Kindergarten Registration Packet (Spanish)

Bienvenido al jardín de infantes de Alexandria City Public Schools (ACPS)
Si su hijo cumplirá cinco (5) años antes del 30 de septiembre de 2016, es elegible para comenzar el kindergarten en ACPS para el año
escolar 2016-17. Le sugerimos que realice el proceso de inscripción lo antes posible. Primero, las familias deben inscribir a su hijo de
jardín de infantes en la escuela de su vecindario. Sin embargo, si las familias hablan un idioma que no es inglés en el hogar o si su hijo
no nació en los Estados Unidos, vea el lugar de inscripción debajo.
La inscripción para el año escolar 2016-17 comienza el miércoles, 9 de marzo de 2016, desde las 3 hasta las 7 p. m. en todas las
escuelas primarias. Luego de esa fecha, los padres/tutores pueden visitar su escuela todos los días, de 9 a. m. a 1 p. m. para realizar
la inscripción o llamar para concertar una cita. Cada escuela puede ofrecer horarios extendidos adicionales así que consulte en la
escuela de su vecindario. Si no está seguro respecto de a cuál escuela asistirá su hijo, use nuestro Buscador de Zona de Asistencia
en línea: www.acps.k12.va.us/enroll
Capacidad del jardín de infantes en su escuela
ACPS utiliza una política modificada de inscripción abierta para mantener clases de tamaño reducido. Si las clases de jardín de
infantes tienen demasiados inscriptos en una escuela antes del 12 de junio (o 2 de junio para Samuel Tucker), los estudiantes
inscriptos hasta esa fecha participarán en un sorteo para determinar qué estudiantes deberán ser transferidos a otra escuela de ACPS.
Si todos los estudiantes inscriptos antes del 12 de junio tienen lugar en la escuela, serán inscriptos en esa escuela. Los estudiantes
que se inscriban después de esa fecha serán transferidos a otra escuela si las clases están completas. (ver: www.acps.k12.va.us/board/
manual/jc-r.pdf)
¿Se habla otro idioma distinto al inglés en su hogar? ¿Nació su hijo fuera de los Estados Unidos?
Si en su hogar se habla un idioma que no es inglés, o si su hijo no nació en los Estados Unidos, inscriba a su hijo para la escuela en la
Oficina de Servicios para Estudiantes de Idioma Inglés (ELL). Las familias que necesitan ayuda con el idioma inglés también pueden
inscribirse en la Oficina ELL. La Oficina ELL se encuentra en la Oficia Central de ACPS en 1340 Braddock Place en Alexandria. Llame al
703-619-8022 para obtener más información.
Transporte en autobús escolar
A los estudiantes que viven a más de una milla de distancia de sus escuelas primarias se les proporcionará transporte en autobús. Si
su hijo de jardín de infantes tomará el autobús escolar, ACPS requiere que un adulto autorizado espere al niño en la parada. Complete
el formulario “Personas alternativas autorizadas para retirar al niño de kindergarten/educación especial”, adjunto como parte del
proceso de inscripción. Los horarios y las paradas del autobús serán enviados a los padres la semana antes del comienzo de clases.
Para más información sobre el transporte en autobús, llame al 703-461-4169.
Desayuno y almuerzo en la escuela
Las escuelas sirven desayuno y almuerzo todos los días. Los menús son planificados por un dietista registrado con enfoque en granos
enteros, frutas y vegetales y alimentos bajos en grasas. Durante el año escolar 2015-16, los precios de la escuela primaria son $1.75
para el desayuno y $2.65 para el almuerzo. A todos los niños se les asigna una cuenta, y se puede cargar dinero en esa cuenta de tres
formas: en efectivo, con cheque o cuenta prepaga en línea. Visite el sitio web de Nutrición Escolar de ACPS para más información
sobre estas opciones en www.acps.k12.va.us/nutrition. Si su hijo tiene alergias, lleva una dieta libre de gluten, o tiene otros
requisitos alimentarios, lo invitamos a conversarlo con el administrador de la cafetería de la escuela. Llame al 703-824-6640 o envíe
un correo electrónico a [email protected].
Varios estudiantes pueden calificar para obtener el beneficio de comidas gratuitas o con precios reducidos, basado en el ingreso
de su familia. Si desea ver de inmediato si su estudiante califica para recibir comidas gratuitas, visite www.acps.k12.va.us/nutrition/
reduced.php luego del 15 de julio. Luego, complete la solicitud en su Paquete de bienvenida que se le enviará a su hogar el primer
día de clases o antes.
Transferencias de estudiantes
La Junta Escolar de la Ciudad de Alexandria establece áreas de asistencia escolar para cada escuela. Hay varias normas que definen
los procedimientos para administrar las transferencias de los estudiantes. Todos los estudiantes deben estar inscriptos en la escuela
que le corresponde según su domicilio antes de poder solicitar una transferencia administrativa. Para más información sobre
transferencias administrativas, visite www.acps.k12.va.us/admintransfer.php o llame al 703-619-8034.
