Salud al alcance de todos - Inter

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Salud al alcance
de todos
Salud al alcance de todos es el primer análisis exhaustivo de las reformas del sistema de salud que se
llevaron a cabo en Colombia en 1993. Describe la creación del seguro médico, que incluye un plan
subsidiado para los pobres, y examina las repercusiones de estas y otras reformas durante un período
aplastante de recesión y conflictos internos que desplazaron a medio millón de personas en el país.
En Salud al alcance de todos se detallan las dificultades y las ventajas de las reformas sociales
en materia de salud en un país en desarrollo, y se estudian el financiamiento, las reformas
institucionales y los efectos de la voluntad política en la atención de la salud, entre otros temas.
Las reformas ofrecen enseñanzas importantes no solo para la continuación del proceso de cambios
en Colombia, sino también para otras naciones que se enfrentan con retos similares.
* * **
“Entre los esfuerzos para alcanzar la cobertura universal del seguro médico en los países de ingreso
bajo y mediano, Colombia se destaca por el largo período de implementación (desde 1993) y por la
minuciosidad con la cual se ha analizado y evaluado la experiencia. Todo lo que un investigador o
legislador quisiera saber sobre el progreso del país, los retrocesos y las adaptaciones a los cambios
en las circunstancias económicas y políticas está aquí, en un solo tomo impresionante.”
Philip Musgrove
Editor Adjunto
Revista Health Affairs
“Colombia es el sueño de un investigador: reformas interesantes, datos excepcionalmente buenos
y una comunidad académica y legislativa dinámica. Sin embargo, no se sabe mucho sobre el país
porque hay muy pocas obras dirigidas a un público internacional. Este libro cierra esa brecha en
el caso de la reforma del sistema de salud al poner de relieve uno de los logros más notables del
mundo en desarrollo.”
Salud al alcance de todos
Antes de las reformas, solo la cuarta parte de la población colombiana tenía seguro médico.
Los subsidios no llegaban a los pobres, que eran vulnerables a las consecuencias económicas
catastróficas de la enfermedad. No obstante, para 2008 el 85% de la población contaba con seguro
médico y con los beneficios que ello implica.
Una década de
expansión del
seguro médico
en Colombia
Mauricio Cárdenas
Miembro y Director, Iniciativa para América Latina
The Brookings Institution
978-1-59782-111-7
www.brookings.edu
© Banco Interamericano de Desarrollo. Todos los derechos reservados.
Visite nuestro sitio Web para obtener más información: www.iadb.org/pub
SALUD
Amanda L. Glassman
María-Luisa Escobar
Antonio Giuffrida
Úrsula Giedion
Editores
Regional Trade 10-20-09final.indd 158
10/20/09 2:42:48 PM
Una década de expansión
del seguro médico en Colombia
Amanda L. Glassman
Antonio Giuffrida
Úrsula Giedion
Editores
Banco Interamericano de Desarrollo
Salud al alcance
de todos
Banco Interamericano de Desarrollo
1300 New York Avenue, N.W.
Washington, D.C. 20577
Estados Unidos de América
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1775 Massachusetts Ave., N.W.
www.brookings.edu
Cataloging-in-Publication data provided by the
Inter-American Development Bank
Felipe Herrera Library
Salud al alcance de todos : una década de expansión del seguro médico en
Colombia / Amanda L. Glassman … [et al.], editores.
p. cm.
Includes bibliographical references.
ISBN: 978-1-59782-111-7
1. Health insurance—Colombia—Case studies. 2. Health care reform—Colombia. 3. Medical policy—Colombia. 4. National health services—Colombia.
5. Public health—Colombia. I. Glassman, Amanda L., ed. II. Inter-American
Development Bank.
RA412.5.C6 S35 2009
368.382 F925—dc22
El diseño y la producción de esta publicación estuvieron a cargo de la Oficina
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Las opiniones expresadas en este libro pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan los puntos de vista del BID.
Lista de siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Capítulo 1 Colombia: una década después de la reforma del
sistema de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Antecedentes y contexto. . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Una década de cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Capítulo 2 Instituciones, gasto, programas y salud pública. . 15
Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Estudios de casos de programas. . . . . . . . . . . . . . 33
Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Capítulo 3 Impacto del seguro de salud subsidiado sobre
el estado de salud, y sobre el acceso y uso de los servicios
sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Antecedentes y contexto. . . . . . . . . . . . . . . . .
Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
58
60
76
Capítulo 4 Hospitales públicos y reforma del servicio
de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Los servicios hospitalarios antes de las reformas de 1993 . . . 86
Primera fase de la reforma: 1993–2002 . . . . . . . . . . . 90
Reorganización, modernización y rediseño de las redes de
hospitales públicos: de 2002 a la fecha. . . . . . . . . . 99
Conclusiones y lecciones para otros países. . . . . . . . . 106
Índice
Capítulo 5 La protección financiera del seguro de salud. . . 115
El sistema de salud colombiano. . . . . . . . . . . . . . 116
Estudios previos sobre los gastos catastróficos por motivos
de salud con efectos de empobrecimiento en Colombia. . 117
Marco conceptual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Datos y metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Análisis descriptivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Impacto del seguro de salud sobre la protección financiera. . 151
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Capítulo 6 Diez años de reformas del sistema de salud:
lecciones sobre el financiamiento de la salud
en Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Antes de las reformas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Las reformas de salud de 1993. . . . . . . . . . . . . . 177
Los resultados de las reformas. . . . . . . . . . . . . . 181
Análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Colaboradores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
iv Índice
BCG CASEN CEPAL
DANE DOTS DPT ECV EPS Fedesarrollo Fosyga
MDD MPS OCDE OMS
OPS
PAB PBS PIB POS PSM RDA Bacillus Calmette-Guérin
Encuesta de Caracterización Socioeconómica
Nacional
Comisión Económica para América Latina y
el Caribe
Departamento Administrativo Nacional de
Estadística
tratamiento directamente observado de corta
duración
difteria, tos ferina, tétano
Encuesta de Calidad de Vida
Entidades Promotoras de Salud
Fundación para la Educación Superior y
el Desarrollo
Fondo de Solidaridad y Garantía
doble diferencia con pareo
Ministerio de la Protección Social
Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Plan de Atención Básica (ahora llamado Plan
Básico de Salud)
Plan Básico de Salud
producto interno bruto
Plan Obligatorio de Salud
correspondencia del puntaje de propensión
enfoque de regresión discontinua
Lista de siglas
de siglas y abreviaturas
SGSSS SIDA Sisben
SNS UNFPA VIH
Sistema General de Seguridad Social en Salud
síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sistema de Identificación de Potenciales
Beneficiarios de Programas Sociales
Sistema Nacional de Salud
Fondo de Población de las Naciones Unidas
virus de inmunodeficiencia humana
vi Lista
Después de más de una década de haberse puesto en práctica en
Colombia, el seguro médico, que el Ministro de Salud y prominente
economista Juan Luis Londoño, fallecido en 2003, calificó alguna vez
de “competencia administrada en el trópico”, ha logrado resultados
espectaculares en cuanto a acceso, utilización y protección financiera,
sobre todo para los pobres. Actualmente, más del 85% de los colombianos están asegurados.
En un contexto de debates en todo el mundo sobre la mejor manera
de lograr cobertura universal sin crear incentivos perversos, este libro
presenta a los lectores que residen dentro y fuera del país un análisis
sobre bases empíricas de los avances realizados en Colombia. También
se señalan los retos para el futuro en los ámbitos de financiamiento,
salud pública, paquetes de prestaciones y administración de hospitales,
reconociendo que la reforma del sistema sanitario es un proceso continuo
que exige evaluación, aprendizaje y ajustes constantes.
Este libro es el producto conjunto de investigadores radicados
en Colombia, de la Brookings Institution y del Banco Interamericano
de Desarrollo. La labor inicial para la elaboración de este estudio fue
financiada con una donación de la Fundación Bill & Melinda Gates a
la Brookings Institution. Los costos de las investigaciones adicionales,
edición y publicación fueron sufragados por el Banco Interamericano
de Desarrollo. Se hace constar un profundo agradecimiento por estas
contribuciones.
Kei Kawabata
Gerente del Sector Social
Prefacio
Colombia: una década después
de la reforma del sistema de salud
María-Luisa Escobar, Úrsula Giedion,
Antonio Giuffrida y Amanda L. Glassman
Antecedentes y contexto
Colombia es un país de ingreso medio con una población estimada
(2005) de 43 millones de habitantes (DANE, 2007). Durante los últimos 30 años la población colombiana ha experimentado cambios
demográficos y epidemiológicos propios de sociedades en transición:
el rápido descenso de la tasa de fertilidad total (de 3,24 hijos por mujer
en 1985 a 2,48 en 2005), un aumento significativo de la esperanza de
vida (de 71,4 años a 76,3 años para las mujeres y de 64,7 a 69 años para
los hombres, en el período de 1985 a 2005), y la rápida urbanización
(74,3% de la población vivía en centros urbanos en 2005 frente a un
67% en 1985).
La mitad de la población es pobre y la desigualdad, un fenómeno
generalizado. Al igual que otras naciones en desarrollo, Colombia es
muy vulnerable a los shocks externos e internos que afectan el ingreso
de los pobres y el poder de compra para acceder a los servicios de salud
que necesitan. Antes de 1993 solo un tercio de los colombianos tenía
seguro de salud y más de la mitad del gasto total en salud era desembolsado por el beneficiario del servicio. Con frecuencia, se ha considerado
que las barreras económicas obstaculizaban el acceso de los pobres a
la atención de la salud: casi el 60% de las personas que reportaron una
capítulo 1
y Glassman
enfermedad que requería consulta en un centro de salud en 1993 no
utilizó estos servicios debido a los altos costos que esto implicaba.
En 1993 Colombia introdujo un plan obligatorio de salud con
la aprobación de un ambicioso paquete de reformas al servicio de la
salud. La reforma permitió la competencia tanto en el aseguramiento
como en la prestación del servicio de salud mediante un modelo de
atención gerenciada.
En 2008 más del 85% de la población contaba con seguro de salud,
y el acceso y la utilización de los servicios de salud entre los pobres han
aumentado considerablemente. También ha mejorado ostensiblemente
la protección financiera, y con ello el gasto destinado a la salud pública.
Sin embargo, pese a las innovaciones y a los resultados promisorios,
la reforma colombiana prácticamente no ha sido estudiada o analizada
en el ámbito internacional. Gran parte de la vasta bibliografía de alta
calidad generada en el país no puede obtenerse fácilmente en el resto
del mundo; posiblemente sea esta la razón por la que poco se conoce
del impacto y de los desafíos que presentaron la introducción y posterior instrumentación de la reforma del sistema de salud en Colombia.
La experiencia permite entender las dificultades, los beneficios y
los riesgos de introducir en el sistema de salud funciones tales como la
contratación activa, el ajuste al riesgo, el aseguramiento y los paquetes
de beneficios, en un ámbito de recursos y capacidades más limitados.
Esta obra espera divulgar los resultados de estudios realizados recientemente y servir de detonador de un análisis empírico de esta reforma
integral, tanto en el ámbito nacional como internacional.
El sistema de salud antes de la reforma de 1993
Antes de los cambios introducidos por las reformas de descentralización
financiera y de salud en 1993, el nivel de acceso y uso del servicio de salud
era bajo. Los pobres eran vulnerables a un gasto que los empobrecía a
raíz de la enfermedad (Giedion, López y Riveros, 2005). El sistema de
salud en Colombia se caracterizaba por grupos de riesgo atomizados,
poca eficiencia, ausencia de subsidios públicos para los pobres, grandes
desembolsos directos de particulares, y una enorme desigualdad.
Estos factores afectaban a los pobres de manera desproporcionada: más de la mitad del quintil inferior de ingresos no podía acceder a
2 Escobar, Giedion, Giuffrida
atención médica cuando lo necesitaba porque no podía pagarlo. Una
cuarta parte de la población total carecía de acceso a una atención
médica eficaz debido a la falta de infraestructura, recursos humanos,
medicina y bienes médicos (Barón, 2007). Aunque teóricamente los
hospitales públicos debían ser gratuitos y dar cobertura a los pobres
y a personas sin seguro médico, tan solo el 20% de las admisiones
a hospitales públicos correspondía a población situada en el quintil
más pobre y el 91% de los pacientes más pobres hospitalizados debía
afrontar costos directos. El régimen de subsidio público beneficiaba a
pacientes en mejor situación económica: casi un 60% de las admisiones
a hospitales públicos correspondía a personas de ingreso medio y alto
de los quintiles cuarto y quinto de ingresos, pero tan solo el 69% de
los pacientes con más recursos que estaban hospitalizados realizaba
desembolsos directos (Molina et.al., 1993).
El Sistema Nacional de Salud anterior a la reforma estaba compuesto por tres subsectores independientes: el sector oficial o público
(instituciones del Estado), el sector de seguro social para trabajadores
de la economía formal, y el sector privado, utilizado por personas con
y sin seguro médico. Más del 40% de todas las intervenciones de salud
y hospitalizaciones se canalizaba a través del sector privado (DANE,
1992). El sistema se financiaba con recursos de la recaudación fiscal,
contribuciones parafiscales, y desembolsos directos de los usuarios, y
estas tres fuentes de financiamiento se mantenían segregadas. Además
del bajo gasto público destinado al área, el problema era la ausencia de
un mecanismo eficaz para la asignación de subsidios específicos. En
1993 Colombia destinaba un 1,4% de su producto interno bruto (PIB)
al área de salud (Molina et al., 1993), mientras que Chile, México,
Venezuela, Brasil y Argentina ya asignaban porcentajes mayores de su
PIB cinco años antes.
El financiamiento de la salud pública se canalizaba hacia hospitales públicos, instituciones de atención primaria, programas de salud
pública, actividades de control de enfermedades, y los gastos administrativos de las funciones centrales y descentralizadas del Ministerio de
Salud con base en sus presupuestos históricos, sin relación con el nivel
de las prestaciones proporcionadas, las necesidades de atención de la
población, o los resultados en materia de salud. Fuera de los programas
centralizados de salud pública, no se asignaban partidas de recursos por
3
Colombia: una década después de la reforma del sistema de salud
y Glassman
separado para prevención de enfermedades, promoción de la salud o
actividades de salud comunitaria. La red de hospitales públicos se componía de instituciones de diversos niveles de calidad y eficiencia, pero
todos con elevados costos laborales. La descentralización simultánea
transmitió la titularidad de las instalaciones públicas a los gobiernos
locales, que recibían transferencias del Tesoro Nacional para financiar
sus presupuestos históricos. Los hospitales públicos no tenían incentivos para ser eficientes, mejorar la calidad de la atención, o adecuar
sus carteras de servicios a las necesidades de la población. De hecho,
muchos hospitales públicos habitualmente sufrían crisis financieras hacia
mediados de año y recurrían a rescates del gobierno para sobrevivir.
Los trabajadores con empleo formal aportaban contribuciones
parafiscales a instituciones de seguridad social que brindaban cobertura
de salud a los afiliados a través de redes verticalmente integradas de
instituciones y prestadores de salud. Los prestatarios de la seguridad
social representaban cerca de un cuarto de la población colombiana. El
gasto per cápita en salud dentro del sector de seguridad social era varias
veces superior al del resto de la población que dependía de los servicios
del Ministerio de Salud. Por su parte, un importante sector privado
brindaba productos de seguro y atención de la salud a la población; el
seguro normalmente no otorgaba cobertura a las personas a cargo de
los trabajadores asegurados.
Las reformas de 1993
La Ley 100 de 1993 estableció el marco legal del nuevo sistema de
salud de Colombia y adoptó el modelo del “pluralismo estructurado”
(Londoño y Frenk, 1997). La reforma unificó los subsistemas público y
privado de seguridad social en lo que se denominó el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (conocido como SGSSS). La reforma también reorganizó el sistema en torno de funciones y responsabilidades,
en lugar de grupos poblacionales.
La reforma de salud de 1993 creó un seguro de salud universal
obligatorio para mejorar la equidad y el rendimiento del gasto público
destinado a salud. Este plan social nacional de carácter integral, financiado por una combinación de contribuciones parafiscales y recaudación
fiscal, incluía un régimen contributivo para quienes tenían capacidad
de pago y un régimen totalmente subsidiado para los pobres. Así, los
beneficiarios se afilian a aseguradoras públicas o privadas (fondos de
salud), tienen derecho a un paquete definido de beneficios de salud,
y reciben atención de prestadores del sistema público y privado. La
reforma introdujo un fondo de equiparación nacional, el Fondo de
Solidaridad y Garantía (Fosyga) que provee subsidios cruzados entre
personas de altos ingresos y pobres, enfermos y sanos, mayores y adultos, y financiamiento para estabilizar los recursos del sistema de salud
durante crisis económicas.
Tanto los trabajadores independientes como los que están empleados en la economía formal con una remuneración superior al ingreso
mínimo predeterminado deben afiliarse al régimen del seguro de salud
contributivo y aportar un 12,5% de sus ingresos (12% antes de enero
de 2008). Los fondos son recaudados por la aseguradora escogida por
el afiliado y luego remitidos al fondo de equiparación nacional. Los
pobres e indigentes, identificados como tales en el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisben), un
instrumento que permite determinar el nivel de pobreza, no realizan
aportes al sistema de seguro y están cubiertos por un régimen de seguro
de salud subsidiado.
Las personas aseguradas en ambos regímenes eligen su aseguradora, escogen a los prestadores de servicios de salud de la red de la
aseguradora y reciben un paquete de beneficios de salud comprado por
las aseguradoras a prestadores privados y públicos mediante contratos.
Todos los participantes en el régimen contributivo pueden afiliar a las
personas a su cargo como grupo familiar. El plan de beneficios para el
régimen contributivo es generoso y cubre todos los niveles de atención.
El paquete tenía una prima equivalente a US$207 por año en 2007.
Actualmente, el régimen subsidiado comprende atención primaria,
algunas atenciones hospitalarias y atención de emergencias por una
prima equivalente a US$117. Esta cobertura se complementa con atención hospitalaria en hospitales públicos de tercer nivel. La ley disponía
la transformación gradual de los subsidios de la oferta en subsidios
a la demanda en consonancia con la ampliación de la cobertura, lo
que en última instancia conduciría a una cobertura universal con un
paquete uniforme de servicios para toda la población. Los residentes
que aún carecen de seguro pueden acceder a las instalaciones públicas
5
y Glassman
para recibir servicios preventivos y de salud pública, así como también
atención de emergencia.
Independientemente de la condición del seguro, todos los ciudadanos tienen derecho a recibir los beneficios del paquete de intervención de la salud pública, el Plan Básico de Salud (PBS), que hasta 2008
se denominó Plan de Atención Básica (PAB). Los municipios ofrecen
servicios de prevención de enfermedades y promoción de la salud que
se incluyen en el PBS. El financiamiento de la salud pública es independiente de otros recursos financieros para la salud.
Las reformas exigían que los hospitales públicos dejaran de ser
prestadores de servicios de salud estatales financiados por subsidios
a la oferta con base en presupuestos históricos, para transformarse
gradualmente en empresas estatales con estructuras de gobierno
autónomas que reciben retribución por los servicios prestados. Los
prestadores de servicios de salud del sector privado debían competir
con los prestadores de servicios de salud del sector público para la
prestación del plan obligatorio de servicios en función de la calidad y
debían negociar contratos con las aseguradoras. Esto presentaba muchas
dificultades y la presión para modernizar la red de hospitales públicos
era enorme habida cuenta de los cambios introducidos a los servicios
de asistencia de salud.
Una década de cambios
La economía política
A mediados de 1994, a siete meses de sancionada la Ley 100, se produjo un cambio de gobierno. Si bien ambos gobiernos pertenecían
al mismo partido político, el nuevo equipo no estaba complemente
de acuerdo con los principios de la reforma. La aprobación de leyes
y reglamentos clave para la instrumentación de la ley se demoró,
y el proceso de reforma perdió vigor. Sin embargo, a pesar de las
dificultades, el régimen contributivo atrajo a nuevos aseguradores
que ingresaron en el sistema para ampliar la cobertura del seguro de
salud. Los reglamentos de las aseguradoras del régimen subsidiado
se introdujeron formalmente a fines de 1995 para poder ponerlo en
marcha. Sin embargo, el régimen subsidiado recién pudo lanzarse
dos años más tarde debido a dificultades políticas y a negociaciones
necesarias con los gobiernos locales.
Entre 1991 y 1994, Colombia experimentó un importante crecimiento económico, al que le siguió una fuerte contracción que devino
en la recesión de 1998 y 1999 (con un crecimiento negativo récord del
PIB de –4,3% en 1999). Posteriormente, en 2000 y 2001, la economía se
recuperó levemente y el PIB llegó a crecer un 2,8% y un 2,4% respectivamente en esos años. Las cifras oficiales de desempleo subieron del
8,7% en 1995 al 20,2% en 2000 (las más altas de los últimos 20 años),
y en 2000 el empleo informal representaba un 54,9% del empleo total.
La recesión ocurrió en el contexto de una intensificación del conflicto
armado interno, lo que provocó el desplazamiento de 580.000 personas
entre 1998 y 2001. La población rural fue la más afectada: el 82% de los
desplazados emigró de zonas rurales hacia la ciudad.
Para 2001 las reformas en el sistema de salud solo se habían instrumentado parcialmente, y el SGSSS sufría una crisis financiera grave
y generalizada. Más aún, el objetivo de la cobertura de seguro universal estaba lejos de alcanzarse, ya que tan solo el 58% de la población
estaba asegurada y la transformación del financiamiento hospitalario
había incidido apenas en el 50% de los ingresos de los hospitales. La
confusión acerca de las funciones descentralizadas de las autoridades
locales en el ámbito de la salud pública, sumada al reparto insuficiente
de recursos para los programas de vacunación, afectó negativamente
las tasas de inmunización.
Esa situación llevó al gobierno a evaluar dos alternativas. Por un
lado, volver a los subsidios de la oferta, con presupuestos del sector
público controlados por el gobierno central, y en particular el Tesoro
Nacional, pero en desmedro del régimen subsidiado y de la reforma del
sistema de salud (Gaviria, Medina y Mejía, 2006). La otra alternativa
era que el gobierno corrigiera las condiciones externas que afectaban
la prestación del servicio y fortaleciera el proceso de reforma del sector
salud. El gobierno adoptó esta última estrategia y la administración se
comprometió a acelerar la expansión del seguro de salud subsidiado
para los pobres, desarrollar un programa que respaldase un nuevo
diseño, así como también la reorganización y la modernización de los
hospitales públicos, y que garantizara su viabilidad financiera, y reforzar
el programa nacional de vacunación.
7
y Glassman
Esta visión se puso en marcha en 2002. Los ministerios de Trabajo
y Salud se fusionaron. Así, el régimen jubilatorio, el seguro de salud, los
programas de salud pública, y todos los demás programas de asistencia
social pasaron a depender de la órbita del Ministerio de la Protección
Social (MPS). Se diseñó un sistema de aseguramiento de la calidad, que
incluyó un proceso de habilitación y acreditación de las instalaciones y
los prestadores de servicios de salud de los sectores público y privado.
Asimismo, se negoció un ambicioso programa de reestructuración
de hospitales con los gobiernos locales y el Ministerio de Hacienda y
Crédito Público.
Medición de resultados
Para medir objetivamente el impacto del cambio de política social en
el mundo en desarrollo, es preciso analizar los avances a la luz de las
condiciones originales anteriores a una reforma, no solo en función
del grado de cumplimiento de objetivos ambiciosos de reforma. Dado
que las reformas son procesos que evolucionan a lo largo del tiempo y
dentro de sociedades en constante cambio, resulta sensato comprender,
en primer término, las complejidades de la transformación para poder
evaluar objetivamente cualquier cambio, por más pequeño e insuficiente
que pueda parecer a la luz de parámetros internacionales.
Dividir los regímenes de seguridad social tradicional para los
trabajadores con empleo formal y transformarlos en aseguradoras
ordinarias que compiten entre sí era una tarea política e institucional
imposible de imaginar antes de 1993. De hecho, la mayoría, si acaso
la totalidad, de los países latinoamericanos con sistemas de salud
similares al de Colombia antes de la reforma aún tienen sistemas de
salud segmentados con importante desigualdad en el financiamiento
de la salud, sin paquetes de beneficios explícitos, y sin la contratación
combinada de prestadores de los sectores público y privado. La creación
de un fondo de equiparación funcional que transforma los aportes en
pagos por capitación ajustados al riesgo con destino a las aseguradoras
fue una prueba para los organismos financieros que debían ser contratados por licitación pública para administrar las finanzas del fondo. La
complejidad del fondo de equiparación, compuesto de cuatro subfondos
(o cuentas en Fosyga) para atender funciones tales como primas totales
o parciales de seguro para más de 30 millones de personas requiere
mercados financieros y de capital bien desarrollados, acompañados por
sistemas de información de vanguardia.
Demostrar y aceptar que los subsidios públicos no llegaban a
los pobres e introducir un instrumento para verificar la condición de
pobreza y así mejorar el destino de los subsidios del gobierno a quienes más lo necesitan fue un enorme desafío a principios de los años
noventa, y aún hoy lo sigue siendo en muchos países en desarrollo. La
introducción y utilización del Sisben en el sector salud fue una victoria
de los pobres colombianos y una mejora importante en la asignación
de recursos públicos con destino a la salud. Con posterioridad, este
régimen también se adoptó en otros sectores.
Mecanismos de gobierno como el Consejo Nacional de Seguridad Social —donde los representantes de aseguradoras y prestadores
de servicios de salud de los sectores público y privado, del gobierno, y
de la sociedad civil tienen poder para tomar decisiones sobre el funcionamiento del sistema de salud— aún son desconocidos en muchos
países con niveles de ingreso similares a los de Colombia. A partir de
la reforma de 1993, existe por primera vez una estructura regulatoria
formal, mediante la cual el Ministerio de Hacienda y Crédito Público
y el de Salud comparten una misma mesa para debatir los aspectos
financieros y técnicos del sistema de salud cuando negocian decisiones
que afectan a las finanzas públicas. Una órbita de negociación abierta
en la que todos los grupos especiales de interés estén representados es
más habitual en sociedades más igualitarias con democracias afianzadas
que en países de ingreso bajo a medio con 40 años de conflicto armado
interno. El riesgo de captura era elevado y los requisitos técnicos para
que funcionara como se esperaba, enormes. Tras 10 años de instrumentación, se han recogido importantes lecciones tanto para Colombia
como para otros países que enfrentan desafíos similares.
Los cinco trabajos que se compilan en esta obra estudian las
reformas al sistema de salud de Colombia y su impacto tras una década de implementación. El libro analiza distintos aspectos tales como
financiamiento, reforma hospitalaria, impacto del seguro, regulación,
y salud pública. Cada trabajo examina la reforma desde un ángulo diferente, aunque todos están naturalmente relacionados entre sí, dada la
estructura del sistema y su mecanismo de funcionamiento. El análisis
9
y Glassman
que aquí se presenta se refiere al período que transcurre entre 1993 y
2003, y se realizó con información disponible antes de la última Encuesta
Nacional de Salud publicada del año 2007–08, y de la aprobación de la
Ley de Salud 1.122 de 2007.
Análisis de la experiencia de la reforma
El capítulo 2, escrito por Amanda L. Glassman, Diana M. Pinto, Leslie
F. Stone y Juan Gonzalo López, apunta a mejorar la calidad del debate
de políticas de salud pública en Colombia y se centra en la evolución de
las instituciones, el gasto y los programas de salud pública, y su eficacia
en los últimos 30 años. El capítulo utiliza los programas de vacunación,
y de control y prevención del paludismo y de la tuberculosis como casos
de estudio. Los autores concluyen que las condiciones de la salud pública han mejorado sustancialmente en Colombia durante los últimos
10 años. Con el tiempo la equidad de acceso a los servicios de salud
pública ha aumentado, pero aún es un problema para los sectores muy
pobres, las minorías étnicas y los desplazados. El gasto en salud pública
se ha incrementado, la asignación directa de recursos para su financiamiento lo protege en general. Sin embargo, una fuerte recesión a fines
de los años noventa mermó la disponibilidad de recursos no asignados
directamente para la salud pública, lo que se tradujo en el recorte de
cobertura durante ese período. El régimen de seguro ha resultado ser
una herramienta eficaz para aumentar las tasas de cobertura en algunas
intervenciones, aunque los datos y análisis disponibles presentan un
panorama un tanto confuso de las tendencias de cobertura y su impacto
en el caso de tuberculosis y paludismo.
Las reformas de descentralización han complicado el panorama
de la salud pública, en especial desde la perspectiva de las poblaciones
vulnerables, y esto se ha traducido en una instrumentación de los
programas, y posiblemente también de los resultados, por debajo de
lo óptimo. La utilización de un sistema de seguro y la contratación
con miras a la consecución de objetivos de salud pública reviste interés en todo el mundo, y la experiencia de Colombia demuestra que
las dificultades radican en las particularidades de la gobernanza, los
datos y evidencia necesarios para desarrollar e instrumentar políticas
eficaces.
En el capítulo 3, de Úrsula Giedion, Beatriz Yadira Díaz, Eduardo
Andrés Alfonso y William D. Savedoff, se analiza el impacto del seguro de salud mediante la aplicación de una serie de distintas técnicas
de diseño cuasiexperimental, entre las que se incluyen el enfoque de
regresión discontinua, la correspondencia del puntaje de propensión,
y la doble diferencia con pareo, para comparar las diferencias entre
la población asegurada y no asegurada. En el capítulo se estudia el
efecto del régimen de seguro subsidiado sobre aspectos tales como la
equidad, el acceso a la atención de la salud, la utilización de servicios
y la protección financiera de los hogares.
Aunque la cobertura de seguro aumentó en todos los grupos de
ingresos a partir de 1993, la mejora ha sido especialmente pronunciada
entre los más pobres y en las regiones menos desarrolladas. La evidencia
empírica indica que antes de las reformas, el segmento más pobre de
la población prácticamente no tenía protección financiera en caso de
enfermedad, dado que solo una pequeña porción de los costos estaba
cubierta por el seguro de salud. Entre tanto, seis de cada 10 personas en
los grupos de mayor poder adquisitivo tenían la cobertura del seguro.
Diez años más tarde, la brecha entre ricos y pobres se redujo considerablemente. La cobertura del seguro en el grupo de ingresos más bajo se
ha multiplicado unas 18 veces respecto del nivel de 1993, mientras que
la cobertura en el grupo de ingresos más altos aumentó apenas 1,4 veces.
El análisis de las cuatro metodologías indica de manera sistemática que
el régimen de seguro de salud subsidiado ha optimizado ostensiblemente
el acceso a los servicios de salud y su utilización, especialmente entre
campesinos y pobres. Los asegurados de todas las edades tienen muchas
más probabilidades que los homólogos no asegurados de recibir atención
médica cuando la necesitan. Los resultados de los análisis indican que
ese seguro reviste bastante importancia para los niños provenientes de
sectores campesinos y pobres, dado que aumenta las probabilidades de
recibir control prenatal, atención a cargo de un prestador cualificado
durante el parto, atención médica en caso de enfermedades, y un esquema completo de vacunación.
En el capítulo 4, elaborado por Teresa M. Tono, Enriqueta Cueto,
Antonio Giuffrida, Carlos H. Arango y Álvaro López, se presentan
evidencia empírica y un análisis de la transformación de la red de
hospitales públicos y de los logros, fracasos, dificultades y desafíos
11
y Glassman
que aún enfrenta el sistema de salud. Aunque las leyes de reforma
establecieron el marco legal que dio mayor autonomía a los hospitales públicos, estos carecían de experiencia en lo que es operar en
un ámbito competitivo, y tenían costos laborales elevados y pocas
habilidades de gestión. Estos problemas constituyeron importantes
desafíos que los hospitales públicos debieron superar por sí solos.
En respuesta, se puso en marcha un proyecto de modernización
diseñado en función de las limitaciones de cada hospital; su objetivo
era mejorar tanto la capacidad de los hospitales públicos para participar del mercado de prestaciones de servicios públicos, como su
productividad y la calidad de los servicios prestados. Para 2006, de
este proceso continuo ya habían participado 179 hospitales públicos,
con muy buenos resultados.
La experiencia de modernización de hospitales indica que los
hospitales públicos no estaban en condiciones de modernizarse con
sus propios recursos, a pesar de haberse establecido un marco legal
adecuado. Para una transformación eficaz de las instalaciones públicas
es preciso mantener una férrea voluntad política a lo largo del tiempo.
En este caso, también fue necesario llevar adelante un hábil proceso de
negociación con los gobiernos descentralizados a fin de proporcionar
incentivos adecuados para desarrollar un proceso de transformación
perdurable. Asimismo, fue necesaria una asignación adecuada de los
recursos, lo que hizo que la reconfiguración de la red de hospitales
públicos fuera un cometido costoso y lento. Los resultados que aquí
se presentan sugieren que la legislación, junto con los programas de
reestructuración laboral y modernización de la red hospitalaria, mejora la eficiencia y calidad de los hospitales: los hospitales públicos que
participaron del programa han recortado sus déficits y optimizado su
participación de mercado.
En el capítulo 5, escrito por Carmen Elisa Flórez, Úrsula Giedion,
Renata Pardo y Eduardo Andrés Alfonso, se examina el impacto de las
reformas sobre la protección financiera del seguro de salud. En este
capítulo se analizan las dificultades metodológicas que se presentan
al medir la protección financiera y la sensibilidad de los resultados al
método empleado. Los resultados indican que las reformas ofrecen
una importante protección financiera del gasto destinado a atender
catástrofes y aliviar la pobreza, y benefician a todos los asegurados del
régimen subsidiado y del contributivo, en especial a los autónomos y
trabajadores con empleo informal.
Por último, en el capítulo 6, de María Luisa Escobar, Úrsula Giedion, Olga Lucía Acosta, Ramón Castaño, Diana M. Pinto y Fernando
Ruiz Gómez, se proporciona evidencia empírica del impacto de las
reformas sobre el nivel, la composición, la distribución y la equidad del
financiamiento de la salud pública. También se analizan los aspectos
que amenazan la sostenibilidad financiera de la reforma. El sistema de
salud sigue siendo financiado por la recaudación fiscal y por contribuciones parafiscales deducidas del salario; sin embargo, su estructura
financiera y el mecanismo de los flujos de recursos fueron modificados
para aumentar la equidad, ampliar la cobertura del seguro a todos, en
especial los pobres, y mejorar la eficiencia del gasto público.
La composición del financiamiento en Colombia se asemeja
actualmente a la de los países integrantes de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE); el gasto público, que
incluye seguridad social, representa más del 80% del gasto total en salud,
mientras que la proporción de desembolsos directos es una de las más
bajas mundo. Los resultados ratifican que, gracias a las reformas, los
subsidios del gobierno con destino a la salud constituyen la prestación
pública más eficiente del país. Los subsidios también han tenido un
importante efecto redistributivo. Pero a pesar de estos notables logros,
el sistema enfrenta grandes desafíos para poder lograr una cobertura
universal financieramente sostenible.
No obstante los resultados alentadores, queda mucho por hacer y
mejorar. Diez años después de la reforma, el 15% de la población aún
carece de seguro; los planes de beneficios en el régimen contributivo
y en el subsidiado aún difieren. Hay deficiencias en la calidad de la
atención y no todos los hospitales públicos se han modernizado. Es
preciso fortalecer la función de supervisión; la sostenibilidad financiera
del sistema está constantemente en riesgo. Sin embargo, el sistema de
salud colombiano experimentó cambios radicales que han redundado
en beneficio de la salud de la población del país.
13
y Glassman
Referencias
Barón, G., ed. 2007. Cuentas de salud de Colombia 1993–2003. El gasto
de salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección
Social.
DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística). 1992.
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———. 2007. Proyecciones nacionales y departamentales de población
2006–2020. Bogotá: DANE.
Gaviria, A., C. Medina y C. Mejía. 2006. Evaluating the Impact of Health
Care Reform in Colombia: From Theory to Practice. Center for
Economic and Development Studies, Documento No. 6. Bogotá:
Universidad de los Andes.
Giedion, U., A. López y H. Riveros. 2005. Opciones para la transformación
de subsidios de oferta a demanda. Washington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo.
Londoño J. L. y J. Frenk. 1997. Structured Pluralism: Towards an Innovative Model for Health System Reform in Latin America. Health
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Molina, C. G., M. C. Rueda, M. Alviar et al. 1993. Estudio de incidencia
del gasto público social: el gasto público en salud y distribución
de subsidios en Colombia. Bogotá: Banco Mundial/Fedesarrollo.
Instituciones, gasto,
programas y salud pública
Amanda L. Glassman, Diana M. Pinto,
Leslie F. Stone y Juan Gonzalo López
T
ras 10 años de descentralización y reformas del seguro de salud,
y a pesar de la profunda recesión económica de fines de los años
noventa y del conflicto armado interno permanente que se ha intensificado y atenuado, los indicadores promedio de salud y bienestar
han mejorado considerablemente en Colombia (cuadro 2.1). A modo
de ejemplo, la tasa de mortalidad infantil en 2005 era menor que la de
Brasil (28 por 1.000) y México (22 por 1.000), dos países de ingreso
medio comparables de la región (OMS, 2007).
Aun así, las reformas de Colombia han generado un nivel de
controversia sin igual en su impacto sobre la salud pública. Gran
parte de la bibliografía saca conclusiones acerca del impacto que han
tenido las reformas de descentralización a partir de información incompleta y métodos de análisis inadecuados. Por ejemplo, un artículo
publicado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en
el cual se analiza la evolución de la cobertura de vacunación a fines
de los años noventa concluye que “los programas de salud pública
en Colombia se han deteriorado (...) Los sistemas de salud basados
en la competencia regulada no son los más adecuados para América Latina” (Homedes y Ugalde, 2005). En un artículo de noticias
publicado por el British Medical Journal en 1997, el corresponsal
concluye que el estado de la salud en Bogotá está empeorando a
capítulo 2
y López
Cuadro 2.1 Salud pública y calidad de vida antes y después de
las reformas de 1993
Indicador
ca. 1990
ca. 2006
Gasto público en salud, excluido el financiamiento de
donantes y subsidios a la oferta (miles de millones de
pesos colombianos de 2004)
Sin datos
disponibles
1.417.000
Gasto público en salud (porcentaje del PIB)
Sin datos
disponibles
0,41
Necesidades básicas insatisfechas, como agua
potable, servicios cloacales (porcentaje de la población total que tiene al menos una necesidad básica
insatisfecha)
35,8
27,6
Expectativa de vida al nacer (años)
68,3
72,8
Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacimientos
vivos)
26,3
17,2
Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años (por
1.000 habitantes)
34,7
21,4
Partos asistidos por profesionales (porcentaje del total
de nacimientos)
81,8
96,4
Vacunación contra sarampión, paperas y rubeola
(porcentaje de la población de niños de entre
12 y 23 meses)
82,0
89,0
Fuentes: Gasto: análisis de los autores con base en los datos del Ministerio de la Protección Social; información
sobre necesidades básicas y expectativas de vida: Departamento Administrativo Nacional de Estadística (www.
dane.gov.co, consultada el 30 de junio de 2007); resto: Encuestas de Demografía y Salud 2005; Profamilia y
Macro International (2006).
raíz de las reformas, que han obligado a los médicos a trabajar más
horas (Richards, 1997).
Este capítulo tiene por finalidad contribuir a mejorar la calidad
del debate sobre políticas de salud pública en Colombia mediante
el examen riguroso de la evolución de las instituciones, el gasto
y los programas de salud pública (y su eficacia) en los últimos 30
años. Para ello se utilizan los programas de vacunación, y control
y prevención de tuberculosis y paludismo para el estudio de casos.
Se espera que esta síntesis y el debate de la evidencia empírica, desarrollada usando los datos y la bibliografía disponibles, resulten
de utilidad tanto dentro como fuera de Colombia, habida cuenta de
16 Glassman, Pinto, Stone
que otros países se enfrentan con problemas de política similares
en todo el mundo.
El capítulo comienza con una presentación de los antecedentes
de las reformas de salud y descentralización, y su impacto en el financiamiento y el gasto destinado a salud pública, así como también un
resumen de las tendencias que exhiben las estadísticas sobre carga de
enfermedad y mortalidad. Esta información general sienta las bases
para el estudio de tres programas seguido de un análisis.
Antecedentes
Reformas del sector salud
Antes de 1985, las intervenciones de salud pública, definidas como
atención materno-infantil y control epidemiológico, con inclusión de
planes de vacunación y control de tuberculosis, lepra, paludismo y
enfermedades de transmisión sexual, se financiaban con recursos no
específicos del presupuesto del Ministerio de Salud y se organizaban
en programas centralizados. El 72% del financiamiento de la salud se
destinaba a servicios de atención curativa que beneficiaban de manera
desproporcionada a los pacientes con relativamente mejor situación
económica (análisis basado en datos de las Cuentas Nacionales de Salud
elaboradas por el Departamento Nacional de Planeación). El financiamiento público para los programas de salud pública como vacunación
y planificación familiar era complementado por recursos de donantes
internacionales como la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID), el Fondo de Población de las Naciones Unidas
(UNFPA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la OPS (Tono
et al., 2002), si bien es imposible cuantificar estos aportes retrospectivamente. Las intervenciones de la salud pública también estaban a
cargo del Instituto de Seguros Sociales, un régimen de seguro social
para los trabajadores con empleo formal (que excluía a las personas a
su cargo), y eran financiados por impuestos a la nómina salarial. Los
servicios eran prestados por las instalaciones de propiedad del instituto.
A partir de 1993, a raíz de los mediocres resultados del sistema de
salud y los altos niveles de desembolsos directos que debían afrontar los
pacientes para recibir atención médica, se introdujeron cambios radicales
17
Instituciones, gasto, programas y salud pública
y López
en los esquemas de financiamiento y prestación de servicios de salud
pública. Así, la Ley 100 de 1993 introdujo un seguro nacional de salud
que brinda cobertura a trabajadores con empleo formal y a sus familias,
e incorpora progresivamente a una mayor parte de la población pobre.
El sistema de seguro, que tiene como objetivo último brindar cobertura
universal, se compone de dos regímenes: un régimen de afiliación contributiva para los trabajadores del sector formal y sus familias, y un régimen
de afiliación subsidiado destinado a los pobres. (La legislación que rige
la salud pública comprende la Ley 100 de 1993 [ley de reforma original]
y la Ley 60 de 1993 [ley de descentralización], y posteriormente la Ley
715 de 2001, sancionada para esclarecer las funciones y responsabilidades
de cada nivel de gobierno en el área de salud pública.)
La ley estableció una distinción entre un paquete de intervenciones de salud para personas, denominado Plan Obligatorio de Salud
(POS), financiado y comprado por aseguradoras privadas y públicas,
y un paquete de intervenciones de salud pública, denominado Plan
Básico de Salud (PBS). El Plan Básico de Salud, que hasta 2008 había sido llamado Plan de Atención Básica, debía financiarse con una
combinación de recursos públicos y recursos comprados y/o prestados
por gobiernos subnacionales (departamentos y municipios). El seguro
nacional de salud para los pobres —el régimen subsidiado— se financia con aportes al régimen contributivo del sector formal, además de
los ingresos tributarios generales y otros impuestos específicos (véase
el capítulo 6). Así pues, el seguro para los pobres también se financia
con recursos públicos. En 2001 una ley que regulaba las responsabilidades de los distintos niveles de gobierno exigió que las direcciones de
salud de cada departamento contrataran las actividades del PBS. Sin
embargo, una circular posterior (Nro. 0018 de 2004) del Ministerio
de la Protección Social demandó que los departamentos o municipios
contrataran preferentemente los servicios de prestadores públicos: “(...)
a iguales condiciones de calidad, se recomienda contratar los servicios
de prestadores del sector público”.
Las intervenciones financiadas por el régimen de seguro se definen
conceptualmente como intervenciones que benefician mayormente a
personas físicas, en tanto las intervenciones del PBS incluyen beneficios
colectivos o que exhiben altas externalidades positivas. Las intervenciones financiadas por el régimen de seguro están dirigidas al afiliado,
en tanto las intervenciones del PBS tienen por objetivo ser universales.
Además del PBS, los gobiernos subnacionales deben proveer servicios
de análisis clínicos y servicios individuales para la población sin seguro durante el período de transición hacia una cobertura universal.
Sin embargo, este subsidio de la oferta de servicios a la población no
asegurada tenía errores de concepción y estaba librado a la discreción
de cada municipio; muchos municipios se limitaban simplemente a
transferir los fondos a hospitales públicos. Algunos estudios han detectado tasas de utilización y cobertura más bajas de las intervenciones
clave entre los pacientes no asegurados, lo que sugiere que los subsidios
destinados a hospitales públicos para este fin no tienen una utilización
óptima (véase el capítulo 4).
Ambos grupos de intervenciones, junto con los protocolos y
normas de atención de salud de 2000, se definieron expresamente en
leyes, regulaciones y directrices; de este modo se creó un parámetro
de financiamiento y gasto para la salud pública y el derecho de las
respectivas poblaciones destinatarias del beneficio.1 En el cuadro 2.2
se describen las intervenciones, poblaciones destinatarias y fuentes
de financiamiento de la salud pública en Colombia en 2006. Allí se
observa cierta duplicación en los paquetes, en especial en el control de
enfermedades crónicas.
