Module d`auto-apprentissage - Centre de santé et de services

 Caroline Ducasse Conseillère clinique DSI‐ médecine métabolique Avril 2009
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Avec la collaboration de : Geneviève Pouliot, infirmière
Martine Teasdale, infirmière
Nicia Cozzy, infirmière auxiliaire
Julie Dematos, infirmière
Murielle Ostiguy, infirmière
Carole St-Denis, infirmière
Mélanie Coulombe, infirmière clinicienne à la formation
Karina Lopez, infirmière clinicienne à la formation en soins
chirurgicaux
Louise Cossette, conseillère clinique DSI - soins respiratoires
Caroline Martel, chef de l’unité 3e ON
Danièle Normandin, chef du service de la formation des soins
infirmiers
Dre Hélène Long, endocrinologue
Xavier Lessard, pharmacien
« Merci à toutes les personnes qui de part leurs
commentaires constructifs ont contribué à la rédaction
et à la validation des modules d’auto-apprentissage »
Module d’auto-apprentissage
« Ordonnances d’insuline S.C. »
Buts
•
Offrir de l’information aux infirmières et infirmières auxiliaires sur l’insulinothérapie afin
de faciliter leur compréhension des nouveaux formulaires d’ordonnances d’insuline;
•
Permettre aux infirmières et infirmières auxiliaires de se familiariser avec les nouveaux
formulaires d’ordonnances d’insuline;
•
S’assurer que les infirmières et les infirmières auxiliaires seront en mesure d’interpréter et
d’appliquer correctement les directives médicales inscrites sur les nouveaux formulaires
d’ordonnances d’insuline de manière à réduire le risque d’erreur en lien avec
l’administration de l’insuline.
Objectifs d’apprentissage
Après avoir complété le module d’auto-apprentissage « Ordonnances d’insuline S.C. »,
l’infirmière/infirmière auxiliaire sera capable de :
•
d’interpréter et d’appliquer correctement les directives médicales du formulaire
« Ordonnances d’insuline S.C. » et
•
d’intégrer les connaissances vues dans le module d’auto-apprentissage.
3
Introduction
L’insuline fait partie des 10 médicaments les plus souvent déclarés dans les cas d’accidents avec
préjudice liés à la médication (ISMP Canada, 2006). L’insuline arrive en deuxième position
après les opiacés (ISMP 2006, 2007). Au CSSS de Laval, l’insuline représente 16 % des erreurs
médicamenteuses (Comité de gestion des risques, 2005). L’administration d’une dose excessive
d’insuline peut entraîner rapidement une hypoglycémie et évoluer vers des convulsions et le
coma. Des erreurs de doses d’insuline peuvent également conduire à l’acidocétose ou à un état
hyperosmolaire (Smeltzer, Brunner, Base et Suddarth, 2006; ISMP Canada, 2003).
Afin de diminuer les erreurs de médicaments liées à l’insuline et particulièrement les erreurs
occasionnées par une mauvaise interprétation des prescriptions manuscrites, les formulaires
d’ordonnances d’insuline ont été révisés par un comité composé de pharmaciens, médecins et
d’infirmières :
•
Dre Hélène Long, endocrinologue
•
Dr Marcel Laurion, chirurgien général
•
Dre Gabriella Del Grande, omnipraticienne
•
Xavier Lessard, pharmacien
•
Patrick Levasseur, pharmacien
•
Caroline Ducasse, conseillère clinique DSI – médecine métabolique
•
Guylaine Forget, chef du service de la cardiologie et de l’hémodynamie
Le présent module « Ordonnances d’insuline S.C. » a été conçu pour soutenir les infirmières et
les infirmières auxiliaires dans l’introduction de ce nouveau formulaire. Le module comprend
deux parties :
1) La présentation du formulaire « Ordonnances d’insuline S.C. » et
2) L’exercice d’intégration des connaissances comprenant des mises en
situation.
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L’infirmière/infirmière auxiliaire qui complète le présent module d’auto-apprentissage doit
remplir les feuilles réponses à l’exercice d’intégration des connaissances « Ordonnances
d’insuline S.C. » et les remettre à la personne désignée. Cet exercice permettra à
l’infirmière/infirmière auxiliaire d’obtenir une attestation de formation continue. Une fois les
feuilles réponses remises, l’infirmière/infirmière auxiliaire aura la possibilité de prendre
connaissance du corrigé. Tous les exercices d’intégration des connaissances seront corrigés. La
correction des exercices d’intégration permettra d’évaluer s’il est nécessaire d’apporter des
modifications aux ordonnances individuelles d’insuline, aux modules d’auto-apprentissage et
d’apporter un soutien individuel aux infirmières/infirmières auxiliaires qui auront démontré une
difficulté à intégrer les connaissances, dans un souci de qualité et de sécurité des soins prodigués
aux usagers.
