Downloaden

Transcription

Downloaden

e
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 24 jrg. 2006, no. 5 (pp. 198 - 227 )
Auteur(s): C. Riezebos
Titel: SchouderSchouder-impingement: een functiestoring van het glenohumerale gewricht
Jaargang: 24
Jaartal: 2006
Nummer: 5
Oorspronkelijke paginanummers: 198 - 227
Deze online uitgave mag, onder duidelijke
duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor
(para--) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet(para
niet-commercieel
gebruik.
Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
e
The main question is obviously whether there are certain kinematical patterns
detectable which may lead to impingement (Carel Meskers (32)).
Schouder-impingement: een functiestoring
van het glenohumerale gewricht
C. Riezebos
Chris Riezebos, Fysiotherapeut, Vakgroep Beweging & Analyse,
Opleiding Bewegingstechnologie, Haagse Hogeschool.
Inleiding en probleemstelling
D
(7)
e Engelse term “impingement” wordt in het Nederlands vertaald als “inbreuk” . De Webster’s
(61)
Online Dictionary
omschrijft impingement als “a sharp collision produced by striking or
dashing against something”.
(35)
In de literatuur is, sinds de eerste beschrijving door Charles S. Neer II
in 1972, een verwarrende
hoeveelheid classificaties en terminologie verschenen en wordt tot op de dag van vandaag discussie
gevoerd over vrijwel ieder aspect van het begrip schouder-impingement.
In dit artikel wordt een alternatief gegeven voor de gebruikelijke opvattingen ten aanzien van het wezen en ontstaan van deze aandoening. Gepoogd zal worden aannemelijk te maken dat veranderingen
in de arthrokinematische eigenschappen van het glenohumerale gewricht ten grondslag liggen aan
het ontstaan van impingement.
Classificatie en indeling van Impingement
Impingement wordt in de literatuur op velerlei wijzen en verwarrend ingedeeld. Dat komt doordat verschillende indelingscriteria dwars door elkaar heen worden gebruikt. De anatomische localisatie van
(4, 5, 10, 14,
de inklemming wordt hierbij vaak vermengd met de, veronderstelde, ontstaansmechanismen
25, 28, 30, 33, 40)
. De hieronder gegeven indeling is dan ook niet de enige of de “ware”.
Anatomische classificatie van impingement: (figuur 1).
1. Subacromiaal of External
2. Posterosuperior glenoidaal of Internal
3. Subcoracoidaal
Figuur 1a t/m e.
a ,b. Preparaten van
van het
glenohumerale
glenohumerale gewricht.
C = pees van de m. suprasupraspinatus
spinatus c.q. gemeenschap
gemeenschapschappelijke pees van de rotatorrotatorcuff. A = acromion. B = pees
van de m. biceps brachii
(caput
(caput longum).
longum). P = proc.
coracoideus. L = lig. cocoracoacromiale (de “fornix
humeri”
humeri” of
of het “schouder“schouderdak”. S = spierbuik van de
m. supraspina
supraspinat
natus.
c. Subacromiale impingeimpingement.
d. Posterosuperiore glenoiglenoidale
dale impingement.
e. Subcoracoidale impingeimpingement.
e
ad.1 Subacromiale impingement
Dit is de meest bekende vorm, welke ook vaak wordt aangeduid als “externe impingement” en verder
onderscheiden in een primaire of extrinsieke en een secundaire of intrinsieke vorm. Deze vorm werd
(35)
als eerste in 1972 beschreven door Neer
en wordt gekenmerkt door contact tussen de pees van de
m. supraspinatus c.q. het tuberculum majus en de onderkant van het anterolaterale deel van het acromion.
Bij de primaire (extrinsieke) vorm zouden osteofyten aan de onderzijde van het acromion, verdikking van het lig. coracoacromia(2)
le of een haakvormig acromion (figuur 2) hiervoor verantwoor(25, 33, 35)
delijk zijn
. De subacromiale ruimte wordt hierdoor dus
vernauwd.
Figuur 2a t/m c.
(58)
(2)
volgens Bigliani . Vooral de “haakvorm” als in c zou
Acromiontypen
(12)
(12)
leiden tot impin
toonde echter aan dat deze haakimpinge
pingement.
gement. Edelson
haakvorm pas op relatief late leeftijd ontstaat
ontstaat door osteofytvorming in het lig.
coracoacromiale.
De acromiontypen verklaren echter zeker niet alle functieveranderingen en correleren niet altijd met de ernst van de aandoening
(25,33)
(12)
. Volgens Edelson
is het haakvormige acromion zelfs helemaal geen anatomische variant, maar het gevolg van osteofytvorming in het lig. coracoacromiale op relatief late leeftijd.
(25)
Als minder vaak voorkomende oorzaak geldt het “os acromiale” . Een niet gefuseerd os acromiale
(apophysis acromialis) kan, bij werpers en andere atleten, een beeld geven dat sterk lijkt op impinge(38)
ment
(figuur 3). Het os acromiale komt bij ca. 15% van de mensen voor en operatieve verwijdering
(38)
geeft goede resultaten .
Figuur 3a en b.
(58)
en
MRI (a)
(59)
X-foto (b)
van een os aacromiale.
cromiale.
e
(41)
Zeldzaam als oorzaak van impingement is een subacromiaal gelegen lipoom .
Bij de secundaire (intrinsieke) vorm wordt verondersteld dat als eerste ontstekingsachtige veranderingen ontstaan in de pees van de m. supraspinatus. De redenen hiervoor zouden zijn “overbelasting”
(4, 25, 33)
. Zwelling, dus dikker worof “spontane degeneratie” gerelateerd aan het verouderingsproces
den van de pees, zou hiermee gepaard gaan.
Ook wordt wel verondersteld dat een “foute houding”: hoofd in anteropositie, afhangende schouders
(25)
en een versterkte thoracale kyfose, ten grondslag kan liggen aan impingement . In een later onderzoek toont dezelfde auteur overigens aan dat er geen enkel verband bestaat tussen de beschreven
(27)
houding en impingement .
Een merkwaardige opvatting is dat de veranderde kinematica van de scapula zou kunnen leiden tot
(16, 25, 27, 33)
impingement van het glenohumerale gewricht
. Bedoeld wordt dat als de scapula in een mediorotatiestand verkeert, de cavitas glenoidalis meer naar omlaag is gericht, waardoor eerder impingement zou kunnen optreden. Maar het doet er voor de beweging van de humerus ten opzichte van de
scapula natuurlijk helemaal niet toe in welke positie de scapula staat ten opzichte van de romp. Dat is
net zoiets als denken dat bijvoorbeeld de hand minder ver in de pols kan worden gebogen naarmate
(16)
de elleboog meer in flexie staat. Een van de auteurs
zegt in dit verband: “The rotation and tilt of the
scapula determines the specific position of the acromion and may thus affect the acromiohumeral distance, independent
of the humeral head position relative tot the glenoid”. En dat is dus niet alleen onjuist, doch zelfs onmogelijk.
De acromiohumerale afstand wordt natuurlijk volledig bepaald door de positie van de humeruskop ten
opzichte van het glenoid.
Tenslotte is er de hypothese dat de menselijke arm niet voldoende is ontwikkeld tijdens
de evolutie en daardoor niet is aangepast
aan krachtige, langdurige activiteiten in de
(26)
geheven positie
. Echter, dat laatste kan
(6)
ook helemaal niet. Onderzoek laat zien dat
een abductiestand van zo’n 120° slechts luttele minuten kan worden volgehouden (figuur
4).
Figuur 4.
Relatie tussen de mate van armheffing en de tijd
dat dit kan worden volgehouden volgens Chaffin
(6))
.
Daarom is het, op braderieën populaire, “spijkerbroekhangen” (wie kan het langst aan een spijkerbroek hangen, maar het mag ook een rekstok zijn) zo’n leuke wedstrijd. Om de paar minuten valt er
immers iemand (letterlijk) af en dat zorgt voor afwisseling. Het is nog nooit gebeurd dat toeschouwers
verveeld stonden te kijken naar iemand die al 2½ uur aan het hangen was. Films zoals Cliffhanger,
waarin Sylvester Stallone in het begin van de film langdurig aan één hand aan een touw hangt, met in
de andere hand een mooie dame, zijn dan ook volstrekt ongeloofwaardig. Binnen de kortste keren
(54)
zouden beide gruwelijk aan hun einde zijn gekomen. De observatie van Werner
dat de drukstijging
onder het acromion bij de geheven arm groot genoeg is om de doorbloeding in de musculatuur te
stoppen, past goed bij dit onvermogen langdurig in geheven posities kracht te leveren.
(4)
Gelukkig komt schouderpijn slechts bij 10% van de mensen voor en bij 90% dus niet. Met die evolutionaire “mislukking” van de schouder valt het dus nog wel mee.
Bij de primaire vorm wordt dus de outlet van de supraspinatuspees, de subacromiale ruimte, vernauwd, terwijl bij de secundaire vorm de supraspinatuspees wordt verdikt. In beide gevallen zou inklemming van de pees het gevolg zijn en aanleiding geven tot peesbeschadiging en pijn.
(in 5, 49)
meestal 3 stadia van pees-laesies onderscheiden:
Er worden in navolging van Neer
- stadium I: oedeem en haemorrhagia;
e
- stadium II: fibrositis en tendinitis;
- stadium III: osteofyten en pees ruptuur.
