SLAC III

ARTHROSE
DU POIGNET ET DE LA MAIN
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
L MEZITI - ZERHOUNI
JL DRAPE , E PLUOT , F L’HUILLIER
H GUERINI, J SILVERA (HEGP)
Service radiologie B
Hôpital Cochin
SLAC
PLAN
BILAN PRÉOPÉRATOIRE :
• ARTHROSE DU POIGNET :
SLAC / SNAC WRIST
• ARTHROSE DE LA MAIN
• RHIZARTHROSE/ARTHROSE
PÉRITRAPEZIENNE
SNAC
SLAC/
ARTHROSE PERI
TRAPEZIENNE
• ARTHROSE DIGITALE : IPD,IPP
ARTHROSES DU POIGNET:
ÉTIOLOGIES
• ARTHROSES POST-TRAUMATIQUES : 90 %
• SLAC/SNAC
• Les autres causes (non traitées):
• Fractures articulaires radiales
• Nécroses négligées du lunatum, du
scaphoïde
• Malformation du poignet type Madlung
• ARTHROSES NON TRAUMATIQUES : 10 %
Chondrocalcinose articulaire : SCAC
ARTHROSE DU POIGNET: ÉTIOLOGIES
POST-TRAUMATIQUE : 90 % +++
SLACII
• Scapho-Lunate Advanced Collapse
ou
Collapse ou SLAC
• Watson et Ballet (1984)
Diastasis scapho-lunaire
.
Arthrose radio-scaphoidienne
• Arthrose sur dissociation Scapho-lunaire
secondaire à une instabilité ligamentaire
• Évolution séquentielle en quatre stades
ARTHROSE DU POIGNET: ÉTIOLOGIES
POST TRAUMATIQUE : 90%
• Scaphoid Nonunion Advanced Collapse
ou SNAC
• Arthrose après pseudarthrose scaphoïde
• Évolution séquentielle
SNAC I
Pseudarthrose du scaphoïde
arthrose stylo-scaphoidienne
ARTHROSE DU POIGNET: ÉTIOLOGIES
POST TRAUMATIQUE : 90 %
• Séquelles de fracture articulaire
du radius.
• Rare : Nécroses négligées
(Kienböck, Preiser)
Séquelles de fracture
articulaire radiale
ou
DIE - PUNCH FRACTURE
Aspect condensé et
aplati du lunatum
en rapport avec sa
nécrose
L’ATDM évalue le
cartilage du lunatum
et de la fossette
lunarienne
• Préservation radio-lunaire : préservation congruence
– Lane LB, Daher RJ, Leo AJ. J Hand Surg Am 2010; 35 : 1075-81
ARTHROSES NON TRAUMATIQUES DU
POIGNET: ÉTIOLOGIES
• Arthrose de précipitation 10 % : SCAC
• Scapho - Chondrocalcinosis Advanced Collapse
• Souvent confondue avec le SLAC
• Même évolution séquentielle en quatre stades ( SLAC/SNAC)
• Dépôt de Pyrophosphate de calcium dihydraté caractéristique
de la maladie (CPDD)
• Population plus âgée, absence de traumatisme
• Pas de diastasis scapho- lunaire
• Atteinte bilatérale ,atteinte de la STT isolée +++, de laradio
ulnaire inferieure (RUI), MCP++, piso- triquétrale.
• Grosses géodes intra osseuses sans ostéophytes
• Même traitement chirurgical que SLAC/SNAC des formes
sévères
ARTHROSE NON TRAUMATIQUES DU
POIGNET: ÉTIOLOGIES
• Arthroses de précipitation 10 % :
