Rogaś

Comments

Transcription

Rogaś
G
L
• Nowości
• Kongresy
medyczne
• Onkologia
[email protected]
• Ta moja młodość...
miesięcznik
• Na dyżurze,
po dyżurze
4_2014_kwiecień
azeta
ekarzy
• (Nie)typowe
doznania
GL
ia 2014
r.
azeta
ekarzy ców
1 kwietn
[email protected]
Świadczenio
znik
miesięc
daw
ISSN 2300-2170
• Koty malowane
ości
• Now
żurze,
• Na dy
rze
po dyżu
ci
ośce
tros
Now
•• W
kiego
o pols aniem
zd enta
• Moim pacj
łasnyś
unek •wRoga
• Wizer
iny
z Dol
żurze
zy
• Na dy
Rozkos
we
po
• Niety
ia
doznan
yna
Medyc as!
m
e
w ręc
óże
• Podr
Rys. Zen
ane
malow
• Koty
• W trosce
o polskiego
pacjenta
• Rogaś
z Doliny
Rozkoszy
Mary Lasker
Rozwój
onkologii
Motto: Scribere necesse est, vivere non est
Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane*
*Przekład Tomasza Osoińskiego
Koleżanki i Koledzy,
O
* Wchodzi śmiało do cukierni,
W pas kłaniają się odźwierni,
Już kelnerzy przyskakują,
Grzecznie w rączkę ją całują.
Dzisiaj rurki z kremem zjem,
Bo ogromnie lubię krem.
Proszę podać ze trzydzieści,
Stolik więcej nie pomieści.
Przy stoliku pchła zasiadła,
Jedną rurkę z kremem zjadła,
Zostawiła pełną tacę.
Za tę jedną rurkę płacę!
Wstała, wyszła, od niechcenia
Powiedziała do wiedzenia
I mignęły tylko z bryczki
Purpurowe rękawiczki.
Bardzo dziwią się kelnerzy:
Jak rozumieć to należy!
O trzydzieści rurek prosić,
A po jednej mieć już dosyć?
Nagle patrzą: Co to? Czemu
W rurkach wcale nie ma kremu?
Wszystkie puste? Co za kwestia?
Zjadła cały krem ta bestia!
ISSN 2300-2170
Nr 4(26)_2014
Wydawca
Krystyna Knypl
Warszawa
B
urzliwy rozwój amerykańskiej onkologii zaczął się w 1971, roku kiedy to
prezydent Richard Nixon podpisał Cancer Act – dokument, który utorował
drogę badaniom naukowym oraz umożliwił działanie ludziom aktywnym i realnie
chcącym pomóc pacjentom onkologicznym.
G
łówną rolę wśród nich odegrała kobieta! Nie politycy, nie prezydenci, nie
naukowcy, ale filantrop Mary Lasker przyczyniła się do powstania National
Cancer Institute, do ponaddwutysiąckrotnego powiększenia jego budżetu, wreszcie
do powstania Cancer Act.
W
naszym kraju od kilku miesięcy słyszymy w mediach o „cancer-planie”,
który ma uzdrowić sytuację. Określenie brzmi podobnie do terminu amerykańskiego i pewnie był taki świadomy zamysł wszechobecnych w naszym życiu
publicznym speców od wizerunku. Czym się różnią te dwa pomysły na onkologię? O ile w Stanach Zjednoczonych za Cancer Act poszły prawdziwe pieniądze,
realne działania i fantastyczne odkrycia, to u nas mamy slogany przedwyborcze
oraz polityczne gry i zabawy.
Z
namy powiedzenie konia kują, żaba nogę podstawia. W odniesieniu do
politycznych przymiarek naprawy onkologii polskiej trzeba by zmienić to
przysłowie na: konia kują, pchła nogę podstawia. Dodajmy – pchła szachrajka, która
zamawia trzydzieści rurek z kremem, ale jak przychodzi co do czego, płaci za jedną*.
Krystyna Knypl
Redakcja
Krystyna Knypl, redaktor naczelna
[email protected]
Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji
[email protected]
Katarzyna Kowalska, z-ca sekretarza redakcji
Maciej Kowalski, redaktor działu zagranicznego
Współpraca przy bieżącym numerze
Alicja Barwicka, @Curcuma_Zedoaria, @Czerwo, Jagoda Czurak, Ewa Dereszak-Kozanecka,
Monika Jezierska-Kazberuk, Rafał Stadryniak,
Marzena Więckowska.
Rysunki Zen.
Okładka http://profiles.nlm.nih.gov/ps/retrieve/ResourceMetadata/TLBBDB
Projekt graficzny i opracowanie
komputerowe Mieczysław Knypl
„Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redagowanym przez lekarzy i członków ich rodzin,
przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania recept i posiadających prawo wykonywania
zawodu lekarza.
Opinie wyrażone w artykułach publikowanych
w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami
ich autorów.
Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania
nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów.
Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania
reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do
druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść.
Wszelkie prawa zastrzeżone.
www.gazeta-dla-lekarzy.com
Jan Brzechwa
Pchła Szachrajka
(fragment)
nkologią zainteresowałam się przez przypadek. Od kilku lat moi koledzy
dziennikarze medyczni gdzieś w okolicach marca zaczynali zadawać sobie
nawzajem intrygująco brzmiące wówczas dla mnie pytanie: Czy jedziesz w tym
roku na asco? Początkowo nie wiedziałam, o co pytają, ale jako osoba z natury
dociekliwa postanowiłam rozszyfrować znaczenie tego pytania. Tajemnicze asco
okazało się skrótem od American Society of Clinical Oncology – znakomitego
towarzystwa naukowego organizującego każdego roku na przełomie maja i czerwca fantastyczne kongresy w Chicago. Zjeżdża się około 20 tysięcy ludzi z całego
świata zainteresowanych rozwojem onkologii. Kongres obsługuje zwykle kilkuset
dziennikarzy akredytowanych przez ASCO. Szczycę się tym, iż jestem od kilku lat
wśród nich, a od dwóch lat jako dziennikarz reprezentujący „Gazetę dla Lekarzy”.
W numerze
Nowości ...................................... 4, 5, 6, 9, 20, 24, 31, 42
Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!............................... 5
10
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ
Broń obosieczna Marzena Więckowska = @Famedyk ......... 7
7
17
Artykuł poglądowy
Wiosenne korepetycje jaskrowe Alicja Barwicka ............... 10
Kongresy medyczne
Badania kliniczne nad chłoniakami niosą nadzieję
Krystyna Knypl ......................................................................... 15
Czy kardiologia zakwitła tej wiosny w Waszyngtonie?
15
Krystyna Knypl ......................................................................... 21
23
Onkologia
Opieka onkologiczna w Stanach Zjednoczonych w 2014 r.
Krystyna Knypl ......................................................................... 17
Ta moja młodość...
To, co częste… Monika Jezierska-Kazberuk ........................ 23
21
30
27
Matka Boska na psychiatrii Monika Jezierska-Kazberuk .. 25
Na dyżurze
32
Wrażliwość i medycyna Rafał Stadryniak = @Grypa......... 27
(Nie)typowe doznania
Mój wielki brat Jagoda Czurak .............................................. 30
33
Po dyżurze
Cicha rozmowa Jagoda Czurak ............................................. 32
Przeżycia z uściskiem @Curcuma_Zedoaria ...................... 33
Na marginesie
40
35
Rogaś z Doliny Rozkoszy
eta
Ś[email protected]
zy
dl
miesięczn
ik
Poszła Wena do doktora... Krystyna Knypl ......................... 35
nia 2014
• Nowo
ści
r.
ców
urze,
po dyż
urze
•• W
No
tro
wosce
ści
o pol
• Moim skiego
zdaniem
pac
jenta
• Wizer
unek wł
asny
• Ro
gaś
Dolin
• Nazdyż
y
urze
Rozko
szy
• Nietyp
owe
doznan
ia
Pan Józef i Mela Ewa Dereszak-Kozanecka ......................... 36
• Podró
• Koty
42
że
malow
ane
Rys. Zen
Kwiecień – biały świat Ewa Dereszak-Kozanecka ............... 38
1 kwiet
az
• Na dyż
Kot w życiu człowieka
Koty malowane
G
38
36
Gazeta dla Świadczeniodawców
Medycy
w ręce mna
as!
44
Hydroterapia podbija świat Ghost Writer ............................ 42
Z pamiętnika małego trybika Krystyna Knypl .................... 44
DONOŚ – poręczny program opieki zdrowotnej
@Czerwo.................................................................................... 48
Jak wyjść z łuku histerycznego? @Czerwo .......................... 50
50
52
54
Medycyna w ręce mas! @Curcuma_Zedoaria ..................... 52
Wiosenne porządki @Curcuma_Zedoaria .......................... 54
3
4_2014
kwiecień
Nowości
Rejestr pacjentów z migotaniem przedsionków GLORIA™-AF Registry
Do ogólnoświatowego programu rejestrowego dotyczącego długotrwałej terapii przeciwkrzepliwej pacjentów z migotaniem przedsionków zostanie
włączonych około 56 tys. chorych z niemal 50 krajów. Celem jest zbadanie, jakie cechy
pacjentów mają wpływ na wybór leku i ocenę profilu długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa eteksylanu dabigatranu w porównaniu z warfaryną. Projekt rejestru GLORIA™-AF został opublikowany w czasopiśmie „American Heart Journal”*. GLORIA™-AF ma dostarczyć danych na temat roli i stosowania leków przeciwzakrzepowych w celu ochrony chorych z migotaniem przedsionków przed poważnymi następstwami udaru mózgu.
W celu odzwierciedlenia rzeczywistych warunków program
rejestrowy GLORIA™-AF obejmie chorych z nowo zdiagnozowanym migotaniem przedsionków z różnych środowisk
klinicznych, takich jak zakłady
podstawowej opieki zdrowotnej,
ośrodki specjalistyczne, szpitale rejonowe, szpitale uniwersyteckie, przychodnie i ośrodki leczenia przeciwkrzepliwego.
Dane będą pochodzić od chorych leczonych różnymi leka-
mi, w tym warfaryną i innowacyjnymi lekami przeciwzakrzepowymi zgodnie z zaleceniami wytycznych leczenia w celu
ochrony przed poważnymi następstwami udaru mózgu związanego z migotaniem przedsionków. Ponadto zgromadzone zostaną dane dotyczące chorych
stosujących kwas acetylosalicylowy oraz osób niestosujących leczenia przeciwkrzepliwego.
Migotanie przedsionków
jest najczęstszym utrwalonym zaburzeniem rytmu serca, zwiększającym pięciokrotnie ryzyko wystąpienia udaru
mózgu. Udary mózgu w wyniku
migotania przedsionków mają
zwykle ciężki przebieg prowadzący do niepełnosprawności,
a u połowy chorych kończą się
zgonem w ciągu 12 miesięcy.
Leczenie przeciwkrzepliwe jest
najważniejszym elementem terapii w profilaktyce udaru mózgu związanego z migotaniem
przedsionków. Program rejestrowy GLORIA™-AF ma pozwolić na lepsze poznanie cech
pacjentów, które wpływają na
wybór leku przeciwzakrzepowego, takich jak współwystępujące choroby i jednocześnie stosowane leki. „Wprowadzenie innowacyjnych leków przeciwzakrzepowych zmieniło stosowa-
Małżeństwo a serce kobiety
„BMC Medicine” opublikowało doniesienie dr Sarah
Floud i wsp. z Uniwersytetu
w Oksfordzie zatytułowane
Marital status and ischemic
heart disease incidence and
mortality in women: a large
prospective study, w którym
omówiono wpływ stanu cywilnego na serce i układ krążenia.
4
ne schematy profilaktyki uda- py leczenia dabigatranem będą
ru mózgu u pacjentów z migo- się w wystarczającym stopniu
taniem przedsionków na całym pokrywać się z danymi choświecie” – powiedział dr Menno rych z grupy leczenia warfaryHuisman, profesor na Wydzia- ną. W tej fazie chorzy będą oble Trombozy i Hemostazy Uni- serwowani przez trzy lata w celu
wersytetu Medycznego w Lej- oceny skuteczności i bezpiedzie w Holandii, przewodni- czeństwa stosowania dabigatraczący programu rejestrowego nu w porównaniu z warfaryną
GLORIA™-AF.
z uwzględnieniem danych dotyRejestr GLORIA™-AF ma czących wyników leczenia tych
trójfazową strukturę. W trzech chorych. Będą także zbierane
etapach zbierane są dane umoż- dane dotyczące ogólnego bezpieliwiające ocenę zmian stoso- czeństwa i skuteczności innych
wanych schematów leczenia leków przeciwzakrzepowych.
przeciwkrzepliwego w czasie
Włączanie chorych do rejei w różnych regionach świata.
stru rozpoczęło się już w EuroFaza I to zbieranie danych pie, Ameryce Północnej Amedotyczących schematów lecze- ryce Łacińskiej i Azji, a pierwnia przeciwkrzepliwego przed sze ogólnoświatowe wyniki spozatwierdzeniem innowacyjnych dziewane są w pierwszej połoleków przeciwzakrzepowych. wie 2014 r.
Obejmuje chorych wpisanych
Firma Boehringer Ingelheim
do rejestru w okresie od maja ogłosiła dołączenie do rejestru
2011 r. do stycznia 2013 r.
GLORIA™-AF 10-tysięcznego
W fazie II, która rozpoczę- chorego z migotaniem przedła się po zatwierdzeniu w listo- sionków.
padzie 2011 r. pierwszego innowacyjnego doustnego leku prze- *Huisman M.V. et al. Design and
ciwzakrzepowego, eteksylanu rationale of Global Registry on
Long-Term Oral Antithrombotic
dabigatranu, zbierane są dane
Treatment in Patients with Atrial
dotyczące bezpieczeństwa lecze- Fibrillation: A global registry pronia oraz wyjściowej charaktery- gram on long-term oral antithstyki chorych leczonych dabi- rombotic treatment in patients
with atrial fibrillation. Am Heart
gatranem lub warfaryną.
J.
2014;167:329-34.
Faza III rozpocznie się, gdy
Źródło: materiały prasowe
dane dotyczące chorych z gru-
lub miało partnera. Podczas
Okazuje się, że z małżeństwa trwania obserwacji 30 747 z tej
więcej korzyści kardiologicz- grupy kobiet było hospitalizonych odnoszą panowie, nato- wanych z powodu pierwszego
miast nie udało się udowodnić incydentu wieńcowego i 2148
z nich zmarło. Kobiety zamężtego w wypadku pań.
W badaniu uczestniczyło ne lub mające partnerów były
734 626 kobiet, których losy w jednakowym stopniu nabyły analizowane w ciągu rażone na zachorowanie co
8,8 lat. W badanej grupie panie żyjące jako singielki.
81% kobiet było zamężnych Wyniki wcześniejszych ba-
dań sugerowały, że kobiety
żyjące w pojedynkę są bardziej zagrożone schorzeniami
sercowo-naczyniowymi niż
kobiety zamężne. Być może
jest to jeszcze jedna nieoczekiwana korzyść wynikająca
z przemian obyczajowych.
Źródło: http://www.
biomedcentral.com/17417015/12/42/
4_2014
kwiecień
Nowości
Nowe dane dotyczące długoterminowego stosowania Tysabri
Przedstawiona analiza
dostarcza ważnych danych
naukowych pochodzących
z codziennej praktyki klinicznej, które pokazują długoterminowy profil bezpieczeństwa
Tysabri oraz pozytywny wpływ
tego leku na kluczowe kliniczne parametry aktywności SM,
roczny wskaźnik rzutów i progresję stopnia niepełnosprawności. Dane są zachęcające
zarówno dla pacjentów, jak
i lekarzy poszukujących opcji
leczenia, które mogą w istotny
sposób spowolnić progresję tej
przewlekłej choroby i pozwolić
lepiej ocenić zagrożenia i korzyści długoterminowej terapii.
Program TOP jest prowadzony w 16 krajach w Europie,
w Australii, Kanadzie i Argentynie. Pacjenci otrzymują Tysabri w dawce 300 mg dożylnie
raz na cztery tygodnie.
Wyniki badania
Analiza cząstkowa wykazuje, że profil bezpieczeństwa
leczenia Tysabri w warunkach
codziennej praktyki klinicznej
jest zgodny z wynikami poprzednich badań oraz że nie
stwierdzono nowych sygnałów
tym w zakresie. Łącznie u 2,6%
pacjentów zaobserwowano
ciężkie zdarzenie niepożądane uważane za związane lub
potencjalnie związane z leczeniem Tysabri. Najczęściej było
to zakażenie (1,9%).
Średni roczny wskaźnik cjentów dorosłych z wysoce
rzutów (ARR) w trakcie lecze- aktywną, rzutowo-remisyjną
nia uległ istotnemu obniżeniu postacią SM (RRMS) z utrzy(z wyjściowego 1,99 do 0,31 po mującą się wysoką aktywno1 roku terapii) i utrzymywał ścią choroby pomimo leczenia
się na niskim poziomie przez interferonem beta lub octanem
cały 5-letni okres obserwacji. glatirameru bądź też u pacjenChociaż pacjenci leczeni Ty- tów z szybko postępującą, ciężsabri uzyskali istotną redukcję ką postacią RRMS.
Tysabri zwiększa ryzyko
ARR bez względu na uprzednie
leczenie, wartości ARR były rozwoju postępującej wielonajniższe u wcześniej niele- ogniskowej leukoencefaloczonych pacjentów z niższą patii (PML) – wirusowego
wyjściową liczbą punktów zakażenia oportunistycznego
w skali EDSS, a najwyższe mózgu, które zazwyczaj prou osób z wcześniejszym lecze- wadzi do zgonu lub ciężkiej
niem immunosupresyjnym. niepełnosprawności pacjenta.
W trakcie leczenia punktacja Czynnikami zwiększającymi
EDSS utrzymywała się na ryzyko wystąpienia PML są
stabilnym poziomie, a praw- obecność przeciwciał antydopodobieństwo wystąpie- -JCV, wcześniejsze leczenie
nia potwierdzonej poprawy immunosupresyjne oraz czas
w skali EDSS było istotnie trwania leczenia.
Podejmując się stosowania
wyższe od prawdopodobieństwa potwierdzonego pogor- Tysabri trzeba rozważyć, czy
szenia (29% w porównaniu oczekiwane korzyści terapeuz 16% (p<0,0001) u pacjentów tycznej są wystarczające do
z wyjściowymi ocenami EDSS przezwyciężenia ewentualnych
zagrożeń wynikających z tej
> 2,0 punktów).
Tysabri został zarejestro- terapii.
Charakterystyka produktu
wany do leczenia w ponad
leczniczego
Tysabri jest do65 krajach na całym świecie.
stępna
pod
adresem:
W Stanach Zjednoczonych
http://www.ema.europa.
Tysabri jest zarejestrowany
eu/docs/pl_PL/document_lido monoterapii u pacjentów
brary/EPAR_-_Product_Inz rzutowymi postaciami SM.
formation/human/000603/
W Unii Europejskiej lek
jest zarejestrowany jako mono- WC500044686.pdf
terapia modyfikująca przebieg
Źródło: materiały prasowe oraz
choroby do stosowania u pahttp://www.biogenidec.com
Przekażmy 1% na lekarskie dziecko!
Drodzy Czytelnicy, trwa przekazywanie 1% naszych podatków na szczytne
cele. Chcemy Was prosić, abyście tym razem przekazali swój 1% na potrzeby
rehabilitacji Michała Kozaneckiego, syna dr Ewy Dereszak-Kozaneckiej
(@edk na Konsylium24.pl), naszej znakomitej autorki m.in. artykułów Lekarz
ma kota?, Karuzela z Madonnami oraz serii Koty malowane.
Oto potrzebne informacje:
5Fundacja Avalon Bezpośrednia Pomoc Niepełnosprawnym KRS 0000270809
koniecznie z dopiskiem: Kozanecki 889.
Numer konta fundacji 62 1600 1286 0003 0031 8642 6001.
4_2014
kwiecień
http://thorsteinulf.tumblr.com/post/36225522430/bofransson-bruno-liljefors-cat-on-flowering
Biogen Idec ogłosił, że
dane na temat Tysabri (natalizumab) opublikowane
w internetowym wydaniu
czasopisma „Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry” potwierdzają profil
bezpieczeństwa leku i pokazują niskie prawdopodobieństwo rzutu oraz niski odsetek
progresji niepełnosprawności,
ocenianej za pomocą Rozszerzonej Skali Niesprawności
Ruchowej (EDSS) w pięcioletniej obserwacji pacjentów
z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego
(RRMS).
Informacje zamieszczone w czasopiśmie to wyniki
analizy cząstkowej danych
z badania TOP (Tysabri Observational Program) uzyskanych w okresie od lipca 2007
do 1 grudnia 2012 r. W nowej
pięcioletniej analizie cząstkowej danych z programu
TOP, nadal prowadzonego,
obserwacyjnego, otwartego,
10-letniego badania prospektywnego, oceniono pacjentów
z RRMS leczonych Tysabri
w warunkach codziennej
praktyki klinicznej.
Dr Helmut Butzkueven,
członek komitetu kierującego badaniem TOP, dyrektor
Eastern Health MS Service
oraz profesor na Uniwersytecie
Melbourne powiedział:
Nowości
Koszty leczenia grzybic układowych są wysokie!
Grzyby występują powszechnie w naszym środowisku, a do najczęściej potwierdzanych u ludzi patogenów
należą te z rodzaju Candida
(zdecydowana większość)
i Aspergillus. Grzyby z rodzaju
Candida występują powszechnie na skórze i w przewodzie
pokarmowym człowieka.
W związku z tym źródłem
zakażenia drożdżakowego jest
często sam chory lub osoby
z jego otoczenia – personel
medyczny czy inni pacjenci.
Najczęstszą drogą inwazji
grzybów z rodzaju Candida
jest uszkodzona błona śluzowa przewodu pokarmowego
i dróg oddechowych lub kolonizacja centralnego cewnika
żylnego.
Zakażenia grzybami pleśniowymi u przeważającej
liczby pacjentów są egzogenne (źródłem kropidlaka
jest szeroko pojęte środowisko, występuje on w glebie,
murach itp., a do wegetacji
nie wymaga człowieka). Do
zakażenia grzybami pleśniowymi (w tym m.in. z rodzaju
Aspergillus, Mucor, Rhizopus
czy Absidia) dochodzi zwykle drogą wziewną wskutek
wdychania zarodników z powietrza. Po inwazji dochodzi
do rozsiewu i tworzenia przerzutowych ognisk zakażenia
przez naczynia krwionośne
w różnych narządach: wątrobie, śledzionie, płucach, ośrodkowym układzie nerwowym,
zatokach obocznych nosa
i innych. Zakażenie narządów
objawia się chorobami, takimi
jak fungemia (zakażenie krwi
obwodowej), zapalenie płuc,
6
opon mózgowo-rdzeniowych,
gałki ocznej, wsierdzia, wątroby, nerek).
Grzybice często atakują
skrycie, a pierwsze objawy są
niespecyficzne i łatwo można
je pomylić z infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi.
W początkowej fazie choroby jedynym objawem może
być gorączka, lecz w około
10% przypadków zakażenia
grzybicze przebiegają bez niej.
Nierzadko pierwszą manifestacją kliniczną u pacjentów
z głęboką neutropenią jest pełnoobjawowa fungemia z niewydolnością wielonarządową.
W przypadkach aspergilozy
płucnej częstym wczesnym
objawem oprócz gorączki jest
suchy kaszel, bóle opłucnowe,
krwioplucie. Dlatego u każdego pacjenta w neutropenii
przedłużająca się gorączka,
niepoddająca się leczeniu
antybiotykami, powinna nasuwać podejrzenie grzybicy oraz
konieczność przeprowadzenia
dodatkowych badań.
Profilaktyka pierwotna
dotyczy pacjentów, u których
wcześniej nie stwierdzano objawów zakażenia grzybiczego – na ogół jest wdrażana
w momencie zastosowania
leczenia immunosupresyjnego.
Profilaktyka wtórna obejmuje
chorych, u których wcześniej
rozpoznawano zakażenie grzybicze i powinno się rozważyć
jej zastosowanie przed włączeniem leczenia immunosupresyjnego.
Inwazyjne zakażenia grzybicze to choroby zakaźne,
w których patogeny grzybicze atakują jeden lub więcej
narządów, często przybierając
postać zakażenia uogólnionego przebiegającego z fungemią
(obecność patogenu we krwi).
Szczególnie narażeni na zakażenie są chorzy z obniżoną
odpornością, w tym pacjenci
z ostrą białaczką szpikową
lub zespołem mielodysplastycznym otrzymujący chemioterapię oraz pacjenci po
przeszczepieniu szpiku, którzy
otrzymują duże dawki leków
immunosupresyjnych.
Postęp medycyny umożliwił nam wprawdzie skuteczniejsze zwalczanie wielu chorób nowotworowych, ale do
ceny, jaką przychodzi nam za
to zapłacić, musimy doliczyć
rachunek wystawiony przez
zakażenia grzybicze. Częstość
występowania inwazyjnych
zakażeń grzybiczych u pacjentów z nowotworami krwi i po
transplantacji sukcesywnie
wzrasta. Powodem jest rosnąca
liczba przeszczepów z jednej
strony oraz intensywna chemio- i radioterapia oraz wydłużenie życia wielu chorych
z immunospresją z drugiej.
Częstość inwazyjnych zakażeń grzybiczych jest najwyższa
u pacjentów poddanych przeszczepieniu narządów, przede
wszystkim allogenicznych
komórek krwiotwórczych
(10-20%) i chorych leczonych
z powodu ostrych białaczek
(10%).
