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42° CONGRESSO NAZIONALE SIMFER
42° CONGRESSO
NAZIONALE SIMFER
Torino, 28 settembre - 1 ottobre 2014
EDIZIONI MINERVA MEDICA
42° Congresso
Nazionale SIMFER
Torino, 28 settembre - 1 ottobre 2014
EDIZIONI MINERVA MEDICA
TORINO 2015
ISBN: 978-88-7711-616-1
© 2015 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.P.A. – CORSO BRAMANTE 83/85 – 10126 TURIN (ITALY)
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
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Contents
1
27
Il percorso riabilitativo nei pazienti ricoverati nella
Stroke Unit dell’AOU Policlinico “G. Martino” di
Messina: dati preliminari
Infezioni e outcome cognitivo-funzionale dei pazienti
affetti da gravi cerebrolesioni acquisite: dati preliminari
M. Accorinti, F. Caruso, R. Fazio, L. Inzerilli, A. Di Pace,
M. Formica, E. Mastroeni, G. Polistena, R. Musolino,
A. Tisano, R. Dattola
4
La riabilitazione respiratoria nelle persone con lesione midollare: case report e proposta di modello organizzativo
M. V. Actis, G. D'Ambrosio, L. Di Giorgi, A. Morra
8
Problematiche motorie nei pazienti con tumori del
distretto cervico-cefalico sottoposti a dissezione
linfonodale
M. Albesano, M. Carlone, M.P. Revello, L. Migliore,
P. Merli, A. Lombardo, G. Pecorari, R. Albera, G. Massazza
10
Bilateral Transfer dell’abilità motoria manuale in
soggetti sani. Analisi neurofisiologica del fenomeno
con fMRI cerebrale
C. D. Ausenda, C. Uggetti, M. Cadioli, L. Grimoldi,
C. Allera Longo, S. Tassile, G. Addis, M. Corrias, S. Morlacchi,
G. Togni, M. Cariati
14
Efficacy of protocol with botulinum toxin treatment
and rehabilitation program for Pisa syndrome in
Parkinson’s disease
M. Bacchini, C. Rovacchi, G. Chiari, M. Rossi
18
Early rehabilitation of people with severe acquired
brain injuries in Intensive Care Unit: study protocol
M. Bartolo, D. Bonaiuti, F. Aloj, C. A. Castioni, S. Bargellesi,
on behalf of the Intensive Care and Neurorehabilitation Italian Study Group
21
Efficacia e tollerabilità di un campo magnetico a
basse frequenze (Magnet-XPRO) in pazienti affetti
da morbo di Sudeck
L. Bottigelli, C. Macchetta, L. Marcantonio, G. Massazza,
M. Beatrici
30
Uso del feedback sensoriale-sensitivo nella riabilitazione delle distonie focali: studio pilota
L. Briscese, A. Pratali, B. Fontana, L. Bonfiglio, A. Virgillito,
B. Rossi, M. C. Carboncini
33
Low back pain and sciatica: lumbopelvic stabilisation
versus auto-traction treatment. A retrospective single-blind study
G. Brugnoni, E. Biella, F. Ioppolo
38
Effects of Sativex and neuromotor rehabilitation
treatment: case report with cerebral palsy and supervening multiple sclerosis
C. Camerano, N. Camuzzini, C. Lentino, G. A. Checchia
41
La complessità del paziente folgorato. Il percorso
riabilitativo dal ricovero alle dimissioni: l’esperienza
del CTO di Torino
P. Capacchione, M. Desilvestri, L. Calbucci, L.Sarzi,
G. Massazza
43
Disability scale for lipedema, based on ICF Core Sets
M. Cardone, F. Cappellino, A. Fiorentino, V. Sainato,
S. Michelini
45
Impiego della terapia vibratoria focale nella riabilitazione della persona con lesione midollare: proposte e
ambiti di applicazione
I. Carnino, A.M. Federico, C. Gaido, G. Massazza, M.V. Actis
E. Battisti, A. Albanese, M. Rigato, C. Corallo, N. Giordano
48
24
Ambulatorio dell’Arto Fantasma Doloroso nella
Filiale di Roma del Centro Protesi INAIL al CTO
“A. Alesini”, ASL ROMA-C
Evaluation of the proprioceptive control in patients with
knee ostheoarthritis: differences between intra-articular
injections of corticosteroids and hyaluronic acid
M. Bejor, A. Reggiani
S. Castellano, I. Poni, L. Maimone, R. Scialanca, S. Rosi,
A. Casarella, M. C. Calandruccio
Contents
IV
51
72
Filiale di Roma Centro Protesi – INAIL e Ospedale
CTO “A. Alesini” – ASL ROMA-C: attuazione di un
Polo Integrato
TNM applicato sui pazienti cardio-operati con edema post-safenectomia
F. Di Leo, R. Agostini, M. Polverelli
S. Castellano, I. Poni, P. Rossi, P. Catitti, C. Pilati, D. Orlandini
74
54
SF-36 e progetto riabilitativo della persona con esiti
di mielolesione
Observational multicentric study on chronic sciatic
pain: epidemiological and clinical data from 40 Italian centers
G. Fizzotti, C. Rognoni, S. Quaglini, C. Pistarini
G. A. Checchia, M. Ranieri
Effects of ankle-foot orthoses on the gait analysis of
children with spastic diplegia
56
Rieducazione robotizzata del cammino dopo lesione
midollare: valutazione dei risultati mediante gait
analysis
77
L. Foggia, M. Colucci, O. D’Addio, M.R. Bisogno, F. Crispino
80
E. Chesi, V. Gassino, C. Mautino, V. Filipello, M.V. Actis
Le vibrazioni meccano-sonore selettive nella performance motoria
58
F. Furini, F. Pagella, C. Traverso, D. Lagorio, L. Sandrelli,
G. Chiappano
Experience of an Improvement Group for the management of people with severe acquired brain injury
suffering alert organism infection in a Rehabilitation
Unit
F. Chiavaroli, N. Basaglia
62
Valutazione integrata di parametri di forza e attività
muscolare dopo trattamento riabilitativo in pazienti
con lesione del distretto polso-mano
I. Creatini, E. Taglione, F. Pasqualetti, K. Del Testa,
P. Catitti
65
Use of dynamic elastomeric fabric orthoses for the
treatment of idiopathic scoliosis
B. D’Alessandro
67
82
Scelte riabilitative in un caso di trauma complesso di
ginocchio con lesione nervosa periferica: l’elettrostimolazione
E. La Marmora, I. Da Rold, E. Magistroni, G. Viale,
E. Aratti, G. Massazza
85
Return to work after severe acquired brain injury: a
qualitative research study
C. Maggio, S. Feller, G. Panizza, V. Rota
88
The positive effects of analgesia with oxycodonenaloxone PR in functional rehabilitation after knee
replacement
D. Malgrati, A. Pezzoli, M. C. Marazzi, C. Ceravolo,
A. Ponzoni, L. Smirni, D. Mazzoleni
Il trattamento riabilitativo termale della lombalgia
cronica: ruolo della metodologia Delphi nell’elaborazione di una linea guida pratica
90
M. De Fabritiis, G. Cannata, D. M. Carlucci, M. Conti,
A. Fioravanti, S. Mariotti, S. Masiero, G. Raffaetà
M. Manca, M. Carlone, R. Scarafia, M.M. Campagnoli,
V. Romaniello, E. Milano, S. Sepe, V. Agostini, M. Knaflitz,
G. Massazza
70
Considerazioni sull’efficacia del counseling fisiatrico
pre-intervento di mastectomia e ricostruzione protesica mammaria
M. Desilvestri, P. Capacchione, D. Ceresetti, L. Olino,
G. Massazza
Studio con Gait Analysis e posturografia in pazienti
con gonartrosi: modificazioni con utilizzo di plantari
92
Is it possible to predict outcome in total knee arthroplasty?
F. G. Masuccio, F. Gianetto, D. Pinzi, C. Lazzarone,
G. Massazza
Contents
V
94
138
Lymphedema: Italian national guidelines
Il trattamento riabilitativo delle lesioni postraumatiche della spalla in acqua
S. Michelini, M. Cardone, A. Failla, G. Moneta, A. Fiorentino,
F. Cappellino
97
Non-invasive brain stimulation with direct current
and mirror therapy in chronic stroke patients: multidisciplinary pilot study
A. E. Minuto, F. Ponti di Sant’Angelo, M. Campagnoli,
F. D’Agata, A. Piedimonte, M. Caglio, E. Ferrari, G. Massazza
A. M. Rivignani Vaccari, M. Giugliano, A. Ciccone,
V. Orlando, R. Muscherà, R. Boccia, B. Trocchia, C. Ferraro,
S. Boccia, S. R. Brancaccio, A. Giugliano
142
Effectiveness of the treatment of hemiplegic patient's
hand with Gloreha robotic rehabilitation glove: preliminary results
A. Rodigari, A. Zancan, I. Jedrychowska, I. Springhetti
100
146
Scoliosi: molti quadri sono inquadrabili come aggravamento di una “normale perché frequente” asimmetria corporea?
Use of a lidocaine 5% medicated plaster in manual
medicine
S. Orzes, M. Ambrosone
149
108
Dimissioni difficili in pazienti affetti da gravi cerebrolesioni acquisite
Trattamento con miofibrolisi-massaggio-kinesiterapia delle strutture miofasciali della spalla sofferente
S. Orzes, M. Ambrosone, R. A. Sergi, F. Rizzo
117
Variazione del ROM passivo in lesso-abduzione
nella sofferenza di spalla dopo trattamento manuale
del piccolo pettorale (176 casi)
C. Rumiano, M. Infante
G. P. Salvi, L. Manzoni, L. Smirni, M. G. Inzaghi, M. Simonini,
E. Ancona, A. Quarenghi
151
Augmentative alternative communication in people
with acquired brain injury: clinical practice
A. Scotti, M. Manfredini, F. Ganzaroli, S. Milan, A. Bergonzoni, N. Basaglia
S. Orzes, M. Ambrosone, R. A. Sergi, F. Rizzo
153
122
Treatment of parkinsonian patient by perceptive surfaces
Valutazione della lateralità e dell’entità del gibbo
lombare in flessione con scoliometro in 285 casi
E. Spadini, T. Paolucci, M. Catarci, E. Saraceni
S. Orzes, G. Dalla Corte, R. A. Sergi, M. Ambrosone
156
130
Treatment of relative sialorrhea in cervical spinal
cord injury: a case report
A retrospective analysis of the effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in tendinopathy. A sixmonth follow-up
G. Stampacchia, A. Gerini
A. Pezzoli, D. Malgrati, M. Mercenaro, E. Serra
Il ruolo del neuropsicologo in una Struttura Territoriale di Riabilitazione Adulti
132
C. Stea, A. Giovagnoli, E. Fragiacomo, E. Zorzetto
Plasticità neurale e comportamenti terapeutici nella
riabilitazione delle disabilità dello sviluppo
161
A. Prosperi, C. Lanzara, I. Pernigotti, M. Polverelli
159
Early mobilization of critically ill patients: a pilot
study
134
L. Tedesco, M. Grasselli, A. Lucchini, D. Bonaiuti
Il controllo posturale globale nelle lesioni neurologiche incomplete del rachide lombare
163
A. M. Rivignani Vaccari, M. Giugliano, A. Ciccone,
M. Graziano, P. Mistretta, R. Boccia, G. Speranza, C. Ferraro,
G. Boccia, C. Esposito, A. Finaldi, A. Giugliano
Natural fibre reinforced biocomposites for potential
applications in orthotics
M. Tofani, F. Sarasini, J. Tirillò, C. Santulli, D. Puglia,
R. De Santis, B. Piacenti, M. Paoloni
Contents
VI
166
Problematiche riabilitative in fratture patologiche
multiple da iperparatiroidismo. Caso clinico
R. Tramontozzi, A. Antonaci, S. Franz, P. Martinez,
A. Selvanetti, A. Santonati
169
M. Colombo, G. Orizio, G. A. Muscari, F. Minardi,
G. Spagnolin, C. Bitelli
172
Effectiveness of Kinesio Taping to relieve low back
pain in elderly patients: a pilot study
C. Zanetti
A proposal for a Programme for power mobility
devices (PMD) selection and driving skills training
175
D. Trioschi, L. Desideri, R. Agusto, M. Malavasi,
Authors’ Index
42° Congresso Nazionale SIMFER
1
Il percorso riabilitativo nei pazienti ricoverati
nella Stroke Unit dell’AOU Policlinico
“G. Martino” di Messina: dati preliminari
M. Accorinti 1, F. Caruso 1, R. Fazio 1, L. Inzerilli 1, A. Di Pace 1, M. Formica 1, E. Mastroeni 1,
G. Polistena 1, R. Musolino 2, A. Tisano 3, R. Dattola 3
1Scuola
di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa dell’Università degli Studi di Messina; Italia
Unit AOU Policlinico G. Martino Università degli Studi di Messina; Italia
3UOC di Medicina Fisica e Riabilitativa e Medicina dello Sport AOU Policlinico G. Martino Università degli Studi di
Messina; Italia
2Stroke
Introduzione
Per garantire al paziente affetto da ictus cerebrale l’adeguata presa in carico, la continuità di cura, la precocità, l’efficacia, l’appropriatezza e l’efficienza dell’intervento riabilitativo, le Aziende Sanitarie e le
Aziende Ospedaliere si vanno dotando di procedure
condivise che disegnano in maniera dettagliata il Percorso Integrato Ospedale-Territorio post-ictus,
descrivendo le diverse fasi del Percorso Integrato Riabilitativo (PIR). Per ciascuna fase di questo percorso
vengono definite le modalità di valutazione del
paziente, i criteri e le priorità di accesso, i criteri per
la dimissione o per il passaggio alla fase successiva.
Obiettivo di questo studio è quello di verificare in fase
precoce l’efficacia, l’appropriatezza ed il grado di condivisione del PIR post-ictus adottato presso l’AOU
Policlinico G. Martino di Messina 1-3, nei pazienti
degenti nella Stroke Unit recentemente attivata.
Materiali e metodi
Sono stati inclusi nello studio i pazienti affetti da ictus
cerebrale afferenti consecutivamente alla Stroke Unit
(SU) dell’AOU Policlinico “G. Martino” di Messina
nei primi quattro mesi di attività (febbraio-maggio
2014). In tale periodo sono stati ricoverati 78 pazienti. Per 23 pazienti (29%) non è stata richiesta la valutazione fisiatrica in quanto affetti da minor stroke
senza disabilità (52%) o da TIA (33%). Tre pazienti
(15%) infine erano deceduti nelle ore immediatamente successive al ricovero. I rimanenti 55 pazienti sono
stati sottoposti a valutazione fisiatrica e alla compilazione della scheda di rilevazione della fase riabilitativa
acuta ospedaliera del Protocollo di Minima per l’Ictus
Cerebrale (PMIC) 4, integrata con la valutazione della
gravità dell’ictus (Scala NIHSS - versione italiana) 5,
del livello di coscienza (Scala GCS) 6, del rischio di
ulcere da compressione (Scala di Braden) 7 e della
disabilità (Scala di Barthel) 8. Alla dimissione dalla SU
è stata data indicazione del percorso assistenziale e/o
riabilitativo della fase di cura successiva basandosi su
dati clinici e di contesto (personali, familiari e sociali).
Tabella I. – Caratteristiche socio-demografiche.
N. pazienti
55
Barriere
architettoniche
al domicilio
Donne
Uomini
Età media
Donne
Uomini
58%
42%
76
80
71
Sì
No
Conviventi
Sì
No
51%
49%
84%
16%
Tabella II. – Caratteristiche cliniche.
Stroke ischemico
Stroke emorragico
Emiparesi dx
Emiparesi sn
Disturbi circolo posteriore
Disfagia
Afasia
Disartria
87%
13%
51%
36%
13%
27%
31%
29%
Tabella III. – Patologie associate.
Ipertensione arteriosa
Fibrillazione atriale
Diabete mellito tipo 2
BPCO
Patologie cardiache
67%
29%
24%
18%
18%
È stata infine controllata la concordanza tra indicazione del percorso e destinazione effettiva del paziente.
Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il test t di
Student e il Mann-Whitney test per il confronto tra
medie e il χ2 per il confronto tra percentuali.
Risultati
Nelle Tabelle I e II sono riportate rispettivamente le
caratteristiche socio-demografiche e le caratteristiche
2
Figura 1. – Variazione punteggio Scala di Rankin (pre-ricovero vs.
dimissione).
Figura 2. – Pazienti RSA + lungodegenza vs. domicilio.
cliniche della casistica presa in esame. L’ictus ischemico riconosceva una genesi cardio-embolica nel 42%
dei pazienti, aterotrombotica nel 38% e mista nel
20%. Due dei 55 pazienti (4%) sono deceduti durante la degenza nella SU. Dei 17 pazienti (31%) con
disturbo del linguaggio il 53% aveva un’afasia globale, il 41% un’afasia prevalentemente espressiva e il
6% un’afasia prevalentemente recettiva. Per quanto
concerne le patologie associare (Tabella III), il 33%
dei 55 pazienti presentava isolatamente ipertensione
arteriosa (83%), fibrillazione striale (11%) o BPCO
(6%) che nel 67% erano, invece, variamente associate
tra di loro. Tutti i pazienti con stroke emorragico soffrivano di ipertensione arteriosa, isolatamente nel
70% dei casi, associata ad altre patologie nel restante
30%. 14 pazienti (29%) con stroke ischemico sono
stati sottoposti a trombolisi intravenosa, con rt-PA, 4
(8%) a trombectomia meccanica. Per nessuno dei
pazienti con stroke emorragico è stato necessario
ricorrere al trattamento chirurgico. La valutazione
fisiatrica del paziente è stata eseguita mediamente
entro le 48 ore dall’ingresso presso la SU. Il punteggio medio pre-morboso al Rankin è risultato di 1,34
(DS 1,35) e nella maggior parte dei casi (80%) i
pazienti risultavano autonomi al domicilio. Alla
dimissione dalla SU il Rankin medio era di 4,23 (DS
1,34) con perdita dell’autonomia nell’80% dei pazienti (Figura 1). Il punteggio medio alla NIHSS al
momento della valutazione era di 9,12 (DS 6,37) con
una gravità dell’ictus maggiore nelle forme emorragiche (ictus ischemico: 8,89±6,36 versus ictus emorragico 10,71±6,70) senza tuttavia significatività statistica
(p=0,48). La durata di degenza media dei pazienti
della SU sottoposti a valutazione, è risultata di 10,07
giorni (DS 4,29); i pazienti con ictus ischemico sono
rimasti in media ricoverati meno (9,79 giorni; DS
4,42) rispetto ai pazienti con ictus emorragico (12
giorni; DS 2,70) con significatività statistica per
p<0,01 (p=0,0000). Nessuno dei 55 pazienti ha pre-
sentato danni secondari. La destinazione consigliata
al momento della valutazione fisiatrica era la RSA per
21 pazienti (38%; età media 84 anni, NIHSS=12), il
domicilio per 15 (27%; età media 72, NIHSS=4),
strutture di riabilitazione intensiva per 13 (24%; età
media 66; NIHSS=9) e strutture di lungodegenza per
6 pazienti (11%; età media 82, NIHSS=18). Per
quanto riguarda la destinazione effettiva alla dimissione dei 55 pazienti sottoposti a valutazione fisiatrica, 3
pz (5%) sono stati trasferiti presso altre UO perché
risultati affetti da coesistente importante patologia
necessitante di ulteriori accertamenti diagnostici, 2 pz
(4%) sono deceduti, 21 pz (38%) sono rientrati al
domicilio; 17 pz (31%) sono stati avviati al ricovero
presso UO di riabilitazione intensiva e 12 pz (22%)
sono afferiti in RSA.
Discussione
I dati socio-demografici e clinici della nostra casistica
sono concordi con i dati della letteratura 9. La presa
in carico riabilitativa precoce ha consentito di attuare
efficacemente la prevenzione del danno secondario
nei pazienti affetti da ictus cerebri presi in considerazione. I pazienti indirizzati alla lungodegenza o alle
RSA presentavano età maggiore e maggiore gravità
dell’ictus rispetto a quelli indirizzati al domicilio
(Figura 2) o alla riabilitazione intensiva (Figura 3). La
concordanza tra indicazione e destinazione effettiva
del paziente espressa in percentuale è stata rispettivamente dell’85% per il ricovero in struttura di riabilitazione intensiva, dello 0% per il ricovero in lungodegenza, del 57% per il ricovero in RSA, per il 91% per
il ritorno a domicilio. Si è riscontrata quindi una non
concordanza tra l’indicazione fisiatrica e la destinazione effettiva del paziente nel 34% dei casi esaminati.
Nel 16% non è stata seguita, per volontà del paziente
e dei suoi familiari, l’indicazione al trattamento riabilitativo (sia estensivo che intensivo) in regime di ricovero h24 ed il paziente è rientrato al domicilio. Nel
14% l’indicazione al trattamento riabilitativo estensi-
Figura 3. – Pazienti RSA + LD vs. riabilitazione intensiva.
vo è rimasta inapplicata in quanto il paziente è riuscito ad ottenere il ricovero h24 in strutture di riabilitazione intensiva. Infine nel 4% si è concretizzato il
ricovero in RSA nonostante l’indicazione di trattamento intensivo in un caso ed ambulatoriale in un
altro caso.
Conclusioni
La scelta del setting riabilitativo è stata in massima
parte correlata ai bisogni assistenziali, clinici e riabilitativi del paziente. In un terzo dei casi però la scelta è
stata condizionata dalle preferenze del paziente e dei
familiari oltre che dalle reali risorse disponibili in termini di strutture riabilitative. La maggiore discordanza si è riscontrata per i trasferimenti in lungodegenza
ed in RSA, sostanzialmente dovuta da un lato alla
carenza di questa tipologia di strutture sul territorio,
dall’altro o alle pressioni dei familiari per ottenere il
ricovero in riabilitazione intensiva che, a loro modo di
vedere, avrebbe garantito al paziente migliori prospettive di recupero, o al desiderio di paziente e fami-
3
liari di rientrare a domicilio. Emerge la necessità di
intensificare le attività formative ed educative del
paziente e della famiglia, e di programmare attività di
controllo sull’appropriatezza dei ricoveri presso le
strutture territoriali di riabilitazione al fine di limitare
i fenomeni opportunistici ed evitare che la destinazione dei pazienti venga condizionata dalla disponibilità
di strutture di accoglienza indipendentemente dai
bisogni specifici del paziente. In sintesi da questo studio preliminare emerge la possibilità di acquisire elementi per una pianificazione mirata del percorso assistenziale del paziente con ictus anche in fase precoce,
con la facoltà di controllare i costi dell’assistenza
post-acuzie.
Bibliografia
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Rete per le emergenze delle malattie cerebrovascolari - Decreto
17 ottobre 2012 dell’Assessorato alla salute Regione Sicilia,
GURS n. 51, 30 novembre 2012.
Il Piano della riabilitazione – Decreto 26 ottobre 2012 dell’Assessorato alla salute Regione Sicilia, GURS n. 54, 21 dicembre
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of the 21st century. Stroke 2009;40:1557-63.
4
La riabilitazione respiratoria nelle persone
con lesione midollare: case report e proposta
di modello organizzativo
M. V. Actis 1, G. D'Ambrosio 1, L. Di Giorgi 1, A. Morra 2
1Unità
Spinale Unipolare, Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia
Respiratoria, Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia
2Fisioterapia
Introduzione
Presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria “Città
della Salute e della Scienza di Torino” (Presidio
CTO) è stata attivata l’Unità Spinale Unipolare che
permette la presa in carico precoce ed integrata della
persona con lesione midollare, favorendo continuità
dalla fase acuta a quella post-acuta. E’ stata formata,
per incrementare l’intervento in ambito riabilitativo
respiratorio, un’equipe di fisioterapisti respiratori che
lavora in stretta sinergia tra la fase critica e quella
post-critica. In particolare è stato identificato come
referente un fisioterapista che ha acquisito competenze specifiche con il Master di I Livello in Fisioterapia
e Riabilitazione Respiratoria, per garantire una continuità terapeutica/riabilitativa tra Strutture Complesse
(Terapia Intensiva - Unità Spinale). Per evidenziare il
modello creato per garantire tale continuità, si illustra
un complesso caso clinico.
Materiali e metodi
Paziente maschio, di anni 80, in seguito ad una caduta
da circa 3 m avvenuta il 27-09-2013 riportava trauma
vertebro-midollare con frattura T8 (pluriframmentaria
a scoppio con alterazione di segnale in risonanza
magnetica nucleare fino a T9), fratture amieliche D12L1-L2, fratture processi traversi D9-D10-D11, lesione
legamentosa C6. Presenza trauma facciale con frattura
bifocale scomposta dell’arcata zigomatica destra. Il
giorno successivo all’insorgenza dell’evento acuto
intervento di stabilizzazione vertebrale posteriore (T5L3) e laminectomia decompressiva (T8-T9). Presentava inoltre un trauma toracico con importante pneumotorace a destra con collasso del parenchima omolaterale, addensamenti parenchimali a destra, fratture
costali dalla terza all’ottava costa destra. Posizionato
drenaggio toracico a destra rimosso in 12 giornata.
L’anamnesi patologica mostrava in sede polmonare
apicale sinistra notevole bolla di enfisema (Figura 1),
diffuso ispessimento e disordine della trama broncovasale in quadro di BPCO di grado medio-severo evidenziabile dalle prove di funzionalità respiratoria.
In settima giornata sospesa sedazione. In tredicesima
giornata, nel reparto di Terapia Intensiva, alla rimozione del tubo endotracheale, si è deciso in equipe di
posizionare una cannula tracheale secondo modalità
dilatativa di Griggs, data la complessità del caso e
l'età avanzata. Si continua con la ventilazione invasiva
diminuendo progressivamente la pressione di supporto. Nutrizione parenterale. Consulenza nefrologica
per insufficienza renale acuta e tendenza all’iperkaliemia. Presenta nel post-intervento tachiaritmia ed episodi di fibrillazione atriale ad alta penetranza con
scarsa risposta alla farmacoterapia. Eseguita defibrillazione e stabilizzazione del ritmo cardiaco. Broncoaspirato positivo per stafilococco aureus, serratia e
candita sotto copertura antibiotica. Il paziente viene
segnalato all'attenzione della fisioterapista respiratoria tramite una richiesta, pervenuta dagli specialisti
(anestesisti) in accordo con i medici fisiatri alla coordinatrice dei fisioterapisti secondo il modello descritto (Figura 2). Tale schema evidenzia il modello organizzativo e gli strumenti utilizzati (modulo di richiesta
e passaggio di consegna) per la presa in carico del
paziente, la stesura del programma riabilitativo e la
continuità del trattamento fisioterapico respiratorio.
Alla valutazione il paziente si presenta in cannula tracheale diametro 7,5 in trial di respiro spontaneo con
scuffiatura della cannula, minimamente collaborante.
All’auscultazione diminuzione murmure vescicolare
apicale destro e bibasale maggiore a sinistra. Tosse
non valida, secrezioni abbondanti dense, giallastre.
Episodio di desaturazione iniziale compensato con
tecniche di riespansione. L'intervento riabilitativo
respiratorio si è reso indispensabile sin dalle fasi dello
svezzamento dalla ventilazione meccanica, con l’attuazione di tecniche di disostruzione (PEP valve ed
assistenza manuale alla tosse - Figura 3) e tecniche per
il miglioramento del rapporto ventilazione/perfusione
(Circolo di Mappleson e Pallone AMBU - Figura 4).
In ventesima giornata svezzamento completo dalla
ventilazione invasiva, rimozione del sondino naso
gastrico e ripresa alimentazione per os. Miglioramento degli scambi respiratori, diminuzione delle secrezioni. In ventitreesima giornata è stato trasferito nello
reparto di chirurgia vertebrale.
Gli obiettivi perseguiti dalla fisioterapia respiratoria,
dopo rivalutazione sono stati miglioramento degli
scambi gassosi, contenimento-riespansione aree ate-
Figura 1. – Enfisema in sede polmonare apicale sinistra.
lectasiche, svezzamento dalla cannula tracheale (introducendo l'utilizzo della valvola fonatoria) e dal supporto di ossigeno.
In venticinquesima giornata viene sostituita cannula
tracheale e posizionata minitrack. Il paziente viene
svezzato dall’ossigeno mantenendo buoni parametri
vitali. In trentesima giornata viene trasferito in Unità
Spinale in respiro spontaneo con discreta dinamica
respiratoria, tosse ipovalida, all’auscultazione diminuzione murmure vescicolare bibasale ed apicale destra.
Il paziente non è autonomo nelle attività di vita quotidiana, inizia il riadattamento alla posizione seduta
compatibilmente con l’affaticabilità. Il paziente necessita di trasfusioni in seguito ad episodio di anemizzazione acuta. La dinamica respiratoria risulta alterata
con presenza di dispnea (Borg 9). Dagli esami diagno-
Figura 2. – Schema Organizzazione Consulenza Respiratoria.
5
stici si evidenzia assenza di trombo-embolia polmonare: SpO2 87%, FC 115, FR 28, pressione nella norma.
All’EGA effettuato si evidenzia quadro di insufficienza respiratoria di tipo I non compensata. Dalla TAC
torace si rileva inoltre versamento pleurico bilaterale
associato ad atelettasie del parenchima limitrofo,
addessamenti parenchimali multipli, marcato enfisema diffuso e voluminosa bolla apicale di 111 mm,
falda di versamento pericardico.
La presa in carico, impostata come continuità di trattamento respiratorio dalla chirurgia vertebrale è stata
resa possibile dalla presenza del medesimo specialista
che, con schede di valutazione e pianificazione del trattamento, ha permesso la massima aderenza alla cura
specifica con trattamenti bi-quotidiani. Le tecniche di
riabilitazione respiratorie sono state adattate al quadro
clinico in evoluzione superata la criticità nella fase post
acuta: PEP Bottle, ACBT, BC, “huff” ed assistenza
manuale alla tosse, svezzamento dalla minitrack.
In seguito all’esecuzione di prove di funzionalità
respiratoria si rimuove minitrack. Si riadatta alla stazione eretta con lettino di statica integrando gli esercizi di fisioterapia respiratoria. Il paziente viene addestrato all’autonomia in carrozzina e nelle ADL di
base. Alle dimissioni si rileva netto miglioramento del
quadro clinico con prove di funzionalità nella norma
compatibilmente con l’età e la patologia polmonare
pregressa (Tabella I), netto incremento della massima
pressione espiratoria e inspiratoria (MEP-MIP) e del
picco di flusso sotto tosse (PCEF).
Remissione del quadro di versamenti pleurici, della
falda di versamento pericardico e parziale detersione
delle aree atelectasiche (Figura 5).
6
Figura 3. – Impiego di PEP valve per la riabilitazione respiratoria.
Figura 4. – Pallone autoespandibile o di AMBU (Auxiliary Manual
Breathing Unit).
Tabella I. – Valutazione iniziale, intermedia e finale dei parametri respiratori.
MIP
supino (cmH2O)
seduto (cmH2O)
MEP
supino (cmH2O)
seduto (cmH2O)
PEF
supino (l/min)
seduto (l/min)
PCEF
supino (l/min)
seduto (l/min)
PCEF con manovra di tosse assistita manualmente
supino (l/min)
seduto (l/min)
SpO2
supino (%)
seduto (%)
FR
supino (atti/min)
seduto (atti/min)
FC
supino (batt/min)
seduto (batt/min)
Inoltre sono stati educati sia il paziente che il caregiver a manovre riabilitative respiratorie atte a mantenere i risultati ottenuti. Questo è stato verificato e
23 ottobre
8 gennaio
16 aprile
21
20
49
57
108
61
21
17
42
48
35
41
150
200
250
250
230
270
140
140
120
150
200
190
140
130
180
200
240
230
97
98
97
98
97
98
16
18
16
20
16
20
75
80
68
75
88
93
reso riproducibile attraverso schede di valutazione da
parte degli operatori ed autovalutazione da parte del
paziente e del caregiver.
7
sabile non solo per patologia ad alta complessità
quale la mielolesione ma anche nelle co-morbilità
sempre più frequenti nei mielolesi anche a causa dell’incremento dell’età.
Figura 5. – Remissione del quadro.
Risultati
Il case report evidenzia miglioramento soggettivo ed
oggettivo del quadro clinico con remissione/contenimento problematiche respiratorie, miglioramento
delle autonomia raggiunta.
Discussione
I bisogni clinico-assistenziali hanno richiesto sempre
di più una formazione specialistica in risposta all’eterogeneità dell’approccio riabilitativo e alle problematiche respiratorie presenti. Viene migliorato ed incrementato l’intervento respiratorio grazie ad una maggiore sensibilizzazione da parte di tutta equipe all’identificazione precoce delle problematiche respiratorie ed al relativo trattamento fisioterapico. L'approccio multi ed interprofessionale risulta essere indispen-
Conclusioni
Il modello organizzativo attuato, che prevede una
maggior flessibilità di utilizzo tra strutture diverse
delle risorse riabilitative con più elevata competenza
in ambito respiratorio, ha permesso una reale continuità tra la varie fasi con impiego delle stessa valutazioni specifiche e seriate e delle tecniche di intervento.
Nell’ambito dell’Unità Spinale la realizzazione di una
cartella integrata ha assicurato il passaggio puntuale
di tutte le informazioni necessarie ai vari membri del
team sulle 24 ore. Infine la realizzazione di check list
ben strutturata per l’addestramento del paziente e del
caregiver ha garantito una maggior completezza dell’intervento educativo anche nell’ambito respiratorio.
Si ritiene che, visto l’incidenza di lesione midollare in
fasce di età sempre più elevata, il potenziamento delle
azioni volte al monitoraggio e trattamento respiratorio sia l’unica modalità efficace ai fini della prevenzione di complicanze.
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Gamberoni L, Marmo G, Bozzolan M, Loss C, Valentini O.
Apprendimento clinico, riflessività e tutorato. Napoli Edises,
2009.
8
Problematiche motorie nei pazienti
con tumori del distretto cervico-cefalico
sottoposti a dissezione linfonodale
M. Albesano 1, M. Carlone 1, M.P. Revello 1, L. Migliore 1, P. Merli 1, A. Lombardo 2, G. Pecorari 2,
R. Albera 2, G. Massazza 1
1S.C.
Medicina Fisica e Riabilitazione U, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette,
Torino, Italia
2S.C. ORL 1-2, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette, Torino, Italia
Introduzione
I tumori maligni della testa e del collo rappresentano
la sesta causa di morte per cancro al mondo 1.
Le problematiche di interesse riabilitativo di queste
neoplasie spesso sono correlate al trattamento chirurgico, alla radioterapia e alla chemioterapia 2. Oltre al
linfedema del volto, alla fibrosi post-attinica e alle
alterazioni di cicatrizzazione della ferita chirurgica,
particolarmente invalidante risulta essere la sofferenza
del nervo accessorio spinale, dovuta alla dissezione
dei linfonodi laterocervicali, con conseguente paralisi
del muscolo trapezio e alterazione del ritmo scapoloomerale 3.
I differenti tipi di dissezione linfonodale sono dei fattori di rischio per la paralisi del nervo accessorio spinale, in particolare la dissezione linfonodale radicale
(radical neck dissection [RND]), mentre le tecniche
conservative (functional [FND] e selective neck dissection [SND]), preservando tale nervo, sono correlate a
un rischio minore, pur non eliminando il problema 4.
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di valutare il
grado di compromissione dell'XI nervo cranico in
relazione alle diverse tipologie di dissezione linfonodale, analizzando la riduzione del Range of Motion
(ROM) dell'arto superiore, attivo e passivo, l’incidenza di dolore riferito alla spalla e alla colonna cervicale,
il grado di recupero neuromotorio del trapezio, in
relazione alla tipologia di intervento e alla presa in
carico riabilitativa del paziente.
Materiali e metodi
Questa è un’analisi retrospettiva di tutti i pazienti con
diagnosi del nervo accessorio spinale come conseguenza di linfoadenectomia laterocervicale per neoplasia del distretto cervico-facciale, seguiti presso la
Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa
U dell’ASO Città della Salute e della Scienza di Torino sede Molinette tra il gennaio 2012 e il gennaio
2014. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti
sottoposti a dissezione del collo per asportazione di
tumori cervico-facciali, mentre sono stati esclusi coloro che presentavano disturbi cognitivi e problemi
della spalla nei tre mesi precedenti l’intervento chirurgico.
La popolazione studiata era costituita da 101 pazienti,
di cui 70 maschi e 31 femmine, di età compresa tra 21
e 89 anni (età media: 60,1 anni). 41 pazienti erano
stati sottoposti a dissezione linfonodale bilaterale. 19
delle dissezioni eseguite erano di tipo radicale (RND),
75 di tipo funzionale (FND o modified radical neck
dissection [MRND]) e le restanti 19 di tipo selettivo
(SND).
Tra i 101 pazienti della casistica con paralisi del trapezio, 51 (36 maschi e 15 femmine) sono stati sottoposti
a trattamento riabilitativo e seguiti con follow up a
distanza al fine di monitorare il recupero. Il gruppo
comprendeva 6 RND, 32 FND e 7 SND; 6 pazienti
erano stati operati bilateralmente (in 2 casi RND +
FND, in 2 FND + SND e in 1 RND + SND). I
restanti 50 pazienti sono stati inviati presso le strutture riabilitative di competenza territoriale.
In tutti i pazienti dello studio, nel corso della prima
visita fisiatrica (effettuata in un periodo compreso tra
8 giorni e 8,2 anni dall’intervento chirurgico, media
1,2 anni), sono stati valutati i seguenti parametri:
sesso, età al momento della diagnosi di tumore, tipo
di neoplasia, sede e stadio della stessa, tipo di exeresi
chirurgica e tipo di ricostruzione eseguite, modalità e
tipo di dissezione dei linfonodi del collo (radicale,
radicale modificata o funzionale e selettiva). E’ stato
anche segnalato se i pazienti avevano eventualmente
effettuato cicli di chemioterapia e radioterapia prima
o dopo l’intervento. La funzione del nervo accessorio
è stata stimata per mezzo di un esame obiettivo 5 e,
per ogni paziente, sulla base del quadro clinico iniziale, sono stati individuati gli obiettivi principali del
trattamento riabilitativo e gli strumenti riabilitativi
per il raggiungimento degli stessi 6.
Al termine del trattamento tutti i pazienti sono stati
rivalutati e sono state riportate le modificazioni dei
Figura 1. – Abduzione attiva pre e post trattamento.
9
Figura 2. – Flessione attiva pre e post trattamento.
I dati relativi ai 51 pazienti rivalutati dopo trattamento riabilitativo hanno dimostrato come il recupero
funzionale in termini di ROM fosse indipendente
dalla tipologia di dissezione linfonodale subita e dal
ROM di partenza. Il miglioramento appariva, infatti,
pari al 75% del massimo ottenibile per tutti i gruppi
analizzati.
Per quanto riguarda la sintomatologia algica, è stato
osservato che il punteggio medio alla scala VAS si è
ridotto (in media di 1,8) dopo il trattamento in tutte
le tipologie di dissezione linfonodale, tuttavia la significatività statistica è stata dimostrata solo per i pazienti sottoposti a svuotamenti funzionali e selettivi (Figura 3).
Figura 3. – VAS media pre e post trattamento.
segni e sintomi di interesse riabilitativo con particolare attenzione al recupero neuromotorio del muscolo
trapezio.
Risultati
Alla prima osservazione il ROM attivo del braccio
risultava mediamente di 90° per l’abduzione e 120°
per la flessione, mentre il ROM passivo risultava 120°
per l’abduzione e 140° per la flessione (Figure 1, 2).
La riduzione del ROM non sembra essere correlata
con la tipologia di dissezione, tranne per il ROM passivo in abduzione che risulta ridotto in modo statisticamente significativo (p<0,05) nei pazienti dopo
RND. Anche l’ipotrofia del cingolo scapolo-omerale e
le alterazioni posturali, presenti nella maggior parte
dei pazienti dello studio, erano più gravi negli esiti di
RND. Era presente, inoltre, dolore alla mobilizzazione del braccio in tutti i gruppi, con frequenza più elevata (80%) nelle dissezioni radicali, con punteggio
medio alla VAS iniziale di 4,1.
Conclusioni
Dal nostro studio, si evidenzia che tutti i tipi di dissezione linfonodale laterocervicale, incluse le dissezioni
non radicali, possono comportare una sofferenza neurogenica del trapezio, se pure di grado variabile. Il
trattamento riabilitativo pertanto non è solo finalizzato al recupero neuromotorio ma anche al recupero
funzionale attraverso compensi della muscolatura
sinergica. Il ripristino del ritmo scapolo-omerale comporta inoltre una riduzione del dolore riferito alla
spalla.
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10
Bilateral Transfer dell’abilità motoria manuale
in soggetti sani. Analisi neurofisiologica
del fenomeno con fMRI cerebrale
C. D. Ausenda 1, C. Uggetti 2, M. Cadioli 2, L. Grimoldi 3, C. Allera Longo 1, S. Tassile 1, G. Addis 1,
M. Corrias 1, S. Morlacchi 1, G. Togni 1, M. Cariati 2
1Divisione
di Riabilitazione Specialistica, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano, Italia.
di Radiologia, A.O. Ospedale San Carlo Borromeo, Milano, Italia.
3Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi Milano Bicocca, Milano, Italia.
2Divisione
Introduzione
Nei primi anni del XX secolo E.J. Swift 1 ha studiato
il trasferimento dell’abilità motoria del giocoliere da
una mano all'altra, senza precedente formazione. Il
trasferimento da mano a mano è stato definito il trasferimento "bilaterale" (bilateral transfer, BT). Il trasferimento bilaterale di un'abilità motoria è un particolare fenomeno secondo il quale lo sviluppo di abilità motorie con una mano può "insegnare" la stessa
abilità per l'altra mano. Il trasferimento è possibile
anche tra arti inferiori e tra mano-piede 2.
Il fenomeno del BT è considerato maggiore dalla
mano dominante verso la non dominante, benché sia
comunque presente 3.
In passato 4, 5 abbiamo dimostrato la capacità del BT
di facilitare l'abilità motoria della mano paretica in
pazienti che hanno subito uno stroke, nel breve termine.
In ambito di neuro-immagini un unico lavoro aveva
indagato nel 1997 l’encefalo in soggetti sani durante
esercizi di trasferimento intermanuale con tecnica
PET 6 riscontrando aumento di flusso nelle sole regioni prefrontali.
La risonanza magnetica funzionale (fMRI) è una
metodica di neuroimaging non invasiva che consente
di visualizzare le aree di corteccia cerebrale attivate da
uno stimolo specifico, e pertanto può essere utilizzata
per analizzare il fenomeno del trasferimento bilaterale
sotto il profilo neuroanatomico e neurofisiologico.
In questa ricerca abbiamo analizzato con fMRI le aree
cerebrali coinvolte nel BT per poter approfondire dal
confronto le basi neurofisiologiche del fenomeno, e
poterlo in seguito correttamente applicare ai pazienti
colpiti da stroke in progetti riabilitativi a lungo termine. Abbiamo scelto soggetti maschi sani, destrimani e
mancini, tra i 20 e i 55 anni, visti i maggiori presupposti di evidenza del fenomeno.
Materiali e metodi
Due gruppi di 15 soggetti sani hanno partecipato
volontariamente allo studio approvato dal Comitato
Etico dell’AO San Carlo Borromeo di Milano. Un
gruppo era formato da 10 uomini destrimani e l'altro
da 5 uomini mancini (età 35±9,4 anni).
I dati sono stati acquisiti su un tomografo RM Achieva 1,5T (Philips Healthcare, The Netherlands) equipaggiato con bobina encefalo a 8 canali. I dati funzionali sono stati acquisiti usando una scansione dinamica (echo-planar single-shot gradient-echo). Tempo
totale di acquisizione: 5 minuti per scansione funzionale.
Abbiamo eseguito 3 scansioni funzionali (F1-F2-F3)
su ciascun soggetto. Per ciascuna scansione abbiamo
utilizzato uno schema di stimolazione a blocchi con
30 secondi di attivazione alternati a 30 secondi di
riposo.
Il compito motorio durante la scansione F1 consisteva
nell’ utilizzare la mano non dominante (la mano sinistra per i soggetti destrimani e, viceversa, la mano
destra per i soggetti mancini) per l’esecuzione del
Nine Hole Peg Test modificato su griglia di plastica 7.
Il soggetto è stato quindi estratto dallo scanner ed
allenato intensivamente per 5 minuti ad eseguire il
compito motorio con la mano dominante. Inserito
nuovamente nello scanner abbiamo acquisito la scansione F2 identica alla scansione F1. Infine abbiamo
acquisito la scansione F3 chiedendo al soggetto di
eseguire il compito con la mano dominante, come
fatto durante il periodo di allenamento.
Abbiamo poi acquisito una volumetrica T1 pesata per
correlazione anatomica.
L’analisi dei dati funzionali è stata condotta usando
SPM8 (Statistical Parametric Mapping, www.fil.ion.
ucl.ac.uk/spm). Ciascuna scansione funzionale è stata
riallineata, normalizzata allo spazio standard MNI e
filtrata con un filtro di smoothing spaziale. Il dataset
T1 volumetrico è stato normalizzato allo spazio MNI.
La analisi statistica è stata condotta con approccio
voxel-based usando un paired T-test con significatività p<0,001 non corretto per confronti multipli per il
confronto dei risultati ottenuti dalla scansione F2
rispetto alla scansione F1.
11
Tabella I. – Confronto tra i risultati della meta-analisi sugli studi mirror fMRI ed il presente lavoro sul BT.
In grigio la corrispondenza tra aree di Brodmann; emisfero opposto della stessa area di Brodmann nel presente studio fMRI sul BT.
Mirror fMRI: Molenberghs et al. 11, Cluster 1-13: studi su osservazione/esecuzione.
BT fMRI: presente lavoro.
Mirror fMRI
Regione anatomica
Emisfero
sinistro
Circonvoluzione frontale inferiore
Lobulo parietale superiore
Lobulo parietale inferiore
Circonvoluzione temporale superiore
Cervelletto
Circonvoluzione temporale inferiore
Circonvoluzione frontale medio
Circonvoluzione cingolato
Insula
Emisfero
destro
Soggetti destrimani
Nei soggetti destrimani, paragonando le sequenze F2
con F1 si osserva un significativo incremento di attivazione cerebrale in alcune zone del cervelletto ed in
aree della corteccia cerebrale coinvolte nell’integrazione somato-sensoriale, visuospaziale e di coordinazione visuo-motoria, oltre ad aree associative di
memoria procedurale (Figure 1, 2).
In dettaglio abbiamo le seguenti aree:
– emisfero cerebellare sinistro: tonsilla cerebellare,
declive, culmen;
– emisfero cerebellare destro: lingula cerebellare,
culmen, piramide, ugola;
– emisfero cerebrale destro, aree di Brodmann 7, 40,
20, 9.
Soggetti mancini
Nei soggetti mancini, le aree che nel paragone tra le
sequenze F2 ed F1 mostrano incrementi significativi
di attivazione corticale sono pressoché specularmente
sovrapponibili, per la maggior parte, alle aree attivate
nei destrimani.
In dettaglio abbiamo le seguenti aree:
BT fMRI
Aree di
Brodmann
9
Emisfero
sinistro
9
7
40
45
13
7
40
5
3
Cervelletto
37
6
31
13
Precuneo
Lobulo parietale inferiore
Circonvoluzione postcentrale
Insula
Cervelletto
Lobulo parietale superiore
Circonvoluzione frontale medio
Cervelletto
Circonvoluzione temporale medio
Circonvoluzione temporale inferiore
Circonvoluzione cingolato
Circonvoluzione postcentrale (studio somatosensoriale)
Risultati
Aree di
Brodmann
7
40
3
13
Emisfero
destro
7
40
20
7
9
6
37
37
31
45
5
– cervelletto sinistro: declive, culmen, ugola, piramide, nodulo, fastigium;
– cervello sinistro, aree di Brodmann 3, 5, 7, 40: corteccia associativa somatosensoriale parte della corteccia parietale; svolge un ruolo nella coordinazione visuo-motoria.
Discussione
Lo studio evidenzia una possibile modificazione di
attivazione delle aree cerebrali quando il soggetto
ripete un semplice movimento della mano prima e
dopo un breve addestramento con l’arto controlaterale.
È necessario comunque tenere presente il limite tecnico della metodica fMRI, dove l’attivazione va intesa
come sostenuta, infatti se un’area è attiva non significa assenza di attività nelle altre aree.
I mancini sono stati inseriti per verificare se l’attivazione fosse o meno speculare. Per le aree di Brodmann 40 e 7 e per il cervelletto sinistro vi è stata corrispondenza con i destrimani.
Valutati gli effetti a breve termine del BT, abbiamo
ipotizzato che il fenomeno non fosse la conseguenza
di meccanismi di neuroplasticità , ma potesse essere
12
Figura 1. – Mappe di attivazione (F2>F1, p<0,001) su un'immagine
T1 canonica.
correlato al sistema dei neuroni mirror, in quanto il
sistema dei neuroni a specchio si attiva sia quando
un’azione si compie in prima persona (modalità “online”) sia quando la si vede eseguire, proprio come
accade nel BT.
L’attivazione dei neuroni specchio può essere considerata condizione di facilitazione del movimento
osservato attraverso l’interiorizzazione delle sequenze
motorie 8. Recenti lavori sul tema 9, 10 ipotizzano infatti che il sistema dei neuroni specchio umani partecipi
all'apprendimento per imitazione creando una
“immagine motoria”, una rappresentazione interna
dell’azione osservata, attraverso le interazioni neurali
con le aree motorie anticipatorie e la corteccia prefrontale dorso-laterale, le stesse che abbiamo notato
attivarsi nel nostro studio.
Un aspetto interessante, vista l’assenza in letteratura
di mappe in fMRI del BT, può essere la comparazione
di quanto trovato nel presente lavoro con gli studi
disponibili sulla neuroanatomia del sistema mirror.
Una review di Molenberghs et al. da 125 studi fMRI
su umani 11 mostra attivazioni in un network di regioni cerebrali comprendenti 9 differenti aree di Brodmann: lobi fronto parietali, corteccia premotoria ventrale e dorsale, lobo parietale superiore e inferiore,
cingolo temporale e frontale inferiore, insula ed anche
inaspettatamente nel cervelletto.
Il coinvolgimento in particolare del cervelletto è stato
anche recentemente discusso come parte del processo
neuro computazionale nel “sensorimotor learning” con
modelli interni cerebellari e di immagine motoria 12.
Confrontando i dati degli studi fMRI sul sistema mirror
coi dati ricavati dalla nostra ricerca sul BT si evidenziano diverse corrispondenze analizzate in Tabella I.
La sovrapposizione di molteplici aree cerebrali tra BT
e mirror viene incontro all’idea che vede nel sistema
Figura 2. – Colonna di sinistra: mappe di attivazione compito F1
(cervelletto sopra e corteccia motoria sotto). Colonna di destra:
mappe di attivazione compito F2 (stesse regioni). Possiamo apprezzare un allargamento delle aree di attivazione nella corteccia motoria e nel cervelletto.
dei neuroni a specchio la base principale del trasferimento bilaterale.
Conclusioni
È noto che il fenomeno del BT richiede una discreta
capacità attentiva, mnesica e motivazionale. Il nostro
studio conferma con dati oggettivi come l’utilizzo del
BT come metodo di facilitazione nella riabilitazione
dello stroke presupponga l’integrità delle aree corticali di integrazione somato-sensoriale, visuo-spaziale e
di coordinazione visuo-motoria oltre che del cervelletto. Queste prime mappe fMRI sul BT possono essere
la base per indirizzare la ricerca e studiare l’applicazione della tecnica nei pazienti affetti da stroke, con
l’obiettivo di coinvolgere con criterio di appropriatezza i malati idonei in protocolli mirati anche tenendo
conto della lateralità della lesione e della dominanza.
Ulteriori studi sulle vittime di stroke sono necessari e
sono in corso, sostenuti da Regione Lombardia.
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12. Front. Comput. Neurosci. 2013 - Coupling internal cerebellar
models enhances online adaptation and supports offline consolidation in sensorimotor tasks.
14
Efficacy of protocol with botulinum toxin
treatment and rehabilitation program for Pisa
syndrome in Parkinson’s disease
M. Bacchini, C. Rovacchi, G. Chiari, M. Rossi
“Don Carlo Gnocchi” Foundation, ONLUS, “S. Maria ai Servi” Center, Parma, Italy
Introduction
People with Parkinson's disease (PD) often have a
posture characterized by lateral trunk flexion poorly
responsive to antiparkinsonian drugs. In general,
postural abnormalities are very likely to affect the clinical and functional status of patients with PD. 1
Indeed, trunk deformities may contribute to the development of symptoms such as pain and discomfort,
balance disturbances and disruption of gait, and
increase the risk of injurious falls.2 Thus, it is extremely important to recognize and treat deformities and
postural abnormalities in PD as early as possible to
prevent and/or delay further functional impairment.
The trunk dystonia in idiopathic Parkinson’s disease
characterized by marked flexion of the thoraco-lumbar spine, associated or not with rotation of the spine
along the sagittal plane, is often referred to as Pisa
syndrome (PS). Pisa syndrome is synonymous of a
lateral axial dystonia (LAD).3, 4 The principal aim of
this study was to evaluate with clinical, electromyographic and radiological patterns the effect of botulinum toxin type A (BTX–A) injection and a trunk-specific rehabilitation on LAD in patients affected by
levodopa (L-dopa)-responsive parkinsonism. In this
study we describe the clinical, electromyographic, and
radiological patterns of PS in a representative group
(n=10) of patients with idiopathic PD who presented
with lateral flexion of the trunk associated with axial
rotation along the sagittal plane in order to provide a
more comprehensive description of the clinical and
instrumental characteristics of PS in PD patients.
Materials and methods
Ten patients with LAD (6 male and 4 female; the average age was 62 years) participated in this study. A
total of 9 trials each patients were carried out using
the SMART-DX opto-electronic system (BTS, Milan,
Italy) following DAVIS protocol. EMG (Pocket
EMG, BTS, Milan, Italy) signals from dorso-lumbar
paravertebral, gluteus medius, rectus femoris, biceps
femoris, vastus medialis, vastus lateralis, soleus,
gastrocnemius medialis and tibialis anterior were
recorded. Two dynamometric platforms permitted the
measurement of the joint moments and the mechanical energy produced. All patients underwent clinical
investigation (the Trunk Dystonia Disability Scale:
TDDS),2 X-ray, both conventional EMG investigation
and EMG dynamic analysis of dorso-lumbar paravertebral and abdominal oblique muscles of both sides
and gait analysis on two occasions: at inclusion and 1
month after botulinum toxin injection. The measurements were performed in “on” conditions 1 h after
the regular morning antiparkinsonian drug administration. All the PD patients with PS showed lateral
inclination of the spine associated with axial rotation,
which was frequently contralateral to the side of the
deviation, although in a few cases it was ipsilateral
(Figure 1).
The mean lateral inclination was of 26.8±5.7 degrees,
whereas the mean axial rotation along the spine was
12.4±3.6 degrees. Dynamic EMG showed a pattern of
abnormal tonic hyperactivity of the paraspinal
muscles on the bending side, whereas activity was
markedly reduced in both muscles on the opposite
side (Figure 1). Using electromyographic guidance,
we injected botulinum toxin (Dysport, 500 U in 2.5
mL physiologic solution) into the paravertebral
muscles ipsilateral the bending side in four sites using
125 U per site. Patients underwent a rehabilitation
programme consisting of individual 90-minute daily
sessions, 5 days a week for 4 consecutive weeks. Physical therapy included “bridge” exercises and straight
leg raising in supine position, as well as stretching
exercises of both hip, knee, and ankle joints, and the
trunk muscles. The following balance exercises using
wall bars or while sitting, simultaneously lifting one
upper limb and the contralateral lower limb while
crawling on hands and knees, shifting from kneeling
on both knees to raising one knee, and riding on a big
balance ball. Resistance-training exercises comprised:
the “hip-hup” exercise in supine position, pushing
her back on the floor for pelvic adjustment, having
the patient look at her navel to strengthen the abdominal muscles, squatting, stepping on stairs, and calf
raising while standing.
Results
Before and after botulinum toxin and physiotherapy
we monitored the following parameters which were
significant of the effectiveness of the treatment.
15
Figure 1.
Figure 2.
After the treatment, TDDS showed an improvements
of 6 points. Significant decrease of Rx degree of trunk
lateral bending (26.8°±5.7° vs. 15.2°±4.3°) and of
mean axial rotation along the spine (12.4°±3.6° vs.
8.9°±2.7°) was observed.
Kinematic: resumption of the pelvic sinusoidal trend
in sagittal plane (Figure 2) and pelvic lateral tilt in
frontal plane; increase of the range of pelvic obliquity
correlating with increase of the flexory range of the
hip in the stance, whose average range is 54° against
41° in pre-treatment controls.
Gait time (12.9 s) and step number (23) improved to
9.21 and 18.8, respectively.
Kinetics: a “temporal” concentration of the hip
extensory moment at the terminal stance is recorded,
with a average value of 1.1 N·m/kg, against 0.8
N·m/kg of the pre-treatment controls (Figure 3);
Figure 3.
increase of the flexor moment peak at knee ipsilateral
the bending site compared with the value of the pretreatment controls (Figure 4); increase of the power
generated at the ankle at the push off with average
value 0.8 W/kg, compared with 0.6 W/kg before
treatment (Figure 5).
Trunk EMG dynamic recorded reduction of abnormal tonic hyperactivity of the paraspinal muscles on
the bending side (Figure 6). Lower limb EMG dynamic: slightly decreasing vastus medialis activity, whereas those of the vastus lateralis, rectus femoris, biceps femoris and soleus were more markedly reduced.
Discussion
Individuals with spinal pathologies that produce such
sustained trunk flexion may be susceptible to increased metabolic energy expenditure and rapid muscular
16
Figure 4.
Figure 5.
Figure 6.
fatigue. The direct relationship between increasing
trunk flexion and increasing energy generation at the
hip along with a small amount of increasing energy
absorption at the ankle, would suggest overall increased muscular demand during gait. In our patients,
rigidity generally prevailed on the emibody contralateral to the leaning side. In addition, the level of
EMG hyperactivity was much higher than one would
expect if associated with rigidity. Dystonia is characte-
rized by long periods of involuntary continous EMG
activity sometimes associated with short bursts.
Although rigidity is a symptom often present in PD
patients, only few of them may develop LAD. Moreover, we emphasize the rilevance of EMG examination
of paravertebral and abdominal muscles in these
cases. Trunk control is known to be a crucial factor in
balance control, gait and functional independence. In
several neurological diseases abnormal posture and
abnormal trunk control strongly impair motor abilities, which suggests that specific trunk rehabilitation
could be necessary in order to improve global motor
function in affected subjects. 3-5 In our paradigm,
EMG investigation of paraspinal muscles detected
hyperactivity consistently on the side of bending at
the thoracic and lumbar level. Our clinical findings
confirm seminal data that showed how in most PD
patients with PS, the direction of trunk deviation is
contralateral to the side of the initial clinical symptoms and by the chronic forced fixed posture of the
trunk. The observed rapid onset of PS in the absence
of structural bone abnormalities suggests a causative
role for the unilateral muscular hyperactivity, possibly
dystonic in nature, recorded during the EMG evaluation. We believe that the BTX–A treatment provides
a “window of normal tone” of opportunity to retrain
the rehabilitative program. We suggest that perhaps a
combination of botulinum toxin injection and specific physiotherapy would have yielded more significant
results regarding the functional benefit of the therapy
in patients with LAD,3 independent from its pathogenesis.
Conclusion
These results suggest that PD patients with lateral
trunk flexion can be considered a functional subgroup
requiring specific rehabilitation management.5, 6 Our
program included stretching and strenghtening exercises as well as balance training with the aim of redu-
17
cing rigidity or muscle contraction, improving flexibility and mobility of the trunk, and correcting pelvic
distortion. The patients with dystonia trunk abnormalities showing axial rigidity, gait disorder, postural
instability, and poor L-dopa responsiveness are probably a group affected by a selective form of Parkinson’s
disease who would benefit greatly from an additional,
non pharmacological, treatment strategy.1, 7
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18
Early rehabilitation of people with severe
acquired brain injuries in Intensive Care Unit:
study protocol
M. Bartolo 1, D. Bonaiuti 2, F. Aloj 3, C. A. Castioni 4, S. Bargellesi 5, on behalf of the Intensive Care
and Neurorehabilitation Italian Study Group*
1Unità
di Neuroriabilitazione, IRCCS NEUROMED, Isernia, Italy
Medicina Fisica e Riabilitazione, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza, Italy
3Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva, IRCCS NEUROMED, Isernia, Italy
4Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Giovanni Bosco (ASL TO2), Turin, Italy
5Degenza di Medicina Riabilitativa, Unità Gravi Cerebrolesioni e Mielolesioni, Ospedale di Treviso, Treviso, Italy
2U.O.
Introduction
The increase in survival after severe Acquired Brain
Injury (ABI) and the high number of these patients
who have complications or death during the hospital
stay, or who are severely disabled at discharge, pose
the problem of making acute rehabilitation treatments administered in Intensive/neurointensive Care
Units (ICU), more effective. During hospitalization in
ICU, many complications contribute to significantly
increase mortality, worsen the outcomes of disability
and reduce patients’ quality of life, increasing the
costs of care.1, 2 A systematic review reported in 24
studies conducted in ICU, neuromuscular disorders
in 46% of patients, related with a prolonged duration
of mechanical ventilation and with the length of stay
(LoS) in ICU.3 With a prolonged stay in ICU signs of
weakening, motor deconditioning, functionally significant joint restrictions, and an increase in the risk of
developing pressure sores were described.4-6 Studies
suggest that early rehabilitative intervention started in
ICU, can be effective in preventing many of the complications, reducing the overall LoS.7, 8 A prospective
study showed that after the introduction of a rehabilitative program focused on early and intensive mobilization of patients, the hospital stay significantly
decreased from 12 to 8.6 days (p<0.01), with a reduction of hospital infections by 60% (p<0.05), especially with regard to pneumonia due to mechanical ventilation (p<0.001), while the study did not report an
increase in the number of adverse events.8 Preliminary evidence revealed that an interdisciplinary treatment aimed at improving swallowing and weaning
from the tracheotomy tube could lead to a faster and
safer decannulation, reducing respiratory complications and promoting the functional improvement of
patients.9-11 On the basis of these findings, it is conceivable that early interdisciplinary rehabilitation carried out in ICU may reduce the incidence of complications and also LoS, accelerating the transfer in Neurorehabilitation and the neurological recovery of
patients with ABI.
In Italy the National Consensus Conference
“Methods of rehabilitative treatment for patients suffering from acute traumatic brain injury, transferabi-
*Intensive Care and Neurorehabilitation Italian Study Group: Antenucci R, Benedetti A (Ospedale Borgonovo, Piacenza),
Apolloni G, Panozzo M (Ospedale S. Chiara, Trento), Avesani R, Pasut ML (Ospedale S.C. Don Calabria Negrar, Verona),
Bertagnoni G, Marafon S (A.ULSS n° 6 Vicenza), Biella A, Gallioli G, Ronzoni G (A.O. Desio Vimercate, Monza e Brianza),
Biroli A (Ospedale S.G. Bosco ASL TO2, Torino), Bocchi R, Nolli M (Ospedale di Piacenza), Bovo P, Manfredini M, Sgarioto V, Catena E, Ferraro F (A.O. " Carlo Poma", Mantova), Bramanti P, David A (IRCCS Centro Neurolesi “Bonino Pulejo”,
Messina), Caldiroli D, Leonardi M (IRCCS Fondazione C. Besta, Milano), Capuzzo V, Gamna F, Radeschi G (A.U.O. S.
Luigi Gonzaga di Orbassano, Torino), Carlisi E, Dalla Toffola E, Iotti G (E (IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo,
Pavia), Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza), Colageo U, Rusca L (ASL BI Biella), Colombo C, Zanello M (Ospedale
Bellaria, Bologna), D’Aurizio C, Spina T (Ospedale di Popoli, Pescara), De Trana L, Santomauro D (A.O. Regionale "S.
Carlo", Potenza), Del Gaudio A, Intiso D (IRCCS "Casa Sollievo della Sofferenza" S.G. Rotondo, Foggia), Bruno F, Fiore P,
Fiore T (A.O. Universitaria “Consorziale Policlinico di Bari”), Formisano R (S. Lucia IRCCS, Rome), Lavezzi S, Zoppellari R
(A.O. Universitaria di Ferrara), Lorini L, Molinero G (A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo), Mandalà G, Pignataro A
(Ospedale Fatebenefratelli, Palermo), Molteni F (Villa Beretta Ospedale Valduce, Costa Masnaga, Lecco), Montis A, Napoleone A, Pisu M (A.O. G.Brotzu, Cagliari), Nardin L (Ospedale di Treviso), Scarponi F, Zampolini M, Zava R (Ospedale di
Foligno, Perugia), Volpi A, Zaccaria B (A.O. Parma).
lity criteria in rehabilitation facilities and directions
for appropriate pathways of care” was held in Modena in 2000 providing the main recommendations for
the best management of patients with ABI. The Committee also defined criteria for transferability from
ICU and Neurosurgery units to rehabilitation facilities, recommending three distinct care pathways for
patients, according to the degree of responsiveness, to
the general medical conditions, and to the type and
degree of complications, as well as to the estimation
of the chance of recovery. Moreover, the Committee
recommended that information provided to the
family/caregivers of the patients had to be considered
as the central element of a good quality of care.
Recently, the 3rd National Conference of Consensus
“Good clinical practice in inpatient rehabilitation of
people with severe brain injury”12 confirmed and extended these recommendations to all cases of ABI, suggesting also that for these patients it would be necessary:
1. to ensure efficient management of the discharge
phase from ICU to Neurorehabilitation through
the application of the criteria proposed by the
Consensus Conference of Modena, as well as
through integration of services for emergency,
acute care and rehabilitation;
2. to provide an interprofessional care and to define a
patient-tailored rehabilitative project, shared with
the patient and the family/caregivers;
3. to develop a structured and integrated process of
care, including information and involvement of
family/caregivers.
Currently in Italy, except for the results from the
project GRACER (www.gracer.it), no data are available regarding the application of the guidance from
the literature; therefore the proposed study could
increase the knowledge about this topic, providing
the basis for subsequent clinical trials in order to define the most appropriate pathways of rehabilitative
care for patients with ABI.
The main aim of the study will be to provide an overview of the current Italian management of the early
rehabilitative phase for people affected by severe
ABI, while staying in ICU. Therefore we will conduct
a structured collection of clinical data (incidence of
complications, mortality, therapy, etc.) and rehabilitative data (type and intensity of rehabilitation treatments, length of stay, etc.). Secondary aim of the
study will be to monitor the correspondence between
desired and available resources, in order to verify the
feasibility of future clinical trials that can define the
most appropriate rehabilitative pathways, in terms of
effectiveness/efficiency.
than 24 hours) and sensory-motor, cognitive and
behavioral impairments, which determine severe disabilities. Patients will be excluded if admitted to other
neurological intensive or sub-intensive care units
(e.g.: Stroke Unit or any other Neurology ward).
Measures
The following validated clinical scales/scores will be
administered: (a) Glasgow Coma Scale (GCS); (b)
Disability Rating Scale (DRS); (c) Level of Cognitive
Functioning (LCF); Functional Independence Measure (FIM). During the stay in ICU, data regarding the
rehabilitation program, the clinical conditions parameters, setting of discharge, GOS score will be recorded. A 6-month follow-up with GOS is planned.
Study Design and Data Collection
This study was designed as a prospective multicenter
observational study. At the enrolment (baseline) clinical and demographic data will be recorded and
patients will be monitored until the discharge from
the ICU (data will be collected at least 2 times/week).
Each center is expected to enroll at least 10 consecutive patients, in order to obtain a total number of
about 100 patients.
Statistical analysis
Clinical data will be analyzed with descriptive statistics and correlation analysis in order to detect possible associations between the considered variables. As
epidemiological variables disease prevalence and incidence compared to the general population, as well as
the estimate of the incidence and risk of complications during the rehabilitation care will be recorded
and analyzed.
Conclusion
The project was proposed by an interdisciplinary
working group and sustained by the most relevant
Italian Scientific Societies involved in the rehabilitation: Italian Society of Neurological Rehabilitation
(SIRN); Italian Society of Physical and Rehabilitation
Medicine (SIMFER); Italian Society of Anesthesia
Analgesia Reanimation and Intensive Care (SIAARTI), with the aim of improving and promoting the
culture of early rehabilitation for people affected by
ABI. To our knowledge this is the first study proposed on the issue of early rehabilitation in intensive
care in Italy.
References
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Participants
The study will include all patients admitted to the
ICU, that meet the following inclusion criteria: severe
ABI that caused a severe coma state (GCS≤8 for more
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12. Società Italiana Medicina Fisica E Riabilitativa (SIMFER). 3°
Conferenza Nazionale di Consenso. Buona Pratica Clinica
nella Riabilitazione Ospedaliera delle Persone con Gravi Cerebrolesioni Acquisite Salsomaggiore Terme 2010. Available at:
http://www.consensusconferencegca.com
21
Efficacia e tollerabilità di un campo
magnetico a basse frequenze (Magnet-XPRO)
in pazienti affetti da morbo di Sudeck
E. Battisti 1, A. Albanese 1, M. Rigato 1, C. Corallo 2, N. Giordano 1
1Fisica
Medica D.I.S.F.T.A, Università di Siena, Italia
di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Università di Siena, Italia
2Dipartimento
Introduzione
Gli effetti dei vari tipi di campi elettromagnetici a
bassa frequenza utilizzati nella pratica clinica dipendono dai loro codici (frequenza, intensità, forma
d'onda, numero di impulsi per treno e intervallo tra
un treno e l'altro). Le forze elettromotrici indotte in
un determinato punto di un sistema biologico agiscono sulle cariche elettriche presenti che rispondono
causando modificazioni funzionali nel microambiente
cellulare 1.
Il nostro gruppo ha già dimostrato l'efficacia e la tollerabilità di campi elettromagnetici a bassissime frequenze (extremely low frequency, ELF) in pazienti affetti da
osteoporosi 2, artrite reumatoide 3 e osteoartrosi 4.
Recentemente per valutare l'utilità di applicare un
campo magnetico che sia il più ampio possibile, abbiamo introdotto il nuovo dispositivo Magnet-XPRO.
Il morbo di Sudeck, chiamato anche sindrome dolorosa regionale complessa di tipo 1 (CRPS-1) è relativamente comune ed è stato riscontrato dopo il 5% di
tutte le lesioni traumatiche. Può insorgere a seguito di
fratture alle estremità, distorsioni articolari o dopo un
intervento chirurgico. È stato anche dimostrato che
può insorgere a seguito di immobilizzazione e congelamento. Si pensa sia causato da una disfunzione del
sistema nervoso simpatico, coinvolto nella regolazione
di afflusso di sangue verso la zona interessata. Tale
condizione viene spesso non diagnosticata fino alla
comparsa dei primi sintomi 5, 6. I sintomi più comuni
comprendono sensazioni di dolore, tra cui bruciore
lancinante, fitte, e palpitazioni. Spostare o toccare
l'arto è spesso intollerabile. Il paziente può inoltre
manifestare spasmi muscolari, gonfiore locale, e sensibilità all’acqua, al tatto e alle vibrazioni, anomalo
aumento della sudorazione, cambiamenti nella temperatura della pelle (di solito calda, ma a volte fredda) e
nel colore (rosso brillante o un viola rossastro), indebolimento delle ossa, dolore e/o rigidità articolare.
Facilmente si può riscontrare osteoporosi regionale.
In casi gravi, la parte del corpo interessata può gonfiarsi e, a causa della disfunzione del sistema nervoso
simpatico, e può sudare più del solito 7.
Lo scopo di questo studio è quello di valutare l'efficacia del sistema di magnetoterapia Magnet-XPRO nel
trattamento del morbo di Sudeck, sia nel controllo
dei sintomi del dolore che nella riduzione della limitazione funzionale e per verificare se gli effetti del sistema Magnet-XPRO siano equiparabili a quelli prodotti
dalla terapia medica.
Materiali e metodi
Trenta soggetti (13 femmine e 17 maschi), tra i 45 e i
66 anni, affetti da morbo di Sudeck, sono stati arruolati nello studio e casualmente divisi in tre gruppi: A
= 10 pazienti sottoposti a terapia medica (analgesici e
bisfosfonati), B = 10 pazienti sottoposti al sistema
Magnet-XPRO e C = 10 pazienti sottoposti, in cieco,
ad un campo simulato. Il gruppo C è stato introdotto
a causa della possibilità della presenza di un effetto
placebo non trascurabile.
