Il Dolore: parte 4

Dolore Voltri 4
DOLORE NEUROPATICO
Dolore Neuropatico
DOLORE NEUROPATICO
– Il dolore neuropatico deve essere considerato una malattia, non un
sintomo
– E’ quasi sempre necessaria una polifarmacoterapia condotta con
razionalità: un combinazione di farmaci ad azione centrale e periferica
può ottenere i migliori risultati.
– Gli obiettivi del trattamento devono comprendere:
• Un buon compromesso tra efficacia, sicurezza e tollerabilità
• La riduzione del dolore di base e del dolore episodico intenso.
• Un miglioramento funzionale e della qualità di vita
– Nuovi farmaci e nuove strategie di utilizzo di farmaci noti possono offrire
migliori prospettive al trattamento
DOLORE NEUROPATICO
‐ Dati epidemiologici ‐
TIPOLOGIA
PREVALENZA/INCIDENZA
Tutti i tipi di dolore neuropatico
1 – 3 % della popolazione generale
Neuropatia diabetica periferica
Il 16‐26% dei diabetici presenta dolore cronico neuropatico
Neuropatia post erpetica
20% ( 10‐50%) dei pazienti con HZ. L’incidenza aumenta con l’età
Gilron et al., CMAJ, 2006, Gnann, NEJM, 2002, Jensen et al., Diab. Vasc. Dis. Res, 2006
Treatment recommendations for peripheral neuropathic pain adapted
from recent guidelines and algorithms
Freynhagen R : BMJ 2009;339:b3002
Treatment recommendations for central neuropathic pain adapted from current
evidence based literature
Freynhagen R : BMJ 2009;339:b3002
Antidepressant dosing for pain
Antidepressan
t
Dose
range
Injectabl
Comments
e
Sedation and
hypotension are
common; effective for
insomnia
Amitriptyline
10-150 mg
( Laroxyl cp 10‐25 mg, gtt)
Yes
Imipramine
( Tofranil
cp 10,25 mg)
Yes
Sedating
No
Sedating, but less so
than amitriptyline
10-200 mg
Nortriptyline
( Noritren
cp 10‐25 mg) 10-100
1.
2.
mg
patient responses are variable and often idiosyncratic
lack of complete relief should not be interpreted as treatment failure
UpToDate® www.uptodate.com
Anticonvulsant dosing for pain
Dose range
Dosing interval
300-3,600
mg/day
100-1,600
mg/day
At bedtime to four times
daily
Twice a day to four times
daily
Lamotrigine
150-500 mg/day
Twice daily
Phenytoin
100-300 mg/day
Daily
Topiramate
25-400mg /day
Twice daily
150-3,000 mg/day
Three times daily
Clonazepam
1-10 mg/day
Twice daily
Oxcarbazepine
300-2,400 mg/day
Twice daily
100-400 mg/day
Twice daily (daily)
Gabapentin
Carbamazepi
ne
Valproate
Zonisamide
UpToDate®
www.uptodate.com
Farrar, JT, Oncology 2001;1:45 513.
Anticonvulsant dosing for pain
Gabapentin : Neurontin cp 100,300,400 mg
Carbamezapina:Tegretol cp 200, 400 mg
Lamotrigina : Lamictal cp 5,25,50,100,200 mg
Fentoina: Dintoina cp 100 mg
Topiramide: Topamax cp 25,50,100,200 mg
Valproato: Depakin bust 100,250,500,1000
mg, cp 300,500 mg
• Clonazepam : Rivotril cp 0.5,2 mg, gtt
• Oxcarbazepina : Tolep cp 300,600 mg
• Zonisamide : Zonegran cp 25,50,100 mg
•
•
•
•
•
•
Carbamazepine ( Tegretol 200 -400mg) Gabapentin ( Neurontin
100,300,400 mg)
• 100 mg twice daily the dose is
•
•
escalated until pain is relieved,
toxicity occurs, or the safe serum
concentration (12 µg/mL) is
exceeded.