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1ere partie
Contenu
D’une manière globale, le formulaire pré-imprimé « Ordonnances d’insuline S.C. » comporte
trois sections :
1) Les doses d’insuline S.C. régulières
2) Les doses d’insuline S.C. selon algorithme
3) Le suivi infirmier
Voir la figure 1 pour visualiser les différentes sections du formulaire.
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1
2
3
Figure 1 : Les différentes sections du formulaire « Ordonnances d’insuline S.C. »
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1) Les doses d’insuline S.C. régulières
Dans la première section, la première colonne comprend toutes les sortes d’insuline qui étaient
inscrites au formulaire de l’hôpital Cité de la santé au moment de la révision des formulaires soit
le 2 octobre 2008. La première section comprend trois lignes et une colonne « Commentaires
ou doses STAT » :
1
2
3
Figure 2 : Les trois lignes et la colonne « Commentaires ou doses STAT » de la section « Les
doses d’insuline S.C.
La première ligne regroupe les insulines à action intermédiaire (Novolin ge NPH) et les insulines
à action prolongée (Lantus et Levemir). Le nombre d’unités et les moments auxquels il faut
administrer l’insuline à l’usager seront indiqués par le médecin dans les quatre colonnes
« Déjeuner », « Dîner », « Souper » et « Coucher ». Seule l’une de ces trois insulines doit être
cochée.
ATTENTION :
Les insulines « Lantus » et « Levemir » ne doivent pas être mélangées avec
d’autres insulines. De plus, ces insulines sont claires comme les insulines
ultra-rapide et rapide. Par conséquent, vous devrez être très attentive lorsque
vous aurez à préparer une dose d’insuline ultra-rapide ou rapide et une dose
de « Lantus » ou de « Levemir » pour ne pas interchanger les doses.
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La deuxième ligne de cette section regroupe l’insuline ultra-rapide (NovoRapid) et rapide
(Novolin ge Toronto). Ces insulines sont habituellement administrées avant les repas afin de
contrôler l’élévation de la glycémie suite à l’ingestion des aliments. Le nombre d’unités et les
moments où il faut administrer les insulines seront indiqués dans les quatre colonnes
« Déjeuner », « Dîner », « Souper » et « Coucher ».
Là encore, seule l’une de ces deux
insulines doit être cochée.
Il est important de se rappeler que
l’insuline ultra-rapide ou rapide
prescrite pour des doses régulières ne
devrait pas être prescrite et administrée
au coucher.
Avant d’administrer l’insuline ultra-rapide, il est important de vous assurez que le plateau-repas
de l’usager est disponible et qu’il peut être donné immédiatement après l’administration de
l’insuline. En effet, l’insuline ultra-rapide commence à agir très rapidement soit de 10 à 15
minutes après l’injection et elle peut être administrée tout de suite après les repas. Ceci est
pertinent lorsque l’usager a été à jeun pour un examen ou qu’il a été opéré, qu’il recommence à
manger une diète solide mais qu’on n’est pas sûr s’il sera capable de manger tout le contenu de
son plateau-repas. Le médecin cochera alors les cases « à la fin du repas » et « ½ dose si
l’usager mange 25 à 50% du plateau-repas d’une diète solide et omettre la dose s’il mange <
25% ». Lorsque cette dernière case est cochée, il est important que l’infirmière mette en place
des mécanismes pour que l’apport alimentaire soit documenté à chaque repas. Cette observation
peut être faite par le préposé aux bénéficiaires, l’infirmière auxiliaire, l’infirmière, l’usager ou les
membres de la famille et notée sur une feuille au chevet et au dossier de l’usager. D’autres
moyens peuvent également être mis en place. L’important c’est qu’on ait une idée précise de
l’apport alimentaire de l’usager avant d’administrer l’insuline ultra-rapide.
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La troisième ligne de cette section comprend une case à cocher « Autres » où il sera possible
pour les médecins de prescrire les nouvelles insulines disponibles sur le marché qui seront
éventuellement ajoutées au formulaire de l’hôpital.
