Divertikulose, Divertikulitis und ihre Komplikationen: wann

Divertikulose, Divertikulitis und ihre
Komplikationen:
elektive Operationsindikation aus
chirurgischer Sicht
Dr. med. Urs Diener
Chefarzt Chirurgie Wolhusen
Divertikulose
Divertikulitis
• In letzter Zeit wird die momentan geltende
Vorgehensweise bei der "Volkskrankheit"
Divertikulitis kritisch hinterfragt hinsichtlich:
– grundsätzlicher Indikation zur OP
– Zeitpunkt der Operation
– idealer Zugang (offen vs. laparoskopisch)
– Art der Versorgung (einzeitig vs. mehrzeitig)
Komplikationen einer oder mehrfacher
Divertikulitisschübe
•
•
•
•
•
•
•
Wandphlegmone
gedeckte Perforation
Intraabdomineller Abszess
Freie Perforation mit eitriger/kotiger Peritonitis
Stenosen, Verwachsungen
Ausbildung von Fisteln
Blutung (häufig bei älteren Patienten mit
Sigmadivertikeln)
Radiologische Sicht
Gastroenterologische Sicht
Chirurgische Sicht
Sigmaresektion mit
Primäranastomose
Diskontinuitätsresektion
nach Hartmann
temporäres Stoma in 60%
definitiv
elektive Operation
• an allen drei Kliniken des LUKS wird die elektive
Kolonchirurgie für benigne Leiden routinemässig
laparoskopisch durchgeführt.
•
USA 1998 -2000; n 18000 3,7% laparoskopisch, U Güller, Arch Surg. 2003 Nov;138(11):117986.
• was heisst Operation und wie wird diese durchgeführt
elektive Operation
Konzept der Fast Track Chirurgie mit Ziel: minimieren
der perioperativen Homöostasestörungen:
•
•
•
•
•
kein orthogrades Abführen, 2 PC präop.
Operation
Frühmobilisation und sofortiger Kostaufbau
4 bis 10 Tage Hospiatlisation
6 Wochen meiden von schweren Lasten,
Arbeitsausfall 2-3 Wochen Büro, 6-8 Wochen
Baustelle, 2 Wochen für Hausarzt; empirisch (erste
Zuweisung erfolgte 2 Wochen postop!)
relevante OP-Komplikationen/Folgen
früh
• Anastomoseninsuffizienz
• Wundheilungsstörungen/-infektionen
spät
• Narbenhernie
• Bridenileus
• erneute Divertikulitis nach Resektion 2-9%
Practice Parameters für Sigmoid
Divertikulitis
1995
unkompliziert
Diät/Antibiotika
kompliziert
Hinchey II
Drainage
Hinchey III
Hartmann
Hinchey IV
Hartmann
Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995
Stadien nach Hinchey (Adv Surg 1978)
• Stadium I:
• Stadium II:
• Stadium III:
• Stadium IV:
perikolischer Abszess
abgekapselter Abszess im
Unterbauch,Retroperitoneum
oder kleinem Becken
freie Perforation mit
generalisierter, eitriger Peritonitits
freie Perforation mit generalisierter,
kotiger Peritonitis
Practice Parameters für Sigmoid
Divertikulitis
1995
unkompliziert
Diät/Antibiotika
kompliziert
Hinchey II
Drainage
Hinchey III
Hartmann
Hinchey IV
Hartmann
Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995
Practice Parameters für Sigmoid
Divertikulitis
1995
2000
2006
Diät/Antibiotika
Diät/Antibiotika
Diät/Antibiotika
Hinchey II
Drainage
Drainage
Drainage
Hinchey III
Hartmann
Hartmann
Sigmaresektion
Hinchey IV
Hartmann
Hartmann
Sigmaresektion
unkompliziert
kompliziert
Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995/2000/2006
Practice Parameters für Sigmoid
Divertikulitis
unkompliziert
2006
akut
und
dann
Diät/Antibiotika
?
kompliziert
Hinchey II
Drainage
Hinchey III
Sigmaresektion
Hinchey IV
Sigmaresektion
?
Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 1995/2000/2006
Stadien nach Siewert (Chirurg 1995)
•
•
•
•
Akute Divertikulitis
Lokalisierte Divertikelkrankheit
Akute phlegmonöse Divertikulitis
Komplizierte Divertikulitis
– Stadium I: extraperitoneale, auf das Mesokolon
beschränkte Perforation/Penetration
– Stadium II: abgekapselter Abszess, das Mesokolon
überschreitend
– Stadium III: generalisierte eitrige/kotige Peritonitis
CT-Befundeinteilung nach Ambrosetti
mild divertikulitis:
• lokalisierte Wandverdickung >5mm
• perifokale Fettinflammation
severe divertikulitis:
• selbes plus eines der folgenden Kriterien:
– Abszess
– extraluminale Luft
– extraluminales Kontrast
Stadien nach Hansen und Stock (Langenbecks
Arch Surg 1999)
– Stadium 0: Divertikulose
– Stadium I: unkomplizierte Divertikulitis
– Stadium II: akute, komplizierte Divertikulitis (oft OPIndikation)
• IIa: Peridivertikulitis, phlegmonöse Divertikulitis
• IIb: abszedierende, gedeckt perforierte Divertikulitis
• IIc: frei perforierte Divertikulitis
– Stadium III: chronisch rezidivierende Divertikulitis
(OP-Indikation)
Ist eine CT-morphologische Einteilung (Stadium I + III: auch koloskopisch und anamnestisch)
eine präoperative Einteilung in Risikogruppen und damit eine Therapieentscheidung möglich
Operationsindikationen bei Divertikulitis gemäss Stadien
Hansen und Stock
• Stadium IIa/IIb:
nach dem 1. Schub im
entzündungsfreien Intervall 6-8 Wochen
nach antibiotischer Anbehandlung oder
bei Schmerzpersistenz bzw.
