PBL 02 PBL 002 / Präsentation 001

PBL 2:
PBL 02
Präsentation 001
PBL 002 / Präsentation 001
1
• 37-jähriger männlicher Patient mit
zunehmenden rezidivierenden ziehenden
Unterbauchschmerzen links seit 3 Tagen
• Kommt in die Notfallaufnahme
PBL 002 / Präsentation 001
2
• Im Labor keine erhöhten Entzündungsparamenter (Leuko normal, CRP und BSG
nicht erhöht)
• Nomales Stuhlverhalten (normale Konsistenz,
einmal tgl.)
• Anamnestisch Z.n. Appendektomie vor 22
Jahren
PBL 002 / Präsentation 001
3
• DD Unterbauchschmerz links:
– Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Enterokolitis
– Colitis ulcerosa
– Prostatitis / Prostataabszess
– Samenblasenabszess
PBL 002 / Präsentation 001
4
• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
5
• DD Unterbauchschmerz links: weiblich !
– Adnexitis / Tuboovarialabszess
– Extrauteringravidität
– intraabdominale Blutung ohne EUG
– Stieldrehung einer Ovarialstruktur (Zyste,
Fibrom....)
– Ruptur von Ovarial-o. Endometriosezysten
– Mittelschmerz
PBL 002 / Präsentation 001
6
Abdomen-Übersichtsröntgen
PBL 002 / Präsentation 001
7
IVP = intravenöses Pyelogramm
PBL 002 / Präsentation 001
8
Abdomen-CT
PBL 002 / Präsentation 001
9
• DD Unterbauchschmerz links:
– Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Enterokolitis
– Colitis ulcerosa
– Prostatitis / Prostataabszess
– Samenblasenabszess
PBL 002 / Präsentation 001
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• Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Selten abdominelle Beschwerden, wenn: Rücken und
Flankenschmerzen(abgesenkter Psoasabszess)
– Nach Intervall röntgentypische Veränderungen im SIGelenk und an der WS
– Meist erhöhte Entzündungsparameter
– Hämatogen / per continuitatem
– HLA B-27 + (Mb. Bechterew)
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11
MRT T1 ohne / mit Gadolinium
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Enterokolitis
– Colitis ulcerosa
– Prostatitis / Prostataabszess
– Samenblasenabszess
PBL 002 / Präsentation 001
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• Enterokolitis
– Diarrhoe
– 30- 40 % viral
Diagnose:
• Bakterielle Sthuluntersuchung
• Toxinnachweis
• Serologische Tests
• Bildgebung (Rö., Sono., CT) unspezifisch
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Enterokolitis
– Colitis ulcerosa
– Prostatitis / Prostataabszess
– Samenblasenabszess
PBL 002 / Präsentation 001
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• Colitis ulcerosa
– 20.-50.Lj.
– Abdominalschmerzen
– Blutig-schleimige Durchfälle
– Gewichtsverlust
– Fieber / Entzündungszeichen
– 2/3 li Hemikolon v.a. befallen
PBL 002 / Präsentation 001
16
• Colitis ulcerosa => Endoskopie
– Abdomenübersicht Röntgen:
• unspezifisch
oder fakultativ:
• Fehlende Colonhaustrierung
• unregelmässige SH-Kontur mit Pseudopolypen
• toxisches Megakolon
• Pflastersteinrelief
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Enterokolitis
– Colitis ulcerosa
– Prostatitis / Prostataabszess
– Samenblasenabszess
PBL 002 / Präsentation 001
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• Prostatitis
– unspezifische Bildgebung
– meist immunsupprimierte Patienten
– Fieber, Pollakisurie, Rücken- /
Flankenschmerzen
• Prostataabszess
– ähnliche Klinik, aus Prostatitis
– (transrektale) Sonographie / CT
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Spondylodiszitis / Sakroileitis
– Enterokolitis
– Colitis ulcerosa
– Prostatitis / Prostataabszess
– Samenblasenabszess
PBL 002 / Präsentation 001
20
• Samenblasenabszess
– meist aszendierend aus Prostatitis
– (transrektale) Sonographie: hypoechogene
unilaterale Vergrösserung
PBL 002 / Präsentation 001
21
• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
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• Pyelonephritis
– v.a. Frauen zwischen 15. Und 40 Lj.
– Erreger in 80 % E.coli, in 15 % Staph.
saprophyticus
– Fieber (oft symptomlos)
– Flankenschmerzen
– Abdomenübersicht Röntgen: keine
Veränderungen
– Diagnose: US / CT
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
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• Koprostase
– Obstipation
– dekompensiert bis hin zum Ileus
– Abdomenübersicht Röntgen:
• Überblähung
• stuhldistentierte Darmschlingen
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
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• Urolithiasis
– Nierensteine
– Nierenkolik
– häufig
– meist idiopathisch
– Diagnose: Abdomenübersicht Röntgen, IVP,
Stein-CT, US
PBL 002 / Präsentation 001
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• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
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• Ileus
– obstruktiv (Passagehindernis)
• Dünn / Dickdarmileus
– paralytisch (Toxine)
• Abdomenübersicht Röntgen
– Distension (Dünn > 3cm, Dick > 8 cm)
– Spiegelbildungen
PBL 002 / Präsentation 001
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PBL 002 / Präsentation 001
30
• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
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• Mesenterialinfarkt
– meist ältere Patienten
– ischämische Darmerkrankung
– hohe Letalität
– Embolien (VHFA, Vitien, .....)