Para mayor información:
703-619-8026 • www.acps.k12.va.us/enroll
Revised 2/8/2016 Communications Office dnbm
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA INSCRIPCIÓN EN JARDÍN DE INFANTES
POR FAVOR TENGA EN CUENTA: TODOS los incriptos que hablen un idioma que no sea inglés en el hogar o que hayan nacido fuera de los
Estados Unidos deberán inscribirse en la Oficina de Servicios para Estudiantes de Idioma Inglés (Oficina ELL) ubicada en la Oficina Central de
ACPS en 1340 Braddock Place. El horario de inscripción es de 8:30 a.m. a 2 p.m., de lunes a viernes. Para más información, llame al 703-619-8022.
Al venir a la escuela a inscribir a su hijo, por favor traiga TODA la documentación solicitada:
rr CERTIFICADO DE NACIMIENTO ORIGINAL (o Certificado de Nacimiento Certificado)
rr PRUEBA DE TUTELA (Prueba de que el adulto que inscribe al niño es el padre/tutor legal)
El nombre en el certificado de nacimiento debe coincidir con la imagen del ID o los documentos de la corte para la custodia legal)
rr COPIA DEL BOLETÍN DE CALIFICACIONES DE LA ESCUELA ANTERIOR (Si corresponde)
rr INFORME DE EXAMEN FÍSICO (incluido en este paquete)
◦◦ La ley estatal (Ref. Código de Virginia § 22.1-270) exige que su hijo reciba un examen físico completo y se vacune en los Estados Unidos
◦◦
◦◦
antes de ingresar a kindergarten o a la escuela primaria estatal. El examen físico debe realizarse dentro de un año antes de la fecha de
ingreso a kindergarten.
Según lo que se establece anteriormente, los estudiantes que actualmente participan en un programa de pre-jardín de infantes
de ACPS deben entregar el certificado de inmunización y examen físico antes de ingresar en jardín de infantes, aunque dichos
documentos se hayan entregado antes de ingresar en pre-jardín de infantes.
Para que quede claro, “escuela primaria” significa 1º a 5º grado.
rr CERTIFICADO DE INMUNIZACIÓN (Documentando mes, día y añoen que se administraron)
◦◦ La evaluación de riesgo negativo de tuberculosis, el Análisis dermatológico para detectar tuberculosis PPD o la radiografía
◦◦
◦◦
◦◦
◦◦
◦◦
negativa de tórax deben realizarse en los Estados Unidos. Deben administrarse dentro de los 12 meses previos al primer día de
clases del niño. Es obligatorio para todos los niños que ingresan en ACPS.
HEPATITIS B
Serie completa de tres dosis de vacuna contra Hepatitis B requerida para todos los niños.
Difteria, Tétanos, Tos Ferina (Dtap, DTP o Tdap)
Un mínimo de cuatro dosis, con una dosis administrada al o después del cumpleaños cuatro.
POLIO (OPV o IPV)
Un mínimo de cuatro dosis, con una dosis administrada al o después del cumpleaños cuatro.
Sarampión, Paperas & Rubeola (MMR)
Todos los niños deben tener al menos dos dosis contra Sarampión, dos contra Paperas y una contra Rubeola. L primera dosis debe
administrarse a los 12 meses de edad o más.
VARICELA (Chicken Pox)
Todos los niños deben tener las dos dosis para la varicela o documentación médica que certifique que han tenido varicela.
IMPORTANTE SI NO SE CUMPLE CON LAS DOSIS: Si se acaban de administrar las nuevas vacunas, un proveedor de atención médica matriculado debe indicar por escrito la fecha de la próxima visita programada para administrar las otras vacunas. Además, deben respetarse
los períodos entre dosis. Cuando se reciben vacunas adicionales, deben acercarse a la enfermera de la escuela la documentación escrita.
rr PRUEBA DE RESIDENCIA
DEBERÁ presentar UNO de los siguientes documentos como comprobante de residencia actual; deben tener fecha de los últimos 60 días,
y solo se aceptan originales (copias no):
Contrato de arrendamiento o renta con la dirección indicada
Contrato o recibo de pago de hipoteca con dirección indicada
y UNO de los siguientes documentos:
Factura por servicios (agua, gas, electricidad, cable o teléfono fijo)
Factura o recibo por impuesto inmobiliario
◦◦
◦◦
◦◦
◦◦
NOTAS: La licencia de conducir o un ID emitido por el Estado NO sirve como prueba de residencia. Si usted reside con alguien más, deberá
completar la Declaración jurada de residencia de ACPS, formulario A y B certificado, y enviar una copia del contrato de arrendamiento y la
factura de un servicio público del propietario de la vivienda.
Revised 2/16/2016 Communications Office dnbm
Office of English Language Learner
Services
1340 Braddock Place
Alexandria, VA 22314
Telephone: 703-619-8022
Home Language Survey
Federal regulations require school systems to survey all enrolling students regarding the students’ home language
and any other languages the students may speak. Based on the results of the survey, a student may be assessed,
as required by federal regulations, for English proficiency. Based on the results of the assessment, the student may
be eligible for supplemental instruction through the English Language Learner (ELL) program. Parents/guardians will
be informed about the assessment results and if the student is eligible for supplemental services, the parents will
have the opportunity to accept or refuse the supplemental ELL services.