Procedura przeszczepienia macierzystych komórek
krwiotwórczych od dawcy
niespokrewnionego lub nie
w pełni zgodnego pozwala
na ratowanie życia pacjentów
z nowotworami krwi, niestety
zdecydowanie osłabia układ
odpornościowy organizmu,
wystawiając pacjenta na ryzyko grzybicy. Ponieważ zakażenia te są bardzo trudne
do wykrycia na wstępnym
etapie, szacuje się, że opóźnienie diagnozy może wiązać
się z ryzykiem śmierci od 30
do nawet 90% pacjentów.
Dlatego niezwykle ważna
jest profilaktyka. Wprowadzenie leczenia przeciwgrzybiczego na tym etapie redukuje
zagrożenie grzybicami układowymi o połowę. Szacuje się, że
profilaktyka przeciwgrzybicza
zmniejsza ogólną śmiertelność
o 21%, a śmierć wywołaną
przez grzybicę o 45%.
Dostępne dane amerykańskie ukazują wysokie koszty po
stronie płatnika. W wypadku
inwazyjnej aspergilozy średni
czas hospitalizacji to 17,5 dnia,
a koszt wynosi blisko 82,5 tys.
dol. W wypadku inwazyjnej
kandydozy ten koszt waha się
od 34 do 44,5 tys. dol.
W Polsce szacunkowy
koszt profilaktyki i leczenia
inwazyjnych zakażeń grzybiczych przypadający na jednego pacjenta (w zależności
od przyjmowanych leków)
wynosi od 3468 do 12 484 zł
w wypadku pacjentów z ostrą
białaczką szpikową lub zespołem mielodysplastycznym do
nawet 32 618 zł w wypadku
pacjentów po allogenicznym
przeszczepieniu macierzystych
komórek krwiotwórczych.
Niestety występują poważne
problemy z płatnością przez
NFZ za leczenie przeciwgrzybicze.
Źródło: materiały prasowe
4_2014
kwiecień
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ
Broń obosieczna
Marzena Więckowska = @Famedyk
Każdy lekarz niezależnie od specjalności wielokrotnie spotyka się w swojej pracy
z problemem bólu u swoich pacjentów. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają
z tym do czynienia szczególnie często, bo są na pierwszej linii frontu w walce z tą bodajże najczęściej zgłaszaną przez pacjentów dolegliwością.
Leczenie na własną rękę
Powszechna dostępność leków przeciwbólowych
sprawia, że pacjenci bardzo często sami po nie sięgają.
Paradoksalnie leki przeciwbólowe, a zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne są postrzegane przez pacjentów z reguły jako bezpieczne. Zazwyczaj nie stwarza
to większych problemów, jeśli w grę wchodzi gorączka,
ból ucha czy zęba u dziecka lub młodej zdrowej osoby.
Jednak problemy mogą być w wypadku osób starszych,
z upośledzoną funkcją nerek, obciążonych wieloma
schorzeniami, z których wiele daje dolegliwości bólowe,
a jednocześnie przyjmujących w związku z tym dużo
różnych leków.
Wraz ze starzeniem się społeczeństwa coraz więcej
osób cierpi na przewlekłe schorzenia narządu ruchu,
a powszechna w mediach reklama leków skłania starsze
osoby do stosowania na własną rękę leków przeciwbólowych, nie tylko paracetamolu, ale także niesteroidowych
leków przeciwzapalnych. Powszechny jest także zwyczaj
użyczania sobie nawzajem leków przeciwbólowych na
wzór znanej z reklamy Goździkowej. Pacjenci często nie
zdają sobie sprawy z mnogości niebezpiecznych działań
niepożądanych, a także z wpływu tych leków na ich schorzenia oraz interakcji z innymi przyjmowanymi lekami,
co więcej – usiłują czasami skłonić swojego lekarza, aby
im wypisał receptę na ten „cudowny” lek przeciwbólowy,
który pomógł sąsiadce. Czytają co prawda ulotki, ale
często ich treść pojmują opacznie lub zwracają w nich
uwagę na informacje nieistotne.
Działania niepożądane i interakcje
Są to przyczyny, dla których dużym wyzwaniem bywa dla lekarza POZ prowadzenie pacjentów
7
obarczonych dużym ryzykiem działań niepożądanych
i interakcji NLPZ z innymi lekami, a więc przede wszystkim osób starszych, z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, chorobą wieńcową, po przebytym
zawale serca lub rewaskularyzacji naczyń wieńcowych,
po przebytym TIA lub udarze mózgu, astmą, dyslipidemią, chorobą wrzodową, przewlekłymi chorobami
wątroby i nerek, cukrzycą, RZS. Często się zdarza, że
przyczyną zaostrzenia choroby, np. wystąpienia niewyrównanego nadciśnienia tętniczego, bywają stosowane
przez pacjentów na własną rękę NLPZ, a wydobycie
z nich tej informacji bywa nieraz bardzo trudne lub
wręcz niemożliwe.
Leki przeciwbólowe w codziennej praktyce POZ
zajmują jedno z czołowych miejsc. Najczęstsze wskazania do ich stosowania stanowią ostre i przewlekłe
schorzenia narządu ruchu, będące konsekwencją braku
systematycznej aktywności fizycznej i niezdrowego stylu
życia naszych pacjentów. Dość powszechnie spotykanym
zjawiskiem bywa tu rozczarowanie lub wręcz oburzenie
pacjentów, gdy lekarz POZ zaproponuje paracetamol
jako lek pierwszego rzutu w razie bólu o lekkim lub
umiarkowanym natężeniu, oraz towarzyszące temu
głęboko zakorzenione przekonanie, że jedynym skutecznym lekiem może być tylko znany powszechnie
preparat ketoprofenu w dawce 100 mg. Z rozmów z pacjentami wynika, że jest to lek będący podstawowym
wyposażeniem prawie każdej domowej apteczki pomimo
tego, że jest on dostępny wyłącznie na receptę. Trudno
czasami wyperswadować pacjentom, że stosowanie
ketoprofenu jest związane z dość wysokim ryzykiem
wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego,
4_2014
kwiecień
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ
a ryzyko to jest największe w ciągu pierwszych 30 dni
stosowania leku. Innym ulubionym przez pacjentów i,
co gorsza, przez lekarzy POZ jest diklofenak. Jest on
produkowany we wszelkich możliwych postaciach oraz
sposobach uwalniania, a w dawce 25 mg jest dostępny
bez recepty. Jego stosowanie jest związane z ryzykiem
powikłań sercowo-naczyniowych porównywalnym do
ryzyka w razie stosowania rofekoksybu, który z tego
właśnie powodu został wycofany z obrotu ok. 10 lat
temu. Z kolei szeroko zachwalany przez pacjentów
nimesulid jako preferencyjny inhibitor COX-2 jest
preferowany u chorych ze zwiększonym ryzykiem
powikłań ze strony przewodu pokarmowego, jednak
ze względu na hepatotoksyczność jest to obecnie NLPZ
wyłącznie drugiego rzutu.
Niełatwe zadania i problemy
Podjęcie decyzji o zastosowaniu NLPZ oraz wybór konkretnego leku przeciwbólowego u konkretnego
pacjenta bywa więc często dla lekarza POZ niełatwym
zadaniem, zwłaszcza w wypadku pacjentów z przewlekłymi chorobami, przyjmujących stale inne leki i obciążonych ryzykiem interakcji i działań niepożądanych.
Wśród nich na szczególną uwagę zasługują pacjenci
z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz
stosujący przewlekle leki przeciwpłytkowe, ponieważ
ta grupa chorych jest szczególnie narażona na niepożądane działania NLPZ ze względu na ich mechanizm
działania wynikający z hamowania w różnym stopniu
COX-1 i COX-2 oraz metabolizm NLPZ przy udziale
izoenzymów cytochromu P450. Dużym problemem są
też pacjenci przyjmujący doustne antykoagulanty, gdyż
NLPZ znacznie nasilają gastrotoksyczność acenokumarolu, a w wypadku warfaryny nawet zastosowanie
paracetamolu może być niebezpieczne, gdyż paracetamol hamuje metabolizm warfaryny, zwiększając przez
to ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego.
Szczególnym problemem w POZ są także pacjenci z bólem przewlekłym, trwającym powyżej 3-6
miesięcy, a zwłaszcza z przewlekłym bólem pochodzenia
nienowotworowego. Jest to jedna z częstszych przyczyn
zgłaszania się pacjentów do lekarzy POZ. Ból przewlekły
8
jest poważnym problemem dla pacjentów i ich rodzin,
ale jest też istotnym problemem dla lekarzy POZ, ponieważ dotyczy kilkunastu procent dorosłej populacji.
Pacjenci zwykle skarżą się na bóle krzyża, kolan, głowy
i kończyn dolnych. U podłoża przewlekłych dolegliwości
bólowych leży najczęściej choroba zwyrodnieniowa
stawów, a także urazy i wypadanie dysku międzykręgowego. Część pacjentów tej grupy po wyczerpaniu
wszystkich metod leczenia przyczynowego nadal cierpi
na ból o znacznym natężeniu, nieustępujący po NLPZ
z uwzględnieniem koanalgetyków, wymagający zastosowania leków z drugiego, a nawet z trzeciego stopnia
drabiny analgetycznej.
Obecnie w procesie leczenia nie dzieli się bólu na
nowotworowy i nienowotworowy, dlatego oba rodzaje
bólu powinny być leczone według tych samych zasad.
Bardzo popularne ostatnio w praktyce POZ preparaty
łączone paracetamolu z tramadolem nie są zbyt skuteczne
w wypadku bólów o znacznym natężeniu, a przewlekłe
stosowanie tramadolu może prowadzić do rozwoju
tolerancji na tę substancję i uzależnienia od niej. Są to
zjawiska występujące w praktyce POZ całkiem nierzadko.
Dotyczy to zwłaszcza pacjentów uzależnionych także od
benzodiazepin oraz alkoholu. Pacjenci z przewlekłym
bólem nienowotworowym bywają także leczeni silnymi
opioidami, jednak są to w POZ raczej sytuacje rzadkie.
Nadal otwarte pozostaje pytanie, jak przewlekle stosować opioidy w leczeniu przewlekłego bólu pochodzenia
nienowotworowego, by maksymalnie wykorzystać ich
działanie analgetyczne oraz zminimalizować ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych oraz rozwoju tolerancji i uzależnienia. O ile bowiem stosowanie leków
opioidowych, zwłaszcza silnych opioidów w wypadku
bólu nowotworowego bywa dość powszechne w praktyce
POZ i nie budzi zastrzeżeń, to w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego nadal jest przedmiotem
kontrowersji.
Ogrom skali
NLPZ stosuje przewlekle ok. 5% populacji, a po
65. roku życia aż 10-20%. Co 6. dorosły człowiek cierpi
na przewlekłe choroby reumatyczne, a 80% dorosłych
ma co najmniej raz w życiu bóle kręgosłupa. W Polsce
4_2014
kwiecień
na chorobę zwyrodnieniową cierpi ok. 5 mln osób,
a na reumatoidalne zapalenie stawów ok. 400 tysięcy.
Jako lekarze POZ zlecamy leki przeciwbólowe bardzo
często, pewnie zbyt często, zważywszy na to, że nawet
niewielki procent działań niepożądanych NLPZ przy
tak szerokim ich stosowaniu przekłada się na bardzo
liczne przypadki. Sytuacji nie poprawia fakt, że zasady
funkcjonowania POZ oraz narastająca ilość obowiązków
biurokratycznych zmuszają nas często do podejmowania
szybkich decyzji.
W wypadku leków przeciwbólowych pojęcie
„broń obosieczna” nabiera szczególnego znaczenia, dlatego decyzje o użyciu tej broni muszą być zawsze starannie
przemyślane.
Marzena Więckowska = @Famedyk
internistka, lekarka rodzinna
http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:Filipendula_ulmaria_Sturm12.jpg
Stosowanie leków przeciwbólowych w POZ
Spiraea, lub wiązówka błotna, jest niemiecką imienniczką
Spirsäure (kwasu salicylowego), ostatecznie aspiryny.
NOWOŚCI
Najczęściej cytowane prace naukowe o nadciśnieniu tętniczym
„Hypertension” opublikowało bardzo interesujący artykuł zatytułowany Anatomy
of Success. The Top 100 Cited
Scientific Reports Focused On
Hypertension Research. Autorzy, Young S. Oh i Zorina
S. Galis, wzięli pod lupę popularność doniesień nadciśnieniowych i ustalili, że najczęściej cytowano (7248 razy!)
7 Joint National Committee
9
(JNC) guidelines on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high blood pressure,
opublikowane w „Journal of
the American Medical Association“ w 2003 roku. Mniejszą
sławę miał ten sam dokument
opublikowany na łamach „Hypertension” (cytowany 4480
razy). Na medalowe miejsce
zasługuje także 6JNC z roku
1997 z ponad 4-tysięczną licz-
bą cytowań. Kolejna publikacja o dużej liczbie cytowań to
omówienie badania HOT na
łamach „The Lancet” w 1997
roku. Pierwszą dziesiątkę najczęściej cytowanych zamykają
artykuły z wytycznymi europejskimi oraz omówienia badania ALLHAT i LIFE.
Analizowano również czas
powstania doniesień i okazuje
się, że aż 72% najczęściej cytowanych artykułów
powstało przed 1990
rokiem! Po tym roku
wzrosła natomiast popularność artykułów
nt. badań klinicznych.
Najpopularniejsze
artykuły były najczęściej publikowane w „New England
Journal of Medicine”,
The Lancet i „Journal of the
American Medical Association”. Ze 100 najczęściej publikowanych doniesień aż 64
pochodziło ze Stanów Zjednoczonych, 20 z Wielkiej Brytanii
i 18 z Włoch. Dalsze miejsca
zajęły Szwecja, Francja i Niemcy. Najpopularniejsze doniesienia w 94% były pracami zespołowymi, angażującymi ponad
trzech autorów. Tylko 6% prac
było napisanych przez jednego
autora. Najstarsza często cytowana praca pochodzi z 1934
roku i była napisana przez
Goldblatta i wsp., dotyczyła
ona roli niedokrwienia nerki
w patogenezie nadciśnienia
tętniczego.
Źródło: http://hyper.ahajournals.
org/content/63/4/641/
T1.expansion.html
4_2014
kwiecień
Artykuł poglądowy
Wiosenne korepetycje
jaskrowe
Alicja Barwicka
Jak co roku wiosną obchodzony jest światowy tydzień
jaskry. W tym roku przypadał na 9-15 marca. Prowadzona w tym czasie działalność
informacyjna była adresowana w szczególności do obecnych i przyszłych pacjentów.
Na świecie jest blisko 70 milionów osób, u których rozpoznano jaskrę, a według ostatnich szacunków równie duża grupa chorych nie jest leczona i nawet nie wie o swojej
chorobie. W Polsce choruje 700 tys. osób, ale w związku z brakiem objawów skłaniających do zgłoszenia się na wizytę okulistyczną tylko około ⅓ z tej liczby jest objęta
stałą opieką lekarską. Wydaje się więc, że powinno być sporo osób zainteresowanych
wiedzą w tym zakresie.
P
odczas prowadzonej w jednym czasie i w wielu
krajach tygodniowej akcji odbywają się spotkania,
prelekcje, wykłady, ale przede wszystkim organizuje
się masowe badania przesiewowe dla zainteresowanych osób. Niestety nie tylko dla przeciętnego zjadacza
chleba, ale i dla części środowiska lekarskiego jaskra
jest ciągle chorobą tajemniczą. A przecież z uwagi na
częstość występowania i fatalne skutki jakie może powodować neuropatia jaskrowa, umożliwienie pacjentom
dostępu do chociażby najbardziej podstawowej wiedzy
o zagrożeniu nie powinno ograniczać się wyłącznie do
okulistycznych gabinetów lekarskich. Jest to o tyle ważne,
że na temat jaskry ciągle funkcjonują niepokojące mity.
Należy do nich np. przeświadczenie, że:
to choroba wyłącznie ludzi starszych, a przecież
zachorować można w każdym wieku, chociaż ryzyko
faktycznie wzrasta z latami życia;
jaskra jest uleczalna, ale niestety nie można przywrócić już utraconej funkcji widzenia, chociaż faktycznie
dzięki zastosowaniu leczenia można opóźnić rozwój
choroby i zachować widzenie;
muszą wystąpić objawy, a to nieprawda! Mogą
nie wystąpić, bo to choroba bardzo podstępna. Można
utracić około 40% zakresu pola widzenia i dopiero wtedy
zauważyć coś niepokojącego.
10
W ramach obchodów światowego tygodnia jaskry
z porcji najnowszej wiedzy mogą też skorzystać okuliści,
bo nie licząc bieżących doniesień i przekazów ukazujących się w specjalistycznej literaturze i mediach, w tym
właśnie czasie każdy kraj organizuje konferencje naukowe
poświęcone tematyce jaskrowej. I tak np. w Warszawie 14
marca br. odbyła się XIII Plenarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa zajmująca się w szczególności aktualnymi
kierunkami diagnostyki i leczenia neuropatii jaskrowej.
Stan wiedzy i niewiedzy
Nie można się dziwić istnieniu mitów, bo o jaskrze
ciągle wiemy niewiele. Wiemy oczywiście, że znajduje
się w grupie chorób ciężkich, przewlekle postępujących,
mogących prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń
nerwu wzrokowego, a tym samym do ślepoty. Istotą
schorzenia jest zanik nerwu wzrokowego. Postępujący
proces chorobowy dotyczy nieodwracalnego uszkodzenia
włókien nerwowych oraz odpowiadających im komórek zwojowych siatkówki. Finałem jest apoptoza tych
komórek. W uszkodzonym obszarze zostaje zaburzone
przewodzenie bodźców wzrokowych do mózgu, a to
z kolei przekłada się na postępujące, charakterystyczne
ubytki w polu widzenia. Kiedy takie ubytki zamanifestują się w badaniu perymetrycznym, mogło już dojść
4_2014
kwiecień
Artykuł poglądowy
do zniszczenia nawet 40...50% komórek zwojowych
siatkówki! Niestety nie ma idealnego leku przeciw
apoptozie komórek.
Tylko jedno jest pewne w tej chorobie: zawsze
z czasem będzie gorzej. O dobrym rokowaniu związanym z zahamowaniem procesu destrukcji n II można
mówić tylko we wcześnie zdiagnozowanych przypadkach. Co prawda nie każda neuropatia jaskrowa wiąże
się z progresją zmian, ale najczęściej nawet bardzo powolny proces destrukcyjny nerwu wzrokowego jednak
postępuje. W najgorszej sytuacji są ci chorzy, u których
rozpoznanie ustalono w czasie, gdy w polu widzenia
były już ubytki.
Coś wiemy, ale nie do końca
Przyjęto co najmniej dwie teorie dotyczące
powstawania uszkodzeń n II. Mechaniczna zakłada,
że w wyniku zwiększenia oporu w drogach odpływu
cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkowania ciśnienie
wewnątrzgałkowe ulega zwiększeniu i bezpośrednio
uszkadza n II. Z kolei teoria niedokrwienna wskazuje
na rolę zaburzeń w mikrokrążeniu doprowadzających
do trwałego niedokrwienia n II. Ale te dwie teorie
nie tłumaczą wielu zagadnień w zakresie mechanizmów powstawania i obrazów klinicznych choroby,
stąd poszukiwanie innych przyczyń, w tym mutacji
genowych i ich fenotypów, teorii zapalnych czy autoimmunologicznych.
Według obecnego stanu wiedzy uważa się, że
najważniejszym objawem klinicznym choroby jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jak to jednak
bywa w chorobach tajemniczych „najważniejszym” nie
znaczy „stale obecnym”. Mamy przecież jaskrę niskiego
ciśnienia i mamy nadciśnienie oczne, które nie musi się
skończyć neuropatią jaskrową. Jednak ten najważniejszy
objaw potrafimy przynajmniej leczyć. A z wielu badań
wynika, że jest to leczenie efektywne, bo uzyskanie
spadku wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego tylko
o 1 mmHg obniża ryzyko wystąpienia progresji zmian
aż o 12-19%. Trzeba niestety zaznaczyć, że redukcja
wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego nie prowadzi
do wyleczenia choroby, lecz jedynie do spowolnienia
procesu.
11
Jak to jest z tym ciśnieniem?
O zachowaniu się ciśnienia wewnątrzgałkowego
wiemy sporo, co nie znaczy, że wszystko. W jaskrze
pierwotnej otwartego kąta, stanowiącej zdecydowaną
większość zachorowań, ważne jest osiągnięcie wartości
docelowej tego parametru, czyli obniżenie ciśnienia
do poziomu, przy którym nie postępują zmiany jaskrowe lub są maksymalnie zahamowane. Wartość
ciśnienia docelowego ustalana jest indywidualnie dla
każdego chorego zależnie od wyjściowego stopnia
uszkodzenia n II. Im jest ono większe, tym ciśnienie
docelowe powinno być niższe. Uważa się, że powinno
mieścić się w przedziale 12-15 mm Hg. Równie ważne
jest uzyskanie w procesie terapeutycznym stabilności
ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu doby. Nie jest
to wcale łatwe, bo przy dobowej fluktuacji wartości
przekraczającej ± 3 mmHg znacznie wzrasta ryzyko
progresji zmian jaskrowych. Trzeba pamiętać, że wśród
osób chorujących na jaskrę przeważają osoby starsze,
borykające się z wieloma innymi chorobami, zwłaszcza
chorobami układu sercowo-naczyniowego, a większość
badaczy podkreśla rolę negatywnego wpływu na przebieg jaskry zarówno zbyt wysokich, jak i zbyt niskich
wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz szeroko pojętej
dysregulacji naczyniowej.
Czy to się da leczyć?
Na obecnym poziomie wiedzy leczenie jaskry polega na farmakologicznym, laserowym lub chirurgicznym
obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu
określanego indywidualnie ciśnienia docelowego. Każdy
rodzaj terapii dąży do spowolnienia progresji uszkodzeń
w możliwym zakresie, by zachować użyteczną ostrość
widzenia i jak najlepszą jakość życia. Równocześnie
stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego w aspekcie
zmian anatomicznych i funkcjonalnych musi być cały
czas monitorowany, co w praktyce sprowadza się często
do weryfikacji założonych wartości ciśnienia docelowego.
Przy rozpoczęciu leczenia najczęściej stosowaną metodą jest miejscowa terapia farmakologiczna. Stosuje się leki z grupy antagonistów receptorów
β-adrenergicznych, inhibitorów anhydrazy węglanowej, agonistów receptorów α²-adrenergicznych,
4_2014
kwiecień
Artykuł poglądowy
parasymapatykomimetików i symaptykomimetików
oraz analogów prostaglandyn. Do dyspozycji lekarza
są ponadto preparaty złożone zawierające dwie różne
substancje czynne. Nie wszystkie preparaty są dobrze
tolerowane. Często nie można osiągnąć efektu terapeutycznego w postaci stabilnego w ciągu doby ciśnienia
wewnątrzgałkowego o wartości odpowiadającej ciśnieniu
docelowemu. Przyczyny mogą być prozaiczne (niewłaściwa technika zapuszczania kropli, nieprzestrzeganie
częstotliwości podawania leku) i dlatego niezbędne
jest monitorowanie procesu leczenia. Ponieważ leczenie trwa wiele (bywa, że i dziesiątki) lat, musi być jak
najmniej obciążające dla pacjenta. Stąd dążenie, by lek
był aplikowany raz, najwyżej dwa razy dziennie i by
leków nie było więcej niż trzy. Nie wolno zapomnieć
o ubocznym, szkodliwym dla przedniej powierzchni
gałki ocznej działaniu chlorku benzalkonium, który
będąc popularnym konserwantem miejscowych leków
okulistycznych i działając jak detergent może skutecznie przez lata uszkadzać nabłonek spojówki i rogówki,
powodując kolejne patologie przedniej powierzchni
oka. Dziś na szczęście dysponujemy już lekami niezawierającymi konserwantów bądź konserwowanymi
znacznie bezpieczniejszym polyquadem. Zdarza się, że
mimo dobrej tolerancji podawanego leku nie udaje się
osiągnąć ciśnienia docelowego. Wówczas rozważa się
stosowanie metod niefarmakologicznych.
A jeśli krople to za mało?
Są sytuacje, w których nie podejmuje się farmakoterapii i leczeniem z wyboru staje się chirurgia. Dotyczy
to jaskry wrodzonej, gdzie przyczyna problemu leży
w dysgenezie kąta przesączania oraz jaskry pierwotnej
zamykającego się kąta z całkowitym lub prawie całkowitym zamknięciem kąta przesączania.
Kiedy w innych typach jaskry z różnych przyczyn
nie można stosować farmakoterapii, często konieczny
staje się zabieg laserowy, a jeśli nadal obserwuje się progresję choroby, trzeba przeprowadzić operację przeciwjaskrową i zależnie od uzyskanego efektu kontynuować
farmakoterapię lub jej zaprzestać.
W leczeniu niefarmakologicznym celem nadal pozostaje obniżenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego.
12
Laserowe zabiegi przeciwjaskrowe są z pewnością
mniej traumatyzujące dla tkanek oka i od czasu pierwszych zastosowań w okulistyce w cyklodestrukcyjnych
zabiegach zmniejszających produkcję cieczy wodnistej
oraz w trabekuloplastyce poprawiającej odpływ cieczy
wodnistej na poziomie beleczkowania wykorzystywano
kolejne grupy urządzeń. Przeprowadzane dzisiaj zabiegi
cyklodestrukcji to wykonywana laserem diodowym
cyklofotokoagulacja i endocyklofotokoagulacja, a także cyklokrioaplikacja i cyklodiatermia pod płatkiem
twardówki.
