Inquadramento clinico del dolore neuropatico periferico

Inquadramento clinico
del dolore neuropatico periferico
Giampietro Zanette
Dolore neuropatico:
definizione IASP
“Pain initiated or caused by a primary lesion or
dysfunction in the nervous system”
Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain.
Seattle: IASP press 1994
Dolore neuropatico:
definizione IASP (1994)
“Pain initiated or caused by a primary lesion or
dysfunction in the nervous system”
Manca di specificità diagnostica e di precisione anatomica
1.Il termine ‘dysfunction’ permette di includere quadri clinici non
chiari come: fibromialgia, sindrome del colon irritabile, le dinie…
2.Vengono inclusi fenomeni di sensibilizzazione centrale secondari
al dolore nocicettivo
3.Non permette di distinguere i dolori nocicettivi che possono
accompagnare una malattia neurologica
DN: nuova definizione
“Pain arising as a direct consequence of a lesion or
disease affecting the somatosensory system”
Task force in collaboration with the IASP Special Interest Group on Neuropathic Pain
Dolore neuropatico:
nuova definizione
“Pain arising as a direct consequence of a lesion or
disease affecting the somatosensory system”
Metodologia diagnostica propriamente neurologica
1.Dove è la lesione ?
2.Che tipo di lesione ? (patologia e patofisiologia)
Grading system che definisce diversi
livelli di certezza diagnostica
Neurology 2008;70:1630-35
La Valutazione clinica del paziente con Dolore
Anamnesi
remota e recente
Caratteristiche
Temporali (durata e periodicità)
Qualitative
Quantitative (intensità)
Localizzazione
Esame Obiettivo
esame fisico generale
esame regione dolente
esame di altre regioni
esame neurologico
Dati funzionali
Scale funzionali, v. psicologica
Dati strumentali
Imaging, EMG, PES, Es lab…
Valutazione clinica del Dolore:
Anamnesi algologica
CARATTERISTICHE
Qualitative
Quantitative
Localizzatorie
Temporali
METODICHE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
MONODIMENSIONALI (ad es. intensità)
Es. Scale di intensità (numeriche -VAS, semantiche, analogiche)
MULTIDIMENSIONALI
McGill Pain Questionnaire
•
•
•
Localizzazione
Qualità del dolore (descrittori)
• Qualità sensoriali (es. bruciore, a scarica elettrica..)
• Qualità affettiva (tormentoso, debilitante, terribile..)
• Qualità valutativa (lieve, intollerabile…)
Decorso temporale (continuo, intermittente…)
Neuopathic pain symptom inventory (NPSI)
DN 4
ANAMNESI
Grading of certainty for the presence of neuropathic pain:
definite neuropathic pain: all (1 to 4);
probable neuropathic pain: 1 and 2, plus either 3 or 4;
possible neuropathic pain: 1 and 2, without confirmatory evidence from 3 or
4.
NB: viene omessa la qualità dei sintomi
Il linguaggio del Dolore neuropatico ( Pain descriptor)
CARATTERISTICHE Qualitative
Tipo di dolore
Descritto dal pz con numerosi aggettivi
ad es. bruciante, urente, parossistico a scarica,
lancinante, pungente …
Presentazione
- Dolore spontaneo (continuo o parossistico)
- Dolore evocato (iperalgesia, allodinia)
Alterazioni sensitive associate:
- Parestesie, disestesie, ipo-anestesia
Dolore Nocicettivo
i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno
Primo neurone
Ganglio
Terzo neurone
Secondo neurone
Corno dorsale
Talamo
Nocicettore
Nocicettivo
Corteccia
Neuropatico
Dolore Neuropatico
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
QUESTIONARIO DN4 (2005)
un semplice strumento per la diagnosi del dolore neuropatico ?
Se il punteggio del paziente è uguale o maggiore di 4/10, il test è positivo (sensibilità = 82,9%; specificità = 89,9%)
Bouhassira et al., 2005; versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e Martini)
QUESTIONARIO DN4
un semplice strumento per la diagnosi del dolore neuropatico ?