Reformas de descentralización
A mediados de los años ochenta, en medio de presiones para democratizar y descentralizar el gobierno, Colombia puso en marcha una
serie de reformas de descentralización fiscal, política e institucional
destinada a redistribuir las funciones y responsabilidades de gobierno
entre los niveles nacional, departamental y municipal.2 En este marco
1
La Constitución de Colombia de 1991 propicia un fácil acceso al sistema judicial; los colombianos pueden iniciar acciones por problemas de acceso al servicio de salud, lo que hacen con
frecuencia. Véase el capítulo 6.
2
Colombia se divide en 32 unidades administrativas o departamentos que, a su vez, se subdividen
en 1.098 municipios. Hay también cuatro distritos capitales correspondientes a las principales
ciudades. Los municipios y departamentos son gobernados por alcaldes y gobernadores, ambos
elegidos por el voto popular. Aunque el 70% de los municipios es de carácter rural y tiene menos de
20.000 habitantes, más del 60% de la población vive en los seis municipios urbanos más grandes.
19
y López
Cuadro 2.2 Paquetes de servicios de salud pública, poblaciones
beneficiarias y fuentes de financiamiento
Población
beneficiaria
Fuentes de
financiamiento e importes
Plan Básico de Salud
•Ley 100/1993 y Resolución
4.288/1996: información pública;
educación; promoción de la
salud; control del consumo de
tabaco, alcohol y otras drogas;
nutrición; planificación familiar,
desparasitación, control de
vectores, seguridad ambiental,
alimenticia y animal; campañas
nacionales de prevención,
diagnóstico temprano y control de
enfermedades contagiosas, como
el VIH/SIDA, enfermedades de
transmisión sexual, tuberculosis y
lepra, y enfermedades tropicales
como el paludismo
•Circulares 018 y 002/004:
detección de factores de riesgo de
enfermedades crónicas prioritarias
Universal (véanse
tasas de cobertura
por intervención en
la próxima sección)
Fuentes:
•Transferencias del
gobierno nacional
asignadas a salud pública
•Importe: 10,4% de las
transferencias nacionales
= Col$ 399.000 millones
a valores de 2006
Plan Obligatorio de Salud para los
regímenes de afiliación contributivo
y subsidiado. Contenido en materia
de salud pública
•Resolución 3.997/1996:
prevención de enfermedades
durante maternidad, nacimiento
y puerperio; control de crecimiento
de niños; prevención de
enfermedades oftalmológicas
y auditivas en niños; prevención
de infecciones respiratorias
agudas; vacunación; prevención
de adicciones; prevención de
cáncer y otras enfermedades
crónicas
Población asegurada: Régimen contributivo:
•Régimen
•Fuente: aportes de
contributivo:
trabajadores con empleo
Col$ 15,9 millones
formal
•Régimen
•Importe: recursos
subsidiado:
totales desembolsados
Col$ 18,3 millones
en concepto de primasa =
Col$ 5 billones a valores
•70% de la
de 2006
población total
•Recursos para el
subfondo de promoción
y medicina preventiva =
Col$ 235.000 millones a
valores de 2006
Nombre y contenido del paquete
(continúa)
Cuadro 2.2 Paquetes de servicios de salud pública, poblaciones
beneficiarias y fuentes de financiamiento (continuación)
Nombre y contenido del paquete
•Acuerdo 117/1998: intervenciones
en áreas de maternidad, obstetricia, neonatología, casos de bajo
peso al nacer; control integrado de
enfermedades infantiles; higiene
bucal preventiva; detección de factores de riesgo de enfermedades
crónicas prioritarias y tratamientos
(hipertensión, diabetes, obesidad,
asma)
Población
beneficiaria
Fuentes de
financiamiento e importes
Régimen subsidiado
•Fuente: transferencias
nacionales para subsidios
a la demanda. Fondo de
Solidaridad y Garantía
(Fosyga), recursos subnacionales
•Importe: recursos totales
desembolsados para
cubrir las primas del
régimen subsidiado =
Col$ 3,8 billones a valores
de 2006. Se transfirió un
4,01% a municipios para
promoción y medicina preventiva = Col$ 157.000
millones a valores de
2006b
Fuente: Departamento Nacional de Planeación.
a
La prima cubre el paquete completo de beneficios de cada régimen. Las aseguradoras deben destinar al menos
un 10% de la prima a actividades de medicina preventiva y promoción de la salud.
b
La transferencia fue eliminada por la Ley 1.122 de 2007.
de descentralización, la función del gobierno central se concentra en
las tareas de diseño de políticas, regulación y finanzas públicas. Los gobiernos departamentales asumen las responsabilidades de planificación
regional, gestión y finanzas, además de prestar algunos servicios e integrar los niveles local y nacional. Los gobiernos municipales tienen a su
cargo la instrumentación de políticas y prestación de servicios públicos.
Entre 1990 y 1993, los mandatos legislativos introdujeron nuevas
funciones y responsabilidades subnacionales, y definieron nuevas fuentes
de financiamiento para la prestación de servicios de salud y las respectivas
fórmulas de distribución de recursos.3 Se establecieron procedimientos
administrativos destinados a certificar el grado de “descentralización”
3
Ley 10/1990; Constitución política, 1991; Ley 60/1993 y Decreto 1.757/1994; Ley 100/1993.
21
y López
de los gobiernos locales. Si se cumplía con esta condición, estos procedimientos trasladaban la autoridad, la responsabilidad y el control
presupuestario de estos recursos a departamentos y municipios.4 Entre
tales requisitos se incluía la creación de direcciones locales de salud que
debían asumir responsabilidades en el área de salud pública.
Así pues, se combinaron las reformas de descentralización y de
política sanitaria para repartir las responsabilidades de la salud pública,
como se observa en el cuadro 2.3.
La descentralización tuvo una evolución heterogénea, ya que los
territorios acometieron los procesos necesarios para asumir las funciones
de salud pública que exigía la ley con distinto grado de profundidad y a
distinto ritmo. Este problema ha obedecido a la falta de claridad y precisión de las leyes al definir las responsabilidades de los distintos niveles
de gobierno, a la deficiente integración de las políticas nacionales de
salud, a las nuevas funciones que debían ser asumidas por los territorios,
a las diferencias en la capacidad administrativa y financiera en el orden
subnacional, así como también a fluctuaciones y falta de estabilidad de
los recursos disponibles, y a la ausencia de vigilancia y control de los
resultados en el orden subnacional (Vargas y Sarmiento, 1997; Sánchez,
Yepes y Cantor, 1998; Sánchez y Yepes, 1999; Herrera y Cortez, 2000).
Las evaluaciones de las intervenciones del PBS a cargo de departamentos y municipios se han centrado en la cantidad de municipios que
asumen y asignan personal para la ejecución del PBS, la frecuencia de
las visitas de asistencia técnica y supervisión, y la aplicación de normas
y reglamentos asociados al PBS y las contrataciones (Grupo de Gestión
Integral de Salud, 2005; Jaramillo, 1999; Unión Temporal, 2004). Con el
tiempo, una cantidad cada vez mayor de municipios ha adoptado el PBS
y cerca de la mitad ha ejecutado transferencias de fondos directamente
para ese fin (antes de las regulaciones dictadas en 2001 que estipulaban
que no habría provisión directa).
Los procesos de contratación han tenido buenos resultados en
la mayoría de los municipios, pero han presentado problemas en un
tercio de las jurisdicciones: en un 36% de los casos se informaron dificultades, mientras que gran parte de los municipios no cumplió las
normas mínimas del debido proceso (no se evaluaron condiciones como
4
Ley 10/1990, sección 37; Ley 60/1993, secciones 14 y 16; Decreto 1.770/1994.
Cuadro 2.3 Responsabilidades de salud pública
por nivel de gobierno
Entidad responsable
Direcciones
Función de la
municipales
salud pública Aseguradoras de salud
Dirección
departamental Gobierno
de salud
central
Promoción de
la salud familiar/individual
y medicina
preventiva;
atención curativa en áreas de
interés para la
salud pública
Provisión
de servicios
individuales
a pacientes
asegurados
Provisión
de servicios
individuales
a pacientes
sin seguro
(municipios
certificados)
Provisión de
servicios individuales a pacientes sin seguro
(municipios no
certificados)
Ministerio de
Salud: compra y
distribución de
medicamentos
para tuberculosis, lepra,
leishmaniosis
y paludismo,
y pruebas de
diagnóstico en
laboratorio
Acciones
colectivas de
promoción
de la salud y
prevención de
enfermedades
Antes de
2006: compra
de jeringas
para vacunar
a pacientes
asegurados
Servicios
de atención
colectiva;
contratación de
vacunadores y
fumigadores
Realización de
actividades
municipales
complementarias
Ministerio de la
Protección Social:
actividades
subnacionales
complementarias;
compra y distribución de vacunas
y suministros
para implementación del Programa Ampliado
de Inmunización
y control de
vectores
Información y
vigilancia de la
salud pública
—
Recopilación
y análisis
de datos en
relación con
condiciones de
interés para la
salud pública;
seguimiento
de casos, y
derivación para
diagnóstico y
—
Instituto Nacional
de Salud: planificación, desarrollo
e integración
del sistema
de vigilancia
subnacional;
diseño de normas; provisión
de asistencia
técnica
(continúa)
23
y López
por nivel de gobierno (continuación)
Entidad responsable
Direcciones
Función de la
municipales
Dirección
de salud
central
tratamiento de
enfermedades
contagiosas;
control epidemiológico
Riesgos
ambientales
—
Control
de agua,
alimentario y
de vectores de
enfermedades,
y factores
de riesgo
asociados a
enfermedades
infecciosas
Control de
medicamentos
y químicos
potencialmente
tóxicos
Instituto Nacional
de Vigilancia de
Medicamentos
y Alimentos
(INVIMA): capacitación, asistencia
y control de
gobiernos subnacionales durante
la aplicación
de normas y
procedimientos
relacionados con
medicamentos
y sustancias
químicas
Participación
comunitaria
—
Provisión de
información
sobre derechos
y responsabilidades en salud,
promoción de
la participación
comunitaria
—
—
Fortalecimiento de la
capacidad
institucional
—
—
Provisión de
asistencia técnica, supervisión
y evaluación del
PBS municipal
Provisión de asistencia técnica,
supervisión y
evaluación del
PBS subnacional
Investigación
—
—
—
—
(continúa)
por nivel de gobierno (continuación)
Entidad responsable
Direcciones
Función de la
municipales
Dirección
de salud
central
Control,
planificación y
supervisión
—
Establecimiento del Consejo
Territorial de
Salud
Desarrollo del
PBS departamental que
complementa
las actividades
municipales;
distribución de
recursos para
salud pública a
municipios no
certificados
Ministerio de
la Protección
Social: desarrollo
de políticas y
directrices nacionales para las actividades del PBS
y las acciones
intersectoriales;
Superintendencia
Nacional de
Salud: inspección
y control del uso
eficiente de los
recursos de la
salud pública
Laboratorios
de salud
pública
—
—
Provisión de
servicios de
laboratorio de
salud pública
Instituto Nacional
de Salud:
coordinación,
asistencia y
supervisión de la
red nacional de
laboratorios de
salud pública
Fuente: Elaboración propia.
la puntualidad o calidad, se recurrió a menudo a contratación directa
sin procesos de licitación competitiva, no se ejerció supervisión, ni se
cancelaron las prestaciones en caso de incumplimiento) (Unión Temporal
CCRP-ASSALUD-BDO, 2004). Algunos municipios utilizaron fondos
para fines no permitidos por la legislación, tales como la contratación
de personal para trabajar directamente en el municipio, y una gran
proporción contrató servicios prestados por hospitales públicos tales
como los relacionados con el control de vectores de enfermedades y la
25
y López
seguridad ambiental, a pesar de los conocimientos limitados y la escasa
trayectoria de estas entidades en el área (los hospitales públicos son
gestionados por los municipios y fueron muy utilizados para prácticas
de mecenazgo durante el período 1995–2000; véase el capítulo 4). En
algunos casos también se han denunciado problemas contables y malversación de fondos (Grupo de Gestión Integral de Salud, 2003–05).
Los sistemas de preparación de informes de gestión y notificación epidemiológica son poco eficientes. Si bien la mayoría finalmente
cumple en presentar los informes, el 92% de los municipios observó
este requisito de manera extemporánea en 2003; un año después esa
cifra había disminuido hasta un porcentaje aún elevado del 85%. Se ha
considerado que los departamentos han tenido una actuación laxa en
su función de asesoramiento, supervisión y aplicación, aunque hubiese
habido una alta participación del gobierno y de la sociedad civil en el
desarrollo de planes de acción del PBS (Unión temporal, 2004).
Las falencias observadas han sido atribuidas a las elevadas tasas de
rotación de los recursos humanos, la combinación deficiente de habilidades y competencias, los sistemas de información de mala calidad que
generan datos incorrectos o poco confiables, la ausencia de mecanismos
eficientes de control por parte de la sociedad civil, las intervenciones
ineficaces y fuera de término de los auditores y fiscalizadores en respuesta a denuncias, y el desconocimiento por parte de la población de
sus derechos y responsabilidades en materia de salud pública.
Los gobiernos han trabajado con ahínco para mejorar la coordinación de intereses en el sistema y evaluar el impacto de las nuevas
estructuras sobre la salud pública. El lento avance hacia las metas de
descentralización y la situación fiscal de creciente precariedad en el
orden subnacional explican la sanción de la Ley 715 en 2001, que procuró corregir las falencias de la política anterior. La ley 715 modificó la
cantidad de recursos fiscales nacionales destinados al área de salud y
los parámetros utilizados para su reparto, a los que basó en indicadores subnacionales de equidad y eficiencia. La ley también redefinió las
responsabilidades para adecuarlas a la capacidad subnacional. A modo
de ejemplo, los municipios menos desarrollados ya no están a cargo del
control de vectores y de la salud ambiental. Sin embargo, la ley sigue
permitiendo que los municipios descentralizados mantengan funciones
y facultades para disponer de los recursos y prestar servicios, en la me-
dida en que cumplan los objetivos de rendimiento diseñados para este
fin. Asimismo, la ley amplía la función departamental de integración
y supervisión de las actividades de salud pública que llevan adelante
las aseguradoras y los municipios.
Entre los objetivos de rendimiento que establecen las nuevas
leyes se encuentran las tasas de vacunación; su consecución es recompensada con un pago adicional a los municipios. Sin embargo,
aunque el sistema es conceptualmente atractivo como mecanismo
de pago en función de los resultados, ha tenido efectos no buscados
a raíz de la utilización de denominadores oficiales del censo de 1993.
Dada la vasta migración motivada en razones económicas y en los
conflictos posteriores a 1993, la confiabilidad de las proyecciones de
los municipios para grupos desagregados por edad (0–11 meses, 12–24
meses) durante un período tan largo no tardó en deteriorarse, lo que
provocó una gran distorsión de los denominadores utilizados para
calcular las tasas oficiales de vacunación. En 2004, al realizarse una
encuesta modelo para verificar la calidad de los datos administrativos
en el ámbito municipal, se detectaron errores que sistemáticamente
generaban sobre y subestimaciones de las tasas de vacunación por
amplios márgenes; esto se traducía en recompensas inmerecidas y en
mejoras de rendimiento que no eran reconocidas.
A modo de ejemplo, en Quibdó, la capital de Chocó, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) subestimó por
un margen escandaloso el crecimiento de la población de niños menores
de un año (denominador), lo que generó una tasa “oficial” de vacunación
contra la difteria, la tos ferina y el tétano (DTP) del 111% en 2003. Los
resultados de la encuesta modelo de 2004 arrojaron una tasa de cobertura
de DTP del 49% en esa ciudad. En cambio, en Valparaíso, Antioquia,
como sucedió con muchos otros pueblos pequeños, las proyecciones de
la población de niños menores de 1 año fue sobrestimada, lo que dio
como resultado tasas oficiales de vacunación contra el DPT del 63%,
mientras que la tasa de cobertura según la encuesta modelo era del 93%.
La Ley 715 también introdujo una mayor fragmentación de las
actividades de salud pública dirigidas a individuos que se incluían en el
paquete de beneficios del régimen subsidiado. Para ello desplazó hacia
los municipios la prestación de servicios específicos de promoción de la
salud, vacunación, planificación familiar y detección de cáncer del cuello
27
y López
uterino.5 Conforme a esta ley, por ejemplo, la beneficiaria inscrita en el
régimen de aseguramiento subsidiado era remitida a un prestador de
servicios de salud financiado por el municipio para un análisis citológico
del cuello del útero (papanicolaou). Si una citología anormal requería
una evaluación diagnóstica confirmatoria (colposcopia), la paciente debía
pagar la prueba de su bolsillo, pues la intervención no estaba cubierta por
el paquete de beneficios del régimen subsidiado. Si a una paciente se le
diagnosticaba cáncer, debía volver al proveedor financiado por la aseguradora para recibir tratamiento, cubierto por el paquete de beneficios. Los
municipios tenían poco incentivo para realizar intervenciones de detección
y diagnóstico temprano, ya que los reembolsos para tratamiento eran recibidos por las aseguradoras. Desde entonces la ley ha vuelto a modificarse,
pero la continuidad de atención para algunas intervenciones prioritarias
de las poblaciones aseguradas y no aseguradas sigue siendo problemática.
Financiamiento y gasto
La principal fuente de financiamiento de la salud pública antes de 1993
era la recaudación del gobierno central asignada al Ministerio de Salud
para programas específicos o transferidos a gobiernos subnacionales
(departamentos y municipios). En el nivel subnacional, las fuentes de
financiamiento incluían impuestos locales destinados específicamente
para financiar la salud y otros recursos de ingresos públicos asignados
discrecionalmente por cada gobierno subnacional.
No hay datos disponibles sobre la asignación de recursos al sector
de salud pública antes de 1993 porque los presupuestos se transferían en
montos globales no discriminados y el gasto en salud pública era realizado discrecionalmente por las autoridades locales de salud. Entre 1970 y
1990, la proporción del gasto destinado a cuidado personal aumentó de
un 50% al 72%, en tanto el gasto en intervenciones ambientales e infraestructura descendió del 31% al 12%, y del 21% al 16% respectivamente.6
5
Ley 715/2001 Sección 46; Acuerdo 229/2002.
Valores correspondientes a datos recabados del período 1970–1990 de asignación del total
del gasto público en salud para tres fines: cuidado personal, intervenciones ambientales, e
infraestructura; no se incluye otro tipo de gastos, como los de fortalecimiento de capacidades,
construcción, ni para actividades de investigación ni de promoción de la salud para niños y
personas de la tercera edad (cálculos basados en datos de Molina et al., 1994, y Vivas et al., 1988).
6
Si bien todas estas categorías de gasto incluyen intervenciones que
podrían considerarse parte del armamento de la salud pública, el gasto
destinado a medio ambiente e infraestructura tiende a abarcar una
mayor proporción del gasto en salud pública. Por ejemplo, la mayor
parte del gasto destinado a cuidado personal se repartió entre gastos
hospitalarios, médicos y odontológicos (alrededor del 55%, 27% y 5%
del total, respectivamente); el resto se asignó a intervenciones relacionadas con la salud pública, como enfermería, promoción de la salud y
servicios de vacunación.
Las reformas de descentralización y del sector salud no solo
aumentaron los recursos para la salud pública sino que los asignaron
exclusivamente a este fin, bien para intervenciones colectivas mediante el
PBS o bien para servicios individuales prestados a través de los paquetes
de beneficios de seguro. Debido al estancamiento de la cobertura de
seguro por efecto de la recesión, se limitaron los recursos discrecionales otorgados a los municipios para financiar servicios individuales
de la población no asegurada, normalmente mediante transferencias a
hospitales públicos. Asimismo, se creó un subfondo especial para actividades de promoción de la salud y medicina preventiva para afiliados
al régimen contributivo, lo que equivale al 0,41% de los ingresos totales
provenientes de primas al régimen contributivo.
En el gráfico 2.1 se presentan el crecimiento y la distribución de
los recursos de la salud pública, categorizados por destino, en el período
que se extiende entre 1995 y 2004.
Los recursos de la salud pública que se utilizaron para los cálculos
del gráfico 2.1 incluyen partidas del presupuesto nacional asignadas al
Ministerio de la Protección Social, transferencias nacionales para la salud
pública (Situado fiscal 1995–2002, Sistema General de Participaciones
2002–04), una proporción de las primas del régimen contributivo y
del subsidiado que está previsto destinar a actividades de promoción
de la salud y medicina preventiva (10%), y los ingresos del subfondo
para promoción y prevención del régimen contributivo. No había datos
disponibles sobre financiamiento de donantes externos o subsidios a la
oferta para pacientes asegurados.
Los recursos disponibles para la salud pública se incrementaron
en un 30% entre 1995 y 2004. Los recursos totales de la salud pública
en 2006, excluidos los fondos de los donantes, podrían haber alcanzado
29
y López
Gráfico 2.1 Recursos de la salud pública, por destino de los fondos,
1995–2004 (millones de pesos colombianos de 2004)
1.500.000
1.400.000
1.300.000
1.200.000
1.100.000
1.000.000
900.000
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
1995
Programas del Ministerio e INS
Servicios individuales (POS-S)
Servicios individuales (Subfondo CR)
Intervenciones colectivas (PBS)
Servicios individuales (POS-C)
14%
35%
17%
25%
10%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Fuente: Cálculos de los autores a partir de datos proporcionados por el Ministerio de la Protección Social.
INS = Instituto Nacional de Salud; PBS = Plan Básico de Salud; POS-S = Régimen subsidiado; POS-C y CR =
Régimen contributivo.
$Col 1,4 billones (US$584.0007), o un 0,4% del PIB. En cuanto al destino de los recursos, la proporción de los recursos totales disponibles
para la salud pública se distribuyó de la siguiente manera: 10% para
los programas del Ministerio de la Protección Social, los gastos de
operaciones, y el Instituto Nacional de Salud; 25% para el PBS; 17% y
35% respectivamente para los servicios individuales de promoción de
la salud y medicina preventiva incluidos en los paquetes de beneficios
de los regímenes contributivo y subsidiado; por último, 14% para otros
servicios de salud financiados por el subfondo para promoción de la
salud y prevención de enfermedades del régimen contributivo.
En 2004 alrededor de un tercio de los recursos fue asignado a los
gobiernos subnacionales para intervenciones de salud pública incluidas
en el PBS. Cerca de un 57% de los recursos totales estaba potencialmente disponible para las actividades individuales de salud pública a
cargo de las aseguradoras, mayormente del régimen contributivo, dada
7
Valores a enero de 2009.
la magnitud relativa de este programa (Dirección General de Salud
Pública, 2004).
En síntesis, antes de la reforma el gasto en salud se concentraba
en atención curativa, y los niveles de financiamiento de la salud pública
eran bajos e imprevisibles. A partir de 1993, los recursos disponibles para
la salud pública aumentaron y los niveles mínimos están garantizados.
No obstante, una importante porción de los fondos sigue destinándose
a intervenciones individuales, y los recursos se fragmentan entre los
distintos organismos y niveles de gobierno, lo que complica el flujo, la
integración y la rendición de cuentas del financiamiento.
Tendencias de la carga de enfermedades
La mayor parte de la transición demográfica en Colombia se produjo
durante los años ochenta. Durante esa década, las tasas de mortalidad
y fertilidad registraron grandes caídas. Hacia 1990 esa carga se concentraba en enfermedades no transmisibles. Tras la disminución de la
mortalidad que se observó en la década de 1980, el ritmo de la transición
se ralentizó. En el período durante el cual se realizaron las reformas de
descentralización y de salud, esas tendencias simplemente se acentuaron,
y la proporción combinada de enfermedades transmisibles, maternas,
perinatales y nutricionales se redujo aún más hasta el 17,8% del total de
enfermedades. La proporción de enfermedades no transmisibles aumentó significativamente, de un 39% a una carga total del 52,1% en 2002.
Aunque un estudio de mortalidad evitable comprobó una normalización de la tasa a partir de 1991 (Gómez, 2005), es difícil atribuir
estos patrones a los efectos de las reformas de descentralización o aseguramiento de la salud. Esas mesetas se observan en todo el mundo; las
intervenciones que son necesarias para reducir la mortalidad infantil
de una tasa de 18,7 cada 1.000 nacimientos exige inversiones distintas
de las intervenciones empleadas cuando la tasa de mortalidad infantil
era del 26 por 1.000 y superior.
Tendencias de mortalidad
La tasa de mortalidad infantil (cantidad de muertes de niños menores
de un año cada 1.000 niños nacidos vivos) es un barómetro común-
31
y López
mente utilizado de la salud y del bienestar de la población, y mide la
desigualdad en el acceso al sistema de atención de la salud pública. La
tasa de mortalidad infantil en Colombia descendió de 56,7 por 1.000 en
1975–80 a 18,7 por 1.000 en 2000–05 (Flórez, 2000; Profamilia, 2005).
Sin embargo, aún persisten las disparidades geográficas y económicas. Como cabe esperar, la mortalidad infantil en Colombia tiende a
ser mayor en las áreas rurales, en los departamentos con menor nivel de
desarrollo, y en los sectores pobres. Esta realidad obedece, en parte, a
los factores determinantes de la morbilidad, entre ellos, las diferencias
de acceso a los servicios de salud, infraestructura, servicios básicos,
calidad de la vivienda, y educación.
Las desigualdades en mortalidad infantil entre las zonas urbanas
y rurales aumentaron entre 1995 y 2000, para luego volver a disminuir
durante el período 2000–05. En 2000 la mortalidad infantil en las zonas
rurales era alrededor del 50% más alta que en las zonas urbanas. La
diferencia había descendido al 30% hacia 2005, pero el diferencial en
2005 seguía siendo superior al de 1995. Las desigualdades regionales
también son pronunciadas. Por ejemplo, en la región del Pacífico, donde
se concentra la población de origen afrocolombiano, la mortalidad infantil es un 28% superior que en las áreas urbanas (Flórez y Ruiz, 2006).
En los últimos 10 años, la tasa de mortalidad infantil ha disminuido
más rápidamente en el quintil de más bajo ingreso en comparación con
el de más alto ingreso, ya que pasó de ser 2,5 veces superior a ser 2,2
veces mayor entre los pobres.
Las disparidades en la tasa de mortalidad infantil en 2005 indican
que las tasas de mortalidad son más altas en los grupos que carecen de
seguro, ligeramente más bajas entre los afiliados al régimen subsidiado,
y mucho más bajas entre los afiliados al régimen contributivo (gráfico
2.2). Estas diferencias se han profundizado en los últimos años, dada la
disminución de la mortalidad infantil en toda la población con seguro
de salud, mientras que la mortalidad infantil en los grupos sin seguro
ha crecido (de 25,2 por 1.000 a 27,4 por 1.000 entre 2000 y 2005).
Cabe observar que durante este mismo período, el porcentaje
de la población sin seguro se redujo considerablemente de 46% a 33%.
Los diferenciales de mortalidad infantil entre los distintos grupos con
seguro de salud pueden asociarse, en parte, con las disparidades de
acceso a la atención materno-infantil en función de la condición del
Gráfico 2.2 Tasas de mortalidad infantil por régimen de seguro,
2000–05
Tasa de mortalidad infantil (porcentaje)
35
30
25
20
Contributivo
Subsidiado
Población
no asegurada
15
10
5
0
2000
2005
Fuente: Flórez y Soto (2006).
seguro. Otros factores, como el impacto del conflicto interno armado
sobre la población infantil que vive en los municipios afectados, también
inciden en la tasa de mortalidad infantil (recuadro 2.1).
Estudios de casos de programas
Vacunación
En Colombia, los programas de vacunación comenzaron en 1968,
usando una combinación de estrategias de campaña y de rutina administradas de manera centralizada. En las décadas de 1970 y 1980,
las tasas de vacunación informadas eran bajas (alrededor del 20% para
esquemas completos de vacunas de múltiples dosis) a pesar de contar
con “recursos económicos, físicos y humanos suficientes” (Ministerio
de Salud, OPS, 1982).
Tras las reformas de principios de los años noventa, se separaron
las funciones dentro del programa de vacunación. Para aprovechar
economías de escala en las compras, las vacunas siguieron siendo adquiridas por el gobierno central. La administración nacional también
33
y López
Recuadro 2.1 Tasa de mortalidad infantil y violencia en Colombia
Aunque la tasa de mortalidad infantil (TMI) en Colombia ha disminuido de 32,3 por 1.000
nacidos vivos en 1986 a 18,7 por 1.000 en 2005 (datos de la Encuesta de Demografía y
Salud), se ha registrado una disminución aún mayor de los niveles de fertilidad y una mejora
de otras variables socioeconómicas en el país.
Urdinola (2004) estudió en qué medida el conflicto armado en Colombia puede haber
afectado la mortalidad infantil en el período 1990–2000. En primer lugar, utilizó un modelo
de efectos fijos para comparar la noción de efectos negativos de la violencia sobre la
supervivencia infantil en distintos países. Concluyó que si Colombia hubiese tenido el mismo
perfil socioeconómico que los otros 10 países latinoamericanos, hacia el año 2000 habría
tenido una TMI promedio del orden de 5 muertes por 1.000 nacidos vivos más baja que la
que efectivamente tuvo.
Como segundo paso, Urdinola estimó un modelo de efectos fijos usando los datos de los
municipios colombianos, con una cobertura nacional aproximada del 90%, para comprobar
los efectos de la violencia y otras covarianzas sobre la TMI. Para medir la violencia se
tomaron las tasas de homicidio y las acciones armadas perpetradas por los cuatro
grupos guerrilleros activos en Colombia, los grupos paramilitares y grupos criminales no
organizados. Las características de los municipios incluyen un amplio espectro de variables,
entre las que se consideran la inversión pública per cápita en sectores de salud y afines. En
el modelo que utilizó la tasa de homicidios como indicador de violencia, Urdinola concluyó
que una reducción en la tasa de homicidios de 1 por 1.000 habitantes guardaba correlación
con una disminución de la TMI de 3 por 1.000 por año y una reducción anual de 1,5 muertes
infantiles dado el efecto rezagado de la violencia. ¿Qué tipo de actos violentos tenía mayor
incidencia? Al medir la violencia en términos de acciones armadas, el crecimiento de la lucha
territorial tenía correlación con un aumento de la TMI de más de 28 por 1.000 nacimientos.
Una mayor destrucción de la infraestructura física por 10.000 habitantes coincidió con un
aumento de la TMI de 12 por 1.000; la presencia de masacres, a razón de 3 por 1.000, y el
aumento del tráfico de armas, a razón de 1 por 1.000. Aunque la autora no pudo determinar
las vías causales (por ejemplo, que la violencia deteriora el sistema de salud, y por ello
aumenta la mortalidad infantil; que la violencia implica una falta general de presencia y
servicios del Estado, o simplemente que la condición de desplazado incide negativamente
en las tasas de supervivencia infantil), la relación entre violencia y supervivencia infantil
resulta evidente.
fijó normas y políticas respecto del programa, y prestó asistencia técnica
y supervisión limitada a los gobiernos subnacionales. Los departamentos eran responsables de la supervisión, asistencia técnica, vigilancia e
información, mientras que los municipios asumían la mayoría de las
operaciones del programa, lo que incluía garantizar que los suministros
llegaran a los prestadores, supervisar e informar sobre las vacunas,
y llevar adelante campañas. Las aseguradoras eran responsables de
comprar las jeringas y aplicar las vacunas a los residentes asegurados.
De acuerdo con los datos administrativos informados a la OPS, las
tasas de vacunación de vacunas individuales comenzaron en un nivel
aproximado del 16% de la población de menores de un año en 1980 para
alcanzar su nivel máximo en 1996, en que todas las vacunas del Plan
Ampliado de Vacunación fueron suministradas aproximadamente al 95%
de los menores de 5 años (López Casas, 2007). En 1998–99, se registró
un descenso de 15 puntos porcentuales en las tasas de vacunación; esta
disminución coincidió con la peor recesión en la historia del país, a la
que le siguió una recuperación entre 2000 y 2004.
Aunque el gasto destinado al PBS se vio protegido por recursos
financieros con asignación específica durante la recesión, los niveles de
vacunación durante ese período parecen estar directamente relacionados
con la disponibilidad de recursos nacionales sin asignación específica
para compras de vacunas (gráfico 2.3). Los recursos financieros del
gobierno central para compras de vacunas son marginales (entre US$25
millones y US$35 millones anuales, o menos de una cuarta parte del
1% del PIB). En el marco de un presupuesto total con alto grado de partidas predeterminadas en la órbita nacional (los expertos estiman que
el 85% del presupuesto nacional se destina a salarios y jubilaciones de
empleados públicos), los fondos para vacunación constituían un gasto
100
80
1,000
Gasto (eje izquierdo)
Tasa de vacunación promedio
(DPT, Polio, BCG, HepB, HiB y TV)
0,900
60
0,800
40
0,700
20
0,600
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos suministrados por el Ministerio de la Protección Social.
Tasa de vacunación (promedio)
Gasto (en miles de millones de pesos colombianos)
Gráfico 2.3 Cobertura de vacunación y gasto del gobierno central
en el plan de inmunización, 1998–2003
35
y López
“flexible”, vulnerable a recortes frente a una caída de la recaudación. Estos
recortes ponen de manifiesto que, a pesar de las partidas destinadas al
PBS y al seguro, la marginalidad del importe representado por compras
de vacunas, la condición de Colombia como país de ingreso medio, y
la fragmentación de las funciones esenciales del programa provocaron
una caída de las tasas de vacunación durante la recesión. Asimismo, la
escasez del insumo esencial del programa (las vacunas) también generó
ineficiencias en la utilización de los recursos del PBS en el orden subnacional. No obstante, la variación de las tasas de vacunación a partir de
las compras de vacunas es positiva, pues indica que cuando se cuenta
con los insumos, el sistema cumple con la tarea de vacunación.
La vacunación oportuna de los niños es un reto importante. Según
tasas calculadas a partir de una serie de encuestas demográficas y de
salud, el cuadro completo adecuado para la edad de vacunación contra
la tuberculosis, DPT o equivalente, polio y sarampión ha tendido a disminuir con el tiempo. En 1990 el 67,5% de los niños recibía el esquema
completo de vacunación adecuado a su edad antes del año; esta cifra
disminuyó a 58,1% en 2005.8
Además de los problemas de financiamiento asociados con la
recesión, los problemas del programa de vacunación son atribuibles a
la fragmentación de sus funciones; otros analistas atribuyen las bajas
tasas de vacunación al impacto negativo del conflicto interno armado
sobre el acceso a municipios pobres (Gómez, 2005). Otros opinan que
el programa de vacunación nunca ha sido satisfactorio y depende de las
campañas (Restrepo Trujillo, 2004) para compensar la baja cobertura
conseguida mediante los canales de rutina.
Varios autores, concretamente Ayala Cerna y Kroeger (2002), han
tratado de relacionar el bajo desempeño del programa de vacunación
con la introducción del régimen de seguro y de la competencia gerenciada. Estos estudios, con base en las tendencias anteriores y posteriores
a la reforma, concluyen que la reforma que introdujo el régimen de
seguro tuvo un impacto negativo sobre las tasas de vacunación. Sin
embargo, en Giedion et al. (véase el capítulo 3), el único estudio que
8
Estos datos abarcan únicamente esquemas de vacunación completos registrados en las libretas
de vacunación de los entrevistados; en ese sentido, se trata de una estimación conservadora (ORC
Macro, 2007. Medida DHS StatCompiler: http://www.measuredhs.com, 27 de junio de 2007).
aplica métodos adecuados para establecer la relación de causalidad, se
utiliza el modelo de correspondencia del puntaje de propensión y un
cuasipanel de datos transversales correspondientes a un decenio y se
concluye que la probabilidad de completar el esquema de vacunación
es considerablemente mayor en los niños con cobertura de seguro (6%).
Esta tendencia es más pronunciada en la población rural (12%). Aunque
el programa de vacunación se incluye en el PBS y, por ende, está teóricamente disponible para toda la población, esta conclusión sugiere que
la mayor utilización de los servicios de salud a partir del régimen de
seguro está aumentando la probabilidad de visitas de rutina de los niños
a los servicios de salud y, por lo tanto, de una vacunación oportuna.
Además de la cobertura de seguro, la condición socioeconómica
(medida por el índice de riqueza) y la residencia rural afectan la equidad
de la cobertura de vacunación en Colombia. Los diferenciales de vacunación en razón de diferencias socioeconómicas empeoraron después
de la recesión; el quintil de mayores recursos tuvo en 2000 tasas de
vacunación que superaron en un 32% a las del quintil más pobre, y estas
diferencias se han mantenido en el tiempo (Flórez y Soto, 2006). Dado
que la vacunación es gratuita y universal, y que el acceso geográfico a
prestadores de salud pública es prácticamente universal en Colombia,
estos diferenciales socioeconómicos en el acceso obedecen a las barreras
económicas, socioculturales y de información que aún obstaculizan el
acceso, incluidos el costo de transporte, los costos de oportunidad, y
el desconocimiento de las familias.
Para responder a estas desigualdades, en 2001 el gobierno de
Colombia instrumentó un programa de transferencias condicionales
destinadas a estimular la demanda de atención médica preventiva. El
programa llega hoy a más de 700.000 familias desplazadas o en extrema
pobreza. Una evaluación de impacto cuasiexperimental, cuyos resultados
fueron publicados en 2005, concluyó que el programa ha aumentado
significativamente la probabilidad de una vacunación DPT adecuada
para niños menores de 24 meses de edad (Attanasio et al., 2005).
Paludismo
El Servicio de Erradicación del Paludismo se estableció en 1957 como
una unidad del ex Ministerio de Salud. Era un programa vertical
37
y López
centralizado con su propio presupuesto y su propio personal. Conforme al nuevo marco creado por las reformas del sector salud, la unidad
era descentralizada. Las responsabilidades del control vectorial fueron
delegadas en los departamentos; las responsabilidades de diagnóstico
y tratamiento del paludismo, en los municipios. De conformidad con
la Estrategia Global de Control del Paludismo y los principios de la
Alianza Hacer Retroceder el Paludismo, el Ministerio de la Protección
Social lanzó el Programa Nacional de Control del Paludismo en 1998.
El programa abarca:
1. Un mejor diagnóstico y tratamiento.
2. Control vectorial selectivo, lo que incluye la utilización de
mosquiteros tratados con insecticida o químicos repelentes
a los mosquitos.
3. Control de larvas de mosquito y fumigación residual dirigida
de los interiores.
4. Fortalecimiento de la vigilancia de la salud pública, lo que
incluye vigilancia entomológica y de resistencia vectorial.
5. Participación social e intersectorial (Korenromp et al., 2005).
Actualmente, Colombia tiene una de las tasas más altas de incidencia de paludismo en el continente americano, y concentra entre el
10% y el 20% de los casos. La incidencia del paludismo ha venido en
aumento desde la década de 1960, aunque los mayores incrementos se
han registrado en la última década, con picos en 1991 y 2002, como se
observa en el gráfico 2.4.
La evolución del paludismo en Colombia posiblemente se relacione
con varios factores, entre los que cabe considerar el cambio climático,
una mayor resistencia a los medicamentos antipalúdicos, la resistencia de
los mosquitos vectores a los insecticidas, y la migración interna debido
al conflicto armado (Carrasquilla, 2006). Sin embargo, la mayoría de los
casos se concentra en municipios ubicados en zonas desfavorecidas, que
no tienen la cobertura del Plan Nacional de Control del Paludismo por
razones de seguridad (Korenromp et al., 2005). También es importante
considerar que tras la instrumentación del Plan Nacional de Control
del Paludismo en 1998, se han observado una mejora en el registro de
defunciones y un aumento de la cobertura de diagnóstico del orden
Gráfico 2.4 Índice anual parasitario del paludismo,
1960–2002
12
10
8
6
4
2
19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
0
Fuente: Carrasquilla (2006), con base en datos del Instituto Nacional de Salud (2003).
del 30% en zonas con altas tasas de transmisión (Dirección General
de Salud Pública, 2004).
Otra hipótesis es que los cambios institucionales provocados por
las reformas del sector salud han afectado la ejecución de las medidas
de control y prevención del paludismo. Carrasquilla (2006) analizó esta
relación compilando datos secundarios sobre indicadores epidemiológicos, factores de riesgo y recursos financieros para la prevención y el
control del paludismo en 255 municipios endémicos de paludismo en
Colombia en el período que se extiende de 1991 a 2000. (Para el estudio
se procuró recopilar información sobre causas, altas hospitalarias y
fallecimientos, y sobre actividades de prevención y control del paludismo en 319 municipios. Debido a las grandes brechas de información
disponible, se obtuvieron datos con distinto grado de integridad de
solo 255 municipios.)
Carrasquilla realizó entrevistas semiestructuradas con los funcionarios pertinentes del sector salud que participaban en el programa
de control del paludismo en relación con los aspectos operativos del
programa antes y después de la descentralización. Se analizaron las
tendencias de la morbilidad por paludismo en tres períodos: 1990–93
(antes de la descentralización del programa), 1994–98 (período de
transición), y 2000–02 (descentralización del programa). El estudio
no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas
39
y López
medias de incidencia del paludismo entre estos períodos. Debido a las
brechas de información, no fue posible usar un modelo uniforme para
estudiar las asociaciones entre las tasas del paludismo en cada período
y factores tales como variables climáticas (incluidas las precipitaciones),
grado de descentralización, cobertura del seguro, desarrollo municipal, y población rural, lo que limita las conclusiones de los posibles
determinantes de las tendencias observadas. (El estudio identificó
importantes brechas de información, tales como la ausencia de datos
sobre los recursos disponibles y el gasto específico para el programa
contra el paludismo, y la gran variabilidad de los casos informados en
algunas áreas. A modo de ejemplo, en el período 1994–98 tan solo 67
municipios tenían información sobre el gasto en salud del año 1997).
Las conclusiones de Carrasquilla respecto de los aspectos institucionales del programa contra el paludismo alrededor del año
2001 indican que los gobiernos subnacionales asignaban recursos a
las actividades de planificación y ejecución de conformidad con sus
responsabilidades de control de la enfermedad. No obstante, la participación de las instituciones privadas en las actividades de diagnóstico
y tratamiento es baja en relación con la actividad del sector público.
La encuesta identificó algunas falencias que podrían poner en riesgo la
efectividad del programa contra el paludismo; entre ellas se incluyen la
rotación frecuente de personal y la ausencia de capacitación de funcionarios asignados al programa de control del paludismo.
Tuberculosis
Como sucede con los programas de vacunación y de lucha contra el
paludismo, antes de 1993 el programa de control de la tuberculosis era
un programa nacional vertical que comprendía tareas de planificación,
administración, asistencia técnica, financiamiento y provisión de atención a través de los hospitales públicos. Los servicios de tuberculosis
eran gratuitos en todo el país.
A partir de las reformas de seguro de salud y descentralización,
el Ministerio de Salud pasó a ser responsable de las políticas, normas
y compras de medicamentos de primera línea y de la vacuna contra la
tuberculosis Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Las direcciones de salud
de los departamentos brindaban asistencia técnica, seguimiento, super-
visión y distribución de medicamentos y vacunas a los municipios, en
tanto estos últimos estaban a cargo de prestar los servicios del PBS que
incluían el seguimiento de las actividades de control de la tuberculosis,
distribución de medicamentos y vacunas a prestadores, visitas a hogares,
y tratamiento para pacientes no asegurados. Las aseguradoras suministraban las vacunas a sus poblaciones y, con posterioridad a la Ley
715, derivaban a los pacientes con tuberculosis al sector público para su
tratamiento.
Un estudio sobre la incidencia de la tuberculosis publicado en
2004 indicó una tasa de incidencia de todas las formas de la enfermedad que disminuyó de 34 casos por 100.000 habitantes en 1992
a aproximadamente 26 casos por 100.000 en 2002 (Chaparro et al.,
2004). Los autores del estudio calcularon una tasa tomando la cantidad
de casos detectados mediante el sistema de vigilancia epidemiológica
del Instituto Nacional de Salud9 y los denominadores construidos con
datos del censo 2005; esta medición arrojó una media nacional que
ha oscilado en torno a 20 por 100.000 habitantes entre 2003 y 2005.
Aunque hay diferencias en las tasas de incidencia informadas por el
ministerio (26 por 100.000 en 2005) y el Instituto Nacional de Salud
(24 por 100.000 en 2005), la cantidad de casos notificados en cada
serie se ha mantenido relativamente constante durante este período,
oscilando entre 8.308 casos en 2003 y un máximo de 9.009 casos en
2004, para volver a descender a 8.300 casos en 2006. La OMS informa una tasa muy diferente de 45 por 100.000 habitantes, con base en
casos oficialmente notificados ajustados en función de la notificación
insuficiente estimada de casos (OMS, 2007).
Aunque algunos autores atribuyen importancia al ligero aumento
de casos observado en 2002 (Ayala Cerna y Kroeger, 2002), el panorama de la tasa de tuberculosis es poco claro. Puede haber empeorado
o haberse mantenido prácticamente sin cambios durante los últimos
10 años. Las tasas estables de mortalidad por tuberculosis y el descenso
de las tasas de alta hospitalaria que se observaron hacia fines de los
años noventa han sido interpretados como signos de estancamiento
por algunos analistas (Segura, Rey y Arbeláez, 2004).
