WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 9–10 402 Nr 9–10 SPIS TREŚCI

Transcription

402
WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 9–10
Nr 9–10
SPIS TREŚCI
CONTENTS
PRACE ORYGINALNE
ORIGINAL PAPERS
G. Fronio, M. Rojek, E. Małecka-Tendera: Skuteczność leczenia łagodnych guzków tarczycy przezskórnym wstrzykiwaniem etanolu 403
J. Górecka, A. Czernikiewicz: Związek jakości życia chorych na schizofrenię z parametrami klinicznymi psychozy . . . . . . . . . . . 408
R. Janas, T. Gburek, M. Cisowski, M. Wilczyński, B. Białkowska,
A. Bochenek: Retrospektywna analiza wpływu przed- i śródoperacyjnych czynników ryzyka na wczesne i odległe wyniki chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej u chorych ze znacznym upośledzeniem funkcji serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
E. Łoś-Rycharska, A. Szaflarska-Popławska, A. Chrobot, M. Czerwionka-Szaflarska: Wpływ zakażenia wirusem zapalenia wątroby
typu G na przebieg przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
typu B lub C u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
I. Morańska, K. Jurczyk, E. Kłosińska, K. Wiśniewski, E. Karpińska,
M. Wawrzynowicz-Syczewska, W. Urbanowicz, H. Rzechuła,
A. Boroń-Kaczmarska: Aktywność aminotransferazy alaninowej
(ALT) a masa ciała, wiek i płeć w populacji krwiodawców . 427
W. Nowak, P. Szybiński, K. Nowak, J. Stachura, T. Popiela: Czynniki
prognostyczne wpływające na przeżycia odległe w wysokozróżnicowanym raku tarczycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
M. Nowakowska, D. Rogala-Zawada, B. Wiechuła, M. Rudy, H. Radosz-Komoniewska, M. Zientara: Czynniki etiologiczne zakażeń
układu moczowego u dzieci i ich wrażliwość na antybiotyki 438
M. Poliszuk-Siedlecka, K. Wojaczyńska-Stanek, E. Jamroz, E. Stępień, E. Marszał: Opryszczkowe zapalenie mózgu u dzieci 444
D. Sokołowski, K. Sosada: Wpływ pory roku na występowanie bakteryjnego zakażenia ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
G. Fronio, M. Rojek, E. Małecka-Tendera: Efficacy of treatment of
benign thyroid nodules by percutaneous ethanol injection . . 403
J. Górecka, A. Czernikiewicz: The relationship between quality of life of
schizophrenic patients and clinical parameters of psychosis . . . 408
R. Janas, T. Gburek, M. Cisowski, M. Wilczyński, B. Białkowska,
A. Bochenek: Retrospective assessment of influence of pre- and
intra-operative risk factors on early and late surgical results in patients with coronary heart disease and severly impaired left ventricle
function who underwent coronary artery bypass grafting . . . . 4 1 3
E. Łoś-Rycharska, A. Szaflarska-Popławska, A. Chrobot, M. Czerwionka-Szaflarska: The influence of hepatitis G virus infection on
the course of chronic virus hepatitis B or C in children . . . . . 421
I. Morańska, K. Jurczyk, E. Kłosińska, K. Wiśniewski, E. Karpińska, M. Wawrzynowicz-Syczewska, W. Urbanowicz, H. Rzechuła, A. Boroń-Kaczmarska: Relationship of serum alanine aminotransferase (ALT)
to body weight, age and sex in blood donors popu-lation . . . . . . . 427
W. Nowak, P. Szybiński, K. Nowak, J. Stachura, T. Popiela: Prognostic factors influencing survival after surgical treatment of well
differentiated thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
M. Nowakowska, D. Rogala-Zawada, B. Wiechuła, M. Rudy, H. Radosz-Komoniewska, M. Zientara: Urinary tract infections in children – etiologic agents and susceptibility to antibiotics . . . . 438
M. Poliszuk-Siedlecka, K. Wojaczyńska-Stanek, E. Jamroz, E. Stępień, E. Marszał: Herpes encephalitis at children . . . . . . . . . 444
D. Sokołowski, K. Sosada: The season’s influence on the incidence
of bacterial hand infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
PRACE POGLĄDOWE
REVIEW
S. Gaweł, M. Wardas, E. Niedworok, P. Wardas: Dialdehyd malonowy
(MDA) jako wskaźnik procesów peroksydacji lipidów w organizmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
S. Grygorczuk, T. Hermanowska-Szpakowicz, M. Kondrusik, S. Pancewicz, J. Zajkowska: Ehrlichioza – choroba mało znana i rzadko
rozpoznawana w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
G. Helbig, J. Hołowiecki: Droga sygnałowa Ras jako cel działania
inhibitorów transferazy farnezylu – nowe, obiecujące możliwości
leczenia chorób nowotworowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
K. Helewski, G. Kowalczyk-Ziomek, J. Konecki: Wpływ niedokrwienia i reperfuzji na zmiany w krążeniu wątrobowym . . . . . . . 468
I. Kotuła, A. Kasicka-Jonderko, K. Jonderko: Nienowotworowe następstwa oddziaływania palenia papierosów na czynność układu
trawiennego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
J. Nowak, A. Gronkowska: Uwarunkowania poszukiwań i doboru dawców szpiku do transplantacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
J. Świetliński, I. Maruniak-Chudek, M. Sitko-Rudnicka: Opieka poszpitalna nad noworodkiem i niemowlęciem po przebytych zaburzeniach okresu adaptacyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
E. Trafalska, K. Grzybowska: Probiotyki – alternatywa dla antybiotyków? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
J. Wasielica-Berger, A. Baniukiewicz, W. Łaszewicz: Postępowanie
farmakologiczne w krwawieniach w chorobie wrzodowej żołądka
i dwunastnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
M. Wawrzyńczyk, K. Pierzchała: Zastosowanie ultrasonografii w chorobach naczyniowych mózgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
S. Gaweł, M. Wardas, E. Niedworok, P. Wardas: Malondialdehyde
(MDA) as a lipid peroxidation marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
S. Grygorczuk, T. Hermanowska-Szpakowicz, M. Kondrusik, S. Pancewicz, J. Zajkowska: Ehrlichiosis – a disease rarely recognized in
Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
G. Helbig, J. Hołowiecki: Ras signaling pathway as a target for farnesyltransferase inhibitors – a new promising prospects in the
treatment for malignant disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
K. Helewski, G. Kowalczyk-Ziomek, J. Konecki: Effect of ischemia
and reperfusion on liver circulation changes . . . . . . . . . . . . . 468
I. Kotuła, A. Kasicka-Jonderko, K. Jonderko: Non-neoplastic sequels of cigarette smoking in the digestive system . . . . . . . . 473
J. Nowak, A. Gronkowska: Conditions of selection and matching of
bone marrow donors for transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . 480
J. Świetliński, I. Maruniak-Chudek, M. Sitko-Rudnicka: The post-hospital care of the newborn and infant with disturbances of the
adaptation period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
E. Trafalska, K. Grzybowska: Probiotics – an alternative for antibiotics? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
J. Wasielica-Berger, A. Baniukiewicz, W. Łaszewicz: Therapeutic management of peptic ulcer bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
M. Wawrzyńczyk, K. Pierzchała: Doppler duplex ultrasound applications in cerebrovascular diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
PRACE KAZUISTYCZNE
CASE STUDIES
E. Głuszkiewicz, A. Pyrkosz, E. Jamroz, E. Marszał: Zespół lipodystrofii ograniczonej – częściowej, z niedoborem składowej C3
dopełniacza u 8-letniej dziewczynki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
H. Misiołek, J. Dobosz, A. Grzanka, M. Werner, M. Werszner, T. Kasza:
Znieczulenie do zabiegu wszczepienia pomostu pachowo-udowego
u chorego z wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca 516
J. Paprocka, E. Jamroz, M. Kajor, E. Marszał: Melanoza nerwowo-skórna – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
E. Głuszkiewicz, A. Pyrkosz, E. Jamroz, E. Marszał: Partial lipodystrophy with C3 complement defficiency in 8 years old girl 512
H. Misiołek, J. Dobosz, A. Grzanka, M. Werner, M. Werszner, T. Kasza:
Anesthesia for axillofemoral bypass surgery in the patient with
multivessel coronary heart disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
J. Paprocka, E. Jamroz, M. Kajor, E. Marszał: Neurocutaneous melanosis – case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
VARIA
VARIA
IX Sympozjum Sekcji Kardiologii Eksperymentalnej PTK – program
i streszczenia doniesień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Regulamin publikowania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
9th Annual Meeting of Working Group on Experimental Cardiology
of PCS – program and abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Instruction to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
403
Nr 9–10
PRACE ORYGINALNE
ORIGINAL PAPERS
Grażyna Fronio, Marek Rojek, Ewa Małecka-Tendera*
SKUTECZNOŚĆ LECZENIA ŁAGODNYCH GUZKÓW TARCZYCY
PRZEZSKÓRNYM WSTRZYKIWANIEM ETANOLU
Z Poradni Endokrynologicznej Zakładu Lecznictwa Ambulatoryjnego w Sosnowcu
oraz z *Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej
Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Celem pracy była ocena odległych efektów leczenia łagodnych guzków tarczycy przezskórnym wstrzykiwaniem etanolu (percutaneous
ethanol injection – PEI). Analizie poddano 232 pacjentów (213 kobiet i 19 mężczyzn) z pojedynczymi guzkami tarczycy, u których alternatywne metody leczenia były przeciwwskazane lub pacjenci nie wyrazili na nie zgody. Badanych podzielono na dwie grupy: I – 172 pacjentów (155
kobiet i 17 mężczyzn) z torbielami i guzkami litymi w stadium eutyreozy, II – 60 pacjentów (58 kobiet i 2 mężczyzn) z gruczolakami
pretoksycznymi (obniżone stężenie TSH < 0,1 µIU/ml, przy prawidłowych wartościach T3 i T4). Roztwór 96% etanolu podawano pod
kontrolą USG w sesjach co 2 tygodnie, tak aby łączna dawka nie przekraczała 1,5 ml etanolu na 1 ml objętości guzka. Oznaczenia hormonów
tarczycy oraz USG wykonywano na początku leczenia oraz po 3, 6 i 12 miesiącach od zakończenia zabiegów. Po 12 miesiącach od ostatniego
zabiegu w grupie I uzyskano zmniejszenie objętości guzków średnio o 73,8% (z 9,9 ± 12,6 ml do 1,9 ± 2,3 ml); w grupie II uzyskano redukcję
średnio o 76,7% (z 7,0 ± 6,8 ml do 1,4 ± 1,0 ml). Normalizację stężenia TSH stwierdzono u 91,7% pacjentów. Objawy uboczne leczenia,
głównie w postaci bólu w miejscu wstrzyknięcia etanolu i niewielkiego wzrostu temperatury ciała, były łagodne i przemijające. Leczenie
łagodnych guzków tarczycy metodą PEI wydaje się alternatywą zabiegu operacyjnego i terapii lewotyroksyną (I131) w przypadkach pojedynczych
guzków tarczycy o charakterze gruczolaków pretoksycznych, torbieli i guzków litych. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 403–407]
Słowa kluczowe: przezskórne wstrzykiwanie etanolu, łagodne guzki tarczycy.
Pojedyncze zmiany guzkowe w obrębie gruczołu tarczowego są częstą patologią tego narządu. Wraz z rozwojem dokładniejszych i czulszych metod obrazowania
ultrasonograficznego (USG) zwiększa się częstość ich
wykrywania. Podczas gdy palpacyjnie wyczuwalne zmiany stwierdzane są u 5–7% badanych, po badaniu USG
wykrywalność zmian zwiększa się do 20%, a według
niektórych autorów nawet do 50% [1,10]. Udoskonalenie metod diagnostyki cytologicznej zmian guzkowych
pozwala w wielu przypadkach na odstąpienie od zabiegu operacyjnego.
W leczeniu łagodnych guzków tarczycy, bez zaburzeń funkcji gruczołu, od wielu lat podaje się supresyjne
dawki lewotyroksyny lub wykonuje się zabieg operacyjny. W terapii guzków pretoksycznych i toksycznych
zaleca się natomiast subtotalną strumektomię lub podanie I131 [4,5,6]. Obok niewątpliwych zalet metody te mają
również ujemne strony. Leczenie operacyjne może doprowadzić do powikłań, jakimi są niedoczynność przytarczyc lub niedowład strun głosowych [6]. U około
20% pacjentów dochodzi do nawrotu wola i powstania
nowych zmian guzkowych. Wysoki jest też odsetek pooperacyjnej niedoczynności tarczycy, zależny w dużej
mierze od ośrodka, w którym operacja została przepro-
wadzona. Terapia lewotyroksyną, której skuteczność jest
dyskusyjna, może powodować ubytek masy kostnej oraz
zaburzenia ze strony układu krążenia, zwłaszcza u starszych osób [4,7,8,9,]. Konsekwencją leczenia I131 jest często trwała niedoczynność tarczycy [10].
W 1990 r. Livraghi i wsp. [11] wprowadzili do leczenia guzków tarczycy metodę przezskórnego podawania etanolu (percutaneous ethanol injection – PEI).
Wykorzystano w niej własności etanolu wywołujące
denaturację białka i w efekcie powodujące martwicę zakrzepową w tkance, do której etanol został wstrzyknięty. Jest to metoda mało inwazyjna, a jej wynikiem jest
zmniejszenie objętości guzka lub całkowite ustąpienie
zmiany. Stosunkowo rzadko stosuje się ją jednak w naszym kraju, a opublikowane wyniki dotyczą niezbyt licznej
grupy pacjentów [12,13,14,15,16].
W Poradni Endokrynologicznej Zakładu Lecznictwa
Ambulatoryjnego w Sosnowcu zabiegi PEI do zmian
guzkowych wykonywane są od 5 lat, dlatego analizie
można było poddać dużą liczbę leczonych w ten sposób
pacjentów. Celem pracy była ocena skuteczności PEI
w przypadku zmian guzkowych, na podstawie obserwacji grupy pacjentów leczonych od stycznia 1997 r. do
czerwca 2002 r.
G. Fronio i wsp.
404
MATERIAŁ I METODY
Leczeniem objęto 232 pacjentów (213 kobiet i 19
mężczyzn) z pojedynczymi łagodnymi guzkami tarczycy, będących w stanie eutyreozy lub subklinicznej nadczynności tarczycy. Pacjenci nie wyrażali zgody na zabieg operacyjny lub był on przeciwwskazany ze względu na wiek i współistniejące choroby; nie kwalifikowali
się również do leczenia I131 lub nie wyrażali na nie zgody. Od wszystkich uzyskano pisemną zgodę na włączenie do zabiegów. Na przeprowadzenie badań uzyskano
zgodę Komisji Bioetycznej ŚAM w Katowicach.
Kryterium wykluczenia stanowił wynik biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) wskazujący
na złośliwy charakter zmiany lub na zmianę pęcherzykową oraz wynik wątpliwy lub niediagnostyczny. Zabiegów nie wykonywano w przypadkach guzków z niepełną otoczką lub ze zwapnieniami w obrębie otoczki,
a także wtedy, gdy guzek położony był zbyt głęboko,
co stwarzało trudności techniczne przy wstrzykiwaniu.
Do zabiegu nie kwalifikowano również chorych z klinicznymi objawami nadczynności tarczycy oraz pacjentów, u których wywiad (np. wcześniejsza terapia RTG
okolic szyi) lub badanie fizykalne mogły wskazywać na
zwiększone ryzyko wystąpienia zmiany o charakterze
nowotworowym.
Badanych podzielono na dwie grupy: I – 172 pacjentów (155 kobiet i 17 mężczyzn; średnia wieku 49 ± 29
lat) z pojedynczymi guzkami tarczycy w stanie klinicznej eutyreozy potwierdzonej wynikiem badania hormonalnego; II – 60 pacjentów (58 kobiet i 2 mężczyzn;
średnia wieku 51 ± 28 lat) z gruczolakiem pretoksycznym (stężenie TSH poniżej 0,1 µIU/ml, fT4 w granicach normy).
Przed rozpoczęciem leczenia u każdego pacjenta
wykonano BACC pod kontrolą USG w celu wykluczenia zmian nowotworowych w obrębie guzka. U wszystkich oznaczano stężenie hormonu tyreotropowego
(TSH – thyroid stimulating hormone) w surowicy krwi
testami III generacji, a u pacjentów z guzkami pretoksycznymi również stężenie wolnych hormonów tarczycy. Badania wykonywano metodą immunoenzymatyczną,
testami firmy DPC (USA) na analizatorze Immulite tej
samej firmy. Badanie USG, przed każdym zabiegiem,
przeprowadzano aparatem Echoson z głowicą liniową
7,5 MHz, z funkcją obliczania objętości guzków. U pacjentów z guzkami pretoksycznymi wykonywano przed
zabiegami scyntygrafię tarczycy za pomocą I131.
Iniekcje 96% etanolu do guzka wykonywano pod
kontrolą USG co 2 tygodnie, podając łącznie 0,7–1,5 ml
na 1 ml objętości zmiany; w czasie jednego zabiegu pacjent otrzymywał 1–5 ml etanolu. Wstępną ocenę efektów leczenia z pomiarem objętości guzka oraz kontrolą
stężenia TSH przeprowadzano po 3 miesiącach, następną
po 6 miesiącach, a ostatnią po 12 miesiącach od zakoń-
Nr 9–10
czenia zabiegów. U pacjentów, u których po 12 miesiącach nie uzyskano pełnego, całkowitego cofnięcia się
zmiany, powtórnie wykonywano BACC.
Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta, używając programu komputerowego Statistica 5.5.
WYNIKI
W grupie I uzyskano średnią redukcję objętości guzka o 73,8%: średnia objętość przed leczeniem wynosiła
9,9 ± 12,6 ml, a po leczeniu zmniejszyła się istotnie
(p < 0,001) do 1,98 ± 2,32 ml (ryc.1). Stężenie TSH
(wartość średnia przed leczeniem 1,25 ± 1,09 µIU/ml)
po leczeniu istotnie zwiększyło się do 1,45 ± 1,41 µIU/
/ml (p < 0,01), pozostając jednak w granicach normy
(ryc. 2). W grupie II średnia objętość guzka zmniejszyła
się o 76,7% – przed podaniem etanolu wynosiła przeciętnie 7,04 ± 6,81 ml, a po leczeniu istotnie zmalała
(p < 0,001) do 1,40 ± 1,42 ml (ryc.1). Pod wpływem
terapii średnie stężenie TSH (na początku 0,09 ± 0,08
µIU/ml) wzrosło do 1,00 ± 1,003 µIU/ml; różnica ta
była istotna statystycznie (p < 0,001) (ryc. 2). Normalizacji TSH nie uzyskano u 5 (8,3%) pacjentów; skuteczność leczenia wyniosła więc 91,7%.
Ryc. 1. Porównanie średnich objętości guzka w grupach I i II przed
leczeniem oraz 12 miesięcy po zakończeniu zabiegów (* p < 0,001).
Ryc. 2. Porównanie średnich wartości TSH w grupach I i II przed
leczeniem oraz 12 miesięcy po zakończeniu zabiegów (* p < 0,05;
** p < 0,01).
Guzki tarczycy
Nr 9–10
405
Tabela I. Ocena skuteczności zabiegów PEI w redukcji objętości guzków
po 12 miesiącach obserwacji
W celu określenia efektów leczenia wprowadziliśmy
następującą skalę oceny redukcji objętości guzków:
1) wyleczenie – redukcja całkowita i redukcja objętości
poniżej 0,5 ml, z pozostawieniem blizny,
2) efekt bardzo dobry – redukcja objętości powyżej
80%,
3) efekt dobry – redukcja objętości o 50–80%,
4) efekt mierny – redukcja objętości o 30–50%,
5) brak efektu – redukcja objętości poniżej 30%.
Wyniki leczenia z zastosowaniem opisanej skali przedstawia tabela I. Wyniki były porównywalne w obu grupach, jednak w grupie II nie obserwowano braku efektu, a mierny wynik stwierdzano istotnie rzadziej niż
w grupie I.
Nie zanotowano istotnych klinicznie objawów ubocznych. U większości pacjentów po wstrzyknięciu etanolu
występował utrzymujący się do kilku godzin ból w okolicy szyi. U 5 osób jego intensywność wymagała zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Tylko
u 2 osób ból trwał ponad 24 godziny i towarzyszył mu
wzrost temperatury ciała. W pierwszych latach stosowania terapii u 4 osób zanotowano przejściowy niedowład strun głosowych. U żadnego z pacjentów nie doszło do przejściowej niedoczynności lub nadczynności
tarczycy.
OMÓWIENIE
Leczenie iniekcjami etanolu tkanek nowotworowych
było stosowane od wielu lat w terapiach małych ognisk
raka wątroby, przerzutów do wątroby, guzów nadnerczy, gruczolaków przytarczyc czy torbieli nerek [1,17,
18,19]. Dopiero w 1990 r. metodę tę wprowadzono do
leczenia zmian guzowatych w tarczycy. Podanie etanolu
prowadzi do odwodnienia komórek, denaturacji białek,
martwicy koagulacyjnej i zakrzepicy drobnych naczyń
żylnych. Następstwem tych procesów jest włóknienie
i zmniejszenie objętości guzka [1,12,20,22].
Metody leczenia pojedynczych zmian guzowatych
w tarczycy są w dalszym ciągu sprawą kontrowersyjną.
Przezskórne podawanie etanolu do zmiany ma zwolenników i przeciwników. Wydaje się, że metoda PEI znalazła swoje miejsce w leczeniu gruczolaków pretoksycznych. W przypadku tych zmian u prawie 5% chorych
dochodzi rocznie do pełnoobjawowej nadczynności tarczycy. Prawdopodobieństwo rozwoju tyreotoksykozy jest
większe u pacjentów z guzkami o średnicy powyżej
3 cm. Niedopuszczenie do wystąpienia tego powikłania
ma więc istotne znaczenie, zwłaszcza u osób starszych
i ze schorzeniami układu krążenia.
Stosowanie PEI nie wywołuje trwałej niedoczynności tarczycy i nie wymaga hospitalizacji pacjentów [20,21].
W literaturze opisywano wprawdzie pojedyncze przypadki subklinicznej niedoczynności tarczycy po leczeniu
PEI u pacjentów z wysokim mianem przeciwciał przeciwtarczycowych [21,22] lub z chorobą Gravesa-Basedowa [23], jednak w naszych badaniach powikłań takich nie obserwowaliśmy. Normalizację stężenia TSH
uzyskano u 91,7% pacjentów, co jest wynikiem zbliżonym do wyników opisywanych przez innych autorów.
U pozostałych stężenie TSH utrzymywało się poniżej
dolnej granicy normy. Pacjenci ci pozostają pod stałą
kontrolą, u żadnego nie odnotowaliśmy rozwoju nadczynności tarczycy.
Monzani i wsp. po 8 latach obserwacji stwierdzili
100% skuteczność w przypadkach gruczolaków pretoksycznych i 70,6% w gruczolakach toksycznych [21]. Skuteczność leczenia gruczolaków pretoksycznych uzyskana przez autorów włoskich w badaniach wieloośrodkowych wynosiła po 12 miesiącach obserwacji 83,4% [20].
Osobną kwestię stanowią guzki lite i płynowolite,
gdyż problemem może być przeoczenie w nich zmiany
złośliwej [2,3,5,23,24]. Niezbędna jest wtedy bardzo
wnikliwa ocena wyniku BACC – w przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy odstąpić od zabiegów i skierować pacjenta na zabieg operacyjny. Jak wynika z pracy Micolli i wsp. [26], wcześniejsze wykonanie PEI nie
utrudnia interpretacji wyników badania histopatologicznego materiału pobranego w czasie następowego zabiegu operacyjnego. W przypadkach prawdziwych torbieli
płynowych możliwość niezdiagnozowania procesu nowotworowego jest istotnie mniejsza, ponieważ tylko
mniej niż 1% tego typu zmian ma cechy procesu złośliwego [3,5,21,23,27].
Istotną sprawą jest prawidłowy dobór pacjentów do
terapii. Guzki nie mogą być położone zbyt głęboko, gdyż
sprawiają wtedy problemy techniczne. Muszą również
posiadać pełną otoczkę, aby uniknąć niekontrolowane-
406
G. Fronio i wsp.
go wypływu stężonego etanolu do tkanki pozaguzkowej.
Dotychczasowe obserwacje wskazują, że nie ma potrzeby
podawania etanolu do guzków litych o małej objętości;
wystarczy poddać je obserwacji. Kontrowersyjne są
opinie co do celowości stosowania w tych przypadkach
lewotyroksyny. Bennedbaek i wsp. [4] porównywali efekty stosowania zabiegów PEI i supresyjnych dawek lewotyroksyny, uzyskując zmniejszenie objętości guzka
u 56% chorych po podaniu jednorazowej, małej dawki
etanolu i tylko u 32% pacjentów po kilkumiesięcznej terapii lewotyroksyną. Gharib i Mazzaferri [29] zanotowali istotną redukcję objętości guzka jedynie u 10–20%
pacjentów leczonych lewotyroksyną. Pacjentów, u których można się spodziewać ubocznych efektów leczenia lewotyroksyną, należy raczej poddać obserwacji,
a odpowiednią decyzję terapeutyczną podjąć w razie powiększania się objętości guzka lub nieprawidłowego
Nr 9–10
wyniku kontrolnej BACC [3,4,7,8]. Dotychczasowe badania pozwalają stwierdzić, że do leczenia PEI, po dokładnym wyeliminowaniu zmian złośliwych, można kierować tych pacjentów z łagodnymi guzkami tarczycy,
którzy czują dyskomfort w obrębie szyi lub u których
guzek powoduje widoczny defekt kosmetyczny, a którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego lub I131
bądź nie wyrażają na nie zgody.
WNIOSKI
1. Przezskórne wstrzykiwanie etanolu to skuteczna
metoda leczenia łagodnych guzków tarczycy, a szczególnie gruczolaków pretoksycznych.
2. Metoda PEI może być stosowana w terapii litych
guzków tarczycy, po potwierdzeniu łagodnego charakteru zmiany.
Piśmiennictwo
[1] Bennedbaek FN, Karstrup S, Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in the treatment of thyroid and parathyroid diseases. Eur J Endocrinol
1997; 136: 240–250. [2] Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, Giuffrida D, Milazzo G, Lupo L, Regalbuto C, Vigneri R. Cancer risk in patients with cold
thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity. Am J Med 1992; 93: 363–369. [3] Hermus R, Huysmans DA. Treatment of benign
nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998; 338: 1438–1447. [4] Bennedbaek FN, Nielson LK, Hegedus L. Effect of percutaneous ethanol injection therapy
versus suppressive doses of L-thyroxine on benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 830–835. [5]
Giuffrida D, Gharib H. Controversies in the management of cold, hot and occult thyroid nodules. Am J Med 1995; 99: 642–650. [6] Wagner HE, Seiler C.
Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg 1994; 81: 226–228. [7] Biondi B, Fazio S, Carella C. Cardiac effects of long term
thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 334–338. [8] Cooper DS. Thyroxine suppression therapy for benign
nodular disease. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 331–334. [9] Faber J, Galloe AM. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due
to L-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994; 130: 350–356. [10] Goldstein R, Hart IR. Follow-up of solitary autonomous thyroid nodules
treated with I 131. N Engl J Med 1983; 309: 1473–1476.
[11] Livragi T, Paracchi A, Ferrari C, Reschini E, Macchi RM, Bonifacino A. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection:
4-year experience. Radiology 1994; 190: 529–533. [12] Bartos M, Pomorski L, Narębski J. Leczenie pojedynczych guzków tarczycy w wolu obojętnym
iniekcjami 96% etanolu. Wiad Lek 1999; 52(9–10): 432–440. [13] Borawski J, Krętowski A, Kinalska I. The value of percutaneous etanol injection (PEI) in the
treatment of autonomic thyroid nodules. Endokrynol Pol 1998; 49: 169–175. [14] Jastrzębska H, Gietka-Czernel M, Górowski T, Czech W, Kubicki T,
Gabryelewicz M. Percutaneous ethanol injection in treatment of hot autonomous thyroid nodules. Endokrynol Pol 1993; 44(supl. 1): 88. [15] Świder G. Leczenie
autonomicznych guzków tarczycy metodą przezskórnych iniekcji etanolu – ocena skuteczności i bezpieczeństwa metody. Próba określenia zakończenia okresu
iniekcji. Endokrynol Pol 2002; 53: 23–33. [16] Komorowski J, Kuzdrak K, Pomorski L, Bartos M, Stępień H. Percutaneous ethanol injection in treatment of
benign nonfunctional and hyperfunctional thyroid nodules. Cytobios 1998; 95: 143–150. [17] Bean WJ. Renal cysts: treatment with alcohol. Radiology 1981;
138: 329–331. [18] Livragh T, Giorgio A, Martin G, Salmi A, de Sio I, Bolondi L, Pompili M, Brunello F, Lazzaroni S, Torzilli G, Zucchi A. Hepatocellular
carcinoma and cirrhosis in 746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 1995; 197: 101–108. [19] Rossi R, Savastano S,
Tommaselli AP, Valentino R, Iaccarino V, Tauchmanova L, Luciano A, Gigante M, Lombardi G. Percutaneous computed tomography-guided ethanol injection
in aldosterone-producing adrenocortial adenoma. Eur J Endocrinol 1995; 132: 302–305. [20] Lippi F, Ferrari C, Maneti L, Rago T, Santini F, Monzani F, Bellitti P,
Papini E, Busnardo B, Angelini F, Pinchera A and the Multicenter Study Group. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol
injection: results of an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3261–3264.
[21] Monzani F, Caraccio N, Goletti O, Casolaro A, Lippolis PV, Cavina E, Miccoli P. Treatment of hyperfunctioning thyroid nodules with percutaneous
ethanol injection: eight years experience. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106(suppl. 4): 54–58. [22] Monzani F, Lippi F, Goletti O, del Guerra P, Caraccio N,
Lippolis PV, Baschieri L, Pinchera A. Percutaneous aspiration et ethanol sclerotherapy for thyroid cysts. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 800–802. [23]
Monzani F, del Guerra P. Appearance of Grave,s disease after percutaneous ethanol treatment of hyperfunctioning thyroid adenoma. J Endocrinol Invest 1997; 20:
294–298. [24] Monzani F, Carracio N, Basolo F, Iacconi P, LiVolsi V, Miccoli P. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy
of thyroid nodules. Thyroid 2000; 10: 1087–1092. [25] Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: use and abuse. J Clin Endocrinol
Metab 1994; 39: 335–339. [26] Miccoli P, Bendinelli C, Monzani F. Surgical aspects of thyroid nodules previously treated by ethanol injection. Exp Clin
Endocrinol Diabetes 1998; 106(suppl. 4): 54–58. [27] Cho YS, Lee HK, Ahn IM, Lim SM, Kim DH, Choi CG, Suh DC. Sonographically guided ethanol
sclerotherapy for benign thyroid cysts: results in 22 patients. Am J Roentgenol 2000; 174: 213–216. [28] Bennedbaek FN, Hegedus L. Percutaneous ethanol
injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections. Thyroid 1999; 3: 225–233. [29]
Gharib H, James EM, Charboneau JW, Naessens JM, Kenneth MP, Offord P, Gorman CA. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules.
N Engl J Med 1987; 317: 70–75.
Adres autorów: Grażyna Fronio, Poradnia Endokrynologiczna ZLA, ul. Wawel 15, 41-200 Sosnowiec
Nr 9–10
Guzki tarczycy
407
G. Fronio, M. Rojek, E. Małecka-Tendera
EFFICACY OF TREATMENT OF BENIGN THYROID NODULES
BY PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION
Summary
The aim of the study was to evaluate the long-term efficacy and safety of percutaneous ethanol injection (PEI) to solitary benign thyroid
nodules in 232 patients (213 women and 19 men) in whom other treatments were refused or contraindicated. Patients were divided into two
groups. Group I was comprised of 155 women and 17 men in state of euthyreosis, with cystic or solid nodules. Group II was comprised of
58 women and 2 men with pretoxic adenoma (TSH < 0.1 µIU/ml, T3 and T4 within normal limits). Sterile 96% ethanol was injected under
sonographic guidance to the nodule bi- weekly so that the final dose did not exceed 1.5 ml of ethanol per 1 ml of nodule volume. TSH and T4
or T3 concentration was measured and USG was performed at the study entry and after 3, 6 and 12 months from the last PEI. After 12 months
in group I a significant (73.8%) reduction of nodule volume was achieved (from 9.9 ± 12.6 ml to 1.9 ± 2.3 ml). In group II PEI proved similarly
effective, as a significant (76.7%) nodule shrinkage was observed (from 7.0 ± 6.8 ml to 1.4 ± 1.0 ml). In this group 97.7% patients achieved
normalization of TSH level. Side effects, mostly pain and low grade fever, were mild and resolved spontaneously. It is concluded that PEI
appears an effective alternative in patients with pretoxic adenoma and solid or cystic nodule.
Key words: percutaneous ethanol injection, benign thyroid nodules.
408
Nr 9–10
Joanna E. Górecka*, Andrzej Czernikiewicz
ZWIĄZEK JAKOŚCI ŻYCIA CHORYCH NA SCHIZOFRENIĘ
Z PARAMETRAMI KLINICZNYMI PSYCHOZY
Z Katedry i Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku
oraz ze *Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Jarosławiu
Celem pracy była analiza związku zachodzącego między jakością życia grupy pacjentów schizofrenicznych a parametrami klinicznymi
psychozy, takimi jak: objawy pozytywne i negatywne, objawy depresji, całkowity czas leczenia oraz łączny czas hospitalizacji. Badaniem objęto
120 pacjentów hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie. Podstawowymi kryteriami włączającymi do badania były: rozpoznanie schizofrenii zgodnie z ICD-10 i DSM-IV, wiek 19–65 lat oraz stan stabilnej poprawy w trakcie aktualnego leczenia. W badaniu wykorzystano następujące
narzędzia: skalę QLS (Quality of Life Scale), skalę CDS (Calgary Depression Scale), skalę BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) –
– krótka wersja do oceny objawów pozytywnych – oraz skalę BNS (Brief Negative Symptoms Assessment). Główną metodą statystyczną była
analiza korelacji między zmiennymi mierzalnymi (ze współczynnikiem Pearsona – P). Otrzymane wyniki wskazują, iż jakość życia związana jest
istotnie z objawami negatywnymi (P = –0,838) i pozytywnymi (P = –0,350) oraz z łącznym czasem dotychczasowych hospitalizacji (P = –0,371),
nie ma natomiast istotnego związku z objawami depresji oraz okresem leczenia z powodu schizofrenii. Wydaje się, iż o poprawie jakości życia
pacjentów ze schizofrenią decydują przede wszystkim leczenie objawów negatywnych i – w mniejszym stopniu – pozytywnych oraz skrócenie
hospitalizacji. Niestety, zastosowana skala QLS jest mało czuła na zmiany nasilenia depresji chorych, mającej ogromny wpływ na ich funkcjonowanie. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 408–412]
Słowa kluczowe: schizofrenia, jakość życia.
Wieloletnie badania nad schizofrenią nie dały, niestety, jednoznacznej odpowiedzi na podstawowe pytanie
o przyczynę choroby. Badacze przyjęli następujące stanowisko w tej kwestii: schizofrenia jest chorobą o wieloczynnikowej etiopatogenezie, związanej z dysfunkcjami w sferze biologicznej, psychologicznej oraz społecznej. Schizofrenia pozostaje nadal schorzeniem przewlekłym, nieuleczalnym. Nie znaczy to jednak, iż nie stosujemy coraz efektywniejszych metod terapeutycznych.
W ostatnim dziesięcioleciu nastąpiła eksplozja odkryć
nowych leków antypsychotycznych, jednak – jak wskazuje większość badań porównujących je z lekami starej
generacji – nie różnią się one skutecznością w ostrej fazie choroby. Ich zdecydowana przewaga widoczna jest
natomiast w zakresie objawów negatywnych, funkcji poznawczych, ubocznych objawów pozapiramidowych,
a w szczególności w zakresie jakości życia chorych.
Wydaje się, iż utożsamianie stanu zdrowia pacjentów cierpiących na schizofrenię jedynie z ciężkością objawów psychopatologicznych, co jest niestety zjawiskiem
dość częstym, nie wystarcza do określenia faktycznego
stanu zdrowia. W praktyce klinicznej obserwujemy nierzadko, że chorzy ze znacznym nasileniem objawów psychotycznych bardzo dobrze funkcjonują w środowisku
i prowadzą satysfakcjonujący tryb życia. Wskazane jest
zatem wprowadzenie nowej, wielowymiarowej oceny
stanu ich zdrowia. Umożliwia to narzędzie, za pomocą
którego bada się jakość życia chorych.
Termin „jakość życia” funkcjonuje od wielu lat, jego
definiowanie ciągle jednak sprawia znaczne trudności,
wynikające z wielu różnych ilościowo i jakościowo czyn-
ników wpływających na jakość życia. Najczęściej przywołuje się definicję sformułowaną w 1994 r. przez grupę do badań nad jakością życia (The World Health Organization Quality of Life Group – WHOQL Group),
według której jest to „kompleksowy sposób oceniania
przez jednostkę jej zdrowia fizycznego, stanu emocjonalnego, samodzielności w życiu i stopnia niezależności
od otoczenia, a także relacji ze środowiskiem (w kontekście) osobistych wierzeń i przekonań” [1].
Lawinowy wzrost badań nad jakością życia, jaki obserwujemy w ostatnim 20-leciu w czasopismach medycznych, wynika z przyjęcia holistycznego modelu zdrowia, zakładającego, według Wulffa, że „człowiek stanowi system otwarty, który jest w związku wzajemnego
społecznego i fizycznego oddziaływania ze środowiskiem; system ten obejmuje zarówno procesy czysto
fizyczne, jak i czysto psychiczne, procesy psychosomatyczne i somatopsychiczne” [2]. Organizm żywy stanowi niepodzielną całość wzajemnie zależnych elementów
(wymiarów) biologicznych, społecznych i psychologicznych, będącą jednocześnie nieodłączną częścią szerszych
systemów i znajdującą się w ciągłym oddziaływaniu
ze środowiskiem fizycznym i społecznym [3].
Porównując obowiązującą teorię etiopatogenezy schizofrenii z przytoczoną koncepcją zdrowia można zauważyć, iż obydwie uwzględniają podobne obszary (sfery)
życia decydujące o zdrowiu/chorobie człowieka. Tym
bardziej celowe wydaje się użycie pomiaru jakości życia
bazującego na tej koncepcji, jako aktualnie najwłaściwszego sposobu oceny stanu zdrowia pacjentów ze schizofrenią.
Schizofrenia
Nr 9–10
Celem pracy była analiza związku (za pomocą takich
parametrów, jak: objawy pozytywne i negatywne, objawy depresji, całkowity czas leczenia, łączny czas hospitalizacji) między kliniczną oceną stanu zdrowia pacjentów schizofrenicznych i wynikami badania jakości życia
– najnowszego kryterium oceny stanu zdrowia.
MATERIAŁ I METODY
Grupę badaną stanowili pacjenci trzech oddziałów
ogólnopsychiatrycznych Szpitala Psychiatrycznego w Jarosławiu oraz Przyszpitalnej Poradni Zdrowia Psychicznego, objęci leczeniem w okresie od lutego do czerwca
2001 r. Podstawowe kryteria włączenia do badania stanowiły: zgodne z klasyfikacją ICD-10 i DSM-IV rozpoznanie schizofrenii, wiek 19–65 lat, kontakt słowny
umożliwiający przeprowadzenie badań, uzyskanie optymalnej i stabilnej poprawy stanu psychicznego w trakcie
aktualnego leczenia oraz pisemna zgoda na przeprowadzenie badań. Obecność choroby somatycznej wpływającej na obiektywnie i subiektywnie ocenianą jakość życia
powodowała wyłączenie z procedury badawczej.
Przy założeniu, że pacjenci zgłaszali się do leczenia
w sposób przypadkowy, uznać można, że badana grupa
spełniała pierwszą zasadę randomizacji i była grupą reprezentatywną. Ostatecznie zakwalifikowano 120 osób.
Średni wiek badanych wyniósł 38,6 roku; 45% grupy
badanej stanowiły kobiety. Badanie polegało na wypełnieniu przez ankietera kwestionariuszy na podstawie
odpowiedzi pacjenta i obserwacji jego zachowania (skale QLS, CSD, BNS, BPRS) oraz zebraniu danych z aktualnej i archiwalnej dokumentacji medycznej.
W pracy wykorzystano takie narzędzia badawcze, jak:
– skala jakości życia QLS (Quality of Life Scale) według Heinrichsa i wsp., opracowana w 1984 r. w celu
obiektywnej oceny jakości życia przede wszystkim
chorych na schizofrenię; jest to częściowo ustrukturalizowany wywiad obejmujący 21 punktów; autorzy wyróżnili 4 podskale: I – relacje międzyludzkie,
II – funkcjonowanie w rolach, III – funkcjonowanie
wewnątrzpsychiczne oraz IV – podstawowe czynności i przedmioty; QLS jest szeroko stosowanym
narzędziem o potwierdzonej wiarygodności i rzetelności [4];
– skala BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) w wersji skróconej według Overalla i Gorhama (1962 r.),
służąca do oceny objawów pozytywnych (wytwórczych) i obejmująca 4 objawy: podejrzliwość, urojenia, omamy oraz formalne zaburzenia myślenia; jest
to narzędzie szeroko stosowane i wiarygodne [5];
– skala BNS (Brief Negative Symptoms Assessment) –
4-punktowy instrument (zgodnie z klasyfikacją DSM-IV) do oceny takich objawów negatywnych (ubytkowych), jak: alogia, amotywacja, płaski afekt i asocjalność; BNS uznano za odpowiednie narzędzie do mo-
409
nitorowania efektywności leczenia objawów negatywnych (Texas Algorithm);
– skala Calgary (Calgary Depression Scale – CSD)
według Addingtona i wsp., opracowana w 1990 r.
do oceny nasilenia depresji u pacjentów schizofrenicznych; CSD obejmuje 9 elementów i jest często
stosowanym instrumentem o dużych walorach psychometrycznych [6].
Skale QLS i BNS nie były dotąd wykorzystywane
w polskich badaniach, są natomiast powszechnie stosowane za granicą, o czym świadczy bogate piśmiennictwo na ten temat. Wstępnie uzyskano pisemną zgodę
autorów na tłumaczenie i wykorzystanie tych narzędzi
w naszych badaniach. Aby dostosować wymienione skale
do polskich warunków, poddano walidacji językowej
dwie niezależne wersje tłumaczenia. Wersję wstępną
otrzymało do konsultacji 9 osób doświadczonych w pracy z chorymi na schizofrenię. Omówienie rozbieżności
pozwoliło na przygotowanie wersji ostatecznej.
W opracowaniu danych zastosowano program komputerowy Statistica, wykorzystując metody statystyczne – analizę korelacji między zmiennymi mierzalnymi (ze
współczynnikiem Pearsona – P) oraz obliczanie wartości średniej arytmetycznej, minimalnej i maksymalnej.
WYNIKI
Średnie wartości wyników uzyskanych w odpowiednich skalach świadczą, iż badani prezentowali średni
poziom jakości życia (QLS), niewielkie nasilenie objawów pozytywnych (BPRS) i negatywnych (BNS) oraz
nieznaczne nasilenie lub brak depresji (CDS). Średni całkowity czas leczenia z powodu schizofrenii wyniósł 12,5
roku (minimalny – 0,5 roku, maksymalny – 45 lat), natomiast średni czas dotychczasowych hospitalizacji 13,8
miesiąca (minimalny – 0 miesięcy, maksymalny – 82
miesiące).
1. Jakość życia a objawy pozytywne (wynik ogólny QLS)
Między wynikiem ogólnym skali QLS a wynikiem
skali BPRS stwierdzono korelację ujemną przeciętną
(P = –0,350), przy poziomie istotności p = 0,00, z czego
wynika, że im większe jest nasilenie objawów pozytywnych, tym niższy poziom jakości życia osiągają badani
pacjenci.
1.1. Jakość życia a objawy pozytywne (podskale I, II,
III, IV QLS)
Wyniki podskal QLS były znamiennie statystycznie
skorelowane z wynikiem skali BPRS w sposób następujący: podskala I (P = –0,263), podskala II (P = –0,265),
podskala III (P = –0,418), podskala IV (P = –0,278).
Z wyjątkiem podskali III (korelacja przeciętna) są to korelacje ujemne, słabe. Nasilone objawy pozytywne najbardziej obniżały poziom jakości życia w zakresie funk-
J. Górecka, A. Czernikiewicz
410
cjonowania wewnątrzpsychicznego, słabiej w obszarze
relacji międzyludzkich, funkcjonowania w rolach oraz
w podstawowych czynnościach i przedmiotach.
2. Jakość życia a objawy negatywne (wynik ogólny QLS)
Stwierdzono bardzo wysoką korelację ujemną (P =
= –0,838 ), dla p = 0,00, między wynikiem skali BNS
a wynikiem ogólnym skali jakości życia. Stąd wniosek,
że im większe nasilenie objawów negatywnych, tym niższy poziom jakości życia u badanych pacjentów.
2.1. Jakość życia a objawy negatywne (podskale I, II,
III, IV QLS)
Objawy negatywne w skali BNS wpływały istotnie
(p = 0,00) na wszystkie podskale QLS; są to bardzo
wysokie korelacje ujemne w przypadku podskali I
(P = –0,755) i podskali III (P = –0,817) oraz wysokie
w przypadku podskali II (P = –0,667) oraz podskali IV
(P = –0,685). Nasilone objawy negatywne powodowały
pogorszenie jakości życia pacjentów najsilniej w zakresie funkcjonowania wewnątrzpsychicznego i relacji międzyludzkich oraz nieco słabiej w obszarze funkcjonowania w rolach i podstawowych czynnościach i przedmiotach.
3. Jakość życia a objawy depresji (wynik ogólny, podskale QLS)
Nie stwierdzono istotnego statystycznie związku
(p > 0,05) między objawami depresji w skali CDS
a wynikiem ogólnym oraz wynikiem poszczególnych
podskal QLS.
4. Jakość życia a całkowity czas leczenia (wynik ogólny,
podskale QLS)
Długość całkowitego czasu leczenia nie wpływała
znamiennie (p > 0,05) na wynik ogólny oraz wynik poszczególnych podskal QLS.
5. Jakość życia a łączny czas hospitalizacji (wynik ogólny, podskale QLS)
Łączny czas hospitalizacji istotnie statystycznie korelował (p = 0,00) z wynikiem QLS zarówno w zakresie wyniku ogólnego (P = – 0,371), jak i poszczególnych
podskal (podskala I: P = –0,338, podskala II: P = –0,368,
podskala III: P = –0,320, podskala IV: P = –0,358).
Wszystkie wymienione zależności są ujemne, przeciętne. Im więc dłuższy łączny czas dotychczasowych hospitalizacji, tym niższy poziom osiąganej przez pacjentów jakości życia. Wpływ tej zmiennej na poszczególne
obszary jakości życia był podobny.
OMÓWIENIE
Zależność między jakością życia pacjentów cierpiących na schizofrenię a klinicznymi parametrami stanu
ich zdrowia jest tematem wielu prac. Badacze posługują
się w nich wieloma narzędziami pomiaru jakości życia
Nr 9–10
chorych. Wydaje się, iż najistotniejszą różnicującą je cechą
jest sposób oceny: subiektywny według pacjenta, bądź
obiektywny według opinii ankietera. Wyniki przeanalizowanych doniesień dotyczących uwarunkowań jakości życia pacjentów ze schizofrenią są częściowo rozbieżne, wyłaniają się jednak również liczne prawidłowości, które – np. w stosunku do objawów psychopatologicznych – pozwalają stwierdzić, iż o ogólnym poziomie funkcjonowania chorych decyduje głównie obecność nasilonych objawów negatywnych.
Bengtsson-Tops oraz Hansson wykazali, że oceniana
subiektywnie jakość życia pacjentów ambulatoryjnych
jest silnie związana z objawami psychopatologicznymi
zawartymi w skali BPRS [7]. Natomiast Browne i wsp.,
w 2-letnim badaniu katamnestycznym pacjentów przyjętych do szpitala po raz pierwszy, stwierdzili zależność
subiektywnej jakości życia od ogólnej psychopatologii
w skali PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) [8]. Dokładne analizy podskal PANSS ujawniły jednak, iż korelacja ta dotyczy tylko objawów negatywnych (ubytkowych). Nieco inaczej przedstawiają się
wyniki badań polskich klinicystów. Konieczyńska i wsp.
w pracy dotyczącej pacjentów oddziału dziennego zauważają, iż nasilenie objawów schizofrenii w skali BPRS
nie koreluje istotnie z subiektywną oceną jakości życia
w skali SF-36 (MOS-Short Form), lecz tylko z niektórymi jej składowymi: oceną funkcjonowania fizycznego, ograniczeniem fizycznym pełnienia ról, oceną zdrowia i oceną zdrowia psychicznego [9]. Podobne rezultaty, ale w stosunku do obiektywnie ocenianej jakości życia,
uzyskali Główczak i wsp., którzy oceniali pacjentów
z oddziału rehabilitacji, wykazując brak korelacji między
nasileniem psychopatologii w skali BPRS a poziomem
jakości życia [10]. Według badaczy z Iowa, nasilone
objawy negatywne w czasie pierwszej hospitalizacji mogą
zwiastować późniejszy niski poziom obiektywnej jakości życia, a ciężkość objawów pozytywnych raczej nie
decyduje o funkcjonowaniu pacjentów po upływie 2 lat
od pierwszej hospitalizacji [11]. Bow-Thomas i wsp.
wskazują na istnienie zależności między objawami negatywnymi i pozytywnymi a obiektywną oceną jakości
życia u pacjentów hospitalizowanych. W przypadku objawów pozytywnych zależność ta dotyczyła tylko okresu stabilizacji choroby. Objawy negatywne natomiast,
a szczególnie obszar motywacji, okazały się silnymi predyktorami jakości życia w badaniu katamnestycznym
[12]. Podobnie Norman i wsp. w pracy dotyczącej pacjentów ambulatoryjnych wykazali zależność obiektywnej jakości życia w skali QLS od nasilenia objawów pozytywnych i negatywnych [13].
W niniejszej pracy stwierdzono niewielkie nasilenie
objawów pozytywnych i negatywnych u badanych, co
wskazuje na prawidłowy, zgodny z zastosowanymi
w tej pracy kryteriami dobór pacjentów.
Nr 9–10
Schizofrenia
W badanej grupie wykazano silny związek między
poziomem obiektywnej jakości życia a nasileniem objawów negatywnych oraz słabszą zależność w przypadku objawów pozytywnych. Objawy negatywne najbardziej upośledzają funkcjonowanie wewnątrzpsychiczne
i relacje międzyludzkie, a objawy pozytywne – funkcjonowanie wewnątrzpsychiczne. Otrzymane wyniki są
zbliżone do danych z piśmiennictwa dotyczących jakości życia ocenianej obiektywnie; kontrowersyjny jest
słabszy związek z objawami pozytywnymi. Może się to
wiązać z faktem, iż w większości z omówionych tu prac,
jak również w naszych badaniach, analiza dotyczyła pacjentów w fazie stabilizacji psychozy, gdy nasilenie objawów pozytywnych jest znacznie mniejsze od negatywnych. Doświadczenie kliniczne dowodzi, że w ostrej
fazie psychozy nasilone objawy wytwórcze bardziej od
objawów ubytkowych pogarszają jakość życia chorych.
Objawy pozytywne są podatniejsze na leczenie, dlatego,
na co wskazują autorzy cytowanych prac, silniejszym
determinantem późniejszej gorszej jakości życia są właśnie objawy negatywne. Stwierdzone w badaniach rozbieżności w stosunku do klinicznych uwarunkowań subiektywnej jakości życia mogą wynikać z tego, iż wielu
pacjentów schizofrenicznych nie jest w stanie prawidłowo ocenić ciężkości swojej choroby. Jednocześnie dzięki dobremu zaadaptowaniu do uporczywych i nieprzyjemnych czasem objawów (coping), osoby chore na schizofrenię nie odczuwają niższego poziomu jakości życia.
Niewiele prac w dostępnym piśmiennictwie podejmuje problem interakcji objawów depresji z jakością życia
pacjentów cierpiących na schizofrenię. Jednakże ostateczny wniosek w większości z nich jest podobny. Priebe i wsp. stwierdzili silną zależność między objawami
depresji i poziomem subiektywnej jakości życia pacjentów po raz pierwszy hospitalizowanych z powodu psychozy [14]. Podobny związek wykazali Dickerson i wsp.
u pacjentów przewlekle leczonych z powodu schizofrenii [15]. Badanie wieloośrodkowe, które obejmowało 339
pacjentów, przeprowadzone przez Tollefsona i wsp.
potwierdziło wpływ depresji na obiektywnie ocenianą
jakość życia, szczególnie w obszarze relacji międzyludzkich [16]. W świetle badania Postrado i Lehmana, niezadowolenie z relacji w rodzinie należy do głównych
przyczyn depresji u pacjentów schizofrenicznych, co, obok
objawów psychopatologicznych, jest najczęstszym czynnikiem odpowiedzialnym za kolejną hospitalizację [17].
W niniejszej pracy nie potwierdzono oczywistego,
wydawałoby się, związku między objawami depresji
a jakością życia. Może to wynikać z braku depresji u większości badanych lub jej niewielkiego nasilenia, co prawdopodobnie nie upośledzało w istotny sposób funkcjonowania chorych. Nasze badania dowodzą, że czas od
rozpoczęcia leczenia z powodu objawów psychozy schizofrenicznej nie wpływa istotnie na poziom obiektywnie ocenianej jakości życia, natomiast długość dotych-
411
czasowych hospitalizacji koreluje ujemnie z obiektywną
oceną jakości życia, w sposób porównywalny ze wszystkimi jej obszarami.
Według Morcillo i wsp., długi czas trwania choroby
koreluje z niskim poziomem jakości życia w skali QLS
[18]. Podobną zależność stwierdzili Browne i wsp.
w grupie pacjentów Centrum Rehabilitacji, wykazując
dodatkowo zależność między jakością życia a czasem
trwania dotychczasowych hospitalizacji [19]. Na pogorszenie subiektywnej jakości życia w związku z długotrwałą chorobą wskazują prace Jaremy i wsp. u pacjentów objętych różnymi formami leczenia [20] oraz Lauer
i Stegmuller-Koenemund w grupie 30 pacjentów hospitalizowanych [21]. Odmienne wyniki podają Priebe
i wsp., którzy w badaniu katamnestycznym wskazują
na wyższą subiektywną ocenę jakości życia u pacjentów długo leczonych niż u pacjentów hospitalizowanych
po raz pierwszy, podkreślając jednocześnie znaczenie
wpływu innych czynników, takich jak objawy depresji
czy lęku, na ocenę jakości życia [14].
Wyniki badań własnych są tożsame ze wspomnianym doniesieniem Browne i wsp., którzy wskazują na
pogorszenie obiektywnej jakości życia w związku z długim łącznym czasem dotychczasowych hospitalizacji [19].
W dostępnej literaturze nie znaleziono pracy uwzględniającej całkowity okres leczenia, wszystkie bowiem
dotyczą czasu od rozpoczęcia choroby i podkreślają pogorszenie jakości życia w następstwie przedłużania się
tego okresu. Okazuje się, że ważnym determinantem jakości życia, zgodnie z wynikami Browne i wsp., jest długość czasu trwania nieleczonej psychozy [8]. Wydaje
się, że zależność między całkowitym czasem leczenia
i czasem trwania dotychczasowych hospitalizacji a jakością życia pacjentów ze schizofrenią nie jest tak oczywista, aby to uściślić należałoby przeprowadzić badania
wśród pacjentów o podobnym przebiegu psychozy.
Dzięki przeprowadzonemu badaniu możemy wskazać obszary koniecznych interwencji, które poprawiłyby jakość życia chorych na schizofrenię. Najistotniejsze
z nich to łagodzenie objawów negatywnych, zmniejszenie nasilenia objawów pozytywnych oraz skrócenie czasu
hospitalizacji. Zaprezentowane wyniki prac różnią się
istotnie w zależności od obiektywnego bądź subiektywnego sposobu oceny jakości życia. Obiektywny, zewnętrzny pomiar jakości życia, jaki zastosowano wobec badanej grupy za pomocą skali QLS, nie jest w stanie wychwycić subtelnego, aczkolwiek istotnego wpływu nastroju. Dlatego w przyszłości konieczne wydaje się zastosowanie dwóch różnych narzędzi w każdym badaniu
nad jakością życia pacjentów schizofrenicznych.
Przedstawione wyniki badań własnych z użyciem polskich wersji skal QLS i BNS są zbliżone do wyników
opracowanych na podstawie oryginalnych wersji tych
narzędzi oraz innych badających dane wymiary, co świadczy o przystosowaniu tych skal do polskich warunków.
412
Aktualnie polscy klinicyści posługują się tylko dwoma narzędziami do oceny jakości życia: kwestionariuszem SF-36, opracowanym dla chorych somatycznie,
oraz skalą jakości życia Bakera i Intagliaty, skonstruowaną dla chorych psychicznie. Oba narzędzia opierają
się na subiektywnej opinii pacjenta. Dla wypełnienia luki
w metodologii badań celowe wydaje się zatem wykorzystanie polskiej wersji skali QLS służącej do obiektywnego pomiaru jakości życia chorych psychicznie,
a zwłaszcza chorych na schizofrenię.
2.
3.
4.
WNIOSKI
5.
1. Nasilone objawy negatywne (ubytkowe) mają istotny związek z niskim poziomem jakości życia, przy
Nr 9–10
czym zależność ta jest najsilniejsza w obszarach funkcjonowania wewnątrzpsychicznego i relacji międzyludzkich.
Nasilone objawy pozytywne (wytwórcze) schizofrenii wiążą się istotnie z niskim poziomem jakości życia,
najsilniej w obszarze funkcjonowania wewnątrzpsychicznego.
W grupie badanej nie stwierdzono istotnej korelacji
między objawami depresji a jakością życia.
Dłuższy łączny czas dotychczasowych hospitalizacji
wiązał się u badanych z niższym poziomem jakości
życia.
Czas od rozpoczęcia leczenia z powodu schizofrenii
nie jest związany istotną zależnością z poziomem jakości życia badanych.
Piśmiennictwo
[1] Skrzypek M. O badaniach nad jakością życia i sposobach rozumienia normy. Alma Mater, AM Lublin 2000; 1(34): 136–139. [2] Wulff HR. Pojęcie choroby
i medyczne ujęcie człowieka. Sztuka Leczenia 1996; 3: 19–26. [3] Dolińska-Zygmunt G. Teoretyczne podstawy refleksji o zdrowiu. W: Elementy psychologii
zdrowia. Red. Dolińska-Zygmunt G. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego. Acta Univ Wratisl (No 1818) 1996, 9–16. [4] Rush AJ, Pincus HA, First MB.
Handbook of Psychiatric Measures. American Psychiatric Association. Washington DC 2000. [5] Nicholson JR, Chapman JE, Neufeld RW. Variability in BRRS
definitions of positive and negative symptoms. Schizopher Res 1995; 17: 177–185. [6] Addington DE, Addington JM, Maticka-Tyndale E. Rating depression
in schizophrenia. A comparison of a self-report and an observer report scale. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 561–565. [7] Bengtsson-Tops A, Hansson L. Subjective
quality of life in schizophrenic patients living in the community. Relationship to clinical and social characteristics. Eur Psychiatry 1999; 14(5): 256–263. [8]
Browne S, Clarke M, Gervin M, Waddington JL, Larkin C, O’Callaghan E. Determinants of quality of life et first presentation with schizophrenia. Br J
Psychiatry 2000; 176: 173–176. [9] Konieczyńska Z, Jarema M, Cikowska G. Badanie jakości życia zależnej od stanu zdrowia chorych leczonych z powodu
schizofrenii na oddziale dziennym. Psychiatr Pol 1997; 3: 323–332. [10] Główczak M, Kasperek B, Meder J, Spiridonow K. Wstępna ocena jakości życia
pacjentów przewlekle chorych z rozpoznaniem schizofrenii. Psychiatr Pol 1997; 3: 313–332.
[11] Ho BC, Nopoulas P, Flaum M, Arndt S, Andreasen NC. Two-year outcome in first-epizode schizophrenia: predictive value of symptoms for quality of
life. Am J Psychiatry 1998; 155(9): 1196–1201. [12] Bow-Thomas CC, Velligan D, Miller AL, Olsen J. Predicting quality of life from symptomatology in
schizophrenia et exacerbation and stabilization. Psychiatry Res 1999; 86(2): 131–142. [13] Norman RM, Malla AK, McLean T, Voruganti LP, Cortese L,
McIntosh E, Cheng S, Rickwood A. The relationship of symptoms and level of functioning in schizophrenia to general wellbeing and the Quality of Life Scale.
Acta Psychiatr Scand 2000; 102(4): 303–309. [14] Priebe S, Roeder-Wanner UU, Kaiser W. Quality of life in first admitted schizophrenia patients: a follow-up
study. Psychol Med 2000; 30(1): 225–230. [15] Dickerson FB, Ringel NB, Parente F. Subjective quality of life in out-patients with schizophrenia: clinical and
utilization correlates. Acta Psychiatr Scand 1998; 89(2): 124–127. [16] Tollefson GD, Andersen SW. Should we consider mood disturbances in schizophrenia as
an important determinant of quality of life? J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl. 5): 23–29; discussion 30. [17] Postrado LT, Lehman AF. Quality of life and clinical
predictors of rehospitalization of persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 1995; 46(11): 1161–1165. [18] Morclillo L, Barcia D, Borgonos E.
Schizophrenia: quality of life and years of evolution. Actas Lucos Esp Neurol Psiquiartr Cienic Afines 1995; 23(6): 293–298. [19] Browne S, Roe M, Lane A,
Gervin M, Morris M, Kinsella A, Larkin C, Calladhan EO. Quality of life in schizophrenia: relationship to socjodemographic factors, symptomatology and
tardive diskinesia. Acta Psychiatr Scand 1996; 94(2): 118–124. [20] Jarema M, Bury L, Konieczyńska Z, Zaborowski B, Cikowska G, Kunicka A, Bartoszewicz J,
Muraszewicz L. Porównanie oceny jakości życia chorych na schizofrenię objętych różnymi formami opieki psychiatrycznej. Psychiatr Pol 1997; 5: 585–594.
[21] Lauer G, Stegmuller-Koenemund U. Domain specific subjective quality of life and illness-related limitations of chronic schizophrenic patients. Psychiatr
Prax 1994; 21(2): 70–73.
Adres autorów: Joanna Górecka, ul. Szpitalna 18/41, 37-200 Przeworsk, tel. (0) 605 281 892, e-mail: [email protected]
THE RELATIONSHIP BETWEEN QUALITY OF LIFE OF SCHIZOPHRENIC
PATIENTS AND CLINICAL PARAMETERS OF PSYCHOSIS
Summary
The aim of this study was an analysis of relationship between the quality of life of schizophrenic patients and clinical parameters (positive
symptoms, negative symptoms, symptoms of depression, time from start of treatment, total time of all hospitalizations). The research was
carried out on 120 in- and out-patients (from 19 to 65 years of age) who fulfilled ICD-10 and DSM-IV criteria for schizophrenia.They were
in a stable state of improvement during actual treatment. The following instruments were used: Quality of Life Scale – QLS (Heinrich et al.,
1984), Calgary Depression Scale – CDS (Addington et al., 1990), Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS (Overall, Gorham, 1962) – short form
to assess positive symptoms, Brief Negative Symptoms Assessment – BNS. The basic statistical method used was correlation analysis between
measurable variables with Pearson’s index (P). In investigated group the quality of life correlates essentially with negative symptoms (P = –0.838),
positive symptoms (P = –0.350), total time of all hospitalizations (P = –0.371), but there is not correlation between the quality of life and
symptoms of depression and time from start of schizophrenia treatment. This study shows that the improvement of quality of lile of
schizophrenic patients is possible by effective treatment mainly negative symptoms, also positive symptoms and shortening of hospitalizations. It seems that QLS is less sensitive to changes in symptoms of depression.
Key words: schizophrenia, quality of life.
Nr 9–10
413
Robert Janas, Tadeusz Gburek, Marek Cisowski, Mirosław Wilczyński, Bożena Białkowska*,
Andrzej Bochenek
RETROSPEKTYWNA ANALIZA WPŁYWU PRZEDI ŚRÓDOPERACYJNYCH CZYNNIKÓW RYZYKA
NA WCZESNE I ODLEGŁE WYNIKI
CHIRURGICZNEGO LECZENIA CHOROBY WIEŃCOWEJ
U CHORYCH ZE ZNACZNYM UPOŚLEDZENIEM FUNKCJI SERCA
Z I Kliniki Kardiochirurgii oraz z *III Kliniki Kardiologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Celem pracy była retrospektywna ocena wpływu zastosowanej w czasie operacji protekcji mięśnia sercowego oraz analizowanych czynników ryzyka na wczesne i odległe wyniki leczenia chorych ze znacznym niedokrwiennym uszkodzeniem serca za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych. Do badań włączono grupę 146 chorych (125 mężczyzn i 21 kobiet) w średnim wieku 58,4 ± 8,4 roku, z chorobą niedokrwienną
mięśnia sercowego i znacznie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca (left ventricular ejection fraction – LVEF ≤ 30%), stenokardią (według skali Canadian Cardiac Society – CCS ≥ 1), objawami niewydolności serca (na podstawie New York Heart Association – NYHA ≥ 1)
i obecnością krytycznych zwężeń w co najmniej 2 tętnicach wieńcowych. Zabieg pomostowania naczyń wieńcowych w warunkach krążenia
pozaustrojowego wykonano u wszystkich badanych. Zarejestrowano 9 zgonów okołooperacyjnych (6,1%), śmiertelność wczesna (do 30 dni od
operacji) wyniosła 8,2%. Analiza badanego materiału dowiodła, że na wczesne wyniki leczenia operacyjnego choroby wieńcowej ze znacznym
upośledzeniem funkcji lewej komory serca ujemny wpływ mają: niestabilna choroba wieńcowa, konieczność wspomagania kontrapulsacją
wewnątrzaortalną w okresie przedoperacyjnym, przebyty zawał serca do 6 tygodni przed operacją, choroba naczyń mózgowych, skrajnie
obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory serca (LVEF ≤ 20%), współistniejąca istotna niedomykalność zastawki mitralnej oraz ryzyko zabiegu
ocenione w skali Cleveland na 10 i więcej punktów. Na odległe wyniki leczenia niekorzystnie wpływają przede wszystkim ujemny wynik próby
dobutaminowej, ciężka niedomykalność zastawki mitralnej oraz 10 i więcej punktów w skali Cleveland. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 413–420]
Słowa kluczowe: pomostowanie aortalno-wieńcowe, kardiomiopatia pozawałowa, niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca.
Postęp w dziedzinie anestezjologii, techniki operacyjnej, ochrony mięśnia sercowego przed niedokrwieniem
w czasie zabiegu oraz w opiece we wczesnym okresie
pooperacyjnym doprowadził do istotnej poprawy wyników leczenia operacyjnego choroby wieńcowej. Zdecydowanie największe zmiany zaszły w chirurgicznym leczeniu chorych ze znacznie upośledzoną funkcją lewej
komory serca (left ventricular ejection fraction – LVEF ≤
≤ 30%) [1]. Śmiertelność wczesna waha się, w zależności od ośrodków, między 2,3 a 9,8%, natomiast przeżycie 5-letnie przekracza 80% [2]. Badania wieloośrodkowe dowodzą, że rewaskularyzacja zwężonych naczyń
wieńcowych istotnie wpływa na poprawę wskaźników
funkcji skurczowej lewej komory serca oraz na komfort
życia chorych ze znacznym niedokrwiennym uszkodzeniem funkcji hemodynamicznej serca (LVEF < 30%).
Chociaż korzyści wynikające z tego typu zabiegów są
oczywiste i niekwestionowane, w tej grupie pacjentów
obserwuje się zdecydowanie wyższą śmiertelność oraz
większą liczbę powikłań okołooperacyjnych [3,4,5,
6,7,8,9].
Celem pracy były ocena wpływu zastosowanego
w czasie operacji rodzaju ochrony serca przed niedokrwieniem oraz innych analizowanych czynników ryzyka na wczesne i odległe wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji serca u chorych ze znacznym niedokrwiennym
uszkodzeniem mięśnia sercowego, a także analiza kliniczna grupy chorych na podstawie oceny powikłań pooperacyjnych i odległych wyników leczenia.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono w grupie 146 pacjentów
(125 mężczyzn – 85,6% i 21 kobiet – 14,4%) z chorobą
niedokrwienną serca (ChNS) i znacznie upośledzoną
funkcją skurczową lewej komory (LVEF ≤ 30%), operowanych w I Klinice Kardiochirurgii ŚAM w Katowicach w okresie 01.01.1994–31.12.1996 r. U wszystkich
wykonano zabieg pomostowania naczyń wieńcowych
z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.
Chorych włączono do badań na podstawie następujących kryteriów: ChNS z istotnie upośledzoną funkcją
skurczową lewej komory (LVEF ≤ 30%), ocenioną na
podstawie wentrikulogramu, stenokardia (według skali
Canadian Cardiac Society – CCS ≥ 1), objawy niewydolności serca (klasa New York Heart Association –
– NYHA ≥ 1), obecność krytycznych zwężeń w co najmniej 2 tętnicach wieńcowych oraz kalkulowane ciśnienie w tętnicy płucnej mniejsze niż 35 mmHg. Do badania nie zakwalifikowano chorych z pozawałowym tętniakiem lewej komory serca, świeżym zawałem mięśnia
sercowego, istotną hemodynamicznie reumatyczną wadą
414
R. Janas i wsp.
Nr 9–10
Tabela I. Charakterystyka kliniczna grupy badanej
zastawkową oraz po operacji serca. U wszystkich badanych w okresie przedoperacyjnym zastosowano jednolity schemat postępowania farmakologicznego (nitrat,
beta-adrenolityk, inhibitor konwertazy angiotensynowej
lub bloker kanału wapniowego); chorzy z niestabilną
chorobą wieńcową otrzymywali dożylny wlew nitrogliceryny. W okresie przed- i pooperacyjnym u wszystkich
oceniono nasilenie dolegliwości wieńcowych według skali
CCS [22], a także zbadano wydolność fizyczną układu
krążenia na podstawie klasyfikacji NYHA [17]. Charakterystykę kliniczną grupy badanej przedstawia tabela I.
U wszystkich chorych wykonano zabieg pomostowania naczyń wieńcowych w warunkach krążenia pozaustrojowego. W trakcie operacji zastosowano 3 metody ochrony serca przed niedokrwieniem, stosując roztwór kardioplegii krystalicznej (KK) u 17,1% badanych
(grupa I), roztwór wysokopotasowej kardioplegii krwi-
stej (KRW) u 45% (grupa II) oraz technikę przerywanego niedokrwienia (VF) u 37% (grupa III) (ryc. 1).
Ryc.1. Grupy chorych w zależności od rodzaju zastosowanej
metody protekcji serca.
Podstawą wczesnej oceny wyników leczenia były:
– analiza powikłań charakterystycznych dla poniedo-
Nr 9–10
Choroba wieńcowa
krwiennego powrotu funkcji serca (częstość występowania zespołu małego rzutu po operacji, zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (intra-aortic
balloon pump – IABP), występowanie śródoperacyjnego zawału mięśnia sercowego, występowanie komorowych zaburzeń rytmu i przewodnictwa przedsionkowo-komorowego;
– analiza danych charakteryzujących operację (łączny
czas krążenia pozaustrojowego, czas zakleszczenia aorty, liczba wykonanych zespoleń obwodowych, wykorzystanie tętnicy piersiowej wewnętrznej w porównaniu z wykonaniem rewaskularyzacji żylnej);
– analizy powikłań pooperacyjnych (niewydolność układu oddechowego, udar mózgowy, niewydolność nerek, przedłużone gojenie ran, krwawienie z przewodu pokarmowego, średni czas pobytu w szpitalu);
– analiza zgonów wczesnych (do 30 dni od operacji).
Śmiertelność wczesną (tj. w okresie 30 dni po operacji) oceniono u wszystkich chorych. Obserwację odległą obejmującą okres 12–24 miesięcy (średnio 17,4
miesiąca) przeprowadzono w poradniach kardiologicznych. Na podstawie informacji uzyskanych podczas kontroli ambulatoryjnej chorych zakwalifikowanych do badania ustalono przeżycie odległe, przeżycie bez dolegliwości oraz występowanie powikłań. Wszystkich chorych podzielono według klas wydolności wieńcowej CCS
i niewydolności serca NYHA.
Wykonano następujące przedoperacyjne badania kliniczne:
– badanie kontrastowe naczyń wieńcowych uzupełnione dodatkowo o wentrikulografię i badania hemodynamiczne mające na celu określenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca;
– badanie echokardiograficzne spoczynkowe oceniające wielkość lewej komory serca, jej globalną funkcję
skurczową oraz kurczliwość odcinkową, z zastosowaniem 4-stopniowej klasyfikacji zaburzeń kurczliwości (normokineza, hipokineza, akineza i dyskineza);
– echokardiograficzną próbę czynnościową z zastosowaniem dobutaminy;
– za pomocą zestawienia Loopa i Higginsa z Cleveland
Clinic u wszystkich pacjentów oszacowano względne ryzyko (relative risk – RR) zgonu okołooperacyjnego i śmiertelności wczesnej na podstawie punktoTabela II. Dane operacyjne
415
wej oceny czynników ryzyka chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
W analizie statystycznej zastosowano program statystyczny Statistica firmy StatSoft, wykorzystując testy
t-Studenta dla zmiennych połączonych i niepołączonych
oraz test chi2 dla zmiennych nieparametrycznych. Obliczono RR wystąpienia zgonu, a także wykonano wielowariantową analizę czynników ryzyka za pomocą modelu regresji Coxa. Wartości p < 0,05 przyjęto jako istotne statystycznie; wykreślono krzywe przeżycia Kaplana-Meiera.
WYNIKI
Porównanie przedoperacyjnych danych klinicznych
nie wykazało różnic statystycznych między grupami
w zakresie liczebności, płci i wieku chorych. Czynniki
ryzyka, takie jak cukrzyca, stabilność choroby wieńcowej oraz występowanie komorowych i nadkomorowych
zaburzeń rytmu serca, nie różniły się znamiennie w poszczególnych grupach. Wskaźniki hemodynamiczne były
porównywalne i potwierdzały znaczne upośledzenie
funkcji lewej komory serca. Chorzy z grupy III znamiennie częściej obciążeni byli nadciśnieniem tętniczym
(p < 0,05), natomiast wśród pacjentów z grupy II częściej rozpoznawano hiperlipidemię (p < 0,05).
Porównując dane operacyjne (tab. II) wykazano znamienny statystycznie najkrótszy łączny czas zakleszczenia
aorty u operowanych z grupy III (54,4 ± 24,1 min;
p < 0,01). Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic w przypadku czasu krążenia pozaustrojowego (średnio 110 ± 42,4 min) i liczby wykonanych
zespoleń obwodowych (średnio 3,2 ± 0,8 pomostu). Tętnicę piersiową wewnętrzną wszczepiono 23 chorym
(15,8%).
Najczęstszymi powikłaniami w okresie okołooperacyjnym były niewydolność lewej komory serca i związany z nią tzw. zespół małego rzutu, stwierdzony u 53
chorych (36,3%), wymagających intensywnego leczenia środkami inotropowymi oraz kontrapulsacją wewnątrzaortalną. Wspomaganie mechaniczne w okresie
pooperacyjnym stosowano znamiennie częściej u chorych z grupy I (13 pacjentów – 52%, p < 0,05) operowanych z zastosowaniem kardioplegii krystalicznej jako
metody protekcji serca, natomiast najrzadziej u chorych
z grupy III (13 pacjentów – 23,6%, p < 0,05) operowanych metodą przerywanego niedokrwienia. U 7 chorych
(4,8%) nastąpił zawał śródoperacyjny potwierdzony
enzymatycznie i elektrokardiograficznie. Występowanie
zawału w okresie okołooperacyjnym wyraźnie korelowało z niestabilną chorobą wieńcową (cierpiało na nią
6 spośród 7 pacjentów z potwierdzonym zawałem). Złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca typu Lown IVa
i IVb obserwowano u 15 chorych (10,2%).
W związku z opornością na farmakologiczne leczenie antyarytmiczne 6 pacjentom wszczepiono kardiower-
416
R. Janas i wsp.
ter-defibrylator. Zaburzenia rytmu typu nadkomorowego najczęściej miały postać migotania i trzepotania przedsionków. Zaburzenia przewodnictwa o charakterze bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia, wymagające okresowej stymulacji, wystąpiły u 5 chorych, dwóm
spośród nich wszczepiono na stałe zewnętrzny stymulator serca.
Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym była niewydolność oddechowa wymagająca przedłużonego stosowania respiratora i intensywnej antybiotykoterapii.
Częstym powikłaniem, mimo stosowania prewencji przeciwzakrzepowej, były udary mózgowe na tle zatorowym
rozpoznane u 11 pacjentów w badaniu neurologicznym
i tomograficznym. U 4 chorych stwierdzono niewydolność nerek, natomiast u 6 krwawienie z przewodu pokarmowego. U 18 pacjentów wystąpiły problemy z gojeniem się rany mostka z powodu infekcji, będącej w 10
przypadkach przyczyną powtórnego zabiegu stabilizacji
mostka. Średni pobyt chorych z badanej grupy na oddziale kardiochirurgii wynosił 11,8 doby.
Analiza zgonów wczesnych
Spośród 146 chorych poddanych obserwacji 12 (mężczyźni) zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym,
tzn. do 30 dni od operacji (śmiertelność wczesna 8,2%).
W poszczególnych grupach śmiertelność wynosiła:
w grupie I – 2 zgony (8%), w grupie II – 6 zgonów
(9,1%), w grupie III – 4 zgony (7,3%). Różnice w śmiertelności wczesnej między grupami nie były znamienne
statystycznie (NS).
Najczęstszą przyczyną zgonów były ostra niewydolność lewokomorowa i związany z nią zespół małego
rzutu, który mimo intensywnego leczenia dużymi dawkami dożylnych leków inotropowych oraz zastosowaną
kontrapulsacją wewnątrzaortalną doprowadził do zgonu 5 chorych.
W ocenie przedoperacyjnych czynników ryzyka
wystąpienia zgonu wczesnego wyodrębniono 8 znamiennych statystycznie parametrów, dla których obliczono RR z 95% przedziałem ufności (ryc. 2). Udowodniono, że w grupie badanej RR zgonu w okresie do 30
dni po operacji jest 3,1 razy większe u chorych po 65
roku życia, z bardzo niską frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤ 20%) i 3,3 razy większe u chorych
z chorobą naczyń mózgowych (p < 0,05). Analogicznie,
Ryc. 2. Ryzyko względne wczesnego zgonu.
Nr 9–10
zawał przebyty w okresie krótszym niż do 6 tygodni
przed zabiegiem operacyjnym zwiększa to ryzyko 9,7-krotnie, konieczność zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej 11-krotnie, natomiast uzyskanie
10 i więcej punktów w skali Cleveland – 12,2-krotnie
(p < 0,001). Niestabilna choroba wieńcowa zwiększa
ryzyko wystąpienia zgonu wczesnego 3,9 razy, natomiast istotna niedomykalność zastawki mitralnej (IIIo
i IVo) 6 razy (p < 0,01). Pozostałe cechy nie były znamienne statystycznie.
Analiza danych operacyjnych nie wykazała znamiennego statystycznie wpływu liczby wykonanych zespoleń aortalno-wieńcowych na śmiertelność wczesną
i ogólną oraz występowanie powikłań charakterystycznych dla poniedokrwiennego powrotu funkcji serca, takich jak zespół małego rzutu serca leczony kontrapulsacją wewnątrzaortalną, zawał śródoperacyjny oraz zaburzenia rytmu serca pochodzenia nadkomorowego
i komorowego.
Analiza czynników ryzyka wystąpienia zgonu we
wczesnym okresie pooperacyjnym (do 30 dni po operacji) wykazała natomiast (test chi2) wyższą śmiertelność
wśród chorych:
– z niestabilną postacią choroby wieńcowej wymagających pilnej operacji (20,0% vs 5,2%; p < 0,01),
– z ryzykiem zgonu wczesnego wynoszącym w skali Cleveland 10 i więcej punktów (46,7% vs 3,8%; p < 0,001),
– po zawale mięśnia sercowego w okresie do 6 tygodni przed zabiegiem operacyjnym (50% vs 5,1%;
p < 0,001),
– z frakcją wyrzutową (ocenianą w badaniu echograficznym) lewej komory serca równą 20% lub niższą
(15,6% vs 5,0%; p < 0,05),
– z niedomykalnością zastawki mitralnej IIIo lub IVo
(18,8% vs 3,1%; p < 0,01),
– wymagających kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
w okresie przed- lub okołooperacyjnym ze względu
na niestabilność choroby lub objawy wstrząsu (22,2%
vs 2,0%; p < 0,001),
– z chorobą naczyń mózgowych (26,7% vs 6,3%;
p < 0,05).
Analiza zgonów odległych
W późnym okresie pooperacyjnym, tzn. powyżej 30
dni od operacji, w badanej grupie zmarło 10 osób
(w okresie 8–18 miesięcy). Analizując krzywą Kaplana-Meiera przeżycie 1-roczne oceniono na 86,5%, natomiast przeżycie 4-letnie na 80% (ryc. 3). Wszyscy chorzy zmarli w tym okresie byli przed operacją kwalifikowani do III lub IV klasy NYHA, a 7 chorych z tej grupy
(70%) zaliczono do I lub II klasy CCS.
Podczas 24-miesięcznej obserwacji większość chorych
(83,5%), przy stosowaniu właściwego leczenia farmakologicznego, nie odczuwała dolegliwości wieńcowych. Zaobserwowano korzystny wpływ zabiegu operacyjnego
Choroba wieńcowa
Nr 9–10
417
Ryc. 3. Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera.
na: dolegliwości wieńcowe według skali CCS (1,95 vs
1,2; p < 0,001), stopień wydolności czynnościowej według skali NYHA (3,0 vs 1,7; p < 0,001), frakcję wyrzutową lewej komory serca (24,9 vs 36,0; p < 0,001) oraz
niedomykalność zastawki mitralnej (2,1 vs 1,3; p < 0,001).
Po 24 miesiącach obserwacji 83,5% chorych zaliczono
do I, a 11,6% do II klasy CCS; zaledwie u 2 chorych
utrzymywały się istotne dolegliwości wieńcowe kwalifikujące ich do grupy IV. Istotnej poprawie uległa również
wydolność czynnościowa operowanych: 47,9% pacjentów znalazło się w I, a 36,9% w II klasie NYHA, natomiast tylko u 7 spośród 37 pacjentów po zabiegu utrzymywały się typowe objawy niewydolności krążenia
z okresu przedoperacyjnego, zaliczane do IV grupy NYHA.
W celu wyodrębnienia niezależnych czynników ryzyka zgonu przeprowadzono wielowariantową analizę,
tworząc tzw. model regresji Coxa. Analizie poddano jedynie czynniki, które osiągnęły poziom znamienności
statystycznej w tzw. ryzyku względnym. Wykazano, że
ryzyko wystąpienia zgonu było 2,8 razy większe u chorych ze stwierdzoną w badaniu hemodynamicznym
i echokardiograficznym istotną niedomykalnością zastawki mitralnej (IIIo i IVo) i 5,9 razy większe u chorych
z 10 punktami i więcej w skali Cleveland (p < 0,05).
Ryzyko to zwiększa również 23,2 razy ujemny wynik
próby dobutaminowej (p < 0,01).
OMÓWIENIE I DYSKUSJA
Z dokładnej analizy badań Coronary Artery Surgery
Study (CASS) oraz European Coronary Surgery Study
(ECTS) jednoznacznie wynika, że zabieg pomostowania naczyń wieńcowych u chorych z ChNS i znacznym
uszkodzeniem lewej komory (EF ≤ 30%) jest leczeniem
z wyboru i jednocześnie najbardziej skuteczną metodą
w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej [1,10]. Badania
wieloośrodkowe dowodzą, że rewaskularyzacja zwężonych naczyń wieńcowych istotnie wpływa na poprawę
funkcji skurczowej lewej komory serca, komfort życia
oraz przeżycie odległe chorych ze znacznym poniedokrwiennym uszkodzeniem funkcji hemodynamicznej serca. Jest to najbardziej dostępna i często jedyna metoda
leczenia tych chorych [1,5,7,11,12,13,14,15,16].
W przedstawionym materiale przebadano 146 chorych poddanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego, u których obliczona średnia frakcja wyrzutowa
lewej komory serca wyniosła 24,9 ± 5,4%. Wszystkich
podzielono wstępnie na 3 grupy zależnie od zastosowanej
metody protekcji mięśnia sercowego w trakcie zabiegu
operacyjnego. Analizując wczesne wyniki operacyjne
wykazano ich zgodność z wynikami cytowanymi w piśmiennictwie. Mimo iż nie znaleziono między grupami istotnych różnic statystycznych w zakresie wczesnej śmiertelności pooperacyjnej, wykazano większą liczbę powikłań pooperacyjnych – w postaci zespołu małego rzutu
serca leczonego kontrapulsacją wewnątrzaortalną –
– w grupie chorych, u których zastosowano kardioplegię
krystaliczną. Nie wykazano natomiast różnic statystycznych pod względem śmiertelności i wczesnych wyników
pooperacyjnych między grupami, w których zastosowano kardioplegię z krwią oraz metodę przerywanego niedokrwienia, co dowodziłoby skuteczności i porównywalności obu szeroko stosowanych aktualnie śródoperacyjnych metod ochrony serca przed niedokrwieniem (podobnie w randomizowanym badaniu Gerola). Wyższość
kardioplegii krwistej nad krystaliczną u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową (LVEF < 40%) podkreślają również Winkel i Piccione [17].
W omówionym badaniu metodę ochrony serca poddano wielowariantowej analizie Coxa, przyjmując ją jako
czynnik ryzyka wystąpienia zgonu późnego; cecha ta
nie osiągnęła jednak poziomu znamienności statystycz-
418
R. Janas i wsp.
nej, co potwierdza teorię, że rodzaj zastosowanej metody protekcji serca ma znaczenie jedynie we wczesnym
okresie pooperacyjnym [17].
W naszym materiale najliczniejszą grupę stanowili
chorzy w wieku 60–69 lat (n = 50; 40%). Jako granicę
wieku chorych podlegających analizie przyjęto 65 lat.
Stwierdzono, że wśród 12 zmarłych we wczesnym okresie pooperacyjnym 6 pacjentów (n = 50%) należało do
starszego przedziału wiekowego (65 lat i więcej). Analiza czynników ryzyka i zgonów wykazuje, że wiek jest
istotnym statystycznie czynnikiem ryzyka wystąpienia
zgonu wczesnego – częściej umierali chorzy po 65 roku
życia (p < 0,05). Teza ta potwierdza wyniki badań publikowanych w innych ośrodkach. Kaul i wsp. badając 210
pacjentów stwierdzili u chorych powyżej 70 roku życia
(ponad 40% badanej grupy) wyższą, sięgającą 14%
śmiertelność okołooperacyjną, natomiast oszacowana
śmiertelność 5-letnia przekraczała 30% [14]. Do podobnych wniosków doszli Christakis i wsp. badając grupę
2539 chorych z frakcją wyrzutową 20–40%, udowadniając, że starszy wiek jest czynnikiem ryzyka zgonu
wczesnego (p < 0,05) [12].
Znacznie upośledzona funkcja skurczowa lewej komory (LVEF ≤ 20%) jest kolejnym czynnikiem ryzyka
wystąpienia zgonu we wczesnym okresie po operacji;
w naszej analizie osiągnął on poziom istotności statystycznej (p < 0,05). Cecha ta była częściej obecna
w grupie chorych, którzy zmarli (58,3%), niż u tych,
którzy przeżyli (28,4%). Obliczone RR dla tego parametru wykazało, że cecha ta 3,1-krotnie zwiększa ryzyko
zabiegu operacyjnego w badanej grupie (p < 0,05). Podobne wnioski wyciągnięto w badaniu CASS obejmującym bardzo dużą liczbę chorych (n = 6630). Autorzy
tego programu udowadniają, że u pacjentów z istotnie
obniżoną frakcją wyrzutową (LVEF < 20%) obserwuje
się 3,4-krotnie wyższe ryzyko zgonu okołooperacyjnego, natomiast u chorych z frakcją 20–40% ryzyko jest
1,5-krotnie wyższe niż u pacjentów z frakcją przekraczającą 40% [18].
W dalszej analizie wykazano, że u 6 spośród 12 chorych, którzy zmarli we wczesnym okresie pooperacyjnym, występowały objawy niestabilnej choroby wieńcowej; chorzy ci byli operowani w trybie pilnym. Wśród
pozostałych 134 chorych, którzy przeżyli operację, 24
(17,9%) miało objawy niestabilnej dusznicy bolesnej;
różnica ta jest znamienna statystycznie (p < 0,01). Uznając niestabilną chorobę wieńcową za czynnik ryzyka
zgonu wczesnego u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną poddanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego i obliczając w związku z tym RR, stwierdzono, że we wczesnym okresie pooperacyjnym u chorych z objawami niestabilnej choroby wieńcowej jest ono
3,9-krotnie wyższe niż u chorych, u których cecha ta nie
występuje. Christakis i wsp. uznają zabieg pilny za jeden z głównych – obok reoperacji, płci, metody protek-
Nr 9–10
cji serca i wieku – czynników ryzyka zgonu u pacjentów z funkcją wyrzutową 20–40% oraz za jedyny czynnik ryzyka zgonu u pacjentów ze skrajnie niską frakcją
wyrzutową lewej komory (LVEF ≤ 20%) [12]. Do podobnych wniosków doszli Louagie i wsp., którzy uważają, że okoliczności zmuszające kardiochirurga do zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej w okresie
przedoperacyjnym (duża niestabilność wieńcowa i hemodynamiczna) wyraźnie pogarszają rokowanie, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym (p < 0,001)
[19]. W naszym badaniu kontrapulsację wewnątrzaortalną zastosowano u 45 (30%) chorych, a 35 z nich przeżyło wczesny okres pooperacyjny, co daje 77% przeżywalność wczesną. Nasza analiza wykazała również, że
zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorego zagrożonego zawałem serca i wystąpieniem zespołu
małego rzutu jest znamiennym, istotnym statystycznie
czynnikiem ryzyka zgonu wczesnego (p < 0,001). Obliczone dla tego czynnika ryzyko wystąpienia zgonu wczesnego u chorego z kardiomiopatią niedokrwienną, u którego zastosowano kontrapulsację wewnątrzaortalną, jest
11,2 razy większe niż u chorych, u których cecha ta nie
występuje. Cane i wsp., Rose i wsp. oraz Curtis i wsp.
podkreślają, że chory wymagający zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej obarczony jest, ze względu na swój stan kliniczny, bardzo istotnym czynnikiem
ryzyka zgonu wczesnego (p = 0,04; p = 0,001) [20,
21,22]. Należy podkreślić, że 10 chorych wymagało kontrapulsacji w okresie przedoperacyjnym ze względu na
wybitnie niestabilną, nie poddającą się leczeniu farmakologicznemu chorobę wieńcową lub ze względu na cechy niskiego rzutu serca. Wszyscy ci pacjenci operowani byli w trybie pilnym; w grupie tej wykazano 40%
śmiertelność, natomiast u chorych operowanych w trybie planowym wynosiła ona 13,2% (p < 0,01).
Nasza analiza wykazała, iż istotna niedomykalność
zastawki mitralnej pochodzenia niedokrwiennego również jest istotnym czynnikiem ryzyka zgonu wczesnego
i śmiertelności odległej. W prezentowanym materiale klinicznym średnia niedomykalność mitralna wynosiła
2,1 ± 0,8. U 32% chorych współistniała umiarkowana
niedomykalność zastawki mitralnej (IIo i IIIo), u 3% obserwowano niedomykalność ciężką (wykonano u nich
plastykę zastawki mitralnej za pomocą wszczepionego
pierścienia). Na podstawie analizy Christensona i wsp.
oraz wyników naszych badań można stwierdzić, że chorzy ze słabą funkcją lewej komory serca (LVEF ≤ 30%)
i łagodną lub umiarkowaną niedomykalnością mitralną
poddani zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego nie wymagają wymiany lub naprawy tej zastawki
jednoczasowo ani w późniejszym okresie [23]. Dowodzi tego mniejszy stopień jej dysfunkcji (2,1 vs 1,3; p <
< 0,001), potwierdzony w kontrolnych badaniach echograficznych u 84 pacjentów (57,5%). Jak wykazano, istotna niedomykalność zastawki mitralnej (IIIo i IVo) jest waż-
Nr 9–10
Choroba wieńcowa
nym czynnikiem zwiększającym śmiertelność wczesną
i odległą zabiegów CABG (coronary artery bypass graft),
a także wymagającym jednoczasowej wymiany lub naprawy, co podkreśla wielu autorów [24,25].
W naszej pracy u 87 chorych (59,6%) wynik próby
dobutaminowej był dodatni. Analizując wszystkie zgony
można stwierdzić, że wynik ujemny był istotnym czynnikiem ryzyka zgonu po operacji pomostowania naczyń wieńcowych. Obliczone RR dla tego parametru wykazało, że
ryzyko zgonu jest 23,2 razy większe u chorych z ujemnym
wynikiem próby dobutaminowej (p < 0,01). Na uwagę zasługuje również fakt, że żaden pacjent z wynikiem dodatnim nie zmarł we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ponadto u chorych z potwierdzoną w badaniu przedoperacyjnym obecnością rezerw kurczliwości mięśnia lewej
komory zaobserwowano znaczącą poprawę frakcji wyrzutowej, wydolności czynnościowej według NYHA oraz
przeżycia po zabiegu operacyjnym. Na korzystny wynik
operacji wskazują także inni autorzy [26,27,28].
U większości chorych nastąpiło znaczne złagodzenie
dolegliwości bólowych oraz wyraźne zmniejszenie lub
ustąpienie objawów niewydolności krążenia. Przed zabiegiem operacyjnym zdecydowana większość pacjentów (n=142; 97%) znajdowała się w I, II i III grupie
CCS, natomiast aż 81% chorych (n = 119) w III i IV
klasie NYHA. Po zabiegu operacyjnym stosunki te uległy istotnej zmianie: 83% (n = 122) pacjentów prawie
nie odczuwało dolegliwości wieńcowych (I klasa CCS),
natomiast 85% (n = 124) uzyskało I i II klasę NYHA.
Poprawa zarówno w klasie CCS, jak i NYHA miała cechy znamienności statystycznej (p < 0,001). Podobne
wyniki przedstawili Elefteriades i Kron oraz Shapira
i wsp., którzy są zgodni co do potrzeby i konieczności
wykonywania zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego u pacjentów ze znacznie obniżoną frakcją wyrzutową serca, nawet przy braku bólów wieńcowych oraz
obecności objawów świadczących o znacznym stopniu
niewydolności lewokomorowej [13,29].
W naszym materiale większość chorych (84%)
w czasie 24-miesięcznej obserwacji nie odczuwała dolegliwości wieńcowych. W grupie badanej przez Luciani
419
i wsp. 80% chorych po 5 latach obserwacji nie odczuwało żadnych lub tylko nieznaczne dolegliwości bólowe
[30]. Analizując zgony wczesne wykazano, że większość
chorych, którzy zmarli we wczesnym okresie po operacji, należała do III i IV klasy NYHA, natomiast 5 (41,7%)
zaliczono do III lub IV klasy CCS. Biorąc pod uwagę
zgony późne wykazano, że z 10 chorych, którzy zmarli,
większość (70%) należała do I lub II klasy CCS, a wszyscy kwalifikowali się do III i IV klasy NYHA.
WNIOSKI
1. U chorych ze znacznym niedokrwiennym uszkodzeniem funkcji hemodynamicznej serca (LVEF ≤ 30%),
u których wykonano zabieg pomostowania naczyń
wieńcowych, następuje istotne złagodzenie lub ustąpienie dolegliwości wieńcowych, zwiększenie stopnia wydolności czynnościowej oraz poprawa funkcji
skurczowej lewej komory serca.
2. W badanym materiale wykazano, że niezależnymi
czynnikami negatywnie wpływającymi na wczesne
wyniki leczenia operacyjnego choroby wieńcowej ze
znacznym upośledzeniem funkcji lewej komory serca są: niestabilna choroba wieńcowa, konieczność
wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortalną
w okresie przedoperacyjnym, przebyty zawał serca
do 6 tygodni przed operacją, choroba naczyń mózgowych, skrajnie obniżona frakcja wyrzutowa lewej
komory serca (LVEF ≤ 20%), współistniejąca istotna
niedomykalność mitralna oraz ryzyko zabiegu ocenione w skali Cleveland na 10 i więcej punktów.
3. Niezależnymi czynnikami niekorzystnie wpływającymi na odległe wyniki leczenia są ujemny wynik próby dobutaminowej, ciężka niedomykalność zastawki
mitralnej oraz ryzyko zabiegu skalkulowane w skali
Cleveland na 10 i więcej punktów.
4. Zastosowanie kardioplegii krystalicznej w naszej grupie chorych zwiększyło liczbę powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym, natomiast żadna z użytych śródoperacyjnie metod protekcji serca przed niedokrwieniem nie wpłynęła na wyniki odległe.
Piśmiennictwo
[1] Milano CA, White WD, Smith LR, Jones RH, Lowe JE, Smith PK, Van Trigt P III. Coronary artery bypass in patiens with severly depressed ventricular
function. Ann Thorac Surg 1993; 56: 487–493. [2] Hausmann H, Enker J, Topp H et al. Coronary artery bypass grafting and heart transplantation. J Card Surg
1994; 9: 77. [3] Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR et al. Quantitative relation between myocardial viability and improvement in heart failure symptoms
after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1995; 92: 3436–3444. [4] Elefteriades JA, Morales DLS, Gradel C, Levi E, Zaret BL.
Results of coronary artery bypass grafting by a single surgeon in patients with left ventricular ejection fraction ≤ 30%. Am J Cardiol 1997; 79: 1573–1578. [5]
Johnson MR, Nordin MR, Heroux AL et al. High-risk cardiac operation: a viable alternative to heart transplantation. Ann Thorac Surg 1993; 55: 876–882. [6]
Lansman S, Cohen M, Galla JD et al. Coronary bypass with ejection fraction of 0.20 or less using centigrade cardioplegia: long-term follow-up. Ann Thorac Surg
1993; 56: 480–486. [7] Luciani GB, Faggian G, Razzolini R, Livi U, Bortolotti U, Mazzucco A. Severe ischemic left ventricular failure: coronary operation or
heart transplantation. Ann Thorac Surg 1993; 55: 719–723. [8] Mickleborough LL, Carson S, Tamariz M, Ivanov J. Results of revascularization in patients with
severe left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 550–557. [9] Passamani E, Davis KB, Gillespie MJ, Killip T. A randomized trial of
coronary artery bypass surgery. Survival of patiens with a low ejection fraction. N Engl J Med 1985; 312: 1665–1671. [10] Franciosa JA, Wilen M, Ziesche S et
al. Survival in men with severe chronic ventricular failure due to either coronary heart disease or idiopathic ditated cardiomiopathy. Am J Cardiol 1981; 51: 831–
–839.
420
R. Janas i wsp.
Nr 9–10
[11] Bounous EP, Mark DB, Pollock BG et al. Surgical survival benefits for coronary disease patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1988; 78
(3 Pt 2): I 151–157. [12] Christakis GT, Weisel RD, Fremes SE et al. Coronary artery bypass grafting in patients with poor ventricular function. J Thorac
Cardiovasc Surg 1992; 103: 1083–1092. [13] Elefteriades JA, Kron IL. CABG in advanced left ventricular dysfunction. In: Cardiology clinics: Advanced
treatment options for the failing left ventricle. Ed. Elefteriades JA, Lee FA, Letsou GV. Philadelphia: WB Saunders, 1995, 35–41. [14] Kaul K, Agnihotri K,
Fields L, Riggins S, Wyatt A, Jones ChR. Coronary artery bypass grafting in patients with ejection fraction of twenty percent or less. J Thorac Cardiovasc Surg
1996; 111: 1001–1012. [15] Sanchez JA, Smith CR, Drusin RE, Reison DS, Malm JR, Rose EA. High-risk reparative surgery, a neglected alternative to heart
transplantation. Circulation 1990; 82 (suppl. 5): 302–305. [16] Wilber DJ, Garan H, Finkelstein D et al. Out of hospital arrest. N Engl J Med 1988; 318: 19–24.
[17] Winkel E, Piccione W. Coronary artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction: candidate selection and perioperative care. J Heart Lung
Transplant 1997; 16: S19–24. [18] Eagle and Guyton, et al. ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery. JACC 1999; 34: 1262–1347. [19] Louagie Y, Jamart J,
Buche M, Eucher P, Haxhe JP et al. Myocardial revascularization for severe left ventricular dysfunction. Factors influencing early and late survival. Cardiovasc
Surg 1996; 4(5): 607–616. [20] Cane ME, Chen C, Bailey BM, Fernandez J, Laub GW, Anderson WA, McGrath LB. CABG in octogenarians: early and late events
and actuarial survival in comparison with a matched population [See comments. Comment in: Ann Thorac Surg 1995; 60(4): 875–876]. Ann Thorac Surg 1995;
60(4): 1033–1037.