Kiedy już ani krople, ani laser…
W największym uproszczeniu chirurgiczne leczenie jaskry to chirurgia inwazyjna z dostępu ab externo
oraz chirurgia minimalnie inwazyjna z dostępu ab
interno.
Wśród obecnie wykonywanych rodzajów operacji
przeciwjaskrowych najdłuższą historię ma trabekulektomia, której zasadą jest wykonanie przetoki łączącej
obie komory oka z przestrzenią śródtwardówkową.
Aby to osiągnąć, wycina się część niedrożnego utkania
beleczkowego wraz z fragmentem kanału Schlemma.
To ciągle złoty standard zabiegów przeciwjaskrowych,
chociaż obarczony niemałymi wadami (bliznowacenie
i zarastanie przetoki filtracyjnej zmniejszającej efekt,
ryzyko infekcji pęcherzyka filtracyjnego i pooperacyjny
dyskomfort dla pacjenta). Znacznie mniej powikłań
obserwuje się w wyniku niepenetrujących zabiegów
filtracyjnych (sklerektomia głęboka czy wiskokanalostomia) oraz przy wprowadzaniu sztucznych implantów
drenujących.
W grupie operacji stwarzających nowe drogi
odpływu cieczy wodnistej poza trabekulektomią znajdują się procedury wprowadzające sztuczne zastawki
drenujące (setony i minisetony). Wśród operacji wspomagających naturalne drogi odpływu trzeba wspomnieć
o kanaloplastyce ukierunkowanej na konwencjonalne
drogi odpływu.
Z uwagi na priorytet zachowania maksymalnego
bezpieczeństwa i ograniczenie do minimum traumatyzacji tkanek podczas operacji, w ostatnim okresie
chirurgia w jaskrze zwraca się w kierunku zabiegów
4_2014
kwiecień
Artykuł poglądowy
minimalnie inwazyjnych (MIGS – minimally invasive glaucoma surgery). Wykonywane są z dostępu ab
interno, co pozwala na bezpośrednie uwidocznienie
struktur anatomicznych przy minimalnym wpływie
na refrakcję po zabiegu oraz minimalnym uszkodzeniu
powierzchni gałki ocznej. Charakteryzują się niewielką
ingerencją w struktury gałki ocznej, bezpieczeństwem,
krótkim czasem wykonania, dobrymi efektami, brakiem
istotnych klinicznie powikłań, a przy tym obejmują trzy
różne kierunki działania: kanał Schlemma, przestrzeń
nadnaczyniówkową i przestrzeń podspojówkową.
Wszystko wskazuje na to, że w najbliższych latach
to ten typ operacji przeciwjaskrowych będzie dominował
na świecie.
Dzięki zabiegom typu MIGS współczesna chirurgia potrafi np. wprowadzić do kanału Schlemma
substancję wiskoelastyczną dla poszerzenia światła
i napiąć ściany kanału przez wprowadzenie do niego
nici prolenowej. W rezultacie ściany kanału nie ulegną
wtórnemu zapadnięciu, a drodze odpływu zostaje przywrócona drożność. Podobny efekt uzyskuje się dzięki
„intubacji” kanału przez wprowadzenie do światła trabekularnego mikro by-passu (The iStent Inject device),
czy też wszczepiając mikrostent do przestrzeni nadnaczyniówkowej (The Cypass suprachoroidal microstent).
A co w (miejmy nadzieję bliskiej)
przyszłości?
Badacze problematyki jaskrowej skupiają się
głównie na kilku zagadnieniach. Ciągle nie znamy
wszystkich dróg patomechanizmu powstania tej choroby.
Poszukiwanie brakujących ogniw to wtórnie wyznaczanie kierunku dla nowych metod diagnostycznych
i terapeutycznych. Już powstała soczewka nagałkowa,
która „sama” wykonuje i rejestruje cykliczne w ciągu
doby pomiary wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Nie jest co prawda jeszcze dostępna na polskim rynku,
ale może niedługo również nasi chorzy będą mogli
z niej korzystać.
Przyszłość to pewnie terapia genowa, czyli dostarczanie genu uwalniającego lecznicze białko, immunoterapia i zastępowanie uszkodzonych komórek
zwojowych „nowymi”. Czekamy na nowe leki ułatwiające
13
odpływ cieczy wodnistej, na nowe systemy ich dozowania, nowe mikrochirurgiczne procedury pozwalające
na „czyszczenie” kolektorów w drogach odpływu, które
z czasem zwężają światło i powoli zarastają. Chyba
najszybciej doczekamy się terapii genowej, bo umiemy
już usunąć „zły” gen przez zablokowanie białka i podać
„opakowany” w wirusa ten „dobry”. Dzisiaj potrafimy
zamienić około 160 genów. Może to nie jest imponująca
liczba, ale skoro tyle się udało, to reszta jest już kwestią
czasu. Trzeba tylko jeszcze rozpracować zagadnienie,
jaki rodzaj genu może być przeniesiony jakim rodzajem
wirusa i określić genowy serotyp tego wirusa. Dobra
wiadomość dla bywalców gabinetów okulistycznych
jest taka, że adenowirusy (w końcu na coś się przydały)
wykazują tropizm do komórek nabłonka barwnikowego
siatkówki i fotoreceptorów!
Proza życia
Zachowując nadzieję na szybkie rozwikłanie zagadek dotyczących diagnostyki i efektywnych sposobów
leczenia jaskry pamiętajmy jednak, że przeważająca liczba
chorych, jeśli już się leczy, to leczy się zachowawczo.
Większość miejscowych leków obniżających ciśnienie
wewnątrzgałkowe jest refundowanych przez NFZ, co
wiąże się z relatywnie niską ceną dla pacjenta. Daje to
rodzaj gwarancji, że większość zainteresowanych osób
jest w stanie taki lek kupić. Jednak wieloletnie obserwacje
zachowań chorych na jaskrę nie dają powodu do szczególnego optymizmu. Mimo niskich jednostkowych cen
leków koszty wieloletniej terapii są dla części chorych
istotną przeszkodą.
Po rozpoczęciu leczenia pacjenci są silnie zmotywowani i zdyscyplinowani w aplikowaniu leków. Czują się
zabezpieczeni przed skutkami groźnej choroby. Z czasem
jednak zapał mija. Składa się na to wiele przyczyn, ale
część z nich występuje bardzo często. Brak objawów
choroby powoduje, że osoba leczona nie odczuwa żadnej
korzyści z prowadzonej terapii. Nie może sobie sama
zmierzyć ciśnienia wewnątrzgałkowego, a tym samym
nie może ocenić pozytywnych skutków stosowanych
do oczu kropli. Przewlekłość leczenia osłabia systematyczność i powoduje pojawianie się wątpliwości co do
sensu stosowania leków, bo przecież po ominięciu dawki
4_2014
kwiecień
Artykuł poglądowy
nic zauważalnego w procesie widzenia się nie dzieje.
Również objawy uboczne występujące u części chorych
krótko po aplikacji kropli (zamglenie widzenia, pieczenie,
łzawienie) mogą być na tyle irytujące, że pacjent powoli
rezygnuje z leczenia. Dość kłopotliwa dla niektórych
osób może być politerapia, wymagająca zachowania
około 10-minutowej przerwy przed podaniem kolejnego
leku. Ten wymóg często nie jest respektowany i w rezultacie drugi lek wypłukuje z worka spojówkowego
ten podany jako pierwszy. Jak widać monitorowanie
procesu leczenia w jaskrze jest niezwykle ważne, bo
brak efektów terapeutycznych może wynikać również
z bardzo prozaicznych przyczyn.
#
Jaskry nie wolno się bać i mimo że leczenie jest
żmudne, a nieraz sprawia wręcz wrażenie pozbawionego sensu, do terapii należy przekonywać pacjentów
i nas samych. W końcu ze stosowaniem raz czy dwa
razy dziennie kropli do oczu da się żyć, a w większości
przypadków to zupełnie wystarczy do zatrzymania lub
istotnego zahamowania postępu choroby. Nie zapominajmy też o sobie i zgódźmy się co jakiś czas na pomiar
ciśnienia wewnątrzgałkowego i ocenę tarcz nerwów
wzrokowych. To w końcu tylko kilka minut dla siebie…
Tekst i zdjęcia
Alicja Barwicka
okulistka
Piśmiennictwo u autorki
14
4_2014
kwiecień
Kongresy medyczne
Lymphoma Workshop*
Badania kliniczne nad chłoniakami
niosą nadzieję
Krystyna Knypl
U podstaw rozwoju współczesnej onkologii leży coraz głębsze wnikanie w tajemnice najdrobniejszych aspektów funkcjonowania komórek zdrowych, chorych i tych,
które zostały naznaczone dziedzictwem genetycznym do nieprawidłowego funkcjonowania. Niewątpliwie najbardziej dynamiczny postęp w medycynie odbywa się dziś
w laboratoriach poszukujących nowych leków oraz w pracowniach tropiących zaburzenia w szlakach przekazu sygnału, nieprawidłowe ekspresje czy mutacje genetyczne.
B
adania kliniczne mają oczywiście wiele aspektów,
a każdy z nich budzi silne emocje. Spoglądając na
sprawę oczami Bena Goldeacre’a oraz śledząc koleje
losów niektórych z leków, można ujrzeć Bad Pharmę.
Pisaliśmy o tym w GdL 5/2013. Gdy na ten sam problem
spojrzymy oczami pacjenta oczekującego na nowe leczenie, które być może wyleczy go z nowotworu lub zahamuje progresję ciężkiej choroby, dostrzeżemy też Good
Pharmę. Oceniając wydłużenie życia o kilka miesięcy
z punktu widzenia osoby zdrowej,
posługujemy się zupełnie innym
systemem wartości i inna perspektywą niż osoba chora.
Piszę te słowa w Arizonie, stanie słynnym z urodziwych
kaktusów, które widzę tu co krok.
Posługują się tym motywem można stwierdzić, że osoba chora to
ktoś, kto siedzi na kaktusie, gdy
zdrowy jest rozparty w wygodnym fotelu. Poglądy tych osób,
ich punkty widzenia nie są jednakowe.
*Scottsdale, Arizona, 8 marca 2014
roku
15
Zdetronizowana królowa
i piękna księżniczka
Kardiologia, zwana przez wiele lat królową specjalności wywodzących się z interny, ma czego zazdrościć onkologii. Można sądzić, że już odkryto większość
mechanizmów na poziomie receptorów, białek i innych
struktur komórkowych dotyczących schorzeń układu
sercowo-naczyniowego. Postęp mógłby nastąpić w zaangażowaniu się badaczy w działania z zakresu zdrowa
publicznego, promocję zdrowego stylu życia. Nie jest to
jednak łatwe ani nie przynosi
szybkich i spektakularnych
efektów.
Widzę więc kardiologię w roli zdetronizowanej
królowej interny, a onkologię
jako piękną księżniczkę, do
ręki której stoi długa kolejka
zalotników. Księżniczka Onkologia ma się dobrze w tej
atmosferze, bo któż czułby
się źle, gdy globalny posag
zacny i starających się wielu?
Księżniczka Onkologia musi
jednak uważać na fałszywych
4_2014
kwiecień
Kongresy medyczne
zalotników, których szczególnie dużo w naszym kraju.
Fałszywych zalotników charakteryzują nieszczere obietnice i takich deklaracji środowisko naszych pacjentów
onkologicznych doświadcza w nadmiarze. Toksyczne
slogany to jest to, czego mamy najwięcej w naszej onkologicznej rzeczywistości, oprócz walk podjazdowych
pomiędzy zwolennikami centralnego zarządzania a ambitnymi ośrodkami terenowymi.
Na świecie sprawa wygląda zupełnie inaczej. Nie
tylko nakłady na leczenie pacjentów onkologicznych są
nieporównanie większe, ale także inaczej traktowani są
pacjenci. Nie oferuje się im gwiazdki z nieba, lecz realny
dostęp do leczenia, również najnowszego w ramach
badań klinicznych.
Miałam okazję przekonać się o tym, uczestnicząc
w Lymphoma Workshop w Scottsdale w marcu 2014
r. Brałam udział w sesji plenarnej oraz warsztatach
na temat chłoniaków z komórek płaszcza. To bardzo
rzadki nowotwór układu chłonnego, sprawiający często
trudności diagnostyczne.
Chłoniak z komórek płaszcza (ang. mantle cell
lymphoma – MCL) dotyka zwykle osoby starsze, po 65.
roku życia. Mężczyźni chorują 3-krotnie częściej niż
kobiety. MCL stanowi około 7% wszystkich chłoniaków
typu non-Hodgkin.
Dlaczego tam pojechałam? Odpowiedź jest prosta – po prawdziwą wiedzę z pierwszej ręki, bo wiedzę
wysokiej jakości cenię niezwykle wysoko. Była to bardzo
wartościowa pod względem merytorycznym wyprawa.
Organizatorem konferencji była Lymphoma Foundation.
Warto poznać bliżej tę instytucję.
Lymphoma Foundation
Prowadzi badania nad leczeniem chłoniaków oraz
podejmuje szeroko zakrojoną akcję edukacyjną wśród
pacjentów i ich rodzin. Poziom merytoryczny spotkań
budzi szacunek – najwybitniejsi znawcy zagadnienia
przybliżają pacjentom i ich rodzinom wszystkie aspekty
diagnozowania i leczenia tych schorzeń onkologicznych.
Dość powiedzieć, że pacjenci otrzymują rozległe informacje merytoryczne o chorobie i leczeniu, mają dostęp
do konsultacji na temat prowadzonych badań klinicznych (porady są udzielane po angielsku i hiszpańsku)
16
przez całą dobę telefonicznie. Pacjenci otrzymują także
materiały edukacyjne podczas spotkań.
Jakie merytoryczne tematy objaśniano pacjentom
w trakcie warsztatów? Nie tylko takie podstawowe, jak
obraz klinicznych choroby, ale także zasady nowoczesnej
diagnostyki.
Poradniki przeznaczone dla pacjentów w trakcie
chemioterapii dostarczają cennych porad jak zachowywać
się w życiu codziennym, obejmują wszystkie aspekty
ludzkiego funkcjonowania, nie wyłączając wskazówek
na temat seksu.
Ameryka słynie zresztą z nierozwlekłych, doskonale opracowanych poradników na najróżniejsze
tematy, często ilustrowanych pomocnymi rysunkami.
Klasyczny poradnik lub instrukcja w wydaniu amerykańskim zawiera zwykle trzy punkty. Spotkamy instrukcje dosłownie na każdy temat. Spacerując ulicami
Phoenix w słoneczną, marcową niedzielę, napotkałam
instrukcję… przechodzenia przez ulicę, co odbywa się
zresztą w zupełnie innej atmosferze niż u nas. Stany
Zjednoczone to kraj nie tylko uprzejmych pieszych, ale
i uważnych kierowców.
Podczas Lymphoma Workshop dowiedziałam się
także o bardzo dużej liczbie badań prowadzonych nad
tego rodzaju nowotworami. Ich podsumowanie za rok
2013 można znaleźć pod internetowym adresem http://
www.ascopost.com/category2.aspx?filterby=Lymphoma.
Tekst i zdjęcia
Krystyna Knypl
internista
4_2014
kwiecień
Onkologia
Raport American Society of Clinical Oncology
Opieka onkologiczna w Stanach
Zjednoczonych w 2014 roku
Krystyna Knypl
Rozwój onkologii w Stanach Zjednoczonych budzi podziw i szacunek. Nie ma drugiej równie dynamicznie rozwijającej się specjalności medycznej ani kraju, który by
z taką energią i tak kompleksowo do niej podchodził. W „Journal of Oncology Practice” ukazał się 25-stronicowy dokument zatytułowany The State of Cancer Care in
America, 2014: A Report by the American Society of Clinical Oncology omawiający stan
onkologii i perspektywy rozwojowe tej specjalności (http://jop.ascopubs.org/content/early/2014/03/10/JOP.2014.001386). Postaramy się spojrzeć na ten dokument
z uwzględnieniem perspektyw leczniczych dla pacjenta zamieszkałego w Europie.
W
e wstępie artykułu prezydent ASCO profesor
Clifford A. Hudis pisze, że podstawowym obowiązkiem onkologów jest zapewnienie wszystkim pacjentom możliwie najlepszej opieki, niezależnie od
miejsca zamieszkania. Deklaracja taka jest możliwa do
zrealizowania, bo współczesna onkologia dysponuje
odpowiednimi narzędziami do niesienia pomocy. W Stanach Zjednoczonych dzięki inwestycjom podjętym 50 lat
temu poznano bardzo szczegółowo wiele mechanizmów
na poziomie komórkowym leżących u podstaw rozwoju
nowotworów oraz stworzono wiele skutecznie działających leków. Efekty tych poczynań są bardzo konkretne
i wymierne – o ile w latach 70. minionego wieku tylko
połowa chorych onkologicznych przeżywała więcej niż
5 lat, obecnie aż 2/3 takich pacjentów żyje ponad 5 lat.
Skuteczna opieka to nie tylko inwestycje i rozwój
naukowy, to także odpowiednia kadra. Stany Zjednoczone mogą pochwalić się liczbą 35 000 onkologów
i innych profesjonalistów medycznych zaangażowanych w leczenie i opiekę nad pacjentami z chorobami
nowotworowymi.
Amerykańscy onkolodzy skupiają się na bieżących
zdaniach, ale i intensywnie przygotowują się do tego, co
17
niebawem nadejdzie. Eksperci szacują, że w 2030 roku
liczba nowych przypadków pacjentów onkologicznych
wzrośnie o 45% i będzie to przyczyna numer jeden
zgonów w Stanach Zjednoczonych. ASCO szacuje, że
popyt na usługi onkologiczne wzrośnie o 42%, podczas
gdy liczba osób pracujących w tym sektorze zwiększy
się tylko o 28%. Autorzy raportu zwracają uwagę, że
obciążeni nadmierną pracą lekarze onkolodzy będą
w większym stopniu doznawali wypalenia zawodowego i w konsekwencji przechodzili na wcześniejsze
emerytury, uszczuplając zasoby kadrowe. Wskazuje
się więc na nieuchronność zastępowania niektórych
konsultacji poradami telemedycznymi. Autorzy podkreślają też konieczność lepszego rozpoznania przyczyn
zespołu wypalenia zawodowego i opracowaniu metod
zapobiegania mu.
Nowości w rejestracji leków
onkologicznych
Liczba pacjentów, nad którymi sprawują nadzór
amerykańscy onkolodzy, jest ogromna i będzie rosła.
Szacuje się, że w 2020 roku będzie żyło 18 mln Amerykanów z przebytą chorobą nowotworową. W roku
4_2014
kwiecień
Onkologia
Sorafenib, nazwa firmowa Nexavar
Do stosowania w zróżnicowanym raku tarczycy.
Dotychczas sorafenib miał rejestrację do stosowania
u chorych z rakiem wątrobowokomórkowym oraz u chorych z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym,
u których wcześniejsza terapia z zastosowaniem interferonu lub interleukiny nie była skuteczna, lub którzy
nie kwalifikowali się do takiej terapii. Dotychczasowa
europejska charakterystyka produktu leczniczego jest
dostępna pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/
pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/
human/000690/WC500027704.pdf.
Kryzotynib, nazwa firmowa Xalkori
Do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc,
ALK dodatniego, kapsułki twarde. W Polsce na tę postać
raka rocznie zapada ponad 20 tysięcy osób, w tym z rearanżacją genu ALK jest około 900 osób (dane szacunkowe z raportu AOTM) http://www.aotm.gov.pl/bip/assets/files/
zlecenia_mz/2013/151/AWA/151_AWA_OT_4351_13_XALKORI_kryzotynib_rak_pluca_2013-08-29.pdf.
Leczenie kryzotynibem, będące drugą linią leczenia, może dotyczyć wg szacunków AOTM około 100
osób. Dostępność do leczenia jest możliwa w specjalnym
programie lekowym. Inne preparaty dostępne jako
druga linia lekowa w ramach specjalnych programów
to erlotynib, docetaksel, pemetreksed. Łącznie różnego
http://pl.wikipedia.org/wiki/Plik:MAPKpathway.jpg
2017 r. zmiany w strukturze ubezpieczeń dodadzą 29 mln
obywateli uprawnionych do opieki zdrowotnej.
Wielkość tego rynku dobrze oszacowała big
pharma i wychodzi naprzeciw potrzebom. Tylko w 2013
roku FDA zaakceptowała nowe wskazania rejestracyjne
wielu leków przeciwnowotworowych. Wiele z tych rejestracji jest także dostępne dla pacjentów europejskich.
Oto najważniejsze z nich.
Kaskada kinaz MAP
18
4_2014
kwiecień
Onkologia
rodzaju chemioterapię drugiej linii otrzymuje w Polsce
około 1000 osób.
Charakterystyka produktu leczniczego jest dostępna
pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/docu-
Ibrutinib, nazwa firmowa Imbruvica
Został zarejestrowany do leczenia chłoniaka
z komórek płaszcza. Ta grupa nowotworów cieszy się
obecnie bardzo dużym zainteresowaniem badaczy. Na
świecie toczy się ponad 800 prób klinicznych oceniających przydatność nowych leków do terapii różnego
rodzaju chłoniaków.
Europejska rejestracja dotyczy chłoniaka z dużych
komórek B, charakterystyka produktu leczniczego jest
pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Orphan_designation/2013/11/WC500156182.pdf.
WC500152392.pdf.
ment_library/EPAR_-_Product_Information/human/002280/
Obinutuzumab, nazwa
firmowa Gazyva
Jest to przeciwciało monoklonalne anty CD-20.
Nowym zarejestrowanym wskazaniem jest przewlekła
białaczka limfatyczna. Lek także uzyskał rejestrację
europejską pod koniec listopada 2013 r. http://www.ema.
europa.eu/docs/en_GB/document_library/Orphan_designation/2012/11/WC500134822.pdf.
Pertuzumab, nazwa firmowa Perjeta
Także przeciwciało monoklonalne. Lek zarejestrowany do leczenia HER2(+) raka piersi. Lek ma również
rejestrację europejską http://www.ema.europa.eu/docs/
pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/
human/002547/WC500141071.pdf.
Paklitaksel, nazwa firmowa Abraxane
Substancją czynną jest paklitaksel, który przyłącza się do albuminy ludzkiej. Lek jest zarejestrowany
także w Europie w leczeniu raka piersi i przerzutowego.
Charakterystyka produktu leczniczego jest dostępna pod
adresem http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000778/
WC500020431.pdf.
Afatynib, nazwa firmowa Gilotrif
Do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca,
z mutacją EGFR. Lek jest także zarejestrowany w Europie.
19
Denosumab, nazwa firmowa Xgeva
Do leczenia guza olbrzymiokomórkowego kości.
Lek jest także zarejestrowany w Europie. Charakterystyka
produktu leczniczego jest dostępna pod adresem http://
www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_
Product_Information/human/002173/WC500110381.pdf.
Lenalidomid,
nazwa firmowa Revlimid
Do leczenia chłoniaka z komórek płaszcza. W Europie nie ma takiej rejestracji http://www.ema.europa.eu/
docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/
human/000717/WC500056018.pdf. Lek jest zarejestrowany
do leczenia szpiczak mnogiego oraz zespołów mielodysplastycznych.
Trametinib, nazwa firmowa Mekinist
Do leczenia czerniaka z mutacjami BRAF V600E
lub V600K. Lek hamuje szlaki sygnałowe kinaz aktywowanych miogenami. Zaburzenia tego szlaku prowadzą
do niekontrolowanego pobudzenia i w efekcie zezłośliwienia komórki.
Dabrafenib, nazwa firmowa Tafinlar
Do leczenia czerniaka z mutacją BRAF V600E.
Zarejestrowanie kolejnego leku do tej postaci czerniaka
jest istotnym postępem, wiadomo bowiem, że mutacja
BRAF V600E jest kojarzona ze skłonnością do przerzutów.
Dzieje się to przez neoangiogenezę.
Dichlorek radu Ra 223,
nazwa firmowa Xofigo
Do leczenia raka gruczołu krokowego opornego
na kastrację. Preparat również zarejestrowany w Europie,
charakterystyka produktu leczniczego jest dostępna
pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002653/
WC500156172.pdf.
4_2014
kwiecień
Onkologia
Erlotinib, nazwa firmowa Tarceva
Do leczenia raka niedrobnokomorkowego z mutacjami w genie EGFR (z delecją w eksonie 19 lub w eksonie 21 – L858R). Mutacje te stanowią około 90% mutacji
wykrywanych w genie EGRF, w rakach płuc.
Trastozumab emtanzyny,
nazwa firmowa Kadcyla
Do leczenia przerzutowego raka piersi HER2
(+). Lek jest także od listopada 2013 r. dopuszczony do
obrotu w Unii Europejskiej http://leki-informacje.pl/lek/
epar/5168,kadcyla.html. Informacja ogólna o leku jest
dostępna pod adresem http://www.ema.europa.eu/docs/
pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/
www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_
Summary_for_the_public/human/000089/WC500020173.pdf.
Bevacyzumab, nazwa firmowa Avastin
Do leczenia raka jelita grubego. Lek także zarejestrowany w Europie, charakterystyka produktu
leczniczego http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000582/
WC500029271.pdf.
T
o dużo rejestracji jak na jeden rok, a także dużo
nadziei dla pacjentów i ich rodzin. Skoro wiadomo,
czym można się leczyć, następnym pytaniem jest – gdzie
to zrobić?
human/002389/WC500158596.pdf.
Pomalidomid,
nazwa firmowa Pomalyst
Do leczenia szpiczaka mnogiego. Pomalidomid
jest skuteczny w leczeniu nawrotów szpiczaka mnogiego,
w przypadkach opornych na leczenie lenalidomidem
i bortezomibem.