Non esiste un test diagnostico specifico per ìl morbo
di Sudeck e la diagnosi si basa sulla storia, l'esame clinico e risultati di laboratorio di supporto. Abbiamo
usato gli attuali criteri diagnostici per CRPS, codificati dall’International Association for the Study of
Pain's Taxonomy Committee e successivi criteri statisticamente derivati (i “criteri di Budapest") 8. Tutti i
soggetti coinvolti nello studio sono stati correttamente informati del piano sperimentale e hanno fornito il
loro consenso scritto. Tutti i pazienti dei gruppi B e C
hanno subito un ciclo di 15 sessioni giornaliere di 30
minuti ciascuna, con l'applicazione dei magneti a contatto con le zone laterali del piede. In passato, tutti i
pazienti sono stati trattati occasionalmente o ciclicamente con analgesici (paracetamolo) o farmaci antiinfiammatori non steroidei (diclofenac, piroxicam,
celecoxib, rofecoxib), ma avevano sospeso qualsiasi
farmaco almeno 15 giorni prima dell’inizio del ciclo.
L'esame clinico nei 3 gruppi è stato effettuato al
momento dell’arruolamento, dopo 7 giorni di terapia,
al termine del ciclo e ad un follow-up, 30 giorni dopo.
Abbiamo utilizzato un nuovo dispositivo chiamato
Magnet-XPRO, basato su campi elettromagnetici
ELF che possiamo modulare per ogni trattamento.
Per questo studio il campo è modulato alla frequenza
di 100 Hz, forma d'onda sinusoidale e circa 50 gauss
al punto medio della distanza interpolare (30 cm).
Esso è generato da una coppia contrapposta di espan-
22
sioni polari e presenta quindi la relativa conformazione spaziale caratteristica. Le espansioni polari sono
costituite dai lati di due nuclei di ferro-silicio. Le
bobine (lunghe 4,5 centimetri) sono costituiti da 900
spire di filo di rame (diametro 0,7 mm). Per la valutazione dei possibili effetti terapeutici abbiamo separato
la valutazione del dolore dalla valutazione della funzione articolare a causa della soggettività del dolore
dovuta all'effetto placebo 9. Le differenze tra le medie
dei diversi parametri a 0, 7, 15 e 45 giorni sono state
valutate con il test t di Student o il test U di MannWhitney.
Risultati
Innanzitutto, specifichiamo che non sono state riscontrate differenze significative tra i tre gruppi di pazienti, in materia di dati personali e il loro grado di malattia. Tutti i pazienti del gruppo A e B hanno completato il ciclo terapeutico, senza effetti collaterali significativi che richiedessero la sospensione del trattamento. Per quanto riguarda l'efficacia della terapia, va
sottolineato che nessuno di questi pazienti ha dovuto
assumere farmaci analgesici-antinfiammatori durante
il ciclo e che tutti i pazienti presentavano un miglioramento significativo sia del dolore personale che della
limitazione funzionale regionale. In particolare, nel
gruppo A, il dolore personale è progressivamente
diminuito in tutti i soggetti, anche dopo la prima settimana, e regredito completamente alla fine del trattamento in 9 (90%) dei 10 pazienti. Nel paziente
restante (10%), il dolore, anche se non totalmente
regredito, è notevolmente diminuito rispetto ai valori
basali e a quelli registrati dopo la prima settimana.
Nel gruppo B l'andamento temporale del dolore personale era equivalente a quello del gruppo A, con
regressione completa in 8 pazienti (80%) e una significativa riduzione nei restanti 2 pazienti (20%). Per
quanto riguarda la valutazione della funzionalità articolare, c'è stato un significativo recupero parziale
della mobilità in tutti i pazienti, a partire dalla prima
settimana (quindi concomitante con il miglioramento
del dolore personale).
Alla fine del ciclo, nel gruppo B, 8 pazienti (80%)
hanno manifestato un recupero totale della funzionalità articolare parzialmente compromessa, mentre
2 pazienti (20%) hanno mostrato un ulteriore significativo miglioramento rispetto al trend già positivo
registrato dopo la prima settimana di terapia, anche
se non hanno raggiunto un totale recupero funzionale. Nel gruppo A, c'è stato un recupero funzionale
totale in 7 pazienti (70%), mentre in 3 pazienti
(30%) il cambiamento era simile a quello del gruppo
Magnet-XPRO. Il follow-up clinico, un mese dopo
la fine del ciclo, ha rivelato che in 9 pazienti del
gruppo A (90%), non vi era alcuna variazione
apprezzabile nella regressione o miglioramento di
sintomi di dolore da ciò che è stato rilevato alla fine
della terapia, nell'altro paziente (10%), vi era una
chiara ricaduta di dolore. Tuttavia, questo non è
stato accompagnato da un concomitante peggioramento della funzionalità articolare, che continua a
mostrare lo stesso recupero come rilevato alla fine
della terapia un mese prima. C'è stato un trend
molto simile nel gruppo B: in 9 pazienti (90%), non
vi è stato alcun cambiamento rispetto alla situazione
alla fine della terapia, mentre un paziente (10%) ha
riportato una ricaduta dei sintomi di dolore. Il
decorso della patologia era chiaramente differente
nei 10 soggetti del gruppo C. Solo 1 di essi (10%) ha
presentato un lieve miglioramento soggettivo dei sintomi nei primi 5 giorni del ciclo, mentre gli altri 9
pazienti (90%) non hanno riportato alcuna significativa riduzione del dolore. Dopo la prima settimana,
l’applicazione del campo magnetico simulato è stato
sospeso in 2 pazienti del gruppo C (20%) a causa
della sua inefficacia, mentre i restanti 8 pazienti
(80%) hanno completato il ciclo. Alla fine del trattamento e al follow-up clinico un mese più tardi, tutti i
pazienti che hanno completato il ciclo non hanno
evidenziato nessun miglioramento di sintomi di
dolore o funzionalità articolare; anzi, c'è stato un
lieve peggioramento del dolore.
Discussione e conclusioni
Tutti i pazienti trattati con la terapia medica e con il
sistema Magnet-XPRO hanno completato il ciclo
terapeutico e hanno manifestato un significativo
miglioramento del quadro clinico. I campi elettromagnetici hanno avuto effetti terapeutici e prodotto un
cosiddetto "effetto coda", che prosegue dopo la
sospensione della terapia, come se l'azione biofisica
interferisca con i meccanismi patogenetici della malattia, probabilmente attraverso l'inibizione del processo
infiammatorio 2, 3. Inoltre, gli effetti dei campi elettromagnetici a bassa frequenza sulla cartilagine e osso
sono state valutati recentemente, vari Autori 4, 10
hanno dimostrato che l'esposizione in vitro a campi
elettromagnetici esercita un effetto condroprotettivo
sulla cartilagine articolare, aumentando il tasso di differenziazione di queste cellule e migliorando la sintesi
delle proteine della matrice extracellulare, nonchè
l’aumento della sintesi dei marcatori biochimici del
turnover osseo. La mancanza di efficacia nei pazienti
del gruppo C conferma gli effetti terapeutici dei due
campi. Infatti, considerando la nota relazione tra le
vie del dolore e l'habitus psichico del paziente 11, 12,
solo il lieve miglioramento della sintomatologia dolorosa inizialmente mostrato dal gruppo C potrebbe
essere attribuito all'effetto placebo. Va segnalato che
tutti i pazienti sottoposti ad applicazioni MagnetXPRO hanno manifestato un atteggiamento psicologico di fiducia e di soddisfazione. Sembra inoltre che
questi pazienti abbiano mostrato risposte più evidenti
e veloci, anche se questo non era statisticamente significativo e viene riportato solo come un'impressione e
un possibile tema per la ricerca futura.
I nostri risultati confermano l'efficacia e la tollerabilità di campi elettromagnetici a bassa frequenza come
precedentemente riportato 2-4, 13, oltre a sostenere l'ipotesi che gli effetti terapeutici dei campi elettromagnetici a bassa frequenza, come quelli prodotti dal
sistema Magnet-XPRO, siano equivalenti a quelli
ottenuti dalla della terapia medica.
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24
Evaluation of the proprioceptive control
in patients with knee ostheoarthritis:
differences between intra-articular injections
of corticosteroids and hyaluronic acid
M. Bejor, A. Reggiani
Department of Physical Medicine and Rehabilitation and the Public Health Department, University of Pavia; Rehabilitation Unit, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo; Rehabilitation Unit, Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS,
"Santa Maria alle Fonti" Medical Center, Pavia, Italy
Introduction
Knee osteoarthritis (OA) is a widespread disease, and
a primary cause of locomotor disabilities, characterized by a progressive cartilage degradation that is preminent in joints, especially weight-bearing areas of the
knee joint.1 In Lombardy, in the five years from 2001
to 2006 were implanted about 45,000 knee protheses,
variously divided into total replacement or partial
replacement. Nowadays we can say that this disease in
one of the most common cause of surgery with a big
impact on the health budget of our country.
The main goal of therapy, medical and surgical, is the
reduction of pain associated to the OA hoping that it
will result in decreasing disability.2-5
Among non surgical approaches to the problem we
can consider physical therapy, NSAIDs, analgesics
and intra-articular (IA) injections. This last procedure
Figure 1. – SenseWear® Armband.
is more and more used in the clinical practice. The
two principal agents used in this therapeutic behavior
are corticosteroids and hyaluronic acid (HA), in
various formulations.6 In order to evaluate the efficacy of pain reduction to obtain significant results in
rehabilitation programs we recorded the stability of
the joint before and after intraarticular knee injection.
The stability was measured evaluating the displacements of the center of gravity of a single limb during
the monopodalic stand. The second target was represented by patients mobility during ADL through
metabolic expenditure/physical activity as measured
with a triaxial accelerometer (Figure 1).7
The hypothesis of the study is that OA painful could
modify the postural control while reduction in pain
could increase it. We will also evaluate if there are differences between the two legs in relation to the level
of OA that distress the knee (Figure 2).8-10
25
Table I. – Comparison of baseline characteristics
between the two treatment groups.
N. patients
Age, mean±SD (years)
Female/male ratio
(%)
Lequesne index
(before treatment)
VAS scale (before treatment)
Metabolic expenditure (J)
Average n. steps
(before treatment)
Figure 2. – Fisiotools® Balance test.
After a basal examination patients will receive IA
injections. After the treatment we will do another
examination to evaluate the differences between knee
that received IA injection and knee with no IA injection and, if possible, the differences between corticosteroids and HA.3
We performed a randomized, single-blind study. We
tested till now 12 patients with knee OA. Patients
were enrolled after physiatric confirmation the necessity of IA therapy. Heavy metabolic or sistemic
comorbility as well as the presence of a knee replacement or other that modified postural control represent a major contraindication to the study enrollment.
Knee OA gravity was evaluated using the Lequesne
index for knee OA and VAS pain scale. Before IA
therapy the patients were also evaluated with a TabletApp (Fisiotools® Balance test) suitably fixed on the
Group A
(CS)
Group B
(HA)
6
75.16±9.6
4/2
80/20%
9.41±1.15
6
74.5±7.36
5/1
83.3/16.7%
7.83±3.1
7.83±0.75
991.16±
7.33±2.25
1712.26±
858.45
8831
1061.61
13,799
two knees. The evaluation was carried out applying a
tablet, with a special elastic band, on the patient’s
thigh. The evaluation was made before the first injection and after the third injection. During the week
before the first injection the patient has worn the
triaxial accelerometer (SenseWear® Armband) for
three days for at least 12 consecutive hours. The same
evaluation was made after the third injection. At the
end of the therapy we have applied again Lequesne
index and VAS pain scale. Patients received IA injections in the same day of every week during the first
three weeks. The patients received three IA injection:
the patients in group A received injections with corticosteroids (Depomedrol 40 mg/ml + lidocaine 10
mg/m.) the patients in group B received injections
with HA (Sinovial® Forte 1.6% 32 mg/ml, low molecular weight [800-1200 kDa]).4 The patients were
briefed about the study, and written consent was
obtained from all patients (Table I).
Results
The preliminary results concern the twelve patients
enrolled in the trial. The patients were randomized
into two groups, six of them received corticosteroid
and the other six HA. Table I summarizes their characteristics at the start of the trial.
In relations to the smallness of the sample studied we
didn’t perform any statistical test in order to explain
significance. However, we can see that a decrease in
pain is associated with a improvement of postural
control and this clearly remark will be an interesting
thing to be investigated in our further analysis (Figures 3, 4).
Conclusion
This study showed that in both groups pain intensity
decrease, also that the level of disability decrease
while together increase the number of step and the
metabolic expenditure/physical activity. The data
obtained are aligned to the results of the current lite-
26
Figure 3. – Lequesne index before and after IA injections.
rature. In the Cochrane reviews of trials comparing
IA HA injections with IA corticosteroids, there were
no significant differences 4 weeks after injection but
IA HA was shown to be more effective 5-13 weeks
post-injection. This is further supported by a metaanalysis of seven randomized controlled trials in
patients with knee OA in which IA HA was compared directly with IA corticosteroid. In the first two
weeks, corticosteroids were more effective in relieving
pain, but at week 4, both were equally effective, and
from week 8, HA was more effective to last assessment at the 26th week. Analyses of the results for
other outcomes such as reduction in stiffness and
improvement in function following IA HA were similar. The current literature and our experience indicate
that IA injections are safe and have positive effects for
patients satisfaction.9 It is still unclear which drug is
more appropriate in this disease in the long period.
These preliminary datas confirm the interest in
further investigations to explain the apparent linkage
between IA injections and postural control.
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triamcinolone: a prospective, randomized, doubleblind, monocentric study. Eur J Med Res. 2009;14:157-64.
27
Infezioni e outcome cognitivo-funzionale
dei pazienti affetti da gravi cerebrolesioni
acquisite: dati preliminari
L. Bottigelli 1, C. Macchetta 2, L. Marcantonio 1, G. Massazza 1,3, M. Beatrici 2
1Scuola
2S.C.O.
Italia
di Specializzazione di Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi di Torino, Torino, Italia
Medicina Fisica e Riabilitazione, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio CTO, Torino,
3S.C.U.
Medicina Fisica e Riabilitazione, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Presidio Molinette, Torino, Italia
Introduzione
Per “grave cerebrolesione acquisita” (GCA) si intende un danno cerebrale acuto, di origine traumatica o
di altra natura, tale da determinare una condizione di
coma, più o meno protratto, e la contemporanea presenza di menomazioni senso-motorie, cognitive e/o
comportamentali, che determinano disabilità permanente di entità variabile. L’evento investe non solo il
paziente, ma anche tutto il suo nucleo familiare, sia
sotto il profilo emozionale che assistenziale. Dal
punto di vista epidemiologico la GCA è estremamente diffusa: in Italia si registrano 10-15 nuovi casi/
100.000 abitanti ogni anno, con una prevalenza compresa fra i 300 e 800 casi/100.000 abitanti ed un
numero stimato di almeno 150.000 soggetti affetti.
L’eziologia delle GCA è riferibile a trauma cranioencefalico (TCE) e a cause cerebrali non traumatiche
(non TCE), quali emorragia/ischemia, anossia/ipossia, patologia infettiva/infiammatoria ed encefalopatie
tossico-metaboliche. Negli ultimi anni si è registrato
un progressivo aumento di incidenza della GCA di
origine non traumatica.
Oltre l'80% dei pazienti con alterazione dello stato di
coscienza presenta complicanze mediche, tra queste le
infezioni, soprattutto del tratto urinario e respiratorio,
coinvolgono in media il 48% dei soggetti ricoverati in
degenza riabilitativa dopo grave cerebrolesione 1. Principalmente, si tratta di infezioni nosocomiali, cioè acquisite in ospedale, localizzate o sistemiche, non presenti in
incubazione al momento dell’ammissione in ospedale e
manifestatesi, mediamente, 48 ore dopo il ricovero.
Numerosa è la letteratura riguardo le infezioni nosocomiali, più scarsa quella concernente le infezioni in
pazienti affetti da gravi cerebrolesioni acquisite ed il
loro ruolo nell’evoluzione funzionale di questi pazienti.
Scopo del nostro studio è valutare l’influenza che le
infezioni ospedaliere possono esercitare sull’outcome
cognitivo-funzionale dei pazienti con GCA, cercando
di comprendere se alla gravità del danno cerebrale e
dell’alterazione dello stato di coscienza, corrisponda
una maggiore predisposizione alle infezioni.
Materiali e metodi
Abbiamo realizzato uno studio retrospettivo condotto
su 17 pazienti (10 F, 7 M; età media±DS: 44±15),
ricoverati tra il 1° ottobre 2012 e il 30 giugno 2013
presso la degenza Gravi Cerebrolesioni Acquisite di
terzo livello del Presidio CTO della A.O.U. Città
della Salute e della Scienza di Torino. Abbiamo utilizzato come criteri di inclusione: età uguale o maggiore
a 16 anni, grave cerebrolesione acquisita di origine
traumatica (11 pazienti) e non traumatica (6 pazienti),
in fase post-critica, con residue disabilità cognitivocomportamentali e motorie.
Per ogni paziente sono stati registrati: età, tipo di
GCA, punteggi della Glasgow Coma Scale (GCS),
Barthel Index (BI), Funtional Indipendence Measure
(FIM) e Levels of Cognitive Functioning (LCF), raccolti sia all’ingresso che alla dimissione dal reparto di
riabilitazione. Inoltre sono stati valutati: il numero di
esami batteriologici positivi in rianimazione e in riabilitazione, i patogeni coinvolti; il numero, la tipologia,
la sede e la durata degli isolamenti da contatto, le
variazioni di temperatura corporea, il numero e la
sede delle infezioni trattate farmacologicamente, la
durata della degenza in terapia intensiva ed in riabilitazione, l’utilizzo e la durata di utilizzo di presidi
invasivi. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi in
base all'origine della GCA (TCE e non TCE) ed in
base al punteggio del LCF (LCF≤3 e LCF≥4). I dati
ottenuti relativi ai vari gruppi sono stati confrontati
tra loro.
Risultati
L’analisi dei dati raccolti nel nostro studio mostra che
15 pazienti (88,2%) hanno presentato esami batteriologici positivi ed in particolaare tutti i pazienti con
LCF≤3 ed il 90,9% dei pazienti con TCE. I germi
riscontrati sono stati Gram- (52%), Gram+ (25,7%) e
miceti (22,3%). I batteri più frequentemente isolati
sia in RIA che in riabilitazione sono stati Klebsiella
pneumoniae KPC (37%), e Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complesso (27,5%). Gli esami coltu-
28
Tabella I. – Confronto tra pazienti affetti da GCA con LCF≤3 e pazienti con LCF≥4 di numero di isolamenti
batterici nei campioni biologici, giorni di isolamento e giorni di ricovero in RIA e riabilitazione.
LCF≤3
Media
LCF≥4
n. isolam
RIA
n. isolam
RIA
gg isolam
TOT
gg ricov
RIAB
gg ricov
TOT
n. isolam
RIA
n. isolam
RIAB
gg isolam
TOT
gg ricov
RIAB
1,2
2
72,4
160
194
0,75
0,42
17,9
92,2
Tabella II. – Utilizzo di presidi invasivi nei 17 pazienti esaminati.
Presidi
CV
CA
SNG
CVC
CET
PIC
PEG
DVE + DV
Pazienti %
100
94,1
94,1
76,5
70,6
58,8
52,9
17,6
CV: catetere vescicale; CA: catetere arterioso; SNG: sondino naso-gastrico; CVC: catetere venoso centrale; CET: cannula endo-tracheale;
PIC: pressione intracranica; PEG: gastrostomia endoscopica percutanea; DVE: derivazione ventricolare esterna; DVP: derivazione ventricolo-peritoneale.
rali risultati più frequentemente positivi sono stati
broncoaspirato (48%), emocolture e cateteri venosi
centrali (29%) in RIA ed urocoltura (44%) e coprocoltura (27%) in riabilitazione.
Il 70,6% dei pazienti durante la degenza in RIA e il
64,7% durante il ricovero in riabilitazione è stato sottoposto a terapia antimicrobica, tra questi il 73,3%
apparteneva al gruppo TCE. In 7 dei 15 pazienti
(47%) con esami batteriologici positivi, è stato necessario intraprendere misure di isolamento da contatto.
Tutti e 7 i pazienti appartenevano al gruppo TCE.
Nel gruppo con LCF≤3 il numero di isolamenti ed i
giorni di isolamento da contatto, il numero di trattamenti farmacologici e la durata del ricovero sono
risultati maggiori rispetto al gruppo con LCF≥4 con
un numero doppio di infezioni (4,2 vs 2) e di giornate
di antibioticoterapia (30,2 vs 14,1 gg) (Tabella I).
Anche nei pazienti con TCE questi valori sono risultati superiori rispetto a quelli dei pazienti non TCE.
Inoltre, nei pazienti con LCF≤3 si è registrata una
maggior frequenza di iperpiressia. Mentre la durata di
utilizzo dei presidi invasivi è risultata maggiore nei
pazienti TCE e con LCF≤3. L'utilizzo di presidi invasivi è riportato in Tabella II. La valutazione dell’autonomia funzionale dei pazienti al momento della
dimissione dal nostro reparto, misurata attraverso i
punteggi delle scale BI e FIM, ha mostrato in tutti e
17 pazienti un miglioramento, che tuttavia si è rivelato di entità inferiore nei gruppi non TCE e nei casi
con LCF≤3.
Discussione
Dall’analisi dei risultati del nostro studio si possono
evidenziare alcune interessanti correlazioni tra la gravità del quadro clinico all’esordio, le infezioni e la
valutazione funzionale alle dimissioni dal reparto di
riabilitazione. In letteratura pochi lavori hanno preso
in considerazione tali variabili.
Nel nostro lavoro abbiamo esaminato i parametri cor-
relati ad un possibile stato infettivo (positività degli
esami colturali, agenti patogeni responsabili, entità,
sede e tipologia di isolamenti da contatto) rapportandoli all'utilizzo di presidi invasivi, alle variazioni degli
indici di flogosi, alla temperatura corporea, alla durata dell’antibiotico-terapia e della degenza ospedaliera.
In accordo con quanto descritto in letteratura gli
agenti patogeni responsabili delle infezioni nei nostri
pazienti sono, in ordine, Gram-, Gram+ e miceti 2.
Inoltre possiamo confermare quanto già descritto in
altri lavori circa la maggiore predisposizione alle infezioni legata all’uso di presidi invasivi.
Il riscontro di una maggiore frequenza di episodi di
iperpiressia nei nostri pazienti con LCF≤3 consente di
ribadire l'importante ruolo svolto nell'evoluzione funzionale dei pazienti GCA dal controllo della temperatura corporea. Studi sperimentali hanno dimostrato
che anche una lieve ipertermia durante o dopo una
grave cerebrolesione acquisita, aggrava notevolmente
il danno neuronale, la mortalità e morbidità. L’ipertermia di per sé incide negativamente sull’outcome
funzionale di questi pazienti 3.
Conclusioni
In base ai risultati ottenuti dal nostro lavoro, ed in
accordo con la letteratura attuale, possiamo suggerire
che il più basso grado di responsività dei pazienti con
GCA, registrato con l’LCF, sia associato ad una maggiore suscettibilità alle infezioni, ad un maggior
numero di isolamenti da contatto per patogeni multiresistenti, alla necessità di terapie antibiotiche più
prolungate, ad una maggiore durata dell’utilizzo di
presidi invasivi e, conseguentemente, ad un aumento
del numero di giorni di degenza ospedaliera. Inoltre
dai nostri dati emerge che maggiore è il danno cerebrale, maggiore è il rischio di infezioni e che le infezioni sono più frequenti nei pazienti con GCA traumatica rispetto ai pazienti con GCA non traumatica.
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30
Uso del feedback sensoriale-sensitivo nella
riabilitazione delle distonie focali: studio pilota
L. Briscese, A. Pratali, B. Fontana, L. Bonfiglio, A. Virgillito, B. Rossi, M. C. Carboncini
Dipartmento di Neuroscienze, Unità Operativa di Neuroriabilitazione, Università di Pisa, Pisa, Italia
Introduzione
La riabilitazione motoria, anche delle distonie, si basa
sull’assunto che l’esercizio ripetuto e l’addestramento
possano favorire un miglioramento delle capacità motorie individuali. La riabilitazione pertanto, può essere
considerata un processo di riapprendimento di specifiche “abilità” motorie finalizzato a garantire la migliore
performance possibile per la naturale esecuzione di un
determinato movimento. Si tratta, quindi, di un processo dipendente e associato alla pratica ed all’esercizio
che comporta modificazioni, relativamente permanenti,
del comportamento motorio. In questo processo, la corretta esecuzione di un movimento volontario dipende
ed è modificata dall’integrazione del feedback sensoriale. L’integrazione sensorimotoria è il processo cerebrale
che associa dinamicamente le informazioni sensoriali in
una risposta motoria intenzionale 1.
Nell’uomo è stato dimostrato che gli input propriocettivi correlati alla manipolazione influenzano l’eccitabilità corticale 2 e che inoltre la risposta della corteccia somatosensoriale a stimoli propriocettivi viene
modificata dalla natura del compito motorio e dell’apprendimento 3. Da ciò deriva l’importanza del
feedback utilizzato: la regolazione del comportamento motorio avviene soprattutto attraverso informazioni a feedback provenienti da recettori propriocettivi
periferici (feedback interno) e/o dall’input visivo
(feedback esterno). L’idea di utilizzare come trattamento un approccio rieducativo neuromotorio basato
sul biofeedback scaturisce dalle più recenti acquisizioni della letteratura scientifica, secondo cui la distonia sarebbe da considerarsi un disturbo sensoriale
prima che motorio. Scopo di tale lavoro è stato quello
di verificare se un training riabilitativo che utilizzasse
tale tipologia di biofeedback potesse garantire un
riapprendimento motorio più efficace e potesse far
recuperare competenze motorie perse in conseguenza
della condizione patologica distonica.
Materiali e metodi
Soggetti
Abbiamo reclutato un gruppo costituito da 3 pazienti
affetti da distonia cervicale idiopatica (DCI) e 3
pazienti affetti da distonia focale dell’arto superiore
(DAS), afferenti all'Ambulatorio Distonie dell'U.O.
di Neuroriabilitazione dell'Azienda Ospedaliera dell'Università di Pisa. Tutti i pazienti erano trattati rego-
larmente con infiltrazioni di tossina botulinica e avevano una durata media di malattia di 15 anni. Per
entrambi i gruppi le sedute di rieducazione con biofeedback sono state effettuate a cadenza bisettimanale, per un totale di 20 sedute complessive per l’intero
trattamento; inoltre, il protocollo riabilitativo ha previsto 3 fasi di valutazione.
Nella I fase si è effettuata una valutazione fisiatrica
iniziale del paziente: un’attenta lettura della cartella
clinica, raccolta dei dati anagrafico-anamnestici,
esame obiettivo. Quest’ultimo è stato mirato alla verifica della tipologia (destro/sinistro, laterocollo
destro/sinistro, anterocollo/retro collo) e severità del
torcicollo, all’eventuale presenza del tremore del
capo, dei trucchi sensoriali, della partecipazione degli
arti superiori (ed elevazione di spalla) e del tronco,
del dolore, della posizione patologica del capo (fissa o
spasmodica), all’osservazione del cammino. Per il
gruppo DAS l'esame obiettivo ha valutato la contrazione distonica dei muscoli della mano e dell’avambraccio con i rispettivi ROM, la presenza di tremore,
dolore, sensazione di tensione alle dita o all’avambraccio; la presa della penna e la postura della mano,
la velocità di scrittura. Si è presa nota anche della data
dell’ultima inoculazione di tossina botulinica e di
quali muscoli sono stati inoculati. Infine sono state
somministrate diverse scale cliniche.
Nella II fase, si sono effettuate nuovamente l'esame
obiettivo clinico e le valutazioni con le scale suddette.
Infine, nella III ed ultima fase valutativa, ormai al termine delle 20 sedute del training fisioterapico, è stata
effettua l’ultima valutazione neurofisiatrica, comprensiva della somministrazione delle scale suddette.
Tipologia di esercizi svolti nel gruppo DCI
Il primo gruppo, costituito da 3 soggetti con DCI (età
media: 65,7) ha effettuato un training riabilitativo con
biofeedback visivo. Essi hanno eseguito alcuni esercizi da seduti, con schiena dritta e spalle rilassate,
davanti a uno specchio millimetrato; altri esercizi
sono stati effettuati sul lettino, altri in piedi. A fine di
ogni seduta il protocollo ha previsto la compilazione
di un piccolo diario allo scopo di inserire eventuali
note esplicative e/o problemi avuti durante l’esercizio. Sulla fronte del paziente è stato posizionato un
puntatore laser montato su una fascia elastica posta
sul capo in modo tale egli fosse perfettamente consa-
pevole delle oscillazioni e delle traiettorie che la sua
testa effettuava durante gli esercizi, e pertanto consapevolmente potesse correggerle. Nello specifico, gli
esercizi sono stati: 1) esercizi per la correzione del
movimento di rotazione cervicale (in posizione seduta, con bastone, con correzione dell'asimmetria delle
spalle); 2) esercizi per la correzione dell’inclinazione
della testa (con l'aiuto della mano, per la correzione
attiva del laterocollo e dello slittamento della testa sul
piano delle spalle e in avanti; 3) esercizi per la correzione del retrocollo (a paziente supino); 4) esercizi
per la correzione dell’anterocollo (di rinforzo per la
regione posteriore del collo); 5) esercizi per la coordinazione occhi-collo (esercizi di rincorsa oculare); 6)
esercizi per la marcia (per la correzione della deambulazione).
Tipologia di esercizi svolti nel gruppo DSA
Il secondo gruppo, costituito da 3 soggetti con DAS
(età media 43.33) ha effettuato un training riabilitativo con biofeedback tattile-propriocettivo (biofeedback interno) costituito da diverse tipologie di esercizi costituiti da particolari strumenti o sussidi, variabili
a seconda dell'obiettivo dell'esercizio proposto dal
terapista. Associati con lo stretching eseguito costantemente all’inizio e alla fine di tutte le sedute sono
stati effettuati 10 esercizi:
1) esercizio di riconoscimento di posizioni (il terapista posiziona e riposiziona un’articolazione alla
volta a vari angoli prestabiliti, prima ampi, poi più
piccoli. Il paziente, ad occhi chiusi, deve riconoscere in che posizione è la sua articolazione); il
braccio viene tenuto rilassato e appoggiato comodamente o sorretto dal terapista, ogni movimento
volontario viene scoraggiato;
2) esercizio di riconoscimento superfici (il paziente
ad occhi chiusi deve riconoscere le diverse tipologie di superfici che gli vengono proposte dal terapista sulle dita e sul palmo della mano);
3) esercizio di riconoscimento di numeri, (il terapista
disegnava numeri con la mano del paziente e questi doveva effettuare il riconoscimento degli stessi
rimanendo ad occhi chiusi);
4) esercizio di riconoscimento tavolette con ondine,
(il terapista propone al paziente tavolette incise in
vario modo con ondine. Il paziente deve riconoscerle ad occhi chiusi);
5) esercizio di raggiungimento posizioni (il paziente,
ad occhi chiusi, deve muovere un’articolazione
per volta secondo l’indicazione del terapista);
6) esercizio con sussidio mobile per soppesamenti (si
tratta di un particolare sussidio formato da una
leva di legno basculante, posta su un perno e sormontata da 4 pioli verticali – a cui viene assegnata
una numerazione da 1 a 4 in senso prossimo-distale – sui quali possono essere infilati dei pesetti. Il
paziente è seduto ad un tavolino con l’avambraccio poggiato su di un rialzo adeguato, il polso leggermente dorsiflesso e il polpasterello del dito da
31
esercitare posto su di una estremità della leva. Il
terapista pone il peso su uno dei pioli della leva,
che di volta in volta sposterà da un piolo all’altro.
Il paziente, ad occhi chiusi, soppesando la leva
con un dito per volta, deve dire dove si trova il
peso);
7) esercizi con cuscinetti in espanso (il terapista propone 5 cuscinetti di consistenza differente. Il
paziente deve riconoscere, ad occhi chiusi, di
quale cuscinetto si tratta);
8) esercizi di prese (il paziente deve prendere piccoli
oggetti, quali cubi, cubetti, biglie, regoli, in presa
digito-digitale, formando un cerchio);
9) esercizi di raggiungimento di posizioni col soppesatore (il paziente, usando un dito alla volta, deve
portare la barretta del sussidio alla posizione indicata dal terapista. La mano e l’avambraccio potranno essere appoggiati o in sospensione e sul
sussidio potrà essere presente o meno un peso);
10)esercizi di inseguimento di una traiettoria mediante gestione di una palla (mediante l’azione combinata di tutto l’arto superiore, con mano posizionata sopra una palla, il paziente dovrà far eseguire a
quest’ultima un percorso indicato senza perderne
il controllo).
Scale cliniche di valutazione: gruppo DCI
Le scale cliniche utilizzate sono state disabilità specifiche e psicologiche: la Toronto Western Spasmodic
Torticollis Rating Scale (TWSTRS); la Psycological
Well-Being Scale (PWBS); la scala clinica dell’ansia e
della depressione (Hospital Anxiety and Depression
Scale, HADS); il questionario Short Form-36 (SF-36).
La scala TWSTRS è la scala universalmente riconosciuta per la valutazione della severità della distonia,
della disabilità percepita dal paziente conseguente ed
essa e della presenza del dolore che spesso concomita.
Il questionario PWBS è un questionario autovalutativo che indaga sul benessere psicologico.
La scala HADS costituisce un metodo rapido di
screening per i ricoverati in ospedale generale circa la
valutazione dell'ansia e della depressione.
Infine, il questionario SF-36 permette di valutare lo
stato di salute generale.
Scale cliniche di valutazione: gruppo DSA
Anche nel gruppo DSA sono state utilizzate scale di
valutazione validate a livello internazionale sia disabilità-specifiche che psicologiche, ovvero la Writing
Cramp’s Rating Scale (WCRS), la Functional Status
Scale (FSS), la Simptom Severity Scale (SSS), la scala
– in forma breve – del questionario SF-36, la HADS,
e la PWBS.
La WCRS è una scala che valuta la postura e il movimento distonico, la latenza e la durata del tremore
distonico e la velocità di scrittura.
La FSS è una scala di disabilità che indaga le attività
giornaliere, potenzialmente compromesse nella distonia e la SSS valuta la manifestazione del disturbo.
32
Oltre alle suddette scale, il gruppo DSA ha eseguito
un test di destrezza manuale, il Nine Hole Peg Test
(NHPT) e un compito di velocità di scrittura (ricopiatura nel più breve tempo possibile di un brano di 20
righe).
Risultati
L’analisi dei risultati in funzione delle valutazioni
effettuate, ovvero alla I, II e III valutazione rispettivamente, ha fatto registrare un miglioramento evidente in tutte le scale cliniche utilizzate. In particolare, il miglioramento si evidenzia maggiormente nei
sub-items di disabilità e dolore alla TWSTRS e
WCRS (9,67 vs. 8,0 e 8,75 vs. 3,58 rispettivamente).
Sostanziale è risultato essere anche l’incremento del
benessere psicologico alla PWBS (63 vs 68 per DCI e
77 vs 83 per DSA), e alla HADS (8 vs 4 per DCI e
9,6 vs 4,3 per DSA). Inevitabilmente, le ripercussioni
positive si sono riscontrate sullo stato di salute generale, come si evidenzia dai dati ottenuti dall’analisi
del questionario SF-36 (59,4 vs 79,2 per DCI e 80,2
vs 98,3 per DSA). Per quanto riguarda il gruppo
DSA, inoltre, nella prova di scrittura si nota una
diminuzione del tempo d’esecuzione (43,2 secondi vs
17,04 secondi).
Discussione
Nelle distonie focali, il trattamento di elezione, più
proficuo e più usato è quello effettuato con la tossina
botulinica. A volte però accade che i pazienti sviluppano resistenza ad essa o sono colpiti da uno o più
dei suoi effetti collaterali; lo stesso accade anche per
altri farmaci sintomatici usati nelle distonie. Negli
ultimissimi anni si stanno affacciando all’orizzonte
anche tecniche di neuromodulazione che potrebbero
avere un ruolo notevole nella cura di alcuni tipi di
distonie; i dati di letteratura in tal senso però sono
ancora pochi e contrastanti. A prescindere dalle tecniche di neuro modulazione, ancora sperimentali, l’approccio farmacologico non è assolutamente sufficiente, quasi mai risolutivo e, spesso non attuabile, pertanto l’utilizzo di un trattamento riabilitativo che utilizzi varie tecniche di terapia fisica si impone ancora
prima della terapia farmacologica o, almeno, in contemporanea.
Ad oggi, i metodi fisioterapici esistenti non prevedono un programma che sia standardizzato per ciascuna
delle distonie focali; esistono invece tanti trattamenti
riabilitativi che vanno contestualizzati di volta in volta
in base alle caratteristiche funzionali di distonia in
esame. Per quanto riguarda il biofeedback (BFB) non
ci sono lavori in letteratura che usano un BFB diverso
da quello elettromiografico per attuare un programma di rieducazione muscolare nei pazienti distonici 4.
Sperimentare un nuovo programma riabilitativo fondato sul BFB avrebbe il significato di avere la possibilità di apprendere ed influire in modo significativo su
risposte fisiologiche di due tipi: quelle solitamente al
di fuori del controllo volontario e quelle che, generalmente facilmente controllabili, sono sfuggite ai meccanismi regolatori a causa di una malattia.
Conclusioni
Il training sensori-motorio effettuato nelle due modalità (con feedback esterno e con feedback interno) si è
rivelato essere un ottimo trattamento riabilitativo per
entrambe le tipologie di distonie focali. Anche se i
benefici non sono stati riscontrati nella totalità dei vari
subitems delle scale di valutazione proposte, sono però
molto incoraggianti riguardo il metodo usato. I risultati
ottenuti confermano come l’impiego del biofeedback
possa rappresentare uno strumento valido per la riabilitazione dei pazienti con distonia focale. È chiaro
infatti come sia possibile ridurre il grado di disabilità,
aumentare le prestazioni funzionali, controllare il dolore e migliorare la qualità di vita. Ulteriori studi saranno
necessari per confermare i suddetti risultati.
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33
Low back pain and sciatica: lumbopelvic
stabilisation versus auto-traction treatment.
A retrospective single-blind study
G. Brugnoni 1, E. Biella 1, F. Ioppolo 2
1Istituto
Auxologico Italiano, Casa di Cura Capitanio, Milan, Italy
Medicine Rehabilitation Unit, Policlinico Umberto I, Rome, Italy
2Physical
Introduction
Benign back pain has generally been described as
“aspecific” or “common”, as it cannot usually be
explained on the basis of imaging or instrumental findings which, except in rare cases, are similar to those
observed in a considerable proportion of asymptomatic subjects and therefore cannot be attributed to
arthritis. Furthermore, there is some doubt as to
whether the pain is caused only by disc disease because more than 50% of asymptomatic patients have a
herniated disc in lumbar spine.1 There must therefore
be another reason for the symptom, but researchers
have been trying to find it for more than 50 years.
The importance of “micro-mechanical” joint disorders and the reciprocal positions of the vertebrae was
first recognised by osteopaths,2 although they considered them to be the cause of all diseases and not
only those affecting the spine, and Mennel 3 and
Ciriax 4 introduced some osteopathic manipulation
techniques into physiatry in the 1930s.
In the 1960s, Robert Maigne 5 described what is now
known as “dérangement douloureux intervertébrale
mineur” (Painful Minor Intervertebral Dysfunction,
PMID) together with a new semeiotics of its local and
full-body manifestations “syndrome cellulo-periostée
myalgique” (Segmental Metameric Syndrome, SMS)
and the “rule of non-pain and contrary movement” for
its safe and efficacious treatment by means of vertebral manipulation.
Panjabi 6 hypothesised that joint stability depends on
the three factors: ligaments, muscles and the neuromotor control that governs them. The stability of
intervertebral joints requires the correct neuromotor
programming of the muscles within the “neutral
zone” of ligamental control: if the ligaments are incapable of resisting stress, the joint becomes too loose
and gives rise to “instability”, even though this has
not yet been clearly defined in clinical terms.
Bergmark 7 divided the muscles that contribute to stabilising the lumbar spine into local and global
systems, of which the local system consists of the deeper layers: the intertransversarii, interspinalis, multifidus, and iliocostalis lumborum muscles, the lumbar
part of the longissimus dorsi and the quadratus lumborum, and the transversus abdominis, which continues posteriorly with the lumbodorsalis fascia.
In a wide-ranging experimental and clinical study of
the roles of the muscles involved in common lower
back pain, Richardson et al.8 demonstrated that low
back pain is due to a dysfunction in the local muscle
system (which is not only responsible for stabilising
the spine, but also for controlling intervertebral positions and movements) and, above all, that the muscle
dysfunction is a problem of neuromotor control.
They also developed a new re-education model on a
scientific and rational basis: “spinal segmental stabilisation”
Adams and Bogduk 9 pointed out that pain is not
necessarily caused by heavy mechanical loads, but
may also be due to the damage caused by even slight
forces concentrated on a small area of healthy vertebral tissue as a result of inappropriate muscular activity.
Fischer 10 instrumentally validated Maigne’s description of PMID and SMS, and attributed it to “spinal
segmental sensitisation”, thus confirming the idea
that algogenic vertebral foci (i.e, small areas of
dysfunctional or damaged intervertebral tissue) can
give rise to most myofascial, cutaneous, periosteal,
tendinous and muscle pain with a metameric distribution.
If we consider the way in which spinal manipulation
with thrust works, it is evident that aspecific pain is
sometimes even immediately reversible and the previously identified clinical signs simultaneously disappear. Aspecific pain must therefore be dysfunctional
in nature and related to disordered intervertebral
movements caused by the local muscle system and by
neuromotor control. The joint dysfunction responsible for the painful “dysfunctional” pathology is not
revealed by imaging techniques until it becomes true
instability compromising osteo-ligamental retention,
however, there is no instability involved in the majority of cases of dysfunctional back pain.
It is therefore our hypothesis that the dysfunction
causing the pain occurs within the neutral zone controlled by the ligaments, which is characterised by
34
minimal tolerances in joint positions and requires that
movements follow exact spatio-temporal sequences in
order to avoid instability. The frequent and often
minimal alterations in these positions and movements
caused by incorrect inter-vertebral position, and
redundancies and variability in the local muscle
system, lead to a series of painful congestive events
that first involve the joints (identifiable by palpation
of the cervical vertebrae as in the case of Maigne's
PMID) and then the corresponding dermatomes,
sclerotomes and myotomes in the trunk and limbs
(see Maigne's SMS).
Posture, traumas, micro-traumas, and emotive events,
can cause persistent muscle contractions, that can
give rise to what we will call “painful spinal dysfunction”. Reprogramming by means of neuromotor control alone or assisted by active exercise is not always
capable of re-establishing correct feedback functioning within the system and, if this is the case, proprioceptive restructuring by means of external forces is
necessary.
Spinal manipulation with thrust aided by other
manual techniques has long been the main proprioceptive technique capable of modifying and resetting
intervertebral joint functioning.
New and more sophisticated techniques that can still
be considered “proprioceptive” even though they act
at suprasegmental levels, and we have recently used
two in the treatment of low back pain and sciatica:
Lind-Natchev's spinal auto-traction 11, 12 and Richardson's lumbopelvic stabilisation.8
The aim of this retrospective single-blind study was to
compare the results obtained with these two proprioceptive techniques in a population of patients affected by low back pain and sciatica caused by disc and
radicular disease or lumbar spinal stenosis.
Matherials and methods
Population
One hundred and twelve patients with low back pain
and sciatica caused by disc disease and/or lumbar spinal stenosis were assessed at our department at the
Casa di Cura Capitanio, Istituto Auxologico Italiano,
Milan, from October 2013 to June 2014.
Inclusion criteria
1) It was decided to adopt low back pain and sciatica
as the most important inclusion criterion.
2) Positive radiological (NMR or CT scan) images for
protrusions, hernias and stenosis of the last three
lumbar discs.
3) An age of 18-80 years since lumbar spinal stenosis
is clinically expressed in later life.
4) Low back pain lasting more than three months,
and persistent during the preceding two weeks
with or without radicular-type radiation.
5) Patients with a numerical rating scale (NRS) score
at T0 of >4.
6) Previously ineffective conservative treatment.
Figure 1. – Auto-traction table.
7) No concomitant pharmacological or physiotherapeutic treatment.
8) Informed consent.
Exclusion criteria
1) Complicating neurological symptoms such as
sphincter disorders, lack of strength and “steppage” due to serious radicular L4/L5/S1 lesions
requiring urgent surgery. Reduced Achilles or
patella reflexes, local alterations in sensitivity, or a
limited lack of strength in the extensor or flexor
muscles of the feet and toes were not considered
exclusion criteria.
2) Inflammatory, metabolic or neoplastic causes of
low back pain.
3) Pregnancy, pace-maker, idiopathic scoliosis with a
Cobb angle greater than 30°.
4) Congenital abnormalities of the spine (butterfly
vertebrae, synostosis, etc.).
5) Spondylolysis and/or spondylolisthesis.
6) A history of previous spinal interventions at the
same site as the present pain.
7) Absence of informed consent.
8) Almost unbearable pain.
Assessment scales
The patients eligible for treatment underwent a complete physical examination. The NRS for pain 13 and
the Roland Morris Disability Questionnaire (RMDS) 14
were administered by an operator who was not
responsible for the treatment and did not know what
treatment the patients had received.
The NRS and the RMDS were administered before
(T0) and after (T1) the treatment.
Treatments
Spinal auto-traction, introduced by G.A.M. Lind 11
at the Karolinska Institutet of Stockholm and further
developed by E. Natchev,12 uses a special table
(Figure 1) with two mobile surfaces that can be rai-
35
Table I. – Characteristics of the sample
Age (mean±SD)
Gender (F/M)
RMDQ
NRS
Group 1 (N=42)
Group 2 (N=45)
56.67±8.3
22/20
8.88±3.3
5.17±2.0
58±9.2
27/18
9.76±5.7
6.02±2.3
RMDQ: Roland Morris Disability QuestionnaireNRS: Numerical
Rating Scale-
Table II. – Changes in RMDQ and NRS scores from
T0 to T1.
95% Confidence Interval
mean±SD Lower
Group 1
Group 2
RMDQ
(T0-T1)
NRS
(T0-T1)
4.64± 3.15103
4.78
3.23± 2.60426
2.03
RMDQ
(T0-T1)
NRS
(T0-T1)
6.57± 4.80792
5.89
3.97±
3.11
2.88
p value
Upper
6.13
<0.001
3.87
<0.001
8.34
<0.001
4.84
<0.001
Table III. – Comparison between groups.
Difference 95% Confidence
(mean)
Interval
Figure 2. – Stabilizer biofeedback instrument.
sed or lowered electrically by 12°, while the whole
surface of the table can be inclined from 0° to 90°. It
can be used at different angles of gravity and, by
modifying the reciprocal positions of the two moveable surfaces, it is almost always possible to find a
completely analgesic position for the patient even in
the case of severe pain with slight and not worsening
neurological signs. From this initial position, the surfaces are moved in opposite directions while the
patient holds on to bars. Another method of treatment is a slight gravitational traction in an analgesic
position which is useful in the case of hernias and,
above all, lumbar spinal and residual pain following
spinal disc herniation (SDH) surgery, especially if
this is due to a relapse.
Spinal stabilisation consists of instructing the patient
to contract the transversus abdominis muscle isometrically (firstly in a relaxed supine position and then
with gradually increasing loads using the legs), followed by other exercises and later moving on to normal everyday activities. The transversus abdominis
co-contracts with the multifidus muscle that is
responsible for spinal stability and intervertebral posi-
RMDQ
Group 1 vs. Group 2
NRS
Group 1 vs. Group 2
p value
Lower
Upper
1.93
-0.36
4.32
0.098
0.73
-0.33
1.81
0.174
tions and movement, and then reactivates the muscles
of the local spinal system. In order to obtain this
result rapidly, it is necessary to use two biofeedback
instruments (Figure 2), a pressure gauge (Stabilizer,
Chattanooga, USA) and a superficial electromyography device (SATEM, Rome, Italy) which is needed
for the learning phase only.
Statistical analysis
A descriptive statistical analysis was carried out for
each group based on mean age and mean RMDS and
NRS.
Once the normality and homogeneity of the data had
been verified, the statistical significance (p<0.05) of
the results obtained was calculated using Student's t
test for matched and single samples and SPSS version
18 software.
36
Figure 3. – Roland and Morris Disability Questionnaire.
Results
Eighty-seven patients with low back pain and sciatica
due to contained or protruding disc herniation
and/or lumbar spinal stenosis were recruited and randomised into two groups. The characteristics of the
sample are summarised in Table I. The trend of the
NRS and RMDS are represented in Figures 3 and 4.
The first group consisted of 42 subjects (20 males and
22 females; mean age ±SD 56.67±8.3) who
underwent auto-traction. The second group consisted
of 45 subjects (18 males and 27 females; mean age
±SD 58±9.2) who underwent spinal stabilisation.
There was a statistically significant within-group
reduction over time (T1 in relation to T0) in the
RMDS and NRS from T0 to T1 (Table II).
There was no statistically significant between-group
difference over time in the mean change in the RMDS
(p=0.98) or the NRS (p=0.174) (Table III).
Discussion
This study of a population of patients with low back
pain and sciatica due to disc and radicular disease
and/or lumbar spinal stenosis has two limitations: the
sample size was only relatively large and the evaluation of the results carried out only at the end of the
treatment. A 3-month and 6-month follow up have
already been planned. However, both auto-traction
and spinal stabilisation led to a lower NRS and significant improvement in the disability profile. Although
both treatments require specific apparatus and trained operators, they can be used for young and old
patients, and also be used as post-operative treatment
for spinal disc herniation. It is only possible to make
some reasoned hypotheses about their mechanisms of
action. There are various hypotheses concerning the
effects of auto-traction:
1) disc remodelling (Lind);
2) the emptying of epidural veins during the abdominal muscle contraction performed as part of the
exercise (Tesio);15
3) sensory motor reprogramming: a) the unusual spatial position for the CNS that seems to be funda-
Figure 4. – Numerical rating scale for pain.
mental for the immediate appearance or disappearance of lumbar or sciatic pain; b) the “almost isometric” exercise of auto-traction against resistance;
c) the precise passive movement of the spine solicited by the movement of the table surfaces (Brugnoni).16 It is surprising how quickly and efficiently the postural modifications capable of alleviating
spinal pain are memorised without pain or fatigue
during treatment, and with no risk of worsening
the patient's situation.
In the case of spinal stabilisation, it can be hypothesised that the local spinal muscle system becomes more
active as a result of proprioceptive training, thus
making it more capable of efficiently governing the
positions and fine movements within the mobile vertebral segment.
Conclusion
Both forms of treatment proved to be safe and led to
good patient compliance. Pain rarely returned to previous levels during the course of treatment, and was
self-limiting without the use of cortisone or other
analgesics. These forms of treatment are particularly
suitable for use during acute phases of the disease and
a significant remission of pain can be achieved with
only 6-8 sessions. Although our study did not demonstrate the superiority of either method, it confirmed
the efficacy of both in short- to medium-term treatment.
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38
Effects of Sativex and neuromotor
rehabilitation treatment:
case report with cerebral palsy
and supervening multiple sclerosis
C. Camerano 1, N. Camuzzini 2, C. Lentino 2, G. A. Checchia 2
1School
of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Catania, Catania, Italy
Medicine and Rehabilitation Unit, Santa Corona Hospital, ASL 2 Savona, Pietra Ligure, Italy
2Physical
Introduction
In physical medicine and rehabilitation spasticity of a
patient is a major challenge. It is defined as a "disorder of the sensory-motor control, resulting from an
upper motor neuron lesion". 1 It is infact in some
common diseases: stroke, cerebral palsy, multiple
sclerosis, spinal cord and brain injury. It gives muscle
stiffness, mild to severe, pain, repeated involuntary
contractions of skeletal muscles (spasms), contractures and then joint deformities. Spasticity contributes
to the patient's disability and determines alterations
in activities of daily life and the quality of life. There
are a variety of treatment options for clinical management of spasticity:2 pharmacological treatment, physiotherapy, surgical treatment. It is very rare that the
same patient showing the presence of spasticity for
the coexistence of two different diseases caused by
lesion of the upper motor neuron.
We report a case of complicated spastic paraparesis,
in a man of forty-eight years, which presents the
coexistence of cerebral palsy (CP) and multiple sclerosis (MS), primary progressive, in observation and
treatment at the Physical Medicine and Rehabilitation
Unit, Santa Corona Hospital in Pietra Ligure. We
mention only the most salient traits of the anamnesis.
The patient reports that he was born preterm at the
twenty-seventh week of gestation as a result of physiological birth. At the age of about three he was diagnosed with spastic paraparesis by CP. At the age of
six the patient was subjected to functional surgery
with bilateral elongation of the Achilles tendon. The
patient reports that at a young age he enjoyed a good
walk unaided, which enabled him to carry out social
and sports activities without hindrance and without
aids.
At the age of thirty-six suddenly the framework
motor underwent a gradual worsening with the presence of increased spasticity in both lower limbs.
After about a year he was subjected to a first surgery
of bilateral adductor tenotomy. After six months from
then, he was subjected to the bilateral lengthening of
the semimembranosus and biceps femoris and rectus
femoris transfer of gracilis. Following this treatment
of functional surgery the patient reported a gradual
worsening of the autonomy of the path. So, in a short
period of time, he was forced to use a cane, then crutches and finally a wheelchair to move around in the
home environment and social. He also had to retire
from work.
At the age of forty the clinical picture worsens lower
extremity motor and following hospitalization and
diagnostic tests of the case he was diagnosed with
MS. The patient came under our observation with
this drug treatment: tizanidine 4 mg, 2 tablets a day
and clonazepam 2.5 mg/mL, 3 drops a day. At the
entrance to the hospital ward, the clinical-functional
is characterized by spastic paraparesis with important
overtone (Modified Ashworth Score 4/4) to both
lower limbs, associated with spasms in extension of
the lower limbs and trunk, moderate deficit of
strength and coordination of the upper limbs, complete dependence in activities of daily life (ADL) and
in movements (transfers only possible with lift and
two operators, verticalization can with the assistance
of two operators), and difficulty in maintaining proper sitting posture for the coexistence of severe scoliosis lumbar spine and marked tendency to retropulsion of the trunk, tied to spasms extensors of the
lower limbs and trunk.
We have proceeded with a therapeutic attempt: modification of drug therapy in progress with baclofen 3 in
oral somministration (10 mg for 2 day, then brought
to 5 mg for 2 day) associated to neuromotor rehabilitation. This treatment has been ineffective on muscle
tone and the muscle spasms. It has instead caused
side effects such as weakness of the upper limbs and
worsening of autonomy in ADL (for clumsiness in the
upper limbs). For severe spasticity we have proposed
and agreed with the patient the test to intrathecal
baclofen (25 Mcg),4 who reported excellent clinical
response: reduction of spasticity of the lower limbs,
ease the mobilization of the patient, the absence of
sedation and weakness in the upper limbs. The
patient, however, has decided to postpone the plant a
pump infusion for pshycological difficulties in the
acceptance of the devices.
We have therefore proposed a therapeutic trial with
Sativex:5 drug-based cannabinoids (delta-9-tetrahydrocannabinol and cannabidiol). At this drug treatment we have associated a neuromotor rehabilitation
treatment, with the aim to reduce muscle spasms, spasticity and to improve the transfer postural, posture,
sitting in a wheelchair, dependence in ADL and quality of life in the patient. This association treatment is
lacking in the scientific literature. The core of this
study was to verify the effects of a contemporary
treatment: Sativex and neuromotor rehabilitation in a
subject suffering from an high degree spasticity due
to a complex neuromuscular disorder.
The rehabilitation team has taken charge of the
patient, and it has developed the rehabilitation
project. The patient was subjected first to neuromotor rehabilitation treatment only for 4 weeks, then a
combined treatment with Sativex, as dose titration
schedule, associated with neuromotor rehabilitation
treatment (two sessions of fifty minutes/day, six days
a week) for 8 weeks.
Neuromotor rehabilitation 2 treatment was: correct
positioning and proper seating system to prevent
entrapment, the formation of pressure sores and joint
deformities; passive mobilization and stretching of
the antagonist muscles of the lower limbs with
recruitment of agonist muscles; increase muscle activity in the upper limbs and trunk; standing in the
erect position.
Pharmacological treatment with Sativex (number of
spray applications in the oral mucosa) is started with
the titration period of seven days as indicated in the
tecnical form. On completion of the titration period
the maximum number of twelve spray applications
daily was maintained for the period of treatment.
The patient was assessed at T0 (entrance in the hospital ward), T1 (before initiation of combination treatment), T2 (after 4 weeks of combined treatment), T3
(after 8 weeks of combined treatment) with outcome
measures: 6, 7 Expanded Disability Status Scale
(EDSS), Guy's Neurological Disability Scale
(GNDS), Modified Ashworth Score (MAS), Visual
Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale
(NRS), Penn Spasm Frequency Scale (PSFS), Daily
Diary of Spasms (DDS), Patient Global Impression of
Change (PGIC), Fatigue Severity Scale (FSS), Barthel
Index (BI), Mini Mental State Examination
(MMSE),8 Beck Depression Inventory (BDI), Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQol-54).9
Results
In Table I we report the scores for the outcome measures in the evaluated periods. Comparing T0 and T1
39
Table I. – Scores obtained for outcome measures in
the evaluation periods: T0, T1, T2, T3.
T0
EDSS
8/10
GNDS
12/60
MAS
4/4
VAS
8/10
NRS
10/10
PSFS
8/11
DDS
13
PGIC
3/5
FSS
39/63
BI
20/100
BDI
11/63
MMSE
29.62/30
MSQoL-54 587.66
T1
T2
T3
8/10
12/60
4/4
8/10
10/10
8/11
13
3/5
39/63
20/100
11/62
29.62/30
587.66
8/10
7/60
4/4
4/10
5/10
8/11
7
4/5
9/63
20/100
2/63
29.62/30
746.99
8/10
7/60
3/4
4/10
5/10
4/11
3
4/5
9/63
30/100
2/63
29.62/30
746.99
we have not found any change in the rating scales
used. Comparison T1 and T2 we have found a reduction in the number of spasms DDS (from 13 to 7)
with PGIC from 3/5 to 4/5 and an improvement of
the scale scores: VAS (from 8/10 to 4/10), NRS (from
10/10 to 5/10), FSS (from 39/63 to 9/63), BDI (from
11/63 to 2/63), GNDS (from 12/60 to 7/60), MSQol54 (from 587.66 to 746.96=21%). Comparing T2 and
T3 we have found a further reduction in the number
of spasms daily (from 7 to 3, present only during urination) and an improvement of the MAS (from 4/4 to
3/4) of the left lower limb, the PSFS (from 8/11 to
4/11), BI (from 20/100 to 30/100) and the persistence
of benefits already found in the scale scores at T2.
Discussion
Our patient had no benefit during the period of
administration of the individual neuromotor rehabilitation treatment. During the period of administration
of the combined treatment (Sativex and neuromotor
rehabilitation), with scales of measurement used, the
patient presented the reduction of spasticity (MAS,
VAS), spasms during the day (DDS, PSFS) the extent
of the perceived severity of the spasticity (NRS) and
fatigue (FSS). These effects have led to an improvement in postural transfers, posture sitting in a wheelchair, the dependence of the activities of daily living
(BI), mood (BDI), quality of life (MSQol-54), the
overall impression of change on the well-being of the
patient (PGIC) and patient’s point of view regarding
his limitations in ADL (GNDS). We have not found
change in the degree of neurological impairment of
the evolution of the MS with EDSS. The patient
reported no side effects during treatment with Sativex
or a cognitive impairment screening with the MMSE.
The meta-analysis of Wade et al.7 on Sativex shows an
improvement in the moderate to severe spasticity in
patients with MS who have not experienced an adequate response to other anti-spasticity medication,
but does not investigate the quality of life with
40
MSQol-54 and the simultaneous insertion of a neuromotor rehabilitation treatment. In this case report,
the neuromotor rehabilitation treatment, as have claimed Dalgas et al,10 has improved not only the quality
of life of the patient but also fatigue, and mood. In a
context such as that of the MS in which a full recovery is not desirable, the goal is to achieve maximum
physical, mental and social well-being as possible.
So physical rehabilitation has a positive effect on disability in patient with MS admitted to the hospital
(inpatient), as Solari et al.11 have claimed. In this case
report we have shown how the contemporary Sativex
and neuromotor rehabilitation treatment in inpatient,
while not supported by literature data, was not harmful to the patient. A multidisciplinary approach, comprising not only the pharmacological treatment (Sativex: in this case report), but also the neurorehabilitation, it became necessary, in order to ensure adequate
support to the patient, as well as declared by Goldman Consensus Group.12 In our case, this approach
has an added value. We have in fact obtained not only
improvement of the extent of perceived severity of
spasticity (NRS improved of 50% compared to 20%
of Wade with only Sativex), but also an improvement
of the quality of life (MSQoL-54 improved 21%), so
that the patient can be integrated in the social fabric
more suitable to him, with relatively low costs. This
study does not define the optimal strategy of rehabilitation but it is evident that Sativex and neuromotor
rehabilitation is more effective for the patient, compared to treatment with only Sativex.
treatment is effective. In these trials, with relatively
low costs, it is necessary to compare the treatment
with Sativex and the combined treatment of Sativex
and neuromotor rehabilitation treatment, to do follow-up after treatment discontinuation neuromotor
rehabilitation, in order to evaluate the efficacy on clinical-functional status, ADL and quality of life of the
patient.
Conclusion
Our results show that, in this cases of severe spasticity, the neuromotor rehabilitation treatment alone is
not effective in reducing spasticity and spasms. The
association of Sativex and neuromotor rehabilitation
treatment led to a significant change of the clinicalfunctional (in spasms, spasticity, transferring, in the
vertical and in the sitting position in a wheelchair),
dependence in ADL and quality of life of this patient
with multiple sclerosis and cerebral palsy.
We consider further studies are needed in future. It is
necessary to do, on an adequate sample of the population, controlled clinical trials to confirm that the
association Sativex and neuromotor rehabilitation
8.
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41
La complessità del paziente folgorato.
Il percorso riabilitativo dal ricovero alle
dimissioni: l’esperienza del CTO di Torino
P. Capacchione 1, M. Desilvestri 1, L. Calbucci 2, L.Sarzi 3, G. Massazza 1, 3
1Università
degli Studi di Torino, Torino, Italia
degli Studi di Bologna, Bologna, Italia
3Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino, Italia
2Università
Introduzione
La folgorazione causa nei tessuti un danno da calore
prodotto dal passaggio della corrente elettrica ad alta
tensione. La corrente elettrica produce un foro di
entrata piccolo e carbonizzato e un sito di uscita
esplosivo. Conseguenze possono essere la morte,
un’estesa necrosi dei tessuti molli e dei muscoli, un
danneggiamento dei nervi e dei vasi, poichè molto
sensibili al calore 1. I principali esiti sono: neuropatie
periferiche, encefalopatia anossica, lesione del midollo spinale, ustioni e amputazioni segmentarie degli
arti 2. Fondamentale per questa tipologia di pazienti
non è solo salvare loro la vita, ma anche assicurargli
una qualità di vita soddisfacente. L’ambito riabilitativo interviene per ottenere il maggior grado di autonomia possibile durante le attività quotidiane, per
migliorare l’aspetto estetico e per contribuire al reinserimento socio-lavorativo. Essenziali per il raggiungimento di tali obiettivi sono la pianificazione e l’attuazione di un percorso riabilitativo individuale correlato
alle specifiche necessità del paziente.
Materiali e metodi
Nell’ambito di una revisione dei casi di pazienti folgorati trattati presso il centro G.U. ne è stato selezionato uno particolarmente rappresentativo, sia per
le molteplici patologie concomitanti sia per gli ottimi risultati ottenuti grazie ai percorsi riabilitativi
mirati intrapresi. Tale paziente ha svolto l’intero percorso riabilitativo presso il CTO di Torino, attraverso i diversi setting. Le scale di valutazione funzionale
Barthel e F.I.M. sono state gli strumenti utilizzati per
monitorare e quantificare i progressi ottenuti dal
paziente.
Risultati
Paziente maschio trasportato al CTO in seguito a
trauma da precipitazione con folgorazione, in cui si
procurava: ustioni 15% T.B.S.A, trauma toracico con
PNX, fratture costali multiple, frattura scapola sinistra, frattura composta processo trasverso L1 e costali
di sinistra T9-T10, frattura perone destro, contusioni
rene sinistro e milza, trauma cranio-encefalico (GCS
13 sul posto, con successivo deterioramento del sen-
sorio) e riscontro di focolaio contusivoparieto-occipitale destro. Ricoverato in terapia intensiva, sedato e
intubato.
Alla RMN del plesso brachiale: infarcimento dei tessuti con estesa lesione dei tessuti molli in regione
ascellare destra. Rilevati marchi elettrici in sede malleolare, coscia sin e coscia dx. Durante il ricovero
veniva sottoposto a multipli interventi di innesti alloplastici e autologhi. Si avviava il trattamento riabilitativo precoce: controllo posture antiedema, mobilizzazione passiva dei quattro arti a scopo antiretrazioneale, kinesi respiratoria con esercizi di coodinazionetoraco-diaframmatica e assistenza alla tosse, passaggi
posturali assistiti con letto TOTAL CARE® e valutazione logopedica.
Il decorso clinico è stato caratterizzato dall’insorgenza
di deficit S/M sia agli arti inferiori in territorio
SPE/SPI bilateralmente , sia all’arto superiore sinistro
distalmente. Le indagini eseguite (RMN spinale,
EMG ai quattro arti e MEP) suggerivano l’ipotesi diagnostica di mielopatia da folgorazione. Veniva quindi
trasferito, con indice di Barthel 30/100, nel reparto di
riabilitazione aziendale di secondo livello per essere
sottoposto a intenso programma riabilitativo. Dopo
30 gg di trattamento presso la struttura di secondo
livello, il paziente presentava alla dimissione buona
stenia globale, ridotta articolarità del gomito sin,
ipoestesia tattile in territorio del nervo radiale dx,
disestesie plantari, ROT vivaci e cloni achillei esauribili a dx . I passaggi posturali risultavano autonomi, la
deambulazione era atasso-spastica ed incerta nei
cambi direzionali, con necessità di utilizzo di stampella a dx. Barthelindex 100/100 e FIM 115/126.
Successivamente il trattamento riabilitativo proseguiva, mediante presa in carico ambulatoriale della durata di 8 mesi, presso il CTO. Gli obbiettivi perseguiti
durante tale periodo erano: il recupero dell’articolarità deficitaria, il rinforzo muscolare, la rieducazione
al cammino e il trattamento degli esiti cicatriziali. Su
indicazione dei chirurghi plastici il paziente faceva
uso di guaine elastocompressive. Al termine del trattamento il paziente deambulava senza ausili, con
schema del passo migliorato, a tratti oscillante nei
42
cambi direzionali. Agli arti superiori e inferiori non
presentava deficit di forza nè limitazioni articolari
significative.
Discussione
Sulla base delle scale valutative utilizzate nel nostro
studio, il percorso riabilitativo individuale modulato
sulle specifiche necessità del paziente ha permesso un
recupero ottimale. Il trattamento riabilitativo ha permesso al paziente di recuperare la piena autonomia
nelle attività di vita quotidiana, un buon reinserimento socio-lavorativo e di ottenere soddisfacenti risultati
a livello estetico.
Conclusione
Nei pazienti con trauma complesso la bontà dei risultati è resa possibile dall’attuazione di un progetto riabilitativo individuale che da un lato veda, nell’ambito
di un approccio integrato multidisciplinare, la collaborazione di figure professionali qualificate e dedicate, dall’altro tenga conto della situazione familiare,
sociale e territoriale del paziente.
Bibliografia
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43
Disability scale for lipedema,
based on ICF Core Sets
M. Cardone, F. Cappellino, A. Fiorentino, V. Sainato, S. Michelini
Ospedale San Giovanni Battista, Rome, Italy
Introduction
The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) offers a framework to describe functioning, disability and health in persons with
all kinds of diseases or conditions, but we often need
"variability" to capture the detail to describe a unique
disease or health condition. It can be used key indicators of activity and participation domain, using only a
small number of ICF categories. In view of the WHO
and the ICF Research Branch suggests the developing
of "ICF Core Sets", in order to facilitate the description of functioning in clinical practice by providing
lists of categories that are relevant for specific health
conditions and health care contexts, we tried to identify the most suitable items in activity and participations domain that could describe limitations in daily
activity of life in lipedema patients. Lipedema is still
not included in ICF, thus applying ICF to this kind of
patients is useful in providing the idea of limitations
in daily activity of life. We considered, in particular,
important to consider the performance qualifier that
describes what an individual does in his or her current environment as "involvement in a life situation"
or "the lived experience" of people in the actual context in which they live.
Aim of this work was to identify the best ICF indicators of the activity and participations domain that can
fit for lipedema, according to the most used indicators in ICF for other core sets described by the
WHO.1, 2
Describing performance qualifier for each item, we
are able to determine what an individual does in his
or her current environment, in his/her social context,
as recommended by WHO in the following scale:
– 0 NO difficulty (none, absent, negligible…) 0-4%;
– 1 MILD difficulty (slight, low…) 5-24%;
– 2 MODERATE difficulty (medium, fair...) 2549%;
– 3 SEVERE difficulty (high, extreme…) 50-95%;
– 4 COMPLETE difficulty (total…) 96-100%.
Adding all the qualifiers values it is possible to obtain
a mean value, included between 0 and 4, that could
be addressed to a condition of disability.
Table I. – ICF disability index for lipedema.
0
1
2
3
4
d410 Changing basic body position
d415 Maintaining a body position
d450 Walking
d455 Moving around
d470 Using transportation
d475 Driving
d510 Washing oneself
d530 Toileting
d540 Dressing
d640 Doing housework
d660 Assisting others
d770 Intimate relationships
d850 Remunerative employment
d910 Community life
d920 Recreation and leisure
Since Core Sets contain as few as possible, but as
many ICF categories as necessary, to describe a
patient’s level of functioning, we identified 15 categories that could best mach for lipedema patients, obtaining for each a qualifier value between 0 and 4, ranging from no problem to complete limitation in daily
activities (Table I).
Adding all the values of each item we obtain a total
value ranging between 0 and 60. Dividing the total
value by the number of categories we can obtain a
mean value rounded off to the closer finite number.
The result corresponds with a disability index of five
values between 0 and 4, where 0 is equal with no disability, and 4 with a complete disability. It stands to
reason to find a lower disability index for the first stages of lipedema, and a higher disability index with the
worsening in stages. Such a statement is actually not
so obvious, since each patient is "involved in a different life situation" or "lived experience". Such an
instrument can be useful in monitoring the disability
condition in lipedema patients, examining functioning and evaluating the full clinical picture with a
“lipedema” specific assessment tool, even describing
the outcome in different rehabilitative protocols. The
results were compared with those obtained with two
other health measuring scales, through questionnaire:
the Nottingham Health Profile, and the WHODAS II
44
(World Health Organisation Disability Assessment
Schedule, second version), both reliable and fitting
with the WHO definition of disability.
We used Part I of the NHP, which contains 38 yes/no
statements grouped into six sections: physical abilities
(8 items), pain (8 items), sleep (5 items), social isolation (5 items), emotional reactions (9 items), and
energy level (3 items).3 Each item was scaled for severity, so each affirmative response, should be corrected
with the relative given weight, in order that the sum
of all the items for each section corresponds to a
value included between 0 and 100. We could, in this
way examine different sections related to the definition of diability, according to the WHO definition.
Part II is optional because some items may not be
applicable.4 Self administration of the test takes about
10 minutes. NPH showed high reliability, balanced by
modest effect size due to a ceiling effect, but conversely with less floor effect than SF-36.5 WHODAS II
was developed in 2001, by the WHO, in order to examine disability, adopting ICF.
WHODAS II evaluates functioning in six domains of
activities, thus giving both a profile in functioning,
and a score of disability. We used the 12 items form,
useful for brief assessments of overall functioning in
surveys, where each item gets a score between 1 and
5, according with the way the difficulties interfere
with daily life. Average self-administration takes less
than 5 minutes.
Results were obtained by summing of all six domain
scores, converting the summary score into a metric
ranging from 0 to 100 (where 0 = no disability; 100 =
full disability). The three different tools were administered to two groups of people. We subministrated
the questionnaire to 36 patients affected with diagnosis of lipedema. Only 20 returned. In the control
group further 20 women were included, not affected
by lipedema. The women were aged between 24 and
45, with a BMI under 35, in case of the waist/hip
ratio <0.80.