– Arteriosklerose
PBL 002 / Präsentation 001
32
• DD Unterbauchschmerz links:
– Pyelonephritis
– Koprostase (Stuhlstau)
– Urolithiasis
– Dickdarmileus
– Mesenterialinfarkt
– Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
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• Divertikulitis
– Grundlage ist Divertikulose (bei älteren Patienten
in bis zu 60%)
– Entzündungsparameter (DD „Divertikelkrankheit“
hat „nur“ rez., kolikartige Schmerzen)
– Abdomenübersicht Röntgen: freie Luft, Ileus
durch Obstruktion bei Darmschwellung /
Abszess?
PBL 002 / Präsentation 001
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PBL 002 / Präsentation 001
35
Abdomen-Übersichtsröntgen
PBL 002 / Präsentation 001
36
DD Unterbauchschmerz links:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Spondylodiszitis / Sakroileitis
Enterokolitis
Colitis ulcerosa
Prostatitis /
Prostataabszess/Samenblasenabszess
Pyelonephritis
Koprostase (Stuhlstau)
Urolithiasis
Dickdarmileus
Mesenterialinfarkt
Divertikulitis
PBL 002 / Präsentation 001
37
FRAGESTELLUNG
• Welche Diagnosen ?
• Warum ?
PBL 002 / Präsentation 001
38
Danke für die
Aufmerksamkeit
PBL 002 / Präsentation 001
39
PBL 2:
PBL 02
Präsentation 002
PBL 002 / Präsentation 002
40
Anamnese
• Gesundenuntersuchung (1995)
• 45 J. alte Frau
• Subjektiv beschwerdefrei
• Keine Medikation
PBL 002 / Präsentation 002
41
Palpation der Schilddrüse
Linker SD-Lappen:
• ~ 1 cm Knoten, prall-elastisch bis derb
• mäßig verschieblich gegenüber Haut und
darunter liegender Strukturen,
• druckindolent
Rechter SD-Lappen:
• weich, keine fokalen Läsionen
PBL 002 / Präsentation 002
42
Welche weitere Untersuchung?
Schilddrüsensonographie
PBL 002 / Präsentation 002
43
PBL 002 / Präsentation 002
44
hypodense SD- Läsion
PBL 002 / Präsentation 002
45
Sonographie der Schilddrüse
• Linker Lappen caudaler Pol: 1,5 x 1 cm gemischt
echogener Knoten, gut abgrenzbar zur
Umgebung,
• sonst unauffälliger Befund
PBL 002 / Präsentation 002
46
Szintigraphie:
mit 99m-Tc-Pertechnetat:
• Kalter Knoten linker SD-Lappen,
• fokale Autonomie mittlerer Anteil rechter Lappen
PBL 002 / Präsentation 002
47
Kaufmann, 2. Aufl., S. 329
PBL 002 / Präsentation 002
48
Schilddrüsenszintigraphie
• 50MBq 99mTc-Pertechnetat
• etwa 1mSv (früher mit 3MBq 131I 90mSv)
Indikationen:
• Abklärung von Herdbefunden bei der Palpation
und/oder im Sonogramm
• Erfassung einer funktionellen
Schilddrüsenautonomie einer manifesten oder
latenten Hyperthyreose
PBL 002 / Präsentation 002
49
Labor
• FT4:
12,5 pmol/l
(9-23)
• FT3:
4,3 pmol/l
(2-8)
• bTSH:
2,1 µU/ml
(0,4 – 2,5)
• TG:
89 ng/ml
(-50)
PBL 002 / Präsentation 002
50
Serologie
• Hyperthyreose: TSH erniedrigt, T3 und T4 erhöht
• Hypothyreose: TSH erhöht, T3 und T4 erniedrigt
• Autoimmunthyreoditis (vor allem bei der Hashimoto Thyreoiditis) : anti-Tg - und anti-TPO - Antikörper
erhöht
• Tg ist direkt proportional dem SD-Gewebe
(s.a. Herold, 1995, S.580-581)
PBL 002 / Präsentation 002
51
Therapie
• Subtotale SD-Resektion (=kein makrospisch
sichtbares SD-Gewebe mehr vorhanden; „nearly total
SD-Resektion“ = kein mikrospisch sichtbares SDGewebe mehr vorhanden)
• Histo: Minimal invasives follikuläres SchilddrüsenKarzinom, PT-2A, papilläres Mikrokarzinom 3 mm,
PT-1A
• Hochdosis-Radiojod-Therapie (unter stationären
Bedingungen)
(s.a. Riede, 2. Aufl., S. 914-918)
PBL 002 / Präsentation 002
52
2004
• 54 J. alte Frau
• Anamnese Hypercalciämie
• Labor:
• Ca:
• PTH1:
• TG:
PBL 002 / Präsentation 002
10,5 mmol/l (2,2 – 2,65)
132,0 pg/ml (bis 55)
5 ng/ml (bis 50)
53
PBL 002 / Präsentation 002
54
99m-Tc-Tetrofosmin Szintigraphie
PBL 002 / Präsentation 002
55
PBL 2:
PBL 02
Präsentation 003
PBL 002 / Präsentation 003
56
Anamnese
Eine 61 jährige Frau kommt wegen plötzlich
auftretender starker Schmerzen des gesamten
linken Beines in die Notaufnahme.
PBL 002 / Präsentation 003
Klinik
• Starke Schmerzen
• Taubheit des linken Beines
• Das Bein kann nicht mehr richtig bewegt werden
• Blässe des Beines
• Es fühlt sich kühl an
• Keine peripheren Pulse tastbar
PBL 002 / Präsentation 003
MR - Angiographie
PBL 002 / Präsentation 003
Angiographie
Fragestellung
• Mögliche Diagnose ?
• Wie kommen Sie zu dieser Diagnose ?
• Sind weitere bildgebende Methoden denkbar ?
• Therapie bzw. weiteres Vorgehen ?
PBL 002 / Präsentation 003
ENDE
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
PBL 002 / Präsentation 003
61