L`hémofiltration : quoi de neuf en 2013 - Euro
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L`hémofiltration : quoi de neuf en 2013 - Euro
EER quoi de neuf en 2013 ? O. JOANNES-BOYAU SAR II, CHU Bordeaux [email protected] 1 Modality of RRT for Patients with AKI 5.6.1: Use continuous and intermittent RRT as complementary therapies in AKI patients. (Not Graded) IRRT CRRT Modality of RRT for Patients with AKI 5.6.2: We suggest using CRRT rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients. (2B) 5.6.3: We suggest using CRRT, rather than intermittent RRT, for AKI patients with acute brain injury or other causes of increased intracranial pressure or generalized brain edema. (2B) 4 Epuration dans le sepsis ? Grootendorst AF. J Crit Care 1993 Pas d’effet Control SVRi + CO Septiques Sepsis like 6 Étude pilote, prospective, sur 1 an 24 patients en état de choc septique Inclus selon les critères de Bone Traités par HVHF durant 96 h à 50 ml.kg-1.h-1 Etude de l’évolution des paramètres : hémodynamiques, biologiques et des doses de noradrénaline Statistiques Test ANOVA d’analyse de variance pour mesures répétées test de sheffé La mortalité observée est comparée à la mortalité prédite par les scores de SOFA, LOD et MODS. L ’hémofiltration à haut volume participe à : Une amélioration rapide des fonctions hémodynamiques Une diminution significative des doses de noradrénaline Mortalité observée 46% VS Mortalité prédite 70% (p<0,075) - 19 patients Randomisés - 35 ml/kg/h Vs 65 ml/kg/h pdt 4 jours - Mortalité globale à J28 = 47% - Mortalité spécifique : LVH = 50% vs HVH = 44% 100 S U R V I E P = 0.94 75 Standard Volume 50 High Volume 25 0 20 40 Jours 60 80 100 10 « HEROIC study » 360 patients en post-chirurgie cardiaque Dose catécholamine Nad ou Adre Randomisation sous 24h 35 ml/kg/h 80 ml/kg/h D28 Mortality D90 11 * 13 Anticoagulation 14 Chapter 5.3: Anticoagulation For patients without an increased bleeding risk or impaired coagulation and not already receiving systemic 5.3.2: anticoagulation, we suggest the following: For anticoagulation in intermittent RRT, we recommend using either unfractionated or low-molecularweight heparin, rather than other anticoagulants. (1C) 5.3.2.1: 5.3.2.2: For anticoagulation in CRRT, we suggest using regional citrate anticoagulation rather than heparin in patients who do not have contraindications for citrate. (2B) 5.3.2.3: For anticoagulation during CRRT in patients who have contraindications for citrate, we suggest using either UH or 15 LMWH, rather than other anticoagulants. (2C) Citrate, Calcium, Coagulation Citrate = Chélateur du calcium Hypocalcémi e Cascade de la coagulation Réponse ? <10 sec Citrate trisodique H H C O + OH O-Na O C C H -Na+ C C O O O-Na+ H C Ca2+ Calcium = cofacteur indispensable à: - Coagulation - Activation leucocytes - Voie alterne du complément et Citrate = Chélateur du magnésium Hypomagnésémie => Supplémentation Utiliser en CVVHD Citrate trisodique 4% : citrate 140 mmol/l, sodium 420 mmol/l Calcium Piège à Bulles iCa++ post-filtre 0.25-0.35 mmol/L Post Dialysat Ci-Ca Débit sang 80-120 ml/min 100 ml/h 103 BPM Dialysat 1500 - 2500 ml/h Effluent Citrate 4% 140-200 ml/h 4-5 mmol/l Na+ 420 mmol/l 18 Citrate ? 19 Stewartd ? 20 21 Futur Cascade filtration CPFA CPFA - Etude COMPACT (Italie) - Patients en choc septique -TTT conventionnel versus TTT conventionnel + CPFA - Mortalité hospitalière - 330 patients Début : Décembre 2006 Fin : Juillet 2011 25 Polymyxin B membrane Polystyrene Fiber Blood flow polymyxin B Polymyxine B Endotoxin 26 « ABDO-MIX study » patients avec peritonite et chirurgie 240 Randomisation Dans les 8 heures post-op Polymyxin B (X2/24h) Recours aux vasopresseurs(Noradrenaline) 2 heures après chirurgie D28 Standard Mortalité D90 28 OXIRIS® 29 OXIRIS® Données in vitro 30 D’après T. Rimmelé 31 SEPTEX® et EMIC2® Albumine ? 32 Capture de leucocytes activés D’après T. Rimmelé 33 Le coté obscur The “Depletion syndrome” Catecholamines Drugs Antibiotics Albumin (Carriers) Microconutrients Energy Macronutrients Trace Elements Hydrosolubles Vitamines Amino-Acids 35 Frankenfield et al. Nutrition 1995;11:388-393 36 « IVOIRE study » Imipenem (µg/ml) ARTERY Before filter After filter EFFLUENT Patient 0101 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 0 5 10 15 20 25 30 35 40 37 Time 37 « IVOIRE study » Patient 0122_piperacilline ARTERY Before filter After filter EFFLUENT 200 180 Piperacilline (µg/ml) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 Temps (h) 25 30 35 40 38 38 Conclusion HDI = CVVH mais préférer le continue à la phase aigüe et patients instables Pas de haut volume dans le sepsis Démarrer rapidement mais pas avant AKI Privilégier le citrate mais…FORMATION Evaluer les membranes adsorbantes Ne pas oublier le côté obscur… 39 Conclusion 40