Results
The mean values obtained with the WHODAS II were
4.92% for the control group and 22.84% for the lipedema group. The mean values for the different domains
of the NHP are shown in Table II. The ICF Core Sets
disability scale showed mean values of 3.82 for the control group and 23.72% for the lipedema group.
All the questionnaires showed a significant difference
in disability and in quality of life between the control
and the lipedema group. In order to estimate the
reliability of the three different scales we performed
for each one the Chronbach test alpha, obtaining 0.9
for the ICF disability index, 0.81 for the WHODAS
Table II. – Mean values for the different domains of
the NHP.
Physical abilities
Pain
Sleep
Social isolation
Emotional reactions
Energy level
Lipedema
Control
26.3
41.16
25.31
26.94
41.89
7.91
9.51
0.7
7.43
8.59
36.30
0
II, and 0.89 for the NHP. All of the three questionnaires showed again a good reliability, but with the
necessity of improving the samples up to 200 cases
per group.
Conclusion
ICF provides a common framework in describing
health condition and outcome measurement. The ICF
enables to capture information about the functioning
of individuals, especially for conditions not enough
described in literature such as lipedema.6, 7 What is
the lipedema patients able to do in his/her health
condition. Is it disabling? In which manner and how
much? Obtaining a disability quantification through a
value, we are able to better describe health condition
in lipedema patients. When the disability index is
associated to VAS values and staging of the lipedema,
we are completing the morphological and symptomatical point of view, giving an exact picture of health,
otherwise not easily described with other disability
scales existing, in a condition that is often considered
only an aesthetic problem.
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1Scuola
2Unità
di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi di Torino, Torino, Italia
Spinale Unipolare, Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia
Introduzione
Gli effetti benefici delle vibrazioni sul corpo umano
sono noti dagli anni ’50, ma solo recentemente è
stato riconosciuto il valore terapeutico delle vibrazioni in ambito muscolo-scheletrico, con applicazioni in molteplici patologie, dall’osteoporosi alla sarcopenia.
In letteratura sono perlopiù presenti articoli che si
riferiscono alle pedane vibranti, mentre sono pochi gli
studi che hanno descritto gli effetti della terapia
vibratoria focale (TVF).
Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare, in
relazione alle basi neurofisiologiche del movimento,
alcune proposte di applicazione delle vibrazioni focali
per trattare spasticità, deficit di reclutamento muscolare, dolore neuropatico e alterazione della sensibilità
in persone affette da lesione midollare (LM).
Materiali e metodi
Presso l’Unità Spinale di Torino sono stati trattati con
vibrazioni focali 15 pazienti affetti da lesione midollare incompleta (7 paraplegici, 8 tetraplegici). Alcuni di
essi presentavano problematiche distinte per cui sono
stati inseriti in più gruppi di trattamento così suddivisi:
– gruppo 1 (11 casi) con l'obiettivo di stimolare il
reclutamento e la forza muscolare;
– gruppo 2 (8 casi) con l'intento di ridurre la spasticità;
– gruppo 3 (3 casi) per il recupero della propriocezione;
– gruppo 4 (4 casi) per trattare il dolore neuropatico.
L'età media dei pazienti trattati è 50 anni (da 17 a 81
anni), 3 donne e 5 uomini, al primo ricovero dopo
lesione midollare. Il tempo medio intercorso dalla
data di lesione all’inizio del trattamento è di 6 mesi
(da un minimo di 2 ad un massimo di 11 mesi).
Tutti i pazienti selezionati sono stati valutati con utilizzo di scale diverse in relazione all’obiettivo riabilitativo specifico.
Per valutare l’efficacia della stimolazione del reclutamento dei muscoli deficitari è stato effettuato il bilan-
cio muscolare con scala MRC. Nei casi in cui l’obiettivo del trattamento era focalizzato sul miglioramento
della funzionalità della mano è stata anche eseguita
una valutazione strumentale delle prese e delle pinze
con dinamometro.
Nei pazienti affetti da spasticità la scala utilizzata è
stata la Ashworth.
Il deficit sensitivo è stato indagato tramite l’esame clinico della sensibilità tattile e dolorifica.
Ai pazienti trattati per il dolore sono state somministrati il diario di automonitoraggio del dolore con
scala NRS (per 7 giorni consecutivi in diversi momenti della giornata), la scala DN4 per il dolore neuropatico, la scala SCI (International Spinal Cord Injury
Pain Basic Data Set versione 2.0) dell’ISCoS (International Spinal Cord Society) per indagare il tipo e l’intensità di dolore percepito e quanto esso influisse
sulla qualità di vita del paziente.
In media ogni paziente é stato sottoposto a 15 sedute
di trattamento (da un minimo di 5 ad un massimo di
30) con rivalutazione settimanale dei risultati conseguiti.
In tutti i pazienti le sedute sono state effettuate con
cadenza trisettimanale con durata da 30 a 60 minuti
in relazione agli obiettivi identificati. Presso l’Unità
Spinale Unipolare si è utilizzato il dispositivo EVM
(Endomedica), strumento in grado di erogare onde
meccano-sonore con frequenza tra 20 e 300 Hz, trasmesse con applicatori a coppetta o mediante manipolo; i canali disponibili sono 14.
Per stimolare il reclutamento dei muscoli deficitari si
è utilizzata l’applicazione statica pluricanale con coppette, quando venivano trattati gli arti inferiori, mentre si è privilegiato l'utilizzo della stimolazione dinamica mediante manipolo per il trattamento degli arti
superiori e delle mani. In entrambi i casi si è effettuata la stimolazione a livello del ventre muscolare. Le
frequenze utilizzate sono state tra gli 80 e i 120 Hz,
con ampiezza tra 2 e 3 in base alla dimensione del
muscolo, allo spessore del tessuto sottocutaneo e alla
tolleranza del paziente.
In tre pazienti di questo gruppo si è dovuta modificare la modalità di somministrazione (inizialmente con
46
coppette su più distretti muscolari) passando alla stimolazione con manipolo e trattando singoli distretti
muscolari, con attento controllo delle posture, per
evitare il rinforzo di sinergie patologiche.
Per il trattamento della spasticità si è preferito utilizzare il manipolo, a livello della giunzione miotendinea, anziché a livello del ventre muscolare, associando
manovre di stretching. La frequenza delle vibrazioni
era sempre compresa tra i 100 e i 120 Hz.
Per il recupero della propriocezione si è utilizzato il
manipolo con la tecnica del painting a frequenze
variabili tra 100 e 150 Hz, in relazione alla percezione
del paziente, con inizio del trattamento dalla pianta
del piede o dal palmo della mano in senso disto-prossimale.
Per il trattamento del dolore si sono utilizzate frequenze molto più elevate (200-240 Hz) sempre con il
manipolo e la tecnica del painting in direzione distoprossimale, sulle aree maggiormente interessate dal
dolore neuropatico.
Risultati
Nel gruppo 1 la stimolazione dei muscoli deficitari ha
prodotto ottimi risultati, infatti nei bilanci muscolari
di fine trattamento sono stati rilevati valori migliorati
alla scala MRC nella maggior parte dei muscoli trattati. Inoltre è da sottolineare il miglioramento funzionale ottenuto nelle autonomie quotidiane. Oltre che
sulla forza si sono rilevati buoni risultati anche sulla
resistenza muscolare, consentendo in quattro casi una
più rapida progressione verso l’ortostatismo e l’avvio
della deambulazione con ausili.
In tre casi trattati per il rinforzo degli arti superiori si
è rilevato un miglioramento della presa palmare con
buona ricaduta funzionale (alimentazione autonoma
in un caso e migliore autonomia nelle ADL negli altri
due). I risultati funzionali ottenuti sono stati confermati dalla valutazione dinamometrica che ha evidenziato un incremento della forza sviluppata nelle pinze
e nella presa palmare, permettendo anche prese ancora non eseguibili in fase pre trattamento.
Nel gruppo 2, trattato per la riduzione della spasticità
(8 casi), si sono riscontrati in tutti i casi risultati a
breve termine, con una riduzione dell’ipertono durante la seduta e nelle ore successive. In tre casi si è ottenuta una riduzione stabile dei valori della scala
Ashworth, mentre altri tre pazienti hanno riferito una
riduzione degli spasmi notturni.
Nel gruppo 3, trattato per il recupero della propriocezione a livello degli arti inferiori, due casi su tre
hanno riferito un netto miglioramento della sensibilità
a livello plantare con ricaduta positiva sul controllo
della deambulazione. Per quanto riguarda gli effetti
ottenuti sulla sensibilità, vanno segnalati, anche in
alcuni casi trattati per migliorare il reclutamento
muscolare, un incremento quali-quantitativo ed un’estensione della sensibilità a nuovi dermatomeri, rilevati con la valutazione ASIA.
Nel gruppo 4 la valutazione del dolore con scala NRS
ha dimostrato una riduzione della sintomatologia algica in tutti i casi: attraverso la scheda di automonitoraggio del dolore nell’arco delle 24 ore si è rilevato un
miglioramento in tutti i casi nel periodo notturno ed
in tre casi su quattro nel periodo diurno. Il valore
medio della NRS diurna pre-trattamento era 5, con
riduzione a 3,5 nella valutazione post-trattamento. Il
valore medio della NRS notturna pre-trattamento era
7,6, ridotto a 4 nella valutazione post-trattamento.
In base ai punteggi della scala DN4 a fine trattamento
solo 2 dei 4 pazienti trattati presentavano ancora
dolore di tipo neuropatico.
Anche attraverso la scala ISCoS si è evidenziato un
miglioramento della sintomatologia algica e del suo
impatto sulla qualità di vita in tutti i pazienti trattati.
Discussione
Per stimolare il reclutamento muscolare si è privilegiata l’applicazione statica pluricanale, richiedendo
contemporaneamente un esercizio attivo, concentrico
o eccentrico, in catena cinetica chiusa o aperta a
seconda dell’obiettivo funzionale e del livello prestazionale dei gruppi muscolari trattati. Va sottolineato
che contestualmente al miglioramento del reclutamento muscolare si è ottenuta, ove presente, anche
una riduzione dell’edema.
Per l’applicazione sulla spasticità è fondamentale
individuare le componenti muscolari prevalenti da
trattare e le posture corrette per indebolire gli schemi
patologici; nel corso della seduta la vibrazione
dovrebbe essere dapprima utilizzata come strumento
inibente la muscolatura spastica e successivamente
come facilitazione del reclutamento dei muscoli antagonisti.
Per il miglioramento delle sensibilità superficiali e
profonde, ai fini di una stimolazione più diffusa dei
vari recettori, si ritiene utile l’impiego di uno spettro
più ampio di frequenze ed un’applicazione estesa a
vari dermatomeri attraverso la modalità di painting
con manipolo. La stimolazione propriocettiva specifica può essere associata a quella finalizzata a migliorare il reclutamento muscolare, grazie all’azione sulle
afferenze fusali, e condotta preferibilmente in un contesto funzionale, prediligendo esercizi in coattivazione
agonisti-antagonisti.
L’associazione frequente di dolore neuropatico e deficit della sensibilità, verosimilmente sulla base di una
deafferentazione, induce a intravedere un razionale
nell’utilizzo della vibrazione meccanica per il trattamento del dolore neuropatico presente nel mieloleso,
con ricadute positive anche sul recupero della sensibilità.
Dolore e spasticità spesso si accompagnano e la sede
di applicazione deve essere scelta in modo da evitare
il rinforzo dell’ipertono che è una problematica spesso presente in questo tipo di pazienti.
Conclusioni
Viste le molteplici problematiche da affrontare nella
riabilitazione della persona con LM, la TVF si presenta particolarmente utile e promettente. E’ una modalità di intervento che va inserita in maniera molto precisa nel progetto riabilitativo, con chiara definizione
degli obiettivi e dei sotto-obiettivi e va adattata di
volta in volta alle caratteristiche individuali; non è
quindi ipotizzabile lavorare secondo protocolli predefiniti. Per utilizzare in modo corretto la TVF sono da
tenere sempre presenti le basi neurofisiologiche del
movimento e delle alterazioni conseguenti ad una
lesione midollare. La TVF risulta un’importante faci-
47
litazione se utilizzata oculatamente, ma se non utilizzata secondo questi principi può anche provocare un
rinforzo dello specifico patologico.
Bibliografia
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48
Ambulatorio dell’Arto Fantasma Doloroso
nella Filiale di Roma del Centro Protesi INAIL
al CTO “A. Alesini”, ASL ROMA-C
S. Castellano, I. Poni, L. Maimone, R. Scialanca, S. Rosi, A. Casarella, M. C. Calandruccio
Filiale di Roma del Centro Protesi INAIL presso Ospedale CTO “A. Alesini”, ASL RM-C, Roma, Italia
Introduzione
Il dolore da arto fantasma aggrava la condizione di
disabilità della persona con amputazione e richiede
una presa in carico adeguata. L’Ambulatorio dell’Arto
Fantasma Doloroso della Filiale di Roma presso il
CTO del Centro Protesi INAIL di Vigorso di Budrio
è deputato a questa presa in carico, che comprende
valutazioni e interventi multiprofessionali, inclusi programmi specifici di neuromodulazione e desensibilizzazione, a integrazione di terapie mediche e fisiche
convenzionali.
Materiali e metodi
Il modello organizzativo dell’Ambulatorio dell’Arto
Fantasma Doloroso (AFD) della Filiale INAIL di
Roma propone quello di un “laboratorio” di medicina
riabilitativa, nel cui ambito e secondo modalità sperimentali di “processo” possono essere appropriatamente svolte tutte le “fasi” caratterizzanti il trattamento integrato della persona amputata con disturbo
doloroso: valutazioni e indicazioni; condivisione con
il soggetto “utente” del piano di trattamento personalizzato, delle sue modalità di svolgimento e dei risultati attesi; attuazione del/dei programma/i costituenti il
piano di trattamento; raccolta e controllo dei risultati
dei programmi specifici; mantenimento e follow-up.
Per ciascuna fase, gli obiettivi gestionali da sviluppare
possono essere accuratamente definiti e finalizzati. Gli
argomenti individuati come attinenti sono i seguenti:
– per la valutazione: stesura della scheda ambulatoriale dell’AFD; algoritmo clinico;
– per la presentazione: coerenza tra aspettative della
persona e obiettivi realistici; la scheda consenso
dell’ambulatorio dell’AFD;
– per i programmi specifici: significatività statistica
di conferma/selezione di efficacia clinica; tecniche
diverse: quali e perché in serie o in parallelo;
– per la raccolta e il controllo dei risultati: timing;
analisi di sensibilità delle scale di valutazione somministrate;
– per il mantenimento e follow-up: criteri di riammissione; l’esperienza del calendario del dolore.
L’intento di organizzare l’offerta di prestazioni erogabili in Filiale nel caso di sindrome da AFD è stato
funzionale alla messa a fuoco della necessità di
disporre di una idonea scheda ambulatoriale, in grado
di riportare il “come”, il “quanto” e il “cosa” del trattamento integrato della persona amputata con disturbo doloroso.
La scheda è stata elaborata dopo consultazione di
modelli similari in uso per condizioni morbose caratterizzate da sindromi dolorose peculiari ed è strutturata come segue.
La prima parte, suddivisa in fogli, riguarda gli aspetti
di valutazione e descrizione. Il primo foglio riguarda
la parte anagrafica e riporta anche il profilo assistenziale del paziente.
Il secondo foglio contiene le note anamnestiche e l’elenco in ordine cronologico della documentazione clinica e di quelle indagini strumentali utili allo studio
del moncone (Rx, ecografia, RM, ecc); i relativi referti
sono allegati in copia. Vi si trovano, inoltre, la parte
descrittiva dell’amputazione, compresi livello, eziologia, trattamento/i chirurgico/i e relative date, applicazione/i protesi e relative date.
Il terzo foglio è mobile ed è costituito dal modulo del
“Disturbo doloroso”: in presenza di componenti
algo-disestesiche concomitanti (dolore del moncone
da condizioni patologiche locali osteo-articolari,
vascolari, nervose periferiche, compresi i neuromi, e
dei tessuti molli e di sostegno), ne viene compilato
uno per ciascun tipo. In questo modulo si annota il
periodo di insorgenza del dolore rispetto all’intervento di amputazione, si riportano la descrizione soggettiva e non sintetica delle caratteristiche del dolore così
come definite dal paziente (distinguendo anche le
sensazioni e la consapevolezza di arto fantasma) e il
grado di interferenza con le sue attività quotidiane,
con l’umore e con il sonno, secondo un punteggio da
0 (nessuna interferenza) a 10 (percezione di massima
interferenza). Vi si trova anche la parte relativa alla
puntuale localizzazione del dolore e alle sue qualità
(urente, puntorio, trafittivo, opprimente, caldo, freddo, diffuso, localizzato, ecc), alla sua intensità secondo una scala VAS e ai dati temporali (frequenza, durata e parte della giornata in cui è più intenso). Nel
quarto foglio vanno riportati il verosimile meccanismo eziopatogenetico sotteso al dolore in esame
(nocicettivo, neuropatico, misto, sconosciuto) e le
terapie già praticate: farmaci e loro categoria e dosaggio, terapia fisica, infiltrazioni, altre.
La seconda parte si riferisce all’intervento terapeutico
propriamente detto, strutturato selezionando i trattamenti 1 erogabili presso l’ambulatorio: terapia fisica;
Kinesio taping; Mirror Box Therapy; rieducazione
motoria con esercizio terapeutico; bendaggio; infiltrazione/mesoterapia; agopuntura tradizionale; agopuntura addominale; mindfulness e tecniche di rilassamento. Contiene inoltre il foglio “Variazioni”, dove le
modifiche delle terapie sono riportate con data e punteggio VAS corrispondenti.
La prima valutazione psico-sociale e i colloqui successivi con gli operatori referenti dell’area, effettuati sia
congiuntamente sia separatamente, sono riportati in
specifica sezione a fogli mobili. Alla Psicologa e
all’Assistente Sociale è demandato anche l’approfondimento del dialogo con il paziente relativamente alle
aspettative realistiche di risoluzione del dolore e alla
focalizzazione degli obiettivi di miglioramento funzionale contemporaneamente perseguiti, al fine di un
reinserimento sociale e lavorativo mirato.
La sezione relativa al follow-up rende conto del controllo mediante intervista telefonica condotta a due e
a sei mesi dal congedo. La persona viene addestrata
alla compilazione del calendario del dolore durante il
periodo di trattamento e prosegue nell’abitudine di
registrare gli episodi dolorosi, di attribuire loro un
punteggio VAS e di annotare l’eventuale necessaria
assunzione di terapia medica estemporanea per tutto
il periodo di follow-up. Al termine dei sei mesi, in
base alla frequenza e all’intensità degli episodi dolorosi, può essere valutata l’opportunità della riammissione al ciclo terapeutico, per il quale si procederà
alla compilazione di una seconda scheda che verrà
allegata alla precedente.
Sono pianificate venti sedute secondo un approccio
multidisciplinare al disturbo doloroso da arto fantasma della persona amputata, per la quale è spesso
contemporaneamente in corso il trattamento fisiochinesiterapico pre-protesico o di addestramento all’uso
della protesi.
I protocolli di agopuntura secondo metodica tradizionale devono prevedere la selezione degli idonei agopunti sull’arto controlaterale al fantasma, nel segmento anatomico “specchio” di quello doloroso. Nel
Huangdi Neijing Suwen (“Canone di Medicina Interna dell’Imperatore Giallo”), il più antico classico di
medicina cinese pervenutoci, datato tra il 400 e il 200
a.C, è scritto: “Cura il destro per trattare il sinistro”.
Le tecniche di agopuntura agiscono con un’azione
modulatoria e normalizzante del SNC, determinando
un riequilibrio neuromediatoriale e la potente attivazione del sistema inibitorio discendente che dal grigio
periacqueduttale mesencefalico si riflette alle corna
grigie posteriori del midollo spinale, decorrendo nel
funicolo dorso-laterale.
Una ulteriore e indicatissima tecnica di agopuntura
che può essere utilizzata nella persona con AFD è
49
quella dell’agopuntura addominale. Questa si basa su
una mappa somatica, costituita da agopunti, che si
ritrova sull’addome secondo i riferimenti dello schema della “tartaruga” ideato dal Prof. Bo Zhiyun
(autore che l’ha ideata nel 1972). Si tratta di una
metodica antalgica che permette di trattare l’AFD
mediante agopunti localizzati sulla cute della parete
addominale, omolaterali e corrispondenti al segmento
amputato. Ha il vantaggio di un’azione antalgica
intensa e di essere del tutto indolore, a differenza dell’agopuntura tradizionale che attivando fibre C e
recettori polimodali profondi, è più fastidiosa.
Inoltre, la nuova sede della Filiale di Roma del Centro
Protesi INAIL presso l’Ospedale CTO “A. Alesini” ASL RM-C facilita l’accesso a consulenze e trattamenti, quando necessari, di maggiore intensività: anestesiologia del dolore, chirurgia ortopedica, neurochirurgia dei nervi periferici.
Risultati
La struttura dell’Ambulatorio dell’Arto Fantasma
Doloroso della Filiale di Roma del Centro Protesi dell’INAIL è quella di un sistema erogatore di prestazioni coerenti ma articolate. La molteplicità delle valutazioni e degli interventi richiede una modalità di raccolta dati sistematica, in grado di “salvare” tutti gli
elementi che costituiscono informazioni utili per operatori diversi. Strumento di raccordo delle fasi di processo è, dunque, la scheda ambulatoriale, la cui stesura è il primo obiettivo gestionale che abbiamo sviluppato.
L’appropriatezza di questa “offerta” prestazionale è
sostenuta da ragioni di ordine clinico e normativo.
Dal punto di vista clinico, l’interesse scientifico nei
confronti, in particolare, dei meccanismi del dolore
cronico è di massima attualità, mentre la capacità di
soddisfare la “domanda” dell’utenza è talora limitata
da aspetti organizzativi e da scarsità delle risorse
disponibili.
La fascia di pazienti ai quali l’Ambulatorio dell’Arto
Fantasma Doloroso si rivolge è quella di persone a
rischio di non trovare nè l’interlocutore “ideale” a cui
sottoporre il proprio problema nè una struttura dedicata. Pazienti che, per la maggior parte, non risultano
di pertinenza dei Centri di Terapia del Dolore, ma
che sono spesso severamente provati da una condizione di dolore cronico intrattabile perché non trattato.
La Legge 38/2010 costituisce il razionale normativo
per l’istituzione dell’ambulatorio, che integra le prestazioni “LEA” del SSN/SSR; l’esigenza di attuare
Livelli Integrativi di Assistenza per i lavoratori infortunati e tecnopatici costituisce dal 2011 una indicazione di operatività del Consiglio di Indirizzo e Vigilanza dell’INAIL.
Nella Mirror Therapy 2, la cui esecuzione tecnica è
molto semplice, il riflesso dell’arto integro controlaterale a quello amputato diventa un arto virtuale che
interpreta la parte di quello perduto. Sembra che il
feedback visivo assicurato nel corso del trattamento
50
possa costituire, tramite l’attivazione di popolazioni
neuronali appartenenti al sistema a specchio, una riafferentazione sostitutiva del distretto amputato, permettendo di ridurre la dissonanza percettiva del SNC.
La recentissima introduzione di tecniche di agopuntura e addomino-agopuntura tra le prestazioni erogabili presso l’ambulatorio dà il senso preliminare del
lavoro. Lo studio sul gruppo di pazienti arruolati,
prevede come risultato l’abbattimento di 3 punti alla
scala VAS nel 50% almeno dei casi.
Il beneficio funzionale, psicologico e sociale della
protesizzazione è riportato da molti Autori come un
efficace elemento di contrasto all’AFD. E’ frequente,
inoltre, che il paziente riferisca, in fase di stato, un
intervallo di assenza del dolore nell’arco delle ore attive della giornata, corrispondenti a quelle di vestizione
della protesi, la cui idoneità contribuisce in modo
sostanziale a ridurre anche e soprattutto le complicanze dolorose del moncone.
Discussione
L’AFD è considerato un dolore cronico neuropatico,
la cui percezione è localizzata a carico della parte del
corpo amputata. L’incidenza riportata in letteratura è
estremamente variabile per metodo di raccolta dei
dati, sottostima, difficoltà nel distinguere tra fantasma
doloroso e moncone doloroso. L’AFD è associato con
frequenza significativa alla sensazione di arto fantasma e all’esperienza di dolore all’arto prima dell’amputazione, anche se la memoria di quest’ultimo caso
risulta segnalata in letteratura come poco nitida. La
maggior parte degli studi riporta un’insorgenza precocissima di AFD, datandola come immediata dopo
l’amputazione in circa la metà di tutti i pazienti ed
entro la prima settimana dall’intervento in un altro
25% dei casi. La severità del dolore tende a ridursi
spontaneamente nel tempo, anche se in alcune ricerche è segnalata la riduzione della frequenza e intensità
dei sintomi più che una riduzione di incidenza. In
presenza di AFD la motilità volontaria risulta ridotta 3.
I meccanismi proposti per spiegarne la genesi sono sia
centrali sia periferici; negli anni recenti, i primi sono
decisamente più citati, anche in ragione delle acquisizioni derivanti dalle indagini di neuroimaging funzionale e dalle neuroscienze.
Ma il modello multifattoriale sembra quello più adatto a decifrare il dolore da arto fantasma. I cambiamenti più significativi che si registrano nel nevrasse
dopo un’amputazione e ai quali sembrano ascrivibili
l’AFD e la sensazione di arto fantasma sarebbero, in
particolare: neuromi e fenomeni di sensibilizzazione
periferica a livello del moncone; la sensibilizzazione
centrale spinale; la riorganizzazione corticale; l’attivazione motoria residuale cortico-spinale dell’arto
amputato; l’alterazione dello schema corporeo; la
memoria propriocettiva o del dolore a carico dell’arto
prima dell’amputazione; la paralisi acquisita dell’arto
fantasma.
Due di questi fattori meritano qualche dettaglio. La
sezione dei nervi a livello dell’amputazione determina
una ipereccitabilità neuronale a livello spinale e del
fascio spino-talamico, caratterizzata da un aumento
dell’attività di base e delle risposte a stimoli afferenti
di solito innocenti, l’espansione del campo recettoriale periferico, l’alterazione dell’equilibrio neuromediatoriale e recettoriale spinale. Questi meccanismi plurimi, definiti “sensibilizzazione centrale”, sono considerati come determinanti nella genesi del dolore neuropatico cronico.
Studi sperimentali estensivi hanno dimostrato che la
corteccia dell’aree primarie somatosensoriale (S1) e
motoria (M1) sottostanno a modificazioni per fenomeni di neuroplasticità conseguenti ad amputazione
di segmenti di arto. Le rappresentazioni corticali dell’estremità asportata sarebbero sopraffatte dalle zone
di rappresentazione limitrofe, mentre amputazione e
deafferentazione comporterebbero una notevole riorganizzazione topografica dell’homunculus di Penfield
(stimata di oltre 2 cm nel cervello umano adulto); l’estensione del rimaneggiamento corticale è direttamente proporzionale alla severità del dolore e all’entità
della deafferentazione.
Per poter contrastare questi complessi meccanismi
fisiopatologici mediante un trattamento desensibilizzante e neuromodulatorio è appropriato somministrare trattamenti di agopuntura.
Conclusioni
La persona amputata con disturbo doloroso da arto
fantasma trova accesso “dedicato” presso la Filiale di
Roma “CTO” del Centro Protesi INAIL. Al fascicolo
documentale della persona si aggiunge la scheda che
riporta tutte le fasi di attuazione della presa in carico
nell’Ambulatorio dell’Arto Fantasma Doloroso. La
ricerca svolta per la sistematizzazione e l’integrazione
dell’offerta di prestazioni mirate facilita la presa in
carico della persona e la documenta.
Le tecniche sono selezionate per un trattamento multidisciplinare fondato sull’approccio neurofisiologico,
psico-sociale, protesico e funzionale alla persona con
AFD.
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51
Filiale di Roma Centro Protesi – INAIL
e Ospedale CTO “A. Alesini” – ASL ROMA-C:
attuazione di un Polo Integrato
S. Castellano 1, I. Poni 1, P. Rossi 1, P. Catitti 2, C. Pilati 3, D. Orlandini 2
1Filiale
di Roma del Centro Protesi – INAIL presso Ospedale CTO “A. Alesini”, ASL RM-C, Roma, Italia
Protesi INAIL, Vigorso di Budrio, Bologna, Italia
3UOC “Unità Spinale Unipolare” Ospedale CTO “A. Alesini”, ASL RM-C, Roma, Italia
2Centro
Introduzione
L’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli
Infortuni sul Lavoro (INAIL) e l’Azienda USL
“ROMA-C” si misurano in un progetto organizzativo
di rilievo: l’attuazione del Protocollo d’Intesa INAIL
– Regione Lazio stipulato nel maggio 2013 per la realizzazione di un Polo Integrato Sanitario. La struttura
ospedaliera individuata è il “CTO, A.Alesini” di
Roma della ASL ROMA-C, presso il quale il 30
dicembre 2013 l’INAIL ha trasferito la Filiale di
Roma del Centro Protesi INAIL di Vigorso di Budrio
(BO), operativa dal 1996 in altra sede.
Materiali e metodi
Premessa fondante del progetto è l’approvazione, da
parte della Conferenza Stato-Regioni del 2 febbraio
2012, dell’Accordo-quadro per la definizione delle
modalità di erogazione di prestazioni di assistenza
sanitaria da parte dell’INAIL, con la finalità di garantire la “piena integrazione tra i livelli di tutela a carico
del Servizio sanitario nazionale e quelli a carico dell’INAIL”. L’Accordo autorizza le Regioni a stipulare
convenzioni con l’INAIL per l’erogazione di prestazioni sanitarie agli infortunati sul lavoro e tecnopatici
e agli assistiti del SSN. Inoltre, l’Accordo indica ulteriori sinergie tra Regioni e INAIL, prevedendo la stipula di protocolli d’intesa per modelli di collaborazione relativi a: progetti di ricerca e percorsi riguardanti
la protesizzazione, la riabilitazione e il reinserimento
socio-lavorativo; iniziative di promozione della pratica sportiva da parte delle persone con disabilità;
comunicazione, diffusione ed educazione sui temi
della disabilità. Premesse riconosciute a quanto convenuto nell’Accordo sono: le attività di assistenza protesica e di ricerca scientifica e tecnologica nel settore
protesico e riabilitativo svolte presso il Centro per la
sperimentazione e l’applicazione di protesi e presidi
ortopedici (Centro Protesi) dell’INAIL di Vigorso di
Budrio e sua Filiale di Roma; le attività dell’INAIL
dirette a promuovere e diffondere la pratica sportiva
da parte delle persone con disabilità; le iniziative di
servizio dell’INAIL di informazione, orientamento e
consulenza integrati per le persone disabili e i loro
familiari, per gli operatori e per la collettività; la collaborazione tra le Regioni e l’INAIL per l’assistenza agli
infortunati del lavoro e ai tecnopatici; il diritto da
parte del Servizio sanitario nazionale (SSN) di avvalersi “per l’erogazione delle prestazioni istituzionali a
favore della collettività, della riconosciuta esperienza
specialistica maturata dall’INAIL negli interventi riabilitativi, protesici e di reinserimento sociale e lavorativo effettuati nei confronti dei lavoratori infortunati e
tecnopatici” 1.
Il Protocollo d’Intesa tra Regione Lazio e INAIL, in
linea con l’Accordo-quadro, ha come oggetto la convenzione attuativa del Polo Integrato Sanitario “CTO
‘A.Alesini’ ― Filiale di Roma del Centro Protesi
INAIL di Vigorso di Budrio”, convenzione finalizzata
alla riabilitazione e all’assistenza protesica dei soggetti
traumatizzati e di quanti necessitino, in ragione delle
menomazioni delle quali sono portatori, delle tipologie di prestazioni predette.
La convenzione costituisce un importante strumento
di valorizzazione di entrambe le strutture coinvolte.
Per l’Ospedale “CTO, A.Alesini” è utile a qualificarne il ruolo (definito nelle disposizioni del DCA Regione Lazio U0080 del 30/09/2010) di centro di eccellenza nella cura dei soggetti vittime di eventi traumatici, nell’ambito dell’offerta di cura prestata a questi
pazienti, per una loro più completa e articolata presa
in carico. Come noto, il “CTO” di Roma è sede della
Unità Operativa Complessa Alta Specialità “Unità
Spinale Unipolare” (USU). Questa collocazione quasi
ventennale dà conto della vocazione e della cultura
riabilitativa che caratterizzano l’Ospedale. Nella proposta di Piano Operativo 2013-2015 della Regione
Lazio, di cui è attesa l’approvazione da parte del preposto Tavolo tecnico interministeriale (dopo bocciatura del precedente nel dicembre 2013), questi elementi elettivi e attitudinali sono esplicitamente riconosciuti, tanto da prevedere, da cronoprogramma,
l’ampliamento della USU entro il dicembre 2014.
Per la Filiale di Roma del Centro Protesi INAIL, la
convenzione costituisce una ulteriore opportunità di
52
radicamento al proprio profilo istituzionale e di elaborazione del consolidamento di quei Livelli Integrativi di Assistenza per le cure riabilitative dei lavoratori
infortunati e tecnopatici, secondo quanto previsto
dalle linee guida e dai criteri generali per le politiche
sanitarie, elaborati dal Consiglio di Indirizzo e Vigilanza dell’Istituto nel 2011, nonché sulla base del
Nuovo Modello Sanitario INAIL 2.
Nella Filiale del Centro Protesi vengono definiti progetti protesici riabilitativi personalizzati finalizzati alla
realizzazione di presidi nelle aree di produzione dell’officina ortopedica. Le prestazioni tecnico-ortopediche sono integrate con quelle di riabilitazione e addestramento all’uso di protesi e ortesi. A questo proposito, per l’arto superiore assume particolare significato l’esercizio terapeutico finalizzato al recupero del
gesto lavorativo; il programma specifico è personalizzato mediante l’integrazione di metodiche selezionate
sulla base delle indicazioni eziologiche e dei sussistenti meccanismi fisiopatologici.
Risultati
L’attività dell’officina ortopedica interna è organizzata
in aree di produzione secondo un modello operativo
che prevede la realizzazione di presidi personalizzati a
matrice artigianale, integrata con componentistica
tecnologicamente avanzata, incluse le articolazioni a
controllo elettronico di ultima generazione. L’officina
realizza: protesi di arto superiore e inferiore per tutti i
livelli di amputazione; ortesi di arto inferiore, superiore e di tronco, predisposte o su misura; calzature
ortopediche predisposte o su misura; ortesi plantari;
presidi da bagno e per l’igiene personale; protesi e
cosmesi in silicone ad elevata personalizzazione; protesi e ortesi per attività sportiva. Le aree sono coordinate da referenti che operano sotto la supervisione del
responsabile tecnico.
La prima visita tecnico-sanitaria permette di avere
accesso alle prestazioni. Le visite si effettuano quattro
giorni a settimana: due riservati alle prime visite e due
a quelle fisiatriche.
Alle prime visite tecnico-sanitarie si accede mediante
prenotazione telefonica al Servizio Accoglienza della
Filiale, dal quale si riceve conferma dell’appuntamento tramite invito. L’équipe tecnico-sanitaria, composta
dal dirigente medico fisiatra, dal responsabile tecnico,
dal tecnico ortopedico referente di area e dai componenti del servizio psico-sociale, definisce con la prima
visita il progetto protesico-riabilitativo personalizzato.
Al termine della visita, al paziente viene rilasciata
copia della scheda medica che è stata compilata e l’indicazione del presidio prescrivibile.
Le visite tecnico-sanitarie si svolgono su richiesta
delle Sedi territoriali di competenza e prevedono l’invio da parte di queste ultime di un modello autorizzativo “127-I” su prescrizione del medico INAIL di
Sede.
I medici fisiatri in forza alla Filiale sono due. La dotazione organica effettiva dei fisioterapisti è al momento
di quattro unità, in attesa dell’imminente integrazione
a completamento delle sei previste.
Discussione
Il trattamento rieducativo e riabilitativo specifico
della persona con amputazione prevede programmi di
FKT pre-protesica e programmi di FKT di addestramento finalizzato all’uso della stessa. Il loro svolgimento è particolarmente importante nell’ambito del
progetto di prima fornitura di una protesi, a sottolineare che l’evento “Amputazione” ha estrema rilevanza in termini fisici, psicologici, funzionali e sociali e
richiede pertanto interventi perfettamente integrati e
di livello qualitativo di provata competenza. Questo
aspetto fondante realizza il mandato di presa in carico
che deriva all’équipe del Centro Protesi e Filiale
anche dalla mission istituzionale. Ecco, quindi, la
necessità di profili differenziati di erogazione di prestazioni protesico-riabilitative, i quali, sul modello del
Centro Protesi di Vigorso, sono stati definiti anche
per la Filiale secondo tre diverse modalità: in regime
residenziale e semi-residenziale non ospedaliero e in
regime ambulatoriale.
Alla residenzialità, prevista dall’atto di autorizzazione 3,
sono stati riservati quattro posti letto, i quali, sempre
con le finalità di piena integrazione e sinergia INAIL
– ASL, sono assegnati nella U.O.C. Traumatologia II
dell’Ospedale; a regime, saranno dieci i posti letto per
i trattamenti in regime di residenzialità non ospedaliera.
Il rinnovo della certificazione di conformità ISO
9001-2008 per la Filiale è stato rilasciato, dopo verifica, il 21 maggio c.a.
Conclusioni
L’innesto di una struttura complessa e articolata quale
la Filiale di Roma del Centro Protesi INAIL in un
contesto ospedaliero appartenente al SSN, il “CTO,
A.Alesini” della ASL ROMA C, costituisce una novità
assoluta nello scenario della riabilitazione e della protesica nazionali. Il significato di questa innovativa
realtà potrà essere misurato appieno in tempi non
brevi. Il disavanzo sanitario regionale, le disposizioni
in materia di riordino delle reti ospedaliere, le azioni
esecutive nei confronti delle aziende sanitarie locali e
ospedaliere per la copertura dei debiti sanitari in
ottemperanza all’attuazione dei piani di rientro, condizionano il contesto e lo gravano di ulteriori vincoli
organizzativi.
Ma resta il fatto che la Filiale del Centro Protesi è
operativa nella nuova sede e che il perfezionamento
della convenzione INAIL - ASL ROMA C è in corso.
Oltre che nel Lazio, l’INAIL ha siglato Protocolli
d’intesa con la Valle d’Aosta, il Molise, l’Umbria, il
Veneto, il Friuli-Venezia-Giulia, la Puglia, la Liguria,
l’Emilia-Romagna e la Provincia di Bolzano, ma si
appresta a replicare il proprio stretto inserimento in
una struttura del SSN in Calabria, dove nel gennaio
scorso è stato siglato un Protocollo per la costituzio-
ne di un Polo Integrato Sanitario a Lamezia Terme,
in convenzione con l’Azienda Sanitaria Provinciale
di Catanzaro, Polo del quale è imminente l’attivazione.
2.
Bibliografia
3.
1.
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e
le Province autonome di Trento e Bolzano “Accordo-quadro
53
per la definizione delle modalità di erogazione di prestazioni di
assistenza sanitaria da parte dell’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL)” del 2 febbraio 2012.
Nuovo Modello Sanitario INAIL. Determina Presidente
INAIL n. 22 del 17 gennaio 2013.
Regione Lazio, DCA n° U00027 del 10/02/2014 “Autorizzazione allo svolgimento di prestazioni sanitarie a favore degli
infortunati sul lavoro e tecnopatici”.
54
Observational multicentric study on chronic
sciatic pain: epidemiological
and clinical data from 40 Italian centers
G. A. Checchia 1, M. Ranieri 2
1Physical
2Physical
Medicine and Rehabilitation Unit, Santa Corona Hospital, ASL2 Savonese, Savona, Italy
Medicine and Rehabilitation Unit, OORR Hospital, University of Foggia, Foggia, Italy
Introduction
Sciatic neuropathy represents a social problem in
terms of patients’ suffering and health costs for treating the progression of the disease. The optimal
management for chronic low back pain (LBP) with
sciatica is still a matter of debate even if guidelines
and recommendations have been published and are
being continuously updated.1, 2
During a series of training events made in 2012 on
compressive peripheral neuropathies, which was
attended by specialists in Physical and Rehabilitation
Medicine, Orthopaedics, Neurology, Neurosurgery
and Rheumatology, the need has arisen to share a diagnostic-therapeutic protocol for patients with sciatica,
which would include the assessment tools validated
by the international scientific literature. This observational study aimed at providing an updated picture of
chronic LBP with sciatica, including epidemiology of
the disease and clinical characteristics of the patients
(aetiology, location, severity, duration). At the same
time, the study was designed to provide a feedback
on the efficacy of current clinical practice, through
the registration of clinical data at baseline and at the
end of the follow up. The Study Group selected parameters to be evaluated and questionnaires to be administered on the basis of the international valitated
publications.
The study was performed following a multimodal
approach by means of physical therapy, pharmacological therapy, and complementary agents. Among
these latter, pathogenetics agents endowed with
antioxidant and neurotrophic action were primarily.
In particular alpha-lipoic acid (ALA), an antioxidant
agent, is able to positively influence the course of
neuropathy due to its antinflammatory effect, while
gamma-linolenic acid (GLA), honokiol, and B complex vitamins improve neural functions and likely
sensory-motor impairment.7-12 The efficacy of ALA
has been demonstrated in patients with peripheral
neuropathies, in particular in diabetes,7 the most studied condition, but also in disc-nerve-root conflict,8
carpal tunnel syndrome,9 low back pain,10 and chronic neck pain.11
The observational study was carried out between May
2012 and June 2013, enrolling 394 consecutive
patients with chronic LBP with sciatica followed in
40 specialized Italian centers. The main objectives
were to determine the pattern of this condition and
the response to a multimodal treatment.
Patients of both genders older than 18 years with
chronic LBP with sciatica were included. A model of
dedicated clinical record was developed to homogeneously collect the most relevant data about diagnosis, monitoring, previous treatments and outcomes.
The characteristics of the disease and its multimodal
management were recorded at baseline and during a
2-month follow up.
Pain and disability were assessed by means of standardized questionnaires whose Italian translations
had been previously validated: the Numeric Rating
Scale (NRS), the Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ), the Brief Pain Inventory-short
form (BPI) and the SF-12 questionnaire. The NRS 3
has been adopted by Pain in Europe (www.paineurope.com), the European survey about chronic pain to
define pain severity, the RMDQ 4 is aimed at evaluating disability, the BPI 5 is focused on measuring pain
and its interference on activities of daily living and the
SF-12 6 is used to evaluate the quality of life.
Results
394 patients (mean age 55.7±14.1, 57.1% females)
with chronic LBP and sciatica were enrolled by 40
specialized Italian Centers. The most common
comorbidities were ostheoarthritis (28.2%), diabetes
(19.3%), osteoporosis (17%), thyroid disorders
(10.9%), rheumathoid arthritis (3.6%). At baseline
patients received several different therapeutic options
among physical, pharmacological and neurotrophic
treatments.
As regards pharmacological therapy, NSAIDs and
paracetamol (34.3% and 25.6%, respectively) were
more frequently used than corticosteroids (oral 15%
and infiltration 8.4%). A considerable amount of
cases (19%) required opioids.
55
directories: reducing inflammation and oxidative
stress (e.g. with ALA) and restoring neural function
and nerve fibre conduction (e.g. with GLA, honokiol
and B complex vitamins).
Conclusion
Sciatic neuropathy is a multifaceted condition managed by means of a wide spectrum of therapeutic
options. The main objective is pain and disability.
Among the pharmacologic treatments ALA in combination with neurotrophic agents is being increasingly
used to improve pain and functional disability.
Figure 1. – Numeric Pain Intensity Scale (NRS) at baseline and at
the end of treatment.
A subgroup of 312 patients was treated with a combination of neurotrophic agents containing ALA.
Among neurotrophic agents, the most prescribed was
a combination of ALA 300 mg, GLA 180 mg,
honokiol 27 mg, selenium 25 mcg, vitamin B1 1.05
mg, vitamin B2 1.2 mg, vitamin B5 4.5 mg, vitamin
B6 1.4 mg, and vitamin E 7.5 mg (2 tab/day). The
association was prescribed to 226 patients (57.4%).
At the end of the study a general improvement in
both perceived pain and functional disabilities was
observed. NRS significantly improved in both pain at
rest and pain on movement (Figure 1). Functional
disability significantly improved according to RMDQ
(p<0.001). For all RMDQ items a trend towards a
reduction (ranging from -3% to -59%) was observed.
An improvement in all three factors of BPI and in all
SF-12 items was observed.
Discussion
The management of chronic LBP with sciatica needs
a multimodal and multidisciplinary approach involving different health care professionals and interventions. Among the range of therapeutic options for
LBP, antinflammatory and analgesic medications
represent the first-line choice, though they have been
shown to have short-term benefits and a relatively
high incidence of side effects. Since a reduction in
their use especially in the older patients should be of
advantage, a promising role is emerging for the pathogenetic therapies acting on the pathophysiological
mechanisms and, more specifically, on two main
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56
Rieducazione robotizzata del cammino
dopo lesione midollare:
valutazione dei risultati mediante gait analysis
E. Chesi 1, V. Gassino 2, C. Mautino 1, V. Filipello 1, M.V. Actis 1
1Unità
Spinale, Az. Osp. Città della Salute, Torino, Italia
2Università
Introduzione
Dalla nostra esperienza, confermata da numerosi
studi eseguiti da altri centri, emerge l’efficacia del
trattamento con Body Weight Support Treadmill Training (BWSTT) nella rieducazione del cammino dopo
lesione midollare. Il risultato del trattamento viene
valutato solitamente in letteratura tramite test funzionali quali il 10-meter test o il 6-minute test. La nostra
esperienza è invece basata sulla valutazione strumentale del cammino con sistema di gait analysis, che
consente una verifica oggettiva, qualitativa e quantitativa dei risultati ottenuti dopo ogni ciclo di trattamento.
Materiali e metodi
Dal 2005 presso il nostro centro sono stati trattati,
con sistema di rieducazione robotizzata del cammino
Hocoma Lokomat, 107 persone con mielolesione,
inserite in un progetto riabilitativo di cammino funzionale, in fase sub-acuta o cronica. Il protocollo di
trattamento prevedeva cicli di 24 sedute della durata
di 35 minuti, a frequenza bi- o tri-settimanale con scarico corporeo progressivamente decrescente e incremento graduale della velocità del treadmill.
La valutazione con gait analysis (sistema BTS Elite) è
stata eseguita prima del trattamento e al termine di
ogni ciclo su 56 pazienti. Altri 11 pazienti in fase
acuta essendo stati inseriti precocemente in trattamento, non erano in grado di completare la valutazione pre-Lokomat ma, avendo migliorato la loro autonomia, erano in grado di completare l’esame alla fine
del ciclo di rieducazione. Sono stati analizzati parametri temporali e spaziali (cadenza, velocità, lunghezza del passo), cinematica e cinetica articolare. Inoltre
è stata eseguita un’elettromiografia dinamica. La valutazione dei risultati prevedeva la suddivisione dei
pazienti in gruppi diversi considerando di volta in
volta una variabile considerata maggiormente significativa: livello di lesione (34 pazienti paraplegici e 22
tetraplegici), ASIA (American Spinal Injury Association) Impairment Score rilevato all’inizio del trattamento (1 paziente ASIA A, 2 ASIA B, 23 ASIA C e
30 ASIA D), età (23 pazienti sotto i 40 anni - gruppo
E1; 24 pazienti tra 41 e 60 anni - gruppo E2; 9
pazienti sopra i 60 anni - gruppo E3), eziologia di
lesione (in 33 pazienti causa traumatica, in 23 non
traumatica), tempo intercorso dalla lesione (considerando l’anno come discriminante tra lesione subacuta e stabilizzata, 25 pazienti sub-acuti e 31 cronici), velocità rilevata all’inizio del trattamento (34
pazienti nel gruppo V1 con velocità inferiore a 0,33
m/s; 17 pazienti nel gruppo V2 con velocità compresa
tra 0,34 e 0.66 m/s; 5 pazienti nel gruppo V3 con
velocità superiore a 0,67 m/s).
Risultati
Esaminando come discriminante la velocità rilevata
all’inizio del trattamento la cadenza migliorava di 11,6
passi/min nel gruppo V1, contro i 2,1 passi/min nel
gruppo V2, rimaneva invariata nel gruppo V3. La
lunghezza dello stride migliorava di 13,5 cm nei
pazienti V1, della metà nei V2 (6 cm), nel gruppo V3
si rilevava addirittura un lieve peggioramento (-3 cm).
La velocità migliorava di 0,11 m/s nel primo gruppo,
di 0,06 m/sec nel secondo, non migliorava nel terzo (0,01 m/s, con un valore di partenza però già molto
alto: 0,85 m/s). Nella cinematica del cammino si rilevava un miglioramento nell’articolarità di anca e
ginocchio nel 26% dei pazienti V1, nel 13% (anca) e
27% (ginocchio) dei pazienti V2 e nel 20% (anca e
ginocchio) dei pazienti V3. All’EMG si otteneva un
miglioramento nel reclutamento muscolare nel 23%
dei pazienti V1, nel 20% dei V2 e nel 40% dei V3.
Valutando i pazienti per livello lesionale la cadenza
migliorava di 9,3 passi al minuto nei pazienti tetraplegici, contro 7,2 passi al minuto nei paraplegici. La
lunghezza del passo migliorava di 16 cm nei tetraplegici, contro 5 cm nei paraplegici. La velocità migliorava di 0,13 m/s nei tetraplegici contro la metà nei paraplegici. L’articolarità di anca e ginocchio migliorava
rispettivamente nel 20% e nel 45% dei tetraplegici,
nel 23% e 14% dei paraplegici. All’EMG si osservava
un miglioramento nel 40% dei tetraplegici e nel 14%
dei paraplegici.
Considerando l’ASIA Impairment score i pazienti
ASIA D miglioravano maggiormente nella cadenza
(15,7 contro 4,6 passi/min) e nella velocità (0,17 contro 0,09 m/sec) rispetto agli ASIA C, mentre non vi
erano differenze nei miglioramenti della lunghezza
del passo bilateralmente. L’articolarità di anca e
ginocchio migliorava nel 28% dei pazienti ASIA C,
nel 21 (anca) e nel 28% (ginocchio) degli ASIA D. Il
miglioramento rilevato all’EMG era pressoché
sovrapponibile nei due gruppi (25% circa in entrambi i gruppi).
Valutando come discriminante l’età (da notare che i
pazienti più anziani partivano da valori di base significativamente peggiori) la cadenza migliorava di 7,5
passi/min nel gruppo E1, di 5,0 passi/min negli E2, di
3,7 passi/min negli E3. Il miglioramento nella lunghezza del passo era simile in tutti i gruppi. La velocità migliorava di 0,08 m/s nei E1 contro 0,12 m/s
negli E2, di 0,04 m/s (poco significativo e poco efficace nel modificare l’autonomia di marcia). La cinematica di anca e ginocchio migliorava nel 21% e 39%
dei pazienti del gruppo E1, nel 27% e 18% del gruppo E2 e nell’11% del gruppo E3. All’EMG si riscontravano risultati sovrapponibili per i gruppi E1 ed E3
con miglioramenti in un terzo dei casi. Per i pazienti
E2 il miglioramento era solo nel 9% dei casi.
In relazione all’eziologia di lesione, la cadenza migliorava di 11,3 passi/min nei pazienti con causa traumatica contro 2,4 passi/min nella causa non-traumatica.
La lunghezza del passo migliorava in entrambi i gruppi di circa 9 cm. La velocità migliorava maggiormente
nel gruppo con causa traumatica nonostante i valori
di partenza simili. La cinematica di anca e ginocchio
migliorava nel 25% nel primo gruppo, nel 18% e
27% del secondo gruppo. All’EMG i pazienti con
eziologia non traumatica mostravano un miglioramento lievemente maggiore (27% contro 21%).
Valutando il tempo intercorso dalla lesione, il gruppo
di pazienti in fase stabilizzata non mostrava miglioramenti significativi, con peggioramento della cadenza
(0,3 passi/min), velocità invariata, lieve miglioramento della lunghezza del passo (6 cm). Nel gruppo di
pazienti in fase sub-acuta invece la cadenza migliorava di 23,8 passi/min, la velocità di 0,26 m/s, la lunghezza del passo di 22 cm. La cinematica di anca e
ginocchio migliorava nel 32% e 36% dei pazienti in
fase sub-acuta, e nel 13% e 17% dei pazienti stabilizzati. L’EMG rilevava miglioramenti pari al 20% nel
primo gruppo e al 27% nel secondo.
Discussione
Dalla nostra analisi retrospettiva emerge complessivamente una buona efficacia del trattamento. In particolare si rileva che una velocità buona all’inizio del
ciclo (superiore a 0,66 m/s) non è necessariamente
predittiva di miglioramento, dato che i miglioramenti
nella cinematica del passo e nel reclutamento muscolare sono maggiormente evidenti nel gruppo con velocità di partenza inferiore. I pazienti con lesione cervicale hanno presentato risultati nettamente superiori
rispetto agli affetti da paraplegia, soprattutto nei
parametri quantitativi e nella valutazione elettromiografica. Nelle lesioni ASIA D si riscontra una netta
57
superiorità dei risultati rispetto alle lesioni ASIA C,
ma solo a livello dei parametri quantitativi. Non vi
sono grosse differenze nei gruppi di età tra 20 e 40
anni o tra 40 e 60 anni, mentre i risultati sono insoddisfacenti nel gruppo superiore ai 60 anni. I pazienti
con lesione traumatica presentano un miglioramento
nettamente superiore rispetto agli altri, ma solo nei
parametri quantitativi.
I pazienti trattati in fase sub-acuta hanno presentato
un miglioramento maggiormente evidente sia parametri quantitativi del cammino che negli aspetti qualitativi (timing di attivazione muscolare, variazioni cinematiche dei vari distretti articolari). Nei pazienti in
fase stabilizzata non si sono infatti rilevati benefici
significativi nei parametri quantitativi, sebbene nel
15% circa dei pazienti si sia rilevato un miglioramento nella cinematica di anca e ginocchio. Inoltre il
miglioramento nel reclutamento muscolare sembra
superiore rispetto a quello dei pazienti in fase subacuta.
Esaminando le modificazioni globali nella cinematica
del cammino si è rilevata una maggiore efficacia nel
controllo di anca e ginocchio (direttamente controllate dalla guida robotica), mentre il miglioramento nella
cinematica di pelvi e tibio-tarsica è evidente solo in
quei casi dove il trattamento presenta maggiore efficacia (velocità di partenza bassa, fase subacuta, causa
traumatica, livello ASIA D).
Gli effetti del trattamento sulla cinetica del passo
sono da considerarsi pressoché nulli, nonostante
siano rilevabili significativi miglioramenti nel reclutamento muscolare (a livello di timing di attivazione o
di contrazione) in circa un quarto dei pazienti totali.
Conclusioni
Nella nostra esperienza clinica, valutando la casistica raccolta, il BWSTT è risultato essere uno strumento utile per la rieducazione del cammino,
soprattutto in una fase precoce del trattamento allo
scopo di facilitare il recupero di uno schema del
passo corretto, attraverso un esercizio muscolare
efficace ed un adeguato controllo articolare. Per
quanto riguarda l’utilizzo della gait analysis, questa
presenta indubbi vantaggi nel guidare il trattamento, sia in fase iniziale (individuazione degli obiettivi
specifici) che in fase di controllo dei risultati (verifica dei miglioramenti anche qualitativi del passo,
rilevazione delle modificazioni cinematiche ed elettromiografiche, previsione dell’eventuale utilità di
ulteriore trattamento).
Bibliografia
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2.
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Schwartz I, Sajina A, Neeb M et al, Locomotor Training Using
a Robotic Device in Patients with Subacute Spinal Cord Injury.
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robot-assisted gait training in persons with spinal cord injury: a
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58
Experience of an Improvement Group
for the management of people with severe
acquired brain injury suffering alert
organism infection in a Rehabilitation Unit
F. Chiavaroli, N. Basaglia
Severe Brain Injury Unit, Neuroscience and Rehabilitation Department, S. Anna University Hospital, Ferrara, Italy
Introduction
A study conducted by the “Global Patient Safety
Challenge – Clean Care is Safer Care”1 concludes that
in every moment it is possible to count in the world
more than 1.4 million people affected by hospitalacquired infections. Although additional precautions
are necessary when the infection is caused by Alert
Organism (AO), multi-resistent-drug microorganisms 2
transmission can be effectively contrasted by applying
specific control measures.3
In 2011 the Regional Project – coordinated by the
Regional Agency for Health and Social Care of Emilia-Romagna (ASSR – Agenzia sanitaria e sociale
regionale) – was launched in order to cope with the
emergence of an high incidence of these infections. In
the different phases of the project the RHSA and the
Office of policies for health and individual health
agencies have participated. Particularly, in S. Anna
University Hospital of Ferrara a plan of surveillance
of infections AO was adopted through the construction and application of specific procedures.
Addressing the control of infections management for
Alert Organism is binding in the intensive rehabilitation units, and especially in patients with Severe
Acquired Brain Injury (SABI), as a consequence of
several factors such as the clinical complexity of these
patients, the high frequency of infections, the long
length of hospital stay and the peculiarities of the care
setting. S. Giorgio Rehabilitation Hospital within the
University Hospital of Ferrara has two Intensive
Rehabilitation Units, the Rehabilitation Medicine
Unit (Unità di Medicina Riabilitativa, UMR) and the
Severe Brain Injury Unit (Unità Gravi Cerebrolesioni,
UGC), which constitute the central hub of the GRACER network for severe acquired brain injury in Emilia Romagna region, with patients coming both from
the region and from outside.
During 2012 an high incidence of AO infections was
observed in these units, in particular in the UGC. The
necessity to find a solution has laid the basis for the
construction of a “Project for Improvement of the
management of people with Alert Organism infection
in Rehabilitation”, with the aim to implement the
directions in both regional and local context, specifically in rehabilitation phase to implement an effective
infection control and increase the quality of taking
charge.
An “Improvement Group” (Gruppo di Miglioramento
[GdM]) composed by multi-professional therapists,
nurses, operators, physiatrists, officers of the Directorate of Professions and the manager of the hospital
infection control unit, was activated. During the meetings, held between July 2012 and November 2013,
the GdM highlighted the key causal factors, defined
the objectives of the project and the plan of action,
and monitored over time the status of the work to
achieve each specific goal, ensuring patients’ centrality within the Individual Rehabilitation Project (IRP).
Particularly, within one week of the team work the
main factors that gave rise to the problem have been
identified, objectives were defined and Working
Groups for the realization of these objectives were
constituted, identifying the times of realization with
the involvement of all GdM professionals. Goals,
results and proposals that have emerged were shared
weekly with the Head of the Department of Rehabilitation and the Professions and monthly with all operators of the Operative Units (OU).
In July 2012 a document related to the way of conducting spatial and functional insulation and IPD
(Individual Protection Devices) use during rehabilitation activities was created. In September 2012 an educational brochure aimed at users of the Sector of
Rehabilitation Medicine was made according to
Health Literacy principles; there was also implemented the use of alcohol-based disinfectant gel and IPD,
through the widespread distribution in the wards and
in the rehabilitation gyms, and increased monitoring
of proper behavior; finally a probiotic product for
environments and plastic containers for storing pillows and personal material of patients were adopted.
Since October 2012, every biweekly meetings and
training sessions for patients and caregivers on the
59
Table I. – Results of patients infections in UGC: number of positive patients (patients with infections), number
patients know/unknow to hospitalization (patients with/without infections on admission), number next control
(patients with infection at follow-up).
UGC
Survey period
July 15 - October 15, 2012
1st half of 2013
2nd half of 2013
All patients
Positive patients
Patients know
to hospitalization
Patients unknow
to hospitalization
Positive
at follow-up
56
95
103
9
14
8
3
4
1
5
5
4
1
5
3
Table II. – Results of patients infections in UGC: percentage of positive patients (patients with infections), percentage patients know/unknow to hospitalization (patients with/without infections on admission), percentage
next control (patients with infection at follow-up).
UGC
Survey period
1st half of 2013
2nd half of 2013
Positive patients (%)
Positive patients known Positive patients unknown
to hospitalization (%)
16%
15%
8%
33%
28%
12%
56%
36%
50%
Positive at
follow-up (%)
11%
36%
38%
Table III. – Results of patients infections in UMR: number of positive patients (patients with infections), number
patients know/unknow to hospitalization (patients with/without infections on admission), number next control
(patients with infection at follow-up).
UMR
Survey period
1st half of 2013
2nd half of 2013
All patients
Positive patients
Patients know
to hospitalization
Patients unknow
to hospitalization
Positive
at follow-up
22
87
77
3
5
6
1
1
2
2
4
3
–
–
1
Table IV. – Results of patients infections in UMR: percentage of positive patients (patients with infections), percentage patients know/unknow to hospitalization (patients with/without infections on admission), percentage
next control (patients with infection at follow-up).
UMR
Survey period
1st half of 2013
2nd half of 2013
Positive patients (%)
Positive patients known Positive patients unknown
14%
6%
8%
correct behavior to adopt in regard to the prevention
of cross-transmission of microorganisms were organized, planned and executed. In January 2013 a verification questionnaire directed to patients and their
families at the end of the info meetings and training,
was made to assess the level of knowledge or understanding reached, with a subsequent recognition of
33%
20%
33%
67%
80%
50%
Positive at
follow-up (%)
–
–
17%
the data. In March 2013 a training event regarding
the management of clinical risk in Rehabilitation was
organized and carried out. The alert trend was monitored in six sessions with a subsequent creation of a
data base relating to admissions to both operative
units from the second half of 2012 to the 31 st of
December 2013.
60
Table V. – UGC Report 2012/2013: year consumption of Individual Protection Devices divided into quantity
and economic value within UGC.
Material
10013656
10013657
10021849
10035416
10035417
10035418
Surgical TNT mask, fog-free
TNT mask
Disposable surgical mask with hood
protector
Not sterilised TNT – coat size M
Not sterilised TNT – coat size L
Not sterilised TNT – coat size XL
UGC
Quantity 2012
Value 2012
Quantity 2013
Value 2013
4350
3840
4850
333.58
216.90
1973.44
2950
1050
2500
226.4
59.40
1018.69
6490
6150
8780
3643.18
3452.37
4929.15
1870
1190
1660
1049.90
668.81
932.64
Table VI. – UMR Report 2012/2013: year consumption of Individual Protection Devices, divided into quantity
and economic value within UMR.
Material
10013656
10013657
10021849
10035416
10035417
10035418
Surgical TNT mask, fog-free
TNT mask
Disposable surgical mask with hood
protector
Not sterilised TNT – coat size M
Not sterilised TNT – coat size L
Not sterilised TNT – coat size XL
UGC
Quantity 2012
Value 2012
Quantity 2013
Value 2013
50
1250
–
3.84
70.57
–
–
2950
50
–
167.38
20.35
1200
1320
150
673.50
741.00
84.14
1190
1350
–
670.91
761.90
–
In August 2013, a check-list of planning activities was
prepared to be performed by the operators in rehabilitation phases and not directly involving patient. In
October 2013 a Poster “Alert Organism – A guide to
appropriate behavior” has been prepared and circulated in all treatment settings of the Operative Units;
OU procedures about the management of patients
with AO have been revised and updated. In January
2014 all results from questionnaires given to family
members and the data base relating to admissions and
the incidence of Alert infections, have been processed.
In December 2013 and February 2014 an opinion to
the Joint Consultative Committee on the corporate
brochure and on the family monitoring questionnaire
was asked. In February 2014 the whole Improvement
Project and Individual Protection Devices consumption data were presented at the same Joint Consultative Committee.
Results
The GdM has led to the creation of two documents:
– the Document on the procedures for conducting
spatial and functional isolation, and on IPD use
during the rehabilitation phase, with the recommended measures of control for the spread of AO
infections;
– the Informative Brochure “Alert Organism: guide
to appropriate behavior”, an educational instru-
ment on the Alert Organism management for caregivers. This brochure has also been successfully
approved by the members of the Joint Consultative
Committee.
Regular meetings with the family members have had
positive feedback: 97% of the participants have affirmed that these formative moments were useful to
increase the knowledge on the management of the
problem, while 100% have considered the exposition
very clear. Data collection on the hospitalized patients
showed a global reduction of the number of AO
infections from July 2012 to the second half of 2013
in both OU.
Particularly we have assisted to an infection decrease
in the UGC unit from 16% to 8% and in the UMR
unit from 14% to 8% (Tables I-IV). At the same time
a reduction of the consumption of IPD materials for
both the Operative Units was observed (Tables V,
VI). The organizational intervention represented by
the creation of a checklist for planning the operators
activities in rehabilitation gyms, as a support of the
infection control initiatives already adopted, has not
yet found application due to a non-full compliance by
the interested staff.
Discussion
The plan of action, developed by the multi-professional improvement group, found the adoption/imple-
mentation of tighten measures to control the spread
of AO infections and it was achieved on time. The
data of a reduced incidence of AO infections in the
Rehabilitation Sector Units, after the implementation
of a multimodal strategy, support the work emerged
from improvement project group. Because of the
peculiarities of rehabilitation process based on the
interprofessional team work involving family and
caregivers, the brochure, periodic training sessions
and the positive feed-back questionnaires are some of
the strength points of this project, as instruments of
consciousness and shared involvement.
The revision of the specific procedures and their dissemination to the operators, the construction, implementation and monitoring of a document for management of AO infection, are a further strength point.
The non-implementation of the check-list proposal
on the activities of the operators in the gyms of the
OU is a point of weakness, also in consideration of
the peculiarities of environmental hygiene in order to
ensure patient safety. With the aim of better applying
the correct application strategies in all contexts of
rehabilitation OU, there should be greater sharing
and understanding of the importance of these aspects
by all operators.
61
Conclusion
All these data support positive contribution both on
the training and organizing of the improvement
project enveloped, particularly regarding the questionnaires data, and the reduced number of infected patients at the 31 st of December 2013. The
implemented multimodal strategy “Culture and
Practice of Safety” and multi-dimensional strategy
“Hospital Policy”, have led to the implementation of
good practices ensuring the centrality of patients
and the performance of the Individual Rehabilitation Project within an Intensive Rehabilitation Unit,
especially in patients affected by severe acquired
brain injury.
Refereces
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2.
3.
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World Health Organization; 2009.
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Santos RP, Mayo TW, Siegel JD. Healthcare epidemiology:
active surveillance cultures and contact precautions for control
of multidrug-resistant organisms: ethical considerations. Clinical Infectious Diseases. 2008;47:110-6.
62
Valutazione integrata di parametri
di forza e attività muscolare dopo
trattamento riabilitativo in pazienti
con lesione del distretto polso-mano
I. Creatini, E. Taglione, F. Pasqualetti, K. Del Testa, P. Catitti
Centro di Riabilitazione Motoria INAIL di Volterra, Volterra, Italia
Introduzione
L’estremità distale dell’arto superiore può incorrere
frequentemente in ustioni, ferite, schiacciamenti,
distorsioni, amputazioni.
Uno scenario tipico per le lesioni a carico del distretto
polso-mano è il luogo di lavoro, in particolare quando
vengono utilizzati attrezzi e macchinari.
Secondo i dati diffusi dall’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL)
con il Rapporto annuale 2013, nel suddetto anno in
Italia si sono verificati 694.648 infortuni sul lavoro;
nel 34,2% dei casi la lesione era a carico dell'arto
superiore e nel 29,1% a livello del complesso manopolso 1. Nel 3% circa dei casi gli eventi traumatici
riportati in occasione di lavoro guariscono con danni
permanenti che possono impedire alla persona colpita
di tornare a svolgere la propria mansione.
La qualità e l'intensità dei trattamenti fisiochinesiterapici è cruciale per impedire o quantomeno limitare
l'instaurarsi di postumi causa di disabilità.
È in questa ottica che si inserisce il programma di
cure riabilitative per il distretto polso-mano, in regime intensivo, che viene svolto presso il Centro di Riabilitazione Motoria INAIL di Volterra.
Fra gli strumenti a disposizione della struttura per la
riabilitazione delle patologie dell’arto superiore, il PrimusRSTM (BTE Technologies) rappresenta un sistema
versatile e tecnologicamente avanzato di valutazione
muscolare, terapia riabilitativa ed occupazionale e
simulazione di attività lavorative e sportive (Figura 1).
Comparsa sul mercato alcuni anni fa questa innovativa
tecnologia supera i tradizionali dinamometri isocinetici, essendo in grado di riprodurre più fedelmente le
forze e coppie tipiche delle attività funzionali.
Il programma di esercizio su PrimusRSTM prevede,
nell’ordine, l’individuazione, con la partecipazione
del paziente, dei gesti più significativi da riabilitare,
una prima sessione di valutazione, un programma di
esercizi con carichi di lavoro impostati a fronte della
valutazione iniziale ed una sessione valutativa finale.
L’obiettivo che si prefigge questo studio è di valutare
come si modificano, dopo trattamento riabilitativo, i
parametri della forza di presa palmare registrati con
sistema PrimusRSTM in un gruppo di pazienti con
lesioni distali dell’arto superiore, correlando questi
dati con l’attività elettromiografica di superficie ottenuta dai muscoli dell’avambraccio e della mano e con
i cambiamenti nell’intensità del dolore e nella disabilità percepiti.
Materiali e metodi
Sono stati studiati 6 pazienti, maschi, di età media
44,12±15,58 anni, affetti da patologie post-traumatiche del distretto polso-mano a destra. Il tempo medio
intercorso dal giorno dell’infortunio era di 6,83±2,48
mesi (range: 4-10). Sono stati selezionati anche 6 soggetti sani di età media 42±7,31 anni.
All’ammissione ai pazienti è stato somministrato il
questionario di autovalutazione in 15 item PRWHE
che misura l’intensità del dolore e la disabilità percepita nell’esecuzione delle comuni attività di vita quotidiana. Si tratta di una scala ordinale con un punteggio
che può variare da 0 (miglior performance) a 100
(peggior quadro clinico-funzionale) 2.
È stata, quindi, valutata la forza di presa palmare,
prima dall’arto sano e successivamente dall’arto leso,
con il Test di Massima Forza Isometrica ed il Test di
Potenza Dinamica su sistema BTE PrimusRS TM ,
impiegando l’accessorio specifico denominato Grip
Tool.
La performance motoria dei pazienti è stata accompagnata alla registrazione elettromiografica di superficie
tramite dispositivo BTS FREEMG 300 dai muscoli
estensori del polso (wrist extensors [WE]), flessori
del polso (wrist flexors [WF]), flessori superficiali
delle dita (flexor digitorum superficialis [FDS]) e I
interosseo dorsale (first dorsal interosseus [FDI]) di
entrambi gli arti superiori. Questi muscoli sono stati
selezionati per il loro ruolo primario nel controllo
motorio del polso e della mano durante la funzione di
presa 3.
A fronte delle valutazioni iniziali eseguite è stato
impostato per ciascun paziente, oltre ad un trattamento fisiochinesiterapico tradizionale, un program-
Figura 1. – PrimusRSTM (BTE Technologies).
63
Figura 2. – Valutazione integrata parametri di forza e sEMG.
Tabella I. – Confronto fra i parametri di forza registrati pre-trattamento, post-trattamento e nei sani
sani.
Gruppo
controllo
Es. isometrico
(Newton)
Es. isotonico (Watt)
Pazienti
Pazienti
preposttrattamento trattamento
291,86±
161,2±
222,68±
72,12
64,62
93,65
9,98±1,72 8,10±4,17 9,48±6,66
ma di allenamento personalizzato quotidiano su BTE
PrimusRS TM con possibilità di feedback real-time
delle prestazioni effettuate. Lo studio clinimetrico e
strumentale è stato ripetuto dopo tre settimane di
trattamento e confrontato con i parametri ottenuti nel
gruppo di controllo.
Risultati
Dopo tre settimane di trattamento riabilitativo si evidenzia una riduzione media nel punteggio della scala
PRWHE del 26,95%. Dall’analisi delle singole subscale risulta un decremento medio del 12,2% e del
14,48% nel punteggio, rispettivamente, degli items
relativi al dolore percepito e all’esecuzione delle attività a maggior impatto sociale (ad esempio, faccende
domestiche, lavoro giornaliero, hobby, ecc). Risulta
clinicamente significativa (-26,77%) la diminuzione
nei punteggi delle domande inerenti la difficoltà di
raggiungimento di obiettivi funzionali specifici (ad
esempio, girare la maniglia di una porta, allacciare i
bottoni di una camicia, tagliare gli alimenti, ecc.).