[21] Curtis JJ, Walls JT, Nazih SH, Boley TM, Nawarawong W, Schmaltz RA, Landreneau RJ, Madsen R. Impact of unstable angina on operative mortality
with coronary revascularization at varying time intervals after myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 867–873. [22] Rose DM, Gelbfish J,
Jacobowitz IJ, Kramer M, Zisbrod Z, Acinapura A, Cappabianca P, Cunningham JN Jr. Analysis of morbidity and mortality in patients 70 years of age and over
undergoing isolated coronary artery bypass surgery. Am Heart J 1985; 110: 341–346. [23] Christenson JT, Simonet F, Bloch A, Maurice J, Velebit V, Schmuziger M.
Should a mild to moderate ischemic mitral valve regurgitation in patients with poor left ventricular function be repaired or not? J Heart Valve Dis 1995; 4: 484–
489. [24] Acridi JM, Hebeler RF, Craver JM, Jones EL, Hatcher CR, Guyton RA. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary
bypass alone. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 951–959. [25] Geha AS, Francis CK, Hammond GL, Laks H, Kopf GS, Hashim SW. Combined valve
replacement and myocardial revascularization. J Vasc Surg 1984; 1: 27–35. [26] Di Carli MF, Davidson M, Little R et al. Value of metabolic imaging with
positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994; 27: 1429–
1436. [27] Ferrari R, La Canna G, Giubbini R et al. Left ventricular dysfunction due to stunning and hibernation in patients. Cardiovasc Drugs Ther 1994;
8(suppl. 2): 371–380. [28] Tillisch J, Brunken R, Marshall R, Schwaiger M, Mandelkern M, Phelps M, Schelbert HR. Reversibility of cardiac wall-motion
abnormalities predicted by positron emission tomography. N Engl J Med 1986; 314: 884–888. [29] Shapira I, Isakov A, Yakirevich V, Topilsky M. Long-term
results of coronary artery bypass surgery in patients with severly depressed left ventricular function. Chest 1995; 108: 1546–1550. [30] Luciani GB, Montalbano G,
Casali G, Mazzucco A. Predicting long-term functional results after myocardial revascularisation in ischemic cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;
120: 478–489.
Adres autorów: Robert Janas, I Klinika Kardiochirurgii ŚAM, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, tel. (0-32) 202 40 25 wew. 16 12
R. Janas, T. Gburek, M. Cisowski, M. Wilczyński, B. Białkowska, A. Bochenek
RETROSPECTIVE ASSESSMENT OF INFLUENCE OF PRE- AND INTRA-OPERATIVE
RISK FACTORS ON EARLY AND LATE SURGICAL RESULTS IN PATIENTS
WITH CORONARY HEART DISEASE AND SEVERLY IMPAIRED LEFT VENTRICLE
FUNCTION WHO UNDERWENT CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Summary
Aim of the study was to evaluate retrospectively recent and late results of coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with ischaemic
heart disease and severe left ventricular dysfunction. 146 patients (125 men, 21 women) aged 58.4 ± 8.4 years, with angina (Canadian Cardiac
Society – CCS class ≥ 1), heart failure (New York Heart Association – NYHA class ≥ 1), left ventricular ejection fraction (LVEF ≤ 30%), multivessel coronary disease were included to the study. All patients underwent CABG. Peri-operative mortality was 6.1%, in-hospital mortality was
8.2%, 1-year survival was 86.5% and 4-year survival – 80%. It was shown that CABG improves angina, dyspnoea and LVEF in patients with
coronary heart disease and depressed left ventricle function (LVEF ≤ 30%). Selected parameters like: unstable angina requiring intra-aortic
balloon pump (IABP) preoperatively, recent heart infarction, cerebrovascular disease, severly depressed left ventricle function (LVEF ≤ 20%),
mitral regurgitation and Cleveland score ≥ 10 pts significantly influence early surgical results (up to 30 days after surgery). It was shown that
independent parameters predicting long-term survival and risk of major cardiac events were: negative dobutamine stress test, significant mitral
valve incompetence and Cleveland score ≥ 10 pts. Use of crystalloid cardioplegia increases early risk of CABG however none of methods of
myocardial protection affects long-term surgical results. The outcomes of procedures using blood cardioplegia or intermittent cross clamp and
ventricular fibrillation are comparable.
Key words: coronary artery bypass grafting, post-ischemic cardiomyopathy, poor left ventricular function.
421
Nr 9–10
Ewa Łoś-Rycharska, Anna Szaflarska-Popławska, Andrzej Chrobot,
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
WPŁYW ZAKAŻENIA WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY TYPU G
NA PRZEBIEG PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO
ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B LUB C U DZIECI
Z Katedry i Kliniki Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii
Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu G (hepatitis G virus – HGV) często stwierdza się u pacjentów z zapaleniami wątroby wywołanymi
zakażeniami wirusami zapalenia wątroby typu B lub C (hepatitis B virus – HBV, hepatitis C virus – HCV). Celem badań była ocena znaczenia
zakażenia HGV w przebiegu wirusowych zapaleń wątroby typu B i C u dzieci. Badaniem objęto 113 dzieci w wieku 2–15 lat z wirusowym
zapaleniem wątroby typu B (WZW B) lub C (WZW C). Pacjentom pobierano krew w celu oznaczenia w surowicy obecności materiału
genetycznego wirusa, tj. HGV-RNA. W analizie dokumentacji badanych uwzględniono wyniki badania klinicznego i badań dodatkowych
(laboratoryjne, ultrasonografia jamy brzusznej). Wykazano, że zakażenie HGV nie zmienia w istotny sposób przebiegu podstawowej choroby
wątroby. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 421–426]
Słowa kluczowe: HGV, zapalenie wątroby, dzieci.
Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu G (hepatitis G virus – HGV) stwierdza się często u osób z innymi
typami wirusowego zapalenia wątroby (WZW), szczególnie B i C [1,2,3]. Łączy się to z podobnymi drogami
przenoszenia wirusów zapalenia wątroby B i C (hepatitis
B virus – HBV, hepatitis C virus – HCV [4]. Według niektórych autorów, zakażenie HGV najczęściej współistnieje
z zakażeniem HBV [1,3,5], według innych – z HCV [6,7].
Podaje się, że 7–34% osób z WZW C [3,5,7] i 5,3–32%
z WZW B [1,8] jest zakażonych HGV.
Zakażenie HGV często współistnieje z HBV lub HCV,
dlatego porównuje się przebieg zakażenia izolowanego
i koinfekcji. Większość doniesień podważa tezę o negatywnym wpływie HGV na przebieg zapalenia wątroby
typu B czy C [3,7,9,10]. Uważa się, że objawy kliniczne,
zmiany biochemiczne i histologiczne wątroby odzwierciedlają raczej poziom wiremii HCV czy HBV, a nie HGV
[11,12], choć stwierdzono też, że w koinfekcji częściej
wzrasta aktywność AlAT, a zmiany histologiczne są silniejsze [13].
Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest podobne
zarówno w przypadku izolowanego zakażenia, jak i koinfekcji z HGV. Dla przebiegu klinicznego, prawdopodobieństwa przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe, a także
dla obrazu histologicznego wątroby i wyników jej testów czynnościowych w WZW B nadkażenie lub koinfekcja z HGV nie mają znaczenia [1,14,15].
Częściej opisywana jest koinfekcja HCV i HGV.
W tym przypadku również nie znaleziono istotnych różnic między koinfekcją (nadkażeniem HGV) a izolowanym zakażeniem wirusem C [2,7,16]. Przebieg ostrego
WZW u pacjentów z izolowanym zakażeniem HCV oraz
ostrego WZW u pacjentów z koinfekcją HCV +
+ HGV są podobne [15], zbliżona jest również częstość
przechodzenia ostrego WZW C w przewlekłe [1]. Obraz kliniczny, wyniki badań wirusologicznych, biochemicznych oraz zmiany histologiczne w przewlekłym
WZW C z koinfekcją z HGV i bez niej także są podobne
[7,12,16,17]. Istnieją doniesienia o zwiększonej aktywności enzymów cholestatycznych w przypadku koinfekcji
HCV i HGV, występującej częściej niż w izolowanym
zakażeniu HCV. W koinfekcji stwierdza się niekiedy
wyższą aktywność AlAT, bardziej zaawansowane zmiany histologiczne, tj. większy stopień zapalenia bramnego i okołobramnego, oraz częstsze łagodne włóknienie
lub stłuszczenie [9]. Tanaka i wsp. oraz Cianciara i wsp.
donoszą natomiast, że w koinfekcji HGV + HCV poziomy AlAT są niższe niż w izolowanym WZW C [2,10].
Zdaniem Rostainga i wsp., zmiany histologiczne, włóknienie oraz stopień uszkodzenia hepatocytów są w koinfekcji mniej nasilone niż w izolowanym WZW C [18].
Celem pracy było ustalenie wpływu zakażenia HGV
na przebieg przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (PWZW B i PWZW C) u badanych dzieci.
MATERIAŁ I METODY
Analizą objęto 113 dzieci w wieku 2–15 lat, w tym
70 chorych na PWZW B oraz 43 chorych na PWZW C.
Warunkiem włączenia dziecka do badań była pisemna
zgoda rodziców lub opiekunów. Na badania uzyskano
zgodę Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej
w Bydgoszczy. Oznaczenia obecności HGV-RNA w surowicy badanych wykazały 18 (15,9%) wyników po-
E. Łoś-Rycharska i wsp.
422
zytywnych. Zakażenia HGV częściej występowały u dzieci z WZW B niż u dzieci z WZW C (odpowiednio: 14/70
pacjentów, tj. 20,0%, i 4/43, tj. 9,3%); różnica nie była
istotna statystycznie.
Analizowano dokumentację lekarską każdego pacjenta, biorąc pod uwagę wyniki badań świadczących o wpływie zakażenia na funkcjonowanie wątroby: wywiad
i badanie lekarskie; badania laboratoryjne, takie jak: aktywność transaminaz, wartość wskaźnika de Ritisa, aktywność gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy zasadowej, poziom bilirubiny, białka całkowitego
i albumin, parametry układu krzepnięcia; badanie USG
jamy brzusznej. Wyniki notowano w przygotowanych
do tego celu tabelach, a następnie porównywano odsetek wyników nieprawidłowych lub średnie wartości
wyników między poszczególnymi grupami dzieci. Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie testu
istotności dla dwóch frakcji lub testu U (dla porównania
dwóch populacji o rozkładzie zero-jedynkowym) [19]
oraz testu dla dwóch średnich (dla porównania wartości
średnich wyników badań) [20]; wyniki skrajne odrzucano metodą wykluczania przy nieznanym σ [21]. Za
poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05.
WYNIKI
Analizowano zgłaszane przez dzieci dolegliwości: bóle
brzucha, słaby apetyt, w rzadkich przypadkach nudności, oddawanie luźnych stolców, ogólne osłabienie, świąd
skóry, uczucie pełności w jamie brzusznej, wzdęcia, utrata
masy ciała, wymioty, obrzęki stawów. Nie wykazano
Nr 9–10
istotnej statystycznie różnicy między częstością dolegliwości u dzieci z zapaleniem wątroby typu B lub C zakażonych i niezakażonych HGV (odpowiednio: 33,3%
i 17,9%) (tab. I).
W analizie wyników badania klinicznego, poza powiększeniem wątroby i sporadycznym powiększeniem
śledziony, bolesnością palpacyjną w prawym podżebrzu
oraz klinicznymi wykładnikami cholestazy (zażółcenie
skóry i białkówek oczu), nie stwierdzano innych nieprawidłowości. Nie znaleziono istotnej statystycznie różnicy między częstością powiększenia wątroby u dzieci
z izolowanym zakażeniem HBV lub HCV oraz u dzieci
z koinfekcją HBV + HGV lub HCV + HGV (odpowiednio: 19,0% i 33,3%). Nie wykazano też istotnej statystycznie różnicy między częstością powiększenia śledziony u dzieci z izolowanym zakażeniem HBV lub HCV oraz
u dzieci z koinfekcją HBV + HGV lub HCV + HGV (odpowiednio: 4,2% i 0%) (tab. I).
W celu ustalenia wpływu zakażenia HGV na przebieg i ciężkość zapalenia wątroby o etiologii HBV i HCV
porównano odsetek wyników aktywności aminotransferaz prawidłowych, a także o różnym stopniu nieprawidłowości u dzieci zakażonych i niezakażonych HGV,
z WZW B lub C. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic (tab. II, ryc. 1).
Porównano średnie wartości aminotransferaz u dzieci
zakażonych tylko HBV lub HCV i u dzieci z koinfekcją
z HGV. W izolowanym zakażeniu HBV średnia wartość
AspAT wynosiła 56,7 U/l, a AlAT 51,2 U/l; w koinfekcji
odpowiednio: 54,4 U/l i 50,9 U/l. Różnice te nie były
istotne statystycznie. Zakażenie HGV nie wpływało za-
Tabela I. Porównanie częstości występowania dolegliwości oraz powiększenia wątroby i śledziony u dzieci zakażonych (+) i niezakażonych (-) HGV
Tabela II. Porównanie nasilenia wzrostu aktywności aminotransferaz u dzieci zakażonych
i niezakażonych HGV
Nr 9–10
Zapalenie wątroby
Ryc. 1. Porównanie nasilenia wzrostu aktywności aminotransferaz u dzieci zakażonych (+) i niezakażonych (-) HGV.
Ryc. 2. Porównanie średniej aktywności aminotransferaz u zakażonych (+) i niezakażonych (-) HGV.
Ryc. 3. Porównanie średnich stężeń bilirubiny całkowitej u dzieci
zakażonych (+) i niezakażonych (-) HGV.
tem na pogorszenie tych parametrów u dzieci z WZW B.
W izolowanym zakażeniu HCV średnia wartość AspAT
wynosiła 47,2 U/l, zaś AlAT 50,9 U/l; w koinfekcji odpowiednio: 36,3 U/l i 37,8 U/l. Różnice nie były istotne
statystycznie. Zakażenie HGV nie wpływało więc na
pogorszenie tych parametrów; u dzieci z WZW C zaznaczyła się nawet tendencja do niższych poziomów transaminaz niż u dzieci z koinfekcją (ryc. 2).
Dokumentację medyczną analizowano pod kątem
występowania klinicznych i laboratoryjnych cech cho-
423
lestazy (zażółcenie powłok skórnych i białkówek oczu,
odbarwienie stolca, ciemne zabarwienie moczu, podwyższony poziom bilirubiny całkowitej w surowicy, obecność urobilinogenu w moczu, zwiększona aktywność
enzymów „cholestatycznych” – fosfatazy zasadowej
i GGTP). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości cholestazy u dzieci zakażonych HBV lub
HCV z zakażeniem HGV i bez niego (odpowiednio:
16,7% i 12,6%) (tab. III). U żadnego dziecka nie stwierdzono przekroczenia aktywności fosfatazy zasadowej
ponad normę właściwą dla wieku. Wzrost aktywności
GGTP obserwowano u 4 dzieci niezakażonych HGV
(u 2 z nich był to wzrost miernego stopnia).
Analizując wartość średnich stężeń bilirubiny stwierdzono, że dzieci z izolowanym zakażeniem HBV i koinfekcją HBV + HGV (0,364 mg/dl i 0,53 mg/dl) oraz dzieci z izolowanym zakażeniem HCV i koinfekcją HCV +
+ HGV (0,501 mg/dl i 0,77 mg/dl) nie różniły się pod
tym względem istotnie statystycznie, choć zauważalna
była tendencja do wyższego średniego poziomu bilirubiny u dzieci z koinfekcją (ryc. 3).
Analiza częstości zmian w obrazie ultrasonograficznym jamy brzusznej (wzrost echogeniczności wątroby,
powiększenie wątroby, niejednorodna echostruktura
wątroby, poszerzenie przewodów żółciowych, zmiany
w obrazie śledziony) nie wykazała istotnych statystycznie różnic między dziećmi z zakażeniem HBV lub HCV
z koinfekcją z HGV i bez niej (5,6% i 7,4%) (tab. III).
Wartość wskaźnika zaburzeń krzepnięcia INR (International Normalized Ratien) u wszystkich dzieci zakażonych i niezakażonych HGV nie przekraczała normy. Nie
stwierdzono też różnicy między średnią wartością tego
wskaźnika u dzieci z izolowanym zakażeniem HBV
i u dzieci z koinfekcją HGV + HBV (0,987 i 0,977) oraz
u chorych z izolowanym zakażeniem HCV i współzakażeniem HGV + HCV (0,98 i 0,987) (tab. III).
Wyniki proteinogramu analizowano pod kątem zaburzeń produkcji białek przez wątrobę (niedobór albumin) oraz zmian świadczących o procesie zapalnym (dysproteinemia w zakresie globulin). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w odsetku pacjentów z obniżonym poziomem białka całkowitego zakażonych tylko
HBV lub HCV w porównaniu z pacjentami z koinfekcją
z HGV (1,1% i 0%). Nie stwierdzono również istotnej
statystycznie różnicy w częstości występowania hipoalbuminemii u dzieci z izolowanym zakażeniem HBV lub
HCV oraz u dzieci z koinfekcją z HGV (12,6% i 5,6%).
U żadnego dziecka nie stwierdzono obniżenia poziomu
α1 i α2-globulin. Wzrost stężenia β-globulin obserwowano z porównywalną częstością u dzieci zakażonych
tylko HBV lub HCV i u zakażonych jednocześnie HBV +
+ HGV lub HCV + HGV (5,3% i 11,1%). Wzrost poziomu γ-globulin obserwowano z porównywalną częstością u dzieci zakażonych tylko HBV lub HCV i u zakażo-
424
Nr 9–10
Tabela III. Porównanie badanych parametrów u dzieci zakażonych i niezakażonych HGV
nych HBV + HGV lub HCV + HGV (24,2% i 44,4%),
u dzieci z izolowanym zakażeniem HBV i z koinfekcją
(26,8% i 50,0%) oraz u dzieci z izolowanym HCV
i z koinfekcją (20,5% i 25,0%) (tab. III). Porównywalne
były też średnie wartości białka całkowitego u dzieci
z izolowanym zakażeniem HBV i z koinfekcją HBV +
+ HGV (7,03 g/dl i 7,24 g/dl), u dzieci z izolowanym
zakażeniem HCV i z koinfekcją HCV + HGV (7,23 g/dl
i 7,32 g/dl) oraz – rozpatrując łącznie – u dzieci z zakażeniem HBV lub HCV i u dzieci z koinfekcją HGV + HBV
lub HGV + HCV (7,09 g/dl i 7,26 g/dl). Nie stwierdzono
różnicy między średnimi wartościami albumin u dzieci
zakażonych tylko HBV w porównaniu z zakażonymi
HBV + HGV (3,81 g/dl i 3,93 g/dl), u dzieci zakażonych
tylko HCV w porównaniu z zakażonymi HCV + HGV
(3,91 g/dl i 3,9 g/dl), u dzieci zakażonych tylko HBV lub
HCV w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV lub HCV
+ HGV (3,92 g/dl i 3,84 g/dl). Nie stwierdzono istotnej
statystycznie różnicy między średnim stężeniem α1-globulin u dzieci zakażonych tylko HBV w porównaniu
z zakażonymi HBV + HGV (0,226 g/dl i 0,227 g/dl),
u dzieci zakażonych tylko HCV w porównaniu z zakażonymi HCV + HGV (0,226 g/dl i 0,267g/dl) oraz u dzieci
zakażonych tylko HBV lub HCV w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV lub HCV + HGV (0,244 g/dl i 0,236
g/dl). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między średnią wartością α2-globulin u dzieci zakażonych
tylko HBV w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV
(0,84 g/dl i 0,827 g/dl), u dzieci zakażonych tylko HCV
w porównaniu z zakażonymi HCV + HGV (0,9 g/dl
i 0,933 g/dl), u dzieci zakażonych tylko HBV lub HCV
w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV lub HCV + HGV
(0,86 g/dl i 0,85 g/dl), a także między średnim stężeniem
β-globulin u dzieci zakażonych tylko HBV w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV (0,858 g/dl i 0,882 g/dl),
u dzieci zakażonych tylko HCV w porównaniu z zakażonymi HCV + HGV (0,916 g/dl i 1,0 g/dl), u dzieci zakażonych tylko HBV lub HCV w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV lub HCV + HGV (0,878 g/dl i 0,907 g/
/dl). Nie wykazano też istotnej statystycznie różnicy między średnim stężeniem γ-globulin u dzieci zakażonych
tylko HBV w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV
(1,279 g/dl i 1,373 g/dl), u dzieci zakażonych tylko HCV
w porównaniu z zakażonymi HCV + HGV (1,284 g/dl i
1,4 g/dl) oraz u dzieci zakażonych tylko HBV lub HCV
w porównaniu z zakażonymi HBV + HGV lub HCV +
+ HGV (1,281 g/dl i 1,379 g/dl).
Celem badań własnych było ustalenie, czy zakażenie
HGV zmienia obraz kliniczny zapaleń wątroby typu B
lub C u dzieci. Stwierdzono, że częstość dolegliwości
podmiotowych oraz objawów klinicznych u pacjentów
zakażonych HGV jest podobna jak u niezakażonych tym
wirusem (różnica nieistotna statystycznie). Podobne
wnioski opisuje wielu autorów zarówno w odniesieniu
do pacjentów dorosłych, jak i dzieci. Orito i wsp. oraz
Takagi i wsp. stwierdzili, że pacjenci z WZW C zakażeni
wirusem G i bez tego współzakażenia nie różnili się pod
względem objawów klinicznych [17,22]. Komatsu i wsp.
nie stwierdzili różnic w obrazie klinicznym między dziećmi z izolowanym zakażeniem HCV typu C a dziećmi
ze współzakażeniem wirusami typu C i G [23]. Fattovich i wsp. oraz Tanaka i wsp. dowiedli, że zakażenie
HGV nie wpływa na przebieg kliniczny zapalenia wątroby typu B [15,24]. Feucht i wsp. oraz Frider i wsp.
twierdzą też, że pacjenci z zapaleniem wątroby nie-A–E
zakażeni i niezakażeni HGV nie różnią się pod względem
objawów klinicznych [25,26]. Zdaniem Kao i wsp., zakażenie HGV nie pogarsza przebiegu zakażenia HBV czy
HCV, w przypadku zaś zakażenia izolowanego u większości pacjentów nie powoduje klasycznego zapalenia
wątroby i ma znaczenie minimalne [14]. Khlopova i wsp.
stwierdzili podobny pod względem objawów klinicznych
przebieg ostrego zapalenia wątroby typu B i C u osób
z koinfekcją z HGV i bez niej [27]. Według Marrone
i wsp., Radkowskiego i wsp. oraz Xuezhong i wsp., w prze-
Nr 9–10
Zapalenie wątroby
wlekłych zapaleniach wątroby typu B i C zakażenie HGV
nie wpływa na nasilenie czy zmianę charakteru objawów klinicznych choroby [3,7,16].
W przewlekłych zapaleniach wątroby często brak
objawów klinicznych; na procesy patologiczne toczące
się w wątrobie wskazują analizy laboratoryjne. Podstawowym badaniem jest oznaczanie aktywności aminotransferaz w surowicy krwi. W naszych badanich występowanie podwyższonej aktywności aminotransferaz
było porównywalne u dzieci zakażonych i niezakażonych HGV, przy czym stopień wzrostu nie zależał od
obecności wirusa we krwi. Porównywalne były także
średnie poziomy aminotransferaz alaninowej i asparaginianowej. Dowodzi to, że pod względem aktywności
aminotransferaz zakażenie HGV nie wpływa na przebieg zapalenia wątroby typu B i C. W przypadku koinfekcji w zapaleniu typu C średnie poziomy aminotransferaz są nieznacznie niższe.
Hayashi i wsp. potwierdzają, że zakażenie HGV nie
ma wpływu na aktywność aminotransferaz w PWZW
typu C [28]. Nie zaobserwowano również, aby zakażenie HGV zmieniało pod tym względem przebieg HBV
[15]. Również Majda-Stanisławska [29] oraz Radkowski i wsp. [7] stwierdzili, że pacjenci z przewlekłymi
zapaleniami wątroby typu B i C zakażeni HGV nie różnią
się pod względem aktywności AlAT. Guilera i wsp.
stwierdzili, że zakażenie HGV nie wpływa na wyniki
badań u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby
typu B i C ani u pacjentów z innymi przewlekłymi chorobami wątroby [5]. Brak wpływu współzakażenia
z wirusem G na wyniki badań w WZW B i C potwierdzają też Marrone i wsp. [3] czy Radkowski i wsp. [7].
Niektórzy autorzy podkreślają, że w zakażeniach HGV
częściej dochodzi do cholestazy, która w badaniach laboratoryjnych manifestuje się wzrostem poziomu bilirubiny, aktywności fosfatazy zasadowej lub GGTP [8,9].
Wyższe poziomy enzymów cholestatycznych zaobserwowali w przypadku koinfekcji u pacjentów z WZW C
Cacopardo i wsp. [9], natomiast Colombatto i wsp. analizując wyniki badań pacjentów z różnymi chorobami
wątroby uznali, że u osób z chorobami wątroby
o nieznanej etiologii, w przypadku wykrycia zakażenia
425
HGV, częściej niż u innych stwierdza się wzrost aktywności GGTP (ponad 2-krotny) oraz fosfatazy zasadowej. Autorzy ci zadają pytanie, czy jest możliwe, aby
cholestaza była specyficzna dla HGV [6,8].
Wyniki przeprowadzonych badań własnych dowodzą,
że nie ma istotnych statystycznie różnic między dziećmi
zakażonymi i niezakażonymi HGV pod względem częstości występowania cech cholestazy oraz średnich wartości bilirubiny w surowicy. Zaznaczyły się jednak tendencje (nieistotne statystycznie) do występowania wyższych średnich poziomów bilirubiny u zakażonych HGV.
Spośród analiz laboratoryjnych istotnych danych na
temat patologii toczącej się w wątrobie dostarczają proteinogram oraz badania układu krzepnięcia. W badaniach
własnych analizowano wyniki proteinogramu oraz INR
u dzieci zakażonych i niezakażonych HGV i nie stwierdzono istotnych różnic ani pod względem częstości
występowania nieprawidłowości, ani pod względem
średnich wartości wyników. Zaznaczyła się jedynie nieznaczna tendencja do częstszego występowania podwyższonego poziomu γ-globulin u dzieci zakażonych HGV.
Tendencja zaobserwowana w niniejszych badaniach
może być przypadkiem, ale może też być związana
z procesami zapalnymi toczącymi się w wątrobie. Wielu
autorów podkreśla jednak, że pacjenci z różnymi chorobami wątroby, zarówno dorośli, jak i dzieci, zakażeni
i niezakażeni HGV nie różnią się w większości pod względem wyników badań laboratoryjnych świadczących
o funkcji tego narządu [3,4].
Pośredniej oceny narządów jamy brzusznej można
dokonać za pomocą USG. Przeprowadzona w pracy
analiza nie wykazała różnic w częstości występowania
zmian w obrazie USG u dzieci. Wynik ten nie odbiega od
powszechnej opinii, że zakażenie HGV nie powoduje
zmiany obrazu klinicznego przewlekłych zapaleń wątroby
spowodowanych wirusami typu B i C [3,7,16].
WNIOSKI
Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono, że zakażenie HGV nie miało istotnego wpływu na
przebieg kliniczny PWZW B ani PWZW C.
Piśmiennictwo
[1] Alter MJ, Gallagher M, Morris TT, Moyer LA, Meeks EL, Krawczynski K, Kim JP, Margolis HS. Acute non-A-E hepatitis in the United States and the
role of hepatitis G virus infection. N Engl J Med 1997; 336: 741–746. [2] Cianciara J, Stańczak W, Kozłowska J, Radkowski M, Łoch T, Walewska-Zielecka B,
Laskus T. Częstość występowania i obraz kliniczny koinfekcji wirusem zapalenia wątroby typu G (HGV) u chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C.
Hepatol Pol 1998; 5: 111–114. [3] Marrone A, Shih JW, Nakatsuji Y, Alter HJ, Lau D, Vergalla J, Hoofnagle JH. Serum hepatitis G virus RNA in patients with
chronic viral hepatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1992–1996. [4] Palomba E, Bairo A, Tovo PA. High rate of maternal-infant transmission of hepatitis G virus
in HIV-1 and hepatitis C virus-infected women. Acta Paediatr 1999; 88: 1392–1395. [5] Guilera M, Saiz JC, Lopez-Labrador FX, Olmedo E, Ampurdanes S,
Forns X, Bruix J, Pares A, Sanchez-Tapias JM, Jimenez de Anta MT, Rodes J. Hepatitis G virus infection in chronic liver disease. Gut 1998; 42: 107–111. [6]
Colombatto P, Randone A, Civitico G, Monti-Gorin J, Dolci L, Medaina N, Oliveri F, Verme G, Marchiaro G, Pagni R, Karayiannis P, Thomas HC, Hess G,
Bonino F, Brunetto MR. Hepatitis G virus RNA in the serum of patients with elevated gamma glutamyl transpeptidase and alkaline phosphatase: a specific liver
disease? J Viral Hepat 1996; 3: 301–306. [7] Radkowski M, Stanczak W, Walewska-Zielecka B, Loch T, Cianciara J, Wang LF, Laskus T. Hepatitis G virus
coinfection in chronic hepatitis B and C patients in Poland. Infection 1998; 26: 113–115. [8] Colombatto P, Randone A, Civitico G, Monti-Gorin G, Dolci L,
Medaina N, Calleri G, Oliveri F, Baldi M, Tappero G, Volpes R, David E, Verme G, Smedile A, Bonino F, Brunetto MR. A new hepatitis C virus-like flavivirus
in patients with cryptogenic liver disease associated with elevated GGT and alkaline phosphatase serum levels. J Viral Hepat 1997; 4(suppl. 1): 55–60. [9]
426
Nr 9–10
Cacopardo B, Berger A, Cosentino S, Boscia V, Vinci G, Restivo R, Brancati G, Russo RA, Celesia BM, Patamia I, Nunnari A, Doerr HW. Influence of hepatitis
G virus coinfection on the clinical course of chronic hepatitis C. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 709–714. [10] Tanaka T, Hess G, Schlueter V, Zdunek D,
Tanaka S, Kohara M. Correlation of interferon treatment response with GBV-C/HGV genomic RNA and anti-envelope 2 protein antibody. J Med Virol 1999; 57:
370–375.
[11] Pessoa MG, Terrault NA, Detmer J, Kolberg J, Collins M, Hassoba HM, Wright TL. Quantitation of hepatitis G and C viruses in the liver: evidence that
hepatitis G virus is not hepatotropic. Hepatology 1998; 27: 877–880. [12] Tanaka E, Kiyosawa K, Shimoda K, Hino K, Tacke M, Schmolke S, Engel AM, Hess G.
Evolution of hepatitis G virus infection and antibody response to envelope protein in patients with transfusion-associated non-A, non-B hepatitis. J Viral Hepat
1998; 5: 153–159. [13] Linnen J, Wages J, Zhang-Keck ZY, Olmedo E, Ampurdanes S, Forns X, Bruix J, Pares A, Sanchez-Tapias JM, Jimenez de Anta MT, Rodes J.
Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion-transmissible agent. Science 1996; 271: 505–508. [14] Kao JH, Chen DS. GB virusC/hepatitis G virus infection in Taiwan: a virus that fails to cause a disease? J Biomed Sci 1999; 6: 220–225. [15] Tanaka E, Nakatsuji Y, Kobayashi M, Orii K,
Kiyosawa K. Two patients with acute hepatitis B with suspected sexual transmission of hepatitis G virus. J Gastroenterol 1998; 33: 419–423. [16] Xuezhong L,
Naitoh S, Xuewen D, Zhao L, Akahane Y. GB virus C/hepatitis G virus infection in Chinese patients with hepatocellular carcinoma. Hepatol Res 2000; 16: 91–
–97. [17] Orito E, Mizokami M, Yasuda K, Sugihara K, Nakamura M, Mukaide M, Ohba KI, Nakano T, Kato T, Kondo Y, Kumada T, Ueda R, Iino S. Interferonalpha therapy in patients dually infected with hepatitis C virus and GB virus C/hepatitis G virus – virological response of HGV and pretreatment HGV viremia
level. J Hepatol 1997; 27: 603–612. [18] Rostaing L, Izopet J, Arnaud C, Cisterne JM, Alric L, Rumeau JL, Duffaut M, Durand D. Long-term impact of
superinfection by hepatitis G virus in hepatitis C virus-positive renal transplant patients. Transplantation 1998; 67: 556–560. [19] Sachs L. Angewandte statistic
[Statystyka stosowana]. Springier-Verlag. Berlin 1974, 263. [20] Greń J. Statystyka matematyczna. Modele i zadania. Wydawnictwo PWN. Warszawa 1977, 64–
–66.
[21] Rumszycki ZZ. Matematyczne opracowanie wyników eksperymentów. Wydawnictwo Naukowo-Techniczne. Warszawa 1973, 19–20. [22] Takagi H,
Kakizaki S, Satoh K, Toyoda M, Horiguchi N, Takayama H, Kanda D, Nakajima H, Ichikawa T, Kojima A, Matsuzaki Y, Shimoda R, Matsumoto T, Kaneko M,
Hashimoto Y, Abe T, Nagamine T, Mori M. Prevalence of hepatitis G virus in liver disease. Can J Gastroenterol 1999; 13: 823–826. [23] Komatsu H, Fujisawa T,
Inui A, Sogo T, Morinishi Y, Miyagawa Y, Inui M. GBV-C/HGV infection in children with chronic hepatitis C. J Med Virol 1999; 59: 154–159. [24] Fattovich G,
Ribero ML, Favarato S, Azzario F, Donato F, Giustina G, Fasola M, Pantalena M, Portera G, Tagger A. Influence of GB virus-C/hepatitis G virus infection
on the long-term course of chronic hepatitis B. Liver 1998; 18: 360–365. [25] Feucht HH, Zollner B, Polywka S, Knodler B, Schroter M, Nolte H, Laufs R.
Distribution of hepatitis G viremia and antibody response to recombinant proteins with special regard to risk factors in 709 patients. Hepatology 1997; 26: 491–
–494. [26] Frider B, Sookoian S, Castano G, Gonzalez J, Flichman D, Viudez P, Dawson GJ, Schlauder GG, Mushahwar IK. Detection of hepatitis G virus RNA
in patients with acute non-A-E hepatitis. J Viral Hepat 1998; 5: 161–164. [27] Khlopova IN, Bychenko DV, Samokhvalov EI, Kozlova AV, Cheshik SG, Malyshev NA,
L’vov DK. Effect of hepatitis G virus on the course of acute hepatitis B and C (Vliianie virusa gepatita G na techenie ostrogo gepatita B i C). Vopr Virusol 1999;
44: 265–268. [28] Hayashi J, Ueno K, Kawakami Y, Kishihara Y, Ariyama I, Furusyo N, Sawayama Y, Etoh Y, Kashiwagi S. Clinical course of chronic hepatitis
C virus infection is not influenced by concurrent hepatitis G virus infection. Dig Dis Sci 1999; 44: 618–623. [29] Majda-Stanisławska E. Zakażenie wirusem
zapalenia wątroby typu G (HGV) u dzieci z przewlekłymi zapaleniami wątroby. Przegl Epidemiol 2002; 56: 81–89.
Adres autorów: Ewa Łoś-Rycharska, Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii AM, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz,
e-mail: [email protected]
E. Łoś-Rycharska, A. Szaflarska-Popławska, A. Chrobot, M. Czerwionka-Szaflarska
THE INFLUENCE OF HEPATITIS G VIRUS INFECTION ON THE COURSE
OF CHRONIC VIRUS HEPATITIS B OR C IN CHILDREN
Summary
Hepatitis G virus (HGV) infection is often observed in patients with hepatitis B or C virus (HBV or HCV) infections. The aim of this study
was an evaluation of the influence of HGV infection on the course of virus hepatitis B and C in children. 113 children aged 2–15 years old, with
hepatitis B or C were enrolled to the study. In the study group children were examined for the presence of virus genetic material, e.g. HGV-RNA.
The analysis of children records with respect to results of physical examination and additional tests (laboratory tests, abdomen ultrasonography) was carried out. On the basis of the analysis it was showed that HGV infection did not significantly change the course of basic liver disease.
Key words: HGV, hepatitis, children.
427
Nr 9–10
Izabella Morańska, Krzysztof Jurczyk, Ewa Kłosińska*, Krzysztof Wiśniewski*, Ewa Karpińska,
Marta Wawrzynowicz-Syczewska, Waldemar Urbanowicz, Henryk Rzechuła*,
Anna Boroń-Kaczmarska
AKTYWNOŚĆ AMINOTRANSFERAZY ALANINOWEJ (ALT)
A MASA CIAŁA, WIEK I PŁEĆ W POPULACJI KRWIODAWCÓW
Z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Pomorskiej Akademii Medycznej
oraz z *Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Szczecinie
Aktywność aminotransferazy alaninowej (alanine aminotransferase – ALT) nie zawsze jest wynikiem patologii wątroby, może mieć
bowiem związek z masą ciała, wiekiem i płcią. Celem pracy była ocena zakresu wartości ALT w populacji osób zdrowych oraz ocena zależności
między aktywnością ALT a wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI), płcią i wiekiem badanych. W grupie badanej (dawcy krwi,
u których oznaczono masę ciała, wzrost oraz aktywność ALT) znalazły się 862 osoby (820 mężczyzn i 42 kobiety; wiek od 19 do 62 lat), które
podzielono na cztery grupy: I – z niedowagą (BMI < 18,5 kg/m2), II – z prawidłową masą ciała (BMI 18,5–24,99 kg/m2), III – z nadwagą (BMI
25–29,99 kg/m2), IV – z otyłością (BMI ≥ 30 kg/m2). Aktywność ALT w populacji badanej wynosiła 6–77 U/L, średnio 27,39 U/L.
Niedostateczne BMI stwierdzono u 12 osób, prawidłowe u 497, nadwagę u 270, zaś otyłość u 83. Wykazano, że wartości ALT i BMI są istotnie
wyższe u mężczyzn. Stwierdzono istnienie korelacji między ALT a BMI (p ≈ 0,0000) oraz między ALT a wiekiem (p ≈ 0,0000) w grupie
mężczyzn i w populacji ogólnej. Wartość ALT była istotnie wyższa w grupach z wyższym BMI: wyższa w grupie II niż w grupie I (p < 0,024) oraz
wyższa w grupie III niż w grupie II (p ≈ 0,0000)). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie między wartościami ALT w grupie III i IV. Na
podstawie uzyskanych wyników ustalono, iż aktywność ALT wykazuje wyraźną zależność od masy ciała, płci i wieku. Sugeruje to potrzebę
uwzględniania tych czynników w interpretacji wartości ALT. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 427–430]
Słowa kluczowe: aminotransferaza alaninowa, wskaźnik masy ciała.
Aktywność aminotransferazy alaninowej (alanine
aminotransferase – ALT) jest podstawowym parametrem stosowanym w rutynowej diagnostyce hepatologicznej. Stwierdzenie w badaniach skriningowych podwyższonej wartości ALT budzi podejrzenie przewlekłej
patologii wątroby, najczęściej wirusowego zapalenia wątroby. W praktyce klinicznej nierzadko okazuje się jednak, iż u osób, u których stwierdzono wzrost aktywności ALT, markery serologiczne w kierunku zakażenia HBV
(hepatitis B virus) czy HCV (hepatitis C virus) są nieobecne, brak także cech autoimmunologicznego zapalenia wątroby, uszkodzenia toksycznego czy zaburzeń metabolicznych. Wiele dotychczasowych badań wskazuje
na istotną zależność między aktywnością ALT a masą
ciała [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11], wiekiem i płcią badanych
[2,3,4,12,13,14].
Ustalenie zakresu normy ALT w populacji osób zdrowych jest szczególnie istotne z punktu widzenia krwiodawstwa, bowiem aktywność ALT należy do podstawowych parametrów wykorzystywanych we wstępnej
kwalifikacji dawców.
Celem niniejszej pracy była ocena zakresu wartości
ALT w populacji osób zdrowych (z regionu Pomorza
Zachodniego) reprezentowanych przez dawców krwi
oraz ocena zależności między aktywnością ALT a wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI), płcią i wiekiem badanych.
MATERIAŁ I METODY
Analizą prowadzoną od stycznia 2000 r. do czerwca
2002 r. objęto 862 zdrowych dawców krwi Regionalnego
Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Szczecinie,
w tym 820 mężczyzn i 42 kobiety w wieku 19–62 lat (średnia
29,46 roku). Wiek mężczyzn (średnia 29,69 roku) był istotnie statystycznie wyższy niż wiek kobiet (średnia 24,79
roku) (p < 0,0002). U wszystkich wykluczono zakażenia
wirusami hepatotropowymi (na podstawie badań serologicznych HBsAg i anty-HCV), działanie czynników toksycznych, jak leki czy alkohol, oraz współistnienie chorób
przewlekłych (na podstawie wypełnionej przez dawców
ankiety uzupełnionej o badania podmiotowe).
W badanej grupie oznaczono masę ciała, wzrost
i aktywność ALT. Wskaźnik masy ciała wyznaczono
według zależności: masa ciała (kg)/wzrost (m2). Wartość BMI była podstawą podziału badanych na cztery
grupy, zgodnie z powszechnie przyjętą klasyfikacją:
I – niedowaga (BMI < 18,5 kg/m2), II – prawidłowa
masa ciała (BMI 18,5–24,99 kg/m2), III – nadwaga (BMI
25–29,99 kg/m2), IV – otyłość (BMI ≥ 30 kg/m2). Aktywność ALT oznaczono za pomocą testu Enzyline
ALAT/GPT (bioMerieux, Francja).
W analizie statystycznej wykorzystano test U Manna-Whitneya oraz współczynnik korelacji R Spearmana, stosując program komputerowy Statistica PL 6.0.
I. Morańska i wsp.
428
Nr 9–10
Tabela I. Charakterystyka badanej populacji
WYNIKI
Aktywność ALT w badanej populacji wynosiła 6–77
U/L (średnio 27,39 ± 12,8 U/L), w tym u mężczyzn
6–77 U/L (średnio 27,97 ± 12,8 U/L), zaś u kobiet
10–34 U/L (średnio 16,27 ± 5,26 U/L). Charakterystykę
populacji badanej przedstawia tabela I.
Analiza masy ciała badanych wykazała niedostateczne BMI u 12 osób (1,39%), prawidłowe u 497 (57,66%),
nadwagę u 270 (31,32%) oraz otyłość u 83 (9,63%).
Zarówno wartość ALT, jak i BMI były istotnie wyższe u mężczyzn niż u kobiet (p ≈ 0,0000). Między obu
parametrami stwierdzono istnienie korelacji w całej populacji badanej (p ≈ 0,0000) oraz w grupie mężczyzn
(p ≈ 0,0000). W populacji ogólnej i w grupie mężczyzn
wykazano także wyraźną korelację między wartościami
ALT a wiekiem (p ≈ 0,0000). W grupie kobiet zależności takiej nie stwierdzono.
Porównując wartości ALT w badanych grupach
stwierdzono istotne statystycznie wyższe wartości ALT
u osób z wyższym BMI: w grupie II wartość ALT była
istotnie wyższa niż w grupie I (p < 0,024), a w grupie
III wyższa niż w grupie II (p ≈ 0,0000). Nie obserwowano natomiast różnic istotnych statystycznie między
wartościami ALT w grupach III i IV (ryc. 1). Analiza
wartości ALT i BMI wykazała korelację jedynie w grupach II (p ≈ 0,0000) i III (p < 0,021).
że jednoznacznie potwierdziły istnienie wyraźnej zależności między aktywnością ALT a masą ciała, wiekiem
i płcią badanych.
Udowodniono, że aktywność ALT zwiększa się wraz
ze wzrostem BMI i często wykracza poza ustalone normy referencyjne (zwykle w rutynowych testach zakres
normy wynosi 5–45 U/L) u osób z nadwagą i u otyłych.
Są to wyniki zgodne z danymi innych autorów [1,2,3,4,
5,6,9,20]. Wzrost aktywności ALT u otyłych tłumaczy
się często obserwowanym u nich stłuszczeniem wątroby, potwierdzanym zarówno w badaniu USG, jak
i w obrazie TK [2,4,5,10,17,18]. Gromadzenie i wakuolizacja tłuszczu w hepatocytach ma prawdopodobnie
prowadzić do nasilonego uwalniania ALT [4,5]. Podwyższona aktywność ALT u osób ze stłuszczeniem wątroby jest tak charakterystyczna, że niektórzy autorzy proponują wykorzystanie tego parametru jako prostego
i czułego wskaźnika w monitorowaniu stłuszczenia wątroby [10].
Oceniając zależność między otyłością a poziomem
ALT, dyskutowano nad możliwym wpływem zaburzonego metabolizmu insuliny i lipidów, który, zwłaszcza
przez wzrost ilości wolnych kwasów tłuszczowych,
może powodować uszkodzenie hepatocytów. Wpływ
nadmiernej masy ciała na poziom ALT oceniano też
w grupie osób otyłych, u których stosowano dietę odchudzającą, uzyskując normalizację wartości ALT wraz
DYSKUSJA
Aktywność ALT jest podstawowym parametrem stosowanym w rutynowej ocenie funkcji wątroby. Na wartość ALT wpływa wiele czynników, w tym głównie
wirusy hepatotropowe (szczególnie HBV i HCV) oraz
substancje toksyczne (alkohol, leki) [5,6,12,13,15,16,17].
Wielu autorów coraz częściej wskazuje także na zależność między wartością ALT a masą ciała, wiekiem i płcią
[1,2,3,4,5,6,9,20]. Przedstawione badania, pierwsze dotyczące tego zagadnienia, przeprowadzone w wybranej
populacji osób zdrowych z Pomorza Zachodniego, tak-
Ryc. 1. Porównanie wartości ALT między badanymi grupami.
Nr 9–10
Aminotransferaza alaninowa
z redukcją masy ciała [10,19]. Są jednak prace, w których zależności takiej nie udowodniono; w komentarzu
autorzy tłumaczą, iż źródłem ALT jest głównie masa
mięśniowa, a nie tkanka tłuszczowa, której redukcję uzyskuje się wskutek stosowanej diety [2,5,18,20].
Inny problem wynikający z przeprowadzonych badań to kwestia ustalenia zakresu normy ALT. Jest to
bardzo istotne nie tylko w codziennej praktyce klinicznej, ale także w krwiodawstwie oraz badaniach klinicznych. Aż u 7% populacji zdrowych mężczyzn wartość
ALT przekracza rutynowe normy (z reguły są to wartości 5–45 U/L) [5]. W praktyce klinicznej stwierdzenie
podwyższonych wartości ALT pociąga za sobą konieczność wdrożenia szerokiej diagnostyki hepatologicznej
w kierunku zakażeń wirusowych, chorób autoimmunologicznych, zaburzeń metabolicznych oraz wpływu czynników toksycznych. Z kolei w grupie dawców krwi istnieje ryzyko, że wysoka aktywność ALT u osób otyłych
może stać się przyczyną wykluczenia ich z krwiodawstwa, nawet mimo braku patologii wątroby [1,2,3]. Podobne ryzyko istnieje w grupie osób uczestniczących
w badaniach klinicznych, w których ustalenie ścisłych
norm kwalifikacyjnych dotyczących ALT może prowadzić do wykluczenia z badań osób z otyłością i nieco
podwyższonym poziomem ALT. Zjawisko takie jest tym
bardziej niekorzystne, że może ograniczyć zastosowanie uzyskanych wyników w ocenie potencjalnego działania hepatotoksycznego badanych preparatów u osób
z otyłością [20].
Wiele badań dotyczących zależności między ALT
a BMI, podejmujących próbę ustalenia zakresu norm dla
ALT, prowadzi się w grupach dawców krwi [1,2,3,8].
Ograniczeniem ustalonych na ich podstawie norm są jed-
429
nak wytyczne dotyczące kwalifikacji dawców, które obejmują wiek od 18 do 65 lat oraz minimalną masę ciała –
– 50 kg. Wydaje się, że kryteria te nie pozwalają wysunąć wniosków na temat szerszej populacji osób zdrowych [2].
Przeprowadzone badania są zgodne z wynikami uzyskanymi przez innych autorów i wskazują na istnienie
zależności między wartością ALT a płcią. Udowodniono, że aktywność ALT jest istotnie wyższa u mężczyzn
[2,12,13,14,18], co próbuje się tłumaczyć większą u nich
masą mięśniową, będącą źródłem aminotransferaz [7,18].
Niektórzy autorzy obserwowali jednak odwrotną zależność między podejmowaniem przez osoby badane ćwiczeń fizycznych (wpływających na masę mięśniową)
a wartością ALT. Wskazano także na fakt, że masa mięśniowa nie wzrasta wraz z wiekiem, natomiast w przypadku ALT taką zależność wykazano [5].
WNIOSKI
1. W badaniach własnych stwierdzono korelację między
wartością ALT a wiekiem; wyniki te są zgodne z doniesieniami innych autorów [1,2,3,13,14,20]. Tylko
w nielicznych pracach zależność ALT od wieku nie
jest tak wyraźna [5,12].
2. Na podstawie przeprowadzonych badań, a także opierając się na wynikach innych autorów ustalono, że
aktywność ALT wykazuje wyraźny związek z masą
ciała (jest wyższa u osób z nadwagą i otyłością), płcią
(wyższe wartości ALT u mężczyzn) i wiekiem, dlatego sugeruje się konieczność uwzględniania tych czynników w interpretacji wartości ALT jako parametru
świadczącego o funkcji wątroby [1,2,3,4].
Piśmiennictwo
[1] Ramesh V, Saraswat S, Choudhury N, Gupta RK. Relationship of serum alanine aminotransferase (ALT) to body mass index (BMI) in blood donors: the
need to correct ALT for BMI in blood donor screening. Transfus Med 1995; 5: 273–274. [2] Hetland G, Holme I, Stromme JH. Co-variation of alanine
aminotransferase levels with relative weight in blood donors. Scand J Clin Lab Invest 1992; 52: 51–55. [3] Wejstal R, Hansson G, Lindholm A, Norkrans G.
Persistent alanine aminotransferase elevation in healthy Swedish blood donors – mainly caused by obesity. Vox Sang 1988; 55: 152–156. [4] Salvaggio A, Periti M,
Miano L, Tavanelli M, Marzorati D. Body mass index and liver enzyme activity in serum. Clin Chem 1991; 37(5): 720–723. [5] Robinson D, Whitehead TP.
Effect of body mass and other factors on serum liver enzyme levels in men attending for well population screening. Ann Clin Biochem 1989; 26: 393–400. [6]
Burns C, Boswell J, Olsen GW. Liver enzyme activity and body mass index. J Occup Envirol Med 1996; 38: 1248–1252. [7] Thulstrup AM, Norgard B,
Steffensen FH, Vilstrup H, Sorensen HT, Lauritzen T. Waist circumference and body mass index as predictors of elevated alanine transaminase in Danes aged 30
to 50 years. Dan Med Bull 1999; 46(5): 429–431. [8] Piton A, Poynard T, Imbert-Bismut F, Khalil L, Delattre J, Pelissier E, Sansonetti N, Opolon P. Factors
associated with serum alanine transaminase activity in health subjects: consequences for the definition of normal values, for selection of blood donors, and for
patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1998; 5: 1213–1219. [9] Strauss R, Barlow S, Dietz W. Prevalence of abnormal serum aminotransferase values in
overweight and obese adolescents. J Pediatr 2000; 6: 727–733. [10] Luycks FH, Desaive C, Thity A, Dewe W, Scheen AJ, Gielen JE, Lefebvre PJ. Liver
abnormalities in severely obese subjects: effect of drastic weight loss after gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 222–226.
[11] Nomura F, Ohnishi K, Satomura Y, Ohtsuki T, Fukunaga K, Honda M, Ema M, Tohyama T, Sugita S, Saito M, Iida S, Okuda K. Liver function in
moderate obesity – study in 534 moderately obese subjects among 4613 male company employees. Int J Obes 1986; 10: 349–354. [12] Siest G, Schiele F,
Galteau MM, Panek E, Steinmetz J, Fagnani F, Gueguen R. Aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase activities in plasma: statistical distributions,
individual variations and reference values. Clin Chem 1975; 21: 1077–1087. [13] Kahn RA, Johnson G, Aach RD, Hines A, Ellis FR, Miller WV. The distribution
of serum alanine aminotransferase levels in a blood donor population. Am J Epidemiol 1992; 115: 929–940. [14] Sherman KE, Dodd RY. American Red Cross
alanine aminotransferase study group: alanine aminotransferase levels among volunteer blood donors. Geographic variation and risk factors. J Infect Dis 1982;
145: 383–386. [15] Polesky HF, House K, Hanson M. Factors affecting ALT levels in blood donors (abstract). Transfusion 1981; 21: 606. [16] Sherman KE, Dodd RY.
The association of elevated ALT levels with genetically determined characteristics in a donor population (abstract). Transfusion 1981; 21: 606. [17] Gillon J, Hussey AJ,
Howe SP, Beckett GJ, Prescott RJ. Non-A, non-B hepatitis surrogate testing of blood donations. Lancet 1987; 13: 1366–1367. [18] Nakamura K, Motohashi Y,
Kikuchi S, Tanaka M, Nakano S. Liver transferase activity in healthy Japanese employees aged 18–39 years. Industr Health 1998; 36: 218–222. [19] O’Leary JP.
Hepatic complications of jejunoileal bypass. Semin Liver Dis 1983; 3: 203–215. [20] Golik A, Rubio A, Weintraub M, Byrne L. Elevated serum liver enzymes
in obesity: a dilemma during clinical trials. Int J Obes 1991; 15: 797–801.
I. Morańska i wsp.
430
Nr 9–10
Adres autorów: Izabella Morańska, Klinika Chorób Zakaźnych PAM, ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin, tel./fax: (0-91) 431 62 42, e-mail: [email protected]
I. Morańska, K. Jurczyk, E. Kłosińska, K. Wiśniewski, E. Karpińska,
M. Wawrzynowicz-Syczewska, W. Urbanowicz, H. Rzechuła, A. Boroń-Kaczmarska
RELATIONSHIP OF SERUM ALANINE AMINOTRANSFERASE (ALT)
TO BODY WEIGHT, AGE AND SEX IN BLOOD DONORS POPULATION
Summary
The activity of alanine aminotransferase (ALT) is the most popular parameter in hepatology. Increase of ALT usually suggests the damage
of hepatocytes. The aim of the study was to assess the range of value of serum alanine aminotransferase in healthy population and to assess
the relationship between ALT level and body mass index (BMI), age and gender. We have analyzed a large population of healthy blood donors
– all of them were screened for ALT, weight and height. Patients were divided into four groups: I – patients with underweight, II –
– patients with normal weight, III – patients with overweight, IV – obese patients. In the studied population 862 persons were taken into
account (820 men and 42 women), 19–62 years of age. The ALT level varied from 6 to 77 U/L, mean 27.39 U/L. Inadequate BMI was found
in 12 persons, normal BMI in 497 persons, overweight in 270 persons and obesity in 83 persons. ALT and BMI are statistically significantly
higher in men than in women. In general population and in men group we found correlations between ALT and BMI (p ≈ 0.0000), between
ALT and age (p ≈ 0.0000). In women we did not find those dependences. ALT level was statistically significantly higher in groups with higher
BMI: ALT level in group II was higher than in group I (p < 0.024), ALT level in group III was higher than in group II (p ≈ 0.0000). We did not
find any differences in ALT level between group III and IV. ALT level strongly correlates with body mass, age and gender. We suggest the
necessity of taking into consideration those parameters in a clinical interpretation of ALT level.
Key words: alanine aminotransferase, body mass index.
431
Nr 9–10
Wojciech Nowak, Piotr Szybiński, Krystyna Nowak, Jerzy Stachura*, Tadeusz Popiela
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE WPŁYWAJĄCE NA PRZEŻYCIA ODLEGŁE
W WYSOKOZRÓŻNICOWANYM RAKU TARCZYCY
Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej
oraz z *Katedry Patomorfologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Celem pracy była retrospektywna analiza czynników prognostycznych wpływających na przeżycia odległe w wysokozróżnicowanym raku
tarczycy w warunkach endemii wola. Badania przeprowadzono w grupie 208 chorych (182 kobiety – 87,5 % i 26 mężczyzn – 12,5% w wieku
16–80 lat, średnia wieku 48,8 roku) operowanych w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum UJ w Krakowie i pozostających pod stałą kontrolą przez co najmniej 6 lat (średnia 11,7 roku). Badaną grupę stanowiło 98 (47,1 %) chorych z rakiem pęcherzykowym i 110
(52,9 %) z rakiem brodawkowatym. W badanej grupie przeżycia 10-letnie wyniosły 87,6% w raku pęcherzykowym tarczycy, a w raku brodawkowatym 90,24%. Przeprowadzono analizę poszczególnych czynników rokowniczych oraz wieloczynnikową analizę regresji logistycznej.
W analizie jednoczynnikowej znamienne statystycznie okazały się: płeć męska (p < 0,05), wiek chorego powyżej 45 roku życia (p < 0,05),
podtyp histologiczny (rak wysepkowy i wysokokomórkowy) (p < 0,01), wielkość guza powyżej 70 mm (p < 0,05), zaawansowanie miejscowe
poza torebkę gruczołu (p < 0,001), przerzuty odległe (p < 0,01), przerzuty do węzłów chłonnych (p < 0,01) oraz zabieg inny niż całkowita
strumektomia w III stopniu zaawansowania klinicznego (p < 0,05). W analizie wieloczynnikowej najsilniejszym czynnikiem okazał się naciek
poza torebkę gruczołu (β = 3,1; OR – 22,9). Prawidłowo prowadzona diagnostyka raka tarczycy umożliwia wczesne rozpoznanie raka gruczołu
i radykalny onkologicznie zabieg operacyjny, eliminując jednocześnie główne czynniki pogarszające przeżycia odległe. [Wiad Lek 2004; 57
(9–10): 431–437]
Słowa kluczowe: wysokozróżnicowany rak tarczycy, rak brodawkowaty, rak pęcherzykowy, czynniki prognostyczne, leczenie operacyjne.
W Polsce od początku lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się stały wzrost współczynnika zapadalności
na raka tarczycy [1]. Mimo dużego postępu w rozwoju wiedzy o etiopatogenezie choroby, formach histologicznych, kryteriach klasyfikacji i opracowaniu licznych
systemów prognostycznych, nie wszystkie czynniki rokownicze są oceniane jednakowo w różnych ośrodkach klinicznych. Rozbieżność poglądów wynika z różnic geograficznych i etnicznych, a także z czasu obserwacji odległej badanych. Niniejsza analiza obejmuje
szczególny okres obserwacji klinicznej przypadający na
lata 1983–1996. Na zmiany współczynnika zapadalności w Polsce niewątpliwie wpłynęły zaprzestanie jodowania soli w 1980 r. oraz, prawdopodobnie, katastrofa
nuklearna na Ukrainie w Czarnobylu w 1986 r. Wymienione czynniki modyfikowały zapadalność na raka
tarczycy, jego postacie histologiczne oraz przebieg kliniczny. Jednocześnie w tym okresie zmieniono w Polsce strategię leczenia chirurgicznego, radykalizując zakres operacji [2].
Głównym celem pracy była weryfikacja istotnych
czynników prognostycznych działających w określonych
warunkach endemii wola.
MATERIAŁ I METODY
Badania retrospektywne objęły 208 chorych (182
kobiety – 87,5 % i 26 mężczyzn – 12,5% w wieku 16–
–80 lat, średnia wieku 48,8 roku), operowanych w I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroente-
rologicznej Collegium Medicum UJ w Krakowie w latach 1983–1996. Średni czas kontroli odległej wyniósł
11,7 roku (minimalny okres 6 lat, maksymalny 19). Badania kontrolne przeprowadzono zgodnie z aktualnie przyjętymi rekomendacjami. Wszyscy chorzy pochodzili z terenów endemii wola. Badaną grupę stanowiło 98 (47,1 %)
chorych z rakiem pęcherzykowym i 110 (52,9 %)
z rakiem brodawkowatym.
W latach 1983–1990, z powodu braku jednolitych
rekomendacji co do zakresu operacyjnego leczenia raka
tarczycy, rodzaj wykonanego zabiegu zależał od zaawansowania zmiany; najczęściej było to całkowite wycięcie
zajętego płata wraz z cieśnią i prawie całkowita resekcja
płata drugiego. Na początku lat 90. ubiegłego wieku przyjęto zasadę całkowitej resekcji tarczycy. Wszyscy chorzy byli diagnozowani i przygotowywani do operacji
w Katedrze i Klinice Endokrynologii CM UJ przez jeden
zespół lekarzy. Wszystkie preparaty histologiczne powtórnie oceniono w Katedrze Patomorfologii, zgodnie
z klasyfikacją ICD IX WHO raków tarczycy. Badania
histologiczne przeprowadziło dwóch niezależnych patologów.
Materiał badawczy poddano analizie statystycznej
posługując się testem niezależności chi2 w celu porównania wpływu wybranego czynnika na przeżycia odległe. W następnym etapie badań przeprowadzono wielowymiarową analizę statystyczną z zastosowaniem regresji logistycznej. Analizę wykonano testem Mantela-Haenszela. Znamienność statystyczną różnic przyjęto
na poziomie prawdopodobieństwa p ≤ 0,05.
W. Nowak i wsp.
432
Tabela I. Podtypy histologiczne w grupie raków pęcherzykowych
i brodawkowatych
Nr 9–10
– naciek poza torebkę tarczycy (p < 0,001) – przy nacieku przechodzącym poza torebkę tarczycy rokowanie
było zdecydowanie gorsze: przeżycia 5-letnie wynosiły 67,5%, a 10-letnie 53,3% (ryc. 5); rokowanie zależało także od stopnia zaawansowania nacieku (ryc. 6);
– wielkości guza powyżej 70 mm (p < 0,05) – istotne
jest, że wraz ze wzrostem średnicy guza rosło ryzy-
WYNIKI
Okresy przeżyć 5- i 10-letnich dla wszystkich chorych z rakiem wysokozróżnicowanym wynosiły odpowiednio 93% i 89,17%, w grupie chorych z rakiem pęcherzykowym 93,67% i 87,6%, zaś w grupie chorych
z rakiem brodawkowatym 92,41% i 90,24%.
Stosunek liczby przypadków raka brodawkowatego
do pęcherzykowego w badanej grupie wynosił 1,1,
a stosunek liczby kobiet do mężczyzn (F/M) 7,2. Oba
parametry są typowe dla obszarów endemii wola. Liczebność chorych w poszczególnych podtypach histologicznych raka tarczycy przedstawia tabela I.
Porównując przeżycia odległe u chorych z rakiem
pęcherzykowym i brodawkowatym nie stwierdzono
różnic znamiennych statystycznie (ryc. 1), istniały one
natomiast między poszczególnymi podtypami histologicznymi (ryc. 2). W przypadkach raków pęcherzykowych
najgorzej rokowali chorzy z rakiem wyspowym; przeżycia 10-letnie wyniosły jedynie 57,8%, co w porównaniu z pozostałymi chorymi było znamienne statystycznie (p < 0,01). Gorzej od typowego raka pęcherzykowego rokował podtyp Hurthle’a z przeżyciami 10-letnimi 87,8%, choć różnica ta nie była istotna statystycznie.
W grupie raków brodawkowatych najniższe odsetki przeżyć zanotowano w grupie z rozpoznanym podtypem
wysokokomórkowym, wyniosły one 52,1% (p < 0,01).
W badanej grupie 74% chorych operowano we wczesnym stadium zaawansowania raka, tj. w I i II stopniu
klinicznym, gdy guz nie przechodził poza torebkę gruczołu. Zaawansowany obraz choroby (stopnie III i IV)
stwierdzano znamiennie częściej u chorych z rakiem brodawkowatym niż w grupie z rakiem pęcherzykowym
(30% vs 22%), czym tłumaczyć można brak różnic
w przeżyciach w obu tych grupach.
W analizie jednoczynnikowej znamienny statystycznie wpływ na przeżycia wykazały:
– płeć męska (p < 0,05) (ryc. 3);
– wiek (p < 0,05) – rokowanie pogarszało się powyżej
45 roku życia, przy czym odsetek zgonów wzrastał
proporcjonalnie do wieku (ryc. 4);
Ryc. 1. Przeżycia odległe w zależności od typu histologicznego
raka.
Ryc. 2. Przeżycia odległe w zależności od podtypu histologicznego raka pęcherzykowego i brodawkowego.
Ryc. 3. Przeżycia odległe w zależności od płci.
Nr 9–10
Rak tarczycy
433
– przerzuty do węzłów chłonnych (p < 0,01) – u 24
chorych (6 z rakiem pęcherzykowym i 18 z brodawkowatym) potwierdzono ogniska przerzutowe w węzłach chłonnych; u 5 chorych zmianom w węzłach
chłonnych towarzyszyły przerzuty odległe (ryc. 8);
Ryc 4. Przeżycia odległe w zależności od wieku – granica 45 lat.
Ryc. 8. Przeżycia w zależności od obecności przerzutów do węzłów chłonnych u obu płci.
Ryc. 5. Przeżycia odległe w zależności od obecności nacieku raka
poza torebkę gruczołu tarczowego.
Ryc. 6. Przeżycia odległe w zależności od rozległości nacieku
nowotworowego.
Ryc. 7. Wielkość guza – 70 mm jako granica pogarszająca rokowanie.
ko przejścia procesu nowotworowego poza torebkę
tarczycy; u 36 chorych z naciekiem na torebkę tarczycy oraz struktury szyi, średnia wielkość guzów
wynosiła 76 mm (ryc. 7);
– przerzuty odległe (p < 0,01) – w badanej grupie przerzuty odległe stwierdzono u 9 chorych (6 chorych
z rakiem pęcherzykowym oraz 3 z brodawkowatym);
najczęściej ognisko było zlokalizowane w płucu
(6 chorych); u 2 przerzuty stwierdzono w kościach,
u 1 w płucach i w kościach (ryc. 9);
Ryc. 9. Przeżycia w zależności od obecności przerzutów odległych u obu płci.
– rodzaj zabiegu operacyjnego w III stopniu zaawansowania klinicznego (p < 0,05) – całkowitą resekcję
tarczycy wykonano u 93 chorych (44,7%), natomiast
resekcję zajętego płata wraz z cieśnią oraz subtotalną
resekcję drugiego płata u 107 (51,4%), u pozostałych 8 (3,8%) przeprowadzono paliatywne zmniejszenie masy guza.
Przeżycia odległe w poszczególnych grupach zaawansowania klinicznego przedstawia rycina 10.
W I i II stopniu zaawansowania klinicznego (T1-T3,
N0, M0) nie stwierdzono różnic w przeżyciach odległych zależnych od rozległości zabiegu operacyjnego.
Nie stwierdzono rokowniczego znaczenia takich czynników, jak następowa jodoterapia, wieloogniskowość
zmiany nowotworowej czy nawrót choroby. Analizie
regresji logistycznej poddano wszystkie badane czynni-
W. Nowak i wsp.
434
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Ryc. 10. Różnice w przeżyciach odległych w zależności od rozległości zabiegu operacyjnego w kolejnych stadiach zaawansowania
klinicznego (I, II, III).
ki. W tabeli II zestawiono czynniki prognostyczne, zaczynając od najsilniej wpływających na przeżycia odległe. Były to, jak stwierdzono, zaawansowanie choroby
w postaci miejscowego nacieku, obecność przerzutów
do węzłów chłonnych i przerzuty odległe. W przeciwieństwie do analizy jednoczynnikowej na wyniki odległe wpływała również wznowa choroby.
DYSKUSJA
Badania nad czynnikami prognostycznymi na największej grupie chorych przeprowadzono w Stanach
Zjednoczonych. Wykorzystano dane pochodzące z ponad 2100 szpitali z terenu całego kraju, zgromadzone
w National Cancer Data Base [3]. Badania objęły 51 035
chorych operowanych w latach 1985–1995 z powodu
Nr 9–10
wysokozróżnicowanego raka tarczycy. Przeżycia 10-letnie w grupie chorych z rakiem brodawkowatym wyniosły 93%, w grupie z rakiem pęcherzykowym 85%,
a w przypadku raka z komórek Hurthle’a 75%. Z kolei
wśród 15 698 chorych, których dane zgromadzono
w programie SEER (Surveillance, Epidemiology and End
Results Program), odsetki przeżyć 10-letnich były dużo
wyższe i wynosiły w grupie chorych z rakiem brodawkowatym 98%, a w przypadkach raka pęcherzykowego
92% [4]. Analiza czynników prognostycznych wykazała, że najsilniejszy wpływ na przeżycia odległe miały
zaawansowanie choroby w momencie zabiegu operacyjnego, płeć męska oraz utrata zróżnicowania przez
komórki nowotworowe.
W ostatnich latach wyodrębniono podgrupę raków
niskozróżnicowanych (tzw. poorly differentiated), wywodzących się z raków wysokozróżnicowanych, które
częściowo zatraciły zróżnicowanie komórki. Do grupy
tej należy głównie podtyp wyspowy, zdecydowanie gorzej rokujący niż klasyczne raki wysokozróżnicowane
[5,6]. W przedstawionym materiale przeżycia 10-letnie
w grupach chorych z rakami wysokokomórkowym
i wysepkowym wyniosły odpowiednio 52% oraz 57%.
W przypadkach raków pęcherzykowych wykazano także
różnicę w przeżyciach odległych między typowym rakiem pęcherzykowym a guzami pochodzącymi z komórek Hurthle’a, co jest zgodne z innymi doniesieniami [7].
W analizowanym materiale zwraca uwagę wysoki
odsetek chorych z niskim zaawansowaniem nowotworu (74%), co wynika z prawidłowej diagnostyki raka
tarczycy. Odsetki chorych z zaawansowanym procesem
nowotworowym w postaci miejscowego nacieku, przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych
różnią się zależnie od ośrodka i mieszczą się w przedziale 30–50% [8,9]. Podobnie jak w przypadku innych nowotworów złośliwych, najsilniejszy wpływ na przeżycia odległe wykazują stopień zaawansowania miejscowego choroby i obecność lub brak przerzutów odległych
w momencie zabiegu operacyjnego (tab. II).
Nie ulega wątpliwości, że wielkość guza ma wpływ
na rokowanie, wydaje się jednak, że podstawowe znaczenie ma tu przejście guza poza torebkę gruczołu.
W przedstawianej analizie wraz ze wzrostem średnicy
guza rosło ryzyko nacieczenia struktur szyi. Średnia wielkość guzów ograniczonych do miąższu tarczycy wynosiła 35 mm, podczas gdy średnica guzów przekraczających torebkę sięgała 76 mm. Przeżycia odległe były ściśle związane z rozległością nacieku – w przypadku nacieku obejmującego ogniskowo tkankę łączną lub tchawicę przeżycia 10-letnie wynosiły odpowiednio 87%
i 83%, a w przypadku rozległego nacieku na wszystkie
struktury szyi jedynie 16%. Naciek raka okazał się silnym czynnikiem rokowniczym w analizie jednoczynnikowej oraz najsilniejszym czynnikiem w analizie wieloczynnikowej.
Rak tarczycy
Nr 9–10
435
Tabela II. Analiza regresji logistycznej
Przerzuty do węzłów chłonnych jako czynnik prognostyczny są przez wielu autorów negowane [10],
a zakres limfadenektomii jest szeroko dyskutowany również w polskiej literaturze [11]. W badaniach przeprowadzonych na Tajwanie przez Lin i wsp. [12], obejmujących grupę ponad 1000 chorych, w momencie zabiegu
stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych u 119 spośród nich. Wszyscy chorzy byli uzupełniająco leczeni
radiojodem. Wystąpienie przerzutów do węzłów chłonnych nie wpłynęło znacząco na przeżycia odległe (tylko
3 chorych zmarło w trakcie kontroli odległej z powodu
raka tarczycy). Z kolei w metaanalizie przeprowadzonej
przez Witte i wsp. [13] z wykorzystaniem doniesień
z 35 ośrodków, potwierdzono negatywny wpływ przerzutów do węzłów chłonnych na przeżycia odległe
w obu typach wysokozróżnicowanego raka tarczycy.
W naszej analizie obecność izolowanych przerzutów
do węzłów chłonnych znamiennie wpływała na przeżycia odległe, co potwierdziła także analiza wieloczynnikowa. Podobne rezultaty uzyskali Bellantone [14], Schindler [15] i Yamashita [16]. Obserwacje dotyczące częstości występowania przerzutów do węzłów chłonnych
są sprzeczne, dlatego zakres zalecanej limfadenektomii
pozostaje dyskusyjny. Attie [17] i Frankenthaler [18]
potwierdzili obecność węzłowych ognisk przerzutowych
u prawie 90% operowanych (szczególnie młodych),
u których wykonano elektywne usunięcie niezmienionych makroskopowo węzłów chłonnych. Większość autorów jest jednak zgodna, że odsetek wznów węzłowych u chorych po selektywnej limfadenektomii nie przekracza 15% [19,20]. W wielu ośrodkach przeprowadza
się zatem elektywne limfadenektomie centralnych węzłów
chłonnych, natomiast węzły boczne szyi usuwa się selektywnie na podstawie obrazu klinicznego. Taką taktykę operacyjną przyjęto jako obowiązującą w Polsce.
We wszystkich przeprowadzonych badaniach niekorzystnie na wyniki odległe wpływała obecność przerzutów odległych [14,21]. W przedstawianym materiale
w analizach jedno- i wieloczynnikowej był to czynnik
istotny. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są płuca
i kości, rzadziej wątroba. Do przerzutów dochodzi czę-
ściej w przebiegu raka pęcherzykowego (6,2% vs 2,2%).
W analizowanej grupie towarzyszące przerzuty do węzłów chłonnych potwierdzono u 5 spośród 9 chorych
z przerzutami odległymi (tj. 55,5%). W badaniach Simona [22] towarzyszące przerzuty do węzłów chłonnych
stwierdzono u ponad 80% chorych z przerzutami odległymi. Zasadne wydaje się więc elektywne usuwanie
węzłów chłonnych w przypadku potwierdzenia przerzutów odległych.
Niekwestionowanym czynnikiem rokowniczym jest
wiek chorego w momencie zabiegu. W poszczególnych
ośrodkach przyjmuje się jednak różne granice wieku. Według naszych obserwacji, istotne dla rokowania było przekroczenie 45 roku życia, ale rokowanie pogarszało się wraz
z wiekiem. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy [23,24].
Innym czynnikiem prognostycznym jest rodzaj wykonanego zabiegu. Radykalizacja chirurgicznego leczenia raka tarczycy ma tylu zwolenników co przeciwników. Zwolennicy mniej radykalnych zabiegów opierają
taktykę postępowania operacyjnego na obecności czynników ryzyka, uważając, że w grupie chorych o niskim
ryzyku zabiegi rozległe nie poprawiają przeżyć odległych.
W badaniach retrospektywnych Shah i wsp. [26] porównali wyniki odległe w 2 grupach chorych (w obu po
73 osoby) poddanych lobektomii oraz całkowitej resekcji tarczycy. Grupy były porównywalne pod względem
wieku (powyżej 45 lat), obecności przerzutów odległych,
miejscowego zaawansowania raka oraz typu histopatologicznego; średni czas obserwacji wynosił 20 lat.
W analizie porównawczej nie uzyskano znamiennej statystycznie różnicy w przeżyciach odległych. W obu grupach wznowy miejscowe wystąpiły u 7 chorych.
W grupie chorych o niskim ryzyku (guz o średnicy poniżej 40 mm, ograniczony do gruczołu, bez przerzutów
odległych oraz makroskopowych zmian w przeciwległym płacie) autorzy zalecają zabiegi ograniczone jedynie do całkowitej resekcji zajętego płata. Do przeciwnych wniosków doszli natomiast Beenken i wsp. [21],
którzy opowiadają się za całkowitą resekcją tarczycy
u chorych z rakiem wysokozróżnicowanym w grupie
średniego i wysokiego ryzyka.
W. Nowak i wsp.
436
W badaniach retrospektywnych przeprowadzonych
w naszej klinice przeżycia odległe w grupie chorych
w I i II stopniu zaawansowania klinicznego nie zależały
od rozległości zabiegu operacyjnego, co wydaje się oczywiste, biorąc pod uwagę wczesne rozpoznanie i wczesną
interwencję chirurgiczną. Z kolei w grupie z III stopniem zaawansowania choroby (zajęcie torebki gruczołu
lub/i obecność przerzutów do węzłów chłonnych) zabieg oszczędzający polegający na całkowitej resekcji płata
wraz z cieśnią oraz subtotalnej resekcji płata drugiego
cechował się większym ryzykiem wznowy miejscowej
i zgonu. Znamienny wpływ zakresu operacji w tej grupie zaawansowania choroby na odsetek wznów potwierdzają także Asakawa i wsp. [26].
Nr 9–10
WNIOSKI
1. Największy wpływ na przeżycia odległe w przebiegu
wysokozróżnicowanego raka tarczycy mają wczesne
postawienie diagnozy oraz radykalny zabieg operacyjny. Szczególną rolę odgrywa tu bliska współpraca
endokrynologów, chirurgów i patologów.
2. Wczesna kwalifikacja chorego do operacji oparta na
badaniu ultrasonograficznym, a także wykonanie zabiegu zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami oraz
fachowa ocena histologiczna usuniętego gruczołu
umożliwiają uzyskanie bardzo dobrych wyników leczenia operacyjnego wysokozróżnicowanego raka tarczycy z przeżyciami 10-letnimi nawet u 90% chorych.
Piśmiennictwo
[1] Szybiński Z. Epidemiologia raka tarczycy w Europie – sytuacja w Polsce na tle innych krajów. Endokrynol Pol 1995; 46(3) supl. 2: 135–144. [2]
Rozpoznanie i leczenie raka tarczycy. Rekomendacje przyjęte przez Komitet Naukowy Sympozjum „Rak tarczycy”, Szczyrk 26–28. 10. 1995 r. Endokrynol Pol
1995; 3: 257–260. [3] Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base report on 53.856 cases of thyroid carcinoma treated in
the U.S., 1985–1995. Cancer 1998; 83(12): 2638–2648. [4] Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma. A populationbased study of 15.698 cases from Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program 1973–1991. Cancer 1997; 79(3): 554–573. [5] Ruter A, Nishiyama R,
Lennquist S. Tall-cell variant of papillary thyroid cancer: disregarded entity? World J Surg 1997; 21(1): 15–21. [6] Sasaki A, Daa T, Kashima K, Yokoyama S,
Nakayama I, Noguchi S. Insular component as a risk factor of thyroid carcinoma. Pathol Int 1996; 46(12): 939–946. [7] Shaha AR, Loree ThR, Shah JP. Prognostic
factors and risk group analysis in follicular carcinoma of the thyroid. Surgery 1995; 118(6): 1131–1138. [8] Moreno-Egea A, Rodriguez-Gonzalez JM, Sola-Perez J,
Soria-Cogollos T, Parrilla-Paricio P. Multivariate analysis of histopathological features as prognostic factors in patients with papillary thyroid carcinoma. Br J Surg
1995; 82(8): 1092–1094. [9] Nishida T, Nakao K, Hashimoto T. Local control in differentiated thyroid carcinoma with extrathyroidal invasion. Am J Surg 2000;
179(2): 86–91. [10] Pelizzo MR, Toniato A, Grigoletto R. Surgical treatment of papillary thyroid carcinoma: uni- and multivariate analysis of prognostic factors
(TNM staging system included). J Exp Clin Cancer Res 1997; 16(3): 261–265.
[11] Skrzypek J, Podwiński A. Operacje układu chłonnego szyi u chorych po doszczętnym wycięciu tarczycy z powodu raka. Pol Przegl Chir 1993; 65: 643–649.
[12] Lin JD, Liou MJ, Chao TC, Weng HF, Ho YS. Prognostic variables of papillary and follicular thyroid carcinoma patients with lymph node metastases and
without distant metastases. Endocr Relat Cancer 1999; 6(1): 109–115. [13] Witte J, Schlotmann U, Simon D, Dotzenrath C, Ohmann C, Goretzki PE.
Significance of lymph node metastases of differentiated thyroid gland carcinomas and C-cell carcinomas for prognosis – a meta-analysis. Zentralbl Chir 1997;
122(4): 259–265. [14] Bellantone R, Lombardi CP, Boscherini M, Ferrante A, Raffaelli M, Rubino F, Bossola M, Crucitti F. Prognostic factors in differentiated
thyroid carcinoma: a multivariate analysis of 234 consecutive patients. J Surg Oncol 1998; 68(4): 237–241. [15] Schindler AM, Melle G, Evequoz B, Scazziga B.
Prognostic factors in papillary carcinoma of the thyroid. Cancer 1991; 68: 324–330. [16] Yamashita H, Noguchi S, Murakami N, Kawamoto H, Watanabe S.
Extracapsular invasion of lymph node metastasis is an indicator of distant metastasis and poor prognosis in patients with thyroid papillary carcinoma. Cancer
1997; 80(12): 2268–2272. [17] Attie JN, Khafif RA, Steckler RM. Elective neck dissection in papillary carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1971; 122: 464–471.
[18] Frankenthaler RA, Sellin RV, Cangir A, Goepfert H. Lymph node metastasis from papillary-follicular thyroid carcinoma in young patient. Am J Surg 1990;
160: 341–343. [19] Schroder DM, Charbors A, France CJ. Operative strategy for thyroid cancer. Is total thyroidectomy worth the price? Cancer 1986; 58:
2320–2328. [20] Gemsenjager E, Heitz PU, Martina B. Selective treatment of differentiated thyroid carcinoma. World J Surg 1997; 21(5): 546–551.
[21] Beenken S, Roye D, Wiess H, Sellers M, Urist M, Diethelm A, Goepfert H. Extent of surgery for intermediate-risk well-differentiated thyroid cancer. Am J Surg
2000; 179(1): 51–56. [22] Simon D, Goretzki PE, Witte J, Roher HD. Incidence of regional recurrence guiding radicality in differentiated thyroid carcinoma. World J Surg
1996; 20: 860–866. [23] Gomez Arnaiz N, Gomez Saez IM, Sahun de la Vega M, Abos R, Villabona Artero C, Soler Ramon J. Identification and validation of
prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma. Med Clin (Barc) 1997; 108(2): 45–49. [24] Salvesen H, Njolstad PR, Akslen LA, Albrektsen G, Soreide O,
Varhaug JE. Papillary thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors including an evaluation ot the p-TNM staging system. Eur J Surg 1992;
158: 583–589. [25] Shah JP, Loree TR, Dharker D, Strong EW, Begg C, Vlamis V. Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1992;
164: 658–661. [26] Asakawa H, Kobayashi T, Komoike Y, Tamaki Y, Matsuzawa Y, Monden M. Prognostic factors in patients with recurrent differentiated thyroid
carcinoma. J Surg Oncol 1997; 64(3): 202–206.
Adres autorów: Wojciech Nowak, I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ, ul. Kopernika 40, 30-501 Kraków, e-mail:
[email protected]
W. Nowak, P. Szybiński, K. Nowak, J. Stachura, T. Popiela
PROGNOSTIC FACTORS INFLUENCING SURVIVAL AFTER SURGICAL
TREATMENT OF WELL DIFFERENTIATED THYROID CANCER
Summary
The aim of this study was to evaluate the influence of suspected prognostic factors on survival in the endemic goiter area. The retrospective
review of 208 consecutive patients with differentiated thyroid cancer treated at I Department of General Surgery Collegium Medicum
Jagiellonian University from 1983 to 1996. In the studied population there were 98 patients (47.1%) with follicular cancer and 110 patients
Nr 9–10
Rak tarczycy
437
(52.9%) with papillary cancer. The 182 (87.5%) female and 26 (12.5%) male patients had mean age 48.8 (range from 16 to 80 years). The
mean follow-up period was 11.7 years with the longest time of observation 19 years and the shortest 6 years. All the patients were living in the
endemic area. Patients with differentiated thyroid cancer have very good prognoses. The 10 year survival rate in case of follicular and papillary
cancer were 87.6% and 90.24% respectively. The univariate analysis identified sex, age, histological subtypes (insular and tall cells variants),
extrathyroidal extension, size of the tumour beyond 70 mm, lymph node and distance metastases as well as type of surgical procedures in III
stage of disease as significant prognostic factors with major effect on survival. In the multivariate analysis extrathyroidal extension, distance
metastases, recurrence and lymph node metastases influenced the survival. Early detection of differentiated thyroid cancer with the help of
ultrasound examination with aspiration biopsy of suspected lesions, radical surgical procedures and good histological evaluation of the removed
tissues guarantee very good treatment results.
Key words: differentiated thyroid cancer, follicular cancer, papillary cancer, prognostic factors, surgical treatment.
438
Nr 9–10
Maria Nowakowska, Danuta Rogala-Zawada, Barbara Wiechuła, Maria Rudy,
Halina Radosz-Komoniewska, Maria Zientara
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
U DZIECI I ICH WRAŻLIWOŚĆ NA ANTYBIOTYKI
Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
W świetle zmieniających się czynników etiologicznych zakażeń i narastającej oporności bakterii na antybiotyki dokonano analizy próbek
moczu u dzieci leczonych ambulatoryjnie lub hospitalizowanych z powodu zakażeń układu moczowego (ZUM) w nowym szpitalu dziecięcym –
– Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki (GCZDiM) w Katowicach. Większość dzieci kierowana do szpitala była wcześniej leczona
w innych ośrodkach województwa śląskiego. Celem pracy było zbadanie udziału bakterii Gram-ujemnych, Gram-dodatnich i grzybów w ZUM
u dzieci z województwa śląskiego oraz ocena wrażliwości na antybiotyki drobnoustrojów izolowanych z moczu. Wykazano wzrost częstości
izolacji pałeczek Gram-ujemnych oraz znaczny wzrost odsetka pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL). Escherichia coli i Klebsiella spp. niewytwarzające β-laktamaz typu ESBL były wrażliwe na leki
stosowane w leczeniu ZUM. Pałeczki wytwarzające ESBL były oporne nie tylko na antybiotyki β-laktamowe (z wyjątkiem karbapenemów
i cefoksytyny), ale także na aminoglikozydy i trimetoprym/sulfametoksazol. Enterokoki izolowano u 20% dzieci. Oporność na wysokie
stężenia aminoglikozydów (high-level aminoglicoside resistant – HLAR) wykazano u 9,4% Enterococcus spp. Nie stwierdzono enterokoków
opornych na wankomycynę. Wśród gronkowców koagulazoujemnych izolowano szczepy metycylinooporne (43,3%). Grzyby z rodzaju Candida izolowano z moczu najczęściej u noworodków (15 dzieci). [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 438–443]
Słowa kluczowe: zakażenia układu moczowego u dzieci, drobnoustroje, wrażliwość na antybiotyki.
Zakażenia układu moczowego (ZUM) u dzieci są,
obok zakażeń dróg oddechowych, najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza oraz wskazaniem do leczenia
przeciwdrobnoustrojowego [1,2,3,4]. Zakażenie układu moczowego najczęściej rozwija się na drodze wstępującej i wywołane jest florą jelitową (zakażenia endogenne); jedynie u noworodków i niemowląt ZUM często rozwija się na drodze krwiopochodnej. Etiologia
ZUM zależy od wieku, płci oraz stanu ogólnego pacjenta, a także od tego, czy był lub jest hospitalizowany. Grupą predysponowaną do ZUM są noworodki
i dzieci do 5 roku życia [1,2,4]. Zakażeniom sprzyjają
wady wrodzone, długotrwałe cewnikowanie pęcherza,
oraz inwazyjne badania diagnostyczne lub zabiegi operacyjne w obrębie dróg moczowych.
Z moczu najczęściej izoluje się pałeczki Escherichia
coli zarówno w zakażeniach pozaszpitalnych, jak i szpitalnych [3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]. Spośród bakterii
Gram-dodatnich w zakażeniach dróg moczowych dominują enterokoki i gronkowce koagulazoujemne
[2,13,14,15,16]. Pojawienie się i rozprzestrzenienie,
szczególnie w środowisku szpitalnym, bakterii opornych
na antybiotyki jest skutkiem niepowodzenia terapii ZUM.
Sprzyja to nawrotom zakażeń, prowadząc do pojawienia się ognisk martwiczych i zmian bliznowatych w nerce
oraz do uszkodzenia czynności nerek. Zakażenie układu
moczowego jest też jedną z przyczyn rozwoju posocznicy (urosepsis), obserwowanej najczęściej u noworodków i niemowląt.
Celem pracy było zbadanie udziału bakterii Gram-ujemnych, Gram-dodatnich i grzybów w ZUM u dzieci
z województwa śląskiego oraz ocena wrażliwości na
antybiotyki drobnoustrojów izolowanych z moczu.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1999–2000 przeprowadzono analizę 710
próbek moczu, z których izolowano drobnoustroje
w ilościach znamiennych. Posiew moczu pobranego metodą środkowego strumienia lub do woreczka (u noworodków, niemowląt i małych dzieci) wykonano w szpitalu na podłożu uromomedium (Biomed, Kraków). Po
ocenie bakteriurii szczepy identyfikowano zgodnie z metodami rutynowo stosowanymi w diagnostyce mikrobiologicznej. Do identyfikacji gatunków pałeczek Gram-ujemnych, bakterii Gram-dodatnich oraz grzybów stosowano paski firmy bioMérieux: ID 32 E, ID 32 GN,
ID 32 Staph, rapid ID 32 Strep i ID 32 C, odczytywane
za pomocą systemu komputerowego ATB. Lekowrażliwość oznaczono metodą krążkowo-dyfuzyjną zgodnie
z zaleceniami NCCLS (National Committee for Clinical
Laboratory Standards) [17]. Badania wykonano na podłożu Mueller-Hintona firmy Oxoid z użyciem krążków
tej samej firmy. W pracy oceniono wrażliwość pałeczek
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Klebsiella
oxytoca na: ampicylinę (AM), amoksycylinę z kwasem
klawulanowym (AMC), piperacylinę (PIP), piperacylinę z tazobaktamem (TZP), cefalotynę (CF), cefazolinę
(CZ), cefamandol (MA), cefotaksym (CTX), ceftazydym
(CAZ), cefoksytynę (FOX), aztreonam (ATM), imipenem (IPM), gentamycynę (GM), amikacynę (AN), tetracyklinę (T), norfloksacynę (NOR), nitrofurantoinę
Nr 9–10
Zakażenia układu moczowego u dzieci
439
Tabela I. Liczba dzieci leczonych ambulatoryjnie lub na oddziałach szpitalnych z dodatnimi posiewami moczu w dwóch
okresach badań
I – luty 1999–marzec 2000 r.; II – kwiecień 2000–wrzesień 2001 r.
(NF), trimetoprym/sulfametoksazol (SXT); oceniono też
wrażliwość enterokoków na: penicylinę (P), wankomycynę (VA), teikoplaninę (TEC), cyprofloksacynę (CIP)
oraz gentamycynę (GM) – 120 µg i streptomycynę (S) –
300 µg. W celu wykrycia gronkowców metycylinooopornych użyto krążka z oksacyliną (OX) – 1 µg. Wytwarzanie β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) określano testem dwóch krążków zgodnie z zaleceniami [18].
Badania wykonano u 425 dzieci (226 dziewcząt i 199
chłopców). U większości z nich, tj. u 286 (67%), badano 1 próbkę moczu; u 139 (33%) posiewy moczu wykonywano wielokrotnie, najczęściej 2-krotnie (80 dzieci), 3-krotnie (26 dzieci) lub częściej (33 dzieci). Dzieci
leczone były ambulatoryjnie lub szpitalnie w nowym
szpitalu dziecięcym – Górnośląskie Centrum Zdrowia
Dziecka i Matki (GCZDiM) w Katowicach.
Analizę izolowanych z moczu drobnoustrojów i ich
wrażliwość na antybiotyki przeprowadzono tuż po
otwarciu szpitala, w okresie organizacji pracy poszczególnych oddziałów, tj. od lutego 1999 do marca 2000 r.
(I okres badań) i w początkowym okresie funkcjonowania szpitala, tj. od kwietnia 2000 do września 2001 r.
(II okres badań).
WYNIKI
Próbki moczu uzyskano od pacjentów leczonych
ambulatoryjnie oraz hospitalizowanych na różnych oddziałach (tab. I). Z poradni uzyskano mocz od 181 dzieci,
natomiast z oddziałów szpitalnych od 244. W okresie
od kwietnia 2000 r. do września 2001 r. większość dzieci, u których wykonano posiewy moczu, była hospitalizowana, przy czym 75% na oddziałach o największym ryzyku rozwoju ZUM, tj. w klinikach intensywnej terapii i patologii noworodka (KITiPN), chirurgii
i neurologii.
Porównano częstość izolacji pałeczek Gram-ujemnych, bakterii Gram-dodatnich i grzybów oraz liczbę
zakażeń mieszanych w badanych okresach (ryc. 1). Za
zakażenia mieszane uznano zakażenia wywołane dwoma gatunkami bakterii; do grupy tej zaliczono również
mocz dzieci badanych wielokrotnie, u których obserwowano zmianę izolowanych drobnoustrojów, w tym pojawienie się grzybów.
U 126 (64,6%) przebadanych dzieci w I okresie dominowały zakażenia spowodowane przez pałeczki Gram-ujemne. Bakterie Gram-dodatnie izolowano u 33 (16,9%)
dzieci, zakażenia mieszane stwierdzono u 32 (16,4%),
a grzybicze ZUM u 4 (2%). W II okresie badań pałeczki Gram-ujemne izolowano z moczu częściej, bo u 176
(76,5%) dzieci, bakterie Gram-dodatnie u 26 (11,3%);
rzadziej stwierdzano zakażenia mieszane – u 22 (9,6%)
dzieci, natomiast nieznacznie częściej izolowano grzyby – u 6 (2,6%) dzieci. W grupie z zakażeniem mieszanym grzyby z rodzaju Candida izolowano w 4 przypadkach w I okresie badań i w 8 przypadkach w II okresie;
grzyby te izolowano najczęściej u noworodków (15 dzieci).
Ogółem (biorąc również pod uwagę zakażenia mieszane) bakterie Gram-ujemne izolowano u 81,5% dzieci
w I okresie i u 85,2% w II okresie, bakterie Gram-dodatnie u 31,3% (I okres) i 13,0% (II okres), a grzyby
u 4,1% (I okres) i u 6,1% (II okres).
Gatunki pałeczek Gram-ujemnych izolowanych
z moczu u dzieci zestawiono w tabeli II. Pałeczkę Escherichia coli stwierdzono w liczbie znamiennej w moczu
232 (48,8%) dzieci, Klebsiella pneumoniae u 95 (20,0%),
Proteus spp. u 43 (9,1%) oraz Enterobacter spp. u 17
(3,6%). Inne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae izolowano rzadziej (u 23 dzieci, tj. 4,8%): Morganella morganii u 10, Citrobacter freundi u 5, Serratia marcescens
u 5, Serratia odorifera u 3, Pseudomonas aeruginosa
stwierdzono u 38 (8,0%), natomiast inne pałeczki niefermentujące izolowano sporadycznie (u 6 dzieci, tj.
Ryc. 1. Porównanie częstości izolacji bakterii Gram-ujemnych,
Gram-dodatnich i grzybów z moczu dzieci w dwóch badanych
okresach.
440
M. Nowakowska i wsp.
Nr 9–10
Tabela II. Drobnoustroje Gram-ujemne izolowane z moczu u dzieci w dwóch okresach badań
1,3%) i były to: Burkholderia cepacia u 2 dzieci oraz
Pseudomonas stuartii, Stenotrophomonas maltophilia,
Acinetobacter baumanii, Aeromonas hydrophila w pojedynczych przypadkach.
Testem dwóch krążków zbadano wytwarzanie β-laktamaz typu ESBL. Szczepy wytwarzające ESBL przedstawiono w tabeli III. Najczęściej β-laktamazy typu ESBL
wytwarzały pałeczki Klebsiella pneumoniae, Klebsiella
oxytoca i Escherichia coli. Stwierdzono istotny wzrost
częstości występowania pałeczek wytwarzających ESBL
w II okresie badań, w którym większość badanego
moczu uzyskano od dzieci hospitalizowanych głównie
na oddziałach KITiPN, chirurgii i neurologii.
Ryciny 2 i 3 ilustrują odsetek wrażliwych, średnio
wrażliwych i opornych na antybiotyki szczepów Escherichia coli. Pałeczki te różnią się wrażliwością in vitro
nie tylko na penicyliny i cefalosporyny, ale również na
inne antybiotyki, w tym na aminoglikozydy i trimetoprym/sulfametoksazol. Spośród 231 szczepów Escherichia coli niewytwarzających ESBL 97,7% było wrażli-
wych na gentamycynę, 96% na amikacynę i 63,8% na
trimetoprym/sulfametoksazol, natomiast wśród szczepów Escherichia coli ESBL-dodatnich 21,8% było wrażliwych na gentamycynę, 13,2% na amikacynę oraz 2,6%
na trimetoprym/sulfametoksazol. Nie stwierdzono istotnych różnic wrażliwości na tetracyklinę, norfloksacynę
i nitrofurantoinę. Nie stwierdzono szczepów opornych
Escherichia coli na imipenem; wśród Escherichia coli
niewytwarzających ESBL wykazano 5,2% szczepów
opornych na cefoksytynę, a także 32,9% szczepów opornych na ten antybiotyk wśród 82 szczepów Escherichia
coli wytwarzających ESBL.
Podobne wyniki uzyskano dla szczepów Klebsiella
spp. (ryc. 4, 5). Pałeczki Klebsiella spp. (121 szczepów) wytwarzające ESBL najczęściej były oporne na
aminoglikozydy (94,2% opornych na gentamycynę
i 90,9% na amikacynę) i trimetoprym/sulfametoksazol
(91,5%). Wśród 44 szczepów Klebsiella spp. niewytwarzających ESBL większość była wrażliwa na badane
antybiotyki z wyjątkiem ampicyliny. Stwierdzono jedy-
Ryc. 2. Wrażliwość na antybiotyki Escherichia coli niewytwarzających β-laktamaz typu ESBL.
Ryc. 3. Wrażliwość na antybiotyki Escherichia coli wytwarzających β-laktamazy typu ESBL.
Nr 9–10
Ryc. 4. Wrażliwość na antybiotyki Klebsiella spp. niewytwarzających β-laktamaz typu ESBL.
Ryc. 5. Wrażliwość na antybiotyki Klebsiella spp. wytwarzających β-laktamazy typu ESBL.
nie 8,3% szczepów opornych na gentamycynę, 6,3% na
amikacynę i 22,7% na trimetoprym/sulfametoksazol.
Wszystkie szczepy Klebsiella spp. były wrażliwe na
imipenem. Wrażliwość na cefoksytynę wykazywało
81,7% szczepów Klebsiella spp. niewytwarzających
ESBL i 62,5% szczepów Klebsiella spp. wytwarzających ESBL.
Bakterie Gram-dodatnie izolowane u dzieci zestawiono w tabeli IV. Enterococcus spp. stwierdzono ogółem u 85 dzieci (20%) – u 52 (27,7%) w I okresie
i 33 (14,4%) w II okresie badań. Większość szcze-
441
pów stanowił Enterococcus faecalis – u 56 dzieci
(13,2%), następnie Enterococcus faecium – u 18
(4,2%), rzadziej występowały Enterococcus durans,
Enterococcus casseiflavus, Enterococcus avium i Enterococcus gallinarum – ogółem u 11 dzieci (2,6%).
W obrębie enterokoków 8 szczepów (9,4%) wykazywało oporność na wysokie stężenia aminoglikozydów (gentamycyna – 120 µg i streptomycyna – 300 µg)
– szczepy HLAR. Ponadto izolowano 2 szczepy Enterococcus faecium o wysokiej oporności na streptomycynę (HLSR).
Gronkowce izolowano rzadziej – koagulazoujemne
wykazano u 30 (7,1%) dzieci, a gronkowca złocistego
u 3 (0,7%). Wśród gronkowców koagulazoujemnych
dominował Staphylococcus epidermidis (u 15 dzieci, tj.
3,5%), następnie Staphylococcus haemolyticus (u 8, tj.
1,9%), rzadziej występowały Staphylococcus lentus (u
3), Staphylococcus hominis (u 2) i Staphylococcus simulans (u 2). Nie stwierdzono szczepów Staphylococcus aureus opornych na metycylinę. Wśród gronkowców koagulazoujemnych izolowano: 6 metycylinoopornych szczepów Staphylococcus epidermidis, 3 metycylinooporne szczepy Staphylococcus hominis, 2 Staphylococcus lentus oraz po 1 metycylinoopornym szczepie
Staphylococcus haemolyticus i Staphylococcus simulans.
Oporność na metycylinę, czyli oporność na wszystkie
antybiotyki β-laktamowe oraz inhibitory β-laktamaz,
wykazywało 13 z 30 gronkowców koagulazoujemnych,
tj. 43,3%.
Z moczu dzieci izolowano również paciorkowce β-hemolizujące z grupy B (u 5) i paciorkowce α-hemolizujące (u 2).
DYSKUSJA
Rozpoznanie ZUM u noworodków i małych dzieci
jest trudne ze względu na brak ewidentnych objawów
klinicznych. O zakażeniu, szczególnie u noworodków
i niemowląt, należy myśleć m.in. w przypadku zaburzeń
Tabela III. Porównanie częstości izolacji pałeczek wytwarzających β-laktamazy typu ESBL
w dwóch okresach badań
442
M. Nowakowska i wsp.
Nr 9–10
Tabela IV. Drobnoustroje Gram-dodatnie izolowane z moczu u dzieci; występowanie szczepów
opornych na metycylinę (MRS) wśród gronkowców oraz enterokoków o wysokiej oporności na
aminoglikozydy (HLAR)
w odżywianiu, braku przyrostu masy ciała, biegunek lub
luźnych stolców i wymiotów; objawami mogą też być
żółtaczka, czasem zmiana zabarwienia moczu czy jego
nieprzyjemny zapach. U niemowląt i dzieci starszych jedynym objawem może być gorączka [2].
W celu rozpoznania ZUM należy wykonać analizę
i posiew moczu. O zakażeniu świadczą leukocyturia ≥ 5
leukocytów w polu widzenia nieodwirowanego moczu
oraz obecność bakterii. W posiewie moczu stwierdza
się znamienną bakteriurię ≥ 105 komórek/ml moczu;
u dzieci w ZUM jako znamienną można przyjąć bakteriurię > 104 komórek/ml [2,7,10].
Zakażenie wywołane jest zazwyczaj jednym gatunkiem bakterii. Zakażenia mieszane wywołane maksymalnie dwoma gatunkami bakterii są rzadkie. Jeśli z moczu
izoluje się więcej niż jeden gatunek bakterii, należy podejrzewać, że badanie wykonano nieprawidłowo [2].
Jakość posiewu zależy przede wszystkim od sposobu pobrania moczu [7]. Zaleca się metodę środkowego
strumienia moczu (po wcześniejszym umyciu okolicy
ujścia cewki moczowej). W przypadku noworodków
i niemowląt materiał do badania pobiera się za pomocą
specjalnych, jałowych woreczków. Nie jest to jednak
sposób polecany z uwagi na możliwość zakażenia moczu florą krocza i jelita grubego. Wykazano, że w 75%
takich przypadków znamienną bakteriurię (> 105 komórek/ml) potwierdzono dopiero, gdy mocz został pobrany cewnikiem lub punkcją nadłonową [2].
Próbki moczu przysłane do badania pobierano metodą środkowego strumienia bądź do jałowego woreczka. Większość dzieci (67%) badano tylko jeden raz, pozostałe zaś (33%) wielokrotnie – u tych dzieci wyniki
najczęściej były powtarzalne, choć zdarzały się przypadki
zmiany flory bakteryjnej, co może świadczyć o nadkażeniu, a także nieumiejętnym postępowaniu podczas pobierania, przechowywania lub przesyłania moczu do laboratorium.
Biorąc pod uwagę czynniki etiologiczne ZUM, możemy stwierdzić, że uzyskane przez nas wyniki są zgodne z wynikami innych autorów [5,6,9,11,12,13,14,15].
Wśród pałeczek Gram-ujemnych dominowała Escherichia coli (48,8%), następne były: Klebsiella pneumoniae (20,0%), pałeczki z rodzaju Proteus (9,1%) i Pseudomonas aeruginosa (8,0%), rzadziej występowały:
Enterobacter spp. (3,6%), Morganella morganii (2,1%),
Serratia spp. (1,7%) i Citrobacter freundi (1,1%).
Ponieważ mocz uzyskano od dzieci hospitalizowanych, ZUM można uznać za zakażenie szpitalne. Przemawiają za tym typowo szpitalna flora bakteryjna, obecność grzybów oraz wielooporność drobnoustrojów.