Se il punteggio del paziente è uguale o maggiore di 4/10, il test è positivo
(sensibilità = 82,9%; specificità = 89,9%)
Bouhassira et al., 2004, 2005; versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e Martini)
Il DN4 nella diagnosi della STC definita
100 patients
with CTS
These patients fulfilled clinical &
neurographic criteria for CTS
(AAN, 1993; AAEM, 2002)
Exclusion criteria:
40 patients; 13 M, 27 W
55.3 ± 14.5 y
neurologic, orthopaedic, rheumatologic,
endocrine diseases, renal failure, DM,
pregnancy, previous CTS surgery, neurographic
abnormalities other than CTS
NEUROPATHIC 68%
NOCICEPTIVE 32%
Il DN4 nella diagnosi della STC definita
DN (n = 27)
NON-DN (n = 13)
P
18/ 9
9/ 4
n.s.
Age (y)
50.1 (14.1)
56.2 (13.1)
n.s.
Duration (mo)
48.5 (62.1)
30.6 (25.4)
n.s.
2.8 (1.2)
2.1 (1.4)
n.s.
Third finger SNAP (µV)
17.1 (10.1)
17.0 (11.1)
n.s.
APB muscle CMAP (mV)
13.2 (7.2)
13.3 (2.9)
n.s.
Nocturnal pain
2.4 (0.7)
1.8 (0.7)
0.03 *
Diurnal pain
2.6 (1.1)
2.0 (0.6)
n.s.
Numbness
2.9 (0.8)
1.9 (1.0)
0.01 *
Tingling
3.4 (0.5)
2.9 (0.8)
0.04 *
Demographic variables
Sex (M/ F)
Median nerve conduction
Total score
BCTQ Symptoms Severity Scale
Symptoms and signs in patients
with suspected neuropathic pain
P.V. Rasmussen et al. /Pain 2004
Br
uc
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A
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te
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Brushing, allodinia meccanica
Iperalgesia al freddo
Iperalgesia puntoria
dolore nocicettivo e dolore neuropatico
Attivazione
dei nocicettori
Firing periferico a intensità
e frequenza non molto elevate
Modello del dolore nocicettivo
Firing periferico a intensità
Scarica neuronale
ectopica
e frequenza molto elevate
Modello del dolore neuropatico
Woolf CJ, Manion JR. Lancet (1999)
RISPOSTA DEL SISTEMA NOCICETTIVO AL DANNO CRONICO
Centri
Superiori
PERCEZIONE
Modulazione
discendente
Sensibilizzazione
periferica
Recettore
TRASDUZION
E
Sensibilizzazione
recettoriale
Midollo
spinale
Sensibilizzazione
spinale
Questionario di autovalutazione del DN proposto da Bouhassira nel 2004
7 items: qualità dei sintomi spontanei
3 items: sensazione evocata da stimolo dolorosi e non-dolorosi
2 Items: caratteristiche temporali
Q1. Il dolore assomiglia a una sensazione di bruciore?
Q
Q2. Il dolore assomiglia ad una stretta?
Q3. Il dolore assomiglia a una sensazione di compressione?
T
Q4. Nelle ultime 24 ore, il dolore spontaneo è stato presente:
Q
Q5. Il dolore è simile a delle scosse elettriche?
T
In continuazione, 8 -12 ore, 4 -7 ore, 1-3 ore, meno di 1 ora
Q6. Il dolore è simile a una pugnalata?
Q7. Nelle ultime 24 ore, quanti di questi attacchi di dolore ha avuto?
Più di 20, 11-20, 6 -10, 1- 5, nessun attacco di dolore
Q8. Il dolore è provocato o accentuato dallo sfioramento della parte dolorante?
E
Q9. Il suo dolore è provocato/accentuato dalla pressione sulla parte dolorante?
Q10. Il dolore è provocato o accentuato dal contatto della parte dolorante con il
freddo?
P
Q11. Ha una sensazione di aghi o spilli?
Q12. Avverte un formicolio?
SEDE DEL DANNO
EZIOLOGIA
MECCANISMI
Relazione tra sintomi positivi
versus
eziologia e localizzazione del danno nervoso
Multiple correspondence analyses indicated
few associations between symptoms (or
dimensions) and aetiologies, types of lesions,
or pain localisations…
NP clinical expression was ‘‘trans-aetiological”
( Attal et al. / Pain 2008)
Il problema della distribuzione
anatomicamente plausibile del dolore
1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose
periferiche come STC
2.Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia
post-erpetica
3.Il dolore riferito (pseudo-radicolare)
30-40%
40-50%
Quite uncommon
5%
Distribuzione
parestesie
in danni
confermati
Distribuzione
parestesie
in radicolari
danni radicolari
confermati
Il problema della distribuzione
anatomicamente plausibile del dolore
1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose
periferiche come STC
2.Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia
post-erpetica
3.Il dolore riferito
A diagnostic manual for neuropathic pain conditions
containing a list of sensory patterns with 95% confidence
intervals would be a valuable tool for diagnosis.