9
Véase www.ins.gov.co (último acceso efectuado en junio de 2007).
41
y López
Entre los factores hipotéticos que se emplean para explicar las
tendencias de incidencia de la tuberculosis se incluyen la fragmentación de la prestación de atención, lo que parece haber contribuido
a diagnósticos tardíos, una mayor frecuencia de la hospitalización y
una tasa más elevada de mortalidad (Arbeláez, 2006). Si bien ningún
estudio ha analizado con rigurosidad el impacto que tiene la condición
de asegurado en la detección y el tratamiento de los casos, esta condición parece incidir en el cumplimiento del tratamiento: un estudio
de 726 casos realizado en Bogotá en 1999 comprobó que la tasa de
cumplimiento era mayor entre el grupo asegurado al régimen contributivo mientras que la tasa más baja correspondía a la población no
asegurada (Arbelaéz, 2006).
Los errores en el tratamiento dado por los prestadores de servicios de salud también tienen incidencia; en los estudios municipales
de pequeña escala se han observado estos errores, lo que llevó a niveles
moderados de tuberculosis resistente a los medicamentos (Moreira et
al., 2004; Laserson et al., 2000). Otra hipótesis es que la coinfección
con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) también afecta la
situación de la tuberculosis, si bien tan solo entre el 5% y el 10% de los
casos de tuberculosis diagnosticada presentan coinfección con el VIH
(Chaparro et al., 2004; García et al., 2004). La aplicación del tratamiento
directamente observado de corta duración (DOTS en inglés) es considerada baja; según estimaciones de la OMS, en 2005 el 50% de los casos
tuvo resultados favorables (Dirección General de Salud Pública, 2000).
Contrariamente a estas conclusiones, un estudio regional publicado en
2003 indicaba que las tasas de incidencia colombianas eran resultado
de la mejor aplicación de la estrategia DOTS (Sobero y Peabody, 2006).
La cobertura de BCG es elevada, ya que el 97% de los menores de 4 años
de edad han recibido la vacunación, lo que coincide con el aumento
de las tasas de nacimientos atendidos por profesionales (Profamilia y
Macro International, 2006).
Análisis
En líneas generales, la situación de la salud pública ha mejorado en
Colombia, pero aún persisten desigualdades. Los indicios señalan que
el gasto en salud pública ha aumentado ostensiblemente y que el seguro
incrementa el acceso a algunas intervenciones clave (véase el capítulo
3). Por ello, una transición más rápida hacia el pleno aseguramiento es
un factor fundamental para mejorar la salud pública.
El conflicto armado permanente y la recesión de fines de los años
noventa han tenido una incidencia importante en la explicación de los
resultados que se observan en los programas de salud pública. Así como
estos factores son responsables de la lenta expansión del régimen de
seguro subsidiado (véase el capítulo 6), la disminución de las tasas de
vacunación parece estar directamente ligada a los efectos presupuestarios de la recesión: se compraron menos dosis de vacunas y se vacunó
a una menor cantidad de niños. El estudio de Urdinola (2004) sobre
el impacto de la violencia en determinados municipios como factor
determinante significativo del ritmo con que ha descendido la tasa de
mortalidad infantil también ejemplifica el alcance, en ocasiones limitado,
de las intervenciones en el sector salud. El mal funcionamiento de los
programas de vacunación y paludismo en determinados municipios
muy vulnerables por razones de seguridad también frena el impacto
de los programas.
Puede hacerse más para identificar la importancia de estos múltiples factores que afectan los resultados en materia de salud pública,
y disponer de opciones de política más variadas; asimismo, pueden
adoptarse medidas para garantizar que los insumos esenciales de
la salud pública estén protegidos durante períodos de contracción
económica.
Una de las dificultades más críticas que enfrenta la salud pública es
la fragmentación de las funciones del cuidado de la salud entre niveles
de gobierno. Esta fragmentación, originada en la descentralización, se
combinó con una falta de coordinación entre los distintos participantes
del sistema de seguro. Un programa de vacunación encarga a una organización la compra de vacunas, otras organizaciones están a cargo de
adquirir las jeringas, y otras se ocupan de contratar a los vacunadores;
este tipo de estructura tiende a tener resultados insatisfactorios dado
que los insumos necesarios para la vacunación oportuna simplemente no están disponibles. Aunque las últimas iniciativas del gobierno
han procurado mejorar la coordinación de incentivos, todavía queda
mucho por hacer para ajustar esos incentivos y mejorar el impacto del
programa. A modo de ejemplo, el Ministerio de la Protección Social
43
y López
ha consolidado la compra de vacunas y jeringas con una entidad y
ahora supervisa regularmente que las aseguradoras y los municipios
garanticen una vacunación oportuna.
La ausencia de un sistema unificado y eficaz de control y rendición
de cuentas de los resultados de la salud pública sigue siendo un problema. Las respuestas parciales y demoradas a los brotes de enfermedades
como la fiebre del dengue constituyen un ejemplo: un informe de 2004
acerca del brote de dengue identificó que se informaba tan solo uno de
cada nueve casos sospechosos de dengue que se presentaban en salas de
emergencia (Loevinsohn y Harding, 2005). En consecuencia, el financiamiento nacional y la asistencia técnica para hacer frente al brote de
la enfermedad llegaron tarde y así ocurrieron muertes evitables. La poca
vigilancia se atribuyó a un procedimiento complejo de generación de
informes por instalación, que ahora ha sido complementado con la
instrumentación de un sistema de vigilancia centinela.
Los trabajadores de la salud especializados en el control de enfermedades transmisibles también han sido reasignados a otras funciones
por las autoridades de salud de los municipios o departamentos, lo que
indica la capacidad limitada para comprender lo que está en juego, en
especial en los municipios más pobres. Dado que gran parte de las enfermedades transmisibles en Colombia se concentra en un número de
municipios pobres, las iniciativas y el financiamiento podrían dirigirse
con más eficacia sin tener que dejar de operar en el marco de la reforma
y la descentralización.
Pese a la popularidad que tiene en toda América Latina, el modelo
conceptual que separa las intervenciones de salud individual de las colectivas debería seguir siendo conceptual. La consagración de este modelo
en la legislación, y el financiamiento y el contenido de los paquetes de
beneficios han complicado innecesariamente el acceso a la atención de
la salud e interrumpido la continuidad en la atención. Si bien pretendía
exactamente lo contrario, y posteriormente fue revocada por la Ley 1.122
de 2007, la Ley 715 agravó esta situación al excluir de los paquetes de
seguro las intervenciones clave de prevención y promoción, y asignar la
responsabilidad de su prestación exclusivamente a los municipios. Las
iniciativas que se acometan en el futuro deberían tratar de establecer
paquetes de beneficios y mecanismos de financiamiento asociados que
faciliten el acceso a la atención y el cumplimiento de los tratamientos,
con total independencia de los argumentos económicos de la inversión
o la cobertura de seguro del individuo afectado.
La experiencia de Colombia confirma que las condiciones de
gobierno son importantes para la eficacia de los programas de salud.
Se permitió que los municipios externalizaran los contenidos del
PBS; sin embargo, muchos optaron por ejecutarlos directamente o
celebraron contratos directos que eran susceptibles de situaciones de
abuso y generaron resultados decepcionantes. La contratación abierta
y competitiva de servicios clave de la salud pública ha demostrado ser
prometedora en otras partes del mundo (Loevinsohn y Harding, 2005);
aun así, muchos municipios colombianos se perdieron esta oportunidad de política potencialmente innovadora, que en cambio tuvo como
consecuencia la malversación de fondos y un impacto limitado de los
servicios. La nueva disposición que exige utilizar una porción de los
fondos de salud pública para contratar los servicios de hospitales públicos empeoró la situación.
La eficacia de las políticas es limitada debido a la baja calidad de
los datos y de la investigación. Desde el ejemplo del censo no actualizado
hasta la incertidumbre acerca de la tasa de incidencia de la tuberculosis,
se observa que es difícil diseñar políticas y garantizar los resultados
pretendidos si se carece de los datos mínimos necesarios. Por otra parte,
es preciso reforzar los métodos de análisis. Muchos estudios examinados
para la preparación de este capítulo carecen de contundencia o utilizan
métodos inadecuados para establecer las relaciones causales entre las
reformas y los resultados observados, o ambas cosas.
Por último, los datos oficiales sobre la salud pública no son uniformes y se encuentran dispersos. Las autoridades colombianas deberían
esforzarse más por garantizar la uniformidad y exactitud de los datos de
salud pública recabados y utilizados por las instituciones en Colombia
que se informan a organismos internacionales como la OMS. Las tasas
de incidencia de la tuberculosis informadas por esta última institución
son dos veces superiores a los datos de cualquier fuente colombiana.
Esta falta de uniformidad empaña la aplicación de las políticas y puede
conducir a conclusiones falaces.
45
y López
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49
Impacto del seguro de salud
subsidiado sobre el estado
de salud, y sobre el acceso y
uso de los servicios sanitarios
Úrsula Giedion, Beatriz Yadira Díaz,
Eduardo Andrés Alfonso y William D. Savedoff
A
principios de los años noventa, Colombia introdujo un sistema de
seguro de salud universal con dos formas de afiliación. El régimen
contributivo brinda cobertura a trabajadores del sector formal que
perciben al menos un salario mínimo por mes (que ronda los US$223)1
y a trabajadores independientes y del sector informal que perciben al
menos dos salarios mínimos por mes. El régimen subsidiado otorga
cobertura a individuos categorizados como pobres mediante el Sistema
de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales
(Sisben), que es un instrumento para verificar la condición de pobreza.
Los individuos que reúnen los requisitos para afiliarse al régimen
contributivo pagan un impuesto del 12% a la nómina salarial por un
plan de seguro integral que tiene un valor aproximado de US$207.2
1
El salario mínimo de 2007, fijado por el Decreto 4.580/2006 del Ministerio de la Protección
Social ascendía a $Col 433.700, equivalente a US$223. (Tipo de cambio al 15 de junio de 2007:
$Col 1.945 = US$1).
2
Las primas de 2007 se fijaron mediante el Acuerdo 35/2006 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en $Col 404.215,20 (régimen contributivo) y $Col 227.577,60 (régimen subsidiado). Los
capítulo 3
y Savedoff
Estos impuestos a la nómina salarial se depositan en un fondo público
denominado Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que canaliza los
recursos de individuos cuyos aportes exceden el valor de sus primas y las
de su familia, destinándolos a otros cuyos aportes son de menor cuantía.
Para aquellos que no están en condiciones económicas de contratar
un seguro, el gobierno utiliza la recaudación fiscal nacional y local y
un porcentaje del impuesto sobre la nómina salarial (1%) del régimen
contributivo a fin de contratar cobertura de seguro para los pobres
afiliados al régimen subsidiado. El paquete de beneficios es más limitado en el régimen subsidiado (ronda los US$117), pero la legislación
pretende que vaya asemejándose al del régimen contributivo, objetivo
este que depende de la movilización de recursos adicionales. En 2007 el
régimen subsidiado contemplaba la mayor parte de los cuidados básicos
e intervenciones costosas relacionadas con enfermedades catastróficas
como el cáncer y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Por lo tanto, la mayor parte de los servicios de atención hospitalaria
aún están fuera de la cobertura. Las reglas de acceso a estos servicios
no difieren entre asegurados y no asegurados.
En cualquiera de los dos regímenes, el paciente elige una compañía
de seguro de salud que puede ser pública, privada o mixta, con o sin
fines de lucro. A su vez, esta compañía de seguro cubre una porción
de los costos de atención de la salud, mediante contratos que celebra
con prestadores del sector público y privado o a través de sus propios
prestadores de servicios de salud. Las compañías de seguro reciben un
monto ajustado per cápita.
Como resultado de estas reformas, la cobertura del seguro se
incrementó del 24% de la población en 1993 al 62% en 2003. Este
aumento fue mayor entre individuos del quintil de ingreso más bajo,
donde se registró un incremento del 6% antes de las reformas al 47%
una década después. El actual gobierno pretende alcanzar cobertura
universal durante su mandato, mediante la movilización de nuevos
recursos financieros.
Pese a estos logros, las reformas son objeto de crítica. Algunos
grupos de oposición exigieron grandes cambios al sistema; las reforvalores expresados en dólares, utilizando el tipo de cambio de junio de 2007 ($Col 1.945 = US$1)
ascendían a US$207 (régimen contributivo) y US$117 (régimen subsidiado).
52 Giedion, Díaz, Alfonso
mas fueron uno de los principales temas de debate en las dos últimas
elecciones presidenciales. Si bien existen cada vez más pruebas empíricas sobre los beneficios del sistema de seguro de salud subsidiado
—específicamente, el acceso a los servicios de salud y su utilización
(véase, por ejemplo, Panopoulou, 2001), la protección financiera de los
hogares frente a los desembolsos directos (por ejemplo, Flórez, Giedion
y Pardo, 2007) y la mejor asignación de los recursos del sector público
(Acosta et al., 2007)—, muchos sostienen que el sistema era mejor antes
de las reformas y que el nuevo sistema ha empeorado las condiciones
de salud. Además, algunos analistas consideran que el gran esfuerzo
fiscal que implica financiar el sistema de seguro de salud subsidiado
(cerca del 1% del PIB en 2003; Barón, 2007) puede no valer la pena y que
posiblemente haya tenido un efecto negativo sobre el empleo (Gaviria,
Medina y Mejía, 2006). En este capítulo se presentan pruebas para
aportar información y enriquecer ese debate, y para destacar los riesgos
que acarrea introducir grandes cambios antes de analizar qué impacto
podrían tener sobre los resultados positivos ya logrados.
Por último, Colombia ha sido uno de los primeros países en
desarrollo en introducir un régimen de seguro social que proporciona
cobertura universal y acceso financiero equitativo a un paquete de
beneficios básicos para todos (Panopoulou, 2001). La expansión de la
cobertura del seguro entre los pobres fue uno de los puntos de la agenda
de muchos países y organizaciones internacionales, como instrumento
para mejorar el acceso de los más vulnerables a la atención y a la protección financiera contra las consecuencias de una enfermedad. Por
lo tanto, dado que casi dos tercios de la población tienen acceso a la
cobertura del seguro, el caso de Colombia representa una oportunidad
única de análisis para recabar información sobre uno de los temas de
debate más candentes del sector salud.
En este contexto, se necesita con urgencia contar con información
sobre el impacto de las reformas en el sistema de salud colombiano, no
solo para informar sobre la elaboración de políticas en Colombia sino
también para ofrecer lecciones a otros países que estén analizando reformas similares. A los fines de este estudio se utilizan la información
existente y métodos de evaluación de impacto para medir los efectos del
régimen subsidiado de Colombia sobre los niveles y la distribución de la
cobertura de seguro, el acceso y la utilización de los servicios de salud,
53
Impacto del seguro de salud subsidiado
y Savedoff
y el estado de salud. El estudio aporta contundencia a sus resultados
mediante la combinación y comparación de los resultados obtenidos
con distintos métodos de evaluación de impacto semiparamétricos.
Antecedentes y contexto
¿Por qué es importante el seguro?
El seguro de salud reduce el costo directo en el que deben incurrir individuos y familias para acceder y utilizar servicios de salud. Por ende,
reduce el riesgo financiero de las enfermedades y mejora el acceso a los
servicios de salud. Este estudio plantea la hipótesis de que el régimen
de seguro subsidiado que se introdujo en Colombia en 1993 logró mejorar el estado de salud de la población asegurada, ya que propició una
atención médica más accesible.
A continuación se citan algunas salvedades.3 En primer lugar, el
seguro de salud solo afecta el alcance de la atención médica, no necesariamente incide en otros factores que afectan el acceso.4 En segundo lugar,
el seguro de salud afecta indirectamente la salud, debido al impacto que
tiene sobre la utilización de los servicios de atención médica. En tercer
lugar, el efecto del seguro de salud puede variar dentro de la población.
En particular, en áreas con redes de seguridad social eficaces, la falta
de seguro puede no constituir una barrera significativa para recibir
tratamiento y, consecuentemente, el impacto marginal de introducir
la cobertura del seguro puede ser menor, comparado con el impacto
en áreas donde los habitantes tienen menos opciones (Buchmueller et
al., 2005). En cuarto lugar, las personas con seguro de salud pueden
diferir sistemáticamente, de un modo algo uniforme, de las personas sin
seguro; lo cual dificulta más el análisis. Por último, el estado de salud es
un concepto complejo por naturaleza y las conclusiones pueden variar,
según las variables específicas seleccionadas para medirlo.
3
Para un excelente análisis de estas cuestiones, véase Buchmueller et al. (2005) y Levy y Meltzer
(2001).
4
Penchansky y Thomas (1981) identifican cinco dimensiones de acceso: disponibilidad, accesibilidad, adaptación, alcance y aceptabilidad, como se describe en McLaughlin y Wyszewianski
(2002).
Requisitos de admisión y afiliación al régimen subsidiado
La participación en el régimen subsidiado es un proceso que consta de
dos pasos: conforme al marco legal existente, la población vulnerable
es la que se identifica en primer lugar como admisible y luego se afilia
paulatinamente al régimen subsidiado, según un criterio predefinido
para el establecimiento de prioridades. Para definir la “participación”
—un tema fundamental al utilizar métodos cuasiexperimentales, como
el de la correspondencia del puntaje de propensión o el método de
diferencias en diferencias con pareo— es necesario comprender qué
factores determinan cómo y por qué un individuo puede ser admitido
a un régimen de seguro de salud subsidiado, y qué factores estipulan
la afiliación de un individuo admisible a dicho régimen. Estos temas
se analizarán brevemente a continuación.
Las reglas de admisibilidad para la inscripción en el régimen
subsidiado son complejas. Esta complejidad afecta la estrategia analítica
utilizada en el estudio. La principal prioridad se asigna a poblaciones
especiales, por ejemplo: huérfanos y ancianos, independientemente
del puntaje asignado por el instrumento para verificar la condición de
pobreza. La siguiente prioridad se asigna a personas pobres con puntajes
bajos en las siguientes condiciones: embarazadas, menores de 5 años,
desplazados por violencia o discapacitados. El resto de la población se
clasifica según el puntaje obtenido mediante el Sisben.
Una vez publicada esta lista ordenada, los individuos seleccionados
se pueden suscribir a una de las compañías de seguro que compiten entre
sí. Si un individuo no se suscribe, pierde la oportunidad de inscribirse
al régimen de seguro y debe esperar al próximo período de afiliación.
La afiliación de personas admisibles se efectúa paulatinamente, a medida que se accede a financiamiento adicional en los ámbitos nacional
y local. Las personas admisibles pero no afiliadas pueden utilizar
hospitales públicos a precios que incluyen importantes subsidios, pero
no gozan del paquete de beneficios explícito y garantizado por ley de
quienes están asegurados.
La implementación del sistema impuso otras complicaciones.
En primer lugar, el sistema para verificar la condición de pobreza y la
afiliación se introdujeron en forma dispar en las distintas partes del
país, dependiendo de la disponibilidad de fondos locales adicionales y
55
y Savedoff
la capacidad administrativa municipal. En segundo lugar, la distinción
entre asegurados y no asegurados es algo confusa, ya que a este último
grupo se le han otorgado bonificaciones parciales de honorarios en
hospitales públicos (véase Panopoulou, 2001). En tercer lugar, existen
pruebas que indican que las autoridades locales manipulan los puntajes del Sisben y la afiliación, lo que conlleva a incluir poblaciones de
personas que no son pobres. (Pese a la cobertura limitada y a cierta
canalización de subsidios para personas con más recursos, el régimen
subsidiado sigue siendo el programa social más eficiente de Colombia
y en las dos últimas décadas el sector salud ha progresado mucho en
cuanto a la asignación de recursos. Véase Lasso, López y Núñez, 2004.)
En resumen, la legislación que rige la participación en el régimen
subsidiado, los datos de encuestas anteriores y los análisis llevados a cabo
por varios investigadores indican que la participación en el régimen
subsidiado no es aleatoria y depende de muchas variables distintas a los
puntajes de pobreza (Panopoulou, 2001; Trujillo y Portillo, 2005). Por lo
tanto, no cabe duda de que las comparaciones simples de diferencias en
el ingreso entre afiliados y no afiliados generarán estimaciones sesgadas
del impacto del seguro de salud subsidiado en Colombia.
Información previa sobre el impacto del seguro de salud
subsidiado en Colombia
Varios estudios han analizado el impacto del régimen subsidiado sobre
la utilización de servicios de salud, la protección financiera y el estado
de salud de la población. Los estudios que utilizan información que
corresponde a la primera etapa de implementación del régimen subsidiado han corroborado el impacto positivo del seguro de salud para la
atención ambulatoria, pero no para la hospitalaria (Panopoulou, 2001;
Trujillo y Portillo, 2005).5 Este último resultado tiene su justificación
en la limitada cobertura de servicios hospitalarios del régimen subsidiado, como se mencionó anteriormente. Según pruebas contundentes
de ambos informes, el impacto es más positivo en áreas urbanas que
en áreas rurales.
5
Para ambos estudios se utilizan datos de la Encuesta de Calidad de Vida de 1997, que corresponde a los primeros años de implementación del régimen subsidiado.
Con información más reciente, Gaviria et al. (2006) determinaron
que el régimen subsidiado tiene un impacto positivo y significativo sobre
el uso de servicios de medicina preventiva y consultas ambulatorias, y
un impacto negativo sobre los índices de hospitalización en el orden
nacional. Según estos autores, el primer resultado se justifica por el
hecho de que los pacientes sin seguro registran índices de emergencias más elevados y, por ende, índices de hospitalización también más
elevados. En Bitrán et al. (2004) se utilizan estadísticas descriptivas
que demuestran que las personas pobres que gozan de la cobertura del
seguro del régimen subsidiado se benefician de índices más bajos de
demanda insatisfecha y menos dificultades financieras para acceder a
los servicios, efectúan más consultas ambulatorias, tienen desembolsos
directos de menor cuantía y registran una menor incidencia de gastos
catastróficos en salud que las personas pobres sin seguro. No obstante,
cabe destacar que los primeros resultados se basan en comparaciones
de medias simples que pueden estar sesgadas, debido a las posibles
diferencias entre afiliados y no afiliados.
Tan solo unos pocos estudios han buscado pruebas del impacto
del régimen subsidiado sobre el estado de salud. Gaviria y sus colegas
utilizan autoinformes sobre el estado de salud y el peso al nacer como
medidas de los resultados en materia de estado de salud (Gaviria et al.,
2006; Gaviria y Palau, 2006). Según las conclusiones de estos autores,
el seguro tiene un impacto positivo sobre la percepción del estado de
salud al adoptarse un enfoque de variables instrumentales. Sin embargo, dado el método elegido por ellos, este resultado requiere partir
de un supuesto de independencia de esta percepción (resultado) del
contexto social y político en el orden municipal, medido en términos
de cantidad o porcentaje de años que se ha vivido en el mismo municipio (el “instrumento”).6 Estos autores también concluyen que el peso
al nacer se incrementa levemente en pacientes con seguro, pero solo en
aquellos que pertenecen a los estratos más pobres de la población. No
obstante, es imposible afirmar que un recién nacido con seguro es más
sano sólo porque pesa 50 gramos más que otro sin seguro. La salud de
un niño está en riesgo únicamente cuando su peso está por debajo de
6
Véase el informe completo (Giedion y Díaz, 2007) para más información sobre el enfoque
de variables instrumentales.
57
y Savedoff
cierto límite. Por este motivo, muchos autores utilizan el peso bajo o
extremadamente bajo al nacer como medida al evaluar el impacto del
seguro de salud en infantes.
Algunas de las dificultades que presentan los primeros trabajos
en la materia se deben al sesgo. Para solucionar este problema, los
investigadores han aplicado distintos métodos, entre ellos: análisis
descriptivos, variables instrumentales y enfoques semiparamétricos.
En todos los casos, los investigadores debían enfrentarse a preguntas
relacionadas con la dificultad de interpretar la relación de causalidad
entre el seguro de salud y determinadas variables de resultados.
Este trabajo complementa la información existente poniendo a
prueba la contundencia de los resultados: para ello se implementan
distintos métodos de evaluación de impacto, se aprovecha un conjunto
de datos de cuasipanel, y se combina en un estudio el análisis de una
serie de variables de acceso, utilización y estado de salud, no solo en
el orden nacional, sino también por nivel de pobreza y por área. (Cabe
destacar que ninguno de los estudios anteriores utilizó datos transversales repetidos para corregir algunos de los posibles problemas de
selección relativos a las diferencias entre afiliados y no afiliados en
características no observadas.)
Métodos
Cuando no se cuenta con datos experimentales, la elección del enfoque
analítico depende de circunstancias específicas y suele ser necesario
probar varios métodos (véase Blundell y Dias, 2000). Con el fin de
controlar el sesgo en la selección a causa de las diferencias entre afiliados y no afiliados y comprobar la contundencia de los resultados,
se implementaron cuatro métodos distintos, entre ellos: el método
de regresión discontinua (RDA), la correspondencia del puntaje de
propensión (PSM) y la doble diferencia con pareo (MDD). El RDA se
descartó debido a que los datos reflejaban que uno de sus principales
supuestos —la aleatoriedad de la afiliación, según el puntaje de admisibilidad del sistema para verificar la condición de pobreza— no se
corroboraba en el contexto del régimen subsidiado de Colombia (para
más información, véase Giedion y Díaz, 2007). Cuando se cuenta con
buenos datos transversales repetidos o de panel, el MDD es mejor que
el PSM, ya que no solo permite controlar las diferencias entre afiliados
y no afiliados en características observables (por ejemplo, educación,
ingreso y vivienda) sino también diferencias que no varían en el tiempo
en características no observables (Blundell y Dias, 2000). No obstante,
fue preciso sopesar la precisión de la estimación con el control del sesgo
en la selección: el método de la doble diferencia con pareo es inferior
al de la correspondencia del puntaje de propensión en términos de la
riqueza de las variables de resultados presente en el conjunto de datos
disponibles. El conjunto de datos transversales repetidos necesarios
para el MDD contenía un conjunto menos rico de variables relacionadas con el acceso, la utilización y el estado de salud que el conjunto
de datos transversales de la Encuesta de Demografía y Salud de 2005,
necesarios para implementar el PSM. A continuación se presentan los
resultados de ambos métodos.7
Descripción y muestra de datos
Para este estudio se utiliza una combinación de datos transversales
repetidos de la Encuesta de Demografía y Salud de 1995, 2000 y 2005,
datos del censo de 1993, y datos administrativos del ámbito municipal.
La Encuesta de Demografía y Salud es la única fuente que ofrece datos
adecuados y comparables sobre el estado de salud de los individuos,
antes y después de una intervención. Los datos administrativos proporcionaron variables contextuales (entre ellas: provisión de servicios de
salud, capacidad de la administración local y recursos financieros) para
analizar los factores determinantes de la afiliación al régimen subsidiado.
Los datos del censo de 1993 brindaron información adicional sobre las
condiciones previas a las reformas. Por cuestiones de confidencialidad, no fue posible obtener datos individuales del censo, y fue preciso
utilizar datos de bloques (cada bloque representa a aproximadamente
20 familias). Véase Giedion y Díaz (2007) para más detalles sobre los
datos, las variables y los procesos de correspondencia.
La muestra se tomó de las distintas versiones de la Encuesta de
Demografía y Salud (1995, 2000 y 2005) e incluyó a todos los individuos
7
Los resultados de otros métodos están disponibles a pedido del interesado.
59
y Savedoff
afiliados al régimen subsidiado y a individuos sin seguro, es decir, individuos que no están afiliados al régimen subsidiado ni al contributivo.
Se exceptuaron los individuos afiliados al régimen contributivo. Esta
restricción excluye de la muestra a la mayor parte de los individuos de
ingreso medio y alto.
Resultados
Impacto del régimen subsidiado sobre la cobertura del seguro de salud
El incremento en la cantidad de colombianos que gozan de la cobertura
del seguro de salud es uno de los resultados exitosos en los que generalmente coinciden los analistas, tanto los que están a favor como los que
están en contra de las reformas. Este resultado es también asombroso
en el plano internacional, ya que muy pocos países de ingreso bajo y
medio han expandido la cobertura del seguro de salud tan rápidamente
y a niveles tan elevados en tan corto plazo. (Tailandia y Filipinas están
alcanzando un nivel de cobertura similar; Costa Rica y Chile han alcanzado una cobertura universal, pero en un lapso más prolongado.)
En general, la cobertura del seguro de salud en Colombia se incrementó de menos de un cuarto de la población antes de las reformas
(1993) a casi dos tercios de la población una década más tarde (Escobar,
2005). Según la información administrativa oficial más reciente, en 2006
el 82,72% de la población gozaba de la cobertura del seguro de salud del
régimen subsidiado (54%) o del régimen contributivo (46%) (Ministerio
de la Protección Social, 2006). El crecimiento de la cobertura del seguro
fue más notable entre la población que pertenece al quintil más pobre,
donde prácticamente el porcentaje de población con seguro se multiplicó por ocho (Escobar, 2005). Según datos de 2005 (gráfico 3.1), el
régimen subsidiado está bien dirigido a los pobres, ya que la cobertura
aumenta con el nivel de pobreza, mientras que la cobertura del régimen
contributivo asciende con el nivel de riqueza (véase el capítulo 6 para
más información sobre asignación de recursos).
La cobertura es similar para ambos géneros y es algo superior
entre adolescentes y personas de más de 50 años. Las diferencias en
cobertura según el municipio son bastante significativas: en aproximadamente un quinto de las municipalidades de Colombia la cobertura
Gráfico 3.1 Condición frente al seguro de salud por nivel de pobreza,
2005
Régimen subsidiado
Régimen contributivo
Sin afiliación
NS/NC
110
Condición frente a la afiliación (porcentaje)
100
1%
1%
1%
1%
1%
10%
90
21%
80
49%
43%
34%
70
60
50
3%
8%
25%
58%
84%
100%
40
30
20
10
0
48%
48%
40%
19%
5%
1
2
3
4
5
6
Quintiles de pobreza medidos por el Sisben (sistema para verificar la condición de pobreza)
Fuente: Giedion y Díaz (2007) con datos de la Encuesta de Demografía y Salud de 2005.
Sisben = Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales.
del seguro sigue siendo inferior al 20%, mientras que dos quintos de
las municipalidades han alcanzado una cobertura de más del 80%. Esta
variación se debe principalmente a las desigualdades en los recursos
locales que se aplican al régimen subsidiado.
Impacto del seguro de salud subsidiado sobre el acceso y uso
de los servicios sanitarios, y el estado de salud
En el cuadro 3.1 se describen las 13 variables de acceso y las cinco variables de estado de salud que se utilizan en este estudio, con información
sobre diferencias de medias simples incondicionales entre individuos
afiliados y no afiliados al régimen subsidiado y que se encuentran en el
nivel 3 de pobreza o en un nivel inferior. El conjunto de datos contiene
61
y Savedoff
bastante información sobre el acceso a los servicios, pero muy poca
sobre el estado de salud. Por otra parte, las variables de salud se centran
exclusivamente en la salud de embarazadas, recién nacidos y niños pequeños. Esto complica el análisis dado que muchos servicios de salud
para niños pequeños y mujeres embarazadas son de acceso gratuito
para todo el mundo, sin importar la condición frente al seguro. Por lo
tanto, es probable que las dificultades financieras que se solucionan al
contar con la cobertura del seguro no sean tan significativas. Además,
no es posible extrapolar de estas variables el impacto de la cobertura del
seguro sobre las condiciones de salud de la población, particularmente
aquellas que se pueden mejorar directamente mediante la mayor parte
de los servicios de salud que brinda el seguro.
Comparación de medias incondicionales
La comparación de medias incondicionales de afiliados y no afiliados
que pertenecen al estrato más bajo de la población (nivel 3 o inferior
del Sisben) indica que entre quienes tienen cobertura hay una menor
propensión a no buscar atención cuando se la necesita (26% en comparación con el 46% de las personas sin cobertura; cuadro 3.1). Además,
solo el 24% de los asegurados manifiesta que sus problemas de acceso
están relacionados con dificultades financieras, en comparación con el
57% de quienes no están afiliados a un régimen. Por el contrario, los
pacientes afiliados suelen informar dificultades a causa de la provisión
limitada de servicios (30% en comparación con el 13% de los pacientes
no afiliados). Estos utilizan los servicios de salud con más frecuencia
(68% contra 46%), y los niños pequeños con cobertura que tienen
problemas de tos o diarrea suelen ser llevados con más frecuencia a
un centro médico.
Las diferencias relativas al acceso a servicios prenatales durante
el parto y posparto son menos pronunciadas, pero también señalan
que las embarazadas afiliadas al régimen subsidiado tienen un acceso
significativamente mejor: reciben un 4% más de consultas prenatales,
llevan a sus hijos recién nacidos a centros de salud con un 3% más de
frecuencia, y reciben entre un 4% y un 5% más de asistencia de profesionales o médicos, respectivamente, que las mujeres no afiliadas al
régimen subsidiado.
13,2%
No se recibe
atención cuando
es necesario por
problemas de
provisión
30,4%
26,1%
Valor
promedio,
afiliados
+130
−43
Diferencia
(porcentaje)
***
***
Importancia
estadística
Miembros de
la familia
Universoa
(continúa)
Si no recibió atención de ningún tipo
Miembros de
cuando la necesitaba, ¿a qué se debió? la familia
1 = problemas con la provisión de
servicios, entre ellos: lejanía del
lugar de la prestación, servicios de
mala calidad, no se presentó, no le
resolvieron el problema la última vez,
demasiada burocracia
0 = no recibió atención por otros
motivos
¿Cómo procedió ante un problema de
salud que consideró suficientemente
grave para buscar atención?
0 = acudió a un centro médico, visitó
a un médico, buscó una terapia
alternativa, acudió a una enfermera
1 = no recibió ningún tipo de atención
médica
Construcción
de la variable
45,7%
No se recibe
atención médica
cuando es necesario
(excluye problemas
de salud que
se consideran
demasiado leves
como para buscar
atención)
Valor
promedio,
no afiliados
Acceso y uso de los servicios de salud y estado de salud de la población, 2005
Variables de acceso
Descripción
de la variable
Cuadro 3.1
63
46,2%
37,4%
35,7%
Consultas
ambulatorias
efectuadas en los
últimos 12 meses
Niños que reciben el
plan de vacunación
completo para su
edad
Niños que acuden
a un centro médico
cuando tienen tos
44,8%
41,8%
68,2%
23,8%
Valor
promedio,
afiliados
+26
+12
+48
−58
Diferencia
(porcentaje)
***
***
***
***
Importancia
estadística
¿Acudió el niño a un centro médico
cuando tenía fiebre o tos?
0 = No
1 = Sí
¿Recibió el niño el plan de vacunación
completo para su edad?
1 = Sí
0 = No
¿Algún miembro de la familia utilizó
servicios de salud en los últimos 12
meses?
0 = No
1 = Sí
Si no recibió atención ante un
problema considerado suficientemente
grave como para buscarla, ¿se debió a
falta de dinero?
0 = no, no recibió atención por otros
motivos
1 = Sí
Construcción
de la variable
(continúa)
Niños menores
de 5 años
Niños menores
de 5 años
Miembros de
la familia
Miembros de
la familia
Universoa
56,9%
Valor
promedio,
no afiliados
Acceso y uso de los servicios de salud y estado de salud de la población, 2005 (continuación)
No se recibe
atención cuando
es necesario
por dificultades
financieras
Descripción
de la variable
Cuadro 3.1
y Savedoff
85,8%
83,2%
Nacimiento en un
centro de salud
+3
+4
+21
Diferencia
(porcentaje)
***
***
**
Importancia
estadística
¿Fue el niño dado a luz en un ámbito
formal?
0 = No = parto en el hogar, otros
1 = Sí = hospital, clínica, centro
médico del gobierno, centro privado o
médico particular con reembolso del
seguro médico
Cantidad de visitas prenatales durante
el embarazo
¿Acudió el niño a un centro médico
cuando tenía diarrea?
0 = No
1 = Sí
Construcción
de la variable
(continúa)
Mujeres
Mujeres
Niños menores
de 5 años
Universoa
5.393
5.190
Cantidad de
consultas prenatales
35,5%
Valor
promedio,
afiliados
29,4%
Valor
promedio,
no afiliados
Niños que acuden
a un centro médico
cuando tienen
diarrea
Descripción
de la variable
Cuadro 3.1
65
76,5%
47,0%
Nacimiento asistido
por un médico
Consultas posnatales
después de haber
dado a luz
52,1%
80,0%
84,7%
Valor
promedio,
afiliados
+11
+5
+4
Diferencia
(porcentaje)
***
***
***
Importancia
estadística
0 = No
1 = Sí = médico, enfermera, enfermera
auxiliar
0 = No
1 = Sí
¿Fue el nacimiento asistido por un
profesional?
0 = No = asistente de parto calificado,
familiar, amigo, otra persona, otra
respuesta (sin código), nadie
1 = Sí = médico, enfermera, partera,
partera auxiliar, profesional de la salud
Construcción
de la variable
(continúa)
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Universoa
81,3%
Valor
promedio,
no afiliados
Nacimiento asistido
por un profesional
Descripción
de la variable
Cuadro 3.1
y Savedoff
2,9
97,7%
2,8
97,2%
48,8%
Valor
promedio,
afiliados
−3
—
+15
Diferencia
(porcentaje)
***
***
Importancia
estadística
¿Cómo percibe su estado de salud?
1 = Malo
2 = Normal
3 = Bueno
4 = Muy bueno
5 = Excelente
1 = Sí, el niño está vivo
0 = No, el niño falleció
¿Recibió atención médica debido a las
complicaciones?
0 = No
1 = Sí
Construcción
de la variable
(continúa)
Miembros de
la familia
Niños menores
de 5 años
Miembros de
la familia
Universoa
Puntaje de la
percepción del
estado de salud
Supervivencia de
niños menores de
5 años
Variables del estado de salud
42,3%
Valor
promedio,
no afiliados
Acceso a
servicios médicos
cuando surgen
complicaciones
(n = 453 en
Encuesta de
Demografía y Salud
de 2005)
Descripción
de la variable
Cuadro 3.1
67
31,5%
0,3%
10,9%
Valor
promedio,
afiliados
+5
–77
+43
Diferencia
(porcentaje)
*
**
**
Importancia
estadística
0 = No
1 = Sí = hemorragia excesiva, pérdida
de conciencia, fiebre, infección en
el pecho, dolor al orinar, depresión
posparto
0 = No = peso al nacer > 1.500 g
1 = Sí = peso al nacer ≤ 1.500 g
0 = No = peso al nacer > 2.500 g
1 = Sí = peso al nacer ≤ 2.500 g
Construcción
de la variable
Mujeres
Niños menores
de 5 años
Niños menores
de 5 años
Universoa
Fuente: Elaboración propia con datos de la Encuesta de Demografía y Salud de 2005.
*** = p < 0,01; ** = p < 0,05; * = p < 0,10.
a
La muestra excluye a los afiliados al régimen contributivo.
29,9%
1,4%
Peso
extremadamente
bajo al nacer (por
ficha de nacimiento)
Complicaciones
posparto
7,6%
Valor
promedio,
no afiliados
Bajo peso al nacer
(por ficha de
nacimiento)
Descripción
de la variable
Cuadro 3.1
y Savedoff
El impacto del seguro subsidiado sobre el estado de salud, basado
en la simple comparación de medias, ofrece información mixta: la
diferencia en la supervivencia de niños pequeños es insignificante en
términos estadísticos. De acuerdo con la información que figura en
las partidas de nacimiento, los afiliados tienen una menor incidencia
de peso extremadamente bajo al nacer (0,3% contra 1,4% en recién
nacidos no afiliados); pero una incidencia más alta de bajo peso al
nacer (11% contra 8%) y más complicaciones después del parto (32%
contra 30%).
Es probable que las medias incondicionales estén sesgadas por
una serie de factores que diferencian a los individuos con y sin seguro,
y que no están relacionados con la condición de afiliación. No obstante,
las medias incondicionales siguen siendo importantes para ciertos fines
de política y planeamiento. Por ejemplo, la estimación de los recursos
físicos, humanos y financieros necesarios para satisfacer la demanda
de servicios debe incorporar esta información al contemplar los efectos
de expandir el régimen subsidiado.
Resultados de las estimaciones de correspondencia del puntaje de propensión
Con el método de correspondencia del puntaje de propensión, la diferencia promedio en individuos entre los que se efectuó correspondencia
representa nuestra estimación del impacto del programa (cuadro 3.2).
Con independencia del método de correspondencia, las estimaciones
confirman que el régimen de seguro subsidiado incrementa el acceso a la
atención para los pobres. Los afiliados al régimen subsidiado tienen un
40% más de probabilidades de haber efectuado consultas ambulatorias
el año pasado (69% contra 49%) y casi la mitad de probabilidades de
haberse topado con dificultades de acceso al procurar recibir atención
(25% contra 42%). Los individuos afiliados informan problemas de
acceso a causa de la provisión limitada de servicios con más frecuencia
que los pacientes no afiliados (30% y 13%, respectivamente). Por otra
parte, los niños asegurados con problemas de tos o diarrea tienen más
probabilidades de acudir a un centro médico. Las mujeres afiliadas
son un tanto más propensas a dar a luz en un centro médico y a ser
atendidas por un médico o por otros empleados calificados. Los niños
afiliados tienen más probabilidades de recibir el esquema de vacunación
69
***
***
94,2% 92,7%
93,3% 91,4%
2
2
*
**
74,7% 68,4%
74,0% 69,8%
9
6
6
***
**
**
74,4% 69,4%
73,6% 72,0%
67,5% 65,3%
65,2% 43,3%
7
2
3
51
*
—
—
***
Más rico
92,5% 91,4%
91,9% 90,9%
88,4% 85,9%
70,1% 51,6%
—
—
—
***
(continúa)
1
1
3
36
6
Nacimiento en 86,5% 81,5%
un centro de
salud
Controles
7
Variación (%)
85,5% 80,1%
Tratados
Nacimiento
asistido por
un profesional
calificado
Tratados
67,8% 63,7%
***
Relevancia b
***
Variación (%)
49
Tratados
3
Controles
65,7% 44,0%
Controles
90,1% 87,5%
Relevancia b
***
Variación (%)
***
Variación (%)
33
Relevancia b
7
Controles
70,2% 53,0%
Tratados
Nacimiento
80,9% 75,5%
asistido por un
médico
Relevancia b
***
Más pobre
Controles
41
Rural
Variación (%)
68,7% 48,8%
Urbano
Relevancia b
Consultas
ambulatorias
efectuadas en
los últimos 12
meses
Nacional
Correspondencia del puntaje de propensión: efecto estimado del tratamiento en pacientes
para acceso, utilización y estado de salud, 2005a
Tratados
Acceso y utilización
Descripción
de la
variable
Cuadro 3.2
y Savedoff
Nacional
Variación (%)
Controles
Tratados
Relevancia b
Variación (%)
Controles
Tratados
***
5,805
−1
***
***
5,167 4,549
14
34,8% 17,2% 102
32,4% 49,8% −35
***
***
***
9
—
4,739 4,425
7
34,8% 15,8% 121
*
***
34,1% 50,2% −32 ***
34,9% 32,1%
Más rico
6
5,932 5,632
*
***
***
—
(continúa)
5
29,4% 13,8% 114
21,9% 38,4% −43
43,6% 41,0%
6
5,767
5,513 5,177
Cantidad de
consultas
prenatales
101
26,7% 13,3%
No se recibe
29,9% 13,4% 124 ***
atención médica
cuando es
necesario por
problemas con
la provisión de
los servicios
Relevancia b
***
Tratados
20,8% 35,2% −41
Controles
No se recibe
25,1% 41,6% −40 ***
atención médica
cuando es
necesario
Variación (%)
—
Relevancia b
6
Tratados
32,9% 31,1%
Controles
*
Variación (%)
7
Relevancia b
45,0% 42,1%
Tratados
**
Más pobre
Controles
8
Rural
Variación (%)
40,2% 37,3%
Urbano
para acceso, utilización y estado de salud, 2005a (continuación)
Relevancia b
Plan de vacunación infantil
completo
Descripción
de la
variable
Cuadro 3.2
71
23
Controles
Niños que acu- 36,5% 29,6%
den a un centro
médico cuando
tienen diarrea
Tratados
—
2,937
32,0% 34,0%
2,887
−6
−2
***
***
30,7% 29,2%
2,752 2,812
32,4% 23,5%
5
−2
38
—
***
—
29,2% 28,8%
2,754 2,807
36,8% 22,8%
1
−2
61
35
***
***
**
***
Más rico
32,3% 33,2%
2,842 2,892
37,9% 35,8%
49,2% 39,0%
***
***
—
***
(continúa)
−2
−2
6
26
3
Relevancia b
Complicaciones 31,8% 30,8%
posparto
Tratados
***
Controles
−2
Variación (%)
Puntaje de la
2,838 2,884
percepción del
estado de salud
Relevancia b
—
Tratados
11
Controles
36,2% 32,6%
Variación (%)
**
Relevancia b
40,5% 30%
Tratados
***
Controles
33
Variación (%)
40,4% 30,3%
Relevancia b
***
Tratados
15
Más pobre
Controles
47,7% 41,4%
Rural
Variación (%)
***
Urbano
Relevancia b
Estado de salud
Descripción
de la
variable
17
Nacional
Variación (%)
Niños que acu- 44,5% 38,1%
den a un centro
médico cuando
tienen tos
Cuadro 3.2
y Savedoff
Relevancia b
Variación (%)
Controles
Tratados
—
—
—
—
—
7,9%
—
16
—
—
—
—
14,3% 7,3%
—
95
—
—
—
—
—
30
—
—
2,4% −100 ***
13,6% 10,4%
0%
—
8,1%
0%
Más rico
—
8,1%
—
−1
3,1% −100
—
***
***
a
Método de correspondencia: Kernel Epanechnikov (ancho de banda 0,001). Se implementaron otros métodos de correspondencia con resultados similares. Se puede solicitar a los autores los
resultados obtenidos con estos métodos.
b
*** = p < 0,01; ** = p < 0,05; * = p < 0,1.
Las celdas vacías indican que no se disponía de información suficiente para esta variable y submuestra.