Infektexezerbation frühelektiv (7-10 Tage
nach antibiotischer Anbehandlung)
• Stadium IIc: freie Perforation (Notfall-OP!)
• Stadium III: rezidivierende Schübe
•
•
•
•
•
•
Elective Surgery for Acute Diverticulitis ASCRS 2006
The decision to recommend elective sigmoid colectomy after recovery from acute diverticulitis should be
made on a case-by-case basis. Level of Evidence: III; Grade of Recommendation: B After successful
medical treatment of an episode of acute diverticulitis, careful judgment is required concerning whether to
proceed with subsequent elective colon resection. The decision to recommend surgery should be influenced
by the age and medical condition of the patient, the frequency and severity of the attack(s), and whether there
are persistent symptoms after the acute episode. Most patients who present with complicated diverticulitis do
so at the time of their first attack, therefore, a policy of elective colon resection after recovery from
uncomplicated acute diverticulitis might not decrease the likelihood of later emergency surgery or overall
mortality. Therefore, the number of attacks of uncomplicated diverticulitis is not necessarily an overriding
factor in defining the appropriateness of surgery. As noted earlier, CT graded severity of a first attack is a
predictor of an adverse natural history and may be helpful in determining the need for surgery. Inability to
exclude carcinoma is another appropriate indication for colectomy.
l
a
t
n
e
m
i
r
e zed,
p
x
e
i
i
m
s
o
a
u r and
q
,
d non
e
e
n
c
,
g
n
i
p
s
e
s
u
a
d
e
o
i
d such le-gr ative
v
l
l
E
e
rattacks.
There is no clear
consensus
regarding
whether
patients
(younger r
than aged 50 years) treated for
,risk of complications
g younger
W
e
s
n
o
i
p
e
diverticulitis
are
at
increased
or
recurrent
Nevertheless,
because of their longer
,
i
s
o
t
e
d
,
s
ll. younger
u
d
m
t
lifelspan,
patients
will
have
a
higher
cumulative
risk
for
recurrent
diverticulitis,
even if the virulence of
o
s trothan
ppatients.ort, ti eries
llethat ofivolder
their disease is no different
e
on perat , coh trol s
c
nbe advised-cifoannepisode of complicated diverticulitis is treated
Elective colon resection
typically
o
reofoshould
s
i
r
p
nonoperatively. Level
Evidence:
III;
Grade
of Recommendation: B After percutaneous drainage of a
e
a
s
p
a
diverticular abscess, a later
colectomy
usually
should
be planned, because 41 percent of patients will
c
m
o
d
otherwise develop c
severe recurrent
The safety of expectant management alone in d
this scenario
e sepsis.management
h
n
c
a
remains suspect, although
nonoperative
has
been
suggested.
t
a
IVto the upper rectum. Level
r
The resection shouldm
be carried proximally to compliant bowel and extend o
distally
,to removegonly
I
of Evidence: III; Grade of Recommendation: B It is usually sufficient
I
I
s the most severely
,
I
affected segment; however, the proximalo
margin
of resection should
be in aniarea
of pliable colon without
I
n
n
e colont must
i diverticula-bearing
dremoved. Usually a sigmoid
p
n
hypertrophy or inflammation. Not alla
oftthe
be
i
y
f
d
T
ntransverse
colectomy will suffice; however,
occasionally the
proximal resection
margin must extend well into the
n
fDistally,
a
e
o
t
m
s
descending colon or to
the
left
colon.
the
margin
of resection should be where the taenia
e
i
c
s
coupper rectum.
n
n
e
coli splay outR
onto
the
After
sigmoid
colectomy
for
diverticulitis,
an important predictor of
e
o
d
c
i
recurrent diverticulitis is aE
colosigmoid
rather
than
a
colorectal
anastomosis.
v rally
When a colectomy. for diverticular disease
performed, a laparoscopic approach is appropriate in selected
e of isRecommendation:
n
e
patients. LevelB
of Evidence:
III;
Grade
A Laparoscopic colectomy may have
g
advantages over open laparotomy, including less pain, smaller scar, and shorter recovery. There is no
increase in early or late complications. Cost and outcome are comparable to open resection. Laparoscopic
surgery is acceptable in the elderly and seems to be safe in selected patients with complicated disease.