Escherichia coli i Klebsiella spp. niewytwarzające
β-laktamaz typu ESBL były wrażliwe na leki stosowane
w leczeniu ZUM. Szczepy wytwarzające β-laktamazy
typu ESBL były natomiast oporne nie tylko na penicyliny i cefalosporyny, ale także na aminoglikozydy i trimetoprym/sulfametoksazol. Nie stwierdzono szczepów
opornych na karbapenemy. Wyniki uzyskane w naszym
ośrodku są zgodne z wynikami innych autorów [9,11].
Wśród innych pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae izolowano również szczepy wytwarzające ESBL,
a były to: Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Morganella morganii, Citrobacter freundi i Serratia spp. Wytwarzanie β-laktamaz typu ESBL przez inne niż Escherichia coli i Klebsiella spp. pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae izolowane z moczu obserwowali również
inni autorzy [11,19,20].
W przypadku szpitalnych zakażeń dróg moczowych
wywołanych pałeczkami wytwarzającymi ESBL nie
można zastosować w terapii empirycznej aminoglikozydów i ko-trimoksazolu. Fluorochinolony, chociaż są
stosunkowo aktywne wobec tych pałeczek, nie mogą
być stosowane u dzieci. Lekiem, który można wykorzystać w terapii empirycznej, jest nitrofurantoina. Niski odsetek oporności na nitrofurantoinę (10,3%) wy-
Nr 9–10
kazano dla Escherichia coli, wyższy odsetek szczepów opornych (55,7%) stwierdzono u pałeczek Klebsiella spp., co ogranicza możliwość zastosowania tego
leku w terapii ZUM. Nitrofurantoina może być stosowana w przypadku zakażeń wywołanych przez Enterococcus faecalis (nie stwierdzono szczepów opornych),
ale jej wartość zmniejsza się w przypadku zakażeń
Enterococcus faecium i innymi gatunkami Enterococcus.
WNIOSKI
1. Zakażenie układu moczowego u dzieci może być wywołane różnymi drobnoustrojami (pałeczki Gram-
443
-ujemne, bakterie Gram-dodatnie, grzyby) z różnorodną wrażliwością na antybiotyki.
2. Znaczny wzrost częstości izolacji z moczu pałeczek
Gram-ujemnych wytwarzających β-laktamazy typu
ESBL zaobserwowano u dzieci hospitalizowannych
(II okres badań), dlatego konieczne jest monitorowanie wieloopornych szczepów przez zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych.
3. Leczenie empiryczne ZUM u dzieci często jest nieskuteczne z powodu zróżnicowanej etiologii i wielooporności czynników etiologicznych. Dlatego w każdym
przypadku podejrzenia ZUM konieczne jest wykonanie posiewu moczu i oznaczenie lekowrażliwości
drobnoustrojów.
Piśmiennictwo
[1] Hryniewicz W, Grzesiowski P. Zakażenia układu moczowego – etiologia, rozpoznawanie i leczenie według rekomendacji 1999/2000. Przegl Urol 2000; 1:
44–54 [2] Overturf GD. Urinary tract infection. In: Pediatric infectious diseases – principles and practice. Ed. Jenson HB, Baltimore RS. WB Saunders
Philadelphia 2002, 983–991. [3] Sieniawska M, Kostro J. Zakażenia układu moczowego u dzieci. Biblioteka Pediatry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2000.
[4] Wyszyńska T. Zakażenia układu moczowego. W: Choroby układu moczowego u dzieci. Red. Wyszyńska T. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1982,
156–177. [5] Bosu WK, Acquah S. Susceptibility of urinary tract bacteria to antibiotics in Cape Coast, Ghana. East Afr Med J 1996; 73: 468–470. [6] Drulis-Kawa Z,
Lewczyk E, Jankowski S, Doroszkiewicz W. Występowanie i wrażliwość na leki uropatogennych pałeczek Gram-ujemnych. Med Dośw Mikrobiol 2000; 52: 119–
–127. [7] Dzierżanowska D. Zakażenia układu moczowo-płciowego. W: Antybiotykoterapia praktyczna. Wydawnictwo α-medica press. Bielsko-Biała 2000, 288–
–303. [8] Dzierżanowska D, Krzysztoń J, Pamińska A. Kliniczny podział zakażeń szpitalnych. W: Zakażenia szpitalne. Red. Dzierżanowska D, Jeljaszewicz J.
Wydawnictwo α-medica press. Bielsko-Biała 1999, 159–181. [9] Gales AC, Jones RN, Gordon KA, Sader HS et al. Activity and spectrum of 22 antimicrobial
agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from second year of the SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program (1998). J Antimicrob Chemother 2000; 45: 468–470. [10] Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje 99. Zakażenia układu moczowego.
Etiologia – rozpoznawanie – leczenie. Red. Hryniewicz W, Grześkowski P. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej. Warszawa 1999.
[11] Hryniewicz K i wsp. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from urinary tract infections in Poland. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 773–
–780. [12] al-Mugeiren MM, Quadri SM. Bacteriologic profile and drug resistance in pediatric patients with symptomatic bacteriuria. Clin Ther 1996; 18: 295–
–300. [13] Wątroba M i wsp. Zakażenia dróg moczowych – najczęstsza postać zakażeń szpitalnych. Nowa Med 1997; 4(16): 15–18. [14] Lazarevi’c G, Petreska
D, Pavlovi’c S. Antibiotic sensitivity of bacteria isolated from the urine of children with urinary tract infections from 1986 to 1995. Srp Arh Celok Lek 1998; 126:
423–429. [15] Pawluch D, Szozda G, Nowakowska K, Drejewicz H. Flora bakteryjna w zakażeniach dróg moczowych u dzieci i jej lekowrażliwość. Med Dośw
Mikrobiol 1994; 46: 67–71. [16] Staszków E, Wójkowska-Mach J, Kuthan R, Bulanda M, Heczko PB. Czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowego
dominujące na różnych oddziałach szpitalnych i oporność na chemioterapeutyki. Przegl Epidemiol 2000; 54: 271–279. [17] National Committee for Clinical Laboratory
Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibilty tests 6th eddition. Approved standard M2-A6. NCCLS, Villanova PA. 1997; vol. 17. [18]
Gniadkowski M, Trzciński K, Pałucha A, Hryniewicz W. Wykrywanie β-laktamaz o rozszerzonym zakresie działania (ESBL) w izolatach klinicznych Klebsiella
pneumoniae: test dwóch krążków i test ATB BLSR. Diagn Lab 1996; 32: 697–709. [19] Szymaniak L, Aleksandrowicz J, Giedrys-Kalemba S. Lekooporność oraz typy
proticynogenne szczepów Proteus mirabilis izolowanych z zakażeń dróg moczowych. Med Dośw Mikrobiol 1999; 51: 323–330. [20] Ulatowska B, Czajkowski H,
Gospodarek E, Mikucka A. Występowanie β-laktamaz typu ESBL u pałeczek z rodzaju Serratia. Med Dośw Mikrobiol 2000; 52: 17–24.
Adres autorów: Maria Nowakowska, Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej ŚAM, ul. Medyków 18, 40-752 Katowice, tel./fax (0-32) 252 60 75,
e-mail: [email protected]
M. Nowakowska, D. Rogala-Zawada, B. Wiechuła, M. Rudy, H. Radosz-Komoniewska, M. Zientara
URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN – ETIOLOGIC AGENTS
AND SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS
Summary
Urinary tract infections (UTIs) are common clinical problem in pediatric hospitals. The aim of this study was to compare the incidence
of UTIs during two different time periods (from February 1999 to March 2000, and from April 2000 to September 2001) in pediatric patients
treated in ambulatory or hospitalized in new children hospital. The frequency of occurrence of ESBL – producing Gram-negative rods increased
during second period study. The isolated ESBL – producing strains were resistant also to aminoglicosides and trimethoprim/sulfamethoxazol
Gram-negative rods were predominant microorganisms. Isolated organisms from urine samples included Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus penneri, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Citrobacter freundi, Serratia spp.,
Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, CNS, Enterococcus spp. Streptococcus spp. and Candida spp.
Enterococcus spp. were isolated from urine samples in 20% of cases. Only 9.4% of isolated Enterococcus spp. were high-level aminoglicoside
resistant (HLAR) strains. No vancomycin-resistant Enterococcus spp. were isolated. Among coagulase-negative Staphylococci (CNS) methicillin resistant strains (MRCNS) were isolated in 43.3%.
Key words: urinary tract infections in children, microorganisms, sensitivity to antibiotics.
444
Nr 9–10
Małgorzata Poliszuk-Siedlecka, Katarzyna Wojaczyńska-Stanek, Ewa Jamroz, Ewa Stępień*,
Elżbieta Marszał
OPRYSZCZKOWE ZAPALENIE MÓZGU U DZIECI
Z Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego Katedry Pediatrii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
oraz z *Centralnego Laboratorium Klinicznego i Naukowego KSS im. Jana Pawła II w Krakowie
Wśród chorych na wirusowe zapalenie mózgu w dalszym ciągu notuje się znaczną śmiertelność oraz duży odsetek powikłań i trwałych
następstw neurologicznych. W głównej mierze jest to spowodowane opóźnieniem w postawieniu właściwego rozpoznania i wdrożeniu leczenia
przyczynowego. Celem pracy była analiza kliniczna pacjentów z opryszczkowym zapaleniem mózgu (OZM). W latach 1999–2001 w Klinice
Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM w Katowicach u 7 pacjentów (6 chłopców i 1 dziewczynka) w wieku od 2 tygodnia do 15 roku
życia rozpoznano OZM. Objawy kliniczne stwierdzane u dzieci przy przyjęciu do kliniki były typowe dla neuroinfekcji: jakościowe i ilościowe
zaburzenia świadomości, gorączka, bóle głowy, wymioty. U 3 dzieci choroba miała przebieg uogólnionej, ciężkiej infekcji z zaburzeniami
oddychania, wymagającej leczenia na oddziale intensywnej terapii. W badaniu fizykalnym u 2 dzieci stwierdzono opryszczkę wargową; pozostałe
miały kontakt z dorosłym z opryszczką wargową. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu u wszystkich dzieci wystąpił niedowład połowiczy
prawo- lub lewostronny, u 2 afazja ruchowa, u 1 centralny niedowład nerwu VII. U 5 nakłucie lędźwiowe wykazało pleocytozę limfocytarną.
Przeciwciała anty-HSV w klasie IgG i IGM w surowicy stwierdzono u 6 pacjentów, a jedynie u 2 wykryto je w płynie mózgowo-rdzeniowym
(PMR). U 2 dzieci wykryto DNA HSV metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (polymerase chain reaction – PCR) w PMR i surowicy.
Diagnozę potwierdził wynik rezonansu magnetycznego (MR) głowy. Chociaż OZM nie jest powszechne, należy je rozważyć u każdego dziecka
z neuroinfekcją oraz zastosować terapię przed uzyskaniem wyników badań dodatkowych. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 444–448]
Słowa kluczowe: zapalenie mózgu, infekcje Herpes simplex, dzieci.
Szerokie rozpowszechnienie wirusa opryszczki zwykłej (Herpes hominis HSV-1, HSV-2) w populacji ludzkiej powoduje, iż większość zakaża się wirusem HSV
przed osiągnięciem wieku dojrzałego. Źródłem zakażenia jest człowiek z czynnym procesem infekcyjnym lub
bezobjawowy nosiciel. Zachorowania stwierdza się przez
cały rok. Wirus HSV-1 wywołuje zmiany w górnych
częściach ciała (błona śluzowa jamy ustnej, skóra twarzy, rogówka), a wirus HSV-2 zmiany na skórze i błonach
śluzowych narządów płciowych oraz w ich okolicach.
Według różnych danych, opryszczkowe zapalenie
mózgu (OZM) stanowi 5–20% wszystkich zapaleń mózgu o etiologii wirusowej [1,2]. Przebieg kliniczny OZM
jest z reguły bardzo ciężki, szczególnie u dzieci poniżej
pierwszego roku życia; choroba nieleczona
w 70% kończy się zgonem. W Stanach Zjednoczonych
i Europie wirusy opryszczki są przyczyną 2–5% wszystkich zapaleń mózgu [3].
Opryszczkowe zapalenie mózgu może mieć charakter zakażenia pierwotnego (30% przypadków; wirus
przechodzi przez opuszkę nerwu węchowego lub ze
zwojów przez korzenie autonomiczne albo nerw trójdzielny do OUN) lub nawrotowego (około 70% przypadków; wynik reaktywacji utajonego zakażenia HSV-1 w OUN). U około 25% pacjentów wirusy wyhodowane z jamy nosowo-gardłowej i wykrywane w tkance
mózgowej nie są identyczne, co pozwala sądzić, że zapalenie mózgu może być skutkiem reinfekcji innym szczepem niż HSV-1 [4].
Objawy kliniczne OZM u dzieci są typowe dla innych neuroinfekcji – bóle głowy, gorączka, zaburzenia
świadomości do utraty przytomności włącznie, dodatnie objawy oponowe, zespół piramidowy, drgawki (częściej uogólnione, rzadziej ogniskowe), niedowłady lub
porażenia spastyczne, pobudzenie psychoruchowe, porażenie nerwów czaszkowych (II, VI, VII i VIII). Na
szczególną uwagę zasługują takie objawy, jak: zaburzenia psychiczne (przypominające schizofrenię lub ostrą
psychozę maniakalną), afazja, objawy pozapiramidowe,
niedowłady połowicze oraz zaburzenia autonomiczne.
U 50% chorych występuje ostra niewydolność oddechowa, u 30% ostra, lewokomorowa niewydolność krążenia. Przebieg choroby jest z reguły ciężki i często pozostawia trwałe następstwa, jak: napady padaczkowe
(ogniskowe i uogólnione), zaburzenia mowy, upośledzenie rozwoju, zaburzenia zachowania czy deficyty ruchowe [5,6,7].
Wśród chorych na OZM w dalszym ciągu notuje się
znaczną śmiertelność oraz duży odsetek powikłań
i trwałych następstw neurologicznych. W głównej mierze jest to spowodowane zbyt późnym rozpoznaniem
i wdrożeniem leczenia przyczynowego.
Celem pracy była analiza obrazu klinicznego OZM
oraz ocena znaczenia badań dodatkowych i roli terapii
przyczynowej choroby.
MATERIAŁ I METODY
W latach 1999–2001 w Klinice Pediatrii i Neurologii
Wieku Rozwojowego ŚAM w Katowicach u 7 pacjentów w wieku od 2 tygodnia życia do 15 roku życia rozpoznano OZM. Diagnozę postawiono na podstawie:
Zapalenie mózgu
Nr 9–10
445
Tabela I. Objawy kliniczne opryszczkowego zapalenia .mózgu u dzieci przy przyjęciu do szpitala
.
obrazu klinicznego (wywiad, badanie fizykalne i neurologiczne), neuroobrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego (MR) głowy, wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) – ogólnego i na posiew –
oraz badania serologicznego (krew i PMR) przeprowadzanego metodą imunoenzymatyczną Elisa oraz testem
polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR).
W przypadku OZM materiałem diagnostycznym
były krew pełna lub/i PMR. Obecność wirusa stwierdzano na podstawie badania PCR, które umożliwia
wykrycie nawet niewielkich ilości materiału genetycznego (około 10 kopii DNA wirusowego w próbce). Do
PCR wykorzystano zestaw GEN-ETI-KTM HSV (DiaSorin, No. BCS-686018) zawierający specyficzne dla
HSV-1/2 primery sens oligoHBC1 i antysens oligoHBC2.
WYNIKI I OMÓWIENIE
Objawy kliniczne (tab. I, II) stwierdzane u dzieci
przy przyjęciu do kliniki były typowe dla neuroinfekcji:
jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości – 7
przypadków, drgawki uogólnione – 6, wymioty – 4,
gorączka – 5, bóle głowy – 2. U 3 dzieci OZM miało
przebieg uogólnionej, ciężkiej infekcji z zaburzeniami
oddychania, wymagającej leczenia na oddziale intensywnej terapii. W 3 przypadkach przebieg OZM był dwufazowy – po okresie poprawy (4–14 dni) ponownie pojawiły się jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości
oraz napady drgawek toniczno-klonicznych. Dzieci te
wymagały dłuższej terapii acyklowirem; wystąpiły
u nich powikłania neurologiczne, potwierdzone progresją
zmian zapalnych w OUN widoczną w badaniu MR głowy.
W badaniu fizykalnym u 2 dzieci stwierdzono
opryszczkę wargową; pozostałe miały kontakt z dorosłym z opryszczką wargową. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu stwierdzono niedowład połowiczy
jedno- lub obustronny – 7 przypadków, afazję ruchową
– 2, centralny niedowład nerwu VII po stronie lewej –
– 1, brak odruchu ssania i połykania – 1 (tab. II).
Badanie PMR oraz badania serologiczne krwi metodą immunoenzymatyczną ELISA przeprowadzono w
pierwszej dobie przyjęcia do kliniki (tab. III). U 2 pacjentów ze względu na pogorszenie stanu klinicznego
w 3 tygodniu leczenia ponownie wykonano badanie
PMR oraz krwi; testem PCR wykryto u nich HSV DNA
(tab. III). Badania te wykonano tylko u 2 pacjentów
Tabela II. Objawy neurologiczne stwierdzone u dzieci przy przyjęciu do szpitala
.
446
M. Poliszuk-Siedlecka i wsp.
Nr 9–10
Tabela III. Zestawienie wyników PMR i badań serologicznych
hospitalizowanych w 2001 r., wcześniej nie było takiej
możliwości diagnostycznej.
Badanie neuroobrazujące MR głowy przeprowadzono w pierwszej dobie hospitalizacji u wszystkich dzieci
(tab. IV). Ryciny 1 i 2 przedstawiają progresję zmian
zapalnych u jednego z badanych dzieci (B.S.).
W terapii stosowano leczenie przyczynowe acyklowirem oraz objawowe (przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe i immunostymulujące). Acyklowir włączono do leczenia do 3 doby od momentu
hospitalizacji. U noworodków i niemowląt stosowano
dawkę 60 mg/kg masy ciała, u dzieci starszych –
45 mg/kg masy ciała. Średni czas terapii acyklowirem
wynosił co najmniej 21 dni; w uzasadnionych przypadkach był znacznie dłuższy. Nie stwierdzono objawów
ubocznych działania leku.
Mimo intensywnego leczenia nie udało się jednak
uniknąć powikłań po OZM. U najmłodszego pacjenta
(P.M.) wystąpiło wodogłowie pozapalne z objawami
nadciśnienia śródczaszkowego wymagające założenia
zbiornika Rickhama w 3 miesiącu życia; u 2 chłopców
w wieku 10 miesięcy (K.F.) i 3 lat (B.S.) pojawiły się
napady padaczkowe wymagające terapii. Zarówno
u najmłodszego, jak i 10-miesięcznego niemowlęcia
utrzymują się deficyty ruchowe w postaci niedowładu
spastycznego, czterokończynowego.
DYSKUSJA
Zapalenie mózgu o etiologii Herpes występuje, na
szczęście, rzadko. Do OZM u wszystkich pacjentów
doszło w wyniku kontaktu domowego. Według donie-
Tabela IV. Badanie MR głowy – lokalizacja zmian zapalnych w OZM
Nr 9–10
Zapalenie mózgu
Ryc. 1. Rezonans magnetyczny głowy; chłopiec B.S., lat 3,
z opryszczkowym zapaleniem mózgu; 21 doba pobytu; widoczne hiperintensywne sygnały w obrębie płata skroniowego po stronie lewej, przechodzące na stronę prawą.
Ryc. 2. Rezonans magnetyczny głowy; chłopiec B.S., lat 3,
z opryszczkowym zapaleniem mózgu; 40 doba pobytu; ustepowanie zmian zapalnych.
sień różnych autorów, opryszczka wargowa występuje
w 15–20% przypadków OZM; w naszych badaniach
stwierdziliśmy ją u 2 dzieci (29%) [5,7,8].
Objawy neurologiczne u dzieci związane były z lokalizacją zmian zapalnych określonych struktur mózgowia, głównie płatów skroniowych, a także czołowych
oraz ciemieniowych, i miały charakter objawów ogniskowych. Obecnie, dzięki większej dostępności badań
neuroobrazujących jak MR głowy, możemy w miarę
szybko postawić rozpoznanie oraz wdrożyć specyficzne i skuteczne leczenie acyklowirem. Niestety, obraz MR
nie jest w pełni jednoznaczny i wymaga różnicowania
między zmianami zapalnymi a niedokrwiennymi. Szczególnie dotyczy to badania wykonanego w pierwszej dobie hospitalizacji, ponieważ charakterystyczne ogniska
hipodensyjne pojawiają się najwcześniej w 6 dobie OZM.
Badanie MR głowy w przypadku OZM uwidacznia hiperintensywne sygnały w sekwencji SE/T2, obejmujące
zarówno istotę białą, jak i szarą, zlokalizowane najczęściej w płatach skroniowym i czołowym, hipokampie,
jądrze migdałowatym, zaś najrzadziej – obustronnie
447
w prążkowiu, zakręcie obręczy i płacie ciemieniowo-potylicznym [9,10].
Przed erą PCR „złotym standardem” w diagnostyce
OZM była biopsja mózgu. Wszyscy autorzy zgodnie podają, że na całym świecie rekomenduje się wykrywanie
HSV DNA metodą PCR. Według różnych autorów, czułość tego badania sięga 95%, a jego swoistość prawie
100%. Nadal jednak wartość PCR jest ograniczona ze
względu na zbyt małą dostępność [6,11].
Metoda PCR umożliwia wykrycie wirusa zanim organizm osoby zakażonej zacznie produkować przeciwciała przeciw danemu wirusowi. U osobników, u których reakcje odpornościowe są zaburzone, przez co przeciwciała pojawiają się później lub w niewielkiej ilości,
badanie to jest jedynym sposobem na zdiagnozowanie
rozwijającej się infekcji wirusowej; pozwala także wykazać obecność wirusa u chorych poddawanych terapii
przeciwwirusowej, w celu oceny jej skuteczności.
W przypadku wirusa HSV, który wykazuje tropizm
tkankowy, z infekcją o ostrym przebiegu (najczęściej
u dzieci), należy liczyć się z ujemnym wynikiem PCR,
mimo rozwijającej się infekcji narządowej. Ujemne wyniki PCR na obecność wirusa HSV we krwi oraz
w PMR stwierdzono u chorych, u których wiremia przeszła w fazę zajęcia OUN. Wynik pozytywny potwierdza
obecność wirusa w badanym materiale, wynik negatywny dowodzi jego braku, zaś wynik wątpliwy może sugerować niewłaściwy sposób pobrania materiału lub
wskazywać na niewielką ilość wirusa (na granicy czułości metody). Wyniki należy interpretować w kontekście innych badań diagnostycznych oraz rozpoznania
klinicznego [11,12].
Ważne jest nie tylko wdrożenie przyczynowego leczenia acyklowirem, ale też czas terapii. Według Amerykańskiej Akademii Neurologii, terapię należy utrzymać
co najmniej przez 21 dni. Ma to szczególne uzasadnienie
u noworodków i niemowląt, ze względu na zaburzenia
odporności komórkowej i humoralnej, występujące fizjologicznie w tym przedziale czasowym. Powoduje to
także zmniejszenie powikłań neurologicznych po przebytym OZM [3,4,13].
Skuteczną profilaktykę uniemożliwiają szerokie rozpowszechnienie czynnego wirusa oraz liczne rzesze bezobjawowych nosicieli. Jak dotąd, nie opracowano też
skutecznej szczepionki.
WNIOSKI
1. U dzieci z rozpoznaną neuroinfekcją o ciężkim klinicznie przebiegu należy rozważyć zakażenie HSV
i odpowiednio wcześnie wdrożyć leczenie przyczynowe, nie czekając na potwierdzenie etiologii w badaniach laboratoryjnych.
2. Odpowiedni czas prowadzenia terapii pozwala zmniejszyć liczbę powikłań po OZM.
M. Poliszuk-Siedlecka i wsp.
448
Nr 9–10
Piśmiennictwo
[1] Paradowski M, Łobos M. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: etiopatogeneza, diagnostyka i monitorownie przebiegu. Diag Lab 1996; 32(3): 403–420.
[2] Farkkila M, Koskiniemi M, Leikola M, Vaheri A. Epidemiology of acute encephalitis during 25 years in Southern Finland. Neurol Infect Epidemiol 1997;
2: 25–31. [3] Rantalaiho T, Farkkila M, Vaheri A et al. Acute encephalitis from 1967 to 1991. J Neurol Sci 2001; 184: 169–177. [4] Rappersberger K. Infectionen
mit herpes simplex und variccela zoster in der Schangangerchagt. Hautarzt 1999; 50: 706–714. [5] Asenbauer B, McEntagart M, King MD et al. Chronic active
destructive herpes simplex encephalitis with recovery of viral DNA 12 years after disease onset. Neuropediatrics 1998; 29: 120–123. [6] Lin W R, Wozniak MA,
Esiri MM et al. Herpes simplex encephalitis: involvement of apolipoprotein E genotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 117–119. [7] Szychowska Z,
Kuchar E, Sąsiadek M. Opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u niemowlęcia, obserwowane w czasie epidemii neuroinfekcji enterowirusowych. Pediatr Pol 1996; 71(8): 721–725. [8] Wożniakowska-Gęsicka T, Wendorff J, Wróblewska W i wsp. Opryszczkowe zapalenie mózgu u dzieci. Przegl
Epidemiol 1996; 50: 1–2. [9] Koefle W, Freund M, Guckel F et al. MRI of encephalitis in children: copmaprison of CT and MRI in the acute stage with long
term foolow up. Neuroradiology 1996; 38: 73–79. [10] Leonard JR, Moran CJ, Cross DT 3rd et al. MR imaging of Herpes simplex type 1 encephalitis in infants
and young children: a separate pattern of findings. AJR 2000; 174(6): 1651–1655.
[11] Lackeman FD, Whitley RJ and National Institute of Allergy and Infection Diseases Collaborative Antiviral study group. Diagnosis of herpes simplex
encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain patients and correlation with disease. J Infect Dis 1995; 171: 857–863.
[12] Świat A, Stępień E, Andres J, Dziatkowiak A. Zastosowanie łańcuchowej reakcji polimerazy do diagnostyki medycznej. Przegl Lek 1999; 56(11): 723–734.
[13] Beasley KL, Gerald E, Cooley GE et al. Herpes simplex vegetans: atypical genital herpes infection in a patient with common variable immunodeficiency.
J Am Acad Dermatol 1997; 37(5 Pt 2): 860–863.
Adres autorów: Małgorzata Poliszuk-Siedlecka, Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego Katedry Pediatrii ŚAM, ul. Medyków 16, 40-752 Katowice,
tel (0-32) 207 16 00, fax (0-32) 207 16 15
M. Poliszuk-Siedlecka, K. Wojaczyńska-Stanek, E. Jamroz, E. Stępień, E. Marszał
HERPES ENCEPHALITIS AT CHILDREN
Summary
Significant mortality, high incidences of complications and permanent neurological sequel are still noted in patients suffering from
herpetic encephalitis. They result mainly from delayed diagnosis and treatment of the specific cause. The aim of our paper was the analysis of
a clinical course of patients with Herpes simplex encephalitis. From 1999 to 2001 7 patients aged 2 weeks to 15 years, treated in Children’s
Neurology Department of Silesian School of Medicine, were diagnosed to have herpetic encephalitis. Fever, headache, vomiting, as well as
alteration of consciousness, all typical for neuroinfection were main clinical symptoms present on admission. Three children presented with
respiratory distress requiring admission to Intensive Care Unit. On examination „cold sores” were found in 2 patients, in remaining 5 the
history of exposition to herpes labialis was obtained. On neurological examination we found either right or left hemiparesis in all patients,
motor aphasia in 2 and left sided central facial nerve palsy in 1. Lumbar puncture revealed lymphocytosis in 5 patients. Anti-HSV type IgG and
IgM antibodies were found in serum of all 6 patients, while only in 2 of them were detected in cerebrospinal fluid (CSF). These were the 2 most
severely ill children. In 2 patients DNA HSV using PCR (polymerase chain reaction) method was found in CSF and in serum. Magnetic
resonance imaging (MRI) of the head confirmed diagnosis. Although herpetic encephalitis is an uncommon, sporadic disease, the diagnosis
should be considered in any child with neuroinfection and early treatment started before laboratory confirmation.
Key words: encephalitis, Herpes simplex infection, children.
449
Nr 9–10
Dariusz Sokołowski, Krystyn Sosada*
WPŁYW PORY ROKU NA WYSTĘPOWANIE
BAKTERYJNEGO ZAKAŻENIA RĘKI
Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Rejonowego nr 1 w Prudniku
oraz z *Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Urazów Wielonarządowych
i Medycyny Ratunkowej w Bytomiu
Ocenie poddano grupę 911 chorych leczonych w poradni chirurgicznej Szpitala Powiatowego w Prudniku w okresie od 1 stycznia 1996 do
31 grudnia 2002 r. z powodu bakteryjnego zakażenia ręki (BZR). Badano pacjentów leczonych ambulatoryjnie z powodu zanokcicy, zastrzału
i ropnia palca oraz chorych hospitalizowanych z powodu ropowicy ręki. W pracy oceniano częstość występowania BZR u mieszkańców miast
i wsi w zależności od pory roku. Stwierdzono znamiennie większą zachorowalność na BZR w miesiącach letnich i jesiennych u mieszkańców
wsi, nie wykazano natomiast, aby pora roku miała wpływ na częstość występowania BZR u mieszkańców miasta. Obliczono, że 75% BZR
stwierdzanych w latach 1996–2002 występowało w miesiącach letnich i jesiennych. Zaobserwowano również, że w 71% BZR dotyczyło
mieszkańców wsi, zwłaszcza rolników. [Wiad Lek 2004, 57(9–10): 449–452]
Słowa kluczowe: bakteryjne zakażenia ręki, pora roku, zakażenia rąk u rolników.
Bakteryjne zakażenia ręki (BZR) od wielu lat występują głównie w środowisku ludzi wykonujących prace
fizyczne, a zwłaszcza u osób młodych, mieszkających
na wsi [1,2,3,4,5,6]. Największą zapadalność na BZR
notuje się corocznie w miesiącach letnich i jesiennych,
gdy intensywność prac fizycznych jest największa. Ważnym czynnikiem zwiększającym zachorowalność na BZR
jest nieprzestrzeganie zasad higieny rąk i bezpieczeństwa
w trakcie pracy [2]. Istotny wpływ na częstość zakażenia ma ponadto zwiększone narażenie na czynniki będące przyczyną drobnych urazów ręki, a także sprzyjające
rozwojowi patologicznej flory bakteryjnej ciepłe warunki klimatyczne w tych miesiącach. Spotykane obecnie
w poradni chirurgicznej postacie BZR mają łagodniejszy
przebieg niż przed laty, co związane jest z łatwym dostępem do lekarza, zwłaszcza podstawowej opieki zdrowotnej, większą świadomością chorych w zakresie profilaktyki tego schorzenia oraz szerszym dostępem do nowoczesnych środków antyseptycznych i antybiotyków.
Łagodny przebieg BZR przyczynia się do skrócenia czasu trwania schorzenia i często umożliwia leczenie zachowawcze, co z kolei pozwala uniknąć powikłań pooperacyjnych. Dzięki temu skraca się całkowity czas i koszt
leczenia, istotny ze względów ekonomicznych [7,8,9].
Celem pracy była ocena częstości występowania BZR
w latach 1996–2002 u mieszkańców miast i wsi w zależności od pory roku.
MATERIAŁ I METODY
Ocenie poddano grupę 911 chorych w wieku 4–98
lat (średnio 35 lat), leczonych w poradni chirurgicznej
Szpitala Powiatowego w Prudniku w okresie od 1 stycz-
nia 1996 do 31 grudnia 2002 r. z powodu BZR. Badaniami objęto pacjentów ambulatoryjnych leczonych z powodu zanokcicy (zapalenie wału paznokciowego palca
ręki), zastrzału (zakażenie toczące się na dłoniowej powierzchni palca ręki) i ropnia palca (ograniczony zbiornik ropy w tkankach miękkich palca ręki) oraz chorych
leczonych szpitalnie z powodu ropowicy ręki (postępujący proces ropny w wiotkich przestrzeniach międzytkankowych śródręcza). W badanej grupie było 582 mężczyzn (średnia wieku 39 ± 4 lata) oraz 329 kobiet (średnia wieku 34 ± 6 lat).
W badaniach nie stosowano astronomicznego podziału pór roku, lecz wyróżniono miesiące wiosenne (marzec, kwiecień, maj), letnie (czerwiec, lipiec, sierpień),
jesienne (wrzesień, październik, listopad) i zimowe (grudzień, styczeń, luty). Poza porą roku, w której występowało BZR, w ocenie uwzględniano miejsce zamieszkania chorych, wykonywany przez nich zawód oraz wiek
i płeć. Postać zakażenia rozpoznawano na podstawie
badania klinicznego, a w wybranych przypadkach – gdy
proces zapalny był zaawansowany i istniało podejrzenie
zapalenia kości lub stawu – wykonywano dodatkowo
zdjęcie RTG (jednorazowo, aparatem rentgenowskim
typu XD 18, w projekcji grzbietowo-dłoniowej i promieniowo-łokciowej). Średnia dawka promieniowania do
wykonania jednej projekcji zdjęcia RTG ręki wynosiła
4 mA, czas naświetlania 0,04 s, napięcie 50 kV.
Wyniki badań przedstawiono w postaci zestawień tabelarycznych i prezentacji graficznych. W obliczeniach
statystycznych wykorzystano rozkład normalny, niestandaryzowany oraz programy komputerowe Microsoft
Excel XP, Statistica for Windows 5.1M firmy StatSoft
i Epi Info 2002 Revision 2.
D. Sokołowski, K. Sosada
450
Nr 9–10
Tabela I. Częstość występowania BZR u mężczyzn i kobiet w latach 1996–2002
z uwzględnieniem przedziału wieku
WYNIKI
Obliczona zachorowalność (zapadalność na BZR) dla
mieszkańców powiatu prudnickiego w przeliczeniu na
100 000 wyniosła w 1996 r. 702,7, w 1997 – 764,7,
w 1998 – 679,5, w 1999 – 650,5, w 2000 – 407,2,
w 2001 – 490,8, a w 2002 – 451,1. Częstość występowania BZR u kobiet i mężczyzn w kolejnych latach przedstawiono w tabeli I.
Bakteryjne zakażenie ręki, niezależnie od postaci, znamiennie częściej występowało w miesiącach letnich i jesiennych (ryc. 1). Zanokcicę stwierdzono u 395 chorych (43%), w tym u 232 kobiet (59%) i 163 mężczyzn
(41%). Zastrzał wystąpił u 201 chorych (22%), w tym
u 128 mężczyzn (64%) i 73 kobiet (36%). Ropień palca
ręki stwierdzono u 215 chorych (23%), w tym u 128
mężczyzn (60%) i 87 kobiet (40%), a ropowicę ręki
u 100 chorych (11%), w tym u 81 mężczyzn (81%) i 19
kobiet (19%).
Spośród 911 chorych 645 było mieszkańcami wsi,
a 266 miasta. Większość mieszkańców wsi – 472 (73%)
– stanowili rolnicy, pozostali (173, tj. 27%) nie byli związani z rolnictwem. Częstość BZR wśród mieszkańców
wsi i miast ilustruje rycina 2; częstość występowania
BZR w zależności od pory roku przedstawia tabela II.
Ryc. 1. Częstość występowania BZR w zależności od pory roku
w latach 1996–2002.
Analiza statystyczna z wykorzystaniem rozkładu prostego, niestandaryzowanego wykazała, że w grupie 911
chorych leczonych z powodu BZR 75% zakażeń (683
przypadki) wystąpiło w okresie lata i jesieni.
Bakteryjne zakażenie ręki to schorzenie, które najczęściej dotyczy młodych mężczyzn pracujących w gospodarstwie rolnym. Potwierdzają to rezultaty naszych
badań, według których 65% BZR wystąpiło u osób do
45 roku życia, jak również wyniki innych autorów [1,3].
Średnia wieku naszych chorych wynosiła 35 ± 5 lat.
Znacznie częstsze występowanie urazów ręki wśród
ludności wiejskiej, a zwłaszcza u młodych rolników
w pełni aktywnych zawodowo, potwierdza również
Futera [1].
Zachorowalność na BZR w przeważającej mierze dotyczy okresu letniego i wczesnej jesieni, co niewątpliwie
spowodowane jest nasileniem prac fizycznych w tym
okresie, zwłaszcza w rolnictwie [1,2,3]. U naszych chorych 75% wszystkich BZR występowało w miesiącach
letnich i jesiennych (ryc. 1). Wynik ten jest znamienny
statystycznie i wskazuje, że tak wysoka zachorowalność
w tym czasie nie może być przypadkowa. Uważamy, że
czynnikami wpływającymi na zwiększone występowanie BZR w tych porach roku są wzmożona ekspozycja
rąk na działanie chorobotwórczej flory bakteryjnej, spowodowana zwiększoną intensywnością prac w terenie,
zwiększona potliwość rąk na skutek wysokich temperatur otoczenia oraz większa inwazyjność bakterii chorobotwórczych. Niektórzy autorzy podkreślają, że istotną
przyczyną urazów rąk u rolników jest niższy niż wśród
mieszkańców miasta poziom edukacji, a także nieprzestrzeganie podstawowych zasad antyseptyki po urazach
ręki oraz w trakcie obsługiwania maszyn rolniczych
[2,10,11]. Zauważyliśmy, że wzrost zachorowalności na
BZR wśród ludności wiejskiej w miesiącach letnich i jesiennych jest znaczny. Nie zaobserwowano natomiast
Bakteryjne zakażenia ręki
Nr 9–10
451
Tabela II. Częstość występowania BZR wśród mieszkańców wsi i miast
w zależności od pory roku
W – wieś; M – miasto
tak znacznych różnic w zachorowalności na BZR w zależności od pory roku wśród mieszkańców miasta.
Najczęstszą postacią BZR u badanych niezależnie od
pory roku i miejsca zamieszkania była zanokcica (43%
chorych) i jako jedyny rodzaj BZR częściej występowała u kobiet niż u mężczyzn. Brown i Young także wskazują na zanokcicę jako najczęstszą postać BZR (35% chorych) [11]. U naszych chorych 75% przypadków zanokcicy występowało w miesiącach letnich i jesiennych.
Częstość występowania zastrzału i ropnia palca była
podobna i wynosiła 46%. Rzadziej (u 17% badanych)
zakażenia te obserwowali Brown i Young [11]. Podobnie
jak w przypadku zanokcicy, zachorowalność na zastrzał
i ropień palca w 75% przypadków występowała w miesiącach letnich i jesiennych.
Zachorowalność na ropowicę ręki aż w 87% przypadków BZR (11% chorych) obserwowano także latem
i jesienią. Podobne wyniki uzyskali Brown i Young [11].
Ropowica ręki cechowała się najcięższym przebiegiem
spośród wszystkich postaci BZR i w 78% przypadków
dotyczyła rolników. W naszym materiale nie stwierdzono tego schorzenia u chorych wykonujących prace umysłowe.
Na podstawie analiz prowadzonych w latach 1996–
–2002 możemy stwierdzić, że od 1998 r. nastąpił stopniowy spadek zachorowalności na BZR we wszystkich
grupach społecznych; dotyczy to również okresu lata
i jesieni. Zaobserwowano, że w przeliczeniu na 100 000
mieszkańców zachorowalność na BZR w latach 1996–
–2002 miała wyraźną tendencję spadkową, co należy
tłumaczyć zmniejszeniem ogólnej liczby BZR leczonych
w poradni chirurgicznej i proporcjonalnym spadkiem
ogólnej liczby wszystkich udzielanych tam porad. Niewątpliwie zmniejszyła się też liczba ciężkich postaci BZR,
a zwłaszcza ich późnych powikłań. Należy wnioskować,
że może to być efektem łatwiejszego dostępu do lekarza
ogólnego (rodzinnego), wczesnej antybiotykoterapii
o szerokim spektrum działania oraz większej świadomości chorych w zakresie zasad profilaktyki BZR.
W naszym ośrodku nie badano zależności między
częstością występowania BZR a porą roku, dlatego autorzy zastosowali w niniejszej pracy rozkład normalny,
niestandaryzowany, który jest jednym z częściej wykorzystywanych rozkładów statystycznych do tego typu
obliczeń. Jak zaobserwowano, zachorowalność na BZR
w miesiącach letnich i jesiennych wykazuje zależność
zgodną z wartością oczekiwaną, czyli 68%, a nawet ją
przekracza, sięgając 75%.
WNIOSEK
Ryc. 2. Częstość występowania BZR wśród mieszkańców wsi
i miast z uwzględnieniem rolników w latach 1996–2002.
Uzyskane wyniki wskazują na sezonowość występowania BZR wśród mieszkańców wsi. Wśród mieszkańców miast pora roku nie wpływa na częstość infekcji ręki.
452
Nr 9–10
Piśmiennictwo
[1] Futera K. Obserwacje kliniczne dotyczące obrażeń ręki powstających podczas pracy w rolnictwie. Pol Tyg Lek 1985; 40(42): 1180–1182. [2] Kozak J.
Charakterystyka przyczyn i skutków uszkodzeń rąk podczas pracy w rolnictwie. Pol Tyg Lek 1985; 40(42): 1183–1184. [3] Fitzgerald RH, Cooney WP, Washington JA et
al. Bacterial colonization of mutilating hand injuries and its treatment. J Hand Surg 1977: 2: 85–89. [4] The classic. Infections of the hand. Allen Buchner
Kanavel. Clin Orthop 1974; 104: 3–8. [5] Gorsche TS, Wood MB. Mutilating corn-picker injuries of the hand. J Hand Surg 1988; 13(3): 423–427. [6] Hansen TB,
Carstensen O. Hand injuries in agricultural accidents. J Hand Surg 1999; 24(2): 190–192. [7] Mock H. Treatment of hand infections from an economic viewpoint.
Surg Gynecol Obstr 1915; 481–488. [8] Kozłowski P, Zwierzchowski H, Faflik J, Garncarek P. Ekonomiczne następstwa obrażeń rąk u zatrudnionych w miejskiej
aglomeracji łódzkiej. Chir Narzadów Ruchu Ortop Pol 1984; 49(6): 531–533. [9] O’Sullivan ME, Colville J. The economic impact of hand injuries. J Hand Surg
1993; 18(3): 395–398. [10] David S, Goel K. Knowledge, attitude, and practice of sugarcane crushers towards hand injury prevention strategies in India. Inj Prev
2001; 7(4): 329–330.
[11] Brown D, Young V. Hand infections. South Med J 1993; 86: 56–66.
Adres autorów: Dariusz Sokołowski, Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Rejonowego nr 1, ul. Piastowa 64, 48-200 Prudnik, e-mail: [email protected];
[email protected]
THE SEASON’S INFLUENCE ON THE INCIDENCE
OF BACTERIAL HAND INFECTION
Summary
We estimated 911 patients who were treated at Surgical Clinic in the District Hospital in Prudnik in the period of time from 1st Jan 1996
to 31st Dec 2002 because of bacterial hand infection (BHI). The patients suffering from paronychia, panaritium or finger abscess were treated
in the Outpatient Clinic and patients suffered from purulent tenosynovitis of the hand were hospitalized in the Department of General Surgery.
In this paper we estimated correlation between incidence of the disease and the seasons of the year. We found out that people living in the
countryside are more often affected with BHI in summer-time and autumn-time compared with people living in towns in whom the prevalence
of BHI is not connected with the season of the year. Our results let us to conclude that the incidence of BHI is higher during the summer and
the autumn. 75% of patients were treated during these seasons. During the study it was observed that 71% of patients lived in the country.
Key words: bacterial hand infections, seasons, farmers.
453
Nr 9–10
PRACE POGLĄDOWE
REVIEW
Stefan Gaweł, Maria Wardas*, Elżbieta Niedworok*, Piotr Wardas*
DIALDEHYD MALONOWY (MDA) JAKO WSKAŹNIK
PROCESÓW PEROKSYDACJI LIPIDÓW W ORGANIZMIE
Z Oddziału Schorzeń Układu Oddechowego Szpitala nr 2 im. dr. Karola Zahorskiego w Sosnowcu
oraz z *Katedry i Zakładu Żywności i Żywienia w Sosnowcu, Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Wolne rodniki są w organizmie przyczyną zapoczątkowania procesu peroksydacji lipidów. Dialdehyd malonowy (malondialdehyde –
– MDA) jest jednym z końcowych produktów procesu peroksydacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w komórkach. Wzrost zawartości wolnych rodników jest więc powodem zwiększonej ilości MDA. Autorzy pracy zwracają uwagę na fakt, że zawartość MDA jest często
wskaźnikiem skutków stresu oksydacyjnego i antyoksydacyjnego stanu pacjentów z nowotworami. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 453–455]
Słowa kluczowe: dialdehyd malonowy, rak, peroksydacja lipidów.
Peroksydacja lipidów to lawinowy, wolnorodnikowy proces utleniania obecnych w lipidach nienasyconych kwasów tłuszczowych, w którym powstają nadtlenki tych związków. Peroksydacji ulegają przede
wszystkim reszty wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, wchodzące w skład fosfolipidów, które są głównym składnikiem budulcowym błon komórkowych [1].
Jednym z wielu związków wytwarzanych w procesie peroksydacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych jest dialdehyd malonowy (malondialdehyde –
MDA) [2]. Powstaje on zarówno w organizmach żywych
podczas procesów peroksydacji lipidów komórkowych,
jak również w trakcie utleniania tłuszczów np. w produktach spożywczych. Aldehyd malonowy występujący w organizmie pochodzi z dwóch źródeł: spożywanego pokarmu (tzw. aldehyd egzogenny) oraz procesu peroksydacji lipidów, zachodzącego w tkankach (aldehyd
endogenny).
Dialdehyd malonowy może powstawać na drodze
nieenzymatycznej autooksydacji wielonienasyconych
kwasów tłuszczowych lub być ubocznym produktem
ich utleniania enzymatycznego, co zachodzi np. w szlaku przemian eikozanoidów [3].
Mechanizm tworzenia dialdehydu z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych na drodze nieenzymatycznej opisali jako pierwsi Pryor i Stanley [4]. Autooksydacja kwasów tłuszczowych lub ich estrów zawierających
dwa lub więcej sprzężonych, nienasyconych wiązań podwójnych prowadzi do powstania rodników nadtlenkowych, które następnie ulegają cyklizacji. Pryor stwierdził, że bezpośrednimi prekursorami MDA są bicyklicz-
ne nadtlenki. Dialdehyd malonowy powstaje przez rozszczepienie pierścienia nadtlenku w reakcji przebiegającej w podwyższonej temperaturze lub w kwaśnym środowisku [4].
Powstająca w toku przemian eikozanoidów prostaglandyna PGH2 cechuje się bardzo krótkim biologicznym
okresem półtrwania, po którym pod wpływem syntetazy
tromboksanu przekształcona zostaje do trzech produktów: MDA, tromboksanu A2 (tromboxan A2 – TXA2)
i kwasu 12-1-hydroksy-5,8,10-heptadekatrienowego
(12-1-hydroxy-5,8,10-heptadecatrienic acid – HHT). Syntetaza tromboksanu – jej dużą aktywność wykazano
w płytkach krwi – może także przekształcać inne endonadtlenki (np. PGG2 i PGH1) w MDA. Mechanizm powstawania MDA z PGH2 przedstawił w 1990 r. Janero [5].
Zarówno endogenny, jak i egzogenny MDA ulegają
w organizmie przemianom pod wpływem dehydrogenazy aldehydowej do semialdehydu malonowego (MSA),
z którego po spontanicznej dekarboksylacji powstają aldehyd octowy i dwutlenek węgla. Aldehyd octowy jest
utleniany przez dehydrogenazę aldehydową do kwasu
octowego, a następnie przekształcany przez tiokinazę do
acetylo-CoA [2]. Niewielka ilość MDA może być metabolizowana do kwasu malonowego, który z udziałem
tiokinazy przekształcany jest do malonylo-CoA. W kolejnej reakcji malonylo-CoA ulega dekarboksylacji do
acetylo-CoA [6].
Istotne okazały się doniesienia dotyczące aktywności MDA i jego roli w organizmie, wskazujące na dużą
reaktywność MDA względem związków biologicznie
ważnych. Z miejsc, w których powstaje, MDA może prze-
454
S. Gaweł i wsp.
dostawać się do odległych tkanek i tam, dzięki możliwości tworzenia wiązań kowalencyjnych z cząsteczkami wspomnianych molekuł, może modyfikować ich
strukturę, a w konsekwencji zmieniać ich właściwości.
W badaniach in vitro stwierdzono, że MDA uczestniczy
w inaktywacji enzymów oraz pośrednio w syntezach
białek, DNA i RNA. Leży to u podstaw patogenezy wielu schorzeń [6,7].
Dialdehyd malonowy modyfikuje właściwości fizyczne błon komórkowych, powodując zakłócenie hydrofobowości lipidowego wnętrza i naruszenie dwuwarstwowej struktury błony [8]. Wpływa zatem na struktury
komórkowe, co prowadzi do zaburzenia ich prawidłowych funkcji, a w efekcie – do dysfunkcji poszczególnych narządów [9].
Dialdehydowi malonowemu przypisuje się udział
w procesie starzenia, ponieważ reagując z białkami generuje powstawanie barwników lipofuscynowych, które gromadzą się wewnątrz komórek. Nagromadzenie lipofuscyny jest objawem starzenia się organizmu i może
być markerem wieku biologicznego [10]. Stwierdzono,
iż produkty peroksydacji lipidów, a wsród nich także
MDA, pełnią określoną rolę w patogenezie stłuszczenia
wątroby, przede wszystkim o etiologii alkoholowej
[4,11,12]. Badania przeprowadzone na izolowanych hepatocytach dowiodły, że peroksydacja lipidów zaburza
syntezę lipoprotein i łącznie z innymi czynnikami toksycznymi powoduje uszkodzenie hepatocytów, a także
gromadzenie się w nich tłuszczu [6,12].
Uważa się, że MDA wywiera działanie cytotoksyczne, mutagenne oraz kancerogenne, co potwierdzono
w badaniach zarówno na hodowlach komórkowych, jak
i na zwierzętach laboratoryjnych [13,14]. Przypisywane
MDA działanie mutagenne jest prawdopodobnie efektem jego reakcji z zasadami azotowymi wchodzącymi
w skład kwasów nukleinowych [15]. Mutagenne działanie MDA potwierdzono w odniesieniu do komórek bakteryjnych Salmonella typhimurium, Escherichia coli,
a także na komórkach chłoniaka u myszy.
Badania na fibroblastach skóry szczura dowodzą destrukcyjnego wpływu MDA na morfologię badanych komórek, gdyż pod jego wpływem dochodzi do rozpadu
jądra komórkowego, zahamowania procesu mitozy oraz
syntezy DNA, RNA i białek [15]. Toksyczność przewlekłą MDA stosowanego doustnie analizowali Siu i wsp.
[13], podając myszom przez 90 dni wodny roztwór soli
sodowej MDA. Badanie histopatologiczne wykazało
zmiany w wątrobie, trzustce i pęcherzu moczowym
zwierząt, a ponadto nieprawidłowości w jądrach hepatocytów, takie jak nadbarwliwość i niesymetryczność.
Nr 9–10
W trzustce zmiany chorobowe objawiały się atrofią komórek zewnątrzwydzielniczych, natomiast w pęcherzu
moczowym dysplazją komórek nabłonka.
Podobne zmiany w wątrobie zaobserwowali Bird
i wsp. [16], stwierdzając dodatkowo u badanych zwierząt nowotwory żołądka i naczyniaki. Powstawanie
zmian nowotworowych było uzależnione od wielkości
podawanej dawki MDA. Nie stwierdzono wpływu MDA
na masę ciała zwierząt, masę poszczególnych narządów
oraz ich obraz morfologiczny [16]. Działanie nowotworowe MDA dowiedziono w badaniach na zwierzętach, aplikując na skórę ogolonego tułowia myszy roztwór MDA
w acetonie – po 6 miesiącach od eksperymentu aż
u 52% badanych zwierząt stwierdzono obecność guzów.
Dialdehyd malonowy powoduje modyfikację adduktu DNA 3-(2-deoxy-beta-D-erythropentofuranosyl)pyrimido[1,2-alfa]purin-10(3h)-one (MIG), oznaczonego
w tkance ludzkiej. Jak potwierdzono, może on być
u ludzi markerem ryzyka zachorowania na raka [17].
Torun i wsp. przeprowadzili badania dotyczące oznaczania zawartości MDA w surowicy krwi pacjentów,
w przypadkach świeżo zdiagnozowanych nowotworów
[18]. Autorzy cytowanej pracy oznaczali stężenie MDA
w próbkach krwi 208 pacjentów z nowotworami: piersi, głowy, genitaliów, płuc, żołądka, dwunastnicy i innych narządów. Porównanie uzyskanych wartości
z wynikami 156 osób zdrowych wykazało, że średnie
stężenie MDA było znacząco wyższe w próbkach krwi
ludzi chorych. Otrzymane wyniki sugerują, że pomiar
stężenia MDA może dostarczyć wielu informacji przydatnych w ocenie pacjentów chorych na raka [18,19,20].
Podobnie w badaniach Lasesa i wsp. w grupie 38 pacjentów, u których z powodu rozpoznanego raka płuc
wykonywano lobektomię lub resekcję całego płuca,
stwierdzono znaczący wzrost stężenia MDA oznaczanego w moczu 24 godziny po zabiegu [21].
Przytaczany w piśmiennictwie fakt, że ekspozycja
na policykliczne, aromatyczne związki chemiczne występujące w otoczeniu człowieka, wynikające np. z narażenia zawodowego, może być powodem zachorowania na raka płuc, potwierdzono w badaniach na szczurach, którym dotchawiczo wkraplano benzopiren. Eksperyment poszerzony o badania BAL (bronchoalveolar
lavage) wykonane po 48 godzinach od eksperymentu
potwierdził znaczący wzrost zawartości MDA w płynnej frakcji uzyskanego materiału [22].
Na podstawie licznych danych literaturowych można wnioskować, że MDA może stanowić istotny wskaźnik intensywności procesów peroksydacji lipidów zachodzących w organizmie.
Dialdehyd malonowy
Nr 9–10
455
Piśmiennictwo
[1] Derejczyk J. Reakcje wolnorodnikowe i antyoksydanty. Post Nauk Med 1999; 12(4): 3–7. [2] Draper HH, Haedley M. A review of recent studies on the
metabolism of exogenous and endogenous malondialdehyde. Xenobiotica 1990; 20(9): 901–907. [3] Siu GM, Draper HH. Metabolism of malonaldehyde in vivo
and in vitro. Lipids 1982; 17(5): 349–355. [4] Pryor W, Stanley JP. Letter: A suggested mechanism for the production of malonaldehyde during the autoxidation
of polyunsaturated fatty acids. Nonenzymatic production of prostaglandin endoperoxides during autoxidation. J Org Chem 1975; 40(24): 3615–3617. [5] Janero DR.
Malondialdehyde and thiobarbituric acid-reactivity as diagnostic indices of lipid peroxidation and peroxidative tissue injury. Free Radic Biol Med 1990; 9(6):
515–540. [6] Chen JI. Formation of malondialdehyde adducts in livers of rats exposed to ethanol: role in ethanol-mediated inhibition of cytochrome c oxidase.
Alcohol Clin Exp Res 2000; 24(4): 544–552. [7] Dianzani MU. Lipid peroxidation and cancer. Crit Rev Oncol Hematol 1993; 15: 125–147. [8] Gutteridge JM,
Hallwell B. The measurement and mechanism of lipid peroxidation in biological systems. Trends Biochem Sci 1990; 15(4): 129–135. [9] Szymańska JA,
Bruchajzer E, Rotnowski JK. Malondialdehyde levels in rat liver and kidney under the influence stress. Acta Pol Toxicol 1996; 4: 1–9. [10] Bartosz G. Druga
twarz tlenu. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa 1995.
[11] Sergent O, Morel I, Chevanne M, Cillard P, Cillard J. Oxidative stress induced by ethanol in rat hepatocyte cultures. Biochem Mol Biol Int 1995; 35(3):
575–583. [12] Esterbauer H. Estimation of peroxidative damage. Path Biol 1996; 44(1): 25–28. [13] Siu GM, Draper HH, Valli VE. Oral toxicity of
malonaldehyde: a 90-day study on mice. J Toxicol Environ Health 1983; 11(1): 105–119. [14] Bird RP, Draper HH, Basrur PK. Effect of malonaldehyde and
acetaldehyde on cultured mammalian cells. Mutat Res 1982; 101: 237–246. [15] Zastawny TH. Oksydacyjne uszkodzenia DNA – wolnorodnikowe modyfikacje
zasad i deoksyrybozy. Post Biochem 1997; 43(4): 238–241. [16] Bird RP, Draper HH, Valli VE. Toxicological evaluation of malonaldehyde: a 12-month study
of mice. J Toxicol Environ Health 1982; 10(6): 897–905. [17] Yi P, Sun X, Doerge D, Fu P. An improved 32P-postlabeling/high-performance liquid
chromatography method for the analysis of the malondialdehyde-derived 1, N2-propanodeoxyguanosine DNA aducct in animal and human tissues. Chem Res
Toxicol 1998; 11(9): 1032–1041. [18] Torun M, Yardim S, Gonenc A, Sargin H, Menevse A, Simsek B. Serum beta-carotene, vitamin E, vitamin C and
malondialdehyde levels in several types of cancer. J Clin Pharm Ther 1995; 20(5): 259–263. [19] Winnefeld K, Schirrmeister W, Thiele R, Sperschneider H,
Klinger G. Der Selen und Antioxidanzienstatus bei verschiedenen Krankheitsbildern. Med Klin 1995; 15(90): 17–19. [20] Guven M, Ozturk B, Sayal A, Ozeturk A,
Ulutin T. Lipid peroxidation and antioxidant system in the blood of cancerous patients with metastasis. Cancer Biochem Biophys 1999; 17: 155–162.
[21] Lases E, Duurkens V, Gerritsen W, Haas F. Oxidative stress after lung resection therapy: a pilot study. Chest 2000; 117(4): 999–1003. [22] Boutin A,
Shirali P, Garcon G, Gosset P, Leleu B, Marez T, Bernard A, Haguenoer J. Peripheral markers (Clara cell protein and alpha-glutathione S-transferase) and
lipidoperoxidation (malondialdehyde) assessment in Sprague-Dawley rats instilled with haematite and benz[a]pyrene. J Appl Toxicol 1998; 18(1): 39–45.
Adres autorów: Maria Wardas, Katedra i Zakład Żywności i Żywienia ŚAM, ul. Jagiellońska 4, 41-200 Sosnowiec
S. Gaweł, M. Wardas, E. Niedworok, P. Wardas
MALONDIALDEHYDE (MDA) AS A LIPID PEROXIDATION MARKER
Summary
Free radicals generate the lipid peroxidation process in an organism. Malondialdehyde (MDA) is one of the final products of polyunsaturated fatty acids peroxidation in the cells. An increase in free radicals causes overproduction of MDA. Malondialdehyde level is commonly
known as a marker of oxidative stress and the antioxidant status in cancerous patients.
Key words: malondialdehyde, cancer, lipid peroxidation.
456
Nr 9–10
Sambor Grygorczuk, Teresa Hermanowska-Szpakowicz, Maciej Kondrusik, Sławomir Pancewicz,
Joanna Zajkowska
EHRLICHIOZA – CHOROBA MAŁO ZNANA
I RZADKO ROZPOZNAWANA W POLSCE
Z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Akademii Medycznej w Białymstoku
Ehrlichiozy stanowią grupę ostrych, odzwierzęcych chorób zakaźnych wywoływanych przez patogeny z rodzajów Ehrlichia, Anaplasma
i Neorickettsia z grupy riketsji. W Polsce potwierdzono występowanie ludzkiej granulocytarnej ehrlichiozy (human granulocytic ehrlichiosis –
– HGE) wywoływanej przez Anaplasma phagocytophila (A. phagocytophila), której wektorem jest pospolity kleszcz – Ixodes ricinus.
Dotychczas opisane przypadki występowały na terenie endemicznym boreliozy z Lyme (północno-wschodnia Polska). Rozpoznanie HGE jest
trudne ze względu na niecharakterystyczny obraz kliniczny. W przypadku rozwoju ostrej choroby gorączkowej z leukopenią i trombocytopenią
u osoby narażonej w ciągu ostatnich kilku tygodni na ukąszenie przez kleszcza, można podejrzewać HGE. Ryzyko ciężkiego, a nawet
zagrażającego życiu przebiegu klinicznego ehrlichiozy dotyczy osób po 40 roku życia. Konsekwencje współzakażenia A. phagocytophila
i innymi patogenami przenoszonymi przez kleszcze Ixodes nie są w pełni poznane. Brak danych potwierdzających ryzyko przejścia zakażenia
w postać przewlekłą. Wobec braku szczegółowej diagnostyki, w przypadkach podejrzenia HGE może być wskazana empiryczna antybiotykoterapia doksycykliną. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 456–461]
Słowa kluczowe: ehrlichioza, choroby przenoszone przez kleszcze.
Ehrlichiozy – grupa ostrych chorób gorączkowych
zwierząt i człowieka – wywoływane są zakażeniem wewnątrzkomórkowymi patogenami z rodzajów Ehrlichia,
Neorickettsia i Anaplasma z rodziny Ricketssiaceae [1,2].
Patogeny te, od kilkudziesięciu lat znane jako patogeny
zwierzęce, w ostatnim okresie powiązane zostały z infekcjami u ludzi. Głównym miejscem bytowania ehrlichii w organizmie zakażonego człowieka są leukocyty.
Zależnie od preferowanych przez patogen komórek
wyróżnia się ehrlichiozę ludzką monocytarną (human
monocytic ehrlichiosis – HME), powodowaną przez
E. chaffeensis (i zbliżony zespół chorobowy wywoływany przez N. sennetsu), i ludzką granulocytarną (human granulocytic ehrlichiosis – HGE), wywoływaną
przez A. phagocytophila i E. ewingii [1,3]. Pierwsze zakażenie człowieka przez N. sennetsu opisano w 1954 r.
w Japonii. Przypadki HME rozpoznaje się w USA od
połowy lat 80., natomiast zachorowania na HGE zaczęto opisywać w latach 90., najpierw w USA, a następnie
w Europie [4,5]. W przenoszeniu większości chorobotwórczych dla człowieka gatunków ehrlichii decydującą
rolę odgrywają kleszcze z rodzajów Amblyomma i Ixodes.
Czynnik etiologiczny
Ehrlichie są niewielkimi (0,5–2 µm) bakteriami Gram-ujemnymi, bytującymi wyłącznie wewnątrzkomórkowo, głównie w fagocytach wywodzących się ze szpiku
kostnego [1,2]. Na podstawie analizy sekwencji rybosomalnego RNA odróżniono ehrlichie od rodzaju Rickettsia
i podzielono je na trzy grupy. Gatunki z genogrup I i III
zakażają głównie monocyty i makrofagi, z grupy II neutrofile, a niektóre (obserwowane wyłącznie u zwierząt)
erytrocyty i płytki krwi. Do grupy II zaliczono pierwotnie m.in. E. phagocytophila (patogen dzikich i udomowionych zwierząt kopytnych oraz psów), E. equi (konie, psy) oraz HGE. Formy te wykazują bardzo duże
podobieństwo genetyczne (> 99% homologii) i antygenowe (powszechne występowanie reakcji krzyżowych),
przenoszone są przez te same wektory i wywołują praktycznie nieodróżnialne zespoły chorobowe (np. eksperymentalne zakażenie koni czynnikiem HGE jest klinicznie nieodróżnialne od zakażenia E. equi) [1]. Ostatnio
patogeny te uznano za jeden gatunek i jako A. phagocytophila zaliczono do rodzaju Anaplasma, obejmującego
już zbliżone gatunki A. marginale i A. ovis, wywołujące
zakażenia wyłącznie u zwierząt [3].
Nazwę rodzajową Ehrlichia utrzymały zaliczane do
I genogrupy gatunki E. canis i E. muris oraz chorobotwórcze dla człowieka E. chaffeensis (główny czynnik
etiologiczny HME) i E. ewingii. Spośród gatunków
III genogrupy znaczenie w patologii człowieka ma N. sennetsu (dawniej E. sennetsu) [3].
Epidemiologia
Neorickettsia sennetsu, wywołująca ostrą infekcję
klinicznie przypominającą mononukleozę zakaźną, występuje na Dalekim Wschodzie (Japonia), a zakażenie
człowieka następuje po spożyciu surowych ryb [1,3,4].
Pozostałe gatunki ehrlichii chorobotwórczych dla człowieka przenoszone są przez różne gatunki kleszczy.
E. chaffeensis (czynnik HME) oraz E. ewingii (odpowiadająca za niektóre przypadki HGE na terenie USA)
przenoszone są przez kleszcze Amblyomma americanum
i Dermacentor variabilis [1,4]. Przypadki HME znane
są od połowy lat 80. z terenu USA, gdzie HME wystę-
Nr 9–10
Ehrlichioza
puje endemicznie na południowym wschodzie kraju [4].
W latach 1986–1997 w USA zgłoszono 742 zachorowania na HME; ponadto badania próbek przesłanych do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ujawniły dalsze 754 pewne lub prawdopodobne przypadki
[5]. Roczna zachorowalność w poszczególnych stanach
wynosiła 0–5,53/mln [5]. Zakażenia E. chaffeensis
i E. ewingii w Europie są mało prawdopodobne ze
względu na brak najważniejszego wektora (Amblyomma americanum); pojedyncze przypadki wykrycia przeciwciał przeciwko E. chaffeensis u chorych zakażonych
jednocześnie czynnikiem HGE, stwierdzone przez Lotrič-Furlan i wsp. w Słowenii, były według autorów spowodowane obecnością reakcji krzyżowych [6]. W latach
1995–1996 opisano jednak we Włoszech (Sardynia)
4 przypadki zachorowań na ostrą chorobę gorączkową,
z serokonwersją przeciwko E. chaffeensis i bez przeciwciał przeciwko czynnikowi HGE [7]. Pojedyncze zachorowania opisano też w 1991 r. w Portugalii i Hiszpanii,
a także w 1995 r. w Belgii, gdzie uzyskano ujemny wynik badania serologicznego w kierunku czynnika HGE,
przy wysoce dodatnim wyniku w kierunku E. chaffensis [3,8,9]. Ewentualna obecność HME w Europie może
być związana z istnieniem innych niż w USA, nierozpoznanych dotąd wektorów zakażenia [9]. Kilka przypadków
HME stwierdzono też w ostatnich latach w Izraelu [10].
Anaplasma phagocytophila przenoszona jest przez
kleszcze z rodzaju Ixodes (I. ricinus w Europie, I. scapularis oraz I. pacificus w Ameryce Północnej), występujące na półkuli północnej, w krajach o klimacie umiarkowanym. A. phagocytophila utrzymuje się w organizmie kleszcza transstadialnie, natomiast nie wykazano
jej przekazywania transowarialnego. W związku z tym
do utrzymania się ehrlichii w środowisku konieczne jest
infekowanie kręgowców, będących źródłem zakażenia
kolejnych pokoleń kleszczy [1,2]. Głównym rezerwuarem i właściwym gospodarzem ehrlichii granulocytarnych są prawdopodobnie dzikie zwierzęta kopytne (sarny, jelenie) i gryzonie; rolę rezerwuaru mogą też odgrywać owce, natomiast zakażenie koni, psów, a także ludzi
ma zapewne charakter przypadkowy i nie wiąże się
z dalszym rozprzestrzenianiem się infekcji. Zwierzęta kopytne mają ponadto duży wpływ na rozpowszechnienie
ehrlichii, będąc głównymi naturalnymi żywicielami kleszczy z rodzaju Ixodes [1,4]. Ptaki prawdopodobnie nie są
rezerwuarem zakażenia, mogą jednak odgrywać istotną
rolę w jego rozprzestrzenianiu się, przenosząc na duże
odległości zakażone kleszcze [11]. Ze względu na obecność wspólnego rezerwuaru i wektora, ehrlichioza granulocytarna często współwystępuje na tych samych terenach endemicznych co borelioza z Lyme, babezjoza
i kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) [2,6,12]. Obserwowano wyraźną współzależność między lokalną zachorowalnością na HGE a boreliozą z Lyme na terenach
endemicznych w stanach Connecticut i Wisconsin [13].
457
Szczyt zachorowań przypada na okres maj–lipiec;
najczęstszym wektorem zakażenia są nimfy, rzadziej
dorosłe kleszcze [2,13]. Ryzyko zachorowania po kontakcie z larwą kleszcza nie istnieje, co wynika z braku
efektywnej transmisji transowarialnej ehrlichii [4,14].
Doświadczenia na zwierzętach sugerują, że do efektywnego zakażenia konieczny jest dość długi okres przebywania kleszcza na skórze – prawdopodobnie ponad
30 godzin [3,15]. Niewykluczona jest też infekcja przez
bezpośredni kontakt z krwią zakażonych zwierząt [2].
Częstość zachorowań na HGE zwiększa się z wiekiem
i wzrasta wyraźnie po 50 roku życia [13]. W badaniach
epidemiologicznych przeciwciała przeciwko HGE z najmniejszą częstością wykrywano u osób przed 20 rokiem życia [16,17].
Do początku 2000 r. w Stanach Zjednoczonych
stwierdzono ponad 600 zachorowań na HGE, z roczną
zachorowalnością sięgającą na niektórych terenach endemicznych 58/100 000 mieszkańców [2]. Większość
zachorowań występowała na dwóch obszarach endemicznych – na północnym wschodzie kraju i na południe od Wielkich Jezior [5,13]. Ze względu na brak jednolitych zasad zgłaszania zachorowań, dane te (podobnie jak dane dotyczące występowania HME) wydają się
zaniżone [5]. Przeciwciała przeciwko czynnikowi HGE
stwierdzono u 3–14,9% zamieszkujących tereny endemiczne w USA [2]. W Europie występowanie A. phagocytophila potwierdzono u kilku procent kleszczy
I. ricinus, m.in. w Niemczech, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii [4,12,14]; w Szwajcarii zakażenie A. phagocytophila potwierdzono u 0,94% badanych nimf
i 2,95% dorosłych kleszczy, przy częstości zakażenia
przez Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi) wynoszącej
około 20%, a przez wirus KZM i Francisella tularensis – poniżej 1% [12]. Przeciwciała przeciwko czynnikowi HGE stwierdzono u mieszkańców większości krajów europejskich, w tym w Skandynawii, Europie Zachodniej i na Półwyspie Bałkańskim [2,14]; w Danii ich
obecność wykryto u 21% pacjentów z rozpoznaniem
lub podejrzeniem boreliozy z Lyme [16], w zachodniej
Szwecji u 11,4% spośród 185 zbadanych z terenu endemicznego boreliozy z Lyme [17]. W Niemczech Woessner i wsp. w trakcie 10-miesięcznego badania stwierdzili
przeciwciała IgG przeciwko czynnikowi HGE
u 14,9% spośród 361 żołnierzy w wieku 18–29 lat, a u dalszych 5,3% serokonwersję [18]. W północno-wschodnich Włoszech (obszar endemiczny boreliozy z Lyme)
przeciwciała przeciwko A. phagocytophila stwierdzono
u 8,6% badanych leśników i 1,5% osób zawodowo nie
związanych z lasem [7]. Udokumentowano również przypadek bezobjawowej serokonwersji u myśliwego oraz
obecność przeciwciał przeciwko A. phagocytophila
u chorego na neuroboreliozę w północnej Hiszpanii [14].
Potwierdzone zachorowania na HGE wystąpiły m.in.
w Słowenii (kilkadziesiąt opisanych zachorowań), Szwe-
458
S. Grygorczuk i wsp.
cji, Norwegii, Czechach, Holandii i Hiszpanii, a także
w Izrealu [2,3,6,10,14,19]. W kilku innych krajach europejskich, w tym na Wyspach Brytyjskich, opisano zakażenia powodowane przez A. phagocytophila u zwierząt
[3]. W Słowenii ustalono pewne rozpoznanie HGE u 4
spośród 64 chorych z chorobą odkleszczową rozpoznaną
w latach 1995–1996 (serokonwersja lub 4-krotny wzrost
miana przeciwciał, u 3 dodatkowo potwierdzony wynikiem badania PCR – polymerase chain reaction), a u 14
prawdopodobne [6]. W Skandynawii potwierdzono 12
zachorowań – 8 w Szwecji i 4 w Norwegii [3]. W Polsce pierwsze zachorowania na ehrlichiozę stwierdzono
w czerwcu i lipcu 1999 r. u 3 osób (województwo podlaskie; wiek chorych 22–41 lat) z ostrą chorobą gorączkową, z których jedna zgłosiła pokłucie przez kleszcza
7 dni przed wystąpieniem objawów [20]. Przypadki te
spełniały kryteria pewnego rozpoznania ehrlichiozy według CDC, a w 2 z nich uzyskano potwierdzenie metodą
PCR [5,20]. Zwracają uwagę, podobnie jak w innych
krajach europejskich i w USA, zachorowania na HGE na
obszarze będącym potwierdzonym terenem endemicznym boreliozy z Lyme i KZM [21,22].
Na wspólnych terenach endemicznych HGE rozpoznawana jest kilkakrotnie rzadziej niż borelioza z Lyme,
co jednak częściowo może wynikać z mało charakterystycznego obrazu klinicznego HGE i rzadszego wykonywania badań diagnostycznych [4,13]. W niektórych
badaniach wykrywających przeciwciała przeciwko patogenom odkleszczowym u osób z grup ryzyka częstość
występowania przeciwciał przeciwko B. burgdorferi
i czynnikowi HGE była podobna [17,18]; na innych terenach obserwowano istotnie częstsze występowanie
przeciwciał przeciwko B. burgdorferi [7]. W Słowenii,
w grupie, do której włączano wszystkich chorych z ostrą
chorobą gorączkową rozwijającą się w okresie aktywności kleszczy, częstość występowania HGE była zbliżona do częstości KZM i boreliozy z Lyme [6].
Występowanie chorób na tych samych terenach
i wspólna droga transmisji pociąga za sobą znaczne ryzyko jednoczesnego zakażenia HGE i innymi patogenami przenoszonymi przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Potwierdziło to m.in. częste współwystępowanie przeciwciał przeciwko A. phagocytophila z przeciwciałami przeciwko B. burgdorferi i wirusowi KZM u chorych ze Słowenii [6]. W USA w grupie 142 chorych z HGE u 25%
stwierdzono serologiczne cechy niedawnego zakażenia
B. burgdorferi, u 7 osób wystąpił ponadto rumień wędrujący. W Szwecji w grupie 21 klinicznie zdrowych osób
z przeciwciałami przeciwko HGE 6 było seropozytywnych wobec B. burgdorferi [17]; udokumentowano też
jednoczesne zakażenie B. burgdorferi i A. phagocytophila u 4 chorych z rumieniem wędrującym i wczesną
neuroboreliozą (w takich przypadkach rozpoznanie boreliozy z Lyme może opóźnić dalszą diagnostykę w kierunku współistniejącej ehrlichiozy) [3]. W badaniu
Nr 9–10
Woessnera i wsp. u zdrowych mężczyzn z grupy ryzyka
zakażenia obecność przeciwciał przeciwko B. burgdorferi zwiększała prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku badania serologicznego w kierunku czynnika HGE [18].
Patogeneza
Ehrlichie granulocytarne w ciągu kilku dni po zakażeniu mogą być uwidocznione w obrębie granulocytów
krwi obwodowej, a także, w mniejszym odsetku, w eozynofilach i monocytach/makrofagach [1]. Bakterie dostają
się na drodze endocytozy do komórek układu odpornościowego, gdzie unikają zniszczenia przez mechanizmy
obronne gospodarza i namnażają się w obrębie powstałych wakuoli, tworząc charakterystyczne skupiska, tzw.
morule, z których ostatecznie zostają ponownie uwolnione do osocza [1]. Zakażenie dotyczy nie tylko leukocytów krwi krążącej, ale też szpiku kostnego, w którym
u części chorych występują zmiany o charakterze ziarniniaków [23,24]. W zajętych histopatologicznie tkankach stwierdza się – okołonaczyniowo i w ścianach naczyń krwionośnych – nacieki z komórek jednojądrzastych [23].
U wszystkich gatunków ssaków zakażenie przez
ehrlichie wiąże się z immunosupresją i silnym odczynem gorączkowym [1]. U owiec zakażonych przez
A. phagocytophila obserwuje się limfopenię z deficytem leukocytów B CD4+ i CD8+, neutropenię, upośledzenie procesów fagocytozy i niszczenia drobnoustrojów przez neutrofile oraz upośledzoną reakcję limfocytów na mitogeny [1]. Leukopenia i trombocytopenia
należą do typowych nieprawidłowości w przebiegu zakażenia HGE i HME, przy czym trombocytopenia może
być skutkiem zakażenia megakariocytów szpiku [1,25];
w HME obserwowano też nasiloną poliklonalną syntezę
immunoglobulin i fałszywie dodatnie wyniki badań serologicznych w kierunku HIV [23]. Jak wykazano, zakażenie A. phagocyophila w warunkach in vitro hamuje
podziały komórkowe i zwiększa prawdopodobieństwo
wejścia leukocytów na drogę prowadzącą do apoptozy
[26]. Nieprawidłowości hematologiczne i immunologiczne w ehrlichiozie mogą być związane z zaburzoną syntezą cytokin. W hodowlach komórkowych zakażonych
HGE obserwowano intensywną syntezę chemokin o działaniu chemotaktycznym i hamującym hemopoezę (interleukiny 8, makrofagowej proteiny zapalnej MIP-1α
i monocytarnej proteiny chemotaktycznej MCP-1), przy
zaskakującym braku syntezy najważniejszych cytokin
prozapalnych (interleukiny 1 i 6 oraz czynnika martwicy
guzów TNF-α) [27]. Synteza substancji z grupy chemokin przez zakażone komórki szpiku może wywierać
miejscowo silny efekt mielosupresyjny; ponadto zjawisko to, powodując napływ leukocytów do miejsc infekcji, może ułatwiać ehrlichiom zakażanie kolejnych komórek gospodarza [27].
Nr 9–10
Ehrlichioza
Przebieg kliniczny
Ludzka granulocytarna ehrlichioza ma najczęściej
łagodny i samoograniczający przebieg; prawdopodobnie duży jest odsetek zakażeń bezobjawowych [2].
O zakażeniach subklinicznych świadczy duża częstość
wykrywania przeciwciał u osób narażonych na zakażenie, ale niezgłaszających obecnie ani w przeszłości objawów HGE, także na terenach, na których nigdy nie opisano klinicznie jawnych zachorowań [7,16,17]. Okres
wylęgania jest zmienny – od 1 do 60 dni (najczęściej
w granicach 7–10 dni) [1,2,19,20]. W badaniach przeprowadzonych przez Lotrič-Furlan i wsp. hospitalizacji
wymagało 43,3% chorych z potwierdzoną, objawową
ehrlichiozą [19].
Obraz kliniczny zakażenia jest z reguły niecharakterystyczny, z przewagą nieswoistych objawów ostrej infekcji, choć u niewielkiego odsetka chorych spotyka się
ciężkie powikłania. Do najczęstszych objawów należą:
wysoka gorączka, bóle głowy, nudności, dreszcze, bóle
stawowe i mięśniowe, złe samopoczucie, brak apetytu
[2,13,28]. Część chorych skarży się na suchy kaszel,
mogą też wystąpić kliniczne i radiologiczne cechy zapalenia płuc [1]. Według Bakkena, wysypka nie jest typowym objawem HGE i powinna nasuwać podejrzenie
współistnienia innej infekcji [2]. Objawy kliniczne ustępują najczęściej samoistnie w ciągu kilku dni, ale bez
odpowiedniego leczenia mogą się utrzymywać nawet
60 dni [2]. U chorych hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w Białymstoku obserwowano brak poważnych powikłań i całkowite ustąpienie dolegliwości w ciągu kilkunastu dni, jednak poprawa była najszybsza, gdy wcześnie włączono do leczenia doksycyklinę [20]. Powikłaniami zagrażającymi
życiu są: rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, niewydolność oddechowa, zaburzenia neurologiczne, hipoplazja szpiku i niewydolność nerek [2,4,5]. Opisano
wystąpienie krwotoku podtwardówkowego i krwawień
do światła przewodu pokarmowego u pacjentów z trombocytopenią [13]. Obserwowano zaburzenia krzepnięcia przebiegające pod postacią plamicy małopłytkowej,
z towarzyszącą anemią hemolityczną i niewydolnością
nerek [29]. Ciężkie powikłania ehrlichiozy mogą być
związane z wystąpieniem zakażeń oportunistycznych;
znane są przypadki zapalenia płuc wywołanego przez
Candida albicans i Cryptococcus neoformans oraz krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowanego zakażeniem wirusem Herpes simplex
i Candida albicans [1].
Objawową ehrlichiozę częściej rozpoznaje się u osób
po 40 roku życia [1]. Przebieg zarówno HGE, jak i HME
jest wyraźnie cięższy u osób starszych, a także u chorych z współistniejącymi przewlekłymi schorzeniami
i deficytami odporności, np. u biorców przeszczepów
[2,30]. Prawdopodobnie u osób młodych zakażenie jest
niemal zawsze bezobjawowe. Woessner i wsp. w obser-
459
wowanej przez siebie grupie młodych mężczyzn (18–
–29 lat) udokumentowali 19 przypadków serokonwersji, ale ani jednego klinicznie jawnego zakażenia [18].
Ogólna śmiertelność w ehrlichiozie początkowo była oceniana na 5–10%, prawdopodobnie jednak jest ona mniejsza i może nie przekraczać 1% [5]. Dane amerykańskie
z lat 1986–1997 wskazują na śmiertelność wynoszącą
2,7% w HME i 0,7% w HGE [5].
Dotychczasowe obserwacje sugerują, że równoczesne zakażenie czynnikiem HGE nie powoduje cięższego
przebiegu boreliozy z Lyme [13,16]. Ze względu na zdolność ehrlichii do wywoływania w zakażonym organizmie stanu immunosupresji oraz duże ryzyko jednoczesnego zakażenia czynnikiem HGE i innymi patogenami
przenoszonymi przez kleszcze, problem przebiegu klinicznego zakażeń mieszanych z udziałem czynnika HGE
wymaga dalszych badań.
Prawdopodobnie nie istnieje ryzyko przejścia ehrlichiozy w postać przewlekłą, a utrzymujące się długotrwale wysokie miana swoistych przeciwciał należy
traktować jako wynik nabytej odporności, nie zaś przetrwałego zakażenia [2]. Dwuletnia obserwacja grupy
30 chorych nie wykazała odległych następstw zakażenia [19]. W sporadycznych przypadkach zakażenie
może mieć jednak tendencję do przewlekania się, np.
Modi i wsp. opisali 10-miesięczny przebieg HGE pod
postacią nawracającej plamicy małopłytkowej u 82-letniej pacjentki [29]. Według Lotrič-Furlan i wsp., typowy przebieg HGE u mieszkańców Europy może być
nieco łagodniejszy niż u mieszkańców Stanów Zjednoczonych [19].
Typowy przebieg HME nie różni się istotnie od
przebiegu HGE, nie jest zatem możliwe zróżnicowanie tych zakażeń na podstawie obrazu klinicznego. Najważniejszą różnicą wydaje się znacznie częstsze występowanie wysypki, która może być spotykana nawet u 1/3 pacjentów z HME [5]. Podobnie jak w przypadku HGE, przebieg HME jest niecharakterystyczny
i zmienny – od infekcji bezobjawowej po ciężkie, zagrażające życiu zakażenie.
Opisywano przewlekanie się zakażenia, z gorączką
utrzymującą się przez ponad 50 dni [24]. Friedman
i wsp. opisali HME u 42-letniego mężczyzny; zakażenie miało postać ciężkiej, uogólnionej infekcji z niewydolnością krążeniowo-oddechową, zespołem rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego prowadzącym do zagrażających życiu krwawień oraz silnie
wyrażoną hepato- i splenomegalią [31]. W HME obserwuje się też zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym i nasilone nieprawidłowości neurologiczne, w postaci zaburzeń świadomości i niedowładów
w obszarze unerwienia nerwów czaszkowych i obwodowych [23]. Według Picka i wsp., zakażenie
E. chaffeensis może odpowiadać za część przypadków vasculitis o nierozpoznanej etiologii [10].
460
S. Grygorczuk i wsp.
Diagnostyka i leczenie
Podejrzenie ehrlichiozy może nasuwać wystąpienie
objawów grypopodobnych u osoby żyjącej na obszarze
endemicznym i narażonej w ostatnim okresie na ukąszenia przez kleszcze. Do częstych odchyleń w badaniach laboratoryjnych należy podwyższone stężenie białka
C-reaktywnego i 2–4-krotne podwyższenie aktywności
transaminaz [1,6,28]. Zmiany hematologiczne typowe dla
ehrlichiozy opisał Bakken i wsp. w grupie 144 chorych
z rozpoznaniem HGE [25]. Leukopenia, limfopenia i trombocytopenia występują u większości chorych, najczęściej pod koniec pierwszego tygodnia choroby, mogą być
jednak zjawiskiem krótkotrwałym i ich brak nie może
wykluczać rozpoznania zakażenia [13,25]. Leukopenii
towarzyszy podwyższenie odsetka i odmłodzenie obrazu granulocytów krwi obwodowej, sugerujące etiologię
bakteryjną zakażenia [25]. U części chorych, zwłaszcza
w 2 tygodniu choroby, w stopniu umiarkowanym obniża się stężenie hemoglobiny [25]. Podobny charakter
mają odchylenia stwierdzane w badaniach dodatkowych
w HME [24].
Morule mogą być wykryte w rozmazie barwionym
metodą Wrighta; w HGE stwierdza się je u ponad połowy chorych w 0,1%–42% neutrofili [2]. Stanowią one
swoisty, ale mało czuły marker ehrlichiozy [2,32];
w celu ich wykrycia zaleca się zbadanie przynajmniej
100 pól widzenia przy powiększeniu 400 x [4].
W diagnostyce serologicznej HGE i HME rutynowo
stosuje się metodę immunofluorescencji pośredniej (indirect immunofluorescence assay – IFA) [1]. Przeciwciała pojawiają się najczęściej w 2 tygodniu choroby
i osiągają maksymalne miano w 2 miesiącu [19,33].
Trwają prace nad testami wykorzystującymi metodę
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), które
mogłyby ułatwić diagnostykę ehrlichiozy dzięki większej powtarzalności i łatwiejszej standaryzacji [33];
w diagnostyce wykorzystuje się też metodę PCR [2].
Według CDC, do pewnego rozpoznania HGE lub HME
u pacjenta z możliwą ekspozycją na ukąszenia przez
kleszcze i niecharakterystyczną chorobą gorączkową wymagane jest stwierdzenie serokonwersji lub przynajmniej
4-krotnej zmiany miana przeciwciał w badaniu metodą
IFA (próbki pobrane w odstępie 2–4 tygodni), dodatniego wyniku badania PCR lub obecności moruli w granu-
Nr 9–10
locytach krwi obwodowej i pojedynczego miana przeciwciał ≥ 64 [5]. Za prawdopodobne uważa się rozpoznanie przy pojedynczym mianie przeciwciał ≥ 64 lub
przy stwierdzeniu obecności moruli bez potwierdzenia
serologicznego [5].
Złotym standardem w diagnostyce ehrlichiozy jest
dodatni wynik hodowli na ludzkich komórkach białaczkowych linii HL-60, możliwy do uzyskania w ciągu 2–4
dni [32]. Praktycznie metoda ta nie jest dostępna w rutynowej diagnostyce [32].
Ze względu na małą dostępność i ograniczoną wartość swoistych metod diagnostycznych, w części przypadków może być wskazana empiryczna antybiotykoterapia [32]. W leczeniu ehrlichiozy lekami z wyboru są
tetracyklina i doksycyklina. Zaleca się stosowanie doksycykliny w dawce 2 x 100 mg przez 2 tygodnie, aby
uniknąć nawrotu zakażenia [1,3,4]. U dzieci poniżej
8 roku życia leczenie doksycykliną jest kontrowersyjne,
ale w ciężkich przypadkach ehrlichiozy może być wskazane [4]. Zalecanym lekiem alternatywnym jest ryfampicyna, podawana przez 7–10 dni [2]. Skuteczna antybiotykoterapia prowadzi do szybkiego ustąpienia gorączki; przy braku poprawy w ciągu 2 dni należy rozważyć
obecność innego czynnika etiologicznego [2].
Po przebytej HGE u prawie połowy chorych przez
2 lata utrzymują się podwyższone miana przeciwciał,
które przypuszczalnie odgrywają rolę ochronną [2,19].
Opisano 1 przypadek reinfekcji 2 lata po pierwszym zachorowaniu na HGE [2]. Częste ukąszenia przez kleszcze, powodujące kontakt z niewielkimi dawkami patogenu, mogą się przyczynić do dłuższego utrzymywania
się przeciwciał ochronnych po przebyciu HGE; efekt ten
nie został jednak dokładniej zbadany [19]. Ochrona przed
ukąszeniami pozostaje jedyną dostępną formą profilaktyki ludzkiej ehrlichiozy [2].
Ocena zasięgu terytorialnego i zachorowalności na
HGE na terenie Polski wymaga dalszych badań, jednak
zgromadzone już dane wskazują na obecność czynnika
etiologicznego choroby w naszym kraju. Możliwość zakażenia HGE powinna być brana pod uwagę u osób
z ostrą chorobą z wysoką gorączką i objawami grypopodobnymi, narażonych w ciągu kilku tygodni poprzedzających wystąpienie objawów na ukąszenia przez
kleszcze.
Piśmiennictwo
[1] Ogden NH, Woldehiwet Z, Hart CA. Granulocytic ehrlichiosis: an emerging or rediscovered tick-borne disease? J Med Microbiol 1998; 47: 475–482. [2]
Bakken JS, Dumler JS. Human granulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis 2000; 31: 554–560. [3] Bjöersdorff A. Ehrlichiosis: trends in Europe. 12th European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Milan, Italy, 21–24 April 2002. Clin Microbiol Infect 2002; 8(suppl. 1): 45. [4] Thompson C,
Spielman A, Krause PJ. Coinfecting deer-associated zoonoses: lyme disease, babesiosis, and ehrlichiosis. Clin Infect Dis 2001; 33: 676–685. [5] McQuiston JH,
Paddock D, Holman RC, Childs JE. The human ehrlichioses in the United States. Emerg Infect Dis 1999; 5: 635–642. [6] Lotrič-Furlan S, Petrovec M, Avsic-Zupanc T, Nicholson WL, Sumner JW, Childs JE, Strle F. Prospective assessment of the etiology of acute febrile illness after a tick bite in Slovenia. Clin Infect
Dis 2001; 33: 503–510. [7] Nuti M, Serafini DA, Basseti D, Ghionni A, Russino F, Rombolá P, Macri G, Lillini E. Ehrlichia infection in Italy. Emerg Infect Dis
1998; 4: 663–665. [8] Morais JD, Dawson JE, Greene C, Filipe AR, Galhardas LC, Bacellar F. First European case of ehrlichiosis. Lancet, 1991; 338: 633–
–634. [9] Pierard D, Levtschenko E, Dawson JE, Lauwers S. Ehrlichiosis in Belgium. Lancet 1995; 346: 1233–1234. [10] Pick N, Potasman I, Strenger C,
Keysary A, Schwartz I. Ehrlichiosis associated vasculitis. J Int Med 2000; 247: 674–678.
Ehrlichioza
Nr 9–10
461
[11] Bjöersdorff A, Bergström S, Massung RF, Haemig PD, Olsen B. Ehrlichia-infected ticks on migrating birds. Emerg Infect Dis 2001; 7: 877–879. [12]
Wicki R, Sauter P, Mettler C, Natsch A, Enzler T, Pusterla N, Kuhnert P, Egli G, Bernasconi M, Lienhard R, Lutz H, Leutenegger CM. Swiss army survey in
Switzerland to determine the prevalence of Francisella tularensis, members of the Ehrlichia phagocytophila genogroup, Borrelia burgdorferi sensu lato, and tick-borne encephalitis virus in ticks. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 427–432. [13] Belongia EA, Gale CM, Reed KD, Mitchell PD, Vandermause M, Finkel MF,
Kazimierczak JJ, Davis PD. Population-based incidence of human granulocytic ehrlichiosis in Northwestern Wisconsin, 1997–1999. J Infect Dis 2001; 184:
1470–1474. [14] Oteo JA, Gil H, Barral M, Pérez A, Jimenez S, Blanco JR, Martinez de Artola V, García-Pérez A, Juste RA. Presence of granulocytic ehrlichia
in ticks and serological evidence of human infection in La Rioja, Spain. Epidemiol Infect 2001; 127: 353–358. [15] Katavolos P, Armstrong PM, Dawson JE,
Telford SR. Duration of tick attachment for transmission of granulocytic ehrlichiosis. J Infect Dis 1998; 177: 1422–1425. [16] Skarpéđinsson S, S∅gaard P,
Pedersen C. Seroprevalence of human granulocytic ehrlichiosis in high-risk groups in Denmark. Scand J Infect Dis 2001; 33: 206–210. [17] Dumler JS, Dotevall L,
Gustafson R, Granström M. A population-based seroepidemiologic study of human granulocytic ehrlichiosis and Lyme borreliosis in the west coast of Sweden.
J Infect Dis 1997; 175: 720–722. [18] Woessner R, Gaertner BC, Grauer MT, Weber K, Mueller-Lantzch N, Hunfeld KP, Treib J. Incidence and prevalence of
infection with human granulocytic ehrlichiosis agent in Germany. A prospective study in young healthy subjects. Infection 2001; 29: 271–273. [19] Lotrič-Furlan S,
Avsic-Zupanc T, Petrovec M, Nicholson WL, Sumner JW, Childs JE, Strle F. Clinical and serological follow-up of patients with human granulocytic ehrlichiosis
in Slovenia. Clin Diag Lab Immunol 2001; 8: 899–903. [20] Tylewska-Wierzbanowska S, Chmielewski T, Kondrusik M, Hermanowska-Szpakowicz T, Sawicki
W, Sułek K. First cases of acute human granulocytic ehrlichiosis in Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 196–198.
[21] Pancewicz SA, Hermanowska-Szpakowicz T, Biedzińska T. Analiza epidemiologiczna kleszczowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (kzm)
w 1993 roku na terenie województwa białostockiego. Przegl Epidemiol 1994; 48: 467–473. [22] Pancewicz SA, Zajkowska JM, Kondrusik M, Snarska-Furła I,
Świerzbińska R, Hermanowska-Szpakowicz T. Wykrywalność przeciwciał przeciwko B. burgdorferi wśród pracowników leśnictwa w północno-wschodnim
regionie Polski. Med Pracy 1998; 49: 253–259. [23] Grant AC, Hunter S, Partin CW. A case of acute monocytic ehrlichiosis with prominent neurologic signs.
Neurology 1997; 48: 1619–1623. [24] Roland WE, McDonald G, Caldwell CW, Everett ED. Ehrlichiosis – a cause of prolonged fever. Clin Infect Dis 1995; 20:
821–825. [25] Bakken JS, Aguero-Rosenfeld ME, Tilden RL, Wormser GP, Horowitz HW, Raffalli JT, Baluch M, Riddell D, Walls JJ, Dumler JS. Serial
measurements of hematologic counts during the active phase of human granulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis 2001; 32: 862–870. [26] Bedner E, Burfeind P,
Hsieh TC, Wu JM, Aguero-Rosenfeld ME, Melamed MR, Horowitz HW, Wormser GP, Darzynkiewicz Z. Cell cycle effects and induction of apoptosis caused by
infection of HL-60 cells with human granulocytic ehrlichiosis pathogen measured by flow and laser scanning cytometry. Cytometry 1998; 33: 47–55. [27] Klein MB,
Hu S, Chao CC, Goodman JL. The agent of human granulocytic ehrlichiosis induces the production of myelosuppressing chemokines without induction of
proinflammatory cytokines. J Infect Dis 2000; 182: 200–205. [28] Lotrič-Furlan S, Petrovec M, Avsic-Zupanc T, Strle F. Clinical distinction between human
granulocytic ehrlichiosis and the initial phase of tick-borne encephalitis. J Infect 2000; 40: 55–58. [29] Modi KS, Dahl DC, Berkseth RO, Schut R, Greeno E.
Human granulocytic ehrlichiosis presenting with acute renal failure and mimicking thrombocytic thrombocytopenic purpura. Am J Nephrol 1999; 19: 677–681.
[30] Tan HP, Dumler JS, Maley WR, Klein AS, Burdick JF, Poordad FF, Thuluvath PJ, Markovitz JS. Human monocytic ehrlichiosis: an emerging pathogen in
transplantation. Transplantation 2001; 71: 1678–1680.
[31] Friedman AD, Daniel GK, Qureshi WA. Systemic ehrlichiosis presenting as progressive hepatomegaly. South Med J 1997; 90: 656–660. [32] Horowitz HW,
Aguero-Rosenfeld ME, McKenna DF, Holmgren D, Hsieh TC, Varde SA, Dumler SJ, Wu JM, Schwartz I, Rikihisa Y, Wormser GP. Clinical and laboratory
spectrum of culture-proven human granulocytic ehrlichiosis: comparison with culture-negative cases. Clin Infect Dis 1998; 27: 1314–1317. [33] Magnarelli L,
Ijdo J, Wu C, Fikrig E. Recombinant protein-44 based class-specific enzyme-linked immunosorbent assays for serologic diagnosis of human granulocytic
ehrlichiosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 482–485.
Adres autorów: Sambor Grygorczuk, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego, ul. Żurawia 14,
15-540 Białystok, tel. (0-85) 740 95 19, 740 95 14, fax (0-85) 740 95 15, e-mail: [email protected]
S. Grygorczuk, T. Hermanowska-Szpakowicz, M. Kondrusik, S. Pancewicz, J. Zajkowska
EHRLICHIOSIS – A DISEASE RARELY RECOGNIZED IN POLAND
Summary
Ehrlichioses constitute a group of acute zoonoses caused by the infection with the microorganisms belonging to the genera Ehrlichia,
Anaplasma and Neorickettsia (Rickettsiaceae). Presence of human granulocytic ehrlichiosis (HGE) caused by infection with Anaplasma
phagocytophila (A. phagocytophila) and transmitted by Ixodes ricinus tick has been confirmed in Poland. All the cases described so far were
noted in the area of endemic prevalence of Lyme borreliosis (north-east of Poland). Lack of characteristic symptoms makes the diagnosis of
HGE difficult. It should be suspected in patients exposed to tick bites during the preceding few weeks, in whom acute, febrile illness
accompanied by leucopenia and thrombocytopenia develops. The course of infection may be serious, or even life-threatening, in patients more
than 40 years old; consequences of co-infection with A. phagocytophila and other tick-borne pathogens remain not well known. There is
probably no risk of the development of chronic HGE. As specific diagnostic methods are not widely accessible in Poland, empirical therapy with
doxycycline may be of benefit in suspected HGE cases.
Key words: ehrlichiosis, tick-borne diseases.
462
Nr 9–10
Grzegorz Helbig, Jerzy Hołowiecki
DROGA SYGNAŁOWA RAS JAKO CEL DZIAŁANIA INHIBITORÓW
TRANSFERAZY FARNEZYLU – NOWE, OBIECUJĄCE MOŻLIWOŚCI
LECZENIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH
Z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Mutacje Ras obserwuje się w 20–30% chorób nowotworowych u ludzi. Białka Ras należą do tzw. białek G mających zdolność wiązania
i hydrolizy guanozynotrifosforanu (guanosine triphosphate – GTP); są one odpowiedzialne za przekaźnictwo sygnałowe w obrębie komórki.
Funkcję Ras umożliwia proces modyfikacji potranslacyjnej, której podstawowy etap stanowi farnezylacja. Enzym transferaza farnezylu
niezbędny do farnezylacji białek Ras jest potencjalnym celem nowej grupy leków – inhibitorów transferazy farnezylu (farnesyltransferase
inhibitors – FTI). Mutacje powodują utratę wewnętrznej aktywności GTP-azowej białek Ras, wywołując ich stałą aktywację, czego rezultatem
jest niekontrolowany wzrost i proliferacja komórek. Dotychczasowe badania kliniczne z zastosowaniem FTI wykazały skuteczność tych leków
w różnych schorzeniach nowotworowych, w tym także w ostrych białaczkach szpikowych (OBS). Leki te podawane są doustnie, cechują się
wysoką biodostępnością i dobrą tolerancją; nie wykazują nasilonego wpływu mielosupresyjnego. Obserwowano synergistyczne działanie
z konwencjonalnie stosowaną chemioterapią oraz radioterapią. Terapia ta stanowi interesującą alternatywę dla chorych opornych na dotychczasowe leczenie, a ze względu na możliwość pobierania leków w warunkach domowych korzystnie wpływa na jakość życia chorych onkologicznych. Prowadzone obecnie badania II fazy odpowiedzą na pytanie dotyczące miejsca tej grupy leków we współczesnym leczeniu chorób
nowotworowych. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 462–467]
Słowa kluczowe: Ras, farnezylacja, inhibitory transferazy farnezylu.
Zmiany w obrębie genów kontrolujących wzrost
i różnicowanie komórek uznawane są za zasadniczą
przyczynę powstawania chorób nowotworowych. Zaburzenia genowe obejmują zarówno aktywację onkogenów, jak i inaktywację genów supresorowych.
Zaburzenia drogi przekaźnictwa sygnałowego Ras
należą do najczęściej obserwowanych w przebiegu nowotworów u ludzi. Onkogeny Ras kodują białka typu
G, odpowiedzialne za przenoszenie informacji komórkowej, proliferację, różnicowanie i transformację nowotworową. Mutacje Ras spotyka się w 20–30% wszystkich nowotworów u ludzi, ale częstość ich występowania zależy od rodzaju schorzenia rozrostowego [1].
Najbardziej obiecującą wśród potencjalnych blokerów drogi sygnałowej Ras grupą leków są inhibitory
transferazy farnezylu (farnesyltransferase inhibitors –
– FTI). Podstawę zwrócenia na nie uwagi stanowiło
stwierdzenie zależności między aktywnością biologiczną
białek Ras a procesem farnezylacji – podstawowym etapem ich modyfikacji potranslacyjnej. [2]. Niewątpliwa
rola Ras w patogenezie chorób nowotworowych układu krwiotwórczego otworzyła nowe możliwości leczenia, szczególnie ostrych białaczek szpikowych, czego
dowodem są opublikowane już wyniki badań I fazy [3].
Droga sygnałowa białek Ras
Białka Ras należą do tzw. białek G mająch zdolność
wiązania i hydrolizy guanozynotrifosforanu (guanosine
triphosphate – GTP). Zlokalizowane są na cytozolowej
powierzchni błony komórkowej i pełniąc funkcję przełącznika molekularnego, przechodzą odwracalnie ze stanu
aktywnego do nieaktywnego. Związane z guanozynodifosforanem (guanosine diphosphate – GDP) są nieaktywne; ich aktywacja – uwolnienie GDP i przyłączenie
GTP – następuje po związaniu receptora z ligandem.
Proces odwracalnego przechodzenia ze stanu aktywnego w nieaktywny kontrolują białka regulatorowe GAPs
(GTP-ase-activating proteins), które nasilają hydrolizę
GTP, oraz GEFs (guanine nucleotide exchange factors)
odpowiedzialne za wiązanie GTP. Po aktywacji białek
Ras (Ras + GTP) sygnał zostaje przekazany do tzw.
efektorów Ras, a następnie do jądra komórki, gdzie dochodzi do aktywacji licznych czynników transkrypcji [4]
(ryc. 1).
Ryc. 1. Droga sygnałowa Ras.
Nr 9–10
Diagnostyka i leczenie nowotworów
Kompleks białka G składa się z trzech podjednostek –
– Gα, Gβ oraz Gγ – w charakterystyczny sposób wpływających na odpowiedź fizjologiczną. W komórkach
często obserwuje się ekspresję wielu rodzajów białek
G, wszystkie one uczestniczą w złożonym mechanizmie
przekaźnictwa sygnałowego [5].
Białka Ras, kodowane przez trzy geny: N-Ras, K- Ras i H-Ras, regulują zmiany w obrębie cytoszkieletu,
transport jądrowy i pęcherzykowy oraz proliferację. Produkowane są jako cząsteczki prekursorowe w cytoplazmie, aby następnie, dzięki procesom modyfikacji potranslacyjnej, ulec przyłączeniu do błony komórkowej,
co umożliwia im nabycie aktywności biologicznej i pełnienie swojej funkcji. Bez przyłączenia grupy lipidowej
Ras nie zwiążą się z błoną komórkową, wobec czego