—
Tratados
Supervivencia
de niños menores de 5 años
Controles
9,2%
Variación (%)
—
Relevancia b
44
Tratados
6,8%
Controles
9,8%
Variación (%)
Bajo peso al
nacer (por
ficha)
Relevancia b
2,8% −100 ***
Tratados
0%
Controles
***
Variación (%)
−29
Relevancia b
0,4%
Más pobre
Tratados
0,3%
Rural
Controles
1,4% −86 ***
Urbano
Variación (%)
0,2%
Nacional
Relevancia b
Peso extremadamente bajo
al nacer (por
ficha)
Descripción
de la
variable
Cuadro 3.2
73
y Savedoff
adecuado para su edad y, por lo tanto, son menos propensos a morir
de enfermedades que pueden prevenirse.
Como es de esperarse, los indicadores de salud son, en general,
más deficientes en áreas rurales que en áreas urbanas. Por ejemplo, el
porcentaje de nacimientos asistidos por un médico u otro profesional
de la salud es superior al 90% en áreas urbanas, pero inferior al 70%
en áreas rurales. Es interesante destacar que la cobertura del seguro
de salud parece tener un impacto algo mayor sobre el uso de servicios
de salud en áreas rurales que en áreas urbanas. Por ejemplo, en áreas
urbanas, cerca del 41% de los niños no afiliados a un régimen acuden
a un centro médico cuando tienen tos, en comparación con el 48% de
niños afiliados. Por el contrario, la diferencia en áreas rurales es un poco
mayor: 30% y 40% para niños no afiliados y niños afiliados, respectivamente. De igual forma, con la afiliación las consultas ambulatorias
se incrementan del 44% al 66% en áreas rurales, en comparación con
un aumento un poco más moderado del 53% al 70% en áreas urbanas.
Estos resultados son opuestos a las conclusiones de Panopoulou
(2001), que sugieren que el régimen subsidiado tiene un impacto más
significativo en áreas urbanas. Estas diferencias en los resultados por
área pueden guardar relación con el momento en que se llevaron a
cabo los dos estudios: Panopoulou utilizó datos de 1997, año en que
la implementación del régimen subsidiado a gran escala recién había
comenzado, mientras que para este trabajo se utilizan datos de 2005,
casi una década después de iniciadas las reformas. Es posible que las
áreas rurales menos desarrolladas hayan necesitado más tiempo para
adaptarse a las complejidades del sistema de salud actual, lo que refleja
que el régimen subsidiado no tuvo un efecto significativo en sus comienzos, sino 10 años más tarde. El impacto más importante en áreas
rurales posiblemente obedezca al peor nivel general de los indicadores
de salud en dichas áreas, donde por ende existe un mayor potencial
de mejora. Si bien la diferencia es modesta, los resultados demuestran
que los incrementos en la utilización del sistema de salud son mayores
en el quintil más pobre que entre quienes están situados en el segundo
quintil de ingreso.8
8
Resultados informados por Giedion y Díaz (2007); recurrir a estas autoras para más datos.
Los resultados del análisis del estado de salud no son concluyentes
en su mayor parte. Con excepción de la incidencia del peso extremadamente bajo al nacer (como se indicó en las partidas de nacimiento), el
resto de los resultados no es contundente en el plano nacional. A diferencia del análisis con medios incondicionales, el control de diferencias
en características observables mediante el método de la correspondencia
del puntaje de propensión demuestra que no existe una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico entre pacientes afiliados
y no afiliados, en términos de complicaciones durante el posparto; los
resultados referidos al bajo peso al nacer tampoco son significativos
desde el punto de vista estadístico. Los individuos afiliados parecen
tener una percepción apenas más negativa de su propio estado de salud
que los individuos no afiliados al régimen subsidiado (2,84 contra 2,88
en una escala de 5 de puntos).
Diferencias en diferencias con pareo
Una de las críticas al método de correspondencia del puntaje de propensión es que puede establecer correspondencias entre individuos solo en
función de variables observadas. Los resultados pueden cuestionarse si
hay razones para creer que existen diferencias sistemáticas entre sujetos
afiliados y no afiliados que no se miden y que también influyen sobre las
variables de resultados. Para comprobar si el análisis previo refuta esta
crítica, se implementó un análisis de diferencias con pareo, utilizando
un conjunto de datos transversales repetidos (Encuesta de Demografía
y Salud, 1995, 2000 y 2005). Este método es correcto para diferencias
observables y no observables que no varían en el tiempo entre personas
que han recibido tratamiento y personas que no lo han recibido (para
más información, véase Blundell y Dias, 2000). Dado que dicho método
analiza las diferencias en los porcentajes de variación de las variables de
resultados antes y después de la implementación del régimen subsidiado
(19959 y 2005), los coeficientes no pueden compararse directamente con
los obtenidos mediante el método de PSM.
9
La reforma del sector salud se aprobó en 1993, pero la implementación significativa del régimen
subsidiado comenzó recién en 1996.
75
y Savedoff
El análisis confirma mayormente las conclusiones anteriores.
Para el conjunto más pequeño de medidas de resultados disponible
en las tres encuestas, la afiliación al régimen subsidiado se asocia
sistemáticamente a mejoras más importantes (es decir, el MDD indica variación en el tiempo) en las variables de acceso para individuos
afiliados (cuadro 3.3). Otras mejoras para personas afiliadas oscilan
entre 4,2 puntos porcentuales para la probabilidad de dar a luz en
un centro médico y 42 puntos porcentuales para la cantidad de consultas prenatales. Incluso la probabilidad de recibir el plan completo
de vacunación se incrementó en 6 puntos porcentuales más para
individuos afiliados entre 1995 y 2005. Este resultado confirma los
obtenidos con el método de PSM. Es un resultado muy importante ya
que la cobertura de vacunas constituye una medida representativa de
una menor incidencia de enfermedades que pueden prevenirse con la
vacunación, entre ellas: la tuberculosis, la poliomielitis y el tétano. El
resultado es incluso más llamativo, dado que la cobertura de vacunas
es gratuita para todo el mundo, independientemente de la condición
frente al seguro; por ende, no cabe esperar que los resultados entre
asegurados sean mejores que los resultados entre no asegurados. El
resultado anterior indica que el seguro de salud en Colombia genera
ciertos efectos indirectos positivos que no se reducen tan sólo a brindar servicios más accesibles. Todas las variables de acceso resultaron
significativas desde el punto de vista estadístico en el orden nacional
y rural, pero no tanto en áreas urbanas.
Las medidas del estado de salud más categóricas mostraron
un panorama mixto: no se hallaron diferencias significativas en el
orden nacional ni en áreas urbanas. No obstante, en áreas rurales,
la incidencia de peso bajo y extremadamente bajo al nacer, tal como
figura en las partidas de nacimiento, disminuyó entre los afiliados al
Análisis
Los estudios anteriores documentaron la expansión sin precedentes de
la cobertura del seguro de salud, como consecuencia de las reformas
de 1993 del sector salud de Colombia. Este trabajo demuestra que la
implementación de las reformas fomentó más el uso de los servicios
CUADRO 3.3 Estimaciones de la variación en las variables de
resultados de salud obtenidas con el método de la
doble diferencia con pareo, 1995–2005
Nacional
Urbano
Rural
Variables
de
Variación
Variación
Variación
resultados (porcentaje) Relevancia (porcentaje) Relevancia (porcentaje) Relevancia
Acceso y utilización
Nacimientos en un
centro
médico
4,3
***
0,9
—
4,7
**
Nacimientos asistidos por un
profesional
calificado
5,1
***
0,7
—
4,4
**
Nacimientos asistidos por un
médico
5,7
***
0,8
—
6,2
**
Niños que
acuden a
un centro
médico
cuando
tienen
diarrea
7,4
**
9,9
**
15,1
**
Niños que
acuden a
un centro
médico
cuando
tienen tos
10,7
***
9,0
***
7,8
**
Plan de
vacunación
infantil
completo
6,1
***
4,1
**
11,8
***
(continúa)
77
y Savedoff
CUADRO 3.3 Estimaciones de la variación en las variables de
resultados de salud obtenidas con el método de la
doble diferencia con pareo, 1995–2005 (continuación)
Nacional
Urbano
Rural
Variables
de
Variación
Variación
Variación
resultados (porcentaje) Relevancia (porcentaje) Relevancia (porcentaje) Relevancia
Cantidad de
consultas
prenatales
42,0
***
17,2
*
39,1
**
Estado de salud
Peso
extremadamente bajo
al nacer
(por ficha)
–0,1
—
0,0
—
–0,3
***
Bajo peso
al nacer
(por ficha)
–0,1
—
0,6
—
–2,2
***
*** = p < 0,01; ** = p < 0,05; * = p < 0,1.
de salud y mejoró el acceso entre quienes estaban en condiciones de
inscribirse. Esta conclusión es robusta, como lo demuestra nuestro
análisis, en el que se emplea una variedad de medidas de uso y acceso
a los servicios de salud, junto con distintos métodos para controlar
otros factores que pueden influir en estos resultados.
Una implicancia clave de este resultado es que todo esfuerzo por
cambiar el sistema actual debería incluir recaudos para evitar que se
pierdan estos importantes logros. Las nuevas políticas deberían demostrar que pueden fomentar el uso adecuado de los servicios de salud,
al menos en la misma medida en que lo hace el sistema actual. Esto
no significa que el sistema actual sea perfecto, sino que se han hecho
importantes avances que deben reconocerse y afianzarse.
El análisis proporciona una serie de claves para orientar políticas y análisis futuros. En primer lugar, muchos afiliados al régimen
de seguro subsidiado aún manifiestan tener dificultades financieras
para utilizar los servicios de salud. Esto se debe principalmente a los
siguientes factores:
•
•
•
El plan de seguro subsidiado no cubre todos los servicios de salud
que necesita la población.
Los gastos no relacionados con la salud (por ejemplo, transporte)
pueden representar dificultades para la población afiliada.
Es posible que se les cobre a los individuos por los servicios contemplados en la cobertura, por error o por razones ilegítimas.
La importancia de estos factores y el hecho de que puedan ser los
responsables de las dificultades financieras solo podrán determinarse
mediante otros estudios detallados. En segundo lugar, las dificultades
financieras no son los únicos obstáculos que impiden la utilización
de los servicios de salud. Los problemas de provisión de servicios,
particularmente en áreas rurales, siguen representando una dificultad
para los afiliados al régimen subsidiado. Por otra parte, las conductas
sociales también parecen cumplir un rol: la población afiliada utilizó
hasta los servicios de acceso universal gratuito en mayor medida que
la población no afiliada.
Este estudio se propuso determinar si la existencia del régimen
subsidiado afectaba el estado de salud de la población, pero no halló
ninguna diferencia sistemática entre residentes afiliados y aquellos que
carecen de seguro de salud. El único resultado que se corrobora en todos los métodos es la menor incidencia del peso extremadamente bajo
al nacer en niños afiliados. La falta de diferencias sistemáticas puede
deberse a varios motivos. En primer lugar, solo se contaba con unas
pocas medidas del estado de salud, en su mayoría relacionadas con los
servicios de salud disponibles en forma gratuita, sin necesidad de la
cobertura del seguro. En segundo lugar, los resultados estadísticos no
eran robustos. En tercer lugar, las encuestas no medían los cambios
en el estado de salud de quienes utilizaban servicios por trastornos no
relacionados con enfermedades de mujeres embarazadas, recién nacidos
y niños en la primera infancia. Por último, estos resultados demuestran
la necesidad de contar con datos de mejor calidad sobre el estado de
salud de la población.
79
y Savedoff
Para analizar si las políticas en materia de salud pública influyen
sobre la salud de la población, es necesario contar con una gama más
amplia de medidas sobre el estado de salud: medidas sobre la salud de
adultos y niños, y medidas de condiciones que se ven directamente
afectadas por los servicios de salud, además de otras condiciones sobre
las que influyen factores ambientales y sociales. Por otra parte, recabar
datos longitudinales de encuestas de panel permitiría obtener mucha
más información respecto del efecto de la política pública sobre la utilización de servicios de salud y sobre el estado de salud de la población
y, a su vez, controlar factores individuales que no varían con el tiempo y
que suelen confundir el análisis. En particular, estos datos permitirían
evaluar si el estado de salud influye sobre la participación en el seguro
de salud, o si se confirma el caso opuesto.
Conclusiones
Los resultados de este informe sugieren que el régimen subsidiado
en Colombia no solo ha incrementado ostensiblemente la cobertura
del seguro de salud entre los pobres, sino que también ha mejorado el
acceso y el uso de los servicios de salud clave. Los afiliados son mucho
menos propensos a experimentar dificultades financieras al momento
de necesitar atención médica, y acuden a centros médicos con mucha
más frecuencia que otros individuos con características similares que
no están afiliados al régimen. Los niños afiliados que padecen diarrea
o infecciones respiratorias —enfermedades que continúan siendo las
principales causas de muerte infantil en niños pequeños en Colombia— tienen más probabilidades de ser llevados a un centro médico.
En general, las personas que viven en áreas rurales parecen beneficiarse
más del seguro que quienes viven en áreas urbanas. De igual forma,
aquellos que se encuentran en el quintil más pobre parecen beneficiarse
un tanto más de la afiliación que quienes se encuentran en el segundo
quintil de ingreso.
Un mayor porcentaje de niños afiliados recibe el plan de vacunación completo, pese a que el acceso a las vacunas es gratuito y público,
independientemente de que se cuente o no con un seguro. En áreas
rurales, donde la cobertura de vacunas es menor que en áreas urbanas,
la tasa de vacunación ha aumentado un 12% entre los residentes con
seguro. Por el contrario, ese incremento es del 6% en el plano nacional
y del 4% en áreas urbanas. Este resultado cabe destacarse, ya que la
cobertura de vacunas no constituye solo un indicador de acceso, sino
también una medida representativa de los resultados de algunas de las
enfermedades infantiles más importantes de Colombia.
Estos logros deberían reconocerse en los debates públicos y toda
política que se adopte en el futuro debería afianzarlos. También es
fundamental llevar a cabo encuestas de panel que incluyan aquellas
variables del estado de salud de la población que puedan verse afectadas
por los beneficios que brinda el régimen de seguro de salud actual, con
el propósito de elaborar los tipos de datos longitudinales necesarios
para efectuar estimaciones confiables y válidas que guíen las futuras
decisiones en materia de políticas.
81
y Savedoff
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83
Hospitales públicos y reforma
del servicio de salud
Teresa M. Tono, Enriqueta Cueto, Antonio
Giuffrida, Carlos H. Arango y Álvaro López
L
os hospitales son un componente clave del sistema de salud colombiano, y han constituido el eje de las reformas del sistema de salud
de 1993, que transformaron profundamente el financiamiento, la
organización y la prestación de los servicios de salud.
En primer lugar, los hospitales representan una proporción
sustancial del gasto en salud de Colombia: el 30,6% del gasto total
en salud en el período 1996–2003 se asignó a atención hospitalaria
(Barón, 2007). En segundo lugar, como usuarios e impulsores del
desarrollo de nuevas tecnologías de salud, los hospitales tienen un
papel fundamental en la configuración del futuro del sistema de
salud en su conjunto. En tercer lugar, dada su posición en la cumbre
del sistema de salud, los especialistas que trabajan en hospitales a
menudo contribuyen con su liderazgo profesional a todo el personal
sanitario. Por último, como proveedores de atención especializada
y de internación, los hospitales cumplen un rol central en el estado
de salud de la población. Pero si los hospitales están organizados de
manera deficiente, el impacto potencialmente positivo sobre la salud
se ve reducido o incluso anulado.
Antes de las reformas, los hospitales estaban organizados en tres
sistemas diferentes: las instituciones pertenecientes y gestionadas por
el Estado que dependen del Ministerio de Salud, los proveedores de
capítulo 4
y López
seguridad social y las instituciones privadas. Las reformas unieron
a todos los hospitales bajo el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) y así se alentó la competencia entre los proveedores en
función de la calidad del servicio.
En este capítulo se describe la transformación experimentada
por el sector hospitalario durante la instrumentación de las reformas
del sector salud colombiano. Se comienza por brindar una perspectiva
histórica sobre el sistema hospitalario antes de las reformas, y luego se
analizan las expectativas de los reformadores y las dificultades encontradas durante la implementación de las reformas. Más adelante, se
describe el programa reciente para la modernización, la reorganización
y el rediseño de las redes de hospitales públicos y los resultados alcanzados hasta el momento. El capítulo concluye con un análisis del efecto
de las reformas en la eficiencia y la calidad de los hospitales públicos
de Colombia, y ofrece lecciones para otros países.
Los servicios hospitalarios antes de las reformas de 1993
A comienzos del siglo XX, la atención de salud en Colombia estaba a
cargo de médicos capacitados en Europa, que atendían a la elite, o de
curanderos que practicaban la medicina popular y atendían a la mayor
parte de la población. Los primeros hospitales que se construyeron en
el país eran sanatorios gestionados por la Iglesia Católica (Barco, 1988).
En 1925 sindicatos de trabajadores poderosos negociaron con sus
empleadores mejores beneficios laborales, entre los que se incluía la cobertura de salud. La policía y el ejército fueron los primeros en obtener
un paquete prepago de servicios de salud que también daba cobertura a
las personas a cargo de esos trabajadores. En 1945, el gobierno central
creó un fondo de seguridad social (la Caja Nacional de Previsión), que
prestaba cobertura de salud a los empleados gubernamentales. Así
también, un año más tarde se creó el Instituto Colombiano de Seguros
Sociales (ICSS) para cubrir a los trabajadores del sector privado (Banco
Mundial, 1987). Luego se establecieron otros fondos de seguridad social
que cubrían profesiones específicas.
En la década de 1950 la infraestructura hospitalaria creció
notablemente. Los sanatorios evolucionaron hasta convertirse en verdaderos hospitales, pero mantuvieron una cultura organizativa y de
86 Tono, Cueto, Giuffrida, Arango
gestión asociada a la fe. El Ministerio de Salud inició la construcción
de hospitales gestionados y financiados por el Estado en las ciudades
y departamentos más grandes. Paralelamente, las iniciativas privadas
generaron la fundación de hospitales privados que prestaban servicios
a los que estaban en condiciones de pagar por ellos.
Como resultado de ello, en la década de 1960 el sistema de
prestación hospitalaria colombiano estaba en una situación de caos,
con una presencia excesiva en ciertas áreas geográficas e inexistente
en otras; no atendía las necesidades de la población y los niveles de
calidad y eficiencia variaban (Barco, 1988). La primera encuesta
nacional sobre salud que se realizó en Colombia durante el período 1965–66 halló enormes diferencias regionales en la salud de
la población y en la disponibilidad de los servicios de salud. Los
municipios con más de 20.000 habitantes, que concentraban el 46%
de la población, tenían un 65% del total de camas de hospital y un
74% del total de médicos. Los municipios de gran tamaño tenían
3,5 camas de hospital y un médico cada 1.000 habitantes, mientras
que los municipios con menos de 1.500 habitantes tenían 0,4 camas
de hospital cada 1.000 habitantes, y 1 médico cada 6.384 habitantes
(Ministerio de Salud, 1972).
El Estudio de Instituciones de Atención Médica que abarcó el
período 1968–69 confirmó las disparidades geográficas significativas
en la disponibilidad y el uso de camas de hospital. Por ejemplo, Bogotá,
la capital y la ciudad más grande del país, disponía de 4,1 camas cada
1.000 habitantes, mientras que el departamento de Sucre, al norte del
país, disponía únicamente de 0,9 camas cada 1.000 habitantes. Además, la tasa de ocupación general de camas de hospitales en el orden
nacional era tan solo del 66,8 %, pero llegaba al 75,4 % en las grandes
ciudades, y descendía al 55,3 % en las ciudades más pequeñas (Ministerio de Salud, 1973).
Preocupado por las disparidades en la disponibilidad de servicios
hospitalarios en todo el país, el gobierno estableció en 1966 el Fondo
Nacional Hospitalario, a cargo de financiar la construcción y el equipamiento de hospitales. En 1969 el Congreso aprobó el Plan Nacional
Hospitalario, cuyo objetivo era racionalizar la construcción de hospitales
públicos, complementándola con el desarrollo de planes de hospitales
regionales (Vivas et al., 1988).
87
Hospitales públicos y reforma del servicio de salud
y López
A fin de ampliar la cobertura de servicios de salud para toda la
población, en 1975 el gobierno creó el Sistema Nacional de Salud (SNS)
(Vivas et al., 1988). El SNS buscaba integrar a los hospitales cualquiera
fuera su naturaleza (privada, pública o del sistema de seguridad social)
para lograr una prestación racional de servicios. El SNS organizaba a los
hospitales en tres niveles de acuerdo con la complejidad de los servicios
que ofrecían. La estructura orgánica obedecía al sistema piramidal tradicional en el cual la mayor parte de la atención era prestada en la base de la
pirámide por instituciones pequeñas que ofrecían servicios más sencillos:
•
•
•
Los hospitales del nivel 1 comprendían a los hospitales locales,
centros de salud y puestos sanitarios, y ofrecían atención ambulatoria y servicios hospitalarios de medicina general.
Los hospitales del nivel 2 incluían hospitales regionales que brindaban servicios internos de hospitalización, obstetricia, pediatría
y medicina general de complejidad intermedia.
Los hospitales del nivel 3 abarcaban a los hospitales terciarios y de
enseñanza que brindaban servicios internos de hospitalización,
de obstetricia, pediatría y servicios médicos especializados de
complejidad avanzada.
El diseño y la planificación del SNS partían de la base de que el
80% de los encuentros con pacientes tenía lugar en los hospitales del
nivel 1. El 15% de las consultas hospitalarias ocurría en los hospitales
del nivel 2 y el 5% restante en los hospitales del nivel 3.
La segunda encuesta nacional de salud realizada en 1977 mostró
una mejora general en el acceso y el uso de los servicios hospitalarios,
pero las disparidades geográficas persistían. Por ejemplo, en Bogotá
se registraba una tasa de hospitalización del 6,5 %, mientras que en la
región atlántica la tasa era de solo el 4 %. Al mismo tiempo, la afiliación
a los fondos de seguridad social se incrementó y aproximadamente el
16% de la población era hospitalizada en instituciones afiliadas a la
seguridad social. La afiliación al sistema de seguridad social también
significaba un mejor acceso a los servicios hospitalarios: mientras que
los individuos inscritos en instituciones del sistema de seguridad social
mostraban una tasa de hospitalización del 9,9 %, la tasa para los no
inscritos era del 4,2 % (Pabón, 1983).
Sin embargo, el Estudio Nacional de Hospitales llevado a cabo en
1986 daba cuenta de que los hospitales públicos tenían por lo general
un bajo nivel de productividad y que la tasa de ocupación de camas
de hospitales públicos había disminuido un 56 % desde el Estudio de
Instituciones de Atención Médica de 1969. La gradiente en la tasa de
ocupación de camas de acuerdo con el nivel de complejidad también
resultaba alarmante: mientras que la tasa de ocupación en los hospitales
del nivel 3 era en promedio del 74,8 %, en los hospitales del nivel 1 solo
alcanzaba el 40,4 %.
El Estudio Nacional de Hospitales también daba cuenta de crisis periódicas, huelgas y cierres que habían afectado a los hospitales
colombianos prácticamente todos los años desde 1964. Esta situación
fue provocada por una capacidad deficiente de gestión de los ejecutivos
de hospitales, atrasos crónicos en la transferencia de recursos a dichas
instituciones, y episodios generalizados de favoritismo, nepotismo e
interferencias políticas en la contratación del personal (Yepes et al., 1986).
A mediados de los años ochenta, Colombia se embarcó en un
proceso profundo de descentralización administrativa y política. En
1986 el Congreso creó municipios independientes dirigidos por funcionarios electos a cargo del bienestar de sus residentes y autorizados para
financiar programas sociales municipales con los fondos recaudados a
través de los impuestos locales. Sin embargo, la organización del sistema
de salud continuó bajo la esfera exclusiva del gobierno central hasta la
promulgación de la Ley 10 de 1990. Esta ley transfería a las entidades
subnacionales (departamentos y municipios) la responsabilidad por la
prestación de los servicios de salud, incluso la propiedad de la infraestructura hospitalaria y la responsabilidad de administrar al personal de
la salud. Simultáneamente, Colombia volvía a redactar su Constitución,
que fue aprobada finalmente en 1991, y que establecía “el derecho a
la salud y a servicios de salud universales e igualitarios”, junto con el
mandato de una administración y prestación descentralizadas de los
servicios de salud.
A principios de los años noventa, funcionaban en Colombia 982
hospitales, de los cuales 705 eran instituciones públicas. Sin embargo,
el SNS luchaba por garantizar el derecho constitucional a una atención
de salud universal e igualitaria. En primer lugar, el sistema de derivaciones diseñado para el SNS, según el cual los pacientes accedían al
89
y López
sistema a través de los hospitales del nivel 1 y luego eran derivados a
los de los niveles 2 y 3, de acuerdo con la complejidad y la gravedad de
sus necesidades, no funcionó como estaba previsto. Los hospitales del
nivel 1 no se encontraban en condiciones de satisfacer las necesidades
de los pacientes debido a deficiencias crónicas en la disponibilidad de
recursos humanos, medicamentos y otros suministros médicos. Así, los
pacientes a menudo acudían directamente a los hospitales del nivel 3,
que estaban mejor equipados y se consideraba que ofrecían una mejor
calidad de atención. Los hospitales de los niveles 1 y 2 pasaron así a
tener una utilización por debajo de lo normal y la demanda de servicios
hospitalarios se concentró en los hospitales del nivel 3, lo que provocaba
atrasos en la prestación de los servicios e insatisfacción entre los usuarios.
En segundo lugar, a pesar de su mandato, el SNS no pudo integrar a las instituciones públicas, privadas y de seguridad social. Así, en
algunas áreas geográficas, los hospitales públicos duplicaban los servicios que prestaban las instituciones privadas y del sector de seguridad
social, y ocasionaban ineficiencias en la organización de los servicios
(Barco, 1988). En tercer lugar, las instituciones terciarias y de enseñanza
(hospitales del nivel 3) estaban en mejores condiciones de aprovechar
el apoyo político requerido para asegurar los recursos, a expensas de
los hospitales de los niveles 1 y 2 que padecían una escasez crónica de
recursos humanos, medicamentos y otros suministros médicos.
Las ineficiencias, la falta de controles de costos apropiados y los
atrasos en la transferencia de recursos produjeron crisis financieras
periódicas, paralización de actividades, cierres y huelgas. La única
posibilidad que tenían los hospitales públicos de seguir funcionando
se hallaba en los rescates financieros del gobierno (Tono, 2002).
Primera fase de la reforma: 1993–2002
En 1993, en cumplimiento de los nuevos principios constitucionales de
descentralización, universalidad y cohesión de la salud, el Congreso
aprobó la Ley 100, un proyecto exhaustivo de reforma del sistema de
salud que buscaba establecer un seguro de salud universal y alentar
la competencia entre las aseguradoras y los proveedores de servicios
de salud. Las reformas derivaron en la creación del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que separaba las tres funciones
clave de financiamiento, “administración” y prestación de los servicios
de salud.
En lo que respecta al financiamiento, las reformas crearon las
Entidades Promotoras de Salud (EPS). Las EPS tenían a cargo movilizar
los recursos financieros y, en su rol de aseguradoras, utilizar los recursos
para comprar servicios de salud en nombre de la población inscrita.
Estos recursos financieros se componían de los aportes de nómina
de los inscritos que trabajaban en el sector formal y las capitaciones
impuestas por el gobierno central y abonadas por los municipios con
destino a las personas pobres. La función de las EPS dentro del SGSSS
era “articuladora”, ya que coordinaban la demanda de servicios de
salud de la población inscrita con los proveedores de estos servicios y
las fuentes de recursos. La ley exigía que la población inscrita tuviera
libertad de elegir a la EPS. No obstante, estas entidades podían optar
entre proveedores privados o públicos. El resultado fue un escenario en
el cual tanto las EPS como los proveedores de salud podían competir
en la calidad de los servicios que ofrecían (Londoño y Frenk, 1997).
El Ministerio de Salud, y posteriormente el Ministerio de la Protección Social (MPS)1, fue el administrador y regulador del SGSSS. El MPS
definió los requerimientos de licencias para las EPS y los proveedores,
los planes de beneficios de salud, el monto de los aportes de nómina, el
valor de las capitaciones recibidas por las EPS, etc. Por último, las secretarías de salud departamentales y municipales recibieron la propiedad
de los hospitales públicos, y a ellas se les asignó la función de coordinar
la prestación de los servicios de salud dentro de sus áreas de influencia.
Las reformas de 1993 también afectaron la organización, el financiamiento y la administración de los hospitales públicos. Estos pasaron
de ser burocracias jerárquicas a convertirse en sociedades paraestatales con mayor autonomía de gestión y exposición a la competencia
de mercado. Ello se logró transformando a los hospitales públicos en
empresas sociales estatales que funcionaban como entidades del sector
público descentralizadas con personería jurídica, titularidad de activos,
autonomía administrativa y acceso a la legislación de abastecimiento
y contrataciones con el sector privado. Cada empresa social estatal
1
El Ministerio de la Protección Social se creó en febrero de 2003, mediante la fusión de los
ministerios de Salud y Trabajo.
91
y López
estableció una junta directiva, con participación del sector privado
y de la comunidad, y tenía por mandato brindar servicios de salud a
través de contratos remunerados explícitamente, a fin de cubrir sus
costos operacionales.
Los cambios fueron revolucionarios y a la vez un desafío para los
hospitales públicos. Como empresas sociales estatales, los hospitales
públicos comenzaron rápidamente a generar ingresos como resultado
de la celebración de contratos para la provisión de servicios de salud
con las EPS. Al año 2000, todos los hospitales de los niveles 2 y 3 habían
pasado a funcionar como empresas sociales estatales, junto con un 60%
de los centros de salud del nivel 1 (Sáenz, 2001).
Las reformas también modificaron el financiamiento de los servicios hospitalarios, por cuanto introdujeron la transformación de subsidios para la oferta en subsidios para la demanda (Londoño, Jaramillo
y Uribe, 2001). Antes de las reformas, los hospitales públicos recibían
recursos de los gobiernos centrales y locales en base a sus presupuestos históricos que no guardaban relación con el nivel de los servicios
ofrecidos, las necesidades sanitarias de la población o los resultados
en materia de salud. Según el nuevo sistema, los fondos públicos son
remitidos a las EPS a modo de subsidio para financiar el seguro de salud
de los pobres y son luego transferidos a los hospitales públicos como
remuneración por los servicios que prestan.
La hipótesis de los arquitectos de las reformas era que los nuevos
arreglos contractuales alentarían la eficiencia y estimularían la calidad (Londoño y Frenk, 1997). Así, la transformación se contemplaba
como algo neutral en términos financieros, y como un fenómeno que
mejoraría la eficiencia y la calidad de los servicios de salud. La Ley 100
también exigía a los gobiernos que establecieran un sistema obligatorio
de garantía de calidad fundado en los siguientes principios:
•
•
•
•
La definición de un estándar mínimo obligatorio de atención.
La acreditación voluntaria de los hospitales y las EPS para obtener
la certificación de un estándar superior de atención.
La puesta en ejecución de una estructura de auditorías médicas
para garantizar un sistema de seguimiento y evaluación.
La divulgación de información sobre la calidad de los servicios
ofrecidos por los proveedores y las EPS para posibilitar elecciones
con la información adecuada, y competencia basada en la calidad
del servicio.
En el contexto del proceso de descentralización en curso, las
secretarías departamentales y municipales tuvieron a su cargo la coordinación de los proveedores dentro de las redes, a fin de asegurar una
integración vertical y horizontal suficiente entre los diferentes niveles
de atención, y garantizar complementariedades adecuadas entre los
hospitales públicos y privados.
Se esperaba entonces que los hospitales públicos, convertidos
en instituciones autónomas, respondieran a los incentivos fijados por
las reformas preocupándose por ofrecer servicios de alta calidad para
atraer la demanda. Mientras tanto, debían rediseñar sus estructuras
de gestión y mejorar sus habilidades de gestión para celebrar contratos
remunerados explícitos con las EPS.
Estaba previsto efectuar la implantación de las reformas de salud
de manera paulatina a lo largo de siete años. Para entonces, la totalidad
de la población debía tener la cobertura de un seguro de salud. Durante
el período de transición, los hospitales públicos debían brindar atención
a las personas pobres que todavía no contaran con un seguro; los fondos
públicos otorgados por entidades centrales y locales estarían disponibles
para estos servicios. Una vez alcanzada la cobertura universal, se habría
completado el proceso de transformación del financiamiento de los
hospitales públicos. Sin embargo, como se verá a continuación, varios
factores impidieron el logro de la cobertura universal en el plazo fijado.
Impulso político debilitado
El cambio de gobierno en el año 1994 atrasó la puesta en ejecución de
las reformas. La aprobación de los estatutos y reglamentos requeridos
para instrumentar los aspectos clave de las reformas establecidas en la
Ley 100 se vio dilatada. Por citar un ejemplo, la legislación que establecía el sistema obligatorio de garantía de calidad emanada de la Ley
100 se aprobó recién en octubre de 2002, 2 y la divulgación sistemática
2
Ver el Diario Oficial No. 44.967 del 17 de octubre de 2002 y las resoluciones No. 1439 y 1474.
93
y López
de la información sobre la calidad de los hospitales comenzó en 2006.
Así también, se demoraron las inversiones requeridas para mejorar
las habilidades técnicas de los hospitales públicos y las secretarías de
salud departamental y municipal para sus nuevas funciones. Como
consecuencia de ello, la implementación de las reformas perdió vigor
(Londoño, 2003)
Crisis económica y fiscal
Entre 1998 y 2001, Colombia enfrentó la peor recesión económica y crisis
fiscal del siglo. La recesión redujo la capacidad del gobierno central de
financiar la ampliación del seguro de salud subsidiado para las personas pobres. El gobierno suspendió la transformación de los subsidios
a la oferta en subsidios a la demanda, y frenó la reforma financiera de
los hospitales. Así, los hospitales públicos volvieron a depender de los
rescates, y de las transferencias periódicas de fondos de emergencia
provenientes del gobierno central, tal como había ocurrido antes de
las reformas.
Capacidad institucional limitada
En las condiciones políticas y económicas adversas de fines de la década
de 1990, el Ministerio de Salud tuvo dificultades para adaptarse a su
nuevo rol de administrador y regulador del SGSSS. La consolidación
del proceso de descentralización y de reforma de la salud exigía un
cambio estructural dentro del ministerio. Pese a ello, este no desarrolló
a tiempo las capacidades analíticas y reguladoras que requería el nuevo
sistema. La Superintendencia Nacional de Salud, la nueva agencia de
supervisión del SGSSS, se enfrentó a falencias similares de capacidad
institucional (Plaza, Barona y Hearst, 2001).
Descentralización e integración limitada de
las redes de hospitales públicos
El proceso de descentralización implicaba un aumento significativo de
los fondos públicos administrados por las secretarías de salud departamentales y municipales. Pese a ello, con algunas pocas excepciones,
los departamentos y municipios no se prepararon para asumir la administración de los proveedores de servicios de salud, incluida la red de
hospitales públicos (Londoño et al., 2001). La capacidad de desarrollar
redes de proveedores, e integrar los diferentes niveles de atención
hospitalaria con procesos claros de derivación y contraderivación era
limitada. Los hospitales carecían de capacidad de planificación y de
instrumentos para estimar las necesidades sanitarias de la población,
y muchos departamentos y municipios extendieron la prestación de
servicios hospitalarios a como diera lugar (Sojo, 2000). Las nuevas
inversiones ocasionaron la duplicación de los servicios existentes y
aumentaron los costos operacionales de los hospitales, y pusieron en
riesgo la sostenibilidad financiera de todo el sistema de salud.
Capacidad limitada de algunas entidades de promoción de la salud
La mayoría de las EPS, en el cumplimiento de sus requerimientos de
licencias, creó redes de proveedores públicos y privados, con cierta
integración marcada y trayectos claros de derivaciones. Las EPS
comenzaron a comportarse como aseguradoras, administrando el
riesgo de salud de la población inscrita, adoptando medidas preventivas, exploratorias y de detección temprana con una gestión eficaz
de los costos. Sin embargo, algunas otras EPS, en especial las que
administraban el seguro de salud subsidiado con destino a los pobres,
actuaban como meras intermediarias financieras, transfiriendo los
riesgos de sus inscritos a los hospitales mediante la contratación de
todos los servicios ambulatorios y hospitalarios en grandes paquetes
capitados.
Limitación del Modelo de Competencia Gerenciada
La capacidad de respuesta de los hospitales privados y las EPS en
territorios más pequeños y menos desarrollados fue sobrestimada.
En un país como Colombia, con grandes disparidades regionales,
el mercado genera de forma natural proveedores del sector privado,
en particular con servicios de alta calidad, para atender al segmento
de la población de alto ingreso, que normalmente tiene la cobertura
de un seguro de salud contributivo (Ocampo, 1996). La competencia
95
y López
también estaba limitada por una disposición de la Ley 344 de 1996 que
restringía la libertad de las EPS de contratar servicios hospitalarios
con proveedores privados.
Autonomía y capacidad de gestión hospitalaria limitada
La transformación incompleta de las finanzas públicas forzó a los
hospitales a responder a dos grupos opuestos de incentivos. Una parte de los ingresos del hospital provenía de los servicios contratados
por las EPS. Así, los pacientes de una EPS se convertían en el foco de
atención del hospital, en vista de que podían cambiar de proveedor. En
cambio, una porción significativa de los ingresos del hospital todavía
era transferida directamente de las secretarías de salud para cubrir
los costos de los servicios utilizados por los pacientes pobres que aún
carecían de seguro.
La segunda fuente de ingresos respondía más a fuerzas políticas
que de mercado. En algunos casos, los gerentes de los hospitales públicos
hacían un mal uso de su autonomía: contrataban personal innecesario
y autorizaban aumentos de salarios que superaban a los fijados por
las normas del sector público. Estas acciones provocaron un marcado
incremento en el gasto total de los hospitales públicos y crearon así las
bases de su crisis financiera.
Mayores costos laborales de los hospitales públicos
A pesar de que las empresas sociales estatales eran instituciones
autónomas, subsistían rígidas leyes laborales del sector público que
regulaban las contrataciones del personal de hospitales antes de que
estos se convirtieran en empresas sociales estatales. Al momento de
las reformas, los hospitales públicos tenían contratos colectivos de
trabajo que fijaban el salario de los trabajadores de hospitales públicos
en un promedio de entre un 30% y un 40% más alto que los de sus
pares de instituciones privadas (Londoño et al., 2001). El marcado
aumento en los gastos de personal se originó en su mayor parte en las
acciones acometidas en 1995 para estandarizar los salarios del sector
público en el orden nacional. Por esta razón, la flexibilidad laboral en
la primera fase de las reformas fue limitada y los hospitales públicos
se enfrentaron a un obstáculo crítico para competir con los hospitales
del sector privado.
Atrasos en los flujos de efectivo
El proceso de descentralización proponía que los subsidios de salud
destinados a los pobres se transfirieran a los municipios y posteriormente a los hospitales públicos, ya sea directamente a las personas no
aseguradas o a través de contratos firmados con las EPS en el caso de
pacientes asegurados. Sin embargo, para recibir estos fondos los municipios debían cumplir ciertos requisitos técnicos, financieros y de
desarrollo institucional, y contar con una certificación del Ministerio
de Hacienda y Crédito Público.
Por el contrario, la cadena de financiamiento en los municipios no
certificados era tortuosa, y requería autorizaciones previas de parte del
Ministerio de Hacienda y Crédito Público, de Salud, del departamento
y su asamblea, del municipio y su concejo, y de la EPS correspondiente.
La situación no era mejor en muchos municipios certificados, en especial
en los más pequeños, que sufrían atrasos significativos en la recepción
de los fondos asignados para subsidiar a las unidades capitadas que
eran gerenciadas por las EPS, las cuales a su vez se atrasaban en el pago
a sus proveedores de servicios de salud. Como consecuencia de ello,
los atrasos y moras ocasionaron problemas de flujo de efectivo en los
hospitales públicos, que eran el último eslabón en la cadena de recursos
(Londoño et al., 2001; Sojo, 2000).
Para 2002 los hospitales públicos atravesaban una crisis financiera
grave y generalizada. Las reformas se habían implementado tan solo
parcialmente, a la luz de que las inscripciones solo habían alcanzado
al 58% de la población y la transformación del financiamiento hospitalario solo había afectado a un 50% de los ingresos de los hospitales.
En contraste, los gastos de los hospitales aumentaban como resultado
de costos laborales más altos, recaudación insuficiente y una limitada
capacidad de gestión para facturar a las EPS y a los municipios por los
servicios prestados a la población. El resultado general fue un marcado
deterioro de la condición financiera de los hospitales públicos. Para
el año 1995 estos empezaron a exhibir un déficit estructural que fue
empeorando desde entonces (gráfico 4.1).
97
y López
Gráfico 4.1 Déficit de hospitales públicos, 1994–2000
(en millones de pesos colombianos)
400.000
35
200.000
30
0
25
1994
1995
1996 1997
1998
1999
2000
TMI (%o)
–200.000
20
15
10
5
0
–800.000
2004
Contributory
Subsidized
Unaffiliated
–400.000
–600.000
2001 2002 2003
Todos los niveles
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Tendencia, todos los niveles
2000
2005
–1.000.000
Fuente: Ministerio de la Protección Social.
La implementación parcial de las reformas dejó al gobierno central
atrapado dentro de un ciclo costoso y vicioso: sin cobertura de seguro
universal no era posible transferir recursos suficientes mediante la
contratación de servicios para garantizar la viabilidad financiera de los
hospitales. Sin embargo, tampoco era posible aumentar la cobertura
del seguro mientras los recursos se encontraran atados al pago de los
servicios utilizados por la población pobre que aún no estaba asegurada
(Giedion y López, 2000).
Para 2002 la situación había obligado al gobierno a considerar dos
alternativas. La primera opción era volver al modelo de prestación de
servicios de salud de centralización jerárquica anterior a las reformas,
en el que el gobierno central controlaba los presupuestos de los hospitales públicos; esto implicaba renunciar a los subsidios a la demanda
introducidos por las reformas. La segunda opción era abordar la raíz de
los problemas que impedían la eficacia del nuevo modelo de atención:
fortalecer la autonomía hospitalaria, aumentar la flexibilidad laboral,
y mejorar la capacidad de gestión de los hospitales y de las secretarías
de salud locales.
La nueva administración elegida en el año 2002 decidió mantener
el diseño original de las reformas de salud de 1993. El Plan Nacional de
Desarrollo para el período 2003–06 contemplaba la implementación de
un programa nacional que rediseñaría, modernizaría y reorganizaría
enérgicamente las redes de hospitales públicos.
La realidad de ese momento fundamentaba la validez del nuevo modelo de atención. Por ejemplo, Sáenz (2001) comprobó que en
Bogotá los hospitales que habían adoptado estrategias modernas de
gestión también habían tenido éxito en alcanzar la solvencia financiera.
Giedion, Morales y Acosta (2001) confirmaron que los hospitales más
autónomos de Bogotá eran también los que exhibían los niveles más
bajos de irregularidades. El análisis efectuado por Peñaloza (2004)
demostraba que la competencia entre hospitales estaba directamente
relacionada con la eficiencia y que las transferencias del gobierno producían el efecto opuesto.
Reorganización, modernización y rediseño de las
redes de hospitales públicos: de 2002 a la fecha
El objetivo del rediseño, la modernización y la reorganización del
programa era lograr la viabilidad financiera de los hospitales públicos
colombianos, y al mismo tiempo mejorar la eficiencia y la calidad del
servicio.
El programa se basaba en un proyecto piloto, puesto en ejecución
en 1999, que había facilitado el rescate financiero de 26 hospitales endeudados. Esa experiencia sugería que los hospitales públicos podían
ser financieramente viables si las deudas contraídas se pagaban y,
paralelamente, se hacían ajustes estructurales para flexibilizar más los
costos laborales y se realizaban inversiones clave destinadas a modernizar la capacidad de gestión del hospital. Este programa había sido
implementado en 179 hospitales para el año 2007; se está analizando
la participación de otros 263.