Chlorowodorek doksorubicyny,
postać generyczna preparatu Doxil
Do leczenia raka jajnika. Lek jest dostępny w Europie, charakterystyka produktu leczniczego http://www.
ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000089/WC500020173.pdf.
Chlorowodorek doksorubicyny,
postać generyczna preparatu Doxil
Do leczenia mięsaka Kaposiego u osób z AIDS. To
wskazanie zostało także zarejestrowane w Europie http://
Jaki model praktyki onkologicznej?
W Stanach Zjednoczonych pacjenci mogą się
leczyć w małych praktykach onkologicznych, w których
pracuje kilku lub kilkunastu onkologów, albo w dużych
ośrodkach klinicznych. Czym różnią się te ośrodki? Jak
wykazała przeprowadzona przez ASCO w 2012 roku
ankieta, lekarz z prywatnej praktyki onkologicznej
przyjmuje tygodniowo 74 pacjentów, podczas gdy jego
akademicki kolega tylko 37 pacjentów. Czas poświęcony
bezpośrednio pacjentom to 43 godziny tygodniowo
w praktykach prywatnych i 29 godzin w ośrodkach
akademickich. W ośrodku prywatnym pierwsza wizyta
pacjenta trwa średnio 52 minuty, a wizyta kontrolna 18
minut. W ośrodku akademickim 54 minuty trwa pierwsza wizyta, 21 minut wizyta kontrolna. Jak widać są to
porównywalne warunki, na które może liczyć pacjent.
Równie ważnym elementem w terapii onkologicznej jest edukacja pacjentów i ich rodzin. W tym zakresie
Stany Zjednoczone także mają bardzo duże osiągnięcia.
Krystyna Knypl
internista
NOWOŚCI
ASCO 2014
W dniach od 30 maja do
3 czerwca 2014 odbędzie się
w Chicago kolejny kongres
20
American Society of Clinical
Oncology. Bliższe dane są
dostępne pod adresem http://
am.asco.org/?cmpid=nm_am_
rh_ascoweb_mur_all_11-25- oriented sessions http://am.a13_amhtml.
sco.org/genomics-orientedSzczególnie interesująco -sessions.
zapowiadają się tzw. genomics
Źródło: http://am.asco.org/
4_2014
kwiecień
Kongresy medyczne
Kongresy medyczne
American College of Cardiology 2014
Czy kardiologia zakwitła tej wiosny
w Waszyngtonie?
Krystyna Knypl
Jest jeszcze wczesna jesień minionego roku, gdy dostaję kolejną korespondencję na
temat kongresu, który odbędzie się wiosną 2014. Zgrabny film zachęca do wzięcia
udziału w nadchodzącym spotkaniu kardiologów z całego świata http://accscientificsession.cardiosource.org/ACC/Education.aspx?WT.mc_id=A14120. Wykorzystano tę porę
roku do pokazania kardiologii jako dziedziny rozkwitającej. Czy tak jest w istocie?
O
sobiście postanowiło się przekonać się o tym 13 tysięcy kardiologów, którzy przyjechali do Waszyngtonu, by osobiście uczestniczyć w kongresie. Podczas sesji
inauguracyjnej podkreślono, że w 2014 roku przypada
65. rocznica powstania American College of Cardiology. Czy udało się utrzymać nastrój sukcesu podczas
kolejnych licznych sesji? Raczej nie.
Nowe urządzenia nie oznaczają
sukcesu w leczeniu
Niewątpliwie najciekawsze podczas pierwszego
dnia sesji typu Late Breaking Clinical Trial było przedstawienie wyników badania SYMPLICITY HTN-3.
Niepomyślny wynik badania był już znany wcześniej
w związku z ogłoszeniem go przez sponsora. Dodatkowo 29 marca 2014 ukazała się publikacja na ten temat
w „New England Journal of Medicine”. Najkrócej rzecz
ujmując, denerwacja tętnic nerkowych nie jest metodą,
dzięki której nadciśnienie oporne przestaje być oporne.
W badaniu SYMPLICITY HTN-3 uczestniczyło 535 pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, u których
ciśnienie skurczowe wynosiło nie mniej niż 160 mmHg
pomimo stosowania trzech lub więcej leków hipotensyjnych. W grupie, w której zastosowano dodatkowo
21
denerwację, średnie obniżenie ciśnienia skurczowego
krwi wynosiło 14,1 mmHg, a w grupie otrzymującej – jak
to określono w omówieniu – „sham treatment control”,
czyli placebo, obniżenie wynosiło średnio 11,7 mmHg.
Omówienie wyników badania można przeczytać
na łamach „New England Journal of Medicine” pod
adresem http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1402670?query=featured_home.
Jak napisali prof. Franz Messerli i prof. Sripal
Bangalore w artykule wstępnym (http://www.nejm.
org/doi/full/10.1056/NEJMe1402388) komentującym
badanie kliniczne, SYMPLICITY HTN-3 pokazało
jedynie, jak wygląda historia naturalna opornego na
leczenie nadciśnienia tętniczego. Niebywale dyplomatyczna powściągliwość, ale jeżeli zważymy, że jeden
z komentatorów słynie ze znakomitego pióra, wszystko
będzie jasne.
Inne badanie przedstawione na tej samej sesji
polegało na porównaniu leczenia wady zastawki aortalnej dwiema metodami (tradycyjna kardiochirurgiczna v. CoreValve Medtronic) – wyniki uzyskano
podobne. Tak więc pierwszy dzień kongresu ACC nie
dostarczył producentowi zastawek aortalnych i urządzeń do denerwacji tętnic nerkowych powodów do
4_2014
kwiecień
Kongresy medyczne
Fot. Ktystyna Knypl
radości. Szczegółowe omówienie wyników porównania dwóch metod leczenia wady zastawek aorty
opublikowała JAMA (http://jama.jamanetwork.com/
article.aspx?articleid=1854355). Dodatkowo wyniki
omówiono w artykule redakcyjnym http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1854354.
Kolejne doniesienia dotyczyły wpływu nie tylko
aktywności fizycznej, na którą wszyscy zwracają uwagę,
ale także pogody i soft-drinków na układ sercowo-naczyniowy. Okazuje się, że w chłodniejsze miesiące nasz
lipidogram jest gorszy niż w ciągu cieplejszych miesięcy. Stwierdzono, że LDL jest wyższy zimą o 2-4 mg%.
Także wyższe o 2,5% są trójglicerydy. Badacze wiążą to
z większą aktywnością fizyczną w cieplejszych okresach.
Stwierdzono także, ze kobiety w wieku postmenopauzalnym, które spożywają więcej dwa soft-drinki
dziennie, mają podwyższone o 30% ryzyko schorzeń
sercowo-naczyniowych oraz o 50% podwyższone ryzyko zgonu z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych
w porównaniu z kobietami, które nie piją takich napojów
lub czynią to bardzo rzadko.
Tematyka badania oceniana z naszej perspektywy
może wydać się nieco egzotyczna, ale gdy popatrzymy
na Stany Zjednoczone, to dostrzeżemy masowość takich
niepożądanych nawyków – gęsto zastawione napojami
półki sklepowe, picie ich w każdej okoliczności i nieomal
bez przerwy.
Z nowymi lekami też bywa różnie
Patogeneza choroby wieńcowej kryje w sobie
jeszcze wiele tajemnic. W niestabilnych blaszkach
22
miażdżycowych obserwuje się wysoką aktywność fosfolipazy A2 związanej z lipoproteidami (Lp-PLA2).
Sądzono, że inhibitor tego enzymu, jakim jest darapladib, ustabilizuje sytuację i z tą nadzieją zaprojektowano
badanie o nazwie Stablility. Niestety wyniki w grupie
otrzymującej darapladib i placebo były podobne. W ciągu
3,7 lat pierwotne punkty końcowe zaobserwowano u 769
osób z 7924 pacjentów (9,7%) leczonych darapladibem
i u 819 z 7904 osób otrzymujących placebo (10,4%).
Więcej danych na temat tego badania jest pod adresem
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1315878.
Również nie można uznać za sukces wyników badania BRAVE 4, w którym testowano dwa zestawy leków
przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych u chorych
z zawałem serca: w jednej grupie stosowano prasugrel
plus biwalirudinę, a w drugiej klopidogrel i heparynę.
Wyniki w obu grupach nie różniły się istotnie.
Ciekawe natomiast były wyniki leczenia hipercholesterolemii z wykorzystaniem przeciwciała monklonalnego o nazwie evolocumab (http://ht.ly/vaYHa),
którego podanie powodowało obniżenie poziomu cholesterolu o 63-75%.
Interesująco także przedstawiają się wyniki
badania PARADIGM-HF (http://www.novartis.com/
newsroom/media-releases/en/2014/1772754.shtml).
Przedzieranie się przez długie protokoły badań
klinicznych, które w dodatku nie przynoszą ciekawych
wyników, może być nużące. Nic więc dziwnego, że liczba
uczestników ćwierkających na Twitterze na temat kongresu American College of Cardiology liczyła ponad 14
tysięcy osób. Osoby zainteresowane innymi doniesieniami
mogą więc za jednym kliknięciem dowiedzieć się interesujących nowości. Dziś liczy się zwięzłość doniesienia!
Podsumowanie
Nie wszystko, co pojawia się wiosną, jest w stadium
rozkwitu, a wyniki ważniejszych kongresowych doniesień
z kardiologii są tego przykładem. Przed kardiologią trudna
era – raczej wdrażania zmian w zakresie stylu życia na
skalę społeczną niż osiągania spektakularnych sukcesów
za pomocą nowych leków czy urządzeń technicznych.
Krystyna Knypl
internista
4_2014
kwiecień
Ta moja młodość...
To, co częste …
Monika Jezierska-Kazberuk
Staż z chorób płuc do specjalizacji z medycyny rodzinnej miałam na Wiodącej
Krakowskiej Klinice, której mury oraz pracownicy wręcz ociekali nauką przez duże N.
Wobec tego taki przyszły lekarz rodzinny był traktowany mocno nieufnie, bo co to
takie coś potrafi? Tutaj rozważane są poważne problemy pulmonologiczne, zespół
Goodpasteura, histiocytoza płucna, proteinoza pęcherzyków płucnych, ornitozy
płucne etc. NAUKA! Kongresy międzynarodowe! Badania kliniczne!
O
Rys. Zen
czywiście, uczyć to coś było trzeba, w końcu klinika
to miejsce do nauki. Toteż dostałam do prowadzenia salę chorych, których leczyłam pod kierunkiem
znakomitego pulmonologa, dr Ani.
Sala była mała, męska, chorych czterech – każdy
kaszlący i słaby. Najbardziej kaszlący i słaby był pan Józef,
który leżał na łóżku pod oknem – ogromne chłopisko
z zapadłej góralskiej wsi, małomówne, chude jak szkielet, uparcie kaszlące i podejrzewane o jakąś tajemniczą
jednostkę chorobową. Co gorsza – nie wiadomo jaką.
Pacjent miał wykonanych mnóstwo badań, ogromną
liczbę RTG płuc, CT płuc (MRI wtedy nie było), miał
wykonane wielokrotne bronchoskopie z pobraniem materiału, testy alergiczne etc.; nawet w przypływie rozpaczy
wykonana została biopsja otwarta płuca z pobraniem
tkanki płuc. I nic, diagnozy nadal nie było. Pacjent
kasłał coraz bardziej, chudł, gorączkował, eozynofilia
bezwzględna rosła pod sufit, wskaźniki zapalne były
trwałe – praktycznie niezależnie od zastosowanego
leczenia. I na dodatek patolog uparcie
twierdził, że w bioptatach i skrawkach
jest niespecyficzny naciek i nic ponadto.
Pacjent słabł i tyle.
Ważna Pani Profesor kazała uporządkować dokumentację tego pacjenta,
bo jego przypadek miał być skonsultowany w klinikach Japonii i w Londynie
(to były czasy, kiedy te nazwy brzmiały
tak dostojnie, że aż trzęsły się kolana), no
to oczywiście padło na mnie.
23
Trzeba było przede wszystkim chronologicznie
uporządkować rentgenogramy płuc. Jak powiedziałam,
było ich mnóstwo. W dyżurce wisiał olbrzymi, długi
negatoskop, RTG płuc (PA i bok) jednocześnie mieściły
się cztery na raz (czyli 8 zdjęć). No to wieszałam: PA
i bok, PA i bok… i opisywałam numerkami.
trakcie tej pracy mimowolnie zaczęłam się tym
zdjęciom przyglądać. I jakby myśleć. I zastanowiło mnie jedno – jakaś to dziwna choroba spaceruje
po płucach jak chce – tutaj segment górny, tu dolny, tu
znika, tu znowu się pojawia… coś mi błysnęło…
Jak to pisano w dawnej prasie „myśl raz zrodzona
nie dała się łatwo odegnać”. Poszłam do dr Ani i zapytałam, ot z głupia frant, czy to nie są zwiewne nacieki
Lofflerowskie. Otrzymałam oczywiście odpowiedź, że
na pulmonologii to ja się nie znam i mam doczytać
temat, a nie gadać bzdury, ale wysłuchała mojego toku
rozumowania. I puściła badania w kierunku pasożytów,
aby był komplet.
I wyszły… OWSIKI!!!
W badaniach wyszła masywna
owsica. I w Wiodącej Krakowskiej Klinice rozpętało się piekło dantejskie, bo
pacjent po otrzymaniu solidnych dawek
pyrantelum zaczął zdrowieć w oczach.
Wszystko wracało do normy, nawet jeść
zaczął. Co gorsza, trzeba było o tym powiedzieć Ważnej Pani Profesor, bo przecież
dokumentacja miała iść do konsultacji do
Japonii i Londynu!
W
4_2014
kwiecień
Ta moja młodość...
D
oktor Ania kazała mi natychmiast iść na urlop
i przeczekać piekło. Wzięła całość awantury na
siebie, dzielna kobieta! Nie wiem, jak się to skończyło,
bo wróciłam po tygodniu, gdy wszystko ucichło. Razem
poszłyśmy do pana Józefa. Leżał na swoim łóżku przy
oknie i wyglądał zdecydowanie lepiej.
Doktor Ania była wściekła. Bez ogródek zapytała:
– Panie Józefie, czemu pan nie powiedział, że
pana odbyt swędzi?
– Coooo???
– No, dupa swędzi!
Wtedy pacjent wyprostował się na całą długość
w łóżku (przypominam, góral!) i powiedział godnie:
– Z babami o takich rzecach to się nie godzi
godać!!!
#
Od tej pory jak się spotykam z doktor Anią,
wspominamy tego pacjenta. Wrył mi się w pamięć na
mur, ponieważ stanowił żywy przykład sprawdzalności maksymy mojego Mistrza Interny, pana profesora
Janickiego, który mawiał:
„Pamiętaj, dziecko – to co jest częste ,
to jest częste , a co jest rzadkie , to
jest rzadkie!”
Monika Jezierska-Kazberuk
specjalista medycyny rodzinnej
NOWOŚCI
Pacjenci z chorobą Cushinga czekają na decyzję MZ
Zapadalność na chorobę
Cushinga w Polsce wynosi
0,1-1/100 000 osób rocznie,
przy czym 3-4 razy częściej
występuje ona u kobiet w wieku 25-40 lat. Jest to choroba rzadka charakteryzująca
się wysoką śmiertelnością,
4-krotnie większą niż w populacji ogólnej osób zdrowych.
Najczęstszą przyczyną choroby Cushinga jest gruczolak
przysadki mózgowej, który
stwierdza się w 90% przypadków. W praktyce rozpoznanie
choroby Cushinga następuje
często po kilku latach od wystąpienia pierwszych objawów.
Gruczolak przysadki powoduje zwiększone wydzielanie
hormonu adrenokortykotropowego, doprowadzając do
wzrostu produkcji kortyzolu
przez nadnercza. Nadmiar
kortyzolu w chorobie Cushinga prowadzi do specy-
24
ficznych dla tej choroby objawów: otyłość typu centralnego
z otłuszczeniem twarzy, karku,
tułowia, zmiany skórne, zaburzenia psychiczne, a wśród
nich bezsenność, depresja
(nawet ostra psychoza), osteoporoza, nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca, upośledzenie miesiączkowania oraz zaburzenia
potencji.
To rzadkie schorzenie nieleczone może prowadzić do
zgonu. Dla tych pacjentów,
którzy nie kwalifikują się do
leczenia operacyjnego lub
u których zabieg chirurgiczny zakończył się niepowodzeniem, przeznaczony jest
lek Signifor (pasyreotyd). Jest
on analogiem somatostatyny,
który wykazuje duże powinowactwo do obecnego w tych
guzach podtypu 5. receptora
somatostatynowego. Signifor
to celowane leczenie na gru-
czolaka przysadki wydzielają- nych zarekomendował objęcie
cego ACTH, będącego bezpo- refundacją produktu leczniśrednią przyczyną choroby Cu- czego Signifor (pasyreotyd)
shinga. Jego działanie istotnie w ramach programu lekowego
obniża podwyższony poziom „Leczenie dorosłych z chorobą
kortyzolu. Signifor stanowi Cushinga, u których leczenie
więc nowoczesną opcję tera- chirurgiczne nie jest możliwe
peutyczną, ukierunkowaną na lub zakończyło się niepowoprzyczynę leżącą u podstaw dzeniem”.
choroby.
Prezes Agencji Oceny
W 2012 r. Europejska Technologii Medycznych,
Agencja Leków (EMA) wydała przychylając się do stanowipozytywną opinię o leku Signi- ska Rady Przejrzystości uważa,
for (pasyreotyd) w leczeniu że na podstawie dostępnych
pacjentów z chorobą Cushinga, dowodów naukowych można
którzy nie kwalifikują się do wnioskować o skuteczności
leczenia chirurgicznego lub pasyreotydu, będącego lekiem
u których operacja zakończyła sierocym nowej generacji. Pasię niepowodzeniem.
cjenci z chorobą Cushinga czeW lutym 2013 roku roz- kają na decyzję Ministerstwa
począł się proces objęcia re- Zdrowia w tej sprawie. Tymfundacją preparatu Signifor czasem gruczolaki przysadki
(pasyreotyd) w leczeniu pa- rosną, poziom kortyzolu też,
cjentów z chorobą Cushinga. 5 a zmiany narządowe nasilają
sierpnia 2013 r. prezes Agencji się.
Oceny Technologii MedyczŹródło: materiały prasowe
4_2014
kwiecień
Ta moja młodość...
Matka Boska na psychiatrii
Monika Jezierska-Kazberuk
Psychiatria zawsze jawiła mi się jako ląd nieznany i tajemniczy. Na studiach jako
przedmiot była (o ile dobrze pamiętam) na piątym roku i jej nauka polegała głównie
na wkuwaniu terminów psychiatrycznych. Diagnostyki różnicowej było mało,
pacjentów widzieliśmy sporadycznie.
P
odczas stażu do specjalizacji na tzw. moduł psychiatrii trafiłam na odział C męski szpitala. Na
tym oddziale byli hospitalizowani przeważnie młodzi
ludzie podejrzewani o schizofrenię i diagnozowani
w tym kierunku. Towarzystwo pacjentów i lekarzy było
małe, oddział nieduży – szybko się wszyscy poznawali
i zaznajamiali ze sobą.
Poprzedni staż miałam na internie, więc mocno
prozaiczny – nadciśnienia, cukrzyce, zapalenia nerek,
kamice pęcherzyka, zapalenia płuc etc., toteż pacjenci
zespołu C byli dla mnie egzotyczni jak kolorowe rajskie
ptaki.
Paweł albo Kamil
Choćby pan Paweł, który był podejrzewany
o podwójną osobowość; bo w zależności od nastroju,
humoru czy pogody za oknem był albo Pawłem, albo
Kamilem. Paweł był człowiekiem spokojnym, zrównoważonym, introwertycznym, mówił miarowo, spokojnie,
metodycznie i logicznie, chodził powoli, skręcał zawsze
pod kątem prostym i utrzymywał wokoło swojego łóżka
pedantyczny porządek. Łóżko porządnie posłane, koc
w nogach, czyściutko i pod linijkę. Kamil był rozpasanym, hałaśliwym i psotnym stworzeniem, skakał,
tańczył, ubierał się w jaskrawe kolory, robił sobie często
makijaż farbkami akwarelowymi i był zdecydowanie
nieobliczalny. Robił również nieopisany bałagan na
sali, opowiadał głupie dowcipy, śmiał się na całe gardło.
Zdecydowanie woleliśmy Pawła, aczkolwiek Kamil miał
też swoje dobre strony – jak kiedyś na tzw. kręgu inny
pacjent wpadł w trans kaznodziejski i za nic nie można
go było uspokoić i zmusić do milczenia, Kamil wylał mu
25
na głowę kubek mleka (zimnego na szczęście) i tamten
natychmiast spokorniał.
Krzysztof
Pan Krzysztof widział duchy. Podobno jego problem zaczął się od tego, że poszedł kiedyś do wróżki i ta
wywołała przy nim ducha, który się do niego przyczepił
i za nic odczepić się nie chciał. Duch przekazywał mu
informacje na tematy różne, głównie związane z zaświatami i z życiem tam, ale nie zawsze. Komentował
również doczesne życie pana Krzysztofa oraz jego poczynania. Raz duch powiedział, że żona pana Krzysztofa
go zdradza z sąsiadem i z tego powodu pan Krzysztof
pobił sąsiada całkiem dotkliwie, no i w ten sposób trafił
(wraz z duchem) na oddział C. Duch ostatnio pokazywał
się bardzo rzadko, więc wszystko było na dobrej drodze,
aczkolwiek kiedyś zdrętwiałam ze strachu, jak pan
Krzysztof popatrzył gdzieś za moje plecy i powiedział
spokojnie: – O, stoi za tobą.
Włodek
Pan Włodek potrafił obrać człowieka z grzechów,
zdejmując je z niego jak niewidzialne niteczki. Robił to
na początku ciągle i ze wszystkimi, w każdym momencie,
co było nieco kłopotliwe. Dodatkowo mył stale ręce
i jego dłonie były niemalże zdarte do mięśni z powodu
ciągłego kontaktu z wodą i szorowania, czasem nawet
trzeba było zakładać mu na ręce opatrunki, bo rany
krwawiły. Był w trakcie terapii elektrowstrząsami i o ile
przymus mycia rąk był zdecydowanie mniej nasilony,
to grzechy zdejmował dalej. Co prawda dużo mniej –
ale jednak.
4_2014
kwiecień
Ta moja młodość...
Pan Włodek bardzo lubił pana Krzysztofa i często razem rozmawiali – o rzeczach ważnych i istotnych.
Raz odwiedzający pana Krzysztofa szwagier czy kuzyn
przemycił na oddział dla niego „świerszczyka” (dla
ludzi nieobeznanych – pisemko pornograficzne, wtedy
zagraniczne, głównie niemieckie) i stan pana Włodka
znacznie się pogorszył. Pan Włodek zaczął zdejmować
grzechy nie tylko z ludzi, ale i z przedmiotów, a jego ręce
wyglądały okropnie. Świerszczyk znaleziono, usunięto
z oddziału, pan Krzysztof dostał stosowną reprymendę,
grzechów znowu ubyło do ilości akceptowalnej i wszystko
wróciło do normy.
Nowy
Monika Jezierska-Kazberuk
specjalista medycyny rodzinnej
Rys. Zen
Co poniedziałek odbywał się krąg – wszyscy
siadali razem, pacjenci, lekarze, terapeuci, pielęgniarki
w kole i rozmawialiśmy o minionym tygodniu: co się
zdarzyło, kto co nabroił, kogo należy pochwalić; przedstawiali się nowi pacjenci, żegnaliśmy tych wypisywanych.
Potem pacjenci szli na śniadanie, a my (już w gronie
medycznym) planowaliśmy terapię. Przy okazji były
omawiane terapie, spisywane obserwacje etc.
Na kręgu pojawił się nowo przyjęty pacjent –
siedział nieco na uboczu, odwrócony do wszystkich
bokiem, i coś mamrotał. Jednocześnie inni pacjenci
jakby się od niego odsuwali, izolowali i byli nastawieni
nieco nieprzyjaźnie. Nie to, żeby ktoś coś robił, skądże
znowu – ale trzymali dystans.
Po kręgu i omówieniu pacjentów ordynator wysłał
mnie, abym porozmawiała z „nowym”, zebrała wywiad
itd.; zabrałam więc historię choroby i poszłam do niego.
Ale nie dotarłam. Zatrzymał mnie bowiem pan Krzysztof.
– Pani do niego nie idzie – powiedział.
– Dlaczego mam nie iść? – spytałam.
– Pani nie idzie – powtórzył – myśmy już z nim
gadali, nie warto z nim rozmawiać, szkoda czasu, to
KOMPLETNY WARIAT!!! Ty wiesz, że jemu się Matka
Boska ukazuje?
26
4_2014
kwiecień
Na dyżurze
Wrażliwość i medycyna
Początek pod psem
Nasz Doktor miał pieski tydzień i nie chodziło tu
na pewno o psa rasowego. Najpierw załapał 5 punktów
i 300 zł mandatu za wymuszenie pierwszeństwa w przyłączaniu się do ruchu. Oczywiście z naprzeciwka jechał
samochód policyjny, a w środku policjant z koleżanką
w mundurze. Dzień później przeżywał wraz z pacjentem pogryzionym przez psa jego perypetie związane
najpierw z doprowadzeniem właściciela do jego psa
(właśnie tak), a potem psa do weterynarza. Wszystkie
gryzące psy są u nas bezpańskie, a jedynie przez czystą
złośliwość przystawiają się do konkretnego gospodarza
i skomlą, gdy ich nie wpuścić. Jak doktor usłyszał z ust
pogryzionego, został on standardowo zapewniony,
że „pies nie gryzie”, po czym pies mógł już spokojnie
zabrać się za to, co umie najlepiej, oprócz obsikiwania
nogawek ma się rozumieć. Pacjent jest listonoszem,
bardzo przejętym do tego całą tą sytuacją. Nic dziwnego. Nerwowo gestykulował, wracał co chwila, żeby
się upewnić, czy dobrze zrozumiał zalecenia doktora.