Scapho - Chondrocalcinosis Advanced Collapse
SCAC
Inclinaison ulnaire
•
•
Pas de diastasis scapho lunaire
Kystes intra osseux
Pas d’ostéophytes,
Atteinte RUI
Atteinte bilatérale , MCP+++
P. Saffar :Chondrocalcinose du poignet J Bone Joint Surg Br . 2004 Oct; 29 (5) :486-93. .
dépôt de
Pyrophosphate
de calcium
dihydraté du
complexe
triangulaire du
carpe et ligament
luno – triquétral
SLAC et SNAC
• SNAC: 60% vs SLAC 40%
• SLAC : dégradation arthrosique tardive
• SNAC : dégradation rapide
90% arthrose radiologique à 10 ans
– Symptomatique 90%
– Travailleur manuel
– Siège fracture → déformation carpe
Pole proximal
Pole distal
SNAC : Déformation en fonction du
siège du trait de fracture
A°scapho - lunaire
normal
Trait au pole proximal du scaphoïde
Pas de bascule du scaphoïde
Pas de déformation ,
Arthrose radio scaphoidienne
Trait localisé au pole
distal du scaphoïde
Bascule en flexion du
scaphoïde
arthrogène +++
Avec arthrose du
pole distal et styloïde
radiale
Et déformation
BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SNAC/SLAC
• Radiographies standard
• Face /Profil obligatoires
• +/- dynamiques
Inclinaison ulnaire
I Radiale
flexion
extension
• TDM/ARTHROSCANNER : cartilage +++
• IRM : SNAC I Vitalité Fragment proximal
BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SLAC/SNAC
Réalisation d’un profil strict
Face
Profil strict +++
Mesure de l’A°
scapho-lunaire
•Dorsal Intercalated Segmental Instability
•Ou DISI du lunatum
BILAN PRÉOPÉRATOIRE :
A°TDM RÉFÉRENCE EN FRANCE /A°IRM
Ligaments
A°IRM=A°TDM
Cartilage
A°TDM /A°IRM
Reproductible
Disponibilité
BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SNAC/SLAC
• Temps arthrographique : une seule
injection souvent suffit
• Médiocarpienne > radiocarpienne
• radio-ulnaire inférieure inutile
Injection de la médio carpienne
opacification de la radio carpienne
Injection de la médio carpienne et
opacification des trois compartiments
BILAN PRÉOPÉRAROIRE :
SLAC/SNAC : A°TDM
• Arthroscanner : cartilage +++
• collimation infra millimétrique : 0.6
• 50% chevauchement
• pour un pitch < 1
• Fenêtrage large
Reconstruction MPR
SLAC/SNAC : Arthrose : Schémas
évolutifs Séquentiels constants
SNAC I
Arthrose stylo
scaphoidienne
SNAC II
SLAC I
Diastasis scapho-lunaire
SLAC II
Arthrose étendue à
l’ensemble de
l’articulation radio-scaphoidienne
SNAC III
Arthrose
luno-capitate
SLAC III
A°TDM : SLAC/SNAC
SLAC I
Atteinte du cartilage de
la styloïde radiale et pole
distal ++du scaphoïde
Arthrose radio
scaphoïdienne
(SLACII)
Atteinte étendue du
cartilage du
scaphoïde
Atteinte du cartilage luno-capital
et hamato- lunaire
(SLAC III)
Intégrité du cartilage de la
fossette lunarienne
SLAC III
ÉVOLUTION : SLAC/SNAC IV WRIST
Inclinaison ulnaire ( IU)
Permet de dépister un conflit hamatolunaire
• Migration proximale capitate
• Conflit hamato-lunaire (IU) ++
• L’atteinte du cartilage radio lunaire
définit le SLAC IV
Articulation radio-lunaire
longtemps conservée
SNAC III WRIST
DÉFORMATION
• Bascule en flexion du pôle distal du scaphoïde
• Bascule en DISI du Lunatum
• Atteinte du cartilage luno-capitate
bilan préopératoire :TDM SNAC I
15 ans après fracture
• Pseudarthrose géodique
• Arthrose du pôle distal du
scaphoïde et styloïde
• Pas de bascule du scaphoïde
BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SNAC I : IRM
• Vitalité du fragment proximal