La primera etapa del programa abarca el rediseño de la red hospitalaria de todo un departamento. El proyecto piloto mostró que para
optimizar la escala de un solo hospital es necesario tomar en cuenta a
99
y López
toda la red del departamento. Por consiguiente, la cartera de servicios
que ofrece cada institución se determina teniendo en cuenta el perfil
demográfico y epidemiológico de la población objetivo, la disponibilidad de los proveedores tanto públicos como privados y la geografía
del departamento, incluidas las redes de comunicaciones y transporte.
La propuesta de rediseño de la red define la cartera y el volumen de los
servicios de salud que presta cada proveedor, y se evalúa juntamente
con el Ministerio de la Protección Social y el Departamento Nacional
de Planeación.
La segunda fase es la elaboración de una propuesta de reorganización. El hospital, junto con la secretaría de salud departamental y
el Ministerio de la Protección Social, determina el personal requerido
para prestar la cartera deseada de servicios, el costo del paquete de indemnizaciones que se precisa para lograr un nivel de personal óptimo
y el monto de otras deudas pendientes a proveedores.
La tercera etapa del programa consiste en la modernización de
los hospitales y las secretarías de salud. En esta etapa, dichas instituciones ponen en ejecución las inversiones necesarias para mejorar los
procesos de gestión y optimizar la eficiencia y la calidad de los servicios
ofrecidos.
Una vez desarrollada la propuesta de rediseño, reorganización
y modernización, el gobernador del departamento, el intendente y los
directores de los hospitales que participan del programa suscriben convenios de 10 años con el gobierno central. Estos convenios especifican
los objetivos de rendimiento anuales de producción, calidad del servicio y reducción de costos de cada hospital participante. A cambio, los
hospitales que participan en el programa reciben los fondos requeridos
para implementar los planes de reorganización y modernización. Si los
hospitales no cumplen con los objetivos de rendimiento acordados, el
gobierno central puede obligar a los departamentos y municipios a
devolver los fondos que les fueron otorgados para el rescate financiero
de los hospitales.
En el cuadro 4.1 se muestran los resultados totales de los primeros
179 hospitales participantes dos años después del inicio del programa. En
promedio, los hospitales aumentaron significativamente la producción
de servicios de salud, a la vez que redujeron los costos de producción.
Asimismo lograron disminuir el déficit total anual en un 84,8% en tan
CUADRO 4.1 Resultados del programa de rediseño, modernización
y reorganización de hospitales
Año 0
Año 2*
Año de variación
0–2
(Porcentaje)
2.879.560
3.583.892
24,5
Atención quirúrgica (cantidad de
cirugías y partos)
281.103
335.512
19,4
Total de unidades de producción
hospitalaria estandarizadas
4.444.136
5.055.679
13,8
Total (en millones de pesos colombianos de 2004)
915.451
794.472
–13,2
Gastos por unidad de producción
hospitalaria (en millones de pesos
colombianos de 2004)
205.991
157.145
–23,7
–321.015
–48.938
–84,8
Indicador
Producción
Atención ambulatoria (cantidad de
visitas)
Gastos
Déficit
Déficit (en millones de pesos
colombianos de 2004)
Fuente: Consejo Nacional de Política Económica y Social (2006).
* Ajustado según la inflación.
solo dos años (los resultados positivos del programa de reducción del
déficit general de los hospitales se muestran también en el gráfico 4.1).
Para constatar que los resultados eran atribuibles a la intervención, se llevó a cabo una evaluación de impacto cuasiexperimental del
programa. La evaluación comparó los hospitales que participaban del
programa con otros de tamaño y complejidad similares (aunque no fue
verdaderamente científica porque la participación en el programa era
voluntaria). La información de base se obtuvo del año 2004; se efectuaron
mediciones posteriores en 2006. La evaluación incluyó 68 hospitales que
participaban del programa y un grupo de control compuesto por 231
hospitales con características similares (Peñaloza Quintero et al., 2007).
El primer grupo de indicadores se refiere a la producción de
servicios de salud, y hace una distinción entre servicios ambulatorios,
101
y López
hospitalarios, y de promoción de salud y prevención de enfermedades.
El segundo grupo de indicadores está compuesto por los objetivos de
eficiencia, tales como la rotación de los quirófanos y camas de hospital,
la tasa de ocupación y el promedio de duración de la estadía.
Por último, se presentan los resultados asociados a indicadores de calidad, tales como tasas de mortalidad e infecciones de los
hospitales.
En el cuadro 4.2 se puede observar el cambio en la producción
de servicios de salud entre el año de base (2004) y 2006, y se compara la participación de los hospitales en el programa con el grupo
de control.
Si bien los resultados no son unívocos, se puede apreciar que los
hospitales del nivel 1 que participaron del programa aumentaron su
producción y mostraron un mejor rendimiento que los hospitales que
no participaron de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y los servicios hospitalarios, pero su rendimiento fue menor
en lo que respecta a la producción de servicios ambulatorios. En el caso
de los hospitales del nivel 2, los que participaron del programa tuvieron
un mejor rendimiento en la producción de servicios ambulatorios, pero
peor en la producción de servicios hospitalarios. Por último, los hospitales del nivel 3 mostraron una reducción de los servicios ambulatorios
pero un mayor crecimiento de los hospitalarios.
En el cuadro 4.3 se compara la variación en los indicadores
de eficiencia entre el año de base (2004) y 2006. Con relación a la
CUADRO 4.2 Cambios en la producción de servicios de salud,
2004–06 (en porcentaje)
Asistencia
ambulatoria
Tipo de
hospital
Participante
Asistencia
hospitalaria
Promoción de salud,
prevención de
enfermedades
No participante
Participante
No participante
Participante
No participante
Nivel 1
0,37
2,82
–24,14
–41,94
8,80
2,58
Nivel 2
3,86
–5,06
3,78
19,27
—
—
Nivel 3
–6,87
–0,12
30,91
6,66
—
—
Fuente: Peñaloza Quintero et al., 2007.
CUADRO 4.3 Rotación de quirófanos y camas de hospital,
2004–06 (en porcentaje)
Rotación de quirófanos
Rotación de camas de hospital
Tipo de
hospital
Participante
No
participante
Participante
No
participante
Nivel 1
—
—
44,77
2,80
Nivel 2
10,90
18,69
27,21
11,81
Nivel 3
50,75
36,41
13,76
3,30
rotación de quirófanos, los hospitales del nivel 2 que participaron
en el programa mostraron un rendimiento menor que los hospitales
participantes, pero ocurrió lo opuesto en los hospitales del nivel 3.
No obstante, los tres niveles de hospitales que participaron en el
programa pudieron mejorar su rendimiento en cuanto a la rotación
de camas de hospital.
Los resultados de la evaluación también indican una influencia
importante del programa en el tiempo de estadía y las tasas de ocupación de camas, como se muestra en el cuadro 4.4. Los hospitales que
CUADRO 4.4 Uso de camas de hospital: variación, 2004–06
(porcentaje de cambio)
Promedio de duración
de estadía
Tasas de ocupación
Tipo de
hospital
Participante
No
participante
Participante
No
participante
Nivel 1
–46,94
11,40
70,74
12,70
Nivel 2
6,59
21,77
29,57
2,03
Nivel 3
–50,81
9,74
–2,48
–3,24
Todos los
hospitales
–33,77
14,27
40,77
6,70
103
y López
participaron en el programa redujeron el promedio de duración de la
estadía en un 33,77% y aumentaron la tasa de ocupación de camas en
un 40,77%. En cambio, los hospitales que no participaron del programa
incrementaron la duración promedio de estadía en un 14,27 % y la tasa
de ocupación de camas en solo 6,70 %.
Por último, el análisis del índice de productividad, calculado como
la razón entre el total de gastos y el total de servicios prestados, mostró
que los hospitales que participaron en el programa pudieron controlar
los costos mejor que los que no participaron (cuadro 4.5).
Como parte de la evaluación del programa, en agosto de 2006 se
llevó a cabo una encuesta sobre satisfacción entre 4.021 pacientes de 48
hospitales públicos. La encuesta estaba diseñada para representar a los
hospitales que participaron del programa y se creó un grupo de control
de pacientes internados en hospitales con características similares que
no participaban del programa. La calidad de la atención se evaluó como
buena, con un resultado de 3,98 en una escala que iba de 0 (peor) a 5
(mejor); el promedio de tiempo de espera para recibir atención era de
55,3 minutos. Los hospitales que participaron del programa obtuvieron
un mejor puntaje que los hospitales del grupo de control en las diversas variables de calidad de atención, tiempo de espera, instalaciones
y equipos, y limpieza, aunque las diferencias no tuvieron relevancia
estadística (Cabrera Arana, 2006).
El sistema de información del Ministerio de la Protección Social
da cuenta de que los hospitales públicos, en general, han optimizado su
rendimiento en los últimos años. En el gráfico 4.2 se presentan las mejoras en la transformación del financiamiento de los hospitales públicos.
CUADRO 4.5 Índice de productividad: variación, 2004–06
(en porcentaje)
Variación
Tipo de hospital
Participante
No participante
Nivel 1
–25,26
6,48
Niveles 2 y 3
–11,03
71,90
Todos los hospitales
–20,8
21,88
Gráfico 4.2 Fuentes de ingresos de los hospitales públicos, 2003–06
(en porcentaje)
2003
50
46
45
33 34
2005
2006
43
40
40
35
45
2004
39
36
30
25
20
14 14 15 14
15
10
7
7
6
7
5
0
Ventas a EPS –
régimen subsidiado
Ventas a EPS –
régimen contributivo
Sin seguro
Otros
En 2003 las ventas a las EPS representaban el 40% de los ingresos de los
hospitales públicos (el 33 % para los servicios utilizados por personas
pobres afiliadas al régimen subsidiado, y el 7 % para los servicios usados
por pacientes afiliados al régimen contributivo). Las transferencias de
los municipios para los servicios usados por los pacientes pobres sin
seguro representaban el 45% del total de ingresos. Tres años más tarde,
la situación se había revertido: las ventas a las EPS representaban el
47% de los ingresos de los hospitales públicos y las transferencias de
los municipios se habían reducido a un 39%.
La bibliografía sobre investigaciones de servicios de salud considera
al uso de servicios selectivos para la atención no urgente como un indicador del nivel de acceso a servicios de atención de salud apropiados. Así,
como lo muestra el gráfico 4.3, el mayor uso de los servicios selectivos
frente a las consultas de urgencia puede atribuirse ceteris paribus a un
105
y López
Gráfico 4.3 Consultas selectivas y de emergencia, 1996–2005
(en porcentaje)
Cirugía selectiva
80
Cirugía de emergencia
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
mejor acceso a tipos de atención adecuados, una mejor coordinación de
la atención y una mejor capacidad administrativa y de planificación tanto
de los hospitales como de las secretarías de salud locales (Kellerman,
1994; Sarver, Cydulka y Baker, 2002; Ragin et al., 2005).
Por último, a lo largo del mismo período la cancelación de cirugías selectivas también disminuyó, pasando del 14% al 9% (gráfico
4.4), lo que confirma una mejora en la capacidad administrativa y de
planificación tanto de los hospitales como de las secretarías de salud.
Conclusiones y lecciones para otros países
Como se señala en McKee y Healy (2002), los hospitales son estructuras
rígidas, compuestas por edificios y equipos imponentes, y dirigidas
por líderes de la sociedad que tienen notable aversión al cambio. Sin
embargo, las necesidades de la población y el sector de atención de
la salud están en constante evolución, y fuerzan a los proveedores de
servicios de salud a evolucionar con ellos. Este es el caso de Colombia.
El sector hospitalario colombiano ha evolucionado significativamente desde el inicio de las reformas del sector salud en el año 1993. El
nuevo esquema de financiamiento de hospitales y la separación entre el
Gráfico 4.4 Cirugías selectivas canceladas, 1996–2005
(en porcentaje)
Complejidad mediana
18
Tendencia lineal
Alta complejidad
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
financiamiento y la prestación de salud dieron un importante estímulo
a las instituciones de gestión privada, que han comenzado a aumentar
en número desde el comienzo de las reformas (gráfico 4.5).
Gráfico 4.5 Cantidad de hospitales en Colombia, 1990–2004
Hospitales públicos
Seguridad social
Hospitales privados
1.200
1.000
800
600
400
200
0
1990
1993
1995
1998
2000
2002
2004
107
y López
A fines de la década de 1990, las secretarías departamentales y
municipales de salud apoyaron la expansión de nuevos hospitales, en
algunos casos duplicando la capacidad de las instituciones existentes.
La disminución del número de instituciones públicas y de seguridad
social es reciente, también como resultado del programa de rediseño,
modernización y reorganización de los hospitales.
Al comienzo de las reformas de salud de 1993 se preveía un período de transición de siete años para completar todas las reformas. En la
realidad, llevó mucho más tiempo implementar los componentes hospitalarios, tales como la transformación del financiamiento y la puesta en
ejecución del sistema de garantía de calidad. Es evidente que el período
de transición necesario para alcanzar la cobertura del seguro de salud
universal fue subestimada, teniendo en cuenta las complejidades de
las reformas. Pero también hubo factores externos que desaceleraron
la implementación de las mismas, como la pérdida de impulso político
y una severa recesión económica.
La instrumentación de las reformas del sector salud colombiano
confirma las dificultades a la hora de lanzar y sostener la implementación de cualquier reforma dentro del sector social. De acuerdo con
Nelson (2000), la situación se agrava por la ausencia de un consenso
técnico previo sobre el modelo de políticas a adoptar, cuando hay involucrado un gran número de grupos de interés, cuando se requiere
un largo período de implementación y cuando los beneficios no son
inmediatamente visibles. Además, de acuerdo con Londoño y Frenk
(1997), las dificultades aumentan cuando los gobiernos no cuentan con
la capacidad para llevar adelante las reformas.
Las reformas de Colombia adoptaron un modelo que permitió
lograr la transformación de hospitales jerárquicos basados en estructuras
presupuestarias en organizaciones autónomas con acuerdos financieros
que podrían alentar la competencia en función de la calidad. El proceso incluyó: la reforma organizativa de la autonomía de gestión de
los hospitales (Castaño, Bitrán y Gideon, 2004; Jakab et al., 2002) y la
conversión de los hospitales en corporaciones (Harding y Preker, 2003).
La hipótesis planteada por quienes concibieron las reformas fue que la
competencia gestionada, con autonomía y desarrollo de gestión, podía
mejorar la eficiencia y la calidad de los hospitales públicos (Londoño y
Frenk, 1997; Londoño, 2003).
Sin embargo, los resultados esperados no se materializaron, y para
el año 2002 se cuestionaba el componente hospitalario de las reformas
(Gaviria, Medina y Mejía, 2006). Tras un importante debate en el seno
del gobierno, primó la convicción de que la hipótesis original era correcta y de que para recoger los beneficios de las reformas organizativas
y financieras de los hospitales era necesaria una plena implementación.
Los resultados descriptivos presentados en este capítulo sugieren
que el programa de rediseño, reorganización y modernización de las
redes hospitalarias mejoró la eficiencia y la calidad de los hospitales que
participaron del programa. El déficit general del sector disminuyó, lo
que contribuyó a la sostenibilidad financiera de todo el sistema de salud.
Estos resultados coinciden con los de McPake et al. (2003) y
Gamboa, Vargas y Arellano (2004), quienes expresaron su escepticismo
respecto del modelo de reforma colombiano, aunque aportaron pruebas
de una mayor productividad y una calidad sostenida a pesar del número
decreciente de empleados.
Los hallazgos de este capítulo coinciden con los de Bogue, Hall y
La Forgia (2007), quienes llevaron a cabo un estudio sobre los resultados
de las reformas en cuatro países, entre ellos Colombia, y confirmaron
que la autonomía y las mejores prácticas de gestión se asociaban a la
eficiencia y a la satisfacción de los pacientes. Hay evidencia de una asociación positiva y significativa entre la competencia y la calidad percibida
de la atención hospitalaria, definida como la disponibilidad de opciones
adecuadas para tratamientos, la oportunidad de la atención, la calidad
de la atención personal y la infraestructura de salud (Pinto, 2002).
Este capítulo sugiere que la reforma de los hospitales públicos es
un ingrediente clave de la reforma de la atención de la salud. No obstante, la promulgación de leyes necesarias para dotar de autonomía a
los hospitales, convertirlos en corporaciones y transformar su financiamiento no es suficiente para lograr un proceso de reforma hospitalaria
exitoso si en el sector subsisten deudas preexistentes, una estructura
laboral rígida, y una capacidad de gestión y planificación insuficientes.
Para ser exitoso, el proceso de reforma debe incluir también acciones decisivas para adaptar la estructura laboral al nuevo nivel y rango
de servicios ofrecidos y compatibilizarla con los ingresos disponibles.
Además, se deben tomar medidas para mejorar la capacidad de gestión
y planificación del sistema, y reducir la carga de deudas preexistentes.
109
y López
Solo de esta forma pudieron los hospitales públicos colombianos romper con el modus operandi anterior, y optimizar su productividad y la
calidad de sus servicios.
Agradecemos a Diego Palacio y Blanca Cajigas, sin cuya
ayuda este capítulo no habría sido posible.
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La protección financiera del
seguro de salud
Carmen Elisa Flórez, Úrsula Giedion,
Renata Pardo y Eduardo Andrés Alfonso
S
egún el Informe sobre la Salud en el Mundo de 2000, uno de los
tres objetivos principales de todo sistema de salud es proteger a la
población del país de las consecuencias financieras que acarrean las
enfermedades (OMS, 2000). El informe concluye que el seguro de salud
es una herramienta adecuada para resguardar a los individuos de los
efectos económicos catastróficos y empobrecedores que pueden tener los
problemas de salud. De igual forma, la Estrategia de Salud, Nutrición y
Población de 2007 del Banco Mundial plantea como uno de sus cuatro
objetivos estratégicos mejorar la protección financiera y sostiene que,
con el fin de optimizar esa protección contra las consecuencias de los
desembolsos directos incurridos a causa de enfermedades, los países
deben buscar formas de mancomunarlos (Banco Mundial, 2007).
En Colombia el 80% de la población goza de la cobertura del seguro
de salud; por ende, el país representa una oportunidad única de análisis
para recabar información sobre protección financiera. A principios de
los años noventa, Colombia introdujo un sistema de seguro de salud
universal con la sanción de la Ley 100 de 1993, que dispuso que todos los
ciudadanos tuvieran acceso a un paquete de beneficios de salud integral.
En su último Plan Nacional de Desarrollo de 2007, el actual gobierno
colombiano (2006–10) se propone lograr cobertura universal al final de
su mandato. Si bien la protección financiera es un objetivo importante
capítulo 5
y Alfonso
del sistema de salud colombiano, el Sistema General de Seguridad Social
y su función como elemento que atenúa las consecuencias económicas
de las enfermedades no se ha evaluado demasiado.
Este capítulo tiene dos objetivos: el primero consiste en estimar
la incidencia de los gastos catastróficos por motivos de salud y con
efecto de empobrecimiento entre los hogares colombianos. El segundo
objetivo consiste en evaluar si el seguro de salud contribuye a disminuir las probabilidades de tener que afrontar gastos catastróficos de
esta naturaleza. El capítulo comienza con una breve descripción del
sistema del seguro de salud colombiano y luego analiza la información
disponible sobre la incidencia de los gastos catastróficos por motivos
de salud en Colombia. Más adelante, se presentan los resultados de la
medición de estos gastos catastróficos con efecto de empobrecimiento
en relación con la población en general, y luego categorizándola por
régimen de seguro de salud y nivel de ingreso. En el apartado siguiente,
se describen la metodología y los conceptos utilizados para analizar el
impacto del seguro de salud sobre los gastos catastróficos por motivo
de salud, y luego se presentan los resultados del análisis. El capítulo se
cierra con una serie de conclusiones.
El sistema de salud colombiano
Con el propósito de ofrecer los beneficios del seguro de salud a la
población, en 1993 Colombia aprobó un sistema de seguro de salud
universal (Ley 100), mediante el cual todos los ciudadanos tienen derecho a un paquete integral de beneficios de salud, independientemente
de su capacidad de pago. En el nuevo sistema los ciudadanos pueden
afiliarse a uno de dos regímenes, según el nivel de ingresos: el régimen
contributivo, que afilia a trabajadores y a sus familias con un ingreso
mensual superior al salario mínimo por mes fijado por la ley (que ronda
los US$223),1 y el régimen subsidiado, que incorpora a personas consideradas pobres a través de un instrumento que permite identificar el
nivel de pobreza. El régimen contributivo se financia con impuestos a la
nómina salarial obligatorios (11,5%). El gobierno utiliza la recaudación
1
Tipo de cambio: Col$ 1.945 = US$1, al 15 de junio de 2007.
116 Flórez, Giedion, Pardo
fiscal nacional y local, y un impuesto a la nómina salarial del 1,5% como
aporte solidario al régimen contributivo, para contratar la cobertura
de seguro para los pobres en el régimen subsidiado. Todos los afiliados
tienen acceso a un paquete de beneficios; sin embargo, el paquete del
régimen contributivo incluye todos los niveles de atención, mientras
que el plan del régimen subsidiado cubre la mayor parte de los servicios
de atención de menor complejidad y enfermedades catastróficas, pero
brinda únicamente cobertura limitada para atención hospitalaria y no
brinda cobertura del seguro de incapacidad a corto plazo. El valor del
paquete de beneficios y el porcentaje del impuesto a la nómina salarial
que recibe la compañía aseguradora ronda los US$207 para el caso del
régimen contributivo, y los US$117 para el caso del régimen subsidiado.
En ambos regímenes, el asegurado elige una compañía aseguradora que
puede ser pública, privada o mixta, y que puede ser una organización
con o sin fines de lucro.
Tras la introducción del seguro de salud universal, el porcentaje
de la población que gozaba de cobertura incrementó del 24% antes de
las reformas (1993) a más del 80% en 2007, según la Encuesta Nacional
de Salud del año 2007 publicada recientemente. Este porcentaje de
cobertura posiciona a Colombia entre los pocos países en desarrollo
que ha alcanzado un nivel prácticamente universal de cobertura de
seguro de salud.
Estudios previos sobre los gastos catastróficos por motivos de
salud con efectos de empobrecimiento en Colombia
Existen tan solo unos pocos estudios disponibles sobre el gasto catastrófico en salud con efecto de empobrecimiento en Colombia. La información existente presenta estadísticas descriptivas sobre la incidencia
de dicho gasto con efecto de empobrecimiento y la compara entre
distintos grupos (por nivel de ingreso, edad, cobertura de seguro, etc.),
sin sacar conclusión estadística alguna sobre el efecto de las variables
que pueden proteger a los hogares del impacto de los gastos catastróficos originados en problemas de salud. Fundamentalmente, hasta hoy
ningún estudio ha evaluado el impacto del sistema de seguro de salud
colombiano sobre la protección financiera: se trata de un vacío que las
páginas de este capítulo se proponen cubrir. En el cuadro 5.1 se resume
117
La protección financiera del seguro de salud
y Alfonso
Cuadro 5.1 Estudios realizados sobre la incidencia del gasto
catastrófico en salud con efecto de empobrecimiento
Autor
País
Datos
Resultados principales
Bitrán et al.,
2004
Colombia
•Encuesta de Calidad •Incidencia del gasto con
de Vida 2003
efecto de empobrecimiento
•El gasto catastrófico
en individuos sin seguro que
se define como > 20%
deben enfrentar desembolsos
del consumo del hogar
extraordinarios como
•Unidad de análisis:
pacientes ambulatorios: 5%;
hogares
desembolsos extraordinarios
como pacientes
hospitalizados: 14%
•El seguro del régimen
subsidiado reduce la
incidencia del gasto con efecto
de empobrecimiento al 4%
•La incidencia de gastos catastróficos (> 20%) es del 23%
en pacientes que necesitan
atención hospitalaria y del 3%
en pacientes que necesitan
atención ambulatoria; entre los
pacientes sin seguro es
> 40% para quienes necesitan
atención hospitalaria y > 10%
para quienes necesitan atención ambulatoria
•La incidencia de gastos
catastróficos es menor en el
régimen contributivo que en el
régimen subsidiado
Flórez y
Hernández,
2005
Colombia
•Encuesta de Calidad •La incidencia de gastos
de Vida de 1997 y
catastróficos disminuyó
2003
entre 1997 y 2003, pero
el gasto con efecto de
empobrecimiento se
de la capacidad de
incrementó en ese mismo
pago
período, especialmente entre
•Unidad de análisis:
los pacientes más pobres
hogares
•La incidencia de gastos
catastróficos es mayor entre
individuos sin seguro y
hogares pobres
(continúa)
Cuadro 5.1 Estudios realizados sobre la incidencia del gasto
catastrófico en salud con efecto de empobrecimiento
Autor
País
Datos
Resultados principales
•No se hallaron diferencias de
importancia estadística entre
personas con y sin seguro en
el segmento de hogares más
pobres
•Incidencia de gastos catastróficos en 2003: cercana al 4%
•Incidencia del gasto con
efecto de empobrecimiento en
2003: cercana al 5%
Baeza y
Packard,
2007
Seis países •Distintas encuestas
•En Colombia el desembolso
de América
llevadas a cabo en
directo del paciente como
Latina
distintos países
porcentaje del gasto nacional
•(Colombia: los
total en salud es inferior al
datos provienen de
de otros países de América
distintas fuentes, pero
Latina
principalmente de
•El desembolso directo como
Bitrán et al., 2004)
porcentaje del ingreso es
superior para quienes están
comprendidos en los tramos
de ingreso más bajo
•La incidencia del gasto con
efecto de empobrecimiento en
hogares sin seguro es mayor
que en hogares que gozan
de la cobertura del seguro
del régimen contributivo o
subsidiado
Xu, Evans,
59 países
Kawabata et
al., 2003
•Distintas encuestas
•Posiciona a Colombia en
llevadas a cabo
el grupo de países con
en distintos países
altos porcentajes de gastos
(Colombia: Encuesta
catastróficos
de Calidad de Vida
•Aproximadamente el 40%
1997)
del gasto total en salud en
Colombia se financia con
desembolsos directos de los
de la capacidad de
pacientes
pago del hogar
•Incidencia de gastos catastró•Unidad de análisis:
ficos en 1997: cercana al 6%
hogares
119
y Alfonso
la información previa sobre la incidencia de los gastos catastróficos por
motivos de salud con efecto de empobrecimiento en Colombia. Dicha
información se presenta brevemente en los siguientes párrafos.
El primer estudio sobre gastos catastróficos fue llevado a cabo por
Bitrán et al. (2004), en el marco de un esfuerzo regional coordinado
por el Banco Mundial. El estudio analiza la protección financiera frente
a shocks de salud en América Latina (Baeza y Packard, 2007). En el
trabajo de Bitrán et al. se analizó la información sobre hogares de la
edición 2003 de la Encuesta de Calidad de Vida de Colombia.
El estudio definió los gastos catastróficos por motivos de salud
como los desembolsos directos del paciente que exceden el 20% del gasto
total de consumo de un hogar. Asimismo, midió el empobrecimiento
como el porcentaje de individuos cuyo nivel de consumo disminuyó
por debajo de la línea de pobreza nacional a causa de gastos en salud.
Este análisis efectuó una distinción entre “shocks de salud” que
requieren atención ambulatoria, y atención hospitalaria entre hogares
con y sin seguro. Conforme a este estudio, el 23% de los pacientes que
necesitan atención hospitalaria y el 3% de los pacientes que necesitan
atención ambulatoria efectuaron desembolsos directos que absorbieron más del 20% del total de sus ingresos en 2003. Entre los pacientes
sin seguro, estos porcentajes ascienden a casi el 40% en episodios que
requieren atención hospitalaria y a más del 10% en aquellos que requieren atención ambulatoria. Estos porcentajes disminuyen a menos del
30% y a menos del 5% para quienes están asegurados por el régimen
de seguro de salud subsidiado destinado a los pobres. Por su parte,
ante un shock de salud que requiere atención ambulatoria, un 5% de
los pacientes sin seguro queda debajo de la línea de pobreza nacional.
Toda enfermedad que requiera atención hospitalaria genera desembolsos
directos en virtud de los cuales el 14% de los pacientes que precisan
atención de este tipo queda por debajo de la línea de pobreza nacional.
El estudio señala que estos porcentajes son significativamente más bajos
en pacientes asegurados.
Estas conclusiones sugieren que la incidencia de los gastos catastróficos con efecto de empobrecimiento es menor entre las personas
con seguro, pero no se pueden establecer relaciones causales en base a
estadísticas descriptivas, ya que las diferencias observables y no observables entre los dos grupos pueden sesgar los resultados.
De igual manera, Flórez y Hernández (2005) estimaron la incidencia del gasto catastrófico en salud y con efecto de empobrecimiento
en los hogares colombianos en 1997 y 2003. Si bien existen algunos
problemas de comparabilidad entre las Encuestas de Calidad de Vida
de 1997 y 2003, los resultados echan luz sobre la evolución de los gastos catastróficos en Colombia. En este estudio, el gasto catastrófico se
define como el gasto que excede el 30% de la capacidad de pago de un
hogar (gasto total menos gastos de subsistencia). El efecto de empobrecimiento se define como el efecto que lleva a un hogar a caer por debajo
de la línea de pobreza (medido en términos del gasto de subsistencia
promedio de hogares que se encuentran entre los percentiles 45 y 55
de gastos de subsistencia, concepto al que también se denomina línea
de pobreza “endógena”).
Según los resultados del estudio de Flórez y Hernández, el 4% de
los hogares incurrió en desembolsos directos catastróficos y el 5% de
todos los hogares se empobreció como consecuencia del incremento de
los desembolsos directos en 2003. Los autores también señalan que la
incidencia de gastos catastróficos disminuyó de 1997 a 2003, mientras
que la incidencia de gastos con efecto de empobrecimiento se incrementó en ese mismo período, posiblemente a causa de la crisis económica
que atravesaba Colombia en ese entonces. Los autores demuestran
también que la incidencia de desembolsos directos catastróficos con
efecto de empobrecimiento es superior en la población sin seguro que
en la población con seguro, pero la diferencia deja de ser significativa
al observarse el quintil más pobre de la población.
Si bien estos resultados arrojan luz sobre la incidencia de los
gastos catastróficos y con efecto de empobrecimiento en Colombia, no
brindan evidencia alguna sobre el impacto del seguro de salud, ya que
no contemplan diferencias observables y no observables que puedan
sesgar las diferencias en la media muestral entre habitantes con y sin
seguro. Otros estudios sobre el tema llevados a cabo por O’Meara,
Ruiz y Amaya (2003) se centran en cuatro ciudades colombianas y sus
resultados demuestran que el seguro de salud propició una mayor utilización de los servicios de salud y una reducción de la carga financiera
que representan los gastos de esta naturaleza.
En otros estudios se analizó la situación de Colombia en comparación con varios países. En un trabajo de Baeza y Packard (2007)
121
y Alfonso
se determinó que los hogares colombianos en el quintil más bajo
de ingreso efectuaban desembolsos directos equivalentes al 10%
del ingreso total que percibían, porcentaje inferior al observado en
Argentina (13%), Ecuador (18%) y México (12%). Los investigadores
señalaron que el rendimiento del sistema de salud colombiano era
mejor que el de otros países de la región, entre ellos, Chile. En general,
se observó los hogares de América Latina, particularmente los de bajo
ingreso, efectuaban desembolsos directos elevados como porcentaje
del gasto en medicina privada (85%). En Colombia se presentó una
situación distinta: este porcentaje fue inferior, y aparentemente el
país no sigue el patrón regional general de bajo nivel de gasto en
salud pública como porcentaje del gasto nacional total en salud, ni el
patrón de desembolsos directos elevados como porcentaje del gasto
nacional total en salud.
En Xu, Evans, Kawabata et al. (2003) se informa sobre la incidencia del gasto catastrófico para 59 países, utilizando un umbral de
ingreso familiar del 40%. A diferencia de los estudios antes citados,
en este no se utilizaron datos de 2003, sino de la Encuesta de Calidad
de Vida de Colombia de 1997. En ese entonces, la implementación
del sistema de seguro de salud recién había comenzado. Según estos
autores, la proporción de hogares colombianos que debía hacer frente
a gastos catastróficos en 1997 ascendía al 6%, un porcentaje similar al
determinado por Flórez y Hernández (2005). Según este análisis, Colombia es uno de los países en los que se observó una alta incidencia
de gastos catastróficos.
Por último, como se exhibe en el gráfico 5.1, en comparación con
la situación de otros países de ingreso medio y bajo, los desembolsos
directos en Colombia financian tan solo una pequeña porción del gasto
total en salud; pero para ello el país depende mucho de los gastos de la
seguridad social. Las cuentas nacionales de salud de Colombia muestran
una abrupta disminución de la proporción de desembolsos directos
respecto del gasto total en salud entre 1993 y 2003, como resultado de
las reformas del sector salud de 1993 (del 43,7% al 7,5%; Baron, 2007).
En este sentido, se puede inferir que la estructura de financiamiento
del sistema de salud colombiano parece brindar una mejor protección
financiera que los sistemas del resto de la región, y de muchos otros
países de ingreso mediano y bajo.
Gráfico 5.1 Estructura financiera de los sistemas de salud por región
(en porcentaje)
100
Desembolso
directo
Seguro de salud
privado
Otros gastos de salud
del sector privado
Seguro social
Ingreso general
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Mo
za
mb
Ta ique
nz
Za anía
mb
ia
MaMali
law
Ug i
a
Nignda
e
Ke ria
nia
Ta
ila
Ma ndia
Fil lasia
Ind ipina
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C sia
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Co lom
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R
Bo ica
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Gu arag rú
El atem ua
Sa al
lv a
Ec ador
ua
do
r
0
Fuente: Hsiao y Shaw (2007) con información de la OMS.
Tal como se señaló anteriormente, se han emprendido varios
estudios que analizan la relación entre la política en materia de salud
de Colombia y los desembolsos directos. Estos estudios revelan que la
incidencia del gasto catastrófico con efecto de empobrecimiento es menor en poblaciones aseguradas que en poblaciones sin seguro. Además,
concluyen que, a diferencia de los patrones observados en otros países
de América Latina, el desembolso directo en Colombia es una fuente
menos significativa de financiamiento del sistema de salud. Cabe destacar
que estos estudios se basan en simples comparaciones de medias, y no
pueden establecer una relación causal entre los patrones de desembolsos
directos observados y el seguro de salud. Los resultados pueden verse
sesgados por posibles diferencias en las características observables y
no observables entre poblaciones con y sin seguro. En las siguientes
123
y Alfonso
secciones se describe cómo este trabajo cubre el vacío que han dejado
los estudios existentes en Colombia y cómo estima el efecto atenuante
del seguro de salud sobre los gastos catastróficos de esta naturaleza.
Marco conceptual
Esta sección comienza presentando un marco general para el análisis de
las consecuencias económicas de las enfermedades, con el propósito de
demostrar que un shock de salud implica mucho más que un desembolso
directo en el punto de servicio y que las consecuencias de un hecho de
este tipo para el bienestar de una familia dependen de muchos factores;
entre ellos, el seguro de salud. En segundo término, las estimaciones
se encuadrarán en ese marco general, y se describirán las decisiones
metodológicas específicas tomadas en este estudio para medir el gasto
catastrófico con efecto de empobrecimiento en Colombia.
Marco general para comprender el impacto económico
de las enfermedades
Russell (2004) presenta un marco general amplio para comprender
las consecuencias económicas de las enfermedades para individuos y
hogares. El gráfico 5.2 ilustra este marco y sirve para demostrar que el
nivel de desembolsos directos de un individuo a la hora de atravesar
un problema de salud se ve afectado por las decisiones y características
específicas de cada familia (educación, nivel de pobreza, género, edad,
etc.), como también por las del propio sistema de salud (acceso a servicios, honorarios, condiciones de acceso, etc.).
En el gráfico 5.2 se indica que un individuo que necesita atención
médica debe primero tomar la decisión de someterse o no a un tratamiento (recuadro 2). Si este individuo decide someterse a un tratamiento,
debe incurrir en costos directos (recetas, copagos, análisis de laboratorio, transporte, alojamiento y alimentos) y/o costos indirectos (lucro
cesante por enfermedad o incapacidad; recuadro 3) que varían según la
gravedad de la enfermedad, la decisión del individuo de realizar o no el
tratamiento y las características del sistema de salud (acceso, copagos,
honorarios, seguro, calidad de los servicios; recuadro 3). Cuando un
hogar carece de capacidad de pago, debe aplicar múltiples estrategias
Gráfico 5.2 Marco para comprender el impacto económico de las
enfermedades
Individuos y hogares
Sistema
de salud
Recuadro 6:
Acceso, costo,
seguro, calidad de
los servicios
Recuadro 3a: Costos directos
Recuadro 3b: Costos indirectos
Recuadro 2:
Conducta respecto
del tratamiento (se
busca o no)
Recuadro 4:
Estrategias para
afrontar costos
(por ej. préstamos)
Recuadro 1:
Enfermedad
Recuadro 5: Impacto
sobre la subsistencia
(bienes, ingreso, seguridad de los alimentos)
Recursos
sociales
Recuadro 7:
Red
social
Fuente: Russell (2004).
para hacer frente a los gastos, por ejemplo: vender bienes, tomar dinero
prestado o pedir ayuda a su red social (recuadros 4 y 7). El impacto
de una enfermedad sobre la subsistencia de una familia (recuadro 5)
dependerá de las estrategias específicas que aplique para hacer frente
a los gastos y también de los aspectos indicados en los recuadros 1 a 3.
El gráfico 5.2 ilustra las complejidades en torno al análisis del
impacto económico de las enfermedades. Demuestra cómo las observaciones sobre los gastos catastróficos por motivos de salud no sólo
dependen de las características del sistema de salud, sino también de
las características de la familia y de su red social. Asimismo, ilustra
que el impacto de los gastos catastróficos pueden repercutir sobre el
bienestar de un hogar en el mediano o largo plazo, no exclusivamente
en el corto plazo, y puede implicar mucho más que una reducción del
consumo.
En este contexto, cabe destacar que solo se puede estimar el impacto económico real que un problema de salud puede tener sobre una
familia mediante series cronológicas y mediante el estudio exhaustivo
de casos. Este enfoque ha sido adoptado en estudios recientes sobre el
125
y Alfonso
impacto económico de enfermedades importantes que predominan en
países en desarrollo (tales como HIV/SIDA, paludismo y tuberculosis)
(Russell, 2004). No obstante, este tipo de datos longitudinal no suele
estar disponible en la mayor parte de los países de ingreso medio y bajo
(incluso Colombia). Por lo tanto, se suelen utilizar datos transversales
para comparar desembolsos directos en salud con la capacidad de pago
de las familias. Cuando estos gastos exceden un umbral determinado
arbitrariamente (k) de la capacidad de pago de un hogar, se los considera catastróficos.
Este es el enfoque que prevalece en la bibliografía sobre gastos
catastróficos en los países en desarrollo (véanse, por ejemplo, Kawabata,
Xu y Carrin, 2002; Wagstaff y van Doorslaer, 2003; Xu, Evans, Kawabata
et al., 2003; Bitrán et al., 2004; Knaul, Arreola-Ornelas y Méndez, 2005).
Esta visión estática y más especulativa de los gastos catastróficos no
echará luz acerca de cómo hacen efectivamente las familias para enfrentar dicha exigencia, ni acerca del impacto real de estas estrategias
sobre el bienestar de la familia. No obstante, es una forma de identificar
desembolsos directos que resultan elevados en relación con el ingreso
del hogar, cuando no existen datos longitudinales disponibles. Por otra
parte, contribuye a determinar si el seguro de salud tiene una incidencia
significativa en el nivel de gastos de esta naturaleza.
Dada la limitación de datos disponibles en Colombia, también
se adoptó este enfoque para nuestro estudio. Como se observará en la
próxima sección, existen muchas formas de medir los gastos catastróficos, incluso dentro de este marco más acotado.
Gastos catastróficos en salud: conceptos y decisiones
Wyszewianski (1986) fue uno de los primeros autores en deliberar
acerca del concepto de gasto catastrófico en salud. Lo definió como
“una situación en la que el gasto es significativo con respecto a la capacidad de pago del paciente”. Esta definición nos permite identificar
las siguientes características de un gasto catastrófico:
•
La expresión “gasto catastrófico” no hace referencia a un valor
absoluto, sino a un valor relativo, dado que es una relación entre
el gasto y la capacidad económica para hacerle frente.
•
•
El hecho de que un gasto sea catastrófico o no depende no solo
del costo financiero que genere la enfermedad, sino también de
la capacidad para afrontar ese costo.
La decisión de considerar un hecho como catastrófico es subjetiva
y depende de los valores que utilice el investigador.
Por otra parte, el concepto de gasto catastrófico en salud se compone de varios elementos: unidad de observación, gastos relacionados con
la enfermedad, capacidad de pago, horizonte temporal y costos catastróficos. Tal como señala Wyszewianski, la interpretación de cualquiera
de los elementos que se tratan a continuación influirá sobre la forma de
medir los gastos catastróficos y sobre los resultados que se obtengan.
Costos de observación
La unidad de observación para medir un gasto catastrófico puede ser el
individuo, la familia o la familia compleja. La definición de la unidad
tiene implicancias importantes en un estudio, ya que una enfermedad
puede tener consecuencias catastróficas sobre un individuo, pero no sobre
la familia o la comunidad. Por lo general, en la mayoría de los estudios
sobre la materia se elige a la familia como unidad de observación. Tal
como señala Russell (2004), “la familia es la unidad de análisis preferida
para evaluar los costos de una enfermedad, ya que las decisiones sobre
el tratamiento y cómo hacer frente al mismo se discuten dentro del seno
familiar, los costos de la enfermedad son afrontados por el enfermo y
por quien está a su cuidado y los costos repercuten en el presupuesto
familiar”. De esta manera, por lo comentado anteriormente, se tomará
precisamente a la familia como unidad de análisis de este estudio.
Gastos relacionados con la enfermedad: gastos no médicos y pérdida de
productividad
Del análisis de la bibliografía disponible sobre la carga económica que
genera una enfermedad en los países en desarrollo no surge consenso
en la definición de costos directos e indirectos relacionados con la enfermedad. La mayoría de los estudios incluyen gastos directos; algunos
incluyen erogaciones indirectas como gastos de transporte y alojamiento,
127
y Alfonso
y otros llegan incluso a contemplar el lucro cesante por enfermedad
(Russell, 2004). En algunos países, los gastos indirectos como transporte
y comidas son superiores a los gastos directos, y el lucro cesante por
enfermedad puede tener consecuencias económicas significativas. Sin
duda, los resultados presentan una variación significativa de incluirse
o no estos otros costos.
Capacidad de pago
No existe consenso respecto del significado de “capacidad de pago” ni
sobre cómo medir este concepto. Según Wyszewianski, la expresión en
cuestión debe reflejar los tipos de recursos (netos de gastos de subsistencia) a los que un individuo o una familia deben recurrir para hacer
frente a costos relacionados con enfermedades y la carga financiera
resultante de la familia. Un estudio reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) coincide con la definición de Wyszewianski y
sostiene que la capacidad de pago de una familia es “una medida del
ingreso efectivo de un hogar habiéndole restado los gastos de subsistencia” (Xu, Kawabata, Evans et al., 2003).
Ese enfoque basado en el ingreso como medida de la capacidad
de pago resulta práctico al analizar el impacto que tiene el gasto en
salud sobre los hogares, ya que los datos sobre el ingreso y los gastos de
un hogar son de fácil acceso a través de las encuestas de hogares. No
obstante, Russell (2004) sostiene que ese enfoque es limitado, en tanto
la capacidad de pago de un hogar no solo depende de su cartera de
bienes, sino también de los recursos que pueda obtener a través de sus
redes sociales. Por ejemplo, una familia puede recurrir al crédito para
aliviar los patrones de consumo e incrementar su capacidad de pago real.
Horizonte temporal
Un shock de salud aislado puede tener consecuencias menos adversas
que una sucesión de shocks de este tipo. Esto representa un problema
cuando se utilizan datos transversales del tipo de los provenientes de
encuestas de hogares: los períodos de referencia suelen aludir solamente
a gastos en salud relacionados con el último shock de salud o con los
shocks de salud ocurridos dentro de un período limitado (por ejemplo,
“el mes pasado” y, en algunos casos, “el año pasado”, si se trata de servicios
hospitalarios). Al utilizar datos de este tipo, se ignoran situaciones en
las que los gastos catastróficos hayan sido generados por una sucesión
de numerosos gastos durante un período prolongado (por ejemplo, a
causa de una enfermedad crónica).
Según Wyszewianski (1986) puede resultar más satisfactorio sumar
los gastos incurridos durante el curso de una enfermedad que limitar
el análisis a un período arbitrario. En la mayor parte de las encuestas
de hogares, no es posible efectuar la sumatoria de gastos en el tiempo.
De igual forma, no existe consenso respecto del plazo para medir la
capacidad de pago. Por ejemplo, ¿debería la capacidad de pago medirse
en términos de ingreso anual o mensual? Aparentemente no existe una
respuesta sencilla y, para complicar aún más las cosas, la respuesta puede
depender del contexto específico y del grupo de análisis. En este estudio,
la capacidad de pago se determina en función del ingreso mensual.
Gastos catastróficos
Berki (1986) define un gasto como catastrófico cuando “pone en peligro
la capacidad de una familia de mantener su estándar de vida habitual”.