La colonne « Commentaires ou doses STAT » permet au médecin d’inscrire des commentaires
ou de prescrire des doses d’insuline STAT. Il est important de noter que les doses d’insuline
STAT seront prescrites sur un nouveau formulaire « Ordonnances d’insuline S.C. ».
Le
médecin n’est pas obligé de retranscrire les insulines régulières et l’algorithme de l’ordonnance
d’insuline S.C. précédente. Cette dernière demeura valide. C’est la seule exception acceptée à la
première ligne du formulaire où il est indiqué « N.B. Ces ordonnances annulent toutes les
autres ordonnances antérieures d’insuline ». Par conséquent, aucune prescription ne devrait
être sur deux formulaires « Ordonnances d’insuline S.C. » sauf si prescription d’insuline STAT.
Figure 3 : Les zones d’inscription des nouvelles sortes d’insuline inscrites au formulaire de
l’hôpital et des doses d’insuline STAT et/ou des commentaires du médecin.
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2) Les doses d’insuline S.C. selon algorithme
Cette section comprend trois sous-sections :
2.1) Type d’insuline;
2.2) Fréquence des glycémies et des administrations d’insuline et
2.3) Algorithme des doses d’insuline en unités
2.1) Type d’insuline
Figure 4 : La sous-section du type d’insuline à administrer selon un algorithme.
L’insuline qui est administrée selon un algorithme est toujours une insuline ultra-rapide ou rapide
et elle sera cochée dans la sous-section « Type d’insuline ». Si l’usager reçoit déjà des doses
régulières d’insuline ultra-rapide ou rapide, il est recommandé d’utiliser la même sorte d’insuline
pour l’algorithme. Une case « Autre » a été prévue au cas où il y aurait de nouvelles sortes
d’insuline qui sortiraient sur le marché et qui seraient éventuellement incluses au formulaire du
CSSS de Laval.
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2.2) Fréquence des glycémies et des administrations d’insuline
√
Figure 5 : La sous-section fréquence des glycémies et des administrations de l’insuline selon un
algorithme.
La dose d’insuline à administrer selon un algorithme dépend de la valeur de la glycémie de
l’usager. La fréquence des glycémies et de l’administration de l’insuline selon algorithme est
prescrite dans la colonne « Fréquence des glycémies et des administrations d’insuline ».
Habituellement, la fréquence des glycémies et de l’administration de l’insuline selon un
algorithme est « QID (TID ac + HS 1/2 dose) ».
Il est important de donner les
doses d’insuline selon
l’algorithme même si l’usager
est à jeun.
En effet, un usager peut avoir une glycémie élevée même s’il est à jeun. Le but d’administrer
l’insuline selon un algorithme est de ramener la glycémie le plus près possible des valeurs cibles.
Pour la majorité des personnes diabétiques, les valeurs cibles se situent entre 4 et 7 mmol/L. Ces
valeurs peuvent toutefois varier en fonction de l’âge et de l’état de santé des usagers. Par
exemple, les valeurs cibles pour la plupart des usagers diabétiques hospitalisées sont entre 4 et 10
mmol/L.
12
ATTENTION :
Si la case « QID (TID ac + HS ½ dose » est cochée, la dose d’insuline ultrarapide ou rapide donnée HS (au coucher) en fonction de la glycémie de
l’usager doit être divisée par deux. Ceci est l’une des causes les plus
fréquentes d’erreur de médicament liées à l’insuline.
Il est logique de
diviser la dose par deux puisque l’usager mange peu ou pas avant de se
coucher et par conséquent, le risque que la glycémie augmente est moins
probable. L’administration de l’insuline au coucher selon un algorithme vise
à ramener dans les valeurs cibles une glycémie qui est élevée au coucher.
Si le médecin désire qu’une pleine dose soit donnée au coucher, il cochera la case « Autre » et
inscrira à côté : « TID ac + HS pleine dose ». Cette prescription peut être faite par exemple pour
les usagers sous gavage en continue.
√
TIDac + HS pleine dose
Figure 6 : Un exemple de prescription d’insuline selon un algorithme avec une pleine dose au
coucher.
ATTENTION
Si la case « TID ac » est cochée, cela signifie que le médecin désire qu’une
dose d’insuline selon l’algorithme soit administrée avant les trois repas de la
journée mais pas au coucher. Toutefois, vous devez malgré tout vérifier la
glycémie au moins QID pour tous les usagers diabétiques hospitalisés sauf
si avis contraire de la part du médecin traitant.