sedation, vertigo, ataxia,
hyponatremia, nausea, and
cutaneous reactions
should have their complete blood
counts and serum aminotransferases
monitored
•
•
few side effects and no apparent drug
interactions (serum concentrations do
not to be monitored)
300 mg at bedtime, 3600 mg per
day
Pregabalin ( Lyrica 25,50,75,100,
150,300 mg)
• Indicazione e Dosaggio
–Dolore neuropatico periferico e
centrale negli adulti
–Iniziare con 150 mg/die, aumentare a
300 mg/die dopo 3-7 giorni secondo
although the activity of anticonvulsants
is generally limited, individual patients
may respond dramatically
risposta e tollerabilità osservata nel
paziente, aumentabile a 600 mg dopo
ulteriori 7 giorni
Common side effects of first line drugs for neuropathic pain
•
Tricyclic antidepressants (amitriptyline, nortriptyline, desipramine
–
–
–
–
–
–
–
•
Drowsiness
Confusion
Dry mouth
Orthostatic hypotension
Weight gain
Urinary retention
Screening electrocardiography is recommended before beginning treatment in patients over 40
years
α2-δ anticonvulsants (gabapentin and pregabalin)
– Drowsiness
– Dizziness, cognitive or gait impairment
– Peripheral oedema
•
Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (duloxetine, venlafaxine)
–
–
–
–
•
Nausea
Dizziness
Dry mouth
Sexual dysfunction
Topical 5% lidocaine patch
– Mild skin reactions (such as redness or swelling under patch, erythema)
Freynhagen R : BMJ 2009;339:b3002
DOLORE NEUROPATICO
DOLORE NEUROPATICO
DOLORE NEUROPATICO :non tutti la pensano allo stesso modo…..
DOLORE NEUROPATICO
Break -Through Pain
Breakthrough Cancer Pain
(BTcP)
e strategie di trattamento
Breakthrough pain: definizione
aumento transitorio dell’intensità del dolore
in pazienti con un dolore di base
ben controllato
dalla terapia analgesica somministrata
ad orari fissi
Breakthrough pain
definito anche
Dolore transitorio
Dolore episodico
(EAPC
Cancer
2002)
Dolore intercorrente
“Flare-up” (esplosione, vampata) di
dolore
DOLORE EPISODICO INTENSO (D.E.I.)
Dolore oncologico: incidenza
 Dolore persistente in pazienti oncologici
• malattia iniziale: 30-40%1
• malattia avanzata: 70-90%1
 Breakthrough cancer pain
• 50 al 90% in relazione allo stadio della neoplasia
 Definizione variabile, diagnosi per difetto
1‐ Foley, K.M. Acute and chronic cancer pain syndrome. Doyle, D et Al Oxford texbook of Palliative Medecine
3rd ed Oxford university press Oxford 298‐316
One of 4 Americans report some types of persistent pain and of those
report pain, 42% say it has lasted longer than one year
In a survey of 228 patients with diverse types of noncancer chronic pain, 74% experienced severe‐to‐excruciating BTP. Of 43 hospice patients with noncancer terminal disease who reported pain
63% also experienced BPT.
Componenti del dolore oncologico
Dolore di base o persistente
Dolore continuo che dura 12 h/die
ed è gestito con i farmaci ATC (Around‐The‐Clock), ma a tempi prefissati durante la giornata
BreakThrough Cancer Pain (BTcP)
Esacerbazione transitoria del dolore, avvertita dal paziente oncologico il cui dolore di base è relativamente stabile ed adeguatamente controllato
Portenoy RK, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004:438‐58
Bennett D, et al. Pharmacy & Therapeutics. 2005;30:354‐61.