Así, el autor propone umbrales del 5%, 10% y 15% del ingreso anual total
de la familia. De igual manera, en Xu, Kawabata, Evans et al. (2003)
se define el gasto en salud como catastrófico cuando una familia debe
reducir sus gastos básicos durante un período de tiempo para afrontar
los costos de salud. Los umbrales son arbitrarios y, por lo general,
oscilan entre el 5% y el 20% del ingreso total del hogar. La fijación de
umbrales depende del criterio del investigador y puede incidir en los
resultados del estudio.
La descripción anterior indica claramente la falta de consenso en
torno a elementos clave relacionados con el concepto de gasto catastrófico en salud. Por lo tanto, los investigadores deben tomar una serie
de decisiones al medir dicho gasto, las que probablemente habrán de
influir sobre los resultados obtenidos. En el gráfico 5.3 se sintetizan
las decisiones metodológicas clave necesarias para analizar las consecuencias económicas de las enfermedades sobre una familia en este
contexto. Los párrafos siguientes indican las decisiones específicas que
se tomaron en este estudio.
129
y Alfonso
Gráfico 5.3 Decisiones metodológicas tomadas para evaluar el impacto
económico de las enfermedades sobre los hogares
Recuadro 1:
Recuadro
Variaciones en los
6:
conceptos de gastos
Análisis
directos relacionados
descriptivo versus
con la salud.
análisis de factores
determinantes del gasto
catastrófico en salud o con efecto de
empobrecimiento (a nivel del sistema de
salud y los hogares) o concepto equivalente.
Recuadro 2:
Inclusión o exclusión del
análisis de la pérdida
de productividad como
consecuencia de una
enfermedad.
Recuadro 5:
Recuadro 3:
Variaciones en los
Variaciones en la
criterios utilizados
capacidad de pago de
para considerar que
un individuo.
Recuadro 4:
las consecuencias de
Variaciones en el
una enfermedad son
período de tiempo seleccionado
“catastróficas”.
para analizar las consecuencias
de una enfermedad y la
capacidad de respuesta.
Recuadro 1: Variaciones en los conceptos de gastos directos relacionados con la salud. Una enfermedad genera gastos directos de dos
tipos: gastos médicos (consultas, medicamentos, análisis, etc.) y gastos
relacionados con el tratamiento (por ejemplo, transporte y alojamiento
de la persona al cuidado del enfermo).
La Encuesta de Calidad de Vida de 2003 no detalla exhaustivamente los gastos en salud y no contempla análisis de laboratorio, vacunas
y artículos ortopédicos, de modo que es posible que se infravalore el
costo total de la enfermedad (la Encuesta de Calidad de Vida de 1997
incluye este detalle de gastos).
Recuadro 2: Lucro cesante a causa de una incapacidad para trabajar
provocada por una enfermedad. A diferencia de la mayoría de los estudios sobre protección financiera en los sistemas de salud latinoamericanos, este se propone calcular el lucro cesante para entender el impacto
de esta importante consecuencia que acarrea una enfermedad en el seno
de una familia y para demostrar cómo la inclusión o exclusión de este
concepto puede incidir en los resultados. La Encuesta de Calidad de Vida
de 2003 recabó información sobre la cantidad de días que un paciente
no pudo desempeñar sus actividades normales. Se brinda información
sobre el ingreso del hogar para poder calcular el lucro cesante derivado
de una enfermedad u hospitalización. No obstante, los pacientes del
régimen contributivo no se verán afectados por este análisis, ya que el
paquete de beneficios que ofrece cubre licencias por enfermedad.
Recuadro 3: Variaciones en la capacidad de pago. El concepto de capacidad de pago puede dividirse en dos categorías: capacidad directa
(ingreso menos gastos de subsistencia) y capacidad indirecta (bienes de la
familia y respaldo de las redes sociales para pagar deudas). En este estudio, los gastos del hogar se utilizan como representativos de las variables
de ingreso, porque la varianza del gasto actual es inferior a la varianza
del ingreso y porque los datos sobre gasto se consideran más confiables
que los datos sobre el ingreso, particularmente en países en desarrollo.
Al estimar la capacidad de pago, se consideran los activos líquidos utilizados para saldar deudas generadas por problemas de salud (capacidad de
pago indirecta). Si bien la Encuesta de Calidad de Vida incluye artefactos
eléctricos y automóviles en esta categoría, se desconoce su valor, es decir
que este estudio no toma en cuenta la capacidad de pago indirecta.
Como se mencionó anteriormente, la capacidad de pago se puede
calcular restando los gastos de subsistencia básicos del ingreso total.
Los gastos de subsistencia básicos se pueden estimar utilizando tres
indicadores: gasto en alimentos, una línea de pobreza endógena y una
línea de pobreza exógena. Los resultados se basan en la aproximación
de una línea de pobreza endógena. En este caso, los gastos básicos de
subsistencia de una familia se definen como la línea de pobreza endógena,
ajustada por el tamaño de la familia. La línea de pobreza endógena se
define como el gasto en alimentos promedio de familias cuya proporción
de gastos en alimentos con respecto al gasto total se encuentre entre
el percentil 45 y 55, ajustada por el tamaño de la familia 2 (Xu, Evans,
Kawabata et al., 2003).
2
Los gastos de subsistencia se ajustan al tamaño de la familia aplicando una escala de equivalencia de adultos: equi-size = hhsizeB donde B = 0,56, estimado por Xu, Evans, Kawabata et al.
(2003), de encuestas de hogares en 59 países.
131
y Alfonso
Recuadro 4: Variaciones en el período de tiempo seleccionado para
el análisis. La Encuesta de Calidad de Vida refleja gastos en servicios
de atención ambulatoria y medicamentos de uso frecuente por mes,
gastos de hospitalización por año y gastos directos en salud por mes.
Los gastos de hospitalización se miden para los 12 meses anteriores,
utilizando la Encuesta de Salud Nacional de 1986, que contiene la
información nacional más actualizada. Se seleccionó una frecuencia
de 1,09 hospitalizaciones al año y una muestra de 9,08% (1,09/12) de
pacientes hospitalizados. Este supuesto da cuenta de que las hospitalizaciones no son estacionales, sino que se distribuyen de forma aleatoria
durante todo el año. Es posible que los gastos directos en salud estén
infravalorados, ya que los gastos en atención ambulatoria se refieren
exclusivamente a problemas de salud graves y los gastos en atención
hospitalaria se refieren a la última hospitalización. Por lo tanto, si el
individuo tuvo problemas de salud recurrentes, se contempla solo uno.
Recuadro 5: Variaciones en el umbral de gastos catastróficos. Se
pueden aplicar dos enfoques distintos para calcular el umbral de gastos catastróficos: 1) seleccionar distintos umbrales (por ejemplo, 10%,
20%, 30% ó 40% de la capacidad de pago), o 2) componer porcentajes
diferenciales, según el nivel de pobreza de un hogar, asumiendo que
la capacidad de pago no puede expresarse como un único porcentaje
para toda la población. Nuestro análisis contempla que la capacidad de
una familia de asignar un porcentaje de su ingreso para pagar gastos
en salud (una vez cubiertos los gastos de subsistencia) se incrementa
directamente con el nivel de ingreso. No obstante, con la ventaja de
las comparaciones internacionales, en este estudio se utilizan distintos
umbrales (10%, 20%, 30% y 40% de la capacidad de pago) para definir
un gasto como catastrófico.
Recuadro 6: Análisis descriptivo frente al análisis de factores determinantes. En línea con los objetivos del estudio, 1) se hace hincapié en
incidentes de salud catastróficos con efecto de empobrecimiento, y no
en factores determinantes de la salud, y 2) se midió cómo los efectos
atenuantes del seguro inciden en la respuesta de una familia ante un
problema de salud. Se llevó a cabo un análisis descriptivo que clasificó
a la población en términos de seguro y uso de servicios de salud. Este
análisis facilitó la selección de familias en riesgo de tener que afrontar
gastos catastróficos y con efecto de empobrecimiento. Luego, se procedió
a estimar la incidencia de tales gastos.
Como se mencionó antes, en este estudio se analizarán distintas
estimaciones para algunos de los principales componentes de los gastos catastróficos. El objetivo es echar luz no solo sobre los diferentes
criterios que pueden utilizarse en la medición de gastos catastróficos,
sino también sobre el efecto que estos criterios pueden tener en los
resultados finales.
Datos y metodología
Como se indicó anteriormente, la pregunta clave que pretende responder
este capítulo es si el seguro de salud del régimen subsidiado y del régimen
contributivo ha logrado reducir la incidencia de desembolsos directos
en salud de naturaleza catastrófica y con efecto de empobrecimiento.
Para responder a esta pregunta, en el estudio se utilizó principalmente
la información sobre hogares de la Encuesta de Calidad de Vida de
2003. Esta información, recabada por el Departamento Administrativo
Nacional de Estadística (DANE), es la más actualizada y completa sobre
desembolsos directos relacionados con shocks de salud y nivel total
de gastos necesarios para este análisis. El tamaño de la muestra de la
Encuesta de Calidad de Vida abarca 22.949 hogares y resulta representativo del ámbito nacional y del subnacional, tanto rural como urbano.
Recaba información sobre las características socioeconómicas de los
hogares, su condición respecto del seguro de salud, el uso de servicios
de salud, los desembolsos directos en salud y el gasto total de los hogares. (Infortunadamente, las encuestas de calidad de vida anteriores
no son comparables y no pudieron utilizarse porque el contenido de las
preguntas sobre desembolsos directos fue cambiando con el tiempo).
Como primera medida, la muestra se restringió a hogares que
utilizan servicios de salud formales, ya que la intención no es evaluar el
efecto del seguro de salud sobre los gastos catastróficos para la población
en general, sino determinar si el seguro de salud tiene un impacto cuando
los pacientes utilizan el sistema de salud formal. Además, el estudio se
centra en la población que utiliza servicios de salud formales, ya que
133
y Alfonso
los beneficios de salud tan solo cubren servicios de este tipo. Por ende,
la sección de estadísticas descriptivas presenta resultados tanto para la
población en general como para la población que utiliza servicios de
salud formales. Los métodos econométricos empleados informan acerca
del impacto que tiene el seguro de salud sobre la incidencia de gastos
catastróficos para la población que recurre a los servicios mencionados.
Para evaluar el impacto del seguro de salud sobre los gastos catastróficos, es necesario efectuar una comparación entre la población con
seguro y sin seguro. Dado que los asegurados pueden diferenciarse de
los individuos sin seguro en formas observables y no observables que
también pueden guardar relación con la incidencia del gasto catastrófico, las simples comparaciones de medias pueden presentar un sesgo.
Ante estas circunstancias, habría que comparar una misma familia
con y sin seguro de salud para determinar cuál es la influencia de esa
protección. Sin embargo, la posibilidad de comparar hechos opuestos
no existe en la realidad.
La regla de oro en este contexto es una prueba al azar que incluya un grupo de control y un grupo experimental asignado de manera
aleatoria. Cuando esos datos no están disponibles o cuando los datos
de una prueba aleatoria no se pueden extrapolar para representar el
impacto de una política en el plano global, deben utilizarse métodos
cuasiexperimentales para seleccionar un grupo de control similar al
obtenido en un marco experimental controlado. Entre estos métodos
cuasiexperimentales, se aplicó el modelo de correspondencia del puntaje
de propensión (PSM) para el régimen subsidiado y un método de variable instrumental para evaluar el impacto en el régimen contributivo.
Para el régimen subsidiado se seleccionó el PSM dado que solo
se contaba con datos transversales, ya que debieron descartarse otros
métodos de evaluación más sofisticados que utilizan datos transversales
de panel o repetidos, como la doble diferencia y la doble diferencia con
pareo. El método de variable instrumental también se descartó como
instrumento adecuado para el régimen subsidiado. (Los instrumentos
utilizados en el régimen contributivo no resultan útiles para el régimen
subsidiado, ya que la afiliación al régimen subsidiado no depende de
variables laborales, a diferencia de lo que sucede con la afiliación al régimen contributivo.) La situación particular de Colombia en 2003, cuando
una cantidad significativa de hogares pobres aún no estaba afiliada al
régimen, constituyó el escenario ideal para la implementación del PSM,
ya que se trata de una metodología exigente en términos de tamaño de
la muestra para el grupo experimental (individuos afiliados) y el grupo
de control (individuos no afiliados con características similares).
En el régimen contributivo, la gran mayoría de la población destinataria ya contaba con seguro; por ende, la formación de un grupo
de control de tamaño suficiente no fue posible aplicando el modelo de
correspondencia. Asimismo, al haberse podido hallar y poner a prueba una variable instrumental adecuada, los investigadores decidieron
utilizar ese enfoque para evaluar el impacto del seguro de salud sobre
el gasto catastrófico en el régimen contributivo.
Análisis descriptivo
Según los datos de la Encuesta de Calidad de Vida de 2003, en ese año,
el 64% de la población colombiana estaba afiliada a un sistema de seguro
(el 39% al régimen contributivo y el 23% al régimen subsidiado, y un 2%
al régimen privado); el 36% de la población no tenía seguro (gráfico 5.4).
Gráfico 5.4 Cobertura de seguro de salud en Colombia, 2003
(en porcentaje)
45
39,25
40
35
36,01
30
25
23,13
20
15
10
5
1,61
0
Ninguna
Régimen subsidiado
Régimen contributivo Seguro de salud privado
Fuente: Cálculos de los autores con datos de la Encuesta de Calidad de Vida de 2003.
135
y Alfonso
Las estimaciones de las poblaciones con y sin seguro son congruentes con el significativo incremento de la cobertura que observaron los
autores en los últimos 10 años (véanse Flórez y Hernández, 2005; Flórez
y Acosta, 2007, y Giedion, Díaz y Alfonso, 2007). Como se exhibe en
el cuadro 5.2, en Giedion et al. (2007) se observó un incremento en la
cobertura del seguro del 26% en 1993 al 62% en 2003. Este incremento se atribuyó fundamentalmente a la mayor cantidad de afiliados al
El incremento en la cobertura también se refleja en una mayor
equidad. Un estudio llevado a cabo por Flórez y Acosta (2007) determinó que el incremento de la cobertura de seguro (si bien se observa
en todos los grupos de ingreso) fue mayor en poblaciones de bajo
ingreso que en grupos con ingreso alto, lo que disminuyó la brecha
de desigualdad. Las diferencias en la cobertura de seguro entre ricos
y pobres eran preponderantes en 1995 (gráfico 5.5): la afiliación de
individuos en el quintil de ingreso más alto era 20 veces superior a
la de individuos en el quintil más bajo. Según se desprende de estos
datos, esta diferencia disminuyó en 2005 y, por ende, se acortó la brecha
de equidad respecto del seguro de salud en Colombia. Este resultado
es importante en el contexto de este estudio, ya que el objetivo del
seguro es reducir los desembolsos directos para familias que padecen
problemas de salud.
El incremento en la cobertura del seguro de salud coincide con el
objetivo del gobierno de alcanzar una cobertura universal en 2010. Pese
a estos avances, Colombia sigue enfrentando dificultades para brindar
CUADRO 5.2 Evolución de la cobertura por afiliación a un régimen
(porcentaje de población afiliada)
CASEN 93
ECV 1997
ECV 2003
22,4
34,7
35,1
Régimen subsidiado
*
19,9
23,1
Seguro de salud privado
Sin seguro
3,2
2,6
3,6
74,4
42,8
38,2
Fuente: Giedion et al. (2007).
* Datos no disponibles.
CASEN = Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional; ECV = Encuesta de Calidad de Vida.
Gráfico 5.5 Afiliación al seguro por quintil de ingreso, 1995–2005
1995
90
2000
2005
80
Porcentaje de afiliación
70
60
50
40
30
20
10
0
q1
q2
q3
Quintil
q4
q5
Fuente: Flórez y Acosta (2007).
un seguro de salud a su población, particularmente en el caso de los
individuos situados en el quintil de ingreso más bajo. Esto se debe a
que el régimen subsidiado (al que se denomina Plan Obligatorio de
Salud) ofrece aproximadamente la mitad de los servicios de salud que
el régimen contributivo.
Al universalizar el seguro y equilibrar los planes de beneficios
entre el régimen subsidiado y el régimen contributivo, es posible afianzar la estructura financiera de los sistemas de salud y seguridad social
en términos de eficiencia y equidad. De este modo, las poblaciones en
riesgo de padecer problemas de salud gozarán de una mayor protección financiera. El objetivo del gobierno es equiparar los beneficios del
régimen subsidiado y del régimen contributivo para 2019.
Cómo utilizan las familias los servicios de salud
El análisis de hogares con afiliación uniforme a un sistema de salud (es
decir, donde todos los miembros de la familia cuentan con el mismo
tipo de afiliación) se centró en hogares en riesgo de tener que afrontar
137
y Alfonso
gastos catastróficos o con efecto de empobrecimiento al tener que recurrir a servicios de atención ambulatoria y hospitalaria.
Según estos datos, 1.892.266 hogares (25% del total de hogares)
necesitaron servicios ambulatorios. De este total, 1.579.559 (84%) utilizaron estos servicios (cuadro 5.3). Si bien la proporción de hogares que
necesitan estos servicios es similar entre las poblaciones, independientemente de la condición que estas tengan en materia de seguro, el uso
de servicios ambulatorios refleja barreras más grandes para familias
sin seguro: del total de familias que necesitaron atención, el 63% de los
hogares sin seguro, el 88% de los hogares afiliados al régimen subsidiado y cerca del 94% de los hogares afiliados al régimen contributivo
utilizaron servicios ambulatorios. Por el contrario, el uso de servicios
hospitalarios es similar entre familias con distinta condición frente
al seguro de salud. Si bien las diferencias entre grupos pueden estar
relacionadas con un mejor acceso a servicios de salud para pacientes
CUADRO 5.3
Necesidad y uso de los servicios de salud por tipo
de régimen
Hogares
que
Hogares
Acceso
necesitan
con acceso
mensual a
servicios
a servicios
servicios
de salud
ambulatorios hospitalarios
(cantidad,
(cantidad,
(cantidad,
porcentaje) porcentaje) porcentaje)
Régimen
de seguro
Cantidad
total de
hogares
Ninguno
2.490.360
—
22,6%
63,1%
1,5%
Régimen
subsidiado
1.520.740
367.313
323.442
28.895
24,2%
88,1%
1,9%
961.555
900.660
90.875
26,3%
93,7%
2,5%
7.660.606 1.892.266
1.579.559
156.328
83,5%
2,0°%
—
Régimen
3.649.506
contributivo
—
Total
—
563.398
24,7%
355.457
36.559
Fuente: Cálculos de los autores a partir de la Encuesta de Calidad de Vida realizada en 2003.
Cantidad
total de
hogares
con
acceso a
servicios
de salud
386.179
—
344.089
—
965.386
—
1.695.654
—
asegurados, también pueden obedecer a un problema de sesgo en la
selección: los asegurados pueden diferir sistemáticamente de los no
asegurados en cuanto a características observadas y no observadas
que también contribuyen a un mejor acceso. En esta etapa del análisis
de estadísticas descriptivas no es posible hacer deducciones acerca
del impacto que tiene el seguro de salud sobre la incidencia de gastos
catastróficos.
Capacidad de pago
Lo que determina si un gasto relacionado con un problema de salud es
catastrófico es la relación entre los desembolsos directos de un hogar
y la capacidad de pago de la familia. La capacidad de pago (estimada
utilizando una línea de pobreza endógena) calculada para todos los
hogares que utilizan servicios de salud equivale al 70% de sus ingresos
totales. En otras palabras, los gastos de subsistencia representan, en
promedio, el 30% del total de gastos de un hogar. Pero, como es lógico,
este porcentaje varía según el nivel de ingresos: los hogares con altos
ingresos tienen una mayor capacidad de pago para adquirir artículos
que no son necesarios para la subsistencia. Si bien los hogares con un
mayor nivel de ingreso cuentan con una capacidad de pago equivalente
al 89% de su ingreso total (ingresos menos gastos de subsistencia), esta
proporción es menor en los hogares que pertenecen a los grupos de
ingreso más bajo (44% del ingreso).
En términos absolutos, la capacidad de pago promedio para
los hogares que utilizan estos servicios de salud es de US$309 por
mes, lo que equivale al 2,7 de los salarios mensuales mínimos registrados en 2003 (cuadro 5.4). 3 La capacidad de pago promedio de
los hogares del primer quintil de ingresos (US$70) equivale al 61%
del salario mínimo. En síntesis, los datos señalan que los hogares
de bajo ingreso son más vulnerables al impacto financiero generado
por problemas de salud, dado que su capacidad de pago ante imprevistos es mucho más débil que la capacidad de pago de familias
de ingreso más alto.
3
En 2003, el salario mensual mínimo fijado por ley era de US$115,40 (tipo de cambio: Col$
2.877,50 = US$1).
139
y Alfonso
Cuadro 5.4 Capacidad de pago de los hogares que utilizan
servicios de salud (en dólares estadounidenses)
Promedio Quintil 1
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5
Ingreso total
del hogar
443
160
245
342
497
1.055
Capacidad de
pagoa
309
70
77
189
360
936
Porcentaje
del ingreso
70%
44%
31%
55%
72%
89%
a
Estimación realizada con una línea de pobreza endógena.
Los datos revelan que los hogares colombianos destinan, en
promedio, casi el 6% de su ingreso total y tan solo más del 8% de su
capacidad de pago a gastos en salud (primera parte del cuadro 5.5).
Entre tanto, los porcentajes casi se duplican para los hogares que
efectivamente utilizaron servicios de salud (cerca del 10% y 14%,
respectivamente, última parte del cuadro 5.5). Para estos hogares,
los gastos por servicios ambulatorios constituyen el componente más
importante de los desembolsos directos: 6% de la capacidad de pago
del hogar se destina a servicios ambulatorios (casi cuatro veces el
porcentaje de participación observado en el total de hogares). Cabe
destacar que actualmente el gasto privado en costos totales de salud
es del 28% (Barón, 2007). Por otra parte, dado que los pagos de afiliación a regímenes de salud no se relacionan con el uso de servicios,
los hogares, independientemente del uso de servicios, destinan en
promedio el 3% de sus ingresos (5% de su capacidad de pago) a la
cobertura de seguro.
Existen grandes variaciones entre los desembolsos directos de
los hogares: los desembolsos directos mensuales promedio en los
hogares colombianos ascienden a casi US$9. Este monto aumenta a
US$29 con una desviación estándar de casi US$166 entre los hogares
que utilizan servicios ambulatorios y hospitalarios (cuadro 5.5). Adicionalmente, las diferencias son más evidentes si se toma en cuenta
el quintil de ingresos. Los desembolsos directos promedio en salud
en los quintiles más alto y más bajo son de US$8,50 y US$80,60,
9
8
4
3
1
1
II. Desembolso directo (A+B)
A. Desembolso directo
1. Gasto ambulatorio
más severo
2. Gasto mensual en
medicamentos
3. Último gasto de
hospitalización
B. Lucro cesante debido a
incapacidad
15
25
13
72
79
80
33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Min.
(US$)
1.551
3.823
799
20.851
20.921
20.921
1.334
20.921
20.990
21.060
Max.
(US$)
0,3
0,3
0,8
1,1
2,1
2,4
3,5
5,9
70,0
—
Gasto total
(porcentaje)
0,4
0,4
1,1
1,5
3,0
3,4
5,0
8,4
—
—
Capacidad
de pago
(porcentaje)
(continúa)
11,8
12,1
36,4
51,6
88,2
40,1
59,9
—
—
—
Gasto
en salud
(porcentaje)
13
22
I. Gasto en cobertura de
seguro
438
266
Capacidad de pago
Gasto en salud (I+II)
88
453
Desviación
estándar
380
Ingreso total
Total de hogares
Promedio
(US$)
Cuadro 5.5 Estadísticas descriptivas sobre gastos mensuales en salud del hogar, 2003
141
7.660.606
16.358
Desviación
estándar
26
17
4
A. Desembolso directo por
gastos directos
1. Gasto ambulatorio
más severo
2. Gasto mensual en
medicamentos
18
152
164
166
31
171
472
486
0
0
0
0
0
0
0
417
20.851
20.921
20.921
590
20.921
20.990
21.060
Max.
(US$)
1,0
3,9
5,9
6,5
3,4
9,9
69,7
—
Gasto total
(porcentaje)
1,4
5,6
8,4
9,3
4,8
14,2
—
—
Capacidad
de pago
(porcentaje)
(continúa)
17,1
66,4
90,3
66,0
34,0
—
—
—
Gasto
en salud
(porcentaje)
29
II. Desembolso directo (A+B)
44
Gasto en salud (I+II)
15
309
Capacidad de pago
I. Gasto en cobertura de
seguro
443
Ingreso total
15
Min.
(US$)
Hogares que utilizan servicios de salud (hospitalarios y ambulatorios)
Alcance de la población
Observaciones
Promedio
(US$)
Cuadro 5.5 Estadísticas descriptivas sobre gastos mensuales en salud del hogar, 2003 (continuación)
y Alfonso
1.695.654
27
53
Desviación
estándar
0
0
Min.
(US$)
1.551
3.823
Max.
(US$)
0,6
1,0
Gasto total
(porcentaje)
0,9
1,4
Capacidad
de pago
(porcentaje)
9,7
16,5
Gasto
en salud
(porcentaje)
Alcance de la población
3.202
3
B. Lucro cesante debido a
incapacidad
Observaciones
4
3. Último gasto de
hospitalización
Promedio
(US$)
Cuadro 5.5 Estadísticas descriptivas sobre gastos mensuales en salud del hogar, 2003 (continuación)
143
y Alfonso
respectivamente. Esto demuestra que los desembolsos directos promedio no son suficientes para evaluar la carga financiera del hogar
asociada a problemas de salud.
Un indicador que se utiliza frecuentemente para medir la desigualdad es la relación entre los percentiles de gasto de la población.
El cuadro 5.6, donde se presentan los percentiles de distribución de
desembolsos directos, ejemplifica la magnitud de la brecha entre los
hogares que se enfrentan a desembolsos directos elevados y aquellos
que no. Entre aquellos que se enfrentan a problemas de salud, la relación entre el percentil 90 y el percentil 10 demuestra que los hogares
en el percentil superior de distribución gastan aproximadamente 109
veces más que los hogares en el percentil más bajo. Esta fuerte concentración de gastos en relativamente pocos hogares resulta evidente al
observar la relación entre los percentiles de gasto 75 y 25, en los cuales
la brecha se reduce drásticamente a aproximadamente 15 veces más
para el percentil 75.
Adicionalmente, los desembolsos directos se concentran no solo
en menos hogares, sino también en gastos de más bajo costo. La función
de densidad de probabilidad del gráfico 5.6 demuestra que la mayor
densidad de desembolsos directos en salud se registra predominantemente entre Col$ 0 y Col$ 200.000.
Cuadro 5.6 Relaciones entre percentiles de distribución de
desembolsos directos
La relación es mayor en los percentiles más altos
Comparaciones
entre percentiles de
desembolsos directos
Todos los hogares
Hogares con
problemas de
salud
90 / 10
66,67
109,09
90 / 50
7,20
8,00
10 / 50
0,11
0,07
75 / 25
8,75
14,90
75 / 50
2,80
3,08
25 / 50
0,32
0,21
Gráfico 5.6 Densidad de probabilidad de desembolsos directos en
salud
Total de hogares
Densidad
,02
,015
,01
,005
0
0
200
400
600
800
1.000
800
1.000
Desembolso directo en salud
Hogares con problemas de salud
Densidad
,02
,015
,01
,005
0
0
200
400
600
Desembolso directo en salud
Gasto catastrófico en salud
Hasta el momento los datos indican que la carga financiera producto
de problemas de salud es mayor para los hogares pobres y familias no
aseguradas. La primera parte de esta sección analiza la incidencia de
gastos catastróficos en el caso de hogares que utilizan servicios de salud
hospitalarios y ambulatorios como consecuencia de problemas de salud;
la segunda parte contiene un análisis de todos los hogares. El último
grupo se incluye para permitir las comparaciones con publicaciones
internacionales que han decidido cada vez con mayor frecuencia incluir
a este grupo más amplio de hogares en su análisis.
145
y Alfonso
Como ya se ha explicado anteriormente, los gastos catastróficos
se refieren a desembolsos directos relacionados con problemas de salud
que superan una proporción determinada de la capacidad de pago del
hogar (umbral k) y, por lo tanto, son considerados perjudiciales.
Incidencia de gastos catastróficos en hogares que utilizan servicios de salud
Con los umbrales de gastos catastróficos identificados anteriormente,
observamos que el 32% de los hogares que utilizaron servicios de salud
hospitalarios y ambulatorios superó el umbral de capacidad de pago
del 10%, menos de la mitad de estos hogares superó el umbral del 30%
y el 11% superó el umbral del 40% (cuadro 5.7). Esta última estadística
es alarmante porque demuestra que, utilizando una definición menos
conservadora del umbral, un 10% de los hogares con problemas de
salud incurre en gastos catastróficos. Adicionalmente, la proporción de
hogares que superan este umbral es mayor en el segmento más pobre
de la población (12%) que en los hogares de más alto ingreso (5%). En
consecuencia, dado que un alto porcentaje de la capacidad de pago de
estos hogares debe asignarse a costos básicos, tales como educación y
pago de servicios públicos, se concluye que una porción significativa de
hogares pobres con problemas de salud incurre en gastos catastróficos.
Los datos del cuadro 5.7 sugieren que la incidencia de gastos
catastróficos es mayor en las personas no aseguradas. Si se utiliza
el umbral del 10% como referencia, aproximadamente el 64% de los
hogares con problemas de salud sin cobertura de seguro sufre las consecuencias de los gastos catastróficos. Esta proporción es del 38% en el
régimen subsidiado y del 17% en el régimen contributivo. Si bien los
datos descriptivos no contemplan las diferencias en las características
de los hogares de estos grupos, lo cual hace difícil establecer la relación
de causalidad entre el seguro de salud y la protección financiera, estos
resultados dan indicios de este patrón.
Incidencia de los gastos catastróficos en todos los hogares
En el cuadro 5.7 se muestran los resultados del análisis de la incidencia
en todos los hogares, incluidos aquellos que no requieren servicios de
salud y aquellos que, pese a necesitarlos, no los utilizaron debido a
37,9
16,9
Régimen subsidiado
29,7
20,5
20,4
Quintil 2
Quintil 3
Quintil 4
Quintil 5
6,8
8,0
11,1
17,8
12,3
6,9
14,0
16,6
11,0
Total de
hogares
9,3
10,0
19,0
40,5
25,0
8,5
27,6
45,4
20,8
Hogares de
usuarios
2,5
3,4
6,6
13,6
7,3
2,9
9,9
10,9
7,0
Total de
hogares
K = 20%
6,6
6,2
11,6
31,7
16,4
4,4
20,8
34,0
14,5
Hogares de
usuarios
10,9
5,4
1,7
4,0
1,4
1,7
2,4
8,3
4,0
1,1
6,2
5,9
5,0
6,6
26,2
11,5
3,4
17,5
23,9
Total de
hogares
K = 40%
Hogares de
usuarios
2,1
3,9
10,4
5,0
1,5
7,4
8,1
5,0
Total de
hogares
K = 30%
Nota: Los hogares de “usuarios” son aquellos que utilizan servicios hospitalarios y ambulatorios.
K= umbral de pagos catastróficos basado en la relación entre los desembolsos directos asociados a la salud y la capacidad de pago.
37,6
51,2
Quintil 1
Quintiles de ingreso
31,9
63,9
Sin seguro
Hogares de
usuarios
K = 10%
Incidencia de gastos catastróficos por umbral (en porcentaje)
Total
Tipo de seguro
Cuadro 5.7
147
y Alfonso
dificultades de acceso. Las estimaciones observadas son similares a las
de los hogares que han recurrido a servicios de salud. Como es lógico,
la proporción de hogares que cruzan el umbral de costo catastrófico es
mucho menor. Estos resultados son un poco más elevados que los de
Flórez y Hernández (2005), quienes descubrieron que la incidencia de
los gastos catastróficos (utilizando un umbral del 30%) disminuyó del
13% en 1997 al 3% en 2003.
Gasto en salud con efecto de empobrecimiento
La sección anterior se centraba en la incidencia de los gastos catastróficos en hogares colombianos, pero no ofrecía información acerca
del impacto de estas cargas en la pobreza. Se considera que un gasto
directo relacionado con la salud tiene efecto de empobrecimiento si es
lo suficientemente elevado para llevar a un hogar a situarse por debajo
de la línea de pobreza. A fin de evaluar los gastos en salud con efecto
de empobrecimiento, se consideran dos líneas de pobreza: la línea de
pobreza nacional y una línea de pobreza endógena (según Xu, Kawabata, Evans et al., 2003; esta última se define como el punto en el cual el
gasto promedio en alimentos de un hogar alcanza entre el percentil 45
y el 55 en relación con los gastos totales).
Incidencia de gastos con efecto de empobrecimiento
en hogares que utilizan servicios de salud
La proporción de hogares pobres que utilizan servicios de salud es
mucho más alta si se tiene en cuenta la línea de pobreza nacional que
si se considera la línea de pobreza endógena:4 39% frente a 17% (cuadro
5.8). Sin embargo, las estimaciones de la incidencia de gastos con efecto
de empobrecimiento son similares para ambas definiciones: aproximadamente el 3% de los hogares que utilizan servicios de salud cruza la
línea de la pobreza endógena debido a problemas de salud y casi el 4%
cruza la línea de pobreza nacional (cuadro 5.8).
4
La línea de pobreza endógena calculada equivale a Col$ 118.431 (2003); la línea de pobreza
nacional para dicho año fue de Col$ 224.255 para áreas urbanas y Col$ 146.186 para áreas rurales.
La percepción de los efectos del seguro de salud en la incidencia
del empobrecimiento es similar a la observada en la sección anterior:
la proporción hogares no pobres que cruzan la línea de pobreza (ya
sea nacional o endógena) es mayor entre los que no están asegurados
que en los que sí lo están. El 7% de los hogares sin seguro, el 6% de los
hogares del régimen subsidiado y solo el 1% de los hogares del régimen
contributivo cruzaron la línea de pobreza endógena como consecuencia de gastos directos en salud. Las proporciones son 10%, 6% y 1%,
respectivamente, debajo de la línea de pobreza nacional (cuadro 5.8).
Al observar la pequeña diferencia entre los hogares sin seguro y
los del sistema subsidiado, debe tenerse presente que un alto porcentaje de hogares en el último grupo está cerca de la línea de pobreza: el
44% pertenece al quintil de ingresos más bajos de la población (frente
a solo el 34% de aquellos sin seguro) y, por lo tanto, tiene una mayor
probabilidad de cruzar la línea de pobreza. De hecho, al utilizar como
referencia la línea de pobreza nacional, que es más elevada que la línea
Cuadro 5.8 Gastos con efecto de empobrecimiento en hogares
que utilizan servicios ambulatorios y hospitalarios,
por tipo de seguro (en porcentaje)
Ya pobres
Cruzan la línea de
pobreza
Pobres luego del
shock de saluda
Según la línea de pobreza endógena
Total de hogares
usuarios
17,0
3,3
20,3
Sin seguro
29,2
6,9
36,1
Régimen subsidiado
40,1
6,3
46,4
3,9
0,8
4,7
Según la línea de pobreza nacional
Total de hogares
usuarios
39,3
3,7
43,0
Sin seguro
52,6
9,5
62,1
Régimen subsidiado
70,9
5,6
76,5
22,6
0,7
23,4
a
Empobrecimiento absoluto.
149
y Alfonso
de pobreza endógena, se puede observar una incidencia mayor de empobrecimiento en los hogares sin seguro que en aquellos afiliados al
régimen subsidiado (10% y 6%, respectivamente).
Incidencia del gasto en salud con efecto de empobrecimiento
en todos los hogares
Al agrupar la muestra total en lugar de centrarse exclusivamente en
hogares que utilizan servicios de salud, se observa que cerca del 1% de
todos los hogares colombianos se empobreció a causa de los desembolsos directos que debieron realizar por motivos de salud. (Una vez
más, los niveles de pobreza son mayores cuando se tiene en cuenta el
nivel de pobreza nacional en lugar del nivel de pobreza endógena, pero
la incidencia de los gastos en salud con efecto de empobrecimiento
es similar.) Las diferencias entre los hogares sin seguro y los afiliados
al régimen subsidiado han dejado de ser perceptibles (cuadro 5.9).
Cuadro 5.9 Gastos con efecto de empobrecimiento de todos los
hogares, por tipo de seguro (en porcentaje)
Ya pobres
Cruzan la línea de
pobreza
Pobres luego del
shock de saluda
Según la línea de pobreza endógena
Total de hogares
usuarios
21,2
1,1
22,3
Sin seguro
31,7
1,9
33,6
Régimen subsidiado
45,1
2,1
47,2
4,1
0,2
4,3
Según la línea de pobreza nacional
Total de hogares
usuarios
42,2
1,2
43,4
Sin seguro
57,0
1,9
58,9
Régimen subsidiado
71,0
1,8
72,8
20,2
0,4
20,6
a
Empobrecimiento absoluto.
Esto podría obedecer, al menos en parte, al reducido tamaño de la
muestra.
Impacto del seguro de salud sobre la protección financiera
En la siguiente sección, se presentan los resultados obtenidos a partir
de la metodología de correspondencia del puntaje de propensión (PSM)
utilizada en el régimen subsidiado y los resultados del enfoque de variable instrumental utilizado en el régimen contributivo, para medir
el efecto atenuante del seguro en gastos catastróficos y con efecto de
empobrecimiento.
Régimen subsidiado
Tal como se mencionó anteriormente, el impacto del seguro de salud
subsidiado en Colombia sobre la incidencia de desembolsos directos
catastróficos con efecto de empobrecimiento se obtuvo utilizando la
metodología PSM. Esta metodología considera, por un lado, a los hogares del régimen subsidiado y, por otro, a los hogares no afiliados en
función de su probabilidad de participar en el régimen subsidiado. En
otras palabras, la metodología selecciona estadísticamente hogares con
y sin seguro con características observadas similares que influyen en la
afiliación al régimen subsidiado y en las variables de resultados (es decir,
la incidencia de los gastos catastróficos con efecto de empobrecimiento).
Por lo tanto, el primer paso de la metodología de PSM es estimar la
probabilidad de afiliación al régimen subsidiado; para ello se utiliza un
modelo probit. Las diferencias obtenidas de las variables de resultados
promedio de estos dos grupos pueden entonces atribuirse a la afiliación al
régimen subsidiado. Las variables (características observadas) consideradas en el modelo probit abarcan: 1) características del lugar de residencia,
tales como ubicación urbana/rural, población municipal, recursos de salud
locales y desarrollo municipal, y 2) características del hogar, incluidos
la cantidad de miembros de la familia, el acceso a servicios públicos, el
ingreso per cápita del hogar y otras características socioeconómicas tales
como la edad, el género y la educación del jefe de familia.
Los resultados de estas estimaciones confirman lo que muestran
las estadísticas descriptivas: el seguro de salud subsidiado reduce la
151
y Alfonso
incidencia de los pagos de gastos catastróficos. Los resultados que se
presentan en el cuadro 5.10 indican que el seguro de salud reduce la
incidencia de los pagos catastróficos que superen el 10% de la capacidad
de pago del hogar. Asimismo, un umbral más alto de un 20% ó 30%
reduce la incidencia en un 16% y un 11%, respectivamente. El seguro
de salud parece seguir teniendo incidencia, aunque pequeña, cuando
se eleva el umbral a un 40% de la capacidad de pago del hogar (–5%).
Los resultados no son concluyentes respecto del efecto atenuante
del seguro de salud subsidiado en relación con la incidencia de gastos
en salud con efecto de empobrecimiento. Tal como se observa en el
cuadro 5.10, ninguna de las diferencias estimadas entre hogares con y
sin seguro son significativas a nivel estadístico. La falta de relevancia
podría estar relacionada con el reducido tamaño de la muestra de hogares que están por debajo de la línea de pobreza como consecuencia
de desembolsos directos relacionados con la salud. De hecho, dado que
el régimen de salud subsidiado está orientado a los pobres, solamente
una pequeña porción de los hogares asegurados y de los hogares sin
seguro se encuentra por encima de cualquiera de las líneas de pobreza
definidas. Esta situación implica que solo una pequeña fracción de la
muestra está en riesgo de situarse por debajo de la línea de pobreza como
resultado de sus erogaciones en salud. Si bien cabe esperar diferencias
entre poblaciones aseguradas y no aseguradas, no serían identificadas por
nuestras estimaciones modelo, debido al tamaño reducido de la muestra.
Habida cuenta de este problema, se creó una nueva variable para
gastos directos con efecto de empobrecimiento, con una medición de
referencia más amplia. La nueva variable incluye hogares que pasan a
ser pobres al cruzar la línea de pobreza oficial, así como aquellos que,
pese a estar situados por debajo esta línea, se empobrecen aún más y
cruzan la línea de la pobreza endógena. Aun así, los resultados de esta
variable tampoco son significativos.
Resultados de estimaciones adicionales del método PSM, con control
de las diferencias en el estado de salud
Los resultados mencionados establecen una correspondencia entre
hogares asegurados y no asegurados junto con una serie de características observadas sin controlar las diferencias en el estado de salud.
0,276
0,208
0,175
0,071
0,048
0,026
(20% de la capacidad de pago)
Hogares que cruzan la línea de
la pobreza endógena
la pobreza nacional
la pobreza nacional y endógena
0,029
0,091
0,078
0,239
0,34
0,454
0,639
Sin seguro
Tratados
0,441
0,293
0,226
0,183
0,070
0,078
0,116
–0,26
–0,18
–0,13
–0,06
–0,01
–0,04
0,00
–0,02
–0,01
0,01
–0,05
–0,11
–0,16
–0,19
Diferencia
—
—
—
*
***
***
***
Relevancia
0,135
0,093
0,059
0,232
0,333
0,453
0,633
Controles
Correspondencia del puntaje de propensión
Diferencia
RS = régimen subsidiado
*** = p < 0,01; ** = p < 0,05; * p < 0,10.
0,379
Hogares afil.
a RS
Comparaciones de medias simples
Cuadro 5.10 Resultados de la PSM de gastos catastróficos con efecto de empobrecimiento
(no contempla diferencias en la percepción del estado de salud)
153
y Alfonso
En los hogares con más problemas de salud, posiblemente sea mayor la
probabilidad de tener que afrontar gastos catastróficos en salud que en
el caso de aquellos que gozan de un buen estado de salud, y los hogares
con más problemas de salud podrían no estar igualmente distribuidos
en el grupo de familias aseguradas. Debido a ello, y para controlar aún
más las diferencias entre hogares asegurados y no asegurados, hemos
repetido nuestras estimaciones de PSM, agregando una variable de percepción del estado de salud a nuestro procedimiento de correspondencia.
Con este fin, se creó una variable del estado de salud del hogar
basada en el porcentaje de individuos que percibían su estado de salud
como “delicado” o “muy delicado”. Las comparaciones entre promedios
simples (cuadro 5.11) indican, de hecho, que los afiliados al régimen
subsidiado tienen más probabilidades de percibir su estado de salud
como delicado o muy delicado (6%) que aquellos que no lo están (4%).
Al restringir la muestra a los hogares que utilizan servicios de salud
formales, encontramos un incremento en las diferencias entre los grupos, que podría indicar que la gravedad de la enfermedad es peor entre
grupos asegurados que entre grupos no asegurados; esto obedece a que
los afiliados al régimen subsidiado son proclives a percibir su enfermedad. (Véase la explicación sobre la selección de la muestra en la sección
“Datos y metodología”.) Suponiendo que la percepción del estado de
salud fuera un indicador válido de dicho estado, al incluirlo en nuestra
PSM previmos que entre las hipótesis nuevas y las ajustadas, el estado
Cuadro 5.11 Proporción de miembros del hogar que perciben su
estado de salud como delicado o muy delicado
Cantidad de
observaciones
Porcentaje
Total de hogares (incluidos aquellos que no han utilizado servicios de salud)
Sin seguro
2.490.297
4,0
Afiliados al régimen subsidiado
1.524.022
6,1
Sin seguro
386.178
5,4
Afiliados al régimen subsidiado
345.233
10,0
Total de hogares que utilizan servicios de salud
de salud se deterioraría, lo que elevaría la probabilidad de incurrir en
gastos catastróficos en salud entre los grupos no asegurados y, como
resultado de ello, aumentarían las diferencias entre grupos.
Es importante recordar que esta variable podría resultar endógena,
dado que el estado de salud podría no estar solamente incidiendo en la
cobertura del seguro de salud (los individuos más enfermos podrían
optar por afiliarse primero, algo que parecen indicar las estadísticas
descriptivas ya detalladas), sino que además el seguro de salud podría
afectar en sí mimo el estado de salud (podría mejorar la percepción del
estado de salud al brindar un mejor acceso). Por lo tanto, la incorporación de una variable de percepción del estado de salud en nuestros
procedimientos de correspondencia podría sesgar los resultados. No
obstante, si al incluir esta variable encontramos un impacto positivo del
seguro de salud subsidiado, podría concluirse que, de hecho, existe un
efecto atenuante del régimen subsidiado sobre la incidencia de gastos
catastróficos.