Er worden bij impingement zowel aan de bovenkant (bursale zijde) als aan de onderkant (articulaire
(13, 23, 25, 47)
. Rupturen aan de bovenkant
zijde) van de pees van de m.supraspinatus rupturen gevonden
(bursale zijde) zouden meer passen bij een subacromiale (externe) impingement, terwijl rupturen aan
de onderkant van de pees (articulaire zijde) zouden duiden op een posterosuperior glenoidale (interne) impingement. Rupturen aan de onder- (articulaire) zijde van de pees van de m. supraspinatus ko(13, 25, 47)
men (veel) vaker voor dan aan de boven- (bursale) zijde
.
De operatieve therapie bij subacromiale impingement bestaat uit het verrichten van een acromioplas(35)
(“Neer plastiek”: het verwijderen van het anterolaterale deel van het acromion plus verwijdetiek
ring van het lig. coracoacromiale, “shaving” van de onderzijde van het acromion alsmede het verrichten van een debridement van de subacromiale ruimte). Neer verwijderde ook het acromioclaviculaire
(35)
gewricht wanneer hier osteofyten van uitgingen .
ad. 2 Posterosuperior glenoidale impingement (PSGI) (zie figuur 1b).
(52)
Deze vorm van impingement werd in 1992 voor het eerst beschreven door Walch .
Hierbij zou contact bestaan tussen de pees van de supraspinatus (vlak bij diens aanhechting op het
tuberculum majus) en de boven-achterrand van de rand van de cavitas glenoidalis c.q. het labrum glenoidale. Als oorzaak hiervan wordt vaak gedacht aan (micro-)instabiliteit, alhoewel dit door Walch zelf
(14)
wordt betwijfeld . De impingement treedt op in een posite van van 90 abductie, maximale horizontale abductie en maximale exorotatie.
ad. 3 Subcoracoidale impingement (zie figuur 1c).
Bij deze vorm van impingement zou er contact zijn tussen het tuberculum minus c.q. de pees van de
(10, 40)
m. subscapularis en het processus coracoideus
. Dit contact treedt op in een positie van antefle(10)
xie, horizontale adductie en endorotatie . Het wordt gezien als een relatief zeldzame vorm van im(10)
pingement .
Wij zullen ons in dit artikel verder uitsluitend richten op de subacromiale impingement, welke verreweg
het meeste voorkomt.
Klinisch onderzoek bij impingement
Klinisch worden met name de test van Neer en de test volgens Hawkins gebruikt om subacromiale impingement te differentiëren van andere schouderproblemen.
De test van Neer bestaat uit het voorwaarts heffen (anteflexie) van de arm, waarbij de schoudergordel
(4, 24, 39, 45, 50)
wordt gestabiliseerd
door druk op de clavicula en/of het scapula (figuur 5).
Figuur 5.
Uitvoeringen van de test volgens Neer. De schoudergordel wordt “gestabiliseerd” door druk van de vingers op de
(58)
clavicula of scapula .
Soms wordt expliciet aangegeven dat de arm hierbij in een endoratiepositie dient te worden gehou(50)
den, dus de duim wijst tijdens het heffen naar de grond . De test is positief als hierbij pijn optreedt.
(4)
Indien dit het geval is, wordt een lokaal anaestheticum (5 cc van 1% xylocaine of 10 ml pure bupiva(53)
) in de subacromiale ruimte ingespoten. Indien de pijn daardoor verdwijnt (het “teken van
caine
Neer”, “Neer’s sign”) wordt dit geacht te wijzen op een impingement.
e
Bij de test van Hawkins wordt de arm voorwaarts geheven (anteflexie) tot ca. 90 en daarna maximaal
(24, 39, 45, 50)
(figuur 6). Ook deze
geëndoroteerd (= binnenwaarts draaien om de lengte-as van de arm)
test is positief wanneer hierbij pijn ontstaat.
Figuur 6.
Uitvoeringen van de test volgens Hawkins
Hawkins (LIT Google Images).
Naast de genoemde klinische testen wordt voor de differentiaaldiagnostiek van schouderklachten uiteraard tevens veel gebruik gemaakt van beeldvormende technieken zoals: MRI, Echoscopie (Ultrageluid), Fluoroscopie, CT-scans enz.
Kanttekeningen bij impingement
Bij vrijwel ieder onderdeel van impingement als oorzaak van schouderklachten, bestaan vele problemen, er is zeker nog geen sprake van een uitgekristalliseerde theorie. Wij zullen de volgende problemen hieronder bespreken:
1. Uitvoering en interpretatie van de test volgens Neer;
2. Prevalentie van impingement ;
3. Resultaten van operaties en andere therapeutische interventies.
ad. 1. Uitvoering en interpretatie van de test volgens Neer
Bij de test volgens Neer wordt “de schoudergordel gestabiliseerd”, door druk op de clavicula en/of het
(4, 24, 39, 45, 50)
scapula
.
De bedoeling hiervan is kennelijk het glenohumerale gewicht geïsoleerd te testen, zonder meebewegen van de schoudergordel. Echter, de bewegingsuitslag van de humerus van zo’n 160°, zoals deze
(4, 24, 50)
bij beschrijvingen van de test wordt aangegeven in de literatuur
en zoals op vele afbeeldingen
van de test te zien is (zie figuur 5), is volstrekt ongeloofwaardig. Het glenohumerale gewricht is geïsoleerd (dus zonder meebewegen van de schoudergordel) in geen enkele richting over een dergelijke
hoek te bewegen, als de schoudergordel tenminste op een fatsoenlijke manier wordt gefixeerd. Deze
fixatie is met een hand of een paar vingers op de clavicula, dan wel met een duim tegen de onderkant
van de scapula, niet te bewerkstelligen. Wanneer de schoudergordel werkelijk wordt gefixeerd, met
een handgreep zoals getoond in figuur 7, blijkt de humerus over een veel minder grote hoek te kunnen worden geheven.
e
Figuur 7a en b.
a. Handvatting ter fixatie van de schoudergordel tijdens passieve bewegingen van de humerus. De duim ligt met
de top in de oksel van de patiënt en omvat de margo lateralis van het scapula, de vingers fixeren
fixeren de spina scapu
scapupulae.
b. Zelfde handvatting, van ventraal bezien.
Tijdens het (passief) heffen van de arm, oefent de fixerende hand een tegenkantelende kracht uit op het scapula.
Daarbij laat de onderzoeker de huid onder de duim door slippen, doch houdt tegelijktertijd de margo lateralis
nauwkeurig
nauwkeurig op zijn plaats.
In figuur 8 wordt getoond wat de bewegingsmogelijkheden zijn van het glenohumerale
gewricht bij een zorgvuldige fixatie van de
schoudergordel c.q. het scapula.
Bij dit passieve bewegingsonderzoek blijkt
overigens dat het voor de mate van heffing
niet of nauwelijks iets uitmaakt of de arm
hierbij in maximale endorotatie of maximale
exorotatie wordt gehouden. Eerder werd dit
fenomeen - en de reden daarvan - uitvoerig
(42)
in dit tijdschrift besproken .
Figuur 8a t/m f.
a, b. Maximale zuivere anteflexie in resp. endoendoen exorotatie van de humerus;
c, d. Maximale elevatie in het scapulaire vlak in
resp. endoendoen exorotatie van de humerus;
e, f. Maximale zuivere abductie in resp. endoendoen
exorotatie
exorotatie van de humerus.
In alle eindstanden is sprake van een stotend
eindgevoel. De mate van heffing van de humerus
t.o.v. het zorgvuldig gefixeerde scapula wordt niet
of nauwelijks beïnvloed door de rotatieposite
rotatieposite van
de humerus. De maximaal mogelijke heffing
heffing is
zeer veel minder dan in de Neer test wordt gegesuggereerd
suggereerd (zie figuur 5) en bedraagt bij deze
(zeer gezonde) proefpersoon zo’n 90°.
De bewegingsuitslag is het grootst in het
scapulaire vlak (“schuin naar voren”), verge-
e
leken met een zuivere anteflexie c.q. een zuivere abductie (figuur 8). Maar zelfs bij het heffen van de
(22)
arm in het scapulaire vlak is de maximale uitslag zelden groter dan ca. 120°
en meestal minder.
Dat het glenohumerale gewricht niet verder kan bewegen dan deze (maximaal) ca. 120° ligt besloten
in de afmetingen, vormgeving en arthrokinematische eigenschappen van het glenohumerale gewicht.
Later komen we hier nog uitvoerig op terug.
Door de onjuiste uitvoering van deze impingementtest beweegt de schoudergordel dus gewoon mee,
zeker in het acromioclaviculare gewricht. De test kan daardoor geen onderscheid maken tussen aandoeningen van het glenohumerale gewicht of het acromioclaviculaire c.q. het sternoclaviculaire gewricht.
Wanneer in aansluiting van de test onderzoek wordt gedaan naar de aanwezigheid van het ”teken van
Neer” (inspuiten van een lokaal anaestheticum in de subacromiale ruimte) hoeft een onzorgvuldige
uitvoering geen bezwaar te zijn. Als tenminste het anaestheticum niet ook het AC- gewricht verdooft.
Gezien de topografische verhoudingen in het subacromiale gebied is dat zeker niet ondenkbaar.
In de fysiotherapeutische praktijk, waar meestal niet wordt overgegaan tot verdovende injecties, is de
test van Neer, in zijn oorspronkelijke vorm, geheel onbruikbaar.
Bij een juiste fixatie van het scapula zal de onderzoeker bij gezonde schouders aan het eind van de
elevatie van de humerus een stotend eindgevoel waarnemen, net als bijvoorbeeld bij de (slot)extensie