Etiology
Sottotipi di BTP
Meccanismi di produzione del BTP
La forma più comune di BTP è il dolore incidente dovuto al movimento causato da metastasi ossee
Nel caso di un dolore
spontaneo o non
volontario il farmaco va
prescritto all’inizio
dell’episodio
Nel caso di un dolore
prevedibile o
procedurale il farmaco
potrebbe essere
somministrato già prima
che l’evento previsto si
verifichi
Association for Palliative Medicine (APM)
Linee-guida per la gestione del BTcP
 I pazienti oncologici devono essere valutati per la presenza di BTcP
 Nei pazienti con BTcP, questo dolore deve
periodicamente ri-valutato in maniera specifica
essere
valutato
e
 La gestione del BTcP deve essere personalizzata
 Vanno considerati il trattamento della causa sottostante il dolore e il
trattamento dei fattori precipitanti
 Va presa in considerazione la variazione del regime analgesico per il
dolore di base (ATC)
 Gli oppioidi sono “il farmaco rescue” di scelta nella gestione del BTcP
 La posologia dell’oppioide “rescue” va stabilita mediante titolazione
individuale
 Nella gestione del BTcP possono essere utili metodi non-farmacologici,
analgesici non-oppioidi e tecniche di intervento
Davies et al. Eur J Pain 2008; doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.014
Caratteristiche del BTcP
Quadro temporale
 Episodi (mediana) – 4/die (range 1-6/die)
 Comparsa del picco – da 3 minuti (43% di 53 pazienti) a 5 minuti
 Durata mediana – 30 minuti (range 1-240 min)
Intensità




Lieve ‐ 16% (n= 58)
Moderata ‐ 46% (n=167)
Severa ‐ 36% (n= 128)
Atroce ‐ 2% (n= 8) Valutazione del BTcP
Obiettivi
 Determinare l’eziologia del dolore (ad es. correlato o meno
alla neoplasia)
 Determinare la fisiopatologia del dolore (ad es. nocicettivo,
neuropatico, misto)
 Determinare i fattori correlati al dolore che possono
indicare/controindicare una particolare forma di trattamento
 Determinare i fattori correlati al paziente che possono
indicare/ controindicare una particolare forma di trattamento
Valutazione del BTcP
Valutazione1
 Storia del dolore
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Frequenza
Sede
Durata
Severità/intensità
Fattori che lo alleviano
Fattori precipitanti
Irradiazione
Caratteristiche/qualità
Fattori che lo aggravano
Sintomi fisici associati
Ri-valutazione2
 Valutare se il BTcP è
cambiato
 Valutare l’efficacia dei
farmaci (inclusi quelli
ATC)
 Valutare la tollerabilità dei
farmaci
1Foley K.M. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University Press, Oxford, 298‐316
2Davies A. In: The Effective Management of Cancer Pain (2nd ed). 2002. Aesculapius
Medical Press, London, 23‐8 1° passo: Trattamento del dolore persistente
Farmaco ATC
BreakThrough Cancer Pain (BTcP)
“Around the clock” (ATC)
Farmaco ATC
(Around‐The‐Clock)
Bennett et al. Pharm Ther 2005;25:354‐61
2° passo: Trattamento mirato del BTcP
Farmaco ideale per il BTcP
Farmaco ATC
o
Temp
Bennett et al. Pharm Ther 2005;25:354‐61
Portenoy et al. Pain 1990;41:273‐81
BTcP: Opzioni di trattamento
• Aumentare la posologia del farmaco ATC
• Aggiungere un altro trattamento al bisogno
– Oppioidi
– Non-oppioidi
Per la gestione del breakthrough pain si
usano formulazioni ad effetto rapido, di
breve durata e facile somministrazione
Se la “rescue medication” dose sono più
di 4 la dose giornaliera deve essere
ricalcolata
Diabete, dolore e scompenso cardico in Medicina Interna: up to date tra
clinica e assistenza.
Come prevenirlo: il breakthrough pain.