Regulaciones Federales requieren que los sistemas escolares encuesten a todos los estudiantes sobre el lenguaje materno y cualquier otro lenguaje
que el estudiante hable. Basado en los resultados de la encuesta, el estudiante podría ser evaluado para determinar su competencia en el inglés.
De acuerdo con los resultados de la evaluación, el estudiante puede ser elegible para recibir instrucción suplementaria a través del programa de
aprendizaje de inglés. Los padres/guardianes serán informados sobre los resultados de la evaluación y si el estudiante es elegible para recibir
instrucción suplementaria los padres tendrán la oportunidad de aceptar o rehusar los servicios suplementarios de ELL.
Instructions: Please complete the following information. Print neatly using a pen.
Favor de completar la siguiente información. Escriba claramente con un lapicero
እባክዎት የሚቀጥለውን መረጃ ይሙሉ። በእስኪብርቶ በግልፅ ያስፍሩ።
‫ﯾﺮﺟﻰ اﺳﺘﻜﻤﺎل اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ﻣﺴﺘﺨﺪﻣﺎ ً ﻗﻠﻢ ﺣﺒﺮ وﺑﺨﻂ واﺿﺢ ودﻗﯿﻖ‬
Student’s Name:
Nombre del estudiante
የተማሪው ሥም
Date of Birth:
Fecha de nacimiento
የትውልድ ቀን
: ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ‬
: ‫اﻟﻤﯿﻼد‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ‬
Country of Birth:
País de nacimiento
የትውልድ አገር
: ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة‬
Home Telephone:
Teléfono de casa
የቤት ሥልክ
Parent/Guardian Name:
Nombre del padre/madre o apoderado
የወላጅ/አሳዳጊ ሥም
1. What is the native language of each parent/guardian?
¿
Cuál es el idioma materno de cada padre/apoderado?
የወላጆች/ የአሳዳጊ የመጀመሪያ ቋንቋ ?
2. What languages are spoken in your home?
¿Qué idiomas se hablan en el hogar?
ቤት ውስጥ የሚነገሩ ቋንቋዎች ?
3. What language did your child learn first?
¿Qué idioma aprendió primero su hijo/a?
ልጅዎት መጀመሪያ የተማረው ቋንቋ ?
‫اﺳﻢ‬
:‫رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ اﻟﻤﻨﺰل‬
:‫ وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬/ ‫اﺳﻢ اﻟﻮاﻟﺪﯾﻦ‬
‫ﻣﺎ ھﻲ اﻟﻠﻐﺔ اﻷﺻﻠﯿﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﻦ اﻟﻮاﻟﺪﯾﻦ‬
: ‫ﻣﺎ ھﻲ ﻟﻐﺔ اﻟﺘﺤﺪث ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺰل‬
: ً‫ﻣﺎ ھﻲ اﻟﻠﻐﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻌﻠﻤﮭﺎ طﻔﻠﻚ اوﻻ‬
4. What language(s) does your child use most frequently at home?
¿Qué idioma(s) usa su hijo/a con más frecuencia en el hogar?
: ‫ﻣﺎ ھﻲ اﻟﻐﺔ أو اﻟﻠﻐﺎت اﻟﺘﻲ ﯾﺴﺘﺨﺪﻣﮭﺎ طﻔﻠﻚ ﻓﻲ أﻏﻠﺐ اﻷوﻗﺎت ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺰل‬
በአብዛኛው ልጅዎት ቤት ውስጥ የሚጠቀመው ቋንቋ ?
5. What language does each parent/guardian most frequently use in speaking to the child?
¿Qué idioma usa cada padre con más frecuencia al hablar a su hijo/a? :‫ﻣﺎ ھﻲ اﻟﻠﻐﺔ أو اﻟﻠﻐﺎت اﻟﺘﻲ ﯾﺴﺘﺨﺪﻣﮭﺎ اﻟﻮاﻟﺪﯾﻦ ﻓﻲ اﻏﻠﺐ اﻷوﻗﺎت ﻓﻲ اﻟﻤﻨﺰل‬
ወላጆች ከልጁ ጋር ለመነጋገር በአብዛኛው የሚጠቀሙበት ቋንቋ ?
Signature of individual completing survey:
Firma de la persona que completa esta encuesta
ይኸንን ቅኝት የሚሞላው ሰው ፊርማ
ACPS
Revised 3/2015 Communications dnb
Date:
:‫وﻗﯿﻊ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي ﻋﺒﺄ ھﺬا اﻹﺳﺘﺒﯿﺎن‬
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE ESTUDIANTE •
Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria
PÁGINA 1 DE 2
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Apellido del estudiante: Primer Nombre: Segundo Nombre: Dirección del estudiante y del padre/tutor principal:Calle Apt # Ciudad Estado r Masculino r Femenino Fecha de Nacimiento:Mes: Día: Zip País de Origen: Año: Grado: ¿Es este estudiante Hispánico o Latino? (elija sólo uno)
r No, ni Hispánico ni Latino
r Sí, Hispánico o Latino (persona de origen Cubano, Mexicano, Portorriqueño, Sudamericano,
Centroamericano, o de otro origen o cultura Española sin importar la raza)
¿De qué raza es el estudiante? (elija uno o más)
r Nativo Americano/de Alaska r Negro o Afroamericano
r Asiático
r Nativo Hawaiano o de Islas del Pacífico
Si en el hogar del estudiante se hable un idioma que no es inglés, ¿cuál es ese idioma?