W końcu Nasz Doktor począł dopatrywać się zaczątków
piany w kącikach ust pogryzionego. No może było tej
piany trochę, troszeczkę, tyle co kot napłakał. Nasz
Doktor też kiedyś został pogryziony przez radosnego
wilczura, który pewnie nie słyszał, że jak ktoś stoi słupka
i nie ucieka, to się go nie gryzie. Gdy pogryziony do
woli młodociany Nasz Doktor dowlókł się do domu, to
jeszcze dostał w skórę za to, że dał się pogryźć. Taka
wtedy była tradycja.
Pieska seria trwała w najlepsze. Następnego ranka
osobista wyżlica, wydelikacona i rozpieszczona, dostała
biegunki. Niby nic, ale wieczorem wyskamlała sobie
pozostanie w garażu… Doktor zacisnął zęby i ugryzł
się przy tym w język, żeby nie puścić solidnej wiązki,
która niestety i tak się wyrwała. Było tam trochę o psach
i wszystko o sukach. Przy okazji okazało się, że do psa
nikt w rodzinie się nie przyznaje. Żona powiedziała nawet
27
Rys. Zen
Rafał Stadryniak = @Grypa
sakramentalne: „nie znam tego psa”. Junior oderwał na
chwilę zmącony wzrok od ekranu laptopa i rzucił przez
ramię: „to my mamy psa?”. Dopiero posprzątawszy co
nieco Doktor zorientował się, że został wpuszczony
w maliny. Nigdy nie karmił zwierzęcia, a wyglądało na
to, że nie żałowano mu karmy. Kim byli owi karmiciele?
Znajomi, koledzy i przyjaciele
W pracy jak u starego Hitchcocka: straszna zagadka goni zagadkę, a wszyscy pacjenci pod napięciem.
„Nic to, odpocznę sobie na dyżurze”, pomyślał Nasz
Doktor i dodał: „muszę być twardy”. Wiedział, że musi
być jednocześnie wrażliwy i twardy, żeby wszystkich
zadowolić, a samemu nie wystawić się do bicia. Właściwie to cokolwiek by się nie zrobiło, to człowiek się
wystawia – taka praca.
Autorytetem dla Naszego Doktora był kolega
Nie-z-tych. Ten przydomek zawdzięczał szlacheckiemu
4_2014
kwiecień
Na dyżurze
nazwisku, które jednak nie pochodziło od znanej magnackiej familii, tylko tak dokładnie nie wiadomo skąd.
Znajomi okazali się bezlitośni, doklejając mu ironiczny
herb-pseudonim. Nasz Doktor prosił kolegę, by kiedyś
podszkolił go trochę w asertywności. Mimo dramatycznych nalegań w stylu „ucz mnie, mistrzu” Nie-z-tych
pozostał obojętny, oszczędzając energię na płeć piękną,
pośród której siał zamęt i był tego świadomy.
Nie-z-tych, zwany przez przyjaciół Johnnym
N., być może od nazwy pewnej whisky, do której aż
piszczał, był dzisiaj w świetnym nastroju, który udzielił
się Naszemu Doktorowi. Johnny z powodzeniem mógł
brać grube pieniądze za propagowanie drogich ciuchów,
markowego obuwia i ryzykownych zachowań, był bowiem urodzonym lanserem, a tylko przez przypadek
trafił na medycynę. Był autorem nieskończonej liczby
powiedzonek i pewnym przepisem na rewelacyjną
zabawę oraz pożeraczem lub raczej konsumentem serc
niewieścich.
Z owym kultowym już kolegą wiązał Nasz Doktor
pewne wspomnienie, które nauczyło go pokory i dystansu
do własnych osądów. Doktor miał teorię, którą właśnie
dyskutował z innym kolegą. Teoria dotyczyła ukrytej
wrażliwości Nie-z-tycha, takiej wrażliwości zupełnie
nienachalnej, lecz prawdziwej, szczerej i głęboko ukrytej. Nasz Doktor przekonywał ze swadą, że arogancja
i bezczelna postawa kultowego kolegi wynika właśnie
z wewnętrznej niepewności, a może nawet z jakichś
kompensowanych kompleksów. W toku ożywionej
dyskusji wpadł Przedmiot Rozważań z typową dla siebie
bezceremonialnością i przywitał się chwytem z kravmagi,
dodajmy bolesnym. Nasz Doktor postanowił kuć żelazo,
póki gorące.
– Czy ty jesteś wrażliwy? – zwrócił się do Nie-z-tycha, który, zaskoczony pytaniem, zaprzestał wykręcania
ręki kolegi, po czym wypalił:
– Na co q... wrażliwy?
No cóż, pewna teoria legła w gruzach. Może jeszcze metaanalizy ją potwierdzą, pocieszał się Nasz Doktor.
Tymczasem Nie-z-tych ulotnił się, zostawiając
delikatny zapach drogich perfum i pokrzywkę na ręce
poszkodowanego. Dobrze, że pacjenci tego nie widzą,
bo to bardzo szanowany doktor. W pracy jest pewnie
28
grzeczny, jak już wyszaleje się na kolegach i pobałamuci
koleżanki, za ich entuzjastyczną zgodą, ma się rozumieć.
Nasz Doktor zaczął rozmyślać o powołaniu lekarskim i parytetach na uczelniach, które przyjmowały
po równo kobiety i mężczyzn. Teoretycznie bardziej
empatyczne i współczujące są kobiety, które mają macierzyństwo i inne treningi wrażliwości. Ale sam test
wstępny na uczelnie medyczne preferuje mózgi chłodne
i nieulegające odruchom serca.
Pacjentka ekskluzywna
Takimi i innymi myślami zabawiał się Nasz Doktor, aż niepostrzeżenie znalazł się na dyżurze. Już pierwsza
pacjentka stanowiła duże wyzwanie dla delikatnej strony
osobowości lekarza.
Doktor postanowił zmierzyć jej ciśnienie; zresztą
to było i tak nieuniknione. Jeśli lekarz robi jakikolwiek
ruch w stronę pacjenta, ten odruchowo wyciąga odsłonięte ramię jak do pomiaru ciśnienia. Trzeba to po
prostu przyjąć do wiadomości i zachować czujność, żeby
nie nadziać się na nokautujący prosty podbródkowy.
Obecna w pokoju badań pacjentka była w ogóle
jakaś inna. Oprócz typowego podbródkowego, ma się
rozumieć. Lekko najeżona, rękę też podsunęła ze zgiętą
kiścią, jakby po wielkopańsku. „Szykuje się niezła jazda”,
zdążył pomyśleć Nasz Doktor i zaczęło się. Najeżona
ze zbolałą miną pozwoliła założyć sobie mankiet na
ramię, po czym w miarę pompowania dał się słyszeć
coraz głośniejszy syk. Nasz Doktor sprawdził, czy to nie
mankiet przepuszcza, ale nie, pełna szczelność. Przestał
pompować – syczenie ustało. Dopuścił powietrza –
rozległ się głośniejszy syk. Ciśnieniomierz pokazywał
130/80. Doktor stłamsił emocje i jak najnormalniej
w świecie zapytał, dlaczego pacjentka syczy podczas
badania. „A wie pan, jak to boli?”
„O żesz, właśnie trafiłem na ekskluzywną pacjentkę, o niskim progu pobudliwości na działania
medyczne.” Doktor znał ten typ, niestety. Profilu dopełniały: niezadowolenie ze wszystkich działań lekarskich,
żądanie natychmiastowego wyleczenia oraz ekskluzywny,
zupełnie odwrotny efekt wszystkich leków. Objawiało
się to wzrostem ciśnienia po lekach hipotensyjnych,
nasileniem bólu po środkach przeciwbólowych i objawy
4_2014
kwiecień
Na dyżurze
uboczne ukazujące się w kolejności alfabetycznej, jak
na ulotce. Aż dziw bierze, że tacy nieszczęśnicy chcą
się jeszcze leczyć. Trzeba to docenić. Tymczasem zbliżył
się do najeżonej coraz bardziej ze stetoskopem. „Teraz
będzie ostra jazda” zdążył pomyśleć i jak na żądanie
zaczęło się syczenie i prychanie. „No tak, znowu nie
podgrzałem słuchawek w mikrofalówce.”
Po takim treningu wrażliwości reszta dyżuru
przemknęła jak szalona.
Dzień jak co dzień
Następnego dnia w pracy Nasz Doktor był zgaszony i nieobecny duchem. Normalnym ludziom wolno
czasem sobie pozwolić na takie fanaberie, ale od lekarza
oczekuje się pełnego profesjonalizmu. Nasz Doktor wziął
się w garść i spokojnie oraz metodycznie zabrał się do
pracy. Dzisiejsi chorzy generalnie zmówili się po różne
zaświadczenia. Wypełnianie druczków do MOPS-u,
do sanatorium, na rehabilitację z dotacją. Trafił się też
jeden rodzynek na płatne „orzeczenie dla kierowców”.
Zjawiła się też młoda pacjentka po „wszystkie badania”
przed planowanym w klinice zabiegiem zamykania
laserowego pajączków na udach. Nie kryła, że płaci
podatki, finansuje służbę zdrowia i oczekuje, że raz
w roku należy jej się komplet badań.
– Ja się chcę leczyć, a pan mi utrudnia. Przychodzę
do was raz w roku i odmawia mi się.
Pacjentka miała ten defekt, że nie znała pojęcia
„kulturalna odmowa”. Gdy w końcu opuściła gabinet
w stanie najwyższego wzburzenia, nasz doktor delikatnie
opadł na krzesło. Tymczasem do gabinetu wślizgnęła
się pielęgniarka, przynosząc bieżącą korespondencję,
a w niej rachunki za badania biochemiczne oraz usg
i rtg. Doktor ukrył twarz w dłoniach i zapłakał. Niestety.
Pacjenci, którym z oczywistych powodów odmówił
nienależnych badań, znaleźli sobie „locus minoris resistentiae” u kolegów, którzy badania zlecili.
Nasz Doktor jednak nie potrafił działać inaczej.
Co by było, gdyby wszyscy zaczęli się bawić w Dobrą
Wróżkę Badaniową?
29
I tak trudno opędzić się od znajomych, którzy
usiłują się zaprzyjaźnić z lekarzem tylko po to, by za
chwilę przychodzić po badania, które „przydałoby się
zrobić, bo w tym roku jeszcze żadnych nie było”. Ci pacjenci, właściciele warsztatów samochodowych, sklepów,
fachowcy różnej maści przy okazji dostawania badań
polecali śmiało swoje usługi, jednak nie było mowy
o bezpłatności lub choćby zniżce. Nasz Doktor to rozumiał. Wszak nie mógł zmusić nikogo do promocji
tylko dlatego, że jest lekarzem. Sam nie mógł uciec
przed przymusowymi jednostronnymi przyjaźniami…
Pewien poważny doktor do dzisiaj nie może przeboleć,
że budując dom, wyłożył na dach tyle materiałów, że
starczyłoby na dwa dachy. I starczyło. Fachowiec też
człowiek, też chce się pobudować.
Specyfiką kontaktów z fachowcami było traktowanie lekarzy jak dzieci we mgle i serwowanie im
zawyżonych cen, z kosmosu, oraz zapewnianie, że
na pewno się dogadamy i nieśmiertelne: będzie pan
zadowolony.
Zaprzątnięty takim myślami nasz doktor prawie
nie zauważył, kiedy do gabinetu wparował Nie-z-tych,
w całej swej męskiej okazałości. Wniósł do gabinetu
niebanalny zapach perfum i wigor obcy większości
lekarzy. Ponadto był wrażliwy. Nasz Doktor nie mógł
tak łatwo zrezygnować ze swojej hipotezy i postanowił,
że jeszcze tak podejdzie Johnnego Nie-z-tycha, że ten
objawi się w całej swej wrażliwości.
Niestety. Kolejne wspólne wyjazdy rekreacyjne
uparcie nie potwierdzały karkołomnej tezy o wrażliwości, a nawet wracając z bardzo męczącej wycieczki sam
Johnny usiłował wybić ją Doktorowi z głowy, sadowiąc
się tuż za nim i waląc go co jakiś czas pustą butelką po
coli. Fakt że starał się robić to w takt muzyki aż dudniło.
„Odgłos głuchy, bo butelka pusta”, usiłował racjonalizować sytuację Doktor, czekając na kolejne razy. I za co
to wszystko, czyżby za ową wrażliwość? :)
Rafał Stadryniak
internista
4_2014
kwiecień
(Nie)typowe doznania
Mój wielki brat
Jagoda Czurak
Mam dwie siostry. Jakiś czas temu okazało się, że mam też brata. Wygląda na to, że
pragnie mnie poznać, jakby chciał nadrobić wieloletnie zaległości wynikłe z niezawinionej nieobecności. Oto jak próbował to osiągnąć.
W
Rys. Zen
ydawało mi się, że jestem ostrożna jak mało kto.
Nie mam konta bankowego dostępnego przez
internet. Byłam pewna, że dzięki temu nikt nie wyśledzi, jakie robię przelewy i dlaczego na tak niewielkie
sumy. Nie kupuję niczego przez internet, nawet biletu
do kina, więc byłam przekonana, że w wystarczający
sposób chronię swoją prywatność. Nie ćwierkam, nie
lajkuję, choć wiele rzeczy lubię, nie komentuję w sieci
żadnych, ale to żadnych informacji. Jednym słowem:
nie zachowuję się ryzykownie, chociaż tak naprawdę
nie mam nic do ukrycia. Jakże byłam naiwna! Wysyłałam mejle, korzystałam z popularnej wyszukiwarki
i dlatego dałam się namierzyć. Brat podejrzewa mnie
o niestabilność uczuciową, o to, że mogę mieć problemy
zdrowotne, podpowiada, jak mogę
zorganizować mój czas wolny, dba
o moje wykształcenie.
Jak inaczej mogę ocenić
reklamy czy informacje pojawiające się w związku z tematami moich wyszukiwań? Na początek mój
brat ustalił, że mimo iż korzystam
z poczty elektronicznej na amerykańskim serwerze, piszę większość
wiadomości po polsku. Zaczęłam
dostawać reklamy w moim ojczystym języku. Moja narodowość
już więc gdzieś została zapisana. Ustalił, że lubię podróżować,
skoro otrzymuję mejle od biur
podróży, więc zaproponował „szaloną środę” (bilet lotniczy za 289
zł). Zachęcał do zarezerwowania
hotelu w Anglii, w miejscowości związanej z pewnym moim
30
literackim tematem. Chyba nie jest pewien, ile zarabiam
albo zakłada, że na każdym etapie życia może się przydać
dodatkowy dochód, skoro podpowiada, jak mogę zarobić
wyjeżdżając do Turcji albo nie wychodząc z domu (sukces
gwarantowany, wypowiedzi zadowolonych beneficjentów
do przejrzenia, tylko kliknąć). Proponuje skorzystanie
z badania naukowego dla ochotników z chorobami układu krążenia lub dla osób mających problemy z trzustką.
Ponieważ nie klikam na te linki, brat nie poddaje się
i drąży temat mojego zdrowia. Może szukasz alternatywnej diety dla diety Dukana, pyta. Czy wiesz, jakich
produktów nie wolno ci jeść? Może masz zablokowane
tętnice i chcesz wiedzieć, co z tym zrobić? Ostrzega
mnie przed metodami odchudzania, które przerażają
lekarzy. Tu porusza się po omacku,
ale skoro nie reaguję na takie zaczepki, wypuszcza kolejną sondę:
zagadki kliniczno-diagnostyczne godne dr. House’a (niejednoznaczne wyniki badań, łamigłówki
interpretacyjne, zaskakujące rozwiązania – zachęca). Nie klikam,
wolę obejrzeć serial. Zero reakcji
z mojej strony – więc jeszcze jedna
próba, tym razem po angielsku:
link do stowarzyszenia chorych na
Alzheimera. No, muszę przyznać,
strzał z grubej rury. Ponieważ nie
reaguję, po pewnym czasie podsuwa mi kolejną pokusę: „poznaj 5
oznak choroby…”. Nie zdradzam
żadnego zainteresowania i zapewne stąd po jakimś czasie następna
podpucha: latynoskie piękności,
do wyboru, do koloru. Aha, myślę,
4_2014
kwiecień
(Nie)typowe doznania
nie znasz mojej płci ani orientacji seksualnej. Nie dam
się sprowokować, nie kliknę, choć czysta ciekawość
mnie zżera, by sprawdzić, jaką figurę mają te piękne
buzie przedstawione na fotkach. No to zaczepka z innej
beczki: poznaj singli około pięćdziesiątki, chrześcijan.
A ja nic, jak głaz.
W którymś momencie zaczął namawiać mnie do
zmiany samochodu. Może lexus? Może nissan quashqai?
Nie interesuje mnie ten temat? Proszę, oto oferta butów
sportowych za 1500 euro. Chyba zwariował albo strzela
na ślepo! Kusi grą zręcznościową: złap karalucha, możesz
wygrać. No tak, amerykański serwer, więc karaluchy
jako problem codzienny wielu tamtejszych obywateli.
Hej, hello, tu jest Polska, nie mamy karaluchów. Niech
łapią je profesjonaliści. Niezainteresowana? To może
chcesz wiedzieć, jaka jest pogoda w Warszawie? Nie chcę.
Ale ten nic sobie nie robi z mojego désintéressement
i podaje, że mgliście i chłodno. No przecież widzę! To
może chcesz wygrać bon o wartości 50 zł na zakupy
w sklepie X? Wyślij swój przepis na danie ze szpinaku.
Trafił na twardą sztukę. No to dwie ostatnie
próby ustalenia „who am I”: „Written a book?” Możesz
otrzymać darmowy poradnik, jak wydać książkę. Zgaduję, że w Stanach. No i zaskakująca reklama – Konsulium24. czyli sprawdź, co robią lekarze na dyżurze
i po nim. Skąd u licha dowiedział się, że moje teksty
można przeczytać na tym forum? Wyraźny ślad, że
odcyfrowuje moje mejle! Edward Snowden ma rację.
Śledzą mnie i nawet nie wiem kto! Ratunku!!! Bracie,
odpuść! Rodziny realnej i wirtualnej (jak widać także)
nie wybieramy sobie. A kysz!
Jagoda Czurak
ekonomistka z rodziny lekarskiej
PS Właśnie otworzyłam pocztę, a mój brat podrzuca mi
link do darmowego programu rozliczenia PIT 2013!
Skąd wie, że ja jeszcze nie rozliczyłam podatku?!
Luty 2014 r.
NOWOŚCI
WHO i WHL opracowały plan zmniejszenia spożycia soli
Dwie organizacje zajmujące się nadciśnieniem tętniczym – World Hypertension
League i International Society
of Hypertension przygotowały
apel do rządów, organizacji pozarządowych oraz przemysłu
spożywczego w sprawie ograniczenia spożycia soli. Apel został opublikowany w lutowym
numerze „Journal of Clinical
Hypertension”. Autorzy apelu
piszą, że konieczne jest większe zaangażowanie wszystkich
organizacji, przemysłu spożywczego i poszczególnych
osób w promocję zmniejszonego spożycia soli.
Celem do osiągnięcia rekomendowanym przez WHO
jest spożycie soli <5 g na dobę
31
dla osób dorosłych. Aby to
osiągnąć, w większości krajów
konieczne jest zmniejszenie
spożycia soli o 30%. WHO
uważa, ze osiągnięcie tego
celu jest możliwe do roku
2025. Następujące argumenty przemawiają za podjęciem
starań na rzecz ograniczenia
spożycia soli:
• w wielu krajach spożycie
soli przekracza 5g na dobę
i dotyczy nie tylko dorosłych,
ale i dzieci
• w większości krajów głównym źródłem soli jest żywność
przetworzona przemysłowo
• duże spożycie soli wiąże
się ze zwyżką ciśnienia krwi,
około 30% przypadków nadciśnienia jest spowodowane
nadmiernym spożyciem soli
• nadciśnienie jest jednym
z częstszych czynników ryzyka
schorzeń układu sercowo-naczyniowego
• trzy dorosłe osoby z dziesięciu mają nadciśnienie tętnicze
• leczenie nadciśnienia pochłania około 10% budżetu
ochrony zdrowia
• redukcja spożycia soli jest
najlepszą interwencją pod
względem ekonomicznym
• z uwagi na sól zawartą w produktach spożywczych konsumenci nie mają świadomości,
ile soli w istocie zjadają, konieczna jest edukacja w tym
zakresie
• ograniczenie spożycia soli
jest możliwe bez zmniejszania
spożycia innych składników
spożywczych oraz mikroelementów
World Hypertension League i International Society
of Hypertension zachęcają
rządy do wdrożenia programów ograniczenia spożycia
soli przez promowanie właściwych oznakowań żywności
dotyczących zawartości soli,
publiczną edukację, angażowanie przemysłu spożywczego i restauracji, ograniczenie
dostępu dzieci do niezdrowej
żywności. Podkreślana jest też
znacząca rola mediów w procesie edukacji zdrowotnej społeczeństw.
Źródło: J. Clin. Hypert.
2014,16,99.
4_2014
kwiecień
Fot. Jagoda Czurak
Po dyżurze
Ta sama gwiazda trzyma nas w zasięgu.
Rzucamy cienie na tych samych prawach.
Próbujemy coś wiedzieć, każde na swój sposób,
a to, czego nie wiemy, to też podobieństwo.
Objaśnię, jak potrafię, tylko zapytajcie:
co to takiego oglądać oczami,
po co serce mi bije
i czemu moje ciało nie zakorzenione.1
Cicha rozmowa
Jagoda Czurak
32
wołałyśmy, by tego nie robili. Potem zaczęto budować
wielkie gmaszysko po drugiej stronie ulicy. A obok
nas – nowy dom. Jakie piękne drzewka pojawiły się
za prętami ogrodzenia. Widzisz je? Nie, to nie palmy.
Wyglądają jak baletnice w ukłonie. Te zgięte kolana,
suto pomarszczone spódnice z łukowato wygiętych
cieniutkich gałązek, wąska talia. Zjawiskowo kruche.
A pamiętasz, co widziałyśmy, mimo że właściciel zasłonił firanki?
Nie bój się, siostrzyczko. Wiem, wjechali na naszą
posesję, pościnali drzewa i gdzieś je wywieźli, zamiast
zostawić tutaj, by pokolenia owadów i chrząszczy mogły
się pożywić. Smutne krzywe pieńki wyglądają żałośnie.
Suche gałęzie złożyli w rogu placu. Żaden ptak nie
zakwili. Żaden owoc się nie zaczerwieni. Zrobiło się
przestronnie – ale co z tego. Zostałyśmy tylko my. Zobaczysz, jeszcze zakwitniemy.
Luty 2014 r.
Wisława Szymborska Milczenie roślin
z tomiku pod tym
samym tytułem.
Wydawnictwo Znak,
Kraków 2011.
1
Fot. Jagoda Czurak
N
ie bój się, siostrzyczko. Wiem, jeszcze niedawno
było dość cicho wokół. Niezbyt ruchliwa ulica,
śpiew ptaków rano, zapach kwiatu dzikiej róży i jaśminu
w czerwcowe wieczory, uporczywe brzęczenie pszczół.
Za ogrodzeniem ze zwykłej siatki niewielkie ogródki
działkowe. Jacyś ludzie krzątający się wokół malutkich niby-domków, czasem zapach dymu i smażonego
na grillu mięsa. W oddali, za kępą drzew otulających
staw, słońce kończyło swój codzienny żywot, malując
na niebie różowe smugi. Oczywiście w te dni, gdy nie
padał deszcz. A gdy była plucha i mokro, gdy zacinał
wiatr i niesiony przezeń śnieg, tuliłyśmy się do siebie.
Po drugiej stronie ulicy z parterowego budyneczku
dobiegały odgłosy dźwięczących naczyń i sztućców,
a z każdym otwarciem drzwi słodko-kwaśny zapach
przekraczał jezdnię i docierał do nas.
Pamiętasz? Któregoś dnia przyjechały ciężarówki,
zaczął się rejwach. Kurz, hałas maszyn, pokrzykiwania
ludzi. Nowe domy zaczęły się wznosić, dość daleko od
naszej posesji, za daleko by je dojrzeć z tego miejsca. Zaczęły jeździć samochody, powietrze z domieszką czegoś,
co utrudnia oddychanie, stało się nie do zniesienia. I ci
ludzie, nowi, krzykliwi, wyrzucający w krzaki na skraju
naszej posesji puszki, butelki, szeleszczące torebki, które
fruwają przy większym wietrze. Nie słyszeli, jak do nich
4_2014
kwiecień
Rogaś z Doliny Rozkoszy
Rys. Zen
Przeżycia z uściskiem
@Curcuma_Zedoaria
To był całkowicie prywatny tydzień. Urlop.
R
ogaś czuł się koszmarnie. Głowa pękała, oczy piekły,
całe ciało przeszywały szpile bólu. Nie miał na nic
sił ani ochoty. Nie miał już forsy na wódkę. Po prostu
nic mu się nie chciało. Wszystko było mdłe, byle jakie,
niewarte zachodu.
Żadnych planów, żadnego celu. Nie dość, że nie
miał pomysłu, to jeszcze przedwczoraj padł mu laptop
i złamało się pióro. Ledwo udało mu się zapanować
nad kartkami, które uparcie chowały się przed jego
wzrokiem. Pióro nie dawało się złapać. Kiedy wreszcie
zacisnął na nim rękę, ugryzło go. Jego wierne pióro!