Figura 3. – Esercizio isometrico: confronto fra l’ampiezza del
segnale elettromiografico (espresso come percentuale del massimo
RMS registrato) prima e al termine delle cure e rispetto al gruppo
di controllo nel muscolo FDI.
Le registrazioni effettuate con PrimusRSTM all’ammissione e alla conclusione del ciclo riabilitativo
rilevano, inoltre, un incremento medio dei parametri di forza registrati in modalità isometrica del
17,3% e della potenza espressa del 24,48% (Tabella I, Figura 2).
Alla conclusione del ciclo riabilitativo, la valutazione
elettromiografica eseguita durante il test isometrico
rileva un decremento del 5,61% dell’ampiezza del
segnale registrato dal muscolo FDI (Figura 3). Durante l’esecuzione del test di potenza si evidenzia, altresì,
una riduzione del segnale elettromiografico registrato
dai muscoli WF e FDI, rispettivamente, del 7,5% e
del 9,34% (Figura 4). Non si rilevano, invece, significative variazioni nel numero medio di ripetizioni
effettuate nei 10 secondi.
64
Figura 4. – Esercizio isotonico: confronto fra l’ampiezza del segnale elettromiografico (espresso come percentuale del massimo RMS registrato) prima e al termine delle cure e rispetto al gruppo di controllo nei muscoli WF (grafico 1) ed FDI (grafico 2).
Da alcuni decenni anche in riabilitazione si pone il
problema di misurare i risultati dei trattamenti nelle
diverse tappe del percorso di cura. In una realtà come
INAIL, ente assicurativo contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, questa necessità assume
ancor più significati.
La fisiochinesiterapia tradizionale associata a quotidiani esercizi di rinforzo della presa palmare con
sistema PrimusRSTM ha determinato un incremento
medio sia della forza che della potenza espresse dai 6
pazienti esaminati avvicinando le loro performances a
quelle dei soggetti sani. Questi risultati obiettivano e
confermano le variazioni nel punteggio della scala
PRWHE, inerenti la percezione del dolore, ma
soprattutto, la funzionalità di polso e mano.
La registrazione elettromiografica ha mostrato, nell’esercizio isometrico, la riduzione nell’ampiezza del
segnale registrato dal muscolo FDI e, nel test di
potenza, un decremento del valore RMS normalizzato, nei muscoli WF e FDI. La letteratura presenta
risultati non univoci circa le modificazioni del segnale
dopo training. Gli articoli pubblicati da Holtermann
nel 2005 e da Castelo Oliveira nel 2007 descrivono il
decremento dell’attività elettromiografica a carico dei
muscoli sottoposti ad un programma di allenamento
di alcune settimane, ipotizzando che tali variazioni
siano correlate al maggior sincronismo delle unità
motorie dopo training come conseguenza dell’apprendimenti motorio che riduce il reclutamento delle
unità motorie non necessarie 4,5.
In conclusione questo studio dimostra come, al termine del trattamento riabilitativo, nel gruppo di pazienti
esaminati il miglioramento del quadro clinico-funzionale si associa a performances motorie più efficaci ed
a un miglior pattern di reclutamento muscolare.
Occorre tuttavia confermare questi dati implementando il gruppo dei soggetti studiati e suddividendoli in
base alla tipologia di lesione. Solo così potremmo riuscire a condurre un’analisi statistica più accurata ed a
definire con maggior certezza correlazioni tra i parametri che abbiamo studiato.
Bibliografia
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Felice - Appendice statistica, Roma, 09/07/2014.
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Holtermamm A, Roeleveld K, Changes in agonist activation
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65
Use of dynamic elastomeric fabric orthoses
for the treatment of idiopathic scoliosis
B. D’Alessandro
Ospedale “Villa Albani”, Azienda USL RM H, Anzio, Rome, Italy
Introduction
The use of soft brace to treat scoliosis has been described by Fisher as early as 1876. With the help of elastic
straps, as the authors suggested, a corrective movement for individual curve patterns should be maintained in order to inhibit curve progression. During the
late 1980s and 1990s in France this concept has been
revived besides soft 3-point pressure systems.1
In 2012 Scoliosis, the official journal of the Society on
Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment
(SOSORT), published a review that described treatment of scoliosis using soft braces. The treatment of
scoliosis using soft braces is supported by some papers
providing a small body of evidence. During the growth
spurt the use of soft braces is discussed contradictory.
There is insufficient evidence to draw definite conclusions about effectiveness and safety of the intervention.2
Some shortcomings have been revealed in literature in
comparison with hard braces, however the concept of
improving quality of life of a patient while under
brace treatment should furtherly be considered as
valuable.
In this study we have covered the assumptions that
determine the indication for treatment of idiopathic
scoliosis with dynamic orthotics, built in elastomeric
fabric (dynamic elastomeric fabric orthoses,
DEFOs).
The use of DEFOs for the treatment of neurological
scoliosis has become an accepted form of orthotic
treatment within many leading centres in the UK.3
It has also been suggested that the suits could be used
in the early stages of idiopathic presentations whilst
the spine is very supple.
Figure 1.
Figure 2.
We observed five patients treated by postural gymnastics for idiopathic scoliosis in outpatient clinic in the
Unit of Physical Medicine and Rehabilitation, “Villa
Albani” Hospital in Anzio (Rome).
Inclusion criteria were: female sex; age over 8 and
under 13; absence of menarche; left convex aspect of
the primary lumbar curve with a Cobb angle of 20°-30°.
Patients with diagnosis of asymmetry in pelvic limbs
or treated for dental malocclusion, eye and auditory
diseases were excluded from this study.
66
Figure 3.
Figure 4.
Evaluations were performed: before treatment (physiatric evaluation and X-ray full spine under load in 2 p.;
time 0); at 6 months (physiatric evaluation; time 1); at 12
months (physiatric evaluation and X-ray full spine under
load). Patients were evaluated with following parameters: Cobb’s angle degree of primary curve, medical examination, compliance (calculated with the patient’s
adhesion to treatment prescribed – hours/day).
The orthoses are suits in elastomeric tissue made to
measure, custom made for a perfect fit, made from
light-weight breathable materials, machine washable.
All fastenings, openings and reinforcements are individually prescribed according to patient needs. To be
worn under clothing.
The suit has been designed to correct spinal curvature
and improve posture. Strategically placed panelling
provides counter-rotation and gradual compression
over the curved side of the spine. Unlike traditional
rigid splinting, this design improves balance and stability whilst allowing range of movement (Figures 1, 2).
In one case the compliance has been poor, not to be
considered significant to the outcome of treatment in
relation to the project.
Results
The feedback physiatric supported by radiographic
examination, in four cases showed an absence of scoliosis curve’s evolution (Figures 3, 4), in a case a slight
worsening determinable in approx 5° Cobb’s angle.
In two cases it based on the upgradeability’s risk, it
was decided to continue treatment with hard braces.
About the compliance there was a complete adherence to the number of hours prescribed in four patients.
1.
Conclusion
About the results of this study, although characterized
by the limit of the small number of patients, it is possible to hypothesize that the effects of the orthoses
can interact with low spinal muscle tone and it promotes a corrective spinal curve alignment by improving sensory feedback by the continuing action of
reflex arcs. In the same measure is not considered
negligible corrective effect on the scoliosis curve, that
further should be documented and quantified. It is
possible to proceed to the observation of a larger
sample using the DEFOs in the treatment of mild
scoliosis (20°-25° Cobb’s angle) characterized by a
meager evolution and refraining by the use during the
growth spurt, in accordance with the 2012 reviews.2, 3
References
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Daler S, Mouilleseaux B, Diana G. Orthèse élastique trois
points pour le traitment des scolioses lombaires idiopatiques
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fabric scoliosis suits provide an improved an improved and
more user friendly option for early intervention in childhood
scoliosis? Scoliosis 2012;7(Suppl 1):P3.
67
Il trattamento riabilitativo termale
della lombalgia cronica: ruolo della
metodologia Delphi nell’elaborazione
di una linea guida pratica
M. De Fabritiis 1, G. Cannata 2, D. M. Carlucci 3, M. Conti 4, A. Fioravanti 5, S. Mariotti 6, S. Masiero 7,
G. Raffaetà 8
1U.O.
Riabilitazione Specialistica A.O. Spedali Civili, Brescia, Italia
degli Studi Tor Vergata, Roma, Italia
3ASL Vallecamonica-Sebino, Esine (BS), Italia
4Presidio di Medicina Fisica e Riabilitazione, Terme di Castrocaro, Castrocaro Terme e Terra del Sole (FC), Italia
5UOC Reumatologia-Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, Siena, Italia
6Terme di Popoli, Popoli (PE), Italia
7Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa, UOC di Riabilitazione Ortopedica, Dipartimento di Neuroscienze,
Università-Azienda Ospedaliera di Padova, Padova, Italia
8Clinica Ortopedica, Sezione di Riabilitazione Funzionale Ortopedica, Università di Pisa, Pisa, Italia
2Università
Introduzione
Come per diversi altri settori della Medicina Riabilitativa, anche per la Riabilitazione Termale vi sono pochi
studi EBM a supporto della efficacia di tale intervento terapeutico. Da qui la necessità di rivedere tale
approccio ovvero di ricercare non solo le evidenze
secondo i canoni classici della EBM, eventualmente
convalidate e verificate in ambito di specifici Consensus ma – più realisticamente – arrivare alla definizione
di linee guida pratiche attraverso un differente percorso metodologico. In nostri precedenti lavori 1, 2
avevamo definito delle regole di buona pratica clinica
utilizzabili nelle predisposizione di protocolli terapeutici e linee guida pratiche in medicina riabilitativa termale.
Un approccio attualmente sempre più utilizzato nella
ricerca clinica consente di meglio definire le linee
guida cliniche basandosi su un metodo di gradazione
della forza delle raccomandazioni in base non solo
alla robustezza della ricerche di evidenza a loro supporto (EBM) , ma anche in base alla opinione di
gruppi di esperti conseguita attraverso metodiche di
Consensus, tra cui in particolare la metodologia
Delphi 3.
Questa metodologia in cui la graduazione della forza
delle raccomandazioni è meno vincolante rispetto al
metodo basato prevalentemente su trial clinici controllati offre, tra l’altro, il vantaggio di definire delle
linee guida anche per procedure terapeutiche che non
possono essere supportate, per ragioni sia etiche che
pratiche, da trial clinici controllati.
Materiali e metodi
Nel presente lavoro abbiamo applicato la metodologia Delphi ad un percorso terapeutico riabilitativo,
elaborato secondo regole di buona pratica clinica,
inerente il trattamento riabilitativo termale della lombalgia cronica. Abbiamo pertanto formato un gruppo
di esperti (medici specialisti in varie discipline: fisiatri, idrologi, reumatologi, ortopedici) a cui, attraverso
l’invio di un questionario, abbiamo richiesto una opinione sui diversi punti del percorso terapeutico da
noi predisposto – secondo la metodologia Delphi –
Abbiamo successivamente elaborato i risultati ottenuti arrivando pertanto ad un percorso terapeutico
“condiviso”.
Il metodo Delphi
Si basa sull’utilizzo di una serie di questionari scritti
inviati ad esperti del settore da un intervistatore che
assume il ruolo di mediatore. Tali esperti esprimono il
loro parere, indicando il loro accordo e/o dissenso
rispetto a delle affermazioni/proposizioni che sono
loro presentate in merito ad un tema prestabilito. I
pareri raccolti sono poi sintetizzati in forma aggregata
e anonima e nuovamente inviati ai partecipanti per
una nuova consultazione. In questo modo ognuno
può confrontare la propria opinione con quelle
espresse dal gruppo. Si tratta di un metodo interattivo
che dovrebbe favorire, attraverso valutazioni espresse
in più consultazioni e tecniche di feedback, un meccanismo di autocorrezione e convergenza delle diverse opinioni oppure permettere l’emergere di eventuali
schieramenti critici.
68
Tabella I. – Questionario inviato (1a colonna) e risultati finali (2a colonna).
1. La termoterapia nella lombalgia cronica è:
In particolare
D
La terapia fisica:
2. Superficiale – infrarossi
C
3. Profonda – diatermia
D
La terapia termale:
4. Fangoterapia
D
5. Balneoterapia
C
6. Antroterapia
C
7. Massaggio a secco
B
8. Idromassaggio
C
9. Chinesiterapia a secco
D
10. Idrochinesiterapia in acqua non termale
C
11. Trattamento riabilitativo integrato in acqua termale
D
12. Utilizzo unicamente di ortesi di tronco
A
13. Utilizzo di corsetto n associazione a terapia fisica con apparecchiature
C
14. Utilizzo di corsetto in associazione con termoterapia termale
C
15. Utilizzo di corsetto in associazione con kinesiterapia a secco
C
16. Utilizzo di corsetto con trattamento riabilitativo termale integrato
D
Siete d’accordo che in merito alla affermazione che vi è riduzione dell’uso dei farmaci con:
17. Terapia fisica strumentale
B
18. Termoterapia termale
C
C
20. Trattamento chinesiterapico integrato in acqua termale
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito ad una globale riduzione della disabilità?
B
C
C
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito al controllo del dolore?
C
C
C
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito al miglioramento della mobilità del rachide?
C
C
C
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito al miglioramento globale delle capacità funzionali?
B
C
C
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito al miglioramento della qualità di vita?
B
C
39. Chinesiterapia a secco S
C
D
Per quanto concerne il risparmio in termini economici come considerate i seguenti mezzi terapeutici?
B
C
C
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito ad una maggiore velocità del recupero funzionale?
C
C
C
D
Come considerate l’efficacia dei seguenti mezzi terapeutici in merito ad una ripresa più rapida dell’attività lavorativa o di
altre occupazioni specifiche?
B
C
C
D
Il punto debole di questo metodo risiede nella soggettività della scelta delle persone coinvolte e nella
influenza che questa può avere sul risultato dell'inchiesta. È un metodo flessibile, perché consente ai
ricercatori di utilizzare il numero di fasi necessarie
(round), secondo le necessità dello studio e finché il
consenso tra qualificati esperti di diversi settori non è
raggiunto.
Il questionario relativo al tema prestabilito viene
inviato ai componenti il gruppo di esperti che rimandano le loro risposte elaborate in anonimo; con i vari
round vengono selezionati via via gli elementi di confluenza fino ad arrivare ad un giudizio /parere finale .
Il risultato (parere esperti) assume un importante
ruolo nella definizione di “linea guida pratica”.
Un questionario è stato elaborato ed inviato a 8 esperti (4 fisiatri, 2 idrologi; 1 reumatologo, 1 ortopedico) .
Il questionario è stato elaborato forma sotto forma di
quesiti specifici relativi ad un protocollo terapeutico
su cui gli esperti dovevano esprimere la loro opinione
(con un giudizio/parere da non efficace (A), a poco
efficace (B), efficace (C), molto efficace (D) (Tabella
I). Sono stati effettuati complessivamente 3 successivi
round prima di arrivare ad un risultato finale omogeneo.
Risultati
Di seguito vengono riportati i risultati finali con i giudizi condivisi, alla fine dei 3 round necessari per arrivare ad una omogeneizzazione dei pareri: A1, B7:
totale 8; C 29, D15 (totale 44).
I giudizi A, B (in totale 8) (non efficace/poco efficace)
sono fondamentalmente da considerarsi negativi: pertanto possiamo affermare che non vi è consenso su
tali procedure e pertanto esse non dovrebbero entrare
nel protocollo terapeutico e terapie consigliate in
ambito di linee guida.
Viceversa per la maggior parte di procedure il consenso è buono (C, D: efficace/molto efficace) e pertanto esse possono essere consigliate nelle elaborazione di linee guida.
Discussione
Il percorso si è svolto in 3 round; su molte affermazioni (30 su 52 totali) vi sono state delle risposte notevolmente omogenee sin dal primo round; sono state
considerate omogenee le affermazioni con un numero
di pareri omogenei da 6 a 8; in tal caso è stato considerato che vi era un sostanziale accordo tra gli esperti
e il parere è stato considerato come acquisito definiti-
69
vamente, cioè senza necessità di revisione. Sono state
rimandate agli esperti invece le richieste di parere
sulle affermazioni su cui non c’era accordo; si trattava
complessivamente di 22 affermazioni (2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 10, 12, 13, 17, 20, 22, 25, 27, 28, 38, 43, 44, 50) e su
cui bisognava cercare di ottenere con il 2° round delle
opinioni più omogenee. Pertanto ai vari partecipanti
era richiesto di fare delle riflessioni ed eventualmente
modificare – se possibile – la propria opinione. Alla
fine del 2° round vi è ancora una certa divergenza
sulle risposte relative alla affermazioni 4, 7 e 25, che
pertanto sono state oggetto di un 3° round.
Questo approccio da noi proposto presenta un
importante limite rappresentato dall’assenza, nel
gruppo di partecipanti, di associazioni rappresentative della utenza (pazienti) la cui opinione sarebbe stata
molto utile nonché necessaria.
Conclusioni
Nel presente lavoro abbiamo implementato una
metodologia (Delphi) che a nostro parere può contribuire, attraverso il raggiungimento di un consensus
tra esperti, alla definizione di linee guida pratiche in
un settore carente di studi clinici controllati come la
riabilitazione termale.
Ciò è stato fatto mediante l’invio di un questionario
ad 8 esperti del settore, secondo la metodica
Delphi, fino ad arrivare ad una sostanziale omogeneità dei pareri. Pertanto riteniamo che tale metodologia possa essere attualmente considerata utile ed
idonea per arrivare ad un consenso tra esperti finalizzato alla definizione di linee guida di buona pratica
clinica in riabilitazione termale, insieme alle norme di
buona pratica e alle raccomandazioni EBM eventualmente esistenti 4, 5.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
De Fabritiis M, Masiero S, Mariotti S, Gigante G. La riabilitazione termale: dall’empirismo alle norme di buona pratica clinica. Considerazioni preliminari. Atti 37° Congresso Nazionale
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De Fabritiis M, Masiero S, Mariotti S, Gigante G. Principles of
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Nazionale SIMFER, Venezia, 2010.
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strength of recommendation. J Eval Clin Pract 2006;12:347-52.
70
Considerazioni sull’efficacia del counseling
fisiatrico pre-intervento di mastectomia e
ricostruzione protesica mammaria
M. Desilvestri 1, P. Capacchione 1, D. Ceresetti 1, L. Olino 2, G. Massazza 2
1Università
2Città
della Salute e della Scienza di Torino, Torino, Italia
Introduzione
Il trattamento delle pazienti affette da neoplasia della
mammella necessita un approccio multispecialistico,
all’interno del quale si colloca la valutazione fisiatrica.
Gli obiettivi in ambito riabilitativo sono principalmente il recupero della funzionalità dell’arto superiore omolaterale all’intervento di mastectomia e la
gestione del linfedema. Le pazienti operate per carcinoma della mammella presentano frequentemente
dolore e limitazione articolare localizzato alla spalla.
Studi scientifici hanno evidenziato, a distanza di 5
anni dall’intervento, un’incidenza di dolore localizzato ad arto superiore e spalla omolaterale all’intervento
chirurgico del 30-40% e una limitata articolarità o
mobilità dell’arto nel 15-30% delle pazienti 1.
Gli studi scientifici hanno dimostrato che l’insorgenza
di limitazione articolare e di dolore sono influenzati
da diversi fattori: tipo di intervento chirurgico effettuato 2, procedura chirurgica di dissezione ascellare e
radioterapia adiuvante 3, 4. I dati riportati negli studi
scientifici mostrano nelle donne sottoposte a mastectomia una frequenza di comparsa di linfedema variabile tra l’8% e il 63%, l’ampio range è correlato ai
numerosi fattori che concorrono alla formazione del
linfedema. Si è dimostrata una relazione direttamente
proporzionale tra entità del linfedema e numero dei
linfonodi asportati. Inoltre è stata riscontrata una
maggior frequenza di insorgenza di linfedema in
pazienti sottoposte a radioterapia.
I progressi in ambito di chirurgia ricostruttiva mammaria hanno permesso una diminuzione delle complicanze post-operatorie, risultati migliori a livello estetico e tempi di recupero più brevi. Sulla base di tali
progressi, anche i protocolli riabilitativi necessitano
un adeguamento. In letteratura sono dimostrati, in
pazienti sottoposte a mastectomia, ottimi risultati
ottenuti mediante riabilitazione “home-based”:
miglior ripresa funzionale della spalla, qualità di vita
più soddisfacente e riduzione delle complicanze postchirurgiche. Un altro studio evidenzia che un libretto
informativo, scritto con un linguaggio chiaro supportato da illustrazioni, può essere un valido contributo
al programma riabilitativo 5, 6. All’interno del reparto
di Chirurgia Plastica della Struttura Complessa CTO
(Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scien-
za di Torino), in linea con l’evoluzione delle tecniche
chirurgiche, si è assistito ad un incremento delle indicazioni alla protesizzazione immediata rispetto all’intervento eseguito in due tempi. In base a questa tendenza, anche il percorso riabilitativo delle pazienti è
stato modificato. Nel 2011 è nato presso l’Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitativa del CTO di
Torino un ambulatorio dedicato al counselling fisiatrico pre-operatorio, rivolto alle pazienti destinate all’intervento di protesizzazione immediata.
Le pazienti vengono sottoposte a valutazione clinica e
viene fornita loro una consulenza dettagliata in merito
al programma riabilitativo post-chirurgico. A supporto
del counselling viene consegnato alle pazienti un opuscolo informativo che contiene consigli per prevenire le
complicanze e un programma riabilitativo da eseguire a
casa. Il libretto, redatto in stretta collaborazione tra
Medici Fisiatri e Chirurghi Plastici, include illustrazioni
volte a chiarire le modalità di esecuzione degli esercizi
di riabilitazione. Il nostro studio si propone di: valutare
se intraprendere un programma riabilitativo specifico,
supportato da un counselling dedicato, riduca l’insorgenza di complicanze e conduca a un recupero funzionale migliore e più rapido; stabilire se la presa in carico
globale della paziente da parte di una struttura ospedaliera responsabile sia del counselling pre-intervento che
della successiva riabilitazione (in caso di complicanze
post-operatorie) conduca a risultati migliori; indagare il
giudizio soggettivo delle pazienti in merito al servizio di
counselling fisiatrico pre-intervento, alla comprensibilità del testo e alla chiarezza delle rappresentazioni grafiche contenute nel libretto informativo.
Materiali e metodi
A distanza di un anno dall’apertura del servizio, sono
stati messi a confronto 2 gruppi di pazienti sottoposte
a intervento di mastectomia seguita da protesizzazione
immediata. Nel primo gruppo (A) sono state incluse
15 pazienti operate nel 2010, quando il servizio di
counselling fisiatrico preoperatorio non era ancora in
atto; nel secondo gruppo (B), di uguale numerosità,
sono state incluse pazienti operate nel 2011, che
hanno intrapreso il nuovo programma riabilitativo e
hanno ricevuto il materiale informativo. Le caratteristiche dei 2 gruppi sono illustrate in Tabella I. Sono
state escluse dallo studio le pazienti con complicanze
71
Tabella I. – Caratteristiche delle pazienti nei due gruppi.
N. pazienti
Età media
Intervento chirurgico
Terapie adiuvanti applicate
Asportazione linfonodale
Gruppo A
Gruppo B
15
48
6 skin reducing,
5 nipple sparing,
2 skin sparing,
2 nipple sparing + skin reducing
7 CT, 2 RT, 12 OT
8 dissezioni cavo ascellare,
3 linfonodo sentinella,
2 asportazione di linfonodi < 6,
2 nessun linfonodo asportato
15
50,47
12 skin sparing,
3 nipple sparing
8 CT, 3 RT, 12 OT
2 dissezione cavo ascellare,
7 linfonodo sentinella,
2 linfonodi asportati<6,
1 linfonodi asportati=16,
3 nessun linfonodo asportato
chirurgiche, recidive di malattia o in trattamento chemio/radioterapico al momento della raccolta dati.
Il confronto ha posto in relazione: funzionalità dell’arto superiore, mediante valutazione clinica e somministrazione del questionario per l’arto superiore
DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand).
I dati ottenuti dal DASH sono stati confrontati nei
due gruppi utilizzando il test t di Student. È stata utilizzata poi la formula per il calcolo del DASH score
ed è stato calcolato quante pazienti presentavano
valori superiori alla soglia di inabilità al lavoro
(DASH score >40); presenza di linfedema mediante
misurazione della circonferenza degli arti superiori in
punti di repere diversi. I valori relativi a ciascun arto
superiore sono stati sommati per definire 2 valori
distinti, la cui differenza (Δ) permette di definire l’entità del linfedema e la necessità di trattamento riabilitativo (Δ<10: trattamento non necessario, 10≤Δ≤20:
osservazione, Δ>20: trattamento necessario). Sono
stati analizzati i giudizi soggettivi espressi dalle
pazienti del Gruppo B in merito al servizio di counselling, alla comprensibilità del testo e alla chiarezza
delle rappresentazioni grafiche contenute nel libretto
informativo. A tale scopo è stato utilizzato un questionario costituito da 7 quesiti a risposta aperta.
rosità e la notevole dispersione dei dati. L’analisi dei
questionari compilati dalle pazienti del Gruppo B
hanno permesso di concludere che il servizio di counselling ha avuto una compliance eccellente.
Risultati
Il punteggio DASH medio è risultato maggiore nel
gruppo A (DASH medio Gruppo A = 52,13, DASH
medio Gruppo B = 47,13). La differenza applicando il
test t di Student non appare statisticamente significativa (P=0,469). Un DASH score >40 è stato riscontrato
in un numero più elevato di pazienti appartenenti al
gruppo A con un DASH score medio nel Gruppo A =
19,18 e DASH score medio nel Gruppo B = 15,6. Nel
Gruppo A è stata riscontrata una maggiore incidenza
di limitazione funzionale dell’arto superiore (Gruppo
A=8, Gruppo B=5). Nel Gruppo A si è osservata un
valore medio del Δ più elevato (Δ medio Gruppo A =
2,68; Δ medio Gruppo B= 1,90). Applicando il test t
di Student si ottiene una differenza tra i due gruppi
non statisticamente significativa (P=0,468). Questo
test risulta tuttavia poco affidabile per la bassa nume-
1
Discussione
La rivalutazione a distanza del protocollo riabilitativo
post-operatorio è stata fondamentale per determinarne utilità ed efficacia. Un iter terapeutico multidisciplinare, associato a misure preventive, ha permesso di
ottenere una minor frequenza e una migliore gestione
delle complicanze. La possibilità di ricevere informazioni chiare e dettagliate, riassunte in un libretto
informativo consultabile al domicilio ha contribuito
nel ridurre la frequenza di complicanze post-intervento. Infine suggerimenti e critiche hanno permesso un
lavoro di revisione del materiale informativo, al fine
di migliorarne comprensione e fruibilità.
Conclusioni
Il progetto intrapreso dall’Azienda Ospedaliera si è
dimostrato efficace sia in termini di miglioramento
della qualità di vita delle pazienti sia di ottimizzazione
dei costi sanitari.
Bibliografia
2
3
4
5
6
Box RC et al. Shoulder movement after breast cancer surgery:
results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy, Breast cancer research and treatment 2002;1: 35-50.
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as a knowledge-acquisition strategy for mastectomized women,
Revista latino-americana de enfermagem 2012;4:668–76.
72
TNM applicato sui pazienti
cardio-operati con edema post-safenectomia
F. Di Leo 1, R. Agostini 2, M. Polverelli 2
1Libero
professionista, Alessandria, Italia
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italia
2A.O.N.
Introduzione
In seguito alle conoscenze apprese ai corsi del Dr.
David Blow sull’applicazione del taping neuromuscolare, abbiamo deciso di dimostrare la sua efficacia
applicato ai pazienti cardio-operati, in seguito a safenectomia, sull’arto inferiore edematoso.
La tecnica applicata è di tipo decompressiva a strisce di 1
cm di larghezza e lunghe da 10 cm prima a 10 cm dopo
la zona congestionata da trattare. La sua funzione è di
normalizzare la pressione idrostatica e osmotica favorendo il drenaggio e la circolazione sanguigna, di sollevare la
cute, inoltre, aumentare lo spazio interstiziale migliorando la circolazione e l’assorbimento dei liquidi 1, 2.
I risultati ottenuti con l’applicazione del TNM vengono valutati attraverso la rilevazione del segno della
fovea, con la VAS numerica, con il confronto fotografico e con la misurazione empirica delle circonferenze
su cinque punti di repere.
La valutazione dei dati è stata effettuata precedentemente ad ogni applicazione.
Sono state effettuate da una a tre applicazioni a
distanza di 24/72 ore l’una dall’altra.
Materiali e metodi
Lo studio è stato effettuato su 5 pazienti cardio-operati con edema post-safenectomia, seguiti presso il
reparto di Terapia Intensiva Cardiologia e di Cardiochirurgia dell’Ospedale “Cesare Arrigo” di Alessandria, tra Maggio e Luglio 2013.
Sono stati valutati i seguenti dati: segno della fovea,
dolore, colore cutaneo dell’area edematosa e le circonferenze misurate su cinque punti di repere (circonferenza alla radice delle dita, circonferenza sopramalleolare della caviglia, circonferenza al terzo prossimale della gamba, circonferenza 1 cm sotto la testa
del perone e circonferenza 20 cm sopra la rotula).
Risultati
Lo studio mostra la riduzione della fovea di 1 punto,
la riduzione della VAS numerica da 1 a 5 punti, la
normalizzazione del colore cutaneo e la riduzione
delle circonferenze da 0,5 a 5 cm (Figure 1-4).
Nello specifico dei 5 casi in esame: nel primo, in
seguito a 3 applicazioni, è stata ottenuta la diminuzione della VAS da 5 a 0, della fovea da ++ a + e delle
circonferenze da 1 a 5 cm sui punti di repere.
Nel secondo, dopo 2 applicazioni, si evince la diminuzione della VAS da 2 a 0, della fovea da + a 0 e delle
circonferenze da 1 a 4 cm.
Nel terzo, successivamente a 1 sola applicazione, si
osserva la lieve diminuzione della VAS da 5 a 4, della
fovea da ++ a + e delle circonferenze da 0,5 a 1,5 cm.
Nel quarto, dopo 3 applicazioni, si ottiene la diminuzione della VAS da 5 a 3, della fovea da ++ a + e delle
circonferenze da 0,5 a 3 cm.
Figura 1.
Figura 2.
73
Figura 3.
Figura 4.
Nel quinto e ultimo, successivamente a 2 applicazioni,
si riporta la riduzione della VAS da 3 a 2, della fovea
da ++ a + e delle circonferenze di 0,5 cm.
In tutti e 5 i casi è stata, anche, riscontrata la normalizzazione del colore cutaneo della zona edematosa.
Negli ultimi 3 casi, invece, è stata rilevata una diminuzione delle circonferenze sui 5 punti di repere non
troppo evidente a causa di un compenso della pompa
cardio-vascolare non eccellente.
un’autonomia maggiore; nei passaggi posturali e
nei trasferimenti, riesce ad espletare i bisogni fisiologici in autonomia e in sicurezza, riducendo, così,
i tempi dell’allettamento e della dimissione. È stato
rilevato che i risultati sono più evidenti nei pazienti con un buon funzionamento della pompa cardiovascolare.
Conclusioni
Il paziente, grazie ai risultati mediante l’applicazione del taping sull’arto edematoso, raggiunge
1.
Bibliografia
2.
Blow D. Taping neuromuscolare dalla teoria alla pratica. Ed.
Ermes 2012.
Blow D. Taping neuromuscolare trattamento degli edemi, ematomi e cicatrici. Ed. Ermes 2013.
74
SF-36 e progetto riabilitativo
della persona con esiti di mielolesione
G. Fizzotti 1, C. Rognoni 2, 3, S. Quaglini 2, C. Pistarini 1
1Unità
Spinale Fondazione Maugeri IRCCS Pavia, Pavia, Italia
di Ingegneria Industriale e dell’Informazione, Universitàdi Pavia, Pavia, Italia
3Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale (CERGAS), Università Bocconi, Milano, Italia
2Dipartimento
Introduzione
Definire il concetto di qualità di vita (QdV) è intuitivamente semplice, perché il termine è entrato nel
lessico comune in molti ambiti del vivere quotidiano. Più complesso risultainquadrarlo nel contesto
medico, comprenderne l’etimologia, identificare
quali ambiti della medicina siano più strettamente
correlati e come possa essere inserito nella pratica
quotidiana. Il 1997 rappresenta formalmente la data
di ingresso nel glossario Medical Subject Headings
(MeSH) della statunitense National Library of Medicine; era la prima voltache un termine innovativo a
valenza soggettiva veniva introdotto in un ambiente
volto alla ricerca dell’oggettività. La QdV è definita
come la percezione soggettiva che un individuo ha
della propria posizione nella vita, nel contesto di una
cultura e di un insieme di valori nei quali egli vive,
anche in relazione ai propri obiettivi, aspettative e
preoccupazioni. Rappresenta un concetto ad ampio
spettro, che è modificabile in maniera complessa
dalla percezione della propria salute fisica e psicologico-emotiva, dal livello di indipendenza, dalle relazioni sociali e dalla interazione con il proprio specifico contesto ambientale 1.
Il questionario sullo stato di salute SF-36
In ogni disciplina scientifica la misurazione dei fenomeni che sono oggetto di studio è fondamentale per
ottenere una precisa quantificazionedelle variabili
osservate. La misurazione di ciò che si osserva rappresenta lo strumento per superare il livello di valutazione soggettiva, verso l’oggettivazione e il controllo dei
risultati. Questo concetto è stato applicato, attraverso
strumenti di misuravalidi, affidabili e generalizzabilialla valutazione della QdV. Per quanto esistano
diversi approcci, lo strumento più utilizzato è risultato, per motivi di fattibilità ed economicità,il questionario auto-compilato dal paziente.Il questionario
sullo stato di salute Short Form (SF)-36 è stato sviluppato negli anni ’80 da un gruppo di ricercatori statunitensi della RAND Corporation e rispetta gli standard minimi di completezza tenendo conto sia dei
concetti di salute fisica e mentale, che dei fenomeni
correlati alla capacità di eseguire determinate azioni
ed alla sensazione di benessere generale. Il questiona-
rio comprende 36 quesiti, a risposta multipla, raggruppati in modo da formare 8 insiemi, detti comunemente quesiti multipli. Le risposte ai quesiti multipli,
opportunamente codificate, permettono di attribuire
un punteggio a 8 scale, ognuna delle quali rappresenta un aspetto della salute: attività fisica (AF [physical
functioning, PF]); limitazioni nelle attività legate al
proprio ruolo dovute a problemi di salute fisica (RF);
dolore fisico (DF [bodily pain, BP]); salute in generale (SG); vitalità, energia/affaticamento (VT); attività
sociali (AS [social role functioning, SF]); limitazioni
nell’attività legata al proprio ruolo dovute a problemi
emotivi (RE); salute mentale, sofferenza e benessere
psicologici (SM [mental health, MH]). Da queste
scale è possibile ricavare due indici sintetici: fisico
(PSI) e mentale (MSI).
Progetto riabilitativo individuale e lesione midollare
Nell’ambito di ciascuna Unità Spinale la persona con
esiti di lesione midollare viene sottoposta quotidianamente alle attività previstedal progetto riabilitativo
individuale il cui obiettivo finale è rappresentato dal
raggiungimento del grado più elevato di autonomia
compatibile con un adeguato inserimento nei diversi
ambiti: lavorativo, scolastico e relazionale. Lo scopo
di questo studio è stato quello di verificare se tale
obiettivo coincideva con il concetto di qualità di vita
sostenuto dalla personamielolesa 2. Accanto agli outcome motori del progetto riabilitativo sono state
prese in considerazione le variabili legate alla percezione della propria salute fisica e psicologico-emotiva,
le relazioni sociali e le interazioni con il proprio specifico contesto ambientale.
Materiali e metodi
Il questionario SF-36 è stato somministrato a 150
pazienti afferenti all’Unità Spinale nell’intervallo temporale tra gennaio 2013 e giugno 2014. Le lesioni
midollari sono state classificate secondo i criteri della
scala ASIA: 82 complete e 68 incomplete 3, equamente suddivise in 75 traumatiche e non traumatiche,
includendo sia le lesioni acute che croniche. Cento
pazienti sono stati arruolati durante il periodo di
degenza mentre 50 in occasione di controlli ambulatoriali o attraverso un’intervista telefonica. Un databa-
Figura 1. – SF-36 nei pazienti ambulatoriali e ospedalizzati.
se Microsoft Access è stato sviluppato per la memorizzazione delle risposte dei questionari, mentre
un’interfaccia user-friendly è stata progettata per
implementare l’algoritmo di conversione che calcola
per ogni questionario i punteggi delle 8 scale dell’SF36 più due indici sintetici, uno fisico e uno mentale.
Risultati
La somministrazione del questionario SF-36 ha evidenziato come alcune variabili legate alla QdV della perso-
Figura 2. – Classificazione ASIA nei 75 pazienti ambulatoriali.
75
na possono modificarsi in relazione alla situazione vissuta dal paziente quali: la degenza ospedaliera, la fase
di malattia, la durata del progetto riabilitativo, l’inserimento domiciliare. La presenza di dolore cronico, l’attività fisica ed il grado di energia hanno una differente
distribuzione nei diversi gruppi della scala ASIA.
Anche il sesso, il livello e l’eziologia hanno diverse correlazioni con il concetto di qualità di vita. Differenze
statisticamente significative sono emerse dal confronto
della scala AF nelle due fasi della patologia (p=0,03) e
nelle due condizioni in cui si trovava il paziente:ospedalizzato o ambulatoriale (p=0,002), per la scala SG i
valori risultavano significativi nelle due fasi della patologia (p=0,03). Le scale AF (p=0,002), RF (p=0,001),
DF (p=0,014) e VT (p=0,018) raggiungevano differenze statisticamente significative se confrontate tra i due
gruppi ASIA A-B e ASIA C-D, mentre le scale DF
(p=0,009), SG (p=0,0035), VT (p=0,015), SM
(p=0,017), e PSI (p=0,02) presentavano differenze
significative nei pazienti a eziologia traumatica rispetto
a quella non traumatica.
Non sono emerse significatività di rilievo per quanto
riguarda i due sessi. Nella popolazione arruolata il
concetto di salute di ciascun paziente non veniva
modificato dall’intervallo temporale intercorso dall’esordio della patologia, solamente nel gruppo ASIA CD era presente una correlazione inversa tra concetto
di salute in generale (SG) ed esordio della lesione
verosimilmente giustificato dalla prognosi funzionale
limitata e dall’età più avanzata. L’indice sintetico fisico (PSI) è risultato correlato significativamente alla
causa della mielolesione (p=0,02) ed alla condizione
del paziente (p=0,034), evidenziando valori più eleva-
76
Figura 3. – SF-36 nei pazienti in fase acuta ed in fase cronica.
ti per i pazienti ambulatoriali ad eziologia traumatica.
Al contrario non è emersa alcuna correlazione significativa con l’indice sintetico mentale (MSI).
Il concetto di QdV rappresenta un nuovo paradigma
sia in ambito clinico assistenziale che riabilitativo. L’utilizzo di tecnologie medicali avanzate in questo settore ha contribuito a sensibilizzare l’attenzione dell’operatore verso il concetto di qualità della salute nelle
persone diversamente abili. Dall’analisi dei risultati di
questo studio si osserva come l’eziologia, la cronicità
della patologia, la condizione di degenza o al contrario l’inserimento sociale possano modificare le aspettative di un percorso riabilitativo. La QdV percepita
da una persona mielolesa è certamente legata al grado
di autonomia raggiunto attraverso il progetto riabilitativo individuale; diventa quindi importante la somministrazione del questionario in fasi e tempi diversi
per monitorare globalmente il paziente sia durante la
degenza che dopo le dimissioni.
La significatività della scala relativa all’attività fisica
nei pazienti ambulatoriali (Figura 1) si distribuisce, su
una popolazione che vede la prevalenza di pazienti
con ASIA uguale ad A e C (Figura 2); questo dato
rispecchia il superamento della disabilità di una lesione completa e delle parziali limitazioni motorie di una
lesione incompleta nell’esecuzione delle gestualità
quotidiane.
La significatività dell’attività fisica nella fase cronica
della malattia piuttosto che nell’acuta è giustificata
verosimilmente dal perpetuarsi di abitudini routinarie
quotidiane acquisite dopo anni di mielolesione (Figura 3).
Il dolore, il concetto di salute in generale, la vitalità, il
benessere e/o la sofferenza psicologica hanno una
valenza maggiore nelle lesioni midollari traumatiche
rispetto a quelle a diversa eziologia: vascolare, neoplastica, post chirurgica, infiammatoria. Queste differenze
suggeriscono come altri possibili fattori, quali il vissuto
personale, l’ambiente, le credenze e la prognosi possano influenzare l’accettazione di una patologia e la relativa prognosi. Una valutazione olistica del paziente
disabile sia acuto che cronico, fedele al concetto di
qualità della vita, richiede l’introduzione di nuovi parametri valutativi da correlare alle scale del questionario
SF-36 quali: l’inserimento sociale e lavorativo, il supporto familiare, il ruolo del caregiver senza tralasciare
le origini e la formazione socio culturale 4.
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77
Effects of ankle-foot orthoses on the gait
analysis of children with spastic diplegia
L. Foggia 1, M. Colucci 2, O. D’Addio 1, M. R. Bisogno 1, F. Crispino 1
1S.C.
2S.C.
Riabilitazione Multispecialistica, AORN Santobono, Pausilipon, Naples, Italy
Neurochirurgia, AORN Santobono, Pausilipon, Naples, Italy
Introduction
In diplegia motor deficits and spasticity typically produce a walking pattern characterized by an equinus
ankle position at floor contact, exaggerated stance
phase knee flexion (crouch) and increased hip adduction and internal rotation. 1,2 This foot deformity
reduces the stability because the ground reaction
force shifts posteriorly and laterally, increasing the
flexion, the valgus and the external rotation moments
at the knee.3,4
In general, braces are prescribed to prevent deformity
and control joint position and improve stability. In
the context of improving the gait of patients with spastic diplegia, the ankle-foot orthoses (AFO) is designed to prevent or eliminate an equinus position;
while the AFO may have a direct effect only on foot
and ankle joint alignment, this distal control is believed to exert a positive effect on more proximal joints
as well.5
The effects of AFOs on walking function have been
studied using both simple and more sophisticated gait
analysis techniques. Thomas et al.6 used kinematic
and electromyographic information to evaluate l7
children with CP walking barefoot and in AFOs.
Condie and Meadows 5 compared normal pediatric
gait dynamics with gait dynamics in children who
have spastic diplegia with and without AFOs.
The purpose of this paper was to evaluate the effects
of AFOs versus barefoot gait in 45 patients with spastic diplegia who were prescribed orthoses for one of
two primary indications: to control equinus or to control pes planovalgus.
The assumptions were that the AFOs would:
– enhance gait function and stability in both clinical
groups as reflected by increased single limb stance
time, velocity, and stride length when compared
with barefoot gait;
– reduce stance phase knee flexion in the group with
pes planovalgus by controlling foot and ankle position.
A search of the Motion Analysis Laboratory database
yielded 45 subjects, evaluated between 2008 and
2013, mean age 8.1 yo (range 3.5 to l4 yo), who met
the following criteria: a diagnosis of spastic diplegia,
use of fixed bilateral AFOs and analyses of gait
barefoot and with AFOs on the same day. The
subjects who had a history of orthopedic surgery was
at least 18 months postoperative. The subjects had
passive forefoot dorsiflexion with the knee in extension to achieve neutral position (zero).
The AFOs were polypropylene, custom molded, with
the foot and ankle in several degrees of dorsiflexion
and brace trim lines anterior to the malleoli.
The sample was further subdivided into one of two
orthotic indication groups. The first group consisted
of 24 children who were braced to control equinus,
and the second group consisted of 21 who presented
with planovalgus foot deformities. Of the 24 children
in the equinus group, 18 were independent community ambulators and 6 were limited community ambulators who used assistive devices to ambulate when
outside the home.7,8 In contrast, the 21 children in
the pes planovalgus group included 4 independent
ambulators and 17 limited community ambulators.
The control group consisted of 22 children (mean age
8.6).
An optoelectronic system BTS Elite Clinic automatic
analysis and multifactorial motion, consisting of 8
TVC 120 Hz, 2 KISTLER 9286AA force platforms,
an electromyograph 16 CH wireless and video surveillance in a clear, all able to acquire and rebuild at
the same time kinetic data on the joint, the kinematics
and muscle activation was used with application of
the Protocol Davis.9
The patients were evaluated using three-dimensional
gait analysis and dynamic electromyography during
barefoot and AFO walking. Electromyography was
performed with bipolar electrodes placed bilaterally
on the surface of the muscle bellies of the tibialis
anterior, gastrocnemius, rectus femoris, hamstring
and gluteus maximus.
A representative trial was selected and trials were
subsequently averaged. Onset and cessation were
expressed as a percentage of the gait cycle for the two
conditions and were compared using t test procedures. The trends relative to normal patterns were also
addressed.
The electrodes were placed at the motor points of the
selected muscles on both the legs of the subject. To
prevent the electrodes from being displaced from
78
their fixed locations during the course of the experiment tapes were used. The ground strap of the EMG
setup was worn on the left leg.
The subject was instructed to walk a few rounds before actual data acquisition to get familiar walking with
the setup intact. Three sets of data were acquired,
with the subject walking at self selected speed for fast
and slow walking.
The collected data was stored and analyzed offline
using BTS Myolab Clinic® Software.
For analyzing the data using BTS Myolab Clinic®
software we chose two major parameters: amplitude
and frequency. All the three sets of data were analyzed using RMS filters and median frequency filters.
The initial and terminating portions of the signals
were ignored for analysis to avoid any noise creeping
in. For amplitude analysis we used an RMS filter with
filter constant of 100 ms. For frequency analysis
Median frequency filter with filter constant of 64 Hz
was used. The mean values of all the three walking
trials were identified and averaged to get a mean for
fast and slow walks both for amplitude and frequency. Defined the phase of the standardization of
the measure EMG, we proceeded to the analysis both
in the domain of the time that the frequency with evaluation of the power spectrum of the signal.10
Results
Use of an AFO during gait, as compared with the
barefoot condition, produced an increase in velocity
(p<0.001), stride length (p<0.001), and single support
time (p<0.002), a decrease in double support time
(p<0.001) and no change in cadence. These changes
were accompanied by increased excursions at the pelvis, hip, and knee, while motion at the ankle decreased.
As expected, the ankle position was more dorsiflexed
at floor contact and plantarflexion (maximum ankle
plantarflexion) was restricted at push-off with AFOs.
At the knee, maximum flexion in swing was increased
but no change was noted in maximum knee extension
in stance or the flexed knee position at floor contact
in the AFOs.
The planovalgus group had a longer double limb
stance time, a shorter normalized stride length, and a
lower cadence than the equinus group. Joint excursions were also more restricted at the hip and knee in
the planovalgus group.
Improvements attributable to the AFOs were seen in
both groups, but the planovalgus group showed
improved stability as single limb stance increased
while double limb support and total stance decreased
significantly.
Discussion
In diplegic children the spasticity, the abnormal
muscle activation pattern and the muscle tightness
disrupt the normal interaction of the ankle and foot
with the supporting surface. The patients with equi-
nus have a forefoot strike that is reflected by an
increase in the first peak vertical force or an increase
in the early plantar flexion moment.11, 12
Increased knee flexion at foot strike compensates for
the equinus by keeping the body center of mass over
the base of support. With weight acceptance the
ankle and foot move in the direction of dorsiflexion,
but this movement is interrupted by premature plantarflexion as reflected by the power generation spike
in early stance. Plantarflexion persists through the
remainder of stance and the late plantarflexion
moment and power generation are reduced. In effect
early to mid stance ankle dorsiflexion and metatarsal
roll-off are eliminated, resulting in a reduction in stride length.4, 11
The AFO also facilitates foot clearance through elimination of the swing phase plantarflexion in the equinus group so that the ankle is more dorsiflexed at initial contact.11 In addition the AFO is presumed to
increase the weight-bearing area in stance by eliminating equinus and planovalgus.
This study clearly shows that the deleterious effects of
spastic muscles on the proximal joints are not eliminated by the use of the AFOs. The increased early
stance and midstance knee flexion were not reduced
significantly. This abnormal stance phase knee flexion
can be caused by spasticity or tightness of muscles
that cross the knee joint, including hamstrings and/or
the gastrocnemius, or can be compensation for hip
flexion deformities.13 In diplegia, the passive examination of joint motion does not always correlate with
the positions seen dynamically in gait. If the dynamic
activity of the hamstrings or gastrocnemius muscles is
severe enough, use of the AFO may increase stance
phase hip or knee flexion because the brace eliminates compensation that may occur at the ankle. The
AFO is designed to allow some bending in the direction of dorsiflexion.
Conclusion
The current treatment of diplegic patients without
significant ankle contractures is to use AFOs to
improve ankle and foot patterns during walking. This
investigation illustrates the beneficial effects on gait
function in two groups of diplegic patients, equinus
and pes planovalgus, by use of AFO versus barefoot.
The mechanical effects of the brace were found to be
confined primarily to the ankle while proximal joint
alignment was not changed significantly. The AFOs
did improved gait function as reflected by an increase
in single-limb stance, stride length, and velocity.
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80
Le vibrazioni meccano-sonore
selettive nella performance motoria
F. Furini 1, F. Pagella 1, C. Traverso 1, D. Lagorio 1, L. Sandrelli 2, G. Chiappano 1
1“Argos
Lab” Centro di Riabilitazione Medica e Sportiva, Arquata Scrivia (AL), Italia
Cardiochirurgia Policlinico di Monza, Monza, Italia
2Responsabile
Introduzione
Le vibrazioni meccano sonore selettive vengono utilizzate in riabilitazione per la loro azione sul sistema
neuro-muscolo-scheletrico. Agendo con una multifrequenza, che varia da 25 a 400 Hz, permettono di attivare gli organi tendinei del Golgi, i meccanocettori e i
corpuscoli del Pacini 1.
I centri motori superiori vengono pertanto stimolati
dalle vibrazioni, in modo da ottenere un migliore rendimento nel reclutamento delle unità motorie muscolari, portando ad un effetto benefico sul metabolismo
muscolare 2. I miglioramenti del gruppo muscolare stimolato sono assimilabili a quelli indotti da un allenamento di forza tradizionale e determinano anche l’aumento di forza del muscolo controlaterale; gli effetti
del trattamento sono visibili a 24/48 ore dalla prima
seduta e proseguono nei 15 giorni successivi alla fine
dell’applicazione aumentando di intensità se il paziente svolge attività fisica durante e dopo il trattamento 3.
Lo studio pilota proposto ha lo scopo di valutare l’efficacia della stimolazione mediante vibrazioni meccano-sonore selettive sull’aumento del rendimento biomeccanico muscolare.
Materiali e metodi
Sono stati arruolati 10 soggetti sani, di sesso maschile,
di età compresa tra i 20 e 60 anni. Dopo essere stati
sottoposti a test ergometrico con VarioBike 500,
Figura 1. – Frequenza cardiaca prima e dopo il trattamento.
Tabella I.
FC a riposo
FC max
% FC dest.
DP max
Carico max
PA sist. a riposo
PA diast. a riposo
PA sist. max
PA diast. Max
Tempo di recupero
Tempo del test
UdM
Media pre
Media post
bpm
bpm
%
–
Watt
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
min
min
78
144
86
238
190
124
75
169
91
3,25
12,47
78
157
87
233
213
115
74
155
87
3,20
14,39
hanno effettuato un trattamento ambulatoriale di 4
settimane, 3 sedute a settimana (10 sedute totali), con
vibrazioni meccano sonoro selettive a 150 Hz applicate a sedute alterne alla catena cinetica anteriore
(muscolo tibiale anteriore, quadricipite femorale,
retto addominale, traverso, obliquo, bicipite brachiale, gran pettorale) e posteriore (tricipite surale, bicipite femorale, gluteo, gran dorsale, dentato, tricipite
brachiale).
A fine ciclo sono stati effettuati i test ergometrici di
controllo.
Risultati
Dall’analisi dei dati emerge:
– riduzione dei valori pressori sistolici, in media, sia
a riposo che sottosforzo rispettivamente di 9 e 14
mmHg (Tabella I);
– riduzione della frequenza cardiaca (6,5%) più evidente ai wattaggi compresi tra 75 W e 150 W ed ai
wattaggi massimi raggiunti (Tabella II, Figura 1);
– aumento del carico massimo raggiunto mantenendo costante la percentuale di soglia massima stimata (86%) (Tabella I);
– riduzione del tempo di recupero al test ergometrico in media di 5 s; in particolare va evidenziato che
il tempo di recupero si è ridotto nel 888post-trattamento nonostante i soggetti abbiano raggiunto
wattaggi più elevati e frequenze cardiache più elevate (Tabella I).
Tabella II.
81
Tutti i soggetti hanno riferito un sensibile incremento
della prestazione fisica durante la pratica di attività
sportiva non agonistica.
FC media
Watt
pre
post
diff. %
0
75
100
125
150
175
200
225
250
300
78
98
105
119
129
134
138
126
150
156
78
92
100
110
121
134
140
135
139
145
0
-6,1
-4,7
-7,5
-6,2
0
+1,4
+7,1
-7,3
-7
Conclusioni
Lo studio mostra come la stimolazione mediante vibrazioni meccano-sonore selettive può aumentare il rendimento biomeccanico muscolare, consentendo risparmio energetico, maggiore efficienza del lavoro muscolare ed una maggior capacità di adattamento allo sforzo, a vantaggio di una migliore performance motoria.
Bibliografia
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82
Scelte riabilitative in un caso di trauma
complesso di ginocchio con lesione nervosa
periferica: l’elettrostimolazione
E. La Marmora, I. Da Rold, E. Magistroni, G. Viale, E. Aratti, G. Massazza
Reparto di Medicina fisica e Riabilitativa, CTO, Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia
Introduzione
L’elettroterapia di stimolazione è spesso inserita nel
progetto riabilitativo di un paziente con lesione nervosa periferica con denervazione muscolare parziale o
completa 1-3. Tuttavia in letteratura ci sono pareri contrastanti, diversi studi condotti sugli animali e pochi
condotti sull’uomo, eppure i risultati sono molto promettenti 5-7. Riportiamo il caso di un paziente con
trauma complesso di ginocchio e lesione del nervo
sciatico popliteo esterno (SPE).
Nel nostro lavoro descriviamo la scelta fatta di integrare la rieducazione con l’elettroterapia di stimolazione muscolare e ciò che abbiamo osservato in termini di evoluzione clinica del recupero funzionale del
paziente e di modificazione dei parametri di elettrostimolazione che nel tempo sono risultati vicini a
quelli utilizzati per muscoli normoinnervati.
Materiali e metodi
È stato monitorato il percorso riabilitativo di un
paziente di 26 anni con esiti di trauma distorsivo
complesso di ginocchio avvenuto a marzo 2012, il cui
bilancio lesionale era: avulsione del perone prossimale, lesione dei legamenti crociati, lesione del menisco
esterno, lesione da elongazione del nervo SPE. Dopo
un mese il paziente è stato sottoposto a ricostruzione
del compartimento esterno, resezione di neuroma del
nervo SPE con gap residuo di 5 cm, neuroraffia e tre
innesti di 18 cm prelevati da nervo surale omolaterale.
Preso in carico dalla Riabilitazione del CTO di Torino
a settembre 2012, dopo aver seguito un periodo di
circa 6 mesi di riabilitazione post-operatoria presso
un altro centro. Il paziente veniva sottoposto ogni settimana a visita clinica comprendente esame obiettivo
(valutazione della deambulazione, della forza muscolare con la scala di Lovett e della sensibilità), monitoraggio del segno di Tinel ed osservazione del trofismo
cutaneo e degli annessi per la componente autonomica. Ogni sei mesi veniva eseguito uno studio elettromiografico ed un esame elettrodiagnostico per rivalutare i paramentri di elettrostimolazione. Oltre al trattamento di mobilizzazione e rinforzo di tutta la
muscolatura dell’arto per mantenerlo integrato nel
possibile schema di deambulazione, il progetto riabili-
tativo ha incluso le facilitazioni neuromuscolari, la rieducazione propriocettiva con tavoletta di Freeman e
pedane stabilometriche, lo stretching muscolare e
capsulo-legamentoso e l’elettrostimolazione della
muscolatura anteromediale di gamba. Inizialmente è
stata condotta con corrente triangolare in modalità
bipolare per tutti i muscoli (per difficoltà a reperire
soglie individuali per ogni muscolo) e monopolare
per l’estensore lungo delle dita (ELD): intensità peroneo lungo (PL)=18 mA, ELD=13 mA, durata 350 ms
e pausa 3000 ms.
Dal mese di gennaio 2013, in seguito a valutazione clinica ed elettromiografica, con l’esame elettrodiagnostico si è deciso di proseguire le elettrostimolazioni
selettive in modalità monopolare con corrente esponenziale, intensità del tibiale anteriore (TA)-ELDPL=15 mA, peroneo breve (PB)=18 mA, estensore
breve delle dita (EBD) – estensore proprio dell’alluce
(EPA)=10 mA, durata 400 ms e pausa 2000 ms. I
parametri di elettrostimolazione sono stati rivalutati
ogni mese e progressivamente ridotti per intensità e
tempo di stimolazione.
Risultati
Il follow-up è stato di 21 mesi. Il paziente attualmente
deambula anche senza molla di Codivilla, con minima
andatura falciante e schema del passo complessivamente migliorato, ha diminuito l’atteggiamento in
equinismo del piede, sono ricomparsi gli annessi cutanei sulla faccia laterale della gamba dove l’area di
ipoestesia discriminativa e quella di assenza di sensibilità protettiva si sono ridotte di circa il 50% rispetto
alle dimensioni di partenza. Clinicamente la forza
muscolare, che all’inizio dello studio era stata valutata
0/5 per tutti i muscoli del compartimento anteromediale di gamba, a maggio 2014 è stata valutata
TA=0/5, EPA=1/5, EBL-EBD-PB-PL=2+/5, con evidente diminuzione dell’affaticamento muscolare
durante il cammino. Come descritto Tabella I, il
segno di Tinel si è distalizzato in modo continuativo a
partire dal capitello peroneale (gennaio 2013) fino
alla base del V metatarso (maggio 2014). I parametri
di elettrostimolazione sono stati costantemente modificati fino ad essere condotti con corrente esponenziale e durata 300 ms, pausa 2000 ms e intensità rispetti-
83
Tabella I. – Modificazione dei parametri di elettrostimolazione, della scala MRC e del segno di Tinel in relazione
al tempo.
vamente per TA=6 mA, ELD-PL=9 mA, EPA=5 mA,
PB-EBD=7 mA: le singole intensità vengono adattate
ad ogni muscolo (Tabella I).
Discussione
L’integrazione dell’elettrostimolazione muscolare nel
progetto riabilitativo ha permesso di limitare l’atrofia
e l’iperalgesia, ridurre l’edema e accelerare i tempi di
recupero funzionali, pur rispettando i tempi anatomici, in accordo con la letteratura 8-10. I parametri di
elettrostimolazione hanno beneficiato della modalità
monopolare associata al programma rieducativo e
sono stati modificati in senso di progressione verso
parametri per muscolo normalmente innervato. E’
stato possibile correggere lo schema del passo alterato
introducendo nel programma riabilitativo la rieducazione posturale e implementando quella propriocettiva con balance training e utilizzo della tavoletta di
Freeman anche al domicilio.
Conclusioni
L’elettroterapia di stimolazione muscolare si è rivelata vantaggiosa per l’evoluzione clinica e funzionale
del paziente, il quale cammina in modo sicuro anche
senza l’utilizzo di tutore, ha ripreso la sua normale
vita lavorativa e pratica attività sportiva sia utilizzando la molla di Codivilla (percorre 30 km in bicicletta)
sia senza (beach volley). Il risultato clinico è stato
possibile grazie a un lavoro di équipe tra microchirurgo, fisiatra, fisioterapista, senza dimenticare la collaborazione necessaria del paziente. Considerati i
progressi ottenuti si è scelto di procedere col trattamento riabilitativo, rimandando un eventuale intervento chirurgico palliativo a stabilizzazione completa
del quadro clinico.
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85
Return to work after severe acquired
brain injury: a qualitative research study
C. Maggio, S. Feller, G. Panizza, V. Rota
Progettazione Social Cooperative, Bergamo, Milan, Italy
Introduction
Severe acquired brain injury (ABI) can result in physical, cognitive-behavioral and emotional deficits that,
in the most of cases, can lead to permanent changes
in functioning. Normally, traumatic and non-traumatic brain injuries require a major life adjustment and
have a deep impact on social and work integration
and thereby on quality of life.1, 2 Return to competitive employment gives the possibility to promote autonomy, self-realization and personal dignity and can be
considered the aim as well as a tool of rehabilitation.
In literature there are a few studies concerning reintegration to work of people with this kind of disabilities.3, 4 Most of this study investigate predictors of
successful work reintegration, but does not give us
information about participants’ perceived occupational life situations.5 The present study is designed to
assess the outcome of employment in people with
severe ABI. We had two main purposes: a) subjective
evaluation of return to work (RTW), and b) validation of some favorable predictors emerged in international scientific studies about RTW.
Participants
We recruited 119 patients with severe ABI (both traumatic and non-traumatic injuries). All patients came
to our centers to avail different services. To be included in the study all the participants had to complete
occupational/reintegration to work processes. Severe
psychiatric disorders, drop out of reintegration process, reintegration process still in progress and death
composed exclusion criteria.
Materials and data analysis
The data were collected in a database from 1999 to
2013. Since we were interested in participants’ perceived occupational life situations, we adopted a clientcentred perspective using in the telephone survey a
self-reported assessment about working gaps, satisfaction level, and mood. The telephone questionnaire
was specially prepared and allowed us to check retrospectively the outcome of employment. In order to
analyse the relationship between different variables
we used contingency tables. All the results are represented in percentage.
Results
As a whole, our data highlights a high percentage of
people with ABI returning to work; this percentage
fall to vascular lesions (Figure 1). For the completion of the questionnaires, were considered only
cases with stable employment therefore able to
respond to all items. 49 cases (12 F; mean age 34.6
years old) set up our reference group. 71% of participants had a traumatic injury, while the resting 29%
had a vascular one (for socio-demographic and clinical data see Table I). A great part of our interviewee
do not work at the place of work prior to ABI. This
agree with the literature reporting that a substantial
proportion of people with ABI are not able to return
to their former occupation.6 In our sample the 80%
of people RTW had found a new job. As also shown
in Table II, more than a half of subjects found
employment with public support or cooperative
(69.4%). Moreover, the relationship between people
employed and the data related to legal disability had
shown something predictable: 82% of people with a
disability included between 46%-75% are
employed, this allows companies to comply with
their legal obligations. This percentage decreased
while increase the percentage of legal disability
(Figure 2). Our interview had shown also that a high
percentage of people with ABI (69%) play different
and lower-level tasks. In any case almost 60% (exactly 58.2%) are satisfied with their job with repercussion on their mood.
Discussion
The data recorded in the present study show that the
percentage of people RTW is significantly higher in
patients who have suffered a traumatic head injury. In
this case, we can assume that some characteristics, such
as younger age and greater family’s propensity to continue rehabilitation processes, increase the opportunities
to RTW for people with ABI. On the other hand, we
must emphasize how companies prefer to hire someone young and male gender because it is easier to find
simple tasks compatible with the type of disability.
We point out also that, in 50% of cases, reintegration
to work is by a social company as a non-profit organization. If we consider the large number of those who
have not been able to indicate a service supporting
RTW, we can assume that there is some distance
86
Figure 1. – Percentages of employed and unemployed people with
ABI related to lesion type (traumatic vs. non-traumatic).
Figure 2. – Relationship between people with ABI employed and
percentage of legal disability.
Table I. – Socio-demographic and clinical data.
Table II. – Support to RTW in our sample.
Average
n
Age
34.6
Onset (years)
4.7
Sex
Male
37
Female
12
Educational level
>10 years
18
≤10 years
31
Lesion type
Traumatic
35
Non-traumatic
14
Employment situation prior to ABI
Worker
32
Unemployed
12
Student
5
Satisfaction level relatd to work prior to ABI
High
36
Low
8
Family support
With
46
Without
3
%
75.5
24.5
Working place prior to ABI
Cooperative Progettazione
Public services
Private services
Disability recruitment targets
n
%
2
18
14
0
2
4.1
36.7
28.6
0
4.1
36.7
63.3
71.4
28.6
65.3
24.5
10.2
81.8
18.2
93.8
6.2
between individual’s needs and responses of local
authorities.
Broadly, well-being of people with ABI employed is
still basically good. However, qualification has a significant impact on motivational level. People with a
high degree not easily accept to carry out simple
tasks. In this sense, we have also noted that a high
level of work satisfaction prior to ABI leads to a lack
of motivation towards employment later downgraded.
Lastly, often work placements are not long lasting. In
particular some jobs have discontinuous periods or
even finish without the possibility of being renewed
in the same setting. This condition changes emotional
tone and motivation, increasing sense of dissatisfaction, experienced bankruptcy and difficulty in rebuil-
ding a functional and coherent sense of self. It happens, then, when there are proposals for job placement not definitive that many people prefer to avoid
losing government contributions fixed, renouncing
forever the possibility of RTW.
Conclusion
Despite our continuous upgrades in activities of occupational and working pathways, the number of job
placements decreased from 25% in 2007 to 4% last
year, probably due also to current socio-economic crisis. Furthermore it is important to note that predictors indicate in literature do not take into account the
law and the economic reality of a State as well as the
real possibility that labor market offers to people with
ABI. Indices of a very good chance of recovery of
everyday life, including work, collide with opportunities and resources of social, economic and political
environment. In response to this critical situation, our
centers have tried to use more and more high-tech
information technology both as a means of training
for future business activities and as strategic tools to
address the practical difficulties that people with ABI
encounter in workplacement.
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88
The positive effects of analgesia
with oxycodone-naloxone PR in functional
rehabilitation after knee replacement
D. Malgrati 1, A. Pezzoli 1, M. C. Marazzi 2, C. Ceravolo 3, A. Ponzoni 4, L. Smirni 5, D. Mazzoleni 6
1Unità
Operativa di Riabilitazione Specialistica e Riabilitazione Generale e Geriatrica C.d. San Francesco, Bergamo, Italy
2Unità Operativa di Riabilitazione Generale e Geriatrica Fondazione S. Maria Ausiliatrice, Bergamo, Italy
3Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione Policlinico San Marco, Zingonia (BG), Italy
4Unità Operativa di Medicina Fisica Riabilitativa Centro Don Orione, Bergamo, Italy
5Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria Casa di cura Quarenghi San Pellegrino, San Pellegrino Terme
(BG), Italy
6Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italy
Introduction
The major orthopedic surgery is characterized by moderate to severe postoperative pain. Therefore an appropriate analgesic therapy is a fundamental rehabilitative
approach. For this reason, opioids are an important therapeutic option. Their use during the rehabilitation program allows a rapid recovery of joint function and a
quick recovery of walking. Numerous publications validate the use of opioids in postoperative phase.1, 2 The
combination of oxycodone/naloxone PR is an improvement of opioid therapy as it allows a better control of
side effects. The aim of this study is to evaluate the analgesic efficacy of oxycodone/naloxone PR therapy in promoting functional recovery and rehabilitation of patients
undergoing knee replacement surgery. Secondary objectives are to evaluate bowel function, the tolerability of
the treatment and the effects of pain on QoL.
ment; they have been taken into care in the Department of Rehabilitation for functional recovery at
discharge from the Department of Orthopedics. At
day 1 (day of reception in the Department of Rehabilitation) the patients had an average pain value (measured by NRS) of 5.8±2.3; the starting pain therapy
with oxycodone/naloxone PR consisted in using an
average of 11.6/5.8±4.3 mg by day. Patients were
monitored for 14 days in relation to pain symptoms,
medication adjuvants, quality of life (scale BPI-SF),
presence of side effects and intestinal motility (BFI
scale, 0-100). Two functional parameters are evaluated in all patients: walking speed and the angle of
knee flexion (0°-180° by Silver measurement).
One hundred patients (69% female, 31% male, mean
age 69±7) underwent surgery for total knee replace-
Results
The administration of analgesic therapy with oxycodone/naloxone PR during 14 days has allowed a
reduction in pain; at day 7 the pain decreases from
the early NRS average of 5.8±2.3 to 2.2±1.5. At day
14 the value is further reduced to 1.0±1.2 (Figure 1).
It should be noted that the final dose of
Figure 1. – Decrease of pain during the treatment.
Figure 2. – Walking speed during the treatment.
89
ne PR does not cause a worsening of bowel function,
but on the contrary an improvement: from the initial
25.6±32.5 to 16.5±22.6 at the end of the observation.
The impact of pain on QoL, with particular reference
to walking, is drastically reduced by passing from the
initial value of 5.2±3.5 to 0.8±1.4 at day 14.
Figure 3. - Knee flexion during the treatment.
oxycodone/naloxone PR was increased to 12.6±5.6
mg/day. The good pain control allows to complete
successfully the rehabilitation phase. Walking speed
was the first functional parameter measured was: this
increased from 0.56±0.22 m/s to 0.9±0.41 m/s at day
7 and rising to 1.1±0.42 m/s at day 14 (Figure 2). The
ROM of the knee (from an initial average flexion of
52.9°±18.9°) increased to 85.6°±14.9° at day 7 and to
95.6°±12.2° at day 14 (Figure 3).
Episodes of dizziness and drowsiness were reported in
two patients; however one of the two already reported
similar episodes in the past. Nausea and vomiting
occurred in two patients and caused the interruption
of the study, despite the good control of pain recorded.
The therapy was stopped on one patient at day 6 for
non-compliance. The therapy with oxycodone/naloxo-
Discussion
The correct control of pain after knee replacement is
a very important issue for the purposes of functional
recovery. The side effects of opioid drugs are reduced
by the combination of oxycodone/naloxone PR. In
this study the advantages achieved with the pain therapy outweigh the side effects recorded. The tolerability profile makes sure the administration of this drug
is not limited to cancer pain treatment but is also
effective to control pain after orthopedic surgery.
Conclusion
The combined use of oxycodone/naloxone PR in
rehabilitation after elective surgery for total knee
replacement enables a rapid functional recovery, with
good pain control and good patient compliance.
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8-9 maggio 2008.
90
Studio con Gait Analysis e posturografia
in pazienti con gonartrosi:
modificazioni con utilizzo di plantari
M. Manca 1, M. Carlone 1, R. Scarafia 1, M.M. Campagnoli 1, V. Romaniello 1, E. Milano 1, S. Sepe 1,
V. Agostini 2, M. Knaflitz 2, G. Massazza 1
1S.C.
Medicina Fisica e Riabilitazione U, Presidio Molinette, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino,
Torino, Italia
2Dipartimento di Elettronica e Telecomunicazioni, Politecnico di Torino, Torino, Italia
Introduzione
La gonartrosi è una patologia degenerativa del ginocchio. Colpisce circa il 30% delle persone sopra i 50
anni ed è caratterizzata da dolore e impotenza funzionale che si ripercuotono in alterazioni del cammino e
della postura. Una delle principali cause che portano
all'insorgenza di tale patologia è il malallineamento
dell'asse di carico a livello del ginocchio, che comporta un'usura non omogenea della cartilagine articolare.
Tra le possibili opzioni terapeutiche non invasive,
trova spazio l'utilizzo di plantari che, spostando l'asse
di carico verso il comparti-mento meno affetto, permette di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità
articolare.
L'obiettivo dello studio è stato quello di valutare le
alterazioni del cammino e della stabilità posturale nei
pazienti con gonartrosi e le possibili interazioni dovute all'utilizzo del plantare.
Materiali e metodi
Lo studio sperimentale è stato condotto presso la S.C.
di Medicina Fisica e Riabilitazione U dell’Azienda
Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino Presidio Molinette e il Dipartimento di Elettronica
del Politecnico di Torino su 14 pazienti affetti da
gonartrosi che utilizzavano plantari di scarico da
almeno 6 mesi, confrontato con un gruppo di controllo di soggetti sani di età analoga. La casistica comprendeva 10 femmine e 4 maschi di età compresa tra i
41 e gli 84 anni, con una media di 72,86 anni. In questi pazienti è stato valutato il grado di disabilità
mediante l'indice algo-funzionale di Lequesne per la
gonartrosi. Il cammino è stato studiato mediante i
parametri acquisiti con gli strumenti della Gait Analysis e simultaneamente elaborati dal software Step 32.