r Español
r Amhárico r Árabe
r Otro (po favor especifique) r Blanco (personas con origen en cualquiera de los
puebos originales de Europa, Cercano Oriente o del
Norte de África)
Última escuela a la que concurrió: r Pública r Privada
Dirección: Ciudad Estado Si no fue una escuela de la Ciudad de Alexandria, ¿alguna vez asistió a una Escuela Pública de la C. de Alexandria?
Si respondió SI, escriba lo siguiente: Escuela: Zip r Sí
r No
Año: ¿Trabaja el padre/tutor del estudiante en servicios uniformados/militares?
rNo
r Sí, el estudiante depende de un miembro de
las Fuerzas en actividad (de tiempo completo)
Grado: r Sí, el estudiante depende de un miembro de la
Guardia Nacional o de las Fuerzas de Reserva
INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR
Padre/Tutor Principal:
Es el padre/tutor legal con quien vive el estudiante la mayor parte de la semana, y el principal contacto relacionado con el estudiante.
¿Es la Ciudad de Alexandria su residencia legal? r Sí r No
Si No, ¿tiene una excepción aprobada a la política? r Sí r No
Apellido: Primer nombre: r Padre
r Madre
r Padrastro
r Madrastra
r Tutor legal
r Padre sustituto
Empleador: Otro (por favor indique la relación): Teléfono del hogar:(
)
-
Celular:
)
-
(
r Masculino r Femenino
Dirección laboral: ¿Es su teléfono fijo o celular? r Sí
r No
Teléfono laboral: (
)
-
Ext: Dirección Email: ¿Idioma de comunicación preferido del padre/tutor?
r Inglés
r Español
r Amhárico
r Árabe
r Otro (por favor especifique) Padre/Tutor #2:
Apellido: Primer nombre: r Padre
r Madre
r Padrastro
r Madrastra
r Tutor legal
r Padre sustituto
r Masculino r Femenino
Empleador: Otro (por favor indique la relación): Dirección laboral: Direccion: r La dirección es la misma del estudiante y la dirección del padre/tutor principal
que figura arriba.
Calle Apt # Ciudad Estado Teléfono del hogar:(
Celular:
(
)
)
-
-
Teléfono laboral: (
)
-
Ext: Zip ¿Es su teléfono fijo o celular?
r Sí
r No
Dirección Email: Revised 2/9/2016 Communications Office dnbm
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE ESTUDIANTE • Página 2 de 2
Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria
ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE
¿Tiene su hijo actualmente IEP para Servicios de Educación Especial o Plan 504? r Sí
Si SI, ¿ha entregado documentación en la escuela? r Sí
r No
r No
HERMANOS DEL ESTUDIANTE
Nombre
Fecha de Nacimiento
Sexo
Escuela
1.
2.
3.
4.
5.
EXPERIENCIA PRE-KINDERGARTEN
CONTACTOS DE EMERGENCIA
Indique al menos dos personas a las que podamos llamar para que tomen decisiones
de emergencia y/o recojan a su hijo de la escuela si no podemos comunicarnos con los
padres/tutores ante una emergencia:
Sólo para los estudiantes inscribirse en kindergarten
Durante el año escolar anterior a kindergarten, mi
hijo asistió (elija uno):
Contacto de Emergencia #1 (Distinto del Padre/Tutor):
Cuidado de niños en casa
Nombre: Dirección:Calle Apt # Ciudad Estado Teléfono del hogar: (
Teléfono laboral: (
r Cuidado de niños en mi casa
r Cuidado de niños en su casa
r Padres/Familiares
)
)
-
-
Celular: (
Zip )
-
Relación con el estudiante: Otro Programa
r Head Start
r Centro de la Red de Niños y Familias
r Centro para el Cuidado de Niños (todo el día, todo el
año)
Contacto de Emergencia #2 (Distinto del Padre/Tutor):
Nombre: Dirección:Calle Apt # Ciudad Estado Teléfono del hogar: (
Teléfono laboral: (
)
)
-
-
Celular: (
Nombre: r Programa de Medio Día (pre-escolar)
Zip )
Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria
r Iniciativa Preescolar de Virginia (VPI) programa de 4
años de edad
r Educación Especial para la Primera Infancia
r Preescolares Aprendiendo Juntos
-
Nombre: Relación con el estudiante: Al firmar este formulario afirmo que la información contenida es correcta.
Firma de Padre/Tutor: Fecha: FOR OFFICE USE ONLY
Student ID
School ID
Sch/Res
Att/Permit Address/Transfer
Code
Permit Verified
Grade
Entry Code
Entry Date
Office Verification/Signature
Revised 2/9/2016 Communications Office dnbm
FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DEL ESTUDIANTE
Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria
Apellido del estudiante: PÁGINA 1 DE 2
Primer Nombre: Fecha de Nacimiento: AFECCIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Marque todos los casilleros que correspondan al estudiante.