Srebrzysty, zdobiony szylkretem mont blanc. Dostał
go na gwiazdkę od żony pewnego celebryty jako wyraz
wdzięczności za znakomitą współpracę...
Pióro... gryzło, pluło atramentem, wykręcało
stalówkę, byle tylko nie dotknąć papieru. Nie dam
rady. Jak je przekonać do współpracy? Boże – pomyślał
Rogaś – w głowie mi się miesza. Przecież nie mogę
dyskutować z piórem!
– A ze mną możesz? – zapytał Diabeł. W eleganckim garniturze, w koronie ze skręconych rogów, kiwał
się na krześle za biurkiem.
Jutro idę do lekarza – postanowił Rogaś i poszedł spać.
Nad ranem Diabeł nadal się kiwał.
o doktora była spora kolejka, ale znajoma pielęgniarka wprowadziła Rogasia poza kolejnością.
– Słucham, redaktorze – lekarz wygodniej usadowił się w fotelu. Doktor był ciężki, zwalisty, solidny jak
bidermeirowski kredens. Wzbudzał zaufanie.
Rogaś układał sobie w głowie objawy.
– Doktorze, cierpię na niemoc twórczą. Nie mam
pomysłów i nie chce mi się nic robić, a na chleb zarabiać
muszę. Na dodatek jestem postacią powszechnie znaną,
chętnie czytaną, zapraszaną na rauty, bale i przyjęcia,
a tu... taki klops! Wczoraj pogryzło mnie pióro, a diabeł
rozsiadł się za biurkiem...
D
33
– Tak? Interesujące, niech
pan pokaże gardło – doktor patrzył
na niego uważnie, bardzo uważnie. – Proszę głośno powiedzieć
aaaaaaaaaaaaaaaaa.
– AAAAAAAAAAAAAAAA
– zaśpiewał Rogaś.
– No tak. Bardzo ostry nieżyt, jak brzytwa. Proszę
przestać tyle pić. Odstawić narkotyki, przewietrzyć głowę, a najlepiej wyjechać, gdzie diabeł mówi dobranoc.
Proszę, tu są proszki robione, brać dwa razy dziennie,
myć głowę w zimnej wodzie, pióro sprzedać na Allegro,
a alkohol wylać do zlewu. Dziękuję – tu doktor leciutko
wypchnął Rogasia za drzwi.
o tak. Więc Rogaś był chory. Miał ostry nieżyt. To
wyjaśniało wiele. Powoli wlókł się po schodach.
Drzwi do mieszkania były szeroko otwarte. Ale Rogaś
się nie bał. Wszak był u lekarza i zażył już jeden proszek.
Za biurkiem nadal siedział Diabeł. A na blacie
upozowana wdzięcznie, w potarganym wieńcu ona –
Rogasiowa Wena. Od razu ją rozpoznał. To była jego
własność! Diabeł nerwowo pocierał rogi, a Wena wstydliwie odwróciła wzrok, usiłując dyskretnie zasłonić
malinki. Poczuł złość. A więc to tak – pomyślał.
– No wiesz – odparła Wena (gdyż jak to wena,
czytała w myślach) – on ma temperament, a czekanie
się dłuży... – tu spiekła raka.
Urocza – pomyślał Rogaś.
– Mamy dla ciebie plan – zagaił Diabeł. – Nie
wiesz, co ze sobą zrobić, opuściła cię wena... Ale ja ją,
Rogaś, tu przyprowadziłem. Traktuj ją dobrze, zaspokajaj
kaprysy, bo to kobieta z charakterem jest, nie można
jej zaniedbać. Wiesz, ilu na nią czeka? Wiesz, co mi za
nią obiecują? Szanuj ją, cackaj się, nie zostawiaj samej,
zwłaszcza na przeciągu, bo jeszcze zaciąży, ona słabego
zdrowia jest. – Diabeł przyczesał się i zniknął.
N
4_2014
kwiecień
Rogaś z Doliny Rozkoszy
R
ogaś został sam na sam z Weną. Biurko skrzypiało,
pióro ze wzruszenia roniło łzy. Kartki szeleściły
w zachwycie.
– Wena, Wena, Wena, ach to ty!
No więc wreszcie ją miał. Może na moment,
może na chwilę, ale miał. Tylko dla siebie. Uśmiechnął
się. Wena patrzyła na niego z niepokojem... uparcie
unikała jego wzroku. Ujął ją za rękę.
– Co się dzieje, Wenuś?
W zielonych oczach zabłysły łzy.
– Widzisz, Rogaś, ja już nie mam sił. Tyle lat
haruję ciężko, a jeszcze przedłużyli mi wiek emerytalny.
Rogaś popatrzył uważniej. Dopiero teraz zauważył,
że biała szmatka okrywająca z lekka Weny wdzięki była
sprana i wystrzępiona, a sandałki mocno zużyte i odarte
z pozłoty. Puścił jej dłoń – Wena miała połamane paznokcie i wygryzione skórki.
– Boże mój, biedactwo – ulitował się z nagła.
– Tak, tak, Rogaś, gdzie ja już nie bywałam, komuż
to nie musiałam... – chlipała. Przywołała wspomnienie
Spółdzielni Rolniczej „Twórcza Zagroda” i ostatni zjazd
rządzącej partii. – A teraz? Wnioski unijne, nudne rozporządzenia NFZ i list ministra do przyjaciół... nie ma
temu końca – chlipała.
Rogaś czuł, jak serce przepełnia mu współczucie. Sprawę listu również uważał za nadużycie,
owszem, był przy narodzinach, nawet pomagał słowa
sklejać, ale niewiele mógł zrobić, bo ministra poniósł
twórczy temperament. Z racji ważności urzędu nie
dał się okiełznać.
Patrzył na nią i czuł, jak ogarnia go fala czułości.
Była taka słodka, śliczna i nadużyta. Najwyraźniej cierpiała na zespół wypalenia zawodowego. Wstukał objawy
w internet... no tak, wszystko się zgadza.
– Nie martw się, kochanie – Rogaś przygarnął
Wenę – prześpimy się, a jutro pójdziemy do lekarza.
Znam takiego – solidny jak stary kredens. Chcesz coś
zjeść? Zamówimy pizzę.
Tej nocy Rogaś spał spokojnie, tuląc w objęciach
skołataną Wenę. Napawał się gładkością jej skóry, zapachem włosów i łukiem bioder. Ach, skóra mu cierpła
i włos się jeżył, gdy pomyślał, kto przed nim dotulał ją
w ramionach.
34
Z
samego rana poszli do doktora. Znajoma pielęgniarka zaprowadziła Rogasia wprost do gabinetu.
Doktor spokojnie wysłuchał historii Weny. Patrzył na
redaktora, który przejęty, żywo gestykulując, zwracał
się do kogoś obok.
– Doktorze, proszę o pomoc, już nie dla siebie, dla
niej, biduli... – zakończył Rogaś, nadal patrząc w bok.
Doktor westchnął głęboko. Ach, ci pacjenci.
– Tak więc mówicie, że ona wypalona? A emerytura coraz dalej? Hmm...
– A może, doktorze, może wniosek rentowy? –
podsunął Rogaś.
Doktor sięgnął po papier.
– No dobrze, to piszemy. Ale co tu napisać?
Doktor sam potrzebował weny. Tworzył wniosek
za wnioskiem i czasami wydawało mu się, że nic już
nie jest w stanie napisać. Czy ktoś mógłby mi pomóc?
– pomyślał.
– Tak! Chętnie pomogę. – Wena delikatnie dotknęła jego ramienia.
– Auuu – zawył doktor i upuścił pióro. Jeszcze
tego mu brakowało. Zawsze wiedział, że w końcu od
tych papierów pomiesza mu się w głowie. Straci zmysły
i zwariuje. – Ratunku, pomóżcie – krzyczał oszalały
doktor.
Jednocześnie rzucili się na pomoc. Zwabiona
hałasem pielęgniarka wpadła jak burza. Zobaczyła, jak
doktor z redaktorem kotłowali się na biurku. Zboczeńcy!
Musi zadzwonić do mediów! Tyle lat pracy dla takiego
zboczeńca! Urażona na godności wypłynęła z gabinetu.
Zjednoczeni uściskiem Rogaś z doktorem patrzyli, jak
gniewnie sapiąc, oddala się kołysząc biodrami. Już
układała w głowie oświadczenie. Wreszcie zrozumiała,
dlaczego doktor nie darzył jej estymą, zapewne już
wcześniej robił takie rzeczy. A ona tak się starała. Oj,
będzie miała co opowiadać.
Cóż było począć. Świadoma swych obowiązków
Wena z rezygnacją poprawiła potargany wieniec i podreptała za nią posłusznie.
Cdn.
@Curcuma_Zedoaria
psychiatra
4_2014
kwiecień
Rys. Zen
Na marginesie
Poszła Wena do doktora...
Choć nie była bardzo chora,
Chciała tylko ponarzekać,
Się przebadać, podociekać,
Co się jej należy – Wenie,
Kiedy znajdzie się na scenie.
Z gruntu słabo jest obyta
Z pompą, blichtrem i paradą.
Trudno mówić jej ze swadą,
Wściekłe męczą ją migreny,
W okolicach każdej sceny.
Co ma robić biedna Wena?
Czy ma wołać pogotowie?
Czy na dyżur pobiec szybko?
Lub się spotkać z złotą rybką
I życzenia wyrzec szybko.
Lekarz się na nogach słania,
Co mi z Weny przyjmowania?
Jakie zrobić jej badania?
Więc wiązaną rzecze mową,
Wolno cedząc każde słowo.
Pragnę pani wyznać jeno,
Że niełatwo z panią, Weno,
Mieć romansik lub spotkanie,
Kiedy wszystko jest nietanie,
Cnotą zaś jest oszczędzanie.
Wraca Wena więc do głowy,
A tam czeka temat nowy.
Czy ktoś Wenę refunduje?
Czy to w ogóle się opłaca?
Czy lekarska to jest praca?
I wyznała Wena z mocą,
Lekarzowi szeptem, nocą,
Werdykt krótki, ostateczny,
Może nawet zgoła wieczny:
ŚWIATŁO FLESZY WENĘ PESZY
Krystyna Knypl
internista
35
4_2014
kwiecień
Kot w życiu człowieka
Pan Józef i Mela
Ewa Dereszak-Kozanecka
L
36
Rys. Zen
W
iosna nadeszła. W tym roku ramię w ramię ta
kalendarzowa z tą prawdziwą. Nawet przyjemnie
było wstać, ubrać się i w niedzielny poranek wyjść do
kościoła. Powolutku szedł pan Józef wydeptaną ścieżką
przez osiedlowe ugory. Potem jeszcze mostek, przejście
dla pieszych i już widać jak na dłoni nowy, świeżutki
kościół pod wezwaniem św. Karola Boromeusza.
Nawet im się ten kościółek udał. Bryła trochę
niezgrabna z modnym półłukiem głównej nawy, ale za
to kościółek niewielki, skromnie urządzony, sprzyjający
modlitwie i skupieniu. Pan Józef rozglądał się dokoła
z zadowoleniem, nie znajdując we wnętrzu śladów
próżności.
Pokrzepiony duchowo zebrał się w sobie i ruszył
do parku. Śpiewały ptaki. Forsycje kąpały się w kwiatach. Trawa nabierała blasku soczystej zieleni. Niestety
nie czuł już wiosennych zapachów. Tak tęsknił za nimi.
Pewnym pocieszeniem było, że nie czuł również zapachu
starości. Musiał pamiętać o rygorach czystości i dbał
o siebie z nawyku bardziej, niż ze zmysłowej potrzeby.
udzie mijali go obojętnie. To on musiał przystawać
i przepuszczać ich środkiem. Nie widzieli go. Był
całkowicie przezroczysty. Ze swoją starością, ze swymi
96 latami nie znaczył nic. Tak jakby przestał istnieć.
Taka była gorzka prawda. Młodsza od niego o 20
lat urocza żona Helenka od kilku lat nie żyła, a nim
odeszła, zwariowała. Już na 10 lat przed swoją śmiercią
przestała go poznawać. Ona, taka zawsze dystyngowana,
powściągliwa i dbająca o siebie, stała się roztargniona, bezwstydna, wrzaskliwa i niedbała. Musiał ja myć,
ubierać, karmić, pilnować nocami, żeby nie uciekła.
Westchnął. Tak, było ciężko, ale nie chciał jej oddać.
Opiekował się, jak potrafił. Pomagali też dobrzy ludzie,
krewni i znajomi. No i jakoś wspólnym trudem dobrnęli
do końca.
Dom się wyciszył. Tak jakoś wystygł, zamknął
się w sobie. Ludzie przestali zachodzić, nikt nie zaglądał,
prawie nikt nie dzwonił.
Od trzech lat prześcielał co rano puste, nieużywane łóżko. Nie potrafił zwinąć koców i wynieść pościeli.
Nie umiał usunąć jej rzeczy z szafy.
Porządki poczekają. Umrze i on, to następcy
uprzątną od razu wszystko.
Pan Józef miał takie dni niemej goryczy i głuchego
żalu. Ale dziś było tak pięknie...
Nie, nie miał na co liczyć. Codziennie próbował
nie zadać sobie pytania: Po co? Jaki to miało sens? Czy
Bogu na mnie zależy? Nauczyli cię myśleć, że tak, więc
tego się trzymaj – karcił sam siebie.
yn pana Józefa zginął w wypadku samochodowym.
Ledwo skończył szkołę, zdał maturę i zrobił prawo
jazdy, umówił się na wiosenny spacer z kolegami i zabrał
ojca samochód. Za jego, Józefa, zgodą. Nie, nie, to był
dobry chłopak, nigdy nie zrobiłby niczego wbrew ojcu...
szanował go i zawsze się pytał.
Pan Józef musiał być przy wszystkim, bo żona
przestała myśleć. Zaległa w łóżku i przestała się odzywać.
W kilka tygodni po pogrzebie syna wstała i poszli na grób.
Ale stopniowo dziwaczała coraz bardziej. Kochała go,
tuliła się do niego, ale jakoś nie umiała czerpać z niego
pocieszenia. Osiwiała z dnia na dzień. Głaskał jej siwe
włosy, pocieszał, jak umiał. Spotkamy się wszyscy, powtarzał. Ale jego słowa nie koiły...
Wtedy zrozumiał, jak naprawdę jest słaby i jak
niewiele zależy od niego.
S
4_2014
kwiecień
Kot w życiu człowieka
P
otem córka. I cała ta smutna sprawa. Tak chciał ja
ochronić. Powtarzał od dziecka, że będzie kochana,
że będzie światłem i radością dla tego, kogo pokocha.
Córka patrzyła na miłość rodziców i tak bardzo w nią
wierzyła.
No więc szybko wyszła za mąż. On wykształcony,
inteligentny, z dobrej rodziny. Byli dumni, cieszyli się.
Nocami pan Józef myślał o dobroci Boga. Zabrał syna,
ale dał im zięcia.
A potem córka zaszła w ciążę i urodziła dziecko.
Z głębokim niedorozwojem umysłowym i porażeniem
mózgowym. Wnuczkowi dali Miłosz. Ale miły ojcu to
on nie był. Oj, nie.
Pana Józefa przeniknął zimny, zły dreszcz, kiedy przypomniał sobie, jak córka zadzwoniła: Tato
– płakała – on wyjechał. Wyjechał do Afryki. Będzie
pomagał ofiarom wojny i pisał reportaże. Powiedział,
że już nie wróci, bo nie może na nas patrzeć. Co ja
mam zrobić, tato?”
Pan Józef odpuścił. Cóż miał zrobić. Córka poświęciła życie dziecku, a on pomagał, jak mógł. Wiedział,
że nie ma kiedy go odwiedzać, a on już nie czuł się na
siłach jeździć do niej na kraniec miasta. Na córce i ciężko
chorym wnuku, który nawet go nie poznawał, kończyło
się jego życie. Tak wyszło...
Chciał dobrze, pracował ciężko, ale Bóg postanowił widać wynagrodzić innemu.
czoraj akurat było Józefa. Nikt nie zadzwonił.
Ale w radio przypomnieli, nawet ktoś wymyślił
życzenia i wygrał bukiet kwiatów dla swojego Józka.
Nadstawiał trochę ucha, ale jedynie jeszcze po 15 trafił
na audycję młodej pani redaktor o dzisiejszym solenizancie, pamiętnym dla wszystkich potworze z Gruzji Józefie
Wissarionowiczu Dżugaszwilim.
Obruszył się. To już naprawdę nie mają o kim
pamiętać? Nie mają kogo przywołać? Ten świat kompletnie oszalał.
Pan Józef z nagła poczuł ciężar lat na swoich barkach. Nie cieszył go już spacer, irytowali ludzie, a droga
powrotna wydała się nie do pokonania.
No cóż, wraca. Do swoich śmieci, do swojego od
20 lat nieremontowanego mieszkania, gdzie wiosenne
słońce bezlitośnie obnaża brud ścian.
W
37
Gdzieniegdzie tylko jaśnieją prostokąty czystszego
koloru – to rany po obrazach. Niezabliźnione prostokąty
rozstań. Z bólem, ale wydał je wszystkie, jeden po drugim
swojej nieszczęsnej córce i wnukowi. Mogli je sprzedać
i czasem zasilić chwiejny domowy budżet.
Szedł i patrzył na mijających go ludzi. Szedł
i patrzył na pędy drzew, to chyba bez, pomyślał,
zatrzymując się przy rozłożystym krzaku. Za ogrodzeniem parafii pękały otulone futrzastą skórką
kwiaty magnolii.
eszcze skręci do sklepu. O, otwarte! Musi kupić świeżą wątróbkę. Uśmiechnął się w myślach. To córka
wmusiła mu to zwierzę. Nie chciał, ale musiał. Biała
kociczka z czarną łatą nad uchem. Po przejściach podobno. Drobna, chudziutka i dzika. Przez kilka miesięcy
nie przychodziła na zawołanie. Mela, Mela, nawoływał...
i nic. Ale kiedy wyłożył świeżą wątróbkę na talerz...
zjawiała się natychmiast.
Trudno, kiedy on umrze, córka będzie miała jeden kłopot więcej. Ale na razie się cieszył. Mela
czekała pod drzwiami. Lizała jego dłonie. I siedziała
na poduszce, kiedy rano się budził. Patrzyła na niego
uważnie. Sprawdza, czy żyję, pomyślał.
Zawrócił i wszedł do sklepu. Sprzedawczyni
bardzo się ucieszyła. To, co zwykle, dla Meli? Przytaknął.
Wracał do domu. Cieszył się. Zauważył rzecz
dziwną. Odkąd w jego domu pojawiła się Mela, stracił
nieco ze swej przejrzystości. Sąsiedzi pozdrawiali go.
Uśmiechali się. Pytali o zdrowie, pytali o kota. Czasem
ktoś nawet zapukał ze znudzonym wnuczkiem, żeby
pokazać mu zwierzątko. Zobacz, zobacz, pan ma kotka,
kici, kici, popatrz jaki śliczny.
Pan Józef na chwilę zapominał wtedy, że go
nie ma. Wciągał głęboko w płuca ożywcze powietrze
i chciał dożyć następnego dnia. Jeszcze raz wrócić
myślą do wspomnień. Jeszcze raz pomyśleć o bliskich.
Jeszcze raz nałożyć Meli wątróbkę na talerz... Wierzył, że kot go ostrzeże, kiedy nadejdzie jego, Józefa,
dzień ostatni.
J
Ewa Dereszak-Kozanecka
psychiatra
4_2014
kwiecień
Koty malowane
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Heyer-Arthur-Persian-cats-Sun-private-collection.jpg
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/arthur-heyer-1.jpg
Kwiecień – biały świat
Ewa Dereszak-Kozanecka
i co wypatrzyłam? Wszystko białe! Wyłącznie białe,
nieskazitelne, boskie, delikatne, eleganckie. Na zielonej
łące. Na kwiecistym fotelu. Na progu domu, w otwartych
drzwiach. Polujące na żuczka. W zadziwieniu śledzące
lot motyli. Przed akwarium ze złotymi rybkami... Łapa
w łapę z buldogiem… Wszędzie.
Biały świat białych kotów. Długowłosych, mięciutkich angor... Zdziwienie i zaskoczenie – wyłącznie
białe koty! Gdyby ktoś uczył się świata wg Arthura
Heyera, mógłby do takiego wniosku dojść – na świecie
są tylko i wyłącznie białe koty!
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Arthur_Heyer_Drei_neugierige_Katzen.jpg?uselang=de
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Heyer-Playing-with-the-Clock.jpg
azwyczaj w kwietniu świat jest kolorowy. Czasem
jeszcze w powietrzu zawirują białe płatki śniegu – wiadomo: kwiecień, plecień, trochę zimy, trochę
lata... Jak się rozejrzeć, to
i trochę białych kwiatków
się znajdzie. Zaczęłam się
więc uważnie rozglądać.
Rozglądam się, rozglądam
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Angora-on-a-chair-Arthur-Heyer.jpg
Z
38
4_2014
kwiecień
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/Motherand-kittens-drinking-milk-Arthury-Heyer-private-collection.jpg
od pojedynczych wirujących płatków śniegu i białych
delikatnych kwiatów jabłoni. Płatek za płatek, zimny
wiatr na przemian z promieniami słońca. Niech kwitnie.
Niech pięknieje i prowadzi nas do lata, dzień po dniu
coraz bliżej, coraz cieplej i jednak bardziej kolorowo...
Dużo szczęścia z kotem w objęciach szczęśliwym
właścicielom kotów, ale także tym, którzy teraz z różnych
powodów kota nie posiadają, życzy autorka kwietniowego
zawirowania – z całego serca! Wesołych świąt!
Ewa Dereszak-Kozanecka
psychiatra
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Arthur_Heyer_Katzen_und_Marienk%C3%A4fer.jpg?uselang=de
39
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/arthur-heyer2.jpg
O
to mam zaszczyt przedstawić Państwu malarza białych chwil. Artur
Heyer urodził się w 1872
roku w Turyngii, malarstwo
studiował w latach 1890-1895
w Berlinie. W czasie studiów
zetknął się z kulturą węgierską.
Jak się domyślam, oczarowany nią, około 1896 roku
przeniósł się do Budapesztu i na stałe związał z Węgrami,
będącymi podówczas częścią Austro-Węgier. Przyjął
węgierskie obywatelstwo. Był bardzo popularny, miał
liczne wystawy, także w rodzinnej Turyngii, Wiedniu
i Budapeszcie. W Budapeszcie otrzymał tytuł profesora.
Malował głównie zwierzęta, a przede wszystkim koty.
Wyłącznie białe. Ze względu na swoje zamiłowanie do
tych zwierząt nazywany był żartobliwie „Kot Heyer”.
Zmarł w 1931 roku w Budapeszcie. Kolejny mistrz malarskiego starego świata i straconych złudzeń... Czemuż,
ach czemuż ten czas tak szybko płynie, a obyczaje i gusty
tak bardzo się zmieniają?
Zaczarował mi mistrz Arthur świat... Teraz kwiecień musi być biały, delikatny i nostalgiczny. Wiosennie
zdziwiony i łagodny jak angory.
Z obowiązku dodam, że kwietniem rządzą zodiakalne, poznane już w marcu uparte Barany, które
powoli ustępują miejsca Bykom. Te zaś reprezentują chęć
posiadania, dostatku oraz umiejętność rozkoszowania
się posiadanym dobrem.
Takim posiadanym dobrem może być np. biała,
mięciutka angora.
Albo kilka białych,
mięciutkich angor...
Ta k w i ę c
kwiecień tego roku
powinien być biały.
Biały na przemian,
http://www.thegreatcat.org/wp-content/uploads/2013/10/
arthur-heyer-Two-persians-in-front-of-a-goldfish-tank.jpg
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Arthur_Heyer_Wei%C3%9Fe_Katze_und_zwei_Zitronenfalter.
jpg?uselang=de
http://commons.wikimedia.org/wiki/
Category:Arthur_Heyer?uselang=de
Koty malowane
4_2014
kwiecień
G
L
1 kwietnia 2014 r.
azeta
ekarzy
Świadczeniodawców
[email protected]
miesięcznik
• Nowości
• Na dyżurze,
po dyżurze
Nowości
•• W
trosce
o polskiego
• Moim pacjenta
zdaniem
• Wizerunek •własny
Rogaś
z Doliny
• Na dyżurze
Rozkoszy
• Nietypowe
doznania
• Podróże
Rys. Zen
• Koty malowane
Medycyna
w ręce mas!
Lekarski ludu pracujący
miast i wsi!
W
odpowiedzi na ministerialny plan wycięcia rakowatych tkanek
z systemu ochrony zdrowia odpowiadamy, iż wychodząc naprzeciw
oczekiwaniom władzy, dokonamy samowcielenia się do ZOMO, czyli
Zmilitaryzowanych Oddziałów Medycznych Ochotników. Dzięki paramilitarnej strukturze nowego systemu będziemy pracować bez wytchnienia,
bez przerwy i bez wynagrodzenia.
N
adeszła bowiem niepowtarzalna możliwość samozrealizowania
naszego powołania i udokumentowania, że nie na darmo przysięgaliśmy Hipokratesowi, a literackie ideały dr. Judyma są nam nieobce.
Podkreślimy też, że wdzięczność wobec sponsorów naszego lekarskiego
wykształcenia jest dozgonna, a nawet przejdzie na nasze dzieci i wnuki.
W
szyscy absolwenci wydziału lekarskiego otrzymują PWZŚM, czyli
Prawo Wykonywania Zawodu Świadczeniodawcy Medycznego,
nadane przez Okręgową Izbę Świadczeniodawców Medycznych.