Nei soggetti è stata valutata la basografia mediante
elettrodi a pressione posizionati sul I metatarso (M),
sul V metatarso (L) e sul tallone (T); la goniometria di
ginocchio mediante goni-ometro e l'attivazione
muscolare mediante esame elettromiografico di
superficie dei muscoli tibiale anteriore (TA), gastroc-
nemio laterale (LGS), retto femorale (RF), e bicipite
femorale (LH). L’acquisizione è durata 2 minuti e 30
secondi, durante i quali il soggetto ha camminato con
supervisione lungo un percorso lineare in piano, alla
sua velocità normale. La prima pro-va è stata eseguita
sempre in modalità scalza, la seconda con l'utilizzo
delle calzature senza plantari e la terza con l'utilizzo
delle calzature e dei plantari. I risultati sono stati confrontati con un gruppo di controllo di 15 soggetti
sani, senza patologie di tipo ortopedico o neurologico, di età analoga.
La valutazione posturografica è stata eseguita nella
stesso giorno dell’analisi del cammino, registrando i
dati ottenuti dalla pedana stabilometrica tipo Kistler
attraverso l’interfaccia del programma Step 32 installato sul processore e visualizzando poi i risultati con il
software Posturografia. La posizione standard per
l’acquisizione prevedeva: i talloni distanti tra loro 40
mm e l’angolo tra i piedi di 30°, le braccia lungo ai
fianchi, sguardo fisso in avanti e senza parlare per un
minuto. È stata quindi misurata la base maggiore e
l’altezza del poligono d’appoggio, e poi calcolata l’area. Sono state fatte 6 misurazioni per ogni paziente
nelle 3 modalità: scalza, con scarpe e con scarpe e
plantare sia nella variante ad occhi aperti sia in quella
occhi chiusi. I dati raccolti sono stati analizzati con il
Test Z a due code, ponendo il livello di significatività
con α<0,05.
Risultati
Il gruppo di pazienti, rispetto al controllo, alla basografia ha mostrato una diminuzione della cadenza
(49,8 cic/min, v.n. 50-60 cic/min) e della % di singolo
supporto (ma ancora nei range di normalità), con un
aumento della % di doppio supporto (22,2%, v.n. 1119%). Per quanto riguarda le fasi dello stride, ha
mostrato un aumento della % di Foot Conctact (pz.
32,8%, g.c. 25,29%, v.n. 29-34%) e una diminuzione
delle % di Heel Raise (pz. 18,7%, v.n. 20-24%) e di
Swing (pz. 38,5%, g.c.42,7%, v.n. 39% e 42%).
Alla goniometria, hanno mostrato una diminuzione
degli angoli di accettazione del carico, di massima
flessione (45,1°, g.c. 53,8°) e di flessione totale del
ginocchio (42,5°, g.c. 52,3°).
L'utilizzo dei plantari ha mostrato un miglioramento
della cadenza (52,8 cic/min), degli angoli di massima
flessione e di flessione totale del ginocchio.
Per quanto riguarda l'elettromiografia, hanno presentato una diminuzione del numero di attivazioni del
retto femorale (2,7, g.c. 3,2) ed un aumento del
numero di attivazioni per i mus-coli agenti sull'articolazione della caviglia: tibiale anteriore 3,4 attivazioni
per ciclo, con alcuni pazienti che lo attivavano fino a
più di 5 volte per ciclo (g.c. 3,1 att./cic) e gastrocnemio 2,4 attivazioni per ciclo (g.c. 1,9).
L'analisi posturografica ha mostrato un aumento della
velocità media di oscillazione, un aumento delle oscillazioni sull'asse maggiore, sull'asse minore e del valore di RMS (Root Mean Square) AP, sia se confrontati
con i controlli sani sia nel confronto tra la prova OA e
OC, mentre per RMS ML sono state trovate differenze solo tra il gruppo controllo e il gruppo dei pazienti
con gonartrosi.
L'analisi multivariata ha confermato la diversità esistente tra i due gruppi. Nel confronto tra le condizioni scalza, con scarpe e con scarpe e plantari, si è visto
un peggioramento dei parametri di velocità media,
asse minore e RMS AP solo nel confronto tra le prove
OA e OC. L'analisi multivariata ha mostrato una differenza significativa tra le prove scalze e le prove non
scalze, e differenze meno forti tra le condizioni con
sole scarpe e con scarpe e plantari.
Il confronto tra il gruppo di pazienti con gonartrosi e il
gruppo di controlli sani ha permesso di evidenziare che
i soggetti con gonartrosi presentano un alterato schema
del cammino, di tipo precauzionale, con aumento del
rischio di caduta, un'articolazione più rigida con una
diminuzione delle funzioni ammortizzanti e di flessione
nell'oscillazione e una spiccata attività muscolare nel
senso della plantiflessione. L’utilizzo del plantare sembra portare miglioramenti nella cadenza del passo e
incrementare il movimento di massima flessione del
ginocchio in fase di oscillazione e il ROM totale durante il ciclo del cammino, non modificando la rigidità al
momento dell'accettazione del carico.
All'analisi stabilometrica, i pazienti con gonartrosi
hanno mostrato un aumentato rischio di caduta.
Rischio che aumenta sia nelle condizioni ad occhi
chiusi che con l'utilizzo di scarpe e di scarpe con plantari, dovuti a deficit della propriocezione. Non è chiaro se l'utilizzo dei plantari aumenti o meno il rischio di
caduta rispetto alla condizione di sole scarpe.
Discussione
Dall’analisi della letteratura emerge che i pazienti con
gonartrosi presentano alterazioni caratteristiche del
cammino quali un aumentato momento adduttorio
del ginocchio durante le fasi di oscillazione e di accettazione del carico; una riduzione del ROM di flessione del gin-occhio e l’utilizzo di strategie muscolari di
compenso finalizzate alla ricerca di una stabilizzazio-
91
ne dell’articolazione consistenti nella coattivazione
dei muscoli agenti sull’articolazione del ginocchio per
stabilizzarla 1. I dati del nostro studio concordano con
i dati della letteratura, apportando ulteriori prove sull'instabilità dei pazienti gonartrosici, in particolare
abbiamo ris-contrato in tali pazienti, un cammino di
tipo con piedi “incollati” a terra. L’analisi goniometrica ed elettromiografica, in linea con gli studi in letteratura 2, mostrano riduzione del ROM ed anomalie
dell’intervallo di attivazione dei muscoli gastrocnemio
e tibiale anteriore, risul-tanti in una precoce plantiflessione indice della “fretta” con cui il paziente decide di passare da un appoggio poco stabile, quello sul
solo tallone, all’appoggio più stabile di pianta. È stata
riscontrata, inoltre, una prolungata attivazione del
retto femorale nella fase di accettazione del carico,
per stabilizzare il ginocchio e prevenire una dolorosa
flessione mentre il peso del corpo viene trasferito da
un arto all’altro.
L’utilizzo del plantare sembra portare miglioramenti
nella cadenza del passo, nella massima flessione del
ginocchio in fase di oscillazione e il ROM totale
durante il ciclo del cammino senza, tuttavia, modificare l’angolo di flessione all'accettazione del carico.
Gli studi in letteratura relativi alla instabilità posturale correlata alla gonartrosi sono discordanti 3-4: non
tutti gli autori infatti hanno rilevato un maggior
rischio di caduta in tale patologia. Nel nostro studio i
pazienti con gonartrosi, confrontati con un gruppo di
pazienti sani, sembrano avere un aumentato rischio di
caduta, dato ampiamente dimostrato dalla analisi
multi-variata. Rimane invece ancora incompreso il
ruolo del plantare nel migliorare o nel peggiorare la
stabilità posturale nei soggetti affetti da gonartrosi.
Conclusioni
In conclusione, questo studio non ha portato a controindicazioni nell’utilizzo del plantare nei pazienti
con gonartrosi, anzi, ha dimostrato miglioramenti nei
parametri del cammino senza peggiorare la stabilità
posturale e senza, quindi, aumentare il rischio di
caduta. I miglioramenti osservati nel cammino, ci
spingono a prendere in considerazione, in casi selezionati, anche questo trattamento non invasivo della
gonartrosi.
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92
Is it possible to predict outcome
in total knee arthroplasty?
F. G. Masuccio 1, 2, F. Gianetto 2, D. Pinzi 1, C. Lazzarone 2, G. Massazza 1
1Department
2C.R.R.F.
of Physical and Rehabilitation Medicine, University of Turin, Turin, Italy
“Mons. L. Novarese”, Moncrivello, Italy
Introduction
Total knee arthroplasty (TKA) represents an effective
intervention in the treatment of the osteoarthritis of
the knee.1 The development of new surgical techniques and improved materials enabled the opportunity
to answer to the ever higher demands of the population affected by this disease. Although the majority of
the studies demonstrated that the most part of the
population who underwent TKA was satisfied with
the implant in respect to pain and other symptoms,
other studies confirm that a variable percentage of
patients are not satisfied with the implant. In this
regard, several undiscovered factors might play a role
on the performances of the implant in the dissatisfied
patients. The reasons are not always clear, also considering the variability of the population demand.2 The
identification of factors which might help to predict
the results after TKA might also allow to avoid dissatisfaction after the implant.3
Therefore, the aim of this study is to determine
whether Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC) score might be an
independent predictor of the functionality level, investigated through WOMAC score itself, after one year
from operation in a cohort of patients who underwent
TKA.
This is a longitudinal study in which 160 patients (43
M, 117 F; age 71[12]) have been recruited from the
“Mons. L. Novarese” Rehabilitation Center, Moncrivello (VC), Italy, where they had been admitted for
rehabilitation after TKA surgery due to primary knee
osteoarthritis, in the period between January 2011
and June 2012. A detailed medical and family history
was obtained from all the subjects and a complete
physical examination was performed in the two evaluations. Patients with neurologic or psychiatric conditions or who had medication which might affect the
vigilance status and patients who had systemic diseases, such as cardiopulmonary chronic conditions or
rheumatologic diseases or patients who had signs of
loosening or infective complications at follow-up
were excluded from the study. During the hospitalization, all the patients followed a rehabilitation program to improve knee range of motion, muscular
strength and walking, which lasted 20 days. WOMAC
score was determined twice. The first evaluation was
performed at admittance (time 0), historically analyzing the period before surgery, when the knee
osteoarthritis symptoms were possibly at the maximum level. The second evaluation directly investigated the functional situation after one year from surgery (time 1). This study was approved by the Ethical
Committee of the “Mons. L. Novarese” Rehabilitation Centre. Oral and written informed consent was
obtained from all the participants to the study.
WOMAC score consists of 24 items divided into
three subscales, such as pain (5 items – walking, using
stairs, in bed, sitting or lying, at standing), joint stiffness (2 items – at first waking and later in the day)
and physical function (17 items – stair use, rising
from sitting, standing, bending, walking, getting
in/out of a car, shopping, putting on/taking off socks,
rising from bed, lying in bed, getting in/out of bath,
sitting, getting on/off toilet, heavy household duties,
light household duties). The following descriptors
(corresponding to an ordinal scale ranging from 0 to
4, respectively) are used for each item: none, mild,
moderate, severe, extreme.4
Due to the non normal distribution of the variables,
non parametric tests have been used. Differences
between genders were investigated with Mann-Whitney U test. Differences over time were determined
with Wilcoxon test. Spearman correlation analysis has
been performed for the variables of interest. Linear
regression analysis was used for the identification of
possible predictors of outcome. All calculations were
made with the computer program SPSS (Statistical
Package for the Social Science) version 14.0 (SPSS
Inc, Chicago, Illinois, USA).
Results
There were no gender related differences in terms of
age and WOMAC score at time 0. Significant differences were detected between males and female in
terms of WOMAC score at time 1 (M=16[20] vs.
F=21[12]; p=0.0004). Furthermore, there were differences over time in terms of WOMAC score
(p=0.0001), which was lower at time 1 (time
0=63[35] vs. time 1=19[18]). A significant correlation
was detected between time 0 WOMAC and time 1
WOMAC (p=0.0001; r=0.302). In addition WOMAC
at time 0 resulted to be an independent predictor of
WOMAC score at time 1 (p=0.0001).
Discussion
It is well known that the satisfaction level after TKA
in patients affected with knee osteoarthritis is generally high, with a variable percentage of patient with
poor outcome. The identification of factors which
might predict the functionality after TKA might
represent a useful tool in the rehabilitation of these
subjects.
In our study, we found that the preoperative clinical
condition of the knee evaluated through the
WOMAC score is directly correlated with the
WOMAC score registered after one year following
TKA. In addition, WOMAC score at time 0 is an
independent predictor of WOMAC score at time 1.
This might suggest that the preoperative status of the
knee might determine the short term outcome after
the arthroplasty. In fact, it might be feasible that a
better short term result might be dependent on a better status of the knee cartilage before surgery.
In this respect, it might be useful to classify the population affected by knee osteoarthritis on the basis of
WOMAC score. The stratification might be practical
for both the surgeon and the rehabilitation physician.
In fact, the recognition of a cut-off of WOMAC score
for the operation might allow the surgeon to evaluate
the opportunity of the surgical intervention or to indicate a specific objective to the patient, such as the
relief of pain, the recovery of functionality or the
return to a sportive life. This kind of prediction might
be useful for the rehabilitation physician, as it might
permit to recognize the patients more at risk for experiencing low results from TKA and to target them
93
with a more specific and intensive rehabilitative program. In this regard, although the correlation
between the clinical status of the knee before and
after TKA appears to be clear, further studies are needed in order to confirm our results and to evaluate
the influence of the preoperative WOMAC score on
longer term outcomes after TKA.
Conclusion
In our study, the WOMAC score before TKA has
revealed to be a predictor of the functionality of the
knee after one year from surgery. In this respect, it
might be possible to predict the functionality of the
knee after arthroplasty, potentially giving both a valid
indication to surgery and an important tool for rehabilitation. However, further studies are required in
order to apply these results to short term outcomes
prediction and to evaluate the validity of the
WOMAC score also for longer term outcomes after
TKA.
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94
Lymphedema: Italian national guidelines
S. Michelini, M. Cardone, A. Failla, G. Moneta, A. Fiorentino, F. Cappellino
Ospedale San Giovanni Battista, ACISMOM, Rome, Italy
Introduction
The primary and secondary lymphedema presents
specific of medical history, clinical and objective characteristics. Both forms are recognized on the basis of
the clinical examination associated to lymphoscintigraphic (the gold standard according to international
guidelines), which proves the lack of progression and
the transport capacity of the lymphatic system of the
concerned anatomical region.
Discussion
On the basis of recent acquisitions for the primary
forms it is useful to carry out the conduct of a genetic
test, given as an additional witness.1, 2 To achieve a real
"primary prevention", it is advisable that in primary
forms lymphoscintigraphy is also performed on the
relatives of the patient. It should, moreover, in all
cases where it is necessary, be made a differential diagnosis between lymphatic and venous pathology
(venous thrombosis versus lymphedematous pathology), given by an ultrasound-doppler. In order to be
recognized by the disease in question, the patient must
meet the two requirements above: clinical criteria and
lymphoscintigraphic examination.3, 4 The recognition
of the disease follows an automatic right for the
patient to take advantage of welfare benefits. The socalled patients 'probands', in which it is necessary to
study the genetic aspects related to the disease, are
free from paying the “ticket” in many Italian regions
using the code R99. As explained in the introduction,
lymphedema requires an appropriate and personalized
assistance, with, depending on the shape and the clinical stage, the various types of "care settings".5-7
From the rehabilitation point of view, in the most
advanced clinical stages, which establish high levels of
functional impairment, the lymphedema can be treated in the same way as other chronic/degenerative
and progressive diseases, also in view of the possible
(and in some cases frequently repeated) episodes of
acute superinfection that often lead, in a totally inappropriate, the patient's hospitalization in "acute"
departments, with prolonged periods of absence from
their jobs and working relationships.
At the time of clinical exacerbation of the disease,
which corresponds to the increase of disability, could
be necessary an hospitalization, or day hospital rehabilitation for the implementation of the necessary
rehabilitation project, while the h24 clinical monitoring or surveillance may be necessary multidisciplinary in more complex cases.
Once certified, for both primary and secondary
forms, lymphedematous recognition of the disease,
the patient, who will be entitled to take advantage of
the resulting benefits, it must be registered in a special register kept by the Regional Public Health
Agency of regional competence, the regional Department of Epidemiology or regional reference center.
The data of the regional registries should be sent,
through the preparation of an ad hoc flow, to the
Ministry of Health for the establishment of a national
register. The network model is currently the most
internationally accredited courses to ensure therapeutic / appropriate care, able to combine efficiency, efficacy and safety, is defined by “Hub” and “Spoke” or
the identification of a regional reference centers of
first (Spoke) and second level (Hub), which, in the
case of lymphedema, according to the clinical stages
of the disease, they are able to take charge of the
patient at various stages of the disease. The Hub and
Spoke centers will obviously be networked with local
structures: Home Care and Outpatient Rehabilitation
Centers. It is recommended that the network has the
following connotations: At least one Regional Centre
HUB, of proven experience, which is the referral center for Level II. To this center refer patients to be
hospitalized in DH or Inpatient Rehabilitation, by a
recommendation of the family doctor or specialist, in
advanced clinical stages of the disease (stages III-IV),
with/without complications. The HUB holds the
regional registry which will be reported on all cases
admitted or reported from the periphery, both primary and secondary; These data will be then forwarded every six months with regular flows to the Ministry of Health/ISS/Agenas for national epidemiological surveys. The regions that do not have a catchment
area that would make it feasible to organize a reference center of II level, will form a consortium with the
Hub centers of neighboring regions. At least two
regional Spoke centers: two local hospitals able to
admit cases of clinical exacerbations and complications of infectious and/or ulcerative or acute complications can not be managed in the outpatient setting.
Home Care and Outpatient Rehabilitation Centers,
that is organized clinics with PAR (Pacchetti Riabilitativi Ambulatoriali) with management functions over
time of individual cases, grassroots information, education and primary and secondary prevention. These
structures should ensure, at every session, the provision
of benefits such as lymphatic drainage, inelastic multilayer bandaging, kinesiotherapy, specific propriocepti-
95
Table I. – Admission and exclusion criteria for the treatment of lymphedema.
Normal outpatient
Admission criteria
Exclusion criteria
Complex
outpatientMAC
Admission criteria
Exclusion criteria
DH
Admission criteria
Inpatient
rehabilitation
Exclusion criteria
Simple rehabilitative patient
Necessity of a preconcerted treatment program defined by codes following the
LEA criteria, without necessity of coordination or intervention of more operators
Clinical instability with necessity of monitoring or prolonged support during
the day
Difficulties in transporting
Social fragililty
Complex rehabilitative patient
Necessity of a flexible treatment program, variable during time; necessity of
more role figures
Care intensity finalized to get a target
Comorbility that compromise care intensity
Clinical instability with necessity of monitoring or prolonged support during
the day
Social fragililty
Complex rehabilitative patient
Necessity of a flexible treatment program, variable during time; necessity of
more role figures
Need to take advantage of the structural requirements (bed day) enabling the
conduct of intensive rehabilitative therapy, aimed at achieving a goal, or
without injury to health, or where action is required observational, welfare or
prolonged monitoring
Comorbilities not stabilized that compromise treatment intensity
Clinical instability with necessity of monitoring or prolonged support 24h/day
Social fragililty
ve exercises, joint mobilization, traction and ultrasound skin/shockwave for the treatment of fibrosis.
Regional institutions should endeavor to promote the
establishment of standard diagnosis and treatment
(PDTA) well defined for the treatment of lymphedema and related illnesses to the lymphatic system. In
particular, the PDTA must include all aspects of primary prevention, early diagnosis and eventual takeover of therapy. For the identification of levels of welfare assistance, it will be helpful to follow the division
into 4 stages of the International Society of Lymphology. The international literature, guidelines worldwide and national guidelines recognize 'invalid' from
the therapeutic point of view monotherapy, therefore,
must be avoided treatment protocols that include
monotherapy.
The physical decongestive treatment of lymphedema
must, in fact, be able to use techniques of manual and
instrumental sequentially drainage performed on the
patient as a function of the clinical case (manual
lymphatic drainage, sequential pressure, physical therapy, multi-layer bandaging, isotonic exercise, muscle
toning, mobilization and debridement articular fibrosis on ultrasound etc).
According to the foregoing and of the characteristics
of lymphedema, for the purposes of the treatment it
should be considered as in all chronic and degenerative diseases, subject to exacerbations and worsening
clinical care systems the characteristics shown in
Table I.8, 9
Conclusion
Lymphedema, in the absence of acute complications,
represents a state of chronic sterile inflammation. It is
necessary for the patient, especially with positive
anamnesis for episodes of lymphangitis or erysipelas,
practice (at least in the summer), if there are no contraindications, the delayed penicillin treatment as a
preventive measure, taking into account that each
new lymphangitic episode worsen the anatomical patologic local and consequently clinical state.
Among the pharmacological principles, natural or
synthetic, it is desirable to use benzopyrones (alpha
and gamma) for the purposes of reducing capillary
permeability, macrophage activation and prolymphokinetic. Useful also active in proteolytic activity and regulation of the functions of the interstitial
matrix. For the maintenance and consolidation of
results the international literature and national and
international guidelines suggest that it is essential to
use elastic final garment (knit flat).
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97
Non-invasive brain stimulation with direct
current and mirror therapy in chronic stroke
patients: multidisciplinary pilot study
A. E. Minuto 1, 2, F. Ponti di Sant’Angelo 1, M. Campagnoli 1, F. D’Agata 3, A. Piedimonte 3, M. Caglio 3,
E. Ferrari 1, 2, G. Massazza 1, 2
1S.C. Medicina Fisica e Riabilitativa U, Dipartimento Ortopedia Traumatologia e Riabilitazione, Città della Salute e
della Scienza di Torino, Turin, Italy
2Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi di Torino, Turin, Italy
3Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Torino, Turin, Italy
Introduction
In recent years, there has been a growing interest in
non-invasive brain stimulation techniques as an add-on
intervention to standard rehabilitative therapy in chronic stroke to improve functional recovery, especially of
the upper limb. Several approaches have been proposed using transcranial magnetic stimulation (TMS) or
direct current stimulation (tDCS) applied on primary
motor cortex area (M1) in order to modulate cortical
excitability and to improve brain plasticity.1
One of the most promising techniques is bi-hemispheric stimulation (dual tDCS) using an anodic current with an excitatory effect on the motor area M1 of
affected hemisphere and a cathodic hyperpolarizing
current with inhibitory effect on the contralateral
hemisphere. Dual tDCS is safe, low-cost and easily
applicable and allows a simultaneous addiction of
exercise therapy for upper limb in order to improve
the effectiveness of the stimulation as demonstrated
in literature.2
The aim of this study is to evaluate feasibility and efficacy of an innovative protocol, which combines dual
tDCS and mirror therapy, a well-known, easy and
repeatable technique.3
Figure 1. – Application of electrodes for tDCS.
Figure 2. – Exercises with mirror box during tDCS.
We started a prospective open multidisciplinary pilot
study, including adult patients with diagnosis of ische-
98
Table I. – Results for upper limb function tests at t0 (pre treatment), t1 (post treatment) and t2 (3 months follow up).
Test
ARAT tot
ARAT grasp
ARAT grip
ARAT pinch
ARAT gross mov
B&B
Mot index AS
t0
t1
t2
P value
GLM
Greenhouse-Geisser
7.18±13.77
2.65±5.454
1.82±4.004
1.35±3.297
1.35±2.120
2.12±5.711
29.59±21.054
8.76±15.68
3.41±6.032
1.88±4.029
1.94±4.423
1.53±2.322
2.47±5.970
31.76±21.557
9.29±15.69
3.76±6.369
1.94±4.069
1.82±4.187
1.76±2.705
2.41±5.568
32.76±21.942
0.038
0.071
0.233
0.53
0.320
0.496
0.091
Table II. – Results for walking tests at t0 (pre treatment), t1 (post treatment) and t2 (3 months follow up).
Test
TUG
2MW
TMWvp
TMWvm
t0
t1
t2
P value
GLM
Greenhouse-Geisser
25.21±2.307
48.385±4.97
0.438±0.05
0.567±0.068
21.51±2.126
53.231±5.301
0.514±0.052
0.618±0.070
20.58±2.056
54.154±5.174
0.512±0.053
0.602±0.067
0.001
0.009
0.009
0.033
mic or haemorrhagic stroke from at least 6 months,
right or left hemiparesis and mild to severe motor
impairment of the upper limb.
Exclusion criteria were contraindications to brain stimulation (previous epilepsy, NCH intervention, cerebral neoplasia, PM, etc.) and severe cognitive impairment (MMSE<24).
A total of 17 patients, median age 58 years (range 4078 years), 11 male and 6 female, were recruited: 12 of
them have got a diagnosis of ischemic stroke and 5 an
haemorrhagic one, in 11 cases the damage has been
localised in left hemisphere and in 6 cases in right
one.
We applied a bi-hemisferic stimulation technique,
using an HDCstim device, with current intensity of
1.5 mA; the anode is placed on the affected motor
cortex (M1) while the cathode is placed on contralateral side (M1) (Figure 1).
During the stimulation patients performed as many
series as they can of motor exercises for upper limb
according to the mirror box therapy principles (Figure 2),
Patients underwent a daily 20-minute session for 10
consecutive days, excluding weekends.
Patients were evaluated before and after treatment
and subsequently at 3 and 6 months of follow up.
Our team, in collaboration with neuropsychologists
and neurophysiologists, developed a structured and
global assessment protocol that included test for
upper limb function (ARAT Action Research Arm
Test) 4, dexterity (Box and Block), global motor func-
tions (Motricity Index), strength and muscle tone
(Medical Research Council and Modified Ashworth
Scale), walking, (Timed Up and Go, 10-Meter Walk
test, 2-Minute Walk test), cognitive functions and language.
Electrophysiological parameters were also tested like
evoked potentials and EEG parameters, in particular
P300 wave.
The statistical analysis of the results was performed
with the professional statistical software SPSS.
Results
All enrolled patients completed the study and no
significant adverse effects have been observed.
We reported a slight improvement of the Motricity
Index score maintained at follow up and an increased
strength of assessed upper limb muscle, especially
extensor muscles of the elbow, wrist and fingers and
the finger flexors (Table I).
The average scores in the Action Research Arm Test
(ARAT) increased from 7.18 before treatment to
8.76 after stimulation (+22%) and to 9.29 at 3
months, major improvements were reported for
pinch (+ 43.7%) and grasp (+ 28%) functions
(Figure 3).
We also reported statistically significant improvements in walking parameters, in particular in the
Timed Up and Go test (TUG) with a 21% time
reduction (p value = 0.001), in the 10-Meter Walk
Test with a 32% increase in the preferred speed and
24% in the maximum speed (p value = 0.009 and
0.033) and in 2-Minute Walk test (p value= 0.009)
(Table II).
99
Figure 3. – Results of ARAT (Arm Research Action Test) for each patient pre and post treatment and at 3 months follow up.
Electrophysiological parameters showed a statistically
significant reduction of the P300 wave latency after
treatment (p value= 0.0033).
As for the cognitive aspects we found an improving
tendency in all the tests performed, with statistically
significant improvements in the copy of figure test (p
value = 0.01).
Discussion
According to the literature, this work confirms the
feasibility and safety of the tDCS and the effectiveness of non-invasive brain stimulation associated to
an exercise therapy like the mirror therapy and
encourage further well-designed randomized study on
this topic.
The results concerning upper limb recovery and
cognitive functions improvement are in accordance
with those published in the literature. Regarding
functional recovery of the lower limb and gait, that
are not reported in previous studies, we found an
unexpected improvement.
This improvement could be attributed to an influence
of the upper limb on balance and gait, or to a direct
effect of the stimulation on the lower limb motor
areas despite their deep location.
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Rehabil. 2001;82.
100
Scoliosi: molti quadri sono inquadrabili
come aggravamento di una “normale perché
frequente” asimmetria corporea?
S. Orzes 1, M. Ambrosone 2
1R.R.F.
Feltre, U.L.S.S. 2, Feltre (BL), Italia
e Traumatologia, Presidio Ospedaliero Capitanio, Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia
2Ortopedia
Introduzione
I dati in letteratura, i nostri lavori precedenti e la
nostra lunga esperienza indicano che la scoliosi nella
maggior parte dei casi non presenta quadri caotici ma
segue linee ben definite e ricorrenti. In particolare
sono frequenti la rotazione-gibbo lombare (L) sn e
dorsale (D) dx; i quadri opposti sono più rari. Frequentemente l'occipite è più basso a sn, la spalla dx è
più bassa e anteriorizzata, il bacino e la base sacrale
sono più bassi a sn, il bacino a sn è più in antiversione
relativa, il rachide cervicale ruota più ampiamente e
con minor dolore verso dx; il rachide dorsolombare
ruota maggiormente verso dx; la scapolo-omerale
ruota esternamente più a dx e internamente più a sn;
gli omeri vanno maggiormente in rotazione esternaflessione-abduzione a dx e in rotazione interna-retropulsione-adduzione a sn; l'anca e l'arto inferiore sn
sono più in rotazione interna dei dx, il ginocchio e il
retropiede sn sono più valghi dei dx; l'anca sn è più
intraruotabile della dx; il ginocchio sn è tenuto più
esteso ed è più estensibile del dx; il ginocchio dx è
più extraruotabile del sn; la gamba dx, dal ginocchio
in giù, è lievemente più lunga a dx. Esiste in genere
una lieve scoliosi lombare sn che si inverte a D12.
Vista in questo modo, la scoliosi frequentemente sembrerebbe un aggravamento del “normale, perché
molto frequente”, assetto posturale legato, tra l'altro,
alle ricorrenti asimmetrie corporee, riscontrate anche
nei nostri numerosi lavori (Figura 1). Non abbiamo
chiaro cosa faccia aggravare questo assetto, ma ci
poniamo in curiosa apertura rispetto ai contributi
posturologici, kinesiterapici etc che possano aiutarci a
comprendere e forse a prevenire o migliorare l'evoluzione scoliotica.
Risultati
In 2 precedenti casistiche sulla rotazione cervicale
abbiamo riscontrato: 1) da seduti 1 in 531 casi: il
64,9% ruotava maggiormente il collo a dx, il 16% a
sn, il 18,9% in maniera simmetrica, e 2) da supini 2, in
501 casi, 288 casi (57,4%) ruotavano in maniera più
ampia il collo verso dx, 80 (15,9%) verso sn, 133
(26,5%) presentavano una torsione simmetrica, 176
(35,1%) soggetti presentavano un maggior fastidiodolore ruotando il collo a sn, 71 (14,1%) ruotandolo
a dx, e 254 (50,6%) non riferivano differenze di lato.
Valutandola da seduti con il Cervical Measurement
System (CMS) 3 in 142 casi con le braccia libere, 71
(50%; 44 F, 27 M) ruotavano il collo meglio a dx, 25
(17,6%; 13 F, 12 M) a sn, mentre 46 (32,3%; 38 F, 8
M) presentavano una torsione abbastanza simmetrica.
Con le mani incrociate dietro la sedia (col CMS), 75
(52,8%; 46 F, 29 M) ruotavano il collo meglio a dx,
24 (16,9%; 13 F, 11 M) a sn; 43 (30,2%; 36 F, 7 M)
presentavano una torsione abbastanza simmetrica.
Discussione
Risulta abbastanza evidente dalle nostre casistiche che
il rachide cervicale ruota più liberamente (e con meno
dolore) verso dx e viceversa. Faremo alcune brevi
puntualizzazioni.
C0-C1: sono asimmetrici, tra l'altro il legamento occipito-odontoideo laterale, il piccolo retto anteriore del
capo, il piccolo retto laterale, il piccolo retto posteriore del capo, il piccolo obliquo del capo.
C1-C2: Probabilmente il grande retto posteriore e il
grande obliquo dx sono più raccorciati dei controlaterali.
È coinvolto nell’asimmetria il sistema incrociato
superficiale: l’omoioideo parte dalla scapola e si porta
allo joide; esso si continua con il miloioideo opposto
che si reca nella faccia interna del mascellare inferiore
e con lo stiloioideo opposto che completa tale sistema
incrociato più internamente, verso il processo stiloideo del temporale. Il sistema incrociato superficiale
cranio-atlante-asse è formato dallo S.C.O.M. e dai
muscoli suboccipitali (piccolo e grande obliquo; piccolo e grande retto posteriore).
Il sistema incrociato profondo ha invece come muscoli più importanti gli scaleni; è anch’esso coinvolto.
Sono poi asimmetrici: 1) i complessi, grande e piccolo;
2) gli spleni del capo e del collo; 3) l’angolare della
scapola; 4) il trasverso del collo; 5) il sacro-lombare; 6)
i muscoli profondi (trasversali spinosi, intertrasversari,
interspinosi etc.), trapezio superiore, S.C.O.M, etc.
Anche esaminando la rotazione del tronco da seduti a
309 casi 4, 5, abbiamo riscontrato che 21 (6,1%) casi
101
Figura 1. – Assetto posturale più frequente desunto, da vari testi e dai
nostri lavori.
ruotavano il busto simmetricamente, 252 (81,5%)
presentavano una escursione maggiore verso dx e 36
(11,6%) verso sn. Cioè il tronco ruota più ampiamente e liberamente verso dx. Citiamo Busquet 6-8 sul
sistema incrociato del tronco (coinvolto in maniera
importante in questa asimmetria). Partendo ad esempio dall’iliaca dx, troviamo le fibre ileo-lombari della
massa comune e del quadrato dei lombi dx. Queste
continuano a sn con il piccolo obliquo (spinosa di L5)
e il piccolo dentato postero-inferiore (D11-L3), raddoppiati in avanti dalle fibre lombo-costali del quadrato dei lombi e della massa comune. Seguono gli
intercostali interni sn e il grande obliquo dx, completato dietro dalle fibre ileo-lombari del quadrato dei
lombi dx e sopra dagli intercostali esterni dx e dal
piccolo dentato postero-superiore dx. Questo sistema
si continua superiormente, verso il cingolo scapolare,
con: a) triangolare dello sterno, piccolo pettorale e
trapezio inferiore; b) grande obliquo, gran dentato,
romboidi. Il gran pettorale continua anteriormente la
catena nell’arto superiore; questa azione è fatta posteriormente dal gran dorsale e gran rotondo. Il grande
gluteo completa la catena verso l’arto inferiore (ha
continuità di piano e di fibre con la aponeurosi lombare, resa più intima dal quadrato dei lombi). Gli
erettori del rachide, messi in relativa tensione, sono
inevitabilmente coinvolti in questo quadro asimmetrico. 1) Il quadrato dei lombi; 2) l’ileo-costale; 3) lo spinale del dorso, 4) il lungo dorsale, 5) il semispinale, 6)
il multifido . Soprattutto gli ultimi due, assieme agli
102
interspinosi, agli intertrasversari e agli elevatori delle
coste, non solo possono influenzare il parametro da
noi valutato, ma avendo una tensione e una lunghezza
asimmetrica, condizionano asimmetricamente la posizione e la motilità di singoli giunti vertebrali o di
gruppi di vertebre. Molte altre strutture (es. diaframma, retti e trasversi dell’addome etc.) sono coinvolte;
non vanno dimenticate le fasce, i visceri etc. Anche i
legamenti, es. gli interspinosi, i sovraspinosi, gli intertrasversari, i gialli, i longitudinali anteriori e posteriori, i costo-trasversari, i raggiati, gli ileo-lombari, i
sacro-iliaci etc. sono coinvolti.
Testando le rotazioni dell'omero in 314 casi, abbiamo
riscontrato che:
1) nella rotazione esterna con omero in adduzione e
poi in abduzione a 90° 9: con omero addotto 233
casi (74,2%) ruotavano l’omero in maniera simmetrica, 60 (19,1%) lo ruotavano maggiormente a dx
e 21 (6,6%) a sn. Con omero abdotto, 135 persone
(42,9%) ruotavano l’omero simmetricamente; 152
(48,4%) lo facevano meglio a dx e 27 (8,5%) a sn.
Omero addotto: le strutture maggiormente interessate in questa asimmetrica restrizione in rotazione
esterna sono la capsula e i legamenti anteriori
gleno-omerali, soprattutto nella loro componente
orizzontale (cioè il legamento gleno-omerale superiore e l’inferiore, nella sua parte anteriore). Probabilmente anche la muscolatura intrarotatoria partecipa a questa asimmetria. Soprattutto il gran pettorale e il sottoscapolare secondo noi sono più retratti; il gran rotondo e il gran dorsale (che in questo
esame sono rilassati), e forse il c.l.b. probabilmente
ne sono meno interessati. Omero a 90°: restrizione
asimmetrica ben più significativa percentualmente
e anche come entità della differenza dei gradi. Le
strutture maggiormente interessate sono sempre i
muscoli suddetti, probabilmente con maggiore
interessamento del gran dorsale e soprattutto del
gran rotondo. Per quanto riguarda i legamenti probabilmente interviene in modo importante la
capsula e il legamento gleno-omerale inferiore, ad
amaca, che in abduzione viene stirato e quindi, in
pretensione, controlla e limita i vari movimenti
omerali;
2) nella rotazione interna 10 con omero a 90°: 72 persone (22,9%) ruotavano l’omero simmetricamente;
19 (6%) ruotavano internamente l’omero di più a
dx e 223 (71,1%) lo ruotavano maggiormente a sn.
Le strutture maggiormente interessate in questa
asimmetria sono la capsula e il legamento glenoomerale inferiore. Anche il legamento gleno-omerale anteriore, nella sua componente media che si
porta obliquamente da dentro in fuori e dall’alto in
basso, partecipa alla limitazione, mentre il legamento gleno-omerale superiore non può farlo perché viene deteso dall’abduzione. Probabilmente
anche la muscolatura extrarotatoria (soprattutto il
sottospinoso e il piccolo rotondo) secondo noi partecipano a questa restrizione.
Esaminando l'incrocio posteriore delle braccia in 397
casi 11, abbiamo riscontrato che 250 casi (62,9%)
allacciavano meglio le mani con la dx in flessionerotazione esterna-abduzione e la sn in estensionerotazione interna-adduzione, mentre 21 casi (5,2%) le
allacciavano meglio nella posizione opposta; 126 individui (31,7%) presentavano un quadro abbastanza
simmetrico.
Valutando separatamente questi ultimi parametri in
161 casi 12, 46 casi portavano meglio la mano dx in
flex-r.e.-abd.; 24 la sn; 91 lo facevano in maniera simmetrica. In retropulsione-adduzione-rotazione interna
98 individui presentavano un'escursione maggiore a sn,
16 maggiore a dx e 47 (26 F, 21 M) erano simmetrici.
Per quanto riguarda la spalla in flessione-rotazione
esterna-abduzione i fattori limitanti sono:
a) legamentosi: soprattutto la capsula, in particolare
inferiore-posteriore (leg. gleno-omerale inferiore).
Risulta più accorciata a sn; essa può essere molto
importante nell’evoluzione della capsulite retrattile
poiché tende a retrarsi progressivamente e a sostenere buona parte del quadro;
b) muscolo-fasciali:
i) sottoscapolare: questo muscolo , anche se relativamente debole rispetto agli altri muscoli coinvolti, “fasciando anteriormente” l’articolazione
ed essendo adeso alla capsula, è fondamentale in
tutte le “periartriti”. Partecipa alla limitazione
progressiva di rotazione esterna-abduzione-flessione che si verifica praticamente in tutte sofferenze di spalla 13, 14. Per Travell et al. 15 un trigger point del sottoscapolare è presente in tutte
le periartriti, anche nell’emiplegico. Probabilmente è più retratto a sn;
ii) gran pettorale: è un adduttore-rotatore interno
che risulta maggiormente retratto a sn, probabilmente assieme a tutta la catena crociata anteriore di cui fa parte 6-8, 16. Questo è congruente con
un nostro lavoro precedente sulla rotazione
asimmetrica del tronco 5. Anche questo muscolo
può partecipare alla sofferenza di spalla 17 ,
anche se in misura minore rispetto al sottoscapolare (inoltre tende a tirare anteriormente l’omero);
iii)gran rotondo: probabilmente più retratto a sn;
limita la rotazione-esterna-abduzione-flessione
dell’ omero e può partecipare alla limitazione
già detta della “periartrite”;
iv)gran dorsale: presenta caratteristiche simili al
gran rotondo, ma presentando connessioni,
oltre che (incostanti) con l’angolo scapolare
inferiore, anche con le spinose da D6 in giù, con
le ultime 4 coste e con l’ala iliaca, limita, direttamente e indirettamente, anche l’elevazione-antepulsione del moncone scapolare. Generalmente}18-26 la spalla dx è più bassa e quindi il gran
dorsale è più retratto a dx. Gli adduttori-rotatori interni vengono ritenuti importanti da Souchard 17 come causa di sofferenza di spalla.
Questi (gran dorsale, gran rotondo, sottoscapolare,
gran pettorale), se raccorciati o sede di "trigger
points" possono far sì che gli abduttori-rotatori esterni principali (deltoide, sovraspinoso, sottospinoso,
piccolo rotondo), tra l'altro più deboli, non possano
più svolgere la loro azione senza soffrire, per il mancato adeguato rilasciamento degli antagonisti durante
l'arco di movimento.
La scapolo-omerale in estensione-adduzione-rotazione interna ha come limitatori del movimento:
a) legamenti: capsula e legamenti soprattutto anterosuperiori (gleno-omerale superiore e medio), ma
anche i legamenti coraco-omerali, soprattutto l’anteriore, sono interessati;
b) muscoli: la cuffia (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo) viene stirata, il deltoide anteriore e il
gran pettorale partecipano a questa asimmetria;
forse anche il capo lungo del bicipite viene stirato,
anche se viene deteso dalla flessione del gomito.
Queste strutture sembrano maggiormente allungabili
a sn ; probabilmente l’articolazione è un po’ più apribile anteriormente-superiormente a sn e inferiormente a dx.
Scapola: a dx è favorita l’elevazione-abduzione-rotazione esterna, mentre a sn esiste una maggior libertà
in abbassamento-adduzione-rotazione interna (e scollamento inferiore poiché il movimento avanzato è
accompagnato anche dallo scollamento dell’angolo
scapolare inferiore e del margine scapolare interno).
I fattori limitanti dell’abduzione-elevazione-rotazione
esterna sono: trapezio medio e inferiore; gran dorsale;
piccolo pettorale; parzialmente i fasci inferiori del
romboide nei gradi avanzati. Queste strutture appaiono probabilmente maggiormente retratte a sn e più
allungabili a dx.
I fattori limitanti dell’incastro scapolare (abbassamento-adduzione-rotazione interna) sono: gran dentato;
trapezio superiore; nei gradi avanzati il piccolo pettorale; il romboide limita lo scollamento scapolare ma
in questa situazione è deteso, come i fasci medio e
inferiore del trapezio.
Rotazione interna coxo-femorale
Secondo nostri lavori 27, 28 sulla rotazione interna passiva delle anche da proni (509 casi), esiste nel 27,3%
una simmetria di rotazione; nel 16,1% una minor
rotazione interna a sn e nel 56,5% a dx. Questo indica, tra l’altro, una retrazione maggiore del legamento
ischio-femorale e dei rotatori esterni dell’anca dx.
Questi (in profondità troviamo i pelvi-trocanterici
cioè il piriforme, gli otturatori, i gemelli e il quadrato
del femore, in superficie esistono i glutei, soprattutto
il grande e la parte posteriore del medio), oltre che
rotatori esterni del femore sono anche retroversori
dell’emibacino. Quindi indicano un assetto posturale,
accettato dal corpo, di più frequente retroversione
relativa dell’emibacino dx e di rotazione esterna del
femore dx; anche l'apertura-chiusura 7 (simile alla
103
nutazione-contronutazione 29) etc. risultano tendenziamente asimmetriche. A dx probabilmente prevale
relativamente l'apertura per la tensione-retrazione dei
glutei (e secondo la nostra esperienza palpatoria,
anche dagli ischio-coccigei perché il coccige è più
spesso deviato a dx); a sn prevale la chiusura. Quindi
a dx probabilmente è favorita la falsa gamba lunga
per la apertura e la falsa gamba corta per la retroversione; a sn in avviene il contrario 7. Molti “posturologi” confermano questa asimmetria.
La maggior rotazione esterna dell’arto inferiore dx
rispetto al sn è stata notata e sottolineata da diversi
Autori 18-20, 22, 25, 26, 30. La rotazione esterna femorale si
porta alla gamba e la rotazione esterna di questa condiziona l’assetto del piede attraverso l’astragalo che
risale anteriormente sul calcagno (fa un movimento di
inversione) e quindi induce un varismo del retropiede
maggiore da questo lato (Gagey et al.18, Bricot 22 e
Bourdiol 31 confermano questo assetto del piede). L’astragalo è l’intimo supporto della gamba, dati i suoi
rapporti con la tibia e il perone (quindi la rotazione
esterna dell’astragalo che si ha nell’inversione induce
rotazione esterna della gamba e viceversa). Tutte le
strutture del piede vengono trascinate in questo assetto (prima la coppia scafoide-cuboide e poi l’avanpiede); l’appoggio plantare, le volte, il retropiede etc.
saranno differenti nei due lati. Il lato dx in rotazione
esterna, quindi, guadagna un po' in altezza rispetto al
controlaterale a livello di astragalo-calcagno; al contrario questo lato perde in altezza a livello iliaco per il
basculamento posteriore di questo (falsa gamba corta
indotta, tra l’altro, dalla rotazione esterna femorale
che retroverge l’iliaca per la pressione più anteriore sul
cotile 22). Altri autori come ad esempio Richard 32-35,
invece, affermano che l’abduzione del piede, indotta
dalla rotazione esterna del femore e quindi della
gamba, causa uno spostamento del carico più all’interno nel piede e questo può favorire il crollo della
testa astragalica, della coppia scafoide-cuboide etc. e
quindi indurre maggior valgismo e perdita in altezza.
Ginocchio
Sono stati esaminati 322 (115 M, 207 F) pazienti 36,
da proni, con le ginocchia flesse a 90°, per valutare
con un goniometro l’asimmetria della rotazione esterna delle gambe. 140 individui (43%) presentavano
una rotazione tibiale maggiore a dx (81+; 48++;
11+++); 32 casi (9%) manifestavano una rotazione
maggiore a sn (21+; 10++; 1+++); 150 persone (46%)
non avevano differenze rotatorie esterne tibiali di
rilievo.
In un lavoro precedente, su 511 casi 37 avevamo
riscontrato che il ginocchio sn tendeva, in ortostatismo, ad essere tenuto più in estensione del dx (il 58%
non presentava asimmetrie, il 31,7% teneva più esteso il ginocchio sn, il 9,3% il dx) e che passivamente il
sn era più estensibile del dx (il 53,6% non evidenziava asimmetrie, il 38,7% manifestava una estensione
maggiore a sn, il 7,6% a dx).
104
Sostanzialmente il ginocchio dx tende ad essere tenuto più flesso-extraruotato del sn e viceversa. Questo
indica una funzione, che probabilmente ha condizionato anche una anatomia (legamenti collaterali e crociati, menischi, appoggio rotuleo, rapporti tra condili
femorali-menischi-piatti tibiali, parti ossee ecc. 36, 37)
significativamente differente tra le due ginocchia.
Come già sottolineato in altri lavori 36-41, molti muscoli importanti (tricipite, ischio-crurali, quadricipite,
adduttori, sartorio, TFL ecc.) presentano lunghezza e
tensioni differenti. Probabilmente anche la patologia
è differente nei due lati 36, 37. Questa frequente asimmetria inevitabilmente condiziona l'altezza dell'arto.
Soprattutto la differente flesso-estensione (in genere è
la flessione che condiziona di più questo parametro)
può condizionare in maniera importante l'eterometria. Va notato che sia a livello di anca che di gamba il
lato dx tende a presentare un’escursione articolare
relativamente maggiore in rotazione esterna; il contrario avviene a sn.
Eterometria reale di gamba
Sono state valutate 545 persone da prone 42, comparando la eterometria di gamba (dal ginocchio in giù)
tra le due suole parallele al lettino, con le gambe ad
angolo retto rispetto alle cosce. 335 casi (61,4%) presentavano la gamba più lunga a dx (eterometria media
di 5,1 mm); 87 (15,9%) avevano più lunga la gamba
sn (eterometria media di 4,1 mm.) e 123 (22,5%) non
presentavano eterometrie di rilievo. Rimandiamo al
lavoro ma sottolineiamo che probabilmente le sollecitazioni meccaniche (e l’effetto piezoelettrico) sono
diversi tra dx e sn e possono condizionare anche la
lunghezza anatomica, reale dell'arto.
Eterometria tibio-tarsica
Per quanto riguarda la tibio-tarsica non possiamo fornire dati scientifici né nostri né di altri, ma dopo 35
anni di esperienza su molti pazienti al dì possiamo
dire con attendibilità che in genere il retropiede sn è
più valgo del dx, molto spesso in maniera netta, e il
tendine di Achille a sn è più deviato verso l'esternobasso. Chiaramente, come già detto, tutto il piede
viene trascinato in questa asimmetria. La nostra affermazione è confermata da Zanardi 20 e Bricot 22. È evidente che questo può condizionare in maniera importante l'altezza funzionale dell'arto.
Il soleo probabilmente è un po’ più accorciato a sn sia
per il maggior recurvato della gamba (che lo stira
meno), sia per il maggior valgo del retropiede (che riduce l’angolo tra gamba e calcagno e allenta la tensione
del tendine di Achille 37, 41). Anche qui non sappiamo
quale struttura, se esiste, governa la catena, poiché un
soleo corto può indurre recurvato al ginocchio e extrarotazione tibiale 43-45 e soprattutto valgo al retropiede 41.
Si rimanda ai lavori citati per una descrizione più dettagliata.
Va considerato che le asimmetrie non sono casuali ma
percentualmente delineano quadri specifici abbastan-
za ricorrenti. Questa frequente asimmetria inevitabilmente condiziona l'altezza dell'arto e quindi tra l'altro, la vera o falsa eterometria di gamba è da considerarsi quasi fisiologica data la sua frequenza. Questo
può condizionare in modo importante, tra l'altro,
molte scoliosi.
Citazioni posturologiche
È utile riportare l’opinione di alcuni “posturologi” a
questo riguardo; esiste una certa concordanza tra vari
autori, sull’assetto di queste strutture.
Per Di Giovanna et al.46 quasi tutti sviluppano un'asimmetria.
Beninchou 47 parlando delle disfunzioni sacrali, riferisce che, senza poterlo spiegare, secondo la sua esperienza non ha mai riscontrato una lesione di torsione
attorno a un asse obliquo dx, né lesioni unilaterali dx;
dice anche che le disfunzioni di flessione e di estensione bilaterale sono molto rare. Restano le torsioni
dx-sn sull’asse obliquo sn e le lesioni unilaterali di
flessione e di estensione.
Per Rochard 19, mentre i libri rappresentano frontalmente la colonna come una verticale assoluta, radiologicamente e clinicamente questo quadro è molto raro.
Afferma che il più delle volte nel destrimane il bacino
è antero-superiore a dx con proiezione dell’anca dx
verso l’esterno e appoggio prevalente sulla gamba sn;
il cingolo scapolare è spostato inferiormente e posteriormente a dx e l’occipite è inclinato superiormente
a dx (parallelo al bacino) e traslato verso sn. D12 è
intermedia neutrale tra una curva lombare leggermente convessa e posteriore a sn (che recupera l'asse gravitazionale su un asse sacrale inclinato in basso a sn) e
una curva dorsale convessa e posteriore a dx (D4 è il
secondo cambiamento di curvatura all'interno della
curva dorsale). C4 è sede dell' ultimo ritorno sull'asse
centrale prima del superadattamento terminale che
viene eseguito a livello delle prime 3 vertebre cervicali.D12-D4-C4 sono passaggi obbligati sull'asse di riferimento centrale che parte da C0-C1 e va verso L5.
Bernard 48-49 fa disegni e considerazioni analoghe.
Richard 32-35 fornisce indicazioni biomeccaniche
analoghe senza parlare di asimmetrie.
Per Zanardi 20 nel destrimane la cresta iliaca dx è più
alta della sn; l’opposto è nel mancino. Ritiene che nel
destrimane sia fisiologica l’antiversione dell’emibacino sn e questo causi rotazione interna dell’arto,
appoggio interno e valgismo del piede e del ginocchio
omolaterale. La spalla dx è più bassa e l'occipite è più
basso a sn.
Bricot 22 ritiene che il disequilibrio delle spalle dipenda dalla lateralità: generalmente nel destrimane la
spalla dx è più bassa e più anteriorizzata; nel mancino
è l’opposto. Il cingolo pelvico invece è molto condizionato dall’assetto del piede. Il valgo calcaneare si
associa a una antiversione pelvica e il varo a una
retroversione, per il diverso appoggio sul cotile. Il
valgo, attraverso l’astragalo e il mortaio tibio-peroneale, induce rotazione interna della gamba e del femore;
questo induce una pressione maggiore sulla parte
posteriore del cotile e questa tende ad antivergere l’emibacino; le rotule sono più interne, c'è tendenza al
valgo-flesso delle ginocchia, orizzontalizzazione del
sacro, perdita di altezza dell'insieme dell'arto inferiore, maggiore della lordosi lombare, proiezione della
L3 e dell'ombelico in avanti, ipercifosi dorsale compensatoria, piano scapolare posteriore al sacro, iperlordosi cervicale. Il varo fa il contrario. Se da altri
recettori [occhio, cute, ATM, visceri, rachide, vestibolo oppure da foci, microgalvanismi, bloccaggi articolari (C7-T1, 1° costa, coccige, perone ecc.)] provengono informazioni alterate al S.N.C. (che integra il
sistema posturale), il quadro diviene più complesso.
Afferma in più punti che nel destrimane il bacino è
spesso più antiverso a sn e più retroverso a dx. Ritiene
che spesso la maggior rotazione esterna di un arto
inferiore dipenda da un deficit di convergenza dell’occhio controlaterale. Egli afferma inoltre che il varo
del retropiede si situa prevalentemente nell’arto più
corto o apparentemente più corto, perchè compensa
la differenza di lunghezza. Bourdiol 31 concorda su
questo rapporto piede-anca-bacino, pur non parlando
esplicitamente di prevalenza di lato.
Per Greissing 23 in quasi tutti i destrorsi gli emibacini
basculano in A.S. (S.I.P.S. Antero-Superiore) a sn e in
P.I. (S.I.P.S. Postero-Inferiore) a dx, mentre solo nel
50% dei mancini il basculamento è P.I. a sn e A.S. a
dx. In genere la 1° costa e la spalla sono più alte a sn.
Busquet 6-8 ritiene che la maggior parte di questi
squilibri dipenda dai muscoli e parlando delle catene
di “chiusura” e di “apertura” descrive quadri simili a
quelli descritti da Bricot 22, pur non indicando prevalenza di lato (se non nelle figure).
Gagey et al.18 affermano (e disegnano uno schema dxsn congruente con le nostre osservazioni, senza dire
però che questo assetto è prevalente) che il valgo del
retropiede, associato a una pronazione dell’avanpiede, è accompagnato da un ginocchio valgo e flesso, da
una rotazione interna della gamba e della coscia, da
un’antiversione dell’emibacino e da una perdita di
altezza dell’insieme dell’arto inferiore. Al contrario il
varo del retropiede, associato a una supinazione dell’avanpiede, si accompagna a una rotazione esterna
della gamba e della coscia, a un ginocchio varo e
recurvato, a una retroversione dell’emibacino, ad una
rotazione del bacino dallo stesso lato e ad un maggiore di altezza dell’arto inferiore che partecipa all’oscillazione del bacino sul lato opposto.
Per Mossi e Marelli 50 i destrimani (85% della popolazione), nella statica utilizzano preferenzialmente
l’appoggio unipodale sn e percentualmente si riscontra una iliaca posteriore maggiormente a sn.
Per Sergueef 51 il piatto e il valgo del retropiede,
come il valgo del ginocchio, in genere si situano dal
lato dell’emibacino in rotazione posteriore; il contrario avviene dal lato della rotazione anteriore dell’emibacino. Dalla parte dell’iliaco anteriore il ginocchio
ha sempre una leggera flessione.
105
Secondo Sohier et al.30 i due arti inferiori presentano
abitualmente catene statiche differenti; uno assicura
la predominanza di appoggio, l’altro (generalmente il
dominante), presenta abitualmente una attività di tipo
dinamico. L’arto inferiore portante è generalmente
più in rotazione interna di quello dinamico.
Gli Autori che praticano il test dei rotatori esterni
dell’anca 18, 20, 24, 25, 52 riscontrano che nella maggioranza dei casi (9 su 10 per Guidetti 52) la rotazione
interna è minore a dx (questo indica, tra l’altro, un
maggior tono dei rotatori esterni dx).
Riassumendo, c’è una concordanza tra gli autori
sovracitati, a parte Mossi e Marelli 50 e forse Sergueef 51,
sull’assetto del bacino nei destrimani, cioè è più frequentemente basculato anteriormente a sn e posteriormente a dx.
Conclusioni
Ricordiamo che la base sacrale è le fondamenta della
colonna. Se la base non è simmetrica, il rachide è
appoggiato (dischi, faccette posteriori ecc.) asimmetricamente e questo implica pressioni discali e apofisarie disarmoniche che possono predisporre a erniazioni, degenerazioni artrosiche e in particolare a sviluppo vertebrale asimmetrico, tra l'altro, per l'effetto
piezoelettrico etc. Inoltre la colonna deve effettuare
complessi compensi tridimensionali superiori per
rientrare sulla verticale e questo predispone a disfunzioni sovrastanti (es. cifoscoliosi, algie etc.).
Vari autori affermano che nel destrimane l’ala iliaca
dx è più alta 19, 20, 22, della controlaterale. Generalmente la base sacrale è lievemente slivellata in basso a
sn e spesso esiste una lieve scoliosi lombare sn convessa.
Per Di Giovanna et al. 46 radiologicamente la misurazione più importante è quella della base sacrale. Lo
scopo della terapia è livellare la base sacrale per raddrizzare la curva scoliotica. La correzione dell’accorciamento corregge molti altri difetti posturali, poiché
è la base di molte anomalie muscoloscheletriche.
Stoddard 48 dice che se il sacro non è a livello si sviluppano sforzi e tensioni in tutta la colonna. Prima di
tentare di restaurare la motilità del rachide, si deve
correggere il sacro (con manipolazioni o rialzi sotto il
calcagno).
Come già spiegato 37, 53 raccomandiamo vivamente,
prima di valutare una eterometria di A.I, almeno di
liberare la sacro-iliaca (con qualsiasi metodica conosciuta); la valutazione spesso cambia di molto e si
avvicina ai valori reali (da correggere eventualmente
con rialzi etc.). Possono poi essere utilissimi, per riequilibrare le false eterometrie, i plantari posturologici,
es. K.S. 54, 55, gli allungamenti globali decompensati 17, 56-58 ecc. Da quanto è stato esposto deriva chiaramente che l’asimmetria reale o funzionale degli arti
inferiori, del tronco, del collo e degli arti superiori è
frequentissima, quasi “normale”. Ci possono essere
compensi a vari livelli. La materia è complicata e le
teorie dei vari autori non sempre concordano; questo
106
non semplifica la comprensione ma stimola ad interrogarsi più profondamente su questa importante anatomofisiopatologia.
curiosi di sperimentare queste teorie e di approfondire le nostre conoscenze attraverso eventuali contributi
alla discussione.
Ricerche su internet
Bibliografia
Per Palmiero 59 la scoliosi toracica ha generalmente
apice a dx ed è associata a sc. lombare secondaria. La
sc. toracolombare ha generalmente convessità verso
dx e apice in genere a D12. La scoliosi lombare ha
apice in genere a sn ed è associata a sc. toracica
secondaria.
Per Finizio 60, le scoliosi dorsali sono più spesso dx
convesse; le cervico-dorsali e le lombari più frequentemente sn convesse.
Berardi 61: sc. a più curve: la più frequente è toracica
dx-lombare sn.
De Mauroy 62 citando Ponseti dice che le sc dorsali
(25%) hanno vertebre limite superiori D4-D6 e inferiori L1-D12. Le sc dorsolombari (19%) hanno vertebre limite sup D4-D6 e inferiori L1-L3. Le sc lombari
(25%) hanno vertebre limite sup L1-D12 e inf L3-L4.
Sc a doppia curva 30%.
La Rosa 63: Sc dorsale dx convessa nel 90% dei casi.
Fraschini 64: sec. le Linee Guida SIMFER 2000 le scoliosi più frequenti sono: lombare sn; toracolombare
sn; toracica dx; toracica dx e lombare sn; toracolombare dx.
In Orzes et al.65 sono stati valutati 84 pazienti scoliotici nel 2012. Tutti documentati da un rx del rachide in
toto in ortostatismo. Età 7-80 anni. Media età =
19,8(f=20,5; m=18,4). 33 avevano scoliosi lombare
(L)(21 sn; 12 dx); 5 dorsale (D)dx; nessuno dorsale
sn; 46 doppia curva (37 L sn e D dx e 9 L dx e D sn).
Cobb: il valore medio delle curve lombari totali (79:
58 L sn; 21 L dx) era= 19,4°; il valore medio delle
curve dorsali totali (51: 42 D dx; 9 D sn) era=16,4°.
In un lavoro precedente, su 158 casi, Orzes e Sensi 66
presentano percentuali che si avvicinano a queste.
Come si evidenzia prevale nettamente il quadro di
scoliosi L sn e D dx.
Rochard 19, Zanardi 20 e Richard 34, 35 affermano che
in genere esiste una lieve scoliosi sn lombare che si
inverte a D12. Barral et al.67, 68 dicono che una leggera scoliosi lombare sn si riscontra nell’80% dei soggetti. Netter 69 parlando della scoliosi idiopatica, riferisce che a livello toracico la curvatura è più frequentemente a dx e che questa è sempre una curva primaria. Questo autore, trattando la scoliosi idiopatica
doppia, afferma che la forma più frequente è quella
con curva toracica dx e lombare sn; afferma inoltre
che il 65% delle curve lombari primarie sono sn.
Queste affermazioni quindi indicano una prevalenza
di scoliosi lombari sn e toraciche dx. Questo è congruente con le considerazioni posturali suddette, cioè
molte scoliosi sembrano un “aggravamento” dei frequenti quadri asimmetrici. È possibile prevenirle o
limitarle agendo precocemente su queste asimmetrie
prima che l'effetto piezoelettrico o altro agisca sulle
strutture? La questione per noi resta aperta ma siamo
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108
Trattamento con
miofibrolisi-massaggio-kinesiterapia delle
strutture miofasciali della spalla sofferente
S. Orzes 1, M. Ambrosone 2, R. A. Sergi 3, F. Rizzo 1
1R.R.F.
3Medicina Fisica e Riabilitazione, Istituto Soncin ULSS 16 Padova, Poliambulatorio S. Benedetto Scorzè (VE), ULSS
13 Mirano, Italia
2Ortopedia
Introduzione
Molto frequentemente la spalla sofferente (di varia
natura) è sede di tender-trigger points, fibrosi, sofferenze tendinee, legamentose etc. Questi possono condizionare in maniera importante la fisiologia della
S.O. poiché possono rendere la contrazione del
muscolo a cui appartengono debole perchè dolorosa,
oppure possono indurre una contrazione (protettiva
antalgica) brusca e scoordinata di questo muscolo e o
degli eventuali agonisti se vengono stirati dolorosamente; lo stesso può avvenire se si tratta di legamenti,
fasce etc. se sono sollecitati dalla direzione che causa
loro il dolore. Questo induce incoordinazione nel
delicato meccanismo fisiologico della spalla alterando
i rapporti statico-dinamici reciproci tra le varie componenti della S.O. e può causare dolore, impotenza,
degenerazione, conflitti, eventuali rotture soprattutto
se protratto nel tempo etc. Si può verificare ipotrofiaipotonia muscolare (per limitare il dolore). Ad es. è
tipico il risalimento-anteriorizzazione-rotazione interna della testa omerale dopo i 40 anni, età nella quale è
difficile trovare una cuffia totalmente integra e non
degenerata all'ecografia, RMN ecc.
Una buona fisiologia della spalla necessita di una contrazione indolore di tutte queste strutture e di un loro
ottimo allungamento, anche se brusco, indolore anche
a fine corsa. Secondo la nostra esperienza la maggior
parte delle sofferenze di spalla croniche-subacute, ma
talvolta anche acute, hanno una grossa componente,
concausa, di questo tipo. Un Trigger-Tender Point,
una contrattura, una fibrosi muscolare o altro possono da soli limitare in modo importante una o più direzioni e causare una significativa restrizione del ROM
passivo ed attivo. In genere queste disfunzioni importantissime per la fisiopatologia (che non compaiono
con evidenza nelle rx, RMN ecc.) non vengono cercate, esaminate, trattate, anche se per noi rivestono una
importanza uguale e forse superiore ai vari test che si
effettuano per valutare l'impingement ecc. Frequentemente il miglioramento di queste sofferenze tendinee-
muscolari-legamentose-connettivali (spesso misconosciute anche se in genere dolentissime alla pressione,
allo stiramento, alla contrazione contrastata ecc.)
coincide con un netto miglioramento della fisiologia
della spalla; molti dei test suddetti tendono a migliorare o a negativizzarsi; talvolta la terapia medica, infiltrativa, fisica o l'intervento chirurgico (di vario tipo, a
seconda della patologia) non si rendono più necessari
o sono sufficienti cure minori e meno invasive (con
esiti funzionali in genere altrettanto soddisfacenti).
Secondo Travell 1 un muscolo che contiene TP attivi è
funzionalmente accorciato e un po’ indebolito. I tentativi di estendere passivamente il muscolo fino alla
sua lunghezza totale causano dolore, già a un allungamento inferiore al normale. La contrazione attiva del
muscolo in posizione accorciata può causare dolore,
ma con scarsa o nessuna limitazione del movimento in
tale direzione. Qualunque movimento, specie veloce,
che aumenti notevolmente la tensione del muscolo,
sia l'allungarlo che il farlo contrarre, causa dolore. La
debolezza viene diagnosticata studiando la forza
muscolare. L'inattivazione dei TP responsabili, ripristina la forza normale.
Con questo lavoro facciamo una breve descrizione
dell'esame della forza muscolare analitico della spalla,
che può dare informazioni che rendono la diagnosi
più chiara e profonda ed essere molto utili per il trattamento specifico. Questo esame, come del resto,
secondo noi, molti altri test utilizzati per la diagnosi
della spalla, non deve essere considerato di affidabilità assoluta (basta una flogosi, una direzione dolorosa
e tutto viene falsato), ma come uno strumento da
usare con intelligenza, in grado di fornire un quadro
diagnostico più completo. Facciamo qualche breve
considerazione sulla sede dei PAM (punti algici miofasciali) e sul loro trattamento con miofibrolisi (rotori,
puntali, uncini, coppette, massaggi, stretching ecc).
Facciamo brevi considerazioni sul muscolo interessato, sulle posizioni di allungamento usate anche per la
miofibrolisi e sul trattamento kinesiterapico.
Test della forza muscolare
Accenniamo brevemente ai test muscolari, utilizzati
principalmente nella Kinesiologia Applicata 2, 3, dei
principali muscoli della spalla, che possono indicare
una loro debolezza relativa. Questa è spesso (ma non
sempre) causata da un punto algico miofasciale; questo in genere va trattato e dopo il suo miglioramento
frequentemente il muscolo si rinforza e la spalla
acquista una fisiologia migliore. Per quanto riguarda
le posizioni utilizzate per il trattamento, che tendono
a mettere il muscolo in stiramento submassimale, va
detto che, dato soprattutto il dolore e la limitazione
articolare, non sempre è possibile raggiungere queste
posizioni (è sempre prudente non indurre, forzare o
esacerbare il dolore a meno di avere molto chiaro
quali strutture si vogliono forzare, stirare dolorosamente e perchè). In questi (frequenti) casi il muscolo
si pone in allungamento massimo non doloroso (o si
può tollerare un dolore lieve locale non proiettato);
durante la cura si verifica se il trattamento stesso concede maggior libertà non dolorosa al ROM; in questo
caso si lavora con muscolo progressivamente più
allungato (talvolta il range può diventare completamente libero e indolore). Gli assetti descritti per testare la forza muscolare non sono i soli usati; molti
muscoli possono essere testati attraverso varie altre
metodiche; considerazioni analoghe possono essere
fatte riguardo alle posizioni di allungamento.
Trattamento dei PAM
Questi possono venir trattati in varie maniere (massaggio, compressione ischemica, stiramento, spray
refrigerante (es. fluorimetano) 1 , infiltrazione di
sostanze anestetiche come procaina 1 o altro, agopuntura, mesoterapia, dry-needle ecc.). Noi preferiamo trattarli soprattutto con massaggio e miofibrolisi (rotori di vario tipo e dimensione – soprattutto per indurre iperemia, drenare i cataboliti,
apportare metaboliti, fare un'azione reflessoterapica, intaccare la struttura dei PAM ecc. –, puntali di
varia struttura e dimensione per fare iperemia, scollare i tessuti, agire più specificatamente sui PAM
destrutturandoli ecc, coppette di vario tipo per
creare iperemia, scollare i tessuti, ottenere un effetto emodinamico e reflessoterapico ecc, uncini di
vario tipo e dimensione per scollare i tessuti, agire
sui muscoli, sulle fasce, sui legamenti, sui PAM,
agire sulle cicatrici ecc.
Chiaramente questi meccanismi d'azione si possono
solo accennare e non sono separabili tra loro (ogni
strumento citato fa un pò tutte queste azioni). L'uso
di questo vario strumentario deve essere appreso
attraverso corsi specifici, necessita di un approfondimento teorico-pratico prolungato nel tempo, va lungamente verificato con la pratica, adattato al singolo
operatore e al singolo paziente e non è descrivibile in
questo breve spazio.
In questo lavoro tratteremo quasi esclusivamente l’a-
109
spetto muscolare perchè nella fisiopatologia della
spalla i muscoli sono fondamentali. Questi (soprattutto il sottoscapolare, il sovra e sottospinoso e il piccolo
rotondo che hanno tendini che si inseriscono sulla
capsula), sono i maggiori responsabili della coattazione della gleno-omerale, poichè questa è strutturata
senza incastro osseo e con legamenti deboli e insufficienti a mantenere la congruenza articolare; inoltre la
scapola è molto dipendente dal sistema miofasciale
che si inserisce su di essa. Faremo prevalentemente
delle osservazioni teoriche su questo aspetto.
Cenni sui muscoli e sui collegamenti miofasciali della
scapola
È necessario accennare ai muscoli che si inseriscono
sulla scapola, data la loro importanza nella fisiologia
della spalla. Questo osso presenta collegamenti miofasciali con molte strutture, anche lontane. Per questo
la sua posizione è data soprattutto dalla somma di
queste tensioni che dipendono da vari fattori; essa a
sua volta influenza, unisce molte parti del corpo. La
scapola è collegata all’omero attraverso il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il sottoscapolare, il gran rotondo, il deltoide, il coraco-brachiale, il
gran dorsale (in maniera incostante); è unita al radio
attraverso i due capi del bicipite e all’ulna mediante il
capo lungo del tricipite. L’omo-joideo la rende strettamente interdipendente, attraverso lo ioide, con la lingua, la mandibola, il cranio, lo sterno ecc. Essa è mantenuta in sede contro la convessità toracica da 5 (6)
muscoli: il trapezio (dalla linea occipitale superiore,
dal legamento nucale e dalle spinose fino a D12); i
romboidi (grande e piccolo, dalle spinose da C7 a
D4); l’angolare (dalle trasverse da C1 a C4); il gran
dentato (prime 8-10 coste); il piccolo pettorale (3°-4°5° costa) e il gran dorsale che presenta una inserzione
incostante nell’angolo inferiore. Questi 6 muscoli lo
collegano in modo potente e importante con il cranio,
il rachide cervicale, dorsale e lombare, il bacino, le
coste ecc. È collegata alle coste attraverso il gran dentato, il piccolo pettorale, il gran dorsale. È evidente
che la posizione della scapola e quella di tutte queste
strutture si influenzano reciprocamente; è sufficiente
una disfunzione, anche piccola (es. un TP), di una
sola di queste regioni per modificare tutta la fisiopatologia di questo insieme.
Descriviamo progressivamente alcuni muscoli, accenniamo alla loro innervazione, inserzioni ed azioni,
all'esame analitico della loro forza e alla posizione di
trattamento in allungamento.
Cenni sui test muscolari, sulle posizioni di allungamento, osservazioni anatomofisiopatologiche su alcuni
muscoli
Va detto che in genere i PAM dei muscoli tendono a
limitare soprattutto le direzioni nelle quali questi vengono messi in allungamento (usate anche per lo stretching, che verranno descritte).
110
TRAPEZIO SUPERIORE
Dal 1/3 mediale della linea nucale, protuberanza occipitale esterna, legamento nucale e spinosa c7 va al 1/3
laterale della clavicola e all'acromion. Bascula esternamente la scapola e la adduce; inclina il cranio-collo
omolateralmente e lo ruota controlateralmente. Nervo
(N.) accessorio spinale e rami ventrali di C2-C3-C4.