van de knie. Dit stotende gevoel heeft overigens niets te maken met benige contacten of impingement, doch duidt, net als bijvoorbeeld bij de knie, op het bereiken van een eindstand in het gewricht:
een “close packed position”.
Een laatste controle is het ontstaan van een diepe huidplooi, net lateraal van het acromion (figuur 9).
Ook dit duidt er op dat een fysiologische eindstand in het glenohumerale gewricht is bereikt. Indien bij
dit passieve bewegingsonderzoek pijn optreedt, of het stotende eindgevoel ontbreekt, duidt dit op problemen in het glenohumerale gewricht.
Figuur 9.
Bij het bereiken van de eindstand in het
(gezonde) glenohumerale gewricht, ontontstaat een duidelijk waarneembare “huid“huidplooi” net lateraal van het acromion. Op dit
moment wordt ook het stotende eindgevoel
waargenomen.
Behalve deze klinische problemen voor wat betreft de uitvoering, zijn er ook discussies over de interpretatie van de test. Zo is het de vraag of de supraspinatuspees werkelijk tegen het acromion aan kan
(45)
komen in de Neer-positie. MRI-onderzoek
laat zien dat de pees van de m. supraspinatus van normale schouders niet in contact komt met het laterale acromion, noch in de Neer, noch in de Hawkins
positie. De ruimte tussen pees en acromion is zelfs groter in deze posities.
In figuur 10c laten we een fluoroscopische opname zien van een normale schouder in de Neer-positie
(13)
. Het collum chirurgicum van de humerus maakt contact met het acromion, dus ver voorbij de supraspinatuspees of zelfs het tuberculum majus. Dat is ook logisch, omdat zelfs in zeer geringe elevatie-posities van de humerus, de pees van de supraspinatus zich al mediaal van het anterolaterale deel
van het acromion bevindt (figuur 10a en b).
Onder ongestoorde omstandigheden is er volgens deze onderzoeken bij de Neer-test dus helemaal
geen contact tussen het acromion en de supraspinatuspees. Andere structuren (tuberculum majus,
collum chirurgicum) zouden dat overigens wèl kunnen doen, zoals we hierna zullen zien.
e
Figuur 10a t/m c.
a. Uitgangspositie.
S = pees m. supraspinasupraspinatus.
tus.
b. Ca. 60° abductie.
De supraspinatus
supraspinatuspees
tuspees ligt
al mediaal van het anteroanterolaterale
laterale deel van het acroacromion (A).
T = Tuberculum
Tuberculum majus.
c. = Fluoroscopische opopname
name waaruit blijkt dat in
de geheven positie (Neer(Neerpositie) de supra
suprasp
praspi
spinatus
natustuspees
pees en het tuberculum
majus ver mediaal liggen
van het anterolaterale deel
van het acromion.
a en b overgenomen van
(1)
Acland , c overgenomen
(13)
van Edelson .
ad. 2. Prevalentie van impingement
De volgende onderzoeksresultaten laten zien dat impingement op zich een gewoon fysiologisch ver(8, 14, 30, 34, 39, 40, 50)
schijnsel is, dat bij iedereen voorkomt
.
Onderzoek met MRI aan 3 schouders van kadavers liet, bij het innemen van de Hawkins positie (external impingement), in alle gevallen contact zien tussen het tuberculum majus en het anterolaterale
(8)
deel van het acromion .
(in 14)
Kadaveronderzoek van Jobe
leverde hetzelfde op voor de interne impingementpositie. Van pathologie was hierbij geen sprake.
Een ander kadaveronderzoek bij 9 geheel intacte schouders, vrij van pathologie, liet zien dat in alle
(50)
gevallen in de Neer-positie internal - en in de Hawkins- positie external impingement optrad .
(40)
Een laatste onderzoek aan kadaverschouders (124 schouders van 62 personen) door Radas et al.
leverde op dat het tuberculum minus c.q. de m. subscapularis altijd contact maakt met het proc. coracoideus (subcoracoidale impingement) binnnen de normale bewegingsrange van de schouder. Er
werd geen verband gevonden tussen de afstand van humerus tot coracoid en de mate van peesbeschadiging van de m.subscapularis. In tegendeel, bij de schouders met (relatief) de minste impingement, waren de pezen het meest beschadigd.
(30)
McFarland et al.
vinden bij klinisch en arthroscopisch onderzoek geen verband tussen al of geen
impingement bij een variëteit aan schouderdiagnoses. De conclusie is dat impingement “gewoon” is
en niet alleen voorkomt bij bijvoorbeeld werpers of patiënten met instabiliteit. Impingement wordt dan
ook een fysiologisch verschijnsel geacht.
(14)
Edwards en Walch
(deze laaste auteur beschreef, zoals eerder gezegd, als eerste de internal impingement) stellen dat bij arthroscopisch onderzoek blijkt dat bij het innemen van de internal impingementpositie (abductie, maximale horizontale abductie en maximale exorotatie) in alle gevallen con-
e
tact bestaat tussen het tuberculum majus en de posterosuperiore rand van de cavitas glenoidalis:
“zelfs in de afwezigheid van een laesie of symptomen van posterosuperiore glenoidale impingement”.
(34)
vinden bij onderzoek met ultrageluid (echoscopie) dat impingement een “natuurlijke
Milgrom et al.
correlatie met de leeftijd vertoont”. Merkwaardigerwijze had geen van de onderzochte (90) personen
klachten, terwijl, vooral bij leeftijden vanaf 50 jaar, meer dan de helft partiële of totale rupturen ver(15)
toonde van de supraspinatuspees. Een klinisch plus MRI-onderzoek van Frost et al.
bij in totaal 73
personen met en zonder impingement, leverde een gelijksoortig verband op tussen leeftijd, de aanwezigheid van cuff-laesies en de afwezigheid van symptomen. Anders gezegd: als iemand een cuff-laesie heeft, wil dat helemaal niet zeggen dat er ook schouderklachten zijn. Wel is de kans zeer groot dat
we te maken hebben met een ouder persoon.
(39)
met
Acht gezonde proefpersonen, geheel vrij van schouderklachten, onderzocht door Pappas et al.
MRI, vertoonden alle internal impingement in de Hawkins positie en de helft van hen tevens subcoracoidale impingement. De auteurs concluderen dat (internal) impingement een fysiologisch verschijnsel
is. In dezelfde zin komen de auteurs overigens vervolgens tot de onbegrijpelijke conclusie dat deze
(fysiologische) impingement toch een rol kan spelen bij het ontstaan van cuff-pathologie. “Our results
confirm the findings of recent skeletal and cadaveric studies, which suggests that internal impingement is elicited by the Neer
and Hawkins maneuvers, suggesting that intraarticular contact of the rotator cuff with the glenoid occurs physiologically in normal subjects and may play a role in the development of rotator cuff pathology ....” (cursivering door ons).
Hoe kan iets wat “normaal” c.q. “fysiologisch” is, leiden tot pathologie?
Ook bij de subcoracoidale impingement van de pees van de m.subscapularis blijkt dat in endorotatie(40)
stand van de arm het tuberculum minus altijd contact maakt met het proc. coracoideus . Ook deze
vorm van impingement is dus een normaal, fysiologisch verschijnsel. Er blijkt dan ook geen verband
te zijn tussen de mate van impingement en het bestaan van peesbeschadigingen. Bij de aanwezigheid van partiële of totale rupturen waren de afstanden tussen tuberculum majus en coracoid (gemeten in verschillende rotatiestanden van de arm) groter dan bij macroscopisch gezonde pezen. De ma(40)
te van impingement was dus omgekeerd evenredig aan de mate van peesbeschadiging .
ad. 3. Resultaten van operaties en andere therapeutische interventies
Bij het beschouwen van de resultaten van subacromiale decompressie c.q. de acromionplastiek volgens Neer (verwijderen van het anterolaterale deel van het acromion), valt op dat de resultaten pas
(49)
lang na de operatie optreden. Tuoheti et al.
melden van vijf patiënten dat deze na gemiddeld 49
maanden klachtenvrij waren, dat is dus ruim vier jaar na de operatie.
Een verbetering van ca. 50 naar ca. 90 punten op de Constant-Murley Shoulder Score werd bereikt
(23)
door Ko et al.
na een follow-up van gemiddeld 53 maanden (ca. 4.5 jaar).
De Constant Murley Shoulder Score is een scoring-systeem bestaande uit een meting van de pijn (via een Visual Analogue
Scale) met een maximum score van 15 punten, een aantal vragen over de ADL met een maximum van 20 punten, het meten
van de schouderbewegingen (ROM) met een maximum van 40 punten en een krachtmeting met een maximum van 25 punten.
De totaal score bedraagt dus maximaal 100 punten (57).
(35)
dat 39 van de 50 patiënten een “satisfactory” resultaat
Neer zelf meldt in zijn veel geciteerde artikel
hadden (tevreden met de operatie, geen pijn van betekenis, minder dan 20° beperking van de elevatie
en 75% van de normale kracht). Dit resultaat werd bereikt na een periode van 1 tot 5 jaar na de operatie.
(47)
Uit een review-artikel van Stetson et al.
blijkt dat ook arthroscopische ingrepen op de korte termijn
weinig effect hebben, terwijl op langere termijn (na enkele jaren) de resultaten beter worden.