„Gazeta dla Lekarzy” postanowiła zerwać ze swym dotychczasowym
burżuazyjnie brzmiącym tytułem i przemianowała się na „Gazetę dla
Świadczeniodawców”, a stanowisko redaktor naczelnej zostało przemianowane na stanowisko o nazwie oficer prowadzący gazetę (OPG).
Sekretarz redakcji został mianowany szefem sztabu gazety (SSG), a autorzy – oficerami piszącymi (OP).
P
rzysięgamy stać na straży naszego medycznego powołania i wysokości zadania!
Krystyna Knypl , OPG
G
L
Redakcja
1 kwietnia 2014 r.
azeta
ekarzy
Świadczeniodawców
[email protected]
miesięcznik
Oficer prowadzący gazetę
Krystyna Knypl
Szef sztabu gazety Mieczysław Knypl
„Gazeta dla Świadczeniodawców” jest redagowana przez świadczeniodawców medycznych
i członków ich rodzin, przeznaczona dla osób
posiadających prawo wykonywania zawodu
świadczeniodawcy medycznego.
Oficerowie piszący @Curcuma_Zedoaria,
@Czerwo, Ghost Writer
Opinie wyrażone w artykułach publikowanych
w „Gazecie dla Świadczeniodawców” są wyłącznie opiniami ich autorów.
Oficer i_lustrator Zen
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Nowości
Hydroterapia podbija świat
W
N
ydawca i redaktor naczelna „Gazety dla Lekarzy”
miała szerszy plan niż jednostkowe zaistnienie na
krajowym rynku wydawniczym. Czuła swój potencjał
intelektualny i biznesowy. Wiedziała, że ważne są dni,
których jeszcze nie znamy oraz że ważne są dni, na
które jeszcze czekamy.
Podczas ekstrawaganckiej podróży na antypody na kongres transplantologiczny wpadła na pomysł
transplantacji krajowych pomysłów na grunt australijski,
a z czasem na szersze wody międzynarodowe. W końcu
dokoła takiej Australii tyle wody… a pomysł dr. Bartolomeo Karierra-Nieuwierra był taki porywający!
a szerszym planie
dostrzegliśmy „Gazetę dla Lekarzy”. A jednak
nie upadła, lecz wyemigrowała!
P
ierwsi zaproszeni goście zmierzali energicznymi krokami na
degustację.
Z
załogą oddanych pracowników podpłynęła do
wybrzeży Australii w okolicach Sydney Opera House i z właściwą sobie energią przystąpiła do realizacji
nowego pomysłu biznesowego.
T
rwały przygotowania. Hol Sydney Opera House
tuż przed otwarciem wyglądał tak.
S
makowali, robili pamiątkowe zdjęcia. Bankiet rozwijał się, rósł w siłę
i potęgę. Hydroterapia podbiła kolejny
kontynent!
42
Ghost
Świadczeniodawców
1 kwietnia
Wr2014
iter
→
Nowości
O
zmierzchu opustoszał hol Sydney Opera House...
Sukces! Sukces! Sukces! – mówili wszyscy wychodzący z hydro-party. Redaktor naczelna wsiadła
do widocznego za przedszkolną ścianą wycieczkowca
i popłynęła w sobie tylko znanym kierunku. NIEZATAPIALNA, niezatapialna – mruczeli pod nosami
konkurenci.
Z
godnie z międzynarodowymi wymaganiami opracowano dokument:
Charakterystyka produktu leczniczego Empatyczna Szklanka Wody
1. Nazwa produktu leczniczego
Empatyczna Szklanka Wody.
2. Skład jakościowy i ilościowy
Woda lana od rana.
3. Postać farmaceutyczna
Woda empatyczna trafiająca przez żołądek do serca
pacjenta.
4. Szczegółowe dane kliniczne
Woda H2O plus EmPaTiA.
4.1. Wskazania do stosowania
Niedobór empatii w organizmie pacjenta otrzymywanej od doktora w wyniku kontaktu bezpośredniego.
4.2. Dawkowanie i sposób podawania
Dorośli: Quantum satis.
43
Osoby w podeszłym wieku: Uważać, aby nie przewodnić i nie przeempatować.
Dzieci: Lepiej reagują na naklejki Dzielny Pacjent.
Stosowanie u chorych z niewydolnością nerek i wątroby: Zmniejszyć dawkę o połowę.
4.3. Przeciwwskazania
Niewydolność lewo- i prawokomorowa.
4.4. Interakcje z innymi produktami
Nieznane.
4.5. Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Empatyczna Szklanka Wody ZAMIAST obniża
płodność.
4.6. Działania niepożądane
Wzmożona diureza przy dużych dawkach.
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Na dyżurze, po dyżurze
Z pamiętnika małego trybika*
Krystyna Knypl
Miesięcznik „Modne Diagnozy” rósł w siłę i potęgę. Aby zdobyć jeszcze większą
popularność, postanowił zorganizować konkurs literacki dla czytelników. Temat
brzmiał „Moja troska. Moje powołanie”, a zadanie polegało na opisaniu, jak lekarze
Sarmalandii wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów, oczekiwaniom władzy oraz
wymaganiom płatnika. Pierwsze miejsce jednogłośnie przyznano autorce pamiętnika
„Pomocna dłoń ze szklanką wody”. Oto zwycięska praca.
Motto:
„Lepiej kamienie nas szosie tłuc
Jeżeli chcieć nie znaczy móc”
Była godzina 7.01, gdy energicznym krokiem
weszłam do budynku POZ, czyli Przyjacielskiej Opieki
Zdrowotnej. Pod drzwiami mojego gabinetu stała spora
grupka potrzebujących natychmiastowej pomocy. Tak
na oko jakieś 150 osób. Powitałam ich z uśmiechem
oraz najszczerzej i z głębi serca przeprosiłam za moje
skandaliczne spóźnienie. To w końcu 60 tysięcy milisekund! Tak długi czas oczekiwania może być zabójczy dla
*Fragment (rozdział 10.) najnowszej książki pt. Diagnoza:
gorączka złota.
44
schorowanego człowieka z katarem, zaparciem lub innym
stanem nagłym czy ciężkim. Wygłosiłam słowa szczerej
samokrytyki, obiecałam niezwłoczną poprawę i złożyłam
wyjaśnienie na temat przyczyn mojego opuszczenia się
w pracy. Dziecko marudziło i nie chciało pod przedszkolem
rozstać się ze mną. Zostawiłam je samo pod drzwiami tej
placówki pedagogicznej, w końcu musi się nauczyć, że nie
jest najważniejsze w moim życiu. Ma trzy i pół roku – to
już duże chłopisko i powinno być samodzielne! Na mnie
czekają pacjenci, tacy bezbronni, niezaradni i tylko ja
mogę im przyjść z pomocą! Nie powinnam lekceważyć
pracy, zobowiązań, podpisanych kontraktów.
Po złożeniu samokrytyki podałam każdemu pacjentowi rękę na przywitanie. W ferworze szejkhendów
w pierwszej chwili nie zauważyłam, że jeden pacjent
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Na dyżurze, po dyżurze
miał gips na kończynie górnej. Chciałam schwycić drugą
kończynę i, co za pech, ta też była zagipsowana! Uznając
za swą bezwzględną powinność uściśnięcie kończyny
każdego pacjenta na powitanie i przez to zainicjowanie
empatycznej więzi duchowej, bez chwili wahania pochyliłam się ku kończynom dolnym zagipsowanego na
górze oczekującego i serdecznie je uścisnęłam. Gest ten
spodobał się pacjentom, a i ja miałam bonus dla moich
nozdrzy, które długo jeszcze wibrowały po zetknięciu się
z aromatem ściskanych kończyn, dolnych w szczególności.
Ponieważ biedaków czekało dłuższe oczekiwanie
na bezwzględnie należne im świadczenie, które mieli
zrealizować w gabinecie, postanowiłam umilić czas zaserwowaniem szklanki wody każdemu z moich miłych
podopiecznych. Wbiegłam do gabinetu, przebrałam się
w strój służbowy i rzuciłam okiem na lustro, czy wyglądam
w nim dostatecznie profesjonalnie. Do twarzy mi było
w tym mundurku w szerokie pasy biało-czarne, oj, do
twarzy! Następnie chwyciłam za saturator i wyjechałam
z nim na korytarz, aby podać terapeutyczną szklankę
wody oczekującym. Od roku mamy ten gest w katalogu
obowiązków lekarskich. To taka nasza symboliczna troska,
wymyślona przez dział sprzedaży usług lekarskich i marketingu. Nalewając jednym spragnionym wodę czystą, innym
wodę z sokiem, zauważyłam, że ktoś pstryknął mi zdjęcie.
Pomyślałam, że pewnie na pamiątkę miłego tu pobytu.
Szybko uwinęłam się z nawodnieniem kolejki
i ruszyłam z kopyta do pracy szeregowego świadczeniodawcy usług lekarskich dla naszych miłych odbiorców.
Poprosiłam ciepłym głosem pierwszego oczekującego przez
odczytanie jego peselu. Tak właśnie, peselu, bo przecież
nie mogę tak bezceremonialnie łamać prawa do ochrony
danych osobowych naszych milusińskich, wywołując ich
po imieniu i nazwisku. W końcu nawet gdy siedzą pod
gabinetem schorzeń przenoszonych drogą [cenzura! ], to
jeszcze nie musi oznaczać, że mają cokolwiek wspólnego
z tymi chorobami. Mogli przyjść na wizytę ot tak, aby
sprawdzić, czy ja się znam na tym, co robię, albo po prostu
wykorzystać należny każdemu abonament. Rozumiem
te prawa i je szanuję oraz akceptuję w całej rozciągłości.
Do gabinetu wszedł pierwszy świadczeniobiorca.
Podkręciłam temperaturę mojego ciepłego głosu do jakichś
41oC i zapytałam:
45
– Proszę powiedzieć, co panu dolega?
Pacjent spojrzał na mnie przenikliwym wzrokiem
wymagającego partnera w procesie diagnostyczno-terapeutycznym i stwierdził tonem nieznoszącym sprzeciwu:
– To pani powinna wiedzieć, co mi jest, chyba od
tego tu pani jest!
Przeprosiłam go najuprzejmiej jak potrafiłam:
– Proszę wybaczyć, to odruch i przyzwyczajenie
z epoki słusznie minionej, w której takimi słowy zaczynaliśmy rozmowę z pacjentem. Przez to karygodne moje
spóźnienie zapomniałam, że teraz obowiązuje Medicina
Nova, Niech się Stara Schowa (MNNSS). Zaryzykuję diagnozę, że schorzenie pańskie jest zlokalizowane poniżej
przepony, czy tak?
– Tak czy siak, gadaj pani dalej – stanowczo odpowiedział świadczeniobiorca.
– Czy między nogami? – zapytałam ujmującym
głosem.
– Bingo, he he he – odpowiedział dowcipnie partner
procesu diagnostyczno-terapeutycznego.
– Heeehhhheeee – zareagowałam odruchowo, olśniona jego błyskotliwym poczuciem humoru. – W takim
razie jeszcze doprecyzuję, czy pan szanowny oddawał
się uciechom pozamałżeńskim?
– Ślubu z panią nie brałem i nie będę się spowiadał.
U pani to się można wściec! – skarcił mnie świadczeniobiorca.
– No dobrze, już dobrze, dobrze, proszę się nie denerwować. Ludzka rzecz oddać sie uciechom. Będę musiała
panu zaordynować antybiotyk. Do wyboru w karcie dań
na schorzenie nabyte drogą pozamałżeńską mamy kilka
antybiotyków. Oto lista. Co pan szanowny sobie życzy?
– A co jest najsmaczniejsze i co pani poleca? Tylko
ma mi być refundowane!
– A czy ma pan dowód ubezpieczenia zdrowotnego?
– zapytałam może trochę nieroztropnie.
– Nie pani interes – rzucił elegancką ripostą świadczeniobiorca.
– No już dobrze, dobrze, ja tylko tak pro forma pytam,
bo mam w ankiecie. Jak by się okazało, że pan nie ma ubezpieczenia, to chętnie zapłacę. W końcu od tego tu jestem.
Szybko wypisałam recepty, a na oddzielnej karteczce podałam numer mojego konta, tak na wszelki
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Na dyżurze, po dyżurze
wypadek, żeby kontrola z Narodowego Brata Płatnika
wiedziała, do którego banku wysłać fakturę za koszty
kuracji, gdyby okazało się, że status ubezpieczeniowy
odbiorcy moich usług jest trochę nie ten teges.
Następny świadczeniobiorca miał podwyższone
ciśnienie krwi i potrzebował powtórzenia leków.
– Jakie leki pan bierze? – zapytałam dla nawiązania rozmowy.
– To pani nie pamięta???! – słusznie się obruszył.
– Przepraszam, najmocniej przepraszam! To ciągle
te moje przyzwyczajenia prowadzenia rozmowy w starym
stylu. Muszę się poprawić, chyba zapiszę się na jakiś kurs
podyplomowy z zakresu Medycyna Empatyczna XXI
wieku. Tak, widzę, że muszę tak zrobić.
– No, coś pani oporna jest na tę medycynę nakierowaną na świadczeniobiorcę. W końcu wykształciliśmy
was za nasze podatki, utrzymujemy wasze placówki, a wy
jakoś nie możecie zrozumieć, że to jest inna epoka.
– Obiecuję najmocniej poprawę, zapewniam.
Potem wszedł trzeci, czwarty, kolejny i ani się
obejrzałam, wszedł sto pięćdziesiąty. Szybko zleciało!
Wypełniłam jeszcze 117 rubryk dla płatnika, dopisałam pełne kody rozpoznań ICD 10, podstemplowałam
dokumentację papierową i podpisałam się elektronicznie podpisem kwalifikowanym, który z przyjemnością
wykupiłam za kilkaset reali wirtualandzkich, aby moje
sprawozdania nie budziły najmniejszych wątpliwości co
do ich autentyczności.
Już miałam się zbierać po odbiór dziecka z przedszkola, gdy zadzwonił telefon od wicemenedżera ds. kontaktów z Narodowym Bratem Płatnikiem. Podniosłam
słuchawkę bez najmniejszej zwłoki i zameldowałam się
zgodnie z przepisami:
– Świadczeniodawca o numerze PWZ 243547
melduje się do dyspozycji szefostwa. Co mogę zrobić
lepiej i wydajniej?
– Spocznijcie, koleżanko.
– Dziękuję za tę życzliwość, pani dyrektor.
– Mam tu jedną nieprzyjemną sprawę, która poważnie rzutuje na całą naszą placówkę i to niestety jest
przez was.
– Słucham, pani dyrektor, jak mogę to naprawić
i o co chodzi, jeśli mogę zapytać nieśmiało.
46
– Pamiętacie jak dziś wykonywaliście poranny
obchód w celu nawodnienia świadczeniobiorców?
– Tak, oczywiście. Wprawdzie spóźniłam się aż 60
tysięcy milisekund, ale szczerze za ten występek wszystkich
cierpiących przeprosiłam.
– Nooo, to dobrze, ale tu jest inna sprawa. Nalewaliście wodę z saturatora i jedna z osób w kolejce zrobiła
wam zdjęcie, czy tak?
– Tak, myślałam, że na pamiątkę, że tak miło
i sympatycznie.
– Myślicielka od siedmiu boleści z was! To była
kontrola z Narodowego Brata Płatnika realizowana
w formule „tajemniczy świadczeniobiorca”, a zdjęcie jest
dowodem w sprawie. Okazuje się, że nalewaliście 95%
pojemności kubka, a my w opisie oferty podaliśmy, że
zapewniamy 100% nawodnienia. No i teraz nasza oferta
jest uznana za niezgodną z tym, co jest w rzeczywistości.
Kara sięgnie 33% kontraktu…
– Pani dyrektor, biorę wszystko na siebie. Proszę
potrącić z mojej pensji. To moja wina, bardzo wielka wina.
Nikt inny nie może ucierpieć finansowo z tego powodu.
Obiecuję poprawę. Właśnie zamierzam zapisać się na
kurs podyplomowy Empatyczna Medycyna XXI wieku.
– Nooo, żeby mi to było ostatni raz – oznajmiła
życzliwie pani menedżer.
– Obiecuję, pani dyrektor, przecież wiem, że jestem
tylko małym trybikiem w wielkiej machinie niesienia
pomocy naszemu świadczeniobiorcy. Wiem, ile pracy ma
menedżer generalny, jego sześciu zastępców, cała rada
nadzorcza. Pokornie proszę o wybaczenie.
– Wybaczam, wybaczam – oznajmiła pani menedżer.
Kamień spadł mi z serca. Szybko pojechałam do
przedszkola. Syn był ostatnim dzieckiem do odbioru, ale co
tam! Najważniejsze, że dziś nikogo nie zawiodłam w mojej
pracy i dałam z siebie wszystko, a może nawet więcej niż
wszystko. Tak myślę, że taka kara za niedolewki wody
w kubkach to chyba na jednej pensji się nie skończy. Ale
to drobiazg, malusi drobiażdżek wobec wielkiego dzieła,
w realizację którego jestem zaangażowana.
Zawsze i wszędzie pamiętam, że jestem tylko
małym trybikiem w wielkim dziele niesienia pomocy
naszym drogim świadczeniobiorcom.
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Na dyżurze, po dyżurze
#
Konkurs spotkał się z uznaniem Ministerstwa
Wyłącznie Dobrych Decyzji, a szczególnie idea nawadniania pacjentów. Z uwagi na załamanie budżetowe
z powodu epidemii recept refundowanych rozpoczęto
intensywne propagowanie hydroterapii w różnych jej
formach. Minister Bartolomeo Karierra-Nieuwierra nie
omijał żadnej okazji, aby promować tę metodę leczniczą. Zaproszony do stacji telewizyjnej To-Nie-Ten tak
opowiadał o hydroterapii:
To-Nie-Ten: – Panie ministrze, jak powinni
lekarze troszczyć się o pacjentów?
Minister: – Oooo, to bardzo proste, często wystarczy zwykły ludzki gest.
To-Nie-Ten: – Jaki gest, panie ministrze, proszę
jaśniej.
Minister: – Wystarczy podać SZKLANKĘ
WODY!
To-Nie-Ten: – Ale kiedy należy podać tę szklankę
wody: przed wizytą u lekarza, po wizycie, w trakcie?
Minister: – ZAMIAST WIZYTY, redaktorze!!!
ZAMIAST!!! Przecież to oczywiste! Woda ma wiele
cennych właściwości, przede wszystkim wypłukuje
chore żądze skorzystania z naszego wspaniałego systemu!
Ponadto uspokaja. A gdyby komuś nie pomogła szklanka
wody zamiast wizyty u lekarza i nadal niepokoił się swoim stanem zdrowia, to może kupić sobie bardzo dobre
tabletki dostępne bez recepty, nazywają się Nastrach.
Sam je biorę, gdy idę na dywanik do szefa, i bardzo
dobrze się czuję po nich.
To-Nie-Ten: – Panie ministrze! Ale czy to nie
jest niedozwolona reklama leku przez lekarza, którym
pan ciągle jest?
Minister: – Jestem lekarzem, gdy leczę pojedynczego
pacjenta, ale w mojej obecnej pracy leczę „My, naród”
i to jest posłannictwo! To chyba oczywiste, że muszę
dbać o interesy moich przełożonych, a przybliżenie tego,
jak przygotowuję się do wizyty u szefa nie jest niczym
niestosownym.
To-Nie-Ten: – No oczywiście, jak mogliśmy
zapomnieć, że pan minister jest tu jeden, ale w dwóch
osobach, to zupełnie coś innego. Dziękujemy za te cenne
informacje. A teraz, proszę państwa, pora na reklamę
tabletek, które pomagają wszystkim, nawet ministrom.
#
Sponsorem audycji była firma WODĘ LEJĘ I MAM NADZIEJĘ oraz producent tabletek uspokajających Nastrach.
Tekst i zdjęcia
Krystyna Knypl
internista hydrolog
47
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
W trosce o polskiego pacjenta
DONOŚ – poręczny program
opieki zdrowotnej
@Czerwo
Już wkrótce ruszy elektroniczna platforma DONOŚ – Dobrowolne Ogólnodostępne Narzędzie Oceny Świadczeniodawców! Władze oceniają, że DZIŚ – Domowy
Zintegrowany Informator Świadczeniobiorców nie przyniósł zadowalających efektów. Nie udało się wytropić wielkich skandali w ośrodkach zdrowotnych. Było kilka
małych skandalików, ale ani nie zachwyciły mediów, ani tym bardziej nie skróciły
kolejek do lekarzy.
D
ONOŚ ma być połączeniem portalu społecznościowego i narzędzia do społecznej kontroli
jakości usług w polskiej służbie zdrowia. W materiałach
informacyjnych celowo używa się terminu „służba”,
bo ochrona zdrowia czy opieka zdrowotna jeszcze się
nie przyjęło.
Na takich portalach jak znanyświadczeniodawca.
pl i rankingświadczeniodawców.pl zniknęła możliwość
dawania głosów pozytywnych, fejsbukowych „lajknięć”
czy guglowych „plusików”. Wszystko po to, by uniknąć
zafałszowania wyników, bo lekarze wystawialiby pozytywne opinie sami sobie.
Naczelna Inspekcja Danych Osobowych (NIDO)
została zapytana, czy jest możliwość podawania danych
głosującego. Kategorycznie stwierdził, że to niezgodne
z prawem. Uznano, że jedynie anonimowa forma głosowania jest dopuszczalna.
Inaczej ma się rzecz z danymi świadczeniodawców, a nawet samych lekarzy. Jakość usług, które proponują, będzie można ocenić minusikami. Gdzie więcej
minusików, tam gorzej.
Polscy pacjenci, instytucje czy po prostu zaciekawieni funkcjonowaniem służby zdrowia będą mogli
odpowiedzieć na kilka kluczowych pytań, takich jak:
1. Czy stawiane są właściwe diagnozy, zgodne z oczekiwaniami pacjenta?
2. Czy wystawiane są skierowania na wszystkie badania,
które pacjent uważa za niezbędne?
48
3. Czy leki są dobierane dobrze, tak aby spełniały nie
tylko oczekiwania terapeutyczne pacjenta, ale także aby
odpłatność za nie odpowiadała mu?
Platforma DONOŚ będzie dostępna nie tylko na
komputerach stacjonarnych, ale także w urządzeniach
przenośnych, w tym smartfonach. Będzie możliwość
ocenienia poszczególnych cech lekarzy w skali od 0 do
5 gwiazdek w następujących kategoriach:
•Empatia
•Fachowość
•Cierpliwość
•Wsłuchiwanie się
•Punktualność.
T
elewizja To Nie Ten (TNT) już zapowiada reality show „MAMY CIĘ!!!”. Kiepskie wyniki, tzn.
zbyt duża liczba minusików czy zbyt mała punktacja
gwiazdkowa pozwoli zlokalizować na mapie Polski
ośrodki – szpitale i poradnie, gdzie liczba zaniedbań
jest alarmująco duża. Ale nie chodzi o to, żeby świadczeniodawcy wypadli z rynku usług medycznych, tylko
żeby ich zmobilizować do bardziej starannej służby
Polskiemu Pacjentowi. Producenci reality show „MAMY
CIĘ!!!” spadną jak grom z jasnego nieba i podszywając
się pod Polskiego Pacjenta (żeby było realistycznie,
będą niecierpliwi, roszczeniowi i niezbyt ogarnięci),
o jakości służby zdrowia przekonają się na własnej
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
W trosce o polskiego pacjenta
skórze. Ministra Krystyna Maria Barabara zgodziła
się być bohaterką pierwszego odcinka show – wyraziła też zgodę na przebranie się za niewysokiego,
podtytego mężczyznę w średnim wieku, by nie zostać
zdemaskowaną jako ważna postać dbająca o prawa
Polskiego Pacjenta.
NIDO ma zbadać, czy jest dopuszczalne przesyłanie zdjęć ze smartfona i nagrań z dyktafonu prosto na
platformę. Ponoć nie będzie z tym problemu!
T
rwają pracę nad połączeniem DONOŚ z wszystkimi
instytucjami władzy i samorządu świadczeniodawców. Użytkownik sam wybierze, która instytucja
powinna być powiadomiona o problemie – będzie też
opcja korespondencji seryjnej. Długo opracowywano
nazwę zakładki i uznano, że „Poinformuj o zaobserwowanym problemie” brzmi najdelikatniej i nikomu się
nie skojarzy ze skarżeniem czy donoszeniem, ponieważ
jak wiadomo Polacy są honorowi i do takich kroków
się nie posuwają.
Trzymaj rękę na pulsie –
DONOŚ już wkrótce w Twoim domu
i zagrodzie!
DONOŚ w Twoim smartfonie
i samochodzie!
J
est drugi projekt w opracowaniu. Stacje telewizyjne
po otrzymaniu scenariusza prześcigają się w staraniach o prawa do emisji. Program „CZY IM SIĘ NALEŻY?!”. Pomysł prosty i chwytliwy. Ekipa telewizyjna
przeprowadza lokalne rozeznanie, jeździ po rodzinach
dotkniętych niedostatkiem. Nie tylko same względy
medyczne, ale i te inne są silnym argumentem za tym,
żeby to w miejscu zamieszkania lekarz z najbliższej (ale
niekoniecznie) poradni podjechał ocenić stan zdrowotny jednego z członków rodziny, a w razie potrzeby
wszystkich obecnych.
Polska kapryśna aura, trudności w zorganizowaniu transportu przez rodzinę, duże odległości do poradni
to poważna przeszkoda w dostępie do tego, co się należy,
czyli wizyt na ubezpieczenie. Wtedy rozwiązaniem jest
wizyta domowa!
