiguës et
syndromes dysentériques
Morgan ANDRE
CHU Clermont Ferrand
DEFINITIONS
 Survenue
brutale
 Plus de 2 selles molles à liquides/jour
 Evolution depuis moins de 2 semaines
 Etiologies :
 Infectieuse
: 80%
 Colite ischémique
 MICI
 Médicamenteuse, toxique
PHYSIOPATHOLOGIE
 Passage d’eau du compartiment vasculaire vers
la lumière du TD à travers la muqueuse par :
Destruction des entérocytes et de la muqueuse
 Altération fonctionnelle des pompes ioniques
  Défenses de l’hôte :
Sécrétion acide gastrique
 Mobilité intestinale
 Effet de barrière par les flores dominantes
 Défenses immunitaires : système muqueux intestinal
 MECANISME INVASIF
 Action
   des pathogènes au pôle apical :
adhésines de fixation à l’entérocyte,
facteurs de pénétration,
cytotoxines
 Réponse
inflammatoire de l’hôte au pôle
basal : destruction entérocyte
Syn
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE
INTERROGATOIRE
Mode de début, fréquence, horaire, abondance
 Sang ou glaires
 Epreintes, ténesme, évacuations
afécales=syndrome rectal
 Prises médicamenteuses
 Contexte : voyage, immunodépression, cas
associés
 Signes associés généraux et extradigestifs
 EXAMEN PHYSIQUE
 Sensibilité
cadre colique à la palpation
 Météorisme douloureux : dilatation colique
aiguë ASP +/- TDM
 OMI : entéropathie exsudative
SIGNES DE GRAVITE
 Perte
de poids >10%
 Fièvre>39°C – hypothermie
 Déshydratation extracellulaire
 Déshydratation intracellulaire avec
troubles neuropsy
 Hypokaliémie : crampes
 Acidose : polypnée
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
 Non
systématiques
 Indications :
 Patients
fragiles
 Signes de gravité
 Syndrome dysentérique
 Diarrhée>3jours
EXAMENS SANGUINS
 Ionogramme
sanguin +/- GDS :
insuffisance rénale, troubles ioniques,
acidose métabolique
 NFS : hémoconcentration
 Sérologie : Yersinia
 Hémocultures
EXAMENS DES SELLES
 Coprocultures :
Selles fraîches ou conservation < 10h à 4°C
 Milieu standard et milieux sélectifs
 Leucocytes : processus invasif
 Isolement germes pathogènes avec antibiogramme
 Parasitologie des selles, KOP : sur plusieurs
jours
 Recherche de toxines (Clostridium)
 EXAMENS MORPHOLOGIQUES
ASP : colectasie segmentaire ou globale>6cm
 TDM abdo : anomalies de la paroi colique,
pneumopéritoine, ascite
 Recto +/- coloscopie avec biopsies :
 Atteinte iéocolique D : yersiniose
 Ulcérations en coup d’ongle : amibiase
 Colite hémorragique : Klebsiella oxytoca
 Pseudomembranes : Clostridium difficile
 SYNDROME DYSENTERIQUE
 Processus
invasif infectieux de la
muqueuse colique le + souvent
 Urgence diagnostique et thérapeutique :
 Septicémie
- choc septique
 Hémorragie digestive
 Colectasie - perforation
DIARRHEES INFECTIEUSES
GERMES EN CAUSE
 Bactéries :
Salmonella
 Shigella
 Campylobacter
 Yersinia enterocolitica
 Escherichia coli sérotypes entéroinvasifs
 Virus : Enterovirus, Rotavirus, Astrovirus,
Herpès, CMV
 Parasites : Entamoeba histolytica,Schistosoma,
microsporidies, cryptosporidies
 SYNDROMES DYSENTERIQUES
BACTERIENS
SALMONELLA
 S. typhi :
Septicémie=fièvre typhoïde
 Maladie d’importation
 Translocation, envahissement des ganglions
mésentériques
  S. non typhi :
TIAC : volailles, œufs
 Incubation : 12-48h
 Evolution spontanée favorable
 SHIGELLA
4 espèces : S. dysenteriae, S. flexneri, S.sonnei,
S.boydii
 Contamination oro-fécale interhumaine ou