ALERGIAS
Tipo de alergia:
rAlimentos Indique los alimentos: r Medicamentos Indique los medicamentos: r Picaduras de abejas o insectos
rOtro: Fecha de la última reacción grave: Fecha de la última visita al hospital o a la sala de emergencia por alergias: Medicamentos y tratamientos actualmente recetados para alergias:
r Antihistamina oral (Benadryl, etc.)
rEpinefrina
r
Tiene Epi-Pen
rOtro: RESTRICCIONES DE ALIMENTOS
r Debido a malestar gastrointestinal (digestivo) Indique los alimentos: r Por preferencias religiosas o de otra índole Indique los alimentos: ASMA
Medicamentos y tratamientos actualmente recetados para el asma:
r Medicamento de control diario (prevención)
r Medicamento según necesidad (rescate)
Fecha de la última visita al hospital o a la sala de emergencia debido al asma: DIABETES
Fecha de la última visita al hospital o a la sala de emergencia debido a la diabetes: ¿Requiere la diabetes del estudiante que se administren medicamentos y/o análisis de sangre EN LA ESCUELA?
r No
r Sí
Indique los medicamentos: TRASTORNO POR CONVULSIONES
¿Requiere el trastorno por convulsiones del estudiante que se administren medicamentos EN LA ESCUELA?
r No
r Sí
Indique los medicamentos: Fecha de la última convulsión: Fecha de la última visita al hospital o a la sala de emergencia debido a la convulsión: Revised 2/9/2016 Communications Office dnbm
FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DEL ESTUDIANTE • Página 2 de 2
Escuelas Públicas de la Ciudad de Alexandria
OTRAS AFECCIONES DE SALUD
r Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad
r Cardiopatía congénita
r Apnea obstructiva del sueño
rCáncer
r Autismo
r Hemofilia
r Trastornos nutricionales
r Infección crónica (Hepatitis C, VIH)
r Parálisis cerebral
r Enfermedad de células
falciformes
r Discapacidad física
r Trastornos congénitos/
cromosómicos
r Retraso en el desarrollo
r Fibrosis quística
r Eczema
r Depresión
r Otras afecciones de la salud física o mental: ¿Requiere la afección del estudiante que SE UTILICE lo siguiente EN LA ESCUELA?
Medicamentos:
r No
r Sí
Indique los medicamentos: Procedimientos especiales: r No
r Sí
Indique los procedimientos: Equipo especial:
r Sí
Indique el equipo: r No
AFECCIONES DE LA VISTA
rAnteojos
r Lentes de contacto
r Irreversibles
rOtro: AFECCIONES AUDITIVAS
rAudífonos
r Irreversibles
rOtro: COBERTURA DE SALUD Y ATENCIÓN MÉDICA DEL ESTUDIANTE
¿Tiene el estudiante seguro de salud?
r No
r Sí
Nombre del médico de atención primaria del estudiante: ¿Tiene el estudiante seguro dental?
Nombre del odontólogo del estudiante: r No
r Sí
Nombre de la compañía del seguro de salud: Teléfono: Nombre de la compañía del seguro dental: Teléfono: AUTORIZACIÓN DEL PADRE/TUTOR
Ante una emergencia, el personal de la escuela llamará al 911. Se realizarán todos los intentos para comunicarnos con un padre,
tutor legal o contacto de emergencia.
El padre/tutor es responsable de brindarle a la escuela los medicamentos, alimentos o equipos especiales que requiera el estudiante
durante la jornada escolar. Verifique con el enfermero o la secretaria de admisiones de la escuela para obtener los formularios
de procedimientos y medicamentos correctos. Si se indica un plan de atención médica individual en la escuela, el padre/tutor es
responsable de brindarle al enfermero de la escuela la información médica necesaria, los formularios de autorización correspondientes y
el consentimiento escrito para intercambiar información con el médico del niño.
Yo, (sí
) (no ) autorizo al proveedor de atención médica de mi hijo y al proveedor
de atención médica designado en la escuela para que analicen asuntos relacionados con la salud de mi hijo y/o intercambien información
vertida en este formulario. Esta autorización estará vigente hasta o a menos que usted la retire. Usted puede retirar su autorización en
cualquier momento si se comunica con la escuela de su hijo. Cuando se publica información del registro de su hijo, la documentación de la
publicación se conserva en el registro de salud y escolar de su hijo.
Firma del padre/tutor: Fecha: Revised 2/9/2016 Communications Office dnbm
COMMONWEALTH OF VIRGINIA
SCHOOL ENTRANCE HEALTH FORM
Health Information Form/Comprehensive Physical Examination Report/Certification of Immunization
Part I – HEALTH INFORMATION FORM
State law (Ref. Code of Virginia § 22.1-270) requires that your child is immunized and receives a comprehensive physical examination before entering public
kindergarten or elementary school. The parent or guardian completes this page (Part I) of the form. The Medical Provider completes Part II and Part III of the
form. This form must be completed no longer than one year before your child’s entry into school.