49
Zapłakana matka, zasmarkane dzieciaki, niedołężni rodzice, kaszanka na blacie w kuchni. Tylko gdzie
jest mąż rodziny?
Pijany, śpi, to dobrze, dobrze... Ty, stary, wstawaj,
państwo z telewizji przyjechali, wstawaj, bo w końcu
doktor do domu przyjedzie!!!”
Ekipa naświetla problem, że jak tu dotrzeć do
POZ czy AOS, przecież nie autobusem czy taksówką,
a tu katar i biegunka i gorączka. Na dole ekranu pojawia
się pasek:
„Czy im się należy wizyta domowa lekarza?
Tak – wyślij SMS za 0,20 PLN na 666 123 689
Nie – 9,99 PLN na 689 321 666”.
Pasek na tak się rozrasta w niebotycznym tempie.
Ekipa traci panowanie nad emocjami i wysyła serię
poleconych.
Tydzień później rozwiązanie problemu. W domu
z państwem wita się psychiatra z PZP, dwóch lekarzy
rodzinnych, gastrolog i laryngolog. Wszyscy członkowie rodziny skonsultowani, zaopatrzeni, recepty poszły
w ruch. Redaktor pyta przybyłych, czy to naprawdę taki
problem – wizyta domowa do rodziny w kryzysie? Doktorzy odpowiadają z zaangażowaniem emocjonalnym:
– Osoba z problemem alkoholowym nie wyciągnie
ręki po pomoc, rękę trzeba podać.
– Mamy to w kontrakcie, więc się z niego wywiązujemy.
– Wizyta domowa to okazja do poznania całej rodziny i wydaje się bardziej efektywną metodą współpracy
z pacjentami niż wizyta w poradni.
– Nieżyt nosa u dziecka okazał się łagodny i przejściowy, ale zawsze mógł stanowić zagrożenie życia!
– Nieżyt żołądkowo-jelitowy u dziecka okazał się
łagodny i przejściowy, ale zawsze mógł stanowić zagrożenie życia!
@Czerwo
psychiatra
Reklama:
Nastrach – uniwersalne tabletki na strach
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Rogaś z Doliny Rozkoszy
Jak wyjść
z łuku
histerycznego?
Polaków bardziej niż jakość świadczonych usług zdrowotnych interesują
zarobki w służbie zdrowia. Przecież nie może być tak, że byle lekarzyna nabija miesięcznie 50.000, a człowiek haruje za średnią krajową. O niczym bym nie wiedział,
gdyby nie wydarzenie z wczorajszej nocy, kiedy to redaktor Rogaś, który przybył do
Wrocławia na konferencję. Niespodziewanie doznał incydentu zaburzenia psychicznego, zresztą niepierwszego i pewnie nieostatniego. Gdy Rogaś rusza w teren, tą samą
trasą rusza pech!
R
edaktor miło spędzał czas w pokoju hotelowym
ze swoją dziunią od PR. Zażyli po działce białej
substancji wciąganej przez nos, która miała ich pobudzić,
ale okazała się sproszkowaną tabletką clonazepamu
à 2 mg. W efekcie dziunia zasnęła jak dziecko, a Rogaś
postanowił nie tracić nocy, lecz ruszyć w miasto. Przedtem jednak udał się do łazienki, zażył drażetkę ecstazy
i popił ją wodą. Po chwili padł na podłogę, wyginając
się w łuk histeryczny, chociaż bardziej prawdopodobne
jest, że doznał masywnych dyskinez mięśni grzbietu
wskutek interakcji między benzodiazepiną a drugą
pigułką. Został sam i bez szansy na ratunek. Miał
na szczęście zestaw głośno mówiący, wersja hi-tech
z identyfikacją głosu. Warknął: „Psychiatra Wrocław
szukaj”. Google szybko doprowadziły go do gabinetu dr.
@Czerwo, gdzie telefony odbiera rejestratorka. Ecstazy
się już zupełnie wchłonęło i redaktor wpadł w obfitą
biegunkę słowną, ale także poczuł głęboką więź emocjonalno-empatyczną z rejestratorką, która wydała mu
się symbolem ludu wykorzystywanego do pracy przez
zachłannych lekarzy. Rozhamowany clonazepamem
wyśpiewał wszystko, łącznie z okolicznościami swojej
łazienkowej niedyspozycji.
50
N
ajnowszy program – objaśniał rejestratorce Rogaś
nadal wygięty w łuk – będzie nosił nazwę „ILE SIĘ
MUSISZ NAROBIĆ, ŻEBY TYLE ZAROBIĆ?!”. Ma być
trochę w stylu tabloidowych doniesień: „Posły chleją za
nasze!”, „Politycy się rozbijają drogimi autami, a w kraju
bieda!”. Tylko kogo to interesuje, skoro w sumie nie
wiadomo, ile zarabiają politycy? A lekarze wiadomo, że
po 50.000, więc weźmiemy temat po lupę. Odcinki będą
miały krótką, kilkuminutową formę. Ma być wersja telewizyjna i internetowa. W lewym okienku doktor siedzi
w gabinecie, pije kawę, ziewa, zajada się bombonierami
i plotkuje z repami. Po prawej – dramatyczne i wzbudzające współczucie przykłady ludzi pracujących naprawdę:
panie nabijające produkty na kasę w hipermarkecie,
sprzedające na targu nać pietruszki, sprzątające klatki
schodowe, panowie układający produkty na paletach
w sklepach wielkopowierzchniowych. Po lewej niebotyczne kwoty – setki i tysiące (dla uproszczenia brutto
i tyle, ile dostaje świadczeniodawca), po prawej – licznik
leniwie się przesuwający w tempie 5 zł na godzinę.
U
pojny wieczór we Wrocławiu miał posłużyć do
świętowania wspaniałego projektu, ale także
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Rys. Zen
@Czerwo
Rogaś z Doliny Rozkoszy
doszlifowania tej perełki. Brakowało jeszcze dżingla
muzycznego. Dziunia z sypialni wybełkotała w półśnie: Dajmy Money, money, money Abby. Redaktor:
Zwariowałaś? Takie kabaretowe? I w ogóle ile sobie
za to policzą, pewnie z nas zedrą, a to nie projekt do
inwestowania, tylko przynoszenia zysków i sławy. Tabletki Nastrach już się piszą na reklamę, te kolorowe
kapsułeczki sprzedają się w aptekach jak świeże bułeczki.
(Rogaś zupełnie nieświadomie zaprezentował schizofrenopodobne dźwięczenie, ale to pewnie po esctazy).
Wszyscy dobrze wiedzą, że lepiej się sprzedaje ludzki
niedostatek i nieszczęście, a nie sukces, więc po co ludzi
drażnić melodiami kojarzącymi się z sukcesem.
W
@Czerwo
psychiatra
Fot. Mieczysław Knypl
końcu Rogaś umęczony niezręczną pozycją
i ułożeniem ciała, syknął do rejestratorki:
– Pani, ślij pani psychiatrę na wizytę domową, tfu,
hotelową – na NFZ.
– Szanowny panie, na NFZ to na grudzień, ale
pozwolę sobie doradzić, że w histerii najlepsze efekty
daje policzek wymierzony sobie samemu w twarz...
Bateria zestawu słuchawkowego się wyczerpała
i połączenie zostało przerwane. Rogaś nie miał innego
wyboru, jak skorzystać z zaproponowanej rady. Dziunia
spała, a nie mógłby sobie przecież pozwolić na taki
dyshonor jak policzek od dziuni. Wziął głęboki oddech,
zamknął oczy i chlast!
Łuk – o dziwo – puścił.
Rogaś ubrał się szybko, chwycił walizkę podróżną
i skierował się w stronę wyjścia. O Boże, co oni dodają
do wody wodociągowej we Wrocławiu, pomyślał.
– Port lotniczy Wrocław? Najbliższy samolot na
Okęcie! Wracam do Warszawy!!!
Co za miasto, tu nawet w pysk człowiek sam
musi sobie dać. Tak dalej być nie może!
51
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Rogaś z Doliny Rozkoszy
Medycyna w ręce mas!
@Curcuma_Zedoaria
Rogaś nie mógł odsapnąć. Nie miał wolnej chwili na złapanie oddechu. Sława deptała
mu po piętach, publika koczowała pod domem, a rząd rozwoził opancerzoną limuzyną. Czwarta władza to skarb, zwłaszcza władza oddana i do usług gotowa.
R
ogaś wrócił z Soczi owiany słodką tajemnicą bohatera i obrońcy polskiego honoru. Jego starcie
z potężnym władcą Rusi wyniosło go na szczyty. Był
teraz najbardziej pożądaną, najgorętszą osobą życia
publicznego. Nikt chwilowo nie pamiętał o Rogasia
słabych stronach, nawet on sam...
Nie zdziwił się przeto, kiedy dostał wezwanie
na burzę mózgów i zamykającą ją konferencję prasową Ministerstwa Zdrowia i szczęścia powszechnego.
Wszak minister już nieraz przekonał się, jak bardzo
może na nim polegać. To on, Rogaś, omal życiem nie
przepłacił testów Narodowego Programu Wirtualnej
Opieki Zdrowotnej. To on własna piersią forsował barykady uprzedzeń i burzył mity przekonań o potrzebie
osobistego kontaktu ofiary z lekarzem. To on, Rogaś, na
własnej nodze sprawdzał skuteczność prowincjonalnej
medycyny. To on ozdabiał tańcem zapyziałe SOR-y. To
wreszcie on, Rogaś redaktor, na wezwanie ministra
rozwijał program naprawczy Medycyna w Ręce Mas.
Rogaś wiedział, że empatyczny, łagodny jak baranek minister Bartolomeo bez niego nie ruszy. To Rogaś
wypytywał społeczeństwo, zbierał opinie i przedstawiał
je ministrowi... To on...
Ach, dość już tego, pomyślał zniecierpliwiony.
Przecież to oczywiste. Beze mnie ten kraj nie rozkwitnie.
ak więc pognał na wezwanie. W rozwianym trenczu z czupryną na żelu, w nowiutkich butach od
Walenciaki... Mężczyzna bez granic. Owoc szczęścia.
Dar Boga. On, Rogaś, przyszłość tego kraju.
Minister już na niego czekał. Kiedy zobaczył
Rogasia, popłakał się ze szczęścia.
– Wiecie, Rogaś, ja mister pracujący jestem. Żadnej pracy się nie boję. Żadna władza nie hańbi! Nawet
rozwija... więc ja się rozwijam! Patrzcie, Rogaś, jaki ja
T
52
empatyczny jestem. Sama empatia i wdzięk. I tak bardzo
kocham swojego Padre. I chcę go zaspokoić. On taki surowy, taki wymagający – minister zaszlochał. – A ja bym
tak chciał, żeby popatrzył na mnie z dumą. Po plecach
poklepał. Żeby taki zadowolony ze mnie był... – szlochał.
– No to bierzmy się do roboty – zaświergotał
Rogaś. – Co mamy zrobić?
– Skrócić kolejki! – znów zaszlochał Bartolomeo.
– Ja żadnej pracy się nie boję, żadna władza nie hańbi,
ale to takie trudneeee – zawodził.
Rogaś pomyślał. Te kolejki to chyba żart...
– Przecież piszemy, że kontakt z lekarzem to
śmierć prawie pewna! Niesiemy oświatę, że jak lekarzy
nie ma, to i zgonu nikt nie stwierdzi. A ludzie uparcie
swoje!
– Rogaś, pomyśleliśmy już o wszystkim. Nie został skraweczek rzeczywistości zdrowotnej nieopisany
systemem zakazów i nakazów. Nieobarczony groźbą
kar. Wszystko jest zaksięgowane, opatrzone numerem,
wyceną i procedurą. Ujęte w harmonogramy. A ci idioci
ciągle chcą leczyć. Rogaś, na tych ludzi nie ma siły. Według naszych ustaleń już dawno powinni byli porzucić
zdrowie i zasilić inny godniejszy sektor gospodarki. Mogą
pisać PiT-y, budować drogi, czyścić parki. Cokolwiek,
Rogaś, cokolwiek!! Ale oni nie... leczyć im się zachciewa.
A ludziskom chorować... Co za kraj, co za dzicz, jakie
kiepskie rokowanie...
Rogaś pomyślał ponownie…
– No, a gdyby wpuścić trochę nowej krwi w ten
stary, zgniły, zmurszały system? Ja mogę szkolić pielęgniarki – ciągnął Rogaś, tylko te młode, do trzydziestki.
Przyślę panu formularz z wymaganymi wymiarami. Poza
tym trzeba wpuścić w system uzdrowicieli. Mamy ich
100 tysięcy! I studentów! I skrócić studia! 6 lat to tyle
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Rogaś z Doliny Rozkoszy
D
53
talenty... Serce przyspieszyło... Oddech przyspieszył...
Krople potu rosiły czoło...
Brunetki, blondynki, ja wszystkie z was, dziewczynki, dziś szkolić chcę – huczało w Rogasiowej głowie.
Z łomotem serca, z hukiem krwi w uszach, z gorącą
piersią i płonącym czołem patrzył i oczom nie wierzył.
Boski obraz wirował i wirował. Coraz szybciej i szybciej.
Łomot serca rozsadzał czaszkę... Pomocy! – wycharczał.
Rys. Zen
czasu, że można kilka razy rozwieść się i ożenić. A ile
pieniędzy odprowadzić do budżetu!!!
Minister patrzył urzeczony.
– Coś jeszcze, Rogaś? – zapytał.
– No, można by antybiotyki sprzedawać w marketach. Bez recept. Ludziska wiedzą, czego im brak.
Szpitale przerobić na hotele ze spa. Sprywatyzować.
Koledzy wezmą za bezcen, jak się poprosi... I fryzjerów
przywrócić do małej chirurgii. Tak, są rezerwy...
– Coś jeszcze?
– Szanowny ministrze – ciągnął Rogaś – nieważne,
co wymyślimy. Ważne, jak to podamy. Proszę, skupmy
się na tym, jak przedstawić program odnowy w duchu
deregulacji zawodu lekarza i szerszego otwarcia na ogół!!!
– Musimy się przygotować. Trzeba kupić nowe
garnitury. I koszule. Tylko polskie. Żadnej europejskiej
tandety! Ogłosimy nabór do nowego programu: Mam
Talent X Doctor! Laureaci będą mogli leczyć natychmiast!
Dla lepszej zachęty – dodał minister – zdobywcy nagród
wskoczyliby na stołki krajowych konsultantów!!!
– Tak, tak!!!
Z radości padli sobie w objęcia. Oto objawił
im się ten sam plan – genialny, cudowny. Świeża krew
dla medycyny! A do tego telewizyjny szoł, z ogromną
oglądalnością...
Świętowali do wieczora.
zień konferencji prasowej zastał Rogasia na lekkim
kacu. Etopiryna i jeden skręt postawiły go na nogi.
Lekki i rześki jak poranna bryza spłynął do auta i nie
bacząc na światła, pognał do Sejmu. Jeszcze raz rzucił
okiem na listę nieuzgodnionych brutalnych pytań ludu
do władzy i wyrzucił ją przez okno...
W kuluarach gęstniał tłum... Rogaś przypiął
plakietkę, ujął kamerę i ruszył w bój... Poproszono go
o zajęcie miejsca w pierwszym rzędzie.
I oto ukazał się oczom Rogasia korowód... Najważniejsi z ważnych, władza, ministrowie i sekretarze. Do
tego tłum specjalistów i konsultantów krajowych. A w tle
korowód pielęgniarek zakwalifikowanych do szkolenia...
Rogasiowi zaparło dech, zakręciło się w głowie, i wszystko
uleciało z pamięci... Teraz widział tylko jedno, wiedział
tylko jedno i jakże, ach, jakże chciał szkolić!!!... Tyle dobra,
tyle dobra... I to wszystko ukrywali w POZ-ach? Takie
Ostatnie, co zapamiętał, to anielskie zastępy pochylających się nad nim fertycznych pielęgniarek... co za
sztuki... – tu westchnął i ustał...
Dzień pogrzebu Rogasia ogłoszono dniem żałoby
narodowej.
w następnej kadencji po zwycięskich wyborach
minister Bartolomeo Karierra-Nieuwierra został
w pierwszym rozdaniu powołany do rządu i otrzymał
tekę ministra spraw wewnętrznych i administracji...
A
Świadczeniodawców
@Curcuma_Zedoaria
psychiatra
1 kwietnia 2014
Rys. Zen
Rogaś z Doliny Rozkoszy
Wiosenne porządki
@Curcuma_Zedoaria
Doktor Bezgraniczny miał akurat spokojną
chwilkę. Poprawił się na krześle. Przeciągnął. Kości bolały od tego siedzenia. Wciągnął haust powietrza pełnego zapachów po
ostatnich pacjentach. Idę otworzyć okno, pomyślał. Wstał, a wtedy z hukiem otwarły się drzwi gabinetu. Za nimi niecierpliwie
dreptał ożywiony, radosny tłum.
– Nie trzeba, doktorze, proszę nie wstawać! –
ryknął tubalnie zażywny jegomość, wtaczając się do
gabinetu. – Siadajcie, siadajcie – tłustą łapą wcisnął
Bezgranicznego w fotel. – Chodźta, a ino szybko – zawołał do roześmianej gromadki.
Jeden po drugim wtłoczyli się do gabinetu. Bezgraniczny patrzył z kompletnym niezrozumieniem.
Kontrola z NFZ??? Chyba nie. Tamci zawsze dreptali
powściągliwie z należytą dbałością o godność wizerunku i z absolutnym brakiem jakiegokolwiek wyrazu na
twarzy... przypominali korowód inkwizycji raczej, a ten
tłumek był swobodny i wyraźnie rozbawiony. Albo się
naćpali, albo mają władzę, pomyślał doktor. Tak czy
inaczej – kłopot. Tłum gęstniał w gabinecie.
– Ciasno tu – zauważyła śliczna panienka w lateksie i z piórkami we włosach. Żuła gumę. Doktorowi
to nie przeszkadzało, ale panna zawstydziła się nagle.
Przeczesał wzrokiem tłum. Chciał tylko wiedzieć, czego może się po nich spodziewać. Tylko tyle.
Zlinczować go chyba nie przyszli? Jeśli tak, nie obroni
się, nie ma szans. Ale radosny nastrój podnieconej
grupki raczej wykluczał złe intencje. Poza zażywnym
przywódcą stada i lateksową panienką grupka składała
się jeszcze z anemicznego młodzieńca o tłustych włosach,
dwóch starszych pań w obcisłych kolorowych sweterkach, drobnego mężczyzny w drelichowych spodniach
i pryszczatego osiłka, który cały czas palił.
– Tu jest zakaz palenia – wydukał doktor.
– Już nie – odburknął pryszczaty, ściągając wywieszkę.
54
Zażywny uznał widać, że czas na wyjaśnienia.
– Siadajcie, proszę – zwrócił się do reszty. –
Doktorze, to my, forpoczta zmian, awangarda nowego.
Właśnie dostaliśmy do pana nakaz pracy z Urzędu.
Jesteśmy świeżo powołaną grupą Kontroli Społecznej.
Sami wiecie, doktorze, że wam, lekarzom, nie można
ufać. Trzeba wam patrzeć na ręce, przekazywać najważniejsze wartości, prostować kręgosłup, śledzić kontakty,
dbać o trzeźwość i rzetelność. Kupa roboty. Jeden doktor, a tyle zadań generuje. W końcu też warto zadbać
o doktora wizerunek i charakter pisma. Wszystko do
poprawki! – zażywny roześmiał się tubalnie. – Proszę,
tu są nasze skierowania do pracy, tu stosowna ustawa
o Komisjach Kontroli Społecznej, tu wstępny kosztorys.
Tyle trzeba przygotować na nasze wynagrodzenia, ZUS
i podatki. W ustawie jest wyraźnie napisane „Członkowie
Społecznych Komisji muszą mieć zapewniony komfort,
niezależność i niezawisłość. Ich praca podlega ocenie
jedynie Najwyższych Władz”.
Doktor patrzył i nie pojmował. Był Bezgraniczny,
ale nie aż tak!!!
– Zwariowałem! – krzyknął doktor. – Zwariowałem, zwariowałem! Nareszcie, po tylu latach pracowitego,
układnego życia! Bóg się zmiłował i zabrał mi rozum...
– Nie zwariował pan, doktorze, jeszcze nie teraz. Dość tych pieszczot. Przedstawiam personel: to
pani Basieńka – wskazał na tańczącą laskę w lateksie.
– Pani Basieńka jest świeżo po szkole pielęgniarskiej,
jeszcze nie pracowała, to jej debiut. Basieńka będzie
cięła koszty...
Świadczeniodawców
1 kwietnia 2014
Rogaś z Doliny Rozkoszy
Doktor z niepokojem patrzył na tańczącą blondynkę. Ta tymczasem przysiadła na prawym oparciu
krzesła i przykleiła wyżutą gumę pod blatem. Smukłą
dłonią przeczesała siwiejącą czuprynę doktora.
– Po kosztach tniemy, po kosztach – zaśpiewała.
– Obiecuję, że nie będzie bolało.
Bezgraniczny rzucił okiem w papiery pani Basieńki. W rubryce zainteresowania i umiejętności stało
jak byk „brak”. Pracownik idealny, westchnął doktor.
– A starsze panie? – zapytał.
– Starsze panie, jak zapewne doktor zauważył,
są dwie. Będą czuwać nad wygodą, zdrowiem zespołu
i przestrzeganiem praw pracowniczych, gdyby doktor
zechciał je łamać. Wiemy, że pracujecie po 20 godzin
na dobę. Starsze panie będą pilnować pana snu.
Starsze panie podeszły do biurka.
– Jesteśmy starsze panie, starsze panie dwie. Choć
szron na głowie, choć nie to zdrowie, to nam się ciągle
chce... – zaśpiewały. Błysnęły uśmiechem i drutami
i zajęły doktorowi leżankę.
– To w ramach nadzoru moralnego – sapnęła ta
z większym odrostem .
Ta świeżo po ondulacji wsparła ją uśmiechem.
Urocze, pomyślał doktor.
– Teraz Miecio. Miecio, chodź tu!
Napakowany pryszczaty osobnik podciągnął
ramiona i kołysząc się w biodrach, z wolna podszedł
do doktora.
– Miecio bezrobotny od lat bywał. Mrukliwy taki.
Szkół nie skończył, bo pod górkę miał. Będzie pilnował
refundacji i wypisywania recept. W innych POZ miał
świetne wyniki. Pod jego okiem żaden doktor nie wypisał
więcej niż jednej recepty! Pamiętaj, Miecio, prosto ma
być: jeden pacjent, jedna recepta! Dasz radę?
– Ano – odmruknął Miecio.
– A ten blady? Ten blady anemiczny w tłustych
włosach? On od czego?
Zażywny zachłysnął się z oburzenia.
– Ano blady, bo mu jeszcze doktor pensji nie płaci!
Pensję dostanie, to się zarumieni. Podtuczycie wy go
jeszcze, oj, podtuczycie! Patrzcie, doktor, i uczcie się. To
samiec alfa. Najważniejsza osoba w zespole. Specjalista
do spraw kontaktów z płatnikiem. Będziecie, doktor,
55
słuchać go, kadzić mu i płacić takie sumy, że wam
się nie śniło! Za to za kilka lat chłopaka nie poznacie.
Odkarmi się, odpasie, brykę odlotową kupi, dziewuchę
przygrucha, dzieciaków narobi... i to będzie wasza zasługa,
Bezgraniczny, wasz trud, medal i zwycięstwo! No dobra,
to teraz regulamin pracy.
– A z czego ja wam zapłacę? – zapytał doktor.
– Ze stawki kapitacyjnej!!! – ryknął tłum.
– Dostajecie tyle tego za martwe dusze, czas się podzielić. Tak więc regulamin. Zaczynamy o 10.00. Poranna
kawa i tosty. Potem Basieńka tnie, panie pilnują obyczaju,
a Miecio pieczętuje. O 12.00 przerwa regeneracyjna.
Doktor skacze po pierogi. Panie robią skwarki. Basieńka
się mizdrzy do młodego. Potem znowu dwie godzinki
popracujesz. A potem przerwa na lancz. Wychodzimy,
zamykamy. Doktor zostaje uzupełnić dokumenty. Trza co
dnia robić raport dobowy naszej aktywności. Po obiedzie
młody zbiera dane i samochodem doktora przewozi do
Płatnika. Wychodzimy, doktor sprząta i nastawia kawę
na jutro! Tu proszę regulamin podpisać, że akceptuje
pan i przyjmuje do wiadomości.
Doktor rzucił okiem na papier. Nie wierzył własnym oczom, ale czytał dalej.
– A ten w drelichu? – dopytał.
– Stasieniek? – grupka popatrzyła na niego przyjaźnie. – Stasieniek po prostu jest! Wisienka na torcie.
Może trzymać klucz i podkreślać wężykiem!
Doktor czytał dalej.
...Będąc przy zdrowych zmysłach, mocą nadanej
mi władzy warunki pracy POZ-ów na poniższych zasadach ustalam...
Doktor czytał, i czytał, i czytał... Żegnajcie, marzenia o domku, żegnajcie, wyjazdy do Chorwacji, żegnajcie, kolacje w koktajl-barze. Wszystko przepadło.
Kto to podpisał?
Wreszcie dobrnął do końca.
O, jest.
Z upoważnienia Premiera p.o. Ministra Zdrowia
i Opieki Społecznej red. Rogaś.
No tak. Można się było tego spodziewać.
Świadczeniodawców
@Curcuma_Zedoaria
psychiatra
1 kwietnia 2014
Woda na antypodach
Fot. Krystyna Knypl