Al introducir el estado de salud como una variable de control
adicional (cuadro 5.12), el impacto aumenta según lo esperado. El
seguro de salud subsidiado actualmente reduce la incidencia de costos
catastróficos en un 21% cuando se utiliza el 10% de la capacidad de
pago como umbral (en lugar del 19%). Las diferencias estimadas para
los gastos catastróficos con umbrales más elevados no parecen modificarse ostensiblemente y aún se mantiene la relevancia estadística de
nuestros resultados.
Curiosamente, al incluir un indicador del estado de salud en
nuestras estimaciones de PSM, los resultados respecto del impacto del
seguro sobre el empobrecimiento se tornan significativos. Al utilizar
como referencia la línea de pobreza nacional oficial, se observan indicios de un impacto positivo del seguro de salud subsidiado: mientras
que la probabilidad de situarse por debajo de la línea de pobreza como
consecuencia de los gastos en salud es del 6,4% entre los hogares asegurados, en el caso de los no asegurados asciende al 10% cuando se
utiliza un umbral del 10%. Asimismo, al considerar como referencias
la línea de pobreza nacional y la endógena (última fila del cuadro 5.12),
los resultados sugieren una vez más que la afiliación al sistema de
seguro de salud subsidiado brinda una protección financiera para los
hogares con problemas de salud. La probabilidad de situarse por debajo
155
0,276
0,208
0,175
0,071
0,048
0,026
la pobreza endógena
la pobreza nacional
la pobreza nacional o endógena
0,029
0,091
0,078
0,239
0,34
0,454
0,639
Sin seguro
Tratados
0,394
0,278
0,203
0,159
0,061
0,064
0,099
–0,26
–0,18
–0,13
–0,06
–0,01
–0,04
0,00
–0,04
–0,04
0,01
–0,04
–0,11
–0,14
–0,21
Diferencia
*
*
-
*
***
***
***
Relevancia
0,141
0,100
0,051
0,196
0,314
0,420
0,608
Controles
PSM (incluye indicador del estado de salud)
Diferencia
*** = p < 0,01; ** = p < 0,05; * p < 0,10.
0,379
Hogares afil.
a RS
Comparación de medias simples
CUADRO 5.12 Resultados de la PSM de gastos catastróficos y con efecto de empobrecimiento
(estimado basado en observaciones, incluye indicador del estado de salud)
y Alfonso
de la línea de pobreza es menor para los hogares afiliados al régimen
subsidiado que para las familias no afiliadas (9,9% frente a 14,1%). Por
último, cuando se considera únicamente la línea de pobreza endógena,
los resultados pierden relevancia estadística.
Por último, al comparar los resultados de nuestras estimaciones
de PSM (con y sin control de diferencias en el estado de salud) con
los resultados de nuestras estadísticas descriptivas, observamos una
pequeña reducción en la magnitud del efecto del seguro de salud. Las
comparaciones señalan que las estadísticas descriptivas simples parecerían establecer un sesgo ascendente sistemático pero este sesgo no es
muy significativo. Este resultado indica que el sesgo de selección es un
problema, aunque menor, o que nuestra metodología no controla todas
las variables que inciden en el estado de salud así como también nuestras
variables de resultados. Es importante recordar en este contexto que la
metodología de PSM controla las diferencias únicamente en características observables. Podría suponerse que existen otras diferencias con
incidencia en el proceso de afiliación. En este contexto, claramente se
necesita una investigación más exhaustiva.
Para evaluar el impacto del régimen contributivo sobre la protección
financiera de los hogares se utilizó un método de variable instrumental.
A fin de identificar las variables que podrían ser instrumentales, debe
comprenderse qué factores son determinantes de la afiliación al seguro
de salud contributivo en Colombia. Tener esto en claro resulta clave
porque un instrumento válido debe relacionarse con el estado de salud
y no con las variables de los resultados (restricción de la exclusión). En
el régimen contributivo, la afiliación está estrechamente relacionada
con la situación laboral. Por ley, los trabajadores asalariados deben estar
afiliados por sus empleadores; la cobertura del seguro de salud forma
parte de los contratos de empleo para la mayoría de los trabajadores
del sector formal. Por el contrario, los trabajadores autónomos deben
afiliarse por iniciativa propia (aun cuando, en teoría, están obligados
por ley), pudiendo decidir por ellos mismos si lo hacen o no.
En consecuencia, los factores determinantes de la participación
en el régimen contributivo serán distintos en estos dos grupos. Por ello,
157
y Alfonso
se decidió realizar estimaciones separadas y variables instrumentales
diferentes para cada grupo. Se dividió la muestra en: 1) hogares cuyo/a
jefe/a de familia indicó que trabajaba en relación de dependencia, y
2) hogares cuyo/a jefe/a de familia indicó que trabajaba en forma autónoma.5 Se establecieron modelos independientes y se seleccionaron
distintos instrumentos para cada grupo.
Se eligieron variables instrumentales en función de la solidez
de la variable y de las restricciones de identificación. En el caso de los
trabajadores por cuenta propia, se seleccionó el tamaño de la empresa (utilizando la empresa para la cual trabajaban por contrato). Para
los trabajadores en relación de dependencia, se seleccionaron como
variables el tamaño de la empresa y un modelo de la formalidad del
empleo (contrato escrito). Ambas variables se relacionan con el grado
de formalidad como un factor determinante clave de la probabilidad
de afiliación.
Cabe destacar que la validez de la estrategia empírica depende en
gran medida de las variables instrumentales seleccionadas. Para que el
método sea válido, todos los instrumentos deben incidir en la decisión
de afiliación; debe existir una estrecha relación entre las variables instrumentales y la variable de afiliación, aun después de controlar otras
variables incluidas en el modelo de resultado. Asimismo, los instrumentos no deben relacionarse con la variable de resultado, ya sea directa
o indirectamente, excepto a través de la afiliación al seguro de salud.
Concretamente, el instrumento no debe relacionarse con variables no
observables que deberían incluirse en la ecuación de resultado. Estos
son los principales supuestos del enfoque de variable instrumental y es
preciso que se evalúe cada variable instrumental, tanto en el plano teórico
como en el empírico, para determinar si cumple con estos requisitos.
Las variables instrumentales seleccionadas cumplen con el primer requisito. En términos conceptuales, nuestros instrumentos están
estrechamente relacionados con la formalidad del empleo y, tal como
5
En el cuestionario de la Encuesta de Calidad de Vida había dos categorías para identificar a
los jefes de familia que trabajaban en relación de dependencia: empleados del sector privado o
empleados del gobierno. Las categorías para los jefes de familia que trabajaban por cuenta propia
eran: peón, mucama o criada; profesional independiente; trabajador independiente o por cuenta
propia; propietario de empresa, o trabajador agrícola.
se mencionó anteriormente, la afiliación en la encuesta SGSSS está
determinada ampliamente por la condición de empleo y el grado de
formalidad; por lo tanto, los instrumentos deben estar estrechamente
relacionados con la afiliación, según se requiera. Por otra parte, nuestros
instrumentos arrojaron buenos resultados en las pruebas empíricas:
han demostrado estar parcialmente correlacionados con la afiliación
después de neutralizar otras variables exógenas incluidas en la ecuación
de resultados.6
En lo que respecta al segundo requisito, sostenemos que nuestros
instrumentos seleccionados también son válidos. Ni el tamaño de la
empresa ni un contrato escrito inciden directamente en la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos o en empobrecerse, dado
que ninguna de estas variables está teóricamente relacionada con la
probabilidad de que ocurra un problema de salud, su gravedad o el
costo asociado. Sin embargo, la formalidad del empleo podría incidir
en la probabilidad de que se incurra en gastos catastróficos o con el
efecto de empobrecimiento, debido a su asociación con el nivel de
ingreso del hogar. En este sentido, podríamos concluir que el tamaño
de la empresa y los contratos escritos posiblemente no sean buenas
variables instrumentales, ya que podrían no cumplir la restricción
de exclusión. Si los instrumentos se asociaran con nuestras variables
de resultados a través de factores no observados o excluidos en el
modelo de resultado variable, nuestros resultados no serían válidos.
Este no es el caso, dado que el estudio controla una serie de variables
que captan las condiciones socioeconómicas de hogares para gastos
catastróficos y con efecto de empobrecimiento (la educación del/de la
jefe/a de familia y el nivel de escolarización más alto alcanzado por
uno de los miembros del hogar, los bienes, las condiciones de vivienda,
la cantidad de miembros de la familia y el acceso a servicios, entre
otras variables).
6
En la regresión probit de primera etapa, los instrumentos seleccionados fueron significativamente diferentes de cero, tanto individualmente como en conjunto. Los efectos marginales
estimados y los errores estándar estimados en el probit de primera etapa para una muestra
compuesta por hogares cuyo/a jefe/a de familia era un trabajador en relación de dependencia:
0,0029/ [0,0025] para tamaño de la empresa y 0,1232 [0,0343] para contrato escrito. En el caso de
los hogares cuyo/a jefe/a de familia era un trabajador por cuenta propia, la primera etapa mostró
un efecto marginal de 0,0290/[0,0138] para el instrumento tamaño de la empresa.
159
y Alfonso
Además de estas consideraciones conceptuales, también evaluamos
la validez de nuestros instrumentos siguiendo un procedimiento similar
a la prueba de restricciones identificadas en exceso,7 lo cual resulta útil
para evaluar indirectamente la restricción de exclusión cuando existen
dos o más instrumentos. Esta prueba se utiliza mucho para elegir variables instrumentales de todos los candidatos propuestos. En la muestra
en la cual el/la jefe/a de familia indicó que era empleado/a, decidimos
elegir dos instrumentos (tamaño de la empresa y contrato escrito) y,
de esa manera, pudimos aplicar la prueba de identificación en exceso,
en la cual los instrumentos seleccionados dieron buenos resultados.8
En el caso de los hogares cuyo/a jefe/a de familia trabajaba por cuenta
propia, si bien finalmente seleccionamos solamente un instrumento
y, por lo tanto, no es posible calcular la prueba de identificación, el
instrumento es el mismo.
En síntesis, podemos concluir que, tanto a nivel teórico como
empírico (en la medida en que sea posible realizar pruebas), las variables
instrumentales seleccionadas cumplen con los requisitos metodológicos
y, por consiguiente, nuestros resultados deberían corregirse por endogeneidad y sesgo de selección.
Se estimaron dos modelos para ambos grupos (empleados y trabajadores por cuenta propia) y para cada variable de resultado (pagos
catastróficos con distintos umbrales o gastos con efecto de empobrecimiento basados en distintas líneas de pobreza).
El primer modelo era un modelo probit que incluía una serie
de variables de control (variables municipales tales como población,
recursos de salud, instalaciones de salud, desarrollo municipal, cobertura de régimen contributivo y un índice de competencia en el
mercado del seguro de salud en el municipio). También se introdujeron variables para los hogares, entre ellas: ubicación urbana/rural,
7
Seguimos el procedimiento de Waters (1999) y utilizamos una de las variables instrumentales
para identificar la ecuación de afiliación; los otros fueron incluidos en la ecuación de resultados.
Si el coeficiente estimado sobre el instrumento comprendido en la ecuación de resultados era
significativamente diferente de cero, se rechazaba esa variable por no tratarse de una variable
instrumental apropiada.
8
Los coeficientes estimados para las dos variables instrumentales (alternando la variable evaluada) son 0,0040/[0,0134] para tamaño de la empresa y 0,0508/[0,0498] para contrato escrito. Ninguno fue significativamente diferente de cero, lo que sugiere que se trata de buenos instrumentos.
características de la vivienda, acceso a servicios públicos, cantidad
de miembros de la familia, ingreso per cápita del hogar, y otras características socioeconómicas tales como edad, sexo y educación del/
de la jefe/a de familia.
El segundo modelo fue un modelo probit de dos etapas y un probit
bivariado que utilizaba nuestras variables instrumentales y, por lo tanto,
se realizó un control del posible problema de endogeneidad en la afiliación al seguro de salud. A fin de determinar si la endogeneidad era, de
hecho, un problema en este enfoque de variable instrumental, se realizó
una prueba de Hausman para los modelos probit de dos etapas y una
prueba de Rho-Wald para evaluar la exogeneidad del modelo bivariado.
El cuadro 5.13 muestra los resultados del impacto del seguro de
salud contributivo sobre la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos tanto para hogares con jefes/as de familia empleados como para
hogares con jefes/as de familia que fueran trabajadores/as por cuenta
propia (cabe recordar que restringimos nuestra muestra a pacientes
que utilicen servicios de salud formales).
Hogares cuyos jefes/as de familia son empleados/as formales
Los resultados de nuestras pruebas de endogeneidad indican que el estado
del seguro de salud contributivo no es endógeno a los gastos catastróficos
en el caso de los empleados. Esta situación parece ser congruente con
el hecho de que los empleados no participan en la decisión de afiliarse;
su afiliación depende del empleador y está vinculada al contrato del
trabajador, y no a las decisiones y características individuales. Por lo
tanto, no se requiere el enfoque de variable instrumental para evaluar
la endogeneidad en el estado del seguro de salud de los empleados y
sus familias. En este caso, preferimos un modelo probit con variables
de control.
Dado que no encontramos indicios de afiliación endógena en estos
modelos, estamos en condiciones de concluir que no existen variables no
observables o excluidas que incidan simultáneamente en el resultado y
en la afiliación. Por lo tanto, no hay necesidad de corregir ningún tipo
de sesgo de selección (u otras fuentes de afiliación endógena) utilizando
una técnica de variable instrumental. Por otra parte, se ha demostrado
que al usar una variable instrumental cuando no existen regresores
161
y Alfonso
endógenos se generan errores estándar significativos sobreestimados
y, por lo tanto, se obtienen pruebas de hipótesis no fidedignas. Por
dichas razones, elegimos el modelo probit en lugar del enfoque de variable instrumental. El modelo probit con variables de control genera
errores estándar menos significativos que aquellos que se obtendrían
si se utilizara el enfoque de variable instrumental.
Nuestros resultados demuestran que la cobertura del seguro de
salud del régimen contributivo reduce significativamente la probabilidad
de incurrir en pagos catastróficos entre los hogares cuyos/as jefes/as de
familia son empleados/as: la cobertura reduce la probabilidad de incurrir
en costos catastróficos en un 27% cuando se utiliza un umbral del 10%
de la capacidad de pago del hogar y en un 13% cuando se utiliza un
umbral del 20%. Tal como se esperaba, el efecto atenuante disminuye
a medida que aumenta el umbral de gastos catastróficos; los resultados
pierden relevancia cuando se utiliza un umbral del 40%.
Hogares cuyos/as jefes/as de familia son trabajadores por cuenta propia
A la inversa de lo que descubrimos con los hogares cuyos/as jefes/as
de familia eran empleados/as formales, el estado del seguro de salud
para los hogares con jefes/as de familia que trabajaban por cuenta
propia no parecería, de hecho, ser endógeno a los gastos catastróficos
(última parte del cuadro 5.13). En consecuencia, para este grupo se
optó por un enfoque de variable instrumental. Nuestros resultados
dan indicios de un impacto positivo significativo del seguro de salud
contributivo sobre la probabilidad de tener que realizar pagos catastróficos. Para los hogares cuyos/as jefes/as de familia trabajaban por
cuenta propia, el régimen contributivo parecería reducir la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en salud, independientemente
del umbral elegido.
De forma similar a lo que descubrimos para los hogares cuyos/
as jefes/as de familia son empleados, el impacto positivo del seguro de
salud parecería disminuir a medida que aumenta la magnitud de los
gastos catastróficos: la afiliación al régimen contributivo reduce en un
62% la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos que superen el
10% de la capacidad de pago del hogar, un porcentaje que se reduce al
13% si se utiliza un umbral del 40%.
–0,2165
[0,0529]***
(20% de la capacidad
de pago)
—
Prueba de Rho-Wald
—
—
—
0,3579
1.117
–0,0716
[0,0275]**
–0,131
[0,0376]***
1.117
—
–0,1226
—
—
1.117
–0,2408
[0,0826]**
–0,2712
[0,0775]***
1.117
Probit VI
Controles
probit
–0,2479
—
1.117
–0,0786
[0,0633]
0,118
—
1.117
–0,3143
[0,1567]*
Biprobit VI
—
—
1.031
–0,3685
[0,0436]***
—
—
1.031
–0,4685
[0,0539]***
Dif. simple
—
—
1.031
–0,3274
[0,0440]***
—
—
1.031
–0,5212
[0,0699]***
Controles
probit
—
–0,8916
1.031
–0,5644
[0,1827]**
—
–0,1785
1.031
–0,6278
[0,2064]**
Probit VI
Trabajadores por cuenta propia
(continúa)
0,8032*
—
1.031
–0,6127
[0,0870}***
0,6952*
—
1.031
–0,6227
[0,1565}***
Biprobit VI
—
Prueba de Hausman
1.117
—
N
—
Prueba de Rho-Wald
1.117
–0,3281
[0,0747]***
Prueba de Hausman
N
de pago)
Dif. simple
Empleados
Cuadro 5.13 Impacto del régimen contributivo sobre la incidencia de los gastos catastróficos
163
–0,1091
[0,0326]**
de pago)
—
Prueba de Rho-Wald
—
—
—
0,124
1.117
–0,0185
[0,0116]
–0,0392
[0,0254]
1.117
—
–0,4097
—
—
1.117
–0,0186
[0,0128]
–0,0419
[0,0228]
1.117
Probit VI
Controles
probit
–0,2528
—
1.117
–0,0213
[0,0355]
–0,3551
—
1.117
–0,0174
[0,0221]
Biprobit VI
—
—
1.031
–0,1861
[0,0410]***
—
—
1.031
–0,292
[0,0396]***
Dif. simple
—
—
1.031
–0,1394
[0,0303]***
—
—
1.031
–0,2727
[0,0350]***
Controles
probit
—
0,1077
1.031
–0,1467
[0,1041]
—
–0,7733
1.031
–0,4283
[0,1153]***
Probit VI
0,2094
—
1.031
–0,2029
[0,1326]
0,2356
—
1.031
–0,5174
[0,1070]***
Biprobit VI
Nota: Cada variable incluye los resultados de las pruebas de Hausman y Rho-Wald, las cuales evalúan la exogeneidad de la variable. El primero corresponde al modelo probit (biprobit VI), y el
segundo al modelo probit derivado (biprobit VI). Si se rechaza la prueba, la afiliación no es exógena en los modelos originales y se requiere realizar el modelo de VI. Si se acepta la hipótesis nula,
se mantienen los modelos probit con controles, dado que la prueba indica que la afiliación no es endógena. Si la participación no es endógena, el sesgo de selección de la variable resultante se
presenta solo en variables observables, las cuales se incluyen en el modelo. Basta con el uso del modelo probit, incluidos estos controles.
VI = variable instrumental.
—
Prueba de Hausman
1.117
—
Prueba de Rho-Wald
N
—
1.117
–0,141
[0,0371]***
Prueba de Hausman
N
de pago)
Dif. simple
Empleados
Cuadro 5.13 Impacto del régimen contributivo sobre la incidencia de los gastos catastróficos (continuación)
y Alfonso
Impacto del régimen contributivo en gastos con efecto de empobrecimiento
En el cuadro 5.14 se presentan los resultados del impacto de la afiliación al régimen contributivo sobre los gastos con efecto de empobrecimiento. En forma similar a los resultados obtenidos para el régimen
subsidiado, la distribución de la población entre las líneas de pobreza
seleccionadas y una pequeña muestra de los hogares que experimentan empobrecimiento dificultan la identificación del efecto atenuante
del seguro. Sin embargo, los resultados indican un impacto positivo
de la afiliación al régimen contributivo en los hogares cuyos/as jefes/
as de familia son trabajadores/as por cuenta propia, ya que se reduce
la posibilidad de cruzar la línea de pobreza nacional en cuatro puntos
porcentuales (–4,1%). Si se utiliza un criterio menos riguroso de pobreza
que considere hogares que cruzaron la línea de pobreza nacional o la
línea de pobreza endógena, la afiliación al régimen contributivo reduce
la incidencia del empobrecimiento en casi 6 puntos porcentuales. Por
el contrario, los resultados no indican impacto alguno del régimen
contributivo sobre el empobrecimiento para los hogares cuyos/as jefes/
es de familia son empleados/as.
Resumen de resultados
Los resultados que se analizan en este capítulo indican que el régimen
contributivo brinda una importante protección financiera frente a los
gastos catastróficos. Este impacto es más significativo entre los hogares
cuyos/as jefes/as de familia trabajan por cuenta propia. Esta situación
podría estar relacionada con el hecho de que estos hogares muestran
una mayor incidencia de gastos catastróficos y con efecto de empobrecimiento, parecerían ser más vulnerables a dificultades financieras
producto de shocks de salud y, por lo tanto, tienen más posibilidades
de mejorar cuando existe el seguro de salud.
Así pues, podemos concluir que el efecto atenuante del seguro
disminuye al aumentar la magnitud de la catástrofe. El régimen contributivo tiene un plan explícito y limitado de beneficios que posee la
capacidad de morigerar problemas de salud tratables con tecnología
cubierta por el plan de beneficios. La tecnología no cubierta por los
planes de beneficios podría asociarse a problemas de salud que generan
165
—
Prueba de Rho-Wald
—
—
—
0,7603
1.117
–0,0001
[0,0002]
–0,0004
[0,0010]
1.117
—
0,744
1.117
—
—
1.117
–0,0001
[0,0003]
–0,0004
[0,0012]
–0,1657
—
1.117
–0,0002
[0,0008]
–0,1545
—
1.117
–0,0003
[0,0009]
0,0047
—
1.117
0
[0,0000]
Biprobit VI
—
—
1.031
–0,1282
[0,0246]***
—
—
1.031
–0,0799
[0,0212]***
—
—
1.031
–0,0579
[0,0302]
Dif. simple
—
—
1.031
–0,0599
[0,0198]**
—
—
1.031
–0,041
[0,0132]**
—
—
1.031
–0,0127
[0,0073]
Controles
probit
—
0,3244
1.031
–0,0704
[0,0409]
—
–0,5664
1.031
–0,0568
[0,0288]*
—
0,2549
1.031
–0,0109
[0,0141]
Probit VI
0,8199
—
1.031
–0,244
[0,2265]
0,7486
—
1.031
–0,1784
[0,1536]
0,0801
—
1.031
–0,0155
[0,0270]
Biprobit VI
VI = variable instrumental.
—
Prueba de Hausman
1.117
–0,0387
[0,0228]
Cruzaron la línea de
pobreza nacional o
o endógena
N
—
—
Prueba de Rho-Wald
1.117
Prueba de Hausman
N
–0,0389
[0,0228]
pobreza nacional
—
0,102
—
—
—
—
Prueba de Hausman
1.117
0
[0,0000]
–0,0287
[0,0166]
1.117
Probit VI
Controles
probit
1.117
–0,0398
[0,0226]
Prueba de Rho-Wald
N
pobreza endógena
Dif. simple
Empleados
Cuadro 5.14 Impacto del régimen contributivo sobre la incidencia de los gastos con efecto de empobrecimiento
y Alfonso
costos catastróficos de al menos un 40% de la capacidad de pago del
hogar; esta posibilidad podría explicar por qué el impacto del seguro
de salud disminuye significativamente cuando llega a este umbral.
Los resultados relacionados con el empobrecimiento debido a
problemas de salud, si bien son menos significativos, son similares a los
obtenidos para los gastos catastróficos: el seguro cobra mayor relevancia
para los trabajadores por cuenta propia.
Conclusiones
Los estudios existentes sobre el tema de los gastos en salud, tanto catastróficos como aquellos con efecto de empobrecimiento, se limitan a
analizar la diferencia en la incidencia de dichos gastos entre poblaciones
aseguradas y no aseguradas. El objetivo de este estudio fue examinar
el impacto del seguro de salud universalizado en Colombia sobre la
protección financiera de sus ciudadanos. Se utilizó la metodología de
la correspondencia del puntaje de propensión para evaluar el impacto
del seguro de salud subsidiado sobre los gastos catastróficos con efecto
de empobrecimiento y un enfoque de variable instrumental para medir
el impacto del régimen contributivo.
Si bien es complejo medir el impacto económico de las enfermedades, y los datos disponibles para analizar las consecuencias económicas de
las mismas son limitados, el estudio se basó en métodos que permitieran
realizar un examen más exhaustivo del impacto del seguro médico sobre
la protección financiera. Para este análisis se consideraron las siguientes
dificultades: en primer lugar, la falta de datos longitudinales limita la
investigación a estimaciones del posible impacto y no del impacto real
de los problemas de salud sobre los hogares. En forma similar, la muestra
se circunscribió a los hogares cuyos miembros se encontraban todos
afiliados al mismo régimen. En segundo lugar, se incluyeron métodos
para realizar ajustes a las estimaciones a fin de convertir todos los
gastos (ambulatorios y hospitalarios) al mismo período de referencia.
Por último, debido a la falta de consenso internacional en relación con
el umbral que define “catastrófico”, se utilizaron distintos umbrales de
capacidad de pago para medir el impacto del seguro de salud.
La cobertura del seguro de salud se ha incrementado ostensiblemente en Colombia desde las reformas de salud en 1993. Los grupos de
167
y Alfonso
bajo ingreso fueron los más favorecidos por este sistema de salud. Sin
embargo, en 2003 más de una quinta parte de la población que requería
servicios ya no tenía posibilidad de acceso por razones de oferta y demanda. Estas barreras afectaron mayormente a la población asegurada,
incluida una gran cantidad de afiliados al régimen subsidiado. Por lo
tanto, los gastos catastróficos podrían estar infravalorados si se limita
el análisis a la incidencia de gastos catastróficos para la población en su
conjunto, dado que los más pobres que no tienen acceso a servicios de
salud podrían no estar incluidos. Por este motivo, el estudio se centra
en el análisis de los hogares que utilizan servicios de salud y en aquellos
que probablemente deban afrontar gastos catastróficos por tener que
incurrir en desembolsos directos para cubrir gastos en salud.
La incidencia de los costos catastróficos es mayor en las personas
no aseguradas que en las personas aseguradas en los regímenes subsidiado o contributivo. Al utilizar un bajo umbral de gastos catastróficos
(10% de la capacidad de pago de un hogar), descubrimos que el 64%
de los hogares no asegurados, el 38% de aquellos afiliados al régimen
subsidiado y el 17% de aquellos afiliados al régimen contributivo experimentaron gastos catastróficos en salud. En forma similar, el 7% de
los hogares no asegurados, el 6% de los afiliados al régimen subsidiado
y el 1% de los afiliados al régimen contributivo cruzaron la línea de
pobreza a causa de gastos relacionados con problemas de salud. Los
trabajadores por cuenta propia afiliados al régimen contributivo fueron
los más beneficiados por el seguro de salud.
Estas diferencias sugieren que el seguro atenúa el impacto financiero y el empobrecimiento generados por problemas de salud.
Los resultados obtenidos mediante la metodología PMS y las variables
instrumentales ratifican la hipótesis y corrigen el posible sesgo de selección. Utilizando un umbral de gastos catastróficos del 10%, la diferencia resultante en la incidencia de dichos gastos entre los individuos
no asegurados que trabajan por cuenta propia y los afiliados al régimen
contributivo es del 62%. Para los empleados formales y los afiliados al
régimen contributivo, la diferencia es del 27% y para los trabajadores
no asegurados y afiliados al régimen subsidiado, asciende al 21%.
El efecto atenuante del seguro, en ambos regímenes, es más eficaz
para proteger a los hogares de gastos menores y desembolsos directos
habituales que de altos costos. La protección financiera del seguro
disminuye a medida que aumenta el umbral de gastos catastróficos.
Para los trabajadores por cuenta propia, el régimen contributivo reduce
la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en un 62% cuando
el umbral de dichos gastos es del 10% de la capacidad de pago, en un
61% con un umbral del 20%, y en un 13% con un umbral del 40%. Para
el régimen subsidiado, el impacto positivo disminuye del 21% al 4% a
medida que aumenta el umbral.
No cabe duda de que el sistema de seguro de salud colombiano
ofrece a los hogares una protección financiera del impacto de gastos en
salud. Por otra parte, los trabajadores por cuenta propia se beneficiaron
más que los empleados formales, lo que demuestra que el riesgo de
sufrir una catástrofe financiera como resultado de problemas de salud
varía según cada grupo de la población. Los beneficios de la protección
financiera derivada del seguro de salud también difieren para cada grupo. A fin de mejorar la eficacia de la política de salud, será importante
estudiar cuáles son los factores determinantes de los gastos catastróficos.
Esto permitiría evaluar y modificar el diseño de la protección financiera
actual en el sistema colombiano vigente, dado que se relaciona con los
principales factores de riesgo detectados en este estudio.
169
y Alfonso
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171
Diez años de reformas del
sistema de salud: lecciones
sobre el financiamiento de la
salud en Colombia
María Luisa Escobar, Úrsula Giedion,
Olga Lucía Acosta, Ramón A. Castaño,
Diana M. Pinto y Fernando Ruiz Gómez
A
ntes de los cambios introducidos por las reformas financieras y de
descentralización de la salud de 1993, el financiamiento público de
la salud en Colombia se caracterizaba por grupos de riesgo atomizados, baja eficiencia y subsidios públicos que no llegaban a los pobres.
En este capítulo se presenta evidencia del impacto que los cambios en
el financiamiento de la salud han tenido sobre el nivel, la composición,
la distribución y la equidad de la salud pública en Colombia. También
se analizan los elementos que amenazan la sostenibilidad financiera
de la reforma y se recogen lecciones útiles para Colombia y el mundo,
a partir de las pruebas recopiladas a lo largo de 10 años de instrumentación de las reformas.
Antes de las reformas
Con anterioridad a las reformas, el costo económico de la atención de
la salud era la barrera de acceso más importante: más de la mitad de la
población de los grupos de ingreso más bajo no estaba en condiciones
capítulo 6
y Gómez
Gráfico 6.1 Gasto público y de seguridad social per cápita, 1986–90
$180.000
$160.000
Gasto público per cápita, no asegurados
Gasto per cápita de seguridad social
$140.000
$120.000
$100.000
$80.000
$60.000
$40.000
$20.000
$0
1
2
3
Año
4
5
Fuente: Elaboración propia a partir de datos del DANE (1993).
de recibir asistencia médica cuando la necesitaba debido a los costos.
El sector privado era fundamental tanto para el financiamiento como
para la prestación de los servicios de salud antes de las reformas, ya que
proporcionaba el 40% de todas las intervenciones de salud y el 45% de
todas las hospitalizaciones (véase el gráfico 6.1) (DANE, 1992).
A pesar de la gran red de prestación de servicios de salud de
propiedad estatal, los pobres no solamente tenían un bajo acceso a la
atención sanitaria, sino que además debían destinar una gran proporción de sus ingresos al pago de esta atención. Los subsidios públicos no
llegaban a las personas pobres. Por citar un ejemplo, tan sólo el 20%
de los individuos hospitalizados en instituciones públicas provenía
del quintil de ingreso más bajo, mientras que casi el 60% eran individuos de ingreso medio o alto correspondientes al cuarto y quinto
quintil (DANE, 1992). Además, mientras que el 91% de los pacientes
más pobres admitidos en hospitales públicos incurría en desembolsos
directos, en el caso de los más pudientes el porcentaje ascendía tan
solo al 69% (gráfico 6.2).
El Sistema Nacional de Salud anterior a la reforma abarcaba tres
subsectores separados e independientes: el “oficial” o sector público
174 Escobar, Giedion, Acosta, Castaño, Pinto
Gráfico 6.2 Poblaciones que pagan por la atención hospitalaria en
hospitales públicos, por nivel de ingresos
(antes de la Ley 100 de 1993)
Grupo de ingreso
Quintil 5
69
76
Quintil 4
Quintil 3
83
Quintil 2
88
Quintil 1
91
0
20
40
60
80
100
Porcentaje
Fuente: Escobar y Panopoulou (2002); DANE (1993b).
(los centros de propiedad del gobierno), el sector de seguridad social
para los trabajadores del sector formal, y el sector privado, utilizado
tanto por los pacientes que contaban con seguro como por los que
carecían de él. El financiamiento de salud se apoyaba en ingresos
fiscales provenientes de impuestos generales y locales, contribuciones
parafiscales y desembolsos directos, sin agrupamiento de las tres fuentes
de financiamiento, lo que daba por resultado poca solidaridad y una
gran desigualdad.
El financiamiento del subsector público, canalizado a través de
presupuestos históricos, estaba orientado a los hospitales públicos, la
atención primaria, los programas verticales destinados a combatir el
paludismo, la tuberculosis, la lepra, los planes de vacunación y a la
salud materno-infantil y reproductiva, así como también al control de
enfermedades y a los gastos administrativos de las reparticiones centrales y descentralizadas del Ministerio de Salud. Fuera de los programas
verticales, no existía ninguna asignación separada de recursos para la
prevención de enfermedades y actividades de promoción de la salud,
o actividades de salud comunitaria. En el cuadro 6.1 se detallan la
estructura y las características del financiamiento del sistema de salud
antes de la reforma en Colombia.
175
Diez años de reformas del sistema de salud
y Gómez
Cuadro 6.1 Financiamiento del sistema de salud antes de 1993
Antes
de las
reformas
Seguridad social y
Financiamiento público otros seguros
Desembolsos
directos
Fuente
principal
de ingresos
•Financiamiento mediante
impuestos generales
destinados a salud y
educación y asignados
mediante transferencias
del Tesoro (situado
fiscal)
•Transferencias del
gobierno central
(“impuestos sin”)a
•Recursos
departamentales y
municipales
•8% de contribuciones
•Ingreso familiar
parafiscales de los
empleados del sector
formal
•Diversos niveles de
aportes para regímenes
más pequeños
•Solo el 21% de la
población cubierta, la
mayoría sin cobertura
familiar
•Una porción minoritaria
contaba con seguro
privado
Agrupamiento
•Agrupamiento limitado
del financiamiento a
través de impuestos
generales
•Falta de agrupamiento •Falta de
de recursos entre ricos
agrupamiento
y pobres, o personas no
aseguradas empleadas
o no empleadas, o entre
grupos del sector de
seguridad social
Distribución
•Grandes diferencias
entre regiones:
la asignación per
cápita más alta por
departamento era 81,5
veces mayor que la
asignación más baja
(1984)
•La mayor parte del
presupuesto financiaba centros de salud
públicos
•Mayormente urbano
•Grandes diferencias
entre regiones
•Gran desigualdad
•La barrera más
importante para
el acceso a la
atención era
económica:
el 57% de
los pacientes
más pobres no
recibía atención
cuando la
necesitaba
debido al alto
costo
(continúa)
Cuadro 6.1 Financiamiento del sistema de salud antes de 1993
Antes
de las
reformas
Nivel
Seguridad social y
Financiamiento público otros seguros
Desembolsos
directos
•Gasto público directo
•1,6% del PIB
•4% del PIB
muy bajo en compara•El 26% del gasto total •52% del
ción con otros países de
de salud cubría a menos
gasto total de
la región: 1,4% del PIB
del 25% de la población
salud (1993);
(prestación de servicios,
(1993)
ocasiona mayor
agua, vigilancia, investipobreza y no
gación, etc.)
genera efecto
•22% del gasto total de
redistributivo
salud (1993)
Fuente: Elaboración propia, sobre la base de información de las Cuentas de Salud Nacionales; DANE (1993a); la
oficina del contralor general, y Molina et al. (1993).
a
Impuestos al alcohol, al tabaco, a la lotería y otros juegos de azar, recaudados por los gobiernos locales en representación del gobierno nacional (rentas cedidas).
PIB = producto interno bruto.
El gasto público en salud con anterioridad a las reformas era
bajo en comparación con el gasto de países limítrofes (PNUD, 1992).
En 1988 el gasto público en salud representaba el 2,3 % del producto
interno bruto (PIB) en México, el 2,1% en Chile, el 2% en Venezuela,
el 1,7% en Brasil, el 1,5% en Argentina y menos del 1% en Colombia.
Hacia 1993 el gasto público en Colombia representaba el 1,4% del PIB
y el 22% del gasto total de salud (Molina et al., 1993). De acuerdo con
la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2008 países como
Guatemala y El Salvador y, hasta cierto punto, Bolivia y Ecuador,
exhibían bajos niveles de gasto público y grandes desembolsos directos, una composición del gasto similar a la de Colombia antes de las
reformas. En esa misma línea, Uganda, Kenya e India registran una
relación entre el gasto público y el gasto total en salud similar a la de
Colombia antes de las reformas.
Las reformas de salud de 1993
La Ley 100 de 1993 transformó el financiamiento y la prestación de la
atención de salud, y construyó así una nueva arquitectura en la que los
acuerdos financieros convergían con la consolidación de un proceso
177
y Gómez
de descentralización continuo.1 Las características principales de esta
nueva arquitectura incluyen:
•
•
•
•
•
Mejor movilización y recaudación de fondos al aumentar las fuentes de financiamiento público y elevar la tasa de contribuciones
parafiscales (impuesto sobre la nómina) al tiempo que disminuyen
los desembolsos directos.
Mayor agrupamiento de recursos con la creación de un fondo de
equiparación nacional.
Introducción de mecanismos de asignación de recursos para
garantizar que los subsidios públicos lleguen a los pobres.
Transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, para que los recursos sigan al paciente.
Discontinuación del sistema de presupuestación histórica e instrumentación de compra estratégica de un paquete de beneficios
de salud obligatorio, en virtud del cual las entidades aseguradoras
contratan proveedores de servicios públicos y/o privados.
El nuevo sistema se caracteriza por un seguro de salud universal
obligatorio con dos regímenes. Los trabajadores del sector formal y los
autónomos con un nivel de ingreso mínimo predeterminado deben
suscribirse al régimen contributivo y pagar contribuciones parafiscales
que ascienden a un 12,5%, y que son recaudadas por la aseguradora
elegida. Las personas pobres e indigentes no hacen aportes al seguro
y están cubiertas por el régimen de subsidios. Las contribuciones
1
Si bien la descentralización comenzó en la década de 1980, la Ley 10/1990, la reforma constitucional de 1991 y la Ley 60/1993 consolidaron dicho proceso. La reforma constitucional de
1991 se comprometía con el gasto social, y asignaba una porción del presupuesto nacional a los
sectores sociales (situado fiscal), con una administración descentralizada de los recursos y una
asignación progresiva de los mismos hacia los departamentos y municipios. Al llevar la descentralización hacia los territorios nacionales, la Ley 60 definía normas de asignación basadas en la
población y permitía la descentralización fiscal. Las enmiendas constitucionales (1995 y 2001)
y la Ley 715/2001 introdujeron cambios al proceso de descentralización que esclarecieron las
funciones de los distintos niveles de gobierno y reformaron el sistema de transferencias. Las dos
fuentes principales de ingresos se fusionaron en un único sistema de transferencias hacia los
gobiernos subnacionales con tres ventanas separadas: subsidios a la demanda para los seguros,
subsidios a la oferta para los hospitales y salud pública. En 2008 el 23,5 % de las transferencias
del gobierno estaban destinadas a salud.
parafiscales se canalizan al fondo de equiparación nacional, que tiene
cuatro cuentas:
1. La cuenta de compensación, que actúa como un agrupamiento de riesgos virtual para el régimen contributivo y cumple
una función fundamental en la agrupación de recursos en
el orden nacional. Esta cuenta financia el seguro de sus afiliados, para lo cual el 11% de las contribuciones parafiscales
son transformadas, a través de su proceso de compensación
o equiparación, en primas individuales ajustadas en función
del riesgo y reintegradas a las entidades aseguradoras.
2. La cuenta solidaria, que cofinancia las primas de seguros
para los pobres en el régimen subsidiado, con el 1,5% de las
contribuciones parafiscales y los fondos de equiparación provenientes de la recaudación general de impuestos (de manera
proporcional).
3. Una tercera cuenta, que paga los gastos destinados a atender
catástrofes.
4. Una cuarta cuenta, que financia las actividades de salud
pública.
Por otro lado, el Tesoro también realiza transferencias descentralizadas para las primas de seguro del régimen subsidiado a fin de financiar
hospitales públicos y actividades de salud pública. Estas transferencias
a las primas de seguro complementan los recursos provenientes de la
cuenta solidaria, y constituyen recursos adicionales para el seguro de
los pobres que están fuera del fondo de equiparación. La recaudación
local de los municipios también se destina al seguro.
Los individuos asegurados en ambos regímenes eligen a su aseguradora y a los proveedores de salud dentro de la red de prestadores de
la aseguradora, y reciben un paquete de beneficios de salud adquirido
por las entidades aseguradoras a proveedores públicos y privados mediante la suscripción de contratos. El plan de beneficios para el régimen
contributivo es generoso y cubre todos los niveles de atención, con
una prima que en 2007 ascendía en promedio a US$207. La atención
primaria, algunas atenciones hospitalarias y la atención en situaciones
de catástrofe están cubiertas por el régimen subsidiado, mediante una
179
y Gómez
prima equivalente a US$117. La atención de hospitales terciarios no
está cubierta por el plan sino que es proporcionada por la red de hospitales públicos, puesto que se trata de la atención que se brinda a los
no asegurados. De acuerdo con la ley, los subsidios a la oferta se irán
transformando gradualmente en subsidios a la demanda a medida que
la cobertura del seguro se expanda y se alcance finalmente la cobertura
universal con un paquete uniforme para todos.
En el gráfico 6.3 se resume la arquitectura financiera, y se muestra
cómo las transferencias y recursos descentralizados aportados al fondo
de equiparación se complementan entre sí para financiar el seguro de
salud nacional. Los bajos niveles de desembolsos directos y otros desembolsos privados complementan la arquitectura financiera del sistema.
Gráfico 6.3 Financiamiento del sistema de salud, por fuente
Contribución parafiscal (CP) del 12,5%
(impuesto sobre la nómina)
9,69% de la CP: prima para
servicios de salud en el
régimen contributivo
0,52% de la CP: gastos
farmacéuticos fuera del
plan de beneficios
0,41% de la CP: actividades
de promoción y prevención
Financ. recaudación
gral. de imp.
proporcional
Fondo de solidaridad
Fosyga
Impuesto sobre
armas de fuego
Seguro RC
Fondos de compensación familiar
Catástrofes y
accidentes de
tránsito
Seguro de automóvil
obligatorio
Salud pública
Seguro RS
Intereses ganados
0,25% de la CP: licencia
por maternidad
Recaudación municipal
sin impuestos
0,13% de la CP: *
incapacidad temporal
1,5% de la CP: contribución
solidaria para el régimen
subsidiado
Impuestos grales.: transf. del gob.
central SGP
Desembolsos directos
48%
Seguro RS
41%
Proveedores
11%
PH
Nota: Distribución para 2004 del Sistema General de Participaciones (SGP); Datos del Departamento Nacional
de Planeación.
*Según fue reintegrado en 2006.
Fosyga = Fondo de Solidaridad y Garantía; RC = régimen contributivo; RS = régimen subsidiado; PH = salud pública.
Los resultados de las reformas
Nivel y composición del gasto
Diez años después de las reformas, Colombia destinaba el 1,6% del PIB
al gasto en salud de la población, lo que implica un aumento del gasto
en salud per cápita en términos reales en la misma proporción que el
crecimiento real de su PIB en el mismo período (cuadro 6.2). Por lo
tanto, el gasto total creció del 6,2% del PIB en 1993 al 7,8% del PIB en
2003 (Barón, 2007).
La composición del financiamiento de la salud cambió radicalmente
a partir de las reformas. El gasto en desembolsos directos de los hogares
se redujo en un 78% entre 1993 y 2003, y fue gradualmente reemplazado por las contribuciones de la seguridad social, el financiamiento
solidario y un mayor gasto gubernamental. Hacia 2003, más del 84%
del gasto total era público y el 66% era asignado al seguro (OMS, 2007).
Distribución del gasto
La distribución del gasto también cambió notablemente a partir de las
reformas, y repercutió de manera positiva en el alivio de la pobreza. En
1992 los colombianos recibían en promedio transferencias del sector
salud equivalentes al 1,2% de su ingreso (Molina et al., 1993), y hacia
2003 ese porcentaje había ascendido al 1,9%. Antes de las reformas, el
20% más pobre de la población recibía beneficios del sistema de salud
equivalentes al 62% del ingreso. Diez años después, este mismo grupo
era acreedor de un subsidio de salud que equivalía al 50% de su ingreso, mientras que el 20% más rico de la población transfería el 2,9%
de su ingreso a los que estaban en peores condiciones. Los hogares
más pobres dentro del régimen subsidiado recibían subsidios de salud
correspondientes al 120% de su ingreso en 2003 (Acosta et al., 2007b).