Name of School: ____________________________________________________________________________________ Current Grade: _______________________
Student’s Name: _________________________________________________________________________________________________________________________
Last
First
Middle
Student’s Date of Birth: _____/_____/_______ Sex: _______ State or Country of Birth: ________________________ Main Language Spoken: ______________
Student’s Address: ______________________________________________________ City: ____________________ State: _______________ Zip: _______________
Name of Parent or Legal Guardian 1: ____________________________________________ Phone: ______-______-________ Work or Cell: _____-_____-______
Name of Parent or Legal Guardian 2: ____________________________________________ Phone: ______-______-________ Work or Cell: _____-_____-______
Emergency Contact: __________________________________________________________ Phone: ______-______-________ Work or Cell: _____-_____-______
Condition
Allergies (food, insects, drugs, latex)
Allergies (seasonal)
Asthma or breathing problems
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Behavioral problems
Developmental problems
Bladder problem
Bleeding problem
Bowel problem
Cerebral Palsy
Cystic fibrosis
Dental problems
Yes
Comments
Condition
Diabetes
Head injury, concussions
Hearing problems or deafness
Heart problems
Lead poisoning
Muscle problems
Seizures
Sickle Cell Disease (not trait)
Speech problems
Spinal injury
Surgery
Vision problems
Yes
Comments
Describe any other important health-related information about your child (for example; feeding tube, hospitalizations, oxygen support, hearing aid, dental appliance,
etc.):__________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
List all prescription, over-the-counter, and herbal medications your child takes regularly:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Check here if you want to discuss confidential information with the school nurse or other school authority.
Yes
No
Please provide the following information:
Name
Phone
Date of Last Appointment
Pediatrician/primary care provider
Specialist
Dentist
Case Worker (if applicable)
Child’s Health Insurance: ____ None
____ FAMIS Plus (Medicaid)
_____ FAMIS
_____ Private/Commercial/Employer sponsored
I, ______________________________________ (do___) (do not___) authorize my child’s health care provider and designated provider of health care in the
school setting to discuss my child’s health concerns and/or exchange information pertaining to this form. This authorization will be in place until or unless you
withdraw it. You may withdraw your authorization at any time by contacting your child’s school. When information is released from your child’s record,
documentation of the disclosure is maintained in your child’s health or scholastic record.
Signature of Parent or Legal Guardian: ______________________________________________________________________Date: _______/________/ __________
Signature of person completing this form: ____________________________________________________________________Date:_______/________/___________
Signature of Interpreter: __________________________________________________________________________________Date: ______/_____/_______
MCH 213G reviewed 03/2014
1
COMMONWEALTH OF VIRGINIA
SCHOOL ENTRANCE HEALTH FORM
Part II - Certification of Immunization
Section I
To be completed by a physician or his designee, registered nurse, or health department official.
See Section II for conditional enrollment and exemptions.
A copy of the immunization record signed or stamped by a physician or designee, registered nurse, or health department
official indicating the dates of administration including month, day, and year of the required vaccines shall be acceptable
in lieu of recording these dates on this form as long as the record is attached to this form.
Only vaccines marked with an asterisk are currently required for school entry. Form must be signed and dated by the
Medical Provider or Health Department Official in the appropriate box.
Student’s Name:
Last
First
IMMUNIZATION
Date of Birth: |____|____|____|
Mo. Day Yr.
Middle
RECORD COMPLETE DATES (month, day, year) OF VACCINE DOSES GIVEN
*Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTP, DTaP)
1
2
3
4
5
*Diphtheria, Tetanus (DT) or Td (given after 7
years of age)
1
2
3
4
5
*Tdap booster (6th grade entry)
1
*Poliomyelitis (IPV, OPV)
1
2
3
4
*Haemophilus influenzae Type b
(Hib conjugate)
*only for children <60 months of age
*Pneumococcal (PCV conjugate)
*only for children <60 months of age
1
2
3
4
1
2
3
4
Measles, Mumps, Rubella (MMR vaccine)
1
2
*Measles (Rubeola)
1
2
*Rubella
1
*Mumps
1
2
*Hepatitis B Vaccine (HBV)
 Merck adult formulation used
1
2
3
*Varicella Vaccine
1
2
Date of Varicella Disease OR Serological Confirmation of Varicella
Immunity:
Hepatitis A Vaccine
1
2
Meningococcal Vaccine
1
Human Papillomavirus Vaccine
1
2
3
Other
1
2
3
4
5
Other
1
2
3
4
5
Other
1
2
3
4
5
Serological Confirmation of Measles Immunity:
Serological Confirmation of Rubella Immunity:
I certify that this child is ADEQUATELY OR AGE APPROPRIATELY IMMUNIZED in accordance with the MINIMUM requirements for attending school, child
*care
Required
vaccine
or preschool
prescribed by the State Board of Health’s Regulations for the Immunization of School Children (Reference Section III).
Signature of Medical Provider or Health Department Official:
Date (Mo., Day, Yr.):___/___/____
Certification of Immunization 11/06
MCH 213G reviewed 03/2014
2
Student’s Name:
Date of Birth: |____ |_ ___|___ _|
Section II
Conditional Enrollment and Exemptions
Complete the medical exemption or conditional enrollment section as appropriate to include signature and date.