TEST Muscolare (M).: paziente seduto: eleva la spalla
e inclina omolateralmente, con lieve rotazione controlaterale, capo e collo. L'esaminatore tenta di distanziarli. Il trattamento dei TP si effettua da seduto
abbassando la spalla omolaterale e inclinando il capo
e collo controlateralmente.
TRAPEZIO MEDIO
Processi spinosi D1-D5. N. accessorio spinale e rami
ventrali di C2-C3-C4. TEST M.: paziente prono con
gomito esteso, omero a 90°di abduzione e rotazione
esterna (pollice verso il soffitto). L'esaminatore, spingendo sul gomito, dirige la forza verso il pavimento. Il
trattamento dei TP si effettua da seduto con le braccia conserte o incrociate fino a raggiungere il bracciolo opposo con la mano, il paziente si ingobbisce e
trattiene un po' il torace in inspirazione.
TRAPEZIO INFERIORE
Spinose D6-D12. N. accessorio spinale e rami ventrali
di C2-C3-C4. TEST M.: paziente prono, gomito in
estensione e rotazione esterna (pollice verso il soffitto) a circa 150° di abduzione. L'esaminatore, spingendo sul gomito, dirige la forza verso il pavimento. Il
trattamento dei TP si effettua da seduto con braccia
conserte, capo flesso,facendo la gobba e trattenendo
un po' il torace in inspirazione. Le sedi dei frequenti
PT del trapezio possono essere viste in Travell e
Simon 1.
Parliamo del dentato anteriore data la sua importanza
nel basculamento esterno scapolare. Questo muscolo
abduce la scapola e la ruota esternamente, tiene il
bordo scapolare accollato alla gabbia toracica, la stabilizza durante l’elevazione. È innervato dal nervo
toracico lungo che origina dalla ramificazioni anteriori della 5°-6°-7°-(8°) radice cervicale, appena queste
escono dai forami intervertebrali. È composto da tre
gruppi di fibre: 1) il superiore che va dall’angolo
superiore della scapola alla 1° e talvolta 2° costa ed è
quasi parallelo alle coste sottostanti; 2) il medio che si
porta a 45°, da tutto il margine mediale della scapola,
alla 2°-4°costa; 3) l’inferiore che va dall’angolo inferiore della scapola alla 5°-(8°-10°)°costa ed è il gruppo più forte e forma un ventaglio a quarto di cerchio;
le fibre che si portano alle coste inferiori si intrecciano anteriormente con quelle dell’obliquo esterno. La
contrazione delle fibre più caudali è la più importante
nel far ruotare la scapola in modo che la glenoide si
volga verso l’alto. È evidente che tanto più la scapola
è basculata in fuori e tanto più la glenoide e la volta
coraco-acromiale sono orientati in alto (o vengono
maggiormente innalzate durante l’abduzione), tanto
meno il trochite tende a cozzare contro la volta coraco-acromiale, poiché l’incuneamento avviene a gradi
maggiori di abduzione omerale. È logico anche il contrario.
Sohier et al.4 ritengono che la caduta della spalla,
determinata per loro dall’ipotonia del gran dentato,
stiri il trapezio superiore e il nervo sovrascapolare
(stirato nell’incisura coracoidea dove si incunea ed è
messo in tensione); questo può causare un’atrofia
neurogena dei muscoli sovra e sottospinoso e dare di
conseguenza un risalimento dell’epifisi omerale. Il trapezio superiore si pone in contrattura antalgica e questo fa risalire il moncone della spalla; questo muscolo
così tende ad andare in fibrosi. Per riarmonizzare globalmente questa disfunzione propongono la tonificazione muscolare del gran dentato. Molti autori, ad es.
Wilke 5, sottolineano l’importanza di ripristinare il
tono, il trofismo e la perfetta coordinazione di questo
muscolo nelle s. da impingement.
Dentato anteriore. TEST M.: omero a 100-130° di
flessione e lieve abduzione, questo porta l'angolo inferiore della scapola in abduzione e la glenoide in rotazione esterna. L'esaminatore preme contro l'omero o
il polso verso l'estensione e l'adduzione, controllando
con l'altra mano il movimento dell'angolo inferiore
della scapola. TP si riscontrano frequentemente a
livello della linea ascellare circa all'altezza della 5-6°
costa. Si trattano con paziente sdraiato sul fianco
opposto, con retropulsione massima della scapola
portando il braccio indietro.
Il ruolo del gran dorsale è importante nella spalla; le
opinioni sulla sua funzione e sul suo trattamento non
sono univoche; ne riporteremo alcune. Esso si inserisce, oltre che sull’omero, sulle ultime 4 coste, sulle
spinose da D6 in giù fino alla cresta sacrale, sulla cresta iliaca e incostantemente sull’angolo inferiore della
scapola. Fa parte del sistema incrociato posteriore;
unisce tutte queste strutture (come si vede anche il
bacino con l’omero). Tra l’altro limita la abduzioneanteriorizzazione-elevazione dell’omero (lo tira in
basso-dietro) e impedisce indirettamente l’anteriorizzazione e l’elevazione del moncone della spalla. A
questo riguardo alcuni autori, soprattutto di estrazione Mezieristica 6, 7, ritengono che la maggior parte
delle “periartriti” sia causata dalla retrazione degli
adduttori-rotatori interni. Questi (gran dorsale, gran
rotondo, sottoscapolare, gran pettorale), se raccorciati
o sede di TP possono far sì che gli abduttori-rotatori
esterni principali (deltoide, sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo), tra l’altro più deboli, non possano più svolgere la loro azione senza soffrire, per il
mancato adeguato rilasciamento degli antagonisti
durante l’arco di movimento. Per questo motivo essi
ritengono prioritario e indispensabile allungare questi
(ed altri, prevalentemente appartenenti alle catene
posteriori) muscoli attraverso posture prolungate che
non concedono compensi, aiutandosi con una respirazione che si concentra soprattutto su una espirazione
rilassata e profonda (per antagonizzare la tendenza
naturale dell’uomo a retrarre i muscoli in inspirazione, probabilmente per limitare o non sentire la paura
e l’angoscia, ad es. del parto o dell’abbandono – è difficile che una persona impaurita o tesa espiri di sollievo in maniera rilassata).
Altre scuole, invece, nella s. da impingement rinforzano, tonificano il gran dorsale, assieme al gran rotondo, anche in forte accorciamento. Questo viene effettuato perchè l’azione potente di questi muscoli di
abbassamento dell’omero riesce ad evitare il risalimento della testa dell’omero, nella statica e nella dinamica e quindi ad evitare il trauma che il trochite e la
cuffia subiscono cozzando contro la volta coracoacromiale. A questo riguardo, secondo Sohier et al.4,
il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il
sottoscapolare e il capo lungo del bicipite tirano la
testa omerale in basso e dentro (la centrano nel movimento) e si oppongono, con il gran dorsale e il gran
rotondo, alla risalita della testa omerale (disfunzione
frequente e quasi costante a 40 anni, generalmente
associata alla sublussazione anteriore e alla retroversione della testa) che viene causata dal deltoide,
soprattutto medio, dal capo breve del bicipite, dal
capo lungo del tricipite, dal coraco-brachiale e dal
capo clavicolare del gran pettorale.
Clinicamente e radiologicamente (ecografia, RMN
ecc.) è molto frequente riscontrare la debolezza, la
degenerazione o la rottura, anche parziale, della cuffia
(soprattutto sovraspinoso); è evidente che la funzione
di abbassamento, di centramento della testa viene,
con l’età, i traumi etc. progressivamente a mancare e
che quindi l’equilibrio tra innalzatori e abbassatori
della testa tende a rompersi facendo prevalere l’azione dei primi poichè i secondi diventano insufficienti.
È chiaro che, oltre ad antagonizzare il più possibile
l’insufficienza degli abbassatori suddetti, spesso è
indispensabile aiutarsi anche con il gran dorsale e il
gran rotondo, anche se questi muscoli sono prevalentemente tonici, meno propriocettivi e fini dei primi.
Secondo noi questi due muscoli, come già detto,
vanno spesso allungati, liberati dai PAM; in genere è
meglio non tonificarli in maniera importante, soprattutto in accorciamento e soprattutto nella loro componente tonica (con contrazioni lente), poichè normalmente sono già abbastanza forti; vanno però allenati propriocettivamente ad abbassare la testa dell’omero nella statica e nella dinamica. È un lavoro lungo
che viene fatto anche nel tai-chi che racchiude un’antica saggezza che comincia solo da poco a divenire
attuale in riabilitazione.
GRAN DORSALE
Nervo toracodorsale dal plesso brachiale C6-C8.
TEST M.: in piedi o da seduto (o prono o supino). Il
paziente tiene il braccio in adduzione e rotazione
mediale, col gomito esteso. L'esaminatore stabilizza
con una mano la spalla per prevenire che il paziente
fletta lateralmente il tronco o elevi la spalla. L'esaminatore preme sul polso, senza causare dolore, tentan-
111
do di abdurre e flettere lievemente l'omero. I PT si
localizzano, tra l'altro, frequentemente alcuni centimetri sotto l'apice dell'arco della piega ascellare
posteriore, all'interno, circa a metà della scapola e
vengono evidenziati da supino con omero abdotto a
circa 90° ed extraruotato. Si trattano con omero
abdotto ed extraruotato progressivamente.
GRAN ROTONDO
Adduce, ruota medialmente e porta in estensione l'omero; se il braccio è fissato abduce ed eleva l'angolo
inferiore della scapola. Nervo scapolare inferiore; C5C7. TEST M.: pz prono con omero esteso e abdotto e
gomito flesso con il polso contro la parte superiore
della cresta iliaca (se ha un range adeguato). L'Es stabilizza la spalla opposta (o non occorre se il test si fa
bilaterale) e preme contro il gomito per tentare di
indurre una abduzione-flessione dell'omero. I TP si
cercano a paziente supino con braccio abdotto a 90° e
parzialmente extraruotato. Sono situati in genere un
po' più in alto di quelli del gran dorsale. Vengono
trattati con omero in abduzione- rotazione esterna.
GRAN PETTORALE (DIVISIONE STERNALE)
Dal bordo laterale della doccia bicipitale dell'omero
alle prime 5-7 coste; adduce l'omero verso l'iliaca
opposta. Tende amche a tirare, a decentrare in avanti
la testa dell’omero. N. pettorale laterale e mediale C5C6-C7-C8-D1. TEST M.: gomito esteso, omero flesso
a 90° e intraruotato in modo che il pollice guardi
verso i piedi. L'esaminatore preme, stabilizzando la
cresta iliaca superiore opposta, sul polso verso l'abduzione e la flessione.
GRAN PETTORALE (DIVISIONE CLAVICOLARE)
Flette e adduce l'omero verso la spalla opposta. N.
pettorale laterale C5-C6-C7. TEST M.: paziente supino con gomito esteso, omero flesso a 90° e intraruotato in modo che il pollice guardi verso i piedi. L'esaminatore preme, stabilizzando la spalla opposta, sul
polso verso l'abduzione e lieve estensione. Si esaminano i TP palpando le sezioni clavicolare, sternale e
costale. Quelli della porzione clavicolare si trattano
con braccio extraruotato ed esteso orizzontalmente;
quelli della parte sternale intermedia con braccio
abdotto a 90°, extraruotato e spinto indietro;quelli
della parte costale con braccio flesso al massimoextraruotato.
DELTOIDE MEDIO
N. ascellare C5-C6. Abduce l'omero. TEST M.: il pz.
in piedi o seduto tiene l'omero a 90°di abduzione
senza rotazione (gomito flesso); l'esaminatore preme
verso l'adduzione verso la parte distale dell'omero.
DELTOIDE ANTERIORE
Abduce, flette e intraruota l'omero. N. ascellare C5C6. Pz. nella posizione precedente ma con lieve rotazione esterna e flessione dell'omero. TEST M.: l'esaminatore stabilizza la parte posterosuperiore della
112
spalla e preme la parte esterna dell'omero verso la
adduzione e lieve estensione.
DELTOIDE POSTERIORE
N. ascellare C5-C6. Induce abduzione, lieve estensione e rotazione esterna dell'omero. TEST M.: pz con
posizione simile alla precedente con lieve estensione e
intrarotazione. L'esaminatore stabilizza la parte anteriore della spalla e preme la parte distale dell'omero
verso la adduzione e lieve flessione. I TP del deltoide
anteriore sono maggiormente nella parte alta, davanti
all'articolazione gleno-omerale e si trattano con
omero abdotto a 90°-extraruotato-retroposto. Quelli
della parte posteriore sono posti in genere più distalmente e vengono trattati intraruotando l'omero e
tirandolo controlateralmente e verso l'alto davanti al
torace del paziente (questa posizione stira anche il
sovra-sottospinato). Il deltoide medio può essere stirato-trattato con omero addotto-extraruotato o retroposto-addotto-intraruotato. Esistono manovre per
rilassarlo. Esistono esercizi (ad es. nel tai-chi) per
imparare ad anteporre, ruotare ed abdurre l’omero elicitando poco il trapezio superiore ed il deltoide (cioè
si apprende a muovere l’omero senza causare impingement). Se il muscolo è ipotrofico va tonificato.
CORACOBRACHIALE
Flette e adduce l'omero. N. muscolocutaneo C6-C7.
TEST M.: seduto o supino, con omero flesso e in
lieve extrarotazione. Gomito flesso per ridurre l'azione del bicipite. L' esaminatore preme verso l'estensione e una lieve abduzione. I TP si trattano con braccio
abdotto-extraruotato con una certa cautela date le
strutture attigue (fascio vascolo-nervoso ascellare).
TRICIPITE (CAPO LUNGO)
N. radiale C6-C7-C8-D1.TEST M.: gomito flesso a
45° e resiste al tentativo di fletterlo. Può presentare
TP in varie sedi e si trattano con omero flesso al massimo con gomito flesso-supinato.
PICCOLO PETTORALE CORACOIDE (3°-4°-5° COSTA)
Prendendo inserzione superiore eleva, impedisce l’abbassamento delle coste su cui si inserisce; per molti
autori francesi, più che essere un inspiratore accessorio è un muscolo che limita la espirazione (la sua
retrazione si associa in genere a quella degli scaleni
che impediscono, tra l’altro, la discesa delle prime
due coste). Se prende inserzione inferiore (ev. per
prevalenza della catena crociata anteriore di cui fa
parte), abbassa, ruota internamente e abduce la scapola, la tira in basso-avanti; anche la glenoide si rivolge verso l’avanti-basso; contemporaneamente questo
solleva il margine mediale e l’angolo inferiore allontanandoli dalle coste. Impedisce il basculamento esterno della scapola (in questo caso può essere favorito
l’impingement poichè la volta resta in basso o fa un
arresto brusco mentre la scapola ruota esternamente,
l’omero si flette o abduce e il trochite ruota verso l’alto). Può essere causa o concausa importante di con-
flitto subacromiale e quindi va quasi sempre allungato, liberato dai TP. Per noi va raramente tonificato,
soprattutto in accorciamento.
PICCOLO PETTORALE
N. pettorale mediale dal plesso brachiale. C6-C7-C8D1. TEST M.: paziente supino: alza, adduce e inferiorizza il moncone della spalla. L'esaminatore preme il
moncone verso il tavolo, nelle direzioni opposte. I TP
si trattano con omero abdotto e spalla spinta indietro.
È importante a questo proposito vedere le catene crociate del tronco 8, 9.
I muscoli della cuffia (sovraspinoso, sottospinoso e
piccolo rotondo) vanno quasi sempre tonificati e
accuratamente preservati (tendono, soprattutto il
primo, a degenerare quasi fisiologicamente con l’età).
Il loro ruolo, soprattutto propriocettivo di abbassamento, di centramento della testa omerale è fondamentale nel movimento della gleno-omerale; una loro
insufficienza causa impingement per i motivi suddetti.
Essi dipendono prevalentemente dalle radici C5-C6;
queste provengono da segmenti cervicali quasi fisiologicamente sede di disfunzione (basti vedere la frequenza di artrosi, di degenerazioni discali e di ernie di
varia entità, nelle radiografie, nelle TAC, nelle RMN
etc, dei segmenti C4-C5-C6; è raro che queste strutture siano integre). Una radicolopatia acuta o cronica
non può lasciare integri i muscoli che dipendono da
essa, attraverso vari meccanismi; accenneremo ad
alcuni di essi.
1) Attraverso contratture, anche di poche fibre, TP
ecc, che dipendono prevalentemente da una iperattività delle cellule alfa della radice anteriore irritata
a vari livelli, si possono creare, tra l’altro, zone
anche piccole di ischemia e di insufficiente drenaggio dei cataboliti; questo può instaurare un processo di automantenimento che porta a una progressiva degenerazione delle fibre.
2) Il sistema simpatico compresso o alterato dalla
disfunzione somatica porta ad una alterazione della
vascolarizzazione, del pH ecc. 10.
3) Anche una compressione delle fibre sensitive afferenti posteriormente può inviare informazioni alterate alle corna anteriori e intermedie con le conseguenze rispettivamente motorie e vegetative suddette. E’ chiaro che tutte queste alterazioni si associano e interagiscono intimamente nel causare la
disfunzione degli effettori.
Dicke 11 ritiene che spesso la causa della periartrite di
spalla sia da ricercare in una discopatia degenerativa
del tratto inferiore del rachide cervicale con azione
neurodistrofica. Leube 12, Kohlraush 13, Colombo et
al.14, 15 e Brigo et al.16 concordano. Secondo Korr,
citato tra l’altro da Caporossi 10 e Fried 17, le disfunzioni vertebrali sono associate a una ipereccitabilità
del segmento del midollo spinale corrispondente;
questa ipereccitabilità può estendersi a tutti i neuroni
che hanno il proprio corpo cellulare in questo seg-
mento. I muscoli dipendenti da questa area saranno
maggiormente soggetti alla contrazione, essendo
abbassato il limite di eccitazione; probabilmente coesistono turbe circolatorie e trofiche indotte, tra l’altro,
dalla perturbazione del sistema neuro-vegetativo;
anche le varie afferenze sensitive possono venire alterate.
Ricordiamo a questo riguardo che Maigne 18, citando
Lacapere, afferma che “la spalla non è niente, il collo
è tutto” e ritiene che molti dolori alla spalla rientrino
in quella che definisce “sindrome cellulo-tendinomialgica”, di origine cervicale. Segnala che certi dolori di spalla possono recedere istantaneamente dopo
una manipolazione cervicale, anche se questa non può
risolvere tutti i problemi di spalla.
Anche Lovati 19 ritiene che nella patologia della spalla
le lesioni isolate siano un’eccezione e per lo più vi sia
un’embricazione o un’associazione tra numerosi elementi.
Per Starks, citato da Fried 17, che peraltro non concorda con questo autore, quando esiste una periartrite
di spalla troviamo sempre una lesione anteriore di C5.
Soprattutto il sovraspinoso, ma anche gli altri, ad es. il
deltoide, in caso di trauma o sofferenza acuta possono
andare incontro ad un’atrofia anche rapida probabilmente per un riflesso antalgico.
Questi muscoli, con il sottoscapolare, hanno una funzione prevalentemente tonica, propriocettiva, di stabilizzazione, di protezione. E’ importante tonificarli più
volte al giorno con movimenti lenti, controllati, indolori, a basso carico.
SOVRASPINATO
N. sovrascapolare C4-C5. Abduce l'omero e tiene la
testa, centrata, nella cavità. TEST M.: pz. in piedi o
seduto con braccio abdotto di 15°con il dorso del
polso che guarda avanti. L'esaminatore preme sul
polso verso l'adduzione e lieve estensione. Trattamento. Travell 1 descrive un TP mediale, uno laterale e
uno nel tendine, vicino alla sua inserzione sul trochite. La loro presenza e la contrattura delle fibre probabilmente interferisce con il normale scivolamento
della testa dell'omero nella fossa glenoidea. Questi
possono venire trattati, in genere con braccio dietro la
schiena per allungare il muscolo, con massaggio, rotori, puntali, uncini ecc. Va usata una certa delicatezza
nel trattare il tendine. È meglio trattare i TP degli
altri muscoli prima di trattare quelli del sovraspinoso,
data la relativa fragilità, di questo tendine (spesso
degenerato e sede di rotture – spesso parziali –, dati i
suoi rapporti).
SOTTOSPINATO
Extraruota e stabilizza l'omero. N. sovrascapolare C5C6. TEST M.: paziente prono con gomito flesso e
omero abdotto a 90° ed extraruotato. L'esaminatore
preme contro il polso, tenendo il gomito, per effettuare una intrarotazione. Sede frequente di TP. Vengono
trattati con braccio addotto fino a portare la mano ad
113
afferrare il bracciolo opposto della sedia o con omero
intraruotato-retroposto-addotto. Il PT principale è in
genere equidistante dalla spina e dal margine vertebrale, caudale rispetto alla giunzione del 2° e del 3°
quarto della lunghezza della spina. Poi ci sonio altre
sedi di TP.
PICCOLO ROTONDO
Extraruota l'omero e lievemente lo adduce ed estende. N. circonflesso C4-C5-C6. TEST M: paziente
supino o seduto; flette il gomito e extraruota l'omero.
L'esaminatore, stabilizzando il gomito, tenta di intraruotare l'omero premendo sul polso. I TP si trattano
con omero abdotto-intraruotato.
Dobbiamo accennare alle frequenti disfunzioni dell’articolazione acromion-claveare dati, tra l’altro, gli
stretti rapporti che questa articolazione ha soprattutto
con la parte distale del sovraspinoso; per Fried 17 questa articolazione è coinvolta nell’85% delle patologie
della spalla, sia come causa primaria che come effetto
secondario. Per Pekham, citato da Fried 17, la clavicola “dirige il movimento della scapola in maniera tale
che questa possa essere collegata al torace, in qualsiasi
momento e in qualsiasi posizione... è come un raggio
attaccato allo sterno... i meccanismi di protezione dei
tronchi brachiali dipendono largamente dalla capacità
della clavicola di assolvere alle sue innumerevoli funzioni”.
Sulla clavicola si inseriscono il deltoide, il gran pettorale, il succlavio, lo sterno-cleido-ioideo, il trapezio
superiore e lo S.C.O.M. Su questo osso si inseriscono
anche: 1) la aponevrosi cervicale superficiale (dalla
protuberanza occipitale esterna, dalla linea curva
occipitale superiore, dalla faccia esterna dell’apofisi
mastoidea, dal bordo inferiore della mandibola e della
sinfisi mentoniera si porta alla forchetta sternale, ai
2/3 interni del bordo anteriore della clavicola, all’acromion e al bordo posteriore della spina della scapola; questa, se tesa, può indurre una rotazione posteriore della clavicola); 2) la aponevrosi cervicale media
(dallo ioide si porta alla forchetta sternale, ai 2/3
interni del bordo posteriore della clavicola, alla
1°costa e all’incisura coracoidea; una sua tensione
può dare una rotazione anteriore della clavicola) e 3)
la aponevrosi clavi-pettorale-ascellare (sul 1/3 medio
della faccia inferiore, sulle due labbra del solco del
muscolo succlavio). Queste strutture muscolari e
fasciali condizionano pesantemente l’assetto clavicolare e ne sono condizionate; possono essere causa di
disfunzioni di questo osso ma possono anche soffrire
secondariamente per queste; vanno sempre valutate e
spesso normalizzate nelle patologie di spalla.
Tra queste troviamo il trapezio e lo S.C.O.M. Questi
sono innervati dal nervo spinale (XI) la cui radice
midollare origina a livello dei primi 4-5 metameri cervicali. Questa radice midollare sale sul canale rachideo, penetra nel cranio attraverso il foramen magnum
e raggiunge la radice bulbare per formare il nervo spinale. Questo ritorna esocranico attraverso il forame
114
lacero posteriore e si divide in una branca esterna ed
una interna. La branca esterna innerva trapezio e
S.C.O.M. È evidente che la fisiologia ottimale di questi due muscoli presuppone, tra l’altro, l’integrità anatomo-fisiologica dei primi metameri cervicali, del
foramen magnum e del forame lacero posteriore
(attraverso questo forame passano la vena giugulare,
che drena la maggior parte del sangue venoso intracranico, l’arteria meningea posteriore e i nervi cranici
IX, X, XI). Questi due muscoli sono importanti per la
spalla e in particolare per la clavicola (il primo si inserisce sul 1/3 esterno e lo S.C.O.M. sul 1/3 interno di
questo osso, quindi sono complementari e si equilibrano nell’elevazione del moncone della spalla e nella
cefalogiria). E’ utile dire che molti muscoli di questa
regione, ma soprattutto il trapezio, gli scaleni, gli
S.C.O.M, l’angolare, i muscoli posteriori del collo e i
romboidi sono sede di tensioni croniche dovute a
problemi psicologici, stress etc. (in queste sedi si localizzano prevalentemente sconfitta e rabbia represse).
SUCCLAVIO
C5-C6. Non testato con il normale esame muscolare
ma con therapy-localization 2.Puo essere sede di TP
in genere nella parte mediale.
S.C.O.M.
N. accessorio spinale e branche anteriori di C2-C3.
TEST M.: il paziente supino con omeri abdotti e
gomiti flessi, ruota il capo controlateralmente e lo solleva dal tavolo. L'esaminatore preme contro l'area
temporale in direzione postero-laterale.
Il sottoscapolare ruota internamente e adduce l’omero; ha un ruolo prevalentemente di coattazione, di
centramento della testa omerale; evita soprattutto che
questa si sublussi in avanti soprattutto quando si alzaabduce il braccio e controlla tonicamente la rotazione
esterna. Per molti 20-24, la sua funzione di rotatore
interno è modesta; questa azione viene svolta prevalentemente, in modo potente, dal gran dorsale, gran
rotondo e gran pettorale che hanno come antagonista,
nella rotazione, soprattutto il piccolo rotondo che è
molto più debole (la leva del sottospinoso è meno
favorevole). Secondo molti 5, 25, possono crearsi aderenze tra lui e la capsula; per questo va sempre ripristinato il più possibile il suo scorrimento (trattamento
manuale, miofibrolisi, posture etc.). Per Travell 1 in
ogni periartrite esiste sempre un TP del sottoscapolare, anche negli emiplegici, e va trattato. Ad esso si
associano in genere sofferenze della capsula inferiore
(retrazione del legamento gleno-omerale inferiore
soprattutto, fatto ad amaca). Oltre che liberarlo dalle
aderenze e dai TP, questo muscolo va quasi sistematicamente tonificato con movimenti pluriquotidiani di
bassa velocità e carico per favorire la sua componente
tonica di centramento e abbassamento della testa
omerale. Questa azione tonica è importantissima nella
rieducazione della spalla; il ripristino della fisiologia
di questo muscolo riesce a limitare le sublussazioni e
le instabilità, soprattutto antero-superiori, così frequenti nelle patologie della gleno-omerale.
SOTTOSCAPOLARE
N. sottoscapolare inferiore e superiore C5-C6. TEST
M.: paziente prono con omero abdotto a 90° e intraruotato e gomito flesso a 90°. L'esaminatore tenta di
fare una extrarotazione premendo sul polso. Può
venire testato in diverse altre posizioni. I TP si riscontrano più frequentemente lungo il margine ascellare
della scapola o più medialmente. Si esaminano/trattano con omero in abduzione a 90° e in extrarotazione.
Il capo breve del bicipite e il coraco-brachiale tendono ad innalzare l’omero; esistono manovre specifiche
per rilassarli. Per Richard 26 rilasciando la tensione di
questi due muscoli si favorisce il ricentramento della
testa omerale; noi preferiamo aggiungere a questo il
trattamento dei PAM e il riequilibrio globale delle
catene muscolari. Anche il capo lungo del bicipite
tenderebbe ad innalzare l’omero ma il suo percorso
nella doccia bicipitale fa sì che questo muscolo sia un
importante centratore, abbassatore della testa dell’omero. Secondo la maggior parte degli autori classici il
suo tendine tende a soffrire per il superlavoro quando
l’azione di abbassamento della cuffia tende a indebolirsi per i motivi suddetti, ma per Busquet 8-9 è la sofferenza e la conseguente insufficienza di questo
muscolo che causa la risalita della testa dell’omero e
la sofferenza secondaria soprattutto del sovra e sottospinoso. Per questi autori il sottospinoso, che è orizzontale, non può opporsi alle forze ascendenti dell’omero che sono ad esso perpendicolari; esso ha una
funzione accessoria di abbassamento solo quando
l’abduzione è molto marcata. Per loro il c.l.b. è il
principale abbassatore della testa e in presenza di una
tendinite o di una sinovite questa azione viene a mancare e si ha un sistematico risalimento dell’omero; il
tendine del sottospinoso può venire irritato sotto l’acromion; si può avere una contrazione di questo
muscolo senza osservare abbassamento della testa. Si
può avere una sublussazione del tendine del c.l.b.
nella doccia bicipitale e questo tende ad irritarlo; esistono manovre specifiche per ricentrarlo.
BICIPITE (CAPO LUNGO E BREVE)
N. muscolocutaneo C5-C6. TEST M.: avanbraccio
flesso a 75° supinato; tenta di resistere alla estensione.
Si esamina con omero lievemente abdotto-extraruotato e gomito lievemente flesso e si cercano i TP soprattutto nel 1/3 distale del muscolo. Si trattano con
omero abdotto a 90°, extraruotato, con avanbraccio
pronato Il tendine del c.l.b può essere trattato e massaggiato con delicatezza (per non peggiorare la sua
lesione), per ridurre la flogosi, per liberarlo da eventuali aderenze, per far scivolare meglio tra di loro i
vari piani di scorrimento ecc.
L’angolare della scapola e i romboidi sono muscoli
tonici. Secondo Bienfait 20-24 l’asse dei movimenti
della scapola coincide con l’angolo superiore perchè
questo è fissato alla C7 dal piccolo romboide, alla 1°2° costa dal gran dentato superiore, alle prime 4 cervicali dall’angolare e alle spinose fino a D12 dal trapezio inferiore. Questi due muscoli sono spesso sede di
retrazioni miofasciali, contratture, trigger points ecc.;
è importante detenderli, allungarli, riarmonizzarli
assieme alle catene cinetiche di cui fanno parte. Il
romboide conduce la scapola verso il rachide, la eleva
e soprattutto con le fibre inferiori più oblique la fa
oscillare verso il basso, in sinergia con il piccolo pettorale; per questo può favorire il conflitto subacromiale e va accuratamente normalizzato. Anche l’angolare tende far basculare internamente la scapola. Tra
l’altro l’angolare può avere un ruolo importante nelle
disfunzioni cervicali medio-alte, mentre i romboidi
sono spesso in causa nelle alterazioni cervicali basse e
toraciche alte. E’ frequente che questi muscoli, come
molti altri di quelli citati in precedenza, presentino
tensione e lunghezza asimmetriche 27-29.
ROMBOIDE
Piccolo: legamento nucale, spinose C7-T1. Grande.
Spinose D2-D5. N. Scapolare dorsale C4-C5. TEST
M.: paziente seduto, adduce e eleva lievemente la scapola. L'esaminatore tenta di abdurre l'omero e osserva l'abduzione della scapola. L'esame mostra, attraverso il trapezio sovrastante, in genere TP multipli
vicino e medialmente al margine mediale della scapola. Si trattano con paziente seduto e scapole protratte
e distanziate (braccia pendenti tra le ginocchia).
ELEVATORE DELLA SCAPOLA
Trasverse C1-C4. N. scapolare dorsale C4-C5-C6.
Eleva e un po' adduce la scapola, la fa basculare internamente. TEST M.: paziente seduto con inclinazione
omolaterale sostenuta del tronco. Omero addotto e
lievemente esteso. Il paziente eleva e adduce il bordo
superiore della scapola. L'esaminatore tenta di abdurre l'omero osservando il movimento dell'angolo superiore della scapola. I TP si localizzano in genere 1)
all'emergenza del muscolo sotto il trapezio superiore,
a livello dell'angolo del collo, e 2) appena sopra l'inserzione del muscolo sull'angolo superiore della scapola. Si trattano con pz seduto,fissando verso il bassodietro la scapola e inclinando-lievemente ruotando il
collo dalla parte opposta.
Il movimento, soprattutto di abduzione e flessione,
coinvolge necessariamente la colonna dorsale e lombare in estensione (e in rotazione omolaterale se viene
effettuato da un solo braccio; nella antepulsione omerale media si ha una rotazione controlaterale); in
realtà il movimento di queste strutture inizia molto
precocemente e si svolge in maniera coordinata e proporzionale con quello della spalla. Il torace e quindi le
coste devono effettuare una rotazione omolaterale al
braccio abdotto e una estensione. È evidente che se
due o più vertebre presentano tra loro un deficit,
soprattutto doloroso, di convergenza o se una o più
coste presentano una limitazione dolorosa nell’artico-
115
larsi in questa direzione con la trasversa o con i corpi
vertebrali, l’organismo, che soggiace principalmente
al principio del non dolore, tende a proteggersi,
(anche bruscamente e anarchicamente) dal movimento doloroso stesso. È chiaro che all’interno del movimento volontario coordinato e finalizzato, può instaurarsi un arresto difensivo dovuto principalmente alla
cocontrazione di muscoli spinali o costali che interrompe la coordinazione del primo movimento e induce un disordine nel movimento stesso che può sfociare in un urto scoordinato del trochite contro la volta.
Se il dolore dorsale e/o costale (anche subclinico) è
cronico (evento secondo quasi costante 27-29), è possibile che questo meccanismo intacchi, faccia degenerare lentamente (e alla fine anche acutamente) la funzione e la struttura della spalla che in questo caso sarebbe la conseguenza ultima di un riflesso antalgico che
si instaura per proteggere articolazioni vicine o lontane. In questo caso è di primaria importanza normalizzare il più possibile i segmenti che causano la difunzione, il dolore e la conseguente reazione incontrollata. Secondo la nostra esperienza il rachide in toto, le
sacro-iliache, le coste etc. vanno trattate praticamente
in ogni s. da impingement e il loro trattamento deve
sempre precedere quello della spalla (questo trattamento a distanza può migliorare da solo la fisiologia
della scapolo-omerale, anche nelle forme acute). La
miofibrolisi in queste strutture è fondamentale e può
aiutare molto il trattamento.
Il rachide dorsale alto e soprattutto cervicale medio
vanno protetti e trattati con cura.
Nella sofferenza di spalla, anche traumatica specifica,
il rachide, soprattutto alto, va sempre valutato e normalizzato nei limiti del possibile; non si può continuare a ignorare o a valutare superficialmente strutture
così importanti e focalizzare l’attenzione e il trattamento solo sulla spalla; le possibilità di successo
aumentano, quelle di insuccesso o successo parziale si
riducono; alcuni interventi possono essere evitati e, se
necessari, danno esiti molto migliori.
Dati i limiti di spazio è impossibile parlare 1) degli scaleni (basta pensare ai loro rapporti con il plesso e i vasi
del braccio, alla loro relazione con le vertebre cervicali
da C2 a C7 e con le prime 2 coste); 2) dei complessi
(grande e piccolo); 3) degli spleni del capo e del collo
4) del trasverso del collo; 5) del sacro-lombare cervicale; 6) dei multifidi; 7) degli interspinosi; 8) degli intertrasversari; 9) dei muscoli suboccipitali (piccoli retti
anteriori e laterali, piccoli e grandi retti posteriori; piccoli e grandi obliqui posteriori), 10) del grande retto
anteriore del collo; 11) del lungo del collo; 12) dei
muscoli sopra e sottoioidei; 13) dei muscoli della
masticazione; 14) dei muscoli dorsali ecc.
Conclusioni
Una buona fisiologia della spalla in genere presuppone un buon funzionamento di queste strutture che
vanno sistematicamente valutate e normalizzate,
anche con miofibrolisi (che in genere si rivela utilissi-
116
ma). È importante anche esaminare ed eventualmente
trattare la motilità passiva e attiva del gomito, del
polso, della mano etc. e riequilibrare le loro tensioni
miofasciali.
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117
Variazione del ROM passivo in lesso-abduzione
nella sofferenza di spalla dopo trattamento
manuale del piccolo pettorale (176 casi)
S. Orzes 1, M. Ambrosone 2, R. A. Sergi 3, F. Rizzo 1
1R.R.F.
3Medicina Fisica e Riabilitazione, Istituto Soncin ULSS 16 Padova, Poliambulatorio S. Benedetto Scorzè (VE),
ULSS 13 Mirano, Italia
2Ortopedia
Introduzione
Nella spalla sofferente (di varia natura) è comune
riscontrare tender-trigger points, fibrosi, sofferenze
miofasciali, tendinee, legamentose ecc. Questi possono condizionare in maniera importante la fisiologia
della S.O. Possono rendere la contrazione del muscolo a cui appartengono debole perchè dolorosa, oppure, se stirato dolorosamente, possono indurre una
contrazione brusca e scoordinata di questo muscolo
e/o degli eventuali agonisti. Lo stessa brusca contrazione può avvenire se si tratta di legamenti, fasce etc
se vengono sollecitati nella direzione che induce dolore. Questo induce incoordinazione al delicato meccanismo fisiologico della spalla alterando i rapporti statico-dinamici reciproci tra le varie componenti della
S.O. e può causare dolore, impotenza, degenerazione,
conflitti, eventuali rotture etc. soprattutto se protratto
nel tempo. Questo può inoltre causare ipotrofia-ipotonia muscolare (es. per limitare il dolore viene inibita
la contrazione per via riflessa o attraverso altri meccanismi es neurodistrofici, vascolari ecc.). Una buona
fisiologia della spalla necessita di un ottimo allungamento, indolore anche a fine corsa, anche se brusco,
di tutte queste strutture. Secondo la nostra esperienza
la maggior parte delle sofferenze di spalla cronichesubacute, ma talvolta anche acute, hanno come
importante concausa una componente di dolore miofasciale. Un TP, una contrattura, una fibrosi muscolare o altro possono da soli limitare in modo significativo una o più direzioni e causare una restrizione del
ROM passivo ed attivo. In genere queste disfunzioni
importantissime per la fisiopatologia (che non compaiono con evidenza nelle rx, RMN ecc., anche se
sono in genere dolentissime alla pressione, allo stiramento, alla contrazione contrastata etc) non vengono
cercate, esaminate, trattate, anche se per noi rivestono
una notevole importanza. Frequentemente il miglioramento di queste misconosciute sofferenze tendineemuscolari-legamentose-connettivali coincide con un
netto miglioramento della fisiologia della spalla; molti
dei test usati in semeiotica tendono a migliorare o a
negativizzarsi, anche in tempi brevi; talvolta la terapia
medica, infiltrativa, fisica o i vari tipi di intervento
chirurgico non si rendono più necessari o sono sufficienti cure minori e meno invasive.
La spalla sofferente presenta quasi costantemente una
riduzione del ROM attivo e passivo; quest’ultimo per
noi è un segno quasi patognomonico, il più importante di tutti e l’ andamento di questo parametro in genere è strettamente correlato alla funzionalità e al dolore
di questa articolazione (cioè il miglioramento o peggioramento del ROM passivo coincidono quasi sempre con un miglioramento o peggioramento di questi,
anche come entità). In particolare (come già da noi
dimostrato in 372 sofferenze di spalla 1 – questa direzione era limitata in 340), è quasi costante la restrizione in flesso-abduzione. Maitland 2 afferma che questa
restrizione (nella “locking position” e nel ”quadrant”)
è sempre presente, anche nelle semplici tendiniti,
Petty e Moore 3 concordano. Per questo abbiamo
scelto questa direzione come parametro per testare il
miglioramento/peggioramento della sofferenza di
spalla dopo il trattamento manuale del piccolo pettorale. Altri Autori 4-8 concordano su questa restrizione.
Non è facile documentare l’effetto della terapia sul
connettivo, sui tendini e sui muscoli, anche perché in
genere nella spalla sofferente diverse strutture concorrono alla patologia, tuttavia abbiamo scelto di
valutare la modificazione del ROM passivo in flessoabduzione dopo un breve trattamento manuale del
piccolo pettorale. Questo muscolo (come il gran pettorale) spesso viene trascurato, non incluso nell’esame
clinico e strumentale della spalla, anche se un suo TP
è quasi una costante nella “periartrite” e il suo trattamento, da solo, può dare frequentemente un beneficio immediato, significativo e spesso stabile, al ROM
attivo e passivo.
È stato fatta una casistica su pazienti ambulatoriali
per dimostrare l’efficacia del trattamento di questo
muscolo sulla sofferenza di spalla. Sono stati riportati
l’età, il sesso, il lato del dolore di spalla e i gradi di
miglioramento-peggioramento del ROM passivo in
118
flesso-abduzione (con goniometro), dopo un breve
trattamento del piccolo pettorale (p.p.). Si è riportata
la eventuale differenza secondo una scala predefinita
ad intervalli: 0=invariato, tra 0 e 14°; 1=tra 15° e 24°;
2=tra 25° e 34°; 3=tra 35° e 44°;4= tra 45° e 54°;
5>55°; eventuali peggioramenti si sono riportati con
gli stessi criteri mettendo un - davanti ai numeri.
Criteri di inclusione: pazienti con dolore di spalla (di
varia natura) con restrizione del ROM passivo in flesso-abduzione e sofferenza miofasciale del p. pettorale.
Criteri di esclusione: ROM passivo libero in flessoabduzione; recenti interventi alla spalla o fratture, lussazioni, traumi etc. che controindicavano la mobilizzazione in questa direzione; tumori ossei; infezioni
alla spalla; malattie internistiche acute; massiva rottura della cuffia dei rotatori; sindromi lussatorie recidivanti della spalla; scarsa collaborazione o comprensione del paziente.
Materiali e metodi
Sono stati valutati presso l’UO di RRF di Feltre ULSS
2 (BL) pazienti ambulatoriali, sofferenti di spalla, con
restrizione passiva in flesso-adduzione. Sono stati esaminati e trattati svestiti, supini, in un lettino (in genere senza cuscino nucale, ma se non sopportavano questa posizione è stato messo un cuscino più basso possibile). È stata valutata la restrizione di questo parametro con un goniometro (un braccio appoggiato al
lettino e l’altro parallelo all’asse dell’omero), calcolando i gradi tra il piano orizzontale del lettino (frontale
per il paziente) e l’omero, dopo aver testato più volte
delicatamente questa direzione per liberare le tensioni
iniziali 9. Si è portato l’omero in questa direzione
abbastanza delicatamente, ma fino ai gradi quasi finali
concessi (che in genere causavano dolore anche intenso e ingravescente se la direzione veniva forzata).
In genere l’omero si trovava a circa 30° di abduzione
rispetto al piano sagittale. Successivamente si è cercato un eventuale TP, fibrosi del piccolo pettorale etc.
Secondo la nostra esperienza e in questa casistica questi sono presenti in circa il 96% delle “periartriti”; i
casi senza questa disfunzione del p.p. ovviamente non
sono stati inclusi nella casistica del trattamento ma
sono stati valutati a parte per poter valutare la percentuale stessa. Va sottolineato che la zona è frequentemente dolorosa alla pressione e allo sfregamento,
anche senza la presenza di un TP, dati anche gli intimi
rapporti con le importanti strutture vascolari e nervose che passano sotto di questo muscolo.
È importante trattare i TP senza irritare queste delicate strutture. Se questi erano presenti si sono trattati
brevemente (30-60 secondi) con un massaggio
profondo del muscolo, nelle zone riscontrate sofferenti, attraverso il gran pettorale o sotto di questo
attraverso l’ascella (la manovra in genere è dolorosa,
talvolta in maniera significativa). Dopo questa manovra si è ritestato il paziente per verificare una eventuale modificazione del ROM passivo attraverso la valutazione precedentemente descritta. Si è riportata la
eventuale differenza. Se la sofferenza era bilaterale le
spalle sono state considerate singolarmente. Si è
riportato il sesso e l’età.
Si è scelto di fare questa valutazione immediata poiché, dato che quasi tutti questi pazienti sarebbero poi
stati trattati in tempi brevi con rieducazione, terapie
fisiche, mediche, infiltrative etc., molte altre variabili
si sarebbero aggiunte alla valutazione. Analogamente
non si è usata la scala VAS o altro poiché, dato che la
manovra in genere è abbastanza dolorosa, il paziente
(anche se in genere muove già meglio la spalla) non
ha un sollievo immediato dal dolore e questo può persistere per qualche tempo alterando la valutazione.
Quasi tutti i pazienti erano ben documentati con RX,
ecografia, soprattutto RMN ecc., ma volutamente
abbiamo evitato di classificarli secondo una diagnosi
strumentale sia perchè dopo i 40 anni è difficile
riscontrare spalle prive di degenerazioni-calcificazioni-rotture almeno parziali della cuffia (soprattutto
sovraspinoso), sia perchè in genere più strutture sofferenti concorrono a determinare il quadro, sia perchè la diagnosi strumentale, da sola, per noi è piuttosto riduttiva (anche se utilissima e spesso indispensabile), ma soprattutto perchè non evidenzia né il ROM
né le disfunzioni muscolari da noi ricercate (che per
noi sono parametri semeiologici fondamentali).
Variazione ROMS.O. dopo trattamento P.P.
0-24
80
15-24
25-34
35-44
45-54
>55
-14-25
46
30
11
4
2
3
Risultati
Sono state valutate 176 (66 M; 110 F) sofferenze di
spalla presso l’UO di RRF di Feltre ULSS N2 (BL)
negli anni 2013-14. 94 erano a dx(34m; 60f); 82 a sn
(31 M; 51 F). L’età era compresa tra 14 e 90 anni,
media età 62,3 (59,2m; 64,2f). Tutte presentavano una
restrizione passiva, almeno negli ultimi gradi, quasi
sempre significativamente dolorosa, in flesso-abduzione 1-3; tutte presentavano una sofferenza ben apprezzabile al piccolo pettorale. Altri 6-8 non presentavano
questa sofferenza al piccolo pettorale e sono quindi
stati esclusi dalla casistica Dopo la manovra sul piccolo pettorale presentavano un punteggio di differenza
del ROM in questa direzione: 80=0 (34 M; 46 F), (43
dx; 37 sn); 46=1 (20 M; 26 F), (26 dx; 20 sn); 30=2 (9
M; 21 F), (13 dx; 17 sn); 11=3 (1 M; 10 F), (4 dx; 7
sn); 4=4 (1 M; 3 F), (4 dx); 2=5 (2 F), (1 dx; 1 sn). 3
(2 M dx e 1 F sn) risultavano peggiorati (=-1). Pur
non potendolo riportare come dato, sia perchè i
pazienti in genere hanno effettuato altre terapie, sia
perchè non abbiamo fatto a tutti i controlli, possiamo
riportare con una certa sicurezza che nella maggioranza dei casi il miglioramento tende a rimanere stabile
nei giorni successivi e nel tempo, anche se momenta-
neamente il paziente può lamentare una certa dolorabilità legata alla metodica di trattamento.
Discussione
La patologia di spalla è frequente dopo i 40 anni. L’età
media della nostra casistica è piuttosto alta rispetto ai
dati in letteratura e ai nostri lavori precedenti. Riteniamo che questo sia dovuto parzialmente al fatto che
nella nostra ULSS queste patologie vengono trattate in
tempi brevi abbastanza efficacemente e vari casi erano
recidive di patologie precedenti. In genere, per valutare bene e senza compensi la flesso-abduzione, fissiamo
la scapola da sotto con l’altra mano. In questa casistica
non lo abbiamo fatto per valutare meglio i gradi
rispetto al piano del lettino; tuttavia va considerato
che in questo modo la valutazione comprende anche
l’estensibilità del rachide dorsale e lombare (in tutte e
2 le valutazioni, sia pre che post trattamento) che d’altronde partecipano in modo importante all’estensione
della spalla e se limitate possono compromettere la
fisiopatologia della spalla stessa. Ne abbiamo parlato
estesamente in lavori precedenti 10, 11; Rhon 12 e de-laLlave-Rinco et al.13 concordano.
Il p. pettorale si può trattare efficacemente e in maniera non dolorosa anche es. con manovre di allungamento, es con il paziente supino, con il braccio abdotto ed extraruotato. La persona viene invitata ad eseguire una espirazione prolungata e rilassata, soprattutto delle prime coste mentre il terapeuta preme con
una mano il moncone delle spalla in dietro-alto-fuori
e con l’altra accompagna l’abbassamento costale in
basso-sotto-dentro, distanziando dolcemente e prolungatamente le sue inserzioni coracoidee e costali
ecc. Tuttavia questa ultima metodica, oltre a richiedere un tempo maggiore, avrebbe falsato i nostri dati
anche perché non ci avrebbe permesso di selezionare
il trattamento del p.p.
È utile accennare alla anatomo-fisio-patologia del p.
pettorale 14-21.
Il p.p. è innervato dal nervo pettorale mediale, che
viene dal cordone mediale e dalle fibre delle radici
C8-T1. Il piccolo pettorale dal processo coracoideo
della scapola si porta alla (2°)-3°-4°-5°(-6°) costa, in
prossimità delle loro cartilagini costali. Prendendo
inserzione superiore eleva le coste su cui si inserisce
ed impedisce il loro abbassamento. Per molti autori
francesi, soprattutto mezieristi e osteopati 22-28, 33, 34
più che un inspiratore accessorio è un muscolo che
inibisce, quindi limita la espirazione. Si riscontra frequentemente retratto e la sua retrazione spesso si
associa a quella degli scaleni che impediscono, tra l’altro, la discesa (espiratoria) delle prime 2 coste. Prendendo inserzione inferiore (eventualmente aiutato
dalla catena crociata anteriore omolaterale, di cui fa
parte, o per prevalenza di questa), abbassa, ruota
internamente e abduce la scapola, la tira in bassoavanti ad angolazioni pressochè uguali. Anche la glenoide si rivolge verso l’avanti-basso. Quando il muscolo si contrae, parte della forza diretta verso l’inter-
119
no è bloccata dalla clavicola; la forza risultante esercita una trazione sulla cavità glenoidea della scapola
verso il basso-avanti; questo solleva il margine mediale e l’angolo inferiore, allontanandoli dalle coste.
Tirando sulla coracoide impedisce il basculamento
esterno della scapola. Questo può favorire il conflitto
S.O. poiché la volta resta in basso (o fa un arresto
brusco mentre la scapola sta ruotando esternamente),
mentre l’omero si sta flettendo-abducendo e il trochite sta ruotando verso l’alto; inoltre il conflitto avviene
più precocemente, a gradi minori di flesso-abduzione.
Molti Autori 35-39 sottolineano il fatto che l’accorciamento-retrazione-TP del p.p. possono alterare la cinematica della scapola, alterare la fisiologia della spalla e
anche causare impingement. Borstad et al.19 trova, in
pazienti con p.p. corto, pattern cinematici scapolari
alterati simili a quelli con s. da impingement.
L’abbassamento della spalla per azione di questo
muscolo stabilizza la scapola quando il braccio esercita una pressione verso il basso contro resistenza. Questo muscolo va quasi sempre allungato, deteso, decontratturato.
Va fatto un accenno alle catene crociate del tronco 25, 26:
partendo ad es. dall’iliaca dx, troviamo le fibre ileolombari del quadrato dei lombi dx. Queste continuano a sn con il piccolo obliquo (spinosa di L5) e il piccolo dentato postero-inferiore (spinose D12-L3), raddoppiati in avanti dalle fibre lombocostali del quadrato dei lombi. La catena si continua con gli intercostali
interni sn e il grande obliquo dx (7 ultime coste),
completato dietro dalle fibre ileo-lombari del quadrato dei lombi dx e sopra dagli intercostali esterni dx e
dal piccolo dentato postero-superiore dx (prime 4
coste->spinose C7-D4). Questa catena si continua
superiormente, verso il cingolo scapolare, con:
a)triangolare dello sterno (3°-6° costa), piccolo pettorale (3°-5°costa) e, (attraverso la scapola) trapezio
inferiore (spinose fino a D12); b) grande obliquo,
gran dentato, romboidi (spinose C7-D4). Il gran pettorale continua anteriormente la catena nell’arto
superiore; questa azione è fatta posteriormente dal
gran dorsale e gran rotondo. Il grande gluteo completa la catena verso l’arto inferiore (ha continuità di
piano e di fibre con la aponevrosi lombare, resa più
intima dal quadrato dei lombi).
Per Travell 40 se il piccolo pettorale è sede di retrazione e/o di TP (l’accorciamento favorisce l’insorgenza
di TP e i TP favoriscono l’accorciamento-fibrosi nel
tempo), il paziente tende ad avere una posizione con
la spalla incurvata; il movimento della spalla è piuttosto limitato nell’allungamento in avanti e verso l’alto e
ancora di più verso l’indietro-alto. Sia il p.p. che il
sottoscapolare, se sede di TP, limitano il movimento
combinato di abduzione e rotazione esterna della
spalla, ma il sottoscapolare limita il movimento glenoomerale mentre il p.p. limita il movimenti della scapola
sulla parete toracica. Ludewig et al.8, 35 e Borstad 19
dicono che la limitazione in flex-abduz. può essere
data anche dal gran pettorale.
120
Palpazione: i punti trigger possono essere palpati
indirettamente attraverso il gran pettorale o da sotto il
gran pettorale dopo aver individuato i TP di questo
(da supino si alza la spalla dal lettino col braccio rilassato o da seduto si protrae la spalla). Si può utilizzare
la palpazione a pizzico.
È abbastanza frequente riscontrare dolorabilità-tensione, contrattura, TP al piccolo pettorale, anche
senza sofferenze di spalla soggettivamente-oggettivamente significative; nelle spalle dolorose questo è
quasi una costante. In altri lavori abbiamo sottolineato la grande frequenza di disfunzioni D3-D6 41-43,
dovute probabilmente soprattutto alla differenza di
tensione muscolare tra i due lati (molti muscoli
importanti e potenti hanno queste vertebre come vertebre limite di inserzione). Questo muscolo, con le
sue inserzioni costali (limite D3-D5), è coinvolto intimamente in questa disfunzione e se asimmetrico o
sede di contrattura può squilibrare in modo importante questa area. Vengono descritte varie catene
muscolari a questo riguardo. Una di queste sottolinea
che questo muscolo, tra l’altro, tende a tirare, attraverso la scapola, sul romboide omolaterale che tira a
sua volta, attraverso le spinose D1-D4, sul romboide
controlaterale che tira a sua volta sul p.p. controlaterale; una catena analoga può avvenire col trapezio
medio, superiore e inferiore e sostanzialmente con
quasi tutte le strutture adiacenti).
Secondo Souchard 22 e Denys-Struyf 23, 24 la maggior
parte delle “periartriti” è causata dalla retrazione
degli adduttori-rotatori interni dell’omero. Questi
(gran dorsale, gran pettorale, gran rotondo, sottoscapolare), se accorciati o sede di TP ecc, possono far sì
che gli abduttori-rotatori esterni principali (deltoide,
sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo), tra l’altro più deboli, non possano più svolgere la loro azione senza soffrire, per il mancato adeguato rilasciamento degli antagonisti durante l’arco di movimento.
Per questo ritengono prioritario ed indispensabile
allungare questi muscoli (e altri, prevalentemente
appartenenti alle catene posteriori) attraverso posture
prolungate, che non concedono compensi, aiutandosi
con una espirazione rilassata e prolungata. Concordiamo con loro su questa fisiopatologia ma sottolineiamo a questo riguardo l’importanza, (per noi superiore a quello delle catene posteriori), delle catene
anteriori e soprattutto del piccolo e gran pettorale che
ne fanno parte.
Il piccolo pettorale è una delle cause della s. dell’egresso toracico; un p.p. teso in modo anomalo può
indurre sintomi da intrappolamento, dovuti a compressione del plesso brachiale (cordone mediale e
laterale) e dell’arteria ascellare. Questi sintomi
aumentano col braccio in iperabduzione. Per Travell
40 il dolore proiettato da un muscolo pettorale, grande o piccolo, soprattutto dal piccolo, a sn può giungere al precordio simulando l’angina da ischemia miocardica. Il p.p. proietta dolore nella parte anteriore
del torace, soprattutto nella parte anteriore della spal-
la e talvolta nel lato ulnare del braccio-avanbracciodita.
Secondo Cyriax 44, Petty e Moore 3, Ludewig 35 e
Struyf 36 un confronto fra le risposte dei sintomi ai
movimenti attivi e passivi può aiutare a determinare
se la struttura responsabile è non contrattile (articolare) o contrattile (extraarticolare). Se la lesione è in
una struttura non contrattile, ad es. in un legamento, i
movimenti attivi e passivi saranno ristretti e/o dolorosi nella stessa direzione; se invece è in un tessuto contrattile (muscolo), i movimenti saranno dolorosi e/o
ristretti in direzioni opposte.
Conclusioni
In realtà non sappiamo bene quali meccanismi, (oltre
che meccanici, riflessi neurologici?) intervengano a
liberare il ROM della spalla solo trattando il p.p.
Come già sottolineato questa valutazione presenta
limiti importanti, legati soprattutto alla grande soggettività della metodica terapeutico-valutativa, tuttavia i dati riportati sono significativi e non possono
non far riflettere. Pur in maniera scientificamente criticabile vogliamo che passi il messaggio che molte sofferenze di spalla riconoscono come concausa importante la cattiva fisiologia di questo muscolo che viene
spesso misconosciuto, non valutato e trattato.
È anche importante interrogarci su un problema:
siamo sicuri di capire bene cosa in realtà causa o favorisce l’impingement nella spalla in questione? Cosa
può perturbare cronicamente o acutamente la delicata
e coordinatissima fisiologia della spalla? Forse è corretto conservare, anche per onestà scientifica, un po’
di relativa incertezza sulla intima fisiopatologia di
questa struttura. L’esame e il trattamento accurato dei
muscoli-tendini-legamenti-cute quasi sempre fornisce
informazioni ulteriori importanti.
Queste possono condizionare, tra l’altro, scelte terapeutiche specifiche e decisive (infiltrazioni, interventi chirurgici ecc.) che implicano traumi ben più importanti
per l’organismo del trattamento kinesiterapico manuale;
va inoltre sottolineato che non raramente (anche se non
si può avere la prova del contrario) il trattamento conservativo non dà risultati fisiologicamente inferiori al
trattamento chirurgico (che peraltro è indispensabile in
molti casi). Rhon et al.12 sconsigliano di operare il
paziente prima di aver fatto trattamento conservativo
(fisioterapia, terapia manuale, esercizi a domicilio, come
Ludewig et al.8). Rhon et al.12 e Kromer et al.45 fanno
una revisione della letteratura a questo riguardo. Chiaramente il trattamento della spalla sofferente, anche
solo kinesiterapico manuale, è ben più complesso del
trattamento del solo piccolo pettorale anche se questa
struttura non va mai dimenticata.
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122
Valutazione della lateralità
e dell’entità del gibbo lombare in flessione
con scoliometro in 285 casi
S. Orzes 1, G. Dalla Corte 1, R. A. Sergi 2, M. Ambrosone 3
1R.R.F.
Fisica e Riabilitazione, Istituto Soncin ULSS 16 Padova, Poliambulatorio S. Benedetto Scorzè (VE),
ULSS 13 Mirano, Italia
3Ortopedia e Traumatologia, Presidio Ospedaliero Capitanio, Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia
2Medicina
Introduzione
L'asimmetria corporea secondo i numerosi nostri
lavori precedenti è molto frequente; è probabilmente
la regola. A livello lombare, in flessione, spesso si rileva un lieve gibbo più spesso a sn. Per tentare di
oggettivare la frequenza e l'entità di questo parametro
abbiamo valutato con lo scoliometro pazienti di età
<20 anni (per limitare l'interferenza di dolori lombari,
degenerazioni del bacino, traumi ecc.).
Criteri di inclusione: normali pazienti ambulatoriali di
età compresa tra 4 e 20 anni.
Criteri di esclusione: precedenti interventi alla colonna; importanti lisi-listesi o malattie malformative della
colonna (emisacralizzazioni, schisi ecc.); infiammazioni, infezioni, algie soprattutto lombari e agli arti inferiori, malattie acute, malattie neurologiche, ortopediche, reumatiche o tumorali di rilievo; malattie genetiche o malformative; protesi o importanti traumatismi
agli AA.II.; eterometrie vere degli AA.II. >1 cm; persone trattate recentemente con terapia manipolativa
Sono stati riportati l'eta, il sesso, il lato dell'eventuale
gibbo e l'entità di questo.
Materiali e metodi
Sono stati valutati normali pazienti ambulatoriali
presso l'U.O di R.R.F.; ULSS 2 di Feltre (BL) negli
anni 2013-14.
I casi sono stati visitati a piedi scalzi, svestiti. Sono
stati invitati a flettere dolcemente e gradualmente il
tronco con le mani giunte, le ginocchia estese, i piedi
in apertura e angolazione fisiologica etc. Arrivati al
limite non forzato del range articolare sono stati esaminati con lo scoliometro posto a livello di L3. Si è
riportato il lato dell'eventuale gibbo (di entità >1° per
limitare gli errori) e l'entità di questo, poi l'età e il
sesso.
Risultati
Sono stati esaminati, da 2 medici, con scoliometro,
285 (131 M; 154 F) pazienti di età compresa tra 4 e 20
anni. Media età 11,7(11,4 M; 12,1 F). 101 (48 M; 53
F) non presentavano gibbi lombari di rilievo. 117 (48
M; 69 F) presentavano il gibbo a sn (61=2; 25=3;
15=4; 9=5; 3=6; 1=7; 1=9; 2=10). 67 (36 M; 31 F)
mostravano un gibbo a dx (29=2; 25=3; 6=4, 3=5;
1=7; 1=8; 1=9; 1=13).
Discussione
La rilevazione, teoricamente oggettiva, in realtà presenta grossi margini di incertezza ed errore. È sufficiente una lieve flessione del ginocchio, un appoggio
asimmetrico del piede (questi probabilmente spesso
fanno parte dell’“atteggiamento posturale fisiologico”
del soggetto), una flessione forzata del tronco ecc. per
invalidare la rilevazione, mutarla, talvolta invertirla.
Spesso è sufficiente mettere un piccolo rialzo sotto un
piede per correggere l’eterometria e tutto cambia.
Tuttavia data l’importanza biomeccanica e posturale
della regione, data la frequenza di lievi gibbi, soprattutto a sn, abbiamo deciso di riportare i dati tenendo
presente che non vanno considerati come assoluti. I
dati riportati non possono non far riflettere sull'asimmetria della regione, tra l'altro così soggetta a dolori,
erniazioni, compressioni radicolari ecc. Il nostro
esame indica che in flessione il rachide lombare tende
a sviluppare frequentemente un piccolo gibbo e più
spesso a sn. Le cause biomeccaniche possono essere
molte e non sono semplici da analizzare e separare.
È utile fare alcune ipotesi su questa frequente lieve,
ma importante asimmetria. Si tenta di analizzarle
separatamente anche se in realtà sono tutte strettamente interdipendenti e difficili da separare:
1) differente allungabilità-tensione delle catene
soprattutto posteriori e in particolare degli ischiocrurali, del grande adduttore, del grande gluteo e
della parte posteriore del medio, dei pelvitrocanterici, del quadrato dei lombi, della massa comune lombare, dei muscoli intrinseci del rachide,
degli obliqui, del trasverso addominale, dell'ileopsoas ecc.;
2a) diaframma; asimmetria splancnica (es. fegato,
intestino ecc.) e flogosi-distensione degli organi e
visceri ecc.;
2b) radice del mesentere;
3) ruolo dei legamenti (intrinseci del rachide, ileolombari, sacro-iliaci, ischio-femorali ecc.);
4) dura madre;
5) slivellamento in genere in basso a sn della base
sacrale per asimmetria del bacino e in particolare
del sacro; ipomotilità sacrale in flessione es. per
fissità sacroiliaca sn e/o dx (es. per contrattura
del quadrato dei lombi, grande gluteo, piriforme,
iliaco etc.; per asimmetria o malformazioni delle
auricole, fibrosi, retrazione dei legamenti sacroiliaci, degenerazione artrosica precoce ecc.);
6) maggior libertà delle apofisi articolari posteriori
sacrolombari e dorsali di un lato ad andare in
divergenza (flessione) rispetto a quelle dell'altro
lato.
Abbiamo dimostrato in numerosi lavori precedenti 1-26
la “normale perché frequentissima” asimmetria del
corpo e in particolare delle catene muscolari e abbiamo tentato di analizzare le singole parti. In questa
sede ci limitiamo a riassumere alcune considerazioni
su alcuni muscoli.
Ischio-peroneo-tibiali e adduttori che si inseriscono
posteriormente sull'ischio (soprattutto il grande).
Questi trattengono in basso l'ischio e quindi si
oppongono, con la loro tensione-retrazione, all'antiversione avanzata dell'emibacino, che si effettua attorno alla coxofemorale, che avviene flettendosi in avanti. Queste strutture miofasciali presentano molto
spesso una allungabilità asimmetrica e possono condizionare un arresto più precoce dell'antiversione dell'emibacino da un lato e quindi favorire il lieve gibbo.
In maniera minore questo avviene anche in ortostatismo, con queste strutture meno sollecitate in allungamento.
Quadrato dei lombi. Può interferire in maniera
importante soprattutto nella sua componente verticale (ileo-costale), ma anche in quelle ileo-vertebrale e
vertebro-costale. In flessione viene messo in allungamento e se da un lato è meno allungabile (per retrazione miofasciale, contratture, punti algici miofasciali
etc.) trattiene la 12° costa da una parte e può favorire
un gibbo in genere controlaterale.
Considerazioni analoghe possono essere fatte sulla
massa lombare (epispinoso, lunghissimo del dorso,
sacro-costo-cervicale), anche in rapporto alle vertebre
toraciche (e cervicali) e alle coste.
Fondamentale è il ruolo dei piccoli muscoli intrinseci
nella strutturazione scoliotica. I sovraspinosi, gli interspinosi, gli intertrasversari e soprattutto il trasversario
spinoso (che arriva, come un abete, fino alla spinosa
di c2). Questo ultimo muscolo contiene fibre che si
portano, da una trasversa, alle lamine e alla spinose
delle 4 vertebre sovrastanti (la 1° alla parte anteriore
della lamina della 1° vertebra sovrastante; la 2° alla
parte posteriore della lamina della 2° vertebra sovrastante; la 3° alla base della spinosa della 3° vertebra
sovrastante; la 4° alla parte posteriore della spinosa
della 4° vertebra sovrastante) e induce, soprattutto
123
propriocettivamente, inclinazione omolaterale e rotazione controlaterale delle vertebre sovrastanti (o rotazione omolaterale della trasversa se tira dall'alto).
Questo muscolo controlla attivamente, inibisce le
direzioni opposte (inclinazione controlaterale e rotazione omolaterale delle vertebre sovrastanti). Assieme
ai legamenti intrinseci (che controllano passivamente
queste direzioni) questo muscolo può condizionare
acutamente o cronicamente, anche in piccoli tratti, la
motilità segmentaria e indurre o regolare l'evoluzione
di una scoliosi.
L'ileo psoas viene deteso dalla posizione dell'esame
ma in ortostatismo condiziona in modo pesante l'assetto della lombare, del sacro-bacino, delle anche e di
tutto l'arto inferiore e secondo noi è coinvolto in
maniera importante in questa asimmetria.
I pelvitrocanterici (piramidale, otturatore internoesterno, gemello superiore ed inferiore, quadrato del
femore), i glutei (il grande, parte posteriore del medio
e forse del piccolo gluteo) che inducono retroversione
dell'emibacino e rotazione esterna del femore, vengono messi in tensione in questo esame e possono condizionare in modo importante questa asimmetria.
Anche il TFL e forse il retto anteriore, anche se deteso, possono essere coinvolti.
Anche l'obliquo inferiore, che si inserisce sulla spinosa e trasversa di L5 (aponevrosi lombodorsale); probabilmente l’obliquo superiore e maggiormente il trasverso (intimamente unito alle trasverse lombari attraverso la sua fascia) possono avere un ruolo importante in questa asimmetria. Va notato che queste strutture risentono in modo importante di tutte le asimmetrie e sofferenze splancniche (una flogosi, una distensione, uno spasmo, un dolore a questo livello inducono automaticamente una chiusura o una distensione
di difesa di questi muscoli per ridurre il dolore; questo immediatamente condiziona l'assetto delle strutture osteoarticolari su cui queste strutture miofasciali si
inseriscono).
Il diaframma presenta inserzioni lombari asimmetriche
[a sn si inserisce sulla L1-L3-(L4); a dx sulla L1-L2(L3)] ed è condizionato in modo importante, nelle sue
tensioni, da tutti gli organi e visceri contigui (distensioni o sofferenze gastriche, intestinali etc possono inibire o eccitare in modo importante le sue contrazioni).Ricordiamo che il peso del fegato, asimmetrico,
può influire significativamente sull'assetto della regione e di tutto il torace. Il diaframma presenta intime
connessioni con il trasverso soprattutto, ma anche con
l'obliquo superiore e i retti a livello costale. Presenta
intime connessioni lombari con l'epispinoso e soprattutto con l'ileo psoas; con quest'ultimo fissa la lordosi.
Va notato, tra l’altro, che la radice del mesentere si
inserisce sulla colonna lombare da L2 a sn e si porta
obliquamente fino a l5 a dx e può condizionare
pesantemente l’assetto lombare.
Anche i legamenti del rachide, che limitano l’escursione passiva dei giunti, secondo la nostra opinione, non
lavorano singolarmente ma prevalentemente forman-
124
do delle “colonne inestensibili (unendosi in serie)”
che si portano (non tutti completamente), dal coccige
all’occipite. Il legamento longitudinale comune posteriore, quello longitudinale comune anteriore, i legamenti gialli, gli intertrasversari, quelli che costituiscono e rinforzano le capsule, gli interspinosi, i sovraspinosi, quelli vertebro-costali etc. non agiscono isolatamente, ma condizionandosi a vicenda, come segmenti
di catene.
Una asimmetria, una retrazione, una lunghezza asimmetrica di alcuni di questi (in genere associata a uno
squilibrio, tra l’altro, dei piccoli muscoli intrinseci del
rachide), coinvolge inevitabilmente molte altre articolazioni vicine e lontane e quindi può perturbare l’assetto di tutta la colonna e condizionare l'asimmetria
riscontrata. Questo condiziona l’assetto e la dinamica
del disco intervertebrale e quindi la pressione che il
nucleo polposo esercita sull’anello fibroso (che quindi
diviene asimmetrica; questo a sua volta condiziona
l'assetto delle strutture vicine). È “normale”, perchè
frequentissimo, che le strutture miofasciali e i legamenti suddetti si accorcino in seguito a traumi, malattie di organi interni, operazioni chirurgiche, ferite,
malformazioni ossee anche lievi, ma soprattutto a
squilibri posturali anche minimi. Va ricordato che la
struttura ossea non è fissa ma si rimodella costantemente, ad es. per effetto piezoelettrico. E’ possibile
che queste asimmetrie tensionali modifichino lievemente anche la struttura ossea e questa a sua volta
condizioni l’assetto delle strutture stesse e inneschi
carichi squilibrati sui giunti adiacenti e lontani. Basta
vedere la struttura anatomica delle vertebre scoliotiche; a questo riguardo ci si dovrebbe interrogare su
molte scoliosi “idiopatiche”, anche basando parte
della cura e della prevenzione su questi principi.
Il legamento ileo-lombare superiore (diretto in bassofuori-dietro) porta la trasversa di L4 posteriormente e
in basso dal lato della retroversione; la parte superiore
dell’inferiore (diretto in fuori-basso-lievemente dietro) trascina la trasversa di L5 nella stessa direzione e
la parte inferiore dell’inferiore, diretta dalla trasversa
di L5 in basso-fuori-avanti, conduce questa trasversa
in avanti dal lato della antiversione. Essi possono condizionare in modo importante l'assetto delle ultime 2
vertebre lombari e quindi delle sovrastanti e del sacro.
Una antiversione o retroversione 27-29 asimmetrica, o
una apertura o chiusura asimmetrica del bacino (simile
alla nutazione-contronutazione di Kapandji 30) può
vincolare pesantemente l’assetto statico-dinamico
della regione.
Anche il legamento ischio-femorale che controlla
anche la rotazione interna femorale e l'antiversione
dell'emibacino, se asimmetrico (caso frequente 12-15)
può condizionare una diversa antiversione degli emibacini. Considerazioni simili possono essere fatte per i
legamenti sacroiliaci anteriori e posteriori che vincolano la motilità sacroiliaca.
Anche la dura madre, membrana inestensibile che si
porta (quasi senza inserzioni lungo il tragitto) da S2 a
C2-C1-occipite, per molti Autori 31-33 è spesso sede di
costrizioni, retrazioni etc. che possono perturbare
tutto l’organismo. In questa misurazione viene messa
in allungamento-tensione e può condizionare l'asimmetria riscontrata.