Savona, 31 Marzo 2012
Terapia del BTP
 Una dose extra, al bisogno di oppioidi a
breve rilascio è il mezzo più comune per
controllare l’insorgenza del BTP
 Le dosi extra possono essere usate anche
prima dell’evento prevedibile, come
l’esecuzione di movimenti
Opioids is gold
therapy for the
management of
BTP
La morfina non è il trattamento
appropriato per il BTcP
European Association for Palliative Care, 2002
• “Il tempo per l’azione di picco degli oppioidi
somministrati per via orale è di circa 60 minuti e non è
adatto per dolori con inizio e durata brevi”
Association for Palliative Medicine (Gran Bretagna e
Irlanda), 2008
• “In altri termini, gli oppioidi orali non sono il farmaco
rescue ottimale per la maggior parte degli episodi di
BTcP”
Mercadante et al. Cancer 2002;94:832‐39
Davies et al. Eur J Pain 2008; doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.014
Terapia ideale del BTP
 Oppioidi giusti
•
•
•
•
•
Insorgenza rapida  Giusto dosaggio
Breve durata d’azione
Effetti collaterali minimi
Non - invasiva, di facile uso
Rapporto Costo - efficacia
Portenoy RK, Hagen NA. Pain. 1990;41:273‐281. Zeppetella G. J Pain Symptom Manage 2008; 35: 563‐67
BTcP: Opzioni di trattamento
Oppioidi: LAO, SAO o ROO??
• Obiettivi
– Buona efficacia – per coprire un’intensità del dolore da moderata a severa
– Inizio d’azione rapido, paragonabile a quella del BTcP
– Breve durata dell’effetto
Aumentare l’oppioide a lunga durata di azione (LAO)
• Di fine dosaggio
SI
• BTcP1
NO aumentano il rischio di accumulo
Aggiungere un oppioide a breve durata di azione (SAO)
• Gli oppioidi tradizionali a rilascio non‐
modificato (SAO o IR) richiedono 30‐60 minuti per agire e durano 3‐6 ore
• Esistono 2 oppioidi a rapida azione (ROO), l’OTFC e l’FBT*
*A settembre 2008, soltanto due trattamenti hanno l’indicazione per il BTcP
IR = rilascio immediato (Immediate Release); OTFC = fentanil citrato transmucosale orale (Oral Transmucosal Fentanyl Citrate); FBT = Compresse boccali di fentanil (Fentanyl Buccal Tablets)
Bennett et al. Pharm Ther 2005;25:354‐61
Zeppetella G. J Pain Symptom Manage 2008; 35: 563‐67
Oppioidi disponibili in Italia per la terapia del
dolore
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Idromorfone orale: Jurnista cp RP 4,8,16,32,64 mg ( 1 cp/24 ore)
Buprenorfina : Temgesic subl ( cp 0.2 mg), parenterale ( fiale 0.3 mg),
transdermica ( Transtec 35,52.5,70 ug/hr ogni 72 -96 ore)
Morfina a breve rilascio orale : Oramorph fialoidi 10 e 30 mg
Morfina a lento rilascio orale:
orale MS Contin 10,30,60,100 mg
Morfina parenterale : morfina cloridrato fiale 10 mg
Ossicodone a breve rilascio (+325 mg paracetamolo) : Depalgos 5, 10 , 20
mg
Ossicodone a lento rilascio : Oxycontin cpr RP 5,10,20,40,80 mg ( ogni 12
ore)
Ossicodone a lento rilascio + Naloxone : Targin cp RP 5+2.5; 10+5;20+10
mg)
Metadone orale ( flaconi 5,10,20,60 mg), parenterale ( Eptadone f. 10 mg)
Fentanyl TTS transdermico : Durogesic , Matrifen 12,25,50,75,100 ug/hr
ogni 72 hr
• Fentanyl transmucosale :
– cp sublinguali : Abstral 100,200,300,400,600 ug
Eff
t
ROO ( rapid onset opiates)
• Fentanyl transmucosale :
– cp sublinguali : Abstral 100,200,300,400,600
ug
– cp mucosa os : Effentora
100,200,400,600,800 ug
– past mucosa os : Actiq
200,400,600,800,1200,1600 ug
– Spray nasale :
Pecfent
Instanyl (50,100,200 ug) ,
(100,400 ug)
Tutti uguali?