MEDICAL EXEMPTION: As specified in the Code of Virginia § 22.1-271.2, C (ii), I certify that administration of the vaccine(s) designated below would be
detrimental to this student’s health. The vaccine(s) is (are) specifically contraindicated because (please specify):
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________.
DTP/DTaP/Tdap:[
]; DT/Td:[
This contraindication is permanent: [
]; OPV/IPV:[
]; Hib:[
], or temporary [
]; Pneum:[
]; Measles:[
]; Rubella:[
]; Mumps:[
]; HBV:[
]; Varicella:[
]
] and expected to preclude immunizations until: Date (Mo., Day, Yr.): |___|___|___|.
Signature of Medical Provider or Health Department Official:
Date (Mo., Day, Yr.):|___|___|___|
RELIGIOUS EXEMPTION: The Code of Virginia allows a child an exemption from receiving immunizations required for school attendance if the student or the
student’s parent/guardian submits an affidavit to the school’s admitting official stating that the administration of immunizing agents conflicts with the student’s religious
tenets or practices. Any student entering school must submit this affidavit on a CERTIFICATE OF RELIGIOUS EXEMPTION (Form CRE-1), which may be obtained at
any local health department, school division superintendent’s office or local department of social services. Ref. Code of Virginia § 22.1-271.2, C (i).
CONDITIONAL ENROLLMENT: As specified in the Code of Virginia § 22.1-271.2, B, I certify that this child has received at least one dose of each of the vaccines
required by the State Board of Health for attending school and that this child has a plan for the completion of his/her requirements within the next 90 calendar days. Next
immunization due on __________________.
Signature of Medical Provider or Health Department Official:
Date (Mo., Day, Yr.):|___|___|___|
Section III
Requirements
For Minimum Immunization Requirements for Entry into School and
Day Care, consult the Division of Immunization web site at
http://www.vdh.virginia.gov/epidemiology/immunization
Children shall be immunized in accordance with the Immunization Schedule developed and published by
the Centers for Disease Control (CDC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the
American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP),
otherwise known as ACIP recommendations (Ref. Code of Virginia § 32.1-46(a)).
(Requirements are subject to change.)
Certification of Immunization 03/2014
MCH 213G reviewed 03/2014
3
Part III -- COMPREHENSIVE PHYSICAL EXAMINATION REPORT
A qualified licensed physician, nurse practitioner, or physician assistant must complete Part III. The exam must be done no longer than one year before entry
into kindergarten or elementary school (Ref. Code of Virginia § 22.1-270). Instructions for completing this form can be found at www.vahealth.org/schoolhealth.
Health Assessment
Student’s Name: _______________________________________________ Date of Birth: _____/_____/__________
Sex: □ M □ F
Physical Examination
Date of Assessment: _____/_____/_______
1 = Within normal
2 = Abnormal finding 3 = Referred for evaluation or treatment
Weight: ________lbs. Height: _______ ft. ______ in.
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Body Mass Index (BMI): ___________ BP____________
HEENT
□ □ □ Neurological □ □ □ Skin
□ □ □
 Age / gender appropriate history completed
Lungs
Abdomen
Genital
□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Anticipatory guidance provided
Heart
□ □ □ Extremities
□ □ □ Urinary □ □ □
Developmental
Screen
TB Screening: □ No risk for TB infection identified □ No symptoms compatible with active TB disease
□ Risk for TB infection or symptoms identified
Test for TB Infection: TST IGRA Date:_______
TST Reading _____mm
TST/IGRA Result: □ Positive □ Negative
CXR required if positive test for TB infection or TB symptoms.
CXR Date: __________ □ Normal □ Abnormal
EPSDT Screens Required for Head Start – include specific results and date:
Blood Lead:___________________________________________
Hct/Hgb ____________________________________________
Assessed for:
Emotional/Social
Within normal
Assessment Method:
Concern identified:
Referred for Evaluation
Problem Solving
Language/Communication
Fine Motor Skills
Gross Motor Skills
1000
2000
□ Referred to Audiologist/ENT
4000
□ Permanent Hearing Loss Previously identified:
L
□ Hearing aid or other assistive device
Vision
Screen
 Screened by OAE (Otoacoustic Emissions): □ Pass
 With Corrective Lenses (check if yes)
Stereopsis
 Pass
 Fail
Distance
Both
R
20/
20/
Care, or Early Intervention Personnel
 Pass
Recommendations to (Pre) School , Child
□ Unable to test – needs rescreen
R
L
20/
 Referred to eye doctor
□ Refer
 Not tested
Test used:
Dental
Screen
Hearing
Screen
 Screened at 20dB: Indicate Pass (P) or Refer (R) in each box.