Het is verbazend dat enerzijds verondersteld wordt dat schouderpijn wordt veroorzaakt door “botsende” structuren (impingement), terwijl anderzijds blijkt dat het opheffen van deze botsingen pas na ja(28)
stelt in dit verband dat resultaten van een acromioplastiek pas
ren leidt tot pijnvermindering. Limb
na minimaal een jaar zijn te verwachten en zeker niet binnen 3 maanden. “As with most examples of shoulder surgery the results typically improve over a year and for the first 1-3 months the patient may feel little overall benefit from
the procedure”.
Een zo lange tijd tussen operatie en effect doet vermoeden dat wellicht spontaan herstel een rol zou
kunnen spelen. Een voorbeeld van spontaan herstel van schouderproblemen is dat van de frozen
(17)
shoulder. Al in 1978 rapporteerde Grey
dat 25 idiopathische frozen shoulders bij 21 patiënten, op 1
schouder na, geheel hersteld waren binnen 2 jaar na het ontstaan. Grey spreekt van een self-limiting
(11)
condition. Het is niet bekend of dit ook geldt bij impingement. Dodenhoff et al.
zijn, ondanks dat zij
beamen dat de frozen shoulder vaak vanzelf overgaat, toch voorstanders van manipulatie onder narcose. Ook hierbij zien we een toenemende verbetering in verloop van meer dan 6 maanden na de ingreep. Een voorname uitkomstmaat was de tevredenheid van de patiënten: 94% verklaarde “tevreden
te zijn met het resultaat van de ingreep”. Zonder een maat voor “tevredenheid”, maar vooral zonder
vergelijk met een niet-behandelde controlegroep, is met dergelijk onderzoek weinig te zeggen over de
e
waarde van de manipulatie. (Goede morgen mijnheer Jansen, alles goed? Ja, prima, uitstekend. En met de schouder? Laten we het daar maar niet over hebben).
Veel impingement-patiënten herstellen door een conservatieve, fysiotherapeutische behandeling (mobilisaties van het glenohumerale en acromioclaviculaire gewricht, spierversterking etc.) met een ge(9)
middelde verbetering van 20 punten op de Constant-score . Dat laatste is wellicht niet een spectaculaire vooruitgang, maar dit resultaat wordt wel al bereikt na 6 maanden in plaats van na vele jaren.
(53)
Na 12 weken behandeling zien Walther et al.
een stijging op de Constant score van 15 punten (van
60 naar 75), hetgeen significant was. Er werden hierbij drie behandelingen vergeleken:
1. Zelf-training: oefeningen met een elastische band (Thera-Band); 5 keer per week gedurende 10-15
minuten.
2. Conventionele fysiotherapie: rotator-cuff training: 2-3 keer per week
3. Functionele brace: (Coopercare Lastrap) zo lang mogelijk aan, ook ‘s-nachts.
Merkwaardigerwijze zorgde de brace-toepassing voor de grootste toename van de spierkracht van de spieren rond de schouder. Dit werd toegeschreven aan reductie van pijn door het toepassen van de brace. Desondanks waren er slechts weinig
patiënten die de brace na de periode van 12 weken nog langer wilden dragen.
Het voorgaande laat zien dat er een verwarrende hoeveelheid onderzoeksgegevens bestaat, die elkaar deels tegenspreken of elkaar zelfs uitsluiten.
In het volgende deel zullen we proberen een alternatieve theorie over het ontstaan van impingement
te ontwikkelen, waarbij we ons richten op de kinematische eigenschappen van het glenohumerale gewricht.
Impingement als gevolg van een functiestoring van het glenohumerale
glenohumerale gewricht
In figuur 11 worden de gewrichtsvlakken op de humeruskop en de cavitas glenoidalis getoond. Duide(46)
lijk is dat de kop aanzienlijk groter is dan de kom, in een verhouding van ca. 3 : 1 .
Figuur 11a en b.
a en b: Twee voorbeelden van de oppervlakteoppervlakte-verhoudingen van kop en kom van het glenohumerale gewricht.
Van een schouderpreparaat is door ons een coupe genomen van humerus en cavitas en wel in het
scapulaire vlak (dus loodrecht op de cavitas (figuur 12).
e
Figuur 12a t/m d.
a en b: coupes van het glenohumerale gewricht in het scapulaire vlak. In c en d is de richting aangegeven waarin
(van een ander preparaat) de coupes zijn vervaardigd. De grijze pijltjes geven
geven de uiterste grenzen van de kraakkraakbeenprofielen aan.
Deze twee delen van kop en kom maken contact
met elkaar bij het schuin naar voren heffen van de
arm, dus in het scapulaire vlak. Het gewrichtskraakbeen op de coupes is intact, omdat gebruik
is gemaakt van een “nat” preparaat . Dat is van
belang omdat bij gebruik van gemacereerd bot
(dus zonder weke delen) de kop en kom andere
kromteverhoudingen bezitten dan bij de aanwezig(46)
heid van kraakbeen . Daarom zijn gewone röntgenfoto’s (waarop het kraakbeen onzichtbaar is)
niet bruikbaar om iets te zeggen over de mate van
congruentie van kop en kom.
De maximaal haalbare bewegingsuitslag in een
gewricht hangt af van het verschil in kraakbeenlengten op kom en kom. We verduidelijken dit in
figuur 13.
Figuur
Figuur 13.
a.
Via een raaklijnen constructie wordt het middel
middeldelpunt van kop en kom bepaald (hierbij wordt er dus van
uit gegaan dat deze profielen cirkelvormig zijn).
b.
De uiteinden van de kraakbeenprofielen worden
verbonden met het middelpunt en de booghoeken
booghoeken van
het gewrichtskraakbeen kunnen worden bepaald. In dit
preparaat: kop = 160° en kom = 60°
c.Het contactpunt en de middelpunten van kop en kom
liggen altijd op 1 lijn (anders zou de kop door de kom
heen zijn gedraaid, of er geheel los van zijn geraakt).
geraakt).
Bovenin het gewricht maken kop en kom geen contact
met elkaar (zwarte pijl).
d.
Ook op de MRI van het glenohumerale gewricht
(60)
is goed te zien dat de kop en kom bovenin het gegewricht geen contact maken (zwarte pijl).
e.
De maximale hoekuitslag is het
het verschil van de
booghoeken van het kraakbeen op kop en kom. In dit
geval 160° - 60° = 100°.
e
Aan de coupe van het glenohumerale gewricht worden, met behulp van een grafisch computerprogramma, zo nauwkeurig mogelijk raaklijnen getrokken (figuur 13a). Omdat de meetkundige vorm van
de kop niet bekend is (later komen we hier op terug) kunnen deze raaklijnen niet analytisch worden
bepaald, maar moet dat “op het oog” gebeuren. Zoals we later zullen zien is de precieze vorm van de
kop niet essentieel voor ons betoog. Ter wille van de eenvoud vatten we de kop en kom van het glenohumerale gewricht daarom op als bollen en de coupes dus als (delen van) cirkels.
De middelpunten van deze cirkels worden gevonden door op de raaklijnen aan de profielen loodlijnen
te construeren. Het snijpunt van deze loodlijnen vormt dan het middelpunt van de, cirkelvormig veronderstelde, profielen. Vervolgens trekken we vanuit het gevonden middelpunt lijnen (de stralen van de
cirkel) naar de uiteinden van de kraakbeengrenzen op kop en kom en kunnen daarmee de “booghoek”
van het gewrichtsprofiel bepalen (figuur 13b).
De lengte van de profielen (L) kan desgewenst worden gevonden door het product van de lengte van de straal (r) en de booghoek in radialen (): L = r..
Bij het gebruikte preparaat blijkt de booghoek van de kop 160° te bedragen en die van de kom 60°. De
maximale hoekuitslag in het gewricht bedraagt dan het verschil tussen beide booghoeken, ofwel 100°
(figuur 13e).
Een aardige controle op de voorgaande middelpuntsconstructie is dat in begin- en eindpositie de middelpunten van kop en kom en het contactpunt op 1 lijn liggen (zie figuur 13c en e). Dat moet, in iedere
gewrichtspositie, ook zo zijn. Alleen in dat geval “raken” de beide profielen elkaar in het contactpunt.
Als de middelpunten van kop en kom en het contactpunt niet op dezelfde lijn zouden liggen, zijn de
profielen door elkaar heen gedraaid of staan geheel los van elkaar. Ook hiervan laten we verder het
meetkundig bewijs achterwege.
In figuur 13c is tevens goed te zien dat de kop en kom aan de bovenkant van het gewricht geen contact maken. Op een gebruikelijke MRI (60) van het glenohumerale gewricht in dezelfde positie (afhangende arm) is dat eveneens duidelijk te zien (figuur 13d).
Het al of niet congruent zijn van kop en kom vormt een kernprobleem bij het analyseren van de kinematische eigenschappen van het glenohumerale gewricht.
(20)
Ianotti et al.
vinden bij anatomisch onderzoek aan 140 schouders (96 schouderpreparaten en 44
levende personen) dat de kromtestraal van de cavitas ca. 2.5 mm groter is dan de kromtestraal van de
humeruskop.
(21)
(3)
Kelkar et al.
en Bigliani et al.
vinden een maximaal verschil van 3.2 mm (kromtestraal van de
(31)
kom groter dan die van de kop) bij een gemiddeld verschil van 1.7 mm. McPherson et al.
vinden
eveneens dat de humeruskop meer gekromd is dan de kom en dus dat de kromtestraal van de kom