Si le médecin ne veut pas ou ne veut plus que de l’insuline soit donnée selon un algorithme, il
cochera la case « Cesser/aucune insuline selon algorithme ».
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2.3) Algorithme des doses d’insuline en unités
Le formulaire « Ordonnances d’insuline S.C. » comprend trois algorithmes standardisés et un
algorithme individualisé. L’algorithme 1 est indiqué pour les usagers qui ont un poids inférieur à
50 kg ou qui reçoivent moins de 30 unités d’insuline par jour. L’algorithme 2 est indiqué pour la
majorité des usagers. L’algorithme 3 est indiqué pour les usagers qui ont un poids supérieur à
100 kg ou qui reçoivent plus de 80 unités d’insuline par jour ou pour les usagers qui prennent de
fortes doses de stéroïdes tels qu’une dose de Prednisone supérieure à 10 mg par jour ou une dose
quotidienne de Solumédrol supérieure à 10 mg I.V.
L’algorithme individualisé permet au
médecin de prescrire un algorithme qui est différent de ceux standardisés. Dans les algorithmes,
les chiffres indiquent le nombre d’unités d’insuline à ajouter à la dose régulière d’insuline ultrarapide ou rapide.
Figure 7 : Les algorithmes des doses d’insuline.
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Par exemple, prenons un usager qui reçoit habituellement 8 unités d’insuline NovoRapid le matin
auquel le médecin a prescrit de l’insuline NovoRapid selon l’algorithme 2.
Un matin, sa
glycémie est à 14,2 mmol/L. Vous devez alors donner la dose d’insuline régulière qui est 8
unités de NovoRapid plus 6 unités de NovoRapid pour un total de 14 unités de NovoRapid.
√
12
√
8
6
8
√
√
√
Figure 8 : Un exemple d’administration de doses d’insuline régulières et selon un algorithme.
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Il faut être vigilant pour les doses d’insuline administrées selon un algorithme au coucher.
Habituellement, la dose doit être divisée par deux. Dans l’algorithme 1, puisque certaines valeurs
sont impaires, nous avons spécifié la dose d’insuline à administrer au coucher si la dose doit être
divisée par deux.
Par exemple, prenons une usagère à qui le médecin a prescrit de l’insuline Novolin ge Toronto
selon l’algorithme 1. Au coucher, sa glycémie est à 15,6 mmol/L. Puisqu’il n’y a généralement
pas d’insuline rapide de prescrite au coucher, vous devrez alors lui administrer seulement la dose
d’insuline indiquée selon l’algorithme qui est de 1 unité Novolin ge Toronto.
6
4
4
√
√
√
√
Figure 9 : Un exemple de demi-dose d’insuline au coucher selon l’algorithme 1.
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Il est important que le résultat de la
glycémie sur lequel on se base pour
déterminer
la
dose
d’insuline
à
administrer ait été obtenu moins d’une
heure avant l’administration de l’insuline.
3) Le suivi infirmier
La troisième section vous présente les interventions que l’infirmière doit faire lors d’épisodes
d’hypoglycémie et à quel moment communiquer avec le médecin. Également, elle vous
explique la ligne « Suggestion pour les médecins prescripteurs » et ce que vous devez
surveiller en tant qu’infirmière ou infirmière auxiliaire.
3.1) Épisodes d’hypoglycémie
Lors d’un épisode d’hypoglycémie (glycémie < 4mmol/L), l’infirmière doit évaluer quel
protocole infirmier appliquer pour traiter l’hypoglycémie : le protocole infirmier #6 ou #6A pour
les usagers ayant une restriction liquidienne ou qui reçoivent des traitements de suppléances
rénales (hémodialyse et dialyse péritonéale).
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3.2) À quel moment communiquer avec le médecin?
Figure 10 : Les circonstances et le moment où il faut communiquer avec le médecin.