El subsidio para los pobres requirió un esfuerzo fiscal significativo. El régimen de subsidios absorbía alrededor de US$1.400 millones
en 2005, lo que equivalía al 1,1% del PIB (Pinto, 2006). Al comienzo
de las reformas, el régimen subsidiado se apoyaba principalmente en
los recursos solidarios del fondo de equiparación. Con el tiempo, este
régimen se volvió menos dependiente de las contribuciones parafiscales
181
y Gómez
Cuadro 6.2 Diez años de reforma
1993
2003
Porcentaje
del
cambio
Población total
37.127.293
44.583.577
+20
Empleo (población empleada)
14.674.507
17.466.865
+19
4.975.706
6.757.644
+36
151.055.173
187.959.651
+24
77.148
95.996
+24
9.494.096
14.270.063
+50
4.850
7.289
+50
Gasto total en salud, porcentaje del PIB
6,2
7,8
+26
Gasto público directo, porcentaje del PIB
1,4
2,2
+57
Gasto en seguridad social, porcentaje
del PIB
1,6
4,3
+169
Gasto público y de desembolsos directos,
porcentaje del PIB
3,3
1,2
+64
255.717
320.074
+26
131
163
+26
111.633
24.044
–78
57,02
12,30
–78
23
63
+174
Cantidad de aportantes individuales
PIB (en millones de pesos colombianos
constantes de 2000)
PIB (en millones dólares estadounidenses
constantes de 2000)a
Gasto total en salud (millones de pesos
colombianos constantes de 2000)
Gasto total en salud (en millones de dólares
estadounidenses constantes de 2000)a
Gasto en salud per cápita (en pesos
colombianos constantes de 2000)
Gasto en salud per cápita (en dólares
estadounidenses constantes de 2000)a
Promedio de gasto de desembolsos directos
per cápita (en pesos colombianos constantes
de 2000)
Promedio de gasto de desembolsos directos
per cápita (en dólares estadounidenses
constantes de 2000)a
Población asegurada, porcentaje
Fuente: Cálculos de los autores basados en las Cuentas Nacionales de Salud, datos de población del DANE
1951–2015; Banco de la República y DANE para tasas de empleo y tipo de cambio; datos sobre seguros ENH 1992
y Encuesta Nacional de Calidad de Vida, 2003.
a
Tasa de cambio: US$1 = Col$ 1.958.
PIB = producto interno bruto.
y actualmente el 65% de los ingresos del régimen es financiado con recursos de la recaudación general de impuestos. Esto fue posible merced
a los siguientes factores: el mandato constitucional de aumentar gradualmente las transferencias hacia los gobiernos locales para educación
y salud (Sistema General de Participaciones, SGP), la transformación de
los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, un mayor cofinanciamiento de los gobiernos locales, y las restricciones fiscales impuestas
al uso de los recursos de la cuenta solidaria del Fondo de Solidaridad y
Garantía (Fosyga) como consecuencia de la crisis económica.
Aun así, pese a las muchas ventajas asociadas a las reformas
(véase el recuadro 6.1), la cobertura del seguro universal como estaba
contemplada originalmente en 1993 no se ha alcanzado todavía. Las
limitaciones a la asignación de recursos solidarios y a los niveles de los
fondos de equiparación gubernamental complementarios para el seguro
de salud redujeron significativamente las posibilidades de ampliar la
cobertura entre los pobres (Escobar y Panopoulou, 2002). Además,
la compleja economía política en torno a la transformación ha vuelto
lento y engorroso este proceso (Giedion, López y Riveros, 2005), y ha
Recuadro 6.1 Ventajas de la nueva arquitectura financiera
• Mejoras en la equidad al:
– Reducirse drásticamente los desembolsos directos
– Dar protección financiera a más colombianos y a sus familias
– Reducirse las brechas financieras entre las regiones geográficas
– Asignar el mismo nivel de recursos para la salud a todos los individuos, con
independencia de su ingreso
– Hacer de los subsidios públicos a la salud el gasto gubernamental mejor asignado
• Aumento del nivel de recursos para la salud al:
– Incrementarse el gasto gubernamental
– Movilizarse más recursos provenientes de las contribuciones parafiscales
– Elevar el número de trabajadores dependientes e independientes que aportan al
sistema
• Protección de los recursos para la salud durante la crisis fiscal y económica con un
efecto anticíclico a través del fondo de equidad
• Mejoras en cuanto al valor del dinero gracias a:
– La agrupación de recursos en un fondo de solidaridad
– La transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda
– El hacer explícitos los beneficios y permitir las compras a proveedores públicos y
privados
183
y Gómez
dilatado aún más la consecución de la meta de cobertura universal.
De este modo, los afiliados al régimen subsidiado todavía reciben un
plan de seguro más acotado que los afiliados al régimen contributivo,
y entre los residentes más pobres todavía hay aproximadamente cuatro
millones de personas que carecen de seguro.
El financiamiento del sistema de salud colombiano
en el contexto internacional
En 2003 Colombia gastaba US$522 (de acuerdo con la paridad del poder adquisitivo, PPA) per cápita en el sistema de salud, un porcentaje
cercano al que desembolsaban México, Brasil y Panamá (PNUD, 2004),
que tienen un PIB per cápita mayor que el de Colombia, pero un gasto
público en salud como porcentaje del PIB mucho menor. Los países
con un gasto de salud per cápita mayor al de Colombia, como Chile
(US$707 según PPA) y Argentina (US$1.067 según PPA), financian sus
sistemas con una amplia proporción de desembolsos privados y directos.
La composición de los gastos de salud totales en Colombia difiere bastante de la de la mayoría de los países de América Latina, pero es muy
similar a la de los países de la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económicos (OCDE), que gastan entre cuatro y cinco veces
más per cápita. El tamaño relativo del gasto público en salud expresado
como proporción del gasto total en salud en Colombia está entre los
más altos de América Latina, y es similar al de los países que exhiben
un mejor desempeño de la OCDE (Banco Mundial, 2007; OMS, 2007).2
El gasto privado en los países de América Latina representa más de
la mitad del gasto total de salud, salvo en Costa Rica, Cuba y Colombia,
cuyos porcentajes en 2004 ascendían al 23%, 14% y 14% respectivamente. Los desembolsos privados y directos como porcentaje del PIB en
Colombia se encuentran entre los más bajos del mundo (CEPAL, 2006;
OMS, 2007). A pesar de que en 2004 el gasto privado como porcentaje
del gasto total en salud del Reino Unido era tan solo un 0,3% más bajo
2
Gasto en salud pública como porcentaje del gasto de salud total en 2004: Suiza, 58%; Países
Bajos, 62%; Canadá, 70%; España, 71%; Alemania, 77%; Francia, 78%; Japón, 81%; Dinamarca,
82%; Noruega, 83%; Suecia, 85%; Colombia, 86%; Reino Unido, 86,3%.
RECUADRO 6.2 Preocupaciones respecto de la nueva arquitectura
financiera
• Gran nivel de complejidad:
– Numerosas fuentes de financiamiento, lo que aumenta el riesgo de contar con flujos
de recursos que ingresen en el sistema en diferentes momentos y compliquen la
planificación
– Flujos de recursos de gran complejidad que provienen del Tesoro y del fondo de
solidaridad para las entidades aseguradoras, y que pasan de allí a los prestadores de
atención médica del régimen subsidiado
• Sostenibilidad financiera incierta:
– Fuerte dependencia en el mercado laboral
– Dificultad para inscribir a los trabajadores informales con capacidad de pago
– Nivel y disponibilidad de recursos solidarios del fondo de equidad expuestos en gran
medida a las decisiones sobre política fiscal que toman las administraciones del
gobierno
– Lenta transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda
– Población envejecida del régimen contributivo
– Paquete de beneficios generoso y abuso del sistema de defensa legal de los
derechos de los pacientes
– Costos crecientes generalizados de la tecnología y de la atención médica en el mundo
que en Colombia, el gasto privado como proporción del PIB en el Reino
Unido era mayor que el de Colombia (Banco Mundial, 2007).3
Preocupaciones
A pesar de la importancia del aumento en la cobertura del seguro y
de la mayor equidad logrados al cabo de una década, la sostenibilidad
financiera del sistema y la viabilidad de la cobertura universal en virtud
de los acuerdos actuales (recuadro 6.2) aún es tema de preocupación.
Sin un incremento importante en el empleo formal y una mejora en
la inclusión de los trabajadores por cuenta propia, el nivel de ingresos
procedente de las contribuciones parafiscales podría no incrementarse
en los próximos años y podría incluso disminuir. Estos factores, en
combinación con una lenta transformación de los subsidios a la oferta
3
Desembolsos directos como porcentaje del gasto total en salud en 2004: Reino Unido, 13,7%;
Dinamarca, 17,7%; Japón, 19%; Francia, 21,6%; Alemania, 23%; España, 30%; Canadá, 30,2%.
185
y Gómez
en subsidios a la demanda, un paquete de beneficios generoso y una
población envejecida dentro del régimen contributivo, ponen en grave
peligro la sostenibilidad financiera del sistema. Es poco probable que el
Tesoro continúe aumentando el volumen de transferencias descentralizadas con posterioridad a 2008, lo cual podría afectar al financiamiento
del régimen subsidiado si la transformación se estanca.
Análisis
Equidad del financiamiento
El análisis de la incidencia de los beneficios del gasto público brinda
información sobre la orientación de los subsidios públicos hacia los residentes más necesitados. La equidad del financiamiento mejora cuando
las personas con menos capacidad de pago reciben más beneficios que
las que están en condiciones de pagar. Los resultados se consideran
un indicio del rendimiento general del sistema de salud (OMS, 2000).
Mejor asignación de subsidios
La distribución de los subsidios públicos para la salud no había cambiado
en Colombia en las dos décadas anteriores a las reformas (Selowsky,
1979). Cerca de un cuarto de la población tenía seguro, el 60% de todos
los subsidios públicos para la salud beneficiaba a los grupos de ingreso
medio y alto, y más del 10% de los subsidios favorecía a los pacientes
más ricos (Molina et al., 1993). Las reformas de 1993 hicieron de los
subsidios públicos para la salud el subsidio gubernamental mejor asignado del país (Lasso, 2006).
Existe consenso sobre la mejora sustancial de la asignación de
recursos gubernamentales en el marco del nuevo sistema; Sánchez y
Núñez (2000) comprobaron que, de acuerdo con los datos de la Encuesta
de Calidad de Vida, en 1997 dos tercios de los subsidios públicos para
la salud canalizados a través del régimen subsidiado alcanzaban al 40%
más pobre de la población, y que tan solo un 2% de estos subsidios beneficiaba al 20% más rico de la población (DANE, 1993b, 1997, 2003).
La asignación de subsidios a la oferta es todavía menos eficiente que
la asignación de subsidios utilizados para financiar el seguro, también
denominados subsidios a la demanda. Un estudio confirmó estos hallazgos en 2003 (Lasso, López y Núñez, 2004): el 20% más pobre de la
población afiliada al régimen subsidiado recibe el 41% del total de los
recursos públicos a través de subsidios a la demanda, mientras que el
quintil más pudiente recibe solo el 3%. Mientras tanto, los más pobres
absorben el 28% y los más ricos el 8% de los subsidios a la oferta. La
progresión de los subsidios del sector salud medida por un índice de
concentración ha aumentado de 0,26 antes de las reformas a –0,4 para
el régimen subsidiado, y tiene un valor de –0,2 en el caso de los recursos
que todavía se administran según el sistema anterior de subsidios a la
oferta (Lasso, 2006).
Nueva ingeniería financiera
La nueva ingeniería financiera para administrar los subsidios públicos
ha tenido un importante impacto en la distribución del ingreso y ha
ayudado a reducir la pobreza. Colombia, al igual que Brasil, México
y Chile, muestra la distribución de ingresos más desigual de América
Latina (PNUD, 2004). De acuerdo con el Departamento Nacional
de Planeación, en 2003 el 52% de la población vivía por debajo de la
línea de pobreza nacional, y el 17% por debajo de la línea de pobreza
extrema nacional. La mitad de la población solo recibía un 14,2% de la
recaudación total, como lo refleja el coeficiente de Gini, de casi 0,6 en
2005 (Montenegro, 2006).4
Dada la desigualdad sustancial del ingreso y la pobreza en Colombia, los legisladores nacionales han tenido especial interés en evaluar
hasta qué punto las reformas del sector salud de 1993 han contribuido
a reducir la desigualdad y a mitigar la pobreza. Varios autores (Acosta
et al., 2007b; Lasso, 2006; Sánchez y Núñez, 2000) han concluido que
las reformas redujeron efectivamente la desigualdad de ingreso y la
pobreza. Antes de su implementación, tanto los ricos como los pobres
recibían subsidios del sector salud (Molina et al., 1993; Selowsy, 1979).
A partir de las reformas, comenzó a haber transferencias netas de los
ricos a los pobres; el nivel de transferencias aumenta con el ingreso. De
4
El coeficiente de Gini es una medida de la desigualdad en la distribución del ingreso, en donde
0 representa la equidad perfecta y 1 la desigualdad total.
187
y Gómez
acuerdo con Lasso (2006), aunque los subsidios a la demanda del sector
salud representan solo el 9% de los subsidios del sector social público,
son responsables del 18% del impacto total redistributivo y reducen el
coeficiente de Gini en 0,015.
En un sentido similar, otros investigadores han concluido que los
subsidios provenientes de la recaudación tanto de contribuciones parafiscales como de impuestos generales redujeron la pobreza de ingreso en
un 3%, y el coeficiente nacional de Gini bajó de 0,58 a 0,55. El beneficio
más importante se observa entre los que se encuentran dentro del régimen subsidiado, ya que en este grupo el coeficiente de Gini cae de 0,46
a 0,39, lo que indica que la desigualdad entre los afiliados disminuyó en
mayor medida que en la población en su conjunto (Acosta et al., 2007b).
Redistribución del ingreso dentro del régimen contributivo
El diseño de agrupamiento de riesgos del régimen contributivo colombiano ha tenido efectos destacados en la redistribución del ingreso. Los
beneficios recibidos son independientes de los pagos parafiscales efectuados, y del tamaño de la familia, las características socioeconómicas
y los factores de riesgo de los afiliados. En Acosta et al. (2007) se da
cuenta de que los más pobres dentro del régimen contributivo reciben
un subsidio equivalente a más del 20% de su ingreso, proporcionado por
la transferencia neta que representa más del 6% del ingreso de los dos
quintiles más ricos. Como consecuencia de ello, el coeficiente de Gini
para los 16 millones de beneficiarios de este régimen se reduce de 0,51
a 0,49 (Ministerio de la Protección Social, 2006). En otras palabras, la
mecánica del financiamiento de la salud dentro del régimen contributivo
reduce la desigualdad del ingreso en este grupo.
Protección financiera
En vista de que la barrera más importante para recibir atención sanitaria
antes de las reformas era el costo económico, la protección financiera
resultó crítica para el diseño del nuevo sistema. La evaluación robusta
del impacto de las reformas sobre la protección financiera ha sido de
gran interés para investigadores y legisladores por igual, a pesar de las
dificultades metodológicas que surgen de las diferencias en los planes
de beneficios y en los procesos de afiliación a los distintos regímenes.
Este desafío ha motivado la realización de algunos estudios a partir
de 2001. La metodología de la OMS para estimar la incidencia de los
gastos catastróficos y el empobrecimiento ha sido muy utilizada (OMS,
2001; Xu, 2005). Siguiendo este enfoque, los autores concluyen que en
promedio el 10% de los hogares colombianos incurre en gastos para
atender catástrofes, definidos estos como los costos en salud que superan el 10% del ingreso disponible. La incidencia cae al 3% si el umbral
de gasto catastrófico asciende al 40% del nivel de ingreso disponible
(Baeza y Packard, 2007; Kawabata, Xu y Carrin, 2002; Xu et al., 2003).
Pese a la limitada posibilidad de comparación entre los estudios,
todos los autores que se han dedicado al caso colombiano (Bitrán, Giedion y Muñoz, 2004; Castaño et al., 2002; Flórez, Giedion y Pardo, 2007;
O’Meara, Ruiz y Amaya, 2003; Panopoulou, 2001; Trujillo y Portillo,
2005) coinciden en lo siguiente:
•
•
•
•
La incidencia del gasto para atender catástrofes en Colombia se
redujo a partir de las reformas.
La incidencia del gasto catastrófico es menor en la población
asegurada que en la no asegurada.
La incidencia del gasto catastrófico aumenta a medida que disminuye el ingreso.
El grupo más vulnerable tiene una mayor incidencia de gastos
catastróficos y mayores probabilidades de caer por debajo de la
línea de pobreza.
Asimismo, Bitrán et al. (2004) hallaron que entre los no asegurados
la incidencia del gasto para atender catástrofes en 2003 era mayor en el
caso de los gastos asociados a la atención hospitalaria que en atención
ambulatoria. Flórez y Hernández (2005) observaron que la incidencia de gastos catastróficos disminuyó entre 1997 y 2003, pero que la
probabilidad de que el grupo más pobre cayera debajo de la línea de
la pobreza creció en dicho período como resultado de la crisis económica. Utilizando un análisis prospectivo de una cohorte de población
en cuatro ciudades colombianas, Ruiz y Venegas (2007) comprobaron
que el seguro aumenta la probabilidad de utilizar los servicios y reduce
el gasto para atender catástrofes, en particular en el caso de los pobres.
189
y Gómez
Análisis de desigualdad y protección financiera
Dada la gran desigualdad en Colombia, es importante analizar la
protección financiera por nivel de ingreso. No sorprende que los ricos
estén mejor protegidos que los pobres y que los asegurados estén mejor
protegidos que los que carecen de un seguro. No obstante, por más útil
que sea este tipo de resultados de incidencia, es preciso atender dos
consideraciones.
En primer lugar, los resultados podrían estar subestimando la
incidencia del gasto catastrófico porque el método no tiene en cuenta el
hecho de que no todas las personas que se enferman usan efectivamente
los servicios de atención de salud: en promedio, un 20% de las personas
que se enfermaron en 2003 no buscó atención médica. Las personas
enfermas de bajos recursos y las no aseguradas usan los servicios con
menos frecuencia que los ricos (Giedion y Díaz, 2007; Ruiz y Venegas,
2007). Cuando se considera exclusivamente a la población que utiliza
los servicios, los investigadores observan que el 28% de los hogares
incurre en gastos catastróficos, definido este tipo de gasto como un
10% del ingreso disponible. Esta estimación se reduce al 8,3% cuando
se emplea el 40% del ingreso disponible como umbral. Los resultados
del cuadro 6.3, clasificados por nivel de ingreso, permiten apreciar la
importancia de considerar este efecto en el nivel de acceso.
CUADRO 6.3 Estimaciones de incidencia para gastos
catastróficos, 2003
Nivel de ingreso
Incidencia del gasto
catastrófico, todos los
hogares (porcentaje)
Incidencia del gasto
catastrófico, hogares
usuarios de servicios
(porcentaje)
Quintil 1
12
41
Quintil 2
12
38
Quintil 3
9
25
Quintil 4
7
19
Quintil 5 (más rico)
6
19
10
28
Población total
Fuente: Flórez et al. (2007).
En segundo lugar, las diferencias en la incidencia del gasto catastrófico entre los asegurados y los no asegurados no pueden interpretarse
directamente como resultado del seguro. Las diferencias en las características observadas y no observadas tanto de los asegurados como de
los no asegurados pueden desviar tendenciosamente los resultados de
la incidencia, e impedir establecer una causalidad.
Impacto del seguro en el gasto catastrófico y el empobrecimiento
Para establecer la causalidad hay que evaluar el impacto del seguro en la
protección financiera, usando experimentos controlados o modelos semiparamétricos. Es necesario agrupar individuos con características similares
pero con diferente condición frente al seguro para establecer la causalidad
con cierto grado de confianza. Los resultados del único análisis de este
tipo para el caso colombiano (Giedion, Flórez y Díaz, 2008) dan cuenta de
que las personas aseguradas tienen una menor probabilidad de enfrentar
gastos catastróficos y empobrecimiento que las personas no aseguradas.
Como es lógico, estas probabilidades disminuyen a medida que el umbral
de ingreso utilizado aumenta del 10% al 40% del ingreso disponible.
En el cuadro 6.4 se muestra (utilizando el 10% del ingreso disponible como umbral para el gasto catastrófico en el caso del régimen
subsidiado) que los afiliados tienen un 21% menos de probabilidad
de enfrentar gastos catastróficos y un 4% menos de probabilidad de
mayor empobrecimiento que sus pares no asegurados.
Se ha comprobado en general que las reformas en Colombia proveen de protección financiera al mitigar significativamente el impacto
financiero de las situaciones de conmoción de salud en los hogares. El
régimen contributivo brinda una mejor protección que el subsidiado,
lo cual es esperable dadas las diferencias en los paquetes de beneficios
y el hecho de que los trabajadores independientes/informales están en
mejor situación cuando poseen un seguro.
Sostenibilidad financiera
Las reformas de 1993 permitieron que las entidades aseguradoras de los
sectores público y privado recaudaran las contribuciones a la seguridad
social en representación del gobierno. Al haber muchos agentes a cargo
191
y Gómez
CUADRO 6.4 Impacto del seguro en el gasto catastrófico y
el empobrecimiento, 2003
Diferencia de
probabilidad de enfrentar
gastos catastróficos
(porcentaje)
Asegurados
Régimen subsidiado
10% del
ingreso
40% del
ingreso
–21
–4
Diferencia de
probabilidad de caer
por debajo de la línea
nacional de pobreza
(porcentaje)
–4
a
Régimen contributivo, trabajadores en relación de dependencia
–40
–1
No significativo
Régimen contributivo, trabajadores por cuenta propia e
informales
–71
–8
–3,35
Fuente: Flórez et al. (2007).
Nota: Puntaje de propensión que coincide con los resultados del régimen subsidiado; variable instrumental o resultados de probabilidad para el régimen contributivo.
de recaudar las contribuciones parafiscales, el sistema pudo aumentar
considerablemente la recaudación. El diseño y la implementación de las
reformas poseen varias características que afectan a la sostenibilidad
financiera del sistema; estas características merecen cierta atención. En
esta sección se analizan algunas de ellas a la luz de la función financiera
del sistema (OMS, 2000).
Recaudación de fondos
Cuestiones de instrumentación. La realidad económica durante la
década de 1990 fue muy distinta de las expectativas macroeconómicas
positivas de 1993 respecto del crecimiento económico y el impacto positivo en los mercados de trabajo para el resto de la década (Ministerio de
Salud, 1994; DANE, 1993a). Las proyecciones mostraban un crecimiento
anual del 3,5% en el empleo; del 2,1% en el caso de los trabajadores por
cuenta propia, y del 1,8% en los salarios generales, que se sumaban a
los bajos niveles de evasión de contribuciones parafiscales. En estas
circunstancias, el sistema habría sido totalmente sostenible, con una
cobertura universal que proveyera los mismos beneficios para todos.
Las tasas del empleo informal siguieron siendo elevadas (Herrera,
2005) y la economía entró en una profunda recesión económica tan solo
cinco años después de la introducción de las reformas. El desempleo
alcanzó el 18% y las tasas de dependencia treparon durante la crisis
económica, lo que limitó la afiliación al régimen contributivo (DANE,
1993a; Pinto, 2006). El número de contribuyentes del sistema cayó en el
año 2000 para luego recuperarse lentamente hasta llegar a los 7,5 millones en 2005. De acuerdo con el Ministerio de la Protección Social, más
del 40% de la población recibe subsidios, mientras que la afiliación al
régimen contributivo está lejos del 70% inicial de la población objetivo.
Las promesas incumplidas representaron un problema para la
instrumentación. Durante el período de implantación de la reforma,
el Tesoro no asignó al seguro el nivel de recursos que exigía la Ley
100. Por ejemplo, los fondos de equiparación de las contribuciones
solidarias se redujeron, parte de los ingresos de dichas contribuciones
del fondo de equiparación se utilizó para manejar el déficit fiscal, y la
transformación de subsidios a la oferta en subsidios a la demanda se
interrumpió, lo que limitó la expansión del seguro. La divergencia entre
el diseño y las normas de implementación reales para las asignaciones
del gobierno y para el uso de las finanzas del sistema de salud ilustra la
vulnerabilidad del financiamiento estatal, en particular en el entorno
de ajuste fiscal y de complejidades de la economía política que rodean
a las reformas de gran escala.
La evasión de contribuciones parafiscales, tanto en términos de
la falta de afiliación como de la subdeclaración de salarios, tiene sus
orígenes en el diseño y en la implementación de la reforma. La aplicación
deficiente del gobierno y la falta de sistemas sofisticados de información
fueron algunos de los problemas de implementación que contribuyeron a la evasión. Se cree que las afiliaciones y las irregularidades en la
declaración de salarios en el régimen contributivo explican la brecha
del 30% entre los ingresos por aportes esperados y los efectivamente
recaudados en el año 2000 (Panopoulou, 2001; Bitrán et al., 2002).
Cuestiones de diseño. La falta de incentivos apropiados para que las
entidades aseguradoras recauden aportes basados en las contribuciones
193
y Gómez
reales de salarios contribuye a la evasión. Bitrán et al. (2002) estimó que
la reducción del 10% en la recaudación de aportes en 2000 obedeció a
la subdeclaración de ingresos. El proceso de equiparación del régimen
contributivo es un excelente mecanismo de optimización de la solidaridad. Sin embargo, al mismo tiempo, toda la carga del riesgo financiero
de la subdeclaración de ingresos y de las altas tasas de dependencia
recae sobre el fondo. Ni las entidades aseguradoras ni los contribuyentes
cuentan con incentivos para realizar aportes basados en el ingreso real.
A fin de identificar a los evasores, el gobierno ha tomado recientemente
medidas específicas que parecen estar rindiendo frutos: la brecha del
30% se redujo al 17% en 2003 (Acosta et al., 2007). No obstante, deben
crearse incentivos para que las aseguradoras recauden aportes sobre
la base del ingreso real.
Existe preocupación acerca de los altos costos laborales en Colombia, su efecto sobre el empleo y, por ende, sobre la movilización
de recursos para la salud. Un estudio sugiere que las contribuciones
parafiscales más altas resultantes de las reformas de 1993 han afectado negativamente al empleo (Kugler, 2002). Una de las mayores crisis
económicas sufridas por el país coincidió con el período del estudio;
sin embargo, se deben realizar otros análisis similares después de que
la economía atraviese varios años de crecimiento.
La falta de movilidad automática entre los regímenes de seguros
ante un cambio en la condición laboral de las personas pobres es considerada una de las causas del lento crecimiento del empleo formal y
de las afiliaciones al régimen contributivo (Gaviria, Medina y Mejía,
2006). El efecto parece profundizarse con las oportunidades de empleo
formal temporal de los pobres, lo cual trae aparejada la introducción
de medidas del gobierno para facilitar la movilidad entre los regímenes. Sin embargo, los problemas asociados a los niveles salariales, la
combinación de capacidades y el empleo temporal en algunos segmentos de la población no pueden solucionarse únicamente a partir
del sistema de salud.
Los efectos de las contribuciones parafiscales en los niveles de
empleo deben estudiarse con más detalle a fin de analizar la relación
existente entre las contribuciones parafiscales y el empleo formal, paralelamente a los efectos asociados a la mayor carga impositiva general de
la economía. Un dato interesante es que durante los primeros 10 años
de las reformas el número de contribuyentes creció un 36%, mientras
que el empleo subió tan solo un 20%. Los contribuyentes del sector de
trabajadores por cuenta propia e independientes aumentaron más que
los de cualquier otro sector (Giedion et al., 2008). El rápido ritmo de
afiliaciones al régimen contributivo se ralentizó notablemente en los
últimos años.
Pese a no haber evidencia empírica para el caso colombiano, los
hospitales públicos que actúan como redes de seguridad para todos
los ciudadanos podrían desalentar la afiliación de los no asegurados
(Chernew y McLaughlin, 1997). Aunque la ley establece un período
mínimo de contribución para acceder a los beneficios, controlar una
selección adversa se vuelve muy difícil cuando los pacientes optan por
transitar libremente por el sistema, afiliarse cuando se enferman (las
entidades aseguradoras están obligadas a afiliar a todas las personas
que soliciten el seguro) y obtener asistencia legal para sus expectativas.
Agrupamiento
Diseño y mecanismos de implementación para respaldar la sostenibilidad. La articulación del financiamiento de la salud dentro de
la arquitectura del sistema reformado ha contribuido positivamente a
la eficiencia y a la protección financiera de una amplia porción de la
población. La mezcla de recursos provenientes de las contribuciones
solidarias con la recaudación de impuestos generales permite implementar subsidios cruzados para los pobres en el régimen subsidiado.
En 10 años, el 36% de los contribuyentes parafiscales permitió que el
sistema asegurase a un 80% más de personas tan solo en el régimen
contributivo.
El fondo de equiparación ha demostrado ser eficaz como mecanismo de financiamiento anticíclico. Una disminución de la recaudación
producto de la reducción del salario promedio, el aumento del desempleo
y mayores índices de dependencia no afectarían el nivel de los recursos
disponibles para proveer seguro, siempre y cuando existan reservas
adecuadas, como fue el caso durante la crisis económica de 1998–2001.
Agotadas las reservas a principios de 2002, fue necesario reducir las
primas del seguro en términos reales para el año 2003; esta medida,
que coincidió con un período de crecimiento económico, restableció
195
y Gómez
las reservas del fondo. Las contracciones macroeconómicas se neutralizan adecuadamente, en la medida en que se preserve el mecanismo
de financiamiento anticíclico (Castaño, 2004).
Compras
Cuestiones de diseño e implementación. La definición y la tarifación
de un paquete de beneficios puede constituir uno de los aspectos más
difíciles y controvertidos de la reforma, pero es un factor determinante
de la sostenibilidad financiera. Los generosos beneficios de la seguridad
social que existían antes de la reforma influyeron en la aprobación de
un paquete generoso para el régimen contributivo, lo que impuso una
gran carga financiera a la cobertura universal que tiene un solo plan de
beneficios. Aunque deseable en gran medida, solucionar las diferencias
en el nivel de la cobertura de los dos regímenes resulta difícil en el corto
plazo; transcurridos 10 años del comienzo de la reforma, está claro que
la dimensión total del paquete contributivo debe ser revisada a conciencia para lograr las metas de la reforma. Otra amenaza grave para la
viabilidad financiera es la utilización de un sistema jurídico concebido
para proteger de manera razonable los derechos de los pacientes que
a menudo dictamina en contra del sistema y le exige hacerse cargo de
beneficios que están fuera del paquete (Giedion, 2006). A menos que
se introduzcan cambios en el paquete de beneficios y se encare una
profunda reestructuración de los hospitales públicos para acelerar la
transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda,
la cobertura universal con un plan de seguros para todos está todavía
lejos de lograrse.
La regulación de los contratos suscritos entre las entidades
aseguradoras y los prestadores públicos de atención de la salud en el
régimen subsidiado (Ministerio de la Protección Social, 2007) puede
generar inflación artificial y una asignación deficiente de recursos. Las
contrataciones forzadas no les permiten a las entidades aseguradoras
competir en calidad y costo de servicios ni elegir a los mejores prestadores; también limitan la elección que hacen los pobres e impiden
a los hospitales públicos mejorar su eficiencia, dado que sus servicios
podrían ser comprados por ley. Se necesitan datos para evaluar el impacto de esta medida.
Conclusiones
Diez años después de la reforma de 1993 en materia de atención de la
salud en Colombia, los resultados muestran una notable mejora en el
nivel, la distribución y la composición relativa del financiamiento de la
salud. En promedio, todos los grupos de la población se beneficiaron
de la reforma, pero los más beneficiados fueron los pobres.
La evidencia apoya la teoría de que la ingeniería financiera del
sistema de salud colombiano ha tenido un importante efecto redistributivo, que tanto permitió reducir la desigualdad del ingreso como
proveyó de protección financiera a una vasta porción de la población.
La experiencia colombiana pone de manifiesto que cambiar de un
sistema de subsidios a la oferta a un sistema de subsidios a la demanda es beneficioso para los pobres, dada la capacidad redistributiva
del sistema y su metodología de asignaciones. Además, el fondo de
equiparación nacional ha sido central no solo para mejorar la solidaridad sino también por su efecto anticíclico durante los tiempos
económicos negativos.
A pesar de estos logros, sin embargo, la transformación del viejo
al nuevo sistema de salud ha sido un proceso arduo que todavía no se
ha completado. Para consolidar la reforma se precisa coherencia en
las políticas del gobierno, lo cual no ha sido siempre el caso durante el
período 1993–2003.
Quizá los autores de la reforma de 1993 hayan subestimado la
complejidad de la economía política de la transformación de subsidios
a la oferta en subsidios a la demanda y sus implicancias para las metas
de la reforma. La gestión financiera descentralizada y la propiedad de
las instalaciones públicas, la grave rigidez laboral asociada a la capacidad fijada y los poderosos grupos de intereses especiales son tan solo
algunos de los desafíos que enfrenta el sistema a medida que continúa
remodelando su financiamiento para alcanzar la cobertura universal.
La transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda
fue más lenta de lo esperado y requirió un apoyo mayor que la reforma
de hospitales contenida en la Ley 100/1993 y la asignación de recursos del Tesoro de la equiparación “uno a uno” de las contribuciones
solidarias. La voluntad política, las complejas negociaciones con los
gobiernos locales y la inversión extranjera han conformado algunos de
197
y Gómez
los ingredientes que apoyaron el proceso necesario, altamente complejo
y continuo de los hospitales públicos.
Las regulaciones de protección de los derechos de los pacientes
son importantes, siempre y cuando las finanzas del sistema no se vean
menoscabadas por el dilema ético de proveer a los pacientes no asegurados servicios que no están siquiera contemplados en el ya de por sí
generoso plan de beneficios.
La consolidación de la visión de la reforma exige persistencia para
mantener su sostenibilidad financiera, y considerar al mismo tiempo
varios de sus aspectos determinantes:
•
•
•
•
El paquete de beneficios y el cumplimiento de sus límites.
La eficiencia del gasto público que llama a una acelerada transformación de los subsidios públicos y a una reestructuración de
los hospitales públicos.
La coordinación de los incentivos para lograr la mayor recaudación
posible de parte de todos, de acuerdo con el nivel de ingreso y con
independencia de las alternativas del mercado laboral.
La aplicación de estrategias innovadoras para expandir la cobertura atrayendo al sector informal hacia el régimen contributivo
y subsidiando solo parcialmente a las personas de bajos recursos.
Lecciones para Colombia
El mejoramiento de la asignación de subsidios públicos se ve facilitado
en gran medida por el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisben). Aún está pendiente determinar
la frecuencia de las actualizaciones y cómo abordar los cambios de
condición de las personas ya aseguradas, así como también sus implicancias financieras.
Las dificultades para hacer cumplir los límites de un paquete de
beneficios inherentemente generoso que surgen del mecanismo predominante de defender los derechos de los pacientes podría fácilmente
poner en riesgo la sostenibilidad financiera y la equidad del sistema.
La cobertura universal sin límites no es sostenible.
El efecto de la agrupación en el régimen contributivo es el mejor ejemplo de sus beneficios, no solo en términos de los subsidios
cruzados sino también en cuanto al efecto anticíclico del fondo en la
recaudación.
La solidaridad constituye un principio fundamental del sistema de
salud colombiano. Pero las contribuciones basadas en los salarios y no
ajustadas en función del tamaño de la familia en el régimen contributivo aprietan las finanzas del sistema, y proveen pocos incentivos para
el contribuyente o la aseguradora para mantener información precisa
sobre los salarios y el tamaño familiar.
La transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la
demanda ha demostrado ser un mecanismo necesario pero insuficiente
para modificar los procesos de presupuestación del sistema de salud
y para mejorar la equidad. La experiencia demuestra que es necesario
continuar apoyando este proceso mientras se reestructuran los hospitales públicos, a fin de mejorar aún más la asignación y la eficiencia del
financiamiento público.
El cobro de contribuciones parafiscales por parte de un gran número de entidades aseguradoras ha demostrado ser una manera eficaz
de recaudar recursos significativos en períodos breves. La pequeña base
impositiva y el débil sistema de recaudación fiscal de 1993 no hubieran
podido respaldar una movilización equivalente de recursos para la salud
si el sistema se hubiese apoyado solamente en la carga impositiva general.
No obstante, dadas las preocupaciones sobre los altos costos laborales y
el fortalecimiento continuo de los sistemas de recaudación y administración tributaria, podría ser posible comenzar a identificar alternativas
de financiamiento del sistema de salud colombiano en el futuro.
La incorporación del método “todo en uno” para recaudar las
contribuciones parafiscales —que unifica la base de ingresos salariales
de los individuos para las jubilaciones y la salud— parece ser un paso en
la dirección correcta hacia la coordinación de incentivos y el aumento
de la recaudación.
Los cambios en el perfil demográfico ya se están identificando en
el régimen contributivo. La población envejecida afiliada en el grupo de
ingreso más alto podría convertirse en una carga financiera mayor para
el sistema en algunos años. En 2008 las finanzas del régimen dependían
en gran medida de las contribuciones de estas personas. Es necesario
comenzar a trazar estrategias sobre cómo manejar las implicaciones
financieras de la población que envejece.
199
y Gómez
Lecciones para el mundo
Es posible mejorar el nivel y la distribución del gasto público en salud; la
estructura financiera y la mecánica de los flujos de recursos son factores
clave del éxito. Se requiere voluntad y respaldo político para mantener
acuerdos financieros que beneficien a los pobres. Antes de las reformas,
la composición del gasto en salud de Colombia era comparable con la
de Kenya, India y varios países de América Latina.
La recaudación de contribuciones parafiscales en un régimen
de seguro social no es una tarea fácil en las economías con una gran
proporción de empleo informal. Por su parte, el financiamiento basado
solamente en la carga impositiva general puede requerir una reforma
fiscal a fin de lograr un sistema tributario progresivo con una amplia
base fiscal para evitar que se menoscabe el principio de equidad. Se deben
analizar las implicaciones de la relación entre equidad y eficiencia de
las fuentes alternativas de financiamiento según el contexto particular
propio de cada país. Es imposible concebir la sostenibilidad financiera
de un sistema de salud sin tener en cuenta la evolución general de la
economía, independientemente de cuál sea la fuente principal de financiamiento del sistema.
La existencia de dos regímenes de seguro simultáneos presenta
dificultades tanto en materia de equidad como de traspaso. La actualización frecuente de los puntajes de asignación de recursos y el
seguimiento de los cambios en el mercado laboral pueden mejorar la
movilidad entre los regímenes de seguros, y disminuir el riesgo que
implica aceptar empleos temporales.
Definir una lista positiva de beneficios es una tarea difícil en términos políticos, pero hacer cumplir sus límites resulta aún más complejo.
En países en vías de desarrollo con escasez de recursos, un paquete de
beneficios menos abarcador para todos tiene más probabilidades de ser
viable y de no afectar negativamente la sostenibilidad financiera y la
equidad en el largo plazo.
El logro de una cobertura universal presenta varios obstáculos, no
solo por las consideraciones financieras de la economía en su conjunto,
sino también por la existencia de prestadores de redes de seguridad que
actúan como sustitutos de seguros y proveen incentivos para acceder
gratuitamente al sistema.
Tampoco debe subestimarse la resistencia de los hospitales públicos
a renunciar a los subsidios a la oferta, debido a la visibilidad política
de los hospitales y de los desafíos que imponen las decisiones tomadas
en el pasado.
Agradecimientos
Queremos agradecer a todos los investigadores de Colombia que dedicaron su tiempo y esfuerzo al análisis de las reformas del sistema de salud
colombiano de 1993. También queremos agradecer a las instituciones
colombianas y extranjeras que contribuyeron durante los últimos 15
años al desarrollo de análisis técnicos de los diversos aspectos de la
experiencia colombiana. Algunas de las conclusiones de investigaciones
aquí reflejadas recibieron en diferentes momentos el apoyo de organizaciones tales como la Fundación Corona, la Asociación de Entidades de
Medicina Integral (ACEMI), el Centro de Proyectos para el Desarrollo
(Cendex) de la Universidad Javeriana, el Departamento de Economía
de la Universidad de Rosario, el Centro para Estudios Económicos y de
Desarrollo (CEDE) de la Universidad de los Andes, la Fundación para
la Educación Superior y el Desarrollo (Fedesarrollo), el Banco Mundial,
el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y la Comisión Económica
para América Latina y el Caribe (CEPAL). También vaya nuestro agradecimiento a Nelcy Paredes por sus aportes, a Amanda Glassman por
sus valiosos comentarios sobre versiones anteriores de este trabajo, a
Yamillet Fuentes y a todos los otros miembros del Equipo de Trabajo
de Financiamiento de Salud, y a la Iniciativa Global de Salud de The
Brookings Institution de Washington D.C., por su apoyo.
201
y Gómez
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205
Capítulo 1
• María Luisa Escobar, Economista Principal en Salud del Banco
Mundial, y miembro no residente del cuerpo docente de The
Brookings Institution, Washington, D.C.
• Úrsula Giedion, investigadora independiente, Bogotá.
• Antonio Giuffrida, Especialista en Salud del Banco Interamericano
de Desarrollo, Washington, D.C.
• Amanda L. Glassman, Especialista Principal en Desarrollo Social
del Banco Interamericano de Desarrollo, y miembro no residente
del cuerpo docente de The Brookings Institution, Washington, D.C.
Capítulo 2
• Amanda L. Glassman, Especialista Principal en Desarrollo Social
del Banco Interamericano de Desarrollo, y miembro no residente
del cuerpo docente de The Brookings Institution, Washington, D.C.
• Diana M. Pinto, de la Fundación para el Desarrollo Económico
y Social, y del Departamento de Epidemología Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
• Leslie F. Stone, Especialista en Desarrollo Social del Banco Interamericano de Desarrollo, Washington, D.C.
• Juan Gonzalo López, de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
Capítulo 3
• Beatriz Yadira Díaz, Gerente de proyecto, Oficina de Evaluación
del Impacto, Departamento Nacional de Planeación de Colombia.
• Eduardo Andrés Alfonso, Analista científico, Oficina de Evaluación
Colaboradores
•
William D. Savedoff, Senior Partner, Social Insight, Portland,
Maine.
Capítulo 4
• Teresa M. Tono, Directora del Programa de Reforma de Salud,
Ministerio de Protección Social de Colombia.
• Enriqueta Cueto, Coordinadora Técnica, Programa de Moderinización de la Red Hospitalaria, Ministerio de la Protección
Social de Colombia.
• Antonio Giuffrida, Especialista en Salud del Banco Interamericano
de Desarrollo, Washington, D.C.
• Carlos H. Arango, Director de Sinergia Consultores.
• Álvaro López, consultor independiente.
Capítulo 5
• Carmen Elisa Flórez, Universidad de los Andes, Bogotá.
• Renata Pardo, Ministerio de Protección Social de Colombia.
• Eduardo Andrés Alfonso, Analista científico, Oficina de Evaluación
Capítulo 6
• María Luisa Escobar, Economista Principal en Salud del Banco
Mundial, y miembro no residente del cuerpo docente de The
Brookings Institution, Washington, D.C.
• Olga Lucía Acosta, Departamento de Economía, Universidad del
Rosario, Bogotá.
• Ramón A. Castaño, Departamento de Economía, Universidad
del Rosario, Bogotá.
• Diana M. Pinto, de la Fundación para el Desarrollo Económico
y Social, y del Departamento de Epidemología Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
• Fernando Ruiz Gómez, Director del Centro de Proyectos para el
Desarrollo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
208 Colaboradores
Antes de las reformas, solo la cuarta parte de la población colombiana tenía seguro médico.
Los subsidios no llegaban a los pobres, que eran vulnerables a las consecuencias económicas
catastróficas de la enfermedad. No obstante, para 2008 el 85% de la población contaba con seguro
médico y con los beneficios que ello implica.
En Salud al alcance de todos se detallan las dificultades y las ventajas de las reformas sociales
en materia de salud en un país en desarrollo, y se estudian el financiamiento, las reformas
institucionales y los efectos de la voluntad política en la atención de la salud, entre otros temas.
Las reformas ofrecen enseñanzas importantes no solo para la continuación del proceso de cambios
en Colombia, sino también para otras naciones que se enfrentan con retos similares.
* * **
“Entre los esfuerzos para alcanzar la cobertura universal del seguro médico en los países de ingreso
bajo y mediano, Colombia se destaca por el largo período de implementación (desde 1993) y por la
minuciosidad con la cual se ha analizado y evaluado la experiencia. Todo lo que un investigador o
legislador quisiera saber sobre el progreso del país, los retrocesos y las adaptaciones a los cambios
en las circunstancias económicas y políticas está aquí, en un solo tomo impresionante.”
Philip Musgrove
Editor Adjunto
Revista Health Affairs
“Colombia es el sueño de un investigador: reformas interesantes, datos excepcionalmente buenos
y una comunidad académica y legislativa dinámica. Sin embargo, no se sabe mucho sobre el país
porque hay muy pocas obras dirigidas a un público internacional. Este libro cierra esa brecha en
el caso de la reforma del sistema de salud al poner de relieve uno de los logros más notables del
mundo en desarrollo.”
Mauricio Cárdenas
Miembro y Director, Iniciativa para América Latina
978-1-59782-111-7
www.brookings.edu
Salud al alcance
de todos
Salud al alcance de todos
Salud al alcance de todos es el primer análisis exhaustivo de las reformas del sistema de salud que se
llevaron a cabo en Colombia en 1993. Describe la creación del seguro médico, que incluye un plan
subsidiado para los pobres, y examina las repercusiones de estas y otras reformas durante un período
aplastante de recesión y conflictos internos que desplazaron a medio millón de personas en el país.
SALUD
Una década de
expansión del
seguro médico
en Colombia
Amanda L. Glassman
Antonio Giuffrida
Úrsula Giedion
Editores

Salud al alcance de todos - Inter

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