ingestion eau et aliments souillés
 Incubation 24-72h
 Syndrome inflammatoire marqué+thrombopénie
 Complications : SHU, mégacolon toxique
 Maladie autochtone ou d’importation
 CAMPYLOBACTER JEJUNI
 Reservoir
: volaille
 Localisation colique +/- iléale
 Incubation courte
 Arthralgies- bactériémie
 Diagnostic : copro
YERSINIA
 Y.enterocolitica
et Y.paratuberculosis
 volaille, légumes crus, même si respect
de la chaîne du froid
 Adénite mésentérique - douleur FID
 Manifestations extradigestives : rash,
érythème noueux, arthrite
 Diagnostic : copro, hémocultures
ESCHERICHIA COLI
 Sérotypes
entéroinvasifs ou
entérohémorragiques
 Réservoir : viande de bœuf mal cuite,
légumes crus
 Sérotype O 157 : H7SHU
 Diagnostic : coproculture
COLITE PSEUDO
MEMBRANEUSE
 Toxines
A et B
 Post antibiothérapie large spectre
 AEG sévère, fièvre, diarrhée verdâtre,
fausses membranes
 Traitement :
 Metronidazole
: 250 mgX4/j PO ou IV
 Vancomycine : 125 mgX4/j
SYNDROMES DYSENTERIQUES
PARASITAIRES
 Amibiase
intestinale
 Bilharziose digestive
 Trichinose
 Cryptosporidium
AMIBIASE INTESTINALE
Forme hématophage d’amibes pathogènes :
Entamoeba histolytica Kyste, minuta,
histolytica
 Réservoir: homme, contamination : eau,
aliments souillés
 Pénétration dans la paroi colique Ac
 Complications : Abcès hépatique, amoebome
(sténoses hémorragiques)
 Diagnostic : Entamoeba histolytica histolytica
dans les selles, ulcérations en coup d’ongle
d’aspect bipolaire à la colo
 BILHARZIOSE DIGESTIVE
 Schistosoma
 Voyage
en zone d’endémie : Antilles, Am.
du S, Afrique
 Hyperéosinophilie, sérologie+
 Colo+biopsies : ulcérations rectales++,
granulome centré par œuf
SYNDROMES
DYSENTERIQUES VIRAUX
 Herpès
 CMV
:
 Terrain
: immunodépression profonde
CD4<100/mm3
 Endoscopie : ulcérations creusantes
 Histo : inclusions intranucléaires
SYNDROMES DYSENTERIQUES NON
INFECTIEUX
 Colites ischémiques
 Colites inflammatoires : Crohn et
RCH
TRAITEMENT
REANIMATION HYDRO
ELECTROLYTIQUE
 pertes
hydriques : 200 mL par selle,
 perte sodée : 40 à 70 mmol/L de selles
 Réhydratation :
boissons+++
 solutions de réhydratation orales ( glucose
20g, Na 90 mmol,K 20mmol,Cl 80mmol, bicar
ou citrates 30mmol )
 voie parentérale
 TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
 Ralentisseurs
du transit : CI dans le
syndrome dysentérique
 antisécrétoires : racécadotril (Tiorfan)
 Topiques adsorbants : Smecta
 Antiémétiques
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
 Probabiliste :
ciprofloxacine 500mgX2/j pendant 5j (ou amoxac.clav)
 Métronidazole PO :
 Colite amibienne 500 mgX3/j pendant 7j
 Clostridium difficile  250 mgX4/j pendant 10j
  Spécifique:
colite pseudomembraneuse grave : vancomycine PO
125mgX4/j pendant 10j
 Colites à ECEH : Ciflox, ampicilline, Bactrim
 Antiviraux
 COLITE AIGUE GRAVE
 Urgence
thérapeutique
 Traitement médical si non compliquée
 Complication chirurgicale :
 Rectorragies
massives
 Mégacolon toxique
 Perforation colique, péritonite
colectomie subtotale avec iléostomie et
sigmoïdostomie
CONCLUSION
Episodes aigus digestifs : 2è cause de morbidité
dans les pays développés
 Diarrhées aiguës : prédominance de l’étiologie
infectieuse
 Importance relative du syndrome dysentérique
 urgence diagnostique et thérapeutique
 Nécessité de mesures préventives : sanitaires,
vaccination