ACTIQ
EFFENTORA
ABSTRAL
PECFENT
RACCOMANDAZIONI EAPC
Il Fentanyl citrato orale Transmucosale
(OFTC) è un trattamento efficace per il
“breakthrough pain” in pz. stabilizzati con
dosi regolari di morfina os. o di un oppiaceo
alternativo del 3° gradino.
Sublingual fentanyl
(ABSTRAL)
Fentanyl cp sublinguali : 100,200,300,400,600 ug
Actiq
Pastiglia per mucosa orale con applicatore incorporato
.
Una pastiglia contiene 200-400-600 -800-1200-1600 mcg di fentanil (come
citrato).(OTFC)
Actiq consiste di una matrice costituita da una polvere compatta di colore
bianco, fissata con colla commestibile ad un applicatore di plastica radio-opaca,
resistente alla rottura e contrassegnato dal dosaggio.
Fentanil citrato orosolubile
EFFENTORA® 100 micrograms buccal tablets
EFFENTORA® 200 micrograms buccal tablets
EFFENTORA® 400 micrograms buccal tablets
EFFENTORA® 600 micrograms buccal tablets
EFFENTORA® 800 micrograms buccal tablets
INSTANYL 100 MCG/DOSE SPRAY NASALE, SOLUZIONE
Titolazione della dose
Iniziare con 50 mcg Usare una dose di Instanyl
Aspettare 10 minuti
Adeguato
miglioramento del dolore con una dose di Instanyl ?
Si
Dose trovata
No
Ripetere il trattamento. Somministrare una seconda
dose uguale. Considerare la successiva dose più alta .
Instanyl 50, 100, 200 mcg
Confezioni da 10 e 20 dosi
Terapia del BTcP : Titolazione Instanyl
PecFent 100 e 400 microgrammi/erogazione spray nasale, soluzione
Dose richiesta (ug) Concentrazione
Quantità
del farmaco (ug)
100
100
Una erogazione somministrata in una narice
200
100
Una erogazione somministrata in ciascuna narice
400
400
Una erogazione somministrata in una narice
800
400
Una erogazione somministrata in ciascuna narice
Conclusioni
 Una gestione di successo del BTcP comporta:
– Un’adeguata valutazione
– Un adeguato trattamento
– Un’adeguata ri-valutazione
 Il trattamento ideale del BTcP dovrebbe controllare
efficacemente il dolore da moderato a severo, avere un
inizio d’azione rapido e una durata di azione breve ed
essere ben tollerato e di uso pratico
 La gestione del BTcP va personalizzata al singolo paziente
Trattamento invasivo
- IV gradino OMS? • Le correnti indicazioni al trattamento invasivo sono la
persistenza di un dolore refrattario ai trattamenti
sistemici e/o la manifestazione di effetti collaterali non
tollerabili.
Linee guida AIOM 2010
RACCOMANDAZIONI EAPC
La somministrazione SPINALE di oppiacei in
combinazione con ANESTETICI LOCALI, o
CLONIDINA va presa in considerazione nei
pz.che ottengono una analgesia inadeguata
o soffrono di effetti collaterali nonostante
l’uso ottimale di oppiacei sistemici o FANS
(B)
CONCLUSIONI: MISURE
SPECIALI
• 3) Interventi invasivi diretti all’interruzione
delle “vie di comunicazione” del dolore fra
i tessuti colpiti dall’infiltrazione neoplastica ed
il S.N.C.
Sono proponibili in caso di dolore localizzato,
ed in stadi di malattia non avanzata. Devono
essere eseguiti, previo “consenso informato”,
da operatori esperti.