ich funkcja jest nieprawidłowa.
Proces modyfikacji potranslacyjnej obejmuje: prenylację, proteolizę, metylację i palmitylację. Prenylacja stanowi pierwszy i najważniejszy etap modyfikacji; obejmuje farnezylację, katalizowaną przez transferazę farnezylu (FT-aza), oraz geranylgeranylację, wymagającą
transferazy geranylgeranylu (GGT-aza). Farnezylacja
polega na związaniu pirofosforanu farnezylu (FPP)
z resztą cysteiny na końcu karboksylowym białek Ras
(sekwencja CAAX: c – cysteina, AA – aminokwas alifatyczny, X – jakikolwiek inny aminokwas). Pirofosforan
farnezylu powstaje w wyniku połączenia pirofosforanu
geranylu z cząsteczką pirofosforanu izopentylu przez
syntezę cholesterolu. Proces ten katalizuje FT-aza [6].
463
Ryc.2. Modyfikacja potranslacyjna białek Ras; SH-CAAX ( SH-C – cysteina, AA – aminokwas alifatyczny, X – jakikolwiek inny
aminokwas ), F – farnezyl, FPP – pirofosforan farnezylu, GGPP–
– pirofosforan geranylgeranylu, SAM – S-adenozylometionina,
Me – grupa metylowa, P – grupa palmitylowa.
Kofaktorem reakcji zapewniającym właściwą aktywność
katalityczną enzymu jest cynk. Spośród różnych testowanych metali jedynie zastąpienie cynku przez kadm
Tabela I. Aktywacja Ras w przebiegu chorób nowotworowych układu krwiotwórczego (według [6])
464
G. Helbig, J. Hołowiecki
Nr 9–10
Aktywacja Ras w przebiegu schorzeń nowotworowych
Aktywacja Ras może być wynikiem mutacji punktowej kodonów 12,13 lub 61 genów N-Ras, K-Ras i H-Ras. Mutacje tego typu spotyka się w wielu nowotworch, najczęściej w gruczolakoraku trzustki (90%),
okrężnicy (50%), płuc (30%), raku tarczycy (50%) oraz
białaczkach szpikowych (30%) [8]. Mutacja prowadzi do
utraty prawidłowej, wewnętrznej GTP-azowej aktywności białek Ras, co powoduje niepohamowaną stymulację
efektorów Ras. Aktywacja Ras może także wynikać
z mutacji punktowej w obrębie receptorów kinazy tyrozynowej (c-Kit/c-FMS), obecności białek fuzyjnych będących produktami różnych translokacji oraz z inaktywacji genów supresorowych [6] (tab. I).
Gu i wsp., którzy wykazali, że onkogeny Ras wpływają
na rozwój guza także przez stymulację cytokin angiogennych, np. czynnika wzrostowego śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor – VEGF) [10].
W hodowlach komórkowych FTI powoduje zahamowanie wzrostu transformowanych pod wpływem
RAS fibroblastów oraz wycofanie zmienionych, morfologicznych komórek. Nie stwierdzono wpływu tych leków na komórki prawidłowe [11]. Rose i wsp. wykazali
wysoką skuteczność FTI-BMS 214662 w stosunku do
H-ras transformowanych ludzkich komórek raka jajnika i okrężnicy [12]. Spośród 53 badanych linii komórek
nowotworów ludzkich 75% okazało się wrażliwych na
działanie FTI-R 115777. Ocena histologiczna ujawniła
heterogenność odpowiedzi na R 115777. W komórkach
guza okrężnicy obserwowano nasilony efekt antyangiogenetyczny, w raku trzustki dominowało działanie antyproliferacyjne, natomiast komórki czerniaka wykazywały
nasiloną apoptozę [13]. W modelach zwierzęcych, niezależnie od drogi podania (parenteralnie lub doustnie),
obserwowano dobrą odpowiedź w rakach trzustki i pęcherza moczowego [12]. Kohl i wsp. zanotowali zmniejszenie guzów indukowanych Ras o prawie 50% [14].
W innym badaniu zanotowano regresję nowotworów
ślinianek i piersi pod wpływem FTI [15]. Zastosowanie FTI-276 u myszy z gruczolakiem płuc spowodowało prawie 58% redukcję objętości guza [16].
Inhibitory transferazy farnezylu
Farnezylacja jest pierwszym i najistotniejszym etapem modyfikacji potranslacyjnej Ras. Umożliwia zakotwiczenie białek w błonie komórkowej i nabycie przez
nie aktywności biologicznej. Założono więc, że zablokowanie FT-azy spowoduje upośledzenie funkcji Ras.
Ostatnie doniesienia sugerują, że FTI blokują także inne
niż Ras białka komórki, co dodatkowo nasila ich efekt
przeciwnowotworowy [9]. Do ciekawych wyników dotyczących działania antyangiogenetycznego FTI doszli
Mechanizm oporności na FTI
Badania James i wsp. dowiodły istnienia zjawiska
oporności na FTI. Stwierdzono, że farnezylacja K-ras
jest bardziej oporna na FTI aniżeli inne izoformy Ras.
Częściowo tłumaczy się to większym powinowactwem
FT-azy do K-Ras oraz tym, że zablokowanie K-Ras
wymaga zarówno FTI, jak i GGTI (inhibitor transferazy geranylgeranylacji) [17]. Czynnikiem odpowiedzialnym za oporność na FTI może być także mutacja samej
FT-azy [18].
zapewnia transferazie pełnienie jej funkcji. Transferaza
związana z kadmem przyłącza FPP nie tylko do reszt
cysteiny sekwencji CAAX, ale także potrafi farnezylować sekwencję zawierającą leucynę (LAAX). Farnezylacja Ras-CAAX i Ras-LAAX przez kadmowozależną FT-azę wykazuje podobną wrażliwość na FTI [7]. Kolejnymi etapami modyfikacji białek Ras są proteoliza (usunięcie reszty AAX przez metallopeptydazę) i metylacja
z udziałem metylotransferazy (przyłączenie grupy metylowej z S-adenozylometioniny – SAM). Niektóre białka Ras wymagają palmitylacji [6] (ryc. 2).
Tabela II. Inhibitory transferazy farnezylu w fazie badań klinicznych (według [6])
Nr 9–10
Zastosowanie FTI w onkohematologii
1. Ostra białaczka szpikowa
Częstość mutacji Ras w przebiegu ostrych białaczek
szpikowych (OBS) wynosi 20–30%, natomiast w ostrej
białaczce limfoblastycznej (OBL) poniżej 20%. Mutacje
dotyczą przede wszystkim genu N-Ras. Poszukiwanie
nowych leków w terapii ostrych białaczek jest jak najbardziej celowe, szczególnie w przypadkach opornych,
nawrotowych oraz u pacjentów starszych, źle rokujących. Badania I fazy przeprowadzono dotychczas u chorych z oporną i nawrotową OBS, z OBL oraz kryzą blastyczną przewlekłej białaczki szpikowej (KB-PBS).
W badaniach tych oceniono skuteczność FTI-R 115777
u 34 chorych, w tym u 25 z OBS, u 6 z OBL oraz
3 z KB-OBS. Pacjenci pobierali w monoterapii lek doustnie w dawkach: 100, 300, 600, 900 i 1200 mg 2 razy
dziennie, w cyklu 28-dniowym (podawanie przez 21 dni,
a następnie 7 dni przerwy). Nasilone działania toksyczne (dose limiting toxicity – DLT) pojawiły się przy dawce
dobowej 2400 mg i obejmowały dolegliwości ze strony
ośrodkowego układu nerwowego. Inne działania niepożądane przedstawiono w tabeli III.
Za optymalną uznano dawkę 1200 mg na dobę, ze
względu na kliniczną odpowiedź u 2 spośród 7 chorych z OBS (29%) oraz brak przedłużającej się mielosupresji (< 7dni) i innych nasilonych działań niepożądanych. Zanotowano korzystny profil farmakokinetyczny leku; odpowiedź uzyskano u 10 pacjentów (29%),
w tym 2 całkowite i 6 częściowych remisji u pacjentów z OBS i 2 częściowe remisje u chorych z KB-PBS.
Całkowitą remisję uzyskali pacjenci z nawrotową postacią OBS. Badacze sugerują, że zasadnicze znaczenie
dla pozytywnej odpowiedzi na leczenie ma wyjściowa
liczba komórek blastycznych w szpiku, tzn. gdy jest
ona niższa od 40%, spodziewamy się lepszej reakcji na
leczenie niż w przypadku blastozy powyżej 70%. Zaskoczeniem jest, że u żadnego z włączonych do badania chorych nie obserwowano mutacji N-Ras, a mimo
to u części z nich zanotowano pozytywny efekt leczenia. Częściowym wyjaśnieniem tego paradoksu może
być założenie, że nastąpiło zablokowanie innych niż Ras
białek farnezylowanych, np. Rho B [3]. Hipoteza oddziaływania FTI na białka Rho zakłada, że lek działa
częściowo przez zmianę zależnych od Rho sygnałów
związanych z kontrolą cyklu komórkowego i przeżyciem komórek [19].
Obecnie przeprowadzane jest badanie II fazy w opornych i nawrotowych ostrych białaczkach szpikowych.
Wstępne wyniki potwierdzają korzystny wpływ leku
w nawrotowych przypadkach OBS (informacja ustna).
Cortes i wsp. oceniali skuteczność innego FTI – BMS-214662 – u chorych z oporną i nawrotową OBS, z zespołem mielodysplastycznym (refractory anemia with
excess blasts – RAEB i refractory anemia with excess of
blasts in transformation – RAEB-T) oraz KB-PBS;
465
u 24% pacjentów (3 z OBS i 2 z zespołem mielodysplastycznym myelodysplastic syndrome – MDS) uzyskano
50% redukcję blastozy w szpiku [20].
2. Ostra białaczka szpikowa u dzieci
Vogelstein i wsp. przebadali 99 dzieci z OBS, oceniając częstość mutacji genów Ras [21]. W 24 przypadkach stwierdzono mutację N-Ras, w 13 K-Ras; nie obserwowano mutacji H-Ras. Wyniki te sugerują, że nieprawidłowości Ras występują u dzieci z podobną częstością jak u dorosłych z OBS.
3. Przewlekła białaczka szpikowa
Nie stwierdzono mutacji genów Ras w przebiegu fazy
chronicznej PBS Filadelfia (Ph+) oraz Filadelfia (Ph-)
[22]. Thomas i wsp. oceniali skuteczność R115777, podawanego w dawkach 600 mg 2 razy dziennie, w cyklu
28-dniowym [23]. Do badania włączono 21 chorych (10
w fazie przewlekłej, 5 w akceleracji i 6 w kryzie blastycznej). Odpowiedź hematologiczną uzyskało w fazie
przewlekłej 6 pacjentów, w tym 5 całkowitą, a 1 częściową. Pozytywną reakcję zanotowano u 1 chorego
w fazie akceleracji; chorzy z kryzą blastyczną byli oporni na leczenie [23]. Doniesienia niemieckich badaczy
wskazują na korzystne działanie FTI w przypadku PBS
opornej na STI 571 [24].
4. Przewlekła białaczka mielomonocytowa
Hirsch-Ginsberg i wsp. zbadali 30 pacjentów z przewlekłą białaczką mielomonocytową (chronic myelomonocytic leukemia – CMML) pod kątem obecności mutacji Ras, obserwując ją u 57% badanych. Wysunięto wniosek, że obecność tych zmian wiąże się z krótszym przeżyciem chorych [22]. Korzystny wpływ FTI na kolonie
komórek młodzieńczej CMML wykazali Emanuel i wsp.
[25]. W Niemczech planowane są próby kliniczne.
5. Ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła białaczka limfatyczna, non-Hodgkin chłoniaki
Mutację obejmującą kodony 12 lub 13 genu N-ras
obserwowano u 6 spośród 33 badanych z OBL. Nie
stwierdzono mutacji u chorych z przewlekłą białaczką
limfatyczną oraz chłoniakiem nieziarniczym (non Hodgkin lymphoma) [26]. Reichert i wsp. zaobserwowali
pozytywny efekt działania FTI u myszy z OBL wysokiego ryzyka – Filadelfia (Ph+) [27].
6. Zespół mielodysplastyczny
Mutacja występuje w 10–15% przypadków MDS;
obecnie trwają badania z różnymi FTI [28].
7. Szpiczak mnogi
Mutacje Ras obserwowano u 27% pacjentów w momencie postawienia diagnozy (szpiczak mnogi) i u 46%
chorych po leczeniu. Częstość mutacji nasila się wraz
z progresją choroby [29]. U żadnego pacjenta po zastosowaniu R115777 nie uzyskano pozytywnej odpowiedzi [24].
8. Mielofibroza
U 5 chorych z mielofibrozą po zastosowaniu R115777
zaobserwowano redukcję wielkości śledziony [24].
466
Nr 9–10
Tabela III. Działania niepożądane R115777 w zależności od dawki (według [3])
9. Guzy lite
Wstępne badania oceniające skuteczność FTI w leczeniu guzów litych potwierdzają dobrą tolerancję leku
i wysoką biodostępność przy podawaniu doustnym.
Niektórzy autorzy zwracają uwagę na nasilony efekt
mielosupresyjny. Adjei i wsp. stosując FTI – SCH
66336 obserwowali częściową remisję u chorego z rakiem płuc [30]. Korzystne działanie stwierdzono także
w przypadku komórek raka piersi (R115777) [31].
Bredel i wsp. wykazali działanie przeciwnowotworowe FTI 277 w glejakach, nie obserwując nasilonej toksyczności leku [32]. Obecnie prowadzone są badania
nad zastosowaniem FTI w rakach trzustki i pęcherza
moczowego (tab. III).
PODSUMOWANIE
Inhibitory transferazy farnezylu stanowią nową, wielce obiecującą grupę leków. Wykazują silne działanie przeciwnowotworowe bez nasilonej, systemowej toksyczności. Są to leki doustne, o wysokiej biodostępności;
nad wieloma z nich prowadzi się obecnie badania II fazy.
Podkreśla się korzystne, synergistyczne działanie FTI
z konwencjonalnie stosowaną chemioterapią oraz radioterapią [9]. Należy zaznaczyć, że lek pobierany jest
w warunkach ambulatoryjnych i charakteryzuje się dobrą
tolerancją. Interesującą opcję terapeutyczną może on stanowić szczególnie u osób starszych, obciążonych schorzeniami internistycznymi.
Piśmiennictwo
[1] Ayllon V, Rebollo A. Ras-induced cellular events. Mol Membr Biol 2000;17(2): 65–73. [2] Rowinsky EK, Windle JJ, Von Hoff DD. Ras protein
farnesyltransferase: a strategic target for anticancer therapeutic development. J Clin Oncol 1999; 17(11): 3631–3652. [3] Karp JE, Lancet JE, Kaufmann SH, End DW,
Wright JJ, Bol K, Horak I, Tidwell ML, Liesveld J, Kottke TJ, Ange D, Buddharaju L, Gojo I, Highsmith WE, Belly RT, Hohl RJ, Rybak ME, Thibault A,
Rosenblatt J. Clinical and biologic activity of the farnesyltransferase inhibitor R115777 in adults with refractory and relapsed acute leukemias: a phase 1 clinical-laboratory correlative trial. Blood 2001; 97(11): 3361–3369. [4] Rebollo A, Martinez CA. Ras proteins: recent advances and new functions. Blood 1999; 94:
2971–2980. [5] Fenton RG, Longo DL. Biologia komórki nowotworowej. W: Interna Harrisona. Red. Fauci i wsp. Tom 1. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2000,
751–761. [6] Reuter CW, Morgan MA, Bergmann L. Targeting the Ras signaling pathway: a rational, mechanism-based treatment for hematologic malignancies?
Blood 2000; 96(5): 1655–1669. [7] Zhang FL, Fu HW, Casey PJ, Bishop WR. Substitution of cadmium for zinc in farnesyl: protein transferase alters its substrate
specifity. Biochemistry 1996; 35(25): 8166–8171. [8] Bos JL. Ras oncogenes in human cancer: a review. Cancer Res 1989; 49(17): 4682–4689. [9] Karp JE,
Kaufmann SH, Adjei AA, Lancet JE, Wright JJ, End DW. Current status of clinical trials of farnesyltransferase inhibitors. Curr Opin Oncol 2001; 13(6): 470–476.
[10] Gu WZ, Tahir SK, Wang YC, Zhang HC, Cherian SP, O’Connor S, Leal JA, Rosenberg SH, Ng SC. Effect of novel CAAX peptidomimetic farnesyltransferase inhibitor on angiogenesis in vitro and in vivo. Eur J Cancer 1999; 35(9): 1394–1401.
[11] Gibbs JB, Pompliano DL, Mosser SD et al. Selective inhibition of farnesyl-protein transferase blocks ras processing in vivo. J Biol Chem 1993; 268:
7617–7620. [12] Rose WC, Lee FY, Fairchild CR, Lynch M, Monticello T, Kramer RA, Manne V. Preclinical antitumor activity of BMS-214662, a highly
apoptotic and novel farnesyltransferase inhibitor. Cancer Res 2001; 61(20): 7507–7517. [13] End DW, Smets G, Todd AV, Applegate TL, Fuery CJ, Angibaud P,
Venet M, Sanz G, Poignet H, Skrzat S, Devine A, Wouters W, Bowden C. Characterization of the antitumor effects of the selective farnesyl protein transferase
inhibitor R 115777 in vivo and in vitro. Cancer Res 2001; 61(1): 131–137. [14] Kohl NE, Wilson FR, Mosser SD et al. Protein farnesyltransferase inhibitors block
the growth of ras-dependent tumors in nude mice. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 9141–9145. [15] Kohl NE, Omer CA, Conner MW et al. Inhibition of
farnesyltransferase induces regression of mammary and salivary carcinomas in ras transgenic mice. Nat Med 1995; 1: 792–797. [16] Lantry LE, Zhang Z, Yao R,
Crist KA, Wang Y, Ohkanda J, Hamilton AD, Sebti SM, Lubet RA, You M. Effect of farnesyltransferase inhibitor FTI 276 on established lung adenomas from
A/J mice induced by 4-(methylonitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone. Carcinogenesis 2000; 21(1): 113–116. [17] James GL, Goldstein JL, Brown MS.
Nr 9–10
467
Polylysine and CVIM sequences of K-RasB dictate specifity of prenylation and confer resistance to benzodiazepine peptidomimetic in vitro. J Biol Chem 1995;
270: 6221–6226. [18] Del Villar K, Urano J, Guo L, Tamanoi F. A mutant form of human protein farnesyltransferase exhibits increased resistance to
farnesyltransferase inhibitors. J Biol Chem 1999; 274: 27010–27017. [19] Lebowitz PF, Prendergast GC. Non-Ras targets of farnesyltransferase inhibitors: focus
on Rho. Oncogene 1998; 17: 1439–1445. [20] Cortes J, Kurzrock R, O’Brien S, Thomas D, Faderl S, Manero G, Wright J, Sonnichsen D, Cooper M, Estey E,
Kantarjian H. Phase I study of a farnesyl transferase inhibitor (FTI), BMS-214662, in patients with refractory or relapsed acute leukemias. ASH 43 rd Annual
Meeting and Exposition, December 7–11, Orlando 2001, FL.
[21] Vogelstein B, Civin CI, Preisinger AC, Krischer JP, Steuber P, Ravindranath Y, Wienstein H, Elfferich P, Bos J. Ras gene mutations in childhood acute
myeloid leukemia: a Pediatric Oncology Group study. Genes Chromosomes Cancer 1990; 2(2): 159–162. [22] Hirsch-Ginsberg C, LeMaistre AC, Kantarjian H,
Talpaz M, Cork A, Freireich EJ, Trujillo JM, Lee MS, Stass SA. Ras mutations are rare events in Philadelphia chromosome-negative/bcr gene rearrangementnegative chronic myelogenous leukemia, but are prevalent in chronic myelomonocytic leukemia. Blood 1990; 76(6): 1214–1219. [23] Thomas D, Cortes J,
O’ Brien S, Manero G, Kurzrock R, Giles F, Faderl S, Thibault A, Rybak M, Kantarijan H. R115777, a farnesyl transferase inhibitor (FTI), has significant anti-leukemia activity in patients with chronic myeloid leukemia. ASH 43rd Annual Meeting and Exposition, December 7–11, Orlando 2001, FL. [24] Topaly J, Schad M,
Zeller W, Ho A, Fruehauf S. Strong synergism of different signal transduction inhibitors in chronic myelogenous leukemia. ASH 43rd Annual Meeting and
Exposition, December 7–11, Orlando 2001, FL. Poster nr 572. [25] Emanuel PD, Snyder RC, Wiley T, Gopurala B, Castleberry RP. Inhibition of juvenile
myelomonocytic leukemia cell growth in vitro by farnesyltransferase inhibitors. Blood 2000; 95(2): 639–645. [26] Neri A, Knowles DM, Greco A, McCormick F,
Dalla-Favera R. Analysis of RAS oncogene mutations in human lymphoid malignancies. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85(23): 9268–9272. [27] Reichert A,
Heisterkamp N, Daley GQ, Groffen J. Treatment of Bcr/abl-positive acute lymphoblastic leukemia in P190 transgenic mouse with the farnesyl transferase
inhibitor SCH 66336. Blood 2001; 97(5): 1399–1403. [28] Cheson BD, Zwiebel JA, Dancey J, Murgo A. Novel therapeutic agents for the treatment of
myelodysplastic syndromes. Semin Oncol 2000; 27(5): 560–577. [29] Neri A, Murphy JP, Cro L, Ferrero D, Tarella C, Baldini L, Dalla-Favera R. Ras
oncogene mutation in multiple myeloma. J Exp Med 1989: 170(5): 1715–1725. [30] Adjei AA, Erlichman C, Davis JN, Cutler DL, Sloan JA, Marks RS, Hanson LJ,
Svingen PA, Atherton P, Bishop WR, Kirschmeier P, Kaufmann SH. A phase I trial of the farnesyl transferase inhibitor SCH 66336: evidence for bilogical and
clinical activity. Cancer Res 2000; 60(7): 1871–1877.
[31] Kelland LR, Smith V, Valenti M, Patterson L, Clarke PA, Detre S, End D, Howes AJ, Dowsett M, Workman P, Johnston SR. Preclinical antitumor activity
and pharmacodynamic studies with the farnesyl protein transferase inhibitor R115777 in human breast cancer. Clin Cancer Res 2001; 7(11): 3544–3550. [32]
Bredel M, Pollack IF, Freund JM, Hamilton AD, Sebti SM. Inhibition of Ras and related G-proteins as a therapeutic strategy for blocking malignant glioma
growth. Neurosurgery 1998; 43(1): 124–131.
Adres autorów: Grzegorz Helbig, Katedra i Klinika Hematologii ŚAM, ul. Reymonta 8, 40-029 Katowice, e-mail: [email protected]
RAS SIGNALING PATHWAY AS A TARGET FOR FARNESYLTRANSFERASE
INHIBITORS – A NEW, PROMISING PROSPECTS IN THE TREATMENT
FOR MALIGNANT DISORDERS
Summary
Ras mutation is observed in 20–30% of human malignancies. Ras proteins belong to the family of G-proteins, which are able to bind and
hydrolyze guanosine triphosphate reversibly. They are responsible for signal transduction within cell. Ras undergoes several steps of posttranslational modification, but only farnesylation is necessary for its biologic activity. The crucial enzyme of farnesylation – farnesyltransferase (FTase) has become a major target for the development of new anticancer agents – farnesyltransferase inhibitors (FTI). Mutation of Ras results
in the abrogation of its normal GTP-ase activity and subsequently it causes a permanent activation of Ras with uncontrolled growth and
proliferation of cells. Recently published trials revealed, that FTI are highly effective in several malignant disorders, including myeloid
leukemias. FTI are bioavailable after oral administration and have an acceptable toxicity profile. No enhanced myelosupression effect was
noted. It was observed, that FTI may increase cytotoxic effect of some antineoplastic drugs and radiotherapy. It seems that these agents are
an interesting and promising therapeutic option for patients, who were resistant to conventional chemotherapy. The benefits of ambulatory
drug administration may improve the quality of life in oncological patients. The II phase trials with FTI are under way and we hope, that these
agents will find an unquestionable position in treatment of patients with malignancies.
Key words: Ras, farnesylation, farnesyltranferase inhibitors.
468
Nr 9–10
Krzysztof Helewski, Grażyna Kowalczyk-Ziomek, Janusz Konecki
WPŁYW NIEDOKRWIENIA I REPERFUZJI
NA ZMIANY W KRĄŻENIU WĄTROBOWYM
Z Katedry i Zakładu Histologii i Embriologii w Zabrzu Rokitnicy
Przeszczep wątroby jest coraz częściej stosowaną metodą leczenia schorzeń tego narządu. Występujące przy tym powikłania mogą być
wynikiem niedokrwienia i reperfuzji, jednak dokładny mechanizm takich zmian nie jest w pełni znany. Do czynników wywołujących uszkodzenie wątroby pod wpływem niedokrwienia i reperfuzji zaliczane są zaburzenia mikrokrążenia, powodujące niedokrwienne uszkodzenie komórek
lub ich śmierć. Zaburzenia te nasilają się wraz z wydłużeniem się okresu niedokrwienia wątroby i korelują z ilością obumarłych w tym czasie
hepatocytów. Uważa się, że istotną rolę odgrywają tu komórki śródbłonkowe, Browicza-Kupffera, neutrofile i płytki krwi. Ważnym czynnikiem
są także zaburzenia równowagi między miejscowymi związkami zwężającymi i rozszerzającymi naczynia. Nasilają one uszkodzenia powstałe
w wyniku reperfuzji, związane z nieprawidłowym przepływem krwi. Najważniejszym miejscowym związkiem rozszerzającym naczynia jest
tlenek azotu (nitric oxide – NO). Hamowanie jego syntezy w okresie wczesnego uszkodzenia wątroby na skutek reperfuzji powoduje spadek
przepływu krwi i nasilenie zmian. Ważną rolę odgrywają też związki silnie zwężające naczynia, takie jak endotelina-1 i tromboksan. Reperfuzja
powodując uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń zatokowych wpływa ponadto na utratę bariery śródbłonkowej przez naczynia zatokowe
wątroby. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 468–472]
Słowa kluczowe: wątroba, niedokrwienie i reperfuzja, mikrokrążenie wątroby, tlenek azotu, endotelina, tromboksan, trombomodulina.
Przeszczep wątroby jest obecnie powszechnie uznawaną metodą leczenia pacjentów w krańcowych fazach
schorzenia tego narządu. Sukces w tej dziedzinie zawdzięczamy przede wszystkim postępowi wielu technik chirurgicznych, metodom pozyskiwania narządów do przeszczepu oraz rozwojowi immunosupresji. Mimo to u 5–
–15% pacjentów przeszczepiony narząd nie podejmuje
funkcji, co prowadzi do jego uszkodzenia i ewentualnie
ponownej transplantacji [1]. U kolejnych 20% pacjentów przeszczep funkcjonuje tylko w pewnym stopniu
[2]. Powikłania te w dużej mierze zależą od czasu przechowywania narządu przeznaczonego do przeszczepu,
a na jego stan wpływają procesy związane z niedokrwieniem i reperfuzją. Należy zaznaczyć, że czasowe niedokrwienie narządu jest interdyscyplinarnym problemem
klinicznym, obejmującym m.in. zawał mięśnia sercowego, wstrząs czy inne zabiegi chirurgiczne przebiegające
z niedokrwieniem i reperfuzją [3]. Mechanizm zmian
zachodzących w wątrobie pod wpływem zimnego lub
ciepłego niedokrwienia i reperfuzji nie jest w pełni poznany. Uważa się, że w uszkodzeniu wątroby uczestniczy wiele typów współdziałających komórek, mediatorów i enzymów. Wpływ na uszkodzenie wątroby wywołane niedokrwieniem i reperfuzją mają również zaburzenia mikrokrążenia, powodujące m.in. niedokrwienne
uszkodzenie komórek lub ich śmierć. Wiąże się to ze
specyficznym unaczynieniem wątroby, a zwłaszcza z budową i funkcją naczyń zatokowych.
Unaczynienie wątroby
Wątroba należy do najlepiej unaczynionych narządów.
Mimo iż jej masa stanowi około 3–5% masy ciała, otrzy-
muje ona około 25% pojemności minutowej serca [4].
Krew do wątroby dociera za pośrednictwem dwóch naczyń doprowadzających – tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej. Tętnica wątrobowa dostarcza do wątroby krew
odżywczą, utlenowaną, zawierającą metabolity przeznaczone do przetworzenia oraz toksyny mające ulec detoksykacji w hepatocytach. W prawidłowych warunkach
przepływ krwi przez tętnicę wątrobową wynosi 25–35%,
pokrywając zapotrzebowanie wątroby na tlen w 30–
–40%, a nawet – według niektórych źródeł – w 60% [4].
Żyła wrotna dostarcza do wątroby krew czynnościową z
przewodu pokarmowego (bogatą w aminokwasy, glukozę, tłuszcze i witaminy wchłonięte w jelitach) oraz ze śledziony (zawierającą produkty rozpadu hemoglobiny). Krew
wrotna zawiera również hormony i peptydy regulacyjne,
pochodzące z trzustki, śledziony oraz układu GEP (gastro-entero-pancreatic endocrine system – układ dokrewny żołądkowo-jelitowo-trzustkowy), wpływające m.in. na
homeostazę i hemodynamikę wątroby.
Krew odżywcza i czynnościowa, płynące wcześniej
oddzielnymi naczyniami, mieszają się w naczyniach zatokowych (sinusoidach) wątroby – włosowatych naczyniach krwionośnych o dużej średnicy (10–30 µm),
zaliczanych do naczyń o ścianie nieciągłej. Ich śródbłonek zawiera pory o średnicy 100 nm i nie ma błony
podstawnej. Zewnętrzna powierzchnia śródbłonka zwrócona jest w kierunku blaszek i beleczek wątrobowych.
Endoteliocyty i hepatocyty oddziela przestrzeń Dissego,
będąca głównym obszarem wymiany substancji między
wypełnionymi krwią sinusoidami a komórkami wątrobowymi. W ścianie naczyń zatokowych między komórkami śródbłonka znajdują się zaliczane do makrofagów
Nr 9–10
Przeszczep wątroby
komórki Browicza-Kupffera, stanowiące 15–20% wszystkich komórek wątroby. Po zewnętrznej stronie naczyń
zatokowych, w przestrzeniach Dissego, znajdują się komórki gwiaździste (Ito), gromadzące krople tłuszczu,
w których rozpuszczona jest witamina A; uważa się, że
jest to sposób jej przechowywania [4]. Po przejściu przez
miąższ wątroby krew wlewa się do żył środkowych,
które następnie łączą się w większe odgałęzienia żył
wątrobowych i uchodzą do żyły głównej dolnej.
Zmiany w mikrokrążeniu
Istotnym problemem w przebiegu reperfuzji są zaburzenia mikrokrążenia mogące powodować niedokrwienne uszkodzenie komórki lub jej śmierć. Nasilają
się one z czasem niedokrwienia wątroby i korelują z ilością obumarłych w tym okresie hepatocytów [5]. Niedokrwienie powoduje w wątrobie zjawisko określane
mianem no-reflow phenomenon. Efekt ochronny zarówno wobec zjawiska no-reflow, jak i uszkodzenia hepatocytów wywiera podanie dysmutazy nadtlenkowej, co potwierdza związek uszkodzeń wywołanych reperfuzją
z upośledzeniem przepływu krwi [6]. Mikroskopia fluorescencyjna pozwoliła wykazać, że po przywróceniu krążenia perfuzja wątroby zmniejsza się o połowę. Vollmar
i wsp. w modelu ciepłego niedokrwienia i reperfuzji
u szczurów obserwowali spadek tempa perfuzji naczyń
zatokowych oraz zmniejszenie ilości napływających do
nich erytrocytów [7]. Zastosowanie mikroskopu elektronowego wykazało poszerzenie przestrzeni Dissego oraz
obrzmienie komórek wyścielających naczynia zatokowe [8].
Początkowo uważano, że zaburzenia mirokrążenia
mogą być skutkiem gromadzenia się neutrofili w naczyniach zatokowych. Wydaje się jednak, że do ich zamknięcia, w wyjątkowych wypadkach, mogą przyczynić się
jedynie silnie pobudzone neutrofile [9]. Bardziej prawdopodobne wydaje się, że na obszarze uszkodzenia komórek śródbłonkowych gromadzą się płytki krwi, zamykając przepływ do odżywianych tkanek [10]. Ponieważ w okresie reperfuzji obserwuje się pęcznienie komórek Browicza-Kupffera, nie można wykluczyć, że
spełniają one rolę zwieraczy ograniczających przepływ
krwi w naczyniach zatokowych i powodujących zatykanie ich przez płytki krwi.
Istnieją również sugestie dotyczące zwiększenia krzepliwości krwi w przeszczepionej wątrobie bezpośrednio
po przywróceniu przepływu krwi po ortotopowym przeszczepie narządu. Zaburzenia takie w połączeniu z zakrzepem żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej były już
opisywane. Wiadomo, że krzepnięcie krwi nasila się także w naczyniach zatokowych wątroby, co – jak się uważa – wynika ze wzmożonej aktywności czynnika tkankowego uwalnianego przez pobudzone komórki Browicza-Kupffera, inicjującego kaskadę krzepnięcia krwi. Na
proces ten wpływa również wyraźne osłabienie ekspresji trombomoduliny w komórkach śródbłonka naczyń
469
zatokowych przeszczepionej wątroby [11]. Trombomodulina należy do najsilniejszych czynników przeciwkrzepliwych inaktywujących trombinę. Zaburzenia mikrokrążenia spowodowane odkładaniem się fibryny w naczyniach zatokowych wątroby w wyniku zaburzenia równowagi krzepnięcia krwi regulowanej przez komórki
Browicza-Kupffera i endoteliocyty sinusoidów wątroby
mogą zatem prowadzić do martwicy wątroby [12]. Badania Arai i wsp. nad przeszczepem ortotopowym wątroby u szczurów wykazały, że ten sam mechanizm może
należeć do czynników sprzyjających wczesnemu uszkodzeniu przeszczepionego narządu [11].
W miarę postępu badań coraz częściej wskazuje się
na znaczenie zaburzeń równowagi między miejscowymi związkami zwężającymi i rozszerzającymi naczynia.
Zjawisko to może hamować przepływ krwi w niektórych obszarach wątroby z jednoczesnym wzrostem przepływu w innych, co nasila uszkodzenia powstałe w wyniku reperfuzji [13].
Tlenek azotu
Jednym z najważniejszych miejscowych związków
rozszerzających naczynia jest tlenek azotu (nitric oxide –
– NO). Zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak
i klinicznych wykazano, że odgrywa on główną rolę
w niedokrwieniu związanym z posocznicą [14,15].
Uczestniczy także w powstawaniu uszkodzeń wielonarządowych oraz wywoływaniu hiperdynamicznej odpowiedzi spowodowanej nadmiarem jego produkcji przez
pobudzoną izoformę syntetazy NO (iNOS). Hamowanie syntezy NO może jednak mieć wpływ niekorzystny
[16], w okresie wczesnego uszkodzenia wątroby na skutek reperfuzji zmniejsza ono przepływ krwi i nasila zmiany, dodając do istniejącego uszkodzenia zapalnego zawały niedokrwienne [17]. Potwierdzają to badania wskazujące, iż podanie donora NO na początku reperfuzji poprawia hemodynamikę wątroby i funkcję tkanek. Mało
natomiast wiadomo, czy NO lub jego hamowanie ma
jakiś wpływ na uszkodzenie wątroby na skutek reperfuzji w czasie odpowiadającym powstawaniu iNOS, tj.
przynajmniej w ciągu 6 godzin po zadziałaniu bodźca.
Badania nad posocznicą u zwierząt wykazały, że podanie inhibitora NO w okresie endotoksemii zwiększało
uszkodzenie wątroby [18], jednakże wybiórcze hamowanie iNOS po 6 godzinach wstrząsu endotoksycznego
u szczurów nie tylko nie wpływało niekorzystnie na stan
wątroby, ale nawet poprawiało jej funkcjonowanie. Wydaje się, że w tym przypadku korzystny lub niekorzystny wpływ NO zależy od tego, czy czas, który upłynął
od zadziałania bodźca, był wystarczający do wywołania
syntezy iNOS i, tym samym, do powstania nadmiernej
(cytotoksycznej) ilości NO [8]. Nie wiadomo jednak, czy
obserwacje dokonane podczas wstrząsu septycznego
mogą być odnoszone do powstałego w czasie reperfuzji
uszkodzenia wątroby.
470
K. Helewski i wsp.
Endotelina-1 i tromboksan
Reperfuzji wątroby towarzyszy także uwalnianie
związków silnie zwężających naczynia, takich jak endotelina-1 i tromboksan [8,19]. Endotelina-1 jest 21-aminokwasowym peptydem produkowanym przez komórki śródbłonka i wywołującym silny skurcz naczyń krwionośnych. Wydaje się, że może ona zwężać naczynia zatokowe wątroby przez oddziaływanie z komórkami Ito
i/lub komórkami śródbłonka posiadającymi białka zdolne do kurczenia się [20,21]. W doświadczeniu z 60-minutowym niedokrwieniem wątroby u szczurów wykazano, że poziom endoteliny-1 w żyle głównej dolnej
gwałtownie wzrasta bezpośrednio po przywróceniu krążenia i, co więcej, utrzymuje się przez 24 godziny obserwacji [21]. W związku z faktem, iż w niedotlenionych
tkankach zaobserwowano zwiększoną ekspresję genów
endoteliny, a TNF-α i IL-1 najprawdopodobniej pobudzają jej wydzielanie, wydaje się, że także w okresie reperfuzji wydzielanie tych cytokin w wątrobie może pobudzać komórki śródbłonka do produkcji endoteliny.
Pojawiły się również doniesienia na temat wpływu
tromboksanu A2 na uszkodzenie hepatocytów [22]. Okazuje się, że hamowanie tych uwalnianych miejscowo
związków poprawia przepływ krwi w naczyniach zatokowych i może chronić wątrobę przed uszkodzeniem
[21]. Zastosowanie inhibitora syntezy tromboksanu A2
wpływa korzystnie na mitochondria w okresie reperfuzji, zapobiegając ich obrzmieniu oraz uszkodzeniu grzebieni i błony zewnętrznej. Sądzi się, że ograniczenie tego
silnego środka zwężającego naczynia i spadek jego poziomu w stosunku do silnie rozszerzającej naczynia prostaglandyny F1α wzmaga przepływ wątrobowy, działając korzystnie na stan narządu po przywróceniu krążenia [22]. Wykazano, że zastosowanie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko endotelinie lub
antagoniście receptora, z którym ona się wiąże, zmniejsza zaburzenia w mikrokrążeniu krwi oraz uszkodzenia
tkanki podczas reperfuzji [23]. Wyniki te sugerują, że
nadmierna produkcja związków zwężających naczynia
przyczynia się podczas reperfuzji do zaburzeń przepływu krwi przez naczynia zatokowe, co może być jedynie
częściowo rekompensowane powstawaniem endogennych związków rozszerzających naczynia, takich jak NO.
Zwraca to uwagę na istotną rolę, jaką w mikrokrążeniu
wątroby i jego zaburzeniach odgrywa równowaga między związkami rozszerzającymi i kurczącymi naczynia.
W tym aspekcie wydaje się, że układ syntezy NO może
być jeszcze jednym mechanizmem obronnym przed
wstrząsem oksydacyjnym.
Adenozyna
Nie tak dawno wskazano również na znaczenie adenozyny w krążeniu wątrobowym w okresie reperfuzji.
W okresie niedokrwienia ATP (adenosine triphosphate – adenozynotrójfosforan) przechodzi w ADP (ade-
Nr 9–10
nosine 5´-diphosphate – adenozynodwufosforan), a następnie w AMP (adenosine monophosphate – adenozynomonofosforan). Z kolei AMP jest w przestrzeni pozakomórkowej defosforylowany przy udziale 5-nukleotydazy do adenozyny. Adenozyna bezpośrednio rozszerza
naczynia krwionośne, a jednocześnie, hamując aktywację neutrofili oraz zapobiegając agregacji płytek krwi,
zwiększa przepływ naczyniowy. W okresie reperfuzji
adenozyna staje się substratem dla ponownej syntezy
ATP [24]. Zastosowanie inhibitora enzymu transportującego adenozynę do wnętrza komórek śródbłonka, hamującego jednocześnie tempo jej degradacji, znacznie poprawia krążenie w reperfundowanej wątrobie. W pierwszej godzinie po przywróceniu krążenia przepływ krwi
przez wątrobę rośnie z niecałych 30% do ponad 60%,
zmniejsza się uwalnianie enzymów wątrobowych, spada także ilość neutrofili naciekających wątrobę [24].
Uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń zatokowych w wyniku reperfuzji
Śródbłonek naczyń zatokowych wątroby ma budowę nieciągłą – jego komórki rozdzielone są szerokoimi
szczelinami, a błona podstawna może być poprzerywana. Śródbłonek oddziela światło naczynia włosowatego
od przestrzeni Dissego. Podczas zimnego niedokrwienia jego komórki ulegają obkurczeniu i zaokrągleniu.
Reperfuzja poprzedzona krótkim okresem przechowywania narządu w chłodzie przywraca, przynajmniej częściowo, kształt komórek. Po 24 godzinach in vivo obserwuje się powrót śródbłonka do stanu wyjściowego
[25]. W przypadku zimnego niedokrwienia połączonego z uszkodzeniem przeszczepu reperfuzja powoduje
utratę żywotności praktycznie wszystkich komórek śródbłonka, prowadząc do zaniku bariery śródbłonkowej
w naczyniach zatokowych wątroby [26,27]. Zastosowanie mikroskopii elektronowej w badaniach wątroby
szczurów przechowywanej dłużej niż 8 godzin w roztworze Euro-Collins lub 16 godzin w roztworze UW
wykazało, że reperfuzja powoduje szybką wakuolizację
błony jądrowej, obrzmienie mitochondriów, rozrzedzenie cytoplazmy, pęknięcie błony plazmatycznej oraz zaokrąglenie i zagęszczenie jądra komórkowego. Ogranicza
to barierę śródbłonkową do poprzerywanych fragmentów. Cechom tym, świadczącym o śmierci komórek, towarzyszy barwliwość jąder komórkowych błękitem trypanu [26,27]. Zastosowanie barwienia wykazało także,
że po 24 godzinach zimnego niedokrwienia narządu przechowywanego w roztworze Euro-Collins reperfuzja powoduje śmierć 35–40% komórek nieparenchymalnych.
W związku z faktem, że komórki śródbłonka stanowią
około 40% wszystkich komórek nieparenchymalnych,
a komórki Kupffera i komórki gwiaździste (Ito lub gromadzące tłuszcz) zachowują żywotność, liczba martwych komórek odpowiada praktycznie śmierci 100%
komórek śródbłonka. Wskaźnikiem obumierania komó-
Nr 9–10
Przeszczep wątroby
rek śródbłonka jest także uwalnianie izoenzymu BB kinazy kreatynowej – enzymu zlokalizowanego w komórkach nieparenchymalnych wątroby. Innym enzymem
wskazującym na śmierć komórek śródbłonka mogłaby
być fosforylaza nukleozydów purynowych, lecz nie jest
pewne, czy enzym ten zlokalizowany jest – jak sądzono –
– tylko w komórkach nieparenchymalnych. Wywoływane przez reperfuzję obumieranie endoteliocytów rozpoczyna się po około 8 godzinach przechowywania
w roztworze Euro-Collins i osiąga maksimum po 24 godzinach [28]. Wątroby nasycone roztworem do przechowywania w chłodzie wykazują mniejszą barwliwość
jąder komórkowych błękitem trypanu niż nastrzykiwane ciepłym buforem fizjologicznym. Ponieważ barwienie błękitem trypanu jest niezależne od temperatury,
wydaje się, że komórki są żywe przed przywróceniem
krążenia, a ich obumieranie następuje w wyniku reperfuzji. Koncepcję tę akceptuje większość badaczy, mimo
wcześniejszych wątpliwości, czy letalne uszkodzenie
komórek śródbłonka przechowywanej wątroby jest rzeczywiście związane z procesem reperfuzji [27]. Trzeba
jednak zaznaczyć, że podczas przechowywania (niedokrwienia) muszą zachodzić w wątrobie zmiany, które
powodują zwiększenie wrażliwości komórek śródbłonka na uszkodzenie podczas reperfuzji [25].
Przechowywanie wątroby w roztworze UW wydłuża czas potrzebny do spowodowania podatności komó-
471
rek śródbłonka na zmiany skutkujące ich obumieraniem
w wyniku reperfuzji, z kolei mniejsza ilość martwych
endoteliocytów podwyższa wskaźnik przeżycia przeszczepu po transplantacji [29]. Podczas ciepłego niedokrwienia wątroby narządy zwierząt głodzonych są podatniejsze na letalne uszkodzenia komórek wątrobowych
niż narządy pochodzące od zwierząt normalnie żywionych. W zimnym niedokrwieniu nie obserwuje się różnic w uszkodzeniu komórek śródbłonka wynikających
ze sposobu żywienia zwierząt, istnieją jednak badania
wskazujące, że w tych warunkach duża zawartość glikogenu w komórkach wątrobowych zmniejsza uszkodzenie komórek śródbłonka.
Badania histochemiczne oraz mikroskopia elektronowa potwierdzają obserwacje dokonane za pomocą mikroskopii świetlnej, dowodząc że komórki śródbłonkowe naczyń zatokowych są komórkami nieparenchymalnymi, obumierającymi po niedokrwieniu i reperfuzji wątroby [26]. Komórki Browicza-Kupffera, komórki śródbłonkowe żył środkowych i żyły wrotnej oraz komórki
nabłonkowe wyściełające przewody żółciowe zachowują
żywotność w warunkach, w których obumiera 100%
komórek śródbłonka naczyń zatokowych [25]. Komórki gwiaździste (Ito lub gromadzące tłuszcz) także nie
tracą żywotności, choć istnieją badania opisujące ich degenerację po 18 (lub więcej) godzinach zimnego niedokrwienia w czasie przechowywania w roztworze UW [30].
Piśmiennictwo
[1] Furukawa H, Todo S, Imventarza O, Casavilla A, Wu YM, Scotti-Foglieni C, Broznick B, Bryant J, Day R, Starzl TE. Effect of cold ischemia time on
the early outcome of human hepatic allografts preserved with UW solution. Transplantation 1991; 51: 1000–1004. [2] Ploeg RJ, D'Alessandro AM, Knechtle SJ,
Stegall MD, Pirsch JD, Hoffman RM, Sasaki T, Sollinger HW, Belzer FO, Kalayoglu M. Risk factors for primary dysfunction after liver transplantation – a
multivariate analysis. Transplantation 1993; 55: 807–813. [3] Caban A, Oczkowicz G, Ornowski J, Kuśmierski S. Współczesny stan wiedzy o patofizjologii
uszkodzeń wątroby w okresie ischemii i reperfuzji. Pol Przegl Chir 1995; 67: 633–640. [4] Helewski K, Konecki J. Krążenie wątrobowe i ogólnoustrojowe krwi
a zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną. Pol Przegl Chir 1992; 64: 277–281. [5] Chun K, Zhang J, Biewer J, Ferguson D, Clemens MG. Microcirculatory
failure determines lethal hepatocyte injury in ischemic/reperfused rat livers. Shock 1994; 1: 3–9. [6] Koo A, Komatsu H, Tao G, Inoue M, Guth PH, Kaplowitz N.
Contribution of noreflow phenomenon to hepatic injury after ischemia-reperfusion: evidence for a role for superoxide anion. Hepatology 1992; 15: 507–514. [7]
Vollmar B, Glasz J, Leiderer R, Post S, Menger MD. Hepatic microcirculatory perfusion failure is a determinant of liver dysfunction in warm ischemia-reperfusion. Am J Pathol 1994; 145: 1421–1431. [8] Wendon JA. Local consequences of reperfusion in the liver. W: Ischemia-Reperfusion Injury. Red. Grace PA,
Mathie RT. Blackwell Science Ltd. 1999, 56–64. [9] Zhang JX, Jones DV, Clemens MG. Effect of activation on neutrophil-induced hepatic microvascular injury
in isolated rat liver. Shock 1994; 1: 273–278. [10] Cywes R, Packham MA, Tietze L, Sanabria JR, Harvey PR, Philips MJ, Strasberg SM. Role of platelets in
hepatic allograft preservation injury in the rat. Hepatology 1993; 18: 635–647.
[11] Arai M, Mochida S, Ohno A, Fujiwara K. Blood coagulation in the hepatic sinusoids as a contributing factor in liver injury following orthotopic liver
transplantation in the rat. Transplantation 1996; 62: 1398–1401. [12] Arai M, Mochida S, Ohno A, Fujiwara K. Blood coagulation equilibrium in rat liver
microcirculation as evaluated by endothelial cell thrombomodulin and macrophage tissue factor. Thromb Res 1995; 80: 113–123. [13] Clemens MG, Bauer M,
Pannen BHJ, Bauer I, Zhang JX. Remodeling of hepatic microvascular responsiveness after ischemia/reperfusion. Shock 1997; 8: 80–85. [14] Liu P, Hock CE,
Nagele R, Wong PY. Formation of nitric oxide, superoxide and peroxynitrite in myocardia ischemia-reperfusion in rats. Am J Physiol 1997; 272: H2327–H2336.
[15] Evans T, Carpenter A, Kinderman H, Cohen J. Evidence of increased nitric oxide production in patients with the sepsis syndrome. Circ Shock 1993; 41:
77–81. [16] Minnard EA, Shou J, Naama H, Cech A, Gallagher H, Daly JM. Inhibition of nitric oxide synthesis is detrimental during endotoxemia. Arch Surg
1994; 129: 142–148. [17] Wang Y, Mathews WR, Guido DM, Farhood A, Jaeschke H. Inhibition of nitric oxide synthesis aggravates reperfusion injury after
hepatic ischemia and endotoxemia. Shock 1995; 4: 282–288. [18] Billiar TR, Curran RD, Harbrecht BG, Stuehr DJ, Demetris AJ, Simmons RL. Modulation
of nitrogen oxide synthesis in vivo: NG-monomethyl-L-arginine inhibits endotoxin-induced nitrate/nitrate biosynthesis while promoting hepatic damage.
J Leukoc Biol 1990; 48: 565–569. [19] Nakamura S, Nishiyama R, Serizawa A, Yokoi Y, Suzuki S, Konno H, Baba S, Muro H. Hepatic release of endothelin1 after warm ischemia. Transplantation 1995; 59: 679–684. [20] Zhang JX, Bauer M, Clemens MG. Vessel and target cell-specific actions of endothelin-1 and
endothelin-3 in the rat liver. Am J Physiol 1995; 269: G269–G277.
[21] Goto M, Takei Y, Kawano S, Nagano K, Tsuji S, Masuda E, Nishimura Y, Okumura S, Kashiwagi T, Fusamoto H, Kamada T. Endothelin-1 is involved
in the pathogenesis of ischemia/reperfusion liver injury by hepatic microcirculatory disturbances. Hepatology 1994; 19: 675–681. [22] Kobayashi T, Esato K,
Morita N, Noshima NS. Effects of thromboxane A2 synthesis inhibitor (OKY-046) on total liver ischemia in rats. Int Surg 1996; 81: 115–118. [23] Urakami A,
Todo S, Zhu Y, Zhang SM, Jin MB, Ishizaki N, Shimamura T, Totsuka E, Subbotin V, Lee R, Starzl TE. Attenuation of ischemic liver injury by monoclonal
antiendothelin antibody, AWETN40. J Am Coll Surg 1997; 185: 358–364. [24] Todo S, Zhu Y, Zhang S, Jin MB, Ishizaki N, Tanaka H, Subbotin V, Starzl TE.
472
K. Helewski i wsp.
Nr 9–10
Attenuation of ischemic liver injury by augmentation of endogenous adenosine. Transplantation 1997; 63: 217–223. [25] Lemasters JJ, Bunzendahl H, Thurman RG.
Reperfusion injury to donor livers stored for transplantation. Liver Transplant Surg 1995; 1: 124–138. [26] Caldwell-Kenkel JC, Currin RT, Tanaka Y, Thurman RG,
Lemasters JJ. Kupffer cell activation and endothelial cell damage after storage of rat livers: effects of reperfusion. Hepatology 1991; 13: 83–95. [27] Caldwell-Kenkel JC, Thurman RG, Lemasters JJ. Selective loss of nonparenchymal cell viability after cold, ischemic storage of rat livers. Transplantation 1988; 45: 834–837.
[28] Currin RT, Toole JG, Thurman RG, Lemasters JJ. Evidence that Carolina rinse solution protects sinusoidal endothelial cells against reperfusion injury after
cold ischemic storage of rat liver. Transplantation 1990; 50: 1076–1078. [29] Bachmann S, Peng XX, Currin RT, Thurman RG, Lemasters JJ. Glycine in Carolina
rinse solution reduces reperfusion injury, improves graft function and increases graft survival after rat liver transplantation. Transplant Proc 1995; 27: 741–742.
[30] Ohno A, Mochida S, Arai M, Mirata K, Fujiwara K. Fat-storing cell abnormalities associated with endothelial cell damage after cold ischemic storage of
rat liver in UW solution. Dig Dis Sci 1994; 39: 861–865.
Adres autorów: Krzysztof Helewski, Katedra i Zakład Histologii i Embriologii ŚAM, ul. Jordana 19, 41-808 Zabrze
K. Helewski, G. Kowalczyk-Ziomek, J. Konecki
EFFECT OF ISCHEMIA AND REPERFUSION
ON LIVER CIRCULATION CHANGES
Summary
Liver transplantation is becoming more and more common treatment method of liver diseases. The occurring complications may result
from ischemia and reperfusion. However, the precise mechanism of these changes is not fully known. Microcirculation disturbances leading
to ischemic damage of cells or their death are among those factors which cause liver damage under the influence of ischemia and reperfusion.
These disturbances are intensified by increase of liver ischemia time and correlate with the number of wasted away hepatocytes. Endothelial
cells, Browicz-Kupffer cells, neutrophils and thrombocytes are thought to play an essential role in liver microcirculation disturbances.
Disturbed balance between local vasodilators and vasoconstrictors is also an important factor as it increases the lesions caused by reperfusion
due to improper blood circulation. Nitrogen oxide (NO) is the most important local vasodilator. Inhibition of its synthesis in the period of early
liver damage due to reperfusion causes a decrease of blood flow and increase of the occurring changes. Such strong vasoconstrictors as
endothelin-1 and thromboxane play an important role. Reperfusion by damaging endothelial cells of sinusoid vessels affects the loss of
endothelial barrier by the liver sinusoid vessels.
Key words: liver, ischemia and reperfusion, liver microcirculation, nitric oxide, endothelin, thromboxane, thrombomodulin.
473
Nr 9–10
Iwona Kotuła, Anna Kasicka-Jonderko, Krzysztof Jonderko
NIENOWOTOWOROWE NASTĘPSTWA ODDZIAŁYWANIA
PALENIA PAPIEROSÓW NA CZYNNOŚĆ UKŁADU TRAWIENNEGO*
Z Katedry i Zakładu Podstawowych Nauk Biomedycznych w Sosnowcu
W pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat wpływu palenia papierosów na czynność wydzielniczą, motoryczną i transportową
przewodu pokarmowego u człowieka. Zwrócono uwagę na powiązanie patofizjologiczne wielu chorób układu trawiennego z powodowanymi
przez palenie zaburzeniami jego funkcji. Wskazano na dowody przemawiające za wiodącą rolą nikotyny w ich wywoływaniu. [Wiad Lek 2004;
57(9–10): 473–479]
Słowa kluczowe: palenie papierosów, układ trawienny, nikotyna.
Palenie tytoniu można rozpatrywać nie tylko w kategoriach farmakologicznego uzależnienia od nikotyny, ale
przede wszystkim jako nawyk o charakterze behawioralnym, psychologicznym oraz społecznym. Liczne badania przekonująco wykazały związek przyczynowo-skutkowy między paleniem tytoniu a rozwojem chorób. Wniosek ten w świetle wiedzy o składzie dymu
tytoniowego nie jest zaskakujący.
1. Farmakokinetyka nikotyny
Głównym związkiem uzależniającym, wchodzącym
w skład dymu papierosowego, jest nikotyna. Występuje
ona w postaci dwóch stereoizomerów: S-nikotyny, aktywnego izomeru wyizolowanego z tytoniu, wiążącego
się z nikotynowymi receptorami cholinergicznymi, oraz
R-nikotyny – słabego agonisty receptorów cholinergicznych, powstającego w niewielkich ilościach podczas palenia i występującego w dymie papierosowym [1].
Podczas palenia papierosów nikotyna ulega destylacji i wraz ze smołą jest wdychana oraz deponowana
w drobnych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Jej wchłanianie do organizmu jest zależne od pH:
w papierosach o pH około 5,5 występuje głównie
w postaci zjonizowanej, trudnowchłanialnej i niepodlegającej absorpcji przez błonę śluzową jamy ustnej, natomiast
w alkalicznym tytoniu fajkowym lub cygarowym ma
formę niezjonizowaną i jest łatwo wchłaniana ze śluzówki jamy ustnej. Nikotyna wdychana do dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych ulega buforowaniu
do fizjologicznego pH, po czym wchłania się z pęcherzyków płucnych do krwiobiegu, skąd szybko rozchodzi się po całym organizmie, w czasie 10–19 sekund
wraz z krwią tętniczą dociera do mózgu [1]. W krwi
tętniczej perfundującej mózg stężenie nikotyny jest około 3–6-krotnie wyższe niż w krwi żylnej [2,3].
Głównym miejscem metabolizmu nikotyny jest wątroba, chociaż w niewielkiej ilości może być również rozkładana w płucach i mózgu. Od 70 do 89% nikotyny
metabolizowane jest do kotyniny, natomiast około 4%
do tlenku N-nikotyny [4,5]. Metabolizm nikotyny do
kotyniny to proces złożony, w którym uczestniczą enzymy cytochromu P450 – flawino-mono-oksygenaza
oraz cytochrom P450-2A6, uważany obecnie za enzym
nadrzędny w przekształcaniu nikotyny do kotyniny, głównego metabolitu i markera wydalania nikotyny [6,7,8,9,10].
2. Farmakodynamika nikotyny
Toksyczne działanie nikotyny polegające na pobudzaniu (w małych dawkach) bądź porażaniu (w dużych
dawkach) receptorów cholinergicznych N [1] można podzielić na ostre narządowe, miejscowe oraz narządowe
przewlekłe. Ostrym toksycznym efektem działania nikotyny jest wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (bóle
i zawroty głowy, bezsenność, koszmary senne, nerwowość), układ trawienny (suchość w jamie ustnej, nudności, wymioty, dyspepsja, biegunka) oraz mięśniowo-szkieletowy (bóle mięśniowe i kostne). Toksyczne miejscowe działanie nikotyny objawia się: opryszczkowym
zapaleniem i/lub owrzodzeniem jamy ustnej (po stosowaniu gumy do żucia zawierającej nikotynę), nadmiernym poceniem się, świądem, pieczeniem i rumieniem
skórnym (po transdermalnej aplikacji nikotyny) oraz łzawieniem, kichaniem, podrażnieniem, pieczeniem i świądem błony śluzowej jamy nosowej (po podawaniu nikotyny donosowo w postaci aerozolu) [1]. Skutkami
narządowych przewlekłych oddziaływań nikotyny są
choroby układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza choroba wieńcowa i udary mózgowe, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, opóźnienie gojenia się ran, a także powikłania przebiegu ciąży (większe ryzyko poronień, martwych urodzeń, powikłań okołoporodowych oraz wad
rozwojowych płodu) [1].
3. Wpływ palenia papierosów i nikotyny na układ
trawienny
Wpływ palenia papierosów na funkcje układu trawiennego jest złożony, a mechanizmy obserwowanych
474
I. Kotuła i wsp.
oddziaływań często są niejasne. W pewnej mierze wynika to zapewne ze złożonego składu dymu tytoniowego, trzeba jednak pamiętać, że fizjologiczne mechanizmy
sterujące czynnościami układu trawiennego, będące nadal przedmiotem licznych badań, nie są do końca poznane.
Wiadomo, że stymulacja układu cholinergicznego pobudza czynność motoryczną i wydzielniczą przewodu
pokarmowego, jednak pogląd, jakoby układ adrenergiczny wykazywał działanie antagonistyczne w stosunku do
układu cholinergicznego, okazał się niesłuszny. Funkcje
układu adrenergicznego wiążą się bowiem z obecnością
trzech głównych rodzajów receptorów: α- i β-adrenergicznych oraz dopaminergicznego, wykazujących przeciwstawne kierunki działania w różnych narządach [11].
Trzecią składową systemu unerwienia przewodu pokarmowego, poza układami cholinergicznym i adrenergicznym, stanowi jelitowy system nerwowy – ENS
(enteric nervous system), zwany „mózgiem trzewnym”.
W przekazywaniu bodźców z neuronów ENS do komórek mięśni gładkich uczestniczą również śródmiąższowe komórki Cajala (ICC), rozmieszczone wśród
włókien mięśniowych całego przewodu pokarmowego
[12]. Taki system unerwienia narządów układu trawiennego zapewnia im samodzielność funkcjonalną nawet
po przerwaniu dopływu bodźców zewnętrznych. Poza
„klasycznymi” neuronami cholinergicznymi i adrenergicznymi w układzie pokarmowym stwierdzono obecność
neuronów, m.in. serotoninergicznych, purynonergicznych
i peptydergicznych [11]. Do neurotransmiterów uwalnianych z zakończeń peptydergicznych zalicza się m. in.
naczynioaktywny peptyd jelitowy (VIP), substancję P,
somatostatynę i enkefaliny. Regulują one czynność wydzielniczą, transport wody i elektrolitów oraz czynność
motoryczną przewodu pokarmowego [11,13].
Koordynacja nerwowo-hormonalna wiąże się także
z uwalnianiem hormonów żołądkowo-jelitowych. Czynność skurczową żołądka pobudzają gastryna i neurotensyna, a międzytrawienną motorykę jelitową – motylina. Do hormonów hamujących czynność ruchową przewodu pokarmowego należą sekretyna, glukagon, VIP
oraz cholecystokinina [11,13].
Oprócz regulacji nerwowo-hormonalnej na funkcję
układu pokarmowego wpływają także czynniki zewnętrzne, takie jak: napięcie emocjonalne, tryb życia, sposób
odżywiania, używki. Mogą one niejednokrotnie w bardzo znaczący sposób zaburzyć prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego.
W związku z powszechnością nałogu palenia papierosów i jego domniemanym udziałem w patogenezie wielu chorób układu pokarmowego, od wielu lat prowadzone są badania mające na celu ocenę wpływu palenia
na integralność czynnościową układu trawiennego.
W opublikowanych dotychczas pracach wskazuje się na
wpływ palenia papierosów na motorykę przewodu pokarmowego [14,15,16,17,18], wydzielanie żołądkowe,
Nr 9–10
dwunastnicze i trzustkowe [19,20,21,22] oraz sekrecję
hormonów żołądkowo-jelitowych [18,23,24,25]. Problematyką tą zajmowali się również polscy badacze
[26,27,28,29,30,31,32].
3.1. Przełyk
Pod koniec lat 80. ubiegłego wieku Miller i wsp. [33]
wykorzystując metodę izotopowej oceny tranzytu płynnych i stałych pokarmów nie stwierdzili, by palenie papierosów upośledzało transportową funkcję przełyku.
Pierwsze badania oceniające wpływ palenia papierosów
na fizjologię dolnego zwieracza przełyku opublikowano
na początku lat 70. Stosując metodę manometryczną
Stanciu i Bennett [34] wykazali, że palenie papierosów
powoduje obniżenie podstawowego ciśnienia w obrębie
dolnego zwieracza przełyku. Obserwacje te potwierdzono w innych doniesieniach [35,36]. Spadek ciśnienia
w obrębie dolnego zwieracza przełyku może ułatwić zarzucanie treści pokarmowej z żołądka do przełyku, co
w konsekwencji prowadzi do jego zapalenia. Składnikiem dymu papierosowego uważanym za czynnik wpływający na napięcie dolnego zwieracza przełyku jest nikotyna. Słuszność tej hipotezy potwierdziły badania,
w których nikotynę podawano transdermalnie [37] oraz
w postaci gumy do żucia [33]. Zauważono ponadto, że
palenie papierosów upośledza podstawowe wydzielanie
śliny i, w konsekwencji, oczyszczanie przełyku z kwasu
[34,38,39,40].
W świetle dotychczasowych badań wyłączny udział
dymu papierosowego i samej nikotyny w etiopatogenezie choroby refluksowej przełyku nie został dostatecznie udokumentowany. Przyjmuje się tu raczej koncepcję
wieloczynnikową, uznając palenie papierosów za dodatkowy czynnik sprawczy [41,42].
3.2. Żołądek
3.2.1. Uwalnianie prostaglandyn i śluzówkowy przepływ
krwi
Fung i wsp. [21] oznaczali stężenie 6-keto-prostaglandyny F1α w soku żołądkowym w warunkach podstawowych oraz po ekspozycji na dym papierosowy,
nie stosując przy tym dodatkowych bodźców wydzielniczych. Ponieważ palenie papierosów nie wpływało na
stężenie 6-keto-prostaglandyny F1α, cytowani autorzy
uznali, że inhalacja dymu tytoniowego nie modyfikuje
wydzielania prostacykliny PGI2 do światła żołądka [21].
W późniejszych badaniach, w których na dym tytoniowy eksponowano szczury, zaobserwowano jednak
wzrost stężenia 6-keto-prostaglandyny F1α w błonie śluzowej antrum, a spadek w błonie śluzowej dna żołądka.
W kolejnych badaniach cytowani autorzy stwierdzili także
zmniejszone stężenie 6-keto-prostaglandyny F1α w wycinkach biopsyjnych błony śluzowej żołądka u palaczy [43].
McCready i wsp. [44] oceniając u zdrowych ochotników wydzielanie prostaglandyny E (PGE) do soku
Nr 9–10
Palenie papierosów a układ trawienny
żołądkowego po pobudzeniu pentagastryną dowiedli, że
palenie papierosów zmniejsza żołądkowe wydzielanie PGE.
Palenie papierosów oraz nikotyna podawana w iniekcjach nie pozostają bez wpływu na ukrwienie błony
śluzowej i podśluzowej żołądka. Sonnenberg i Husmert
[45] wykazali, że palenie papierosów zmniejsza przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka. Kawano i wsp.
[46] badając zmiany hemodynamiczne w błonie śluzowej żołądka u ochotników poddawanych endoskopii
w chwilę po ekspozycji na dym papierosowy stwierdzili
drastyczne ograniczenie przepływu krwi w błonie śluzowej żołądka, która bardzo szybko, bo już po trzech
zaciągnięciach dymem papierosowym, uległa hipoksji.
Niedotlenienie błony śluzowej żołądka było przy tym
mniejsze u nałogowych palaczy niż u ochotników niepalących [46,47].
W badaniach, w których nikotyna była podawana
donaczyniowo, wykazano zwiększony żołądkowy przepływ krwi [48].
3.2.2. Wydzielanie żołądkowe
Wyniki badań nad wpływem palenia papierosów na
wydzielanie kwasu żołądkowego nie są jednoznaczne.
Wykazano, że dożylne podawanie nikotyny pobudza podstawowe wydzielanie kwasu żołądkowego u kotów [49],
podobne zjawisko zaobserwowano również w komórkach okładzinowych wyizolowanych z żołądka świnek
morskich [49]. U szczurów przewlekłe podskórne podawanie nikotyny powodowało wzrost, a ostra ekspozycja podskórna – hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego [50,51], natomiast ostra wziewna ekspozycja
na nikotynę pozostawała bez efektu [52].
W doniesieniach dotyczących badań u człowieka dowodzi się, że palenie papierosów i nikotyna pobudzają
[49,53,54], hamują [45,54,55] lub pozostają bez wpływu [20,21,50,51,52,53,54,55,56,57] na wydzielanie kwasu żołądkowego. Murthy i wsp. [24] obserwowali
w trakcie palenia tytoniu dwufazową odpowiedź wydzielniczą żołądka – po przejściowym, ale wyraźnym
wzroście następował spadek sekrecji kwasu solnego.
Brandsborg i wsp. [23] stwierdzili u osób palących
zwiększone wydzielanie gastryny, podstawowego hormonu stymulującego wydzielanie jonu wodorowego. Inni
autorzy nie zauważyli takiego zjawiska [22,25,54,58].
Badania nad wydzielaniem pepsyny wykazały, że palenie papierosów może stymulować [49,59] bądź pozostawać bez wpływu [20,59] na sekrecję tego enzymu.
Zdaniem Lanasa i Hirschowitza [49], u palących – zarówno zdrowych, jak i cierpiących na chorobę wrzodową dwunastnicy – podstawowe wydzielanie pepsyny
jest znacząco wyższe niż u niepalących. U zwierząt laboratoryjnych wzrost wydzielania pepsyny zaobserwowano jedynie przy długotrwałym podawaniu nikotyny
[50], po szybkim podaniu następował spadek [51].
Okayama i wsp. prowadząc badania na wyizolowanej
475
jednorodnej kulturze komórek głównych wykazali stymulujący wpływ nikotyny na sekrecję pepsynogenu [60].
3.2.3. Motoryka i opróżnianie żołądka
Pod koniec lat 70. ubiegłego wieku Grimes i Goddard [14] wykazali znamienne przyspieszenie pod wpływem palenia papierosów ewakuacji z żołądka posiłku
płynnego przy niezmienionym opróżnianiu z pokarmu
stałego. W następnych latach do oceny czasu opróżniania wykorzystano badania zgłębnikowe, dowodząc, że
palenie papierosów działa hamująco na ewakuację posiłku płynnego z żołądka [16,19]. Z kolei Petring i wsp.
[15], oceniając zależność między ostrą ekspozycją na dym
papierosowy a opróżnianiem żołądka z pokarmów płynnych, wykorzystali metodę opartą na ocenie kinetyki
wchłaniania paracetamolu podanego doustnie. Otrzymane przez nich wyniki wykazały, że palenie papierosów
nie wpływa na czas opróżniania żołądka z posiłku płynnego. Brak zależności między paleniem papierosów
a czasem opróżniania żołądka z fazy płynnej posiłku testowego potwierdziły również badania scyntygraficzne
Millera i wsp. [33]. Nowak i wsp. stosując znakowany
99
Tc stały posiłek próbny w badaniach scyntygraficznych oceniali wpływ palenia papierosów na opróżnianie
żołądkowe posiłku stałego w trzech grupach: u osób
zdrowych [26], u chorych z wrzodem opuszki dwunastnicy [27] oraz u chorych z wrzodem żołądka [28].
U wszystkich obserwowano silnie hamujące działanie
palenia papierosów na opróżnianie żołądka z frakcji stałej pokarmu. Podobne obserwacje poczynili Gritz i wsp.
[61] oraz zespół Millera [33].
We wszystkich omówionych pracach analizowano
zależność między ostrą ekspozycją na dym papierosowy a opróżnianiem żołądka. Natomiast Hanson i Lilja
[62], posługując się metodą scyntygraficzną, zbadali
wpływ palenia papierosów na czas opróżniania żołądka
z posiłku stałego u palących nałogowo oraz u niepalących zdrowych ochotników. Jak stwierdzili, czas opróżniania żołądka był statystycznie istotnie krótszy u nałogowych palaczy. Wpływ przewlekłego palenia papierosów na ewakuację żołądkową oceniali również Jonderko i Nowak [31], wykazując u osób intensywnie palących nałogowo znaczące wydłużenie czasu opróżniania
żołądka ze znakowanego próbnego posiłku stałego
w porównaniu z grupą zdrowych ochotników niepalących lub palących okazyjnie [31].
Według Gritza i wsp. [61], jedną z substancji odpowiedzialnych za związane z paleniem tytoniu spowolnienie tempa opróżniania żołądka jest nikotyna. Danych
na ten temat dostarczają badania wskazujące, że palenie
papierosów o dużej zawartości nikotyny (1,9 mg na sztukę), hamowało ewakuację żołądkową posiłku stałego,
natomiast papierosy o niskiej zawartości nikotyny (0,2
mg na sztukę) nie powodowały takiego działania. Z kolei Miller i wsp. [33] w badaniach z nikotynową gumą
476
I. Kotuła i wsp.
do żucia nie potwierdzili jej wpływu na czas opróżniania
żołądka. Wong i wsp. stwierdzili, że także przezskórna
aplikacja nikotyny nie wpływa na czas opróżniania żołądka z posiłku płynnego i stałego, zaobserwowali ponadto
brak związku między stężeniem nikotyny w osoczu
a kinetyką ewakuacji żołądkowej [63].
McDonnell i Owyang [64] analizując wpływ palenia
papierosów na motorykę żołądkowo-jelitową dowiedli,
że ostra ekspozycja na dym papierosowy prowadzi do
przejściowego zahamowania aktywności motorycznej
żołądka oraz do wygaszania w antrum prawidłowej cykliczności wędrującego kompleksu motorycznego
(MMC) zarówno u osób palących nałogowo, jak u niepalących. Z kolei zespół Jonderki [32] wykazał, że wypalenie 2 papierosów w ciągu 15 minut nie wpływa na
międzytrawienną aktywność mioelektryczną żołądka
u palących zdrowych ochotników.
Do chwili obecnej nie poznano mechanizmów hamującego wpływu palenia papierosów na aktywność motoryczną żołądka. W doświadczalnym modelu psim, dożylne podawanie nikotyny zmniejszało skurczową aktywność żołądka i dwunastnicy w fazie międzytrawiennej i poposiłkowej [65]. Badania u ludzi i zwierząt wykazują, że w eksperymentalnie indukowanej dysrytmii
żołądka mogą pośredniczyć endogenne prostaglandyny
[66,67,68]. W związku z tym Kohagen i wsp. [69] oceniali wpływ przezskórnej aplikacji nikotyny na aktywność mioelektryczną i antralną aktywność motoryczną
żołądka bez i z zastosowaniem premedykacji indometacyną w celu zahamowania wydzielania prostaglandyn.
Badania te wykazały, że nikotyna powoduje zmniejszenie motoryki antralnej u palących i niepalących, jednak
tylko w grupie niepalących wywołuje dysrytmię zależną
od wydzielania prostaglandyn [69].
Palenie tytoniu wywiera istotny wpływ na czynność
motoryczną odźwiernika. Posługując się metodami radiologicznymi i manometrycznymi dowiedziono, że palenie papierosów zmniejsza podstawowe ciśnienie
w odźwierniku, co z kolei może prowadzić do refluksu
dwunastniczo-żołądkowego [16,70,71]. Konsekwencją
tego zaburzenia może być wsteczne przedostawanie się
kwasów żółciowych z dwunastnicy do żołądka oraz ich
uszkadzające działanie na błonę śluzową.
3.2.4. Działanie wrzodotwórcze
Wielu badaczy podkreśla, że palenie papierosów znacząco wpływa na rozwój choroby wrzodowej. Już
w 1929 r. Gray [72] udowodnił, iż u osób, które zaprzestały palenia, tempo gojenia się wrzodów trawiennych
było dużo szybsze niż u palaczy. Potwierdzają to badania Jędrychowskiego i Popieli [73], wskazujące, że ryzyko powstania wrzodu u palaczy i byłych palaczy jest
5-krotnie wyższe niż u osób niepalących. Liczne prace
wykazują dodatni związek między liczbą wypalonych papierosów i ryzykiem wystąpienia choroby wrzodowej
[20,21], a także między paleniem papierosów i upośle-
Nr 9–10
dzonym gojeniem wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz
zwiększeniem ich nawrotowości [74].
Zarówno palenie papierosów, jak i aplikacja nikotyny
hamują syntezę prostaglandyn [75,76], co w efekcie
powoduje zmniejszenie przepływu naczyniowego krwi
w błonie śluzowej żołądka, a właśnie niedokrwienie jest
uznane za jeden z czynników sprzyjających powstawaniu wrzodów żołądka [44,46,73]. Zdaniem Jacobsona
i wsp. [77], anemizacja błony śluzowej nie prowadzi jednak do powstawania owrzodzenia, jeżeli nie działają jednocześnie inne czynniki wrzodotwórcze.
Palenie papierosów może wywołać rozwój choroby
wrzodowej, opóźniać czas gojenia się wrzodu oraz przyspieszać nawrót choroby wrzodowej dwunastnicy [78].
Ważnym czynnikiem patogenetycznym wyzwalanym
w następstwie palenia papierosów jest zmniejszenie
trzustkowego wydzielania wodorowęglanów, które są
najważniejszym czynnikiem alkalizującym treść dwunastniczą [24,79].
3.3. Jelito cienkie i grube
3.3.1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Wyniki badań dotyczących wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego sugerują, że palenie wywiera ochronny
wpływ oraz łagodzi przebieg tej choroby [80,81,82,83].
Jak wynika z badań Harriesa i wsp. [80], tylko niewielki odsetek pacjentów palących papierosy zapada na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, natomiast znacząco częściej występuje ono w grupie niepalących. Inni autorzy
wskazują również na cięższy przebieg wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego u palaczy, którzy zerwali z nałogiem, oraz na złagodzenie choroby (u około połowy
pacjentów) po powrocie do nałogu. Zaobserwowano
ponadto, że u palaczy z wrzodziejącym zapaleniem jelita
grubego po zerwaniu z nałogiem rośnie ryzyko interwencji chirurgicznej [83]. Pullan i wsp. [84] dowiedli,
że podawanie nikotyny w postaci plastrów naskórnych
zwiększa w grupie tych chorych procent wyleczeń
w porównaniu z efektem placebo. Nikotyna zmniejszała
kliniczne objawy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, poprawa była też widoczna w obrazie histopatologicznym [84]. Mechanizm ochronnego działania dymu
papierosowego pozostaje wciąż niewyjaśniony, chociaż
uważa się, że może się to wiązać z działaniem nikotyny
oraz niektórych składników dymu papierosowego, powodujących zahamowanie produkcji prozapalnych mediatorów w okrężnicy [85] oraz zwiększających produkcję śluzu jelitowego [86,87] i zmniejszających przepuszczalność ściany jelit [88].
3.3.2. Choroba Leśniowskiego-Crohna
W wielu pracach wykazano, że występowanie choroby Leśniowskiego-Crohna jest bezpośrednio związane z paleniem papierosów, chociaż nie stwierdza się
ścisłej zależności między liczbą wypalonych papierosów
Nr 9–10
a objawami choroby [89,90]; wydaje się również, że osoby palące wymagają częstszej interwencji chirurgicznej,
a objawy kliniczne są u nich bardziej nasilone niż u niepalących [89,90,91,92]. Faktu tego nie potwierdzają badania Fragi i wsp. [93], którzy wykazali, że palenie nie
wpływa na objawy, przebieg kliniczny, liczbę nawrotów
i hospitalizacji oraz liczbę zabiegów operacyjnych.
Bardzo interesujące analizy przeprowadzili Bridger
i wsp. [94], którzy przebadali 23 pary bliźniacze z nieswoistym zapaleniem jelit (chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego). Drugim czynnikiem kwalifikującym do badań było palenie
papierosów przez jednego z bliźniaków. Badacze wykazali, że wśród par bliźniąt o identycznym materiale genetycznym statystycznie istotnie częściej obserwowano
wrzodziejące zapalenie jelita grubego u bliźniaka niepalącego papierosów, natomiast u bliźniaka palącego częściej rozwijała się choroba Leśniowskiego-Crohna.
W generalnej populacji osób palących papierosy współczynnik ryzyka zachorowania na chorobę Leśniowskiego-Crohna wynosił 3,55 oraz 0,28 dla wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego. Tym samym Bridger i wsp. potwierdzili, że palenie papierosów jest ważnym etiologicznym czynnikiem w patogenezie nieswoistych zapalnych
chorób jelit, zwłaszcza choroby Leśniowskiego-Crohna [94].
3.3.3. Tranzyt jelitowy
Bardzo mało poznany jest wpływ palenia papierosów na czynność transportową jelita cienkiego. Do chwili
obecnej jedynie zespół Scotta [95] podjął próbę oceny
wpływu palenia papierosów oraz żucia gumy zawierającej nikotynę na czas pasażu żołądkowo-kątniczego
płynnego posiłku kalorycznego. Wyniki tych badań wykazały, że zarówno palenie papierosów, jak i nikotyna
zawarta w gumie do żucia w sposób istotny statystycznie zwalniają czas pasażu żołądkowo-kątniczego posiłku kalorycznego [17,95]. Nowsze badania dowodzą, że
wypalenie dwóch papierosów o nominalnej zawartości
1 mg nikotyny/sztukę nie wywiera istotnego statystycznie wpływu na czas pasażu żołądkowo-kątniczego obciążenia bezkalorycznego pod postacią 300 ml wodnego
roztworu laktulozy [96]. Wypalenie 2 papierosów o nominalnej zawartości 1 mg nikotyny/sztukę powodowało natomiast statystycznie znamienne wydłużenie czasu
pasażu żołądkowo-kątniczego płynnego kalorycznego
posiłku próbnego, przy czym działanie to było silniej
wyrażone u mężczyzn niż u kobiet [96]. Wyniki te potwierdziły cytowane obserwacje Scotta i wsp.
3.4. Wpływ palenia papierosów na sekrecję hormonów
żołądkowo-jelitowych
Mając na uwadze bardzo istotny wpływ hormonów
żołądkowo-jelitowych na czynność przewodu pokarmo-
477
wego, przeprowadzono badania, których celem było
określenie stopnia ingerencji palenia papierosów w wydzielanie tych hormonów. Stwierdzono, że palenie papierosów nie wpływa na uwalnianie gastryny [22,24,
25,54,58], sekretyny [18,24,58], cholecystokininy [18]
ani żołądkowego peptydu hamującego (GIP) [25]. Wykazano natomiast niewielki, ale znaczący statystycznie
wzrost [18,54] stężenia polipeptydu trzustkowego (PP)
w osoczu w okresie międzytrawiennym oraz spadek
w okresie poposiłkowym [25]. Badania nad wpływem
palenia tytoniu na wydzielanie motyliny dowiodły, że papierosy są czynnikiem zmniejszającym jej stężenie
w osoczu zarówno w okresie międzytrawiennym, jak
i poposiłkowym [25].
3.5. Pęcherzyk żółciowy
Inhalując psy kondensatem dymu tytoniowego, Dillon i wsp. [97] zaobserwowali u nich ostre niekamicze
zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wyniki tych obserwacji dały asumpt do przypuszczenia, że palenie może
mieć znaczenie w patofizjologii niektórych chorób pęcherzyka żółciowego, a zwłaszcza kamicy żółciowej [97,
98,99,100]. Badania Jonderki i wsp. [30] prowadzone
w grupie zdrowych ochotników dotyczyły wpływu palenia papierosów na objętość pęcherzyka żółciowego
w okresie międzytrawiennym. Jak stwierdzono, ostra
ekspozycja na dym papierosowy (2 papierosy wypalane
w ciągu 15 minut) nie wpływała na międzytrawienną
objętość pęcherzyka żółciowego. W późniejszej pracy
ci sami autorzy zaobserwowali, że dym tytoniowy inhalowany w trakcie palenia 2 papierosów nie ma wpływu
na kurczliwość pęcherzyka żółciowego we wczesnej fazie
poposiłkowej, zauważyli natomiast statystycznie znamienne opóźnienie powrotnego napełniania się pęcherzyka żółciowego, gdy palenie papierosa miało miejsce
w późnej fazie poposiłkowej [29].
4. Uwagi końcowe
Według ostrożnych szacunków, w Polsce pali papierosy co drugi mężczyzna i co czwarta kobieta, wobec
czego stwierdzenie, że poszukiwanie powiązania przyczynowo-skutkowego nałogu palenia z powstawaniem
chorób jest społecznie ważne, może zabrzmieć wręcz
jak truizm.
Przedstawiony w pracy aktualny stan wiedzy na temat wpływu palenia papierosów na przewód pokarmowy – stanowiąc podsumowanie dotychczasowych dokonań – wskazuje, że zagadnienie to wymaga nowych
systematycznych badań i odkryć. Intencją autorów jest
zachęcenie do włączenia się do poszukiwań w zakresie
tej niezmiennie aktualnej, a jednocześnie atrakcyjnej tematyki badawczej.
478
I. Kotuła i wsp.
Nr 9–10
Piśmiennictwo
[1] Dokument internetowy: www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/nicotine/1-overview.htm [2] Gourlay SG, Benowitz NL. Arteriovenous differences in plasma
concentration of nicotine and catecholamines and related cardiovascular effects after smoking, nicotine nasal spray, and intravenous nicotine. Clin Pharmacol Ther
1997; 62: 453–463. [3] Henningfield JE, Stapleton JM, Benowitz NL, Grayson RF, London ED. Higher levels of nicotine in arterial than in venous blood after
cigarette smoking. Drug Alc Depend 1993; 33: 23–29. [4] Benowitz NL, Jacob P, Fong I, Gupta S. Nicotine metabolic profile in man: comparison of cigarette
smoking and transdermal nicotine. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 296–303. [5] Benowitz NL, Jacob P. Metabolism of nicotine to cotinine studied by a dual
stable isotope method. Clin Pharmacol Ther 1994; 56: 483–493. [6] Cashman JR, Park SB, Yang ZC, Wrighton SA, Jacob P, Benowitz NL. Metabolism of
nicotine by human liver microsomes: stereoselective formation of trans-nicotine-N’-oxide. Chem Res Toxicol 1992; 5: 639–646. [7] McCracken NW, Cholerton S,
Idle JR. Cotinine formation by cDNA-expressed human cytochromes P450. Med Sci Res 1992; 20: 877–878. [8] Zevin S, Jacob P, Benowitz NL. Cotinine effects
on nicotine metabolism. Clin Pharmacol Ther 1997; 61: 649–654. [9] Benowitz NL, Kuyt F, Jacob P, Jones RT, Osman AL. Cotinine disposition and effects.
Clin Pharmacol Ther 1983; 34: 139–142. [10] DeSchepper PJ, Van Hecken A, Van Rossum JM. Kinetics of cotinine after oral and intravenous administration to
man. Eur J Clin Pharmacol 1987; 31: 583–588.
[11] Traczyk WZ, Trzebski A. Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001. [12] Rich A,
Hannani M, Ermilov LG, Malysz J, Belzer V, Szurszewski JH, Gfarrugia I. Physiological study of interstitial cells of Cajal identified by vital staining.
Neurogastroenterol Mot 2002; 14: 189–196. [13] Konturek S. Fizjologia człowieka. Tom V. Układ trawienny i wydzielanie wewnętrzne. Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2000. [14] Grimes DS, Goddard J. Effect of cigarette smoking on gastric emptying. Br Med J 1978; 2: 460–461. [15] Petring OU,
Adelhoj B, Ibsen M, Brynnum J, Poulsen HE. Abstaining from cigarette smoking has no major effect on gastric emptying in habitual smokers. Br J Anaesth 1985;
57: 1104–1106. [16] Müller-Lissner SA, Frass C. Bile reflux is increased in cigarette smokers. Gastroenterology 1986; 90: 1205–1209. [17] Scott AM, Kelow JE,
Shuter B, Nolan JM, Hoschl R, Jones MP. Effects of cigarette smoking on solid and liquid intragastric distribution and gastric emptying. Gastroenterology 1993;
104: 410–416. [18] Ertel G, Herman B, Murthy SNS, Dinoso VP. The effect of smoking on gastroduodenal motility, pH changes in the proximal duodenum,
and gastrointestinal hormones. Gastroenterology 1985; 88: 1375–1379. [19] Ivey KJ, Triggs EJ. Absorption of nicotine by the human stomach and its effect on
gastric ion fluxes and potential difference. Am J Dig Dis 1978; 23: 809–814. [20] Whitecross DP, Clarke AD, Piper DW. The effect of cigarette smoking on human
gastric secretion. Scand J Gastroenterol 1974; 9: 399–403.
[21] Fung WP, Mahoney P, Beili LJ. Effect of cigarette smoking on gastric secretion of 6-ketoprostaglandin F1a. Aust N Z J Med 1982; 12: 206–208. [22]
Parente F, Lazzaroni O, Baroni S, Bianchi Porro G. Cigarette smoking, gastric acid secretion and serum pepsinogen I concentration in duodenal ulcer patients.
Gut 1985; 26: 1327–1332. [23] Brandsborg O, Christennsen DK, Galbo H, Brandsborg M, Lovgreen NA. The effect of exercise, smoking and propranolol on
serum gastrin in patients with duodenal ulcer and in vagotomized subjects. Scand J Clin Lab Invest 1978; 38: 441–446. [24] Murthy SNS, Dinoso VP, Clearfield HR,
Chey WY. Simultaneous measurement of basal pancreatic, gastric acid secretion, plasma gastrin, and secretin during smoking. Gastroenterology 1977; 73: 758–
–761. [25] Seino Y, Tsuda K, Mori K, Li S, Takemura J, Matsukura S, Imura H. Effect of smoking on gastrointestinal hormone secretion. Proceedings on the
5th World Conference „Smoking and Health”. Winnipeg Canada: Canadian Council on Smoking and Health, 1983, 207–212. [26] Nowak A, Jonderko K, Kaczor
R, Nowak S, Skrzypek D. Cigarette smoking delays gastric emptying of a radiolabelled solid food in healthy smokers. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 54–58.
[27] Nowak A, Jonderko K, Kaczor R, Nowak S, Skrzypek D. Effect of cigarette smoking on gastric emptying in patients with an active duodenal ulcer. Scand
J Gastroenterol 1987; 22: 1105–1108. [28] Nowak A, Jonderko K, Kaczor R, Nowak S, Adamczak D, Rudzki K. Inibitory effect of cigarette smoking on gastric
emptying of a solid meal in patients with type I gastric ulcer. Z Gastroenterol 1991; 29: 45–48. [29] Jonderko K, Nowak A, Kasicka-Jonderko A, Błaszczyńska M.
Effect of cigarette smoking on gallbladder emptying and filling in man. Am J Gastroenterol 1994; 89: 67–71. [30] Jonderko K, Śliwiński Z, Lelek A, Nowak A. Effect
of cigarette smoking on the fasted gallbladder volume in man. Ital J Gastroenterol 1989; 21: 337–339.
[31] Jonderko K, Nowak A. Effect of chronic cigarette smoking on gastric empting. Med Sci Mon 1996; 2: 300–302. [32] Jonderko K, Chabińska I, Błońska-Fajfrowska B. Effect of cigarette smoking on interdigestive gastric myoelectrical activity in humans. W: Neurogastroenterology – Falk Symposium 112. Red.
Singer MV, Krammer HJ. Kluwer Academic Publishers. Dordrecht/Boston/London 2000, 520–524. [33] Miller G, Palmer KR, Smith B, Ferrington C, Merrick
MV. Smoking delays gastric emptying of solids. Gut 1989; 30: 50–53. [34] Stanciu C, Bennett JR. Smoking and gastro-oesophageal reflux. Br Med J 1972; 3:
793–795. [35] Kahrilas PJ, Gupta RR. Mechanisms of acid reflux associated with cigarette smoking. Gut 1990; 31: 4–10. [36] Chattopadhyay DK, Greaney MG,
Irvin TT. Effect of cigarette smoking on the lower oesophageal sphincter. Gut 1977; 18: 833–835. [37] Kadakia SC, De La Baume HR, Shaffer RT. Effects of
transdermal nicotine on lower esophageal sphincter and esophageal motility. Dig Dis Sci 1996; 11: 2130–2134. [38] Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Smoking and
gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 837–842. [39] Kahrilas PJ, Gupta RR. The effect of cigarette smoking on salivation and
oesophageal acid clearance. J Lab Clin Med 1989; 114: 431–438. [40] Olmos J, Chiocca JC, Arce M, Higa R, Rios H, Soifer L, Salis G. Lifestyle impact on the
development of gastroesophageal reflux symptoms. Gut 2000; 47(suppl. III): A55.
[41] Wright RA, Goldsmith LJ, Ameen V, D’Angelo A, Kirby SL, Prakash S. Transdermal nicotine patches do not cause clinically significant gastroesophageal
reflux or esophageal motor disorders. Nicotine Tob Res 1999; 1: 371–374. [42] Rahal PS, Goyal RK. Transdermal nicotine and gastroesophageal reflux. Am J
Gastroenterol 1995; 90: 919–921. [43] Balint GA, Varro V. The effect of cigarette smoke on gastroduodenal mucosal endogenous prostacyclin level (experimental
and clinical observations). Agents Actions 1986; 19: 224–227. [44] McCready DR, Clarc L, Cohen MM. Cigarette smoking reduces human gastric luminal
prostaglandin E2. Gut 1985; 26: 1192–1196. [45] Sonnenberg A, Husmert N. Effects of nicotine on gastric mucosal blood flow and acid secretion. Gut 1982;
23: 532–535. [46] Kawano S, Sato N, Tsuji S, Ogihara T, Tahimura H, Ito T, Tsujii M, Hayashi N, Sakura H, Kamada T. Effect of cigarette smoking on the
gastric mucosal blood volume index and hemoglobin oxygenation in man. Gastroenterol Jpn 1989; 24: 1–7. [47] Kawano S, Sato N, Fukuda M, Shichiri M,
Kamada T, Abe H. Effect of cigarette smoking on gastric hemodynamics: Analysis by reflectance spectrophotometry. Jap J Gastroenterol 1982; 79: 187–192. [48]
Pawlik WW, Banks RO, Jacobson ED. Hemodynamic actions of nicotine on the canine stomach. Proc Soc Exp Med 1984; 177: 447–454. [49] Lanas A,
Hirschowitz BI. Influence of smoking on basal and on vagally and maximally stimulated gastric acid and pepsin secretion. Scand Gastroenterol 1992; 27: 208–
–212. [50] Thompson JH, Spezia CA, Angulo M. Chronic effects of nicotine on rat gastric secretion. Experientia 1970; 26: 615–617.
[51] Thompson JH, Brückner W. Rat gastric secretion following acute exposure to nicotine. Eur J Pharmacol 1970; 9: 261–263. [52] Brenna E, Zahlsen K,
Mĺrvic R, Nilsen T, Nilsen OG, Waldum HL. Effect of nicotine on the enterochromaffin like sells of the oxyntic mucosa of the rat. Life Sci 1993; 53: 21–29. [53]
Whitfield PF, Hobsley M. Comparison of maximal gastric secretion in smokers and non-smokers with and without duodenal ulcer. Gut 1987; 28: 557–560. [54]
Fletcher DR, Shulkes A, Hardy KJ. The effect of cigarette smoking on gastric acid secretion and gastric mucosal blood flow in man. Aust N Z J Med 1985; 15:
417–420. [55] Roxburgh JC, Whitfield PF, Hobsley M. Effect of acute cigarette smoking on gastric secretion. Gut 1992; 33: 1170–1173. [56] Debas HT, Cohen MM,
Holubitsky IB, Harrison RC. Effect of cigarette smoking on human gastric secretory responses. Gut 1971; 12: 93–96. [57] Demol P, Singer MV, Hotz J, Dipp M,
Goebell H. Interdigestive gastrointestinal motillity and secretion of gastric acid and pancreatic enzymes in young cigarette smokers. Digestion 1984; 29: 107–
–111. [58] Murthy SNS, Dinoso VP, Clearfield HR, Chey WY. Serial pH changes in the duodenal bulb during smoking. Gastroenterology 1978; 75: 1–4. [59]
Walker V, Taylor WH. Cigarette smoking, chronic peptic ulceration, and pepsin 1 secretion. Gut 1979; 20: 971–976. [60] Okayama N, Itoh M, Miyamoto T, John T,
Takeuchi T, Kato T. Nicotine effect on pepsinogen secretion from guinea pig gastric chief cells in monolayer culture with respect to intracellular [Ca2+](abstr).
Gastroenterology 1993; 104: A164.
[61] Gritz ER, Ippoliti A, Jarvik ME, Rose JE, Shiffman S, Harrison A, Van Vunakis H. The effect of nicotine on the delay of gastric emptying. Aliment
Pharmacol Ther 1988; 2: 173–178. [62] Hanson M, Lilja B. Gastric emptying in smokers. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 1102–1104. [63] Wong P, Kadakia SC,
Nr 9–10
479
McBiles M. Acute effect of nicotine patch on gastric emptying of liquid and solid contents in healthy subjects. Dig Dis Sci 1999: 44(11): 2165–2171. [64]
McDonnell MW, Owyang CMD. Effects of smoking on interdigestive gastrointestinal motility. Dig Dis Sci 1995; 12: 2608–2613. [65] Carlson GM, Ruddon RW,
Hug CC, Bass P. Effect of nicotine on gastric antral and duodenal contractile activity in the dog. J Pharmacol Ex Ther 1970; 172: 367–376. [66] Sanders K,
Menguy R, Chey W, You C, Lee K, Morgan K, Kreulen D, Schmalz P, Muir T, Szurszewski J. One explanation for human antral tachygastria. Gastroenterology
1979; 76: 1234. [67] Kim CH, Zinsmeister AR, Malagelada JR. Mechanisms of canine gastric dysrhythmia. Gastroenterology 1987; 92: 993–999. [68] Hasler W,
Chy WD, Kim M, Owyang C. Distinct mechanisms mediate tachygastria evoked by acute hyperglycemia and experimental motion sickness: roles endogenous
prostaglandins and cholinergic pathways. Gastroenterology 1994; 106: A508. [69] Kohagen KR, Kim MS, McDonnell WM, Chey WD, Owyang C, Hasler WL.
Nicotine effects on prostaglandin-dependent gastric slow wave rhythmicity and antral motility in nonsmokers and smokers Gastroenterology 1996; 110: 3–11.
[70] Valenzuela JE, Defilippi C, Csendes A. Manometric studies on the human pyloric sphincer. Effect of cigarette smoking, metoclopramide, and atropine.
Gastroenterology 1976; 70: 481–483.
[71] Read NW, Grech P. Effect of cigarette smoking on competence of the pylorus: preliminary study. Br Med J 1973; 3: 313–316. [72] Gray I. Tobacco
smoking and gastric symptoms. Ann Intern Med 1929; 3: 267–277. [73] Jędrychowski W, Popiela T. Association between the occurrence of peptic ulcers and
tobacco smoking. Public Health 1974; 88: 195–200. [74] Ainley CC, Forgacus IC, Keeling PWN, Thompson RPH. Outpatient endoscopic survey of smoking
and peptic ulcer. Gut 1986; 27: 648–651. [75] Quimby GF, Bonnice CA, Burstein SH, Eastwood GL. Active smoking depresses prostaglandin synthesis in human
gastric mucosa. Ann Intern Med 1986; 194: 616–619. [76] Kamada T, Sato N, Kawano S, Tsuji S. Preventive effects of prostaglandin E1 analog on cigarette
smoking induced gastric mucosal ischemia. Annual Report of Smoking Research Foundation. Tokyo 1987, 708–713. [77] Jacobson ED. Gastric blood flow and
the gastric mucosal barrier. Dig Dis Sci 1985; 11: S77–S80. [78] Korman MG, Shaw RG, Hansky J, Schmidt GT, Stern AI. Influence of smoking on healing rate
of duodenal ulcer in response to cimetidine or high-dose antacid. Gastroenterology 1981; 80: 1451–1453. [79] Brown P. The influence of smoking on pancreatic
function in man. Med J Aust 1976; 2: 290–293. [80] Harries AP, Baird A, Rhodes J. Non smoking. A feature of ulcerative colitis. Br Med J 1982; 284: 706.
[81] Boyko EJ, Kospell TD, Perera DR, Inui TS. Risc of ulcerative colitis among former and current cigarette smokers. N Engl J Med 1987; 316: 707–710.
[82] Lindberg E, Tysk C, Anderson K, Jarnerotet G. Smoking and inflammatory bowel disease. A case control study. Gut 1988; 29: 352–357. [83] Osborne MJ,
Stransby GP. Cigarette smoking and its relationship inflammatory bowel disease. J Royal Soc Med 1992; 85: 214–216. [84] Pullan RD, Rhodes J, Ganesh S,
Mani V, Morris JS, Williams GT, Newcombe RG, Russel MA, Feyerabend C, Thomas GA. Transdermal nicotine for active ulcerative colitis. N Engl J Med 1994;
330: 811–815. [85] Van Dijk JP, Madretsma GS, Keuskamp ZJ, Zijlstra FJ. Nicotine inhibits cytokine synthesis by mouse colonic mucosa. Eur J Pharmacol
1995; 278: R11–R12. [86] Podolsky DK, Isselbacher KJ. Glycoprotein composition of colonic mucosa. Specific alternations in ulcerative colitis. Gastroenterology 1984; 87: 991–998. [87] Srivastava ED, Russell MAH, Feyerabend C, Rhodes J. Effect of ulcerative colitis and smoking on rectal blood flow. Gut 1990;
31: 1021–1024. [88] Shanahan F. Pathogenesis of ulcerative colitis. Lancet 1993; 342: 407–416. [89] Cottone M, Rosselli M, Orlando, Oliva L, Puleo A, Cappello M.
Smoking habits and recurrence in Crohn’s disease. Gastroenterology 1994; 106: 643–648. [90] Benoni C, Nilson A. Smoking habits in patients with
inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 824–830.
[91] Duffy LC, Zielezny MA, Marshal JR, Weiser MM, Byers TE, Phillips JF, Orga PL, Graham S. Cigarette smoking and risk of clinical relapse in patients
with Crohn’s disease. Am J Prev Med 1990; 6: 161–166. [92] Breuer-Katschinski BD, Hollander N, Goebell H. Effect of cigarette smoking on the course of
Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 225–228. [93] Fraga XF, Vergara M, Medina C, Casellas F, Bermejo B, Malagelada JR. Effects of smoking
of the presentation and clinical course of inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 683–687. [94] Bridger S, Lee JCW, Bjarnason I,
Lennard Jones JE, Macpherson AJ. In siblings with similar genetic susceptibility for inflammatory bowel disease, smokers tend to develop Crohn’s disease and
non-smokers develop ulcerative colitis. Gut 2002; 51: 21–25. [95] Scott AM, Kellow JE, Eckresley GM, Nolan JM, Jones MP. Cigarette smoking and nicotine
delay postprandial mouth-cecum transit time. Dig Dis Sci 1992; 37: 1544–1547. [96] Kotuła I. Ocena wpływu palenia papierosów na czas pasażu żołądkowo-kątniczego u palaczy tytoniu. Praca Doktorska. Śląska Akademia Medyczna, Sosnowiec 2002. [97] Dillon L, Glenn F, Becker CG. Induction of acalculous
cholecystitis and pneumonitis in dogs following inhalation of constituents of cigarette smoke condensate. Am J Pathol 1982; 109: 253–258. [98] Diehl AK,
Haffner SM, Hazuda HP, Stern MP. Coronary risk factors and clinical gallbladder disease: an approach to the prevention of gallstones? Am J Public Health 1987;
77: 841–845. [99] Jřrgensen T. Gall stones in a Danish population. Relation to weight, physical activity, smoking, coffee consumption, and diabetes mellitus.
Gut 1989; 30: 528–534. [100] Okamoto M, Yamagata Z, Takea Y, Yoda Y, Kobayashi K. The relationship between gallbladder disease and smoking and drinking
habits in middle-aged. J Gastroenterol 2002; 37: 455–462.
Adres autorów: Iwona Kotuła, Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚAM, ul. Kasztanowa 3, 41-205 Sosnowiec, tel. (0-32) 291 92 72, fax
(0-32) 294 55 48, e-mail: [email protected]
I. Kotuła, A. Kasicka-Jonderko, K. Jonderko
NON-NEOPLASTIC SEQUELS OF CIGARETTE SMOKING
IN THE DIGESTIVE SYSTEM
Summary
The paper provides an up-to-date report on the effects of cigarette smoking on the secretory, motor, and transport functions of the
gastrointestinal tract in humans. Pathophysiological linkage between the deleterious impact of cigarette smoking on the gastrointestinal tract
and several digestive tract diseases is pointed out. Evidence for a decisive role of nicotine in cigarette smoking evoked distortions of
gastrointestinal tract functioning is provided.
Key words: cigarette smoking, digestive system, nicotin.
* Praca sfinansowana przez ŚAM z funduszy na badania własne – numer umowy NN-2-195/03.
480
Nr 9–10
Jacek Nowak, Anna Gronkowska*
UWARUNKOWANIA POSZUKIWAŃ I DOBORU DAWCÓW SZPIKU
DO TRANSPLANTACJI
Z Zakładu Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
oraz z *Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych
Akademii Medycznej w Warszawie
Obserwowany w ostatnich latach szybki rozwój transplantacji allogenicznego szpiku od niespokrewnionych dawców posiada wiele uwarunkowań. W pracy omówiono podstawy immunogenetyczne i zasady organizacyjne doboru niespokrewnionych dawców szpiku w Polsce. Zarysowano również aktualne możliwości naszego kraju w tym zakresie. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 480–484]
Słowa kluczowe: niespokrewniony dawca szpiku, poszukiwanie, dobór, HLA.
Zastosowanie transplantacji allogenicznego szpiku
jako metody leczenia chorób jest wielorako uwarunkowane. Możliwość przeprowadzenia leczenia i sposób
doboru dawcy zależą m.in. od rodzaju przeszczepu.