groter is dan die van de kop.
(46)
Ondanks dat Soslowsky et al.
gemiddelde waarden aangeven van de kromtestraal van humeruskop en cavitas van resp. 26.8 mm en 26.3 mm, dus een verschil van 0.5 mm, geven de auteurs aan
dat de stralen van kop en kom 2 tot 3 mm van elkaar verschillen. Echter, deze verschillen waren gelijk
verdeeld over gewrichten waarvan de kop sterker gekromd was dan de kom en gewrichten waarbij het
omgekeerde het geval was. De gedachte echter dat van een gewricht de kop minder sterk gekromd is
dan de kom, is niet erg waarschijnlijk. Dat zou immers betekenen dat de kop slechts op de randen van
de kom steunt (figuur 14).
Het kraakbeen dat meer naar het centrum van de kom is gelegen, zou onder die condities nooit worden gebruikt. Het is niet goed denkbaar dat dit kraakbeen zou blijven bestaan. Immers, wanneer
(43)
kraakbeen niet wordt belast, wordt het arthrotisch . Tevens zouden de randbelastingen van het gewricht zeer hoog oplopen en tenslotte zou het gewricht volkomen instabiel zijn bij dit “balanceren op
de rand”. De gedachte dat deze vorm van discongruentie “goed gemaakt” zou kunnen worden door
vervorming van het kraakbeen is ook niet erg waarschijnlijk omdat daarmee de smering van het gewricht bemoeilijkt zou worden.
Het al of niet congruent zijn van kop en kom hangt tevens samen met de vraag welke vorm de gewrichtsprofielen bezitten. Over het algemeen wordt aangenomen dat de humeruskop (bijna) bolvormig
(21, 32, 48, 51)
. Een coupe daarvan is dan cirkelvormig.
is
e
Figuur 14.
Denkbeeldige (doch niet erg realistische) situatie
waarin de kom sterker
sterker gekromd is dan de kop, dus de
kromtestraal van de kom kleiner is dan die van de
kop.
Cirkel-fitting van metingen (dr. G. Elshoud, toenmalig: Biologie, Zoölogie, vakgroep Functionele Morfologie,
Rijksuniversiteit Leiden) die wij verrichtten aan een glenohumeraal gewricht lijken daar ook op te wijzen
(figuur 15).
(Bij een cirkelfitting wordt door een reeks meetpunten zo goed mogelijk een cirkel getrokken met behulp van wiskundige
technieken, zoals de kleinste kwadraten methode).
Figuur 15.
Computerepresentatie
Computerepresentatie (G. Elshoud) van metingen aan de cavitas glenoidalis (a) en caput humeri (b) met behulp
van een zeer nauwkeurige (mechanische) meetopstelling. Figuur c toont twee voorbeelden waarin door de ververkregen meetpunten (de driehoekjes) cirkels zijn gefit. De gemeten punten lijken goed samen te vallen met de beberekende cirkel (getrokken lijn).
Cirkel-fitting bij een CT-scan, lijkt eveneens de gedachte te ondersteunen dat de humeruskop cirkelvormig is (figuur 16).
e
Figuur 16.
Cirkelirkel-fitting van de humeruskop in een CTCT-scan. De
cirkel lijkt de omtrek van de kop nauwkeurig te volgen.
Hoe misleidend cirkel-fitting echter kan zijn, wordt getoond in figuur 17.
Figuur 17.
a. De “onbekende”, gemeten curve.
b. Bij cirkelfitting
cirkelfitting lijkt de curve inderdaad sprekend op een cirkel.
c. In werkelijkheid is de:onbekende” curve afkomstig van een evolvente (een soort spiraal) en wijkt daarmee
fundamenteel
fundamenteel af van een cirkelvorm. De pijltjes geven het deel van de spiraal aan zoals
zoals gebruikt in figuur a.
Stel dat de curve in figuur 17a de “onbekende”, gemeten curve is. In figuur 17b wordt een grafische
cirkelfit gedaan. We zien dat de afwijking van de curve met de gefitte cirkel uiterst gering is. In figuur
17c laten we zien dat er in werkelijkheid in het geheel geen sprake was van een cirkel (met dus
slechts één vaste kromtestraal) maar van een fundamenteel andere vorm en wel een zogenaamde
“evolvente” (een spiraalvorm met een continu veranderende kromtestraal).
Of de kop en kom van een gewricht wel of geen cirkels zijn, is echter helemaal niet de essentie van de
kinematische eigenschappen van het glenohumerale gewricht. Het wordt pas een probleem indien gedacht wordt dat een bolvormig of cirkelvormig gewrichtsprofiel uitsluitend om één vaste as door het
(48, 51)
.
middelpunt van de bol c.q. cirkel zou kunnen bewegen
e
We proberen dit te verduidelijken in figuur 18.
Figuur 18a t/m c..
a, b. Bij draaien om het eigen
middelpunt (M) is er sprake van
zuiver slippen en dat betekent
betekent
dat de kop steeds slechts concontact maakt met één en hetzelfde
punt op de kom (P). De vormgevormgeving van de gehele kom doet
hierbij dan ook in het geheel niet
ter zake omdat deze immers
toch niet gebruikt wordt. De (rest
van de) kom zou onvermijdelijk
arthrotisch
arthrotisch worden c.q. nooit zijn
aangelegd.
c. Alleen bij zuivere congruentie
van kop en kom zouden de volvolledige
ledige kraakbeen
kraakbeenpro
beenprofie
profielen
fielen op
kop en kom met elkaar in
contact kunnen komen.
Stel dat een cirkelvormige gewrichtskop om zijn middelpunt draait. Welke komvormen zouden daar bij
passen? We laten een tweetal voorbeelden zien van verschillend gekromde “kommen” (figuur 18a en
b). Het blijkt dat de vorm van de kom er niets toe doet. In beide gevallen kan immers slechts één punt
van de kom (P) contact kan maken met de kop, er is bij draaien om het eigen kromtemiddelpunt (M)
namelijk sprake van “zuiver slippen”. De rest van het kraakbeen op de kom wordt daardoor nooit gebruikt. Dat is uiteraard een niet goed denkbare situatie. Het kraakbeen zou binnen de kortste keren
(43)
arthrotisch worden, verdwijnen, c.q. nooit zijn aangelegd
. Uitsluitend bij een precies congruente
kom (figuur 18c) zou de gehele kom worden gebruikt bij een beweging van de kop.
Vroeger werd lange tijd gedacht dat gewrichten inderdaad bestonden uit congruente gewrichtsprofielen. Deze theorie van de zogenaamde “‘omwentelingslichamen” is bedacht en beschreven door Fick
(in 19)
in 1911
. Zelfs een oppervlakkige beschouwing laat al snel zien dat in het overgrote deel van de
gewrichten er van congruente profielvormen geen sprake is: knie-, enkel-, elleboog-, vinger-, enkel-,
teen- en wervelgewrichten etc. zijn alle duidelijke voorbeelden van niet-congruente gewrichtsvormen.
Misleidend is vaak dat de bestaande discongruentie in onze ogen slechts zeer gering is. Een gering
verschil in kromtestralen van kop en kom heeft echter belangrijke consequenties voor het bewegingsgedrag.
Hierbij speelt een rol dat regelmatig blijkt dat het moeilijk is zich voor te stellen dat een cirkel om een
ander punt zou kunnen bewegen dan om het eigen middelpunt. We verduidelijken dit in figuur 19.
Bij rotatie van de kop om het aangegeven willekeurig gekozen punt (R) in plaats van om het middelpunt (M), zou bij rotatie naar rechts (figuur 19b) de kop zich direct door de kom boren. Bij rotatie naar
de andere kant, om hetzelfde punt, zouden kop en kom ogenblikkelijk geheel van elkaar loskomen (figuur 19c).
Dat is echter uitsluitend waar indien voortdurend om deze ene vaste as wordt bewogen. Bij verplaatsende assen, welke helemaal niet samenvallen met het middelpunt, kan de beweging probleemloos
verlopen.
Om dat te verduidelijken moet echter eerst een belangrijk principe uit de arthrokinematica worden verduidelijkt. Het gaat er hierbij om dat het momentane draaipunt van het gewricht op ieder moment moet
liggen op de loodlijn op de gemeenschappelijke raaklijn in het contactpunt.
In figuur 19d maken kop en kom contact met elkaar in punt P. In dat punt vallen de raaklijnen aan kop
en kom dus samen. Anders zou de kop door de kom heen steken of geheel los zijn van de kom. Wanneer op de loodlijn op deze raaklijn een rotatiecentrum wordt gekozen, kan “heel even” (in werkelijkheid om een infinitesimale hoek) gedraaid worden, zonder dat de kop zich ogenblikkelijk door de kom
boort (figuur 19e) of direct loskomt van de kom (figuur 19f), zoals plaats vindt bij rotatie om een punt
dat niet op de loodlijn ligt (figuur 19 a t/m c).
e
Figuur 19a t/m f.
a. Uitgangspositie. M = middelpunt van de kop. R = willekeurig gekozen draaipunt (as).
b. Bij rotatie naar rechts boort de kop zich direct door de kom.
c. Bij rotatie naar links, komt de kop ogenblikkelijk los van de kom.
d. De draaiingsas (R) is nu gekozen op de loodlijn op de raaklijn in he
hett contactpunt (P) (stippellijnen).
e. Nu kan de kop (heel even) naar rechts kantelen zonder zich direct door de kom te boren en naar links (f)
zonder meteen los te komen.
Echter, na een (oneindig) kleine verdraaiing verloopt het contactpunt tussen kop en kom naar rechts.
Er is daardoor sprake van een nieuwe raaklijn en dus ook van een nieuwe loodlijn en daardoor de
noodzaak voor een nieuw draaipunt op deze nieuwe loodlijn. Door dit te herhalen kan de beweging