LA SEDE DEL DOLORE PERMETTE LA DIFFERENZIAZIONE
CLINICA TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO
Dolore locale
Danno tessutale
Convergenza
viscero-somatica
Dolore irradiato
Danno tessutale
profondo
Dolore riferito
Danno
S. Nervoso
Il dolore nocicettivo può presentare
una distribuzione ‘pseudo-radicolare’ (dolore riferito)
1. Profondità della lesione:
la capacità discriminativa è inversamente
prorzionale alla profondità del tessuto leso,
variando da una chiara discriminazione
nelle lesioni cutanee (ferite, ustioni ecc.)
ad una imprecisabile sensazione nelle
lesioni viscerali
2. Intensità del dolore
3. Durata
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO
Cranio-facciale
Cervico-brachiale
Sindromi dolorose
generalizzate
Lombare e arto
inferiore
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO
SINDROMI DOLOROSE GENERALIZZATE
NEUROPATIE DOLOROSE (virali, autoimmuni, tossico-dismetaboliche…)
DOLORE CENTRALE, ARTO FANTASMA
DOLORE PSICOGENO
DOLORE A DISTRIBUZIONE REGIONALE
DOLORE CRANIO-FACCIALE
DOLORE CERVICO-BRACHIALE, BRACHIALGIA
MIELOPATIA
RADICOLOPATIA
PLESSOPATIA
NEUROPATIA
S. del tunnel carpale
Neuropatia ulnare al gomito
Altre neuropatie (intrappolamento multiplo, CIDP…)
LOMBOSCIATALGIA, DOLORE ARTO INFERIORE (sciatalgia, cruralgia)
LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE
RADICOLOPATIA (spodilosi, ernia discale)
PLESSOPATIA (traumatica, compressiva, idiopatica)
NEUROPATIA (sindromi da intrappolamento, mononeuropatie)
Ipoestesia
Ipoalgesia
Segni negativi
OBIETTIVAZIONE
segni sensitivi negativi o positivi confinati al territorio di
innervazione della struttura nervosa lesionata
Segni positivi
Meccanosensibilit
Dolore evocato
à
Stimolo doloroso
Iperalgesia
Stimolo non-doloroso
Allodinia
VALUTAZIONE DELLE MODALITA’ SENSORIALI
FIBRE
Aβ
Aδ
C
Sensazione
Es. clinico
Test quantitativi
Neurofisiologia
NCV, SEPs
Tatto , pressione
Cotone
Vibrazione
Diapason
Dolore acuto
Ago
Freddo
Oggetti freddi
QST
Caldo
Oggetti caldi
QST
QST
Fili di von Frey
NCV, SEPs
LEPs
LEPs
Quantitative Sensory Testing (QST)
Permette una valutazione quantitativa delle fibre
sensoriali A-β, A-δ e C
THERMAL SENSORY ANALYZER
Range : da 0 a 50 C°, Steps di 0,2 C°
Soglia x il caldo
Soglia per il freddo
Caldo doloroso
Freddo doloroso
C
A-δ
CONFERMA DIAGNOSTICA DI MALATTIA O LESIONE
NERVOSA CHE SPIEGHI IL DOLORE
Neurofisiologia: documentazione neuropatia
Imaging (RMN, TAC, Ecografia): lesione che coinvolge il SN
Rachicentesi: segni di infiammazione
Es. Ematochimici: malattie sistemiche che provocano
neuropatia
Biopsia cutanea: conferma del danno delle piccole fibre nel
territorio coinvolto
CONCLUSIONI
I criteri diagnostici del DN si fondano sulla semeiotica e
metodologia neurologica
Si utilizzano criteri topografici supportati dal sospetto clinico di
lesione nervosa, confermati dall’esame clinico-strumentale e/o
dagli accertamenti che consentono di formulare la dg di malattia o
di lesione del SN
In base alla soddisfazione dei criteri diagnostici si ottengono diversi
livelli di certezza diagnostica: improbabile, possibile, probabile,
certa.
Le scale descrittive del DN sono poco specifiche per la diagnosi di
DN, ma importanti per valutare le componenti sensoriali e affettive
del dolore, per comprendere le conseguenze sulla qualità della vita
e per misurare l’efficacia terapeutica