Neuromodulazione chimica spinale
Catetere epidurale
Catetere subdurale
Neuromodulazione chimica spinale
Pompa peristaltica
totalmente
impiantabile
Catetere
subaracnoideo
Riassuntino……
Dolore Neuropatico
DOLORE NEUROPATICO
‐ Dati epidemiologici ‐
TIPOLOGIA
PREVALENZA/INCIDENZA
Tutti i tipi di dolore neuropatico
1 – 3 % della popolazione generale
Neuropatia diabetica periferica
Il 16‐26% dei diabetici presenta dolore cronico neuropatico
Neuropatia post erpetica
20% ( 10‐50%) dei pazienti con HZ. L’incidenza aumenta con l’età
Gilron et al., CMAJ, 2006, Gnann, NEJM, 2002, Jensen et al., Diab. Vasc. Dis. Res, 2006
Farmaci per il dolore neuropatico
Treatment recommendations for peripheral neuropathic pain adapted
from recent guidelines and algorithms
Freynhagen R : BMJ 2009;339:b3002
Common side effects of first line drugs for neuropathic pain
•
Tricyclic antidepressants (amitriptyline, nortriptyline, desipramine
–
–
–
–
–
–
–
•
Drowsiness
Confusion
Dry mouth
Orthostatic hypotension
Weight gain
Urinary retention
Screening electrocardiography is recommended before beginning treatment in patients over 40
years
α2-δ anticonvulsants (gabapentin and pregabalin)
– Drowsiness
– Dizziness, cognitive or gait impairment
– Peripheral oedema
•
Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (duloxetine, venlafaxine)
–
–
–
–
•
Nausea
Dizziness
Dry mouth
Sexual dysfunction
Topical 5% lidocaine patch
– Mild skin reactions (such as redness or swelling under patch, erythema)
Freynhagen R : BMJ 2009;339:b3002
Breakthrough pain
definito anche
Dolore transitorio
Dolore episodico
(EAPC
Cancer
2002)
Dolore intercorrente
“Flare-up” (esplosione, vampata) di
dolore
DOLORE EPISODICO INTENSO (D.E.I.)
Componenti del dolore oncologico
Dolore di base o persistente
Dolore continuo che dura 12 h/die
ed è gestito con i farmaci ATC (Around‐The‐Clock), ma a tempi prefissati durante la giornata
BreakThrough Cancer Pain (BTcP)
Esacerbazione transitoria del dolore, avvertita dal paziente oncologico il cui dolore di base è relativamente stabile ed adeguatamente controllato
Portenoy RK, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004:438‐58
Bennett D, et al. Pharmacy & Therapeutics. 2005;30:354‐61.
Nel caso di un dolore
spontaneo o non
volontario il farmaco va
prescritto all’inizio
dell’episodio
Nel caso di un dolore
prevedibile o
procedurale il farmaco
potrebbe essere
somministrato già prima
che l’evento previsto si
verifichi
ROO ( rapid onset opiates)
• Fentanyl transmucosale :
– cp sublinguali : Abstral 100,200,300,400,600
ug
– cp mucosa os : Effentora
100,200,400,600,800 ug
– past mucosa os : Actiq
200,400,600,800,1200,1600 ug
– Spray nasale :
Pecfent
Instanyl (50,100,200 ug) ,
(100,400 ug)
Association for Palliative Medicine (APM)
Linee-guida per la gestione del BTcP
 I pazienti oncologici devono essere valutati per la presenza di BTcP
 Nei pazienti con BTcP, questo dolore deve
periodicamente ri-valutato in maniera specifica
essere
valutato
e
 La gestione del BTcP deve essere personalizzata
 Vanno considerati il trattamento della causa sottostante il dolore e il
trattamento dei fattori precipitanti
 Va presa in considerazione la variazione del regime analgesico per il
dolore di base (ATC)
 Gli oppioidi sono “il farmaco rescue” di scelta nella gestione del BTcP
 La posologia dell’oppioide “rescue” va stabilita mediante titolazione
individuale
 Nella gestione del BTcP possono essere utili metodi non-farmacologici,
analgesici non-oppioidi e tecniche di intervento
Davies et al. Eur J Pain 2008; doi: 10.1016/j.ejpain.2008.06.014