L’infirmière doit aviser l’équipe médicale si l’usager présente :
•
une glycémie qui est inférieure à 3 mmol/L à une reprise. L’infirmière auxiliaire doit
aviser l’infirmière chef d’équipe, l’assistante infirmière chef, l’assistante au supérieur
immédiat ou toute autre infirmière travaillant en collaboration avec elle, afin que cette
dernière évalue les signes et symptômes des hypoglycémies, leur fréquence, leur moment
d’apparition et leurs causes possibles et qu’elle détermine les interventions prioritaires à
faire. L’infirmière doit par la suite informer le médecin de l’évaluation de la situation et
des interventions faites. Si l’épisode d’hypoglycémie est sévère, que l’usager convulse
ou est comateux et qu’il est nécessaire d’administrer I.V. une ampoule de dextrose 50%,
il faut aviser le médecin immédiatement après être intervenue. Pour les autres situations,
l’infirmière doit informer l’équipe médicale de l’épisode d’hypoglycémie et des
interventions
faites
avant
d’administrer
la
prochaine
dose
d’insuline
ou
d’antidiabétiques oraux. La rapidité avec laquelle il faut communiquer avec l’équipe
médicale découle de l’évaluation de la situation faite par l’infirmière et de son jugement
clinique.
•
deux épisodes d’hypoglycémie se situant entre 3,1 et 3,9 mmol/L ou deux épisodes
d’hyperglycémie supérieurs à 19 mmol/L situés à l’intérieur du dernier 24 heures.
Les épisodes d’hypoglycémie/hyperglycémie ne doivent pas être nécessairement
consécutifs.
Donc, si l’infirmière ou l’infirmière auxiliaire obtient une glycémie
inférieure à 4 mmol/L ou supérieure à 19 mmol/L, elle doit vérifier les résultats de la
glycémie des derniers 24 heures afin de voir s’il y a eu un autre épisode d’hypoglycémie
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ou d’hyperglycémie. Si tel est le cas, l’infirmière auxiliaire doit communiquer avec
l’infirmière chef d’équipe, l’assistante infirmière chef, l’assistante au supérieur immédiat
ou toute autre infirmière travaillant en collaboration avec elle, afin que cette dernière
évalue les signes et symptômes des hypoglycémies/hyperglycémies, leur fréquence, leur
moment d’apparition et leurs causes possibles et qu’elle détermine les interventions
prioritaires à faire. L’infirmière doit par la suite informer le médecin de l’évaluation de
la situation et des interventions faites avant la prochaine dose d’insuline ou
d’administration d’antidiabétiques oraux. Évidemment, si l’usager présente des signes
d’acidocétose
ou
d’un
état
hyperosmolaire,
l’infirmière
doit
communiquer
immédiatement avec l’équipe médicale (voir l’annexe 1 pour une description de
l’acidocétose et d’un état hyperosmolaire). Là encore, la rapidité avec laquelle il faut
communiquer avec le médecin découle de l’évaluation de la situation faite par
l’infirmière et de son jugement clinique.
Si les circonstances et le moment pour lesquels le médecin désire être avisé diffèrent de ceux
mentionnés précédemment, il les précisera sur la ligne « si : __________________ »
3.3) Suggestion pour les médecins prescripteurs
Figure 11 : La ligne « Suggestion pour les médecins prescripteurs ».
Cette ligne s’adresse aux médecins prescripteurs.
Toutefois, elle a été mise à l’avant du
formulaire plutôt qu’au verso afin que les infirmières et les infirmières auxiliaires soient
vigilantes lorsqu’elles appliquent les directives d’une ordonnance d’insuline S.C. selon un
algorithme depuis plus de 24 heures et que l’usager n’a pas de doses d’insuline régulières ou de
prescription d’antidiabétiques oraux de prescrits. Si c’est le cas, l’infirmière doit vérifier auprès
du médecin prescripteur s’il n’y a pas eu d’oubli dans l’ajustement de la médication de l’usager
diabétique. Ceci est important car en donnant de l’insuline selon un algorithme seul, plutôt que
de prévenir les épisodes d’hyperglycémies, on réagit à ces derniers. En effet, c’est la présence
19
d’un épisode d’hyperglycémie qui indique le besoin d’administrer l’insuline. C’est pourquoi il
est préférable d’avoir des doses d’insuline régulières lorsque des glycémies supérieures à 10
mmol/L surviennent à plusieurs reprises. L’administration de ces dernières permet de prévenir
ou de minimiser les épisodes d’hyperglycémie et par conséquent procure un meilleur contrôle de
la glycémie.
20
Sommaire
L’insuline est l’un des médicaments les plus souvent mis en cause dans les déclarations
d’accidents avec préjudice.