Per quanto riguarda lo slivellamento in basso a sn
della base sacrale (che è la base della “torre di Pisa
che è la colonna”) per asimmetria del bacino e in particolare del sacro, ne abbiamo parlato in altri lavori 20, 23
e per limiti di spazio siamo costretti a rimandare a
questi le nostre considerazioni. Per lo stesso motivo
dobbiamo rimandare a lavori precedenti 20, 23 le considerazioni sull' ipomotilità sacrale asimmetrica in flessione ad es. per fissità sacroiliaca sn e/o dx (per contrattura del quadrato dei lombi, grande gluteo,
piriforme, iliaco ecc.; per asimmetria o malformazioni
delle auricole, fibrosi, retrazione dei legamenti sacroiliaci, degenerazione artrosica precoce ecc.). Il bacino
è “normalmente”asimmetrico e presenta quasi sempre
un'asimmetria sacrale, di antiversione-retroversione e
apertura-chiusura iliaca etc. (il bacino, nei destrimani,
per Orzes et al.12-15, Rochard 34, Zanardi 35, Bricot 36 e
Greissing 38 e probabilmente Busquet 27-29, Gagey et
al. 37 e Bourdiol 40 è più frequentemente antiverso a sn
e retroverso a dx).
Le vertebre lombosacrali e dorsali possono presentare
una differente capacità, nei due lati, di andare in
divergenza (flessione). Una contrattura, retrazione
miofasciale o legamentosa asimmetrica, un'asimmetria
anatomica o altro possono vincolare asimmetricamente la flessione segmentaria (tra 2 vertebre o tra un
gruppo) delle apofisi articolari posteriori e indurre un
gibbo scoliotico. Riportiamo solo le figure dell'antiversione-retroversione e dell'apertura-chiusura del
bacino (Figure 1-3) rimandando la spiegazione ai
lavori precedenti 20-23 per motivi di spazio.
Riportiamo la sintesi di alcuni nostri lavori precedenti
e qualche dato di letteratura sull'asimmetria frequente
degli arti inferiori, anche per supportare, giustificare
le nostre affermazioni sull' eterometria, sull'asimmetria che inducono così frequentemente il piccolo
gibbo lombare in flessione (e anche in ortostatismo
probabilmente).
Esaminando la rotazione del tronco da seduti a 309
casi 3, abbiamo riscontrato che 21 casi (6,1%) ruotavano il busto simmetricamente, 252 (81,5%) presentavano una escursione maggiore verso dx e 36
(11,6%) verso sn. È utile consultare Busquet 27-29 sul
sistema incrociato del tronco (coinvolto in maniera
importante in questa asimmetria).
Rotazione interna coxo-femorale
Secondo nostri lavori 12-15 sulla rotazione interna
passiva delle anche da proni (509 casi), esiste nel
27,3% una simmetria di rotazione; nel 16,1% una
minor rotazione interna a sn e nel 56,5% a dx. Questo indica, tra l’altro, una retrazione maggiore del
legamento ischio-femorale e dei rotatori esterni dell’anca dx. Questi (in profondità troviamo i pelvi-tro-
125
Figura 1. – Antiversione e retroversione iliaca.
canterici cioè il piriforme, gli otturatori, i gemelli e il
quadrato del femore, in superficie esistono i glutei,
soprattutto il grande e la parte posteriore del
medio), oltre che rotatori esterni del femore sono
anche retroversori dell’emibacino. Quindi indicano
un assetto posturale, accettato dal corpo, di più frequente retroversione relativa dell’emibacino dx e di
rotazione esterna del femore dx; anche l'aperturachiusura 20-23 risultano tendenziamente asimmetriche. A dx probabilmente prevale relativamente l'apertura per la tensione-retrazione dei glutei (e
secondo la nostra esperienza palpatoria, anche dagli
ischio-coccigei perché il coccige è più spesso deviato
a dx); a sn prevale la chiusura. Quindi a dx probabilmente è favorita la falsa gamba lunga per la apertura e la falsa gamba corta per la retroversione; a sn
in avviene il contrario 23. Molti “posturologi” confermano questa asimmetria.
La maggior rotazione esterna dell’arto inferiore dx
rispetto al sn è stata notata e sottolineata da diversi
Autori 12-15, 24-36, 40, 41. La rotazione esterna femorale
si porta alla gamba e la rotazione esterna di questa
condiziona l’assetto del piede attraverso l’astragalo
che risale anteriormente sul calcagno (fa un movimento di inversione) e quindi induce un varismo del
retropiede maggiore da questo lato (Bricot 36, Gagey 37
e Bourdiol 40 confermano questo assetto del piede).
L’astragalo è l’intimo supporto della gamba, dati i
suoi rapporti con la tibia e il perone (quindi la rotazione esterna dell’astragalo che si ha nell’inversione
induce rotazione esterna della gamba e viceversa).
Tutte le strutture del piede vengono trascinate in
questo assetto (prima la coppia scafoide-cuboide e
poi l’avanpiede); l’appoggio plantare, le volte, il
retropiede etc. saranno differenti nei due lati. Il lato
dx in rotazione esterna, quindi, guadagna un po' in
altezza rispetto al controlaterale a livello di astragalocalcagno; al contrario questo lato perde in altezza a
livello iliaco per il basculamento posteriore di questo
(falsa gamba corta indotta, tra l’altro, dalla rotazione
esterna femorale che retroverge l’iliaca per la pressione più anteriore sul cotile 36). Altri autori come ad
esempio Richard 42-45, invece, affermano che l’abduzione del piede, indotta dalla rotazione esterna del
femore e quindi della gamba, causa uno spostamento
del carico più all’interno nel piede e questo può favorire il crollo della testa astragalica, della coppia
scafoide-cuboide etc. e quindi indurre maggior valgismo e perdita in altezza.
Ginocchio
Sono stati esaminati 322 (115 M, 207 F) pazienti 17,
da proni, con le ginocchia flesse a 90°, per valutare
con un goniometro l’asimmetria della rotazione esterna delle gambe. 140 individui (43%) presentavano
una rotazione tibiale maggiore a dx (81+; 48++;
11+++); 32 casi (9%) manifestavano una rotazione
maggiore a sn (21+; 10++; 1+++); 150 persone (46%)
non avevano differenze rotatorie esterne tibiali di
rilievo.
In un lavoro precedente, su 511 casi 18 avevamo
riscontrato che il ginocchio sn tendeva, in ortostatismo, ad essere tenuto più in estensione del dx (il 58%
non presentava asimmetrie, il 31,7% teneva più este-
126
Figura 2. – Chiusura ed apertura iliaca.
so il ginocchio sn, il 9,3% il dx) e che passivamente il
sn era più estensibile del dx (il 53,6% non evidenziava asimmetrie, il 38,7% manifestava una estensione
maggiore a sn, il 7,6% a dx).
Sostanzialmente il ginocchio dx tende ad essere tenuto più flesso-extraruotato del sn e viceversa. Questo
indica una funzione, che probabilmente ha condizionato anche una anatomia (legamenti collaterali e crociati, menischi, appoggio rotuleo, rapporti tra condili
femorali-menischi-piatti tibiali, parti ossee ecc. 36, 37)
significativamente differente tra le due ginocchia.
Come già sottolineato in altri lavori 17, 18, 21, molti
muscoli importanti (tricipite, ischio-crurali, quadricipite, adduttori, sartorio, TFL ecc.) presentano lunghezza e tensioni differenti. Probabilmente anche la
patologia è differente nei due lati 36, 37. Questa frequente asimmetria inevitabilmente condiziona l'altezza dell'arto. Soprattutto la differente flesso-estensione
(in genere è la flessione che condiziona di più questo
parametro) può condizionare in maniera importante
l'eterometria. Va notato che sia a livello di anca che di
gamba il lato dx tende a presentare un’escursione
articolare relativamente maggiore in rotazione esterna; il contrario avviene a sn.
Eterometria reale di gamba
Sono state valutate 545 persone da prone 19, comparando la eterometria di gamba (dal ginocchio in
giù) tra le due suole parallele al lettino, con le
gambe ad angolo retto rispetto alle cosce. 335 casi
(61,4%) presentavano la gamba più lunga a dx (eterometria media di 5,1 mm); 87 (15,9%) avevano più
lunga la gamba sn (eterometria media di 4,1 mm.) e
123 (22,5%) non presentavano eterometrie di rilievo. Rimandiamo al lavoro ma sottolineiamo che
probabilmente le sollecitazioni meccaniche (e l’effetto piezoelettrico) sono diversi tra dx e sn e possono condizionare anche la lunghezza anatomica,
reale dell'arto.
Eterometria tibio-tarsica
Per quanto riguarda la tibio-tarsica non possiamo fornire dati scientifici né nostri né di altri, ma dopo 35
anni di esperienza su molti pazienti al dì possiamo
dire con attendibilità che in genere il retropiede sn è
più valgo del dx, molto spesso in maniera netta, e il
tendine di Achille a sn è più deviato verso l'esternobasso. Chiaramente, come già detto, tutto il piede
viene trascinato in questa asimmetria. La nostra affer-
127
In un nostro precedente studio del 2012 26, su 84
pazienti 33 avevano scoliosi lombare (L)(21 sn; 12
dx); 5 dorsale (D) dx; nessuno dorsale sn; 46 doppia
curva (37 L sn e D dx e 9 L dx e D sn). Un altro
nostro lavoro precedente 9 su 158 casi presentava percentuali simili a queste.
Come si evidenzia prevale nettamente il quadro di
scoliosi L sn e D dx.
Si rimanda ai lavori citati per una descrizione più dettagliata. Impossibilitati a farlo per motivi di spazio si
rimandano le citazioni posturologiche, importanti per
questo lavoro, alle pubblicazioni precedenti 21-23.
Figura 3. – Dismetria indotta dalle cat. di apertura e chiusura.
mazione è confermata da Bricot 36. È evidente che
questo può condizionare in maniera importante l'altezza funzionale dell'arto.
Il soleo probabilmente è un po’ più accorciato a sn sia
per il maggior recurvato della gamba (che lo stira
meno), sia per il maggior valgo del retropiede (che
riduce l’angolo tra gamba e calcagno e allenta la tensione del tendine di Achille 37, 41). Anche qui non sappiamo quale struttura, se esiste, governa la catena,
poiché un soleo corto può indurre recurvato al ginocchio e extrarotazione tibiale 43-45 e soprattutto valgo al
retropiede 41.
Rochard 34 e Richard 43, 44 affermano che in genere
esiste una lieve scoliosi sn lombare che si inverte a
D12. Barral et al.46, 47 dicono che una leggera scoliosi
lombare sn si riscontra nell’80% dei soggetti. Netter 48
parlando della scoliosi idiopatica, riferisce che a livello toracico la curvatura è più frequentemente a dx e
che questa è sempre una curva primaria. Questo autore, trattando la scoliosi idiopatica doppia, afferma che
la forma più frequente è quella con curva toracica dx
e lombare sn; afferma inoltre che il 65% delle curve
lombari primarie sono sn. Queste affermazioni quindi
indicano una prevalenza di scoliosi lombari sn e toraciche dx.
Conclusioni
Ricordiamo che la base sacrale costituisce le fondamenta della “torre di Pisa”che è la colonna. È ovvio
che se la base non è simmetrica, il rachide è appoggiato (dischi, faccette posteriori etc.) asimmetricamente
e questo implica pressioni discali e apofisarie disarmoniche che possono predisporre a erniazioni, degenerazioni artrosiche e a sviluppo vertebrale asimmetrico, tra l'altro, per l'effetto piezoelettrico. La colonna deve effettuare complessi compensi tridimensionali superiori per rientrare sulla verticale e questo predispone a disfunzioni sovrastanti (ad es. cifoscoliosi,
algie ecc.).
Vari autori affermano che nel destrimane l’ala iliaca dx
è più alta 34-36, 42-44 della controlaterale. Generalmente
la base sacrale è lievemente slivellata in basso a sn e
spesso esiste una lieve scoliosi lombare sn convessa.
Per Di Giovanna et al.31 radiologicamente la misurazione più importante è quella della base sacrale. Lo
scopo della terapia è livellare la base sacrale per raddrizzare la curva scoliotica. La correzione dell’accorciamento corregge molti altri difetti posturali, poiché
è la base di molte anomalie muscoloscheletriche.
Stoddard 49 dice che se il sacro non è a livello si sviluppano sforzi e tensioni in tutta la colonna. Prima di
tentare di restaurare la motilità del rachide, si deve
correggere il sacro (con manipolazioni o rialzi sotto il
calcagno). Riferisce che secondo un suo lavoro più
del doppio dei pazienti che soffrivano di lombalgia
presentavano un arto più corto rispetto al gruppo di
controllo. Per Di Giovanna 31 la frequenza della s.
della gamba più corta è più elevata nelle persone con
lombalgia che in quelle senza lombalgia. Greissing 38
afferma che i primi disallineamenti da correggere
sono quelli laterali. Per molti osteopati ogni eterometria superiore al quarto di pollice andrebbe corretta.
Bricot 36 corregge anche i 2 mm, dopo aver riprogrammato dal punto di vista posturale la persona per
un anno. A parte i giovanissimi e i casi di accorciamento acuto, è meglio iniziare con metà della differenza totale (per alcuni il sistema posturale accetta
rialzi solo di 2 mm ogni 2 mesi).
Come già spiegato 20-23, raccomandiamo vivamente,
prima di valutare una eterometria di A.I, almeno di
liberare la sacro-iliaca (con qualsiasi metodica conosciuta); la valutazione spesso cambia di molto e si
128
avvicina ai valori reali (da correggere eventualmente
con rialzi etc.). Possono poi essere utilissimi, per riequilibrare le false eterometrie, i plantari posturologici,
come ad esempio K.S.50, 51, gli allungamenti globali
decompensati 52-56 ecc. Da quanto è stato esposto
deriva chiaramente che l’asimmetria reale o funzionale degli arti inferiori, del tronco, del collo e degli arti
superiori è frequentissima, quasi “normale”. Ci possono essere compensi a vari livelli. La materia è complicata e le teorie dei vari autori non sempre concordano; questo non semplifica la comprensione ma stimola ad interrogarsi più profondamente su questa
importante anatomofisiopatologia.
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130
A retrospective analysis of the effectiveness
of extracorporeal shockwave therapy
in tendinopathy. A six-month follow-up
A. Pezzoli, D. Malgrati, M. Mercenaro, E. Serra
Unità Operativa di Riabilitazione Specialistica e Generale Geriatrica, Casa di Cura San Francesco, Bergamo, Italy
Introduction
The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in tendinopathy is widely supported in
medical literature.1,2 ESWT determines immediate
modifications on microvascular perfusion, that determines the removal of inflammatory factors and therecovery of the microenvironment. A stable long-term
effect is induced on the tendon perfusion, encouraging the release of a plasma factors, stimulating angiogenesis. 3 ESWT produces a long-lasting analgesic
effect. This mechanism seems to be related to the
massive local release of endorphins and to the “reset”
of threshold pain in the central nervous system
(according to the "gate theory of pain"). The purpose
of the study was to compare the effectiveness of
ESWT on pain in different tendinopathy, and moreover to monitor the effectiveness in terms of function
and analgesia in the six months following treatment.
182 patients with tendinopathy were treated with
ESWT (provided by Piezoson 100 Plus), from
January 2013 to May 2014. For each patient the following aspects were considered: pathology (with diagnostic imaging), depth of the probe (depending on
location and anthropometric factors), probe frequency (according to guidelines) and intensity (according to the patient’s pain threshold). 2000 impulses
were administered during weekly session for three
consecutive weeks. A numerical quantification of pain
by NRS (Numeric Rating Scale) was expressed at
each session by the patient and subsequently an average was calculated for each disease before and after
the treatment. After six months all patient were contacted by phone with the aim of collecting data regarding efficacy and duration of treatment effects in
terms of pain and function.
Results
Shoulder tendinopathy occurs most frequently (94
patients), followed by Achilles tendinopathy (39
patients), then greater trochanteric pain syndrome
(GTPS, 18 patients), then patellar tendinopathy (13
patients), then lateral epicondylitis (10 patients) and
finally Dupytren’s disease (7 patients). All 13 patients
with patellar tendinopathy improved on pain (NRS
before: 6.9; after: 2.3). Also all 10 cases with lateral
epicondylitis had benefit from treatment (NRS before: 5.4; after: 2.4). Of the 94 patients with shoulder
tendinopathy (NRS before: 6.6; after: 2.6), 91 reported improvement after therapy (96.8%). Of the 39
cases with Achilles tendinopathy (NRS before: 5.9
and after: 2.7), 37 showed reduction in pain (94.8%).
Of the 7 patients with Dupuytren's disease (NRS
before: 6.3; after: 3.4), 5 expressed benefit from treatment (71.4%). Of the 18 patients diagnosed with
Greater Trochanteric Pain Syndrome (NRS before:
4.9; after: 4.1), 9 patients had unchanged pain and the
remaining 9 reported improvement (50%) (Figure 1).
63 patients responded to the telephone interview six
months after the application of ESWT. The follow-up
showed an overall maintenance of the result achieved
even with the benefit function. At six months, the
value of pain reported for tendinopathy of the shoulder is an average NRS of 2.12; for Achilles tendinopathy NRS=1.3; for Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) NRS=3; for patellar tendinopathy
NRS=2.4; for lateral epicondylitis NRS=1.6 and for
Dupuytren's disease NRS=1.6 (Figure 2).
Discussion
The effectiveness of ESWT on pain is described by
the progressive decrease of NRS’s value in many tendinophaty (shoulder, Achilles and patellar tendinopathy and lateral epicondylitis); patients with Dupuytren’s disease have less efficacy. Modest positive effect
in patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome.
These data are comparable to the success rates shown
in literature. 4 Unfortunately only a small sample
answered the telephone interview (approximately one
third of participants). The follow-up showed an overall improvement in the time both for the pain and
for the function. The results show that the therapy is
effective and is to be recommended to the patient
with tendinopathy.
Conclusion
This analysis confirms a great positive analgesic-func-
131
Figure 1. – Percentage of pain reduction after treatment with
ESWT in tendinopathy.
Figure 2. – Trend of pain: before ESWT, after ESWT, and at 6month follow-up in tendinopathy.
tional response immediatelyafter treatment with
ESWT in patients with shoulder tendonitis, Achilles
tendinopathy, patellar tendinopathyand lateral epicondylitis. Discrete results were achievedin patients
with Dupuytren's disease and modest improvements
in Greater Trochanteric Pain Syndrome. For what
concerns the follow-up at six months, it can be stated
that the majority of patients treated for tendinopathy
and enthesopathy has had improvement in terms of
analgesia, with further decrease of the NRS to distance of the treatment. Patients, who had benefits from
treatment, also expressed a gain of function that goes
hand in hand with the overall decrease in pain.
Further studies are needed to clarify the reasons for
ineffectiveness of treatment in the minority of
patients, possibly considering the severity of illness or
a misdiagnosis.
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132
Plasticità neurale e comportamenti
terapeutici nella riabilitazione
delle disabilità dello sviluppo
A. Prosperi, C. Lanzara, I. Pernigotti, M. Polverelli
A.O.N. SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italia
Introduzione
La riabilitazione è un processo teso a promuovere nel
bambino e nella sua famiglia la migliore qualità di vita
possibile. Mette in campo azioni dirette ed indirette e
si interessa dell’individuo nella sua globalità fisica,
mentale, affettiva, comunicativa e relazionale (carattere olistico), coinvolgendo il suo contesto familiare,
sociale ed ambientale (carattere ecologico). È composta di interventi integrati di rieducazione, educazione
ed assistenza. È competenza del personale sanitario
ed ha per obiettivo lo sviluppo ed il miglioramento
delle funzioni adattive. Rappresenta un processo
discontinuo e limitato nel tempo che deve necessariamente concludersi quando, in relazione alle conoscenze più aggiornate sui processi biologici del recupero, per un tempo ragionevole, non si verifichino
cambiamenti significativi né nello sviluppo né nell’utilizzo delle funzioni adattive.
La crescita del bambino e lo sviluppo di funzioni e
competenze non avvengono in modo segmentale e
per linee separate, ma attraverso la continua interazione dinamica tra le singole funzioni emergenti, il patrimonio genetico e le influenze ambientali. La presenza
di criticità in un’area, se non considerata in un’ottica
evolutiva, può determinare conseguenze a cascata su
altre aree funzionali e su epoche successive. La presenza di finestre evolutive, ovvero di periodi di maggiore sensibilità e trasformabilità delle funzioni e delle
competenze del bambino, connesse al timing dello
sviluppo neurobiologico e psichico e conseguentemente diverse a seconda della specifica disabilità.
L’individuazione di finestre evolutive è molto rilevante per decidere, nelle singole disabilità dello sviluppo,
quando e come è maggiormente opportuno mirare ad
alcuni aspetti degli interventi. Le evidenze cliniche e
gli studi sulla plasticità del sistema nervoso definiscono chiaramente che in nessuna altra fase della vita il
ruolo dell’ambiente è così determinante come nel
corso dello sviluppo, e richiede quindi attenzioni e
interventi mirati.
Materiali e metodi
In coerenza con quanto espresso, dal 2003 il nostro
Servizio si prende carico dei bambini pretermine e
delle loro famiglie del territorio di Alessandria, con
un programma abilitativo di accompagnamento allo
sviluppo. I criteri di inclusione al programma sono:
– neonati inferiori alle 32 settimane e/o ai 1500 g di
peso;
– neonati piccoli per età gestazionale;
– neonati con deficit sensoriali (ipovisione, ipoacusia).
Vengono presi in carico del servizio una media di 50
bambini l’anno. I neonati con malattie genetiche,
metaboliche, neuromuscolari o con PVI vengono
presi in carico con un percorso riabilitativo differente.
Il programma prevede incontri osservazionali da
parte di fisioterapisti con formazione specifica neonatologica/pediatrica secondo la scuola Brazelton e la
Developmental Family Centred Care, nei momenti
più significativi dello sviluppo neuromotorio: 0, 3, 6,
9, 12 mesi, 18 mesi e 2 anni (viene presa in considerazione l’età corretta). Gli incontri sono sia valutativi
che terapeutici, offrono ai genitori la possibilità di
comprendere i segnali comportamentali del proprio
bambino e di regolare l’ambiente e le proprie modalità di accudimento a favore del benessere e dello sviluppo del bambino.
È ormai risaputo che il SNC modella e perfeziona i
suoi circuiti in base all’esperienza e che la plasticità
neuronale è massima proprio nei primi mesi di vita.
Questi counselling educativi e di promozione dello
sviluppo rappresentano uno screening molto importante infatti offrono la possibilità di monitorare l’evoluzione di ciascun bambino, di evidenziare precocemente anomalie o alterazioni permettendo così il
tempestivo avvio di una terapia mirata neuromotoria
e/o logopedica. Ad esempio nel caso di sospetta
disfunzione o deficit di funzione uditiva, viene immediatamente avviato un counselling logopedico con la
proposta di stimolazioni (metodo Drezanicic) atte a
favorire l’organizzazione della funzione, armonizzandola con gli aspetti affettivi e relazionali. Questo
importante impegno si traduce in una riduzione dell’incidenza dei disturbi cerebrali minimi e di complicanze a distante.
Risultati
L’impegno che ci ha visto operare su questo alto
numero di casi di bambini pretermine (50 casi all’anno dal 2003) ci ha permesso di individuare tempestivamente “finestre sensibili” prendere in carico e quindi curare efficacemente tutte le patologie dell’età
pediatrica in ambito riabilitativo. La casistica ancora
in corso di revisione e studio comporta per circa il
40% del numero complessivo testato una diagnosi di
patologia. Questo intervento coerentemente con tutte
le indicazioni neuroscientifiche ed i più recenti ed
accreditati modelli clinico - organizzativi assicura i
migliori risultati multifocali possibili: a) sfruttare al
massimo le capacità e potenzialità del paziente; b)
ottimizzare le risorse umane, tecniche e scientifiche
dell’equipe; c) risparmio: costo/benefici, appropriatezza.
Discussione
Il concetto di plasticità neurale va inteso come capacità dei circuiti nervosi di modificarsi in rapporto
all’esperienza. Cambio dell’efficacia delle connessioni
sinaptiche durante lo sviluppo. La plasticità è essenziale affinché l’esperienza possa completare il processo di formazione dei circuiti cerebrali. Le connessioni
sinaptiche dopo la nascita possono essere rinforzate o
indebolite dall’esperienza. Massima plasticità del
SNC nei primi 2-3 mesi prima del termine e 6-8 mesi
post termine. L’importanza di un ottica attenta allo
sviluppo è stata raccolta anche nella versione specifica
per il bambino e l’adolescente dell’ICF (ICF-CY), che
offre la possibilità di esprimere la complessità dello
sviluppo descrivendo il funzionamento del bambino
nelle sue sfaccettature all’interno dei contesti di vita
più significativi e fornisce importanti informazioni
integrative per la formulazione della diagnosi e delle
condizioni di comorbilità, e che rende ancora più evidente come l’obiettivo evolutivo debba essere la partecipazione del soggetto in tutti i contesti e l’inclusione scolastica e sociale.
Una valida e puntuale normativa spesso all’avanguardia si scontra con la messa in attuazione per una complessa ed estremamente disomogenea realtà nazionale
e regionale. Primo paese al mondo l’Italia ad avere
garantito l’integrazione dei bambini disabili nella
scuola di tutti e unico a mantenere positivamente
integrate neurologia, psichiatria, neuropsicologia e
riabilitazione dell’età evolutiva, nell’ottica dell’importanza di guardare al bambino nel suo insieme e che le
disabilità vanno trattate come problemi dello sviluppo mentale e non come disturbi di singole funzioni.
Sempre preoccupa però la fase attuativa che riporta
utenti e famiglie non saldamente in carico, che passano di servizio in servizio alla ricerca di risposte, ripetono inutilmente valutazioni e indagini diagnostiche,
ricevendo tipologie di assistenza che non sono quelle
di cui avrebbe bisogno, con maggior rischio di cronicizzazione e di non autosufficienza per l’età adulta. A
133
ciò va aggiunta l’assoluta criticità relativa alla presa in
carico di utenti con disabilità dello sviluppo nel passaggio in età adulta, per i quali non esistono servizi
dedicati. La situazione paese nel complesso è estremamente disomogenea, con una notevole variabilità di
risorse a disposizione, di interventi erogati e di
modelli di riferimento clinico-organizzativi, sia tra
regioni che a volte addirittura tra aree della stessa
regione, e criticità diffuse sia nei servizi riabilitativi
(raramente specifici per l’età evolutiva, spesso convenzionati/accreditati solo per alcune tipologie di
disturbi e/o monoprofessionali), che nell’ambito dei
servizi di neuropsichiatria infantile. E allora sono
appropriati i cicli di fisioterapia intensiva ad impostazione motoriocentrica, senza attenzione all’ambiente e
al contesto, con bambini passivi e genitori spettatori,
senza livelli di evidenza? Grande il conforto che deriva dall’ampio e puntuale lavoro del gruppo di studio
del ministero della salute per l’aggiornamento delle
linee guida sulla riabilitazione (Sottogruppo 3: trasversabilità delle applicazioni in medicina riabilitativa.
Gruppo di lavoro “disabilità dello sviluppo” documento finale versione 10.03.2010 sulla riabilitazione
nelle disabilità dello sviluppo). Ma a distanza di anni,
il tessuto di riabilitazione sul territorio nazionale è
ben lungi dall’averlo assorbito.
Conclusioni
Ogni terapia riabilitativa è una integrazione bambino
/ terapista e famiglia / terapista. Questa componente
umana e soggettiva condiziona la qualità di qualsivoglia intervento. Collaborazione della famiglia e piena
motivazione del bambino significa piena aderenza al
progetto. Nessuna delega alla tecnica più sofisticata
può reggere in risultati di fronte ad un impegno motivato e costante. Il sistema motorio è un complesso
legato a fattori intrinseci ed estrinseci che includono
vincoli interni, come l’organizzazione neuronale, l’attività muscolare, le funzioni articolare, sensoriale e
percettiva, la motivazione e l’attenzione, le tracce
delle precedenti esperienze e vincoli esterni, come la
forza di gravità, le caratteristiche del compito e del
contenuto.
È l’interazione di questo sistema di fattori che produce lo sviluppo. Il bambino arriva in questo modo alle
sue scoperte ed evolve grazie alla sua esperienza. Il
confine tra processi percettivi, cognitivi e motori
risulta in gran parte artificioso: non solo la percezione
appare immersa nella dinamica dell’azione, ma il cervello che agisce è anche e anzitutto un cervello che
comprende. Le azioni sono immagazzinate dal cervello in accordo con una organizzazione legata allo
scopo.
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1UOAR
Distretto Sanitario 49, ASL Napoli 3 Sud, Napoli, Italia
Recupero e Riabilitazione Funzionale, A.O.R.N. Azienda Ospedaliera dei Colli “Monaldi-Cotugno, CTO”,
Napoli, Italia
3Area A Funzionale di Assistenza Riabilitativa, ASL Napoli 3 Sud, Italia
4Centro Metafelix (CTA), Terzigno (NA), Italia
5Libero Professionista, Terzigno (NA), Italia
6Fondazione Don Gnocchi ONLUS, Sant’Angelo dei Lombardi (AV), Italia
7Centro Neapolisanit, Ottaviano (NA), Italia
8Distretto Sanitario 55, ASL Napoli 3 Sud, Italia
2U.O.C.
Introduzione
La lesione al midollo spinale, sia essa di natura traumatica (traumi della strada o sul lavoro, cadute accidentali o lesioni da sport) o effetto di patologie di
pertinenza medica (quali le mieliti, o cronico, quali la
sclerosi multipla) comporta l’instaurarsi del seguente
quadro clinico:
– paralisi di tutti (o quasi tutti) i movimenti volontari
nelle parti del corpo innervate da fibre che fuoriescono dal midollo al di sotto del livello di lesione;
– compromissione della sensibilità (tattile, dolorifica,
di posizione ecc.) al di sotto del livello di lesione e
compromissione delle funzioni dei visceri, quali
vescica, intestino, apparato genitale.
Il ruolo predominante della chirurgia è il recupero
della stabilità e dell’allineamento vertebrale e la
decompressione midollare.
La stabilizzazione può essere ottenuta tramite innesti
ossei autologhi o mezzi di sintesi. Lo strumentario
stabilizzante deve avere le seguenti caratteristiche:
minimo ingombro, massima stabilità, abbandono di
sistemi di contenzione esterna (collari, busti gessati) e
blocco del minor numero possibile di unità funzionali
del rachide.
Ciascun muscolo è tenuto in sede tramite fasce connettivali (aponeurosi o aponevrosi) grazie alle quali
essi si strutturano e funzionano come catene muscolari o meglio catene miofasciali.
Tuttavia in seguito di lesioni traumatiche, si ha la formazione di cicatrici aderenziali nei diversi strati, che
aumentano l'attrito interno durante la contrazione
muscolare e contrastano i movimenti e l'allungamento
del muscolo (formazione di muscolo retratto). Se non
ci si oppone abbastanza contro le retrazioni cicatriziali (tramite stretching, mobilizzazioni articolari, mas-
saggi ecc.), esse si trasformano in fibrosità capaci di
rendere difficilmente reversibili posture anomale e
movimenti limitati. Le retrazioni connettivali inoltre
riducono anche la circolazione del sangue e dei liquidi interstiziali e la conduzione nervosa, interessando
quindi anche il tono muscolare (grado residuo di leggera contrazione del muscolo a riposo) e la salute globale dell'individuo concorrendo così all'affaticamento
e alle tensioni generali. Metodologie (manuali, del
movimento, ergonomiche ecc.), basate sul concetto di
riarmonizzazione del sistema connettivale in accordo
con gli altri sistemi, possono avere importanti effetti
oltre che immediati anche a lunga durata sulla salute
generale dell'organismo.
Particolarmente importante, a nostro avviso, è il controllo posturale con allungamento sia della catena
cinetica posteriore, la più estesa, formata da tutti i
muscoli profondi e superficiali che vanno dalla linea
occipitale alla punta delle dita dei piedi, quali: il trapezio, il gran dorsale, i muscoli romboidei, l'elevatore
della scapola, l'erettore della colonna, il trasverso spinoso, i muscoli interspinosi e intertrasversari, il semimembranoso, il semitendinoso, il gracile, il bicipite
femorale, gli adduttori, il plantare, il popliteo, i
gemelli (gastrocnemio), il soleo (polpaccio), il tibiale
posteriore, i flessori lunghi delle dita e i plantari del
piede che della catena cinetica antero-inferiore, che
comprende la fascia cervico-toraco-addomino-pelvica, ed è formata dal tendine centrale, dal diaframma,
dall'ileopsoas e dalla fascia iliaca. In tal modo si agirà
sul controllo della funzionalità della cerniera dorsolombare, sul bacino e sugli arti inferiori. (Figura 1).
La complessa attività della cerniera D12-L1 consente
la variazione della posizione del tronco nello spazio.
La D12 rappresenta il fulcro immobile della cerniera
dorso-lombare, paragonata da Delmas ad una vera
rotula dell’asse rachideo, presenta un voluminoso
135
attraverso allungamento e tecniche manuali e di movimento guidato.
Figura 1,
corpo vertebrale con articolazioni superiori di tipo
toracico e quelle inferiori di tipo lombare ove i principali muscoli spinali passano a ponte. Durante la
deambulazione, le vertebre al di sopra di D12 fino a
D7 permettono la rotazione del tronco sufficiente a
seguire l’arto inferiore che avanza. Le vertebre dorsali
superiori a D7 ruotano in senso contrario seguendo il
bilanciamento dato dall’avanzamento dell’arto superiore controlaterale all’arto inferiore, ciò spiega l’importanza del cingolo scapolo-omarale nelle attività
motorie. Inoltre gli arti inferiori non sono in grado di
ruotare la pelvi in maniera da consentire il moto ma
possono amplificare il movimento. Grazie ad essi i
movimenti intervertebrali, le rotazioni sul piano trasversale in particolare, possono usufruire dell’apporto
complementare dei muscoli ischio-crurali (bicipite
femorale, semitendinoso e semimembranoso) a cui la
spinta dorsale è connessa tramite specifiche e considerevoli catene anatomiche miofasciali, quali il Legamento sacrotuberoso – muscolo lunghissimo lombare
situato ai lati della CV, il Legamento sacrotuberoso ed
ileocostale toracico ( in tal modo gli ischio crurali di
destra controllano parte dei muscoli toracici di sinistra e viceversa ed il muscolo grande gluteo – grande
dorsale opposto (che controlla a sua volta il movimento degli arti superiori).
Tutte queste connessioni incrociate ischiocrurali –
colonna vertebrale formano una piramide che assicura una forte integrità meccanica dagli arti inferiori agli
arti superiori. L’impulso energetico risale lungo gli
arti inferiori filtrato da essi (caviglia-ginocchio ed
anca) così da giungere alla CV.
Si può affermare che all'interno del nostro organismo
è difficile isolare una qualsiasi struttura muscolare,
ecco perché si deve intervenire sulla globalità delle
catene muscolare creando movimenti integrati (non
isolati) sia in forma statica che in forma dinamica.
Allungare solo una parte della catena muscolare può
facilmente comportare l’accorciamento della parte
restante della catena. Bisogna, pertanto, effettuare
una riprogrammazione del sistema posturale globale
Materiali e metodi
Dal aprile 2009 a giugno 2013 sono stati intervistati
presso la UOAR Distretti 49 e 52 ASL Napoli 3 Sud 6
pazienti affetti da frattura traumatica da D11 a L1
con lesione parziale midollare, l’età media al momento dell’evento traumatico era simile nei 2 sessi, in
media 35-55 anni.
I soggetti sono stati valutati all’inizio, quando si sono
recati alla UOAR di residenza per richiedere il proseguimento del trattamento riabilitativo in estensivo.
Ognuno di loro dopo l’evento traumatico è stato operato e riabilitatato in regime di ricovero presso case di
cura accreditate. I pazienti alla dimissione (6) indossavano busto ortopedico tipo tre punti e presentavano un quadro clinico di paraparesi con maggiore
compromissione del gluteo (in due casi a destra, in un
caso a sinistra ed in tre casi destra e sinistra) e del
tibiale anteriore e peroneo (in due casi a destra, in un
caso a sinistra ed in tre casi destra e sinistra) e deficit
della sensibilità tattile e dolorifica superficiale e
profonda. Deambulazione possibile solo in tre casi,
con caduta del bacino a destra (in due casi) e a sinistra (in un casi) e ridotto rotolamento dei piedi
durante l’esecuzione del passo. Vescica neurogena in
regime di svuotamento spontaneo per 3-4 volte/die.
Dei 6 pazienti 3 sono usciti dallo studio in quanto
abbiamo scelto solo coloro che avevano raggiunto la
stazione eretta e una discreta capacità di deambulare
e che dovevano continuare il trattamento riabilitativo
estensivo per consolidare quanto raggiunto durante il
ricovero.
Dei 3 pazienti, 2 (un maschio ed una femmina) dopo
dodici mesi, hanno dato priorità ai disturbi sfinterici.
L’ultimo, maschio di 39 anni, non solo partecipa al
follow-up ma continua il nostro programma di riabilitazione.
Caso clinico
Soggetto, P.G, (5), maschio di 39 anni, falegname, il
giorno 02/01/2010 subiva infortunio sul lavoro, un
armadio gli cade addosso riportando trauma vertebrale con frattura da scoppio di L1. Riceveva le prime
cura presso l’ospedale San Giovanni Bosco ove veniva
praticava TC rachide lombare che evidenziava a carico del metamero vertebrale L1 frattura somatica da
scoppio (burst fracture) a tutto spessore e con marcato impegno dello speco vertebrale; frattura parcellare
dell’apofisi articolare inferiore e del profilo inferiore
del peduncolo del metamero vertebrale D12. In data
04/01/2010 veniva sottoposto ad intervento chirurgico di laminectomia L1 e stabilizzazione D11-L2 con
viti peduncolari e barre (sistema RM compatibile).
Durante il ricovero praticava in data 06/01/2010,
esame rx grafico rachide lombosacrale e dorsale: esiti
di frattura da scoppio di L1 trattata chirurgicamente
con mezzi di sintesi metallici D11-L2 apparentemente
136
in buona posizione. Bacino: non evidenti lesioni ossee
morfo-strutturali. Conservati i rapporti articolari che
evidenziava; in data 11/01/2010 esame TC dorso-lombare che evidenziava a carico di D11 fuoriuscita dal
corpo vertebrale della vite di sinistra che deborda dal
profilo somatico anterolaterale. A carico del soma L1,
esiti di laminectomia. Frattura somatica da scoppio a
tutto spessore, frattura dell’apofisi articolare superiore, del peduncolo di ambo i lati e dell’istmo di destra.
Il 18/01/2010 veniva dimesso con la seguente diagnosi: trauma vertebrale da frattura da scoppio di L1
(MAGERL A3.2) con deficit motorio e sensitivo degli
arti inferiori sn>dx, catetere a dimora.
In data 28/01/2010 iniziava ad effettuare riabilitazione in regime di ricovero. Il programma riabilitativo
prevedeva prevenzione dei danni secondari da immobilità, metodiche di Bobath e Kabat con kinesi attiva
e passiva del tronco, cingoli ed arti inferiori; progressivo potenziamento della forza muscolare nei distretti
interessati; esercizi di recupero dell’equilibrio; stabilizzazione del tronco in posizione assisa e in stazione
eretta; coordinazione motoria; esercizi di rieducazione al passo con e senza ausili e recupero delle ADL e
delle IADL.
In data 02/04/2010 veniva dimesso con la diagnosi di
Paraparesi > destra da frattura di L1 trattato chirurgicamente con laminectomia di L1 e fissazione di 2
placche e 6 viti peduncolari D11-L2. Stipsi e ritenzione urinaria trattata con autocateterismo (4 volte/die).
Alla valutazione si evidenziava: ASIA C (sindrome
della cauda equina); SCIM:12; Scala Ashworth arti
inferiori: 0; Passaggi posturali possibili con minima
assistenza nei vari decubiti fino a raggiungere la posizione assisa e la stazione eretta; motilità attiva arti
inferiori: limitazione della flessione dorsale dei piedi.
Deambulazione possibile per lunghi tratti con appoggio monolaterale, per 50 m senza appoggio.
In data 16/04/2010 effettuava visita fisiatrica presso
la UOAR di residenza, ove gli venivano richiesti
alcuni esami al fine di integrarli alla valutazione
fisiatrica (Tabella I) ed effettuare un programma riabilitativo. In particolare l’esame radiografico evidenziava frattura del corpo di L1 stabilizzata con placche e viti ad approccio posteriore. Deviazione del
rachide lombare destra convessa, abbassamento
della coxo-femorale a destra. La RMN lombosacrale
dopo tre mesi dal trauma, alla dimissione: Esiti di
laminectomia bilaterale decompressiva di L1e presenza di barre laterali e viti metalliche paramagnetiche di stabilizzazione nel contesto dei somi di D11,
D12 ed L2. Il soma di L1 appare ridotto di altezza,
cuneizzato anteriormente. Il muro posteriore della
vertebra appare lievemente spostato nel canale vertebrale con lieve compressione del cono midollare.
A livello di quest’ultimo si apprezza focolaio gliotico
di sofferenza tissutale midollare. L’esame RMN
dopo tre anni evidenziava osteosintesi D11-L2 con
barre e viti somato-peduncolari pregressa frattura da
compressione del soma L1.
Tabella I. – Risultati della valutazione fisiatrica.
TFE +++ dx
SIAS sn elevata
TFS + dx
SIAS dx abbassata
SIPS sn abbassata SIPS dx elevata
Il paziente prima del trattamento è stato sottoposto a
valutazione fisiatrica (Tabella I) e vari Test di valutazione del bacino per l’apparente accorciamento dell’arto inferiore destro e lieve intrarotazione ed particolare si è evidenziato disfunzione iliaca anteriore ds.
Al test di allungamento delle strutture legamentose
degli arti inferiori (anca ed articolazione sacroiliaca) si
è riscontrato un allungamento del lato destro inferiore ai 15 mm (<15 mm) la disfunzione iliaca è anteriore, ma secondaria, con la primaria a livello lombosacrale.
Il paziente ha seguito trattamento riabilitativo ambulatoriale tre volte a settimana ed 1 seduta a settimana
di riprogrammazione posturale globale per i primi sei
mesi. Successivamente, per altri sei mesi, 2 sedute/settimana di idrokinesiterapia ed 1 seduta riprogrammazione posturale globale. Dopo un anno, per il sopraggiungere dei problemi di lavoro e per stanchezza a
recarsi sempre al centro di riabilitazione, ha effettuato
cicli di trattamento riabilitativo ed una seduta/settimana di riprogrammazione posturale globale, quest’ultima la pratica ancora tutt’oggi.
Il programma di riabilitazione prevedeva:
– inibizione p.n.f. dei muscoli degli arti inferiori con
movimenti attivi, passivi e assistiti;
– recupero dell’equilibrio e controllo del tronco e
del bacino;
– migliore utilizzo delle afferenze (sensibilità tattile,
dolorifica ed esterocettiva)
– esercizi per favorire l’equilibrio in posizione assisa
ed in stazione eretta, con consapevolezza del proprio corpo, della postura, la coordinazione motoria
e la deambulazione con e senza ostacoli.
Una volta a settimana posture di allungamento finalizzate a mettere in tensione, progressivamente globale,
di tutti i muscoli della catena cinetica posteriore,
attraverso posture che tendono ad elasticizzare ed
allungare la muscolatura con un lavoro eccentrico-isometrico, allungamento dei muscoli ischio-crurale
soprattutto di destra, esercizi di respirazione profonda, lunga e lenta per consentire il rilasciamento del
muscolo diaframma che era bloccato in inspirazione.
Il paziente è stato monitorato durante i 3 anni di studio.
L’esame ENMG dopo 3 anni evidenzia segni di sofferenza muscolare neurogena.
L’esame urodinamico e test neurofisiologici dopo 3
anni evidenziano iperattività detrusoriale di tipo fasico in fase di riempimento. Capacità cistomanometrica
ridotta, ma normale la compliance. Fase minzionale
sostenuta esclusivamente dalla contrazione detrusoriale involontaria con svuotamento vescicale.
Risultati
Dopo 3 anni di trattamento (con rivalutazione al
tempo 1, dopo 12 mesi ed al T2 dopo altri 12 mesi)
possiamo stilare un primo bilancio sull’impostazione
del nostro protocollo di trattamento che prevedeva
oltre al trattamento neuromotorio anche trattamenti
di riprogrammazione posturale globale.
I risultati sono stai incoraggianti in quanto vi è un
buon controllo del bacino e della colonna vertebrale
con ridotta retroversione del bacino. Un buon equilibrio del tronco in posizione assisa ed in stazione eretta. Discreta capacità a deambulare autonomamente
nonostante l’ipotonotrofia e l’ipostenia degli arti inferiori (soprattutto dell’estremità distale).
Conclusioni
L’intervento riabilitativo nelle lesioni L1 deve mirare
non solo al recupero motorio ma anche al controllo
137
posturale ed in particolare della cerniera dorso-lombare del bacino e degli arti inferiori in quanto allungare solo una parte della catena muscolare può facilmente comportare l’accorciamento della parte restante della catena. Bisogna, pertanto, effettuare una
riprogrammazione del sistema posturale globale attraverso allungamento e tecniche manuali e di movimento guidato.
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138
Il trattamento riabilitativo delle lesioni
postraumatiche della spalla in acqua
A. M. Rivignani Vaccari 1, M. Giugliano 2, A. Ciccone 3, V. Orlando 4, R. Muscherà 5, R. Boccia 6,
B. Trocchia 1, C. Ferraro 7, S. Boccia 8, S. R. Brancaccio 9, A. Giugliano 1
1UOAR
Distretto Sanitario 49, ASL Napoli 3 Sud, Napoli, Italia
C.T.O., Napoli, Italia
3Area A Funzione Assistenza Riabilitativa, ASL Napoli 3 Sud, Napoli, Italia
4Casa di Cura Santa Maria del Pozzo, Somma Vesuviana (NA), Italia
5AORN Antonio Cardarelli, Napoli, Italia
6Libero professionista, Terzigno (NA), Italia
7Centro Neapolisanit, Ottaviano (NA), Italia
8ASL Napoli 3 Sud, Napoli, Italia
9Polo Specialistico Riabilitativo Fondazione Don Gnocchi, Sant’Angelo dei Lombardi (AV), Italia
2Ospedale
Introduzione
Le fratture dell’estremo prossimale dell’omero sono
relativamente frequenti, e rappresentano approssimativamente il 4-5% di tutte le fratture. L’incidenza
annua è di 6,6 nuovi casi ogni 1000 persone. Sono frequenti nei soggetti giovani. La riduzione della rima di
frattura può essere fatta chirurgicamente o in modo
incruento con immobilizzando l’arto superiore con un
bendaggio tipo Desault. Quest’ultima soluzione, prevedendo un periodo di immobilizzazione, può comportare la formazione di contratture muscolari antalgiche, rigidità dei tessuti molli, rigidità delle articolazioni vicine, fino allo sviluppo di complicanze come
capsuliti adesive o frozen shoulder. Ci si chiede dunque come risolvere efficacemente i postumi di un’immobilizzazione protratta in seguito a frattura della
testa dell’omero, onde evitare sequele che possano
inficiare il percorso riabilitativo.
Il trattamento in acqua per il recupero dell’arto superiore in pazienti con fratture della testa omerale, rappresenta la possibilità di poter sfruttare le capacità ed i
benefici di un ambiente diverso, che esula, dalle leggi
fisiche, permettendo di raggiungere obbiettivi specifici
di recupero in aggiunta a tecniche utilizzate in palestra
in modo da facilitare la riacquisizione di competenze
funzionali perse, come il nostro caso clinico.
Materiali e metodi
Caso clinico: DG I, ragazza di anni 15, il giorno
12/09/2000 trauma cranico (focolaio lacero-contusivi
cerebrali). Frattura frammentaria collo chirurgico
omerale destra. Trattata incruentemente con apparecchio gessato. Riceveva le prime cure presso l’Ospedale Loreto Mare di Napoli.
Nel gennaio 2001 effettuava visita ortopedica e le
veniva richiesto TAC spalla destra per lo studio del-
l’articolazione gleno-omerale, della retroversione
fisiologica della testa omerale (in relazione al gomito
posto in ortomorfismo durante l’esecuzione dell’esame).
Il giorno 11/01/2001 eseguiva esame TAC articolazione gleno-omerale, della diafisi omerale e del gomito
che evidenziava una linea passante per il centro della
testa omerale e della glena scapolare è inclinata di
circa 27,5° in senso negativo, mentre la linea bicondiloidea omerale di circa 28,5 in senso positivo, rispetto
al piano di appoggio dell’arto. Esiti di frattura del
terzo superiore della diafisi omerale, coinvolgente la
porzione inferiore del trochite che mantiene tuttavia
sostanzialmente la sua morfologia. Il callo osseo è ben
calcificato, ma esuberante, con angolazione dei frammenti. Regolari i capi ossei ed i rapporti articolari dell’articolazione del gomito. Nel marzo 2001 effettuava
visita fisiatrica che le prescriveva 10 sedute di rieducazione motoria passiva per patologia semplice arto
superiore destro; 10 sedute di esercizi posturali propriocettivi.
Nell’aprile 2001 lo specialista ortopedico dell’Ospedale dei Pellegrini di Napoli visionata la TAC spalla le
consigliava l’intervento chirurgico. La paziente nonostante la giovane età rifiutava l’idea di intervento chirurgico.
Nell’ottobre 2001 nuova visita ortopedica ove rilevando notevole limitazione funzionale elevazione, intrarotazione ed extrarotazione. Le consigliava ancora
una volta intervento chirurgico.
Il 05/03/2002 la paziente si presentava, per la prima
volta alla visita fisiatrica, ambulatoriale, presso la Clinica Santa Maria del Pozzo (NA) con esame radiografico di controllo (Figure 1, 2).
All’ispezione si evidenziava arto superiore destro
addotto, lievemente intraruotato, con leggera flessio-
139
Figura 2. – Esame radiografico di controllo (dx).
Figura 1. – Esame radiografico di controllo (sn).
ne del gomito. Ipotonotrofia della muscolatura della
spalla in particolare a carico del muscolo deltoide con
segno del gradino della testa omerale che risultava
spostata in basso. Deficit della sensibilità, con ipoestesia, superficiale sulla proiezione cutanea del deltoide e trapezio superiore. I test di scivolamento distale,
ventrale e dorsale producevano un lieve scivolamento
rispettivamente caudale, anteriore e posteriore della
testa omerale. L’assistita, alla richiesta di eseguire
movimenti attivi dell’arto superiore destro accennava
solo a sollevare le spalle. Alla mobilizzazione passiva
assistita (incoraggiandola) riusciva ad eseguire movimenti di abduzione (40°), di flessione (60°) lieve
extrarotazione ed intrarotazione del braccio destro.
Limitazione articolare del rachide cervicale soprattutto in inclinazione laterale destra e rotazione sinistra.
Non compromessa la motilità a carico del polso e
della mano destra. Le veniva prescritta terapia medica
e trattamento riabilitativo.
Obiettivi e metodologie operative
Nell’aprile 2002 iniziava, presso la Clinica Santa
Maria del Pozzo di Somma Vesuviana (NA), trattamento riabilitativo con frequenza di Tre volte a settimana esercizi riabilitativi in acqua (idrokinesiterapia)
per favorire il recupero della motilità attiva dei
muscoli dell’arto superiore destro sfruttando la spinta
idrostatica, e due volte a settimana trattamento riabilitativo per ridurre la tensione miofasciale a carico dei
muscoli pettorali, rotondo, grande dentato, sovra e
sottospinoso e sottoscapolare e a carico dei muscoli
trapezio superiore ed inferiore destro e sinistro e
grande dorsale infatti sono stati effettuati esercizi di
allungamento e successivamente, esercizi di rinforzo
progressivo dei muscoli del rachide cervicale, della
cuffia dei rotatori, del grande dorsale, del grande e
piccolo rotondo, grande e piccolo pettorale e deltoide; e si è facilitato il rapporto spalla mano in quando
presentava un gomito atteggiato in flessione ed in
pronazione ed un polso in flessione. Le veniva prescritto anche terapia fisica: laserterapia puntale spalla
destra; ultrasuonoterapia spalla destra; TENS spalla
destra ed ultrasuonoterapia rachide cervicale.
Dopo sei mesi al controllo fisiatrico la piccola paziente aveva recuperato il ROM articolare soprattutto
l’abduzione (80°), la flessione (90°) e l’extrarotazione
dell’estremità superiore dell’arto superiore. Continuava a riferire dolore al rachide cervicale in flessione ed
estensione (maggior estensione e rotazione sinistra ed
inclinazione destra) in quanto il capo era atteggiato,
ancora, in lieve flessione laterale destra, e parestesie
(bruciore) a livello del rachide dorsale alto (D1 a D8)
emilato destro in quanto vi era accorciamento dei
seguenti muscoli: deltoide, soprattutto dei fasci posteriori, elevatore della scapola, trapezio superiore ed
inferiore destro e piccolo e grande romboide (alla
flessione del gomito compensava sollevando ed anteponendo la spalla).
Si consigliava di continuare la idrokinesiterapia per
altri sei mesi. Effettuava esercizi sia in posizione supina che in stazione eretta in acqua alta, in quest’ultimo
caso veniva posizionata con le spalle al bordo della
piscina e l’arto superiore destro su di una tavoletta
galleggiante. Gli esercizi di mobilizzazione attiva, in
questa posizione, sono stati utili per il rinforzo della
140
Figura 3. – Valutazione della mobilità attiva della spalla.
muscolatura ipotrofica e per la sensibilità propriocettiva. Sono stati eseguiti esercizi con l’elastico in acqua
alta. Al nuovo controllo fisiatrico si evidenziava un
buon recupero del ROM della spalla destra e del
rachide cervicale. Persisteva, però, il dolore, descritto
come bruciore al rachide dorsale alto destro (D-2-D8
circa). Si è effettuato mesoterapia omeopatica senza
alcun risultato.
A distanza di un anno, durante il quale ha praticato
trattamento riabilitativo ambulatoriale, è ritornata a
visita fisiatrica di controllo ove si evidenziava spalla
destra più bassa (Figura 3H), il pinzamento-rotolamento della pelle della regione interscapolare destra
positivo e riferiva ancora parestesiae tipo “bruciore”
alla rachide dorsale (da D1 a D8). Sono state effettuate anche sedute di Mesoterapia omeopatica. Veniva
pertanto consigliato di eseguire Acquagym, che ha
praticato per 12 mesi, due volte a settimana nel corso
delle quali effettuava movimenti di flesso-estensione,
intra-extrarotazione, elevazione, anteposizione-retroposizione un rinforzo muscolare, globale degli arti
superiori.
Risultati
Dopo la prima valutazione fisiatrica, 15 mesi dopo la
frattura del collo omerale destro, e scoraggiati per i
profondi accorciamenti dei muscoli quali il trapezio
dx, il gran dorsale, i muscoli romboidei, l'elevatore
della scapola dx, l'erettore della colonna, deltoide
destro, sovraspinoso dx, sottospinoso dx, sottoscapolare dx e bicipite brachiale, abbiamo intrapreso un
cammino lungo e difficile ove era necessario la
costanza della piccola paziente ad effettuare il trattamento riabilitativo.
Dopo tre anni di riabilitazione ed acquagym la
paziente ha raggiunto un buon recupero della mobilizzazione attiva a carico dell’arto superiore. Assenza
di contratture muscolari ad eccezione del trapezio
superiore destro (lieve accorciamento) con spalla
destra lievemente più accorciata della sinistra (Figura
3A). Assenza delle parestesie alle regione dorsale alta.
Normotono e normotrofismo. L’assistita si sentiva
soddisfatta del risultato raggiunto, soprattutto aveva
evitato l’intervento chirurgico.
La paziente è stata intervistata anche dopo un anno
ed ha dichiarato di aver continuato acquagym due
volte a settimana. Alla valutazione della mobilità attiva della spalla, la paziente era ed è in grado di:
1. sollevare le spalle;
2. sollevare entrambe le braccia portandole al di
sopra della testa (la flessione anteriore (destra e
sinistra 180°) (Figura 3B-E);
3. estendere e portare le braccia con gomiti flessi fino
alla parte inferiore della regione scapolare controlaterale possibile bilateralmente maggiore a sinistra
(Figura 3F-H);
4. abdurre a 180°;
5. portare entrambe le braccia dietro la testa, a gomiti
flessi (la rotazione esterna 80° a destra e 90° a sinistra).
Inoltre vi è assenza di parestesie e dolore a livello del
rachide cervicale, dorsale ed a livello dell’arto superiore destro.
Conclusioni
Abbiamo riportato i risultati di una frattura dell’estremità prossimale dell’omero destro non trattata idoneamente dopo la rimozione dell’apparecchio gessato
e venuta alla nostra osservazione solo dopo 15 mesi di
classica riabilitazione (mobilizzazione attiva e passiva
per patologia semplice arto superiore destro) e terapia
fisica.
Il trattamento idrokinesiterapico e più specificamente
acquagym, si è dimostrato un ottimo elemento nella
141
riabilitazione post-traumatica della spalla per i risultati ottenuti sul piano articolare, propriocettivo e del
rinforzo muscolare con diminuzione della componente antalgica. Il ruolo di tale metodica, nel percorso
riabilitativo delle sindromi dolorose articolari ed in
particolare delle patologie della spalla, è significativo,
per ottenere una risposta positiva con il rilassamento
ed il recupero della motilità articolare e nello stesso
tempo limitando l’effetto algico.
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142
Effectiveness of the treatment of hemiplegic
patient's hand with Gloreha robotic
rehabilitation glove: preliminary results
A. Rodigari, A. Zancan, I. Jedrychowska, I. Springhetti
Rehabilitation Unit, IRCCS Maugeri Foundation, Pavia, Italy
Introduction
It is well established that recovery of motor function
of the upper limb, regardless of the etiology of the
impairment, is essential for gaining independence in
daily living activities. In fact this happen after a cerebrovascular disease as well as after brain surgery or
other pathologies.1, 2
The complexity of the recovery course requires an
intensive approach: mechanical devices for passive
motion of the limb can help to add some intensity to
treatment.3-6
Recent studies have confirmed how the sensory stimulation has a crucial role in motor re-learning in
neurological patients, even when it is only passively
administered.7-9
Moreover, virtual reality combined to robotics, is able
to stimulate patient with an interactive environment.
It is also postulated that virtual reality, among other
actions, can involve the mirror brain cells by means of
visual stimuli with a positive influence on functional
recovery.10
In this perspective, a few years ago, was developed
Gloreha: a robotic, glove-shaped device, for hand
rehabilitation. The device provides passive mechanical motion and, while moving hand and toes, allows
patient to observe on a screen, his own action going
on (Figure 1).11
Aim of this study is to evaluate the short-term effects
of the use of Gloreha device in neuro-oncological
patients affected by upper limb impairment during
rehabilitation course, after tumour removal.
All patients operated for brain tumour admitted to
the Functional Recovery and Rehabilitation Unit
showing a functional limitation of the upper limb,
right or left dominance,wereenrolled consecutively.
Mild or no spasticity (Modified Ashworth Scale
score≤3) was consented.
Patients underwent baseline assessment within 72 h
from admission and a second assessment within 72 h
to discharge in which hands motor skills, pain, dexterity and muscular tone of the upper limb were measured. Moreover, individual independence in ADL were
recorded as usual.
All of them were trained according the standard clinical program currently adopted in the Rehabilitation
Unit.
In addition to conventional treatment, (a 60-min gym
session, a 40-min speech therapy session if needed, a
40-min O.T. Session) each patient received the Gloreha Glove training with a daily 60-min session of passive mechanical mobilization provided by the device.
All patients presenting severe orthopaedic impairments (amputations, arthritis, other joint affecting
pathologies, rheumatic diseaseetc), peripheral neuropathies, skin lesions affecting wearability, and/or
cognitive deficits (MMSE≤24) conditioning non-cooperative or aggressive behaviour, were excluded from
the trial.
The assessment battery included:
– Functional Independence Measure (FIM);12, 13
– Motricity Index;14
– Visual Analogic Scale (VAS);15
– Box and Block test;16, 17
– Modified Ashworth Scale.18, 19
Results
Fourteen patients were enrolled, six males (42.86%),
mean age 51.64±9.64 (range 27-69) presenting hemiparesis after brain surgery, with a median distance
from the event index of 10.50 days.
At admission dominant hemispheredeficit was affecting six patients (42.86%), and four showed a slight
spasticity (28.57%), pain measured by the VAS scale
showed a mean value 1.33 (range 0-3).
Among patients enrolled, two of them dropped out:
the first one due to lack of compliance to the issues of
the informed consent, the second due to important
worsening of clinical condition that required transfer
to another department.
All measures improved after treatment: both dexterity
and function measured by Box and Block and Motricity Index test show a statistically significant progression (p<0.05). Pain variations show a positive trend
(Table I and Figure 2).
At the end of the treatment, the FIM mean gain (Δ) is
23.44 points (p<0.001), while the mean improvement
of the motor subscore is 22.66 points (Table I and
Figure 3).
Figure 1.
143
Figure 2.
Table I.—Results of the study.
Indicators
FIM total
Motor subscore
Upper limb subscore
Motricity Index
Box and Block test
VAS
Pre mean (range)
Post mean (range)
Δ
P value
68.78 (45-94)
38.56 (16-63)
17.67 (9-30)
34.78 (0-72)
20.22 (0-55)
1.33 (0-3)
92.22 (70-116)
61.22 (35-81)
27.44 (15-37)
47.56 (0-76)
27.56 (0-62)
0.66 (0-4)
+23.44
+22.66
+9.77
+12.78
+7.34
-0.67
<0.001
–
–
0.036
0.044
0.219
Taking into account the items of the upper limb (personal care: eating, grooming, bathing, dressing upper
body, dressing lower body, toileting) the mean Δ is of
9.77 points (Table I and Figure 4).
A paired t test was performed. The results show a statistically significant improvement within all the items
of the whole scale.
Figure 5 shows the Δ profile in FIM: from the left to
the right side the pre-post Δ score for each item is
reducing. In “locomotion” stays the major change,
while no variation is recorded in “communication”
(comprehension). The increase of the performance of
the upper limb is present dispersed within the improvement of the performance of the lower limb and
other functions.
None of patient experienced no any side effects or
physical injuries related to the use of the Gloreha
glove.
Discussion
Hesse et al. demonstrated that within two groups of
subacute stroke patients with severe upper limb paresis, those receiving robot arm training in addition to
the standard clinical program, showed a significantly
better upgrading in the upper limb function compared with those who underwent a wrist Functional
Electrical Stimulation (FES). Proximal and distal
motor control and muscle strength were the most
improved features.3
Masiero et al. findings demonstrate that post stroke
patients exposed to early sensorimotor stimulation
with robotic therapy in addition to standard rehabilitation comparatively enhancement in paretic upper
limb function with higher reductions in motor
impairment.4
Among who completed the trial of the present study, an
improvement of motor skills (Motricity Index), coordination and dexterity (Box and Block Test) of the upper
extremities are present as well, all these resulting into an
improvement of the degree of individual independence,
highlighted by an increase in the FIM scores.
However, the paired t test shows a spread upscaling
of the considered variables: almost all of them improve significantly regardless the part of the body involved in measurements (upper body vs. lower body).
Indeed, the improvement of the FIM items referring
to upper limb function are represented in Figure 5
dispersed within the whole plot. It is therefore reasonable to say that the general increase of performance
is mostly related to the usual treatment.
Conclusion
At the end of the Gloreha glove training, preliminary results indicate that patients with hemiplegia
144
Figure 3.
Figure 4.
Figure 5.
occurred after brain tumour removal, show a visible
improvement in upper limb function, lower limb
function, motor skills of the hand and dexterity,
without pain.
Due to the low sample size and to the lack of a control group, there are not definitive conclusions about
the real effect of the treatment proposed.
Actually, the Gloreha glove can be a satisfying integration of the standard rehabilitation program.
Further studies withcontrol and randomization are
needed to determine whether a positive correlation
exists between the wearable device and a significant
upper limb improvement.
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146
Use of a lidocaine 5% medicated plaster
in manual medicine
C. Rumiano 1, M. Infante 2
1U.O.C.
Riabilitazione, Ospedale “A. Landolfi”, Solofra (AV), Italy
Università degli Studi di Napoli, Naples, Italy
2Seconda
Introduction
Neuropathic pain is defined as pain caused by a
lesion or dysfunction that affects directly the somatosensory system. Lidocaine administered via 5% medicated patch has been shown safe and effective in solving the neuropathic pain in some conditions as postherpetic neuropathy and painful diabetic neuropathy 1
and now presents itself as a first-line therapy in localized peripheral neuropathic pain.2 This mechanism of
action is to be attributed to the blockage of voltagegated sodium channels with the subsequent stabilization of the membrane potential of the nociceptive
fibers (myelinated A-delta and amyelinated C fibers).
The purpose of this study was to assess the efficacy
and safety of the lidocaine medicated plaster in painful conditions expressed in skin areas of hyperalgesia
and/or allodynia caused by the involvement of the
posterior branches of the spinal nerves that is distributed to the skin and muscle of the spine. We refer to
the cellulalgia described by Maigne in the contest of
the “syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire” which manifests itself in relation to painful
vertebral segmental minors disorders.3 The classical
technique proposed by Maigne is that of the massage
with the technique of pincer-rouler. But different techniques are now being applied to this component, all
converging on the same pathophysiological mechanism: surface dry-needling, traditional Chinese acupuncture, TENS, heat therapy and cryotherapy, ultrasound. We believe that the use of lidocaine administered topically could be an additional effective therapeutic weapon in these painful conditions.
The study was an open-label study. Inclusion criteria
were the presence of peripheral neuropathic pain
localized in the areas of distribution of the posterior
branches of the spinal nerves with a NRS scale score
≥4 and a DN4 questionnaire score ≥4. Exclusion criteria were the presence of involvement of the anterior
branches of the spinal nerve, cutaneous lesions and
the presence of severe neurological or psychiatric
disorders.
The patients underwent 3 medical examinations each:
T0, T1 after 3 days from T0, and T2 after 7 days from
T0. The results have been noted down in demo-
graphics, revealing the location and duration of pain.
In the painful areas the presence of hyperalgesia or
dynamic mechanical allodynia were evaluated. The
area in question was photographed. The lidocaine
patch 5% or LMP (lidocaine medicated plaster) and
in particular the patch Versatis® (Grünenthal
GmbH, Aachen, Germany) was applied to the area of
maximum pain. In the data collected we noted the
presence of other diseases and the drugs that were
used. However the use of other analgesics or physiotherapy procedures were excluded. The patches
were applied for 12 hours a day with a free interval of
12 hours. The results of treatment were expressed in
terms of the change in the level of pain assessed by
the NRS, the presence of allodynia, the extent of the
sore and sleep quality.
Results
Twenty patients (8 males and 12 females, mean age
48.65 [range 35-68]) were included in the study.
Applying the DN4 questionnaire the average value
was 5.3 points with a median of 5 points. At T0, the
average pain intensity was found to be 6.7 points with
a median of 7 (range 5-8).The mean duration of pain
before starting treatment with lidocaine medicated
plaster was 3.5 weeks (range 2-6). All patients had
hyperalgesia. The presence of dynamic mechanical
allodynia was found in 75% of patients. At T0 the
average extent of the painful area was 105.9 cm2 with
a median of 82 cm2 (range 30-225 cm2). All patients
applied the lidocaine patch Versatis, 2 patients
applied 2 patches. The application is continued for all
patients for 7 days. 60% of patients had other medical conditions that required the intake of other drugs.
Nobody had practiced other therapeutic procedures
or had used other drugs for the pain.
After 3 days of treatment 90% of patients experienced pain relief with a reduction of at least 3 points on
the NRS. 20% of the patients experienced a minor
reduction. The average reduction in NRS score compared to that obtained at baseline T0 was 3.2 points
(median 3.5 points, range 1-5). In all patients in
whom it was present, the allodynia was reduced. The
extent of the painful area was reduced by an average
of 49 cm 2 (median 53.5 cm 2 , range 0-189). The
patients were given a 7-day treatment. There was a
Figure 1. – Cellulalgia at T0.
147
Figure 2. – Cellulalgia at T1.
Figure 3. – NRS scores at T0, T1 and T2.
positive response after 3 days with a reduction than
or equal to 3 points on the NRS and have continued
to experience further pain relief; 10% of patients had
a poor response to the treatment.
The mean reduction in NRS score obtained at baseline T0 was 4.5 points (median 5 points, range 1-7).
The allodynia was significantly reduced with the use
of the patch in all patients in which it was present.
The extent of the painful area was reduced by an average of 76.4 cm2 (median 40.5 cm2, range 0-200).
Before initiating therapy 100% of patients had an
impaired quality of sleep; with the use of the patch it
has improved in 90% of the patients. No patient
experienced side effects related to the use of the
148
patch. All patients had good adherence to therapy
and 90% of them showed a high level of satisfaction
resulting from the use of the patch.
Discussion
This study demonstrated that the lidocaine medicated
plaster 5% induces a marked reduction in pain and
other parameters related to it in patients with localized peripheral neuropathic pain, linked to the commitment of the posterior branches of the spinal nerves (Maigne’s cellulalgie, an integral part which
accompanies segmental spinal pain). The presence of
neuropathic pain in this condition is due to peripheral sensitization of nociceptors, that the free nerve
endings of nociceptive A-delta and C fibers. A key
role in these processes of sensitization would perform
the voltage-gated sodium channels, due to changes in
density, distribution and activity. Lidocaine, as a local
anesthetic, acts by inducing a block on these channels.
This study shows that lidocaine administered topically by means of 5% medicated plaster is a further therapeutic oppurtunity in patients with cutaneous areas
of hyperalgesia/allodynia secondary to minor segmental spinal pain disorders. The lidocaine medicated
plaster is, in fact, well accepted by patients, it avoids
the use of the injections that can not be tolerated by
some patients, it allows the patient to continue therapy even after their return home. Like other studies,
our results demonstrate not only the effectiveness but
also the excellent safety profile of lidocaine medicated
plaster, with very few or no local adverse effects.
Conclusion
Despite this study has included a small number of
patients, we can conclude that lidocaine administered
topically by 5% medicated plaster is a therapeutic
safe option effective and well accepted in patients
with localized peripheral neuropathic pain secondary
to vertebral segmental dysfunction minors.
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149
Dimissioni difficili in pazienti affetti da gravi
cerebrolesioni acquisite
G. P. Salvi 1, L. Manzoni 1, L. Smirni 1, M. G. Inzaghi 1, M. Simonini 1, E. Ancona 1,2, A. Quarenghi 1
1Istituto
Clinico Quarenghi, Reparto di Riabilitazione Neuromotoria, San Pellegrino Terme (BG), Italia
Università degli Studi “G. D’Annunzio”, Chieti, Italia
2CUMFER
Introduzione
L’obiettivo dello studio è la valutazione delle aree di
criticità che mettono a rischio le dimissioni difficili
dei pazienti affetti da gravi cerebrolesioni acquisite
(GCA).
Materiali e metodi
Abbiamo valutato circa 200 dimissioni difficili nel
periodo dal 2000 al 2013 presso la U.O. di Riabilitazione Neuromotoria dell’Istituto Clinico Quarenghi
attraverso un questionario somministrato ai pazienti
stessi e ai familiari. Le aree di interesse analizzate
sono state le seguenti: area medico-sanitaria, area
socio-assistenziale, situazione abitativa, aspetti economico-burocratici.
Risultati
I risultati ottenuti evidenziano alla dimissione la presenza di problematiche nell’area medico-sanitaria
relative a complicanze infettive a carico dell’apparato
respiratorio e/o del tratto genito-urinario o di altri
distretti corporei nel 33,2% dei casi tali da costringere talora il paziente ad un allettamento prolungato;
nel 4,5% dei casi sono presenti lesioni da decubito.
Un ulteriore 4% di pazienti non riceve nei tempi adeguati gli ausili prestabiliti così come richiesti dal fisiatra in collaborazione con il fisioterapista.
All’interno dell’area socio-assistenziale i problemi
maggiori riguardano la figura del caregiver che, laddove presente, nel 14,5% appare incapace di gestire il
carico assistenziale per diversi motivi (età, lontananza
geografica dai servizi sociali, malattie concomitanti)
Figura 1. – Problematiche riscontrate nello studio.
oppure era assente (21,8%). Un altro fattore condizionante la criticità delle dimissioni è l’inadeguatezza
dell’abitazione a causa di barriere architettoniche
(16%): locali troppo piccoli per l’utilizzo degli ausili,
servizi igienici non disponibili per le nuove esigenze,
presenza di scale interne o esterne per accedere
all’appartamento. Gli aspetti economico-burocratici
incidono per il 6% e comprendono limitazioni dovute
a ritardi nel rilascio di permessi ASL per le modifiche
strutturali degli appartamenti o di indennità di
accompagnamento o dell’invalidità nonostante l’addestramento inizi precocemente durante la degenza.