worden voortgezet om steeds nieuwe draaipunten. Deze verzameling draaipunten heet de “centrode”.
In figuur 20 geven we een voorbeeld. Hierbij maken we gebruik van een computermodel dat werkt met
cirkelvormige gewrichtsvormen. De centroden zijn eveneens cirkelvormig en rollen over elkaar af. Op
ieder moment draait de kop om het momentane rotatiecentum (R) dat wordt gevormd door het (momentane) contactpunt tussen beide centroden.
(Dit programma, Jointsim, is gratis te downloaden op http://www.Versus.nl ).
Figuur
Figuur 20.
M1 = middelpunt van de kop. M2 = middelpunt van de kom. C1 = centrode van de kop. C2 = centrode van de
kom. R = momentane rotatiecentrum. P = momentane contactpunt tussen kop en kom. C1 zit vast aan de kop. C2
zit vast aan de kom. C1 en C2 zijn precies
precies even groot en rollen over elkaar af: C1 rolt naar rechts over C2. De
kop beweegt hierbij ten opzichte van de kom door een combinatie van rollen naar rechts en gelijktijdig schuiven
naar links. Er is dus sprake van een zekere mate van “slip”. Op ieder moment liggen M1, M2, en R op de loodlijn
op de gemeenschappelijke raaklijn in het contactpunt P.
e
Als de kop en kom van een gewricht volledig congruent zouden zijn en (dus) zouden roteren om het
middelpunt van de kop, zou er tijdens een rotatie van de kop géén verplaatsing (kunnen) optreden van
dit middelpunt van de kop ten opzichte van de kom. Wanneer kop en kom níet congruent zijn en tevens bewegen om zich verplaatsende, momentane draaiingsassen (zoals in figuur 20), verplaatst het
middelpunt van de kop wèl ten opzichte van de kom. We geven dit weer in figuur 21.
Figuur 21.
a. Bij congruente gewrichtsvormen is
er geen verplaatsing mogelijk van het
kromtemiddelpunt van de kop.
b. Bij discongruente gewrichtsvor
gewrichtsvormen
vormen
èn bewegen om zich verplaatsende,
verplaatsende,
momentane draaiingsassen (zoals in
figuur 20) is er wèl verplaatsing
verplaatsing van
het kromtemiddelpunt van de kop ten
opzichte van de kom.
Bij het glenohumerale gewicht
blijkt uit onderzoek dat het centrum
van de kop naar craniaal verplaatst tijdens elevatie van de arm
(3, 16, 18, 21, 37, 55)
. Dit betekent dus
dat de kop en de kom van het gewricht níet congruent zijn en dat de
humeruskop níet roteert om zijn
kromtemiddelpunt.
De grootte van de verplaatsing van
de kop (eigenlijk, van het het
kromtemiddelpunt van de kop) is
slechts gering. Waarden van min(55)
(3, 21, 37)
der dan 1 mm
tot ca. 2.9 mm
worden gevonden. Andere auteurs vinden tussenliggende
(16, 18)
waarden
. Let wel, in alle gevallen was er sprake van metingen aan ongestoorde schouders. Bij
metingen aan schouders waarbij sprake is van impingement worden geheel andere waarden gevonden. Alvorens daar nader op in te gaan, willen we eerst nog even terugkeren naar de vigerende theoriën over de aetiologie, de oorzaak, van impingement.
Enerzijds wordt aangegeven dat de subacromiale ruimte (de supraspinatus outlet) primair kleiner
wordt, met inklemming als gevolg. Anderzijds wordt ook gespeculeerd dat de weke delen in de subacromiale ruimte primair dikker worden, met eveneens impingement als gevolg.
Er is echter nog een derde mogelijkheid. De subacromiale ruimte kan verkleind worden ten gevolge
van een veranderde beweging van de humeruskop. Immers, indien de humeruskop tijdens elevatie
van de arm meer naar craniaal zou verplaatsen, wordt de subacromiale ruimte hierdoor kleiner.
(25, 32, 33)
. Meestal wordt hierbij gedacht aan “instabiliEnkele auteurs noemen dit ook als mogelijkheid
teit”. Een dergelijke grotere verplaatsing van een gewrichtskop, bij een zelfde hoekstand, kan echter
ook ontstaan indien de verzameling momentane draaipunten, de centrode, van dat gewicht, dichter bij
de gewrichtsspleet komt te liggen. Een veranderde ligging van de centrode wordt op haar beurt mogelijk bij een afname van de stijfheid van het sturende ligamentaire systeem ten gevolge van absolute of
(44)
relatieve immobilisatie. In de vorige aflevering van deze rubriek is dit uitvoerig aan de orde gesteld .
In dit kader zij nog opgemerkt dat het voortdurend maken van één enkele, stereotiepe beweging, zoals bij werpers, onvermijdelijk impliceert dat àndere bewegingen niet of veel minder worden gemaakt.
Ook in dat geval is er sprake van een (relatieve) immobilisatie.
Wanneer iemand de hele dag in een voorovergebogen houding werk verricht en er ontstaan rugklachten, zal vaak worden gedacht dat de klachten ontstaan door de voorovergebogen positie. Wat dan echter vergeten wordt is dat dit tevens betekent dat
iemand de gehele dag niet rechtop staat. En als er één ding duidelijk is, dan is het wel dat immobilisatie, onderbelasting, zeer
veel schadelijker is voor het bewegingsapparaat dan véél bewegen.
Het principe van de grotere verplaatsing bij een veranderde draaipuntsligging (centroden naar de gewrichtsspleet toe), door ons aangeduid als een “functiestoring van een gewricht”, wordt getoond in figuur 22.
e
Figuur 22.
a. Uitgangspositie ongestoorde sisituatie.
tuatie.
b. Situatie na een rotatie van 50°.
c. Uitgangspositie van de functie
functietiegestoorde situatie. De centroden
centroden
liggen dichter bij de gewrichtsgewrichtsspleet (zwarte pijltje).
pijltje).
d. Bij dezelfde hoekstandverande
hoekstandverandedering als in b (50°) is de kop verder
naar rechts over de kom verplaatst
(zwarte pijltjes). Dat komt doordat
de rolcomponent van de beweging
groter is geworden
geworden (c.q. de schuifschuifcomponent kleiner) door de ververplaatsing van
van de centroden naar
de gewrichtsspleet
gewrichtsspleet toe.
Bij het glenohumerale gewricht
zou een dergelijke grotere verplaatsing (naar craniaal) ten gevolge van een functiestoring, onvermijdelijk leiden tot impingement. We verduidelijken dit in figuur 23.
Figuur 23.
a. Eindpositie in de ongestoorde situatie na 65° abductie. Co = ongestoorde (normale) centrodepositie.
b. Eindpositie na dezelfde abductie van 65° als in a. Cf = functiegestoorde centro
centrode
trodelig
deligging.
ligging. Zowel het
kromtemiddelpunt
kromtemiddelpunt als het tuberculum
tuberculum majus zijn meer naar craniaal verplaatst (zwarte pijltjes) vergeleken
met de situatie in figuur a. Hierdoor ontstaat het fenomeen van “impingement”.
In figuur 23a wordt de ongestoorde situatie getoond. De centrode (gestippelde cirkelboog) ligt vlak bij
het middelpunt van de kop. Bij een verplaatsing van deze centrode naar de gewrichtsspleet toe (figuur
23b), neemt de rolcomponent van de beweging toe (c.q.de schuifcomponent af). Bij een zelfde hoek-
e
stand is er dan een grotere verplaatsing naar craniaal opgetreden, dan in de ongestoorde situatie, leidend tot impingement.
De verplaatsing is zo te zien niet erg groot, maar daar staat tegenover dat de subacromiale ruimte (de
(32)
is de hoogte van de subacromiale ruimte gesupraspinatus outlet) erg klein is. Volgens Meskers
middeld 6.9 mm. Het in de subacromiale ruimte gelegen weefsel is sterk waterhoudend en daardoor
niet gemakkelijk samendrukbaar. Daarom zou de druk in de subacromiale ruimte theoretisch relatief
veel toenemen bij zelfs een geringe verplaatsing.
Op verschillende manieren is gepoogd krachten c.q. drukken te meten onder het acromion. De gevonden waarden worden in de literatuur in verschillende grootheden weergegeven: Newton (N), (Mega)
Pascal (MPa) en Atmosfeer c.q. mm Hg.
Het verband tussen deze eenheden is als volgt:
1 kgf = 10 N
1 Pa = 1 N/m2 = 0.00001 kgf/cm2
1 MPa = 106 Pa = 10 kgf/cm2
1 Atmosfeer = 760 mm Hg = 101325 Pa , afgerond 100000 Pa = 1kgf/cm2
(56)
Door Yanai et al.
werden bij gezonde proefpersonen, met behulp van een combinatie van echoscopie en rekenmodellen, in 90° abductie c.q. 90°anteflexie, beide met maximale endoroatie, krachten
gevonden van gemiddeld 2 kgf. In de anatomische positie was er slechts een drukkracht van minder
dan 0.3 kgf.
(54)
via directe subacromiale drukmetingen
Eveneens bij gezonde schouders verkregen Werner et al.
met behulp van een drukgevoelige catheter waarden van 58.2 mm Hg (bij 60° abductie) tot 67 mm Hg
(bij 90° abductie). Ter vergelijk: bij 0° abductie was de druk 17.5 mm Hg. Deze drukken tijdens abductie zijn ongeveer gelijk aan de pompdruk die bij arthroscopische operaties gebruikt wordt om het bloeden te stelpen en daarmee een beter zicht te verkrijgen. De druk van 67 mm Hg komt overeen met 0.9
2
kgf/cm . Vergelijk met het vorige onderzoek (van Yanai) is niet goed mogelijk omdat daar de waarden
2
werden uitgedrukt als kracht (kgf), terwijl door Werner druk werd gemeten (mm Hg c.q. kgf/cm ). Als
2