• T 1/T2/ TI GADO FAT SAT ou T1/T1
GADO et soustraction / 3 plans : sagittal +
T1
T2 FAT SAT
T1GADO FAT SAT
• sagittal
Pseudarthrose ,géodes,
Fragment proximal condensé
Arthrose stylo scaphoidienne
SNAC I
Pseudarthrose du scaphoïde remaniements œdémateux de
signal élevé en T2 Géodiques des berges , absence de
rehaussement du fragment proximal en rapport avec sa
nécrose
SNAC/ SLAC : COMPTE RENDU
CE QUE VOUS DEVEZ PRÉCISER
• La prise en charge chirurgicale dépendra:
• Du Siège et extension de la chondropathie :
stylo –scaphoïdienne (I) /radio scaphoïdienne
(II)/ scapho capitate …
• l’Intégrité du cartilage :
• De la 2eme rangée du carpe ( cartilage scapho
et luno –capitate , hamato -lunaire)
• De la fossette lunarienne (radio-lunaire)
• Pseudarthrose : serrée lâche, géodes, bascule
• Déformations : bascules du scaphoïde , et du
lunatum en DISI +++ (qu’il faudra corriger)
Résection1erangée du carpe
CHIRURGIE
• SLAC I
– Styloïdectomie
SLAC II
• SLAC – SNAC II
– Excision scaphoïde
– Résection 1ère rangée du carpe
• Nécessité de l’integrité du
Cartilage de la fossette
lunarienne et tête capitatum
– Arthrodèse intra-carpienne
• SLAC – SNAC III
– Contre indication de la
résection 1ère rangée
– Dénervation du poignet
– Arthrodèse totale
Prothèse totale de poignet
SCAPHOÏDECTOMIE
ARTHRODÈSE DES 4 COINS
ARTHROSE DE LA MAIN(AM)
• Fréquente
•
AM Symptomatique : 26% (F) et 12% (H) > 7OANS [1]
• AM Radiologique : 67% (F) et 55% (H) > 55 ans [2]
• Invalidante : 2,8% invalidités (1990) – 3,6%
(2020)
• Problème esthétique
[1] Zhang Y et coll. Am J epidemiol 2002; 156 : 1021-7
[2] Dahagin S et coll. Ann Rheum Dis 2005; 64 : 682-7
ARTHROSE DE LA MAIN : EVOLUTION
• Évolution non linéaire imprévisible
• Par poussée sur une dizaine d’années sans corrélation
radio clinique +++
• Un groupe majoritaire (B) évolue vers la
• Disparition des douleurs au prix d’ankylose
• Et déformations des articulations
• Un groupe A : 10% restent symptomatiques
Osteoarthritis of the hand and wrist
H.J.C.R. Belcher,MS,FRCS(PLAST) www.harry-belcher.co.uk/home .htm
BILAN PRÉOPÉRATOIRE :
• Le traitement chirurgical ne concerne que les
arthroses symptomatiques résistantes au
traitement conservateur > 6mois selon les
recommandations EULAR 2007
Infiltration sous échographie
Infiltration
radio guidée
orthèse
• Déformations et désaxations
• 10% des indications cliniques
ZHANG W. et al. EULAR evidence base recommandations for the management of hand osteoarthritis report of a Tasc Force of the
EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis, 2007 ; 66 : 377-88.
RHIZARTHROSE
•
•
•
•
•
•
•
= Arthrose trapézo-métacarpienne
• Femme, période péri ménopausique
• Étiologie
– Idiopathique
– Fractures articulaires de la base du
pouce ( Bennett, Rolando)
– Dysplasie trapézienne
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
RHIZARTHROSE
• Incidences de Kapandji
Face / Profil +++
agrandissement 100% +++
• +/- Incidences dynamiques
• Main Face
• TDM /A°TDM
• ECHO/IRM
ABSENCE DE CORRELATION RADIO
CLINIQUE
IRM: T2 FAT SAT
V
Femme 45ans douleur de type inflammatoire la radiographie montre des signes modérés
de rhizarthrose : pincement de interligne trapézo-métacarpien ostéosclérose modérée
des berges articulaires
ostéophyte médial L’IRM est sensible montre l’importance
des remaniements œdémateux de signal élevé en T2 du trapèze épaississement et