W latach 1990–1998 odnotowano prawie 3-krotny
wzrost liczby allogenicznych transplantacji szpiku, tj.
z około 5000 do blisko 15 000 rocznie (według International Bone Marrow Transplant Registry). Przytoczone
liczby świadczą o dynamicznym wzroście wykorzystania transplantacji szpiku jako metody leczenia. Jednocześnie dobór dawcy do transplantacji allogenicznych,
a szczególnie dobór osób niespokrewnionych z chorym
napotyka istotne ograniczenia immunogenetyczne i organizacyjne [1,2,3,4].
Układ HLA
Całkowita zgodność między dawcą a biorcą w zakresie HLA (human leukocyte antigens) umożliwia uzyskanie najlepszych wyników przeszczepiania szpiku
i w znacznym stopniu zabezpiecza przed wystąpieniem
choroby „przeszczep przeciwko gospodarzowi” (graft
versus host disease – GVHD). U chorych z białaczką, po
przeszczepieniu szpiku, obserwowany jest natomiast
korzystny efekt reakcji „przeszczep przeciwko białaczce” (graft versus leukemia – GVL), polegający na niszczeniu komórek białaczkowych przez przeszczepione limfocyty dawcy. Za przyczynę tego efektu uważa się przede
wszystkim wykryte i niewykryte niezgodności w zakresie HLA, a także w zakresie niektórych układów antygenowych.
Kompleks genów HLA zlokalizowany jest na chromosomie 6 i obejmuje 1/1000 genomu człowieka
[1,2,5,6]. Allele warunkujące osobniczy genotyp HLA
dziedziczą się zgodnie z prawami Mendla jako cechy
współdominujące, najczęściej w postaci pełnego haplotypu. Każda somatyczna komórka ludzka zawiera dwa
haplotypy – odziedziczone po matce (1) i po ojcu (1).
Allele HLA można identyfikować metodą serologiczną –
– w teście mikrolimfocytotoksyczności [3,7] lub genetycznie [2,7,8]. Wykorzystuje się kilka metod genetycznych, z których wszystkie obejmują reakcję łańcuchową
polimerazy (polymerase chain reaction – PCR) do namnażania (amplifikacji) DNA, kodującego polimorficzne fragmenty łańcuchów α i β genów DR, DQ i DP.
Najczęściej stosuje się następujące metody:
1) amplifikacja ze starterami swoistymi dla alleli (sequence specific primers – SSP);
2) hybrydyzacja z alleloswoistymi sondami (sequence
specific oligonucleotide probes – SSOP);
3) sekwencjonowanie produktu amplifikacji (sequence
based typing – SBT);
4) analiza homo- i heterodupleksów (fingerprinting –
– FP),
5) analiza konformacji pojedynczych łańcuchów DNA
(single stranded conformation polymorphism –
– SSCP).
Oprócz metod serologicznych oraz analizy DNA przy
kwalifikowaniu dawców szpiku stosuje się także tzw.
metody komórkowe – zwykle w badaniach wyjaśniających i potwierdzających. Polimorfizm HLA może być
analizowany za pomocą oceny stopnia odpowiedzi pierwotnie pobudzonych limfocytów T (primed lymphocyte typing – PLT) lub analizy cytotoksyczności prekursorów limfocytów T (cytotoxic T-lymphocyte precursors – CTLp), co według dotychczasowych obserwacji najlepiej odzwierciedla odpowiedź odpornościową
w niezgodności HLA klasy I i II [8,9,10,11]. Metody
komórkowe stosuje się znacznie rzadziej od czasu wprowadzenia metod genetycznych na poziomie wysokiej
rozdzielczości.
Dla genetycznego miejsca kodowania (locus) przyjęto oznaczenia literowe (np. dla loci HLA klasy I: HLA-A, HLA-B, HLA-Cw itd.) lub literowo-numeryczne (np.
dla loci HLA klasy II: HLA-DRB1, HLA-DRB3, HLA-
Nr 9–10
Przeszczepy szpiku – dobór dawców
-DQB1, HLA-DPB1 itd.); produkty alleli określa się za
pomocą liczb poprzedzonych symbolem locus, np. A1,
A3, B14, B35, Cw3, Cw9, DRB1*03, DQB1*06. Umieszczenie symbolu gwiazdki (*) między oznaczeniem locus
a numerem allelu świadczy o typowaniu na poziomie
genetycznym. Antygeny HLA typowane metodą serologiczną mogą mieć węższe swoistości, tzw. splity, czyli
wersje swoistości głównych, rozróżniane również metodą serologiczną z użyciem surowic o węższych swoistościach. Na przykład antygen HLA-A10 w dokładniejszym typowaniu może się okazać serologicznym
splitem A25, A26, A34 lub A66. Numeracja splitów najczęściej odpowiada numeracji alleli typowanych genetycznie na poziomie niskiej rozdzielczości. W badaniu
metodami genetycznymi na poziomie niskiej rozdzielczości u osoby posiadającej HLA-A10 można wykryć allel
z grupy A*25, A*26, A*34 lub A*66. Dalsze genotypowanie na poziomie wysokiej rozdzielczości pozwala określić konkretny allel – występujący u osoby badanej –
– którego opis zawiera co najmniej 4 cyfry po nazwie
locus i gwiazdce, np. A*6601.
Interpretację wyników HLA podczas doboru dawcy
może do pewnego stopnia utrudniać istnienie węższych
serologicznych swoistości antygenowych – splitów oraz
różnic między serologicznymi a genetycznymi, numerycznymi oznaczeniami alleli. W tabeli I podano przykłady fenotypów HLA, które mimo różnic numerycznych
pozostają potencjalnie zgodne w pełnym zakresie HLA.
Fenotyp chorego w tabeli I został określony genetycznie, w tym HLA-A, -B i -Cw na poziomie niskiej
rozdzielczości, a DRB1 i DQB1 na poziomie wysokiej
rozdzielczości. W serologicznym typowaniu potencjalnego dawcy nie udało się wyjaśnić, które splity posiada
on w obrębie loci A i DRB1; nie udało się też określić
jednego z antygenów Cw. Wykonanie genotypowania
potwierdzającego u potencjalnego dawcy mogłoby wyjaśnić, czy istnieje zgodność na poziomie splitów, a także
umożliwiłoby potwierdzenie lub wykluczenie istnienia
Cw17, często niewykrywanego metodą serologiczną.
Genotypowanie HLA klasy II powinno również wyjaśnić swoistości alleliczne na poziomie wysokiej rozdzielczości u dawcy. Wymienione różnice numeryczne nie
dyskwalifikują dawcy.
Polimorfizm alleli HLA jest bardzo duży. Największy
wykazują loci HLA-B oraz HLA-DRB1, w których wykryto odpowiednio 414 i 273 swoistości alleliczne w populacji
481
ludzkiej [12]. Istnienie polimorfizmu na poziomie alleli
i haplotypów HLA warunkuje zasadniczą odmienność doboru dawcy rodzinnego od doboru dawcy niespokrewnionego w celu allogenicznej transplantacji szpiku.
Poszukiwanie dawcy allogenicznego szpiku
1. Dobór dawcy rodzinnego
W celu przeszczepienia szpiku choremu, u którego
nie można rozważać przeszczepu autologicznego, konieczne staje się znalezienie dawcy o identycznych antygenach z układu HLA. Poszukiwania rozpoczyna się
wśród rodzeństwa chorego [1,3,4,7,9]. Wiadomo jednak, że takiego dawcę można znaleźć dla około 30–35%
chorych. W Zakładzie Immunologii Hematologicznej
i Transfuzjologicznej IHiT dla 135 pacjentów i 620 członków ich rodzin udało się znaleźć w pełni zgodnego dawcę
(brata lub siostrę) tylko w 34 (25,2%) przypadkach.
W tej samej grupie wykonano 5 (3,7%) transplantacji
szpiku od w pełni lub częściowo zgodnych rodziców
chorego (dane niepublikowane).
W przypadku badań rodzinnych najistotniejsze jest
ustalenie, kto spośród rodzeństwa chorego odziedziczył
te same haplotypy oraz wykluczenie zjawiska crossing
over (czyli wymiany części chromosomów homologicznych w komórce rozrodczej któregoś z rodziców, prowadzącej do powstania nowego haplotypu HLA u potomstwa) w obrębie regionu HLA. Posługujemy się dodatkowo wiedzą o sposobie dziedziczenia antygenów
układu HLA. Zakres typowania chorego i dawców rodzinnych powinien obejmować loci HLA-A, -B, -Cw
i -DRB1. Określenie dodatkowo HLA-DQB1 na niskim
poziomie rozdzielczości może potwierdzić prawidłowość
wnioskowania o segregacji haplotypów rodziców u potomstwa (każde z dzieci dziedziczy po jednym haplotypie HLA od każdego z rodziców) i pomóc w wykluczeniu zjawiska crossing over. Wykonanie badań HLA klasy I technikami serologicznymi, a dodatkowo HLA-DRB1
i -DQB1 metodami molekularnymi o niskim poziomie
rozdzielczości, jest w większości przypadków wystarczające, ale powinno obejmować całe rodzeństwo i rodziców chorego. W wyjątkowych sytuacjach, np. gdy
u ojca i matki występuje ten sam antygen oznaczony
techniką o niskim poziomie rozdzielczości lub gdy któreś z rodziców jest homozygotą, należy wykonać badania molekularne o wysokim poziomie rozdzielczości, dla
potwierdzenia zgodności na poziomie DNA.
Tabela I. Przykładowy fenotyp HLA chorego i potencjalnie zgodnego dawcy szpiku
482
J. Nowak, A. Gronkowska
Wnioskowaniem o dziedziczeniu antygenów HLA
należy się również posługiwać przy doborze dawców
spośród dalszej rodziny. Rodzice i członkowie tzw. rozszerzonej rodziny chorego (wszyscy krewni oprócz rodzeństwa, rodziców i dzieci) mogą być potencjalnymi
dawcami szpiku w szczególnych okolicznościach. Największa szansa na znalezienie dawcy w rozszerzonej
rodzinie występuje wtedy, gdy mamy do czynienia
z małżeństwami osób bliskich lub gdy chory odziedziczył przynajmniej jeden często spotykany haplotyp HLA.
Znając z badań populacyjnych częstość występowania
obu haplotypów chorego oraz skład osobowy rozszerzonej rodziny można wyliczyć a priori szanse znalezienia zgodnego dawcy po wytypowaniu HLA u wszystkich krewnych i ocenić przewidywany koszt poszukiwania dawcy. Para chory/dawca z rozszerzonej rodziny
powinna być ostatecznie wytypowana na poziomie wysokiej rozdzielczości, przynajmniej w zakresie HLA klasy II, zgodnie z zasadą, że dawca z rozszerzonej rodziny
jest traktowany tak jak dawca niespokrewniony.
2. Dobór dawcy niespokrewnionego
Chorych, dla których nie udało się znaleźć dawcy
z rodziny, określa się jako „zależnych od dawcy niespokrewnionego”. Obserwacje wykazują, że przeszczep od
dawców rodzinnych niezgodnych w jednym antygenie
może być podobnie skuteczny jak przeszczep fenotypowo identyczny od dawcy niespokrewnionego [13,14].
Jednocześnie zauważono [15], że tylko u około 30%
chorych zależnych od niespokrewnionego dawcy wykonuje się przeszczep szpiku. Aktualnie w badaniach
prospektywnych podejmuje się próby wyjaśnienia tej
zależności, ale można stwierdzić, że dostępność dawcy,
zaostrzone kryteria kwalifikacji i znaczne bariery organizacyjne to główne przyczyny mniejszej – niż przewidywana teoretycznie – liczby transplantacji od dawców
niespokrewnionych.
Najogólniejszym kryterium doboru dawcy niespokrewnionego jest pełna zgodność z chorym w zakresie
HLA-A, -B, -Cw, -DRB1 i -DQB1, tj. 10/10 alleli. Niekwestionowanym warunkiem jest zgodność na poziomie alleli (wysoka rozdzielczość) przynajmniej w zakresie HLA-DRB1 i -DQB1. Różnica między dawcą a biorcą
na poziomie alleli tej samej grupy w zakresie HLA-A, -B
i -Cw jest mniej immunogenna niż różnica na poziomie
antygenowym w tych loci [16], stąd możliwy wniosek,
że w większości doborów wystarczającym poziomem
zgodności HLA klasy I jest poziom niskiej rozdzielczości
lub poziom „splitów” serologicznych [16]. Decyzja
o akceptacji dawcy z częściową niezgodnością, np. 9/10
alleli, w przypadkach braku dawcy w pełni zgodnego,
może być podjęta wyłącznie przez ośrodek transplantacyjny, w którym ma się odbyć transplantacja. Wyższa
niż 9/10 niezgodność z reguły nie jest akceptowana przez
ośrodki transplantacyjne. Wyjątek stanowią przeszcze-
Nr 9–10
pienia krwi pępowinowo-łożyskowej; w takich przypadkach doświadczone ośrodki transplantacyjne dopuszczają
jedną lub dwie niezgodności z chorym w zakresie HLA-A, -B, -DRB1. Mówimy wówczas o zgodności 5/6 lub
4/6 alleli. Z danych Rejestru Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej IHiT wynika, że
w światowych i krajowych rejestrach udaje się znaleźć
potencjalnego dawcę szpiku dla około 76% krajowych
chorych [17], co odzwierciedla stopień dostępności dawców niespokrewnionych.
Poszukiwanie i dobór niespokrewnionego dawcy
szpiku oraz pozyskanie od niego preparatu komórek
macierzystych wymaga wielu zróżnicowanych czynności organizacyjnych. Podstawowym warunkiem jest
posiadanie rejestru niespokrewnionych dawców szpiku
z ośrodkiem koordynującym dobór, a także szerokie
udostępnienie fenotypów HLA dawców i adresu ośrodka, np. w międzynarodowej bazie dawców BMDW (Bone
Marrow Donor Worldwide).
Poszukiwania niespokrewnionych dawców szpiku
lub porcji krwi pępowinowej dla chorych, u których planowany jest zabieg przeszczepienia szpiku, odbywają się
według następującej procedury:
1) ośrodek leczący powinien wykonać niezbędne badania diagnostyczne oraz rodzinne typowanie HLA
i stwierdzić, że chory kwalifikuje się do transplantacji szpiku i nie posiada dawcy rodzinnego;
2) komplet dokumentacji chorego powinien być przedłożony ośrodkowi transplantacyjnemu z prośbą
o kwalifikację do transplantacji w ramach limitów
przydzielanych poszczególnym ośrodkom transplantacji szpiku przez Ministerstwo Zdrowia;
3) poszukiwania niespokrewnionego dawcy szpiku lub
porcji krwi pępowinowej powinien zainicjować ośrodek transplantacji szpiku przez zgłoszenie danego przypadku do Poltransplantu na odpowiednim blankiecie;
4) Poltransplant zleca poszukiwania oraz dobór dawcy
jednemu z ośrodków poszukujących, wyłonionych
w drodze konkursu;
5) ośrodek poszukujący wykonuje u chorego typowanie potwierdzające z nowej próbki otrzymanej
z ośrodka leczącego; typowanie to obejmuje genetyczne badanie HLA-A, -B, -Cw, -DRB1 i -DQB1,
w tym przynajmniej w zakresie HLA klasy II na poziomie wysokiej rozdzielczości; rejestr poszukujący
przegląda jednocześnie krajowe i międzynarodowe
bazy dawców, w celu ustalenia, w których rejestrach
znajdują się potencjalni dawcy szpiku;
6) ośrodek poszukujący dokonuje selekcji dawcy/dawców o najwyższej szansie na pełną zgodność z chorym i informuje ośrodek transplantacji szpiku o wyniku poszukiwań;
7) ośrodek poszukujący zleca rejestrowi macierzystemu dawcy pobranie i przesłanie próbki krwi na potwierdzające typowanie HLA; w niektórych przy-
Nr 9–10
Przeszczepy szpiku – dobór dawców
padkach wskazane jest zlecenie rejestrowi macierzystemu wykonanie uzupełniającego typowania HLA
dawcy z próbki archiwalnej, w celu uniknięcia kosztownych etapów doboru dawcy wytypowanego
w mniejszym zakresie;
8) po sprowadzeniu próbki dawcy ośrodek poszukujący wykonuje typowanie potwierdzające jego HLA
w zakresie i na poziomie rozdzielczości jak u chorego (pkt 5);
9) w przypadku potwierdzenia pełnej zgodności ośrodek poszukujący informuje ośrodek transplantacyjny o wyniku doboru i adresie macierzystego rejestru dawcy; dobranie pary dawca/biorca upoważnia
ośrodek poszukujący do ubiegania się w Poltransplancie o zwrot poniesionych kosztów; dalsze etapy
(szczegółowe badania, ubezpieczenie i hospitalizacja dawcy, pobranie i transport szpiku) są w Polsce
koordynowane i finansowane przez ośrodki transplantacyjne w ramach oddzielnego programu Ministerstwa Zdrowia; w większości krajów zrzeszonych w WMDA (World Marrow Donor Association)
czynności te przeprowadza ośrodek poszukujący,
gdyż przygotowanie dawcy i pobranie szpiku powinno się odbywać w innym ośrodku niż ten,
w którym przeprowadza się transplantację, co podyktowane jest poufnością danych dawcy i brakiem
bezpośredniego zainteresowania pobraniem szpiku
za wszelką cenę;
10) ośrodek transplantacyjny zleca rejestrowi dawcy
wykonanie badań i czynności potwierdzających
przydatność zdrowotną oraz świadomą zgodę dawcy
na oddanie szpiku lub komórek macierzystych;
w ośrodku dawców szpiku dawca otrzymuje obszerną informację o procedurze pobrania szpiku
i ryzyku związanym z tym zabiegiem, przechodzi
też badania lekarskie;
11) po potwierdzeniu dobrego stanu zdrowia i zgody
dawcy ośrodek transplantacji szpiku występuje z pisemnym wnioskiem o pobranie od dawcy szpiku
i pokrywa związane z tym koszty;
12) jeśli wszystkie czynności przebiegną pomyślnie, dawca oddaje szpik w swoim kraju, a następnie przewożony jest do ośrodka transplantacji przez fachowego pracownika służby zdrowia wydelegowanego przez ośrodek transplantacyjny.
Przed pobraniem szpiku każdy dawca powinien zostać ubezpieczony od ryzyka związanego z bezpośrednimi i odległymi skutkami zabiegu.
Przedstawiona procedura jest opisem aktualnej sytuacji w Polsce. Uwzględnia ona międzynarodowe wytyczne opracowane przez WMDA, obecną praktykę polskich ośrodków transplantacji szpiku i ośrodków poszukujących dawców, a także model finansowania Programu Doboru Niespokrewnionych Dawców Szpiku
Ministerstwa Zdrowia przez Poltransplant.
483
Aktualny stan doboru dawców szpiku w Polsce
Najliczniejszymi krajowymi rejestrami dawców szpiku są: Bank Dawców Szpiku Fundacji Urszuli Jaworskiej (około 10 500 dawców), Rejestr Instytutu Hematologii i Transplantacji (IHiT) w Warszawie (około 6300
dawców) i Krajowy Bank Dawców Szpiku we Wrocławiu (około 3500 dawców). Ze względu na olbrzymi
polimorfizm HLA aktualna liczba blisko 26 500 potencjalnych dawców szpiku jest dla krajowych chorych
dalece niewystarczająca. Tylko około 9,5% chorych znajduje w krajowych rejestrach zgodnego dawcę [17].
Krajowy Bank Dawców Szpiku we Wrocławiu, Rejestr IHiT, Bank Dawców Szpiku Fundacji Urszuli Jaworskiej oraz Fundacja „Przeciwko Leukemii” współtworzą BMDW i na zasadzie wzajemności mają dostęp
do całej światowej bazy dawców liczącej obecnie ponad
8,1 mln osób. Dzięki takim rejestrom istnieje możliwość
poszukiwania dla chorych z kraju dawcy niespokrewnionego na całym świecie [18,19].
Ośrodek transplantacyjny w Katowicach oraz Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych we
Wrocławiu posiadają akredytację USA-NMDP (National
Marrow Donor Program). Rejestr NMDP zrzesza blisko połowę światowych dawców szpiku, a pozyskanie
szpiku od części z nich dla polskich chorych jest możliwe tylko poprzez akredytowane ośro-dki transplantacyjne. Czas doboru optymalnego dawcy szpiku może
trwać od 2 miesięcy do około 1 roku.
W Polsce działa aktywnie 16 ośrodków transplantacji szpiku. Znajduje się w nich prawie 50 sal z jałowym
powietrzem. Osiem ośrodków ma akredytację EBMT
(European Group for Blood and Marrow Transplantation) do wykonywania transplantacji od niespokrewnionego dawcy.
W naszym kraju przeszczepy szpiku wykonuje się
od 1984 r. [20], a przeszczepy mobilizowanych komórek krwi obwodowej od 1987 r. [28]. We wrześniu 1994 r.
w ośrodku katowickim po raz pierwszy przeszczepiono
komórki CD 34 + wyizolowane z krwi obwodowej.
W 1996 r. w obecnym Dolnośląskim Centrum Transplantacji Komórkowych we Wrocławiu dokonano
u dziecka udanej rodzinnej transplantacji komórek z krwi
łożyskowej. W 2000 r. podobny zabieg wykonano
w Klinice Pediatrii i Hematologii AM w Warszawie z użyciem krwi łożyskowej przechowywanej w Banku Krwi
Pępowinowej IHiT. W lutym 1997 r. w ośrodku katowickim po raz pierwszy w Polsce dokonano udanego
przeszczepu allogenicznego szpiku od dawcy niespokrewnionego, należącego do rejestru holenderskiego,
u 35-letniej chorej.
Długotrwałe skumulowane przeżycie pacjentów poddanych allotransplantacji szpiku w Polsce nie odbiega
od wyników światowych [21,22, 23,24,25,26,27,28].
Liczba transplantacji szpiku również w Polsce stale rośnie. Stawia to coraz wyższe wymagania co do jakości
484
i tempa doboru niespokrewnionych dawców szpiku. Znajomość uwarunkowań poszukiwania oraz doboru dawców szpiku do transplantacji może przyczynić się do
Nr 9–10
usprawnienia współpracy na linii ośrodek leczący – ośrodek transplantacyjny – Poltransplant – ośrodek poszukujący.
Piśmiennictwo
[1] Beatty GP. The immunogenetics of bone marrow transplantation. Transfus Med Rev 1994; 8(1): 45–58. [2] Genetic diversity of HLA – functional and
medical implication. Ed. Charron D. Medical and Scientific International Publisher. EDK. Paris 1997. [3] Gronkowska A, Uhrynowska M, Gromadzka G,
Żupańska B. Praktyczne znaczenie rejestru dawców z określonymi antygenami HLA klasy I – dotychczasowe doświadczenia własne. Acta Haematol Pol 1993;
24(2): 161–167. [4] Brojer E, Żupańska B. Aktualne tendencje w immunologicznym doborze komórek hemopoetycznych do przeszczepu. Post Nauk Med 2000;
4: 51–56. [5] Mantovani V, Martinelli G, Bragliani M, Buzzi M, Selva P, Collina E, Farageboli P, Rosti GA, Bandini G, Tura S. Molecular analysis of HLA
genes for the selection of unrelated bone marrow donor. Bone Marrow Transplant 1995; 16: 329–335. [6] Mayr WR, Fischer GF. The genetics of HLA. European
School of Transfusion Medicine. Paryż, Francja, 1995. Education course 1–10. [7] Brojer E, Nowak J. Zasady typowania HLA oraz doboru dawcy do przeszczepu
szpiku. Acta Haematol Pol 2001; 32 (supl. 1): 117–119. [8] Brojer E, Żupańska B. Zasady typowania antygenów HLA oraz doboru dawcy do przeszczepu szpiku.
Przegl Pediatr 2001; 31: 34–41. [9] Bein G, Glaser R, Kirchner H. Rapid HLA-DRB1 genotyping by nested PCR amplification. Tissue Antigens 1992; 39: 68–
–73. [10] Madrigal JA, Arguello R, Scott I, Avakian H. Molecular histocompatibility typing in unrelated donor bone marrow transplantation. Blood Rev 1997;
11: 105–117.
[11] Mazolla G, el Borai MH, Berrino M, Cornaglia M, Amoroso A. Identification of unrelated HLA identical bone maarrow donors: RFLP, oligotyping and
PCR fingerprinting for HLA class II compared to MLC responses. Bone Marrow Transplant 1993; 11 (suppl. 1): 24–27. [12] Marsh SG. Nomenclature for factors
of the HLA system. Eur J Immunogenet 2000; 28: 377–424. [13] Hows JM, Bradley BA. The use of unrelated marrow donors for transplantation. Br J Haematol
1990; 76: 1–6. [14] Mc Milin KD, Jonson RL. HLA homozygosity and the risk of related-donor transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfus Med
Rev 1993; 7(1): 37–41. [15] van Rood JJ. Finding a match: What does the future hold? NMDP Council Meeting, Minneapolis, MN, USA, 9–11. 11. 2001. [16]
Petersdorf EW. HLA matching: Its significance in unrelated transplantation. Blood – w druku, NMDP Council Meeting, Minneapolis, MN, USA, 9–11. 11.
2001. [17] Nowak J. Dobór dla chorych i rekrutacja niespokrewnionych dawców szpiku w Polsce. Acta Haematol Pol 2002; 33(4): 417–430. [18] Buskard N,
Stroncek D. Bone marrow donor registries and international cooperation. Transfus Med Rev 1993; 8(1): 11–16. [19] Perkin A. Standards of the National Marrow
Donor Program. Transfusion 1993; 33(2): 172–180. [20] Jędrzejczak WW, Matej H, Szczylik C, Pojda Z, Ratajczak MZ, Myc A, Siekierzyński M, Kansy J, Kłos M,
Rybicki Z, Dumański Z, Zaborowski P, Nowak J i wsp. Allogeniczne przeszczepy szpiku identycznego w układzie HLA. Pierwsze wyniki. Pol Tyg Lek 1988; 43(5):
125–130.
[21] Anasetti C, Etzioni R, Petersdorf EW, Martin PJ, Hansen JA. Marrow transplantation from unrelated volunteer donors. Annu Rev Med 1995; 46: 169–
–179. [22] Butterworth VA, Simmons RG, Bartsch G, Randall B, Schimmel M, Stroncek D. Psychosocial effects of unrelated bone marrow donation: expiriences
of the national marrow donor program. Blood 1993; 81(7): 1947–1959. [23] Hołowiecki J. Autologiczne przeszczepy komórek hematopoetycznych ze szpiku i krwi
obwodowej. W: Przeszczepianie komórek hematopoetycznych. VII Konferencja Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Poznań 1996;
(streszczenia): 29–30. [24] Konopka L. Oczekiwania-nadzieje oraz możliwości związane z transplantacją szpiku i komórek macierzystych krwi obwodowej w
hematologii. W: Przeszczepianie komórek hematopoetycznych. VII Konferencja Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Poznań 1996;
(streszczenia): 95–96. [25] Kotlarek-Haus S, Kiełbiński M, Kuliczkowski K. Losy pacjentów po przeszczepach komórek krwiotwórczych. W: Przeszczepianie
komórek hematopoetycznych. VII Konferencja Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Poznań 1996; (streszczenia): 125. [26] Mijovic A,
Pagliuca A, Mufti GJ. Autologous blood stem cell transplatation in hematological malignancies. Leuk Lymphoma 1994; 13: 33–40. [27] Sułek K, Kłos M,
Dańczak-Ginalska Z, Meder J, Kukołowicz P, Gajewski P, Morawska M, Czerwińska M, Nowak J, Jarczewska M i wsp. Pierwsze własne doświadczenia z alloi autotransplantacją krwiotwórczych komórek macierzystych. Wiad Lek 1990; 43(23–24): 1155–1163. [28] Sułek K, Kłos M, Federowicz I, Jarczewska M, Nowak J,
Carewicz R, Nowosielski J. Udana autotransplantacja krążących komórek macierzystych w ostrej białaczce mieloblastycznej. Pol Arch Med Wewn 1988; 79: 207–212.
Adres autorów: Jacek Nowak, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, ul. Chocimska 5, 00-957 Warszawa, tel./fax (0-22) 646 85 79, e-mail: [email protected]
CONDITIONS OF SELECTION AND MATCHING OF BONE MARROW DONORS
FOR TRANSPLANTATION
Summary
Number of bone marrow transplantations increases rapidly during last years. Our work presents the immunogenetics and organisation rules
of unrelated bone marrow donor selection for Polish patients. Actual possibilities of the transplantation of matched unrelated bone marrow
donor in Poland are also presented.
Key words: unrelated bone marrow donor, search, match, HLA.
485
Nr 9–10
Janusz Świetliński, Iwona Maruniak-Chudek, Magdalena Sitko-Rudnicka
OPIEKA POSZPITALNA NAD NOWORODKIEM I NIEMOWLĘCIEM
PO PRZEBYTYCH ZABURZENIACH OKRESU ADAPTACYJNEGO
Z Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Śląskiej Akademii Medycznej
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
Opieka nad noworodkiem i niemowlęciem wypisanymi z oddziału intensywnej terapii jest trudna i wymaga ścisłej współpracy lekarza
podstawowej opieki medycznej (POZ) z zespołem specjalistów. Podjęta przez autorów próba zebrania zasad nadzoru pediatrycznego nad
pacjentami po przebytych zaburzeniach okresu adaptacyjnego ma na celu ułatwienie praktycznego prowadzenia tych dzieci i wskazanie
zagadnień wymagających szczególnej uwagi. Noworodek powinien być wypisany z oddziału z dokładnie ustalonym i opisanym planem dalszego
leczenia i kontroli. Pomimo szczegółowego omówienia kwestii zdrowotnych dziecka z jego opiekunami, dopiero w warunkach domowych
pojawiają się pytania, wątpliwości i problemy, z którymi rodzice zwracają się do lekarza pierwszego kontaktu. Wyodrębnienie grupy pacjentów
wymagających szczególnej uwagi z powodu czynników ryzyka okołoporodowego i okresu adaptacyjnego może uchronić przed przeoczeniem
stopniowo nasilających się lub pojawiających się w dalszym okresie rozwoju zaburzeń. Pewne nietypowe objawy dla takiego specyficznego
pacjenta mogą jednak być przyjmowane jako norma, a w dalszej ocenie rozwoju oraz rozpoznawaniu zmian w stanie klinicznym dziecka
powinno się uwzględniać obraz wyjściowy pacjenta. Autorzy zwracają uwagę na stosowanie pojęcia „wiek skorygowany” w monitorowaniu
wzrastania i osiągania kolejnych etapów rozwoju psychomotorycznego, ostrożne rozpoznawanie trwałych uszkodzeń ośrodkowego układu
nerwowego, a także na stymulację rozwoju i wczesne usprawnianie neurorozwojowe. Omówiono problemy żywienia, realizacji programu
szczepień ochronnych oraz opieki nad dzieckiem ze schorzeniami przewlekłymi. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 485–490]
Słowa kluczowe: noworodek, niemowlę, intensywna terapia, opieka poszpitalna, poradnia kontroli rozwoju.
Opieka medyczna nad noworodkiem wypisanym
z oddziału intensywnej terapii noworodka (OITN) jest
nierzadko prawdziwym wyzwaniem dla lekarza pierwszego kontaktu. Podjęta przez autorów próba zebrania
zasad postępowania w przypadku tak specyficznego
pacjenta ma na celu ułatwienie praktycznego prowadzenia dziecka i wskazanie zagadnień wymagających szczególnej uwagi.
Gotowość do wypisu
Intensywna terapia służy podtrzymywaniu życia,
stabilizacji stanu klinicznego i leczeniu najpoważniejszych
zaburzeń. Uznanie noworodka za gotowego do opuszczenia OITN i szpitala z oczywistych względów wymaga rozwagi i doświadczenia. Zakończenie hospitalizacji
wiąże się z minimalizacją intensywności leczenia i wyczerpaniem postępowania diagnostycznego wobec układów i narządów wykazujących nieprawidłowe funkcje,
a także z ustaleniem dalszego trybu terapii i rehabilitacji.
Stworzenie i realizacja planu wypisu od pierwszych dni
hospitalizacji pozwala na spokojne przygotowanie dziecka
i jego rodziców do dalszej opieki w warunkach domowych [1]. Niezwykle istotne jest spełnienie przez noworodka tzw. kryteriów gotowości do wypisu, do których zalicza się:
– osiągnięcie masy ciała 1800–2000 g [2];
– możliwość odżywiania doustnego (piersią lub smoczkiem) przy zadowalającym tempie przyrostu masy
1
Wiek skorygowany = wiek metrykalny pomniejszony o liczbę
tygodni brakujących wcześniakowi do „planowego” terminu porodu
ciała (20–30 g/dobę do końca 3 miesiąca wieku skorygowanego1 i 15–10 g/dobę między 3 a 9 miesiącem wieku skorygowanego);
– sprawna termoregulacja pozwalająca na utrzymanie
prawidłowej ciepłoty w warunkach domowych;
– wydolność podstawowych układów organizmu określana jako stabilny stan kliniczny.
Noworodek może potrzebować dalszej podaży leków – należy je ograniczyć do niezbędnych preparatów,
przy czym konieczne jest ścisłe określenie dawek, sposobu i czasu ich stosowania [2,3]. Wymagana jest również zgodna opinia specjalistów, którzy na podstawie
analizy funkcjonowania poszczególnych układów i narządów stwierdzają brak wskazań do dalszej hospitalizacji i kwalifikują pacjenta do kontynuacji leczenia
w poradni specjalistycznej, określając terminy wizyt kontrolnych [1]. Przy wypisie z oddziału niezbędne jest ujęcie w karcie wypisowej dokładnego planu dalszego postępowania, a jego cele i przebieg powinny być wyczerpująco omówione z opiekunami dziecka.
Pediatra podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub
rejonowego szpitala dziecięcego, obejmując opiekę nad
pacjentem wypisanym z OITN, zobowiązany jest zapewnić mu pierwszą pomoc w nagłych zachorowaniach
i sprawować rutynowy nadzór pediatryczny nad jego
rozwojem. Zaleca się, aby lekarz POZ w jak najkrótszym czasie po przybyciu noworodka czy niemowlęcia
do domu zapoznał się z przyczynami i przebiegiem hospitalizacji, ustalił plan podstawowej kontroli i profilaktyki, zapoznał się z planami kontroli specjalistycznych,
486
J. Świetliński i wsp.
omówił z rodzicami problemy zdrowotne ich dziecka
(stan wiedzy rodziców o przebytych chorobach, stosowanym leczeniu i rokowaniu, wątpliwości, jakie pojawiły się od chwili przybycia dziecka do domu), a także
ustalił indywidualny kalendarz szczepień.
Problemy
W pierwszych miesiącach po wypisie rodzice coraz
lepiej poznają dziecko, zwracają uwagę na niepokojące
objawy, nie zawsze umiejscawiając je właściwie w skali
ważności (blizny po zabiegach, skłonność do przepuklin, bladość skóry, drażliwość dziecka, wolne ssanie
pokarmu, zmiany napięcia mięśniowego). W zdecydowanej większości przypadków zaburzenia te stopniowo
ustępują lub maleje ich nasilenie. Niestety jednak, u części dzieci z upływem czasu ujawnią się kolejne problemy, mało widoczne w chwili wypisu. Należą do nich:
– zniekształcenie podniebienia i zębów oraz zaburzenia
wyrzynania się zębów spowodowane naciskiem rurki intubacyjnej czy laryngoskopu;
– zaburzenia sensoryczne oraz kontroli postawy i lokomocji u dzieci po przebytych wylewach dokomorowych I i II stopnia;
– zaburzenia wzroku i słuchu związane z przebytą hiperbilirubinemią [4].
Nie wszystkie korelacje między potencjalnie szkodliwymi czynnikami a nieprawidłowościami rozwoju zostały dostatecznie wyjaśnione, jednak coraz częściej donosi się o takich powiązaniach. Przykładem może być
związek między ciężką dysplazją oskrzelowo-płucną
a zwiększonym ryzykiem wystąpienia dziecięcego porażenia mózgowego i opóźnienia w rozwoju umysłowym [5,6,7].
Badanie fizykalne
Badanie fizykalne jest podstawowym narzędziem
diagnostycznym pediatry pierwszego kontaktu. Badając
wcześniaka lub noworodka po przebytych zaburzeniach
okresu adaptacyjnego, należy zwrócić uwagę na aktywność i ułożenie dziecka, deformacje spowodowane wadami wrodzonymi lub uszkodzeniami jatrogennymi oraz
zaburzenia rozpoznawane przez rodziców. Istotne są
podstawowe pomiary antropometryczne, obejmujące
m.in. obwód głowy, długość i masę ciała, wielkość oraz
napięcie ciemienia przedniego i ewentualnie tylnego.
Należy również ocenić twardość kości czaszki z uwzględnieniem cech osteomalacji wcześniaczej.
Badanie wydolności układu oddechowego powinno
być ukierunkowane na wykrycie zaburzeń oddechowych,
a następnie ocenę ich dynamiki. Szczególnej precyzji
wymaga określenie wydolności oddechowej u pacjentów z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo-płucną (obecnie częściej używa się określenia: przewlekła choroba
płucna). Badania – kontrolne, bilansowe i w okresach
pogorszenia stanu klinicznego – przeprowadzane w tej
grupie pacjentów powinny uwzględniać dokładną ocenę
Nr 9–10
wysiłku oddechowego (w tym: częstości oddechów,
obecności wciągania wdechowego mostka i międzyżebrza, ustawienia klatki piersiowej, proporcji faz cyklu
oddechowego wdech/wydech, obecności wydłużonego
wydechu, świstów, trzeszczeń), stopnia utlenowania krwi
(pulsoksymetria, gazometria krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej) oraz dawek i sposobu
przyjmowania zaleconych leków.
Należy pamiętać, że również dyskretne objawy, takie
jak podsypianie, trudności w karmieniu, słaby przyrost
masy ciała lub podwyższony hematokryt, mogą u dzieci
z dysplazją sygnalizować przedłużające się okresy hipoksji [8,9]. Nasilenie tych objawów może towarzyszyć
nawet banalnemu zakażeniu dróg oddechowych i prowadzić do dekompensacji wydolności oddechowej.
Oprócz stosowania w takich sytuacjach intensywnej fizykoterapii (drenaż ułożeniowy, oklepywanie, inhalacje)
i leczenia przyczynowego, wskazane może być podawanie wziewnych leków bronchodilatacyjnych lub modyfikacja dawek preparatów dotychczas podawanych
oraz – w uzasadnionych przypadkach – podaż tlenu
(w szpitalu lub w domu). Mając na uwadze ciężkość
przebiegu zakażeń dróg oddechowych u pacjentów (nawet w wieku szkolnym) z patologią płucną, zaleca się
szczególną ochronę przed czynnikami zakaźnymi,
a zwłaszcza unikanie wszelkich zbiorowisk – żłobki,
przedszkola, środki komunikacji miejskiej, ograniczanie
badań kontrolnych w okresie listopad–marzec, tj. w sezonie zwiększonej częstości zakażeń wirusem syncytium
nabłonka oddechowego (respiratory syncytial virus –
– RSV), i odraczanie w tym czasie planowych zabiegów
chirurgicznych. Ważna jest także edukacja rodziców w zakresie: utrzymania zasad higieny, ochrony dziecka przed
bierną inhalacją dymem tytoniowym, ograniczenia narażenia na działanie alergenów i drażniących środków chemicznych oraz izolowania od osobników chorych [10].
W wielu przypadkach u wcześniaków i niemowląt
z dysplazją oskrzelowo-płucną bardzo pomocne i wskazane w warunkach domowych jest monitorowanie bezdechów. Najpowszechniejszą formą takiego monitorowania jest stosowanie materacyków wyposażonych
w czujnik bezdechu. Okres wzmożonego nadzoru nie
powinien być krótszy niż 6 miesięcy; często przedłuża
się go do roku. Warto zwrócić uwagę na sytuacje,
w których mogą się pojawić bezdech czy bradykardia
(karmienie, zmiana pozycji dziecka – umieszczenie w foteliku w czasie transportu samochodowego, niedrożność
górnych dróg oddechowych – wydzielina śluzowa, obrzęk)
[3].
Układ krążenia wymaga wnikliwego badania, w którym szczególnie należy ocenić: częstość akcji serca
i zgodność z tętnem obwodowym; obrzęki, powiększenie wątroby, objawy zastoju w krążeniu płucnym;
pojawienie się sinicy lub marmurkowatego zabarwienia skóry oraz intensywność sinicy utrzymującej się
Nr 9–10
Opieka nad noworodkiem
po niektórych zabiegach korekcyjnych wad serca; obecność i nasilenie szmerów nad sercem; wartości ciśnienia tętniczego krwi.
W przypadku dziecka po zabiegu kardiochirurgicznym czy leczeniu kardiologicznym zachowawczym rekomendowany jest bezpośredni kontakt między pediatrą
a kardiologiem, w celu przekazania informacji o zmianach resztkowych i następstwach leczenia zabiegowego, symptomach pogorszenia wydolności układu krążenia typowych dla danych wad czy przeprowadzanej korekty, rokowaniu, a także możliwości pomocy w warunkach domowych lub szpitala rejonowego.
Opiekę specjalistyczną sprawuje kardiolog ośrodka
referencyjnego, który ustala leczenie mające na celu optymalizację wydolności układu krążenia i wspólnie z kardiochirurgiem planuje kolejne etapy zabiegów naprawczych. Lekarz POZ sprawuje podstawową opiekę pediatryczną (w tym ochrona przed infekcyjnym zapaleniem wsierdzia), nadzoruje przestrzeganie wizyt kontrolnych i terminów hospitalizacji oraz interweniuje
w razie niepokojących objawów (pomoc doraźna, skierowanie do ośrodka specjalistycznego) [11]. Badanie
dziecka, które chorowało w okresie noworodkowym,
musi być nastawione na wczesne wykrycie nieprawidłowości wynikających z zaburzeń adaptacyjnych. Lekarz pierwszego kontaktu powinien znać wyjściowe problemy pacjenta, aby czujnie śledzić ich dalszą dynamikę.
Rozwój
Ocena rozwoju, zwłaszcza najbardziej podstawowa
(tzw. kamieni milowych) powinna być u wcześniaków
bardzo ostrożna. Znane i stosowane skale ułatwiają śledzenie rozwoju dziecka i obiektywizują spostrzegane
odchylenia od przyjętych norm, pod warunkiem właściwego ich doboru: 1) w zależności od osoby przeprowadzającej badanie (neurolog, specjalista usprawniania
neurorozwojowego, pediatra), jej doświadczenia i preferencji, 2) z uwzględnieniem specyfiki pacjenta (wiek,
stan kliniczny, otrzymywane leki), 3) z ukierunkowaniem na wybrane funkcje układu nerwowego.
Do rekomendowanych metod oceny neurorozwoju
należą skale: Amiel-Tison (ocena neuromotoryczna do
końca pierwszego roku życia), Bayley (ocena funkcji
motorycznych, poznawczych, zachowania i rozwoju fizycznego do 42 miesiąca życia) oraz Denver (przesiewowy test dla dzieci do 6 roku życia) [12,13].
W późniejszym wieku stosuje się skale specjalistyczne, oceniające gotowość do podjęcia nauki, rozwój mowy
i zdolności poznawczych, umiejętności życia w środowisku i kontaktów społecznych (skale: Millera, Vinelanda, Stanford-Binet, Wechslera, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa według Hellbrugge’a)
[12,14,15,16]. Polecaną techniką pozwalającą na wczesne wykrycie zaburzeń ośrodkowej koordynacji nerwowej jest diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty [17].
487
Opiniowanie trwałego upośledzenia rozwoju należy poprzedzić wielomiesięczną obserwacją dziecka, oceną jego
sukcesów w rozwoju motorycznym i psychicznym oraz
obiektywizacją osiągnięć na tle pomocy środowiska
(usprawnianie neurorozwojowe, stymulacja rozwoju,
zabezpieczanie potrzeb dziecka, jakość tworzonych więzi
emocjonalnych) [6]. Pomocne mogą być ankiety wypełniane przez rodziców, dające wgląd w warunki domowe dziecka, sposób postrzegania dziecka przez domowników oraz jego wpływ na zmianę życia rodzinnego [18].
Chociaż nieprawidłowy obraz neurologiczny może
być obserwowany od pierwszych dni życia, zaleca się
ostrożność w rozpoznawaniu poważnych zaburzeń neurologicznych i wstrzymanie od formułowania końcowych wniosków do drugiej połowy pierwszego roku
życia. Między 18 a 24 miesiącem życia prognozuje się
ostateczne osiągnięcia rozwojowe i wprowadza określenie – dziecięce porażenie mózgowe [4,12]. Należy jednak pamiętać, że niektóre zaburzenia ujawnią się dopiero w wieku przedszkolnym lub szkolnym.
Rozwój dziecka urodzonego przedwcześnie może
odbiegać od norm przyjętych dla dzieci zdrowych, dlatego należy posługiwać się tzw. wyliczonym wiekiem
skorygowanym. Ostateczne rozpoznanie stopnia zaburzeń rozwoju psychomotorycznego powinno być poprzedzone wnikliwą oceną możliwości dziecka w optymalnym stanie zdrowia.
Wzrastanie
Wartości pomiarów antropometrycznych powinny
być nanoszone na siatki centylowe według wieku metrykalnego i skorygowanego. Uważa się, że około 20%
dzieci urodzonych z bardzo niską masą ciała (very low
birth weight – VLBW < 1000 g) w 3 roku życia znajduje
się poniżej 3 centyla w siatkach centylowych podstawowych parametrów antropometrycznych [12]. W pierwszej kolejności zwykle obserwuje się „doganianie” obwodu głowy, potem masy ciała i wzrostu [8]. Na przebieg wzrastania mają wpływ niedobory witamin, niedokrwistość, zaniedbania środowiskowe oraz współistniejące choroby przewlekłe.
Dokładnej analizy wymagają sytuacje, kiedy dziecko
cierpi na ulewania pokarmu, zaparcia, biegunki czy kolki
jelitowe. Stosowana w takich przypadkach zmiana jednej mieszanki mlecznej na inną nie zawsze przynosi skutek, a może być nawet szkodliwa. Część objawów nie
wynika bezpośrednio z patologii przewodu pokarmowego, lecz jest obrazem zaburzeń behawioralnych. Ulewania pokarmu są często powodem niepokoju rodziców. Chociaż przeważnie nie wiążą się z poważną patologią, wymagają obserwacji i uwagi. Pomocne mogą tu
być zmniejszenie porcji pokarmu, obniżenie temperatury mieszanek oraz podawanie ich ze zwiększoną częstotliwością, a także wysokie układanie niemowlęcia. Przy
488
braku poprawy i słabym przyroście masy ciała można
rozważyć podanie specjalnych mieszanek typu AR (antyrefluksowe), a w przypadku karmienia naturalnego –
– zagęszczanie mleka preparatem zawierającym mączkę
chlebka świętojańskiego. Kolejnym krokiem jest włączenie leków poprawiających motorykę przewodu pokarmowego – cyzaprydu (Coordinax) lub trymebutyny (Debridat). Masywne i przewlekłe ulewania nakazują poszerzenie diagnostyki w kierunku alergii pokarmowej
oraz wad przewodu pokarmowego.
Zmiana sposobu żywienia zawsze powinna mieć
podstawy kliniczne i uwzględniać nieprawidłowy przyrost masy ciała, ewidentne objawy nietolerancji białek
mleka krowiego, w postaci charakterystycznych zmian
skórnych, nieprawidłowości układu oddechowego czy
patologicznych stolców.
Jeżeli noworodek nie może być karmiony w sposób
naturalny, należy dobrać mieszankę mleczną według jego
potrzeb. Noworodki urodzone przedwcześnie w początkowym okresie życia otrzymują mieszanki „wcześniacze” z odpowiednimi dla nich składnikami. Okres stosowania takiej mieszanki powinien być ustalany indywidualnie z uwzględnieniem intensywności wzrastania
i stanu klinicznego. Osiągnięcie masy ciała w granicach
3000–5000 g pozwala na stopniowe wprowadzenie mleka początkowego, a po ukończeniu 5 miesiąca życia –
– mleka następnego. Przy rozszerzaniu diety należy raczej kierować się wiekiem metrykalnym i osiąganym
przyrostem masy ciała. Dłuższe utrzymywanie mieszanek wysokokalorycznych jest uzasadnione u niemowląt, u których szybki przyrost masy ma znaczenie w dalszym przebiegu klinicznym (np. dysplazja oskrzelowo-płucna). Zwykle u wcześniaka w dobrym stanie ogólnym po wypisaniu ze szpitala następuje gwałtowny skok
w dziennych przyrostach masy ciała; przyrost niesatysfakcjonujący po 2 tygodniach pobytu w domu może
świadczyć o problemach z karmieniem z przyczyn środowiskowych [12].
Ocenę rozwoju psychosomatycznego należy przeprowadzać co najmniej: po 2–4 tygodniach od wypisu,
w pierwszym półroczu życia co 4 tygodnie, w drugim
półroczu życia 2-krotnie oraz w drugim roku życia co
6 miesięcy [3,8].
Schorzenia przewlekłe
Odrębną grupę pacjentów stanowią dzieci obciążone
poważną wadą genetyczną, chorobą przewlekłą lub
znacznym upośledzeniem rozwoju psychofizycznego. Po
zakończeniu procesu diagnostycznego i ustabilizowaniu
stanu klinicznego pacjent może zostać wypisany ze szpitala. Ciężar opieki nad dzieckiem przenosi się wówczas
na rodziców i lekarza POZ. Do najczęstszych problemów związanych z opieką należą: zabezpieczenie przed
nagłym, zagrażającym życiu pogorszeniem stanu dziecka, toaleta drzewa oskrzelowego, fizykoterapia, tlenote-
Nr 9–10
rapia w warunkach domowych, karmienie zgłębnikiem,
monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (krzywa EKG, pulsoksymetria, czujnik bezdechów), a w szczególnych przypadkach wentylacja respiratorem.
Oddział wypisujący pacjenta powinien określić potrzebę wykonywania wymienionych zabiegów zgodnie
ze stanem aktualnej wiedzy i możliwościami techniczno-ekonomicznymi. Wskazana jest pomoc w zdobyciu
odpowiedniego sprzętu, a także przeszkolenie w zakresie jego obsługi, interpretacji parametrów oraz postępowania w sytuacjach zagrożenia. Szczególnego przygotowania wymagają rodzice dzieci z tracheostomią. Lekarz opiekujący się dzieckiem w domu (lekarz POZ) musi
dysponować odpowiednią wiedzą i umiejętnościami pozwalającymi na bieżące rozwiązywanie typowych problemów związanych ze sprawowaniem opieki nad przewlekle chorym w warunkach domowych.
Osobną kwestię stanowi konieczność podawania leków, co nakłada na opiekunów małego pacjenta potrzebę zaznajomienia się z techniką ich podaży i umiejętnością rozpoznawania ewentualnych działań ubocznych czy
objawów przedawkowania. Do najczęściej podawanych
preparatów należą: metyloksantyny, leki przeciwdrgawkowe, specyficzne składniki diety oraz witaminy (dawki lecznicze).
Oddział intensywnej terapii noworodka trzeciego
stopnia referencyjności, na którym dziecko przebywało,
powinien pełnić rolę centrum poradnictwa i pomocy, niezależnie od pory dnia i tygodnia; sposób kontaktu
z oddziałem powinien być ujęty w karcie wypisowej
dziecka.
Szczepienia ochronne
W opracowanych niedawno rekomendacjach dotyczących immunizacji podkreśla się fakt, że chociaż układ
odpornościowy wcześniaka wykazuje pewną niedojrzałość funkcji swoistych i nieswoistych mechanizmów
obronnych, po kontakcie z antygenami bakterii czy wirusów uzyskuje on odporność swoistą na te patogeny [19].
Noworodki przedwcześnie urodzone powinny być
szczepione według kalendarza szczepień, z zachowaniem
ich chronologicznej kolejności (zawsze całą dawką szczepionki). Kwalifikację do szczepienia każdorazowo poprzedza badanie fizykalne i ocena aktualnego stanu zdrowia z uwzględnieniem wywiadu. Szczepienia są obowiązkowe i nie wolno od nich odstępować bez istotnych wskazań opisanych w dokumentacji pacjenta. Decyzję o odroczeniu szczepienia podejmuje się indywidualnie na podstawie obrazu klinicznego, wywiadu lub
konsultacji specjalistycznych.
Podstawowe przeciwwskazania krótkoterminowe do
szczepień to choroba infekcyjna z gorączką powyżej
38°C i okres wylęgania choroby zakaźnej.
Przeciwwskazaniami długoterminowymi, również
w przypadku wcześniaków, są: nadwrażliwość na skład-
Nr 9–10
Opieka nad noworodkiem
niki szczepionki, nadmierna reakcja na poprzednie dawki, wrodzone niedobory immunologiczne, leczenie immunosupresyjne oraz choroby rozrostowe.
Dodatkowo bierze się pod uwagę przeciwwskazania
specyficzne, jak odroczenie od szczepienia BCG (Bacillus of Calmette-Guérin) w przypadku znacznego stopnia wcześniactwa stwierdzonego w wywiadzie (z powodu mniejszej skuteczności niż u noworodka donoszonego) [20], a także odroczenie lub rezygnację ze szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (Di-Per-Te – diphteria, pertussis, tetanus), głównie z powodu
postępującej choroby OUN (encefalopatia padaczkowa
i wrodzone zaburzenia metaboliczne z uszkodzeniem
OUN).
Dziecięce porażenie mózgowe oraz zespół Downa
nie stanową przeciwwskazań do szczepień. U niemowląt
i dzieci, u których występowały drgawki lub rozpoznaje się zaburzenia czynnościowe układu nerwowego, można opóźnić szczepienie przeciwko krztuścowi
do czasu wyjaśnienia stanu neurologicznego, ustalenia
skutecznego leczenia i uzyskania kontroli choroby. Jeżeli stan jest ustabilizowany (dotyczy to także dzieci
z dobrze kontrolowaną padaczką i przebytym krwawieniem śródczaszkowym), dziecko należy zaszczepić.
Szczepionką z wyboru przeciwko krztuścowi jest szczepionka acelularna.
Poza szczepieniami obowiązkowymi kalendarz szczepień proponuje dodatkową immunoprofilaktykę, która
obejmuje szczepionki przeciwko: Haemophilus influenzae typu B, wirusom grypy, wirusowi ospy wietrznej,
Neisseria meningitidis, Pneumococcus i wirusowi syncytium nabłonka oddechowego. Rekomendowane jest
szczepienie wcześniaków przeciwko Haemophilus influenzae typu B (Hib) w 2 miesiącu życia, łącznie z immunoprofilaktyką podstawową. Szczepienie przeciwko
wirusom grypy powinno być rozważane u noworodków i wcześniaków z grupy podwyższonego ryzyka
powikłań w przebiegu zakażenia grypowego: po przebytych ciężkich chorobach płuc, z rozpoznaną dysplazją
oskrzelowo-płucną oraz ze słabo skompensowaną wydolnością krążenia w przebiegu wrodzonych wad serca.
Wskazaniem do dodatkowego uodpornienia przeciwko
ospie wietrznej są m.in.: przewlekłe choroby układu krążenia i układu oddechowego, zaburzenia metaboliczne,
endokrynologiczne i nerwowo-mięśniowe.
Niemowlęta z grupy podwyższonego ryzyka powikłań neurologicznych (wodogłowie, po zabiegu wszczepienia zastawki komorowo-otrzewnowej) powinny być
objęte dodatkowym szczepieniem przeciwko meningokokowemu zapaleniu opon.
Warto również wspomnieć o możliwości zastosowania immunoglobuliny przeciwko wirusowi syncytium
nabłonka oddechowego (RSV). Preparat Synagis (paliwizumab) firmy Abbot jest hybrydyzowaną, humanizowaną immunoglobuliną monoklonalną (IgG1) z silnym
489
powinowactwem do powierzchniowego białka F (RSV).
Grupę ryzyka ciężkiego i powikłanego przebiegu zakażenia stanowią noworodki urodzone przed 32 tygodniem
ciąży oraz niemowlęta z przewlekłą chorobą płuc, mukowiscydozą, dysplazją oskrzelowo-płucną oraz astmą
oskrzelową. Immunoglobulinę powinno się podawać
w ilości 15 mg/kg masy ciała, jedną dawkę miesięcznie
przez cały sezon zwiększonej wiremii RS (listopad–kwiecień). Preparat podaje się w formie zastrzyku w mięsień
czworogłowy uda [10].
Planując kalendarz szczepień należy zwrócić uwagę
na obowiązkowy, wynoszący minimum 3 a optymalnie
6–12 miesięcy, odstęp między przetoczeniem krwi, preparatu krwiopochodnego (osocze świeżo mrożone, masa
płytkowa), podażą immunoglobulin a szczepionką zawierającą żywe wirusy [21,22]. Wyjątek stanowi preparat krwinek płukanych, po podaży którego możliwe jest
stosowanie immunoprofilaktyki.
Powikłania poszczepienne są rzadkie. Niekiedy mogą
pojawić się drgawki gorączkowe, zespół hiperaktywno-hipotensyjny czy zapalenie mózgu (krztusiec, odra). Niepokojący obraz nie musi być powikłaniem poszczepiennym, ponieważ okres szczepienia podstawowego Di-Per-Te nakłada się na wiek, w którym ujawnia się część
poważnych chorób metabolicznych (manifestujących się
m.in. zaburzeniami neurologicznymi). W przypadku
wystąpienia omawianych zaburzeń zalecana jest dokładna
diagnostyka w tym kierunku [21].
Poradnia kontroli rozwoju
Specyficzne i relatywnie rzadkie w populacji problemy byłego pacjenta OITN często trudno rozwiązać
w ramach POZ. W wielu przypadkach prowadzenie pacjentów (np. z ekstremalnie niską masą ciała, z niektórymi wadami genetycznymi czy otrzymujących nowe
formy terapii) ciągle jeszcze ma charakter eksperymentalny i trudno przewidzieć, jak będzie przebiegał ich dalszy rozwój. Zadaniem poradni patologii noworodka (poradni kontroli rozwoju somatycznego), prowadzonej
przez neonatologów przy trzeciorzędowym ośrodku referencyjnym, jest śledzenie rozwoju dziecka wypisanego z OIT, koordynowanie specjalistycznych wizyt kontrolnych w tymże ośrodku oraz poradnictwo w zakresie
żywienia, immunoprofilaktyki czy rehabilitacji neurorozwojowej. Doświadczenie zbierane w takiej poradni pozwala analizować dane prognostyczne na podstawie jakości opieki perinatalnej, oceny zachorowalności, a także oceny jakości życia pacjentów po leczeniu wysokospecjalistycznym [23,24,25,26,27]. Programem kontroli
powinny zostać objęte noworodki o niskiej i bardzo niskiej masie urodzeniowej (LBW poniżej 2500 g, a zwłaszcza VLBW poniżej 1500 g) oraz noworodki donoszone po ciężkich zaburzeniach okołoporodowych (w tym:
niedotlenienie, posocznica, przetrwałe nadciśnienie płucne
noworodków) lub z wadami wrodzonymi.
490
Podsumowanie
Wspólnym celem lekarzy OITN, lekarzy specjalistów
i lekarzy pierwszego kontaktu jest zabezpieczenie potrzeb małego pacjenta. Aby wszystkie te działania były
celowe i dobrze skoordynowane, potrzebna jest bezpośrednia współpraca między ośrodkami i lekarzami, po-
Nr 9–10
legająca na wzajemnym uzupełnianiu się, czytelnym przekazie informacji i komunikacji. Celowe jest dążenie do
wzajemnego poznania możliwości oraz standardów leczenia na wszystkich szczeblach opieki, co w praktyce
może być realizowane przez utrzymywanie stałych kontaktów i powtarzalne cykle spotkań w gronie zainteresowanych.
Piśmiennictwo
[1] Neal CR, Faix RG. Discharge Planning. W: The Michigan Manual. Red. Donn S Futura. Armonk 1997, 391–394. [2] Raddish M, Merritt TA. Early
discharge of premature infants. Clin Perinatol 1998; 25: 499–520. [3] Wheeler JS. Discharge considerations and process. W: Primary care of the newborn. Red.
Seidel HM, Rosenstein BJ. Mosby St. Louise 2001, 390–401. [4] Kornacka MK, Gajewska E. Rozwój dzieci wypisanych z oddziału intensywnej terapii. Forum 3.
Bielsko-Biała 2001, 54–66. [5] Hack M, Wilson-Costello D, Friedman H, Taylor GH, Schluchter M, Fanaroff AA. Neurodevelopment and predictors of outcomes
of children with birth weights of less than 1000 g: 1992–1995. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 725–731. [6] O’Shea M. Changing characteristics of neonatal
follow-up studies. NeoReviews 2001; 11: 249–256. [7] Palta M, Sadek-Badawi M, Evans M, Weinstein MR, McGuinnes G. Functional assessment of a
multicenter very low-birth-weight cohort at age 5 years. Newborn Lung Project. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 23–30. [8] McCormick MC, Stewart JE.
Follow-up care of very-low-birth-weight infants. W: Manual of neonatal care. Red. Cloherty JP, Stark AR. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia 1998, 155–
–160. [9] Greenough A. Measuring respiratory outcome. Semin Neonatol 2000; 5: 119–126. [10] Zasady zapobiegania zakażeniom wirusem RS w grupach
wysokiego ryzyka. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii. Warszawa 2000.
[11] Kubicka K. Dziecko po operacji kardiochirurgicznej – mp online www.mp.pl/artykuły 14.02.2002. [12] Hack M. The outcome of neonatal intensive care.
W: Care of the high-risk neonate. Red. Klaus MH, Fanaroff AA. WB Saunders. Philadelphia 2001, 528–535. [13] Amiel-Tison C. Neuromotor status. W: Follow-up management of the high-risk infant. Red. Taeusch HW, Yogman MW. Little, Brown & Company. Boston 1987, 115–126. [14] Beliegere N. Organizacja
programu oceny rozwoju. W: Neonatologia. Red. Gadzinowski J, Vidyasagar D. Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Poznań 2000, 647–654. [15] Stoińska B,
Gajewska E. Ocena rozwoju i rehabilitacji noworodków. W: Neonatologia. Red. Gadzinowski J, Vidyasagar D. Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Poznań 2000,
655–662. [16] Hellbrügge T, Lajosi F. Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Antykwa. Kraków 1994. [17] Vojta V. Die Posturale Ontogenese als
Basis der Entwicklungediagnostik. Kinderarzt 1989; 5: 669–674. [18] Vohr BR. Neonatal follow-up programs in the new millennium. NeoReviews 2001; 2: 241–
–248. [19] Wysocki J, Mazela J, Gadzinowski J. Immunoprofilaktyka czynna i bierna noworodków, wcześniaków, niemowląt i dzieci z małą masą urodzeniową.
Rekomendacje Grupy Wdrożeniowej Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce. Poznań 2000. [20] Bernatowska-Matuszkiewicz E, Socha J, Gajewska E,
Ceglecka-Tomaszewska K, Szczuka I. Szczepienia ochronne u przedwcześnie urodzonych i donoszonych noworodków. Pediatr Pol 1995; 70(9): 759–763.
[21] Rudkowski Z. Szczepienia – praktyczne wskazówki. Pol Med Rodz 1999; 1: 1–2. [22] Immunization Policy. World Health Organization. GPVJ. Geneva
1996. [23] Dobyns EL, Griebel J, Kinsella JP, Abman SH, Accurso F. Infant lung function after inhaled nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension
of the newborn. J Pediatr Pulmonol 1999; 28: 24–30. [24] Robertson CM, Cheung PY, Haluschak MM, Elliott CA, Leonard NJ. High prevalence of sensorineural
hearing loss among survivors of neonatal congenital diaphragmatic hernia. Western Canadian ECMO Follow-up Group. Am J Otol 1998; 19: 730–736. [25]
Wright LL. The role of follow-up in randomized controlled trials. NeoReviews 2001; 2: 257–265. [26] Birch EE, Garfield S, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG.
A randomized control trial of early dietry supply of long chain polyunsaturated fatty acids and mental development in term infants. Dev Med Child Neurol 2000;
42: 174–181. [27] Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group.
N Engl J Med 1997; 336: 597–604.
Adres autorów: Iwona Maruniak-Chudek, Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka ŚAM, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki,
ul. Medyków 16, 40-752 Katowice, tel. (0-32) 207 17 80, fax (0-32) 207 17 81, e-mail: [email protected]
J. Świetliński, I. Maruniak-Chudek, M. Sitko-Rudnicka
THE POST-HOSPITAL CARE OF THE NEWBORN AND INFANT WITH
DISTURBANCES OF THE ADAPTATION PERIOD
Summary
Medical care of the newborn or infant discharged from the neonatal intensive care unit is difficult and requires close co-operation between
the primary care pediatrician and the team of specialists. The authors are trying to collect the rules of pediatric guidance of the high-risk
patients to help in practical approach to such children and highlight the issues requiring special attention. The newborn should be discharged
with precisely described plan of following treatment and controls. Despite careful discussion with parents on child’s clinical status, many
questions and daubts appear as sooll as the infant arrives home. All these problems have to be explained by the primary care pediatrician.
Defining the subgroup of special care patients on the basis of perinatal and adaptive period risk factors can protect them from being
„overseen” (the steadily progressing deterioration or problems occurring in the course of development). On the other hand, some non-typical
symptoms are normal for these special patients and should be taken into consideration in the following evaluation of the development and
recognition of changes in clinical condition. The attention is drawn to the meaning of corrected age and its use in growth monitoring and
psychomotor development, and also the carefulness in recognizing mental psychomotor disability. Other problems, like early neurodevelopmental stimulation program, feeding difficulties, immunization questions and the care of children with chronic diseases are also discussed.
Key words: newborn, infant, intensive care, follow-up, follow-up clinic.
491
Nr 9–10
Elżbieta Trafalska, Krystyna Grzybowska*
PROBIOTYKI – ALTERNATYWA DLA ANTYBIOTYKÓW?
Z Katedry Higieny i Epidemiologii
oraz z * Kliniki Pediatrii i Immunologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Stan i funkcjonowanie układu pokarmowego są bardzo istotne dla ogólnego stanu zdrowia człowieka. Probiotyki definiuje się jako żywe,
mikrobiologiczne dodatki żywieniowe, korzystnie działające na organizm gospodarza przez poprawę równowagi mikroflory jelitowej. Probiotyki zaliczane są do żywności funkcjonalnej. Stosuje się je w leczeniu nietolerancji laktozy i biegunek (zwłaszcza biegunek wirusowych
u niemowląt, poantybiotykowych, w przebiegu zakażenia Clostridium difficile i biegunek podróżnych). Badania kliniczne sugerują wykorzystywanie probiotyków do stymulacji układu immunologicznego, prewencji chorób alergicznych, chorób zapalnych przewodu pokarmowego
i niektórych nowotworów. Szczepy probiotyczne działają przez zmianę składu mikroflory jelitowej. Jednoczesne podawanie niestrawialnych
oligosacharydów (prebiotyków) stymuluje wzrost bakterii probiotycznych w świetle przewodu pokarmowego. Praca zawiera informacje
o szczepach probiotycznych, prebiotykach i produktach spożywczych (żywności funkcjonalnej), dzięki którym możemy korzystnie wpływać na
stan zdrowia naszego organizmu. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 491–498]
Słowa kluczowe: mikroflora jelitowa, probiotyki, żywność funkcjonalna, ekoterapia.
Prawidłowe żywienie jako jeden z elementów stylu
życia warunkuje dobry stan zdrowia człowieka i prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Podstawowa rola
żywności definiowana jako podtrzymywanie funkcji
życiowych poprzez dostarczanie energii i składników
odżywczych nie odpowiada jednak w pełni oczekiwaniom u progu XXI wieku. Wzrasta zainteresowanie żywnością o specjalnych właściwościach – nie tylko sprzyjającą prawidłowemu rozwojowi, ale także ułatwiającą
zwiększanie wydolności psychofizycznej, zmniejszającą
podatność na stres, spowalniającą procesy degeneracyjne organizmu oraz zapobiegającą wystąpieniu niektórych
schorzeń przewlekłych i infekcyjnych (immunonutrition)
[1]. Zaowocowało to wprowadzeniem na rynek produktów spożywczych o pożądanym działaniu zdrowotnym, zwanych żywnością funkcjonalną (functional
food). Przykładem jest żywność probiotyczna, zawierająca żywe kultury bakterii jelitowych (probiotyki), mające zdolność trwałej lub przejściowej kolonizacji przewodu pokarmowego, mogące wpływać zarówno na
równowagę w ekosystemie jelitowym, jak i na ogólne
procesy metaboliczne organizmu [2,3,4].
Na XVII Międzynarodowym Kongresie Żywieniowym, który odbył się w sierpniu 2001 r. w Wiedniu pod
zwierzchnictwem IUNS (The International Union of
Nutritional Sciences), stwierdzono (opierając się na licznych dowodach naukowych), że probiotyki mogą przyczynić się do osiągnięcia pełni zdrowia człowieka i szczególnie zalecane są w celu zmniejszania objawów nietolerancji laktozy u osób dorosłych oraz leczenia biegunek
infekcyjnych u niemowląt i zapobiegania im.
Produkty fermentowane (zsiadłe mleko, kwaszona
kapusta, piwo, wino, oliwki) towarzyszą człowiekowi
już od czasów starożytnych. Zjawiskiem probiozy i interakcji między bakteriami zainteresowano się szerzej
w wieku XIX. Pasteur i Jaubert w 1877 r. opisali występowanie antagonizmu między wybranymi szczepami
bakteryjnymi. W 1907 r. Miecznikow jako pierwszy
wskazał, że wysoka koncentracja Lactobacillus sp.
w jelicie jest istotna dla zdrowia i długowieczności człowieka i może być stosowana jako metoda bakteryjnej
terapii zastępczej [5]. Możliwości te nie zostały do końca wykorzystane, nastała bowiem era chemioterapeutyków i antybiotyków. Po kilkudziesięciu latach zachwytu
pojawiły się jednak nowe problemy: antybiotykooporność mikroorganizmów, nieskuteczność terapii, zaburzenia wywołane niszczeniem przez antybiotyki fizjologicznej flory bakteryjnej. W 1994 r. WHO Scientific Working Group uznała wzrastającą oporność bakterii na stosowane antybiotyki za ważny problem zdrowia publicznego, zarówno w krajach wysoko rozwiniętych, jak
i rozwijających się i zaleciła wzmożenie wysiłków zmierzających do zapobiegania chorobom poprzez wzmacnianie naturalnych sił odpornościowych organizmu
(wskazując m.in. na zwiększenie efektywności szczepionek i wykorzystanie zjawiska interakcji bakteryjnej –
– microbial interference treatment – MIT) [6].
Czy bakterie probiotyczne będą alternatywą dla antybiotyków? W niektórych przypadkach może się tak
stać, jednak nie należy tego odczytywać dosłownie.
Wprowadzenie probiotyków jako metody reperacji zaburzonej równowagi biologicznej w ontocenozie jelitowej, może pozwolić na odstąpienie od kuracji antybiotykowej, której skuteczność, niepożądane następstwa oraz
koszty zmuszają do poszukiwania innych rozwiązań.
Mikroflora jelitowa
Stan i funkcjonowanie układu pokarmowego są bardzo istotne dla ogólnego stanu zdrowia człowieka. Przewód pokarmowy jest drugim co do wielkości (po dro-
492
E. Trafalska, K. Grzybowska
Nr 9–10
Tabela I. Normalna flora jelitowa człowieka (według [3], w modyfikacji własnej)
gach oddechowych) układem organizmu – jego powierzchnia wynosi 250–400 m2 . Bakterie obecne w kale
stanowią prawie 1/3 jego suchej masy, czyli ważą przeciętnie 0,08–0,15 kg [7].
Mikroflora jelitowa zmienia się w trakcie życia człowieka zależnie od wieku, stanu fizjologicznego, sposobu
odżywiania, mechanizmów odpornościowych gospodarza, stosowanych leków i innych czynników środowiskowych. Przewód pokarmowy noworodka jest wolny
od drobnoustrojów, jednak kilka godzin po urodzeniu
zostaje zasiedlony przez bakterie tlenowe i beztlenowe
i chociaż ta flora bakteryjna pochodzi od matki, nie stanowi jej dokładnej repliki. W pierwszych dniach życia
najważniejsze dla noworodka są enterokoki, niepatogenne szczepy Escherichia coli (E. coli) i Clostridium sp.
Pod koniec pierwszego tygodnia życia dziecka ustala się
wyraźna przewaga Lactobacillus sp. i Bifidobacterium
sp., które stanowią dominującą mikroflorę kałową. Kolejna zmiana składu mikroflory jelitowej następuje
w okresie rozszerzania diety niemowlęcia i wprowadzania posiłków stałych, po czym przewód pokarmowy
dziecka znów zasiedlają pałeczki E. coli, Clostridium
sp., Bacteroides.
W przewodzie pokarmowym u starszych dzieci i osób
dorosłych może znajdować się ponad 400 różnych szczepów bakteryjnych. Poszczególne odcinki przewodu pokarmowego wykazują znaczne zróżnicowanie pod względem rodzaju i koncentracji drobnoustrojów, co zależy
od pH treści pokarmowej i obecności tlenu.
W treści żołądkowej (tab. I) znajduje się niewiele
drobnoustrojów (maksymalnie 1000 w 1 ml treści); są
to głównie bakterie tlenowe i Gram-dodatnie. W jelicie
cienkim zawartość bakterii wzrasta i wynosi 102–105
w 1 ml, przy czym nadal dominują bakterie tlenowe, ale
zaczynają pojawiać się także beztlenowce. Zawartość
drobnoustrojów gwałtownie wzrasta za zastawką krętniczo-kątniczą. W jelicie grubym całkowita liczba mikroorganizmów wynosi 108–1012 w 1 ml treści. Wyraźnie przeważają drobnoustroje beztlenowe (względne
i bezwzględne), takie jak Bacteroides, Bifidobacterium,
Fusobacterium, Clostridium. Proporcje bakterii beztlenowych do tlenowych kształtują się w stosunku 1000:1 [3].
Do celów praktycznych mikroflorę jelitową dzieli się
na patogenną (np. Shigella, Salmonella), względnie patogenną (np. E. coli, Proteus, Klebsiella) i tzw. dobroczynną (np. Lactobacillus, Bifidobacterium). Między
tymi grupami musi być zachowana równowaga, w stanach jej zaburzenia i uszkodzenia bariery śluzówkowej
(np. po antybiotykoterapii, radioterapii, chemioterapii,
immunosupresji, resekcji jelit itp.) dochodzi do translokacji bakterii i toksyn do krwi [4,8].
Mikroflora jelitowa spełnia różnorodne funkcje, do
których należą:
– tworzenie biofilmu na powierzchni błon śluzowych
jelit oraz konkurencyjnej blokady w miejscach receptorowej adhezji drobnoustrojów patogennych;
– udział w procesach trawienia i wchłaniania (zwłaszcza polisacharydów nieskrobiowych i tzw. opornej
skrobi);
– działanie troficzne na strukturę jelita (przez syntezę
krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które
są podstawowym materiałem energetycznym dla kolonocytów);
– synteza witamin (B1, B2, B12, K);
Nr 9–10
Probiotyki
– zwiększanie bioprzyswajalności wapnia i żelaza niehemowego z produktów pochodzenia roślinnego;
– konwersja bilirubiny do urobiliny, cholesterolu do koprostanolu (obniżanie stężenia LDL cholesterolu we krwi);
– dekoniugacja kwasów żółciowych;
– zapobieganie nowotworom jelita grubego (skrócenie
czasu kontaktu karcinogenów zawartych w pożywieniu z nabłonkiem jelitowym, redukcja enzymów stymulujących karcinogenezę: β-glukozydazy, β-glukuronidazy, azoreduktazy, nitroreduktazy);
– stymulacja układu immunologicznego oraz korzystna modulacja odpowiedzi ustroju na czynniki zakaźne i alergizujące.
Probiotyki
Termin „probiotyk” wprowadzili Lilly i Stillwell
w 1965 r., określając tak „substancję lub organizm, który wpływa na równowagę mikroflory jelitowej” [9]. Fuller, dostrzegając korzyści ze stosowania mikroorganizmów jako suplementów diety, wprowadził następującą
definicję probiotyku: „żywe mikrobiologiczne dodatki
żywieniowe, korzystnie działające na organizm gospodarza poprzez poprawę równowagi mikroflory jelitowej”
[10]. Współczesna koncepcja probiotyków [11,12] zakłada wprowadzenie do diety żywych bakterii w takiej
formie, aby przetrwały w górnym odcinku przewodu
pokarmowego (żołądek, dwunastnica), a następnie były
aktywne w jelicie grubym (okrężnicy). Według Fullera,
probiotyk powinien spełniać następujące kryteria:
1) pochodzenie od człowieka;
2) odporność na niskie pH żołądka oraz działanie enzymów i kwasów żółciowych w dwunastnicy;
3) zdolność do przeżycia i aktywności metabolicznej
w środowisku jelita grubego;
4) zdolność adherencji do komórek nabłonka jelitowego
i trwałej lub przejściowej kolonizacji przewodu pokarmowego;
5) bezpieczny dla człowieka (nie może być chorobotwórczy ani toksyczny);
6) korzystne działanie na organizm gospodarza;
7) trwałość i żywotność w czasie przechowywania oraz
w środowisku dla niego niekorzystnym (np. w przewodzie pokarmowym: niskie pH , enzymy trawienne,
czynniki hamujące wzrost lub zdolności adhezyjne).
Obecnie jako probiotyki stosuje się wybrane szczepy bakteryjne wywodzące się z naturalnej flory jelitowej
człowieka, jak bakterie kwasu mlekowego (lactic acid
bacteria – LAB), tj. Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei (GG, Shirota, DN-114 001), Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidus essensis, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus salivarius ssp. termophilus oraz szczepy drożdży
o udowodnionym znaczeniu klinicznym (Saccharomyces boulardii).
493
Skuteczność korzystnego oddziaływania probiotyków na organizm człowieka jest uwarunkowana wieloma czynnikami, z których najważniejsze są właściwa
selekcja i dobór szczepu (kryteria selekcji: przeżywalność w przewodzie pokarmowym, adhezja do nabłonka
jelitowego, aktywność antybakteryjna) oraz systematyczne dostarczanie organizmowi dużej liczby żywych
komórek (według Światowej Organizacji Zdrowia –
– WHO i Międzynarodowej Federacji Mleczarskiej – IDF,
liczba żywych komórek w żywności probiotycznej
w momencie spożycia powinna być nie niższa niż 106
w 1 ml lub w 1 g produktu; minimalna dawka terapeutyczna wynosi 108–109 komórek w 1 ml lub w 1 g produktu) [13].
Probiotyki bakteryjne
Podstawowymi funkcjami probiotyków są przywracanie homeostazy w ekosystemie jelitowym oraz likwidowanie dysbiozy [5,14,15,16].
Do działań probiotyków bakteryjnych zalicza się:
1) hamowanie rozwoju patogennych mikroorganizmów
(poprzez wytwarzanie kwasów organicznych, nadtlenku wodoru i bakteriocyn);
2) kompetytywne hamowanie adhezji do nabłonka jelitowego innych drobnoustrojów, głównie patogennych;
3) kompetytywne wykorzystywanie składników pokarmowych niezbędnych do wzrostu i rozwoju innych
drobnoustrojów, głównie patogennych;
4) udział w procesach trawienia laktozy;
5) immunostymulację i immunomodulację (wzmacnianie fagocytozy, zwiększanie aktywności makrofagów
i limfocytów, zwiększanie syntezy i aktywności przeciwciał klasy sIgA w przewodzie pokarmowym, promowanie różnicowania się i rozwoju linii komórek
Th1 i przywracanie równowagi między Th1 i Th2);
6) produkcję substancji cytoprotekcyjnych i peptydów
czynnościowych.
Szczepem bakterii o najlepiej, w chwili obecnej, udokumentowanych właściwościach probiotycznych jest
Lactobacillus GG (Lactobacillus casei ssp. rhamnosus).
Posiada on większość wymienionych cech (pozostałe
szczepy mają z reguły nie więcej niż 3–4 cechy).
Lactobacillus GG (LGG) skraca czas i ciężkość przebiegu ostrych biegunek rotawirusowych u dzieci; jest
też z powodzeniem stosowany w biegunkach poantybiotykowych, biegunkach podróżnych i biegunkach pojawiających się w przebiegu zakażenia Clostridium difficile [17,18,19,20]. Szczep ten obniża w kale aktywność β-glukuronidazy, nitroreduktazy i hydrolazy, co
sugeruje efekt przeciwnowotworowy [21,22]; wykazuje
też ochronną rolę w alergii atopowej, ze względu na promowanie różnicowania się, rozwoju i aktywacji limfocytów Th1, przywracając równowagę między Th1 i Th2
[14,23]. Lactobacillus GG działa łagodząco w chorobie
Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa [24,25].
494
Lactobacillus casei szczep Shirota (LCS), odkryty
przez dr. Shirota w 1935 r., został użyty przez japońską
firmę Yakult Honsha do produkcji napoju probiotycznego (1955 r.) sprzedawanego obecnie w 17 krajach świata. Działanie LCS zostało potwierdzone badaniami naukowymi. Szczep stosowany jest w celu skrócenia czasu trwania i złagodzenia przebiegu biegunek rotawirusowych u dzieci [26]. W badaniach in vitro prowadzi się
próby zastosowania go w chorobach o podłożu alergicznym i w cukrzycy [27]. Szczep Shirota wykazuje
zdolność zapobiegania rozwojowi niektórych nowotworów, zwłaszcza macicy i pęcherza moczowego [28].
Lactobacillus casei DN-114 001 został wyizolowany w Daniel Carasso International Centre for Research.
Wykazuje skuteczność w leczeniu ostrych stanów biegunkowych u dzieci, wywiera też pozytywny wpływ
na naturalne mechanizmy obronne organizmu [29,30,31].
Lactobacillus plantarum 299v (Lp 299v) oraz Lactobacillus rhamnosus 271 (DSM 6594) to szczepy odkryte przez naukowców szwedzkich (Stig Bengmark,
Siv Ahrné, Göran Molin, Bengt Jeppson) i opatentowane w 1995 r. w USA przez szwedzką firmę Probi AB.
Badania naukowe potwierdziły stabilność bakterii w produkcie spożywczym, dobrą przeżywalność w przewodzie pokarmowym człowieka i zdolność do kolonizacji
w śluzówce jelita [32]. Stosowane są w biegunkach infekcyjnych, w stanach zapalnych przewodu pokarmowego oraz w nieswoistych zapaleniach jelit [5,26,33].
Postuluje się także możliwość zastosowania Lp 299v
i LGG w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Unikalną
cechą Lp 299v jest zdolność katabolizmu argininy
z wytwarzaniem tlenku azotu (NO). Arginina w warunkach beztlenowych jest głównym źródłem energii dla
tego szczepu bakteryjnego, a jednocześnie jednym z naj-
Nr 9–10
ważniejszych donorów NO w przewodzie pokarmowym.
Tlenek azotu odpowiada za wiele ważnych funkcji tego
narządu, jak hamowanie wzrostu bakterii, wydzielanie
śluzu, regulacja ukrwienia i czynności motorycznej jelita
oraz stymulacja jelitowego układu immunologicznego [5].
Szczepy drożdży jako probiotyki
Saccharomyces boulardii (S. boulardii) to niepatogenny szczep drożdży wykazujący cechy probiotyku. Nie
jest on wrażliwy na procesy trawienia ani kwas solny;
po podaniu występuje w całym przewodzie pokarmowym, zaś po zaprzestaniu podawania w ciągu 2–5 dni
jest nieobecny w badanych próbach kału [34]. Posiada
naturalną oporność wobec antybiotyków, z wyjątkiem
antybiotyków przeciwgrzybiczych [35].
Mechanizm działania probiotycznego S. boulardii
(preparat Enterol 2500) polega na:
– bezpośrednim antagonizmie drobnoustrojowym –
– w badaniach in vivo hamuje wzrost wielu mikroorganizmów (Candida albicans, Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Entamoeba histolytica), a w konsekwencji zmniejsza nasilenie infekcji, wielkość uszkodzeń i śmiertelność;
– działaniu antysekrecyjnym przez wpływ na wiązanie
toksyn bakteryjnych z receptorami jelitowymi (zwłaszcza w zakażeniu Vibrio cholerae, E. coli i Clostridium difficile);
– troficznym wpływie na enterocyty (stymulacja aktywności enzymów, sekrecja poliamin wzrasta 2-krotnie);
– efekcie immunoprotekcyjnym (wydzielanie sIgA w śluzówce jelitowej wzrasta niemal 2-krotnie).
S. boulardii stosuje się w zapobieganiu biegunce
związanej z antybiotykoterapią [36], w biegunce pod-
Tabela II. Szczepy probiotyczne jako składnik żywności funkcjonalnej
Nr 9–10
Probiotyki
495
Tabela III. Probiotyczne suplementy żywności
różnych [37], w leczeniu biegunek przewlekłych w AIDS
[38], nawracającej i przewlekłej biegunki wywołanej
przez Clostridium difficile [39,40], ostrej biegunki
u dzieci i dorosłych [41], a także w leczeniu przewlekłej
biegunki w zakażeniu Giardia lamblia oraz Shigella [42]
i w nieswoistych zapaleniach jelit [43].
Probiotyki stanowią składnik żywności funkcjonalnej bądź występują w postaci suplementów diety (tab.
II i III).
Prebiotyki i synbiotyki
Wywołanie oczekiwanego efektu zdrowotnego przez
probiotyki zależy od właściwości szczepu, rodzaju użytego nośnika, przeżywalności oraz warunków do wzrostu
w jelicie grubym [44,45]. O warunkach wzrostu flory
probiotycznej decyduje skład diety, a ściślej – zawartość
oligosacharydów, stanowiących pożywkę dla mikroflory okrężnicy. Mogą to być naturalne składniki diety (np.
amylazooporna skrobia) lub dodatki do żywności o charakterze prozdrowotnym (healthy food for the colon)
określane terminem „prebiotyki” [44,45]. Zgodnie z definicją, prebiotyk to składnik pożywienia oporny na działanie enzymów trawiennych w przewodzie pokarmowym, selektywnie pobudzających wzrost i/lub aktywność wybranych szczepów bakterii jelitowych,
o potencjalnym korzystnym działaniu na organizm gospodarza [14].
Przykładami prebiotyków są fruktooligosacharydy
(FOS) – inulina i oligofruktoza (produkt hydrolizy inuli-
ny), występujące jako naturalny składnik w ponad
36 000 produktów pochodzenia roślinnego. Najwięcej
inuliny zawierają: cykoria (13–20%), karczochy (15–20%),
szparagi (10–15%), czosnek (9–16%), por (3–10%),
cebula (2–6%), pszenica (1–4%) oraz banany (0,3–0,7%).
Inulinę nazywa się czynnikiem bifidogennym, gdyż
w największym stopniu wpływa stymulująco na wzrost
Bifidobacterium w świetle przewodu pokarmowego
(ryc. 1) [45].
Fruktooligosacharydy (FOS) stosuje się do produkcji żywności funkcjonalnej. Kombinacja pre- i probiotyku nazywana jest synbiotykiem i wykazuje efekt synergistyczny (tab. IV).
Kontrowersje związane ze stosowaniem probiotyków
W aspekcie toksyczności ostrej probiotyki uważane
są za leki bezpieczne (tab. V) [46]. Stosując je należy
jednak brać pod uwagę ewentualne, rzadko opisywane
działania niepożądane. Pojedyncze doniesienia traktują
o wystąpieniu zapalenia wsierdzia, płuc lub opon mózgowo-rdzeniowych związanym z bakteriami z rodzaju
Lactobacillus niewprowadzonymi przez bioterapeutyk
[17,47,48]. Żadne z tych działań nie było spowodowane
przez LGG.
U pacjentów z grup ryzyka ze zwiększoną przepuszczalnością jelita (np. po całkowitej resekcji jelita grubego, u pacjentów HIV-dodatnich i pacjentów z zespołem
krótkiego jelita) stwierdzono także 7 przypadków bezobjawowej fungemii S. boulardii [49,50,51,52,53,54].
Ryc. 1. Wpływ suplementacji diety inuliną na skład mikroflory jelitowej człowieka (według [45]).
496
Nr 9–10
Tabela IV. Preparaty o charakterze synbiotyku
W pewnych okolicznościach groźniejsze powikłania mogą wystąpić podczas stosowania probiotyków zawierających enterokoki. Obserwowano
posocznicę u wcześniaków oraz szpitalne zakażenia
pacjentów onkologicznych powodowane przez bakterie z rodzaju Enterococcus [55,56,57]. U tych
ostatnich opisano także uogólnione infekcje wywołane przez Bacillus cereus i Bacillus subtilis [58,
59,60].
Problemem szczególnej wagi staje się możliwość
transmisji oporności na antybiotyki (skuteczny probiotyk powinna cechować wieloraka oporność) za
pomocą mechanizmów pozachromosomalnych do
prawidłowej lub patogennej flory jelitowej. Wiele
szczepów Enterococcus spp., Bacillus spp czy Clostridium spp. posiada plazmidy wielorakiej lub monowalentnej oporności na antybiotyki i możliwość
ich transferu do szczepów innego gatunku [61,62].
Zagadnienia te powinny podlegać szczególnej kontroli w aspekcie bezpieczeństwa stosowania probiotyków.
Tabela V. Ostra toksyczność różnych probiotyków (według [46])
PODSUMOWANIE
Badania kliniczne i doświadczalne dostarczają dowodów na skuteczność stosowania probiotyków u osób
z nietolerancją laktozy oraz w leczeniu schorzeń infekcyjnych przewodu pokarmowego, takich jak: biegunki
wirusowe (zwłaszcza rotawirusowe) u dzieci, biegunki
poantybiotykowe, biegunki w przebiegu zakażenia Clostridium difficile, biegunki podróżnych.
Sugeruje się także możliwość wykorzystania szczepów probiotycznych do stymulacji układu immunologicznego oraz w prewencji i leczeniu chorób alergicznych, stanów zapalnych przewodu pokarmowego
(w tym nieswoistych zapaleń jelit), zapalenia pochwy,
a ponadto niektórych nowotworów.
Niezbędne są dalsze badania naukowe (być może
z wykorzystaniem metod inżynierii genetycznej) w celu
wyselekcjonowania nowych szczepów o cechach probiotycznych, pozbawionych działań niepożądanych oraz
o potwierdzonej skuteczności działania klinicznego.
Czy bakterie probiotyczne będą alternatywą dla antybiotyków? W odpowiedzi na to pytanie należy stwierdzić, iż:
1) w ostrych stanach infekcyjnych skuteczność probiotyków jest niska, dlatego nie stanowią one całkowitej
alternatywy dla antybiotyków;
2) wprowadzenie probiotyków jako metody reperacji
zaburzonej równowagi biologicznej w ontocenozie jelitowej może pozwolić na łagodzenie przebiegu choroby, skracanie czasu jej trwania, wydłużanie okresów remisji, zapobieganie nawrotom, ale także na
odstąpienie od kuracji antybiotykowej, której skuteczność, następstwa niepożądane i koszty zmuszają do
poszukiwania rozwiązań alternatywnych.
Piśmiennictwo
[1] Kolanowski W. Nowoczesne produkty spożywcze o pożądanym działaniu zdrowotnym, żywność funkcjonalna. Żywn Żyw Zdr 1999; 8(1): 101–109. [2]
Świderski F. Żywność wygodna i żywność funkcjonalna. Wydawnictwo Naukowo-Techniczne. Warszawa 1999. [3] Simon GL, Gorbach SL. Intestinal flora in
health and disease. Gastroenterology 1984; 86: 174–193. [4] Madsen KL, Cornish A, Soper P et al. Probiotic bacteria enhance murine and human intestinal
epithelial barrier function. Gastroeneterology 2001; 121: 580–591. [5] Bengmark S. Ecological control of the gastrointestinal tract. The role of probiotic flora.
Gut 1998; 42: 2–7. [6] WHO Scientific Working Group on Monitoring and Management of Bacterial Resistance to Antimicrobial Agents. Geneva, WHO, 1994.
[7] Cummings JH, MacFarlane GT. Role of intestinal bacteria in nutrient metabolism. Clin Nutr 1997; 16: 3–11. [8] Socha J, Socha P, Stolarczyk A. Translokacja
Nr 9–10
Probiotyki
497
bakteryjna – przyczyny, skutki, leczenie i zapobieganie. Postępy w Pediatrii. Gastroenterologia 1996; 5(2): 32–39. [9] Lilly DM, Stillwell RH. Probiotics: growth
promoting factors produced by microorganisms. Science 1965; 47: 747–748. [10] Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut 1991; 32: 439–442.
[11] Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensmittel Wissenschaft und Technologie 1994; 27: 1–6. [12]
Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbionta: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995; 125: 1401–1412. [13]
Rola fermentowanych napojów mlecznych w zapobieganiu i leczeniu chorób cywilizacyjnych. Żyw Człow Metab 1999; 26(supl.): 55–73. [14] Socha J,
Madaliński K, Stolarczyk A. Probiotyki w chorobach przewodu pokarmowego i ich działanie immunomodulujące. Pediatr Współcz 2000; 2(3): 137–140. [15]
Socha J. Mikroflora jelitowa a antybiotykoterapia. Pediatr Pol 1995; 70: 547–552. [16] Hooper LV, Wong MH, Thelin A. Molecular analysis of commensal hostmicrobial relationship in the intestine. Science 2001; 291: 881–884. [17] Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of
acute rotavirus gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 333–338. [18] Milaar MR, Bacon C, Smith SL. Enteral feeding of premature infants with
Lactobacillus GG. Arch Dis Child 1993; 69: 483–487. [19] Gorbach SL, Chang T, Goldin B. Successful treatment of relapsing Clostridium difficile colitis with
Lactobacillus GG. Lancet1987; 2: 55–56. [20] Costa-Ribeiro H, Ribeiro TCM, Mattos AP. Use of Lactobacillus GG in the treatment of severe accute diarrhea in
adverse environmental conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: S251–252.
[21] Goldin BR, Gualtieri LJ, Moore RP. The effect of Lactobacillus GG on the initiation and promotion of DMH-induced intestinal tumors in the rat. Nutr
Cancer 1996; 25: 197–204. [22] de Roos NM, Katan MB. Effects of probiotic bacteria on diarrhea, lipid metabolism and carcinogenesis: a review of papers
published between 1988 and 1998. Am J Clin Nutr 2000; 71: 405–411. [23] Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food
allergy. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 179–185. [24] Ruseler-van-Embden JG, Schouten WR, van Lieshout LM. Pouchitis: result of microbial imbalance?
Gut 1994; 35: 658–664. [25] Malin M, Suomalainen H, Saxelin M, Isolauri E. Promotion of IgA immune response in patients with Crohn’s disease by oral
bacteriotherapy with Lactobacillus GG. Ann Nutr Metab 1996; 40: 137–145. [26] Vanderhoof JA, Young RJ. The role of probiotics in the treatment of intestinal
infections and inflammation. Curr Opin Gastroenterol 2001; 17: 58–62. [27] Matsuzaki T. Immunomodulation by treatment with L. casei strain Shirota. Int J
Food Microbiol 1998; 41: 133–140. [28] Aso Y, Akaza II, Kotake T. Preventive effect of a Lactobacillus casei preparation on the recurrence of superficial bladder
cancer in double-blind trial. Eur Urol 1995; 27: 104–109. [29] Pedone CA, Bernabeu AO, Postaire ER. The effect of supplementation with milk fermented by
Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhea in children attending day care centers. Int J Clin Pract 1999; 53: 179–184. [30] Pedone CA, Arnaud CC,
Postaire ER. Multicentre study on 928 children attending day care centers to evaluate the effect of milk fermented by Lactobacillus casei DN-114 001 on the
incidence of diarrhea. Int J Clin Pract 2000; 54(9): 568–571.
[31] Thoreux K, Balas D, Bouley C. Diet supplemented with yogurt or milk fermented by Lactobacillus casei DN-114 001 stimulates growth and brush border
enzyme activities in mouse small intestine. Digestion 1998; 59: 349–359. [32] Johansson ML, Molin G, Jeppson B, Nobaek S, Ahrne S, Bengmark S.
Administration of different Lactobacillus strains in fermented oatmeal soup; in vitro colonization of human intestinal mucosae and effect on the indigenous flora.
Appl Environ Microbiol 1993; 59: 15–20. [33] Ribeiro H, Vanderhoof JA. Reduction of diarrhea illness following administration of Lactobacillus plantarum
299v in a day care facility. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 561. [34] Roffe C. Biotherapy for antibiotic-associated and other diarrhoeas. J Infect 1996; 32:
1–10. [35] Bergogne-Berezin E. Impact écologique de lantibiothërapie. Place des microorganismes de substitution dans le controle des diarrhées et colites
associées aux antibiotiques. Presse Med 1995; 24(2): 145–156. [36] Surawicz CM, Elmer GW, Speelman P, McFarland LV, Chinn J, van Belle G. Prevention of
antibiotic-associated diarrhoea by Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol 1989; 96: 981–988. [37] Kollaritsch HH, Kemnser P, Wiederman G, Scheiner O.
Prevention of traveller’s diarrhoea; comparison of different non-antibiotic preparations. Travel Med Int 1989; 7: 9–17. [38] Saint-Marc T, Blëhaut H, Musial C,
Touraine JL. Diarrhően in Zussamenhang mit AIDS (Doppelblindstudie mit Saccharomyces boulardii) Sem. Hôp. Paris 1995; 71: 735–741. [39] WHO.
Saccharomyces boulardii: a valuable adjunct in recurrent Clostridium difficile disease? WHO Drug Information, 1995; 9: 15–16. [40] McFarland LV, Surawicz CM,
Greenberg RN. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease.
JAMA 1994; 271: 1913–1918.
[41] Hochter W, Chase D, Hagenhoff G. Saccharomyces boulardii in acute adult diarrhoea. Munch Med Wschr 1990; 132: 188–192. [42] Castaneda GC,
Garcia BE. Effects of Saccharomyces boulardii in children with chronic diarrhoea, especially cases due to giardiasis. Revista Mexicana de Puericultura y Pediatria
1995; 62: 2. [43] Guslandi M, Mezzi G, Sorghi M. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohn’s disease. Dig Dis Sci 2000; 45: 1462–1464.
[44] Jenkins DJ, Kendall CW, Vukson V. Inulin, oligofructose and intestinal function? J Nutr 1999; 129: 1431S–1433S. [45] Gibon GR, Beatty ER, Wang X,
Cummings JH. Selective stimulation of bifidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin. Gastroenterology 1995; 108: 975–982. [46] Salminen S,
von Wright A, Morelli L et al. Demonstration of safety of probiotics: a review. Int J Food Microbiol 1998; 44: 93–106. [47] Sussman JI, Baron EJ, Goldberg
SM, Kaplan MH, Pizzarello RA. Clinical manifestation and therapy of Lactobacillus endocarditis: report of a case and review of the literature. Rev Infect Dis 1986;
8: 771–776. [48] Rahman M. Chest infection caused by Lactobacillus casei ss rhamnosus. Br Med J 1982; 284: 471–472. [49] Erickson KL, Hubbard NE.
Probiotic immunomodulation in health and disease. J Nutr 2000; 130(suppl. 2): 403–409 [50] Zunic P, Lacotte J, Pegoix M, Buteux G, Leroy G, Mosquet B,
Moulin M. Fongémie á Saccharomyces boulardii. Thérapie 1991; 45: 497–501.
[51] Pletincx M, Legein J, Vandenplas Y. Fungemia with Saccharomyces boulardii in a 1-year-old girl with protracted diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1995; 21: 113–115. [52] Force G, Aznar C, Marguet F, Polomeni P, Bouchet R, Manicacci M. Saccharomyces boulardii in AIDS patients after treatment for
chronic diarrhoea. The Fifth European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection. Copenhagen-Denmark 1995, September 26–29 (book of
abstracts). [53] Viggiano M, Badetti C, Bernini V, Garabedian M, Manelli JC. Fongémie á Saccharomyces boulardii chez un bralé grave. Ann Fr Anesth Réanim
1995; 14: 356–358. [54] Boucaud C, Berrada K, Bouletreau P. Septicémie a Saccharomyces boulardii aprés administration d’ultra-levure. Rean Urg 1996; 5:
665. [55] Dobson SR, Baker CJ. Enterococcal sepsis in neonates: features, by age at onset and occurence of focal infection. Pediatrics 1990; 85: 165–171. [56]
Edmond MB, Ober JF, Weibaum DL et al. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia: risk factor for infection. Clin Infect Dis 1995; 20: 1126–1131.
[57] Boyce JM, Opal SM, Chow JW et al. Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable B class vancomycin resistance. J Clin Microbiol
1994; 32: 1148–1153. [58] Richard V, van der Auwera P, Snoeck R, Daneau D. Meunier F. Nosocomial bacteremia caused by Bacillus species. Eur J Microbiol
Infect Dis 1988; 7: 783–785. [59] Lanco S, Guillot M, Eckart P et al. Infections systémiques sévéres á Bacille cereus: aspects actuels de la pathogénicité des
bactéries du genre Bacillus. Arch Pediatr 1997; 4: 1144–1155. [60] Oggioni MR, Pozzi G, Valensin PE, Galieni P, Bigazzi C. Recurrent septicemia in an
immunocompromised patient due to probiotic strains of Bacillus subtilis. J Clin Microbiol 1998; 36: 325–326.
[61] Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeutic agents. A neglected modality for the treatment and prevention of selected intestinal and vaginal
infections. JAMA 1996; 275: 870–876. [62] Tynkkynen S, Singh K, Varmanen P. Vancomycin resistance factor in Lactobacillus rhamnosus GG in relation to
enterococcal vancomycin resistance (van) genes. Int J Food Microbiol 1998; 41: 195–204.
Adres autorów: Elżbieta Trafalska, Katedra Higieny i Epidemiologii AM, ul. Jaracza 63, 90-251 Łódź, tel. (0-42) 678 16 88, fax (0-42) 678 67 66, e-mail:
[email protected]
498
Nr 9–10
PROBIOTICS – AN ALTERNATIVE FOR ANTIBIOTICS?
Summary
The condition and function of gastrointestinal (GI) tract are essential to our well being. Probiotics are defined as the microbial food
supplements, which beneficially affect the host by improving its intestinal microbial balance. Probiotics are the functional food ingredients.
They are used therapeutically to improve lactose tolerance and to prevent diarrhoea (especially viral diarrhoea in infants, antibiotic-associated
diarrhoea, Clostridium difficile-associated diarrhoea and traveler’s diarrhoea). Clinical studies suggest that probiotics might be useful in
stimulation of the immune system, prevention of allergic diseases, control of GI tract inflammatory diseases and cancer prevention. Probiotic
microbial species act by changing the composition of the gut microbionta. The use of non-digestible oligosaccharides (prebiotics) can fortify
intestinal microflora and stimulate their growth. This review encompasses information regarding probiotic strains, prebiotics and commercially products (functional food), which can be useful in improving our health.