we de grootte van het contact bij Yanai op 1 cm veronderstellen, wordt dus ongeveer de helft van de
druk gemeten vergeleken met Werner. Dat komt wellicht doordat Yanai de arm in maximale endorotatie hield, terwijl door Werner de arm in neutrale rotatie werd gehouden.
(29)
Een ander (ingewikkeld) onderzoek van Luo et al. , dat bestond uit een 2-dimensionaal eindige elementen model, gecombineerd met MRI voor het bepalen van de topografische relaties van pees en
humeruskop, en een nagebootste impingement, leverde zeer hoge hydrostatische drukken op in de
pees van de M. supraspinatus. Drukken tot 10 MPa werden gemeten. Dit komt overeen met 100 atmosfeer ofwel 76000 mm Hg en dat is dus ruim 1000 keer zo hoog als de druk zoals gemeten door
Werner.
Het hangt er bij dit soort onderzoek natuurlijk maar vanaf met hoeveel kracht de spieren (of de onderzoekers) de humeruskop in de impingementpositie trekken. Dat tussen twee voorwerpen “contact” bestaat, zegt op zich niets over de grootte van de krachten in het contactpunt.
Ik kan met hoge snelheid op de fiets langs een rij bomen rijden en bij elke boom m’n hand zo zacht als een vlinder tegen de
boom aan vlijen (kent U dat spelletje?). Ik kan natuurlijk ook even niet opletten en dan slaat m’n hand met geweld tegen de
boom en heb ik een fractuur. In beide gevallen is er sprake van “contact”.
(36)
Directe subacromiale drukmetingen door Nordt
bij 25 patiënten met impingement met behulp van
een drukgevoelige catheter tijdens een operatie waarbij een acromioplastiek werd gedaan, zowel voor
als na de ingreep, leverden vóór de acromioplastiek drukken op van 35.6 mm Hg op bij 90° abductie.
Dit is beduidend lager dan de druk van 67 mm Hg die door Werner op gelijksoortige wijze werd gemeten bij personen die geen enkel teken van impingement hadden. Ná de acromioplastiek daalde in dezelfde positie de druk naar 7.8 mm Hg. Tevens bleek dat, in 90 abductie, de druk bij endorotatie van
de arm altijd daalde en bij exorotatie steeg.
Erg duidelijk zijn de hier besproken drukmetingen dus niet.
Maar de toegenomen druk is ook niet de essentie van het betoog. Dat hangt immers, zoals gezegd af
van de kracht die de onderzoeker (of de patiënt) uitoefent tijdens de metingen. Primair staat de vraag
of de kop bij personen met impingement inderdaad meer naar craniaal verplaatst dan bij mensen zonder schouderproblemen.
Dit nu blijkt uit onderzoek inderdaad het geval te zijn.
(55)
Yamaguchi et al.
bepaalden met behulp van x-foto’s en een grafische methode de positie van de
humeruskop tijdens actieve abductie bij gezonde proefpersonen, bij personen met rotator-cuff rupturen die desondanks géén klachten hadden en bij personen met rotator-cuff rupturen die wèl klachten
e
hadden. Er was een duidelijk verschil tussen de drie groepen. Vooral patiënten mèt klachten vertoonden een beduidend grotere verplaatsing naar craniaal van de humeruskop vergeleken met de gezonde proefpersonen. Er werd zelfs in één geval een verplaatsing van 8.8 mm naar craniaal gevonden.
De gemiddelde waarden liggen overigens lager, maar de verschillen zijn duidelijk (figuur 24a). In figuur 24b tonen we een volgens de auteurs representatief voorbeeld van de craniaalwaartse verplaatsing van het centrum van de humeruskop tijdens abductie.
Figuur 24a en b.
a. Craniaalwaartse verplaatsing (shift) van het middelpunt van de kop tijdens abductie bij drie groepen: gezonde
proefpersonen,
proefpersonen, personen met cuffcuff-laesies zonder klachten, personen met cuffcuff-laesies met klachten. Vooral bij de
(55)
laatste groep is de verplaatsing duidelijk groter dan bij de eerste groep. Overgenomen van Yamaguchi et al. .
b. Representatief voorbeeld van de craniaalwaartse
craniaalwaartse verplaatsing van het centrum van de humeruskop.
(55)
Overgenomen van Yamaguchi et al. .
Hallstrom et al.
(18)
publiceerden zeer recentelijk een onderzoek waarbij Tantalum bolletjes in het bot
werden aangebracht bij personen
met en zonder schoudersymptomatologie. Met behulp van radiostereometrie werd de positie van het
centrum van de humeruskop bepaald tijdens het uitvoeren van een
actieve abductie. De kop verplaatste bij de patiëntengroep 1 tot 1.5
mm meer naar craniaal dan bij de
gezonde proefpersonen (figuur 25),
hetgeen significant was.
Figuur 25.
Verplaatsing naar craniaal van de huhumeruskop
meruskop tijdens abductie in het gleno
glenonohumerale gewricht volgens Hallström et
(18)
al. . Bij impingement is de verplaatverplaatsing van de humeruskop naar craniaal
groter dan bij gezonde controles.
Therapie bij impingement
In het verlengde van het hierboven beschreven principe van impingement, bestaat de therapie uit het
pogen de verstoorde kinematica van het glenohumerale gewricht te herstellen. Omdat de therapie de
e
oorzaak van de impingement aanvat, is er sprake van een causale therapie in plaats van “symptoombestrijding” c.q. “gevolgen-therapie”.
In figuur 26 a,b en c worden nogmaals de arthrokinematische principes bij impingement getoond.
In figuur 26a wordt de uitgangspositie van de behandeling weergegeven. De ongestoorde situatie bij
een abductiestand van ca. 60 wordt, ter vergelijk , getoond in figuur 26b. Impingement als gevolg van
een veranderde arthrokinematica wordt weergegeven in figuur 26c. De omlaaggerichte schuifcomponent van de beweging is verminderd ten gevolge van een verplaatsing van de centroden naar de gewrichtsspleet toe.
In principe wordt bij de mobilisatie van het gewricht gepoogd tijdens het passief eleveren van de arm,
gedurende het gehele traject, de schuifcomponent van de humeruskop te vergroten (figuur 26 d t/m f).
Figuur 26.
Verklaring in de tekst.
Conclusie
De essentie van dit artikel kan als volgt worden weergegeven. De pees van de m. supraspinatus
wordt niet ingeklemd doordat zij ontstoken c.q gescheurd c.q. gedegeneerd is, maar de pees van deze spier ontsteekt c.q. scheurt c.q. “degenereert” doordat zij wordt ingeklemd. Deze inklemming, impingement, berust op haar beurt op een overmatige craniaalwaartse verplaatsing van de humeruskop
tijdens het heffen van de arm. Dit veranderde bewegingsgedrag wordt een “functiestoring” genoemd
en gedefinieerd als een verandering in de verhouding tussen: - kanteling en verplaatsing c.q. de gebruikte contactarealen c.q. rollen en schuiven - in een gewricht, oftewel een verplaatsing van de verzameling momentane draaipunten (de centrode) van een gewricht naar de gewrichtsspleet toe. Functioneel wordt dit veroorzaakt door absolute of relatieve immobilisatie samenhangend met langdurig
e
ingenomen posities (school, werk), bewegingsbelemmerende factoren (kleding, schoeisel) of frequente stereotiepe bewegingspatronen (sport).
In het verlengde hiervan bestaat de causale fysiotherapeutische behandeling bij schouderimpingement uit het herstellen van de kinematische verhoudingen in het glenohumerale gewricht.
LITERATUUR
LITERATUUR
1. Acland R.
The VideoVideo-Atlas of Human Anatomy, tape 1 The Upper Extremity.
Williams & Wilkins (18181(18181-5 Acland tap # 1 PAL).
2. Bigliani L., Morrison D., April E.
The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears.
Orthopaedic
Orthopaedic Transactions, 10, pp.228 (1986).
3. Bigliani L., Kelkar R., Flatow E, Pollock R., Mow V.
Glenohumeral stability: biomechanical properties of passive and active stabilizers.
Clinical Orthopaedics and Related Research, no. 330, pp. 1313-30 (1996).
4. Brox J.
Shoulder pain
Best Practice & Research Clinical Rheumatology, vol. 17, no.1, pp. 3333-56 (2003).
5. Buchberger D.
Impingement syndromes.
http://www.rotatorcuff.net/impingement.htm
6. Chaffin D.
Handbook of Human Factors.
John Wiley and Sons (1987).
7. Coenders H.
Kramers handwoordenboek EngelsEngels-Nederlands, NederlandsNederlands-Engels
Elsevier (1996)
8. De Wilde L., Plasschaert F., Berghs B., Van Hoecke M., Verstraete K., Verdonk R.
Quantified
Quantified measurement of subacromial impingement.
346--349 (2003).
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol.12, no.4, pp. 346
9. Dickens V., Williams J., Bhamra M.
Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study.
Physiotherapy, 91, no. 3, pp. 159159-164 (2005).
10. Dines D., Warren R., Inglis A., Pavlov H.
The coracoid impingement syndrome.
The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 7272-B, no.2, pp.314pp.314-316 (1990).
11. Dodenhoff R., Levy O., Wilson A., Copeland S.
Manipulation under anaesthesia for primary frozen shoulder: effect on early recovery and return to activity.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol.9, no.1, pp. 2323-26 (2000).