œdème péri articulaire : capsulaire et ligamentaire expliquant la symptomatologie
douloureuse
INCIDENCES DE KAPANDJI F / P+++
agrandissement
100%
profil
face
Incidence de Robert
• Critères de
Réussite
Face :
• Sésamoïdes :
« yeux de la
chouette »
Profil
• Sésamoïdes
superposés
et« V » articulaire
INCIDENCES DE KAPANDJI
Confirmation diagnostique
– Pincement interligne trapézo- métacarpien
– Ostéophytose : médiale > subluxation
– Géodes, ostéosclérose
– Ostéochondromatose secondaire
Ostéophyte
médial agressif
sur le Long
Fléchisseur du
pouce, et
ligament
inter métacarpien
a
INCIDENCES DE KAPANDJI
• Facteurs pronostiques
•
•
•
•
•
– Hauteur du trapèze
• De face
• > 8-9mm : prothèse (a)
• < 8mm :trapézectomie(b)
– interposition ligamentaire
b
TDM : RHIZARTHROSE
TRAPÈZE
:
OS
/
INTÉGRITÉ
STT
Structure osseuse du trapèze conservée
La TDM
apprécie la
qualité
osseuse
du trapèze
et
recherche
une
atteinte de
la STT
intégrité
de la STT
INCIDENCES DE KAPANDJI
DYNAMIQUES
• Facteurs pronostiques
– Degré de subluxation
de la TM
– Possibilité d’abduction
de la colonne du pouce
ABD
ADD
INCIDENCES DE KAPANDJI
DYNAMIQUES
Incidences de P de Kapandji
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
DYSPLASIE TRAPÈZE
• Trapèze plat
• Surface
articulaire
trapézienne
verticale :
angle de
dévers du
trapèze de
Kapandji
Nl 129°+/- 6
DYSPLASIE ÉVOLUTION : ARTHROSE
ET OSTÉOCHONDROMATOSE
3 ANS
Débord
ostéophytique
trapézien
• Dysplasie
trapézienne
12 ANS
•Perte de substance
osseuse trapézienne
•Ostéochondromatose
secondaire
•Progression des kystes
intra osseux au niveau
de la diaphyse du
métacarpe en signal
élevé T2 fat sat (contenu
mucoide)
Pincement de
l’interligne
– Sclérose sous
chondrale
– Volumineuses
géodes du trapèZe et de M1
ARTHROSE PERI-TRAPÉZIENNE
• Panarthrose
– arthrose STT
30-60%
– Trapézotrapézoïde
35%
– Avec M2 86%
ARTHROSE STT - ARTHROGRAPHIE
• Arthrose STT
• Pôle distal
scaphoïde
• Effraction
capsulaire
palmaire
• Tendinopathie
FCR
TEMPS
ARTHROGRAPHIQUE
A°TDM SAGITTAL
L’injection de la médio carpienne par voie dorsale (temps arthrographique)
montre la communication anormale de la gaine du fléchisseur radial du carpe
par effraction capsulaire palmaire due à l’arthrose STT du pôle distal du
scaphoïde : défect cartilagineux
ATTENTION AUX INFILTRATIONS DU FCR RISQUE DE RUPTURE !!
IRM : ARTHROSE STT
TÉNOSYNOVITE DU FRC
IRM très sensible pour détecter une atteinte dégénérative débutante de
l’articulation scapho - trapèzienne mettant en évidence un œdème des berges
articulaires avec ostéophytes dégénératifs du trapèze et scaphoïde agressifs
sur le fléchisseur radial du carpe expliquant la ténosynovite réactionnelle
IRM : ARTHROSE STT
RUPTURE FLECHISSEUR RADIAL DU
CARPE (FRC)
Arthrose STT sévère
• Rupture du FRC
anomalie de signal du
FCR
• En regard d’un éperon
osseux œdémateux
du tubercule distal du
scaphoïde
• Aspect dégénératif du
tubercule du trapèze
AXIALE
T1
SAGITTALE T2 FAT SAT
T1
EVOLUTION :
POUCE ADDUCTUS OU EN « M »
Subluxation trapézo
métacarpienne
avec un raccourcissement de la
colonne du pouce
fermeture de la première
commissure.
une hyperextension métacarpo
phalangienne (MCP)
compensatrice qui peut être
réductible activement,
passivement ou irréductible
Il est important de pouvoir
intervenir avant le stade évolué de
pouce adductus fixé.