Key words: intestinal microflora, probiotics, functional food, ecotherapy.
499
Nr 9–10
Justyna Wasielica-Berger, Andrzej Baniukiewicz, Wiktor Łaszewicz
POSTĘPOWANIE FARMAKOLOGICZNE W KRWAWIENIACH
W CHOROBIE WRZODOWEJ ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Mimo rozwoju metod diagnostycznych i terapeutycznych, krwawienia z wrzodu trawiennego nadal obarczone są dużą liczbą powikłań
i wysoką śmiertelnością. W leczeniu krwawień, obok zabiegów endoskopowych, istotną rolę odgrywa leczenie farmakologiczne. Niskie pH
soku żołądkowego, przez hamowanie agregacji płytek i tworzenia fibryny, stwarza niekorzystne warunki dla procesów krzepnięcia. Najszybszą
i najtrwalszą kontrolę wydzielania kwasu solnego zapewniają leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP). W przypadkach aktywnego
krwawienia z wrzodu trawiennego, a także występowania znamion świeżo przebytego krwawienia w postaci sterczącego naczynia lub skrzepu
przylegającego do dna owrzodzenia, zastosowanie wysokich dawek IPP w ciągłym wlewie dożylnym znamiennie zmniejsza częstość nawrotów
krwawienia. U chorych zakażonych Helicobacter pylori (H. pylori) należy po krwawieniu przeprowadzić terapię eradykacyjną. [Wiad Lek
2004; 57(9–10): 499–504]
Słowa kluczowe: krwawienie z wrzodu trawiennego, nawrót krwawienia, farmakoterapia, inhibitory pompy protonowej.
Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą do najczęściej spotykanych w gastroenterologii stanów nagłych, zagrażających życiu. Szacuje się,
że rocznie występują one u 100/100 000 dorosłych mieszkańców [1]. Ze względu na odmienne postępowanie
endoskopowe i farmakologiczne wyróżnia się krwawienia
z żylaków przełyku i krwawienia nieżylakowe, wśród
których największą grupę stanowią krwawienia z wrzodu
trawiennego. Ryzyko krwawienia u osób z chorobą
wrzodową dwunastnicy niepoddanych leczeniu przeciwwydzielniczemu wynosi około 2–3% rocznie, co w ciągu 5 lat daje 10–14% przypadków [2]. W ostatnich
30 latach, mimo upowszechnienia oddziałów intensywnej opieki medycznej, postępu w dziedzinie gastroenterologii i chirurgii oraz rozwoju nowoczesnych technik
endoskopowych, śmiertelność z powodu krwawień z wrzodów żołądka i dwunastnicy wynosiła około 10% [3].
Czynniki ryzyka
Do głównych czynników ryzyka powstawania owrzodzeń żołądka i dwunastnicy zalicza się infekcję Helicobacter pylori (H. pylori) oraz zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W patogenezie
istotną rolę odgrywa wydzielanie kwasu solnego.
Obecność H. pylori wykrywa się w 71% krwawiących i 93% niekrwawiących wrzodów dwunastnicy oraz
61% krwawiących i 75% niekrwawiących wrzodów
żołądka [4]. Należy jednak pamiętać, że w warunkach
krwawienia szybki test ureazowy bywa fałszywie ujemny nawet u 40% pacjentów, tak więc faktyczny odsetek
osób zainfekowanych może być większy [5].
W populacji chorych po 60 roku życia aż 40% krwawień w przebiegu choroby wrzodowej wiąże się z przyjmowaniem NLPZ [6]. Leki te wpływają głównie na
powstawanie wrzodów żołądka, w mniejszym stopniu
wrzodów dwunastnicy. Już kilka godzin po jednorazo-
wej dawce NLPZ można endoskopowo stwierdzić nadżerki i wybroczyny. U 60–100% chorych przyjmujących
NLPZ przez 1–2 tygodnie obserwuje się przekrwienie,
nadżerki i wybroczyny w żołądku i/lub dwunastnicy oraz
obecność krwi utajonej w kale [7]. Yeomans
i wsp. [8] aż u 10,7% chorych stwierdzili owrzodzenia
po 4 tygodniach stosowania niskich dawek aspiryny (80–
–325 mg/dobę). Groźne dla życia powikłania wrzodu
trawiennego zdarzają się u 1–2% osób przyjmujących
NLPZ przez 3 miesiące i u 2–5% leczonych nimi przez
rok [9]. Zagrożenie powstawaniem owrzodzeń i krwawieniem, występujące już w pierwszym miesiącu stosowania NLPZ nawet przy minimalnych dawkach leków, wzrasta w miarę zwiększania dawki oraz w przypadkach równoległego stosowania steroidów lub antykoagulantów [10,11,12]. Szczególnie wysokie ryzyko
dotyczy osób po 65 roku życia, ze stwierdzoną chorobą
wrzodową, krwawieniami z przewodu pokarmowego
oraz chorobami serca. Ostre krwawienie z przewodu
pokarmowego jest wskazaniem do odstawienia NLPZ.
Wiele kontrowersji dotyczy wzajemnych interakcji
jednoczesnej infekcji H. pylori i przyjmowania NLPZ.
Badania prospektywne wykazały, że przyjmowanie małych dawek aspiryny powodowało większe uszkodzenia śluzówki u osób zakażonych H. pylori [13]. W randomizowanej próbie Chan i wsp.[14] podzielili 100 chorych z infekcją H. pylori, z planowaną długoterminową
terapią NLPZ, na 2 grupy – I poddano tygodniowej, 3-lekowej terapii eradykacyjnej, w II przez tydzień podawano tylko omeprazol. W ciągu 6 miesięcy stosowania
100 mg diklofenaku na dobę prawdopodobieństwo
wystąpienia powikłanej choroby wrzodowej wyniosło
4,2% w grupie eradykowanej i 27,1% w grupie II. Eradykacja bakterii zmniejsza ryzyko powikłań, lecz nie do
zera, a do poziomu z populacji ogólnej. Dalszy spadek
500
J. Wasielica-Berger i wsp.
jest możliwy dzięki stałej osłonie w postaci inhibitorów
pompy protonowej. Chan i wsp. [15] zbadali również
chorych po krwawieniu z górnego odcinka przewodu
pokarmowego, stosujących przewlekle aspirynę (80 mg
na dobę) lub naproksen (500 mg 2 razy dziennie). Porównywali oni skuteczność terapii eradykacyjnej ze stałym przyjmowaniem omeprazolu w dawce 20 mg/dobę,
w zapobieganiu nawrotom krwawienia. U chorych przyjmujących aspirynę nie obserwowano istotnych różnic
w skuteczności obu metod, natomiast w grupie leczonej
naproksenem wykazano znacznie wyższą skuteczność
długoterminowego stosowania omeprazolu.
Postępowanie niefarmakologiczne
Chociaż większość krwawień ulega samoistnemu
zatrzymaniu, leczenie podejmuje się u wszystkich chorych z krwawieniem, nie czekając na rozwój choroby.
Obowiązującym obecnie standardem jest jak najszybsze
wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, po wstępnym wyrównaniu stanu hemodynamicznego pacjenta, w celu ustalenia źródła krwawienia, jego ewentualnego zaopatrzenia oraz oceny ryzyka nawrotu krwawienia. Jeżeli nie zastosuje się terapii
endoskopowej, prawdopodobnie ponowne krwawienie
wystąpi u 4% chorych z wrzodem o czystym podłożu,
u 33% ze skrzepem przylegającym do owrzodzenia,
u 50% z widocznym naczyniem oraz u 80–90% z aktywnym krwawieniem [16]. Trzy ostatnie schorzenia
zalicza się do tzw. znamion wysokiego ryzyka. Terapia
endoskopowa w przypadkach aktywnego krwawienia
i widocznych naczyń istotnie statystycznie wpływa na
zatrzymanie krwawienia, zmniejszenie częstości jego
nawrotów, liczby zabiegów operacyjnych oraz spadek
śmiertelności (nawet w 30–60%) [17].
Wśród sposobów endoskopowego hamowania krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego wyróżniamy metody iniekcyjną, termiczną i mechaniczną.
Najpopularniejsze, ze względu na łatwość wykonania
i bezpieczeństwo, stało się ostrzykiwanie miejsca krwawienia roztworem adrenaliny. Chociaż jest ona wysoce
skuteczna w zatrzymywaniu aktywnego krwawienia, nie
zapewnia trwałej obliteracji źródła. Randomizowane badania kliniczne wykazały, iż znacznie lepsze zabezpieczenie przed powtórnym krwawieniem uzyskuje się
łącząc ostrzykiwanie adrenaliną z metodami termicznymi lub iniekcjami trombiny [18,19,20].
Stwierdzenie w czasie badania obecności skrzepu
przylegającego do owrzodzenia stawia endoskopistę
przed trudną decyzją dotyczącą dalszego postępowania.
Niektórzy zalecają próbę usunięcia skrzepu i zaopatrzenia powstałej pod nim zmiany, inni są przeciwni interwencji w przypadku osiągnięcia hemostazy. Randomizowane badanie Bleau i wsp. [21] objęło 56 chorych,
u których w czasie badania endoskopowego wykryto
niepoddający się odpłukiwaniu skrzep. Po ostrzyknięciu
Nr 9–10
jego podstawy roztworem adrenaliny (1:10 000), usunięciu go za pomocą szczypczyków, ssania lub manewrowania końcówką endoskopu, a następnie zniszczeniu
metodą termokoagulacji znajdujących się pod nim wszelkich znamion przebytego krwawienia, częstość nawrotów krwawień wynosiła 4,8%. W grupie chorych, u których nie wdrażano terapii endoskopowej, częstość nawrotów wynosiła 34,3%. W obu grupach chorym podawano 2 razy dziennie doustnie omeprazol w dawce
20 mg lub, w razie niemożności terapii doustnej, 20 mg
famotydyny dożylnie co 12 godzin. Wyniki wskazują, że
poprzedzone ostrzyknięciem adrenaliną usunięcie skrzepu oraz endoskopowe leczenie stwierdzonych pod nim
zmian istotnie zmniejsza częstość nawrotów krwawienia. Liczba zgonów i koniecznych zabiegów operacyjnych
była mniejsza w grupie leczonej endoskopowo, jednak
różnice te nie były znamienne statystycznie.
Nawroty krwawienia, najczęściej w ciągu pierwszych
3 dni, zdarzają się nawet po prawidłowym endoskopowym zaopatrzeniu źródła. W razie ponownego krwawienia należy podjąć powtórną endoskopową próbę jego
zatrzymania, co jest skuteczne w niemal 50% przypadków; pozostali chorzy wymagają leczenia chirurgicznego. Zgodnie z opracowanymi w 1998 r. przez Krajowy
Zespół Konsultanta ds. Chirurgii Ogólnej standardami,
wskazaniami do doraźnego zabiegu operacyjnego są krwawienie tętnicze, którego nie można leczyć endoskopowo, nieskuteczność zastosowanych zabiegów endoskopowych oraz nieustalone źródło krwawienia z koniecznością przetoczenia powyżej 6 j. krwi (2,4 L).
Jeżeli w endoskopii nie stwierdzono zmian wysokiego ryzyka, pacjenci wkrótce po badaniu mogą przyjmować pokarm doustnie. W przypadku stwierdzenia tych
zmian zalecana jest 2-dniowa głodówka lub dieta płynna,
aby w razie nawrotu krwawienia spożyty pokarm nie
uniemożliwiał ponownej interwencji endoskopowej [22].
Postępowanie farmakologiczne
Wyniki badań in vitro świadczą o istotnym wpływie
kwasu na procesy krzepnięcia. Po uszkodzeniu naczynia w niszy wrzodowej w pierwszej kolejności płytki
krwi zaczynają przylegać do kolagenu błony podstawnej śródbłonka, dochodzi do ich agregacji i wytworzenia
czopu płytkowego, który nawet przez kilka godzin może
samodzielnie zapewniać hemostazę, aż do wytworzenia
sieci fibryny. Niestety, agregacja płytek – pierwotny mechanizm hemostazy – już w pH 6,4 zmniejsza się o połowę, a w pH 5,4 jest niemal całkowicie zniesiona [23]. Niskie pH nie tylko hamuje agregację, ale powoduje też rozpad powstałych wcześniej agregatów płytkowych. Obecność kwasu zaburza również tworzenie fibryny. W pH 6,5
czasy kefalinowo-kaolinowy i protrombinowy ulegają
wydłużeniu o 50%; przy obniżeniu pH do 5,4 hemostaza osoczowa praktycznie przestaje istnieć. Ponieważ
kwaśność soku żołądkowego jest zazwyczaj o 2–4 wiel-
Nr 9–10
Krwawienia z wrzodu trawiennego
kości większa niż ta, która in vitro hamuje agregację płytek i wykrzepianie fibryny, można wnioskować, że także in vivo procesy krzepnięcia w żołądku są znacznie
upośledzone.
Jeżeli nawet dojdzie do zatrzymania krwawienia,
w dużym odsetku obserwuje się jego nawroty. Uważa
się to za skutek procesów fibrynolizy, stanowiący podstawę prób zastosowania w krwawieniach inhibitora plazminy – kwasu traneksamowego [24]. In vitro obecność samego kwasu solnego nie wpływa na nasilenie
fibrynolizy, jednak przy spadku pH soku żołądkowego
poniżej 4,0, umożliwia on działanie pepsyny, która – będąc enzymem proteolitycznym – powoduje fibrynolizę
skrzepu [25]. W pH powyżej 4,5 lityczny wpływ pepsyny na skrzep jest niemal całkowicie zniesiony. Ponieważ kwas żołądkowy hamuje wytwarzanie skrzepu
i rozpuszcza go przez aktywację pepsyny, wydaje się, że
inhibicja wydzielania kwasu powinna poprawić skuteczność leczenia i zmniejszyć częstość nawrotów krwawień.
Najstarszą grupą leków podwyższających pH w żołądku są leki zobojętniające (antacida), które w wyniku
reakcji chemicznej wiążą obecny w żołądku kwas solny.
Leki te nie mają żadnej zdolności hamowania wydzielania kwasu, a powodując czasowy wzrost pH, wtórnie
stymulują wręcz jego produkcję. Jakkolwiek istnieją prace
dowodzące skuteczności leków zobojętniających zarówno w profilaktyce krwawień z wrzodów stresowych
[26], jak i w leczeniu krwawień z wrzodów trawiennych [27], to jednak uciążliwy sposób dawkowania konieczny do osiągnięcia pozytywnego efektu (30 ml co
godzinę lub wlew ciągły z prędkością 0,5 ml/min przez
sondę nosowo-żołądkową) oraz pojawienie się nowych,
lepszych leków spowodowały zaniechanie stosowania
antacida w terapii krwawień.
W ostatnim czasie jeden z tych leków – Maalox –
– znalazł nowe, ciekawe zastosowanie: podawany w czasie badania przez kanał roboczy endoskopu, pokrywa
białą warstwą śluzówkę żołądka, na której tle można
precyzyjnie zlokalizować miejsce krwawienia; podając
go zaś po terapii endoskopowej można upewnić się co
do osiągnięcia hemostazy [28].
Przez ostatnich kilkanaście lat w nieżylakowych
krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego najszerzej stosowano antagonistów receptora H2
(AR H2) – preparaty blokujące jedną z dróg pobudzania
komórek okładzinowych do produkcji kwasu na drodze
kompetycyjnego i selektywnego wiązania się z receptorem H2. Brak wpływu tych leków na wydzielanie zależne od gastryny i acetylocholiny jest prawdopodobnie
przyczyną ich niedoskonałości. Jako leki znane i stosowane już od wielu lat zostały gruntownie przebadane.
Poza cymetydyną, powodującą wiele skutków ubocznych
i poprzez silniejsze niż nowsze leki z tej grupy hamowanie cytochromu P-450 wchodzącą w liczne interakcje
lekowe, AR H2 uważane są za leki bezpieczne i tanie,
501
jakkolwiek ich skuteczność budzi zastrzeżenia. Podczas
stosowania ranitydyny, podawanej co 8 godzin jako bolus 50 mg, występują wahania pH żołądkowego od 7,5
do 1,6 [29]. Dodatkową wadą H2-blokerów jest tachyfilaksja, czyli obniżanie się skuteczności leku w miarę jego
stosowania. W badaniu Netzer i wsp. [30], przy zastosowaniu 50 mg ranitydyny podanej jako bolus, a następnie w ciągłym wlewie 0,25 mg/kg/godz., pH żołądkowe
powyżej 4,0 utrzymywało się w pierwszym dniu przez
70% doby, w drugim przez 38% doby, a w trzecim tylko przez 25% doby. Tolerancji tej nie udaje się przezwyciężyć nawet dożylnymi wysokimi dawkami leku, np.
100 mg ranitydyny co 6 godzin. Jeżeli chory przed rozpoczęciem krwawienia otrzymywał AR H2 doustnie, to
po podaniu dożylnym, już w pierwszej dobie, pH powyżej 4,0 udaje się utrzymać tylko przez 20–53% czasu
[31]. Do innych niekorzystnych efektów należy hipersekrecja kwasu solnego po odstawieniu preparatu, jako
efekt tzw. odbicia.
Brak zdolności do utrzymania przez te leki ciągłego
i długotrwałego wzrostu pH jest prawdopodobnie przyczyną tego, iż pod względem skuteczności w terapii
krwawień zbliżone są do placebo. Potwierdza to prospektywne, kontrolowane badanie Zuckermana i wsp.
[32], które wykazało nawroty krwawień u 24% chorych, którym podawano cymetydynę 4 x 300 mg oraz
u 26% chorych otrzymujących placebo. Również porównanie famotydyny z placebo wykazało podobną częstość nawrotów krwawień w obu grupach [33]. Przemawia to przeciwko stosowaniu antagonistów receptora H2 u chorych z krwawieniem z wrzodów trawiennych.
Najnowszą grupą leków wpływających na pH żołądka są inhibitory pompy protonowej (IPP), podawane
w postaci nieczynnej i ulegające aktywacji dopiero po
zmianie konformacji w kwaśnym środowisku przedziału pęcherzykowego komórek okładzinowych żołądka.
Efekt ich działania jest wynikiem selektywnej i nieodwracalnej inhibicji pompy protonowej, czyli ATP-azy
wodorowo-potasowej, która wymienia obecne w świetle żołądka jony K+ na jony H+, zakwaszając sok żołądkowy. Działając na etapie końcowej wspólnej drogi wydzielania kwasu, hamują one wydzielanie zarówno podstawowe, jak i stymulowane gastryną, histaminą oraz
acetylocholiną. Okres półtrwania leku w organizmie
wynosi około 1 godziny. Jako że hamowanie pompy
jest nieodwracalne, zdolność produkcji kwasu powraca
stopniowo wraz z syntezą nowych molekuł H+/K+ ATP-azy, osiągając pierwotną wartość dopiero po 48–72 godzinach.
W przeciwieństwie do działania AR H2, podczas stosowania IPP nie zachodzi zjawisko tachyfilaksji. We
wspomnianym już badaniu Netzera i wsp. [30], przy
zastosowaniu omeprazolu jako bolus 80 mg, a następnie
w ciągłym wlewie 8 mg/godz., pH powyżej 4,0 utrzy-
502
mywało się w pierwszej dobie przez 90% czasu, a w
drugiej i trzeciej nawet przez 98% czasu. W tym samym
badaniu dawki 40 mg omeprazolu podawane co 6 godzin okazały się w pierwszym dniu mniej skuteczne niż
wlew ciągły. Również Guan-Ying Tseng i wsp. [34]
wykazali, że wydłużanie odstępów czasowych między
dawkami IPP niekorzystnie wpływa na zdolność tych
leków do kontrolowania pH żołądka bez względu na
wysokość stosowanych dawek. Powodem tego jest
prawdopodobnie dość krótki okres półtrwania IPP
w organizmie i ciągłe odtwarzanie się cząstek H+/K+ ATP-azy. Zbyt niskie dawki IPP lub zbyt długie odstępy między nimi mogły spowodować, iż w niektórych wcześniejszych badaniach nie obserwowano korzystnego działania tych leków w terapii krwawień [35,36].
Porównania skuteczności AR H2 i IPP podjęli się Lin
i wsp. [37], dzieląc 100 chorych z krwawieniem z wrzodu – ze stwierdzanymi w badaniu endoskopowym zmianami wysokiego ryzyka i zastosowanym leczeniem metodą termiczną – na grupę otrzymującą przez 3 dni omeprazol dożylnie jako bolus 40 mg, a następnie w ciągłym wlewie 160 mg/dobę, oraz grupę otrzymującą przez
3 dni cymetydynę dożylnie jako bolus 300 mg, a następnie w ciągłym wlewie 1200 mg/dobę. Po upływie tego
czasu chorzy z obu grup przeszli na leczenie doustne
i przez 2 miesiące otrzymywali odpowiednio 20 mg omeprazolu raz dziennie lub 400 mg cymetydyny 2 razy dziennie. W wyniku leczenia wzrost pH powyżej 6,0 uzyskano tylko w grupie przyjmującej omeprazol. W ciągu
pierwszych 2 tygodni obserwacji nawrót krwawienia
wystąpił u 2 osób z grupy leczonej omeprazolem oraz
u 12 leczonych cymetydyną (odpowiednio 4% i 24%,
p < 0,01). Różnice w śmiertelności w obu grupach nie
były znamienne statystycznie.
Leczenie endoskopowe, po wskazaniu jego korzyści, powinno się uwzględniać we wszystkich planowanych badaniach nad skutecznością czynników farmakologicznych. Należy jednak zauważyć, że we wcześniejszych próbach obejmujących pacjentów niepoddanych
terapii endoskopowej różnica na korzyść IPP była szczególnie widoczna [38].
Wysoka skuteczność omeprazolu w profilaktyce nawrotów krwawienia z wrzodów trawiennych została
ostatnio dowiedziona przez Lau i wsp. [39] w randomizowanej, podwójnie ślepej próbie, w której 240 chorych –
– ze stwierdzonym w badaniu endoskopowym aktywnym krwawieniem z wrzodu, widocznym naczyniem lub
skrzepem, po endoskopowym zaopatrzeniu krwawienia
w ciągu 24 godzin metodą ostrzykiwania roztworem
adrenaliny z następczą termokoagulacją – podzielono na
2 równe grupy. Pacjenci z grupy I przez 3 dni otrzymywali omeprazol w dawce 80 mg dożylnie jako bolus,
a następnie 8 mg/godz. w ciągłym wlewie; grupa II
otrzymywała placebo. Od 3 doby pacjenci z obu grup
przez 8 tygodni przyjmowali doustnie 20 mg omeprazo-
Nr 9–10
lu. W ciągu 30 dni nawrót krwawienia obserwowano
u 6,7% pacjentów z grupy I oraz u 22,5% z grupy II
(p < 0,001). Statystycznie więc, na 6 leczonych osób
udało się uniknąć jednego nawrotu krwawienia. Wyniki
te sugerują, że u chorych, u których stwierdzono zmiany związane z wysokim ryzykiem nawrotu krwawienia,
stosowanie przez 3 dni omeprazolu jako bolus 80 mg,
a następnie wlewu 8 mg/godz. może być postępowaniem
z wyboru.
Czy IPP powinny być włączane do leczenia od razu
przy przyjęciu do szpitala u wszystkich chorych z rozpoznanym krwawieniem, będącym prawdopodobnie
powikłaniem choroby wrzodowej, czy dopiero po endoskopowym potwierdzeniu diagnozy i tylko w przypadku stwierdzenia zmian wysokiego ryzyka? Andrews
i wsp. [40] dokonali retrospektywnej analizy dożylnego
stosowania IPP w kilku kanadyjskich szpitalach. Z analizy wynika, że przed wykonaniem endoskopii IPP zastosowano u 63% chorych z podejrzeniem krwawienia
z wrzodów. Obecność owrzodzeń stwierdzono endoskopowo u 68% chorych, ale znamiona wiążące się
z wysokim ryzykiem nawrotu krwawienia tylko u 32%
i prawdopodobnie tylko ci chorzy odnieśli korzyść
z wczesnego włączenia dożylnych form IPP. Mimo
stwierdzenia w badaniu endoskopowym zmian niskiego
ryzyka, u wielu chorych kontynuowano dożylną terapię
IPP, jakkolwiek nie znajdowało to uzasadnienia merytorycznego ani ekonomicznego. Obecnie strategią dominującą, uważaną za wystarczająco skuteczną i tańszą,
jest podawanie dożylnych preparatów IPP dopiero po
endoskopii, co pozwala ograniczyć farmakologiczne leczenie dożylne do chorych, u których stwierdza się zmiany świadczące o wysokim ryzyku nawrotu krwawienia
[41]. U chorych po przebytym krwawieniu z wrzodu trawiennego, bez znamion wysokiego ryzyka w badaniu
endoskopowym, wystarcza doustna terapia IPP.
Doustne preparaty IPP są tańsze i dostępne w większym wyborze niż leki podawane pozajelitowo. W Polsce spośród IPP w formie doustnej dostępne są obecnie: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol i rabeprazol,
natomiast w formie dożylnej jedynie omeprazol. Porównanie doustnego i dożylnego stosowania IPP wykazało,
że obie metody w równym stopniu umożliwiają kontrolę pH soku żołądkowego [42,43], jednak efekt iniekcji
dożylnej jest znacznie wcześniejszy. W pierwszym dniu
spadek 24-godzinnej kwaśności w żołądku i zmniejszenie wydzielania stymulowanego pentagastryną po doustnym podaniu omeprazolu wynosi odpowiednio 42,2%
i 43%, a po podaniu dożylnym odpowiednio 88,4%
i 98%. W piątym dniu terapii nie ma już różnic w działaniu obu form. Dotychczas w badaniach klinicznych nie
udowodniono korzystnego działania doustnych IPP
w terapii krwawień; w pierwszych 24 godzinach ustępują one preparatom dożylnym. W chwili obecnej nie
zaleca się podawania leku tą drogą.
Nr 9–10
Krwawienia z wrzodu trawiennego
W ostatnim czasie przeprowadzono wiele badań dowodzących skuteczności eradykacji H. pylori w zapobieganiu nawrotom krwawienia [44,45]. Na podstawie
metaanalizy Sharma i wsp. stwierdzili, że w porównaniu z zastosowaniem jedynie leczenia przeciwwydzielniczego eradykacja H. pylori zmniejsza częstość nawrotów krwawienia o 17%. Marci i wsp. [46] przez 48 miesięcy obserwowali grupę chorych po przebytym krwawieniu z wrzodu trawiennego oraz terapii eradykacyjnej. Nawrót krwawienia wystąpił aż u 81% chorych,
u których terapia była nieskuteczna lub doszło do ponownego zakażenia. W grupie wolnej od infekcji nawrotów krwawienia nie zanotowano.
Ze względu na częstsze nawroty krwawienia u chorych zakażonych H. pylori, wszystkim pacjentom ze
stwierdzonym krwawieniem z wrzodu trawiennego powinno się wykonać badanie na obecność infekcji. Ponieważ czułość metod inwazyjnych opierających się na badaniu materiału pobranego endoskopowo jest obniżona
w czasie krwawienia, wynik negatywny, gdy brak innych czynników ryzyka krwawienia, powinien być po-
503
twierdzony serologicznie lub testem oddechowym. Pacjentów zakażonych H. pylori po przebytym krwawieniu z wrzodu trawiennego powinno się poddać terapii
eradykacyjnej, której skuteczność należy potwierdzić
badaniem kontrolnym po 4–6 tygodniach.
U chorych z krwawiącym wrzodem trawiennym, po
osiągnięciu metodami endoskopowymi pierwotnej hemostazy, największy wpływ na rokowanie mają nawroty krwawienia, obserwowane nawet u 1/3 pacjentów.
Najczęściej zdarzają się one w ciągu 3 dni po pierwszym
epizodzie. Szczególnie istotne wydaje się wówczas zapewnienie warunków umożliwiających prawidłowe funkcjonowanie procesów krzepnięcia (np. pH bliskiego neutralnemu). Spośród przebadanych leków tylko IPP mogą
przez długi czas utrzymać odpowiedni wzrost pH soku
żołądkowego. Ostatnie badania pokazują, że omeprazol
podany dożylnie jako bolus w dawce 80 mg, a następnie
jako wlew ciągły z prędkością 8 mg/godz. przez 3 dni
oraz eradykacja H. pylori znamiennie poprawiają krótko- i długoterminowe wyniki leczenia krwawień z wrzodu trawiennego.
Piśmiennictwo
[1] Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population – based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:
206–210. [2] Mignon M, Penston JG, Deltenre M, Runiszewski P, Dobrill G. Natural history of duodenal ulcer disease: are we at a turning point? Gastroenterol
Int 1994; 7: 95–113. [3] Garripoli A, Mondardini A, Turco D, Martinoglio P, Secreto P, Ferrari A. Hospitalization for peptic ulcer bleeding: evaluation of a risk
scoring system in clinical practice. Dig Liver Dis 2000; 32: 577–582. [4] Hosking SW, Yung MY, Chung SC, Li AK. Differing prevalence of Helicobacter in
bleeding and nonbleeding ulcers. Gastroenterology 1992; 102: A85. [5] Lai KC, Hui WM, Lam SK. Bleeding ulcers have high false – negative rates for antral
Helicobacter pylori when tested with urease test. Gastroenterology 1996; 110: A167. [6] Langman MJ. Ulcer complications associated with anti-inflammatory
drug use. What is the extent of the disease burden? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001; 10: 13–19. [7] Sigh G, Ramey DR. NSAID induced gastrointestinal
complications: the ARAMIS perspective – 1997. J Rheumatol 1998; 25(suppl. 51): 8–16. [8] Yeomans N, Hawkey C, Lanas A et al. Prevalence of gastric and
duodenal ulcers during treatment with „low dose” aspirin. Gastroenterology 2002; 122: A87. [9] Paulus HE. Government affairs. FDA Arthritis Advisory
Committee meeting: risks of agranulocytosis/aplastic anemia, flank pain, and adverse gastrointestinal effects with the use of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. Arthritis Rheum 1987; 30: 593-595. [10] Weil J, Colin-Jones D, Langman M, Lawson D, Logan R, Murphy M, Rawlins M, Vessey M, Wainwright P.
Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ 1995; 310: 827–830.
[11] Shorr RI, Ray WA, Daughtery JR, Griffin MR. Concurrent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at
high risk of hemorrhagic peptic ulcer disease. Arch Intern Med 1993; 153: 1665–1670. [12] Piper JM, Ray WA, Daughtery JR, Griffin MR. Corticosteroid use and
peptic ulcer disease: a role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991; 114: 735–740. [13] Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of
Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14–22. [14] Chan FK, To KF,
Wu JC, Yung MY, Leung WK, Kwok T, Hui Y, Chan HL, Chan CS, Hui E, Woo J, Sung JJ. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients
starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 9–13. [15] Chan FK, Chung SC, Suen BY, Lee YT,
Leung WK, Leung VK, Wu JC, Lau JY, Hui Y, Lai MS, Chan HL, Sung JJ. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori
infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001; 344: 967–973. [16] Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;
331: 717–727. [17] Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta analysis.
Gastroenterology 1992; 102: 139–148. [18] Loizou LA, Brown SG. Endoscopic treatment for bleeding peptic ulcers: Randomized comparison of adrenaline
injection and adrenaline injection + Nd:YAG laser photocoagulation. Gut 1991; 32: 1100–1103. [19] Chung SS, Lau JY, Sung JJ et al. Randomized comparison
between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. Br Med J 1997; 314: 1307–1311. [20] Kubba AK,
Murray W, Palmer KR. Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer: A comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin. Gastroenterology
1996; 111: 623–628.
[21] Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Harford WV, Keate RF, Bracy WP, Fleischer DE. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with
adherent clot: A randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 1–6. [22] Laine L, Cohen H, Brodhead J,
Cantor D, Garcia F, Mosuera M. Prospective evaluation of immediate versus delayed refeeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper
gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992; 102: 314–316. [23] Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin on blood
coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38–43. [24] Patchett SE,
Enright H, Afdhal N, O’Connell W, O’Donoghue DP. Clot lysis by gastric juice: an in vitro study. Gut 1989; 301: 1704–1707. [25] Low J, Dodds AJ, Biggs JC.
Fibrinolytic activity and gastroduodenal secretions – a possible role in upper gastrointestinal haemorrhage. Thromb Res 1980; 17: 819–830. [26] Hastings PR,
Skillman JJ, Bushnell LS, Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients.
N Engl J Med 1978; 298: 1041–1045. [27] Arora A, Tandom RK, Acharya SK, Tandon BN. Treating bleeding peptic ulcer with sustained achlorhydria.
Gastroenterol Jpn 1991; 26(suppl. 3): 62–65. [28] Fujishiro M, Ono H, Gotoda T, Yamaguchi H, Kondo H, Saito D. Usefulness of Maalox for detection of the
precise bleeding points and confirmation of hemostasis on gastrointestinal hemorrhage. Endoscopy 2001; 33: 196. [29] Ballesteros MA, Hogan DL, Koss MA,
Isenberg IJ. Bolus or IV infusion of ranitidine: effects on gastric pH and acid secretion. A comparison of relative efficacy and cost. Ann Intern Med 1990; 112:
334–339. [30] Netzer P, Gaia C, Sandoz M, Huluk T, Gut A, Halter F, Husler J, Inauen W. Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole
and ranitidine on intragastric pH over 72 hours. Am J Gastroenterol 1999; 94: 351–357.
504
Nr 9–10
[31] Merki HS, Halter F, Wilder-Smith CH. Diurnal secretory patterns and tolerance during individually titrated infusions of ranitidine. Gastroenterology 1993;
105: 748–754. [32] Zuckerman G, Welch R, Douglas A, Troxell R, Cohen S, Lorber S, Melnyk C, Bliss C, Christiansen P, Kern F. Controlled trial of medical
therapy for active upper gastrointestinal bleeding and prevention of rebleeding. Am J Med 1984; 76: 361–366. [33] Walt RP, Cottrell J, Mann SG, Freemantle NP,
Langman MJ. Continuous intravenous famotidine for hemorrhage from peptic ulcer. Lancet 1992; 340: 1058–1062. [34] Tseng GY, Lin HJ, Lin HY, Perng CL,
Lee FY, Lo WC, Chang FY, Lee SD. The influence of intravenous omeprazole on intragastric pH and outcomes in patients with peptic ulcer bleeding after
successful endoscopic therapy – a prospective randomized comparative trial. Hepatogastroenterology 1999; 46: 2183–2188. [35] Villanueva C, Balanzo, Torras X,
Sainz S, Soriano G, Gonzalez D, Vilardell F. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers: a prospective
and randomized study. Endoscopy 1995; 27: 308–312. [36] Daneshmend TK, Hawkey CJ, Langman MJ, Logan RF, Long RG, Walt RP. Omeprazole versus
placebo for acute gastrointestinal bleeding. BMJ 1992; 304: 143–147. [37] Lin HJ, Lo WC, Lee FY et al. A prospective randomized comparative trial showing
that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158: 54–58. [38] Gisbert JP,
Gonzales L, Calvet X, Roque M, Gabriel R, Pajares JM. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding
peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 917–926. [39] Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, Wu JC, Chan FK, Ng EK, You JH, Lee CW, Phil M,
Chan AC, Chung SC. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310–
– 316. [40] Andrews C, Zandieh I, Brodie M et al. Appropriatness of discontinuation of intravenous proton pump inhibitor continuous infusion administered prior
to endoscopy in the treatment of patients with non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: A98.
[41] Barkun A, Kennedy W, Herba K et al. Cost-effectiveness of intravenous proton pump inhibitor continuous infusion administered prior to endoscopy in
treatment of patients with non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: A85. [42] Cederberg C, Thomson AB, Mahachai V, Westin JA, Kirdeikis P,
Fisher D, Zuk L, Marriage B. Effect of intravenous and oral omeprazole on 24-hour intragastric acidity in duodenal ulcer patients. Gastroenterology 1992; 103:
913–918. [43] Cederberg C, Lind T, Rohss K, Olbe L. Comparison of once-daily intravenous and oral omeprazole on pentagastrin-stimulated acid secretion in
duodenal ulcer patients. Digestion 1992; 53: 171–178. [44] Vergara M, Casellas F, Saperas E, de Torres I, Lopez J, Borruel N, Armengol JR, Malagelada JR.
Helicobacter pylori eradication prevents recurrence from peptic ulcer haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 733–737. [45] Pellicano R, Peyre S,
Leone N, Repici A, De Angelis C, Rizzi R, Rizzetto M, Ponzetto A. The effect of the eradication of Helicobacter pylori infection on hemorrhage because of duodenal
ulcer. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 222–224. [46] Marci G, Milani S, Surrenti E, Passaleva MT, Salvadori G, Surrenti C. Eradication of Helicobacter pylori
reduces the rate of duodenal ulcer rebleeding: a long term follow-up study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 925–927.
Adres autorów: Justyna Wasielica-Berger, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych AM, ul. M. Curie Skłodowskiej 24A, 15-276 Białystok, tel. (0-85)
746 82 34, fax (0-85) 746 85 06, e-mail: [email protected]., [email protected].
J. Wasielica-Berger, A. Baniukiewicz, W. Łaszewicz
THERAPEUTIC MANAGEMENT OF PEPTIC ULCER BLEEDING
Summary
Despite development of new diagnostic and therapeutic methods bleeding from peptic ulcer is still associated with high rate of complications and mortality. Apart from endoscopic therapy, pharmacological treatment is of great importance. Affecting platelet aggregation and
fibrin formation low pH level of gastric juice impairs processes of coagulation. The fastest and most stable control of acid secretion is achieved
by proton pump inhibitors. In the cases of active bleeding from peptic ulcer or signs of recent bleeding such as visible vessel or adhering clot,
administration of high doses of proton pump inhibitors by continuous intravenous infusion significantly reduces bleeding recurrence rate.
Among patients with Helicobacter pylori (H.pylori) infection, eradication of the bacteria after bleeding episode is mandatory.
Key words: peptic ulcer bleeding, bleeding recurrence, pharmacotherapy, proton pump inhibitors.
505
Nr 9–10
Maciej Wawrzyńczyk, Krystyna Pierzchała
ZASTOSOWANIE ULTRASONOGRAFII
W CHOROBACH NACZYNIOWYCH MÓZGU
Z Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu
Choroby naczyniowe mózgu nadal zajmują wysokie miejsce wśród przyczyn śmiertelności i inwalidztwa chorych, poszukuje się więc
skuteczniejszych metod leczenia udarów i zapobiegania im. Jedną z rozwijających się metod jest technika ultrasonograficzna (USG). Stosowanie badań USG do oceny naczyń zewnątrz- i śródczaszkowych umożliwia monitorowanie przebiegu udaru, prewencję oraz ocenę skuteczności
leczenia. W pracy dokonano przeglądu stosowanych metod ultrasonograficznych, z uwzględnieniem aktualnych poglądów na temat przyczyn
występowania udaru, jego przebiegu, możliwych powikłań oraz działań zapobiegawczych. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 505–511]
Słowa kluczowe: udar mózgu, ultradźwięki, Doppler duplex, tętnica szyjna.
Ostre choroby naczyniowe mózgu stanowią ciągle
istotny problem diagnostyczno-leczniczy. Identyfikacja
czynników ryzyka udaru oraz możliwość monitorowania przebiegu i leczenia choroby stworzyły nowe możliwości postępowania w przypadkach udarów mózgu [1].
Jedną z metod diagnostycznych z szerokim zastosowaniem we współczesnej neurologii jest badanie ultrasonograficzne (USG). Całkowita nieinwazyjność, możliwość przeprowadzenia badania w czasie rzeczywistym
oraz łatwość jego wielokrotnego powtarzania, w dużym
stopniu niezależna od stanu chorego, wyróżniają to badanie wśród innych metod diagnostycznych [2,3].
Wykorzystanie ultradźwięków w diagnostyce medycznej opiera się na dwóch podstawowych zjawiskach
fizycznych: odbiciu fali akustycznej na granicy dwóch
ośrodków o różnej oporności akustycznej oraz zjawisku Dopplera, którego istotą jest zmiana częstotliwości
fali odbitej od ciała będącego w ruchu. Jako źródło fali
ultradźwiękowej wykorzystuje się materiały tworzące
kryształy polaryzowane, np. cyrkonian ołowiu lub tytanian baru, które wytwarzają drgania pod wpływem napięcia elektrycznego na zasadzie tzw. odwrotnego zjawiska piezoelektrycznego. Wytworzony impuls akustyczny penetruje badane tkanki, a analiza powracającego
echa, jego natężenia oraz głębokości wystąpienia odbicia umożliwia obrazowanie badanych struktur. W klasycznej ultrasonografii sposób przedstawienia danych
nazywany jest prezentacją. W tzw. prezentacji A (amplitude) uzyskane echa akustyczne obrazowane są w formie wychyleń plamki świetlnej od linii podstawowej, przy
czym wielkość wychylenia zależy od natężenia echa.
W ten sposób uzyskuje się jednowymiarowy obraz, wykorzystywany np. w badaniu echoencefalograficznym
struktur środkowych czaszki. Natomiast w szerzej stosowanej prezentacji B (brightness) natężenie uzyskanego echa odzwierciedlone jest jasnością plamki świetlnej,
co po modyfikacji RT (real time), polegającej na cyklicz-
nym „nadźwiękawianiu” badanego obszaru, pozwala
uzyskać dynamiczny, dwuwymiarowy obraz, w którym
tkankom o różnej oporności akustycznej odpowiadają
różne stopnie szarości. Przykładem zastosowania tej techniki jest obrazowanie morfologii tętnic szyjnych, umożliwiające ocenę przebiegu badanych naczyń, struktury
ich ścian, w tym również kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (intima-media complex – IM) oraz wykrycie ewentualnych blaszek miażdżycowych, z oceną
ich powierzchni, struktury i stopnia zwężenia światła
naczynia [2,4].
W ultrasonografii dopplerowskiej analizowana jest
wprost proporcjonalna do szybkości ruchu badanych
struktur zmiana częstotliwości odebranego sygnału akustycznego. Ze względu na sposób emisji sygnału ultradźwiękowego wyróżnia się dwie podstawowe techniki
badania: metodę fali ciągłej (continuous wave Doppler –
– CW) oraz metodę impulsową (pulse wave Doppler –
– PW). W pierwszej fala ultradźwiękowa jest stale emitowana i odbierana przez dwie niezależne głowice –
– nadawczą i odbiorczą, co powoduje, że uzyskiwany
sygnał pochodzi ze wszystkich struktur znajdujących się
na drodze emitowanej wiązki ultradźwięków (np. z kilku naczyń krwionośnych), utrudniając badanie wybranego naczynia. Przewagą tej metody jest możliwość rejestrowania znacznych prędkości przepływu. W metodzie PW-Doppler głowica nadawczo-odbiorcza emituje
sygnał cyklicznie, z zadaną częstością zwaną częstotliwością powtarzania (pulse repetition frequency – PRF).
Znając szybkość rozchodzenia się fali ultradźwiękowej
oraz czas powrotu echa, można ocenić prędkość przepływu na określonej głębokości. Sposób emitowania
sygnału ogranicza rejestrowane prędkości wartością
PRF, tzw. limit Nyquista, którego przekroczenie powoduje wystąpienie artefaktu, znanego jako aliasing – paradoksalny zapis maksymalnych rejestrowanych prędkości po przeciwnej stronie linii zerowej [4,5].
506
M. Wawrzyńczyk, K. Pierzchała
Ultrasonografia dopplerowska wykorzystywana jest
do oceny przepływu w tętnicach śródczaszkowych
(transcranial Doppler – TCD), przede wszystkim jednak pozwala rejestrować prędkość przepływu oraz jego
charakter (uporządkowany czy z zawirowaniami). Wśród
rejestrowanych wskaźników znaczenie mają maksymalna
prędkość skurczowa (peak systolic velocity – PSV),
prędkość końcoworozkurczowa (end diastolic velocity –
– EDV) oraz prędkość średnia (mean velocity – MV).
Na ich podstawie oblicza się współczynniki PI (PSV-EDV/MV) – tzw. współczynnik pulsacyjności Goslinga, oraz RI (PSV-EDV/PSV) – tzw. współczynnik oporowy Pourcelota. Współczynnik Lindegaarda jest ilorazem średniej prędkości w tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery – MCA) i tętnicy szyjnej wewnętrznej (internal carotid artery – ICA). Ponieważ w metodzie tej nie uzyskuje się informacji o stanie morfologicznym naczynia, aparaty tego typu zwane są „ślepym”
dopplerem [3,4].
Połączenie techniki prezentacji B oraz PW-Doppler
w postaci zwanej Doppler duplex pozwala uzyskać sygnał dopplerowski pochodzący ze ściśle wyznaczonego
odcinka naczynia. Umożliwia to równoczesne obrazowanie ściany naczynia krwionośnego i rejestrowanie
prędkości płynącej krwi. Rozwinięciem tej metody jest
tzw. Doppler duplex kodowany kolorem (color coded
Doppler, color flow Doppler), w którym na czarno-biały obraz uzyskany w prezentacji B nakładany jest obraz
kolorowy o barwie i intensywności zależnych od kierunku i prędkości przepływu krwi, co ułatwia ocenę możliwych zmian w naczyniach [2,4].
Kolejne możliwości stwarzają tzw. power Doppler,
w którym przedmiotem analizy nie jest, jak dotychczas,
średnia częstotliwość odbieranego sygnału dopplerowskiego, ale jego maksymalna amplituda, co zwiększa czułość wykonywanego badania, ultrasonografia z wykorzystaniem dożylnych środków kontrastujących (echo-enhanced Doppler sonography) w postaci zawiesin mikropęcherzyków gazu o średnicy < 5 µm, co daje możliwość wzmocnienia rejestrowanego sygnału, oraz ul-
Nr 9–10
trasonografia z obrazowaniem trójwymiarowym, w którym komputerowa rekonstrukcja obrazu zwiększa dokładność badania [4,6].
Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne (PTU) zaproponowało standard badań naczyń szyjnych i śródczaszkowych, zalecając ocenę morfologii i przepływu w
naczyniach szyjnych metodą color Doppler duplex oraz
ocenę naczyń wewnątrzczaszkowych metodą „ślepego”
dopplera, rozszerzoną ewentualnie o badanie TCCS (transcranial color coded Doppler sonography). Zaproponowano również kryteria oceny blaszki miażdżycowej
i zwężenia w naczyniach szyjnych [7]. Dla oceny naczyń
wewnątrzczaszkowych proponowane są jedynie średnie prędkości prawidłowego przepływu krwi [8] (tab. I).
Dotychczas uzyskano wiele danych opisujących charakterystykę przepływu krwi w ostrej fazie udaru niedokrwiennego, głównie dla MCA oraz ICA ocenianych
metodami TCD oraz duplex dla naczyń zewnątrzczaszkowych. Przyjmuje się, że przy dostatecznej przezierności okienka skroniowego całkowity brak sygnału dopplerowskiego z zakresu MCA, przy jednoczesnej rejestracji sygnału w tętnicy przedniej mózgu (anterior cerebral artery – ACA) i tętnicy tylnej mózgu (posterior
cerebral artery – PCA), świadczy o zamknięciu początkowego odcinka MCA lub wewnątrzczaszkowego odcinka ICA. Dodatkowym wskaźnikiem przemawiającym
za całkowitym zamknięciem MCA może być przyspieszenie przepływu w ACA lub PCA, sugerujące uruchomienie krążenia obocznego. W ocenie wewnątrzczaszkowego odcinka ICA pomocne jest badanie transorbitalne, w którym brak sygnału z syfonu ICA sugeruje niedrożność, która może być potwierdzona brakiem sygnału
z ACA. Metoda duplex pozwala na ocenę morfologiczną
i określenie poziomu istniejącej niedrożności lub zwężenia w odcinku zewnątrzczaszkowym [9,10].
Jako patologiczne zwolnienie lub przyspieszenie
przepływu w MCA przyjmuje się asymetrię przepływu
≥ 30% lub ≥ 0,3 m/s. Obniżenie parametrów przepływu
może wynikać z niedrożności gałęzi MCA (w liczbie > 3)
lub zamknięcia ICA w odcinku wewnątrzczaszkowym,
Tabela I. Proponowane prędkości prawidłowego przepływu w naczyniach wewnątrzczaszkowych [8]
Nr 9–10
Udar mózgu
507
Tabela II. Proponowane dopplerowskie kryteria zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, z uwzględnieniem różnicy w ocenie angiograficznej stosowanej w badaniach NASCET i ECST [4]
z obecnym w części badań odwróceniem kierunku przepływu w ACA i tętnicy ocznej. Przyspieszenie przepływu może świadczyć o zwężeniu lub wskazywać na
wczesną rekanalizację i reperfuzję [11]. Wykazano dużą
czułość badania TCD zarówno w porównaniu z innymi
badaniami naczyniowymi – angiografią (magnetic resonance angiography – MRA, angio-MR), jak i wykonywanymi w pierwszych 24 godzinach udaru badaniami
obrazowymi tkanki mózgowej [12,13]. Mniej pewne
dane dotyczą wykrywania zwężeń i zamknięcia światła
naczyń tylnego kręgu – tętnic kręgowych (vertebral artery – VA), tętnicy podstawnej (basilar artery – BA) oraz
tętnic tylnych mózgu (PCA) [14,15].
Metodę TCD wykorzystuje się do oceny wczesnej
rekanalizacji przepływu naczyniowego, monitorowania
przepływu krwi po podaniu leków trombolitycznych,
a także jako niezależny czynnik prognostyczny przebiegu udaru. Całkowity brak lub istotne zwolnienie przepływu w MCA w pierwszych 6 godzinach udaru było
statystycznie znamiennym czynnikiem ryzyka wczesnego
pogorszenia stanu klinicznego mierzonego w skali CNS
(Canadian Neurological Scale) oraz rozległości uszkodzenia tkanki mózgowej ocenianej badaniem CT (computed tomography) [10,11,16].
Poszerzenie możliwości diagnostycznych wiąże się
z wykorzystaniem TCCS. W badaniach prowadzonych
u chorych z niedokrwiennymi i krwotocznymi udarami
mózgu metoda ta może różnicować ich charakter. Utrud-
nienie stwarza nasilona mikroangiopatia naczyniowa
sugerująca obecność zmian krwotocznych. Metoda
TCCS pozwala na diagnozowanie wczesnych powikłań
udaru, takich jak wtórne ukrwotocznienie oraz zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Rozważa się
użyteczność TCCS w kwalifikowaniu do odbarczenia
neurochirurgicznego [17,18,19].
Metody TCD i TCCS umożliwiają wykrycie zwężenia w początkowym odcinku MCA. Proponowanymi kryteriami w badaniu TCD są: wzrost PSV > 160 cm/s,
wzrost MV > 80 cm/s, asymetria przepływu w zakresie MV > 30 cm/s oraz jego turbulentny charakter.
Metoda TCCS rozszerza te kryteria o stwierdzany brak
sygnału barwnego oraz widoczne zaburzenia przepływu w odcinkach pre- i poststenotycznym. Konieczne
są dalsze badania w celu opracowania kryteriów diagnostycznych dla innych naczyń wewnątrzczaszkowych [4,6,20,21].
Od 1984 r. badanie ultrasonograficzne stosowane jest
do monitorowania przepływu w czasie skurczu naczyniowego w samoistnym krwotoku podpajęczynówkowym (subarachnoid hemorrhage – SAH). Skurcz naczyniowy towarzyszący krwotokom należy do najczęstszych przyczyn pogorszenia stanu chorego i złego rokowania. Na podstawie badania TCD ustalono, że pojawia się on najwcześniej w 3 dobie od zachorowania,
a wartości maksymalne osiąga w 2 lub 3 tygodniu od
wystąpienia krwawienia [4,22].
508
Nr 9–10
Tabela III. Dopplerowskie kryteria zwężenia tętnic szyjnych przyjęte przez PTU [7]
Za pewne wykładniki istniejącego skurczu, najczęściej w MCA, uznaje się: wzrost MV o 50% w porównaniu z badaniem wyjściowym lub wzrost MV powyżej
wartości granicznej, za którą różni autorzy przyjmują
110–140 cm/s, zazwyczaj 120 cm/s, przy czym za niekorzystne rokowniczo proponuje się kryterium wzrostu
MV o 50 cm/s w ciągu 24 godzin. W rozpoznawaniu
skurczu naczyniowego użyteczny jest również wzrost
współczynnika Lindegaarda > 3; wzrost tego parametru > 6 świadczy o znacznym nasileniu skurczu. Czułość TCD znacznie spada w skurczu dystalnych odcinków MCA niedostępnych dla badania, co zdarza się
w około 7,5–10% przypadków. Ultrasonograficzne podejrzenie skurczu naczyniowego w ACA, BA i VA jest
mniej pewne. Dla ACA przydatne wydaje się kryterium
50% wzrostu przepływu względem badania wyjściowego i graniczna wartość MV równa 140 cm/s. Dla BA
i VA za diagnostyczne uznaje się wartości MV powyżej
60 cm/s. Dokładniejszej oceny BA można dokonać za
pomocą współczynnika VBA/VVA, którego wartość nie
może przekraczać 3 [4,23,24,25].
Badania USG mogą być wykorzystane w prewencji
chorób naczyniowych OUN, zwłaszcza w ocenie tętnic
szyjnych i kwalifikacji pacjentów do leczenia operacyjnego. Na podstawie wieloośrodkowych badań z użyciem technik dopplerowskich (NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectany Trial; ECST–
– European Carotid Surgery Trial) wskazaniem do ich
przeprowadzenia jest wykazanie co najmniej 70% zwężenia u chorych z przebytym odwracalnym incydentem
niedokrwiennym lub udarem mózgu. Brak rejestrowanego przepływu, czyli całkowita niedrożność tętnicy,
wobec ryzyka możliwych powikłań jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego [1,26].
Stopień zwężenia określa się analogicznie do metod
stosowanych w angiografii – porównuje się szerokość
światła ICA w miejscu zwężenia względem dalszego,
prawidłowego światła naczynia (metoda przyjęta w badaniu NASCET) lub względem szerokości opuszki tętnicy szyjnej (metoda przyjęta w badaniu ECST). Jednocześnie ocenie podlega prędkość i charakter rejestrowanego przepływu. Proponowane kryteria stopnia zwężenia przedstawiono w tabeli II. Przydatność metody color duplex wykazano w licznych badaniach porównawczych zarówno w stosunku do technik angiograficznych
(klasyczna lub subtrakcyjna angiografia), jak i wprowadzonych w ostatnich latach naczyniowych projekcji angio-MR i angio-CT [2,4,6,27]. Dopplerowskie kryteria
zwężenia ICA, a także CCA i ECA przyjęte przez PTU
przedstawiono w tabeli III.
Badania USG pozwalają również na ocenę morfologii ściany badanych tętnic. Jako blaszkę miażdżycową
przyjmuje się zmianę o grubości ≥ 2 mm, z gładką lub
nierówną powierzchnią, z występującym owrzodzeniem,
czyli odcinkowym (1 mm) zagłębieniem na powierzchni
blaszki o głębokości przynajmniej 1 mm. Struktura blaszki określana jest jako hiperechogeniczna (przy przewadze zmian włóknistych), hipoechogeniczna (z dominacją
związków lipidowych) lub zwapniała. Udowodniono, że
zmiany o niejednorodnej, hipoechogenicznej strukturze
oraz owrzodzenia sprzyjają występowaniu zatorów naczyniowo-naczyniowych w mózgu [4,7].
Badanie TCD wykorzystuje się do monitorowania
przepływu podczas zabiegu na naczyniach pozaczaszkowych oraz do kontroli sprawności zespolenia omijającego. Przyjmuje się, że ryzyko niedokrwienia mózgu istnieje przy spadku prędkości przepływu w MCA o > 60–
–70%. Prowadzone są badania nad wykorzystaniem ultrasonografii w zabiegach przezskórnej angioplastyki naczyń oraz w implantacji stentów naczyniowych.
Coraz większe zainteresowanie wzbudza możliwość
oceny kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej (intima-media complex) i jego znaczenie jako
markera rozwoju zmian miażdżycowych. Pomiaru dokonuje się w bliższym, środkowym oraz dystalnym odcinku CCA, zwykle na dalszej, lepiej widocznej ścianie
tętnicy. Za prawidłową przyjmuje się grubość IMC <
< 0,8–1 mm, przy dobrze widocznej, niezatartej granicy
między warstwami naczynia. Wykazano pozytywną korelację między pogrubieniem IMC a obecnością innych
uznanych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, tj. wiekiem, zaburzeniami gospodarki lipidowej, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i paleniem tytoniu. Rozważa się
przydatność pomiaru IMC jako niezależnego wskaźnika
leczenia normolipemizującego i normotensyjnego. Dalszego potwierdzenia wymaga ocena korelacji zmian IMC
z podwyższonym poziomem przeciwciał przeciw Chlamydia pneumoniae, wysokim poziomem homocysteiny,
stężeniem inhibitora aktywatora plazminogenu, polimorfizmem genu enzymu konwertującego (angiotensin con-
Nr 9–10
Udar mózgu
verting enzyme – ACE) czy mikroalbuminurią [4,7,28,
29,30,31,32,33,34,35,36].
Technika duplex pozwala również wykryć tętniaki
w obrębie CCA i zewnątrzczaszkowym odcinku ICA.
Występują one zwykle w odcinkach postenotycznych
lub zmianach typu kinking. Rozpoznanie takie uzasadnia podwojenie średnicy naczynia w okolicy opuszki, zaś
w obrębie ICA jej wzrost o 20% powyżej normy [4].
Metoda TCD umożliwia diagnostykę wewnątrzczaszkowych malformacji naczyniowych (arterio-venous
malformations – AVM), dzięki rejestracji utrzymującego
się w kolejnych badaniach przyspieszenia prędkości przepływu w naczyniach zaopatrujących malformację (zarówno PSV, EDV, jak i MV) oraz spadku wartości PI. Za
diagnostyczne uznano asymetrię MV > 20 cm/s, wzrost
EDV > 80 cm/s i spadek PI < 0,5 dla naczynia częściowo zaopatrującego przetokę, a częściowo prawidłowe
łożysko naczyniowe oraz wzrost EDV > 140 cm/s i spadek PI < 0,24 dla naczynia zaopatrującego wyłącznie
przetokę. Według różnych autorów, za możliwe do rozpoznania metodą TCD uważa się malformacje o średnicy > 2 lub 2,5 cm [4,37,38]. Większe możliwości stwarza
TCCS. Różnokierunkowy przepływ w postaci barwnej
pozwala wykryć zmiany już o średnicy 1 cm; TCCS
umożliwia również identyfikację tętniaków przekraczających 4 mm, widocznych jako przylegające do tętnic twory z charakterystycznym dwukierunkowym przepływem.
Metody TCD i TCCS wykorzystywane są też w monitorowaniu skuteczności leczenia operacyjnego metodą embolizacji. Nie udowodniono natomiast przydatności TCD
w prognozowaniu krwotoku mózgowego [39,40].
Możliwość wykrywania za pomocą TCD zatorowatości (microembolic signals – MES) oparta jest na rejestracji krótkotrwałych (< 300 ms) sygnałów z charakterystycznym dźwiękiem, obserwowanych na tle prawidłowego spektrum sygnału dopplerowskiego (high
intensity transient signals – HITS) [4,41]. Technika badania polega na obustronnej rejestracji MES, zazwyczaj
z zakresu MCA, przez 30 minut i zliczaniu obserwowanych sygnałów. Statystycznie częściej występowały one
w grupach pacjentów z udarem niedokrwiennym i z potencjalnym źródłem zatorowości, tj. z blaszką miażdżycową w tętnicy szyjnej powodującą > 70% stenozę, lub
u chorych z materiałem zatorowym w obrębie serca.
Uważa się, że sygnały rejestrowane jedynie po stronie
symptomatycznego naczynia wiążą się ze zmianami
w tętnicy szyjnej, zaś występujące obustronnie dotyczą
zmian w obrębie serca. Wykazano, że mikroembolizacje
częściej występują u pacjentów z nawracającym niedokrwieniem w przebiegu patologii tętnicy szyjnej. W przebiegu udarów w rejonie kręgowo-podstawnym MES
częściej rejestrowano u pacjentów z potencjalnym kardiogennym źródłem zatorowości; częstotliwość MES
może się również okazać wartościowym miernikiem
w terapii przeciwzakrzepowej i jednym ze wskazań do
509
endarterektomii. Ocena jej przydatności klinicznej nadal
jednak wymaga intensywnych badań na większych grupach pacjentów oraz wielokrotnej detekcji HITS u tych
samych chorych, w celu oceny dynamiki sygnałów podczas dłuższej obserwacji [42,43,44,45,46].
Rejestrację sygnału zatorowego wykorzystano w wykrywaniu drożnego otworu owalnego (patent foramen
ovale – PFO), który może być źródłem zatoru paradoksalnego. Badanie polega na dożylnym podaniu 0,5–1 ml
powietrza równocześnie z 10–20 ml 0,9% NaCl i wykonaniu przez badanego próby Valsalvy. Sygnał zatorowy
nad MCA, wywołany przez mikropęcherzyki powietrza,
potwierdza istnienie PFO. Czułość badania jest większa
niż transtorakalnego badania echokardiograficznego,
ustępuje jednak technice przezprzełykowej [4,46].
Badanie USG wykorzystuje się do wykrywania zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej (subclavian
steal mechanism – SSM), którego objawy wywoływane są zwężeniem tętnicy podobojczykowej przed odejściem tętnicy kręgowej. W zależności od nasilenia SSM
rejestruje się zmniejszenie przepływu w tętnicy kręgowej lub chwilowe bądź stałe odwrócenie kierunku przepływu w badanym naczyniu. Stosunkowo rzadko
współistnieją zaburzenia przepływu w obrębie tętnicy
podstawnej [4].
Metoda TCD pozwala na ocenę tzw. rezerwy motorycznej i reaktywności naczyń mózgowych, jako miary
wydolności autoregulacji krążenia mózgowego. Wykładnikiem autoregulacji jest zmiana parametrów przepływu
w MCA w warunkach kontrolowanych zmian prężności
dwutlenku węgla we krwi. W tym celu stosuje się: hiperwentylację, maksymalne zatrzymanie oddechu, oddychanie mieszaniną zawierającą 5% CO2 lub dożylne
podanie 1 g acetazolamidu. W warunkach prawidłowych
wzrost pCO2 przyspiesza przepływ w początkowym
odcinku MCA o około 50%, zaś jego spadek zwalnia
przepływ o około 30%. Uważa się, że mniejsza reaktywność naczyniowa sprzyja występowaniu ogniskowego niedokrwienia mózgu. Wykazano mniejszą reaktywność MCA po stronie objętej zwężeniem lub zamknięciem ICA oraz po wystąpieniu epizodu niedokrwiennego w dorzeczu badanej MCA. Zaobserwowano również
poprawę reaktywności po endarterektomii lub zespoleniu zewnątrz-wewnątrzczaszkowym [4,47,48,49,50].
Proponuje się wykorzystanie tej metody w kwalifikacji
chorych do zabiegów operacyjnych na tętnicach szyjnych, w ocenie skuteczności przeprowadzonego zabiegu oraz w monitorowaniu przebiegu i skuteczności leczenia ostrej fazy udaru [51].
Mimo wszechstronności zastosowań, badanie USG
niesie ze sobą dość istotne ograniczenia. Należy do nich
przede wszystkim, zależny głównie od doświadczenia
badającego, subiektywizm wyników, zmniejszający wagę
USG w procesie diagnostyczno-leczniczym oraz utrudniający porównywanie wyników badań wykonywanych
510
w różnych pracowniach. Ponadto nieprzenikalność tkanki
kostnej, która według różnych autorów występuje u 10–
–30% populacji, utrudnia lub uniemożliwia badanie przez
okienko skroniowe. Należy też pamiętać, iż obrazowaniu TCD poddają się jedynie początkowe odcinki naczyń koła Willisa. Wyniki badań przepływu zależą od
wieku, płci, osobniczo zmiennej autoregulacji i reaktywności naczyń mózgowych oraz od całkowitej wydolności układu sercowo-naczyniowego. Oczekuje się, że szersze wykorzystanie TCCS oraz echo-enhanced Doppler
sonography zwiększy czułość i swoistość metody.
Nr 9–10
W ciągu ostatnich 20 lat obserwuje się burzliwy
rozwój techniki ultrasonograficznej w diagnostyce
ostrych chorób naczyniowych mózgu. Kolejne metody diagnostyczne umożliwiają coraz dokładniejszą
ocenę różnych stanów chorobowych i poszerzają zakres wskazań do ich zastosowania. Unikalna względem badań neuroobrazowych możliwość wykonania
badania w czasie rzeczywistym, relatywnie większa
dostępność, a także łatwość badania zapewniają ultrasonografii podstawowe miejsce we współczesnej
diagnostyce neurologicznej.
Piśmiennictwo
[1] Prusiński A, Domżał TM, Kozubski W, Szczudlik A. Niedokrwienne udary mózgu. Alfa-Medica Press. Bielsko Biała 1999. [2] Kremer H, Dobrinski W.
Diagnostyka ultrasonograficzna. Wyd I. Red. Jakubowski W. Urban & Partner. Wrocław 1996. [3] Scout LM, Zawin ML, Taylor KJ. Doppler US. Part II. Clinical
Applications. Radiology 1990; 174: 309–319. [4] Krzanowski M, Plichta A. Atlas ultrasonografii naczyń. Wyd. II. Medycyna Praktyczna. Kraków 2000. [5] Taylor KJ,
Holland S. Doppler US. Part I. Basic principles, instrumentation and pitfalls. Radiology 1990; 174: 297–307. [6] Griewing B, Morgenstern C, Driesner F,
Kallwellis G, Walker ML, Kessler C. Cerebrovascular disease assessed by color-flow and power Doppler ultrasonography. Stroke 1996; 27: 95–100. [7] Standardy
badań USG Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Wydawnictwo Medyczne MAKmed. Gdańsk 1998. [8] Ringelstein EB, Weinberger J. Noninvasive
imaging of cerebrovascular disease. Ed. Weinberger J. A. R. Liss. New York 1989, 75–121. [9] Kaps M, Damian MS, Teschendorf U, Dorndorf W. Transcranial
Doppler ultrasound findings in middle cerebral artery ccclusion. Stroke 1990; 21: 532–537. [10] Kushner MJ, Zanette EM, Bastianello S, Mancini G, Sacchetti ML,
Carolei A, Bozzao L. Transcranial Doppler in acute hemispheric brain infarction. Neurology 1991; 41: 109–113.
[11] Toni D, Fiorelli M, Zanette EM, Sacchetti ML, Salerno A, Argentino C, Solaro M, Fieschi C. Early spontaneus improvement and deterioration of
ischaemic stroke patients. Stroke 1998; 29: 1144–1148. [12] Razumovsky AY, Gillard JH, Bryan RN, Hanley DF, Oppenheimer SM. TCD, MRA and MRI in acute
cerebral ischaemia. Acta Neurol Scand 1999; 99: 65–76. [13] Zanette EM, Fieschi C, Bozzao L, Roberti C, Toni D, Argentino C, Lenzi GL. Comparison of
cerebral angiography and transcranial Doppler sonography in acute stroke. Stroke 1989; 20: 899–903. [14] Brandt T, Knautch M, Wildermuth S, Winter R, Kummer R,
Sartor K, Hacke W. CT-angiography and Doppler sonography for emergency assessment in acute basilar artery ischemia. Stroke 1999; 30: 606–612. [15] Demchuk AM,
Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M, Grotta JC, Alexandrov AV. Doppler flow findings related to the present and site of arterial occlusion. Stroke 2000;
31: 140. [16] Burgin WS, Malkoff M, Felberg RA, Demchuk AM, Christou I, Grotta JC, Alexandrov AV. Doppler ultrasound criteria for recanalisation after
thrombolysis for middle cerebral artery stroke. Stroke 2000; 31: 1128. [17] Seidel G, Kaps M, Gerriets T. Potentials and limitations of transcranial color-coded
sonography in stroke patients. Stroke 1995; 26: 2061–2066. [18] Maurer M, Shambal S, Berg D, Woydt M, Hofmann E, Georgiadis D, Lindner A, Becker G.
Differentation between intracerebral hemorrhage and ischaemic stroke by transcranial color-coded Duplex-sonography. Stroke 1998; 29: 2563–2567. [19] Gerriets T,
Stolz E, Modrau B, Fiss I, Seidel G, Kaps M. Sonographic monitoring of midline shift in hemispheric infarctions. Neurology 1999; 52: 45–49. [20]
Baumgartner RW, Mattle HP, Schroth G. Assessment of >50% and <50% intracranial stenoses by transcranial color-coded Duplex sonography. Stroke 1999; 30:
87–92.
[21] Rorick MB, Nichols FT, Adams RJ. Transcranial Doppler correlation with angiography in detection of intracranial stenoses. Stroke 1994; 25: 1931–1934.
[22] Aaslid R, Huber P, Nornes H. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 1984; 60: 37–41. [23] Sloan MA, Haley EC,
Kassel NF, Henry ML, Stewart SR, Beskin RR, Sevilla EA, Torner JC. Sensitivity and specificity of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis of
vasospasm following subarachnoid hemorrhage. Neurology 1989; 39: 1514–1518. [24] Sloan MA, Burch CM, Wozniak MA, Rothman MI, Rigamonti D, Permutt T,
Namaguchi Y. Transcranial Doppler detection of vertebrobasilar vasospasm following subarachnoid hemorrhage. Stroke 1994; 25: 2187–2197. [25] Soustiel JF,
Bruk B, Shik B, Hadani M, Feinsod M. Transcranial Doppler in vertebrobasilar vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1998; 43(2): 282–291.
[26] Andziak P. Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1996. [27] Drevet D, Russier S, Age B, Lepine PM,
Zabot JM, Joffre P. Study of atheromatous stenoses of carotid bifurcations by Doppler ultrasound, spiral angio-MRI, magnetic resonance angiography and
comparison with arteriography. J Radiol 1997; 78(12): 1271–1277. [28] Schmidt C, Hulthe J, Wikstrand J, Gnarpe H, Gnarpe J, Agewall S, Fagerberg B.
Chlamydia pneumoniae seropositivity is associated with carotid artery intima-media thicknes. Stroke 2000; 31(7): 1526–1531. [29] Frost D, Frohlich B,
Beischer W. Subclinical arteriosclerosis in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125(21): 648–654. [30] Crouse JR,
Goldbourt U, Evans G, Pinsky J, Sharett AR, Sorlie P, Riley W, Heiss G. Risc factors and segment-specific carotid arterial enlargment in the Arteriosclerosis Risk
in Communities (ARIC) cohort. Stroke 1996; 27(1): 69–75.
[31] Marchesi E, Martignoni A, Tinelli C, Ravetta V, Resasco T, Piredda M, Defrancisci A, Finardi G, Perani G. Plasminogen activator inhibitor-1 and
carotid intima-media thickening in patients with newly detected primary hypertension. J Cardiovasc Risk 1999; 6(6): 363–369. [32] Jeng JR. Carotid thickening,
cardiac hypertrophy and angiotensin converting enzyme gene polymorphism in patients with hypertension. Am J Hypertens 2000; 13(1): 111–119. [33] Terry
JG, Howard G, Mercuri M, Bond MG, Crouse JR. Apolipoprotein E polymorphism is associated with segment-specific extracranial carotid artery intima-media
thickening. Stroke 1996; 27(100): 1755–1759. [34] Lupatelli G, Rufini S, Locati EH, Lomardini R, Ciuffetti G, Siepi D, Mannarino E. Hyperhomocysteinemia
is associated with carotid arteriosclerosis. Angiology 1999; 50(10): 823–830. [35] Mykkanen L, Zaccaro DJ, O′Leary DH, Howard G, Robbins DC, Haffner SM.
Microalbuminuria and carotid intima-media thickness in nondiabetic and NIDDM subjects. Stroke 1997; 28(9): 1710–1716. [36] Walecki J. Neuroradiologia.
Upowszechnianie Nauki-Oświata „UN-O”. Warszawa 2000, 52–63. [37] Mast H, Mohr JP, Thompson JL, Osipov A, Trocio SH, Mayer S, Young WL. Transcranial
Doppler ultrasonography in cerebral arteriovenous malformations. Diagnostic sensitivity and association of flow velocity with spontaneus hemorrhage and focal
neurological deficit. Stroke 1995; 26: 1024–1027. [38] Schwartz A, Hennerici M. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound in intracranial angiomas.
Neurology 1986; 36: 626–635. [39] Klotzsch CE, Henkes H, Nahser H, Kuhne D, Berlit P. Transcranial color-coded Duplex sonography in cerebral arteriovenous
malformations. Stroke 1995; 26: 2298–2301. [40] Petty GW, Massaro AR, Tatemichi TK, Mohr JP, Hilal SK, Stein BM, Solomon RA, Duterte DI, Sacco RL.
Transcranial Doppler ultrasonographic changes after treatment for arteriovenous malformations. Stroke 1990; 21: 260–266.
[41] Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium.
Stroke 1995; 26: 1123. [42] Del Sette M, Angeli S, Stara I, Finocchi C, Gandolfo C. Microembolic signals with serial transcranial Doppler monitoring in acute
focal ischaemic deficit. A local phenomenon? Stroke 1997; 28: 1310–1313. [43] Sliwka U, Lingnau A, Stohlmann WD, Schmidt P, Mull M, Diehl RR, Noth J.
Prevalence and time course of microembolic signals in patients with acute stroke. A prospective study. Stroke 1997; 28: 358–363. [44] Tong DC, Albers GW.
Nr 9–10
Udar mózgu
511
Transcranial Doppler-detected microemboli in patients with acute stroke. Stroke 1995; 26: 1588–1592. [45] Koenecke HC, Mast H, Trocio SS, Sacco RL.
Microemboli ischaemia in patients with vertebrobasilar ischaemia. Associations with vertebrobasilar and cardiac lesions. Stroke 1997; 28: 593–596. [46] Mendel T.
Przetrwały otwór owalny a zatory mózgowe. Neurol Neurochir Pol 1996; 30(4): 641–647. [47] Markus HS, Harrison MJ. Estimation of cerebrovascular reactivity
using transcranial Doppler, including the use of breath-holding as the wasodilatatory stimulus. Stroke 1992; 23: 668–673. [48] Kozub D, Kazibutowska Z. Ocena
reaktywności naczyń oporowych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu przy użyciu przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej i testu hiperwentylacji (doniesienie wstępne). Neurol Neurochir Pol 1995; 29(4): 489–495. [49] Maeda H, Matsumoto M, Handa M, Hougaku H, Ogawa S, Itoh T, Tsukamoto Y,
Kamada T. Reactivity of cerebral blood flow to carbon dioxide in various types of ischaemic cerebrovascular disease: evaluation by transcranial Doppler method.
Stroke 1993; 24: 670–675. [50] Karnik R, Valentin A, Ammerer HP, Donath P, Slany J. Evaluation of vasomotor reactivity by transcranial Doppler and
acetazolamide test before and after extracranial-intracranial by-pass in patients with internal carotid artery occlusion. Stroke 1992; 23: 812–817.
[51] Klingerhofer J, Sander D. Doppler CO2 test as an indicator of cerebral vasoreactivity and prognosis in severe intracranial hemorrhages. Stroke 1992; 23:
962–966.
Adres autorów: Maciej Wawrzyńczyk, Katedra i Klinika Neurologii ŚAM, ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, tel./fax (0-32) 370 45 84
DOPPLER DUPLEX ULTRASOUND APPLICATIONS
IN CEREBROVASCULAR DISEASES
Summary
Cerebrovascular diseases are still common cause of patient mortality and disability. New methods of treatment and prevention are still
searched for. Ultrasound examinations of extra- and intracranial arteries allow stroke course monitoring, evaluation of treatment and
prevention of new cases. This article is a review of ultrasound techniques and their clinical apllications, referred to factors involved in stroke
prevalence, clinical management of and possibilities of prevention.
Key words: stroke, ultrasound, Doppler duplex, carotid artery.
WIADOMOŚCI
LEKARSKIE 2004, LVII, 9–10
512
Nr 9–10
PRACE KAZUISTYCZNE
CASE STUDIES
Ewa Głuszkiewicz, Antoni Pyrkosz*, Ewa Jamroz, Elzbieta Marszał
ZESPÓŁ LIPODYSTROFII OGRANICZONEJ – CZĘŚCIOWEJ,
Z NIEDOBOREM SKŁADOWEJ C3 DOPEŁNIACZA
U 8-LETNIEJ DZIEWCZYNKI
Z Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego Katedry Pediatrii
oraz z *Katedry i Zakładu Biologii Ogólnej, Molekularnej i Genetyki
Lipodystrofia jest rzadkim, heterogennym zespołem chorobowym, w którym wiodącym objawem jest utrata tkanki tłuszczowej. Zależnie
od czasu wystąpienia objawów (wiek chorego), lokalizacji oraz rozległości zaniku tkanki tłuszczowej wyróżnia się kilka typów schorzenia.
Autorzy przedstawiają 8-letnią dziewczynkę, u której rozpoznano lipodystrofię ograniczoną, obniżenie aktywności składowej C3 dopełniacza
oraz cechy procesu autoimmunologicznego. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 512–515]
Słowa kluczowe: lipodystrofia, niedobór składowej C3 dopełniacza, krwinkomocz.
Lipodystrofia jest rzadkim, heterogenicznym schorzeniem charakteryzującym się utratą tkanki tłuszczowej. Pierwszy opis choroby przedstawił Mitchel w 1885 r.
[1]. Wszystkie postacie choroby związane są z opornością na insulinę i dyslipidemią [2]. Poszczególne jednostki
klasyfikuje się zależnie od udziału w etiologii czynnika
genetycznego (choroba wrodzona lub nabyta) oraz charakteru rozprzestrzenienia się defektu (ograniczona lub
uogólniona utrata tkanki tłuszczowej) (tab. I).
Postać ograniczona występuje najczęściej między
5 a 10 rokiem życia i zwykle ma dość ostry przebieg.
Niekiedy czynnikiem inicjującym jest przebycie infekcji.
Etiologia choroby nadal pozostaje niewyjaśniona; często
schorzeniami współistniejącymi są choroby o podłożu
autoimmunologicznym, zwłaszcza kłębuszkowe zapalenie nerek, które rozwija się w ciągu kilku lat po wystąpieniu zaniku tkanki tłuszczowej [1,3]. Inne objawy towarzyszące lipodystrofii to: hirsutyzm, hepatomegalia,
Tabela I. Podział lipodystrofii (według Shalev [1] i własnej modyfikacji)
Nr 9–10
Lipodystrofia
kardiomegalia, hiperpigmentacja, zaburzenia ze strony
OUN [2]. Wśród zaburzeń neurologicznych wymienia
się m.in.: upośledzenie umysłowe, zespół piramidowy,
polineuropatię, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
(często pneumokokowe i meningokokowe) oraz zapalenie skórno-mięśniowe [4,5,6,7]. Do zaburzeń metabolicznych należą: hiperlipemia i dyslipidemia, obniżona
tolerancja węglowodanów, cukrzyca insulinooporna,
a także niskie stężenie leptyny [8,9]. Dla lipodystrofii
ograniczonej charakterystyczne jest obniżenie aktywności składowej C3 dopełniacza, spowodowane jego nieprawidłową aktywacją oraz niszczeniem „czynnika nerkowego C3” (nephritic factor C3), przeciwciała należącego do klasy IgG [10].
Patomechanizm zaniku tkanki tłuszczowej z udziałem czynnika nerkowego C3 w postaci ograniczonej
przedstawia się następująco: komórki tłuszczowe są
głównym źródłem czynnika D-adypsyny – jednego
z elementów kompleksu enzymatycznego rozkładającego składową C3 układu dopełniacza; w adypocytach znajdujących się w obrębie twarzy, szyi, kończyn górnych i tułowia stężenie czynnika D jest większe niż w tkance tłuszczowej dolnych części ciała;
przeciwciało nephritic factor C3 w obecności adypsyny przyspiesza degradację składowej C3 wokół adypocytów, co prowadzi do powstania kompleksów immunologicznych powodujących lizę komórek tłuszczowych [10].
Lipodystrofię ograniczoną spotyka się także u osób
zakażonych wirusem HIV; uważa się, że jest ona spowodowana działaniem leków przeciwwirusowych [8].
513
OPIS PRZYPADKU
Dziewczynka K.J., lat 8, bez obciążeń rodzinnych,
z ciąży II, prawidłowej, urodzona siłami natury (masa
ciała 3000 g, Apgar 7/9); rozwój psychoruchowy prawidłowy; przyjęta do Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM w Katowicach z podejrzeniem
postępującego zaniku mięśni twarzy. Kilka miesięcy przed
przyjęciem u pacjentki wystąpiły wyraźne zmiany
w wyglądzie, spowodowane postępującym zanikiem tkanek miękkich twarzy, a także uczucie ogólnego osłabienia, napadowe bóle brzucha, często z towarzyszącymi
wymiotami.
Odchylenia w badaniu przedmiotowym: zanik tkanki podskórnej twarzy i szyi, w mniejszym stopniu kończyn górnych, hepatomegalia, przepuklina pachwinowa
prawostronna (ryc.1).
Badanie neurologiczne: fascykulacje w obrębie mięśni żwaczy, języka i kończyny górnej prawej, nieznaczne
obniżenie siły mięśniowej w kończynach górnych, asymetria odruchów ścięgnisto-okostnowych (P > L), obecny odruch Babińskiego po stronie prawej. Badanie psychologiczne: II = 115. Wyniki badań dodatkowych: obrazy rezonansu magnetycznego (magnetic resonance –
– MR) głowy, odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa prawidłowe, w MR twarzoczaszki zanik tkanki
podskórnej (ryc. 2). Potencjały wywołane: wzrokowe –
– obustronnie zaburzona morfologia zapisu, czasy latencji Pmax w normie; somatosensoryczne – obustronnie nieprawidłowe zapisy komponentów obwodowych
(głównie na poziomie N13), wydłużenie interlatencji PCT,
Ryc. 1. Dziewczynka K.J., lat 8; widoczny zanik tkanki podskórnej twarzy, szyi, obręczy barkowej i kończyn górnych.
514
E. Głuszkiewicz i wsp.
Nr 9–10
Ryc. 2. Obrazy MR twarzoczaszki pacjentki; brak tkanki podskórnej.
zaburzenie morfologii zapisu na tym poziomie. Zapis elektromiogramu (EMG) z mięśnia naramiennego prawego
prawidłowy. Przewodnictwo w nerwie pośrodkowym
prawym prawidłowe. Aktywność enzymów mięśniowych prawidłowa.
Odchylenia od normy w badaniach laboratoryjnych:
poziom składowej C3 dopełniacza 30 mg/dl (N. 90–180
mg/dl). COMBITEST dodatni, obecne przeciwciała przeciw mięśniom gładkim. Badanie ogólne moczu – krwinkomocz. Próba potowa – chlorki w pocie: 60,8; 75, 75
(mmol Cl/ml), badanie molekularne w kierunku mukowiscydozy – nie stwierdzono żadnej z 12 badanych
mutacji genu. Konsultacja dermatologiczna – obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych pozwalają na
rozpoznanie lipodystrofii ograniczonej.
U pacjentki oprócz zlokalizowanego, postępującego
zaniku tkanki tłuszczowej (zaczynającego się głównie
w obrębie twarzy) stwierdzano okresowo pojawiający
się krwinkomocz, cechy dysregulacji autoimmunologicznej oraz znacznie obniżone stężenie składowej C3 układu dopełniacza. Przez nieprawidłowe pobudzenie destrukcyjnej drogi aktywacji układu dopełniacza, mającego swą ekspresję nie tylko w komórkach tłuszczowych,
ale także m.in. w komórkach mezangium nerek, dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek i narządów
objętych tym procesem; objawy te występowały u naszej pacjentki [2,9,10]. W dostępnej literaturze nie spotkaliśmy doniesień o występowaniu u pacjentów z lipo-
dystrofią ograniczoną opisanych przez nas w badaniu
neurologicznym odchyleń.
Całość obrazu klinicznego w dużym stopniu przemawia za rozpoznaniem lipodystrofii częściowej, z niedoborem składowej C3 dopełniacza. Ta jednostka chorobowa dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. W rodzinie naszej pacjentki był to pierwszy taki
przypadek, nie stwierdzano również innych zaburzeń
dotyczących chorób o podłożu autoimmunologicznym.
Można zatem uznać, że utworzyła się nowa mutacja, co
w przyszłości łączy się z wysokim ryzykiem dla potomstwa probanta. W chwili obecnej nie można jednoznacznie ustalić przyczyny obserwowanych zaburzeń;
wymagają one dalszej obserwacji i badań molekularnych.
Aktualnie wyróżnia się cztery alleliczne warianty charakterystyczne dla lipodystrofii ograniczonej z udziałem
czynnika nerkowego C3 o różnym typie mutacji, powodujących utratę (delecję) nawet 800 par zasad. [11]. Istotnym klinicznie problemem, mimo ogólnie dobrego stanu
dziewczynki, jest proces autoimmunologiczny, mogący
prowadzić m.in. do niewydolności nerek.
WNIOSEK
Uwzględniając wszystkie aspekty, w tym również
heterogenny charakter lipodystrofii i łączące się z tym
poważne rokowanie, wskazane jest objęcie tej grupy chorych poradnictwem genetycznym.
Piśmiennictwo
[1] Shalev A. Lipodystrophies. Eur J Endocrinol 2000; 143: 565. [2] Bulbul M, Erdogan O, Demircin G, Altuntas B, Memis L, Oner A. Acute pancreatitis in
a patient with partial lipodystrophy and membranoproliferative glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1930–1931. [3] Leane P, Murphy G.
Partial lipodystrophy and renal disease. Clin Exp Dermatol 2000; 25(8): 605–607. [4] Garg A, Peshock RM, Fleckenstein JL. Adipose tissue distribution pattern
in patients with familiar partial lipodystrophy. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 170–172. [5] Pollock M, Nicholson GI, Nukada H, Cameron S, Frankish P.
Neuropathy in multiple symmetric lipomatosis. Madelung’s disease. Brain 1988; 111: 1157. [6] Nilsson UR, Nilsson B, Storm KE, Sjolin-Forsberg G, Hallgren
R. Hereditary dysfunction of the third component of complement associated with a systemic lupus erythematosus-like syndrome and meningococcal meningitis.
Arthritis Rheum 1992; 35: 580–586. [7] Huemer C, Kitson H, Malleson PN i wsp. Lipodystrophy in patients with juvenile dermatomyositis – evaluation of
clinical and metabolic abnormalities. J Rheumatol 2001; 28(3): 610–615. [8] Garg A. Lipodystrophies. Am J Med 2000; 108: 143–152. [9] Levy Y, George J,
Yona E, Shoenfeld Y. Partial lipodystrophy, mesangiocapillary glomerulonephritis, and complement dysregulation. An autoimmune phenomenon. Immunol
Nr 9–10
Lipodystrofia
515
Res 1998; 18: 55–60. [10] Berger JR, Oral EA, Taylor ST. Familial lipodystrophy associated with neurodegeneration and congenital cataracts. Neurology 2002;
58(1): 43–47.
[11] Internetowa baza danych – „OMIM”: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/
Adres autorów: Ewa Głuszkiewicz, Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki im. Jana Pawła II,
ul. Medyków 16, 40-752 Katowice, tel. (0-32) 207 16 00, fax (0-32) 207 16 15, e-mail: [email protected]
E. Głuszkiewicz, A. Pyrkosz, E. Jamroz, E. Marszał
PARTIAL LIPODYSTROPHY WITH C3 COMPLEMENT DEFICIENCY
IN 8 YEARS OLD GIRL
Summary
Lipodystrophy is a rare, heterogenic disorder, leading to the loss of adipose tissue. Several main types of the disease are distinguished
according to age of onset and localization of fat atrophy. The authors present the case of 8 years old girl with partial lipodystrophy, C3
complement deficiency and autoimmunologic disorder.
Key words: lipodystrophy, C3 complement deficiency, erythrocyturia.
516
Nr 9–10
Hanna Misiołek, Jolanta Dobosz*, Alicja Grzanka**, Małgorzata Werner, Magdalena Werszner,
Tadeusz Kasza
ZNIECZULENIE DO ZABIEGU WSZCZEPIENIA POMOSTU
PACHOWO-UDOWEGO U CHOREGO Z WIELONACZYNIOWĄ
CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA
Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, z *Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej
oraz z **Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej w Zabrzu
W pracy przedstawiono przypadek połączenia dwóch metod znieczulenia przewodowego do operacji pomostowania pachowo-udowego.
U chorego z chorobą niedokrwienną serca, z wysokim ryzykiem znieczulenia zastosowano blokadę splotu ramiennego i znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. [Wiad Lek 2004; 57(9–10): 516–519]
Słowa kluczowe: pomostowanie pachowo-udowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, blokada splotu ramiennego.
Kwalifikacja pacjentów do znieczulenia oraz wybór
optymalnej metody analgezji są czynnościami rutynowymi w codziennej praktyce anestezjologicznej. Większej uwagi i gruntownego przygotowania do zabiegu
wymagają jednak chorzy obciążeni długoletnim wywiadem chorobowym. Przebyte choroby często implikują
potrzebę szczególnego postępowania przed operacją
i podczas jej trwania. Postępowanie okołooperacyjne
wymaga w takich sytuacjach ścisłej współpracy anestezjologa, internisty i chirurga. Dotyczy to zwłaszcza kwalifikacji pacjentów ze schorzeniami układu krążenia, co –
– zależnie od zaawansowania choroby – w istotny sposób zwiększa ryzyko znieczulenia i operacji. Ważnym
zadaniem jest też wybór odpowiedniej metody znieczulenia. Szczególne wyzwanie dla anestezjologa stanowi
znieczulenie do zabiegów naczyniowych chorych obciążonych długoletnim wywiadem chorobowym w związku z dużym ryzykiem występowania powikłań. W takich przypadkach metodę znieczulenia należy dobrać
w sposób optymalny.
W pracy przedstawiono przypadek połączenia dwóch
metod znieczulenia przewodowego do operacji pomostowania pachowo-udowego.
OPIS PRZYPADKU
Chory, lat 64 (nr hist. chor. 274/02), wzrost 170 cm,
masa ciała 72 kg, z rozpoznaną od 8 lat chorobą niedokrwienną serca, po przebytym 3 miesiące wcześniej zawale przedniej ściany serca, z uogólnioną miażdżycą
i obciążającym wywiadem rodzinnym, wieloletni palacz
papierosów, został skierowany do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej ŚAM
z powodu trwających od kilku dni dolegliwości stenokardialnych.
Na podstawie obserwacji klinicznej, badania EKG,
aktywności enzymów wskaźnikowych oraz odpowiedzi na farmakoterapię wykluczono zawał mięśnia sercowego, rozpoznając niestabilną chorobę wieńcową.
W badaniu EKG stwierdzono rytm zatokowy, miarowy,
o częstości 90/min, lewogram oraz cechy przebytego
zawału serca ściany przedniej. Koronarografia naczyń
wieńcowych wykazała wielonaczyniową chorobę wieńcową: amputację prawej tętnicy wieńcowej w odcinku
proksymalnym, nasilone zmiany miażdżycowe – 90%
przewężenie, a następnie amputację tętnicy okalającej oraz
zwężenie tętnicy zstępującej przedniej w 50–60%. W wentrykulografii opisano hipokinezę segmentu dolno-przypodstawnego mięśnia sercowego oraz frakcję wyrzutową serca 50%. W badaniu UKG stwierdzono istotną
niedomykalność zastawki aorty i umiarkowanego stopnia niedomykalność zastawki pnia płucnego. Ultrasonografia tętnic szyjnych ujawniła obustronne zwężenie tętnic szyjnych wewnętrznych sięgające 70%. Arteriografia naczyń tętniczych kończyn dolnych wykazała przewężenie w 99% tętnicy biodrowej wspólnej lewej,
w 60% prawej oraz obustronną amputację tętnic biodrowych wewnętrznych. Z uwagi na obraz naczyń wieńcowych, wyniki badań dodatkowych oraz stan kliniczny
(ocena w skalach American Society of Anesthesiologists, New York Heart Association i Canadian Cardiac
Society: ASA – III/IV, NYHA – III, CCS – III) pacjenta
zakwalifikowano do zabiegu wszczepienia pomostów
aortalno-wieńcowych w trybie planowym.
W leczeniu zastosowano wlewy nitratów, leki blokujące receptory β oraz przeciwzakrzepowe, uzyskując
ustąpienie dolegliwości wieńcowych i poprawę stanu
klinicznego. W 5 dobie hospitalizacji pogorszyło się
ukrwienie prawej kończyny dolnej potwierdzone w badaniu dopplerowskim (wartość wskaźnika kostkowo-
Nr 9–10
Znieczulenie zewnątrzoponowe
-ramiennego w obrębie tętnicy piszczelowej tylnej
i grzbietowej stopy obustronnie wynosiła 0). Z powodu
narastających objawów niedokrwienia i zakażenia, wobec braku poprawy po leczeniu zachowawczym przeprowadzono zabieg amputacji na poziomie uda po stronie prawej w znieczuleniu podpajęczynówkowym.
Miesiąc po amputacji stwierdzono krańcowe niedokrwienie lewej kończyny dolnej. Początkowo zalecono
leczenie zachowawcze (włączono heparynę niskocząsteczkową, dekstran, pentoksyfilinę), a po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta przekazano do Kliniki
Chirurgii Klatki Piersiowej ŚAM (nr hist. chor. 525/02).
Z powodu narastającego bólu niedokrwiennego oraz
zmian troficznych w obrębie palców lewej stopy chorego zakwalifikowano w trybie pilnym do zabiegu wszczepienia protezy pachowo-udowej.
Ze względu na obciążenia kardiologiczne, w celu dokładnej przedoperacyjnej oceny stanu pacjenta przeprowadzono konsultację internistyczną i kardiologiczną.
Z uwagi na leczenie dekstranem, kwasem acetylosalicylowym i heparyną drobnocząsteczkową w okresie przedoperacyjnym wykonano rutynowe badania laboratoryjne, ze szczególnym uwzględnieniem badań układu krzepnięcia krwi (activated partial thromboplastin time –
– APTT, czas protrombinowy, wskaźnik protrombinowy, czas krwawienia). Na podstawie wywiadu, badania
fizykalnego i przeprowadzonych konsultacji stan pacjenta
oceniono na III/IV stopień w skali ASA oraz IV stopień
w skali Goldmana i zakwalifikowano do znieczulenia.
Uwzględniając ogólny stan chorego, a także korzyści
i ewentualne powikłania zabiegu, za najodpowiedniejsze
uznano połączenie znieczulenia splotu ramiennego i zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym.
W premedykacji zastosowano doustnie 7,5 mg midazolamu (Dormicum, Roche, Szwajcaria) – wieczorem
i 60 minut przed zabiegiem. Do przestrzeni zewnątrzoponowej, na wysokości Th5-Th6 założono cewnik 18G
(Beckton-Dickinson, Szwajcaria), zachowując 24-godzinną przerwę od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej (przy prawidłowych wartościach badań układu krzepnięcia). Dawkę wyjściową środka znieczulającego miejscowo obliczono według reguły: 1 ml anestetyku miejscowego na segment + 0,1 ml na segment, na
każde 5 cm wzrostu powyżej 150 cm. W celu osiągnięcia blokady czuciowej 12 segmentów, koniecznej do znieczulenia okolicy operowanej, zastosowano 17 ml roztworu bupiwakainy z fentanylem (3 ml 0,5% bupiwakainy jako dawkę testową, a następnie 8 ml 0,5% bupiwakainy, 0,1 mg fentanylu i 4 ml 0,9% NaCl). Blokadę
czuciową sięgającą Th4 uzyskano po 25 minutach. Założono cewnik zewnątrzoponowy i wykonano znieczulenie splotu ramiennego po stronie lewej z dojścia nadobojczykowego (metodą Kulenkampffa). Splot zlokalizowano aparatem Stimuplex 01E08, stosując stymulację prądem o natężeniu 0,5 mA. Do znieczulenia użyto
517
20 ml 0,5% roztworu bupiwakainy (Marcaine, AstraZeneca, Szwecja); po 20 minutach uzyskano zadowalającą
blokadę ruchową i czuciową. Dodatkowo, w celu sedacji pacjenta, zastosowano dożylnie 2 mg midazolamu oraz
tlenoterapię bierną przez cewnik donosowy, z przepływem 3 l/min. Do podtrzymania znieczulenia po 2 godzinach od pierwszej dawki dodano do cewnika zewnątrzoponowego 10 ml 0,25% bupiwakainy z 0,1 ml fentanylu.
W celu efektywnej płynoterapii i przetaczania preparatów krwiopochodnych zapewniono dostęp centralny,
zakładając do żyły szyjnej wewnętrznej cewnik 16G
(B. Braun Medical, Niemcy). W trakcie zabiegu monitorowano ciśnienie krwi metodą pośrednią, częstość skurczów serca, saturację krwi tętniczej (kardiomonitor Dush
3000) oraz diurezę.
Opis zabiegu (nr 472/02): Wykonano cięcie w lewej
pachwinie, odsłaniając tętnicę udową oraz cięcie w dole
pachowym lewym, odsłaniając tętnicę pachową. Następnie instrumentalnie oraz wprowadzając cewnik Fogarty’ego do wysokości stawu kolanowego lewego udrożniono lewą tętnicę udową i tętnicę głęboką uda, uzyskując wypływ wsteczny średniego stopnia z obwodu oraz
z tętnic głębokich uda. Przez tunele podskórne wykonane w powłokach klatki piersiowej i jamy brzusznej
przeciągnięto protezę Gore-Tex i wszyto koniec do boku
do przygotowanych naczyń. Uzyskano pełny przepływ
krwi oraz dobre tętnienie protezy tętnic udowej i głębokiej uda poniżej miejsca zespolenia; założono dren, szwy
warstwowe i opatrunek. W trakcie znieczulenia notowano stopniowy spadek ciśnienia tętniczego krwi
z wartości wyjściowej 183/90 mmHg do 138/86 mmHg
po podaniu pierwszej dawki anestetyku do cewnika zewnątrzoponowego, a następnie do 96/65 mmHg po dawce podtrzymującej. Aby utrzymać wyższe ciśnienie, zapobiegające wykrzepieniu protezy naczyniowej, konieczne było włączenie wlewu dopaminy w dawce 5 µg/kg/
/min. Równocześnie prowadzono płynoterapię roztworami krystaloidów. W ciągu 3 godzin operacji podano
3000 ml płynów (w tym 280 ml koncentratu krwinek
czerwonych – KKCz), po zabiegu diureza wynosiła 800 ml.
Warunki stworzone dzięki zastosowanej przez nas metodzie znieczulenia zostały ocenione jako dobre zarówno przez pacjenta, jak i operatora.
Po zabiegu chorego przekazano na oddział intensywnego nadzoru pooperacyjnego, gdzie monitorowano
wybrane parametry hemodynamiczne, saturację krwi
włośniczkowej, gospodarkę kwasowo-zasadową i wodno-elektrolitową oraz kontynuowano terapię lekami krążeniowymi. W celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej
przez 6 dni podawano do przestrzeni zewnątrzoponowej 0,0625% roztwór bupiwakainy z 0,3 mg fentanylu
z przepływem 6–8 ml na godzinę. W 7 dobie po operacji, po 24-godzinnej przerwie od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej, przy prawidłowych wartościach
H. Misiołek i wsp.
518
badań układu krzepnięcia usunięto cewnik zewnątrzoponowy. Częste wizyty Anestezjologicznego Zespołu
Leczenia Bólu pozwoliły dokładnie kontrolować parametry hemodynamiczne oraz stopień analgezji i sedacji.
Niestety, mimo ciągłych dożylnych wlewów nitratów,
w okresie pooperacyjnym bóle wieńcowe nie ustąpiły,
a w zapisie EKG utrzymywały się cechy niedokrwienia
nad ścianą przednią i boczną, w związku z czym pacjenta przekazano do Kliniki Kardiochirurgii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, w celu operacyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca.
DYSKUSJA
Choroba wieńcowa występuje u około 60–80% chorych poddawanych zabiegom naczyniowym, jest też
główną przyczyną powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej. Znieczulenie przewodowe, a szczególnie znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym wywiera stabilizujący wpływ na układ krążenia, co objawia
się zwolnieniem rytmu serca oraz przejściowym wzrostem rzutu serca. Wykazano, że początkowe obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi przez znieczulenie zewnątrzoponowe u pacjentów z wysokim wyjściowym ciśnieniem ułatwia opróżnianie lewej komory serca bez incydentów niedokrwienia, co więcej – może ułatwiać przepływ krwi do zagrożonej części mięśnia sercowego,
dzięki zwiększeniu średnicy objętych zwężeniem fragmentów tętnic wieńcowych. Warunkiem utrwalenia tego
korzystnego zjawiska jest utrzymanie analgezji pooperacyjnej tą właśnie metodą. Pozytywne oddziaływanie
znieczulenia zewnątrzoponowego, a zatem i blokady
sympatycznej w odcinku piersiowym, jest efektywniejsze niż standardowa terapia farmakologiczna (β-blokery, antagoniści kanałów wapniowych czy nitraty) [1].
W niniejszej pracy omówiono problem wyboru metody znieczulenia u chorego z miażdżycą uogólnioną
i wielonaczyniową chorobą wieńcową, poddanego zabiegowi pomostowania pachowo-udowego. Operacje
takie stanowią około 10–15% procedur rewaskularyzacji aortalno-biodrowych i przeprowadzane są u pacjentów z dużym ryzykiem, u których nie można wykonać
pomostowania aortalno-udowego [2,3,4,5,6,7]. Obciążenia kardiologiczne występują u 43% chorych kwalifikowanych do tego typu zabiegów, a niewydolność oddechowa u 36% [2]. Stwierdziliśmy, że w przypadku
przeciwwskazań lub wysokiego ryzyka znieczulenia ogólnego warto zastanowić się nad znieczuleniami przewo-
Nr 9–10
dowymi lub ich połączeniem. Opisany przez nas przypadek dowodzi, że można w ten sposób przeprowadzić
nawet rozległy zabieg naczyniowy, zapewniając zniesienie bólu i bezpieczeństwo znieczulenia oraz stwarzając
operatorowi dobre warunki do wykonania operacji. Zastosowanie znieczulenia przewodowego niejednokrotnie
przynosi dodatkowe korzyści, takie jak sympatykoliza
powodująca rozszerzenie naczyń i lepsze ukrwienie kończyn dolnych, co znajduje zastosowanie w anestezji do
zabiegów naczyniowych.
Trzeba zwrócić uwagę, że ze względu na powikłania
pooperacyjne w obrębie układu sercowo-naczyniowego u około 26% operowanych [2] konieczne jest przestrzeganie reżimu nawodnienia. Podczas stosowania blokad centralnych istnieje bowiem niebezpieczeństwo przewodnienia, co u pacjentów obciążonych kardiologicznie
zagraża zastoinową niewydolnością krążenia.
W dostępnym piśmiennictwie spotkaliśmy się tylko
z jednym doniesieniem dotyczącym zastosowania
u 5 pacjentów ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego w połączeniu z blokadą splotu ramiennego do zabiegu pomostowania pachowo-udowego. Sopena i wsp.