12. Edelson J.
The ‘Hooked’ acromion revisited.
The Journal of Bone
Bone and Joint Surgery, vol. 7777-B, no.2, pp.284pp.284-287 (1995).
13. Edelson G., Teitz C.
Internal impingement in the shoulder.
14. Edwards B., Walch M.
Posterosuperior glenoid impingement:
impingement: is microinstability really the problem?
Operative Techniques in Sports Medicine, vol. 10, no.1, pp. 4040-46 (2002).
e
15. Frost P., Andersen J., Lundorf E.
Is supraspinatus pathology as defined by magnetic resonance imaging associated with clinical sign of shoulder
impingement?
565--568 (1999).
16. Graichen H., Hinterwimmer S., EisenhartEisenhart-Rothe R. von, Vogl T., Englmeier K., Eckstein F.
Effect of abducting and adducting muscle activity on glenohumeral translation, scapular kinematics and subacromia
space width in vitro.
Journal of Biomechanics, 38, pp.755pp.755-760 (2005).
17. Grey R.
The natural history of “Idiopathic” frozen shoulder.
The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 6060-A, no. 4, pp. 564 (1978).
18. Hallström E., Kärrholm J.
Shoulder kinematics in 125 patients with impingement and 12 controls.
22--27 (2006).
Clinical orthopaedics and related research, no. 448, pp. 22
19. Huson A.
Een ontleedkundigontleedkundig-functioneel onderzoek van de voetwortel.
(diss.) Rijksuniversiteit Leiden (1961).
20. Ianonotti J., Gabriel J., Schneck S., Evans B., Misra S.
The normal glenohumeral relationships. An anatomical study of one hundred and forty shoulders.
Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 74, no.4, pp. 491491-500 (1992).
21. Kelkar R., Wang V., Flatow E., Newton P., Athesian G., Bigliani L.., Pawluk R., Mow V.
Glenohumeral mechanics: a study of articular geometry, contact and kinematics.
22. Klopcar N., Lenarcic J.
Bilateral and unilateral shoulder kinematics during humeral elevation.
Clinical biomechanics, 21, pp. 2020-26 (2006).
23. Ko J., Huang C., Chen W., Chen S., Wang C.
Pathogenesis of partial tear of the rotator cuff: a clinical and pathologic study.
24. Koester M., George M., Kuhn J.
Shoulder impingement syndrome.
The American Journal of Medicine, vo. 118, no.5, pp. 452452-455 (2005).
25. Lewis J., Green A., Dekel S.
The aetiology of subacromial impingement syndrome.
Physiotherapy, vol.87, no.9, pp. 458458-469 (2001).
26. Lewis J., Green A., Yizhat Z., Pennington D.
Subacromial impingement syndrome: has evolution failed us?
us?
Physiotherapy, vol. 87, no.4, pp. 191191-198 (2001).
27. Lewis J., Green A., Wright C.
Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance.
385--392 (2005).
28. Limb D., Collier
Collier A.
Impingement syndrome.
Curent Orthopaedics, vol. 14, no.3, pp.161pp.161-166 (2000).
29. Luo Z., Hsu H., Grabowski J., Morrey B., An K.
Mechanical environment associated with rotator cuff tears.
30. McFarland E., Hsu C., Neira C., O’Neil O.
Internal impingement of the shoulder: a clinical and arthroscopic analysis.
e
31. McPherson E., Friedman R., An Y., Chokesi R., Dooley R.
Anthropometric study of normal glenohumeral relationships.
105--112 (1997).
32. Meskers C., Helm F. van der, Rozing P.
The size of the supraspinatus outlet during elevation of the arm in the frontal and sagittal plane: a 33-D model
study.
Clinical Biomechanics, 17, pp.257pp.257-266 (2002).
33. Michener L., McClure P., Karduna A.
Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome.
Clinical biomechanics,
biomechanics, vol. 18, no.5, pp. 369369-379 (2003).
34. Milgrom C., Schaffler M., Holsbeeck M.
RotatorRotator-cuff changes in asymptomatic adults: the effect of age, hand dominance and gender.
The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 7777-B, no.2, pp. 296296-298 (1995).
35. Neer C. II.
Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder.
The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 5454-A, no.1, pp.41pp.41-50 (1972).
36. Nordt W., Garretson R., Plotkin E.
The measurement of subacromial contact pressure in patients with impingement syndrome.
121--125 (1999).
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, vol. 15, no. 2, pp. 121
37. Novotny J., Nichols C., Beynnon B.
Normal kinematics of the unconstrained glenohumeral joint under coupled moment
moment loads.
38. Pagnani M., Mathis C., Solman C.
Painful os acromiale (or unfused acromial apophysis) in athletes.
J. Shoulder Elbow Surg., vol. 15, no. 4, pp.432pp.432-435 (2006)
39. Pappas
Pappas G., Blemker S., Beaulieu C., McAdams T., Whalen S, Gold G.
In vivo anatomy of the Neer and Hawkins sign positions for shoulder impingement.
40. Radas C., Pieper H.
The coracoid
coracoid impingement of the subscapularis tendon: a cadaver study.
41. Relwani J., Oguferee W., Orakwe S.
Subacromial lipoma causing impingement syndrome of the shoulder: a case report.
report.
202--203 (2003).
42. Riezebos C., Lagerberg A.
Beweging van de schoudergordel als oorzaak van de dwangrotatie van de humerus tijdens abductie van de
arm.
Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie,
Fysiotherapie, 21e jrg., no. 6, pp. 322322-352 (2003).
43. Riezebos C.
Arthrosis deformans: overgewicht/obesitas, immobilisatie en statistiek.
Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 22e jrg., no. 3, pp. 143143-156 (2004).
44. Riezebos C.
De bewegingsbeperking: collageen
collageen bindweefsel en mobilisatie.
Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 24e jrg., no. 4, pp. 159159-184 (2006).
45. Roberts C., Davila J., Hushek S., Tillet E., Corrigan M.
Magnetic resonance imaging analysis of the subacromial space in the impingement sign positions.
595--599 (2002).
46. Soslowsky L., Flatow E., Bigliani L., Mow V.
Articular geometry of the glenohumeral joint.
Clinical Orthopaedics and Related Research, no. 285, pp. 181181-190 (1992).
(1992).
e
47. Stetson W., Ryu R., Bittar E.
Arthroscopic treatment of partial rotator cuff tears.
Operative Techniques in Sports Medicine, 12, pp.135pp.135-148 (2004).
48. Stokdijk M., Nagels J., Rozing P.
The glenohumeral joint rotation centre in vivo.
Journal
Journal of Biomechanics, no. 33, pp.1629pp.1629-1636 (2000).
49. Tuoheti Y., Itoi E., Pradhan R, Wakabayashi I., Takahashi S., Minagawa H., Kobayashi M., Okada K.,
Shimada Y.,
Apoptosis in the supraspinatus tendon with stage II subacromial impingement.
50. Valadie A., Jobe C., Pink M., Ekman E., Jobe F.
Anatomy of provocative tests for impingement syndrome of the shoulder.
51. Veeger H.
The position of the rotation center of the glenohumeral joint.
Journal of Biomechanics, vol. 33, no.12, pp.1711pp.1711-1715 (2000).
52. Walch G., Boileau, Noel P., Donell S.
Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon
tendon on the posterosuperior glenoid rim: an arthroscopic
study.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1, pp. 238238-245 (1992).
53. Walther M., Werner A., Stahlschmidt T., Woelfel R., Gohlke F.
The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, selfself-training, and a
shoulder brace: results of a prospective randomized study.
54. Werner C., Blumenthal S., Curt A., Gerber C.
Subacromial pressures
pressures in vivo and effects of selective experimental suprascapular nerve block.
55. Yamaguchi K., Sher S., Andersen W., Garretson R., Uribe J., Hechtman K., Neviaser R.
Glenohumeral motion
motion in patients with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol. 9, no.1, pp. 66-11 (2000).
56. Yanai T., Fuss F., Fukunaga T.
In vivo measurements of subacromial impingement: substantial
substantial compression develops in abduction with large internal
rotation.
Clinical biomechanics, 21, pp. 692692-700 (2006).
57. Yian E., Ramappa A., Arneberg O., Gerber C.
The Constant score in normal shoulders.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol.14,
vol.14, no.2, pp. 128128-133 (2005).
WEBSITES
58 . http://images.google.nl/
59. http://www.radiology.co.uk/srs_x/cases/068/d.htm
60. http://www.shoulderdoc.co.uk/img/shoulderdoc/mri1.jpg
e
61. http://www.webstershttp://www.websters-dictionarydictionary-online.org

Downloaden

Transcription

Similar documents

NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRADE 12

NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRAAD 12 GRAAD 12

NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRAAD 12 GRAAD 12

NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRAAD 12 GRAAD 12

onweer van 25/26 mei 2009

NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRAAD 12 GRAAD 12

NASIONALE SENIOR SERTIFIKAAT GRAAD 12

plaatje - S.V.A.T. Astatine

Zarafa Collaboration Platform