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MISTRY
OF LABOUR &. SOCIAL AFFAIRS
Information Sheet on Ethiopians permitted to work Abroad
Instructions: PleasePRINT lettersin spaces
provided.
box(es).
PleaseCHECK (,f) appropriate
Ap licationType:0 New
0 Renewal
Basic Data:
Name:LLI_LI_I_I_I_I_I_LI_I_I_I_I_LL
Sex:0 Male0 Female
Dateof-Birth:
PlaceofBirth:~I
,
0 Single0 Married0 Divorced0 Widow 0 SeparatedReligion:/_/_/~~~~~_/
MaritalStatus:
Address-Region:
LLLI_LLI_I_LI_I_I_I_ICity/Town:
LI_I_I_LI_LI_LI_I_I_LI
Sub-city/Zone:
I~LI~I_I_LI_I_LLLLLI
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Fax:LLI_I_I_LI_I_I_LI_I
P.O.Box:
LLLI_l_LI
E-mail:
Education Data:
Qualification
Type:0 Certificate
0 Diploma0 Degree0 Others(Specify)
_
0 JuniorSecondary 0 Secondary
Level0 Secondary
Complete
Levelof Qualification:0 Elementary
o VocationalLevel 0 VocationalComplete0 CollegeLevel 0 CollegeComplete
o PostGraduate
Level0 PostGraduate
0 Non-formal
Education
o Others
_
YearCompleted:
LLLI~I
Fieldof Study:I_I_I_LI_I_I_I_I_I_LI_J_I_I_I_I_LI_I_I_I
0 Diploma0 BA/BSC0 MA/MSC0 PhD0 Other(specify)
_
Award:0 Certificate
Professional
Skill:
I
I
I
I I
I
I I I I
I
Occupation:
LI_LI_I_I_LI_I_I_LI_LLI_I_I_I_I
BasicSalary:LI_I_I~I_I_I_I_I_I
Emergency Contact Person:
NameofContact
Person:
LLLI_I_LLI_I_LLI_I_LI_I_I_LI_LLI_I_I_LI_I_LLI
Sex:0 Male0 Female
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Address-Region:
LLLI_LLLI_LI_I_I_LICity/Town:
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P.O.Box:
E-mail:
Employment Agency:
AgencyName:LI_LLLI_I_I_LI_LLLI_LLI_I_I_LI_I_I_LI_I_I_I_LI_I_I_LI_I
Address-Region:
LLLI_LLI_LLI_I_I_I_I
City/Town:LI_I_I_LI_I_I_LI_LLLI_I
Sub-city/Zone:
I_LI_I_I_LI_I_I_LI_LLI_I_I
Woreda:
I_LI_L_I_I_I_I_I_LI_I_LI_I
Kebele:LLI_I_I_LI_LLI_I_I_LI_I_I_LI_LLI
Tel.:LLI_LLLI_I_LI_I
Fax:LI_I_I_LI_I_I_LI_I
P.O.Box:
LI_I_I_LI_I
E-mail:
_
General
Manager:
LLLI-..:...I_I_LI_I_LLI_I--.:LI_I_LI_I_I_LI_LI_LI_I_I~LI_I_I
Amountof Deposit:LLI_LLI_I_LLI_I
0 Bahrain0 Kuwait0 Lebanon0 Qatar0 SaudiArabia0 Syria0 U.A.E.
Country(ies)
of Operation:
o Yemen0 Other(Specify)
~---,,-~,......,.,.,......_~M'
•
Investment
PermitorBusiness
License
Number:
LI_LI_I_I_LI_tr:r(j
'umro~l)~r
downb,t t,
essio.nal
h.Ot tQ~>c"t,pJ;,Qr~;;".~~PJ,:){;11
PrivatelPublic Employment Agent Data:
LLLI_I_LI_I_I_LI_I_I_LLI_LI_I_I_LI_I_LI_I_LI_I_I_I_I_LLI_I
LI_LI_I_LLLI_LLLI_LI City/Town: LI_I_LI_LLLI_LLLI_LI
Tel.: LLI_I_LI_I_I_LI_I_LLI_I_I Tel. Alternate: LI_I_LI_I_I_LI_I_LLLLI_I
Fax: LI_I_I_LI_I_I_I_I_IP.O.Box: LI_I_I_LI_I E-mail:
Contact Person: LI_I_LLLLLI_I_LI_I_LLI_I_LI_LLLLI_LLLLLLLLI
ID/Passport Number of Contact Person: LI I I LLI LI I I LI I
Agent Name:
Address-Country:
Foreign Employer Data:
LI_LI_I_LI_LI_LI_I_I Other Name(s): LI_LLI_LLI_I_LI_I_I_LLI_LI
I_I_LI_I_LLI_I_LLLI_LI_I City/Town: LI_LI_I_I_LI_I_I_I_I_LLI
Tel.: LLLI_LLLLLI_I_LLI_I_I
Tel. Alternate: LI_I_LI_I_I_I_I_LI_LLLI_I
Fax: LI_I_I_LI_I_I_LI_I P.O.Box: LI_I_I_LI_I E-mail:
Family Name:
Address-Country:
ID/Passport Number of Employer: I
I
I I
I
I I
I
I I -'- -'-
I
I
Certification:
I hereby certify that this form was accomplished by me personally or under my personal direction, and all the
informations provIded are correct.
Signature of the above printed name
Date
For Office Use Only:
I_I_LI_I_LI_I~I_I_I_IApplication Number: LI_I_LI_I_I
Work Permit Number: LLLI_LLI_I_LI_I_LLLI_LI
Passport Number: LLI--l_I_LI_I_I_LLLI_1
Visa Number: LLLI_I_LI_I_I_LI_I_I_I
Agency ID: LLLLLI_LI
Agent ID: LI_I_I_LI_I_IEmployer ID: I_LI_LI_I_LI
Contract Number: LI_LLI_I_LLI_LLI
Type of Contract: LLLLLLI_I_I_LLLLI_LI
Beginrling of Contract: LI_LL...:...LI_I_I_I
End of Contract: LI_I_I_I_I_I_LI
Basic Salary (In Birr): LLLI_I_LI_I_I
File Number:
Approved by:
Date Approved:
Signature:
LLI_I_LI_I_I_1
•
nit
downl