Am. Soc. Colorect. Surg. Ds Colon Rectum 2006
Natürlicher Verlauf
Divertikulitis management in Washington state 1987-2001
Retrospective Kohortenstudie, Beobachtungszeit 0-16 Jahre, 25 % mindestens 8.5 Jahre follow up
Anaya DA, Arch Surg 2005; 140:681-5
Natürlicher Verlauf
Divertikulitis management in Washington state 1987-2001
Retrospective Kohortenstudie, Beobachtungszeit 0-16 Jahre, 25 % mindestens 8.5 Jahre follow up
Operierte Patienten
574+1510+4922
+692=7698
7698:25058=30.1%
NF OP bei Rezidiv
692:20136= 3.5%
692:3828=18%.
NF OP erster Schub
4922:25058 = 19.6%
NF OP gesammt
4922 +692=5614
5614:25058=22.4%
Anaya DA, Arch Surg 2005; 140:681-5
Natürlicher Verlauf
Divertikulitis management in Washington state 1987-2001
Retrospective Kohortenstudie, Beobachtungszeit 0-16 Jahre, 25 % mindestens 8.5 Jahre follow up
?
?
Anaya DA, Arch Surg 2005; 140:681-5
Natürlicher Verlauf
Retrospektive Analyse von 996 Divertikulitis Patienten zwischen 1990-2003, 13 Jahre
30%
Divertikulitis
davon
N=996
47%
komplizierte
davon
Divertikulitis
N=330
18%
davon
komplizierte
20%
Divertikulitis davon
nach
unkomplizierten
Schüben
N=35
35:996 = 3.5%
N=150
53%
> 2 vorgängige
Schübe
80%
davon
Primär
komplizierte
Divertikulitis
N=180
davon
1- 2 vorgängige
Schübe
N=115
115:996=11.5%
Chapman J., Ann Surg 2006; 243:6
Incidence and risk factors of
recurrence after surgery für
pathology-proven Divertikulitis
Retrospektive Analyse von 183 operierten Patienten, mean follow up 7.5 Jahre
Anderweg C, World J Surg 2008; Mar 12
Schlussfolgerungen
• Case by case Beurteilung; die Datenlage erlaubt
keine steifen Patientenpfade
• Die komplizierte Divertikulitis kommt eher mit
dem ersten bzw. den ersten Schüben
• Der Leidensdruck kommt mit jedem weiteren
Schub
• OP vermindert nicht Mortalität aber verbessert
oft Lebensqualität
• ReRezidive sind häufig
• Prospektive Daten im Zeitalter vor allem auch
hinsichtlich der Laparoskopie nötig
– Indikation zur OP
– Zeitpunkt der Operation: à froid
– idealer Zugang ist laparoskopisch
– Art der Versorgung einzeitig
meine elektiven Operationsindikationen in
Anlehnung an die Guidlines der ASCRS 2006
konservativ behandelte komplizierte Divertikulitis
• Perforation
• Abszess
• Phlegmone
• Fistel
• Obstruktion
• Karzinomverdacht
nach dem 2. klaren Divertikulitisschub empfehle ich Abklärung und
individuelle Evaluation bezüglich einer Operation auf Grund:
•
•
•
•
•
des Alters (< 50 grosszügiger)
des Schweregrades und Lokalbefundes der Schübe
(CT,Endo,Kontrast)
der Co-Morbidität
Chronifizierung der Symptome, Leidensdruck (cave IBS)
Blutungen
Rafferty J Am Soc Colorect Surg; Dis Colon Rectum 2006,49:939-44
Urs Diener; interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 2008
Levels of Evidence
I.
Meta-analysis of multiple well-designed, controlled studies;
randomized trials with low false-positive and low false-negative
errors (high power)
II.
At least one well-designed experimental study; randomized trials
with high false-positive or high false-negative errors or both (low
power)
III.
Well-designed, quasi-experimental studies, such as
nonrandomized, controlled, single-group, preoperativepostoperative comparison, cohort, time, or matched case-control
series
IV.
Well-designed, nonexperimental studies, such as comparative and
correlational descriptive and case studies
V.
Case reports and clinical examples
Grades of Recommendations
A.
Evidence of Type I or consistent findings from multiple studies of
Type II, III, or IV
B.
Evidence of Type II, III, or IV and generally consistent findings
C.
Evidence of Type II, III, or IV but inconsistent findings
D.
Little or no systematic empirical evidence
• Evaluation after Recovery from Acute
Diverticulitis
• After resolution of an initial episode of acute
diverticulitis, the colon should be adequately
evaluated to confirm the diagnosis. Level of
Evidence: V; Grade of Recommendation: D
Colonoscopy or contrast enema x-ray (probably
with flexible sigmoidoscopy) is appropriate to
exclude other diagnoses, primarily cancer,
ischemia, and inflammatory bowel disease.
Rafferty J, Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for
sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006 Jul;49(7):939-44. [55 references]
Evidence
•
Well-designed, quasi-experimental
studies, such as nonrandomized,
controlled, single-group,
preoperative-postoperative
comparison, cohort, time, or matched
case-control series
Recomandation
B. Evidence of Type II, III, or IV and
generally consistent findings