Afin de réduire le nombre d’erreurs de médicaments liées à
l’insuline, les formulaires de prescription pré-imprimés ont été révisés de manière à réduire
l’écriture requise et minimiser ainsi les risques d’une mauvaise interprétation. En outre, des
modules d’auto-apprentissage ont été conçus pour chacun des formulaires afin de s’assurer que
les infirmières/infirmières auxiliaires connaissent et interprètent correctement les directives
médicales inscrites sur les formulaires de prescription d’insuline. Le présent module d’autoapprentissage a présenté le formulaire « Ordonnances d’insuline S.C. ». La deuxième partie du
module d’auto-apprentissage présente l’exercice d’intégration des connaissances comprenant des
mises en situation et des questions. Une fois l’exercice d’intégration des connaissances complété
et remis à la personne désignée, vous pourrez consulter le corrigé et évaluer si vous interprétez
correctement les directives médicales.
21
Références
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Commitee.
(2008).
Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes, 32 (suppl. 1), S1-S201.
Comité de la gestion des risques (2005). Rapport risques et erreurs médicaments année
financière 2004-2005. Laval : Hôpital Cité de la Santé de Laval.
Coté, G. (2008). Le diabète en omnipratique. (2e éd.). Rimouski : Agence de la santé et des
services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
ISMP Canada (2003). Insulin error. Bulletin de l’IMSP Canada, 3 (4), 1-2.
ISMP Canada. (2006). Les 10 médicaments les plus fréquemment déclarés dans les cas avec
préjudices liés à la médication. Bulletin de l’IMSP Canada, 6 (1), 1-3.
ISMP Canada. (2007). Hypoglycémie inattendue : considérer un accident lié à la médication lors
du diagnostic différentiel. Bulletin de l’ISMP Canada, 7 (1), 1-3.
Smeltzer, S.C., Brunner, L.S., Base, B. et Suddarth, S. (2006). Fonctions digestive, métabolique
et endocrinienne. Dans Soins infirmiers en médecine et en chirurgie. Bruxelles : De Boeck
Université, pp 290-296.
Unité de jour de diabète de l’Hôtel-Dieu du CHUM. (2008). Connaître son diabète pour mieux
vivre. Montréal : Rodgers Média.
22
e
2 partie
Exercice d’intégration des connaissances
« Ordonnance d’insuline S.C. »
La 2e partie présente plusieurs mises en situation afin de vérifier si vous avez bien intégré les
connaissances présentées dans la première partie. Chaque mise en situation est liée à une ou
plusieurs ordonnances d’insuline qui sont placées à la fin de chaque mise en situation. Les
ordonnances auxquelles les mises en situation font référence sont identifiées par leur date de
rédaction.
Pour chaque question, nous vous présentons un choix de réponses parmi lesquelles vous devez
choisir la ou les bonnes réponses. Le choix des réponses peuvent varier selon que vous êtres une
infirmière ou une infirmière auxiliaire. Bon exercice d’intégration des connaissances!
Mise en situation 1
Madame Lortie, âgée de 79 ans, a été admise à l’hôpital suite à une chute. Elle présente une perte
d’autonomie importante tant au niveau des AVQ que des AVD. La famille de madame n’est plus
en mesure d’apporter le soutien requis.
Antécédents : Insuffisance cardiaque, diabète type 2 depuis 15 ans, HTA, arthrite, constipation,
démence vasculaire (2004).
Médicaments :
Insuline Novolin NPH S.C. au souper (2009/01/20)
Oscal 500mg 1co PO BID
Insuline Aspart (NovoRapid) S.C. TID (2009/01/20)
Docusate de sodium (Colace) 100mg 2caps PO BID
Ramipril (Altace) 5 mg DIE
Glycosides de séné (Senokot) 8.6mg 2co PO BID
Furosémide (Lasix) 40 mg PO à 8h
Bisoprolol (Monocor) 10 mg DIE
Furosémide (Lasix) 20 mg PO à 14h
23
Question 1
Vous êtes responsable de madame Lortie. Il est 17h10, les plateaux-repas viennent d’arriver sur
l’unité. En vous basant sur le formulaire de prescription du 2009/01/20, quelle(s) insuline(s) et
combien d’unités allez-vous donner à madame?
Choix de réponses
Novolin ge NPH 6 unités S.C.
NovoRapid 6 unités S.C.
NovoRapid 4 unités S.C.
Lantus 10 unités S.C.
Novolin ge NPH 10 unités S.C.
Aucune insuline
Question 2
Le lendemain, le médecin décide d’ajouter de l’insuline selon un algorithme.