L’arthroplastie est contre indiquée
•
•
•
•
•
•
•
COMPTE RENDU RADIOLOGIQUE
VOUS DEVEZ PRECISER
La hauteur du Trapèze (implantable >
8-9mm ) , la qualité de l’os
Dysplasie du trapèze angle de devers
Ostéophyte médial : gros ou petit
Profil : Arthrose TM centrée /excentrée
Subluxation de la TM </> au 1/3 du
trapèze
L’atteinte des articulations STT/M2
L’ analyse de la MPC du pouce
BILAN PRÉOPÉRATOIRE DE
L’ARTHROSE DIGITALE
DISTRIBUTION IPD (20%)ET IPP(5%)
• Association arthrose
IPD + IPP ++
• Arthrose IPD isolée
possible
• Arthrose IPP isolée
plutôt rare
• Relative symétrie des
atteintes des 2 mains
ARTHROSE DIGITALE
arthrose nodale
forme érosive
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
arthrose
f. érosive
psoriasis
>> Affrontement de surfaces articulaires ondulées : aspect engrené
Base phalange distale : signe de la mouette
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
ARTHROSE DIGITALE
FACE
PROFIL
Arthrose IPD du
pouce
– Pincement focal
– Sclérose sous -chondrale
–Subluxation latérale
-
Ostéophytose de P1 à
prédominance dorsale
ARTHROSE DIGITALE : ECHOGRAPHIE
BILAN DES COMPLICATIONS
• Ne fait pas partie du bilan systématique
préopératoire
• – Détection de synovites, dont la présence est
• corrélée à la présence de symptômes douloureux
• – Bilan de masse sous-unguéale :
• • Ostéophyte
• • Kyste mucoïde
Arthrose de l’ IPD symptomatique
– Ostéophyte dorsal
– Épanchement dans le recessus articulaire
dorsal
– Épaississement synovial inflammatoire
Doppler énergie +
KYSTE MUCOIDE SOUS UNGUEAL
DE L’IP
•
•
•
•
Arthrose IPD
Ostéophytose dorsale
épaississement repli unguéal
Scalloping sur la corticale dorsale de P2 en
rapport avec une extension sous unguéale
IRM : KYSTE MUCOIDE DE L’ IP
DISTALE
Antenne loupe Coupe sagittale T2
ARTHROSE SYMPTOMATIQUE IPD
+ DESAXATION = ARTHRODESE
FACE
PROFIL
Arthrose de IPD du 2eme rayon Ostéophytose
dorsale exubérante désaxation
Contrôle post arthrodèse
TAKE HOME : BILAN PRÉOPÉRATOIRE
SLAC / SNAC
face
Profil strict
Angle scapho-lunaire
Inclinaison ulnaire
Conflit hamato-lunaire
SNAC I
TDM
A°TDM : Cartilage ++++
2eme rangée du carpe
fossette lunarienne
Déformations scaphoïde / lunatum
IRM : viabilité du fragment proximal
BILAN PRÉOPÉRATOIRE RHIZARTHROSE
KAPANDJI F/P
+/-
100 %
HAUTEUR DU
TRAPEZE
STT
Qualité de l’os
FRC
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
ARTHROSE DIGITALE
Synovite active doppler +
+/-
Kyste mucoide sous
unguéal
FACE PROFIL
FACE
Les radiographies standard suffisent au bilan préopératoire
L’écho utile pour les poussées (synovites) et pour le bilan de
masse sous unguéale
IRM: bilan d’extension préopératoire d’un kyste sous unguéal
(pertuis)
QCM 1
BILAN PRÉOPÉRATOIRE : SLAC/SNAC
a- les radiographies face et profil strict sont suffisantes au bilan préopératoire
des SLAC/SNAC
b- l’arthrose radio-scaphoïdienne SLAC/SNAC I prédomine au pole proximal
du scaphoïde
c - Une atteinte du cartilage de la 2 ème rangée du carpe contre indique
la résection de la 1ère rangée du carpe
d- L’IRM est indiquée dans les SNAC III pour apprécier la viabilité du fragment
proximal
e- l’A°TDM est l’examen de choix dans l’évaluation du cartilage des 1 ére et
2 ème rangées du carpe
f- le scanner seul peut être utile pour l’analyse de la pseudarthrose et les
déformations du scaphoïde et lunatum (DISI) dans le bilan de SNAC
QCM 2
Bilan Préopératoire D’une Rhizarthrose
a- Le bilan préopératoire doit comprendre obligatoirement une
incidence de kapandji face et profil en agrandissement 100%
b- Les incidences dynamiques sont systématiques
c- le scanner est utile pour l’analyse de la qualité osseuse du
trapèze avant implantation d’une prothèse.
d- Une hauteur du trapèze égale à 7mm permet la pose d’une
prothèse.
e- L’atteinte de l’articulation STT doit faire rechercher une atteinte
du fléchisseur radial du carpe.
f- l’ATDM est la seule technique à dépister une atteinte de la STT et
du fléchisseur radial du carpe.
QCM 3
Bilan Préopératoire de L’arthrose digitale
a-l’ arthrose du poignet est plus fréquente que
l’arthrose digitale
b- les radiographies face et profil du doigt sont
insuffisantes pour le bilan préopératoire de l’arthrose
digitale
c- l’échographie n’est pas systématique au bilan
préopératoire
d- L’IRM peut être intéressante en cas de kyste mucoide
à développement sous unguéal
RÉPONSES
QCM1 : a, c, e, f.
QCM 2 : a, c, e.
QCM 3 : c, d.
BIBLIOGRAPHIE
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