 Unable to test – needs rescreen
___Left
___Right
 Problem Identified: Referred for treatment
 No Problem: Referred for prevention
 No Referral: Already receiving dental care
Summary of Findings (check one):
□ Well child; no conditions identified of concern to school program activities
□ Conditions identified that are important to schooling or physical activity (complete sections below and/or explain here): _______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
___ Allergy □ food: _____________________ □ insect: _____________________ □ medicine: _____________________ □ other: _________________
Type of allergic reaction: □ anaphylaxis □ local reaction Response required: □ none □ epinephrine auto-injector □ other: ________________
___Individualized Health Care Plan needed (e.g., asthma, diabetes, seizure disorder, severe allergy, etc)
___ Restricted Activity Specify: _________________________________________________________________________________________________
___ Developmental Evaluation
□ Has IEP □ Further evaluation needed for: ___________________________________________________________
___ Medication. Child takes medicine for specific health condition(s).
□ Medication must be given and/or available at school.
___ Special Diet Specify: ______________________________________________________________________________________________________
___ Special Needs Specify: ______________________________________________________________________________________________________
Other Comments: _____________________________________________________________________________________________________________
Health Care Professional’s Certification (Write legibly or stamp)
□ By checking this box, I certify with an electronic signature that all of
the information entered above is accurate (enter name and date on signature and date lines below).
Name: _____________________________________
Signature: ________________________________________ Date: ____/_____/______
Practice/Clinic Name: __________________________________________
Address: ____________________________________________________________
Phone: _______-_______-____________________
MCH 213G reviewed 03/2014
Fax: _______-_______-______________ Email: ______________________________________________
4
AlexandriaCityPublicSchools
DepartamentodeTransporte Personasalternativasautorizadaspararetirar alniñodejardíndeinfantes/educaciónespecial
Fecha: 2016-2017AñoEscolar Nombredel
estudiante:
Domicilioparticular:
N.ºdeId.delestudiante:
NombredelPadre/Tutor: Teléfono:
Apt: Idiomapreferido:
Escuela: Zip: Teléfonodelhogar:
Teléfonolaboral: Personasautorizadaspararetiraralniño(ademásdelostutoreslegales) Nombre
Celular: Relación
Teléfono
Fecha: Fecha:
Time: FirmadePadre/Tutor: FirmadeDirector(a): ForOfficeUseOnly: Date: Receivedby: Lainformacióndebeserpresentadaenlaescueladesuhijoantesdelas12delmediodíadeldíadeusoparaquetengavigencia
inmediata.Silapresentadespuésdelas12delmediodía,elcambioentraráenvigorelsiguientedíadeclases.LosdirectoresDEBEN
aprobarloantesdedarlecurso.
Programa de preparaci n
para el ingreso a
Kindergarten
Reserve su lugar para el
programa K-Prep
Del 15 al 19 de agosto de 2016*
De 9 a.m. a 1 p.m.
en todas la escuelas primarias de ACPS,
excepto Samuel W. Tucker
*El programa K-Prep de Mount Vernon
Community School se realizará durante su
Academia de estudios bilingües de verano.
¿Qué es el programa K-Prep?
El Programa de preparación para el ingreso a Kindergarten (Kindergarten Preparatory Program, K-Prep) de ACPS es
un programa gratuito de medio día que ayuda a preparar a su hijo para el primer día de clases..
El programa K-Prep ofrece:
• Instrucción académica
• Actividades de preparación para
la escuela
•Transporte
• Desayuno y almuerzo gratis
• Oportunidades de conocer
nuevos amigos
Cómo inscribirse:
Para participar en el programa K-Prep, primero debe completar la inscripción de kindergarten en la escuela de
su vecindario o en la Oficina de Servicios de aprendizaje del idioma inglés (English Language Learner, ELL) en la
Oficina central de ACPS, ubicada en 1340 Braddock Place. Informe a la oficina de su escuela que le gustaría que
su hijo asista al programa K-Prep.
Para obtener más información:
703-619-8026 • www.acps.k12.va.us/enroll
www.acps.k12.va.us
@ACPSk12
facebook.com/ACPSk12
Centro de Participación Familiar y Comunitaria (FACE)
¿QUÉ ES EL CENTRO FACE?
El Centro de Par cipación Familiar y Comunitario proporciona:
Oportunidades para que padres y tutores de las ACPS se
involucren en la experiencia educa va de sus hijos.
Información, recursos, talleres y ac vidades diver das gratuitos.
Familias con las herramientas necesarias para apoyar a sus
hijos en lograr el éxito académico.
¿Por qué es tan importante la par cipación familiar?
¡Porque su hijo quiere complacerlo! Es parte de su desarrollo natural buscar la aprobación de sus padres. Por
eso hacer de la educación una prioridad y establecer altas expecta vas para su hijo/a hará que naturalmente
luche por hacer lo mejor posible. Con su par cipación, podemos asegurarle que su hijo/a vendrá a la escuela
cada día preparado/a para aprender, comportarse correctamente y par cipar, lograr buenas calificaciones y
aprobar sus exámenes, deseando tomar clases para alcanzar niveles más altos, graduarse de secundaria y
lograr una vida adulta exitosa.
Para saber más acerca de cómo
apoyar el aprendizaje de su hijo/a,
par cipe en un taller familiar u
ofrézcase como voluntario en la
escuela de su hijo/a, llame hoy al
Centro FACE en el 703-619-8055
o visite
www.acps.k12.va.us/face-centers
twi er.com/ACPSk12
facebook.com/ACPSk12