Il rédige la
prescription en date du 2009/01/21, 10h25. Il est 11h58, les plateaux-repas ne tarderont pas à
arriver. La glycémie de madame Lortie est à 13,9 mmol/L. Le Dr Coulombe a quitté le
département. Quelles seront vos interventions?
Choix de réponses
Administrer NovoRapid 6 unités S.C.
Administrer NovoRapid 10 unités S.C.
Communiquer avec Dr Coulombe
Communiquer avec l’infirmière chef d’équipe, l’assistante au supérieur immédiat, l’assistante infirmière
chef ou toute autre infirmière responsable de l’usagère.
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Question 3
Il est 20h30, madame Lortie se prépare à aller se coucher. Sa glycémie est à 19,1 mmol/L et la
veille elle était à 19,3 mmol/L. En vous basant sur l’ordonnance d’insuline S.C. du 2009/01/21,
12h10, quelles seront vos interventions?
Choix de réponses
Communiquer avec le médecin
Administrer Novolin ge NPH 10 unités S.C.
Administrer NovoRapid 5 unités S.C.
Évaluer quelles sont les causes possibles des hyperglycémies en soirée (↑ apport alimentaire, changement
récent dans la médication, changement dans l’état de santé, stress, etc.)
Administrer NovoRapid 2 unités S.C.
Communiquer avec l’infirmière chef d’équipe, l’assistante au supérieur immédiat, l’assistante infirmière
chef ou toute autre infirmière responsable de l’usagère
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12h10
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Mise en situation 2
Monsieur Bergeron, âgé de 69 ans, est admis à l’urgence avec un diagnostic de MPOC
surinfectée à 8h.
Antécédents : MPOC, diabète type 2 (2002), HTA et AVC (en 2005).
Médicaments :
Tiotropium (Spiriva) 1 inh DIE
Candesartan (Atacand) 16 mg PO DIE
Salmétérol (Serevent) 50 mcg 1 inh BID
Insuline Aspart (NovoRapid) (2008/12/17)
Sulfate de salbutamol (Ventolin) 1 inh QID PRN
Insuline Novolin ge NPH (2008/12/17)
Furosémide (Lasix) 40 mg BID
Vers 9 h 30, Dr Bélanger, urgentologue, lui prescrit ses médicaments usuels et ajoute les
médicaments suivants : Solumedrol 40 mg I.V. TID et Levaquin 250 mg I.V. DIE
Question 1
À 11h00, vous prenez ses signes vitaux et vérifiez sa glycémie qui est à 10,8 mmol/L. Selon les
informations que vous avez en possession, quelle(s) insuline(s) et combien d’unités allez-vous lui
donner au dîner?
Choix de réponses
NPH 12 unités S.C.
NovoRapid 10 unités S.C.
NovoRapid 6 unités S.C.
NPH 20 unités S.C.
Aucune insuline S.C.
Question 2
Vers 16h45, vous vérifiez la glycémie de monsieur qui indique 14,5 mmol/L.
Quelle(s)
insuline(s) et combien d’unités allez-vous lui administrer ?
Choix de réponses
NPH 12 unités S.C.
NovoRapid 10 unités S.C.
NovoRapid 6 unités S.C.
NPH 20 unités S.C.
Aucune insuline S.C.
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Mise en situation 3
Monsieur Castonguay, âgé de 47 ans, est admis à l’hôpital pour une insuffisance artérielle sévère
au MIG.
Antécédents : Insuffisance rénale chronique terminale (hémodialysé), HTA, dyslipidémie,
anémie, diabète de type 1 (depuis l’âge de 16 ans).
Médicaments :
Metoprolol (Lopressor) 50 mg PO BID
Oscal 500 mg 1 co PO BID
Amiloride (Apo-amiloride) 5 mg 1 co PO DIE
Warfarine (Coumadin) 6 mg 1 co PO DIE
Candesartan (Atacand) 16 mg 1 co PO DIE
Darbepoetin alfa (Aranesp) 30 mcg S.C. q 2 sem
Clonidine 0.1 mg ½ co PO QID si TA > 180
Insuline Novolin ge NPH S.C. HS (2009/02/19)
Furosémide (Lasix) 40 mg 1 ½ co BID les journées sans
dialyse
Insuline Novolin ge Toronto TID (2009/02/19)
Simvastatine (Zocor) 10 mg 1 co HS
Question 1
Le préposé au bénéficiaire vous demande d’aller voir monsieur Castonguay car il est en sueur, il
tremble et dit ne pas se sentir bien. Vous vérifiez sa glycémie qui est à 1,9 mmol/L. Quelles
seront vos interventions prioritaires?