Discussione
Le problematiche riscontrate nello studio sono per il
41,7% di tipo medico sanitario (Figura 1): infezioni e
decubiti rappresentano le principali cause di complicanze internistiche. In ambito ospedaliero è frequente, infatti, l’insorgenza di infezioni, per lo più a livello
del tratto genito-urinario e dell’apparato respiratorio,
che costringono all’allettamento prolungato, a sua
volta causa principale di insorgenza di ulcere da pressione, per cui si rendono necessarie medicazioni avanzate e presidi come materassi e cuscini antidecubito
atti a migliorarne il decorso.
Figura 2. – Dettaglio delle problematiche riscontrate nello studio.
150
Alle problematiche di carattere medico si aggiungono
problemi di carattere burocratico: il 4% degli intervistati ha riscontrato problemi nel reperimento di ausili
che erano stati testati, valutati e quindi prescritti tempestivamente durante il periodo di ricovero. Può
accadere che nella catena di gestione degli ausili
insorgano ritardi dovuti per lo più a lunghi tempi di
consegna, che possono protrarsi anche ben oltre la
dimissione del paziente.
Ulteriori disagi (36,3%) sono dovuti a problematiche
socio-assistenziali soprattutto legati al caregiver: nel
21,8% di casi questo appare assente, mentre nel 14,5%
dei casi la presenza fisica del care giver si traduce
comunque nell’incapacità assistenziale per fattori anagrafici (età avanzata), geografici (servizi sociali troppo
distanti) o sanitari (malattie concomitanti). Un ulteriore problema è dovuto alla presenza di abitazioni non
consone alle nuove esigenze fisiche del paziente (16%)
per la presenza di scale interne, servizi non idonei e
locali angusti per la mobilizzazione in carrozzina. Un
ulteriore 6% degli intervistati riferisce problematiche
di carattere burocratico legate per lo più a permessi
ASL per le modifiche da apportare alle abitazioni o
all’ottenimento dello status di invalido civile (Figura 2).
Conclusioni
Dall’analisi condotta si evince che le difficoltà nelle
dimissioni sono trasversali, comprendono diversi
aspetti tra loro collegati e coinvolgono diverse figure
professionali, con una notevole ricaduta economicoorganizzativa (prolungamento dei tempi di degenza,
mancanza di posti letto e allungamento dei tempi di
recupero). La presenza di un caregiver adeguato, di
servizi socio-assistenziali efficienti e di soluzioni abitative idonee possono abbreviare i tempi di ricovero,
rendere più semplici le dimissioni e migliorare la qualità della vita del paziente.
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151
Augmentative alternative communication
in people with acquired brain injury: clinical
practice
A. Scotti 1, M. Manfredini 1, F. Ganzaroli 2, S. Milan 3, A. Bergonzoni 1, N. Basaglia 1
1Department
of Rehabilitation Medicine, University Hospital of Ferrara, Ferrara, Italy
Service, Municipality of Ferrara, Ferrara, Italy
3Department of General Psychology, University of Padua, Padua, Italy
2Integration
Introduction
All people with disability of any extent or severity
have a basic right to affect, trough communication,
the condition of their existence.1 Alternative and augmentative communication (AAC) can be defined as a
variety of strategies, that can be used by people who
cannot rely on natural speech to communicate.
AAC is a valuable tool also in rehabilitation of people
with complex communication needs caused by acquired neurological pathology (such as TBI, stroke, spinal cord injury, inflammatory and neurodegenerative
disease).2 Those diseases can damage the communication ability even in a temporary manner. AAC was
developed for children with congenital disease. The
use of this clinical practice, is significantly less evolved in adult patient. Therefore there was necessity to
create a rehabilitation program for adult inpatient
and outpatient with acquired communication disorders. An important aspect in AAC is the early rehabilitation of patients with complex communication problem, as suggested by the guidelines from the Royal
College of Physicians. Our model is based on social
participation of people with complex communication
needs. In the participation-oriented model, a key role
in the AAC project is played by the communication
partners. The intervention must be individualized for
each patient, based on their on sensorial, linguistic,
cognitive and motor competence. In addition, we
have to take into consideration their interests, preference, barriers and facilities that characterised their
environment. There is a growing body of evidence
about the importance of family education, hence
rehabilitation process should not only involve patients
but their communicative partner as well.4 The aim of
this project is to improve communication efficacy in
daily life and support the patient to achieve social
goals. This approach is characterized by an ongoing
construction and negotiation of the goals with all the
people involved in AAC project, including professionals, clients and family members.
Our intervention is based on multimodality of communication. As a matter of fact, a person with com-
munication disability can use different communicative channels as vocalism, face expression, gestures,
single world and different supports including high or
low technology aids. In this approach, one modality
does not preclude the other. People with complex
communication needs use different way to communicate on the ground of their interlocutor, the aim of
the communication and environmental context. The
goal of rehabilitation is to improve communication
efficacy and social participation taking advantage of
each modality. 3-5 In the last years AAC has been
enhanced by computer technology. Technological
devices can support AAC efficacy. In fact clients can
take advantage of innovative tools that can be adapted to their condition.6 Recently a lot of software programs has been developed to support clinical practice
in aphasia rehabilitation. There is an ongoing discussion on which are the characteristics of the software
that can contribute to gain efficacy in the communication of clients with aphasia.4, 7, 8
Based on this evidence, in November 2013 our team
planned a procedure. The core of this procedure is
the evaluation of strategy to enhance communication
and support patient’s communication efficacy and
social participation.
This procedure has been developed by a team made
up of different professionals: a physician, a physiotherapist, a speech therapist and an expert of assistive
technology. This procedure is based on a careful
analysis of patient’s communication needs. After that
the team shared this procedure to others professionals in a workshop.
Results
For this procedure it is essential to meet the criteria
to fit an AAC program, such as oral language or
motor speech impairment and motivation or intention
to communicate. In the weekly organizing meeting,
the team can propose the AAC program for the
patient and proceed to set the goal and modality of
the intervention. After that, the team evaluate resi-
152
dual communication behaviour, cognitive skills,
motor and postural limitation and social ability. Following this evaluation we are able to clarify patient’s
position regarding the classification of his/her communicative independence. We decide to use the Dowden’s classification based on communicative behaviour, which individualize three different level of abilities: emerging communication, context-dependent
an non dependent communication. 9 According to
each level we can fix individualized goal. Those are
always shared with the patient and his/her caregiver.
Family is involved from the beginning of the programme, in order to evaluate patient’s natural way to
communicate (such as vocalism, facial expression),
and possible use of symbolic communication (gesture,
pointing). Caregiver are also implicate to set up a
communication book or communication board based
on specific needs and patient’s interests. The expert
of assistive technology (EAT) discusses with the team
which tool is more appropriate for the patient. The
EAT models the software according to the communicative needs. After that, there is a test of the aid with
the EAT, the physiotherapist (PT) or the speech therapist (SLT). When the aid is chosen, the patient and
his/her caregiver are trained to use it by the SLT or
the PT. While patient use his/her aid, professionals
evaluate the adequacy of the software before prescribing the technological aid. We organize follow-up in
order to verify the effective use, necessity of modification and adaptation to new acquired skills.
Conclusion
We assume that setting a specific project for AAC has
helped in clarify our competence and know-how. Our
project promotes the process on getting the goals,
coordinate different professionals and optimise the
resources. The team has also propose a periodic
updating of the programme. Our aim is also to identify specific evaluation tools to better understand
communication needs and patient’s social support.
On this issue we chose to use Social Network Inven-
tory,5 a semi-structured interview recently translate in
Italian, in order to collect information about patient’s
social environment. This interview support clinician
to define and share goals within AAC projects. The
purpose of the future is to get more information on
evaluation test, that can help the clinician to select
which aphasic person can benefit from high technologies aid. We are going to set up a specific check list
for the AAC program in order to facilitate the recollection of clinical data and individualize level of communication independence and rehabilitation goals.
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153
Treatment of parkinsonian
patient by perceptive surfaces
E. Spadini 1, T. Paolucci 2, M. Catarci 1, E. Saraceni 2
1UOC,
2UOC,
Physical Medicine and Rehabilitation, San Filippo Neri, Rome, Italy
Physical Medicine and Rehabilitation, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University of Rome, Rome, Italy
Introduction
Parkinson's is a neurodegenerative disease with slow
but progressive evolution, that involves, mainly, some
functions such as the control of movement and balance. The main motor symptoms of Parkinson's disease
are tremor at rest, rigidity, bradykinesia, and, in a
more advanced stage, postural instability. This instability leads to the reduction of balance which represents a risk factor for falls to the ground. In the case
study analyzed the patient to fall due to the reduction
of the balance was due to the fracture of the left clavicle.This work was conducted in order to verify the
action of neurocognitive rehabilitation through Perceptive Surfaces, as therapeutical aid, towards a
patient affected by Parkinson’s disease and simple left
clavicular fracture.
The first outcome was the recovery of left shoulder
mobility and a reduction of pain (simultaneously
with the clavicular fracture resolution), while
secondary outcomes were an improvement in the
autonomous demabulation and a lumbar chyposis
reduction.
Figure 1. – Perceptive surface.
It was enlisted a male patient of 83 years with a diagnosis of Parkinson's disease since the age of 60, with
a fractured left collarbone broken. The patient was
assessed at the beginning of treatment with perceptual surfaces (SU-PER) as T0, after 20 treatment sessions of 1 hour duration of a session every day for 20
days as T1 and performed a follow-up to one month
as T2. During rehabilitation, the patient did not change the pharmacological therapy as a basis for m.
Parkinson's disease with L-Dopa. Had the following
comorbidities: hypertension and paroxysmal atrial
fibrillation in pharmacological treatment.
Rehabilitation treatment
The system is composed by small cyliders provided to
the end with a semispherical or conical surface, made
in latex or other elastic material, of variable height
from 3 to 7 cm and variable width between 2 and 4
cm, called with the name of PERceptive SUrfaces
(SU-PER) (Figure 1). These semispheres and cones
are collocated in contact with the patient’s body surface, so that their superior extremities, the conical or
154
Figure 2. – Start of the treatment.
Figure 3. – End of the treatment.
spherical ones, come in direct contact with the points
selected by the therapist. The bases of cylinders adhere to a variable support (a wheelchair, a table etc.),
through screws or stretches. The distance between
elastic cylinders must not be less than 1 cm but not
even more than 2 cm. The semispheres or small blunted cylinders are made of latex or other material with
different and variable elasticity, or better still different
memory, or perishability index from 40% to 100%
according to industrial specifications. Memory is the
ability of material to recoup as soon as possible its
original form.
There was evidence that a memory lower than 40% is
not able to be incisive, because barely perceived, scarcely reaching a sufficent anti-decubitus action, while a
memory higher than 80% bacomes a source of excessive solicitation, that can be painful. Therefore, at the
moment, the most employed surfaces are those with a
memory of 40%, 60% and 80%. In order to recognize the different elasticity different colors are used and
different numerations: the memory of 40% corresponds to yellow and to number 0, the 60% to rose
and number 1, the 80% to blue and number 2.
During the treatment the patient has been made to
perform breathing exercises both abdominal chest
exercises and fragmentation of the various segments
of the spine combined with breathing. Some exercises were performated too in order to preserve and
make up the articulation of the shoulder such as pas-
sive mobilization in the first phase and active exercises for the shoulder girdle (mainly exercises to recover the extension) with aid of a stick in the second
phase.
Results
At T0 the patient showed an articular limitation of
left shoulder at first degrees on all levels with pain
(VAS of 8) and decomposition of clavicular fracture
stumps, total UPDRS (ON phase) of 64, Tinetti gait
and balance of 16, Barthel index to the entrance 25
(Figure 2). At T1, after a month of treatment, the
patient showed a VAS of 2 with a complete resolution
ad integrum of clavicular fracture with a full recovery
of left shoulder mobility (superimposable to the controlateral), total UPDRS (ON phase) of 35 and Tinetti gait and balance of 22, Barthel index 40. At the end
of the treatment the patient ambulates with the only
assistance of a walking-stick, Barthel index 80 (Figures 3, 4).
Conclusion
It was demonstrated 3 that the rehabilitation through
perceptive surfaces is efficient in the recovery of
shoulder mobility and reduction of pain due to a clavicular fracture in a patient affected by Parkinson’s
disease. Moreover, the results show how, through the
improvement of postural control, the patient managed to reduce the risk of fall down and how, during
this rehabilitative period, this improvement of postu-
155
stance of a walking-stick safely and with a balance
certainly re-established. In the matter of quality of
movement, we can say that the superior girdles were
mainly involved in the controlateral rotation during
deambulation, even if this aspect is still characterized
by a reduction in terms of largeness.
The tendency to a camptocormic posture that was
shown, especially during the OFF phase, in the extended maintenence of straight position was not resolved
putting the arms behind the trunk, but researching
the horizontality of gaze and the uprightness through
the extension of coxo-femoral loaded articulation.
Furthermore, this position resulted less arduous to
maintain, because the patient perceived accurately
how he was distributing the weight on the lower
extremities and, above all, he managed to measureout and modify the charge between the two hemisomas.
The perceptive surfaces allowed a recovery of movement fluidity both in the superior girdles and in
deambulation, improving the movement fragmentability of trunk in its intersystemic functions.
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2.
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ral control allowed the patient to move from wheelchair to straight position, ambulating with the assi-
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156
Treatment of relative sialorrhea in cervical
spinal cord injury: a case report
G. Stampacchia, A. Gerini
Spinal Center, Department of Neuroscience, Pisa University Hospital, Pisa, Italy
Introduction
Sialorrhea, also known as drooling, is a debilitating
symptom which occurs when there is excess saliva in
the mouth beyond the lip margin. Sialorrhea can be
an actual hypersalivation as in schizophrenic patients
assuming clozapine 1 or “relative sialorrhea” which
occurs when high volumes of saliva are not the main
problem, rather normal salivation is difficult to manage. The relative sialorrhea is due to impairment of the
oro-pharyngeal phase of swallowing or paresis of the
orbicularis oris musculature causing drooling. It is a
complication of many pathological central nervous
system conditions: bulbar amyotrophic lateral sclerosis (ALS),2 Parkinson's disease (PD),3 multiple sclerosis, stroke, brain injuries and cerebral palsy.
Sialorrhoea may not only produce embarrassment
and handicap, but also portends morbidity as a result
of facial skin maceration, choking, aspiration and
pneumonia. Salivary secretion is regulated via a reflex
arch: the afferent branch consists of chemoreceptors
in taste buds and mechanoreceptors in the periodontal ligament, afferent innervations of cranial nerves V,
VII, IX and X. The salivary nuclei are located in the
medulla oblongata and efferent influences are mainly
parasympathetic via cranial nerve VII which control
the submandibular, sublingual, and other minor
glands, and IX which influences the parotid gland.
Sialorrhea is known to be difficult to treat: management can be conservative or more invasive: conservative treatments include changes in diet or habits, oralmotor exercises, intra-oral devices such as palatal training devices, and medical treatments such as anticholinergic drugs or botulinum toxin injections; more
invasive treatments include surgery or radiation.
Acetylcholine is the neurotransmitter linking the
nerve terminal to the salivary glands. Blocking the
cholinergic stimulation of these glands has been
demonstrated to decrease salivary production. Anticholinergic topical agents (scopolamine and tropicamide) and oral agents (glycopyrolate) combined render the treatment probably effective; they are associated with troublesome side effects.1
Botulinum toxin (BTX) is a neurotoxin which selectively inhibits cholinergic neurotransmission. This property has lead recently to its use in the clinical management of relative sialorrhoea.2, 3 In particular, the
BTX has found application for sialorrhea in PD,3
Figure 1. – Scheme of the sites of BTX injections.
ALS 2 and in cerebral palsy. As for stroke treatment of
sialorrhea with BTX injection, only a case report has
been published.4 There is no experience of sialorrhea
treatment in patients with spinal cord injury (SCI)
published. In this paper we describe a case of BTX
injection in parotid gland to treat relative sialorrhea in
a patient affected by cervical SCI.
Case
A 51-year-old woman with tetraplegia due to trasverse
mielitis with ascending bulbar lesion, occurred 3
years ago. The spinal cord lesion was complete (ASIA
A) with neurological level C2; in addition she had a
Critical Illness Polyneuropathy. She had a fenestrated
cuffed tracheostomy tube for aspiration and used a
non-invasive positive pressure ventilator in the evening and night. Because of a severe dysphagia due to
an ascending bulbar lesion she was fed through percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG); saliva was
not swallowed and it was necessary to aspirate the
mouth periodically throughout the day and night.
The patient had a high degree of dependence (SCIM
17/100). Transdermally scopolamine was administe-
157
Figure 2. – Time course of the modification of salivary aspirations in relation to BTX injections in the parotid glands. A) in the evening (from
6 to 10 p.m.) and B) in the morning (from 8 to 12 a.m.). Note that the number of salivary aspirations is not only higher in the evening then in
the morning at pre-treatment time, but it also leads to a larger decrease after treatment.
red to reduce salivation (1.5 mg, duration 72 hours)
for about 3 years; there was a good response to the
drug in the first months of application followed by a
progressive loss of efficacy over time. Her caregiver
reported that the salivation increased considerably in
the evening and at night coinciding with the application of a non-invasive positive pressure ventilator and
the many aspirations of saliva necessary to avoid the
drooling, resulted in poor quality of sleep both for the
patient and caregiver.
Treatment
As anticholinergic drugs treatment were not actually
effective, to reduce drooling, the use the BTX injection into the salivary glands was introduced. Both
side parotid glands were injected with a dose of 40
UI of BTX type A (Onabotulinum toxin) per side at
a dilution of 100 UI/ml. The patient was placed
supine and the skin overlying the parotid gland
region was cleaned; a 26 G needle was inserted at
about 1 cm deep and a volume 0.05-0.06 ml was
injected through the skin in 7 sites per side. The
injections were localized on the preauricular portion
of parotid gland, behind the angle of the ascending
mandibular ramus, and then into the infero-posterior portion of the gland, lying just before the
mastoid process along the posterior edge of masseter
muscle (Figure 1).
Evaluation
To quantify the problems due to the hypersalivation
the caregiver was asked to note how many salivary
aspirations he applied during day and night. The
diary was kept from 10 days before, to 3 months after,
the treatment with BTX injection into the parotid
glands. The diary showed the value of the number of
salivary aspirations from 6 to 10 p.m. and from 8 to
12 a.m. for 9 days before treatment, the 2 weeks, 1
month and 2 months after treatment. The findings
were averaged and a mean±SD was calculated; a t test
was applied and the findings were significant at
p<0.05.
Results
A reduction in the number of salivary aspirations was
observed from the second week after the treatment
and continued into the second month. Later, between
the second and the third months after injection, an
increase was observed although if the values are still
lower than the pre-treatment ones (Figure 2). The
caregiver reported a decrease in the aspirations needed in the evening and night time allowing an improved quality of life for him and his wife. The reduction
in the number of salivary aspirations is significant
from the second week in evening time (from 18.7±9.1
to 10.7±6.3; p=0.045), but not in the morning (from
6.6±3.3 to 4.8±3.4; p=0.178); although the reduction
of salivary aspirations number both in the evening
and in the morning was significant after 1 month
(18.7±9.1 to 7.2±3.4; p=0.0025; and 6.6±3.3 to
2.4±1.7; p=0.005).
Discussion
Sialorrhea is not a typical symptom observed in
patients suffering from SCI, although dysphagia is a
relatively common secondary complication that
occurs after acute cervical SCI: in particular tracheostomy and mechanical ventilation are significant factors associated with dysphagia.5, 6 This report describes a patient with cervical spinal cord lesion, with an
ascending bulbar involvement associated to the tetraplegia. In particular she was suffering because of the
increasing drooling in evening-night time, when a
mechanical ventilator was applied; this hypersalivation obliged the caregiver to apply frequently a mouth
aspiration resulting in discontinous sleep.
158
In this case, BTX injection into parotid glands was
effective in reducing the trouble. The time required
to reduce drooling after treatment coincides to the
known time course of BTX effect.7 To quantify the
problem due to hypersalivation and evaluate the BTX
injection effect, instead of measuring the salivary
volume, a diary of salivar mouth aspiration was used.
No side effects were observed after BTX.8 The severe
sialorrhea was mainly due to the disphagia, but the
presence of tracheostomy and the application of
mechanical ventilator caused and further worsening
of hypersalivation.
Conclusion
In the case reported BTX injection into Parotid
glands was effective in reducing hypersalivation in a
cervical SCI person, affected by relative sialorrhea
promoted by mechanical ventilator application.
The efficacy of treatment was supported by an indirect measure of hypersalivation, based on drawback
on daily activity.
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159
Il ruolo del neuropsicologo in una
Struttura Territoriale di Riabilitazione Adulti
C. Stea, A. Giovagnoli, E. Fragiacomo, E. Zorzetto
Struttura Semplice Dipartimentale di Riabilitazione Adulto (SSDR), Distretto Sanitario N° 4, Azienda per i Servizi
Sanitari N° 1 Triestina, Trieste, Italia
Introduzione
In questi anni è cresciuta in modo esponenziale l’attenzione sulla questione della continuità terapeutica
ed assistenziale anche in campo riabilitativo ed i progressi della medicina negli ultimi anni, soprattutto per
quanto riguarda la terapia intensiva e le tecniche di
rianimazione, hanno portato a un sensibile incremento di sopravvivenza dopo danno cerebrale grave. Una
delle domande che ci si pone è quali siano i migliori
percorsi abilitativi/riabilitativi che queste persone
debbano fare per poter raggiungere, nonostante la
disabilità, la massima autonomia possibile e il maggior
grado di partecipazione/inclusione sociale e quali
professionalità siano necessarie per consentire che il
progetto riabilitativo individualizzato possa essere
realizzato nella sua globalità.
Qui in particolare si esamina il ruolo del neuropsicologo nella fase estensiva della riabilitazione all’interno
di una Struttura Territoriale di Riabilitazione Adulti
(18-64 anni) in integrazione con l’equipe riabilitativa
del Servizio (medici fisiatri, fisioterapisti, logopedisti,
terapisti occupazionali), e con la parte sociale rappresentata dai Servizi Sociali del Comune. L’obiettivo è
di verificare l’impatto che questo tipo di professionalità ha, descrivendo il tipo ed il numero di interventi e
misurandone in qualche modo la bontà in termini di:
1) percentuale di persone istituzionalizzate in carico
alla nostra Struttura con disabilità grave/gravissima
(Disability Rating Scale 1 nel range che va dalla
disabilità grave = 12 a stato vegetativo grave = 29)
versus numero di persone che nonostante la disabilità vivono al proprio domicilio (o nuova abitazione, priva di barriere architettoniche) con adeguato
supporto sanitario ed assistenziale, grazie ad un
progetto individualizzato;
2) numero (percentuale) di prese in carico integrate
all’interno dell’Equipe Multidisciplinare dell’Handicap (EMH) (legge 104/92);
3) numero (percentuale) di persone seguite dalla
Struttura per cui è stato redatto un progetto riabilitativo individualizzato;
4) numero di persone (percentuale) che sono state
valutate dal punto di vista psicologico e neuropsicologico;
5) numero di persone che, a seguito della valutazione
psicologica e neuro-cognitiva, hanno fatto un per-
corso terapeutico/riabilitativo in base alla sintomatologia emersa.
Materiali e metodi
Per poter analizzare il lavoro svolto dal neuropsicologo, è stato selezionato un campione di 74 soggetti
afferiti alla Struttura Semplice di Riabilitazione Adulto del Distretto Sanitario N. 4 negli ultimi tre anni,
tuttora in carico alla Struttura. Sono stati inclusi soggetti che avevano almeno uno dei seguenti requisiti:
1) presenza di invalidità civile e/o certificazione di
handicap;
2) casi definiti complessi per la presenza di disabilità
molto importante (Disability Rating Scale con
range da 12 a 29) e/o co-presenza di più patologie,
con l’aggravante di problemi di carattere socioambientale (ad es. assenza di una rete famigliare
e/o amicale, presenza di un amministratore di
sostegno, importanti problemi economici);
3) assenza di invalidità civile ma presenza di grave
malattia con importanti esiti dal punto di vista psicologico (ad es. patologie oncologiche).
È stata fatta quindi un’analisi dell’attività svolta con i
soggetti da parte del neuropsicologo, attraverso la lettura dei diari di intervento e degli interventi integrati
su ognuna delle cartelle cliniche dei 74 pazienti. Gli
interventi eseguiti dal neuropsicologo sono stati di
due tipi:
– diretto: valutazioni neuropsicologiche e psicologiche, colloqui psicologici clinici, psicoterapia individuale, psicoterapia famigliare;
– indiretto: partecipazione all’EMH con parte attiva
nella stesura del progetto riabilitativo/abilitativo
individualizzato della persona disabile ed alle reti
con tutti gli operatori coinvolti nel progetto.
Il progetto può comprendere interventi di tipo: abilitativo (centri semi-residenziali), formativo (corsi di
formazione, scuola ecc.), di residenzialità, di sostegno
alla domiciliarità ed alla socialità (ad esempio contributi economici, budget di salute) ed interventi di
inserimento o re-inserimento lavorativo. In base alle
problematiche presenti, viene scelto il case-manager
del progetto che in molti casi è il neuropsicologo. Gli
interventi del neuropsicologo sono svolti sia presso
160
l’ambulatorio della Struttura sia, se necessario, al
domicilio della persona disabile. Per la valutazione e
lo screening psicologico e neuropsicologico vengono
utilizzati test psicologici e neuropsicologici standardizzati 2.
Risultati
La media di età del campione è di 40,16 anni; 69 soggetti hanno un riconoscimento di invalidità civile (46
con la percentuale del 100%, 10 superano il 74%); 66
dei 69 soggetti hanno il riconoscimento di handicap
con la legge 104/92; 12 dei 69 soggetti hanno la legge
68/99. Dei 74 soggetti inclusi nel campione, 54 hanno
una Disability Rating Scale in un range tra 12 e 29, 51
(94,5%) vivono a domicilio, 61 pazienti (82,4%) sono
stati seguiti in modo integrato all’interno dell’EMH;
per 57 pazienti (77%) è stato redatto e messo in atto
un progetto individualizzato. Il neuropsicologo ha
valutato 58 pazienti (78,3% del campione), attraverso
uno o più colloqui clinici e somministrando una batteria di test neuropsicologici, e/o scale di livello intellettivo e/o test psicologici (BDI-II; STAI Y1 Y2). Dei
58 soggetti valutati 28 avevano deficit cognitivi, 20
deficit cognitivi associati a disturbi psicologici
(depressione e/o ansia), 4 avevano solo disturbi psicologici (depressione e/o ansia).
Di questi 52 pazienti, 43 sono stati trattati in base alla
sintomatologia emersa. Negli ultimi 3 anni nella Struttura Semplice Dipartimentale di Riabilitazione Adulto
del Distretto Sanitario N. 4 sono state eseguite 961
valutazioni psicologiche e neuropsicologiche; sono
state create 751 équipe multidisciplinari dell’handicap
e in 446 il neuropsicologo era presente e parte attiva
del progetto riabilitativo.
Discussione
Le persone con disabilità in fase estensiva della riabilitazione necessitano di un progetto individualizzato
che richiede una miriade di interventi necessari alla
realizzazione dello stesso, un progetto, che il più delle
volte, è senza “scadenza”; infatti le persone con disabilità importanti, prese in carico da un Servizio Territoriale, vengono spesso seguite per tutta la vita. Le
attività svolte dal neuropsicologo hanno l’obiettivo di
consentire alla persona disabile di poter mantenere,
ove possibile, la vita lavorativa, sociale e di relazione e
di contrastare l’istituzionalizzazione di persone anche
con disabilità gravissime ma ancora in grado di autodeterminarsi 3. La valutazione globale delle difficoltà
psicologiche e neuropsicologiche della persona disabile diventa quindi una variabile importante nella stesura del progetto riabilitativo individualizzato, poichè
tiene in considerazione le potenzialità ed i limiti della
persona, monitorandone miglioramenti o peggioramenti attraverso l’utilizzo di strumenti in grado di
dare risposte oggettive basate su misurazioni scientifiche, sempre in integrazione con l’équipe multidisciplinare, garantendo, durante tutto il percorso ove
necessario, interventi diversificati ed attivando per-
corsi riabilitativi appropriati basati sull’evidence-based
medicine 4.
La possibilità di intervenire al domicilio della persona
si è dimostrata una delle variabili determinanti al contrasto del rischio di istituzionalizzazione. Il lavoro
preso in esame negli ultimi tre anni mette in evidenza
i buoni risultati ottenuti nonostante il livello di disabilità del campione, soprattutto osservando la bassa
percentuale di istituzionalizzazione delle persone
(anche con disabilità gravi) afferenti al nostro Servizio
4,5% contro il 14,66% in Italia (dati Istat 5 su percentuale istituzionalizzazione di persone disabili in fascia
di età 18-64). Per 58 pazienti su 74 soggetti è stato
ritenuto necessario un approfondimento diagnostico
psicologico e neuropsicologico.
Conclusioni
Come elencato nei risultati, si sono evidenziati disturbi neuropsicologici e/o psicologici su 52 dei 58
pazienti valutati. La percentuale di disturbi di natura
neuropsicologica e psicologica del campione è risultata pari al 70,2%. Vi è quindi un’altissima incidenza di
disturbi di natura psicologica e neurocognitiva nelle
persone disabili, prese in esame in questo studio, che
afferiscono al nostro Servizio. L’alta percentuale di
persone seguite all’interno dell’EMH in integrazione
con l’équipe riabilitativa e i Servizi Sociali (82,4%),
l’altrettanto numero significativo di progetti individualizzati (57 su 61 casi seguiti all’interno dell’EMH)
in base anche alle valutazioni eseguite dal neuropsicologo (961 nel periodo preso in considerazione in questo studio), la significativa percentuale di persone
trattate (52 pazienti su 43 hanno fatto un percorso
terapeutico, 82,6%), il numero di équipe a cui il neuropsicologo è stato chiamato a partecipare (446 negli
ultimi tre anni su un totale di 751 équipe), ci consentono di affermare che questa figura professionale
assuma sempre più, in tema di disabilità, un ruolo
fondamentale all’interno di una Struttura di Riabilitazione ed un punto di riferimento per la persona disabile, ovviamente sempre in integrazione e cooperazione con le altre figure professionali dell’equipe riabilitativa coinvolte nel progetto riabilitativo individualizzato.
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161
Early mobilization of critically ill patients:
a pilot study
L. Tedesco 1, M. Grasselli 2, A. Lucchini 2, D. Bonaiuti 1
1Physical
2Intensive
Medicine and Rehabilitation Department, S. Gerardo Hospital, Monza, Italy
Care Unit, S. Gerardo Hospital, Monza, Italy
Introduction
The growing increase in survival and critically ill
patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU)
and, on the other hand, the increase in mortality due
to complications and disability in survivors pose the
urgent need to improve treatment, care and rehabilitation in these patients.
Studies in literature show the evidence of the effectiveness of early mobilization of these critically ill
patients, with multidisciplinary programs of care and
rehabilitation to interrupt the vicious circle “ventilation – sedation – delirium – muscle weakness”. Particularly, a few years ago, some authors 1-2 have documented the efficacy of early mobilization in critically
ill patients and published protocols for the progressive mobilization already since the first 48 hours of ventilation, care delivery and easily applicable, demonstrating a reduction of the duration of the ventilation
and the faster recovery of the upright position of the
patient. In Italy, however, these behaviors are not yet
common in practice.
In the ICU it needs a profound change in the care
organization that must be oriented more to the recovery of functional mobilization of the patient, with an
interdisciplinary work that would reduce the fears of
patients but also of all staff: physicians, nurses and
physiotherapists.
This communication aims to be the presentation of a
pilot study designed to implement a program of early
mobilization of patients admitted in the Intensive
Care Unit, in a general hospital.
The aim of the study, which includes all patients
undergoing mechanical ventilation, is:
– to evaluate the feasibility and safety of early mobilization of critically ill patients, monitoring, in the
latter case, such as adverse events, the changes in
PA (increased systolic, diastolic decline), O2 saturation <80%, the removal or unplanned extubation;
– to evaluate the effectiveness in reducing complications and the length of stay in ICU;
– to evaluate the motor and functional improvement
after one year;
– to assess costs-effectiveness.
We took into account the international guidelines and
protocols in critically ill patients reported in the literature and then programmed the protocol of mobilization and the criteria for the inclusion of critically ill
patients admitted in the intensive care, besides the
assignment of tasks to different health professions
(physiotherapist, nurse, doctor). Finally, meetings of
appropriate training were organized for all operators.
We also selected and acquired aids and equipment
more appropriate for our objectives (progressive
mobilization, lifters that help the patient to collaborate in achieving a standing position and then his
walking safely, cycle ergometers, functional electrical
stimulators).
For the prevention and containment of depleting
muscle it was implemented a protocol, such as from
the literature:3 exercises of mobilization for upper
and lower limbs with bicycle ergometer, and electrical
stimulation combined 4 and gradual progressive
mobilization to up right position with mechanical
bed.
The protocol chosen for the verticalization of the critically ill patient includes an algorithm in 11 steps,
which start by lifting the head from the bed 45
degrees, move on to the partially sitting position, the
postural changes, in the upright position and then to
walk with specific aids.5 The progression from one
step to another is guaranteed safe and secure relating
to the following parameters: PaO2/FiO2, O2 sat, FC,
PA, already used in the literature.6
More particularly, the mobilization for critically ill
patients can be performed in two ways:7
1) if the patient is not conscious (or sedated):
– analytical passive mobilization carried out by
the physiotherapist;
– ergometer applied by the physiotherapist, which
regulates the speed and duration, and then
managed from the nurse;
– functional electrical stimulation applied by the
physiotherapist, which regulates the frequency,
stimulus, intensity, and then managed from the
nurse;
2) if the patient is conscious:
– analytical assisted active mobilization: made by
the physiotherapist;
162
– ergometer: applied by the physiotherapist,
which regulates the speed, strength and duration, and then managed from the nurse:
– vertical and postural changes (the first time and
in critical patients managed by the physiotherapist, then by the nurse) according to the PUMP
program:1
– sitting in bed
– sitting on the edge of the bed
– transferring to the chair: assisted and then in
autonomous way walking.
Everyday the lack of contraindications (instability
onset, treatment with catecholamine) to the progress
of this mobilization program should be monitored.
Results and discussion
The outcomes measured in this study, compared with
historical data specific to the intensive care unit of the
same hospital, are: length of stay in hospital and in
ICU, hospital infections, pneumonia by ventilation,
functional disability at the hospital discharge. From
these results can also be carried out evaluations on
the cost effectiveness of applied assistance program,
also calculating the potential savings with regard to a
day of reduction of hospitalization in patients , in
non-ventilated and ventilated ones.
Conclusion
The protocol of this pilot study become important
and would overcome the inadequate penetration in
Italian hospitals of early mobilization of critically ill
patients, even though many studies have been published in the literature on the effectiveness of progressive and standardized mobilization in ICU.
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163
Natural fibre reinforced biocomposites
for potential applications in orthotics
M. Tofani 1, F. Sarasini 2, J. Tirillò 2, C. Santulli 3, D. Puglia 4, R. De Santis 1, B. Piacenti 1, M. Paoloni 1
1Department
of Anatomical, Histological and Forensic Sciences, Sapienza University of Rome, Rome, Italy
of Chemical Engineering and Materials Science, Sapienza University of Rome, Rome, Italy
3“E. Vittoria” Institute of Architecture and Design, University of Camerino, Ascoli Piceno, Italy
4Department of Civil and Environmental Engineering, University of Perugia, Terni, Italy
2Department
Introduction
Derived form the Greek word “orthos” that means
“to make straight”, orthoses have been used for thousands of years 1, 2 and currently three terms are often
used interchangeably, namely splint, brace, and orthosis, while support is considered a synonym for all
three terms. Orthoses can serve multiple functions,
including controlling, correcting, facilitating, limiting,
or inhibiting motion of the extremities or spine.
Orthoses can also substitute for weak or paralyzed
muscles and reduce muscle spasticity.3 Metals and
plastics are the most common materials in modern
orthotics. Material selection is strictly dependent on
the function to be performed by the orthosis and the
most important material characteristics comprehend
strength, stiffness, durability, weight, corrosion resistance and the ease with which they can be used and
manufactured. Interestingly, while materials changed
dramatically especially during the 20th century, the
underlying design concepts remained almost constant. The advancements were not the consequences
of focused research but rather by-products of the
rapid developments in military and aerospace technology through five different wars, as recently highlighted by Fess.2
One of the major breakthrough was the introduction
of thermoplastics in the 1970s, which improved
cosmetics and circumferential control because of
their greater adaptability to complex anatomical shapes. In general, plastics are ideal for this kind of
application, being non-toxic, lightweight and generally unaffected by body fluids. Both thermoplastics and
thermosets are used in the orthotics field, although
thermoplastics are more common for custom-fabricated orthoses.
In addition to wars, over the last few years, the depletion of petroleum resources coupled with the adoption of stricter environmental regulations have stimulated the search for alternative materials and products
with the lowest possible environmental ‘footprint’
with a focus on renewable raw materials that can be
processed with lower energy consumption require-
ments, as found within the class of natural fibre composites (NFCs).4, 5 There are several of advantages
that natural fibres can provide compared to synthetic
ones. Just to name a few: natural fibres are sustainable, biodegradable, environmentally friendly and lighter than synthetic reinforcement. The last trend in
biocomposites is represented by the use of biopolymers. Bioplastics represent a wide spectrum of thermoplastics that are obtained from biological resources and fossil resources, or combinations of both. A
bioplastic may be biobased and/or biodegradable,
that is, it maybe a biopolymer derived from nature
and/or a polymer that can return to nature.
In this framework, this experimental work aims at
establishing a new model for the design of splints or
supports that manages to combine economical with
environmental aspects without compromising the
effectiveness of the product for the patient’s health.
In detail, this work sets out both the possibility of
using natural fibres as reinforcement of a petroleumbased bioplastics, namely polycaprolactone (PCL),
for the production of composites with lower environmental impact to be used in orthotics and the comparison of the mechanical properties of these new biocomposites with those of commercially available
materials used in the same field. Splinting materials
based on polycaprolactones were first introduced in
the mid to late 1970s and the first of these new materials, Polyform and Aquaplast, were instant successes.2
The aim of the present research is to determine the
tensile characteristics of three different natural fibres,
as compared to those of commercial petroleum-derivate materials, commonly used in orthoses production.
Polycaprolactone (PCL) Capa™ 6500 was kindly
supplied by Perstorp. Three different natural fibres
were used, namely sisal (Agave sisalana), coir (Cocos
nucifera) and hemp (Cannabis sativa), kindly supplied by Gruppo Fibranova Srl. PCL composites
were manufactured through a two-stage process
involving extrusion and injection moulding with three
164
Figure 1. – Tensile strength of PCL composites as a function of
fibre weight content.
Figure 3. – Shore D hardness of PCL composites as a function of
different amount of natural fibres, namely 10, 20 and
30 wt%.
Tensile tests were performed using a crosshead speed
of 5 mm/min by means of a Zwick/Roell Z010 according to ASTM D638 with a gauge length of 30 mm.
The measurements were performed at room temperature and at least five samples per each composite type
were tested. Hardness measurements (Shore D) were
performed according to ASTM D-2240, using an
Instron Shore Model S1 Digital Durometer. The
hardness value for each sample was calculated as the
average of 30 measurements at room temperature.
Similar tests have been carried out on samples of neat
PCL and on two commercial products commonly
used in orthotics, namely Orfit ® Eco Nat and
Rolyan® Aquaplast® ProDrape-T.
Figure 2. – Young’s modulus of PCL composites as a function of
Results
As a general comment, the results of tensile testing
highlight that the addition of natural fibres is
responsible for a significant increase in both the tensile strength and Young’s modulus of the composites
compared to the neat matrix (Figures 1, 2). The
exception is represented by coir fibres that did not
allow the composites to attain strength values higher
than those of the PCL matrix irrespective of the
fibre content. An almost constant value was found
with increasing fibre content, which is undoubtedly
comparable to the one of commercial materials
(13.02 MPa for Orfit and 19.46 MPa for Rolyan)
anyway.
The best mechanical properties were found for composites reinforced with sisal fibres at a content of 30
wt%, with maximum values of tensile strength and
Young’s modulus equal to 33.85 and 1496.33 MPa,
respectively. The presence of natural fibres involved
however a decrease in the elongation at break of the
composites compared to the neat matrix and the
commercial materials, highlighting the following rank
in descending order: neat PCL>coir>hemp>sisal passing from values higher than 600% to a minimum of
6.85% for composites with 30 wt% of sisal fibres.
Hardness of composites materials was less affected by
the addition of natural fibres exhibiting values in the
range of 54-58, which are similar to the ones of commercial materials (54.76 for Orfit and 57.57 for
Rolyan) (Figure 3).
Discussion
The tested biocomposites clearly showed better or
comparable characteristic values than the commercially available materials. Besides the typical increase
in stiffness (>60%), a significant increase in strength
(>40%) can be observed for sisal fibre reinforced
composites. The increase in modulus is typical of
composite materials based on thermoplastic matrices,
where the stiffness of fibres considerably hinders the
mobility of polymeric macromolecules that is responsible for plastic deformation.
The variety of natural fibres has a fundamental
influence on tensile strength and Young’s modulus.
Within the fibres investigated, sisal seems to achieve
the highest improvements. The obvious reinforcing
effect is caused by the fibre performance. The fibre
properties differ depending on the fibre geometry
and, moreover, due to the varying chemical composition of natural fibres (e.g. cellulose, hemicellulose,
lignin, pectin, etc.), the orientation of the cellulose
and diverse structural defects along the fibre length, a
wide distribution of their mechanical properties can
be observed. Coir fibres have the lowest mechanical
values being more ductile than sisal and hemp fibres
that show a brittle behaviour resulting in composites
with lower elongation at break.
Other fundamental parameters controlling the stiffness and, to a greater extent, the tensile strength of
composites are the fibre/matrix adhesion and the
fibre aspect ratio (length/diameter). In this regard,
sisal and hemp fibres are expected to exhibit a better
interfacial adhesion due to a rougher surface morphology that allows for a stronger mechanical interlocking effect with the matrix. In addition, hemp and
sisal fibres are subject to fibrillation more often than
coir fibres, with the highest tendency shown by sisal
fibres. The decrease in fibre diameter with processing
165
causes an increase in fibre aspect ratio. It is clear that
with an increasing aspect ratio, the composite
strength increases as well, as the participated fibre
surface is larger and the stress is divided by a larger
area. As a result, higher amounts of stress can be transferred without fracture.
Conclusion
The results confirm that the addition of natural fibres
to a biodegradable matrix (PCL) allows for significant
improvement of the mechanical behaviour of the
resulting composites compared to commercially available materials used in ortothics, thus proving their
potential application in the fabrication of orthotic
devices. Nevertheless, it seems necessary to both
demonstrate the effectiveness of biocomposites-based
orthoses through a proper clinical experimentation
and to investigate the most cost-effective manufacturing process.
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166
Problematiche riabilitative in fratture
patologiche multiple da iperparatiroidismo.
Caso clinico
R. Tramontozzi 1, A. Antonaci 1, S. Franz 1, P. Martinez 1, A. Selvanetti 1, A. Santonati 2
1UOC
Medicina Fisica e Riabilitazione, Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata, Roma, Italia
Endocrinologia, Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata, Roma, Italia
2UOSD
Introduzione
L’obiettivo di questo lavoro è di illustrare la complessità e rarità di un caso clinico che ha coinvolto la
nostra equipe e ha rafforzato il principio che il Fisiatra si confronta spesso con settori della medicina
ampiamente vari, che richiedono notevoli competenze
cliniche.
Materiali e metodi
A fine dicembre 2013 accedeva al Pronto Soccorso
del nostro Nosocomio un uomo dell’età di 41 anni, di
nazionalità colombiana, per la comparsa di algie alla
coscia destra con impotenza funzionale che rendeva
difficoltosa ma possibile la deambulazione; non riferiva traumi. Veniva sottoposto ad Rx del bacino e della
colonna lombo-sacrale e a visita neurochirurgica
(NCH). Dopo trattamento analgesico le sue condizioni miglioravano e veniva dimesso con diagnosi di
lombo-cruralgia destra e con indicazione ad eseguire
esame RMN della colonna lombosacrale.
Nel mese di gennaio 2014, venti giorni dopo circa, il
paziente si è ripresentato presso il Pronto Soccorso
del nostro Nosocomio per la comparsa di una coxalgia bilaterale ingravescente con deficit della deambulazione e dorso-lombalgia.
Veniva sottoposto a valutazione clinica, esami ematochimici e ricoverato in un reparto di Medicina per
riscontro di ipercalcemia. Nei giorni successivi eseguiva TC della colonna dorso-lombare, TC del bacino e
TC del torace. Si evidenziava lesione espansiva del
peduncolo destro di D5 estesa alla lamina posteriore
con interruzione della corticale e invasione del tessuto
osseo nel contesto dello speco vertebrale, con lateralizzazione a sinistra della corda midollare (Figura 1);
presenza di frattura sottocapitata di femore destro e
sinistro con aree di displasia cistica della corticale
mediale; tiroide aumentata di dimensioni a carico del
lobo destro con grossolana formazione nodulare solida di circa 3,5 cm con compressione del tessuto
ghiandolare di destra (Figura 2).
Gli accertamenti ematochimici evidenziavano valori
elevati della calcemia (15,80 mg/dl), dell’ormone
paratiroideo (PTH) (398,00 pg/ml) ed ipofosfatemia
(2,2 mg/dl).
Il trattamento farmacologico iniziale è stato il seguente: idratazione con soluzione fisiologica per via endo-
venosa, furosemide 1 fiala per due volte al giorno per
via endovenosa fino a normalizzazione della calcemia,
acido zoledronico 1 fiala per via endovenosa in unica
somministrazione.
Veniva inoltre eseguita ecografia tiroidea e paratiroidea che confermava la presenza di una formazione
nodulare a carico della ghiandola paratiroide inferiore
destra.
Il paziente veniva quindi sottoposto immediatatamente a paratiroidectomia inferiore destra ed emitiroidectomia destra ed in seguito, all’inizio del mese di febbraio, a osteosintesi delle fratture di femore con viti
di Asnis.
In un secondo tempo è stata effettuata una biopsia
della lesione osteolitica di D5 con riscontro di tumore
bruno e quindi laminectomia decompressiva di D5D6 associata ad artrectomia dell’articolazione costo
vertebrale destra.
All’esame istologico la formazione paratiroidea risultava essere un adenoma atipico.
L’adenoma atipico 1 è una condizione rara che, dal
punto di vista morfologico, rappresenta una formazione intermedia tra l’adenoma benigno e il carcinoma. Il termine atipico è stato introdotto per descrivere un sottogruppo di tumori delle paratiroidi che
dimostrano alcune delle caratteristiche di carcinoma
(fibrosi, atipie cellulari, attività proliferativa elevata)
ma senza evidenza di crescita invasiva (vascolare,
capsulare e parenchimale).
I casi diagnosticati all’istologia come adenomi atipici,
possono essere differenziati da carcinomi solo sulla
base del follow-up clinico, che deve avvenire in tempi
ristretti in considerazione della naturale evoluzione di
molti carcinomi delle paratiroidi. L’unica caratteristica che permette una diagnosi incontrovertibile di carcinoma è un’evidenza macroscopica di invasione dei
tessuti molli.
Il tumore bruno 2 è una lesione ossea uni o multifocale che rappresenta lo stadio terminale della patologia ossea derivante dall’iperparatiroidismo (incidenza 1,5-1,7% nell’iperparatiroidismo secondario). Non
è un processo neoplastico, ma l’espressione di un processo di riparazione cellulare. Si presenta con focolai
emorragici, talora associati a microfratture, accumuli
di emosiderina, macrofagi, fibroblasti e cellule giganti
osteoclastiche.
167
Figura 1.
Figura 2.
All’inizio del mese di marzo 2014 il paziente è giunto
presso il nostro Reparto per la prosecuzione delle
cure e trattamento riabilitativo. L’indice di Barthel
all’accettazione corrispondeva ad un valore di 37,
mentre la Numeric Rating Scale (NRS) per il rachide
e le anche ad un valore di circa 8.
Inizialmente il paziente è stato sottoposto a percorso
riabilitativo con lo scopo di recuperare l’autonomia
nelle AVQ, ridurre la rachialgia, recuperare l’allineamento posturale. La rieducazione alla deambulazione
in questa fase non era possibile, per via del carico
ancora proscritto e per la persistenza della coxalgia
bilaterale. Le metodiche impiegate sono state le
seguenti: metodica secondo Mezieres per il recupero
dell’allineamento, correnti antalgiche TENS in sede
dorso-lombare, ricondizionamento muscoloscheletrico e cardiovascolare, in preparazione alla stazione
eretta. Il paziente era in possesso di ortesi spinale a
tre punti, prescritta dal neurochirurgo.
Dopo circa una settimana, previo controllo radiografico delle anche, veniva concesso un carico progressivo e a tolleranza dal chirurgo ortopedico operatore. Si
procedeva quindi al recupero delle capacità deambulatorie e dello schema del passo con ausilio di deambulatore fornito di appoggio antibrachiale per una
migliore gestione e razionalizzazione del carico.
Inoltre è stato eseguito un monitoraggio clinico ed
ematochimico continuo; ogni settimana il paziente
veniva sottoposto a controllo della calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina, PTH e vitamina D3. Le valutazioni endocrinologiche sono state seriate e la terapia
farmacologica praticata prevedeva: Ca carbonato 500
mg 1 cp per quattro volte al giorno, calcitriolo 0,25
mcg 1 cps per due volte al giorno, Pantoprazolo 20
mg 1 cp al giorno, colecalciferolo 10.000 UI 30 gocce
una volta alla settimana, enoxaparina sodica 4000 1 fl.
s.c. al giorno, acido zoledronico 1 fl. per via endovenosa (seconda somministrazione a distanza di un
mese dalla prima), tramadolo 22 gocce per tre volte al
giorno, paracetamolo 1000 mg 1 cp al bisogno.
Il paziente si è stabilizzato ben presto sui seguenti
valori ematochimici: calcemia 8,5 mg/dl, fosforemia
3,4 mg/dl, fosfatasi alcalina 252 mg/dl, PTH 82,90
pg/ml, vitamina D3 19 ng/ml.
L’indice di Barthel alla dimissione era di 70 e la NRS
di 3 per la colonna e 2 per le anche.
Terminato il percorso di degenza ordinaria, il paziente ha proseguito le cure riabilitative presso il nostro
DH.
Il DH riabilitativo ha rappresentato la possibilità di
continuare a trattare il paziente e a monitorarlo per
ciò che riguardava gli aspetti trofici ossei, funzionali e
biochimici. Nell’ambito di questo periodo è iniziato
lo svezzamento graduale dall’ortesi spinale e il passaggio ad ausili per la deambulazione come i bastoni
canadesi, con estrema soddisfazione del paziente e
miglioramento del tono dell’umore.
All’accettazione in DH l’indice di Barthel era equivalente a 70 e alla dimissione a 93. La NRS era inizialmente corrispondente a 3 per il rachide e 2 per le
anche; alla dimissione presentava un valore di 0 per
entrambe i distretti.
Il paziente è stato sottoposto a controllo fisiatrico,
ortopedico, NCH ed endocrinologico ad un mese
circa dalla dimissione e ad ulteriori valutazioni di controllo programmate nel tempo.
Risultati
Nel corso di 60 giorni complessivi di trattamento riabilitativo sono stati raggiunti risultati ottimali sia dal
punto di vista funzionale che organico. Vi è stata una
progressiva consolidazione delle fratture di collo
femore ed una remissione completa della dorsalgia.
La preoccupazione principale dell’équipe è stata quella di sorvegliare scrupolosamente l’andamento delle
suddette fratture, con valutazioni cliniche e radiografiche seriate, per scongiurare una pseudoartrosi o
osteonecrosi della testa del femore. La consolidazione
delle fratture è avvenuta con lieve ritardo, ma con
evoluzione estremamente soddisfacente. Al momento
168
dell’accettazione il dolore in sede vertebrale dorsale
era elevato e rallentava comunque il programma riabilitativo. La correzione dell’allineamento posturale, il
recupero del ritmo diaframmatico, la terapia antalgica
sia fisica che farmacologica tempestivi hanno migliorato quasi subito la qualità di vita del paziente e la
compliance rispetto al percorso rieducativo.
Ad un esame TC della colonna dorsale eseguito a 40
giorni dall’intervento chirurgico si evidenziava inoltre
una iniziale tendenza alla consolidazione dell’area
osteolitica.
La terapia farmacologica volta a migliorare il trofismo nonché il metabolismo osseo ha contribuito
senz’altro all’evoluzione positiva delle lesioni ossee
e a un progressivo miglioramento della performance
muscolare.
Conclusioni
Un caso interessante e difficile da prendere in carico
soprattutto per il percorso complesso e articolato
sostenuto dal paziente e dall’équipe.
I risultati hanno mostrato che un approccio ben coordinato tra varie specialità e soprattutto l’impegno del
Fisiatra e dell’équipe riabilitativa, che hanno spesso la
funzione di trarre le conclusioni e ricondurre l’individuo il più possibile al proprio stile di vita, sono fondamentali per la riuscita di un progetto.
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169
A proposal for a Programme for power
mobility devices (PMD) selection and driving
skills training
D. Trioschi 1, 2, L. Desideri 3, R. Agusto 1, M. Malavasi 1, M. Colombo 4, 5, G. Orizio 4, G. A. Muscari 2,
F. Minardi 2, G. Spagnolin 6, C. Bitelli 1, 3
1Centro
Regionale Ausili, AIAS Bologna onlus, Az. USL Bologna, Bologna, Italy
Università degli Studi di Ferrara, Faenza, Italy
3Centro Ausili Tecnologici, AIAS Bologna onlus, Az. USL Bologna, Bologna, Italy
4Fisioterapia, Università degli Studi di Bologna, Cesena, Italy
5Az. Usl di Cesena, Cesena, Italy
6Centro Informazione Ausili Unità Spinale del Presidio di Sondalo, Az. Ospedaliera di Valtellina e Valchiavenna,
Sondalo, Italy
2Fisioterapia,
Introduction
The identification of a power mobility device (PMD;
e.g, power wheelchairs, scooter, balancing wheelchair) is a complex process which requires validated
strategies. However, in the Italian context, this process is rarely supported by validated instruments.
One of the main barriers to the introduction of validated measures in clinical settings is the possibility to
include them in well consolidated practices which are
difficult to change. For this reason, too often – and in
most clinical contexts - the identification and selection of the most adequate PMD depends almost
exclusively on the expertise of the single operator/service. Increasingly, professionals in the field of rehabilitation are requested to employ validated tools in any
phase of the service delivery process,1 from the identification and selection of the device to the evaluation
of the outcomes of the intervention.
The current research was conducted at the Regional
Centre for Assistive Technology (Centro RegionaleAusili [CRA]) in Bologna, Italy. The objective of
the research was to identify a set of internationally
validated instruments and a training circuit with a
view to develop a structured and validated PMD
assessment and training Programme. To develop the
Programme, three studies were conducted from
October 2012 to October 2013. In detail, the studies
were aimed at:
study #1: identifying a validated tool for assessing the
user’s driving skills and identify training
needs for using a PMD;
study #2: identifying the elements necessary for building a circuit for conducting a PMD training;
study #3: identifying a measure for evaluating the
outcomes of the PMD.
The three studies followed the same 2-step methodology. In the first step, for each study a systematic
review of the literature was conducted using the PubMed database employing specific inclusion/exclusion
criteria for the selection of the titles, abstract and fulltexts. In the second step, the results of each systematic review were discussed by a group of rehabilitation
professionals (n=4; 1 physiotherapist, 1 occupational
therapist, 1 social educator, 1 psychologist) and 1
PMD user. The aim of the discussion groups was to
select the most adequate tools for the CRA purposes
and design the circuit for the PMD training.
The tools identified and selected in studies #1 and #3
were adapted and translated into Italian through two
forward and one backward independent translations
and followed the international recommended guidelines.2 Once translated, the selected tools were pilot
tested. In study #1, two researchers scored independently the selected tools with 14 cases. Agreement
between researchers was employed as a measure of
reliability using weighted kappas. Kappa values greater than 0.80 were considered almost perfect,
0.61–0.80 substantial, 0.41–0.60 moderate, 0.21–0.40
fair and <0.20 poor. The tool was considered reliable
if all the kappas fell into the range of 0.40–0.60.
In study #3, 15 users were recruited and asked to
complete the selected tool. Face validation was assessed by asking the users “Do you think that this tool is
suitable for exploring the impact of your PMD on
your participation?”. Convergent validation was also
evaluated to assess whether the construct behind the
Italian version of the selected tool correlates with a
well-validated tool assessing, partly, the same construct. To this end, respondents were asked to answer
both to the selected tool and to the 8 questions of the
170
Figure 1. – PMD assessment and training Programme.
Table I. – WST v. 4.2 Form Powered Wheelchairs Operated by Their Users - Italian Tanslation (see HYPERLINK "http://www.ausilioteca.org/ricerca/strumenti" http://www.ausilioteca.org/ricerca/strumenti to request
the Italian version of the form).
1
2
3
4
5
5a
6
6a
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Individual skill
Abilità individuale
Moves controller/tiller away and back
Turns controller on and off
Selects drive modes and speeds
Operates body positioning options
Disengages and engages motors
Sposti il comando di guida in avanti e indietro e infine lo rilasci
Accenda e spenga la carrozzina
Selezioni le diverse modalità (profili) di guida e le varie velocità possibili
Utilizzi i comandi per variare la postura
Inserisca e disinserisca i motori (alternativo all’item seguente)
Dia le istruzioni per inserire e disinserire i motori
Colleghi la carrozzina al caricabatterie (alternativo all’item seguente)
Dia le istruzioni per collegare la carrozzina al caricabatterie
Si sposti in avanti per 10 mt
Si sposti indietro per 2 mt
Esegua una svolta di 90° mentre sta andando avanti
Esegua una svolta di 90° mentre sta andando indietro
Giri di 180° sul posto
Si sposti lateralmente di 50 cm (con manovre combinate)
Varchi una porta a battente (in entrambe le direzioni)
Raggiunga un oggetto a 1,5 mt di altezza
Raccolga/raggiunga un oggetto da terra (es. quaderno ad anelle)
Sollevi il peso dal sedile per 3 secondi (anche un lato per volta)
Si trasferisca su una panca e ritorni sulla carrozzina
Si sposti in avanti per 100 mt
Eviti degli ostacoli in movimento (es. percorso a zig zag)
Salga su una superficie con una pendenza di 5° (circa 8%)
Scenda da una superficie con una pendenza di 5° (circa 8%)
Salga su una superficie con una pendenza di 10° (circa 17%)
Scenda da una superficie con una pendenza di 10° (circa 17%)
Avanzi su una superficie inclinata lateralmente di 5° (circa 8%)
Avanzi 2 mt su una superficie cedevole (es. prato)
Superi un avvallamento di 15 cm (es. buca o canalina)
Superi una soglia di 2 cm
Salga uno scalino di 5 cm
Scenda da uno scalino di 5 cm
Partendo da terra salga sulla carrozzina
Operates battery charger
Rolls forwards (10 m)
Rolls backwords (2 m)
Turns while moving forwards (90°)
Turns while moving backwards (90°)
Turns in place (180°)
Maneuvers sideways (0.5 m)
Gets through hinged door
Reaches high object (1.5 m)
Picks object up from floor
Relieves weight from buttocks (3 sec)
Transfer to and from bench
Rolls 100 m
Avoids moving osbtacles
Ascends 5° incline
Descends 5° incline
Ascends 10° incline
Descends 10° incline
Rolls across side-slope (5°)
Rolls on soft surface (2 m)
Gets over gap (15 cm)
Gets over threshold (2 cm)
Ascends low curb (5 cm)
Descends low curb (5 cm)
Gets from ground into wheelchair
Italian version of the QUEST 2.0 3 on a scale from
1.00 (‘not at all satisfied’) to 5.00 (‘very satisfied’).
The QUEST 2.0 addresses the user’s satisfaction with
the AT device according to different dimensions rela-
ted to satisfaction (Comfort, Weight, Durability,
Adjustments, Simplicity of Use, Dimensions, Effectiveness, Safety). A Spearman correlation was calculated between each item of the QUEST 2.0 and the
subscales of the selected tool. The level of significance
was set at 1%.
Results
In the first study, the Wheelchair Skill Test (WST) 4
was identified, translated into Italian and adapted to
the CRA service process (Table I). Results from pilottests showed a good agreement between professionals
with weighted kappas ranging from 0.6 to 1.
In the second study, the elements necessary for the
development of the training circuit were identified
among those cited in the existing literature reviewed.
The WST was employed as a guide for the selection
of the physical components and the design of the training circuit so to create a sort of continuity between
the assessment and training phases. In addition, on
the basis of the results of the literature review, since
the Italian traffic regulation considers the users of
PMD as pedestrians, it was designed a second training circuit recreating a real pedestrian environment
(e.g, zebra crossing, traffic lights).
In the third study, the Wheelchair Outcome Measure
(WhOM) 5 was identified, translated into Italian and
adapted to the CRA service process. The WhOM is a
two part questionnaire. The first part consists of a
semi-structured interview and the second part consists of structured questions (for more details see:
"http://millerresearch.osot.ubc.ca/resources/mobility-outcome-tools/"http://millerresearch.osot.ubc.ca/
resources/mobility-outcome-tools/). In the first part,
the client identifies participation goals both in the
home (question 1) and in the community (or outside
the home) (question 2). The client then rates perceived ‘importance’ of this goal and ‘satisfaction’ with
their current performance of this activity on a 10point scale. In the second part, the client answers
three questions and the results are recorded on the
scoring sheet.
171
From the analysis of the respondents’ opinions, the
Italian version of the WhOM resulted clear and suitable for assessing the impact of the PMD on user’s participation. From convergent validity analyses, it resulted a strong correlation between WhOM question 2
and “efficacy” as assessed by the QUEST 2.0
(rho=0.57; p<0.001), and between the second part of
the WhOM and the “comfort” as assessed by the
QUEST 2.0 (rho=0.89; p<0.001).
Discussion and conclusion
The three studies representan important step in the
development and definition of a PMD assessment
and training Programme to be implemented in routine clinical activities at CRA (Figure 1). The Programme will be further tested in the future for validity and
reliability in order to assess its efficacy in helping professionals selecting the most adequate PMD for users
with disabilities and conduct specific PMD training.
In conclusion, the Programme is intended to improve
the current selection and training practices of the
Local Health Authority (ASL) in Bologna.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Steel EJ, de Witte LP. Advances in European Assistive Technology service delivery and recommendations for further improvement.Technology and Disability, 2011;23:131-8.
Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report
measures. Spine, 2000;25:3186-91.
Demers L, Weiss-Lambrou R, Ska B. The Quebec User Evaluation of Satisfaction with Assistive Technology (QUEST 2.0):
an overview and recent progress. Technology and Disability,
2002;14:101-5.
Kirby RL, Swuste J, Dupuis D J, MacLeod DA, Monroe, R.
The Wheelchair Skills Test: a pilot study of a new outcome
measure. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
2002;83:10-8
Mortenson WB, Miller WC, Miller-Pogar J. Measuring wheelchair intervention outcomes: Development of the Wheelchair
Outcome Measure. Disability & Rehabilitation: Assistive Technology, 2007;2:275-85.
172
Effectiveness of Kinesio Taping to relieve low
back pain in elderly patients: a pilot study
C. Zanetti
Department of Public Health, Experimental and Forensic Medicine, University of Pavia, Pavia, Italy
Introduction
The Kinesio Taping technique is an economical
method with good compliance for muscular pain
treatment.1 The aim of this study is to evaluate the
Kinesio Taping analgesic efficacy on low back pain in
elderly patients.
Ten low back pain patients (7 women and 3 men)
with a mean age of 65±8, mean weight 74±11 kg and
height 159±7 cm were recruited. The kinesiotape was
applied in the lumbar area for 10 days with 10% tension and was replaced 2 times after the first application in each subject (Figure 1).
Each subject received 3 applications. Each patient
was administered the Visual Analogue Scale (VAS)
before first application and every day from the beginning to the end of the application.
The subjects’ pre-treatment mean VAS values were
Figure 1. – The Kinesio Taping application in lumbar area with
10% tension.
compared with the mean VAS values of subsequent
days of application with Student's t test for paired
samples.
Results
The pre-treatment VAS average performance was 6.5
to get to 3.6 at the end of treatment (Figure 2). There
is a significant VAS decrease (p<0.01) after the first
day of Kinesio Taping application. The decrease is
maintained throughout the period of Kinesiotaping
application (p<0.01 and p<0.001 for the 8th, 9th and
10th day). Between the beginning and the end of treatment there is a significant pain decrease (p<0.001) in
patients (Figure 3).
Discussion
Figure 2. – The pre and post treatment VAS average performance
in patients.
The data show that the kinesiotaping technique has
analgesic efficacy for low back pain patients after 24
hours from its application.
The analgesic effect is maintained during the following 9 days of application. The pain doesn't disappear: it becomes more tolerable by the patients.2 Pain
from severe becomes moderate at the end of treatment.
173
Conclusion
Due to its easy application and good compliance, the
kinesiotaping could be used to relieve low back pain.
Because of the reduced number of analyzed sample
and the lack of a control group, further studies are
needed to verify the analgesic efficacy of this technique.
References
1.
2.
Figure 3. – The VAS average performance day by day in patients.
Morris D, Jones D, Ryan H, Ryan CG. The clinical effects of
Kinesio® Tex taping: A systematic review. Physiother Theory
Pract. 2013;29:259-70.
González-Iglesias J, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA,
Huijbregts P,Del Rosario Gutiérrez-Vega M. Short-term effects
of cervical kinesio taping on pain and cervical range of motion
in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical
trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39: 515-21.
175
Authors’ Index
A
Accorinti M., 1
Actis M.V., 4, 56, 74
Addis G., 10
Agostini R., 72
Agostini V., 90
Agusto R., 169
Albera R., 8
Albesano M., 8
Allera Longo C., 10
Aloj F., 18
Antonaci A., 166
Aratti E., 82
Ausenda C.D., 10
Albanese A., 21
Ambrosone M., 102, 110, 119, 127
Ancona E., 149
B
Bacchini M., 14
Bargellesi S., 18
Bartolo M., 18
Basaglia N., 58, 151
Battisti E., 21
Beatrici M., 27
Bejor M., 24
Bergonzoni A., 151
Biella E., 33
Bisogno M.R., 77
Bitelli C., 169
Boccia G., 134
Boccia R., 134, 138
Boccia S., 138
Bonaiuti D., 18, 161
Bonfiglio L., 30
Bottigelli L., 27
Brancaccio S.R., 138
Briscese L., 30
Brugnoni G., 33
C
Cadioli M., 10
Caglio M., 97
Calandruccio M.C., 51
Calbucci L., 72
Camerano C., 36
Campagnoli M.M., 90
Campagnoli M., 97
Camuzzini N., 36
Cannata G., 67
Capacchione P., 70, 72
Cappellino F., 42, 94
Carboncini M.C., 30
Cardone M., 42, 94
Cariati M., 10
Carlone M., 8, 90
Carlucci D., 67
Carnino I., 74
Caruso F., 1
Casarella A., 51
Castellano S., 48, 51
Castioni C.A., 18
Catarci M., 153
Catitti P., 48, 62
Ceravolo C., 88
Ceresetti D., 70
Checchia G.A., 36, 54
Chesi E., 56
Chiappano G., 80
Chiari G., 14
Chiavaroli F., 58
Ciccone A., 134, 138
Colombo M., 169
Colucci M., 77
Conti M., 67
Corallo C., 21
Corrias M., 10
Creatini I., 62
Crispino F., 77
D
D’Addio O., 77
D’Agata F., 97
D’Alessandro B., 65
D'Ambrosio G., 4
Da Rold I., 82
Dalla Corte G., 119
De Fabritiis M., 67
De Santis R., 163
Del Testa K., 62
Di Giorgi L., 4
Di Leo F., 72
Di Pace A., 1
Dattola R., 1
Desideri L., 169
Desilvestri M., 70, 72
E
Esposito C., 134
F
Failla A., 94
Fazio R., 1
Federico A.M., 74
Feller S., 85
Ferrari E., 97
Ferraro C., 134, 138
Filipello V., 56
Finaldi A., 134
Fioravanti A., 67
Fiorentino A., 42, 94
Fizzotti G., 74
Foggia L., 77
Fontana B., 30
Formica M., 1
Fragiacomo E., 159
Franz S., 166
Furini F., 80
G
Gaido C., 74
Ganzaroli F., 151
Gassino V., 56
Gerini A., 156
Gianetto F., 92
Giordano N., 21
Giovagnoli A., 159
Giugliano A., 134, 138
Giugliano M., 134, 138
Grasselli M., 161
Graziano M., 134
Grimoldi L., 10
J
Jedrychowska I., 142
K
Knaflitz M., 90
I
Infante M., 146
Inzaghi M.G., 149
Inzerilli L., 1
Ioppolo F., 33
L
La Marmora E., 82
Lagorio D., 80
Lanzara C., 134
Lazzarone C., 92
Lentino C., 36
Lombardo A., 8
Lucchini A., 161
M
Macchetta C., 27
Maggio C., 85
Magistroni E., 82
Maimone I., 51
Malavasi M., 169
Malgrati D., 88, 132
Manca M., 90
Manfredini M., 151
Manzoni L., 149
Marazzi M.C., 88
Marcantonio L., 27
Mariotti S., 67
Martinez P., 166
Masiero S., 67
Mastroeni E., 1
Massazza G., 8, 27, 70, 72, 74, 82, 90,
92, 97
Masuccio F.G., 92
Mautino C., 56
176
Mazzoleni D., 88
Mercenaro M., 132
Merli P., 8
Michelini S., 42, 94
Migliore L., 8
Milan S., 151
Milano E., 90
Minardi F., 169
Minuto A.E., 97
Mistretta P., 134
Moneta G., 94
Morlacchi S., 10
Morra A., 4
Muscari G.A., 169
Muscherà R., 138
Musolino R., 1
O
Olino L., 70
Orizio G., 169
Orlandini D., 48
Orlando V., 138
Orzes S., 102, 110, 119, 127
P
Pagella F., 80
Panizza G., 85
Paoloni M., 163
Paolucci T., 153
Pasqualetti F., 62
Pecorari G., 8
Pernigotti I., 134
Pezzoli A., 88, 132
Piacenti B., 163
Piedimonte A., 97
Pilati C., 48
Pistarini C., 74
Pinzi D., 92
Polistena G., 1
Polverelli M., 72, 134
Poni I., 48, 51
Ponti di Sant’Angelo F., 97
Ponzoni A., 88
Pratali A., 30
Prosperi A., 134
Puglia D., 163
Q
Quaglini S., 74
Quarenghi A., 149
R
Raffaetà G., 67
Ranieri M., 54
Reggiani A., 24
Revello M.P., 8
Rigato M., 21
Rivignani Vaccari A.M., 134, 138
Rizzo F., 110, 127
Rodigari A., 142
Rognoni C., 74
Romaniello V., 90
Rosi S., 51
Rossi B., 30
Rossi M., 14
Rossi P., 48
Rota V., 85
Rovacchi C., 14
Rumiano C., 146
S
Sainato V., 42
Salvi G.P., 149
Sandrelli L., 80
Santonati A., 166
Santulli C., 163
Saraceni E., 153
Sarasini F., 163
Sarzi L., 72
Scarafia R., 90
Scialanca R., 51
Scotti A., 151
Selvanetti A., 166
Serra E., 132
Sepe S., 90
Sergi R.A., 110, 119, 127
Simonini M., 149
Smirni L., 88, 149
Spadini E., 153
Spagnolin G., 169
Speranza G., 134
Springhetti I., 142
Stampacchia G., 156
Stea C., 159
T
Taglione E., 62
Tassile S., 10
Tedesco L., 161
Tirillò J., 163
Tisano A., 1
Tofani M., 163
Togni G., 10
Tramontozzi R., 166
Traverso C., 80
Trioschi D., 169
Trocchia B., 138
U
Uggetti C., 10
V
Viale G., 82
Virgillito A., 30
Z
Zancan A., 142
Zanetti C., 172
Zorzetto E., 159

pagine romane:pagine romane

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