wykazali, że opisany przez nich sposób znieczulenia pozwala uzyskać analgezję wystarczającą do przeprowadzenia operacji, a ryzyko wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym jest porównywalne z ryzykiem podczas anestezji ogólnej [8]. Polemizując z tymi autorami,
uważamy, że ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe cechuje łagodniejszy przebieg i mniejszy wpływ na hemodynamikę krążenia, dzięki czemu jest ono korzystniejsze
u osób starszych z miażdżycą uogólnioną i niestabilnych
krążeniowo, u których nagły spadek ciśnienia po znieczuleniu podpajęczynówkowym jest szczególnie niebezpieczny.
Naszym zdaniem, znieczulenie regionalne może być
skuteczną, alternatywną metodą anestezji w zabiegach
naczyniowych u chorych obciążonych kardiologicznie,
z wysokim ryzykiem znieczulenia.
WNIOSKI
1. Zastosowanie połączenia znieczulenia splotu ramiennego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w odcinku piersiowym zapewnia dobre warunki do przeprowadzenia operacji pomostowania pachowo-udowego.
2. Opisany sposób znieczulenia może być z powodzeniem stosowany u chorych obciążonych wywiadem
kardiologicznym, z wysokim ryzykiem znieczulenia.
Piśmiennictwo
[1] Misiołek H. Znieczulenie w torakochirurgii z zastosowaniem cewnika zewnątrzoponowego. W: Zarys zasad postępowania anestezjologicznego w torakochirurgii i w obrażeniach klatki piersiowej. Red. Dyaczyńska-Herman A. Wydawnictwo α-medica press. Bielsko-Biała 2001, 43–51. [2] Bergeron P, Mangialardi N,
Sarradon P, Jausseran JM, Eltawil S, Benichou H, Courbier R. Axillo-femoral bypass. Long term results. J Chir (Paris) 1989; 126(11): 575–582. [3] Eggli S,
von Flue M, Vogt B. Axillo-femoral bypass: indications and results. Helv Chir Acta 1992; 59(2): 307–309. [4] Giordanengo F, Lazaridis J, Boneschi M, Giuffrida GF.
Nr 9–10
Znieczulenie zewnątrzoponowe
519
Current role of extra-anatomical revascularisation of the lower limbs. Minerva Cardioangiol 1993; 41(6): 249–253. [5] Carrel T, Pasic M, Niederhauser U,
Turina M. Extra-anatomic thoraco-bifemoral bypass: an excellent alternative to in-situ reconstruction for repeat revascularisation of the lower limbs. Schweiz Med
Wochenschr 1994; 124(22): 961–965. [6] Harrington M, Harrington E, Haimov M, Schanzer H, Jacobson J. Axillofemoral bypass: compromised bypass for
compromised patients. J Vasc Surg 1994; 20: 195–201. [7] Rossbach M, Beard J. Vascular grafts, arterial sutures and anastomoses. W: Vascular and Endovascular
Surgery. Red. Beard J, Gaines P. W.B. Saunders Company Limited. London 2001, 367–392. [8] Sopena R, Sabate A, Gracia T, Asbert R, Ballon H, Capdevila JM.
Utility of the brachial plexus block combined with continuous intradural anesthesia for axillo-femoral bypass surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992; 39(2):
117–120.
Adres autorów: Hanna Misiołek, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii ŚAM, ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, tel. (0-32) 37 04 627
H. Misiołek, J. Dobosz, A. Grzanka, M. Werner, M. Werszner, T. Kasza
ANESTHESIA FOR AXILLOFEMORAL BYPASS SURGERY IN THE PATIENT
WITH MULTIVESSEL CORONARY HEART DISEASE
Summary
The paper presents a combination of two methods of regional anesthesia for axillofemoral bypass surgery. In the patient with coronary
arthery disease and a high risk of anesthesia, brachial plexus block and thoracic epidural anesthesia was performed.
Key words: axillofemoral bypass, epidural anesthesia, brachial plexus block.
WIADOMOŚCI
LEKARSKIE 2004, LVII, 9–10
520
Nr 9–10
Justyna Paprocka, Ewa Jamroz, Maciej Kajor*, Elżbieta Marszał
MELANOZA NERWOWO-SKÓRNA – OPIS PRZYPADKU
Z Kliniki Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego Katedry Pediatrii
oraz z *Katedry i Zakładu Patomorfologii
W pracy opisano przypadek 2-miesięcznego niemowlęcia z wrodzonym, olbrzymim znamieniem barwnikowym okolicy piersiowo-lędźwiowo-krzyżowej, z licznymi, drobnymi znamionami rozsianymi na skórze całego ciała, z hemiparezą prawostronną niewielkiego stopnia oraz
z napadami padaczkowymi. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance – MR) wykonany w 2 tygodniu życia wykazał zmiany w obrębie płatów
skroniowych półkul mózgowych. Całokształt obrazu klinicznego pozwolił na rozpoznanie melanozy nerwowo-skórnej. [Wiad Lek 2004;
57(9–10): 520–523]
Słowa kluczowe: melanoza nerwowo-skórna, olbrzymie, wrodzone znamię naczyniowe, napady padaczkowe.
Melanoza nerwowo-skórna zaliczana jest do grupy
fakomatoz. Rokitansky w 1861 r. jako pierwszy opisał
zmiany skórne, przedstawiając 14-letnią dziewczynkę
z upośledzeniem umysłowym i wodogłowiem, z licznymi znamionami barwnikowymi w obrębie powłok skórnych [1]. Badanie autopsyjne wykazało nacieczenie i pogrubienie opon miękkich przez komórki zawierające melaninę [1,2]. Do 1948 r., kiedy Van Bogaert po raz pierwszy użył terminu „melanoza nerwowo-skórna”, znamiona
barwnikowe na skórze oraz zmiany obserwowane
w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) rozpatrywano jako dwie odrębne jednostki chorobowe [2,5]. Od
1861 r. do chwili obecnej opisano około 100 przypadków tej fakomatozy. Polskie piśmiennictwo podaje opis
3 przypadków melanozy nerwowo-skórnej zdiagnozowanych w 1996 r. [3].
Aktualne kryteria diagnostyczne melanozy nerwowo-skórnej zaproponowane przez Kadonagę i Friedena
w 1991 r. obejmują obecność olbrzymiego znamienia
(o średnicy powyżej 20 cm u osoby dorosłej lub powyżej 6–9 cm u noworodków i niemowląt) lub licznych
(powyżej 2), mniejszych znamion barwnikowych z melanocytami lub czerniakiem w obrębie OUN [2].
W piśmiennictwie brak danych dotyczących częstości występowania melanozy, natomiast częstość pojawiania się wrodzonego, olbrzymiego znamienia barwnikowego wynosi 1:20 000 żywych urodzeń [1,4].
Patogeneza choroby nie jest dokładnie poznana. Postuluje się, iż melanoza stanowi rodzaj wrodzonej dysplazji komórek grzebienia nerwowego [1]. Różnicowanie i migracja prekursorów melanocytów zachodzi relatywnie wcześnie – do 5 tygodnia ciąży pojawiają się
w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych, do 8–10 tygodnia w naskórku płodu [1]. Migracja zachodzi wzdłuż
włókien autonomicznych, czuciowych i przez struktury
naczyniowe. Zaburzona migracja komórek wytwarzających melaninę stanowi prawdopodobną patogenezę me-
lanozy. W 1987 r. Happle zaproponował teorię mającą
na celu wyjaśnienie genetycznych podstaw jednostek
chorobowych przebiegających z zajęciem powłok skórnych (m.in. również choroba Sturge-Webera, hipomelanoza Ito, zespół Klippel-Trenaunay), w których dochodzi do nieprawidłowej ekspresji letalnego genu w przypadku mozaicyzmu. Mutacja na wczesnym etapie rozwoju zarodka prowadzi do powstania – obok komórek
prawidłowych – komórek o odmiennym składzie chromosomów [3]. Istnienie dwóch klonów komórek o zmiennym potencjale barwnikotwórczym warunkuje wystąpienie zmian.
OPIS PRZYPADKU
Dwumiesięczne niemowlę, bez obciążeń w wywiadzie rodzinnym, z ciąży II prawidłowej, rozwiązanej
o czasie za pomocą cięcia cesarskiego (wskazania: EPH
gestoza), z urodzeniową masą ciała 3900 g, obwodem
głowy 35 cm, ocenione na 9 punktów w skali Apgar.
W dniu przyjęcia dziecka do kliniki w badaniu fizykalnym stwierdzono rozległe znamię barwnikowe okolicy piersiowo-lędźwiowo-krzyżowej oraz liczne, drobne znamiona rozsiane na skórze całego ciała (ryc. 1);
w badaniu neurologicznym: obwód głowy 39 cm, ciemię przednie 3 x 3 cm w poziomie kości czaszki, odruchy postawy wykształcone, dyskretny niedowład prawostronny. W 3 miesiącu życia u dziecka wystąpiły napady miokloniczne. Elektroencefalogram (EEG) wykazał uogólnione zmiany nienapadowe. Rezonans magnetyczny (magnetic resonance – MR) głowy wykonany
w 2 tygodniu życia uwidocznił w przyśrodkowo-przednich częściach płatów skroniowych, obustronnie, w obrębie ciał migdałowatych symetryczne ogniska wielkości do 5 mm, o podwyższonej intensywności sygnałów
w sekwencji SE/T1, słabo widoczne w sekwencji SE/
/T2 i PD – obraz jak w przypadku złogów melaniny
Nr 9–10
Melanoza nerwowo-skórna
a
521
W badaniu oftalmoskopowym nie uwidoczniono
zmian na dnie oka. Badanie cytogenetyczne wykazało
prawidłowy kariotyp męski (46,XY).
Ze względu na obecność olbrzymiego znamienia
barwnikowego w okolicy lędźwiowej odstąpiono od
nakłucia lędźwiowego.
DYSKUSJA
b
Ryc. 1. Pacjent z rozpoznaną melanozą nerwowo-skórną.
Widoczne olbrzymie znamię barwnikowe okolicy piersiowo-lędźwiowo-krzyżowej (a) oraz drobne znamiona rozsiane (b).
(ryc. 2). W neuroobrazowaniu kontrolnym w 9 miesiącu życia obraz struktur mózgowia był porównywalny,
nie nastąpiła progresja zmian (ryc. 3). Badanie MR rdzenia kręgowego nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego.
Do badania histopatologicznego w granicach zdrowych
tkanek pobrano jedno ze zmian skórnych okolicy uda prawego (rybka skórna o długości 0,9 cm, z leżącym w środku ciemnobrązowym guzkiem o średnicy 0,3 cm); rozpoznano: Naevus dermalis pigmentosus (ryc. 4).
Oprócz zmian skórnych w melanozie nerwowo-skórnej pojawiają się objawy świadczące o zajęciu OUN (uważa się, iż objawy są częstsze w przypadku znamion barwnikowych umiejscowionych na skórze głowy i szyi),
a do najczęściej spotykanych należą: wodogłowie, zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, napady
padaczkowe (uogólnione bądź częściowe, często oporne na stosowaną farmakoterapię), aseptyczne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych, niedowład połowiczy,
afazja, objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (parapareza, zaburzenie funkcji zwieraczy), porażenie nerwów
VI i VII, objawy psychiczne (depresja, psychoza) [1,4].
Według Kadonaga i Frieden, u ponad połowy pacjentów
objawy neurologiczne stwierdzano już w pierwszym
i drugim roku życia, jedynie u 12–15% objawy występowały w wieku dorosłym [3].
Najczęstszą nieprawidłowością opisywaną w neuroobrazowaniu jest zajęcie opon miękkich, głównie podstawy mózgu, a dodatkowo – poszerzenie układu komorowego oraz zajęcie parenchymy mózgu (szczególnie płatów skroniowych) [5]. Złogi melaniny w obrębie
parenchymy uwidaczniają się w postaci hiperintensywnych sygnałów. Melanina ze względu na swoje właściwości paramagnetyczne (obecność wolnych rodników)
skraca czas relaksacji T1 oraz, wyjątkowo, T2 [2,4,5,6].
Opisuje się również współwystępowanie innych zaburzeń rozwojowych: zespołu Dandy-Walkera, zespołu
Arnolda-Chiari typu I, hipoplazji robaka móżdżku, torbieli pajęczynówki, syringomielii, encephalocele, agene-
Ryc. 2. Rezonans magnetyczny głowy pacjenta wykonany w 2 miesiącu życia; sekwencje SE/T1, płaszczyzna poprzeczna.
W przyśrodkowo-przednich częściach płatów skroniowych w obrębie ciał migdałowatych widoczne ogniska odpowiadające złogom
melaniny.
522
J. Paprocka i wsp.
Nr 9–10
Ryc. 3. Rezonans magnetyczny głowy – badanie kontrolne wykonane w 9 miesiącu życia. Depozyty melaniny w obrębie ciał migdałowatych o porównywalnej wielkości i intensywności sygnałów.
zji nerek czy anomalii naczyniowych [4,6,7,8]. Cechą
charakterystyczną jest nacieczenie przestrzeni Virchowa-Robina przez melanocyty [1]. W 1992 r. Kadonaga
i Barkowich zasugerowali, iż obecność melanocytów może
zaburzać prawidłowy rozwój móżdżku i komory IV [1].
Zmiany obserwowane w badaniu MR w postaci
wzmocnienia i pogrubienia opon mózgowo-rdzeniowych
nie są patognomiczne dla melanozy nerwowo-skórnej,
pojawiają się w innych jednostkach chorobowych, takich jak: przewlekłe gruźlicze lub grzybicze zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych, guzy OUN (rdzeniak,
wyściółczak, gwiaździak, neuroblastoma) [4,5,6]. Według Cruz i wsp., wzmocnienie sygnału w obrębie opon
może być spowodowane akumulacją tłuszczu, methemoglobiny, może też być efektem przewlekłych udarów
czy krwawień [5]. W 20% przypadków dochodzi do
zajęcia opon miękkich rdzenia kręgowego. U większości
dzieci ze zmianami w obrębie parenchymy mózgu brak
objawów klinicznych.
Niezwykle istotne jest powtarzanie badania MR
z uwagi na ocenę ryzyka zezłośliwienia zmian. Ważne
Ryc. 4. Naevus dermalis pigmentosus; barwienie HE (80 x).
kryterium stanowi stopień wzmocnienia opon miękkich
po podaniu kontrastu [9]. Przyjmuje się, iż ryzyko powstania zmian nowotworowych w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych wynosi 50%, a na skórze 2–13%
[2,9,10].
Według Mehregan i wsp., około 30% czerniaków
złośliwych u dzieci rozwija się na podłożu znamion wrodzonych, z czego połowa uwidacznia się do 3 roku życia,
natomiast 60% w pierwszej dekadzie życia [4]. Badanie
płynu mózgowo-rdzeniowego wykazuje podwyższony
poziom białka oraz obecność melanocytów.
Prezentowany w niniejszej pracy chłopiec jest najmłodszym pacjentem, u którego rozpoznano melanozę
nerwowo-skórną. Podobne jak stwierdzone przez nas
zmiany w badaniu MR głowy opisują Peters i wsp. [2].
Badacze ci dodatkowo uwidocznili kolekcje płynowe
podpajęczynówkowe w odcinkach szyjnym i piersiowym
rdzenia kręgowego. Zmiany w obrębie tkanki mózgowej bez zajęcia opon obserwowali również Fox i wsp.
oraz Eaves i wsp. [1,4]. Nasz pacjent niewątpliwie wymaga kontrolnych badań MR w celu oceny ewentualnej
progresji zmian.
W diagnostyce różnicowej melanozy nerwowo-skórnej należy brać pod uwagę: znamię Ota (jednostronne
zajęcie obszaru unerwianego przez nerwy V1, V2), wrodzone znamiona barwnikowe przebiegające bez zajęcia
OUN, znamię błękitne oraz przerzuty czerniaka do OUN
[2,4,5,9]. Znamię Ota obejmuje zmiany skórne i zmiany
błony śluzowej w obrębie unerwienia nerwu trójdzielnego. Jest ono częstsze u kobiet oraz u osób rasy azjatyckiej. Może też współwystępować z zespołem Klippel-Trenaunay, zespołem Sturge-Webera i zwyrodnieniem rdzeniowo-móżdżkowym. Najczęstszą lokalizacją
zmian w OUN są opony miękkie. W przypadku znamienia błękitnego – obejmującego głównie okolicę krzyżową
(50%) lub owłosioną skórę głowy, stopy, dłonie – przez
Nr 9–10
Melanoza nerwowo-skórna
ciągłość dochodzi do zajęcia opony twardej, sporadycznie proces dochodzi do tkanki mózgowej. Przerzuty
z czerniaków złośliwych powstałych z pierwotnych znamion skórnych szerzą się do OUN na drodze krwionośnej, dlatego zmiany przeważnie obejmują tkankę mózgową, znacznie rzadziej opony mózgowo-rdzeniowe.
Zgodnie z danymi Balmaceda i wsp., częstość występowania przerzutów do OUN o głębokości naciekania skóry
I i II stopnia w klasyfikacji Clarka wynosi 1,8%, natomiast V stopnia – 14% [1,9].
Jak dotąd, nie opracowano metody leczenia przyczynowego melanozy nerwowo-skórnej, pozostaje zatem
postępowanie objawowe, jak leczenie napadów padaczkowych, a w przypadku wodogłowia – implantacja układu zastawkowego. Niektórzy badacze sugerują celowość
zakładania zastawki komorowo-otrzewnowej zaopatrzo-
523
nej w filtr, co może zapobiec ewentualnym przerzutom
czerniaka przez jamę otrzewnej do narządów jamy
brzusznej [9]. Wiele kontrowersji wzbudza profilaktyczne, chirurgiczne usuwanie wrodzonego znamienia barwnikowego. Postępowanie takie mogłoby zapobiec nowotworzeniu.
Rokowanie w przypadku objawowej melanozy, nawet w nieobecności czerniaka, jest złe. Według Kadonagi i Fridena, przebieg choroby ma charakter przewlekle postępujący i prowadzi do wczesnego zgonu
dziecka (w ciągu kilku dni do 21 lat od postawienia
diagnozy) [3], większość pacjentów umiera w ciągu
roku od wystąpienia objawów neurologicznych. W literaturze ostatnich lat znajdują się także doniesienia
o bezobjawowym – mimo zajęcia OUN – przebiegu
melanozy [4].
Piśmiennictwo
[1] Cruz MA, Cho ES, Schwartz RA, Janniger CK. Congenital neurocutaneous melanosis. Pediatr Dermatol 1997; 60: 178–181. [2] Peters R, Jansen G,
Engelbrecht V. Neurocutaneous melanosis with hydrocephalus, intraspinal arachnoid collections and syringomyelia: case report and literature review. Pediatr
Radiol 2000; 30: 284–288. [3] Dunin-Wąsowicz D, Jóźwiak S, Chrzanowska K, Dąbrowski D. Melanoza nerwowo-skórna – opis przypadków. Neurol Dziec 1996;
5(10): 95–100. [4] Peretti-Vinton P et al. Neurocutaneuos melanosis: radiological and pathological correlation. Eur Radiol 2002; 12: 1349–1353. [5] Byrd SE,
Darling CF, Tomita T, Chou P, de Leon GA, Radkowski MA. MR imaging of symptomatic neurocutaneous melanosis in children. Pediatr Radiol 1997; 27: 39–
–44. [6] Kinsler VA, Aylett SE, Coley SC, Chong WK, Atherton DJ. Central nervous system imaging and congenital melanocytic naevi. Arch Dis Child 2001;
84: 152–155. [7] Mena-Cedillos M et al. Neurocutaneous melanosis in association with the Dandy-Walker complex, complicated by melanoma: report of a case
and literature review. Pediatr Dermatol 2002; 19: 237–242. [8] Koksal N, Bayram Y, Murat I, Dogru M, Bostan O, Sevinir B, Yazici Z. Neurocutaneous melanosis
with transposition of the great arteries and renal agenesis. Pediatr Dermatol 2003; 20: 332–334. [9] Egan CL, Oliveria SA, Elenitsas R, Hanson J, Halpern AC.
Cutaneous melanoma risk and phenotypic changes in large congenital naevi: a follow-up study of 46 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 923–932. [10] Chu WC,
Lee V, Chan YL, Shing MM, Chik KW, Li CK, Ma KC. Neurocutaneous melanomatosis with a rapidly deteriorating course. Am J Neuroradiol 2003; 24: 287–290.
Adres autorów: Justyna Paprocka, Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki, ul. Medyków 16,
40-752 Katowice, tel. (0-32) 20 71 634, 20 71 600, fax (0-32) 20 71 615, e-mail: [email protected], [email protected]
J. Paprocka, E. Jamroz, M. Kajor, E. Marszał
NEUROCUTANEOUS MELANOSIS – CASE REPORT
Summary
The authors present 2 months old child with giant congenital melanocytic naevus of thoraco-lumbosacralis region and numerous
congenital pigmented nevi disseminated on the skin of the whole body, slight right hemiparesis and epileptic seizures. Magnetic resonance
imaging (MRI) of the head performed at the age of 2 months showed melanin deposits in the temporal lobes. The diagnosis of neurocutaneous
melanosis was made on the basis of clinical picture.
Key words: neurocutaneous melanosis, giant congenital melanocytic naevus, epileptic seizures.
524
Nr 9–10
Nr 9–10
525
VARIA
IX SYMPOZJUM
SEKCJI KARDIOLOGII EKSPERYMENTALNEJ
POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO
Ustroń, 25–27 listopada 2004
Program i streszczenia doniesień
9th ANNUAL MEETING
OF WORKING GROUP ON EXPERIMENTAL CARDIOLOGY
OF POLISH CARDIAC SOCIETY
Program and abstracts
Ustroń, 25th–27th November 2004
526
Nr 9–10
KOMITET ORGANIZACYJNY SYMPOZJUM
Przewodniczący:
dr hab. Krzysztof S. GOŁBA
Członkowie:
dr n. med. Jolanta BIERNAT, dr n. med. Marek DEJA, lek. Anna Maria DALECKA,
lek. Iwona GEMBALA, mgr Justyna KOT, Marcin MALINOWSKI
Adres Komitetu Organizacyjnego:
II Klinika Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej
ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice
Wydanie doniesień sfinansował Komitet Nauk Fizjologicznych Polskiej Akademii Nauk ze środków
Komitetu Badań Naukowych
Nr 9–10
527
IX SYMPOZJUM
SEKCJI KARDIOLOGII EKSPERYMENTALNEJ
POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO
KOMISJI KRĄŻENIA I ODDYCHANIA KOMITETU NAUK
FIZJOLOGICZNYCH POLSKIEJ AKADEMII NAUK
oraz
KOMISJI KARDIOLOGII KOMITETU PATOFIZJOLOGII
KLINICZNEJ POLSKIEJ AKADEMII NAUK
Ustroń, 25–27 listopada 2004
Zarząd Sekcji Kardiologii Eksperymentalnej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Przewodniczący:
prof. dr hab. Andrzej BERĘSEWICZ
Członkowie:
prof. dr hab. Włodzimierz BUCZKO, dr hab. Stefan CHŁOPICKI,
dr hab. Krzysztof S. GOŁBA, prof. dr hab. Tomasz SIMINIAK,
dr hab. Ryszard T. SMOLEŃSKI
Komisja Krążenia i Oddychania Komitetu Nauk Fizjologicznych PAN
Przewodniczący:
prof. dr hab. Bohdan LEWARTOWSKI
Komisja Kardiologii Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN
Przewodniczący:
prof. dr hab. Grzegorz OPOLSKI
IX Sympozjum Sekcji Kardiologii Eksperymentalnej PTK
528
Nr 9–10
PROGRAM OBRAD
Czwartek, 25 listopada 2004
1930
Uroczyste otwarcie
Wykład inauguracyjny
prof. dr hab. Ryszard J. Gryglewski: In vitro cognitio sed in vivo veritas
Piątek, 26 listopada 2004
830–930
Sesja I:
KANAŁY JONOWE, RECEPTORY, TRANSDUKCJA SYGNAŁÓW
01
Udział atypowych receptorów β-adrenergicznych w czynności skurczowej ludzkich izolowanych
tętnic płucnych
H. Kozłowska, M. Kozłowski1, U. Siedlecka, E. Schlicker2, B. Malinowska
Zakład Fizjologii Doświadczalnej oraz 1Klinika Torakochirurgii AM w Białymstoku; 2Instytut Farmakologii i Toksykologii Uniw. w Bonn, Niemcy
02
Funkcja atypowych receptorów ß-adrenergicznych w sercu i tętnicy krezkowej szczura odrdzenionego
A. Zakrzeska, G. Kwolek, E. Schlicker1, B. Malinowska
Zakład Fizjologii Doświadczalnej AM w Białymstoku; 1Instytut Farmakologii i Toksykologii Uniw.
w Bonn, Niemcy
03
Phalloidin attenuates IKATP elicited by rilmakalim in hypotonic solution in guinea pig ventricular myocytes
I. Kocić, Y. Hirano1, M. Hiraoka1
Department of Pharmacology Medical University of Gdansk; 1Department of Cardiovascular Diseases,
Medical Research Institute, Tokyo, Medical and Dental University, Tokyo, Japan
04
Negative chronotropic action of pinacidil in male guinea pigs was attenuated by application of 17−β-estradiol in a dose-dependent manner: role of lactate dehydrogenase (LDH)
−β
I. Kocić, M. Gruchała, J. Petrusewicz
Department of Pharmacology Medical University of Gdansk
05
Modyfikacja aktywności receptorów ß1-, ß2-, lecz nie atypowych ß-adrenergicznych serca szczura
odrdzenionego w początkowej fazie wstrząsu septycznego
G. Godlewski, E. Schlicker1, G. Kwolek, A. Zakrzeska, B. Malinowska
Zakład Fizjologii Doświadczalnej AM w Białymstoku; 1Instytut Farmakologii i Toksykologii Uniw.
w Bonn, Niemcy
930–945
Przerwa
Nr 9–10
529
0945–1100 Sesja II:
REPERFUZJA, PROTEKCJA, NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (cz. 1)
0945–1015 Terapia resynchronizacyjna w niewydolności serca
prof. dr hab. Grzegorz Opolski
06
Controlled reperfusion during primary coronary angioplasty
G. Smolka, M. Skowerski, A. Ochała1, W. Wojakowski1, M. Tendera1, Z. Gąsior
2nd Department of Cardiology, 13rd Department of Cardiology Medical University of Silesia, Katowice
07
Dynamika zmian stężenia endoteliny u chorych poddanych planowej PTCA. Zależność od masy
lewej komory
R. Irzmański, J. Kowalski, Cz.S. Cierniewski1, M. Kośmider2, T. Cegliński, L. Pawlicki
Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej, 1Zakład Biofizyki Instytutu Fizjologii
i Biochemii oraz 2Pracownia Hemodynamiki i Angiokardiografii UM w Łodzi
08
Wpływ indukowanej hipotyreozy na okres wczesnej reperfuzji izolowanego serca szczura po okluzji
gałęzi międzykomorowej przedniej tętnicy wieńcowej lewej
P. Kaźmierczak, M. Dobaczewski, M. Mussur
Klinika Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi
1100–1115 Przerwa
1115–1215 Sesja III:
REPERFUZJA, PROTEKCJA, NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (cz. 2)
09
Diazoksyd stosowany w trakcie niedokrwienia zapewnia ochronę mięśnia sercowego przed niedokrwieniem, niezależną od kanałów potasowych zależnych od ATP i silniejszą niż klasyczne
hartowanie
M.A. Deja, K.S. Gołba1, M. Malinowski, K. Widenka, J. Biernat1, S. Woś
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii oraz 1II Katedra i Klinika Kardiologii ŚAM w Katowicach
10
Seryjne oznaczenia osoczowego stężenia BNP, wielkość zawału serca a rozstrzeń lewej komory
w modelu zawału serca u szczura in situ
M. Mączewski
Zakład Fizjologii Klinicznej CMKP w Warszawie
11
FK-506 zmienia obieg Ca2+ w komórkach mięśnia sercowego w sposób zależny od aktywności
wymiennika Na+/Ca2+ – farmakologiczny model niewydolności serca
U. Mackiewicz, B. Lewartowski
12
Upośledzone wytwarzanie śródbłonkowego NO, ale nie śródbłonkowej PGI2, w krążeniu wieńcoαq*44
wym w zaawansowanej niewydolności serca u myszy Tgα
Ł. Drelicharz, R. Olszanecki, T. Guzik1, M. Walski2, S. Chłopicki
Zakład Farmakologii Doświadczalnej Katedry Farmakologii oraz 1Zakład Analizy Farmakologicznej Katedry Farmakologii CMUJ w Krakowie; 2Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie
13
C34T AMP deaminase 1 gene mutation protects cardiac function in donors
R.T. Smolenski, A.H.Y. Yuen, K.K. Kalsi, E.J. Birks, A. Taegtmeyer, P.J. Barton, P.H. Johnson, M.H. Yacoub
Heart Science Centre, Imperial College, Harefield, Middlesex, United Kingdom and Department of Biochemistry, Medical University of Gdansk
1215–1245 Przerwa
530
Nr 9–10
1245–1345 Sesja IV:
ŚRÓDBŁONEK, STRES OKSYDACYJNY, MIAŻDŻYCA (cz. 1)
14
Ocena antyoksydacyjnego działania atorwastatyny i fluwastatyny stosowanych w prewencji pierwotnej choroby niedokrwiennej serca
J. Kowalski, L. Pawlicki, R. Irzmański, T. Cegliński
Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej UM w Łodzi
15
Analiza stężeń wybranych molekuł adhezyjnych zależnie od obecności mutacji genu receptora LDL
A. Bolewski, R. Plewa1, P. Burchardt, T. Siminiak
Oddział Kardiologii AM, Szpital Wojewódzki w Poznaniu; 1Instytut Biologii Molekularnej i Biotechnologii
UAM w Poznaniu
16
Sprzęgnięte dieny kwasu linolowego mogą ograniczać syntezę czynników prozapalnych w komórkach ludzkich makrofagów
E. Stachowska, V. Dziedziejko, M. Baśkiewicz-Masiuk1, A. Siennicka2 , B. Dołęgowska, B. Machaliński1,
D. Chlubek
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii, 1Zakład Patologii Komórki oraz 2Katedra Biochemii Klinicznej
i Diagnostyki Laboratoryjnej PAM w Szczecinie
17
Oksydaza NADPH jest głównym źródłem wolnych rodników i sprawcą dysfunkcji śródbłonkowej
w reperfundowanym sercu świnki morskiej
M. Duda, A. Konior, A. Beręsewicz
18
Polimorfizm G894T genu śródbłonkowej syntazy tlenku azotu ma związek ze zmianą stresu
oksydacyjnego po zastosowaniu statyny
M. Kiliszek, M. Mączewski1, B. Burzyńska2, M. Duda1, M. Maciąg2, A. Beręsewicz1, G. Opolski
I Klinika Kardiologii AM w Warszawie; 1Zakład Fizjologii Klinicznej CMKP w Warszawie; 2Instytut Biochemii i Biofizyki PAN w Warszawie
1400–1500 Przerwa obiadowa
1500–1530 Posiedzenie Sekcji Kardiologii Eksperymentalnej PTK
1545–1730 Sesja V:
KOMÓRKI MACIERZYSTE, VASCULOGENEZA, ANGIOGENEZA
19
Embriogeneza żył serca: badania immunohistochemiczne i korozyjne
A. Ratajska, D. Skubiszewska, B. Ciszek, A. Sowińska
Zakład Anatomii Patologicznej AM w Warszawie
20
Ocena przydatności angiografii pośmiertnej z siarczanem baru w badaniach procesów angioi arteriogenezy u małych ssaków
M. Zembala, J. Kowalczyk1, A. Sokal1, M. Tyrpień1, T. Cichoń2, M. Stefanowicz, M. Zembala
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii oraz 1I Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii ŚAM SCCS, w Zabrzu; 2Zakład Biologii Molekularnej Instytutu Onkologii w Gliwicach
21
Molekularna i immunologiczna charakterystyka komórek macierzystych izolowanych z mięśni
szkieletowych
M. Pupecka, N. Rozwadowska, M. Seidel, R. Kalawski1, D. Fiszer, T. Siminiak2, M. Kurpisz
Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu; 1Szpital Miejski im. Strusia w Poznaniu; 2Oddział Kardiologii AM, Szpital Wojewódzki w Poznaniu
Nr 9–10
531
22
Porównanie wpływu β-karotenu i kwasu arachidonowego na komórki EPC oraz HUVEC
A. Polus, B. Kieć-Wilk, J. Grzybowska, M. Mikołajczyk, J. Hartwich, T. Langman1, G. Schmitz1,
A. Dembińska-Kieć
Department Clinical Biochemistry Collegium Medicum, Jagiellonian University, Krakow; 1Deptartment
Clinical Chemistry and Laboratory Diagnostics, University Hospital, Regensburg, Germany
23
Leczenie krytycznego niedokrwienia kończyny poprzez transplantację autologicznych komórek
jednojądrowych izolowanych ze szpiku – badanie pilotażowe
L. Partyka, T. Petriczek1, Z. Walter2, P. Maga1, M. Mikołajczyk, J. Grzybowska, A. Polus, A. Dembińska-Kieć, R. Niżankowski1
Zakład Biochemii Klinicznej, 1Zakład Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych oraz 2Klinika Hematologii CMUJ w Krakowie
24
Badanie wpływu mikrofragmentów błonowych wydzielanych przez komórki szpiku kostnego na
angiogenezę in vitro
J. Grzybowska, L. Partyka1, T. Petriczek2, Z. Walter3, M. Mikołajczyk1, A. Polus1, R. Niżankowski2, J.
Skrzeczyńska4, J. Pryjma4, A. Dembińska-Kieć1
Studium Medycyny Molekularnej AM w Warszawie; 1Zakład Biochemii Klinicznej, 2Zakład Angiologii II
Katedry Chorób Wewnętrznych, 3Instytut Hematologii CMUJ w Krakowie;4Zakład Immunologii Instytut
Biotechnologii
25
Arytmogenność przeszczepów autologicznych mioblastów szkieletowych w leczeniu pozawałowej
niewydolności krążenia. Obserwacje z dwóch badań klinicznych pierwszej fazy
T. Siminiak, R. Kalawski, D. Fiszer, O. Jerzykowska, P. Kałmucki, N. Rozwadowska, M. Kurpisz
Oddział Kardiologii AM, Szpital Wojewódzki w Poznaniu; Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu
26
The mobilization of tissue-committed (CD34+, CD117+, CXCR4+, C-MET+) stem cells expressing
early cardiac, muscle and endothelial markers into peripheral blood in acute myocardial infarction. Regent study
W. Wojakowski, A. Michalowska, M. Majka, M. Kucia, K. Maślankiewicz, R. Wyderka, A. Ochała,
M.Z. Ratajczak, M. Tendera
III Klinika Kardiologii ŚAM w Katowicach; Zakład Transplantologii CMUJ w Krakowie; Stem Cell Biology Program – James Graham Brown Cancer Center, University of Louisville, Louisville, USA
1730–1745 Przerwa
1745–1845 Sesja VI:
ŚRÓDBŁONEK, STRES OKSYDACYJNY, MIAŻDŻYCA (cz. 2)
27
Aktywacja mKATP i związana z tym produkcja wolnych rodników tlenowych są elementami mechanizmu, w jakim hartowanie niedokrwieniem zapobiega dysfunkcji śródbłonkowej w reperfundowanym sercu świnki morskiej
M. Duda, A. Beręsewicz
28
Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego a incydenty niemego niedokrwienia u pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca
A. Bissinger, L. Markuszewski, R. Hasiura1, A. Górski1, Z. Baj2
Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii, 1Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz 2Zakład Patofizjologii i Immunologii Klinicznej UM w Łodzi
29
Profil lipidowy nie wpływa na funkcję śródbłonka tętnicy piersiowej wewnętrznej
M. Malinowski, M.A. Deja, K.S.Gołba1, J. Biernat1, K. Widenka, S. Woś
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii oraz 1II Katedra i Klinika Kardiologii ŚAM w Katowicach
532
Nr 9–10
30
Protective effect of N-methyl-2-pyridone-5-carboxamide – a nicotinamide catabolite on oxidative stress injury in endothelial cells and its relation to inhibition of poly ADP-rybosylation
E.M. Slominska, R.T. Smolenski, F. Osborne, J. Swierczynski, M.H. Yacoub
Heart Science Centre, Imperial College, Harefield, Middlesex, United Kingdom and Department of Biochemistry, Medical University of Gdansk
31
Zaburzenia równowagi cytokin zapalnych i przeciwzapalnych u dzieci z wrodzoną wadą serca
w trakcie zabiegu kardiochirurgicznego
J. Paśnik, J. Arendarczyk, A. Cywińska-Bernas, Z. Baj1, J.A. Moll2, J. Moll3, A. Sysa2, K. Zeman
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego Instytutu Pediatrii oraz
1
Zakład Patofizjologii i Immunologii Klinicznej UM w Łodzi; 2Klinika Kardiologii oraz 3Klinika Kardiochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Sobota, 27 listopada 2004
0830–0930 Sesja VII:
MODELE EKSPERYMENTALNE CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA (cz. 1)
32
Ocena ultrastruktury mięśnia sercowego i gospodarki lipidowej w przebiegu doświadczalnie
wywołanego ostrego zapalenia opłucnej u szczurów
I. Całkosiński, R. Skalik, L. Borodulin-Nadzieja, U. Wasilewska, A. Janocha, M. Cegielski, B. Ponikowska, A. Goździk
Katedra i Zakład Fizjologii AM we Wrocławiu
33
Regulacyjny wpływ szyszynki na zawartość kolagenu w bliźnie po zawale mięśnia sercowego
J. Drobnik, A. Szczepanowska, S. Olczak, D. Słotwińska, L. Jakubowski, R. Dąbrowski
Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii UM w Łodzi
34
Ogólna charakterystyka bioenergetyki w sercach szczurów z nadciśnieniem tętniczym, obciążonych intensywnym treningiem biegowym
T.H. Wierzba, W. Ziółkowski1, T. Borkowski, J. Chorążewicz, Ł. Gawiński, J.J. Kaczor1
Katedra i Zakład Fizjologii AM w Gdańsku; 1Zakład Biochemii AWFiS w Gdańsku
35
Hipercholesterolemia a rozwój miażdżycy u szczurów
B. Lorkowska, R.B. Kostogrys1, M. Bartuś, M. Franczyk1, P.M. Pisulewski1, S. Chłopicki
Zakład Farmakologii Doświadczalnej Katedry Farmakologii CMUJ w Krakowie; 2Katedra Żywienia
Człowieka, Wydział Technologii Żywności AR w Krakowie
36
Przezścienny gradient pogrubiania ścian lewej komory nie jest konieczny dla jej prawidłowego
skurczu
A. Cheng1, M. Malinowski1, F. Langer1, F. Rodriguez1, J.C. Criscone2, G.T. Daughters1,3, D.C. Miller1,
N.B. Ingels1,3
1
Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford,
California; 2Department of Biomedical Engineering, Texas A&M University, College Station, Texas;
3
Laboratory of Cardiovascular Physiology and Biophysics, Research Institute of the Palo Alto Medical
Foundation, Palo Alto, California, USA
0930–0945 Przerwa
Nr 9–10
533
0945–1045 Sesja VIII:
MODELE EKSPERYMENTALNE CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA (cz. 2)
37
Porównanie stentów kobaltowo-chromowych ze stentami metalowymi w zapobieganiu restenozie na modelu tętnic wieńcowych świń domowych
P. Buszman, K. Milewski, A. Żurakowski, J. Stojko, J. Pająk
Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Ustroniu; Oddział Ostrych Zespołów Wieńcowych w Katowicach
Ochojcu; Centralna Zwierzętarnia Doświadczalna oraz Katedra i Zakład Patomorfologii ŚAM w Katowicach
38
Ocena częstości wybranych polimorfizmów genów ATP2A2 oraz PON1 u chorych z komorowymi
zaburzeniami rytmu w przebiegu choroby niedokrwiennej serca
M. Trzos, B. Kieć-Wilk, A. Dembińska-Kieć, M. Bodziach, W. Piwowarska1
Zakład Biochemii Klinicznej oraz 1Klinika Choroby Wieńcowej CMUJ w Krakowie
39
Expression of human ecto-5’nucleotidase in pig endothelial cells protects from NK cell-mediated lysis
F.N. Osborne, K.K. Kalsi, Ch. Lawson, M. Lavitrano, M.L. Rose, R.T. Smolenski
Heart Science Centre, Imperial College at Harefield Hospital, Harefield, Middlesex,
UB9 6JH, United Kingdom
40
Rola interleukiny 6 po zawale mięśnia sercowego w modelu eksperymentalnym
M. Fuchs, A. Hilfiker, K. Kamiński1, D. Hilfiker-Kleiner, G. Klein, W.J. Musial1, H. Drexler
Klinika Kardiologii i Angiologii Szkoły Medycznej w Hanowerze; 1Klinika Kardiologii AM w Białymstoku
41
Ocena turbulencji rytmu zatokowego u dzieci
P. Kędziora, B. Kierzkowska, J. Stańczyk
Klinika Kardiologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii UM w Łodzi
1045–1100 Przerwa
1100–1200 Sesja IX:
OGÓLNOUSTROJOWE MECHANIZMY REGULACYJNE I HEMOSTAZA (cz. 1)
42
Trombolityczne działanie białek hybrydowych o własnościach trombolityczno-przeciwzakrzepowych w zwierzęcym modelu zakrzepicy tętniczej
A. Stankiewicz, J. Szemraj1, J. Bartkowiak1, A Mogielnicki2, S. Szajda, W. Buczko2, E. Chabielska
Samodzielna Pracownia Biofarmacji AM w Białymstoku; 1Pracownia Biotechnologii Medycznej Zakładu
Biochemii UM w Łodzi; 2Zakład Farmakodynamiki AM w Białymstoku
43
Wpływ ośrodkowego działania rilmenidyny i efaroksanu na zmianę ciśnienia tętniczego wywołaną pobudzeniem receptorów NMDA oraz GABA u szczurów normotensyjnych i hipertensyjnych
T. Kmiecik, B. Jakubowska-Naziembło1
Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej oraz 1Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej Instytutu Fizjologii i Biochemii UM w Łodzi
44
Toniczne pobudzenie chemoreceptorów zwiększa aktywność układu współczulnego u chorych
z przewlekłą niewydolnością nerek
D. Hering, Z. Zdrojewski, T. Kara, E. Król, V.K. Somers, B. Wyrzykowski, B. Rutkowski, K. Narkiewicz
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii oraz Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych AM w Gdańsku; Divisions of Hypertension and Cardiovascular Disease, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
534
Nr 9–10
45
Wpływ osoczowych i tkankowych inhibitorów konwertazy angiotensyny II (ACE-Is) na agregację płytek krwi szczura
T. Domaniewski, A. Mogielnicki, K. Kramkowski, E. Chabielska1, W. Buczko
Zakład Farmakodynamiki oraz 1Samodzielna Pracownia Biofarmacji AM w Białymstoku
46
Adiponektyna u pacjentów z genetycznie uwarunkowaną otyłością
M. Malczewska-Malec, I. Gołąbek, I. Wybrańska, J. Hartwich, A. Jabrocka, M. Kwaśniak, A. Dembińska-Kieć
Zakład Biochemii Klinicznej Katedry Biochemii Klinicznej CMUJ w Krakowie; Poradnia Zaburzeń Lipidowych i Leczenia Otyłości w Krakowie
1200 –1215 Przerwa
1215 –1315 Sesja X:
OGÓLNOUSTROJOWE MECHANIZMY REGULACYJNE I HEMOSTAZA (cz. 2)
47
Ocena stężeń metaloproteinaz i ich inhibitorów u dzieci z wrodzoną wadą serca w trakcie zabiegu
kardiochirurgicznego
J. Paśnik, W. Mazurowski, K. Siniewicz, D. Szałowska, Z. Baj1, J.A. Moll2, J. Moll3, A. Sysa2, K. Zeman
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego Instytutu Pediatrii oraz
1
Zakład Patofizjologii i Immunologii Klinicznej UM w Łodzi; 2Klinika Kardiologii oraz 3 Klinika Kardiochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
48
Zmienność rytmu serca u szczura po zastosowaniu drobnocząsteczkowych antyoksydantów
T. Borkowski, T.H. Wierzba
Katedra i Zakład Fizjologii AM w Gdańsku
49
Ocena wpływu tkankowych i osoczowych inhibitorów konwertazy angiotensyny na całkowity
potencjał hemostatyczny osocza szczurów
K. Kramkowski, A. Mogielnicki, P. Buczko, T. Domaniewski, W. Buczko
Zakład Farmakodynamiki AM w Białymstoku
50
ACE oraz NEP w konwersji angiotensyny i w izolowanych płucach
A. Federowicz, J.B. Bartus, M. Łomnicka, M. Bartus, S. Chłopicki
Zakład Farmakologii Doświadczalnej Katedry Farmakologii CMUJ w Krakowie
1315–1330 Zakończenie Sympozjum
Nr 9–10
01
IX Sympozjum Sekcji kardiologii Eksperymentalnej PTK
H. Kozłowska, M. Kozłowski 1, U. Siedlecka, E. Schlicker2,
B. Malinowska
UDZIAŁ ATYPOWYCH RECEPTORÓW
β-ADRENERGICZNYCH W CZYNNOŚCI
SKURCZOWEJ LUDZKICH IZOLOWANYCH
TĘTNIC PŁUCNYCH
Zakład Fizjologii Doświadczalnej Akademii Medycznej w Białymstoku
1
Klinika Torakochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku
2
Instytut Farmakologii i Toksykologii Uniwersytetu w Bonn, Niemcy
Nieliczne badania wskazują na występowanie w naczyniach krwionośnych
obok receptorów β1- i β2-adrenergicznych (β-AR) także niewrażliwych na ich
antagonistę, propranolol, atypowych receptorów β-AR. Pobudzenie tych receptorów prowadziło do rozszerzenia tętnic: krezkowej szczura [Kozłowska i wsp.
Br J Pharmacol 2003; 140: 3–12] i piersiowej wewnętrznej człowieka [Shafiei
i wsp. Acta Physiol Hung 2000; 87: 275–286].
Celem niniejszej pracy było zbadanie wpływu agonistów atypowych receptorów ß-AR cyjanopindololu i CGP 12177 na czynność skurczową izolowanych
tętnic płucnych podsegmentarnych człowieka. Tętnice pobierano z miejsc położonych dystalnie od guza w trakcie resekcji od pacjentów operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Efekt relaksujący badanych agonistów
oceniano na naczyniach kurczonych uprzednio fenylefryną (PHE; 10 µM) oraz
serotoniną (5-HT; 1 µM). Efekt skurczowy 5-HT był hamowany przez antagonistę receptorów 5-HT2A – ketanserynę (0,3 µM), lecz nie α1-adrenergicznych –
– prazosynę (10 µM). Prazosyna znosiła działanie skurczowe PHE. Wszystkie
doświadczenia wykonano w obecności propranololu (0,3 µM), który przesuwał
w prawo krzywą stężenie-efekt dla agonisty receptorów β2-AR fenoterolu
(1 µM–1,0 mM). CYP (1 µM–0,3 mM) i CGP 12177 (1 µM–1,0 mM) rozkurczały tętnicę płucną skurczoną PHE i 5-HT, osiągając dla najwyższego stężenia CYP
i CGP efekt równy odpowiednio około 85% (PHE i 5-HT) oraz 65% (PHE)
i 80% (5-HT). Antagoniści receptorów β1-/atypowych – CGP 20712 (10 µM)
oraz niespecyficzny (w tym atypowych β-AR) bupranolol (10 µM), osłabiali
działanie rozkurczowe CYP. CYP (10 µM) i CGP 12177 (100 µM) przesuwali
krzywą stężenie-efekt dla PHE w prawo, nie wpływając na działanie 5-HT.
Podsumowując, można stwierdzić, że w rozkurczu izolowanych tętnic płucnych człowieka uczestniczą atypowe receptory β-adrenergiczne. Ich agoniści CGP
12177 i CYP wykazują dodatkowo właściwości α1-adrenolityczne.
535
536
A. Zakrzeska, G. Kwolek, E. Schlicker 1, B. Malinowska
02
FUNKCJA ATYPOWYCH RECEPTORÓW
ß-ADRENERGICZNYCH W SERCU I TĘTNICY
KREZKOWEJ SZCZURA ODRDZENIONEGO
1
Aktywacja atypowych receptorów ß-adrenergicznych w układzie krążenia
szczura prowadzi do wzrostu częstości akcji serca (HR; doświadczenia in vivo)
[Malinowska i Schlicker, Br J Pharmacol 1996; 117: 943–949], czemu towarzyszy nasilenie kurczliwości (badania in vitro) [Kaumann i Molenaar, Br J Pharmacol 1996; 118: 2085–2098], oraz do relaksacji naczyń krwionośnych, co wykazano na izolowanej tętnicy krezkowej [Kozłowska i wsp., Br J Pharmacol 2003;
140: 3–12].
Celem niniejszej pracy było porównanie funkcji atypowych receptorów
β-adrenergicznych w sercu i tętnicy krezkowej w badaniach in vivo przy zastosowaniu jednego modelu doświadczalnego – szczura odrdzenionego. Wykazano,
że agoniści tych receptorów CGP 12177 (0,0001–0,1 µmol/kg) oraz cyjanopindolol (0,001–1,0 µmol/kg) powodowali wyraźne zależne od dawki wzrosty HR,
ciśnienia skurczowego lewokomorowego (LVPsys), szybkości narastania skurczu
w czasie (dP/dtmax), nieznacznie wpływając na przepływ krwi w tętnicy krezkowej (MBF). Uzyskane dla najwyższych dawek CGP 12177 i cyjanopindololu zmiany
wynosiły odpowiednio HR: około 140 i 80 uderzeń/min; LVPsys: 30 mmHg
(w obu przypadkach), dP/dtmax: około 5000 mmHg/s i 2600 mmHg/s, MBF:
około 2 ml/min i 1,3 ml/min. Efekt chronotropowy trwał dłużej niż inotropowy.
Działanie agonistów były osłabiane przez antagonistów: receptorów β1-3 i atypowych adrenergicznych: bupranolol (10 µmol/kg) oraz ß1- i atypowych CGP 20712
(10 µmol/kg). CGP 12177 i cyanopindolol nieznacznie, w sposób niewrażliwy na
bupranolol podnosili ciśnienie rozkurczowe krwi.
Podsumowując należy stwierdzić, że bezpośrednie porównanie pobudzenia
atypowych receptorów β-adrenergicznych w układzie krążenia wykazało, że receptory te silniej pobudzają pracę serca niż rozszerzają naczynia krwionośne.
Aktywacja sercowych atypowych receptorów β-adrenergicznych prowadzi przy
tym nie tylko do dodatniego efektu chronotropowego, ale także trwającego krócej dodatniego działania inotropowego.
Nr 9–10
Nr 9–10
Ivan Kocić, Yuji Hirano1 , Masayasu Hiraoka1
PHALLOIDIN ATTENUATES IKATP ELICITED
BY RILMAKALIM IN HYPOTONIC SOLUTION
IN GUINEA PIG VENTRICULAR MYOCYTES
03
Department of Cardiovascular Diseases, Medical Research Institute, Tokyo,
Medical and Dental University, Tokyo, Japan
1
The metabolic changes due to ischemia lead to significant differences of osmotic
pressure inside an outside the heart cells. Under such condition, water enters the
cells and changes their volumes. Activation or inhibition of different ion channels
involving in the regulation of the cell’s volume importantly contribute to serious
arrhythmias [1]. It seems that hypotonic stress does not activate ATP-sensitive
K+ current (IKATP) when ATP concentration in cardiomyocytes is more than
2 mM [2]. However, there is no data whether hypotonic challenge modulate the
effects of potassium channel openers (PCO). We used here whole cell configuration of the patch clamp technique, voltage clamp mode, of the guinea pig heart
isolated ventricular myocytes, and two PCO, pinacidil and rilmakalim. Hypotonic
solution was prepared by decrease NaCl concentration and addition of manitol to
achieve osmolarity of 290 ± 10 mOsm in isotonic solution and 195 ± 15 mOsm
in hypotonic solution. We also used the following pharmacological tools: glibenclamide (blocker of the IKATP) and phalloidin (cytoskeleton stabilizer).
Both PCO, pinacidil and rilmakalim, induced IKATP in isotonic and hypotonic
solutions in a concentration-dependent manner. However, the maximal effect
(Emax) of rilmakalim was significantly higher in hypotonic solution (change from
19.7 ± 2 pA/pF in isotonic to 30.9 ± 5 pA/pF in hypotonic solution at 0 mV,
P < 0.05, n = 7). Interestingly, addition of phalloidin (20 mM), a known cytoskeleton stabilizer, prevented intensification of rilmakailm effect in hypotonic solution.
Our results indicate that hypotonic stress increases efficacy of rilmakalim to
activate IKATP in hypotonic solution by specific interaction with cytoskeleton.
References
[1] Traunum-Jensen J, Janse MJ, Fiolet JWT, Krieger WJG, D’Alnoncourt CN, Durrer D. Tissue osmolarity,
cell swelling, and reperfusion in acute regional myocardial ischemia in the isolated porcine heart. Circ Res 1981;
49: 364–381. [2] Kocić I, Hirano Y, Hiraoka M. Ionic basis for membrane potential changes induced by
hypoosmotic stress in guinea pig ventricular myocytes. Cardiovasc Res 2001; 51: 59–70.
537
538
Ivan Kocić, Marta Gruchała, Jacek Petrusewicz
04
NEGATIVE CHRONOTROPIC ACTION OF PINACIDIL
IN MALE GUINEA PIGS WAS ATTENUATED
BY APPLICATION OF 17-β-ESTRADIOL
IN A DOSE-DEPENDENT MANNER:
ROLE OF LACTATE DEHYDROGENASE (LDH)
Apparently, there are important gender differences related to cardiac physiology and pathology. Recently, it has been found out crucial difference in cardiac
repolarization between male and female guinea pigs based on different function
of some ion channels, as delayed rectifier K+ channels and L-type Ca2+ channels
[1]. Neverthelhess, little is known about possible differences in function of ATP-sensitive potassium channels (KATP) in males and females. Recently, we have
shown lack of negative chronotropic action of pinacidil, a potassium channel
activator, in female guinea pigs during the regular estrus period (spring time) [2].
In this study we examined direct heart effects of pinacidil (chronotropic and
inotropic effects) in females, males and males treated by estrogen (two doses:
0.1ml/100g BW and 0.2 ml/100g BW at concentration 0.66 mg/ml, during two
weeks, given i.p., at 8h a.m., every day). We used right and left atria of the guinea
pig hearts, first, spontaneously beating for a measurement the heart automatism,
and second, electrically driven, for a measurement the force of contraction. Additionally, we determined blood concentration of lactate dehydrogenase (LDH) in
all experimental groups.
Pinacidil induced concentration-dependent negative chronotropic effects in male
control group with Emax = -62 ± 14 beats/min at 300 µM concentration. However,
in males pretreated with 17-β-estradiol, the pinacidil negative chronotropic action
was attenuated proportionally to dose of estrogen. In females, no significant
chronotropic or inotropic action of pinacidil was observed. Additionally, we noted
that pretreatment with estrogen did not affected positive inotropic action of isoproterenol in males guinea pigs. Moreover, LDH concentration was significantly
lower in females (222 ± 32 U/L) than in males-control (419 ± 44 U/L, P < 0.05),
but treatment with estrogen significantly reduced LDH concentration in males
(278 ± 19 U/L).
Our results indicate that estrogen interferes with activation of ATP-sensitive
potassium channel by pinacidil in guinea pig heart through changes of LDH concentration. Further work investigating molecular basis of observed interactions is
warranted.
References
[1] Conrath CE, Wilde AA, Jongbloed RJ, Alders M, van Langen IM, van Tintelen JP, Doevendans PA, Opthof
T. Gender differences in the long QT syndrome: effects of beta-adrenoceptor blockade. Cardiovasc Res 2002; 53:
770–776. [2] Kocic I, Gruchala M, Petrusewicz J. Gender differences in effects of pinacidil but not diazoxide on
heart automatism in the isolated guinea pig right atria. Pol J Pharmacol 2003; 55: 419–424.
Nr 9–10
Nr 9–10
G. Godlewski, E. Schlicker1, G. Kwolek, A. Zakrzeska, B. Malinowska
05
MODYFIKACJA AKTYWNOŚCI RECEPTORÓW β1-, β2-,
LECZ NIE ATYPOWYCH β-ADRENERGICZNYCH
SERCA SZCZURA ODRDZENIONEGO
W POCZĄTKOWEJ FAZIE WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO
1
Celem niniejszej pracy było określenie wpływu wstrząsu septycznego na dodatni efekt chronotropowy wywołany aktywacją układu współczulnego oraz pobudzeniem receptorów β1-, β2- oraz atypowych receptorów β-adrenergicznych
w sercu szczura w warunkach in vivo.
U szczurów odrdzenionych, poddanych obustronnej wagotomii, elektryczna
stymulacja (1Hz, 1ms, 50V przez 6 s) przedzwojowych włókien współczulnych
oraz dożylne (i.v.) podanie agonisty receptorów β1 adrenergicznych prenalterolu
(0,3–3 nmol/kg), β1/β2-adrenergiczych izoprenaliny (0,05 nmol/kg), atypowych
receptorów β-adrenergiczych CGP 12177 (3–10 nmol/kg) powodowały wzrost
częstości akcji serca o około 50 uderzeń/min. Lipopolisacharyd bakterii Escherichia coli – LPS (0,4; 1,0 oraz 1,5 mg/kg; i.v.) hamował w sposób zależny od
dawki (maksymalnie o 50%) neurogenną tachykardię w 10–30 minucie po zainicjowaniu wstrząsu, a w dawkach 1,0 i 1,5 mg/kg bardzo silnie o 75–100% zwiększał dodatni efekt chronotropowy wywołany podaniem izoprenaliny. Zarówno
działanie pre-, jak i postsynaptyczne było osłabione przez antagonistę receptorów kannabinoiodowych SR 141716A (100 nmol/kg; i.v.). LPS w dawce 1,0
mg/kg nie modulował działania chronotropowego prenalterolu oraz CGP 14177,
natomiast w dawce 1,5 mg/kg zwiększał o 40% tachykardię wywołaną prenalterolem.
Niniejsze wyniki wskazują, iż w początkowej fazie wstrząsu septycznego,
obserwowanego in vivo u szczurów odrdzenionych, aktywność włókien współczulnych unerwiających serce może być osłabiona, natomiast wrażliwość postsynaptycznych receptorów β2 (i prawdopodobnie receptorów β1-adrenergicznych) ulega wyraźnemu nasileniu (tzw. nadwrażliwość/supersensitivity). Modyfikacji takiej nie podlegają atypowe receptory β-adrenergiczne. Istnieje również
związek między obserwowanymi efektami a endogennymi kannabinoidami, wyzwalanymi w czasie wstrząsu. Mechanizm ten wymaga dalszego wyjaśnienia.
539
540
06
G. Smolka, M. Skowerski, A. Ochała1 W. Wojakowski 1, M. Tendera1,
Z. Gąsior
CONTROLLED REPERFUSION DURING PRIMARY
CORONARY ANGIOPLASTY
2nd Department of Cardiology Medical University of Silesia in Katowice
3 Department of Cardiology Medical University of Silesia in Katowice
1 rd
Background: The reopening of the infarct related artery (IRA) during primary
coronary angioplasty (PA) often leads to the substantial destabilization of the
heart rhythm as well as the hemodynamics. Perhaps the controlled influx of the
blood to the IRA might diminish both the occurrence and the intensity of the
adverse incidents.
Methods: 34 patients (pts) with AMI < 12h and complete occlusion of the
IRA were randomly subdivided into two groups: A (18 pts) – the typical procedure was performed and B (16 pts) in which after the first inflation and confirmation of at least partial reflow the balloon catheter was sequentially inflated (30
sec) and deflated (10sec) for 10 times. After that the typical angioplasty was
completed. Following observations were recorded: minimal systolic BP (minSBP),
maximum systolic BP decrease (dSBP), advanced AV block (AVB), VT/VF and
use of atropine and/or dopamine (AD).
Results: No differences were found between both groups in demographics,
localization of the infarction and the start hemodynamic parameters. MinSBP was
84.17 ± 36.35 mmHg, dSBP 30.56 ± 32.03 mmHg in group A, 116.25 ± 28.25 and
14.06 ± 14.74 (p < 0.01) in group B respectively. AVB was present in 5 pts in
group A and 1 in group B (p < 0.05), no VT/VF was noticed. The atropine was
used in 6 pts in group A, dopamine in 4; in group B these values were 1 and 0
respectively (p < 0.05). Combined endpoint (COMB): systolic blood pressure
< 90 mmHg, AVB or AD was analyzed. In group A COMB occurred in 10 pts and
in group B in 3 pts (55.6% vs 18.8%, p < 0.03). COMB occurred significantly
more often during interventions in RCA.
Conclusions: The described method of controlling the blood reflow into IRA
during PA seems to be a simple, efficacious and cost-effective way to decrease
the number of the adverse reactions to reperfusion. The influence of this maneuver on the myocardial viability will be assessed in the further studies.
Nr 9–10
Nr 9–10
07
Robert Irzmański, Jan Kowalski, Czesław S. Cierniewski1,
Maciej Kośmider2, Tomasz Cegliński, Lucjan Pawlicki
DYNAMIKA ZMIAN STĘŻENIA ENDOTELINY
U CHORYCH POD DANYCH PLANOWEJ PTCA.
ZALEŻNOŚĆ OD MASY LEWEJ KOMORY
Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
1
Zakład Biofizyki Instytutu Fizjologii i Biochemii
2
Pracownia Hemodynamiki i Angiokardiografii
Endotelina (Et-1) jest 21 aminokwasowym peptydem, uznawanym za jeden
z najsilniejszych czynników wazokonstrykcyjnych. Et-1 wywołuje powoli narastający, ale długotrwały skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Wzrostu
stężenia Et-1 można się spodziewać w odpowiedzi na każdą, nawet niewielką
zmianę przepływu krwi w naczyniu bądź reakcję zapalną. Zwiększoną immunoreaktywność Et-1 stwierdzono w blaszkach ateromatycznych izolowanych z naczyń wieńcowych, blisko 80% chorych z niestabilną dusznicą bolesną. Badania
kliniczne ostatnich lat potwierdzają obserwację, że zarówno u chorych ze stabilną, jak i niestabilną postacią choroby niedokrwiennej serca stężenia Et-1
w osoczu krwi są podwyższone. Uwzględniając te rozważania zaplanowano badanie, którego celem była ocena stopnia uwalniania Et-1 w grupie chorych
z dusznicą bolesną stabilną, poddanych zabiegowi planowej angioplastyki naczyń
wieńcowych (PTCA), oraz próba ustalenia zależności pomiędzy osoczowym stężeniem Et-1 a masą lewej komory.
W grupie badanej znalazło się 19 osób (8 kobiet,11 mężczyzn), w wieku średnio 57,4 roku, ze stabilną dusznicą bolesną, poddanych planowej PTCA. Wszystkich chorych badano echokardiograficznie. Masę lewej komory wyliczono zgodnie z zaleceniami Uniwersytetu Stanu Pensylwania (Penn convention). W dalszych badaniach posługiwano się, bardziej obiektywnym zdaniem wielu autorów,
wskaźnikiem masy lewej komory (LVMI g/m2). W trakcie PTCA, pobierano krew
trzykrotnie z zatoki wieńcowej: przed rozpoczęciem zabiegu (Ia) oraz po pierwszej (Ib) i drugiej (Ic) inflacji balonu w tętnicy wieńcowej. W każdej próbce krwi
oznaczono stężenie Et-1, używając gotowych zestawów radioimmunologicznych
firmy Peninsula.
Wyniki: Po pierwszej inflacji balonu w tętnicy wieńcowej średnie stężenie
Et-1 było znamiennie wyższe od stężenia wyjściowego, tj. oznaczonego przed
rozpoczęciem PTCA (p < 0,05). Po drugiej inflacji balonu średnie stężenie Et-1
było statystycznie znamiennie wyższe od stężenia wyjściowego, jednak istotnie
obniżone w porównaniu ze stężeniem Et-1 oznaczonym w tej samej grupie
po pierwszej inflacji (p < 0,05). W grupie I oznaczone stężenia Et-1 dodatnio
korelowały z LVMI.
Wniosek: PTCA u chorych w stabilnym okresie choroby wieńcowej prowadzi do wzrostu stężenia Et-1 w krwi. Masa lewej komory wywiera istotny wpływ
na stopień uwalniania Et-1.
541
542
Piotr Kaźmierczak, Marcin Dobaczewski, Mirosław Mussur
08
WPŁYW INDUKOWANEJ HIPOTYREOZY
NA OKRES WCZESNEJ REPERFUZJI
IZOLOWANEGO SERCA SZCZURA
PO OKLUZJI GAŁĘZI MIĘDZYKOMOROWEJ
PRZEDNIEJ TĘTNICY WIEŃCOWEJ LEWEJ
Klinika Kardiochirurgii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Wstęp: Pacjenci z ciężką postacią niewydolności krążenia bądź poddani zabiegom kardiochirurgicznym z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego wykazują
zaburzenia obwodowej konwersji T4 do T3. Stan ten, zwany „zespołem niskiej
trijodotyroniny”, manifestuje się pogłębieniem pierwotnej niewydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego. Celem pracy było wykazanie wpływu indukowanej przedniedokrwiennej hipotyreozy na poniedokrwienną czynność serca
szczura.
Metodyka: Zabiegowi tyreoidektomii poddano12 szczurów. Dodatkowo
6 zwierząt służyło jako kontrola (NORM). Po 3 tygodniach (HYPO 1) lub
6 tygodniach (HYPO 2) od zabiegu izolowano serca i podwieszano na kaniuli
zmodyfikowanego aparatu perfuzyjnego Langendorffa. Serca perfundowano natlenowanym zmodyfikowanym płynem Krebs-Henseleita (37°C). Wszystkie serca
były poddane 15-minutowej perfuzji wstępnej, 30-minutowej okluzji gałęzi międzykomorowej przedniej tętnicy wieńcowej lewej (LAD occlusion) oraz 15-minutowej reperfuzji. Oceniano: stężenie hormonów tarczycy (fT4 i fT3) w surowicy na początku oraz po 3 i 6 tygodniach po tyreoidektomii, parametry metabolizmu tlenowego i beztlenowego (zużycie tlenu, uwalnianie H+), przepływ wieńcowy oraz parametry hemodynamiczne lewej komory (LVEDP, LVDP, częstość
skurczów) w 5-minutowych interwałach przez cały okres perfuzji. Ciśnienia oceniano poprzez wprowadzenie do komory lewej lateksowego balonu wypełnianego wewnątrz komory płynem do ciśnienia końcowo-rozkurczowego o wartości
10 mmHg.
Wyniki: Badania hormonalne wykazały obniżone stężenie obu wolnych frakcji hormonów w grupach HYPO 1 i HYPO 2. Statystycznie wyższą wartość
LVDP zanotowano podczas perfuzji wstępnej w HYPO 1 w porównaniu z NORM
i HYPO 2. Natomiast częstość skurczów w tym okresie perfuzji była wyższa w
NORM. Parametry te nie różniły się w grupach w okresie poniedokrwiennym.
Podczas reperfuzji zanotowano wyższe wartości LVEDP w NORM (13,9 ± 1,7
mmHg) w porównaniu z HYPO 1 (8,9 ± 1,1 mmHg) i HYPO 2 (10,1 ± 2,5
mmHg). Nie zaobserwowano natomiast żadnych istotnych różnic miedzy grupami w wartościach przepływu wieńcowego i zużycia tlenu podczas całego eksperymentu.
Wnioski: Niskie wartości hormonów tarczycy nie pogarszają niedokrwiennego uszkodzenia serca, a nawet więcej – poprawiają czynność rozkurczową mięśnia sercowego podczas reperfuzji.
Nr 9–10
Nr 9–10
09
Marek A. Deja, Krzysztof S. Gołba1, Marcin Malinowski, Kazimierz
Widenka, Jolanta Biernat 1, Stanisław Woś
DIAZOKSYD STOSOWANY W TRAKCIE NIEDOKRWIENIA
ZAPEWNIA OCHRONĘ MIĘŚNIA SERCOWEGO
PRZED NIEDOKRWIENIEM NIEZALEŻNĄ OD KANAŁÓW
POTASOWYCH ZALEŻNYCH OD ATP
I SILNIEJSZĄ NIŻ KLASYCZNE HARTOWANIE
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej
w Katowicach
1
II Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiej Akademii Medycznej
w Katowicach
Cel: Doświadczenia zaprojektowano, aby ustalić optymalny czas stosowania
diazoksydu dla ochrony ludzkiej mięśniówki serca in vitro. Następnie badano
mechanizm obserwowanego działania ochronnego.
Metody: Badano izolowane beleczki ludzkiego prawego przedsionka w kąpieli
tkankowej. Preparaty stymulowano prądem polowym zapisując równocześnie
siłę skurczu w warunkach izometrycznych. W pierwszej grupie doświadczeń
90 min „niedokrwienie” symulowano zastępując tlen argonem i usuwając glukozę i pirogronian z płynu Krebsa-Henseleita. W okresie 120 min „reperfuzji” obserwowano powrót siły skurczu, odnosząc ją do siły skurczu danego preparatu
przed okresem „niedokrwienia”. Na zakończenie 120 min „reperfuzji” oceniano
odpowiedź na 10 µM norepinefryny. Równocześnie oceniano uwolnienie troponiny I do kąpieli tkankowej. W tym celu nie wymieniano płynu Krebsa-Henseleita
w ciągu całego okresu „niedokrwienia” i całego okresu „reperfuzji”. Mierzono
stężenie troponiny I w kąpieli tkankowej i przeliczano je na mg tkanki. Badano
jednocześnie dwie beleczki pochodzące od tego samego pacjenta. Jedną traktowano jako kontrolę, a drugą poddawano działaniu 100 µM diazoksydu albo jako
sygnału „hartowania farmakologicznego” (z odpłukaniem) (DZX 1), albo podanego 10 min przed „niedokrwieniem” (bez odpłukania) (DZX 2), albo podanego
jedynie w trakcie „niedokrwienia” (DZX 3), albo przed i w trakcie „niedokrwienia” (DZX 4), albo tylko w okresie „reperfuzji” (DZX 5). W drugiej grupie doświadczeń zmierzającej do wyjaśnienia mechanizmu ochronnego działania diazoksydu stosowano 60 min okres „niedokrwienia” i przepłukiwanie preparatu
w okresie „reperfuzji”, rezygnując z oceny uwalniania tropniny I do kąpieli tkankowej. Badano równocześnie dwie lub trzy beleczki od tego samego pacjenta,
poddając jedną protokołowi „niedokrwienia-reperfuzji” bez ochrony, drugą klasycznemu hartowaniu (5 min „niedokrwienia” + 10 min „reperfuzji”) przed „niedokrwieniem”, a trzecią działaniu 100 µM diazoksydu dodanego na okres „niedokrwienia”. Podobny zestaw doświadczeń przeprowadziliśmy dodając 10-4M glybenklamidu, antagonisty kanłów K-ATP, do kąpieli tkankowej 20 min przed niedokrwieniem, a także dodając 10-4M dekaonatu, inhibitora mitochondrialnych kanałów K-ATP. Analizę statystyczną prowadzono używając ANOVA z powtórzeniami i stosując test Holm-Sidak dla porównań post-hoc.
543
544
Wyniki
Wpływ 100 µM diazoksydu na powrót czynności skurczowej i uwalnianie
troponiny I
DZX 1 – diazoksyd podany jako sygnał przed „niedokrwieniem” (z odpłukaniem); DZX 2 –
diazoksyd podany 10 min przed „niedokrwieniem” (bez odpłukania); DZX 3 – diazoksyd
podany jedynie w czasie „niedokrwienia”; DZX 4 – diazoksyd podany przed I podczas
„niedokrwienia”; DZX 5 – diazoksyd podany tylko podczas „reperfuzji”.
Wyniki porównań post-hoc: * p < 0,05 vs DZX 1, DZX 2, DZX 5 i kontrola; $ p < 0,05 vs
DZX 1, DZX 5 i kontrola; # p < 0,05 vs DZX 5 i kontrola; ^ p < 0,05 vs DZX 1 i kontrola;
& p<0,05 vs DZX 2 i kontrola; @ p < 0,05 vs kontrola
Powrót czynności skurczowej
* p < 0,05 vs kontrola; # p < 0,05 vs klasyczne hartowanie przez niedokrwienie.
Wnioski: Diazoksyd zapewnia maksymalną ochronę przed niedokrwieniem-reperfuzją w ludzkiej mięśniówce serca, jeśli obecny jest w trakcie okresu niedokrwienia. Obserwowany efekt ochronny jest znacznie silniejszy niż efekt ochronny zarówno klasycznego hartowania przez niedokrwienie, jak i hartowania farmakologicznego z użyciem diazoksydu jako sygnału. Działanie ochronne diazoksydu tylko w części zależy od mitochondrialnych kanałów potasowych zależnych od ATP.
Nr 9–10
Nr 9–10
Michał Mączewski
10
SERYJNE OZNACZENIA OSOCZOWEGO STĘŻENIA BNP,
WIELKOŚĆ ZAWAŁU SERCA
A ROZSTRZEŃ LEWEJ KOMORY
W MODELU ZAWAŁU SERCA U SZCZURA IN SITU
Zakład Fizjologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia
Podyplomowego w Warszawie
Pozawałowa niewydolność serca jest przewlekłym procesem prowadzącym
do postępującego upośledzenia kurczliwości i rozstrzeni lewej komory mięśnia
sercowego. Pokazano, że osoczowe stężenie mózgowego peptydu natruretycznego (BNP) koreluje z zaawansowaniem niewydolności serca i umieralnością po
zawale serca u ludzi. Nieznana jest dynamika zmian BNP w czasie rozwoju niewydolności serca. Celem niniejszego badania było przeprowadzenie seryjnych
pomiarów osoczowego stężenia BNP u pozawałowych szczurów i próba korelacji zmian z wielkością zawału serca i rozstrzenią lewej komory.
U 90 szczurów wywołano świeży zawał serca, podwiązując przednią wieńcową tętnicę zstępującą. Następnie obserwowano zwierzęta przez 6 miesięcy,
pobierając krew w celu oznaczenia BNP (przez zawałem, 3 dni, 1, 2, 4, 8, 12 i 26
tygodni po zawale); po tym czasie zwierzęta uśmiercano i oznaczano objętość
późnorozkurczową lewej komory na izolowanym sercu za pomocą lateksowego
balonika umieszczonego w komorze. W ciągu 3 dni po zawale stężenie BNP rosło
w obu grupach (mały zawał, < 40%; i duży zawał ≥ 40%) natomiast nie zmieniało się w grupie operowanej, bez zawału. W dalszej obserwacji utrzymywało się
na zbliżonym poziomie (ryc). Stężenie
BNP po 1 tygodniu korelowało z wielkością
zawału. Stężenie BNP
> 81 pg/ml po 1 tygodniu od zawału było
silnym czynnikiem
predylekcyjnym rozstrzeni lewej komory
w 6 miesięcy po zawale (552 ± 35 ml w porównaniu z 397 ± 22 µl
odpowiednio dla BNP
≤81 i > 81 pg/ml).
W pozawałowym sercu szczura wzrost osoczowego stężenia BNP odbywa
się w pierwszym tygodniu po zawale; w czasie dalszej obserwacji nie ulega już
dalszym zmianom. Stężenie BNP w 1 tygodniu po zawale może służyć jako marker wielkości zawału i związanego z nim zaawansowania niewydolności serca.
545
546
Urszula Mackiewicz, Bohdan Lewartowski
11
FK-506 ZMIENIA OBIEG Ca2+ W KOMÓRKACH MIĘŚNIA
SERCOWEGO W SPOSÓB ZALEŻNY OD AKTYWNOŚCI
WYMIENNIKA Na+/Ca2+ – FARMAKOLOGICZNY MODEL
NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Wstęp: FK506 jest substancją immunosupresyjną. Komórkowym receptorem
dla FK506 są białka z rodziny immunofilin nazywane białkami FKBP (FK506
binding protein). Kompleks FK506-FKBP blokuje aktywność kalcyneuryny. Brak
aktywności fosfatazowej kalcyneuryny uniemożliwa aktywację limfocytów T
i odpowiedź immunologiczną. Jednym z białek należących do rodziny FKBP jest
białko regulujące kanały wapniowe siateczki sarkoplazmatycznej w komórkach
mięśnia sercowego. Pod wpływem FK506 białka te (FKB12.6) oddzielają się od
kanałów siateczki. W ostatnich latach udowodniono, że analogiczna do wywoływanej przez FK506 zmiana w interakcji pomiędzy kanałami siateczki a białkami
FKB12.6 ma miejsce w komórkach niewydolnego mięśnia sercowego. Efektem
odłączenia białek FKB12.6 od kanałów siateczki jest wzrost prawdopodobieństwa ich otwarcia pod wpływem jonów Ca2+ oraz spadek prawdopodobieństwa
szczelnego ich zamknięcie po fazie wyrzutu Ca2+ z siateczki. Jedną z konsekwencji „nieszczelności” kanałów siateczki jest stała ekspozycja na „wyciekający” Ca2+
ulokowanych w pobliżu wymienników Na+/Ca2+ i wzrost odkomórkowego transportu jonów Ca2+.
Cel pracy: Celem naszej pracy było sprawdzenie czy aktywność wymiany
Na+/Ca2+ wpływa na odpowiedź skurczową komórek mięśnia sercowego poddanych działaniu FK506.
Materiał i Metody: Do badań użyliśmy komórek izolowanych z serca szczura
i świnki morskiej. Wyboru tych gatunków dokonaliśmy ze względu na odmienną
aktywność wymiany Na+/Ca2+. U szczura aktywność ta jest niewielka, u świnki
morskiej (podobnie jak u człowieka) znacznie większa. Jest to spowodowane
około 3-krotnie wyższym wewnątrzkomórkowym stężeniem jonów Na+ u szczura
(12–15 mM) niż u świnki morskiej (4–5 mM). Izolowane komórki były perfundowane płynem Tyroda w temp. 37oC i stymulowane z częstoliwością 1 Hz.
Czynność skurczowa komórek była rejestrowana (metodą detekcji krawędzi
komórki) przed i po dodaniu FK506 (10 µM) do płynu perfuzyjnego. Zmiana
stężenia Na+ w komórce była realizowana za pomocą mikroelektrod umożliwiających perfuzję wewnątrzkomórkową (metoda stabilizacji potencjału).
Wyniki: W komórkach świnki morskiej pod wpływem FK506 siła skurczu
zmniejszyła się o około 35%, u szczura natomiast wzrosła o około 81%. Założyliśmy, że odmienna reakcja komórek szczura i świnki morskiej na FK506 wynika
z różnicy wewnątrzkomórkowego stężenia Na+. W następnym eksperymencie
zwiększyliśmy stężenie Na+ w komórkach świnki morskiej (z 4,5 do 9 mM).
W komórkach takich wpływ FK-506 na siłę skurczu był nieistotny statystycznie.
Wnioski: Uzyskane przez nas wyniki wskazują na istotny udział wymiany
Na+/Ca2+ w spowodowanym przez FK506 spadku siły skurczu komórek serca
świnki morskiej. Ponieważ w niewydolności serca obserwowane zmiany w funkcjonowaniu kanałów siateczki są podobne do tych, jakie wywołuje FK506, uzasadnione wydaje się poszukiwanie skutecznych sposobów zmniejszenia intensywności wymiany Na+/Ca2+ w komórkach niewydolnego serca.
Nr 9–10
Nr 9–10
Ł. Drelicharz, R. Olszanecki, T. Guzik1, M. Walski2, S. Chłopicki
12
UPOŚLEDZONE WYTWARZANIE ŚRÓDBŁONKOWEGO
NO, ALE NIE ŚRÓDBŁONKOWEJ PGI2, W KRĄŻENIU
WIEŃCOWYM W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI
αq*44
SERCA U MYSZY Tgα
Zakład Farmakologii Doświadczalnej Katedry Farmakologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
1
Zakład Analizy Farmakologicznej Katedry Farmakologii
2
Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej
Polskiej Akademii Nauk w Warszawie
Dysfunkcja śródbłonka odgrywa kluczową rolę w patofizjologii niewydolności serca. Na poziomie biochemicznym utożsamia się ją często z upośledzonym
wytwarzaniem śródbłonkowego NO, chociaż towarzyszy jej zwykle upośledzenie wytwarzania PGI2 i aktywacja odpowiedzi zapalnej śródbłonka.
Celem naszych badań była analiza zmian aktywności biologicznej śródbłonkowego NO i śródbłonkowej PGI2 u myszy transgenicznych (Tgαq*44) z nadekspresjią aktywnej podjednostki Gαq w kardiomiocytach.
Badania prowadzone u 14-miesięcznych myszy Tgαq*44, z rozwiniętym fenotypem niewydolności serca w porównaniu z 14-miesięcznymi myszami FVB.
Analizę czynności krążenia wieńcowego prowadzono przy użyciu modelu izolowanego serca myszy (wg Langendorffa). Oceniano odpowiedzi naczyniorozszerzające zależne od śródbłonkowego NO (bradykinina [Bk], adenozyna [Ad], ADP,
reaktywna hiperemia) zależne od śródbłonkowej PGI2 (acetylocholina [Ach])
i odpowiedzi naczyniorozszerzające śródbłonkowo-niezależne (SNAP). Dodatkowo w efluencie z naczyń wieńcowych mierzono poziom stabilnego metabolitu
PGI2, 6-keto-PGF1α.
W sercach Tgαq*44 odpowiedzi naczyniorozszerzające zależne od NO (Bk,
Ad, ADP) były mniejsze i mniejsze było hamowanie tych odpowiedzi przez LNAME. Ekspresja NOS-3 pozostawała niezmieniona, natomiast zwiększony był
poziom podstawowej produkcji anionu ponadtlenkowego. Śródbłonkowe odpowiedzi naczyniorozszerzające zależne od PGI2 (Ach) były zachowane, a podstawowy poziom PGI2 w krążeniu wieńcowym podniesiony 4-krotnie. Stymulowane i podstawowe wytwarzanie PGI2 było hamowane przez indometacynę, ale nie
przez rofekoksyb. Ponadto, w obecności L-NAME poziom podstawowy PGI2
był niższy.
Podsumowanie: W sercach myszy Tgαq*44 aktywność biologiczna śródbłonkowego NO jest zmniejszona, a wytwarzanie O2- i PGI2 zwiększone. Sugerujemy, że powstający z NO i O2- nadtlenoazotyn (ONOO-) aktywuje COX-1 przez
mechanizm związany z wytwarzaniem tzw. peroxide tone, co prowadzi do wzrostu wytwarzania PGI2. Znaczenie biologiczne tej nietypowej odpowiedzi śródbłonka na zwiększony stres oksydacyjny w niewydolności krążenia wymaga
wyjaśnienia.
547
548
13
Ryszard T. Smolenski, Ada H.Y. Yuen, Kameljit K. Kalsi, Emma J. Birks,
Anne Taegtmeyer, Paul J. Barton, Philip H. Johnson, Magdi H. Yacoub
C34T AMP DEAMINASE 1 GENE MUTATION PROTECTS
CARDIAC FUNCTION IN DONORS
Heart Science Centre, Imperial College, Harefield, Middlesex, United Kingdom
and Department of Biochemistry, Medical University of Gdansk
Background: Several independent studies indicated that possession of C34T
nonsense mutation in AMP Deaminase 1 gene improves survival in chronic heart
failure and ischemic heart disease. However, the clinical effect of this mutation
under conditions leading to acute cardiac failure has not been studied.
Hypothesis: We tested hypothesis that possession of C34T mutation prevents
acute cardiac failure in donors of organs for transplantation.
Methods: The presence of the C34T mutation was assayed by single-stranded conformational polymorphism (SSCP). Genetic analysis was performed
in 32 consecutive donors of which 22 were judged to be suitable for transplantation (group A) and 10 were rejected (group B), 37 patients with end stage chronic
heart failure undergoing transplantation or ventricular support device implantation (group C) and 207 healthy Caucasian controls (group D). All donors were
examined using transoesophageal echocardiography. Ejection fraction was > 40%
in donors accepted for transplantation while donors whose hearts were not used
were in acute cardiac failure. Numbers presented are allele frequencies with 95%
confidence intervals (CI).
Results: We found a significantly higher incidence of the C34T mutation among
donors with healthy hearts used for transplantation (31.8%, CI: 18–46%) as
compared to Caucasian controls (13.5%, CI: 10–17%, P < 0.001) and a lower
frequency in dysfunctional donor hearts (5.0%, CI: -4–14%, P = 0.025). In chronic cardiac failure, C34T mutation was associated with longer time between first
symptoms of heart failure and need for surgical intervention. However, the frequency of C34T mutation (14.8%, CI: 5–24%) was not different from that of
Caucasian controls.
Conclusions: The presence of the C34T mutation in AMPD1 gene appears to
be protective against acute heart failure in cardiac donors. The protective effect
of this mutation seems to be even more significant than in chronic cardiac failure.
Nr 9–10
Nr 9–10
Jan Kowalski, Lucjan Pawlicki, Robert Irzmański, Tomasz Cegliński
14
OCENA ANTYOKSYDACYJNEGO DZIAŁANIA
ATORWASTATYNY I FLUWASTATYNY STOSOWANYCH
W PREWENCJI PIERWOTNEJ CHOROBY
NIEDOKRWIENNEJ SERCA
Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej
Badaniem objęto 40 osób (24 mężczyzn i 16 kobiet) w wieku 34–49 lat (średnia 42,5), z hiperlipidemią mieszaną oraz towarzyszącymi innymi czynnikami ryzyka ChNS (otyłość lub nadwaga, mała aktywność fizyczna, wywiad rodzinny).
Osoby objęte badaniem podzielono na trzy grupy: I – 21 osób, które po wstępnym okresie stosowania samej diety otrzymywały fluwastatynę 40 mg/dobę,
wieczorem; II – 19 osób, które po wstępnym okresie stosowania samej diety
otrzymywały atorwastatynę 10 mg/dobę, wieczorem; III – 12 osób klinicznie
zdrowych, bez czynników ryzyka ChNS.
Oznaczano: wytwarzanie O2- przez neutrofile krwi pełnej, aktywność SOD-1,
GSH-Px i CAT w krwinkach czerwonych, stężenie MDA w krwinkach czerwonych i osoczu oraz aktywność antyoksydacyjną osocza przed i po 3 miesiącach
stosowania leków. Wykazano, iż oba leki korzystnie modyfikują lipidy surowicy
krwi. Atorwastatyna zmniejsza wytwarzanie O2- przez neutrofile, powodując jednocześnie spadek peroksydacji lipidów; po atorwastatynie obserwuje się istotnie
większy, w porównaniu z fluwastatyną, wzrost niskiej aktywności enzymów
antyoksydacyjnych. Oba leki zwiększają obniżoną aktywność antyoksydacyjną
osocza. Korzystna modyfikacja wskaźników metabolizmu tlenowego krwi po
obu stosowanych lekach wskazuje na dodatkowe pozalipidowe mechanizmy ich
działania, a tym samym na celowość ich stosowania w prewencji pierwotnej
ChNS.
549
550
Andrzej Bolewski, Robert Plewa1, Paweł Burchardt, Tomasz Siminiak
15
ANALIZA STĘŻEŃ WYBRANYCH MOLEKUŁ ADHEZYJNYCH
ZALEŻNIE OD OBECNOŚCI MUTACJI
GENU RECEPTORA LDL
Oddział Kardiologii Akademii Medycznej, Szpital Wojewódzki w Poznaniu
1
Instytut Biologii Molekularnej i Biotechnologii
Uniwersytetu Adama Mickiewicza w Poznaniu
Wyniki licznych badań wykazały, iż hiperlipidemia indukuje dysfunkcję śródbłonka,
która może prowadzić do podwyższonego poziomu molekuł adhezyjnych, odgrywających istotną rolę w powstawaniu zmian miażdżycowych. Celem pracy była analiza stężeń rozpuszczalnych w surowicy postaci molekuł: ICAM i VCAM w grupie pacjentów z hipercholesterolemią w zależności od obecności lub braku mutacji w obrębie genu
receptora LDL (LDLR).
Do badań zakwalifikowano grupę kolejnych 34 chorych w wieku 18–70 lat
z poziomem całkowitego cholesterolu powyżej 200 mg%. Średnie wartości poziomów
lipidów dla całej grupy wynosiły: cholesterolu całkowitego 293 mg%, cholesterolu LDL
194 mg%, cholesterolu HDL 52 mg% i trójglicerydów 216 mg%. Zastosowano następujące kryteria wyłączenia: ostra zastoinowa niewydolność serca (NYHA IV), choroby
układu krwiotwórczego, choroby nowotworowe, choroby reumatyczne, stany zapalne,
choroby wątroby, dotychczasowe leczenie hipolipemizujące. U wszystkich pacjentów
z badanej grupy oznaczono stężenia lipidów w osoczu: ChT, HDL, TG oznaczono metodą
enzymatyczną, a LDL metodą Friedewalda. Wykonano analizę zamplifikowanych odcinków DNA techniką SSCP (polimorfizm konformacji pojedynczej nici DNA) i zsekwencjonowano fragmenty kodujące receptor LDL. Następnie oznaczono poziom rozpuszczalnych postaci (s) molekuł ICAM i VCAM za pomocą komercyjnych testów ELISA.
W badanej grupie 34 chorych stwierdzono 6 mutacji genu LDLR.
Średnie wartości poziomów lipidów dla całej grupy wynosiły: cholesterolu całkowitego 293 mg%, cholesterolu LDL 194 mg%, cholesterolu HDL 52mg% oraz trójglicerydów 216 mg%. W grupie z mutacją genu LDLR stwierdzono statystycznie istotne wyższe wartości poziomu LDL niż w grupie bez mutacji: 247 ± 44 mg% vs 183 ± 27mg%
p = 0,0018. Stężenia sVCAM były statystycznie wyższe w grupie z mutacją niż w grupie
bez mutacji: 938 ± 164 ng/ml vs 756 ± 172 ng/ml p = 0,0495. Stężenie sICAM nie różniło
się w sposób istotny statystycznie (347 ± 81 ng/ml vs 320±98 ng/ml p = 0,268).
Wnioski: 1. W grupie z mutacją genu receptora LDL stwierdzono statystycznie istotny wyższy poziom cholesterolu LDL i sVCAM niż w grupie bez mutacji. 2. Tendencja
do wyższych poziomów molekuł adhezyjnych może sugerować zwiększoną aktywność stanu zapalnego śródbłonka w grupie z mutacją genu LDLR.
Nr 9–10
Nr 9–10
16
Ewa Stachowska, Violetta Dziedziejko, Magdalena Baśkiewicz-Masiuk1,
Aldona Siennicka2, Barbara Dołęgowska, Bogusław Machaliński1,
Dariusz Chlubek
SPRZĘGNIĘTE DIENY KWASU LINOLOWEGO MOGĄ
OGRANICZAĆ SYNTEZĘ CZYNNIKÓW PROZAPALNYCH
W KOMÓRKACH LUDZKICH MAKROFAGÓW
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
1
Zakład Patologii Komórki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
2
Katedra Biochemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
W ognisku zapalnym makrofagi są źródłem modulatorów procesów zapalnych –
– eikozanoidów oraz reaktywnych form tlenu (ROS). Za syntezę eikozanoidów (prostaglandyn oraz tromboksanów) w makrofagach odpowiedzialne są obydwie izoformy
cyklooksygenaz: Cox–1 oraz Cox–2. Cyklooksygenazy są także (oprócz np. lipoksygenaz) wewnątrzkomórkowym źródłem generacji ROS. Powszechne w produktach spożywczych sprzężone dieny kwasu linolowego (CLA) są mieszaniną izomerów pozycyjnych i geometrycznych kwasu linolowego. U gryzoni CLA mają udowodnione działanie
antymiażdżycotwórcze i antynowotworowe. U ludzi CLA biorą udział w redukcji tłuszczowej masy ciała. Korzystny wpływ CLA na redukcję tłuszczowej masy ciała został
wykorzystany przez przemysł farmaceutyczny do produkcji preparatów wspomagających odchudzanie. Jednak w ostatnim czasie wykazano, że suplementacja diety izomerem trans-10, cis-12 CLA może być przyczyną nasilenia peroksydacji lipidów oraz wzrostu
zawartości białka CRP w organizmie.
Celem pracy było określenie, czy izomery CLA wpływają na zmianę intensywności
procesów zapalnych, poprzez wpływ na aktywność cyklooksygenaz oraz nasilenie syntezy reaktywnych form tlenu w makrofagach oraz komórkach piankowatych.
Metody: Badania prowadzono na makrofagach uzyskanych z linii i komórkowej
ludzkich komórek monocytarnych (THP-1), makrofagach uzyskanych z krwi obwodowej oraz na komórkach piankowych. Makrofagi uzyskiwano poprzez podanie 100 nM
PMA (dla THP-1) lub przez hodowlę monocytów przez 7 dni w 37°C, 5%CO2 w RPMI-1640 z 10% surowicą autologiczną. Makrofagi przekształcano do komórek piankowatych poprzez podanie utlenionych LDL. Kwasy tłuszczowe podawano do komórek
w kompleksie z albuminą (fatty acid free) lub jako roztwory etanolowe. Kwas linolowy
oraz dwa izomery CLA c9t11/ c10t12 użyto w stężeniu 30 µM. Inkubacja komórek
z kwasami trwała zwykle 48 h. Zawartość PGE2, TXB2 oznaczono immunoenzymatycznie ELISA (R&D Systems). Nasilenie wewnątrzkomórkowej syntezy ROS badano cytometrycznie przy użyciu 2’,7’ octanu difluorosceiny (DCFH).
Wyniki: Obydwa izomery kwasu linolowego (cis9, trans 11; cis10 trans 12) są czynnikami modulujacymi syntezę ekozanoidów oraz zmieniającymi intensywność syntezy
wewnątrzkomórkowych form tlenowych w makrofagach, np. izomer CLA cis10, trans
12 zmniejszał ilość syntetyzowanej PGE2 o 12% (z około 655 ng/ml do 578 ng/ml)
w makrofagach linii komórkowej; o 47% w makrofagach izolowanych z krwi, o 17%
w komórkach piankowych. CLA cis9, trans 11 zmniejszał ilość PGE2 o 19% (linia komórkowa), 45% (makrofagi z krwi obwodowej) o 17% (komórki piankowe).
Wniosek: Wydaje się, że obydwa izomery kwasu linolowego poprzez zmiany aktywności cyklooksygenaz oraz modulację ilości syntetyzowanych ROS mogą ograniczać syntezę czynników prozapalnych w ludzkich makrofagach.
Praca naukowa finansowana ze œrodków Komitetu
w latach 2002–2004 jako projekt badawczy 15 POB 11723.
Badañ
Naukowych
551
552
Monika Duda, Anna Konior, Andrzej Beręsewicz
17
OKSYDAZA NADPH JEST GŁÓWNYM ŹRÓDŁEM
WOLNYCH RODNIKÓW I SPRAWCĄ
DYSFUNKCJI ŚRÓDBŁONKOWEJ
W REPERFUNDOWANYM SERCU ŚWINKI MORSKIEJ
W niedokrwionym i reperfundowanym sercu dochodzi do zwiększonej produkcji anionorodnika ponadtlenkowego (.O2-) oraz do dysfunkcji śróbłonka wieńcowego. Obu procesom zapobiega dyzmutaza ponadtlenkowa (SOD), co sugeruje udział .O2- w rozwoju dysfunkcji. Źródło reperfuzyjnej produkcji .O2- pozostaje nieznane, choć brany jest pod uwagę udział oksydazy ksantynowej, naczyniowej postaci oksydazy NADPH (enzym aktywowany przez endotelinę), śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (NO) oraz mitochondrialnego łańcucha oddechowego. Poprzednio wykazaliśmy, że reperfuzyjna produkcja wolnych rodników w naszym modelu jest hamowana przez różne interwencje anty-endotelinowe. Obecnie weryfikowaliśmy hipotezę, że głównym źródłem .O2- w reperfundowanym sercu i sprawcą dysfunkcji śródbłonkowej jest oksydaza NADPH.
Metoda: Izolowane serca świnek morskich (n = 6 w grupie) perfundowane
metodą Langendorffa poddawano 30 min niedokrwieniu i 30 min reperfuzji
w obecności lub nieobecności swoistego inhibitora oksydazy ksantynowej (250
µM allopurinol), oksydazy NADPH (1 mM apocynina) i syntazy NO (100 µM
L-NMMA). Wzrost przepływu wieńcowego w odpowiedzi na bolus acetylcholiny (ACh) był miarą naczynio-rozkurczającej czynności śródbłonka wieńcowego.
Uwalnianie anionorodnika ponadtlenkowego (.O2-) przez serce mierzono metodą
spektrofotometryczną z użyciem cytochromu c.
Wyniki: Ischemia/reperfuzja powodowały wielokrotny wzrost uwalniania .O2w czasie reperfuzji i 60% upośledzenie odpowiedzi na ACh. Obu tym efektom
zapobiegała dyzmutaza ponadtlenkowa (SOD, 150 IU/ml), co potwierdza udział
.O2- w powstawaniu dysfunkcji. Allopurinol i apocynina powodowały podobny,
około 70%, spadek reperfuzyjnej produkcji .O2- i obie te interwencje zapobiegały
rozwojowi dysfunkcji śródbłonkowej. L-NMMA nie wpływał na reperfuzyjną
produkcję .O2-, a mimo to zapobiegał dysfunkcji śródbłonkowej. Dodatkowe eksperymenty, z użyciem systemu produkującego .O2- in vitro (zasadowy roztwór
dimetylosulfotlenku, DMSO), wykazały, że allopurinol ma bardzo silne działanie
zmiatające .O2-, którego nie ma apocynina.
Wnioski: Głównym źródłem .O2- wywołującego dysfunkcję śródbłonkową
w reperfundowanym sercu jest naczyniowa oksydaza NADPH. Czynnikiem uszkadzającym śródbłonek nie jest jednak bezpośrednio (.O2-), ale jakiś produkt jego
reakcji z NO (nadtlenoazotyn?).
Nr 9–10
Nr 9–10
18
Marek Kiliszek, Michał Mączewski 1, Beata Burzyńska2,
Monika Duda1, Monika Maciąg2, Andrzej Beręsewicz1, Grzegorz Opolski
POLIMORFIZM G894T GENU ŚRÓDBŁONKOWEJ
SYNTAZY TLENKU AZOTU MA ZWIĄZEK ZE ZMIANĄ
STRESU OKSYDACYJNEGO PO ZASTOSOWANIU STATYNY
I Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie
1
Zakład Fizjologii Klinicznej
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
2
Instytut Biochemii i Biofizyki Polskiej Akademii Nauk w Warszawie
Wstęp: Stres oksydacyjny odgrywa istotną rolę w patogenezie choroby wieńcowej. Jednym z enzymów mających ważny udział w regulacji stresu oksydacyjnego jest syntaza tlenku azotu. Testowaliśmy hipotezę, że polimorfizm G894T
genu śródbłonkowej syntazy tlenku azotu (eNOS) ma wpływ na stres oksydacyjny i jego stopień redukcji po zastosowaniu statyn.
Metody: U 29 pacjentów z chorobą wieńcową i/lub hipercholesterolemią (stężenie cholesterolu całkowitego > 220 mg%), nie leczonych hipolipemizująco oznaczano lipidogram oraz stężenie F2-izoprostanów (nowoczesny marker stresu
oksydacyjnego). U wszystkich pacjentów oznaczano polimorfizm G894T genu
eNOS.
Wyniki: Wyjściowo nie obserwowano różnic pomiędzy pacjentami z genotypem GG (n = 10) w porównaniu z pacjentami z genotypem GT lub TT (n = 19),
tak jeśli chodzi o stężenie cholesterolu LDL (173 ± 44 vs 160 ± 34 mg%, p = NS),
jak i stężenie izoprostanów (36,16 ± 13,31 vs 38,65 ± 13,95 pg/ml, p = NS). Po
statynie obserwowano porównywalne obniżenie stężenia cholesterolu LDL
w obydwu grupach (GG = -37%, GT = -40%). Stężenie izoprostanów nie zmieniło
się znacząco w grupie pacjentów z genotypem GG (36,16 ± 13,31 vs 33,53 ±
± 12,02 pg/ml, p = NS), istotnie obniżyło się natomiast w grupie pacjentów
z genotypem GT lub TT (38,65 ± 13,95 vs 22,19 ± 8,44 pg/ml, p < 0,05). Nie
obserwowano różnic w średniej redukcji stresu oksydacyjnego pomiędzy fluwastatyną (-27%, n = 9), a simwastatyną (-29%, n = 20).
Wnioski: Polimorfizm G894T genu eNOS nie ma wpływu na poziom stresu
oksydacyjnego u osób z hipercholesterolemią i/lub chorobą wieńcową. Jednakże
po zastosowaniu statyny, u pacjentów z mutacją T (genotypy GT i TT) redukcja
stresu oksydacyjnego jest znacząco większa niż u pacjentów z genotypem GG.
553
554
19
Anna Ratajska, Daria Skubiszewska, Bogdan Ciszek,
Agnieszka Sowińska
EMBRIOGENEZA ŻYŁ SERCA:
BADANIA IMMUNOHISTOCHEMICZNE
I KOROZYJNE
Zakład Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej w Warszawie
Rozwój embrionalny tętnic wieńcowych został dość dobrze poznany, natomiast rozwój żył stanowi nadal przedmiot intensywnych badań. Stosując metodę skrawków seryjnie krojonych oraz metodę znakowania serc w całości przeciwciałami anty-PECAM1,
mogliśmy uwidocznić zawiązki żył oraz kapilar w początkowych etapach ich tworzenia
się. Najwcześniej są one widoczne na tylnej i przedniej powierzchni serca jako osobne
punkty (12 doba rozwoju osobniczego myszy). Niektórym punktom odpowiadają pękate, balonowate struktury wypełnione hematoblastami widoczne w preparatach półcienkich barwionych błękitem toluidyny. Struktur tych jest najwięcej na powierzchni tylnej
komór, w bruździe przedsionkowo-komorowej oraz międzykomorowej tylnej. Struktury te zlewają się ze sobą, co jest widoczne na powierzchni tylnej komórki jako siateczka
naczyń. W preparatach korozyjnych w dobie 13 u myszy i 16 u szczura wśród siateczki
naczyń kapilarnych, o ścianach gładkich, zaczynają wyodrębniać się naczynia o wewnętrznej powierzchni pokrytej okrągłymi odciskami komórek śródbłonka. Ich proksymalne odcinki wyodrębniają się w połowie długości komór jako zlewisko sieci kapilar. Zatoka wieńcowa ma kształt rozdętego balona, który w swej proksymalnej części
położony jest skośnie na powierzchni tylnej lewego przedsionka, a w części dystalnej
zwęża się i biegnie w bruździe wieńcowej tylnej, wpadając do prawego przedsionka.
Osobliwością zatoki wieńcowej u szczura i myszy jest to, że oprócz krwi z krążenia
wieńcowego przyjmuje ona krew z krążenia systemowego: z lewej żyły górnej głównej. Dojrzewanie naczyń żylnych odbywa się poprzez pogrubienie ich ścian, powiększenie średnicy oraz nabywanie na ich powierzchni wewnętrznej odcisków z komórek
śróbłonka: owalnych, okrągłych, wrzecionowatych oraz wielokątnych.
Podsumowanie: Zawiązki żył są widoczne pod nasierdziem w postaci tub naczyniowych zawierających hematoblasty; zatoka wieńcowa składa się z dwu części: szerokiej,
w kształcie balona oraz wąskiej, rurowatej; rozwój płodowy żył zaczyna się od końca
dystalnego, przy zatoce wieńcowej lub prawym przedsionku; powierzchnia wewnętrzna żył w postaci odcisków komórek śródbłonka różni się w zależności od wieku naczynia, jego kalibru, odcinka (proksymalnego, dystalnego, w miejscach rozgałęzień).
Nr 9–10
Nr 9–10
20
Michał Zembala, Jacek Kowalczyk1, Adam Sokal1, Mirosław Tyrpień 1,
Tomasz Cichoń2, Marcin Stefanowicz, Marian Zembala
OCENA PRZYDATNOŚCI
ANGIOGRAFII POŚMIERTNEJ Z SIARCZANEM BARU
W BADANIACH PROCESÓW ANGIO- I ARTERIOGENEZY
U MAŁYCH SSAKÓW
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii
Śląskiej Akademii Medycznej, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
1
I Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiej Akademii Medycznej,
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
2
Zakład Biologii Molekularnej Instytutu Onkologii w Gliwicach
Wstęp: Ze względów praktycznych, większość prac eksperymentalnych in vivo nad
procesami angio- i arteriogenezy wykonuje się z wykorzystaniem małych ssaków, takich jak mysz, szczur czy królik. Wykonanie klasycznej angiografii przyżyciowej u tych
zwierząt jest albo niemożliwe, albo bardzo trudne technicznie i obarczone wysokim
odsetkiem niepowodzeń. W literaturze dostępne są opisy różnego typu procedur angiografi pośmiertnej z wykorzystaniem szeregu środków kontrastowych oraz różnych
sposobów przygotowania zwierząt. Większość z nich charakteryzuje się wysokim kosztem jednostkowym, brakiem możliwości oceny bardzo małych naczyń oraz brakiem
możliwości powtórnego wykonania zdjęć rentgenowskich z tego samego preparatu.
Celem pracy było opracowanie, optymalizacja oraz ocena przydatności w badaniach
angiogenezy wiarygodnej, powtarzalnej i taniej techniki angiografii pośmiertnej.
Metodyka: Doświadczenia przeprowadzono na 10 królikach rasy New Zeland
(śr. masa 3,2 kg). Zwierzęta w znieczuleniu ogólnym dożylnym (ksylazyna, ketamina)
otrzymywały pankuronium i.v. (0,1 mg/kg m.c.) w celu zatrzymania akcji oddechowej.
Po stwierdzeniu zgonu zwierzęcia, z dostępu przez sternotomię pośrodkową, przez
koniuszek lewej komory wprowadzano do aorty kaniulę perfuzyjną, jednocześnie nacinając prawy przedsionek dla wolnego wypływu perfuzatu. Rozpoczynano perfuzję roztworem cytrynianu sodowego i formaldehydu (XXX SKŁAD i pH) w ilości 2000 ml
z prędkością 250 ml/min. Następnie dokonywano laparotomii pośrodkowej i preparowano, po czym kaniulowano aortę brzuszną. Kontrast podawano w ilości 10 ml pod
ciśnieniem około 100 mmHg, po czym chirurgicznie zamykano powłoki ciała. Zdjęcia
rentgenowskie (133 kV 5 XX) wykonywano w odstępie 30–150 min po zabiegu.
Wyniki: Stosowanie klasycznych rozpuszczalnych związków kontrastujących, takich jak urografin lub uropolina, nawet w postaci zagęszczonych żelów, nie pozwala na
precyzyjne obrazowanie łożyska tętniczego ze względu na zdolność tych substancji do
przenikania przez łożysko włośniczkowe. Wykonanie zdjęcia RTG wymaga dostępności do urządzeń pozwalających na szybkie zamrażanie preparatu lub jego części, co
dodatkowo utrudnia procedurę i czyni ją mniej powtarzalną. Będący zawiesiną siarczan
baru nie przenika przez naczynia włośniczkowe, stąd na radiogramach uwidacznia się
tylko faza tętnicza. Wcześniejsza fiksacja perfuzyjna zwierzęcia pozwala uniknąć zamrażania, a dodatkowo, poprzez odpowiedni dobór mieszaniny utrwalającej, pozwala
utrwalić drobne naczynia w stanie maksymalnego rozkurczu, przy czym dla równomiernego rozprowadzenia substancji utrwalającej konieczny jest stały jej wymuszony przepływ z szybkością około 1l/kg masy ciała zwierzęcia. Wykonanie klasycznym sprzętem zwykłego zdjęcia RTG pozwala uzyskać powtarzalne, dobrej jakości
angiogramy, umożliwiające jakościową i ilościową ocenę naczyń tętniczych
o średnicy 0,05–0,1 mm.
Wniosek: Angiografia pośmiertna z wykorzystaniem siarczanu baru, poprzedzona fiksacją perfuzyjną, jest wiarygodną, powtarzalną i tanią techniką. Bardzo dobra rozdzielczość obrazu pozwala na ocenę drobnych naczyń tętniczych u ssaków.
555
556
21
Małorzata Pupecka, Natalia Rozwadowska, Monika Seidel,
Ryszard Kalawski1, Dorota Fiszer, Tomasz Siminiak2, Maciej Kurpisz
MOLEKULARNA I IMMUNOLOGICZNA
CHARAKTERYSTYKA KOMÓREK MACIERZYSTYCH
IZOLOWANYCH Z MIĘŚNI SZKIELETOWYCH
Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu
1
Szpital Miejski im. Strusia w Poznaniu
2
Oddział Kardiologii Akademii Medycznej, Szpital Wojewódzki
w Poznaniu
Mięśnie poprzecznie prążkowane stanowią bogate źródło komórek macierzystych wykorzystywanych zarówno do inżynierii tkankowej (np. przy przeszczepie autologicznych mioblastów do blizny pozawałowej), jak i terapii genowej.
Komórki satelitowe (komórki macierzyste mięśni poprzecznie prążkowanych)
mają do spełnienia dwie podstawowe funkcje: regenerację tkanki oraz utrzymywanie odpowiedniej liczebności samoodnawialnej populacji. Według doniesień literaturowych, fenotyp komórek ma podstawowe znaczenie w posiadanym przez