Choix de réponses
Donner un jus d’orange avec trois sachets de sucre
Noter le résultat de la glycémie et les signes et symptômes associés
Évaluer les indications et les contre-indications des protocoles #6 et #6A et appliquer le protocole
indiqué
Aviser l’infirmière chef d’équipe, l’assistante au supérieur immédiat, l’assistante infirmière chef ou toute
autre infirmière responsable de l’usager du résultat de la glycémie et des signes et symptômes observés
Évaluer les signes et symptômes, les causes, la fréquence et le moment de la ou les hypoglycémies
Évaluer les connaissances de l’usager sur l’hypoglycémie et les façons de les traiter
Faire de l’enseignement sur l’hypoglycémie et les façons de prévenir les épisodes et de les traiter
Aviser le médecin de l’évaluation de la situation et des interventions faites
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Question 2
Quelles seront vos prochaines interventions lorsque l’usager se sentira mieux?
Choix de réponses
Donner un jus d’orange avec trois sachets de sucre
Noter le résultat de la glycémie et les signes et symptômes associés
Évaluer les indications et les contre-indications des protocoles #6 et #6A et appliquer le protocole
indiqué
Aviser l’infirmière chef d’équipe, l’assistante au supérieur immédiat, l’assistante infirmière chef ou toute
autre infirmière responsable de l’usager du résultat de la glycémie et des signes et symptômes observés
Évaluer les signes et symptômes, les causes, la fréquence et le moment de la ou les hypoglycémies
Évaluer les connaissances de l’usager sur l’hypoglycémie et les façons de les traiter
Faire de l’enseignement sur l’hypoglycémie et les façons de prévenir les épisodes et de les traiter
Aviser le médecin de l’évaluation de la situation et des interventions faites
Aucune de ces interventions
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ANNEXE 1
Acidocétose
État hyperosmolaire
Cause(s) possible(s)
•
Manque d’insuline relié à :
o une dose d’insuline réduite ou oubliée,
o la présence d’une maladie aigue tels une
pneumonie, un infarctus, une infection, un
trauma, une pancréatite, etc.
o un diabète non diagnostiqué ou non traité
o Grossesse
o Prise de lithium ou d’antipsychotiques
atypiques
o Prise de corticostéroïdes
o Hyperthyroïdie
•
•
•
Déficit en insuline mais non absolu pouvant être
relié à :
o Présence d’une maladie aigue tels une
pneumonie, un infarctus, une infection, un
trauma, une pancréatite, etc
Prise de diurétiques thiazidiques, de
corticostéroïdes, de dilantin, cimétidine, indéral et
bloqueurs canaux calciques
Dialyse
Signes et symptômes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hyperglycémie
Polyurie
Polydispie
Vision floue
Malaises
Céphalées
Hypotension
Hypotension orthostatique
Pouls filant et rapide
Anorexie
Nausées
Vomissements
Douleurs abdominales
Haleine d’acétone (fruitée)
Hyperventilation (très profonde mais non
laborieuse) : Respiration Kausmaul
Variation de l’état mental
•
•
•
•
•
•
Hypotension
Hypotension orthostatique
Grave déshydratation (sécheresse des muqueuses et
↓ de l’élasticité de la peau)
↓ de l’état de conscience
Hémiparésie
Convulsions
Examens cliniques et paracliniques
Glycémie
Électrolytes
Urée
Créatinine
Hb
Ht
Osmolalité sérique
Corps cétoniques
HCO3pH
pCO2
≥ 14,0 mmol/L
Faibles, normaux ou élevés
↑
↑
↑
↑
300-350 mmol/kg
Acétonurie
Élevée ou très élevée
Acétonémie capillaire
Faible : 0,6 à 1,5 mmol/L
Modéré : 1,5 à 3 mmol/L
Élevé : > 3 mmol/L
< 15 mmol/L
6,8 et 7,3
10 et 30 mmHg
Glycémie
Électrolytes
Urée
Créatinine
Hb
Ht
Osmolalité sérique
Corps cétoniques
≥ 34 mmol/L
↑
↑
> 350 mmol/kg
Acétonurie
Absente ou faible
Acétonémie capillaire
Faible : 0,6 à 1,5 mmol/L
HCO3pH
pCO2
≥ 18 mmol/L
Normal (7,35 – 7,45)
Normal (35 – 45 mmHg)