komórkę potencjale proliferacyjnym in vitro oraz w przeżywalności komórek po
przeszczepieniu ich do miejsca zmienionego patologicznie. Na wyizolowanej frakcji
mioblastów zostały oznaczone następujące antygeny specyficzne dla mięśniowych komórek macierzystych: miozyna (typ fast), desmina i antygeny myoD
oraz NCAM (neural cell adhesion molecule). Oceny ekspresji dokonano z użyciem metod immunohistochemicznych. W celu dokładniejszej charakterystyki
uzyskano populację komórek satelitowych pozytywnych względem antygenu
CD34. Izolację przeprowadzono przy użyciu paciorków magnetycznych (Dynabead) z przyłączonym przeciwciałem antyludzkim CD34 i poddano dalszej hodowli in vitro.
Podstawowym czynnikiem decydującym o powodzeniu autologicznych przeszczepów komórkowych jest możliwość funkcjonalnej integracji wprowadzanych komórek z kardiomiocytami. Proces ten jest zależny od możliwości utworzenia połączeń szczelinowych, które między innymi są zbudowane z białek: koneksyny i N-kadheryny. Przy użyciu techniki PCR w czasie rzeczywistym prześledzono profil ekspresji tych genów w różnych stadiach hodowli i różnicowania
in vitro komórek mięśniowych.
Nr 9–10
Nr 9–10
22
A. Polus, B. Kieć-Wilk, J. Grzybowska, M. Mikołajczyk, J. Hartwich,
T. Langman1, G. Schmitz1, A. Dembińska-Kieć
PORÓWNANIE WPŁYWU ß-KAROTENU
I KWASU ARACHIDONOWEGO
NA KOMÓRKI EPC I HUVEC
Department Clinical Biochemistry Collegium Medicum,
Jagiellonian University, Kraków
1
Department Clinical Chemistry and Laboratory Diagnostics, University
Hospital, Regensburg, Germany
W dorosłym organizmie terminem „angiogeneza” określa się proces wypączkowywania, nowych odgałęzień z istniejących już naczyń. Źródłem komórek śródbłonka, które inicjują rozwój nowego naczynia, mogą być komórki pokrywające
wnętrze lub (co wydaje się procesem ważniejszym) progenitorowe komórki pochodzące ze szpiku, krwi lub narządów obwodowych. W procesie powstawania
naczyń podkreślana jest rola czynników wzrostowych (VEGF, bFGF TGF-beta),
oddziaływań powierzchniowych białek adhezyjnych, tj. uczestniczących w oddziaływaniach komórka-macierz zewnątrzkomórkowa integryn oraz w oddziaływaniach komórka-komórka, tj. VE-kadheryn, katenin, endoglin, efryn i ich receptorów, białek Jagged/Notch, jak i czynników pochodzących z codziennej diety.
Składniki pokarmowe pochodzące z diety, w tym β-karoten, jego pochodne
i kwas retinowy w kooperacji z kwasami tłuszczowymi i ich metabolitami, stanowią naturalne źródło substancji wpływających na różnicowanie się tkanek organizmu, działając poprzez aktywację czynników transkrypcyjnych PPAR/RXR/
/RAR.
Celem pracy było badanie wpływu kwasu arachidonowego i β-karotenu na
ekspresję genów związanych z trzema głównymi etapami procesu angiogenezy
proliferacją, migracją i apoptozą.
Metody: Do badań zostały użyte ludzkie komórki śródbłonka naczyń
(HUVEC), izolowane przy użyciu kolagenazy z żyły pępowinowej i hodowane
w medium EBM z suplementem i antybiotykami, oraz progenitorowe komórki
AC133+, izolowane z mononuklearnej frakcji komórek z krwi pępowinowej przy
użyciu Mini/Midi MACS Kit i inkubowane przez 6 dni z VEGF (50 ng/ml) oraz
SCF (100 ng/ml) w celu otrzymania progenitorowych komórek śródbłonka (EPC).
Po 24-godzinnej inkubacji EPC i HUVEC z kwasem arachidonowym, β-karotenem oraz obu substancjami badano: cytotoksyczność badanych czynników, apoptozę, pobieranie β-karotenu, zmiany w ekspresji genów, proliferację, migrację
i różnicowanie się komórek. Cytotoksyczny wpływ badanych czynników był
oznaczany metodą LDH. Apoptoza komórek była analizowana pomiarem aktywności kaspaz przy użyciu testu Apo Fluor TM Green Kit. Pobieranie β-karotenu
było badane metodą HPLC. Ekspresję genów analizowano metodą oligonukleotydowych mikromacierzy (Affymetrix) i potwierdzano metodą Real-Time PCR.
Analiza miejsc przyłączania czynników transkrypcyjnych do promotorów regulowanych genów została wykorzystana do wykazania ścieżek wewnątrzkomórkowego sygnału regulowanych przez badane czynniki. Do badania proliferacji
zastosowano test Elisa BrdU. Chemotaksję analizowano przy użyciu komory
Boydena. Wpływ czynników na różnicowanie się komórek był badany w modelu
tubulogenezy in vitro.
557
558
Wyniki: Badanych substancji używano w stężeniach nietoksycznych dla komórek. Pobieranie β-karotenu przez EPC i HUVEC było zwiększane w obecności
kwasu arachidonowego. Nie wykazano istotnego wpływu β-karotenu i kwasu
arachidonowego na procesy proliferacji, apoptozy i różnicowania się komórek
EPC i HUVEC. Istotny wydaje się fakt, że badane substancje bardzo aktywują
proces migracji komórek EPC i HUVEC. Analiza wyników microarrayu wykazała, że β-karoten i kwas arachidonowy regulują geny związane z zahamowaniem
proliferacji, apoptozy, adhezji i aktywacją szlaków wewnątrzkomórkowego przekazu sygnału regulowanych przez małe białka G. Analiza czynników transkrypcyjnych oddziałujących z promotorami regulowanych genów wykazała, że ekspresja genów regulowanych przez β-karoten i kwas arachidonowy jest związana
aktywacją p38 kinazy.
Podsumowanie: β-karoten i kwas arachidonowy nie wpływają na różnicowanie komórek EPC i HUVEC do dojrzałych komórek śródbłonka naczyń.
Projekt sponsorowany przez EU F5 DLARFID QLTR-2001-00183 i STEC QLK3-CT-2002-30307.
Nr 9–10
Nr 9–10
23
L. Partyka, T. Petriczek1, Z. Walter2, P. Maga1, M. Mikołajczyk,
J. Grzybowska, A. Polus, A. Dembińska-Kieć, R. Niżankowski1
LECZENIE KRYTYCZNEGO NIEDOKRWIENIA KOŃCZYNY
POPRZEZ TRANSPLANTACJĘ AUTOLOGICZNYCH
KOMÓREK JEDNOJĄDROWYCH IZOLOWANYCH
ZE SZPIKU – BADANIE PILOTAŻOWE
Zakład Biochemii Klinicznej Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
1
Zakład Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum
2
Klinika Hematologii Collegium Medicum
Wstęp: Relatywnie duża grupa chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny (CLI) pozbawiona jest możliwości leczenia z powodu postępu choroby.
Często jedyną możliwością terapii pozostaje amputacja. Pobudzanie wytwarzania
nowych naczyń – procesu angiogenezy – wydaje się obiecującą, nową metodą
poprawy ukrwienia i redukcji obszaru niedokrwienia. Jedna z metod to bezpośrednie podawanie komórek macierzystych bądź komórek progenitorowych dla
śródbłonka do niedokrwionej kończyny. Komórki te wchodzą w skład frakcji
jednojądrowej komórek szpiku kostnego.
Celem badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa przeszczepu komórek mononuklearnych pochodzących ze szpiku (BMCT) u chorych z CLI.
Grupa badana: Do badania zakwalifikowano 6 chorych z CLI. Wszyscy pacjenci byli nieskutecznie leczeni metodami konwencjonalnymi i nie można im było
zaproponować innej możliwości leczenia. Nie wymagali oni pilnej amputacji. Interwencja: Wszystkim chorym pobrano szpik kostny z talerzy kości biodrowych
w znieczuleniu ogólnym, separowano frakcję jednojądrową przez wirowanie różnicowe, a otrzymany materiał podawano do niedokrwionej kończyny drogą wielopunktowych wstrzyknięć domięśniowych do stopy i łydki. Punkty końcowe:
Po czterech tygodniach obserwacji oceniano następujące parametry: przepływ
skórny metodą laser Doppler, przezskórną prężność tlenu, wskaźnik kostka–ramię (ABI), gęstość sieci naczyń w cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, perfuzję
lokalną metodą scynygraficzną, odczuwanie bólu w skali analogowej (VAS), ilość
wymaganych leków przeciwbólowych i pole powierzchni owrzodzenia (jeśli było
obecne). Całkowitą ilość podanych komórek CD34 i AC133 pozytywnych oceniano za pomocą cytofluorymetrii przepływowej.
Wyniki: Obserwowano znaczną poprawę wskaźnika kostka–ramię, przepływu skórnego ocenianego metodą laser Doppler oraz przezskórnej prężności tlenu. Zauważono również znaczny spadek ilości/dawek wymaganych środków
przeciwbólowych i odczuwanych dolegliwości (wskaźnik VAS). Nie obserwowano działań niepożądanych leczenia. Co ciekawe, ilość przeszczepionych komórek nie korelowała ze skumulowanymi wskaźnikami poprawy stanu chorego.
Wnioski: Przeszczep komórek jednojądrowych szpiku do niedokrwionej kończyny wykazuje pewną skuteczność w poprawie ukrwienia zajętej kończyny.
Mechanizm obserwowanej poprawy może nie być związany z komórkami
progenitorowymi.
559
560
24
J. Grzybowska, L. Partyka1, T. Petriczek 2, Z. Walter3, M. Mikołajczyk 1,
A. Polus1, R. Niżankowski2, J. Skrzeczyńska4, J. Pryjma4,
A. Dembińska-Kieć 1
BADANIE WPŁYWU MIKROFRAGMENTÓW BŁONOWYCH
WYDZIELANYCH PRZEZ KOMÓRKI SZPIKU KOSTNEGO
NA ANGIOGENEZĘ IN VITRO
Studium Medycyny Molekularnej Akademii Medycznej w Warszawie
1
2
Zakład Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum
3
Katedra Hematologii Collegium Medicum
4
Zakład Immunologii Instytutu Biotechnologii
Wstęp: Mikrofragmenty błonowe (microparticles) to niewielkie fragmenty
błon komórkowych (średnica poniżej 1µm) wydzielane przez większość aktywowanych komórek eukariotycznych. W warunkach fizjologicznych w ludzkiej
krwi obwodowej stwierdza się obecność mikrofragmentów pochodzących z różnych typów komórek krwi, m.in.: limfocytów TH (CD4+), monocytów (CD14+),
płytek krwi (CD61+), komórek śródbłonka (CD62E+), granulocytów (CD66b+)
oraz erytrocytów (glycophorina A+). Spośród wymienionych typów mikrofragmentów błonowych (MP) najczęściej występującymi i najlepiej poznanymi są
MP wydzielane przez aktywowane płytki krwi (PMP). Uważa się, że pełnią one
istotną funkcję w wielu procesach fizjologicznych (proces krzepnięcia krwi, adhezja i migracja komórek w trakcie odpowiedzi immunologicznej), a także patologicznych (przerzutowanie komórek nowotworowych, rozwój chorób wirusowych). Ostatnie badania wykazały również istotną rolę PMP w procesie tworzenia nowych naczyń krwionośnych – angiogenezie. Uważa się, że PMP mogą
uczestniczyć w procesie tworzenia i organizacji sieci naczyń kapilarnych, co wykazano w badaniach in vitro oraz in vivo w modelu mysim.
Nowe strategie terapeutyczne stosowane w leczeniu krytycznego niedokrwienia
kończyn dolnych oparte są na podawaniu do miejsc niedokrwionych komórek
izolowanych ze szpiku pacjenta w celu stymulacji waskularyzacji. Proces izolacji
komórek szpikowych może powodować aktywację i uszkodzenie komórek,
a w efekcie powstawanie licznych mikrofragmentów błonowych. Celem pracy
było wykazanie obecności w preparatach szpikowych mikrofragmentów błonowych (MP), charakterystyka ich pochodzenia oraz zbadanie wpływu na angiogenezę w warunkach in vitro.
Metody: Mikrofragmenty błonowe izolowano ze szpiku pacjentów metodą
szeregu wirowań. Stężenie MP określano metodą Lowrry. Pochodzenie mikrofragmentów badano za pomocą cytometru przepływowego z zastosowaniem
komercyjnie dostępnych przeciwciał (anty : CD34, CD133, CD31, CD42a, CD62P,
CD45, CD14, VE-kadheryna, glikoforyna A). Wpływ MP na różnicowanie się
ludzkich komórek śródbłonka izolowanych z żyły pępowinowej (HUVEC) badano w modelu angiogenzy in vitro (matrigel model). Wpływu MP na proliferację
HUVEC badano przy użyciu metody BrdU. Ocenę chemotaktycznych właściwości PMP przeprowadzono z użyciem płytek do chemotaksji Fluoro-Block (NUNC).
Nr 9–10
Nr 9–10
Wyniki: Przeprowadzone badania wykazały, że preparaty szpikowe podawane pacjentom w ramach terapii krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej zawierają znaczne ilości mikrofragmentów błonowych. Stwierdzono także, że MP
obecne w preparacie stymulują proces różnicowania się komórek śródbłonka
i tubulogenezę w modelu angiogenezy in vitro. Wykazano, że MP regulują proliferację i chemotaksję HUVEC. Na podstawie uzyskanych wyników możemy stwierdzić, że poza komórkami szpikowymi podawanymi do niedokrwionych tkanek,
istotną rolę w procesie angiogenezy i odtwarzania naczyń krwionośnych pełnią
mikrofragmenty błonowe obecne w preparatach podawanych pacjentom.
561
562
25
T. Siminiak, R. Kalawski, D. Fiszer, O. Jerzykowska, P. Kałmucki,
N. Rozwadowska, M. Kurpisz
ARYTMOGENNOŚĆ PRZESZCZEPÓW AUTOLOGICZNYCH
MIOBLASTÓW SZKIELETOWYCH W LECZENIU
POZAWAŁOWEJ NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA.
OBSERWACJE Z DWÓCH BADAŃ KLINICZNYCH
PIERWSZEJ FAZY
Oddział Kardiologii Akademii Medycznej, Szpital Wojewódzki w Poznaniu
Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu
W badaniach eksperymentalnych i na podstawie wstępnych obserwacji klinicznych wykazano możliwość poprawy zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej funkcji serca uszkodzonego w wyniku zawału, poprzez przeszczepianie autologicznych mioblastów szkieletowych (ASM). Przeszczepianie ASM może wiązać
się z ryzykiem powstawania komorowych zaburzeń rytmu serca wynikającym
z dwóch czynników: braku ekspresji koneksyny 43 przez komórki powstałe ze
szkieletowych mioblastów oraz z zaburzenia elektromechanicznej stabilności blizny pozawałowej w wyniku przeszczepienia komórek mięśniowych.
Dokonaliśmy podsumowania obserwacji z dwóch badań klinicznych fazy
I oceniających przeszczepianie ASM w leczeniu pozawałowej niewydolności krążenia, przeprowadzonych w naszym ośrodku.
Kryteria włączenia do obydwu badań obejmowały: obecność akinetycznej lub
dyskinetycznej blizny pozawałowej, brak żywotnego mięśnia sercowego w obszarze pozawałowego uszkodzenia lewej komory oraz wystąpienie zawału > 3
miesiące przed planowanym przeszczepianiem ASM. Po wykonaniu biopsji mięśnia szkieletowego uda, wyizolowano mioblasty, które następnie w hodowli namnażano przez 3–4 tygodnie, uzyskując zawiesinę zawierającą do 100 mln komórek. W badaniu A, obejmującym 10 pacjentów zakwalifikowanych do CABG,
wstrzyknięć zawiesiny ASM w obszar pozawałowego uszkodzenia lewej komory dokonano podczas zabiegu kardiochirurgicznego, natomiast w badaniu B przeszczepianie ASM wykonano bez jednoczasowej rewaskularyzacji metodą przezskórną, z dostępu przez żyły serca (system TransVascular®) pod kontrolą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej.
W badaniu A epizody częstoskurczu komorowego (VT) obserwowano
u pierwszych 2 pacjentów, wobec czego u wszystkich kolejnych zastosowano
profilaktycznie amiodaron. Zastosowanie amiodaronu zapobiegło występowaniu
VT u kolejnych chorych. W badaniu B, wszyscy pacjenci leczeni byli profilaktycznie amiodaronem, z wyjątkiem jednego, poddanego uprzednio implantacji ICD,
u którego wystąpiła wcześniej reakcja alergiczna na ten lek. U pacjentów w badaniu B nie obserwowano epizodów VT, z wyjątkiem chorego nie leczonego amiodaronem, u którego epizody VT doprowadziły do 3 wyładowań ICD w 8 dobie
po przeszczepie ASM.
Obserwacje te sugerują arytmogenny efekt przeszczepiania ASM oraz przemawiają za skutecznością amiodaronu w profilaktyce związanych z przeszczepem zaburzeń rytmu.
Nr 9–10
Nr 9–10
26
Wojciech Wojakowski, Anna Michalowska, Marcin Majka,
Magdalena Kucia, Katarzyna Maślankiewicz, Rafał Wyderka,
Andrzej Ochała, Mariusz Z. Ratajczak, Michał Tendera
THE MOBILIZATION OF TISSUE-COMMITTED (CD34+,
CD117+, CXCR4+, C-MET+) STEM CELLS EXPRESSING
EARLY CARDIAC, MUSCLE AND ENDOTHELIAL
MARKERS INTO PERIPHERAL BLOOD IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION. REGENT STUDY
III Klinika Kardiologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Zakład Transplantologii Colegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego w Krakowie
Stem Cell Biology Program – James Graham Brown Cancer Center,
University of Louisville, Louisville, USA
Introduction: Bone marrow-derived adult stem cells can contribute to myocardial regeneration in the setting of acute myocardial infarction. Bone marrow
and skeletal muscles contain a population of CXCR4+ cells expressing genes
specific for early muscle-committed progenitor cells which circulate in the peripheral blood and can be mobilized by ischaemia-related inflammatory cytokines
(G-CSF, SDF-1, HGF). Hypothesis: Aim of the study was: 1) to confirm the
presence of early tissue committed stem cells (TCSC) expressing markers for
cardiac, skeletal muscle and endothelium in peripheral blood; 2) and to assess the
dynamics and magnitude of the mobilization of CD34+, CD117+, CXCR4+, c-met+
tissue-committed stem cells into peripheral blood in relation to inflammatory and
hematopoietic cytokines in patients with ST-segment elevation acute myocardial
infarction (STEMI).
Patients and methods: 56 patients with STEMI (< 12 hours) and 39 with
stable angina (SA) were enrolled. Peripheral blood samples (PBS) were drawn
on admission, after 24 hours and 7 days. FACSCalibur flow-cytometer was used
for analysis and results were expressed as the absolute number of cells per 1 µL
of blood. Real-time PCR was used for detection of cardiac, muscle and endothelium specific markers. Results: Table 1 shows the the change in the number of
TCSC in PBS in STEMI patients in comparison to SA patients. Real-time PCR
revealed that TCSC express (up to 35-fold increase) mRNA for specific cardiac
(GATA4, MEF2C, Nkx2.5/Csx), muscle (Myf5, Myogenin, MyoD) and endothelial (VE-cadherin, von Willebrand factor) markers. In logistic regression the SDF-1 level was an independent predictor of significant increase [> 100 cells/µL] of
CD34+ cells number [OR (95%CI) 5.6 (1.4–23) p = .01].
Conclusion: The study demonstrates in the setting of STEMI a marked mobilization of circulating tissue-committed stem cells expressing specific cardiac,
muscle and endothelial markers and shows that SDF-1 is an important factor
influencing the mobilization.
563
564
Monika Duda, Andrzej Beręsewicz
27
AKTYWACJA mKATP I ZWIĄZANA Z TYM
PRODUKCJA WOLNYCH RODNIKÓW TLENOWYCH
SĄ ELEMENTAMI MECHANIZMU,
W JAKIM HARTOWANIE NIEDOKRWIENIEM
ZAPOBIEGA DYSFUNKCJI ŚRÓDBŁONKOWEJ
W REPERFUNDOWANYM SERCU ŚWINKI MORSKIEJ
Zakład Fizjologii Klinicznej
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Hartowanie niedokrwieniem (HN) zmniejsza rozmiary zawału serca w mechanizmie, na który najprawdopodobniej składa się następująca kaskada reakcji:
hartujące niedokrwienie → uwalnianie mediatorów z serca → aktywacja receptorów błonowych → aktywacja mitochondrialnych kanałów potasowych ATP-zależnych (mKATP) → uwalnianie wolnych rodników tlenowych przez mitochondria → aktywacja kinaz białkowych → fosforylacja nieznanych jeszcze końcowych efektorów kardioprotekcji. Natomiast molekularny mechanizm hartowania
śródbłonka jest słabo poznany i nie jest pewne, czy jest on tożsamy z mechanizmem hartowania kardiomiocytów (złoty standard). W obecnej pracy weryfikowaliśmy hipotezę, że w wyniku HN w sercu dochodzi do aktywacji mKATP, że
pociąga to za sobą wzrost sercowej produkcji wolnych rodników, i że to one
właśnie są czynnikiem wyzwalającym mechanizm hartowania śródbłonka.
Metoda: Izolowane serca świnek morskich (n = 6 w grupie) perfundowane
metodą Langendorffa poddano: (i) 30 min niedokrwieniu i 30 min reperfuzji
(IR), (ii) 3 × 5 min hartującym niedokrwieniom przed IR (HN) albo (iii) 3 × 5 min
hartującym infuzjom diazoksydu (0,5 mM, swoisty aktywator mKATP) przed IR.
Wzrost przepływu wieńcowego w odpowiedzi na bolus acetylcholiny (ACh) był
miarą naczynio-rozkurczającej czynności śródbłonka wieńcowego. Uwalnianie
anionorodnika ponadtlenkowego (.O2-) przez serce mierzono przy pomocy spektrofotometrycznej metody z użyciem cytochromu c.
Wyniki: IR powodowały wielokrotny wzrost uwalniania .O2- w czasie reperfuzji i 60% upośledzenie odpowiedzi na ACh. Obu tym efektom IR zapobiegała
dyzmutaza ponadtlenkowa (SOD, 150 IU/ml), co dowodzi związku przyczynowo-skutkowego między reperfuzyjną produkcją .O2- i dysfunkcją śródbłonkową
w naszym modelu. Każdemu hartującemu niedokrwieniu i/lub infuzji diazoksydu
(faza hartowania) towarzyszył przejściowy wzrost uwalniania .O2- przez serce.
Równocześnie HN i diazoksyd powodowały spadek reperfuzyjnej produkcji .O2oraz normalizację odpowiedzi na ACh. Kwas 5-hydroksy dekanowy (5-HD,
100 µM, swoisty inhibitor mKATP), podawany jedynie w fazie hartowania zapobiegał wzrostowi uwalniania .O2- w tej fazie oraz przeciwdziałał korzystnym
efektom HN i diazoksydu na reperfuzyjne uwalnianie .O2- i czynność śródbłonka.
Podobnie, N-2-merkaptopropionyl glicyna (MPG, 1 mM, wymiatacz rodnika hydroksylowego penetrujący do komórek), podawany tylko w fazie hartowania,
zapobiegał korzystnym efektom hartowania. Efektom tym nie zapobiegały natomiast ani SOD ani 4-hydroksy-tempol (2,5 mM, SOD-mimetyk penetrujący do
komórek), podawane w fazie hartowania, mimo że obie te interwencje zapobiegały produkcji .O2- w fazie hartowania.
Wnioski: HN i diazoksyd zapobiegają dysfunkcji śródbłonkowej dlatego, że
hamują reperfuzyjną produkcję .O2-. Mechanizm hartowania śródbłonka obejmuje aktywację mKATP i wtórnie do tego wzrost produkcji .O2-. Właściwym czynnikiem wyzwalającym proces hartowania nie jest jednak .O2- per se, ale prawdopodobnie rodnik hydroksylowy.
Nr 9–10
Nr 9–10
A. Bissinger, L. Markuszewski, R. Hasiura1, A. Górski1, Z. Baj 2
28
DYSFUNKCJA ŚRÓDBŁONKA NACZYNIOWEGO
A INCYDENTY NIEMEGO NIEDOKRWIENIA U PACJENTÓW
Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA
Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii
1
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
2
Zakład Patofizjologii i Immunologii Klinicznej
Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego jest istotnym czynnikiem w patogenezie choroby niedokrwiennej serca. U wielu pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca występują incydenty niemego niedokrwienia. Celem badania była
ocena upośledzenia zdolności relaksacyjnej śródbłonka z nasileniem epizodów
niemego niedokrwienia serca.
U 63 pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca wykonano 24-godzinny zapis 12 odprowadzeń EKG metodą Holtera (system SUPRIMA 12
OXFORD) oraz ultrasonograficzną ocenę zależnej od śródbłonka zdolności relaksacji tętnicy ramiennej po indukowanym niedokrwieniu wywołanym uciskiem
mankietu do mierzenia ciśnienia tętniczego – FMD%.
Epizody niemego niedokrwienia zarejestrowano u 13 pacjentów, w grupie tej
stwierdzono upośledzoną relaksację tętnicy ramiennej w porównaniu z pacjentami bez niemego niedokrwienia (p < 0,01).
Wnioski: Dysfunkcja śródbłonka oceniana poprzez upośledzenie zdolności
relaksacji tętnicy ramiennej wiąże się z częstszym występowaniem niemego niedokrwienia u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca.
Wykorzystanie ultrasonograficznej metody oceny zdolności relaksacji tętnicy
ramiennej może być przydatną metodą oceny rokowania, skuteczności leczenia
i zaawansowania choroby niedokrwiennej serca.
565
566
29
Marcin Malinowski, Marek A. Deja, Krzysztof S. Gołba1, Jolanta Biernat1,
Kazimierz Widenka, Stanisław Woś
PROFIL LIPIDOWY NIE WPŁYWA NA FUNKCJĘ
ŚRÓDBŁONKA TĘTNICY PIERSIOWEJ WEWNĘTRZNEJ
II Katedra i Klinika Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
1
II Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Celem pracy była ocena wpływu przedoperacyjnego profilu lipidowego pacjentów oraz danych klinicznych na śródbłonkowozależny rozkurcz tętnicy piersiowej wewnętrznej (ITA – internal thoracic artery) u pacjentów poddawanych
zabiegowi pomostowania tętnic wieńcowych.
Metody: Czterdzieści sześć fragmentów ITA (3 mm każdy) pochodzących od
36 pacjentów płci męskiej (średni wiek 61,7 ± 8,8 roku; cholesterol całkowity
257 ± 83 mg/dl; LDL 212 ± 84 mg/dl; HDL 82 ± 70 mg/dl; trójglicerydy 132 ± 85 mg/dl)
poddano w warunkach izolowanych działaniu norepinefryny (10-5M), a następnie określano zależność dawka–efekt rozkurczowy dla wzrastających dawek acetylocholiny (10-9M–10-4M). Dla każdego preparatu wyznaczano maksymalną odpowiedź rozkurczową (Emax) oraz stężenie acetylocholiny, przy którym uzyskiwano 50% rozkurcz naczynia (EC50). Uzyskane parametry korelowano z: profilem lipidowym (stężeniem cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, współczynnikiem HDL/LDL, stężeniem trójglicerydów), częstością zażywania leków w okresie przedoperacyjnym (ACEI, statyny, ß-blokery, blokery kanałów Ca, nitraty),
stanem klinicznym (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca) oraz wiekiem.
Wyniki: Odpowiedź rozkurczowa na acetylocholinę wynosiła średnio 61 ±
± 23% (15–105%). Średnia wartość EC50 wyniosła 10-7,07 ± 100,68 mol/l. Wyniki
korelacji przy użyciu korelacji Pearsona i Spearmana przedstawiono w tabeli.
W wieloczynnikowej analizie regresji tylko starszy wiek oraz przedoperacyjne
zażywanie leków ß-adrenolitycznych okazały się niezależnymi predyktorami maksymalnej odpowiedzi rozkurczowej na acetylocholinę (odpowiednio; Rsqr = 0,11,
p = 0,012; Rsqr = 0,21, p = 0,025). Ponadto wiek okazał się niezależnym predyktorem EC50 (Rsqr = 0,18, p = 0,003). Nie udało się wykazać zależności pomiędzy
parametrami lipidowymi a śródbłonkowo zależną funkcją ITA.
Wnioski: Rozkurcz ITA zależny od śródbłonka wydaje się niezależny od wpływu lipidów na ścianę naczynia. Wynik ten potwierdza wyjątkową odporność
tego naczynia na proces miażdżycowy. Jednak starszy wiek wydatnie upośledza
funkcję śródbłonka ITA.
Wyniki analizy jednoczynnikowej
Nr 9–10
Nr 9–10
30
Ewa M. Slominska, Ryszard T. Smolenski, Foy N. Osborne,
Julian Swierczynski, Magdi H. Yacoub
PROTECTIVE EFFECT OF N-METHYL-2-PYRIDONE-5-CARBOXAMIDE – A NICOTINAMIDE CATABOLITE
ON OXIDATIVE STRESS INJURY IN ENDOTHELIAL CELLS
AND ITS RELATION TO INHIBITION OF POLY
ADP-RYBOSYLATION
Heart Science Centre, Imperial College, Harefield, Middlesex, United Kingdom
Department of Biochemistry, Medical University of Gdansk
The poly (ADP-ribosyl)-ation is essential mechanism of DNA repair but if
excessively stimulated may impair cellular viability by depletion of NAD pool and
induction of apoptosis. Therefore some studies demonstrated deleterious effects
of inhibitiors of poly(ADP-ribose) polymerase (PARP) while the other have shown
that it may be protective during clinical conditions associated with ischemia reperfusion injury. We studied whether 2PY (N-methyl-2-pyridone-5-carboxamide) which is a product of nicotinamide metabolism excessively accumulating in
chronic renal failure (CRF) could inhibit PARP. Subsequently, we have analysed
the effect of 2PY on oxidative stress injury in endothelial cells. Effect of 2PY and
nicotinamide (NA) on poly(ADP-ribosyl)-ation have been evaluated with isolated
PARP and endothelial cell lysates. Cellular effects were studied with cultured
human endothelial line (PIEC) exposed to 100 µM peroxynitrite for 60 min followed by measurement of cellular ATP, NAD and lactate dehydrogenase release.
2PY or NA was added at 0.3, 1 and 3 mM concentration while 3 mM imidazole
was given to controls. Half-maximal concentrations for the enzyme inhibitory
effect of 2PY was 0.53 mM and at 0.75 mM with the isolated PARP and endothelial cell homogenate, respectively. Cultured endothelial cells ATP decreased from
16.1 ± 2.1 to 2.3 ± 0.6 nmol/mg cellular protein after peroxynitrite exposure in
controls. Addition of 2PY or NA protected from peroxynitrite induced ATP decrease already at 0.3 mM concentration. Maximal effect was observed at 3 mM 2PY
or NA, with ATP maintained at 10.2 ± 1.7 and 13.1 ± 1.5 in cells treated with 2PY
and nicotinamide respectively (p < 0.001 vs. control). 2PY and NA attenuated
peroxynitrite induced endothelial lactate dehydrogenase release and NAD pool
decrease.
Conclusion: 2PY inhibits poly (ADP-ribose) polymerase in sub-milimolar concentrations. Endogenous concentration in healthy subjects (about 1 µM) may be
too low to exert any effects but inhibition of PARP is likely in CRF where 2PY
concentration is elevated up to 20 times. 2PY effectively prevented oxidative
stress injury in endothelial cells pointing out to important beneficial effect of
transient elevation of 2PY concentration. However, analysis whether prolonged
elevation of 2PY concentration which occurs in CRF is beneficial or deleterious
require further studies.
567
568
31
J. Paśnik, J. Arendarczyk, A. Cywińska-Bernas, Z. Baj1, J.A. Moll2,
J. Moll3, A. Sysa2, K. Zeman
ZABURZENIA RÓWNOWAGI CYTOKIN ZAPALNYCH
I PRZECIWZAPALNYCH
U DZIECI Z WRODZONĄ WADĄ SERCA
W TRAKCIE ZABIEGU KARDIOCHIRURGICZNEGO
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego
Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
1
2
Klinika Kardiologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
3
Klinika Kardiochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Zabieg kardiochirurgiczny (CS) wywołuje uogólnioną odpowiedź zapalną
ustroju, często prowadzącą do zaburzeń narządowych. Czynnikiem sprawczym
odpowiedzi zapalnej jest ekspozycja ustroju na działanie silnych bodźców zapalnych.
Przedmiotem badań była ocena zmian stężeń cytokin zapalnych i przeciwzapalnych: IL-8, IL-1b, IL-6, TNF-a, IL-10 i IL-12p70 podczas i po zabiegu na
otwartym sercu. Badaniami objęto 24 dzieci w wieku 8–29 miesięcy, poddanych
zabiegowi operacyjnemu z krążeniem pozaustrojowym (CPB) – grupa CPB i 17
dzieci w wieku 11–49 miesięcy po zabiegu kardiochirurgicznym bez CPB – grupa CS. Stężenia cytokin były badane kolejno: przed znieczuleniem, na starcie CPB
(zabiegu kardiochirurgicznego – grupa CS), 30 minut po rozpoczęciu CPB, po
zakończeniu CPB (po zakończeniu zabiegu – grupa CS), po 4 i po 48 godzinach
od zakończenia CPB. Wykazano istotny wzrost stężenia IL-6, IL-8 w obu grupach 4 godziny po zabiegu.
Porównując obie grupy badane nie stwierdzono istotnych różnic w kinetyce
stężeń IL-6, IL-8 w poszczególnych punktach pomiarowych. W grupie dzieci
z CPB w momencie zakończenia zabiegu stwierdzono wzrost stężenia IL-10
i IL-12p70, który obniżał się do wartości sprzed zabiegu po 48 godzinach.
W grupie CS stężenie IL-10 osiągało najwyższą wartość 4 godziny po zakończeniu zabiegu. Badania potwierdziły, że zabieg chirurgiczny wiąże się z istotnym
wzrostem poziomu badanych cytokin. Odmienna kinetyka IL-10 w obu grupach
badanych może sugerować, że reakcja przeciwzapalna przeważa i poprzedza reakcję zapalną u dzieci po zabiegu kardiochirurgicznym z użyciem CPB.
Praca finansowana w ramach badañ w³asnych UM nr 502-15-277.
Nr 9–10
Nr 9–10
32
Ireneusz Całkosiński, Robert Skalik, Ludmiła Borodulin-Nadzieja,
Urszula Wasilewska, Anna Janocha, Marek Cegielski, Beata Ponikowska,
Anna Goździk
OCENA ULTRASTRUKTURY MIĘŚNIA SERCOWEGO
I GOSPODARKI LIPIDOWEJ W PRZEBIEGU
DOŚWIADCZALNIE WYWOŁANEGO OSTREGO
ZAPALENIA OPŁUCNEJ U SZCZURÓW
Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Doniesienia z literatury sugerują istotny udział procesów zapalnych oraz zaburzeń gospodarki lipidowej zarówno w patogenezie miażdżycy w układzie sercowo-naczyniowym, jak i w rozwoju przewlekłej niewydolności serca. Stąd niezwykle interesujące było zbadanie ultrastruktury mięśnia sercowego w trakcie
ostrego niebakteryjnego zapalenia opłucnej u szczurów. Badanie nasze miało odpowiedzieć na dwa pytania: 1) czy proces zapalny toczący się w odległym narządzie może bezpośrednio przyczynić się do uszkodzenia zdrowego mięśnia sercowego, 2) czy zmiany w gospodarce lipidowej mogą mieć istotne znaczenie
w ochronie mięśnia sercowego przed negatywnymi skutkami odpowiedzi immunologicznej na ostry proces zapalny toczący się w odległym narządzie (opłucna).
Metodyka: Badanie zostało przeprowadzone na 24 szesnastotygodniowych
szczurach szczepu Buffalo. Doświadczalne ostre zapalenie opłucnej wywołano
za pomocą 1% roztworu karageniny, którą wstrzyknięto śródopłucnowo w objętości 0,15 ml. Wycinki mięśnia lewej komory serca szczurów zostały pobrane do
badania histopatologicznego w 24,72 oraz 120 godzinie trwania ostrego zapalenia
opłucnej. Ponadto w 24, 72 oraz 120 godzinie zapalenia opłucnej pobrano krew
na oznaczenie poziomu całkowitego cholesterolu, frakcji HDL i LDL, trójglicerydów oraz IL-4. Analiza statystyczna otrzymanych wyników badań została przeprowadzona z użyciem testu t-Studenta.
Wyniki: Analiza wycinków mięśnia sercowego z użyciem mikroskopu elektronowego potwierdziła wzrost objętości mitochondriów w 24 godzinie zapalenia opłucnej w porównaniu z grupą kontrolną, a następnie uszkodzenie struktury
mitochondriów w 72 godzinie procesu zapalnego, zwiększoną aktywność fibroblastów oraz wzrost produkcji kolagenu w 120 godzinie eksperymentu. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono stopniowy spadek poziomu cholesterolu całkowitego oraz frakcji HDL w 24, 72 oraz 120 godzinie eksperymentu. Stężenie
IL-4 stopniowo zwiększało się, aby osiągnąć wartość maksymalną w 120 godzinie badania.
Wnioski: W histopatologicznym badaniu wycinków mięśnia sercowego potwierdzono uszkodzenie ultrastruktury mitochondriów oraz zwiększoną aktywność fibroblastów w obrębie kardiomiocytów w trakcie ostrego zapalenia opłucnej u szczurów. Stwierdzono istotny spadek poziomu lipoprotein oraz wzrost
IL-4 podczas zapalenia opłucnej u szczurów z histopatologicznie potwierdzonym
uszkodzeniem komórek mięśnia sercowego.
569
570
33
Jacek Drobnik, Alicja Szczepanowska, Sławomir Olczak,
Donata Słotwińska, Lucjusz Jakubowski, Ryszard Dąbrowski
REGULACYJNY WPŁYW SZYSZYNKI NA ZAWARTOŚĆ
KOLAGENU W BLIŹNIE PO ZAWALE
MIĘŚNIA SERCOWEGO
Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii
Wcześniejsze prace wskazują, że melatonina, hormon szyszynki, modyfikuje procesy gojenia ran skórnych oraz wywiera wpływ na zawartość kolagenu i niektórych glikozoaminoglikanów w ziarninie ran. Celem obecnych badań jest sprawdzenie hipotezy
zakładającej, że szyszynka wywiera regulacyjny wpływ na zawartość białka kolagenowego w bliźnie pozawałowej oraz mięśniu sercowym.
Pracę wykonano na szczurach szczepu Wistar. Zawał serca wywołano przez podwiązanie lewej tętnicy wieńcowej metodą opisaną przez Selyego w modyfikacji własnej.
Zwierzętom wstrzykiwano roztwór melatoniny w dawkach 3 mcg//100 g masy ciała
(m.c.), 30 mcg/100 g m.c. oraz 300 mcg/100 g m.c. Grupie kontrolnej podawano roztwór, w którym rozpuszczano melatoninę (3% roztwór etanolu w 0,9% roztworze NaCl).
Iniekcji dokonano między godz. 1800 a 1900. W drugiej części doświadczenia badano
wpływ usunięcia szyszynki, głównego źródła melatoniny, na zawartość kolagenu
w bliźnie pozawałowej. Pinealektomię wykonano metodą Kuszaka i Rodina. W trzeciej
części eksperymentu sprawdzono, czy egzogenna melatonina podawana pinealektomizowanym szczurom normalizuje poziom kolagenu. We wszystkich eksperymentach
kolagen oznaczany był w następujących częściach serca: blizna, mięsień lewej komory,
ściana prawej komory, przegroda. Zawartość kolagenu określano na podstawie oznaczenia poziomu hydroksyproliny w badanej tkance za pomocą metody Woessnera.
Uzyskana masa blizny wynosiła 17–22 mg/100 g m.c. Poziom kolagenu w bliźnie
był 4–5-krotnie wyższy niż w części serca nie objętej zawałem. Melatonina w dawce
30 mcg/100 g m.c. powodowała znaczący wzrost kolagenu w bliźnie w porównaniu
z kontrolą (p = 0,008). Pozostałe dawki tego hormonu nie były efektywne. Usunięcie
szyszynki powodowało obniżenie zawartości białka kolagenowego w bliźnie w stosunku do kontroli (p = 0,01). Podanie melatoniny w dawce 30 mcg/100 g m.c. pinealektomizowanym szczurom normalizowało poziom kolagenu w bliźnie pozawałowej, zatem
zawartość białka kolagenowego w tej grupie była taka sama jak w grupie kontrolnej.
Zastosowane warunki doświadczalne nie zmieniały poziomu kolagenu w nie objętej
zawałem części serca.
Wnioski: Szyszynka wywiera regulacyjny wpływ na zawartość kolagenu w bliźnie
po zawale mięśnia sercowego. Głównym hormonem szyszynki odpowiedzialnym za
regulację poziomu kolagenu jest melatonina. Działanie szyszynki jest widoczne tylko
w bliźnie pozawałowej, a nie dotyczy nie objętego zawałem mięśnia sercowego.
Nr 9–10
Nr 9–10
Tomasz H. Wierzba, Wiesław Ziółkowski1, Tomasz Borkowski,
Juliusz Chorążewicz, Łukasz Gawiński, Jan J. Kaczor 1
34
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA BIOENERGETYKI
W SERCACH SZCZURÓW Z NADCIŚNIENIEM
TĘTNICZYM, OBCIĄŻONYCH INTENSYWNYM
TRENINGIEM BIEGOWYM
1
Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Zakład Biochemii Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku
Mitochondria pełnią rolę głównego generatora energii wykorzystywanej w przemianach metabolicznych. W nadciśnieniu tętniczym, a także podczas intensywnego wysiłku
fizycznego powstają warunki sprzyjające niedostatecznemu zaspokojeniu potrzeb energetycznych, zwłaszcza w sercu, co sprzyja nadmiernemu powstawaniu reaktywnych
postaci tlenu i występowaniu zaburzeń czynnościowych jako efektu lokalnego stresu
oksydacyjnego. Z kolei, umiejętnie stosowany trening fizyczny może promować mechanizmy obrony antyoksydacyjnej i przez to działać kardioprotekcyjnie.
Badania przeprowadzono dla oceny wpływu intensywnego treningu fizycznego na
wydolność fizyczną (EC) u szczurów z nadciśnieniem tętniczym i na czynność mitochondriów wyizolowanych z serc. Szczury (o masie ciała 280–340 g) z nadciśnieniem tętniczym uwarunkowanym genetycznie (SHR, N = 16) i wywołanym zahamowaniem endogennej syntezy NO (LNR) przy użyciu L-Nitroargininy (11 mg/kg/dobę; N = 16)
oraz ich odpowiedniki normotensyjne (WKY; N = 18) podzielono na grupę pozostającą
w spoczynku i trenowaną na bieżni ruchomej przez 6 tygodni. Po tym czasie określono
EC metodą biegu do wyczerpania, oznaczono ciśnienie tętnicze (SBP) i częstość akcji
serca (HR) oraz – po wyizolowaniu mitochondriów sercowych – oznaczono aktywność
wybranych enzymów mitochondrialnych (syntazy cytrynianowej – SC, oksydazy cytochromu C, mtSOD) oraz zużycie tlenu przez mitochondria metodą Clarka, przy użyciu
substratów oddechowych NAD- i FAD-zależnych. Tkankową gęstość aktywnych mitochondriów (TGAM) oszacowano porównując aktywność SC w mitochondriach
i w homogenatach tkankowych. Jako wykładnik lokalnego stresu oksydacyjnego przyjęto stężenie grup SH w białkach mitochondrialnych (mtSHp).
U szczurów normotensyjnych (WKY) i u LNR, lecz nie u SHR, trening spowodował
istotne zwiększenie EC. U szczurów z LNR, ale nie u SHR, zaobserwowano nieznaczny
efekt hipotensyjny z towarzyszącym zwolnieniem HR. Mitochondria szczurów z nadciśnieniem wykazywały mniejszą szybkość zużycia tlenu w warunkach indukowanych ADP
(stan 3) niż WKY, przy czym u LNR skojarzenie mitochondriów było gorsze niż u SHR.
Trening przyczynił się do przyspieszenia oddychania w stanie 3 u WKY i LNR, natomiast
zmniejszył szybkość oddychania i pogorszył kontrolę oddechową (RCI) u SHR. TGAM
była istotnie wyższa u SHR niż u pozostałych szczurów. Po 6-tygodniowym treningu
TGAM pozostała niezmieniona u WKY, zmniejszyła się u SHR i istotnie wzrosła u LNR.
W grupach szczurów nietrenowanych aktywność mtSOD była zbliżona. U WKY i SHR
trenowanych aktywność mtSOD była istotnie wyższa niż w pozostałych sercach. Stężenie mtSHp było wyższe u SHR niż u WKY i LNR, przy czym pod wpływem treningu
stężenie mtSHp wzrosło u WKY, nie zmieniło się u LNR i obniżyło się u SHR.
Wnioski: Intensywny trening fizyczny typu wytrzymałościowego wpływa
w istotnym stopniu na przemiany bioenergetyczne w sercach szczurów z nadciśnieniem
tętniczym. Zakres i kierunek tych zmian jest u szczurów SHR wyraźnie inny niż
u LNR. W grupie szczurów z nadciśnieniem poprawę wydolności fizycznej pod wpływem treningu zanotowano jedynie u LNR, przy czym badane wykładniki obrony antyoksydacyjnej były wyraźnie upośledzone. W przeciwieństwie do SHR, u szczurów LNR
zaobserwowano zwiększenie TGAM i szybsze zużycie tlenu przez mitochondria sercowe.
571
572
35
B. Lorkowska, R.B. Kostogrys1, M. Bartuś, M. Franczyk1,
P.M. Pisulewski1, S. Chłopicki
HIPERCHOLESTEROLEMIA A ROZWÓJ MIAŻDŻYCY
U SZCZURÓW
Zakład Farmakologii Doświadczalnej Katedry Farmakologii
1
Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Technologii Żywności
Akademii Rolniczej w Krakowie
W dzisiejszym rozumieniu miażdżyca jest chorobą zapalną naczyń, jednakże
wiedza dotycząca czynnika inicjującego proces zapalny ściany naczyniowej prowadzący do powstania i rozwoju blaszki miażdżycowej pozostaje nadal niepełna.
Głównym czynnikiem ryzyka miażdżycy jest hipercholesterolemia. Istotnie, wiele badań na zwierzętach, a także liczne próby kliniczne potwierdziły, że podwyższony poziom cholesterolu we krwi (zwłaszcza LDL-cholesterolu) wywołuje
dysfunkcję śródbłonka, a jego gromadzenie w ścianie naczyniowej skutkuje powstaniem blaszki miażdżycowej i w konsekwencji rozwojem atherothrombosis.
Dieta hipercholesterolemiczna nie wywołuje jednak zmian miażdżycowych u szczurów. Postanowiliśmy zbadać przyczynę tego zjawiska.
Badania przeprowadziliśmy na szczurach szczepu Wistar żywionych przez
okres 12 tygodni zmodyfikowaną dietą AIN-93G, zawierającą cholesterol (1 g/
/100 g) i kwas cholowy (0,5 g/100 g), wywołującą hipercholesterolemię u szczurów. W modelu łaźni naczyniowej (organ bath) ocenialiśmy czynność śródbłonka aorty pod kątem jego zdolności do produkcji tlenku azotu (NO) oraz prostacykliny, stosując podstawowe śródbłonkowe stymulatory (Ach, Bk) oraz inhibitory
enzymów: L-NAME – inhibitor syntazy tlenku azotu i indometacynę – inhibitor
cyklooksygenazy. Przeanalizowaliśmy także charakter zmian patologicznych
w wątrobie i aorcie. Analizowaliśmy również profil lipidowy oraz stężenie markerów procesu zapalnego (CRP, IL-6) w surowicy krwi szczurów.
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdziliśmy, że u szczurów karmionych dietą hipercholesterolemiczną przez okres 12 tygodni, pomimo 4-krotnego wzrostu stężenia cholesterolu całkowitego (średnio 7,97 mmol/l vs 2,05
mmol/l dieta standardowa) oraz prawie 10-krotnego wzrostu stężenia LDL (średnio 6,8 mmol/l vs 0,63 mmol/l dieta standardowa), nie dochodzi do upośledzenia
czynności śródbłonkowego NO i śródbłonkowej PGI2. Badania histopatologiczne wykazały cechy zaawansowanego stłuszczenia wątroby, podczas gdy w analizie aorty nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych. Stężenie IL-6 w surowicy krwi szczurów karmionych dietą hipercholesterolemiczną uległo niewielkiemu wzrostowi (średnio 4,85 pg/ml vs 2,68 pg/ml, natomiast poziom CRP
pozostawał poniżej progu detekcji.
Wnioski: Hipercholesterolemia u szczurów nie powoduje zmian miażdżycowych, nie wywołuje bowiem dysfunkcji śródbłonka i ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, które w tym procesie odgrywają podstawową rolę.
Nr 9–10
Nr 9–10
36
Allen Cheng1, Marcin Malinowski1, Frank Langer1, Filiberto Rodriguez1,
John C. Criscone 2, George T. Daughters1,3, D. Craig Miller1,
Neil B. Ingels1,3
PRZEZŚCIENNY GRADIENT POGRUBIANIA
ŚCIAN LEWEJ KOMORY NIE JEST KONIECZNY
DLA JEJ PRAWIDŁOWEGO SKURCZU
Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Stanford University
School of Medicine, Stanford, California
2
Department of Biomedical Engineering, Texas A&M University,
College Station, Texas
3
Laboratory of Cardiovascular Physiology and Biophysics, Research Institute of the Palo Alto Medical Foundation, Palo Alto, California, USA
1
Wstęp: Podczas prawidłowego cyklu pracy serca musi dojść do rearanżacji
włókien w ścianie lewej komory (LV), ponieważ kurczące się miocyty pogrubiają
się nie więcej niż 8%, podczas gdy skurczowe pogrubianie ścian pozwalające na
osiągnięcie 40% frakcji wyrzutowej zwykle nie przekracza 20%. Poprzednie badania potwierdzają tezę, że podwsierdziowe pogrubianie ścian LV znacznie przekracza zmianę jej grubości w warstwie podnasierdziowej. Celem naszej pracy
było dalsze wyjaśnienie tego mechanizmu.
Metody: U 7 owiec implantowano zestaw markerów miokardialnych w celu
pomiaru naprężeń w bocznej ścianie LV oraz zmian jej całkowitej i odcinkowej
geometrii. Trójwymiarową analizę dynamiki znaczników oceniano przyżyciowo
na znieczulonych zwierzętach za pomocą wideofluoroskopii z częstotliwością
60 Hz w czasie 1 i 8 tygodni po ich wszczepieniu. Uzyskane dane przetwarzano
dla uzyskania wartości naprężeń, objętości i kształtu LV.
Wyniki: Statystycznie znamienny przezścienny gradient skurczowego pogrubiania ścian LV obserwowano u wszystkich zwierząt w 1 tygodniu (p = 0,009 dla
regresji liniowej). Gradient ten nieobecny był jednak po 8 tygodniach (p = 0,24).
Średnie wartości (± SD) końcowo-skurczowego podnasierdziowego (20% głębokość od nasierdzia), śródściennego (50% głębokość) oraz podwsierdziowego
(80% głębokość) radialnego naprężenia (względem wartości końcowo-rozkurczowej) w trakcie pogrubiania ściany (E33) wynosiły odpowiednio: 0,08 ± 0,08;
0,14 ± 0,08 i 0,22 ± 0,12 w 1 tygodniu oraz 0,19 ± 0,07 (p = 0,02 1 vs 8 tydzień),
0,20 ± 0,04 i 0,23 ± 0,07 w 8 tygodniu. Z wyjątkiem 8 ml (7%) wzrostu końcowo-rozkurczowej objętości LV (EDV) (p = 0,04) nie zanotowano zmian w kształcie
i hemodynamice LV pomiędzy 1 i 8 tygodniem.
Wnioski: Jednakowe wartości parametrów hemodynamicznych LV mogą być
uzyskane zarówno przy obecności, jak i braku przezściennego skurczowego gradientu pogrubiania jej ścian. Gradient ten nie jest więc niezbędny do prawidłowej
funkcji kurczącego się miokardium.
573
574
37
Paweł Buszman, Krzysztof Milewski, Aleksander Żurakowski,
Jerzy Stojko, Jacek Pająk
PORÓWNANIE STENTÓW KOBALTOWO-CHROMOWYCH
ZE STENAMI METALOWYMI
W ZAPOBIEGANIU RESTENOZIE
NA MODELU TĘTNIC WIEŃCOWYCH ŚWIŃ DOMOWYCH
Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca w Ustroniu
Oddział Ostrych Zespołów Wieńcowych w Katowicach Ochojcu
Centralna Zwierzętarnia Doświadczalna
Katedra i Zakład Patomorfologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Wstęp: Wprowadzenie w ostatnich kilkunastu latach stentów wewnątrznaczyniowych istotnie poprawiło wyniki przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych. Niestety, głównym ograniczeniem w osiąganiu idealnych wyników leczenia jest specyficzny mechanizm odpowiedzi ściany tętnicy na uraz, jakim jest rozprężanie stentu w naczyniu, charakteryzujący się nasilonym procesem tworzenia neointimy, którego konsekwencją jest powstanie restenozy.
Celem pracy jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania stentów metalowych (BMS) oraz kobaltowo-chromowych (Co-Cr) w zapobieganiu restenozie na modelu tętnic wieńcowych świń domowych.
Metoda: Do badania włączono 5 świń domowych – rasa polska biała zwisłoucha –
o wadze 30–40 kg każda. Na 3 dni przed procedurą implantacji u każdego zwierzęcia
rozpoczęto terapię przeciwpłytkową złożoną z aspiryny oraz tiklopidyny, którą kontynuowano następnie do ostatniego dnia badania. Podczas procedury każde zwierzę otrzymało
heparynę w dawce 100 mg/kg m.c. oraz NTG dowieńcowo w dawce 200 µg. Z dostępu
przez koszulkę 6F założoną do tętnicy udowej wspólnej implantowano w sumie 10 stentów o wymiarze 3 x 12 mm, każdy do jednej z dwóch tętnic wieńcowych (tętnica wieńcowa prawa oraz tętnica zstępująca przednia). Wszystkie stenty implantowano pod kontrolą
analizy ilościowej (QCA) oraz rozprężano pod takim ciśnieniem, aby stosunek rozprężonego stentu do naczynia wynosił 1,15 : 1,0 (model uszkodzenia ściany tętnicy). W 28 dniu
badania wszystkie zwierzęta poddano kontrolnej koronarografii, po czym uśpiono je
w celu wyizolowania badanych fragmentów tętnic do dalszej analizy histopatologicznej
oraz wykonania badania ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) ex vivo.
Wyniki: Średnice balonów użytych do rozprężania stentów oraz średnie ciśnienia inflacji nie różniły się w obu badanych grupach i wyniosły odpowiednio 3,34 ± 0,14 mm dla
grupy BMS vs 3,39 ± 0,06 mm dla grupy Co-Cr (p = 0,57) oraz 18,0 ± 2,82 atmosfer dla
BMS vs 19 ± 1,15 atmosfer dla Co-Cr (p = 0,54). W ocenie ilościowej QCA pozyskanie
średnicy światła stentowanego segmentu (Acute Gain) wyniosło 0,58 ± 0,23 dla BMS
oraz 0,38 ± 0,42 dla Co-Cr (p = 0,360). Późna utrata średnicy światła (Late Loss)
w grupie stentów metalowych równa była 0,31 ± 0,14, a w grupie stentów Co-Cr wyniosła 0,38 ± 0,29 (p = 0,634). Na podstawie badania kontrolnego IVUS wykonanego w 28
dniu od implantacji wykazano, iż maksymalne procentowe zwężenie pola powierzchni
przekroju stentowanego segmentu w grupie BMS wyniosło średnio 45 ± 5,76, natomiast
w grupie Co-Cr było równe 51,80 ± 2,03 (p = 0,061). Średnia powierzchnia neointimy
liczona jako różnica pomiędzy polem powierzchni przekroju stentowanego naczynia
a polem powierzchni przekroju jego światła wyniosła w tych odcinkach 4,17 ± 0,43 dla
BMS oraz 4,15 ± 0,22 dla Co-Cr (p = 0,911). Oceniano także maksymalną grubość neointimy w stencie, która dla BMS wyniosła średnio 0,73 ± 0,10, a dla Co-Cr 0,88 ± 0,10
(p = 0,021). Stopień przerostu neointimy był największy w odcinku środkowym w przypadku zastosowania stentu Co-Cr i równomierny w przypadku stentu BMS.
Nr 9–10
Nr 9–10
38
Marcin Trzos, Beata Kieć-Wilk, Aldona Dembińska-Kieć,
Marek Bodziach, Wiesława Piwowarska 1
OCENA CZĘSTOŚCI WYBRANYCH POLIMORFIZMÓW
GENÓW ATP2A2 ORAZ PON1 U CHORYCH
Z KOMOROWYMI ZABURZENIAMI RYTMU
W PRZEBIEGU CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA
1
Klinika Choroby Wieńcowej Collegium Medicum
Celem pracy jest ocena częstości występowania wariantów dwóch genów. Pierwszym genem jest ciągle poznawany ATP2A2, który koduje niezbędną do funkcjonowania roboczych kardiomiocytów pompę wapniową, transportującą aktywnie jony Ca2+
z cytozolu do siateczki sarkoplazmatycznej w fazie ich rozkurczu. Dotychczas udowodniono występowanie wariantów polimorficznych oraz spadek ekspresji tego genu przede
wszystkim u chorych z niewydolnością serca. Praca ta stanowi próbę zbadania, czy
znane już polimorfizmy mają związek z występowaniem poważnych zaburzeń rytmu
pochodzenia komorowego, z uwagi na to że eksperymenty na zwierzętach wstępnie
wskazują, iż zaburzenia wewnątrzkomórkowego poziomu jonów wapnia oraz zmiany
ekspresji genu ATP2A2 mogą zakłócać równowagę elektrofizjologiczną komórek. Drugim badanym genem jest PON1 kodujący enzym paraoksonazę. Jest to dobrze znany
czynnik protekcyjny procesów miażdżycowych, występujący z frakcją lipoprotein
o wysokiej gęstości (HDL). Enzym ten zapobiega modyfikowaniu oksydatywnemu lipoprotein niskiej gęstości (ox-LDL). Znane też są dobrze warianty polimorficzne tego
genu i ich korelacja z tempem rozwoju miażdżycy w naczyniach.
Pacjentów z chorobą niedokrwienną serca podzielono na dwie grupy po 30 osób.
W grupie badanej kryteriami włączającymi są: potwierdzona choroba niedokrwienna
serca oraz wykazane w badaniach elektrokardiograficznych zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego, z wykluczeniem ostrego zawału serca (do 60 dni od jego dokonania), a także dziedzicznych, rodzinnych zaburzeń rytmu. Po wyizolowaniu z leukocytów
krwi obwodowej DNA zostaje namnożony w reakcji PCR, a następnie poddany działaniu enzymów restrykcyjnych metodą RFLP. Metoda jest ustawiona na opisane polimorfizmy w miejscach paromotorowych genów ATP2A2 oraz PON1. Wstępne analizy statystyczne wyników nie wykazują istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami.
575
576
39
Foy N. Osborne, Kameljit K. Kalsi, Charlotte Lawson,
Marialuisa Lavitrano, Marlene L. Rose, Ryszard T. Smolenski
EXPRESSION OF HUMAN ECTO-5’NUCLEOTIDASE
IN PIG ENDOTHELIAL CELLS PROTECTS
FROM NK CELL-MEDIATED LYSIS
Heart Science Centre, Imperial College at Harefield Hospital, Harefield,
Middlesex, UB9 6JH, United Kingdom
Xenotransplantation is possible solution for increasing demand for hearts for
transplantation. Despite success with overcoming hyperacute rejection, acute vascular rejection remains the problem that could be triggered by biochemical differences between species. We established recently that the activity of ecto-5’nucleotidase (E5’N) in pig endothelial cells (EC) is much lower than in human EC and
that it may lead to accumulation of pro-inflammatory nucleotides and inhibit anti-inflammatory adenosine formation. Here, we tested the hypothesis that expression of human E5’N on pig EC will protect pig EC from human NK cell mediated
cytotoxicity.
A pig EC line was stably transfected with human E5’N and expression was
confirmed by flow cytometry, E5’N activity in cell lysates and intact cell nucleotide degradation and adenosine production rates. NK cell adhesion to pig EC
cultures was measured by fluorescent labelling with flow cytometry. NK cellmediated cytotoxicity was assessed by lactate dehydrogenase release in the presence or absence of AMP.
E5’N activity in cell lysates increased from 0.68 ± 0.07 to 1013 ± 293 nmol/
/min/mg cell protein, whilst the rate of AMP to adenosine metabolism by intact
cells increased from 0.37 ± 0.05 to > 300 nmol/min/mg protein in non-transfected and transfected cells, respectively. The rate of adenosine production from the
extracellular breakdown of ATP also increased several fold in transfected cells.
Cytotoxicity of human NK cells towards pig endothelium was reduced from
11.9 ± 1.6%, 10.7 ± 0.4% and 11.1 ± 1.1% in non-transfected cells to 5.8 ± 0.4%,
5.2 ± 0.2% and 5.0 ± 0.2% in transfected cells without, with 50 µM AMP and
with 250 µM AMP respectively. Inhibition of the E5’N abolished the protective
effect of endothelial E5’N over-expression on NK cell-mediated lysis.
In conclusion, human E5’N can be functionally expressed on the surface of
pig endothelial cells providing protection from human NK cell-mediated lysis.
E5’N is thus a potential candidate for engineering of transgenic animals for xenotransplantation and the mechanisms described may have implications for allotransplantation.
Nr 9–10
Nr 9–10
40
Martin Fuchs, Andreas Hilfiker, Karol Kamiński1, Denise Hilfiker-Kleiner,
Gunnar Klein, Włodzimierz J. Musiał1, Helmut Drexler
ROLA INTERLEUKINY 6
PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO
W MODELU EKSPERYMENTALNYM
Klinika Kardiologii i Angiologii Szkoły Medycznej w Hanowerze
1
Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Wysokie stężenie interleukiny (IL-6) u osób po zawale mięśnia sercowego
wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i zachorowalnością. Jej wysoki poziom
koreluje również z przyspieszonym rozwojem miażdżycy. Jednak pytanie o związek
przyczynowo-skutkowy pomiędzy tymi obserwacjami pozostaje otwarte. W innych narządach IL-6 może regulować procesy odnowy tkanki oraz hamować
apoptozę.
W celu oceny wpływu IL-6 na procesy zachodzące podczas zawału, samce
myszy pozbawionych funkcjonalnego IL-6 oraz odpowiedniego szczepu kontrolnego były poddawane trwałemu niedokrwieniu ściany przedniej lewej komory
lub też niedokrwieniu i reperfuzji tego obszaru.
Nie zaobserwowano istotnych różnic w przeżywalności zwierząt w ciągu
6 tygodni od zawału. Podobnie po 6 tygodniach od zawału parametry hemodynamiczne (dP/dTmin, dP/dTmax, LVEDP, EF, LVEDV) były w obu grupach identyczne. W badaniach morfometrycznych, wielkość zawału po 24 godzinach, jak
też po 7 dniach była jednakowa. Jednak analiza wielkości zawału w najwcześniejszym okresie (po 3 godzinach) wykazała istotnie statystycznie mniejszy obszar martwicy u myszy pozbawionych genu IL-6 (63% ± 4%, vs 77% ± 5%).
Analiza za pomocą testu Western blot wykazała, iż pomimo niedoboru IL-6,
oba szczepy wykazywały zbliżony poziom fosforylacji czynnika transkrypcyjnego STAT3. Było to związane z wyższą ekspresją innych czynników aktywujących kaskadę JAK-STAT: angiotensyny II oraz czynnika hamującego białaczki
(LIF).
Uzyskane wyniki wskazują, iż przewlekły niedobór IL-6 nie ma istotnego
wpływu na rozwój niewydolności serca po zawale, prawdopodobnie z uwagi na
możliwość kompensacji efektów działania IL-6 po zawale przez inne czynniki
pobudzające kaskadę JAK-STAT w mięśniu sercowym. Jednakże rezultaty wskazują również na możliwość uszkadzającego wpływu IL-6 na mięsień sercowy
w ciągu pierwszych godzin po zamknięciu tętnicy wieńcowej.
577
578
Piotr Kędziora, Beata Kierzkowska, Jerzy Stańczyk
41
OCENA TURBULENCJI RYTMU ZATOKOWEGO U DZIECI
Klinika Kardiologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii
Komorowe zaburzenia rytmu (ExV) stanowią jeden z ważniejszych problemów w kardiologii dziecięcej. W ocenie tej arytmii poszukuje się nowych metod
diagnostycznych. Jedną z nich jest ocena turbulencji rytmu zatokowego (HRT)
i jej parametrów; początku turbulencji (To) i nachylenia turbulencji (Ts). Wartość
To wyrażona jest w procentowej zmianie odstępów RR bezpośrednio przed oraz
po pobudzeniu komorowym i odpowiada wczesnemu przyspieszeniu rytmu zatokowego. Wartość Ts można obliczyć na podstawie zmiany odstępów RR
w kolejnych 20 pobudzeniach zatokowych następujących po pobudzeniu komorowym.
Celem pracy była ocena turbulencji rytmu zatokowego u dzieci z ExV i wyodrębnienie grupy podwyższonego ryzyka nagłego zgonu sercowego. Przebadano
38 dzieci z ExV. U wszystkich pacjentów wykonano EKG, próbę wysiłkową,
24-godzinny zapis EKG metodą Holtera oraz ECHO 2D+Doppler color. Analizę
HRT przeprowadzono u 24 pacjentów spełniających kryteria oceny turbulencji.
Wiek badanych wynosił 8–18 lat. Według podziału Lowna, ExV u 8 dzieci zakwalifikowano do grupy Ia, u 6 do grupy II, u 6 do grupy IVa, a u 4 do IVb.
Według klasyfikacji Biggera, ExV u 22 pacjentów określono jako łagodne, a u 2
jako potencjalnie zagrażające życiu. Przeprowadzona analiza turbulencji wskazuje, że w badanej grupie na wartość Ts ma wpływ częstość akcji serca oraz liczba
pobudzeń komorowych. Wartość To nie zależy od powyższych parametrów.
Dodatnia wartość To wskazuje na brak odpowiedzi lub zwolnienie rytmu zatokowego. To > 0 i niska wartość Ts wskazują na typ groźnych dla życia pobudzeń
komorowych u dzieci. Parametry turbulencji wydają się dobrymi wskaźnikami
potencjalnie złośliwych arytmii komorowych u dzieci.
Badanie finansowane z pracy w³asnej nr 502-11-060 Uniwersytetu Medycznego
w £odzi.
Nr 9–10
Nr 9–10
42
Adrian Stankiewicz, Janusz Szemraj 1, Jacek Bartkowiak1, Andrzej
Mogielnicki2, Sławomir Szajda, Włodzimierz Buczko 2, Ewa Chabielska
TROMBOLITYCZNE DZIAŁANIE BIAŁEK HYBRYDOWYCH
O WŁASNOŚCIACH TROMBOLITYCZNO-PRZECIWZAKRZEPOWYCH W ZWIERZĘCYM MODELU
ZAKRZEPICY TĘTNICZEJ
Samodzielna Pracownia Biofarmacji Akademii Medycznej w Białymstoku
1
Pracownia Biotechnologii Medycznej Zakładu Biochemii
2
Zakład Farmakodynamiki Akademii Medycznej w Białymstoku
Badania farmakologiczne i kliniczne skupiają się na poprawie efektywności,
tolerancji i wygody stosowania leków trombolitycznych. Poszukuje się nowoczesnego leku trombolitycznego, powodującego szybką i całkowitą reperfuzję
oraz brak reokluzji, a także pozbawionego działania prozakrzepowego i opornego
na działanie inhibitorów.
Celem badań była ocena działania trombolitycznego w zwierzęcym modelu
eksperymentalnym rekombinowanych białek hybrydowych, otrzymanych techniką inżynierii genetycznej, zawierających w cząsteczce, w różnych zestawieniach rekombinowaną stafylokinazę (SAK), domenę K2-tkankowego aktywatora
plazminogenu, hirudynę (HIR) oraz przeciwpłytkową sekwencję aminokwasową
RGD.
Badania przeprowadzono na szczurach szczepu Wistar. Zakrzepicę w tętnicy
szyjnej wspólnej wywołano poprzez stymulację prądem stałym z jednoczesnym
zaciśnięciem naczynia. Białka podawano do żyły udowej po całkowitej okluzji
naczynia w dawce (3 mg/kg, bolus) oraz heparynę (300 IU/kg bolus + 150 IU/
/kg/godz. infuzja przez 1 godz.). Objętościowy przepływ krwi monitorowano za
pomocą sondy naczyniowej wykorzystującej zjawisko Dopplera. Zakrzep izolowano i ważono.
*p < 0,05; ** p < 0,01 vs VEH; PO – ciągła okluzja; CR – cykliczny przepływ; PP – ciągła
drożność
Najskuteczniej trombolitycznie działało białko SAK-K2, co wyrażało się najsilniejszą redukcją masy zakrzepu, całkowitym przywróceniem przepływu objętościowego krwi w tętnicach wszystkich zwierząt oraz brakiem reokluzji.
579
580
Tomasz Kmiecik, Barbara Jakubowska-Naziembło1
43
WPŁYW OŚRODKOWEGO DZIAŁANIA
RILMENIDYNY I EFAROKSANU
NA ZMIANĘ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
WYWOŁANĄ POBUDZENIEM RECEPTORÓW
NMDA ORAZ GABA U SZCZURÓW
NORMOTENSYJNYCH I HIPERTENSYJNYCH
Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej
1
Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej Instytutu Fizjologii i Biochemii
Celem naszych badań było określenie różnicy w odpowiedzi na pobudzenie
zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) receptorów dla
N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) i kwasu gamma-aminomasłowego (GABA)
w trakcie aktywacji rilmenidyną lub blokowania efaroksanem receptorów imidazolinowych I1R między szczurami normotensyjnymi i hipertensyjnymi (SHR).
Receptory I1R, NMDA i GABA występują w strukturach OUN odpowiedzialnych
za regulację ciśnienia tętniczego, m.in. w przednim brzuszno-bocznym obszarze
rdzenia przedłużonego (RVLM).
Rejestracji ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP), rozkurczowego (DBP)
i średniego (MAP) w lewej tętnicy szyjnej wspólnej dokonywaliśmy u szczurów
samców normotensyjnych i z samoistnym nadciśnieniem tętniczym (SHR)
w narkozie uretanowej za pomocą miernika ciśnienia tętniczego DPC-1. Roztwory rilmenidyny (25 µg/10 µl) – agonisty I1R, lub efaroksanu 10 µg/10 µl) –
antagonisty I1R, a następnie w określonym odstępie czasu NMDA (5 µg/10 µl)
lub GABA (20 µg/10 µl) wprowadzaliśmy do III komory mózgu przez wcześniej
implantowaną kaniulę. Wartości ciśnienia po skojarzonym działaniu rilmenidyny
i NMDA oraz efaroksanu i GABA porównywaliśmy z wartościami uzyskanymi
po wprowadzeniu do III komory mózgu wyłącznie roztworów NMDA lub GABA.
Pobudzenie ośrodkowych receptorów I1 przez ich agonistę – rilmenidynę –
nie zmodyfikowało efektu wzrostu SBP, DBP i MAP po wprowadzeniu NMDA
u obu szczepów szczurów. Natomiast blokowanie ośrodkowych receptorów I1
przez ich antagonistę – efaroksan – zmniejszyło istotnie efekt obniżenia ciśnienia
tętniczego wywołany działaniem GABA u obu szczepów szczurów. Efekt ten był
istotnie większy w przypadku ciśnienia tętniczego skurczowego u szczurów szczepu
SHR w porównaniu ze szczurami normotensyjnymi. Uzyskane wyniki wskazują
na prawdopodobny udział modulującej roli receptorów I1 w systemie GABA-ergicznego, ale nie NMDA-ergicznego, przekazu informacji związanej z regulacją krążenia.
Nr 9–10
Nr 9–10
44
D. Hering, Z. Zdrojewski, T. Kara, E. Król, V.K. Somers,
B. Wyrzykowski, B. Rutkowski, K. Narkiewicz
TONICZNE POBUDZENIE CHEMORECEPTORÓW
ZWIĘKSZA AKTYWNOŚĆ UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO
U CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄ
NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii
Akademii Medycznej w Gdańsku
Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Akademii Medycznej w Gdańsku
Divisions of Hypertension and Cardiovascular Disease, Mayo Clinic,
Rochester, MN, USA
Wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych może wynikać ze zwiększonej aktywności układu współczulnego u chorych z przewleką niewydolnością
nerek (PNN). Zależność pomiędzy nadmierną wrażliwością chemoreceptorów
a wzmożoną aktywacją adrenergiczną u pacjentów z PNN nie została poznana.
Celem niniejszej pracy było określenie, czy toniczne pobudzenie chemoreceptorów obwodowych może być mechanizmem odpowiedzialnym za wzrost aktywności układu współczulnego u chorych z PNN.
Badaniami objęto 12 chorych z PNN i 12 zdrowych osób (8 mężczyzn i 4
kobiety w obydwu grupach). Obie grupy były porównywalne pod względem
wieku, płci, wskaźnika masy ciała i ciśnienia tętniczego. Badanie było kontrolowane placebo i randomizowane. Wpływ tonicznego pobudzenia chemoreceptorów na regulację układu krążenia oceniano poprzez ich deaktywację 100% tlenem przez 15 minut oraz podczas oddychania sprężonym powietrzem. Podczas
każdej sesji rejestrowano akcję serca, ciśnienie tętnicze i zapis aktywności włókien współczulnych nerwu strzałkowego (mikroneurografia). Spoczynkową aktywność układu współczulnego określono na podstawie liczby impulsów przypadających na minutę, podczas hiperoksji uwzględniona została ich amplituda.
Wartość spoczynkowej aktywności układu współczulnego przed każdą interwencją była wyrażona w 100%.
Spoczynkowa aktywność układu współczulnego była u chorych z PNN znamiennie większa niż u osób zdrowych (50 ± 11 vs 41 ± 8 burstów/min;
p < 0,05). Podczas hiperoksji poziom aktywności współczulnej zmniejszył się
o 29 ± 8% (p < 0,01) u chorych z PNN, ale nie uległ zmianie podczas oddychania
sprężonym powietrzem (5 ± 6%; p = NS). Oddychanie 100% tlenem i sprężonym powietrzem nie wpłynęło istotnie na aktywność współczulną u osób zdrowych (–12 ± 5% vs –9 ± 6%; p = NS).
Wniosek: Toniczne pobudzenie chemoreceptorów obwodowych wiąże się ze
wzmożoną aktywacją adrenergiczną u chorych z PNN i może odgrywać istotną
rolę w etiopatogenezie chorób układu krążenia w tej grupie pacjentów.
581
582
45
Tomasz Domaniewski, Andrzej Mogielnicki, Karol Kramkowski,
Ewa Chabielska1, Włodzimierz Buczko
WPŁYW OSOCZOWYCH I TKANKOWYCH INHIBITORÓW
KONWERTAZY ANGIOTENSYNY II (ACE-Is)
NA AGREGACJĘ PŁYTEK KRWI SZCZURA
1
Samodzielna Pracownia Biofarmacji Akademii Medycznej w Białymstoku
Leki hamujące układ renina-angiotensyna (RAS) wykazują działanie przeciwzakrzepowe, uwarunkowane m.in. działaniem przeciwpłytkowym. Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że ACE-Is wykazują działanie przeciwagregacyjne, hamują adhezję płytek krwi i ekspresję płytkowej P-selektyny. Wiadomo, że większość (około 90%) angiotensyny II powstaje przy udziale lokalnych, tkankowych układów RAS obecnych w ścianie naczyń wielu narządów.
Ponieważ zdolność przenikania do tkanek jest pochodną lipofilności leków,
ACE-Is o dużej lipofilności (tkankowe ACE-Is), jak chinapril (QUI), perindopril
(PER) w większym stopniu mogą wiązać się z enzymem w obrębie komórek
śródbłonka i silnie hamować lokalne układy RAS. Można się spodziewać, że leki
z tej grupy mogą potencjalnie wywierać silniejszy efekt przeciwzakrzepowy
i przeciwpłytkowy niż słabo penetrujące do tkanek ściany naczynia „osoczowe”
ACE-Is (kaptopril – CAP, enalapril – ENA).
Celem pracy było porównanie wpływu na agregację krwinek płytkowych
różnych – tkankowych i osoczowych – ACE-Is we krwi pełnej.
Leki zawieszano w 5% roztworze gumy arabskiej i podawano szczurom rasy
Wistar p.o. przez 3 i 10 dni w dawkach: CAP 50 mg/kg (3 razy dziennie), ENA
10 mg/kg (2 razy dziennie), QUI i PER 2 mg/kg (raz dziennie), jako kontrolę
(VEH) podawano roztwór gumy arabskiej. Krew do badania pobierano uśpionemu zwierzęciu 3 godziny po podaniu leku z prawej komory serca i mieszano
z 3,13% cytrynianem sodowym w stosunku 1 : 9. Następnie 0,5 ml krwi mieszano z 0,5 ml 0,9% roztworu NaCl, inkubowano przez 15 minut w temperaturze
37°C i dodawano10 µl kolagenu, uzyskując jego finalne stężenie 10 µg/ml. Agregację badano przez pomiar rezystancji.
Wyniki opracowane przy użyciu testu Mann-Whitneya przedstawiono jako %
VEH ± SEM w tabeli. Wartości p < 0,05 przyjęto za istotne statystycznie.
Wpływ tkankowych i osoczowych ACE-Is na agregację płytek krwi
ACE-Is stosowane doustnie hamują agregację płytek krwi. Po podaniu osoczowych ACE-Is (ENA) działanie antyagregacyjne występuje wcześniej. Przytoczone wyniki sugerują, że tkankowe ACE-Is podawane przewlekle wykazują
silniejsze działanie przeciwpłytkowe, które może wiązać się ze zwiększającym
się w czasie powinowactwem do śródbłonka.
Nr 9–10
Nr 9–10
46
M. Malczewska-Malec, I. Gołąbek, I. Wybrańska, J. Hartwich,
A. Jabrocka, M. Kwaśniak, A. Dembińska-Kiec
ADIPONEKTYNA U PACJENTÓW
Z GENETYCZNIE UWARUNKOWANĄ OTYŁOŚCIĄ
Poradnia Zaburzeń Lipidowych i Leczenia Otyłości w Krakowie
Adiponektyna jest adipokiną zarówno regulującą generację tlenku azotu
w śródbłonku, insulinowrażliwość tkanek, jak i hamującą procesy immunologiczno-zapalne. Niedawno stwierdzono, iż aktywując szlak kaspaz w komórkach
śródbłonka, hamuje ona proces patologicznej angiogenezy istotnej w powstawaniu blaszki miażdżycowej, angiopatii cukrzycowej czy rozwoju nowotworu. Obniżenie poziomu tej adipokiny we krwi ma więc być istotne dla patologii naczyń
w przebiegu otyłości i cukrzycy u ludzi.
Celem pracy była ocena związku między stężeniem adiponektyny we krwi
a parametrami gospodarki lipidowej i węglowodanowej u chorych z genetycznie
uwarunkowaną otyłością.
Pacjenci i metody: U 80 chorych pochodzących z rodzin otyłych z południowej Polski wykonano oznaczenie parametrów antropometrycznych (BMI, WHR,
procentowa zawartość tkanki tłuszczowej – Maltron), częstości występowania
wybranych polimorfizmów genów – uznanych czynników ryzyka wystąpienia
otyłości (jak np. PPAR-γ2; DR2; LPL; β2- i β3-AR, metodami RLFP, sekwencjonowaniem), oraz parametrów biochemicznych (stężenia lipidów, glikemii, insulinemii, leptynemii, czynnika von Willebrandta – vWF), a także adiponektyny w
przebiegu testu lipemii poposiłkowej (OLTT) i doustnego testu tolerancji glukozy
(OGTT).
Wyniki: W grupie 80 pacjentów w wieku x = 45,7 roku, SD = 18,1 (43
kobiety i 37 mężczyzn) stwierdzono średnie BMI = 33,4 (odchylenie standardowe ± 7,3). WHR wynosił średnio 0,89 (odchylenie standardowe ± 0,11), a odsetek masy tkanki tłuszczowej 32,72 (odchylenie standardowe ± 11,9). Średnie
stężenie adiponektyny w badanej grupie wynosiło 8,28 (odchylenie standardowe
± 4,9). Stężenie adiponektyny we krwi było znamiennie wyższe u kobiet niż
u mężczyzn w każdym przedziale BMI. Stwierdzono istotną statystycznie ujemną
korelację między stężeniem triglicerydów i adiponektyny oraz dodatnią korelację
między stężeniem wolnych kwasów tłuszczowych i adiponektyny zarówno
u mężczyzn, jak i kobiet. U pacjentów z zaburzeniem gospodarki węglowodanowej/insulinoopornością (patologiczne wartości HOMA), stwierdzono znamiennie
obniżone stężenie adiponektyny i podwyższone stężenie vWF. Nie stwierdzono
korelacji poziomu adiponektyny z częstością alleliczną badanych genów – czynników ryzyka otyłości/insulinoopornosci.
Wnioski: U chorych z rodzinną otyłością obniżone stężenie adiponektyny może
być wykładnikiem insulinooporności i zaburzonej funkcji śródbłonka. Zaburzenie
tolerancji poposiłkowej WKT może być wczesnym objawem zagrożenia insulinoopornością i uszkodzenia śródbłonka (WKT są prawdopodobnie induktorami
uwalniania adiponektyny).
Praca powsta³a w ramach realizacji programów badawczych KBN
(Ministerstwo Nauki i Informatyzacji) 3P05D08424; 4P05D 01016; 4P05D
05319; 501/Pkl/113/L; W£ 130/P/L oraz Programu Wspó³pracy Dwustronnej
„Polonium”.
583
584
47
J. Paśnik, W. Mazurowski, K. Siniewicz, D. Szałowska, Z. Baj1,
J. A. Moll2, J. Moll3, A. Sysa2, K. Zeman
OCENA STĘŻEŃ METALOPROTEINAZ
I ICH INHIBITORÓW
U DZIECI Z WRODZONĄ WADĄ SERCA
W TRAKCIE ZABIEGU KARDIOCHIRURGICZNEGO
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku
Rozwojowego Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
1
2
Klinika Kardiologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
3
Klinika Kardiochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Zabieg kardiochirurgiczny (CS) u małych dzieci doprowadza niekiedy do
masywnej aktywacji komórkowych i humoralnych mechanizmów obronnych,
zwanych uogólnioną reakcją zapalną (SIRS). Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za wystąpienie tego powikłania jest krążenie pozaustrojowe (CPB).
W patomechanizmie powstawania tych powikłań podkreśla się rolę zaburzeń
równowagi proteolitycznej.
Celem naszych badań była ocena zmian stężeń metaloproteinaz i ich inhibitorów w trakcie i po zabiegu kardiochirurgicznym.
Badania prowadzono na 23 dzieciach w wieku 9–29 miesięcy, poddanych
zabiegowi kardiochirurgicznemu z wykorzystaniem CPB. Ocenę stężeń badanych metaloproteinaz MMP-9, MMP-2 i ich inhibitorów – TIMP-1, TIMP-2 dokonywano metodą immunoenzymatyczną z użyciem czytnika ELISA. Oznaczenia wykonywano: przed anestezją, na początku zabiegu, po 30 minutach od rozpoczęcia CPB, bezpośrednio po zakończeniu zabiegu oraz po 24 i 72 godzinach
od zakończenia zabiegu.
Wykazano wzrost stężenia MMP-9 i MMP-2 w osoczu krwi obwodowej
dzieci 24 godziny po zakończeniu CPB, stężenie badanych proteinaz pozostało
podwyższone 72 godziny po zabiegu. Obserwowano istotne obniżenie stężenia
inhibitora metaloproteinaz TIMP-1 po 30 minutach od rozpoczęcia CPB. Stężenie
TIMP-1 pozostawało obniżone do zakończenia CPB, a 24 godziny po zakończeniu CPB nie różniło się statystycznie od wartości sprzed zabiegu. Nie obserwowano istotnych statystycznie zmian stężeń TIMP-2 w okresie okołozabiegowym.
Rezultaty badań potwierdzają, że zabieg kardiochirurgiczny wpływa na aktywność metaloproteinaz i ich inhibitorów w osoczu krwi obwodowej dzieci poddanych zabiegowi kardiochirurgicznemu. Rola badanych proteinaz i ich inhibitorów
w rozwoju powikłań zapalnych po zabiegu kardiochirurgicznym u dzieci wymaga dalszych badań.
Praca finansowana w ramach badañ w³asnych UM nr 502-15-277.
Nr 9–10
Nr 9–10
Tomasz Borkowski, Tomasz H. Wierzba
48
ZMIENNOŚĆ RYTMU SERCA U SZCZURA
PO ZASTOSOWANIU DROBNOCZĄSTECZKOWYCH
ANTYOKSYDANTÓW
Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Z ogromną wiedzą o właściwościach i efektach metabolicznych antyoksydantów kontrastuje ich nierozpoznana rola w regulacji krążenia.
Celem badań była porównawcza ocena wpływu wybranych drobnocząsteczkowych antyoksydantów na zmienność rytmu serca (HRV) u szczurów. Analiza
HRV jest uznaną metodą nieinwazyjnej oceny wpływu autonomicznego układu
nerwowego na częstość akcji serca, umożliwiającą wyznaczenie ryzyka wystąpienia krytycznych zaburzeń rytmu serca.
Doświadczenia przeprowadzono na dorosłych szczurach, samcach szczepu
Wistar o masie ciała 400–460 g, uprzednio zainstrumentowanych chirurgicznie,
którym podawano: kwas moczowy (UA), kwas askorbinowy (AscA), acetylocysteinę (ACC), histydynę (His) oraz trolox (Tx). Szczury były długotrwale adaptowane do warunków eksperymentalnych, co umożliwiło przeprowadzenie doświadczeń bez narkozy. Zwierzęta mając pozostawioną swobodę ruchu nie wykazywały zewnętrznych oznak niepokoju. Przed i w trakcie dożylnej infuzji wybranego antyoksydanta rejestrowano EKG z elektrod przedsercowych. Analizę
częstotliwościową HRV wyznaczono przy użyciu szybkiej transformaty Fouriera
(FFT) na podstawie analizy kolejnych 1024 odstępów RR, z wybranych losowo
5–12 fragmentów 30-minutowej rejestracji EKG (częstość próbkowania 750 Hz).
Wyodrębniono komponenty widma HRV: HF – odpowiadającą aktywności układu przywspółczulnego (PS) oraz LF, która jest przejawem modulacji HR przez
układ PS i współczulny (S) oraz stosunek LF/HF jako wykładnik względnego
udziału komponenty S w regulacji HR. Obliczono całkowitą moc widma (TSP).
Jako wykładniki analizy czasowej HRV w analizowanym przedziale czasowym
wyznaczono zmienną charakteryzującą różnice czasowe między kolejnymi odstępami RR (rMSSD) oraz zmienną określającą sumaryczne odchylenie standardowe od średniej wszystkich odstępów RR (SDNN).
Wyniki badań wskazują, że testowane antyoksydanty wpływają w sposób
istotny na regulację HR sterowaną przez autonomiczny układ nerwowy. Nie można
przypisać zastosowanym antyoksydantom jednego kierunku działania. Obserwowano zarówno istotne zwiększenie udziału komponenty współczulnej HRV –
co jest efektem niepożądanym, zwiększającym ryzyko nagłego incydentu sercowego – jak też działanie potencjalnie korzystne, przejawiające się zmniejszeniem
względnego udziału składowej współczulnej tej regulacji i zwiększeniem całkowitej zmienności HR.
585
586
49
Karol Kramkowski, Andrzej Mogielnicki, Piotr Buczko,
Tomasz Domaniewski, Włodzimierz Buczko
OCENA WPŁYWU TKANKOWYCH I OSOCZOWYCH
INHIBITORÓW KONWERTAZY ANGIOTENSYNY
NA CAŁKOWITY POTENCJAŁ HEMOSTATYCZNY
OSOCZA SZCZURÓW
Dane literaturowe wskazują na istnienie enzymów układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w mięśniu sercowym i w śródbłonku. Ponieważ zdolność
przenikania do tkanek jest pochodną lipofilności leku, wydaje się, że ACE-Is
o dużej lipofilności, (tkankowe ACE-Is), np. chinapril i perindopril, mogą wywierać silniejszy efekt przeciwzakrzepowy i bardziej skutecznie zapobiegać epizodom niedokrwiennym niż słabo penetrujące do ściany naczynia osoczowe ACE-Is, np. kaptopril, enalapril.
Celem niniejszych badań było porównanie wpływu tkankowych (perindopril,
chinapril) i osoczowych (kaptopril, enalapril) ACE-Is na całkowity potencjał hemostatyczny osocza szczurów.
Całkowity potencjał koagulacyjny, hemostatyczny i fibrynolityczny (OCP/OHP/
/OFP) oznaczano w osoczu ubogopłytkowym szczurów metodą He i wsp.
(Thromb Res 2001) w modyfikacji własnej (Thromb Res 2003). Mierzono też
czas lizy skrzepu euglobulin (ECLT). Perindopril, chinapril i kaptopril zmniejszyły
zarówno OCP, jak i całkowitą aktywność hemostatyczną osocza (tabela). Tkankowe ACE-Is i w mniejszym stopniu enalapril istotnie statystycznie zmniejszyły
ECLT. Zaobserwowano też lekki, lecz nieistotny statystycznie wzrost OFP, bardziej wyraźny po tkankowych ACE-Is.
Wpływ tkankowych i osoczowych inhibitorów konwertazy angiotensyny na całkowity potencjał hemostatyczny i czas lizy skrzepu euglobulin u szczurów
Nasze badania wykazały, że działanie antykoagulacyjne i profibrynolityczne
tkankowych inhibitorów konwertazy (perindopril i chinapril) jest silniejsze od
inhibitorów osoczowych. Mechanizm tego działania wydaje się związany z poprawą funkcji śródbłonka. Wyjaśnia to większą skuteczność tkankowych ACE-Is
w zapobieganiu zaburzeniom zakrzepowo-zatorowym, towarzyszącym często
schorzeniom układu sercowo-naczyniowego.
Nr 9–10
Nr 9–10
A. Federowicz, J.B. Bartuś, M. Łomnicka, M. Bartuś, S. Chłopicki
50
ACE ORAZ NEP W KONWERSJI ANGIOTENSYNY
I W IZOLOWANYCH PŁUCACH
Zakład Farmakologii Doświadczalnej Katedry Farmakologii Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Znana jest podstawowa rola enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)
w regulacji czynności układu krążenia. Ostatnio sugeruje się również istotną rolę
konwersji angiotensyny I (ang I) do angiotensyny 1-7 (ang 1-7) przez obojętną
endopeptydazę (NEP) i wiele prac wskazuje na to, że ang 1-7 wywołuje działanie
przeciwstawne do angiotensyny II (ang II). W niniejszej pracy podjęto próbę
zbadania udziału ACE i NEP w odpowiedzi płuc na ang I w modelu izolowanych
płuc szczura.
Angiotensyna I podawana do krążenia płucnego izolowanych płuc perfundowanych buforem Krebsa-Henseleita (bufor K-H) lub krwią wywoływała wzrost
ciśnienia w tętnicy płucnej (DPAP), któremu nie towarzyszyły istotne zmiany
parametrów oddechowych. W izolowanych płucach perfundowanych buforem
K-H odpowiedź wywołana przez ang I (DPAP) była zniesiona przez inhibitor
ACE perindoprilat (1 µM) oraz antagonistę receptorów AT1 losartan (1 µM),
natomiast nie zmieniała się po podaniu antagonisty receptora AT2 PD 123.319
(10 µM). Również obecność inhibitora NEP tiorfanu (1 µM) nie wpływała znacząco na odpowiedź (DPAP) wywołaną przez ang I. W izolowanych płucach
perfundowanych rozcieńczoną krwią (1 : 3) odpowiedź na ang I była zahamowana przez perindoprilat (1 µM). Natomiast w obecności tiorfanu (1,0 µM, tiorfan + ang I) lub antagonisty receptora AT(1-7) (A 779, 10 µM) odpowiedź wywołana przez ang I (DPAP) była znacznie nasilona. W obecności kwasu acetylosalicylowego (300 µM) potęgowanie odpowiedzi (DPAP), wywołanej przez tiorfan+
+ ang I, było zniesione. Odpowiedź (DPAP) wywołana przez ang II nie była
potęgowana przez tiorfan (1 µM).
Wnioski: Konwersja ang I do ang II w izolowanych płucach jest całkowicie
zależna od ACE. Angiotensyna 1-7 powstająca przez NEP modyfikuje odpowiedź
na ang I w płucach perfundowanych krwią, ale nie w płucach perfundowanych
buforem K-H czy w innych badanych układach doświadczalnych (izolowane serce, izolowana aorta). Sugerujemy, że potęgowanie odpowiedzi naczynioskurczowej wywołanej przez ang I w izolowanych płucach perfundowanych krwią przy
zahamowaniu NEP, jest związane z wytwarzaniem TXA2, pochodzącego z płytek
krwi.
587
588
Nr 9–10
INDEKS AUTORÓW DONIESIEŃ
A
D
I
Arendarczyk J. 568
Daughters G.T. 573
Ingels N.B. 573
Dąbrowski R. 570
Irzmański R. 541, 549
B
Deja M.A. 543, 566
Dembińska-Kieć A. 557, 559, 560,
J
Baj Z. 565, 568, 584
575, 583
Bartkowiak J. 579
Dobaczewski M. 542
Jabrocka A. 583
Barton P.J. 548
Dołęgowska B. 551
Jakubowska-Naziembło B. 580
Bartuś J.B. 587
Domaniewski T. 582, 586
Jakubowski L. 570
Bartuś M. 572, 587
Drelicharz Ł. 547
Janocha A. 569
Baśkiewicz-Masiuk M. 551
Drexler H. 577
Jerzykowska O. 562
Beręsewicz A. 552, 553, 564
Drobnik J. 570
Johnson P.H. 548
Bernas A. zob. Cywińska-Bernas A.
Duda M. 552, 553, 564
Biernat J. 543, 566
Dziedziejko V. 551
K
F
Kaczor J.J. 571
Birks E.J. 548
Bissinger A. 565
Bodziach M. 575
Kalawski R. 556, 562
Bolewski A. 550
Federowicz A. 587
Kalsi K.K. 548, 576
Borkowski T. 571, 585
Fiszer D. 556, 562
Kałmucki P. 562
Borodulin-Nadzieja L. 569
Franczyk M. 572
Kamiński K. 577
Buczko P. 586
Fuchs M. 577
Kara T. 581
Buczko W. 579, 582, 586
Burchardt P. 550
Kaźmierczak P. 542
G
Burzyńska B. 553
Kędziora P. 578
Kieć A. zob. Dembińska-Kieć A.
Gawiński Ł. 571
Kieć-Wilk B. 557, 575
Gąsior Z. 540
Kierzkowska B. 578
Godlewski G. 539
Kiliszek M. 553
Gołąbek I. 583
Klein G. 577
Całkosiński I. 569
Gołba K.S. 543, 566
Kleiner D. zob. Hilfiker-Kleiner D.
Cegielski M. 569
Goździk A. 569
Kmiecik T. 580
Cegliński T. 541, 549
Górski A. 565
Kocić I. 537, 538
Chabielska E. 579, 582
Gruchała M. 538
Konior A. 552
Cheng A. 573
Grzybowska J. 557, 559, 560
Kostogrys R.B. 572
Chlubek D. 551
Guzik T. 547
Kośmider M. 541
Buszman P. 574
C
Kowalczyk J. 555
Chłopicki S. 547, 572, 587
Chorążewicz J. 571
H
Kowalski J. 541, 549
Kozłowska H. 535
Cichoń T. 555
Cierniewski Cz.S. 541
Hartwich J. 557, 583
Kozłowski M. 535
Ciszek B. 554
Hasiura R. 565
Kramkowski K. 582, 586
Criscone J.C. 573
Hering D. 581
Król E. 581
Cywińska-Bernas A. 568
Hilfiker A. 577
Kucia M. 563
Hilfiker-Kleiner D. 577
Kurpisz M. 556, 562
Hirano Y. 537
Kwaśniak M. 583
Hiraoka M. 537
Kwolek G. 536, 539
Nr 9–10
L
Olczak S. 570
Stachowska E. 551
Olszanecki R. 547
Stankiewicz A. 579
Langer F. 573
Opolski G. 553
Stańczyk J. 578
Langman T. 557
Osborne F.N. 567, 576
Stefanowicz M. 555
Lavitrano M. 576
Lawson Ch. 576
Stojko J. 574
P
Lewartowski B. 546
Lorkowska B. 572
Ł
Łomnicka M. 587
Sysa A. 568, 584
Pająk J. 574
Szajda S. 579
Partyka L. 559, 560
Szałowska D. 584
Paśnik J. 568, 584
Szczepanowska A. 570
Pawlicki L. 541, 549
Szemraj J. 579
Petriczek T. 559, 560
Petrusewicz J. 538
M
Swierczynski J. 567
T
Pisulewski P.M. 572
Piwowarska W. 575
Taegtmeyer A. 548
Machaliński B. 551
Plewa R. 550
Tendera M. 540, 563
Maciąg M. 553
Polus A. 557, 559, 560
Trzos M. 575
Mackiewicz U. 546
Ponikowska B. 569
Tyrpień M. 555
Maga P. 559
Pryjma J. 560
Majka M. 563
Pupecka M. 556
W
R
Walski M. 547
Malczewska-Malec M. 583
Malec M. zob. Malczewska-Malec M.
Walter Z. 559, 560
Malinowska B. 535, 536, 539
Malinowski M. 543, 566, 573
Ratajczak M.Z. 563
Wasilewska U. 569
Markuszewski L. 565
Ratajska A. 554
Widenka K. 543, 566
Masiuk M. zob. Baśkiewicz-Masiuk M.
Rodriguez F. 573
Wierzba T.H. 571, 585
Maślankiewicz K. 563
Rose M.L. 576
Wilk B. zob. Kieć-Wilk B.
Mazurowski W. 854
Rozwadowska N. 556, 562
Wojakowski W. 540, 563
Mączewski M. 545, 553
Rutkowski B. 581
Woś S. 543, 566
Wybrańska I. 583
Michalowska A. 563
Mikołajczyk M. 557, 559, 560
S
Wyderka R. 563
Wyrzykowski B. 581
Milewski K. 574
Miller D.C. 573
Schlicker E. 535, 536, 539
Mogielnicki A. 579, 582, 586
Schmitz G. 557
Moll J. 568, 584
Seidel M. 556
Moll J.A. 568, 584
Siedlecka U. 535
Yacoub M.H. 548, 567
Musiał W.J. 577
Siennicka A. 551
Yuen A.H.Y. 548
Mussur M. 542
Siminiak T. 550, 556, 562
Siniewicz K. 584
N
Y
Z
Skalik R. 569
Skowerski M. 540
Zakrzeska A. 536, 539
Nadzieja L. zob. Borodulin-Nadzieja L.
Skrzeczyńska J. 560
Zdrojewski Z. 581
Narkiewicz K. 581
Skubiszewska D. 554
Zeman K. 568, 584
Naziembło B. zob. Jakubowska-
Slominska E.M. 567
Zembala M[arian] 555
-Naziembło B.
Słotwińska D. 570
Zembala M[ichał] 555
Niżankowski R. 559, 560
Smolenski R.T. 548, 567, 576
Ziółkowski W. 571
Smolka G. 540
O
Sokal A. 555
Ż
Somers V.K. 581
Ochała A. 540, 563
Sowińska A. 554
Żurakowski A. 574
589
Regulamin publikowania prac
590
Nr 9–10
REGULAMIN PUBLIKOWANIA PRAC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Wiadomości Lekarskie (Wiad Lek) zamieszczają artykuły naukowe poświęcone medycynie klinicznej i problemom bezpośrednio z nią związanym, jako:
a – prace oryginalne,
b – prace poglądowe,
c – obserwacje kazuistyczne,
d – specjalne opracowania edukacyjne (zamawiane),
e – sprawozdania ze zjazdów naukowych,
f – oceny książek medycznych,
g – listy do redakcji i polemiki (do 500 słów),
h – artykuły redakcyjne
i – inne prace
Autorzy (wszyscy) artykułu, przesyłając manuskrypt, muszą potwierdzić prawa autorskie (Oświadczam, że
artykuł jest moim oryginalnym dziełem i nie narusza praw autorskich innych osób, nie był wcześniej publikowany i nie jest przesłany redakcji innego czasopisma. Po jego publikacji wszystkie prawa autorskie przekazuję
Redakcji „Wiadomości Lekarskich”).
Manukskrypt podlega ocenie redaktorskiej i adiustacji.
Oceny merytorycznej manuskryptów dokonują niezależni recenzenci.
Akceptacja ostatecznej wersji artykułu należy do jego autora (-ów).
Nadsyłane prace powinny spełniać warunki niniejszego regulaminu.
Każdy konflikt interesów, który powstanie w związku z nadesłanym manuskryptem, będzie rozwiązywany zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowego Komitetu Wydawców Czasopism Medycznych (Lancet 1993; 341; 742).
Wszystkie badania na ludziach, które są przedmiotem pracy naukowej opisanej w manuskrypcie, muszą mieć
akceptację komisji bioetycznej.
Autor pracy, której manuskrypt po opracowaniu redakcyjnym został zakwalifikowany do druku w Wiad Lek,
wniesie opłatę w wysokości 200 zł za jej opublikowanie. Do manuskryptu należy dołączyć oświadczenie
następującej treści: Upoważniam Redakcję „Wiadomości Lekarskich” do wystawienia faktury VAT za publikację pracy pt. ... bez podpisu odbiorcy (jeżeli płatność realizować będzie instytucja, należy podać jej nazwę, adres
oraz NIP).
10. INSTRUKCJA DLA AUTORÓW
•
•
•
•
•
Manuskrypt w języku polskim lub angielskim należy przesyłać w postaci elektronicznej (dyskietka 3,5"
Word 6.0) wraz z dwoma egzemplarzami wydruku komputerowego (margines 2,5 cm, interlinia 1,5).
Zalecana objętość pracy oryginalnej i poglądowej wynosi 10, pozostałych 5 stron.
Do pracy należy dołączyć streszczenie w języku polskim i angielskim.
Streszczenie powinno zawierać: inicjał imienia i nazwisko autora (ów), tytuł pracy, treść pracy – ok. 200
słów (naukowa przesłanka, cel badań, metoda realizacji, wyniki liczbowe, fakty, wnioski).
Słowa kluczowe. Należy wymienić je w języku polskim i angielskim wg listy Medical Subject Headings,
korzystając z Index Medicus.
Układ manuskryptu przesyłanego do Wiad Lek powinien być następujący:
imię, inicjał drugiego imienia, nazwisko autora(ów),
tytuł pracy,
miejsce w którym praca została zrealizowana,
dokładny adres do korespondencji z autorem pracy,
treść pracy.
Prace oryginalne powinny zawierać całościowy i zwarty opis badań klinicznych. Należy w nim przedstawić
naukowe przesłanki i hipotezę badawczą (cel), sposób weryfikacji tej hipotezy (metoda), podmiot badań (materiał), efekty przeprowadzonego badania (wyniki oraz omówienie) i jego implikacje (wnioski).
Należy unikać nadmiaru skrótów i symboli, a zastosowane w tekście pracy objaśnić. Obowiązują międzynarodowe jednostki miary (SI). Metody statystyczne odpowiednie dla charakteru pracy należy opisać jasno i zwięźle.
Pomocne mogą być informacje zawarte w Medycynie po Dyplomie 1998; 7–8: 216 (oraz w dalszych numerach),
a także w Br Med J 1983;286:1489, 1986;292:746 i 1986;292:810.
Nr 9–10
Regulamin publikowania prac
591
Prace poglądowe powinny wyrażać własne opinie autora, oparte na cytowanych, aktualnych, dobrze udokumentowanych pierwotnych pracach naukowych lub stanowić syntetyczny, całościowy przegląd aktualnej, udokumentowanej wiedzy naukowej na dany temat. Prace poglądowe nie mogą być oparte na opublikowanych pracach wtórnych (poglądowych) innych autorów.
Tabele oraz ryciny (ograniczone do niezbędnego minimum), każda na osobnej stronie, należy oznaczyć kolejnymi numerami (Tab. I. itd., ryc. 1. itd.). Ryciny należy przygotować w formatach: jpg, tiff, ai. lub cdr. Materiał
fotograficzny bardzo dobrej jakości, powinien być opisany na odwrocie (nazwisko autora, tytuł pracy, kolejny
numer fotografii). Możliwa jest publikacja kolorowego materiału ilustracyjnego za dodatkową opłatą. Opis (legenda, objaśnienia, uwagi) tabel, rycin i fotografii należy zamieścić na osobnej stronie zawierającej nazwisko autora,
tytuł pracy, tytuły kolejnych tabel, rycin i fotografii wraz z ich opisami.
Piśmiennictwo (na osobnej stronie) powinno być ułożone – zgodnie z obowiązującym standardem Vancouver – według kolejności cytowań w tekście pracy (a nie w kolejności alfabetycznej nazwiska pierwszego autora).
Należy wymienić wszystkich autorów.
Skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus (Vancouver Style).
• Przykład pozycji cytowanej z czasopisma naukowego [nazwisko, inicjały imion autora(ów), tytuł pracy,
nazwa czasopisma, rok, tom, strony od–do]:
Dockery D, Speizer F, Fernis B, Ware J, Louis T, Spiro A. Cumulative and reversible effects of lifetime
smoking an simple tests of lung function in adults. Am Rev Respir Dis 1988;137:286–292.
• Przykład pozycji cytowanej wydawnictwa zbiorowego [nazwisko(a) oraz inicjały imion autora(ów) rozdziału, tytuł rozdziału, nazwisko(a) i inicjały imion redaktora(ów), tytuł wydawnictwa zbiorowego, nazwa wydawcy, miejsce i rok wydania, strony rozdziału od–do]:
Hołowiecki J. Stany zagrożenia życia spowodowane chorobami układu krwiotwórczego. W: Ostre stany
stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych. Red. Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1998, 164–194.
• Przykład cytowania monografii [nazwisko, inicjały imion autora(ów), tytuł, nazwa wydawcy, miejsce i rok
wydania]:
Droszcz W, Krenke R, Domagała-Kulawik J, Droszcz P, Rybus L. Choroby opłucnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1997.
Informacji ustnych oraz prac, które nie mają akceptacji wydawniczej nie należy cytować.
Streszczenia
Uwaga: Przed wysłaniem manuskryptu do Redakcji Wiad Lek prosimy sprawdzić kompletność materiałów
zgodnie z podanym wykazem:
– oświadczenie autorów dotyczące praw autorskich
– upoważnienie do wystawienia faktury VAT za publikację pracy
– manuskrypt (2 kopie drukowane)
– piśmiennictwo (2 kopie drukowane)
– tabele, ryciny, fotografie (zgodnie z numeracją w manuskrypcie)
– opisy tabel, rycin i fotografii (oddzielna strona)
– streszczenie polsko- i anglojęzyczne (2 kopie drukowane)
– słowa kluczowe polskie i angielskie (2 kopie drukowane)
– opinia komisji bioetycznej
– potwierdzenie gotowości opłaty publikacji po jej przyjęciu do druku
– dyskietka z tekstem pracy, piśmiennictwem, streszczeniem i tabelami
Adres Redakcji: Wiadomości Lekarskie. Redakcja.
Śląska Akademia Medyczna
ul. Poniatowskiego 15
40-952 Katowice
tel./fax 257 12 34
Prenumerata: konto Redakcji: Bank Śląski O/Katowice 40 1050 1214 1000 0007 0000 9103 (60,- zł rocznie)
z dopiskiem „Wiadomości Lekarskie”
Wiadomości Lekarskie 2004, 57 (9–10).
Nakład 460 egz.

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 9–10 402 Nr 9–10 SPIS TREŚCI

Transcription

Similar documents

msze św. - intencje mszalne - gazetka-parafialna

Leczenie chirurgiczne zaawansowanego raka szyjki macicy a

pełny tekst

Pokaż cały numer - Farmaceutyczny Przegląd Naukowy

Michałek szuka domu - Centrum Zdrowia Dziecka

Pokaż treść!

Bez tytułu slajdu - Badania Kliniczne w Polsce

Rogaś

112 Georgiew_Layout 1 - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

ZESZYTY NAUKOWE UNiWErSYTETU prZYrOdNicZEgO WE